CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN BẰNG TỐT NGHIỆP THPT

Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường THPT Sông Công.

- Văn phòng Trường THPT Sông Công.

Em tên là ……………………………………………..……………………
Ngày tháng năm sinh…....………………………tại........……………….…
Học sinh lớp……...... Khoá học……………Năm tốt nghiệp:……………..
Giáo viên chủ nhiệm:……………………………………………………….
Số CCCD ……………………....…….cấp ngày…………………………….
Vì lý do:……………………………………………………………….…….
Do không trực tiếp tới nhận bằng tốt nghiệp được, em gửi giấy ủy quyền cho:
Ông (bà)…………………………………………………………...……..
Ngày tháng năm sinh……………………………………………………..
Địa chỉ thường trú…………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Số CCCD………………………………Cấp ngày………………………..
đến làm thủ tục nhận bằng tốt nghiệp THPT thay em.
Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc này./.

……….ngày..….tháng…...năm……
Người được ủy quyền Người ủy quyền
(ký, viết đầy đủ họ tên) (ký, viết đầy đủ họ tên)

Xác nhận của cơ quan (hoặc địa phương nơi cư trú)

người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)