Qualification Survey

For

SUBCONTRACTOR

ALL SECTION OF THIS SURVEY HAVE TO BE ANSWERED

(SEMUA PERTANYAAN PADA SURVEY INI HARUS DIISI)
Nature of Sub-Contractor:

1. Company Profile
Rincian Data Perusahaan

1.1 Name of Company : CV. SUKMA MANDIRI

Nama Perusahaan

1.2 Address : Jl. Cakra Wijaya RT.07/RW.02

Alamat Perusahaan Kelurahan Mendawai Kecamatan
Sukamara

1.3 Phone : 081225225184

Nomor Telepon

1.4 Fax :-
Nomor Faksimili

1.5 Company Website : sukmamdr@gmail.com

Website Perusahaan

1.6 Contact Person : 081225225184

Kontak yang dapat dihubungi

1.7 Contact Person (Name, Job Title, Phone Number, Email)

1.7.1 Top Level Management : Qori Atika Rada

Director / VP / CEO
Direktur

081254022020

sukmamdr@gmail.com

1.7.2 Middle Level Management : Lilis Indriani

High supervisory/ Manager Manager
081212515635
indrianililis@yahoo.com

1.7.3 Sales/Marketing : Marvin

Pelaksana Lapangan

081225225184

sukmamdr@gmail.com

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
1.8 Incorporation Date : 22 April 2006
Tanggal Perusahaan didirikan

1.8.1 Is your Company part of a group? : ____Tidak______________________

If so, complete question 2.0 etc.
Apakah Perusahaan Anda adalah
bagian dari grup? Jika iya, Lengkapi
pertanyaan 2.0 dst.

1.8.2 Number of Years in Operation : ______-____________________

Tanggal Perusahaan Beroperasi

1.9 Paid-up Capital : __Rp. 500.000.000,00

Modal Dasar Perusahaan

1.10 Issued Capital : __________________________

Jumlah Modal dikeluarkan

1.10.1 Number of Shareholders : __________________________

Jumlah Pemegang Saham

1.11 CEO/Operation Director : __________________________

Direktur Utama/Direktur Operasi

1.12 Number of Employees on your payroll : __________________________

Jumlah Karyawan Perusahaan sesuai daftar gaji

2. Holding Company
Rincian Data Perusahaan Induk

2.1 Name of Company : __________________________

Nama Perusahaan

2.2 Establishment Date : __________________________

Tanggal berdirinya Perusahaan

2.3 Address : __________________________

Alamat Perusahaan

2.4 Phone : __________________________

Nomor Telepon

2.5 Fax : __________________________

Nomor Faksmili

2.6 Paid-up Capital : __________________________

Modal Dasar Perusahaan

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
2.7 Issued Capital : __________________________
Jumlah Modal Dikeluarkan

2.7.1 Number of Shareholders : __________________________

Jumlah Pemegang Saham

2.8 Contact Person : __________________________

Kontak yang dapat dihubungi

2.9 Position : __________________________

Jabatan

2.10 CEO/Operation Director : __________________________

Direktur Utama/Direktur Operasi

3. What facilities which available in your company?

Fasilitas apa yang merupakan kapabilitas Perusahaan Anda?

a. Design
b. Procurement
c. Shop Fabrication
d. Construction 
e. Plant Hire
f. Scheduling (planning)
g. Stringing
h. Erection (for Substation/Transmission Line)
i. Electrical/Mechanical/Instrument Erection (for Power Plant)
j. Testing & Commissioning
h. Other services, please describe / jelaskan

_Construction_________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

4. Information of Non-construction Manpower, please provide the number of

employee for each position below.
Silahkan melengkapi informasi jumlah karyawan terkait tenaga kerja non-konstruksi
dari masing-masing posisi berikut:

4.1 Administrative : __2 (dua orang)_____________

Administrasi

4.2 Management : ___1 (satu) orang____________

Manajemen

4.3 Purchasing : __________________________

Pembelian

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
 4.4 Expediting : __________________________
Expediter

4.5 Planning : __________________________

Perencanaan

4.6 Financial : ____1 (satu) orang______________________

Keuangan

4.7 Technical : ___4 (empat) orang__________

Tenaga Teknik

4.8 Design Engineers : __________________________

Juru Desain

4.9 Engineers : ___2 (dua) orang_______________________

Insinyur

4.10 Draftsmen : __________________________

Juru Gambar

4.11 Technicians : __________________________

Teknisi

4.12 Others : __________________________

Lainnya

5. Give below total Number of permanent Construction employees at present on

your payroll.

Craft Supervisor / Construction

No Classification Foreman
Labor Superintendents Manager
1 Bricklayers …. …. …. ….
2 Carpenters …. …. …. ….
3 Laborers Civil 3 10 …. ….
Reinforcing Steel
4 …. …. …. ….
Fixers
5 Scaffolders …. …. …. ….
6 Boilermakers …. …. …. ….
7 Erector Riggers …. …. …. ….
8 Laborers Mechanical …. …. …. ….
9 Millwrights …. …. …. ….
10 Pipe fitters …. …. …. ….
11 Welders …. …. …. ….
12 Sheet Metal workers …. …. …. ….
13 Drivers …. …. …. ….
14 Electricians …. …. …. ….

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
 15 Instrument Fitters …. …. …. ….
16 Insulators …. …. …. ….
17 Others …. …. …. ….
18 ……………… …. …. …. ….
19 ……………… …. …. …. ….
20 ……………… …. …. …. ….

6. What kind of scope of work does your company usually sub-contracted to?
Please mention, if any.
Jenis pekerjaan apa yang di-sub-kan oleh Perusahaan Anda, jika ada?

___tidak ada______________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

7. Please complete information of your major project 3-5 previous years below.
Harap melengkapi informasi terkait pengalaman terbesar Perusahaan Anda 3-5
tahun terakhir di bawah ini

Project 1 Project 2 Project 3

Year of Execution : 2018 2019 2020
Tahun Pekerjaan

Project Name : Revitalisasi Ruang Pembangunan Konstruksi

Nama Proyek Kelas SMPN 2 Konstruksi dan Pembangunan
Kotawaringin Lama Fasum Rumdin Gedung Ruang
Kasat Polres Kotim Jalan RS
T.54/4 Unit Parenggean
Project Owner : Dinas Pendidikan Polres Kotim Dinas Kesehatan
Pemilik Proyek Dan Kebudayaan Kotim
Kabupaten Kobar
Main Contractor : CV. Sukma Mandiri CV. Sukma CV. Sukma
Kontraktor Mandiri Mandiri

Value : Rp. 444.000.000 Rp. 957.000.000 Rp. 924.000.000

Nilai PO/Kontrak

Work Package : Revitalisasi Ruang Pembangunan Konstruksi

Paket Pekerjaan Kelas SMPN 2 Konstruksi dan Pembangunan
Kotawaringin Lama Fasum Rumdin Gedung Ruang
Kasat Polres Kotim Jalan RS

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
 T.54/4 Unit Parenggean
Scope of Work : Arsitektur Arsitektur Arsitektur
Sub-bidang
Pekerjaan

Work Duration : 120 hari 180 hari 120 hari

Representative of : - - -
Client/Contractor
Perwakilan
Klien/Kontraktor

Phone : - - -

8. Please mention your maximum capacity in handling PO/contract financially

for the next one year, in IDR and/or USD.
Sebutkan nilai maksimum PO/Kontrak yang dapat ditangani/dikerjakan dalam
jangka waktu satu (1) tahun ke depan dalam IDR dan/atau USD.

_____Rp. 7.200.000.000,00 (Tujuh Milyard Dua Ratus Juta Rupiah)

_________________________________________________________
_________________________________________________________

9. Does your company aware and knowledgeable about local region regulation,
policy, and law?
Apakah Perusahaan Anda memiliki kesadaran dan pengetahuan mengenai hukum,
kebijakan dan peraturan daerah setempat?

______iya________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

10. Attachment / Lampiran

Please provide the following documents in your submission:
Harap melampirkan seluruh dokumen berikut:

a. Form PQ
b. Company Profile
c. Akta Perusahaan (pendirian dan perubahan terakhir)
d. Struktur Organisasi
e. Sertifikat ISO, OHSAS
f. Perizinan: SIUP, SIUJK, SBUJK, TDP, SKDP, NIB

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor
 g. Brochure/Catalogue
h. Manpower List
i. Salinan CV tenaga kerja ahli (minimal 3 orang) dan sertifikat keahliannya
j. Experience list (daftar pengalaman perusahaan)
k. Salinan PO/Kontrak 3 pengalaman terbesar 3-5 tahun terakhir
l. Current project list (daftar pekerjaan yang masih/sedang berjalan)
m. Daftar Peralatan Kerja
n. NPWP & SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
o. SPT PPh Badan
p. SPT PPN 3 bulan terakhir
q. Laporan Keuangan (audited) 2 tahun terakhir
r. Salinan Quality Manual
s. List of Standard Operating Procedur Documents
t. Sertifikat Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) PLN Grup, Keanggotaan
Asosiasi (AKLI, AKLIMA, GAPEKSI, dll) (jika ada)
u. Salinan Prosedur & Kebijakan K3L/HSE
v. Check list Pra-Kualifikasi K3 (HSE-SCM)

11. Acknowledgement
We hereby confirm that all of the submitted information and documents are
valid and verifiable. Should you find any disputes and discrepancies regarding pre-
qualification (PQ) information, we shall take full responsibility to the consequences
which given by PT Rekadaya Elektrika.
Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila ditemukan ketidaksesuaian
terkait dokumen/informasi pra-kualifikasi (PQ), kami siap menerima konsekuensi
yang ditentukan oleh PT Rekadaya Elektrika dengan penuh tanggung jawab.

Company Name:

__CV. SUKMA MANDIRI_____________________

Name : Qori Atika Rada

Title : Direktur

____________________________________________________________________________
Pre-Qualification for Subcontractor