Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền

14 THÁNG
13 tháng, 0 ngày đến 14 tháng, 30 ngày Bản dịch thí điểm tiếng Việt 3.3
Vietnamese Pilot Version 3.3

Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________

Thông tin về trẻ

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 1
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG 13 THÁNG, 0 ngày đến 14 THÁNG, 30 ngày

Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.

 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1.Trẻ đã biết nói 3 từ, ví dụ "baba", "mama", hoặc "mummum"? (các "từ"
này là một âm thanh hoặc một chuỗi âm thanh mà trẻ phát ra một cách
○ ○ ○ ___
nhất quán để chỉ một cái/ai đó/điều gì đó)

Does your baby say three words such as “Mama”, “Dada” and "Baba"? (A “word” is a sound or
sounds the baby says consistently to mean someone or something, such as “baba” for bottle.)

2.Khi trẻ muốn cái gì đó, trẻ sẽ nói cho bạn biết bằng cách chỉ vào vật đó?
○ ○ ○ ___
When your child wants something, does she tell you by pointing to it?

3. Trẻ có biết lắc hoặc gật đầu khi trẻ muốn ám chỉ "không" hoặc "có"?
○ ○ ○ ___
Does your baby shake his head when he means “no” or “yes”?

4. Trẻ có chỉ, đập tay hay thử lấy hình trong một quyển sách không?
○ ○ ○ ___
Does your baby point to, pat, or try to pick up pictures in a book?

5. Ngoài "mama" và "baba" trẻ đã biết phát âm thêm ít nhất 4 từ khác?

○ ○ ○ ___
Does your baby say four or more words in addition to “Mama” and “Dada”?

6. Khi bạn bảo trẻ sang phòng khác để tìm đồ vật quen thuộc, trẻ có làm
theo không? Ví dụ "bóng của con đâu", "Mang cho mẹ áo của con", "Đi lấy ○ ○ ○ ___
chăn của con"

When you ask your baby to, does she go into another room to find a familiar toy or object?
(You might ask, “Where is your ball?” or say, “Bring me your coat” or “Go get your blanket.”)

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 2
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Gross Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Nếu bạn nắm hai tay trẻ chỉ để giữ thăng bằng, liệu trẻ có tiến được vài
bước mà không vấp hoặc ngã? (nếu trẻ đã biết tự đi, đánh dấu "có" cho ○ ○ ○ ___
câu hỏi này)

If you hold both hands just to balance your baby, does he take several steps without tripping or
falling? (If your baby already walks alone, check “yes” for this item.)

2. Nếu bạn nắm một tay trẻ chỉ để giữ thăng bằng, liệu trẻ có tiến được vài
bước mà không vấp hoặc ngã? (nếu trẻ đã biết tự đi, đánh dấu "có" cho ○ ○ ○ ___
câu hỏi này)

When you hold one hand just to balance your baby, does she take several steps forward? (If
your baby already walks alone, mark “yes” for this item.)

3. Trẻ có thể tự mình đứng dậy giữa sàn nhà và tự tiến lên vài bước
không? ○ ○ ○ ___

Does your baby stand up in the middle of the floor by himself and take several steps forward?

4. Trẻ có trèo lên đồ đạc như bàn ghế hoặc các đồ vật kích cỡ lớn?
○ ○ ○ ___
Does your baby climb onto furniture or other large objects, such as large climbing blocks?

5. Trẻ có tự mình cúi xuống hoặc ngồi xổm để nhặt đồ trên sàn và sau đó
tự mình đứng lên mà không cần sự giúp đỡ nào? ○ ○ ○ ___

Does your baby bend over or squat to pick up an object from the floor and then stand up again
without any support?

6. Trẻ có di chuyển bằng cách tự đi (bước) chứ không phải bằng bò bằng
tay và đầu gối? ○ ○ ○ ___

Does your baby move around by walking, rather than by crawling on his hands and knees?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 3
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Fine Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Không tì cánh tay hoặc bàn tay lên mặt bàn, trẻ có
thể nhặt được một mẩu bánh hoặc vật nhỏ như viên bi ○ ○ ○ ___
bằng cách dùng đầu ngón tay cái và đầu một ngón
khác?

Without resting his arm or hand on the table, does your baby pick up a crumb or Cheerio with
the tip of his thumb and a finger?

2. Trẻ có biết ném một quả bóng nhỏ về đằng trước?

(Nếu trẻ chỉ biết thả rơi quả bóng, đánh dấu "chưa" ○ ○ ○ ___
cho câu hỏi này

Does your baby throw a small ball with a forward arm motion? (If he simply drops the ball,
mark “not yet” for this item.)

3. Trẻ có giúp bạn giở trang sách không? (Bạn có thể nhấc từng trang sách
lên để trẻ giở.) ○ ○ ○ ___

Does your baby help turn the pages of a book? (You may lift a page for her to grasp.)

4. Trẻ có xếp chồng những khối nhỏ hoặc đồ chơi lên nhau không? (Bạn có
thể dùng lõi cuộn chỉ, hộp nhỏ, đồ chơi kích cỡ khoảng 3cm) ○ ○ ○ ___

Does your baby stack a small block or toy on top of another one? (You could also use spools
of thread, small boxes, or toys that are about 1 inch in size.)

5. Khi tập vẽ, trẻ có biết dùng đầu bút chì, bút màu, bút
bi để tạo ra nét vẽ trên giấy không? ○ ○ ○ ___

Does your baby make a mark on the paper with the tip of a crayon (or pencil or pen) when
trying to draw?

6. Trẻ có biết xếp chồng ba khối hộp nhỏ lên nhau mà không cần sự giúp
đỡ?(Bạn có thể dùng đồ chơi hoặc đồ vật kích cỡ khoảng 3cm) ○ ○ ○ ___

Does your baby stack three small blocks or toys on top of each other by herself?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 4
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Problem Solving
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Nếu bạn để một món đồ chơi vào cái bát hoặc cái hộp, trẻ có biết bắt
chước bạn cũng để một món đồ vào đó-mặc dù không biết buông tay thả ○ ○ ○ ___
món đồ ra? (Nếu trẻ đã biết buông tay, đánh dấu "có").

If you put a small toy into a bowl or box, does your baby copy you by putting in a toy, although
she may not let go of it? (If she already lets go of the toy into a bowl or box, mark “yes” for this
item.)

2. Trẻ có biết lần lượt bỏ hai món đồ chơi nhỏ vào

bát hay hộp (mỗi lần một món)? (Bạn có thể làm ○ ○ ○ ___
mẫu cho trẻ).

Does your baby drop two small toys, one after the other, into a container like a bowl or box?
(You may show him how to do it.)

3. Sau khi bạn vẽ nguệch ngoạc trên giấy bằng bút màu hoặc bút thường,
trẻ có biết bắt chước bạn không? (Nếu trẻ đã biết tự mình vẽ nguệch ○ ○ ○ ___
ngoạc, đánh dấu "có" cho câu hỏi này).

After you scribble back and forth on paper with a crayon (or a pencil or pen), does your baby
copy you by scribbling? (If she already scribbles on her own, mark “yes” for this item.)

4. Trẻ có biết đút/thả mẩu bánh, hay đồ vật nhỏ vào cái chai trong suốt
không? (ví dụ chai nhỏ hoặc bình sữa trẻ em) ○ ○ ○ ___

Can your baby drop a crumb or Cheerio into a small, clear bottle (such as a plastic soda-pop
bottle or baby bottle)?

5. Trẻ có biết lần lượt bỏ đồ chơi nhỏ vào một cái bát hoặc hộp không?
(Bạn có thể làm mẫu cho trẻ). ○ ○ ○ ___

Does your baby drop several small toys, one after another, into a container like a bowl or box?
(You may show him how to do it.)

6. Sau khi bạn hướng dẫn, trẻ có biết cách dùng

thìa, gậy/que hay một dụng cụ tương tự để kéo một ○ ○ ○ ___
món đồ chơi nhỏ hơi ở ngoài tầm với về gần mình
không?

After you have shown your baby how, does he try to get a small toy that is slightly out of reach
by using a spoon, stick, or similar tool?

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

Nếu câu số 2 Giải quyết vấn đề trả lời “có” hoặc “thỉnh thoảng”, trả lời câu
số 1 Giải quyết vấn đề là “có”.

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 5
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Personal Social
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi bạn mặc đồ cho trẻ, trẻ có giơ chân lên để đi giầy, tất, hoặc xỏ chân
vào quần không? ○ ○ ○ ___

When you dress your baby, does she lift her foot for her shoe, sock, or pant leg?

2. Trẻ có biết lăn hoặc ném trái bóng cho bạn để bạn ném trở lại cho trẻ?
○ ○ ○ ___
Does your baby roll or throw a ball back to you so that you can return it to him?

3. Trẻ có chơi với búp bê hoặc thú bông bằng cách ôm chúng không?
○ ○ ○ ___
Does your baby play with a doll or stuffed animal by hugging it?

4. Trẻ có biết dùng thìa tự xúc đồ ăn, mặc dù vẫn làm rơi thức ăn?
○ ○ ○ ___
Does your baby feed herself with a spoon, even though she may spill some food?

5. Trẻ có biết tự cởi vớ (tất), nón (mũ), giầy, và găng tay?

○ ○ ○ ___
Does your baby help undress himself by taking off clothes like socks, hat, shoes, or mittens?

6. Trẻ có kéo tay hoặc kéo áo bạn khi trẻ muốn bạn chú ý tới, hoặc muốn
chỉ cho bạn cái gì đó? ○ ○ ○ ___

Does your baby get your attention or try to show you something by pulling on your hand or
clothes?

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 6
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

Cha mẹ và người cung cấp bảng hỏi có thể sử dụng khoảng trống dưới mỗi câu hỏi để giải thích thêm.

1. Trẻ có dùng cả hai tay và chân đều như nhau không? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does your baby use both hands and both legs equally well? If no, explain:

2. Trẻ có "chơi" với âm thanh hoặc có vẻ như tập nói? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does your baby play with sounds or seem to make words? If no, explain:

3. Khi bạn giúp cho trẻ tập đứng, trong phần lớn trường hợp hai bàn chân của trẻ có đặt
phẳng với mặt sàn không? Nếu không, vui lòng giải thích: Có □ Không □

When your baby is standing are her feet flat on the surface most of the time? If no, explain:

4. Bạn có lo lắng rằng trẻ quá ít nói, hoặc không gây nhiều âm thanh như trẻ khác thường
làm? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □

Do you have concerns that your baby is too quiet, or does not make sounds like other babies? If yes, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 7
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 14 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

5. Bên gia đình cha hoặc bên gia đình mẹ có tiểu sử về điếc bẩm sinh hoặc suy giảm
thính lực? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain:

6. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you have concerns about your baby's vision? If yes, explain:

7. Trong vài tháng vừa qua trẻ có vấn đề y tế gì không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Has your baby had any medical problems in the last several months? If yes, explain:

8. Bạn có bất kì lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải
thích: Có □ Không □

Do you have any concerns about your baby's behavior? If yes, explain:

9. Trẻ có bất kì biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does anything about your baby worry you? If yes, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 8
V14 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.