V - Eng 60m ASQ3 Ver 3.3

Bảng câu hỏi về Độ tuổi và
Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền
60 THÁNG
57 tháng, 0 ngày đến 66 tháng, 0 ngày Bản dịch thí điểm tiếng Việt 3.3
Vietnamese Pilot Version 3.3
Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________
Thông tin về trẻ
Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________
Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________
Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________
Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái
Thông tin về người điền bảng hỏi
Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________
Quan hệ với trẻ:
 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ
 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác
Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________
Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________
Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________
Thông tin Chương trình:
Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________
Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________
Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________
Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 1
V60 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
60 THÁNG
60 THÁNG 57 THÁNG, 0 ngày đến 60 THÁNG, 0 ngày
Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.
 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………
GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa
1.Hãy yêu cầu trẻ làm ba việc không liên quan đến nhau (hãy nhắc cả 3
mệnh lệnh trước khi trẻ bắt đầu, không nhắc lại mệnh lệnh và không dùng
○ ○ ○ ___
cử chỉ hoặc điệu bộ để gợi ý), trẻ có thực hiện được các việc đó không?
Ví dụ: "Con vỗ tay đi", "Đi ra cửa", và "Ngồi xuống"; hoặc: "Đưa cho mẹ/bố
cái bút", "Mở sách ra" và "Đứng dậy".
Without your giving help by pointing or repeating directions, does your child follow three
directions that are unrelated to one another? Give all three directions before your child starts.
For example, you may ask your child to “Clap your hands, walk to the door, and sit down." or
“Give me the pen, open the book, and stand up.”
2. Trẻ đã biết nói câu có bốn đến năm từ chưa? Ví dụ, trẻ có nói “Con
muốn có ô tô?” Nếu có, xin vui lòng ghi ví dụ: ○ ○ ○ ___
Does your child use four- and five-word sentences? For example, does your child say, “I want
the car”? Please write an example:
3. Trẻ đã biết phân biệt các loại từ khác nhau hoặc diễn đạt các ý khác nhau về
thời gian chưa? Ví dụ, trẻ có biết dùng các từ như "sẽ", "đã", "rồi", "chưa"? trong ○ ○ ○ ___
câu trẻ nói hoặc trong cách trẻ trả lời? Hoặc trẻ có biết dùng các trạng từ chỉ thời
gian như "hôm qua", "ngày mai"? Vui lòng cho một ví dụ:
* Nội dung bản dịch được điều chỉnh cho phù hợp với tiếng Việt
_____________________________________________________________
When talking about something that already happened, does your child use words that end in
“ed,” such as ‘walked,” “jumped,“or “played”? Ask your child questions, such as “How did you
get to the store?” (“We walked.”) “What did you do at your friend’s house?” (“We played.”)
Please write an example:
* Translation adjusted for Vietnamese language
60 THÁNG
GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Communication
4. Trẻ đã biết so sánh hơn kém, ví dụ cao hơn, to hơn? Hãy hỏi con một số
câu so sánh hơn kém, ví dụ, "Ô tô thì to, nhưng cái nhà còn... (to hơn)"; ○ ○ ○ ___
"Xe đạp đi nhanh nhưng ô tô còn... (nhanh hơn)"; "Cái tivi thì nhỏ, nhưng
quyển sách còn (nhỏ hơn)". Hãy ghi câu trả lời của trẻ:
____________________________________________________________
Does your child use comparison words, such as heavier, stronger, or shorter? Ask your child
questions, such as “A car is big, but a bus is _____” (bigger); “A cat is heavy, but a man is
_____” (heavier); “A TV is small, but a book is _____” (smaller). Please write an example:
5. Khi bạn hỏi trẻ những câu hỏi sau, trẻ có biết trả lời không? (Đánh dấu "thỉnh
thoảng" nếu trẻ chỉ biết trả lời một câu hỏi). Lúc đói con làm gì?" Các câu trả lời có ○ ○ ○ ___
thể chấp nhận: "Lấy đồ ăn", "Ăn", "Hỏi mẹ/bà/bố…", "Mở tủ lạnh"/"Mở chạn"/"Đi lấy
bát ".... "Khi mệt con làm gì?" Các câu trả lời có thể chấp nhận: "Nghỉ", "Đi ngủ",
"Nằm", "Ngồi xuống". Hãy viết câu trả lời của trẻ.
____________________________________________________________
Does your child answer the following questions: (Mark "sometimes" if your child answers only
one question) “What do you do when you are hungry?” (Acceptable answers include: “get
food,” “eat,” “ask for something to eat,” and “have a snack.”) Please write your child’s re-
sponse: “What do you do when you are tired?” (Acceptable answers include: “take a nap,”
“rest,” “go to sleep,” “go to bed,” “lie down,” and “sit down.”) Please write your child’s re-
sponse:.
6. Trẻ có nhắc lại câu sau không bị sai? Bạn chỉ nói mỗi câu một lần. Đánh
dấu “Có” nếu trẻ nhắc lại cả hai câu mà không mắc lỗi nào hoặc “Thỉnh ○ ○ ○ ___
thoảng” nếu trẻ chỉ nhắc lại được một câu mà không có lỗi nào.
"Lan giấu giầy để Nam phải đi tìm".
"Tý đọc quyển sách màu xanh ở dưới gầm bàn".
Does your child repeat the sentences shown below back to you, without any mistakes? (Read
the sentences one at a time. You may repeat each sentence one time. Mark "yes" if your child
repeats both sentences without mistakes or “sometimes” if your child repeats one sentence
without mistakes.) “Jane hides her shoes for Maria to find.” “Al read the blue book under his
bed. “
TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

60 THÁNG
VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Gross Motor
1. Khi đứng trẻ có thể ném bóng về phía người đang

đứng cách trẻ khoảng 1,8 m hay không? Để ném bóng, ○ ○ ○ ___
trẻ phải giơ cánh tay lên ngang vai, tay cầm bóng cao
hơn vai, và ném bóng về phía trước. (Đánh dấu "chưa"
nếu trẻ làm rơi bóng hoặc để bàn tay cầm bóng thấp hơn
vai khi trẻ ném.)
While standing, does your child throw a ball overhand in the direction of a person standing at
least 6 feet away? To throw overhand, your child must raise her arm to shoulder height and
throw the ball forward. (Dropping the ball or throwing the ball underhand should be scored as
"not yet".)
2. Trẻ có thể bắt được một quả bóng to bằng cả hai bàn
tay không? Bạn hãy đứng cách xa trẻ khoảng 5 bước và ○ ○ ○ ___
cho trẻ thử 2-3 lần.
Does your child catch a large ball with both hands? (You should stand about 5 feet away and
give your child two or three tries before you mark the answer.)
3. Không phải bám vào vật gì, trẻ có thể đứng bằng một
chân ít nhất trong 5 giây mà không bị mất thăng bằng ○ ○ ○ ___
hay phải hạ chân kia xuống không? Bạn có thể cho trẻ
thử hai hay ba lần trước khi trả lời câu hỏi nay.
Without holding onto anything, does your child stand on one foot for at least 5 seconds without
losing his balance and putting his foot down? You may give your child two or three tries before
you mark the answer.)
4. Trẻ có thể đi kiễng chân (đi trên đầu ngón chân) được khoảng 4,5m-5m
không?. Bạn có thể hướng dẫn trẻ thực hiện hành động này. ○ ○ ○ ___
Does your child walk on his tiptoes for 15 feet (about the length of a large car)? (You may
show him how to do this.)
5. Trẻ có nhảy lò cò được khoảng 1,5-2m mà không phải hạ chân kia

xuống? Bạn có thể cho trẻ thử 2 lần trên mỗi chân trước khi trả lời câu hỏi. ○ ○ ○ ___
Đánh dấu "thỉnh thoảng" nếu trẻ chỉ nhảy lò cò được trên một chân.
Does your child hop forward on one foot for a distance of 4–6 feet without putting down the
other foot? You may give him two tries on each foot. Mark “sometimes” if he can hop on one
foot only.
60 THÁNG
VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Gross Motor
6. Trẻ có biết chạy tung tăng luân phiên từng chân một? Bạn có thể hướng
dẫn trẻ cách làm. ○ ○ ○ ___
Does your child skip using alternating feet? You may show her how to do this?
TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___
60 THÁNG
VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Fine Motor
1. Cho trẻ tô theo dòng kẻ dưới đây bằng bút chì. Trẻ có tô theo đường kẻ
mà không bị chệch ra ngoài nhiều hơn 2 lần? Đánh dấu “thỉnh thoảng” nếu ○ ○ ○ ___
trẻ tô chệch ra ngoài 3 lần.
Ask your child to trace on the line below with a pencil. Does your child trace on the line without
going off the line more than two times? (Mark “sometimes” if your child goes off the line three
times.)
2. Hãy yêu cầu trẻ vẽ một hình người lên tờ giấy trắng. Ví dụ, bạn có thể
nói, "Hãy vẽ hình bé trai/gái". Nếu trẻ vẽ được cả 4 bộ phận: đầu, thân, tay, ○ ○ ○ ___
và chân, đánh dấu "có"; nếu trẻ chỉ vẽ được 3 trong 4 bộ phận trên, đánh
dấu "thỉnh thoảng"; nếu hình trẻ vẽ có 2 hoặc ít hơn 2 bộ phận trong 4 bộ
phận nói trên, đánh dấu trả lời "chưa" cho câu hỏi này. Bạn hãy nhớ đính
kèm bức trẻ vẽ cho bảng hỏi này.
Ask your child to draw a picture of a person on a blank sheet of paper. You may ask your child
to “Draw a picture of a girl or a boy.” If your child draws a person with head, body, arms, and
legs, mark “yes.” If your child draws a person with only three parts (head, body, arms, or legs),
mark “sometimes.” If your child draws a person with two or fewer parts (head, body, arms, or
legs), mark “not yet.” Be sure to attach the sheet of paper with your child’s drawing to this
questionnaire.
3. Vẽ một đường thẳng cắt ngang tờ giấy, yêu cầu trẻ

dùng kéo (loại kéo thủ công) và cắt tờ giấy ra làm đôi ○ ○ ○ ___
theo đường thẳng này. Liệu trẻ có làm được không, với
điều kiện trẻ biết chuyển động lưỡi kéo lên xuống?
(đường cắt không cần phải hoàn toàn thẳng). Đề nghị
trông trẻ cẩn thận vì kéo có thể gây thương tích.
Draw a line across a piece of paper. Using child-safe scissors, does your child cut the paper in
half on a more or less straight line, making the blades go up and down? (Carefully watch your
child’s use of scissors for safety reasons.)
4. Dùng các hình vẽ dưới đây làm mẫu. Yêu cầu trẻ vẽ lại các hình này
trong khoảng trống phía dưới mỗi hình (không để trẻ tô lại hình mẫu), trẻ có ○ ○ ○ ___
làm được không? Hình trẻ vẽ phải tương tự với hình mẫu nhưng có thể có
kích thước khác nhau. Đánh dấu "có" nếu trẻ vẽ lại được cả 3 hình, đánh
dấu "thỉnh thoảng" nếu trẻ vẽ lại được hai hình.
___________________________________________________________________
Using the shapes below to look at, does your child copy the shapes in the space below without
tracing? Your child’s drawings should look similar to the design of the shapes below, but they
may be different in size. (Mark “yes” if she copies all three shapes; mark “sometimes” if your
child copies two shapes.) (Space for child's shapes.)
60 THÁNG
VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Fine Motor
5. Cho trẻ nhìn vào các chữ cái dưới đây, để lộ từng chữ một và che đi các
chữ còn lại, yêu cầu trẻ vẽ lại các chữ vào chỗ trống dưới đây, không để trẻ ○ ○ ○ ___
tô lại hình mẫu, liệu trẻ có làm được không? Đánh dấu "có" nếu trẻ bắt
chước được 4 chữ cái (mà bạn có thể đọc được), đánh dấu "thỉnh thoảng"
nếu trẻ chỉ bắt chước được 2 hoặc 3 chữ cái (mà bạn có thể đọc được).
____________________________________________________________
Using the letters below to look at, does your child copy the letters without tracing? Cover up all
of the letters except the letter being copied. Mark “yes” if your child copies four of the letters,
and you can read them. Mark “sometimes” if your child copies two or three letters and you can
read them.
V H T C A (Copy letters here.)
6. Viết các chữ cái trong tên của trẻ theo mẫu chữ in hoa (có thể vẽ to, có
thể theo thứ tự, có thể không theo thứ tự), trẻ có biết bắt chước vẽ lại các ○ ○ ○ ___
chữ cái này không? Đánh dấu "thỉnh thoảng" nếu con bạn vẽ được khoảng
nửa số chữ.
____________________________________________________________
(Chỗ trống để trẻ tập copy lại những chữ này)
____________________________________________________________
Print your child’s first name. Can your child copy the letters? The letters may be large,
backward, or reversed. Mark "sometimes" if your child copies about half of the letters. (Space
for adult's printing) (Space for child's printing)
TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___
60 THÁNG
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Problem Solving
1. Khi được hỏi, “Hình tròn nào nhỏ nhất?” trẻ có chỉ vào hình nhỏ nhất hay
không? Hỏi câu hỏi này mà không giúp trẻ bằng cách chỉ, ra hiệu hoặc nhìn ○ ○ ○ ___
vào hình nhỏ nhất.
When asked, “Which circle is the smallest?” does your child point to the smallest circle? Ask
this question without providing help by pointing, gesturing, or looking at the smallest circle.
2. Khi chỉ vào đồ vật và hỏi, “Màu gì đây?” trẻ có biết 5 màu khác nhau như
đỏ, xanh, vàng, cam, đen, trắng hoặc hồng? Đánh dấu “có” nếu trẻ trả lời ○ ○ ○ ___
đúng và sử dụng cả 5 màu.
When shown objects and asked, “What color is this?” does your child name five different colors
like red, blue, yellow, orange, black, white, or pink? (Mark “yes” only if your child answers the
question correctly using five colors.)
3. Trẻ có biết đếm từ 1-15 mà không bị sai? Nếu trẻ đếm đúng, đánh dấu
“có”. Nếu trẻ đếm được đến 12 mà không bị sai, đánh dấu “thỉnh thoảng”. ○ ○ ○ ___
Does your child count up to 15 without making mistakes? If so, mark “yes.” If your child counts
to 12 without making mistakes, mark “sometimes.”
4. Trẻ có thể hoàn thành những câu sau sử dụng một từ có ý nghĩa đối lập
với từ được in nghiêng? Ví dụ: “Hòn đá cứng, cái gối mềm.” Ghi lại câu trả ○ ○ ○ ___
lời của trẻ:
Con bò to, con chuột ______________________________________.
Nước đá lạnh, lửa ________________________________________.
Chúng ta nhìn thấy sao vào ban đêm, nhìn thấy mặt trời vào ban
______________________________________________________.
Khi mẹ ném quả bóng lên, nó sẽ rơi ___________________________.
Đánh dấu “có” nếu trẻ hoàn thành 3/4 câu đúng. Đánh dấu “thỉnh thoảng”
nếu trẻ làm 2/4 câu đúng.
Does your child finish the following sentences using a word that means the opposite of the
word that is italicized? For example: “A rock is hard, and a pillow is soft.” Please write your
child’s responses below: A cow is big, and a mouse is ______. Ice is cold, and fire is ______.
We see stars at night, and we see the sun during the ______. When I throw the ball up, it
comes ______. (Mark “yes” if she finishes three of four sentences correctly. Mark “sometimes”
if she finishes two of four sentences correctly.)
60 THÁNG
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Problem Solving
5. Trẻ có biết tên gọi của các con số? Đánh dấu “có” nếu trẻ gọi tên được
ba số ○ ○ ○ ___
(3, 1, 2) dưới đây. Đánh dấu “thỉnh thoảng” nếu trẻ gọi tên được hai
trong ba số.
Does your child know the names of numbers?( Mark “yes” if he identifies the three numbers (3,
1, 2) below. Mark “sometimes” if he identifies two numbers.)
6. Trẻ có biết ít nhất 4 chữ cái trong tên của mình không? Chỉ vào chữ cái
và hỏi “Chữ gì đây?” Chỉ những chữ cái theo thứ tự khác nhau. ○ ○ ○ ___
Does your child name at least four letters in her name? Point to the letters and ask, “What
letter is this?” (Point to the letters out of order.)
TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___
60 THÁNG
CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Personal Social
1. Trẻ đã biết tự lấy đồ ăn cho mình? Ví dụ, trẻ có biết dùng thìa (muôi,
muỗng) to để múc nước canh từ bát to ra bát nhỏ của mình? ○ ○ ○ ___
Does your child serve herself, taking food from one container to another, using utensils? For
example, does your child use a large spoon to scoop applesauce from a jar into a bowl?
2. Trẻ có biết rửa tay bằng nước và xà phòng, sau đó lau khô tay bằng
khăn (mà không cần bạn giúp)? ○ ○ ○ ___
Does your child wash his hands and face using soap and water and dry off with a towel without
help?
3. Trẻ có thể nói cho bạn ít nhất 4 điều trong số các điều sau không?
Khoanh tròn những gì trẻ biết. ○ ○ ○ ___
a. Tên. d. Họ

b. Tuổi. e. Con trai hay con gái
c. Tên thành phố (thị xã) nơi trẻ sinh sống. f. Số điện thoại.
Does your child tell you at least four of the following? Please mark the items your child knows.
a. First name. b. Age. c. City she lives in. d. Last name. e. Boy or girl. f. Telephone number.
4. Trẻ có tự mặc và cởi đồ, gồm cả biết cài cúc (cỡ vừa) và kéo khóa
trước? ○ ○ ○ ___
Does your child dress and undress himself, including buttoning medium-size buttons and
zipping front zippers?
5. Trẻ đã biết tự đi vệ sinh? (Trẻ vào nhà vệ sinh, ngồi lên bồn cầu, dùng
giấy vệ sinh, và xả nước)? Đánh dấu "có" ngay cả khi bạn phải nhắc trẻ ○ ○ ○ ___
làm.
Does your child use the toilet by himself? (He goes to the bathroom, sits on the toilet, wipes,
and flushes.) Mark “yes” even if he does this after you remind him.
6. Khi chơi với các bạn, trẻ có biết chờ đợi đến lượt mình và chia sẻ với
các bạn khác không? ○ ○ ○ ___
Does your child usually take turns and share with other children?
60 THÁNG
CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Personal Social
(Câu hỏi thử nghiệm)

Experimental ○ ○ ○ ___
7. Trẻ đã có thể dùng đũa gắp thức ăn khá thành thạo và chỉ làm rơi vãi ít?
Mục này không tính điểm.
(Do not score this item)
Does your child use two chopsticks together to pick up food with little dropping?
TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___
60 THÁNG
TỔNG KẾT
Overall
Cha mẹ và người cung cấp bảng hỏi có thể sử dụng khoảng trống dưới mỗi câu hỏi để giải thích thêm.
1. Bạn có nghĩ rằng trẻ nghe tốt? Nếu không,vui lòng giải thích: Có □ Không □
Do you think your child hears well? If no, explain:
2. Bạn có cho rằng trẻ biết nói bằng những trẻ cùng tuổi khác? Nếu không, vui lòng giải
thích: Có □ Không □
Do you think your child talks like other children her age? If no, explain:
3. Bạn có hiểu phần lớn những gì trẻ nói? Nếu không, vui long
giải thích: Có □ Không □
Can you understand most of what your child says? If no, explain:
4. Người khác có hiểu phần lớn những gì trẻ nói không? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Can other people understand most of what your child says? If no, explain:
5. Bạn có nghĩ rằng trẻ đi, chạy và bò giống như các đứa trẻ khác cùng độ tuổi? Nếu
không, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Do you think your child walks, runs, and climbs like other children his age? If no, explain:
60 THÁNG
TỔNG KẾT
Overall
6. Bên gia đình cha hoặc bên gia đình mẹ có tiểu sử về điếc bẩm sinh, hoặc suy giảm
thính lực? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Does either parent have a history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain:
7. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you have concerns about your child’s vision? If yes, explain:
8. Trong vài tháng vừa qua trẻ có vấn đề y tế gì không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain:
9. Bạn có bất kì lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải
thích: Có □ Không □
Do you have any concerns about your child's behavior? If yes, explain:
10. Trẻ có bất kì biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does anything about your child worry you? If yes, explain:

V - Eng 60m ASQ3 Ver 3.3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

V - Eng 60m ASQ3 Ver 3.3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

Thông tin về trẻ

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

"Lan giấu giầy để Nam phải đi tìm".

"Tý đọc quyển sách màu xanh ở dưới gầm bàn".

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

1. Khi đứng trẻ có thể ném bóng về phía người đang

5. Trẻ có nhảy lò cò được khoảng 1,5-2m mà không phải hạ chân kia

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

3. Vẽ một đường thẳng cắt ngang tờ giấy, yêu cầu trẻ

(Chỗ trống để trẻ tập copy lại những chữ này)

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

Con bò to, con chuột ______________________________________.

Nước đá lạnh, lửa ________________________________________.

Khi mẹ ném quả bóng lên, nó sẽ rơi ___________________________.

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

a. Tên. d. Họ

(Câu hỏi thử nghiệm)

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

You might also like

Họ:_____________ Tên đệm:_ Tên:________________

Họ:_____________ Tên đệm:_ Tên:________________

Số điện thoại nhà: _____ Số điện thoại khác: