25 tháng 16 ngày đến 28 tháng 15 ngày

BẢN CÂU HỎI 27 THÁNG TUỔI

Vui lòng cung cấp những thông tin sau. Chỉ sử dụng bút màu đen/xanh và viết
rõ ràng khi điền thông tin vào Bảng câu hỏi.

Ngày hoàn thành ASQ:

Thông tin về trẻ

Họ và tên trẻ:
Giới tính:

Nam Nữ
Ngày sinh:

Người điền vào bản câu hỏi

Tên: Tên đệm (viết tắt): Họ:

Quan hệ với trẻ:

Cha mẹ Người giám hộ Người dạy trẻ Tổ chức chăm

Địa chỉ nhà: sóc trẻ
Ông bà Cha mẹ Khác
hoặc họ nuôi
hàng khác
Thành phố: Tỉnh: Mã bưu điện:

Số điện Số điện
Quốc gia: thoại nhà: thoại khác:

Địa chỉ thư điện tử:

Tên những người giúp đỡ hoàn tất câu hỏi:

Thông tin chương trình

Mã số nhận dạng trẻ:

Mã số chương trình:

Tên chương trình:

 Từ 25 tháng 16 ngày
BẢN CÂU HỎI CHO TRẺ 27THÁNG đến 28 tháng 15 ngày

Các trang tiếp theo có các câu hỏi về hoạt động trẻ có thể thực hiện. Trẻ của anh/chị có thể làm vài hoạt động như miêu tả ở đây,
và có thể có những hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Trong mỗi phần, vui lòng chọn các hoạt động tương ứng trẻ đang thực
hiện thường xuyên, đôi khi, hoặc là chưa.

Điểm quan trọng cần ghi nhớ: Ghi chú:

Thử từng hoạt động với trẻ trước khi đánh dấu vào mục
tương ứng.
Hoàn tất bản câu hỏi như một trò chơi vui vẻ đối với anh/chị
và trẻ.
Cần đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống.

Vui lòng hoàn lại bản câu hỏi trước

Ở lứa tuổi này, nhiều trẻ có thể không hợp tác khi bạn yêu cầu. Bạn nên thử lại những hoạt động này nhiều lần với trẻ. Nếu có
thể, thử những hoạt động này khi trẻ đang vui vẻ. Nếu trẻ có thể làm được nhưng không chịu làm, đánh dấu "Có" cho mục tương
ứng.

GIAO TIẾP CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Nếu anh/chị không ra hiệu cho trẻ bằng cách chỉ hay ra điệu bộ, trẻ có
thực hiện ít nhất ba trong các chỉ dẫn này?

a. “Đặt đồ chơi lên bàn” d. “Tìm cái áo của con”

b. “Đóng cửa” e. “Nắm tay mẹ/bố”

c-“Mang cái khăn lại cho mẹ/bố” f. “Lấy quyển sách của con”

2. Nếu anh/chị chỉ bức hình một quả bóng (hoặc con mèo, cái tách, cái mũ,
…) và hỏi trẻ, “Cái gì đây?” trẻ có gọi tên chính xác ít nhất một bức tranh?

3. Khi anh/chị bảo trẻ chỉ vào mũi, mắt, tóc, tai, v.v của trẻ, trẻ có chỉ vào
đúng ít nhất bảy bộ phận? (Trẻ có thể chỉ vào bộ phận cơ thể trẻ, bạn hoặc
của búp bê. Chọn “đôi khi” nếu trẻ chỉ được ít nhất ba bộ phận cơ thể.

4. Trẻ có dùng chính xác được ít nhất hai từ như “con”, “của con”, “mẹ” “bạn”?

5. Trẻ có nói được câu với độ dài ba hay bốn từ? Cho ví dụ.

6. Không hướng dẫn trẻ bằng cách chỉ hay ra dấu, bảo trẻ “đặt sách lên
bàn” và “cất giày dưới ghế”. Trẻ có thực hiện được cả hai hành động
chính xác?
TỔNG KẾT MỤC GIAO TIẾP

Trang 2/7
 BẢN CÂU HỎI 27 THÁNG TUỔI Trang 3/7

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

1. Trẻ có tự bước lên hay bước xuống ít nhất hai

bước? Trẻ có thể dựa vào hàng rào hoặc tường.
(Bạn có thể quan sát khi đưa trẻ đi cửa hàng, sân
chơi hoặc ở nhà).

2. Trẻ có chạy tương đối tốt, dừng lại mà không va

vào vật gì hay bị ngã xuống?

3. Trẻ có nhảy với cả hai chân rời sàn nhà cùng

một lúc?.

4. Nếu không bám vào gì để giữ thăng bằng, trẻ

có cố gắng đá quả bóng bằng cách đưa chân ra
trước?

5. Trẻ có nhảy về phía trước được ít nhất khoảng 8

cm với hai chân rời mặt đất cùng một lúc?

6. Trẻ có leo cầu thang, sử dụng chỉ một chân trên

mỗi bậc? (Chân trái ở bậc một, chân phải bậc hai
và tiếp tục như thế.) Trẻ có thể dựa vào tường
hoặc tay vịn.?
TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN
Nếu mục 6 của phần “Vận động toàn thân”
là “Có” hay “đôi khi”, chọn “Có” cho mục 1
của phần này.
 BẢN CÂU HỎI 27 THÁNG TUỔI Trang 4/7

VẬN ĐỘNG TINH CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có cử chỉ quay tay trong lúc cố gắng quay nắm tay cửa, lên dây
cót cho đồ chơi, vặn phần trên, hay đóng/mở nắp chai lọ?

2. Trẻ có bật tắt được công tắc?

3. Sau khi trẻ quan sát anh/chị vẽ một đường thẳng

từ đầu đến cuối trang giấy bằng bút chì, bút màu
hoặc bút bi, yêu cầu trẻ tạo ra một đường như của
anh/chị. Không để trẻ vẽ dọc theo đường của bạn.
Trẻ có bắt chước bạn bằng cách vẽ một đường

4. Trẻ có tự xếp bảy khối nhỏ hay đồ chơi lên với nhau? (Anh/chị có thể
dùng cuộn chỉ, hộp nhỏ hay món đồ chơi có kích thước khoảng 2-3cm)

5. Trẻ có nối các vật nhỏ như hột cườm, sợi nui
(mì ống), lại trên một sợi chỉ hay dây giày?

6. Sau khi trẻ quan sát anh/chị vẽ một đường thẳng

từ đầu đến cuối trang giấy bằng bút chì, bút màu
hoặc bút bi, bảo bé tạo ra một đường như của
anh/chị. Không để trẻ vẽ tô theo đường của bạn.
Trẻ có bắt chước bạn bằng cách vẽ một đường
thẳng ngang?
TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TINH

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có giả vật này thành vật khác? Ví dụ, trẻ có cầm tách lại gần tai, giả
làm điện thoại, hay đặt một chiếc hộp lên đầu, giả làm nón; dùng hộp nhỏ
hay đồ chơi để khuấy đồ ăn?

2. Trẻ có đặt đồ vật trở lại nơi ban đầu của chúng? Ví dụ, trẻ có biết đồ
chơi của trẻ trên kệ, chăn trên giường và đĩa trong nhà bếp?

3. Khi nhìn vào gương, hỏi “_____ ở đâu? (Sử dụng tên trẻ). Trẻ có chỉ
vào hình ảnh trẻ trong gương

4. Nếu trẻ muốn vật mà trẻ không thể với tới, trẻ có kiếm một các ghế hay
một cái hộp và đứng trên đó để với tới vật (ví dụ, lấy món đồ chơi để trên
kệ hay “giúp” anh/chị trong bếp)?
 BẢN CÂU HỎI 27 THÁNG TUỔI Trang 5/7

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

5. Khi trẻ đang quan sát, anh/chị xếp bốn vật thể
như hình khối, xe hơi thành một hàng. Trẻ có lặp lại
hay bắt chước anh/chị và xếp ít nhất hai hình khối
thành hàng cạnh nhau? (Anh/chị cũng có thể sử
dụng cuộn chỉ, hộp nhỏ, hay món đồ chơi khác.)

6. Khi anh/chị chỉ vào một bức hình và hỏi trẻ, “Cái
gì đây”, trẻ có nói một từ nghĩa là người hay cái gì
đó tương tự? (Chọn “Có” cho câu trả lời như “người
tuyết”, “cậu bé”, “cô gái”, “bố”, “phi hành gia” và
“khỉ”).
Viết câu trả lời của trẻ ở đây:

TỔNG KẾT MỤC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÁ NHÂN-XÃ HỘI CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Nếu anh/chị làm bất kì hành động sau, trẻ có bắt chước ít nhất một trong
số chúng?

a. Mở và đóng miệng. c. Kéo dáy tai.

b. Nháy mắt. d. Vỗ má?

2. Trẻ có ăn bằng nĩa?

3. Khi trẻ chơi với thú nhồi bông hay búp bê, bé có giả vờ như đang vui
vẻ, cho thú ăn, thay tã, đưa đi ngủ, v.v?

4. Bé có đẩy xe ngựa, xe em bé, hay bất kì đồ chơi có bánh nào, rẽ chúng

quanh vật dụng và lui lại tại các góc nếu trẻ không rẽ được?

5. Trẻ có tự gọi mình là “Tôi”, “Con” nhiều hơn là tên của trẻ? Ví dụ, “Con
làm” nhiều hơn là “Nam làm”?

6. Trẻ có tự mình mặc áo khoác, áo jacket hay áo thun.

TỔNG KẾT MỤC CÁ NHÂN – XÃ HỘI

 Từ 25 tháng 16 ngày
Bản thông tin tóm tắt bản ASQ-3 giai đoạn 27 tháng tuổi đến 28 tháng 15 ngày

Mã số trẻ: Ngày hoàn thành bản câu hỏi:

Tên trẻ: Ngày sinh của trẻ:

Chương trình tham gia/người Tuổi đã được điều chỉnh (nếu trẻ
cung cấp thông tin: sinh sớm) khi lựa chọn bản câu hỏi?
Có Không

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM SANG BIỂU ĐỒ DƯỚI ĐÂY: Xem Hướng dẫn sử dụng ASQ – 3 để biết thêm chi tiết, bao
gồm hướng dẫn điều chỉnh điểm nếu có những câu trả lời thiếu sót. Tính điểm cho từng mục (CÓ = 10, ĐÔI KHI = 5, CHƯA = 0).
Cộng điểm từng phần và ghi tổng điểm từng phần. Chuyển tổng số điểm, và tô đen vòng tròn tương ứng với tổng số điểm vào biểu đồ
dưới đây.

Giá trị Tổng

Ngưỡng điểm
Giao tiếp
Vận động toàn thân

Vận động tinh

Giải quyết vấn đề

Cá nhân xã hội

2. CHUYỂN CÂU TRẢ LỜI CHO PHẦN TỔNG QUAN: Những câu trả lời in hoa, tô đậm cần được theo dõi. Xem Hướng dẫn sử dụng
ASQ – 3, chương 6.
1. Nghe tốt? Ý kiến: CÓ KHÔNG 6. Lo lắng về thị lực? Ý kiến: CÓ KHÔNG

2. Nói được như trẻ cùng tuổi? Ý kiến: CÓ KHÔNG 7. Có vấn đề sức khoẻ khác? CÓ KHÔNG
Ý kiến:
3. Hiểu hầu hết những gì trẻ nói? Ý kiến: CÓ KHÔNG
8. Lo lắng về hành vi? Ý kiến: CÓ KHÔNG
4. Đi, chạy, và trèo như các trẻ chập chững đi khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG 9. Các lo lắng khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG
5. Tiểu sử gia đình có khiếm khuyết về thính lực? Ý kiến: CÓ KHÔNG

3. DIỄN GIẢI ĐIỂM ASQ VÀ KHUYẾN CÁO THEO DÕI: Anh/chị cần cân nhắc điểm tổng từng phần, phần trả lời tổng quan, và các lưu
ý khác, như cơ hội thực hành các kỹ năng, để quyết định sự theo dõi phù hợp.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm trên giá trị ngưỡng, và sự phát triển của trẻ nhìn chung là đúng mức.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm rất gần giá trị ngưỡng. Trẻ cần được cung cấp các hoạt động học hỏi và cần được theo
dõi thêm.
Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm ở dưới giá trị ngưỡng. Trẻ cần được đánh giá chuyên sâu với chuyên gia.

4. HOẠT ĐỘNG THEO DÕI TIẾP THEO: đánh dấu các mục phù hợp. 5. TÙY CHỌN: chuyển các mục đáp ứng.
(Y=CÓ, S=ĐÔI KHI, N= CHƯA, X= không trả lời)
Cung cấp các hoạt động và kiểm tra lại sau __ tháng.

Chia sẻ kết quả với nhân viên y tế cấp cơ sở. 1 2 3 4 5 6

Xem mục (khoanh tròn mục phù hợp) sàng lọc thính giác, thị Giao tiếp
giác, và/hoặc cử chỉ.
Vận động toàn thân
Đưa đến nhân viên y tế cấp cơ sở hoặc các trạm y tế địa
Vận động tinh
phương (ghi rõ lý do):
Giải quyết vấn đề
Đưa trẻ đi can thiệp sớm/giáo dục đặc biệt cho trẻ mầm non. Cá nhân – xã hội

Không cần hành động nào thêm tại thời điểm này.

Khác (ghi rõ):