1 tháng 0 ngày đến 2 tháng 30 ngày

BẢN CÂU HỎI 2 THÁNG TUỔI

Vui lòng cung cấp những thông tin sau. Chỉ sử dụng bút màu đen/xanh và viết
rõ ràng khi điền thông tin vào bản câu hỏi.

Ngày hoàn thành ASQ:

Thông tin về trẻ

Họ và tên trẻ:
Giới tính:

Nam Nữ
Số tuần sinh sớm (nếu
Ngày sinh của trẻ: trẻ sinh sớm ≥ 3 tuần)

Người điền vào bản câu hỏi

Tên: Tên đệm (viết tắt): Họ:

Quan hệ với trẻ:

Cha mẹ Người giám hộ Người dạy trẻ Tổ chức chăm

Địa chỉ đường: sóc trẻ
Ông bà Cha mẹ Khác
hoặc họ nuôi
hàng khác
Thành phố: Tỉnh: Mã bưu điện:

Số điện Số điện
Quốc gia: thoại nhà: thoại khác:

Địa chỉ thư điện tử:

Tên những người giúp đỡ hoàn tất câu hỏi:

Thông tin chương trình

Mã số nhận dạng trẻ: Tuổi trẻ tại thời điểm tham gia tính theo tháng và ngày:

Mã số chương trình: Nếu sinh sớm, tuổi đã điều chỉnh tính theo tháng và ngày:

Tên chương trình:

 BẢN CÂU HỎI CHO TRẺ 2 THÁNG Từ 1 tháng 0 ngày
đến 2 tháng 30 ngày

Các trang tiếp theo có các câu hỏi về hoạt động trẻ có thể thực hiện. Trẻ của anh/chị có thể làm vài hoạt động như miêu tả ở đây,
và có thể có những hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Trong mỗi phần, vui lòng chọn các hoạt động tương ứng trẻ đang thực
hiện thường xuyên, đôi khi, hoặc là chưa.

Điểm quan trọng cần ghi nhớ: Ghi chú:

Thử từng hoạt động với trẻ trước khi đánh dấu vào mục
tương ứng.
Hoàn tất bản câu hỏi như một trò chơi vui vẻ đối với anh/chị
và trẻ.
Cần đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống.

Vui lòng hoàn lại bản câu hỏi trước

GIAO TIẾP CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có đôi khi phát âm Ê A hay ríu rít?

2. Trẻ có phát ra những âm thanh như “ooo”, “oah”, và “aah”?

3. Khi nói chuyện với trẻ, trẻ có phát ra âm thanh đáp lại anh/chị
không?

4. Trẻ có cười khi anh/chị nói chuyện với trẻ?

5. Trẻ có cười tủm tỉm nhẹ?

6. Sau khi anh/chị đi khỏi, trẻ có cười hay biểu lộ sự phấn

khích khi anh/chị xuất hiện lại trước mặt trẻ?

TỔNG KẾT MỤC GIAO TIẾP

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có cử động toàn thân “hoa tay múa
chân”?

2. Khi trẻ nằm sấp, trẻ có nghiêng đầu sang một bên?

3. Khi trẻ nằm sấp, trẻ có ngóc đầu lên cao một chút trong
vài giây?

4. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có đạp chân?

5. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có quay đầu qua lại?

6. Sau một lúc ngóc đầu trong lúc nằm sấp, trẻ có đặt đầu
lại xuống sàn, hơn là thả đầu rơi hay rớt xuống?

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

Trang 2/5
 BẢN CÂU HỎI 2 THÁNG TUỔI Trang 3/5

VẬN ĐỘNG TINH CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Tay trẻ có thường nắm chặt khi trẻ thức? (nếu trẻ thường làm vậy,
nhưng không làm nữa, chọn “có”)

2. Trẻ có nắm tay lại nếu anh/chị chạm

vào lòng bàn tay trẻ?

3. Khi anh/chị để đồ chơi vào tay trẻ, trẻ có nắm đồ

chơi một lúc?

4. Trẻ có tự lấy tay chạm mặt?

5. Trẻ có để bàn tay mở hay mở một phần khi trẻ thức

(thay vì nắm chặt như khi trẻ mới sinh ra)

6. Trẻ có nắm hay tự cào quần áo?

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TINH

Nếu mục 5 của phần Vận động tinh được
đánh dấu “có”, đánh dấu “có” cho mục 1
của phần này
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có nhìn vào vật thể cách xa 20- 25cm?

2. Khi anh/chị đi quanh phòng, trẻ có đưa mắt nhìn theo anh/chị?

3. Khi anh/chị di chuyển món đồ chơi chậm chạp từ bên này qua bên kia
trước mặt trẻ (cách xa khoảng 25 cm), trẻ có đưa mắt nhìn theo món đồ
chơi, đôi khi di chuyển quay đầu?

4. Khi anh/chị di chuyển món đồ chơi lên xuống trước mặt trẻ (cách xa
khoảng 20-25 cm), liệu trẻ có đưa mắt nhìn theo món đồ chơi?

5. Khi anh/chị đỡ trẻ lên tư thế đứng, trẻ có nhìn món đồ chơi (có kích
thước cỡ một cái tách hay cái lúc lắc) mà anh/chị đặt trên bàn hay trên sàn
nhà trước mặt trẻ?

6. Khi anh/chị đung đưa món đồ chơi trước

mặt trẻ khi trẻ đang nằm ngửa, trẻ có vẫy tay
về phía món đồ chơi?

TỔNG KẾT MỤC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

 BẢN CÂU HỎI 2 THÁNG TUỔI Trang 4/5

CÁ NHÂN-XÃ HỘI
CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có đôi lúc làm động tác mút, ngay cả lúc trẻ không được ăn hoặc
lúc ăn no?

2. Trẻ có khóc ré khi trẻ đói, ướt, mệt hay muốn được bế?

3. Trẻ có cười với anh/chị?

4. Khi anh/chị cười với trẻ, trẻ có cười lại?

5. Trẻ có tự ngắm nhìn tay mình?

6. Khi trẻ nhìn thấy vú mẹ hay bình sữa, trẻ có cho thấy là trẻ
biết sắp được cho ăn?

TỔNG KẾT MỤC CÁ NHÂN – XÃ HỘI

Từ 1 tháng 0 ngày
Bản thông tin tóm tắt bản ASQ-3 giai đoạn 2 tháng tuổi đến 2 tháng 30 ngày

Mã số trẻ: Ngày hoàn thành bản câu hỏi:

Tên trẻ: Ngày sinh của trẻ:

Chương trình tham gia/người Tuổi đã được điều chỉnh (nếu trẻ
cung cấp thông tin: sinh sớm) khi lựa chọn bản câu hỏi? Có Không

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM SANG BIỂU ĐỒ DƯỚI ĐÂY: Xem Hướng dẫn sử dụng ASQ – 3 để biết thêm chi tiết, bao
gồm hướng dẫn điều chỉnh điểm nếu có những câu trả lời thiếu sót. Tính điểm cho từng mục (CÓ = 10, ĐÔI KHI = 5, CHƯA = 0).
Cộng điểm từng phần và ghi tổng điểm từng phần. Chuyển tổng số điểm, và tô đen vòng tròn tương ứng với tổng số điểm vào biểu đồ
dưới đây.

Giá trị Tổng

Ngưỡng điểm
Giao tiếp
Vận động toàn thân

Vận động tinh

Giải quyết vấn đề

Cá nhân xã hội