7 tháng 0 ngày đến 8 tháng 30 ngày

BẢN CÂU HỎI 8 THÁNG TUỔI

Vui lòng cung cấp những thông tin sau. Chỉ sử dụng bút màu đen/xanh và viết
rõ ràng khi điền thông tin vào Bảng câu hỏi.

Ngày hoàn thành ASQ:

Thông tin về trẻ

Họ và tên trẻ:
Giới tính:

Nam Nữ
Số tuần sinh sớm (nếu
Ngày sinh: trẻ sinh sớm ≥ 3 tuần)

Người điền vào bản câu hỏi

Tên: Tên đệm (viết tắt): Họ:

Quan hệ với trẻ:

Cha mẹ Người giám hộ Người dạy trẻ Tổ chức chăm

Địa chỉ đường: sóc trẻ
Ông bà Cha mẹ Khác
hoặc họ nuôi
hàng khác
Thành phố: Tỉnh: Mã bưu điện:

Số điện Số điện
Quốc gia: thoại nhà: thoại khác:

Địa chỉ thư điện tử:

Tên những người giúp đỡ hoàn tất câu hỏi:

Thông tin chương trình

Mã số nhận dạng trẻ: Tuổi trẻ tại thời điểm tham gia tính theo tháng và ngày:

Mã số chương trình: Nếu sinh sớm, tuổi đã điều chỉnh tính theo tháng và ngày:

Tên chương trình:

 Từ 7 tháng 0 ngày
BẢNG CÂU HỎI CHO TRẺ 8 THÁNG đến 8 tháng 30 ngày

Các trang tiếp theo có các câu hỏi về hoạt động trẻ có thể thực hiện. Trẻ của anh/chị có thể làm vài hoạt động như miêu tả ở đây,
và có thể có những hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Trong mỗi phần, vui lòng chọn các hoạt động tương ứng trẻ đang thực
hiện thường xuyên, đôi khi, hoặc là chưa.

Điểm quan trọng cần ghi nhớ: Ghi chú:

Thử từng hoạt động với trẻ trước khi đánh dấu vào mục
tương ứng.
Hoàn tất bản câu hỏi như một trò chơi vui vẻ đối với anh/chị
và trẻ.
Cần đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống.

Vui lòng hoàn lại bản câu hỏi trước

GIAO TIẾP CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có quay nhìn khi nghe giọng nói của anh/chị?

2. Trẻ có quay nhìn khi nghe tiếng động lớn ?

3. Nếu anh/chị bắt chước âm thanh của trẻ , trẻ có lặp lại âm thanh đó với
anh/chị?

4. Trẻ có tạo âm thanh như “da, “ga”, “ka”, và “ba”?

5. Khi anh/chị nói “KHÔNG”, trẻ có dừng ngay hoạt động trẻ đang làm, ít
nhất trong khoảng thời gian ngắn?

6. Trẻ có tạo ra âm thanh tương tự như “ba-ba”, “da-da” hay “ga-ga” (âm
thanh không cần có ý nghĩa gì)?

TỔNG KẾT MỤC GIAO TIẾP

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi anh/chị đặt trẻ lên sàn, trẻ chống tay để đứng
lên?(nếu trẻ đã tự đứng thẳng không cần chống tay,
đánh dấu mục “có” cho phần này.)

2. Trẻ có lật từ nằm ngửa sang nằm sấp, xoải cánh tay ra từ phần dưới?

Trang 2/6
 BẢN CÂU HỎI 8 THÁNG TUỔI Trang 3/6

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

3. Trẻ có bò bằng cách dựng thẳng tay và đầu gối?

4. Trẻ có đứng chựng khi được anh/ chị giúp giữ

thăng bằng bằng?

5. Trẻ có đứng thẳng trên sàn trong nhiều phút

mà không cần dùng tay tựa?

6. Khi anh/chị để trẻ đứng gần đồ gỗ hay nôi, liệu

trẻ có giữ vững không cần tựa ngực vào đồ gỗ?

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

Nếu mục 5 của phần “Vận động toàn thân” là “Có”
hay “đôi khi”, chọn “Có” cho mục 1 của phần này.

VẬN ĐỘNG TINH

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có với VÀ CHẠM VÀO vụn bánh mì hoặc bột

ngũ cốc bằng các đầu ngón tay hoặc bàn tay?
(Nếu trẻ đã nhặt các vật nhỏ kich thước cỡ hạt
đậu, chọn “có” cho mục này)

2. Trẻ có nhặt đồ chơi nhỏ, nắm chúng trong lòng

bàn tay ?

3. Trẻ có cố gắng nhặt vụn bánh mì hay bột ngũ cốc

bằng ngón tay cái và lần lượt các ngón tay khác, ngay
cả khi không thể nhặt được vật? (nếu trẻ đã nhặt vụn
bánh mì hoặc bột ngũ cốc, chọn “có” cho mục này)

4. Trẻ có nhặt món đồ chơi nhỏ bằng một tay?

 BẢN CÂU HỎI 8 THÁNG TUỔI Trang 4/6

VẬN ĐỘNG TINH (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

5. Trẻ có nhặt thành công vụn bánh mì hay bột ngũ

cốc bằng ngón cái và lần lượt các ngón tay khác?
(nếu trẻ đã nhặt vụn bánh mì hoặc bột ngũ cốc, chọn
“có” cho mục này)

6. Trẻ có nhặt món đồ chơi nhỏ bằng đầu ngón tay

cái hay các ngón tay khác? (anh/chị nên thấy khoảng
trống giữa đồ chơi và lòng bàn tay trẻ)

TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TINH

Nếu mục 6 của phần “Vận động tinh” là “Có” hay
“đôi khi”, chọn “Có” cho mục 2 của phần này.

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có nhặt một món đồ chơi và đưa lên miệng?

2. Khi trẻ nằm ngửa, liệu trẻ có cố gắng lấy món đồ chơi khi nhìn thấy
hoặc khi đã làm rơi?

3. Trẻ có đập món đồ chơi lên xuống trên mặt sàn

khi chơi?

4. Trẻ có chuyền món đồ chơi từ tay này qua lại tay

kia?

5. Trẻ có nhặt hai món đồ chơi nhỏ, mỗi tay một cái,
và nắm chúng trong khoảng 1 phút?

6. Khi nắm mỗi tay một món đồ chơi, trẻ có đập món
đồ chơi này vào món đồ chơi khác ở trên bàn?

TỔNG KẾT MỤC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

 BẢN CÂU HỎI 8 THÁNG TUỔI Trang 5/6

CÁ NHÂN-XÃ HỘI
CÓ ĐÔI KHI CHƯA
1. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có chơi bằng cách tự
nắm chân?
CÓ KHÔNG

2. Khi đứng trước một gương lớn, trẻ có với đến để

sờ, cào, đập vào gương?

3. Trẻ có cố gắng lấy món đồ chơi ngoài tầm với? (trẻ có thể cuộn tròn,
xoay bụng hay bò để lấy)

4. Khi trẻ nằm ngửa, trẻ có tự cho bàn chân vào

miệng?

5. Trẻ có uống nước, nước ép trái cây, hay sữa bột từ tách anh/chi
đang cầm?

6. Trẻ có tự ăn bánh quy giòn, bánh quy?

TỔNG KẾT MỤC CÁ NHÂN – XÃ HỘI

 Từ 7 tháng 0 ngày
Bản thông tin tóm tắt bản ASQ-3 giai đoạn 8 tháng tuổi đến 8 tháng 30 ngày

Mã số trẻ: Ngày hoàn thành bản câu hỏi:

Tên trẻ: Ngày sinh của trẻ:

Chương trình tham gia/người Tuổi đã được điều chỉnh (nếu trẻ
cung cấp thông tin: sinh sớm) khi lựa chọn bản câu hỏi? Có Không

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM SANG BIỂU ĐỒ DƯỚI ĐÂY: Xem Hướng dẫn sử dụng ASQ – 3 để biết thêm chi tiết, bao
gồm hướng dẫn điều chỉnh điểm nếu có những câu trả lời thiếu sót. Tính điểm cho từng mục (CÓ = 10, ĐÔI KHI = 5, CHƯA = 0).
Cộng điểm từng phần và ghi tổng điểm từng phần. Chuyển tổng số điểm, và tô đen vòng tròn tương ứng với tổng số điểm vào biểu đồ
dưới đây.

Giá trị Tổng

Ngưỡng điểm
Giao tiếp
Vận động toàn thân

Vận động tinh

Giải quyết vấn đề

Cá nhân xã hội

2. CHUYỂN CÂU TRẢ LỜI CHO PHẦN TỔNG QUAN: Những câu trả lời in hoa, tô đậm cần được theo dõi. Xem Hướng dẫn sử dụng
ASQ – 3, chương 6.
1. Sử dụng cả hai tay hai chân tốt như nhau? Ý kiến: CÓ KHÔNG 5. Lo lắng về thị lực? Ý kiến: CÓ KHÔNG

2. Bàn chân đặt phẳng trên bề mặt phần lớn thời gian? CÓ KHÔNG 6. Có vấn đề sức khoẻ khác? CÓ KHÔNG
Ý kiến: Ý kiến

3. Lo lắng việc không gây ra tiếng ồn? Ý kiến: CÓ KHÔNG 7. Lo lắng về hành vi? Ý kiến: CÓ KHÔNG

4. Tiểu sử gia đình về khiếm khuyết thính lực? Ý kiến: CÓ KHÔNG 8. Các lo lắng khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG
3. DIỄN GIẢI ĐIỂM ASQ VÀ KHUYẾN CÁO THEO DÕI: Anh/chị cần cân nhắc điểm tổng từng phần, phần trả lời tổng quan, và các
lưu ý khác, như cơ hội thực hành các kỹ năng, để quyết định sự theo dõi phù hợp.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm trên giá trị ngưỡng, và sự phát triển của trẻ nhìn chung là đúng mức.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm rất gần giá trị ngưỡng. Trẻ cần được cung cấp các hoạt động học hỏi và cần được theo
dõi thêm.
Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm ở dưới giá trị ngưỡng. Trẻ cần được đánh giá chuyên sâu với chuyên gia.

4. HOẠT ĐỘNG THEO DÕI TIẾP THEO: đánh dấu các mục phù hợp. 5. TÙY CHỌN: chuyển các mục đáp ứng.
(Y=CÓ, S=ĐÔI KHI, N= CHƯA, X= không trả lời)
Cung cấp các hoạt động và kiểm tra lại sau __ tháng.
1 2 3 4 5 6
Chia sẻ kết quả với nhân viên y tế cấp cơ sở.
Giao tiếp
Xem mục (khoanh tròn mục phù hợp) sàng lọc thính giác, thị
giác, và/hoặc cử chỉ. Vận động toàn thân

Vận động tinh

Đưa đến nhân viên y tế cấp cơ sở hoặc các trạm y tế địa
phương (ghi rõ lý do): Giải quyết vấn đề

Cá nhân – xã hội
Đưa trẻ đi can thiệp sớm/giáo dục đặc biệt cho trẻ mầm non.

Không cần hành động nào thêm tại thời điểm này.

Khác (ghi rõ):