31 tháng 16 ngày đến 34 tháng 15 ngày

BẢN CÂU HỎI 33 THÁNG TUỔI

Vui lòng cung cấp những thông tin sau. Chỉ sử dụng bút màu đen/xanh và viết
rõ ràng khi điền thông tin vào Bảng câu hỏi.

Ngày hoàn thành ASQ:

Thông tin về trẻ

Họ và tên trẻ:
Giới tính:

Nam Nữ
Ngày sinh:

Người điền vào bản câu hỏi

Tên: Tên đệm (viết tắt): Họ:

Quan hệ với trẻ:

Cha mẹ Người giám hộ Người dạy trẻ Tổ chức chăm

Địa chỉ nhà: sóc trẻ
Ông bà Cha mẹ Khác
hoặc họ nuôi
hàng khác
Thành phố: Tỉnh: Mã bưu điện:

Số điện Số điện
Quốc gia: thoại nhà: thoại khác:

Địa chỉ thư điện tử:

Tên những người giúp đỡ hoàn tất câu hỏi:

Thông tin chương trình

Mã số nhận dạng trẻ:

Mã số chương trình:

Tên chương trình:

 Từ 31 tháng 16 ngày
BẢN CÂU HỎI CHO TRẺ 33 THÁNG đến 34 tháng 15 ngày

Các trang tiếp theo có các câu hỏi về hoạt động trẻ có thể thực hiện. Trẻ của anh/chị có thể làm vài hoạt động như miêu tả ở đây,
và có thể có những hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Trong mỗi phần, vui lòng chọn các hoạt động tương ứng trẻ đang thực
hiện thường xuyên, đôi khi, hoặc là chưa.

Điểm quan trọng cần ghi nhớ: Ghi chú:

Thử từng hoạt động với trẻ trước khi đánh dấu vào mục
tương ứng.
Hoàn tất bản câu hỏi như một trò chơi vui vẻ đối với anh/chị
và trẻ.
Cần đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi và ăn uống.

Vui lòng hoàn lại bản câu hỏi trước

GIAO TIẾP CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi anh/chị bảo trẻ chỉ vào mũi, mắt, tóc, tai, v.v của trẻ, trẻ có chỉ vào
đúng ít nhất bảy bộ phận? (Trẻ có thể chỉ vào bộ phận cơ thể trẻ, bạn hoặc
của búp bê. Chọn “Thỉnh thoảng” nếu trẻ chỉ được ít nhất ba bộ phận cơ
thể.

2. Trẻ có lập thành câu với độ dài ba hay bốn từ? Cho ví dụ:

3. Không hướng dẫn trẻ bằng cách chỉ hay ra dấu, bảo trẻ “đặt sách lên
bàn” và “cất giày dưới ghế”. Trẻ có thực hiện được cả hai hành động chính
xác?

4. Khi nhìn vào một quyển sách ảnh, trẻ có nói cho anh/chị biết chuyện gì
đang diễn ra trong bức hình (ví dụ, “đang sủa”, “đang chạy”, “đang ăn”, hay
“đang khóc”)? Anh/chị có thể hỏi, “Con chó (hay cậu bé) đang làm gì?”

5. Chỉ trẻ cái khóa trên áo khoác đi lên xuống thế nào, và nói, “Này, cái này
lên và xuống”. Đặt khóa vào vị trí giữa, bảo trẻ di chuyển khóa xuống. Đưa
khóa về lại vị trí giữa, bảo trẻ di chuyển khóa lên. Lặp lại nhiều lần, đặt khóa
ở giữa trước khi bạn bảo trẻ di chuyển lên hoặc xuống. Trẻ có di chuyển lên
khi bạn bảo lên, và xuống khi bạn bảo xuống?

6. Khi bạn hỏi “Con tên gì?” trẻ có trả lời với tên của trẻ, hay tên thường gọi
ở nhà?

TỔNG KẾT MỤC GIAO TIẾP

Trang 2/7
 BẢN CÂU HỎI 33 THÁNG TUỔI Trang 3/7

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

1. Trẻ có chạy vững, dừng lại mà không va vào vật

gì hay té xuống?

2. Nếu không bám vào gì để giữ thăng bằng, trẻ có

đá quả bóng bằng cách đưa chân ra trước?

3. Trẻ có nhảy với cả hai chân rời sàn nhà cùng

một lúc?

4. Trẻ có đi lên cầu thang, sử dụng chỉ một chân

trên mỗi bậc? (Chân trái ở bậc một, chân phải ở
bậc tiếp theo.) Trẻ có thể vịn vào tường hoặc
thanh chắn.

5. Trẻ có đứng được trên một chân trong một giây

mà không vịn vào vật gì khác?.

6. Khi đang đứng, trẻ có ném banh qua vai bằng

cách nâng tay ngang vai và ném banh về phía
trước? (Thả banh hay ném banh dưới vai tính là
“Chưa”)
TỔNG KẾT VẬN ĐỘNG TOÀN THÂN

VẬN ĐỘNG TINH

1. Sau khi trẻ quan sát anh/chị vẽ một đường

thẳng từ đầu đến cuối trang giấy bằng bút chì,
bút màu hoặc bút bi, bảo bé tạo ra một đường
như của anh/chị. Không để trẻ tô theo đường
của bạn. Trẻ có bắt chước bạn bằng cách vẽ
một đường thẳng dọc?
 BẢN CÂU HỎI 33 THÁNG TUỔI Trang 4/7

VẬN ĐỘNG TINH (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

2. Trẻ có nối các vật nhỏ như hột cườm, sợi nui (mì
ống) lại trên một sợi chỉ hay dây giày?

3. Sau khi để trẻ quan sát anh/chị vẽ một đường

thẳng từ đầu đến đầu kia của trang giấy bằng bút
chì, bút màu hoặc bút bi, bảo trẻ tạo ra một đường
như của anh/chị. Không để trẻ vẽ dọc theo đường
của bạn. Trẻ có bắt chước bạn bằng cách vẽ một
đường thẳng ngang?

4. Sau khi trẻ quan sát bạn vẽ một vòng tròn, bảo
trẻ vẽ một vòng tròn giống bạn. Không để bé vẽ
theo vòng tròn của bạn. Trẻ có bắt chước bạn vẽ
được vòng tròn?

5. Trẻ có lật trang sách từng trang một?

6. Trẻ có thử cắt giấy với kéo dành cho trẻ? Trẻ
không cần phải cắt được giấy nhưng phải biết
cách đóng mở lưỡi kéo với bàn tay còn lại. (Bạn
có thể chỉ cho trẻ cách sử dụng kéo. Theo dõi trẻ
cẩn thận tránh nguy hiểm.) TỔNG KẾT MỤC VẬN ĐỘNG TINH

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Khi nhìn vào gương, hỏi “_____ ở đâu? (Sử

dụng tên trẻ). Trẻ có chỉ vào hình ảnh trẻ trong
gương?

2. Khi trẻ đang ngó, anh/chị xếp bốn vật thể như
hình khối, xe hơi thành một hàng. Trẻ có lặp lại
hay bắt chước anh/chị và xếp ít nhất hai hình
khối thành hàng cạnh nhau? (Anh/chị cũng có
thể sử dụng cuộn chỉ, hộp nhỏ, hay món đồ chơi
khác.)

3. Nếu trẻ muốn vật mà trẻ không thể với tới, trẻ có kiếm một các ghế
hay một cái hộp và đứng trên đó để với tới vật (ví dụ, lấy món đồ chơi
để trên kệ hay “giúp” anh/chị trong bếp)?
 BẢN CÂU HỎI 33 THÁNG TUỔI Trang 5/7

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ (tiếp theo) CÓ ĐÔI KHI CHƯA

4. Khi anh/chị chỉ vào một bức hình và hỏi trẻ, “Cái
gì đây”, trẻ có nói một từ nghĩa là người hay cái gì
đó tương tự? (Chọn “Có” cho câu trả lời như “người
tuyết”, “cậu bé”, “cô gái”, “bố”, “phi hành gia” và
“khỉ”).
Viết câu trả lời của trẻ ở đây:

5. Khi anh/chị nói, “Nói “bảy ba” “, trẻ có lặp lại chỉ hai số đó theo đúng thứ
tự? Không được lặp lại các con số. Nếu cần, thử với một cặp số khác. Trẻ
phải lặp lại được một dãy số với hai số mà bạn nói thì mới chọn “Có” cho câu
này.

6. Sau khi trẻ vẽ một bức tranh, ngay cả là một bức nguệch ngoạc, trẻ có nói
bạn trẻ đã vẽ gì? (Bạn có thể nói, “Nói bố/mẹ về bức tranh của con”, hay hỏi
“Cái gì đây?” để dẫn trẻ.)
TỔNG KẾT MỤC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

CÁ NHÂN-XÃ HỘI CÓ ĐÔI KHI CHƯA

1. Trẻ có ăn bằng thìa mà ít làm đổ thức ăn?

2. Trẻ có đẩy xe ngựa, xe em bé, hay bất kì đồ chơi có bánh nào, rẽ chúng
quanh vật dụng và lui lại tại các góc nếu trẻ không rẽ được?

3. Trẻ có tự mình mặc áo khoác, áo gió hay áo sơ mi.

4. Sau khi bạn mặc một chiếc quần chưa vừa khít với trẻ, trẻ có tự kéo
chúng lên ngang hông?

5. Khi trẻ nhìn vào gương và bạn hỏi, “Ai trong gương đấy”, trẻ có trả lời là
“con” hay tên của trẻ không?

6. Dùng đúng những từ này, hỏi trẻ, “Con là con trai hay con gái?”. Trẻ có
trả lời chính xác không?

TỔNG KẾT MỤC CÁ NHÂN – XÃ HỘI

 Từ 31 tháng 16 ngày
Bản thông tin tóm tắt bản ASQ-3 giai đoạn 33 tháng tuổi đến 34 tháng 15 ngày

Mã số trẻ: Ngày hoàn thành bản câu hỏi:

Tên trẻ: Ngày sinh của trẻ:

Chương trình tham gia/người Tuổi đã được điều chỉnh (nếu trẻ
cung cấp thông tin: sinh sớm) khi lựa chọn bản câu hỏi? Có Không

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM SANG BIỂU ĐỒ DƯỚI ĐÂY: Xem Hướng dẫn sử dụng ASQ – 3 để biết thêm chi tiết, bao
gồm hướng dẫn điều chỉnh điểm nếu có những câu trả lời thiếu sót. Tính điểm cho từng mục (CÓ = 10, ĐÔI KHI = 5, CHƯA = 0).
Cộng điểm từng phần và ghi tổng điểm từng phần. Chuyển tổng số điểm, và tô đen vòng tròn tương ứng với tổng số điểm vào biểu đồ
dưới đây.

Giá trị Tổng

Ngưỡng điểm
Giao tiếp
Vận động toàn thân

Vận động tinh

Giải quyết vấn đề

Cá nhân xã hội

2. CHUYỂN CÂU TRẢ LỜI CHO PHẦN TỔNG QUAN: Những câu trả lời in hoa, tô đậm cần được theo dõi. Xem Hướng dẫn sử dụng
ASQ – 3, chương 6.
1. Nghe tốt? Ý kiến: CÓ KHÔNG 6. Tiểu sử gia đình có khiếm CÓ KHÔNG
khuyết về thính lực? Ý kiến:
2. Nói được như trẻ cùng tuổi? Ý kiến: CÓ KHÔNG
7. Lo lắng về thị lực? Ý kiến: CÓ KHÔNG
3. Hiểu hầu hết những gì trẻ nói? Ý kiến: CÓ KHÔNG 8. Có vấn đề sức khoẻ khác? CÓ KHÔNG
Ý kiến:
4. Những người khác hiểu hầu hết những gì trẻ nói? CÓ KHÔNG 9. Lo lắng về hành vi? Ý kiến:
Ý kiến CÓ KHÔNG
5. Đi, chạy, và trèo như các trẻ chập chững đi khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG 10. Các lo lắng khác? Ý kiến: CÓ KHÔNG
3. DIỄN GIẢI ĐIỂM ASQ VÀ KHUYẾN CÁO THEO DÕI: Anh/chị cần cân nhắc điểm tổng từng phần, phần trả lời tổng quan, và các lưu
ý khác, như cơ hội thực hành các kỹ năng, để quyết định sự theo dõi phù hợp.
Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm trên giá trị ngưỡng, và sự phát triển của trẻ nhìn chung là đúng mức.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm rất gần giá trị ngưỡng. Trẻ cần được cung cấp các hoạt động học hỏi và cần được theo
dõi thêm.

Tổng điểm của trẻ trong khu vực là điểm ở dưới giá trị ngưỡng. Trẻ cần được đánh giá chuyên sâu với chuyên gia.

4. HOẠT ĐỘNG THEO DÕI TIẾP THEO: đánh dấu các mục phù hợp. 5. TÙY CHỌN: chuyển các mục đáp ứng.
(Y=CÓ, S=ĐÔI KHI, N= CHƯA, X= không trả lời)
Cung cấp các hoạt động và kiểm tra lại sau __ tháng.

Chia sẻ kết quả với nhân viên y tế cấp cơ sở. 1 2 3 4 5 6

Xem mục (khoanh tròn mục phù hợp) sàng lọc thính giác, thị Giao tiếp
giác, và/hoặc cử chỉ.
Vận động toàn thân
Đưa đến nhân viên y tế cấp cơ sở hoặc các trạm y tế địa Vận động tinh
phương (ghi rõ lý do):
Giải quyết vấn đề
Đưa trẻ đi can thiệp sớm/giáo dục đặc biệt cho trẻ mầm non.
Cá nhân – xã hội

Không cần hành động nào thêm tại thời điểm này.

Khác (ghi rõ):