Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền

12 THÁNG
11 tháng, 0 ngày đến 12 tháng, 30 ngày Bản dịch thí điểm tiếng Việt 3.3
Vietnamese Pilot Version 3.3

Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________

Thông tin về trẻ

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 1
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG 11 THÁNG, 0 ngày đến 12 THÁNG, 30 ngày

Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.

 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1.Trẻ có phát ra các âm thanh gần giống nhau như "baba" hay "mama"
không? (Các âm thanh này không nhất thiết phải có nghĩa)
○ ○ ○ ___

Does your baby make two similar sounds like “ba-ba,” “da-da,” or “ga-ga”? (The sounds do not
need to mean anything.)

2.Nếu bạn yêu cầu trẻ chơi ít nhất một trò chơi như "ú òa, "chi chi chành
chành", hoặc, "vỗ tay" hay "hôn tạm biệt" v.v. mặc dù bạn không hướng ○ ○ ○ ___
dẫn thì trẻ có chơi được không?

If you ask your baby to, does she play at least one nursery game even if you don’t show her
the activity yourself (such as “bye-bye,” “Peekaboo,” “clap your hands,” “So Big”)?

3. Trẻ có làm theo các hiệu lệnh đơn giản bằng lời nói của bạn không? Ví
dụ, "lại đây", "đưa cho mẹ" hoặc "để vào đó"? (bạn không dùng cử chỉ điệu ○ ○ ○ ___
bộ, chỉ dùng lời nói)

Does your baby follow one simple command, such as “Come here,” “Give it to me,” or “Put it
back,” without your using gestures?

4. Trẻ đã biết nói 3 từ, ví dụ "baba", "mama", hoặc "mummum"? (các "từ"
này là một âm thanh hoặc một chuỗi âm thanh mà trẻ phát ra một cách ○ ○ ○ ___
nhất quán để chỉ một cái/ai đó/điều gì đó)

Does your baby say three words such as “Mama”, “Dada” and "Baba"? (A “word” is a sound or
sounds the baby says consistently to mean someone or something.)

5. Khi bạn hỏi trẻ "Qủa banh (mũ, giầy, v.v.) ở đâu?", trẻ có nhìn đến đồ vật
đó không? Đồ vật nên để ở nơi trẻ có thể thấy được. Đánh dấu "có" nếu trẻ ○ ○ ○ ___
biết ít nhất một đồ vật.

When you ask, “Where is the ball (hat, shoe, etc.)?” does your baby look at the object?
(Make sure the object is present. Mark “yes” if he knows one object.)

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 2
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa

6. Khi trẻ muốn cái gì đó, trẻ sẽ nói cho bạn biết bằng cách chỉ vào vật đó?
○ ○ ○ ___
When your baby wants something, does she tell you by pointing to it?

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 3
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Gross Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi đứng vịn vào đồ đạc như bàn ghế, trẻ có biết cúi
xuống nhặt đồ chơi trên sàn rồi lại đứng thẳng lên ○ ○ ○ ___
không?

While holding onto furniture, does your baby bend down and pick up a toy from the floor and
then return to a standing position?

2. Khi vịn vào bàn ghế, trẻ có thể cúi xuống mà không ngã hoặc để thân
mình rơi tự do? ○ ○ ○ ___

While holding onto furniture, does your baby lower himself with control (without falling or flop-
ping down)?

3. Trẻ có vịn vào đồ đạc và đi quanh mà chỉ dùng một tay vịn?
○ ○ ○ ___
Does your baby walk beside furniture while holding on with only one hand?

4. Nếu bạn nắm hai tay trẻ chỉ để giữ thăng bằng, liệu
trẻ có tiến được vài bước mà không vấp hoặc ngã? ○ ○ ○ ___
(nếu trẻ đã biết tự đi, đánh dấu "có" cho câu hỏi này)

If you hold both hands just to balance your baby, does he take several steps without tripping or
falling? (If your baby already walks alone, mark “yes” for this item.)

5. Nếu bạn nắm một tay trẻ chỉ để giữ thăng bằng, liệu
trẻ có tiến được vài bước mà không vấp hoặc ngã? ○ ○ ○ ___
(nếu trẻ đã biết tự đi, đánh dấu "có" cho câu hỏi này)

When you hold one hand just to balance your baby, does she take several steps forward? (If
your baby already walks alone, mark “yes” for this item.)

6. Trẻ có thể tự mình đứng giữa sàn nhà và tự tiến lên vài bước không?
○ ○ ○ ___
Does your baby stand up in the middle of the floor by himself and take several steps forward?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 4
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Fine Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Sau một hoặc hai lần thử, liệu trẻ có nhặt được một
đoạn dây bằng cách dùng ngón trỏ và ngón cái không? ○ ○ ○ ___
(bạn có thể nối sợi dây với đồ chơi).

After one or two tries, does your baby pick up a piece of string with her first finger and thumb?
(The string may be attached to a toy.)

2. Trẻ đã biết nhặt một mẩu bánh bằng cách dùng đầu
ngón tay cái và một ngón khác? Bạn có thể để trẻ dựa ○ ○ ○ ___
cánh tay lên mặt bàn khi trẻ thực hiện hành động này).

Does your baby pick up a crumb or Cheerio with the tips of his thumb and a finger? He may
rest his arm or hand on the table while doing it.

3. Trẻ có biết (từ từ) hạ một món đồ chơi nhỏ xuống sàn mà không làm rơi
nó, và sau đó buông tay ra? ○ ○ ○ ___

Does your baby put a small toy down, without dropping it, and then take her hand off the toy?

4. Không tì cánh tay hoặc bàn tay lên mặt bàn, trẻ có thể
nhặt được một mẩu bánh hoặc vật nhỏ như viên bi bằng ○ ○ ○ ___
cách dùng đầu ngón tay cái và đầu một ngón khác?

Without resting his arm or hand on the table, does your baby pick up a crumb or Cheerio with
the tips of his thumb and a finger?

5. Trẻ có biết ném một quả bóng nhỏ về đằng trước?

(Nếu trẻ chỉ biết thả rơi quả bóng, đánh dấu "chưa" cho ○ ○ ○ ___
câu hỏi này).

Does your baby throw a small ball with a forward arm motion? (If he simply drops the ball,
mark “not yet” for this item.)

6. Trẻ có giúp bạn giở trang sách không? (Bạn có thể nhấc từng trang sách
lên để trẻ giở.) ○ ○ ○ ___

Does your baby help turn the pages of a book? (You may lift a page for her to grasp.)

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

Nếu câu số 4 Vận động tinh trả lời “có” hoặc “thỉnh thoảng”,
trả lời câu số 2 Vận động tinh là “có”.

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 5
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Problem Solving
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi cầm mỗi tay một đồ chơi, trẻ có vỗ hai cái vào nhau không (như kiểu
vỗ tay)? ○ ○ ○ ___

When holding a small toy in each hand, does your baby clap the toys together (like “Pat-a-
cake”)?

2. Trẻ có cố gắng đưa tay vào nhặt mẩu bánh nhỏ trong cái chai rỗng trong
suốt không? (chai nhỏ hoặc bình sữa trẻ em) ○ ○ ○ ___

Does your baby poke at or try to get a crumb or Cheerio that is inside a clear bottle (such as a
plastic soda-pop bottle or baby bottle)?

3. Sau khi cho trẻ thấy bạn giấu đồ chơi dưới mảnh vải hoặc mảnh giấy, trẻ
có tìm ra được món đồ không? (mảnh vải hoặc mảnh giấy phải hoàn toàn ○ ○ ○ ___
che phủ món đồ)

After watching you hide a small toy under a piece of paper or cloth, does your baby find it? (Be
sure the toy is completely hidden.)

4. Nếu bạn để một món đồ chơi vào cái bát hoặc cái hộp, trẻ có biết bắt
chước bạn cũng để một món đồ vào đó-mặc dù không biết buông tay thả ○ ○ ○ ___
món đồ ra? (Nếu trẻ đã biết buông tay, đánh dấu "có").

If you put a small toy into a bowl or box, does your baby copy you by putting in a toy, although
she may not let go of it? (If she already lets go of the toy into a bowl or box, mark “yes” for this
item.)

5. Trẻ có biết lần lượt bỏ hai món đồ chơi nhỏ vào

bát hay hộp? (Bạn có thể làm mẫu cho trẻ). ○ ○ ○ ___

Does your baby drop two small toys, one after the other, into a container like a bowl or box?
(You may show him how to do it.)

6. Sau khi bạn vẽ nguệch ngoạc trên giấy bằng bút màu hoặc bút thường,
trẻ có biết bắt chước bạn không? (Nếu trẻ đã biết tự mình vẽ nguệch ○ ○ ○ ___
ngọac, đánh dấu "có" cho câu hỏi này).

After you scribble back and forth on paper with a crayon (or a pencil or pen), does your baby
copy you by scribbling? (If she already scribbles on her own, mark “yes” for this item.)

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 6
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Personal Social
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi bạn chìa tay ra và bảo trẻ đưa đồ chơi cho bạn, trẻ có đưa không
(mặc dù trẻ có thể không buông tay)? Nếu trẻ đã biết đưa cho bạn rồi ○ ○ ○ ___
buông tay, đánh dấu "có" cho câu hỏi này.

When you hold out your hand and ask for her toy, does your baby offer it to you even if she
doesn’t let go of it? (If she already lets go of the toy into your hand, mark “yes” for this item.)

2. Khi bạn mặc áo cho trẻ, trẻ có biết xỏ tay qua ống tay áo ngay khi bạn
vừa đưa bàn tay của trẻ vào tay áo? ○ ○ ○ ___

When you dress your baby, does she push her arm through a sleeve once his arm is started in
the hole of the sleeve?

3. Khi bạn chìa tay ra và bảo trẻ đưa đồ chơi cho bạn, trẻ có để đồ chơi vào
bàn tay bạn rồi buông tay không? ○ ○ ○ ___

When you hold out your hand and ask for her toy, does your baby let go of it into your hand?

4. Khi bạn mặc đồ cho trẻ, trẻ có giơ chân lên để đi giầy, tất, hoặc xỏ chân
vào quần không? ○ ○ ○ ___

When you dress your baby does he lift his foot for his shoe, sock, or pant leg?

5. Trẻ có biết lăn hoặc ném trái bóng cho bạn để bạn ném trở lại cho trẻ?
○ ○ ○ ___
Does your baby roll or throw a ball back to you so that you can return it to him?

6. Trẻ có chơi với búp bê hoặc thú bông bằng cách ôm chúng không?
○ ○ ○ ___
Does your baby play with a doll or stuffed animal by hugging it?

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 7
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

Cha mẹ và người cung cấp bảng hỏi có thể sử dụng khoảng trống dưới mỗi câu hỏi để giải thích thêm.

1. Trẻ có dùng cả hai tay và chân đều như nhau không? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does your baby use both hands and both legs equally well? If no, explain:

2. Trẻ có "chơi" với âm thanh hoặc có vẻ như tập nói? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does your baby play with sounds or seem to make words? If no, explain:

3. Khi bạn giúp cho trẻ tập đứng, trong phần lớn trường hợp hai bàn chân của trẻ có đặt
phẳng với mặt sàn không? Nếu không, vui lòng giải thích: Có □ Không □

When your baby is standing are her feet flat on the surface most of the time? If no, explain:

4. Bạn có lo lắng rằng trẻ quá ít nói, hoặc không gây nhiều âm thanh như trẻ khác thường
làm? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □

Do you have concerns that your baby is too quiet, or does not make sounds like other babies? If yes, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 8
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 12 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

5. Bên gia đình cha hoặc bên gia đình mẹ có tiểu sử về điếc bẩm sinh hoặc suy giảm
thính lực? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain:

6. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you have concerns about your baby's vision? If yes, explain:

7. Trong vài tháng vừa qua trẻ có vấn đề y tế gì không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Has your baby had any medical problems in the last several months? If yes, explain:

8. Bạn có bất kì lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải
thích: Có □ Không □

Do you have any concerns about your baby's behavior? If yes, explain:

9. Trẻ có bất kì biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does anything about your baby worry you? If yes, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 9
V12 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.