Laporan Kasus

DUA KASUS MULTIPEL SKLEROSIS DENGAN TIPE YANG

BERBEDA DI RSUP M. DJAMIL, PADANG
TWO TYPES OF MULTIPLE SCLEROSIS CASES AT M. DJAMIL HOSPITAL,
PADANG
Yuri Haiga,* Dian Ayu Hamama Pitra* Meiti Frida*

ABSTRACT
Multiple Sclerosis (MS) is a neurodegenerative disease with multiple demyelinating lesions, rarely found in the
tropical region. Thus far there is no epidemiological data of MS in Indonesia. We reported two multiple sclerosis patients
from M. Djamil Hospital, Padang. Case I, a 55 years old woman with slowly progressive weakness of the four limbs
since 1 year before admission with numbness below the collar bone and downward. Blindness on both eyes occurs slowly
few months after. Physical examination showed upper motor neuron (UMN) tetraparesis, bilateral anopia, and primary
papilatrophy. Brain and spine magnetic resonance imaging (MRI) revealed multiple lesions in lateral periventricular
region and multiple lesions from C5 to Th5. Patient was diagnosed with MS primary progressive type. Case II, a 30 years
old woman with weakness of both inferior extremity and visual impairment. Same symptoms were happen 4 years before
admission but improved. Physical examination found UMN paraparesis. Brainand spine MRI revealed multiple lesions
and multiple lesions in periventricular region and from C3 to Th2. Patient was diagnosed with MS relapsing remitting
type. Both cases were diagnosed according to there vised 2010 McDonald criteria. McDonald revised 2010 criteriamay
provide early diagnosis of MS with high specificity and sensitivity. Despite our limitations in advanced examination to
diagnose MS, we should be able to diagnose suspected MS in order to give appropriate therapeutics approaches for our
patients.
Keywords: McDonald criteria, MRI, multiple sclerosis

ABSTRAK
Multipel sklerosis (MS) adalah penyakit neurodegeneratif dengan lesi demielinisasi multipel yang jarang ditemu-
kan di daerah tropis. Saat ini belum ada data epidemiologi (MS) di Indonesia. Kami melaporkan 2 kasus MS di RSUP M.
Djamil, Padang. Kasus I. Wanita umur 55 tahun dengan keluhan lemah keempat anggota gerak terjadi perlahan sejak 1
tahun yang lalu disertai rasa baal dari daerah klavikula ke bawah. Beberapa bulan kemudian buta pada kedua mata secara
perlahan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tetraparesis tipe upper motorneuron (UMN), anopia bilateral, dan papil atropi
primer. MRI kepala dan medulla spinalis menunjukkan lesimultipel di regio periventrikel lateralis dan lesi multipel dari C5
sampai T5. Pasien didiagnosis sebagai MS tipe primary progressive. Kasus II. Wanita umur 30 tahun dengan keluhan le-
mah kedua tungkai dan penglihatan terganggu. Keluhan seperti ini pernah dirasakan pada 4 tahun yang lalu, namun perbai-
kan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan paraparesis tipe UMN. MRI kepala dan medulla spinalis menunjukkan lesi multipel
di area periventrikel lateralis dan lesi multipel setinggi C3 sampai T2. Pasien didiagnosis sebagai MS tipe relaps remitting.
Kedua kasus didiagnosis sesuai dengan kriteria McDonald revisi 2010. Kriteria McDonald tersebut memungkinkan diag-
nosis MS secara dini dengan spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi. Walaupun Indonesia memiliki keterbatasan dalam
pemeriksaan yang mengarah ke MS, namun diagnosis MS harus dapat ditegakkan untuk terapi yang tepat kepada pasien.
Kata kunci: Kriteria McDonald, MRI, multipel sklerosis

*Bagian Neurologi FK Universitas Andalas/RSUP M. Djamil, Padang. Koresponsdensi: yurihaiga@ymail.com

Artikel ini telah ditampilkan sebagai poster pada acara Pan-Asian Committee for Treatment And Research in Multiple Sclerosis
(PACTRIMS) di Seoul, 19-21 November 2015.

PENDAHULUAN bervariasi antara usia15 dan 45 tahun dengan median

Multiple sklerosis (MS) adalah penyakit
neurodegeneratif sistem saraf pusat (SSP) ditandai
dengan inflamasi kronik yang menyebabkan lesi
demielinisasi multipel.1 Terdapat 300.000-400.000
kasus MS di Amerika Serikat dengan insidens
sebanyak 8.500-10.000 kasus tiap tahun. Onset MS
29 tahun. Sekitar 5-10% memiliki onset sebelum usia
15 tahun dan dua pertiga kasus terjadi pada wanita.
Sebagian besar orang dengan MS akan tetap hidup
selama beberapa dekade setelah diagnosis. MS
mengurangi harapan hidup setelah onset sekitar 10-
15% dan setengah pasien bertahan 30 tahun atau
lebih sejak onset.2

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 194

Laporan Kasus
Di Indonesia, MS termasuk penyakit yang
jarang namun pada tahun 2005 pernah dilaporkan
kasus MS pada wanita berusia 40 tahun. Belum
terdapat data epidemiologi MS di Indonesia. Penyebab
pasti MS belum diketahui. Beberapa penelitian
menyatakan bahwa faktor genetik, imunitas, dan
lingkungan berperan penting. Interaksi faktor-faktor
ini diduga berperan dalam mencetuskan respons
imunitas masif terhadap antigen SSP. Proses inflamasi
progresif ini melibatkan substansi alba dan grisea di
otak dan medula spinalis sehingga menyebabkan
neurodegenerasi dan kehilangan akson yang pada
akhirnya menyebabkan disabilitas permanen.3 Lesi
MS dapat melibatkan banyak area di SSP sehingga
gejala klinis yang muncul sangat bervariasi sesuai
dengan lokasi lesinya, seperti gangguan motorik,
sensorik, inkoordinasi, penurunan fungsi otonom,
serta gangguan visual dan seksual.4
Beberapa tahun terakhir terdapat kemajuan
dalam diagnosis dan penatalaksanaan MS, juga terapi
pilihan untuk MS yang semakin banyak tersedia.
Sebelum muncul terapi imunomodulator pada MS,
satu-satunya terapi yang tersedia untuk pasien MS
hanyalah terapi simtomatik. Walaupun di Indonesia
pemberian terapi dan ketersediaan obat terbatas,
namun ternyata sekarang telah ada pengobatan yang
lebih spesifik yang bekerja dengan target menekan
proses inflamasi dan menghalangi terjadinya proses
neurodegenerasi penyakit. Oleh karena itu, perlu
penegakan diagnosis sejak dini.5 Namun hal ini
menjadi keterbatasan pada negara berkembang.
Pada fasilitas kesehatan yang memiliki MRI, kriteria
McDonald dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis, karena mempunyai sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi.6
Berikut dilaporkan 2 kasus MS dengan tipe
yang berbeda-beda yang ditegakkan berdasarkan
kriteria McDonald yang telah direvisi tahun 2010.
Dengan ditemukannya penyakit MS ini di beberapa
daerah di Indonesia, sangat diharapkan pemeriksaan
lengkap yang bersifat serologi dapat dilakukan
secara merata di Indonesia, sehingga dapat dilakukan
pengobatan sedini mungkin.
KASUS 1
Wanita umur 55 tahun dengan keluhan lemah
tungkai kanan sejak 1 tahun yang lalu yang diikuti
195
lemah pada tungkai kiri satu bulan kemudian.
Terdapat rasa baal dari daerah klavikula ke bawah dua
bulan kemudian, diikuti dengan lemah lengan kanan.
Pasien juga mengeluhkan tajam penglihatan mulai
terganggu seperti ada kabut dan silau bila kena sinar
sejak 8 bulan yang lalu. Beberapa bulan kemudian
pasien mengalami pandangan ganda bila melihat jauh
dan pasien sering merasa berputar. Gangguan tajam
penglihatan ini dirasakan pasien semakin memberat
hingga tidak dapat melihat sama sekali pada kedua
mata. Tidak terdapat riwayat trauma dan infeksi
sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tetraparesis
tipe upper motor neuron (UMN) dengan kekuatan
0 pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan 1
pada ekstremitas atas kanan dan kekuatan 4 pada
ekstremitas atas kiri. Visus kedua mata 0 dan
pemeriksaan funduskopi didapatkan papil atropi
primer.
Pada MRI kepala dengan kontras didapatkan
gambaran lesi multiple hiperintens pada T2W dan
FLAIR serta lesi hipointens pada T1WI, multipel
di periventrikel lateralis dan substansia alba
sisi kiri dan kanan (Gambar 1). Gambaran MRI
servikothorakal tanpa kontras memperlihatkan
gambaran lesi hipointens pada T1WI dan hiperintens
pada T2WI setinggi C5 sampai dengan Th 5 (Gambar
2). Pungsi lumbal tidak dilakukan karena tidak
tersedianya pemeriksaan oligoclonal band. Pasien
didiagnosis sebagai MS tipe primary progressive dan
mendapatkan terapi metilprednisolon 1000mg/hari
selama 7 hari. Sampai sekarang belum ditemukan
pengobatan yang efektif untuk penyakit ini. Pasien
ini meninggal setelah 8 hari perawatan, oleh karena
infeksi pneumonia yang semakin berat.
KASUS 2
Wanita berusia 30 tahun dengan keluhan
lemah kedua tungkai yang semakin bertambah berat
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan yang sama pernah
dirasakan 4 tahun yang lalu. Kelemahan dimulai
pada kaki kanan yang memberat, diikuti dengan kaki
kiri 1 minggu kemudian. Kelemahan kedua tungkai
tersebut membaik setelah 8 bulan. Pasien juga
mengeluhkan tajam penglihatan terganggu, seperti
ada kabut dan silau bila kena sinar, dan beberapa
Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016

hari kemudian membaik kembali. Tidak ada riwayat
trauma dan infeksi sebelumnya. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan paraparesis tipe UMN dengan
kekuatan 4.
Pada MRI kepala tanpa kontras (Gambar
3) didapatkan lesi multipel hipointens pada
T1WI dan hiperintens pada T2WI, dan DWI di
regio periventrikel lateralis dan substansia alba.
MRI servikothorakaltanpa kontras (Gambar 4)
memperlihatkan lesi hiperintens pada T2 mulai
setinggi C3 sampai Th2, dengan batas yang tidak
terlalu tegas. Pasien didiagnosis sebagai MS
tipe relaps remitting. Pasien mendapatkan terapi
interferon-β-1a sebanyak 32 kali dengan dosis 22 IU
subkutan. Relaps pada pasien ini berkurang sampai
sekarang.
PEMBAHASAN
Pada pemeriksaan awal, pasien MS mempunyai
sindrom neurologis yang secara klinis monofokal (lesi
Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016
Laporan Kasus
tunggal pada SSP yang dapat menerangkan gejala no
dissemination in space, multifokal (gejala dan tanda
dapat dijelaskan dengan setidaknya dua lesi di bagian
berbeda di SSP dissemination in space), monofasik
(serangan tunggal), dan multi fasik (relaps), atau
progresif.7
Manifestasi klinis MS bervariasi mulai dari
gangguan sensori-motor, gangguan miksi dan
defekasi, seksual, gangguan fungsi batang otak dan
nervus optikus, serta gangguan neuropsikiatri. Lesi
MS menunjukkan predileksi pada area tertentu sesuai
neuroaksis, seperti batang otak, serebelum, nervus
optikus, dan medula spinalis, sehingga memunculkan
gejala sesuai dengan lokasinya.1
Terdapat dua perjalanan klinis penyakit MS,
yaitu perjalanan klinis yang memberikan gejala
sisa (sekuele) yang reversibel dan ireversibel.
Sekuele reversibel menyebabkan gangguan yang
progresif dan disabilitas pada sebagian besar pasien.
196
Laporan Kasus
MS mempunyai variasi penyakit yang berbeda
berdasarkan pola aktivitas penyakit, yaitu relapsing-
remitting MS (RRMS), secondary progressive MS
(SPMS), primary progressive MS (PPMS), dan
progressive relapsing MS (PRMS).8,10
Defisit akumulatif dapat menyebabkan per-
burukan menetap pada MS tipe relaps dan MS tipe
progresif. Pada MS tipe relaps, perburukan klinis
terjadi selama serangan akut dengan kesembuhan
yang tidak sempurna. Pada MS tipe progresif, pola
dominan adalah akumulasi defisit neurologis dengan
perburukan klinis yang lambat.10
Kriteria McDonald dapat diterapkan pada
pasien yang muncul dengan sindrom klinis terisolasi
(clinically isolated syndrome/CIS) sugestif MS atau
gejala yang konsisten dengan penyakit demielinisasi
inflamatif SSP, karena kriteria diagnosis terbatas pada
pasien dengan gejala klinis tersebut. Gejala CIS dapat
monofokal atau multifokal, dan biasanya melibatkan
197
saraf optik, batang otak, serebelum, medula spinalis,
atau hemisfer serebri.6 CIS merupakan sindrom yang
sangat komplek sehingga penting dibedakan dengan
penyakit lain yang menyerupai MS, seperti pada
Tabel 1.
Pada kedua kasus sebelumnya didapatkan lesi
multipel pada pemeriksaan MRI. MRI merupakan
pemeriksaan yang sangat sensitif dalam mendeteksi
plak MS yang inaktif. Berdasarkan kriteria
McDonald, MRI digunakan sebagai pemeriksaan
penunjang dalam mendiagnosis MS (Tabel 2). MRI
menjadi komponen tak terpisahkan untuk memantau
jumlah dan volume dari lesi. Namun MRI memiliki
kelemahan yaitu jumlah lesi dan volume lesi tidak
berkorelasi dengan perjalanan klinis dari penyakit.11
Dua kasus tadi juga memiliki diagnosis
banding longitudinally extensive transverse
myelitis (LETM), yaitu sindrom klinis yang sering
berhubungan dengan neuromielitis optika (NMO),
Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016
 Laporan Kasus
Tabel 1. Gambaran Klinis CIS dan Diagnosis MS7

Gambaran CIS yang jarang

Gambaran CIS pada MS CIS atipikal untuk MS
terdapat pada MS
Nervus optik
Optik neuritis unilateral Neuritis optik bilateral Neuropati optik progresif
Nyeri saat pergerakan bola mata Tidak ada nyeri Nyeri orbita berat dan terus menerus
Hilangnya penglihatan secara
Penglihatan kabur Tidak ada persepsi terhadap cahaya persisten
Edem diskus sedang-berat tanpa ada Neuroretinitis (edem papil dengan
Diskus normal atau edem ringan perdarahan macular star)
Uveitis Uveitis (ringan,posterior) Uveitis (berat,anterior)

Batang Otak/Serebelum INO unilateral, facial palsy, facial
INO bilateral myokinia
Ataksia dan nistagmus multidireksional Tuli
Paresis nervus abdusens One-and-half syndrome
Hipestesia fasial Neuralgia trigeminal
Spasme tonik paroksismal
Oftalmoplegia eksternal komplit,
vertical gaze palsies
Vascular territory syndrome
Paresis N.III
Neuropati trigeminal progresif
Distonia fokal, tortikolis

Medula Spinalis Mielitis transversa komplit ASA syndrome (kolumna posterior

Mielopati parsial intak)
Sindrom kauda ekuina
Lhermitte’s sign Radikulopati, arefleksia Batas sensoris tegas
Deafferented hand Hilangnya sensasi nyeri dan suhu
Numbness segmental Sindrom Brown sequard komplit
Sindrom Brown Sequard parsial Retensio urin akut
Inkotinensia fekal
Inkontinensia urin, disfungsi ereksi Ataksia sensoris progresif (kolumna
Paraplegia spastik progresif (asimetris) Paraplegia spastik progresif posterior)
Hemisfer serebri (simetris)
Mild subcortical cognitive impairment Ensefalopati (obtundasi, konfusi,
Hemiparesis Epilepsi letargi)
Hemianopia Buta kortikal

oleh karena adanya hasil MRI dengan lesi lebih dari 3
segmen vertebra. Kemajuan terbaru dalam diagnosis
ini menghasilkan tes yang sangat sensitif dan spesifik
untuk kemajuan terapi. LETM tidak patognomonik
dengan NMO. Seharusnya diselidiki penyebab lain
dari mielopati pada pasien ini, yaitu pemeriksaan
antibodi untuk aquaporin-4 (NMO-IgG atau AQP
4Ab). Antibodi tersebut merupakan penanda serum
yang sensitif dan sangat spesifik untuk NMO, karena
dapat membedakan diagnosis NMO dan MS yang
klasik. Status seropositif NMO-IgG/AQP4-Ab juga
memiliki implikasi prognostik dan pemberian terapi
pada pasien dengan LETM atau NMO.12,13 Namun
pemeriksaan antibodi tersebut belum dapat dilakukan
di tempat kami, bahkan di Indonesia.
Pada kasus pertama pasien meninggal
setelah 8 hari perawatan, penyebab kematian
diperkirakan karena infeksi pneumonia. Sebagian
besar studi menemukan bahwa pada pasien dengan
MS progresif lebih sering mendapatkan infeksi
kronis dibandingkan dengan pasien RRMS. MS
merupakan penyakit yang sering ditemukan dengan
komplikasi yang berat. Sekitar 56,4%, pasien dengan
MS mengalami kematian, 15,5% meninggal akibat
penyakit kardiovaskuler, 10,1% meninggal karena
kanker, 13,5% meninggal akibat penyakit lain dan
4,5% meninggal akibat trauma atau bunuh diri.
Pasien yang lebih tua saat onset atau dengan PPMS
memiliki kelangsungan hidup yang lebih pendek.
Penyebab infeksi yang mungkin untuk MS
telah diselidiki sekitar satu dekade terakhir, dan
pasien telah diperiksa untuk berbagai infeksi virus
dan bakteri. Salah satu temuan yang paling umum
pada pasien MS adalah adanya antibodi dan DNA dari

Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016 198

Laporan Kasus
Tabel 2. Kriteria Mc Donald Revisi 201014
Gejala Klinis
≥ 2 serangan; bukti klinis objektif ≥ 2 lesi atau
bukti klinis objektif 1 lesi dengan riwayat objektif
serangan sebelumnyab
≥ 2 serangan; bukti klinis objektif satu lesi
1 serangan; bukti klinis objektif ≥ 2 lesi
1 serangana; bukti klinis objektif satu lesi
(Clinically Isolated Syndrome-CIS)
Perburukan neurologis berat (PPMS)
C. Pneumoniae di cairan serebrospinal. Pada beberapa
penelitian sebelumnya selain C. Pneumoniae, pasien
MS juga bisa terinfeksi spesies Mycoplasma, B.
Burgdorferi, dan infeksi bakteri lainnya serta infeksi
virus. Berbagai infeksi juga dapat secara nonspesifik
merangsang sistem kekebalan tubuh. Seperti dalam
penyakit neurodegeneratif lain, beberapa faktor
tampaknya terlibat dalam patogenesis MS.14
Pasien kedua mendapatkan pengobatan sesuai
dengan terapi yang dikeluarkan oleh Food and Drug
Administration (FDA), yaitu interferon β, sehingga
dapat menekan terjadinya fase relaps pada pasien
199
Data Lain yang Dibutuhkan untuk Diagnosis MS
Tidak diperlukan
Dissemination in Space:
≥ 1 lesi T2 setidaknya pada 2-4 area khas untuk MS di SSP
(periventrikular, jukstakortikal, inratentorial, dan medula spinalis);
atau menunggu serangan berikutnya yang menunjukkan lokasi
berbeda
Dissemination in Time:
≥ 1 lesi T2 setidaknya pada 2-4 area khas untuk MS di SSP
(periventrikular, jukstakortikal, inratentorial, dan medula spinalis);
atau menunggu serangan berikutnya yang menunjukkan lokasi
berbeda
Dissemination in Space dan Time (DIS dan DIT)
Dissemination in Space:
≥ 1 lesi T2 setidaknya pada 2-4 area khas untuk MS di SSP
(periventrikular, jukstakortikal, inratentorial, dan medula spinalis)
d
; atau menunggu serangan berikutnyaa yang menunjukkan lokasi
berbeda
Dissemination in Time:
≥ 1 lesi T2 setidaknya pada 2-4 area khas untuk MS di SSP
(periventrikular, jukstakortikal, inratentorial, dan medula spinalis);
atau menunggu serangan berikutnya yang menunjukkan lokasi
berbeda
Satu tahun perburukan penyakit (ditentukan secara prospektif atau
retrospektif) ditambah 2 atau 3 berdasarkan kriteria berikut ini:
• Bukti DIS di otak berdasarkan ≥ 1 lesi T2 yang karakteristik
MS (periventrikular, jukstakortikal, inratentorial, dan medula
spinalis)
• Bukti DIS di medula spinalis berdasarkan berdasarkan ≥ 2 lesi
T2 di medula spinalis
• CSF positif (adanya oligoclonal bands atau peningkatan indeks
IgG)
ini. Pengobatan lainnya yang dikeluarkan oleh FDA
diantaranya yaitu Avonex, Betaseron, Copaxone,
Extavia, dan Plegrid yang diberikan secara subkutan.
Selain itu juga terdapat obat oral yaitu, Aubagio,
Gilenya dan Tecfidera, serta berupa infus yaitu
Novantrone dan Tysabri.5
KESIMPULAN
MS merupakan penyakit neurodegeneratif SSP
ditandai dengan inflamasi kronik yang menyebabkan
lesi demielinisasi multipel. Walaupun Indonesia
memiliki keterbatasan dalam pemeriksaan yang
mengarah ke MS, tetapi diagnosis MS harus dapat
Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016

ditegakkan sedini mungkin untuk pemberian terapi
yang tepat. Untuk itu dapat menggunakan kriteria
McDonald revisi 2010 yang memiliki spesifisitas
dan sensitivitas yang tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Maghzi AH, Borazanci A, McGee J, Alexander
JS, Toledo EG, Minagar A. Multiple sclerosis:
patophysiology, clinical features, diagnosis,
and management. Dalam: Minagar A, Editor.
Neuroinflammation. Edisi pertama. London: Elsevier;
2011.
2. Compston A, Confavreux C, Lassmann H, McDonald
I, Miller D, Noseworthy S, dkk. McAlpine’s multiple
sclerosis. Churchill Livingstone. Elsevier; 2006. hlm
71-111.
3. Rodriguez M, penyunting. Advances in multiple
sclerosis and demyelinating diseases. Springer; 2008.
hlm. 19-45.
4. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR,
Sorenen PS, Thompson AJ, dkk. Defining the clinical
course of multiple sclerosis: the 2013 revisions.
Neurology. 2014;83(3):278-86.
5. Du Pasquier RA, Pinschewer DD, Merkler D.
Immunological mechanism of action and clinical
profile of disease-modifying treatments in multiple
sclerosis. CNS Drugs. 2014;28(6):535-58.
6. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M,
Cohen JA, Filippi M. Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2010 revisions to the mcdonald criteria.
Ann Neurol. 2011;69(2):292-302.
Neurona Vol. 33 No. 3 Juni 2016
Laporan Kasus
7. Rizvi SA, Coyle PK. Clinical neuroimmunology
multiple sclerosis and related disorder. Dalam: Tarsy
D, editor. Current clinical neurology: Humana Press;
2011.
8. Scalfari A, Knappert V, Cutter G, Goodin DS, Ashton
R, Ebers GC. Mortality in patients with multiple
sclerosis. Neurology. 2013;81(2):184-92.
9. Kuhlmann T. Relapsing-remitting and primary
progressive MS have the same cause(s)–the
neuropathologist’s view. Multiple Sclerosis J.
2013;19(3);268-9.
10. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk
factors for community-acquired pneumonia in
adults in Europe: a literature review. Thorax.
2013;68(1):1057-65.
11. Filippi M, Rovaris M, Comi G. Neurodegeneration in
multiple sclerosis. Dalam: Comi G, editor. Topics in
Neuroscience. Springer; 2007.
12. Jarius S, Wildemann B. Aquaporin-4 antibodies
(NMO-IgG) as a serological marker of neuromyelitis
optica: a critical review of the literature. Brain Pathol.
2013;23(6):661-83.
13. Popescu BF, Pirko I, Lucchinetti CF. Pathology of
multiple sclerosis: where do we stand? Continuum
(Minneap Minn). 2013;19(4):901–921.
14. Nardone R, Fitzgerald RT, Bailey A, Zuccoli C.
Longitudinally extensive transverse myelitis in
systemic lupus erymatosus: case report and review of
the literature. Clin Neurol Neurosurg. 2015;129:57-
61.
200