1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: La Thị Phương Hải Tuổi: 47 Giới tính: Nữ
- Khoa: Hô Hấp Buồng: B3 Giường: 01
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Mỹ Khánh, Huyện Cần Giờ, Thành Phố Hồ Chí Minh
- Ngày/ giờ vào viện: 8h ngày 05/07/2019
- Lý do vào viện: Ho, sốt
- Chẩn đoán y khoa: Lao phổi
- Chẩn đoán chăm sóc: Ho, sốt do lao phổi
1. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 01 tuần ở nhà bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho kèm sốt. Bệnh nhân tự mua thuốc uống nhưng không
giảm. Ngày 5/7 được gia đình đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị.
2. Tiền sử:
- Bản thân: Bình thường, chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
 2

3. Tình trạng:
- Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, ho, sốt 38,5 độ về chiều, sụt cân
- Được khám và chẩn đoán:Lao phổi
- Hướng điều trị: nội khoa
- Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm ho, bớt sốt.
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Toàn thân: 
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da sạm, niêm mạc mắt nhạt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Thể trạng: Gầy, sụt cân
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 38.5oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
2. Cơ quan: 
- Tiêu hóa: 
 Bụng mềm, không chướng
 Gan lách không to.
 Đại tiện ngày 1 lần (8h sáng), phân vàng , thành khuôn, số lượng ít.
- Tuần hoàn: 
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái.
 Mạch quay nảy đều.
 3

 T1T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.

- Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở 
 Ho kéo dài, lúc đầu ho khan sau ho có đờm
- Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
 Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
 Không có cầu bàng quang
 Tiểu tiện ngày 3 lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt.
- Thần kinh: Không liệt khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
3. Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày, hết khoảng ½ chén cơm, không rau. Uống thêm sữa 2 lần trọng ngày, mỗi
lần khoảng 2 thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước.
- Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng 4 tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ tại
giường nhưng không ngủ được sâu giấc. Ho nhiều.
- Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.
- Vận động: Nằm nghỉ tại giường
4. Cận lâm sàng (ngày 05/07)
- Huyết học:
 Số lượng bạch cầu : 10.9 109/L (tăng)
 4

 Số lượng hồng cầu: 7.94 10¹²/L ( tăng)

- XQ: hình ảnh có nhiều thâm nhiễm ở phổi
- Các kết quả xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường
5. Y lệnh:
- Y lệnh thuốc:
 Sodium Chlorid 0.9% x 500ml .Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
 Ceftazidime 2g x 2 lọ Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h) nước cất 5ml x 2 ống, pha tiêm
 Rifampicin 150 mg 1 viên x 2 uống (S-C)
 Meko INH (Isoniazid 150 mg) 1 viên uống (S)
 Ethambutlo 400mg 1.5 viên uống (S)
 Agimetpred 16mg 1 viên uống (S)
 Theostat L.P 100mg 1 viên x 2 uống (S-C)
- Y lệnh khác:
 Chăm sóc cấp III, cháo, sữa
III. CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Ho, khó thở - Đảm bảo thông khí - Đặt người bệnh nằm ngữa, đầu - Người bệnh dễ thở
nghiêng sang một bên. Đề hơn, bớt ho
phòng hít phải chất nôn, chất
xuất tiết.
 5

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Hút đờm dãi, cho thở oxy: Nếu
có suy hô hấp.
- Theo dõi nhịp thở, tình trạng
khạc ra máu, ho ra máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc

2. Bệnh nhân ngủ kém, lo - Tăng cường giấc - Giữ vệ sinh buồng bệnh - Bệnh nhân đỡ lo
lắng, hoang mang về bệnh ngủ, giảm lo lắng cho sạch sẽ thoáng mát, yên tĩnh, vệ lắng, ngủ được nhiều
bệnh nhân. sinh tủ đầu giường sạch sẽ, sắp hơn.
+ Giữ gìn vệ sinh buồng xếp đồ trên tủ đầu giường đúng
bệnh sạch sẽ thoáng quy định.
mát. - Nhắc bệnh nhân và người
+ Nhắc nhở người nhà nhà thực hiện đúng nội quy
thực hiện đúng nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần
khoa phòng, bệnh viện áo bệnh viện khi ở trong viện.
+ Gần gũi động viên an người nhà chấp hành giờ thăm
ủi bệnh nhân nuôi bệnh nhân đúng giờ.
+ Lắng nghe ý kiến thắc Không gây ồn ào khi bệnh nhân
mắc của bệnh nhân nghỉ ngơi.
+ Khuyên người nhà nói - Gần gũi động viên an ủi
 6

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
chuyện, động viên bệnh bệnh nhân yên tâm điều trị, tin
nhân yên tâm điều trị tưởng vào phác đồ điều trị của
+ Hướng dẫn bệnh nhân bệnh viện, không nên quá lo
các phương pháp nghỉ lắng về tình trạng bệnh tật của
ngơi thư giãn. mình.
+ Hướng dẫn bệnh nhân - Vừa nói chuyện vừa lắng
đi ngủ đúng giờ nghe ý kiến thắc mắc, những
tâm tư nguyện vọng của bệnh
nhân, giải thích kịp thời các
thắc mắc của bệnh nhân về quá
trình điều trị.
- Khuyên người nhà thường
xuyên trò chuyện tâm sự
thường xuyên với bệnh nhân để
bệnh nhân không cảm thấy
buồn chán khi nằm viện.
- Hướng dẫn bệnh nhân các
phương pháp giải trí tại giường
như đọc sách báo, nghe đài,
nghe nhạc nhẹ nhàng.
 7

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Hướng dẫn bệnh nhân lên đi
ngủ đúng giờ, đi ngủ vào một
giờ nhất định để tạo thành thói
quen hàng ngày.
3. Nguy cơ thiếu hụt - Xây dựng chế độ ăn - Hướng dẫn bệnh nhân chế - Bệnh nhân ăn được,
dinh dưỡng do ăn kém, phù hợp, đảm bảo dinh độ ăn mềm lỏng dễ tiêu, nguội, biết được chế độ ăn
chế độ ăn chưa hợp lý dưỡng. đầy đủ dinh dưỡng ,mỗi bữa ăn thích hợp với bệnh.
+ Hướng dẫn chế độ ăn ít một không ăn quá no.
hợp lý, đủ năng lượng - Tăng cường đạm trong bữa
kiêng khem đúng mức ăn, thịt nấu cháo súp phải được
+ Hướng dẫn chọn thức xoay nhuyễn, nấu nhừ. Nên
ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh uống thêm nước rau để bổ sung
+ Hướng dẫn chọn các chất xơ chống táo bón.
loại thức ăn, cách chế - Bổ sung các thực phẩm
biến đa dạng, phù hợp với giàu vitamin.
khẩu vị - Động viên bệnh nhân cố
+ Động viên bệnh nhân gắng ăn hết khẩu phần, không
ăn hết khẩu phần, không bỏ bữa. Bệnh nhân phải ăn thì
để bệnh nhân bỏ bữa mới có thể khỏi bệnh.
+ Vệ sinh răng miệng - Vệ sinh răng miệng cho
 8

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
sạch sẽ cho bệnh nhân bệnh nhân sau ăn, đánh răng
sau ăn. ngày tối thiểu 3 lần( sáng – trưa
+ Theo dõi đáp ứng dinh – tối) hoặc sau các bữa chính,
dưỡng xúc miệng sạch sẽ sau mỗi lần
ăn, uống sữa.
- Theo dõi đáp ứng dinh
dưỡng của bệnh nhân trong
ngày, phát hiện sớm dầu hiệu
rối loạn tiêu hóa. Các biểu hiện
nôn buồn nôn, khó tiêu.

4. Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe. - Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh nhân biết
chưa biết cách tự chăm + Hướng dẫn nghỉ ngơi ngơi hợp lý, chỉ vận động nhẹ thêm nhiều thông tin
sóc do thiếu kiến thức về hợp lí, không hoạt động nhàng quanh giường, không về bệnh, chấp hành
bệnh gắng sức. hoạt động gắng sức. Nếu đau chế độ điều trị.
+ Hướng dẫn tự theo dõi, quá hay có biểu hiện nôn buồn
phát hiện biểu hiện bất nôn, choáng váng thì nên nghỉ
thường. ngơi tại giường, hạn chế vận
+ Dặn bệnh nhân dùng động.
thuốc theo đúng y lệnh, - Khuyên bệnh nhân không
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
không tự ý dùng thêm dung các chất kích thích như
thuốc ngoài. rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Hướng dẫn bệnh nhân Giải thích cho bệnh nhân bệnh
và người nhà biết cách của bệnh nhân cần có chế đọ
phòng tránh lây nhiễm điều trị lâu dài, bệnh nhân
bệnh. không nên quá sốt ruột dùng
thêm các thuốc ở bên ngoài
không qua chỉ định bác sĩ. Phải
tuân thủ theo liệu trình điều trị
của BS. Tuy nhiên sau 3 tháng
điều trị tại bệnh viện, nếu người
bệnh phản ứng tốt với thuốc
phải tiếp tục điều trị tại địa
phương cho đủ liều thuốc theo
công thức đã điều trị tại bệnh
viện, từ 9 - 12 tháng.
- Luôn đeo khẩu trang khi
tiếp xúc với người khác và
không khạc nhổ bừa bãi.
10