1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: Trần Văn A Tuổi: 88 Giới tính: Nam
- Khoa: Hồi Sức Tích Cực Chống Độc Buồng: B3 Giường: 06
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Dương Minh Châu, Tây Ninh
- Ngày/ giờ vào viện: 7h15 ngày 05/09/2019
- Lý do vào viện: Sốt 4 ngày
 Chẩn đoán:
- Ban đầu tại cấp cứu: Nhiễm trùng.
- Tại khoa Hồi Sức: Sốc nhiễm trùng / Nhiễm trùng huyết.
- Hiện tại: Sốc nhiễm trùng / Nhiễm trùng huyết.
- Chẩn đoán điều dưỡng: Bệnh nhân sốt do nhiễm trùng

1. Bệnh sử:
 2

- Bệnh nhân khai trước nhập viện 5 ngày , bệnh nhân bị mụn nhọt ở mông (P), đau nhức,mụn nhọt tự vỡ chảy dịch hồng lẫn mủ,
người bệnh tự dùng thuốc thoa không rõ loại. Hai ngày sau, nhọt không hết,người bệnh sốt cao( không rõ nhiệt độ) kèm lạnh
run,người bệnh tiếp tục tự mua thuốc uống hạ sốt sau đó sốt lại. Sốt tái diễn liên tục đến ngày thứ 4, người bệnh lạnh run,mụn nhọt
chảy dịch nhiều hơn, lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người nhà đưa người bệnh vào cấp cứu bệnh viện N.
Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn.
2. Tiền căn:
* Bản thân : bệnh nhân có tiền sử cao HA khoảng 5 năm,đang uống concor 5mg 1v x 2 lần/ ngày.
- Thói quen uống nhiều rượu khoảng 500ml/ngày,hút thuốc khoảng 1 gói/ngày.
* Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Tình trạng hiện tại: lúc 8 giờ 10/09/2019đ iều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực ngày thứ 5.
• BMI: 23,93 (cân nặng 70 kg ,cao 1m71 ).Tổng trạng trung bình

• Bệnh nhân mê,nằm tại chổ, thở êm qua NKQ

• Da xanh nổi bông,niêm hồng nhạt, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 100 lần /phút

 Nhiệt độ: 390 C

 3

 Huyết áp : 110 / 60 mmHg

 Nhịp thở: 22 lần / phút

 SpO2 : 98% (Thở máy qua NKQ)

• Tiêu hóa: bệnh nhân đi tiêu 1 lần/ ngày phân sệt qua tã.

• Tiết niệu: bệnh nhân đi tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 1000 ml / ngày .

• Dinh dưỡng: người bệnh được cho ăn qua sonde dạy dày:1500 ml soup, uống khoảng 300 ml nước /ngày

• Vệ sinh cá nhân :sạch sẽ cần sự giúp đỡ của NVYT

2. Hướng điều trị:

- Nội khoa : kháng sinh,an thần,vận mạch.
- Duy trì tổng trạng.

3. Các y lệnh và chăm sóc:

* Thuốc điều trị:
 Tavanic (500mg/ lọ) 1
/2lọ TTM: XXXg/p
 Noradrenalin 4mg 3 ống BTTM 7,5ml/ph
Glucose 5% đủ 50ml
 Tienam 500mg: 1 lọ x 3 TTM XXg/p
NaCl 0,9% đủ 100ml.
 4

 Bơm tiêm Paciflam 3mg/h BTTM 3ml/h.

 Glucose 30% 250ml 1 chai BTTM 10ml/h.
 Theo dõi DSH 2 giờ /lần,theo dõi lượng nước xuất nhập/24h
*Y lệnh chăm sóc:

-Theo dõi DSH 2giờ/lần.

- Thay băng,rửa vết thương.

- Chăm sóc bệnh nhân sốt

- Chăm sóc ống NKQ,sonde dạ dày,sonde tiểu.

- Theo dõi lượng nước xuất nhập /24h.

4. Phân cấp điều dưỡng: Cấp I.

5. Cận Lâm Sàng:
Xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

*Huyết đồ:
WBC 4.6-10.2 20.1 K/uL Tăng do nhiễm trùng

NEU % 37 - 80.0 82 %
Bình thường
LYM % 10.0 – 50.0 12.2 %
 5

MONO % 0.0 -12.0 6.3 %

ESO % 0.0- 7.0 0.40 %

BASO % 0.0 – 2.5 1.049 %

RBC 4.04 - 6.13 3.8 M/ul

Hgb 12.2 -18.1 9.78g/dl

Hgb, HCT giảm: thiếu máu

HCT 37.7 - 53.7 33.1 %

MCV 80.0 -97.0 67.2 fL

MCH 27.0 -31.2 18 pg

MCHC 31.8-35.4 25.7 g /dL

Giảm thiếu máu
RDW 11.6 -14.8 9.24 %

142 – 424 152 K/UL

PLT
 6

Sinh hóa

Na+ 135-145 133 mmol/L

K+ 3.5-5.0 5.02 mmol/L

CL- 98-107 99.2 mmol/L

CRP 0-6 25 mg / L Tăng do nhiễm trùng

GOT <= 37 66 U/L

GPT <= 40 60 U/L Tăng do nhiễm trùng

Glucose 4.2 – 6.4 6.3 mmol/L

Creatinin 53- 120 98 µmol/L

Ure 2.5-8.2 1 µmol/L

Bun 0.1 – 0.45 2.5 µmol/L Tăng do nhiễm trùng

Khí máu

pH 7.3 – 7.5 7.31

pCO2 36 - 45 26.6mmHg

pO2 80 - 100 106mmHg

HCO3- 21 - 26 17.2 mmHg

 7

Y lệnh thuốc:
 Điều dưỡng thuốc
Tên thuốc Liều dùng Tác dụng
8
Noradrenalin 3 ống + Glucose 5% đủ Chỉ định:
4mg/ ống 50ml - Tụt huyết áp hay bị sốc với cung - Theo dõi dấu sinh hiệu
II. CHĂM SÓC:
BTTM : 7,5 ml /h lượng tim bình thường hoặc cao. (mạch, nhịp thở, nhiệt độ,
1. Kế hạch hiên tại: - Noradrenalin được chỉ định như huyết áp) / h
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc thuốc
Thực phụ
hiệnđểkếđiều
hoạch chămáp
trị huyết sócthấpĐánh giábảo thuốc truyền
- Đảm Kýliên
tên
1. Khó thở do tăng tiết - Phát hiện sớm,xử lý - Đánh giá tình trạng hô hấp - Đường thở thông
kéo dài trong sốc sau khi đã bù tục không bị gián đoạn
đàm nhớt/ BN thở kịp thời biến chứng. của BN, mức độ khó thở. thoáng,hô hấp hiệu
dịch đầy đủ - Theo dõi lượng nước tiểu
máy. - Tránh hít sặc khi nôn - Theo dõi nhịp thở,tần số, kiểu quả, da niêm hồng.
- Kéo dài tác dụng gây tê mỗi giờ
ói. thở,KMĐM, Spo2.
Chống chỉ định: - Theo dõi kết quả khí máu
- Tránh nhiễm trùng. - Theo dõi máy thở.
- Người bệnh giảm thể tích dịch
- Phát hiện xử trí kịp - Cho bệnh nhân đầu bằng, mặt
tuần hoàn khi chưa được bù đầy
thời khi có biến chứng nghiêng một bên.
đủ.
- Hút đàm nhớt đúng kỹ thuật
- Người bệnh thiếu Oxy nặng hoặc
vô khuẩn.
tăng CO2 trong máu (dễ gây loạn
- Theo dõi đàm: màu săc, tính
nhịp tim)
chất, số lượng.
- Người bệnh bị huyết khối mạch
- Theo dõi máy thở 2h/l.
ngoại biên hoặc mạch mạc treo
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
(tăng thiếu máu cục bộ và làm tổn
2.Trụy tim mạch, rối - Phát hiện sớm tình - Theo dõi và đánh giá tri giác -
thương nhồi máu nặng hơn)
loạn vận mạch do suy trạng bệnh nặng hơn. theo thang điểm Glassgow mỗi
- Chống chỉ định dùng phối hợp với
giảm chức năng tuần - Cung cấp cơ sở để BS 2h.
thuốc tê tại chỗ
hoàn. bù nước và điện giải. - Theo dõi dấu sinh hiệu 2h/l

Paciflam 5mg/ BTTM : 3ml /h Chỉ định:

ống - Dùng để an thần khi cần can thiệp - Đảm bảo thuốc truyền liên
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Tránh xảy ra nguy cơ -Theo dõi lượng nước xuất
té ngã. nhập 24h/l.
- Giữ an toàn cho BN: nằm
giường có thanh chắn, cố định
tay chân.
- Thực thiện thuốc an thần theo
y lệnh.
3. Sốt cao do nhiễm - Hạ sốt. - Lau mát bằng nước ấm. - Bệnh nhân giảm
trùng liên quan đến - Tránh làm sốt tăng - Mặc quần áo mỏng, thoáng sốt(T=38,5).
mụn nhọt. thêm. mát.
- Nhọt khô sạch, tình - Chăm sóc mụn nhọt : thay
trạng nhiễm trùng không băng mỗi ngày hoặc khi thấm
bị tăng thêm. ướt. Chú ý tình trạng mụn
- Phát hiện và xử trí kịp nhọt(dịch, màu sắc da xung
thời các biến chứng. quanh)
- Điều trị nhiễm trùng. - Thực hiện và theo dõi các xét
nghiệm.
- Thực hiện thuốc kháng sinh
theo y lệnh.
4.Dinh dưỡng kém do - Ngăn ngừa tai biến. - Kiểm tra vị trí sond dạ dày - Đạt mức dinh dưỡng
 10

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
bệnh lý. - Tránh tình trạng trạng trước khi cho ăn. theo nhu cầu
trào ngược gây hít sặc. - Kiểm tra lượng thức ăn tồn (#2100Kcal/ngày
- Đảm bảo cung cấp đày dư trong dạ dày trước khi cho
đủ dinh dưỡng. ăn.
- Hạn chế tai biến. - Kiểm tra bóng chèn trước khi
- Giữ vệ sinh sạch sẽ. cho ăn.
- Dinh dưỡng đầy đủ. - Cho ăn đủ 4 nhóm chất. Thức
ăn lỏng, dễ tiêu.
- Cho thức ăn vào với tốc độ
chậm. Lượng thức ăn #
250ml/l.
- Tráng ống bằng nước ấm
trước và sau cho ăn.
- Đảm bảo năng lượng (cháo
250mlx6l + sữa 200ml/2l)ngày)
#2200Kcal/ngày.

5.Vệ sinh cá nhân kém - Hạn chế xuất hiện - Vệ sinh răng miệng mỗi - Vệ sinh cá nhân
do tình trạng bệnh nặng. thêm ổ nhiễm trùng. 4h/lần. được sạch sẽ,các chất
- Giữ sạch sẽ, tránh ẩm tiết được quản lý tốt,
 11

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
ướt gây loét. không có mùi hôi tại
- Rửa mắt mỗi 2h bằng nước
chỗ nằm BN.
muối sinh lý.
- Vệ sinh cơ thể hằng ngày
hoặc khi dơ. Cắt ngắn móng
tay, chân.
- Thay quần áo,drap giường
mỗi ngày hoặc khi thấm ướt.
- Thay tả mỗi khi đại tiện.
- Lau sạch, giữ khô ráo vùng da
quanh hậu môn.

6. Thân nhân lo lắng vì - Thân nhân hiểu và an - Giải thích tình trạng BN cho - Thân nhân có kiến
thiếu kiến thức. tâm, hợp tác. thân nhân trong phạm vi cho thức về bệnh.
- Biết được những điều phép giúp thân nhân an tâm và
bệnh nhân lo lắng. tin tưởng vào chế độ điều trị.
- Thân nhân tin tưởng, - Động viên,an ủi,lắng nghe
hợp tác. tâm tư nguyê ̣n vọng của thân
- Thân nhân có kiến thức nhân người bê ̣nh, đáp ứng
chăm sóc và phòng biến những nhu cầu cho phép.
 12

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
chứng cho BN. - Tạo niềm tin, sự
thân thiê ̣n đối với thân nhân
người bê ̣nh.
- Cung cấp thông tin, giải thích
tình trạng bê ̣nh, cách điều trị và
diễn biến sắp tới cho thân nhân
an tâm.

 Kế hoạch chăm sóc lâu dài:

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Nguy cơ tái shock do - Phát hiện sớm tình trạng - Theo dõi tri giác, đánh giá
không đáp ứng điều trị. bất thường. theo thang điểm Glasgow.
- Theo dõi dấu sinh hiệu.
- Theo dõi tình trạng da, niêm.
- Theo dõi lượng nước tiểu mỗi
3h.
- Theo dõi các xét nghiệm cận
lâm sàng.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
 13

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên

- Không để xảy ra tái

shock.
2. Nguy cơ bội nhiễm do - Hạn chế gây loét da. - Xoay trở ,vỗ lưng mỗi 4h/l.
da bị tổn thương,viêm - Phát hiện và xử trí kịp - Chêm lót da ở vùng bị đè cấn.
phổi,teo cơ,cứng khớp do thời. - Theo dõi dấu sinh hiệu.
BN thở máy. - Cung cấp đủ oxy - Theo dõi số lượng, màu sắc,

- Tăng sức đề kháng cho tính chất đàm.Thông đường hô

BN hấp nếu có tăng tiết đàm nhớt.
- Thở oxy theo y lệnh.
- Cung cấp đủ năng lượng,
đạm, các chất dinh dưỡng cần
thiết.
- Thực hiện kháng sinh theo y
lệnh.
- Thay sonde tiểu đúng kỹ thuạt
3.Nhiễm trùng tiểu do đặt - Hạn chế xảy ra nhiễm vô khuẩn.
sond tiểu lưu trùng tiểu Kẹp thông tiểu 2h trước khi rút
sonde tiểu.