Παχυσαρκία-Καλέσης Κ.

Διαδικτυακά σενάρια
Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Παχυςαρκία, Εργαςτήριο Πρωτοβάθμιασ Φροντίδασ
διατροφή και Υγείασ, Γενικήσ Ιατρικήσ και Έρευνασ
απώλεια βάρουσ Υπηρεςιών Υγείασ - Τμήμα Ιατρικήσ ΑΠΘ
Παρουςίαςη - Επιμζλεια
Κωνςταντίνοσ Καλζςθσ MD, MSc
Γενικόσ Οικογενειακόσ Ιατρόσ
Διαιτολόγοσ - Διατροφολόγοσ
Άδεια Χριςθσ
 Σο παρόν εκπαιδευτικό υλικό αποτελεί πνευματικι ιδιοκτθςία των ςυγγραφζων και τθσ
ομάδασ Κλινικϊν ΢εναρίων του Εργαςτθρίου Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ
Ιατρικισ & Ζρευνασ Τπθρεςιϊν Τγείασ
 ΢κοπόσ του είναι θ παροχι εκπαιδευτικοφ υλικοφ ςτουσ ειδικευόμενουσ Γενικισ /
Οικογενειακισ Ιατρικισ.
 Δεν επιτρζπεται θ επαναχρθςιμοποίθςθ του υλικοφ, χωρίσ άδεια από τουσ δθμιουργοφσ.
 Δεν επιτρζπεται θ εμπορικι χριςθ του υλικοφ.
 Δεν επιτρζπεται θ δθμιουργία παραγϊγων του ζργου.
Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ιατρικισ και Ζρευνασ Τπθρεςιϊν Τγείασ - Σμιμα Ιατρικισ ΑΠΘ
΢κοπόσ του ςεμιναρίου
Σκοπόσ του ςεμιναρίου
• αναφορά επιδθμιολογικϊν δεδομζνων παχυςαρκίασ

• δομθμζνθ προλθπτικι και διαγνωςτικι προςζγγιςθ
• κατανόθςθ και εφαρμογι του διακεωρθτικοφ μοντζλου
• διαςυνδετικι προςζγγιςθ του αςκενι
• αναγνϊριςθ ςυμβουλευτικϊν επιλογϊν διατροφισ

΢κοπόσ του ςεμιναρίου
Στο τζλοσ του ςεμιναρίου οι ςυμμετζχοντεσ
 κα μάκουν να διερευνοφν και να διαχειρίηονται τθν απϊλεια βάρουσ

 Θα αναγνωρίηουν τον τρόπο προςζγγιςθσ μζςω του διακεωρθτικοφ μοντζλου
 κα μποροφν να προτείνουν διατροφικζσ παρεμβάςεισ
 κα εξοικειωκοφν με τισ μεκόδουσ πρόλθψθσ τθσ παχυςαρκίασ
 κα αναγνωρίηουν τα αίτια τθσ πρόςλθψθσ ανεπικφμθτου βάρουσ
 Θα είναι ςε κζςθ να διαςφαλίηουν τθ ςυνζχιςθ τθσ παρακολοφκθςθσ και τθ
διαςφνδεςθ με άλλουσ επαγγελματίεσ υγείασ

Κλινικό ΢ενάριο
Ο κ. Νίκοσ, 55 ετϊν, προςζρχεται ςτον Οικογενειακό του γιατρό διότι

ανθςυχεί για το υπερβολικό του βάροσ, ενϊ και θ όρεξι του αυξικθκε
τελευταία προςκζτοντασ άλλα 10 κιλά

Επικοινωνιακζσ Δεξιότθτεσ
• Πϊσ κα προςεγγίηατε τον κ.Νίκο;
• Γιατί κεωρείτε ότι πρζπει να χάςει βάροσ;
• Γνωρίηετε κάποια τεκμθριωμζνθ επικοινωνιακι μζκοδο

προςζγγιςθσ ι κάποιο μοντζλο αλλαγισ τθσ
ςυμπεριφοράσ;

Παρπζαξθία
Obesity is a metabolic disease (ICD-10 code E66) that has reached epidemic proportions.
The World Health Organization (WHO) has declared obesity as the largest global chronic health problem
in adults!
In 2014, more than 1.9 billion adults (18 years and older) were overweight. Of these over 600 million were
obese. 42 million children under the age of 5 were overweight or obese in 2013.
The WHO world health statistics report in 2015 shows that in the European region the overall obesity rate
among adults is 21.5% in males and 24.5% in females
The same report states that the prevalence for overweight among children under the age of 5 is 12.4%.
It has been further projected that 60% of the world's population, i.e. 3.3 billion people, could be overweight
(2.2 billion) or obese (1.1 billion) by 2030!
Obesity has important consequences for morbidity, disability and quality of life and entails a higher risk of
developing type 2 diabetes, cardiovascular diseases, several common forms of cancer,
osteoarthritis and other health problems
In 2010, overweight and obesity were estimated to cause 3.4 million deaths, 4% of years of life lost,
and 4% of disability-adjusted life years (DALYs)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644856
/
Μειέηε ησλ Eπηά Xσξώλ
https://www.healthyliving.gr/2013/06/17/meleth-epta-
P.D. Dworatzek et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S45-S55
Κ

- Πνηά θάξκαθα γλσξίδεηε πνπ λα επεξεάδνπλ ην βάξνο θαη ηελ όξεμε;

ￆ Φπζηθή εμέηαζε
Physical Examination
– Measure weight and height (from which BMI is calculated), WC, blood pressure
– Assess the presence and impact of obesity-related diseases (diabetes,

hypertension, dyslipidaemia, cardiovascular, respiratory and joint diseases.
non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), sleep disorders etc
– Look for the presence of acanthosis nigricans as a sign of insulin resistance
6
Εργαςτθριακζσ εξετάςεισ
- Fasting blood glucose
- Serum lipid profile (total, HDL and LDL cholesterol, triglycerides)
- Thyroid function (thyroid-stimulating hormone (TSH) level)
- Liver function (hepatic enzymes)
- Cre, Urea, Uric acid
(Cardiovascular assessment, if indicated

Endocrine evaluation if Cushing's syndrome or hypothalamic disease suspected
Liver investigation (ultrasound, biopsy) if abnormal liver function tests suggest NAFLD
Sleep laboratory investigation for sleep apnoea)
6
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644856/#B8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5644856/#B8
0

Διιεληθή Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία (ΔΓΔ)
Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο ΣΓ 2020
6. Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο
ζηνλ Σαθραξώδε Δηαβήηε ηύπνπ 2
Η αιιαγή ηοσ ηρόποσ δωής (δίαηηα θαη άζθεζε) αποηειεί απαραίηεηε

ζσληζηώζα θάζε προγράκκαηος αληηκεηώπηζες ηες σπεργισθαηκίας
από ηε ζηηγκή ηες δηάγλωζες ηοσ ΣΔ2.
Η εθαξκνγή πξνγξάκκαηνο δίαηηαο θαη

άζθεζεο απαηηεί ζπζηεκαηηθή θαη ζπλερή εθπαίδεπζε ησλ αηόκσλ κε ΣΓ
• Οπνηαδήπνηε θαξκαθεπηηθή αγσγή πξνζηίζεηαη ζην πξόγξακκα δίαηηαο
θαη άζθεζεο
• Η ηήξεζε ηεο δίαηηαο θαη ηεο άζθεζεο πξέπεη λα επαλειέγρεηαη πεξηνδη-

θώο θαη ελδερνκέλσο λα αλαπξνζαξκόδεηαη, ηδηαίηεξα κε θάζε αιιαγή ηνπ
ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο
https://drive.google.com/file/d/1L-
zjpv1cYIWlItTDvlW_ljZR4q7esZkx/view
Ακεξηθάληθε Δηαβεηνινγηθή Εηαηξία (American Diabetes Assosiation, ADA)
Guidelines 2020 https://drive.google.com/file/d/1dSkwGSKIiQhZg9SUJ0xw3YlIa61M44ML/vie
w

Κλινικό ΢ενάριο
Ο κ. Νίκοσ, 55 ετϊν, προςζρχεται ςτον Οικογενειακό του γιατρό διότι ανθςυχεί για το
υπερβολικό του βάροσ, ενϊ και θ όρεξι του αυξικθκε τελευταία προςκζτοντασ άλλα
10 κιλά
Ατομικό του ιςτορικό: Ελεφκερο / ΔΜ΢: 36 / Είχε πεπτικό ζλκοσ και ζλαβε το τελευταίο εξάμθνο
αγωγι για εκρίηωςθ του H.Pylori / Υψοσ: 1,75 / Βάροσ: 110 κιλά
Οικογενειακό ιςτορικό: Ο πατζρασ του απεβίωςε ςε θλικία 75 ετϊν από ζμφραγμα, θ μθτζρα
του 80 ετϊν πάςχει από υπζρταςθ. Δεν ζχει αδζρφια
Κοινωνικά χαρακτηριςτικά: Είναι παντρεμζνοσ και ηει με τθ ςφηυγό του. Ζχει 1 παιδί. Δεν
καπνίηει, δεν πίνει αλκοόλ. Κάνει κακιςτικι ηωι - εργάηεται ωσ λογιςτισ ςε γραφείο

Ασ παρακολουκιςουμε
Εξωαρκρικζσ εντοπίςεισ ΡΑ
το ςενάριο
Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Ιατρικισ και Ζρευνασ Τπθρεςιϊν Τγείασ - Σμιμα Ιατρικισ ΑΠΘ
Αίτιο Παχυςαρκίασ του κ.Νίκου
• Προ εξαμινου είχε πεπτικό ζλκοσ και ζλαβε κεραπεία εκρίηωςθσ

H.Pylori
• To Helicobacter Pylori προκαλεί μείωςθ τθσ ορμόνθσ γκρελίνθσ, θ οποία
αυξάνει τθν όρεξθ
• Με τθν αντιβιοτικι κεραπεία εκριηϊκθκε το βακτιριο και αυτι θ
απουςία προκάλεςε αφξθςθ τθσ γκρελίνθσ ςτο ςτομάχι και τθσ όρεξθσ
του κ. Νίκου, οδθγϊντασ ςε ανεπικφμθτθ πρόςλθψθ βάρουσ
https://www.mymicrobiome.info/10-facts-about-the-
microbiome.html
Κινθτοποιόσ ΢υνζντευξθ για
απϊλεια βάρουσ
•Βίληεν 1
•Βίληεν 2
•Βίληεν 3
•Βίληεν 4

Σηάδην πξηλ ηελ ζθέςε
Γελ ππάξρεη ε πξόζεζε γηα αιιαγή ζην θνληηλό κέιινλ
(ζπλήζσο ηνπο επόκελνπο έμη κήλεο)
Χαξαθηεξηζηηθά ηνπ αηόκνπ απηνύ: Αληηζηέθεηαη ζηελ αιιαγή ζπκπεξηθνξάο!
Σηάδην ηεο ζθέςεο

Τν άηνκν ζθνπεύεη λα αιιάμεη ηελ ζπκπεξηθνξά ηνπ ζην άκεζν κέιινλ (ππνινγίδεηαη πεξίπνπ ζηνπο επόκελνπο
έμη κήλεο)
Σηάδην πξνεηνηκαζίαο
Τν άηνκν αλαδεηά ηνπο ηξόπνπο κε ηνπο νπνίνπο ζα πξαγκαηνπνηήζεη ηελ αιιαγή θαη κπνξεί ήδε λα έρεη μεθηλήζεη
θάπνηεο κηθξέο αιιά ζεκαληηθέο αιιαγέο
Σπλήζσο ζρεδηάδεη λα εληαρηεί ζε θάπνην πξόγξακκα αγσγήο πγείαο, λα δεηήζεη ζπκβνπιέο από
δηαηηνιόγνπο, γηαηξνύο, λα ςάμεη ζε βηβιία θαη ζην δηαδίθηπν
Σηάδην δξάζεο
Σην ζηάδην ηεο δξάζεο, ην άηνκν ελεξγεί πιένλ ζπζηεκαηηθά γηα λα αιιάμεη ηελ δηαηξνθηθή ηνπ
ζπκπεξηθνξά
Έρεη θάλεη ζπγθεθξηκέλεο ηξνπνπνηήζεηο ζηνλ ηξόπν δσήο ηνπ θαηά ηνπο πξνεγνύκελνπο κήλεο γηα δηάζηεκα
κηθξόηεξν ησλ έμη κελώλ
Σηάδην δηαηήξεζεο / ζπληήξεζεο

Τν ηειεπηαίν ζηάδην, ην ζηάδην ηεο δηαηήξεζεο,ην άηνκν πξνζπαζεί λα ζηαζεξνπνηήζεη όζν κπνξεί θαιύηεξα ηηο
επηζπκεηέο ζπλήζεηεο , ηελ λέα επηζπκεηή αιιαγή, λα κπνξεί λα είλαη έηνηκν λα δηαηεξήζεη απηά πνπ πάιεςε γηα λα
θεξδίζεη θαη λα κελ νπηζζνδξνκήζεη
Σεκαληηθά εθόδηα
-Τν άηνκν πξέπεη λα ληώζεη έηοηκο γηα ηελ αιιαγή

Φραγκοί Επηθοηλωλίας
• Πξνζηαγή - Καζνδήγεζε
• Απεηιή - Πξνεηδνπνίεζε
• Κήξπγµα - Ηζηθνινγία
• Σπµβνπιή
• Κξηηηθή - Χαξαθηεξηζµόο
• Παξεγνξηά - Οίθηνο
• Εξµελεία - Ψπρνινγηθή δηάγλσζε
• Εθινγίθεπζε - Παξαγλώξηζε ζπλαηζζεµαηηθώλ αληηδξάζεσλ
• Απνθπγή - Δηάζπαζε πξνζνρήο
• Γεινηνπνίεζε - Σαξθαζµόο
Φξαγκνί Επηθνηλσλίαο
Κήξπγκα - Ηζηθνινγία
Λέσ ζηνλ άιιν πώο πρέπει λα ζθέθηεηαη, λα ληώζεη θαη λα
ζπµπεξηθέξεηαη:
- Εµείς προσπαθούμε για το καλό σας, πρέπει να κόψετε τα

γλσκά!
- Μα, γιατρέ, ΔΕΝ τρώω γλσκά!

΢υνεργαςία με Διαιτολόγο ςτθν ΠΦΤ
Ζγινε παραπομπι ςε Διαιτολόγο, ο οποίοσ ηιτθςε βιοχθμικζσ
εργαςτθριακζσ εξετάςεισ από εμάσ (κάτι ςφνθκεσ ςε real time ςυνκικεσ)
Πϊσ κα διαχειριηόςαςταν αυτι τθν κατάςταςθ;
Ζπειτα από άψογθ ςτθν προκειμζνθ περίπτωςθ ςυνεννόθςθ και

ςυνεργαςία ο κ. Νίκοσ ζλαβε τθν κατάλλθλθ διατροφι, ζχαςε τα παραπανίςια κιλά και ζμεινε ςτο
ςτάδιο ςυντιρθςθσ (ςυχνό follow up)
Χρειάςτθκε μόνο να προςτεκεί μετφορμίνθ διότι διαγιγνϊςτθκε με ΢Δ2.

1) Σι ςυςτάςεισ κα δίνατε ςτον Διαιτολόγο;
2) Εάν χρειαςτεί να προςκζςετε δεφτερο φάρμακο ποιό πιςτεφετε ότι είναι το καταλλθλότερο;
Γιατί; Με ποιά άλλα φάρμακα δεν πρζπει να ςυνδυάηεται;

ΑΝΑΚΕΦΑΛΑΙΩ΢Η
- Επιδθμιολογία και επιπτϊςεισ παχυςαρκίασ
- Κινθτοποιό ςυνζτευξθ / Διακεωρθτικό Μοντζλο / Φραγμοί επικοινωνίασ
- Φάρμακα κατά τθσ παχυςαρκίασ / ενδείξεισ χειρουργικισ αντιμετϊπιςθσ
- Ολιςτικι προςζγγιςθ / ςυνεργαςία Διαιτολόγο

Βαςικι βιβλιογραφία
European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in

obesity
Ελλθνικι Εταιρεία Παχυςαρκίασ
European Guidelines for Obesity Management in Adults
Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο γηα ηε δηαρείξηζε αηόκνπ κε ΣΓ

Πλθροφορίεσ
Τόπoσ και Χρόνοσ Συναντήςεων:

Σα «Κλινικά ΢ενάρια Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ» πραγματοποιοφνται, από
τον Οκτϊβριο μζχρι το Μάιο, δυο φορζσ το μινα, Σετάρτθ 3-5μμ, ςτο Σμιμα
Ιατρικισ ΑΠΘ και πιο ςυγκεκριμζνα ςτο Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ
Τγείασ, Γενικισ Ιατρικισ και Ζρευνασ Τπθρεςιϊν Τγείασ, που βρίςκεται ςτο
Κτιριο ΒΕΠΙ τθσ Ιατρικισ, 4θ Είςοδοσ, 4οσ όροφοσ.
Υπεύζπλνο Επηθνηλσλίαο:
Κλεομζνθσ Πολίτθσ, Ειδικόσ Γενικισ Ιατρικισ
email: authphc@gmail.com
Δηαδηθησαθά ζελάρηα Εργαςτήριο Πρωτοβάθμιασ Φροντίδασ Υγείασ, Γενικήσ

Πρωηοβάζκηας Φροληίδας Υγείας Ιατρικήσ και Έρευνασ Υπηρεςιών Υγείασ - Τμήμα Ιατρικήσ ΑΠΘ
Διαδικτυακά σενάρια
Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ
Τγείασ, Γενικισ Ιατρικισ και Ζρευνασ
Τπθρεςιϊν Τγείασ - Σμιμα Ιατρικισ ΑΠΘ

Παχυσαρκία-Καλέσης Κ.

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Παχυσαρκία-Καλέσης Κ.

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Διαδικτυακά σενάρια

Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Σκοπόσ του ςεμιναρίου

• αναφορά επιδθμιολογικϊν δεδομζνων παχυςαρκίασ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Στο τζλοσ του ςεμιναρίου οι ςυμμετζχοντεσ

 κα μάκουν να διερευνοφν και να διαχειρίηονται τθν απϊλεια βάρουσ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Ο κ. Νίκοσ, 55 ετϊν, προςζρχεται ςτον Οικογενειακό του γιατρό διότι

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

• Πϊσ κα προςεγγίηατε τον κ.Νίκο;

• Γιατί κεωρείτε ότι πρζπει να χάςει βάροσ;

• Γνωρίηετε κάποια τεκμθριωμζνθ επικοινωνιακι μζκοδο

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

– Assess the presence and impact of obesity-related diseases (diabetes,

– Look for the presence of acanthosis nigricans as a sign of insulin resistance

- Serum lipid profile (total, HDL and LDL cholesterol, triglycerides)

- Thyroid function (thyroid-stimulating hormone (TSH) level)

- Liver function (hepatic enzymes)

- Cre, Urea, Uric acid

(Cardiovascular assessment, if indicated

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Η αιιαγή ηοσ ηρόποσ δωής (δίαηηα θαη άζθεζε) αποηειεί απαραίηεηε

Η εθαξκνγή πξνγξάκκαηνο δίαηηαο θαη

• Η ηήξεζε ηεο δίαηηαο θαη ηεο άζθεζεο πξέπεη λα επαλειέγρεηαη πεξηνδη-

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

• Προ εξαμινου είχε πεπτικό ζλκοσ και ζλαβε κεραπεία εκρίηωςθσ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Σηάδην ηεο ζθέςεο

Σηάδην δηαηήξεζεο / ζπληήξεζεο

-Τν άηνκν πξέπεη λα ληώζεη έηοηκο γηα ηελ αιιαγή

• Εξµελεία - Ψπρνινγηθή δηάγλσζε

• Εθινγίθεπζε - Παξαγλώξηζε ζπλαηζζεµαηηθώλ αληηδξάζεσλ

• Απνθπγή - Δηάζπαζε πξνζνρήο

- Εµείς προσπαθούμε για το καλό σας, πρέπει να κόψετε τα

- Μα, γιατρέ, ΔΕΝ τρώω γλσκά!

Ζπειτα από άψογθ ςτθν προκειμζνθ περίπτωςθ ςυνεννόθςθ και

Χρειάςτθκε μόνο να προςτεκεί μετφορμίνθ διότι διαγιγνϊςτθκε με ΢Δ2.

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

- Επιδθμιολογία και επιπτϊςεισ παχυςαρκίασ

- Κινθτοποιό ςυνζτευξθ / Διακεωρθτικό Μοντζλο / Φραγμοί επικοινωνίασ

- Φάρμακα κατά τθσ παχυςαρκίασ / ενδείξεισ χειρουργικισ αντιμετϊπιςθσ

- Ολιςτικι προςζγγιςθ / ςυνεργαςία Διαιτολόγο

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in

Ελλθνικι Εταιρεία Παχυςαρκίασ

European Guidelines for Obesity Management in Adults

Καηεπζπληήξηεο Οδεγίεο γηα ηε δηαρείξηζε αηόκνπ κε ΣΓ

Διαδικτυακά σενάρια Εργαςτιριο Πρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Τγείασ, Γενικισ

Τόπoσ και Χρόνοσ Συναντήςεων:

Δηαδηθησαθά ζελάρηα Εργαςτήριο Πρωτοβάθμιασ Φροντίδασ Υγείασ, Γενικήσ

You might also like