CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc

BIÊN BẢN KIỂM TRA

Công trình: Xây dựng, cải tạo hệ thống thu gom nước thải tại Bệnh viện đa
khoa huyện Cẩm Thủy
Căn cứ Nghị định số 46/2015/NĐ-CP ngày 12/5/2015 của Chính phủ về
Quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng;
Căn cứ Thông tư số 26/2016TT-BXD ngày 26/10/2016 của Bộ trưởng Bộ
Xây dựng Quy định chi tiết một số nội dung về quản lý chất lượng và bảo trì
công trình xây dựng;
Hôm nay, ngày ....... tháng 05 năm 2020, Đoàn kiểm tra của UBND huyện
Cẩm Thủy tiến hành kiểm tra công tác nghiệm thu công trình.
Địa điểm xây dựng: Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy.

A-THÀNH PHẦN

1. Đoàn kiểm tra: UBND huyện Cẩm Thủy

- Ông: ………………….. Chức vụ: …………………………..
- Ông: ……………… Chức vụ: ……………………………
- Ông: ……………… Chức vụ: ……………………………
2. Đại diện Chủ đầu tư: Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa
- Ông: Phạm Ngọc Thơm Chức vụ: Phó giám đốc
- Ông: Tống Văn Oanh Chức vụ: Phó phòng Kế hoạch-Tài chính
3. Đại diện đơn vị thi công: Công ty Cổ phần đầu tư và tư vấn xây dựng 306
- Ông: Nguyễn Thanh Sơn Chức vụ: Giám đốc.
- Ông: Nguyễn Văn Hội Chức vụ: Cán bộ KT.
- Ông: Tạ Danh Lộc Chức vụ: Cán bộ chất lượng.
4. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty CP tư vấn và đầu tư xây dựng Tây Đô
- Ông: Nguyễn Anh Tuấn Chức vụ: Chủ tịch HĐQT
- Ông: Nguyễn Văn Thủy Chức vụ: Tư vấn trưởng

1
 B- NỘI DUNG KIỂM TRA

I. Thông tin về dự án:

1. Tên công trình: Xây dựng, cải tạo hệ thống thu gom nước thải tại Bệnh
viện đa khoa huyện Cẩm Thủy
2. Chủ đầu tư: Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa.
II. Kiểm tra hiện trạng các bộ phận công trình bằng trực quan và
kiểm tra các số liệu quan trắc, đo đạc:
• Phần đường ống (gồm tuyến ống thoát nước chính và tuyến ống thu gom từ
công trình ra hố ga):
- Tháo dỡ, thay thế đối với các đoạn tuyến hiện trạng đã hư hỏng; đầu tư lắp đặt
bổ sung một số đoạn tuyến phục vụ thoát nước cho các công trình hiện chưa
được thu gom; ống thoát nước sử dụng ống PVC D250 chôn ngầm với độ dốc
thiết kế i=0,005, đảm bảo khớp nối với mạng lưới thoát nước hiện trạng, tổng
chiều dài đường ống nhựa U.PVC D250 Classic 3: 286,5m
- Ống thoát từ hố ga, bể phốt các hạng mục công trình đến tuyến ống đến tuyến
ống thoát nước chính sử dụng ống PVC D75, D110 và các phụ kiện ống (tê, cút,
nối thẳng, tê thu). Tổng chiều dài đường ống nhựa U.PVC D110 Classic 3:
185,0m, ống nhựa U.PVC D75 Classic 3: 44,5m
• Hố ga: Mặt bằng kích thước 1,44mx1,44m, thành xây gạch đặc, dày 220mm;
trát trong và ngoài hoàn thiện. Mũ mố đổ BTCT đá 1x2 mác 200#, nắp hố sử
dụng tấm đan BTCT đá 1x2 mác 250# dày 10cm, đáy hố đổ BTCT đá 1x2 mác
200# dày 15cm trên nền đá dăm đệm (Dmax<6cm) dày 10cm, có bố trí bậc
thang lên xuống thép tròn phục vụ công tác bảo trì. Tổng cộng: 19 hố ga
• Bể tự hoại: Mặt bằng kích thước 3,7x5,7m chia thành 03 ngăn. Thành, đáy,
nắp bể đổ BTCT đá 1x2 mác 200#; tường ngăn xây gạch đặc, dày 220mm; trát
trong và ngoài hoàn thiện; lót đáy bê tông đá 4x6 mác 100#, dày 2cm. Nắp ô chờ
sử dụng tấm đan BTCT đá 1x2 mác 200# dày 6cm, miệng nắp được gia cố thép
hình. Số lượng bổ tự hoại: 01 cái
III. Kiểm tra sự tuân thủ quy định của pháp luật về quản lý chất lượng công
trình trên cơ sở kiểm tra hồ sơ hoàn thành công trình xây dựng:
(Có phụ lục kiểm tra kèm theo).
C- KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ

Các công việc thi công đảm bảo theo hồ sơ thiết kế đã được duyệt. Đảm
bảo chất lượng, mỹ thuật, tiến độ và theo các tiêu chuẩn quy phạm, quy định
hiện hành.- Hồ sơ hoàn thành công trình cần bổ sung các thủ tục theo quy định
về đầu tư xây dựng, chất lượng công trình xây dựng mới đảm bảo yêu cầu.

2
 Công trình: Xây dựng, cải tạo hệ thống thu gom nước thải tại Bệnh viện
đa khoa huyện Cẩm Thủy đến nay đã thi công xong và hoàn tất hồ sơ hoàn công
theo quy định
Biên bản đã được tất cả các thành viên thống nhất thông qua và được lập
thành 06 bản để theo dõi quản lý./.

Các thành phần tham gia

Đại diện đoàn kiểm tra

Phòng Kinh tế-Hạ tầng

Đại diện Chủ đầu tư Đại diện đơn vị thi công

Đại diện đơn vị tư vấn giám sát Đại điện đơn vị tư vấn thiết kế

3
 PHỤ LỤC 2

NỘI DUNG KIỂM TRA MỘT SỐ HỒ SƠ CHÍNH YẾU

(Ban hành kèm theo Công văn số 2814/BXD-GĐ ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ Xây dựng)
CÔNG TRÌNH: Xây dựng, cải tạo hệ thống thu gom nước thải tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy.
ĐỊA ĐIỂM: Khuôn viên bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy
CHỦ ĐẦU TƯ: Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa
STT Tài liệu Tình trạng Đánh giá Đánh giá sự phù hợp với văn bản quy phạm pháp luật
có liên quan
A HỒ SƠ CHUẨN BỊ ĐẦU TƯ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH

I Chủ trương đầu tư ☒ Có ☒ Phù hợp

□ Không có □ Không phù hợp
II Dự án đầu tư xây dựng công trình

1 Năng lực đơn vị lập dự án ☒ Có ☒ Phù hợp

□ Không có □ Không phù hợp
2 Thuyết minh Báo cáo KTKT ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
3 Thuyết minh, bản vẽ thiết kế thi công ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
4 Văn bản tham gia ý kiến của các cơ quan ☒ Có ☒ Phù hợp
quản lý xây dựng chuyên ngành. □ Không có □ Không phù hợp

5 Báo cáo thẩm định Báo cáo KTKT ☒ Có ☒ Phù hợp

□ Không có □ Không phù hợp
6 Quyết định đầu tư xây dựng công trình ☒ Có ☒ Phù hợp
(Báo cáo KT-KT) □ Không có □ Không phù hợp
B QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG KHẢO SÁT XÂY DỰNG VÀ THIÊT KẾ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH

1
I Quản lý chất lượng khảo sát xây dựng Theo các văn bản quy phạm pháp luật trích dẫn dưới đây
và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan

1 Năng lực nhà thầu khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp

□ Không có □ Không phù hợp
2 Nhiệm vụ khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
3 Phương án kỹ thuật khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
4 Năng lực nhân sự giám sát khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
5 Báo cáo kết quả khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
6 Nghiệm thu kết quả khảo sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
II Quản lý chất lượng thiết kế xây dựng công trình (thiết kế bản vẽ thi công) Theo các văn bản quy phạm pháp luật trích dẫn dưới đây
và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan
1 Năng lực nhà thầu thiết kế ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
2 Bản vẽ thiết kế ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
3 Chỉ dẫn kỹ thuật ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
4 Kết quả thẩm tra thiết kế và dự toán (nếu có) ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
5 Báo cáo thẩm định thiết kế (nếu có) ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
6 Nghiệm thu thiết kế xây dựng công trình ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp

2
C QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG THI CÔNG XÂY DỰNG

I Năng lực chủ thể tham gia xây dựng công trình Theo các văn bản quy phạm pháp luật trích dẫn dưới đây
và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan
1 Nhà thầu thi công xây dựng ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
2 Nhà thầu giám sát ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
3 Ban quản lý dự án ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
4 Tổ chức thí nghiệm ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
II Kế hoạch và biện pháp kiểm soát chất lượng công trình  

1 Sơ đồ tổ chức quản lý chất lượng ☒ Có ☒ Phù hợp

□ Không có □ Không phù hợp
2 Quy trình kiểm tra, giám sát thi công xây ☒ Có ☒ Phù hợp
dựng □ Không có □ Không phù hợp
3 Nhật ký thi công xây dựng công trình ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
III Hồ sơ thi công và nghiệm thu công trình xây dựng Theo các văn bản trích dẫn dưới đây và các văn bản quy
phạm pháp luật khác có liên quan
1 Bảng kê các thay đổi thiết kế trong quá trình ☒ Có ☒ Phù hợp
thi công (nếu có) □ Không có □ Không phù hợp
2 Bản vẽ hoàn công ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
3 Quản lý chất lượng vật liệu trước khi đưa ☒ Có ☒ Phù hợp
vào sử dụng □ Không có □ Không phù hợp
4 Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
5 Nghiệm thu chất lượng thi công ☒ Có ☒ Phù hợp

3
 □ Không có □ Không phù hợp
 
6 Lý lịch máy móc, thiết bị phục vụ thi công ☒ Có ☒ Phù hợp
□ Không có □ Không phù hợp
IV Các tài liệu khác Theo các văn bản quy phạm pháp luật trích dẫn dưới đây
và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan
1 Quy trình vận hành, quy trình bảo trì công ☒ Có ☒ Phù hợp
trình □ Không có □ Không phù hợp

Các thành phần tham gia nghiệm thu cùng ký tên

Đại diện đoàn kiểm tra

Phòng Kinh tế-Hạ tầng

Đại diện Chủ đầu tư Đại diện đơn vị thi công

Đại diện đơn vị tư vấn giám sát Đại điện đơn vị tư vấn thiết kế

4
 PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢN VẼ HOÀN CÔNG

Công trình: Xây dựng, cải tạo hệ thống thu gom nước thải tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy.
(Kèm theo Hồ sơ thi công - Nghiệm thu công trình giai đoạn hoàn thành)
STT Tên bản vẽ Số hiệu bản vẽ Ghi chú
1  Mặt bằng cải tạo tuyến chính thoát nước thải TMB - 01  
2  Mặt bằng hệ thống ống thu gom từ công trình TMB - 02
3  Mặt bằng vị trí bể tự hoại thiết kế mới TMB - 03
4 Bình đồ tuyến ống thoát nước đoạn từ cọc G1 đến G4 TD - 01
5 Bình đồ tuyến ống thoát nước đoạn từ cọc G12 đến G16 TD - 02
6 Bình đồ tuyến ống thoát nước đoạn từ cọc G5 đến G6 TD - 03
7 Bình đồ tuyến ống thoát nước đoạn từ cọc G8 đến G7 TD - 04
8 Bảng tổng hợp khối lượng TN - 01
9 Bảng khối lượng cống TN - 02
10 Bảng thống kê hố ga TN - 03
11 Bảng thống kê ống gom TN - 04
12 Ký hiệu hố ga TN - 05
13 Chi tiết giếng thăm loại 1 TN - 06
14 Chi tiết giếng thăm loại 2 TN - 07
15 Chi tiết giếng thăm loại 3 TN - 08
16 Chi tiết giếng thăm loại 4 TN - 09
17 Chi tiết phá dỡ, hoàn thiện rãnh nắp đan TN - 10
18 Chi tiết bể tự hoại BTH - 01
19 Thép bể tự hoại BTH - 02

5
 DANH MỤC CÁC BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
(Kèm theo Hồ sơ thi công - Nghiệm thu công trình giai đoạn thi công)
STT Công việc nghiệm thu Ngày nghiệm Số biên bản Ghi chú (vị trí)
thu
1 Bàn giao mặt bằng, tim mốc 20-12-19  BVĐK huyện Cẩm Thủy
2 Nghiệm thu thiết bị và lấy mẫu vật liệu đầu vào 25-02-20 BVĐK huyện Cẩm Thủy
3 Nghiệm thu giác móng, định vị công trình ngoài thực địa 25-02-20 BVĐK huyện Cẩm Thủy
4 Cốt thép bê tông tấm đan 25-02-20 Từ G1 - G18
5 Sản xuất, lắp đặt thép tấm đan 25-02-20 BTH
6 Sản xuất, lắp dựng, tháo dỡ ván khuôn gỗ, nắp đan 25-02-20 BTH
7 Ván khuôn bê tông tấm đan 26-02-20 G1 - G18
8 Theo dõi đổ bê tông tấm đan nắp BTH đá 1x2, M200, PC40 26-02-20  BTH
9 Cắt mặt đường chiều dày lớp cắt <=5cm 27-02-20 Từ G1 - G4
10 Cắt mặt đường chiều dày lớp cắt <=5cm 27-02-20 Từ G5 - G4 - G6
11 Cắt mặt đường chiều dày lớp cắt <=5cm 28-02-20 Từ G12 - G16
12 Phá dỡ kết cấu bê tông không cốt thép, búa căn 28-02-20 Từ G1 - G4
13 Theo dõi đổ Bê tông tấm đan nắp giếng thăm, đá 1x2, M250, PC40 28-02-20 G1 - G18
14 Cắt mặt đường chiều dày lớp cắt <=5cm 29-02-20 Từ G8 - G7
15 Phá dỡ kết cấu bê tông không cốt thép, búa căn 29-02-20  Từ G5 - G4 - G6
16 Đào mương chôn ống D250, D110, D75, đất C3 29-02-20 Từ G1 - G4
17 Phá dỡ kết cấu bê tông không cốt thép, búa căn 01-03-20 Từ G12 - G16
18 Đào mương chôn ống D250, D110, D75, đất C3 01-03-20 Từ G5 - G4 - G6
19 Đắp cát móng đường ống, thủ công 01-03-20 Từ G1 - G4
20 Phá dỡ kết cấu bê tông không cốt thép, búa căn 02-03-20 Từ G8 - G7
21 Đào mương chôn ống D250, D110, D75, đất C3 02-03-20 Từ G12 - G16
22 Đắp cát móng đường ống, thủ công 02-03-20  Từ G5 - G4 - G6
23 Lắp đặt ống nhựa U.PVC D250 - Classic 3 02-03-20 Từ G1 - G4
24 Lắp đặt ống nhựa, cút, tê, nối thẳng và tê thu U.PVC D110 - Classic 3 02-03-20 D110 Thu về hố ga G1 và G2
25 Đào mương chôn ống D250, D110, D75, đất C3 03-03-20 Từ G8 - G7
26 Đắp cát móng đường ống, thủ công 03-03-20 Từ G12 - G16
27 Lắp đặt ống nhựa U.PVC D250 - Classic 3 03-03-20 Từ G5 - G4 - G6
28 Lắp đặt ống nhựa, cút, tê, nối thẳng và tê thu U.PVC D110 - Classic 3 03-03-20 D110 Thu về hố ga G4, G5 và G6
29 Đắp cát đường ống, thủ công 03-03-20  Từ G1 - G4
30 Lắp đặt lưới cảnh báo 03-03-20 Từ G1 - G4

6
31 Đắp cát móng đường ống, thủ công 04-03-20 Từ G8 - G7
32 Lắp đặt ống nhựa U.PVC D250 - Classic 3 04-03-20 Từ G12 - G16
33 D110 Thu về hố ga G12, G13, G14 và
Lắp đặt ống nhựa, cút, tê, nối thẳng và tê thu U.PVC D110 - Classic 3 04-03-20
G16
34 Đắp cát đường ống, thủ công 04-03-20 Từ G5 - G4 - G6
35 Lắp đặt lưới cảnh báo 04-03-20 Từ G5 - G4 - G6
36 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 04-03-20  Từ G1 - G4
37 Vận chuyển đất, ôtô tự đổ, phạm vi <= 1000 m, đất C3 04-03-20 Đến khu vực tập kết đất thải
38 Đào đất ga thăm, đất C3 04-03-20 Từ G1 - G6
39 Lắp đặt ống nhựa U.PVC D250 - Classic 3 05-03-20 Từ G8 - G7
49 D110 Thu về hố ga G8, G8*, G9, G10 và
Lắp đặt ống nhựa, cút, tê, nối thẳng và tê thu U.PVC D110 - Classic 3 05-03-20
G11
41 Đắp cát đường ống, thủ công 05-03-20 Từ G12 - G16
42 Lắp đặt lưới cảnh báo 05-03-20 Từ G12 - G16
43 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 05-03-20  Từ G5 - G4 - G6
44 Đào đất ga thăm, đất C3 05-03-20 Từ G8-G7
45 Lắp đặt ống nhựa, cút, tê thu, nối thẳng U.PVC D75 - Classic 3 06-03-20 Từ G1 - G16
46 Đắp cát đường ống, thủ công 06-03-20 Từ G8 - G7
47 Lắp đặt lưới cảnh báo 06-03-20 Từ G8 - G7
48 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 06-03-20 Từ G12 - G16
49 Theo dõi đổ Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 06-03-20 Từ G1 - G4
50 Theo dõi đổ Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 06-03-20  Từ G5 - G4 - G6
51 Đào đất ga thăm, đất C3 06-03-20 Từ G12-G18
52 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 07-03-20 Từ G8 - G7
53 Đá dăm đệm móng 4x6 07-03-20 Từ G1 - G18
54 Đào đất bể tự hoại, đất C3 07-03-20 BTH
55 Theo dõi đổ Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 08-03-20 Từ G12 - G16
56 Theo dõi đổ Bê tông lót đáy bể, M100, PC40, đá 4x6 08-03-20 BTH
57 Vận chuyển đất 1000 m tiếp theo, ô tô, cự ly <= 4km, đất C3 09-03-20 Từ bãi thải ra ngoài
58 Theo dõi đổ Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 09-03-20 Từ G8 - G7
59 Sản xuất, lắp dựng cốt thép bể tự hoại, đường kính <=18mm 09-03-20 BTH
60 Sản xuất, lắp dựng cốt thép móng, đường kính <=10mm 10-03-20 Từ G1 - G18
61 Theo dõi đổ Bê tông đáy bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 10-03-20 BTH
62 Ván khuôn gỗ móng - móng vuông, chữ nhật 12-03-20  Từ G1 - G18

7
63 Theo dõi đổ Bê tông móng SX bằng máy trộn, đổ bằng thủ công, rộng
13-03-20 Từ G1 - G18
<=250cm, M200, PC40, đá 1x2
64 Theo dõi đổ Bê tông tường bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 13-03-20 BTH
65 Xây ga thăm bằng gạch bê tông đặc kích thước: (6x10,5x22)cm, vữa
14-03-20 G1 - G6
xi măng mác 75
66 Cốt thép bậc lên xuống, đường kính >18mm 14-03-20 G1 - G6
67 Ván khuôn gỗ bể tự hoại 15-03-20 BTH
68 Xây ga thăm bằng gạch bê tông đặc kích thước: (6x10,5x22)cm, vữa
16-03-20 G8 - G7
xi măng mác 75
69 Cốt thép bậc lên xuống, đường kính >18mm 16-03-20  G8 - G7
70 Trát thành ga, dày 1,5 cm, VXM M75, PC40 16-03-20 G1 - G6
71 Sản xuất, lắp dựng cốt thép bể tự hoại, đường kính <=10mm 16-03-20 BTH
72 Theo dõi đổ Bê tông nắp bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 17-03-20 BTH
73 Xây ga thăm bằng gạch bê tông đặc kích thước: (6x10,5x22)cm, vữa
18-03-20 G12 - G18
xi măng mác 75
74 Cốt thép bậc lên xuống, đường kính >18mm 18-03-20 G12 - G18
75 Trát thành ga, dày 1,5 cm, VXM M75, PC40 18-03-20 G8 - G7
76 Sản xuất, lắp dựng cốt thép mũ ga, đường kính <=10mm 18-03-20 G1 - G18
77 Ván khuôn gỗ bê tông mũ ga 18-03-20 G1 - G18
78 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 18-03-20 G1 - G6
79 Theo dõi đổ Bê tông mũ ga, M200, PC40, đá 1x2 19-03-20 Từ G1 - G18
80 Trát thành ga, dày 1,5 cm, VXM M75, PC40 20-03-20 G12 - G18
81 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 20-03-20 G8 - G7
82 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,95 22-03-20  G12 - G18
83 Nghiệm thu Bê tông tấm đan nắp giếng thăm, đá 1x2, M250, PC40 27-03-20 G1 - G18
84 Lắp dựng tấm đan nắp giếng, trọng lượng <= 250 kg 01-04-20 G13 - G20
85 Xây thành bể tự hoại bằng gạch bê tông đặc kích thước:
01-04-20 BTH
(6x10,5x22)cm, vữa xi măng mác 75
86 Nghiệm thu Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 03-04-20 Từ G1 - G4
87 Nghiệm thu Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 03-04-20 Từ G5 - G4 - G6
88 Nghiệm thu Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 05-04-20 Từ G12 - G16
89 NT Bê tông lót đáy bể, M100, PC40, đá 4x6 05-04-20  BTH
90 Trát tường thanh bể, dày 1,5 cm, VXM M75, PC40 05-04-20 BTH
91 Nghiệm thu Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá 1x2 06-04-20 Từ G8 - G7

8
92 Nghiệm thu Bê tông đáy bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 07-04-20 BTH
93 Nghiệm thu Bê tông móng SX bằng máy trộn, đổ bằng thủ công, rộng
09-04-20 Từ G1 - G18
<=250cm, M200, PC40, đá 1x2
94 Nghiệm thu Bê tông tường bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 10-04-20 BTH
95 Đắp đất bằng đầm cóc, độ chặt Y/C K = 0,90 10-04-20 BTH
96 Lắp các loại CKBT đúc sẵn bằng thủ công, trọng lượng <= 100 kg 10-04-20 BTH
97 Nghiệm thu NB hoàn thành công trình tạm bàn giao cho Bệnh viện 11-04-20 BVĐK huyện Cẩm Thủy
98 Nghiệm thu Bê tông nắp bể tự hoại, M200, PC40, đá 1x2 14-04-20 BTH
99 Nghiệm thu Bê tông mũ ga, M200, PC40, đá 1x2 16-04-20 Từ G1 - G18

9
 DANH MỤC CHỨNG CHỈ VẬT LIỆU
(Kèm theo Hồ sơ thi công - Nghiệm thu công trình giai đoạn …)
Biên bản lấy mẫu Chứng chỉ xuất xưởng Kết quả TN chất
STT Tên vật liệu lượng Ghi chú
  Số chứng chỉ Số phiếu KQ
    Số Biên bản Ngày TN Ngày TN  
Ngày tháng năm Tên nhà SX Tên PTN
1  Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá  Số: BTHT- 01/BT ngày 06 tháng 03  Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1303.1/TN2020 KQ nén
1x2 từ G1 đến G4 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 13/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
2 Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá  Số: BTHT- 02/BT ngày 08 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1503/TN2020 KQ nén
1x2 từ G12 – G16 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 15/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
3 Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá  Số: BTHT- 03/BT ngày 06 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1303.2/TN2020 KQ nén
1x2 từ G5 – G4 – G6 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 13/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
4 Bê tông nền hoàn trả, M250, PC40, đá  Số: BTHT- 04/BT ngày 09 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1603/TN2020 KQ nén
1x2 từ G8 – G7 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 16/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
5  Bê tông M200, PC40 đáy hố ga (Từ G1  Số: BTĐHG- 01/BT ngày 13 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2003/TN2020 KQ nén
đến G18) năm 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 20/03/2020 – mẫu 7 ngày
Đá Yên Lâm Yên Định LAS-XD 1199
6 Vữa M75 xây hố ga (Từ G1 đến G6)  Số: VX- 01/VX ngày 14 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2103/TN2020 KQ nén
2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 21/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
7 Vữa xây hố ga M75 (Từ G8 – G7)  Số: VX- 02/VX ngày 16 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2303/TN2020 KQ nén
2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 23/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
8 Vữa xây hố ga M75 (Từ G12 – G18)  Số: VX- 03/VX ngày 18 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2503/TN2020 KQ nén
2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 25/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
9  Vữa M75 trát hố ga (Từ G1 đến G6)  Số: VT- 01/VT ngày 16 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2303/TN2020 KQ nén
2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 23/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
10 Vữa trát hố ga M75 (Từ G8 – G7)  Số: VT- 02/VT ngày 18 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2503/TN2020 KQ nén

10
 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 25/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
11 Vữa trát hố ga M75 (Từ G12 – G18)  Số: VT- 03/BT ngày 20 tháng 03 năm Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2703/TN2020 KQ nén
2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 27/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
12 Bê tông mũ ga, M200, PC40, đá 1x2 (G1  Số: BTHG- 02/BT ngày 19 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2603/TN2020 KQ nén
– G18) năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 26/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
13  Bê tông tấm đan nắp giếng thăm, đá 1x2,  Số: BTTĐ- 01/BT ngày 28 tháng 02 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 0603/TN2020 KQ nén
M250, PC40 (G1 – G18) năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 06/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
14 Bê tông tấm đan nắp bể tự hoại, đá 1x2,  Số: BTTĐ- 03/BT ngày 26 tháng 02 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 0403/TN2020 KQ nén
M200, PC40 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 04/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
15 Bê tông lót đáy bể, M100, PC40, đá 4x6  Số: BTBTH- 01/BT ngày 08 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1503/TN2020 KQ nén
năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 15/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
16 Bê tông tường bể tự hoại, M200, PC40,  Số: BTBTH- 03/BT ngày 13 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2003/TN2020 KQ nén
đá 1x2 năm 2020 Đá Yên Lâm Yên Định ngày 20/03/2020 – mẫu 7 ngày
Cát vàng Thọ Xuân LAS-XD 1199
17 Bê tông nắp bể tự hoại, M200, PC40, đá  Số: BTBTH- 04/BT ngày 17 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 2403/TN2020 KQ nén
1x2 năm 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 24/03/2020 – mẫu 7 ngày
Đá Yên Lâm Yên Định LAS-XD 1199
18  Bê tông đáy bể tự hoại, M200, PC40, đá  Số: BTBTH- 02/BT ngày 10 tháng 03 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1703/TN2020 KQ nén
1x2 năm 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 17/03/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
19 Vữa xây tường bể tự hoại  Số: VX-BTH 01/VX ngày 01 tháng 04 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 0804/TN2020 KQ nén
năm 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 08/04/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199
20 Vữa trát tường bể tự hoại  Số: VT-BTH 01/VT ngày 05 tháng 04 Xi măng PC40 Bỉm Sơn  Số: 1204/TN2020 KQ nén
năm 2020 Cát vàng Thọ Xuân ngày 12/04/2020 – mẫu 7 ngày
LAS-XD 1199

11
 Các thành phần tham gia nghiệm thu cùng ký tên

Đại diện đoàn kiểm tra

Phòng Kinh tế-Hạ tầng

Đại diện Chủ đầu tư Đại diện đơn vị thi công

Đại diện đơn vị tư vấn giám sát Đại điện đơn vị tư vấn thiết kế

12