You are on page 1of 1

Kepada : Tarikh : 19 Jun 2021

Pengetua/Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan

Tuan,

SURAT PENGESAHAN DIRI UNTUK MENOLAK PENGAMBILAN VAKSIN COVID-


19

Adalah saya nombor kad Pengenalan dengan ini


mengesahkan bahawa saya membuat keputusan MENOLAK pengambilan vaksin
Covid-19 atas sebab-sebab berikut :

Pilihan / Kehendak saya sendiri

Faktor kesihatan / Perubatan ( sertakan Lampiran berkaitan )

/ Lain-lain : JAWATAN KUMPULAN (POOL)

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,

Nama :
Guru /AKP :

You might also like