Professional Documents
Culture Documents
Abstract
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) is a frequently encountered case in the practice of general practitioners and
emergency department. Dengue is a disease caused by the dengue virus. This infection has several manifestations of
asymptomatic to severe cases such as shock. Indonesia is one of the endemic countries with the highest number of
reported cases compared to other countries in Southeast Asia. A 4 years old boy with complaints of cold hands and
feet since 5 hours before enter to the hospital. Patients had fever 3 days ago. Complaints of fever accompanied by
intermittent headache, oftalmic pain, nausea without vomiting, heartburn and decreased appetite. The patient also
complained of black feces with soft consistency three times since yesterday, , have not urinating since the morning,
and appeared petechiae on the skin. Physical examination found moderate sick in general condition, delirium, blood
pressure 90/70 mmHg, heart rate 120 time/min, regular, weak strain and volume, breathing 28 times/min,
temperature 36, 3°C. Generalize status obtained pale skin, dry lips and cyanosis, thoracic within normal limits,
epigastric pain, liver ¼ - ½, chewy consistency, flat surface, obtuse, cold extremities and positive rumpleed test.
Laboratory examination found 35% increasing hematocrit, platelet count of 59,000/ml, positive Dengue Fever Ig M
and Ig G. Patients diagnosed with DHF Grade III. Patient receive Intravenous fluid drip (IVFD) Wida Hes 30 drops/min
followed by RL 15 drops/min, antacids 3 x ½ teaspoons, paracetamol 3 x ½ tab in emergency department.
Abstrak
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan kasus yang sering ditemui pada praktik dokter umum maupun di unit
gawat darurat. DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan virus dengue. Infeksi ini memiliki beberapa manifestasi
dari asimtomatik hingga kasus yang berat seperti syok. Indonesia merupakan salah satu negara endemis DBD
dengan angka pelaporan kasus paling tinggi dibandingkan negara-negara lain di Asia Tenggara. Anak Laki-laki usia 4
tahun dengan keluhan tangan dan kaki dingin sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit (RS). Pasien mengalami
demam 3 hari yang lau. Keluhan demam disertai nyeri kepala yang hilang timbul, nyeri pada bagian mata, mual
tanpa adanya muntah, nyeri ulu hati dan nafsu makan yang berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAB hitam
sebanyak 3 kali, konsistensi lunak, sejak kemarin, belum BAK sejak tadi pagi, dan muncul ptekie pada kulit. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran gelisah, tekanan darah 90/70 mmHg,
nadi 120 kali/menit, teratur, isi dan tegangan lemah, pernafasan 28 kali/menit, suhu 36, 3°C. Status generalis
didapatkan kulit pucat, bibir kering dan sianosis, thoraks dalam batas normal, abdomen nyeri tekan pada
epigastrium, hepar teraba ¼ - ½, konsistensi kenyal, permukaan rata, sudut tumpul, ekstremitas akral teraba dingin
dan tes rumpleed positif. Pemeriksaan Laboratorium peningkatan Ht sebesar 35%, trombosit 59.000/µl, Ig M dan Ig
G dengue positif. Diagnosis pasien DBD Grade III. Terapi yang diberikan dari unit gawat darurat (UGD) pada pasien
yaitu intravenous fluid drip (IVFD) WIDA Hes gtt 30/menit dilanjutkan dengan RL gtt 15/menit, antasida 3 x ½ cth,
paracetamol 3 x ½ tab
Pendahuluan
Demam Berdarah Dengue (DBD) suportif yaitu dengan penggantian
merupakan kasus yang sering ditemui cairan. Dengan memahami
pada praktik dokter umum maupun di patogenesis, perjalanan penyakit,
unit gawat darurat (UGD). Demam gambaran klinis dan pemeriksaan
Dengue (DD) dan DBD disebabkan virus laboratorium, diharapkan
dengue yang termasuk kelompok B penatalaksanaan dapat dilakukan
Arthropod borne virus (Arboviruses) yang secara efektif dan efisien.6,7
sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviridae, dan Kasus
mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: Anak Laki-laki usia 4 tahun
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.1 Infeksi datang dengan keluhan utama tangan
virus dengue memiliki beberapa dan kaki dingin sejak 5 jam sebelum
manifestasi dari asimtomatik hingga masuk Rumah Sakit (RS). Sebelumnya,
kasus yang berat seperti syok yang pasien demam sejak 3 hari sebelum
dapat berakibat fatal.2,3 Indonesia masuk RS. Demam tinggi mendadak
merupakan salah satu negara endemis bersifat terus-menerus, memberat
DBD dengan angka pelaporan kasus terutama di sore dan malam hari, tidak
paling tinggi dibandingkan negara- disertai menggigil, keringat malam,
negara lain di Asia Tenggara.4 Di kejang maupun penurunan kesadaran.
Indonesia, pengamatan virus dengue Keluhan demam disertai nyeri kepala
yang dilakukan sejak tahun 1975 di yang hilang timbul, nyeri pada bagian
beberapa rumah sakit menunjukkan mata, mual tanpa adanya muntah,
bahwa keempat serotipe ditemukan nyeri ulu hati yang hilang timbul dan
dan bersirkulasi sepanjang tahun. nafsu makan yang berkurang. Pasien
Serotipe DEN-3 merupakan serotipe juga mengeluhkan BAB hitam
dominan yang diasumsikan banyak konsistensi lunak sebanyak 3 kali sejak
menunjukkan manifestasi klinis yang satu hari sebelum masuk RS. Selain itu,
berat.5 Seperti penyakit tropik infeksi terdapat bintik-bintik merah pada kulit
lainnya, penyakit DBD dipengaruhi oleh dan pasien mengatakan belum BAK
faktor host (manusia), agent (virus sejak satu hari ini. Pasien sudah
dengue), dan lingkungan (vektor berobat ke bidan dan disarankan untuk
nyamuk). Keterkaitan antara hal-hal ini dirawat di Rumah Sakit Abdoel Moeluk
sangat kompleks sehingga DBD sangat (RSAM), tetapi ibu pasien tidak
sulit diberantas. mematuhi. Anaknya tidak membaik dan
Pasien DBD yang datang ke UGD bertambah pucat, tangan dan kaki
bervariasi dari infeksi ringan hingga dingin kemudian ibu membawa
berat disertai tanda-tanda perdarahan anaknya ke RS.
spontan masif dan syok. Diagnosis Pada pemeriksaan fisik
harus ditetapkan secara cepat dan didapatkan keadaan umum tampak
penatalaksanaan pada keadaan ini sakit sedang, kesadaran gelisah,
tentu harus dilakukan sesegera tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 120
mungkin. Hingga saat ini, kali/menit, teratur, isi dan tegangan
penatalaksanaan DBD belum ada yang lemah, pernafasan 28 kali/menit, suhu
spesifik dan hanya dilakukan terapi 36,3°C, berat badan 15 kg, panjang
badan 110 cm, status gizi dengan atau artralgia, ruam, leukopenia, dan
menggunakan rumus Z-score dari WHO limfadenopati.8 Serotipe DEN-3
adalah baik. Status generalis kulit merupakan serotipe yang dominan dan
pucat, kelenjar getah bening tidak paling banyak menimbulkan
mengalami pembesaran, pemeriksaan manifestasi klinis yang berat.9,10
mata tidak didapatkan adanya Virus dengue (golongan
konjungtiva anemis maupun sklera Arthropod borne virus group B)
ikterik, pada pemeriksaan mulut ditularkan melalui gigitan banyak
terdapat bibir kering dan sianosis. species nyamuk aedes (antara lain
Pemeriksaan thoraks jantung Aedes aegypti dan Aedes albopictus).11
dan paru dalam batas normal. Aedes albopictus adalah vektor
Pemeriksaan abdomen didapatkan kompeten yang dapat menularkan
inspeksi cembung, palpasi terdapat minimal 22 arbovirus, terutama dengue
nyeri tekan pada epigastrium, hepar (semua empat serotipe).12 Meskipun
teraba ¼-½ konsistensi kenyal, demikian, penularan kepada manusia
permukaan rata, sudut tumpul, perkusi terutama terjadi melalui gigitan
timpani, auskultasi bising usus normal. nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes
Pada ekstremitas tidak didapatkan dapat mengandung virus dengue pada
adanya edema, sianosis, tetapi akral saat menggigit manusia yang sedang
teraba dingin dan tes rumpleed bernilai mengalami viremia, yakni dua hari
positif. Pemeriksaan laboratorium sebelum panas hingga 5 hari setelah
didapatkan Hb 16,7 mg/dl, hematokrit demam timbul.
tertinggi 50% dan terendah 37% Kriteria DBD mencakup kriteria
sehingga didapatkan kenaikan Ht klinis dan laboratorium. Kriteria klinis
sebesar 35%, trombosit 59.000/µl. adanya demam dengan onset akut,
Pemeriksaan immunoserologi tinggi dan terus menerus, berlangsung
didapatkan Dengue Fever Ig M dan Ig G selama dua sampai tujuh hari, terdapat
bernilai positif. manifestasi perdarahan termasuk test
Diagnosis pasien DBD Grade III. tourniquet positif (yang paling umum),
Terapi yang diberikan dari UGD pada ptekie, purpura (di lokasi venipuncture),
pasien yaitu intravenous fluid drip ekimosis, epistaksis, gusi perdarahan,
(IVFD) WIDA Hes gtt 30/menit dan hematemesis dan atau melena,
dilanjutkan dengan RL gtt 15/menit, pembesaran hati (hepatomegali), dan
antasida 3x1/2 cochlear theae (cth), dapat terjadinya syok yang
paracetamol 3x1/2 tab. dimanifestasikan oleh takikardia, nadi
cepat dan lemah, penurunan tekanan
Pembahasan nadi (20 mmHg atau kurang), hipotensi,
DBD merupakan penyakit akral dingin, dan atau gelisah. Kriteria
demam akut yang disebabkan oleh laboratorium ditemukan adanya
virus dengue yang sekarang lebih trombositopenia (jumlah trombosit
dikenal sebagai genus Flavivirus. Virus <100.000/ml), dan hemokonsentrasi
ini memiliki empat jenis serotipe yakni yang dilihat dari peningkatan
DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, yang hematokrit >20% menurut standar
dibawa athropoda, ditandai dengan umur dan jenis kelamin.13
gejala klinis demam bifastik, mialgia
Kriteria DBD derajat III menurut ml/kgbb (26 tetes per menit) selama 6
WHO 2011 yaitu terdapatnya demam jam, 5 ml/kgbb (18 tetes per menit)
ditambah manifestasi perdarahan (test selama 6 jam, 3 ml/kgbb (11 tetes per
tourniquet positif), ditambah adanya menit) selama 6 jam, dan 1,5 ml/kgbb
perdarahan spontan dan ditambah (5 tetes per menit). Terapi cairan ini
kegagalan sirkulasi ditandai dengan tidak boleh melebihi 24-48 jam.13 Pada
nadi lemah, tekanan nadi sempit hari ke-2 terapi cairan, pasien sempat
(≤ 20 mmHg), hipotensi, kegelisahan, mengalami syok berulang, dengan
dan pada pemeriksaan laboratorium tanda-tanda vital kesadaran gelisah,
didapatkan trombositopenia <100.000 tekanan darah 80/50 mmHg, nadi 89
cell/m3; HCT meningkat ≥ 20% sehingga kali/menit, regular, isi dan tegangan
diagnosis DBD derajat III sudah sesuai lemah, hal ini dikarenakan cairan
dengan kriteria diagnosis WHO tahun maintenance (M) tidak masuk dengan
2011.13 benar karena tetesan infus tidak sesuai
Tidak ada terapi yang spesifik dengan perhitungan seharusnya (13
untuk DD dan DBD, prinsip utama tetes per menit). Pemberian antasida
adalah terapi suportif. Terapi suportif pada kasus ini adalah karena pasien
yang adekuat, angka kematian dapat tidak mau makan sehingga asam
diturunkan hingga kurang dari 1%. lambung pasien meningkat dan terjadi
Pemeliharaan volume cairan sirkulasi sakit perut. Antasida bersifat basa
merupakan tindakan yang paling lemah yang bereaksi dengan asam
penting dalam penanganan kasus DBD. lambung untuk dapat menetralisir
Asupan cairan pasien harus tetap asam lambung. Pemberian paracetamol
dijaga, terutama cairan oral. Jika dilakukan apabila pasien mengalami
asupan cairan oral pasien tidak mampu demam. Dosis parasetamol adalah 10-
dipertahankan, maka dibutuhkan 15 mg/KgBB diberikan 3-4 kali perhari.
suplemen cairan melalui intravena sehingga diberikan 150 mg tiap
untuk mencegah dehidrasi dan pemberian atau ½ tab, diberikan hanya
hemokonsentrasi.13 bila panas.
Pada pasien ini diberikan Managemen DBD grade I dan II
tatalaksana IVFD WIDA HES 30 tetes menurut WHO 2011. Secara umum,
per menit, kemudian dilanjutkan tunjangan cairan (oral + intravena)
dengan RL tetesan 15 tetes per menit. adalah tentang pemeliharaan (untuk
Wida Hes yang diberikan tidak tepat satu hari) ditambah 5% defisit (oral dan
karena larutan koloid dapat digunakan cairan intravena bersama - sama), yang
bila terjadi kebocoran plasma besar, akan diberikan selama 48 jam.
ataupun tidak respon terhadap Misalnya, pada anak dengan berat 20
pemberian cairan kristaloid. kg, defisit dari 5% adalah 50 ml/kg x 20
Menurut WHO 2011, = 1000 ml. Pemeliharaan adalah 1.500
tatalaksana DBD derajat III yaitu ml untuk satu hari. Oleh karena itu,
diberikan cairan kristaloid 10ml/kgbb total M + 5% adalah 2.500 ml. Volume
dalam 1 jam atau secepatnya (38 tetes ini harus diberikan selama 48 jam pada
per menit makro), selanjutnya karena pasien nonshock. Tingkat penggantian
terjadi perbaikan tanda-tanda vital, intravena harus disesuaikan sesuai
jumlah cairan dikurangi menjadi 7 dengan tingkat kehilangan plasma,
dipandu oleh kondisi klinis, tanda-tanda Pemberian 10 ml/kg cairan bolus harus
vital, produksi urine dan kadar diberikan secepat mungkin, idealnya
hematokrit.13 dalam waktu 10 sampai 15 menit.
Managemen DBD Derajat III. Ketika tekanan darah dipulihkan, cairan
DSS adalah syok hipovolemik intravena lebih lanjut dapat diberikan
disebabkan oleh kebocoran plasma dan sebagai derajat III. Jika syok tidak
ditandai dengan peningkatan resistensi reversibel setelah yang pertama 10
pembuluh darah sistemik, ml/kg, bolus ulangi 10 ml/kg dan hasil
dimanifestasikan dengan tekanan nadi laboratorium harus diperbaiki secepat
menyempit (tekanan sistolik mungkin. Transfusi darah yang
dipertahankan dengan peningkatan mendesak harus dianggap sebagai
tekanan diastolik, misalnya 100/90 langkah berikutnya (setelah meninjau
mmHg). Ketika terjadi hipotensi, kita Ht preresuscitation) dan ditindaklanjuti
harus menduga bahwa pendarahan dengan pemantauan lebih dekat,
parah, dan sering tersembunyi misalnya kateterisasi kandung kemih
perdarahan gastrointestinal yang terus menerus, kateterisasi atau arteri
mungkin terjadi selain kebocoran garis vena sentral. 13
plasma.13 Perlu dicatat bahwa resusitasi Pemulihan tekanan darah
cairan dari DSS berbeda dari jenis lain sangat penting untuk kelangsungan
seperti syok septik.13 hidup pasien. Jika ini tidak dapat
Sebagian besar kasus DSS akan dicapai dengan cepat maka prognosis
merespon 10 ml/kg pada anak-anak sangat serius. Inotropik dapat
atau 300-500 ml pada orang dewasa digunakan untuk mendukung tekanan
lebih dari satu jam atau bolus, jika darah jika penggantian volume telah
perlu. Sebelum mengurangi tingkat dianggap memadai seperti tekanan
penggantian intravena, kondisi klinis, tinggi vena sentral (CVP), kardiomegali,
tanda-tanda vital, urin output dan atau kontraktilitas jantung yang
tingkat Ht harus diperiksa untuk buruk.13
memastikan perbaikan klinis. Sangat Jika tekanan darah dipulihkan
penting bahwa tingkat cairan intravena setelah resusitasi cairan dengan atau
dapat dikurangi, tetapi harus tanpa transfusi darah, dan mulai terjadi
dilanjutkan untuk durasi minimal 24 gangguan organ, pasien harus dikelola
jam dan dihentikan sampai 48 jam. secara tepat dengan terapi suportif
Cairan yang berlebihan akan khusus. Contoh dukungan organ adalah
menyebabkan efusi besar karena dialisis peritoneal dan ventilasi
permeabilitas kapiler meningkat.13 mekanis.13
Managemen DBD Derajat IV. Jika akses intravena tidak dapat
Resusitasi cairan awal pada DBD derajat diperoleh, gunakan solusi elektrolit
IV lebih kuat agar cepat lisan jika pasien sadar atau rute
mengembalikan tekanan darah dan intraoseous jika sebaliknya. Akses
pemeriksaan laboratorium harus intraoseus harus dicoba setelah 2-5
dilakukan sesegera mungkin untuk menit atau setelah akses vena perifer
melaksanakan primery survey serta dan oral gagal.13
keterlibatan organ. Hipotensi ringan Prognosis pasien DBD
harus ditangani secara agresif. tergantung dari beberapa faktor
seperti: lama dan beratnya renjatan, IVFD WIDA Hes gtt 30/menit
adekuat tidaknya penanganan, ada dilanjutkan dengan RL gtt 15/menit,
tidaknya recurrent shock yang terjadi antasida 3 x ½ cth, dan paracetamol 3 x
terutama dalam 6 jam pertama ½ tab.
pemberian infus dimulai, panas selama
renjatan, dan tanda-tanda serebral. Bila Daftar Pustaka
tidak disertai dengan renjatan, maka
prognosis baik (membaik dalam 24-36 1. Simmons CP, Halstead SB, Rothman A,
jam). Kalau lebih dari 36 jam belum ada Harris E, Screaton G, Rico-Hesse R, Vaughn
D, Holmes E, Guzman M. Understanding
tanda-tanda perbaikan maka pathogenesis, immune response and viral
kemungkinan sembuh kecil dan factors: In World Health Organization.
prognosis menjadi lebih buruk. Pada Report on dengue. 2007; 08:54–60.
pasien ini disertai dengan renjatan
(syok) tetapi setelah pemberian cairan 2. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan
HT. Demam berdarah dengue. Buku Ajar
yang adekuat nilai hematokrit kembali Ilmu Penyakit Dalam 5th ed. Jakarta: Pusat
stabil setelah sebelumnya mengalami Penerbitan IPD FKUI; 2009.
kenaikan sehingga quo ad vitam dan
quo ad functionam adalah dubia ad 3. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S,
bonam. Berdasarkan fungsi sosialnya, Suroso T. Tatalaksana demam berdarah
dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI
apabila tetap stabil maka pasien tidak Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular
mengalami keterbatasan dalam dan Penyehatan Lingkungan; 2004.
beraktivitas sehingga prognosis quo ad
sanationam adalah dubia ad bonam. 4. Situation update of dengue in the SEA
Region. 2007. Available from:
Simpulan www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_de
Pasien ini didiagnosis DBD ngue-SEAR-2008.pdf. Tersedia tanggal 22
Juli 2014.
berdasarkan adanya manifestasi klinis
berupa demam akut selama 2-7 hari 5. Anonim. Demam berdarah dengue dalam
dengan pola bifasik, pemeriksaan fisik panduan pelayanan medis. Jakarta:
terdapat ptekie dan uji rumple leed RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo; 2007.
positif, dan hasil pemeriksaan
6. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan
laboratorium yang menunjukan
terapi cairan pada demam berdarah
trombositopenia dan hemokonsentrasi. dengue. Medicines. 2009; 22:1-3.
Diagnosis diperkuat dengan
pemeriksaan serologi Ig-M dan Ig-G 7. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis,
yang juga menunjukkan hasil yang treatment, prevention and control. 2nd
edition. Geneva: World Health
positif. Pasien ini mengalami DBD
Organization. 1997. Available from:
derajat III karena adanya perdarahan http://www.who.int/csr/resources/public
spontan berupa melena dan ditambah ations/dengue/Denguepublication/en/pri
kegagalan sirkulasi ditandai dengan nt.html. Tersedia tanggal 22 Juli 2014.
nadi lemah, tekanan nadi sempit
(≤ 20 mmHg), hipotensi, kegelisahan, 8. Behrman Kliengman Arvin, Dengue Fever,
dalam : Nelson Ilmu kesehatan Anak 15th
dan pada pemeriksaan laboratorium ed. Jakarta: EGC; 2000.
didapatkan Trombositopenia <100.000
cell/m3; HCT meningkat ≥ 20%. Terapi 9. Dengue Guidelines for Diagnosis,
yang diberikan berupa terapi cairan Treatment, Prevention, and Control.
13. Comprehensive Guidelines for Prevention 22. Libraty DH, Young PR, Pickering D. et al.
and Control of Dengue and Dengue High circulating levels of the dengue virus
Haemorrhagic Fever. Revised and nonstructural protein NS1 early in dengue
Expanded Edition. World Health illness correlate with the development of
Organization. 2011. Available from: dengue haemorrhagic fever. Journal of
http://apps.searo.who.int/pds_docs/B475 Infectious Diseases. 2002; 186(8):1165–8.
1.pdf. Tersedia tanggal 22 Juli 2014.
23. Kalayanarooj S, Nimmanitya S,
14. Endy TP, Chunsuttiwat S, Nisalak A. et al. Suntayakorn S, Vaughn DW, Nisalak A,
Epidemiology of inapparent and Green S, Chansiriwongs V, Roth man A,
symptomatic acute dengue virus infection: Ennis FA. Can doctors make an accurate
a prospective study of primary diagnosis of dengue infections at an early
schoolchildren in Kamphaeng Phet, stage. Dengue Bulletin. 1999; 23:1–9.
Thailand. Am J Epidemiol. 2002;
156(1):40–51. 24. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S,
Sasavatpakdee M, Iamsirithavorn S.
15. Srikiatkhachorn A. Plasma leakage in Efficacy of clinical diagnosis of dengue
dengue haemorrhagic fever. Thromb fever in paediatric age groups as
Haemost. 2009; 102(6):1042–9. determined by the WHO case definition
1997 in Thailand. Dengue Bulletin. 2001;
16. Srikiatkhachorn A, Green S. Markers of 25:56–64.
dengue disease severity. Curr Top
Microbiol Immunol. 2010; 338:67–82. 25. World Health Organization. Dengue Fever.
2009. Available from:
17. Avirutnan P, et al. Vascular leakage in www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainin
severe dengue virus infections: a potential gmaterials_dengue.pdf. Tersedia tanggal
role for the nonstructural viral protein 22 Juli 2014.
NS1 and complement. J Infect Dis. 2006;
193(8):1078–88. 26. Fact Sheet on Dengue and Dengue
haemorrhagic fever. World Health
18. Avirutnan P. et al. Antagonism of the Organization Sudan. 2005. Available from:
complement component C4 by flavivirus
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs1
17/en/. Tersedia tanggal 22 Juli 2014.