BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thị Ngọc Thuý

Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khoá 1 Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: TRẦN VĂN THÀNH Tuổi: 65 Giới tính: Nam
Khoa: Hồi sức tích cực Buồng: 2 Giường: 5
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Dương Minh Châu – Tây Ninh.
Ngày/ giờ vào viện: Lúc 14 giờ ngày 16/07/2019
- Sau đó BN được chuyển lên khoa HSCC người lớn.
Lý do vào viện: Sốt ngày 4
Chẩn đoán y khoa: Nhiễm trùng.
• Tại khoa HSCCNL : Sốc nhiễm trùng / Nhiễm trùng huyết.
Chẩn đoán chăm sóc: Hiện tại: Sốc nhiễm trùng / Nhiễm trùng huyết.
II. NHẬN ĐỊNH:
Bệnh sử:
Bệnh nhân khai trước nhập viện 5 ngày , bệnh nhân bị mụn nhọt ở mông (P), đau nhức,mụn nhọt tự vỡ chảy dịch hồng lẫn mủ, người bệnh tự
dùng thuốc thoa không rõ loại. Hai ngày sau, nhọt không hết,người bệnh sốt cao( không rõ nhiệt độ) kèm lạnh run,người bệnh tiếp tục tự mua thuốc
uống hạ sốt sau đó sốt lại. Sốt tái diễn liên tục đến ngày thứ 4, người bệnh lạnh run,mụn nhọt chảy dịch nhiều hơn, lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người
nhà đưa người bệnh vào cấp cứu bệnh viện N.
Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn.
5. Tiền căn:
* Bản thân : bệnh nhân có tiền sử cao HA khoảng 5 năm,đang uống concor 5mg 1v x 2 lần/ ngày.
- Thói quen uống nhiều rượu khoảng 500ml/ngày,hút thuốc khoảng 1 gói/ngày.
* Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
6. Tình trạng hiện tại: lúc 8 giờ 16/07/2019 điều trị tại khoa HSCCNL ngày thứ 3.
• BMI: 23,93 (cân nặng 70 kg ,cao 1m71 ).Tổng trạng trung bình

• Bệnh nhân mê,nằm tại chổ, thở êm qua NKQ

• Da xanh nổi bông,niêm hồng nhạt, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 100 lần /phút

 Nhiệt độ: 390 C

 Huyết áp : 110 / 60 mmHg

 Nhịp thở: 22 lần / phút

 SpO2 : 98% (Thở máy qua NKQ)

• Tiêu hóa: bệnh nhân đi tiêu 1 lần/ ngày phân sệt qua tã.

• Tiết niệu: bệnh nhân đi tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 1000 ml / ngày .

• Dinh dưỡng: người bệnh được cho ăn qua sonde dạy dày:1500 ml soup, uống khoảng 300 ml nước /ngày

• Vệ sinh cá nhân :sạch sẽ cần sự giúp đỡ của NVYT

7. Hướng điều trị:

 - Nội khoa : kháng sinh,an thần,vận mạch.
- Duy trì tổng trạng.

8. Các y lệnh và chăm sóc:

* Thuốc điều trị:
 Tavanic (500mg/ lọ) 1
/2lọ TTM: XXXg/p

 Noradrenalin 4mg 3 ống BTTM 7,5ml/ph

Glucose 5% đủ 50ml

 Tienam 500mg: 1 lọ x 3 TTM XXg/p

NaCl 0,9% đủ 100ml.

 Bơm tiêm Paciflam 3mg/h BTTM 3ml/h.

 Glucose 30% 250ml 1 chai BTTM 10ml/h.

 Theo dõi DSH 2 giờ /lần,theo dõi lượng nước xuất nhập/24h

*Y lệnh chăm sóc:

-Theo dõi DSH 2giờ/lần.

- Thay băng,rửa vết thương.
- Chăm sóc bệnh nhân sốt
- Chăm sóc ống NKQ,sonde dạ dày,sonde tiểu.
- Theo dõi lượng nước xuất nhập /24h.

9. Phân cấp điều dưỡng: Cấp I.

PHẦN II: BỆNH HỌC
A.Cơ chế sinh bệnh:
 Sốc nhiễm trùng:
- Sốc nhiễm trùng biểu hiện bằng hạ huyết áp,mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với những rối loạn về phân bố lượng máu hoặc
rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan.
- Đây là một trạng thái lâm sàng phát sinh do sự suy tuần hoàn những mô do nhiễm trùng huyết thường là Gram âm. Sự giảm tuần hoàn ở
các tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý:
 Sức cản ngoại biên tăng
 Ứ máu trong huyết quản .
 Lưu lượng tim giảm
 Thiếu khí ở mô.
- Cơ chế quan trọng nhất của sốc là giảm tưới máu các tổ chức đóng vai trò sinh tử trong cơ thể. Khi tưới máu giảm xuống thì cung cấp
oxi sẽ không đủ tế bào thực hiện chuyển hóa ái khí. Do vậy, chúng sẽ chuyển sang chuyển hóa kị khí. Hậu quả là giảm sinh năng
lượng , tăng thải CO2 và ứ đọng acid lactic. Chức năng tế bào sẽ suy giảm và nếu sốc vẫn tiếp tục kéo dài thì các thương tổn của tế bào
sẽ không hồi phục dẫn đến tử vong.
Trong sốc thì cả mạng lưới đáp ứng viêm và đông máu đều được kích hoạt mạnh mẽ ở các vùng giảm tưới máu. Hậu quả của nó thì
không khu trú ở những vùng này mà gây nên một đáp ứng toàn thể. Giãn mạch ở các mạch máu ở những nơi chứa máu cao sẽ làm cho
máu ứ đọng ở đây mà không tham gia vào tuần hoàn một cách hữu hiệu

 Nhiễm trùng huyết:

- Trong sốc nhiễm trùng huyết: tuần hoàn mao mạch bị suy giảm rõ ngay cả trong trường hợp lưu lượng máu và huyết áp ở các mạch máu
lớn bình thường. Hậu quả của đáp ứng viêm, phản ứng tăng đọng với nhiều chất trung gian điều hòa khác nhau làm cho chức năng tế bào nội
mô bị rối loạn làm cho dịch và protein của huyết tương thoát ra ngoài. Để bù trừ tình trạng thiếu oxi, đầu tiên cơ thể sẽ tăng tầng số tim, tăng
chiết tách oxi từ máu, tăng co mạch chọn lọc để đưa máu lên não và tim. Trong sốc, cơ thể cũng tăng giải phóng các amine beta-adrenergic,
corticoid và tăng đường máu. Tăng đường máu sẽ làm quá tải ty thể và do vậy làm tăng sản xuất lactate. Khi vùng thiếu máu này được tưới
máu trở lại , dưới tác dụng của điều trị sẽ gây nên hiện tượng tổn thương do tái tưới máu. Chính vì thế thiếu máu – tái tưới máu với hậu quả
tổn thương vi tuần hoàn sẽ gây nên suy đa cơ quan và vấn đề thường gặp nhất là trong sốc nhiễm trùng huyết.

B. So sánh triệu chứng lý thuyết và lâm sàng

Triệu chứng Triệu chứng
Nhận xét
kinh điển thực thể
Nhiễm trùng huyết

Sốt cao, rét run hoặc hạ

thân nhiệt. Bệnh nhân sốt 39

Vẻ mặt nhiễm trùng

Bệnh nhân lờ đờ.
Triệu chứng thực thề phù hợp

Vã mồ hôi Bệnh nhân vã mồ hôi với triệu chứng kinh điển

Ổ nhiễm trùng Bệnh nhân có nhọt nhiễm trùng ở

mông.

Shock nhiễm trùng

Lừ đừ, bức rức, vật vã Vẻmặt lừ đừ,tiếp xúc chậm

hoặc hôn mê .
Bệnh nhân lạnh tay chân, da nổi
Tay chân lạnh, có hoặc bông.
không có nổi bông

Thời gian phục hồi da > 2 Thời gian phục hồi da > 2 s.
 s.

C . Cận lâm sàng:

Xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

*Huyết đồ:
WBC 4.6-10.2 20.1 K/uL Tăng do nhiễm trùng

NEU % 37 - 80.0 82 %

LYM % 10.0 – 50.0 12.2 %

MONO % 0.0 -12.0 6.3 %

Bình thường
ESO % 0.0- 7.0 0.40 %

BASO % 0.0 – 2.5 1.049 %

RBC 4.04 - 6.13 3.8 M/ul

Hgb 12.2 -18.1 9.78g/dl

Hgb, HCT giảm: thiếu
HCT 37.7 - 53.7 33.1 % máu

MCV 80.0 -97.0 67.2 fL

MCH 27.0 -31.2 18 pg

MCHC 31.8-35.4 25.7 g /dL Giảm thiếu máu

RDW 11.6 -14.8 9.24 %

142 – 424 152 K/UL

PLT

Sinh hóa

Na+ 135-145 133 mmol/L

K+ 3.5-5.0 5.02 mmol/L

CL- 98-107 99.2 mmol/L

CRP 0-6 25 mg / L Tăng do nhiễm trùng

GOT <= 37 66 U/L

GPT <= 40 60 U/L Tăng do nhiễm trùng

Glucose 4.2 – 6.4 6.3 mmol/L

Creatinin 53- 120 98 µmol/L

Ure 2.5-8.2 1 µmol/L

Bun 0.1 – 0.45 2.5 µmol/L Tăng do nhiễm trùng

Khí máu

pH 7.3 – 7.5 7.31

 Điều dưỡng thuốc
Tên thuốc Liều dùng Tác dụng

pCO2 36 - 45 26.6mmHg
Noradrenalin 3 ống + Glucose 5% đủ Chỉ định:
4mg/pO
ống
2
50ml 80 - 100 106mmHg
- Tụt huyết áp hay bị sốc với - Theo dõi dấu sinh
BTTM : 7,5 ml /h
21 - 26 cung
17.2 lượng
mmHgtim bình thường hiệu (mạch, nhịp thở,
HCO3-
hoặc cao. nhiệt độ, huyết áp) / h
- Noradrenalin được chỉ định - Đảm bảo thuốc truyền
như thuốc phụ để điều trị liên tục không bị gián D. Điều dưỡng thuốc:
huyết áp thấp kéo dài trong đoạn
sốc sau khi đã bù dịch đầy - Theo dõi lượng nước
đủ tiểu mỗi giờ
- Kéo dài tác dụng gây tê - Theo dõi kết quả khí
máu
Chống chỉ định:
- Người bệnh giảm thể tích
dịch tuần hoàn khi chưa
được bù đầy đủ.
- Người bệnh thiếu Oxy nặng
hoặc tăng CO2 trong máu (dễ
gây loạn nhịp tim)
- Người bệnh bị huyết khối
mạch ngoại biên hoặc mạch
mạc treo (tăng thiếu máu cục
bộ và làm tổn thương nhồi
máu nặng hơn)
- Chống chỉ định dùng phối PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN
hợp với thuốc tê tại chỗ
THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
* Chẩn đoán điều dưỡng -Can thiệp điều
dưỡng:
Paciflam BTTM : 3ml /h Chỉ định:
5mg/ ống - Dùng để an thần khi cần can - Đảm bảo thuốc truyền * Vấn đề trước mắt:
thiệp để chẩn đoán hoặc mổ liên tục không bị gián
có gây tê cục bộ, tiền mê đoạn
  Khó thở do tăng tiết đàm suy chức năng hô hấp/bệnh nhân thở máy.
 Bệnh nhân thở êm dịu, hô hấp hiệu quả.
 Trụy tim mạch,rối loạnvận mạch do suy giảm chức năng tuần hoàn.
 Tuần hoàn ổn định.
 Sốt cao do nhiễm trùng.
 Thân nhiệt về giới hạn bình thường.
 Dinh dưỡng kém do bệnh lý.
 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng
 Vệ sinh cá nhân kém do tình trạng bệnh nặng.
 Người bệnh được đảm bảo các nhu cầu cơ bản.
 Thân nhân lo lắng vì thiếu kiến thức.
 Thân nhân hiểu,an tâm hợp tác điều trị.

* Vấn đề lâu dài:

 Nguy cơ tái shock do không đáp ứng điều trị.
 Phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
 Nguy cơ viêm phổi, teo cơ, cứng khớp, loét tì đè do bệnh nhân bệnh nhân thở máy.
 Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra.
 Nhiễm trùng tiểu do đặt sond tiểu lưu
Hạn chế xảy ra nhiễm trùng tiểu

PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE

Giáo dục về bệnh:
-Giải thích cho thân nhân biết về bệnh trong phạm vi cho phép về bệnh lý sốc nhiễm trùng,các biến chứng, triệu chứng chính để thân nhân
hiểu về cách chăm sóc,điều trị để yên tâm hợp tác điều trị mau chóng hồi phục.
-Theo dõi HA mỗi ngày.
- Hướng dẫn người nhà cách phát hiện các dấu hiệu bất thường: li bì, bứt rức,vật vả, sốt.. thì đến ngay bệnh viện.
 - Khi có vết thương , u nhọt không tự ý dùng thuốc mà phải đến cơ sở y tế, để khám và điều trị.

 Giáo dục về thuốc:

- Uống thuốc theo toa và tái khám đúng hẹn.
- Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, đúng thời gian, giải thích các tác dụng phụ có thể có của thuốc,không được tự ý thay đổi thuốc
hay ngưng thuốc.

 Giáo dục về dinh dưỡng:

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, hạn chế ăn mặn gây tăng HA,ăn thúc ăn lỏng dễ tiêu, tránh ăn dầu mỡ.
-Ăn thức ăn giàu vitamin như trái cây, rau quả.
-Uống nhiều nước (1.5-2l/ ngày).

 Giáo dục về vận động:

- Xoay trở bệnh nhân 2h/ lần.
- Tập vận động, hoạt động nhẹ nhàng
- Rèn luyện thân thể, nâng cao thể lực.
III. CHĂM SÓC:
PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Vấn đề trước mắt :

Chẩn đoán điều Mục tiêu chăm Kế hoạch chăm Ký tên

Lý do Tiêu chuẩn lượng giá
dưỡng sóc sóc
1. Khó thở do 1.Hô hấp hiệu 1.Đánh giá tình -Phát hiện sớm,xử 1.Đường thở thông
tăng tiết đàm quả. trạng hô hấp của lý kịp thời biến thoáng,hô hấp hiệu quả,
nhớt/ BN thở BN, mức độ khó chứng da niêm hồng.
máy. thở.
-Theo dõi nhịp
thở,tần số, kiểu
thở,KMĐM, Spo2’
-Theo dõi máy -Tránh hít sặc khi
thở. nôn ói.
-Cho bệnh nhân
đầu bằng, mặt -Tránh nhiễm
nghiêng một bên. trùng.
-Hút đàm nhớt
đúng kỹ thuật vô
khuẩn.
-Theo dõi đàm: -Phát hiện xử trí
màu săc, tính chất, kịp thời khi có
số lượng. biến chứng.
-Theo dõi máy thở
2h/l.

-Thực hiện thuốc

theo y lệnh.

2.Trụy tim mạch, 2.Tuần hoàn ổn 2.Theo dõi và -Phát hiện sớm 2.Tình trạng đau được
rối loạn vận định. đánh giá tri giác tình trạng bệnh cải thiện (than điểm đau
mạch do suy theo thang điểm nặng hơn. :4giảm so với khi chưa
giảm chức năng Glassgow mỗi 2h. can thiệp ĐD)
tuần hoàn. -Theo dõi dấu sinh
hiệu 2h/l
-Theo dõi lượng -Cung cấp cơ sở
nước xuất nhập để BS bù nước và
24h/l. điện giải.
 -Tránh xảy ra nguy
-Giữ an toàn cho cơ té ngã.
BN: nằm giường
có thanh chắn, cố
định tay chân.
- Thực thiện thuốc
an thần theo y
lệnh.
3.Sốt cao do 3.Thân nhiệt BN 3.Lau mát bằng -Hạ sốt. 3.Bệnh nhân giảm
trong giới hạn nước ấm. sốt(T=38,5).
nhiễm trùng liên
bình thường. -Mặc quần áo -Tránh làm sốt
quan đến mụn mỏng, thoáng mát. tăng thêm.
-Chăm sóc mụn -Nhọt khô sạch,
nhọt.
nhọt : thay băng tình trạng nhiễm
mỗi ngày hoặc khi trùng không bị
thấm ướt. Chú ý tăng thêm.
tình trạng mụn
nhọt(dịch, màu sắc
da xung quanh) -Phát hiện và xử
-Thực hiện và theo trí kịp thời các
dõi các xét biến chứng.
nghiệm. -Điều trị nhiễm
trùng.
-Thực hiện thuốc
kháng sinh theo y
lệnh.

4. Dinh dưỡng 4.Đạt mức dinh 4.Kiểm tra vị trí -Ngăn ngừa tai 4.Đạt mức dinh dưỡng
kém do bệnh lý. dưỡng theo nhu sond dạ dày trước biến. theo nhu cầu
cầu. khi cho ăn. (#2100Kcal/ngày)
-Kiểm tra lượng -Tránh tình trạng
thức ăn tồn dư trạng trào ngược
trong dạ dày trước gây hít sặc.
khi cho ăn.
 -Kiểm tra bóng -Đảm bảo cung
chèn trước khi cho cấp đày đủ dinh
ăn. dưỡng.
-Cho ăn đủ 4 -Hạn chế tai biến.
nhóm chất. Thức
ăn lỏng, dễ tiêu. -Giữ vệ sinh sạch
-Cho thức ăn vào sẽ.
với tốc độ chậm.
Lượng thức ăn # -Dinh dưỡng đày
250ml/l. đủ.
-Tráng ống bằng
nước ấm trước và
sau cho ăn.
-Đảm bảo năng
lượng (cháo
250mlx6l + sữa
200ml/2l)ngày)
#2200Kcal/ngày.

5.Vệ sinh cá 5.Bệnh nhân được 5.Vệ sinh răng -Hạn chế xuất hiện 5.Vệ sinh cá nhân được
sạch sẽ. miệng mỗi 4h/lần. sạch sẽ,các chất tiết
nhân kém do tình thêm ổ nhiễm
được quản lý tốt, không
trạng bệnh nặng. -Rửa mắt mỗi 2h trùng. có mùi hôi tại chỗ nằm
bằng nước muối BN.
sinh lý.
-Vệ sinh cơ thể
hằng ngày hoặc
khi dơ. Cắt ngắn
móng tay, chân.

-Thay quần
áo,drap giường
mỗi ngày hoặc khi
thấm ướt.
 -Thay tả mỗi khi
đại tiện. -Giữ sạch sẽ, tránh
-Lau sạch, giữ khô
ráo vùng da quanh ẩm ướt gây loét.
hậu môn.

6. Thân nhân lo 6.Thân nhân an 6.Giải thích tình -Thân nhân hiểu
6.Thân nhân có kiến
lắng vì thiếu kiến trạng BN cho thân và an tâm, hợp tác.
tâm,hợp tác điều
thức. nhân trong phạm thức về bệnh.
trị. vi cho phép giúp
thân nhân an tâm
và tin tưởng vào
chế độ điều trị. -Biết được những
điều bệnh nhân lo
-Động viên,an lắng.
ủi,lắng nghe tâm
tư nguyê ̣n vọng
của thân nhân
người bê ̣nh, đáp - Thân nhân tin
ứng những nhu tưởng, hợp tác.
cầu cho phép.

-Tạo niềm tin, sự -Thân nhân có

thân thiê ̣n đối với kiến thức chăm
thân nhân người sóc và phòng biến
bê ̣nh. chứng cho BN.
- Cung cấp thông
tin, giải thích tình
trạng bê ̣nh, cách
điều trị và diễn
biến sắp tới cho
 thân nhân an tâm.

* Vấn đề lâu dài:

Tiêu chuẩn Ký tên

Chẩn đoán điều Mục tiêu chăm Kế hoạch chăm
Lý do lượng giá
dưỡng sóc sóc
1.Theo dõi tri giác,
1. Nguy cơ tái 1.Phát hiện sớm đánh giá theo -Phát hiện sớm 1.Bệnh nhân không xảy
shock do không các dấu hiệu và thang điểm tình trạng bất ra tái shock.
đáp ứng điều trị. xử trí kịp thời. Glasgow. thường.
-Theo dõi dấu sinh
hiệu.
- Theo dõi tình
trạng da, niêm.
-Theo dõi lượng
nước tiểu mỗi 3h.
-Theo dõi các xét
nghiệm cận lâm
sàng.
-Thực hiện thuốc -Không để xảy ra
theo y lệnh. tái shock.
2. Nguy cơ bội 2.Ngăn ngừa các 2.Xoay trở ,vỗ -Hạn chế gây loét 2.Bênh nhân khô
nhiễm do da bị biến chứng vxary lưng mỗi 4h/l. da.
tổn thương,viêm ra. -Chêm lót da ở
phổi,teo cơ,cứng vùng bị đè cấn.
khớp do BN thở -Theo dõi dấu sinh
máy. hiệu.
-Phát hiện và xử
-Theo dõi số
trí kịp thời.
lượng, màu sắc,
tính chất
đàm.Thông đường
hô hấp nếu có tăng
 tiết đàm nhớt. -Cung cấp đủ oxy.
-Thở oxy theo y
lệnh. - Tăng sức đề
BỘ GIÁOkháng DỤC VÀ ĐÀO TẠO
cho BN.
-Cung cấp đủ năng
TRƯỜNG
lượng,đạm,các ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG
chất dinh dưỡng
cần thiết.
-Thực hiện kháng
sinh theo y lệnh.

3.Nhiễm trùng 3.Hạn chế xảy ra

nhiễm trùng tiểu
tiểu do đặt sond
tiểu lưu
Hạn chế xảy ra
nhiễm trùng tiểu

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SÓC TÍCH

CỰC