BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Ngọc Thuý

Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khoá 1 Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: TRẦN VĂN MƯỜI Tuổi: 71 Giới tính: Nam
Khoa: Nội Tổng Quát Buồng: B11 Giường:5
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Long Thành Trung, Hòa Thành, Tây Ninh
Ngày/ giờ vào viện: 10h30 ngày 13/09/2019
Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị, đi ngoài phân đen
Chẩn đoán y khoa: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày
Chẩn đoán chăm sóc: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày/ngày 2
II. NHẬN ĐỊNH:
1.Bệnh sử:
Ngày 12/09 ở nhà bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan đi đâu, không có tư thế giảm đau.
Kèm theo đi ngoài phân đen, mùi khẳm, lẫn nhày đen. Ngoài ra khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, ngồi sang đứng hay bị hoa mắt, chóng
mặt. Ăn uống kém, không nôn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Ở nhà chưa điều trị gì. Sáng ngày 13/09 được gia đình đưa vào Bệnh
Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc được, đau bụng vùng thượng vị, người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế.
Được khám và chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa/viêm loét dạ dày, tiền sử cắt 3/4 dạ dày.
Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm tiết dịch vị dạ dày, cầm máu, truyền máu.
17h đến 21h ngày 13/09 bệnh nhân truyền 2 đơn vị khối hồng cầu nhóm A, Rh(+), kết thúc truyền máu an toàn không xảy ra tai biến khi truyền.
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhẹ vùng thượng vị, còn đi ngoài phân đen. Còn chóng mặt ít khi thay đổi tư thế đột
ngột.
2 Tiền sử:
- Bản thân: Loét dạ dày phát hiện cách đây 6 năm, điều trị tại nhà bằng thuốc Nam 5 năm, bệnh đỡ, nhưng không khỏi hoàn toàn
Cắt 3/ 4 dạ dày cách đây 1 năm do viêm loét dạ dày có nguy cơ thủng dạ dày tại bệnh viện 115 điều trị ổn định, xuất viện.
Uống rượu khoảng gần 30 năm nay, ngày uống khoảng 300ml đến 500ml. Trong thời gian dùng thuốc Nam thì ngừng uống. Sau khi cắt dạ
dày 6 tháng tiếp tục uống mỗi ngày 100ml đến 200ml, chỉ ngừng uống những ngày xuất hiện đau bụng.
Hút thuốc lào khoảng gần 30 năm, mỗi ngày hút 6-10 điếu.
Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3 NHẬN ĐỊNH: ( NGÀY 16/09/2019)
4 1:Toàn thân: 
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Da sạm, niêm mạc mắt nhạt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
+ Thể trạng: Gầy BMI = 18.
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 36.5oC; Huyết áp: 100/60 mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút.
5 2: Cơ quan: 
- Tiêu hóa: 
+ Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, không lan đi đâu, đau tăng khi ăn các thức ăn xơ cứng.
+ Bụng mềm, không chướng
+Gan lách không to.
 + Đại tiện ngày 1 lần(8h sáng), phân màu đen nhạt, thành khuôn, số lượng ít.
- Tuần hoàn: 
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái.
+ Mạch quay nảy đều.
+ T1T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở 
+ Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ral bệnh lý.
- Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
+ Không có cầu bàng quang
+ Tiểu tiện ngày 2 lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt.
- Thần kinh: Không liệt khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
6 3: Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày, hết khoảng 200ml cháo loãng, không rau, mỗi bữa chỉ ăn được khoảng 50ml - 70ml . Uống
thêm sữa 2 lần trọng ngày, mỗi lần khoảng 2 thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước.
7 -Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng 4 tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ tại giường nhưng không ngủ
được sâu giấc.
8 - Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.
9 - Vận động: Nằm nghỉ tại giường
10 4: Cận lâm sàng (ngày 16/09)
Huyết học:
 Số lượng hồng cầu: 2.97 T/l ( giảm)
Huyết sắc tố: 75 g/L ( giảm)
Hematocrid: 0.29 l/l ( giảm)
Số lượng tiểu cầu: 500 G/L ( tăng)
Các kết quả xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường
5: Y lệnh
11 Y lệnh thuốc:
- Sodium Chlorid 0.9% x 500ml
Dextrose 5% x 500ml
Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
- Omeprazole 40mg x 2 lọ .Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h)
Nước cất 5ml x 4 ống, pha tiêm
- Teretect A 0.5g x 2 ống. Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h – 14h)
- Ventinat 2g x 3 gói. Ngày uống 3 lần, uống trước ăn 30 phút
12 Y lệnh khác: Chăm sóc cấp II, cháo, sữa
Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dạ dày cho ngày hôm sau

III. CHĂM SÓC:

Chẩn đoán điều dưỡng
- 1: Nguy cơ choáng,
sốc do mất máu
Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- 1.Hạn chế nguy cơ - 1 Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu - 1. Nguy cơ choáng sốc
choáng, sốc cho bệnh bằng, hoặc kê gối mỏng dưới vai. của bệnh nhân được hạn
nhân Không nên kê gối cao khi nằm chế
- + Đặt tư thế nằm đầu nghỉ. _ Thực hiện hết thuốc an
 bằng hoặc kê gối mỏng _ Dặn bệnh nhân khi nằm thay đổi toàn
dưới vai tư thế ít nhất 2h/lần, thay đổi tư thế _ Bệnh nhân hiểu những
- + Hướng dẫn thay đổi từ từ nhẹ nhàng, không thay đổi đột việc cần chuẩn bị trước
tư thế nhẹ nhàng ngột để tránh hoa mắt chóng mặt. khi nội soi
- + Thực hiện y lệnh: _ Thực hiện y lệnh thuốc
Thuốc, truyền dịch, xét + Dịch truyền: Sodium Chlorid
nghiệm 0.9% x 500ml truyền tĩnh mạch 60
- +Theo dõi toàn trạng, giọt/phút. Dặn bệnh nhân tuyệt đối
dấu hiệu sinh tồn. không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch
truyền.
+ Thuốc cầm máu: Teretect A 0.5g
x 2 ống. Tiêm tĩnh mạch chậm mỗi
lần tiêm 1 ống.
_ Làm giấy nội soi dạ dày theo y
lệnh, đưa cho bệnh nhân. Hướng
dẫn bệnh nhân sáng hôm sau nhịn
ăn sáng để tiến hành nội soi dạ dày.
Giải thích rõ tác dụng của việc nội
soi để bệnh nhân yên tâm hợp tác.
Theo dõi toàn trạng bệnh nhân
trong ngày, theo dõi mạch huyết áp
2 lần trong ngày ( lần 1 lúc 8h30:
Mạch 84 lần /phút, huyết áp
 100/60mmHg; Lần 2 lúc 14h30:
Mạch 80 lần /phút, huyết áp
100/60mmHg )

2: Đau nhẹ vùng 2.Giảm đau cho bệnh 2.Bệnh nhân vẫn còn đau
thượng vị do tăng nhân. 2.Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu bằng, âm ỉ vùng thượng vị, đỡ
tiết dịch vị dạ dày - + Đặt tư thế nằm đầu hoặc kê gối mỏng dưới vai. Không đau hơn so với buổi sáng.
bằng hoặc kê gối dưới nên kê gối cao khi nằm nghỉ.
vai. _ Động viên bệnh nhân, giải thích
- + Động viên tinh cho bệnh nhân hiểu đau âm ỉ là
thầC72:F123n triệu chứng bình thường của bệnh,
- + Thực hiện y lệnh bệnh nhân không nên quá lo lắng.
thuốc ức chế bơm _ Thực hiện y lệnh thuốc
proton, bao niêm mạc + Thuốc ức chế bơm proton:
dạ dày. omeprazole 40mg x 2 lọ. Tiêm tĩnh
- + Hướng dẫn người mạch chậm.
bệnh ăn ít một, hạn chế + Thuốc bao niêm mạc dạ dày:
thức ăn xơ cứng Ventinat 2g x 3 gói. Cách 6h uống
- + Theo dõi tình trạng 1 gói, uống trước ăn 30 phút.
đau _ Hướng dẫn bệnh nhân ăn từ từ,
chia nhiều bữa nhỏ trong ngày, đồ
 ăn nguội, không ăn chất xơ cứng
như bánh mì, các loại hạt ( lạc), hoa
quả xanh.
_ Theo dõi tình trạng đau của bệnh
nhân sau khi dùng thuốc và theo
dõi liên tục trong ngày, phát hiện
ngay diễn biến nếu có cơn đau bất
thường xảy ra. Báo cáo kịp thời cho
bác sĩ.

3 : Bệnh nhân ngủ kém , lo 3. Tăng cường giấc ngủ, giảm 3.Bệnh nhân đỡ lo lắng,
lắng do đau thượng vị kéo lo lắng cho bệnh nhân. 3. Giữ vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ vẫn còn khó ngủ về đêm
dài - + Giữ gìn vệ sinh thoáng mát, yên tĩnh, vệ sinh tủ đầu
buồng bệnh sạch sẽ giường sạch sẽ, sắp xếp đồ trên tủ
thoáng mát. đầu giường đúng quy định.
- + Nhắc nhở người nhà _ Nhắc bệnh nhân và người nhà
thực hiện đúng nội quy thực hiện đúng nội quy khoa
khoa phòng, bệnh viện phòng, mặc đầy đủ quần áo bệnh
- + Gần gũi động viên viện khi ở trong viện. người nhà
an ủi bệnh nhân chấp hành giờ thăm nuôi bệnh nhân
- + Lắng nghe ý kiến đúng giờ. Không gây ồn ào khi
thắc mắc của bệnh bệnh nhân nghỉ ngơi.
nhân _ Gần gũi động viên an ủi bệnh
 - + Khuyên người nhà nhân yên tâm điều trị, tin tưởng vào
nói chuyện, động viên phác đồ điều trị của bệnh viện,
bệnh nhân yên tâm không lên quá lo lắng về tình trạng
điều trị bệnh tật của mình.
- + Hướng dẫn bệnh _ Vừa nói chuyện vừa lắng nghe ý
nhân các phương pháp kiến thắc mắc, những tâm tư
nghỉ ngơi thư giãn. nguyện vọng của bệnh nhân, giải
- + Hướng dẫn bệnh thích kịp thời các thắc mắc của
nhân đi ngủ đúng giờ bệnh nhân về quá trình điều trị.
_ Khuyên người nhà nói chuyện
tâm sự thường xuyên với bệnh nhân
để bệnh nhân không cảm thấy buồn
chán khi nằm viện.
_ Hướng dẫn bệnh nhân các
phương pháp giải trí tại giường như
đọc sách báo, nghe đài, nghe nhạc
nhẹ nhàng.
_ Hướng dẫn bệnh nhân lên đi ngủ
đúng giờ, đi ngủ vào một giờ nhất
định để tạo thành thói quen hàng
ngày.

4: Nguy cơ thiếu hụt dinh 4.Xây dựng chế độ ăn 4.Bệnh nhân ăn được, biết
dưỡng do ăn kém, chế độ ăn phù hợp, đảm bảo dinh 4.Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn được chế độ ăn thích hợp
chưa hợp lý dưỡng. mềm lỏng dễ tiêu, nguội, đầy đủ với bệnh.
- + Hướng dẫn chế độ ăn dinh dưỡng ,Mỗi bữa ăn ít một
hợp lý, đủ năng lượng không ăn quá no.
kiêng khem đúng mức Ăn tăng mỡ để cung cấp năng
- + Hướng dẫn chọn lượng kết hợp giữa dầu thực vật và
thức ăn sạch sẽ, hợp vệ mỡ thực vật trong các bữa ăn.
sinh Tăng cường đạm trong bữa ăn, thịt
- + Hướng dẫn chọn các nấu cháo súp phải được xoay
loại thức ăn, cách chế nhuyễn, nấu nhừ. Nên uống thêm
biến đa dạng, phù hợp nước rau để bổ sung chất xơ chống
với khẩu vị táo bón.
- + Động viên bệnh nhân Bổ sung các thực phẩm giàu
ăn hết khẩu phần, vitamin nhóm B ( Thịt đỏ, trứng,
không để bệnh nhân bỏ nội tạng động vật, rau ngót).
bữa Tránh các thức ăn nhiều gia vị, rau
- + Vệ sinh răng miệng quả muối, thức ăn cay, nóng, hạn
sạch sẽ cho bệnh nhân chế các hoa quả chua như chanh,
sau ăn. quất, hạn ché các loại nước có ga,
- + Thực hiện y lệnh không ăn các thức ăn có màu
truyền dịch đỏ( dưa hấu)
- + Theo dõi đáp ứng
dinh dưỡng Động viên bệnh nhân cố gắng ăn
 hết khẩu phần, không bỏ bữa. Bệnh
nhân phải ăn thì mới có thể khỏi
bệnh.
Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân
sau ăn, đánh răng ngày tối thiểu 3
lần( sáng – trưa – tối) hoặc sau các
bữa chính, xúc miệng sạch sẽ sau
mỗi lần ăn, uống sữa.
Theo dõi đáp ứng dinh dưỡng của
bệnh nhân trong ngày, phát hiện
sớm dầu hiệu rối loạn tiêu hóa. Các
biểu hiện nôn buồn nôn, khó tiêu.

5: Bệnh nhân, người nhà 5. Giáo dục sức khỏe. 5.Bệnh nhân biết thêm
chưa biết cách tự chăm sóc - + Hướng dẫn nghỉ ngơi 5.Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi nhiều thông tin về bệnh,
do thiếu kiến thức về bệnh hợp lí, không hoạt hợp lý, chỉ vận động nhẹ nhàng chấp hành chế độ điều trị
động gắng sức quanh giường, không hoạt động
- - + Hướng dẫn tự theo gắng sức. Nếu đau quá hay có biểu
dõi, phát hiện biểu hiện hiện nôn buồn nôn, choáng váng thì
bất thường. nên nghỉ ngơi tại giường, hạn chế
- + Hướng dẫn kiêng vận động.
khem các chất kích Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện các
 thích biểu hiện như nôn buồn nôn, cơn
- + Dặn bệnh nhân dùng đau tăng nhiều, hay đột nhiên hoa

BỘ
thuốc theo GIÁO
đúng y lệnh, DỤC VÀ
mắt chóng mặtĐÀO
nhiều cầnTẠO
bảo người
không tự ý dùng thêm nhà báo ngay cho nhân viên y tế
TRƯỜNG
thuốc ngoài. ĐẠIKhuyên
HỌC THÀNH
bệnh ĐÔNG
nhân bỏ các chất kích
thích như rượu, thuốc lá, thuốc lào.
Giải thích cho bệnh nhân thuốc
điều trị cũng chỉ là một phần, bệnh
nhân muốn nhanh khỏi bệnh phải
bỏ các chất kích thích ảnh hưởng
xấu đến diễn biến bệnh.
Giải thích cho bệnh nhân bệnh của
bệnh nhân cần có chế đọ điều trị
lâu dài, bệnh nhân không nên quá
KẾ HOẠCH
sốt ruộtCHĂM SÓC
dùng thêm các thuốc ở bên
ngoài không qua chỉ định bác sĩ.

CHĂM SÓC SỨC KHOẺ NGƯỜI CAO TUỔI

SV: Nguyễn Thị Ngọc Thúy .