BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thị Ngọc

Thuý
Lớp: ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG KHOÁ I
Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: TRẦN THANH BÌNH Tuổi: 62 Giới tính: Nam
Khoa: Ngoại Tiết Niệu Buồng: E Giường: 11
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Xã Đức Lập Thượng,Huyện Đức Hòa,Tỉnh Long An.
Ngày/ giờ vào viện: 15h ngày 05/04/2019
Lý do vào viện: tiểu khó
Chẩn đoán y khoa: Nhiễm trùng đường tiểu dưới nghi do viêm tiền liệt tuyến cấp/ phì đại tiền liệt tuyến/ COPD.
Chẩn đoán chăm sóc: K tiền liệt tuyến/ COPD, Sốt do nhiễm trùng
II. NHẬN ĐỊNH:
Bệnh sử:
Cách nhập viện 8h, BN đi tiểu khó (thời gian mỗi lần đi tiểu khoảng 10 phút, phải rặn suốt thời gian tiểu, tia nước tiểu yếu và ngắt quãng, và
sau khi đi có cảm giác mót tiểu), tiểu buốt ( nóng rát dương vật khi đi tiểu), tiểu lắt nhắt (tiểu lắt nhắt nhiều lần trong ngày nhưng mỗi lần
lượng nước tiểu ít), nước tiểu vàng trong ít lợn cợn, kèm sốt cao lạnh run (39độC), không giảm khi uống thuốc hạ sốt, tự bắt mạch ghi nhận
tần số mạch là 123 lần/phút. Bệnh nhân có đau quặn vùng hạ vị, cường độ nhiều, không lan, không yếu tố giảm đau, đại tiện phân bón ->
Nhập Viện Xuyên Á.

 *Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch: 96 lần/phút                                  Huyết áp 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút                             Nhiệt độ 39 độ C

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

Da niêm hồng nhạt, không phù.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Bụng mềm, ấn đau hạ vị

Gan, lách không sờ chạm.

*Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: hết đau bụng, hết sốt, tiểu buốt, cường độ giảm, nước tiểu vàng trong, còn đại tiện phân bón
(phải bơm thuốc hậu môn mới đi được).
Tiền căn:
 * Cá nhân:
Nội khoa:
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được 20 năm, đang tuân thủ điều trị.

Viêm dạ dày, GERD cách đây 5 năm

Phì đại tiền liệt tuyến, thoát vị đĩa đệm, suy tĩnh mạch mạn chi dưới được 5 năm, đang tuân thủ điều trị.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận

Thói quen:  Hút thuốc lá 90 gói.năm. Hiện tại đã bỏ hút thuốc được 20 năm.
* Gia đình:
Chưa ghi nhận ai mắc bệnh lý liên quan.

II) Khám: 8h ngày 05/04/2019

1)Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng mập BMI= 31.1 (CN: 90kg, CC: 170cm)

Da niêm hồng nhạt.

Củng mạc mắt không vàng

Không phù, không sờ chạm hạch ngoại vi.

Môi không khô, lưỡi không dơ.

2)Sinh hiệu
Mạch 80 lần/phút               Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/phút        Huyết áp: 120/70 mmHg

3)Ngực
Lồng ngực cân đối, dầy mỡ, di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Phổi: rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang khó nghe.

Tim: mỏm tim không sờ được, T1 T2 đều rõ tần số 80 lần/phút, chưa nghe âm thổi bệnh lý.

4)Bụng
Nhìn: dầy mỡ, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

Nghe: nhu động ruột 7 lần/phút, âm sắc bình thường

Gõ: trong, không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan

Sờ: bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ thấy, chạm thận (-), rung thận(-), bập bệnh thận (-).

5)Thăm hậu môn – trực tràng:

Không mất nếp nhăn da xung quanh hậu môn
Cơ thắt hậu môn hoạt động tốt

Sờ được 1 khối hướng 12h, cách rìa hậu môn 4cm, tròn, chắc, ấn đau nhói ( nghĩ nhiều tiền liệt tuyến)

 6)Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

III)Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân Nam 66 tuổi. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám, BN có các triệu chứng sau:

TCCN:    – tiểu khó, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong, ít lợn cợn
– sốt lạnh run (39 độ C).

– đau quặn bụng hạ vị, táo bón.

TCTT:        bụng mềm, ấn đau hạ vị (lúc nhập viện)

Thăm hậu môn – trực tràng: sờ được 1 khối hướng 12h, cách rìa hậu môn 4cm, tròn, chắc, ấn đau nhói ( nghĩ nhiều tiền liệt tuyến)

Đặt vấn đề:

1)Hội chứng niệu đạo cấp (tiểu buốt, tiểu lắt nhắt)

2)Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (có 2/4 tiêu chuẩn là sốt > 39 độ C và nhịp tim > 90 lần/phút)

3)Sốt cao lạnh run, đau hạ vị, thăm hậu môn – trực tràng: sờ được 1 khối hướng 12h, cách rìa hậu môn 4cm, tròn, chắc, ấn đau nhói ( nghĩ
nhiều tiền liệt tuyến), nước tiểu vàng trong ít lợn cợn.
Biện luận lâm sàng
-BN có hội chứng niệu đạo cấp, sốt lạnh run, đau hạ vị, nước tiểu trong ít lợn cợn ngoài ra BN có các yếu tố nguy cơ như lớn tuổi, cơ địa có
phì đại tiền liệt tuyến, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nghĩ nhiều đến nhiễm trùng tiểu. BN có triệu chứng của nhiễm trùng tiểu trên (sốt ớn
lạnh, đau hạ vị), nhiễm trùng tiểu dưới ( hội chứng niệu đạo cấp), thăm hậu môn – trực tràng sờ được 1 khối ở thành trước trực tràng hướng
12h, cách rìa hậu môn 4cm, tròn, chắc, ấn đau nhói nghĩ nhiều đến viêm tiền liệt tuyến cấp.

-HC niệu đạo cấp, đau hạ vị cũng có thể gặp trong viêm niệu đạo cấp

-BN lớn tuổi, có phì đại tiền liệt tuyến, có hội chứng niệu đạo cấp tuy chưa có hội chứng cận ung nhưng cũng nên tầm soát K tiền liệt tuyến.

IV)Chẩn đoán sơ bộ
Nhiễm trùng đường tiểu dưới nghi do viêm tiền liệt tuyến cấp/ phì đại tiền liệt tuyến/ COPD.

V) Chẩn đoán phân biệt

Viêm niệu đạo cấp / phì đại tiền liệt tuyến/COPD.

K tiền liệt tuyến/ COPD

VI) Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, AST,ALT, điện giải đồ, CRP, PSA

Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu giữa dòng-kháng sinh đồ, cấy máu

Siêu âm bụng tổng quát

Nếu siêu âm cho kết quả không rõ ràng thì làm thêm CT scan hệ niệu

Kết quả CLS đã có

 Công thức máu ngày 05/04/2019 17h30, ngày nhập viện
Tên xét nghiệm  Kết quả xét nghiệm    Trị số bình thường     Đơn vi

WBC                       11.5                                4.0-10                   K/µl

NEU                       10.4                               2.5-7                     K/µl
LYM                        0.4                                 1-4.8                      K/µl

MONO                     0.4                               0.0-0.9                   K/µl

ESO                        0.0                               0.0-0.7                    K/µl

BASO                    0.3                               0.0-0.2                      K/µl

NEU%                  90                                44-66                           %N
MONO%               3.4                               0.0-10                          %M

LYM%                  3.7                              23-43                           %L

ESO%                  0.0                               0.0-7                            %E

BASO%              2.5                               0.0-2.5                         %B

RBC                    4.78                             4-5.4                            M/µl

HGB                   14.4                             12.2-15.4                     g/dl

HCT                    43.5                             38-54                           %

MCV                    91.1                             80-98                           fl

MCH                    30.1                             27-33                           pg

MCHC               33.1                             32.3-35.7                     g/dl

RDW-CV           13.3                             11.6-14.8                     %

RDW-SD           40.9

PLT                    221                              150-400                       K/µl

MPV                  7.7                               5-9                               fl

 Công thức máu ngày 05/04/2019 9h30, sau 4 ngày nhập viện
Tên xét nghiệm     Kết quả xét nghiệm    Trị số bình thường         Đơn vi

WBC                            7.07                             4.0-10                         K/µl

NEU                            5.54                             2.5-7                           K/µl

LYM                             0.85                            1-4.8                           K/µl
MONO                         0.4                             0.0-0.9                       K/µl

ESO                              0.0                            0.0-0.7                       K/µl

BASO                            0.3                             0.0-0.2                       K/µl

NEU%                          78.4                             44-66                         %N
MONO%                       3.4                               0.0-10                        %M

LYM%                           12                                23-43                           %L

ESO%                            0.0                               0.0-7                           %E

BASO%                        2.5                              0.0-2.5                         %B

RBC                            4.78                             4-5.4                            M/µl

HGB                           14.4                             12.2-15.4                     g/dl

HCT                             43.5                             38-54                           %

MCV                            91.1                             80-98                           fl

MCH                           30.1                             27-33                           pg

MCHC                        33.1                             32.3-35.7                     g/dl

RDW-CV                   13.3                             11.6-14.8                     %

RDW-SD                    40.9

PLT                                221                              150-400                       K/µl

MPV                               7.7                               5-9                               fl

Sinh hóa máu ngày 05/04, ngày nhập viện

Tên xét nghiệm  Kết quả xét nghiệm  Trị số bình thường   Đơn vi

Glucose                     172                              70-110                     mg/dl

Ure                            26.9                             13-40                         mg/dl

Creatinin                 0.96                             0.6-1.6                      mg/dl

eGFR/MDRD            57.97                                          (ml/phút/1.73m2)

AST                           25                                <31                              U/L

ALT                           25                                <34                              U/L

PSA                        9.650                           <4                             ng/ml

  Điện giải đồ
Na                            141                              135-150                      mmol/l

K                               3.5                               3.5-5.1                       mmol/l

Cl                            106                              96-107                         mmol/l

 Sinh hóa máu ngày 09/04, sau 4 ngày nhập viện

CRP                           30.82                           <6                                mg/l
PSA                           17.11                           <4                                ng/ml
 Tổng phân tích nước tiểu
Tên xét nghiệm       Kết quả xét nghiệm   Trị số bình thường     Đơn vi

Glucose NT                    Negative                       <20                       mg/dl

Bilirubin                        Negative                       <0.2                       mg/dl

Ketone                            Negative                       <5                           mg/dl

SG                                    1.009                      1.005-1.025

Blood                             80                                0-5                            Ery/µL

pH                                    7.0                           4.8-7.4

Protein                            0.3                               <10                      mg/dl

Urobilinogen                3.2                               <17                       mg/dl

Nitrit                         Negative                       Negative               mg/dl

Leukocytes                   500                              <10                    Leu/µL

 Xét nghiệm vi sinh
Nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn

Kết quả: không thấy vi khuẩn mọc

 Siêu âm bụng tổng quát

Thận phải, trái:phản âm tủy vỏ rõ, không sỏi, không ứ nước

Bàng quang: ít nước tiểu, khó khảo sát

Tiền liệt tuyến: không to, kích thước d#38*35*36mm

Kết luận: không thấy bất thường trên siêu âm

 Biện luận CLS

Tổng bạch cầu tăng 11500 với NEU chiếm ưu thế 90%  CRP tăng 30.82 biểu thị tình trạng nhiễm trùng.

PSA tăng nhanh 9.650 ng/ml ngày nhập viện,  17.11 ng/ml sau 4 ngày nhập viện (gấp hơn 4 lần bình thường) gợi ý tình trạng viêm cấp tiền
liệt tuyến.
Tổng phân tích nước tiểu thấy bạch cầu tăng 500 Leu/µL tuy nhiên cấy nước tiểu không thấy vi trùng vẫn chưa loại trừ nhiễm trùng tiểu, cần
cấy máu và có thể cấy nước tiểu lại.

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC, ĐIỀU TRỊ:

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc

Moxifalon 400mg 250 ml 1 lọTMC Chỉ định: dùng để điều trị nhiêm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm: Streptococcus
pneumoniae,Moraxella Catarrhalis,nhiễm trùng dưới da không biến chứng ,viêm phổi mắc tại cộng đồng mức độ nhẹ.
Chống chỉ định : Người có tiền sử quá mẩn với Moxifoxacin hoặc các nhóm quinolon
khác.
Tác dụng phụ:đau bụng,nôn,tiêu chảy,ngứa,đau đầu,khô miệng,khó tiêu.  Hỏi người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc không?
 Thực hiện 6 đúng
 TD tình trạng BN trong và sau khi tiêm
 TD các tác dụng phụ của thuốc.
 Theo dõi chức năng gan, thận
- Đem theo hộp chống shock
Paracetamol 1g/100 ml 1chai x 2 TTM Chỉ định: Paracetamol được dùng điều trị các chứng đau và hạ sốt, chỉ sử dụng cho
người lớn, thanh thiếu niên và trẻ có thể trọng trên 33 kg (khoảng 11 tuổi). Dùng điều trị ngắn ngày các cơn đau trung bình, đặc
biệt sau khi mổ và điều trị ngắn ngày các cơn sốt.
Chống chỉ định: người bệnh quá mẫn với paracetamol, người bệnh thiếu hụt glucose- 6- phosphatdehydrogenase.Người bệnh
nhiều lần thiếu máu hoặc mắc bệnh tim,gan,thận.
Tương tác thuốc: dùng liếu cao dái ngày có thể làm tăng nhẹ tác dụng chống đông của courmarin và các dẩn chất indandion.
 Theo dõi các tác dụng phụ
 Theo dõi chức năng gan, thận
– Đem theo hộp chống shock
– Thực hiện 6 đúng
– TD tình trạng BN trong và sau khi tiêm
– TD các tác dụng phụ của thuốc.
Mezidtan 125mg 0.3 lọ TTM
Chỉ định: Mọi trạng thái viêm – bọc máu nông hay sâu.như trong chấn thương ( sưng,nóng,đỏ,đau),và dùng để điều trị một số
bệnh viêm khớp,dị ứng nghiêm trọng,hen suyễn.
Chống chỉ định: không sử dụng cho bệnh nhân dị ứng với thuốc.
Tác dụng phụ: đau dạ dày,nôn đau đầu,hoa mắt  - Theo dõi các tác dụng phụ.
 Theo dõi dấu sinh hiệu
 Theo dõi tình trạng tiêu hóa.
Domitazol 2 viên x 2
 Uống Chỉ định :Hỗ trợ dđiều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới không có biến chứng.
Chống chỉ định: Trẻ < 15 tuổi Suy thận. Phụ nữ có thai. Quá mẫn.
Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, tiểu khó, nước tiểu nhuộm màu xanh.
Liều lượng - Cách dùng
Liều dùng 6 - 9 vien/ngày. Uống với ít nước trong các bữa ăn
 - Theo dõi các tác dụng phụ.
 Theo dõi dấu sinh hiệu
 Theo dõi tình trạng đi tiểu
III. CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- 1.Sốt do nhiễm - 1.Làm giảm và hết sốt - 1.Làm giảm và hết sốt cho - Không có biến
trùng cho bệnh nhân bệnh nhân loạn dấu hiệu sinh
tồn do: chảy máu
sau mổ, urê máu
cao.

2.Bù nước và điện giải 2.Bù nước và điện giải cho bệnh
2. Mất nước và điện cho bệnh nhân nhân
giải do sốt cao
 3. Bệnh nhân có 3.Làm giảm khó chiều 3.Làm giảm khó chiều cho – Không nhiễm
cảm giác khó chịu cho bệnh nhân bệnh nhân khuẩn ngược
do rối loạn tiết niệu dòng.

4. Rối loạn dinh 4.Tăng cường dinh 4.Tăng cường dinh dưỡng - Không nhiễm
dưỡng do chán ăn, dưỡng trùng vết mổ.
do thức ăn đưa vào - Các ống dẫn lưu
không thỏa đáng không tắc, rút
đúng thời gian.

5.Thiếu hiểu biết về 5.Tăng cường sự hiểu 5.Tăng cường sự hiểu biết Người bệnh ăn ngủ
bệnh tật biết về bệnh và về bệnh và phương pháp tốt, tinh thần có chiều
- phương pháp phòng, phòng, điều trị bệnh hướng tích cực.
điều trị bệnh
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

CHĂM SÓC SỨC KHOẺ NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA

SV: Nguyễn Thị Ngọc Thúy .