BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thị Ngọc Thuý

Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khoá 1
Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: Nguyễn Thị Thắm. Tuổi: 28 Giới tính: Nữ
Khoa: Sản Buồng:2 Giường:5
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Ấp 8, Xã Tân Thông Hội, H. Củ Chi, TP Hồ Chí Minh
Ngày/ giờ vào viện: 06 giờ 45 phút ngày 15/08/2019
Lý do vào viện: Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo trên thai 39 tuần
Chẩn đoán y khoa: Con so thai 39 tuần 5 ngày tuổi, ngôi đầu, chuyển dạ sanh.
Chẩn đoán chăm sóc: Sản phụ sinh con so thai 39 tuần 5 ngày tuổi, ngôi đầu ngày thứ 2 sau mổ đẻ
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Quá trình kỳ thai này:
- Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 16/11/2018
- Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại Bệnh viện Đa Khoa Xuyên Á và được biết thai nhi phát triển bình thường.
- Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ.
- Đến 6h45 ngày 15/08/2019 thai phụ có biểu hiện đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hồng âm đạo nên xin vào viện.
2. Tiền căn:
- Bản thân: Chưa ghi nhận bất thường.
- Gia đình: : Chưa ghi nhận bất thường.
3. Tiền sử phụ khoa:
- Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
- Tính chất kinh nguyệt đỏ sậm
- Chu kỳ: 30 ngày
- Lượng kinh vừa
- Lấy chồng năm 25 tuổi
4. Tiền sử sản khoa:
- Para: 0000
* Vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:
1. Toàn trạng
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 86 lần /phút

 Nhiệt độ: 370 C

 Huyết áp : 120 / 70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần / phút

- Thai 39 tuần 5 ngày:

- Ngày sinh dự đoán: 15/08/2019
- Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 16/11/2018
- Bề cao tử cung: 31cm
- Vòng bụng: 101 cm
- Ngôi đầu, thế trái.
- Tim thai: 145 l/p - Đều, rõ ước tính trọng lượng thai: 3,1 kg.
 2. Dấu hiệu chuyển dạ:
- Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
- Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
- Cơn gò tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
- Cổ tử cung mở 2 cm.
- Ối phồng, đầu cao .
- Khung chậu bình thường.
- Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán: thai con so, 39 tuần 5 ngày, theo dõi chuyển dạ
- Tiên lượng: đẻ mổ chỉ định sinh lúc: 17 giờ 00 , ngày 15/08/2019
- Phương thức sinh: sinh mổ
- Trình tự phẫu thuật:………….
- Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa gây mê hồi sức để phẫu thuật

5. Tình trạng hiện tại: lúc 8 giờ 17/08/2019 điều trị tại khoa sản này thứ 2.
• BMI: 26 (cân nặng 64kg ,cao 1m57 ).Tổng trạng: mập

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

• Da niêm hồng nhạt, chi ấm.

• Dấu sinh hiệu:

 Mạch : 84 lần /phút

 Nhiệt độ: 370 C

 Huyết áp : 110 / 70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần / phút

• Còn đau vùng bụng dưới

• Tử cung gò tốt.
 • Sản dịch ra lượng ít, mùi tanh, không hôi.

• Vết mổ khô, tiến triển tốt.

• Không có dấu hiệu nhiễm trùng.

• Âm đạo rỉ ít dịch máu đỏ tươi.

• Sữa chưa về.

• Tiêu hóa: bệnh nhân đi tiêu 1 lần/ ngày phân mềm.

• Tiết niệu: bệnh nhân đi tiểu màu vàng trong, khoảng 2700 ml / ngày .

• Dinh dưỡng: sản phụ ăn 3 bữa 6 chén cơm, uống khoảng 2.5 ml nước /ngày

• Vệ sinh cá nhân :sạch sẽ cần sự giúp đỡ của NVYT

6. Hướng điều trị:

- Nội khoa : kháng sinh, giảm đau.
- Duy trì tổng trạng.

7. Các y lệnh và chăm sóc:

* Thuốc điều trị:
 Sulbaci: (1.5g/ lọ) 1lọ x 2 (TMC)
 Bofalgan 1 chai (TTM) C g/p
 Oxytocin 5UI x 4 ống TTM XL g/p
NaCl 0,9% đủ 500ml.
 Ferup: 1 viên x 2
 Vitamin A 2000 UI x 1 viên
 Theo dõi DSH 8 giờ /lần

*Y lệnh chăm sóc:

 -Theo dõi DSH 8 giờ/lần.

- Thay băng,rửa vết thương.

- Theo dõi lượng nước xuất nhập /24 giờ

8. Phân cấp điều dưỡng: Cấp III.

PHẦN II: BỆNH HỌC
A. Cơ chế sinh bệnh
2.1 Sự co hồi tử cung:
- Ngay sau khi sổ rau tử cung co cứng lại thành 1 khối chắc- khối an toàn để thực hiện tắc mạch sinh lý. Khối an toàn này tồn tại vài giờ sau đẻ.
- Sau sổ rau tử cung co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Sản phụ có những cơn đau và máu cục lẫn sản dịch chảy ra.
- Các cơn đau giảm dần vào ngày thứ 3 thì sản phụ thấy dễ chịu.
- Tử cung co lại nhỏ dần trung bình mỗi ngày 1 cm. Sau đẻ đáy tử cung ở dưới rốn ( trên xương mu 13 cm), sau 2 tuần thì không còn thấy trên
xương mu nữa, sau 3 tuần thì trở lại khi chưa có thai.
- Lỗ ngoài cổ tử cung đóng kín vào ngày 12 – 15, nhưng trở thành dẹt chứ không tròn nữa.
2.2 Sản dịch
- Sản dịch là dịch từ tử cung và đường sinh dục chảy ra sa đẻ. Sản dịch gồm máu cục, máu loãng, các mảnh ngoài sản mạc, các tế bào ở cơ tử cung
và âm đạo bong ra.
Trong ngày đầu sản dịch ra nhiều (1500g) màu đỏ sẩm, mùi tanh nồng, rồi ít dần (1000g), loãng hơn, lờ lờ máu cá. Từ ngày 9, dịch trong và hết hẳn
sau 2 tuần.
2.3Sự tiết sữa
- Có thai 3 tháng cuối có thể đã có sữa non, sữa non được tiết ra trong 3 ngày đầu sau đẻ, sữa này phù hợp với sự tiêu hóa của trẻ sơ sinh trong
những ngày đầu sau đó ( con so 3-4 ngày, con rạ 2-3 ngày), sữa mẹ bình thường sẽ tiết ra do ảnh hưởng của Prolactine (Hocmon kích thích tiết sữa)
2.4 Các hiện tượng khác
- Cơn rét run sinh lý ngay sau đẻ, mạch, nhiệt độ, huyết áp bình thường.
- Bí đại tiểu tiện có thể xảy ra.
- Các cơ quan khác: vòi trứng, tử cung, âm hộ, âm đạo,.. dần dần trở về bình thường sau đẻ 12-15 ngày.
- Các vết rạn da vẫn tồn tại, thành bụng ở trên nhão hơn, cần tập luyện sau sinh.
- Kinh non: vào khoảng ngày 12-18 (2-3 tuần sau sinh) người phụ nữ có thể thấy ra ít máu đỏ tươi từ âm đạo trong 1-2 ngày.
Đó là kinh non, một hiện tượng sinh lý bình thường do niêm mạc tử cung hồi phục sớm nếu không cho con bú, kinh nguyệt sẽ co lại sau 6 tuần và
kết thúc thời kỳ hậu sản.

B. So sánh triệu chứng lý thuyết và lâm sàng:

Triệu chứng Triệu chứng

Nhận xét
kinh điển thực thể
Sự co hồi tử cung

Triệu chứng thực thể

-Tử cung co bóp để tống
-Còn đau vùng bụng dưới phù hợp với triệu
sản dịch ra ngoài
chứng kinh điển
Sản dịch
-Dịch từ tử cung và đường
-Sản dịch ra lượng ít, mùi tanh,
sinh dục chảy ra sa đẻ có
không hôi.
màu đỏ sẩm, mùi tanh nồng

Sự tiết sữa
-Sữa non được tiết ra trong
-Sữa chưa về
3 ngày đầu sau đẻ (con so
3-4 ngày)

Âm đạo

-Máu đỏ tươi rỉ ra từ âm -Âm đạo rỉ ít dịch máu đỏ tươi

đạo trong 1-2 ngày

C. Cận lâm sàng

Xét nghiệm và CLS
Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
Nhóm máu A, Rh +
Công thức máu
WBC 4-10 (10^9/L) 9.09
%NEU 40-70% 56.4
%LYM 19-48% 33.8
%MONO 3-9% 5.6
%EOS 0-7% 0.8
%BASO 0-1.5% 0.2
%LUC % 3.2
#NEU 1.7-7(10^9/L) 5.13
#LYM 1-4(10^9/L) 3.08
#MONO 0-0.2(10^9/L) 0.51
#LUC (10^9/L) 0.29
RBC 3.8-5.6(10^9/L) 4.24
Hb 12-18 (g/dL) 13.1
Hct 35-52% 39.1
MCV 80-97fL 92.2
MCH 26-32pg 31.0
MCHC 31-36(g/dL) 33.6
RDW 11-15.7% 13.5
PLT 130-400(10^9/L) 163
MPV 6.3-12 Fl 10.4
PCT 0.17
PDW 71.3
Sinh hóa
Glucose 3.9-6.4(mmol/ L) 3.72 Theo dõi thêm
Ure 2.5-7.5(mmol/ L) 4.68
 Điều dưỡng thuốc
Tên thuốc Liều dùng Tác dụng
SGOT/AST 3-30 U/L 26
SGPT/ALT 1 lọ x 2 Chỉ định:3-30 U/L
Sulbaci 73
- Nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm - Đảm bảo kỹ thuật vô
Điện giải đồ (TMC)
(1.5g/lọ)
với thuốc gây ra: nhiễm khuẩn máu, khuẩn khi tiêm thuốc
Na + (8h – 16h) viêm135-145(mmol/
màng não, viêmL) phúc mạc,139.4
nhiễm - Trước khi tiêm hỏi kỹ tiền
K+ khuẩn đường mậtL)
3.5-5(mmol/ & ống tiêu hoá,
3.39 sử dị ứng
Theo dõi thêm
Cl- xương khớp, da & mô mềm, hô hấp, tai - Theo dõi sát BN trong và
98-106(mmol/ L) 103.3
- mũi - họng, thận niệu, sinh dục (lậu).  sau khi tiêm.
Calci toàn phần 2.15-2.6(mmol/
- Dự phòng quanh L) phẫu thuật 2.27 - Xử trí kịp thời khi BN có
Đông máu Chống chỉ định: các triệu chứng: ngứa,
TQ -Quá mẫn 11-16
với giây
thành phần thuốc11.7
haygiây
với nổi mề Theo
đay,dõi
khóthêm
thở,buồn
INR 0-1.3 (ratio)
penicillin 0.94 nôn….

Ratio 1.01
APTT 25-43 giây 31.3 giây
Xquang phổi Bình thường Theo dõi thêm.
Oxytocin + Nacl Chỉ định:
5UI 4 ống+ 0.9% 500m -Gây chuyển dạ đẻ cho các người mang - Đảm bảo thuốc truyền liên
Siêu âm thai Hiện tại có 01 thai sống Theo dõi thêm.
Nacl 0.9% TTM XL thai đến hoặc sắp đến hạn đẻ mà nếu tiếp tục không bị gián đoạn
trưởng thành trong long tử
tục mang thai có thể có nguy cơ cho mẹ - Theo dõi tri giác trong
500ml g/p cung
hoặc thai (thí dụ, thai phụ bị đái tháo suốt thời gian truyền.
Siêu âm Droppler
8h phụ khoađường, tăng huyết áp, suy nhau
Bình thường- Theo dõi các phản Theo
thai...). ứng dõi thêm.
của thuốc: ngứa, đỏ, nổi
-Thúc đẻ khi tăng chuyển dạ kéo dài
Siêu âm Droppler phần mềm Phù nề mô mềm mề đay, khóvùng
vết mổ thở,buồn
Theo dõi thêm.
hoặc do đờ tử cung.
hạ vị nôn..
-Phòng và điều trị chảy máu sau đẻ.
-Gây sẩy thai (sẩy thai không hoàn toàn,
thai chết lưu). D. Điều dưỡng thuốc:

Chống chỉ định:

-Cơn co tử cung cường tính, tắc cơ học
 PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
* Chẩn đoán điều dưỡng -Can thiệp điều dưỡng:
* Vấn đề trước mắt:
 Tình trạng hiện tại của vết mổ
 Vết mổ khô, lành tốt.
 Sự co hồi tử cung
 Khuyên bệnh nhân vận động sớm để tử cung co hồi tốt.
 Sản dịch
 Theo dõi số lượng sản dịch, màu sắc, tính chất
 Vú
 Theo dõi sự xuống sữa, khuyên mẹ cho bé bú càng sớm càng tốt
 Âm đạo
 Theo dõi chảy máu.
 Thân nhân lo lắng vì thiếu kiến thức.
 Thân nhân hiểu, an tâm hợp tác điều trị.
* Vấn đề lâu dài:
 Nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn và sản giật.
 Phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
IV. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
VẤN ĐỀ HIỆN NHẬN ĐỊNH MỤC TIÊU CHĂM SÓC PHƯƠNG PHÁP CAN Ký
TẠI THIỆP tên
1.TỔNG HA : 110/70 mmHg Sinh hiệu ổn định -Theo dõi tổng trạng
TRẠNG M: 80 lần/ phút Phát hiện sớm dấu hiệu ,sinh hiệu 3 lần/ngày
CHUNG NĐ : 37 nhiểm khuẩn và cương tức -Hướng dẫn sản phụ
*Toàn thân : còn mệt vú vận động đi lại đi tiêu,
mỏi Sản phụ khỏe tiểu, vệ sinh cá nhân.
Vận động : đi lạị còn
khó khăn do đau vết
mổ
2.TÌNH -Vết mổ khô ,không -Vết mổ khô và lành tốt. -Quan sát theo dõi vết
TRẠNG VẾT dấu hiệu sưng đỏ -Đề phòng nhiểm trùng vết mổ, thay băng ngay khi
MỔ -Vết mổ còn đau mổ. có nhiều dịch tiết.
nhiều - Sản phụ đỡ đau vết mổ -Hướng dẫn sản phụ
vận động đi lại nhẹ
nhàng quanh giường,
giữ vệ sinh sạch sẽ, giữ
vết mổ khô thoáng
không ẩm ướt
-Thực hiện y lệnh
thuốc giảm đau cho sản
phụ Bofalgan
1g/100ml 1 chai
3.TÌNH -Tử cung gò khá, -Tử cung co hồi tốt -Theo dõi sự co hồi tử
TRẠNG TỬ ngang rốn, mật độ cung ngày 1 lần
CUNG chắc. .-Hướng dẫn sản phụ
.-BCTC :17cm cho bé bú mẹ sớm để
kích thích tử cung co
hồi tốt
4.SẢN DỊCH -Sản dịch ra lượng ít -Không bị bế sản dịch -Theo dõi lương
-Mùi tanh nồng không ,màu,mùi sản dịch ra
 hôi -Hướng dẫn sản phụ
-Màu đỏ sậm vận động đi lại giúp
tống hết sản dịch ra
không bị ứ dịch.
-Hướng dẫn sản phụ
rửa vệ sinh âm hộ ngày
3-4 lần và sau mỗi lần
đi tiêu đi tiểu, lau khô
và thay băng vệ sinh
sạch sẽ.

5.SỰ LÊN SỮA -2 vú mềm không - Phát hiện sớm khi có tình -Hướng dẫn sản phụ
căng sữa. trạng cương tức 2 vú do cho bé bú mẹ cứ 2 giờ/
-Sữa ít nên ngoài sữa căng sữa lần và khi trẻ đòi
mẹ mỗi ngày cho bé -Có nhiều sữa cho bé bú bú,mỗi cử bú khoảng
bú thêm sữa công thay sữa công thức bằng 20-30 phút.
thức(5-6 bình/1 bình sữa mẹ -Tư vấn lợi ích của sữa
20ml) mẹ.
-Giải thích việc bú mẹ
giúp kích thích ra sữa
nhiều hơn.
-Thường con đầu ngày
3-4 sữa mới về nhiều
.-Ngoài việc bé bú thì
mẹ phải ăn uống đầy
đủ chất, uống nhiều
nước, ngủ đủ giấc nó
cũng một trong những
yếu tố quan trọng giúp
có sữa nhiều hơn
6.DINH Hiện tại sản phụ ăn Ăn đủ dinh dưỡng đảm bảo Hướng dẫn sản phụ ăn
DƯỠNG cơm sức khỏe 3 bữa chính , 2 bữa phụ
và khi muốn ăn.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

CHĂM SÓC SỨC KHOẺ PHỤ NỮ BÀ MẸ VÀ GIA ĐÌNH

SV: Nguyễn Thị Ngọc Thúy .