BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thị Ngọc Thuý
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khoá 1 Tổ:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên người bệnh: VÕ YẾN NGỌC Tuổi: 3 Giới tính: Nữ
Khoa: Nhi Buồng: 5 Giường: 7
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: 728 TL8, ấp 6, xã Tân phú trung, huyện Củ Chi,TP.HCM.
Ngày/ giờ vào viện: 11 giờ 20 02/5/2019
Lý do vào viện: Sốt, ho, thở khò khè
Chẩn đoán y khoa: Viêm phế quản/ Tiêu chảy không mất nước
Chẩn đoán chăm sóc: Viêm phế quản/ Tiêu chảy không mất nước/ ngày 2
II. NHẬN ĐỊNH:
Bệnh sử:
Trước khi vào viện 5 ngày trẻ có sốt 39 độ, người nhà có cho dùng thuốc hạ sốt, lau mát và bệnh giảm. Sau đó trước khi vào viện 1 ngày trẻ có
triệu chứng khò khè, đi tiêu phân lỏng người nhà đưa bé đến Khoa Nhi_Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á khám và các bác sĩ ở đây cho bé nhập viện
với chẩn đoán: Viêm phế quản/ Tiêu chảy không mất nước.

Tiền sử:
- Sản khoa: Là con thứ nhất, trẻ đẻ đủ tháng, đẻ ra quấy khóc ngay, nặng 3,1kg
- Nuôi dưỡng: trẻ được bú mẹ hoàn toàn sau 6 tháng đầu
- Tiêm chủng: Đã tiêm đầy đủ các mũi theo lịch tiêm chủng
- Đã được điều trị viêm phế quản 1 lần tại Bênh viện Nhi Đồng 2 Tp.HCM khi trẻ được 12 tháng
-Bốmẹkhỏemạnh
-Hoàncảnhkinhtếgiađìnhkhá
- Tâm lý: Người nhà và gia đình còn lo lắng về bệnh của trẻ
Hướng điều trị: Nhi khoa
- Kháng sinh.
- Giảm đau.
- Kháng viêm.
- Nâng tổng trạng..
- Hổ trợ tiêu hóa.
- Long đàm.
Y lệnh điều trị và chăm sóc: ngày 02/05/2019
- Y lệnh thuốc:

Tên thuốc- hàm lượng Liều dùng Đường dùng Ghi chú
Ceftriaxone – 2g 0.8 g TMC Sáng
Natriclorid 0.9 % Mỗi lần cách nhau 4
05 giọt x 6 lần Nhỏ mũi
tiếng
Biofil 10ml 1 ống Uống Sáng
Alpha chymotrypsin 1 viên x 2 Uống Sáng - chiều

- Y lệnh chăm sóc:

- Chăm sóc cấp 3.
- Giảm lo lắng và giáo dục sức khỏe cho gia đình trẻ
 - Giữ ấm cổ cho bé
- Vỗ rung lồng ngực cho trẻ
- Vệ sinh mũi họng
- Cho trẻ uống nhiều nước
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Theo dõi cơn ho
- Số lượng đờm, màu sắc, tính chất
- Tăng cường dinh dưỡng cho trẻ
- Hướng dẫn bà mẹ chế biến thức ăn giàu dinh dưỡng
- Uống thêm nước hoa quả
- Giảm lo lắng và giáo dục sức khỏe cho gia đình trẻ
Tình trạng hiện tại: 8g00, 02/05/2019
- Tổng trạng: trung bình BM= 16.40 ( Cân nặng: 10.50 kg, Chiều cao: 80 cm).
- Tri giác: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được.
- Da niêm:
+ Da niêm hồng nhạt, dấu véo da(-)
+ Môi hồng, lưỡi sạch.
- Dấu hiệu sinh hiệu:
+ Mạch: 120 lần / phút.
+ HA: 90/50 mmHg.
+ Nhiệt độ: 38oC.
+ Nhip thở: 24 lần/phút.
 + SpO2 : 98%
- Hô hấp:
+ Phổi rale ngáy.
+Thở khò khè, nhanh nông, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ.
- Tuần hoàn:
+ Nhịp tim nhanh đều, không âm thổi, không tiếng tim bất thường.
+ Dấu đổ đầy mao mạch< 2s.
+ Chi ấm
- Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách( -), còn đau nhẹ vùng thượng vị.
- Dinh dưỡng: Ăn uống được, có cãm giác ngon.
- Bài tiết:
+ Tiểu dễ
+ Tiêu: Tiêu khó hiện chua đi tiêu
- Cơ xương khớp: Không yếu liệt.
- Mắt: phản xạ ánh sáng (+), đồng tử 2 mm dãn đều hai bên.
- Vận động:Hạn chế tại giường, đi lại cần sự hổ trợ của người nhà và nhân viên y tế bồng ẩm.
- Vệ sinh cá nhân: vệ sinh sạch dưới sự chăm sóc người nhà và nhân viên y tế.
- Ngủ: ngủ ít vào ban đêm 12giờ/ ngày do sốt trẻ ngoáy khóc.
- Kiên thức: gia đình hạn chế kiến thức về bệnh
- Tâm lý: gia đình lo lắng về tình trạng bệnh.
Phân cấp chăm sóc: chăm sóc cấp 3.
III. CẬN LÂM SÀNG:
XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC (02/05/2019):
 Xét nghiệm Kết quả Bình thường Nhận xét
WBC 11.8 (K/uL) 4 -10( K/uL) Tăng trong các
bệnh nhiễm khuẩn
cấp tính: viêm
phổi, gan to…
% NEU 46.0 45 - 75 %
% LYM 41.0 20% - 35 %
% MONO 10.5 4 - 10%
% ESO 0.8 1 - 8%
RBC 4.51 3.8 -5.5 (M/uL)
HGB 11.3 12 -15 (g/dL)
HCT 34.7 35 - 45%
PLT 222 200 - 400 K/uL
MPV 8.2 7 - 12 fL
Nhóm máu A, Rh(+)

XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC (02/05/2019):

Xét nghiệm Kết quả Bình thường Nhận xét
PT 12 Giây
PT chứng
INR 1.06 0.8- 1.2
PT (bn)/ PT (chứng) 1.04 <1.2
APTT 31.2 25 – 34 giây
APTT chứng 30 Giây
APTT (bn) / APTT 1.04 < 1.2
( chứng )
Prothrombin kéo dài > 5 giây

XÉT NGHIỆM SINH HÓA (02/05/2019):

 Xét nghiệm Kết quả Bình thường Nhận xét
Albumin 2.8 3.6 – 5 g/dl
Ure 32 20-40 mg/dL
Creatinin 0.61 0.7- 1.5 mg/dL
eGFR >=61 >=60
GOT/ASAT 30 <40u/L
GPT/ALAT 25 <40u/L
Natri 140.7 135- 150
mEq/L
Kali 3.65 3.5- 5 mEq/L
Chlor 101.0 98- 110 mEq/L
Calci 4.6 4.5- 5.5 mEq/L
Định lượng Mg ++ 1.69 1.9 – 2.5 Giảm nhẹ
Phản ứng CRP 158 0- 50 Tăng cao trong
viêm phổi
- Siêu âm bụng tổng quát (02/05/2019): Rối loạn tiêu hóa.
- X quang ngực (02/05/2019): Thâm nhiễm thùy trên phổi (P), rải rác.

IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

4.1 Điều dưỡng thuốc chung
- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng.
- Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
- Theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi dùng thuốc.
- Điều dương biết tác dụng chính, tác dụng phụ, tương tác thuốc để xử lý kịp thời khi xảy ra tai biến
- Kiểm tra dấu sinh hiệu, nhận định tình trạng bệnh nhân trước khi thực hiện thuốc.
- Áp dụng kĩ thuật vô khuẩn khi tiêm truyền.
- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình các triệu chứng do tác dụng phụ của thuốc gây ra hoặc khi có những bất thường thì báo ngay cho nhân viên y
tế.
- Mang theo hộp thuốc chống sốc và nắm rõ phác đồ chống sốc phản vệ.
4.2. Điều dưỡng thuốc riêng:
Điều dưỡng
Tác dụng Tác dụng
Tên thuốc Chống chỉ định thuốc
chính phụ

Ceftriaxone – 2g Kháng sinh Đau, cảm giác Mẫn cảm Theo dõi chức
điều trị nhiễm nóng ở vị trí với cephalospori, và hướng dẫn
trùng. tiêm, đau đầu, tiền sử có phản người nhà nếu
hoa mắt, đổ ứng phản vệ với có những triệu
mồ hôi, nóng penicilin. chứng khó
bừng, tiêu Với dạng chịu như trên
chảy, phát thuốc tiêm bắp thịt: sau khi tiêm
ban, tiêu chảy Mẫn cảm với thì phải báo
hoặc phân có lidocain, không ngay cho nhân
máu, cảm sốt, dùng cho trẻ dưới viên y tế để
co thắt dạ 30 tháng kịp thời xử trí.
dày, đau bụng
hoặc đầy hơi,
buồn nôn và
ói mửa, ợ
nóng, tức
ngực.
Natriclorid 0.9 Trị nghẹt mũi, Bệnh nhân quá Động viên
% sổ mũi, viêm mẫn với bất kỳ người nhà nhỏ
mũi do dị ứng. thành phần nào của mũi cho bé
Rửa được mũi thuốc.Lưu ý không
thật sạch sẽ, dùng cho trẻ dưới
điều này giúp 36 tháng do trong
có sức đề thành phần có
kháng tốt hơn, Menthol.
phòng chống
được bệnh tật,
điều trị được
các bệnh như
nghẹt mũi, sổ
mũi, viêm mũi
dị ứng
Biofil 10ml Người kém ăn, Bệnh nhân  mẫn
kém ngủ, mệt cảm với các thành
mỏi, sút cân, phần của thuốc
cơ thể suy
nhược.
Trẻ em chậm
lớn
Alpha Tăng nhất Mẫn cảm với bất Alphachymotr
 chymotrypsin4.2 Hỗ trợ điều trị thời nhãn áp kỳ thành phần nào ypsin là
mg giảm viêm và do các mảnh của thuốc enzyme dễ
phù nề trong vụn dây phân hủy, nên
các trường hợp chằng bị tiêu bảo quản nơi
áp xe, chấn hủy làm tắc khô, nhiệt độ
thương hay mạng bó dây. không quá
sau phẫu thuật. Trong một số 250C để tránh
- Làm lỏng các trường hợp có làm giảm chất
dịch tiết đường thể có các lượng thuốc
hô hấp trên biểu hiện dị
trong viêm phế ứng, cần
quản, viêm ngừng dùng
xoang, các thuốc ngay
bệnh phổi.  

V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:

A. Trước mắt:
1. Hô hấp bệnh nhân còn khò khè
2. Còn sốt
3. Còn đi tiêu ra phân lỏng

4. Thân nhân lo lắng do hạn chế kiến thức về bệnh.

 Chẩn đoán Lập kế hoạch Thực hiện kế hoạch Ký tên
Đánh giá
Điều dưỡng chăm sóc chăm sóc
B. Lâu dài:
1.Hô hấp bệnh Hết triệu Vật lý trị liệu vỗ Động tác vỗ lưng
1.Suy hô hấp do tình trạng viêm
nhân còn khò chứng khò khè lưng cho trẻ kích thích long đàm,
phổi kéo dài
khè Dùng thuốc kháng tích kích lượng ứ
sinh để hết tình trạng trong phổi trẻ ra
viêm phế quản
2.Còn sốt Giảm sốt Lau mát cho trẻ bằng Vì nếu không hạ sốt
nước ấm Dùng kịp thời sẽ dẫn đến
thuốc hạ sốt khi sốt sốt cao, co giận nguy
trên 39 độ hiểm đến tính mạn
của trẻ
3. Còn đi tiêu Giảm triệu Dùng thuốc bổ sung Trẻ rối loạn tiêu hóa

VI. ra phân lỏng chứng tiêu ra men tiêu hóa, lợi đi phân lỏng trong GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
K phan lỏng và khuẩn tiêu hóa lời dài dẫn đến mất hi nằm viện:
- hết hẳn triệu Ăn các loại thức ăn nước, suy kiệt Hướng dẫn nội quy khoa phòng: chế độ
chứng phân chín nấu kỹ, nước chuông, giờ thăm bệnh, mặc quần áo bệnh
lỏng sôi để nguội nhân…
4.Thân nhân lo Hướng dẫn gia đình
- Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân tuân thủ
lắng dohạn bệnh nhân kỹ thuật
phát đồ điều trị và chăm sóc, không tự ý dùng
chế kiến thức chăm sóc, giúp đỡ
thuốc khi không có y lệnh của bác sĩ.
về bệnh. người bệnh, để họ tự
- Hướng dẫn bệnh nhân chế độ dinh dưỡng phù
tin và có khả năng
hợp với tình trạng bệnh: tiêu chảy, tăng cường sức
chăm sóc bệnh nhân
đề kháng.
một cách độc lập.

Thân nhân người

- Giữ vệ sinh sạch sẽ cho bệnh nhân, giữ ấm cổ ngực, tránh tổn thương da.
- Vỗ lung chêm lót các vùng bị đè cấn.
- Cho bệnh nhân nằm giường có song chắn tránh té ngã.
- Vệ sinh vùng phụ cận gọn gàng, sạch sẽ, phòng bệnh thông thoáng, đủ ánh sáng.
- Tập vật lí trị liệu theo sự hướng dẫn của kĩ thuật viên Vật lý trị liệu.
- Theo dõi dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, tiêu phân đen,….
Khi xuất viện:
- Tiếp tục tập vật lí trị liệu tại nhà,
- Cho bệnh nhân uống thuốc theo toa và tái khám đúng hẹn hay khi có dấu hiệu bất thường.
- Không tự ý dùng thêm thuốc ngoài khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ.
- Quay lại bệnh viện khi các dấu hiệu bất thường: sốt cao, khó thở, nôn ra máu, tiêu ra máu….
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TRẺ EM

SV: Nguyễn Thị Ngọc Thúy .