Professional Documents
Culture Documents
KHCS Bệnh Cao Tuổi
KHCS Bệnh Cao Tuổi
1. Bệnh sử:
2
- Người nhà khai BN là bệnh cũ khoa Nội Tim Mạch , cách đây 1 ngày trước BN khó thở, mệt nhiều tăng khi vận động gắng sức ,
nằm nghĩ thì bớt mệt, tối BN khó ngủ, ăn uống kém , BN ngày càng mệt,khó thở, ho BN có đi khám phòng khám , bác sĩ có cho toa
thuốc về uống nhưng tình trạng không thuyên giảm → nhập Bv Xuyên Á.
5)Tiền căn:
a)Cá nhân:
* Bệnh nhân không dị ứng thuốc , không dị ứng thức ăn và các loại dị ứng khác
Thói quen ăn mặn, thức khuya sau 24h
Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim , đau khớp vai (T) đã điều trị ổn cách đây 2 năm .Tăng HA từ năm 65 tuổi có điều trị
theo toa thuốc bác sĩ tại nhà , huyết áp ớ nhà tự đo bằng may dao động từ 120/70 – 130/80
Para : 0004
Mạch: 90 l/p
3
SpO2: 98%.
- Hô hấp:
BN khó thở, nằm đầu cao,thở Oxy mũi 3 l/p, SpO2: 98%, thở co kéo lồng ngực .
Ho có đàm , mỗi lần khạc ra ~ 2ml đàm vàng sậm , khạc ra đàm nhiều lần trong ngày
Thở khò khè, co kéo lồng ngực .
Phổi ran ngáy .
- Tiêu hóa :
- Cơ xương khớp :
Hạ sốt , giảm ho
Kháng sinh
- Đối với bệnh viêm phế quản cấp tính thì 90% bắt nguồn từ nguyên nhân nhiễm vi rus, 10% do nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Trong hầu hết các trường hợp đều là do các virus cảm cúm gây ra.
- Khi mắc bệnh viêm phế quản, các nang phế nhỏ trong phổi bị viêm, sưng phù, tiết nhiều dịch làm cho đường thở của
người bệnh bị hẹp thậm chí tắc nghẽn. Do đó, trong 24 – 48 giờ sau mắc bệnh sẽ có những triệu chứng như: sốt cao, ho
liên tục, lạnh run, có cảm giác đau thắt ngực, nhất là phần xương dưới ức khó thở và thở ngắn.
Tăng huyết áp:
Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ
rennin- angiotensin và các cơ chế huyết động dịch thể khác.
- Biến đổi huyết động: Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời lỳ đầu có hiện tượng co mạch để phân bổ máu từ ngoại vi
về tim, phổi do đó sức cản của mạch máu cũng tăng dần, tim có biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và dẫn đến dày thất trái.
Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần.
- Biến đổi về thần kinh: ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng dần tần số tim và tăng lưu lượng tim.
- Biến đổi dịch thể: hệ Renin- Angiotensine Aldosterone có vai trò trong tăng huyết áp qua thụ thể Angiotensine II
(Angiotensine II được tổng hợp từ angiotensinegene ở gan và dưới tác dụng của rennin sẽ tạo thành angiotene I rồi chuyển
thành angiotensine II là một chất co mạch mạch và làm tăng tiết aldosterone )
Suy tim :
- Suy tim được khởi đầu bằng 1 bệnh lý làm tổn thương cơ tim , dẫn đến làm giảm chức năng tế bào cơ tim và cuối cùng ngăn cản
hoạt động co bóp bình thường của tim . Quá trình bệnh lý này có thể khởi phát đột ngột , như trong nhồi máu cơ tim cấp , có thể
7
khởi phát từ từ , như trong quá tải về áp lực hoặc thể tích , hoặc có thể di truyền , như trong nhiều bệnh cơ tim do di truyền. Bất
chấp bản chất của bệnh nguyên , đặc điểm chung nhất là làm giảm khả năng bơm máu của tim. Trong hầu hết trường hợp bệnh
nhân vẫn không biểu hiện triệu chứng hoặc có triệu chứng rất nhẹ sau khi khả năng co bóp của tim giảm
- Suy tim phải là tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở tĩnh mạch ngoại
vi và làm cho tĩnh mạch cổ nỗi , gan to , phù , tím tái…
- Suy tim trái tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái , rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và
mao mạch phổi . Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí
ở phế nang bị gảm xuống , sự trao đổi oxy ở phổi kém đi làm cho bệnh nhân khó thở.
Đau đầu, hoa mắt Đau đầu (trước đó ) Phù hợp với lâm sàng
8
C .Suy tim :
- Phù mắc cá chân. - Không phù . - Chưa phù hợp với triệu chứng
học lí do bệnh nhân không phù
- Phù phổi cấp . - Chưa thấy phù phổi.
- Phù hợp với triệu chứng học .
- Mệt. - Bệnh nhân mệt .
- Chưa phù hợp với triệu chứng
- Suy kiệt. - Chưa thấy suy kiệt.
học BMI của BN 22.6
XN máu (15/10/2019)
9
Xét nghiệm và CLS Trị số bình thường Kết quả Nhận xét
thực tế
Xét nghiệm và CLS Trị số bình thường Kết quả Nhận xét
thực tế
AST (SGOT) < 35 (U/L) 20 Bình thường
ALT (SGPT) < 35 (U/L) 32 Bình thường
Proteine toàn phần 66 – 87 (g/L) 78 Bình thường
ION ĐỒ (Na, Ca, Cl, K)
Na+ 135 – 150 (mmol/L) 146 Bình thường
K+ 3.5 – 5.5 (mmol/L) 3.9 Bình thường
Cl- 98 – 106 (mmol/L) 101 Bình thường
Ca++ 1.10 – 1.40 Bình thường
1.16
(mmol/L)
Phản ứng CRP Gợi ý tăng
<5 500
nghĩ đến VPQ
Cholesterol 140 – 239 (Mg/dl) 137 Bình thường
HDL - Choles >45 32 Bình thường
LDL - Choles 90 - 150 92.8 Bình thường
Albumin máu 3.5 – 5.5 (g/dL) 3.5 Bình thường
Gợi ý BNP tăng do
50 – 70 (Pg/mol) 500
NT-Pro BNP suy tim
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
URO mg/dl norm
GLU Bình thường
<0.84mmol/l Neg
Xét nghiệm và CLS Trị số bình thường Kết quả Nhận xét
thực tế
PRO <0.1g/l Neg Bình thường
NIT Neg Neg Bình thường
LEU <10Leu/ul Neg Bình thường
- Chẩn đoán Hình Ảnh:
Tác dụng phụ : Sốt hoặc nhiễm khuẩn - Theo dõi vị trí
chỗ tiêm truyền dịch
Tác dụng phụ: Giảm thể tích máu, năng gan thận
giảm Na+ , buồn nôn, hạ huyết áp
- Theo dõi điện
Chống chỉ định: Mẫn cảm, vô niệu, tâm đồ
suy thận
- Theo dõi tác
dụng ngoại ý
muốn
Aldactone 25mg 1v uống Chỉ định : Cao huyết áp vô căn. Suy - Cho bn uống
11g tim sung huyết, liệu pháp hỗ trợ khi thuốc trong bữa ăn
dùng thuốc lợi tiểu gây giảm kali
- Theo dõi kali
máu. Giảm magie máu
huyết bệnh nhân
Tác dụng phụ: Khó ở , rối loạn nội
-Theo doĩ chức
tiết, RLTH, giảm tiểu cầu giảm bạch
năng gan thận ,
cầu, chống mặt. chức năng gan bất
công thức máu
thường
- Tác dụng ngoài
Chống chỉ định: BN suy thận cấp
ý muốn
tính , tổn thương thận, vô niệu bệnh
Addison tang kali huyết , mẫm cảm
17
1.Hô hấp của bệnh nhân không hiệu quả do tình trạng Viêm phế quản
Hướng can thiệp : cải thiện tình trạng hô hấp cho bệnh nhân
2. BN vận động kém do huyết áp cao , suy tim
Hướng can thiệp :huyết áp ổn định vận động nhẹ nhàng tại phòng
3. BN sốt do viêm phế quản
Hướng can thiệp : hạ sốt
4. Dinh dưỡng kém do ăn ít
Hướng can thiệp : bệnh nhân ăn ngon miệng hơn
5.BN ngủ ít 3-4 tiếng/ ngày do lo lắng về bệnh .
Hướng can thiệp : Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân.
6.Vệ sinh cá nhân kém do mệt và khó thở
Hướng can thiệp : Cơ thể bệnh nhân sạch sẽ
7. Bệnh nhân lo lắng và thiếu kiến thức về bệnh.
Hướng can thiệp : Hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho BN
B.Vấn đề lâu dài:
- Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ : uống thuốc đủ liều ,đúng giờ , không tự ý ngưng
thuốc khi thấy khỏe
- Hướng dẫn bệnh nhân các tác dụng chính và phụ của thuốc BN duy trì việc dùng thuốc an toàn
- Hướng dẫn BN các tác dụng chính và phụ của thuốc để NB duy trì việc dùng thuốc an toàn.
- Hướng dẫn bệnh nhân chế độ luyện tập , nghĩ ngơi để tăng cường sức khỏe.
- Khuyên bệnh nhân giữ ấm cơ thể , tránh để nhiễm lạnh đột ngột .
* Cải thiện môi trường sống , tránh ẩm thấp . Kiểm tra điều trị triệt để các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp mạn tính , các bệnh
về tai mũi họng .
- Giải thích sự tiến triển của bệnh để bệnh nhân tuân thủ đầy đủ các chế độ điều trị và chăm sóc .
- Giữ vệ sinh răng miệng , toàn thân , vật dụng cá nhân luôn sạch sẽ.
- Hướng dẫn bệnh nhân dùng khăn giấy che miệng khi ho và hắt hơi .
- Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng để điều trị kịp thời .
- Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ : uống thuốc đủ liều ,đúng giờ , không tự ý ngưng
thuốc khi thấy khỏe
- Hướng dẫn bệnh nhân các tác dụng chính và phụ của thuốc BN duy trì việc dùng thuốc an toàn
- Khuyến khích bệnh nhân theo dõi mạch , huyết áp trước và sau khi uống thuốc.
- Thuyết phục người bệnh điều trị suy tim suốt đời theo hướng dẫn của thầy thuốc , hướng dẫn người bệnh tái khám
định kỳ .
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn chế độ phù hợp , đảm bảo đủ lượng calo/ ngày (từ 1500 – 2000 calo), chia thành nhiều
bữa, thức ăn luôn thay đổi, hợp vệ sinh, dễ tiêu,..
- 0.3g/24h hoặc ăn nhạt tuyệt đối khi có suy tim nặng , phù nhiều .
- Hạn chế uống nước dựa vào lượng nước tiểu /24h để uống bù nước . Tổng lượng nước đi vào cơ thể theo đường ăn
uống bằng tổng số lượng nước ngày hôm trước cộng với 300-500ml.
21
- Khuyên BN và thân nhân nên cho người bệnh nằm phòng yên tĩnh, giường có thể nâng lên hạ xuống( nếu có)
phòng khi bệnh nhân khó thở và cho nằm đầu cao.
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm đầu cao khi khó thở
- Giải thích sự tiến triển của bệnh để bệnh nhân tuân thủ đầy đủ các chế độ điều trị và chăm sóc .
- Hướng dẫn bệnh nhân cách dự phòng bệnh thấp khớp cấp , bệnh xơ vữa động mạch ….
- Thuyết phục bệnh nhân thay đổi lối sống phù hợp
- Lao động chân tay nhẹ nhàng , thể dục liệu pháp , đi bộ nhẹ nhàng có lợi cho sức khỏe cho bệnh nhân
* Điều trị đúng làm giảm nguy cơ gây biến chứng , giảm tỉ lệ tử vong
* Không kiểm soát tốt , tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây cơn đau thắt ngực hay đột quỵ
* Cần phải thường xuyên theo dõi huyết áp tại nơi thuận tiện , hướng dẫn bệnh nhân cách đo huyết áp tại nhà
1.Hô hấp của bệnh nhân không hiệu quả do tình trạng Viêm phế quản
Hướng can thiệp : cải thiện tình trạng hô hấp cho bệnh nhân
2. BN vận động kém do huyết áp cao , suy tim
Hướng can thiệp :huyết áp ổn định vận động nhẹ nhàng tại phòng
3. BN sốt do viêm phế quản
Hướng can thiệp : hạ sốt
4. Dinh dưỡng kém do ăn ít
Hướng can thiệp : bệnh nhân ăn ngon miệng hơn
5.BN ngủ ít 3-4 tiếng/ ngày do lo lắng về bệnh .
Hướng can thiệp : Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân.
6.Vệ sinh cá nhân kém do mệt và khó thở
Hướng can thiệp : Cơ thể bệnh nhân sạch sẽ
24
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
1.Hô hấp của bệnh Giúp BN hết khó thở, ho - Đánh giá tình trạng hô hấp - Bệnh nhân thở đều ĐD Thảo
nhân không hiệu và khạc được đàm. của người bệnh : quan sát kiểu khoảng 20 lần/phút.
quả do tình trạng thở , tần suất thở.
- Spo2 > 90%.
Viêm phế quản - Cho bệnh nhân nằm tư thế
thoải mái , dễ chịu : BN nằm
đầu cao , ngổi …
- Cho NB thở oxy theo y lệnh
25
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
3 lít/phút.
- Theo dõi DHST , SpO2.
- Quan sát màu sắc da niêm
đầu chi.
-Hướng dẫn bệnh nhân cách
ho và khạc đàm hiệu quả ,
theo dõi số lượng , tính chất ,
màu sắc của đàm .
- Thực hiện thuốc giảm ho ,
thuốc long đàm , thuốc dãn
phế quản đầy đủ theo y lệnh .
- Theo dõi sự đáp ứng của
bệnh nhân với điều trị và
chăm sóc .
- Theo dõi các tác dụng phụ
của thuốc giãn phế quản nhất
là trên tim mạch , theo dõi các
kết quả xét nghiệm , báo bác
26
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
sĩ khi thấy các bất thường .
- Vệ sinh mũi họng thường
xuyên
-Khi tình trạng khó thở BN
giảm hướng dẫn BN tập hít
thở sâu.
2. BN vận động BN có thể vận động, - Đánh giá tình trạng vận BN vận động nhẹ ĐD Thảo
kém do huyết áp không bị té ngã. động của bệnh nhân nhàng tại giường
cao , suy tim Giải thích , động viên BN về
tình trạng mệt và khó thở sẽ
được giảm trong vài ngày tới
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
sinh …
Bệnh nhân nằm giường phải
có song chắn.
- Hướng dẩn cho người thân
phải luôn ở cạnh chăm sóc
và hổ trợ bệnh nhân suốt
24/24.
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
- Sắp xếp phòng bệnh sạch sẽ
thoáng mát , yên tĩnh
- Lau mát bằng nước ấm ,
thực hiện thuốc hạ sốt, thuốc
kháng sinh theo y lệnh.
- Theo dõi sát nhiệt độ và các
biểu hiện nhiễm khuẩn
- Theo dõi lượng nước xuất
nhập
- Đánh giá lại tình trạng sốt
của bệnh nhân sau khi dùng
thuốc 1h
4. Dinh dưỡng Cung cấp đủ chất dinh - Bệnh nhân được ĐD Thảo
- Đánh giá tình trạng dinh
kém do ăn ít dưỡng theo chế độ ăn của cung cấp đủ chất dinh
dưỡng của bệnh nhân
bệnh suy tim và tăng HA dưỡng.
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
5.BN ngủ ít 3g / Hỗ trợ bệnh nhân ngủ đủ -Trò chuyện, quan tâm và - Thời gian NB ngủ ĐD Thảo
30
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
đêm liên quan giấc và đảm bảo chất động viên người bệnh. tăng hơn 6~7g /
đến môi trường lượng giấc ngủ - Massage nhẹ nhàng vùng đêm giấc ngủ sâu
bênh viện - Giúp người bệnh thoải đầu cho người bệnh trước hơn.
mái, vui vẻ. khi ngủ.
- Người bệnh giảm căng - Phòng bệnh thoáng mát,
thẳng, thư giản, dễ ngủ. sạch sẽ, ánh sáng dịu và
- Tránh ảnh hưởng giờ yên tĩnh.
nghỉ ngơi của người Tập trung công tác chăm
bệnh. sóc vào những giờ nhất
định.
- Tránh ngủ nhiều vào ban
ngày.
6.Vệ sinh cá Vệ sinh cá nhân được Thay quần áo, drap gường - Người bệnh cảm ĐD Thảo
nhân kém do mệt thực hiện có hiệu quả, mỗi ngày thấy dễ chịu và
và khó thở người bệnh cảm thấy dễ không mùi hôi
-Vệ sinh rặng miệng 02 lần
chịu
trong ngày bằng nước muối
sinh lý
Vệ sinh sạch sẽ sau khi tiêu
tiểu
31
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
7.BN lo lắng do NB biết và hiểu biết về Động viên trấn an tinh thần. - BN và người nhà ĐD Thảo
thiếu kiến thức bệnh , an tâm hợp tác giảm lo lắng về tình
-Cung cấp kiến thức về bệnh
về bệnh. điều trị. trạng bệnh và họp tác
cho BN an tâm điều trị
- NB và gia đình hiểu rõ tốt trong điều trị
về bệnh sẽ hợp tác tốt - Giải thích tình trạng bệnh,
hơn. cách chắm sóc, hướng điều trị
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
uống thuốc hạ áp và thuốc nhà.
trị đau thắt ngực đúng giờ,
đúng liều.
CHẨN ĐOÁN KẾ HOẠCH CHĂM THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ KÝ TÊN
ĐIỀU DƯỠNG SÓC
bệnh đi lại một mình.
- Hướng dẫn phòng ngừa cơn - Phát hiện sớm dấu
2.Nguy cơ nhồi
- BN kiểm soát tốt nguy tái phát của bệnh. hiệu nguy cơ nhồi
máu cơ tim do
cơ - Chế độ ăn hợp lý: cung cấp máu cơ tim.
tắc mạch vành
- BN phòng ngừa được dầy đủ năng lượng, chế độ ăn
nguy cơ bệnh . nhạt, không sử dụng chất kích
- Phát hiện sớm các dấu thích.
hiệu nhồi máu cơ tim. - Tập thể dục thường xuyên,
tập các động tác nhẹ .
- Duy trì kiểm soát tôt huyết
áp.
- Hướng dẫn BN uống thuốc
theo toa và tái khám định kì.
- Hướng dẫn người nhà các
dấu hiệu diễn tiến nặng: ngủ
gà, yếu liệt…