survival for all draft 1เล่ม2

2
เกริ่นนำ . . . .
สวัสดีค่ะทุกคน ในที ส่ ดุ survival for all draft นีก้ ็ได้ส่งถึงมือพวกน้องๆและเพือ่ นๆทุกคนแล้ว บอกตามตรง
ค่ะ ฉันในฐานะผูท้ างานก็ดีใจมาก ไม่ต่างจากพวกคุณ... draft ที ท่ กุ คนได้รับในวันนี ้ เกิ ดจากความร่ วมแรงร่ วมใจของ
ที ม ศิ ริราช SI รุ่น 115 ร่ วมกับที มใหม่ของ survival for all ที ป่ ระกอบไปด้วยอาจารย์ และเพือ่ นแพทย์ จากหลายคณะ
หลายชัน้ ปี เป็ นผลิ ตผลจากแพทย์ รุ่นพีซ่ ึ่งยังไม่ได้มีประสบการณ์ อะไรมากมายนักแต่ก็ทำสิง่ นี้ขนึ้ ด้ วย”ใจ” ใจทีห่ วัง
จะสร้ ำงสิ่งดีๆโดยทีแ่ ต่ ละคนไม่ ได้ หวังผลประโยชน์ ใดตอบแทน หนังสือของพวกเราในวันนี ้ อาจไม่ดีเท่าที ่
อาจารย์ แพทย์ เขี ยน....แต่ในวันนึง ทุกๆคนสามารถทาให้มนั ดีขึ้นๆได้ค่ะ
หลายคนคงคิ ดว่า คนที เ่ ป็ นบรรณาธิ การของหนังสือชุดนี ้ edit นีก้ ็คงเป็ นเด็กระดับเหรี ยญเป็ นแน่ ...บอกเลย
ว่า คุณคิ ดผิ ดค่ะ ตัวฉันเองไม่ใช่หมอที เ่ ก่งกาจวิ ชาการแพทย์ มากมายอะไร ขณะที ฉ่ นั นัง่ ทางานในตาแหน่ง
บรรณาธิ การบริ หาร ฉันก็เป็ นเพียงแพทย์ ใช้ทนุ ธรรมดาๆคนนึง ไม่ได้โดดเด่น ไม่ได้เป็ นลูกรักที ถ่ ูกกล่าวขานชื น่ ชม
ฝี มื อจากบรรดาครู พีเ่ ลี ย้ ง ขณะฉันเป็ นนศพ. ฉันก็เป็ นเพียงนศพ.ธรรมดาๆคนนึง แต่เหตุผลที ท่ าให้ฉนั ได้มาเป็ นตัว
ตัง้ ตัวตีในการปรับปรุงหนังสือ survival ชุดนี.้ ..นัน่ คือเพราะใจล้วนๆเลยคะ...จาก 1 ปี กว่า
ที ท่ ากับที มมาตลอด...ก็เพราะหัวใจที อ่ ยากจะช่วยเพือ่ นแพทย์ ทีอ่ าจประสบชะตากรรม
เหมื อนฉัน
....เหตุผลก็ยอ้ นกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ที่

(ออกจะ)โง่ๆงงๆคนนึงที ต่ อ้ งออกมาเผชิ ญโลกแห่งความจริ ง แม้ว่าการศึกษาในรั้วรร.
แพทย์ 5-6 ปี นัน้ อาจารย์ และพีๆ่ จะพยายามถ่ายทอดวิ ชาเพื อ่ ให้เราสามารถพร้อมเป็ นหมอที ด่ ูแลผูป้ ่ วยได้ แต่ความ
จริ งก็คือมี แพทย์ จบใหม่จานวนไม่นอ้ ยยังมี ความรู้และประสบการณ์ ไม่พร้อมในการดูแลผูป้ ่ วย ตัวฉันเองก็เช่นกัน
แม้ว่าจะเป็ นบัณฑิ ตเกี ยรติ นิยมจากสถาบันเก่าแก่...แต่ฉนั ก็กลับรู้สึกว่าฉันเองยังขาดทักษะและความรู้อยู่(เพือ่ นคนที ่
เค้าพร้อมก็มีเยอะนะคะ แต่ฉนั ไม่พร้อมนีห่ น่า) หนังสือ si115 survival เป็ นหนังสือชุดหนึ่งที ฉ่ นั
หยิ บติ ดมื อไปด้วยทุกครั้งที ไ่ ปตรวจหรื ออยู่เวร บ่อยครั้งที ต่ อ้ งเปิ ดหนังสือซึ่งนัน่ ก็ช่วยฉันได้หลาย
ครั้ง แต่หลายครั้งก็พบว่า ไม่มีเนือ้ หาที ต่ อ้ งการ ไม่มีเนือ้ หาที ่ทาให้รักษาผูป้ ่ วยได้ ....และนีค่ ือแรง
บันดาลใจของฉันที จ่ ะสานต่อพัฒนา project ของเพือ่ นศิ ริราชรุ่น 115 ให้เดิ นหน้าต่อไป เพือ่ นศิ ริ
ราชในวันนัน้ อาจไม่คิดว่าหนังสือของรุ่นเราจะได้รบั ความนิ ยมขนาดนี ้ ความดีในการทาที ผ่ ่านมา
ชักนาให้พีๆ่ เพือ่ นๆน้องๆแพทย์ทีมใหม่เดิ นเข้ามาร่ วมกันสรรสร้างหนังสือชุดนี ้ขึ้นใหม่ โดยหนังสือเล่มนี ้ ขอใช้ชือ่
“survival for all” หนังสือที พ่ ยายามความรู้จากรุ่นพีส่ ่งต่อด้วยความหวังดีสู่รุ่นน้อง หนังสือนีอ้ าจไม่ได้ถูกต้องทัง้ หมด
Survival for all draft มีข้อเสนอแนะ หรื ออยากช่ วยปรั บปรุ งติดต่ อได้ ที่ Facebook : “survival club”, www.dr-survival.com
3
แต่ก็ดีทีส่ ดุ เท่าที ท่ ี มจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่วย อย่าลื มนะคะ ไป comment ที ่

Facebook page : survival club ได้เลย ไม่ว่าจะเสนอเป็ นประเด็นสัน้ ๆ หรื ออาจแก้ไขให้ทงั้ เรื ่อง มาเถอะนะคะ มา
ช่วยกัน เรามาทาหนังสือ จาก “ผูใ้ ช้” เพือ่ “ผูใ้ ช้”ให้ดีกนั ยิ่ งๆขึ้น เพือ่ เพือ่ นร่ วมวิ ชาชี พ เพือ่ ผูป้ ่ วยของเรา หวังว่า
หนังสือชุดนีจ้ ะพอช่วยบรรเทาฤดูใบไม้ร่วงได้ ไม่มากก็นอ้ ย หากผิ ดพลาดประการใด ขออภัยมา ณ ที น่ ีค้ ่ะ
พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)
แพทย์ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชิ นราช
นายแพทย์ปฏิ บตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย
เลขาธิ การเครื อข่ายแพทย์ยคุ ใหม่
ศิ ษย์เก่าศิ ริราช รุ่น 115
ปล.
ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี ้
ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุม่ ของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน
ขอบคุณเพื่อนๆพี่ๆน้ องๆผู้เขียนทุกคนไม่วา่ จะมาจากคณะไหน โดยเฉพาะอย่างยิ่งพีจ่ ๋มุ และต้ นที่ทา fam med และนิติเวชแทบ
จะคนเดียวจนเสร็ จ ขอบใจน้ องเอและเพื่อนๆชาวมช.ที่ช่วยทา URO ด้ วยความสามัคคี
ขอบใจน้ องต้ นที่ชว่ ยทา และมาถามไถ่ตลอด ขอบคุณมิวทีเ่ ป็ นธุระติดต่อเพื่อนๆ med ให้
ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้อม ทิพพาวดี รวมทังอาจารย์

้ แพทย์หลาย
ท่านที่ช่วยตรวจทานทังจากศิ
้ ริราช รามา มศว.และที่อื่นๆ
ขอบคุณตัวแทนทีมประสานทังหมดที
้ ่ทาให้ ขา่ วและสิง่ ดีๆส่งต่อกระจายไปให้ คณะต่างๆได้ โดยเฉพาะน้ องสรและน้ องป๊ อป
ขอบคุณน้ องปั่ น น้ องอุม๋ น้ องเป้ที่ช่วยกันออกแบบปกสวยๆน่ารักๆให้ , ขอบคุณน้ องวิช สาหรับการจัดหน้ าและทา header
ขอบคุณอีกหลายๆคนที่ไม่สามารถเอ่ยถึงได้ ทงหมดมา
ั้ ณ ที่นี ้นะคะ ไว้ เจอกันในเล่มจริ งอีกทัง(หวั
้ งว่าจะไม่เกิน 1 ปี ^^)
Table of Contents
Trauma ..................................................................................................................................... 11
Primary and secondary survey ............................................................................................. 11
Primary Survey ................................................................................................................ 11
Adjunct for primary survey.............................................................................................. 14
Secondary Survey ............................................................................................................ 15
Detail in procedure ........................................................................................................... 16
Neck Injury .......................................................................................................................... 11
Hanging and Strangulation ................................................................................................. 12
Chest injury .......................................................................................................................... 13
Evaluation of chest stab wound ....................................................................................... 13
Evaluation of blunt chest injury ....................................................................................... 14
Traumatic pneumothorax ................................................................................................. 17
Hemothorax...................................................................................................................... 18
Abdominal Injury ................................................................................................................ 18
Blunt abdominal trauma ................................................................................................. 19
Penetrating abdominal injury ......................................................................................... 20
Kidney injury ................................................................................................................... 23
Ureter injury ..................................................................................................................... 25
Bladder injury .................................................................................................................. 27
Urethal injury ................................................................................................................... 27
Penis injury ...................................................................................................................... 29
Testis injury ..................................................................................................................... 29
Burn...................................................................................................................................... 30
Near drowning and submersion ........................................................................................... 37
Mortality/Morbidity ......................................................... Error! Bookmark not defined.
Fall from height.................................................................................................................... 38
Hypothermia ........................................................................................................................ 39
Wound .................................................................................................................................. 41
Tetanus Immunization ......................................................................................................... 42
Hand Injury .......................................................................................................................... 43
Limb Amputation ................................................................................................................. 49
Peripheral Nerve Injury........................................................................................................ 50
Animal bite : Concept of Bite and Sting .............................................................................. 50
Snake Bite ........................................................................................................................ 52
Sting ................................................................................................................................. 55
Centipede ......................................................................................................................... 55
Jelly Fish .......................................................................................................................... 56
Dog bite & Cat bite with Rabies Immunization............................................................... 56
General surgery ........................................................................................................................ 58
Preoperative preparation ...................................................................................................... 58
1.NPO and preoperative hydration .................................................................................. 58
2.Guideline for blood component preparation .................................................................. 59
Caustic injury of the esophagus ........................................................................................... 60
Necrotizing fasciitis ............................................................................................................. 62
Approach to Acute abdominal pain .................................................................................... 63
Dyspepsia (อ่านรายละเอียดใน med GI) ................................................................................. 63
Perforated peptic ulcer ..................................................................................................... 63
Trauma, Page 5
Acute Pancreatitis ............................................................................................................ 64

Rupture abdominal aortic aneurysm (95% = Infrarenal Type) ......................................... 65
Cholelithiasis.................................................................................................................... 66
Acute Cholecystitis .......................................................................................................... 67
Acute Cholangitis............................................................................................................. 68
Acute Appendicitis........................................................................................................... 69
Appendiceal phlegmon/abscess ....................................................................................... 70
Acute Sigmoid Diverticulitis ........................................................................................... 71
Gastrointestinal obstruction ................................................................................................. 71
Gastric Outlet Obstruction ............................................................................................... 71
Small Intestinal Obstruction ............................................................................................ 72
Colonic Obstruction ......................................................................................................... 74
Approach to jaundice ........................................................................................................... 76
Approach of abdominal mass............................................................................................... 78
Inguinal Hernia ................................................................................................................ 78
Perianal disorder .................................................................................................................. 80
Anal fissure ...................................................................................................................... 80
Anorectal abscess ............................................................................................................. 80
Fistula in ano .................................................................................................................... 81
Hemorrhoids .................................................................................................................... 82
NEUROSURGERY ................................................................................................................. 84
Head injury........................................................................................................................... 84
Compound Depressed Skull Fracture .............................................................................. 85
Base of skull fracture ....................................................................................................... 85
Epidural Hematoma (Acute) ................................................................................................ 85
Subdural Hematoma (Acute)................................................................................................ 86
Subarachnoid hemorrhage ................................................................................................... 86
Increase Intracranial Pressure .............................................................................................. 87
Brain Herniation................................................................................................................... 87
Intracerebral Hemorrhage .................................................................................................... 87
CNS Infection ...................................................................................................................... 89
Spinal Cord Injury and Spinal instability............................................................................. 90
HEAD NECK AND BREAST SURGERY ............................................................................. 91
Jaw Dislocation .................................................................................................................... 91
Oral cavity lesion ................................................................................................................. 92
Neck Mass ............................................................................................................................ 93
Fine Needle Aspiration Technique .................................................................................. 93
Breast Mass .......................................................................................................................... 94
Asymptomatic checkup .................................................................................................... 94
Breast cancer .................................................................................................................... 94
Benign breast mass .......................................................................................................... 97
Breast Pain ........................................................................................................................... 99
UROLOGY ............................................................................................................................ 101
Phimosis ............................................................................................................................. 101
Paraphimosis ...................................................................................................................... 101
Torsion Testis..................................................................................................................... 102
Gross Hematuria ................................................................................................................ 102
Microscopic hematuria....................................................................................................... 105
Investigation in urology ..................................................................................................... 108
Trauma, Page 6
Plain film KUB .............................................................................................................. 108

Intravenous pyelography (IVP) หรื อ intravenous urography (IVU) ............................... 108
Cystogram ...................................................................................................................... 111
Voiding cystourethrography (VCUG) ........................................................................... 111
Urethrogram ................................................................................................................... 111
Ultrasound of the urinary system (US KUB) ................................................................. 112
Cystometry ..................................................................................................................... 112
Computer tomography of the urinary system (CT KUB ) ............................................ 113
Magnetic resonance imaging (MRI) .............................................................................. 113
Renogram ....................................................................................................................... 114
Renal angiography ......................................................................................................... 114
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) .......................................................................... 114
Urinary Retention............................................................................................................... 116
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) ............................................................................. 119
CA Prostate .................................................................................................................... 121
Neurogenic bladder ............................................................................................................ 122
Urinary Incontinence (UI).................................................................................................. 124
Overactive bladder (OAB) ................................................................................................. 126
Urolithiasis(นิ่วในระบบทางเดินปั สสาวะ) ................................................................................... 127
Ureteric Colic ..................................................................................................................... 131
Infection and Inflammation in urology .............................................................................. 131
Acute Pyelonephritis ...................................................................................................... 131
Acute bacterial cystitis ................................................................................................... 132
Prostatitis........................................................................................................................ 133
Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis ........................................................................ 137
Urethritis ........................................................................................................................ 137
VASCULAR .......................................................................................................................... 139
Acute Limb Ischemia ......................................................................................................... 139
Abdominal Aortic Aneurysm ............................................................................................. 140
Deep Vein Thrombosis ...................................................................................................... 141
Chronic Leg Ulcer.............................................................................................................. 145
การเลือกวัสดุทาแผล .................................................................................................................. 147
Pediatric surgery .................................................................................................................... 148
Acute abdomen .................................................................................................................. 148
Abdominal wall defect ................................................................................................... 148
Approach to Gut Obstruction ............................................................................................. 149
GI Bleed in Infant and Children......................................................................................... 154
Infant : Upper GI bleeding ............................................................................................. 154
Infant : Lower GI bleeding ............................................................................................ 155
ทารกขวบปี แรก: Upper GI bleeding ................................................................................... 155
ทารกขวบปี แรก: Lower GI bleeding .................................................................................. 156
ทารกขวบปี ที่สอง: Upper GI bleeding ................................................................................. 156
ทารกขวบปี ที่สอง: Lower GI bleeding ................................................................................. 157
เด็กโต: Upper GI bleeding ............................................................................................... 157
เด็กโต: Lower GI bleeding ............................................................................................... 157
Pediatric Respiratory Diseases ........................................................................................... 158
Choanal atresia ................................................................................................................... 158
Trauma, Page 7
Congenital diaphragmatic hernia ....................................................................................... 158

Eventration of Diaphragm.................................................................................................. 158
Laryngomalacia.................................................................................................................. 159
Congenital anomalies ......................................................................................................... 159
Congenital respiratory tract anomalies .......................................................................... 159
Congenital heart disease ................................................................................................ 160
Cleft lip and Cleft palate ................................................................................................ 161
VACTREL anomalies .................................................................................................... 162
Genitourinary tract anomalies ........................................................................................ 163
Clubfoot (Talipes Equinovarus) ..................................................................................... 165
Developmental dysplasia of the hip (1-2:1000) ............................................................. 165
Pediatric Hernia ................................................................................................................. 166
Pediatric Tumors ................................................................................................................ 167
Pediatric Superficial Lesions ......................................................................................... 167
Branchial remnant .......................................................................................................... 167
Cystic hygroma .............................................................................................................. 167
Dermoid cyst .................................................................................................................. 168
Sternocleido-mastoid tumor ........................................................................................... 168
Thyroglossal duct remnant ............................................................................................. 168
Preauricular sinus ........................................................................................................... 169
Congenital constriction ring syndrome .......................................................................... 169
Hemangioma .................................................................................................................. 169
Strawberry (Capillary) ................................................................................................... 170
Hemangioma .................................................................................................................. 170
Cavernous hamangioma ................................................................................................. 170
Port-wine stain (ปานแดง) ................................................................................................. 170
Mixed type hemangioma................................................................................................ 171
Meningocele, Encephalocele ......................................................................................... 171
Frontal meningocele....................................................................................................... 171
Pediatric Surgical jaundice ................................................................................................ 172
Annular pancrease .............................................................................................................. 172
Foreign body in GI tract ..................................................................................................... 172
Imperforated anus .............................................................................................................. 173
Pre-, Intra-, and Post-operative Care for Children ............................................................. 174
PLASTIC SURGERY ............................................................................................................ 175
Common Cutaneous Lesions ............................................................................................. 175
Hypertrophic Scar and Keloid ........................................................................................... 176
Pressure Sore ...................................................................................................................... 177
COMMON SURGICAL PROCEDURES ............................................................................. 179
Surgical Tools .................................................................................................................... 179
Scalpels (มีด) ................................................................................................................... 179
Surgical scissors ............................................................................................................. 179
Forceps ........................................................................................................................... 179
Digital Nerve Block ........................................................................................................... 180
Wound Cleansing and Irrigation ........................................................................................ 180
Suture ................................................................................................................................. 181
Vertical mattress ................................................................................................................ 181
Deep suture ........................................................................................................................ 181
Undermining ...................................................................................................................... 181
Trauma, Page 8
Subcuticular closure ........................................................................................................... 181

Corner stitch ....................................................................................................................... 182
Muscle suturing .................................................................................................................. 182
Nail Extraction ................................................................................................................... 182
Thoracocentesis.................................................................................................................. 183
Orthopedics ............................................................................................................................ 185
Spinal injury ....................................................................................................................... 185
Interpretation of cervical spine film ............................................................................... 186
Interpretation of Film LS spine ...................................................................................... 186
Spinal Fracture (management) ....................................................................................... 187
Spinal Cord Injury.............................................................................................................. 190
Spinal cord syndrome ........................................................................................................ 191
Pelvic Fracture & Genital Injury........................................................................................ 192
Common Fractures and Injuries of the lower extremity .................................................... 197
Femoral neck fracture .................................................................................................... 197
Intertrochanteric fracture ............................................................................................... 197
Subtrochanteric fracture ................................................................................................. 198
Femoral shaft fracture .................................................................................................... 198
Supracondylar fracture of femur .................................................................................... 199
ACL injury ..................................................................................................................... 200
PCL injury...................................................................................................................... 200
Tibial plateau fracture .................................................................................................... 201
Patella fracture ............................................................................................................... 201
Tibial fracture................................................................................................................. 202
Ankle sprains ................................................................................................................. 202
Ankle fracture ................................................................................................................ 203
Calcaneus fracture .......................................................................................................... 204
Lisfranc’s (TMT) joint injury ........................................................................................ 204
Base of 5th metatarsal fracture ....................................................................................... 205
Fracture of the metatarsal shaft ...................................................................................... 205
Facial and Mandibular Fractures ....................................................................................... 205
Open fracture ..................................................................................................................... 207
Finger tip injury ................................................................................................................. 209
Tip amputation ................................................................................................................... 209
Joint Dislocations ............................................................................................................... 211
Shoulder Dislocation ...................................................................................................... 211
Elbow Dislocation .......................................................................................................... 212
Hip Dislocation .............................................................................................................. 212
Knee Dislocation ............................................................................................................ 213
Compartment syndrome ..................................................................................................... 214
Arthalgia/arthritis ............................................................................................................... 215
Neck Pain ........................................................................................................................... 216
Shoulder Pain ..................................................................................................................... 218
Elbow and Forearm Pain .................................................................................................... 224
Wrist and Hand Pain .......................................................................................................... 226
Back and Shooting Leg Pain .............................................................................................. 232
Hip pain .............................................................................................................................. 239
Ankle and foot pain ............................................................................................................ 242
ความผิดปกติที่พบบ่อยของเท้าส่วนหน้า .......................................................................................... 246
Trauma, Page 9
ความผิดปกติที่พบบ่อยของเท้าส่วนกลางและส่วนหลัง ......................................................................... 248

Osteoarthritis of the Knee .................................................................................................. 251
Gait Aid ................................................................................................................................. 253
แนวทางการประเมินความพิการเชิงประจักษ์ ......................................................................................... 255
Anesthesiology....................................................................................................................... 259
Anesthesiology Synopsis: Medical Conditions; DM, HT.................................................. 259
Anesthesiology Synopsis: Age Difference ........................................................................ 263
Drugs in Anesthesiology .................................................................................................... 266
Anesthesiology Synopsis: Pain Control ............................................................................. 269
Forensic .................................................................................................................................. 273
การชันสูตรพลิกศพ (overview) ................................................................................................. 273
Indications ...................................................................................................................... 273
การเก็บพยานวัตถุส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ................................................................................ 274
การเขียน “บันทึกรายละเอียดแห่งการชันสูตรพลิกศพ” (การเขียนใบชันสูตร)......................................... 275
ตัวอย่างการเขียนใบชันสูตร...................................................................................................... 276
Indication ของการส่ ง Autopsy หลังจากได้ทาการชันสู ตรพลิกศพ ณ ที่เกิดเหตุแล้ว ........................... 277
การเขียนสาเหตุการตาย ใน ท.ร.4 และ ใน ท.ร.4/1 ........................................................................ 278
Time of Death and Changes after Death ............................................................................ 278
Lividity / Livor Mortis ................................................................................................... 279
Rigor Mortis ................................................................................................................... 279
Temperature ................................................................................................................... 280
Decomposition ............................................................................................................... 280
Wounds .............................................................................................................................. 281
ชนิดของบาดแผล .................................................................................................................. 281
การเขียนใบชันสูตรบาดแผล และใบรับรองแพทย์........................................................................... 282
โทษทางกฏหมายจากการทาร้ายร่ างกายให้เกิดบาดแผล .................................................................... 283
การวิเคราะห์บาดแผลจากอาวุธปื น ............................................................................................. 283
Rape ................................................................................................................................... 285
การเขียนใบชันสูตรบาดแผลสาหรับคดี rape (เขียนเป็ นภาษาไทยทั้งหมด) ........................................... 288
Sx
ศัลยกรรม
Trauma, Page 11
Trauma
Primary and secondary survey
Primary Survey
หา immediate life threatening conditions (60 sec)
A : Airway and C-spine protection

C-spine protection
Management :
Philadelphia / hard cervical collar จนกว่าจะพิสจู น์ได้ วา่ ไม่มี
 Para/quadriplegia  spinal instability
Airway
Assessment:
เรี ยกผู้ป่วย ประเมิน airway หากถามตอบได้ ดี -> airway patent
หายใจเสียงดัง snoring gurgling -> clear airway: suction, remove FB
Management :
B : Breathing
Assessment:
ดู : chest movement, รูทะลุ, ฟกช ้า, flail segment – paradoxical movement, dyspnea, tachypnea, JVP
Trauma, Page 12
(neck vein engorgement), cyanosis

คลา : trachea shift, ICS กว้ าง (ตรวจได้ ยาก)
เคาะ : ทึบ, โปร่ง (ต้ องเคาะไปด้ านข้ างและหลังด้ วย)
ฟั ง : breath sounds
Tension Pneumothorax Opened Pneumothorax Severe Flail Chest
 unequal chest expansion  แผลที่ chest wall ทะลุถึง  Rib มี floating segment ≥ 3 rib ติดกัน
 trachea shift, engorged pleural space, diameter > + paradoxical movement
neck vein, BP↓ 2/3 of trachea  หายใจเข้ า (negative pressure)  rib
 hyper resonance on (~ endotracheal tube diameter) ขยาย, floating segment เคลือ่ นเข้ า 
percussion Management ลมเข้ าปอดตรงข้ าม
 decreased breath sound 3-side dressing then ICD  หายใจออก (positive pressure)  rib
Management หุบ, floating segment เคลือ่ นออก 
nd
needle thoracostomy at ICS 2 ลมจากปอดตรงข้ ามเข้ ามาปอดที่มี lesion
th th
MCL then ICD, at ICS 4 – 6 Management
ant. to Mid Axillary Line O2 inhalation, pain control ถ้ าไม่ดี ET
tube + respirator
C : Circulation
Assessment:
***early recognize, restore vol., stop bleeding-ext.&int.
ดู : แผลภายนอก, pallor, capillary blanch test, cyanosis, JVP
คลา : pulse (carotid 60, femoral 70, radial 80), BP
ฟั ง : distance heart sounds
Initial : give sterile warm isotonic crystalloid  search cause of shock  observe responsibility
Cardiac Temponade
 Beck’s triad : hypotension, engorged neck vein, distant heart sounds
 Pulsus paradoxus : SBP ลดลง >10mmHg ขณะหายใจเข้ า
 Kassmaul’s sign : CVP สูงขึ ้น ขณะหายใจเข้ า
Mx : Pericardiocentesis (*monitor EKG) : pt supine, ใช้ เข็ม spinal needle หรื อเข็มยาวที่มีปลอกพลาสติกแทงที่ Lt
sub-xyphoid ทามุม 45o กับแนวระนาบ  แทง + negative pressure จนได้ เลือด
Subxiphoid pericardial window
Sternotomy / thoracotomy
Emergency room thoracotomy : antr thoracotomy
Massive Hemothorax (>1500 ml in 2 hr, >1000 ml in 1 hr or >200 ml/hr ติดกัน 3 hr)
 Shock
Trauma, Page 13
 dyspnea
 JVP ต่า, ลด expansion, เคาะทึบ, decreased breath sound
Mx : ICD 32-34 F
O2 supplement
Fluid challenge test + จองเลือด 2 เท่าของเลือดทีเ่ สียไป
thoracotomy
Massive Bleeding
 Pelvic fx : แยก 1 cm เสียเลือด 1500 ml, 5cm เสียเลือด 5000 ml
 Femur fx : 1500 ml
 Tibial/ humurus fx : 750 ml
Physical examination
 Pulse : full/weak, slow/rapid, regular/irregular
 Skin color & temperature
 Delay capillary refill
 Blood pressure
 Jugular vein or CVP.
 Evaluate grade of bleeding & estimate blood loss
Class I Class II Class III Class IV

Blood loss (%BV) < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Pulse rate < 100 < 120 < 140 > 140
Blood pressure ↔ ↔ ↓ ↓
Pulse pressure ↔/↑ ↓ ↓ ↓
Cap. Refill -ve +ve +ve +ve
Respiratory rate 14-20 20- 0 30-40 >35
Urine output (ml/hr) >30 20-30 5-15 Negligible
CNS-mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious & Confused –
confused lethargic
Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid Crystalloid
+ blood + blood
* blood volume = 70 cc/kg (ผู้ใหญ่), 80cc/kg (เด็ก)
Management :
 Direct pressure, compressive dressing
 Splinting all fracture and major wound/ pelvic rap if Fx pelvis
 Surgery for internal bleeding
Trauma, Page 14
 Iv line x2 size 16G/18G if shock cut down at basilica vein or saphenous vein
 ปริ มาณ IVที่ให้ : ถ้ า crystalloid = 3 เท่าของเลือดที่เสีย , colloid = 1 เท่า
 Typing & crossmatching, CBC, E’lyte, LFT, BUN Cr, BS +/- toxic substance
 จองเลือด PRC 2 เท่าของ estimate blood loss
 Fluid challenge test : 2000ml in 15 min by warm RLS
 Responses to initial fluid resuscitation
Rapid response Transient response No response
Vital sign Return to normal Transient Remain abnormal
improvement
Estimated blood loss 10-20% 20-40% > 40%
Need for more crystalloid Low High High
Need for more blood Low Moderate-high immediate
Blood preparation Type and Type-specific Emergency blood
crossmatch (ABO, Rh) universal O adsol
Need for operative intervention Possibly Likely Highly likely
Surgical consultation Yes Yes Yes
 Special consideration in Dx & Rx of shock
 Equating BP with CO
 Age, Athletes, pregnancy
 Medications, hypothermia
D : Disability
Assessment:
 GCS : <9  Definite Airway Management
 Pupil : size & reactive to light
 Best motor function แยกlesionพวก head injury/spinal cord injury
 Degree of sensory
E : Environment & exposure

Assessment:
 Log roll : manual inline, PR
Adjunct for primary survey
Trauma, Page 15
Monitoring Catheters Investigation & x-ray

 V/S : P, BP, PP, temp  Urinary catherter : foley  FAST : focused assessment
 O2 saturation - urine output > 0.5-1ml/kg/hr sonography for trauma
 ECG monitoring - C/I : urethral injury - pericardium, hepatorenal,
 Arterial blood gas - Bleeding per meatus splenorenal, cal de sac
- Penile ecchymosis  DPL : diagnostic peritoneal
- Blood in scrotum lavage
- High-riding prostate  Trauma series film
- Pelvic fracture - Film lat.cross table cervical
 Gastric catherter : NG tube spine
- C/I : suspected fx base of - Film chest AP
skull, esophageal injury - File pelvis AP
Secondary Survey
History Physical examination Adjunct to secondary survey

 A : allergy (ยา, อาหารทะเล) head to toe evaluation  Further investigation
 M : medication, medical  Head - CT scan
illness  Maxillofacial and intraoral - Contrast x-ray study
 P : past history, personal  Cervical spine and neck - Extremities x-ray
history, pregnancy  Chest - Endoscope & u/s
 L : last meal  empty/full  Abdomen (include back)  Reevaluation
stomach  Perineum/rectum/vagina - Monitoring
 E : event – mechanism of  Musculoskeletal - stabilization
injury  Neurological examination
 หลังทา primary survey and resuscitation แล้ วพิจารณาถอด neck collar ได้ ดงั นี ้
 Awake, alert / no neck pain, no tenderness  remove hard collar
 no tenderness, full range of motion  OK, no more x-ray
 Awake, alert / neck pain, tenderness  latl cross table, AP, open mouth
if normal  flex + extend neck
normal : clear
 abnormal : hard collar, F/U x-ray
 Alteration of consciousness, pediatrics
 lateral cross table, AP, open mouth,
 CT scan เมื่อเห็นไม่ชดั
Trauma, Page 16
hard collar removal by specialist
Detail in procedure
Procedure : primary survey, airway
Indication for Definitive Airway (4P)

1. Protect airway
 GCS <9
 Anaphylaxis  vocal cord บวม
 High risk to aspiration  maxillofacial injury
 Inhalation injury
2. Pulmonary toilet : มี secretion เยอะ
3. Pre-operation :
4. Positive ventilator : respiratory failure
 RR < 10, > 35 /min
 O2 sat < 90%
 PaO2 < 60 mmHg(RA), < 70 mmHg(on O2)
 PaCO2 > 55 mmHg
 Tidal volume < 6cc/kg
 Hemodynamic instability, COPD, cardiac disease
Surgical airway
Cricothyroidotomy
Indication
 Can't intubate + Can't ventilate ในผู้ป่วยทีม่ ี severe respiratory distress หรื อไม่สามารถ maintain airway ได้
(อาจเกิ ดจาก difficult patient anatomy, excessive blood in nose or mouth, Massive facial trauma, FB
obstructing airway, airway obstruction resulting from angioedema/trauma/burns)
Type
แบ่งเป็ น needle cricothyroidtomy และ surgical cricothyroidtomy
โดย needle cricothyroidtomy จะทาได้ เร็วและง่ายกว่า แต่ไม่สามารถ ventilate ได้ ดีเท่าแบบ
surgical ดังนันอาจท
้ าไปก่อนขณะเตรี ยมอุปกรณ์ และนิยมในเด็กอายุ ต่ากว่า 12 ปี
Procedure : surgical cricothyroidotomy

1. จัดท่า : extending the neck and arching the shoulders backward แล้ วทาความสะอาดบริเวณคอ
Trauma, Page 17
2. ใช้ มือถนัดกรีด vertical incision ที่บริ เวณ skin และ subcut เหนือ cricothyroid
membrane ยาวประมาณ 2.5 cm , มืออีกข้ างจับ fix thyroid cartilage ไว้
3. กรี ด transverse incision บน cricothyroid membrane
4. ใช้ tracheal hook หรื อ Curved Kelly Hemostat เกี่ยวเข้ าไปในรูก่อนจากนัน้

endotracheal tube เบอร์ เล็กๆ เช่น #6 หรื อ tracheotomy tube เบอร์ 4.0 แบบมี cuff เข้ า
ไปใน trachea ผ่านรูที่กรี ด
5. เช็คตาแหน่งด้ วยการดู chest wall movement และฟั งเสียงปอด (ถ้ า one lung ให้ เลือ่ นให้ ตื ้นขึ ้น)
6. เมื่อได้ แล้ วให้ blow cuff ด้ วยลม 10 cc
7. Ventilate the patient with two breaths of 100% oxygen
8. ถ้ าแผลกว้ างให้ เย็บปิ ดรูแผล
9. ใช้ petroleum gauze ปิ ดแผลก่อนตามด้ วย gauze ธรรมดาอีกชัน้
Complications ได้ แก่ hemorrhage(บ่อยสุด), subcutaneous emphysema, esophageal perforation,

tracheoesophageal fistula, pneumomediastinum, และ pneumothorax
Procedure : primary survey, breathing
Needle thoracostomy
ใช้ เข็ม 10, 14, or 16-gauge (อาจพิจารณาต้ องกับ set IV แล้ วเอาปลายจุ่มใต้ น ้าไว้ )แทงที่
ICS 2nd ตรง MCL รอดูวา่ มีลมปุดออกมาหรื อไม่ หลังลมหมดเอาออกได้ แล้ วทา ICD ต่อ
ICD
การใส่ ท่อระบายทรวงอกทั่วไป
1. ตาแหน่งทีใ่ ส่ได้ แก่ ICS 4th – 6th ที่อยูร่ ะหว่าง anterior และ mid Axillary line
2. ฉีดยาชาเฉพาะที่
3. ใช้ มดี กรี ดที่ผิวหนังตามแนวขอบบนของซี่โครง
4. ใช้ clamp แหวกชันกล้ ้ ามเนื ้อจนทะลุ
5. จากนันใช้
้ finger exploration เพื่อให้ แน่ใจว่าเข้ าสูช่ ่องเยื่อหุ้มปอดแล้ ว และทาการขยายช่องให้ กว้ างขึ ้น
Trauma, Page 18
6. ใส่ทอ่ ระบายทรวงอกที่ทาการ clamp ไว้ แล้ ว(ขนาดท่อ ถ้ าระบายลมอย่างเดียวเบอร์ 28 ก็ได้ ถ้ าจะระบาย

ของเหลวด้ วย 32-36)
7. ตรวจสอบให้ รูสดุ ท้ ายของท่อว่าอยูภ่ ายในช่องเยื่อหุ้มปอด และความยาวของท่อไม่ยาวเกินไป (คร่าวๆ ผู้ใหญ่จะ
ประมาณขีด 8 ถ้ าผอม ขีด 6)
8. ทาการยึดท่อด้ วยวิธีการเย็บผูกให้ แน่น 2 ตาแหน่ง
การต่ อระบบระบายทรวงอก
 แบบ 1 ขวด : ข้ อบ่งชี ้คือในกรณีระบายลมที่รั่วแต่เพียงอย่างเดียว หรื อระบายน ้าเลือดทีเ่ หลือจากการผ่าตัดแต่

ต้ องมีปริ มาณไม่มากและอัตราการไหลไม่มาก
 แบบ 2 ขวด : ระบายลมรั่ว ที่มเี ลือดหรื อของเหลวร่วมด้ วย
 แบบ 3 ขวด : ใช้ ในกรณีต้องการควบคุมแรงดูด (passive suction ) ให้ คงที่ตลอดเวลา
การถอดท่อระบายทรวงอก การพิจารณาถอดมีหลักเกณฑ์การพิจารณาดังนี ้
 สาเหตุที่ทาให้ ต้องใส่ทอ่ ระบายทรวงอก ได้ รับการแก้ ไขเรียบร้ อยแล้ วและอาการโดยทัว่ ไปดีขึ ้นแล้ ว
 สิง่ ที่ระบายผ่านท่อระบายทรวงอกจะต้ องลดลงเป็ นลาดับ
- กรณีลมรั่ว : ต้ องไม่มีลมออกมาแม้ ขณะไอแรงๆ
- กรณีเป็ นเลือด : ต้ องมีสจี างลงและมีปริ มาณน้ อยกว่า 1 ml/kg/day ทังนี้ ้ให้ สามารถพิจารณาได้ เป็ นกรณี
ๆ ไปตามสาเหตุที่เกิดและตามอาจารย์แพทย์เจ้ าของไข้ ผ้ รู ักษา
- กรณีเป็ นหนอง : ต้ องใส่ไว้ จนกว่าจะไม่มีหนองออกมาและอาการติดเชื ้อทัว่ ไปดีขึ ้นแล้ ว
- กรณีที่เป็ นน ้าใสปนเลือดสีจากที่เกิดจากภาวะมะเร็ ง : การถอดสายท่อระบายทรวงอกออกอาจต้ องทา
หลังจากหัตถการ Pleurodesis ก่อน
เทคนิคในการถอดท่ อระบายทรวงอกออก ควรทาการดึงท่อระบายทรวงอกออกในขณะทีใ่ ห้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นภาวะหายใจ

ออกสุดแล้ วกลันไว้
้ หรื อหายใจเข้ าเต็มที่ (full/peak inspiration)
Procedure : primary survey, circulation
Pericardiocentesis (ควรทาโดยผู้มีเชี่ยวชาญ)
Trauma, Page 19
(*monitor EKG,+/- U/S or echo guide) : pt supine, ใช้ เข็ม spinal needle หรื อเข็มยาวที่มีปลอกพลาสติกแทงที่ Lt
sub-xyphoid ทามุม 45o กับแนวระนาบ(เล็งทิศไปทางหัวใจ)  แทง + negative pressure จนได้ เลือด
Procedure : Adjunct primary
FAST
I/C “3s” 1. sensorium change
2. sign ; equivocal abdominal sign
3. shock ; unexplained
ทา U/S ดูบริ เวณ pericardial sac, hepatorenal, splenorenal, cul-de-sac
If FAST positive and V/S stable CT abdomen
DPL
I/C เหมือน FAST(ปั จจุบนั ไม่คอ่ ยได้ ทาแล้ ว)
เปิ ดช่องท้ องแผลเล็กๆ ประมาณ 3-5 cm ที่ infraumbilicus ในแนว midline เข้ า peritoneal sac แล้ วดูดน ้าออกมา
Positive : - blood > 10 ml
- ถ้ าไม่ได้ เลือดให้ ใส่ LRS หรื อ 0.9%NaCl เข้ าไป 1 lit (เด็ก 10 ml/kg) แล้ วดูดน ้ากลับมาประมาณ 30% ไป
ตรวจ microscopic จะ positive กรณี
o Bile o WBC >/= 500 /mm3
o Food particle o Gram positive bacilli
o RBC >/= 100,000 /mm3 o Amylase >175IU/ml
(blunt ) [>/=10,000 in
penetrating]
Criteria ที่ถือว่าเป็ น positive DPL ดังที่กล่าวมานี ้ในส่วนของ RBC count ในผู้ป่วยpenetrating injury
บางรายงานได้ ลดจานวนลงเป็ นในระหว่าง 10,000 – 100,000 cells/mm3 ซึง่ ถ้ าเป็ น penetrating wound at flank
and back ทา CT ทุกราย โดยทาเป็ น “Triple enhanced contrast CT scan”
ข้ อห้ ามในการทา DPL
Absolute contraindication of DPL Relative contraindication

ผู้ป่วยที่มี indication for surgery Previous abdominal surgery
Cirrhosis
Coagulopathy
Advance pregnancy
Morbid obesity
Trauma, Page 11
Neck Injury
Primary survey : ABCDE
Avoid : Blind probing
Blind clamping 3
Injury by NG (Be careful!!!)
Evaluation
Blunt : ไม่ต้อง explore 2
Penetration : local explore wound ก่อน(under LA)
ดู depth of wound ถ้ า ลึกกว่า platysma ให้ ไปทา neck explore
(under GA in OR)
1
Neck wound Neck แบ่งเป็ น 3 zones
ZONE III : above angle of mandible
Primary
survey
ZONE II : between cricoid cartilage and
angle of mandible
unstable stable ZONE I : below cricoid cartilage
Immediate neck Zone II

Zone I & III
exploration
Investigation Local
ลึกกว่า platysma
- angiogram exploration
- CT no yes
- Bronchoscope
- esophagoscopy Wound care Neck
exploration
surgery observation
Trauma, Page 12
Hanging and Strangulation
การรัดคอมีได้ หลายแบบ คือ

1.การแขวนคอจากที่สงู (hanging)
2.การผูกรัดคอ (ligature strangulation)
3.การบีบรัดคอ (manual strangulation)
4.การรัดคอโดยอาศัยท่าทาง
(postural strangulation)
กลไกที่ทาให้ คนตายจากการรัดคอมีอยู่ 3 อย่ างคือ

1.มีการบาดเจ็บของไขสันหลังและก้ านสมอง
2.มีการบีบรัดในส่วนของโครงสร้ างร่างกายบริ เวณคอ : หลอดลมและเส้ นเลือดดาหรื อแดง
3.หัวใจหยุดเต้ น
Hanging : การแขวนคอจากที่สูง มีสาเหตุท่ ที าให้ เกิดความตายได้ ดังนี ้

1.ถ้ าแขวนคอแบบเท้ าไม่ติดพื ้น (complete hanging) อาจจะตายจาก hangman's fracture หรื อมีการฉีกขาดของไขสัน
หลัง (transection of the spinal cord) ทาให้ หยุดการหายใจ ซึง่ สองอย่างข้ างต้ นทาให้ เสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว หรื อกด
ทับเส้ นเลือดดา(jugular v.) ใช้ เวลา 8-15 นาที หรื อเส้ นเลือดแดง(carotid a.) ใช้ เวลา 5-10 นาที หรื อทับ tracheaใช้ เวลา
8-15 นาที
2.ถ้ าแขวนคอแบบเท้ าติดพื ้น (incomplete hanging) แรงกดจะเบากว่า มักมีแรงเพียงกดรัดเส้ นเลือดดาทาให้ มกี ารคัง่ ของ
เลือดดาในสมอง การแลกเปลีย่ นแก๊ สที่สมองจะแย่ลง สมองจะขาดเลือดมาเลี ้ยง ทาให้ มกี ารหมดสติ ใบหน้ าจะมีสแี ดง
คล ้ามาก จุดเลือดออกทัว่ หน้ า
Strangulation : การผูกรัดคอและการบีบรัดคอ โดยแรงกระทาภายนอก มีภาวะที่เจอร่ วมกับการรัดคอมีดังนี ้

1.กระดูกและกระดูกอ่อนทีค่ อหัก (Fracture of the thyroid cartilage, hyoid bone, and larynx)
2.มีการบวมของทางเดินหายใจ (Traumatic edema of the larynx and supraglottic tissue) ทาให้ เกิดการขาดอากาศได้
3.ปอดบวม , ปอดอักเสบจากการสูดสาลัก (aspiration pneumonia)
4.ปั ญหาจากการขาดออกซิเจนในสมอง ซึง่ อาจจะเกิดตามมาภายหลังในระยะยาวได้ เป็ นปั ญหาทางจิตเวช เช่น โรคจิต ขี ้
หลงขี ้ลืม ความจาเสือ่ ม สูญเสียความจา
Trauma, Page 13
Chest injury
Evaluation of chest stab wound
Trauma, Page 14
Evaluation of blunt chest injury

blunt chest injury แบ่งออกเป็ น 3 ประเภทใหญ่ๆ
(1)chest wall fractures, dislocations, and barotrauma (e.g., rib fractures, flail chest, sternal fractures,
diaphragmatic injuries)
(2) blunt injuries of the heart, great arteries, veins, and lymphatics (e.g., myocardial contusion, aortic
disruption, cardiac rupture/ tamponade),
(3) blunt injuries of the pleurae, lungs, and aerodigestive tracts (e.g., pulmonary contusion, hemothorax,
pneumothorax, tracheobronchial disruption, ruptured esophagus)
เมื่อสงสัยว่ามี blunt chest injury ให้ ดู V/S ผู้ป่วยว่า stable หรื อไม่ ถ้ าไม่ ให้ resuscitate primary +
secondary survey เบื ้องต้ นไปก่อน พร้ อมกับหาว่ามีการบาดเจ็บใน 3 แบบข้ างต้ นหรื อไม่ โดยการตรวจร่างกาย และ
ตรวจเพิ่มเติม เช่น CXR, (+/- CT chest ในบางกรณี) เมื่อพบความผิดปกติ จึงจะมีการตรวจเพิ่มเติมละเอียดต่อไป เช่น
CBC count(ใช้ ประเมิน blood loss), ABG(ใช้ ประเมิน ventilation, oxygenation,และ acid-base status),
Coagulation profile ในคนที่ต้องได้ รับเลือดจานวนมาก(>10 U packed RBCs), ECG,Serum troponin, Serum
myocardial muscle CK isoenzyme levels ในคนที่สงสัย myocardial injuries, Thoracic ultrasound ในรายที่สงสัย
Pericardial effusions or tamponade, Aortogram ในรายที่สงสัย thoracic aortic injuries , Esophagoscopy ในราย
ที่สงสัย esophageal injuries(ถ้ าทาscope แล้ ว negative อาจทา Contrast esophagogram เพิม่ ) โดยในผู้ป่วยที่อาการ
หนัก V/S unstable อาจจาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ไม่รอ W/U ละเอียด
ซึง่ รายละเอียดและการรักษาจะกล่าวถึงแค่บางโรคดังต่อไป
chest wall fractures, dislocations, and barotrauma

Rib fractures มีอาการเจ็บอกบริ เวณที่มี FX เวลา Rib fractures ส่วนใหญ่ไม่จาเป็ นต้ อง Sx เว้ นแต่มี
Ribs 4-10 are most หายใจ ตรวจพบ local การฉีกขาดของเส้ นเลือดจนกระทบต่อ homestasis
frequently involved. tenderness และ crepitus บริ เวณ ทัว่ ไปการรักษาหลักคือ Pain relief และทาให้ เกิด
Fractures of ribs 8-12 ที่ Fx และบางรายอาจตรวจพบ adequate ventilation ในรายที่ยงั มีอาการเจ็บปวดอยู่
should raise the suggestion pneumothoraxร่วม (decreased มากแม้ เวลาผ่านไปนานหรื อกระดูกไม่ติดอาจ
of associated abdominal BS, hyperresonance) จาเป็ นต้ อง Sx ด้ วย
injuries
Flail chest มีอาการเจ็บอกบริ เวณที่มี FX เวลา รักษาเหมือนผู้ป่วย Rib fractures แต่อาจจาเป็ นต้ อง
มีการกระแทกที่หน้ าอกและมี หายใจและบ่อยครัง้ มีเหนื่อยร่วม ใส่ ET tube และให้ positive pressure mechanical
กระดูกซี่โครงหักตังแต่
้ 4 ซี่ขึ ้น ตรวจร่างกายพบ paradoxical ventilation โดยการให้ IV fluid อาจต้ องให้ ด้วยความ
ไปและแต่ละซี่มีจดุ หัก 2 จุด motion of the flail segment, +/- ระมัดระวังเพราะอาจทาให้ น ้าเกินได้ โดยเฉพาะในราย
Separation of the bony ribs Dyspnea, tachypnea, and ที่มี pulmonary contusions.
from their cartilaginous tachycardia **ในกรณี Fx rib ทีย่ งั ไม่ถึงเกณฑ์ massive flail
attachments, termed high incidence of associated chest เราอาจติ ดตามอาการของผูป้ ่ วย ถ้าเหนือ่ ยมาก
Trauma, Page 15
costochondral separation, thoracic injuries such as ค่อยใส่ท่อช่วยหายใจและต้องเฝ้ าระวัง

can also cause flail chest. pulmonary contusions and ภาวะแทรกซ้อนภายหลัง เช่น pneumothorax ,
closed head injuries hemothorax หรื อ pulmonary contusion
Clavicular fractures เกือบทังหมดรั
้ กษาด้ วยการใส่ figure-of-eight
dressing และการให้ ยาแก้ ปวด การผ่าตัดทาเฉพาะ
บางกรณี เช่น Fx lat 1/3, มี ligament injury ร่วม
Sternoclavicular joint anterior dislocations, ทา lateral traction ภายใต้
dislocations local anesthesia , posterior dislocations ทา
แบ่งเป็ น anterior และ anterior manual traction ภายใต้ general
posterior dislocation. anesthesia ถ้ า closed reduction fails, open
reduction is performed.
Sternal fractures ผู้ป่วยอาจจะบอกว่ามีอาการเจ็บอก ไม่มีการรักษาทีจ่ าเพาะ ส่วนใหญ่ให้ เพียงยาระงับปวด
Most sternal fractures are บริ เวณที่มี FXหรื อรู้สกึ เหนื่อย ตรวจ และลดกิจกรรมทีต่ ้ องใช้ กล้ ามเนื ้อไหล่และหน้ าอก
caused by MVAs. ร่างกายพบรอยบวม ช ้าห้ อเลือด เยอะก่อน เว้ นแต่ถ้ากระดูก displace เยอะหรื อ
ผู้ป่วยปวดมากอาจต้ อง Sx : open reduction and
internal fixation
แต่สงิ่ ที่สาคัญ คือ ระวัง Blunt cardiac injuries ที่อาจ
พบร่วม(มี < 20%) เพราะอันตราย การตรวจเบื ้องต้ น
ที่ช่วย คือ ECG
Scapular fractures ส่วนใหญ่รักษาโดยวิธี Shoulder immobilization ด้ วย
การใส่ arm sling หรื อ shoulder harness แต่ถ้ามีการ
เสียหายที่ glenoid, acromion, หรื อ coracoid อาจ
ต้ อง open reduction and internal fixation
Scapulothoracic ตรวจพบมีวา่ ไหล่จะบวมและมี การรักษาด้ วยยาเป็ นเพียงการบรรเทาอาการ จะทา
dissociation hematoma ขนาดใหญ่ บางราย การผ่าตัด operative fixation ก็ตอ่ เมื่ออาการชาและ
อาจเรียก flail shoulder อาจมีอาการชาและแขนอ่อนแรง แขนอ่อนแรงเป็ นมากจนกระทบ function ของผู้ป่วย
คลา pulse ที่แขนได้ เบาลง แต่ในรายที่เสียความรู้สกึ อย่างสิ ้นเชิงหรื อมีอาการปวด
มากอาจทา above-the-elbow amputation
Chest wall defects เบื ้องต้ นถ้ าแผลเปิ ดที่ chest wall มีขนาดใหญ่
จาเป็ นต้ อง irrigation and debridement of
devitalized tissue เพื่อป้องกันการติดเชื ้อ การรักษา
รักษาต่อมาขึ ้นอยูก่ บั ว่าขนาดแผลอยูท่ ี่ระดับไหน บาง
คนอาจต้ องทา skin graft
Traumatic asphyxia บางรายอาจพบประวัตวิ า่ มีหมดสติ ศีรษะของผู้ป่วยควรยกสูงประมาณ 30° และให้
Some effects of the injury ชักเกร็ งหรื อตาบอดชัว่ ขณะ ตรวจ ออกซิเจน ก่อนอื่นต้ องตรวจสอบว่า airway and
Trauma, Page 16
are compounded if the ร่างกายพบ cyanosis หรื อ ventilatory status ของผป.โอเคหรื อไม่ ถ้ าไม่ต้องรี บ
glottis is closed during petechiae ที่ศีรษะและลาคอ รักษา ถ้ าปกติให้ ดแู ลใกล้ ชิด มีการตรวจ neuro เป็ น
application of the crushing ,periorbital ecchymosis, ระยะๆ สาหรับ traumatic asphyxia ไม่มีการรักษา
force subconjunctival hemorrhage, ด้ วยการผ่าตัดจาเพาะ แต่การบาดเจ็บที่พบร่วมอาจ
ใบหน้ ามักบวม อาจมี Epistaxis จาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัด
หรื อ hemotympanum
Blunt diaphragmatic injuries ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อย CXR อาจพบ NG tube อยูใ่ นตาแหน่งผิดปกติ, มี
พบไม่บอ่ ย ส่วนใหญ่เกิดจาก มักพบ diaphragmatic injuries hemidiaphragm elevation, หรื อ abdominal
อุบตั ิเหตุจราจรที่รุนแรงทีม่ ีการ โดยบังเอิญขณะ laparotomy หรื อ visceral herniation into the chest. แต่บางราย CXR
กระแทกที่ท้อง thoracotomy ขณะที่รักษาความ อาจปกติ, Bedside emergency U/S, Diagnostic
อาจพบมี major splenic or บาดเจ็บอื่นๆที่ร่วม laparoscopy & thoracoscopy ช่วยใน Dx
hepatic trauma ร่วมด้ วย blunt diaphragmatic injury จะรักษาด้ วยการผ่าตัด
(2) Blunt Injuries of the Heart, Great Arteries, Veins, and Lymphatics
Blunt pericardial injuries ตรวจร่างกายอาจพบ pericardial ส่วนใหญ่ blunt pericardial injuries รักษาเย็บซ่อม
Isolated blunt pericardial rub. แบบ simple pericardiorrhaphy แต่ถ้า Large
injuries are rare. Blunt defects ปิ ดแบบ simple ไม่ได้ อาจปล่อยไว้ หรื อซ่อม
mechanisms produce แบบ patch-repaired.
pericardial tears
Blunt cardiac injuries สิง่ ที่ต้องสงสัยว่ามีภาวะนี ้คือ มี ผู้ป่วยที่มี severe blunt cardiac injuries require
สาเหตุที่พบบ่อยคือ MVAs, significant chest wall trauma surgery. ถ้ ามี cardiac tamponade จะได้ ผลดีจาก
Falls, crush injuries, acts of (eg, scapular fractures, first or rapid pericardiocentesis หรื อ surgical creation of
violence, and sporting second rib fractures, sternal a subxiphoid window. จากนันจึ ้ งค่อยซ่อม cardiac
injuries ความรุนแรงอาจเป็ น fractures, steering wheel chamber โดย cardiorrhaphy.
เพียงเล็กน้ อย (เกิด transient imprint), hypotension, upper
arrhythmias) จนถึง cardiac extremity BP differential, loss of
chamber rupture upper or lower extremity pulses,
and thoracic spine Fx, cardiac
tamponade, massive
hemothorax.
Blunt injuries of the thoracic ไม่มีอาการหรื ออาการแสดงที่ ส่วนใหญ่การรักษาด้ วย chest tube drainage ก็เพียง
duct จาเพาะ การวินิจฉัยมักพบขณะใส่ พอที่จะช่วยให้ duct ปิ ดได้ เอง แต่ถ้า 2-3 weeks ยัง
rare.. ICD แล้ วได้ chyle (เรี ยก ไม่ดีขึ ้น พิจารณาทา thoracotomy เพื่อ ligate the
chylothorax) fistula นัน้
(3) Blunt Injuries of the Pleurae, Lungs, and Aerodigestive Tracts
Pulmonary contusion and อาการที่พบขึ ้นอยูก่ บั ระดับความ การรักษาเบื ้องต้ นคือ Pain control, pulmonary
Trauma, Page 17
other parenchymal injuries รุนแรงของความบาดเจ็บ toilet, และ supplemental oxygen. ถ้ าบาดเจ็บ

The forces associated with ตรวจร่างกายพบ decreased รุนแรงพิจารณาใส่ endotracheal intubation และ
blunt thoracic trauma can breath sounds over the affected mechanical ventilation. หากมี massive
be transmitted to the lung area hemothorax จาเป็ นต้ องทา thoracotomy for
parenchyma surgical control of bleeding vessels บางรายอาจ
ต้ องทา pneumonectomy
Blunt tracheal injuries มีอาการหายใจเหนื่อย ผป.อาจไม่ อันดับแรกดูวา่ airway โอเคหรื อไม่ ถ้ าไม่พิจารณาใส่
incidence is rare (1-3%) สามารถออกเสียงพูดได้ ตรวจ ET tube(under direct bronchoscopic guidance)
immediately life threatening ร่างกายมักพบมี stirdor และอาจ โดยให้ หลาย ET อยู่ distal จากบริ เวณที่มี tracheal
(most patients die before พบ pneumothorax และ massive injury ถ้ าไม่สาเร็ จให้ ทา emergent tracheotomy
reaching the hospital) subcutaneous emphysema ร่วม หรื อcricothyroidotomy แล้ วจึงทาการ surgical
ได้ repair ต่อไป
Bronchoscopy is required to
make the definitive diagnosis.
Blunt bronchial injuries ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อย และ แรกให้ ทา single-lung ventilation กับปอดข้ างที่ดี
Many of these patients die อาจพบว่ามี massive จากนันจึ้ งเย็บซ่อมที่บาดเจ็บด้ วยการทา ipsilateral
of inadequate ventilation or pneumothorax, hemithorax, thoracotomy
severe associated injuries massive subcutaneous
before definitive therapy emphysema ได้ ถ้ ามี tension
can be provided pneumothorax อาจทาให้ เกิด
Hemodynamic instability ได้
Blunt esophageal injuries ตรวจพบ subcutaneous แรกให้ การรักษาด้ วยการให้ สารน ้าและ broad-
เนื่องจาก esophagus อยูใ่ น emphysema, spectrum intravenous antibiotics ที่คลุมเชื ้อ gram-
posterior mediastinum,เมื่อมี pneumomediastinum, positive organisms และ anaerobic oral flora
blunt trauma จึงไม่คอ่ ยเกิด pneumothorax, หรื อ intra- จากนันจึ ้ ง Surgery ต่อไป
injury กับ esophagus abdominal free air
Hemothorax, Traumatic pneumothorax, Open pneumothorax จะกล่าวอย่างละเอียดต่อไป
Traumatic pneumothorax
Clinical presentation Investigation
History : pleuritic chest pain, dyspnea X-ray : visceral pleural line, no lung marking, rib
Physical examination : unequal chest expansion, กว้ าง, diaphragm ต่า
hyperresonance on percussion, decrease breath sound Tension pneumothorax: mediastinal shift
ข้ างเดียว (interpleral pressure 15-20 mmHg)
ถ้ า trachea shift, neck vein distension, low cardiac
output แสดงว่ า tension pneumothorax ซึ่ง emergency
Trauma, Page 18
Management
ถ้ าเป็ น Open pneumothorax (มีแผลรูเปิ ดที่ chest wall ต่อถึง pleural space) ให้ ใช้ Vaseline gauze seal ที่แผล
ก่อน (three side dressing) และใส่ ICD ทุกราย, อย่าลืม control pain
ถ้ าเป็ น traumatic pneumothorax ธรรมดา ใส่ ICD ในรายที่มีปอดแฟบมากกว่าร้ อยละ 50 หรื อเกิดภาวะ
hemopneumothorax
Hemothorax
อาจเป็ นจาก spontaneous หรื อ traumatic ก็ได้
History : pleuritic chest pain, dyspnea X-ray : air fluid level
Physical examination : เคาะทึบ, ฟั ง decrease breath

sound ข้ างนัน้ (โดยถ้ า Massive Hemothorax ผป.อาจจะมี
shock และเมื่อใส่ ICD พบมีเลือดออก >1500 ml in 2 hr,
>1000 ml in 1 hr หรื อ >200 ml/hr ติดกัน 3 hr)
Management (1) การรักษาเบื ้องต้ น คือ resuscitation ด้ วยสารน ้า ในกรณีที่เสียเลือดมากให้ จองเลือดด้ วย, O2
(2) ใส่ทอ่ ICD** (32-34 F) เพื่อระบายเลือดออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด และหากยังมีเลือดออกต่อเนือ่ งหรื อไม่สามารถ
ระบายออกได้ หมดทาให้ ปอดไม่สามารถขยายได้ เต็มที่ก็ต้องผ่าตัด (off ICD ได้ เมื่อเลือดหยุดออกตามท่อแล้ ว)
(3) +/- ผ่าตัด ซึง่ มักจะทาในวันที่ 7-10 หลังจากเกิด hemothorax ซึง่ การผ่าตัดจะเป็ นการเอาก้ อนเลือดออกร่วมกับลอก
เปลือก fibrin ที่ห้ มุ รัดอยูบ่ นเนื ้อปอดเพื่อให้ ปอดขยายได้
(4)รักษาพยาธิสภาพที่ตรวจพบว่าเป็ นสาเหตุตอ่ ไป
** ในกรณีทีผ่ ปู้ ่ วยมี อาการเพียงเล็กน้อย CXR พบมี เพียง Blunt of costophrenic angle เราอาจใช้วิธี follow up CXR
และดูอาการของผูป้ ่ วยโดยไม่ตอ้ งใส่ ICD ก็ได้**
Abdominal Injury
การบาดเจ็บช่องท้ องเป็ นภาวะทีพ่ บได้ บอ่ ยในห้ องฉุกเฉิน การวินจิ ฉัยล่าช้ า อาจจะนาไปสูก่ ารเสียชีวติ หรื อ
ผลแทรกซ้ อนที่รุนแรงตามมาได้ วัตถุประสงค์ในการตรวจผู้ป่วยเหล่านี ้ที่ห้องฉุกเฉินจะเป็ นการตรวจเพื่อ
1. หาการบาดเจ็บในช่องท้ อง
2. หาข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัด ซึง่ ในเบื ้องต้ นไม่จาเป็ นต้ องทราบว่าอวัยวะใดมีการบาดเจ็บ อาการแสดงที่เป็ นข้ อบ่งชี ใ้ นการ
ผ่าตัดทันทีมี 2 อย่าง คือ peritonitis / diffuse abdominal tenderness และ hypotension ที่ไม่สามารถอธิบายได้ จาก
การบาดเจ็บอื่นๆ
Initial Evaluation
ผู้ป่วย blunt abdominal trauma มักมีความยุง่ ยากในการวินิจฉัยมากกว่า penetrating abdominal
Trauma, Page 19
การซักประวัติผ้ ปู ่ วยอุบตั เิ หตุโดยเฉพาะกลุม่ ทีเ่ กิดจาก motor vehicle accident ควรจะต้ องซักประวัติ
เกี่ยวกับตาแหน่งที่นงั่ ตาแหน่งที่ถูกชน การใช้ seat belt (มีโอกาสเกิด small bowel injury ได้ มากขึ ้นเรี ยกว่า
seat belt syndrome มักพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่จ ะพบมีรอย band-like abrasion ที่บริ เวณหน้ าท้ องร่วมกับมี
lumbar fracture และ perforate หรื อ tear hollow viscus10) ก่อนที่จะตรวจร่างกายบริ เวณท้ องควรใส่ NG tube
และ foley catheter ทุกรายถ้ าไม่มีข้อห้ าม
Physical Examination หลักในการตรวจคือ

1. จะต้ องทาตามลาดับ ATLS
2. การตรวจเพื่อประเมินผู้ป่วยที่จะหาข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัดทันที คือ peritonitis และ shock ถ้ าไม่มขี ้ อบ่งชี ้ในการ
ผ่าตัดทันทีก็จะมีเวลาในการตรวจอย่างละเอียดต่อไป11
Blunt abdominal trauma

แบ่งออกเป็ น 2 กลุม่ ใหญ่ๆ คือ กลุม่ ที่ vital signs unstable และกลุม่ ที่ vital signs stable
ในกลุม่ ที่ unstable ถ้ าตรวจร่างกายแล้ วอาการแสดงทางหน้ าท้ องไม่ชดั เจนและสาเหตุอื่นไม่พบหรื อไม่
ชัดเจน จะต้ องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม ในปั จจุบนั จะทา FAST ถ้ าพบว่ามี peritoneal fluid ก็จะเป็ น ข้ อบ่งชี ้ใน
การผ่าตัด ในกรณีที่ไม่มี ultrasound หรื อทา FAST negative หรื อไม่มนั่ ใจ และผู้ป่วย Shock โดยที่ ไม่
สามารถอธิ บายได้ จากอย่างอื่ น (chest, pelvic fracture, extremity fractures, external bleeding หรื อ
cervical cord injury) ให้ DPL
ในกลุม่ ที่ vital signs stable ถ้ าตรวจร่างกายพบ generalized abdominal tenderness หรื อ
peritonitis ก็ นาผู้ป่วยไปผ่าตัด ถ้ าอาการแสดงไม่ชัดเจนในปั จจุบันแนะนาให้ ทา FAST ถ้ า positive และอยูใ่ น
ที่ที่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้ (non operative treatment) จะนาผู้ป่วยไปทา CT scan ต่อไปเพื่อช่วยในการ
วินิจฉัยอวัยวะที่บาดเจ็บและวางแผนการรักษาต่อไป
CT scan จะทาในผู้ป่วยที่ Vital signs stable เท่านัน้ การทา CT scan นอกจากจะทาในผู้ป่วยที่ FAST
positive ที่จะวางแผนการรักษาโดยการไม่ผา่ ตัดแล้ ว ยังพิจารณาทาในกรณีดงั ต่อไปนี ้ แม้ วา่ การทา FAST จะให้ ผล
negative12
1. Confounding injury 3. Pelvic fracture 5. Unexplained hematocrit < 35 %
2. Gross hematuria 4. Abdominal tenderness 6. Altered mental status
Trauma, Page 20
Penetrating abdominal injury

แบ่งเป็ น stab wounds และ gunshot wounds
จุดประสงค์ในการตรวจร่างกายเบื ้องต้ นเหมือนกับผู้ป่วย Blunt abdominal trauma เช่นเดียวกัน
Trauma, Page 21
Anterior abdominal stab wound

การรักษาผู้ป่วย anterior abdominal stab wound จะแบ่งเป็ น 2 กลุม่ ตาม vital signs เช่นเดียวกัน
ในผู้ป่วยที่ systolic < 90 mmHg ให้
แนะนาผู้ป่วยไปผ่าตัดทันที ไม่ต้อง load iv fluid
เพื่อหวังว่าจะให้ BP เป็ นปกติกอ่ นที่จะนาผู้ป่วยไป
ผ่าตัด
ในผู้ป่วยที่ vital signs stable และตรวจ

มี generalized abdominal tenderness/Peritonitis
มี organ evisceration หรื อมี evidence of
bleeding จาก NG tube, foley catheter, หรื อ
PR แล้ วได้ เป็ น gross blood ก็ให้ นาไปผ่าตัดทันที
เช่นเดียวกัน
ส่วนกลุม่ ที่ BP stable และยังไม่มีอาการ

ดังกล่าวข้ างต้ น ให้ ทา local wound exploration
เพื่อดูวา่ บาดแผลนันทะลุ
้ ผา่ น rectus sheath หรื อไม่
ถ้ าไม่ทะลุเข้ า rectus sheath ก็สามารถเย็บปิ ดแผล
แล้ วสังเกตอาการต่อได้ ถ้ าบาดแผลทะลุผา่ น rectus
sheath แนะนาให้ ทา DPL ต่อ ถ้ าผลเป็ นบวกให้ นา
ผู้ป่วยไปผ่าตัด ถ้ า ผลเป็ นลบให้ สงั เกตอาการต่ออีก
24 ชัว่ โมง
Stab wound at back and flank

เมื่อผู้ป่วยที่ถกู แทงบริ เวณหลังมา การรักษาเริ่ มจาก primary survey เหมือนผู้ป่วยอุบตั ิเหตุโดยทัว่ ๆ ไป
และมองหาข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัดทันที คือ shock และ generalized abdominal tenderness , มี evidence of
bleeding from NG, urine or rectum, evisceration
Trauma, Page 22
ถ้ ายังไม่มีข้อบ่งชี ้ในการผ่าตัดทันที ให้

ตรวจเพิ่มเติมต่อ โดยการทา triple contrast CT
scan ถ้ าไม่พบความผิดปกติให้ ทาการสังเกต
อาการต่อ ซึง่ มีความปลอดภัย และลดการผ่าตัดที่
ไม่จาเป็ น โดยการทา local wound
exploration in back and flank stab wound
ไม่แนะนาให้ ทา
Thoracoabdominal stab wound

แผล penetrating injury บริ เวณ thoracoabdomen มีโอกาสที่จะบาดเจ็บทังในช่ ้ องอกและช่องท้ อง
จุดประสงค์และลาดับการตรวจร่างกาย เริ่ มต้ นก็จะเหมือนกับผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้ องอื่นๆ คือการทา primary survey
เพื่อตรวจหาการบาดเจ็บอื่นที่อาจจะพบร่วมด้ วยได้ เช่น hemo/pneumothorax, cardiac tamponade ในส่วนของ
การตรวจช่องท้ อง ถ้ ามีอาการปวดท้ องทัว่ ๆ ไป หรื อ shock โดยที่ไม่มีความผิดปกติที่อื่น เช่น hemo / pneumothorax
หรื อมีแต่ได้ รับการแก้ ไขแล้ ว และคิดว่ามีสาเหตุของ shock เกิดจากเลือดออกในช่องท้ อง ก็จะนาผู้ป่วยไปผ่าตัดโดยที่ไม่
ต้ องทาการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ
ผู้ป่วยเหล่านี ้ส่วนหนึง่ จะเป็ นกลุม่ ที่ไม่มีอาการปวดท้ อง ไม่ shock ซึง่ ดูเหมือนจะไม่มคี วามผิดปกติใดๆ แต่จริ งๆ
แล้ วอาจจะพบว่ามี diaphragmatic injury ได้ ซึง่ ผู้ป่วย diaphragmatic injury ที่ไม่ได้ วินิจฉัยและรักษาตังแต่ ้ ต้น
มักจะทาให้ เกิด diaphragmatic hernia ตามมาทีหลัง โดยเฉพาะแผล left thoracoabdominal stab wound ซึง่
มีรายงานว่า miss diaphragmatic injury แล้ วเกิด incarcerated diaphragmatic hernia มี mortality rate ได้ สงู ถึง
36 %28ส่วนใน stab wound of right thoracoabdominal area ให้ การรักษาโดยการสังเกตอาการในผู้ป่วยทีย่ งั ไม่มี
ข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัดได้ อย่างปลอดภัย
Trauma, Page 23
Gunshot wound abdomen

เดิมผู้ป่วยที่ถูกยิงบริ เวณท้ อง ไม่ว่าจะเป็ นส่วนของ anterior abdomen, flank/back หรื อ
thoracoabdomen โดยทัว่ ไปจะรักษาโดยการผ่าตัดถึงแม้ วา่ จะไม่มีอาการ แต่ในปั จจุบนั มีข้อมูลในการรักษาโดย
nonoperative management มากขึ ้น การรักษาโดย Selective non – operative management มีหวั ใจหลักอยูท่ ี่
การทา Serial abdominal examination โดยคนเดียวกัน มีห้องผ่าตัดและทีมผ่าตัดที่พร้ อมตลอด 24 ชัว่ โมง
ถ้ าพร้ อมดังนี ้อาจจะเลือกผู้ป่วยที่ เหมาะสมในการทาการรักษาโดยวิธี selective nonoperative management ได้ โดย
ปลอดภัย
Kidney injury
การบาดเจ็บต่อไตส่วนมากเกิดจาก Blunt trauma ส่วนน้ อยเกิดจาก Penetrating trauma
การจาแนกระดับความรุนแรงตาม American Association for Surgery of Trauma grading แบ่งออกเป็ น 5 grade ซึง่
ต้ องอาศัย CT scan เป็ นแนวทางการแบ่ง แต่ในสภาวะของประเทศไทยซึง่ CT scan ยังไม่มใี ช้ อย่างกว้ างขวาง การแบ่ง
โดยอาศัย clinical finding ร่วมกับ IVP ยังสามารถใช้ ได้ ดีอยู่ กล่าวคือแบ่งออกเป็ น
Trauma, Page 24
 Minor injury ซึง่ ไตมีการบอบช ้า หรื อฉีกขาดเพียงเล็กน้ อย vital signs มักจะ stable หรื อ stable หลังจาก
resuscitate และสามารถ maintain vital signs ที่ stable ไว้ ได้ IVP ไม่มี extravasation
 Major injury ไตมีรอยฉีกขาดอย่างมากทะลุถงึ collecting system คนไข้ มกั จะมี vital signs ไม่ stable หรื อ
stable หลังจากได้ เลือด IVP เห็น extravasation หรื ออาจจะไม่เห็น function ของไตด้ านนันถ้ ้ าการฉีกขาดมาก
 Pedicle injury ซึง่ มักจะเกิดหลังอุบตั ิเหตุรุนแรง เช่น ตกจากที่สงู เป็ นต้ น IVP มองไม่เห็นไตด้ านนัน้

ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดบริเวณเอว หลัง อาจจะ o IVP มีความจาเป็ นในการDx การจาแนกความรุ นแรง และการวาง
ตรวจพบรอยบาดแผลบริ เวณ เอว หลัง ชายโครง แผนการรักษา ในกรณีเร่งด่วน เช่น คนไข้ เสียเลือดมากหรื อมีการ
รอยฟกช ้า/จ ้าเลือด อาจจะมีซี่โครงซี่ลา่ งๆ หัก บาดเจ็บของอวัยวะอื่นที่ต้องรักษาเร่งด่วนก็สามารถทา IVP บนเตียง
รอยบาดแผลถูกยิงถูกแทง ซึง่ แนวของบาดแผล ผ่าตัดได้ (คนไข้ ที่จะทา IVP จะต้ องมี BP ≥ 90/60)
คาดว่าผ่านไต ผู้ป่วยที่มเี ลือดออกรอบไตจานวน o UA ส่วนมากผู้ป่วยจะมีเม็ดเลือดแดงในปั สสาวะทีถ ่ ือว่า significant
มาก อาจคลาได้ ก้อนบริ เวณชายโครง คือมี RBC > 5/HPF โดยปริ มาณของเลือดที่ออกมากับปั สสาวะ
อาจจะไม่สอดคล้ องกับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ได้ รับ
มีประวัตถิ กู กระแทกโดยตรงบริ เวณตาแหน่งของ o plain KUB, Chest x-ray อาจจะเห็นว่ากระดูกหัก
ไต บริ เวณอก หลัง ชายโครง หรื อผู้ป่วยที่ตกจาก o +/- ultrasound kidney สามารถบอกว่ามี perinephric hematoma
ที่สงู ได้ แต่ไม่สามารถบอกความรุนแรงของภยันตรายต่อเนื ้อไตได้ ดเี ท่า
IVP หรื อ CT scan
o +/- CT scan พิจารณาส่งในกรณีที่สงสัยว่ามีอวัยวะในช่องท้ องได้ รับ
บาดเจ็บร่วมด้ วย รวมทังใช้
้ ประเมินความรุนแรงจากภยันตรายที่เนื ้อไต
ได้ รับ
Management
 การรั กษาโดยไม่ ผ่าตัด
ใช้ ในกรณีมีการฉีกขาดของไตเล็กน้ อย โดยมองไม่เห็นว่ามี extravasation หรื อมี extravasation แต่ยงั มองเห็น ureter ได้
จาก IVP ผู้ป่วย 40-60 % อยูใ่ นกลุม่ นี ้ ซึง่ การรักษาประกอบด้ วย
 Absolute bed rest จนกว่าสีไม่แดงเข้ า และคนไข้ Stable ดี ทัง้ Vital Signs และ Hematocrit
 Serial hematocrit และให้ เลือดถ้ าจาเป็ น
 งดน ้า งดอาหาร จนกว่าท้ องหายอืด ลาไส้ ทางานดีหรื อไม่ต้อง observe อาการของระบบอื่น เช่นอาการทางระบบ
ประสาท, abdominal signs
 Antibiotics เพื่อป้องกันการติดเชื ้อจากก้ อนเลือดรอบๆ ไต และมีน ้าปั สสาวะปนเปื อ้ น
 การรักษาโดยการผ่ าตัด ข้ อบ่งชี ้ของการผ่าตัดได้ แก่
 กรณีที่มีการเสียเลือดอย่างมาก ให้ เลือด > 2 unit แล้ วยังไม่ Stable
Trauma, Page 25
 มีการฉีกขาดของเนื ้อไตทะลุถงึ collecting system เห็น extravasation จาก IVP ชัดเจน และมองไม่เห็น ureter
จากภาพ IVP หรื อการฉีกขาดของกรวยไต
 มีไข้ เกิดการอักเสบบริ เวณก้ อนเลือดรอบไต
 เมื่อมีการผ่าตัดช่องท้ องจากเหตุอื่นและพบว่ามี retroperitoneal hematoma ขนาดใหญ่ มี expansile แต่ก่อนที่
จะเปิ ดผ่าตัดเข้ า retroperitoneum จะต้ องประเมินด้ วย IVP ก่อนเพื่อจะทราบการทางานของไตอีกด้ านหนึง่
วิธีการผ่าตัดรักษาบาดแผลที่ไตมีหลายวิธีการ การจะเลือกวิธีการใดขึ ้นกับพยาธิสภาพที่เกิดขึ ้น และประสบการณ์ของ

ศัลยแพทย์ (ex. เย็บซ่ อมปิ ดเนือ้ ไตหรื อกรวยไตที่ฉีกขาด, Partial nephrectomy, Nephrectomy, Autotransplantation)
Ureter injury
การบาดเจ็บต่อท่อไต พบได้ น้อย ประมาณร้ อยละ 1 ของการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปั สสาวะทังหมด

้
เกิดจากท่อไตถูกยิง ถูกแทงด้ วยของมีคม หรื อจากการได้ รับแรงกระแทกโดยตรง หรื อการตกจากทีส่ งู ซึง่ มักจะทาให้ มกี าร
ฉีกขาดที่ PUJ หรื อเกิดจากการผ่าตัดทางสูติ-นรี เวช หรื อผ่าตัดลาไส้ ใหญ่, aortic aneurysm หรื อส่องกล้ องureteroscope

ได้ จากประวัติการบาดเจ็บที่ได้ รับข้ างต้ น ร่วมกับ  IVP เป็ นสิง่ จาเป็ น แต่อาจไม่เห็นรอยรั่วของสารทึบแสงได้
อาการปวดท้ อง ปวดเอว มีไข้ มี Fistula และ  Retrograde pyelography แสดงให้ ทราบถึงบริ เวณที่รั่วไหล
ตรวจพบ acute abdominal signs ในกรณีถกู ยิง  ในระหว่ างผ่ าตัด กรณีที่สงสัยว่าท่อไตได้ รับภยันตรายหรื อไม่ ยังมี
ถูกแทง ด้ วยของมีคมบริ เวณ common Iliac วิธีที่สามารถตรวจสอบได้ คือ
vessels, rectum หรื อ bladder ให้ สงสัยอย่าง o IV Indigocarmine หรื อ methylene blue แล้ วคอยดูสรี ั่วจากท่อ
มากว่าอาจจะมีปัญหาท่อไตฉีกขาดร่วมด้ วย ไต
Hematuria พบได้ 70% o ฉีด Indigocarmine หรื อ methylene blue เข้ าท่อไตโดยตรง
o ตรวจดูทอ ่ ไตโดยตรง โดยเฉพาะรอยช ้าใกล้ กบั บาดแผล
o สอดสายสวนท่อไต เข้ าท่อไตจาก bladder แล้ วคลาดูแนวท่อไต
Trauma, Page 26
Management ความสาคัญอยูท่ ี่การวินิจฉัยให้ ได้ โดยรวดเร็ ว เพราะถ้ าวินิจฉัยได้ ลา่ ช้ า(เกิน7วัน) จะไม่สามารถผ่าตัด
แก้ ไขท่อไตได้ โดยตรงในทันที ทาให้ ต้องเปลีย่ นวิธีการรักษา ซึง่ ต้ องใช้ ขนตอนท
ั้ าให้ การรักษาใช้ เวลานานขึ ้นมาก
 การรักษาโดยไม่ ผ่าตัด
วิธีการรักษาโดยไม่ผา่ ตัดคือใส่ internal stent การใส่ที่ถกู ต้ องควรมี fluoroscopic control ถ้ าระหว่างใส่เกิดติดขัดต้ องออก
แรงดันให้ เลิกทันที ให้ คา stent ไว้ อย่างน้ อย 2 สัปดาห์ โดยให้ antibiotics ป้องกันการอักเสบติดเชื ้อ ถ้ ามีอาการผิดปกติ
เช่น มีไข้ มี abdominal signs ให้ พิจารณาเปลีย่ นวิธีการรักษา
การรักษาวิธีนี ้สามารถเลือกใช้ ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่
 รูทะลุเล็กน้ อยของท่อไต (tearing ไม่ใช่ transection) เช่น รูทะลุหลังทา DJ stent insertion, stone extraction
 สงสัยมี compromised blood supply ต่อท่อไต เช่น ทาผ่าตัดช่องท้ องที่มกี ารเลาะบริ เวณท่อไตมาก
 รายที่มี uretero vaginal fistula ที่มี extravasation น้ อย และ upper tract ดี
กำรรั กษำแบบขัน้ ตอน
สามารถเลือกใช้ ในผู้ป่วยที่เกิดหลังผ่าตัดทางสูติ-นรี เวช หรื อลาไส้ ใหญ่แล้ วมีทอ่ ไตฉีกขาด แต่วนิ ิจฉัยได้ ช้าหลัง 1 wkไป
แล้ ว หรื อผู้ป่วยที่มีอาการหนักไม่สามารถทาผ่าตัดทันทีได้ หรื อให้ การรักษาโดยไม่ผา่ ตัดแล้ วไม่ได้ ผลเกิดอาการแทรกซ้ อน
การรักษาทาได้ หลายวิธี ทีแ่ นะนาคือ Percutaneous nephrostomy  DJ Stent insertion under fluoroscopic control
 ทิ ้งระยะไว้ 8-12 สัปดาห์ จึงทา definitive surgery
 การรักษาโดยการผ่ าตัด
ท่ อไตฉีกขาดบริเวณ upper ureter ท่ อไตฉีกขาดบริเวณMiddle Ureter ท่ อไตฉีกขาดบริเวณ Lower Ureter

o Uretero-ureterostomy o Uretero-ureterostomy o Uretero-Ureterostomy
o Uretero-pyelostomy o Urereroneocystostomy
Trauma, Page 27
Bladder injury
กระเพาะปั สสาวะที่เกิดบาดเจ็บรุนแรงจนทะลุแบ่งออกเป็ น o Cystography สามารถวินิจฉัยได้ ทงชนิ
ั้ ด
intraperitoneal และ extraperitoneal rupture
 Intraperitoneal rupture bladder มักจะเกิดจากอุบต
ั ิเหตุหน้ า
ท้ องถูกกระแทก ในขณะที่กระเพาะปั สสาวะเต็ม o CT cystography ถึงแม้ วา่ จะมีข้อมูลว่าสามารถ
 Extraperitoneal rupture bladder มักจะเกิดร่วมกับกระดูกเชิง ให้ รายละเอียดของ rupture bladder ได้ มากกว่า
กรานหักและทิ่มแทงกระเพาะปั สสาวะ cystogram ธรรมดา แต่โรงพยาบาลโดยทัว่ ไปยัง
 Iatrogenic จากการผ่าตัดในช่องเชิงกรานหรื อการผ่าตัดผ่าน ไม่สามารถให้ บริ การได้ และค่าใช้ จ่ายแพงกว่า
ทาง urethra มาก
Management
o Intraperitoneal rupture ทาผ่าตัดเย็บซ่อม โดยมี urinary diversion ด้ วย cystostomy หรื อ urethral catheter
o Extraperitoneal rupture ที่สามารถให้ การวินิจฉัยได้ เร็ว ยังไม่มี infection และเลือดออกไม่มาก สามารถให้
conservative treatment ได้ โดยการคาสายสวนปั สสาวะไว้ จนบาดแผลหาย confirm ด้ วยการทา cystography ซ ้า
แต่ถ้ารอยรั่วมีบาดแผลใหญ่ มีเลือดออกมาก หรื อคนไข้ ได้ รับการผ่าตัดรักษาอวัยวะอื่นในช่องท้ อง แนะนาให้ ทา
ผ่าตัดซ่อมบาดแผลที่กระเพาะปั สสาวะ
o Iatrogenic injury ถ้ าเกิดจากการผ่าตัดในช่องเชิงกราน ตรวจพบได้ เร็ วใน 1 สัปดาห์ ให้ ซอ่ มรอยแผลเลย ถ้ าพ้ น
สัปดาห์ที่ 2 แล้ วจะกลายเป็ น fistula ให้ รอจนเนื ้อรอบๆ fistula ดีก่อนจึงค่อยเย็บซ่อมปกติ อาจจะต้ องใช้ เวลา 2-3
เดือน แต่ถ้าเกิดจากการส่องกล้องสามารถคาสายสวนปั สสาวะเอาไว้ โดยไม่ต้องเข้ าไปทาผ่าตัดได้
Urethal injury
คือการบาดเจ็บที่เกิดกับท่อปั สสาวะ ทาให้ ทอ่ ปั สสาวะช ้า หรื อแตก พบได้ ไม่บอ่ ย ส่วนใหญ่เกิดในผู้ชายโดย
การบาดเจ็บต่อท่อปั สสาวะแบ่งตามตาแหน่ง ออกเป็ น 2 ส่วนคือท่อปั สสาวะส่วนหน้า (anterior urethra) และท่อปั สสาวะ

ส่วนหลัง (posterior urethra)
 บาดเจ็บต่ อท่ อปั สสาวะส่ วนหน้ า (Anterior Urethral injury)

o Perineal injury บาดเจ็บโดยเกิดจากการกระแทกโดยตรงที่บริ เวณฝี เย็บ (straddle injury, perineal
injury) ทาให้ ทอ่ ปั สสาวะส่วน bulbous กระแทกกับขอบล่างของ pubic symphysis เกิดการชอกช ้า
จนถึงมีการฉีกขาดได้
Trauma, Page 28
o Instrumentation ท่อปั สสาวะส่วนหน้ าอาจจะเกิดการบาดเจ็บได้ จากการใช้ เครื่ องมือหรื อการใส่สาย

สวนปั สสาวะ ลักษณะของการบาดเจ็บอาจจะมีตงแต่ ั ้ การชอกช ้าของเยื่อบุทอ่ ปั สสาวะจนถึงมีการฉีก
ขาดหรื อเกิด False passage ได้
 บาดเจ็บของท่ อปั สสาวะส่ วนหลัง (posterior urethral injury)
มักจะมีสาเหตุมาจากอุบตั เิ หตุจากแรงกระแทกและเกิดมีการแตกหักของกระดูกเชิงกราน (fracture pelvis)
Clinical presentation
บาดเจ็บของท่ อปั สสาวะส่ วนหน้ า บาดเจ็บของท่ อปั สสาวะส่ วนหลัง
จะมีประวัติถกู กระแทกที่บริ เวณฝี เย็บ หรื อได้ รับการใส่สาย จะมีประวัติอบุ ตั เิ หตุ และมีกระดูกเชิงกรานหัก
สวนปั สสาวะหรื อสอดใส่เครื่ องมือเข้ าท่อปั สสาวะมาก่อน
เจ็บที่บริ เวณ perineum มีอาการบวม ร่วมกับมี hematoma ปั สสาวะไม่ออก
บริ เวณ หรื อ perineum
กดเจ็บบริ เวณ perineum และมี hematoma เป็ นรูป butterfly จะกดเจ็บบริ เวณท้ องน้ อย มี hematoma และตรวจ
ในระยะหลังอาจจะมี extravasation ลงมาที่ scrotum หน้ า ทางทวารหนัก อาจคลา hematoma ได้ หรื อ prostate
ท้ อง และหน้ าขาส่วนบน และมี infection จน sepsis ได้ อาจ gland ลอยสูงกว่าตาแหน่งปกติ อาจพบเลือดหยด
พบเลือดหยดจากปลายท่อปั สสาวะและ Full bladder ได้ จากปลายท่อปั สสาวะและ Full bladder ได้
Investigation : Retrograde urethrography
Management
บาดเจ็บของท่ อปั สสาวะส่ วนหน้ า บาดเจ็บของท่ อปั สสาวะส่ วนหลัง

o ถ้ าเป็ น contusion ไม่ต้องรักษาพิเศษอะไร แต่ถ้าปั สสาวะ o ถ้ าเป็ น contusion คาสายสวนปั สสาวะไว้ 1-2
ไม่ได้ คาสายสวนปั สสาวะไว้ 2 วัน สัปดาห์ ถ้ าเป็ น laceration ทา suprapubic
cystostomy แล้ วรักษา stricture ภายหลัง
o ถ้ าเป็ น laceration รักษาโดย suprapubic cystostomy ปกติคอย 3 เดือน
และถ้ ามี infected hematoma ต้ อง drain รอให้ ทอ่
ปั สสาวะที่ฉีกขาดหาย แล้ วให้ ลอง void ดู ถ้ า void ไม่ได้ ให้
รักษา stricture urethra ภายหลัง, แต่ถ้าสามารถสวน
catheter ได้ ให้ คาสายเอาไว้ จน laceration ที่ทอ่ ปั สสาวะ
หายปกติใช้ เวลา 10-14 วัน
Trick หากUretral injuryเกิดจากการที่คนไข้ เมากระชากสาย foley หลุด ส่วนใหญ่มกั เป็ นแค่ partial tear ให้ พยายามใส่
foley เข้ าไปหากใส่ได้ ปกติ ก็ยืนยันว่าเป็ น partial tear ไม่ต้องทาอะไร แต่หากใส่ foley ไม่ได้ นี่ต้องส่งไป W/U ต่อไป
Trauma, Page 29
Penis injury
Traumatic penile injury เกิดได้ จากหลายปั จจัย โดยไม่วา่ จะเป็ น Penile fracture, penile amputation,
penetrating penile injuries หรื อ penile soft tissue injuries ล้ วนเป็ น urologic emergencies และส่วนใหญ่ต้องได้ รับ
การผ่าตัดโดยเป้าหลักคือ คงไว้ ซงึ่ ความยาวขององคชาติ ความสามารถในการปั สสาวะขณะยืนและ erectile function
ซึง่ อาจพบมี Urethral injury ร่วมได้ การบาดเจ็บส่วนใหญ่รักษาด้ วยการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญไปเพือ่ ผ่าตัด
Penile fracture นัน่ คือ traumatic rupture of the corpus cavernosum ส่วนใหญ่วินจิ ฉัยได้ จากการซักประวัติและ
ตรวจร่างกาย แต่บางรายอาจต้ องตรวจ diagnostic cavernosography หรื อ MRI
Clinical presentation Physical examination
ส่วนใหญ่จะพบในผู้ป่วยทีม่ ีเพศสัมพันธ์ในท่า women on significant penile deformity S
top โดยระหว่าง SI มีการทาผิดจังหวะ กระแทกกลาง shape, swelling, and ecchymosis
องคชาติ จะได้ ยิน crack หรื อ popping sound (ใช้ แยก (the so-called "eggplant"
กับ rupture of the deep dorsal vein of the penis) deformity).
Management ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
Testis injury
 Blunt trauma
o Rupture testis เกิดจากการกระแทกโดยตรงเข้ าอัณฑะ พบว่าอัณฑะบวมมีเลือดออกในถุงอัณฑะ หากสงสัย
ภาวะนี ้ให้ explore scrotum (U/S อาจจะไม่สามารถช่วย Dx ได้ ) ถ้ าสามารถเย็บซ่อมอัณฑะได้ ให้ พยายามเย็บ
ซ่อม หากซ่อมไม่ได้ ก็ต้องตัดอัณฑะออก
o Testicular dislocation พบในกรณีที่แรงกระแทกเฉียง เช่น ขับจักรยานยนต์ อัณฑะถูกกระแทกกับถังน ้ามัน
ประมาณ 50% อัณฑะจะเลือ่ นไปอยูท่ ี่ superficial inguinal ring ที่เหลืออาจจะอยูท่ ี่ deep inguinal ring,
intra-abdominal, acetabulum ก็ได้ ถ้ าอยูท่ ี่ superficial inguinal ring และอัณฑะไม่บวมมาก สามารถดัน
กลับที่เดิมได้ แต่ถ้าบวมมาก หรือตรวจพบภายหลังต้ องทาผ่าตัด orchiopexy และอัณฑะที่เลือ่ นไปที่อื่นมักจะ
ต้ องผ่าตัด การวินิจฉัยแยกจาก undescended testis โดยอัณฑะจะ well developed รวมทังคนไข้ ้ สามารถ
ยืนยันได้ วา่ อัณฑะเดิมอยูใ่ นถุงอัณฑะ
 Penetrating injury
o ถ้ าฉีกขาดเฉพาะผิวหนังสามารถเย็บกลับคืนได้ เพราะหนังของอัณฑะมีความสามารถยืดตัวได้ ดี ถ้ าบาดแผลลึก
เข้ าไปภายในต้ อง explore scrotum
Trauma, Page 30
Burn
ประเภทของแผลไหม้ โดยทัว่ ไปสามารถประเภทของแผลไหม้ ตามสาเหตุได้ 4 ประเภทคือ

1. แผลไหม้ จากความร้ อน (Thermal injury) พบได้ บอ่ ยที่สดุ แบ่งออกเป็ น 2 กลุม่ คือ
1.1 ความร้ อนแห้ ง flame burn ได้ แก่ แผลที่เกิดจากเปลวไฟ (flame) ประกายไฟ ( flash) ถ้ าเกิดในบริ เวณ
ตัวอาคารที่ปิดมักจะมีอนั ตรายจากการสูดดม (inhalation injury) ร่วมด้ วย
1.2 ความร้ อนเปี ยก scald burn ได้ แก่ แผลที่เกิดจากน ้าร้ อน (scald) ไอน ้าร้ อน (steam) น ้ามันร้ อน เป็ นต้ น
1.3 สัมผัสของร้ อน contact burn
2. แผลไหม้ จากกระแสไฟฟ้า (Electrical injury) เมื่อกระแสไฟฟ้ าผ่านเข้ าสูร่ ่ างกายจะเปลี่ยนเป็ นพลังงานความร้ อน
ทาให้ เกิดแผลไหม้ ที่ผิวหนังภายนอกบริ เวณตาแหน่งเข้ าและออก ความรุ นแรงขึ ้นอยู่กบั ขนาดหรื อปริ มาณของกระแสไฟฟ้ า
ทางที่กระแสไฟฟ้าผ่าน ระยะเวลาที่สมั ผัส ตาแหน่งที่สมั ผัส ความต้ านทานของร่างกายและเนื ้อเยื่อ ชนิดของกระแสไฟฟ้ า
3. แผลไหม้ จากสารเคมี (Chemical injury) อาจเป็ นกรดหรื อด่าง สารเคมีที่เป็ นด่างจะทาให้ เกิดแผลไหม้ รุนแรง
มากกว่ากรด
4. แผลไหม้ จากรั งสี (Radiation injury) เช่น สารกัมมันตรังสี อุบตั ิเหตุจากรังสี ระเบิดปรมาณู เป็ นเหตุให้ เกิดการ
ทาลายของผิวหนัง และเกิดแผลไหม้ ขึ ้น
หลักการดูแล (Burn Care)

หลักเกณฑ์การดูแลโดยทัว่ ไปจะเช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยอุบตั เิ หตุ มีสว่ นเน้ นสาคัญ เพิ่มเติมประกอบด้ วย
1. การรักษาจัดการเบื ้องต้ น (Initial management)
2. การให้ สารน ้าฟื น้ คืนชีพ(Fluid resuscitation)
3. การรักษาการไหลเวียนโลหิตส่วนระยางค์ (Maintenance of peripheral circulation)
4. การดูแลด้ านอื่นๆ (Other support management)
5. อันตรายต่อทางเดินหายใจ(Burn inhalation injury)
6. การดูแลรักษาแผล (Wound management)
7. การปิ ดแผล (Wound closure)
8. การให้ สารอาหาร(Nutritional support)
9. รักษาภาวะแทรกซ้ อน (Complication)
Initial evaluation and resuscitation
1. ลดความรุนแรงของแผล โดยรี บพาผู้ป่วยออกจากบริ เวณนัน้ หรื อรี บกาจัดสาเหตุของความร้ อน เช่น ถอดเสื ้อผ้ าที่ติดไฟ
หรื อไหม้ ออก แล้ วทาการลดความร้ อนลง (heat neutralization) วิธีที่งา่ ยคือการล้ างด้ วยน ้าสะอาด หรื อปิ ดด้ วยผ้ าชุบน ้า
(water dressing) แต่แผลไหม้ ที่มากกว่า 15% TBSA ไม่ควรใช้ การลดความร้ อนด้ วยของเย็น ควรเพียงปกคลุมด้ วยผ้ า
แห้ งสะอาด
2. รักษาเบื ้องต้ นยึดหลัก ABC management
Trauma, Page 31
Primary survey : ABCDE + Adjunct

A : ถ้ ามี smoke inhalation (closed space,ไหม้ ที่หน้ า, จมูกมีเขม่า) หรื อมีแผลไหม้ บริ เวณศีรษะและคอ ให้ O2
100% + ใส่ ET tube เนื่องจากอาจเกิด Upper airway obstruction ได้
B : circumferential full thickness burn ทา escharotomy ถ้ า high electrical voltage burn ทา fasciotomy
C : > 20%TBSA ให้ Parkland formula(peripheral vein 2 เส้ น)ใน 24 hr แรก, ถ้ า >40% central line
 1st 24 hr :Parkland formula
Adult : LRS 4 ml/kg/%burn แบ่ง ½ ใน 8 hr แรก และ ½ ใน 16 ชัว่ โมงหลัง
Monitor : urine output 0.5-1 ml/kg/hr
Child < 30 kg : LRS 4 ml/kg/%burn + 5%D/W in maintenance rate
Monitor : urine output 1-2 ml/kg/hr
ถ้ า high voltage electrical burn keep U/O 1-2 ml/kg/hr (ป้องกัน myoglobin ตกตะกอน)
 24-48 hr : 5%D/W
Maintenance + insensible loss [BSA x (25+%burn) x 24]
Monitor : U/O
 >48 hr : maintenance + enteral feeding(Mg, Ca, P,)
Monitor : BW
D : GCS
E : ระวัง hypothermia
Adjunct to primary survey
Vital sign, O2 saturation
Foley catheter
NG tube (decompress and early enteral feeding)
ABG, EKG
3. การบาดเจ็บร่ วมอืน่ (Associated other organ injury) ควรทาการรักษาก่อนหลัง (priority) ตามหลักความรุนแรงทีจ่ ะ

เป็ นสาเหตุทจี่ ะทาให้ ผ้ ปู ่ วยเสียชีวิต (mortality) หรื อ มีผลแทรกซ้ อน ( morbidity) ก่อน
4. ซักประวัติ สาเหตุ, สถานที่, ลักษณะที่อาจทาให้ เกิดอาการบาดเจ็บอีก เช่น ตกจากที่สงู สถานที่เกิดเหตุ ที่มีการระบาย
อากาศไม่ดีหรื อมีสารก๊ าชพิษ อาจทาให้ มี Inhalation injury ได้ ด้วย ประวัติโรคประจาตัวอื่น ประวัติแพ้ ยา โดยเฉพาะยา
ซัลฟา เพราะปั จจุบนั นิยมใช้ silver sulfadiazine ในการทาแผล
5. การประเมิ นความรุนแรงของแผล (Burn Wound Assessment) ความรุนแรงของแผลจากความร้ อนสามารถประเมิน
จากความลึก(depth) และขนาดความกว้ างของแผล(extension) เพื่อใช้ พจิ ารณาการรักษาต่อไป
Trauma, Page 32
ประเมิน degree & depth of burn :

1. 1st degree burn : epidermis
C : UV, flash flame(sun burn)
S : erythema ทัว่ ๆ +/- edema
C : แดงๆ
P : pain มาก
2. 2 degree burn (Superficial 2nd degree burn)
nd
C : ได้ ทกุ ชนิดแล้ วแต่ความรุนแรง

S : bleb, moist, blist
C : cherry red skin, pink
P : pain มาก
3. 2nd degree burn (Deep 2nd degree burn)
S : dry eschar +/- vessel ข้ างใต้
C : white, waxy, dark, mixed
P : pain น้ อย (เพราะทาลายถึง n. ending)
4. 3rd degree burn (full thickness)
แผลไหม้ เกรี ยม แห้ ง ไม่มีความรู้สกึ มองเห็น superficial vessels thrombosis
(การประเมิน total area burn นับเฉพาะ second degree burn ขึ ้นไปเท่านัน) ้
Indication admit in burn unit

 2nd degree burn > 15% TBSA in < 4 yr and > 60 yr
 2nd degree burn ทุกรายที่ >20% TBSA
 full thickness burn ทุกราย
 high voltage electrical burn/chemical burn
Wound care
Supportive : Scrub burn ทา D2-D3 ใช้ 0.9%NaCl หรื อ น ้าสบู่ remove blister and debris
1st degree burn Supportive with moisturizing lotion Eg. Eucerin heal 5-7 d
nd
Superficial 2 degree burn unroof bleb, topical ATB (AgZn sulfadiazine), non adhesive dressing,
observe infection heal 7-14 d
Deep secondary to 3rd Early burn wound excision and skin graft heal 14-28 d
degree burn (full thickness)
Trauma, Page 33
Nutrition
- Early enteral feeding (>20%burn : NG tube)
- Goal of calories = (25xBW) + (40x%burn) kcal/day (Curreri fomular)
- Add vitamin, mineral
- Immune formular : neomune (เพิ่ม glutamine&arginine)
Monitor
- BW ทุก 1-2 wk goal > 10% Ideal BW
- Monitor : e’lyte, Mg, Ca, PO4, BUN, Cr, LFT ทุก 2 wks
ไม่ จาเป็ นต้ องให้ prophylaxis ATB except ตกน ้าคร่ า, delayed treatment, infected wound
Complication
1. Burn wound infection : F/U แล้ วแผลแย่ลง , มี focal discolor/new eschar, tissue Bx มี organism > 105 gm
Rx : debridement + ATB(ให้ คลุม pseudo and staph.)
2. scar formation
ป้องกันโดย scar massage, พัน EB นาน 6-12 mth, intraregional steroid ถ้ าเล็กๆ, pressure garment
3. scar contracture : แก้ ไขแล้ วแต่ลกั ษณะของบาดแผล ส่วนใหญ่มกั จะใช้ วิธีการรักษาแบบ combination treatment
ได้ แก่ Medical treatment + pressure garment + กายภาพบาบัด + Surgery
ต่อไปจะกล่าวถึงรายละเอียดของ burn แต่ละชนิ ดคร่ าวๆ
1.1 Thermal injury : flame burn & scald burn
ทัง้ flame burn และ scald burn สามารถทาให้ เกิด first, second or third degree burns ได้ เช่นกัน โดยการ
รักษาของทังสองอย่
้ างก็เป็ นในแนวทางเดียวกันตามรายละเอียดข้ างต้ นแล้ ว
1.2 Thermal injury : Inhalation injury
Burn Inhalation Injury เกิดจากผู้ป่วยได้ หายใจเอาสารก๊ าซหรื ออนุภาพความร้ อนเข้ าไปในทางเดินหายใจโดยเฉพาะเมื่อ

สถานที่เกิดเหตุในบริ เวณที่ระบายอากาศไม่ดี (mortality rate เพิ่ม 20-30 % ) สามารถพบลักษณะอันตรายต่อทางเดิน
หายใจเป็ นได้ ทงั ้ Upper หรื อ Lower airway พยาธิสภาพการเกิด inhalation injury มี 3 แบบ คือ
1. Direct thermal respiratory tract injury
ผู้ป่วยมักมีแผลไหม้ บริ เวณใบหน้ า, คอ และ ปากร่วมกับอาการบวม, เสียงแหบ, มีเขม่าในเสมหะ (carbonaceous
sputum) มีอาการบวมของเยื่อบุผิว ซึง่ จะมีบวมสูงสุด 24-48 hr หลังเกิดเหตุ ในระยะแรกผู้ป่วยที่เป็ น lower airway
injury การตรวจ CXR อาจไม่พบความผิดปกติ การตรวจ bronchoscope จะช่วยในการวินจิ ฉัยถ้ าพบ bronchorrhea,
mucosal edema, erythema, hemorrhage หรื อ ulceration 80% จะพบtrachea และ bronchus
การรักษาคือ Oxygenation และ Ventilation support
2. Carbon monoxide poisoning
Trauma, Page 34
พบ 80% ของ smoke inhalation, ก๊ าซcarbon monoxide เป็ นก๊ าซที่ไม่มีสี ไม่มีกลิน่ และไม่มีรส มีความสามารถ
แย่งจับ Hb มากกว่า O2 ถึง 200 เท่า ทาให้ ร่างกายเกิดภาวะ Hypoxia การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิคเป็ นหลัก
ในการแยกออกจากโรคลักษณะใกล้ เคียงอื่น และต้ องการการรักษาทันทีโดยให้ oxygenation therapy
3. Inhalation chemical injury
ก๊ าซสารเคมีที่อนั ตรายที่เกิดจากเผาไหม้ เช่น aldehydes, ketones และorganic acids อาทิ sulfur dioxide,
nitrogen dioxide, hydrochloric acid สามารถพบลักษณะได้ ทงั ้ upper หรื อ lower airway injury มี bronchospasm ,
airway resistance เพิ่ม เกิด pulmonary edema เกิด ARDS ตามมา การรักษาคือ Oxygenation และ Ventilation
support
2. Electrical injury

ผป.อาจมีอาการ : pleuritic chest pain, dyspnea ECG : VF/VT, asystole, other arrhythmia or MI
UA, urine myoglobin, urine I/O : assessment of
Physical examination ดูตามระบบดังนี ้ : myoglobinuria (ถ้ ามี Blood positive ใน UA แต่ตรวจ
Skin : Burn wound, electrical arc, common ground wound ไม่พบ RBC ใน UA พอจะบอกได้ วา่ มีการทาลาย
include hand & heels กล้ ามเนื ้อเกิดขึ ้น)
Extremities : sign of compartment syndrome, Fx or joint CK, serum myoglobin level : assessment of
dislocation due to tetanic muscle spasm or blunt trauma muscle damage
Neurological: mental status, sign of intracranial injury, Other basic laboratory tests: CBC, Electrolyte,
spinal cord injury Bun/Cr, Liver enzyme levels, coagulation profile in
CVS : Irregular pulse or other abnormal heart findings severe electrical injury
(VF/VT, asystole), myocardial damage Imaging study: X-ray, CT or MRI as indicated
Visceral organ: signs of internal injuries
Management
Prehospital Care & Initial Management : รักษาตาม ATLS
Fluid resuscitation ไม่มีสตู รเฉพาะตายตัวใน Electrical injury ปรับตาม urine output เป็ นหลัก
• ให้ IV 1.7 เท่าของ Parkland formula หรื อ 9 ml/kg/%TBSA, Goal : keep urine > 30-50 ml/hr or 0.5-1 ml/kg/hr
• หากมี myoglobinuria ร่วมด้ วย, keep urine output 70-100 ml/hr in adults หรื อ 1-1.5 ml/kg/hr จน
myoglobinuria ดีขึ ้น, จากนัน้ maintained urine output at 50 ml/hr or 0.5-1 ml/kg/hr
Adjunct therapy
• Urinary alkalinization: infusing sodium bicarbonate 44-50 mEq/L, keep blood pH > 7.45
• 20%Mannitol 25 gm as an IV bolus, followed by 12.5 g/h q 4-6 hr
Trauma, Page 35
Cardiac Management : Suggested indication for EKG monitoring at least 24 hr:

1. High-voltage injury(more than 1000 volt)
2. EKG abnormality or EKG evidence of ischemia
3. Hx of loss of consciousness or documented dysarhythmia
4. History of cardiac disease, or significant risk factors for cardiac disease
Burn Management : Monitor for compartment syndrome: Urgent indications for fasciotomy include
 Cyanosis of distal uninjured skin  Progressive neurologic changes
 Impaired capillary filling of nail beds  Edema with extreme tightness of muscle compartments
Prophylaxis antibiotic is unnecessary Wound care : ดูแลเหมือนแผลไฟไหม้ ชนิดอื่น
3. Chemical injury
Initial management : ABCD , identify assaulting chemicals

General wound Management
ถ้ าเสื ้อผ้ าเปื อ้ นสารเคมีให้ ถอดเสื ้อผ้ านันออกโดยเร็
้ วแล้ วล้ างสารเคมีออกด้ วยน ้าสะอาดจานวนมาก, กรณีที่
สารเคมีเป็ นผงให้ ปัดออกก่อนล้ างด้ วยน ้า(ถ้ าเป็ น strong acid/alkali ล้ าง 30-60 min,monitor lavage fluid pH ถ้ าทาได้ )
Specific chemical burn

Agents Pathophysiology Management
General Category of Acid Injury may extend well below skin with Vigorous water irrigation up to 60 mins
concentrated acids. Acids such as ,using warm water with extensive
sulfuric, nitric, hypochloric cause local exposure to avoid hypothermia
damage.
General Category of Alkali Alkali burns tend to be worse than Vigorous water lavage for at least 60 mins
acid burns, but systemic effects from and longer for eye burns, avoiding
absorption are not common hypothermia.
Rapid dry eschar formation Ocular damage – topical anesthesia,
tropical steroid
Hydrofluoric Acid Systemic effects are due to Vigorous water lavage along with local
Hypocalcaemia, hyperkalemia injection of calcium gluconate.
hypomagnesemia, Cardiac monitoring, frequent electrolyte
evaluation
General Category Organic Superficial burns, erythema Water irrigation
Trauma, Page 36
Components Systemic poisoning from Fluid resuscitation - Parkland

Gasoline immersion absorbed hydrocarbons pulmonary support
(such as Petroleum) Direct tubuloglomerular damage
Lung injury from petroleum fumes,
surfactant production inhibited
White phosphorus Military munitions, firework Water irrigation and water-soaked
Systemic absorbtion : Hypocalcemia, dressing
hyperphosphataemia, EKG change, 0.5% copper sulfate irrigation
arrhythmia
4. Radiation injury
ผู้ป่วยที่ได้ รับการรักษาด้ วยรังสีจากภายนอกทุกรายไม่สามารถหลีกเลีย่ งผลข้ างเคียงทีเ่ กิดกับผิวหนังได้ โดยใน

แต่ละช่วงระยะเวลาจะแสดงผลข้ างเคียงออกมาแตกต่างกัน
Acute Phase เมื่อผู้ป่วยได้ รับปริ มาณรังสีตงแต่
ั ้ 20-40 Gy ผิวหนังจะเริ่มแสดงลักษณะแดงๆ (Erythema) เมื่อ
ได้ รับรังสีไปเรื่ อยๆ จะมีผลต่อเรื่ องของ Pigmentation โดยเมื่อได้ รับปริ มาณตังแต่้ 45 Gy ขึ ้นไป ผิวหนังจะเริ่มแสดง
ลักษณะแห้ ง (Dry Desquamation) และเมื่อได้ รับมากกว่า 60 Gy ขึ ้นไป จะเริ่ มแสดงลักษณะเป็ นแผลเปี ยก (Moist
Desquamation) หลังจากหยุดการฉายรังสีแล้ ว ลักษณะทางผิวหนังต่างๆ จะค่อยๆดีขึ ้น บางรายแผลเหล่านี ้จะหายไปได้
ทังหมด
้ บางรายอาจเหลือเป็ นแผลเป็ นอยูบ่ ้ าง การดูแลรักษาผิวหนังระหว่างกาลังฉายรังสี
Late Phase เมื่อผู้ป่วยได้ รับการฉายรังสีจนเสร็ จสิ ้น 1. ผูป้ ่ วยสามารถอาบน้าได้ แต่หลีกเลีย่ งการขัดถูหรื อฟอก
แล้ ว ผลข้ างเคียงอันเกิดจากรังสีที่บริ เวณผิวหนังอาจจะยังมี สบู่แรงๆ บริ เวณทีฉ่ ายรังสี
ผลได้ อีกในหลายลักษณะ เช่น ลักษณะสีผิวเปลีย่ นไป ซึง่ 2. หลีกเลีย่ งการใช้ครี มทุกชนิ ดทาลงบนบริ เวณทีฉ่ ายรังสี
เป็ นได้ ทงสี
ั ้ จางลง (Hypopigmentation) หรื อสีเข้ มขึ ้น เพราะอาจเป็ นส่วนกระตุน้ ในปริ มาณรังสีบริ เวณผิ วหนัง
(Hyperpigmentation) เป็ นต้ น อย่างไรก็ตามผลข้ างเคียงของ สูงขึ้น
รังสีที่บริ เวณผิวหนังที่แพทย์ไม่พงึ ปรารถนามากที่สดุ คือ 3. หลีกเลีย่ งการเสียดสีกบั ผิวหนังบริ เวณทีฉ่ ายรังสี เช่น
Subcutaneous Fibrosis ลักษณะผิวหนังจะตึงแข็ง ดังนัน้ พยายามใส่เสือ้ ผ้าหลวมๆ ไม่ใช้กระเป๋ าน้าร้อนหรื อเย็นวาง
ผู้ป่วยควรทีจ่ ะต้ องดูแลปฏิบตั ิตนหลังการฉายรังสีเสร็ จสิ ้น บริ เวณทีฉ่ ายรังสี เป็ นต้น
ดังต่อไปนี ้ 4. ระวังไม่ให้บริ เวณทีฉ่ ายรังสี ถูกแดดจัดๆ โดยตรง
1. ใช้ Cold cream หรื อ moisture cream ทาและนวดบริ เวณ 5. ห้ามใช้มีดโกนหนวด โกนผม โกนขน ในบริ เวณทีฉ่ ายรังสี
ทีฉ่ ายรังสีโดยเริ่มหลังจากฉายรังสีครบแล้ วประมาณ 4-6 6. หากมี แผลอักเสบ หรื อติ ดเชื ้อ สามารถใช้ Gential violet
สัปดาห์ เป็ นสิง่ ที่สาคัญที่สดุ ที่แพทย์ควรที่จะให้ คาแนะนากับ หรื อ Betadine ทาบริ เวณทีฉ่ ายรังสีได้
ผู้ป่วย เพื่อลดภาวะ Subcutaneous Fibrosis ลงได้
2. ระวังไม่ให้ เกิดบาดแผลบริ เวณผิวหนังที่เคยฉายรังสี
Trauma, Page 37
3. Radiation fibrosis, Hypopigmentation และ telangiectasia ควรที่จะต้ องอธิบายให้ ผ้ ปู ่ วยเข้ าใจว่าเป็ นลักษณะ
แผลเป็ นเรื อ้ รัง ที่จะไม่หายไป
4. Ulceration ควรแนะนาผู้ป่วยให้ ทาแผลเพื่อลดภาวะการติดเชื ้อ แต่หากเป็ นมากอาจจะแนะนาผู้ป่วยเพื่อรักษาด้ วย
Hyperbaric oxygen
Near drowning and submersion

Drowning = ตายจากการจมน ้าภายใน 24 hr
Clinical Presentation Investigation
History : จมน ้า, ไอ, สาลัก หรื ออาเจียน - CXR
อาจรู้ตวั ดี, ง่วงซึมที่ปลุกได้ งา่ ย, ซึมมาก, หมดสติ หรื อหัวใจหยุดเต้ น - EKG : Ischemia, sinus tachycardia,
Physical examination : Bradycardia, ventricular ectopy
GA : ตัวเย็น (บ่งบอกว่าจมน ้าที่เย็นจัด), ซีด, เขียว, พบเศษอาหาร/ fibrillation, AF, asystole
น ้า/ทราย/สิง่ แปลกปลอมในช่องปากหรื อทางเดินอาหาร - ABG : acidosis, hypoxia, hypercapnia,
RS : rhonchi, rales, wheezing HCO3 ต่า
Abd : distention - CBC : leukocytosis, ถ้ า severe พบ DIC ได้
Neuro : coma, decorticate, decerebrate, flaccid paralysis, loss - พิจารณาส่ง blood alcohol level and urine
of papillary reflex toxicology เป็ นราย ๆ ไป
DDx of causes : Head injury, Brain injury, spinal cord injury,
toxicity of drugs or chemical substance, heart failure, cerebral
air embolus from diving, suicide VS homicide
Management
Mortality/Morbidity ขึ ้นกับการเกิด laryngospasm, pulmonary injury, hypoxemia , acidosis, and brain and other organ systems
damage
Relevant factors
Age, submersion time, water temperature, water tonicity, degree of water contamination, symptoms,
associated injuries (especially cervical spine and head), presence of co-ingestants, underlying medical
conditions, type and timing of rescue and resuscitation efforts, and response to initial resuscitation
Prehospital care: I-A-B-C-D
- เคลือ่ นย้ ายระวัง C-spine injury เพราะเป็ นผู้ป่วย trauma
- ถ้ าหัวใจหยุดเต้ นให้ CPR ในเหตุการณ์ทนั ทีจนถึงโรงพยาบาล
- ให้ 100% oxygen by mask ทันที
- Mornitor pulse oxymetry ถ้ ามีเครื่ อง
- ถ้ าผู้ป่วยยังคง dyspnea หรื อ Oxygen Sat. ต่าให้ ใส่ ET tube ใช้ PEEP หรื อ CPAP (ถ้ าหาได้ )
- Rewarming
Hospital care :
Trauma, Page 38
-Protect C- spine
-Lab studies : CBC, E’lyte, glucose, clotting studies, U/A, ABG, O2sat, CXR, EKG
-Nasal irrigation
-Consider ATB
-Pulmonary support : High air flow O2 support as needed or ET tube (PEEP, CPAP)
-NG tube
-Foley catheter
-Monitor : O2sat, Acid-base, temp, volume status
- Evaluate and treat: ass. Injury, special condition (hypoglycemia, hypothermia, electrolyte imbalances,
seizures)
***ถ้ าพบ brain edema ให้ ยกหัวสูง 30 ๐ , จากัดน ้า, ET tube, ให้ muscular paralysis และ hyperventilation ให้
PaCO2อยูท่ ี่ 30 mmHg (treat as brain edema)
***Pt. ตื่นดี ไม่อาเจียน ให้ mask CPAP แทนการใส่ tube ได้
Fall from height

ปั จจัยทีเ่ กี่ยวข้ องกับความบาดเจ็บในคนที่ตกจากที่สงู
1. ความสูงที่ตกลงมา ถ้ าสูงเกินความสูงของผู้ตกเกิน 3 เท่า (เช่น สูง 150 ซม. แต่ตกจากที่สงู 4.5 เมตร) ถึอว่า
เป็ นระดับที่อนั ตรายมาก (ยิ่งสูงความเร็ วก็ยิ่งมากพลังงานที่ถา่ ยทอดแก่ร่างกายก็มากขึ ้น)
2. ความแข็งของพื ้นที่กระทบ ถ้ าพื ้นแข็ง อันตรายก็จะมากกว่า เช่นตกที่คอนกรีตอันตรายกว่าที่ดินหรื อน ้า
3. ส่วนของร่างกายที่กระทบพื ้น เช่น
a. ตกลงมาตรงๆเอาเท้ าลงจะเกิดอันตรายต่อกระดูกส้ นเท้ ากับสันหลัง
b. ตกเอาหน้ าหรื อศีรษะลงโดยไม่ได้ เอามือกัน จะเกิดการบาดเจ็บทีศ่ ีรษะได้
c. ตกเอาหน้ าลงแล้ วกางแขนกันตัวก็ต้องสงสัยกระดูกมือแขนหัก
d. ลาตัวกระแทกอาจกระทบอวัยวะภายในช่องท้ อง เช่น ตับ หรื อ ม้ าม ฉีกได้ (เพราะตอนกระทบพื ้นตัวคน
หยุดแล้ วแต่ม้ามหรื อตับหรื อไตยังเคลือ่ นที่ตอ่ ไปเลยเกิดฉีกตรงทีอ่ วัยวะนันยึ
้ ดกับลาตัว)
(รายละเอียดการ assessment แต่ละความบาดเจ็บข้ างต้ นให้ ดตู ามบทต่างๆที่เกียวข้ องอีกครัง้ )
Trauma, Page 39
Hypothermia
การเกิดภาวะ hypothermia ที่รุนแรงจะกดระบบการทางานที่สาคัญของร่างกายอย่างมาก อาการเบื ้องต้ นอาจ

พบว่าผู้ป่วยคล้ ายผู้ที่เสียชีวิต ซึง่ ในผู้ป่วยบางรายภาวะ hypothermia นี ้เองสามารถป้องกันสมองและอวัยวะสาคัญ
ระหว่างที่หวั ใจหยุดเต้ นไว้ ได้ ทาให้ มีความเป็ นไปได้ ที่จะพบการฟื น้ ตัวของระบบสมองอย่างสมบูรณ์ แม้ วา่ โดยทัว่ ไปแล้ ว
nonasphyxial arrest จะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่า asphyxial arrest แต่ในภาวะ hypothermia (asphyxial-assocaited
hypothermic cardiac arrest) ไม่ได้ เป็ นเช่นนัน้ ดังนันจึ
้ งเป็ นสิง่ ทีต่ ้ องคานึงอยูใ่ นใจตลอดเวลาว่าไม่ควรหยุดการช่วยชีวิต
ผู้ป่วยในภาวะนี ้เพียงเพราะอาการทางคลินิกที่พบในเบื ้องต้ น และควรเคลือ่ นย้ ายผู้ป่วยไปยังสถานที่ซงึ่ สามารถทา
monitored rewarming ได้ โดยเร็วที่สดุ เท่าทีเ่ ป็ นไปได้
หลักการดูแลทั่วไปสาหรับผู้ป่วย Hypothermia
ในกรณีท่ ผี ้ ปู ่ วยอยู่ในสภาพเย็นจัด แต่ยงั ปรากฏมีชีพจรอยู่ ผู้ปฎิบตั ิการช่วยชีวิตจะต้ องให้ ความอบอุน่ แก่ร่างกาย

ผู้ป่วยโดยเร็ว ป้องกันการสูญเสียความร้ อนด้ วยการระเหยออกจากร่างกายโดยถอดเสื ้อผ้ าหรื อสิง่ ห่อหุ้มตัวผู้ป่วยที่เปี ยก
ออกและห่อหรื อคลุมผู้ป่วยเพื่อป้องกันความหนาวเย็นจากสิง่ แวดล้ อม อย่ารี รอในการดาเนินการช่วยเหลือที่เร่งด่วนเช่น
การใส่ทอ่ ช่วยหายใจหรื อแทงเปิ ดหลอดเลือดดาแต่ควรทาด้ วยความระมัดระวังไม่รุนแรง และมีการเฝ้ าติดตามจังหวะการ
เต้ นของหัวใจอย่างใกล้ ชิด เพราะผู้ป่วยในภาวะนี ้มีแนวโน้ มต่อการเกิด ventricular fibrillation (VF) ได้ ง่าย
ในกรณีท่ ผี ้ ปู ่ วยอยู่ในสภาพเย็นปานกลางถึงรุนแรง วิธีการช่วยเหลือจะขึ ้นอยูก่ บั ว่าผู้ป่วยมีชีพจรหรื อไม่
1.1 Hypothermia ที่คลาชีพจรได้
รุนแรงน้ อย(>34 c) ให้ ทา passive rewarming ด้ วยการให้ ผ้าห่ม และสภาพแวดล้ อมที่มีอณ

ุ หภูมิอบอุน่
รุนแรงปานกลาง(30-34 c) ให้ ทา active external rewarming เช่นผ้ าห่มไฟฟ้า, พัดลมอุน่ , การให้ สารน ้าอุน่ ทางหลอดเลือด (class IIb)
รุนแรงมาก (<30 c) ให้ ทา active internal rewarming(เช่น peritoneal lavage, esophageal rewarming tubes, cardiopulmonary
bypass, extracorporeal circulation หรือ อื่นๆ)
1.2 Hypothermia ที่คลาชีพจรไม่ได้ ในกรณีนี ้ผู้ป่วยต้ องได้ รับการCPR ซึง่ ดัดแปลงจากวิธีมาตรฐานบ้ างดังนี ้
รุนแรงปานกลาง(30-34 c) เริ่มต้ นทา CPR, ให้ การ defibriallation ถ้ ามีข้อบ่งชี ้, แทงเปิ ดหลอดเลือดดาสาหรับให้ สารต่างๆ, ให้ ยาทางหลอด
เลือดเป็ นระยะแต่วา่ ถี่กว่ าปกติ , ให้ active internal rewarming
เริ่มต้ นทา CPR, ให้ การ defibriallation เมื่อมีข้อบ่งชี ้, แทงเปิ ดหลอดเลือดสาหรับให้ สารต่างๆ, ชะลอการให้ ยา
รุนแรงมาก (<30 c)
ทางหลอดเลือดไว้ ก่อนจนกว่ าอุณหภูมิร่างกายจะมากกว่ า 30 c, ให้ active internal rewarming
Trauma, Page 40
โดยสรุปในกรณีผ้ ปู ่ วยยังไม่เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้ น ความสาคัญในการรักษาจะอยูท่ ี่การให้ ความอบอุน่ ร่างกาย

แก่ผ้ ปู ่ วย ทังนี
้ ้การปฏิบตั ิหตั ถการต่างๆต้ องกระทาด้ วยความนุม่ นวลไม่รุนแรง(มีรายงานว่าการกระตุ้นทางร่างกาย
สามารถก่อให้ เกิด VF ได้ )
ในกรณีผ้ ปู ่ วยยังเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้ นอยู่ ให้ เริ่ มทาการกดหน้ าอกทันที หากเป็ นไปได้ ให้ ใช้ ออกซิเจนอุน่ ที่
อุณหภูมิ 42-46 c ระหว่างการใช้ bag-mask หากพบว่าผู้ป่วยเกิด VT หรื อ VF ควรลองให้ การรักษาด้ วย defibrillation 1
ครัง้ ตามด้ วย chest compression เช่นเดียวกับการกู้ชีพทัว่ ไป หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการทา defibrillation 1
ครัง้ ควรชะลอการทา defibrillation ซ ้าไว้ ก่อน โดยให้ ความสาคัญไปที่การทา CPR และการอบอุน่ ร่างกายผู้ป่วยจนถึง
30-32 C ก่อน จึงจะทา defibrillation ครัง้ ต่อไป หากcore temperature ยังต่ากว่า 30 c โอกาสที่จะเปลีย่ นจังหวะการ
เต้ นหัวใจกลับมาสู่ sinus rhythm นันแทบจะเป็
้ นไปไม่ได้ (หัวใจที่อยูใ่ นสภาวะ hypothermia อาจจะไม่ตอบสนองต่อยา
หรื อ pacemaker หรื อแม้ แต่การทา defibrillation) ในการป้องกันการสูญเสียความร้ อนจากตัวผู้ป่วยนัน้ ให้ ถอดเสื ้อผ้ า
หรื อสิง่ ห่อหุ้มที่เปี ยกออกจากตัวผู้ป่วย ซึง่ เป็ นสิง่ ที่สามารถกระทาได้ ไปพร้ อมกับการทา CPR
ในสถานที่เกิดเหตุ แพทย์บางรายเชื่อว่าผู้ป่วยที่ปรากฏลักษณะอาการเสียชีวิตในสภาวะที่ hypothermia เป็ น

ระยะเวลานานยังไม่ควรวินจิ ฉัยว่าตายแล้ วจนกว่าจะได้ อบอุน่ ร่างกายผู้ป่วยกลับมาสูภ่ าวะอุณหภูมิใกล้ เคียงปกติก่อน
(เป็ นการยากที่จะแยกว่าภาวะ hypothermia นี ้เป็ นเหตุเบื ้องต้ นหรื อเป็ นผลตามหลังการเกิดหัวใจหยุดเต้ น) ดังนันผู
้ ้
ปฏิบตั ิการชีวิตควรให้ การช่วยเหลือด้ วยการทา CPR ป้องกันการสูญเสียความร้ อน และให้ ความอบอุน่ แก่ร่างกายเบื ้องต้ น
ไปก่อน เมื่อผู้ป่วยได้ รับการส่งต่อจนถึงโรงพยาบาลแล้ ว ค่อยอาศัยข้ อมูลและอาการทางคลินิกต่างๆในการพิจารณาว่า
ควรหยุดการกู้ชีพผู้ป่วยหรื อไม่
Trauma, Page 41
Wound
แบ่งเป็ นแผลเปิ ด(Open wound: ผ่าน epidermis) และแผลปิ ด (Closed wound)
Open wounds: (เขียนให้ ถกู เวลาrefer) Incisions-แผลถูกกรี ดขอบเรี ยบ,
Lacerations-ขอบไม่เรี ยบ (มักใช้ ผิดกับแผลขอบเรี ยบ), Abrasions (grazes)-
แผลถลอก(คือชันepidermis),
้ Puncture wounds-แผลถูกตาไม่ทะลุ,
Penetration wounds-แผลถูกแทงทะลุ, Gunshot wounds-แผลถูกปื นยิง
,Closed wounds: อันตรายไม่น้อยกว่า open wounds มีContusions
(bruises)-ฟกช ้าจาก blunt trauma, Hematomas-ก้ อนเลือดใต้ ผวิ หนัง, Crush
injury-ถูกบีบอัดเป็ นระยะเวลาหนึง่
แผลผ่าตัดแบ่งตามการคาดคะเนว่ามีปริมาณเชื ้อโรคขณะนันเท่ ้ าไร
Class หมายถึง การรักษา
Class I: Clean wounds
แผลที่แทบไม่มี infection,มีแต่ normal flora Primary closure after wound
Class ID: เหมือนกันแต่มี
, ไม่ถกู hollow viscus (GI, RS, GU) edge preparation
prosthetic device อยูด่ ้ วย
Class II: Clean/contaminated แผลถูก hollow viscus แต่ไม่มี content NSS irrigation, wet dressing,
wounds ภายในทะลักออกมาปน ( ถ้ าเป็ น GI -> delayed primary closure
infection rate ได้ ถึง 25%) Prophylactic ATBs
Class III: Contaminated Trauma wounds, แผลที่ถกู เปิ ดหลังติดเชื ้อ NSS irrigation,
wounds (ทังมี้ /ไม่มีหนอง), แผลจาก sterile technique remove FB wet dressing
ไม่ดีในอวัยวะสาคัญ เช่น หัวใจ, contents ± Delay primary closure
ทะลักจาก hollow viscus Prophylactic ATBs
Class IV: Dirty wounds แผล trauma ที่ไม่ได้ รักษาจนมี necrotic Irrigation มากๆ,remove FB, wet
tissue, แผลเปิ ดเข้ าลาไส้ เจอ feces, แผล dressing, เปิ ดระบายไว้ ก่อนไม่รีบ
เปื อ้ นดิน หรื อสารที่สกปรกมาก ปิ ด, Empirical ATBs
Infection rate ตามประเภทแผล ท่อง 5-10-15-15 % (แผล clean, clean/con, con, dirty) ถ้ าเกี่ยวกับ colorectal
(feces) เป็ น 25%
Management เรื่อง wound
1. Primary survey: ABCD
2. Stop hemorrhage: pressure, elevation, arterial forceps (ห้ ามใช้ มือ)
3. Wound toilet : NSS irrigation, ฟอก+ทาขอบแผล ด้ วย Antiseptic, ปูผ้า sterile, ยาชา
4. Wound exploration : Explore to base of wound +/- ขยายปากแผล, remove FB
5. Wound debridement : NSS irrigation + Metzenbaum เอา necrotic tissue ออก
6. Wound closure (intention): 3 ประเภท Primary intention: clean, clean/con. Wound คือ เย็บขอบให้ ชิดกัน
แล้ วปล่อยให้ epidermis/dermis มี epithelialization เอง
Secondary intention: con. Wound, dirty wound คือต้ องเปิ ดไว้ ก่อน เช่น ระบายหนอง แล้ วรอให้ มี
granulation เอง จะเป็ น scar, ประเภทนี ้ต้ อง dressing ทุกวัน, แผล heal ช้ า
Trauma, Page 42
Tertiary intention: (Delayed primary or secondary closure) สาหรับ con. Wound คือ ล้ างมากๆ ทาแผล
สะอาด แล้ ว เปิ ดไว้ 4-5 วัน แล้ วค่อยปิ ด(เลยเรี ยก delayed) หรื อ ไม่ปิดเลย เช่น skin graft
7. Wound dressing 8.Tetanus prophylaxis 9.ATBs: แผลตังแต่
้ clean/con ขึ ้นไป (prophylaxis
ด้ วยนะ) Dicloxacillin (250 หรื อ 500) mg oral 4 เวลา ac (25 mg/kg qid) 5 วัน
10. Suture removal หากเย็บต้ องตัดไหม – พิจารณา tension (แรงตึงผิว-เคลือ่ นไหวมากติดช้ า), vascularity
(เลือดเลี ้ยงเยอะติดเร็ว) and scar formation (ความสวยงาม) Face: 3-5 days, Scalp: 7-10 days, Trunk: 7-
10 days, Arms and legs: 10-14 days, Joints: 14 days
จาง่ายๆ หน้ า 5, ตัว 10 ถ้ าเป็ นส่วนข้ อพับหรื อเคลือ่ นไหวมาก ตัด 2 สัปดาห์ ไปเลย
Tetanus Immunization
Tetanus prone wound : infected wound, dirty wound, foreign body, แผลลึก > 1 cm, นานเกิน 6 hr, crush, blast,
กระชาก, บด, animal bite ทุกชนิด, 3rd degree burn
1. Immunized patient นับจากฉีดเข็มสุดท้ าย
 Non prone wound : no immunization
 Tetanus prone wound
- ≤ 5 yr : no
immunization
- 5-10 yr : tetanus toxoid 0.5 ml IM booster
- > 10 yr : tetanus toxoid 0.5 ml IM booster + passive
Immunization (ฉีดตามสูตรศิริราช)
2. Unimmunized patient
 ทุกรายให้ tetanus toxoid 0.5 ml IM ที่ 0, 1, 6 เดือน
 ถ้ าเป็ น Tetanus prone wound จะเพิ่ม passive immunization ก่อนฉีด TAT ให้ test ก่อนว่าแพ้ ไหม ดู
anaphylaxis ช่วง 10-15 นาทีแรก และ 30 นาที
- Tetanus antitoxin(TAT) : 1500 IU (<12 yr), 3000 IU (>12yr) IM แขนด้ านตรงข้ ามกับ TT
- ถ้ าแพ้ TAT ให้ ใช้ Human tetanus immunoglobulin 250 IU IM ทุกอายุ(ไม่ต้อง test)
Note : pre exposure : DPT 2, 4, 6, 18 เดือน และ 4-7 ปี รวม 5 เข็ม
และ 10-12 ปี (ประมาณป.6) มีฉีด dT กระตุ้นอีก 1 เข็ม
Trauma, Page 43
Hand Injury
Anatomy review
Muscles Action Nerve supply
Flexor
Flexor digitorum superficialis PIP flexion Median
Flexor digitorum profundus DIP flexion Median: ulnar
Flexor pollicis longus Thumb PIP flexion Median
Flexor pollicis brevis (intrinsic) Thumb MCP flexion Median
Intrinsic muscle
Lumbrical MCP flexion Median: ulnar
Interosseous Palmar: finger Ulnar
adduction,
dorsal: finger
abduction
Adductor pollicis Adduct thumb Ulnar
Abductor pollicis brevis Abduct thumb Median
Abductor pollicis longus Abduct thumb Radial
Palmar side Opponen pollicis Thumb Opposition Median

1= Flexor carpi ulnaris th
Abductor digiti minimi Abduct 5 finger Ulnar
2= Ulnar n.
Extensor
3= Ulnar a.
Extensor digitorum 2nd to 4th finger Radial
4= Flexor tendon (profundus &superficialis)
extension
5= Median n. Extensor indicis, indicis 2nd finger extension Radial
6= Flexor pollicis longus Extensor pollicis longus Thumb extension Radial
7= Flexor carpi radialis Extensor pollicis brevis Thumb extension Radial
8= Radial a.
No. 4&5=structures in carpal tunnel
Dorsal side
Median: ulnar
= 2nd,3rd fingers : 4th,5th fingers
Trauma, Page 44
Initial management Further management

- ABCD - Wound care and immobilization
- History taking - Refer
o Duration, Mechanism
o First aid treatment
o Occupation
o Dominant hand
o Underlying disease
o Immunization
Examination of the affected parts

Skin integrity, swelling, discoloration, inflammation
Circulation color, warm, capillary refill, pulse, Allen’s test
Nerve Allen’s test ให้ ผ้ ปู ่ วยกามือ แพทย์กดเส้ นเลือด ulnar และ radial ให้ แน่น ให้ ผ้ ปู ่ วยกางนิ ้วออก
ผู้ตรวจปล่อยนิ ้วทีก่ ดเส้ นเลือด ulnar สังเกตดูสที ี่มือที่ซดี จะแดงขึ ้น ถ้ า ulnar a. ยังดี และทากับ
radial ในลักษณะเดียวกัน, positive test จะบ่งบอกว่า a. ไหนเสีย
Ulnar Median Radial

Motor Finger ab&adduct Thumb opposition Wrist extension
Flexion of digit 123 finger extension
Sensory tip of digit 5 Tip of digit 2 Dorsal first web space
Bone and joints deformity, tenderness, range of motion
Tendon Extensor injury
- mallet finger = extensor tendon injury at DIP งอข้ อเดียว
- Boutonniere = extensor tendon injury at PIP, heperextend DIP
Flexor injury
- Superficial ขาด = งอนิ ้วได้ ปกติ
- Deep ขาด = งอ DIP ไม่ได้
- Superficial and deep ขาด = งอไม่ได้ เลย
Trauma, Page 45
Finger tip injury

Causes: crush or sharp injury X-ray of the affected finger
Managements No bone exposed Bone exposed
1. Stump closure and subungual Stump closure Bone nipping
hematoma managements
Nail Skin
2. กรณีที่มี fracture distal phalanx Subungual 2nd 1st
hematoma intention closure
ร่วมด้ วยไม่ทาเป็ นต้ องทา fixation
<50% >50% ~3-6 wk Simple closure
เพิ่มเติมถ้ าสามารถเย็บปิ ด soft tissue or V-Y flap
Decompress Nail extraction
ภายนอกได้ soft tissue นี ้แน่นพอที่จะ
Repair nail bed
ทาหน้ าที่ stabilize bone ได้ แต่ intra- (absorbable 6-0)
articular fracture และ fracture ที่ไม่
สามารถเย็บปิ ด soft tissue envelop ได้ adequate อาจต้ องทา internal fixation
3. หลังเย็บแผลเสร็ จใส่ aluminum splint ไว้ ที่ dorsal side ของนิ ้วให้ เลยปลายนิ ้ว 0.5-1 cm เพื่อป้องกันปลายนิ ้วและให้
heal ได้ โดยไม่มีการรบกวน
4. tetanus immunization, antibiotics, แนะนากรณี 2nd intention ให้ มาทาแผลทุกวันใช้ เวลาประมาณ 3-6 wk แผลจึง
ปิ ดโดยสมบูรณ์, เล็บมีโอกาสจะไม่งอกหรื อเสียรูปร่าง จะงอกเต็มที่ใช้ เวลาประมาณ 2-5 เดือน
Trauma, Page 46
Extensor and Flexor tendon injuries
Extensor tendon laceration

Cause: tendon ขาดเนื่องจากมี cut wound
Symptoms & signs:
กรณี tendon ขาดใต้ juncturae tendinum (band ที่ connect extensor tendon ของแต่ละนิ ้วไว้ ด้วยกัน มักจะอยู่ just
proximal ต่อ MCP) ผู้ป่วยจะ extend finger นันได้
้ เหมือนปกติ
กรณีขาดเหนือต่อ juncturae tendinum ผู้ป่วยจะ extend finger นันไม่
้ ได้ และจะตรวจไม่พบ tenodesis (เมื่อ flex ข้ อมือ
ในคนปรกติ finger จะ extend ออกเนื่องจากมี extensor m. ตึงมากขึ ้น)
ต้ องกามือตรวจตาแหน่งของแผล tendon ขาดเสมอเพื่อดูวา่ แผลนันอยู
้ ต่ รงกับ MCP joint และมีโอกาสเข้ าข้ อหรื อไม่
Managements
1. X-ray เพื่อ R/O fracture or joint subluxation
2. เย็บซ่อม tendon ด้ วย non absorbable sutureใช้ Kessler method วิธีนี ้มีข้อดีคือปมไหมจะอยูภ่ ายในรอยต่อ tendon
ไม่ออกมา irritate soft tissue ภายนอกขณะมี movement, บางกรณีปลายด้ าน proximal ของ tendon ที่ขาดหดเข้ าไปลึก
อาจต้ องกรี ดเปิ ด skin และ subcutaneous tissue ไปทาง proximal เพิ่มขึ ้นเรื่ อยๆเพื่อหา tendon
3. ถ้ ามีแผลเข้ าข้ อ MCP joint (พบบ่อยที่สดุ คือ fight bite wound ต่อยปากคูต่ อ่ สู้แล้ ว knuckle ไปโดนฟั น) เข้ าไป
explore แผล irrigate และ debride ใน OR ถ้ าแผลนี ้มี infection แล้ วให้ treat ให้ ดกี ่อนจึงเย็บซ่อม tendon ในภายหลัง
4. Immobilization ใช้ short arm cast หรื อ ulnar gutter ก็ได้ โดยให้ wrist and IP extension เล็กน้ อยเพื่อหย่อน
extensor m. ช่วย promote tendon healing MCP, PIP, และ DIP อยูใ่ นท่า hand safe positions
Mallet finger
Cause: force flexion ขณะที่ DIP กาลัง extend อยูท่ าให้ terminal slip ของ extensor tendon หลุดจาก DIP อาจมีเศษ
กระดูก distal phalanx avulse ติดออกมาด้ วยได้
Trauma, Page 47
Symptoms & signs: นิ ้วค้ างอยูใ่ นท่า flex DIP, Extend DIP ไม่ได้
Managements
1. X-Ray finger AP and Lateral เพื่อดู avulsion of distal phalanx
2. กรณีไม่ มี avulsion Fx of distal phalanx: splint เฉพาะ DIP joint ด้ วย aluminum splint 6-8 week ห้ ามไม่ให้ ถอดเอง
เด็ดขาดถ้ าหลุดต้ องเริ่มนับเวลาตังต้
้ นใหม่
3. กรณี avulsion Fx of distal phalanx: splint แบบเดียวกันแต่ต้อง x-ray ซ ้าหลัง splint ว่าเข้ าทีห่ รื อไม่ถ้าไม่ต้องส่ง
consult ortho เพื่อทาการผ่าตัด ถ้ าเข้ าที่ดใี ห้ รักษาแบบเดียวกับข้ อ 2 แต่ต้องนัดมา repeat x-ray เป็ นช่วงๆเพื่อให้ แน่ใจว่า
กระดูกยังเข้ าที่อยูร่ ะหว่างการรักษา
4. กรณีที่มีแผลเปิ ด irrigate แผลและ repair tendonและ soft tissue ที่ขาดจากนันจึ
้ งทาการ splint แบบเดียวกับข้ อ 2
Boutonniere deformity
Cause: central slip ของ extensor tendon ขาดออกจากที่เกาะบริ เวณ middle phalanx เกิดจาก forceful flexion of
PIP หรื อเกิดจาก volar dislocation of PIP joint ร่วมกับ central slip ขาดก็ได้
Symptoms & signs: ถ้ า acute อาจเห็น deformity ไม่ชดั (PIP flex, hyperextend DIP) และยังสามารถ extend PIP ได้
อยู่ (แต่จะ weak against resistance) เมื่อมีอาการไประยะหนึง่ (10-21 วัน) จะเห็น deformity ชัดเจนขึ ้น
Managements
1. X-ray เพื่อ R/O associated fracture or joint subluxation
2. Splinting เฉพาะ PIP joint เป็ นเวลา 8 weeks
Flexor tendon laceration
Cause: tendon ขาดเนื่องจากมี cut wound
Symptoms & signs: flex นิ ้วมือไม่ได้ (digitorum profundus: flex DIP, digitorum superficialis: flex PIP) นิ ้วมือในท่า
resting position อยูใ่ นท่า extend มากกว่านิ ้วอื่น
Managements
1. X-ray เพื่อ R/O fracture or joint subluxation
2. เย็บซ่อม tendon ด้ วย non absorbable sutureใช้ Kessler method ต้ องระวังการซ่อม tendon ที่บริ เวณ no man’s
land (ช่วงจากกึ่งกลางของ middle phalanx to distal palmar crease) ซึง่ มีโอกาสเกิด adhesion หลังซ่อมได้ มาก
 ถ้ า flexor tendon ขาดทัง้ profundus และ superficialis ควรเลือกซ่อมเพียงเส้ นเดียวพอ ปรกติเลือก profundus
เนื่องจาก profundus ใช้ งอ DIP และปลายนิ ้วมีสว่ นสาคัญในการทาให้ จบั สิง่ ของได้ แน่น
 ขาดเส้ นเดียวไม่ต้องซ่อมเลยก็ได้ แต่ถ้าอาชีพของผู้ป่วยต้ องใช้ grip strength มากและ profundus ขาดอาจต้ องซ่อม
เนื่องจาก profundus ใช้ งอ DIP และปลายนิ ้วมีสว่ นสาคัญในการทาให้ จบั สิง่ ของได้ แน่น
3. Immobilization ใช้ short arm cast หรื อ ulnar gutter ก็ได้ โดยให้ wrist flexion เล็กน้ อยเพื่อหย่อน flexor m. ช่วย
Trauma, Page 48
promote tendon healing MCP, PIP, และ DIP อยูใ่ นท่า hand safe positions
Jersey finger
Cause: force extension of DIP ขณะที่ DIP อยูใ่ นท่า flexion
Symptoms & signs: flex DIP ของ นิ ้วมือไม่ได้
Managements
1. X-ray เพื่อ R/O avulsion of distal phalanx
2. Immobilization มือและข้ อมือโดยให้ wrist flex เล็กน้ อยเพื่อไม่ให้ proximal part ของ flexor m. retract ออกไปไกล
กว่าเดิม ช่วย MCP, PIP, และ DIP อยูใ่ นท่า hand safe positions
3. ต้ อง refer ไปทาการผ่าตัดซ่อมแซม (ควรได้ รับการผ่าตัดใน 7-10 วัน)
Gamekeeper’s thumb or Skier’s thumb
Cause: injury to ulnar collateral ligament (UCL) ด้ าน medial side ของ thumb MCP เกิดจากมีแรงมากระทากับด้ าน
ในของนิ ้วโป้งเพื่อดันให้ ไปทางด้ าน radial
Symptoms & signs: ปวดด้ านในของนิ ้วโป้ง ตรวจร่างกายพบ Thumb MCP instability ดังนี ้
 ให้ ผ้ ปู ่ วย flex นิ ้วโป้ง, ผู้ตรวจ fix 1st metacarpal bone ไว้ , ขยับ MCP ไปทางด้ าน ulnar และ radial ถ้ าขยับได้
มากกว่า 30o แปลว่ามี 1st MCP instability จาก complete UCL rupture
 ให้ ผ้ ปู ่ วย extend นิ ้วโป้ง, ผู้ตรวจ fix 1st metacarpal bone ไว้ , ขยับ MCP ไปทางด้ าน ulnar และ radial ถ้ าขยับได้
มากแปลว่ามี 1st MCP instability จาก UCL และ volar plate ruptures (ligament ที่อยูด่ ้ าน volar side of MCP)
Managements
1. X-ray stress view of thumb ให้ ดงึ นิ ้วโป้งไปทาง radial side ขณะถ่ายเพื่อให้ เห็น instability ในภาพ x-ray
2. Complete ruptureต้ องรับการผ่าตัดซ่อมแซม
3. incomplete rupture ใส่ thumb spica 6 สัปดาห์
Median, Radial, Ulnar nerve injury
1. Median
 Sensory: test sensation of tip of 3th finger
 Motor: test thumb flexion strength (หงายมือวางไว้ กบั โต๊ ะแล้ วยกนิ ้วโป้งชี ้เพดาน),
2. Ulnar
 Sensory: test sensation of tip of 5th finger
 Motor: test 5th finger abduction strength, claw finger (4th and 5th finger) จาก loss of lumbrical action (weak
MCP flexion), Froment’s sign positive ผู้ป่วยหนีบกระดาษไว้ ระหว่างนิ ้วชี ้กับนิ ้วโป้งโดยการ flex thumb
interphalangeal joint เนื่องจาก adductor pollicis ทีs่ upply ด้ วย ulnar n. weak จึงต้ องใช้ flexor pollicis longus
Trauma, Page 49
(median nerve ช่วยในการหนีบ)

Radial
 Sensory: test sensation of 1st dorsal web space
 Motor: wrist drop, weak finger extension (ตรวจเฉพาะ thumb ก็ได้ ให้ ผ้ ปู ่ วยควา่ มือลงบนโต๊ ะแล้ ว extend
นิ ้วโป้ง)
Management
ต้ อง refer ไปซ่อมทัง้ 3 อัน ก่อน refer NPO ไปเลย
Limb Amputation
History Physical examination Investigation
- Injury : mechanism, timing, Affected part : - CBC
first aid treatment - Skin - UA
- History : dominant hand, อาชีพ - Circulation - Blood chemistry
, systemic disease, - ulnar n : abd&add นิ ้ว, - X-ray (carpal bone  CT,
immunization, allergy radial n : ext wrist, median MRI)
n : flex โป้ง ชี ้ กลาง,
opposition
- tendon
- muscle
- bone
- joint
Systemic
Management
1. control bleeding : pressure - tourniquet (> SBP)
2. digital n block
3. cleansing, sterile dressing : ห้ ามแหวกแผล
4. debridement and irrigation, remove FB
5. ATB
6. tetanus prophylaxis
7. analgesic
8. Refer in rest position ถ้ ามีสว่ นที่ขาด หลังจากล้ างแล้ ว ให้ เอาส่วนนันห่
้ อด้ วย gauze ชุบ NSS ใส่ใน
ถุงพลาสติกรัดปากถุงให้ แน่น แล้ วแช่ในน ้าแข็งที่มีน ้า ควรรี บแก้ ไขใน 6 hr แต่ละส่วนมีเวลา golden period ไม่
เท่ากัน และ ต้ องพิจารณาเศรษฐานะและศักยภาพในการดูแลแผลหลังผ่าตัดต่อชิ ้นส่วนด้ วย
Trauma, Page 50
Peripheral Nerve Injury

Neurapraxia Axonotmesis Neurotmesis
มีการขาด axon และ/หรื อ
myeline ช ้า หยุดทางานชัว่ คราว ไม่ มีการขาดของ N.
หมายถึง endoneurium, perineurium
มีการขาด axonเช่น ศอกกระแทก ทุกชัน้ เช่น โดนฟั น
เช่น โดนชก กระชาก
Physical No Tinel’s sign (เคาะเบาๆบริเวณ Tinel’s sign +ve หรื อ เสีย Fn. ของ N. โดย
examination nerve แล้ วรู้สกึ ซ่าเจ็บ) เสีย Fn. ของ N. สมบูรณ์
Conservative
Conservative (ถ้ าไม่ recovery ใน 2 wk ควร refer
 Immobilization (arm sling) ทาEMG, MCV)
 Cold pack (ลดบวม)  Immobilization
Management Reconstruction
 Rest  Cold pack (ลดบวม)
 Pain control (NSAIDS)  Rest
 Vit. B complex  Pain control (NSAIDS)
 Vit. B complex
Recover 100% เกือบ 100% <100%
ระยะเวลาฟื น้ ตัว ภายใน 3 wks ตามการคานวณ ตามการคานวณ
การคานวณ ระยะเวลาในการฟื ้ นตัวของ nerve = ระยะเวลาการสร้ าง axon ( 1วัน ต่อ 1 มม.) + ระยะเวลาการ
สร้ าง motor end plate (20 วัน) *แต่หาก nerve ขาดออกจากกันมากกว่า 2.5 ซม. ต้ องส่งไปเย็บซ่อม มิเช่นนันมั
้ ก
ไม่ฟืน้ คืนเพราะมี fibrous tissue สร้ างมากัน้ motor end plate ออกจากกันแล้ ว
Animal bite : Concept of Bite and Sting

Mechanism of injury
 Direct injury
 Associated injury
แบ่ งประเภทแผลเป็ น High risk และ Low risk wound โดยพิจารณาจากหลายปั จจัยดังนี ้
High risk wound Low risk wound
Species สัตว์ ท่ กี ดั - สัตว์เลี ้ยงลูกด้ วยนม (esp แมว) แมลง, อื่นๆ
- สัตว์เลื ้อยคลาน, สัตว์ป่า
Location - Hand, wrist or foot Face, scalp, ear or mouth
- Scalp or face in infants
- Over a major joint
- Cheek
Type of wound - Puncture Large, clean laceration ที่สามารถ
Trauma, Page 51
- Crushing cannot debride irrigate ได้ ทวั่ ถึง

- Carmivore bite over vital structure
(a.,n.,jt.)
Patient - แก่ ๆ > 50yr
- ไม่มีม้าม
- ติดเหล้ า
- พวก immune ไม่ดี
Antibiotics
- แผลสัตว์กดั ที่เป็ น High risk wound ควรได้ รับ Antibiotics ทุกรายถ้ าไม่มี Contraindication โดยเลือกตาม
Common flora, ลักษณะแผล และตาแหน่ง
- 1st choice = Amoxicillin-Clavulanate (แต่จริ งๆ ทัว่ ไปให้ amoxy oral form ถ้ าแมวกัดอาจให้ เป็ น augmentin)
Adult: Amoxicillin-Clavulanate 500/125 mg PO tid or 875/125 mg PO bid
Ped: Amoxicillin-Clavulanate 10-15 mg/kg PO tid (based on amoxicillin component)
- 2nd choice
= 2nd gen cephalosporin = cefoxitin
= Clindamycin + ciprofloxacin (ในคนที่แพ้ penicillin)
Adult: Clindamycin 300 mg PO qid + Ciprofloxacin 500 mg PO bid
Ped: Clindamycin 10-25 mg/kg/d PO divided qid (not to exceed 600 mg/dose)
<ไม่นิยมให้ ciproflox ในเด็กอ่ะ>
- โดยให้ prophylaxis 3-5 วัน
- ถ้ า Treatment ให้ 7-10 วัน  โดยกรณีนี ้คือรู้แล้ วว่าผู้ป่วยติดเชื ้อ
Tetanus management
แผล animal bite ถือเป็ น tetanus prone wound ดูแนวทางได้ จากเรื่ อง Tetanus Immunization
Wound care
1. Scrub and irrigation ด้ วย antiseptic เช่น providone iodine scrub, chlohexidine scrub อย่าให้ น ้ายาเข้ าไป
ในบาดแผลirrigate ด้ วย Sterile water หรื อ 0.9% NSS
Jet irrigation ใช้ syringe #18 irrigate 100-150 ml ใน soft tissue infection
(ถาดเล็ก  150 ml อับใน set ทาแผล ชามรูปไตเล็ก  150 ชามรูปไตใหญ่  ถาดใหญ่  300 ml)
50 ml ml 300 ml
2. Remove FB
3. Debridement death tissue
4. Open and drainage
5. Suture wound : ไม่ suture ยกเว้ น เพื่อ stop bleed , บริ เวณหน้ า : suture หลวมๆ
Trauma, Page 52
Snake Bite
Neurotoxin : เห่า, จงอาง, สามเหลีย่ ม, ทับสมิงคลา

Hematotoxin : กะปะ, เขียวหางไหม้ , แมวเซา
Myotoxin : งูทะเล
Management
First Aid (Prehospital care)
- ล้ างทาความสะอาดบาดแผลด้ วยน ้าสะอาด
- ถอดสิง่ ของที่อาจรัดได้ เมื่อมีอาการบวม เช่น แหวน, นาฬิกา
- ส่งผู้ป่วยไปรพ.ให้ เร็ วที่สดุ
***ทา pressure immobilization : ลดการดูดซึมของพิษได้ โดยต้ องทาอย่างถูกต้ องเหมาะสม
***เลีย่ งการทา wound suction และ wound incision
Hospital care
Trauma, Page 53
เมื่อผู้ป่วยถูกงูกดั มาที่ ER  แพทย์ควรวินิจฉัยให้ ได้ วา่ เป็ นบาดแผลจากงูพษิ หรื อไม่???

1. เห็นงูเลยจากผู้ป่วยจับมาได้ หรื อบรรยายลักษณะงูได้
2. รอยเขี ้ยวงู (Fang mark) เป็ น 2 จุดห่างกัน
3. Local effect : swelling, lymphangitis, skin bleb, skin necrosis
4. Systemic effect : Neuro (ตาตก, พูดไม่ชดั , งง, เวียนศีรษะ, กลืนลาบาก, อ่อนแรง, หายใจลาบาก) , Hemato
(เลือดออกตามที่ตา่ ง ๆ )
Tricks!!!
- งูเห่า : มีแผงที่คอ, แผ่แม่เบี ้ย
- จงอาง : กัดไม่ปล่อย, แผ่แม่เบี ้ยก็ได้
- สามเหลีย่ ม : ดาสลับเหลือง, หางกลมมน
- ทับสมิงคลา : ดาสลับขาว, แผลไม่คอ่ ยบวมแดงอาจเข้ าใจผิดได้
- กะปะ : หัวลูกศร, compartment syndrome บ่อย
- แมวเซา : ระวังไตวายเฉียบพลัน, หัวเป็ นรูปลูกศร
- เขียวหางไหม้ : 90% แผลบวม, หัวเป็ นรูปลูกศร
Treatment
1. Iden ว่าเป็ นงูพิษหรือไม่, Iden ว่าเป็ น Neurotoxin หรือไม่
2. ประเมินและให้ การช่วยเหลือเรื่องทางเดินหายใจ
I/C ในการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ
- กลืนลาบาก
- หนังตาตก (palpebral fissure < 0.5 cm)
- กล้ ามเนื ้อหายใจอ่อนแรง
- หยุดหายใจ
- Peak flow < 200 L/min
3. ประเมินอาการผิดปกติตา่ ง ๆ ที่อาจเกิดจากพิษได้
- ตรวจ peak flow  Neurotoxin
- ตรวจ VCT  Hematotoxin
ชนิดของงู การประเมินความผิดปกติจากพิษของงู
Neurotoxin - Peak flow ด้ วยเครื่ อง q 1 hr
งูกะปะ/เขียวหางไหม้ - VCT : เจาะเลือด 2-3 ml (2-3 cc แรกดูดทิ ้ง แล้ วใช้ syringe
ใหม่ดดู เก็บ 2-3cc) ใส่ test tube แก้ ว ทิ ้งไว้ 20 min ถ้ า
เลือดยังไหลได้ แสดงว่าผิดปกติ
- CBC นับ Plt
งูแมวเซา - VCT
Trauma, Page 54
- CBC
- Bl smear ดู fragmented red cell ถ้ ามี บอกถึง DIC ได้
- U/A
- BUN, Cr, E’lyte ประเมิน ARF
งูทะเล - BUN, Cr, E’lyte
- U/A
4. ถ้ ายังไม่มีหลักฐานการได้ รับพิษ ก็ยงั ไม่ต้องให้ เซรุ่มนะ!!!

ให้ ติดตามสังเกตอาการผู้ป่วยไปก่อนอย่างใกล้ ชิด และ ให้ ข้อมูลแก่ญาติและผู้ป่วยด้ วย ให้ เข้ าใจว่าไม่ใช่ทกุ ราย
ที่ต้องฉีดเซรุ่มนะ
5. Antivenom ให้ เมื่อมี evidence ว่ าได้ รับพิษจริงและมีลักษณะดังนี ้
hematotoxin neurotoxin
- Systemic bleeding, VCT > 20 min., - Ptosis
Plt < 10,000 - งูทะเลกัด ให้ ทกุ ราย
- Swelling > 4+
- ข้ อบวมมากกว่า 4 ข้ อขึ ้นไป
- ARF
Antivenom มี 2 ชนิด ในไทย คือ Monovalent และ Polyvalent *ใช้ ปริ มาณเท่ากันทังเด็
้ กและผู้ใหญ่
- งูเห่า : 100 ml (10 vials)
- จงอาง, สามเหลีย่ ม, ทับสมิคลา : 50-100 ml
- Hematotoxin : 30 ml (moderate symptoms) และ 50 ml (severe symptoms)
โดยผสมเซรุ่มลงใน 0.9%NSS หรื อ 5%D/N/2 ให้ เป็ น 100-200 ml หยดช้ า ๆ IV และสังเกตอาการแพ้ อย่างใกล้ ชิด ถ้ าไม่มี
อาการก็ให้ เร็ วได้ ภายใน 1hr
6. ถ้ าพิษงูเข้ าตา ล้ ำงตำด้ วยน้ำสะอำดหลำย ๆ ครั้ ง ไม่จาเป็ นต้ องให้ เซรุ่ม รักษาเหมือน corneal abrasion จาก
สารเคมี ถ้ าบวมมำกหยอดตำด้ วย adrenaline 1:10000
7. Hematotoxin ถ้ ามีเลือดออกรุนแรงอาจพิจารณา
- Platelet conc. 1U/10kg
- Cryo 10-15 bags/time
- FFP 15 ml/1kg
8. Wound care
- General care
- 3-4 d แรก ยังไม่ควรทา Sx drainage เพราะการบวมมักเป็ น local effects
Trauma, Page 55
- Sx ทาเมื่อพบ tissue necrosis และ compartment syndrome ทา fasciotomy

9. Antibiotics prophylaxis
Adult : Amoxicillin (500mg) 2 tabs PO bid pc
Ped : Amoxicillin 30-50 mg/kg/d PO divided tid (not to exceed 500 mg/dose)
10. Tetanus prophylaxis ในกรณีสงสัย hematoxin ให้ ฉีด tetanus หลัง VCT ให้ ผลปรกติแล้ วทัง้ 3 ครัง้ ห้ ามฉีดเลย
11. Symptomatic treatment
Paracetamol (500mg) 1 tab PO q 4-6 hr prn for pain
12. Follow up
ETT 10-12 hr ใน neurotoxin
VCT ใน hematotoxin นัดมา 3 วันเจาะวันละหน
U/A q 6hr ในงูแมวเซา
Sting
ผึ ้ง, มด, ต่อ, แตน
Management :
1. Wound care : remove sting ควรรี บเขี่ยออกทันทีจะช่วยลดปริมาณพิษทีเ่ ข้ าสูร่ ่างกาย

2. Pain control : cold pack, analgesic drug
3. Swelling : Antihistamine or Steriod
4. Antibiotics : พิจารณาเป็ นราย ๆ
5. เฝ้ าระวังการแพ้ ซึง่ ได้ แก่ urticaria/anagioedema/anaphylaxis (ดูรายละเอียดเพิ่มในเล่ม medicine)
Adult: Adrenalin (1:1000) 0.2-0.5 ml SC
Ped: Adrenaline (1:1000) 0.01 ml/kg/dose SC
**repeat dose q 15-30 min ได้ (Max 1 ml)**
6. ในเด็กเล็ก ๆ ที่โดนกัดมากกว่า 5 แผล หรื อผู้ป่วยทัว่ ๆ ไปที่โดนต่อย 10-20 แผล ควร Admit เพื่อสังเกตอาการ
อย่างน้ อย 48 hr
7. ผู้ที่แพ้ แมลงบ่อย ๆ อาจลดการแพ้ ด้วยการทา desensitzation ซึง่ ทาโดยแพทย์ผ้ ชู านาญทางโรคภูมิแพ้
โดยเฉพาะ
Centipede
DDx with snake bite
Management :
Trauma, Page 56
1. Wound care : remove sting

2. Pain control : cold pack, analgesic drug, regional/digital nerve block ด้ วย 2% lidocaine without
adrenaline
3. Swelling : Antihistamine or Steriod
4. Antibiotics : ไม่จาเป็ นต้ องให้ ทกุ ราย พิจารณาเป็ นราย ๆ (เช่นมี secondary infection)
5. เฝ้ าระวังการแพ้ ซึง่ ได้ แก่ urticaria/anagioedema/anaphylaxis (ดูรายละเอียดเพิ่มในเล่ม medicine)
Jelly Fish
เป็ น Chemical burn
Management :
1. Irrigation ใช้ น ้าเปล่า เท่านัน้ อย่าใช้ 5% acetic acid (น ้าส้ มสายชู)ใดๆ
2. Pain control
3. Antihistamine/Steroid
Diphenhydramine (Benylin, Benadryl)
Adult : 25-75 mg PO/IV/IM q6-8h prn (not to exceed 400 mg/d)
Ped : 1-2 mg/kg PO/IV/IM q6-8h prn
Prednisone (Deltasone, Orasone, Meticorten)
Adult : 40-60 mg PO q6h; may be given as a tapering schedule over 4-10 d after discharge
Ped : 1-2 mg/kg PO in divided doses
Dog bite & Cat bite with Rabies Immunization
ติดต่อทาง secretion, blood โดน skin ที่มีแผล หรื อ mucosa
จาก mammals : ex. หมา แมว ค้ างคาว แรกคูน สัตว์ป่า
Incubation period : 2 wk – 1 yr
WHO classification
Class I : intact skin no immnunization +/- pre exposure vaccine
Class II : skin invasion abrasion scratch no bleeding ให้ active immunization
Class III : transdermal bite มี bleeding สัมผัส mucous membrane ให้ active + passive
immunization
การประเมิน
ดูสตั ว์ : พิจารณา 3 ข้ อ
1. สัตว์เลี ้ยงดี มีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนขั บ้ าน้ อย (ต้ องเลี ้ยงอยูใ่ นบ้ านตลอดเวลา ไม่คลาดสายตาเลย)
2. ฉีดวัคซีนไหม อย่างน้ อยปี ละ 1 เข็ม ติดกัน 2 ปี เข็มสุดท้ ายไม่เกิน 1 ปี นับจากวันที่กดั (ตังแต่
้ สนุ ขั อายุ 3 เดือน
เป็ นต้ นไป)
3. การกัดเป็ นจากสาเหตุจงู ใจ เช่น ไปแหย่สตั ว์
Trauma, Page 57
ถ้ าครบ 3 ข้ อ อาจยังไม่ต้องให้ วคั ซีน ให้ Observe อาการสัตว์ 10 วัน โดยให้ ข้าวให้ อาหารปกติ แต่ขงั ไว้ ไม่ให้ ไปกัดใคร ถ้ า
สัตว์มีอาการต่อไปนี ้ให้ มาพบแพทย์
 ซึม : หลบมุมมืด(กลัวแสง) ไม่กินข้ าวกินน ้า
 ดุร้าย : hyperactive เห่า กัดทุกอย่างที่ขวางหน้ า น ้าลายไหลตลอด
 ตาย
ถ้ าไม่ครบ 3 ข้ อ ให้ Post exposured vaccine เลย และอาจหยุดได้ ถ้า observe 10 วันแล้ วสัตว์ปกติดีจะได้ vaccine 3
ครัง้ พอดีสามารถหยุดให้ vaccine ได้ ไม่ต้องให้ ครบ 5 เข็มถือได้ วา่ มี immunization แล้ ว
ดูคน : - Immunization (ทัง้ pre & post exposure) ไม่ต้องให้ immunoglobulin เลย ให้ ถามว่าเข็มสุดท้ ายเคยได้
เมื่อไหร่
< 6 mt : booster 1 เข็ม d 0
> 6 mt : booster 2 เข็ม d 0, 3
Active vaccine
 PECE 1 ml IM
 PVRV(verorab) 0.5 ml IM
- unimmunization
Active vaccine: d 0, 3, 7, 14, 28 ( 5 เข็ม)
Passive (Immunoglobulin) สาหรับแผล class III โดยฉีดรอบแผลให้ มากที่สดุ ถ้ าเหลือฉีด IM ตรง
ข้ ามกับ active vaccine ถ้ าแผลใหญ่ dilute ได้ ไม่เกิน 3 เท่าด้ วย NSS ถ้ า dilute แล้ วไม่พอให้ เลือกฉีดที่ critical area คือ
หน้ า ศีรษะ คอ ฝ่ ามือ และแผล class III ก่อน ฉีดได้ ไม่เกิน 3 วันหลังถูกกัดไม่งนรบกวนการเพิ
ั้ ่มขึ ้นของ immune จาก
active immunization
 ERIG ต้ อง test ก่อน โดย เจือจางใน NSS 1:100 ใช้ tuberculin syringe ฉีด 0.02 ml ID
ทึท่ ้ องแขน อ่านผล 15-20 นาที ดู wheal and flare ถ้ า wheal >6 mm น่าจะแพ้ ให้
เปลีย่ นไปใช้ HRIG
Dose : 40 IU/kg ID
 HRIG ไม่ต้อง test
Dose : 20 IU/kg
- Immunocompromised : DM, HIV, on steroid, chemo, transplant ให้ passive immune ไปเลยแต่แรกแม้
class II เพราะให้ active อาจกระตุ้นสร้ าง immune ไม่ดี
Note :
- ถ้ าได้ active vaccine มาแล้ วเกิน 7 วัน (day 0,3,7) ไม่ต้องให้ immunoglobulin
- Pre exposure สาหรับกลุม่ เสีย่ ง เช่น สัตวแพทย์ บุรุษไปรษณีย์ ให้ active vaccine d 0, 7, 21 or 28 (3 เข็ม)
- กรณีน ้าลายสัตว์กระเด็นเข้ าตาให้ หยอด HRIG ที่ตา ห้ ามใช้ ERIG
- ผู้ป่วยแพ้ ไข่ควรให้ verorab
General Surgery, Page 58
General surgery
Preoperative preparation
การเตรี ยมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดมีความสาคัญเท่าๆกับการผ่าตัดทีด่ ีและการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดอย่างรู้เท่าทัน

และมีประสิทธิภาพ เนื่องจากจะทาให้ การผ่าตัดราบรื่ น และย่อมนาไปสูผ่ ลการรักษาทีด่ ีขึ ้น ในชีวติ จริ งการเตรี ยมผู้ป่วย
ก่อนการผ่าตัดอาจมีประเด็น ที่อาจต้ องคานึงถึงมากกว่านี ้ แต่จะกล่าวโดยสังเขปในหัวข้ อใหญ่ที่จาเป็ นต้ องรู้ก่อน
1.NPO and preoperative hydration

NPO time นันคื ้ อเวลาที่นบั จากการที่อาหาร ของเหลว หรื อ น ้า ผ่านเข้ าสูป่ ากหรื อกระเพาะอาหาร เป็ นครัง้ สุดท้ าย การรอ
NPO ช่วยลด risk of aspiration จากการสูดสาลักอาหารเข้ าปอดขณะที่ใส่ทอ่ ช่วยหายใจเพื่อดมยาสลบ ใน Elective
case และ Emergency case ที่พอรอได้ บ้างเช่น Acute appendicitis ***Emergency case ทีจ่ าเป็ นต้องผ่าตัดฉุกเฉิ นที ่
รอ NPO ไม่ได้ยงั ไงก้อต้องผ่าเช่น trauma case วิ สญ ั ญี แพทย์ดมยาแบบ Rapid sequence induction ได้โดยถือว่าเป็ น
case full stomach เสมอ ***
อาหารทัว่ ไป อาหารเหลวทีม่ ีกาก เช่น น ้าส้ ม >> 8 Hrs นมแม่ >> 4 Hrsน ้า
อาหารเหลวที่ไม่มีกาก เช่น นม กาแฟ >> 6 Hrs น ้าหวาน >> 2 Hrs
Hydration ประเมินจากประวัติ เช่นการกินทีเ่ ปลีย่ นแปลง การอาเจียน การถ่ายเหลว เวลาที่ผ้ ปู ่ วยปั สสาวะครัง้
สุดท้ าย และปริ มาณจานวนครัง้ ของปั สสาวะทีเ่ ปลีย่ นแปลง และประเมินจากการตรวจร่างกายเพือ่ ประเมิน degree of
dehydration แล้ ว โดยการให้ Preoperative hydration พิจารณาดังนี ้
Elective case ที่ภาวะปริ มาณภาวะสารน ้าในร่างกายเป็ นปกติกอ่ นผ่าตัด คิดปริมาณ Maintance fluid form
Holiday-Sagar formula มักให้ เป็ น 5%DN/2 1000 mL IV rate 80 mL/hr (form of IV ปรับเปลีย่ นได้ จากผลเกลือแร่ Na
ในเลือด) โดยมักจะเริ่มให้ เมื่อหลังเวลาที่ absolute NPO ที่งดดืม่ น ้าแล้ ว แต่ที่นิยมคือมาให้ เช้ าวันผ่าตัด เนื่องจากให้ เพื่อ
ทดแทนการ NPO อาหารตังแต่ ้ มื ้อเช้ าลงไป แต่ในกรณีที่มกี ารเตรี ยมผ่าตัดด้ วยการ prep bowel ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมีการ loss
ทาง diarrhea เยอะ อาจพิจารณาที่จะเริ่มเร็ว เช่น หลังเทีย่ งคืนก่อนวันผ่าตัดเป็ นต้ น
Elective case ที่มีภาวะสารน ้าผิดปกติก่อนทีจ่ ะเริ่ มทาการผ่าตัด อาจเพิม่ ปริ มาณสารน ้าโดยคิดปริ มาณ
Maintance fluid รวมกับปริ มาณสารน ้าที่ประเมินว่าผู้ป่วยจะขาด เช่น ใน case CA stomach ที่ก่อนผ่าตัดมีปัญหาเรื่ อง
กินได้ น้อย อาเจียนบ่อย การถามปริ มาณของอาเจียนที่มตี อ่ วัน คือ ครัง้ ละประมาณ 1 แก้ วน ้า ประมาณ 4-5 ครัง้ ต่อวัน
(รวมปริ มาณประมาณ 400-750 mL/day ) ถ้ าผู้ป่วยมีน ้าหนัก 50 kg อาจให้ สารน ้าดังนี ้
Maintance fluid = 100(10)+50(10)+20(30)=2100 mL / day
Loss from vomit = 750 mL / day
>>ในกรณีที่ Na ปกติ ให้ 5%DN/2 1000 mL IV rate 90 mL / hr (2100/24 = 87.5 mL/hr) for maintance fluid + ให้
5%DN/2 1000 mL IV rate 30 mL / hr (750/24 = 31.25 mL/hr) >>รวมให้ 5%DN/2 1000 mL IV rate 120 mL/hr ใน
ผู้ป่วยรายนี ้ ถ้ าเป็ น loss จาก source อื่นจะให้ ชนิดของ fluid ต่างกันไป
>>ในกรณีที่ Na ค่อนต่า หรื อ Na ต่า และมี K ต่าร่วมด้ วย พิจารณาให้ 5%DN/2 1000 mL + KCl 40 mEq IV rate 90
mL/hr + 5%NSS 1000 mL IV rate 30 mL/hr
-สรุปโดยรวม form of IV fluid ของแต่ละชนิดของ loss โดย rate adjust with volume ที่ออก ถ้ าออกมาก replace 80-
100% ของปริ มาณที่ออก q 4-6 hrs
gastric content : 5%DN/2 1000 mL + KCl 20-40mEq/L
ileostomy : 5%DLR or LRS
Diarrhea : LRS 1000 mL +/- KCl 20-40 mEq/L
Emergency case พวก gut obstruction or peritonitis from many causes จะมี third space loss เยอะผู้ป่วย
มักจะมาด้ วยลักษณะดูแห้ งขาดน ้ามาก ในกรณีที่หลังประเมินแล้ งคิดว่าขาดสารน ้ามาก เช่น ปั สสาวะครัง้ สุดท้ ายเกิน 6
ชมตังแต่
้ มาพบแพทย์และหลังจากคาสายสวนปั สสาวะได้ urine คาสาย การรักษามักเป็ นการให้ สารน ้าพวก crystalloid
(NSS or LRS or Acetar) ทดแทนในอัตราทีเ่ ร็ ว คือ load 300-500 mL of crystalloid in 1 hr then evaluate goal คือ
urine keep > 0.5 mL / kg ถ้ าประเมินซ ้าหลัง load แล้ ว ยัง dehydration มาก urine output ออกน้ อยมากคาสายหรื อสี
ปั สสาวะยังเข้ มมากอาจพิจารณา load ซ ้าได้ อกี 1 dose แล้ วหลังจากนันพิ ้ จารณาปรับ rate IV ตามภาวะ dehydration +
concurrent loss บวกกับ MT fluid ที่คานวณได้ rate IV ไม่ fixed ตายตัว adjust เพิ่มลดได้ ตาม goal urine output
2.Guideline for blood component preparation
การพิจารณาว่าควรเตรี ยมเลือดและส่วนประกอบของเลือดเพื่อเตรี ยมผ่าตัดนันขึ ้ ้นกับหลายปั จจัย
1.ชนิดของ operation ที่จะทาการผ่าตัด
operation ที่การผ่าตัดเสียเลือดมาก เช่น การผ่าตัด Open heart surgery การผ่าตัดด้ าน vascular จาเป็ นต้ อง
เตรี ยม เลือดและส่วนประกอบของเลือดดังนี ้ PRC 4 Unit + FFP 1000 mL (+PC 6 unit in open heart surgery) ส่วน
การผ่าตัดอื่นๆนันการเตรี
้ ยมเลือดก่อนผ่าตัดหรื อไม่นนขึ ั ้ ้นกับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ทจี่ ะประเมินความยากง่ายของการ
ผ่าตัด และปริ มาณเลือดที่คดิ ว่าจะเสียระหว่างผ่าตัด ส่วนใหญ่มกั จะจอง PRC 2 Unit +/- FFP 500 mL ใน immediate
risk operation เช่น Explore laparotomy ต่างๆเป็ นต้ น ส่วนการผ่าตัดทีเ่ ป็ น minor or low risk operation มักเสียเลือด
ระหว่างผ่าตัดน้ อย ทาให้ อาจไม่มีความจาเป็ นทีจ่ ะต้ องเตรี ยมเลือดก่อนผ่าตัด เช่น การผ่าตัด hernia repaired,
Appendectomy เป็ นต้ น (in trauma case อาจจองเลือดมากกว่านี ้เช่น Massive blood transfusion อาจจองเป็ น PRC 6
Unit + FFP 2000 mL + PC 6 unit)
Patient pre-operative status ในผู้ป่วยที่อายุน้อย ไม่มีโรคประจาตัว ไม่มีภาวะซีดหรื อโรคเลือดอยูเ่ ดิม อาจไม่
ต้ องคานึงถึงปั จจัยด้ านนี ้ แต่ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีภาวะซีดอยูเ่ ดิม หรือมีโรคประจาตัวที่ทาให้ เลือดแข็งตัวผิดปกติหรื อหยุดยาก
อาจต้ องพิจาณาเตรี ยมเลือดก่อนผ่าตัดเพิม่ เติม
3.Guideline for preoperative ATB
หลักการให้ preoperative ATB นันต้ ้ องแยกก่อนว่าจุดประสงค์นนให้ ั ้ เพื่อ prophylaxis for SSI(surgical site
infection) หรื อให้ เพื่อหวังจุดมุง่ หมายเพื่อหวังผลการรักษาการติดเชื ้อ
-Prophylaxis นิยมให้ ก่อนเริ่ มทาการผ่าตัดประมาณ 30 นาทีเพื่อให้ ระดับยาในกระแสเลือดสูงที่สดุ ตอนที่ทาการ
ผ่าตัด (หวังลดการติดเชื ้อจาก bacteremia) และให้ ตอ่ postoperative 24 ชมแรกเท่านัน้ จะให้ ATB prophylaxis in
clean-contaminated wound ขึ ้นไปเท่านัน้ ใน clean wound ไม่ให้ แต่จะยกเว้ นมีการใส่ implanted เช่น การใส่ผนัง
หน้ าท้ องเทียม การใส่ข้อเทียม หรื อการผ่าตัดบางตาแหน่งที่ต้องการความปราศจากเชื ้อเป็ นพิเศษ เช่น craniotomy หรื อ
sternotomy wound หรื อการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มี endothelial หรื อ endocardial defect เช่น rheumatic heart disease
-Treatment เริ่มให้ เร็วที่สดุ ที่สามารถวินจิ ฉัยภาวะติดเชื ้อได้ มักจะเริ่ มหลัง H/C ระยะเวลาของการให้ นนขึ
ั ้ ้นกับ
ระบบที่ทาการรักษาการติดเชื ้อ ชนิดของ ATB ที่จะให้ นนควรเป็
ั้ นชนิดที่มี spectrum ทีจ่ ะครอบคลุมเชื ้อ normal flora
ของระบบนันๆที
้ ่จะทาการผ่าตัด
4.Informed consent คือการเซ็นยินยอมของผู้ป่วยหลังจากได้ รับทราบข้ อมูลอย่างครบถ้ วนแล้ ว ข้ อมูลที่ควรแจ้ งมีดงั นี ้

-ข้ อบ่งชี ้ถึงความจาเป็ นในการทาหัตถการ
-รายละเอียดโดยคร่าวๆของหัตถการนันๆ ้ เช่น วิธีการทาโดยย่อ วิธีการระงับความรู้สกึ เวลาการพักฟื น้ หรื อการดูแลหรื อ
ภาวะที่ต้องเฝ้าระวังเป็ นพิเศษ
-ภาวะแทรกซ้ อนที่อาจเกิดได้ จากการทาหัตถการ ส่วนมาก แนะนาภาวะที่รุนแรงสุดแม้ จะเกิดน้ อยแต่มีโอกาสเกิดได้ ผู้
ยินยอมที่จะรับการทาหัตถการพึงรับทราบความเสีย่ งนัน้ เช่น ภาวะเสีย่ งจากการดมยาสลบ และภาวะที่เกิดบ่อยเช่น
คลืน่ ไส้ อาเจียนหลังผ่าตัดจากผลข้ างเคียงของยาดมสลบ นอกจากนันต้ ้ องบอกความเสีย่ งเฉพาะบุคคลเช่น ป่ วยมีโรค
ประจาตัวเมื่อมาผ่าตัด มีโอกาสเสีย่ งที่จะเกิดแผลติดเชื ้อได้ มากกว่าคนไข้ ปกติที่มาผ่าตัด เป็ นต้ น
การให้ ข้อมูลของการขอความยินยอมถึงจะเน้ นการให้ ข้อมูลเพื่อนาไปสูก่ ารตัดสินใจของผู้ป่วยเป็ นหลัก แต่ควรให้ ข้อมูล
ญาติที่ดแู ลด้ วยเพื่อความเข้ าใจที่ดีและแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไปทางเดียวกัน
Caustic injury of the esophagus

History Physical Examination Investigation
- Children: accident - Substernal and back discomfort or - Esophagoscopy within 12-24 hr

- Adult: suicidal attempt, accident abdominal pain and rigidity signify (ในทางปฏิบตั ิอาจไม่ได้ ทาทันทีทกุ
- วัยรุ่น <- พบบ่อย ประชดชีวิต mediastinal or peritoneal คน)
- Hoarseness of voice and stridor perforation - ให้ หาต้ นเหตุวา่ รับประทานสารใด
- Pain in the mouth and - หากไม่มีอาการ ไม่ exclude สามารถโทรปรึกษาศูนย์พิษวิทยา
substernal region esophageal injury ได้ ทกุ โรงพยาบาล
- Hypersalivation, dysphagia
Management **ห้ ามทา : neutralizing agents, emetics, NG tube lavage
- Primary survey: ประเมินดูวา่ เคสไหนจาเป็ นต้ อง Airway protection + ET intubation หรื อไม่
- NPO and IV resuscitation
- CXR: Detect pulmonary
infiltration,
pneumomediastinum,
pneumoperitoneum
- Assessment of suicidal risk
SAD PERSONS (S: Male sex A:
Older age D: Depression P:
Previous attempt E: Ethanol
abuse R: Rational thinking loss
S: Social supports lacking O:
Organized plan N: No spouse S:
Sickness) หากคะแนน 0–4 ->
รักษาประคับประคอง คะแนน
5–6 Medium risk -> consult
จิตเวช คะแนน 7–10 High risk
-> ต้ อง restrain+consult จิต
เวช
- IV PPI -> omeprazole 40 mg
iv q 12 h หรื อ RND 50mg iv q
8h
- Broad spectrum ATB+/-
steroid
- Early esophagoscopy within the first 12-24 hr and no later than the first 48 hr, to confirm the extent and severity
of the burn (ประเมินร่วมกับศัลยแพทย์)
 The status of the esophagus should be assessed by contrast studies repeated at interval of 3 wks, 3
months, and between 6 months and 1 yr
 Esophageal dilatation can be started at 3 wks after injury

 When full thickness necrosis of the esophagus and stomach occurs, an emergency gastrectomy and /
or transhiatal blunt esophagectomy is indicated
Necrotizing fasciitis

- มีไข้ - Skin discoloration - CBC พบ leukocytosis
(quickly spread
- เมื่อยหรื อล้ าบริเวณกล้ ามเนื ้อ - X-ray พบ
over hours to days)
subcutaneous air
- ปวดและกดเจ็บบริเวณรอยโรค
- Hemorrhagic bullae
- มีประวัตเิ กี่ยวกับtrauma เช่น การ
- Crepitus
กระแทก,การผ่าตัด,การฉีดยา,น ้าร้ อนลวก
,แมงกัดต่อย,แผลถลอก
Differential diagnosis -Cellulitis -Gas gangrene -Toxic shock syndrome

Management - Admit ทุก case
- Resuscitation and close monitor
- IV fluid
- Oxygen therapy
- Empiric antibiotic such as high dose Penicillin,Gentamicin,Clindamycin
- Aggressive surgical debridement (Urgent)
- Tetanus prophylaxis
- Cultures
Approach to Acute abdominal pain
Acute abdominal pain
History Taking
- Abdominal pain: location, duration, character, radiation, onset, progression, aggravating
and relieving
- Associated symptoms: fever, anorexia, N/V, diarrhea, constipation, menstruation
- Past medical Hx: underlying disease, previous operation
Physical Exam: V/S, GA, abdominal exam, rectal exam
Diffuse abdominal Localized tenderness Colicky pain

tenderness and พิจารณาอวัยวะ ตาม
peritoneal signs anatomy
Gall stomach, spleen,

ABCD, IV resus,
bladder, duodenum, pancreas
correct electrolyte liver pancreas
imbalance, optimize Kidney, kidney,
cardiovascular status Small bowel,
ascending descending
appendix
colon colon
appendix, bladder, Sigmoid
Emergent surgery
ovary uterus, colon,
colon Ovary
Dyspepsia (อ่ านรายละเอียดใน med GI)

Alarm features ที่บอกว่าควรได้ รับการส่องกล้ อง EGD ได้ แก่ Age of onset > 55 years, Dysphagia, Persistent
vomiting, Unexplained significant weight loss, Evidence of GI blood loss
Perforated peptic ulcer

- Pain is sudden, sharp, severe, - The patient lies quietly, often - Acute abdomen series (CXR PA
and located first in the appearing acutely ill upright, plain film abdomen
epigastrium and later over the - Firm board-like rigidity abdomen supine & upright) พบมี
entire abdomen (ท้ องแข็งเหมือนกระดาน) with subphrenic air 70-80% ส่วนใหญ่
- (+/-) Aspirin or NSAID use generalized rebound tenderness วินิจฉัยจากฟิ ล์ม
- ปวดท้ องมาก ไม่เคยเป็ นมาก่อน มัก - Loss of liver dullness
พบในชาวนาและคนทานเหล้ า - Hypoactive or absent bowel
sounds
Management Pre-op order
One day Continue

1. blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte 1. NPO
2. UA (ไม่จาเป็ น) 2. Record V/S, I/O q 1hr.
3. NSS1,000 ml IV drip free flow 2 เส้ น Med
4. Retain NG tube, foley catheter with urine bag -PPI
5. consult ศัลยแพทย์ Set OR for exploratory laparotomy -Broad spectrum ATB เช่น Metronidazole 500
6. Abdominal skin preparation mg iv q 8 hr + cefazolin 1 gm iv q 6 hr (หรื อ
7. Pethidine 50mg IM stat (หรื อยาแก้ ปวดอื่นก็ได้ ) ceftriaxone 2gm iv OD)
Post-op order
One day Continue
1. Routine post-op care 1. NPO
2. Record V/S q 15 min x 4 times, then q 30 min x 2 times, 2. Record V/S, I/O OD
then q 1hr until stable 3. Record urine, and NG content with
3. IV ที่มีสารอาหารให้ เช่น 5%DN/2 เพราะตอนแรก NPO intermittent suction
4. Pain control 4. Retain NG tube, foley catheter
5. ± Metoclopramide 1amp IV prn for N/V q 4-6 hr
- หลังผ่าตัด เริ่ม step diet เมื่อ มี bowel sound หรื อ ผายลมได้ ให้ อมน ้าแข็งก่อน -> จิบน ้า -> อาหารเหลว -> อาหาร
อ่อน -> อาหารทัว่ ไป ส่วนสารน ้า ถ้ าทานได้ ดี ก็ wear off ไปได้
- Operation: High risk patients (มีโรคอื่นร่วมด้ วย, shock ก่อนผ่าตัด และระยะเวลารอผ่าตัดมากกว่า 24 ชัว่ โมง) ทา
simple suture with omental graft, ส่วน Low risk patient ทา definitive surgery (Vagotomy and
drainage/Vagotomy and antrectomy/Highly selective Vagotomy)
- หลังทานได้ จาเป็ นต้ องให้ PPI+H. pylori eradication กล่าวคือ Omeprazole (20 mg.) 1 tab oral bid ac ร่วมกับเลือก
ATB 2 ตัว จาก 3 ตัวนี ้ Amoxycillin (500 mg.) 2 tab. Bid, Metronidazole (400 mg.) 1 tab. Tid, clarithromycin 1
tab bid เป็ นเวลา 2-3 อาทิตย์อย่างตา่
ประเด็นสาคัญ ที่อยากบอก คือ สาหรับ surgical condition ทุกประเภท ข้ อมูลที่ Intern ควรได้ นอกจากการวินิจฉัยหลัก
เพื่อไว้ ใช้ ประกอบการ consult ศัลยแพทย์ คือ 1.NPO time (ถ้ าผ่าตัดด่วนก็ไม่ต้องรอ) 2.Hct stat ได้ เท่าไร 3.
hemodynamic condition + ประเมินสภาพความพร้ อมในการผ่าตัด ข้ อมูล pre-op ต่างๆ และอย่ าลืมให้ คาแนะนา
ญาติ+คนไข้ เรี ยกมาพูดคุยพร้ อมกัน รวมทังให้ ้ พยาบาลยืนฟั ง และบันทึกเป็ นลายลักษณ์อกั ษร
Acute Pancreatitis
- Patient usually between the - Tachycardia, - Follow Ranson’s criteria
age of 30 and 50 yrs and has tachypnea - Acute abdomen series: colon cut off sign,
frequently been preceded by - Tenderness sentinel loop of small bowel, left pleural
a similar episode epigastrium effusion
- (±) Hx of alcohol intake or - Hypotension rarely - Elevated Serum amylase and serum lipase
gallstone present in early levels (peak within 24h), lipase has a longer
- Severe, rapid onset pain stages half-life
(intolerable pain in 3-4 hr) at - Bowel ileus - Urine amylase: DDx elevated serum amylase
epigastrium, radiate to the levels caused by pancreatitis from
neck, relieved by bending macroamylasemia
forward - Contrast CT: identify necrotizing pancreatitis
Management
- Admit, NPO, supportive care and IV fluid resuscitation
- Assessment of severity of pancreatitis: Ranson ‘ s criteria
At admission During initial 48 hours
1. Age > 55 yrs 1. Hct decrease of > 10 %
3
2. WBC > 16000/mm 2. BUN increase of > 5 mg/dL
3. Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/L) 3. Serum Ca2+ < 8 mg/dl
4. LDH > 350 IU/L 4. PaO2 < 60 mmHg
5. SGOT > 250 IU/L 5. Base deficit > 4 mEq/L
6. Fluid sequestration > 6 L
 Mild cases : conservative treatment
 Severe cases (Ranson’s criteria ≥ 3 criteria) : IV ATB
- Prophylactic antibiotics are not recommended in mild case
- Indication for surgery
1. Uncertainty of diagnosis
2. Treatment of secondary pancreatic infections
3. Correction of associated biliary tract disease
4. Progressive clinical deterioration despite optimal supportive care
Rupture abdominal aortic aneurysm (95% = Infrarenal Type)

- Sudden onset of severe central - Depend on the volume of acute - สามารถ U/S abdomen bedside
abdominal and lumbar back blood loss. ได้ เลย
pain - Most patients exhibit pallor, - EKG
- Some patients may have dull sweating, tachycardia, and anuria - CT abdomen เพื่อประเมิน
back pain of lesser severity for - Abdomen exam: pulsatile, ตาแหน่ง, ขนาด และสถานภาพ
hours or days before (acute expansile, usually tender central ของ AAA ว่ามี dissection หรื อ
aneurysm expansion abdominal mass leakage หรื อไม่
immediately prior to rupture)
- Risk factors: Smoke, HT, DLP,
COPD, Family Hx
Management
Unruptured Ruptured
- Size > 5.5 cm or rapid expansion >1cm/yr - NPO
 Plan for surgery - IV fluid resuscitation
- Size <5.5 cm - Cross-matching: whole blood, FFP and platelet
 F/U Ultrasound yearly - Stable V/S: further investigation with complete
 Life style change(smoking laboratory result, EKG, and CT abdomen before urgent
cessation, diet control) operation:
 Control U/D (BP,LDL)  endoaneurysmorrhaphy or endovascular repair
- Unstable V/S: Immediate emergency operation:
 endoaneurysmorrhaphy
Post-op care Monitor V/S, bleeding, urine output, peripheral pulse
Cholelithiasis
- The cardinal symptom of gallstones - No signs of complicated - Normal in patients with
is biliary colic “episodic pain in the gallstone: pain is poorly uncomplicated biliary colic
RUQ that radiates to the right localized and visceral in origin, (both during asymptomatic
shoulder or back. It begins benign abdominal examination periods and during attacks).
postprandially (usually within an w/o rebound or guarding, - For R/O other diagnoses
hour) and may last from 1-5 hours stable V/S  LFT
- ± Diaphoresis, N/V - Symptomatic GS นัดผ่ าตัด  CBC
elective ได้  Urine analysis
- U/S to detect gallstones
Management
- Advice and counseling
- Prophylactic cholecystectomy for asymptomatic gallstones may be indicated under certain
circumstances.
 Patients with large gallstones greater than 2 cm in diameter
 Patients who are at high risk of gallbladder carcinoma
 With nonfunctional or calcified (porcelain) gallbladder observed on imaging studies
 Choledochal cysts
 Caroli's disease
 Anomalous pancreatic ductal drainage (in which the pancreatic duct drains into the
common bile duct)
 Gall bladder adenomas
 Patients with spinal cord injuries or sensory neuropathies affecting the abdomen
 Proposed recipients of organ transplants (other than the liver)

 Patients with sickle cell anemia in whom the distinction between painful crisis and cholecystitis
may be difficult
Acute Cholecystitis
- Acute onset of a constant dull - Tenderness in RUQ with positive - Ultrasonography reveals
RUQ pain. If the pain subsides Murphy’s sign distended gallbladder with thick
after several hours, the episode - An ill-defined mass may be edematous wall containing
is a biliary colic. It may progress palpated in RUQ gallstone or sludge with
to acute cholecystitis, in which sonographic Murphy’s sign
there is steady severe RUQ pain
radiating to the right scapula of
shoulder
Management
- Admit จาเป็ นต้ องได้ รับการผ่าตัดด่วน โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วย illed มีไข้ , ปวดมาก, guarding, shock
- NPO and Supportive care
- IV antibiotics:
 Monotherapy with a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, such as one of the following:
 Ampicillin-sulbactam (3 g every 6 hours)
 Piperacillin/tazobactam (4.5 g every 8 hours)
 Ticarcillin-clavulanate (3.1 g every 4 hours)
 A third generation cephalosporin such as ceftriaxone (1 g IV every 24 hours) PLUS
metronidazole (500 mg IV every 8 hours)
- Operation:
 Low risk patients:
 Clinically stable patient
 Early case: urgent cholecystectomy within 24-48 hours
 Late case: ATB and interval cholecystectomy are 6 weeks
 Severe abdominal signs or suspected of empyema gallbladder or perforation:
emergency cholecystectomy without delay
 Elderly debilitated patient in whom general anesthesia is contraindicated:
 Mild abdominal signs: conservative treatment with IV ATB
 Severe case: Cholecystostomy under local anesthesia
Pre-op order (for emergency cholecystectomy)
One day Continue
1.pre-op lab เช่น Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, 1. NPO
coagulogram , UA 2. Record V/S, I/O q 1hr.
2. Group match for PRC 2 units (เฉพาะในรายที่ U/S หรื อ CT 3. 4. IV antibiotic
บ่งว่ามีการอักเสบรุนแรง)
3. Retain foley catheter and NG tube
4. CXR
5. IV resuscitation
6. Observe abdominal sign
7. Set OR for cholecystectomy (เดี๋ยวนี ้ ทา LC ผ่านกล้ องกัน
แพร่หลายมากขึ ้น)
8. Abdominal and chest skin preparation
9. IV antibiotic 30 min prior to surgery (repeat with 500mg to
1g during prolonged surgery )
10. เตรี ยม sterile strip ขนาด ½ นิ ้ว X1 ไป OR
Post-op order
One day Continue
1. Routine post-operative care 1. NPO
2. Record V/S q 15 min x 4 times, then q 30 min x 2 times, 2. Record V/S, I/O (include NG content and
then q 1hr until stable drain) as usual
3. IV crystalloid ให้ พลังงาน 3. Retain foley catheter and NG tube
4. pain control
Acute Cholangitis
- Charcot’s triad: Intermittent chills - In general, patients with - CBC, BUN, Cr, E’lyte, LFT
and fever, jaundice, and RUQ cholangitis are quite ill and - Serum amylase and lipase: Dx
abdominal pain frequently present in septic shock concomitant pancreatitis?
- Reynolds’ pentad: Charcot’s without an apparent source of the - Hemoculture
triad + shock and CNS infection - U/S: gallbladder calculi & bile
depression - Peritonitis is uncommon, and duct enlargement (A normal
- Acute toxic chalangitis: should lead to a search for an sonogram does not rule out
complete bile duct obstruction alternative diagnosis acute cholangitis)
converts the bile duct system - ERCP is gold standard for both
into an abscess cavity diagnostic and therapeutic
Management
- Acute cholangitis
 Admit, NPO, IV fluid resuscitation, electrolyte repletion, prevention of coagulopathy and

analgesia
 IV ATB 7-10 days (3 day if drainage is adequate and fever is absent):
 Fluoroquinolones (e.g. Ciprofloxacin) + Ampicillin + Gentamicin ± Metronidazole, or
 Piperacillin-tazobactam + Gentamicin ± Metronidazole in more severe cases
 Cholangiography should be done after afebrile for 48 hr
 Cholecystectomy should be performed after bile duct clearance and resolution of sepsis in
cases of choledocholithiasis
- Acute toxic cholangitis (Acute suppurative obstructive cholangitis)
 Emergency decompression of the bile duct
 ERCP
 PTBD
 Choledochotomy and T-tube inversion
Acute Appendicitis
- Abdominal pain typically begins - RLQ tenderness -CBC: shows
in the epigastrium, then leukocytosis and left shift
- Rebound tenderness -UA + UPT : negative
gradually migrates to the
- PR findings may vary according to the -U/S exclude โรคอื่นได้
periumbilical region, and finally
esp ในผู้หญิง
to right lower quadrant appendiceal location
- ประเมิน Alvarado score - ประสบการณ์อาจารย์เก๋าๆ คือ ถ้ า sign ชัด ก็

รอผ่าได้ เลย ไม่สน score
Management
Pre-op order
One day Continue
1. Blood for CBC 1. NPO
2. UA 2. Record V/S, I/O q 1hr.
3. CXR MED
4. NSSx1,000 ml IV drip rate…. แพทย์ ER อาจรอให้ ศัลยแพทย์ มาร่วมประเมิน
5. Set OR for appendectomy ก่อนให้ ATB
6. Abdominal and perineum skin preparation Cef 3 + Metro
7. ให้ ผ้ ปู ่ วยปั สสาวะก่อนไป OR (หรื อ Foley’s ถ้ าดูอาการหนัก)
Post-op order
One day Continue

1. Routine post-operative care 1. NPO
2. Record V/S q 15 min x 4 times, then q 30 min x 2 times, 2. Record V/S, I/O as usual
then q 1hr until stable 3. broad-spectrum ATB
3. 5%DN/2 x1,000 ml IV drip rate…. 4. หลัง off NPO ให้ paracetamol(500) 2 tabs
4. pain control oral prn for pain q 4-6 hr
Appendiceal phlegmon/abscess
- Hx of acute appendicitis lasting - Palpable tender ill-defined RLQ - Ultrasonography to confirm the
longer than 72 hrs (usually 5-7 d) abdominal mass without diagnosis and evaluate the size
peritoneal signs outside of the of abscess (>3 cm. = large)
- โรคนี ้พบน้ อย เพราะคนไข้ มาหาหมอ
RLQ
เร็ วมากขึ ้น - CT-abdomen ในรายที่หาสาเหตุ
ไม่ได้
- ถ้ าเป็ นผู้หญิงให้ สงสัยโรคทาง gyne
ด้ วย
Management
- NPO
- IV fluid resuscitation
- IV antibiotics
- Observation of abdominal signs and temperature
- U/S to evaluate size
 Phlegmon or small abscess: continue conservative antibiotics
 Single large abscess: consider percutaneous drainage
 Large, multiloculated abscess: consider surgical drainage
(±) Interval appendectomy at 6 weeks
Acute Sigmoid Diverticulitis

- The patient presents with left - Slightly distended abdomen, with - Limited barium enema at 2 wks
lower quadrant pain, change in tenderness in the left lower - CT abdomen: inflammatory
bowel habits, and fever quadrant changes in the pericolic and
- ปวดท้ องซ้ ายล่าง ปวดมาก - A mass is often palpable just mesenteric fat, with or without
medial to the anterior-superior iliac abscess
spine
Management
- Uncomplicated diverticulitis
 NPO
 IV fluid resuscitation + Pain control
 IV antibiotics มักจะดีขึน้
- Presence of abscess
 Consider percutaneous drainage หรื อ ให้ ATB และรอดารตอบสนอง
- Free perforation and peritonitis
 Urgent surgery: Sigmoidectomy with Hartmann's procedure
Gastrointestinal obstruction
(4 Cardinal signs: Colicky abdominal pain, vomiting, obstipation and abdominal distension)
Gastric Outlet Obstruction
- N/V, early satiety, epigastric - Dehydration - electrolyte abnormalities,
fullness, and weight loss - Distended upper abdomen including hypokalemia or
- Etiology - Presence of splashing sound hypochloremic metabolic
1. Chronic PU - พยายามวินิจฉัยให้ ได้ จากประวัติ และ alkalosis
2. CA stomach ส่งสืบค้ นให้ เร็ว มักวินิจฉัยแรกพลาด - Upper GI series or Gastroscopy
3. Periampullary CA เป็ น acute gastroenteritis ก่อน และ
รักษาไปนานอาการไม่ดีขึ ้น
Management
- NPO
- Nasogastric tube insertion, suction and irrigation
- Correction of electrolyte and volume abnormalities: hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis
- Nutritional supplementation
- Operation:
 Chronic peptic ulcer
 Truncal vagotomy and antrectomy
 Truncal vagotomy and gastrojejunostomy
 CA stomach
 Resectable: Gastrectomy
 Unresectable: Gastrojejunostomy
 Periampullary carcinoma
 Resectable: Whipple operation
 Unresectable: Gastrojejunostomy+/-Biliary-enteric bypass
Pre-op order
1 day Continue
1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte 1. NPO
2. Blood for group match, จองเลือด 4 unit 2. Record V/S, I/O q 1 hr.
3. Urinalysis 3. Observe abdominal signs
4. Film abdomen upright, supine
5. RLS 1000 ml. 1 ขวด IV drip 150 ml/hr
6. Retain Foley catheter with bag, NG tube
7. Set OR for…
8. Prepare skin at abdomen
9. เตรี ยมของไป OR
- Metronadazole 500 mg IV ก่อนผ่าตัด 30
นาที
- Gentamicin 240 mg IV ก่อนผ่าตัด 30 นาที
Post-op order
1 day Continue
2. Record V/S q 15 min x4 times, then q 30 2. Record V/S, I/O, drain, NG tube OD
min x2 times, then q 1 hr until stable 3. Retain Foley catheter, NG tube with
3. 5%D/N/2 1000 ml 1 ขวด IV drip 60 ml/hr intermittent suction
4. Pethidine 50 mg IM prn for pain q 6 hr 4. Medication
5. ±Metoclopramide (1 amp) IV prn for N/V q - Cimetidine 200 mg IV q 6 hr
4-6 hr - PGS 300,000 U IV q 6 hr
- Gentamicin 60 mg IM q 8 hr
- Elixir KCl 15 cc oral x 5 days
Small Intestinal Obstruction

- Sudden, sharp, colicky - Previous incision, hernia, - Supine and upright abdominal
abdominal pain and cramping. peristaltic wave film: dilated loops of fluid and
- N/V soon after the onset of pain - Hyperactive bowl sound (later gas-filled small bowel, multiple
and may relieve the pain absence BS) air-fluid level (ladder pattern) in
- Etiology - More abdominal distension in upright film, absence of
st
1 Post-op adhesion more distal obstruction gas/feces in colon
2nd External hernia - PR: empty rectum (complete
3rd Tumor obstruct)
Management
- NPO, correction of fluid and electrolytes abnormalities
- NG tube insertion (NG losses can be replaced with NSS/2 + KCl 20-30 mEq/L)
- K สามารถให้ ในรูป iv ได้ เช่นกัน
- Detection of strangulation: fever, constant abdominal pain, tachycardia, localized tenderness, WBC
>15,000 (indication for broad spectrum ATB & surgery)
- In partial intestinal obstruction due to adhesions สามารถรักษา conservative ก่อนได้
 Close observation of V/S, abdominal pain and urine output
 Most of cases respond to the conservative treatment
 Consider operation if doesn’t improve in 12 hr
- Early operation in
 Patient with virgin abdomen
 Patient with incarcerated external hernias
 Patient with signs of peritonitis
 Patients suspected of having strangulated bowel
- Delayed operation in
 Patient with early postoperative small intestinal operation (within 30 days)
 Patient with previous multiple abdominal operations
 Patient with previous radiation to abdomen or pelvis
 Patient with carcinomatosis peritonei
- Pre-op order
1 day Continue
1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte, 1. NPO
Coagulogram 2. Record V/S, I/O q 1 hr.
2. Blood for group match, จองเลือด 2 unit 3. IV fluid rate…
4. Set OR for Explore Lap. 5. Retain Foley catheter, NG tube
5. Prepare skin at abdomen 6. Ceftriaxone 2g IV bid
6. เตรี ยมของไป OR 7. Metronidazole 500 mg V tid
- Sterile strip ½ นิ ้ว xI
- Post-op order
1 day Continue
2. Record V/S q 15 min x4 times, then q 30 2. Record V/S, I/O, drain, NG tube OD
min x2 times, then q 1 hr until stable 3. Retain Foley catheter, NG tube with
3. +/- Metoclopramide (1 amp) IV prn for N/V intermittent suction
q 4-6 hr 4. Morphine 5 mg IM prn for pain q 3-4 hr
Colonic Obstruction
- Constipation and gradual abdominal - The abdomen appears - Plain film abdomen:
distension. Pain is minimal or absent distended and tympanic to  Competent I-C valve:
unless peritonitis occurs. Nausea percussion. Dilatation of colon from cecum
and vomiting do not usually occur - Minimal abdominal to the point of the obstruction
until the late stage of the disease tenderness unless  Incompetent I-C valve:
- Etiology: The most common causes peritonitis or peritoneal Intraluminal air extends
include CA colon (80%), acute irritation exists retrogradely into ileum
diverticulitis, and volvulus - PR: mass, rectal shelf
- สาหรับ CA colon ด้ านขวามักมีอาการ - การตรวจร่างกายอาจพบ
ซีดเรื อ้ รัง ด้ านซ้ ายมักมีลกั ษณะของการ lymph node โต รอบสะดือ
ถ่ายเป็ นเลือด และโดยทัว่ ไป มักมี หรื อ บริ เวณ supraclavicular
อาการ ปวดท้ อง ท้ องผูกสลับท้ องเสีย area ได้ ในพวก CA
น ้าหนักลด N/V เพลีย คลาได้ ก้อนใน
ท้ อง
Management
- NPO
- IV fluid resuscitation
- In cases with perforation: emergency exploration
- In cases without perforation: further investigation with limited barium enema or sigmoidoscopy or
colonoscopy
 Obstructed colon carcinoma
 Right-sided colon: right hemicolectomy
 Left-sided colon or rectum: many alternatives exist
 Proximal diverting colostomy, followed by tumor resection and closure of
colostomy(third-stage procedure)
 Tumor resection with Hartmann procedure, followed by closure of
colostomy(two-stage procedure)
 Tumor resection with immediate anastomosis and proximal protecting
colostomy, followed by closure of colostomy(two-stage procedure)
 Tumor resection with on-table colonic lavage and immediate anastomosis
 Subtotal colectomy and ileorectal anastomosis

 Acute sigmoid diverticulitis with obstruction
 Incomplete obstruction: conservative treatment with bowel rest as previously
described
 Complete obstruction or incomplete obstruction that fail to respond to conservative
treatment: Sigmoid resection with Hartmann procedure
 Sigmoid volvulus
 Rigid sigmoidoscopy and insertion of rectal tube for decompression
 If decompression is successful: bowel preparation and elective
sigmoidectomy
 If decompression is unsuccessful or perforation is present: emergency
operation for sigmoidectomy and Hartmann procedure
- Pre-op order
1 day Continue
1. Blood for CBC, BUN, Cr, Electrolyte, 1. NPO
Coagulogram 2. Record V/S, I/O q 1 hr.
2. Blood for group match, จองเลือด 2 unit 3. IV fluid IV drip rate…
4. Retain Foley catheter, NG tube 5. Ceftriaxone 2g IV q 12 hr
5. Set OR for Explore Lap. 6. Metronidazole 500 mg IV q 8 hr
6. Prepare skin at abdomen
7. เตรี ยมของไป OR
- Sterile strip ½ นิ ้ว x 1
- Post-op order
1 day Continue
2. Record V/S q 15 min x4 times, then q 30 min 2. NSS 1000 ml 1 ขวด IV drip rate…
x2 times, then q 1 hr until stable 3. Record V/S, I/O, drain, NG tube OD
3. Morphine 5 mg IM prn for pain q 3-4 hr 4. Retain Foley catheter, NG tube with
4. ± Metoclopramide (1 amp) IV prn for N/V q 4- intermittent suction
6 hr
Approach to jaundice
Jaundice
Indirect hyperbirilumenia ; IB>85%ofTB Direct hyperbilirubinemia; DB> 50% of TB
Normal LFT Normal LFT
Overproduction Inherited disorder of Acquired hepatobiliary disease Inherited disorder of

impaired conjugation impaired excretion
ASR,ALT> 5x ALP>3
Hemolytic jaundice x
-fatigue Hepatocellular jaundice Cholestasis jaundice
-anemia -anorexia, malaise , nausea,vomiting Early feature
-dark urine(only intravascular -Jaundice with pruritis
hemolysis) -dark/brown urine -Achloric stool(conjugated birilubin)
-PE: pallor , mild jaundice, -normal color stool -Dark urine
Hepatomegaly, -mild , moderate to marked jaundice Late feature
splenomegaly(extravascular -Xanthelasma and xanthoma
hemolyis) -Malabsorbtion( wt. loss, steatorrhea,
Investigation Viral hepatitis – prodomal symptom3-7d before, liver tender osteomalacia, bleeding tendency)
CBC Drug induced hepatits – Drug hx in 2-3 mt
Bl smear Wilson’s disease – young patient with kayser – Fleischer ring
Coomb’s test Autoimmune hepatitis Hx drug, alcohol Biliary pain
Sepsis,HF etc Palpable gallbladder
Investigation Imaging-less necessary,

only US may be used Imaging:US CT MRI
Viral: anti-HAV IgM, HBsAG , anti-HBC IgM
Autoimmune: ANA, Anti-sm, Suspected intrahepatic Suspected extrahepatic
Wilson: ceruloplasmin
cholestasis cholestasis
Liver biopsy
Further lab tests ERCP/EUS/PTC/MRCP

with or without
liver biopsy
Intrahepatic No extrahepatic Extrahepatic

confirmed obstruction confirmed
Type of disorder Bilirubin Amino-transferase Alk phos Alb Glob PT

Indirect hyperbilirubinemia(IB > 85%)
• Hemolysis 5 mg/dl AST เพิ่ม N N N
• Gilbert’s syndrome 5 mg/dl N N N N
Direct hyperbilirubinemia (DB>50%)
• Acute hepatocellular necrosis TB เพิ่ม ALT > AST Often >500 N to 3x N N N or prolongs
• Chronic hepatocellular disorder TB เพิ่ม Usually <300 N to 3x ลด เพิ่ม Prolonged, not
N to moderate corrected Vit K
• Intrahepatic cholestasis or TB เพิ่ม Rarely >500 Often >4x ลด N , เพิ่ม Prolonged corrected
obstructive jaundice Vit K
CBD stone,Periampullary CA (ขาดเนื ้อหา)
Approach of abdominal mass
Inguinal Hernia
Classification (คร่าว ๆ)
1. Indirect inguinal hernia (IIH) พบบ่อยที่สดุ โดยอยู่ lateral ต่อ inferior epogastirc vessels โดยในเด็ก
อายุน้อยกว่า 10 ปี จะพบข้ างขวา > ซ้ าย ถ้ าอายุ > 10 yr. จะพบได้ สองข้ างพอ ๆ กัน
2. Direct inguinal hernia (DIH) ผู้ป่วยมากกว่า 50% เป็ นทังสองข้ ้ าง Rt. Hasselbach’s triangle
Cause 1. Congenital: patent processus vaginalis มีเฉพาะแบบ indirect
2 Stress of abdominal wall ยกของ ไอ เบ่ง
- Direct: มีแรงดัน Hernia ออกมาทาง Hasselbach’s triangle
- Indirect: การมี weak point จาก processus vaginalis ซึง่ เป็ น
แบบ congenital หรื อมี weak point จาก transversalis fascia ไม่แข็งแรง เป็ นแบบ acquire
History Physical Examination
1. ก้ อนบวมๆ ยุบๆ : Reducible 1. Get above mass ไม่ได้ , Transluminationtest negative ใข้ แยกกับ
2. ก้ อนไม่ยบุ แต่ไม่มีอาการอื่น : Hydrocele, consistency of mass-hernia ควรจะ soft
Irreducible 2. การตรวจแยก Direct-Indirect: ดันก้ อนกลับเข้ าท้ อง ใช้ นิ ้วกด internal ring
3. ก้ อนไม่ยบุ ร่วมกับอาการของลาไส้ แล้ วให้ ผ้ ปู ่ วยเบ่ง ถ้ าเป็ น IIH ก้ อนจะไม่ออกมาจนกว่าจะปล่อยมือ ถ้ าDIH ก้ อน
อุดตัน : จะโผล่ออกมา อยู่ medial กว่านิ ้วที่กด (ในเด็กไม่ควร test อันนี ้เพราะว่าเจ็บ
Strangulated/Incarcerated สามารถแยกได้ ใน OR อยูแ่ ล้ ว)
3. Silk test คือเมื่อมีก้อนข้ างนึงแล้ ว ให้ คลาบริเวณ external ring ของอีกข้ างนึง
ด้ วย ถ้ าได้ sense เหมือนมีผ้าไหมอยูข่ ้ างใต้ ก็ให้ ผา่ เย็บด้ านนันด้
้ วยเลย เพราะ
มีโอกาสเกิด Hernia ด้ วยเหมือนกัน
Management
1. ผ่าตัดทุกรายที่ไม่มีข้อยกเว้ นดังต่อไปนี ้
- life expectancy สัน้
- มี condition อื่นๆที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ ผ่าแล้ วอันตรายกว่า
2. ผ่าเร็ วที่สดุ เท่าที่ผ้ ปู ่ วยพร้ อม ไม่ยกเว้ นแม้ ในเด็ก เจอแล้ วส่งผ่าเลย ไม่ต้องรอ
น ้าหนัก/อายุครบ
3. ในต่างประเทศมีการใช้ Truss ชัว่ คราวหากยังไม่พร้ อมผ่าตัด
การเตรี ยมก่อนผ่าตัด
- Reducible: นัดวันผ่าตัดได้ เลย
- Irreducible: ให้ ยาแก้ ปวดแล้ วดันกลับเข้ าไป นัดผ่าตัด 2 วันหลังจากนัน้ (ในเด็กให้ sedate ก่อนดันกลับ ยา
แก้ ปวดไม่พอ)
- Incarcerated ลองดันกลับดู
 ถ้ าดันกลับได้ ในเด็ก admit แล้ วให้
 Midazolam 0.05-0.1 mg/kg

 Fentanyl citrate 1-4 mcg/kg
 Rest, observe abdominal sign
 Set OR in 24-48 hr.
 ในผู้ใหญ่ ถ้ าดันกลับได้ ก็นดั ผ่า 2 วันหลังจากนันเหมื
้ อนกัน
 ถ้ าดันกลับไม่ได้ set OR emergency
Preoperative order
One day Continuous
1. Blood for CBC 1. Record V/S, I/O as usual
2. U/A
3. CXR ± EKG
4. Set OR for herniotomy with hernioplasty
5. Prepare skin perineum, groin
6. NPO after midnight
7. เบิก Cefazolin 1 g iv เตรี ยมไปOR และให้ ก่อน
ผ่าตัด 30 นาที
Postoperative order
One day Continuous
1. Routine post-op care 1. Regular diet
2. Record V/S q 15 min x4 then q 30 2. Record V/S, I/O OD
min x2 then q 1 hr until stable 3.
3. +/- 5% D/N/2 1000ml x 1 ขวด IV drip rate 4. Paracetamol (500 mg) 2 tabs oral prn for
100ml/hr pain q 4-6 hr
Follow up
1. แผล Infected?
2. Urinary retention problem
3. Hematoma
4. อาการปวด/บวม spermatic cord อาจถูกรัด หรื อ torsion จากการเย็บ internal ring แน่นเกินไป
เสริ มบารมี Extern!
- Herniotomy: เลาะถุง hernia ดันกลับช่องท้ อง ทา high ligationไว้ กบั peritoneum ไม่ได้ เสริ ม Posterior wall, ใน
เด็กอายุ < 10 yr มักทาแบบนี ้อย่างเดียว
- Herniorrhaphy: เย็บให้ internal ring แคบลง เสริ มPosterior wall ของ inguinal canalด้ วย
- Anesthesia
- ในผู้ใหญ่ที่ไม่ complicated อาจทา local anesthesia ก็ได้
- ในเด็กใช้ GA ตลอด
Cancer
Colorectal cancer
Screening of CA colon
Colostomy care and management of complication
Cholangiocarcinoma
Hepatocellular carcinoma
Surveillance for hepatocellular carcinoma
Perianal disorder
Anal fissure
ปวดก้ นเหมือนมีดบาดหลังถ่าย Anal spasm, มีแผลที่ก้น (ถ็าเห็นแผลไม่ควร PR เพราะเจ็บมาก) ส่วนมากเป็ นที่
อุจจาระ อาจมีเลือดสดเล็กน้ อยปนมา post > ant [ถ้ าเป็ นที่ตาแหน่งอื่น อาจเป็ นโรคอื่นได้ เช่น Crohn’s disease, CA,
ด้ วย syphilis, CMV, HIV, TB, trauma
chronic anal fissure คือเป็ นซ ้าซากอยูน่ นั่ จะพบ แผลลึกก้ นแผลนูน,
hypertrophied anal papilla (บริ เวณใกล้ dentate line), sentinel skin tag,
hyperspastic int anal sphincter, anal stenosis
Management
Acute: conservative หาวิธีทาให้ ท้องไม่ผกู ทานอาหารอ่อน ทานผักผลไม้ , นัง่ แช่น ้าอุน่ , ดื่มน ้ามาก
+ ยา senokort 2 tab oral hs หรื อ bisacodyl ร่วมกับ +- lactulose 2 ชต oral เช้ า pc
+-ยา danzen 1x3 o pc ช่วยลดบวม
หากตรวจพบลักษณะ inflammation มาก พิจารณาให้ ATB เช่น
fluoroquinolones (norflox) และ pain control
Chronic:- ทา 0.2% glyceryl trinitrate
- Botulinum toxin injection at Internal sphincter
- Lateral internal sphinctrectomy 95%ได้ ผลดี (ศิริราชใช้ วิธีนี ้)
- Anal dilatation เสีย่ ง incontinence สูง ไม่คอ่ ยนิยมแล้ ว
Anorectal abscess
ตาแหน่ ง อาการ ตรวจร่ างกาย รักษา
Perianal abscess ปวดบวมแดงรอบก้ น ก็เห็นว่ามันอักเสบที่ก้น I&D under LA/GA
Ischiorectal ปวดบวมแดงตรงแก้ มก้ น แก้ มก้ มบวมแดง I&D under GA เนื่องจากอาจจะลึกให้
abscess กดจะเจ็บมากแต่ไม่มี irrigate ดีๆ ± ใส่ drain หลังทาเสร็ จ
fluctuation เนื่องจาก skin

กับ fat ค่อนข้ างหนา
Intersphincteric ปวดในก้ น/ขณะเบ่งถ่าย ไม่เห็นจากภายนอก I&D เข้ าทาง Int sphincter
abscess มาด้ วย diarrhea ได้ เนื่องจาก แต่PR แล้ วพบbulging
มี continuous sphincter mucosa
irritation
Supralevator ปวดก้ นรุนแรง กดบริ เวณก้ น PR แล้ วพบbulging I&D
abscess ไม่มีที่กดเจ็บ mucosa, tenderness -ถ้ าเกิดจาก intersphincteric
ควรมองหาสาเหตุด้วยว่าเป็ น abscessเข้ าทาง int sphincter
intersphincteric abscess ที่ -ถ้ าเกิดจาก Ischioanal abscess
แตกขึ ้นมา, เป็ น Ischioanal เข้ าทางperineum
abscess ที่แตกขึ ้นมา, หรื อ
เป็ นหนองจากโรคในช่องเชิง
กราน (diverticulitis,
appendicitis, Crohn)
rupture ลงมา
เชื ้อส่วนใหญ่เกิดจาก E.coli, Bacteriodes fragilis , GP drain เองเฉพาะ Perianal abscess และ Ischiorectal
abscess เท่านัน้ เวลา I&D ให้ เปิ ดแผลให้ ใกล้ anal verge มากที่สดุ เนื่องจากหากในอนาคตแผลนี ้กลายเป็ น opening
ของ fistula in ano จะได้ ไม่ต้องตัด fistulectomy เป็ นระยะกว้ าง ให้ trim ขอบแผลออกกว้ างๆเพือ่ ให้ drain ได้ adequate
ดูให้ แน่ใจว่าไม่ได้ เป็ น 2 ข้ างจาก horse shoe abscess การให้ ATB นันไม่
้ จาเป็ น แต่จะให้ เมื่อ
- DM , immunocompromised host, rheumatic/acquired valvular heart disease
- ผู้ป่วยใส่ prosthesis ที่ใดที่หนึง่ ในร่างกาย
- Sepsis
- Abscess with surrounding cellulitis
Complications:
- fistular in ano มีโอกาสเกิดประมาณ 54%
- Incontinence เกิดจากตอนระบายหนอง ดันไปโดนกล้ ามเนื ้อหูรูดด้ วย เพราะฉะนันก็ ้ ต้องระวัง ไม่
จาเป็ นต้ อง curette abscess cavity
- Sepsis เนื่องจากมา late หรื อยัง drain ไม่ดีพอ
Fistula in ano
รูเปิ ดที่ก้นมีหนองไหลซึมตลอด เจ็บเรื อ้ รัง ± Hx of ตรวจทวารหนักพบ Ext. opening บริ เวณ perianal site, คลาได้
anorectal abscess fistulous tract ลักษณะเป็ นแนวขรุขระใต้ ผิวหนัง เข้ าไปหา anal
Ddx: CA, TB, Cronh’s disease, Bartholin canal, อาจคลา Int. opening ได้
abscess, urethral abscess
Managements
Surgery
 fistulotomy โดยทาการ probing หา tract ก่อนจึงค่อย unroof
 fistulectoy ตัดออกทัง้ tract และเนื ้อดีที่ห้ ม
ุ รอบ
 ทา one-staged fistulotomy เมื่อเป็ น intersphincteric และ low
transphincteric type เท่านัน้ type อื่นๆต้ องทา staged fistulotomy
(Seton) คล้ องไหมเข้ าไปใน fistula แล้ วนัดมาดึงไหมตัดผ่าน fistula ทีละ
น้ อยทุกๆ 4-6 wk เพื่อป้องกันการตัดผ่าน sphincter มากเกินไปในครัง้
เดียวจนเกิด incontinence
ห่างจาก anus 3 cm
 Predicting fistula direction (Goodsall’s rule)
Hemorrhoids
 Int hemorrhoid: ถ่ายเป็ นเลือดสด V/S, GA มี anemia?
ไม่ปนกับอุจจาระ ไม่เจ็บ PR ดูลกั ษณะภายนอก, ก้ อนเป็ น rectal mucosa Int.hemorrhoids
 มีก้อนยื่นที่ทวารหนัก ปวดหน่วง เป็ น Hemorrhoid กี่หวั reducible หรื อไม่
 มีก้อนออกมาคาและปวดมาก Internal hemorrhoids: อยูเ่ หนือ dentate line เป็ น fibrovascular cushion อยูท่ ี่
(Thrombosed incarcerated ตาแหน่ง 3,7,11 นาฬิกา, แยก prolapsed internal hemorrhoid จาก prolapsed
hemorroids) rectum โดยทีr่ ectum จะออกมาครบเป็ นวงกลมแต่ hemorrhoid ออกมาเป็ นหัวๆ
 Ext hemorrhoid มักจะไม่ bleed Classification:
เป็ นเลือดสด Grade I bleeding alone, no prolapse
Grade II prolapsed with manual reduction
Grade III prolapsed with manual reduction
Grade IV Incarcerated, irreducible prolapsed
Investigation: anoscopy หรื อ proctoscopy ในกลุม่ ผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็ งควรทา colonoscopy หรื อ Ba enema เพิ่มเติม
Managements of internal hemorrhoid
 Dietary and lifestyle modifications, prescribe bulk forming agent (Mucillin 1 ซอง OD to tid, Metamucil,
fibrogel) ใช้ ได้ ตงแต่
ั ้ grade I-III
 ยาอื่นที่ใข้ ได้ แต่ไม่ได้ มี evidence support ชัดเจนคือ Daflon (500) 1x2 เพื่อลดบวม, Proctosedyl suppo (เป็ น
steroid+local analgesic)
 เมื่อ conservative และให้ ยาไม่หายหลัง 2 wk ไปแล้ วพิจรณาทา office procedure (sclerotherapy, rubber band
ligation) หรื อผ่าตัด
 Sclerotherapy: grade I (ศิริราชไม่ทา) ใช้ เฉพาะกลุม ่ ที่ไม่มีหวั ยื่นออกมาด้ านนอก
 Rubber band ligation: grade I, II, III(ที่ขนาดไม่ใหญ่เกินไป)
 Surgery
- Hemorrhoidectomy:
 fail conservative treatment
 มี hemorrhoid ร่ วมกับ Perianal disease ที่ต้องผ่าตัด เช่น fistula in ano, anal fissure
 Hemorrhoid grade III,IV
- Staped hemorrhoidopexy: grade III, 3 หัว

>> Thrombosed incarcerated hemorroids<<
ต้ องผ่าตัดฉุกเฉิน หลังผ่าตัดให้ ดอู าการในรพ.จนกว่าผู้ป่วยจะปั สสาวะเองได้ และอาการเจ็บน้ อยลง
บางรายอาจ conservative 2-3 วัน แล้ วจึงค่อยผ่า
Managements of external hemorrhoid
External hemorrhoid: อยูใ่ ต้ dentate line คลุมด้ วย squamous epithelium
 Non-thrombosed external hemorrhoid ตรวจร่ างกายจะกดก้ อนได้ นิ่มๆไม่แข็งไม่เจ็บ แยกจาก perianal abscess
ตรงที่เห็นว่ามันงอกออกมาจาก anoderm ไม่ต้องทาอะไรให้ reassure ว่าไม่ใช่มะเร็ งไม่อนั ตราย
 Thrombosed external hemorrhoid ปวดแบบแสบร้ อนมากกว่าตุ๊บๆ ธรรมชาติของโรคสามารถหายเองได้ เมื่อ clot
สลายไป การรักษาขึ ้นกับระยะเวลาที่เป็ นดังนี ้
 2-3 วันแรก จะปวดมากให้ ผา ่ เอา clot ออก under local or regional anesthesia
 >3 วัน clot ใกล้ จะสลายไปเอง ให้ รักษา conservative ด้ วยยาแก้ ปวด, warm sitz bath, bulk forming laxative
Esophagus
Motility disorders
Diverticulum
CA esophagus; manifestation and investigation
Post esophagectomy care
Neurosurgery, Page 84
NEUROSURGERY
Head injury
ประเมิน Glasgow coma scale
(recommended) Assessment area score
Assessment area score for age < 4 years
for age ≥ 4 yr
Eye opening (E)
Eye opening (E) spontaneous 4
spontaneous 4 to speech 3
to speech 3 to pain 2
to pain 2 none 1
none 1
Verbal Response (V) 5
Verbal Response (V) smile, oriented to sound, follows
oriented 5 objects, interacts
confused conversation 4 Crying
Inappropriate words 3 consolable (ปลอบหยุด) 4
Incomprehensible sounds 2 inconsistently consolable (ปลอบหยุด 3
none 1 เป็ นช่วงๆ)
Best motor response inconsolable (ปลอบไม่หยุด) 2
obeys command 6 none 1
localizes pain 5 Interaction
normal flexion (withdrawal) 4 inappropriate 4
abnormal flexion (decorticate) 3 moaning ร้ องคราง 3
extension (decerebrate) 2 restless กระสับกระส่าย 2
none (flaccid) 1 none 1
GCS score E+V+M Best motor response
obeys command 6
localizes pain 5
adapted from ATLS student course manual ed.8 normal flexion (withdrawal) 4
abnormal flexion (decorticate) 3
adapted from Greenberg Handbook of extension (decerebrate) 2
neurosurgery ed7 none (flaccid) 1
GCS score E+V+M
Compound Depressed Skull Fracture

Diagnostic criteria Management
-scalp laceration tetanus prophylaxis, ATB iv, debridement wound and
-depressed skull Fx : 2 linear เกยกัน, บุม๋ เกิน 10mm, มี suture รี บ refer in 6 hr
air in skull, CSF leakage Complication: osteomyelitis of skull (S.aureus-
common) ต้ อง debridement, iv ATB 6-
12wk(vancomycin+3rd gen cephalosporins)
Base of skull fracture

 CSF otorrhea or rhinorrhea จาก film skull : เห็นรอยแตกของ bone บริ เวณ skull
 hemotympanum or laceration of external auditory base (Direct finding) หรื อถ้ าเห็น pneumocephalus
canal โดยที่ไม่พบรอยแตกบริเวณอื่นของกระโหลกศีรษะ
 Post-auricular ecchymosis (Battle’s sign) ,air-fluid level หรื อ opacification ใน air sinus ก็ทาให้
 Periorbital ecchymosis (raccoon’s eyes) in the สงสัยได้ วา่ มี Fx base of skull (Indirect finding)
absence of direct orbital trauma, especially if bilateral
plain skull + clinical : sensitivity มากกว่า CT
 Cranial nerve injury
Sensitivity ของ CT จะเพิ่ มขึ้นเมื ่อมองด้วย bone
 temporal bone fracture : may affect CN VII , VIII
window + ใช้ thin cut CT (< 5 mm)
 anterior fossa basal skull fracture : CN I , CN II
 clivus (tip of occiput) : CN VI
 Injury to pituitary glands
Management:
Consult neurosurgeon
NG tube : ปกติห้ามใส่, ยกเว้ น เคส severe epistaxis จนมี Hemorrhagic shockอาจจาเป็ นต้ องใส่
Prophylactic ATB : broad spectrum antibiotics (เช่น ciprofloxacin) 7-10 วัน
ส่วนใหญ่ไม่จาเป็ นต้ องมี specific treatment ยกเว้ นในรายที่มี Complication ได้ แก่
1. Traumatic aneurysm 4. Meningitis or cerebral abscess
2. Posttraumatic carotid cavernous fistula 5. Cosmetic deformity
3. CSF fi tula 6. Posttraumatic facial palsy
Epidural Hematoma (Acute)

lateral skull Fx, middle meningeal a. tear CT พบ lens shape, convex hyperdensity limit by
Symptoms and signs: immediate loss of suture (ไม่ข้าม midline)
consciousness, lucid interval (min. to hour) fixed dilated
ipsilateral pupil, coma
Management:
Consult neuroSx
Subdural Hematoma (Acute)

Cause Investigation
มักจาก rupture of bridging vein CT crescent shape, concave hyperdensity
ถ้ า chronic subdural hematoma มักเกิดในคนแก่และ
alcoholism
Management:
Consult neuroSx ถ้ ามีอาการจะทา surgical evacuate
Subarachnoid hemorrhage
acute onset, thunderclap headache, intensive painful, CT without contrast ถ้ า – ve ให้ LP ถ้ าพบ persistent
neck stiffness RBC +/- xanthochromia ก็ Dx SAH ได้
Management:
 consult neurosurgeon
 Prevent rebleeding (มักเกิดใน 48 hr แรก)
keep SBP<180/130
 Surgical clipping, coiling
 Prevent vasospasm and associated
neurological deterioration (มักเกิดใน 3-21
days) by TRIPPLE “H” THERAPY :
hypertension, hypervolemia, hemodilution
ให้ iv fluid, vasopressor to maintain BP,
phenytoin prevent seizure
 Decrease ICP
 Treat hydrocephalus: serial LP or lumbar drainage
Increase Intracranial Pressure

Cushing reflex: Triads: (1) SBP↑, pulse pressure↑, (2) reflex Emergency Head CT
bradycardia, (3) หายใจ irregular
Management
General measures
 Support airway and ventilation
 Head elevate 30 degree
 Avoid hypoxia and hypotension
 Adequate fluid administration, ECG 12 leads
 Control HT in extremely high BP >220/120 โดยปรับ MAP หลักคือให้ CPP=MAP-ICP =70 ในคน intact
autoregulation
Specific treatment for decrease ICP แค่ช่วงแรกสันๆ
้ ก่อน definite treatment เช่น
 Early intubation and hyperventilate Keep PaCO2 30-35 mmHg
 20% Mannitol dose 0.25-1 g/Kg loading iv สามารถให้ ซ ้าได้ ทกุ 4-6 hr ควรระวังเกิด Hypovolemia,
Hypernatremia, Hypokalemia และ Electrolyte Imbalance อื่นๆจาก Diuresis
*** 20% mannitol ในเด็ก Dose 0.25-0.5 g/kg IV;
 Corticosteroid มีประโยชน์ใน Vasogenic Edema โดยเฉพาะ Brain tumour เป็ นส่วนใหญ่
Brain Herniation
 Uncal herniation: Triads: (1) CN3 palsy (ipsilateral pupil Emergency Head CT
fixed dilated, EOM มอง medial ไม่ได้ ), (2) contralateral
hemiplegia, (3) Alteration of consciousness ---Treat as IICP
 Transtentorial central herniation: progressive, pupil fixed
dilated, decerebrate, apnea
 Subfalcine herniation: ไม่คอ่ ยมีอาการ มักพบจาก CT เกิดเมื่อ
ACA shift มากๆ, อาจมี contralateral leg weakness
 Upward cerebellar herniation: downward gaze palsy
 Tonsilar herniation: BP drop, apnea
Management: treat as increase intracranial pressure
Intracerebral Hemorrhage
lethargy and severe headache with sudden onset n/v, CT
focal motor and sensory deficit

Management: same as SAH, surgical evacuate if present mass effect
Stroke
เนื้อหาเกี่ยวกับการวินิจฉัยไปอ่ านเอาใน neuro med
Surgical treatment for hemorrhagic stroke
 BP control Ischemic <185/110 hemorrhagic <180/130 mmHg
 DTX control Ischemic <150 hemorrhagic <140 g/dl , T <37.5 C
 Ischemic stroke: Decompensate craniectomy for MCA or ICA occlusion with malignant infarction and
herniated, cerebellar infarction and significant brainstem compression
 Hemorrhagic stroke: Surgical evacuate hematoma ที่ mass effect ชัดเจน (large lobar, basal ganglion,
cerebella >3 CM + compress BS, deteriorate (pons ไม่ทา), เจอ structural lesion: AVM, aneurysm,
young with rapid progress symptoms
 Ventriculostomy for massive intraventricular hemorrhage and obstructive hydrocephalus
CNS
Infection
Condition Management
Posttraumatic meningitis: direct inoculation absolute bed rest, ATB จน CSF sterile for 1 wk, Sx
(Gram+ve cocci and Gram-ve bacilli) มักพบใน Fx when: persistent fistula >2wk, recurrent meningitis
base of skull (CSF rhinorrhea, raccoon eye, bleeding after head injury
per ear, battle’s sign, Halo sign+ve)
Subdural empyema: don’t LP!!!!!!!!!! surgical drainage, ATB, anti-convulsant
Cerebral abscess Sx drainage, correct primary cause, excision, long
term iv ATB 6-8 wk + oral ATB 4-8 wk
Shunt infection: S.epidermidis—common remove shunt+iv ATB

Spinal epidural abscess ต้ อง DDx:meningitis, acute immobilize at least 6 wk, iv ATB3-4 wk +oral ATB 4
transverse myelitis, intervertebral disc herniation, wk, laminectomy, debridement , bony stabilization
spinal cord tumor, pseudomeningocele
Spinal Cord Injury and Spinal instability
สงสัยเมื่อ - weakness, neurological deficit radiographic evaluation: lateral cross table
- Significant trauma รุนแรงมาก C spine +swimming view\manual in line
- Loss of consciousness
- ปวดคอ ปวดหลัง ชาแขนขา Note: ถ้ า body of mandible Fx จะนึกถึง Fx of
- Abdominal breathing, autonomic base of skull คอหัก
dysfunction (priapism)
Management: I-immobilize: log roll, manual in line, sandbag
A-airway ET tube
B-ventilate
C-circulation
D-detection of deficit ระวัง spinal shock (BP drop, ตัวแดงๆ—treat by load volume+inotropes)
D-decompress of content: NG, foley catheter
R-radiographic evaluation: lateral cross table C spine +swimming view\manual in line
M-medication ภายใน 8 hrให้ methylprednisolone 30 mg/kg iv bolus over15 min
(อ่ านรายละเอียดเพิ่มเติมใน Ortho)
Head, Neck and Breast Surgery, Page 91
HEAD NECK AND BREAST SURGERY

Jaw Dislocation
หรื อทีค่ นทัว่ ไปเรี ยกว่า “กรามค้ าง” หรื อ “ขากรรไกรค้ าง” มักเกิดทันทีหลังจากที่อ้าปากกว้ างๆ อาการทาง
คลินิกที่เห็นได้ ชดั คือผู้ป่วยไม่สามารถหุบปากได้
เป็ นสภาพที่คอนดายล์เคลือ่ นไปอยูห่ น้ าต่อปุ่ มหน้ าแอ่งข้ อต่อ

ขากรรไกร (articular eminence) และไม่สามารถกลับคืนสูแ่ อ่งข้ อต่อ
ขากรรไกร (temporomandibular fossa) ได้
DDx กับ fracture mandible,ส่วน TMJ subluxation หมายถึง การที่ข้อ

ต่อขากรรไกรเคลือ่ นไปมากกว่าปุ่ มหน้ าของแอ่งข้ อต่อขากรรไกร แต่
สามารถเคลือ่ นถอยกลับมาได้
What to do : หากสงสัยว่าอาจมี fracture ให้ x ray ก่อน ถ้ าไม่มี

trauma ให้ reduce ได้ เลย ภาพถ่ายรังสี : Both mandibular condyles
(labeled M) are dislocated anterior to their
1. ให้ ผ้ ป
ู ่ วยนัง่ ต่ากว่าผู้ reduction โดยให้ หลังและศีรษะผู้ป่วยชิด
respective mandibular fossae (red and black
ผนัง หันหน้ าเข้ าหาเรา arrows) in the temporal bones. The blue arrow
2. สวมถุงมือ ใช้ ถงุ โป้งจับที่ร่องลึกต่อกรามล่าง นิ ้วที่เหลือจับที่ points to the articular eminence which
mandible, ตรึงข้ อศอกไว้ แล้ วออกแรงกดลงและดันไปทาง prevents the mandibular condyle (black M)
posterior ช้ าๆ (mandible ควรอยูต่ ่ากว่าศอกของเรา) from relocating in the mandibular fossa (black
3. ถ้ ายังไม่สามารถ reduce ได้ พิจารณา X-ray และอาจให้ midazolam ฉี arrow).
ด IV และฉีด
1-2ml of intraarticular 1% lidocaine
4. หลัง reduction การใส่ soft cervical collar ก็จะช่วยลด range of motion ของ TMJ
ได้ แนะนาให้ กินอาหารอ่อนๆและอย่าอ้ าปากกว้ าง
5. ถ้ าใช้ เทคนิคดังกล่าวแล้ วยัง reduction ไม่สาเร็ จ พิจารณา admit เพื่อ reduction
under general anesthesia.
Oral cavity lesion
Leukoplakia Palatal torus Mandibular torus
Denture sore spots Irritation fibroma Fordyce’s granule
Hemangioma Traumatic ulcer cause Papilloma
Epulis fissurata Varicosities
Neck Mass
Thyroid นึกถึงเมื่อเป็ นก้ อน midline mass เคลื่อนตามการกลืน
Dx Hyperthyroidism Euthyroidism
Diffuse Graves’ disease Simple goiter,
enlargement medical Rx ถ้ าไม่หาย Sx หรื อ I131 (thyroiditis) physiologic หายเองได้ ไม่หายค่อย Sx (thyroiditis)
Multiple Toxic multinodular goiter, Multinodular goiter Tx. กินhormone ถ้ าไม่หาย Sx
nodules control euthyroid แล้ ว Sx (thyroiditis) (thyroiditis)
Single nodule Toxic adenoma, Dx thyroid scan เฉพาะช่องนี ้ต้ อง FNA แยก
control euthyroid แล้ ว Sx 1. Nodular goiter (50-60%) ก้ อนเท่าเดิม
(thyroiditis) 2. Thyroid adenoma (25%) โตช้ าเป็ นปี
3. Thyroid CA (15%) โตเร็ วเป็ นเดือน เสียงแหบ
หายใจ/กลืนลาบาก met ไป LNคอ flat bone
(เด็ก, แก่ นึกถึง ca ก่อน)
4. Thyroid cyst เป็ น form หนึง่ ของ nodular goiter
Fine Needle Aspiration Technique
Phase What to do?

Preparation ถ้ าจะดีก็หยุด ASA, NSAIDs 1 wk, advice complication หลังทาอาจเสียงแหบ bleeding
เตรี ยมอุปกรณ์: ถ้ าตื ้นๆ ไม่ต้องใช้ ยาชา ใช้ syringe 10 cc. เข็มเบอร์ เล็ก 23 เช็ด70% alcohol สาลีปิด
แผล สไลด์สองอัน ที่สาคัญ จัดท่าให้ ดใี ห้ คลาถนัด
Procedure เช็ดalcohol skin มือซ้ าย fix ก้ อน มือขวาปั กเข็มเข้ าก้ อน keep negative pressure ตลอดจนจบ แทง
ครัง้ เดียว แต่ถอนเข็มไม่สดุ แล้ วแทงอีกทิศ อีกทิศ รวมอย่างน้ อย 6 ทิศ ค่อยถอนเข็มจาก skin หากเจอ
fluidให้ aspirate ออกให้ แห้ ง
Post- ปิ ดแผลด้ วยสาลี/gauze ให้ คนไข้ กดไว้ เอาที่ดดู ได้ ใส่slide ใช้ slide อีกอันควา่ ถูกนั แล้ ว ลากจากกัน อันนึ
procedure งรี บfix กันcell แห้ ง ส่งเหมือน PAP smear ใส่ 95%alcohol ส่งหา malignant cell อีกอันทิ ้งให้ แห้ ง
อุณหภูมิห้อง ย้ อม Wright-Giemsa หาsalivary, lymphoma, fat tumor
Interpretation ระวัง false negative เพราะจิ ้มไม่เจอ malignancy area specificity 100%, sensitivity 55%, and
accuracy 95% for thyroid ,SCC แต่น้อยลงใน salivary, lymphoma สงสัย TB ส่ง C/Sด้ วย
Management Consult Sx แยกกลุ่ม
 High risk for recurrences Prognosis แย่ : อายุมาก, ผู้ชาย, Anaplastic tumor, size>3cm,
extend –invade capsule, metas LN, distant met แล้ ว Tx. Sx. Admit Total/near total
thyroidectomy -> I131 abrasion -> ให้ ยา Eltroxin / thyroid extract ให้ suppressive dose เป็ น
subclinical hypothyroid
 Low risk for recurrences Prognosisดี : Tx. lobec+isthmusectomy (ไม่ต้อง I131) ให้ ยา
suppressive dose เหมือนกัน
F/U CA thyroid ดู TSH<ค่าต่าสุดของnormal labนัน,FT4

้ T4 T3 ปกติ,Tg q 6 mo x 3 yr then q 1 yr
keep <10 ทาTBS q 1ปี มีขึ ้นมาก็ abrasionใหม่ (Medullary CA ดู calcitonin ด้ วย)
Breast Mass
Asymptomatic checkup
อายุ 20 ปี ขึ ้นไปตรวจเต้ านมด้ วยตนเองเดือนละครัง้ เวลาที่ดีที่สดุ คือหลังวันแรกของการมีประจาเดือน 7 วัน
อายุมากว่า 40 ปี ขึ ้นไปตรวจเต้ านมเองทุกเดือนร่วมกับ มาพบแพทย์ และทา mammogram ที่โรงพยาบาล q 1 yr เมื่อเจอ
mass ให้ manage ไปตามแนวทางของ breast mass ถ้ าเจอ malignant calcification จาก mammogram ให้ ทา
Stereotactic biopsy, needle localized biopsy
Breast cancer
History Physical examination
1. อายุมากต้ อง R/O CA ให้ ได้ กอ่ นเสมอ Breast exam ทังสองข้ ้ าง
2.onset and progression ของก้ อน 1. ดู: ให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ nipple ทังสองข้
้ างควรอยูร่ ะดับเดียวกัน
3. associated symptoms ที่ทาให้ นกึ ถึง CA breast , ดู skin lesion, nipple discharge
 Nipple discharge: spontaneous, non-milk, 2. คลาเต้ านม: ให้ ผ้ ปู ่ วยยกแขนทังสองข้
้ างวางมือไว้ หลัง
unilateral, single duct ศีรษะตรวจเต้ านมให้ ครบ 4 quadrants +ตรง nipple
 Skin ulcer, nipple dimpling, peau d’ orange รวมทัง้ tail ของ breast tissue ที่ axilla ด้ วย
4. CA risk factors 3. บีบ nipple เพื่อ check nipple discharge
 ประจาเดือนมาเร็ ว, ประจาเดือนหมดช้ า 50-60ปี 3. ตรวจ axillary lymph node โดยใช้ มือของผู้ตรวจ

 ทานยาคุมกาเนิดต่อเนื่องมาเกิน 5 ปี ประคองแขนผู้ป่วยไว้
 ได้ รับ hormone replacement therapy 4. คลา supraclavicular lymph node
 ประวัติ CA ovary หรื อ CA breast ในครอบครัว
 ประวัติ CA ในครอบครัว
Investigation
1. Imaging
mammogram: ดู breast density, mass, breast architecture, calcification, others (axillary lymph node, nipple
retraction, skin thickening)
ลักษณะ malignant calcification ลักษณะ benign calcification
Speculated mass Pop corn
Amorphus Round
Branching
Cluster of pleomorphic calcification เป็ น calcification
เล็กๆหลายอันรูปร่างหลากหลายแบบ
ultrasound ลักษณะที่ benign คือ simple cyst ซึง่ จะเห็นเป็ น anechoic or hypoechoic mass ขอบเขตชัดเจน
ร่วมกับมี posterior acoustic shadowด้ านหลัง กรณี complicated cyst ที่มี solid part หรื อมี loculation อยู่
ภายใน, solid mass นึกถึง malignancyไว้ ก่อน
BIRADS
แบ่งความน่าจะเป็ น malignancyจาก imaging ด้ วย Breast Imaging Reporting and Data System
0: need additional imaging evaluation
1: no abnormal finding, suggest routine screening
2: benign finding, suggest yearly screening
3: probably benign, close follow up every6 mo. for 2 yr.
4: mild suspicious of malignancy, suggest pathological study
5: highly suggestive of malignancy, pathological study is mandatory
6: known biopsy, proven malignancy
2. Tissue diagnosis
FNA Core needle biopsy Incisional
Less invasive ไม่ต้องการ ต้ องการอุปกรณ์พิเศษแต่มีข้อดีคอื ไม่ควรทาเนื่องจากจะเปลีย่ น
อุปกรณ์พิเศษ ทาได้ งา่ ย แต่ สามารถใช้ ชิ ้นเนื ้อทดสอบ hormone staging ของ CA ได้ ทาเฉพาะใน
แยก invasive CA กับ receptor ได้ และสามารถแยก invasive กรณีที่ก้อนใหญ่แตกออกเป็ นแผลที่
carcinoma in situ ไม่ได้ CA กับ carcinoma insitu ได้ skin แล้ ว และเคยทา core biopsy
ไปได้ แต่ necrotic tissue ให้ ทา
incisional biopsy ตรงรอยต่อเนื ้อดี
กับเนื ้อไม่ดี
3. Staging
Liver function test ตรวจ alkaline phosphatase บอก liver function ร่วมกับบอก bone destruction, CXR, U/S
liver, Bone scan
Tumor (T) Node (N)
T0: no evidence of N0: no lymph node involvement
primary tumor N1: Metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)
T1: ≤2cm N2: ipsilateral axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to other
T2: >2cm, ≤5cm structures
T3: >5cm clinically apparent (imaging and PE) ipsilateral internal mammary nodes
T4:invasion to chest and in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis
wall, skin, N3: Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s)
inflammatory Metastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary lymph
node(s)
Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)
Metastasis (M) Staging
M0: no metastasis I: T1N0M0
M1: metastasis IIA:T0-1N1M0; T2N0M0
IIB: T2N1M0; T3N0M0
IIIA: T0-2N2M0; T3N1-2M0
IIIB: T4N0-2Many
IIIC: TanyN3M0
IV: TanyNanyM1
Treatment
1. mastectomy
 Total mastectomy
 Lumpectomy+radiation
2. Lymph node resection
 Axillary lymph node resection
 Sentinel node biopsy
3. หลังทา axillary lymph node resection
 แขนบวมได้ 10% ถ้ าต้ องฉายแสงจะเพิม่ โอกาสให้ มากขึ ้น
Prevention: ป้องกันไม่ให้ lymphatic flow มาที่แขนมากขึ ้นโดยป้องกันไม่ให้ มีแผล อย่าเพิม่ pressure ที่
แขน (ห้ ามเจาะเลือดวัดความดัน) ห้ ามยกน ้าหนักมากกว่า 3 kg
Mx: เมื่อแขนบวมแล้ วทา rehab ด้ วย paraffin, พัน pneumatic cuff แต่มกั ไม่หายบวมจนเป็ นปรกติถึงแม้ วา่
infection จะหายแล้ วก็ตาม

 Scapular wing จาก injured long thoracic nerve ที่ไปเลี ้ยง serratus anterior (เกาะที่ medial side ของ
scapular ด้ านใน scapular จึงยกขึ ้นทาวด้ าน medial)
 ชาปริ เวณ axilla
 Injure thoraco-dorsal n. trunk ที่เลี ้ยง lattismus dorsi ทาให้ internal rotate และ abduct แขนไม่ได้
Benign breast mass

เมื่อผู้ป่วยมีอายุมากจาเป็ นต้ อง R/O cancer ด้ วย imaging ± pathology ก่อนที่จะวินิฉยั benign disease เสมอ
Diseases Clinical presentation Investigation
Fibroadenoma ก้ อนที่เต้ านมกลิ ้งได้ โตขึ ้นได้ ในช่วงมีประจาเดือน อายุ<30 ปี วินิจฉัยจาก clinical
(aberration of lobular มักพบช่วงอายุ 15-25 ปี อายุ>30 ปี ส่ง U/S, mammogram
development) Round, rubbery to firm consistency, smooth R/O CA breast และ phyllodes
surface and mobile tumor
Management
 Reassure ผู้ป่วย ไม่พบว่าจะเพิม่ risk for CA breast ยกเว้ นมีประวัติ CA breast ใน
ครอบครัวร่วมกับเป็ น complex fibroadenoma จะมี risk เพิ่ม 3-4 เท่า
 Mass< 2cm ไม่ทาอะไร F/U ทุก 3-6 เดือน
 Mass> 2cm suggest Sx
Phyllodes tumor Clinical presentation Investigation
benign to malignant Typical คือก้ อนที่เต้ านมโตเร็ วมากพบช่วง 40- ถ้ าประวัติ typical ไม่จาเป็ นต้ อง
periductal stromal CA 45 ปี ชนิด malignant อาจมี local invasion imaging, เมื่อแยกจาก
แตกเป็ นแผลที่บริ เวณผิวหนัง หรือมี distant fibroadenoma ไม่ได้ ให้ สง่ U/S,
metastasis ไป lung, bone, liver, heart ได้ mammogram, FNA ซึง่ อาจยังแยก
Clinical แยกไม่ได้ จาก fibroadenoma เมื่อก้ อน ได้ ไม่ชดั เจน ส่งชิ ้นเนื ้อจาก core
มีขนาดไม่ใหญ่มากนักและผู้ป่วยมาพบแพทย์เร็ ว biopsy หรื อ incisional biopsy จะ
แยกได้ ชดั เจนที่สดุ
Management
Wide excision or mastectomy
Fibrocystic change Clinical presentation Investigation
Aberration of lobular มีก้อนที่เต้ านม อาจปวดสัมพันธ์กบั รอบเดือน  Aspiration ได้ น ้า straw color ไม่มี
involution หรื อไม่ก็ได้ มักพบในช่วงอายุ 35-55 ปี ตรวจ เลือดปน เป็ นการรักษาไปในตัว
ร่างกายได cystic mass, smooth surface ด้ วย
 U/S and mammogram (เมื่อ
อายุ>40ปี )
Management
 ไม่จาเป็ นต้ องทาอะไร reassure ผู้ป่วยว่าไม่ใช่ CA

 เมื่อมีอาการปวด ให้ aspirate น ้าใน cyst ออก ถ้ าได้ น ้าปนเลือดต้ องสงสัย CA ที่ซอ่ น
อยูส่ ง่ น ้านันท
้ า cytology, หลัง aspirate ต้ องคลาให้ แน่ใจว่าไม่มี mass หลงเหลือ
(อาจส่ง u/s ซ ้าเป็ นการ confirm ก็ได้ ) ถ้ ามี solid mass เหลือสงสัย CA
Puerperal breast Clinical presentation Investigation
abscess เต้ านมคัดตึงปวดบวมแดงร้ อน พบในช่วงให้ นม วินิจฉัยได้ จาก clinical ถ้ าคลาไม่ได้
บุตร เกิดจากการดูดนมไม่ถกู วิธีทาให้ มีแผลที่ fluctuation ชัดเจนอาจใช้ needle
nipple เป็ นทางเข้ าเชื ้อโรค และมีนมคัง่ ค้ างใน aspiration ตรงที่เจ็บที่สดุ หรื อ u/s
เต้ านมเป็ นอาหาร bacteria เชื ้อ common คือ เพื่อวินิจฉัย abscess จาก mastitis
staphylococcus
Management
 Drainage
 Antibiotic IV (cloxacillin) then change to oral form ถ้ า response ดีรวมให้ ยา 10-
14 วัน
 แนะนาการดูดนมให้ ถกู วิธี
 เต้ านมข้ างที่เป็ น abscess ต้ องบีบน ้านมออกให้ empty สามารถใช้ นมนันป ้ ้ อนลูกได้
จากถ้ วยแต่อย่าให้ ดดู จากเต้ าป้องกันไม่ให้ เชื ้อเข้ าเต้ านมเพิม่
 Pain control ด้ วย paracetmol or ibuprofen และ ประคบเต้ านมด้ วยน ้าอุน่
Ductal ectasia and Clinical presentation Investigation
periductal mastitis มักพบในอายุ 40 ปี ขึ ้นไปมีอาการได้ หลายอย่าง ต้ อง R/O malignancy ก่อนเสมอ
Aberration of ductal ดังนี ้ ด้ วย imaging ± tissue
involution causing  Nipple discharge มีทงแบบ ั้ color
ductal dilatation and opalescent, bloody, or serosanguineous
inflammatory cell  Nipple inversion
infiltration ก่อให้ เกิด  Subareolar mass ขนาด 1-2 cm เป็ นๆ ยุบๆ
periductal mastitis ปวดเล็กน้ อย
 Peripheral breast mass ปวดเล็กน้ อย
 Breast abscess เกิดได้ แต่จะไม่ปวดมากเท่า
Puerperal breast abscess, เชื ้อที่พบบ่อย
เป็ น mix organism
Management
Sclerosing adenosis เกิดจาก aberration of lobular involution with myoepithelial proliferation และ lobular
fibrous stroma change มีความสาคัญที่แยกยากจาก CA โดย imaging ต้ องใช้ tissue
เท่านัน้
Breast Pain
Causes of breast pain with no pathology
1. Increase methyxanthine level (พบในชา กาแฟ) รบกวนการสลาย ATP ทาให้ เกิดการ overstimulate breast tissue
2. การขาด essential fatty acid ทาให้ breast tissue ตอบสนองต่อ hormone มากกว่าปรกติ
Management
1. การรักษาเริ่มจากยาแก้ ปวดก่อน ลดชา กาแฟ, evening prim rose oil จะเพิม่ ปริ มาณ essential fatty acid สามารถ
ให้ ได้ เนื่องจากไม่มี side effect ใดๆ
2. จะเริ่ มให้ hormone คือ Danazol เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการมากเท่านันเนื
้ ่องจากมี side effect เช่น เป็ นสิว หนวดขึ ้น,
hypercoaguability (ห้ ามให้ ในคนที่มี DVT) Danazol จะไม่ให้ ผลทันทีต้องใช้ เวลาประมาณ 1 เดือน
3. ส่วน LHRH antagonist มี side effect ที่สาคัญคือ osteoporosis จึงฉีดได้ ไม่เกิน 3 ครัง้
Breast pain Referred pain from

angina, lung disease,
gall bladder disease
Chest wall pain Breast pain (cyclic or noncyclic)
Pain at medial border
of breast Hx, PE, Breast
Movement associated ±imaging mass
pain and tissue
Tender point at costo- w/u as
chondral angle breast mass
R/O breast
cancer
NSAID,
analgesic Paracetamol, NSAID
cream
evening prim rose oil 3g OD,
coffee and tea
Danazol (100) 1x2 for 1mo. then 1x1 alternate day for 2 mo.
LHRH antagonist 3.75mg IM once a month
Nipple Discharge Tamoxifen (10) 1x1 for 3 mo.
Milk (สีขาว)
primary secondary
•Mechanical stimulation Drug Pathological

•Neonatal witch milk
•Dopamine receptor
•Extreme reproductive life •Hypothalamic lesion
blocker
(puberty, menopause) •Pituitary stalk lesion
•Phenothiazine
•Post lactational •Pituitary tumor
•Stress •Haloperidol
•Metoclopramide
•Domperidone
•Reserpine
•Methyldopa PE: visual field defect
•Oral contraceptive Inv: Prolactin level,
•opiate CT scan
Non-milk
Colored Bloody d/c in Bloody& Watery

opalescent pregnancy serosanguineous
Any colors except Cause: ductal epith Cause:

serosanguinous proliferation Ductal papilloma
&watery (most common)
Papillary carcinoma
Normal physiology,
Not increase CA risk Carcinoma in situ
especially if bilat d/c
Invasive ductal
carcinoma
R/O presence of blood Resolve in 2 mo.
>35 yr. mammogram Post-delivery Hx, PE, imaging,
tissue to R/O CA
Urology, Page 101
UROLOGY
Phimosis
Hx: ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายลงมาพ้ น glans penis ได้
PE: ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายลงมาพ้ น glans penis (ภาพ A-B)
Management
 ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
No recurrent balano-posthitis : แนะนาให้ ผ้ ลู ี ้ยงดูจบั รูดเบาๆ(Manual reduction)ทุกวัน 90% มักรูดได้ ใน 5 ปี
Recurrent balabo-posthitis : Circumcision (ควรรอจนถึงอายุที่สามารถทา GA ได้ )
 ในเด็กอายุมากกว่า 5 ปี
No sign of infection : ± Circumcision
มี Sign of infection : Broad spectrum ATB until infection is controlled แล้ วจึง circumcision
Paraphimosis
Hx: รูดหนังหุ้มปลายลงมาจากปลายองคชาตได้ แต่ไม่สามารถรูดกลับที่เดิม
ได้ , ปวด penis , อาการบวมบริ เวณcorona of glans penis
PE: prepuce จะ congest บวมรัดอยู่ ที่บริ เวณ corona of glans penis
(ภาพ C-D)
C D
Management
1. manual reduction เนื่องจากระหว่างทาผู้ป่วยจะเจ็บมากอาจทา topical anesthesia, ให้ ยาแก้ ปวด, หรือทา
penile nerve block ก่อนทาก็ได้ ใช้ มือทังสองจั
้ บปลาย penis ดังรูป ใช้ นิ ้วชี ้พยายามดัน prepuce ลงมาให้ คลุม
glans penis ขณะที่นิ ้วโป้งช่วยดัน glans penis เข้ าไปใต้
prepuce (เคล็ดลับคือต้ องบีบ glans penis สักพักให้ ยบุ บวมลงก่อนที่รูดกลับ) ถ้ าทา
ไม่สาเร็ จให้ ลองลด congestion ที่ prepuce โดยการเจาะดูดน ้าออกก่อน จากนัน้
ลอง manual reduction ดูใหม่ ถ้ าไม่สาเร็จให้ ทา dorsal slit (ภาพ )
2. Surgery: dorsal slit ทา penile nerve block (block dorsal n. of penis)
ก่อนโดยใช้ 1%xylocaine without adrenaline แทงเข็มที่ base of penis ที่ตาแหน่ง 10:30 นาฬิกา และ 13:30
นาฬิกา ปั กเข็มลึกประมาณ 3-5 mm ฉีดยาชาข้ างละ 5ml (ภาพ )
Dorsal slit ทาโดยกรีดที่ dorsal side ตรงตาแหน่งของ congested prepuce ที่เป็ นรอยรัด
ในแนว vertical จากนัน้ resuture ด้ วย absorbable suture เบอร์ 3-0 หรื อ 4-0 ในแนว
horizontal ตามภาพด้ านล่าง
Urology, Page 102
Torsion Testis
Hx: มีอาการเจ็บปวดอย่างรุนแรงที่บริ เวณลูกอัณฑะ (acute scrotum ) มักไม่มีลกั ษณะ บวม แดง ร้ อน และกดเจ็บที่
ถุงอัณฑะร่วมด้ วย ยกเว้ นแต่วา่ จะเป็ นมานานมากกว่า 24 ชัว่ โมงแล้ วเริ่ มมีการอักเสบติดเชื ้อแบคทีเรี ยร่วมด้ วย
PE: Testis วางตัวตามแนวขวางและบางครัง้ จะสูงกว่าตาแหน่งปกติของมัน (Epididymis มักมาอยู่ Anterior ต่อ
testis) ผิวหนังรอบๆนัน้ อาจมีอาการบวมได้
Cremasteric reflex จะหายไป
เมื่อยกลูกอัณฑะขึ ้นอาการเจ็บปวดไม่ทเุ ลาลง
Investigation
U/A, Doppler ultrasound, Testicular scan
• Doppler ultrasound โดยเฉพาะอย่างยิง่ color enhancement ในช่วง early ของ testicular torsion จะเป็ น
hypoechoic with congestion and edema ต่อมามี focally หรื อ diffusely hyperechoic และตามมาด้ วย cystic
infarction ซึง่ ถึงขันนี
้ ้จะไม่มี blood flow ใน testis
• Testicular scan โดย rapid sequential image ด้ วย 99m-technetium pertechnetate สาหรับ testicular torsion
ในระยะแรกจะมี decreased flow, ต่อมาจะพบเป็ น halo และมี increased activity เล็กน้ อยรอบๆ และระยะหลัง จะพบ
cold center และ increased activity อย่างมากรอบๆ
Management
Refer โดยด่วนเพื่อทา Manual reduction, Explore testis
- ทาโดยการ incision แล้ วเมื่อพบ torsion ของ testis ให้ detorsion หากหลังการ detorsion แล้ วอัณฑะข้ างนัน้
มีสปี กติ แสดงว่าสามารถรักษาอัณฑะข้ างนันไว้ ้ ได้ ก็ทา fixation orchiopexy ทังสองข้
้ าง
- หากภายหลังการ detorsion ไม่มี improvement แสดงว่า testis นัน้ infarct แล้ วให้ ทา orchiectomy ของ testis
ข้ างนัน้ และทา fixation orchiopexy ด้ านตรงข้ าม
Gross Hematuria
Clinical presentation: มาด้ วยอาการปั สสาวะสีแดง *แยก microscopic ออกก่ อน
Hx : localize ตาแหน่ งที่ bleed และหาสาเหตุ PE:
1. severity of bleeding มี anemic symptoms หรื อไม่  anemia and anemic symptoms
2. เลือดออกช่วงใดของการปั สสาวะ initial, terminal , total  หาลักษณะโรคไต
3. มี blood clot หรื อไม่ รูปร่าง edema, Bimanual palpation หาrenal
เป็ นเส้ น - upper tract bleeding – kidney, ureter mass, CVA tenderness
Urology, Page 103
เป็ นก้ อน (lower tract) –bladder (pyelonephritis)

4. symptomatic/asymptomatic : LUTS,UUTS  Bladder: คลาดูวา่ full หรื อไม่
Flank pain, dysuria  Genitalia: meatal stenosis, bleeding
5. มี LUTS หรื อไม่ แยกว่าเลือดจาก upper หรื อ lower tract per urethra
6. Trauma, CA , Radiation, bleed tendency,  PRตรวจ CA prostate, high riding
chemotherapy, anticoagulation, current medication prostate (membranous part of
7. การออกกาลังกายหนักมากเกิน - หายได้ เองหลังพัก urethra rupture from pelvic fracture)
8. Familial Hx – bleeding tendency, นิ่ว, ถุงน ้าในไต
Investigation
1. CBC, BUN/Cr
2. UA - dysmorphic RBC/RBC cast R/O glomerular disease
3. Cystoscopy : gold standard - cause, site of bleeding in adult for asymptomatic or tumor
4. Plain KUB, IVP, U/S
5. CT scan/MRI - renal mass
6. Renal angiography  ureterorenoscopy (เรี ยงตามลาดับเพือ่ หาสาเหตุ)
Management
กรณีคนไข้ มาด้ วยอาการปั สสาวะไม่ออก
-Admit
-สวนล้ างลิม่ เลือด - Tiemann catheter No.20-24F ล้ างลิม่ เลือด
ถ้ าเลือดยังคงออกอยูท่ า continuous bladder irrigation (CBI) ด้ วย NSS โดยเปลีย่ นสายสวนล้ างเป็ น Foley
catheter 3 หาง No. 20-22F
-ให้ IV fluid, หาค่า HCT, จองเลือดเตรี ยมไว้
กรณีปัสสาวะเป็ นเลือดโดยไม่มีอาการปั สสาวะไม่ออก
- Refer ส่งหาสาเหตุเพื่อรักษาต่อไป
Differential diagnosis for hematuria
Systemic Metabolic
Bleeding diathesis , Sickle cell anemia Hypercalciuria , Hyperuricosuria
Renal vascular Renal
Arteriole-venous malformation Vasculitis
Renal artery disease Glomerular disease
thrombosis, embolism post-strep, SLE, IgA nephropathy, etc.
dissecting aneurysm Tubulointerstitial disease
malignant hypertension polycystic kidney disease, pyelonephritis
Renal vein thrombosis interstitial nephritis, nephrolithiasis,
trauma tumor
Renal mass
Urology, Page 104
Trauma
Urinary tract disease
Infection and CA of ureter, prostate, bladder, urethra
Stone of ureter, bladder
Radiation cystitis
Post-surgery or procedure เช่น prostatic resection, cystoscopy, Foley cath
Trauma
*ผู้ป่วยอายุ > 50, painless gross hematuria ให้ คดิ ถึง CA ไว้ ก่อน
**เลือดออกเป็ นๆหายๆ+ เจ็บ ประวัตินิ่ว : most common - stone disease
Reference: Royal Thai Army Medical Journal - Vol. 64 Vol. 4 October – December 2011
Urology, Page 105
Microscopic hematuria
Definition : present more than 3 RBCs/hpf in the centrifuged urinary sediment
Etiology of hematuria
 Renal  Extrarenal
o Anatomic abnormalities o Anatomic abnormalities
o Infection o Infection
o Glomerular disease o Strenuous exercise/ trauma
o Urolithiasis o Vascular disease
o Anaphylactoid purpura (Henoch- o Foreign bodies
Schönlein purpura) o Hypercalciuria/ /Hyperuricosuria
o Foley trauma o Drugs/toxins *
o BPH o Neoplasm/cancer**
o Lupus nephritis
o Neoplasm/cancer**
*Drugs :
 Interstitial nephritis : Captopril ,Cephalosporins,Chlorothiazide ,Ciprofloxacin ,Furosemide

(Lasix),NSAIDs,Omeprazole ,Penicillins, Rifampin ,Bactrim,
 Papillary necrosis :Aspirin,NSAIDs
 Hemorrhagic cystitis: Cyclophosphamide
 Urolithiasis: Carbonic anhydrase inhibitors,Indinavir ,Ritonavir ,Triamterene
**Risk factors : should be considered significant for disease (suspected urothelial cancer)
 Age >40 years, risk increases with age and / men

 Smoking , second hand smoke
 exposure to chemicals or dyes (benzenes, aromatic amines)
 Hx of irritative voiding symptoms, UTI, urologic disorder
 analgesic abuse with phenacitin
 History of pelvic irradiation
 Cyclophosphamide exposure
 Previous urologic disease (e.g. renal calculi, urologic tumours)
Urology, Page 106
Urology, Page 107
Evaluation of the adult patient with asymptomatic microscopic hematuria
Reference: Guidelines and Protocols Advisory Committee (http://www.bcguidelines.ca/pdf/hematuria.pdf)
Urology, Page 108
Investigation in urology
Plain film KUB
1. Soft tissue shadow ได้ แก่ เงาไต, กล้ ามเนื ้อ psoas, กระเพาะปั สสาวะและมดลูก, ตับและม้ าม
หลักการดูรูปร่างลักษณะของไต
2. Abnormal calcification ซึง่ เกิดได้ จากหลายสาเหตุ เช่น นิ่ว, หินปูนจากการอักเสบ (granuloma), เนื ้องอก หรื อผนัง
หลอดเลือดในคนสูงอายุ (atherosclerosis) เป็ นต้ น แยกโดยลักษณะและตาแหน่งของ calcification ตามด้ านล่างนี ้
3. Free air และ free fluid

- Free air มักเกิดจากการติดเชื ้อในไตหรื อทางเดินปั สสาวะที่เป็ น gas forming infection เช่น emphysematous
pyelonephritis หรื อ emphysematous cystitis และยังพบใน penetrating trauma ได้
- Free fluid อาจเป็ นน ้าหรื อเลือดก็ได้ ทาให้ เไม่เงาของอวัยวะต่างๆหายไป(แยกอวัยวะจากกันได้ ยาก)
4. Bony structure กระดูกสันหลังมีความผิดปกติแต่กาเนิดอาจเกี่ยวข้ องกับการขับถ่ายปั สสาวะทีผ่ ิดปกติและเกิดผล
แทรกซ้ อนตามมาได้ , จาก เนื ้องอกซึง่ สามารถแพร่กระจายไปที่กระดูก (metastasis) พบทัง้ osteolytic และ osteoblastic
lesion หรื อตามหลังอุบตั ิเหตุ ซึง่ การที่มีกระดูกซี่โครง, กระดูกสันหลัง หรื อกระดูกเชิงกรานหักเป็ นการบ่งบอกว่ามีการ
กระแทกอย่างแรงบริ เวณนัน้ และอาจมีการฉีกขาดหรื อฟกช้ าของไตและทางเดินปั สสาวะร่วมด้ วยได้
Intravenous pyelography (IVP) หรือ intravenous urography (IVU)

เป็ นการถ่าย series ของ plain film KUB หลังฉีดสารทึบรังสี (water soluble iodine-containing contrast medium) เข้ า
Urology, Page 109
ทาง peripheral vein หลังจากนันสารทึ

้ บรังสีจะถูกกรองผ่าน glomeruli และขับออกจากร่างกาย เนื่องจากสารทึบรังสีมี
ส่วนประกอบของไอโอดีนซึง่ มีคณ ุ สมบัติทบึ รังสีจึงทาให้ เราเห็น anatomy และ function ของระบบทางเดินปั สสาวะได้
IVP แบ่งเป็ น
1. Standard IVP: ใช้ สารทึบรังสีประมาณ 50 ml แล้ วถ่ายภาพ ณ. เวลาที่ 3, 5, 10, 30 นาที, full bladder และ post
voiding
2. Double dose (Single shot)IVP: ใช้ ในผู้ป่วย trauma โดยฉีดสารทึบรังสีเป็ นสองเท่าคือประมาณ 100ml แล้ วถ่ายภาพ
ครัง้ เดียวทีเ่ วลา 15-20 นาทีหลังฉีดสารทึบรังสี
การเตรียมตัวผู้ป่วย
NPO 4-8 ชัว่ โมง +/-เตรี ยมลาไส้ (ไมให้ bowel content ไปบดบังการตรวจ) แต่การงดน ้ามากเกินไปก็อาจทาให้ เกิดภาวะไต
วายเฉียบพลันได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี underlying diabetes mellitus, myeloma, hyperuricemia, sickle cell disease
หรื อ known renal disease
ข้ อดีของ IVP ข้ อด้ อยของ IVP
1. สามารถบอกการทางานของไตได้ 1. ไม่สามารถบอกความผิดปกติของ renal parenchyma ได้
2. สามารถดูความผิดปกติของผนังท่อทางเดินปั สสาวะ อย่างชัดเจน
(urothelium) ได้ อย่างชัดเจน 2. ต้ องฉีดสารทึบรังสี ทาาให้ ไม่สามารถตรวจใน ผู้ป่วยที่มี
3. สามารถดูแขนงกรวยไต กรวยไต และท่อไตได้ ความผิดปกติของการทาางานของไตได้
4. สามารถดูรูปร่างกระเพาะปั สสาวะได้ ข้ อห้ ามในการตรวจ
5. สามารถดู residual urine ได้ 1. ผู้ป่วยที่มีประวัติภมู ิแพ้ หรื อแพ้ อาหารทะเลสามารถ มี
ข้ อบ่งชี ้ในการส่งตรวจ อาการแพ้ สารทึบรังสีได้ ตงแต่ั ้ น้อยๆ เช่น มีผื่นคันตาม
1. สงสัยนิ่ว ร่างกายจนแพ้ มากมีอาการหอบ หลอดลมตีบหรื อช็อคได้
2. ปวดท้ องแบบ colicky ดังนันก่
้ อนส่งตรวจ IVP ควรซักประวัติผ้ ปู ่ วยว่ามีอาการหอบ
3. มีเม็ดเลือดแดงในปั สสาวะ หืดหรื อแพ้ อาหารทะเลหรื อไม่ ถ้ าแพ้ ไม่มากเราอาจให้ ยาใน
4. สงสัยการติดเชื ้อทางเดินปั สสาวะจากวัณโรค กลุม่ steroid และ antihistamine ก่อนส่งมาทาาการตรวจได้
5. Uroepithelial tumor เช่น transitional cell carcinoma 2. ผู้ป่วยที่มีการทางานของไตผิดปกติ
6. สงสัยว่ามีความผิดปกติจากการตรวจ ultrasound หรื อ 3. ผู้ป่วยตังครรถ์
้
renogram
Urology, Page 110
การแปลผลภาพ standard IVP จะถ่ ายภาพที่เวลา 1-3, 5, 10, 30 นาทีหลังฉีดสารทึบรังสี

- ที่ 1-3 นาที สารทึบรังสีจะถูกกรองผ่าน glomeruli ใน renal cortex ทาให้ เห็นเงาไตขาวขึ ้นทังไตเรี ้ ยกว่า nephrogram
--ไตใหญ่ = Hydronephrosis ,Renal mass อาจเป็ น cyst หรื อ solid ก็ได้ ,Compensatory hypertrophy จากไตอีกข้ าง
absent หรื อ non-function ,Renal hyperplasia ,ถ้ าไตใหญ่ทงสองข้ ั้ าง และขอบเขต ไม่เรี ยบ ควรนึกถึง polycystic
kidney disease
--ไตเล็ก = Renal hypoplasia ,Scarring จาก post infection ,Reduced renal blood supply เช่น renal artery stenosis
,ถ้ าไตเล็กทังสองข้
้ าง ควรนึกงถึง end stage renal disease
-ที่ 5 นาที สารทึบรังสีจะถูกกรองเข้ ามาที่ minor calyx และต่อลงมายัง major calyx เห็น pelvocalyceal system มีสี
ขาวเรี ยกว่า excretion ทาให้ ตรวจความผิดปกติใน pelvocalyceal system และ proximal ureter ได้ เรี ยกว่ามี normal or
prompt excretory functionส่วนความขาวของเงาไตควรจะจางลงเมื่อเทียบกับ film ที่ 1-3 นาที
--ถ้ าไตข้ างหนึง่ มี nephrogram เข้ มขึ ้นมากกว่าอีกข้ าง (dense nephrogram หรื อ persistent nephrogram) ควรมองหา
ว่ามี obstruction ของท่อไตข้ างนัน้
-- Normal calyx ควรเรี ยบเป็ น cupped shape ถ้ าพบ hydronephrosis, clubbed shape calyx ต้ องนึกถึง obstruction
-- ถ้ าพบไตข้ างใดข้ างหนึง่ หรื อทังสองข้
้ างมี contrast excretion แล้ วเห็น pelvcalyceal system 2 อัน ควรนึกถึง duplex
collecting system
-ที่ 10 นาที สารทึบรังสีจะลงมาสูท่ อ่ ไต นิยมถ่ายในท่านอนคว่าเพื่อให้ เห็นท่อไตได้ ดยี ิ่งขึ ้น
--เห็นทังหมดของท่
้ อไตในภาพเดียวกัน = obstruction, reflux หรื อ neurogenic bladder
--dilatation ของ ureter หนึง่ ข้ าง ควรนึกถึง obstruction ที่มีสาเหตุจากนิ่ว, blood clot, stricture หรื อ bladder tumor
ใกล้ ureteric orifice ข้ างนัน้
-- ureter dilate ทังสองข้
้ าง ให้ นกึ ถึง obstruction จากบริเวณ bladder outlet หรื อ urethra ก่อน
-ที่ 30 นาที หรือเมื่อผู้ป่วย full bladder สารทึบรังสีจะสะสมอยูใ่ นกระเพาะปั สสาวะมากจึงใช้ ประเมินกระเพาะ
ปั สสาวะได้
--กระเพาะปั สสาวะขยายใหญ่ = Prostate enlargement ,Urethral obstruction ,Flaccid neurogenic bladder
detrusor underactivity or acontractile bladder
--กระเพาะปั สสาวะเล็ก= Spastic neurogenic bladderdetrusor overactivity ,Bladder tuberculosis
,Schistosomiasis ,Pelvic irradiation ,Post surgery
--ขอบของกระเพาะปั สสาวะไม่เรียบ (irregular bladder outline) มี bladder trabeculation และ diverticulum =
Chronic obstruction ,Chronic cystitis ,Neurogenic bladder
--Bladder filling defect = Non-opaque stone (smooth outline, round shape, gravity related position) ,Tumor
(irregular outline, gravity non-related position) ,Prostate enlargement (smooth outline, location at bladder
base) ,Blood clot, fungal ball, air bubble, bladder polyp, malacoplekia, foreign body, feces (enterovesical
fistula)
หากการทางานของไตไม่ดี อาจต้ อง delay film ไปนานถึง 2-4 ชัว่ โมงในบางราย
-Post-void ใช้ ประเมินความสามารถในการขับปั สสาวะและดูเนื ้องอกหรื อนิ่วขนาดไม่ใหญ่มากในกระเพาะปั สสาวะซึง่ เห็น
Urology, Page 111
ได้ ชดั ในภาพนี ้ และใช้ ดู bladder diverticulum, distal ureter, residual urine
-นอกจากนี ้ยังอาจมีการถ่ายภาพในท่าอื่นๆเพิ่มเติม เช่น oblique view, tomography หรื อ delayed film ขึ ้นกับพยาธิ
สภาพที่สงสัยในผู้ป่วยแต่ละคน
Cystogramphy
ดูความผิดปกติของผนังเยื่อบุกระเพาะปั สสาวะโดยใส่สารทึบรังสีเข้ าไปในกระเพาะปั สสาวะทาง Foley catheter
ข้ อบ่งชี ้ในการส่งตรวจ ข้ อห้ ามในการตรวจ
1. เพื่อดูขนาดและรูปร่างของกระเพาะปั สสาวะ 1. ผู้ป่วยที่มีการติดเชื ้อของระบบทางเดินปั สสาวะ
2. เพื่อดูความผิดปกติของ mucosaของกระเพาะ ปั สสาวะ ภาวะแทรกซ้ อนที่เกิดได้
เช่น เนื ้องอก การอักเสบ (cystitis) หรื อ diverticulum 1. ภาวะติดเชื ้อ
3. เพื่อวินิจฉัย bladder injury 2. การบาดเจ็บต่อท่อปั สสาวะจากการใส่สายสวน
Voiding cystourethrography (VCUG)

ดูความผิดปกติของกระเพาะปั สสาวะและท่อปั สสาวะ โดยใส่สารทึบรังสีเข้ าไปในกระเพาะปั สสาวะทางสายสวน ประมาณ
300-500 ml แล้ วให้ ผ้ ปู ่ วยถ่ายเบ่งปั สสาวะพร้ อมไปกับการถ่ายภาพ
ข้ อบ่งชี ้ในการส่งตรวจ ข้ อห้ ามในการตรวจ
1. เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื ้อระบบทางเดินปั สสาวะในเด็ก เช่น 1. ผู้ป่วยที่มีการติดเชื ้อของระบบทางเดินปั สสาวะ
vesicoureteral reflux หรื อ posterior urethral valve obstruction
ในเด็กผู้ชาย ภาวะแทรกซ้ อนที่เกิดได้
2. ตรวจหาการอักเสบของกระเพาะปั สสาวะและท่อปั สสาวะ 1. ภาวะติดเชื ้อ
3. หาสาเหตุของ urinary incontinence 2. การบาดเจ็บต่อท่อปั สสาวะจากการใส่สายสวน
Urethrogramphy
ดูความผิดปกติของท่อปั สสาวะมี 2 วิธี คือ antergradescending urethrogramphy ใช้ ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยใส่สายสวน
ปั สสาวะไม่ได้ หรื อมีข้อห้ ามในการใส่และผู้ป่วยไม่มี cystostomy tube โดยจะใช้ สายสวนขนาดเล็กจ่อตรงปลายเปิ ดของ
ท่อปั สสาวะแล้ วถ่ายภาพขณะฉีดสารทึบรังสีเข้ าไป อีกวิธีคือ Retrograde descending urethrogramphy จะใส่สารทึบ
รังสีเข้ าไปในกระเพาะปั สสาวะทางสายสวนเหมือนการทาา VCUG แล้ วถ่ายภาพในขณะที่ผ้ ปู ่ วยปั สสาวะ ข้ อบ่งชี ้ในการ
ส่งตรวจ
1. เพื่อตรวจหาการบาดเจ็บต่อท่อปั สสาวะโดยเฉพาะ ข้ อห้ ามในการตรวจ

ผู้ป่วยที่ประสบอุบตั ิเหตุและมีเลือดสดออก 1. ผู้ป่วยที่มีการติดเชื ้อของระบบทางเดินปั สสาวะ
จาก urethral meatus หรื อผู้ป่วยที่มี anterior pelvic
fracture ร่วมกับ hematuria ภาวะแทรกซ้ อนที่เกิดได้
2. เพื่อตรวจวินิจฉัย urethral stricture หรื อ urethral 1. ภาวะติดเชื ้อ
anomaly เช่น hypospadia 2. การบาดเจ็บต่อท่อปั สสาวะจากการใส่สายสวน
Urology, Page 112
Ultrasound of the urinary system (US KUB)

1. ไต –ดู renal parenchymal lesion, hydronephrosis, พยาธิสภาพภายใน pelvocalyceal system, renal hilum, peri
และ pararenal spaces รวมทังสามารถดู
้ เส้ นเลือดไตและภายในไตได้ ด้วย ไตที่ปกติ renal cortex hypoechoic เมื่อ
เทียบกับเนื ้อตับและม้ าม หากมี echo สูงกว่าปกติจะถือว่ามี parenchymal disease ตรงกลางจะเป็ น renal sinus
complex ซึง่ ประกอบด้ วย renal artery, vein, pelvis และ renal sinus fat เห็นเป็ นสีขาว กรณีที่มี hydronephrosis ส่วน
ที่เป็ น renal sinus fat จะหายไปและถูกแทนที่ด้วย dilated pelvocalyceal system ซึง่ ภายในเป็ นสีดาหรื อ anechoic
2. ท่อไต -– ปกติเห็นไตเพาะ upper ureter บางส่วน แต่ middle และ lower ureter ไม่สามารถเห็นได้ จาก ultrasound
นอกจากมีการอุดตันหรื อ vesicoureteral reflux ของท่อไตส่วนปลายแล้ วเกิด hydroureter จึงจะสามารถมองเห็นได้
3. กระเพาะปั สสาวะ – ในการตรวจจะต้ อง full bladder จึงจะสามารถประเมินความหนาของผนังและดูความผิดปกติ
ภายในได้ โดยที่กระเพาะปั สสาวะปกติใน ultrasound จะเห็น mucosa บาง ภายในกระเพาะปั สสาวะเป็ น urine ซึง่ มี
ลักษณะ anechoic นอกจากนี ้การ full bladder ยังสามารถใช้ เป็ น acoustic window ในการประเมินต่อมลูกหมากใน
ผู้ชายและรังไข่รวมทังมดลู
้ กในผู้หญิงอีกด้ วย
ข้ อดีของ ultrasound ข้ อด้ อยของ ultrasound
1. ไม่ใช้ รังสีในการตรวจ 1. ไม่สามารถบอกการทางานของไตได้
2. สามารถตรวจในผู้ป่วยที่ระดับการทาางานของไตผิดปกติ 2. ไม่สามารถตรวจท่อไตได้ ตลอดลาา
3. สะดวก ไม่ต้องงดน ้าน้ างดอาหาร แต่จะต้ องกลันปั
้ สสาวะ 3. ต้ องใช้ ความชาานาญของผู้ตรวจ
4. สามารถใช้ เป็ นตัวนาาในการเจาะชิ ้นเนื ้อได้
Cystometry
Indications: Incontenanceurinary incontinence, bladder outlet Outflow Obstruction ,Neurogenic bladder
,Children with voiding dysfunction
ดู : Characterization of detrusor function , bladder outlet, voiding function, diagnosis and characterization of
neuropathy
ขันตอน
้ : วัด intravesical bladder pressure ตอนbladder fillingโดยสารผ่าน transurethral catheterหรื อ
percutaneous tube
สามารถดู : bladder capacity=ปริ มาณที่คนปกติ รู้สกึ อยาก micturitionจนทนไม่ไหว ปกติ300-500ml / เด็ก=(30xage
(year)) +30 ml
Sensation = first ,normal,strong desire to void,urgency,pain.
Compliance = change in detrusor pressure over a given change in volume ปกติ 6-10 cmH2O
Detrusor LPP(Leak point pressures risk with > 40cm H2O = risk for upper
tract deterioration
Urology, Page 113
Valsalva LPP VLLP>60 cm H2O: significant ISD

VLLP 60-90 cm H2O :equivocal
VLLP<90 cm H2O : urethral hypermobility
Involuntary detrusor contractions= detrusor stabilityoveractivity,Unstable bladder,
zzDetrusor hyperreflexia, Detrusor instability,hyperactive bladder ,motor
urge incontinence, sensory urgency
.Uroflowmetry (voided volume urine>150-200ml ถึงจะแปลผลได้ )
3 methods : gravimetric ,rotating disk ,electronic dipstick
บันทึก : flow pattern, voided volume, maximum flow rate(Q max<12cc/s= may be obstrutionobstruction or
detrusor underactivity), flow time ,average flow rate(Q mean), time to maximum flow, voiding time,
hesitancy,residualhesitancy, residual urine volumen(normal<25-50 ml)
Computer tomography of the urinary system of the urinary system (CT KUB KUB)
สามารถมองเห็น Gerota’s capsule, fat capsule, renal parenchyma, renal sinus และ เส้ นเลือดของไตได้ ดี แต่การ
ตรวจที่สมบูรณ ์์จาเป็ นต้ องฉีดสารทึบรังสีเพื่อให้ ภาพมีความชัดเจน โดยจะเห็นรายละเอียดดังนี ้
1. ไต – ปกติมคี วามทึบ (density) สม่าม่าเสมอ attenuation ต่าประมาณ 30-50 Hounsfield unit เพราะมีน้าน ้าภายใน
parenchyma หลังฉีดสารทึบรังสีเห็น corticomedullary junction ได้ โดยภาพในช่วงที่สารทึบรังสีอยูใ่ น cortex มากกว่า
medulla เราเรี ยกว่า corticomedullary phase ต่อมาสารทึบรังสีจะมารวมใน medulla ทาให้ cortex และ medulla ขาว
ขึ ้นหรื อ enhance เท่าๆกัน เรี ยกว่า parenchymal nephrogram, nephrographic phase หรื อ parenchymal phase
และสุดท้ ายสารทึบรังสีจะถูกขับออกมาใน pelvocalyceal system ลงสูท่ อ่ ไต และ กระเพาะปั สสาวะตามลาดับ เรี ยกว่า
excretory phase หรื อ delayed phase
2. ท่อไต – สามารถเห็นสารทึบรังสีในท่อไตได้ ชดั เจน โดยท่อไตจะวางอยูข่ ้ างกล้ ามเนื ้อ psoas ทังสองข้
้ าง
3. กระเพาะปั สสาวะ – ปั สสาวะที่อยูภ่ ายในจะมีความทึบต่า (low density) เมื่อสารทึบรังสีลงมาสูก่ ระเพาะปั สสาวะ แล้ ว
เราจึงเห็นเป็ นความทึบสูง (high density)
CT KUB ใช้ ดู renal anomaly, trauma, tumor, infection เช่น abscess, hydronephrosis และสาเหตุของ
hydronephrosis ได้ นอกจากนี ้ CT มีความไวในการตรวจนิ่วที่ไม่เห็นด้ วยวิธีการตรวจอื่นๆ
ข้ อดีของ CT scan ข้ อด้ อยของ CT scan
1. สามารถดูได้ ทงการทางานของไตและกายวิ
ั้ ภาคของไต 1. ใช้ รังสีในการตรวจ
2. สามารถดูเนื ้อไต กรวยไต ท่อไตและกระเพาะปั สสาวะได้ ชดั เจน 2. ใช้ สารทึบรังสีในการตรวจทาให้ เสีย่ งต่อการแพ้
3. รายละเอียดทางกายวิภาคดีกว่า IVP สารทึบรังสี
3. ผ้ ป่วยตังครรภ์
้
Magnetic resonance imaging (MRI)
เห็น Gerota’s capsule, fat capsule, renal parenchyma, renal sinus, collecting system และเส้ นเลือดของไตได้ ดี
Urology, Page 114
ข้ อดีของ MRI ข้ อด้ อยของ MRI

1. ไม่ใช้ รังสีในการตรวจ 1.การตรวจใช้ เวลานานจึงไม่เหมาะในผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่หรื อไม่
2. ได้ ภาพหลายมุม (axial, coronal, sagittal) สามารถนอนนิง่ เป็ นเวลานานได้
3. สารทึบรังสีที่ใช้ (Gadolinium) มีโอกาสแพ้ น้ อยกว่า 2.ในรายที่ลาไส้ เคลือ่ นไหวมากหรื อมีโลหะบริ เวณที่จะตรวจอาจทาให้
ที่ใช้ ในการตรวจ CT scan ภาพที่ได้ แปลผลได้ ยาก
4. สามารถตรวจดูการตีบของ renal artery ได้ แม่นยา 3. ตรวจหานิ่วหรื อ calcification ได้ ไม่ดี
4. เครื่ องมือไม่ได้ มีอยูท่ วั่ ไปรวมทังมี
้ ราคาแพง
5. ในเด็กต้ องดมยาสลบขณะทาการตรวจ
Renogram
เป็ นการตรวจทางเวชศาสตร์ นวิ เคลียร์ โดยการฉีดสารกัมมันตภาพรังสีเข้ าทางหลอดเลือดดาเพื่อดูการทางานของไต
ข้ อดีของ renogram ข้ อด้ อยของ renogram
1. สามารถตรวจได้ ในผู้ป่วยที่มี renal function ที่ผิดปกติ 1. ต้ องฉีดสารกัมมันตภาพรังสี
2. เทียบการทางานของไต 2 ข้ างได้ 2.รายละเอียดของภาพตา่ ทาให้ ไม่สามารถดูลกั ษณะทางกายวิภาค
3. วินิจฉัยภาวะ obstruction ของท่อไตได้ ได้ ชดั เจน
4. ใช้ ตรวจ follow up VUR ได้
ข้ อบ่งชี ้ในการส่งตรวจ
1. ตรวจหาการตีบของ renal artery
2. ตรวจดูการทางานของไตในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต
3. UPJO
4. VUR
5. Ectopic kidney
Renal angiography
เป็ นการตรวจไตด้ วยการฉีดสารทึบรังสี โดยใช้ สายสวน (catheter) สวนเข้ าทาง femoral artery ผ่าน abdominal aorta
เข้ าไปที่ renal artery และฉีดสารทึบรังสีเข้ าไปใน renal artery โดยตรงเพือ่ ดูเส้ นเลือดของไต
ข้ อบ่งชี ้ในการส่งตรวจ :ใช้ ในการตรวจหาและรักษา renal ข้ อห้ ามในการตรวจ:เหมือนกับการตรวจทางรังสีวิทยาอื่นๆที่ต้อง
artery stenosis จาก atherosclerotic change หรื อ ฉีดสารทึบรังสี เข้ ากระแสเลือด
fibromuscular dysplasia
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
แบ่งเป็ น 3 กลุม่ อาการ คือ
1. Storage symptoms Frequency(>8/24hr), Urgency, Nocturia(>1), Urgency incontinence
2. Voiding Micturation Hesitancy(รอนาน), Poor stream, Straining(เบ่ง), Interruption(ออกๆหยุดๆ),
symptoms terminal dribbling (หยดตอนท้ าย)
3. Post-voiding symptoms Sense of residual urine, Post void dripper
Cause :
Urology, Page 115
1. Bladder dysfunction --> NM dysfunction, Detrusor overacivityinstability, Impair detrusor contractility,

Psychogenic voiding dysfunction, Neurogenic bladder, Cystitis etc.
2. Sphincter dysfunction --> Detrusor sphincter dyssynergia etc, urethral hypermobility, intrinsic sphincter
deficiency (ISD).
3. Bladder outlet obstruction (BOO) --> BPH, Meatal stenosis, CA Prostate, CA Bladder, Prostatitis, prostatic
abscess etc.
Urology, Page 116
Urinary Retention
Def: the inability to voluntarily void urine
Hx: ต้ องแยก anuria and oliguria ออกไปก่อนโดยการซกประวัติ คลาดู bladder full และวัด residual urine, ผู้ป่วย
อาจจะมีอาการของ obstructive voiding symptoms เด่นนามาก่อน
ถามประวัติเพือ่ หาสาเหตุ อาจแยกตามเวลาที่เป็ น
1. Acute urinary retention (AUR): most common urologic emergency
จะมี sudden และ often painful , สวนแล้ ว urine มักเท่ากับ normal bladder capacity สาเหตุได้ แก่
 Urethral stone, Urethral trauma
 Medication: antiarrhythmics (Procainamide), anticholinergic drug (atropine), muscle relaxant (baclofen,
diazepam, oxybutynin), antidepressant (amitriptyline, imipramine), morphine, cold preparation
(decongestant), first gen antihistamine,hormonal agents เป็ นต้ น
2. Chronic urinary retention (AUR): less pain,สวนแล้ ว urine มากกว่า normal bladder capacity สาเหตุได้ แก่
 BPH (most common) สงสัยในผู้ชายมีประวัติ urinary retention มาก่อน PR ได้ enlarge,firm,not tender,
nonnodular prostate
 Contracture bladder neck
 Primary: มักเกิดจาก chronic prostatitis
 Secondary: มักเกิดจาก Post TURP, หรื อ post-procedure อื่นๆ
 Meatal stenosis ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือน
 Mass effect เช่นมี pelvic mass ไปกด bladder neck
 Neurogenic bladder เกิดได้ จาก spinal cord injury, stroke, DM, Herpes zoster, myelomeningocoele
หรื ออาจจาแนกเป็ น obstructive, infectious and inflammatory, pharmacologic, neurologic, or other
PE: คลาได้ กระเพาะปั สสาวะโป่ งนูน ในเพศชายอาจ PR ได้ ตอ่ มลูกหมากผิดปกติได้
คลาหา bladder full and/or pelvic mass
ในกรณี newborn ให้ ตรวจหลังหา myelomeningocoele หรื อ cutaneous skin markers ถ้ าไม่พบอาจส่ง film
spine เพื่อดู spina bifida, sacral agenesis ด้ วย
Complication: Infection, Renal failure
Investigation
BUN/Cr ประเมิน renal function ที่อาจแย่ลงได้ เป็ นผลกระทบจาก obstruction or impaired bladder function
UA
Uroflowmetry (optional)
Urology, Page 117
Retetion urine or residual urine (the must)

film KUB, spine
Meatal stenosis ต้ องส่งลอง dilate urethra ดูวา่ มี stenosis หรื อไม่
Management
urinary catheter (Nelaton or fFoley catheter)
8F สาหรับอายุ 1-5 ปี , 10-14F สาหรับอายุ 8-15 ปี , 20-2216-18F สาหรับอายุมากกว่า 18 ปี
หลังจากสวนแล้ วดูปริมาณปั สสาวะเพื่อแยกสาเหตุวา่ มาจากอะไร
<200 cc เป็ นปั สสาวะที่เหลือค้ างจากการอุดกัน้
300-600 cc Acute urinary retention
600-800 cc chronic urinary retention
ส่งต่อเพื่อทาการรักษาต่อไป
KEY ASPECTS
Possible Etiology of Urinary Retention Based on History and Physical Examination Findings
Patient History* Physical examination† Possible etiology
Men Previous history of urinary retention Enlarged, firm, nontender, Benign prostatic
nonnodular prostate on digital hyperplasia
rectal examination; prostate
examination may be normal
Fever; dysuria; back, perineal, rectal Tender, warm, boggy prostate; Acute prostatitis
pain possible penile discharge
Weight loss; constitutional signs and Enlarged nodular prostate; Prostate cancer
symptoms prostate examination may be
normal
Pain; swelling of foreskin or penis Edema of penis with Phimosis, paraphimosis, or
nonretractable foreskin; edema caused by
externally applied penile device
externally placed
constricting device
Women Pelvic pressure; protrusion of pelvic Prolapse of bladder, rectum, or Cystocele; rectocele;
organ from vagina uterus on pelvic examination uterine prolapse
Pelvic pain; dysmenorrhea; lower Enlarged uterus, ovaries, or Pelvic mass; uterine fibroid;
abdominal discomfort; bloating adnexa on pelvic examination gynecologic malignancy
Vaginal discharge; dysuria; vaginal Inflamed vulva and vagina; Vulvovaginitis
itching vaginal discharge
Urology, Page 118
Patient History* Physical examination† Possible etiology

Men or Dysuria; hematuria; fever; back pain; Suprapubic tenderness; Cystitis; urethritis; urinary
women urethral discharge; genital rash; costovertebral angle tract infection; sexually
recent sexual activity tenderness; urethral discharge; transmitted infection;
genital vesicles herpes infection
Painless hematuria Gross hematuria with clots Bladder tumor
Constipation Abdominal distention; dilated Fecal impaction
rectum; retained stool in vault
Constitutional symptoms; abdominal Palpable abdominal mass; Advanced gastrointestinal
pain or distention; rectal bleeding positive fecal occult blood test; tumor or malignancy
rectal mass
Existing or newly diagnosed Generalized or focal neurologic Neurogenic bladder
neurologic disease; multiple deficits
sclerosis; Parkinson's disease;
diabetic neuropathy; stroke; overflow
incontinence
Diagnostic Testing in Patients with Urinary Retention
Test type Diagnostic test Rationale

Laboratory Urinalysis Evaluate for infection, hematuria,
proteinuria, glucosuria
Serum blood urea nitrogen, creatinine, electrolytes Evaluate for renal failure from lower urinary
tract obstruction
Serum blood glucose Evaluate for undiagnosed or uncontrolled
diabetes mellitus in neurogenic bladder
Prostate-specific antigen Elevated in prostate cancer; may be
elevated in benign prostatic hyperplasia,
prostatitis, and in the setting of acute
urinary retention
Imaging Renal and bladder ultrasonography Measure postvoid residual urine; evaluate
studies for bladder and urethral stones,
hydronephrosis, and upper urinary tract
disease
Pelvic ultrasonography; CT of abdomen and pelvis Evaluate for suspected pelvic, abdominal,
Urology, Page 119
Test type Diagnostic test Rationale

or retroperitoneal mass or malignancy
causing extrinsic bladder neck
compression
MRI or CT of brain Evaluate for intracranial lesion, including
tumor, stroke, multiple sclerosis (MRI
preferred in multiple sclerosis)
MRI of spine Evaluate for lumbosacral disk herniation,
cauda equina syndrome, spinal tumors,
spinal cord compression, multiple sclerosis
Other Cystoscopy, retrograde cystourethrography Evaluate for suspected bladder tumor and
bladder or urethral stones or strictures
Urodynamic studies (e.g., uroflowmetry, Evaluate bladder function (detrusor muscle
cystometry, electromyography, urethral pressure and sphincter) in patients with neurogenic
profile, video urodynamics, pressure flow studies of bladder to help guide management
micturition)
Benign Prostatice Hyperplasia (BPH)Hypertrophy

History taking :
1. Lower Urinary Tract Symptoms
2. Ccomplication เช่น UTI
3. ถามประวัติเพื่อ DDx ตามหัวข้ อ urinary retention ดังนี ้
ต้ องแยก anuria and oliguria ออกไปก่อน, ผู้ป่วยจะมีอาการของ obstructive voiding symptoms
ถามประวัติเพือ่ หาสาเหตุ แยกตามเวลาที่เป็ น
1. Acute: จะมี sudden pain, สวนแล้ ว urine normal bladder capacity สาเหตุได้ แก่
 Urethral stone
 Urethral trauma
 Medication: anticholinergic drug (atropine), muscle relaxant, antimuscarinic drugs (xybutynin,
oxybutynin), antidepressant (imipramine), morphine, cold preparation (decongestant), first gen
antihistamine เป็ นต้ น
2. Chronic: less pain,สวนแล้ ว urine มากกว่า normal bladder capacity สาเหตุได้ แก่
 BPH
 Contracture bladder neck
 Primary: มักเกิดจาก chronic prostatitis
 Secondary: มักเกิดจาก Post TURP, หรื อ post-procedure อื่นๆ
Urology, Page 120
 Meatal stenosis ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือน

 Mass effect เช่นมี pelvic mass ไปกด bladder neck
 Neurogenic bladder เกิดได้ จาก spinal cord injury, stroke, DM, Herpes zoster, myelomeningocoele
Physical examination :
PR พบ prostate โต (prostate ปรกติหนักประมาณ 15-18g คลาได้ 2 FB) ต้ องแยกกับ CA prostate ซึง่ จะคลาได้ มี
consistency แข็งกว่าบริ เวณอื่น มี nodularity ขนาดของ prostate ที่ใหญ่อาจไม่ correlate กับ severity of LUTS ก็ได้
Investigation
UA, BUN/Cr, PSA, uroflowmetry (optional) urinary flow rate measurement
Management
1. asymptomatic-mild symptomatic : Watchful waiting observe ยังไม่ให้ ยาใดๆ แต่ตรวจ F/U ทุกปี
2. Moderate to severe symptoms และรบกวนชีวติ ประจาวัน ให้ การรักษาด้ วยยากิน หลังให้ การรักษาจนได้ ผลดีให้
ตรวจติดตามอย่างน้ อยปี ละครัง้ ถามอาการ ตรวจ PSA และ uroflowmetry (optional)
Pharmacologic Rx
 Herb
 Tadenan (50) 1tab oral bid (African plum extract)
 Urogutt 1tab oral bid (sabal palmetto extract)
 Alpha1-adrenergic receptor antagonist (ต้ องระวัง orthostatic hypotension)

 Doxasozin (ราคาถูกที่สด ุ ): Cardura (1,2,4) 1tab oral hs maximum 8mg/day, Cardura XL (4) 1 tab
oral hs
 Terazosin: Hytrin (5-101) 1 tab oral hs
 Alfuzosin: Xatral XL (10) 1 tab oral OD
 Selective alpha 1-adrenergic receptor antagonist (side effect น้ อยกว่าแบบ non selectiveแต่แพงกว่า)
 Tamsulosin: Harnal (0.2-O.4) 1 tab oral hs
 Alfuzosin: Xatral XL (10) 1 tab oral OD
 5-alpha reductase inhibitor

 Finesteride : Proscar(5) 1 tab oral OD, Harifin(5) 1 tab oral OD
 Dutasteride : Avodart (0.5) 1 tab oral od
Surgical Rx
ทาเมื่อ failed medical treatment, have refractory urinary retention, fail catheter removal, or have recurrent
urinary tract infections, large bladder diverticulum, persistent hematuria, bladder stones, or renal insufficiency
การผ่าตัดทาได้ หลายวิธีดงั นี ้
 Open prostatectomy ผ่าตัดเปิ ดเข้ าไป remove inner part ของ prostate ออก
 Transurethral resection of the prostate (TURP) remove inner part ของ prostate ออกผ่านทาง urethra,
Long-term complications ที่พบได้ คือ retrograde ejaculation, impotence, urinary incontinence
 Transurethral incision of the prostate (TUIP) ไม่ remove prostate ออกเลยแต่จะทา incision เพื่อลดการตีบ
แคบของ urethra มักทาในผู้ป่วยไม่ accept complication ของ TURP คือ retrograde ejaculation
Urology, Page 121
 Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) ใส่ microwave antenna เข้ า urethral catheter แล้ ว
อาศัยคลืน่ microwave ส่งความร้ อนไปทาลาย prostate gland
 Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)
 Transurethral electrovaporization of the prostate (TVP)
CA Prostate
เป็ นมะเร็งที่พบได้ บอ่ ยเป็ นอันดับ 1 ในชายชาวอเมริ กนั พบอุบตั กิ ารณ์ในผู้ชายชาวตะวันตกมากกว่าชาวเอเชีย โอกาสการเกิด
มะเร็ งสัมพันธ์กบั อายุที่เพิ่มขึ ้น เชื ้อชาติ และประวัตคิ รอบครัว
Clinical
 ระยะแรก - มักไม่มีอาการ อาจตรวจพบจากการตรวจ screening ประจาปี อาจพบอาการจากการอุดตันทางเดินปั สสาวะ
ได้ (frequency, nocturia, interrupted urine flow, dysuria)
 ระยะลุกลาม - ปั สสาวะปนเลือด มีการลุกลามไปที่กระดูกได้ มากซึง่ อาจทาให้ มีอาการปวดกระดูกบริ เวณเอว กระดูกสัน
หลัง ซี่โคร่ง อาจพบอ่อนเพลียหรือไตวายได้
Screening
1. DRE (Digit rectal examination) ลักษณะที่ทาให้ คดิ ถึงมะเร็งมากขึ ้น คือ พบต่อมลูกหมากมีขนาดใหญ่ขึ ้น แข็ง และผิว
ขรุขระ
2. serum PSA เป็ น tumor marker ของมะเร็งต่อมลูกหมาก โดยระดับ serum PSA ปกติอยูท่ ี่ 0-4 ng/mL ถ้ าระดับ 4-10
ng/mL มีโอกาสเป็ นมะเร็ งต่อมลูกหมากประมาณ 20% แต่ถ้าเพิม่ สูงกว่า 10ng/mL จะมีโอกาสเป็ นมะเร็ งต่อมลูกหมากได้ ถึง
มากกว่า 50% ทังนี
้ ้ PSA อาจสูงขึ ้นได้ ในภาวะ BPH, หรื อ prostatitis และมี false negative ถึง 95% และ CA prostate (20%)
บางรายค่า PSA ไม่สงู ผิดปกติ จึงควรใช้ วิธีการตรวจนี ้ร่วมกับ DRE เสมอ
American cancer society guideline (2010):
แนะนาให้ ทาการตรวจคัดกรองในผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี ขึ ้นไป, หรื อมากกว่า 40 ปี ในผู้มีความเสีย่ งสูง
 PSA < 2.5 ng/mL ให้ ตรวจติดตามระดับ PSA ทุกๆ 2 ปี
 PSA >=2.5 ng/mL ควรประเมินหาปั จจัยเสีย่ ง ตรวจร่างกายเพิ่มเติม DRE ร่วมกับตรวจติดตามระดับ PSA ทุกๆ 1 ปี
อาจแนะนาให้ ทาการตัดชิ ้นเนื ้อส่งตรวจเพิ่มเติมในผู้มคี วามเสีย่ งสูง
 PSA >=4-10 ng/mL พิจารณาส่งตัวผู้ป่วยเพื่อทาการตัดชิ ้นเนื ้อต่อมลูกหมากส่งตรวจ
Indication for Biopsy
- Serum PSA >4.0 ng/ml
- PSA เพิ่มขึ ้นกว่าระดับ baseline >0.75 ng/ml/yr
- DRE พบก้ อนที่ลกั ษณะสงสัยเป็ นมะเร็ ง
Staging
stage findings
A1 คลาก้ อนไม่ได้ พบโดยบังเอิญ
Urology, Page 122
A2 คล้ าย A1 แต่พบมะเร็งหลายตาแหน่ง/เซลล์มะเร็งเกรดสูง
B1 คลาก้ อนได้ ในต่อมลูกหมาก ขนาด <1cm
B2 คลาก้ อนได้ ในต่อมลูกหมาก ขนาด >=1cm หรื อเป็ นทัง้ 2 ข้ าง
C มีการลุกลามไปที่กระเพาะปั สสาวะ, seminal vesicle
D1 มีการแพร่กระจายไปต่อมน ้าเหลืองใกล้ เคียง
D2 Distant metastasis
Treatment
ขึ ้นกับ staging ของมะเร็ ง อายุของผู้ป่วย และโรคประจาตัว
 watchful waitingactive surveillance >> พิจารณาทาในผู้ป่วย early stage
 โดย FU DRE PSA, TRUS biosy เป็ นระยะ
 watchful waiting >> หรื อผู้ป่วยสูงอายุ

 โดยตรวจ DRE+ F/U PSA เป็ นระยะ

 radical prostatectomy >> Stage A,B
 Radiation >> Stage A,B,C
อาจทาเป็ น external หรื อ internal radiation therapy (brachytherapy)
 hormone therapy >> Stage D
เป้าหมาย = ลด Androgen
(bilat. Orchidectomy, GnRH analogue, estrogen supplement)
Neurogenic bladder
Definition : เป็ นภาวะความผิดปกติของการทาหน้ าที่ของกระเพาะปั สสาวะที่พบได้ บอ่ ย สาเหตุสมั พันธ์กบั ความผิดปกติ
ของระบบประสาทที่มาควบคุมกระเพาะปั สสาวะ ซึง่ อาจเกี่ยวกับภาวะ injury ของ nerve ที่อาจเกิดจากมี Tumor กด
เบียด โรคเบาหวาน และจากสาเหตุอื่นๆ โดยผู้ป่วยอาจมาด้ วยอาการทีเ่ กิดจากมีภาวะ overactivity , underactivity ของ
กระเพาะปั สสาวะ ขึ ้นกับบริ เวณที่เกิด injury ของ nerve นอกจากนี ้ผู้ป่วยในภาวะดังกล่าว มีความเสีย่ งสูงในการเกิดภาวะ
ติดเชื ้อของทางเดินปั สสาวะ (UTI) เพิ่มมากขึ ้น
History taking :
1. ซักเกี่ยวกับ Lower Urinary Tract Symptom
2.ซักเกี่ยวกับ complication เช่น UTI
3.ซักเกี่ยวกับกลุม่ อาการ neurologic symptom ที่อาจมีร่วมด้ วย
4. Underlying disease โดยเฉพาะกลุม่ Neurological system เช่น กลุม่ cerebrovascular disease , head
injury, DM โดยเฉพาะกลุม่ uncontrolled DM หรื อมีภาวะ peripheral neuropathy ร่วมด้ วย นอกจากนี ้อาจซักประวัติ
เกี่ยวกับประวัติโรคโลหิตจาง ที่สาคัญคือ pernicious anemia ซึง่ สัมพันธ์กบั การขาดวิตามิน B12 ซึง่ อาจส่งผลให้ เกิด
ความผิดปกติของเส้ นประสาทบริ เวณดังกล่าวได้
Urology, Page 123
5.ซักประวัติเพื่อวินิจฉัยแยกโรคที่มา present ด้ วยกลุม่ อาการ Lower Urinary Tract Symptom ได้

6.ซักประวัติเกี่ยวกับการผ่าตัด การฉายแสงหรื อการทาหัตถการต่างๆก่อนหน้ านี ้ โดยเฉพาะบริ เวณ pelvic area
และบริ เวณใกล้ เคียง
Physical examination :
ควรตรวจ Neurological examination อย่างละเอียด โดยเฉพาะการตรวจ sensory หรื อทดสอบดู reflex บริ เวณ
pelvic area
Investigation :
1.Urine analysis / Urine culture เพื่อพิจารณาว่ามี UTI ร่วมด้ วยหรื อไม่
2.BUN/Cr เพื่อตรวจสอบการทางานของไตว่าปกติดีหรื อไม่
3.IVP/Ultrasound เพื่อตรวจสอบสภาพของไต นอกจากนี ้การทา Ultrasound ยังสามารถคานวณปริ มาณ
ปั สสาวะที่ตกค้ างในกระเพาะปั สสาวะได้ ด้วย
4.การทา voiding cystourethrogaphy ซึง่ สามารถบอกสภาพของกระเพาะปั สสาวะ หูรูด และการมีปัสสาวะ
ไหลย้ อนกลับสูไ่ ตได้
5.ส่องกล้ อง cystourethrography ไม่ได้ ช่วยวินิจฉัยแต่สามารถช่วยแยกความผิดปกติอื่นๆออกไปได้
6.การตรวจ urodynamic studys
ซึง่ เมื่อได้ ข้อมูลจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ investigation สามารถแบ่งปั ญหาผู้ป่วยเป็ น 2 กลุม่ คือ
1.กลุม่ ที่ Failure to empty 2. failure to store
Management :
1.กลุม่ ที่ failure to empty แบ่งเป็ น
1.กลุม่ ที่เกิดจากกระเพาะปั สสาวะไม่บีบตัว ควรระบายโดยการสวนปั สสาวะ โดยวิธี clean intermittent
catheterization (CIC)
2.กลุม่ ที่หรู ูดไม่คลายตัว หรื อไม่ประสานงานกับการบีบตัวของกระเพาะปั สสาวะ หากมีการบีบตัวมาก โดยมี
แรงดันในกระเพาะปั สสาวะมากกว่า 40 cmH2O ควรให้ ยากลุม่ anticholinergic drugs ร่วมกับการสวนปั สสาวะ แต่หาก
แรงดันไม่มากอาจสวนปั สสาวะเพียงอย่างเดียวก็ได้ หรื อ Botulinum toxin A injection ตรงตาแหน่งของ external
sphincter
2.กลุม่ ที่ failure to store

จุดประสงค์ของผู้ป่วยกลุม่ นี ้คือ เพื่อลดการบีบตัวของกระเพาะปั สสาวะ ลดแรงดันในกระเพาะปั สสาวะให้ ตา่ อยู่
เสมอ เพื่อป้องกันการเสือ่ มของไต การรักษาทาได้ โดย
 Bladder dysfunction
1.ให้ ยายับยังการบี
้ บตัวของกระเพาะปั สสาวะ ยาที่ใช้ ได้ ผลคือกลุม่ anticholinergic drugs ได้ แก่ oxybutynin,
trospium chloride, tolterodine หรื อเป็ นกลุม่ tricyclic antidepressant ก็ได้ แต่ยากลุม่ นี ้ก็มีผลข้ างเคียงค่อนข้ างมาก
ทาให้ อาจมีปัญหาในการรักษาษได้
2.การกระตุ้นไฟฟ้ า โดยฝั ง electrode บริ เวณช่องกระดูกสันหลัง S3 (sacral neuromodulation)โดยได้ ผล
ประมาณร้ อยละ 88
Urology, Page 124
3.การผ่าตัด ซึง่ ปั จจุบนั มีหลาย 2 วิธี เช่นได้ แก่ Augmentation cystoplasty คือการนาลาไส้ มาช่วยเพื่มขนาด
ของกระเพาะปั สสาวะ และการทา Autoaugmentation คือการเลาะกล้ ามเนื ้อที่หนาตัวออก เหลือเพียงแต่ mucosa
เท่านัน้
4. Intravesical therapy: intravesical oxybutynin instillation, intravesical capsaicin or resiniferatoxin
instillation, Botulinum toxin A injection
 Sphincter dysfunction
กรณีสาเหตุจากหูรูดปิ ดไม่สนิท การรักษาแบ่งเป็ น
1.การทา periurethral injection สารที่ใช้ ได้ แก่ Teflon,collagen หรื อทา microballoon ก็ได้
2.การทาผ่าตัด mid urethral sling ซึง่ นิยมทาในเพศหญิงเนื่องจากทาง่ายกว่า
3.การใส่หรู ูดเทียม (artificial sphincter) ได้ ผลดีแต่ราคาแพง
4.การเย็บปิ ด bladder neck
5. Bladder neck reconstruction
Urinarye Incontinence (UI)

 Total Incontinence : ปั สสาวะออกอย่างต่อเนื่องโดยบังคับไม่ได้
เกิดจาก ectopic ureter (ureteric bud ไม่แยกออกจาก mesonephric duct) หรื อ vescicovaginal fistula
 Stress urinary Incontinence (SUI) : ปั สสาวะเล็ดออกเมื่อมี abdominal pressure เช่น ไอ จาม เบ่ง
มักพบในมารดาหลังคลอดบุตร เนื่องจาก Urethra อยูต่ ิดกับ Vagina
 Urge urinary Incontinence (UUI) : ไม่สามารถกลันปั้ สสาวะได้ เมื่อมีความต้ องการมาก (Intense Desire)
มักเกิดจากไม่สามารถควบคุม Detrusor Muscle ให้ หดตัวได้ อย่างเหมาะสม
 Overflow Urinary Incontinence : ปั สสาวะไหลออกมาเองเนื่องจากน ้าปั สสาวะเต็มแล้ วล้ นออกมา มักมีสาเหตุ
จากการที่ไม่สามารถถ่ายขับปั สสาวะออกมาได้ เช่น Detrusor Muscle มีปัญหา หรื อ ต่อมลูกหมากโต
Urology, Page 125
Urinary incontinence with:
Physical activity Mixed symptoms Urgency / frequency Other or unclear symptoms
General history Focused incontinence history Physical examination Investigation, urinalysis

Goal & Expectation Quantification of urine loss General assessment of abdominal Voiding diary Complex history
of treatment Qualification of urine loss examination (F)Significant pelvic organ
Medication Fluid intake Sign of leakage prolapse
Previous medical Associated urinary symptoms Specific assessment: (M)Possible obstruction
Initial history (F) Feeling of prolapse (F)vaginal inspection Hematuria
history/clinical Environmental/ Bowel function/fecal incontinence (F)pelvic examination Pelvic pain
assessment functional factor Sexual function (F)assessment of pelvic floor Recurrent urinary tract infection
Comorbidity Impact quality of life strength Pelvic radiation
Fecal impaction (M)Genital exam Neurologic condition
constipation (M)Rectal exam Radical pelvic surgery
Suspected fistula
Complex comorbidities
Presumed Stress Mixed Urge Incomplete Non urological
etiology incontinence incontinence incontinence emptying factors
Lifestyle intervention
[fluid intake, caffeine, alcohol, cigarettes, weight loss, diet, scheduled toileting, bowel management]
Evaluation Subjective / objective report of improvement Number of pads used / voiding diary
Qualitiy of life measures Goals / expectations met ?
Second-line
Second-line management
management orcare
orcare or
or continuing
continuing management(in
management(in community
community or
or long-term
long-term care);
care); multidisplinary
multidisplinary approach
approach
Treatment / Environment and lifestyle intervention; pelvic floor muscle training; bladder retraining
management
Environmental
(F)Devices Treat both Anticholinergic (M)Fenasteride alpha blocker modification
(F)estrogen etiologies or the tricyclic intermittent catheter Treatment of
refer for surgical dominant one referr indwelling catheter non-urological
evaluation refer factors
Urology, Page 126
Overactive bladder (OAB)

OAB is a syndrome which has a problem with bladder storage function that causes a sudden urge to urinate
Etiology
primarily a neuromuscular problem in which the detrusor muscle contracts inappropriately during bladder filling
(storage phase problem) These contractions often occur regardless of the amount of urine in the bladder.
Neurologic cause
 Spinal cord injury
 Stroke
 Multiple sclerosis
 Dementia
 Parkinson disease
 Medullary lesions
 Diabetic neuropathy
Non-neurogenic cause
 Acute urinary tract infections
 Abnormalities in the bladder, such as tumors or bladder stones

 Obstruct bladder outflow : enlarged prostate , previous operations to treat other forms of incontinence
 Excess consumption of caffeine or alcohol
 High urine production : high fluid intake, poor kidney function , diabetes
Clinical presentation (Key screening questions)

 Urinary urgency (hallmark symptom)
o the sudden compelling desire to urinate, a sensation that is difficult to defer
 Urgency urinary incontinence (may or may not be present)
o urinary leakage associated with urgency
 Urinary frequency and nocturia (usually present)
o voiding 8 or more times in a 24-hour period
o the need to wake 1 or more times per night to void
 No causative infection or pathologic conditions
 Findings suggestive of underlying detrusor overactivity (phasic increases in detrusor pressure)
 Bladder diary : the times of micturitions and voided volumes, incontinence episodes, pad usage, and
other information (eg, fluid intake, degree of urgency, degree of incontinence)
Urology, Page 127
Investigation
history and physical examination, usually suffice for a diagnosis of overactive bladder (OAB)
 Urinalysis and Urine culture (if infection is suspected)
exclude microhematuria, pyuria, urinary tract infection, and glucosuria
 Postvoid residual testing
postvoid residuals greater than 150-200 mL are indicative of incomplete bladder emptying
 Cystometry
simple method for testing the bladder’s storage function and provides information on bladder
capacity, the extent of accommodation or compliance, the ability to sense bladder filling, and
temperature; it can also help assess for detrusor overactivity during bladder filling
 Urodynamic study
Treatment
 First-line therapy
Behavioral therapies
Education
dietary and lifestyle modification
bladder training
pelvic floor muscle therapy (PFMT)
self-monitoring with bladder or voiding diaries
 Second-line therapy
Anticholinergic drug : prevent inappropriate detrusor contractions and to maintain normal bladder
function Oxybutynin Tolterodine
 Third-line therapy
Sacral neuromodulation or peripheral tibial nerve stimulation (PTNS) for carefully selected patients
with severe refractory OAB symptoms
Urolithiasis(นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ)
สาเหตุของการเกิดนิ่วในระบบทางเดินปั สสาวะ มี 2 องค์ประกอบ คือ crystal component และ matrix component
 Crystal component
นิ่วทุกชนิดจะประกอบด้ วยผลึก crystal โดยการเกิด โดยมี 3 ขึ ้นตอนในการเกิด ได้ แก่ nucleation , growth ,
aggregation
Heterogenous nucleation ( epitaxy ) คือการเกิดนิว่ โดยมี crytal ชนิดหนึง่ เป็ นแกนกลางสาหรับ crytal อีก
ชนิดหนึง่ โดยมากเป็ น uric acid กระตุ้นให้ เกิดนิว่ ชนิด calcium oxalate
Urology, Page 128
 Matrix component
มีประมาณร้ อยละ 2-10 ของนิ่วทัว่ ไป ส่วนใหญ่จะประกอบด้ วย protein โดย นิ่วชนิด matrix มักจะร่วมกับ
ประวัติที่ผา่ ตัดไตมาก่อน และการติดเชื ้อทางเดินระบบปั สสาวะเรือ้ รัง
Specific Risk factor for stone formation

(Guidelines on Urolithiasis - European Association of Urology 2008 )
อาการที่นาผู้ป่วยมาพบแพทย์
- ปวดแบบ renal colic
- Hematuria
- Urinary tract infection
- Nausea , VVomitting
ชนิดของนิ่วในทางเดินปั สสาวะ
Urology, Page 129
1. calcium calculi
- Absorptive hypercalciuric nephrolithiasis
 เกิดจากการดูดซึม calcium จากลาไส้ มาก
 การรักษาแล้ วแต่ชนิด เช่นการให้ hydrochlorothiazide , งดอาหารที่มี calcium ,
orthophosphate
- Resorptive hypercalciuric nephrolithiasis
 พบใน 50% ของผู้ที่เป็ น 1st hyperparathyroidism
 นึกถึงในผู้ป่วยที่มีนวิ่ calcium phosphate , ผู้ป่วยหญิงที่มาด้ วย recurrent calcium stone
, ผู้ป่วยที่มี nephrocalcinosis ทังสองช้
้ าง
 รักษาโดยการทา parathyroidectomy
- Renal induced hypercalciuric nephrolithiasis
 เกิดจากความผิดปกตอของไตส่วน renal tubule มีการขับ calcium ทางปั สสาวะมากกว่า
ปกติ
 รักษาโดยการให้ hydrochlorothiazide
- Hyperuricouric calcium nephrolithiasis
 เกิดจากการกินอาหารทีม่ ี purine สูง
- Hyperoxaluric calcium nephrolithiasis
 ผลจากการเพิ่มระดับ oxalate ในปั สสาวะ พบในผู้ป่วยทีเ่ ป็ น inflammatory bowel disease
, chronic diarrhea
- Hypocitraturic calcium nephrolithiasis
 Citrate เป็ นตัว inhibitor ที่สาคัญในการทาให้ ไม่เกิดนิว่
 รักษาโดย การให้ potassium citrate 20-30 meq 3 times / day
2. non-calcium calculi
- struvite stone
 ประกอบไปด้ วย magnesium ,ammonium , phosphate (MAP)
 พบบ่อยในเพศหญิงมักมาด้ วย staghorn calaculi
 พบร่วมกับการติดเชื ้อ urea splitting organism เช่นเชื ้อ Proteus , Pseudomonas ,
krebsiella , straphylococcus , mycoplasma
 เป็ นผลให้ ปัสสาวะเป็ นด่าง pH 6-8
 ปั จจัยส่งเสริ มคือมี foreign body และ neurogenic bladder
 รักษาโดย remove foreign body และเอานิ่วออก อาจ irrigate ด้ วย hemicidrin
Urology, Page 130
- uric acid stone

 พบน้ อย โดยมักพบในผู้ชาย
 พบในผู้ป่วยที่เป็ นโรค gout หรื อหลังได้ รับยา cytotoxic drug ในการรักษามะเร็ ง
 ปั สสาวะมักมี pH ต่า
 รักษาโดยการ hydration กินน ้า > 2 ลิตรต่อวัน , Alkalinize urine (pH>6) ,allopurinal
- cysteine stone
 มักเป็ นผลจาก inborn error metabolism
 รักษาโดยการ hydration กินน ้า > 3 ลิตรต่อวัน , Alkalinize urine (pH>7.5) ,
penicillamine
- xanthine stone
 Inborn error metabolism
 รักษาโดยการ hydration และ alkalinization
Categories of stone formers
(Guidelines on Urolithiasis - European Association of Urology 2008 )
การวินิจฉัยเพิ่มเติม
- การตรวจปั สสาวะ
Calcium oxalate monohydrate

-
Plain abdomen
Urology, Page 131
- Intravenous urogram
- CT scan
- Ultrasonography
- Doppler ultrasound
- Retrograde pyelogram
Ureteric Colic
Hx: มักจะเกิดตอนกลางคืน หรื อเช้ าๆ ขณะพักผ่อน และมีอาการปวดแบบฉับพลัน อาการปวดมักจะเริ่มจากบันเอวปวด ้
บีบเป็ นพัก ๆ แต่ในระยะท้ ายๆอาจมีอาการปวดอยูต่ ลอดเวลา และอาจมี radiate pain ไป Groin, testis, labia majora
อาการร่วมอื่น ๆ เช่น คลืน่ ไส้ อาเจียน, ปั สสาวะเป็ นเลือด, ปั สสาวะบ่อย, ภาวะติดเชื ้อในระบบทางเดินปั สสาวะ , ไข้
PE: โดยทัว่ ไปตรวจหน้ าท้ องมักไม่พบความผิดปกติ
แต่อาจมีอาการเจ็บบริ เวณ CVA หรื อ kidney punch positive ได้ ในกรณีมี active infection
Investigation: CBC, U/A, BUN/Creatinine, Plain KUB, IVP, U/S , retrograde pyelogram กรณีที่มีข้อห้ ามในการทา
IVP
Management
1. Pain relieve: การรักษาเบื ้องต้ น:ยาแก้ ปวด Diclofenac 75 mg IM และตามด้ วย Diclofenac 50 mg oral tid. pc นิยม
ให้ NSAID เนื่องจาก ลด prostaglandin หากไม่บรรเทา อาจพิจารณาใช้ ยากลุม่ opiate เช่น morphine
2. Managements of the stone
Conservative RX:
- hydration ดื่มน ้าวันละ 2.5 liters โดยเฉพาะหลังอาหารภายใน 3 ชัว่ โมง หรื อระหว่างการออกกาลังกาย
- ควบคุมอาหาร เช่น เนื ้อสัตว์ อาหารที่มีแคลเซียม โซเดียม ฟอสเฟต uric acid สูง
Medical RX: รักษาภาวะ acute episode โดยเฉพาะ นิ่วชนิด uric acid และป้องกันการเกิดนิ่วใหม่หรื อการกลับเป็ นซ ้า
ยาที่มใี ช้ ในปั จจุบนั ได้ แก่ thiazide ,orthophosphate ,sodium cellulose phosphate, allopurinol ,citrate
,magnesium
Surgical RX: Extracorporeal shock wave lithotrisy (ESWL)
Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)
Ureterosrenoscopy (URS)
Open surgery
Infection and Inflammation in urology
Acute Pyelonephritis
 Hx : ไข้ สงู หนาวสัน่ เจ็บบริ เวณบันเอว,ปวดเมื
้ ่อยตามตัว, ปั สสาวะบ่อย, แสบขัด, ขุน่ , เป็ นเลือด, อาจมี
คลืน่ ไส้ อาเจียนร่วมด้ วยได้ ในรายที่ไม่ได้ รับการรักษาอาจมีภาวะ sepsis ได้
Urology, Page 132
 PE: fever, CVA tenderness on percussion

 Inx: - U/A**(pyuria, bacteriuria), Urine culture** CBC, hemoculture ,
- Plain KUB, IVP, U/S, Retrograde pyelographyabnormal structure/abnormal function of
KUB
 Management
o Mild case : รักษาแบบ OPD ได้
 - ให้ oral ATB ที่มีผลต่อเชื ้อ Gram negative ได้ แก่ Quinolone เช่น Norfloxacin,
Ofloxacin, Ciprofloxacin
 เช่น Ciprofloxacin500mg 1g O OD. ประมาณ 2 สัปดาห์ หรื อ third gen cephalosporin
o Severe case : Admit ให้ IV ATB
 - ให้ ATB เช่นยากลุม่ third generation Cephalosporin เช่น Ceftriaxone 1-2 g/day or in
equally divided doses ทุก 12 hrs. ประมาณ 2 สัปดาห์ อาการมักดีขึ ้นใน 72 hr ถ้ าไม่ดีขึ ้น
ควรหาสาเหตุตอ่ ไปเช่น urinary tract obstruction, urolithiasis
 -รักษาตามอาการ เช่น ยาลดไข้ , ยาแก้ ปวด ,ให้ hydration
Acute bacterial Ccystitis

 Usually sudden onset  UA: Pyuria (> 2-5 WBC/HPF in spun urine),
 Frequency, urgency, terminal dysuria, Hematuria (>35 RBC/HPF), Bacteriuria
suprapubic pain  Urine culture: ไม่จาเป็ นหากอาการชัดเจน ยกเว้ นมี
 The urine is often turbid, and gross indication:
hematuria in some patients - Women with Atypical symptom, Complicated
 Foul or strong urine odor UTI, Failure to respond to initial therapy,
 No fever Recurrent symptoms < 1 month after treatment,
Age > 65 yr
- All prepubertal children
- All men with cystitis
Management:
 Uncomplicated cystitis: oral antibiotic (empirical: TMP/SMX, Nitrofurantoin, Fluoroquinolines)
o ในไทยแนะนา Fluoroquinolone เนื่องจากเชื ้อดื ้อยาอื่น
o Fluoroquinolines (Ofloxacin 200-400 mg bid หรื อ Ciprofloxacin 250 mg bid) x 3 day
 Complicated cystitis:
Urology, Page 133
o Fluoroquinolines (olfloxacin 200-400 mg bid หรื อ ciprofloxacin 250 mg bid) x 7 day

o หากตังครรภ์
้ แนะนาให้ 3rd gen cephalosporin (cefixime, cefdinir, cefditoren) 200-300100 mg
bid x 75 day เพราะ Fluoroquinolone ทาให้ Bone&Cartilage development ผิดปกติ
 Advice: Hydration ดื่มน ้ามากๆ อย่าให้ ท้องผูก ไม่กลันปั
้ สสาวะ
 นัด Follow up 2 wk หากตรวจไม่พบ pyuria รักษาหายเป็ นปกติ
 หาก 3 วันแล้ วอาการไม่ดีขึ ้น UA ยังพบ Pyuria หรื อ Bacteriuria ให้ สง่ Urine culture
Prostatitis
Classification
US National Institutes for Health (NIH)
I Acute bacterial prostatitis
II Chronic bacterial prostatitis
III Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)
A Inflammatory
B Non-inflammatory
IV Asymptomatic inflammatory prostatitis
Acute bacterial Pprostatitis
สาเหตุเกิดจาก urinary tract pathogens

 Gram –ve bacilli, most common Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp and Pseudomonas spp
 Enterococci
 Staphylococcus aureus due to prolonged catheterisation
 Rarely anaerobes such as Bacteroides spp
มักกระจายมาจาก distal urethra/urethral meatus หรื ออาจมาทาง bladder, blood หรื อ lymphatic system ก็ได้
Clinical features
Symptoms
Acute prostatitis is an acute severe systemic illness.
• symptoms of a urinary tract infection: dysuria, frequency and urgency
• symptoms of prostatitis: low back pain, perineal, penile and sometimes rectal pain
• symptoms of bacteraemia: fever and rigors; arthralgia and myalgia may occur
Signs
• signs localisedlocalized to the prostate: extremely tender, swollen and tense, smooth textured
prostate gland which is warm to the touch
• signs of the bacteraemia: pyrexia and tachycardia
Urology, Page 134
Diagnosis
• Mid-stream urine sample for dipstick testing, culture for bacteria and antibiotic sensitivity
• Blood cultures for bacteria and antibiotic sensitivity
• Prostatic massage ห้ ามทาใน acute bacterial prostatitis. เพราะเจ็บมากและ precipitate bacteraemia ได้
Management
o General Advice
Adequate hydration should be maintained, rest encouraged and analgesics such as non-steroidal
anti-inflammatory drugs if required
o Medication
parenteral therapy antibiotic
 A high dose broad spectrum cephalosporin (cefuroxime, cefotaxime or Ceftriaxone) plus
gentamicin
 เมื่อ clinically improved เปลีย่ นเป็ น oral treatment ตาม sensitivities.
oral therapy, quinolones can be used:
 Ciprofloxacin 500mg twice daily for 28 days หรื อ
 Ofloxacin 200mg twice daily for 28 days
*** ถ้ าแพ้ quinolones ใช้ Trimethoprim 200mg twice daily for 28 days
ถ้ า fully treatment แล้ วไม่ดีขึ ้น ให้ สงสัย prostatic abscess  confirmed by transrectal U/S or CT prostate
 ถ้ าใช่,จาเป็ นต้ องทาการ drainage
ไม่ต้อง treatetreat partner
Chronic bBacterial pProstatitis (CBP)
อาจมีหรื อไม่มีอาการของ prostatitis มักมาด้ วยประวัติ recurrent UTI
เชื ้อสาเหตุ most commonly E coli หรื อ Gram +ve เช่น S. aureus and E. faecalis Gram +ve อืน่ ๆ เช่น coagulase
negative staphylococci, non-group D streptococci and diptheroids เป็ นต้น
Clinical Features
Symptoms
 Typically มี history of recurrent or relapsing urinary tract infection, urethritis or epididymitis.
 Patients มาด้ วยเรื่ อง genitourinary and pelvic pain / discomfort during a flare-up and alleviation of
symptoms บ่อยๆ หลังจากได้ antibiotic ไปแล้ ว
 มี mild pelvic pain or irritative voiding storage symptoms (frequency,
 urgencyUrgency).
Signs
 Apyrexial, no systemic signs.
Urology, Page 135
Diagnosis
โดยอาศัยปประวัติ recurrent UTI by the same bacterial strain และ exclusion สาเหตุอื่น
Investigations
1. 1. Urine dipstick test (for evidence of urinary tract infection or other abnormality that may require
investigation e.g. haematuria).
2. MSU - urine cultures are sterile unless an acute urinary tract infection is present - review past MSU
results.
3. Urinary tract imaging (ultrasound or IVU) to exclude structural abnormalities.
4. Lower urinary tract localisationlocalization study or “four-glass test” or “two-glass-test) (ความ
น่าเชื่อถือบอกไม่ได้ และยังไม่แพร่หลาย)
5. Urodynamic studys – may be considered, to exclude other conditions predisposing to recurrent
UTI.
Treatment : Fluoroquinolones เป็ น standard of care in CBP
Recommended regimens
• Ciprofloxacin 500mg twice daily for 28 days or
• Levofloxacin 500mg od for 28 days or
• Ofloxacin 200mg twice daily for 28 days or
• Norfloxacin 400mg twice daily for 28 days
สาหรับผู้ป่วยที่แพ้ quinolones รวมถึงผู้ป่วยทีเ่ ป็ น epilepsy หรื อ prone to seizures ควรหลีกเลีย่ ง quinolone
อาจเลือกใช้ เป็ น Trimethoprim 200mg twice daily for 28 days
Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS)
Introduction
suggestedSuggested definition is the presence of typical symptoms of discomfort or pain in the
genital or pelvic region for more than 3 months within the past 6 months
Symptoms
Urological pain including
 perineal pain
 lower abdominal pain
 penile pain (especially penile tip)
 testicular pain
 rectal and lower back pain
 ejaculatory pain
Exclusion criteria for the diagnosis
Urology, Page 136
 Active urethritis, urogenital cancer, urinary tract disease, functionally significant urethral stricture or
neurological disease affecting the bladder
Diagnosis
การวินจิ ฉัยเหมือนต่อมลูกหมากอักเสบเรื อ้ รังแต่จะไม่พบเชื ้อแบคทีเรี ย สาเหตุที่พบบ่อยที่สดุ พบบ่อยที่สดุ โดยเกิดจาก

การติดเชื ้อ Cchlamydia หรื อ Uureaplasma
Further tests that may be considered:

STD I screening
Non-specific urethritis (NSU), chlamydia and gonorrhoea should be excluded.
In selected patients:
- Urine cytology – ถ้ ามี microscopic haematuria with frequency, urgency and dysuria urine cytology ควรทาเพื่อ
exclude lower urinary tract malignancy. ถ้ าไม่สามารถอธิบายได้ ควรส่งให้ urologist.
1. PPSA – ควรส่งถ้ ามี abnormal prostate จากการ PR. แต่ถ้ากดเจ็บไม่ใช่ indication ในการส่ง
2. PSA ระหว่าง active inflammation ของ prostate ไม่สามารถนามาใช้ ประเมินได้
3. Simple Uurodynamic studys– ใช้ identify bladder neck dysfunction, bladder outflow obstruction and
incomplete bladder emptying particularly in those with urinary symptoms.
4. Transrectal ultrasound (TRUS) – ไม่คอ่ ยมีประโยชน์ในการแยกกลุม่ cchronic pProstatitis
4.5. Prostatic massage – เพื่อนา prostatic secretion มาส่งตรวจดู wbc และ culture
Treatment
 การรักษาค่อนข้ างยาก ยาทีใ่ ช้ ได้ แก่ tetracyclin,doxycyclin ,erythromycin ต้ องรักษา 6-8 สัปดาห์
 ได้ รับยาระบายหากมีอาการท้ องผูก
 การผ่าตัดเอาต่อมลูกหมากออกหากใช้ ยาแล้ วไม่ได้ ผล เป็ นวิธีท้ายๆ
 สวมถุงยางเมื่อมีการร่วมเพศ
 แช่ก้นด้ วยน ้าอุน่ จะช่วยลดอาการปั สสาวะบ่อย
 ดื่มน ้าวันละอย่างน้ อย 8 แก้ ว
 หลีกเลีย่ งอาหารที่ระคายต่อกระเพาะปั สสาวะเช่น alcohol, citrus juices, อาหารเผ็ดๆ และ caffeine
Urology, Page 137
Acute Orchitis/Epididymitis/Epididymo-orchitis
Hx : unilateral painful swelling of the epididymis and/or testis
ส่วนใหญ่เกิดจาก ascending bacterial infection ที่มาจาก urinary tract
CChronic orchitis มีอาการ > 6wks
Associated systemic symptoms: Fatigue, Malaise, Myalgias, Fever and chills, Nausea, Headache,
urinary frequency, discharge from the urethra Hx of Mumps (parotitis) following by 4-7 days.
PE : - Testicular examination :Testicular enlargement, Induration of the testis, Tenderness , Erythematous
scrotal skin, Edematous scrotal skin, Enlarged epididymis associated with epididymo-orchitis
- Rectal examination :Soft boggy prostate (prostatitis) often associated with epididymo-orchitis , stool occult
blood
- Other : Parotitis ,Fever
Investigation U/A, Urethral culture,CBC , Doppler U/S: ↑blood flow to the epididymis
Management
Rest, ice, elevation, and wearing scrotal support.
NSAIDs; e.g Ibuprofen 400mg PO tid pc stat.
ATB : Ciprofloxacin 500 mg oral bid for 7-14 days (Gram negative bacilli) or
Cefspan 100 mg oral bid for 7-14 days (Gram negative bacilli) or
Ceftriaxone 125-250 mg IM once (Gonococcal) or
Doxycycline 100 mg PO bid for. For 7 days (Chlamydia) or
Azithromycin 1g PO once for Chlamydial infection, 2g PO once for Chlamydial and Ggonococcal
infection
Chronic orchitis รักษาแบบ supportive (Anti-inflammatory agents, analgesics, support, heat therapies,and
nerve blocks) และต้ องนึกถึง Tuberculosis ด้ วย
การผ่าตัด (Orchidectomy/ epididymectomy) จะทาเมื่อผู้ป่วยมี chronic pain ที่ไม่สามารถรักษาด้ วยวิธีการอื่นได้
Urethritis
Urethritis : inflammation of the urethra (mostly bulbous urethrathe opening from which urine is passed)
Hx: Asymptomatic or, discomfort passing urine (dDysuria) and - U/A, uUrine gram stain and urine
discharge from the urethra, urinary frequency or urgency cultures
,iItching, tenderness, or swelling in penis or groin area , bBlood - Tests for gonorrhea and chlamydia and
Urology, Page 138
in the urine, sexually active multiple partners, fFever (rare) other sexually-transmitted diseases
Common causes : 1. Chlamydia 2. Gonorrhoea - Pregnancy test, Pelvic ultrasound
3. Mycoplasma genitalium (MG) (women only)
4. Non-specific infections 3. CBC
PE: For malesen : tender and enlarged lymph nodes in the groin
area, discharge from the urethra penis, or a tender and swollen
penis.
For femaleswomen : lower abdominal tenderness, uterine
tenderness, and discharge from the urethra.
Management
Non-gonococcal Urethritis Gonococcal Urethritis
Recommended Recommended
• Azithromycin 1 gram as a single dose • Ceftriaxone 250 mg IM once, or cefixime, 400 mg
Alternative PO once
• Doxycycline 100mg twice daily for one week
Vascular Surgery, Page 139
VASCULAR
Acute Limb Ischemia

Etiology
1. Embolism
Cardiac: Atrial fibrilation, Mitral stenosis, Myocardial infarction, Atrial myxoma
Arterial: Atherosclerotic plaque rupture, Arterial aneurysm
2. Thrombosis: Atherosclerosis, Dissection, Arterial injury (เช่นถูกยิง, joint dislocation)
1. “6P” V/S: BP shoot in dissection, และจาก underlying 1. หาระดับ occlusion
Pain HT - CT angiography
Pulseless HEENT: exophthalmoses, enlarged thyroid - MR angiography
Pale gland - Angiogram
Poikilothermia CVS: AF, Heart murmur, คลา peripheral pulses 2. ตรวจหาสาเหตุ
Parethesia/analgesia เทียบ brachial pulse, carotid bruit, ส่อง fundus - Cardiac causes: EKG,
Paresis/ Paralysis Abdomen: bruit, AAA mass Echo
2. Hx of atherosclerotic Affected limb(s) - Arterial: CT abdomen, U/S
risk factors, injury, heart ตรวจ 6P ประเมินระดับ occlusion abdomen
disease, hyperthyroid ประเมิน severity of ischemia 3. Pre-op lab
1. reversible CBC
Mild: pain, pallor, poikilothermia Coagulogram
Moderate: parethesia, weakness Liver function
Severe: analgesia, paralysis BUN, Cr
2. irreversible: ผิวหนังคล ้าดา, กล้ ามเนื ้อบวมตึง CXR
(rigor)
Management: จาเป็ นต้ องได้ รับimmediate treatment เพื่อ preserve limb ซึง่ การรักษาขึ ้นกับตาแหน่งของการอุดตัน
และ severity ของการอุดตันนันๆ ้
การตรวจร่างกายประเมิน level ของการอุดตัน
1. ป้องกันการอุดตันเพิ่ม
Heparin IV 5,000 units (80unit/kg)
2.Repurfusion ทาในกลุม่ reversible ischemia เท่านัน้ ไม่ทาใน
กลุม่ irreversible เนื่องจากอาจเกิดอันตรายจาก reperfusion
syndrome ได้ , กลุม่ irreversibleให้ ทา amputation เลย
การผ่าตัดรักษามีหลายวิธีได้ แก่ Angioplasty , Directional atherectomy ,หรื อถ้ าไม่สาเร็ จอาจต้ องทา bypass graft
3. หลังผ่าตัดต้ องประเมิน pulse, sensation, motor function และเฝ้ าระวัง reperfusion syndrome, ต้ องให้ heparin
ต่อไปก่อน keep aPTT 1.5-2.5 เท่าของ baseline, พร้ อมกันนัน้ start warfarin จนได้ INR 2-3 เท่าของ base line จึง
off heparin ได้ ผู้ป่วยต้ อง on warfarin ต่อไปจนแก้ ไขสาเหตุได้
4. รักษาสาเหตุของ embolism หรื อ thrombosis
Abdominal Aortic Aneurysm

Definition focal dilatation of abdominal aorta ทาให้ มี diameter ใหญ่กว่าตา่ แหน่งที่ปรกติ มากกว่า 50% ของตาแหน่ง
ที่ปรกตินนั ้ เช่น normal diameter = 2cm, AAA ต้ องมี diameter 3cm ขึ ้นไป ระหว่าง 2.1-3cm เรี ยกว่า aortic ectasia
 มีประวัติ risk factors ของ atherosclerosis V/S stable หรื อไม่ มี U/S and CT abdomen
 คลาได้ ก้อนในท้ อง hypertension? เพื่อประเมินตาแหน่งและ
 ปวดท้ องหรื อหลังเป็ นๆหายๆ คลา pulse 4 extremities ขนาดของ aneurysm
 มาด้ วยอาการของ complications คลาได้ pulsatile mass ในท้ อง
 ตีบ: มาด้ วย chronic limb ischemia ฟั งได้ systolic bruit ถ้ าเป็ น กรณีเป็ น emergency ให้
 ตัน: มาด้ วย acute limb ischemia aneurysm ธรรมดา ในกรณีที่มี เจาะ lab จองเลือดร่วมกับ
 โต: มาด้ วยกดเบียดเช่นเบียด duodenum aorto-caval fistula จะได้ CBC, BUN, Cr, Elyte
ทาให้ เกิด obstruction, กด ureter ก่อ continuous bruit แถมไปเพื่อประเมินสภาพ
hydronephrosis ก่อนผ่าตัด
 ต่อ: เกิด fistula ระหว่าง AAA กับ IVC เป็ น
aorto-caval fistulaทาให้ limb ขาดเลือด ขา

ก็บวมจาก venous hypertension, aorto-
duodenal fistula ทาให้ ถา่ ยเป็ นเลือด
 แตก: shock
Managements
1. Ruptured AAA: รี บ resuscitate และรี บนาเข้ ารับการผ่าตัด emergency abdominal aortic repair ให้ เร็ วที่สดุ ถ้ า
ไม่ได้ รับการผ่าตัดโอกาสตาย 100% เมื่อได้ รับการผ่าตัดยังมีโอกาสตายถึง 50%
2. non-ruptured AAA
AAA
Asymptomatic Symptomatic
>5.5cm Back or abdominal pain

<4.5 cm 4.5-5.5cm
Chronic or acute limb ischemia
Intra-abdominal organ compression
Low surgical risk High surgical risk Fistula formation
Long life expectancy Short life expectancy
Female
Refer for proper
Elective surgery managements
Observe till >5.5 or growth rate>1cm/yr
การ observe ทาทุก 1-2 ปี ด้ วย u/s
การผ่าตัดมีสองประเภทดังนี ้
 Open repair: เสียเลือดมาก ต้ องอยู่ ICU นาน แต่มีข้อดีคือถูกกว่า
 Endovascular aneurysm repair: ทา cut down ที่ femoral a. ทังสองข้
้ างแล้ วใส่ stent เข้ าไปตรง aneurysm
เพื่อให้ เลือดไหลเข้ ามาใน stent แทน aneurismal sac แผลจะเล็กกว่า ฟื น้ ตัวเร็ วกว่า
Deep Vein Thrombosis

ครึ่งหนึง่ ของผู้ที่เป็ นโรคนี ้อาจจะไม่มีอาการใดๆ 1. Homans' test: Blood test
อาการที่common คือ Dorsiflexion of - D-dimer ถ้ า
- ขาบวม สีมว่ งคล ้า มักเป็ นขาเดียวตังแต่ ้ เท้ า foot elicits pain negative R/O ได้ เลย
ขึ ้นมา in posterior calf. - CBC,PT, APTT,
- ปวดขามากโดยเฉพาะบริเวณน่อง However, it must Fibrinogen
ซึง่ โรคนี ้สามารถเกิดเป็ น PE ได้ อย่างรวดเร็ว be noted that it - liver enzymes
หรื อไม่เกิดก็ได้ is of little - renal function and
Clinical risk factors diagnostic value electrolytes
Virchow’s Triad and is เมื่อ D-dimer positive
Stasis Vessel Blood theoretically ทา U/S ต่อเพื่อ rule in
wall abnormalities dangerous Doppler U/S
Immobilization Trauma Cancer because of the Duplex U/S
Postpartum Burns Trauma possibility of U/S ประเมินเหนือ
Pregnancy Hip/Pelvic Burn dislodgement of femoral v. ได้ ไม่ดใี ห้ ใช้
surgery loose clot. CTV
Sepsis Infections Oral 2. Pratt's sign: Gold standard คือ

contraceptive Squeezing of Ascending
posterior calf venography
elicits pain. แต่ปัจจุบนั ไม่นิยมทา
3. Clinical Dx
เชื่อถือได้ น้อยกว่า
40% ต้ องใช้
investigation
ช่วย
Management : ผู้ป่วยที่มี condition ดังต่อไปนี ้ bilateral DVT, renal insufficiency, body weight <70
kg, recent immobility, chronic heart failure,
Cancer ควรได้ admit การรักษาดังนี ้:
1. Anticoagulation: Heparin
 UFH: Loading dose: 80 IU/kg IV, Maintenance dose: 18 IU/kg/hr IV, monitor aPTT ทุก 6 hr.
ใน 24 hr. แรก keep 1.5-2.5 เท่าของ base line เดิม (antidote คือ protamine sulfate)
 LMWH (enoxaparin): ใช้ ได้ เมื่อไตปรกติเท่านัน้ เป็ น subcutaneous injection จึงทาเป็ น OPD case
ได้ ใช้ 1mg/kg sc., bid. Or 1.5mg/kg OD, max dose = 180mg/day ไม่สามารถ monitor aPTT ได้
ดู clinical bleeding เพียงอย่างเดียว
 หลังให้ heparin ไป 3-5 วันให้ monitor platelet count เพื่อ early detect heparin induced
thrombocytopenia
 ให้ warfarin เริ่มที 3 mg ½ tab OD ไปพร้ อมกับ heparin monitor INR OD จนได้ 2.5-3 เท่าของ
baseline จะ off heparin ได้ เมื่อครบ 5 วัน มีข้อแม้ ว่า INR จะต้ องได้ ระดับ 2 วันติดต่อกัน
 ระยะเวลาในการให้ heparin และ anticoagulant
1st episode with known risk: anticoagulant 3 mo.
1st episode with no known risk: anticoagulant 6-12 mo.
1st episode with CA: heparin 3 mo.+ anticoagulant till CA resolves
1st episode with antiphospholipid antibody or presence of ≥ 2 thrombophillic risk: heparin 12
mo.+ anticoagulant life long
1st episode with single thrombophillic risk: heparin 6-12 mo.+ anticoagulant life long
2nd episode: anticoagulant life long
2. Fibrinolytic therapy (within 72 hr): Streptokinase, Urokinase ไม่นิยมให้ เนื่องจากเสี่ยง bleed มาก
3. Compression stockings ให้ เริ่มพันทันที เริ่มจากพันด้ วย EB ก่อนพอขาเริ่มยุบบวมดี (monitor อาการ
บวมโดยวัดเส้ นรอบขาเหนือและใต้ เข่าทังสองข้
้ างขีดเส้ น landmark ไว้ ที่ขาให้ ครบวงเลยใต้ patella 15
cm. เหนือ patella 10 cm) จึงใช้ เป็ น stocking ให้ ใช้ stocking นี ้ไปเรื่ อยๆอย่างน้ อย 2 ปี จะช่วยลด post
thrombotic syndrome (chronic ulcer, leg pain, swelling, cramping) ได้
ถ้ าตรวจพบ floating thrombus จาก U/S ห้ ามพันขาให้ rest ก่อน ผู้ป่วยอาจต้ องเข้ ารับการผ่าตัดใส่ IVC
filter
4. Inferior vena cava filter ลดโอกาสในการเกิด pulmonary embolism และสามารถเลือกใช้ ได้ ในผู้ป่วย
ที่มี absolute contraindiciation ในการใช้ anticoagulant treatment และมี recurrent PE ทังๆที ้ ่ให้
adequate anticoagulant แล้ ว
5. Surgical thromboembolectomy ทาเมื่อมี threaten limb loss คือ phlegmasia cerulean dolens
(blue cyanotic toes or leg) หรื อมี venous gangrene (progress มาจาก phlegmasia)
Chronic Leg Ulcer

Description of ulcer
5S method ABCDE method TT-LAB method
Site Appearance Temperature
Shape Base Tenderness
Size Color Lymph node, lymphangitis
Surrounding Discharge/Depth Artery and vein: pulse, varicose
Surface Edge vein, DVT
Bone and joint: deformity
Ulcer edge
Sloping edge Punch out Undermined Roll edge Out growth or evert edge
Healing ulcer Syphilis TB Basal cell CA Squamous cell CA
Venous ulcer Atrophic
Types of ulcer
Type History Charactristic of ulcer
Site Shape Edge Base Surrounding tissue
Ischemic Limb ischemia Tip of toe Irregular, Thin and Dry and pale Atrophic change of
(6P), and distal Gloving atrophy Grey-yellow chronic ischemia,
DM,HT,DL, tissue pattern Necrotic slough Absence pulse, Digital
smoking skin gangrene (dry or wet)
Venous chronic Lower 1/3 Ovoid, Normal Granulation Edema,
venous of leg circumfere edge base(venous Hyperpigmentation,
insufficiency, (Gaiter ntial ooze bleeding) Lipodermatoscleros-is
Varicose vein area) esp.
medial
side
Neuro DM Under Round Callus Granulation Demonstrable
pathic calluses or formation base(bleeding neuropathy,
pressure (hard and with Foot deformity,
point thick manipulation) Skin dryness
tissue)
Other types of ulcer not in the table are infected ulcer and malignant ulcer
General chronic ulcer care :Pneumonics= TIME
T=Tissue ดู tissue ที่แผลว่า viable หรื อไม่ ถ้ ามี necrotic M = Moisture balance
tissue ให้ Debridement  แห้ งไป epithelium migrate ช้ า
 Surgical Debridement ใช้ Metzenboam scissors ใช้  เปี ยกไป infection, maceration
มากสุดง่าย+เร็ ว
 Mechanical Debridement ปิ ด gauze ชุบ NSS รอให้ แห้ ง
ติดมาเอง ไม่คอ่ ยดี เจ็บ+ ทาลาย epithelium
 Enzymatic Debridement ใช้ chemical agent
 Autolytic Debridement ใช้ พวก hydrocolloid
I = Infection or inflammation E = Edge of ulcer

Exudate มากขึ ้น, สีเปลีย่ นคล ้าลง, มีกลิน่ เหม็น,รอบแผลมี debride ไปให้ ขอบมี granulation ดี epithelium จะได้
cellulitis, abscess, painและ tender มากขึ ้น migrate เร็ วๆ
Specific comment
1.Ischemic ulcer
 ประเมินว่าแผลจะหายเองได้ หรื อไม่ถ้าไม่ revascularize โดยทาการวัด ankle-brachial index ถ้ าน้ อยกว่า 0.4 แผลจะไม่
หายเองจนกว่าจะได้ ทาการ revascularization
 เมื่อต้ อง revascularize ให้ ทา CTA เพื่อประเมินตาแหน่งที่ตีบหรื ออุดตัน (อาจมีหลายที่) เพื่อวางแผนการทา bypass
ต่อไป
 Dressing แผล ควรหลีกเลีย่ งการทา debridement เนื่องจากจะทาให้ บริ เวณที่ตายลามไปเร็ วขึ ้นได้
 control underlying disease ที่เป็ นเหตุ
2. Venous ulcer
 ทา leg compression dressing ทาได้ โดย
 ทาความสะอาดขาผู้ป่วยโดยล้ างสบู่,
 ทา moisturizer (olive oil, cream based lotion),
 dressing แผล,
 วาง gauze ตรง bony prominence (malleolus ทังสองข้ ้ าง, achilles tendon, Tibia ด้ านหน้ า, fibula
ตรง common peroneal nerve)
 พัน EB ถึงใต้ เข่า แล้ วยึดด้ วย transpore ตามตาแหน่งต่างๆให้ แน่น
 หาสาเหตุ varicose, DVT, mass compression, etc.

 รักษาตามสาเหตุ
3. Neuropathic ulcer
 รักษาแผล ต้ องคอยระวัง infection เป็ นได้ ตงแต่
ั ้ cellulitis จนถึง osteomyelitis (X-ray ดู อาจต้ องทาหลายครัง้
เนื่องจากถ้ า infection acute มาก x-ray ยังไม่เห็นความผิดปรกติได้ )
 ควบคุมเบาหวาน
 ป้องกันการเป็ นซ ้า
 ลด loading: อาจตัดรองเท้ า, ใช้ gait aid, bed rest, resect bone ที่กดออก, เล่นกีฬาได้ เช่น ว่ายน ้า
 ตรวจและทาความสะอาดเท้ าทุกวัน
การเลือกวัสดุทาแผล
ให้ แยกแผลเป็ น 4 แบบ
Dry (ต้ องให้ ความชุ่มชืน้ ) Wet
Non-infect Dry non-infect Wet non-infect

-ใช้ วสั ดุที่มีสว่ นประกอบของ hydrogel or -ใช้ วสั ดุที่ absorb exudate ออกได้ ดี ได้ แก่Foam
hydrocolloid ได้ แก่ Duodem gel(Covatec), (Allevyn, Urgocell, Askina foam), Calcium
Intrasitr gelและ Askina gel or Duodem alginate(Kaitostat, Sorbsan, Urgocell)
CGF, Cutinova hydro, Urgotul
Infect (ต้ องมี Dry infect Wet infect

ยาฆ่ าเชือ้ ) -ทา Sx debridement ก่อนแล้ วใช้ วสั ดุที่ มี -ทา Sx debridement ก่อนแล้ วใช้ วสั ดุที่ absorb
ส่วนประกอบของ Silver เป็ นยาฆ่าเชื ้อและมี exudate ดีและมี Silver ได้ แก่ Foam and Ag
hydrocolloid ให้ ความชุ่มชื ้น ได้ แก่ Silver (Askina Calgitrol Ag), Calcium Alginate and
sulfadiazine, Acticoat, Ugotul SSD Ag (Acticoat. Absorbent), Hydrofiber and Ag
(Aquacel Ag)
Pediatrics Surgery, Page 148
Pediatric surgery
Acute abdomen
Necrotizing enterocolitis - ปั จจัยเสีย่ ง เช่น preterm, shock, - ไส้ เน่า, ไส้ ทะลุ, peritonitis
(NEC) APGAR ต่า, น ้าหนักตัวน้ อย การดูแลรักษา
- ลาไส้ ขาดเลือด เยื่อบุผิวหลุด formula feed - ป้องกันด้ วยสเตียรอยด์ใน preterm, ให้ นม
ลอก แบคทีเรี ยซ ้าเติม เกิด - มักมีอาการภายในสามสัปดาห์ แม่ เพิ่มfeed ช้ าๆ
อักเสบ เน่าตาย และทะลุของ (น ้าหนักมากยิ่งเป็ นเร็ ว) เด็กจะไม่ - NPO, NG decompress, Fluid
ลาไส้ ยอมกินอาหาร, มีท้องอืด, อาเจียน, replacement, TPN, Broad-spectrum
- ไส้ โป่ งพอง, มีก๊าซในผนัง ถ่ายเป็ นเลือด ATB, ต้ องเฝ้ าติดตามอย่างใกล้ ชิด
การวินจิ ฉัย - ผ่าตัดถ้ า
- CBC, coag, blood chem. i. ลาไส้ ทะลุ
- X-ray เห็นลาไส้ โป่ งพอง, ii. โรครุ นแรง (มี PVG, clinical
pneumatosis intestinalis deterioration, abdominal mass, ascites,
- ถ้ าเห็น portal vein gas (PVG) intestinal obstruction)
แสดงว่าโรครุนแรง iii. severe peritonitis (พบ abdominal
- แยกโรคจาก intuss, volvulus tenderness, rigidity, progressive
erythema of the abdominal wall)
Meckel’s diverticulum - มักไม่มีอาการ - อาจไม่มีอาการใด ๆ ไปตลอดชีวติ
- True diverticulum อยูด่ ้ าน - อาจมาด้ วยลาไส้ อดุ ตัน, painless - 45-50% จะมีปัญหาภายใน 2 ขวบ (ลาไส้
antemesenteric ของลาไส้ bleeding per rectum, อุดตัน, เลือดออก, อักเสบ)
อาจพบ ectopic gastric diverticulitis, ความผิดปกติที่ การรักษา
mucosa หรื อ pancreatic บริ เวณสะดือ - ผ่าตัดถ้ า Meckel เป็ นสาเหตุของอาการ
tissue ได้ การวินจิ ฉัย - ถ้ าเจอโดยบังเอิญให้ ปล่อยไว้ เฉย ๆ
- Hx, PE
- Meckel scan ในกรณีที่มี gastric
tissue
Abdominal wall defect
Omphalocele - ตรวจพบถุงผนังบาง มองเห็น ต้ องผ่าตัดหาก

- มีการสร้ างผนังหน้ าท้ องไม่สมบูรณ์ อวัยวะภายในยื่นติดกับผิวหนัง - rupture
เหลือเพียงชันบาง
้ ๆ ที่ประกอบด้ วย สายสะดือจะติดอยูก่ บั ถุง - ขัดขวางการหายใจ ลดการไหลกลับของ
เยื่อบุช่องท้ องและ amnion ปกคลุม - มักพบความผิดปกติร่วมอื่น ๆ เลือดดาหากรี บนาไส้ กลีบเข้ าไปในช่อง
อวัยวะภายใน เช่น exstrophy cloaca, ท้ องเร็ วเกินไป
imperforate anus, การรักษา
undescended testis, - ส่งต่อ โดยต้ อง “ระวังภาวะ

hypospadias, CHD hypothermia”
การวินจิ ฉัย - รูเปิ ดใหญ่ มีตบั แล่บให้ ทา sac ด้ วย
- U/S วินิจฉัยก่อนคลอดและดู น ้ายาฆ่าเชื ้อ เช่น 0.5% Tr.
ความผิดปกติร่วมอื่น ๆ Mercurochrome ที่ถงุ ทาให้ ถงุ เหนียว
- PE ไม่แตก รอให้ ผิวหนังจากขอบมาคลุม
(เกิดventral hernia)
- ทา primary fascial closure ปิ ดเลยถ้ า
รูเล็ก ไส้ ออกมาไม่มาก
- ทา stage repair นาไส้ กลับเข้ าไปแต่ไม่
เย็บ rectus sheath และผิวหนังปิ ดแทน
(เกิด ventral hernia)
- ทา silo โดยใช้ แผ่น silastic ปิ ดคลุม
อวัยวะไว้ ชวั่ คราว คอยบิดถุงดันให้ ไส้
ค่อย ๆ กลับเข้ าไป แล้ วมาเย็บหน้ าท้ อง
ปิ ดทีหลัง ข้ อเสียคือติดเชื ้อง่าย
Gastroschisis - U/S เห็นตังแต่
้ ในครรภ์ - ถ้ าเกิดตังแต่
้ ช่วงแรกจะพบความ
- เกิดจากอุบตั ิเหตุให้ ถงุ - เห็นลาไส้ บวม สีเปลีย่ นเพราะแช่ ผิดปกติของลาไส้ ได้ มากกว่า
omphalocele แตก อยูใ่ นน ้าคร่ า - ต้ องผ่าตัด
- ลาไส้ ไม่มีถงุ หุ้มยื่นออกมา มักเป็ นที่ - ไม่มีความผิดปกติร่วม - Hypothermia
ด้ านขวาของสายสะดือ การวินจิ ฉัย - Infection
- ไม่มีตบั ออกมา - U/S วินิจฉัยก่อนคลอด - ลาไส้ สนั ้ ช่องท้ องเล็ก
- สายสะดืออยูใ่ นตาแหน่งปกติ - PE การรักษา
- ส่งต่อห่ อหุ้มลาไส้ ด้วยฉนวนที่ sterile
และ ไม่ ทาให้ bowel บาดเจ็บ
- ผ่าตัดรักษาเหมือน omphalocele
Approach to Gut Obstruction

History : แม่polyhydramios U/S พบความผิดปกติ
Symptoms and signs - น ้าลายฟูมปาก - Vomitting (มักเป็ นbile)- abdominal distention- คลาได้ mass - ตรวจไม่พบ
meconium ใน 48 Hr หรื อ พบ meconium ที่ตาแหน่งอื่นๆ- ไม่มีรูทวาร
แนวทางการวินิจฉัย Upper gut obstruction
แนวทางการวินิจฉัย Lower gut obstruction
โรคที่สามารถมาด้ วย
Gut Obstruction ลักษณะทางคลินิก การดูแลรักษา
Hypertrophic pyloric stenosis - มักเริ่ มมีอาการเมื่อสามสัปดาห์ - failure to thrive
- Pylorus หนาวตัวขึ ้น เกิดการ หลังคลอด - malnutrition

ตีบแคบของทางออก เป็ น - อาเจียนเป็ น curd สีขาวกลิน่ - hyperchloremic alkalosis
partial obstruct เปรี ย้ ว บ่อยขึ ้น การดูแลรักษา
- ชาย:หญิง=4:1 - เห็นท้ องเป็ นลูก ๆ วิง่ 1 .ไม่ต้อง NPO เด็ก ก็ได้ แก้ ภาวะสมดุลน ้า
- แม่เป็ นโรค ลูกจะมีโอกาสเป็ น - ทารกมีหน้ าตากังวล หิว กินแล้ ว กรด-ด่าง และเกลือแร่
โรคสูงกว่า อาเจียน อาเจียนก็ยงั อยากกิน -ใส่ NG tube ดูด content ใน stomach
- แยกจาก overfeed (สาเหตุสว่ น ออก
ใหญ่ของการอาเจียนหลังคลอด) 2. REFER TO PED SX ผ่าตัด
ด้ วยการนัดติดตามแล้ วนน.ไม่ขึ ้น Ramstedt’s operation (pyrolomyotomy)
การวินจิ ฉัย 3.Prevent hypo-K hypo-Cl met alkalosis
- คลาได้ ก้อนที่ RUQ, แข็ง กลม โดยให้ สารน ้าแก้
ประมาณนิ ้วก้ อย กลิ ้งไปมาได้ 4 ต้ อง ddx กับ overfeeding โดย f/u นน.
- X-ray upright เห็นกระเพาะโป่ ง, เด็ก or ทา upper GI studyช่วยในการ
ก๊ าซในลาไส้ สว่ นปลายมีน้อย วินิจฉัย
- Upper GI contrast study เห็น
string sign
- u/s ดูก้อน hypertrophic
- hypokalemic hypochloremic
metabolic alkalosis with
paradoxical aciduria (in late
case)
Esophageal atresia (EA) มี 6 - Polyhydramnios - Cyanosis
แบบ - น ้าลายออกมาที่ปากมาก - Aspiration pneumonia
- A:isolated EA (7%) - ถ้ าให้ ดดู น ้า หรื อนมก็จะสาลัก การดูแลรักษา
- B:EA with upper TEF (1%) - ท้ องป่ องถ้ ามี fistula 1 NPO เด็ก + fit เด็กให้ พร้ อมผ่าตัด
- C:EA with lower TEF (85%) การวินจิ ฉัย 2 REFER TO PED SX ผ่าตัดเชื่อมหลอด
- D:Double TEF (1%) - Hx, PE อาหารส่วนบน-ล่างเข้ าด้ วยกัน ± dilate
- E:H-type fistula (4%) - ใส่ Nelaton cath. ติดที่ 10-12 esophagus / Gastrostomy รอแผลดี
- F:Esophageal stenosis (1%) cm. จาก lip ยืนยันด้ วย film 3 -Prevent aspiration โดยsuction น ้าลาย
พยาธิสภาพ lateral neck เห็นสายขดอยูต่ รง -Prevent regurgitation โดย นอนหัวสูง
- การตันของหลอดอาหาร ส่วนที่ตนั If Pneumonia treat by ATB
VACTERL (vertebra, 4 หาดูวา่ มี VACTREL association ?
anorectal, cardio, TE, renal,
limb)
Duodenal atresia - มารดามีครรภ์แฝดน ้า - ทารกจะแย่ลงอย่างรวดเร็วถ้ าไม่ได้ รับการ
- การตันอย่างสมบูรณ์ของ - ทารกมีอาการอาเจียนภายใน 2-3 รักษา
duodenum (ปั ญหาของ re- ชม. การดูแลรักษา
canal) มี diaphragm กัน, ้ - อาเจียนเป็ นน ้าดี (ต้ องถือว่า 1 -แก้ ภาวะสมดุลน ้า กรด-ด่าง และเกลือแร่
ปลายตันสองข้ างต่อกันด้ วยใย ผิดปกติเสมอ) -ใส่ NG tube decompression

พงผืด, ปลายตันแยกจากกัน - (ไม่จาเป็ น)ถ่ายขี ้เทาช้ า -NPO ให้ อาหารทาง catheter หรื อ TPN
- 30% มีกลุม่ อาการดาวน์ร่วมด้ วย จนกว่าแผลจะหาย
- ความผิดปกติของหัวใจ: 2- REFER TO PED SX ผ่าตัด
endocardial cushion defects, duodenoduodenostomy ก่อนผ่าตัดควร
PDA Ix Ba enema เพื่อหาตาแหน่งให้ เรี ยบร้ อย
การวินจิ ฉัย ก่อนแต่ในศิริราชไม่ได้ ทา
- ครรภ์แฝดน ้า → u/s ก่อนคลอด 3 .Prevent shock โดยให้ สารน ้าให้ เพียงพอ
ถ้ าไม่ได้ ให้ ใส่สายสวนจะลงไปถึง 4.ต้ องddx - annular pancrease
กระเพาะจะดูดได้ สารเหลว20-30
มล. หรื อเป็ นน ้าดี → ฉีดก๊ าซ 20-
30 มล.แล้ วไป x-ray ในท่าตังตรง
้
พบ double bubbles sign
Duodenal stenosis - คล้ าย atresia - ขึ ้นกับความรุนแรง
- เหมือนกับ atresia แต่เป็ น - ขึ ้นกับความรุนแรงของการตีบแคบ การดูแลรักษา
partial obstruct ลักษณะที่พบ การวินจิ ฉัย - ผ่าตัด duodenotomy with excision of
บ่อยคือเป็ น diaphragm กัน,้ - X-ray เห็น double-bubbles diaphragm
ส่วน stricture พบได้ น้อยกว่า appearance with distal air (พบ
ได้ ในผู้ป่วย anular pancreas,
malrotation ของลาไส้ ใหญ่และมี
midgut volvulus ด้ วย)
- ทา UGI ผลเป็ น delayed
emptying จะช่วยแยกภาวะ
malrotation ออกไป
Jejuno-ileal atresia and - ครรภ์แฝดน ้า - Electrolyte imbalance
stenosis - อาเจียน (ส่วนต้ น) อาจมีน ้าดีปน - Hypovolemia
- เกิดจาก injury ต่อลาไส้ ปกติทา - ท้ องอืด (ส่วนปลาย) การดูแลรักษา
ให้ มีการขาดเลือด (แตกต่าง - ไม่ถ่ายขี ้เทาภายใน 24 ชม. - ผ่าตัดรักษา หากรอนานอาจเกิด
จากของ duodenum) การวินจิ ฉัย strangulation ได้ ง่าย เพราะ
- ดูดสารเหลวในกระเพาะได้ decompress ไม่ได้
มากกว่า 20-30 มล.
- ใส่สายสวนทางก้ นไม่ได้ ขี ้เทา
- X-ray: disproportionate
dilatation of small bowel with
multiple bubble, no air in colon
and rectum
- Barium enema เพื่อแยกระหว่าง
ลาไส้ เล็ก-ใหญ่ (ลาไส้ เด็กไม่มี
houstration), เป็ น microcolon

หรื อไม่, ดูตาแหน่ง cecum ได้
Malrotation of the intestine - ไม่มีอาการ อาจพบโดยบังเอิญ - Gut obstruction
[ปกติลาไส้ จะหมุนเอาจุด fix (DJ จากการผ่าตัดโรคอื่นหรื อตรวจ - Midgut volvulus
junction และ cecum) อยูห่ า่ งกัน พิเศษตามอาการอื่น - Short bowel syndrome
เพื่อจะไม่เกิด volvulus] - Ladd’s band กด 2nd part of การดูแลรักษา
พยาธิสภาพ duodenum มาด้ วย incomplete - ถ้ าเกิด volvulus แล้ วต้ องรี บเตรียมผู้ป่วย
- Incomplete Rotation (บ่อย duodenal obstruction โดยให้ ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื ้อกรัมลบ
สุด) การหมุนของลาไส้ เริ่ มขึ ้น - ลาไส้ บิดขัว้ (midgut volvulus) และ anaerobe, ใส่ NG, ให้ สารน ้าทาง
ปกติแต่หยุดก่อนที่จะเสร็ จสิ ้น เนื่องจากฐาน mesentery แคบ มา หลอดเลือด (ไม่ควรเสียเวลาในรอในการ
สมบูรณ์ มี Ladd’s band และ ด้ วยอาเจียน-ปวดท้ องรุนแรง resuscitateผู้ป่วยนาน) แล้ วรี บผ่าตัด
ฐานของลาไส้ แคบกว่าปกติ อาเจียน-อึเป็ นเลือด (ไส้ เน่า) Ladd’s procedure คลายเกลียวโดยหมุน
- Non-rotation (พบน้ อย, การบิด - Internal herniation (พบได้ น้อย) ทวนเข็ม, ตัดลาไส้ ที่ตาย (ถ้ าไม่แน่ใจให้ ทา
พันของลาไส้ เกิดได้ ยากกว่า) มักเกิดกับ reverse rotation Second look operation ปิ ดท้ องรอ 12-
ทาให้ ลาไส้ เล็กทังหมดอยู
้ ่ การวินจิ ฉัย 24 ชม. แล้ วมาเปิ ดดูวา่ ลาไส้ ตายไปแค่
ด้ านขวา, ลาไส้ ใหญ่สว่ นใหญ่ - X-ray: gasless abdomen, ไหนอีกรอบ), ตัดLadd’s band เอา DJ ไป
อยูด่ ้ านซ้ ายของช่องท้ อง abnormal distribution of air, อยู่ RUQ เอา Cecum ไปอยู่ LLQ (อย่า
- Reverse Rotation (พบน้ อย mass-like appearance ลืมตัดไส้ ติ่งด้ วย)
มาก) cecum และ transverse - UGI: misplaced duodenum, - ถ้ าเจอโดยบังเอิญยัง controversy
colon อยูด่ ้ านหลังต่อลาไส้ เล็ก beak appearance
- u/s: Abnormal position of the
superior mesenteric vein,
"whirlpool" sign of volvulus,
Dilated duodenum
Intussusception - เด็กชายอายุ 4-8 เดือน แข็งแรงดี - Gut obstruction (อย่าลืม resuscitate ให้
(ตุ้ม=อัด) มีอาการ sudden อาเจียนตอน ดีก่อนที่จะเริ่ มรักษาทังโดย้
- การกลืนกันของลาไส้ สวนที่อยู่ แรกเป็ นนมเริ่มมีสเี ขียวปน สุดท้ าย BE/Operation)
ต้ นกว่าเข้ าไปในส่วนที่อยูป่ ลาย ถ่ายเป็ นเลือด การดูแลรักษา
กว่า - currant-jelly stool (RBC จาก - ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ให้ ทา
- 80% เป็ น ileo-colic capillary leak + มูก) reduction ด้ วย barium หรื อลมดูก่อน มา
- ในเด็กเล็กจะเกิดขึ ้นเอง การวินจิ ฉัย ภายใน 3 ชม. โอกาสสาเร็จสูง
- เด็กพ้ นวัยทารก, ผู้ใหญ่จะมี - ประวัติชดั เจน, sudden - แก่กว่านี ้ให้ เปิ ดหน้ าท้ องทา manual
leading point เช่น ถุง Meckel, - คลาได้ sausage mass ที่ RUQ reduction หรื อตัดต่อลาไส้ ร่วมกับรักษา
polyp, lyphoma - ทา u/s หาก้ อน, ภาพตัดขวางเป็ น สาเหตุ
ลักษณะ Bull’s eye - ระวังleading point: lymphoma
- Barium enema สามารถรักษาได้
ด้ วย (3 feet, 3 minutes, 3 times)
Hirshsprung’s disease - delayed pass meconium - Enterocolitis (sepsis-like picture with
- ทางเดินอาหารส่วนปลายตังแต่ ้ (>24hrs) fever, vomiting, and diarrhea)

ทวารหนักขึ ้นมาไม่มเี ซลล์ - history of abdominal distension การดูแลรักษา
ประสาทมาเลี ้ยง, เกิด spasm, and refractory constipation w/o 1.ระหว่างรอ Sx ให้ adequate
content ผ่านไม่ได้ , เกิดการอุด fecal incontinence ในคนที่เป็ น decompression โดย Rectal irrigation /
ตัน, ลาไส้ สว่ นต้ นโป่ งขยาย ไม่มาก GA ใช้ วิธีล้วงควัก /colostomy เพื่อให้ ลาไส้
- ไม่มี skip area การวินจิ ฉัย แฟบมากสุดก่อนSx
- ถ่ายขี ้เทาช้ า, สวนก้ นด้ วยยางแดง 2 .REFER TO PED SX
มี meconium plug, พอสวนล้ าง เดิมผ่าตัดตอน4-6mth ปั จจุบนั ทาใน
จนดีขึ ้น แล้ วเป็ นซ ้าอีก newborn ตัดเอาส่วน aganglionic
- PR: unsoiled anus, tone หูรูดสูง segment ออก แล้ วต่อให้ ใกล้ anus มาก
กว่าปกติ, ดึงนิ ้วออกมามีอเึ หม็น ๆ ที่สดุ
ตามออกมาจานวนมาก 3 .Prevent enterocolitis โดยรี บDx และRx
- X-ray with barium เห็น If enterocolitis treat by ATB, NPO,
transitional zone Rectal irrigation
- Anorectal manometry 4.Ix เพิ่มเติม
- Rectal biopsy (gold std.) -Ba enema (พบ transitional zone , Ba
ค้ าง>24 Hr)
- Biopsy (ไม่พบ ganglion cell)
GI Bleed in Infant and Children
Infant : Upper GI bleeding

สาเหตุ ลักษณะทางคลินิค การวินิจฉัย การรักษา
ภาวะกรดสูงใน Onset 48 ชม.แรกหลังคลอด Hx. Supportive : iv fluid,
กระเพาะอาหาร หยุดได้ เอง 24 ชัว่ โมงต่อมา Inv. coagulogram ปกติ blood
Antacid, H2 - blocker
การกลืนเลือด อาเจียนเป็ นเลือด Apt test โดยนาเลือดใส่
มารดาขณะคลอด กระดาษกรองแล้ วหยด
1%NaOH
-เลือดเด็ก แดงชมพูตอ่
-เลือดแม่ น ้าตาลหรื อเหลือง
Hemorrhagic เลือดออกในกะโหลกศีรษะ coagulogram Vit k1 mg IV or IM ทันที
disease of the ผิวหนัง ปอด ทางเดินปั สสาวะ ต่อด้ วย1mg/วันต่อกันอีก
newborn ทางเดินอาหาร 5 วัน
จากขาด vit k
Infant : Lower GI bleeding

Anal fissure เลือดแดงเคลือบอุจจาระหรื อหยด Hx เห็นเลือดสดเคลือบ Stool softener
ตามหลังอุจจาระ อุจจาระ (ไม่ควรทาAnal dilatation
ประวัติท้องผูกถ่ายลาบาก PE พบรอยฉีกขาดปาก เป็ นระยะๆ)
เจ็บเวลาถ่ายอุจจาระ ทวารหนักด้ านหลังตา่ กว่า Topical analgesic cream
อุจจาระแข็ง dentate line
NEC -Abdominal distension and - Hx PE vulnerable host: -Oxygenation , iv fluid
tenderness preterm, asphyxia, -decompression of gut :
-Vomiting formular feed NG tube
-bloody stool - CBC, coag, blood -NPO ( ให้ Parenteral
-Feeding intolerance with chem. nutrition, feed เมื่อ
gastric aspirate X-ray เห็นลาไส้ โป่ งพอง, resolved ≈ 10-14 day)
-sepsis like symptom pneumatosis intestinalis - broad spectrum ATB :
พบใน preterm, shock, APGAR ampicillin , 3 rd gen
ต่า, น ้าหนักตัวน้ อย cephalosporin,
aminoglycoside 2 wks
- Sx เมื่อ perforate, fixed
dilated loop, abd. wall
cellulites, med.เต็มที่ไม่
ได้ ผล
Malrotation with เหมือนข้ างล่าง

midgut volvulus
ทารกขวบปี แรก: Upper GI bleeding

Peptic ulcer อาเจียนเป็ นเลือด Hx., endoscopy ควรป้องกันโดย Antacid,
อาการเป็ นหลังมี stress เช่น ไฟไหม้ H2 - blocker
บาดเจ็บทางสมอง ติดเชื ้ออย่าง หากเลือดออกรุนแรงก็ต้อง
รุนแรง ช็อค ผ่าตัด
Hypertrophic อาเจียนเป็ น curd สีขาวกลิน่ เปรี ย้ ว Hx PEคลาได้ ก้อนที่ RUQ, 1 .ไม่ต้อง NPO เด็ก ก็ได้
pyloric stenosis บ่อยขึ ้น แข็ง กลม ประมาณนิ ้วก้ อย แก้ ภาวะสมดุลน ้า กรด-
เห็นท้ องเป็ นลูก ๆ วิง่ กลิ ้งไปมาได้ ด่าง และเกลือแร่
-X-ray uprightเห็น -ใส่ NG tube ดูด
กระเพาะโป่ ง, ก๊ าซใน content ใน stomach ออก
ลาไส้ สว่ นปลายมีน้อย 2. REFER TO PED SX
With contrast เห็น string ผ่าตัด Ramstedt’s
sign pyrolomyotomy
- U/S ดูก้อน 3.Prevent hypoK hypoCl
hypertrophic met alkalosis โดยให้ สาร
น ้าแก้
ทารกขวบปี แรก: Lower GI bleeding

Intussusception - เด็กชายอายุ 4-8 - ประวัติชดั เจน, sudden - ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ให้ ทา
เดือน แข็งแรงดี มี - คลาได้ sausage mass reduction ด้ วย barium หรื อลมดูก่อน มา
อาการ sudden ที่ RUQ ภายใน 3 ชม. โอกาสสาเร็จสูง
อาเจียนตอนแรกเป็ น - ทา U/S หาก้ อน, - แก่กว่านี ้ให้ เปิ ดหน้ าท้ องทา manual
นมเริ่ มมีสเี ขียวปน ภาพตัดขวางเป็ นลักษณะ reduction หรื อตัดต่อลาไส้ ร่วมกับรักษา
สุดท้ ายถ่ายเป็ นเลือด Bull’s eye สาเหตุ
- currant-jelly stool - Barium enema
(RBC จาก capillary สามารถรักษาได้ ด้วย
leak + มูก)
Malrotation with - อาเจียน ปวดท้ อง - X-ray: gasless - ถ้ าเกิด volvulus แล้ วต้ องรี บเตรียมผู้ป่วย
midgut volvulus รุนแรง abdomen, abnormal โดยให้ ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื ้อกรัมลบ
-อึเป็ นเลือด distribution of air, และ anaerobe, ใส่ NG, ให้ สารน ้าทาง
mass-like appearance หลอดเลือด (ไม่ควรเสียเวลาในการเตรี ยม
- UGI: misplaced ผู้ป่วยนานเกิน 1 ชัว่ โมง) แล้ วผ่าตัดคลาย
duodenum, beak เกลียวโดยหมุนทวนเข็ม, ตัดลาไส้ ที่ตาย
appearance (ถ้ าไม่แน่ใจให้ ทา Second look operation
- U/S: Abnormal ปิ ดท้ องรอ 12-24 ชม. แล้ วมาเปิ ดดูวา่ ลาไส้
position of the superior ตายไปแค่ไหนอีกรอบ), ทา Ladd’s
mesenteric vein, procedure เอา DJ ไปอยู่ RUQ เอา
"whirlpool" sign of Cecum ไปอยู่ LLQ (อย่าลืมตัดไส้ ติ่งด้ วย)
volvulus, Dilated -ถ้ าเจอโดยบังเอิญยัง controversy
duodenum
ทารกขวบปี ทีส่ อง: Upper GI bleeding

Peptic ulcer อาเจียนเป็ นเลือด Hx. PR melena ควรป้องกันโดย Antacid, H2
อาการเป็ นหลังมี stress เช่น ไฟ - blocker
ไหม้ บาดเจ็บทางสมอง ติดเชื ้อ หากเลือดออกรุนแรงก็ต้อง
อย่างรุนแรง ช็อค ผ่าตัด
ทารกขวบปี ทีส่ อง: Lower GI bleeding

Polyp ถ่ายเป็ นเลือด ไม่มาก ปนกับ Hx ถ่ายเป็ นมูกเลือด เคลือบ ตัดออก
อุจจาระเป็ นครัง้ ๆ อุจจาระ PE rigid
พบได้ ในเด็ก1-8 ปี บ่อยใน4-5 ปี sigmoidoscopy
colonoscopy
Meckel ถ่ายเป็ นเลือด ออกที่ละมากๆแต่จะ Meckel’s scan( neg ไม่ ผ่าตัด
diverticulum หยุดเป็ นพักๆ R/O) ให้ ranitidine x5 d
ก่อน
เด็กโต: Upper GI bleeding

Esophageal varice อาเจียนเป็ นเลือด ม้ ามโต เส้ น Hx PE Inv:endoscopy LFT -Supportive ถ้ าเลือดออก
เลือดดาที่ผนังหน้ าท้ องโป่ งพอง splenoportography liver Bx. มากก็ให้ เลือด
-Injection sclerotherapy
Peptic ulcer
เด็กโต: Lower GI bleeding

polyps ถ่ายเป็ นเลือด ไม่มาก ปนกับ Hx ถ่ายเป็ นมูกเลือด เคลือบ ตัดออก
อุจจาระเป็ นครัง้ ๆ อุจจาระ
พบได้ ในเด็ก1-8 ปี บ่อยใน4-5 ปี PE rigid sigmoidoscopy
colonoscopy
duplication ถ่ายเป็ นเลือด Hx PE u/s contrast ตัดออก
อาจมาด้ วยก้ อนหรื อทางเดินอาหาร radiography CT scan
อุดตัน Technetium 99-m
pertechnetate scan
Inflammatory ถ่ายเป็ นเลือด Hx ATB ไม่ดีขึ ้นผ่าตัดเอา
bowel disease ไข้ ร่วมกับปวดท้ องเป็ นพักๆ ลาไส้ สว่ นที่ตายออก
Infectious diarrhea อาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็ นเลือด ระบายลมและสารเหลว
- segmental เก่าๆ เหม็นเน่า ท้ องอืด ช็อค ตาย ออกจากลาไส้ และใส่ทอ่
gangrenous ได้ ระบายช่องท้ อง
enteritis
Pediatric Respiratory Diseases
โรค ลักษณะทางคลินิก การดูแลรักษา

Choanal atresia - cyclic dyspnea (เด็กทารกขาดอากาศ - อาการขึ ้นกับความรุนแรงของการ
- obliteration or blockage of the หายใจ -> ร้ องไห้ -> หายใจทางปาก -> ดี ตัน
posterior nasal aperture ขึ ้น -> กลับเป็ นใหม่) การดูแลรักษา
(membrane, bone หรื อ - dyspnea ขณะดูดนม - ผ่าตัดแก้ ไข
cartilage) - เด็กโตจะหายใจทางปาก เสียงพูดผิดไป
- เด็กแรกเกิดจะมีอาการเพราะไม่ รับกลิน่ และรับรสได้ ไม่ดี
สามารถหายใจทางปากได้ การวินจิ ฉัย
- ผ่านสาย Nelaton catheter เข้ าไปไม่ได้ +
ยืนยันด้ วยการใส่สารทึบรังสีแล้ ว X-ray
- Rhinoscopy ในเด็กโต
Congenital diaphragmatic - อาจพบ polyhydramn ตังแต่ ้ ในท้ อง - พยากรณ์โรคไม่ดถี ้ าตับ herniate
hernia - เขียวตังแต่
้ เกิด หรื อ 1-2 ชม. ออกมาด้ วย
มี 3 ชนิด คือ hiatal, anterior - barrel-shaped chest - Lung hypoplasia
Morgagni (3%), และ - scaphoid abdomen - persistent PHT
posterolateral Bochdalek (90%) - absence of breath sounds ข้ างที่มี - GERDs
hernia (ในที่นี ้จะหมายถึง lesion - failure to thrive,
Bochdalek hernia) - heartbeat is displaced to the right - พัฒนาการทางสมองล่าช้ า
- อวัยวะช่องท้ องเคลือ่ นผ่าน - 50% มี anomalies อื่น ๆ (chromosome, การดูแลรักษา
defect ที่กระบังลมเข้ าไปใน CHD, and NTDs) - รักษาประคับประคองให้ ผ้ ปู ่ วยดี
ทรวงอก การวินจิ ฉัย ผ่านช่วง PHT ไปก่อนโดยการใส่
- 90% เป็ นข้ างซ้ าย - Hx, PE ET tube (ไม่ใช้ mask), NG
- ปกติกระบังลมปิ ดสนิทเมื่อทารก - U/S PND ได้ decompress , mechanical
มีอายุ 8 - 10 สัปดาห์ ซึง่ ก่อนที่ - CXR for dx ventilator (gentle ventilator)
ลาไส้ จะกลับเข้ ามาในช่องท้ อง, แล้ วค่อยผ่าตัดซ่อมกะบังลม
หากกระบังลมปิ ดช้ าไปหรื อลาไส้ - Fetal surgery?
กลับมาเร็วไปก็จะเกิดภาวะนี ้ได้
Eventration of Diaphragm - ปั จจัยเสีย่ งคือคลอดยาก, ใช้ เครื่องมือช่วย - Lung hypoplasia
- กระบังลมยกสูงกว่าปกติ ซึง่ อาจ - ตรวจร่างกายพบ Erb’s palsy, cephal - Paradoxical movement of
เป็ นมาแต่กาเนิด (ไม่มีเส้ นใย ร่วมด้ วยได้ diaphragm
กล้ ามเนื ้อจาก C3-5 มาเสริ ม) การวินจิ ฉัย การดูแลรักษา
หรื อเกิดภายหลัง (phrenic n. - Hx ร่วมกับ CXR เป็ นสาคัญ - ใช้ +ve ventilation
บาดเจ็บขณะคลอด หรื อผ่าตัด - fluoroscopy or U/S for confirm ประคับประคองไปก่อนแล้ วมาผ่า
ช่องอก) - (ผู้ป่วยต้ องไม่ได้ รับ positive p. ventilator) ยึดกระบังลมข้ างที่ผิดปกติให้ ไม่
เคลือ่ นไหว
- ใช้ การเฝ้ าติดตามถ้ าสาเหตุเกิด
จากการบาดเจ็บ อาจ recover
เอง
Laryngomalacia อาการ consult ENT for direct
unknown cause /mechanism- 1. UAO : inspiratory stridor(onset แรก laryngoscopy under LA พบ
supraglottic structure อ่อนตัว เกิด or 2-3wk) no cyanosis, no epiglottis รูป omega
epiglottis ยุบตัวขณะหายใจ severe dyspnea, normal crying, Management
เข้ า aggravated by supine position, URI - ส่วนใหญ่หายเองใน 2 ปี
, not related to feeding counseling พ่อแม่จดั ท่านอน
2. Hoarseness ตะแคง
- DDX. อาการ UAO ที่เกิดจาก nose- - +/- maintain airway :
pharynx-tracheobronchial-larynx tracheostomy ในรายที่มี
severe UAO
Congenital anomalies
Congenital respiratory tract anomalies
Infantile (cong.) lobar - symptomatic in the neonatal period - กดเบียดเนื ้อปอดที่ดี

emphysema - เกือบทังหมดมี
้ อาการภายใน 6 เดือน - Cyanosis
- ปอดกลีบใดกลีบหนึง่ มี การวินจิ ฉัย - Recur. Pneumonia
bronchus เป็ น 1-way valve - antenatal u/s การดูแลรักษา
(ลมเข้ าได้ ออกไม่ได้ ) - Hx, PE - ถ้ าเป็ น localized lesion จะทา
- overexpansion of a - CXR lung volume reduction
pulmonary lobe and resultant surgery (ตัดปอดส่วนที่แย่)
compression of the remaining - สามารถ Conservative
ipsilateral lung management ในผู้ป่วยอาการ
น้ อย
Bronchogenic lung cyst - มากกว่าครึ่งไม่มีอาการ - Infection
- Abnormal budding of the - Respiratory distress - rupture
ventral foregut between 26th การวินจิ ฉัย - กดเบียดอวัยวะข้ างเคียง
and 40th wk. of gestation - antenatal u/s - malignant degeneration
- พบได้ ที่ mediastinum บ่อยสุด - Hx, PE การดูแลรักษา
(85%) - CXR เห็นเป็ น mediastinal mass หรื อ - resection ส่วนที่แย่
solitary pulmonary nodule
- Esophagogram ดู mass effect
- Tissue bx
Congenital cystic adenomatoid - รุนแรงมากอาจเกิด hydrop fetalis - Recurrent infection
malformation (CCAM) มี 4 - respiratory distress in the newborn - กดเบียดเนื ้อปอดที่ดี
types (0, 1, 2, 3) period - Spontaneous
- entire lobe of lung is replaced - remain asymptomatic until later in life hemo/pneumothorax
by a non-working cystic piece การวินจิ ฉัย - Bronchioalveolar CA
of abnormal lung tissue - antenatal u/s - Rhabdomyosarcoma
- Hx, PE การดูแลรักษา
- CXR เห็นเป็ น mediastinal mass หรื อ - surgical resection of the
solitary pulmonary Nodule หรื อ involved lobe or lobes
multiple cyst (Swiss cheese)
Pierre-Robin sequence - คางเล็ก ลิ ้นตกไปด้ านหลัง - Hypoxemia
- Micronathia, glossoptosis, - Difficult breathing, feeding - failure to thrive
airway obstruction, cleft - หายใจลาบากโดยเฉพาะเวลานอนหลับ - PHT
palate การวินจิ ฉัย - พูดไม่ชดั
- Hx, PE การดูแลรักษา
- ประคับประคองด้ วย prone หรื อ
lateral position, ใส่ OG tube
- ถ้ าอุดกันทางเดิ
้ นหายใจมากก็
ต้ องทา tracheostomy
- Osteogenesis distraction
ขยายคาง
Congenital heart disease

Cyanotic: TOF, Truncus arteriosus, Transposition of great arteries, Tricuspid atresia, Total anomalous
pulmonary venous return
Non-cyanotic: ASD, VSD, PDA
Tetralogy (VSD+PS+overriding of - total repair ตอนอายุ 1 yr (Mcgoon ratio≥1.6) :Mcgoon
of Fallot aorta+RVH) ratio=diameter of pulm a. Lt+Rt/diameter of aorta at
ejection systolic murmur at Lt diaphragm
upper parasternal - อาจทา systemic pulmonary artery shunt ก่อนผ่าตัดได้ (ยัง
border(murmur of severe PS) ไม่ได้ ผา่ ต้ องระวัง hypoxic spell, brain abscess, endocarditis)
PDA continuous murmur at อายุที่เหมาะจะผ่าตัดคือ1 yr หรื อก่อนเข้ าร.ร. หรื อประเมินแล้ ว

precaudium พบว่า Qp/Qs > 1.5 ก็ควรผ่าตัด PDA เลย
แต่ถ้าขนาดใหญ่, มีCHF, มี pulmonary complicationก็ผา่ เลยแม้
จะเป็ นpretermที่น ้าหนัก<1000gm
ASD overflow systolic murmur at Lt ถ้ ามี significant shunt(Qp/Qs>1.5)และมี murmurชัดเจน ให้ รอ
upper parasternal border อายุประมาณ 2-4 yr แล้ วผ่าตัดได้
(relative PS)
VSD pansystolic murmur (ผ่านรู VSD) small VSD(Qp/Qs<1.5) : ไม่ต้องผ่าตัด(แต่ถ้ามี aortic

incompetentต้ องรี บผ่าเลย)
Moderate VSD(Qp/Qs=1.5-2) : รอถึง 8-10 yrได้
Large VSD (Qp/Qs>2) : ผ่าตัดตอยอายุ1-2 yr
Cleft lip and Cleft palate
Cleft lip:
medial nasal process & maxillary process ไม่มาเชื่อมกัน มักมีปัญหาจมูกเบี ้ยว ฟั นไม่สบกัน มีปัญหาในการดูดนม
และการเคี ้ยวอาหาร
-complete:ริ มฝี ปาก ฐานจมูกและกระดูกalveolusแหว่งหายไป
-incomplete:มีเนื ้อเยื่อปิ ดรอยแหว่ง
Management
ทาศัลยกรรมตกแต่งเมื่ออายุประมาณ 3 เดือน(ดมยาผ่าตัด) ถ้ าฟั นไม่สบกันหรื อยื่นมากควรจัดฟั นหรื อผ่าตัดจัดกระดูก
ก่อนแล้ วค่อยทาflapปิ ดที่ alveolus เมื่ออายุ 8-9 ปิ ขึ ้นไป (ช่วงนี ้ canine เริ่ มงอก)
Cleft palate:
maxillary process & nasal septum ไม่มาเชื่อมกัน อาจถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรื อพบในเด็กที่มากดามีปัญหาขณะ
ตังครรภ์
้ เช่น ขาดวิตามิน A, riboflavin และ nicotinic acid หรื อเป็ น measles
-incomplete : เป็ นเฉพาะ Soft palate
-complete: soft & hard palate
อาการส่วนมากเกิดจากการที่ช่องปากและโพรงจมูกติดต่อกัน
- มีปัญหาในการดูดนมและเศษอาหารเข้ าไปในโพรงจมูก
- พูดไม่ชดั
- เป็ นโรคติดเชื ้อทางเดินหายใจและหูสว่ นกลางได้ บอ่ ย
- ฟั นสบกันไม่ดี มีปัญหาในการเคี ้ยว
- ปญหาทางด้ านจิตใจ
Management
 ผ่าตัดเมื่อ 12-18 เดือนก่อนที่เด็กจะหัดพูด (palatoplasty) เพื่อปิ ดช่องโหว่ของเพดานปากให้ สมบูรณ์ที่สดุ ผ่าเร็ วเกิน
จะมีผลต่อการเจริ ญของกระดูกใบหน้ าทาให้ เกิด mid face hypoplasia ได้ หลังผ่า เด็กอาจจะพูดไม่ชดั และต้ อง
ได้ รับอรรถบาบัด อาจต้ องผ่าซ ้าเพื่อตกแต่งเพดานอ่อนหรื อความพิการบนใบหน้ า อื่นๆ
 ช่วงวัยรุ่ น ผ่าตัดแก้ ไขจมูกบี ้ (ถ้ ามี)
 อายุ 15-18 ปี ผ่าตัดแก้ ไข mid face hypoplasia (ถ้ ามี)

Parental advice
1. การดูดนมอาจมีปัญหาถ้ ามี cleft palate แก้ ไขได้ โดยใช้
 เพดานปากเทียม
 หัวนมที่ยาวพิเศษ (หัวนมสาหรับ premature baby นัน ่ เอง)
 เวลาทานนมต้ องให้ นงั่ ตบหลังให้ เรอบ่อยๆ เนื่องจากเด็กจะกลืนลมเยอะ
2. โอกาสที่ลกู คนถัดไปจะเป็ นคือ 4-5% ถ้ าพ่อแม่ไม่มีใครเป็ น, 14% ถ้ าพ่อแม่มีคนใดคนหนึง่ เป็ น
VACTREL anomalies
Urachal and omphalomesenteric duct anomalies
Urachal anomalies - สะดือแฉะถ้ าเป็ น fistula หรื อ - ไม่หายเอง
- Urachus ที่เชื่อมระหว่าง sinus - Infection
omphalomesenteric duct กับ - ก้ อนบริ เวณท้ องน้ อยถ้ าเป็ น - Abscess
กระเพาะปั สสาวะสลายไม่หมด เกิด cyst การรักษา
เป็ น polyp, fistula, sinus หรื อ cyst การวินจิ ฉัย - ผ่าตัดเอาทางติดต่อออกให้ หมด
- Hx, PE
- ใส่สายสวนและฉีดสารทึบรังสีดู
(sinogram) หากเป็ น fistula
- VCUG R/O distal obstruction
- U/S ดู cyst
Omphalomesenteric duct - สะดือแฉะถ้ าเป็ น fistula หรื อ - ไม่หายเอง
anomalies sinus - ลาไส้ อดุ ตัน
- มีการสลายไม่หมดของท่อ - ก้ อนบริ เวณท้ องน้ อยถ้ าเป็ น - Volvulus
omphalomesenteric หรื อ vitelline cyst การรักษา
เกิดเป็ น polyp, fistula, sinus, cyst การวินจิ ฉัย - ผ่าตัดเอาทางติดต่อออกให้ หมด
หรื อถุง Meckel (พบบ่อยสุดถึง 97% - Hx, PE
ของโรคกลุม่ นี ้) - ใส่สายสวนและฉีดสารทึบรังสีดู
หากเป็ น fistula
Omphalitis - หนองไหลออกมาจาก umbilical - อัตราตาย 7-15%

- การอักเสบบริ เวณสะดือจากการติด cord stump - sepsis
- อักเสบ บวม แดงของผนังหน้ า - umbilical arteritis
ท้ องรอบสะดือ - portal vein thrombosis
- ลุกลามเป็ น cellulitis - liver abscess
การวินจิ ฉัย - peritonitis
- Hx, PE - NF
เชื ้อ เป็ นผลจากการดูแลสายสะดือ การรักษา

ไม่ดี - รี บรักษาด้ วย Broad spectrum ATBs
- ดูแลสะดือให้ แห้ งและสะอาด
Umbilical granuloma - persistent drainage of serous - หายภายใน 2-3 สัปดาห์หากได้ รับการ
- มีการติดเชื ้อไม่รุนแรงแต่เรื อ้ รัง or serosanguinous fluid ดูแลรักษาอย่างถูกวิธี
กระตุ้นการอักเสบ เกิด granulation - สะดือแฉะ - การไหลเวียนเลือด และน ้าเหลือง
tissue มากขึ ้น ลักษณะเป็ นเนื ้อเยื่อ การวินจิ ฉัย ผิดปกติ
เปื่ อยสีแดง - Hx, PE การรักษา
- จี ้ด้ วย silver nitrate
- ดูและสะดือให้ แห้ งและสะอาด
Umbilical polyp - สะดือแฉะ - ไม่หายเอง

- ก้ อน firm ประกอบด้ วยเยื่อบุลาไส้ - ก้ อนใหญ่กว่า granuloma - ไม่ตอบสนองต่อ silver nitrate
หรื อทางเดินปั สสาวะ (ขึ ้นกับสาเหตุ) การวินจิ ฉัย - infection/Inflammation
- Hx, PE - bleeding
การรักษา
- ผ่าตัด
Genitourinary tract anomalies

Hypospadias - พบตังแต่
้ แรกเกิด - ห้ ามขลิบเพราะใช้ หนังหุ้มปลายมาทา urethra
พยาธิสภาพ - downward spray of the - ผ่าตัดเมื่ออายุ 6-18 เดือน
Abnormality of anterior urethral urine stream การดาเนินโรค
development in which the - curvature in the penis - Infection
urethral opening is abnormally (chordee) - inability to urinate standing
located on the ventrum of the การวินจิ ฉัย - vesicoureteral reflux
penis proximal to the tip of the - prenatal u/s - infertility
glans penis ตรวจร่างกาย
Epispadias - เป็ นตังแต่
้ แรกเกิด - ผ่าตัดในช่วง childhood ก่อนเข้ าโรงเรี ยน
พยาธิสภาพ การวินจิ ฉัย การดาเนินโรค
- Dorsal location of the meatus ตรวจร่างกาย - impotentia coeundi, which results from the
พบน้ อยกว่า hypospadias dorsal curvature of the penile shaft
- impotentia generandi, which results from the
incomplete urethra
- frequent ascending infections
- psychological problem
Hydrocele - Cystic swelling ในถุง - พบได้ บอ่ ยในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ซึง่ 80-90% จะ

- การสลายตัวไม่สมบูรณ์ของ อัณฑะขึ ้นไปใน inguinal หายเองเมื่อายุ 12-18 เดือน
processus vaginalis canal, ไม่เจ็บ, มักจะเคลือ่ น - ไม่คอ่ ยพบภาวะแทรกซ้ อน
- แตกต่างกับ hydrocele ที่พบใน ได้ ดีกว่าไส้ เลือ่ น การรักษา
ผู้ใหญ่ที่เกิดเนื่องจากความไม่สมดุล - ใน communicating - อายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ รอดูจนถึงอายุ 12-18 ปี
ของการสร้ างและดูดซึมน ้าของชัน้ hydrocele จะเปลีย่ นแปลง - อายุ 1 ปี ขึ ้นไป รักษาด้ วย high ligation of
parietal และ visceral ใน tunica ขนาดได้ เล็กน้ อย processus vaginalis with hydrocelectomy (จริงๆ
vaginals - reduce ไม่ได้ เป็ นopen window เพราะจะไม่ตดั ผนัง sac ออก
- มีได้ ทงั ้ communicating และ non - hydrocele of the cord จะ ทังหมด)
้
communicating พบ cystic swelling ใน
spermatic cord
- ทา transillumination test
จะเรื องแสง
การวินจิ ฉัย
- Hx, การสังเกต, ตรวจ
ร่างกายได้ reducible mass
- แยกโรคจาก hydrocele และ
testicular tumor
Cryptorchidism - Empty scrotum and - infertile
“hidden testicle” อาจเกิดจาก inguinal mass - testicular cancer 4-40 เท่า
retractile testis (cremasteric m. การวินจิ ฉัย - trauma
ทางานมากไป), ectopic testis และ - ตรวจร่างกายก็พอ - torsion & infarction
anorchia - u/s, laparoscope, CT, MRI - inguinal hernias
- a testicle that is not within the ดูตาแหน่ง - ผลด้ านจิตใจ
scrotum and cannot be การรักษา
manipulated into the scrotum by - Orchiopexy “ภายในอายุ 1 ปี ” (testicular
several months of age (absent or atrophy เป็ นภาวะแทรกซ้ อนที่พบบ่อยสุดของการ
undescended testis) ทาการผ่าตัดนี ้)
Clubfoot (Talipes Equinovarus)

Clinical Presentation Investigation
เท้ าผิดรูป = จิกลงล่าง(equinus) + บิดเข้ าใน(varus) X-ray: ใช้ F/U Film AP, lateral
อาจมี อุ้งเท้ ายกสูง(cavus) และ supination ด้ วย
ต้ องแยกหลักๆ 2 ชนิด คือ
Postural Idiopathic
Skin crease
-Dorsolateral - -
-Medl,Plantar No Furrowed
-Postr ankle furrowed Deep
- crease
Calf atrophy - +
ส่วน syndromic clubfoot ได้ จากตรวจร่างกายเจอ dysmorphic อื่นๆ
Management
Goal : 3P painless, pliable(ยืดหยุน่ ), plantigrade foot (เดินเต็มฝ่ าเท้ า)
0-6 เดือน : manipulation & serial casting ตังแต่
้ แรกเกิดยิ่งดี ดัดใหม่ทกุ 1-2 wk
>6 เดือน : ผ่าตัด
Developmental dysplasia of the hip (1-2:1000)

(พบ 1-2:1000, ช:ญ=1:5) - มักพบด้ านซ้ าย x-ray ควรส่งทุกรายที่
- บิดามารดาหรื อพี่มี - age 0-3mo : asymmetric inguinal or thigh สงสัย DDH โดยเฉพาะ
ประวัตเิ ป็ น DDH skin fold เมื่ออายุ 4-6 เดือน
- ทารกท่าก้ น,  Barlow’s test +ve (flex hip90-adduction- จะเห็นว่าเส้ น
oligohydramnios, มี ดันกระดูกลงในแนว femur)  ข้ อจะหลุด imaginary line ที่ลาก
ความผิดปกติอื่นร่วม  Ortolani’s test +ve (flex hip90-abduction- จากขอบล่างของ
ด้ วย เช่น metatarsus ดันหัวสะโพกขึ ้นบน)  ข้ อจะกลับเข้ าเบ้ า superior pubic rami-
adductus, torticollis, - age 3-6mo : asymmetric skin folds, กางข้ อ neck-proximal femur
- มีการห่อเด็กในท่า hip สะโพกที่หลุดได้ น้อย ขาดความต่อเนื่อง
extension  Barlow’s test& Ortolani’s test มัก –ve
 Galeazzi’s sign/Allis’ sign +veขายาวไม่
เท่ากัน,ถ้ าจับชันเข่า เข่าข้ างนันจะต
้ ่ากว่า
- Toddler : Trendelenberg’s gaitเดินเอียง
ด้ านมี lesion
 Waddling gait(กรณีข้อหลุด 2 ข้ าง)เดิน
ส่ายไปมา และเอียงตัวสลับข้ างไปมา
 Lumbar hyperlordosis
 Trendelenburg’s test +veเมื่อยืนขาเดียว
ด้ วยขาด้ านที่ข้อสะโพกหลุด เด็กจะเอียงตัว
ไปด้ านที่ยืนเพื่อทรงตัวไม่ให้ ล้ม
Management
consult orthopedic for early treatment ต้ องรี บรักษาตังแต่
้ แรกเกิดหรื อเมื่อวินิจฉัยได้ เพื่อ
ป้องกันการเกิด limb length inequality, knee deformity, scoliosis, false acetabulum
การรักษาขึ ้นกับแต่ละช่วงอายุของเด็ก
Pediatric Hernia
Umbilical hernia (สะดือจุ่น) - มีประวัตคิ รอบครัง - ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและปิ ดเองเป็ นปกติ

- Umbilical ring ปิ ดไม่หมด เกิดมี - อาจพบความผิดปกติร่วมอื่น ๆ เมื่ออายุ 1-3 ปี
weak point ให้ ลาไส้ โผล่ออกมาได้ เช่น hypothyroid, Down, - บางรายเกิด incarceration มีลาไส้ ขาด
เมื่อมีการเพิม่ ความดันในช่องท้ อง Tri13, Tri18, Hurler เลือด
การวินจิ ฉัย การรักษา
- Hx - ผ่าตัดหากยังไม่หายภายใน 2-3 ปี , มี
- ตรวจพบถุงยื่นบริเวณสะดือ อาการ, รูใหญ่มาก ๆ, เกิด
คลุมด้ วยผิวหนัง คลาได้ fascial incarcerated, มีปัญหาด้ านการ
defect ดารงชีวติ
Hernia of the unbilical cord - สังเกตเห็นสายสะดือมีขนาดโตก - พยากรณ์โรคดี
- คือ omphalocele ขนาดเส้ นผ่าน ว่าปกติ - ผู้ทาคลอดไม่ได้ นกึ ถึงโรคนี ้และผูกรัด
ศูนย์กลางไม่เกิน 4 cm. การวินจิ ฉัย ลาไส้ จนขาดเลือด
- ตรวจสายสะดือแรกคลอดทันที การรักษา
- ทา primary fascial closure
Indirect inguinal hernia - ไม่มีอาการ - ไม่หายเอง
- การสลายตัวไม่สมบูรณ์ของ - ถุงอัณฑะโตกว่าปกติหรื อมีก้อน - ทิ ้งไว้ จะมีภาวะแทรกซ้ อนตามมา
processus vaginalis เป็ นทางให้ ไส้ ข้ างใน, มีก้อนที่ขาหนีบยุบลง (incarcerated, strangulated, gut
ไหลผ่าน deep inguinal ring ลงไป ขณะเด็กนอนและโป่ งขณะเด็ก obstruction)
ในถุงอัณฑะ ร้ อง - The natural history of a patent
- Content ถูกคลุมด้ วย internal - อาจมาด้ วยภาวะแทรกซ้ อน processus vaginalis is closure within
spermatic fascia - คลา spermatic cord ได้ หนา two months after birth in 40 percent
- ชาย>หญิง, ขวา>ซ้ าย กว่าปกติ and within two years in an additional
- Silk glove sign positive 20 percent. Of the remaining 40%,
การวินจิ ฉัย clinical hernias may develop in one-

- Hx, การสังเกต, ตรวจร่างกายได้ half
reducible mass การรักษา
- X-ray ดู bowel gas - ผ่ าตัดให้ เร็วที่สุดเพื่อป้องกัน
- แยก hydrocele, ต่อมน ้าเหลือง ภาวะแทรกซ้ อน
และ testicular tumor - ถ้ ามี incarceration ให้ ลองดันกลับ
ดูก่อน (จริงๆถ้ าไส้ ติ่งออกมาให้ ผา่ เลย
แต่ก่อนผ่าไม่ร้ ูหรอก) ถ้ าทาได้ ให้ มาผ่า
แก้ ภายใน 24 ชม. (รอให้ หายบวมก่อน)
ถ้ าดันกลับไม่ได้ ต้องรี บผ่าตัด
- ทาเฉพาะข้ างทีเ่ ป็ น (40-60% มี PV อีก
ข้ างเปิ ดอยู่ ซึง่ 15-20% ของเด็กเหล่านี ้
จะมี hernia ตามมา)
Pediatric Tumors
Pediatric Superficial Lesions

โรค ลักษณะทางคลินิก การดูแลรักษา
Branchial remnant - มักเริ่ มสังเกตเห็นเมื่อ 6 เดือน - ผ่าตัดเลาะเอาช่องทางที่ติดต่อกันออกมาให้ หมด
2nd > 3rd > 1st arch) (คอเด็กเริ่มยาว) - อาจจาเป็ นต้ องทา step ladder incision
พยาธิสภาพ - พบรูเปิ ดเล็ก ๆ บริ เวณคอ มี การดาเนินโรค
- Branchial apparatus น ้าลาย นมหรื อไขมันไหล - ไม่หายเอง
บริ เวณด้ านข้ างลาคอไม่ ออกมาจากรู Infection เรื อ้ รัง
สลายไป เกิดเป็ น fistula, - ประวัติตดิ เชื ้อเป็ นฝี เรื อ้ รัง
sinus หรื อ cyst บริ เวณลาคอ เคยรักษา
- คูท่ ี่ 2 อยูท่ ี่ขอบหน้ าของ หายไปแล้ วแล้ วเป็ นซ ้า
กล้ ามเนื ้อ sterno ระดับ - ถ้ าเป็ นถุงน ้าจะได้ ประวัติ
เหนือไหปลาร้ า บริ เวณ1/3 ก้ อนที่คอโตช้ า ๆ
ส่วนล่างของ muscle การวินจิ ฉัย
คูท่ ี่ 3 และ 4 อยูบ่ ริ เวณ - ซักประวัติตรวจร่างกาย
clavicle แยกกับโรคอื่น ๆ เช่น cystic
hygroma และ lymph node
Cystic hygroma - พบบ่อยที่ H&N, รักแร้ , แขน, - รี บมาผ่าแต่เด็ก
(cystic lymphangioma) groin, buttock, trunk - ผ่าตัดยาก อาจตัดไม่หมด เนื่องจากต้ องระวังไม่ให้
พยาธิสภาพ - Soft tissue mass, นุม่ , โปร่ง เส้ นประสาทที่ถกู ก้ อนแทรกซึมเกิดอันตราย
- ความผิดปกติของระบบ แสง, อยูใ่ ต้ ผิวหนัง การดาเนินโรค
น ้าเหลืองเกิดท่อน ้าเหลืองที่ การวินจิ ฉัย - ไม่หายเอง
ไม่ได้ ติดต่อระบบน ้าเหลือง - Hx, PE - คุณสมบัติของการแทรกซึมสูง

หลักมีการอุดตันเฉพาะที่ - U/S วินิจฉัยก่อนคลอด และ - Infection
- แบ่งลักษณะที่พบได้ เป็ น ก้ อนที่อยูล่ กึ ลงไป - Inflammation
1. ถุงใหญ่เดีย่ ว ๆ ภายในมี - MRI ดูการแทรกซึมของก้ อน - Bleeding ในก้ อน
น ้าเหลือง ตรวจได้ - เสียโฉม
positive - Infiltration
transillumination test - เบียดดันอวัยวะข้ างเคียง
2. ถุงน ้าเล็ก ๆ มากมาย - กดทับเส้ นประสาท
แยกกันโดยผนังกัน้ คลา
ได้ แข็งเป็ นก้ อน
3. แบบผสม
4. Benign but invasive
Dermoid cyst - พบบ่อยสุดที่หางคิ ้ว แรกเกิด - ผ่าตัด
พยาธิสภาพ ไม่คอ่ ยเห็น โตช้ า ๆ พบได้ การดาเนินโรค
เกิดจากความผิดปกติในการ เมื่อ 2-3 เดือน ตรวจร่างกาย - Mass
เจริ ญของชันectoderm
้ พบก้ อนกลม ไม่ติดผิวหนัง - Secondary infection
(teratoma เกิดจาก 3 germ แต่ fix กับ periosteum
layer) มักพบในแนวประกบ การวินจิ ฉัย
ของใบหน้ าหรื อกะโหลก Hx, PE
ศีรษะ
Sternocleido-mastoid tumor - พบก้ อนที่คอ เด็กหันหน้ าไป - ผ่าตัดเลาะที่เกาะของ(origin)กล้ ามเนื ้อ ร่วมกับดัด
(Congenital muscular ด้ านตรงข้ าม คอเอียงไปด้ าน คอให้ หนั ไปทางก้ อน 10 นาที x 2
torticollis) เดียวกับก้ อน การดาเนินโรค
พยาธิสภาพ การวินจิ ฉัย - ก้ อนจะหายภายใน 3-4 เดือน แต่ความพิการเกิดขึ ้น
- เกิด fibrosis และตามด้ วย ตรวจร่างกายพบก้ อนติดกับ แล้ วถ้ าไม่ได้ รับการรักษา
contraction ของกล้ ามเนื ้อ กล้ ามเนื ้อ จับหันคอได้ - Torticollis
sterno ลาบาก - Plagiocephaly
ไม่ทราบสาเหตุชดั เจน - Compensatory scoliosis
Thyroglossal duct remnant - midline mass ตังแต่ ้ - ผ่าตัดออกให้ หมด (อาจขึ ้นไปถึง foramen cecum)
(sinus, cyst, fistula) submental ถึง suprasternal - ในรายที่อยูโ่ คนลิ ้นให้ ทา marsupialisation (ตัดเปิ ด
พยาธิสภาพ notch ขนาดประมาณ 1-2 ถุงให้ content ไหลลงคอ)
Thyroglossal duct ที่เป็ น cm. ผิวเรี ยบขอบเขตชัดเจน การดาเนินโรค
ท่อนา thyroid tissue ไม่ ไม่ติดผิวหนัง กลืนน ้าลายไม่ - ติดเชื ้อแทรกซ้ อน เป็ นฝี
สลายไป ขยับ - Airway
- ให้ ผ้ ปู ่ วยแลบลิ ้นก้ อนจะ obstruction ถ้ า
หายไป อยูท่ ี่โคนลิ ้น
การวินจิ ฉัย - Dysphagia
- Hx, PE
- ต้ องแยกจาก lymph node,

dermoid cyst และ ectopic
thyroid gland (ทา iodine
uptake)
ทา thyroid scan เพราะ อาจ
เป็ น the only thyroid tissue
Preauricular sinus - พบตังแต่
้ เกิด เห็นเป็ นรูเปิ ด - ผ่าตัดโดยต้ องเอา sinus tract และรูเปิ ดด้ านนอก
พยาธิสภาพ หน้ าต่อใบหูตรงตาแหน่ง ออกด้ วย
รูเปิ ดภายนอกทีม่ ี tract ต่อ ระหว่างขอบหน้ าและขอบ - ถ้ ามีผตี ้ อง
เข้ าไปภายใน บางรายอาจ ล่างของ helix drain ให้ แห้ ง
เข้ าไปลึกและแตกกิ่งก้ านสา การวินจิ ฉัย ก่อนแล้ วผ่า
ขมากหรื อติดต่อกับหูชนั ้ Hx, PE การดาเนินโรค
กลาง-ชันนอก้ - Infection
- Abscess
Congenital constriction ring - Constriction rings around - ผ่าตัดเยื่อพังผืดที่รัดออก ทา Z-plasty
syndrome the digits, arms and legs การดาเนินโรค
(amniotic band syndrome) - Congenital lymphedema - มีอาการตังแต่ ้ แรกเกิด
พยาธิสภาพ - Congenital amputation - การไหลเวียนเลือด-น ้าเหลืองผิดปกติ
- เชื่อว่าเกิดจาก partial - พบความผิดปกติร่วมอื่น ๆ
rupture ของถุงน ้าคร่ าเกิด เช่น clubfoot, clubhand,
เป็ นความผิดปกติแต่กาเนิด cleft lip, cleft palate,
ที่มีแถบเนื ้อเยื่อพังผืดรัดเป็ น hemangioma
วงรอบส่วนต่าง ๆ ของ การวินจิ ฉัย
ร่างกาย - Prenatal u/s, ตรวจร่างกาย
- พบบ่อยที่ปลายแขนขา
(แขนพบมากกว่าขา)
1 ใน 10,000 live births
Hemangioma - แบ่งรอยโรคที่ผิวหนัง - ในกรณีที่เกิดแผล หรื อติดเชื ้อจะรักษาเหมือนแผล
พยาธิสภาพ ออกเป็ น 4 ชนิดคือ ทัว่ ไป
- เป็ น hamartoma (ความ 1. Strawberry - การรักษาจาเพาะขึ ้นกับชนิด
ผิดปกติตงแต่ ั ้ กาเนิดที่มีการ 2. Cavernous การดาเนินโรค
เจริ ญในอัตราที่มากกว่าปกติ 3. Port-wine stain - ขึ ้นกับชนิด
ของเนื ้อเยื่อที่มีอยูต่ ามปกติ 4. Mixed type - Ulceration
ของร่างกาย) ของเซลล์บุ การวินจิ ฉัย - Infection
หลอดเลือด - Hx, PE ไม่จาเป็ นต้ องตัดชิ ้น - เสียโฉม
เกิดได้ กบั ทุกอวัยวะทัว่ เนื ้อยกเว้ นในรายที่สงสัย - ก้ อนไปกดอวัยวะต่าง ๆ อาจมีการหายใจลาบาก
ร่างกาย (พบบ่อยที่ผิวหนัง) malignancy กลืนลาบาก
CT/MRI ถ้ าก้ อนอยูล่ กึ มาก
Strawberry (Capillary) - เริ่ มแรกเป็ นจุดเล็ก ๆ คล้ าย

- ขนาดไม่ใหญ่ ไม่รบกวนการทางานของอวัยวะ ใช้
Hemangioma ยุงกัด (มักพบหลังคลอด การให้ นดั ติดตามทุก ๆ 1-2 เดือน และให้ ความรู้พอ่
พยาธิสภาพ ภายในสองสัปดาห์) แม่
- Hemangioma ที่พบบ่อย - ก้ อนโตเร็ วในช่วงอายุ 3-6
- ถ้ าก้ อนโตเร็ ว กดเบียดอวัยวะต่าง ๆ จึงมารักษา
ที่สดุ เกิดจากหลอดเลือด เดือน จากนันจะเริ
้ ่ มมีสซี ดี ลง
(ผ่าตัด, laser, steroid, interferon + pressure
ขนาดเล็ก , ผิวหนังปกติเจริ ญขึ ้นมาdressing)
การวินจิ ฉัย - KMP ถือว่า beyond surgery อาจลองใช้ ส
Hx, PE พบจุดนูนแดงเล็ก ๆ เตียรอยด์รักษา
คล้ ายยุงกัด โตขึ ้นเรื่ อย ๆ
การดาเนินโรค
- ขนาดของก้ อนจะเล็กลง มีผวิ หนังปกติมาแทรกและ
กลายเป็ นก้ อนนูน ผิวขรุขระ
คล้ ายผล strawberry หายไปเองเมื่ออายุ 3-6 ปี
ขอบเขตชัดเจน - 50-70% จะหายเป็ นปกติโดยไม่มีร่องรอยเดิม อาจมี
แผลเป็ น
- บางรายเกิด Kasabach-Merrit syndrome (เกล็ด
เลือดและปั จจัยการแข็งตัวไปติดอยูท่ ี่ก้อน เกิด
ภาวะเกล็ดเลือดต่า และ coagulopathy)
Cavernous hamangioma - ก้ อนนูนคล้ ายกระเปาะ พบ - รอได้
พยาธิสภาพ บ่อยแถวต่อมน ้าลาย - ผ่าตัดเอาก้ อนออกหากยังไม่หายภายใน 4-5 ปี ทา
หลอดเลือดดาขนาดใหญ่ parotid ปกคลุมด้ วยผิวหนัง ง่ายหากเป็ นกระจุกใหญ่กระจุดเดียว แต่อาจเลาะ
พองตัวประสานกันไปมาเป็ น ธรรมดา สีคอ่ นข้ างคล ้า หมดลาบากถ้ าเป็ น cyst เล็ก ๆ จานวนมาก
venous plexus คล้ าย (bluish) คลาดูจะอุน่ จากการ การดาเนินโรค
ฟองน ้า อาจแยกยากจาก มีเลือดมาคัง่ เมื่อกดมักจะ - สามารถจางลงเอง (น้ อยกว่า strawberry)
venous malformation ซึง่ ยุบและค่อย ๆ เต็มขึ ้นมาหลัง - ภาวะแทรกซ้ อน เช่น เป็ นแผล, ติดเชื ้อ, ไม่สวยงาม,
จะไม่หายเอง ปล่อยมือ และก้ อนไปกดเบียด
การวินจิ ฉัย
- Hx, PE
Angiography ดูวา่ เส้ นเลือด
มาจากไหน
Port-wine stain (ปานแดง) - มีตงแต่ั ้ เกิดเสมอ พบมากที่ - counseling พ่อแม่ให้ ทาใจ
พยาธิสภาพ ใบหน้ าหรื อต้ นคอ ลักษณะ - อาจใช้ LASER รักษา
- เป็ น “mature” capillary เป็ นผิวหนังปกติสแี ดงอมม่วง - ผ่าตัดไม่คอ่ ยได้ ผลดี อาจ
malformation เรี ยบเสมอผิวหนัง ขอบเขต เสียรูปร่างมากกว่าเดิม
อาจเป็ นส่วนหนึง่ ของ ชัดเจน 85% เป็ นข้ างเดียว การดาเนินโรค
Sturge-Weber-Dimitri การวินจิ ฉัย - ไม่จางหายเอง ไม่เปลีย่ นสี
syndrome Hx, PE แต่โตตามอายุ
- ไม่มีภาวะแรกซ้ อนที่รุนแรง แต่มปี ั ญหาด้ านไม่
สวยงาม
Mixed type hemangioma - ขึ ้นกับชนิด - ขึ ้นกับชนิด

พยาธิสภาพ การวินจิ ฉัย การดาเนินโรค
มักพบแบบ Strawberry - Hx, PE - ขึ ้นกับชนิด
และ Cavernous
hemangioma ผสมกัน
Meningocele, Encephalocele
Meningocele= meninges + CSF
Encephalocele= meninges + CSF + brain
- Ethiology : unknown, ไม่ใช่ genetic
- Investigation
Postnatal: CT, MRI,U/S
Intrauterine: U/S, amniocentesis for AFP&ACh esterase, MRI
Management
-Ruptured encephalocele: repair in 48 hr
-Anterior type: surgery ควรทาภายใน 6 เดือน เนื่องจากเกิด diplopia ได้
-Posterior type: surgery
Frontal meningocele - progressively enlarging - ผ่าตัดเอาส่วนสมองที่ยืนออกมากลับคืน และแก้ ไข
พยาธิสภาพ swelling at nasal area skull defect
- Meningocele: มี CSF และ since birth การดาเนินโรค
leptomeninges การวินจิ ฉัย - Infection
Meningoencephalocele: - พบก้ อน expansile on - Ocular hypertelorism
มีสมองออกมาด้ วย valsalva, Furstenbery sign - nasal widening
และ transillumina-tion +ve - complex facial malformations
- อาจพบ sign ของ ICP เช่น - obstructive Hydrocephalus
sunset-eye
Pediatric Surgical jaundice
Pathological jaundice แยกก่อนอายุ 2เดือน!!
Ultrasonography
Extrahepatic duct dilataion No dilatation of intra&extra duct was seen
Choledocal cyst No Choledocal cyst
Operation
Tc 99 DISIDA
สี ผา่ น สี ผา่ น
ได้ ไม่ได้
Neonatal hepatitis ex : Non diagnosis Biliary atresia
- TORCHS infection
- Galactosemia Phenobarbital # Kasai’s Operation
(เพิ่มความแม่นยา )
- Alpha-antitrysin (Hepatoportoenterostomy )
deficiency etc ควรได้ทาก่อนอายุ 3 เดือนไม่
Not improve
งั้นมักไม่สาเร็จ turn to
Supportive & Intraoperative
CIRRHOSIS
symptomatic treatment Cholangiogram # Liver transplantation
(No specific treatment) *ดีที่สุดในการวินิจ ยั
invasive แต่ตอ้ งทา
Annular pancrease - ขึ ้นกับความรุนแรงของการตีบแคบ - ขึ ้นกับความรุนแรง

- การผิดรูปแต่กาเนิดระหว่างการ - any age การดูแลรักษา
พัฒนาตับอ่อน ทาให้ ตบั อ่อน - 2/3 ไม่มีอาการตลอดชีวิต - ผ่าตัดเลีย่ ง(bypass)ส่วนตันด้ วย DD-
เป็ นวงแหวนรัดรอบ 2nd part การวินจิ ฉัย tomy หรื อ DJ-tomy
ของ duodenum เกิด atrophy - double-bubbles → ผ่า - ไม่ตดั วงแหวนตับอ่อนออกเพราะมักมี
และ maldiff. ของ duodenum intrinsic obst., เนื ้อเยื่อตับอ่อนอาจฝั งอยู่
ในลาไส้ , เนื ้อเยื่อตับอ่อนอาจมีทอ่ อยู่
ภายใน, มีภาวะแทรกซ้ อน (pancreatitis,
pancreatic fistula, incomplete relief of
obstruction)
Foreign body in GI tract - มีผ้ พู บเห็น - ลาไส้ ทะลุ, อุดตัน, เลือดออก, sinus tract
- อายุ 6 เดือนถึง 6 ปี พบบ่อยว่า - อาการกลืนลาบาก น ้าลายไหล การดูแลรักษา

เกิดจากนิสยั ของเด็ก มากผิดปกติ แน่น - Blunt fb ถ้ าผ่านเข้ ากระเพาะได้ 90% จะ
การวินจิ ฉัย ออกทางรูทวารหนักได้ เอง ติดตาม x-ray ก็
- ประวัติ พอ
- X-ray เห็นถ้ าทึบรังสี - ยกเว้ น battery ถ้ ารั่วมี alkaline ออกมา
- Contrast study จะอันตราย ควรส่ งต่ อ
- ที่หลอดอาหารมักจะพบการติดอยู่ - ของมีคม เช่น เข็ม ควรส่งต่อ
3 จุด คือที่กล้ ามเนื ้อ - Endoscope
cricopharyngeaus, middle 3rd ที่ - ผ่าตัดหากอยูน่ งิ่ เกิน 7 วัน
มี bronchus กด และ EG
junction
Imperforated anus Abdominal distention and has - rarely fatal
Defects in the formation or failed to pass meconium - some associated anomalies (cardiac,
shape of the posterior VACTERL association renal) can be life threatening.
urorectal septum การวินจิ ฉัย การดูแลรักษา
-Hx.polyhydramnios or 1 -ควร NPO เด็ก แก้ ภาวะสมดุลน ้า กรด-
intraabdominal cysts ด่าง และเกลือแร่
-PE -ใส่ NG tube ดูด content และ
Male: 2 openings, almost always decompression
low, meconium through urethra -อาจขยายรู Fistular เพื่อบรรเทาอาการ
always non-low 2 REFER TO PED SX
Female: 3 openings almost รูปแบบการผ่าตัด ขึ ้นกับ level ARM
always low except Ex.Low  Perineal anoplasty
rectovestibular fistula Non-low  Colostomy ก่อน then 3-6
1 opening = cloaca mth สร้ างrectum ต่อกับanus ปิ ดรู Fistular
-ถ้ าจานวนรูที่ perineum ผิดปกติแต่ then ต่อลาไส้ คืน
ไม่มีขี ้เทาออกผิดรูทา 3.ต้ องนัดมาf/u ทุกครัง้ เพื่อทาการขยายรู
-Invertogram X-ray ในท่าห้ อยหัว anus ป้องกันการตีบ
ลง ดูเงาอากาศในrectal pouch 4 -ประเมิน ว่ามี Fistular? มีmeconium
(โดยใช้ I- line PC-line เป็ นตัวแบ่ง) ออกทางรูอื่นหรื อไม่
ประเมิน levelของARM ? low- -หาดูวา่ มี VACTREL association ?
intermediate-high โดยปั จจุบนั
นิยมใช้ prone lateral cross-table
position แทน
Pre-, Intra-, and Post-operative Care for Children

Pre-operative care
1. psychiatric care
2. pre-op evaluation:
Hx : infection, drug, bleeding disorder, fam Hx.
PE : confirm Hx., congenital anomalies
Ix : Hb Hct E’lyte , coagulation, bleeding time, CXR
3. feeding : หากเป็ นนมมารดา NPO 3-4 ชัว่ โมงก็พอ โดยทัว่ ไป ประมาณ6 hrs
4. ATB and other medication
5. temperature คุมให้ ปกติ ถ้ าสูงควรเช็ดตัว ให้ ยาลดไข้ อาจให้ ยากันชักและcold saline irrigationในรายที่มี
malignant hyperthermia (เกิดในขณะดมยาสลบมากกว่า)
6. Fluid and electrolyte ให้ IV fluid: MT+ deficit (fever + dehydration + extrarenal loss) ประเมินBW.
7. จองเลือด
8. ไม่ต้อง prepare skin
9. transportation
-ให้ การรักษาเบื ้องต้ นให้ เด็กอยูใ่ นสภาพดีพอที่จะเดินทาง เช่นให้ น ้าเกลือ
-ควบคุมอุณหภูมใิ ห้ ร่างกายเด็กอบอุน่ เสมอ ขณะส่งตัวเด็กเล็กให้ ใส่ต้ อู บเคลือ่ นที่หรื อห่อหุ้มอย่างมิดชิด
ส่วนทารกที่เป็ น gastroschisis ควรใช้ ถงุ พลาสติกดสวมทับตังแต่ ้ คอลงไปถึงเท้ า
-ดูแลการหายใจ โดยจัดท่านอนให้ เหมาะสม เตรี ยมออกซิเจนให้ พร้ อม คอยดูดเสมหะในปากบ่อยๆ
-ป้องกันaspiration โดยใส่NG tubeในรายที่มีลาไส้ อดุ ตัน
-แจ้ งแพทย์ผ้ ดู แู ลรักษาปลายทางทราบล่วงหน้ าเพื่อเตรี ยมรับเด็ก ควรมีพอ่ แม่ หรื อพยาบาล หรื อแพทย์
ตามมาด้ วย
10. enema: ในรายที่สงสัย Hirschsprung’s disease ใช้ warm saline rectal irrigation total volume 30-50
ml/kg/ครัง้ ระวังการให้ น ้าเยอะเกินไป เกิด water intoxication ได้
Intra-operative care
1.ป้องกันเสียความร้ อนโดยไม่เปิ ดเครื่ องปรับอากาศเย็นจัด ใช้ เตียงผ่าตัดที่มีผ้าห่มปรับอุณหภูมิ ตรวจวัด
อุณหภูมิเป็ นระยะๆ
2. NG tube,IV fluid, appropriate instrument, careful manipulation
Post-operative care
1. wound care and tight dressing
2. sedative or analgesic
3. post op nursing care
4. record v/s ,I/O, BW.
Plastic Surgery, Page 175
PLASTIC SURGERY
Common Cutaneous Lesions

1. BENIGN
 Callus ตาปลา เป็ นการหนาตัว keratinized ของ ผิวหนัง เกิดจากการถูกถู
บ่อยๆ เป็ นนานๆจะแข็ง เรียกว่า corn (มักใช้ เรี ยกลักษณะตาปลาขนาดเล็ก
แข็งๆ) Rx: ใช้ การตัดส่วนที่หนา+จี ้ไฟฟ้ า(coag. cauterization) + ยา HM
pain control
 Sebaceous cyst (=epidermal cyst) อาจอักเสบได้ Rx: Excision ผิวหนัง
ส่วนบนออกเป็ นรูปวงรี และพยายามทาลายผนัง cyst เช่น ใช้ forceps หนีบ
ผนังออกมาบางส่วน หรื อค่อยๆเลาะจนหมด(เท่าที่ทาได้ ) + ATB (ถ้ าอักเสบ)
+ NSAIDs + pain control
 Wart เกิดจาก HPV มีหลายสายพันธ์ ติดต่อได้ โดยการสัมผัส ให้ ยา salicylic acid, podophyllum, silver nitrare
หรื อ imuiquimod ทา เช้ า-เย็น (อัตราหายมากกว่า 75%) ถ้ าไม่ดมี าexcision + จี ้ไฟฟ้ า coag. เอาส่วนบนออกจนถึง
epidermal layer (ดังรูป)
 Nevus sebaceous (มี

โอกาสกลาย BCC) Rx: excision และเย็บปิ ดได้ เลย + HM pain control
2. Malignancy
 Melanoma เกิดจากถูกรังสี UVA, UVB ลักษณะตาม “ABCD” rule (Asymmetry, irregular Borders,
heterochromic Color, Diameter > 6 mm) พบบ่อยที่บริ เวณขา หรื อหลัง Rx:
surgery ขนาดเล็กทาเองได้ พยายาม excision ออกเป็ นลักษณะลิม่ ให้ หมดก้ อนเนื ้อ
และส่งพยาธิ
วิทยา
 Basal cell carcinoma – most common cancer in humans มักพบบริ เวณใบหน้ าคนชรา ไม่คอ่ ย aggressive และ
ไม่คอ่ ย metastasis ลักษณะ pink, smooth, shiny nodular lesion อาจมี pigmentation ได้ และมักคล้ ายๆรอยหนู
แทะ (rodent (ulcerative ulcer)) Rx: ถ้ าเป็ นน้ อย พยายาม excision ออกให้ หมดทังด้
้ านกว้ างและลึก ส่งพยาธิวิทยา
+ HM pain control
 Squamous cell carcinoma ลักษณะ macules,
papules, or plaques + scaling อาจเกิดจาก HPV
infectionมาก่อนได้ อาจรู้สกึ เจ็บ หรื อเลือดออก ได้ มักมี
พฤติกรรมรุนแรง และเปลีย่ น staging ได้ เร็ ว สร้ างก้ อน เนื ้อ
ใหญ่ขึ ้นเรื่ อยๆ Rx: wide margin excision (ส่ งต่ อ)
Hypertrophic Scar and Keloid
เปรียบเทียบ Hypertrophic scar Keloid
แผลที่นนู แดง อาจมีเจ็บและคัน จากการสร้ าง fibrous tissue มากเกินไป
Onset เกิดทันทีหลังผ่าตัดหรื อมีแผล เกิดหลังผ่าตัดหรื อมีแผลหลายๆเดือน
Growth regression ยุบภายใน 1-2 ปี ส่วนใหญ่ไม่ยบุ หลัง 6 เดือน
Growth confined อยู่ภายในขอบเขตของแผลเดิม มักสร้ างเนื ้อออกมานอกขอบเขตของแผลเดิม
Common sites พบบ่อยที่ flexor surface พบบ่อยที่หน้ าอก หลัง ไหล่ ติง่ หู
- ฉีดยา triamcinolone acetonide-

intralesional ทุก2-3 สัปดาห์
-observe
treatment - subtotal excision to reduce size ตามด้ วย
- Pressure
RT หรื อ steroid injection
- Silicone sheet
Prevention: Pressure, Silicone sheet
ขอขอบคุณ ผู้จดั ทา survival for all SI 115; Schwartz's 9th ed ปี 2010; Grabb and Smith's Plastic Surgery, 6th
Edition; npuap.org; oxfordjournals.org, อ.นพ.พัฒนัตถ์ และอีกหลายแหล่ง
Pressure Sore
มักเป็ นที่ bony prominence
Stages & Characteristics Management
1) skin ยังอยู่ มีจดุ แดงไม่แตกแขนง (nonblanchable) Stage 1 – 2 Conservatively, พลิกตัวทุก 2 hrs (ดีสดุ 15นาที),
2) Partial-thickness loss of dermis อาจเป็ น blister ได้ (ตุม่ เตียงลม, stage 1 ทาแผล wet, stage 2 ใช้ Bacitracin, silver
น ้าพุพอง) *หมายเหตุ จริ งๆ 2 กลุม่ นี ้ ถ้ าไม่เป็ น sulfadiazine, triple antibiotic หรื อ hydrocolloid agent ยี่ห้อ
immunocompromised host ไม่จาเป็ นต้ องให้ oral antibiotics อื่นๆ(ถ้ ามี) (และ พยาบาลมักเมตตาช่วยทาแทนเรา) od หรื อ
เลย -> ใช้ topical ATB + ทาแผลดีๆ หาย bid
3) Full-thickness loss of dermis เห็น subcutaneous fat (no Stage 3 – 4 จาเป็ นต้ อง surgery, มี septic w/u และ
deeper structures exposed) imaging ที่เป็ นไปได้ (ตามศักยภาพ รพ.) อย่ าลืม order
4) Full thickness skin loss with exposed bone, tendon or -การรักษาแบบ stage 1 - 2
muscle หรื อที่ดแู ย่กว่า stage 3 -pain control
*หมายเหตุ (ควรได้ โปรตีน >80-100กรัม/วัน, ไข่ไก่ขนาดกลาง -correction of nutrition (อ่านรายละเอียดด้ านซ้ าย)
1ฟองมีโปรตีน 6 กรัม เป็ นโปรตีนจาก ไข่ขาว3-4กรัม) ส่วน -remove necrotic tissue (debride เสมอ)
เรื่ อง septic w/u ประเมินตาม CBC และ clinical -treating wound infections: systemic (กินหรื อฉีด) ATBs
manifestation ได้ ง่ายสุด, G/S ไปย้ อมเอง มักพบ mixed prophylaxis (ตารางล่าง)
organism, C/S จะเสียเวลาและไม่ได้ ทนั ที -maintaining a moist environment
-flap coverage (Intern ก็ช่วยทาได้ นะ)
ถ้ าอยู่ รพช. เริ่ มที่ combined Cloxa 1g q 6hrs +/- quinolones ก็พอไหว (อาจเป็ นรูปกินก็ได้ ถ้าไม่มี ciproflox
iv) Rx 2 wks (ฉีดแล้ วตอบสนองดีเปลีย่ นเป็ นกินได้ ), ในกรณีแพ้ penicillin ใช้ clinda + quinolone ครับ
Common Surgical Procedures, Page 179
COMMON SURGICAL PROCEDURES
Surgical Tools
Scalpels (มีด)
การจับมีด
Long incisions ตามรูปด้ านล่าง
Fine incisions จับเหมือนจับปากกา

หลักการตัด
1. ความยาวของ blade ควรตังฉารกั ้ บ skin surface
2. อย่าตัดอะไรที่มองไม่เห็น
3. ถ้ าต้ องตัดส่วนที่อยูเ่ หนือ vital structure ให้ สอดเครื่ องมือเข้ าไปเพื่อกันพลาดก่อน
4. ถ้ าต้ องตัดใกล้ ๆ nerve หรื อ vessels ให้ ตดั ตามแนวยาว
5. ถ้ าจะให้ ดี mark ไว้ ก่อนตัดจะ OK มาก
Surgical scissors
Metzenbaum ใช้ ตดั soft tissue, intra-abdominal structure
Mayo ใช้ ตดั tissue ที่แข็งขึ ้นมากว่า Metzenbaum
Furguson ใช้ ตดั ไหม
*กรรไกรที่ใช้ ตดั Tissue ปลายจะโค้ ง
Forceps
การจับ forceps
จับเหมือนจับปากกา (เหมือนจับตะเกียบ !!!!)
ชนิดของ forceps
Toothed forceps ใช้ จบั skin, fascia, muscle
Non-toothed forceps ใช้ จบั vicera, serosa, adventitial surface
ความแตกต่างจาก Needle holder
Digital Nerve Block

Indication
- Nail removal
- Paronychia drainage
- Suturing
Precaution
ไม่ควรใช้ xylociane with adrenaline
Procedure
1. แต่ละนิ ้วมี digital nerve 4 เส้ นมาเลี ้ยงได้ แก่ dorsal digital nerve 2 เส้ น และ palmar digital nerve 2 เส้ น
(reference = Wound and lacerations, emergency care and closure ของ Trott, 3rd ed)
2. Draw 1% xylocaine without adrenaline ด้ วยเข็มเบอร์ 25-30 (อย่าใช้ ยาชาเกิน 4 ml)
3. ปั กเข็มฉีดยาที่ dorso-lateral aspect ของ proximal
phalanx บริ เวณ web space ให้ distal to MCP joint
4. ก่อน push ยาชา draw ดูก่อนว่าได้ เลือดหรื อไม่ เมื่อไม่ได้
เลือดจึงค่อยๆ infiltrate ยาชาพร้ อมๆกับถอนเข็มออก
เล็กน้ อย (เข็มยังไม่พ้น skin ออกมา) จากนันปั ้ กเข็มลงไป
ใหม่โดยชี ้ปลายเข็มไปทาง palmar surface เพื่อ block
palmar digital nerve อย่าลืมว่าต้ อง draw ก่อน push
เสมอ
5. อย่าใช้ ยาชาเกิน 4 ml
6. เนื่องจากนิ ้วมีขนาดเล็กจึงใช้ ขนตอนดั
ั้ งรูป
Wound Cleansing and Irrigation

Wound cleansing solution ที่ใช้ บ่อย
Povidone-Iodine (Betadine) - ฆ่า gram negative and gram positive bacteria, fungi, virus
- ใช้ ล้ างมือ, pre-operative preparation, ทาความสะอาดแผล trauma
- ทาให้ ผิวหนังเป็ นสีน ้าตาล
Chlohexidine - ฆ่า gram positive bacteria ได้ ดี แต่ฆา่ gram negative bacteria ได้ ไม่ดีเท่า
Betadine
- ใช้ ล้างมือ, Low toxicity
- ไม่ควรใช้ direct contact กับ open wound
Procedure
1. ล้ างมือ, ใส่แว่นตา, ถุงมือ
2. โกนขนบริ เวณที่จะทาแผล ยกเว้ นที่คิ ้วเนื่องจากอาจไม่ขึ ้นมาเหมือนเดิม
3. คานวนขนาดยาชา และ infiltrate ให้ ทวั่
4. Remove foreign body ที่แผลออกให้ หมด

5. Wound periphery cleansing/ scrubbing เพื่อ remove visible contamination, คราบเลือด, นอกจากนันยั
้ ง
ช่วยลดการเกิด tattooing จาก foreign body อีกด้ วย
- จัดท่าผู้ป่วย
- ผสม NSS กับ Betadine อัตราส่วน 10-20:1
- scrub จากข้ างในวนออกไปด้ านนอกโดยใช้ gauze ขนาด 4X4 อย่าใช้ gauze เก่าจุ่ม Betadine ซ ้า
6. Irrigation โดยใช้ syringe ขนาด 20-35 ml
7. เย็บแผล หรื อ เปิ ดแผลไว้ ขี ้นกับชนิดของการรักษา
Suture
ก่อนทาหัตถการใดๆอย่าลืม ล้ างแผล scrub irrigate paint ปูผ้า ด้ วยทุกครัง้
Vertical mattress
Deep suture
(ในการเย็บ perineum)
Undermining
เป็ น technique ที่ใช้ ในการลด tension ของแผลในกรณีที่ skin ถูก debride
ออกไปมากจนแผลตึง
แยก dermis ออกที่รอยต่อระหว่าง dermal-superficial fascia โดยใช้
Metzenbaum แหวกลงไปเป็ นระยะประมาณ gap ความกว้ างของแผล
ต้ องทาด้ วยความระมัดระวังเนื่องจากเป็ นการแพร่ infection ลงไปสู่ tissue เบื ้อง
ล่างได้
Subcuticular closure
ปั กให้ ใกล้ มมุ ที่สดุ เฉียงไปอีกฝั่ งและปั กให้ ลกึ ถึงก้ นแผล, เหลือ
ปลายตรงมุมเอาไว้ ยาวพอควรเพือ่ ใช้ ผกู ในภายหลังตามข้ อ 3
เย็บต่อเนื่องจาก deep layer หรื อใช้ เข็มใหม่ก็ได้ ปั กให้ ใกล้ skin ที่สดุ ปั กเข็มให้ ได้ ระดับดังรูปจากนันผู
้ กกับปลายเดิมที่
เหลือไว้ จากข้ อสอง
Corner stitch
Muscle suturing
Nail Extraction
Procedure
1. Digital nerve block, paint, ปูผ้า
2. ใช้ Metzenbaum จับปลายโค้ งลงดังภาพ แล้ วใช้ Metzenbaum ดันเล็บจนเหลือแต่สว่ นที่ติดอยูก่ บั nail bed
3. เอา forceps จับเล็บให้ แน่นๆแล้ วดึงออก
4. ถ้ ามีแผลที่ใต้ เล็บให้ เย็บด้ วย
Thoracocentesis
Procedure
1. ใช้ syringe ขนาด 50 ml เข็ม no. 20 ดูดอากาศไว้ 2 ml
2. จัดท่าให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงายศีรษะสูง 30o
3. ปั กเข็มทีต่ าแหน่ง 2nd หรื อ 3rd intercostals space ตัดกับ mid-clavicular line
4. ถ้ าอากาศถูกดูดจาก syringe เข้ าสู่ thoracic cavityแสดงว่าไม่มี pneumothorax
5. ไม่มีอากาศเข้ าออกจาก syringe แต่สามารถ draw อากาศออกมาเพิ่มได้ simple pneumothorax
6. มีอากาศ flow เข้ ามาใน syringe ได้ เอง tension pneumothorax
7. Pericardiocentesis ให้ แทงเข็มเข้ าทาง xyphoid process ชี ้ปลายเข็มไปทาง mid clavicle ข้ างซ้ าย แล้ ว draw
Ortho
ศัลยกรรมกระดูก
Orthopedics, Page 185
Orthopedics
Spinal injury
การบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังและไขสันหลัง เป็ นโรคที่พบได้ บอ่ ยประมาณ 3% ของผู้ป่วยtraumaทังหมดซึ ้ ง่
ก่อให้ เกิดภาวะกดทับไขสันหลังเป็ นผลให้ เกิดความพิการจนถึงเสียชีวติ ตามความรุนแรง โดยเฉพาะการบาดเจ็บต่อกระดูก
คอซึง่ พบได้ บอ่ ยที่สดุ เราจึงจาเป็ นต้ องรี บตรวจวินจิ ฉัยและรักษาก่อนที่ไขสันหลังจะเสียหายจนไม่สามารถฟื น้ คืนหน้ าที่ได้
สงสัย Spinal Cord Injury เมือ่ - Loss of consciousness
- ปวดคอ ปวดหลัง ชาแขนขา - weakness, neurological deficit
- Significant trauma รุนแรงมาก - Abdominal breathing, autonomic dysfunction (priapism)
Initial assessment
สาหรับผู้ป่วยtrauma ต้ องเริ่ มประเมินด้ วย ATLS เสมอ พึงระลึกไว้ วา่ ในผู้ป่วย trauma ต้ องสงสัยว่ามี spinal injury ให้
Immobilization จนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มี เช่นไม่เจ็บ หรื อ X-ray แล้ วปกติ
Evaluation from history + physical exam
1.Neurologic exam
2.ดูวา่ มี Severely unstable injury หรื อไม่
3.มี Spinal shock หรื อไม่
Neurologic exam- 5 specific muscles in each limb and pin pick discrimination + inspect and palpable of
spine
Severely unstable injury เช่น Fracture dislocation ,distractive injury ซึง่ ต้ องอาศัยการตรวจร่างกายและ imaging
Spinal shock ต้ องแยกจากภาวะ hypovolemic shock โดย spinal shock เกิดจาก loss of sympathetic function of
peripheral vasculature
Evaluation : Imaging studies
ผู้ป่วยTrauma ไม่จาเป็ นทีจ่ ะต้ อง x-ray c spine เสมอไป โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ร้ ูตวั ดีและไม่เจ็บต้ นคอ
โดยการประเมินว่าควร x-ray หรื อไม่นนั ้ สามารถใช้ เกณฑ์ง่ายๆตาม NEXUS criteria
จาว่า “ NSAID”  หากไม่มีอาการ5 ข้ อข้ างต้ น ไม่จาเป็ นต้ อง
–N :Neuro deficit
ทา x rayก็ได้
-S : Spinal tenderness
- A : Alteration of consciousness
- I : Intoxication (เมา?)
- D : Distracting injury (มีpain จากที่อื่น)
Plain radiography
 C spine : ส่ง film C-spine AP, Lat
o ถ้ าเห็นไม่ครบถึง C7 ให้ สง่ swimmer view เพิ่ม
o ถ้ าสงสัย Fx C1 ให้ film open mouth เพิ่ม
 LS spine
Interpretation of cervical spine film

อ่ านตาม ABCs
 A: alignment
 B: Bone ( vertebral body) : compression?
 C: cartilages : Intervertebral disc narrowing? Facet joint dislocation?
 S: Soft tissue : ความกว้ างปกติของ soft tissue
Nasopharyngeal space (C1) 10 mm
Retropharyngeal space (หน้ าC2-C4) 3-5 mm
Retrotracheal space (หน้ าC5-C7) 10-15 mm
***C1-C2 : atlas-dens interval (ADI) ปกติ<3 mm
Ring C1 Fx?--> Jefferson’s Fx
Odontoid process Fx?
Pedicle C2 Fx?-Hangman’s Fx
Interpretation of Film LS spine

อ่านตาม Dennis 3 column concept
Anterior column : Ant. longitudinal ligament จนถึงครึ่งหน้ าของ vertebral body
Middle column : ครึ่งหลังของ vertebral body ถึง post longitudinal ligament
Posterior column : Post.

Ligament, pedicle ,facet
If two of the three columns are
disrupted, it wil allow abnormal
segmental motion, caused
instability.
AP view
-interpedicular distance :โดย
ปกติ interpedicular distance
จะเพิ่มขึ ้นจากบนไปล่าง
ถ้ าความกว้ างของตัวบนมากกว่าตัวล่างแสดงถึงมีการหักของmiddle column เป็ นลักษณะของ Burst Fx
-increased spinous processes distance : suggest posterior ligamentous complex (PLC)disruption
Lateral view
-Vertebral body height loss: วัดความสูงของbody เทียบกับความสูงของตัวใกล้ เคียง
If height <50%-unstable
-Cobb angle : ลากเส้ นจากsuperior endplateของตัวบนและInferior endplateของตัวล่าง,วัดองศา ถ้ า<300=unstable
Spinal Fracture (management)

แนวทางการรักษา spinal fracture สาหรับแพทย์ ท่ วั ไป 1. ให้ ดวู า่ มี neuro deficit หรื อไม่ก่อน
ถ้ ามี immobilize แล้ วรี บ refer
2.พิจารณาว่า เป็ น unstable type หรื อไม่ (anterior column ยุบ > 50% or angulation > 20 องศา) หากมีเพียงอันใด
อันหนึง่ ถือว่า unstable  refer
3.มองหาที่ film ว่ามี osteolytic-blastic lesion บริ เวณที่หกั หรื อไม่ หากมีให้ สงสัย pathological Fx  refer
4.เมื่อมัน่ ใจว่าเป็ น stable type ก็สามารถให้ การรักษาตามความรุนแรงดังนี ้
 Compression Fx : isolated failure of the anterior column ส่วนใหญ่ไม่มี neuro deficit

o stable พอสมควร (anterior column ยุบ < 15 % )
a. bed rest นานขึ ้น โดยทัว่ ไปกว่าจะทุเลาจนสามารถลุกเดินได้ ก็ประมาณ 1-3 สัปดาห์
b. แนะนางดงานหนัก งานยกของประมาณ 3 เดือน (กระดูกจะเริ่ มติดจนแข็งแรงพอ)
c. F/U q 1 month หากยุบเพิ่ม พิจารณา refer
o angulation < 20 องศา anterior column ยุบ 15-50%
a. พวกนี ้ต้ องใช้ brace ที่เหมาะสมหลังจาก bed rest ระยะสันๆแล้
้ ว หากโรงพยาบาลเราทาไม่ได้ ก็ควร
ส่งต่อ หรื อขอยืมจากโรงพยาบาลที่มี
i. LS support นันใช้
้ ประคองเล็กๆบริ เวณเอว หากจะมี bony lesion ก็ควรเป็ นที่ L4-5 เท่านัน้ หากสูง
กว่านี ้ เช่น L1-2 fracture จะยิ่งมีข้อเสียมากกว่าไม่ใส่ เพราะมันทาให้ สว่ นล่างกว่า L2-3 มัน่ คงขึ ้น
บริ เวณที่บาดเจ็บแถว L1-2 ขยับมากกว่าปกติได้
ii. Jewett brace ใช้ หลักการ three point fixation เหมาะสาหรับ
anterior compression fracture โดยเฉพาะ L1-2
iii. Knight taylor brace ใช้ สาหรับ ดาม กระดูกสันหลัง โดยมีเหล็กรอบด้ าน ทังหน้
้ า
และหลัง เพื่อป้องกันการขยับหลัง เหมาะกับกระดูกหลังหักทุกระดับ แต่ข้อเสียคืออึดอัด
iv. Taylor brace เหมือน knight taylor brace

แต่ตา่ งกันที่ taylor brace จะมีแค่เหล็กดามข้ างหลัง แต่สว่ นหน้ าไม่มีเหล็ก ทาให้ ยงั สามารถขยับได้
จึงไม่เหมาะกับการใช้ ใน spinal fracture
b. กลุม่ นี ้เฝ้ าติดตามถี่ ราว 1-2 สัปดาห์ และระมัดระวังกว่า โปรแกรมการทากายภาพบาบัดเข้ มข้ นกว่า
 Burst Fx :
Stable burst Fx : anterior and middle columns fail , posterior element intact
Unstable burst Fx : anterior and middle columns , posterior element fail
อาจเกิด neuro deficit จากการมี retropulse fragment เลือ่ นไปกดneural tissueได้
Unstable เมื่อ Compression>50%, Cobb angle >30 องศา, Neuro deficit
Rx –stable burst Fx ; ไม่ต้องผ่าตัด on jewett brace 3 mo +F/U film เป็ นระยะดูมcี ompressionมากขึ ้น?
-unstable burst ; ผ่าตัดใส่ Posterior instrument ,หากมีneuro deficit ทาdecompression ร่วมด้ วย
 Chance Fx : avulsion injuries spinal columnทัง้ 3 ถูกดึงแยกออกจากกัน
 Flexion distraction : anterior column fails in compression, whereas the middle and posterior columns fail in
tension Fx ลักษณะนี ้จะunstable เนื่องจากมีdisrupt ของPosterior element

 Transverse process fracture หรื อ spinous process fracture ที่ spinal body ดูดี
a. bed rest จนทุเลาปวดมักราว 1-2 วัน
b. ยาแก้ ปวดเต็มที่ มักไม่เกินสัปดาห์
c. ambulation เร็ วๆ
d. งดใช้ หลังมากราว 3-4 สัปดาห์
e. อย่าลืมเริ่ม muscle strengthening ด้ วยหลักการเหมือนคนเป็ น OA knee ที่กล้ ามเนื ้อจะลีบตามหลังการ
บาดเจ็บ หรื อการอักเสบเสมอ
มีแบ่งกลุม่ LS spine ใหญ่ๆ เพื่อให้ เข้ าใจการรักษาภาพรวมดังนี ้

1. Stable fracture without neurological deficit
1.1 ถ้ า vertebral height ของ body ทรุดลงน้ อยกว่า 30-50% ให้ คนไข้ bed rest และดูวา่ มี ileus หรื อไม่
ถ้ ามี ก็รักษาโดยจากัดอาหาร หรื อให้ อาหารอ่อนจนกว่าจะมี bowel movement แล้ วจึงใส่ corset support
ไว้ และเริ่ มให้ ผ้ ปู ่ วย ambulation ได้ เลย
1.2 ในรายที่มี compression ของ body มากกว่า 50% ควรทา closed reduction แล้ ว ใส่เป็ นเฝื อก body
cast ไว้ 12-16 สัปดาห์ แล้ วตามด้ วย orthosis ต่ออีก 3 เดือน หรื อบางคนอาจทา open reduction ด้ วย
Harringtion instrumentation ก็ได้
2. Stable fracture with Neural deficit
2.1 ถ้ ามี neural deficit immediate และ complete เลยทันที เราจะใส่เป็ นเฝื อกลาตัว ที่ well molded และ
well-paded เพื่อให้ rehabilitation ได้ เร็ วที่สดุ
2.2 ถ้ า neural deficit incomplete หรื อ onset delay และเราพบว่ามี compressive lesion ไปกดโดยดูจาก
ภาพถ่ายรังสี หรื อ CT scan เราต้ องรักษาโดยทา decompression ด้ วย การผ่าตัด และ stabilization
spine ด้ วย instrumentation ที่นิยม กันคือ Harrington instrumention ส่วนชนิดอื่นๆ ก็มเี ช่น Lugue
sublaminar wiring, plate and screw, external fixator เป็ นต้ น
3. Unstable fracture without neural deficit พวกนี ้ต้ องรักษาโดยการทา early open reduction และ internal
fixation ร่วมกับการทา spinal fusion ในระหว่างทาผ่าตัดต้ อง monitor ด้ วย somatosensory evoked
potential
4. Unstable fracture with neural deficit ผู้ป่วยพวกนี ้ไม่จาเป็ นต้ องรี บทาผ่าตัด ควรประเมิน ผู้ป่วยในเรื่ อง
อื่นๆ ก่อนเมื่อสภาพของ ผู้ป่วยพร้ อมแล้ ว จึงเอาไปทาผ่าตัด เพื่อ stabilization ของกระดูกสันหลังที่ไม่มนั่ คง
เพื่อคนไข้ จะได้ ทา rehabilitation ได้ เร็ ว อันเป็ นการ ลด ผลแทรกซ้ อนจาก paralysis ได้
มีการกาหนด Thoracolumbar Injury Classification and Injury Severity Score (TLICSS) เพื่อช่วยในการประเมินว่า
ต้ องมีการผ่าตัดหรื อไม่ในผู้ป่วย Thoracolumbar spine โดยมีคะแนน0-10 ถ้ า ≤3 ไม่ต้องผ่าตัด และ ≥5 ควรผ่าตัด
Note spinal fracture ในผูป้ ่ วยสูงอายุทีม่ ี osteoporosis

ส่วนใหญ่จะมี collapsed spine หลายระดับโดยไม่มีอาการ
บางครัง้ เราเจอที ่ ER ด้วยอาการปวดหลัง อาจมี ประวัติหกล้มก้น
กระแทกไม่รุนแรง หรื อบางคนแค่ก้มตัวอุม้ หลานก็เจ็บแล้ว เวลา
Film TL spine lateral view อาจเห็น fracture หลายระดับ จน
เราตกใจ... ลองคิ ดแบบนีว้ ่า หากมี acute fracture spine คนไข้
ควรมี อาการเจ็บทีห่ ลังทันทีหลังบาดเจ็บ ตรวจพบจุดเจ็บตรง
ระดับทีห่ กั film อาจเจอหลายระดับ ให้คิดว่าเป็ นของเก่าเป็ น
ส่วนใหญ่ แต่วนั นีม้ ีของใหม่ตรงทีเ่ จ็บ ก็ให้การรักษาตามทีค่ วร...
บ่อยครัง้ ทีค่ นไข้ก้นกระแทก เจ็บก้นกบ แต่เราไม่ได้ตรวจ ดันส่ง
film จะงงและให้การรักษาเกิ นเหตุ...
Spinal Cord Injury

Initial management
1.Immobilization
2. พิจารณาให้ Methylprednisolone หากยังอยูภ่ ายในช่วง 8 ชม หลังการบาดเจ็บ
1. Methylprednisolone bolus 30 mg/kg, then infusion 5.4 mg/kg/h
2. Infusion for 24 hours if bolus given within 3 hours of injury
3. Infusion for 48 hours if bolus given within 3 to 8 hours after injury
3.ถ้ ามี spinal shock ให้ แก้ ไข shock
4.ส่งปรึกษา orthopedics
Spinal cord syndrome

การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทไขสันหลังมี 2ลักษณะ ได้แก่ Complete และIncomplete cord injury แยกกันโดย
การตรวจว่ามี sacral sparing หรื อไม่ (anal sensation และ external anal sphincter) หากยังมี sacral sparing การ
บาดเจ็บจะเป็ นแบบ incomplete injury ซึ่งมีโอกาสที่spinal cord จะกลับมาทางานได้มากกว่า
Complete cord injury : Incomplete cord injury :
-Loss of all motor and sensory function - some motor or sensory function is preserve below cord injury
(paralysis is permanent and complete) level with sacral sparing
-No sacral sparing - แบ่งได้เป็ นหลายลักษณะขึ้นกับพยาธิสภาพของการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น
Incomplete cord injury แบ่งได้ เป็ นหลายลักษณะขึ ้นกับพยาธิสภาพของการบาดเจ็บที่เกิดขึ ้น ซึง่ ทาให้ สามารถบอก
ตาแหน่งทีเ่ กิดการบาดเจ็บ รวมถึงprognosisของโรคได้ อีกทังน ้ าไปพิจารณาร่วมกับลักษณะของfractureที่เกิดขึ ้นว่า
จาเป็ นต้ องผ่าตัดหรื อไม่
 Central cord syndrome ; Weak แขน > ขา (Most common type)
-destruction of the central area of the spinal cord

-Characteristic : quadriparesis involving the upper extremities to a greater degree than the lower
-Good prognosis
 Brown-Sequard syndrome ;Weak ด้านเดียวกับ lesion,loss sensory ด้านตรงข้าม
- injury to half of the spinal cord

- Characteristic : Motor weakness on the side of the lesion
and the contralateral loss of pain and temperature sensation.
- Good prognosis
 Anterior cord syndrome ; weak ไปทั้งหมด,เสี ย sensory บางส่วน
- bone or disc fragments compress the anterior spinal artery and cord
- Characteristic : complete motor loss and loss of pain and temperature
Preserv of deep touch, propioceptive, and vibratory sensation
-Poor prognosis
 Conus medullaris syndrome
- injury of the sacral cord (conus) and lumbar nerve roots
-Injury between T11-L2
- Characteristic : areflexic bladder, bowel, and lower extremities
-Motor function of L1-L4 may be sparing
 Cauda equina syndrome
- injury between the conus and the lumbosacral nerve roots
- Characteristic : areflexic bladder, bowel, and lower extremities
Pelvic Fracture & Genital Injury

Mechanism
1. Low energy injury -ล้ มก้ นกระแทก มักเป็ น stable type
2. High energy injury – พบได้ 3 แบบ
1. Antero – Posterior Compression เกิดจากถกชนด้ านหน้ า
2. Lateral Compression ถูกชนด้ านข้ าง – รุนแรงน้ อยสุด
3. Vertical shear vector ตกจากทีส่ งู – รุนแรงสุด
การซักประวัติและตรวจร่ างกายในผู้ป่วยอุบตั ิเหตุ (ถ้ า shock ให้ สงสัย คิดถึง unstable type with massive
bleeding ไว้ ก่อนจนกว่าจะมัน่ ใจว่าไม่ใช่)
1. ซักประวัติ : ลักษณะอุบตั ิเหตุ แนวแรงกระทา
2. ตรวจร่างกาย : ตรวจตาม step ABCD โดยถ้ า high energy injury ต้ องเน้ นตรวจ sign hypovolemic shock ให้ ดี
เพราะบริ เวณ ด้ านหลังของ pelvis มี vessel ผ่านเยอะ เบื ้องต้ นให้ IV resuscitation+จองเลือดไว้ ก่อน
3. ตรวจ pelvis : Pelvic compression test (ทาทัง้ AP และ lateral) หากมีการขยับ ให้ ถือว่าเป็ น unstable type
คลาดูช่องว่างระหว่าง pubic symphysis (ปกติจะไม่ควรมี)
4. ตรวจหา complication ของ pelvis fracture (พบ Internal organ Injury 50% ใน Unstable type)
a. Internal organ bleeding (bladder ,urethra ) โดย
i. FAST
ii. PV ,PR ดูวา่ มีแผล มีเศษกระดูก มี bleeding ออกมาหรื อไม่ ในเพศชายดูวา่ prostate เลือ่ นไป
สูงขึ ้นด้ วยไหม (high- riding prostate)
iii. Retain foley หากได้ เลือดปนจะบ่งบอกได้ วา่ มี internal organ injury ร่วมด้ วย กรณีที่ใส่ไม่ได้ ต้อง
คิดถึง urethral rupture เสมอ
b. Major vascular injury โดยการคลา femoral pulse 2 ข้ างเทียบกัน
c. Lumbosacral nerve injury ดูเร็วๆ โดยการดูวา่ มี foor drop หรื อไม่
*ดูวิธีการทา pelvic wrap ได้ที่ http://www.youtube.com/watch?v=Omg79Ced6s0
Management
1. หากตรวจ pelvis แล้ วสงสัยว่า Unstable type หรือ มี internal organ injury pelvic fracture
ร่วมกับมี ภาวะ shock ให้ รีบ resuscitation ทา pelvic wrap แล้ วรี บ refer
(กรณี รพช.บางแห่งไม่มี X-ray portable อาจพิจารณารี บส่งคนไข้ ไปก่อนโดย stable unstable
ไม่จาเป็ นต้ องไป X-ray ก่อนไป)
2. กรณีที่ประเมินจากการตรวจร่างกายแล้วว่า stable ไม่มี sign of shock แล้ ว admit เฝ้าระวัง refer
ค่อยส่ง film pelvis AP เพื่อยืนยันว่าเป็ น stable or unsoyjtable type
3. กรณี stable type สามารถให้ การรักษาที่ รพช. ได้ โดยการให้ admit rest บนเตียง ประมาณ 3-4 วัน หรือ
จนกว่าผู้ป่วยจะสามารถเดินได้ โดยใช้ ไม้ ค ้ายัน (กรณีช่วงแรกยังไม่แน่ใจว่ามี internal organ bleeding ไหม
อาจจะ NPO ,serial Hct ,ตรวจ UA ได้ )
Classification
Type A :- Stable, Posterior arch intact
Type B :- Partially Stable, Incomplete
disruption of the Posterior arch
Type C :- Unstable, Complete disruption
of the Posterior arch
Stable type
1.Pelvic ring ปกติ แต่มีรอยหัก นอก ring
เช่น fracture iliac wing
2.กรณี mechanism การชนเป็ นแบบ A-P compression type ให้ ดู pubic symphysis ถ้ า < 2.5 cm จัดเป็ น stable type
3.ส่วนใหญ่ของ lateral compression type ที่มี rami fracture
Prognosis 1-2 สัปดาห์ ส่วนใหญ่อาการปวดจะเริ่ มดี, 4-6 สัปดาห์ จะเริ่ มเดินได้ คล่อง
Common Fractures of the Upper Extremity
ระวัง : คนไข้ที่มาด้วยล้มมือกระแทก แล้วเจ็บข้อมือ

มาก หาก film ดูไม่มีหกั ต้องระวัง perilunate
dislocation ดังรู ป ซึ่งคนไข้มกั จะมีอาการปวด
มาก และกระดกข้อมือขึ้นไม่ได้
Common Fractures and Injuries of the lower extremity
Femoral neck fracture

Definition: Intracapsular fracture; Proximal ต่อ intertrochanteric line
Clinical manifestation
ประวัติการบาดเจ็บ: ลืน่ ล้ ม หรื อ อุบตั ิเหตุไม่รุนแรง มักพบในผู้สงู อายุ หากเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยมักเกิดจากอุบตั เิ หตุ
รุนแรง
Groin pain
เดินกะเผลก ลงน ้าหนักแล้ วเจ็บ หรื อ เดินไม่ได้
Limited ROM
Deformity: ขาดูสนกว่
ั ้ าปกติ, ปลายขาหมุนออก
Investigation
Hip AP (ให้ ทา internal rotation เล็กน้ อย เพื่อให้ เห็น femoral neck ชัดเจนขึ ้น),
 Hip lateral cross-table หรื อ Frog-leg (แต่ในท่านี ้อาจทาให้ มี displacement ได้ )
Fracture with/without displacement
Broken Shenton line ถ้ ามี displacement
ในบางครัง้ อาจเห็นใน film ได้ ไม่ชดั เจน ควรส่ง CT (fine cut)/MRI หรื อนัดตรวจติดตาม หากอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ ้นใน 1-2
สัปดาห์ ควรส่ง film ซ ้า หรื อส่ง CT (fine cut)/MRI
Management
Initial management
Immobilization เช่น skin traction, splintอาจช่วยลดปวดและคง blood supply บริ เวณ hip ได้
Definite management
 Closed/Open reduction
Multiple screw fixation หรื อ Hemiarthroplasty/Total hip arthroplasty หากผู้ป่วยอายุมาก คุณภาพกระดูกไม่ดี และมี
displacement
Non-operative management ในรายที่ไม่สามารถเดินได้ อยูแ่ ล้ ว หรื อสภาพร่างกายไม่พร้ อมสาหรับการผ่าตัด
Complication
Nonunion/Delayed union/malunion
AVN of femoral neck โดยเฉพาะหากจัดกระดูกช้ า
Intertrochanteric fracture
Definition: Extracapsular fracture; บริ เวณ intertrochanteric line
ประวัติการบาดเจ็บ: ลืน่ ล้ มกระแทกบริ เวณสะโพก หรื อ อุบตั ิเหตุไม่รุนแรงในผู้สงู อายุ อุบตั ิเหตุรุนแรงในผู้ป่วยอายุน้อย
ปวดบวมบริ เวณสะโพก
เดินกะเผลก ลงน ้าหนักแล้ วเจ็บ หรื อ เดินไม่ได้
กดเจ็บและมี Ecchymosis บริ เวณ greater trochanter
Deformity: ขาดูสนกว่
ั ้ าปกติ, ปลายขาหมุนออก
Investigation
Film: Hip AP lateral cross-tablefrog leg view (ท่า frog leg ต้ องระวัง displacement)
Fracture บริ เวณ intertrochanteric area
ความรุนแรงของ osteopenia ในผู้สงู อายุ เพื่อนาไปพิจารณาวิธีรักษา
Management
Initial management
Immobilization เช่น skin traction, splint อาจช่วยลดปวดได้
Definite management
 Closed/Open reduction + fixation โดย instrument ต่าง ๆ เช่น Dynamic hip screw plate, Angled blade-
plate, etc. แนะนาวิธีนี ้เป็ น 1st choice เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้ อนต่ากว่า หรื อ
 Hemiarthroplasty หรื อ
 Balanced suspension traction (skeletal traction) 2-3 เดือน หากไม่สามารถผ่าดัดได้ แต่มีภาวะแทรกซ้ อนสูง
จาก immobilization syndrome จึงไม่นิยมในปั จจุบนั โดยหากไม่สามารถผ่าตัดได้ อาจ immobilization
เบื ้องต้ นจนหายปวด แล้ วให้ ขยับตัวได้
หลังผ่าตัด ให้ early ambulation, ลงน ้าหนักเท่าที่ไม่ปวด
Complication
Varus deformity/malunion
ภาวะแทรกซ้ อนอื่น ๆ เกิดน้ อย ได้ แก่ nonunion, AVN of femoral head
Subtrochanteric fracture
Definition: Fracture line อยูใ่ ต้ ตอ่ lesser trochanter ต่าลงไปอีกไม่เกิน 5 cm
ประวัติบาดเจ็บ: แรงกระแทกโดยตรง อุบตั ิเหตุไม่รุนแรงในผู้สงู อายุ อุบตั ิเหตุรุนแรงในผู้ป่วยอายุน้อย
ปวดบริ เวณสะโพก
Ecchymosis บริ เวณต้ นขา
Deformity: decreased leg length, external rotation
Investigation
Hip AP (ให้ ทา internal rotation เล็กน้ อย เพื่อให้ เห็น femoral neck ชัดเจนขึ ้น),
 Hip lateral cross-table
Management
Initial management
Immobilization โดย อาจทา skeletal traction รอไว้ ก่อนหากยังไม่ได้ รับการผ่าตัดในทันที
Definite management
Open/Closed reduction + fixation เป็ น 1st choice
Femoral shaft fracture

Cause: มักเกิดจากอุบตั ิเหตุรุนแรง ลักษณะการหักของกระดูกขึ ้นกับแรงที่มากระทา ใช้ เวลานานในการรักษา
ปวดบวมบริ เวณต้ นขา
Ecchymosis บริ เวณต้ นขา
Decreased leg length, deformity
อาจมีการเสียเลือดได้ ถงึ 1.5 L
ควรตรวจดู associated injuries ด้ วย โดยเฉพาะต่อ hip & knee joints
Investigation
Film femur AP & lateral  film pelvis AP, knee AP & lateral เพื่อประเมินการบาดเจ็บของ hip joint/head of femur,
knee joint ที่อาจเกิดร่วม
CTA/Angiography หากมี vascular injury ร่วมด้ วยและพอมีเวลา, หรื อการบาดเจ็บจากแผลกระสุนที่อยูใ่ กล้ ตาแหน่ง
ของ femoral artery แม้ คลา distal pulse ได้
Management
Initial management
Immobilization โดยทา skeletal traction ที่ proximal tibia หรื อ distal femur
ในกรณี open fracture: ให้ antibiotics, TT, operative debridement ใน 6-8 hr
Definitive management
Fixation with intramedullary nail or plate & screw or external fixator
อาจพิจารณาเลือกใช้ external fixator ในกรณี multiple injuries, open fracture, มี vascular injury ร่วมด้ วย แล้ ว
เปลีย่ นเป็ น plate & screw/intramedullary nail ภายหลัง
หลังใส่ intramedullary nail แล้ ว 24-48 ชัว่ โมง สามารถให้ ผ้ ปู ่ วยยืนเดิน โดยใช้ gait aids
Conservative treatment แต่วิธีนี ้จะมีภาวะแทรกซ้ อนจาก immobilization syndrome จึงใช้ เฉพาะในรายที่ผา่ ตัดไม่ได้
Skeletal traction with balance suspension 6-8 weeks หรื อ
Cast brace หรื อ
Spica cast หรื อ
หลาย ๆ วิธีเหล่านี ้ร่วมกัน
Complication
 Femoral artery injury พบได้ น้อย อาจเกิดเมื่อ femoral shaft ส่วนล่างหัก (ใกล้ adductor canal)
 Nerve injury พบได้ น้อยเนื่องจากมีกล้ ามเนื ้อหุ้ม
 Flexion contracture of hip and knee joints
 Deep vein thrombosis
 Compartment syndrome
 Nonunion/malunion
Supracondylar fracture of femur

Definition: บริ เวณ Distal femoral metaphysisมักเกิดจากอุบตั ิเหตุรุนแรง
เหมือน Femoral shaft fracture แต่เป็ นบริ เวณส่วนปลายของ Femur อาจพบ femoral artery injury ร่วมด้ วยบ่อยกว่า
Investigation
Film: Femur AP & lateral, Knee AP & lateral

CTA/Angiography หากมี vascular injury ร่วมด้ วยและพอมีเวลา, หรื อมี knee dislocation ร่วมด้ วย
Management
Definitive management
ORIF with plate & screw หรื อ intramedullary nail เป็ น 1st choice
Conservative treatment ใน stable undisplaced fracture / impacted fracture หรื อ สภาพร่างกายไม่พร้ อมสาหรับการ
ผ่าตัด หรื อ ไม่สามารถเดินได้ อยูแ่ ล้ ว
 Tibial skeletal traction 6-12 weeks จึงเปลีย่ นเป็ น cast brace ภายหลัง
 Long leg cast 2-3 weeks; then knee brace
 Hinged knee brace โดยให้ restricted weightbearing ใน stable undisplaced fracture / impacted
fracture
ACL injury
ประวัติอบุ ตั เิ หตุ: เข่าบิดในท่าหมุนออกและ/หรื อ hyperextension อาจได้ ยินเสียง “pop”
ปวดเข่า
Acute knee swelling, ballottement positive
Lachman test positive (most sensitive test)
Anterior drawer test positive
Investigation
Film: Knee AP & lateral ประเมินว่ามี fracture ร่วมด้ วยหรื อไม่ อาจพิจารณาทา Arthroscopy หรื อ MRI หากไม่สามารถ
วินิจฉัยได้ ชดั เจน
Management
 Conservative treatment
ใน acute phase รักษาเหมือน sprain (RICE + NSAIDs/Analgesics) เมื่ออาการดีขึ ้น ให้ ทาการออกกาลังเพื่อ
maintain ROM และ เพิ่มความแข็งแรงของกล้ ามเนื ้อรอบเข่า โดยเฉพาะ hamstring, ปรับการใช้ งานและการเล่น
กีฬา
 Surgical reconstruction ทาในกรณี: เป็ นนักกีฬาหรื อจาเป็ นต้ องใช้ สมรรถนะเข่าในอนาคต, instability เช่น เข่า
ทรุด เข่าล็อก ซึง่ รบกวนการดาเนินชีวิตประจาวัน, มีการบาดเจ็บร่วมของ ligament อื่น ๆ, ACL disruption > 50%
หลังผ่าตัดใส่ hinge knee brace ในท่า locked full extension 2 สัปดาห์ แล้ วค่อย ๆ ปรับ brace ให้ งอได้ และให้
ออกกาลังกล้ ามเนื ้อ ฝึ กการทรงตัวต่อ
PCL injury
พบน้ อยกว่า ACL injury
เข่ามักไม่บวม
อาจพบ ecchymosis ที่ขาพับ
Posterior sagging
Posterior drawer test positive
Investigation
Film: Knee AP & lateral อาจพิจรณาทา Arthroscopy หรื อ MRI หากไม่สามารถวินจิ ฉัยได้ ชดั เจน
Management
 Conservative treatment คล้ ายของ ACL injury แต่เน้ นออกกาลังเพิ่มความแข็งแรงของ quadriceps
 Surgical reconstruction ทาในกรณี: มีการบาดเจ็บร่ วมของ ligament อื่น ๆ, posterior translation > 10 mm,
มีอาการที่รบกวนชีวติ ประจาวัน
 ORIF ทาในกรณี: มี large avulsion fracture of posterior tibial spine ร่ วมด้ วย
หลังผ่าตัดต้ องฟื น้ ฟูสภาพต่อเช่นเดียวกัน
Tibial plateau fracture

ประวัติอบุ ตั เิ หตุบริ เวณเข่า
ปวดบริ เวณรอบเข่า
Acute (?) knee swelling (hemarthrosis)
ควรตรวจดู associated injuries ต่อ neurovascular structure ด้ วย
Investigation
knee AP & lateral  tibia AP & lateral, etc.
Management
Immobilization เพื่อป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อ neurovascular structure
 ORIF เมื่อมี knee joint instability ร่ วม, neurovascular injury, open fracture, compartment syndrome
 Conservative treatment โดย long leg cast 4 สัปดาห์ ตามด้ วย cast brace จนครบ 12 สัปดาห์ ห้ ามลงน ้าหนัก
Patella fracture
Cause: จาก direct force หรื อ จากแรงกระตุกของ quadriceps
ประวัติอบุ ตั เิ หตุบริ เวณเข่า
ให้ ผ้ ปู ่ วยลองเหยียดเข่าดู (active movement) หากมี displacement จะไม่สามารถเหยียดเข่าได้
Acute knee swelling
Stepping
Investigation
patella AP, lateral, skyline
Management
 Conservative treatment: ในกรณี non-displacement หรื อ displacement < 3 mm และ < 2 mm at joint
surface, ผู้ป่วยต้ องเหยียดเข่าได้ เอง
Joint aspiration เอาเลือดออก

ใส่ cylinder cast ในท่าเหยียดเข่าหรื องอเข่าเล็กน้ อย 4-6 สัปดาห์
Partial weight bearing, isometric exercise of quadriceps
 ORIF เช่น tension band wiring, screw fixation
Tibial fracture
ประวัติอบุ ตั เิ หตุตอ่ กระดูกหน้ าแข้ ง หรื อ แรงบิดของขา
ปวดบวม, deformity, ลงน ้าหนักไม่ได้ , stepping
Investigation
Leg AP & lateral
Management
 Closed reduction แล้ วใส่ long-leg cast ถ้ าได้ acceptable alignment ให้ ใส่ long-leg cast ไว้ 4-6 สัปดาห์
(ระวัง compartment syndrome ในช่วงแรก) เปลีย่ นเป็ น patella-tendon-bearing cast ต่ออีก 6 สัปดาห์ หรื อ
 ORIF ในกรณี: open fracture, มี vascular injury หรื อ compartment syndrome ร่ วม, failed closed
reduction, unstable fracture, multiple trauma
NB’ acceptable alignment คือ
Varus/valgus angulation < 5o, AP angulation < 10o
External rotation < 10o, no internal rotation
Shortening < 1 cm, No distraction
Apposition > 50%
Complication
Infection โดยเฉพาะใน open fracture ซึง่ มีโอกาสเกิดได้ งา่ ย
Compartment syndrome
Ankle sprains
การบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สดุ ทาง orthopedics, พบเป็ นส่วนใหญ่ของ ankle injury, anterior talofibular ligament มี injury
บ่อยที่สดุ
ข้ อเท้ าปวดบวม เดินลงน ้าหนักไม่ได้
อาจพบ ecchymosis
ประเมิน ankle stability โดยตรวจ anterior drawer test (Anterior talofibular ligament), Talar tilt test
(Calcaneofibular ligament)
Investigation
Clinical อาจคล้ าย ankle fracture พิจารณาส่ง film ankle AP, lateral, mortise ตาม Ottawa ankle rules หรื อส่ง film
อื่น เพิ่มเติมแล้ วแต่สงสัยบาดเจ็บร่วมที่ใด (ในกรณีแน่ใจว่าเป็ น ankle sprain เพียงอย่างเดียว ไม่จาเป็ นต้ อง film)
Ottawa ankle rules
1. Pain around malleolus with
2. A). Age > 55 yrs. or

B). inability to bear weight or
C). Bone tenderness at posterior edge or tip of malleolus
Management
Grading
Grade I: เอ็นมีการบาดเจ็บเล็กน้ อย ปวดบวมเล็กน้ อย, No laxity
Grade II: เอ็นมีการขาดบางส่วน ปวดบวมปานกลาง พอลงน ้าหนักได้ บ้างแต่ไม่เต็มที่Mild to moderate laxity, laxity on
anterior drawer test
Grade III: เอ็นมีการขาดทังหมด้ ปวดบวมมาก ลงน ้าหนักไม่ได้ เลย, gross laxity in anterior drawer test
Treatments
1. Grade I, II
RICE
NSAIDs/Analgesics
ให้ เริ่ มขยับและลงน ้าหนักเมื่ออาการดีขึ ้นเพื่อป้องกันข้ อติด
2. Grade III
RICE + NSAIDs/Analgesics + เมื่อยุบบวม ให้ ใส่ short leg walking cast 2-3 สัปดาห์ ให้ ลงน ้าหนักเท่าที่ทา
ได้ เมื่อลงน ้าหนักได้ เต็มที่จงึ ถอดเฝื อก แล้ วให้ exercise เหมือน grade I, II
พิจารณาผ่าตัดในกรณี:
Third-degree ankle sprains ในนักกีฬา
Chronic ankle instability
Ankle fracture
คล้ าย ankle sprain, อาจคลาได้ stepping, ควรตรวจ distal neurovascular structure ด้ วย
Investigation Film: Ankle AP, lateral, mortise เลือกส่งตาม Ottawa ankle
rules (ดู ankle sprain), อาจส่ง Film foot, leg เพิ่มเติมหากตรวจร่างกายแล้ ว
สงสัยมี fracture บริ เวณนัน้
การดู Film Ankle

Talocrural angle ควร 8-15o หรื อต่างจากด้ านตรงข้ าม < 2-3o (mortise)
Medial clear space ควร < 4 mm (mortise)
Tibiofibular clear space ควร < 6 mm ทังใน
้ AP & mortise
Tibiofibular overlap ควร >= 1 cm ทังใน
้ AP & mortise
Talar tilt < 2 mm
Management
Closed reduction หากมี displacement
 Conservative treatment ในกรณี non-displaced fracture หรื อ displacement เล็กน้ อย
Short leg cast – non-weight bearing 4-6 สัปดาห์ แล้ วให้ partial-weight bearing 2 สัปดาห์
อาจใช้ long leg cast ในช่วงแรกหาก stability น้ อย
ถ้ าบวมมากอาจใส่ Jone’s splint ไว้ 3-5 วัน รอจนยุบบวมค่อยใส่เฝื อก
 ORIF ในกรณี unstable fracture ex. significant talar tilt, displaced fracture, intraarticular fracture ที่ผิว
joint ไม่เรี ยบ (stepping > 2-3 mm, displacement > 3-4 mm), มี neurovascular injury, open fracture, มี
compartment syndrome
ถ้ าบวมมากอาจใส่ Jone’s splint ไว้ 3-5 วัน รอจนยุบบวม จึงผ่าตัด
Calcaneus fracture
Cause: สาเหตุมกั เกิดจากการตกจากที่สงู ส้ นเท้ ากระแทกพื ้น ทาให้ talus กระแทกบน calcaneus, พบ TL vertebral
fracture ร่วมด้ วยได้ บอ่ ย
ประวัติตกจากที่สงู ส้ นเท้ ากระแทกพื ้น, ปวดบวมส้ นเท้ า, ecchymosis, อาจพบ heel widening/shortening
Investigation
Film: Calcaneus AP, lateral, axial; Foot lateral ดู Bohler’s angle ควร 20-40o
TL spine AP lateral
Foot AP & oblique กรณีสงสัยว่า fracture extend เข้ าไปใน calcaneocuboid joint
CT ในกรณี intraarticular fracture เพื่อช่วยวางแผนการรักษา
Management
 Conservative management ใน fracture ส่วนใหญ่, comminuted fracture ที่ไม่สามารถ ORIF ได้
Non-weight bearing short leg cast 6-8 สัปดาห์
ในกรณี comminuted fracture ที่ไม่สามารถ ORIF ได้ ให้ ขยับข้ อให้ เร็ วที่สดุ เมื่ออาการปวดบวมหายแล้ ว ไม่ต้องใส่
เฝื อก
 ORIF ในกรณี calcaneus บิดเบี ้ยว, Bohler’s angle ผิดปกติ, ส้ นเท้ าแบะกว้ างมากขึ ้น, ความสูงส้ นเท้ าลดลง,
articular surface ไม่เรี ยบ
Lisfranc’s (TMT) joint injury

ประวัติอบุ ตั เิ หตุบริ เวณเท้ า, ปวดบวมบริ เวณ TMT joint
Investigation Film: Foot AP, lateral, oblique ควรทา stress film ด้ วย
Medial border ของ 2nd metatarsal bone และ middle cuneiform ควรเป็ นแนวเดียวกัน
Medial border ของ 4th metatarsal bone และ cuboid ควรเป็ นแนวเดียวกัน
Lateral border ของ 3rd metatarsal bone และ lateral cuneiform ควรเป็ นแนวเดียวกัน
Management
ในกรณี sprain ให้ รักษาโดย RICE, NSAIDs/Analgesics, Non-weight bearing short leg cast 2-3 สัปดาห์ ตามด้ วย
short leg walking cast ต่อ 2-4 สัปดาห์
ในกรณี fracture, dislocation, Lisfranc’s joint instability (stress film เคลือ่ น > 2 mm) พิจารณาผ่าตัด
Base of 5th metatarsal fracture

Cause: เกิดจากการกระแทกโดยตรงหรื อ avulsion fracture ขณะเท้ ามี inversion (Dancer’s fracture)
ประวัติอบุ ตั เิ หตุบริ เวณเท้ า, ปวดบวมบริ เวณ 5th metatarsal bone กดเจ็บ ลงน ้าหนักแล้ วมีอาการปวด
Axial load positive
Investigation Film: Foot oblique, ดูตาแหน่งของ fracture ว่าอยูบ่ ริ เวณใด
Management
 ตาแหน่ง fracture อยูช่ ิด base (avulsion fracture): hard-soled shoe มักหายโดยไม่มีปัญหา ถ้ าปวดมากอาจใส่
short leg walking cast, หากเคลือ่ นที่มาก ทา ORIF
 ตาแหน่ง fracture อยูบ ่ ริ เวณที่อยูช่ ิด 4th metatarsal bone (Jone’s fracture): Non-weight bearing short leg cast
6-8 สัปดาห์ ถ้ ากระดูกไม่ติด ทา ORIF
 ตาแหน่ง fracture อยูบ ่ ริ เวณส่วนต้ นของ metatarsal shaft: Non-weight bearing short leg cast 12 สัปดาห์ ถ้ า
กระดูกไม่ตดิ ทา ORIF
Fracture of the metatarsal shaft

Cause: Metatarsal head เป็ นจุดรับน ้าหนักของร่างกาย มีความสาคัญ, fracture เกิดจากการกระแทกโดยตรง หรื อมี
แรงบิด หรื อเป็ น stress fracture
ประวัติอบุ ตั เิ หตุบริ เวณเท้ า
ปวดบวมบริ เวณ metatarsal area กดเจ็บ ลงน ้าหนักแล้ วมีอาการปวด
Axial load positive
Investigation Film: Foot AP, lateral, oblique รวมทัง้ stress film
Management
 1st metatarsal fracture เนื่องจากเป็ นกระดูกที่รับน ้าหนักตัวหลัก หากมี displacement มีแนวโน้ มที่จะทา ORIF
เพื่อให้ ได้ anatomic reduction; หากไม่มี displacement หรื อ instability (จาก stress film) ให้ ใส่ Short leg
walking cast 4-6 สัปดาห์
 2nd, 3rd, 4th metatarsal fracture ส่วนใหญ่ Closed reduction แล้ วใส่ Hard-soled shoe ลงน ้าหนักได้ เท่าที่ไม่
ปวด หรื อ Short leg walking cast 4-6 สัปดาห์ , โดยจะ ORIF ในกรณี multiple fracture, unstable fracture, หลัง
closed reduction แล้ ว dorsal/plantar angulation > 10o หรื อ translation > 3-4 mm
Facial and Mandibular Fractures

Physical examinations Investigation
Frontal sinus ต้ องใช้ แรงมากที่สดุ ในการทาให้ แตกเมื่อเทียบกับกระดูกใบหน้ าอืน่ ๆ Skull AP, Caldwell
fracture  Swelling or laceration of forehead, crepitation on forehead ตรวจ CSF rhinorrheaโดย
palpation,  ถ้ ามีเลือดปนใช้ กระดาษซับจะ
 CSF rhinorrhea ได้ area ใสๆซึมเลยออกมานอก
 Hyponosmia ไม่ได้ กลิน ่ เนื่องจากแตกโดน cribiform plate หยดเลือด
 เกิด mucocele เป็ น long term complication สุดท้ ายไปกด  ส่งตรวจ glucose ใน
structure ข้ างเคียงที่พบบ่อยคือ limit eye movement, proptosis rhinorrhea เทียบกับในเลือด
(CSF มี glucose ต่ากว่า)
Nasal fracture Nasal deformity and swelling, epistaxis, crepitation on nasal Lateral nasal view
palpation, check for nasal septal hematoma with nasal
speculum(เกิด necrosis ของ septum และ perforation ตามมาได้ )
Rx: early -> closed reduction หลังจากนันบวมได้
้ ถึง 2
wk , Rx: late -> osteotomy (refer)
Naso-ethmoidal  Nasal deformity and swelling, Crepitation on nasal palpation, CT scan coronal section,
fracture Epistaxis
 Check for CSF (เนื่องจากมี dural tear)rhinorrhea
 Check for nasal septal hematoma with nasal speculum
 Telecanthus (เนื่องจาก medial canthal ligament detachment)
Orbital fracture  ตาบวมช ้า, อาจมี enophthalmos หรื อ exophthalmos Skull AP ใช้ ดู floor and lateral
 คลาได้ stepping ของ orbital rim (กรณี pure orbital wall fracture wall of orbit; Caldwell ดู
อาจคลาไม่ได้ ความผิดปรกติที่ orbital rim เลย) superior, inferior and medial
 ต้ องตรวจ complete eye examination ดังนี ้ rim ได้ ดี; Water’s ใช้ ดู orbital
 VA , RAPD, EOM (ผป.อาจมี diplopia) roof และ inferior wall ได้ ดี
 Anterior chamber (corneal laceration, hyphema)
 Posterior chamber (red reflex)
Fracture floor of เกิดจาก force ที่เข้ ากระแทกเบ้ าตาและลูกตาโดยตรง ตรวจพบ Water’s view อาจพบ haziness
orbit (blow out Enophthalmos, limited upward gaze จาก trapping ของ periorbital of maxillary sinus และ trapped
fracture) fat หรื อ inferior rectus m. โดย orbital floor ที่แตก, complete eye periorbital fat,CT scan
examinations (ผป.อาจมี diplopia)
Zygoma  โหนกแก้ มบวม เมื่อหายบวมแล้ วจะคลาได้ โหนกแก้ มยุบ Skull water’s view เห็น infra
fracture (depressed malar eminence) orbital rim ชัดแต่เห็น zygomatic
 Complete eye examinations อาจพบ limited ROM และ diplopia arch ไม่ชดั , Submento-vertex
เนื่องจากรอยแตกอาจร้ าวยาวไปถึง floor of orbit หรื ออาจเกิดจาก view สาหรับดู arch, lateral view
hematoma หรื อ muscle injury ดันลูกตาก็ได้
 Trismus (อ้ าปากไม่ได้ หรื ออ้ าปากแล้ วเจ็บ)เนื่องจากกระดูกที่หก
ั ยุบ
ลงไป impinge temporalis muscle, sensory deficit ที่ infraorbital
nerve (branch of CNV) = cheek numbness
Maxillary ทุก type ต้ องตรวจ airway patency, complete eye examination, Skull AP, lateral, water’s view ดู
fracture นับฟั นถ้ าหายไปอาจกลายเป็ น inhaled foreign body infraorbital rim และ haziness of
Le fort I: ใบหน้ าบวม, hypermotility of hard palate (ตรวจได้ โดยให้ maxillary sinus
จับ incisors ด้ านบนแล้ วขยับ in and out), anterior open bite, แต่ถ้า
มี vertical fracture ของ hard palate ร่วมด้ วยจะมี cross bite
Le fort II: ใบหน้ าบวม, คลาได้ stepping ที่ nasofrontal junction,
lateral and infraorbital rim, telecanthus, hypermobility of maxillar,
มักพบ CSF rhinorrhea and epistaxis, infraorbital nerve injury
Le fort III: Facial elongation เนื่องจากกระดูกส่วนใบหน้ าแยกออกมา
จาก skull เลย, anterior open bite (คือชุดขากรรไกรล่างยื่นออกมา
เกิน), มักพบ CSF
rhinorrhea and
epistaxis
Mandibular  มักจะแตกมากกว่า 1 ตาแหน่งเพราะเป็ น ring bone, คลาหา Skull AP, lateral, Town’s view
fracture tenderness ทัว่ ๆกระดูก mandible (ใช้ ดู madibular condyle ได้ ดี)
 sublingual hematoma suggest ว่ามี fracture, TMJ joint view (ใช้ ดcู ondyleได้
 ตรวจการสบฟั นและนับจานวนฟั น อาจพบว่าขณะอ้ าปากหุบปาก ชัด), panoramic tomography
เห็นการแยกออกจากกันของฟั นของผู้ป่วย
Managements
1. Airway and C-spine protection อาจทา ET intubation หรื อ tracheotomy ก็ได้ หยุด epistaxis ได้ โดยการทา anterior
and/or posterior nasal packing
2. Management of all other emergency problems ก่อน
3. Specific management of facial fracture
 ไม่ใช่ emergency รอได้ ส่วนมากการรักษาโดยการผ่าตัดจะจาเป็ นก็ตอ่ เมื่อมีการเสีย function เท่านันเช่
้ น เห็นภาพซ้ อน ฟั น
สบกันผิดปรกติ
 Supportive ระหว่างรอการผ่าตัดโดยให้ ประคบเย็นประคบร้ อนให้ ยบุ บวม ให้ ยาแก้ ปวด
 กรณีของ mandibular fracture จะทาให้ ผ้ ปู ่ วยเสีย่ งกับ osteomyelitis มากเนื่องจากทุกครัง้ ที่อ้าปากหุบปากหรื อเคี ้ยวอาหาร
กระดูกจะแยกออกจากกันอาจทะลุ mucosa ของปากออกมากลายเป็ น open fracture ได้ จึงต้ องให้ antibiotic prophylaxis
และ แนะนาให้ ผ้ ปู ่ วยทานได้ เฉพาะอาหารเหลวเท่านันห้
้ ามเคี ้ยว ไม่แปรงฟั นใช้ บ้วนปากเอา ในระหว่างที่รอรับการรักษา
Open fracture
กรณีพบบาดแผลบริ เวณใกล้ เคียง fracture site ให้ คิดถึง open fracture เสมอ จนว่าจะพิสจู น์ได้ วา่ ไม่ใช่
ลักษณะทัว่ ไป มักพบ ว่าบาดแผลมีเลือดซึมมาก Persistent oozing และมี fat globule มักจะเป็ น high energy injury
** ระวังถ้ าไม่ได้ PR อาจจะพลาด open fracture pelvis ได้ และอย่าลืม primary survey
Initial management ที่ER หรือ รพช. จุดประสงค์หลักมีสามข้ อ
1. Stop bleeding
a. Minor vascular injury ให้ พัน elastic bandage
b. Major vascular injury ให้ ลองใช้ EB พัน หากใน 5 นาทีมีเลือดซึมออกมาก แสดงว่า pressure ไม่พอ ให้
พิจารณาใช้ tourniquet หรื อใช้ มือ direct pressure จุดที่ bleeding ขณะ refer
2. ลด infection
a. ใช้ ถงุ มือ sterile ในการตรวจแผล
b. remove grossly contamination เช่น หญ้ า ดิน เศษหินต่างๆเท่าที่จะออกได้
c. normal saline irrigation 1 L ล้ างทันทีที่รพช.
d. antibiotic prophylaxis stat at ER ตาม Gustilo & Anderson
i. Grade 1-2 first generation cephalosporin cloxacilin 1 g iv
ii. grade 3 + aminoglycoside + gentamycin 240 mg iv drip OD
iii. ถ้ าสกปรกมากมีดินหรื อหญ้ า แนะนาให้ + metronidazole 500 mg iv q 8 h
e. tetanus prophylaxis
3. Stabilization
Initial splint เพื่อให้ Fracture stable ป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม
Classification
Gustilo & Anderson
(ต้ อง reevaluate class หลัง

debridement อีกครัง้ )
Pitfalls เรามักถูกสอนมาว่า Open fracture ต้ อง refer เสมอ แต่แท้ จริ งแล้ วมีบางชนิดสามารถรักษาได้ ที่รพช.ดังนี ้
 Fingertip injury (open fracture distal phalanx)
a. Non expose bone
i. ล้ างด้ วย NSS 1L
ii. เย็บแผล + repair nail bed
iii. ดามด้ วย aluminum splint
b. Expose bone
i. ทาโดย ตัด bone บางส่วนออกโดยใช้ bone nipping forceps จนskin สามารถเย็บปิ ดได้
(ต้ องแนะนาคนไข้ ก่อนทาว่านิ ้วจะสันลง)
้
 Incomplete open fracture เช่น กรณี โดยมีดฟั นศีรษะ หรื อ แขน ขา film แล้ วพบว่ามี break cortex เล็กน้ อย
สามารถล้ างแผลให้ สะอาด อย่างน้ อย 1 L แล้ วเย็บปิ ดแผลได้ เลย
Finger tip injury
 ถ้ าห้ อเลือด
<50%  conservative pain control ,ถ้ าปวด ถ้ า >50% ถอดเล็บแล้ ว repair nail bed ด้ วย
มาใช้ คลิปลนไฟหรื อเข็ม sterile drain เลือดออก vicryl 5-0 simple suture ปิ ดเล็บกลับที่เดิม
(อย่าลืม sterile technique) เย็บคล้ อง nail ด้ วยnylon
 ในกรณีที่มี Laceration ทีS่ kin ด้ วยให้ เย็บ skin ด้ วย nylon ก่อน แล้ วจึงซ่อม nail bed
 ถ้ าเล็บหลุดหายไปหลัง repairnail bed ให้ ใช้ ฟรอยห่อไหมหรื อ silicone sheath ตัดเป็ นรูปเล็บ
เข้ าไปใต้ Proximal nail fold ป้องกัน nail ridge or absence nail
 ถ้ ามี Distal phalange ร่วมด้ วยพิจารณาว่า fracture siteถึง lanula หรื อไม่ ,ถ้ าไม่ ใส่เล็บกลับ
เข้ าไปก็เพียงพอ,แต่ถ้า proximal กว่านันอาจต้
้ องใช้ K wire fixation ร่วมด้ วย
Tip amputation
การรักษา fingertip amputation นันนอกจากดู

้ ตาม algorithm แล้ ว
ต้ องพิจารณา demand ของผู้ป่วยด้ วย และคุยกับป่ วยให้ เข้ าใจ เช่น การรักษา Allen classification
แบบ occlusive dressing นันได้
้ ผลการรักษาที่ดี ในกรณีTip amputation ไม่เกิน  Zone 1 distal to bone
1.5 cm แต่ต้องใช้ เวลารักษานาน ,ถ้ าผู้ป่วยต้ องการกลับไปทางานเร็ ว พิจารณา  Zone 2 amputation through nail bed <50%
revision amputation หรื อ close stump ไปเลยอาจดีกว่า, หรื อในกรณีผ้ ปู ่ วยอยู่  zone 3 >50% nail bed
ห่างจากตัวเมืองต้ องเดินทางเป็ น  Zone 4 proximal to nail fold
เวลานาน การrefer เพื่อทา
flap อาจจะไม่ใช่สงิ่ ที่ดี
ที่สดุ ให้ คยุ กับคนไข้ วา่ ต้ องการแบบไหนคนไข้ บางรายต้ องหาเลี ้ยงครอบครัว ถ้ าหยุดงานขาดรายได้ อาจพิจารณา close
stump เพื่อให้ กลับไปทางานได้ เร็วและไม่ต้องเสียเวลาและเงินในการเดินทางเข้ ามารักษาในเมือง
Algorithm for tip amputation
Joint Dislocations
** อย่าลืมตรวจ neurovascular เสมอ!!!!!
** X-ray ก่อนและหลัง reduction เพื่อเป็ น document, ดู ass. Fx/iatrogenic Fx
Shoulder Dislocation
Most common: anterior shoulder dislocation, Mechanism: ท่าโหนรถเมล์ = extension + abduction + external
rotation
Physical examinations Neuro-vascular examinations
 Painful shoulder with arm in slightly abduction & Axillary N
ext rotation  Motor: isometric of deltoid M.
 loss of deltoid contour(Ruler sign)  Sensory: @ deltoid area
 prominence at delto-pectoral groove Radial N
 Dugar sign = touch the opposite shoulder by  Motor: EPL (ควา่ มือลงกับโต๊ ะ ยกนิ ้วโป้ง)
crossing the arm in front of the body (internal  Sensory: 1st dorsal web space
rotate + adduction) Medial N
 Motor: APB (หงายมือ นิ ้วโป้งชี ้เพดาน)
 Sensory: tip of 2nd finger
Ulnar N
 Motor: Adductor pollicis (หุบนิ ้วโป้ง หรื อ
หนีบนิ ้วโป้ง)
 Sensory: tip of 5th finger
Brachial artery: capillary refill
รูปแสดง traction-countertraction
Managements
1. Reduction  Milch’s technique: Abduct + ext rotate
 Under anesthesia ส่วนใหญ่ใช้ IV sedation  Kocher’s leverage technique
(diazepam +/- morphine or pethidine ระวัง  Thossart’s technique
apnea) ในกรณีเกิน 24 hr: Intraarticular 2. Immobilization : Arm sling 3 wk
lidocaine, brachial block, GA 3. Progressive isometric exercise, ROM exercise
 traction – countertraction ดูรูปด้ านบน (pendulum exercise)
 Hippocratic technique 4. ห้ าม external rotation 3 mo
 Stimson’s technique
Elbow Dislocation
Stimson’s classification of dislocation: Anterior, Posterior (most common), Medial, Lateral, Divergent
Mechanism : fall on an outstretched hand (axial load) + hyperextension of elbow
 Palpation : prominence of olecranon (posterior), Median nerve (anterior interosseous N)
distal humerus (anterior)  Motor: OK sign (FPL, FDP 2nd 3rd )
 Heuter’s line Ulnar nerve
 Motor: Adductor pollicis (หุบนิ ้วโป้ง หรื อ
หนีบนิ ้วโป้ง)
 Sensory: tip of 5th finger
Brachial artery, capillary refill
Managements
1. Film elbow for Associated fx: Medial epicondyle,  Pavin’s method: นอนคว่า  ท่วงน ้าหนักที่มือ
coronoid process, neck of radius ~5-10lbs นาน 2-3 min  stabilize wrist + ดึง
2. Reduction arm ขึ ้น
 Under anesthesia : iv sedation, GA, brachial  Meyn and Quigley’s method
plexus block, axillary block 3. Posterior slab 7-10 day
 Traction-countertraction method: 1คน ดึงต้ น 4. Active range of movement
แขน อีกคน จับ proximal forearm กดลงเพื่อ
unlock coronoid process จาก trochlea ดัน
olecranonมาข้ างหน้ า + งอศอกเข้ า
Hip Dislocation
Most common : posterior dislocation 90% อาจพบ Associated fracture : pelvis, acetabulum, knee Mechanism
of posterior dislocation: flexion + adduction + internal rotation
Mechanism of anterior dislocation: flexion + abduction + external rotation
Posterior dislocation Posterior dislocation
 Hip ค้ างอยูใ่ นท่า flexion, adduction, internal rotation  Sciatic nerve

 ขาดูสนกว่
ั ้ าปกติ - Tibial N = Motor:plantar flexion, Sensory:
 ปวดสะโพก ขยับและลงน ้าหนักไม่ได้ at plantar surface
 อาจคลา femoral head ได้ ใต้ gluteus maximus - Common peroneal N = M – dorsiflexion, S
 อาการของ sciatic nerve compression จาก head of – 1st web space
femur  Artery : dorsalis pedis, posterior tibial,
Anterior dislocation capillary refill
 Hip ค้ างอยูใ่ นท่า flexion (หรื อ extension), abduction,
external rotation Anterior dislocation
 ปวดสะโพก ขยับและลงน ้าหนักไม่ได้  Femoral nerve
 คลา femoral head ได้ บริ เวณ obturator foramen/ASIS Motor: quadriceps, Sensory: หน้ าขา
 อาการของ Femoral vessel และ/หรื อ nerve compression  Artery : dorsalis pedis, posterior tibial,
จาก head of femur capillary refill
Managements (posterior dislocation) Managements (anterior dislocation)

1. Film pelvis AP เพื่อ confirm diagnosis 1. Film pelvis AP เพื่อ confirm diagnosis
2. Reduction under anesthesia 2. Reduction โดยทา under GA : ผู้ป่วยนอนหงาย งอ
 Allis’s technique: Pt นอนหงาย  มือข้ างเดียวกับขา สะโพกและงอเข่า ให้ ผ้ ชู ่วยกด pelvis, ดึงต้ นขาขึ ้น
คนไข้ คล้ องขา ดึงtraction + flexion  ไปข้ างบนตามแนวแกนกระดูก พร้ อมให้ ผ้ ชู ่วยดึงต้ น
internal/external rotate จนเข้ า  ปล่อยขาเหยียดตรง ขาออกไปด้ านนอก
จากนัน้ Test stability : flex hip 60-90o ดัน femur ไป 3. หลังทา closed reduction ให้ manage เหมือน
ด้ านหลังถ้ าไม่หลุดแปลว่า stable posterior dislocation
3.Skin traction 1-2wk  partial wt bearing
4. ห้ ามทาท่าเดิม 3 months
Allis’s technique
Knee Dislocation
- Most common : anterior dislocation
- Anterior dislocation : hyperextension of knee (displace 30% ACL injury, 50%  popliteal vss
injury)

 เข่าบวมมาก, autoreduction (เสียงแกร๊ ก) Peroneal nerve
 อาการและอาการแสดงของ peroneal nerve injury, Popliteal artery : dorsalis pedis, posterior tibial,
popliteal artery injury capillary refill
 Deformity
Managements 1. Film knee AP & lateral

2. Reduction
 Under anesthesia
 Traction ที่ tibia แล้ วดึง distal femur มาด้ านหน้ า
3. Distal pulse
 + : OK admit + observe distal pulse 1wk (เนื่องจากอาจเกิด late thrombosis จาก endothelial injury ได้ ) +
long leg posterior slap
 - : explore for revascularization
 +/- : angiogram
Compartment syndrome
การซักประวัติและตรวจร่ างกาย
1. ประวัติ : มักพบในคนไข้ ที่มีกระดูกหักที่ได้ รับการรักษาโดยใส่เฝื อก หรื อไม่มีกระดูกหักแต่มีประวัติโดยรถวิง่ ทับ โดย
ให้ สงสัยเมื่อมีอาการปวด (morphine ฉีดก็ไม่หาย) และบวมมาก (มักไม่บวมเฉพาะบริ เวณที่เจ็บ – เช่น บวมทังขา
้
หรื อ ทังแขน
้ เป็ นต้ น)
2. ตรวจร่างกายเพื่อยืนยันดังนี ้
a. ตรวจ proprioception (early สุด)และ fine touch sensation (ใช้ สาลีสมั ผัสว่ารู้สกึ หรื อไม่) เทียบกันสองข้ าง
b. ให้ ลองยืดกล้ ามเนื ้อที่ปวด ดูวา่ ปวดมากขึ ้นไหม pain on passive stretching เช่น หากเจ็บที่ forearm ให้
extend นิ ้วมือ ,เจ็บที่ leg (gastrocnemius) ให้ extend นิ ้วเท้ า ,เจ็บที่มือหรื อเท้ า ให้ กางนิ ้วออก
Management
1. วัด pain score เพื่อไว้ เป็ นตัวคอยติดตาม
2. Control pain – opioid
3. คลายเฝื อก *ต้ องเอา webril ออกด้ วย
4. ยกสูงระดับหัวใจ หรื อสูงกว่า 10 เซนติเมตร
5. หากยังไม่ดีขึ ้น หรื อปวดมากขึ ้น  decompressive fasciotomy
6. ระวัง rhabdomyolysis โดยดูจาก สีน ้าปั สสาวะ
Pitfalls ถ้ ารอให้ อาการครบ 5 P ที่เคยท่องๆกัน กล้ ามเนื ้ออาจตายไปหมด ให้ รีบ early management
Acute complication of fracture อื่นๆที่ต้องระวัง
1. Hemorrhagic shock - มักพบใน multiple fracture ,femoral fracture และ unstable pelvis fracture
2. Arterial injury – ให้ direct pressure ด้ วยมือ ห้ าม clamp
3. Nerve injury esp. axillary n.(shoulder dislocation-fracture) ,radial n.(humerus fracture),sciatic n.
(posterior hip dislocation)
Arthalgia/arthritis
กรณีที่ผ้ ปู ่ วยมาด้ วยข้ ออักเสบเฉียบพลัน ไม่วา่ จะเป็ นการอักเสบข้ อเดียว (acute monoarthritis), สองสามข้ อ
(acute oligoarthtitis) หรื อพร้ อมกันหลายข้ อ (acute polyarthtitis) ถ้ าซักประวัติตรวจร่างกายแล้ วยังไม่แน่ใจว่าสาเหตุ
เกิดจากอะไร ควรตรวจเพิม่ เติมเพื่อให้ แน่ใจว่าไม่ใช่โรคข้ ออักเสบ 3 โรค คือ (1) septic arthritis (2) gouty arthritis และ
(3) acute rheumatic arthritis เนื่องจากทัง้ 3 โรคมีการรักษาทีม่ ลี กั ษณะเฉพาะตัวและต้ องระมัดระวังเป็ นพิเศษ กล่าวคือ
มีการใช้ ยาปฎิชีวนะใน septic arthritis และ acute rheumatic arthritis สาหรับ acute gouty arthritis แม้ จะรักษาด้ วยยา
NSIADs ได้ แต่ผ้ ปู ่ วยโรคเก๊ าต์ในคนไทยมักจะมีโรคร่วมที่ทาให้ ต้องใช้ ยา NSAIDs ด้ วยความระมัดระวัง เช่น ไตเสือ่ ม โรค
ความดันโลหิตสูง หรื อโรคหลอดเลือดหัวใจ เป็ นต้ น หากไม่ใช่โรคทังสามนี ้ ้ อาจให้ การรักษาบรรเทาอาการโดยการใช้ ยา
NSAID ไปก่อน แล้ วนัดติดตามผล ภายใน
2 สัปดาห์ (ดูแผนภูมิประกอบ)
พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ร้ อยละ
60) จะหายสนิทและหยุดกินยา NSAID ได้
ผู้ป่วยกลุม่ นี ้อาจให้ การวินิจฉัยว่าเป็ น
acute undifferentiated
(mono/oligo/poly) arthritis แต่ถ้านัด
ติดตามอาการแล้ วข้ ออักเสบไม่ดขี ึ ้น หรื อข้ อ
อักเสบดีขึ ้นแต่ไม่หายสนิทและหยุดการใช้
ยา NSAID ไม่ได้ โดยยังมีข้ออักเสบต่อเนื่อง
นานเกิน 6 สัปดาห์ ให้ พิจารณาส่งต่อ
ผู้เชี่ยวชาญเพื่อทาการสืบค้ นหาสาเหตุ
ต่อไป
Neck Pain
Red flag signs for infection, spinal cord compression, and CA
• Fever • Drug abuse (especially intravenous)
• Constitutional features such as night sweats, • Systemic features like angina (for referred
weight loss pain)
• Neurologic symptoms • History of malignancy
• Neuromuscular deficit or paresthesias • Associated medical history (e.g. AIDS,
• Pain at rest in recumbent position tuberculosis,  immunosupression)
• Significant trauma • Nightpains
Neck pain
Clinical evaluation
- No neurologic/systemic feature - Neurologic/systemic feature

- No red flag signs - Red flag signs
Conservative treatments:
Neck exercise, Hot pack, deep
heat, NSAID
Further investigation:
Recovery Persistent pain Laboratory testing, X-ray
CSM
Other cause CSR
Degenerative
Joint disease disc
Myofascial pain Bone pathology
Etiology
With neurological deficit With no neurological deficit
Cervical myelopathy Muscle strain
Cervical radiculopathy Myofacial pain
Facet joint syndrome
Discogenic pain
Occipital neuralgia
Tumor( primary or metastasis), Infection ( vertebral osteomyelitis, Discitis)
Causes History Physical Examination

Myelopathy Gait disturbance Sensory deficit, weakness, hyperreflexia, positive
Decrease hand function Long tract sign, positive Hoffman’s sign, loose
Weakness and numbness of sphinctor tone when PR, loss of perianal sensation
arm and leg, incontinence
Radiculopathy Electric sharp shooting pain Positive neck compression test, Possitive Spurling
(compression of nerve from neck to arm, ± test, symptom relieve with cervical distraction test ,
root/ dorsal ganglion) numbness and weakness sensory deficit dermatomewise, subtle weakness
myotomewise, negative Hoffman’s sign
Muscle strain Acute injury, rapid flexion- Point of muscle tenderness, limited ROM due to pain,
extension (whiplash injury) neurologically intact
localized neck pain,
restricted cervical
movement
Myofacial pain Chronic overuse or Slumped forward, kyphotic posture, palpable trigger
secondary from other neck point at cervicothoracic paraspinal m., neurologically
problems, poor posture, intact
chronic pain at neck and
periscapular area worst
toward the end of the day
Facet joint Dull aching axial neck pain Neck extension may recreate the pain, neurologically
may radiate to occipital or intact
periscapular area, ± Hx of
whiplash injury
Discogenic pain axial neck pain may radiate Neck flexion may recreate the pain, neurologically
to occipital or periscapular intact
area
Occipital neuralgia Throbbing pain beginning Reproduction of symptom when pressing the nerve
(irritation or at suboccipital area (midway between the mastoid process and
compression of 3rd spreading to scalp and suboccipital protuberance), positive Tinel test in the
occipital nerve) forehead same area (tapping on the nerve), neurologically
intact
Fibromyalgia Chronic widespread pain >11 tender point
and allodynia
Fatigue
Sleep disturbance
Investigation
Muscle strain, myofascial pain, and occipital neuralgia: no investigation needed
1. Plain X-Ray
 Myelopathy: may reveal compression fracture, cervical spondylosis , kissing spur, narrow disc space
 Radiculopathy: foraminal stenosis, decrease disc height, spondylosis
 Facet joint: may reveal facet joint arthropathy but non-diagnostic
 Discogenic pain: may find decrease disc space
 Tumor: osteolytic or osteoblastic lesion, compression fracture
 Infection: Narrow discspace, prevertebral soft tissue swelling, osteoltic lesion.
2. CT
3. MRI: use when suspect cervical myelopathy, Tumor, infection, preparation for surgery for radiculopathy
4. Other investigation
 Facet joint: Facet joint anesthetic injection in order to block medial branch nerve of dosal rami, also a
therapeutic method
 Discogenic pain: Cervical discography เป็ น invasive procedure ทาเมื่อ conservative Rx fail เท่านัน้
Managements
Same managements except for myelopathy and progressive radiculopathy which require surgical
decompression
1. anti-inflammation and pain relieve: Education, Medication ( Paracetamol, NSAIDs, Muscle relaxant, Low
dose opioids, High dose opioids)
2. Physical therapy: hot pad, ultrasound, acupuncture, electrical stimulation
3. Strengthening exercise: ROM, isotonic, isometric
4. correct bad posture
Shoulder Pain
Red flag signs for infection, spinal cord compression, and vascular insufficiency
Fever, Chill
Hot swollen joint
Progressive neurological symptoms
Loss of pulse
Etiology
Muscle Joint
Rotator cuff tendinitis (impingement syndrome) Adhesive capsulitis (frozen shoulder)
Rotator cuff tear (full thickness) Gleno humeral joint arthritis
Bicipital tendinitis Acromioclavicular joint arthritis
Biceps tendon rupture Shoulder instability
Nervous tissue
Cervical radiculopathy, Cervical myelopathy, Thoracic outlet syndrome
Common shoulder
problems
Shoulder Pain ROM deficit Weakness Instability
Anterior shoulder Pain on motion Neural Shoulder instability

pain compression
Biceps tendinitis Frozen shoulder Thoracuc outlet Anterior Shoulder
: Tenderness : Limit Passive and : Adson test instability
bicipital groove, active ROM Thoracic rib on x- Posterior Shoulder
Speed’s test, Minimal change ray instability
Yergason’s test on X-ray Multidirection
Shoulder instability
BPI
: Hx of trauma * elderly pt maybe
AC- joint arthritis Impingement Weakness and loss associate with RC
: Tenderness at AC syndrome of sensory muscle tear
joint, Bear hug test : Neer’s test,
positive Hawkin’s test
Rotator cuff tear
: Pain and Weakness
RC muscle,
OA GH joint Full Passive ROM
: Pain on motion, Lag sign ( drop arm, ER
Arthritis change on lag ) -> Massive tear
x-rays

Rotator cuff tendinitis Pain at superior, anterior
Tenderness at ant and lat shoulder, no limited ROM but
(impingement or lateral part of pain on abduction movement at 70o-120o, The pain was
syndrome) shoulder exarcerbatedreproduced when performing Neer’s, and empty can
with overhead activities
tests, no muscle weakness
Supraspinatus tendinopathy: pain on resist abduction
Infraspinatus ± teres minor tendinopathy: pain on
resisted lateral rotation
Subscapularis tendinopathy: pain on resisted medial
rotation
Rotator cuff tear Rotator cuff pain, Limited active abduction from weakness of rotator cuff
weakness of rotator cuff muscles, Positive drop arm test, local anesthetic
muscle, limited active injection can be used before testing the muscle power
ROM in order to distinguish true weakness from weakness
caused by pain of rotator cuff tendinitis
Bicipital tendinitis Pain at anterior shoulder Tenderness at bicipital groove (in between greater and
lesser tuberosity), positive Speed, and Yergason tests
Biceps tendon rupture Sudden severe sharp Usually involves proximal long head, bulg at the lower
pain at anterior shoulder arm, Ecchymosis, weakness of elbow flexion may be
with Hx of previous observed
recurrent shoulder pain
Adhesive capsulitis Freezing state: 1-9 Limited active and passive ROM in all direction (usually
(frozen shoulder) months, Dull aching loss external rotation and abduction first), Pain and
Primary= idiopathic shoulder pain when tenderness will be found in freezing state
Secondary=any moving shoulder
condition causing together with
shoulder progressive limitation of
immobilization shoulder movement
Frozen stage: 5-18
months, the pain
improves but the
stiffness does not
Thawing state where the
ROM was regained (2-3
years)
Gleno humeral joint Deep seated shoulder Tenderness on deep palpation over the front and back
arthritis pain, worsen with of shoulder, restrict active and passive ROM,
Common causes: activities, progressive generalized shoulder muscle atrophy, crepitus detected
 Ostroarthritis limited ROM with with flexion and rotation
 Rheumatoid difficulty when reaching
 Posttraumatic overhead, combing hair
Less common Ostroarthritis involves
 Osteonecrosis single joint
 Infection Rheumatoid involves

 Rotator cuff tear multiple joints
arthropathy Posttraumatic: Hx of
trauma
Acromioclavicular joint Gradually developing Tenderness over AC joint, reproduction of pain on cross
arthritis anterior shoulder pain arm test
worsening with shoulder
adduction, Hx of
shoulder instability or AC
joint separation
Shoulder instability Patients have recurrent Anterior: patients feel that the shoulder is slipping out
(causes=macro or episodes of when performing an anterior apprehension test, then
repetitive micro subluxation/dislocation performing a relocation test will ease reduce the
trauma, deconditioned Anterior: feeling that the patient’s apprehension
rotator cuff m.) shoulder is unstable Inferior: positive sulcus sign
when the arm is in Posterior: positive posterior instability test (the examiner
abduct and external detects greater laxity from the suspected side)
rotate (such as when Assessing patient’s overall laxity: touch the thumb
throwing ball) against volar aspect of the forearm; extend elbow, wrist,
Multidirectional: feel MP and DIP
instability with any Increased overall laxity result in more probability of
shoulder activities mutidirectional instability
Posterior: usually began
after major trauma,
seizure, electric shock
Thoracic outlet Symptom of aching Positive elevated arm stress test, positive Adson
syndrome fatigue and weakness maneuver, palpate suprascapular region to r/o mass
worsen when arm is in lesion
an upright position from Neurological assessment
compression of brachial  Axillary n. deltoid power, sensation over deltoid area
plexus or of subclavian  Musculocutaneous n. sensory over lateral forearm,
vessels motor = elbow flexion
 Medial antebrachial cutaneous n. sensation over
medial forearm and anterior arm
 Median n. หงายมือยกนิ ้วโป้งชี ้เพดาน, sensation at
distal end of middle finger
 Rradial n. คว่ามือแนบโต๊ ะ extend นิ ้วโป้ง, sensation at
dorsal 1st web space
 ulnar n. test little finger adduction power, sensation of
little finger
Investigation
Impingement syndrome, rotator cuff tear, bicipital tendinitis or rupture, frozen shoulder: มักไม่จาเป็ นต้ อง
investigate เพิ่มวินจิ ฉัยจาก clinical ได้ แต่บางกรณี rotator cuff tear ใช้ MRI ช่วยในการวินจิ ฉัยได้
1. Plain X-Ray
 Anterior shoulder instability: compression fracture of posterior humeral head (Hill-Sachs lesion)
 Gleno humeral joint arthritis: AP and axillary view, axillary view is good in demonstrating narrowing joint
space
OA: joint space narrowing (indicative of cartilage destruction), osteophyte, posterior erosion of
glenoid, subchondral cyst formation
Rheumatoid: peri-articular erosion, osteopenia, central wear of the glenoid
Rotator cuff tear or insufficiency: superior migration of humeral head
 Acromioclavicular joint arthritis: joint space narrowing, osteophyte, subchondral cyst formation
 Thoracic outlet syndrome: shoulder AP and lateral may reveal cervicle rib
2. MRI: helps in Rotator cuff tear
shoulder instability: use to detect tearing of anteroinferior glenoid labrum (Bankart lesion)
3. Other tests: Rheumatoid factor for Gleno humeral joint rheumatoid arthritis
Management
Conservative
 Reduce pain: Education, Medication ( Paracetamol, NSAIDs, Muscle relaxant, Low dose opioids, High
dose opioids), Physical therapy modalities, Steroid injection
 Reduce movement ที่จะ exacerbate pain
 Strengthening and streching exercise หลังจากที่อาการปวดลดลงแล้ ว
Subacromion injection : ใช้ ใน Impingement syndrome, Partial tear Rotator cuff ร่วมกับการทากายภาพบาบัด
Enter 1 to 11⁄2 inches below the midpoint of the

acromial process; parallel the angle of the
acromion to the subacromial bursa (บางคน
แนะนาให้ point ไปที่ coracoid process)
Needle: 11⁄2-inch, 22-gauge Depth: 1 to 11⁄2

inches to 31⁄2 inches(obese patient)
 Volume: 2 to 3 mL anesthetic
Surgery
 Rotator cuff tendinitis: subacromial space decompression, when conservative treatments fail
 Rotator cuff tear
 < 50% tear: conservative Rx (reduce pain, physical therapy)
 >50% tear: surgical repair decision based on patient’s prior function and expectation
 Bicep tendon rupture: Surgical repair decision based on patient’s prior function and expectation
 Gleno humeral joint arthritis, when conservative treatments fail
 Total or hemi joint replacement
 Shoulder joint arthrodesis (in patients with damaged muscle or tendons resulting in an inability to
support a joint replacement)
 Acromioclavicular joint arthritis: removing distal portion of clavicle, when conservative treatments fail
 Shoulder instability
 Anterior instability with presence of traumatic, unidirectional, Bankart lesion usually requires
surgery.
 Atraumatic Multidirectional, bilateral signs of laxity: rehabilitation for rotator cuff strengthening is
indicated.
Stretching and strengthening exercise for shoulder

Stretching
1. Pendulum exercise: Lean forward, let the arm hang freely then move the body so that
the arm will freely swing in a pendulum motion
2. Stick and pulley exercises: ใช้ แขนข้ างที่ไม่ปวดเป็ นตัวดันให้ ข้างที่มีปัญหา move passively
3. Posterior capsule stretching

Strengthening
1. Deltoid and rotator cuff: using rubber band
2. Scapular stabilizers: wall push up, knee push up, regular push up, shoulder shrug
(lifting 5 pound weight of the ground), shoulder press-up
Neer test: Examiner stabilize the patient’s scapular with one hand then internally rotate and flex patient’s
shoulder toward 180o flexion. Positive= reproduction of the symptoms
Empty can test: shoulder in 90o abduction position + 30o horizontal adduction, full elbow extension with
thumb facing down toward the floor. The examiner push both arms downward
Infraspinatus assessment: resist external rotation
Subscapularis assessment: resist internal rotation, or lift off test (ask the patient to put the hand behind his
back and try to lift the hand of his back)
Drop arm test: passively abduct the patient’s shoulder to 90o then instruct the patient to slowly drop the arm
down. Positive= arm quickly drop to the neutral position.
Speed test: flex shoulder 45o, elbow almost fully extend, the examiner push the patients forearm downward to
create a resisted elbow flexion
Yergason: Elbow stabilized to the patient’s side by the examiner, flex to 90o. then test the resisted supination
Crossbody adduction test (cross arm test, scarf test): adduct the patient’s arm across the chest
Apprehension test: Patient in a supine position with shoulder off the table, passively abduct the shoulder to
90o and slowly do an external rotation.
Relocation test: Equal to apprehension test plus simultaneous pressue application to the anterior part of
shoulder with the examiner palm.
Sulcus sign: sitting with arm hanging at the patient’s side, an examiner apply an inferior shoulder traction
which will result in inferior subluxation or increase in space between humeral head and acromian.
Posterior instability test: lie supine, flex shoulder to 90o, flex elbow to 90o then internally rotate shoulder. Apply
force to the patient’s elbow in downward the direction (right angle to the floor)
Elevated arm stress test: abduct shoulder to atleast 90o also point the arms posteriorly. Then close and open
both fists simutaneously by the patients themselves. Reproduction of the symptoms = positive test
Adson manuver: the patient’s head is extended and laterally flexed toward the affected side, ask the patient to
inhale deeply. If the amplitude of the radial pulse is reduced or diminished, the test is considered positive.
Elbow and Forearm Pain

Fever, Chill
Hot swollen joint
Loss of pulse
Etiology
Lateral elbow pain Medial elbow pain
Lateral epicondylitis Medial epicondylitis
Radial tunnel syndrome Cubital tunnel syndrome
Ulnar collateral ligament injury
Posterior elbow pain Forearm pain
Olecranon bursitis Pronater syndrome
Anterior interrosseous nerve syndrome

Lateral epicondylitis ปวดบริ เวณ lat epicondyle จะ Tenderness at lateral epicondyle, no limitation of
(tennis elbow) แย่ลงเมือ่ ทา supination elbow movement
Cause= tendinosis and/or wrist extension เช่น Reproduction of pain with Mill’s and Cozen’s test
(tendon fibrosis) of ไข screw, ยกของ, บิดลูกบิด
supinator and wrist เปิ ดประตู
extensor
Radial tunnel ปวดที่ lat epicondyle Middle finger test: extend middle finger against
syndrome epicondylitis แยกจาก Lat resistance จะ reproduce symptoms
Compression at epicondylitis ด้ วย night pain Tinel test positive: tapping at 3 inches from lat
arcade of Froshe ช่วงนี ้ หรื อ pain radiated over epicondyle จะ reproduce pain
radial n. แตกเป็ น pure forearm อาการปวดมากขึ ้นถ้ า Motor power: weak thumb extension ให้ คว่ามือลงกับ
motor nerve คือ post. ทา wrist extension, gripping, โต๊ ะแล้ ว extend นิ ้วโป้ง, radial deviation on wrist
Interosseous n. แล้ ว squeezing extension
อาการร่วมอื่นๆคือ motor Sensation of radial n. distribution: normal (at first
weakness ไม่มี sensory loss dorsal web space)

Medial epicondylitis ปวดบริ เวณ medial Tenderness at medial epicondyle, reproduction of
(Golfer’s elbow) epicondyle เป็ นมากขึ ้นเมื่อ pain when pronate and flex wrist against resistance
Cause= tendinosis of pronate, wrist flexion (Medial epicondylitis test(Cozen test))
pronator and wrist
flexor
Cubital tunnel ปวดบริ เวณ medial elbow ชา Tinel test positive: tap ที่ post aspect of medial
syndrome ที่นิ ้วนางและนิ ้วก้ อย motor epicondyle
Ulnar n. ถูกกดที่ weakness อาจมาด้ วย weak Flex elbow แล้ วคลา ulnar nerve อาจพบว่าออกมานอก
groove ที่ post aspect grip เปิ ดเกลียวขวดไม่ได้ groove
of medial epicondyle Impair sensation of ulnar distribution: ชา นิ ้วนาง และ
นิ ้วก้ อย
Impair motor power of ulnar distribution: ตรวจ
intrinsic muscle ให้ abduct นิ ้วก้ อย against resistance
หรื อตรวจนิ ้วโป้งจะพบ Froment sign positive
Ulnar collateral ปวดบริ เวณ medial elbow กดเจ็บที่ ulnal collateral ligament, apply valgus force
ligament injury เป็ นมากขึ ้นเมื่อทา overhead ที่ elbow แล้ วจะทาให้ ร้ ูสกึ เจ็บ
throwing activities
Arthritis of the elbow OA: พบน้ อยเนื่องจากไม่ใช่ RA: ข้ อบวม เห็นชัดที่สดุ ด้ าน lateral พบร่วมกับข้ ออื่นๆ
Causes: weight bearing joint ผู้ป่วย อาจพบ rheumatoid nodule ที่ extensor surface กรณีที่
 Ostroarthritis มักมีประวัติทางานทีใ่ ช้ ข้อศอก เป็ นมากจะพบ joint instability ทดสอบโดยการ apply
 Rheumatoid มาก อาการปวดมักเกิดร่วมกับ varus and valgus force to the elbow ร่วมกับตรวจ
 Posttraumatic limit ROM ROM
RA: บวม แดงได้ มกั เป็ นหลาย OA และ post-traumatic: ไม่คอ่ ยบวม กด joint line แล้ ว
ข้ อ เจ็บ limited ROM ทัง้ passive และ active
Post-trauma: มักมาด้ วย
ปั ญหาข้ อติดเป็ นหลัก
Olecranon bursitis ปวด posterior elbow อาจเห็น Swelling and tenderness of posterior elbow, ถ้ ามีไข้
เป็ นก้ อนบวมชัดเจน เกิดได้ หรื อบวมแดงมากต้ องสงสัย infection ร่วมด้ วยเสมอ กรณี
จาก นี ้ต้ องเจาะ fluid จาก Bursa ไปตรวจ cell count, gram
 Prolonged irritation เช่นใช้ stain/culture, ดู crystal (เพื่อแยก bursitis จาก gout), ถ้ า
ข้ อศอกยันพื ้นบ่อย สงสัย sepsis ด้ วยให้ ทา CBC และ hemoculture ร่วมด้ วย
 Sudden trauma เช่นล้ ม
ศอกกระแทกพื ้น อาจต้ องตรวจหาว่ามี fracture ร่วมด้ วยหรื อไม่โดยเฉพาะ
 Gout,RA ถ้ าสาเหตุเกิดจาก sudden trauma
 อาจมี superimposed
infection ได้
Pronator syndrome ปวด ant. forearm ชาและอ่อน Tinel test positive: tap at 4 cm distal ต่อรอยพับข้ อศอก
Median n. แรงตาม median n. Resisted pronation จะ reproduce อาการภายใน 1 นาที
compression ระหว่าง distribution เป็ นมากขึ ้นเมื่อมี Sensory: deficit ที่ 3 นิ ้วแรก รวมทังบริ
้ เวณ thenar
deep & superficial activities eminence
head of pronator teres Motor: ตรวจ thenar eminence atrophy, ตรวจ thumb
m. abduction (abductor pollicis brevis) โดยให้ หงายมือบน
โต๊ ะแล้ วชี ้นิ ้วโป้งไปที่เพดาน

Ant. interrosseous ปวด ant. forearm ไม่มีอาการ Positive OK sign: เนื่องจากมี weakness ของกล้ ามเนื ้อที่
nerve syndrome ชา pinching grip มี nerve นี ้ไปเลี ้ยงคือ flexor pollicis longus, flexor
pure motor brance of weakness digitorum profundus ของนิ ้วชี ้, pronator quadratus
Median n.
Investigation
Lateral epicondylitis, medial epicondylitis, radial tunnel, cubital tunnel, pronator syndrome, ant interosseous
syndrome ใช้ clinical diagnosis
1. Plain X-Ray
 ทาเมื่อต้ องการ R/O การบาดเจ็บที่อาจเกิดจาก fracture โดยเฉพาะใน olecranon bursitis ที่เกิดหลัง sudden
trauma, ulnar collateral ligament injury
 Elbow joint arthritis: AP ,lateral view
OA: joint space narrowing (indicative of cartilage destruction), osteophyte, subchondral cyst
formation อาจพบ loose body ได้ (เศษกระดูกที่แตกอยูใ่ นข้ อ)
Rheumatoid: peri-articular erosion, osteopenia
2. Other tests: Aspiration of bursitis fluid เจาะจากทาง lateral side เพื่อหลีกเลีย่ ง ulnar nerve ที่อยูด่ ้ าน medial เริ่ ม
จากเช็ด antiseptic และ ฉีดยาชาก่อน จากนันใช้ ้ เข็มเบอร์ 18 ดูดน ้าออกมาจนถุงยุบบวมหมด เป็ นได้ ทงั ้ diagnostic
และ therapeutic
Management
Conservative
dose opioids), neuropathic drug (amitryptalien, neurontin), Physical therapy modalities, Steroid injection
(ไม่ให้ ฉีดในกรณี ulnar collateral ligament injury เพราะจะทาให้ อาการแย่ลง)
 Reduce movement:
 ลด movement ที่จะ exacerbate pain
 light weight plastic splint ใส่ตอนนอนสาหรับ radial tunnel syndrome, และ cubital tunnel syndrome เพื่อ
ไม่ให้ เกิด nerve compression
Surgery
 Epicondylitis: surgical debridement of tendinosis with decortication of epicondyle, when conservative
treatments fail
 Radial tunnel, cubital tunnel, pronator syndrome, anterior interosseous nerve syndrome: surgical
decompression, when conservative treatments fail
 Ulnar collateral ligament injury: surgical reconstruction, when conservative treatments fail
 OA: arthroscopic debridement and removal of loose body, when failure conservative Rx
Mill’s test: resisted wrist extension
Cozen’s test: palpate laternal epicondyle while the patien is in pronation and doing a resisted wrist extension.
Medial epicondylitis test: reproduction of pain when pronate and flex wrist against resistance
Froment sign: ให้ ผ้ ปู ่ วยหนีบกระดาษไว้ ระหว่างนิ ้วโป้งกับนิ ้วชี ้ให้ แน่น ผู้ตรวจพยายามดึงกระดาษออกถ้ ามี weakness
จาก ulnar n. compression จะพบว่าผู้ป่วย flex IPJ ของนิ ้วโป้งขณะหนีบด้ วย (เกิดเนื่องจาก adductor pollicis and first
dorsal interosseous m. ซึง่ เลี ้ยงด้ วย ulnar n. อ่อนแรง ผู้ป่วยจึงใช้ flexor pollicis longus มาช่วยหนีบแทน)
Wrist and Hand Pain
Fever
Chill
Hot swollen joint
Loss of pulse
Etiology
ปกติที่ wrist เราจะแยกเป็ น radial and ulnar side pain
Radial side: de Quervain, CMC arthritits, carpal ganglion cyst, fracture of scaphoid, distal radius, Meralgia
paresthica (superficail radial nerve entrapment), radial a. thrombosis
Ulnar side: ECU or FCU tendinitis, DRUJ arthitis, Guyon canal syndrome, ulnar a. thrombosis

Carpal tunnel ปวดบริ เวณข้ อมือ ชาจาก Phalen test, reverse phalen test reproduce
syndrome (CTS) นิ ้วโป้งถึงครึ่งนิ ้วนางการflex symptoms ภายใน 1 นาที
Carpal tunnel หรื อ extend ข้ อมือ จะทาให้ Carpal compression tests positive in 30 sec
Floor= carpal bone, อาการแย่ลงเช่นต้ องตื่น Tinel test positive: tap median n. ที่บริ เวณข้ อมือ
roof=flexor กลางดึกเนื่องจากปวดข้ อมือ Sensory ชาที่ palmar side of 1st-3rd finger+lateral half
retinaculum, (ตอนนอนข้ อมืออยูใ่ นท่า flex) of 4th finger, แต่จะไม่ชาที่บริ เวณ thenar eminence
content=8 flexor สะบัดมือแล้ วจะดีขึ ้น เมื่อเป็ น เนื่องจาก cutaneous branch ที่มาเลี ้ยงบริ เวณนี ้แตกออก
tendons & flexor มากขึ ้นจะมี กล้ ามเนื ้ออ่อนแรง ก่อนที่ n. จะเข้ า tunnel
pollicis longus, grip weakness เปิ ดขวด Motor: atrophy of thenar eminence, ตรวจ thumb
Median n. ลาบาก หยิบของแล้ วหลุดมือ abduction (abductor pollicis brevis) โดยให้ หงายมือบน
Conditions predisposed to โต๊ ะแล้ วชี ้นิ ้วโป้งไปที่เพดาน
CTS = DM, hypothyroid,
pregnancy, Rheumatoid
arthritis
Guyon canal อาจเกิดจาก repettitive Positive Tinel test
syndromes trauma เช่นใช้ เครื่ องเจาะถนน Sensory: Palmar aspect of 5th digit + ulnar side of 4th
ulnar entrapment at หรื อspace occupying lesion digit ด้ าน dorsal side ของทังสองนิ
้ ้วควรปรกติเนื่องจาก
the wrist, tunnel เช่น lipoma, ganglion cyst,or nerve supply ของส่วนนี ้แตกออกก่อน ulnar n. เข้ า canal
ประกอบด้ วย pisifrom, osteophyte ผู้ป่วยอาจมี Motor: weakness of finger abduction, ถ้ าเป็ นมากอาจ
hammate, and their อาการชาที่นิ ้วนางด้ าน ulnar มี atrophy of hypothenar area
collateral ligament side และนิ ้วก้ อย ร่วมกับ Guyon canal syndromes ต่างกับ cubital tunnel
อาการอ่อนแรงของ intrinsic เนื่องจากไม่จาเป็ นต้ องมีอาการชาร่วมกับ weakness
muscle หรื อมีแค่อาการใน เสมอไป
อาการหนึง่ ก็ได้ แล้ วแต่ระดับ
ของ nerve compression
De Quervain ปวดข้ อมือบริเวณ radial Tenderness and swelling ที่ radial styloid area
tenosynovitis styloid แย่ลงเวลาขยับนิ ้วโป้ง เนื่องจาก inflammation of abductor pollicis longus
มีประวัติ repetitive thumb (APL) และ extensor pollicis brevis (EPB)
use pnemonic=all penut lover eats penut butter,
Reproduction of pain with Finkelstein test
Wrist sprain มักเกิดหลังล้ มในท่าใช้ มือรับ ต้ อง R/O fracture ก่อน คลาไปที่ carpal bones
น ้าหนัก ขยับข้ อมือแล้ วจะปวด โดยเฉพาะ scaphoid fracture โดยการกดที่ anatomical
มากขึ ้น snuff box จะมี tenderness ถึงแม้ วา่ x-ray 1จะไม่พบ
scaphoid fracture ก็ให้ รักษาแบบ fracture ไปเลยแล้ วนัด
มา x-ray ซ ้าในอีก 2 สัปดาห์ ตรวจ neurovascular status
ด้ วย
Sprain อาจเกิดที่ radial side หรื อ ulnar side ก็ได้ จะคลา
ได้ tenderness อาจมี swelling, limited ROM from pain
Wrist and hand RA:ปวดบวมเจ็บ limited ROM RA: swelling tenderness, limited ROM, radial
arthritis พบ involvement ทังข้ ้ อมือและ deviation of the wrist, ulnar deviation of the fingers
Causes fingers (MPJ level) นอกจากนันอาจพบ
้ boutonniere deformity
 Post-traumatic: OA & post traumatic: ปวด ของนิ ้วมือด้ วย
 OA บวมเจ็บ limited ROM พบที่ OA: swelling tenderness, limited ROM Herbaden
 RA ข้ อมือ หรื อนิ ้วมืออย่างใดอย่าง nodes (bony nodule at DIP), Bouchard nodes (bony
หนึง่ nodule at PIP) มักไม่มี involvement of MPJ ยกเว้ นกรณี
post-traumatic arthritis
1st carpomatacarpal OA: ปวดบริ เวณฐานนิ ้วโป้ง Tenderness at dorsal and radial aspect of the thumb
joint arthritis (base of pinching จะทาให้ เป็ นมากขึ ้น Thumb grinding test reproduce symptoms (grind
thumb arthritis) limited thumb movement proximal phalanx กับ trapezium bone) อาจได้ crepitus
causes อาจมีเสียง click เวลาขยับ ด้ วย
 OA พบมากที่สดุ นิ ้วโป้ง
 RAพบหลายข้ อ
 Post-traumatic
Ganglion cyst เกิดได้ มักพบ cystic swelling ที่ Well circumscribed cystic mass, อาจมี mild
ทุก synovial joint dorsal (most common) and tenderness, possitive illumination test
เนื่องจากมี joint palmar side of the wrist,
capsule หรื อ tendon flexor tendon sheath of the
synovial sheath ขาด digit
Skier’s thumb (sprain Injury of ulnar collateral Swelling,pain and tenderness at ulnar aspect of MCP
or complete rupture of ligament of the thumb after joint
ulnar collateral repetitive or sudden trauma After the Fracture is ruled out by an x-ray, excessive
ligament of the thumb) (thumb abduction, or thumb gliding found in ulnar collateral ligament
hyperextension) ผู้ป่วยจะ glinding test indicates the ligament injury (always
ปวด medial thumb compare to the normal side).
Jammed finger (sprain เกิดจาก violent stretching of ต้ อง R/O fracture ก่อน สังเกตุ deformity, crepitation
or complete tear of interphalangeal ligament ผู้ป่วยjammed finger อาจมีนิ ้วบวมได้ กดเจ็บ หลังจาก
collateral ligament (ของ DIP, PIP,หรื อ MCP ก็ได้ ) R/O fracture แล้ วให้ ตรวจ degree of sprain ถ้ า ROM
and/or volar capsular นิ ้วบวมและปวด ผู้ป่วยมักให้ ของ joint มากกว่าปรกติ (เทียบกับข้ างที่เหลือ) แปลว่ามี
ligament of finger joint) ประวัติปลายนิ ้วกระแทก complete tear (3rd degree sprain)
Trigger finger เกิดจาก นิ ้วติดเวลาขยับ อาจปวด นิ ้ว lock อยูใ่ นท่า flexion สามารถ unlock ได้ โดยการ ฝื น
thickening of the flexor หรื อไม่ก็ได้ Idiopathic หรื อ extend หรื อใช้ อีกมือหนึง่ ช่วยยืดก็ได้ อาจเจ็บหรื อไม่เจ็บก็
tendon or first annular associate กับ DM, RA ได้
pulley from อาจคลาได้ tender nodule (thickening of tendon or
inflammation pulley) ทีd่ istal palmar crease

Jersey finger เกิดจาก actively flexed DIP ปวดเวลาขยับนิ ้วที่บาดเจ็บร่วมกับงอ DIP ไม่ได้ แต่งอ PIP
sprain rupture and/or ถูก force into extension มัก ได้ เวลาตรวจ DIP ให้ ผ้ ตู รวจจับนิ ้วผู้ป่วยให้ extend PIP ไว้
avulsion of flexor เกิดในผู้เล่น american อาจมีอาการชาที่ปลายนิ ้วได้ ถ้า digital nerve มี injury
digitorum profundus football ที่คว้ าเสื ้อ (jersey) ผู้ ร่วมด้ วย
เล่นอีกคนขณะพยายามเข้ า
tackle มักเกิดกับนิ ้วก้ อย
เนื่องจากยื่นออกมามากที่สดุ
เวลาคว้ าสิง่ ของ
Dupuytren disease เกิดจาก abnormal thickening Limited extension of MCP both active and passive,
(Viking disease of palmar fascia ทาให้ เกิด painless nodule in distal aspect of the palm
เนื่องจากนิยมเป็ นในคน flexion contracture of MCP
northern Europe) and PIP ผู้ป่วยมักมาด้ วย
อาการ extend MCPได้ น้อยลง
เรื่ อยๆ
อาจ associate กับ DM,
Alcoholism, repetitive
vibrational injury
Mallet finger เกิดจาก rupture or avulsion นิ ้วอยูใ่ นท่า flex DIP extend DIP ไม่ได้ , หลังเป็ นในช่วง
ของ extensor tendon ที่ base สองสัปดาห์แรกมี tenderness บริ เวณเหนือ DIP ด้ วย
ของ distal phalanx จะมีอาการ
ปวด และไม่สามารถ extend
DIP ได้
Boutonniere deformity มีประวัติ trauma นิ ้วจะอยูใ่ น PIP flex, DIP extend
เกิดจาก central slip ท่า PIP flex (จาก unopposed
extensor tendon injury flexor tendon), DIP extend
(จากแรงดึงของ lumbrical m.)
Suppurative Non-gonococcal: Kanavel’s 4 signs
Tenosynovitis ผู้ป่วยมักมีประวัตแิ ผลที่นิ ้วมือ  Fusiform swelling of the finger
เกิดจาก infection ที่ นามาก่อนหรื อเคยมีตดิ เชื ้อที่  Flexed position of the finger
spread อยูภ่ ายใน ส่วนอื่นของนิ ้วเช่น felon  Significant tenderness along the course of the
synovial sheath ที่คลุม จากนันนิ ้ ้วต้ องแต่โคนถึงปลาย tendon sheath
flexor tendons ของ เกิดปวดบวมแดงร้ อน  A marked increase in pain on passive finger
digit Gonoccoccal: sexually extension
active, unprotected sex แยกกับ cellulitis ที่ active movement ของนิ ้วไม่
ในช่วง 2-3 wk, หนองไหลจาก ก่อให้ เกิดอาการปวด
urethra, มีผื่นแดงตามตัว, สาหรับ gonococcal tenosynovitis พบอาการร่วมหลาย
malaise อย่างดังนี ้ migratory polyarthritis, ที่ผิวหนังพบ discrete
papules and pustules with a hemorrhagic
component. ให้ ตรวจ urethral and/or cervical
discharge ด้ วย
Felon Soft tissue infection at ต้ องแยกจาก Herpetic whitlow ซึง่ ไม่จาเป็ นต้ อง I&D โดย
palmar tip of finger (pulp) สังเกตุ small vesicles ที่จะพบได้ ใน herpes
ปลายนิ ้วบวมแดงร้ อนปวดมาก อาการบวมแดงของ felon จะไม่เลย distal palmar

มักมีประวัติแผลที่ปลายนิ ้วมา crease ถ้ าเลยนึกถึง tenosynovitis การ finger flexion ไม่
ก่อน ก่อให้ เกิด significant pain
Investigation
CTS, radial tunnel, cubital tunnel, trigger finger, Ganglion cyst, Guyon canal syndromes , Dupuytren disease
ใช้ clinical diagnosis
1. Plain X-Ray
 ทาเมื่อต้ องการ R/O การบาดเจ็บที่อาจเกิดจาก fracture
 De Quervain tenosynovitis เป็ น clinical diagnosis แต่จะส่ง Wrist AP, lateral เมื่อต้ องการ R/O fracture และ
เพื่อ R/O bony abnormalities เช่น deformed radial styloid process ที่อาจเป็ นสาเหตุของโรคได้
 1st carpomatacarpal joint arthritis (base of thumb arthritis): AP and lateral view of the thumb พบ joint
space narrowing (indicative of cartilage destruction), osteophyte, subchondral cyst formation
 Wrist and hand arthritis: AP, lateral views of wrist; AP, oblique views of hand
 RA: narrowing loint space, peri-articular erosion, osteopenia, involving PIP, MP, wrist
 OA: joint space narrowing, osteophyte, subchondral cyst formation involving wrist joint or finger (DIP
and PIP)
 Skier’s thumb ทาเพื่อ R/O fracture ส่ง AP and lateral view of the thumb
 Wrist sprain: Wrist AP and lateral เพื่อ R/O fracture
 Jersey finger: Finger AP, lateral เพื่อดู avulsion
 Jammed finger: Finger AP, lateral เพื่อดู fracture
 Mallet finger: Finger AP, lateral เพื่อดู fracture
 Boutonniere deformity: Finger AP, lateral เพื่อดู fracture
2. Investigation อื่นๆ
 Gonococcal tenosynovitis: gramstain and culture of unroofed pustule, cervical discharge and urethral
discharge, hemoculture, CBC
Management
1. Conservative
 Reduce pain: Ice, Paracetamol, NSAID, Physical therapy modalities, Steroid injection
สาหรับ trigger finger สามารถใช้ steroid injection to tendon sheathหรื อที่ palpalble nodule ฉีดได้ ไม่เกิน 2 ครัง้
ห่างกัน 2-3 เดือน ต้ องไม่ฉีดเข้ า tendon
 CTS ใส่ splint กันข้ อมือ flex ตอนนอน
 De Quervain tenosynovitis ใช้ thumb spica splint
 Skier’s thumb: กรณีที่ ligament ไม่ขาด immobilization 3-6 week จากนันใส่ ้ thumb spica ไปอีก 2-4 weeks
 Wrist sprain กรณีที่มีอาการปวดมากให้ ใช้ velcro wrist splint or plastic cast
st nd
 Jammed finger 1 และ 2 degree sprain ใช้ buddy splint เวลาที่ใช้ heal คือ 2-6 weeks และ 8-14 weeks
สาหรับ 1st และ 2nd degree sprain ตามลาดับ
 Mallet finger ใช้ aluminum splint ใส่ที่ dorsal หรื อ volar side ของนิ ้วแค่ด้านเดียวก็เพียงพอ ให้ DIP อยูใ่ นท่า
full extension ไม่ต้อง immobilize PIP ไม่ต้องใส่ทงสองข้

ั้ างเนื่องจากจะบีบนิ ้วแน่นมากเกินไป กรณี acute
injury (<3months) ใส่ไว้ 6 weeks ถ้ า injury เกิดมาแล้ วนานกว่า 3 เดือนให้ splint 8 -12 weeks
 Boutonniere deformity: PIP splint in extension 6 wk ใน young adult,3 wk in elderly ปล่อย DIP joint free
 ปรับ ergonimic ของการทางาน

2. Surgery
 CTS: surgical release ทาเมื่อ fail conservative และในผู้ป่วยที่มี thenar m. atrophy ในกรณีคนไข้ ตงครรภ์ ั้ ให้ รอ
คลอดก่อนเพราะอาจหายเองได้
 De Quervain tenosynovitis: surgical decompression เมื่อ fail conservatives
 Ulnar collateral ligament injury: surgical reconstruction เมื่อ fail conservatives
 Skier’s thumb: กรณี full rupture ต้ องทาการผ่าตัด repair
 Ganglion cyst เมื่อไม่มีอาการไม่จาเป็ นต้ องทาอะไร เมื่อมีอาการหรื อผู้ป่วยห่วงเรื่ อง cosmetic ทาการผ่าตัดจะมี
recurrent rate<10% ถ้ า aspirate มี recurrent rate>90%
 Jersey finger: ผ่าตัดภายใน 1-2 วันหลังได้ รับบาดเจ็บ
 Jammed finger: เฉพาะ 3rd degree เท่านันที ้ ่ต้องทาการผ่าตัดเนื่องจาก joint instability
 Felon: I&D under digital nerve block และผูก tourniquet control bleeding ไว้ ที่โคนนิ ้ว สามารถลง incision ได้
สองวิธีคือ central volar ใช้ เมื่อมี collection
ของ pus ใต้ ผิวหนังเห็นชัดเจน และ hocky
stick incision ใช้ เมื่อไม่เห็น collection ชัดเจน
hockey stick incision นันให้ ้ ทาที่ด้าน radial
side ของนิ ้วโป้งและด้ าน ulnar side ของนิ ้วที่
เหลือ incision ยาวถึงบางส่วนของ finger tip
เท่านันไม่
้ ครอบคลุมทังหมด ้
3. การรักษาอื่นๆ
 Herpetic whitlow: เป็ น self-limited disease
รักษาตามอาการ และป้องกันไม่ให้ เกิด herpes
stomatitis, การทา I&D นันเป็ ้ น
contraindication เพราะจะทาให้ เกิด systemic
spread และทาให้ หายช้ าลงได้
 Suppurative tenosynovitis:
 Non-gonococcal: ให้ IV antibiotic คลุม streptococcus และ staphylococcus นัดมาดู response ใน
วันรุ่งขึ ้น ถ้ า response ดีให้ IV ต่อไปอีก 24-72 hr จึงเปลีย่ นเป็ น oral antibiotic อีก 7-14 วัน กรณีที่มี
fluctuation คิดว่ามีหนองชัดเจนหรื อ ไม่ response ต่อ antibiotic ภายใน 24 hr. ส่งทา surgical drainage
Antibiotics ที่ใช้ ได้ มีดงั นี ้
o Ampicillin-sulbactam (คลุม streptococcus, staphylococcus, และ anaerobe ควรใช้ ในกรณีผ้ ป ู ่ วยมี
แผลสัตว์กดั ) 1.5 (1 g ampicillin + 0.5 g sulbactam) to 3 g (2 g ampicillin + 1 g sulbactam) IV/IM
q6-8h; not to exceed 4 g/d sulbactam or 8 g/d ampicillin
o Cefazolin (คลุม streptococcus, staphylococcus) 1-2 g IV q6-8h depending on severity of
infection; not to exceed 12 g/d
o Clindamycin (ใช้ ได้ เมื่อแพ้ penicillin) 600-900 mg IV q8h or erythromycin 500-1000 mg IV q6h
 Gonococcal: ให้ IV ceftriaxone 1g q 12 hr (ถ้ าแพ้ penicillin ให้ spectinomycin 2g IM q 12 hr) ถ้ าไม่
response ภายใน 48 hr พิจารณา surgical drainage กรณีที่ response ดีให้ เปลีย่ นเป็ น oral antibiotic คือ
cefixime 400 mg oral bid กิน 1 สัปดาห์
Phalen test: flex ข้ อมือทังสองข้

้ างแล้ วนาหลังมือมาประกบกัน หรื อจะให้ นงั่ เอาข้ อศอกทังสองข้
้ างวางบนโต๊ ะแล้ วปล่อย
ข้ อมือ flex ลงมาตาม gravity ก็ได้
Reverse phalen test: extend ข้ อมือทังสองข้
้ างแล้ วนาฝ่ ามือมาประกบกันเหมือนไหว้
Carpal compression test: ผู้ป่วยหงายมือผู้ตรวจกดลงที่ข้อมือบริ เวณ tunnel

Finkelstein test: ผู้ป่วยกามือโดยให้ นิ ้วโป้งอยูใ่ ต้ อีกสีน่ ิ ้วทีเ่ หลือผู้ตรวจกดข้ อมือของผู้ป่วยให้ deviate ไปทาง ulnar side
เพื่อให้ APL, EPB ตึง
Ulnar collateral ligament glinding test: แขนของผู้ป่วยอยูใ่ น half pronate half supinate position ผู้ตรวจจับ 1st
metacarpal bone ของผู้ป่วยไว้ แล้ วใช้ มือที่เหลือดึงปลายนิ ้วโป้งไปทางด้ าน radial side ของผู้ป่วย
Back and Shooting Leg Pain

Fever
Chill
Hot swollen joint
Change in bowel bladder function
Loss of pulse
Unintended significant weight loss
Etiology
Muscle Vertebra, Disc, and Joint
Lumbar strain Discogenic pain
Myofascial pain Lumbar herniated disc
Nerve Facet joint syndrome
Lumbosacral radiculopathy Sacroilliac joint pain
Spinal stenosis Lumbar spondylolysis
Piriformis syndrome Spondylolithesis
Ankylosing spondylitis
Common cause of back pain
Degenerative disc Myofascial pain Interspinous bursitis Facet joint syndrome

: Back and buttock Muscle strain : localize tenderness interspinous : Back pain on
pain lig. extension
no specific test * Confermation by
Rx= local steroid injection facet block
Lumbar herniated Spinal stenosis
disc : neurogenic
: sharp shooting pain
claudication, radiated
radiate to below the
pain on extension
knee,
back
SRLT +
Infection Spondylolithesis
: Discitis, vertebral : Pain on motion back,
osteomyelitis stepping SP
Pathological fracture Sacroilliac joint pain Piriformis syndrome Other
: Tumor, osteoporosis : FABER : FAIR test

Lumbar strain ปวดหลังบริ เวณ lower back Limited active but not passive ROM due to pain,
เกิดจาก injury to มักร้ าวbuttock and post. diffuse tenderness at lower back, neurologically
paravertebral muscle Thigh, ไม่มีชาหรื ออ่อนแรง, intact
ก้ มเงยแล้ วเจ็บ อาจมีประวัติ
ยกของหนักนามาก่อน,
Myofascial pain ปวดตื ้อๆลึกๆจะมี refer pain คลาได้ ก้อนแข็งของ trigger point เมื่อกดจะปวดร่วมกับ
กลุม่ อาการปวดร้ าว±กับมี ตามแบบแผนเฉพาะของ มีอาการปวดร้ าวไปตามแบบแผนเฉพาะของแต่ละ
autonomic symptoms จาก กล้ ามเนื ้อเจ้ าของ trigger กล้ ามเนื ้อด้ วยไม่ใช่ปวดเฉพาะตรงที่กดอย่างเดียว (ต่าง
การมี trigger point pointนันๆไม่
้ เป็ นตาม กับ tenderness ใน muscle strain) ไม่มีอาการชา หรื อ
(muscle fiber ที่หดเกร็ ง dermatome และ myotome กล้ ามเนื ้ออ่อนแรง, trigger point เกิดจากกล้ ามเนื ้อ
ตลอดเวลา) ปวดตลอดเวลาหรื อปวดเวลา ทางานเกินขีดจากัดอาจเป็ นผลมาจากการใช้ งาน
เคลือ่ นไหวก็ได้ โดยตรงหรื อเป็ น secondary มาจากโรคของ spine อื่นๆ
(เช่น spondylosis, radiculopathy) ที่ทาให้ lumbar m.
ต้ องเกร็ งตัวตลอดก็ได้
Lumbosacral ปวดหลังร่วมกับมี sharp Straight leg raising test reproduce the pain, +/-
radiculopathy shooting pain radiate จาก neurological deficit both sensory and motor
เกิดจาก compression of หลังหรื อ buttock มาที่ขา +/- according to dermatome and myotome, PR ตรวจ
nerve root โดยstructure ชาและอ่อนแรงตาม sphinctor tone and perianal sensation เพื่อ R/O
ข้ างเคียงเช่น protruded dermatome และ myotome cauda equina syndrome ซึง่ เป็ น emergency
disc, facet joint spur, condition
fracture, spondylolithesis
etc.
Cauda equina syndrome เป็ น emergency ผู้ป่วยจะมี Weakness of lower extremities ร่วมกับชาตาม
เกิดจากมี การกด nerve progressive neurological dermatome (L2-S4 แล้ วแต่อนั ไหนถูกกด)
root ที่ระดับสิ ้นสุด spinal symptoms (มี radicular PR ดู sphinctor tone และ perianal sensation ด้ วย
cord บริ เวณ Cauda pain ร้ าวลงขาและ มีขาชา
equina (L2-S4) ข้ างเดียวหรื อสองข้ างก็ได้ มี
ขาอ่อนแรงและ foot drop)
and/or bowel bladder habit
change
Spinal stenosis ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังร้ าว มักตรวจไม่พบความผิดปรกติใด แต่ต้องตรวจหา signs

Bony canal ที่บรรจุ spinal ลงขา ร่วมกับ neuro of vascular claudication ด้ วยเพื่อวินิจฉัยแยกโรค
cord และ nerve roots แคบ claudication อาการชาขา เนื่องจากการรักษาแตกต่างกัน
ลง ทาให้ เกิด cord และ มากขึ ้นเรื่ อยๆ เวลายืน,เดิน ผู้ป่วยมักเดินด้ วยท่าโน้ มตัวไปด้ านหน้ าเพื่อลด pain
roots compression สาเหตุ นานๆโดยเฉพาะการเดิน ROM limit เนื่องจาก pain worsen เวลาเมื่อทาท่า back
ที่ spinal canal แคบมักเกิด downhill (back extension) extension
จาก degenerative change การเดินหรื อนัง่ โน้ มตัวไป มักตรวจไม่พบ significant sensory or motor deficit,
ของ spine เช่น ligament ด้ านหน้ าจะช่วยให้ อาการดีขึ ้น reflex ปรกติ, Barbinski’s sign absence ยกเว้ นมี
hypertrophy, disc เนื่องจาก flexion ช่วยเพิม่ compression of corticospinal tract
protrusion, bony spur, canal cross sectional area Straight leg raising test negative
facet joint hypertrophy
หรื ออาจเกิดจาก
spondylolithesis ก็ได้ ตารางเปรี ยบเทียบ neurogenic และ vascular claudications
Clinical Neuro enic claudication Vascular claudication
Quality of pain Burning, cramping Cramping
Pain location Back, thigh, calf Buttock, calf
A gravated Standing, back extension Any leg movement
Releived Back flexion Resting
Pulse Normal Decrese amplitude
Atrophic changes Absence Pallor, nail dystrophy,
ischemic ulcer
Autonomic Bowel bladder involvement impotence
(severe case)
Piriformis syndrome เกิด ปวดก้ น และมี shooting or กดเจ็บบริ เวณ piriformis muscle และ การกด
จาก irritation of sciatic electric burning pain ตาม reproduce symptoms
nerve โดย piriformis S1 หรื อ L5 distribution FAIR test reproduce symptoms
muscle Pace manuver reproduce symptoms
อาจมี sensory and/or motor deficit ที่ L5 and/or S1
distribution
Discogenic pain Dull and achy axial lower Increase pain with trunk flexion, neurologically
≠herniated disc เกิดจากมี back pain อาจร้ าวไปที่ intact
รอยแยกที่ anulus fibrosis buttock ถึงเข่าได้ ,
ทาให้ สารใน nucleus อาการเป็ นมากขึ ้นเวลานัง่
pulposus ซึง่ เป็ น นานๆหรื อ flex หลัง
inflammatory mediator (increase disc load), ±
ไหลออกมา irritate nerve ประวัติยกของหนัก, ปวดมาก
fiber ใน anulus fibrosis ในเวลาเช้ า, ไม่มีชาไม่มีออ่ น
แรง
Lumbar herniated disc มีอาการเช่นเดียวกับ lumbo- ตรวจพบ findings เหมือน radiculopathy
เกิดจาก leakage of sacral radiculopathy อาจมี อาจมี neurological deficit ตาม nerve root ที่ถกู
nucleus pulposus ที่อยูใ่ จ ประวัติยกของหนักนามาก่อน compress ต้ องตรวจร่างกายเพือ่ R/O caudaequina

กลาง disc ผ่าน anulus syndrome ซึง่ เป็ น emergency
fibrosis ออกมาทาให้ เกิด Straight leg raising test positive
nerve root compression
หรื อ irritation
Facet joint syndrome Axial aching back pain อาการปวดเป็ นมากขึ ้นเวลาให้ ผ้ ปู ่ วยทา back
บอกตาแหน่งได้ ไม่แน่ชดั อาจ extension, จะปวดมากที่สดุ ในท่า oblique back
refer ไปที่ buttock หรื อ knee extension อาจตรวจพบ back muscle stiffness หรื อ
ได้ อาการปวดดีขึ ้นเวลานัง่ tenderness
โน้ มตัวมาด้ านหน้ า อาการ
มากขึ ้นเวลายืนนานๆหรื อ
เดินลงบันได
Sacroiliac joint pain ปวดบริ เวณ sacro-illiac joint ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนคว่าแล้ วกดบริเวณ Sacro-illiac joint จะ
เกิดจาก hypermobility อาจ refer ไปที่ buttock reproduce pain (sacro-iliac joint compression test),
ของ joint ทาให้ เกิด joint pregnant woman มีโอกาส FABER (flexion, abduction, external rotation) test
inflammation เป็ นได้ มากกว่าปรกติ positive
เนื่องจากมี ligament laxity
ซึง่ เป็ นผลมาจาก hormone ที่
เปลีย่ นแปลง
Lumbar spondylolysis มีอาการ lower back pain อาจมี tenderness on palpation, ถ้ ามี
หรื อ pars interarticularis ข้ างเดียวหรื อ 2 ข้ างอาจเกิด spondylolisthesis แล้ วอาจคลาพบ step-off ของ spine
fractureมักพบในนักกีฬาที่ กระทันหันหรื อ gradually Stroke test จะ reproduce symptoms (ให้ ผ้ ปู ่ วยยืนลง
ต้ องทาท่า back extension increasing ก็ได้ น ้าหนักที่ขาข้ างทีม่ ีอาการปวดมากที่สดุ จากนัน้ extend
บ่อยๆเช่น gymnastic, เกิดบ่อยที่ L5-S1 เมื่อเป็ น หลังให้ เอียงไปทางด้ านนันเป็
้ นการเพิ่ม loading ให้ กบั
football, dancing, bilateral อาจก่อ บริ เวณ lesion)
swimming Spondylolisthesis ได้
Spondylolisthesis คือ อาจ asymptomatic พบโดย ถ้ าเป็ นมากจะคลาได้ step off ของ spinous porcess
เคลือ่ นของ vertebral body บังเอิญจาก x-ray ปวดมากขึ ้นเวลาทา extension และ oblique extension
เมื่อเทียบกับ level ข้ างเคียง กลุม่ มีอาการจะปวดหลัง ควรตรวจ neurosigns ให้ ละเอียดเนื่องจากอาจมี
สาเหตุที่พบบ่อยในคนอายุ ส่วนล่าง เป็ นมากขึ ้นในท่า sensory or motor deficit จาก radiculopathy ได้
น้ อยคือ spondylolysis ใน back extension อาจมีอาการ
คนอายุมากคือ ของ spinal stenosis และ
degenerative change ของ radiculopathy ร่วมด้ วยถ้ า
disc และ facet joint ก่อให้ เกิด compression
Ankylosing spondylitis เป็ น มักพบในผู้ป่วยชายอายุ 20- ตรวจพบ sacro-iliac joint pain (joint compression
chronic inflammatory 30 ปี มี gradual back pain test และ FABER test positive)
rheumatic diseaseในกลุม่ ปวดมากเวลาเช้ าหรื อ Limited active and passive neck and back ROM in
seronegative หลังจาก rest เมื่อขยับตัวมี all directions
spondyloarthropathies (ไม่ activity อาการจะดีขึ ้น
พบ rheumatoid factor) ซึง่ อาการร่วมอื่นๆคือ uveitis,
involve axial skeleton เป็ น aortitis, aortic

หลัก regurgitation, pulmonary
fibrosis inflammatory bowel
disease, plantar fasciitis
Investigation
Lumbar strain, myofascial pain, spinal stenosis ใช้ clinical diagnosis
1. Plain X-Ray and MRI
 Discogenic pain: Lumbar spine AP, Lat พบ decrease disc space and spinal degenerative change but
non diagnostic ส่ง MRI T2 phase (น ้าขาว) พบ high intensity zone ที่ anulus fibrosis ผลจากการอักเสบ แต่ก็
ไม่ diagnostic อยูด่ ี
 Lumbar radiculopathy: Lumbar spine AP, Lat อาจพบ narrow disc space หรื อ degenerative change ของ
spine อื่นๆเช่น มี bony spur, fracture, spondylolithesis ซึง่ อาจเป็ นเหตุให้ เกิด root compression ได้ ไม่
จาเป็ นต้ องทา MRI ยกเว้ นมี plan ผ่าตัดเนื่องจากเกิด emergency cauda equina syndrome หรื อ failure of
conservative Rx
 Herniated disc: MRI spine ใช้ ได้ ดีที่สดุ หรื อ myelogram
 Facet joint syndrome: Film spine อาจพบ arthritic change บริ เวณ Facet joint
 Spinal stenosis: plain film spine อาจพบ degenerative change ต่างๆแต่ไม่สามารถใช้ วินจิ ฉัยโรคได้ gold
standard ในการวินิจฉัยคือ MRI พบว่ามัก involve L3-L5
 Ankylosing spondylitis: film spine AP พบลักษณะ chronic inflammation ดังนี ้ bamboo spine (fusion of
vertebra, blurring of the joint line, squaring of the vertebral body), fusion of sacro-illiac joint ควรจะมี
lesion เรี ยงจากล่างขึ ้นบน, ถ้ าไม่มีลกั ษณะดังกล่าวอาจต้ อง diff Dx กับ DISH (Diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis)
 Spondylolysis: film spine oblique จะพบ scotty dog appearance ที่มี คอหัก
 Spondylolisthesis: film spine lateral view พบการเคลือ่ นของ vertebral body (grade1 slip 1-25%, grade 2
slip 26-50%, grade 3 slip 51-75%, grade 4 slip 76-100%) ควรถ่ายท่า flexion และ extension ด้ วยเพื่อตรวจดู
spine instability
 Piriformis syndrome: อาจใช้ การส่งตรวจ EMG, NCV บอกว่ามี sciaitc nerve entrapment ช่วยในการวินิจฉัยได้ ,
MRI ไม่ได้ ช่วยวินิจฉัยแต่ใช้ ชว่ ยแยกโรคจาก radiculopathy cause ได้ นอกจากนันยั
้ งใช้ ในกรณีที่สงสัยว่ามี pelvic
mass กดเบียด sciatic nerve ด้ วย
3. Investigation อื่นๆ
 Discogenic pain: Lumbar discography เป็ น gold standard ในการวินิจฉัยแต่ invasive ไม่นิยมทาตังแต่ ้ แรก
 Facet joint syndrome: fluoroscopic-guided medial branch blocks (facet joint nerve supply) ด้ วย
anesthetic agent เป็ น therapeutic diagnosis
 Spinal stenosis: นอกจาก MRI สามารถใช้ myelography ได้ ด้วยแต่จะ invasive กว่าจึงเป็ นที่นยิ มน้ อยลง
 Ankylosing spondylitis: 90% ของผู้ป่วยจะตรวจพบ HLA-B27
 Spondylolysis: กรณีที่ x-ray ปรกติแต่ยงั สงสัยอยูส ่ ามารถทา bone scan with SPECT (single photon emission
computed tomography)ได้ แต่แพงมาก
Management
1. Conservative
dose opioids), Physical therapy modalities, Steroid injection
 Discogenic pain: aggressive conservative Rx คือ fluoroscopically guided epidural steroid injection,
และ intradiscal electrothermal therapy ใช้ ความร้ อนเข้ า degenerate nerve fiber ใน disc
 Lumbar radiculopathy: aggressive conservative Rx คือ fluoroscopically guided epidural steroid
injection
 Ankylosing spondylosis: สาหรับ initial Rx ยาแก้ ปวดที่ response ดีคือ indomethacin อย่างไรก็ตามผู้ป่วย
ควรได้ รับการ refer ไปรักษากับ specialist เนื่องจากมีหลาย organ involment ซึง่ ต้ อง F/U อย่างถูกวิธี
 Spondylolisthesis:
 Asymtomatic: grade 1 F/U เรื่ อยๆเพื่อ monitor slip, grade 2-3 advice against hyperextension
movement
 Symptomatic: grade 1-2 conservative Rx และให้ ลด hyperextension movement, grade 3-4 refer
เพื่อให้ surgeon evaluate เรื่ องการผ่าตัด

 Spondylolysis: immobilize ด้ วย orthosis เช่น Boston overlapping brace, lumbar corset, warm-n-form
orthosis เพื่อลด hyperextension movement แต่ต้องใส่ไว้ อย่างน้ อยวันละ 23 hr เป็ นเวลา 3 เดือน
 ปรับ ergonimic ของการทางาน
2. Surgery
สรุป indication of spine surgery 3 ข้ อ
1. Intractable pain: pain ที่ไม่ดีขึ ้นหลังจาก full conservative treatment
2. Neuro deficit: มี 2 กรณี คือ มาเจอครัง้ เดียวแต่เป็ น severe (motor power < 3, bowel bladder involvement)
หรื อเป็ น progressive neurodeficit
3. Instability: ทังจากประวั
้ ติ ตรวจร่างกาย และ radiographic findings
3. การรักษาอื่นๆ
 Facet joint syndrome: เมื่อ fail conservatives and intra-articular steroid or anesthetic injection แล้ ว สามารถ
ทา radiofrequency neurotomy เพื่อ ablate medial branch ที่ supply facet joint
Straight leg raising test: ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงายผู้ตรวจยกขาของผู้ป่วยที่ extend ทัง้ hip และ knee ขึ ้น 1 ข้ างช้ าๆ ต้ อง
positive ในช่วง 30-70 องศา (< 30: hip lesion, > 70: hamstring)
ROM for back: flexion 40 test with schober’s test mark at 5cm lower and 10 cm higher than dimple of venus
(after the flexion distance between the two should be increase > 5 cm), extension 15, lateral bending 30,
rotation 40
FABER test: (flexion, abduction, external rotation) ให้ ผ้ ปู ่ วย abduct hip และ flex knee ของขาข้ าง
หนึง่ ขาอีข้างเหยียดตรง จากนันวาง
้ lateral side ของข้ อเท้ าข้ างนันบริ
้ เวณเข่าของขาข้ างทีเ่ หยียดตรง (ขา
จะเป็ นรูปเลขสี)่ ผู้ตรวจกดบริ เวณ ASIS ข้ างเดียวกับขาข้ างที่เหยียด และใช้ อีกมือหนึง่ กดที่เข่าของขาข้ างที่
งอ ถ้ า reproduce pain แปลว่า Sacro-illiac joint เป็ นสาเหตุของ pain
FAIR test and Pace maneuver: FAIR test(flexion, adduction, internal rotation) ให้ ผ้ ปู ่ วย flex hip,
flex knee จากนันผู้ ้ ตรวจดันที่บริเวณหัวเข่าให้ hip adduct จากนันท
้ า hip internal rotation โดยดันที่
บริ เวณข้ อเท้ าของผู้ป่วย; Pace maneuver ทาต่อจากท่า FAIR test โดยบอกให้ ผ้ ปู ่ วยทา resisted
abduction เพื่อให้ piriformis muscle contract
Hip pain
การตรวจร่ างกายเมื่อผู้ป่วยมาด้ วย Hip Pain
 Inspection of hips
o ถ้ ารูปร่าง hip ไม่สมมาตร (Asymmetry) ทาให้ คิดถึง SI joint dysfunction หรื อ leg-length discrepancy
 Palpation of bone landmarks and muscles
o ถ้ ากดเจ็บที่ greater trochanter  suggests trochanteric bursitis
o ถ้ ามี mass suggests tumor
 Range of motion (flexion, extension, abduction, adduction, internal and
external rotation)
o Pain in a stretched muscle บ่งบอก strain pain in groin suggests intra-articular hip disorder; pain
with slight motion is concerning for septic arthritis
 Patrick (FABER) test
o Groin pain indicates an iliopsoas strain or an intra-articular hip disorder; SI pain
indicates SI joint disorder; posterior hip pain suggests posterior hip impingement
 FADIR test
o ถ้ าพบมี anterolateral hip pain สงสัย femoroacetabular impingement (FAI)
Orthopedics, page 240
Differential Diagnosis of Hip Pain
Condition History Signs Tests Management

Avascular necrosis of Pain with insidious onset that is worse Pain with all hip motions, antalgic gait Radiography, MRI Surgery or close observation
the femoral head with weight bearing; recent trauma or by an orthopedic surgeon
corticosteroid use
Bursitis Hip pain with exercise or direct Tender bursa over greater trochanter or Usually none; MRI or U/S Physical therapy,
pressure iliopsoas tendon; may accompany intra- can confirm corticosteroid injection;
articular hip pathology arthroscopic debridement if
refractory
Cancer Fever, night sweats, night pain, Soft tissue mass near hip (e.g., sarcoma), Radiography, CT (ขึ ้นกับ Radiation, chemotherapy,
weight loss, history of cancer pelvic mass, lumbar radiculopathy (if lumbar บริ เวณที่สงสัย) surgery
tumor)
Hernia (inguinal, Groin pain Hernia palpated in inguinal or femoral canal None Surgery
femoral)
Infectious arthritis of Severe pain with recent onset, Pain with hip motion, guarding Radiography, CBC, ESR, Joint aspiration and irrigation,
the hip difficulty moving the hip, recent joint aspiration antibiotics
Orthopedics, page 241
Condition History Signs Tests Management

surgery, intravenous drug use
Intra-articular loose Hip pain with exercise; recent trauma Hip pain with log roll or Patrick (FABER) test Radiography, magnetic Arthroscopy
bodies or overuse resonance arthrography
Lumbar spine Pain with walking or prolonged sitting; Limited lumbar motion; normal hip Radiography, MRI Physical therapy, analgesics,
pathology possible numbness, tingling, or examination; sensory or motor abnormalities in surgery
weakness in lower extremities lower extremities; positive SRLT (possibly)
Muscle strain Pain early in exercise, recent increase Tender muscle, pain with stretching and with None Ice, rest, physical therapy
in exercise resistance of the affected muscle
Osteoarthritis Pain radiating to the groin, stiffness, Pain with hip rotation or Patrick (FABER) test, Radiography Physical therapy, analgesics,
age older than 40 years limited range of motion late in disease process surgical hip replacement or
resurfacing if refractory
Pelvic pathology Pain unrelated to position or activity Tenderness or mass on pelvic examination U/S, CT, endoscopy, or Treat the cause
(e.g., endometriosis, laparoscopy as indicated
ovarian mass, colon
cancer)
Ankle and foot pain

History
1. ข้ อมูลทัว่ ไป: อายุ, เพศ, อาชีพ, งานอดิเรก, กีฬาที่เล่นประจา
2. ประวัติอาการปวด: onset, location, radiation, character, intensity, aggravating/relieving factors, associated
symptoms
3. รองเท้ า: ลักษณะรองเท้ าและช่วงเวลาที่สวมใส่ การเปลีย่ นรองเท้ าใหม่ อาการปวดขณะใส่และถอดรองเท้ า
4. ประวัติโรคประจาตัว: DM, peripheral vascular diseases, rheumatologic diseases, neuromuscular diseases,
neoplasm, congenital anomalies
5. ประวัติการผ่าตัดและอุบตั ิเหตุบริ เวณ lower extremities
1. การดู
 Gait and alignment
การแบ่งส่วนของเท้า (รู ปที่ 1)
- เทียบเท้ า 2 ข้ างในท่าเดิน ยืน นัง
่ นอน จากทุกทิศ
- forefoot: phalanges, metatarsals
- มองด้ านหลังผู้ป่วยจะเห็น physiologic hindfoot
- midfoot: navicular, cuneiform,
valgus, excessive valgus ใน pes planus และ
cuboid
hindfoot varus ใน pes cavus
- hindfoot: talus, calcaneus
- Antalgic gait (stance phase สัน) ้ แสดงถึงความเจ็บปวดในระยางค์นนั ้
- Steppage gait (hip and knee flexion during swing phase) พบใน foot PC N PP drop
- ดู total limb alignment from hip to toes
 Swelling
 Skin: callus, corn, ulcer, discoloration
2. การคลา
 Points of tenderness (รู ปที่ 2)
 Bones, tendon and bursa
 Pulses
 Sensation (รู ปที่ 3 และ 4)
- Saphenous n (L3-4): medial malleolus, medial border of foot
- Superficial peroneal n (L4-S1): dorsum of foot รู ปที่ 1 การแบ่งเท้าโก่งเท้าแบนดูได้จาก
- Deep peroneal n (L4-5): 1st web space บริ เวณของ arch of foot ว่าตกอยูใ่ นช่วง
- Sural n (S1-2): lateral border of foot ใด: N=normal, PP=pes planus,
- Cutaneous peroneal (lateral sural cutaneous) n. (L5- PC=pes cavus
S1): lateral malleolus
- Medial plantar n (L4-5): plantar area from 1st toe to midial half of 4th toe
- Lateral plantar n (S1-2): plantar area from lateral half of 4th toe to 5th toe
- Tibial n (S1-2): heel
3. การเคลือ่ นไหว ทัง้ active and passive ROM
 Ankle jt: ankle dorsiflexion/plantar flexion
 Subtalar jt: heel Inversion/eversion โดย stabilize tibia ขณะตรวจ
 Forefoot movement : abduction/adduction โดย stabilize heel (lock subtalar jt) ขณะตรวจ
 Midtarsal jt: supination (plantar flex, adduct and invert)/pronation (dorsiflex, abduct and evert)
 Metatarsophalangeal jt: dorsiflexion/plantar flexion - Ankle sprain
4. การตรวจพิเศษ
- Ankle arthritis
 Thompson’s test: นอนคว่า เข่าและข้ อเท้ า 90 บีบน่อง ถ้ า ไม่มี plantar flexion = positive = rupture
Achilles tendon
 Anterior drawer test: มือหนึง่ จับ tibia อยูก่ บ ั ที่ อีกมือดึง calcaneus มาข้ างหน้ า ตรวจ stability of ankle jt,
positive = chronic ankle ligament laxity or severe ankle ligament tear
 Varus stress test: มือหนึง่ จับ tibia อยูก่ บ
ั ที่ อีกมือบิด calcaneus และ talus (invert hind foot) positive in
neutral ankle= chronic lateral ligament laxity or severe ankle ligament tear, positive in plantar-flexed
ankle = anterior talofibular ligament tear
 Valgus stress test: มือหนึง่ จับ tibia อยูก่ บั ที่ อีกมือบิด calcaneus และ talus (evert hindfoot) positive in
neutral ankle= medial ankle ligament injury
 Squeeze test :
 ตรวจ neuroma โดยใช้ มือบีบเท้ าผู้ป่วยแล้ วทาให้ เกิดอาการ = positive
 ตรวจ calcaneal stress fracture โดยใช้ มือบีบบริ เวณส้ นเท้ าในแนว medial and lateral แล้ วทาให้ มีอาการ
ปวด
Investigation
1. Blood test:
- CBC, ESR, CRP กรณีสงสัย infection or RA
- FBS, HbA1c กรณีสงสัย DM
- rheumatoid factor, uric acid level, HLA testing กรณีสงสัย inflammatory arthropathy
2. Radiographs
 Film ankle series
- AP: ดู lower ends of tibia and fibula and talar dome
- Lateral: joint space ระหว่าง body of talus และ articulation surface of distal tibia ปกติควรเท่ากันตลอด
- Mortise(internal rotation 30): true AP of ankle jt เห็น inferior tibiofibular jt ชัดควรมี tibiofibular overlap
อย่างน้ อย 1 mm ไม่งนสงสั
ั ้ ย syndesmotic injury, clear space ควร < 4 mm
- Stress view: varus-valgus ดู collateral ligament laxity, pull and push ดูความแข็งแรงของ anterior และ
posterior capsule
 Film foot series
- Weight-bearing AP, lateral
- Oblique: กรณีต้องการข้ อมูล midfoot architecture เพิ่มเติม
 CT ช่วยดูรายละเอียด tarsal bones, osteochondral lesions, complex fracture patterns of talus, calcaneus,
midfoot
 MRI ดู soft tissue lesion หรื อกรณี tumor
3. Joint aspiration กรณีมี effusion ตรวจ cell count, culture, protein, sugar, crystal เพื่อ R/O septic jt, RA,
crystal-induced arthropathy
- Midfoot arthritis
- Bunion - Arch pain
- Big toe arthritis
- Hallux limitus/rigidus
- Achilles tendonitis
- Insertional Achilles tendonitis
- Tibialis posterior - Plantar fasciitis - Retrocalcaneal bursitis
tendonitis - Haglund’s deformity
- Ankle sprain - Stressed fracture of
Cutaneous peroneal n.
- Ankle arthritis Lateral plantar n. Medial plantar n.
2nd -4th metatarsals
- Toe deformities:
claw, hammer, mallet
- Morton’s neuroma
- Peroneal tendonitis - Bunionette - Corn
- Callus
- Metatarsalgia
- Sesamoiditis
- Callus
- Midfoot arthritis
- Arch pain
- Tarsal tunnel syndrome
- Stress fracture of
- Plantar fasciitis
calcaneus
- Apophysitis
- Fat pad degeneration
รู ปที่ 2 ตาแหน่งปวดของเท้าและข้อเท้าในภาวะต่างๆ
Saphenous n.
Superf. peroneal n.
Saphenous n.
Sural n.
Sural n.
Tibial n.
Deep peroneal n.
รู ปที่ 3 Cutaneous innervation of the foot
รู ปที่ 4 Dermatome of the foot
ความผิดปกติทพี่ บบ่ อยของเท้ าส่ วนหน้ า

1. Hallux valgus (bunion)
 ปวดบริ เวณข้ อโคนนิ ้วหัวแม่เท้ าทีย ่ ื่นออกมา หรื อปวดหัว  ควรตรวจในท่าลงน ้าหนัก
กระดูก metatarsal ของนิ ้วชี ้และกลาง  Valgus deformity of big toe MTP joint
 อาจรู้ สก ึ ชาหรื อเหมือนเข็มตาบริเวณด้ านบนของข้ อที่ยื่น  กดเจ็บที่ข้อโคนนิ ้วหัวแม่เท้ าที่ยื่นออกมา (prominence)
 สวมรองเท้ าหน้ าแคบ, ส้ นสูง  ROM ปรกติแต่ถ้าเป็ นมากจนเป็ น OA ankle ก็มี limited
 มักปวดเมื่อใส่รองเท้ าดังกล่าวและทุเลาเมื่อถอด ROM ได้
 อาจมีโรคทาให้ เนื ้อเยื่อรอบข้ อไม่มน ั่ คง เช่น rheumatoid  ตรวจผิวหนังและนิ ้วอื่นๆเพื่อหาความผิดปกติอื่น
arthritis
 ถ้ าเป็ นหลายข้ อ คิดถึง systemic rheumatologic
disease ด้ วย
 ถ้ า acute attack คิดถึง gout, infectious arthritis
2. Hallux rigidus
 พบได้ บอ ่ ยในช่วงอายุ 30-60 ปี  Enlarged (from swelling and osteophyte) and
 ปวดบริ เวณข้ อโคนนิ ้วหัวแม่เท้ าในขณะเดิน โดยเฉพาะ tender 1st MTP jt: DDx gout
ช่วงระยะท้ าย (push off)  ปวดมากขึ ้นเมื่อทา dorsiflexion
 รู้ สก
ึ ข้ อโคนนิ ้วหัวแม่เท้ าติดแข็ง  Limited ROM due to pain and stiffness: 1st MTP
 ถ้ าเป็ นมานานอาจปวดด้ านข้ างของเท้ าหรื อเข่าได้ dorsiflex < 65 in nonweight, <20 in weight-bearing
 เชื่อว่าเกิดจาก repetitive wear and tear,  Gait: antalgic, limiting amount of toe-off
hyperextension
5. Neuroma
 Morton’s: ปวดบริ เวณง่ามนิ ้วเท้ า โดยเฉพาะระหว่าง  Squeeze test : ผลบวกเมื่อใช้ มอื บีบเท้ าผู้ป่วยแล้ วทาให้
นิ ้วกลางกับนิ ้วนาง เกิดอาการ
 Joplin’s: ปวดบริ เวณด้ านในของหัวแม่โป้งเท้ า  อาจคลาพบ neuroma (ความจริ งคือfibrosis of nerve)
 อาจปวดร้ าว ชาไปตามนิ ้วเท้ า ที่ง่ามระหว่างนิ ้ว ตาแหน่งก่อน interdigital nerve แยก
 อาการมากขึ ้นเมื่อใส่รองเท้ าหน้ าแคบ, ส้ นสูง หรื อรองเท้ า เป็ น 2 แขนง (Morton) หรื อด้ านในของนิ ้วหัวแม่โป้งเท้ า
ที่งอได้ มากเกิน และทุเลาเมื่อถอด (Joplin)
 อาจพบ bunion ร่ วมกับ Joplin’s neuroma
6. Toe deformities
 ปวดหรื อมีตาปลาขึ ้นตามจุดเสียดสีหรื อลงน ้าหนักหรื อ  Claw toe: PIP and DIP flexion, MTP neutral or
เจ็บเล็บที่โดนกด hyperextension
 Causes: การสวมรองเท้ าที่ไม่เหมาะสม (หน้ าสัน,คั
้ บ, ส้ น  Hammer toe: PIP flexion, DIP extension, MTP
สูง), trauma, congenital, flatfoot,ภาวะที่ทาลายความ neutral or hyperextension
สมดุลในการทางานของ extrinsic-intrinsic muscles of  Mallet toe: PIP extension, DIP flexion, MTP neutral
foot เช่น DM, arthritis or hyperextension
 รอยแดง หรื อ Callus ในบริ เวณทีเ่ สียดสี
 +/-Tenderness at metatarsal head
 ลักษณะของโรคทีเ่ ป็ นสาเหตุ
 Overall foot alignment
 Other foot deformities
7. Bunionette (Taylor’s bunion)
 ปวดบริ เวณข้ อโคนนิ ้วก้ อยเท้ า  Painful keratoses over the lateral +/- plantar and
 Extrinsic causes: posture, footwear, trauma dorsal aspects of the metatarsal head
 Intrinsic causes: abnormal metatarsal bone,  มักพบ Medial deviation +/- rotation of the fifth
abnormal intermetatarsal ligament insertion, phalanx
congenital splayfoot, inflammatory arthropathies
 Iatrogenic causes: failed foot surgery
Investigation
Hallux valgus: Film foot weight bearing and non-weightbearing AP, lateral, oblique: angulation (normal-
intermetatarsal angle < 9 , hallux valgus angle < 15, no dorsal angulation of metatarsal head),
associated bony abnormalities, adjacent toe pathology
st
Hallux limitus/rigidus : Film foot AP, lateral, oblique: พบ OA 1 MTP jt: joint space narrowing, spurring,
osteophytes, bone cyst
Metatarsalgia: Film foot to rule out other bony pathology เช่น metatarsal stress fracture
Neuroma: None are routinely indicated
Toe deformities: Blood test for DM, RA, infection, Film foot AP, oblique and, lateral to determine the
position of the toes and to detect arthritis
Bunionette: สามารถวินิจฉัยจาก clinical ได้ ไม่ต้อง film เสมอไป
 Film both feet weight-bearing AP, lateral:
- Type 1: enlarged 5th metatarsal head

- Type 2: abnormal bowing of metatarsal and 2 angulation of MTP jt ( 16)
- Type 3: increased angle between 4th and 5th metatarsals ( 10)
 Blood test for DM, inflammatory arthropathy
Treatment
1. NSAIDs เช่น Voltaren (25) 1 x 3 oral pc, หรื อ Arcoxia (60) 1 x prn oral OD, หรื อ Celebrex (200) 1 x prn oral
OD เป็ นต้ น
2. เลือกรองเท้ าให้ เหมาะสม คือ รองเท้ าหน้ ากว้ าง ยาวพอสาหรับทุกนิ ้ว ส้ นเตี ้ย พื ้นรองเท้ าคงรูปพยุงเท้ าได้ ดี ไม่บิดได้ ง่าย
ถ้ าเป็ นรองเท้ าปลายปิ ดควรนุม่ ยืดหยุน่ ไม่มีตะเข็บแข็งที่กดหรื อเสียดสีเท้ า
3. ปรับรองเท้ า
 ใส่รองเท้ าพื ้นนุม
่ ตลอดเวลา ไม่เดินเท้ าเปล่า ถ้ าไม่ดีขี ้นใช้ metatarsal pad วาง proximal ต่อ metatarsal head ที่เจ็บ
 Morton’s neuroma: metatarsal pad วางระหว่างข้ อที่มีอาการ
 แนวข้ อโคนนิ ้วผิดปกติ: เสริ มแผ่นแข็งรองพื ้นรองเท้ าร่วมกับปรับพื ้นรองเท้ าส่วนหน้ าให้ ยกเป็ น rocker sole
4. ผ่าตัดกรณีอาการมาก, conservative treatment ไม่สาเร็ จ
ความผิดปกติทพี่ บบ่ อยของเท้ าส่ วนกลางและส่ วนหลัง

1. Plantar fasciitis (รองชา้ )  กดเจ็บที่ medial calcaneal tuberosity,อาจมีบวมแดงร่วม
 ปวดส้ นเท้ าด้ านใน อาจมีปวดตามอุ้งเท้ า  ถ้ ากดเจ็บที่ lateral calcaneus ให้ สงสัย stress fracture หรื อ
 มักเป็ นมากช่วงเช้ า โดยเฉพาะก้ าวแรกที่ลงน ้าหนัก apophysitis
 เดินช่วงแรกจะทุเลาปวด แต่เมื่อเดินนานๆจะปวด  Painful dorsiflexion ถ้ าไม่เจ็บให้ คิดถึงเนื ้อเยื่อไขมันใต้ ส้นเท้ า
มากขึ ้น นัง่ นอนพักจะทุเลาลง เสือ่ ม (degenerated fat pad)
 Plantar flexion จะทุเลาเจ็บ แต่ถ้าเจ็บมากขึ ้น ให้ คิดถึง deep
structure pathology เช่น flexor tendonitis, ligament strain
เป็ นต้ น
2. Pes cavus (high-arc foot)  เท้ าโก่ง พิมพ์เท้ าจะเห็นดัง Fig. 1
 เกิดจากกระดูก metatarsal ชี ้ลงพื ้นมากกว่าปกติ  มักมีส้นเท้ าบิดเข้ าใน (hindfoot varus)
 มักพบในผู้ป่วย ขาดความสมดุลของการทางานของ  อาจพบ claw toe, hammer toe, metatarsalgia, callus ร่วม
extrinsic-intrinsic muscles of foot เช่น DM,
Charcot-Marie-Tooth
 อาจให้ ประวัติข้อเท้ าพลิกบ่อย มีปัญหาเดินทาง
ขรุขระ ปวดเท้ าและข้ อเท้ าได้ งา่ ย

3. Pes planus (flatfoot)  เท้ าแบน พิมพ์เท้ า
 Physiologic พบได้ จนถึงอายุ 7 ปี  Flexible flatfoot: เท้ าแบนเฉพาะเวลาลงน ้าหนัก
 มาด้ วยปวดเมื่อยเท้ า ข้ อเท้ า ขาโดยเฉพาะหลังเดิน  Rigid flatfoot: เท้ าแบนทังเวลาลงและไม่
้ ลงน ้าหนัก
วิ่งนานๆ อาจปวดร้ าวไปนิ ้วเท้ า ข้ อเท้ า  มองจากด้ านหลังจะเห็น excessive hindfoot valgus และ
sign of too many toes
4. Tibialis posterior tendonitis  กดเจ็บตามแนว tibialis posterior tendon โดยเฉพาะจุดเกาะที่
 ปวดอุ้งเท้ าด้ านใน ปวดมากขึ ้นเมื่อเขย่งเท้ า navicular และด้ านในของข้ อเท้ า
 มักเริ่ มปวดทีจ่ ดุ เกาะของเอ็นที่ navicular bone  ถ้ าเป็ นมานาน อาจมี flatfoot, forefoot abduction, hind foot
valgus, callus เหนือmedial cuneiform, navicular bones
 อาจพบ stress fracture of fibula เหนือ distal end 4-6 cm.
5. Achilles tendonitis  Tenderness at the insertion of the Achilles tendon onto
 ปวดด้ านหลังส้ นเท้ าโดยเฉพาะเวลาเริ่ มใช้ งานและ the calcaneus (insertional tendonitis) or 4–5 cm proximal
เวลากระดกข้ อเท้ าขึ ้น to the insertion (noninsertional tendonitis).
 มักพบในนักกีฬา: รองเท้ าไม่เหมาะสม. เพิ่มระดับ  Painful ankle dorsiflexion
การฝึ ก, poor training surface  อาจคลาได้ bony prominence at calcaneal insertion
 Risk factors: aging, pes cavus, tibia vara, heel  Thompson’s test for R/O tendon rupture
and forefoot varus deformities  painful arc sign (painful enlargement moves with tendon
 อาจเป็ นอาการแสดงของ reactive arthritis และ motion): tendinosis or intratendinous linear tears and
spondyloarthropathies อื่นๆ calcifications should be suspected.
 เป็ นร่วมกับ retrocalcaneul bursitis ได้ เรี ยก  อาจพบ ankle equinus
Haglund’s syndrome
6. Haglund’s syndrome
(กลุม่ อาการปวดปุ่ มกระดูกด้ านหลังส้ นเท้ า  The posterior superior aspect of the calcaneus is
ประกอบด้ วย Achilles tendonitis ร่วมกับ prominent, painful, and tender.

Retrocalcaneal bursitis หรื อ Pre-Achilles bursitis)  Retrocalcaneal bursitis จะรู้สกึ มี spongy resistance เมื่อใช้
 เกิดจากAchilles tendon และเนื ้อเยื่ออ่อนรอบๆ นิ ้วกดข้ างส้ นเท้ า
โดนกดเบียด
 มักพบในนักกอล์ฟ, นักฮอกกี ้ หรื อผู้หญิงสวม
รองเท้ าส้ นสูง (pump bump)

 ถ้ ามี Haglund’s deformity (Superior posterior
enlargement of the calcaneus) อยูเ่ ดิมก็จะเพิ่ม

โอกาสเป็ น Haglund’s syndrome
 Risk factors for Haglund’s deformity: high arch
foot, tight Achilles tendon

7. Fat pad degeneration
 ปวดส้ นเท้ าทัว่ ๆ เป็ นมากขึ ้นเมื่อยืนหรื อทากิจกรรม  Palpable atrophy of heel pad
บนพื ้นแข็ง  อาจคลาได้ ถึงกระดูกในรายที่เป็ นมาก
 Risk factors: aging, vascular diseases,  Signs of vascular or rheumatologic diseases
rheumatologic diseases, multiple steroid

injection, trauma
Investigation
Plantar fasciitis: Film foot weight-bearing AP, lateral ถ้ าสงสัย stress fracture
Pes cavus: Film foot weight-bearing AP, lateral: no specific radiographic definition of pes cavus แต่จะพบว่า
arch of foot ไม่แบนลงเวลายืน, increase talo-first metatarsal angle

Pes planus: Film foot weight-bearing AP, lateral: longitudinal arch of foot เตี ้ย, decreased talocalcaneal
angle, อาจพบ accessory navicular bone, decrease talo-first metatarsal angle

Tibialis posterior tendonitis: Film foot weight-bearing AP, oblique, and lateral ดู associated bony
abnormalities
Achilles tendonitis
 Film lateral weight-bearing and calcaneal axial views: insertional spurring and tendon calcifications
 MRI: ทากรณีต้องผ่าตัด
Haglund’s syndrome: Film foot weight-bearing lateral: enlarged retrocalcaneal bursal prominence if
Haglund deformity is present. Erosions of the bone in the area of the retrocalcaneal bursae indicate
chronic inflammation, +/-calcification of the Achilles tendon or its insertion.
Fat pad degeneration: Blood test for DM, inflammatory arthropathy
Treatment
1. NSAIDs
2. กายภาพบาบัด: แช่น ้าอุน่ ยืดกล้ ามเนื ้อ โดยท่าหันหน้ าเข้ ากาแพง ใช้ มือยันกาแพง วางเท้ าที่ต้องการยืดเอ็นร้ อยหวาย
หรื อ plantar fascia ไว้ ข้างหลัง ย่อเข่าที่อยูข่ ้ างหน้ าให้ ขาหลังตึง ส้ นเท้ าติดพื ้น นาน 20-30 วินาที ทาวันละ 2-3 รอบๆ
ละ10-15 ครัง้ , ยืนเขย่งที่ขอบบันไดขึ ้นลงช้ าๆ
3. เลือกและปรับรองเท้ า
- อุ้งเท้ าแบน: รองเท้ ามีขอบด้ านในเพื่อประคองอุ้งเท้ าไม่ให้ ผิดรูปมากขึ ้น (กรณี flexible feet)
- อุ้งเท้ าสูง: รองเท้ ามีขอบหลังสูง ส้ นแบน± medical arch support เพื่อเพิม่ area ลงน ้าหนัก รองเท้ าฐานกว้ างถ้ ามี
เท้ าพลิกบ่อยๆ
- ปวดด้ านหลังส้ นเท้ า: รองเท้ าเปิ ดส้ น หรื อขอบด้ านหลังนิ่ม
- เอ็นร้ อยหวายอักเสบ: รองเท้ ามีส้นสูงขึ ้นเล็กน้ อยเพื่อหย่อนเอ็น เมือ่ เอ็นอักเสบลดลงค่อยๆลดความสูงของรองเท้ า
- Fat pad degeneration: รองเท้ ามี flexible heel cups ที่ช่วยลดแรงกระแทก
- ปั ญหาที่อ้ งุ เท้ าฝ่ าเท้ า: medial arch support
- Callus: รองเท้ าที่ไม่เสียดสีบริ เวณที่เจ็บ หรื อเสริ มให้ นมิ่ ที่จดุ ปั ญหา
- เท้ าผิดรูปมากๆ: ตัดรองเท้ าให้ เข้ ารูป
- ถ้ ามี Metatarsalgia ร่วม: metatarsal pad วางหลังต่อ metatarsal head ที่เจ็บ
- Plantar fasciitis ใช้ medical arch support + heel cushion ช่วย, นวดฝ่ าเท้ า (plantar fascia stretching) ก่อนลง
จากเตียงตอนเช้ าแต่ไม่ใช่กดตรงจุดที่เจ็บตรงส้ นเท้ า
4. counseling อธิบายสาเหตุและแนวทางแก้ ไขเพื่อความร่วมมือในการรักษาและลดความวิตกกังวล เช่น กรณีเด็กเท้ าแบน
แต่ไม่มีอาการ เป็ นต้ น
Osteoarthritis of the Knee

- Age >50 yr - Varus deformity - Joint space narrowing
- Crepitus ขณะเดิน - Limitation of full flexion and - Marginal osteophyte
- Morning stiffness <30 min extension - Subchrondral bone sclerosis
- บวมๆยุมๆ ที่ knee joint (effusion) - Crepitus - Subchrondral bone cyst
- อายุ, BW, อาชี พ,การแพ้ ยา, โรค
ประจาตัว
Managements
1. Conservative management
a. Advice life style
- ลดน ้าหนัก
- ลด bending activity
[ขึ ้นลงบันได, นัง่ ยองๆ, คุกเข่า, พับเพียบ, ขัดสมาธิ]
- งดยืน,เดินนานๆ
- นัง่ ส้ วมซึม
NSAIDs
b. PT
C/I :
- Quadriceps exercise
- GI bleeding/PU/GERD
- Heat therapy
- Thrombosis : IHD, CVA
c. Pharmachologic
- Poor controlled DM, HT
- Acetaminophen ie. Paracetamol
- Heart failure
- Muscle relaxant
Prophylaxis
- NSAIDs ดู GI risks VS Cardiovascular risk
- Age >55-60yr
- Opioids eg. tramal
- Hx of ulcer
- Glucosamine sulphate, antileukin (artrodar)
- Multiple NSAIDs use
d. Gait aid
- Steroid use
- เป็ นขาเดียว  single cane ถือข้ างที่ขาดี
- เป็ นสองข้ าง  walker
- +/- knee support
2. Surgical management
a. Knee แบ่งเป็ น 3 compartment = 1.medial, 2.lateral, 3.patalofemoral
b. I/C: fail medical therapy, deformity มาก, ปวดมาก
c. High tibial osteotomy : 1 compartment (medial or lateral)
d. Total knee arthroplasty : 3 compartments
Rehab
เวชศาสตร์ ฟื้นฟู
Rehabilitation, Page 253
Gait Aid
ประโยชน์ ของ Gait aid
 เพิ่มการทรงตัว
 ช่วยในการขับเคลือ่ นร่างกาย
 ลดแรงกดทีก่ ระทาต่อขา
 รับสัมผัสจากสิง่ แวดล้ อมส่งผ่านมาที่มือ
 เป็ นเครื่ องหมายสือ่ ให้ ผ้ อู ื่นทราบว่าต้ องการการระวังเป็ นพิเศษ เช่นขณะข้ ามถนน
ชนิดของ gait aid

Walker (กรอบพยุงเดิน) Crutches (ไม้ ค ้ายัน) Cane (ไม้ เท้ า)
รับน ้าหนัก - Axillary crutches รับน ้าหนัก 80% ของน ้าหนัก รับน ้าหนัก
- 80%ของน ้าหนักตัว ตัว - 25% ของน ้าหนักตัว
- Forearm crutch 50% ของน ้าหนักตัว
Indication Indication Indication
- มัน่ คงที่สดุ ในด้ านการทรงตัว - Weakness ของขา 1-2 ข้ าง - ขาอ่อนแรงข้ างเดียว หรื อ
- ใช้ ในผู้ป่วยที่ทรงตัวได้ ไม่ดี ทัง้ - ปวดข้ อ / หลังผ่าตัดขา 2 ข้ างที่ห้ามลงน ้าหนัก ลงน ้าหนักได้ ไม่เต็มที่ข้าง
ในแนว AP และ ML เดียว
ข้ อพึงมี ข้ อพึงมี ข้ อพึงมี
- มือและแขน 2 ข้ างต้ อง - มือและแขน 2 ข้ าง + กล้ ามเนื ้อ Shoulder - มืออย่างน้ อย 1 ข้ างต้ องดี
แข็งแรง** depressor, flexors, elbow and wrist (Functional grip)
extensors, finger flexors ต้ องแข็งแรง - การทรงตัวต้ องค่อนข้ างดี
ข้ อจากัด ข้ อจากัด ข้ อจากัด
- เดินได้ ช้า หลังก้ มไปข้ างหน้ า
- ไม่มงั่ คงในแนว AP - ไม่มนั่ คงทังในแนว
้ AP
- ใหญ่เทอะทะ ขึ ้นลงบันไดไม่ได้ - ใน axillary crutches ต้ องระวัง crutch palsy และ ML
การวัดความสูง walker Length (axilliary crutches) ขอบบนอยูข่ อบหน้ า Length
- ท่ายืนและมือจับ walker ของรักแร้ และต่าว่ารักแร้ ลงมา 4-5 cm มือจับอยูท่ ี่ ขอบบนของ
- มือจับให้ ข้อศอกงอ 15-20o - ท่ายืน: ปลายไม้ ค ้าอยูท่ าง anterolateral ต่อ greater trochanter ถึงส้ น
นิ ้วก้ อยเท้ าไป6นิ ้ว รองเท้ า ขณะถือข้ อศอกควรงอ
- ท่านอน: วัดความยาวจากขอบบน ถึงส้ นเท้ า 20-30o และไหล่ทงั ้ 2 ข้ าง
แล้ วบวกอีก 1-2 นิ ้ว เท่ากัน
- ตาแหน่ง hand piece: (ท่ายืน) กาด้ ามในท่า
กระดกข้ อมือสุด แล้ วงอศอก 15-30 o
Type Type Type
 Pick up walker แขน 2 ข้ างยก - Axillary crutches: มัน่ คงมากทีส่ ดุ แต่ต้องระวัง - 1ปุ่ ม (single cane)
 Wheeled walker เนื่องจากมีล้อ radial nerve compression (Crutch palsy) - 3 ปุ่ ม (tripod cane)
ผู้ป่วยจึงไม่จาเป็ นต้ องยก และ ไม่สามารถปล่อยมือมาหยิบจับของได้ - 4ปุ่ ม (Quad cane)
walker ทาให้ การเดินเป็ น - Forearm/Loftstrand crutch: รับน ้าหนัก 50% - hemi walker : มีความ
ธรรมชาติมากขึ ้น แต่อาจทาให้ มีหว่ งคล้ องแขน (เปิ ดทางด้ านนอก) ให้ ปล่อย มัน่ คงมากที่สดุ ในกลุม่
เกิดการลืน่ ล้ มได้ มือจาก crutch มาจับของได้ โดยที่ crutch ไม่
 Posterior wheel walker ช่วย ร่วงหล่น ผู้ใช้ ต้องทรงตัวได้ ดีพอควร การเลือกใช้ ให้ ดปู ั ญหาในการ
พยุงหลังที่ออ่ นแรงในเด็ก CP - Platform crutch: มีแท่นรองแขน ใช้ ในคนที่ ทรงตัวของผู้ป่วยถ้ าทรงตัวไม่ดี
ลงนน.ที่ข้อมือไม่ได้ หรื อกา crutch ไม่ได้ เช่น ก็ให้ ใช้ ไม้ เท้ าที่ฐานมีหลายปุ่ ม
RA ต้ องผู้ใช้ งอศอก 90o ลงน ้าหนักที่ข้อศอก แต่ยิ่งฐานกว้ างยิง่ เทอะทะ และ
- Triceps/Canadian crutched : มีหว่ งคล้ อง ทาให้ มีข้อจากัดในการขึ ้นลง
แขน 2 อันทาให้ แจนเหยียดตรง ใช้ ในคนไข้ ที่มี บันได
triceps อ่อนแรง
Shoulder depressor muscles : lower trapezius, pectoralis minor, and setratus anterior
Gait
Walker ยก หรื อ เลือ่ น walker ไปวางไว้ ด้านหน้ าต่อผู้ป่วย 10-12 นิ ้ว ตามด้ วยการก้ าวขาตามไปทีละข้ าง ไม่เกิน
ครึ่งของ walker (ป้องกันการหงายหลัง) มักก้ าวขาทีม่ ีปัญหาก่อน
Crutches Alternating/reciprocal gait pattern : ใช้ กาลังแขนน้ อย แต่ ไปได้ ช้า
4-point crutches gait: (มัน่ คงที่สดุ ) ไม้ ขวา ขาซ้ าย ไม้ ซ้าย ขาขวา นับได้ 4 steps
- ใช้ เมื่อมีปัญหาที่ขาทังสองข้
้ าง, การทรงตัวไม่คอ่ ยได้
2-point crutches gait ไม้ ขวาพร้ อมขาซ้ าย ไม้ ซ้ายพร้ อมขาขวา นับได้ 2 steps
- ใช้ เมื่อมีปัญหาที่ขาทังสองข้้ าง, ผู้ป่วยต้ องมีการทรงตัวดีพอสมควร, อัตราการเดินจะเร็ วขึ ้น
3-point crutches gait ไม้ ค ้ายันทังสองข้
้ าง ขาเสีย ขาดี นับได้ 3 steps
- ใช้ เมื่อมีขาอ่อนแรง 1 ข้ าง
Three-point gait ไม้ 2 ข้ องไป(พร้ อมกัน) ตามด้ วยขาเสีย ตามด้ วยขาดี
- ใช้ ในกรณีที่ขาข้ างพยาธิสภาพไม่สามารถรับน ้าหนักได้ เต็มที่ ทัง้ partial และ non-weight bearing
Swinging/simultaneous gait pattern : ต้ องทรงตัวดี มีกาลังแขนมาก
Drag-to gait ไม้ ค ้ายัน 2 ข้ างไปข้ างหน้ าก่อน อาจจะทีละไม้ หรือ 2 ไม้ พร้ อมกัน แล้ วลากขา 2 ข้ างตาม
ไปพร้ อมกัน
Swing gait ไม้ ค ้ายัน 2 ข้ างไปข้ างหน้ าก่อน อาจจะทีละไม้ หรื อ 2 ไม้ พร้ อมกัน ตามด้ วยการยกลาตัว
และขา 2 ข้ างลอยจากพื ้น แล้ วแกว่งไปทางด้ านหน้ า
- เดินได้ เร็วกว่า Drag-to
- แบ่งเป็ น Swing to crutches gait เหวียงขาทังสองข้้ างไปพร้ อมกันจนไปวางอยูท่ ี่ระนาบ
เดียวกับบริ เวณที่ไม้ ค ้ายันแตะพื ้น และ Swing through crutches gait เหวียงขาทังสองข้
้ างไป
พร้ อมกันให้ วางเลยระนาบที่ไม้ ค ้ายันแตะพื ้น (เร็ วกว่า Swing to)
Cane - ถือไม้ เท้ าข้ างเดียวกับขาทีด่ ี
- ไม้ เท้ า – ขาเสีย – ขาดี
แนวทางการประเมินความพิการเชิงประจักษ์
ความพิการเชิงประจักษ์ หมายถึง ความพิการทางการที่เห็นชัด มีความพิการที่เห็นได้ โดยประจักษ์ ตามประกาศ
การะทรวงพัฒนาสังคมและความมัน่ คงของมนุษย์ กาหนดให้ นายทะเบียนพิจารณาว่าเป็ นกรณีเห็นโดยประจักษ์ หรื อไม่
เพื่อพิจารณาออกบัตรประจาตัวคนพิการได้ โดยไม่ร้องผ่านกระประเมินจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม
ประเภทและหลักเกณฑ์พจิ ารณาความพิการเชิงประจักษ์ ดังนี ้
1. ประเภทความพิการทางการเห็น 2. ประเภทความพิการทางการได้ ยนิ 3. ประเภทความพิการทางการ
a. ไม่มีลกู ตาทัง้ 2 ข้ าง หรื อสือ่ ความหมาย เคลือ่ นไหวหรื อทางร่างกาย
b. ลูกตาสีขาวขุน่ ทัง้ 2 จ้ า ไม่มีลกู a. หูหนวก เนื่องจากไม่มีรูหทู งั ้ 2 a. แขนขาดตังแต่
้ ระดับข้ อมือขึ ้น
ตาดา ข้ าง ไป อย่างน้ อย 1 ข้ าง
c. ลูกตาฝ่ อทัง้ 2 ข้ าง b. ชาขาดตังแต่
้ ระดับข้ อเท้ าขึ ้น
ไป อย่างน้ อย 1 ข้ าง
*** ใบรับรองความพิการสามารถออกโดยผู้มีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมทัว่ ไปได้ ยกเว้ น ความพิการที่ต้องมีการยืนยัน

จากแพทย์เฉพาะทาง เช่น การมองเห็น การได้ ยิน หรื อภาวะทางจิตเวช ที่ไม่ใช่ความพิการที่เห็นโดยประจักษ์
หลักเกณฑ์ กาหนดความพิการ : บุคคลที่มขี ้ อจากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวติ ประจาวัน หรือการเข้ าไปมี
ส่ วนร่ วมในกิจกรรมทางสังคม ซึ่งเป็ นผลมาจากการบกพร่ องดังนี ้
(๑) ทางการ (๑) ตาบอด เมื่อตรวจวัดการเห็นของสายตาข้ างที่ดกี ว่าเมือ่ ใช้ แว่นสายตาธรรมดาแล้ ว อยูใ่ น
เห็น ระดับแย่กว่า ๓ ส่วน ๖๐ เมตร(๓/๖๐) หรื อ ๒๐ ส่วน ๔๐๐ ฟุต (๒๐/๔๐๐) ลงมา
จนกระทัง่ มองไม่เห็นแม้ แต่แสงสว่าง หรื อมีลานสายตาแคบกว่า ๑๐ องศา
(๒) ตาเห็นเลือน สายตาข้ างที่ดีกว่า เมื่อใช้ แว่นสายตาธรรมดาแล้ ว อยูใ่ นระดับตังแต่
้ ๓ ส่วน ๖๐
ราง เมตร (๓/๖๐) หรื อ ๒๐ ส่วน ๔๐๐ ฟุต (๒๐/๔๐๐) ไปจนถึงแย่กว่า ๖ ส่วน ๑๘
เมตร (๖/๑๘)หรื อ ๒๐ ส่วน ๗๐ ฟุต (๒๐/๗๐) หรื อมีลานสายตาแคบกว่า ๓๐
องศาลงไปจนถึง ๑๐ องศา
ผู้พิการทางการมองเห็นตามกฎหมาย ไม่ครอบคลุม 1.มีตาพิการ หรื อตาบอดเพียง 1 ข้ าง
2.ตาบอดสี 3.ตาเข / ตาเหล่
(๒) ทางการ (๑) หูหนวก ใช้ คลืน่ ความถี่ที่ ๕๐๐ ,๑,๐๐๐ และ ๒,๐๐๐ เฮิรตซ์ ในหูข้างที่ได้ ยินดีกว่าจะ
ได้ ยนิ หรือสื่อ สูญเสียการได้ ยินทีค่ วามดังของเสียง ๙๐ เดซิเบลขึ ้นไป
ความหมาย (๒) หูตงึ โดยใช้ คลืน่ ความถี่ที่ ๕๐๐ เฮิรตซ์ ๑,๐๐๐ เฮิรตซ์ และ ๒,๐๐๐ เฮิรตซ์ ในหูข้างที่
ได้ ยินดีกว่าจะสูญเสียการได้ ยินทีค่ วามดังของเสียงน้ อยกว่า ๙๐ เดซิเบลลงมา
จนถึง ๔๐ เดซิเบล
(๓) ความพิการ บกพร่องทางการสือ่ ความหมาย เช่น พูดไม่ได้ พูดหรื อฟั งแล้ วผู้อื่นไม่เข้ าใจ เป็ นต้ น
ทางการสือ่
ความหมาย
ตามกฎหมาย ไม่ครอบคลุม
1. หูตงึ 1 ข้ าง 2.หูหนวก 1 ข้ าง 3.การสูญเสียการได้ ยินที่อยูร่ ะหว่างการรักษา หรื อยังไม่
สิ ้นสุดการรักษา
(๓) ทางการ (๑) ความพิการ บกพร่องหรื อการสูญเสียความสามารถของอวัยวะในการเคลือ่ นไหว ได้ แก่ มือ เท้ า
เคลื่อนไหว ทางการ แขน ขา อาจมาจากสาเหตุอมั พาต แขน ขา อ่อนแรง แขน ขาขาด หรื อภาวะ
หรือทาง เคลือ่ นไหว เจ็บป่ วยเรื อ้ รังจนมีผลกระทบต่อการทางานมือ เท้ า แขน ขา
ร่ างกาย
(๒) ความพิการ บกพร่องหรื อความผิดปกติของศีรษะ ใบหน้ า ลาตัว และภาพลักษณ์ภายนอกของ
ทางร่างกาย ร่างกายที่เห็นได้ อย่างชัดเจน
หลักเกณฑ์การวินจิ ฉัยความบกพร่องทางการเคลือ่ นไหว ครอบคลุมดังนี ้
 แขนหรื อขาอ่อนแรงจากสาเหตุตา่ ง ๆ เช่น CVA, TBI, SCI, CA brain, CNS infection,
Congenital brain or spinal coed malformation
 แขนขาขาด
 โรคข้ อ หรื อกลุม่ อาการปวด เช่น Rheumatoid, OA knee ที่มี deformity หรื อทาให้ สญ
ู เสีย
function อย่างชัดเจน
 ภาวะเจ็บป่ วยเรื อ้ รัง เหนื่อยง่าย จนมีผลกระทบต่อชีวิตประจาวัน เช่น โรคหัวใจ โรคปอด โรค
ไตวายเรื อ้ รัง เป็ นต้ น
หลักเกณฑ์การวินจิ ฉัยความบกพร่องทางร่างกาย ครอบคลุมดังนี ้

 ภาพลักษณ์ภายนอกร่างกายที่เห็นชัดเจน และมี ผลกระทบต่อการเข้าไปมี ส่วนร่วมทางสังคม
 ใบหน้ า หรื อศีรษะผิดรูป เช่น หู ตา จมูก ปากผิดรูป ผิดตาแหน่ง ผิดขนาด อาจเกิดจาก
อุบตั ิเหตุหรื อสารเคมี (เช่น น ้ากรด) ที่มีผลกระทบอย่างรุนแรง
คอ หลัง ลาตัวผิดปกติ หรื อผิดรูปอย่างรุนแรงเห็นเด่นชัดเมื่อดูด้วยตาเปล่า มีผลกระทบต่อภาพลักษณ์

ภายนอกอย่างรุนแรง และมีการตรวจประเมินว่าไม่สามารถทาการรักษาโดยการผ่าตัดได้ แล้ ว หรื อผู้ป่วย
ไม่ยินยอมผ่าตัด
(๔) ทางจิตใจ (๑) ความพิการ บุคคลที่มีข้อจากัดในการปฏิบตั ิกิจกรรมในชีวติ ประจาวันหรื อการเข้ าไปมีสว่ นร่วม
หรือ ทางจิตใจหรื อ ในกิจกรรมทางสังคม ซึง่ เป็ นผลมาจากความบกพร่องหรื อความผิดปกติทางจิตใจ
พฤติกรรม พฤติกรรม หรื อสมองในส่วนของการรับรู้ อารมณ์ หรื อความคิด
หรือออทิสติก
(๒) ความพิการ บกพร่องทางพัฒนาการด้ านสังคม ภาษาและการสือ่ ความหมาย พฤติกรรมและ
ออทิสติก อารมณ์ โดยมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของสมอง และความผิดปกตินนแสดง ั้
ก่อนอายุ ๒ ปี ครึ่ง ทังนี
้ ้ ให้ รวมถึงการวินจิ ฉัย กลุม่ ออทิสติกสเปกตรัมอื่น ๆ เช่น
Asperger
(๕) ทาง มีพฒ

ั นาการช้ ากว่าปกติ หรื อมีระดับเชาว์ปัญญาตา่ กว่าบุคคลทัว่ ไป โดยความผิดปกตินนแสดงก่
ั้ อน
สติปัญญา อายุ๑๘ ปี
ลักษณะสาคัญของการบกพร่องทางสติปัญญา
 IQ ต่าว่า ๗๐
 มีความบกพร่องหรื อไม่สามารถปรับตัวในชีวิตประจาวัน (เมื่อเทียบกับคนวัยและวัฒนธรรม
เดียวกัน) อย่างน้ อย 2 ทักษะดังนี ้
การสือ่ ความหมาย, การดูแลตนเอง, การดารงชีวิตในบ้ าน, ทักษะทางสังคม, ทักษะในการ
เรี ยน, การรู้จกั ใช้ แหล่งทรัพยากรในชุมชน, การควบคุมตนเอง, การทางาน, การเวลาว่าง, การ
ดูแลสุขภาพและความปลอดภัย
 เริ่ มแสดงอาการก่อนอายุ ๑๘ ปี
ลักษณะสาคัญของการบกพร่องทางพัฒนาการ
 ระดับพัฒนาการตา่ กว่าเกณฑ์เฉลีย่ อย่างมีนยั สาคัญ และเป็ นเรื อ้ รัง
 มีความบกพร่องหรื อไม่สามารถปรับตัวในชีวิตประจาวัน (เมื่อเทียบกับคนวัยและวัฒนธรรม
เดียวกัน) อย่างน้ อย 3 ทักษะดังนี ้
การดารงชีวิตในบ้ าน, ทักษะการเรี ยนรู้ , การเคลือ่ นไหว, การสือ่ ความหมาย, การดูแลตนเอง,
การควบคุมตนเอง
 เริ่ มแสดงอาการก่อนอายุ ๑๘ ปี
(๖) ทางการ  บกพร่องในด้ านการอ่านการเขียน การคิดคานวณ หรื อกระบวนการเรี ยนรู้พื ้นฐานอื่นในระดับ

เรียนรู้
ความสามารถที่ตา่ กว่าเกณฑ์มาตรฐานตามช่วงอายุและระดับสติปัญญาแบ่งออกเป็ น 4 กลุม่
คือ 1Reading disorder, 2Disorder if written expression, 3Mathematics disorder,
4Learning disorder NOS (อื่นๆ)
Anes
วิสัญญี
Anesthesiology, Page 259
Anesthesiology
Anesthesiology Synopsis: Medical Conditions; DM, HT
Anesthesiology Synopsis: Age Difference
Drugs in Anesthesiology
Anesthesiology Synopsis: Pain Control
2.NSAID อ.เพ็ญแข บอกใช้ ได้ ดีใน bone pain แต่หากมี renal disease ก็ใช้ tramadol แทนก็ได้
SE of COX-2 = N/V, rash, edema ; ระวังการใช้ ใน cardiac, renal ,HT, pt with diuretic (↑ of hyponatremia)
Selective COX-2 Dose Form q
Meloxicam = Mobic® OD
Nimesulide = Nimolid®
Specific COX-2
Celecoxib = Celebrex® 200-400 mg/d 200 mg= Immediate release 12 h
400 mg = sustained release OD
Etericoxib = Arcoxia® 60-120 mg/d 60, 90, 120
Parecoxib = Dynastat® 40-80 mg IV 40mg 12 h
3.PARACETAMOL ยาดี SE น้ อย ให้ around the clock ได้ วนั ละไม่เกิน 8เม็ด ไม่งนตั
ั ้ บพัง
4. Drugs contained analgesic combination
TWC-15®, TWC-30® Paracetamol + Codeine 325 mg + 15/30 mg
Tylenol with codeine
Ultracet® Paracetamol + tramadol 325 + 37.5 Slow onset
Muscol®, Norgesic® Paracetamol + m.relaxant
5. Special condition
Neuropathic pain
Anticonvulsant Start Max Form SE; ataxia, sleepy
Start slow, go slow ~ q 1 wk
Carbamazepine 100-200 mg/day 1200 200 mg SE; agranulocytosis, SJS
1st line for trigeminal mg/day เม็ดขาว จึงไม่ใช้ ใน BM pt.
neuralgia
Oxcarbamazepine = 150-300 mg/d 1800 SE; hyponatremia
trileptal® SE อื่นๆ น้ อยกว่า carbamazepine
Gabapentin =Neurontin® 100-300 mg/d 3600 น้ อย ไม่ควรให้ ใน GFR <30
Effective at 900-1800 SE ค่อนข้ าง safe
Pregabalin = Lyrica® Pregabalin 150 mg 600 ไม่ตา่ งจาก gabapentin แต่ SE
= gabapentin 900 พวกเวียนหัวน้ อยกว่า
Clonazepam 0.5 mg/d 3 g/d ระวัง drug dependence ได้
เป็ น anxiolytic ที่ออก
ฤทธิ์ anitconvulsantด้ วย
Anti-depressant ใช้ ใน nociceptive pain ก็ช่วย
Amitryptyline 10 mg/d hs 75-100 10, 25 mg ลดปวดดี แต่SE เยอะ ;
Effective respond in 4 wk Anticholinergic, arrhythmia,
tachycardia ,ระวัง urine retention
Nortryptyline เหมือน Amitryptyline SE น้ อยกว่า
Venfalaxine = Eflexor® 37.5, 75 SE น้ อย ราคาแพงมาก
Forensic
นิตเิ วช
Forensic, Page 273
Forensic
การชันสู ตรพลิกศพ (overview)
Indications
1.ต้ องทาเมื่อเป็ นการตายผิดธรรมชาติ ซึ่งแบ่ งเป็ น 5 กรณีได้ แก่
1.1 Suicide
1.2 Homicide
 เจตนา
 ไม่เจตนา (แค่ต้องการทาร้ าย)
1.3 Animal caused deaths ยกเว้ นกรณีตายจากโรคที่สตั ว์นนเป็ ั ้ นพาหะเช่น malaria,rabies เป็ นต้ น
1.4 Accidental death
1.5 Undetermined manner of death (ตายมิปรากฏเหตุแต่มเี หตุสงสัยว่าจะเป็ น unnatural cause) เช่นกรณี
 เกิดกระทันหันไม่คาดคิด
 ไม่มีประวัตเิ จ็บป่ วยเรื อ้ รังร้ ายแรงมาก่อน
 ญาติหรื อผู้เกี่ยวข้ องสงสัยไม่แน่ใจว่าอาจตายจากโรคหรื อจากสาเหตุอื่น
 ไม่มีใครทราบประวัติ หรื อพฤติการณ์ใด เช่น พบตายอยูข่ ้ างถนน
2. Death in custody except death by execution ( ตายระหว่ างการควบคุมตัวของเจ้ าพนักงานหรือตาย
จากการปฎิบัตหิ น้ าที่ของเจ้ าพนักงาน )
ผู้ชนั สูตร
 ก่อนชันสูตรควรแจ้ งญาติอย่างน้ อย 1 คน
 ในกรณีตายผิดธรรมชาติ ประกอบด้ วยผู้ชน ั สูตร 2 ฝ่ ายคือ
1. พนักงานสอบสวน
2. แพทย์
 ในกรณีตายระหว่างการควบคุมตัวของเจ้ าพนักงาน ประกอบด้ วยผู้ชน ั สูตร 4 ฝ่ ายคือ พนักงาน
สอบสวน , แพทย์และต้ องร่วมกับ อัยการ และ พนักงานปกครองระดับปลัดอาเภอขึ ้นไป
 แพทย์ต้องส่งรายงานการชันสูตรให้ กบ ั พนักงานสอบสวนภายใน 7 วัน เลือ่ นได้ 2 ครัง้ ครัง้ ละไม่เกิน 30
วัน
จุดมุง่ หมายของการชันสูตรพลิกศพ
คือการหาข้ อมูลดังต่อไปนี ้
1. ผู้ตายเป็ นใคร
2. ตายที่ไหน
3. ตายเมื่อไหร่
4. สาเหตุการตาย
5.
Forensic, Page 274
บาดแผล ขาดอากาศ สารพิษ พลังงานทางกายภาพ ขาดอาหาร

 Bleeding  Neck  Corrosives  Heat  Inability to eat
 Vital organ compression  Heavy metal  Cold  Voluntary
damage  Suffocation  Toxic gas  Electrical refusal
 Infection แบ่งเป็ น  Drug of abuse  Radiation  Mental disease
 Neurogenic 1.Smothering  Alkaloid  Accidental
shock 2.Foreign body (animal&plant) entombment
3.Membrane  Agrochemical  Deliberate
swelling withholding of
4.Traumatic food
asphyxia and
positional asphysia
5.Exclusion of O2
 Gas
 Drowning
6. พฤติการการตาย หรื อ manner of death ธรรมชาติหรื อผิดธรรมชาติ (why)
 Suicide
 Homicide
 Natural death
 Accidental death
 Undetermined manner of death
อุปกรณ์ที่ควรเตรี ยมไปสาหรับการชันสูตร ณ ที่เกิดเหตุ
1. กระเป๋ าเอกสาร
2. เครื่ องเขียน : แผ่นรองเขียน กระดาษ ปากกา ดินสอ
3. อุปกรณ์การตรวจ : ไฟฉาย แว่นขยาย ถุงมือยาง สายวัดและ ไม้ บรรทัด
4. อุปกรณ์เก็บตัวอย่าง : หลอดแก้ วบรรจุสารกันเลือดแข็งตัว formalin ไม้ พนั สาลี forceps น ้ากลัน่ น ้าเกลือ
alcohol มีด กรรไกร ถุงกระดาษ ถุงพลาสติก
5. กล้ องถ่ายรูป (บางรพ.มีพยาบาลไปถ่ายให้ )
การเก็บพยานวัตถุส่งตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
1. การเก็บคราบ
 คราบเปี ยก : ใช้ ไม้ พนั สาลีป้ายได้ เลย
 คราบแห้ ง : ใช้ double technique ป้ายด้ วย NSS ก่อนแล้ วป้ายด้ วยไม้ พนั สาลีแห้ ง
2. เก็บพยานวัตถุอื่นๆ
 เส้ นผม เส้ นขน เส้ นใย ปลอกกระสุนปื น ประสุนปื น แมลง
เอกสารที่ให้ แพทย์ เขียนในการชันสูตร
Forensic, Page 275
มีผ้ สู บั สนกันเยอะเหมือนกันว่าใบใหนเป็ นใบใหน ในแต่ละโอกาสต้ องเขียนใบใหนบ้ าง ซึง่ ใบที่ พ.บ.จะได้ เขียน

นัน้ มี2ใบดังนี ้
1.บันทึกรายละเอียดแห่ งการชันสูตรพลิกศพ(รายงานชันสูตรพลิกศพ) หรื อที่ชอบเรียกกันว่า ใบชันสูตร
คือใบที่เขียนบรรยายการชันสูตรพลิกศพ เช่น ศพชายไทย วัยกลางคน รูปร่างสมส่วน...etc. ใบนี ้ต้ องเขียนทุกครัง้ ที่ออก
ตรวจทีเ่ กิดเหตุ (แต่อาจจะส่งล่าช้ า ได้ ตามที่กล่าวไว้ )
2.ใบรับแจ้ ง/รับรองการตาย (ท.ร.4 หรือ ท.ร.4/1) หรื อที่เรี ยกกันว่า ใบ Dead คือใบที่ให้ เขียนสาเหตุการ
ตายเป็ นภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่ แล้ วมาเขียนเหตุตายเป็ นภาษาไทยอีกทีหนึง่ ใบนี ้ ถ้ าส่ งศพให้ แพทย์ นิตเิ วชตรวจ
เพิ่มเติม ไม่ ต้องเขียนใบนี ้ แพทย์นิติเวชจะเป็ นผู้เขียนให้ เอง ส่วนถ้ าจ่ายศพในที่เกิดเหตุ ผู้ชนั สูตรพลิกศพต้ องเป็ นคน
เขียนครับ
การเขียน “บันทึกรายละเอียดแห่ งการชันสู ตรพลิกศพ” (การเขียนใบชันสู ตร)

ต้ องเขียนเป็ นภาษาไทยทังหมด ้
1.การเขียนบรรยายสภาพศพ ควรเขียนให้ ครบถ้ วนเพื่อเก็บไว้ เป็ นหลักฐานในภายหลัง เวลาพี่เขียน พี่จะจาหลักว่า
What, Where, When, Why, How
What = Identification คือการเขียนข้ อมูลที่เป็ นการระบุตวั ผู้ตาย ได้ แก่ เพศ เชื ้อชาติ อายุ รูปร่าง รอยสัก+
ตาหนิตา่ งๆ และเสื ้อผ้ าทีใ่ ส่
ตัวอย่างเช่น -“ศพชายไทยวัยชรา รูปร่างสมส่วน ผิวคล ้า ผมหงอกขาว ตัดสัน้ สวมเสื ้อยืดสีขาว กางเกงขาสันสี ้
ดา (หรื อจะเขียนว่าสวมเสื ้อผ้ าเรียบร้ อยก็ได้ ถ้ าเป็ นเคสที่ไม่มีประเด็นทางกฎหมายมาก และระบุตวั ผู้ตายได้ เช่น ชราภาพ
, เป็ นมะเร็ ง เป็ นต้ น)”
-“ศพชายไทย วัยหนุม่ รูปร่างผอม ผิวคล ้า ผมดา ตัดสัน้ สวมเสื ้อยืดสีดา กางเกงยีนส์ขายาวสีน ้า
เงิน พบรอยสักรูปมังกรบริ เวณกลางหลัง”
Where = สถานที่ คือการเขียนข้ อมูลเกี่ยวกับสภาพสถานที่ที่เราไปชันสูตร ได้ แก่ ท่าทางของศพ ที่ตงของศพ ั้
สภาพสถานที่ทวั่ ไป
ตัวอย่าง - “ศพนอนหงายเสียชีวติ อยูบ่ นเตียง ภายในบ้ านของผู้ตาย สภาพห้ องดูเรี ยบร้ อย”
- “ศพอยูใ่ นท่านอนคว่าบนพื ้น บริ เวณริ มถนนเพชรเกษม พบซากรถจักรยานยนต์สภาพเสียหาย ห่าง
จากศพประมาณ 6 เมตร”
When = เวลาตาย คือ การเขียนข้ อมูลของการเปลีย่ นแปลงหลังตายทีเ่ กี่ยวข้ องกับการบอกเวลาตาย ได้ แก่
Livor Mortis, Rigor Mortis, สภาพเกี่ยวกับการเน่า(ถ้ าศพเน่า)
ตัวอย่าง – “ศพแข็งตัวถึงบริ เวณคอ การตกของโลหิตหลังตาย เป็ นปื น้ สีแดงคล ้า กดจาง พบที่หลัง”
- “ศพแข็งตัวเต็มที่ การตกของโลหิตหลังตาย เป็ นปื น้ สีแดงคล ้า กดไม่จาง พบที่หลัง ”
- “ศพเน่าเต็มที่ ใบหน้ าบวม ตาถลน ลิ ้นจุกปาก ลาตัวบวม ผิวหนังหลุดลอก สีผิวเปลีย่ นเป็ นสีมว่ ง
คล ้า”
*สาหรับการสังเกตการณ์เปลีย่ นแปลงหลังตายที่เกี่ยวข้ องกับเวลาตาย จะเขียนอย่างละเอียดแยกไว้ เป็ นอีกเรื่ อง
หนึง่
Forensic, Page 276
Why = สาเหตุการตาย คือ การเขียน positive finding ต่างๆ ทีเ่ ป็ นข้ อมูลในการวินจิ ฉัยสาเหตุการตายได้ เช่น
พยาธิสภาพของโรคต่างๆ บาดแผลต่างๆ
ตัวอย่าง – “เยื่อบุตาซีด ไม่พบบาดแผลใดๆ”
- “เยื่อบุตาซีดเหลือง ท้ องมีลกั ษณะบวมโต พบรอยของเส้ นเลือดบริ เวณหน้ าอกเป็ นรูปใยแมงมุม ไม่
พบบาดแผลใดๆ”
- “เยื่อบุตาซีด พบบาดแผลฉีกขาดขนาด 6*2 ซม.บริ เวณท้ ายทอย”
- “เยื่อบุตามีจดุ เลือดออก พบบาดแผลถลอกเป็ นรอยรอบลาคอ”
*สาหรับเรื่ องบาดแผลต่างๆ จะเขียนอย่างละเอียดแยกไว้ อีกที
How = History คือการเขียนประวัติคร่าวๆ เช่น โรคประจาตัวของผู้ตาย และเหตุการณ์ขณะเสียชีวิต (ข้ อนี ้ไม่
จาเป็ นต้ องเขียนก็ได้ แต่พี่เขียนเพื่อบันทึกไว้ เตือนความจา เผื่อมีการดาเนินคดีตอ่ ไป) ควรเขียนที่มาของประวัตวิ า่ ได้ จาก
ใคร
ตัวอย่าง – “ประวัติจากญาติ ผู้ตายมีโรคประจาตัวเป็ นมะเร็งปอดระยะแพร่กระจาย วันนี ้เวลา 10.00 น. ญาติมา
พบนอนเสียชีวติ แล้ ว”
- “ประวัตจิ ากผู้เห็นเหตุการณ์ วันนี ้เวลาประมาณ 20.00 น.พบผู้ตายขับรถจักรยานยนต์เฉี่ยวชนกับรถ
กระบะ ผู้ตายกระเด็นออกนอกรถกระแทกพื ้นถนน เสียชีวิตในทีเ่ กิดเหตุ”
2.ข้ อสันนิษฐานสาเหตุการตาย ลงภาษาไทยส่วนนี ้ไม่ได้ นาไปใช้ ในการเก็บสถิติทางสาธารณสุข3.3.เหมือนกับใบ
ท.ร.4 ดังนันจะลงอะไรก็
้ ได้ ลงภาษาไทยในลักษณะ mode of death ก็ไม่ผิด
3.การจัดการกับศพหลังชันสูตรเสร็ จ (ได้ จดั การกับศพนันอย่ ้ างไร)
- มอบให้ ญาติจดั การตามประเพณี
- ส่งศพให้ แพทย์นิตเิ วชตรวจเพิ่มเติม
ตัวอย่ างการเขียนใบชันสู ตร
1.
ศพชายไทยวัยชรา รูปร่างผอม ผิวขาวเหลือง สวมเสื ้อผ้ าเรี ยบร้ อย นอนหงายเสียชีวติ บนเตียงภายในบ้ านของ
ผู้ตาย ศพแข็งตัวเต็มที่ การตกของโลหิตหลังตาย เป็ นปื น้ สีแดงคล ้า กดไม่จาง พบที่หลัง ไม่พบบาดแผลใดๆ
ประวัติจากญาติ มีโรคประจาตัวเป็ นโรคมะเร็ งปอดระยะแพร่กระจาย รักษาที่โรงพยาบาล*** วันนี ้เวลา 4.00 น.
ญาติมาพบนอนเสียชีวติ แล้ ว
ข้ อสันนิษฐานสาเหตุการตาย – มะเร็ งปอดระยะแพร่กระจาย
ได้ จดั การกับศพนันอย่
้ างไร – มอบให้ ญาติจดั การตามประเพณี
2.
ศพชายชาวพม่าวัยกลางคน รูปร่างสมส่วน ผิวคล ้า สวมเสื ้อยืดสีเขียว กางเกงขาสันสี
้ ดา นอนคว่าเสียชีวิตในพง
หญ้ าใกล้ เขตที่พกั คนงานในแถบ*** ศพคลายตัวจากการแข็งตัวเต็มที่ การตกของโลหิตหลังตาย เป็ นปื น้ สีแดงคล ้า กดไม่
จาง พบที่หลัง เยื่อบุตาซีด พบบาดแผลถูกแทงบริ เวณหน้ าอกซ้ ายสองแผล ขนาดประมาณ 4 ซม.
Forensic, Page 277
ประวัติจากเพื่อนร่วมงาน วันที่พบศพผู้ตายไม่ได้ มาทางาน เมื่อเลิกงานแล้ วเพื่อนร่วมงานได้ ออกตามหา พบศพ

ผู้ตายในพงหญ้ าเวลา 20.00น.
ข้ อสันนิษฐานสาเหตุการตาย – เสียเลือดมากจากบาดแผลถูกแทงบริ เวณหน้ าอกซ้ าย
ได้ จดั การกับศพนันอย่
้ างไร – ส่งศพให้ แพทย์นติ ิเวชตรวจเพิ่มเติม
(*เคสนี ้ต้ องส่งนิตเวชเนื่องจากเป็ นเคส Homicideนะ)
Indication ของการส่ ง Autopsy หลังจากได้ ทาการชันสู ตรพลิกศพ ณ ทีเ่ กิดเหตุแล้ ว
ปกติที่ศิริราชจะเอาตามหลักวิชาการและเพื่อการศึกษา คือ ถ้ าตายผิดธรรมชาติเมื่อไหร่ Autopsy หมด แต่ตามตจว.ที่

น้ องๆอยู่ ทางรพ.และตารวจไม่ strict ขนาดนัน้ ถ้ าส่ง Autopsy โดยไม่มเี หตุผลก็อาจมีปัญหากับญาติได้ แต่บางเคส มันก็
ต้ องส่งจริงๆ ถ้ าไม่สง่ อาจเจอปั ญหาใหญ่กว่านัน้ (มาก) ดังนันจะขอสอน
้ Indication ในการส่งศพ Autopsy ดังนี ้
1.เคส Homicide หรื อสงสัย Homicide ส่งทุกราย
Homicide ก็คือฆ่ากันตายนัน่ ละ ควรส่งทุกเคส เคสพวกนี ้มีโอกาสถึงศาลสูงมาก และข้ อมูลจากการชันสูตรพลิกศพ ณ ที่
เกิดเหตุมกั ไม่พอ เพราะฉะนันก็้ ควรส่ง Autopsy ทุกเคส ตัวอย่างเคสก็เช่น พบศพอยูใ่ นน ้า และมีแผลโดนแทงที่อก อันนี ้ก็
น่าจะเป็ น Homicide ก็ต้องส่งนะ
‎2.Identify ผู้ตายไม่ได้ ควรส่ง
จุดประสงค์หนึง่ ของการชันสูตรพลิกศพคือการระบุตวั ผู้ตาย ถ้ าชันสูตรอย่างเดียวแล้ วระบุไม่ได้ (ไม่มีบตั รที่ระบุตวั ตนติด
ตัว + ศพเน่าเปลีย่ นรูปไปมาก หรื อ เหลือแต่กระดูก + ไม่มีญาติมาระบุตวั ) กรณีนี ้ก็ควรส่ง Autopsy เพื่อเก็บข้ อมูล
เพิ่มเติมต่อไป
3‎ .ผู้ตายมีประกันชีวิตบางประเภท
ประกันชีวติ บางประเภทเช่น ประกันอุบตั ิเหตุ ประกันโรคมะเร็ง ของบางบริษัทถ้ าไม่มีผล Autopsy ยืนยันว่าตายจาก
สาเหตุนนจริ
ั ้ งๆจะไม่สามารถเคลมได้ หากไม่ได้ สง่ Autopsy อาจทาให้ มีปัญหากับญาติในภายหลังได้ เพราะฉะนันก็ ้ ควร
จะถามญาติเกี่ยวกับเรื่ องประกันชีวิตให้ ดีๆนะ (และบางครัง้ จากการที่เราชันสูตรน่าจะตายตามธรรมชาติ แต่ญาติให้
ประวัติให้ เป็ นเป็ นอุบตั เิ หตุเพราะจะเคลมประกัน อันนี ้ควรส่งผ่า)
4.มีปัญหาอื่นๆ เช่น ญาติ,ตารวจติดใจสาเหตุการตาย

บางทีมนั ก็ไม่เข้ ากับสามข้ อข้ างบนนะ แต่ญาติเกิดติดใจ เช่น ญาติเปรยๆว่า เอ๊ ะ เค้ าก็ แข็งแรงนะ ทาไมอยูๆ่ ตาย ก็ต้อง
ถามญาติทกุ ครัง้ นะว่าติดใจสาเหตุการตายหรื อเปล่า ถ้ าติดใจจะส่งศพผ่าพิสจู น์เพิ่มเติมนะ ให้ ญาติตดั สินใจให้ แน่ ถ้ า
ญาติอยากส่งผ่าก็สง่ ได้ สาหรับตารวจ ถ้ าตารวจมีทา่ ทีติดใจ บอกกับเราว่าควรส่งผ่า ให้ สง่ ผ่าเลย
ระบบการชันสูตรของเมืองไทยนันเป็
้ นระบบตารวจ หมายความว่า ตารวจใหญ่สดุ ตารวจเป็ นผู้ตดั สินใจหลักในการ
ดาเนินการ หมอแค่ให้ ความเห็นเสริ ม ฉะนัน้ ถ้ าตารวจจะให้ สง่ ผ่า ก็ควรส่งผ่านะ
Forensic, Page 278
แล้ วบางทีตารวจก็ทาผิดได้ เหมือนกัน เช่น เคสดูนา่ จะมีปัญหากะญาติหรื อเคส Homicide ชัดๆ แต่จะไม่สง่ Autopsy จะ
ให้ จ่ายให้ ญาติเลย อันนี ้เราก็ควรแย้ งไปตามสมควร แต่ถ้าตารวจยังยืนยันอย่างนัน้
**เราสามารถเขียนในช่อง “ได้ จดั การกับศพอย่างไร...” ว่า “ตามดุลยพินิจของพนักงานสอบสวน” ได้ เลย** จะถือว่าเราได้
ปฏิบตั ิหน้ าที่เต็มทีแ่ ล้ ว
การเขียนสาเหตุการตาย ใน ท.ร.4 และ ใน ท.ร.4/1

มีจดุ ประสงค์สาคัญคือใช้ ข้อมูลสาเหตุการตายเพื่อเก็บสถิติทางสาธารณสุขเพื่อใช้ ปรับปรุงนโยบายด้ านสุขภาพต่อไป
1. ให้ เขียน mechanisms of injury และ causes of injury เพื่อระบุ why the victim die เช่น
 brain laceration (mechanism) due to blunt force injury (cause)
 bradycardia (mechanism) due to organophosphate poisoning (cause)
สามารถเขียนเป็ นเหตุเป็ นผลกันไปเรื่ อยๆคัน่ ด้ วย due to ได้ 4 ครัง้ ยังสามารถลง manner of death ได้ ด้วย
เช่น brain laceration (mechanism) due to blunt force injury (cause) due to traffic accident (manner) แต่
ต้ องมีความมัน่ ใจว่าถูกต้ องเท่านันจึ
้ งจะบันทึก manner of death ลงไป
2. ไม่ลง mode of death ซึง่ มีเพียง 3 modes ที่เป็ นไปได้ คือ respiratory failure, cardiovascular failure,
neurological dysfunction จึงไม่มีประโยชน์ในเชิงการเก็บสถิตดิ ้ านสาธารณสุข
3. เขียนเฉพาะ mechanism and cause ที่คิดว่ารุนแรงและน่าจะเป็ นสาเหตุมากที่สดุ เพียงเหตุเดียวดังนันระหว่ ้ าง
due to จึงไม่ควรมี with เช่น brain laceration with base of skull fracture due to blunt force injury เป็ นการ
เขียนที่ไม่ควรทา (แต่ในทางปฏิบตั ิแล้ วก็สามารถยืดหยุน่ ได้ )
4. กรณีที่มี mechanism and cause of injury มากกว่า 1 ชนิดที่รุนแรงน้ อยกว่าหรื อพอๆกันและเกี่ยวข้ องกับสาเหตุ
การตายได้ เช่นเดียวกันให้ ลงไว้ ทชี่ ่อง โรคหรื อภาวะอื่นทีเ่ ป็ นเหตุหนุน
Time of Death and Changes after Death
Livor Mortis Rigor Mortis

เริ่มเห็นหลังตาย 2 hr., เห็นชัดเจน 4 hr., เต็มที่ 8-12 hr. เริ่มเห็นหลังตาย 2-4 hr., เกิดเต็มที่ 6-12 hr., คงอยูจ่ นถึง 14-
18 hr. หลังตาย
Forensic, Page 279
Lividity / Livor Mortis

1. Mechanism: การตกของเม็ดเลือดแดงตามแรงโน้ มถ่วงหลังตาย
2. Characteristics
 แยกจาก bruise หรื อ contusionซึง่ เป็ นเลือดออกภายใต้ ผิวหนังโดย bruise มีลกั ษณะขอบเขตชัดเจน กดแล้ วไม่
จาง ไม่กินพื ้นที่เป็ นปื น้ ใหญ่ เกิดที่สว่ นใดของร่างกายก็ได้ และไม่เป็ น level ส่วน livor ถ้ ายังไม่ fixed กดแล้ วจะ
จาง เกิดที่ dependent part of bodies จะเห็นเป็ น level ได้ และเป็ นปื น้ ที่กินพื ้นที่ขนาดใหญ่
 สีของ Livor บอกความผิดปรกติของ hemoglobin ได้ หากมีสชี มพูสดอาจจากการสูดดม Carbon Monoxide,
ตายจากสารพิษจาพวกไซยาไนด์ หรื อการที่ศพอยูใ่ นเย็นจัด
 หลังเกิดเต็มทีแ่ ล้ วจะไม่ย้ายที่อีกจึงบอกได้ วา่ มีการเคลือ่ นย้ ายศพหรื อไม่
 กรณีมีเลือดในร่ างกายน้ อยจะเห็นไม่ชด ั เช่นมี anemia, เสียเลือดมาก
 เมื่อผู้ตายตายเกิน 36-48 ชัว่ โมง การตกของเม็ดเลือดแดงจะเชื่อถือไม่ได้ อีกต่อไป
3. Timing: ถ้ ารอยยังไม่อยูต่ วั คือ 2-3 ชัว่ โมง, เห็นชัดเจนหลังตาย 4 hr., เกิดเต็มที่ 8-12 hr.
4. การบรรยาย livor จะต้ องบรรยาย 3 องค์ประกอบคือ color, distribution และ development
Rigor Mortis
1. Mechanism: การแข็งตัวของกล้ ามเนื ้อหลังตายเกิดจากขาด ATP ทาให้ actin และ myosin ไม่สามารถคลายตัวออก
จากกันได้
2. Characteristics
 เริ่ มเกิดที่กล้ ามเนื ้อมัดเล็กก่อนจึงเริ่ มจากขากรรไกร นิ ้วมือ แขน ขาจนไปถึงบริ เวณลาตัว
 เกิดเร็ วช้ าขึ ้นอยูก่ บ
ั ปั จจัยภายในคือปริ มาณ ATPและปริ มาณ muscle และปั จจัยภายนอกคืออุณหภูมิ
 ปริ มาณ ATP น้ อย rigor จะเกิดขึ ้นเร็ วและคลายตัวเร็ ว เช่น ตายจากขาดอาหาร มีการติดเชื ้อหรื อไม่หรื อมีไข้
ก่อนตาย มีการใช้ ATP ไปมากก่อนตาย เช่น exercise, convulsion หรื อตายจาก electrocution (จะเกิด
advanced rigor)
 ปริ มาณ muscle น้ อย rigor จะเกิดขึ ้นเร็ วและคลายตัวเร็ ว
 Temperature สูง glycogen สลายตัวเร็ วหมดเร็ วจึงแข็งตัวเร็ วกว่า
Forensic, Page 280
 ต้ องแยกจาก Cadaveric spasm การแข็งตัวของกล้ ามเนื ้อทีเ่ กิดจากตายขณะกาลังใช้ กล้ ามเนื ้อมัดนัน, ้
stiffening จาก heat (เกิดจาก m. fiber เกิดจาก coagulation จากความร้ อนไม่เกี่ยวกับการขาด ATP)และ cold
(ต่ากว่า 3oC)
 ถ้ าสภาพแข็งทื่อหลังตายถูกทาลายไปเช่น ศพถูกจับดึงแขนที่งอพับแข็งเกร็ งออก สภาพของแขนทีถ่ กู ดึงออกมา
ก็จะไม่ปรากฏสภาพแข็งทื่อหลังตายอีกต่อไป
3. Timing: เริ่ มต้ นที่ระยะเวลาประมาณ 1–2 ชัว่ โมง (แข็งถึงแค่บริเวณคอ) ก่อนจะปรากฏเต็มที่ประมาณ 6-12 ชัว่ โมง
(แข็งถึงขา) และสลายไปภายหลังระยะเวลาประมาณ 24 ชัว่ โมง เมื่อสภาพแข็งทื่อหลังตายสลายไปหมด สภาพของศพก็
จะกลับมาอ่อนตัวเช่นเดิม
Temperature
ศพเย็นลงหลังตายดังนี ้ (นิยมวัด rectal temperature)
 1 hr แรก: 2oF-2.5oF
 12hr ถัดมา: 1.5oF-2oF
 12-18 hr.: 1oF
สูตรเปลีย่ น ความแตกต่างของ temperature จาก Fahrenheit เป็ น Celsius คือ ∆F=1.8∆C
Decomposition
1. Mechanism: ประกอบด้ วย 2 กระบวนการคือ
 เกิดจาก autolysis ของเนื ้อเยื่อจาก enzyme ที่รั่วออกมาจาก lysosome หลัง cell ตายและร่วมกับ
 การย่อยสลายเนื ้อเยื่อโดย bacteria ทาให้ เนื ้อเยื่อเป็ นน ้าเหลวและมี gas
2. Characteristics
 อุณหภูมิต่าเน่าช้ า
 คนอ้ วนมีไขมันมากเน่าเร็ วกว่าคนผอม
 เด็กทารกแรกเกิด bacteria น้ อยเน่าช้ า
 ฝั งศพในที่ลกึ ขาด oxygen เน่าช้ า
3. การเน่ามักเกิดหลังจาก 18-24 hr หลังตาย
4. decomposition ประกอบด้ วยกระบวนการ 4 ขันตอน ้ คือ
Chromatic phase คือมี dark-green discoloration ที่ผิวหนังเริ่ มเกิดที่ RLQ และใบหน้ าก่อน
เกิดmarbling (marbling คือ การที่หลอดเลือดดาขยายตัวเห็นเป็ นเส้ นเขียวคล ้าได้ ชดั เจน
ตามผิวหนัง)
Gaseous phase gas production จาก bacteria ทาให้ ใบหน้ าบวมตาถลน ลิ ้นจุกปาก มี purge fluid
ออกมาตาม orifice, bloating (ผนังหน้ าท้ องบวมอืด)
เกิด skin bleb & skin slippage
Liquefactive phase internal organ เริ่ มสลายตัวทาให้ ศพเริ่ มยุบตัวลง
ผิวหนังเริ่ มหลุดเผยให้ เห็น muscle (skin shedding)
Skeleterization phase กลายเป็ นโครงกระดูก (ศพทีเ่ น่าจนเห็นกระดูกแล้ วนัน้ เวลาตายคือ 7 วันขึ ้นไป)
Forensic, Page 281
Wounds
ชนิดของบาดแผล
1. Blunt force Injuries คือบาดแผลที่เกิดจากวัตถุไม่มีคม แบ่งเป็ น 3 ชนิดคือ
1.1 Abrasion (แผลถลอก) : เกิดจากผิวหนังครูดกับวัตถุไม่ มีคมหรื อกระแทกกับวัตถุไม่มีคมโดยมีการหลุดลอกของ
ผิวหนังชัน้ epidermis ออกไป
1.2 Contusion (แผลฟกช ้า) : เกิดจากการกระแทกของวัตถุไม่ มคี มโดยไม่มีการหลุดลอกของ epidermis (skin ยัง
intact) ทาให้ เลือดออกใต้ ผิวหนังปรกติมีความสาคัญกรณีที่เห็นเป็ น pattern ชัดเจนเพราะบอกอาวุธที่ใช้ กระทาได้
เช่นเป็ นรอยรองเท้ า
1.3 Laceration (แผลฉีกขาดขอบไม่เรี ยบ) เกิดจากวัตถุไม่มีคมกระแทกลงไปบนผิวหนังทาให้ เกิดการกดและยืดของ
ผิวหนังจนผิวหนังและอวัยวะข้ างใต้ ฉีกขาดแยกจากบาดแผล sharp force injury โดย ขอบแผลมักมีรอย contusion
หรื อ abrasion ร่วมด้ วย และมี tissue bridging
2. Sharp force injury (แผลฉีกขาดขอบเรี ยบ) บาดแผลที่เกิดจากวัตถุมีคม มักเกิดการสับสนกับแผล Laceration
สามารถแยกจากกันได้ โดย แผลจากวัตถุมีคมมักจะไม่มีรอย contusion หรื อ abrasion ที่ขอบแผล และไม่มี tissue
bridging แบ่งเป็ น 3 ชนิดคือ
2.1 Stab wound (บาดแผลถูกแทงด้ วยวัตถุมคี ม) เกิดจากวัตถุมคี มแทงลงไปบนผิวหนังโดยไม่มกี ารลากวัตถุในแนว
horizontal plane ไปกับผิวหนัง มักมีความลึกมากกว่าความยาว
2.2 Cut wound (incised wound) เกิดจากวัตถุมีคมลากไปบนผิวหนังในแนว horizontal plane จึงมักมีความยาว
มากกว่าความลึก
2.3 Chop wound บาดแผลที่เกิดจากวัตถุมคี มที่มีน ้าหนักมาก เช่น ขวาน มีดอีโต้ มักจะมี bony injury
3. Gunshot and shot gun wound (บาดแผลกระสุนปื น)
4. Blast injury (บาดแผลจากวัตถุระเบิด)
สาเหตุการตายจากบาดแผล
1. Bleeding
2. Vital organ damage
3. Neurogenic shock and death from inhibition
4. Bone marrow and air embolism
5. Complication of infected wounds
การเขียนอธิบายลักษณะบาดแผล
1. Type
2. Shape
3. Size
4. Site ~ anatomy มีความสาคัญในบาดแผลที่มีทิศทาง (direction ) ได้ แก่ stab wound และ GSW
5. Sequelae & complications
Forensic, Page 282
การเขียนใบชันสู ตรบาดแผล และใบรับรองแพทย์

ใบชันสูตรบาดแผลเขียนภาษาไทยทังหมด, ้ ใบรับรองแพทย์เขียนด้ วยหลักการเดียวกันแต่ระยะเวลาในการรักษาและการ
ลาหยุดพักควรเขียนระบุวนั ที่ไปเลยจะได้ ไม่มีปัญหาภายหลังว่าให้ เริ่ มนับตังแต่ ้ วนั ไหนดี
1. Identification ของผู้ป่วย
2. Observed fact
 ผลการตรวจร่างกาย
 MSE บอกเรื่ อง competency และ cognitive ของผู้ป่วย และหากมีการตรวจ IQ test ก็สามารถเขียนรวมไป
เลยได้
 Body part แบ่งเป็ น 2 ส่วนคือ
1. Non wound: V/S, conscious, BW, height และ toxidrome (หากมี)

2. Woundอธิบายแผลที่พบ (type, shape, size, site, complications and sequalae)
 ผลการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ กรณีที่ตรวจด้ วย screening test ให้ รายงานผลว่าการตรวจเบื ้องต้ นพบสารกลุม ่
......, ตรวจด้ วย confirmatory test รายงานผลว่า จากการตรวจยืนยันพบ.....
3. Opinions (สองข้ อสุดท้ ายไม่จาเป็ นต้ องเขียนก็ได้ )
 Diagnosis หรื อ Clinical Correlation ได้ แก่ กรณี rape คือ พบหลักฐานการร่ วมประเวณีหรื อไม่ หรื อ กรณี
toxico คือ อาการของผู้ป่วยเกิดจากสารพิษดังกล่าวหรื อไม่
 Severity: อาจแบ่งเป็ น 2 ส่วนคือ
 ใน immediate care life-threatening condition หรื อ V/S ไม่ stable ถ้ ามี สามารถเขียนได้ วา ่ ถ้ ามาไม่ทนั
อาจมีอนั ตรายถึงแก่ชีวิตได้
 หลังพ้ นระยะ immediate care แล้ ว ก็เป็ นเรื่ อง Duration of treatment คือประมาณระยะเวลาในการรักษา
เมื่อไม่มีภาวะแทรกซ้ อน ส่วนนี ้อาจมีผลในการกาหนดโทษผู้กระทาผิดถ้ าระยะเวลาเข้ าได้ กบั บาดแผลที่

ก่อให้ เกิดอันตรายสาหัสตามกฏหมาย กรณีทมี่ ีหลายแผลหรื อการบาดเจ็บหลายตาแหน่งเขียนระยะเวลาของ
แผลที่ใช้ เวลานานที่สดุ ก็พอ
 Prognosis:
 Structural: มี deformity หรื อมีแผลเป็ นเกิดขึ ้น เช่น บริ เวณใบหน้ า
 Functional: มี disability เกิดขึ ้นเช่นตาบอด แขนขาด
 Mechanism of injury คือกลไกที่ทาให้ เกิดการบาดเจ็บหรื อบาดแผลดังกล่าว เช่น ตรวจพบบาดแผล bite mark

อาจให้ ความเห็นได้ วา่ บาดแผลเกิดจากการถูกกัด หรื อตรวจพบ tram line contusion เกิดจาก elongated rod
shape object ที่มีหน้ าสัมผัสที่แคบ
ระยะเวลาในการรักษาในใบชันสูตรบาดแผล กับระยะเวลารักษาตัวในใบรับรองแพทย์นนไม่ ั ้ ต้องตรงกันก็ได้ ใบชันสูตร
บาดแผลใช้ เป็ นหลักฐานในทางกฏหมาย ส่วนใบรับรองแพทย์ใช้ ลางานจะเขียนให้ เวลาสันกว่ ้ าหรื อนานกว่า(แต่มกั
ใกล้ เคียงกัน)ก็ได้ แต่ต้องอยูบ่ นพื ้นฐานเหตุผลทางการแพทย์วา่ เพือ่ ให้ ผ้ ปู ่ วยกลับมา function ได้ พอสมควรก่อนไปทางาน
Forensic, Page 283
โทษทางกฏหมายจากการทาร้ ายร่ างกายให้ เกิดบาดแผล

ในการระบุวา่ บาดแผลมีอนั ตรายต่อผู้เคราะห์ร้ายในระดับใดทาได้ ดงั นี ้
อันตรายสาหัส อันตรายแก่กาย อันตรายต่อจิตใจ
 ตาบอด (ตาข้ างดี < 3/60, หรื อ visual field <10  เมื่อเป็ นแผลเปิ ด (open wound)  มีผลทาให้ จิตใจ
องศา) หูหนวก (ได้ ยินเสียงที่ความดัง > 90 db  ฉีกขาดถึง dermis or cornium

ผิดปกติ ได้ แก่
เป็ นโรคทางจิต
ตะโกนไม่ได้ ยิน ใช้ speaker ไม่ได้ ยิน) ลิ ้นขาด เสีย  Hemorrhage
เวชบางชนิด
การได้ กลิน่  เป็ นหนอง เช่น PTSD
 เสียอวัยวะสืบพันธ์ หรื อความสามารถในการสืบ  เน่า
พันธ์  ใช้ เวลารักษานานกว่า 7 วัน
 แท้ งลูก  ถลอก บวม ฟกช ้า ไหม้ (บาดแผลปิ ด
 เสีย limbs หรื อเสียอวัยวะอื่นใดในร่ างกาย หรื อ closed wound) จะเป็ นอันตราย
 แขนขาด คือขาดหรื อเสียหน้ าที่โดยสิ ้นเชิง แก่กายเมื่อ
ตังแต่
้ ศอกขึ ้นไป  ใช้ เวลารักษานานกว่า 7 วัน
 มือขาด คือขาดหรื อเสียหน้ าที่โดยสิ ้นเชิงตังแต่ ้  ส่วนลักษณะอาวุธทีใ่ ช้ เช่น อาวุธ
ข้ อมือขึ ้นไป ร้ ายแรงได้ แก่ ปื น ระเบิด หรื อการ
 ขาขาด คือขาดหรื อเสียหน้ าที่โดยสิ ้นเชิงตังแต่ ้ รุมทาร้ ายเป็ นเรื่ องการสือ่ ถึงเจตนา
เข่าขึ ้นไป ของผู้กระทาซึง่ แพทย์ไม่ต้องให้
 เท้ าขาด คือขาดหรื อเสียหน้ าที่โดยสิ ้นเชิง ความเห็น คงให้ ความเห็นแต่เรื่ อง
ตังแต่
้ ข้อเท้ าขึ ้นไป medical fact เท่านัน้
 เสียโฉมอย่างติดตัว
 จิตพิการอย่างติดตัว
 ทุพพลภาพหรื อเจ็บป่ วยเรื อ้ รังซึง่ อาจถึงตลอดชีวต ิ
 ทุพพลภาพหรื อเจ็บป่ วยอยูน ่ านกว่า 20 วันประกอบ
กรณียกิจไม่ได้
โทษตามกฏหมายอาญาเมื่อมีการทาร้ ายร่างกายจนเกิดแผลจะมีความแรงขึ ้นอยูก่ บั เจตนาของผู้ทาร้ ายและ อันตรายที่
เกิดแก่ผ้ ถู กู ทาร้ าย
กระทาการโดยประมาท กระทาการโดยเจตนา
 บาดแผลเป็ นอันตรายแก่กายหรื อจิตใจ  ไม่เกิดอันตรายต่อกายและจิตใจ
 บาดแผลเป็ นอันตรายแก่กายสาหัส  บาดแผลเป็ นอันตรายแก่กายหรื อจิตใจ
 บาดแผลทาให้ ตาย  บาดแผลเป็ นอันตรายแก่กายสาหัส
โทษหนัก  บาดแผลทาให้ ตาย
โทษหนัก
การวิเคราะห์ บาดแผลจากอาวุธปื น
1. ตาแหน่งบาดแผล ทังทางเข้
้ าและทางออก
 Entrance wound: กลมหรื อรี มี marginal abrasion หรื อรอยถลอกล้ อมรอบบาดแผล
 Exit wound: รู ปร่ างจะเป็ นแบบใดก็ได้ แต่ไม่มี marginal abrasion (อาจพบแผลเป็ นรู ปร่ าง Stellate
Shape คือเป็ นแฉกๆ)
Forensic, Page 284
2. จานวนบาดแผลทังหมด ้
3. ขนาดบาดแผล ใช้ บอกชนิดปื นได้ อย่างคร่าวๆ นอกจากนัน้ ชนิดกระสุนและปลอกกระสุนก็บอกได้
 ปื นลูกโม่ กระสุนมักจะเป็ นตะกัว่ ไม่มีปลอกกระสุนตกอยูห ่ ลังยิง
 ปื น automatic กระสุนมักจะเป็ นหัวทองแดงและมีปลอกกระสุนตกอยูห ่ ลังยิง
 แผลจากปื นลูกซองต่างจากปื นชนิด hand gun ที่มี pellet กระจายได้ หลายนัด ถ้ ายิงประชิดติดผิวหนัง
แผลจะมีขนาดใหญ่มากเนื่องจากกลุม่ pellets ที่ยิงออกไปยังรวมกลุม่ กันอยู่ (ลักษณะจะเป็ น
Destroyed Organ เช่น ศีรษะแหว่ง ลาตัวเป็ นโพรงขนาดใหญ่ เป็ นต้ น) แต่หากยิงห่างออกจากผิวหนัง
มากขึ ้นบาดแผลจะเป็ นลักษณะของกลุม่ บาดแผลทางเข้ า เพราะกลุม่ pellets ได้ กระจายห่างออกจาก
กันส่วนการดูลกั ษณะทางเข้ าออกยังใช้ หลักการดู marginal abrasion เช่นเดิม และเรื่ องระยะยิงก็
ยังคงใช้ หลักการเดียวกับ hand gun
4. ทิศทางกระสุน โดยดูจากตาแหน่งทางเข้ าและทางออกที่สมั พันธ์กนั
5. ระยะยิง (ของปื น hand gun โดยทัว่ ไป)
Contact gunshot wound
ชิดผิวหนัง ชิดผิวหนังแต่มเี สื ้อผ้ ากัน้
 ขอบแผลที่กระโหลกด้ านนอก(ด้ านที่ชิดกับกระบอก  เสื ้อผ้ าขาดเป็ น star shape
ปื น)ขอบเรี ยบ ส่วนขอบด้ านในกะโหลกขรุขระและมี  ที่ผิวใต้ เสื ้อผ้ ามีเขม่าดินปื นอยูร่ อบๆ
diameter ใหญ่กว่าขอบนอก
 แผลทางเข้ า หากมี flat bone รองรับ เช่น sclap,
sternum จะเกิดการฉีกขาดเป็ น star shape
เนื่องจากผลของ gas แต่หากไม่มี flap bone รองรับ
ก็จะยังเป็ น circular shape
 ขอบแผลโดยรอบจะมีลกั ษณะเป็ นรอยไหม้ จาก
flame ที่ออกมา เรี ยกว่า seared zone
 หากเป็ น tight contact อาจมีรอยกดของปาก
กระบอกปื นเรี ยกว่า muzzle imprint
 กรณี tight contact จะไม่พบ soot (เขม่าดินปื น) อยู่
ที่แผลด้ านนอกจะอยูใ่ นโพรงบาดแผล ส่วนกรณี
loose contact จะพบ soot อยูร่ อบแผลด้ านนอก
บ้ างแต่ไม่มากนัก เพราะส่วนใหญ่จะเข้ าไปในโพรง
บาดแผลเช่นกัน
Close range shot
< 6 inches 6-18 inches
พบเขม่าดินปื นเป็ นคราบสีดาอยูร่ อบ entrance wound พบ superficial punctuate abrasion ที่เกิดจาก
เรี ยกว่า soot นอกจากนี ้อาจตรวจพบ Primer หรื อเศษ unblunt particle ของ Gun powder วิ่งทะลุผา่ นผิวหนัง
โลหะจากลูกปื นได้ ไปฝั งอยูใ่ นชัน้ dermis เห็นเป็ นรอยถลอกเป็ นจุดเล็กๆ
กระจายรอบ entrance wound เรี ยกว่า tattooing หรื อ
strippling การบันทึกต้ องบันทึก diameter ของ
Forensic, Page 285
tattooing ไว้ เพราะบอกระยะยิงได้
Distant shot (> 18-24 inches) ไม่พบเขม่าดินปื นติดทีเ่ สื ้อผ้ าหรือผิวหนัง บอกระยะยิงแน่ชดั ไม่ได้
*ในการเขียนเอกสาร หากพบบาดแผลลักษณะเป็ นรอยแผลกระสุนปื น แต่ยงั ไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าเกิดจาก
อาวุธปื น อาจเขียนบรรยายรูปร่างบาดแผลไว้ และเขียนต่อท้ ายว่า “สันนิษฐานว่าเป็ นบาดแผลกระสุนปื น”
Rape
History talking
1. Victim (ผู้ถกู กระทา)
a. Age
b. Body structure (เปรี ยบเทียบอายุร่างกาย กับ อายุจริ ง)
c. IQ (ถามจากประวัติการเรี ยนหนังสือ)
d. EQ (cognitive function)
e. Occupation, family  crime scene reconstruction
f. สถานะภาพสมรส
2. Assailant (ผู้กระทา)
a. Numbers
b. Acquaintance (ความสนิทสนม) แบ่งเป็ นระดับได้ ดงั นี ้
i. Stranger
ii. Acquaintance risk assessment จากมากไปน้ อย
iii. Neighborhood
iv. Friend & kinship: ไม่สามารถประเมินความเสีย่ งได้
c. Characteristic : ลักษณะรูปร่าง ถามถึงลักษณะพิเศษเช่นไว้ เล็บยาวเป็ นต้ น
3. Physical assault (การทาร้ ายร่างกาย)
a. Time & Place
b. การใช้ กาลังทาร้ ายโดยตรง : ผู้ป่วยรู้ตวั มีสติดจี ึงจาประวัติการ assault ได้ ดี วัตถุประสงค์คือถาม
mechanism of injury
c. การทาให้ ผู้ป่วยไม่อยูใ่ นสภาพช่วยเหลือตนเองได้ เช่น ถูกวางยา จาประวัติ assault ไม่ได้ ประวัติยา
สาคัญกว่า (กินเมื่อไหร่, ตื่นเมื่อไหร่, มาพบแพทย์หลังเกิดเหตุนานเท่าไหร่) คือเป็ นเรื่ อง
pharmacokinetics
4. Sexual assault (การกระทาทางเพศ : 5P)
a. Partner : ~assailant
b. Pregnancy: LMP, menstrual period, contraception, GYN Hx.
contraception มี 2 ส่วน
- victim ก่อนถูก rape มี contraception หรื อไม่ , หลังถูก rape มี emergency contraception
หรื อไม่
- assailant (condom)
Forensic, Page 286
c. Practice: route (vagina, anal, oral, ejaculation, number of SI

d. Pre-SI: previous SI, previous pregnancy(การเกิดแผล↓), previous STD ทาให้ condition ใน
vagina เปลีย่ นโอกาสตรวจเจอ sperm และ acid phosphatase positive ยากขึ ้น
e. Post-SI : cleansing, sequelae (STD, preg.)
1. Mental status exam(MSE): cognition, IQ
2. Body examination
a. Non-wound b. Wound
i. Consciousness** i. Type
ii. Toxidrome ii. Shape
iii. Body built**: GA, BW, Ht.  iii. Size
precocious puberty/body disproportion iv. Site ~ anatomy
iv. Vital sign** v. Sequelae & complications
3. Genitalia examination
a. Aim: evidence of penetration, evidence of ejaculation
b. No antiseptic*****
c. External wound: mons pubis, labia majora, labia minora, post fourchette (บริ เวณที่ labia
minora ทังสองข้
้ างมาบรรจบกันใต้ ตอ่ vagina), hymen มี new tear หรื อ old tear รายงานตาแหน่ง
ตามเข็มนาฬิกา (ตาแหน่งที่มี cleft ได้ เป็ น normal variation ไม่ได้ เกิดจาก trauma คือ 3 และ 9
นาฬิกา )
d. Vaginal swab (ด้ วยไม้ พนั สาลี) @ external genitalia ตรงรอบๆ labia minoraจากนันป ้ ้ าย เมื่อ
ตรวจหา sperm (อาจตรวจโดย wet smear หรื อย้ อมพิเศษ) แล้ วทัง้ swab เดิมไว้ ให้ แห้ งก่อนใส่ tube
ส่งตรวจ acid phosphatase และหา sperm
e. Speculum (Lubricated by NaCl เท่านัน) ้
f. Vaginal swab (ด้ วยไม้ พนั สาลี) @ post fornix, endocervix ป้าย slide ทา wet smear แล้ วทัง้ swab
เดิมไว้ ให้ แห้ งก่อนใส่ tube ส่งตรวจ acid phosphatase
g. ปรกติไม่ต้อง PV ทาเมื่อสงสัย STD (ตรวจ PID), pregnancy (ตรวจขนาดมดลูก) ถ้ าสงสัย STD ต้ อง
ส่ง Vaginal d/c gram stain and culture ด้ วย
h. การ swab จาก anus ให้ (1) swab perianal area และ (2) swab เก็บใน rectum ลึกไม่เกิน 3 cm ถ้ า
เลอะ feces จะแปลผลไม่ได้
i. การ swab จากปาก เก็บบริ เวณซอกๆจะมีโอกาสพบมากกว่า 3rd molar, buccal mucosa ลึกๆ,
palate, tongue ซึง่ ควรเก็บในกรณีที่เหตุการณ์เกิดมาไม่เกิน 3-4 ชัว่ โมง
j. การ swab จาก penis เก็บบริ เวณ glans penis, sulcus ถ้ าแห้ งมากจุ่ม NSS ก่อนป้ายได้ เพื่อตรวจหา
vaginal epithelium
Vergin hymen Old tear hymen New tear hymen
Forensic, Page 287
Investigation
- Acid phosphatase เป็ น screening test, ต้ อง positive ภายใน 15-20 sec จึงเป็ น true positive, ตรวจพบได้
ภายใน 48-72 ชัว่ โมงหลังมี intercourse
- Sperm เป็ น confirmatory test ระยะเวลาตรวจพบมีความแตกต่างกันคือ mobile sperm (โดยดู wet smear )
พบใน 6-12 hr หลังมี SI, non motile sperm with tail พบใน 48-72 hr หลังมี SI , head of sperm ใน post
fornix พบใน 5-7 วันหลังมี SI , head of sperm ใน endocervix พบใน 7-10 วันหลังมี SI Zแต่เวลาดังกล่าวเป็ น
เวลาเฉลีย่ )
- Vaginal epithelium
- Urine pregnancy test
- U/S
บาดแผล Hymen Acid sperm แปลผล

ภายนอก phosphatase
mobile sperm มีเพศสัมพันธ์ภายใน 6-12 hr
non motile sperm มีเพศสัมพันธ์ภายใน 48-72 hr
head of sperm ใน post fornix มีเพศสัมพันธ์ 5-7 วันก่อน
XXX XXX XXX head of sperm ใน endocervix มีเพศสัมพันธ์ 7-10 วันก่อน
XXX true positive (+ ไม่พบ น่าจะผ่านการร่ วมประเวณีใน 48-72 hr

in 20 s)
New ไม่พบ ไม่พบ อาจจะผ่านการร่ วมประเวณี
Old ไม่พบ ไม่พบ อาจจะเคยผ่านการร่ วมประเวณี
STD prevention Emergency contraception

1. Ceftriaxone 125 mg IM single dose or 1. Medication (within 72 hr)
Ciprofloxacin 500 mg PO single dose 1.1 Levonorgestrel (Postinor) 0.75 mg 1 tab,
plus or Cefixime 400mg PO single dose then 1 tab in 12 hr later or 2 tabs PO stat
2. Metronidazole 2 g PO single dose plus 1.2 Oral combined pill (Ethinyl estradiol 30-35
3. Azithromycin 1 g PO single dose or mcg/tab) 4 tabs PO stat then 12 hr later 4
doxycycline (100) 1 tab PO bid pc, 7 tabs PO stat plus antiemetic drug
Forensic, Page 288
days 2. IUD (if more than 5 days)

4. HBIG & ARV ตามความเสี่ยง
การเขียนใบชันสู ตรบาดแผลสาหรับคดี rape (เขียนเป็ นภาษาไทยทั้งหมด)

ใช้ ใบชันสูตรบาดแผลใบเดียวกันกับกรณีแผลจากการทาร้ ายร่างกายธรรมดา หลักการเขียนก็เหมือนกัน
1. Identification: ชื่อ อายุ ที่อยู่ ผู้เสียหาย
2. Observed fact:
 เขียนสิง่ ที่พบตามหัวข้ อ physical examination ข้ างต้ นเท่านันไม่ ้ มีความจาเป็ นต้ องเขียนประวัติทผี่ ้ ปู ่ วยเล่าเลยก็
ได้
 เขียนผลการสืบค้ นเพิ่มเติมทางห้ องปฎิบตั ิการ
3. Opinions (Prognosis กับ mechanism of injury ไม่ต้องเขียนก็ได้ ถ้าไม่มนั่ ใจ สาคัญแค่ 2 อันแรก)
 Diagnosis: มีการร่ วมประเวณีหรื อไม่(ไม่จาเป็ นต้ องระบุเวลาว่าร่วมประเวณีภายในเวลาเมื่อไหร่ ), ตังครรภ์ ้ หรื อไม่
และอายุครรภ์เท่าไหร่ , มีการติดเชื ้อ STD หรื อไม่เชื ้อนัน้ ติดได้ จากการร่วมประเวณีเท่านันหรื
้ อไม่
 Severity: อาจแบ่งเป็ น 2 ส่วนคือ
1. เขียน duration of treatment ที่ใช้ ในการรักษาตัวกรณี แผล tear ที่ vagina อย่างเดียวใช้ เวลาประมาณ 3-5 วัน,
2. กรณีแรกรับ V/S ไม่ stable หรื อมี immediate life-threatening condition อื่นๆ อาจเขียนเพิม่ ว่า “ถ้ ามาไม่ทนั
อาจเป็ นอันตรายถึงแก่ชีวิต”
 Prognosis of the disease: (1) structure เช่นมีแผลเป็ น, (2) function มี disability เช่นตาบอด
 Mechanism of injury
ความผิดทางอาญาในคดีขม่ ขืนกระทาชาเรา อนาจาร พาไปเพื่อการอนาจารและพรากผู้เยาว์

1. กรณีข่มขืนกระทาชาเรา
> 15 ปี สามารถยอมความได้ ยกเว้ นกรณีใช้ อาวุธร้ ายแรง โทรมหญิง ทาให้ หญิงอันตรายสาหัสหรือตายจะยอมความไม่ได้
13-15 ปี ข้ อหากระทาชาเรา(ยกเว้ นในกรณีฝ่ายชายอายุไม่เกิน 18 ปี และฝ่ ายหญิงยินยอม และศาลอนุญาตให้ แต่งงานกัน
ฝ่ ายชายไม่ต้องรับโทษ
<= 13 ปี ข้ อหา กระทาชาเรา + เพิ่มโทษหนักขึ ้น
2 อันหลัง ยอมความไม่ได้ แม้ ฝ่ายหญิงยินยอมยกเว้ นเข้ ากรณีที่กฎหมายกาหนดในวงเล็บ
2. กรณีกระทาอนาจาร
> 15 ปี สามารถยอมความได้ หากฝ่ ายหญิงยินยอม
<=15 ปี ข้ อหากระทาอนาจาร ยอมความไม่ได้ แม้ ฝ่ายหญิงจะยินยอม
- ทังกรณี
้ ข่มขืนกระทาชาเราและอนาจาร หากฝ่ ายหญิงไม่ยินยอม ต้ องพิจารณาว่ามีการกระทา 3 กรณีดงั กล่าวนี ้ หรือไม่เพราะเป็ น
องค์ประกอบกฎหมาย คือ
o ใช้ กาลังประทุษร้ าย/โดยยขู่เข็ญด้ วยประการใดๆ
o อยูใ่ นสภาพที่ไม่สามารถขัดขืนได้
o สาคัญผิดคิดว่าเป็ นบุคคลอื่น
3. กรณีพาบุคคลไปเพื่ออนาจาร
> 18 ปี หากหญิงยินยอมไม่มีความผิด,หากหญิงไม่ยินยอมมีความผิดแต่ยอมความได้
Forensic, Page 289
15-18ปี แม้ ยินยอมก็มีความผิดแต่ยอมความได้

<= 15 ปี แม้ ยินยอมก็มีความผิดและยอมความไม่ได้
4. กรณีพรากผู้เยาว์ไปเสียจากบิดามารดาหรือผู้ดแู ล เป็ นความผิดอันยอมความไม่ได้
15-18ปี 1. กรณีเด็กยินยอม ต้ องเป็ นการพรากไปเพื่อหากาไรหรือเพื่อการอนาจาร
2. กรณีเด็กไม่ยินยอม ไม่วา่ พรากไปด้ วยเหตุผลใดก็มีความผิด และหากพรากไปเพื่อหากาไรหรืออนาจาร ต้ องรับ
โทษหนักขึ ้น
<=15 ปี ไม่วา่ เด็กจะยอมหรือไม่ก็มีความผิด และหากพรากไปเพื่อหากาไรหรืออนาจาร ต้ องรับโทษหนักขึ ้น
เบอร์ โทรศัพท์ภาควิชานิตเิ วชศาสตร์ ,

โรงพยาบาลศิริราช
สานักงานภาควิชา: 02-411-1427
ศพ: 02-418-4544
ผู้ป่วยคดี: 02-411-2003

survival for all draft 1เล่ม2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

survival for all draft 1เล่ม2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2

....เหตุผลก็ยอ้ นกลับไปสมัยเรี ยนจบใหม่ เพราะฉันเองเป็ นเพียงหมอจบใหม่ที่

แต่ก็ดีทีส่ ดุ เท่าที ท่ ี มจะกระทาได้ในขณะนี ้ ถ้าทุกๆคนอยากมี ส่วนร่ วมในการช่วย อย่าลื มนะคะ ไป comment ที ่

พญ.ภัทราภรณ์ พุ่มเรื อง (ดาว)

แพทย์ประจาบ้านชัน้ ปี ที ่ 2 เวชศาสตร์ ครอบครัว In-service training ม.นเรศวร-รพ.พุทธชิ นราช

นายแพทย์ปฏิ บตั ิ การ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย

เลขาธิ การเครื อข่ายแพทย์ยคุ ใหม่

ศิ ษย์เก่าศิ ริราช รุ่น 115

ขอบคุณเพ็ญนภาและพี่หมู ผู้เป็ นคนหลักในการริ เริ่ ม Si115 survival ขึ ้นมาและร่วมกันสานต่อใน edition นี ้

ขอบคุณเพื่อนศิริราชรุ่น 115 และเพื่อนในกลุม่ ของดาวและพี่น้องรหัส 142 ที่มาช่วยเหลือกัน

ขอบคุณอาจารย์สรรัตน์ อาจารย์นิลวรรณ พี่ป้อม ทิพพาวดี รวมทังอาจารย์

Acute Pancreatitis ............................................................................................................ 64

Plain film KUB .............................................................................................................. 108

Congenital diaphragmatic hernia ....................................................................................... 158

Subcuticular closure ........................................................................................................... 181

ความผิดปกติที่พบบ่อยของเท้าส่วนกลางและส่วนหลัง ......................................................................... 248

Primary and secondary survey

A : Airway and C-spine protection

(neck vein engorgement), cyanosis

Class I Class II Class III Class IV

E : Environment & exposure

Adjunct for primary survey

Monitoring Catheters Investigation & x-ray

History Physical examination Adjunct to secondary survey

hard collar removal by specialist

Procedure : primary survey, airway

Indication for Definitive Airway (4P)

Procedure : surgical cricothyroidotomy

3. กรี ด transverse incision บน cricothyroid membrane

4. ใช้ tracheal hook หรื อ Curved Kelly Hemostat เกี่ยวเข้ าไปในรูก่อนจากนัน้

6. เมื่อได้ แล้ วให้ blow cuff ด้ วยลม 10 cc

7. Ventilate the patient with two breaths of 100% oxygen

8. ถ้ าแผลกว้ างให้ เย็บปิ ดรูแผล

9. ใช้ petroleum gauze ปิ ดแผลก่อนตามด้ วย gauze ธรรมดาอีกชัน้

Complications ได้ แก่ hemorrhage(บ่อยสุด), subcutaneous emphysema, esophageal perforation,

Procedure : primary survey, breathing

6. ใส่ทอ่ ระบายทรวงอกที่ทาการ clamp ไว้ แล้ ว(ขนาดท่อ ถ้ าระบายลมอย่างเดียวเบอร์ 28 ก็ได้ ถ้ าจะระบาย

เทคนิคในการถอดท่ อระบายทรวงอกออก ควรทาการดึงท่อระบายทรวงอกออกในขณะทีใ่ ห้ ผ้ ปู ่ วยอยูใ่ นภาวะหายใจ

Procedure : primary survey, circulation

Procedure : Adjunct primary

Absolute contraindication of DPL Relative contraindication

Immediate neck Zone II

Hanging and Strangulation

การรัดคอมีได้ หลายแบบ คือ

2.การผูกรัดคอ (ligature strangulation)

3.การบีบรัดคอ (manual strangulation)

กลไกที่ทาให้ คนตายจากการรัดคอมีอยู่ 3 อย่ างคือ

Hanging : การแขวนคอจากที่สูง มีสาเหตุท่ ที าให้ เกิดความตายได้ ดังนี ้

Strangulation : การผูกรัดคอและการบีบรัดคอ โดยแรงกระทาภายนอก มีภาวะที่เจอร่ วมกับการรัดคอมีดังนี ้

Evaluation of chest stab wound

Evaluation of blunt chest injury

chest wall fractures, dislocations, and barotrauma

costochondral separation, thoracic injuries such as ค่อยใส่ท่อช่วยหายใจและต้องเฝ้ าระวัง

other parenchymal injuries รุนแรงของความบาดเจ็บ toilet, และ supplemental oxygen. ถ้ าบาดเจ็บ

Physical examination : เคาะทึบ, ฟั ง decrease breath

Physical Examination หลักในการตรวจคือ

Blunt abdominal trauma

Penetrating abdominal injury

Anterior abdominal stab wound

ในผู้ป่วยที่ vital signs stable และตรวจ

ส่วนกลุม่ ที่ BP stable และยังไม่มีอาการ

Stab wound at back and flank

ถ้ ายังไม่มีข้อบ่งชี ้ในการผ่าตัดทันที ให้

Thoracoabdominal stab wound