แนวทางเวชปฏิบัติ

ในการรักษาผูปวยโรคไขมาลาเรีย
ประเทศไทย พ.ศ. 2562

ISBN : 978-616-11-4181-3
ราชว�ทยาลัยอายุรแพทยแห‹งประเทศไทย
กองโรคติ
แนวทางเวชปฏิ บัติในการรัดกต‹ษาผู
อนำโดยแมลง กรมควบคุ
้ป่วยโรคไข้มาลาเรี มโรคพ.ศ.กระทรวงสาธารณสุ
ยประเทศไทย 2562 1 ข
 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย
ประเทศไทย พ.ศ. 2562

คณะผู้จัดท�ำคู่มือการติดตามการรักษา
ที่ปรึกษา
ดร.นพ. ปรีชา เปรมปรี
พญ. กรองทอง ทิมาสาร
นพ. วิชัย สติมัย
นพ. จีรพัฒน์ ศิริชัยสินธพ
นพ. กฤษดา จงสกุล
ศ.ดร.นพ. พลรัตน์ วิไลรัตน์
ศ.พญ. ศรีวิชา ครุฑสูตร
พญ. ชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์
คณะผู้จัดท�ำ
พญ. ดารินทร์ อารีย์โชคชัย
ดร.ประยุทธ์ สุดาทิพย์
ดร.อังคณา แซ่เจ็ง
นส.ธรรณิการ์ ทองอาด
ดร.รุ่งระวี ทิพย์มนตรี
นายรุ่งนิรันดร์ สุขอร่าม
นางศิริพร ยงค์ชัยตระกูล
นส.เจิดสุดา กาญจนสุวรรณ
นส.สุรวดี กิจการ
นส.ประภารัตน์ พรหมเอี้ยง
นายอดุลย์ ฉายพงษ์
พิมพ์ครั้งที่ 1 : เดือนมกราคม 2563 จ�ำนวนพิมพ์ 3,000 เล่ม
จัดพิมพ์โดย : กองโรคติดต่อน�ำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ถนนติวานนท์ จังหวัดนนทบุรี 11000
โทร. 0 2590 3115 โทรสาร 0 2591 8422
พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำกัด
145, 147 ถ.เลี่ยงเมืองนนทบุรี ต.ตลาดขวัญ
อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000
โทร. 0 2525 4807-9 โทรสาร 0 2525 4795
ISBN : 978-616-11-4181-3

2 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 สารบัญ
ความรู้ทั่วไปและระบาดวิทยาของโรคไข้มาลาเรีย 4
อาการและประเภทของผู้ป่วย 8
การวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 11
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย 13
- การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 18
- การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนแต่เป็นกลุ่ม 23
เสี่ยงสูงต่ออาการรุนแรง 26
- การให้ ย ารั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยโรคไข้ ม าลาเรี ย ที่ อ าการรุ น แรงหรื อ มี ภ าวะ 28
แทรกซ้อน
- การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียกลุ่มการรักษาล้มเหลว 32
การติดตามผลการรักษา 33
ยาใหม่ที่มีใช้ ในการรักษาโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทย 34
ภาคผนวก 34
1) การนับปริมาณการติดเชื้อมาลาเรียในเลือด 34
2) การตรวจเอนไซม์ G6PD ณ สถานที่ให้บริการตรวจรักษา 35
3) แบบติดตามผลการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย 37
4) เอกสารอธิบายความส�ำคัญของการกินยาต่อหน้า และการกินยาให้ครบ 39
และการติดตามผลการรักษา
เอกสารอ้างอิง 40

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 3

 ความรู้ทั่วไป
และระบาดวิทยาของโรคไข้มาลาเรีย

โรคไข้มาลาเรีย
เป็นโรคติดเชือ้ โปรโตซัวในกลุม่ พลาสโมเดียม (Plasmodium spp.) ซึง่ ติดต่อสูค่ นโดยการกัดของยุงก้นปล่อง
(Anopheles spp.) เป็นหลัก นอกจากนี้เคยมีรายงานการติดเชื้อจากคนสู่คน ผ่านทางการรับเลือด การปลูกถ่าย
อวัยวะ และจากมารดาสู่ทารกในครรภ์แต่พบน้อยมาก โรคไข้มาลาเรียพบมากในภูมิภาคเขตร้อนชื้นและมักพบการ
ระบาดมากในช่วงฤดูฝน ซึง่ ยุงก้นปล่องจะวางไข่ในแหล่งน�ำ้ ตามธรรมชาติโดยเฉพาะบริเวณทีอ่ ากาศอบอุน่ ไข่จะฟัก
เป็นลูกน�้ำภายใน 2 – 3 วัน และมีระยะเวลาในการเป็นลูกน�้ำอีก 9 – 12 วันก่อนที่จะกลายเป็นยุงตัวเต็มวัย โดย
ยุงตัวเมียเท่านัน้ ทีด่ ดู เลือดคนและสัตว์ และสามารถน�ำเชือ้ มาลาเรียได้ ผูท้ รี่ บั เชือ้ มาลาเรียไปแล้ว ส่วนใหญ่จะมีระยะ
ฟักตัวของโรคประมาณ 10 – 14 วัน หรืออาจยาวนานกว่านั้นขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อพลาสโมเดียมที่ได้รับ อาการ
ส�ำคัญของโรคไข้มาลาเรีย คือ ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ บางรายที่อาการรุนแรงอาจมีภาวะแทรกซ้อน
เช่น ตับวาย ไตวาย ไข้มาลาเรียขึ้นสมอง ท�ำให้เสียชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที

วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรีย
เชื้อมาลาเรียที่ก่อโรคในคนมี 5 ชนิด ได้แก่ P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale และ
P. knowlesi ในประเทศไทยเชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นชนิด P. vivax และ P. falciparum ส่วน P. knowlesi เป็นเชื้อ
มาลาเรียในลิงหางยาว ที่น�ำเชื้อมาสู่คนได้โดยการถูกยุงก้นปล่องกัด แต่ยังไม่เคยมีรายงานการติดเชื้อจากคนไปคน
เหมือนเชื้อมาลาเรีย 4 ชนิดแรก จึงถือเป็น Zoonotic malaria พบมากในประเทศมาเลเซียและอินโดนีเซีย อย่างไร
ก็ตามประเทศไทยเริ่มมีรายงานการพบ P. knowlesi ในหลายจังหวัด
วงจรชีวิตของเชื้อพลาสโมเดียม แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ดังนี้
1) วงจรชีวิตมีเพศในยุงพาหะ (Sporogony)
2) วงจรชีวิตไม่มีเพศในคน (Schizogony) ซึ่งแบ่งได้อีกเป็น 2 ระยะย่อย
- ระยะในเซลล์ตับ (Exo-erythrocytic schizogony)
- ระยะในเม็ดเลือดแดง (Erythrocytic schizogony)
วงจรชีวิตมีเพศในยุงพาหะ เมื่อยุงก้นปล่องที่เป็นพาหะกัดและดูดเลือดผู้ป่วยที่มีเชื้อมาลาเรียในระยะมีเพศ
เข้าไป เชื้อจะเข้าสู่กระเพาะอาหารของยุง ซึ่งเชื้อในระยะมีเพศทั้งเชื้อตัวผู้ (Microgametocyte) และเชื้อตัวเมีย
(Macrogametocyte) จะผสมพันธุ์กันจนกลายเป็น Zygote ซึ่งเป็นการสิ้นสุดระยะ Gametocyte และเข้าสู่ระยะ

4 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

Sporogony ซึ่ง Zygote จะเจริญต่อไปเป็น Ookinete ที่สามารถแทรกตัวผ่านผนังกระเพาะอาหารด้านในออกมา
อยู่ระหว่างช่องเยื่อหุ้มกระเพาะอาหาร และพัฒนาจนเป็น Oocyst ซึ่งมี Sporozoite จ�ำนวนมากบรรจุอยู่ภายใน
เมื่อผนังของ Oocyst แตกออก Sporozoite จะกระจายเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของยุงและไปที่ต่อมน�้ำลายยุงซึ่ง
พร้อมจะถ่ายทอดเชื้อต่อไป เมื่อยุงที่มีเชื้อมาลาเรียในระยะ Sporozoite อยูท่ ตี่ อ่ มน�ำ้ ลายไปกัดคน เชือ้ ในระยะนีก้ จ็ ะ
เข้าสูก่ ระแสเลือดคนและเจริญเป็นวงจรชีวติ แบบไม่มเี พศในคนต่อไป
วงจรชีวติ ไม่มเี พศในคน เป็นการสืบพันธุข์ องเชือ้ มาลาเรียโดยการแบ่งตัวเพิม่ จ�ำนวนโดยไม่มกี ารผสมระหว่าง
เซลล์สืบพันธุ์ โดยเริ่มจากระยะในเซลล์ตับ เมื่อ Sporozoite เข้าสู่กระแสเลือดคน ภายในระยะเวลาเพียงครึ่งชั่วโมง
เชือ้ จะเข้าเซลล์ตบั นิวเคลียสของ Sporozoite จะแบ่งตัวเพิม่ จ�ำนวนขึน้ เรือ่ ย ๆ เข้าสูร่ ะยะ Schizont ซึง่ มี Merozoite
จ�ำนวนหลายพันตัวจนท�ำให้เซลล์ตบั นัน้ แตก ซึง่ ใช้เวลาหลังจากคนได้รบั เชือ้ ประมาณ 6 – 16 วัน เซลล์ตบั จึงจะแตก
ออกและปล่อย Merozoite ออกไป ซึ่งเชื้อส่วนใหญ่จะเข้าไปอาศัยอยู่ในเม็ดเลือดแดง
ส�ำหรับการติดเชื้อ P. vivax และ P. ovale เชื้อในระยะ Sporozoite บางส่วนที่เข้าไปอยู่ในเซลล์ตับ
จะเข้าไปพักอยูเ่ งียบๆ โดยไม่มกี ารเจริญหรือแบ่งตัวนานเป็นสัปดาห์หรือเดือน จนกระทัง่ เป็นปีกอ่ นจะเจริญและแบ่ง
ตัวอีกครั้ง ท�ำให้เกิดไข้กลับซ�้ำ (relapse) เชื้อที่พักตัวอยู่ในตับเรียกว่า Hypnozoite
ระยะในเม็ดเลือดแดง Merozoite ที่อยู่ในเม็ดเลือดแดงจะเจริญต่อไปเป็น Immature trophozoite (ring
form) และ Mature trophozoite ตามล�ำดับ หลังจากนั้นจะเข้าสู่ระยะ Schizont ซึ่งมีการแบ่งตัวของนิวเคลียส
ออกไปเป็น Merozoite จ�ำนวนมากอีกครั้ง จนเม็ดเลือดแดงแตกออกปล่อย Schizont เข้าสู่กระแสเลือด และเข้าสู่
เม็ดเลือดแดงใหม่ต่อไปเป็นการครบวงจรชีวิตไม่มีเพศในคนในระยะเม็ดเลือดแดง ซึ่งท�ำให้เกิดวงรอบของอาการไข้
หนาวสั่นเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วย แตกต่างกันออกไปตามชนิดเชื้อที่ได้รับ คือ
- P. falciparum ใช้เวลาประมาณ 36 – 48 ชั่วโมง
- P. vivax ใช้เวลาประมาณ 42 – 48 ชั่วโมง
- P. malariae ใช้เวลาประมาณ 72 ชั่วโมง
- P. ovale ใช้เวลาประมาณ 50 ชั่วโมง
- P. knowlesi ใช้เวลาประมาณ 24 ชั่วโมง จึงท�ำให้เกิดอาการรุนแรงได้รวดเร็ว
เนื่องจากวงรอบของเชื้อมีระยะสั้น การวินิจฉัยแยกชนิดเชื้อโดย
กล้องจุลทรรศน์ ท�ำได้ยาก ดังนั้นหากผู้ป่วยอาการรุนแรงเร็วผิดปกติ
ต้องนึกถึง P. knowlesi ด้วย
หลังจากเกิดอาการไข้หนาวสั่น 3 – 15 วัน Merozoite บางส่วนที่เข้าเม็ดเลือดแดง จะเปลี่ยนสภาพไปเป็น
ระยะมีเพศ เรียกว่า Gametocyte ซึง่ มีทงั้ เพศผูแ้ ละเพศเมีย หากมียงุ ก้นปล่องทีเ่ ป็นพาหะมากัดคนทีม่ เี ชือ้ มาลาเรีย
ในระยะนีอ้ ยู่ ก็จะกลับเข้าสูว่ งจรชีวติ มีเพศในยุงพาหะท�ำให้มกี ารแพร่เชือ้ ต่อไป (รูปที่ 1) เชือ้ ระยะมีเพศไม่ทำ� ให้เกิด
อาการใดๆ หากไม่มียุงมารับเชื้อไปก็จะตายและหายไปจากกระแสเลือดเองใน 1-2 เดือน

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 5

 รูปที่ 1 วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรียในระยะต่าง ๆ

สถานการณ์ของโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทย
ในปัจจุบันประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียเหลือเพียงปีละไม่ถึงหนึ่งหมื่นราย พื้นที่ที่ยังมีโรคไข้
มาลาเรียมักเป็นบริเวณจังหวัดใกล้ชายแดนที่มีป่าเขาเชื่อมต่อกับประเทศเพื่อนบ้าน ซึ่งมียุงพาหะอาศัยอยู่ จังหวัด
และอ�ำเภอชายแดนจึงเป็นพื้นที่เปราะบางต่อการแพร่โรคไข้มาลาเรีย (รูปที่ 2) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยโรคไข้มาลารีย
สามารถพบได้ทกุ แห่งทัว่ ประเทศ แต่เนือ่ งจากสถานการณ์ไข้มาลาเรียลดลง ท�ำให้ภมู คิ มุ้ กันในประชากรลดลง ซึง่ จะ
ท�ำให้พบผู้ป่วยอาการรุนแรงได้มากขึ้น

รูปที่ 2 พื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อมาลาเรียระดับต่าง ๆ ในประเทศไทย

6 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 ยุงก้นปล่องทีเ่ ป็นพาหะน�ำเชือ้ มาลาเรีย อาศัยอยูใ่ นท้องทีป่ า่ เขาทีม่ ลี กั ษณะชุม่ ชืน้ ชายป่า หรือสวนยางพารา
สวนที่ติดต่อกับชายป่า หรือในหมู่บ้านที่มีต้นไม้รกชื้น โดยจะเพาะพันธุ์วางไข่ตามแหล่งน�้ำล�ำธารที่มีน�้ำซับ หรือน�้ำ
ไหลเอื่อย ๆ ยุงพาหะบางชนิดวางไข่ในแอ่งหินและน�้ำขังนิ่งในป่าทึบ ยุงก้นปล่องออกหากินเวลาพลบค�ำ่ ถึงรุง่ เช้า ดัง
นัน้ ผูท้ เี่ สีย่ งต่อการเป็นโรคไข้มาลาเรีย คือ ผูท้ มี่ อี าชีพในการหาของป่า ล่าสัตว์ กรีดยาง เฝ้าสวนไร่ ซึง่ ต้องท�ำงานในเวลา
กลางคืน หรือทหาร ต�ำรวจตระเวนชายแดน เจ้าหน้าที่ป่าไม้ที่ปฏิบัติการในเวลากลางคืน รวมทั้งนักท่องเที่ยวและผู้
ที่เดินทางเข้าไปพักค้างแรมในป่า หรือใกล้ล�ำห้วย ล�ำธารที่อาจเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงได้
ประเทศไทย พบปัญหาการดือ้ ต่อยารักษามาลาเรีย โดยเฉพาะอย่างยิง่ เชือ้ P.falciparum ซึง่ ดือ้ ต่อยา Chlo-
roquine, Mefloquine, และยาในกลุ่ม Artemisinin-based combination therapy จึงได้มีการปรับสูตรยาขนาน
ทีห่ นึง่ ทีใ่ ช้รกั ษามาลาเรียชนิดฟาซิพารัม โดยเปลีย่ นเป็นการใช้ยาผสม Dihydroartemisinin- Piperaquine ร่วมกับ
Primaquine แทนตั้งแต่ พ.ศ. 2558 เป็นต้นมา อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน (พ.ศ. 2562) พบว่าประสิทธิผลของการรักษา
มาลาเรียชนิดฟาซิพารัม ด้วยยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในจังหวัดศรีสะเกษและอุบลราชธานีลดลง
เหลือไม่ถึงร้อยละ 90 พร้อมทั้งมีหลักฐานการดื้อยาในระดับชีวโมเลกุลในพื้นที่ดังกล่าว คณะกรรมการนโยบายและ
แนวทางการใชย ารักษามาลาเรียแห่งชาติ จึงได้มมี ติให้เปลีย่ นสูตรยาทีใ่ ช้ในการรักษามาลาเรียชนิดฟัลซิพารัม เฉพาะ
ในจังหวัดศรีสะเกษและอุบลราชธานี เป็นสูตรยาผสม Fixed-dose combination ของ Artesunate-Pyronaridine
แทนตั้งแต่ พ.ศ. 2562 เป็นต้นไป ดังนั้นการจ่ายยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย ต้องค�ำนึงถึงสถานการณ์การดื้อยาใน
พื้นที่ที่ผู้ป่วยติดเชื้อมาด้วย

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 7

 อาการ
และประเภทของผู้ป่วย

อาการทั่วไป
หลังจากถูกยุงที่เป็นพาหะของโรคไข้มาลาเรียกัด อาการเริ่มแรกที่พบได้บ่อยที่สุด คือ อาการไข้ โดยมีระยะ
ฟักตัว (ระยะเวลาหลังจากถูกยุงกัดจนกระทัง่ เกิดอาการป่วย) แตกต่างกันไปตามชนิดของเชือ้ มาลาเรีย ดังนี้
- P. falciparum 8 – 12 วัน
- P. vivax 10 – 15 วัน
- P. malariae 30 – 40 วัน
- P. ovale 10 – 15 วัน
- P. knowlesi 9 – 12 วัน
คนทีไ่ ด้รบั เชือ้ เป็นครัง้ แรก เมือ่ มีอาการป่วยในระยะแรกทีเ่ ริม่ มีไข้ การจับไข้จะยังไม่เป็นเวลา ร่วมกับมีอาการ
ไม่เฉพาะอื่น ๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย เพลีย เบื่ออาหาร ในสองสามวันแรก หลังจากนั้นในปลายสัปดาห์ หากยัง
ไม่ได้รับการรักษา จะมีอาการจับไข้เป็นเวลาโดยมีไข้ขึ้น ๆ ลง ๆ เป็นพัก ๆ ตามช่วงเวลาของเชื้อมาลาเรียในระยะใน
เม็ดเลือดแดงซึ่งเจริญเต็มที่และท�ำให้เม็ดเลือดแดงแตกออก
การป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียมี 4 ลักษณะ ได้แก่
1. Primary attack คือ การจับไข้หลังจากได้รับเชื้อมาลาเรียครั้งแรก
2. Relapse คือ มีอาการไข้กลับ โดยจะพบเชื้อมาลาเรียในเลือดอีกหลังจากที่หายจากการเป็นไข้มาลาเรีย
และไม่ได้รบั เชือ้ ใหม่อกี เลย อาการไข้กลับนีจ้ ะพบได้ในการติดเชือ้ P. vivax และ P. ovale เนือ่ งจากเชือ้ ทัง้ สองชนิดนี้
มี hypnozoite หลบซ่อนอยู่ในเซลล์ตับซึ่งสามารถเจริญเติบโตและเข้าสู่เม็ดเลือดแดงได้อีก ท�ำให้เกิดอาการไข้กลับ
แต่มักจะมีอาการรุนแรงน้อยกว่าการเป็นไข้มาลาเรียในครั้งแรก
3. Recrudescence เป็นอาการไข้ซ�้ำ ที่เกิดจากระยะเชื้อในเม็ดเลือดแดงถูกฆ่าไม่หมด เนื่องจากได้รับยา
รักษาโรคไข้มาลาเรียที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ครบถ้วนในการรักษาครั้งก่อนหน้า หรือเป็นเชื้อมาลาเรียที่ดอื้ ต่อยาทีใ่ ช้
รักษา เชือ้ ทีย่ งั เหลืออยูใ่ นกระแสเลือดสามารถเพิม่ จ�ำนวนขึน้ ท�ำให้ผปู้ ว่ ยกลับมีอาการป่วยได้อกี
4. Reinfection คือ เกิดอาการไข้มาลาเรียจากการได้รับเชื้อครั้งใหม่ โดยอาจเป็นเชื้อชนิดเดิมหรือชนิดที่
ต่างออกไปจากการติดเชื้อครั้งก่อนหน้าก็ได้

8 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ประเภทของผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย
1. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
หมายถึง ผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทีไ่ ม่มภี าวะการท�ำงานของอวัยวะหลักเสือ่ มหรือสูญเสียหน้าที่ เช่น มีระดับ
ความรูส้ กึ ตัวดี ไม่มอี าการตัวเหลืองตาเหลือง ปัสสาวะออกปกติ ไม่มภี าวะไตวาย ไม่หอบเหนือ่ ย เป็นลม หรืออ่อนเพลีย
มาก ยังรับประทานอาหารและดื่มน�้ำได้เอง
2. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียมีภาวะแทรกซ้อน
หมายถึง ผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทีม่ อี าการรุนแรง ซึง่ ส่วนใหญ่เป็นผูป้ ว่ ยทีต่ ดิ เชือ้ มาลาเรียชนิด P. falciparum
หากได้รับการรักษาช้าผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอาการและอาการแสดงที่บอกถึงความรุนแรงของโรค
ที่เกิดจาก การท�ำงานของอวัยวะหลักเสื่อมหรือสูญเสียหน้าที่ ดังนี้
- มีระดับสติสัมปชัญญะลดลงหรือหมดสติ (Glasgow Coma Score น้อยกว่า 11 ในผู้ใหญ่ หรือ
Blantyre Coma Score น้อยกว่า 3 ในเด็ก)
- อ่อนเพลียมาก จนไม่สามารถนั่ง เดิน หรือยืนเองได้
- มีอาการชัก
- หอบ หายใจมากกว่า 30 ครั้งต่อนาที และ Oxygen Saturation น้อยกว่า 92%
- ตัวเหลืองตาเหลือง ระดับ Bilirubin มากกว่า 3 mg/dL ร่วมกับจ�ำนวนเชื้อมาลาเรียในเลือดมากกว่า
100,000/µl
- ซีด ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี ความเข้มข้นฮีโมโกลบินน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 g/dL หรือ ระดับฮีมาโต
คริตน้อยกว่าหรือเท่ากับ 15% ส�ำหรับผูใ้ หญ่ ความเข้มข้นฮีโมโกลบินน้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 g/dL หรือ
ระดับฮีมาโตคริตน้อยกว่า 20% ร่วมกับจ�ำนวนเชื้อมาลาเรียในเลือดมากกว่า 100,000/µl
- มีภาวะช็อก
- ปัสสาวะออกน้อย หรือไม่มีปัสสาวะภายใน 4 ชั่วโมง ภาวะไตวาย โดยพบค่า Blood Urea Nitrogen
มากกว่า 20 mmol/L หรือค่า Creatinine มากกว่า 265 µmol/L (3 mg/dL)
- เลือดออกผิดปกติ เช่น เหงือก จมูก อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด
- ระดับน�้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 2.2 mmol/L (น้อยกว่า 40 mg/dL)
- ภาวะเลือดเป็นกรด ระดับแลคเตทมากกว่าหรือเท่ากับ 5 mmol/L ระดับไบคาร์บอเนตน้อยกว่า 15 mmol/L
- ปัสสาวะสีเข้ม (Hemoglobinuria)
- เอกซเรย์พบน�้ำท่วมปอด
- จ�ำนวนเชื้อมาลาเรียในเลือดมากกว่าร้อยละ 10
3. กลุ่มเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง
บุคลากรทางการแพทย์ จ�ำเป็นต้องตรวจสอบว่าผู้ป่วยไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือ
อาการรุนแรง โดยต้องท�ำการซักประวัตติ อ่ ไปนี้ ก่อนการจ่ายยารักษาโรคไข้มาเรียทุกครัง้ กลุม่ เสีย่ งสูง ได้แก่
- เด็กอายุต�่ำกว่า 1 ปี
- เด็กอายุต�่ำกว่า 5 ปีที่มีไข้สูงเกิน 39 องศาเซลเซียส
- หญิงมีครรภ์ หรือขาดประจ�ำเดือนสงสัยว่าตัง้ ครรภ์ เนือ่ งจากมีโอกาสสูงทีจ่ ะเป็นมาลาเรียอาการรุนแรง
และมีอตั ราป่วยตายสูงมาก (ประมาณร้อยละ 50) มักพบภาวะพบเม็ดเลือดแดงทีต่ ดิ เชือ้ สูง ซีด น�ำ้ ตาล

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 9

 ในเลือดต�่ำ และน�้ำท่วมปอดได้บ่อย รวมทั้งมักมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ เช่น Fetal distress, Pre-
mature labour, และ Stillbirth อัตราตายของทารกจะสูงขึ้นหากหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคไข้มาลาเรีย
ตอนใกล้คลอด นอกจากนี้โอกาสของหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตขณะคลอดสัมพันธ์กับภาวะซีดจากการติด
เชื้อมาลาเรีย
- ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานยาเม็ดได้ หรือรับประทานแล้วอาเจียน และเมื่อรับประทานยาใหม่ยัง
อาเจียนซ�้ำภายใน 1 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยที่มีโรคประจ�ำตัว เช่น ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD, โรคอ้วน, ดื่มสุราเรื้อรัง, โรคตับ, โรคไต,
โรคเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคเลือด, โรคระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ เป็นต้น
- ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาต้านมาลาเรีย
- ผู้ที่ตรวจพบเชื้อมาลาเรียมากกว่า 1,250 ตัวต่อเม็ดเลือดขาว 100 ตัว หรือ 100,000 /µl ในกรณีที่
ตรวจด้วยฟิลม์เลือดหนา หรือพบระยะแบ่งตัว (Schizont)
- ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ P. knowlesi
นอกจากนี้ ยังมีภาวะอื่นๆ ในโรคไข้มาลาเรียอาการรุนแรงที่ต้องค�ำนึงถึง ได้แก่
- การติดเชื้อโรคร่วมอื่น ๆ ในผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่มีอาการช็อค หรืออาการทางคลินิกเลวลง
ไข้ไม่ลดลงแม้ไม่พบเชือ้ มาลาเรียในเลือดแล้ว อาจเกิดจากการติดเชือ้ อืน่ ๆ ร่วมด้วย เช่น Leptospirosis,
Melioidosis, Scrub typhus, Dengue หรือโรคติดเชื้อแบคทีเรียต่าง ๆ
- มาลาเรียรุนแรงจาก Non-falciparum malaria แม้ว่ามาลาเรียอาการรุนแรงส่วนใหญ่ เกิดจาก
เชื้อ P. falciparum แต่มีรายงานหลายแห่งพบว่า P. vivax และ P. knowlesi อาจเกิดอาการรุนแรง
ได้เช่นกัน เช่น ท�ำให้เกิดปอดบวม หมดสติ ไตวาย ช็อค ดีซ่าน เลือดออกผิดปกติ และน�้ำตาลในเลือด
ต�่ำได้

10 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 การวินิจฉัย
และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ประวัติและอาการที่ต้องสงสัยโรคไข้มาลาเรีย
- เป็นผูท้ มี่ ปี ระวัตอิ าศัย หรือ เดินทางมาจากพืน้ ทีร่ ะบาดของโรคไข้มาลาเรียภายในระยะเวลา 1 เดือน
- เป็นผู้ที่เคยป่วยเป็นโรคไข้มาลาเรียในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมา
- มีอาการไข้ และ/หรือ ร่วมกับอาการไม่จ�ำเพาะคล้ายกับโรคติดเชื้อไวรัสทั่วไป ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไม่มี
เรี่ยวแรง ไม่สบายในท้อง ปวดท้อง ปวดกล้ามเนื้อและข้อ หนาวสั่น เหงื่อออก เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ในผู้ป่วย
เด็กอาจซึม รับประทานอาหารได้น้อยหรือไม่ได้ ซีด ตับม้ามโต
- กรณีมาลาเรียรุนแรง ระดับสติสัมปชัญญะลดลงหรือหมดสติ อ่อนเพลียมาก ชัก เหนื่อยหอบ หายใจเร็ว
ช็อก ตาเหลืองตัวเหลือง ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ ปัสสาวะสีเข้ม ซีดมาก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การวินิจฉัยยืนยันการติดเชื้อมาลาเรีย สามารถท�ำได้โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
1. การตรวจฟิล์มหนาและบาง (Thick and Thin Blood Smear)
เป็นวิธีมาตรฐานและสามารถนับปริมาณเชื้อมาลาเรียในเลือดได้ สามารถด�ำเนินการโดยห้องปฏิบัติการ
โดยทัว่ ไป การรายงานผลบวกควรตรวจอย่างน้อย 100 วงกล้อง และการรายงานผลลบควรตรวจอย่างน้อย 200 วงกล้อง
ในการควบคุมคุณภาพการตรวจฟิล์มเลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์ แนะน�ำให้ด�ำเนินการควบคุมคุณภาพใน
สถานบริการระดับต่าง ๆ ส�ำหรับมาลาเรียคลินกิ จะอยูภ่ ายใต้การก�ำกับดูแลของส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรค (สคร.)
ในพื้นที่รับ ผิดชอบนั้น ๆ โดยส่งฟิล์มเลือดที่มีผลบวกทุกราย และร้อยละ 10 ของฟิล์มเลือดที่มีผลลบ เพื่อตรวจซ�้ำ
และให้ สคร. ส่งฟิลม์ เลือดร้อยละ 10 ของผลบวกและร้อยละ 10 ของผลลบ ตรวจยืนยันซ�ำ้ ทีก่ อง โรคติดต่อน�ำโดยแมลง
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ส�ำหรับโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาล ทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาล
เอกชน และสถานบริการอืน่ ๆ สามารถขอรับการควบคุมคุณภาพ ด้วยวิธกี ารเดียวกัน โดยส่งฟิลม์ เลือดดังกล่าวไปยัง
สคร. ได้
2. การตรวจโดยใช้ชุดตรวจอย่างเร็ว (Rapid Diagnostic Test)
ปัจจุบันมีชุดตรวจอย่างเร็วที่สามารถตรวจแยกชนิดของ P. falciparum และ non-P. falciparum ใน
ชุดเดียวกัน ซึ่งได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลก โดยแนะน�ำให้ใช้ชุดตรวจอย่างเร็วในมาลาเรียคลินิกชุมชน
มาลาเรียคลินกิ ชุมชนชายแดน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ทีไ่ ม่สามารถตรวจวินจิ ฉัยด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 11

 ในกรณีทผี่ ลการตรวจจากชุดตรวจอย่างเร็วให้ผลบวกต่อ P. falciparum และ/หรือ เชือ้ ชนิดอืน่ ร่วมด้วย
ให้ทำ� การรักษาตามแนวทางการรักษาแบบการติดเชือ้ P. falciparum ก่อน ส่วน ผลบวกต่อเชือ้ ทีไ่ ม่ใช่ P. falciparum
ให้ท�ำการรักษาตามแนวทางการติดเชื้อ P. vivax
อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ชุดตรวจอย่างเร็ว ไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัย P. knowlesi ได้ หากสงสัยต้องส่ง
ตรวจ PCR เท่านั้น
ข้อควรระวัง ชุดตรวจที่ตรวจหา Pf HRP2 ส�ำหรับ P. falciparum จะให้ผลบวกนานหลายสัปดาห์หลัง
การติดเชื้อเฉียบพลัน แม้จะไม่มีเชื้อมาลาเรียที่มีชีวิตอยู่ในกระแสเลือดแล้ว จึงสามารถใช้ในการวินิจฉัยยืนยันแต่ไม่
สามารถน�ำมาใช้ในการติดตามผลการรักษาได้ ส่วนชุดตรวจที่ตรวจหา pLDH จะให้ผลลบหากไม่มีเชื้อมาลาเรียที่มี
ชีวิตอยู่ในกระแสเลือด กรณีผลตรวจให้ผลลบยังอาจเกิดจากปริมาณเชื้อในกระแสเลือดต�่ำ ควรให้ค�ำแนะน�ำการ
ปฏิบัติตน และส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีความพร้อมในการวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ร่วมด้วยต่อไป
3. การตรวจทางชีวโมเลกุล
เช่น การตรวจหาสารพันธุกรรมด้วยวิธี Polymerase chain reaction (PCR) เพือ่ ตรวจวินจิ ฉัยและยืนยัน
ชนิดเชื้อมาลาเรีย ให้ด�ำเนินการหรือส่งตรวจในสถานบริการที่มีความพร้อม ในกรณีต่อไปนี้
1) ผู้ที่มีผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สงสัยว่าเป็นชนิด P. knowlesi หรือ P. malariae
2) ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคไข้มาลาเรีย แต่การตรวจด้วยวิธีอื่นให้ผลลบ
3) ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียรุนแรง (กรณีสงสัย)
4) ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียเสียชีวิต (กรณีสงสัย)

12 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 การดูแลรักษา
ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย
หลักการใช้ยารักษาโรคไข้มาลาเรียตามนโยบายการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรียภายใต้ยุทธศาสตร์การก�ำจัดโรคไข้มาลาเรีย
ประเทศไทย พ.ศ. 2560 – 2569
ให้ทำ� การจ่ายยารักษาโรคไข้มาลาเรีย ในผูป้ ว่ ยทีม่ ผี ลการตรวจวินจิ ฉัยทางห้องปฏิบตั กิ ารยืนยันทุกรายโดยเร็วทีส่ ดุ และติดตามการรักษาเพือ่ ให้มนั่ ใจว่าผูป้ ว่ ยได้
รับยาครบถ้วนตามขนานยา ไม่มีอาการข้างเคียงจากยาที่ร้ายแรง และหายจากอาการป่วย รวมทั้งตรวจเลือดไม่พบเชื้อซ�้ำ หลักการจ่ายยาดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 หลักการใช้ยารักษาโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทยกรณีผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ขนานยา P. falciparum P. vivax และ P. ovale P. malariae P. knowlesi
ยาขนานที่หนึ่ง ยาผสม Fixed-dose combination ของ Chloroquine 3 วัน Chloroquine 3 วัน - กรณีผู้ป่วยสงสัยให้
(first line drug) Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PIP) 3 วัน ร่วมกับ Primaquine Chloroquine 3 วัน
ใช้ในการรักษาโรคไข้ ร่วมกับ Primaquine 1 วัน 14 วัน - กรณีผู้ป่วยยืนยัน ให้
มาลาเรียที่ไม่มีภาวะ DHA-PIP 3 วัน
แทรกซ้อน* *ยกเว้น ผู้ป่วยในจังหวัดศรีสะเกษและอุบลราชธานี ให้ใช้ หมายเหตุ ผู้ป่วย P.k. มีอาการ
Artesunate-Pyronaridine 3 วัน เป็นยาขนานที่หนึ่ง รุนแรงได้ง่าย หากอาการเลวลง
ให้รักษาแบบ
ผู้ป่วยอาการรุนแรงทันที

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

13
14
ขนานยา P. falciparum P. vivax และ P. ovale P. malariae P. knowlesi
ยาขนานที่สอง เลือกใช้สูตรใดสูตรหนึ่ง ตามล�ำดับ ดังนี้ สูตรยาผสม Fixed-dose สูตรยาผสม สูตรยาผสม Fixed-dose
(second line drug) ใน 1) กลุ่ม ACT ได้แก่ combination ของ Fixed-dose combination ของ DHA-PIP
การรักษาโรคไข้มาลาเรียที่ สูตรยาผสม Fixed-dose combination ของ Artesu- DHA-PIP 3 วัน combination 3 วัน
ล้มเหลวจากการรักษาด้วย nate-Pyronaridine 3 วัน ร่วมกับให้ Primaquine ของ DHA-PIP 3 วัน
ยาขนาน ร่วมกับ Primaquine 1 วัน ต่อเนื่องจนครบ 14 วัน
ที่หนึ่ง หรือ
สูตร Artemether-Lumifantrine 3 วัน
หรือ
สูตร Artesunate ร่วมกับ Mefloquine 3 วัน
ร่วมกับ Primaquine 1 วัน
ทั้งนี้ ยาทุกตัวควรเป็น Fixed-dose combination
2) กลุ่ม non-ACT ได้แก่
สูตร Quinine ร่วมกับ Clindamycin / Doxycycline /
Tetracycline ตัวใดตัวหนึ่ง 7 วัน
หรือ
สูตร Atovaquone-proquanil นาน 3 วัน

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ร่วมกับ Primaquine 1 วัน
 ตารางที่ 2 หลักการใช้ยารักษาโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทยกรณีผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียกรณีเฉพาะ
ประเภทผู้ป่วย P. falciparum P. vivax P. malariae P. knowlesi
และ P. ovale
ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่พบเชื้อ พิจารณาให้การรักษาเหมือน P. falciparum และให้ Primaquine จนครบ 14 วันในกรณีที่พบ P. vivax และ P. ovale ร่วมด้วย หากไม่มี
หลายชนิด ข้อห้าม
ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียอาการ ให้ยา Artesunate ฉีดเป็น bolus dose ทางหลอดเลือดด�ำ อย่างน้อยใน 24 ชั่วโมงแรก ก่อนเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทาน ตามขนานที่หนึ่ง
รุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อน หรือสอง ตามความเหมาะสม
ไม่ว่ามีสาเหตุจากเชื้อใดก็ตาม หรือ
กรณีที่ไม่มี Artesunate ฉีด
ให้ยา Quinine drip ทางหลอดเลือดด�ำ ใน 2-4 ชม. อย่างน้อยใน 24 ชั่วโมงแรก ก่อนเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทาน ตามขนานที่หนึ่งหรือ
สอง ตามความเหมาะสม
หญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก Quinine ร่วมกับ Clindamycin นาน 7 วัน Chloroquine นาน 3 วัน Chloroquine Quinine ร่วมกับ
ห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด ห้ามจ่ายยา Primaquine นาน 3 วัน Clindamycin นาน 7 วัน
เด็ดขาด
หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาส DHA-PIP 3 วัน Chloroquine นาน 3 วัน Chloroquine DHA-PIP 3 วัน
ที่ 2 – 3** ห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด ห้ามจ่ายยา Primaquine นาน 3 วัน
**ยกเว้น ผู้ป่วยในจังหวัดศรีสะเกษและ เด็ดขาด
อุบลราชธานี ให้ใช้ ACT เช่น
Artemether-Lumifantrine, Artesunate ร่วม
กับ Mefloquine นาน 3 วัน

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

15
 สิ่งที่ต้องปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วย

• ให้ปรับขนาดยาตามน�้ำหนักตัวของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม
• ตรวจภาวะพร่องเอ็นไซม์ G6PD (G-6-PD Deficiency) หรือซักประวัติปัสสาวะสีด�ำ ของผู้ป่วย
โรคไข้มาลาเรีย P. vivax และ P. ovale ทุกราย ก่อนให้ยา Primaquine เป็นเวลานาน
- กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะพร่องเอ็นไซม์ G6PD อย่างอ่อน หากสามารถตรวจ G6PD ด้วยวิธีเชิง
ปริมาณ (ภาคผนวก) หรือ กรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติปัสสาวะสีด�ำ พิจารณาให้ยา Primaquine ใน
ขนาด 45 มก. ในผู้ใหญ่ (0.75 มก./กก.) สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลานาน 8 สัปดาห์ และติดตาม
การรักษาในวันที่ 3, 5, และ 7 หลังได้รับยา เพื่อตรวจดูภาวะเม็ดเลือดแดงแตก หากพบภาวะ
ดังกล่าว ให้หยุดยาทันที
- กรณีที่สถานพยาบาลไม่มี G6PD test และไม่สามารถส่งตัวอย่างเลือดไปตรวจได้ เช่น ในโรง
พยาบาลชุมชนที่ห่างไกล พิจารณาให้ยา Primaquine ในขนาด 0.25 mg/kg/day นาน 14
วัน พร้อมกับแนะน�ำว่าถ้ามีปัสสาวะคล�้ำหรือด�ำ หรือรู้สึกซีดลง ให้หยุดยา primaquine ทันที
แล้วมาพบแพทย์
• หญิงตั้งครรภ์ ห้ามจ่ายยา Primaquine เป็นอันขาด
• ติดตามผลการรักษาตามระยะเวลาทีก่ ำ� หนด โดยเจาะเลือดท�ำฟิลม์ หนาและฟิลม์ บางในสไลด์แผ่น
เดียวกัน จ�ำนวน 2 แผ่น และเก็บเลือดใส่กระดาษกรองจ�ำนวน 3 จุด เพื่อตรวจหาเชื้อมาลาเรีย
ทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา
- P. falciparum และ P. malariae นัดติดตามอาการและตรวจเลือดซ�้ำ ในวันที่ 3, 7, 28, 42
หลังเริ่มให้ยารักษา
- P. vivax และ P. ovale นัดติดตามอาการและตรวจเลือดซ�้ำ ในวันที่ 14, 28, 60, 90 หลัง
เริ่มให้ยารักษา
• การวินิจฉัยและรักษาโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงใน การเกิด
ภาวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง ให้ด�ำเนินการในระดับโรงพยาบาลชุมชนขึ้นไป
• การวินจิ ฉัยและรักษาโรคไข้มาลาเรียทีม่ ภี าวะแทรกซ้อนหรืออาการรุนแรง ด�ำเนินการได้ในระดับ
โรงพยาบาลชุมชนที่มีความพร้อม โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์
• ควรจัดให้มีบัตรผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียมอบให้ผู้ป่วยทุกราย เพื่อติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
• ไม่แนะน�ำให้รับประทานยาป้องกันมาลาเรียในประเทศไทย เนื่องจากปัญหาเชื้อดื้อยาจึงไม่มียา
ชนิดใดป้องกันได้อย่างเด็ดขาด ควรแนะน�ำให้ใช้วิธีป้องกันยุงกัดแทน

หากมีข้อสงสัย หรือ ขอค�ำปรึกษาเรื่องการใช้ยา ได้ที่

สายด่วนกรมควบคุมโรค 1422

16 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรีย

ผู้ป่วยสงสัยโรคไข้มาลาเรีย เช่น มีไข้ และมีประวัติเสี่ยง

เดินทาง หรือ ท�ำงานในป่า สวน สวนยาง ไร่

อาการไม่รุนแรง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน อาการรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อน

ตรวจเลือดเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ตรวจเลือดเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
และแยกชนิดเชื้อมาลาเรีย และแยกชนิดเชื้อมาลาเรีย

P.f. Non P.f. หมดสติ ไม่หมดสติ

ให้ DHA-PIP P.v., P.o. P.m., P.k.* - เจาะเลือดส่งตรวจหาเชือ้ มาลาเรีย

หรือ ACT - ตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
นาน 3 วัน Chloroquine 3 Chloroquine เช่น CBC, glucose, electrolyte,
โดยพิจารณา วัน Primaquine 3 วัน การท�ำงานของตับและไต, CXR
สถานการณ์ 14 วัน - ให้ 50% dextrose iv ใน 3 – 5
ดื้อยาในพื้นที่ นาที และให้ iv fluid ที่มี
*P. knowlesi วินิจฉัยโดยการตรวจ PCR
dextrose ประกอบเป็น
maintainance

ตรวจพบเชื้อมาลาเรียชนิดใดก็ตาม

ไม่มี neck rigidity ตรวจพบ neck rigidity

Plasma glucose ปกติ Plasma glucose ต�่ำ ตรวจน�้ำไขสันหลังหาสาเหตุอื่นๆ

ของ encephalopathy ด้วย
หมดสติจาก หมดสติ
cerebral malaria จาก Hypoglycemia

ให้ Artesunate iv เป็นเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก และแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่น ภาวะ

ช็อค ซีด ไตวาย เกลือแร่ผิดปกติ เป็นต้น จนผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานตามชนิด
ของเชื้อ และหาโรคร่วมอื่นๆ ด้วย

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 17

 การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

1. โรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

1.1. ในพื้นที่ที่ยังไม่พบการดื้อต่อยา Dihydroartemisinin-Piperaquine

ยาที่ใช้รักษา: Dihydroartemisinin-Piperaquine (Fixed-Dose Combination) ร่วมกับ Primaquine
การบริหารยา: รับประทานยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 3 วัน และ Primaquine 1 วัน ดังนี้

วันนับจากวันที่เริ่มรักษา Day 0 Day 1 Day 2

(เริ่ม)
Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PIP) 1 ครั้ง 1 ครั้ง 1 ครั้ง
Primaquine 1 ครั้งในวันใดวันหนึ่ง โดยพิจารณาตามอาการของผู้ป่วยว่า
สามารถรับประทานยาได้ ไม่อาเจียน

ขนาดของยา: พิจารณาตามน�้ำหนักตัวของผู้ป่วย ดังตารางที่ 3 และ 4

ตารางที่ 3 ขนาดของยา DHA-PIP ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

น�้ำหนัก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
5 ถึง < 8 กก. 20/160 1/2
8 ถึง < 11 กก. 30/240 3/4
11 ถึง < 17 กก. 40/320 1
17 ถึง < 25 กก. 60/480 1.5
25 ถึง < 36 กก. 80/640 2
36 ถึง < 60 กก. 120/960 3
60 ถึง < 80 กก. 160/1,280 4
80 กก. ขึ้นไป 200/1,600 5
หมายเหตุ ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เม็ด ประกอบด้วย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ
Piperaquine 320 มก.
ไม่ควรรับประทานยาร่วมกับอาหารที่มีไขมันสูง เนื่องจากจะเพิ่มการดูดซึมของ Piperaquine และอาจท�ำให้
หัวใจเต้นผิดจังหวะได้
ผู้ป่วยที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 11 กิโลกรัม หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ให้ท�ำการรักษาโดยแพทย์เท่านั้น

18 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ตารางที่ 4 ขนาดของยา Primaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) Primaquine Primaquine
(มก.) (ขนาดยาและจ�ำนวนเม็ด)
<11 กก. (อายุน้อยกว่า 1 ปี) ห้ามจ่ายยา ห้ามจ่ายยา
11 ถึง < 15 กก. 5 ขนาด 5 มก. 1 เม็ด
15 ถึง < 25 กก. 10 ขนาด 5 มก. 2 เม็ด
25 ถึง < 50 กก. 15 ขนาด 15 มก. 1 เม็ด
50 กก. ขึ้นไป 30 ขนาด 15 มก. 2 เม็ด
หมายเหตุ ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเม็ด
ผู้ปว่ ยที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 11 กก. หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ห้ามจ่ายยา Primaquine

1.2. ในพื้นที่ที่พบการดื้อต่อยา Dihydroartemisinin-Piperaquine

(ข้อมูล ณ กันยายน 2562 พบเชื้อ P. falciparum ดื้อต่อยา DHA-PIP เฉพาะในจังหวัด
ศรีสะเกษและอุบลราชธานี)
ยาที่ใช้รักษา: Artesunate-Pyronaridine (Fixed-dose combination) ร่วมกับ Primaquine
การบริหารยา: รับประทานยา Artesunate-Pyronaridine 3 วัน และ Primaquine 1 วัน ดังนี้

วันนับจากเริ่มรักษา Day 0 Day 1 Day 2

Artesunate-Pyronaridine โดยต้องรับประทานยาใน 1 ครั้ง 1 ครั้ง 1 ครั้ง
เวลาเดียวกันทุกวัน
Primaquine 1 ครั้งในวันใดวันหนึ่ง โดยพิจารณาตามอาการของผู้ป่วยว่า
สามารถรับประทานยาได้ ไม่อาเจียน
ขนาดของยา: ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine พิจารณาตามน�้ำหนักตัวของผู้ป่วย ดังตารางที่ 5
ขนาดของยา Primaquine เช่นเดียวกับตารางที่ 4

ตารางที่ 5 ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมที่ไม่มีภาวะ

แทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) Artesunate-Pyronaridine Artesunate-Pyronaridine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
น�้ำหนักตัวน้อยกว่า 20 ห้ามจ่ายยา
20 ถึงน้อยกว่า 24 60/180 1
24 ถึงน้อยกว่า 45 120/360 2
45 ถึงน้อยกว่า 65 180/540 3
มากกว่า 65 240/720 4
หมายเหตุ ยา Artesunate-Pyronaridine 1 เม็ด ประกอบด้วย Artesunate 60 มก. และ Pyronaridine 180 มก.
ผู้ป่วยน�้ำหนักตัวน้อยกว่า 20 กิโลกรัม ให้พิจารณารักษาด้วยยาขนานอื่นๆ แทน
แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 19
 2. โรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์หรือโอวาเล่ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ยาที่ใช้รักษา: Chloroquine ร่วมกับ Primaquine

การบริหารยา: Chloroquine 3 วัน และ Primaquine 14 วัน ดังนี้

วันนับจาก Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day Day
วันที่เริ่มรักษา 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
(เริ่ม)
Chloroquine 1 1 1 - - - - - - - - - - -
ครั้ง ครั้ง ครั้ง
Primaquine 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ครั้ง ครั้ง ครัง้ ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง ครั้ง
ขนาดของยา: พิจารณาตามน�้ำหนักตัวของผู้ป่วย ดังตารางที่ 6
ตารางที่ 6 ขนาดของยา Chloroquine และ Primaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์ หรือ
โอวาเล่ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
Day 0 Day 1 Day 2 Day 3-13 รวมยาที่จ่าย
น�้ำหนัก (กก.) CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ CQ PQ
(มก.) (มก.) (มก.) (มก.) (มก.) (มก.) (มก.) (มก.) (มก.)
<11 กก. 300 ไม่จ่าย 150 ไม่จ่าย 150 ไม่จ่าย ไม่จา่ ย 600 ไม่จ่าย
(อายุ < 1 ปี)
11 ถึง < 15 กก. 300 ไม่จ่าย 150 ไม่จ่าย 150 ไม่จ่าย ไม่จ่าย 600 ไม่จ่าย
15 ถึง < 25 กก. 450 5 150 5 150 5 5 750 70
25 ถึง < 50 กก. 600 10 150 10 150 10 10 900 140
50 กก. ขึ้นไป 600 15 600 15 300 15 15 1,500 210
หมายเหตุ CQ = ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ต่อเม็ด
PQ = ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเม็ด
ผู้ป่วยทีม่ ีน�้ำหนักน้อยกว่า 11 กก. หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ห้ามจ่ายยา

3. โรคไข้มาลาเรียชนิดมาลาเรอีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ยาที่ใช้รักษา: Chloroquine
การบริหารยา: รับประทานยา 3 วัน ตามตารางที่ 7

20 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ตารางที่ 7 ขนาดของยา Chloroquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดมาลาเรอีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) วันที่ 0 วันที่ 1 วันที่ 2 รวมยาที่จ่าย
(มก.) (มก.) (มก.) (มก.)
<11 กก. 300 150 150 600
11 ถึง < 15 กก. 300 150 150 600
15 ถึง < 25 กก. 450 150 150 750
25 ถึง < 50 กก. 600 150 150 900
50 กก. ขึ้นไป 600 600 300 1,500
หมายเหตุ ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ต่อเม็ด

4. การรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดผสมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

4.1. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัม ร่วมกับไวแวกซ์ หรือโอวาเล่

ยาที่ใช้รักษา: Dihydroartemisinin-Piperaquine ร่วมกับ Primaquine
การบริหารยา: รับประทานยา Dihydroartemisinin-Piperaquine วันละครั้ง นาน 3 วัน (วันที่ 0 - 2) และยา
Primaquine นาน 14 วัน (วันที่ 0 - 13) ตามตารางที่ 8 และ 9

ตารางที่ 8 ขนาดของยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมร่วม

กับไวแวกซ์ หรือโอวาเล่ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
5 ถึง < 8 กก. 20/160 0.5
8 ถึง < 11 กก. 30/240 3 ส่วน 4
11 ถึง < 17 กก. 40/320 1
17 ถึง < 25 กก. 60/480 1.5
25 ถึง < 36 กก. 80/640 2
36 ถึง < 60 กก. 120/960 3
60 ถึง < 80 กก. 160/1,280 4
80 กก. ขึ้นไป 200/1,600 5
หมายเหตุ ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เม็ด ประกอบด้วย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ
Piperaquine 320 มก. ผูป้ ว่ ยทีม่ นี ำ�้ หนักน้อยกว่า 11 กิโลกรัม หรืออายุนอ้ ยกว่า 1 ปี ให้ทำ� การรักษาโดยแพทย์เท่านัน้

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 21

ตารางที่ 9 ขนาดของยา Primaquine ในการรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมร่วมกับไวแวกซ์ หรือโอวา-เล่
ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) Primaquine Primaquine
(อายุ) (มก.) (ขนาดยาและจ�ำนวนเม็ด)
<11 กก. (อายุ < 1 ปี) ไม่จ่ายยา ไม่จ่ายยา
11 ถึง < 15 กก. ไม่จ่ายยา ไม่จ่ายยา
15 ถึง < 25 กก. 5 ขนาด 5 มก. 1 เม็ด
25 ถึง < 50 กก. 10 ขนาด 5 มก. 2 เม็ด
50 กก. ขึ้นไป (14 ปีขึ้นไป) 15 ขนาด 15 มก. 1 เม็ด
หมายเหตุ ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเม็ด
ผู้ป่วยที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 11 กก. หรืออายุน้อยกว่า 1 ปี ห้ามจ่ายยา Primaquine

4.2. ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัม ร่วมกับมาลาเรอี

ยาที่ใช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ร่วมกับยา Primaquine
การบริหารยา: เช่นเดียวกับผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัม (ตารางที่ 3 และ 4)

22 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
แต่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่ออาการรุนแรง

การดูแลรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทีไ่ ม่มภี าวะแทรกซ้อนแต่เป็นกลุม่ ทีม่ คี วามเสีย่ งสูงในการเกิดอาการรุนแรง

หรือภาวะแทรกซ้อน ให้ด�ำเนินการตั้งแต่ระดับโรงพยาบาลชุมชนขึ้นไป

1. เด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี หรือน�้ำหนักน้อยกว่า 11 กก. ให้ท�ำการรักษาโดยแพทย์เท่านั้น

ยาที่ใช้รักษา: ให้ท�ำการรักษาเช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ยกเว้น ผู้ป่วยเด็กโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมที่มีน�้ำหนักน้อยกว่า 5 กก. ให้ Quinine 10 มก./กก.
วันละ 3 ครัง้ ร่วมกับ Clindamycin 10 มก./กก. เช้า - เย็น นาน 7 วัน แทนการใช้ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine

2. หญิงตั้งครรภ์เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดมาลาเรียรุนแรงและมีผลต่อทารกในครรภ์

2.1. หญิงตั้งครรภ์ที่ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
2.1.1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ไตรมาสที่ 1
ยาที่ใช้รักษา: Quinine ร่วมกับ Clindamycin
การบริหารยา: ให้ Quinine (300 มก.) วันละ 3 ครั้ง ครั้งละ 2 เม็ด ร่วมกับ Clindamycin (300 มก.) วันละ 2 ครั้ง
นาน 7 วัน และ ห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด ดังนี้
วันนับจาก Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6
วันที่เริ่มรักษา (เริ่ม)
Quinine 3 ครั้ง 3 ครั้ง 3 ครั้ง 3 ครั้ง 3 ครั้ง 3 ครั้ง 3 ครั้ง
เม็ดละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ
300 มก. 2 เม็ด 2 เม็ด 2 เม็ด 2 เม็ด 2 เม็ด 2 เม็ด 2 เม็ด
Clindamycin 2 ครั้ง 2 ครั้ง 2 ครั้ง 2 ครั้ง 2 ครั้ง 2 ครั้ง 2 ครั้ง
เม็ดละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ ครั้งละ
300 มก. 1 เม็ด 1 เม็ด 1 เม็ด 1 เม็ด 1 เม็ด 1 เม็ด 1 เม็ด
หมายเหตุ ต้องระวังภาวะ Hypoglycemia ในผู้ป่วยที่ได้ยา Quinine ด้วย หรือสามารถพิจารณาจ่ายยา Dihydroarte-
misinin-Piperaquine วันละครั้ง นาน 3 วันได้ ตามตารางที่ 2 หากประเมินว่าผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยา
สูตร Quinine และ Clindamycin ครบ 7 วัน และ ห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด

2.1.2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

ยาที่ใช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine
การบริหารยา: รับประทานวันละครั้ง นาน 3 วัน ตามตารางที่ 2 และ ห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 23

 2.2. หญิงตั้งครรภ์ที่ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์ หรือ โอวาเล่
ยาที่ใช้รักษา: ยา Chloroquine
การบริหารยา: รับประทานยา Chloroquine นาน 3 วัน ตามตารางที่ 10 และห้ามจ่ายยา Primaquine เด็ดขาด

ตารางที่ 10 ขนาดของยา Chloroquine ในการรักษาหญิงตั้งครรภ์ทุกอายุครรภ์ที่ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์

โอวาเล่ หรือ มาลาเรอี
น�้ำหนัก (กก.) (อายุ) วันที่ 0 (มก.) วันที่ 1 (มก.) วันที่ 2 (มก.) รวมยาที่จ่าย (มก.)
25 ถึง < 50 กก. 600 150 150 900
50 กก. ขึ้นไป (14 ปีขึ้นไป) 600 600 300 1,500
หมายเหตุ ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ต่อเม็ด

3. มารดาที่ก�ำลังให้นมบุตร

ยาที่ใช้รักษา: ให้ยาตามชนิดเชื้อที่ตรวจพบ เหมือนกับผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การบริหารยา: ตามชนิดเชื้อที่ตรวจพบ แต่ไม่จ่ายยา Primaquine ยกเว้นในรายที่ได้รับการตรวจแน่ชัดว่ามารดา
และบุตรไม่มีภาวะพร่องเอ็นไซม์ G6PD จึงสามารถจ่ายยา Primaquine ให้กับมารดาได้

4. ผู้ที่มีประวัติ หรือผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD

ยาที่ใช้รักษา: ให้ยาตามชนิดเชื้อที่ตรวจพบ ส�ำหรับผู้ป่วยมาลาเรียชนิดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การบริหารยา:
• บริหารยาตามชนิดเชื้อที่ตรวจพบ เหมือนผู้ป่วยมาลาเรียชนิดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่
• จ่ายยา Primaquine ขนาดต�่ำ (0.75 มก./กก.) สัปดาห์ละครั้ง นาน 8 สัปดาห์ ในผู้ป่วยมาลาเรียชนิด
ไวแวกซ์ หรือ โอวาเล่

5. ผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียชนิด P. knowlesi ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ยาที่ใช้รักษา: ยา Chloroquine
การบริหารยา: Chloroquine นาน 3 วัน ตามตารางที่ 11

24 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ตารางที่ 11 การใช้ยา Chloroquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิด P. knowlesi ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
น�้ำหนัก (กก.) (อายุ) วันที่ 0 (มก.) วันที่ 1 (มก.) วันที่ 2 (มก.) รวมยาที่จ่าย (มก.)
<11 กก. (< 1 ปี) 300 150 150 600
11 ถึง < 15 กก. 300 150 150 600
15 ถึง < 25 กก. 450 150 150 750
25 ถึง < 50 กก. 600 150 150 900
50 กก. ขึ้นไป (14 ปีขึ้นไป) 600 600 300 1,500
หมายเหตุ ยา Chloroquine ขนาด 150 mg base ต่อเม็ด

6. ผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถรับประทานยาเม็ดได้ หรือผูป้ ว่ ยทีร่ บั ประทานยาแล้วอาเจียน และเมือ่ ได้รบั ประทานยา

ซ�้ำใหม่เกิดอาเจียนอีกครั้งภายใน 1 ชม.

ยาทีใ่ ช้รกั ษา: ให้ยาฉีด Artesunate 2.4 มก./กก. เข้าหลอดเลือดด�ำแล้วตามด้วย 2.4 มก./กก. ที่ 12 และ 24 ชัว่ โมง
(ในกรณีผู้ป่วยน�้ำหนักน้อยกว่า 20 กก. ให้ Artesunate ขนาด 3 มก./กก.) จากนั้นฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำวันละ
ครั้ง จนกว่าจะรับประทานยาเม็ดได้ จึงเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทานส�ำหรับมาลาเรียแต่ละชนิด โดยให้เริ่มนับวัน
แรกที่รับประทานยาเม็ดได้เป็นการรักษาวันที่ 0 และรับประทานยาต่อเนื่องจนครบตามสูตรยา รวมทั้งติดตามการ
รักษาของมาลาเรียแต่ละชนิด

7. ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาต้านมาลาเรีย

ยาทีใ่ ช้รกั ษา: ให้เลีย่ งไปใช้ยาในกลุม่ อืน่ ๆ ทีผ่ ปู้ ว่ ยไม่มปี ระวัตกิ ารแพ้ และปรึกษาผูเ้ ชีย่ วชาญการรักษาโรคไข้มาลาเรีย
ในระดับมหาวิทยาลัย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย หรือราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย

8. ผู้ที่ตรวจพบเชื้อชนิดฟัลซิปารัมมากกว่า 1,250 ตัวต่อเม็ดเลือดขาว 100 ตัว หรือ 100,000 ตัวต่อ

ไมโครลิตร ในกรณีที่ตรวจด้วยฟิล์มหนา หรือพบเชื้อระยะแบ่งตัว (Schizont) ซึ่งบ่งชี้ว่ามีปริมาณ
เชื้อหนาแน่นเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ยาทีใ่ ช้รกั ษา: ให้การรักษาแบบผูป้ ว่ ยมาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมทีไ่ ม่มภี าวะแทรกซ้อน และ ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชดิ

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 25

 การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่อาการรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อน

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียรุนแรง/มีภาวะแทรกซ้อน ให้ท�ำการรักษาในโรงพยาบาล ระดับชุมชนที่

มีความพร้อม ได้แก่ มีคลังเลือดที่สามารถให้สารประกอบต่างๆ ของเลือดได้ ท�ำ hemodialysis หรือ peritoneal
hemodialysis ได้ เป็นต้น โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ขึ้นไป
หากจ�ำเป็นต้องส่งต่อให้ฉีดยา Artesunate หรือ Quinine drip ขนาด Loading Dose ก่อนการส่งต่อ หรือ
จ่ายยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในกรณีไม่มียาฉีดและผู้ป่วยยังสามารถรับประทานยาได้

การรักษาเฉพาะ
1. ให้ยาฉีด Artesunate เข้าหลอดเลือดด�ำเป็นยาขนานแรก โดย
- ให้ฉีดยาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก
- การฉีดยา ให้ฉีดเป็น Bolus Injection ไม่ให้ Infusion หรือ Continuous drip
- ยา Artesunate นี้ ให้ใช้เพียงครั้งเดียว ยาที่เหลือจากการฉีดให้ทิ้งไป ห้ามเก็บไว้ใช้ต่อ เนื่องจาก
คุณสมบัติการคงตัวไม่ดี
- เมือ่ ผูป้ ว่ ยอาการดีขนึ้ และรับประทานได้แล้ว ให้เปลีย่ นเป็นยารับประทาน Artemisinin-Combination
Therapy นาน 3 วัน คือ ยาผสม Dihydroartemisinin-Piperaquine ร่วมกับ Primaquine (หาก
ไม่มีข้อห้าม)
2. ถ้าไม่มียาฉีด Artesunate ให้ยา Quinine drip เข้าหลอดเลือดด�ำแทน
- ให้ยาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก
- การให้ Quinine ต้องให้แบบ Infusion ใน 2 - 4 ชั่วโมง ห้ามให้ Bolus Injection เพราะอาจเกิด
Cardiotoxic Effects เช่น หัวใจหยุดเต้นได้ รวมทั้งต้องระวังภาวะ hypoglycemia ด้วย
- เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นและรับประทานได้แล้ว ให้เปลี่ยนเป็นยารับประทาน Artemisinin-based
Combination Therapy นาน 3 วัน

ขนาดยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรง
• แนะน�ำให้เลือกใช้ยาฉีด Artesunate มากกว่า Quinine เนื่องจาก Artesunate สามารถ ลดอัตรา
การตายในผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงได้มากกว่า Quinine
• ยาขนานแรก: Artesunate 2.4 มก./กก. เข้าหลอดเลือดด�ำแบบ Bolus injection ทันที ตามด้วย 2.4
มก./กก. ที่ 12 และ 24 ชั่วโมง (ในกรณีผู้ป่วยน�้ำหนักน้อยกว่า 20 กก. ให้ Artesunate ขนาด 3 มก./
กก.) จากนั้นฉีดวันละครั้ง จนกว่าผู้ป่วยรับประทานยาได้ จึงเปลี่ยนเป็นยา Artemisinin-based Com-
bination Therapy รับประทานนาน 3 วัน
• ยาขนานที่สอง (กรณีไม่มียาฉีด Artesunate): Quinine Dihydrochloride ขนาด 20 มก./กก. หยด
เข้าหลอดเลือดด�ำแบบ Infusion ใน 4 ชั่วโมง ตามด้วย 10 มก./กก. ฉีดใน 2 - 4 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง
เมื่อรับประทานยาได้ จึงเปลี่ยนเป็นยา Artemisinin-based Combination Therapy รับประทาน นาน
3 วัน หรือ Quinine ร่วมกับ Doxycycline หรือ Quinine ร่วมกับ Clindamycin หรือ Artesunate ร่วม
กับ Doxycycline หรือ Artesunate ร่วมกับ Clindamycin ชนิด รับประทาน นาน 7 วัน

26 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 • ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะตับท�ำงานผิดปกติ หรือไตวาย หรืออาการทั่วไปเลวลง
- ไม่จ�ำเป็น ต้องปรับลดขนาดยา Artesunate
- ต้องปรับขนาดยา Quinine ลดลงเหลือ 1/2 - 1/3 ในวันที่ 3 ของการให้ยา Maintenance Dose
• ห้ามให้ Doxycycline ในหญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร
• การให้ยารับประทานในขณะผู้ป่วยมีไข้สูง อาจท�ำให้ผู้ป่วยอาเจียน ท�ำให้ได้รับยาไม่เต็มขนาด ควรลดไข้
ให้ผู้ป่วยก่อน เช่น รับประทานยาพาราเซตามอล หรือเช็ดตัว
• ให้วินิจฉัยหาสาเหตุร่วมอื่นๆ และ co-infection ร่วมด้วย

การรักษาประคับประคอง
ภาวะแทรกซ้อนและอวัยวะส�ำคัญล้มเหลวที่พบบ่อยให้การรักษาประคับประคอง ดังนี้
อาการ การดูแลรักษา
ซึม หมดสติ - ดูแลทางเดินหายใจ หาสาเหตุอื่นที่ท�ำให้ผู้ป่วยหมดสติ เช่น ระดับน�้ำตาลใน เลือดต�่ำ
- ห้ามให้ยา Corticosteroid หรือ Mannitol ในผู้ป่วยหมดสติ
หอบเหนื่อย - ถ้าจ�ำเป็นอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือเครื่องช่วยหายใจ
ชัก - ให้ยากันชัก เช่น Diazepam และดูแลทางเดินหายใจ
ระดับน�้ำตาล - ตรวจ Plasma Glucose ทุก 6 ชั่วโมง
ในเลือดต�่ำ - รักษาภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำและให้สารน�้ำที่มีน�้ำตาล เช่น 5 - 10% Dextrose/NSS
ซีด - ให้ Packed Red Cells ถ้าผู้ป่วยมีระดับ Hematocrit น้อยกว่า 24% (หรือ Hemoglobin
น้อยกว่า 8 g/dl) หรือเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะซีด
น�้ำท่วมปอด - ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะตั้ง 45 องศา และให้ออกซิเจน
- ให้ยาขับปัสสาวะ พิจารณาลดหรือหยุดการให้สารน�้ำ
- อาจต้องใช้ Positive End-Expiratory Pressure/Continuous Positive Airway Pressure
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ Adult Respiratory Distress Syndrome
ปัสสาวะ - หาสาเหตุของผู้ป่วยที่มีปัสสาวะน้อย
ออกน้อย - หากผู้ป่วยขาดสารน�้ำให้สารน�้ำ
การท�ำงาน - หากมีภาวะไตวายท�ำ Hemofiltration หรือ Hemodialysis หรือ Peritoneal Dialysis
ของไตบกพร่อง
เลือดออกง่าย - หาสาเหตุเลือดออกง่าย แล้วให้ Blood Component Therapy ตามสาเหตุนั้น ๆ เช่น Platelet
Concentrate หรือ Fresh frozen plasma (FFP)
ภาวะเลือด - แก้ไขภาวะพร่องน�้ำ (Hypovolemic) ในผู้ป่วยขาดน�้ำ
เป็นกรด - ท�ำ Hemofiltration หรือ Hemodialysis หรือ Peritoneal Dialysis
- ไม่ให้ NaHCO3 ยกเว้นมีภาวะเลือดเป็น กรดอย่างรุนแรง เช่น pH <7.15
ความดันโลหิตต�ำ่ - หาสาเหตุ อาจจะเกิดจากภาวะพร่องสารน�้ำ น�้ำตาลในเลือดต�่ำ ติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย หรือจาก
หรือ ช็อก โรคไข้มาลาเรียเอง ควรเจาะเลือดส่งเพาะเชื้อแบคทีเรียและให้ยาปฏิชีวนะด้วย

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 27

 การให้ยารักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียกลุ่มการรักษาล้มเหลว

การรักษาล้มเหลว หมายถึง หลังจากให้การรักษาด้วยยาตามสูตรต่าง ๆ แล้วตรวจพบข้อใดข้อหนึ่ง ต่อไปนี้

1. มีอาการทางคลินิกเลวลงในวันใดก็ตาม และตรวจพบเชื้อชนิดเดิมซ�้ำในฟิล์มเลือด
2. มีอาการ/อาการแสดงกลับซ�้ำขึ้นมาใหม่ แต่อาการไม่รุนแรง
3. ไม่มีอาการ/อาการแสดงแล้ว แต่ตรวจพบเชื้อชนิดเดิมซ�้ำในฟิล์มเลือดภายในวันที่ 28 หลังเริ่มได้ยารักษา
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่รักษาล้มเหลว ให้การรักษาโดยการใช้ยาขนานที่สอง (Second Line
Treatment) และให้ท�ำการรักษาตั้งแต่ระดับรพ.ชุมชนขึ้นไป

1. การรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่รักษาล้มเหลวชนิดฟัลซิปารัม

1.1. กลุ่มที่มีอาการเลวลงในวันใดก็ตาม พร้อมกับตรวจพบเชื้อในฟิล์มเลือด

ให้ทำ� การรักษาเช่นเดียวกับผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทีม่ อี าการรุนแรง และตามด้วยยาสูตรใดสูตรหนึง่ ต่อไปนี้
A. Artesunate-Pyronaridine ร่วมกับ Primaquine
B. Artemether-Lumifantrine
C. Quinine ร่วมกับ Clindamycin หรือ Doxycycline หรือ Tetracycline
D. Atovaquone-proquanil

A. การใช้ยาขนานที่สองสูตร Artesunate-Pyronaridine ร่วมกับ Primaquine

ยาที่ใช้รักษา: Artesunate-Pyronaridine (Fixed-dose combination) ร่วมกับ Primaquine
การบริหารยา: รับประทานยา Artesunate-Pyronaridine 3 วัน และ Primaquine 1 วัน ดังนี้
วันนับจากเริ่มรักษา Day 0 Day 1 Day 2
Artesunate-Pyronaridine โดยต้องรับ 1 ครั้ง 1 ครั้ง 1 ครั้ง
ประทานยาในเวลาเดียวกันทุกวัน
Primaquine 1 ครั้งในวันใดวันหนึ่ง โดยพิจารณาตามอาการของผู้ป่วยว่าสามารถรับ
ประทานยาได้ ไม่อาเจียน
ขนาดของยา: ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine พิจารณาตามน�้ำหนักตัวของผู้ป่วย ดังตารางที่ 12
ขนาดของยา Primaquine เช่นเดียวกับตารางที่ 4

28 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

ตารางที่ 12 ขนาดของยา Artesunate-Pyronaridine ในการรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทีร่ กั ษาล้มเหลวชนิดฟัลซิปารัม
น�้ำหนัก (กก.) Artesunate-Pyronaridine Artesunate-Pyronaridine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
น�้ำหนักตัวน้อยกว่า 20 กก. ห้ามจ่ายยา
20 ถึงน้อยกว่า 24 กก. 60/180 1
24 ถึงน้อยกว่า 45 กก. 120/360 2
45 ถึงน้อยกว่า 65 กก. 180/540 3
มากกว่า 65 กก. 240/720 4
หมายเหตุ ยา Artesunate-Pyronaridine 1 เม็ด ประกอบด้วย Artesunate 60 มก. และ Pyronaridine 180 มก. ผู้ป่วย
ที่มีน�้ำหนักต�่ำกว่า 20 กิโลกรัม ให้พิจารณารักษาด้วยยาขนานอื่นๆ แทน

B. การใช้ยาขนานที่สอง สูตร Artemether-Lumifantrine

การบริหารยา: รับประทานวันละ 2 ครัง้ นาน 3 วัน ร่วมกับยา Primaquine ในวันที่ 2 ตามตารางที่ 13 และ 14
ตารางที่ 13 การใช้ยา Artemether-Lumifantrine ในการรักษาผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียชนิด ฟัลซิปารัมทีร่ กั ษาล้มเหลว
น�้ำหนัก (กก.) Artemether-Lumifantrine Artemether-Lumifantrine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
< 15 กก. 20/120 1
15 - < 25 กก. 40/240 2
25 - < 35 กก. 60/360 3
35 กก. ขึ้นไป 80/480 4
หมายเหตุ ยาสูตรผสม Artemether-Lumifantrine 1 เม็ด ประกอบด้วยยา Artemether ขนาด 20 มก. และ ยา
Lumifantrine ขนาด 120 มก.

ตารางที่ 14 การใช้ยา Primaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิด ฟัลซิปารัมที่รักษาล้มเหลว

น�้ำหนัก (กก.) Primaquine Primaquine
(อายุ) (มก.) (ขนาดยาและจ�ำนวนเม็ด)
<11 กก. (< 1 ปี) ไม่จ่ายยา ไม่จ่ายยา
11 ถึง < 15 กก. (1-2 ปี) 5 ขนาด 5 มก. 1 เม็ด
15 ถึง < 25 กก. (3-7 ปี) 10 ขนาด 5 มก. 2 เม็ด
25 ถึง < 50 กก. (8-13 ปี) 15 ขนาด 15 มก. 1 เม็ด
50 กก. ขึ้นไป (14 ปีขึ้นไป) 30 ขนาด 15 มก. 2 เม็ด
หมายเหตุ ยา Primaquine มี 2 ขนาด คือ 5 และ 15 มก. ต่อเม็ด

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 29

 C. การใช้ยาขนานทีส่ องสูตร Quinine ร่วมกับ Clindamycin หรือ Doxycycline หรือ tetracycline
การบริหารยา: Quinine ขนาด 600 มก. (8.3 mg base/กก.) วันละ 3 ครั้ง ร่วมกับ Clindamycin 10 มก./กก.
วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Doxycycline ขนาด 3 มก./กก. วันละครั้ง (หรือวันละ 2 ครั้ง) นาน 7 วัน หรือ
Tetracycline ครั้งละ 4 มก./กก. วันละ 4 ครั้ง นาน 7 วัน

D. การใช้ยาขนานที่สองสูตร Atovaquone-Proquanil
การบริหารยา: รับประทานวันละครั้ง นาน 3 วัน ตามตารางที่ 15

ตารางที่ 15 การใช้ยา Atovaquone-Proquanil ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดฟัลซิปารัมที่รักษาล้มเหลว

น�้ำหนัก (กก.) Atovaquone-Proquanil Atovaquone-Proquanil
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
5 – 8 กก. 125/50 1/2
9 – 10 กก. 187.5/75 3/4
11 – 20 กก. 250/100 1
21 – 30 กก. 500/200 2
31 – 40 กก. 750/300 3
มากกว่า 40 กก. 1,000/400 4
หมายเหตุ ยาสูตรผสม Atovaquone-Proquanil 1 เม็ดประกอบด้วยยา Atovaquone ขนาด 250 มก.และ ยา Proquanil
ขนาด 100 มก.

1.2. ผู้ป่วยมีอาการ/อาการแสดงกลับซ�้ำขึ้นมาใหม่ แต่ไม่มีอาการรุนแรง

ให้ประเมินความครบถ้วนของการรับประทานยาขนานที่หนึ่ง หากผลการประเมินพบว่าผู้ป่วยรับ
ประทานยาถูกต้องครบถ้วน และไม่มีการอาเจียนยาออกมา ให้จ่ายยาขนานที่สอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่
แน่ใจให้ท�ำการรักษาใหม่ด้วยสูตรยาขนานที่หนึ่ง
1.3. ผู้ป่วยไม่มีอาการ/อาการแสดง แต่ตรวจพบเชื้อซ�้ำในฟิล์มเลือดภายในวันที่ 28
ให้ประเมินความครบถ้วนของการรับประทานยาขนานทีห่ นึง่ หากผลการประเมินดี ให้จา่ ยยาขนาน
ที่สอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่แน่ใจให้ท�ำการรักษาใหม่ด้วยสูตรยาขนานที่หนึ่ง

2. การรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่รักษาล้มเหลวชนิดไวแวกซ์

2.1. มีอาการเลวลงในวันใดก็ตาม พร้อมกับตรวจพบเชื้อในฟิล์มเลือด

ให้ท�ำการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยด้วยโรคไข้มาลาเรียที่มีอาการรุนแรง และตามด้วยสูตรยา ดังนี้
ยาที่ใช้รักษา: ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ร่วมกับยา Primaquine ซึ่งเป็นยาขนานที่สอง ในการรักษา
ผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์กลุ่มที่รักษาล้มเหลว

30 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

การบริหารยา: รับประทานวันละครั้ง นาน 3 วัน โดยวันแรกการรักษาให้นับเป็น วันที่ 0 และให้ยาติดต่อกันจนครบ
3 วัน (วันที่ 0 - 2) ตามตารางที่ 16 ร่วมกับยา Primaquine ในวันที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจนครบ 14 วัน
ตารางที่ 16 ขนาดของยา Dihydroartemisinin-Piperaquine ในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์กลุ่ม
ที่รักษาล้มเหลว
น�้ำหนัก (กก.) Dihydroartemisinin-Piperaquine Dihydroartemisinin-Piperaquine
(มก. ต่อวัน) (จ�ำนวนเม็ดต่อวัน)
5 ถึง < 8 กก. 20/160 0.5
8 ถึง < 11 กก. 30/240 3 ส่วน 4
11 ถึง < 17 กก. 40/320 1
17 ถึง < 25 กก. 60/480 1.5
25 ถึง < 36 กก. 80/640 2
36 ถึง < 60 กก. 120/960 3
60 ถึง < 80 กก. 160/1,280 4
80 กก. ขึ้นไป 200/1,600 5
หมายเหตุ ยา Dihydroartemisinin-Piperaquine 1 เม็ด ประกอบด้วย Dihydroartemisinin ขนาด 40 มก. และ
Piperaquine 320 มก. ไม่ควรรับประทานยาร่วมกับอาหารทีม่ ไี ขมันสูง เนือ่ งจากจะเพิม่ การดูดซึมของ Piperaquine
และอาจ ท�ำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้

2.2. ผู้ป่วยมีอาการ/อาการแสดงกลับซ�้ำขึ้นมาใหม่ แต่ไม่มีอาการรุนแรง

ให้ประเมินความครบถ้วนของการรับประทาน ยาขนานทีห่ นึง่ หากผลการประเมินดีให้จา่ ยยาขนาน
ที่สอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่แน่ใจ ให้ท�ำการรักษาใหม่ด้วยสูตรยาขนานที่หนึ่ง
2.3. ผู้ป่วยไม่มีอาการ/อาการแสดง แต่ตรวจพบเชื้อในฟิล์มโลหิตภายในวันที่ 28
ให้ประเมินความครบถ้วนของการรับประทานยาขนานที่หนี่ง หากผลการประเมินดีให้จ่ายยาขนาน
ที่สอง หากผลการประเมินไม่ดีหรือไม่แน่ใจให้ท�ำการรักษาใหม่ด้วยสูตรยาขนานที่หนึ่ง

3. การรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่รักษาล้มเหลวชนิด P. knowlesi และ P. malariae

ให้ท�ำการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียชนิดไวแวกซ์ แต่ไม่จ่ายยา Primaquine

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 31

 การติดตาม
ผลการรักษา
การติดตามผลการรักษาในผูป้ ว่ ยโรคไข้มาลาเรียทุกรายมีความจ�ำเป็น เพือ่ ให้มนั่ ใจว่าผูป้ ว่ ยได้รบั ยาครบถ้วน
ตามขนานยา และไม่มอี าการข้างเคียงร้ายแรงจากยาทีร่ กั ษา หายจากอาการป่วย รวมทัง้ ตรวจเลือดไม่พบเชือ้ ซ�ำ้ แสดง
ให้เห็นว่าผู้ป่วยหายขาดจากโรคและจะไม่แพร่เชื้อต่อไปสู่ชุมชน โดยมีแนวทางการติดตาม ดังนี้

วันแรกที่พบผู้ป่วย (วันที่ 0)
1. ให้ผปู้ ว่ ยรับประทานยาต่อหน้าทันที โดยให้ยาตามแนวทางการดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรีย รอดูอาการอย่าง
น้อย 30 นาที หากผู้ป่วยมีอาการอาเจียนหลังจากรับประทานยาภายใน 30 นาที ให้เจ้าหน้าที่ให้ยาชนิด
และขนาดเดิมซ�้ำอีกครั้งหนึ่ง แต่หากผู้ป่วยยังมีอาการอาเจียนหลังจากรับประทานยาครั้งที่สอง ภายใน
30 นาที ให้เจ้าหน้าที่ส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลทันที
2. ให้สขุ ศึกษาผูป้ ว่ ย ญาติ หรือผูด้ แู ล เรือ่ งการรับประทานยาต่อหน้า และรับประทานยาให้ครบตามแนวทาง
การดูแลรักษาโรคไข้มาลาเรียต่อที่บ้าน
3. เจาะเลือดท�ำฟิลม์ หนาและฟิลม์ บาง จ�ำนวน 2 แผ่น และเก็บเลือดใส่กระดาษกรองจ�ำนวน 3 จุดเพือ่ ตรวจ
หาเชื้อมาลาเรียด้วยกล้องจุลทรรศน์
4. กรณีที่สถานพยาบาลใช้ชุดตรวจหาเชื้อมาลาเรียอย่างเร็ว หรือวินิจฉัยด้วยวิธี PCR ให้แจ้งข้อมูลผู้ป่วยแก่
เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานเวชกรรมสังคมหรือเวชปฏิบัติครอบครัวของโรงพยาบาลทราบ เพื่อแจ้งต่อไป
ยังเจ้าหน้าที่มาลาเรียคลินิกในพื้นที่ หรือแจ้งไปยังศูนย์ควบคุมโรคติดต่อน�ำโดยแมลง ส�ำนักงานป้องกัน
ควบคุมโรคในพื้นที่ ให้เป็นผู้ติดตามผลการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์ต่อไป

การนัดติดตามผลการรักษา
• P. falciparum P. malariae และ P. knowlesi นัดติดตามอาการและตรวจเลือดซ�ำ้ ในวันที่ 3, 7, 28, 42
• P. vivax และ P. ovale นัดติดตามอาการและตรวจเลือดซ�้ำ ในวันที่ 14, 28, 60, 90
ให้สอบถามอาการป่วย และท�ำการเจาะเลือดซ�้ำ จ�ำนวน 2 แผ่น และเก็บเลือดใส่กระดาษกรองจ�ำนวน 3 จุด เพื่อ
ตรวจหาเชื้อมาลาเรียด้วยกล้องจุลทรรศน์ในทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา
- หากผลการตรวจฟิล์มเลือดยังพบเชื้อซ�้ำในวันที่ 3 (กรณี P. falciparum P. malariae และ
P. knowlesi แต่ไม่มีอาการ/อาการแสดง ให้ติดตามต่อไป
- หากยังพบเชื้อ หรือ มีอาการ/อาการแสดง หลังวันที่ 7 (กรณี P. falciparum P. malariae และ
P. malariae) ให้ถือว่าเป็นการรักษาที่ล้มเหลว และให้พิจารณาปรับสูตรยารักษาเป็นขนานที่สอง
- หากยังพบเชือ้ หรือ มีอาการ/อาการแสดงในวันที่ 14 (กรณี P. vivax และ P. ovale) ให้ถอื ว่าเป็นการ
รักษาที่ล้มเหลว และให้พิจารณาปรับสูตรยารักษาเป็นขนานที่สอง

32 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 ยาใหม่ที่มีใช้
ในการรักษาโรคไข้มาลาเรียในประเทศไทย
Tafenoquine
เป็นยาในกลุ่ม Quinolide ที่ออกฤทธิ์ยาว เนื่องจากมี Half life ยาวประมาณ 2 สัปดาห์ สามารถออกฤทธิ์
ต่อเชื้อมาลาเรียได้ทุกระยะรวมทั้งระยะที่เชื้อหลบซ่อนอยู่ในตับ ยานี้ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศสหรัฐอเมริกา
และออสเตรเลียแล้ว และมีแผนจะขึ้นทะเบียนในประเทศไทยภายใน พ.ศ. 2562 ในผู้ป่วยที่อายุ 16 ปีขึ้นไป เพื่อใช้
ในการรักษาโรคไข้มาลาเรียจากเชื้อ P. vivax และ P. ovale แทนยา Primaquine โดยจ่ายร่วมกับ Chloroquine
มีวัตถุประสงค์เพื่อก�ำจัดเชื้อในระยะ Hypnozoite ที่หลบซ่อนอยู่ในตับให้หมดไป เนื่องจากยาออกฤทธิ์ยาว
จึงสามารถรับประทานแค่เพียงครั้งเดียว (Single dose) ท�ำให้ไม่มีปัญหาการรับประทานยาไม่ครบ เมื่อเทียบกับ
Primaquine ซึ่งต้องรับประทานยานานถึง 14 วัน

การจ่ายยา Tafenoquine
สามารถจ่ายยาในผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียจากเชื้อ P.vivax และ P.ovale ที่อายุ 16 ปีขึ้นไปเท่านั้น ในขนาด
300 มก. รัปบระทานครั้งเดียว โดยจ่ายร่วมกับ Chloroquine ดังนี้
วันนับจากวันที่เริ่มรักษา Day 0 (เริ่ม) Day 1 Day 2
Chloroquine 1 ครั้ง (600 มก.) 1 ครั้ง (600 มก.) 1 ครั้ง (300 มก.)
Tafenoquine* 1 ครั้ง (300 มก.) - -
หมายเหตุ ห้ามยา Tafenoquine ในหญิงตั้งครรภ์โดยเด็ดขาด

อาการข้างเคียงที่ส�ำคัญ
เช่นเดียวกับ Primaquine ยา Tafenoquine ท�ำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน (Acute hemolytic
anemia) ได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD นอกจากนี้เนื่องจากยา Tafenoquine ออกฤทธิ์ยาว จึงเป็น
ข้อห้ามโดยเด็ดขาดในการจ่ายยาในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD หากแพทย์จะท�ำการจ่ายยาดังกล่าว
ต้องท�ำการตรวจระดับเอนไซม์ G6PD ในผูป้ ว่ ยโดยใช้การตรวจเชิงปริมาณ (G6PD quantitative test) เพือ่ ให้ทราบ
ระดับเอนไซม์ G6PD ที่แน่ชัดเท่านั้น และพิจารณาการจ่ายยาดังนี้
- ระดับเอนไซม์ G6PD > 6 IU/gHb (>70%) จ่ายยา Tafenoquine 300 มก. ครั้งเดียว
- ระดับเอนไซม์ G6PD อยู่ระหว่าง 4 - 6 IU/gHb (30% - 70%) จ่ายยา Primaquine 15 มก. วันละครั้ง
นาน 14 วัน
- ระดับเอนไซม์ G6PD < 4 IU/gHb (<30%) จ่ายยา Primaquine 45 มก. สัปดาห์ละครั้ง นาน 8 สัปดาห์
หมายเหตุ กรณีทสี่ ถานพยาบาลไม่สามารถตรวจระดับเอนไซม์ G6PD ในเชิงปริมาณได้ ห้ามจ่ายยา Tafenoquine โดยเด็ดขาด
แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 33
 ภาคผนวก

การนับปริมาณการติดเชื้อมาลาเรียในเลือด

1. Number of parasites/µL of blood (thick film)

วิธนี เี้ ป็นการตรวจหาความหนาแน่นของเชือ้ มาลาเรีย เมือ่ นับเม็ดเลือดขาว (WBC) ครบ 200 ตัว นอกจาก
นี้ยังต้องทราบจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด 1 µL ด้วย ถ้าไม่ทราบ hemogram ให้สมมุติว่าผู้ป่วยมีเม็ดเลือดขาว
8,000 ตัว

ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมี WBC 5.7 x 109/L และพบ malaria parasites 4 ตัว/200 WBC

2. Number of parasites/µL of blood (thin film)

วิธีนี้ต้องทราบจ�ำนวนเม็ดเลือดแดง (RBC) ใน average microscopic film ที่ตรวจ โดยทั่วไปประมาณ
1,000 ตัว แต่อย่างไรก็ตามอาจคลาดเคลื่อนได้เนื่องจากคุณภาพการ smear และก�ำลังขยายของกล้องจุลทรรศน์ที่
ใช้ นอกจากนี้ยังต้องทราบจ�ำนวนเม็ดเลือดแดงที่นับด้วย ถ้าไม่ทราบ hemogram ให้สมมุติว่าผู้ป่วยมีเม็ดเลือดแดง
5,000,000 ตัว/µL (ในผู้ชาย) และ 4,500,000 ตัว/µL (ในผู้หญิง) ถึงแม้ว่าในผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียมักมี anemia ได้
มากกว่าปกติ ซึ่งอาจท�ำให้การสมมุติไม่ถูกต้องนักก็ตาม

ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมี RBC 4.06 x 1012/L และพบ malaria parasites 4 ตัว/1,000 RBC

3. Proportion of parasitized red blood cell count (thin film)

วิธีนี้ต้องทราบจ�ำนวนเม็ดเลือดแดงใน average microscopic field ซึ่งมักประมาณ 200 หรือ 1,000 ตัว
แต่อาจคลาดเคลื่อนได้มากจากการไถ smear และก�ำลังขยายของกล้องจุลทรรศน์ที่ใช้ จ�ำนวน parasitized red
blood cells (asexual forms) หารด้วยจ�ำนวน เม็ดเลือดแดงใน field เหล่านั้น คูณด้วย 100 จะได้เปอร์เซ็นต์ของ
parasitized red blood cells

34 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 การตรวจเอนไซม์ G6PD ณ สถานที่ให้บริการตรวจรักษา (Point of care)

ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD มีสาเหตุมาจากการกลายพันธุ์ของยีน G6PD ที่อยู่บนโครโมโซม X โดยอาจมีการ

แสดงออกของการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกัน ตั้งแต่ระดับเอนไซม์ที่ท�ำงานได้เป็นปกติหรือไม่แสดงอาการใดๆ จนถึง
แสดงอาการโลหิตจางอย่างเฉียบพลันและรุนแรงเมื่อได้รับสารก่ออนุมูลอิสระหรือยาบางชนิด ที่ส�ำคัญส�ำหรับการ
รักษาโรคไข้มาลาเรียคือยาไพรมาควินและยาในกลุ่มเดียวกัน

เนื่องจากผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียที่ตรวจพบเชื้อ P. vivax หรือ P. ovale จะต้องได้รับยา Primaquine (หรือ

Tafenoquine หากมีการน�ำมาใช้ในประเทศไทยในอนาคต) เพื่อเป็นการก�ำจัดเชื้อในระยะที่หลบซ่อนอยู่ในตับ
(Hypnozoite) ให้หมดไป เป็นการป้องกันการเป็นโรคไข้มาลาเรียกลับซ�ำ้ (Relapse) และช่วยตัดการแพร่เชือ้ มาลาเรีย
ในชุมชน

อย่างไรก็ตาม การใช้ยา Primaquine ที่ต้องรับประทานต่อเนื่องเป็นเวลา 14 วัน และ Tafenoquine ซึ่งเป็น

ยาที่มีคุณสมบัติออกฤทธิ์ในระยะยาว (ค่าครึ่งชีวิต 14 – 28 วัน) แม้รับประทานเพียงครั้งเดียว มีผลข้างเคียงจากยา
ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ท�ำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ จึงต้องมีการตรวจ
ระดับของเอนไซม์ G6PD ในผู้ป่วยก่อนรับประทานยานี้ โดยเฉพาะยา Tafenoquine จ�ำเป็นต้องตรวจหาระดับ
เอนไซม์ G6PD อย่างแม่นย�ำในเชิงปริมาณ

การตรวจระดับเอนไซม์ G6PD ควรท�ำ ณ จุดที่ให้บริการตรวจรักษาโรคไข้มาลาเรีย เพื่อให้ทราบภาวะพร่อง

เอนไซม์ G6PD ก่อนตัดสินใจจ่ายยาให้กับผู้ป่วย ซึ่งในปัจจุบันมีชุดทดสอบที่สามารถตรวจได้อย่างรวดเร็ว ณ จุด
บริการ ดังนี้
1. ชุดตรวจเอมไซม์ G6PD เชิงคุณภาพ
สามารถใช้ทดสอบเพือ่ การคัดกรองภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ได้อย่างคร่าวๆ โดยผลการทดสอบจะแสดง
ด้วยสีบนชุดทดสอบ หากผู้ป่วยมีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD จะไม่ขึ้นสีใดๆ บนชุดทดสอบ ดังรูปที่ 3

พร่อง G6PD

ปกติ

รูปที่ 3 ผลการตรวจภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD เชิงคุณภาพ

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 35

 อย่างไรก็ตาม ชุดทดสอบประเภทนีม้ ขี อ้ จ�ำกัด คือการอ่านผลทีแ่ สดงเป็นแถบสีใช้การอ่านด้วยสายตาว่าปรากฎ
สีขึ้นมาหรือไม่ ท�ำให้อาจเกิดการอ่านคลาดเคลื่อนได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD อย่างอ่อน
การแสดงผลอาจไม่ชัดเจน
2. ชุดตรวจเอนไซม์ G6PD เชิงปริมาณ
เป็นชุดตรวจที่สามารถวิเคราะห์ระดับเอนไซม์ G6PD ออกมาเป็นค่าตัวเลขอย่างชัดเจน จึงเหมาะส�ำหรับ
ผู้ป่วยที่ต้องการทราบผล G6PD อย่างถูกต้องแม่นย�ำ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่จะได้รับยา Tafenoquine ต้องได้รับการ
ตรวจระดับเอนไซม์ G6PD ในเชิงปริมาณเท่านั้น โดยผลการทดสอบจะแสดงเป็นค่าระดับเอนไซม์บนเครื่องอ่านผล
ดังรูปที่ 4

36 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562

 PQ

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 37

38 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562
 เอกสารอธิบายความส�ำคัญของการกินยาต่อหน้า การกินยาให้ครบ
และการติดตามผลการรักษา

เมื่อท่านได้รับการตรวจพบเชื้อมาลาเรีย ท่านจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อมาลาเรีย ซึ่งยาดังกล่าว เป็นยารักษา

โรคไข้มาลาเรียที่ดีที่สุดที่ใช้ในการรักษาท่าน สามารถฆ่าเชื้อได้อย่างรวดเร็ว สังเกตได้จากอาการที่ดีขึ้นหลังจากที่ได้รับยา
โดยท่านสามารถกินยาต่อหน้าเจ้าหน้าที่ ผู้ใหญ่บ้าน อาสาสมัครญาติ หรือคนรู้จักของท่านได้ หลังจากนั้นจะมีการติดตามผล
การรักษาโดยเจ้าหน้าทีข่ องสถานตรวจบ�ำบัดทีม่ กี ารตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในวันที่ 3, 7, 28, และ 42 กรณีพบเชือ้ มาลาเรีย
ชนิดฟัลซิพารัม และติดตามในวันที่ 14, 28, 60, และ 90 กรณีพบเชื้อมาลาเรียชนิดไวแวกซ์ หรือ โอวาเล่

ท�ำไมต้องกินยาต่อหน้า และกินยาให้ครบ
1. เพื่อให้มั่นใจว่า ท่านได้กินยาครบทุกเม็ด
2. เพื่อให้ผู้สังเกตการกินยา สังเกตอาการหลังกินยา หากเกิดอาการแพ้ยา ผู้สังเกตการกินยาจะแจ้งเจ้าหน้าที่ หรือ
เจ้าหน้าที่จะส่งต่อท่านไปรักษาที่โรงพยาบาลได้อย่างทันท่วงที
3. หากท่านรับประทานยาไม่ครบ จะท�ำให้รกั ษาไม่หายขาด และท�ำให้การรักษาท่านด้วยยาชนิดเดิมไม่ได้ผล เนือ่ งจาก
เชื้อเกิดการดื้อต่อยา

ท�ำไมต้องติดตามผลการรักษา
1. เพื่อให้มั่นใจว่า ไม่พบเชื้อมาลาเรียในตัวท่าน และท่านจะหายขาดจากโรคไข้มาลาเรีย
2. หากพบเชื้อมาลาเรียในตัวท่าน เจ้าหน้าที่จะด�ำเนินการรักษาตามขั้นตอนได้อย่างทันท่วงที
3. หากตัวท่านมีเชือ้ มาลาเรีย แม้ไม่แสดงอาการ ท่านสามารถแพร่เชือ้ โรคไข้มาลาเรียให้แก่ผอู้ นื่ ได้ เมือ่ ถูกยุงกัด

ส�ำหรับเจ้าหน้าที่
เจ้าหน้าที่อธิบายความส�ำคัญของการกินยาต่อหน้า และการกินยาให้ครบ ให้ผู้ป่วยทราบ
เจ้าหน้าทีแ่ จ้งให้ผปู้ ว่ ยทราบว่า ผูป้ ว่ ยจะได้รบั ค่าตอบแทนในการมารับการติดตามการรับประทานยาต่อหน้า ครัง้ ละ
200 บาท รวม 400 บาท โดยจะต้องน�ำบัตรการกินยาต่อหน้ามาเพื่อเป็นหลักฐาน
เจ้าหน้าทีแ่ จ้งให้ผปู้ ว่ ยทราบว่า หลังจากมีการติดตามการรับประทานยาต่อหน้าแล้ว จะมีการติดตามผลการรักษาโดย
เจ้าหน้าที่ของสถานตรวจบ�ำบัดที่มีการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ตามวันที่ก�ำหนด

............................................................... ...............................................................
(..............................................) วัน/เดือน/ปี
ลายมือชื่อเจ้าหน้าที่

แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562 39

 เอกสารอ้างอิง

1. กองโรคติดต่อน�ำโดยแมลง. www.malaria.ddc.moph.go.th
2. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 3rd ed. Italy: World Health
Organization; 2015.
3. World Health Organization. Management of severe malaria: a practical handbook. 3rd ed.
Geneva: World Health Organization; 2012.
4. Tangpukdee N, Krudsood S, Wilairattana P. Schizontemia as an indicator of severe malaria.
Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2013; 44: 740-3.
5. Tangpukdee N, Daungdee C, Wilairatana P, Krudsood S. Malaria diagnosis: a brief review.
Korean J Paratol 2009; 47:93-102.
6. Medicines for malaria Venture. Injectable artesunate for severe malaria. http:// www.mmv.org/
sites/default/files/uploads/docs/access/Injectable_Artesunate_ Tool_Kit/InjectableArtesunate-
Poster.pdf
7. Wilairattana P, Tangpukdee N, Krudsood S. Practical aspects of artesunate administration in
severe malaria treatment. Trop Med Surg 2013; 1: 1000e109.
8. World Health Organization. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World
Health Organization; 2009.
9. WHO. Testing for G6PD deficiency for safe use of primaquine in radical cure of P. vivax and
P. ovale. Geneva: World Health Organization, 2016.
10. Llanos-Cuentas A, Lacerda MV, Rueangweerayut R, Krudsood S, Gupta SK, Kochar SK, et al.
Tafenoquine plus chloroquine for the treatment and relapse prevention of Plasmodium vivax
malaria (DETECTIVE): a multicentre, double-blind, randomised, phase 2b dose-selection study.
Lancet (London, England). 2014;383(9922):1049-58.
11. Lacerda MVG, Llanos-Cuentas A, Krudsood S, Lon C, Saunders DL, Mohammed R, et al.
Single-Dose Tafenoquine to Prevent Relapse of Plasmodium vivax Malaria. 2019;380(3):215-28.

40 แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไข้มาลาเรียประเทศไทย พ.ศ. 2562