ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP DƯỢC LÂM SÀNG

Câu 1: Trình bày các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý, cho VD và phân tích VD.

 Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý:

- Hiê ̣u quả điều trị tốt(H): là khả năng khỏi bê ̣nh tốt, tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân dc chữa khỏi cao.
- An toàn cao(A): là khả năng xuất hiê ̣n TDKMM thấp. Tính an toàn dc so sánh theo tỷ lê ̣ hiê ̣u
quả/rủi ro; trị số này càng cao càng tốt.
- Tiê ̣n dụng( dễ sử dụng) (T): gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày… phù hợp,
càng đơn giản càng tốt.
- Kinh tế(K): là chi phí tiền thuốc hợp lý cho 1 ngày điều trị hoă ̣c cho cả liê ̣u trình điều trị.
- Sẵn có: thuốc phải có ở cơ sở điều trị, ưu tiên cho những thuốc nằm trong danh mục thuốc
thiết yếu.
 Tùy vào từng TH bê ̣nh lý mà ta lựa chọn tiêu chí nào dc xếp hàng đầu
VD: trong TH điều trị đau thắt ngực cấp tính:
+ Đau thắt ngực là 1 biểu hiê ̣n của cơn co thắt mạch vành, nếu không xử trí kịp thời có thể
dẫn đến thiếu máu và nhồi máu cơ tim vs nguy cơ tử vong cao=> dùng thuốc giãn mạch vành
có tác dụng nhanh.
o Trong TH trên thì tiêu chí hiê ̣u quả là quan trọng nhất.
o Tiêu chuẩn thứ 2 cần dc quan tâm là tiê ̣n dụng vì đa số các TH bê ̣nh nhân đều tự xử
trí khi lên cơn đau.
o Tính kinh tế và tính an toàn dc đánh giá thấp hơn vì thuốc chỉ dùng trong 1 đợt
ngắn.

+ Tuy nhiên nếu ta dùng thuốc để điều trị dự phòng đau thắt ngực thì 2 tiêu chí an toàn và
kinh tế lại là yếu tố quan trọng vì đây không phải là tình huống cấp bách và phải sd lâu dài.

Câu 2: Các bước cần làm để lựa chọn thuốc hợp lý khi thiết lập phác đồ điều trị?
Bước Mục tiêu Nội dung
1 Xác định vấn đề - BN này mắc bệnh gì?
cần giải quyết - BN có cần dùng thuốc hay không?

2 Xác định mục tiêu - Điều trị triệu chứng

điều trị - Loại trừ nguyên nhân gây bệnh

3 Lựa chọn phương - Hướng dẫn biện pháp điều trị không dùng thuốc (chế độ
pháp điều trị phù ăn uống, xoa bóp, xông hơi, tập thể dục)
 hợp với bệnh nhân - Điều trị bằng thuốc
- Chuyển lên tuyến trên nếu bệnh vượt quá khả năng giải
quyết của đơn vị mình

4 Thiết lập phác đồ - Thiết lập 1 chế độ điều trị bằng thuốc (phải lựa chọn
điều trị (Kê đơn) thuốc hợp lý: phù hợp bệnh, phù hợp người bệnh)
- Bác sĩ cần sự tư vấn của DSLS (DĐH, TTT, dạng BC, giá
cả)

- và các dấu hiệu cần nhận biết về tiến triển theo chiều hướng xấu của bệnh

Câu 4: Nêu 3 quan điểm về kê đơn cho BN suy gan, cho VD.

 3 quan điểm về kê đơn cho bênh

̣ nhân suy gan:
- Nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thâ ̣n hoă ̣c những thuốc bài xuất qua gan dưới
dạng liên hợp glucuronic.
VD: bê ̣nh nhân viêm đường tiết niê ̣u do nhiễm khuẩn và xơ gan cổ trướng => Dùng kháng
sinh nhóm cephalosporin thế hê ̣ 3(ceftazidim) ko chuyển hóa qua gan mà chuyển hóa qua thâ ̣n
và có đô ̣ nhạy cảm cao vs VK để điều trị.
- Tránh kê đơn thuốc:
+ Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu: propranolol
+ Có tỷ lê ̣ liên kết pr cao: erythromycin
- Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường OXH qua Cyt P450.
VD: peflacin tiêm truyền tĩnh mạch châ ̣m:
+ bê ̣nh nhân bị xơ gan cổ chướng: 1 ống/lần/36h
+ bê ̣nh nhân xơ gan cổ trướng có vàng da: 1 ống/lần/48h

Câu 5: Trình bày các bước cần làm khi hiêụ chỉnh liều cho BN suy thâ ̣n,VD.

 Các bước cần làm để hiêụ chỉnh liều khi sd thuốc cho BN suy thâ ̣n:
- Đánh giá mức đô ̣ suy thâ ̣n qua trị số Clearance-creatinin(Clcr):
+ khả năng lọc của thâ ̣n dc đánh giá qua Clcr: người bình thường là 80-120ml/ph, Clcr giảm ở
BN suy thâ ̣n.
+ Đánh giá mức đô ̣ suy thâ ̣n thông qua tiến hành đo Clcr ở người suy thâ ̣n (Clcr-st) từ xét
nghiê ̣m creatinin trong huyết tương( crht), từ CT:
( 140−tu ố i ) × th ế trong
Clcr(nam)= với creatinin(mg/dl)
cr ht × 72
 (140−tu ố i)×th ế trong
Clcr(nam)= với creatinin(μmol/l)
cr ht ×0,82(ho ắ c 0,815)
Clcr(nữ)=Clcr(nam) x 0,85
Từ đó, mức đô ̣ suy thâ ̣n dc đánh giá qua hê ̣ số RF:
Clcr−st
RF = Clcr−bt ở đây, Clcr-st là clearance-creatinin ở BN suy thâ ̣n
¿
¿
Cl cr-bt là clearance-creatinin ở người có chức năng thâ ̣n bình thường, có
thể lấy trung bình là 100ml/ph.
- Đánh giá mức đô ̣ giảm bài xuất thuốc ở người suy thâ ̣n so vs người bình thường:
1
+ Tính hê ̣ số Q: Q =
1−fe ×(1−R F )
Q: hê ̣ số hiê ̣u chỉnh cho BN có suy giảm chức năng thâ ̣n
fe : tỷ lê ̣ thuốc dc bài xuất qua thâ ̣n ở dạng còn hoạt tính
RF : tỷ lê ̣ suy giảm chức năng của thâ ̣n

+ Thực ra chỉ hiê ̣u chỉnh lại liều của phần thuốc thải trừ ở dạng còn hoạt tính qua thâ ̣n. Phần
thuốc bài xuất qua gan không dc tính vì không có thông số nào cho biết chức năng bài xuất
thuốc qua gan sẽ giảm bao nhiêu trong TH chức năng gan bị suy giảm.

+ Đây cũng là lí do vì sao khi chức năng gan bị suy giảm, ng ta khuyên nên chọn các thuốc
không chọn các thuốc không bị chuyển hóa qua gan mà bài xuất chủ yếu qua thâ ̣n ở dạng còn
hoạt tính.

- Cách hiê ̣u chỉnh liều ở BN suy thâ ̣n khi đã có hê ̣ số Q: 3 cách:
D bt
+ Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều: Dst =
Q
+ Giữ nguyên liều nhưng nới rô ̣ng khoảng cách đưa thuốc:
τ st =τ × Q
τ: khoảng cách đưa thuốc

D: liều dùng

+ Vừa giảm liều, vừa nới rô ̣ng khoảng cách đưa thuốc:

Nhiều TH, nếu dùng hê ̣ số Q để giảm liều thì liều mới không đáp ứng dc nồng đô ̣ thuốc trong
huyết tương ở mức điều trị, nếu giữ nguyên liều thì tại thời điểm đưa thuốc nồng đô ̣ lại quá
cao nhưng khoảng cách đưa thuốc quá dài làm nồng đô ̣ thuốc ở dưới mức điều trị kéo dài làm
 hiê ̣u quả điều trị thấp. Những TH này có thể chọn 1 hê ̣ số Q khác trung gian và dùng kết hợp
cả 2 phương pháp: vừa giảm liều, vừa nới rô ̣ng khoảng cách đưa thuốc.

VD: mô ̣t BN suy thâ ̣n có hê ̣ số Q = 4. Khi dùng Q=4 ta gă ̣p 2 nhược điểm như vừa nêu trên.
Căn cứ vào kinh nghiê ̣m điều trị, bác sỹ đã lựa chọn hê ̣ số Q=2 và dùng cả 2 phương pháp:
Giảm liều theo Q=2 và nới rô ̣ng khoảng cách cũng vs Q=2.

Câu 6+7: Trình bày đă ̣c điểm và ý nghĩa các chỉ số xét nghiêm
̣ sinh hóa máu: Creatinin
huyết thanh, hệ số thanh thải creatinin, glucose, ASAT, ALAT.

 Creatinin máu:
- Đă ̣c điểm:
+ mức bình thường creatinin huyết thanh là (0,6-1,2 mg/dl; SI= 50-110μmol/l)
+ creatinin là sản phẩm thoái hóa của phosphocreatin, mô ̣t chất dự trữ năng lượng quan trọng
có trong cơ, hàm lượng creatinin trong huyết thanh ít thay đổi.
+ creatinin chủ yếu đào thải ra ngoài nước tiểu chủ yếu do lọc ở cầu thâ ̣n , phần bài tiết ở ống
thâ ̣n hoă ̣c tái hấp thu rất ít, coi như không đáng kể.
- Ý nghĩa:
Creatinin huyết thanh dc coi là mô ̣t chỉ số để đánh giá chức năng thâ ̣n tốt hơn so vs ure huyết.
Khi chức năg lọc của cầu thâ ̣n giảm, nồng đô ̣ creatinin trong máu tăng.
Được coi là suy thâ ̣n khi creatinin huyết thanh>130μmol/l.

 Glucose máu:
- Đă ̣c điểm:
+ mức glu trong máu bình thường lúc đói 3,9-6,1 mmol/l
+ tạo thành từ 3 nguồn chính:
o Thức ăn
o Do phân hủy glycogen
o Do quá trình tân tạo đường từ các thành phần khác

+ Là nguồn năng lượng chủ yếu của não, cơ.

+ glucose huyết luôn hằng định do cơ chế điều hòa thần kinh-nô ̣i tiết.

+ 2 nhóm điều hòa đối lâ ̣p:

o Giảm(insulin)
 o Tăng(adrenalin,glucagon,glucocorticoid..)

- Ý nghĩa:
Là chỉ số để đánh giá 1 số bê ̣nh, đă ̣c biê ̣t trong bê ̣nh đái tháo đường.
+ khi chỉ số glu máu lúc đói giảm(<2,5mmol/l): nguyên nhân do quá liều insulin, thuốc uống
trong điều trị đái tháo đường, hoă ̣c có thể do u tạng tụy, suy gan.
+ khi chỉ số này tăng(>7,0mmol/l) : nguyên nhân có thể do đái tháo đường, bê ̣nh nô ̣i tiết khác,
1 số loại thuốc. Khi tăng tới 16-17mmol/l có nguy cơ gây hôn mê.

 ASAT (aspartat amino transferase):

- Đă ̣c điểm:
+ còn gọi là glutamat oxaloacetat transaminase (GOT)- là enzym vâ ̣n chuyển nhóm amin, có
nhiều nhất ở mô tim và gan.
+ mức bình thường trong máu là 0-35 U/l, SI=0-0,58 μkat/l
- Ý nghĩa:
ASAT tăng trong các bê ̣nh về gan, nhồi máu cơ tim.
+ ASAT tăng sớm trong các bê ̣nh về gan, đă ̣c biê ̣t trong viêm gan virus hoă ̣c do nhiễm đô ̣c.
+ trường hợp viêm gan mạn, xơ gan, hoă ̣c ứ mâ ̣t thì hoạt đô ̣ ASAT tăng vừa phải theo mức đô ̣
tiêu hủy tế bào.
+ nhiều thuốc gây tăng ASAT vì gây tổn thương tế bào gan: isoniazid, đă ̣c biê ̣t khi phối hợp
vs rifampicin.

 ALAT (alanin amino transferase):

- Đă ̣c điểm:
+ còn gọi là glutamat pyruvat transaminase (GPT)- là enzym vâ ̣n chuyển nhóm amin, có
nhiều nhất ở gan hơn ở tim.
+ mức bình thường trong máu: 0-35U/l, SI= 0-0,58 μkat/l
- Ý nghĩa:
ALAT tăng trong các bê ̣nh lý về gan và dc coi là enzymm đă ̣c hiê ̣u vs gan vì thường ít tăng
trong các bê ̣nh khác ngoài nhu mô gan.

Câu 8: Tương tác dược lực học: khái niêm,

̣ phân loại, ý nghĩa trong điều trị. Cho ví dụ.

 Khái niêm:
̣
Tương tác dược lực học:
- Gă ̣p khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoă ̣c tác dụng phụ tương tự nhau hoă ̣c đối
kháng lẫn nhau.
- Là loại tương tác đă ̣c hiê ̣u, có thể biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý
hoă ̣c tác dụng phụ của thuốc.
- Các thuốc có cung cơ chế tác dụng sẽ có cùng 1 kiểu tương tác dược lực học.
 Phân loại:
Tương tác dược lực học có thể do:
Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor.
Tác dụng trên cùng 1 hê ̣ thống sinh lý.
a) Các tương tác xảy ra trên cùng receptor:
- Ý nghĩa: những tương tác xảy ra tại cùng 1 receptor giữa 2 thuốc thường dẫn đến hâ ̣u quả làm
giảm hoă ̣c mất tác dụng=> tương tác đối kháng => thường dùng để giải đô ̣c thuốc.
VD: morphin và nalorphin đối kháng cạnh tranh trên thụ thể morphinic=>ứng dụng để giải
đô ̣c morphin.
- Chú ý: trong điều trị các phối hợp thuốc trong cùng nhóm đều là những phối hợp chống chỉ
định hoă ̣c nên tránh vì dẫn đến mất tác dụng do đẩy nhau ra khỏi receptor.
b) Các tương tác xảy ra trên cùng 1 hê ̣ thống sinh lý:
- Những tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng:
+ Các tương tác này thường dẫn đến : tăng tác dụng và dc gọi là tương tác hiê ̣p đồng, tùy
sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiê ̣p đồng cô ̣ng hoă ̣c hiê ̣p đồng tăng mức.
VD: phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau trong phác đồ điều trị lao:
streptomycin, rifampicin, ethambutol, INH, pyrazinamid
=> giúp giảm liều của từng thuốc, giảm đô ̣c tính.
- Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu đô ̣c tính:

+ Đây là kiểu tương tác bất lợi thường gă ̣p do vô tình sd các thuốc có tác dụng điều trị
khác nhau nhưng lại có đô ̣c tính trên cùng mô ̣t cơ quan. VD:

o Phối hợp furosemid vs gentamycin làm tăng đô ̣c tính trên thâ ̣n và tai, dẫn đến tăng
nguy cơ suy thâ ̣n và điếc.
o Các thuốc nhóm corticoid phối hợp vs NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu
hóa.

+ Tăng đô ̣c tính cũng gă ̣p khi phối hợp các thuốc cùng nhóm vs nhau do có cùng 1 kiểu đô ̣c
tính. VD:
 o Phối hợp 2 NSAIDs (aspirin và piroxicam) vs nhau làm tăng tỉ lê ̣ chảy máu và loét
dạ dày.
o Phối hợp 2 kháng sinh nhóm aminosid(gentamycin và amikacin) làm tăng khả
năng giảm thính lực và suy thâ ̣n.
 Cần tránh phối hợp các thuốc có cùng kiểu đô ̣c tính trên cùng 1 cơ quan hay phối hợp các
thuốc cùng nhóm có cùng mô ̣t kiểu đô ̣c tính để hạn chế tăng đô ̣c tính trên cơ quan đó.
o Ngoài ra có cách phối hợp 2 thuốc: 1thuốc có tác dụng và 1 thuốc có đô ̣c tính để làm
giảm bớt TDKMM như: phối hợp isoniazid và vitB6 ( isoniazid gây viêm dây thần
kinh ngoại biên còn vitB6 hỗ trợ điều trị bê ̣nh viêm dây tk ngoại biên=>giảm td
không mong muốn của isoniazid).
 Ý nghĩa:
- Lợi dụng:
+ làm tăng hiê ̣u quả điều trị
+ giảm td không mong muốn
+ giải đô ̣c tố
- Tránh:
+ phối hợp làm tăng đô ̣c tính và tác dụng phụ
+ phối hợp làm giảm td dược lý và hiê ̣u quả điều trị.

Câu 13: Ảnh hưởng của đồ uống tới thuốc, VD.

- Trong mọi TH nước là đồ uống thích hợp cho mọi loại thuốc vì không xảy ra tương kỵ khi
hòa tan thuốc.
+ Ưu điểm của viê ̣c dùng nước để uống thuốc là :
o Làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dạ dày: tránh đọng thuốc lại thực quản=>
giảm td gây kích ứng và loét của 1 số thuốc(quinin, aspirin..)
o Nước làm tăng đô ̣ tan của thuốc: thuốc khuếch tán đến khắp bề mă ̣t ống tiêu hóa=> tạo
điều kiê ̣n hấp thu tốt hơn. Đối vs thuốc có đô ̣ tan lớn ( amoxicillin) thì nước có ảnh
hưởng lớn.
o Lượng nước nhiều, thuốc bài xuất nhanh qua thâ ̣n=> giảm đô ̣c tính của nhiều
thuốc(cyclophosphamid) hoă ̣c giảm td phụ do tạo sỏi của các sulfamid.
=>lượng nước cần dùng để uống thuốc khoảng 50-100mi, không nên nuốt chửng.

+ Mô ̣t số loại thuốc chỉ cần 1 lượng nước nhỏ khoảng 30-50ml để uống thuốc.

o Thuốc tẩy sán niclosamid: cần tạo nồng đô ̣ thuốc đâ ̣m đă ̣c quanh thân sán
 o Thuốc dạng viên bao tan trong ruô ̣t hoă ̣c viên giải phóng châ ̣m: chỉ cần uống 50ml
nước để đưa thuốc xuống ruô ̣t.
Nếu uống quá nhiều nước có thể chuyển hóa nhanh trong lòng ruô ̣t và ra ngoài trước khi
hấp thu hoàn toàn ở vị trí đã định.
- Những loại đồ uống nên tránh:
+ Các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm, nước ngọt, nước có gas:
o Có thể làm hỏng thuốc hoă ̣c gây hấp thu thuốc quá nhanh, lưu ý vs các thuốc phạm vi
điều trị hẹp có thể tăng tác dụng phụ hoă ̣c ngô ̣ đô ̣c.
o Châ ̣m tốc đô ̣ tháo rỗng của dạ dày gây đầy bụng.

+ Sữa:

o Sữa có bản chất là caseinat=> tạo tủa, châ ̣m quá trình hấp thu thuốc.
o Sữa có thành phần là lipid=> hòa tan thuốc.
o Sữa có thành phần là pr => thuốc, sữa đều liên kết vs pr => phân tử thuốc cồng kềnh
khó hấp thu.

+ Cà phê, chè: chứa tanin gây tủa nhiều loại thuốc có chứa Fe hoă ̣c alcol

+ Rượu: các thuốc cần lưu ý:

o Thuốc td trên TKTW: nhóm an thần gây ngủ=> gây thay đổi tâm tính ở liều rất thấp.
o NSAIDs: gây chảy máu dạ dày.
o Paracetamol: gây đô ̣c vs gan do ức chế men chuyển hóa.
o Thuốc chống tăng HA: uống rượu làm giãn mạch ngoại biên=>hạ HA, kết hợp thuốc
chống tăng HA=> hạ HA quá mức.
o Thuốc kháng Histsmin H2=> chảy máu dạ dày.
Câu 14: Trình bày ảnh hưởng của thức ăn đến sinh khả dụng của thuốc? cho ví dụ?

*Thức ăn làm thay đổi mức độ hấp thu thuốc:

-Thức ăn làm thay đổi thời gian rỗng của dạ dày. Nếu uống thuốc lúc đói, thuốc chỉ lưu lại dạ
dày chừng 10-30 phút rồi được tống ngay xuống ruột. Trái lại nếu uống thuốc sau bữa ăn, thời
gian lưu lại dạ dày của thuốc có thể từ 1-4h. Điều này ảnh hưởng tới sinh khả dụng của nhiều
thuốc. VD:

+ các thuốc có độ tan kém ( Propoxyphen) sẽ có lợi khi lưu lại dạ dày lâu vì thời gian này
thuốc chuyển thành dạng tan tốt hơn trước khi chuyển suống ruột để hấp thu.
+ các thuốc kém bền trong môi trường acid như Ampicillin, Erythromycin, lincomycin.... nếu
bị lưu lại dạ dày lâu sẽ tăng khả năng bị phá hủy do đó giảm SKD

+ với các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột , viên giải phóng chậm thì
việc giữ lại dạ dày lâu là hoàn toàn bất lại vì màng bao viên có thể bị vỡ, ảnh hưởng đến tác
dụng của thuốc.các loại thuốc này nên uống trước ăn 30ph-1h hoặc 1-2h sau ăn.

-Thức ăn làm cản trở sự di chuyển của thuốc trong lòng ruột , do đó nếu uống thuốc sau bữa
ăn, thuốc sẽ bị khối thức ăn cản trở và di chuyển chậm trong ống tiêu hóa. Lợi dung: các
thuốc giải phóng chậm, thuốc cần tác dụng tại chỗ trong lòng ruột,nếu uống vào thời điểm sau
ăn 1-2h là thích hợp.

-Thức ăn kích thích sự tiết mật,đặc biệt là thức ăn giàu chất béo. Điều này có lợi cho việc hấp
thu các thuốc tan nhiều trong mỡ như Griseofluvin, các VTM A,D,E,K...

-Thưc ăn hoạt hóa hệ thống enzym vận chuyển các chất qua thành ruột. Nhờ vậy mà sự hấp
thu các thuốc có bản chất là các hợp phần dinh dưỡng như các vitamin, acid amin, các muối
khoáng... sẽ dễ dàng hơn.

- ảnh hưởng của các hợp phần thức ăn đến sự hấp thu thuốc: bữa ăn giàu chất béo, quá nhiều
đường, quá mặn hoặc quá chua đều cản trở sự di chuyển của khối thức ăn từ dạ dày xuống
ruột. Điều này sẽ ảnh hưởng không tốt đến các thuốc kém bền trong môi trường acid của dạ
dày và làm chậm sự di chuyển của thuốc đến vị trí hấp thu tối ưu là ruột non.

- ảnh hưởng của thức ăn đến sự hấp thu thuốc còn phụ thuộc nhiều vào dạng bào chế của
thuốc: các dạng thuốc rắn, thuốc có độ tan thấp bị ảnh hưởng bởi thức ăn nhiều hơn các dạng
thuốc lỏng, thuốc ở dạng dung dịch, cồn thuốc....

VD: Aspirin dạng viên nén uống sau khi ăn bị giảm sinh khả dụng 50%, trong khi đó aspirin
sủi bọt lại không bị thức ăn cản trở hấp thu.

+ một số thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu tức là tổng lượng thuốc vào máu nếu uống cùng
với bữa ăn sẽ giảm so với uống cách xa ăn. Nên uống cách xa ăn( trước ăn 30-1h hoặc sau ăn
1-2h) ví dụ: Acetazolamid, aminophyllin, phenobarbital ,sắt sulfat, ampicilin, aspirin,
levodopa, erythromycin, rifampicin...

+Một số thuốc bị thức ăn làm chậm hấp thu có nghĩa là thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa
trong máu nếu uống sau ăn sẽ chậm hơn nếu uống xa ăn, nhưng tổng lượng thuốc trong máu
có thể không bị ảnh hưởng VD: sulfamid kháng khuẩn, amoxicilin, digoxin.... trường hợp
này có thể uống thuốc sau ăn để tránh tác dụng phụ do kích ứng đường tiêu hóa.

+ những thuốc không bị thức ăn làm ảnh hường đến hấp thu VD: theophylin, ranitidin,
augmentin, doxycyclin... có thể uống tùy ý nhưng uống vào bữa ăn vẫn tốt hơn vì giảm được
tác dụng phụ do kích ứng đường tiêu hóa. TH này thường xảy ra với thuốc có độ tan kém, lúc
này lượng chất lòng dùng kèm có ảnh hường nhiều đến hấp thu thuốc: lượng nước càng nhiều
hấp thu càng tốt.

+ những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu nên uống trong hoặc ngay sau ăn để tăng SKD.
Như: Propoxylen, Riboflavin,lithium...
 Câu 15:Trình bày ảnh hường của thức ăn tới chuyển hóa, bài xuất thuốc? Cho ví dụ?

*Thức ăn ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc:

- Bữa ăn làm tăng lưu động dòng máu qua gan. Với những thuốc có Clearance gan lớn
như một số thuốc chẹn Beta giao cảm, morphin, các hormon ...thì hậu quả của tăng
tuần hoàn qua gan dẫn đến tăng lượng thuốc qua gan và có thể gây bão hòa thuốc
trong vòng tuần hoàn đầu, dẫn tới tăng lượng thuốc có hoạt tính trong máu.

VD: một số loại thức ăn kích thích enzym chuyển hóa gan : thịt ninh, củ cải, bắp cải..
nếu ăn một lượng lớn các loại thức ăn này có thể dẫn tới làm giảm hoạt tính của một
số thuốc mà bình thường hệ số chiết xuất qua gan không lớn ( E nhỏ hơn 0,3) như
thuốc chống đông máu AVK , phenytoin, theophylin.

 Thức ăn làm thay đổi bài xuất thuốc:

- Một số thức ăn khi ăn với một lượng lớn có thể ảnh hưởng đến PH nước tiểu do đó
thay đổi sự bài xuất thuốc. Tuy nhiên ảnh hưởng này chủ yếu do đồ uống như các loại
nước ngọt đóng hộp, nước khoáng có gas , dịch quả gây ra.
VD:
+ Các thuốc có bản chất kiềm yếu như: quinidin, amphetamin, .. sẽ thanh thải khi nước
tiểu acid
+ các thuốc có bản chất acid yếu như: sulfamid, aspirin... sẽ thanh thải khi nước tiểu
kiềm.

Câu 17: Phân tích và cho VD các yếu tố quyết định thời điểm dùng thuốc trong ngày.

Các yếu tố quyết định thời điểm dùng thuốc:

- Mục đích dùng thuốc:

ví dụ:
+ thuốc ngủ : uống vào buổi tối trc khi đi ngủ
+ thuốc hạ sốt giảm đau: uống khi có sốt có đau.
- Dược lý thời khắc: ảnh hưởng của nhịp thời gian vs tác dụng sinh học của thuốc.
+ thuốc loại corticoid nên uống vào buổi sáng lúc 6-8h vì phù hợp vs hoạt đô ̣ng của tuyến
thượng thâ ̣n.
+ thuốc chống tăng huyết áp nên uống vào buổi sáng vì sự tăng huyết áp hay xảy ra vào buổi
trưa hoă ̣c chiều.
+ thuốc kháng H2 nên uống vào buổi tối(9h) trc khi đi ngủ vì sự bài tiết do Histamin chủ yếu
nhiều vào ban đêm.
+ PPI: điều trị viêm loét dạ dày tá tràng dùng vào 8h sáng PPI dc bào chế dưới dạng viên
phóng thích có kiểm soát nên có tác dụng giải phóng kéo dài.
- Tương tác thuốc-TĂ:
 + Đa phần tâ ̣n dụng thức ăn làm tăng hấp thu thuốc để tăng nồng đô ̣ thuốc trong máu. Tuy
nhiên có thuốc có nồng đô ̣ thuốc trong máu quá cao sẽ gây đô ̣c=> tránh uống lúc ăn.
VD: vit tan trong dầu nên uống vào lúc ăn để dầu mỡ trong thức ăn giúp vit dễ hòa tan=>
tăng hấp thu.
+ Những thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu=> uống xa bữa ăn.
VD: amoxicillin, azithromycin: TĂ làm giảm hấp thu thuốc=> uống trc ăn 1h hoă ̣c sau ăn
2h.
+Các TH còn lại thì nên uống vào bữa ăn để giảm TDKMM trên ống tiêu hóa.
- Tương tác thuốc- thuốc:
+ Chỉ có tương tác thuốc ở giai đoạn hấp thu=> giải quyết bằng thời điểm đưa thuốc(uống
cách nhau >2h).
VD: Antacid làm giảm hấp thu các thuốc khác nên dùng cách nhau 2h.
+ Các tương tác ở giai đoạn phân bố, chuyển hóa, thải trừ đều không áp dụng cách này dc vì
vị trí tương tác xảy ra trong máu.
Câu 18: Phân loại thông tin thuốc?
1. Phân loại thông tin theo đối tượng được thông tin:
- Thông tin cho cán bộ y tế:
+ Cho cá nhân: thầy thuốc, y tá điều dưỡng, dược sĩ…
+ Cho một tổ chức: hội đồng thuốc và điều trị, bảo hiểm y tế…
- Thông tin cho người sử dụng:
+ Bệnh nhân, người dùng thuốc
+Nhân dân, người tiêu dùng thuốc
2. Phân loại thông tin theo nội dung chuyên biệt của thông tin
- Các thông tin liên quan đến đặc tính và cách sử dụng thuốc:
+ TT liên quan đến dạng BC và SKD của thuốc
+ TT dược lực học
+ TT dược động học
+ TT về đánh giá sử dụng, lựa chọn thuốc
+ TT về HDSD
+ TT về ADR, độc tính của thuốc
+ TT tác dụng gây quái thai, đột biến
+ TT về sd thuốc cho đối tượng đặc biệt
+ TT về độ ổn định, tính tương kỵ của thuốc
+ TT về tương tác thuốc
- Các thông tin về luật, chính sách y tế, số đăng ký
- Thông tin về giá cả
3. Phân loại thông tin theo nguồn thông tin
- Nguồn TT thứ nhất: là các bài báo, công trình gốc đăng tải trên tạp chí hoặc đưa lên mạng
internet, các báo cáo chuyên môn, khóa luận tôt nghiệp sinh viên, sổ tay PTN…
+ thường do tác giả công bố các kết quả nghiên cứu của mình mà không có sự can thiệp,
đánh giá của bên thứ 2
+ người sử dụng có thể xác định được phương pháp nghiên cứu, kết quả nghiên cứu và kết
luận cụ thể mà tác giả đạt được
- Nguồn TT thứ 2: bao gồm hệ thống mục lục các TT hoặc các bài tóm tắt TT thuộc nguồn
TT thứ nhất, được sắp xếp theo các chủ đề nhất định.
+ Giúp người sử dụng tiếp cận vấn đề một cách toàn diện hơn
+ Không đầy đủ, nếu muốn phải quay lại nguồn TT ban đầu
- Nguồn TT thứ 3: là các TT được xây dựng bằng cách tổng hợp các TT từ 2 nguồn TT
trên.
+ Tác giả thường là các chuyên gia về thuốc trong 1 lĩnh vực nào đó
+ Thường được công bố dưới dạng sách giáo khoa, các bản hướng dẫn điều trị chuẩn…
+ Thông tin thường ngắn gọn, súc tích, độ khái quát hóa cao
+ Nhược điểm: tính cập nhật kém, độ tin cậy phụ thuộc vào năng lực của tác giả, khi cần
tìm hiểu chính xác một TT nào đó người sd có thể phải quay lại TT ban đầu.

Câu 25: Trình bày ưu nhược điểm các đường đưa thuốc thường dùng cho TE.
Đường Ưu Nhược
dùng
Đường Đường dùng phổ biến, dễ thực Vs trẻ <5 tuổi viê ̣c dùng các dạng thuốc viên
uống hiê ̣n nhất. thường khó khăn.
Trẻ <5 tuổi nên dùng dạng Khó phân liều chính xác theo lứa tuổi
lỏng(siro, hỗn dịch, dung dịch..): Các dạng uống dễ phân liều như dạng dung
dễ sd dịch,siro có giá thành cao
Đường hô Dùng buồng phun cho trẻ <8 tuổi Khó chọn dụng cụ phù hợp
hấp(qua Thuốc td nhanh, tại chỗ Cần có người giúp đỡ, không nên để trẻ tự
dạng khí Hạn chế TDP toàn thân của làm.
dung) thuốc Trẻ nhỏ <8 tuổi không thể phối hợp đô ̣ng tác
thở khi xịt thuốc.
Đường Đường dùng thuâ ̣n lợi cho Không phải thuốc nào cũng có dạng bào chế
trực tràng TE,nhất là TE<3 tuổi, trẻ sốt này.
cao, ốm nă ̣ng, hay quấy khóc , Điều kiê ̣n bảo quản khó khăn
 bỏ ăn. Giá thành đắt, SKD không ổn định
Đường Dùng trong TH bê ̣nh nă ̣ng, cấp Giá thành đắt
tiêm tính, không uống dc. Không tự thực hiê ̣n dc
Dễ phân liều chính xác Trẻ sợ do đau khi tiêm
SKD bảo đảm Tránh tiêm bắp vì cơ bắp của trẻ chưa phát
triển đầy đủ nên SKD không ổn định và có
thể gây tổn hại cơ bắp của trẻ.

Câu 26: Nêu nguyên tắc trong sd thuốc cho TE.

 Nêu nguyên tắc trong sd thuốc cho TE:

- Chỉ dùng thuốc khi cần thiết.
- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi DĐH và khác biê ̣t về đáp ứng vs
thuốc ở từng giai đoạn phát triển ở trẻ em.
- Phác đồ điều trị phải biết thiết lâ ̣p hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị:
+ Đơn giản(về số lần đưa thuốc trong ngày,cách dùng, đường đưa thuốc..)
+ Thời điểm đưa thuốc phù hợp( nên tránh giờ ngủ, giờ đi học..)
thể

Câu 29: Nêu nguyên tắc kê dơn thuốc cho người cao tuổi.

 Nêu nguyên tắc khi kê đơn cho người cao tuổi:

- Chỉ dùng thuốc khi thâ ̣t cần thiết.
- Hạn chế số thuốc trong mỗi đợt điều trị
- Nên khởi đầu bằng những liều thấp và tăng dần theo đáp ứng của cá thể
- Phải lưu ý thời hạn 1 đợt điều trị để tránh kéo dài không cần thiết
- Đơn kê phải rõ ràng, dễ đọc.

Câu 31: Phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho phụ nữ có thai theo cơ quan quản
lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA)?

Phân loại Nguy cơ Đặc điểm

Loại A Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy Không làm tăng nguy cơ thai bất
không có nguy cơ thường trong bất kì thời điểm nào
của thai kỳ
 Loại B Không có bằng chứng về nguy cơ trên
người
Loại C Có nguy cơ cho bào thai Nghiên cứu về nguy cơ của thuốc
trên người chưa đầy đủ
Loại D Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai Thuốc có nguy cơ gây hại cho
bào thai nhưng lợi ích điều trị
vượt trội nguy cơ rủi ro
Loại X Chống chỉ định cho phụ nữ có thai Khẳng định được tác hại cho bào
thai của thuốc và lợi ích điều trị
không vượt trội nguy cơ rủi ro

Câu 32+33: Nêu nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc cho PNCT và đang CCB.

 Vs PNCT:
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc.
- Tránh không dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ.
- Dùng thuốc vs liều thấp nhất có hiê ̣u quả trong thời gian ngắn nhất.
- Lựa chọn thuốc đã dc chứng minh là an toàn, tránh dùng những thuốc chưa dc sd rô ̣ng rãi cho
PNCT.
 Vs phụ nữ đang CCB:
- Hạn chế tối đa dùng thuốc.
- Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỷ lê ̣ nồng đô ̣ thuốc/huyết tương thấp, thải trừ
nhanh.
- Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất, ngừng ngay khi đạt hiê ̣u quả.
- Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong.
- Nếu không dc phép cho trẻ bú trong khi dùng thuốc, cần vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay
thế. Sau khi ngừng thuốc cần chờ thêm 1 thời gian thích hợp rồi mới cho trẻ bú lại.
- Cân nhắc lợi ích/nguy cơ cho cả mẹ và con trc khi quyết định dùng thuốc.

Câu 34+35+36: Kể tên 4 nguyên tắc sd kháng sinh trong điều trị? Phân tích cụ thể , cho
VD

1) Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn:

- Các tác nhân gây bê ̣nh cho người có thể là virus, VK, nấm, sinh vâ ̣t đơn bào hoă ̣c kí sinh
trùng(giun, sán..)
- KS thường chỉ có td trên VK, mỗi nhóm KS lại chỉ có td vs 1 số loại VK nhất định.
=> Cần phải thực hiê ̣n các bước sau trc khi sd KS:
a) Thăm khám lâm sàng:
- Đo nhiê ̣t đô ̣ cơ thể BN,phỏng vấn, khám bê ̣nh. Đây là bước quan trọng nhất cần phải làm
trong mọi TH.
- Sốt là biểu hiê ̣n đầu tiên của nhiễm khuẩn, nên cần đo nhiê ̣t đô ̣ đầu tiên nhưng dễ nhầm sang
sốt do virus:
+) >39°C: sốt do VK
+) ≤38,5°C: sốt do virus
- Mô ̣t số TH ngoại lê ̣:
+ Nhiễm khuẩn ở BN suy giảm miễn dịch, BN già yếu..có thể chỉ là sốt nhẹ.
+ Nhiễm virus như quai bị, thủy đâ ̣u..có thể tăng thân nhiê ̣t lên 39°.
b) Xét nghiê ̣m lâm sàng thường quy:
- Công thức máu: khi có nhiễm khuẩn, số lượng bạch cầu tăng >10000/mm3 =>có nhiễm khuẩn.
- Chỉ số sinh hóa, đă ̣c biê ̣t men gan(GOT,GPT..)
- X-quang, siêu âm ổ bụng..phát hiê ̣n khối u nếu có(vì khối u làm tăng nhiê ̣t đô ̣ và tăng men
gan do nhiễm khuẩn)
c) Tìm VK gây bê ̣nh:
Là biê ̣n pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bê ̣nh, nhưng không phải mọi trường hợp
đều cần. Chỉ trong TH nă ̣ng hoă ̣c các triê ̣u chứng không rõ nét mà thăm khám lâm sàng không
phát hiê ̣n dc như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn.. cần soi cấy bê ̣nh phẩm để
phát hiê ̣n VK.

2) Phải biết lựa chọn KS hợp lý:

- Lựa chọn KS phụ thuô ̣c vào 3 yếu tố: VK gây bê ̣nh, Vị trí nhiễm khuẩn, Cơ địa bê ̣nh nhân.
- Lựa chọn KS dựa trên các tiêu chí:
+ Dựa theo nguyên tắc dược đô ̣ng học(PK): xâm nhâ ̣p của KS vào vị trí nhiễm khuẩn.
+ Liên quan đến nguyên tắc PK/PD giúp tối ưu hóa liều dùng và thời gian sd => giảm đề
kháng KS.
+ Đô ̣c tính, tương tác của thuốc.
+ Giá thành.
a) Lựa chọn KS phải phù hợp vs VK gây bê ̣nh:
- Dựa vào đô ̣ nhạy cảm của VK vs KS.
VD: viêm bàng quang, nhiễm khuẩn đường tiết niê ̣u hơn 80% do E.coli gây ra=>dùng KS
nhóm cephalosporin thế hê ̣ III.
Tuy nhiên đô ̣ nhạy cảm của KS còn phụ thuô ̣c vào địa phương cư trú.
- Dựa vào tần suất đề kháng của VK.
b) Lựa chọn KS theo vị trí nhiễm khuẩn:
 Từ vị trí nhiễm trùng => lựa chọn KS vs liều dùng, đường dùng thích hợp dựa trên các tiêu
chí:
- VK gây bê ̣nh thường gă ̣p tại vị trí nhiễm khuẩn.
- Sự thấm của KS vào vị trí nhiễm khuẩn.
- Phản ứng miễn dịch tại vị trí nhiễm khuẩn.
- Yếu tố môi trường tại vị trí nhiễm khuẩn: pH,áp lực thẩm thấu..
VD: + Mâ ̣t: ampicilin,rifampicin..
+ Tuyến tiền liê ̣t: erythromycin,cloramphenicol.
 Chú ý:
+ Các KS nhỏ tai thường có đô ̣c tính cao, do đó trc khi nhỏ phải khám tai kỹ vì nếu thủng
màng nhĩ thì có thể gây điếc.
+Không nên ngâ ̣m dạng viên nén dùng cho đường uống vì tá dược không thích hợp để dẫn
thuốc sâu xuống các lớp niêm mạc dưới, mô ̣t số KS kích ứng mạnh có thể gây loét tại chỗ.
+ Nhiễm khuẩn âm đạo, ngoài viê ̣c sd các KS toàn thân nên dùng thêm dạng đă ̣t tại chỗ.
+ Vs nhiễm khuẩn mắt nên ưu tiên KS nhỏ hoă ̣c tra mắt, bôi vào mí mắt.
c) Lựa chọn KS theo bê ̣nh nhân:
Theo sinh lý: trẻ em, người già, PNCT và cho con bú
Theo bê ̣nh lý: suy gan, suy thâ ̣n, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng,..
Theo tình trạng nhiễm khuẩn.
- KS đối với trẻ em: VD:
+ tetracyclin chỉ dùng cho TE > 8 tuổi.
+ quinolon chống chỉ định vs TE <15 tuổi vì thuốc ảnh hưởng tới sự phát triển xương của trẻ.
- Đối vs người cao tuổi: không khác nhiều so vs người bình thường , trừ 1 số điểm cần lưu ý:
+ Suy giảm chức năng gan, thâ ̣n
+ Tỉ lê ̣ dị ứng vs KS cao hơn
+ Bị nhiều bê ̣nh nên phải phối hợp cùng 1 lúc nhiều thuốc => tăng tương tác thuốc.
- KS đối vs phụ nữ có thai:
+ 6 KS không dùng trong thời kỳ mang thai: aminosid, co-trimexazol, cyclin, lincosamid,
quinolon, rifampicin.
+ Trong TH nhiễm khuẩn nă ̣ng nguy hiểm tới tính mạng thì viê ̣c cân nhắc luôn ưu tiên cho
người mẹ.
- KS vs bê ̣nh nhân suy thâ ̣n:
+ KS chống chỉ định tuyê ̣t đối trong suy thâ ̣n: tetracyclin,acid nalidixic,sulfamid châ ̣m.
+ KS phải hiê ̣u chỉnh liều: aminosid,carbapenem..
+ KS không cần hiê ̣u chỉnh liều: azithromycin, ceftriaxon..
- KS vs bê ̣nh nhân suy giảm chức năng gan:
+ Suy giảm chức năng gan dẫn đến tăng SKD của 1 số KS dùng đường uống,kéo dài t 1/2 của
thuốc.
=>chú ý những KS bị chuyển hóa ở gan cao như cloramphenicol, rifampicin,
ketoconazol..
- KS vs bê ̣nh nhân có cơ địa dị ứng: VD:

+ Các penicillin gây sốc quá mẫn, ban đỏ, phù..

+ Cyclin: mẫn cảm vs ánh sáng.

=>do đó, nếu gă ̣p dị ứng vs 1 KS nào đó=> thay bằng KS khác họ; nếu vẫn phải dùng thì
phải có biê ̣n pháp giám sát chă ̣t chẽ để xử lý tai biến kịp thời nếu xảy ra.

3) Phối hợp KS hợp lý:

 Lợi ích của viê ̣c phối hợp:
- Hiê ̣p đồng tăng tác dụng kháng khuẩn.
VD: amoxicillin+ chất ức chế β-lactamase => mở rô ̣ng phổ ;
colistin(tăng tính thấm màng TB)+quinolon(xâm nhâ ̣p vào tổ chức).
- Ngăn ngừa kháng thuốc.
VD: phối hợp KS trong điều trị lao(rifampicin+streptomycin)
- Mở rô ̣ng phổ tác dụng trong nhiễm khuẩn do nhiều VK gây ra. Thường do VK kỵ khí nên
thường hay phối hợp vs metronidazol.
- Điều trị theo kinh nghiê ̣m lúc đầu khởi đô ̣ng điều trị.
- Giảm đô ̣c tính do giảm liều KS.
 Các phối hợp không khuyến khích:
- Phối hợp có nguy cơ đối kháng=> tăng TDKMM.
VD: phối hợp tetracyclin+β lactam, erythromycin+cloramphenicol
- Tăng tác dụng phụ( đô ̣c tính, tương tác thuốc)
VD: cephalosporin+aminosid=> tăng đô ̣c tính trên thâ ̣n và tai.
- Tăng chi phí.

4) Sử dụng KS đúng liều, đúng cách, đúng thời gian quy định:
a) Sử dụng KS đúng liều, đúng cách:
- Dùng sớm.
- Không dùng kiểu tăng liều từ từ, giảm liều từ từ, cách quãng mà bắt đầu bằng liều có hiê ̣u
quả.
- Số lần dùng trong ngày phụ thuô ̣c vào đă ̣c tính PK/PD của KS.
- Liều dùng, thời gian của liê ̣u trình điều trị phụ thuô ̣c vào:
+ Tình trạng nă ̣ng nhẹ.
+ Tác nhân gây bê ̣nh.
+ Vị trí nhiễm trùng.
+ Tình trạng hê ̣ miễn dịch của bê ̣nh nhân.
b) Sử dụng KS đúng thời gian quy định:
Nguyên tắc chung:
- Sd KS đến khi hết VK trong cơ thể(hết sốt, bê ̣nh nhân ăn ngủ dc bình thường)+ 2-3 ngày ở
người bình thường và 5-7 ngày ở BN suy giảm miễn dịch.
- Vs nhiễm khuẩn nhẹ: đợt điều trị từ 7-10 ngày.
- Vs nhiễm khuẩn nă ̣ng hoă ̣c nhiễm khuẩn ở tổ chức khó thấm thuốc thì kéo dài hơn, đă ̣c biê ̣t ở
BN lao, đợt điều trị 8-24 tháng.
- Điều trị chớp nhoáng:
+ Dùng 1 liều duy nhất trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niê ̣u, sinh dục chưa có biến chứng như:
viêm bàng quang, niê ̣u đạo, lâ ̣u..
+ Dùng loại KS có t1/2 ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua nước tiểu.
VD: perfloxacin, spectinomycin

Câu 38: Trình bày những điều cần lưu ý khi kê đơn glucocorticoid.

- Nên chọn mức liều thấp nhất có hiê ̣u quả và tránh dùng kéo dài(do TDF tỷ lê ̣ thuâ ̣n vs mức
liều và đô ̣ dài đợt điều trị).
- Nên chọn loại có thời gian bán thải ngắn hoă ̣c vừa(các chế phẩm có td càng kéo dài càng gă ̣p
nhiều TDF).
- Để tránh suy thượng thâ ̣n cấp cần lưu ý không ngừng thuốc đô ̣t ngô ̣t, ngay cả ở những mức
liều rất thấp nhưng vs thời gian kéo dài.
- Có thể gă ̣p hiê ̣n tượng chán ăn, mê ̣t mỏi, trầm cảm sau khi ngừng thuốc(hiê ̣n tượng này phục
hồi sau 1 thời gian)=> có thể dùng thuốc điều trị triê ̣u chứng nhưng không đưa lại corticoid.
- Khi dùng các GC có td giữ muối (hydrocortison, cortison, prednisolon, prednison) nên:
+ Dùng hạn chế muối khi điều trị, khoảng 10mg/ngày.
+ Kiêng muối hoàn toàn nếu dùng liều cao hoă ̣c khi gă ̣p phù, tăng HA, tăng trọng.
- Lượng K+phải đủ, nếu cần có thể bổ sung K+hoă ̣c dùng chế đô ̣ ăn giàu K+
- Giám sát K+máu khi dùng liều cao, kéo dài, đă ̣c biê ̣t khi phối hợp vs thuốc lợi tiểu thải K+
- Lượng Ca2+nên khoảng 1g/ngày kết hợp 400 đơn vị vitD là bắt buô ̣c khi điều trị kéo
dài(không dùng liều cao hơn để tránh nguy cơ sỏi thâ ̣n hoă ̣c tăng Ca2+máu).
- Điều chỉnh chế đô ̣ ăn: tăng pr,hạn chế glucid và đường,chất béo.

Câu 39: Kể tên 4 nguyên tắc sd thuốc giảm đau trung ương? Các biện pháp hỗ trợ và
thuốc để giảm tác dụng không mong muốn (ADR) của nhóm này

1) Chỉ sd trong đau nă ̣ng và vừa khi nhóm giảm đâu ngoại vi không có hiê ̣u lực:
Sd trong đau nă ̣ng, vừa do TDKMM là gây nghiê ̣n, lê ̣ thuô ̣c thuốc, ức chế hô hấp.
 Biê ̣n pháp giảm TDKMM:
+ Chia nhỏ liều ra nhiều lần hoă ̣c giữ nguyên liều.
+ Phối hợp vs nhóm giảm đau ngoại vi: nhất là paracetamol.
+ Điều trị trong thời gian ngắn nhất, khi giảm dùng NSAIDs.
2) Sd đơn độc hoă ̣c phối hợp tùy mức độ đau:
- Đau nhẹ: sd NSAIDs hoă ̣c paracetamol.
- Đau vừa: sd opioid yếu + paracetamol hoă ̣c NSAIDs
- Đau nă ̣ng(do ung thư, gãy xương đùi..): hạn chế tăng ADR, phối hợp opioid mạnh +
paracetamol + NSAIDs
- Có thể phối hợp vs thuốc hỗ trợ(thuốc an thần hoă ̣c hướng thần) giảm đau đă ̣c biê ̣t trong đau
thần kinh(phối hợp vs diazepam).
3) Thuốc dc dùng đều đă ̣n=> nồng độ thuốc trong máu ổn định vs đau ung thư:
- Nhóm thuốc có t1/2 ngắn, đưa thuốc nhiều lần.
VD: morphin có t1/2 = 2h => để duy trì td giảm đau thì dùng 4h/lần.
- Sd tiêm dưới da=> kéo dài td.
- Sd các chế phẩm 1 cách đều đă ̣n cho BN đau kéo dài, đau có chu kỳ, không nên chờ đến khi
hết thuốc hoă ̣c đau trở lại ms dùng.
4) Lưu ý giảm TDKMM bằng các biê ̣n pháp hỗ trợ hoă ̣c thuốc:
- Buồn nôn: do kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất III => dùng thuốc chống nôn thường
xuyên trong 10 ngày đầu dùng opioid.
- Co thắt cơ trơn: co thắt cơ vòng oddi ở mâ ̣t gây đau; co cơ đương niê ̣u gây bí tiểu => đau do
sỏi mâ ̣t: dùng pethidin ; phối hợp thuốc giãn cơ vòng atropin; co thắt phế quản: thuốc làm
mềm cơ succinylcholin.
- Táo bón:
+ Do nhóm opioid giảm nhu đô ̣ng ruô ̣t và bài tiết ở ruô ̣t .
+ Phụ thuô ̣c liều và không cải thiê ̣n theo thời gian.
=>thay đổi chế đô ̣ ăn, tăng vâ ̣n đô ̣ng, uống nhiều nước; dùng thêm thuốc nhuâ ̣n tràng.
- Ức chế hô hấp:
+ Nguy hiểm vs BN suy giảm hô hấp.
+ Trẻ <5 tuổi dễ gă ̣p ngay ở liều thấp do qua dc hàng rào máu não mạnh hơn người lớn.
+ CCĐ trẻ < 30 tháng tuổi(TE sd codein=> hô ̣i chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn)
 Xử trí bằng naloxon; tôn trọng CCĐ+ nguyên tắc 1.
- Gây nghiê ̣n: dùng liều thấp nhất có hiê ̣u quả trong thời gian ngắn.
 Tôn trọng nguyên tắc 1: chỉ dùng opioid cho đau vừa và đau nă ̣ng, không cần sợ nghiê ̣n nếu
BN sắp qua đời.
 Theo dõi BN về số thuốc dùng, liều lượng, mức đô ̣ đau.
- Tụt HA: thường gă ̣p khi tiêmTM
 Xử trí bằng naloxon; pha loãng.
Câu 40: Kể tên 4 nguyên tắc sd thuốc giảm đau ngoại vi? Các biện pháp để giảm tác
dụng không mong muốn (ADR) của nhóm này
1) Lựa chọn thuốc phù hợp vs người bê ̣nh:
Lựa chọn thuốc căn cứ vào các yếu tố: tình trạng bê ̣nh, cơ địa BN,yếu tố nguy cơ, tâm lý BN,
điều kiê ̣n kinh tế.
- Mức đô ̣ đau tùy thuô ̣c vào cơ địa của mỗi người nên viê ̣c sd các thuốc là khác nhau: tính đến
khả năng mẫn cảm của BN vs thuốc.
VD: BN có cơ địa dị ứng, hen=> thâ ̣n trọng dẫ chất salicylic(aspirin).
- Tình trạng bê ̣nh:
+ Nă ̣ng hay nhẹ, có bê ̣nh lý mắc kèm hay không.
+ Tiền sử loét dạ dày tá tràng: ưu tiên chọn thuốc ức chế chọn lọc trên COX 2(celecoxib)
2) Tránh vượt quá mức liều giới hạn:
- Mỗi thuốc giảm đau đều có liều tối đa cho phép, vượt quá liều tác dụng phụ sẽ tăng.
- Nếu đến liều tối đa vẫn chưa có tác dụng thì phối hợp vs nhóm giảm đau khác hoă ̣c thuốc an
thần.
3) Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau:
- Khi đã tăng liều đến mức tối đa cho phép mà vẫn không đủ td thì phải phối hợp thêm thuốc.
- Kiểu phối hợp phổ biến nhất là các thuốc giảm đau vs nhau nhưng không dc phối hợp 2 thuốc
giảm đau có cùng kiểu ADR như nhau. Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol.
VD: aspirin(TDKMM: chảy máu, loét ống tiêu hóa) + paracetamol(liều cao=> viêm gan)=>
đau cơ kèm viêm.
4) Lưu ý các biê ̣n pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoă ̣c thuốc để giảm TDKMM:
- Hạn chế loét ống tiêu hóa: do các NSAIDs ức chế COX 1 làm giảm tạo chất nhầy, tăng khả
năng loét dạ dày- tá tràng; ngoài ra còn gây tổn thương, làm tắc ống tiêu hóa.
 Biê ̣n pháp khắc phục:
+ Sử dụng các dạng bào chế đă ̣c biê ̣t nhằm mục đích giảm sự tiếp xúc trực tiếp của thuốc vs
niêm mạc dạ dày,ruô ̣t.
+ Viên nén trần uống thuốc vào bữa ăn, nhai thuốc và uống vs nhiều nước=> tăng đô ̣ hòa tan,
thuốc xuống nhanh đến ruô ̣t.
+ Viên bao tan trong ruô ̣t uống xa bữa ăn.
+ Tạo viên sủi bọt hoă ̣c các dạng dung dịch uống như gói bô ̣t aspegic.
+ Uống thuốc vs nhiều nước từ 200-250ml.
+ Thuốc ức chế chọn lọc COX 2 hay dc lựa chọn vì đỡ ảnh hưởng tới prostaglandin sinh lý=>
td giảm đau tốt,làm êm dịu.
+ Thường khóa chức acid bằng gốc lysin tạo chế phẩm để khi vào gan, gốc lysin bị cắt ra, giải
phóng dược chất mà không gây kích ứng niêm mạc tại chỗ.
+ Dùng kèm thuốc chống loét: thuốc chẹn kênh proton, kháng H2 thế hê ̣ sau vì có ít tương tác
vs thuốc dùng kèm, ít TDKMM.
+ Không dùng antacid vì làm thay đổi đô ̣ PH nên ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc khác,
làm giảm td.
- Hạn chế chảy máu:
+ Tác dụng chảy máu, mất máu kéo dài xảy ra không phụ thuô ̣c vào liều. Nguyên nhân do các
NSAIDs làm giảm kết tâ ̣p tiểu cầu nên kéo dài thời gian đông máu, chủ yếu dc dùng là
aspirin.
+ Không sử dụng tròn TH sốt có xuất huyết và tạng chảy máu.
+ Dùng trong điều trị để ngừa đông máu nhằm tránh các tai biến mạch vành, nhồi máu cơ tim.
+ aspirin có thể ngăn ngừa tai biến do tim(bê ̣nh mạch vành, nhồi máu cơ tim..) nhưng lại tăng
nguy cơ đô ̣t quỵ và xuất huyết, do đó chỉ nên dùng cho BN có nguy cơ bê ̣nh tim lớn hơn nguy
cơ đô ̣t quỵ.
+ Ta thường dùng giảm đau hạ sốt là paracetamol vì có cường đô ̣ giảm đau ngang nhau mà ít
tác dụng phụ hơn.
- Mẫn cảm:
+ Hiê ̣n tượng gă ̣p nhiều nhất khi dùng vs aspirin.
+ Cần thâ ̣n trọng nhất là BN có cơ địa dị ứng gây sốt quá mẫn, mẩn ngứa, hen, polyp mũi..
+ Hô ̣i chứng Reye là hô ̣i chứng não cấp và thâm nhiễm mỡ ở gan gă ̣p sau khi nhiễm virus cấp
hoă ̣c sd dẫn chất salicylat ở TE<18 tuổi gây tử vong, vì vâ ̣y không dùng NSAIDs hạ sốt cho
TE.
- Viêm gan, hoại tử gan:
+ Tai biến thường gă ̣p khi dùng quá liều paracetamol(>10g vs người lớn, >3g vs TE)
- Cần đă ̣c biê ̣t lưu ý khi dùng para cho những bê ̣nh nhân có tổn thương thâ ̣n vì có thể gây tăng
nồng đô ̣ máu ngay ở mức liều điều trị.
Câu 41: Phân tích các ca lâm sàng đã học trong phần thực hành
Ca số 1:
1) S (Subjective Data): Thông tin chủ quan từ bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân
- Thông tin cá nhân:
+ Nguyễn Thị T, 69 tuổi
+ Kinh tế ổn định
+ Bệnh nhân sinh hoạt bình thường, tập thể dục đều nhưng thấy mệt hơn, phải nghỉ
giữa chừng công việc, khó ngủ hơn
- Tiền sử mắc bệnh:
+ Nhồi máu cơ tim cách đây 10 năm
+ Tăng HA đã điều trị cách đây 8 năm
+ Gãy xương đùi do ngã xe đạp đã điều trị cách đây 5 năm
+ Cách đây 10 tuần phát hiện bị đái tháo đường typII và đã nhập viện 2 tuần. Khi xuất
viện Glucose máu 4-5 mmol/L (ổn định)
- Tiền sử dùng thuốc:
+ Gliclazid 30mg × 2 lần/ngày.
+ Amlodipin 5mg/1 viên mỗi ngày.
+ Aspirin 100mg/ 1 viên mỗi sáng.
+ Ibuprofen 400mg × 2 lần/ngày.
+ Phosphalugel 1 gói khi đầy bụng.
+ Calci D
- Đời sống xã hội: Không nghiện rượu và thuốc
2) O (Objective Data): Thông tin từ bệnh án
- Kết quả thăm khám lâm sàng:
+ BN da dẻ hồng hào, cơ thể cân đối cho tháy trạng thái dinh dưỡng tốt và không bị
béo phì (cao 1,56m – nặng 53kg), trạng thái tinh thần thoải mái
+ HA đo: 130/85mmHg, nhịp tim 98 lần/phút
+ Mắt có dấu hiệu bệnh lý của ĐTĐ
- Kết quả xét nghiệm lâm sàng: XN sinh hoá máu:
+ Na+ : 138 mmol/L (bình thường: 134-146 mmol/L )
+ K+ : 2,8 mmol/L (bình thường: 3,5-5 mmol/L )
+ Ure: 10,6 mmol/L(bình thường: 3-8 mmol/L )
+ Creatinin: 67 μmol/L (bình thường: < 90 μmol/L)
 + Glucose máu lúc đói 18 mmol/L (bình thường: 3-6 mmol/L)
3) A (Assesment): Đánh giá tình trạng bệnh nhân
- Lý do chính: Bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường typ II chưa được kiểm soát dù đã dùng
thuốc. Có thể do:
+ Cách dùng thuốc không đúng
+ Không tuân thủ các biện pháp điều trị ĐTĐ (ăn uống, tập luyện,…)
- K+ máu giảm không rõ nguyên nhân
- Ure máu tăng:
+ Có thể do nguyên nhân sau thận (sỏi)
+ Có thể do nguyên nhân trước thận:
. Tăng đường huyết => Lợi tiểu => Đái nhiều => Mất nước => Tăng ure máu
. Có sử dụng 2 NSAIDs => Có thể gây xuất huyết tiêu hóa => mất máu => tăng ure
huyết
+ Loại bỏ nguyên nhân tại thận do creatinine máu ở mức bình thường
- Mục tiêu điều trị:
+ Kiểm soát đường huyết ở mức cho phép
+ Xác định nguyên nhân gây tăng ure huyết (có thể xác định lại nguyên nhân sau thận
bằng cách siêu âm ổ bụng xem có sỏi hay không)
4) P (Plan): Kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị
- Hướng dẫn lại cho bệnh nhân cách sử dụng đúng thuốc điều trị ĐTĐ (cụ thể là Gliclazide)
và theo dõi hiệu quả của thuốc trong việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân.
Nếu vẫn không có tác dụng, thì phải can thiệp theo 3 cách sau:
+ Thay thuốc khác
+ Tăng liều thuốc
+ Phối hợp với các thuốc điều trị ĐTĐ khác
- Có thể khuyến nghị bệnh nhân ăn chế độ bổ sung Kali (chuối, các loại rau xanh,…) nhưng
cũng cần theo dõi lượng K+ máu để tránh tăng quá mức (do Amplodipin có khả năng làm
tăng K+ máu)
- Chú ý tới các tương tác thuốc:
+ 2 NSAIDs: phối hợp 2 thuốc có cùng tác dụng không mong muốn
+ NSAID đối kháng Amplodipin (NSAID làm giảm tác dụng của Amplodipin):
NSAID ức chế tạo ra Prostagladin ở thận => tăng hấp thu muối và nước => gây phù
=> tăng huyết áp
 + Amplodipin đối khoáng Calci D: tuy nhiên TT này ở mức độ trung bình, nghĩa là
không cần can thiệp => Có thể xem xét bỏ Calci D mà thay bằng chế độ ăn bổ sung
nếu bệnh nhân không quá nhiều Calci.

Ca số 2:
1) Tại sao dùng Pen.G lại thất bại?
Bệnh nhân nhiễm khuẩn Enterobacter Cloacea (Nhiễm khuẩn huyết) là một vi khuẩn
Gram (-) không nằm trong phổ tác dụng của Pen.G
2) Nguyên nhân nhiễm khuẩn Enterobacter Cloacea?
Đây là một dạng nhiễm khuẩn bệnh viện, có thể do:
- Vệ sinh môi trường bệnh viện không đảm bảo
- Nhiễm khuẩn từ cán bộ y tế hoặc từ các người bệnh khác
3) Cefotaxim thuộc nhóm KS nào? Những kháng sinh cùng nhóm, cùng thế hệ?
- Cefotaxim thuộc nhóm KS Cephalosporin thế hệ 3
- Các kháng sinh khác:
+ Dạng uống: Cepodoxim, Cefixim, Ceftibuten
+ Dạng tiêm: Ceftazidim
4) Thời gian điều trị bệnh này?
Theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh, cần điều trị tới khi bệnh nhân hết sốt, sau đó điều trị
thêm 2-5 ngày
5) Trong TH phải phối hợp kháng sinh, Cefotaxim thường được phối hợp với họ kháng
sinh nào?
Cefotaxim thường được phối hợp với Quinolon (Ciprofloxacin, Ofloxacin,…) hoặc nhóm
kháng sinh Aminosid
 Hiệp đồng tăng tác dụng: Theo cơ chế tác dụng
6) Những chủng vi khuẩn nào thường gây nhiễm khuẩn huyết?
- VK Gram (-) đường ruột: họ Enterobacteria cera, Pseudomonas aeruginosa,…
- VK Gram (+): Staphylococcus aureus, Strepococcus peumnonie,…
- 1 số vi khuẩn kỵ khí khác
7) Tác dụng phụ của Cefotaxim?
 Hay gặp: ADR > 1/100
- Tiêu hóa: ỉa chảy
- Tại chỗ: Viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ tiêm, đau và có phản ứng viêm tại chỗ tiêm bắp
 Ít gặp: 1/100 > ADR > 1/1000
- Máu: Giảm bạch cầu ưa eosin và giảm bạch cầu nói chung làm test Coombs dương tính
- Tiêu hóa: Thay đổi vi khuẩn chỉ ở ruột, có thể bị bội nhiễm do VK kháng thuốc
(Pseudomoans, Enterobacter,…)
 Hiếm gặp: ADR < 1/1000
- Toàn than: sốc phản vệ, các phản ứng quá mẫn
- Máu: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu tan máu
- Tiêu hóa: Viêm đại tràng có màng giả
- Gan: Tăng bilirubin và các enzym của gan có trong huyết tương
8) Trong trường hợp tiêm bắp Lidocain cần lưu ý gì khi sử dụng:
- Không dùng cho người mẫn cảm với Lidocain
- Không tiêm tĩnh mạch: Có thể ức chế dẫn truyền thần kinh tim => Tử vong
- Không tiêm bắp cho trẻ em < 30 tháng tuổi
9) Những kháng sinh nào có thể điều trị nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas
aeruginosa?
 Kháng sinh lựa chọn:
- Ceftazidim 2g/lần, tiêm TM chậm mỗi 8h/lần
- Cefepim 2g/lần, tiêm TM chậm mỗi 8h/lần
- Piperacillin – Tazobactam: 4 - 5g/lần, tiêm TM chậm mỗi 6h/lần
 Kháng sinh thay thế:
- Ciprofloxacin: 400 – 1200mg/ngày
- Imipenem – Cilastatin: 1g/lần, truyền TM mỗi 6 – 8 giờ/lần
- Meropenem 1g/lần đường TM mỗi 8h/lần

Ca số 3:

1) Erythromycin thuộc nhóm KS nào? Tại sao trong TH này dùng lại có hiệu quả?
- Erythromycin là kháng sinh nhóm Macrolid, là một kháng sinh kìm khuẩn
- TH này dùng Erythromycin cho kết quả tốt vì:
+ Legionella pneumophila là một vi khuẩn nội bào, một trực khuẩn Gram (-)
+ Phổ tác dụng của Erythromycin là có tác dụng trên các trực khuẩn Gram (-), điển
hình là VK nội bào Legionella pneumophila
2) Chống chỉ định của Erythromycin?
- Bệnh nhân mẫn cảm với Erythromycin
- Bệnh nhân suy gan nặng (do Erythromycin chuyển hóa qua gan)
- Erythromycin khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận có thể gây điếc
3) Các tương tác xảy ra khi phối hợp Erythromycin với các thuốc khác?
Ức chế cytocrom P450 => Tăng nồng độ một số thuốc
- Với alcaloid cựa lõa mạch (Ergotamin, Dihydro ergotamine): gây co mạch => hoại tứ chi
- Với các thuốc kháng histamin H1 (terphenadin, astermisol) => Gây loạn nhịp xoắn đỉnh
(nhịp nhanh thất)
- Với Theophylin: gây bồn chồn, vật vã
- Với nhóm hạ HA chẹn kênh Calci: hạ HA quá mức
- Với các statin: gây hội chứng tiêu cơ vân cấp
4) Các KS cùng nhóm với Erythromycin mà không gây tương tác trên?
- Spiramycin (Rovamycin)
- Azithromycin (Trừ alcaloid cựa lõa mạch)
5) Phụ nữ có thai có dùng được Erythromycin không?
- Erythromycin dùng được cho PNCT vì không gây độc cho thai nhi
- Tuy nhiên không được sử dụng Erythromycin loại muối Estolat
6) Erythromycin khuếch tán tốt vào mô nào?
- Tuyến nước bọt
- Mô phổi
- Amidan
- Tuyến tiền liệt
7) VK Legionella thuộc nhóm VK nào, chúng thường gây bệnh gì?
- Legionella pneumophila (Trực khuẩn Gram -): Vi khuẩn nội bào
- Nhiễm khuẩn do VK Legionella là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất trong
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Khi điều trị dùng kháng sinh Macrolid là tốt nhất:
+ Dễ thấm vào các tổ chức
+ Khuếch tán tốt vào dịch màng phổi
8) Ý nghĩa của các xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm sinh hóa Chỉ số bình Ý nghĩa
thường

ASAT SI = 0 – 0,58 μ Là enzyme vận chuyển nhóm amin, ở tim > gan
kat/L Tăng khi:
+ Nhồi máu cơ tim
+ Bệnh về gan (viêm gan VR, nhiễm độc)
+ Dùng thuốc (Isoniazid, Rifampicin)

ALAT SI = 0 – 0,58 μ Là enzyme vận chuyển nhóm amin, ở gan > tim
 kat/L
ASAT và ALAT đều tăng trong các bệnh về gan
nhưng ALAT đặc hiệu với gan hơn

CK SI = 0 – 2,16 μ Là xúc tác chuyển phosphocreatinin thành

kat/L creatinin, giải phóng phosphate năng lượng tại cơ
và xương
Tăng khi:

+ Nhồi máu cơ tim

+ Tổn thương mô cơ xương
+ SD thuốc (theophylin, corticoid,..)
Bạch cầu đa nhân 1,1 – 7,0 x + Tăng khi: NK cấp tính: viêm phổi, viêm ruột
trung tính 103 /mm3 thừa, bệnh gây mủ, áp xe, nhọt,…
+ Giảm khi: Giảm sinh sản, tăng phá hủy:
. Bệnh BK: Thương hàn, cúm sởi,…
. Thuốc và đáp ứng với thuốc
. Cơ chế MD, tủy xương tổn thương

Ca số 4:
1) Các dạng thuốc tránh thai?
 Dạng uống:
- Dùng đơn thuần Progesteron
- Dùng phối hợp Progesteron + Estrogen
+ Loại 1 pha: tỷ lệ Progesteron và Estrogen không thay đổi trong cả vỉ thuốc
+ Loại 2 pha: tỷ lệ Progesteron và Estrogen trong vỉ thuốc thay đổi 2 lần
+ Loại 3 pha: tỷ lệ Progesteron và Estrogen trong vỉ thuốc thay đổi 3 lần
 Dạng tiêm: Tác dụng tránh thai 1-3 tháng
 Dạng cấy dưới da: Tác dụng tránh thai 3-5 tháng
 Dạng đặt: Viên đặt âm đạo, màng tránh thai
2) Phân loại thuốc tránh thai đường uống:
Đơn thuần Kết hợp
Thành phần Progesteron Progesteron + Estrogen
Cơ chế tác dụng Ngoại vi: Thay đổi dịch nhầy ở cổ tử cung
Nội mạc tử cung kém phát triển
Ít tác dụng theo cơ chế trung ương Trung ương: Liều cao ức ché
FSH, LH => Ức chế phóng
 noãn, nang trứng kém phát triển
Chỉ định Tránh thai ở PN nuôi con bú, PN Tránh thai ở PN < 40 tuổi
không dung nạp với Estrogen
Hiệu quả tránh thai thấp Hiệu quả tránh thai cao
 Uống liên tục đều đặn sau 15
ngày mới có hiệu quả

3) Các chỉ định khác của thuốc tránh thai?

- Giảm nguy cơ u nang buồng trứng, ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung sau 6 tháng
dùng thuốc
- Giảm u lành tính tuyến vú
- Điều hoà kinh nguyệt, làm giảm mất máu khi thấy kinh => Giảm thiếu máu thiếu sắt
- Cải thiện tình trạng trứng cá, rậm lông
4) Tác dụng phụ hay gặp của thuốc tránh thai đường uống?
Đơn thuần Kết hợp
Tác dụng KMM Rối loạn tiêu hoá, vàng da ứ mật, tăng cân, căng ngực, chóng mặt, thay
đổi tình dục, rối loạn kinh nguyệt, tăng huyết áp
TDKMM nhẹ, ít gặp Viêm tắc TM huyết khối
Ung thư tử cung, vú, âm đạo
CCĐ Có thai, nghi có thai
Bệnh TM, huyết khối tắc mạch
Vàng da ứ mật, viêm gan, tiểu đường
RL về máu, chảy máu âm đạo
PN > 40 tuổi
Ung thư phụ thuộc estrogen
TTT - Với thuốc gây cảm ứng enzym (như Phenobarbital, Phenytoin,
Rifampicin) => Giảm hiệu quả tránh thai
- Với thuốc gây ức chế men gan (như Erythromycin, Isoniazid) =>
Tăng nồng độ thuốc TT => Tăng TDKMM, gây chảy máu

5) Các XN lâm sàng cần làm trước khi dùng TTT?

- Có thai không?
- Các bệnh tim, huyết áp, ĐTĐ, suy gan thận
- Có đang cho con bú hay không?
6) Các XN thường kỳ khi dùng TTT?
- Kiểm tra chức năng gan
7) Những nguy hại khi dùng TTT trường hợp có thai?
- Ngộ độc cho thai nhi, làm thay đổi nội tiết tố và gây quái thai
8) Cách uống thuốc tránh thai?
- Uống mỗi ngày 1 viên từ ngày đầu của chu kì kinh nguyệt, vào giờ nhất định
- Nếu quên nhớ bù ngay (quá 2 lần/tháng, cần hỗ trợ bằng các biện pháp tránh thai khác)

Câu 42: Phân tích đơn thuốc đã học trong phần thực hành
Đơn số 1:
 Gentamycin: Kháng sinh nhóm Aminosid
- Điều trị viêm phổi, nhiễm trùng da và mô mềm, dự phòng phẫu thuật,…
 Cefuroxim: Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2
- Tác dụng trên nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu, da,…
1) Bình về lựa chọn thuốc điều trị
- Gentamycin và Cefuroxim là 2 thuốc TT mức độ 4 (mức độ nguy hiểm), không nên dùng
cùng nhau
- Bệnh nhân bị suy thận, nhưng Gentamycin là một kháng sinh có TDKMM rất nặng nề trên
thận
 Nhận xét:
- Lựa chọn thuốc không hợp lý, cần thay thuốc
2) Liều thuốc có hợp lý không? Cần làm thêm xét nghiệm gì?
- Liều thuốc chưa hợp lý
- Cần làm thêm các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để xét nghiệm xem đây là trường hợp
viêm phổi cộng đồng ( do vi khuẩn Gram +) hay viêm phổi bệnh viện (do vi khuẩn Gram
-), từ đó lựa chọn được thuốc hợp lý
- Do bệnh nhân suy thận, nên phải làm thêm xét nghiệm Creatinin huyết thanh, xác định hệ
số thanh thải Creatinin để xác định chức năng thận của BN, từ đó điều chỉnh liều cho phù
hợp

Đơn số 2:
 Moxifloxacin: KS nhóm Quinolon (Fluoquinolon)
- Tác dụng trên nhiễm trùng phổi, phế quản, xương, da
 Cefuroxim: KS nhóm Cephalosporin thế hệ 2
- Tác dụng trên nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu, da,…
 Canxi corbiere: Cung cấp Canxi cho cơ thể
 Nospa: Giảm đau do co thắt cơ trơn
 Nabica: Trung hoà acid dịch vị
1) Nhận xét?
 Moxifloxacin:
- Không có tác dụng trên nhiễm khuẩn tiết niệu
- Gây độc cho gan và nhiều tác dụng phụ khác
 Nabica:
- Không có tác dụng trong trường hợp này
 Tương tác thuốc:
- Calci >< Moxifloxacin: tạo phức chelat làm giảm hấp thu
- Nabica: Giảm SKD của Cefuroxim
 Đề nghị bỏ 2 thuốc: Moxifloxacin và Nabica
2) Tư vấn cách sử dụng thuốc?
- Cefuroxim 500mg: 2 lần/ngày, trong bữa ăn sáng và chiều
- Canxi corbiere: ngày 2 ống, sau ăn sáng và trưa
Đơn số 3:
 Nexium: Thuốc ức chế bơm Proton (PPI)
- Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng, hội chứng tăng tiết acid quá mức, hội chứng trào
ngược dạ dày, thực quản,…
 Clarithromycin: Kháng sinh nhóm Macrolid, có đặc hiệu trên vi khuẩn HO
- Chỉ định cho người lớn và trẻ em > 12 tuổi, điều trị NK hô hấp tại cộng đồng, NK da và
mô mềm, viêm loét dạ dày tá tràng có do HP
 Amoxicillin: Kháng sinh Betalactam (Pen. Phổ rộng)
- Điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới, viêm dạ dày – ruột, viêm loét dạ dày – tá tràng
 Sucrafate: Thuốc bao phủ vết loét
- Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (muối nhôm + acid dịch vị => phức hợp như bột hồ bao
phủ vùng niêm mạc bị tổn thương)
1) Đơn thuốc được kê hợp lý hay không?
Tuy việc sử dụng các thuốc này là phù hợp nhưng đơn thuốc chưa được hợp lý vì liều
dùng của các thuốc chưa đúng.
Loét tá tràng cần được điều trị trong vòng 10 – 14 ngày. Liều của Nexium phải được tăng
lên uống 2 viên/ngày. Các loại KS phải được sử dụng 10-14 ngày (theo nguyên tắc sử
dụng KS)
2) Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các thuốc trong đơn?
- Nexium: Uống 2 viên/ngày, uống trước ăn sáng và tối 1 tiếng. Uống trước Sucrafate
- Sufcrafate:
Uống 1 gói/lần, 3 lần/ngày. Uống lúc đói, uống trước ăn 30 phút và trước khi đi ngủ
- Clarithromycin:
Uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày. Uống sau ăn 1 tiếng
- Amoxicillin:
Uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày. Uống sau ăn 1 tiếng