Nyilatkozat

(társasházi lakás gázellátása)

Alulírott ........................................................................................ (név/cégszerű elnevezés),

születéskori név: ................................................................................................................ ,
születési hely és idő: ........................................................................................................... ,
anyja leánykori neve: .......................................................................................................... ,
lakcím/székhely cím: .......................................................................................................... ,
adószám: ...................................................... cégjegyzékszám: ...........................................
Felhasználási hely címe: ......................................................................................................
Felhasznális hely helyrajzi száma: .........................................................................................
A felhasználási helyen található ingatlan tulajdonosa/résztulajdonosa bűntetőjogi felelősségem
tudatában kijelentem, hogy a fent megnevezett felhasználási hely gázellátásával kapcsolatosan
jogosult vagyok a közös tulajdonú földgáz csatlakozó vezetékhez csatlakozni, ennek érdekében
• a Társasházi Alapító Okiratban / SZMSZ-ben foglaltaknak megfelelően járok el, valamint
• rendelkezem a társasház közös képviselőjének / közgyűlésének / a többi ingatlan
tulajdonosának hozzájárulásával.

Kelt: ...................... (hely), ......... év, ................... hó, ........ nap

......................................
Gázigénylő aláírása

Előttünk, mint tanúk előtt:

1. Tanú neve: .....................................................................................................................

Tanú aláírása: ....................................................................................................................
Lakcím: .............................................................................................................................

2. Tanú neve: .....................................................................................................................

Tanú aláírása: ....................................................................................................................
Lakcím: .............................................................................................................................

A felhasználó helyett harmadik személyként eljáró természetes személy (pl. meghatalmazott,

képviselő, megbízott) – tanúk aláírásával érintett nyilatkozat esetén a tanú – kifejezetten hozzájárul
ahhoz, hogy a TIGÁZ Zrt., mint adatkezelő - a jelen dokumentumban vagy egyéb módon - részére
megadott személyes adatait a földgázelosztási tevékenység elvégzése érdekében kezelje. Az
adatkezelésre vonatkozó rendelkezéseket az adatkezelő adatkezelési tájékoztatója tartalmazza,
mely honlapunkon és az üzletszabályzatban érhető el. Az érintett, jelen nyilatkozatot az
adatkezelésre vonatkozó tájékoztató tartalmának ismeretében teszi.

1/1