Program: Team:

Product (Part): Start Date:

Customer: Revision Date:

Step 2: Structure Analysis Step 3: Function Analysis

Process Step Process Item Process Step

Process Item Process Step Functions & Function &
Elements Requirements Requirement
 Pro

nction Analysis Step 4: Failure Analysis

Occurrence

Detection
Severity
Element Functions Failure Failure Current Prevention Current
Potential Detection
& Requirements Effects Failure Mode Cause Method Method

9 7 4
 Process Responsible:
FMEA #:

Step 6: Optimization

Prevention Target Action taken and

Action Priority Detection Action PIC Status
Action Date evidence

H
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
 Occurrence
Detection
Severity

Completion Action
Date Priority