2019-20 £Éà ¸Á°£À

2 £Éà eÉÆvÉ ¸ÀªÄÀ ªÀ¸ÀÛç

RjâAiÀÄ ªÀ»

±Á¯ÉAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ:-___________________

¹.Dgï.¹. AiÀÄ ºÉ¸ÀgÄÀ :-________________

vÁ®ÆèPÀÄ:-_______________________
 J¸ï.r.JA.¹. £ÀqÁªÀ½ «ªÀgÀ
2019-20 £Éà ¸Á°£À ¸ÀªÀĪÀÀ¸ÀÛç Rjâ ¸ÀA§AzsÀ ¢£ÁAPÀ:-
___________gÀAzÀÄ J¸ï.r.JA.¹. ¸À¨sÉ PÀgÉzÀÄ J¸ï.r.JA.¹. £ÀqÁªÀ½
¥ÀĸÀÛPÀzÀ ¥ÀÄl ¸ÀASÉå _________ªÀÄvÀÄÛ £ÀqÀªÀ½ ¸ÀASÉå ______ gÀ°è
£ÀqÁªÀ½ ªÀiÁqÀ¯ÁVgÀÄvÀÛzÉ. E¯ÁSÁ ¤AiÀĪÀiÁ£ÀĸÁgÀ PɼÀPÀAqÀ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç
Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ£ÀÄß gÀa¸À¯ÁVgÀÄvÀÛzÉ.

Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ºÀÄzÉÝ

01 J¸ï.r.JA.¹.CzsÀåPÀëgÀÄ Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ±Á¯Á ªÀÄÄRå²PÀëPÀgÀÄ ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

 zÀgÀ¥ÀnÖ DºÁé£ÀzÀ «ªÀgÀ
¢£ÁAPÀ:- ______________ gÀAzÀÄ 2 £Éà ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç RjâUÉ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ Rjâ
¸À«ÄwAiÀÄ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ ¸À¨És ¸ÉÃj ¢£ÁAPÀ:-___________ gÀAzÀÄ PɼÀPÀAqÀ mÉPïìmÉʯïìUÀ½UÉ
(Keɤì) zÀgÀ¥ÀnÖAiÀÄ£ÀÄß DºÁ餹gÀÄvÉÛÃªÉ ªÀÄvÀÄÛ PÀ¼ÀÄ»¹gÀĪÀ «ªÀgÀPÉÌ “UÉ jd¸ÀÖgï”
_____/2019-20 ¢£ÁAPÀ :- ______________ £À°è £ÀªÄÀ Æ¢¹gÀÄvÉÛãÉ.

PÀæ.¸ÀA. mÉPïìmÉʯïì (Keɤì) ºÉ¸ÀgÀÄ «¼Á¸À

01
02
03
04
05

Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)
 zÀgÀ¥ÀnÖUÀ¼À «ªÀgÀ
¢£ÁAPÀ:- ______________ gÀAzÀÄ zÀgÀ¥ÀnÖAiÀÄ£ÀÄß DºÁ餹gÀĪÀ »£À߯ÉAiÀÄ°è
¢£ÁAPÀ:- ______________gÀAzÀÄ F PɼÀPÀAqÀ mÉPïìmÉʯïìUÀ¼ÀÄ (Keɤì) £ÀªÀÄä
±Á¯ÉUÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£ÀÄß «vÀj¸À®Ä vÀªÀÄä mÉPïìmÉʯïìUÀ¼ÀÄ (Keɤì) zÀgÀ¥ÀnÖAiÀÄ£ÀÄß F
PɼÀPÀAqÀAvÉ ¤ÃrgÀÄvÁÛgÉ F «ªÀgÀªÀ£ÀÄß ‘EAzÀ jf¸ÀÖgï’ ___/2019-20.
¢£ÁAPÀ :- ______________ gÀÀ°è zÁR°¹gÀÄvÉÛêÉ.

PÀæ.¸ÀA. mÉPïìmÊÉ ¯ïì (Keɤì) ºÉ¸ÀgÀÄ «¼Á¸À zÀgÀ¥ÀnÖAiÀÄ «ªÀgÀ

01
02
03
04
05

Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)
 vÀįÁ£ÁvÀäPÀ zÀgÀ¥ÀnÖ «ªÀgÀ
¢£ÁAPÀ:-____________ gÀAzÀÄ Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À¨sÉ ¸ÉÃj zÀgÀ¥ÀnÖ ¤ÃrgÀĪÀ
ªÀÄÆgÀÄ mÉPïìmÉʯïì (Keɤì) gÀªÀgÀ zÀgÀªÀ£ÀÄß ¥Àjòð¹zÁUÀ
_______________________ mÉPïìmÉʯïì (Keɤì) gÀªÀgÀÄ MAzÀÄ eÉÆvÉ £ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£Àß
250-00 gÀÆ¥Á¬Ä (E£ÀÆßgÀÄ LªÀvÀÄÛ gÀÆ¥Á¬Ä) UÀ½UÉ ¤ÃqÀ®Ä M¦àgÀĪÀÅzÀjAzÀ
EªÀjUÉ ªÀÄÄAzÉ PÁAiÀiÁðzÉñÀzÀ°è ¤ÃrgÀĪÀ µÀgÀvÀÄÛUÀ½UÉ M¼À¥ÀlÄÖ PÁAiÀiÁðzÉñÀ
¤ÃqÀ®Ä Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄÄ M¦àUÉ ¤ÃrgÀÄvÀÛzÉ.
PÀæ.¸ÀA. mÉPïìmÉʯïì (Keɤì) ºÉ¸ÀgÀÄ MAzÀÄ eÉÆvÉ DAiÉÄÌ ªÀiÁrzÀ
¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçPÉÌ ¤UÀ¢ mÉPïìmÊÉ ¯ïì
ªÀiÁrgÀĺÀ ºÀt (Keɤì) ºÉ¸ÀgÀÄ
01
02
03
04
05

Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ
¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)
05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ
¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)
 PÁAiÀiÁðzÉñÀ
UÉ. EAzÀ,
_________________ ªÀÄÄRå²PÀëPÀgÀÄ
__________________ ¸À||Q/»||¥Áæ||±Á¯É._______
_____________________ ____________¹.Dgï.¹.
ªÀiÁ£ÀågÉ,
«µÀAiÀÄ:- vÀªÄÀ ä Keɤì¬ÄAzÀ £ÀªÄÀ ä ±Á¯Á ªÀÄPÀ̽UÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç
Rjâ¸À®Ä PÁAiÀiÁðzÉñÀ ¤ÃqÀÄvÀÛgÀĪÀ §UÉÎ.
F ªÉÄîÌAqÀ «µÀAiÀÄPÉÌ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ ¤ÃªÀÅ ¤ÃrgÀĪÀ zÀgÀ¥ÀnÖ ªÀÄvÀÄÛ
UÀÄtªÀÄlÖ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ £ÀªÀÄUÉ M¦àUÉAiÀiÁVzÀÄÝ, £ÀªÀÄä±Á¯ÉUÉ 2019-20 £Éà ±Á°£À°è
ªÁå¸ÀAUÀ ªÀiÁqÀÄwÛgÀĪÀ ____ ªÀÄPÀ̽UÉ vÀ¯Á gÀÆ.250-00 gÀAvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçPÉÌ ºÀt
©qÀÄUÀqÉAiÀiÁVzÀÄÝ, E¯ÁSÁ ¸ÀÄvÉÆÛïÉAiÀÄAvÉ UÀÄtªÀÄlÖzÀ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£ÀÄß
¤ÃqÀ¨ÉÃPÁVgÀĪÀÅzÀjAzÀ ¤ÃªÀÅ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£ÀÄß ¤ÃqÁ¨ÉÃPÁV F ªÀÄÆ®PÀ vÀªÀÄUÉ
PÁAiÀiÁðzÉñÀªÀ£ÀÄß ¤ÃqÀÄwÛzÉÝêÉ.
vÀgÀUÀw «zÁåyðUÀ¼À ¸ÀASÉå
UÀAqÀÄ ºÉtÄÚ
1
2
3
4
5
6
7
8
MlÄÖ
“ªÀAzÀ£ÉUÀ¼ÉÆA¢UÉ”
¸ÀܼÀ:- vÀªÀÄä «±Áé¹
¢£ÁAPÀ:-
 M¥ÀàAzÀ ¥ÀvÀæ
¸À£ï JgÀqÀÄ ¸Á«gÀzÀ E¥ÀàvÀÛ£Éà E¸À« d£ÀªÀj wAUÀ¼_À ___vÁjÃRÄ __________
vÁ®ÆèPÀÄ_________¹.Dgï,¹.AiÀÄ ¸À||Q/»||¥Áæ||__________±Á¯ÉAiÀÄ ªÀÄÄRå²PÀëPÀgÁzÀ
²æÃ/²æêÀÄw.___________________gÀªÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ___________ PÀA¥À¤AiÀÄ ªÀÄÄRå¸ÀÜgÁzÀ
²æÃ/²æêÀÄw.______________________gÀªÀgÀÄ ªÀiÁrPÉÆAqÀ M¥ÀàAzÀzÀ PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ.
2019-20 £Éà ¸Á°£À°è £ÀªÀÄä ±Á¯ÉAiÀÄ°è ¥Àæ¸ÀÄÛvÀ _____ «zÁåyðUÀ¼ÀÄ ªÁå¸ÀAUÀ ªÀiÁqÀÄwÛzÀÄÝ. ¥Àæw
«zÁåyðUÉ 250 gÀÆ £ÀAvÉ (E£ÀÆßgÀÄ LªÀvÀÄÛ gÀÆ¥Á¬ÄUÀ¼ÀÄ) ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçPÉÌ E¯ÁSÁ ªÀw¬ÄAzÀ ºÀt
©qÀÄUÀqÉAiÀiÁVzÀÄÝ, F ªÀÄPÀ̽UÉ ¢£ÁAPÀ:-__________gÉƼÀUÉ §mÉÖAiÀÄ£ÀÄß PÀqÁØAiÀĪÁV
Rjâ¹PÉÆqÀ¨ÉÃPÁVgÀĪÀÅzÀjAzÀ ¤UÀ¢ ¥Àr¹zÀ ___________¢£ÁAPÀzÉƼÀUÉ PÀqÁØAiÀĪÁV £ÁªÀÅ
¤ªÀÄUÉ ¤ÃrgÀĪÀ E¯ÁSÁ ¸ÀÄvÉÆÛïÉAiÀÄ°ègÀĪÀ ¤AiÀĪÀÄzÀAvÉ UÀÄtªÀÄlÖzÀ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£ÀÄß ________
ªÀÄPÀ̽UÉ ¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ E®è¢zÀÝgÉ F PÀgÁgÀÄ M¥ÀàAzÀªÀÅ gÀzÁÝUÀÄvÀÛzÉ ªÀÄvÀÄÛ £ÁªÀÅ ¨ÉÃgÉ PÀqÉ £ÀªÀÄä ¸Àé-
EZÉÑAiÀÄAvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç RjÃzÀ¸À®Ä £ÁªÀÅ ¸ÀévÀAvÀægÁVgÀÄvÉÛêÉ. ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç ¤ÃqÀĪÀ ¢£ÁAPÀzÀAzÀÄ £ÁªÀÅ
¤ªÀÄUÉ Dgï.n.f.J¸ï. ªÀiÁqÀĪÀ ªÀÄÆ®PÀ vÀªÀÄä SÁvÉUÉ ºÀt ¸ÀAzÁAiÀÄ ªÀiÁqÀÄvÉÛêÉ. F ªÉÄð£À
M¥ÀàAzÀUÀ½UÉ M¦à E§âgÀÄ ¸À» ªÀiÁrgÀÄvÉÛãÉ.

vÀgÀUÀw «zÁåyðUÀ¼À ¸ÀASÉå

UÀAqÀÄ ºÉtÄÚ
1
2
3
4
5
6
7
8
MlÄÖ
¸ÀܼÀ:- §gɹPÉÆlÖªÀgÀ ¸À»
¢£ÁAPÀ:-
¸ÁQëUÀ¼ÀÄ. §gÉÀ¹PÉÆAqÀªÀgÀ ¸À»
1)
Rjâ gÀ²Ã¢
 PÁAiÀiÁðzÉñÀ ¤ÃqÀÄwÛÃgÀĪÀ mÉPïìmÉʯïì ¨ÁåAPï
SÁvÉAiÀÄ «ªÀgÀ
¨ÁåAPï ºÉ¸ÀgÀÄ :-

ªÀÄvÀÄÛ «¼Á¸À :-

±ÁSÉ :-

¨ÁåAPï SÁvÉ ¸ÀASÉå :-

L.J¥sï.J¸ï.¹.PÉÆqï:-
 UÀÄtªÀÄlÖ ¥Àj²Ã®£É
¢£ÁAPÀ:-___________gÀAzÀÄ ______________________________KeɤìAiÀÄÄ
¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçªÀ£ÀÄß M¥ÀàAzÀzÀAvÉ ±Á¯ÉUÉ «vÀj¹gÀÄvÁÛgÉ. §mÉÖAiÀÄ UÀÄtªÀÄlÖªÀ£ÀÄß Rjâ
¸À«ÄwAiÀÄÄ ¥Àj²°¹zÁUÀ §mÉÖAiÀÄÄ GvÀÛªÀÄ UÀÄtªÀÄlÖ¢AzÀ PÀÆrgÀÄvÀÛzÉ JAzÀÄ
zÀÈrüÃPÀj¹zÉ.

Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸åÀ gÀÄ(ºÉtÄÚ)

 ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç Rjâ ªÀÄÄPÁÛAiÀÄ
2019-20 £É ¸Á°£À ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçPÉÌ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ ¢£ÁAPÀ:-___/___/2020 gÀAzÀÄ
J¸ï.r.JA.¹. SÁvÉ ¸ÀASÉå______________EzÀPÉÌ 2019-20 £Éà ¸Á°£À ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç
RjâUÉ ____ ªÀÄPÀ̽UÉ _______gÀÆ ºÀt ©qÀÄUÀqÉAiÀiÁVzÀÄÝ ¸ÀjAiÀĵÉÖ. E¯ÁSÁ
¸ÀÄvÉÆÛïÉAiÀÄAvÉ ¢£ÁAPÀ:-__________ gÀAzÀÄ £ÀqÁªÀ½ ªÀiÁr ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç Rjâ
¸À«ÄwAiÀÄ£ÀÄß gÀa¹ ¢£ÁAPÀ:-_________gÀAzÀÄ zÀgÀ¥ÀnU Ö É DºÁé£À ¤ÃqÀ¯Á¬ÄvÀÄ.
£ÀAvÀgÀ ««zsÀ KeɤìUÀ¼À zÀgÀ¥ÀnÖ ±Á¯ÉUÉ vÀ®Ä¦zÀ £ÀAvÀgÀ KeɤìUÀ¼À zÀgÀ¥ÀnÖAiÀÄ£ÀÄß
¢£ÁAPÀ:-__________ gÀAzÀÄ ¥Àj²Ã°¸À¯ÁV MAzÀÄ eÉÆvÉ §mÉÖUÉ 250 gÀÆ £ÀAvÉ §mÉÖ
¤ÃqÀ®Ä ________________ KeɤìAiÀÄÄ M¦àPÉÆArzÀÝjAzÀ ¢£ÁAPÀ:-
____________gÀAzÀÄ ______________________ KeɤìUÉ PÁAiÀiÁðzÉñÀªÀ£ÀÄß
¤ÃqÀ¯Á¬ÄvÀÄ. EzÀPÉÌ ¸ÀA§A¢ü¹zÀAvÉ M¦àUÉ PÀgÁgÀÄ ¥ÀvÀæ ªÀiÁqÀĪÀÅzÀgÀ ªÀÄÆ®PÀ
¢£ÁAPÀ:-_______EzÀgÉƼÀUÉ _________________ KeɤìAiÀÄÄ §mÉÖAiÀÄ£ÀÄß
¸ÀgÀ§gÁdÄ ªÀiÁqÀ®Ä w½¸À¯Á¬Äw. KeɤìAiÀÄÄ §mÉÖAiÀÄ£ÀÄß ¢£ÁAPÀ:-
________¸ÀgÀ§gÁdÄ ªÀiÁrvÀÄ. ¢£ÁAPÀ:-_______gÀAzÀÄ Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄÄ §mÉÖAiÀÄ
UÀÄtªÀÄlÖªÀ£ÀÄß ¥Àj²Ã°¸À¯ÁV §mÉÖAiÀÄÄ GvÀÛªÀÄ UÀÄtªÀÄlÖ¢AzÀ PÀÆrgÀÄvÀÛzÉ JAzÀÄ
zÀÈrüÃPÀj¹gÀÄvÀÛzÉ. £ÀAvÀgÀ Dgï.n.f.J¸ï. ªÀÄÆ®PÀ ¢£ÁAPÀ:-___________gÀAzÀÄ §mÉÖ
¤ÃrzÀ ______________________ KeɤìUÉ ____ªÀÄPÀ̽UÉ 250 gÀÆ £ÀAvÉ MlÄÖ
____________gÀÆ¥Á¬ÄUÀ¼À£ÀÄß ____________________¨ÁåAPï
_________SÁvÉ ¸ÀASÉå ______________________________L.J¥sï.J¸ï.¹.
¸ÀASÉå _____________EzÀPÉÌ dªÉÄ ªÀiÁrzÀÄÝ KeÉ¤ì ªÀÄvÀÄÛ ±Á¯ÉUÉ EvÀgÀ AiÀiÁªÀÅzÉ
ºÀtPÁ¹£À ¨ÁQ/EvÀgÀ ªÀåªÀºÁgÀ EgÀĪÀÅ¢®è JAzÀÄ ¸À«ÄwAiÀÄÄ zÀÈrüÃPÀj¸ÀÄvÀÛzÉ.
Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»
PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð
03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)
 2 £Éà eÉÆvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç Rjâ ¥ÀæQæAiÉÄAiÀÄ WÉÆõÁégÉ
PÀæ.¸ÀA 2018-19 £Éà ©qÀÄUÀqÉAiÀiÁzÀ 2019-20 £Éà 2019-20 £Éà RZÁðzÀ ºÀt G½PÉ/ µÀgÁ
¸Á°£À°èzÀÝ ºÀt ªÀÄvÀÄÛ ¸Á°£À°èzÀÝ ¸Á°£À°è 2£Éà (250*ªÀÄPÀ̼À PÉÆgÀvÉ
ªÀÄPÀ̼À ¸ÀASÉå
¢£ÁAPÀ ªÀÄPÀ̼À ¸ÀASÉå ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç ¸ÀASÉå) ªÀÄvÀÄÛ
«vÀj¹zÀ ªÀÄPÀ̼À ¢£ÁAPÀ
¸ÀASÉå
01

Rjâ ¸À«ÄwAiÀĪÀgÀ ¸À»

PÀæ.¸ÀA ¸À«ÄwAiÀÄ «ªÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

01 Rjâ ¸À«ÄwAiÀÄ CzsÀåPÀëgÀÄ

02 ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð

03 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ

04 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

05 £ÁªÀĤzÉÃð²vÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ(ºÉtÄÚ)

J¸ï.r.JA.¹.CzsÀåPÀëgÀ ¸À» ªÀÄÄRå ²PÀëPÀgÀ ¸À» ªÀÄvÀÄÛ ªÉƺÀgÀÄ

 ±Á¯Á ºÀAvÀ

2019-20£É
£Éà ¸Á°£À 2 £Éà eÉÆvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç C£ÀÄzÁ£À §¼ÀPÉAiÀÄ
G¥ÀAiÉÆÃUÀvÁ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ
±Á¯ÉAiÀÄ «¼Á¸À: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________

ªÀÄÄRå ²PÀëPÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ: _________________________ ªÉÆ.¸ÀASÉå: _______________________________________

__________________________

¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç ¸ÀgÀ§gÁdÄ ªÀiÁrzÀ KeɤìAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ: ________________________

__________________________________________
________________________________

¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç Rjâ¹zÀ ©°è£À ¸ÀASÉå/¢£ÁAPÀ: ___________________________________________________________

______________________________________________

«vÀj¹zÀ ZÉPï£À ¸ÀASÉå: _______________________¢£ÁAPÀ: _____________________________

___________________________________________
(Dgï.n.f.J¸ï.)

«zÁåyðUÀ¼À ªÀÄAdÆgÁzÀ ¨ÁQ G½zÀ

PÀæ.¸ÀA ZÀlĪÀnPÉUÀ¼ÀÄ RZÁðzÀ ªÉÆvÀÛ
¸ÀASÉå ªÉÆvÀÛ ªÉÆvÀÛ
2 £Éà eÉÆvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛçzÀ
1
C£ÀÄzÁ£À

2019-20 £Éà ¸Á°£À°è gÁdå AiÉÆÃd£Á ¤zÉÃð±ÀPÀgÀ PÀZÉÃj¬ÄAzÀ ±Á¯Á J¸ï.r.JA.¹. SÁvÉUÉ ªÀiÁ£Àå
gÁdå AiÉÆÃd£Á ¤zÉÃð±ÀPÀgÀ DzÉñÀzÀAvÉ gÀÆ.____________(ªÉÆvÀÛ CPÀëgÀUÀ¼°
À è
______________________________________) UÀ¼À£ÀÄß AiÀiÁªÀ GzÉÝñÀPÁÌV ªÀÄAdÆgÁw ¤ÃqÀ¯ÁVzÉAiÉÆÃ
CzÉà GzÉÝñÀPÁÌV §¼À¸À¯ÁVzÉ JAzÀÄ ¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ. G½zÀ ªÉÆvÀÛªÁzÀ gÀÆ.____________(ªÉÆvÀÛ
CPÀëgÀUÀ¼À°è _____________________________________gÀÆ)UÀ¼£ À ÀÄß ªÀÄÄA¢£À ºÀt PÁ¹£À ªÀµÀðzÀ C£ÀÄzÁ£ÀPÉÌ
ºÉÆAzÁtÂPÉ ªÀiÁrPÉƼÀî¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ CxÀªÁ gÁdå AiÉÆÃd£Á ¤zÉÃð±À
ð±ÀPÀgÀ DzÉñÀzAÀ vÉ PÀæªÀÄ PÉÊUÉƼÀî¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ.

gÁdå AiÉÆÃd£Á PÀZÉÃj¬ÄAzÀ ¤ÃrzÀ ¸ÀÄvÉÆÃÛ ¯ÉAiÀÄAvÉ PÀæªÀÄUÀ¼À£ÀÄß C£ÀĸÀj¹, Rjâ ¤AiÀĪÀiÁ£ÀĸÁgÀ 2
£Éà eÉÆvÉ ¸ÀªÀĪÀ¸ÛçÀ ªÀ£ÀÄß Rjâ¹, «zÁåyðUÀ½UÉ ¸ÀgÀ§gÁdÄ ªÀiÁqÀ¯ÁVgÀÄvÀÛzÉ. ¸ÀªÀĪÀ¸ÀÛç UÀÄtªÀÄlÖ EgÀĪÀ §UÉÎ
zÀÈrüÃPÀgÀtªÀ£ÀÄß ¥Àqz É ÀÄ, ªÀÄAdÆgÁwAiÀiÁzÀ C£ÀÄzÁ£ÀªÀ£ÄÀ ß CzÉà GzÉÝñÀPÉÌ §¼À¹PÉƼÀî¯ÁVzÉAiÉÄAzÀÄ
¥ÀæªÀiÁtÂÃPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ.

J¸ï.r.JA.¹. CzsÀåPÀëgÀ ¸À»/ªÉƺÀgÀÄ ªÀÄÄRå ²PÀëPÀgÀ ¸À»/ªÉƺÀgÀÄ