SS PP 01/18

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN PEMBAGASAN PASIR

BIL DOKUMEN BIL TANDAKAN

SALINAN (/)
1 Borang dan senarai semak permohonan kelulusan pembagasan pasir 1

2 Permohonan berkepala surat bagi proses pembagasan pasir 1

Sila nyatakan nama, alamat ,nombor pendaftaran tempat kerja dan klasifikasi** bagi proses
pembagasan pasir yang spesifik

**terdapat 2 klasifikasi permohonan pembagasan pasir iaitu kekal atau sementara

*Kekal bermaksud proses pembagasan pasir dijalankan di alamat kilang/tempat kerja yang tetap

**Sementara bermaksud proses pembagasan pasir dijalankan mengikut projek oleh kontraktor yang
telah dilantik sepertimana di dalam surat penganugerahan (Letter of Awards) atau dokumen
penganugerahan yang lain

3 Lukisan rekabentuk atau katalog mesin pembagasan 1

4 Prosedur Kerja Selamat (SOP) untuk aktiviti sebelum, semasa dan selepas
proses pembagasan beserta pengenalpastian hazard 1

5 Carta proses kerja berkaitan 1

6 Pelan susun atur proses pembagasan 1

Helaian Data Keselamatan Kimia (SDS) yang terkini mengikut Peraturan-
7 Peraturan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan (Pengelasan, Pelabelan dan 1
Helaian Data Keselamatan Bahan Kimia Berbahaya) 2013 (CLASS)

Kelengkapan Kawalan Kejuruteraan (LEV,GV,dll)

8 I. Laporan pengujian keberkesanan kawalan kejuruteraan oleh 1
Juruteknik Higien 2 (untuk permohonan tetap sahaja)
II. Pelan pengalihudaraan (Ventilation plan) (Untuk permohonan
sementara sahaja)

9 Rekod pemberian Kelengkapan Pelindung Diri 1

10 Laporan pemeriksaan kesihatan bagi pembagas 1

11 Sijil atau maklumat latihan bagi pembagas 1

12 Tanda Amaran
1
Surat setuju terima (Award letter) atau dokumen lain yang menunjukkan
13 tempoh kerja pembagasan. (bagi permohonan pembagasan sementara sahaja) 1
 Jadual pelaksanaan aktiviti-aktiviti proses pembagasan pasir

*Permohonan yang lengkap diterima akan diproses dalam masa 30 hari waktu bekerja.
 SS PP 01/18

BORANG PERMOHONAN
AKTA KILANG DAN JENTERA 1967
PERATURAN KILANG DAN JENTERA (HABUK GALIAN) 1989

Proses pembagasan pasir tidak boleh digunakan di mana-mana kilang, kecuali dengan kelulusan
bertulis terlebih dahulu daripada Ketua Pengarah

Saya / Kami yang bertandatangan di bawah ini memberi notis bahawa saya / kami akan melakukan
proses pembagasan pasir seperti yang diberikan di bawah:

1.Maklumat Pemohon

a. Nama Syarikat/Organisasi :
b. Alamat Syarikat/Organisasi :

c. No Pendaftaran JKKP :
d. No Tel/Faks :
e. No Pegawai yang boleh dihubungi :
f. Email pegawai /syarikat :
:
2. Maklumat Proses Pembagasan Pasir

a. Nama Kilang :
b. Alamat Kilang :

c. No Pendaftaran JKKP :
d. Lokasi/Tapak Pembagasan :

e. Klasifikasi Pembagasan : KEKAL SEMENTARA

f. Tarikh Projek Mula :
g. Tarikh Projek Tamat :

3. Maklumat Media dan Komposisi

yang digunakan:
 SS PP 01/18

4- Senarai jentera yang terlibat bagi proses pembagasan pasir**

No Peralatan No. Siri Model No Pendaftaran

Jentera
1.

2.

3.

4.

5.

** Sila lampirkan salinan sijil perakuan kelayakan (CF) bagi setiap jentera.

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat permohonan ini adalah benar, dan semua jentera
yang digunakan mematuhi kehendak peruntukan Akta ini dan yang peraturan yang berkaitan di
bawahnya.

Tarikh ……………………….. ………………………………………..

Tandatangan Pemohon

Nama :

***JKKP berhak untuk menolak/membatalkan permohonan yang tidak lengkap.