Professional Documents
Culture Documents
PROBLEMY
KLINICZNE
pokarmowego w Polsce
Parasitic diseases of the gastrointestinal tract
in Poland
Streszczenie
Celem pracy jest przedstawienie aktualnej sytuacji epidemiologicznej parazytoz jelitowych na
terenie naszego kraju oraz omówienie metod diagnostyki i leczenia inwazji pasożytniczych.
Polska należy do państw o nieznanych wskaźnikach zachorowalności ludności na choroby
pasożytnicze przewodu pokarmowego. Brak danych epidemiologicznych jest związany ze
zniesieniem raportowania zarażeń helmintami obłymi i płaskimi przez pion sanitarny. Po-
nieważ nie ma obowiązku zgłaszania większości parazytoz przenoszonych drogą pokarmową
(z wyjątkiem giardiozy, kryptosporydiozy, wągrzycy i bąblowicy), zainteresowanie prowadze-
niem badań parazytologicznych w Polsce systematycznie maleje. Ograniczenia diagnostyki
laboratoryjnej spowodowane są brakiem doświadczenia diagnostów wykonujących badania,
co w głównej mierze związane jest z tym, że Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
od wielu lat nie prowadzi kursów z diagnostyki parazytologicznej, a specjalizacja z labo-
ratoryjnej parazytologii medycznej jest zawieszona. Liczba parazytologów zmniejsza się,
a lukę na polskim rynku usług laboratoryjnych próbują wykorzystać ośrodki, które w miejsce
standardów i procedur diagnostyki chorób pasożytniczych próbują wprowadzać alternatywne
metody diagnostyczne bez konieczności pobierania materiału biologicznego do badań.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 1, 10–18
ABSTRACT
The aim of the article is to describe the present-day epidemiological situation concerning
the prevalence of intestinal parasitoses in the territory of our country as well as to discuss
Adres do korespondencji:
płk dr hab. n. med. Krzysztof Korzeniewski,
the methods for diagnosis and treatment of parasitic infections. In Poland, there is no data
prof. nadzw. WIM available on the prevalence of parasitic diseases of the gastrointestinal tract. The absence
Wojskowy Instytut Medyczny
Zakład Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej of epidemiological data is due to the fact that the sanitary-epidemiological stations are no
ul. Grudzińskiego 4, 81–103 Gdynia
tel: +48 665 707 396 longer legally required to report infections with protozoa and helminths (with the exception of
e-mail: kktropmed@wp.pl
giardiasis, cryptosporidiosis, cysticercosis and echinococcosis). And since there is no such
a requirement, the interest in conducting parasitological research in Poland has been ste-
Copyright © 2016 Via Medica
ISSN 1897–3590
10 www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Korzeniewski
Choroby pasożytnicze przewodu
pokarmowego w Polsce
adily decreasing. The limitations of parasitological diagnosis are also due to the fact that
a lot of diagnosticians lack the experience necessary to perform parasitological tests. This
fact is hardly surprising, given that the Center for Medical Postgraduate Education in Po-
land does not offer courses in parasitological diagnosis and the specialization in medical
laboratory parasitology has been suspended for many years now. Consequently, the number
of parasitologists has been gradually decreasing, and some medical centers have been
trying to exploit the gap in the Polish market by using alternative methods which do not even
require collection of biological material instead of applying standard diagnostic procedures.
Forum Medycyny Rodzinnej 2016, vol 10, no 1, 10–18
12 www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Korzeniewski
Choroby pasożytnicze przewodu
pokarmowego w Polsce
Badania 938 hospitalizowanych dzieci i mło- ści około 2 mg nabiera się bagietką na szkieł-
dzieży w wieku 1–18 lat w województwie pod- ko podstawowe, dodaje kroplę soli fizjolo-
laskim wykazały 26,9% zarażonych Ascaris gicznej (badanie świeżego, nieutrwalonego
lumbricoides [14], a kolejne badania para- materiału) lub podbarwia kroplą płynu Lu-
zytologiczne przeprowadzone w tym samym gola i rozprowadza materiał na powierzchni
regionie wykazały zarażenia patogennymi pa- około 4 cm2. Następnie preparat przykry-
sożytami przewodu pokarmowego aż u 75% wa się szkiełkiem nakrywkowym i ogląda
ze 120 badanych osób, z dominującą inwazją w mikroskopii świetlnej w powiększeniu
Ascaris lumbricoides [15]. × 20. Tak wykonany preparat pozwala na
wstępną ocenę niezagęszczonego materia-
Metody diagnostyki pasożytów łu, podbarwienie płynem Lugola polepsza
jelitowych jakość obrazu wykrytych pasożytów;
Współczesna parazytologia dysponuje wie- —— preparat z dekantacji w wodzie destylo-
loma metodami diagnostycznymi, jednak wanej. Kał w ilości około 2 mg miesza się
w przypadku rozpoznawania pasożytów jelito- dokładnie z niewielką ilością wody w pro-
wych do chwili obecnej nie został wypracowa- bówce i następnie dolewa wodę do górnej
ny złoty standard, co powoduje, że na świecie krawędzi probówki. Po okresie 30 minut
występuje duża różnorodność metodologicz- zlewa się płyn znad osadu, dolewa kolejną
na w wyżej wymienionym zakresie. Obecność porcję wody. Tę czynność powtarza się do
pasożytów, intensywność inwazji oraz stan kli- uzyskania przejrzystego płynu nad osadem
niczny zarażonych pacjentów powinny stać się — najczęściej 3–4 razy. Następnie pobiera
podstawą do opracowania procedur zarówno się osad, nanosi na szkiełko podstawowe,
krajowych, jak i międzynarodowych. Badania podbarwia płynem Lugola i ogląda w mi-
wykonuje się nie tylko aby rozpoznać gatunek kroskopii świetlnej w powiększeniu × 10,
i postać rozwojową pasożyta, ale również aby następnie × 40;
mapować i monitorować ekstensywność zara- —— preparat z flotacji według Fülleborna. Kał
żeń oraz ocenić skuteczność leczenia. W dia- w ilości około 2 g miesza się w probówce
gnostyce chorób pasożytniczych wykorzystuje z nasyconym roztworem wodnym NaCl,
się metody makroskopowe, mikroskopowe, następnie dopełnia roztworem do brze-
immunologiczne, molekularne oraz hodowlę gów probówki. Na powierzchni układa się
pasożytów in vitro. Podstawowymi w rozpo- szkiełko nakrywkowe, które po 30 minnu-
znawaniu pasożytów są metody mikrosko- tach zdejmuje się pęsetą i układa mokrą
powe. Kał jest najczęstszym materiałem bio- stroną na szkiełku podstawowym. Tak
logicznym wykorzystywanym w diagnostyce przygotowany preparat ogląda się w mi-
parazytologicznej w Polsce. Do powszechnie kroskopii świetlnej w powiększeniu × 10;
stosowanych metod wykrywania pasożytów —— preparat z flotacji według Fausta. Rozcie-
jelitowych należą: ra się dokładnie około 3 g kału w 3–5 ml
I. Badanie kału wody i przecedza przez warstwę gazy do
a. makroskopowe [16]: ocena konsysten- probówki poddanej wirowaniu. Probów-
cji kału (wodnisty, luźny, uformowany), kę dopełnia się wodą, dokładnie miesza
obecności śluzu, krwi, postaci dorosłych i wiruje przez 45 sekund z szybkością
lub fragmentów pasożytów; 2300 obr./min. Następnie zlewa się płyn,
b. mikroskopowe [16-20]: dodaje wodę, miesza i wiruje jak wyżej.
—— preparat bezpośredni w soli fizjologicznej Czynność tę należy powtarzać do momen-
lub podbarwiony płynem Lugola. Kał w ilo- tu aż płyn nad osadem będzie przejrzysty.
14 www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Korzeniewski
Choroby pasożytnicze przewodu
pokarmowego w Polsce
rzadziej innych pasożytów jelitowych. Mate- —— wykrywanie cyst Giardia intestinalis i oocyst
riał pobiera się: Cryptosporidium spp. metodą immunoflu-
—— sondą dwunastniczą; uzyskaną żółć odwi- orescencji bezpośredniej.
rowuje się przez 2–3 minuty i wykonuje od IV. Diagnostyka molekularna (Real Time
razu preparat bezpośredni; jeśli nie moż- PCR z użyciem barwników fluorescencyjnych
na wykonać badania w ciągu 1–2 godzin, lub sond) [21]:
materiał należy utrwalić i postępować jak Metoda charakteryzuje się wysoką swo-
w przypadku badania kału; wskazane jest istością i czułością, jednak należy uważać na
barwienie rozmazów barwnikiem Giemzy bezpieczeństwo próbek podczas przechowy-
(Giardia intestinalis) lub Ziehl-Nielsena wania i transportu. Zaletą jest brak koniecz-
(Cryptosporidium spp.); ności zatrudnienia doświadczonego diagnosty.
—— testem sznurkowym (Enterotest): z uzy- Wskazaniami do badań molekularnych jest
skanej żółci wykonuje się od razu preparat niska intensywność zarażenia, poniżej progu
bezpośredni i/lub preparat barwiony. wykrywalności metodami mikroskopowymi;
III. Diagnostyka immunologiczna [16]: może sprawiać trudności w różnicowaniu po-
a. wykrywanie w surowicy swoistych przeciw- dobnych gatunków (Entamoeba histolytica/di-
ciał (IgG, IgM, IgA, IgE) produkowanych spar, Ancylostoma duodenale/Necator ameri-
przez żywiciela po kontakcie z pasożytem. canus), dlatego istnieje potrzeba wykonania
Badanie należy wykonać w każdym przy- badań potwierdzających. Materiał biologiczny
padku podejrzenia zarażeń tkankowych, do badań molekularnych (kał) może być świe-
a także w przypadku ujemnych badań ży bezpośrednio po pobraniu, zamrożony lub
mikroskopowych lub braku możliwości utrwalony w alkoholu etylowym 70–96% (jako
wykonania badania mikroskopowego. utrwalacza nie powinno się stosować forma-
W parazytologicznej diagnostyce immu- liny, która może niszczyć DNA pasożytów).
nologicznej stosuje się testy dedykowane V. Hodowla pasożytów in vitro [16]:
dla określonej choroby pasożytniczej. Na- Założenie hodowli w kierunku wykrycia ob-
leży postępować ściśle według instrukcji leńców (Strongyloides, Trichostrongylus, An-
producenta lub laboratorium. Badania cylostoma/Necator) lub pierwotniaków (En-
immunologiczne można również wykonać tamoeba histolytica sensu lato), różnicowanie
w przypadku podejrzenia zarażenia paso- larw filariopodobnych Ancylostoma duodenale
żytami jelitowymi, szczególnie w pierw- i Necator americanus (zakłada się hodowlę wg
szych trzech miesiącach od wystąpienia Harada Mori w probówce, na płytce Petriego
objawów klinicznych, kiedy badanie kału z węglem lub stosuje się metodę Baermanna).
w mikroskopii świetlnej może być jeszcze
ujemne. Ze względu na obecność przeciw- Leczenie inwazji pasożytniczych
ciał po wyleczeniu, inwazyjność metody przewodu pokarmowego
(konieczne jest pobranie krwi) oraz wysoki Rodzaj zastosowanej farmakoterapii zarażo-
koszt badań, nie są one powszechnie sto- nych pacjentów jest uzależniony od gatunku
sowane w diagnostyce parazytologicznej; wykrywanych pasożytów jelitowych:
b. badanie na obecność antygenów pasożytów a. nicienie:
(kał lub krew pobrana na EDTA). Badania • Ascaris lumbricoides — albendazol tabl./
wykonuje się za pomocą testów komercyj- /susp. 400 mg jednorazowo (dorośli
nych, zgodnie z zaleceniami producenta: i dzieci > 2 rż.),
—— wykrywanie antygenów w kale: Giardia • Ancylostoma duodenale, Necator ameri-
intestinalis/ Cryptosporidium spp./ Enta- canus — albendazol tabl./susp. 400 mg
moeba histolytica, jednorazowo (dorośli i dzieci > 2 rż.),
16 www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Korzeniewski
Choroby pasożytnicze przewodu
pokarmowego w Polsce
Piśmiennictwo
1. de Silva N.R., Chan M.S., Bundy D.A. Morbidity and 14. Wasilewska J., Kaczmarski M.G., Sawicka-Żukowska
mortality due to ascariasis: re-estimation and sen- M., Tomaszewska B., Majewska A., Plewa K. Analysis
sitivity analysis of global numbers at risk. Tropical of clinical symptoms and selected hematological indi-
Medicine and International Health 1997; 2: 519–528. ces in hospitalized children with Ascaris lumbricoides
2. Hotez P.J., Molyneux D.H., Fenwick A., Kumaresan J., infection from the northeastern region of Poland. Wia-
Sachs S.E., Sachs J.D., et al. Control of Neglected domości Parazytologiczne 2011; 57: 43–51.
Tropical Diseases. The New England Journal of Me- 15. Żukiewicz M., Kaczmarski M., Topczewska M., Sidor
dicine 2007; 357: 1018–1027. K., Tomaszewska B.M. Epidemiological and clinical
3. Bethony J., Brooker S., Albonico M., Geiger S.M., picture of parasitic infections in the group of children
Loukas A., Diemert D., Hotez P.J. Soil-transmitted and adolescents from north-east region of Poland.
helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and ho- Wiadomości Parazytologiczne 2011; 57: 179–187.
okworm. Lancet 2006; 367: 1521–1532. 16. Myjak P., Głowniak C., Gołąb E., Jaborowska-Jarmo-
4. Hotez P.J., Gurwith M. Europe’s neglected infections luk M., Kosik-Bogacka D., Matowicka-Karna J. i wsp.
of poverty. International Journal of Infectious Diseases Standardy w zakresie laboratoryjnych czynności w pa-
2011; 15: 611–619. razytologii medycznej, oceny ich jakości i wartości
5. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwal- diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i au-
czaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. t.j. toryzacji wyników badań (propozycje). Diagnostyka
z 2013 r. poz. 947). laboratoryjna 2011; 47: 341–351.
6. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Państwowy 17. Schmitt B. Laboratory Diagnosis of Tropical Infec-
Zakład Higieny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce tions. Infectious Disease Clinics of North America
w 2008 roku. Zakład Epidemiologii. Warszawa 2009. 2012; 26: 513–554.
7. Korzeniewski K., Prokop E. Diagnostyka i leczenie 18. Speich B., Utzinger J., Marti H., Ame S.M., Ali S.M.,
chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego. Albonico M., et al. Comparison of the Kato-Katz me-
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce i na świecie. thod and ether-concentration technique for the dia-
Kongres Top Medical Trends. Poznań 15–17.03.2013 r. gnosis of soil-transmitted helminth infections in the
8. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego — Państwowy framework of a randomised controlled trial. European
Zakład Higieny. Zakład Epidemiologii, Pracownia Mo- Journal of Clinical Microbio-logy and Infectious Dise-
nitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Mel- ases 2014; 33: 815–822.
dunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zaka- 19. Montresor A., Crompton D., Hall A., Bundy D., Savioli
żeniach i zatruciach w Polsce. http://www.pzh.gov.pl/ L. Guidelines for the evaluation of soil-transmitted hel-
oldpage/epimeld/index_p.html. Dostęp: 01.07.2014. minthiasis and schistosomiasis at community level.
9. Dziennik Urzędowy Ministra Obrony Narodowej Nr 24 WHO/CTD/SIP/98.1.
z dnia 31 grudnia 2009 r. Decyzja Nr 442/MON z dnia 20. Knopp S., Rinaldi L. A single FLOTAC is more sen-
29 grudnia 2019 r. w sprawie wprowadzenia w resor- sitive than triplicate Kato–Katz for the diagnosis of
cie obrony narodowej profilaktycznych programów low-intensity soil-transmitted helminth infections.
zdrowotnych w 2010 r. Transactions of the Royal Society of Tropical Medici-
10. Korzeniewski K. Examinations regarding the preva- ne and Hygiene 2009; 103: 347–354.
lence of intestinal parasitic diseases in Polish soldiers 21. Basuni M. Detection of selected intestinal helminths
contingents assigned to missions abroad. Internatio- and protozoa at Hospital Universiti Sains Malaysia
nal Maritime Health 2011; 62: 31–56. using multiplex realtime PCR. Tropical Biomedicine
11. Korzeniewski K. Elimination of intestinal parasites 2012; 29: 434–442.
among Polish soldiers serving in eastern Afghanistan, 22. Basak S., Rajurkar M.N., Mallick S.K. Detection of Bla-
2010-2014. 41 st ICMM World Congress on Military stocystis hominis: a controversial human pathogen.
Medicine. Bali, Indonesia 17–22.05.2015. Parasitology Research 2014; 113: 261-265.
12. Korzeniewski K. Występowanie chorób pasożytni- 23. Centrum Medycyny Ekologicznej. Badania diagno-
czych przewodu pokarmowego wśród rodzin żołnierzy styczne. http://www. medycynaekologiczna.com.
pełniących służbę w odmiennych warunkach klima- pl/1001/badania-diagnostyczne. Dostęp: 01.07.2014.
tycznych i sanitarnych. Temat badawczy No 113/2011. 24. Pawłowski Z. Sytuacja zdrowotna w świecie z uwzględ-
Wojskowy Instytut Medyczny. Warszawa 2011. nieniem wybranych inwazji pasożytniczych w Polsce.
13. Raś-Noryńska M., Białkowska J., Sokół R., Piskorz- Wiadomości Parazytologiczne 2008; 54: 17–22.
-Ogórek K. Parasitological stool examination from 25. Pawłowski Z. Parazytologia lekarska w Polsce — hi-
children without the typical symptoms of parasitic di- storia i perspektywy jej dalszego rozwoju. Hygeia
sease. Przegląd Epidemiologiczny 2011; 65: 599–603. Public Health 2012; 47: 8–14.
18 www.fmr.viamedica.pl