Nr 1–2 Nowotworowa

Resekcja
Medycyna WIADOMOŚCI
niedrożność
wierzchołka jelita grubego LEKARSKIE 2006, LIX, 1–2
okołoopercyjna
korzenia 97

Małgorzata Podsiadłowicz-Borzęcka, Agnieszka Sobocińska, Iwona Stelmach

PRZYCZYNY NAWRACAJĄCYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO

U DZIECI
Z Oddziału Klinicznego Interny Dziecięcej i Alergologii Instytutu Pediatrii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zapalenia dróg oddechowych należą do najczęstszych chorób u dzieci. W warunkach naturalnych drogi oddechowe stale narażone są na
działanie drobnoustrojów znajdujących się w środowisku. W zwalczaniu zakażeń dróg oddechowych biorą udział mechanizmy odpowiedzi
nieswoistej oraz swoistej: humoralne i komórkowe związane z układem limfoidalnym błon śluzowych MALT (mucosa-associated lymphoid
tissue). W warunkach prawidłowych górne drogi oddechowe posiadają obfitą fizjologiczną florę bakteryjną złożoną z bakterii beztlenowych
i tlenowych, w tym również gatunków potencjalnie chorobotwórczych, które w okresach obniżonej odporności organizmu mogą być przyczyną
zakażeń endogennych. W warunkach zdrowia dolne drogi oddechowe, w odróżnieniu od górnych, są jałowe. Zaburzenie równowagi między
zdolnościami obronnymi a zjadliwością drobnoustrojów prowadzi do rozwoju zakażenia. Nawracające zapalenia dróg oddechowych stanowią
ważny problem z uwagi na złożone przyczyny ich występowania. Wczesne ustalenie etiologii nawracających zapaleń ma szczególnie istotne
znaczenie, bowiem pozwala na wprowadzenie właściwego leczenia oraz profilaktyki, zapobiegających rozwojowi nieodwracalnych zmian
w miąższu płucnym i upośledzających rozwój fizyczny dziecka. [Wiad Lek 2006; 59(1–2): 97–104]

Słowa kluczowe: nawracające zapalenia układu oddechowego, etiologia, dzieci.

Zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych
należą do najczęstszych chorób u dzieci. W warunkach
naturalnych drogi oddechowe stale narażone są na dzia-
łanie drobnoustrojów znajdujących się w środowisku.
W zwalczaniu zakażeń dróg oddechowych biorą udział
mechanizmy odpowiedzi nieswoistej oraz swoistej:
humoralne i komórkowe związane z układem limfo-
idalnym błon śluzowych MALT (mucosa-associated
lymphoid tissue) [1]. W warunkach prawidłowych
górne drogi oddechowe posiadają obfitą fizjologiczną
florę bakteryjną złożoną z bakterii beztlenowych i tle-
nowych. Wśród drobnoustojów bytujących w drogach
oddechowych okresowo lub długotrwale mogą znaleźć
się także gatunki potencjalnie chorobotwórcze, jak:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, pacior-
kowce β-hemolizujące, Staphylococcus aureus, czasem
pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae,
drożdżaki z rodzaju Candida [2]. W warunkach zdrowia
dolne drogi oddechowe, w odróżnieniu od górnych, są
jałowe. Zaburzenie równowagi między zdolnościami
obronnymi a zjadliwością drobnoustrojów prowadzi do
rozwoju zakażenia. Może się ono rozwijać w wyniku
procesu pierwotnie umiejscowionego w płucach lub
w przebiegu innych chorób ogólnoustrojowych.
Nawracające zapalenia dróg oddechowych stanowią
niezwykle istotny problem z uwagi na złożone przyczy-
ny ich występowania. Duża różnorodność i zmienność
objawów klinicznych w nawracających zakażeniach
oraz niedostateczna diagnostyka sprawiają, że wiele
chorób przewlekłych rozpoznawanych jest zbyt późno,
co prowadzi do trwałych uszkodzeń układu oddecho-
wego. Doświadczenia własne w codziennej praktyce
klinicznej skłoniły nas do niniejszego opracowania [3,4].
Celem pracy było omówienie przyczyn nawracających
zapaleń dróg oddechowych u dzieci, co może ułatwić
podejmowanie właściwych decyzji diagnostycznych
i terapeutycznych.
UKŁAD ODDECHOWY
1. Choroby infekcyjne
1.1. Zakażenia wirusowe
Większość zapaleń wywołana jest przez rynowirusy,
wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, wirusy RSV
(respiratory syncytial virus), a także enterowirusy (Co-
xsackie i Echo – enteric cytopathogenic human orphan),
CMV (cytomegalovirus), wirus Epsteina-Barr. Zakażenia
wirusowe indukują odpowiedź immunologiczną zdomi-
nowaną przez cytokiny typu Th2 (IL-4, IL-5), powodują
one pobudzenie, proliferację i różnicowanie eozynofilów,
w rezultacie dochodzi do zwiększonej syntezy IgE,
cytokin i mediatorów prozapalnych (GM-SCF, IL-11,
IL-6, IL-8, RANTES), co sprzyja rozwojowi chorób
atopowych. Obserwuje się upośledzenie funkcji i obni-
żenie liczby receptorów β-adrenergicznych, uszkodzenia
nabłonka rzęskowego, co może prowadzić do zwięk-
szonej penetracji antygenów i stymulacji receptorów
cholinergicznych oraz przejściowej nadreaktywności
oskrzeli u osób często chorujących [2,5,6].
1.2. Zakażenia bakteryjne
Zakażenia bakteryjne rozwijają się zwykle wtórnie
do zakażeń wirusowych, po zniszczeniu przez wirusy
nabłonka rzęskowego. Bakterie wytwarzają toksyny
98 M. Podsiadłowicz-Borzęcka i wsp.
zwalniające ruch rzęsek i przerywające ciągłość nabłon-
ka (cytotoksyny). Dochodzi wówczas do zaburzenia
mechanizmu ewakuacji śluzu, co sprzyja kolonizacji
dróg oddechowych przez patogenną florę. Toksyny
i enzymy wytwarzane przez bakterie działają toksycznie
na monocyty, neutrofile, komórki nabłonkowe, limfocy-
ty B, aktywują cytokiny zapalne, umożliwiają szerzenie
się zapalenia i kolonizację nabłonka oddechowego, mają
zdolność trawienia IgA w drogach oddechowych. Nie-
które bezotoczkowe szczepy bakterii, np. H. influenzae,
mają zdolność przetrwania wewnątrz fagocytu, co może
tłumaczyć nawrotowość zakażeń dróg oddechowych
[1,5]. W diagnostyce różnicowej nawracających infek-
cji dróg oddechowych należy pamiętać o możliwości
zakażeń wywołanych przez pałeczkę krztuśca i prątka
gruźlicy. Na wzrost zachorowalności na zakażenia wy-
woływane przez wymienione patogeny wpływają złe
warunki socjalno-bytowe społeczeństwa oraz migracja
osób z krajów o wysokim wskaźniku zachorowań.
Rozpoznanie utrudniają nie tylko odmienny przebieg
choroby u dzieci, słabo wyrażone objawy kliniczne, ale
również obniżenie wartości odczynów tuberkulinowych
(w przypadku gruźlicy) spowodowane obowiązkowymi
szczepieniami ochronnymi [7]. Obserwowany w ostat-
nich latach wzrost zachorowań na krztusiec u dzieci
powyżej 5 roku życia, które otrzymały pełny cykl szcze-
pień szczepionką DTP, przypuszczalnie spowodowany
jest zmianą antygenową krążących szczepów Bordetella
pertussis lub obniżeniem jakości szczepionki w wyniku
zmiany w procesie wytwarzania i związanym z tym
krótszym okresem (3–6 lat) odporności poszczepiennej.
Zaleca się wprowadzenie dawki przypominającej szcze-
pionki dla dzieci w wieku 5 lat. U osób szczepionych
przebieg choroby jest nietypowy, przez co są one źródłem
zakażenia dla małych dzieci [8].
1.2.1. Zapalenia układu oddechowego wywołane przez
drobnoustroje atypowe
Wiele miejsca w piśmiennictwie poświęca się
udziałowi drobnoustrojów atypowych (Mycoplasma,
Chlamydia, Legionella, Coxiella) w nawracających za-
paleniach dróg oddechowych. Najlepiej poznano gatunek
Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), który jest
wiodącym czynnikiem etiologicznym w zakażeniach
układu oddechowego: w 90% przypadków przebiega
klinicznie jako skąpoobjawowa choroba górnych dróg
oddechowych (zapalenie gardła, migdałków, krtani,
tchawicy), a tylko u 10% zakażonych wywołuje tzw.
atypowe zapalenie płuc. Drobnoustroje atypowe, dzięki
wytwarzaniu adhezyn (najlepiej poznane są białka P – 1
i P – 30), wykazują duże powinowactwo do nabłonka
dróg oddechowych. Przylegają one do receptorów gliko-
proteinowych w nabłonku dróg oddechowych. Patogeny
te przenikają w kierunku podstawy rzęsek, wytwarzane
Nr 1–2
przez nie utleniacze, w tym wolne rodniki tlenowe, po-
wodują niszczenie komórek i zaburzenia ruchu rzęsek,
co prowadzi do zaburzeń transportu śluzowo-rzęskowe-
go, mogących utrzymywać się nawet do roku. Defekt
strukturalny i funkcjonalny nabłonka dróg oddechowych
sprzyja przewlekaniu się procesu zapalnego oraz zwięk-
sza podatność na zakażenia innymi patogenami. Ponadto,
ze względu na podobieństwo antygenowe między gliko-
lipidami M. pneumoniae a lipidami tkanek gospodarza,
w odpowiedzi na zakażenie może dojść do nadmiernej,
niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej organizmu
człowieka i rozwoju chorób autoimmunologicznych, jak:
zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mózgu, zapale-
nie opon mózgowo-rdzeniowych, anemia hemolityczna,
reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie kości [9].
W badaniach własnych wykazano wpływ zakażenia
M. pneumoniae na odporność humoralną i komórkową
u dzieci. Szczególną uwagę zwraca istotnie wyższy
surowiczy poziom immunoglobuliny E u dzieci z infek-
cją mykoplazmatyczną niż u dzieci bez tej infekcji, co
może sugerować, że M. pneumoniae ma istotne znacze-
nie w indukowaniu nadreaktywności oskrzeli i zaostrzeń
u dzieci chorych na astmę oskrzelową [10,11].
1.3. Zakażenia grzybicze
Zapalenia grzybicze rozwijają się przede wszystkim
w stanach przebiegających z obniżeniem odporności,
długotrwałej antybiotykoterapii, immunosupresji. Więk-
szość grzybów chorobotwórczych (Candida, Aspergillus,
Cryptococcus) należy do grupy oportunistycznych, przy
zaburzeniach układu immunologicznego przekształcają-
cych się z saprofitów w niebezpieczne patogeny. Grzyby
mogą wywoływać objawy chorobowe bezpośrednio
przez toksyny lub wyzwalać reakcję alergiczną miejsco-
wą lub uogólnioną (atopowe zapalenie skóry, pyłkowica,
astma). Drobnoustrój Pneumocystis jiroveci (dawniej
P. carinii lub P. hominis), zaliczany obecnie do grzybów,
ma znaczny udział wśród czynników etiologicznych za-
paleń układu oddechowego. Czynnikami ryzyka zakaże-
nia P. jiroveci są: wcześniactwo, niska urodzeniowa masa
ciała, zaburzenia układu immunologicznego – zwłaszcza
niedobór odporności komórkowej, intensywna antybio-
tykoterapia, niedożywienie, współistnienie innej infekcji
bakteryjnej czy wirusowej [12].
2. Choroby o podłożu alergicznym
U około 30% dzieci z nawracającymi zapaleniami
dróg oddechowych przyczyną infekcji jest alergia. Na
całym świecie, także w Polsce, obserwuje się stały wzrost
zachorowań na choroby alergiczne. Wystąpienie scho-
rzeń o podłożu atopowym jest wypadkową określonych
predyspozycji genetycznych oraz wpływu czynników
środowiskowych (zanieczyszczenie powietrza, zmiany
w odżywianiu, nieodpowiednie warunki mieszkaniowe,
Nr 1–2 Zapalenia dróg oddechowych
zwiększenie ekspozycji na czynniki infekcyjne). Dopie-
ro interakcja tych czynników może wyzwolić objawy
kliniczne w postaci alergii górnych dróg oddechowych
(zapalenie nieżytowe błony śluzowej nosa), dolnych dróg
oddechowych (astma oskrzelowa) oraz alergicznych
chorób skóry [13].
System immunologiczny dziecka ulega stopnio-
wemu dojrzewaniu, które polega na kształtowaniu się
równowagi między limfocytami o profilu cytokin Th1
i Th2. Ważną rolę w tym procesie odgrywają czynniki
genetyczne i środowiskowe. U dzieci atopowych kontakt
z alergenem sprzyja przetrwaniu odpowiedzi immuno-
logicznej o typie Th2, co prowadzi do rozwoju chorób
alergicznych [14]. W badaniach własnych wykazano, że
niemal u 42% dzieci w regionie łódzkim alergia może
być przyczyną częstych zapaleń układu oddechowego.
Tak wysoki odsetek dzieci z alergią mogą tłumaczyć:
niski status społeczno-ekonomiczny rodzin, wysoki
stopień wcześniactwa, zanieczyszczenie powietrza i wód
powierzchniowych, ścieki oraz narażenie dzieci na dym
tytoniowy w ich mieszkaniach [15,16].
3. Choroby przewlekłe nosogardła
3.1. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
Uporczywy, długotrwały kaszel występujący
w przewlekłym zapaleniu zatok związany jest z nad-
reaktywnością oskrzeli na ciągły czynnik drażniący,
jakim jest spływająca do tchawicy i oskrzeli wydzielina
z nosa. Zapalenie błony śluzowej gardła spowodowane
uszkodzeniem funkcji nabłonka ułatwia kolonizację
bakterii. Produkty bakteryjne również uszkadzają czyn-
ność nabłonka i zaburzają produkcję cytokin. Dochodzi
do przerostu nabłonka, podnabłonkowego zwłóknienia
i przerostu komórek kubkowych. Przewlekłe i nawra-
cające zapalenie zatok przynosowych u dzieci często
przybiera maskę chorób oskrzeli i płuc, przewlekłej
gorączki o niewyjaśnionej etiologii, zaburzeń rozwo-
jowych [1,2].
3.2. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych
W wyniku przewlekłego zapalenia migdałków pod-
niebiennych powstają nieodwracalne zmiany w postaci
zrostów i owrzodzeń w dołkach migdałkowych, co
sprzyja retencji i absorpcji patologicznej wydzieliny.
Przewlekły proces zapalny może stanowić ognisko za-
każenia oraz powodować choroby odogniskowe, m.in.
gorączkę reumatyczną, zapalenie mięśnia sercowego,
wsierdzia, osierdzia, zapalenie nerek [2,10].
3.3. Przerost migdałka gardłowego
Przewlekły stan zapalny migdałka gardłowego wywo-
łuje nieżyt trąbek słuchowych i niedosłuch przewodze-
niowy, usposabia do wad zgryzu i wpływa niekorzystnie
99
na rozwój części twarzowej czaszki. W wyniku zaburzeń
wentylacji dochodzi do wysuszenia błony śluzowej jamy
ustnej i warg, co sprzyja jej mechanicznemu uszkodzeniu
oraz zwiększa podatność na zakażenie [2,10].
4. Choroby metaboliczne
Mukowiscydoza (cystic fibrosis – CF) jest chorobą
ogólnoustrojową o różnorodnej ekspresji klinicznej.
Objawy kliniczne dotyczą głównie układu oddechowe-
go i pokarmowego. Wynikiem nieprawidłowej funkcji
lub braku białka CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator) jest zaburzenie transportu jonów
Cl– przez błonę komórkową oraz zwiększenie absorpcji
sodu i wody, co prowadzi do powstania gęstej i lepkiej
wydzieliny wskutek nieprawidłowej czynności gruczo-
łów wydzielania zewnętrznego. Również właściwości
antybakteryjne śluzu oskrzelowego stają się słabsze, ze
względu na inaktywację czynników antybakteryjnych
przez wysokie stężenie soli. Upośledzenie transportu
śluzowo-rzęskowego, zaleganie treści oskrzelowej, ob-
turacja drobnych oskrzeli dodatkowo ułatwiają rozwój
zakażenia bakteryjnego. Nasilone wydzielanie lepkiej
treści oskrzelowej prowadzi do powstania błędnego
koła obturacja → zakażenie → stan zapalny i w konse-
kwencji do rozwoju nieodwracalnych uszkodzeń układu
oddechowego (rozstrzeni oskrzeli, rozdęcia i rozedmy
tkanki płucnej), w końcu do niewydolności oddecho-
wej i przedwczesnego zgonu. W badaniach własnych
w populacji dzieci łódzkich aż u 3 mukowiscydozę roz-
poznano dopiero w 7, 11 i 16 roku życia. Chorzy ci przez
wiele lat leczeni byli antybiotykami z powodu częstych
zapaleń dróg oddechowych, podczas gdy wiadomo, że
długość życia i efekty leczenia w tej chorobie zależą
od wczesnego rozpoznania i wdrożenia właściwego
leczenia [3,17].
5. Zespół aspiracyjny
Zespół aspiracyjny dotyczy każdej grupy wiekowej,
szczególnie małych dzieci, chorych nieprzytomnych,
chorych z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwo-
wego (OUN), upośledzonych umysłowo. Ciała obce
mogą utknąć w szparze głośni, w przestrzeni podgłośnio-
wej lub dostać się do dalszej części dróg oddechowych,
70% z nich wpada do oskrzeli płuca prawego. Objawy
kliniczne zależą od umiejscowienia ciała obcego, czasu,
jaki upłynął od aspiracji, oraz od rodzaju zaaspirowanego
materiału. Ostre objawy podrażnienia dróg oddecho-
wych ciałem obcym często mogą być niezauważone
przez opiekunów. Po różnie długim okresie bezobja-
wowym obserwuje się stany świadczące o toczącym
się procesie zapalnym: przewlekły kaszel, nawracające
zapalenie oskrzeli z tendencją do obturacji, zapalenia
płuc, ropnie płuc, rozstrzenie oskrzeli. Różnorodność
objawów klinicznych jest często przyczyną pomyłek
100 M. Podsiadłowicz-Borzęcka i wsp.
diagnostycznych. Powtarzające się w RTG zmiany
zapalne o tej samej lokalizacji, odcinkowa niedodma
czy rozdęcie powinny zawsze budzić podejrzenie ciała
obcego [1,5].
6. Dysplazja oskrzelowo-płucna i przewlekła choroba
płuc
Dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary
dysplasia – BPD) dotyczy dzieci przedwcześnie uro-
dzonych, leczonych w pierwszym okresie życia na od-
działach intensywnej terapii, oraz pacjentów poddanych
leczeniu z zastosowaniem oddechu wspomaganego.
Uszkodzeniu płuc towarzyszy zwiększona podatność
na zakażenia, a współistniejący proces zapalny wyzwala
szereg niekorzystnych czynników, prowadzących do
skurczu mięśni gładkich oskrzeli i naczyń, a także ich
wzmożonej przepuszczalności. W wydzielinie tcha-
wiczej dzieci z BPD wykazano obecność neutrofilów,
które uwalniają mediatory uszkodzenia tkankowego
i zapalenia (endoteliny, proteaza, wolne rodniki tlenowe,
tromboksan itp.) [4,18].
7. Zespół pierwotnej dyskinezji rzęsek
Zespół pierwotnej dyskinezji rzęsek (primary ciliary
dyskinesia – PCD) to wrodzone, uwarunkowane gene-
tycznie zaburzenie budowy i czynności nabłonka rzę-
skowego. Upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego,
obecne w PCD od urodzenia, prowadzi do zalegania wy-
dzieliny i przewlekłych zmian zapalnych w obrębie nosa
i zatok przynosowych oraz dolnych dróg oddechowych.
W rezultacie w miąższu płucnym dochodzi do rozwoju
nieodwracalnych zmian pod postacią rozstrzeni oskrzeli
(głównie w płacie środkowym, rzadziej płaty dolne
i języczek) lub marskości płuc [19].
8. Niedobory enzymatyczne – niedobór alfa 1-anty-
trypsyny
Enzym alfa 1-antytrypsyna należy do grupy białek
ostrej fazy. Może blokować działanie innych enzymów
proteolityczych uwalnianych z nieżywych bakterii lub
leukocytów w płucach. W niedoborach tego enzymu
dochodzi do uszkodzenia struktur drobnych oskrzelików
i pęcherzyków płuc, w konsekwencji mogą rozwinąć
się rozstrzenie oskrzeli lub rozedma, sprzyjające zaka-
żeniom w drogach oddechowych. Całkowity brak alfa
1-antytrypsyny prowadzi do rozwoju wczesnej rozedmy
płuc [2,5,10].
9. Wady wrodzone układu oddechowego
Nawracającym zapaleniom dróg oddechowych sprzy-
jają wady wrodzone układu oddechowego, które mogą
dotyczyć różnych pięter, począwszy od twarzoczaszki,
poprzez krtań, tchawicę, oskrzela, płuca. Rozszczep
Nr 1–2
podniebienia pierwotnego i wtórnego, deformacje
i skrzywienie przegrody nosa, wiotkość krtani, rozmię-
kanie tchawicy i oskrzeli upośledzają drożność dróg
oddechowych i zaburzają prawidłową wentylację. Ob-
jawy sinicy, ciężkie napady kaszlu, krztuszenie się przy
próbach karmienia mogą wskazywać na istnienie prze-
toki tchawiczo-oskrzelowej. Ostre lub podostre objawy
niewydolności oddechowej w wieku noworodkowym
i niemowlęcym, nieprawidłowe rozdęcie płata płucnego
mogą być spowodowane np. wrodzoną rozedmą płatową.
Rozdęty fragment płuca powoduje w tym przypadku
niedodmę pozostałych płatów płucnych, ucisk na prze-
ponę, przemieszczenie śródpiersia z uciskiem na duże
naczynia. Do innych wad układu oddechowego należą:
hipoplazja płuc, sekwestracja płuc, wrodzone torbiele
płuc, torbiele śródpiersia. Możliwymi powikłaniami tych
zmian są: ucisk na tchawicę i oskrzela, zaczopowanie
światła oskrzeli, zapalenie torbieli. Agenezja czy apla-
zja płuc występują rzadko. Należy również wspomnieć
o pierścieniach naczyniowych, które powodują trudno-
ści przy połykaniu i dają charakterystyczny świszczący
oddech. Dolegliwości te ustępują po odgięciu głowy
w bok, niekiedy dziecko może przyjmować taką pozycję
spontanicznie. Przepukliny przeponowe, prawdziwe
lub rzekome, powodują przemieszczanie się trzewi do
klatki piersiowej, dając, w zależności od rozmiarów
przepukliny, objawy niewydolności krążeniowo-od-
dechowej. Zwiotczenie przepony może prowadzić do
ucisku miąższu płucnego przez przemieszczone narządy
jamy brzusznej, dając takie objawy, jak przewlekły ka-
szel, chroniczny nieżyt oskrzeli, czasem również ostrą
niewydolność oddechową [2,18].
10. Choroby o podłożu autoimmunologicznym
W chorobach o prawdopodobnym podłożu autoim-
munologicznym w większości przypadków nie udaje się
określić czynnika etiologicznego, istotną rolę odgrywa
predyspozycja genetyczna. Najczęstsze schorzenia
zaliczane do tej grupy to: sarkoidoza, hemosyderoza
płuc, lipoproteinoza płuc, kamica pęcherzyków płuc-
nych, samoistne zwłóknienie płuc. Proces patologiczny
obejmuje światło pęcherzyka płucnego, przegrody pę-
cherzykowe, przestrzeń śródmiąższową między błoną
podstawną pneumocytów płucnych a błoną podstawną
komórek naczyń włosowatych. Przewlekła reakcja zapalna
powoduje wtórnie nieodwracalny proces „naprawczy” –
– włóknienie [20].
11. Nowotwory układu oddechowego pierwotne
i wtórne
Nowotwory pierwotne układu oddechowego sta-
nowią około 2% wszystkich obserwowanych guzów
u osób do 14 roku życia. Mogą dotyczyć wszystkich
pięter układu oddechowego. Guzy wtórne przerzutowe
Nr 1–2 Zapalenia dróg oddechowych
do płuc występują w przebiegu chorób nowotworowych
układu moczowo-płciowego, tarczycy, żołądka, kości,
sutka, jelita grubego, czerniaka złośliwego lub ukła-
dowych chorób nowotworowych (białaczka, choroba
Hodgkina). Mogą rozwijać się wieloogniskowo lub
rosną rozprężająco, naciekająco. Rosnąc, powodują
różne niespecyficzne objawy, takie jak: chrypka, kaszel,
bóle w klatce piersiowej, spadek masy ciała, ogólne
pogorszenie się stanu dziecka. Zaburzenia w układzie
immunologicznym związane są zarówno z przebiegiem
choroby podstawowej, jak i jej agresywnym leczeniem.
Nawracające zapalenia dróg oddechowych, zwłaszcza
o etiologii wirusowej, stanowią dla pacjentów z no-
wotworami poważny problem. Kontrola opiera się na
wielokierunkowych działaniach obejmujących szcze-
pienia, chemioprofilaktykę oraz wczesne rozpoczęcie
agresywnego leczenia przeciwwirusowego [4,21].
PRZYCZYNY OGÓLNOUSTROJOWE
1. Zaburzenia odporności wrodzone i nabyte
Występują u około 10% niemowląt i dzieci z nawra-
cającymi zapaleniami dróg oddechowych. Zaburzenia
funkcjonowania układu odpornościowego mogą wyni-
kać z defektów pierwotnych (wrodzonych), najczęściej
uwarunkowanych genetycznie, bądź wtórnych, spowo-
dowanych inną chorobą lub czynnikami zewnętrznymi.
W okresie rozwojowym najczęściej występują wrodzone
zespoły upośledzonej odporności, często ujawniające
się już w okresie noworodkowym lub niemowlęcym.
W następstwie nawracających zapaleń górnych i dolnych
dróg oddechowych może dojść do nieodwracalnych
zmian w miąższu płucnym (rozstrzeni oskrzeli czy mar-
skości płuca), wymagających leczenia chirurgicznego.
Obserwuje się także zwiększoną zapadalność na choroby
nowotworowe i autoimmunizacyjne [22]. Wśród kry-
teriów zwiększających prawdopodobieństwo istnienia
pierwotnego niedoboru odporności, zaproponowanych
przez grono międzynarodowych ekspertów w zakresie
immunologii klinicznej i rozpowszechnionych przez
Jeffrey Modell Foundation Medical Advisory Board
wymienia się: 6 lub więcej zakażeń dróg oddechowych
lub uszu w ciągu roku, 2 zapalenia zatok lub więcej
w ciągu roku, trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotyko-
terapia bez wyraźnej poprawy, 2 zapalenia płuc lub więcej
w ciągu roku, niewyjaśnione zahamowanie prawi-
dłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała,
powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządo-
we, przewlekające się grzybice jamy ustnej lub skóry
u dzieci powyżej 1 roku życia, konieczność długotrwa-
łego stosowania antybiotyków dożylnych w celu opano-
wania zakażenia, 2 zapalenia lub więcej, jak: zapalenie
mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, stawów, mięśni,
skóry lub posocznica, wywiad rodzinny wskazujący
101
na pierwotne niedobory odporności [23]. W badaniach
własnych u 3,1% dzieci z nawracającymi zakażeniami
układu oddechowego rozpoznano pierwotny niedobór
odporności. Aż u 5 z nich chorobę tę stwierdzono do-
piero w wieku szkolnym, co w znaczący sposób opóź-
niło zastosowanie właściwego leczenia i profilaktyki
zakażeń [2].
2. Wady układu sercowo-naczyniowego
Częstość wad serca u żywo urodzonych nowo-
rodków ocenia się na około 0,5–0,8%. Objawy wady
serca, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, są mało cha-
rakterystyczne. Ze względu na podobieństwo kliniczne
objawów w układzie oddechowym i układzie krążenia,
wymagają one jak najszybszej diagnostyki różnicowej.
Szmery sercowe są istotnymi, ale sporadycznymi ob-
jawami; jeśli występują, mają małą głośność, zwykle
nieprzekraczającą 3/6 w skali Levine’a. W wadach serca
z wyrównanym ciśnieniem w obu komorach zjawiska
osłuchowe są bardzo skąpe. Dodatkową przyczyną trud-
ności w wysłuchiwaniu nawet istniejących szmerów jest
znaczna tachykardia. Również sinica może być objawem
niedotlenienia krwi tętniczej w przebiegu hipowentylacji
pęcherzyków płucnych lub wad serca z prawo-lewym
przeciekiem wewnątrzsercowym lub międzynaczynio-
wym. Pierwszym i najważniejszym płucnym objawem
niewydolności krążenia jest duszność z przyspieszeniem
czynności oddechowej, której przyczyną jest wzrost
ciśnienia żylnego płuc i przesięk w tkance śródmiąż-
szowej. Zwiększoną częstość występowania zapaleń
u tych dzieci można wiązać także z zaburzeniami układu
odpornościowego, pierwotnymi lub wtórnymi w stosun-
ku do zaburzeń hemodynamicznych typowych dla wady
serca. Wymienione objawy występują w wadach serca
z recyrkulacją krwi przez płuca, tzn. z przeciekiem z lewa
na prawo oraz w wadach dużych naczyń (tzw. pierścienie
naczyniowe) [2,3].
3. Choroby układu krwiotwórczego
Nawracające zapalenia dróg oddechowych można
rozpatrywać pod względem przyczyn związanych pier-
wotnie z krwiotworzeniem (niedokrwistości niedoboro-
we, sferocytoza wrodzona, białaczki) lub wynikających
z wtórnego uszkodzenia tego układu w przebiegu chorób
nowotworowych (ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarni-
cze, przerzuty nowotworowe). Niedobór żelaza (Fe) jest
jednym z najpowszechniej występujących na świecie
niedoborów żywieniowych – w badaniach własnych
wykazany u 30,6% dzieci z nawracającymi zakażeniami
[2]. Jony Fe są niezbędnym składnikiem w procesach
oddychania wewnątrzkomórkowego. Udowodniono
również związek między zawartością Fe a odpornością
organizmu, ponieważ sterująca produkcją leukocytów
mieloperoksydaza zawiera również jony Fe. Oprócz
102 M. Podsiadłowicz-Borzęcka i wsp.
niedokrwistości niedoborowych istotne znaczenie
w wieku rozwojowym mają niedokrwistości hemolitycz-
ne, a szczególnie sferocytoza wrodzona. Najcięższymi
jej powikłaniami są przełomy aplastyczne związane
z zapaleniami. Choroby nowotworowe układu krwio-
twórczego (białaczki) oraz stosowana w ich leczeniu
chemioterapia wywołują upośledzenie odpowiedzi
humoralnej i komórkowej, co powoduje zwiększoną
zapadalność na choroby infekcyjne bakteryjne, wiruso-
we i grzybicze. Upośledzenie odporności utrzymuje się
u chorych również w okresie remisji, a odbudowa układu
odpornościowego może trwać wiele lat po zakończeniu
terapii [1,2,4,24].
4. Choroby przewodu pokarmowego
W zakresie chorób przewodu pokarmowego ma-
jących związek z nawracającymi zapaleniami dróg
oddechowych szczególne znaczenie ma refluks żołąd-
kowo-przełykowy pierwotny i wtórny (częstość współ-
istnienia według różnych autorów wynosi 15–56%).
Wśród hipotez tłumaczących współistnienie wstecznego
odpływu żołądkowo-przełykowego z objawami kli-
nicznymi ze strony układu oddechowego wymienia się
mikroaspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych
lub odruchowe podrażnienie zakończeń nerwu błędnego
w dolnej części przełyku przez kwaśną treść pokarmową
zarzucaną z żołądka. Możliwa jest także prowokacja
wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego przez
zabiegi fizykoterapeutyczne, stosowane leki (mety-
loksantyny i beta-2 mimetyki) oraz wzrost ciśnienia
w jamie brzusznej w czasie kaszlu. Zwiększenie często-
ści zapaleń w drogach oddechowych obserwuje się także
w przebiegu: celiakii, zaburzeń trawienia i wchłaniania,
zapalenia jelit, chorób wątroby [25].
5. Choroby układu moczowego
Skłonność do infekcji w zespole nerczycowym za-
leży od nabytego upośledzenia odporności komórkowej
(zaburzonej kontroli limfocytów B przez limfocyty T
pomocnicze) i humoralnej (obniżone stężenie IgG
i IgA). Zaburzenia te rozwijają się w wyniku utraty białek
transportujących (transferyny), upośledzonego wchłania-
nia żelaza oraz stosowanej kortykoterapii. U pacjentów
z przewlekłą niewydolnością nerek występująca dodat-
kowo niedokrwistość z niedoboru erytropoetyny oraz
immunosupresyjne działanie leków pogłębiają istniejące
zaburzenia w układzie odpornościowym [26].
6. Układowe choroby tkanki łącznej
W chorobach układowych tkanki łącznej obserwuje
się zaburzenia odporności humoralnej, komórkowej
i w układzie dopełniacza. Zaburzenia odporności hu-
moralnej polegają na wzmożonej syntezie przeciwciał
Nr 1–2
skierowanych przeciwko erytrocytom, neutrofilom,
limfocytom T i B we krwi obwodowej oraz ich ko-
mórkowym prekursorom w szpiku, co w rezultacie
prowadzi do ich uszkodzenia. Zaburzenia odporności
komórkowej związane są głównie z defektem limfocy-
tów supresorowych (CD8+), zwłaszcza w postaciach
uogólnionych chorób. W wyniku reakcji immunolo-
gicznych z udziałem krążących we krwi kompleksów
immunologicznych z udziałem dopełniacza, w naczy-
niach płucnych mogą rozwinąć się zmiany o typie va-
sculitis, a w tkance śródmiąższowej zmiany włókniste
[4,27]. Współistniejące zaburzenia przemiany żelaza,
upośledzona odpowiedź szpiku na erytropoetynę oraz
zaburzenia immunologiczne są przyczyną zwiększonej
podatności na infekcje.
7. Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego
Układ dokrewny jest ściśle powiązany z układami
nerwowym i odpornościowym, nawracające zapalenia
układu oddechowego mogą być następstwem funkcjo-
nalnych zaburzeń gruczołów wydzielania wewnętrznego
(grasica, trzustka, tarczyca, przytarczyce, nadnercza,
podwzgórze, przysadka) [28].
8. Choroby układu nerwowo-mięśniowego
W grupie tych chorób znajdują się schorzenia
pierwotnie dotyczące mięśni lub układu nerwowego.
Ciężkie postacie dystrofii mięśniowych prowadzą
do postępującej niewydolności oddechowej spowo-
dowanej osłabieniem mięśni międzyżebrowych oraz
zniekształceniami klatki piersiowej, co skutkuje zabu-
rzeniami wymiany gazowej w płucach i może usposa-
biać do nawracających zapaleń układu oddechowego,
upośledzenia ewakuacji zalegającej wydzieliny, a w
następstwie do zwiększonej podatności na zakażenia
dróg oddechowych [29].
9. Choroby układu kostno-szkieletowego
Wady układu kostno-szkieletowego, np. znaczne
skrzywienie kręgosłupa, lejkowata klatka piersiowa,
inne wrodzone zaburzenia rozwoju kości lub chrząstek
(osteochondrodysplazje), w zależności od stopnia znie-
kształcenia mogą prowadzić do zaburzeń wentylacji płuc
i zwiększenia podatności na zakażenia [18].
10. Choroby odzwierzęce
W każdym okresie choroby odzwierzęcej mogą
występować objawy ogólne sugerujące infekcję ukła-
du oddechowego. U dzieci istnieją duże trudności
w ocenie nawracających, obturacyjnych zapaleń oskrzeli,
ponieważ podłożem nadreaktywności oskrzeli może być
wtórna alergizacja pasożytami [5].
Nr 1–2 Zapalenia dróg oddechowych 103

11. Zespół przewlekłego zmęczenia
Głównym objawem zespołu jest uczucie zmęcze-
nia, utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy.
W jego patogenezie rozważano rolę niektórych wirusów
(m.in. wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki ludzkiej
typ 6, Coxsackie B, CMV, wirus odry). Zaburzenia
immunologiczne obserwowane u chorych dotyczą za-
równo komórkowych, jak i humoralnych mechanizmów
odporności. Są one przyczyną stale utrzymującego się
stanu wzmożonej aktywności układu odpornościowe-
go, który może prowadzić do zwiększonej produkcji
interferonu, TNF, IL-1 i innych cytokin. Działanie
tych substancji związane jest z występowaniem ob-
jawów obserwowanych w przebiegu ostrych zakażeń
wirusowych [30].
12. Inne – jatrogenne
Wiadomo, że istnieje wyraźna zależność między nie-
prawidłowym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych
a narastaniem opornych szczepów bakteryjnych. W na-
stępstwie dochodzi do selekcji opornych drobnoustrojów,
nosicielstwa patogenów, nawrotu choroby oraz utrzymy-
wania się przewlekłego procesu zapalnego [2].
PODSUMOWANIE
Przebieg i częstość zakażeń zależą od jednostki
chorobowej, rodzaju czynnika etiologicznego oraz
stopnia towarzyszących zaburzeń układu odpornościo-
wego. Dane z piśmiennictwa wskazują, że wśród dzieci
z nawracającymi zapaleniami dróg oddechowych około
50% stanowią dzieci bez zaburzeń odporności (w miarę
wzrastania przestają chorować), u około 30% stwierdza
się alergię, u około 10% nieprawidłowości rozwojowe
układu oddechowego, choroby metaboliczne (CF) lub
niedobory enzymatyczne, u około 10% pierwotne lub
wtórne zaburzenia układu immunologicznego [23].
Wyniki tych prac korespondują z naszą analizą przy-
czyn nawracających infekcji w układzie oddechowym
wśród dzieci kierowanych z powodu zbyt dużej liczby
zakażeń, objętych opieką Poradni Alergologicznej i Po-
radni Zaburzeń Odporności działających przy Oddziale
Klinicznym Interny Dziecięcej i Alergologii IPUM
w Zgierzu [2]. Rozpoznanie nawracających zapaleń (za-
palenie nosogardła, uszu, migdałków podniebiennych,
zatok, oskrzeli i płuc) stawia się wówczas, gdy dochodzi
do nich częściej niż 6–8 razy w roku (w porównaniu
z 2–4 zapaleniami u osoby dorosłej) [22,23]. Przyczyną
tak dużej podatności dzieci na zakażenia jest niedoj-
rzałość anatomiczna i funkcjonalna układu immunolo-
gicznego, który dojrzewa samoistnie w miarę upływu
czasu.
Wśród czynników ryzyka zwiększających częstość
tych zakażeń wymienia się wcześniactwo, nieprawi-
dłowe żywienie, przebywanie w dużych skupiskach
dziecięcych (żłobki, przedszkola), starsze rodzeństwo,
karmienie sztuczne, niski status społeczno-ekonomiczny
rodziny, przewlekły stres. Wczesne ustalenie przyczyny
nawracających zapaleń ma szczególnie istotne znaczenie,
bowiem pozwala na wprowadzenie właściwego leczenia
oraz profilaktyki, zapobiegających rozwojowi nieodwra-
calnych zmian w miąższu płucnym i upośledzających
rozwój fizyczny dziecka.

Piśmiennictwo

[1] Krenke R. Rola zakażeń układu oddechowego w rozwoju remodelingu dróg oddechowych Terapia 2002; 10(3): 3–10. [2] Stelmach I, Podsiadłowicz-
-Borzęcka M, Jurałowicz D, Stelmach W. Analiza przyczyn nawracających zakażeń w układzie oddechowym u dzieci w regionie łódzkim. Pneumonol Alergol
Pol 2003; 71(5–6): 237–244. [3] Stelmach I, Korzeniewska A, Ruszczyk-Bilecka T, Jarosik-Niewiadomska K, Stańczyk J. Przpadek kardiomiopatii zastoinowej
u dziecka z mukowiscydozą. Pediatr Pol 2002; 11: 985–988. [4] Stelmach I, Podsiadłowicz-Borzęcka M, Jerzyńska J, Bernatowska E. Pospolity zmienny
niedobór odporności (CVID) u chłopca z nawracającymi zakażeniami układu oddechowego – opis przypadku. Pediatr Pol 2003; 78(9): 801–805. [5] Chazan R.
Postępowanie w zakażeniach dróg oddechowych. Terapia 2003; 9(140): 35–38. [6] Rodriguez WJ. Managament strategies for respiratory syncytial virus infec-
tions in infants. J Pediatr 1999; 135: 545–550. [7] Ziołkowski J. Odrębności gruźlicy wieku dziecięcego. Klin Pediatr (Szkoła Pediatrii) 2002; 10(5): 512–516. [8]
Zielinski A, Borys D. Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl Pediatr 2002; 32(1): 17–21. [9] Grzelewska-Rzymowska I. Zakażenia układu oddecho-
wego wywołane przez bakterie atypowe. Terapia 2001; 2(103): 15–18. [10] Stelmach I, Grzelewski T, Podsiadłowicz-Borzęcka M, Korzeniewska A, Stelmach W,
Kuna P. Cellular and humoral immune status and serum levels of alfa 1-antitrypsin during Mycoplasma pneuomoniae infection in children. Allergy Clin Immunol
Int.: J World Org, Supplement 1 (2003).

[11] Stelmach I, Podsiadłowicz-Borzęcka M, Jerzyńska J, Stelmach W, Majak P, Brzozowska A, Kuna P. Patterns of immune regulations in children with acute
Mycoplasma pneumoniae and reccurent respiratory tract infections. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: A 97. [12] Benenson A. Ed. Control of Communicable
Diseases Manual. American Public Health Association. Washington, D.C. 1995. [13] Busse WW. Mechanisms and advances in allergic diseases. J Allergy Clin
Immunol 2000; 105: 5593–5598. [14] Bukowczan Z, Kurzawa R. Przyczyny wzrostu częstości występowania chorób alergicznych. Czy można im zapobiegać?
Acta Pneumonol Allergol Pediatr 1999; 2(2): 21–26. [15] Stelmach I, Posiadłowicz-Borzęcka M, Stelmach W, Majak P, Jerzyńska J, Kuna P. Patters of immune
regulations in atopic and nonatopic children with recurrent respiratory tract infections {p 776} 12th European Respiratory Society Annual Congress 2002.
Stockholm 2002. [16] Stelmach I, Stelmach W, Korzeniewska A, Piechota M, Podsiadłowicz-Borzęcka M, Majak I. Wstępna ocena programu prewencji chorób
alergicznych u dzieci w regionie łódzkim. Pneumonol Alergol Pol 2002; 70(11–12): 561–565. [17] Stelmach I, Korzeniewska A, Podsiadłowicz-Borzęcka M,
Toporowska-Kowalska E, Wąsowska-Królikowska K. Organizacja opieki nad chorym na mukowiscydozę w województwie łódzkim w roku 2001. Przegl Pediatr
2002; 32(3): 178–182. [18] Buchwald J. Zarys wskazań do leczenia chirurgicznego w wybranych chorobach układu oddechowego u dzieci. Klin Pediatr 1998;
6(3): 328–332. [19] Barlocco E, Valetta E, Canciani M, Lungarella G. Ultrastructural ciliary defects in children with recurrent infections of the lower respira-
tory tract. Pediatric Pulmonol 1991; 10: 11–17. [20] Fan LL, Langston C. Chronic interstitial lung diseases in children. Pediatric Pulmonol 1993; 16: 184–196.

[21] Hicks KL, Chemaly RF, Kontoyannis DP. Common community respiratory viruses in patients with cancer: more than just „common colds”. Cancer 2003;
97: 2576–2587. [22] Zeman K. Pierwotne niedobory odporności i ich metody diagnozowania. Alergia Astma Immunol 1999; 4(supl. 1): 77–79. [23] Bernatowska E,
104 M. Podsiadłowicz-Borzęcka i wsp. Nr 1–2

Pietrucha B, Pac M, Skopczyńska H. Primary immunodeficiency diseases in children treated in the Childrens’s Memorial Hospital. Poland. Immunol Invest 1998;
107–120. [24] Abrahamsson J. Immunoglobulin level and lymphocyte response to mitogenic stimulaion in children with mallignant during treatment and follow-
-up. Acta Pediatr 1995; 84: 177–182. [25] Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 1999; 20(1): 24–28. [26] Sancewicz-Pach K, Krasowska-Kwiecień A,
Ogarek I, Pogan A. Zespół nerczycowy u dzieci. Klin Pediatr 2001; 9(1): 13–17. [27] Woźniacka A, Robak E, Samochocki Z. Współistnienie układowego tocznia
rumieniowatego i alergii – zagadnienie kontrowersyjne. Alergia Astma Immunol 2000; 5(2): 111–113. [28] Aktualne (2000) Wytyczne International Society for
Pediatric and Adoloscent Diabetas (ISPAD). Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Med Prakt Pediatr 2001 (wydanie specjalne); 1. [29]
Fisher J, Upadhyaya M. Molecular genetics of fascioscapulohumeral dystrophy (FSHD). Neuromuscul Disord 1997; 7(1): 55–62. [30] Natelson BH. Chronic fatigue
syndrom. JAMA 2001; 285: 2557–2559.

Adres autorek: Iwona Stelmach, Oddział Kliniczny Interny Dziecięcej i Alergologii IPUM w Łodzi, Szpital Wojewódzki w Zgierzu, ul. Parzęczewska 35,
95-100 Zgierz, tel./fax (0-42) 716 49 82

M. Podsiadłowicz-Borzęcka, A. Sobocińska, I. Stelmach

REASONS FOR RECURRENT RESPIRATORY TRACT INFLAMMATIONS

IN CHILDREN
Summary

Respiratory tract inflammations are among the most frequent diseases in children. In natural conditions, respiratory tract is constantly
prone to environmental pathogens. In fighting the respiratory tract infections both non-specific and specific: humoral and cellular immune
mechanisms, related to mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), take part. In healthy subjects, the upper respiratory tract is affluent in
physiological bacterial flora comprising aerobic and anaerobic bacteria, some of them potentially pathogenic. In periods of reduced immunity
they can cause endogenous infections. Contrary to the upper, the lower respiratory ways are physiologically sterile. The imbalance between
defense mechanisms and pathogenity of microorganisms can lead to the development of infection. Recurrent respiratory tract inflammations,
due to complexity of their causes, are a problem of great importance. Early estimation of the etiology of recurrent inflammations is particularly
crucial, as it allows introduction of aimed therapy and prophylactics, thus preventing the child from the development of irreversible pulmonary
lesions and impairment of physical development.

Key words: recurrent respiratory tract inflammations, etiology, children.