Stwórz proces pielęgnowania dziecka z biegunką infekcyjną na podstawie informacji i opisu

przypadku z dokumentu

1 Biegunki infekcyjne u niemowląt i dzieci

1.1 Definicja biegunek infekcyjnych

Z powodu różnic w ilości i charakterze oddawanych stolców, wśród dzieci karmionych
naturalnie i sztucznie, powstały dwie definicje biegunki infekcyjnej
u niemowląt.
W przypadku niemowląt karmionych naturalnie, biegunka definiowana jest jako stan
chorobowy w którym niemowlę oddaje 6 lub więcej płynnych stolców w ciągu doby lub jeden
stolec patologiczny, to znaczy stolec z domieszką krwi, śluzu lub ropy.[4]
U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym, zgodnie z definicją podawaną przez
światową organizację zdrowia WHO (ang. Word Health Organization) biegunka jest stanem
chorobowym, w którym niemowlę oddaje w ciągu doby 3 lub więcej stolców płynnych lub
półpłynnych, lub chociaż w jednym ze stolców obserwuje się domieszkę śluzu, ropy lub krwi.[5]
Terminem biegunki, niezależnie od sposobu karmienia i wieku dziecka, określamy
znaczący wzrost liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu z poprzednim okresem
lub zmianę w konsystencji stolców (stolce płynne lub półpłynne) lub oddanie stolca
patologicznego, jak również współistnienie tych objawów.[4]
Biorąc za kryterium masę stolców - biegunką definiuje się stan, w którym
u niemowląt masa stolców przekracza 10g na kilogram masy ciała na dobę, a u dzieci starszych
200g na dobę.[6]
Biegunkę różnicuje się na ostrą i przewlekłą, a kryterium tego podziału jest czas jej
trwania. W Polsce za ostrą biegunkę uznaje się biegunkę trwająca do 10 dni, a biegunkę trwającą
powyżej 10-14 dni określa się jako biegunkę przewlekłą.[7]
Objawami współistniejącymi w ostrych biegunkach są gorączka, ból brzucha, wymioty [3] oraz
wzmożona perystaltyka jelit.[8]
 Kliniczny obraz wielu chorób może sugerować ostrą biegunkę, wśród nich
są na przykład zatrucia, nietolerancje pokarmowe, alergie pokarmowe, biegunki polekowe, wady
i zaburzenia przewodu pokarmowego, zespół poresekcyjny, endokrynopatie, nowotwory oraz
nieswoiste zapalenie jelit.[4]
Biegunki infekcyjne, stanowiące główną przyczynę zmiany konsystencji stolców
na luźną lub płynną, u dzieci charakteryzują się zdolnością do samoograniczenia i mają zwykle
krótki przebieg [8]. Do czynników etiologicznym biegunek infekcyjnych należą bakterie, wirusy
oraz bardzo rzadko pierwotniaki lub pasożyty jelitowe. W celu zweryfikowania biegunek
infekcyjnych wykonuje się badanie mikrobiologiczne
lub wirusologiczne stolca.[4]

1.2 Epidemiologia biegunek infekcyjnych

Ostre biegunki infekcyjne są drugim po zakażeniach układu oddechowego powodem

hospitalizacji dzieci i jedną z częstszych przyczyn wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu.[9]
W populacji dzieci poniżej 3 roku życia występują z częstością 0,5-1,9 epizodów na
dziecko w ciągu roku.[10]
W okresie noworodkowym i niemowlęcym, z powodu łatwego do powstania w tym
czasie nieodwracalnego zachwiania homeostazy ustroju w wyniku obniżonej odporności, dużej
chwiejności metabolicznej ustroju oraz niedojrzałości czynnościowej wielu narządów i układów,
ostre biegunki występują najczęściej.[11]
W skali światowej ostra biegunka stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności
i częstą przyczynę hospitalizacji.[2]
Częstość występowania ostrych biegunek jest największa w okresie
od października do maja. Pomiędzy styczniem i marcem następuje szczyt zachorowań na
infekcje wirusowe, natomiast epizody wywołane przez bakterie swój szczyt zapadalności mają
między majem-czerwcem a wrześniem-październikiem.[10]
Biegunki infekcyjne charakteryzują się bardzo dużą, różnorodnością regionalną czynnika
epidemiologicznego, niektóre zakażenia na pewnych obszarach kuli ziemskiej występują
częściej w wyniku określonych warunków klimatycznych, sposobu żywienia, trybu życia i
higieny.[11]
 Rotawirusy stanowią czynnik etiologiczny 35-50% ostrych zakażeń układu
pokarmowego.[6] Biegunki o tej etiologii powodują rocznie milion zgonów ludzi na całym
świecie.[12] W krajach rozwijających występuje 98% zgonów z powodu biegunki
rotawirusowej.[13]
W populacji dzieci zachorowalność na ostrą biegunkę rotawirusową szacuje się na 130
milionów dzieci rocznie. Biegunka ta powoduje zgon około 440 tysięcy dzieci rocznie
w wieku poniżej 5 lat.[6]
W Polsce biegunki rotawirusowe stanowią 20-50% wszystkich ostrych biegunek
u dzieci i są powodem hospitalizacji 5,2 na 1000 dzieci do 2 roku życia.[13]
Biegunki o etiologii rotawirusowej są częstą przyczyną zakażeń szpitalnych.[14]
Pierwsza infekcja o etiologii rotawirusowej u 75% dzieci przypada na pierwszy rok życia
w krajach rozwijających się i na okres od 2 do 5 roku życia w krajach rozwiniętych.
Reinfekcje zdarzają się dość często, jednak przeważnie pierwsze zakażenie ma istotnie cięższy
przebieg kliniczny.[13]
Epidemie biegunek rotawirusowych występują przeważnie w okresie zimowo-
wiosennym.
Chłopcy i dzieci karmione sztucznie cechują się większą zachorowalnością
na biegunki rotowirusowe. Karmienie piersią zmniejsza zapadalność, łagodzi i opóźnia
występowanie epizodu biegunki rotawirusowej. U dzieci karmionych piersią szczyt zachorowań
ma miejsce w 6 miesiącu życia, natomiast u dzieci karmionych mieszankami mlecznymi w 1
miesiącu życia.[11]
Biegunki norowirusowe w 70% dotyczą dzieci poniżej 5 roku życia.
W zapadalności na ten rodzaj biegunek obserwuje się cykliczność zachorowań
co 2-3 lata.[9]

1.3 Etiopatogeneza biegunek infekcyjnych

Do czynników etiologicznych ostrych biegunek infekcyjnych należą wirusy, bakterie,
pasożyty jelitowe i pierwotniaki.[3]
Dominującym czynnikiem etiologicznym są wirusy, rzadziej bakterie lub ich toksyny.
W nielicznych przypadkach pierwotniaki lub pasożyty stanowią czynnik etiologiczny.[15]
W krajach rozwiniętych wirusy wywołują około 75% epizodów biegunkowych, bakterie 20%, a
pasożyty 5%. W krajach rozwijających się bakterie i wirusy wywołują po 45% epizodów
biegunkowych, a pasożyty 10%.[5]
Około 30% biegunek u dzieci, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, w ośrodkach
o najszerszych możliwościach diagnostycznych, nie ma rozpoznanego czynnika etiologicznego.
[11]
Wpływ na malejący odsetek biegunek bakteryjnych ma udoskonalenie metod diagnostycznych
biegunek wirusowych, przyczynia się to również do zmniejszania ilości biegunek o
nierozpoznanej etiologii.[9]
W tabeli 1 przedstawiono czynniki etiologiczne ostrych biegunek infekcyjnych u dzieci.

Tabela Czynniki etiologiczne ostrych biegunek infekcyjnych u dzieci.[15]

Czynnik infekcyjne Najczęstsze patogeny
Wirusy Rotawirusy grupy A
Calicivirus
Norovirus
Astrovirus
Adenovirustyp 40/41
Rotawirusy grupt B, C
Bakterie Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Shigella spp.
Vibrio cholerae
Escherichia coli
Yersinia
bakterie beztlenowe
Toksyny bakteryjne Staphylococcus aureustoksyna A, B, C, D, E
Pierwotniaki i pasożyty Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
Microsporidia
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Trichiuris trichiura
Isospora belli
Cyclospora sp.

Najczęstszym czynnikiem patologicznym biegunek infekcyjnych jest Rotawirus

i Norowirus, wśród czynników bakteryjnych najczęstszym czynnikiem jest Salmonella
i Campylobacter. Pasożytem najczęściej wywołującym ostrą biegunkę u dzieci z obniżoną
odpornością lub z ubogich krajów jest Cryptosporidium lub Giardia.[10]
Zakażenie rotawirusami następuje na drodze kontaktów bezpośrednich, najczęstszą drogą
zakażenia jest droga fekalno-oralna, zainfekowana woda oraz prawdopodobnie droga
kropelkowa.[8] Okres wylęgania rotawirusa wynosi 1-3 dni, wirus jest wydalany
z kałem około tygodnia, po ciężkich biegunkach może to trwać do kilkunastu tygodni.[16]
Okres wylęgania norowirusów wynosi około 12 godzin, a objawy utrzymują
się przez 1-3 dni. Przebieg jest łagodniejszy niż w przypadku zakażeń rotawirusowych.
Źródło zakażenia może stanowić chory człowiek (droga fekalno-oralna) lub skażona woda pitna,
jak i woda w basenach kąpielowych. Udokumentowano również przypadki zarażenia poprzez
skażony pokarm.[17]
W związku z wprowadzeniem szczepionek przeciwko rotawirusom możliwy jest znaczący
wzrost zakażeń norawirusowych wśród biegunek wirusowych, a także ogółu biegunek
infekcyjnych.[17]
Zakażenia Salmonellą występują w krajach biednych, jak i znacznie rozwiniętych
cywilizacyjnie.[18] Od 2 do 10% przypadków ostrej biegunki u dzieci jest wywołanych przez
Salmonellę. W Polsce w ciągu roku notuje się od 30 tysięcy do 50 tysięcy zachorowań. Obecnie
salmonellozy odzwierzęce stanowią największe zagrożenie. Szczep Salmonella enteritidis
wywołuje ponad 95% przypadków zakażeń Salmonellą, jest częstym czynnikiem etiologicznym
biegunek u niemowląt, może lokalnie powodować epidemie
w dużych skupiskach dziecięcych.[11] Najczęściej do zakażenia dochodzi przez przewód
pokarmowy, spożycie niedogotowanych jaj oraz przetworów mleka i mięsa, rzadziej przez
zakażoną wodę lub w wyniku kontaktu z nosicielem - zwierzęta.
Do 4 roku życia do zakażenia pozaszpitalnego, jak i szpitalnego najczęściej dochodzi
do na drodze fekalno-oralnej od chorego lub od nosiciela.
Do zakażenia noworodka może dojść także przez łożysko albo okołoporodowo
na drodze mechanizmu fekalno-oralnego.
Zmniejszenie zapadalności na zakażenie Salmonellą, także na zakażenie szpitalne
w ostatnich latach, jest wynikiem zaostrzenia nadzoru sanitarnego nad możliwymi źródłami
zakażenia np. nad żywnością, zmniejszenia hospitalizacji niemowląt
oraz ograniczenia hospitalizacji niemowląt nosicieli oraz propagowania karmienia naturalnego
niemowląt.[18]
 Bakterie z rodziny Campylobacter stanowią czynnik etiologiczny 6-40% zakażeń.
Campylobacter jejuni odpowiada za większość zakażeń.
Zakażenia Campylobacter dotyczą głównie dzieci kilkuletnich i mają tendencje
do samowyleczeń. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, zakażenie okołoporodowe
są również możliwe.
W Polsce wśród pasożytów wywołujących biegunki największe znaczenie
ma Giardia lamblia. Lamblioza wywoływana tym pasożytem ma wiele zespołów, wśród których
jest ostra lub przewlekająca się biegunka z utratą tłuszczu i zaburzeniami odżywiania.[11] Dzieci
starsze często są bezobjawowymi nosicielami tego pasożyta.
Cryptosporidium parvum w początkowym fazie zakażenia wywołuje ostrą biegunkę.
Stanowi poważny problem zwłaszcza u osób zakażonych wirusem HIV.[15]
Według danych ESPGHAN/ESPID z 2007 roku w poszczególnych grupach wiekowych
można wyróżnić specyficzne czynniki etiologiczne wywołujące biegunki infekcyjne u dzieci.
Przedstawia to tabela 2.[19]

Tabela Czynniki etiologiczne biegunek infekcyjnych w zależności od wieki dziecka.[19]

Patogen
Wiek Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacte Yersinia
r
<1 r. ż. + + + +
2-4 r. ż. + + + + + +
>5 r. ż. + + +

Podczas diagnostyki dziecka z ostrą biegunką infekcyjną, w celu wstępnego

zidentyfikowania patogenu wywołującego zakażenie można dokonać analizy objawów
klinicznych i wyników laboratoryjnych. Przykładowy algorytm takiego postępowania
obejmujący dzieci do 3 roku życia przedstawia tabela 3.[4]

Tabela Algorytm wstępnego postępowania diagnostycznego różnicującego etiologię ostrej

biegunki u dzieci do 3 r. ż. [4]
Czynnik Escherichia Salmonella Campylobacter Rotawirusy
etiologiczny coli - EPEC enteritidis jejuni
 Temp. ciała 56 % dzieci 68,6 % dzieci 25 % dzieci 19,1 % dzieci
>38,1 °C
Ból brzucha 14,7% dzieci 31,4 % dzieci 29,1% dzieci 14,2 % dzieci
Krew w stolcu 2,9% dzieci 28,6% dzieci 45,8% dzieci -
OB. po 1h 8,8 % dzieci 3,3 % dzieci 25 % dzieci -
>25 mm
Krwinki białe 14,7 % dzieci 11,4 % dzieci 16,6 % dzieci -
>1,5 × 103
Postacie młode 32,35 % 48,57 % dzieci 29,16 % dzieci 4,7 % dzieci
granulocytów >3 dzieci

1.4 Objawy i przebieg biegunek infekcyjnych

Objawy ostrej biegunki infekcyjnej zazwyczaj ustępują samoistnie po 5-7 dniach
od ich wystąpienia.[6]
Na podstawie zespołu objawów chorobowych nie można jednoznacznie zdefiniować
rodzaju patogenu wywołującego ostrą biegunkę infekcyjną.[19]
Niezależnie od rodzaju patogenu powodującego ostrą biegunkę u dzieci objawy
są zbliżone. Należą do nich: liczne płynne lub półpłynne stolce, obecność krwi, śluzu lub ropy
w stolcu, wymioty, bóle brzucha, gorączka, brak łaknienia, zmniejszenie masy ciała, cechy
odwodnienia oraz jako następstwo odwodnienia – objawy ze strony układu nerwowego,
zaburzenia wodno-elektrolitowe oraz kwasowo-zasadowe.[4]
W ostrych biegunkach infekcyjnych często pierwszymi objawami są gorączka
i wymioty, stolce biegunkowe mogą wystąpić nawet po 24-48 godzin od początku choroby [5].
Do objawów sugerujących zakażenie o etiologii bakteryjnej należą: nagły początek,
wysoka gorączka, krew w stolcu, ciemne śluzowate stolce, bóle brzucha lub objawy
ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Wymioty, nieznaczne podwyższenie temperatury ciała, współwystępujące objawy
ze strony górnych dróg oddechowych, obfite, białe, kwaśne stolce oraz gwałtowny postęp
odwodnienia sugerują wirusową etiologię infekcji.[20]
Tempo rozwoju, przebieg kliniczny choroby i czas jej trwania zależy od rodzaju i dawki
zakażającej oraz od indywidualnej wydolności immunologicznej organizmów.[4]
Wiek dziecka ma mniejszy wpływ na przebieg ostrej biegunki niż czynnik etiologiczny.[19]
Stopień nasilenia objawów klinicznych dzieli biegunki na biegunki o przebiegu lekkim,
które nie powodują istotnych zaburzeń w stanie ogólnym organizmu i biegunki
o przebiegu ciężkim, które charakteryzuje znaczne odwodnienie, zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej i elektrolitowej oraz zatrucie toksynami bakteryjnymi.[4]
Do grup ryzyka narażonych na biegunki o ciężkim i niepomyślnym przebiegu należą:
dzieci z ciężkimi chorobami organicznymi, dzieci otrzymujące glikokortykosteroidy i leki
immunosupresyjne oraz niemowlęta do 6 m. ż. o bakteryjnym podłożu ostrej biegunki
infekcyjnej.[6]
Ostre biegunki infekcyjne u dzieci w Polsce i innych krajach europejskich na ogół mają
łagodny przebieg. W wyniku powszechnie stosowanego wczesnego nawadniania doustnymi
płynami nawadniającymi ograniczono stopień odwodnienia u dzieci i częstość hospitalizacji.[21]
Porównując nasilenie objawów biegunek o etiologii rotawirusowej
i adenowirusowej wykazano, że te pierwsze mają cięższy i dłuższy przebieg.[10]
Zaktualizowane, szacunkowe dane dla Polski ukazują, że w ciągu roku 172 tysiące
dzieci w wieku do 5 lat z biegunką rotawirusową wymaga opieki ambulatoryjnej natomiast 21,5
tysiąca wymaga hospitalizacji. Według powyższych danych 13 dzieci umiera.[22]
Wyniki badania przeprowadzonego w Katedrze i Klinice Pediatrii, Alergologii
i Gastroenterologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy w latach
1999 - 2005 wykazują brak wpływu karmienia piersią na przebieg kliniczny zakażeń
rotawirusowych. Potwierdzony jest ochronny wpływ mleka kobiecego na rozwój zakażeń
rotawirusowych.[23]

1.5 Ocena kliniczna dziecka

Wstępna diagnoza dziecka z ostra biegunką opiera się na wykluczeniu innych przyczyn
występujących objawów. Należy różnicować ostrą biegunką z wgłobieniem jelita lub inną
przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego, ostrymi procesami zapalnymi
w obrębie jamy brzusznej - zapalenie wyrostka robaczkowego lub ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek, procesami przebiegającymi ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym -
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub guz mózgu.
W przypadku dzieci należy również wykluczyć posocznicę i inne ogniska infekcji –
zakażenie układu moczowego, ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc.[24]
Przy utrzymujących się powyżej 10-14 dni objawach sugerujących ostrą biegunkę należy
różnicować ją z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego - alergia pokarmowa lub
nieswoiste zapalenie jelit.[5]
Diagnoza ostrej biegunki infekcyjnej jest stawiana na podstawie informacji zawartych
w wywiadzie, informacji wynikających z przeprowadzonego badania fizykalnego i badań
laboratoryjnych.[5]
Do innych chorób, które wymagają różnicowania z ostrą biegunką infekcyjną należą:
nietolerancje pokarmowe, zespoły poresekcyjne przewodu pokarmowego, nowotwory, zatrucia,
biegunki polekowe, endokrynopatie, zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego, zespół
Schoenleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy
oraz zespół Stevensa-Johnsona.[4]

1.5.1 Wywiad

Pytania zawarte w wywiadzie powinny pozwolić na określenie rodzaju objawów

ich początku i nasilenia, scharakteryzowanie wyglądu stolców (konsystencja, zapach, wielkość,
obecność krwi, śluzu lub ropy), określenie ilości oddawanych stolców
oraz ocenę tolerancji doustnych płynów i wielkości diurezy.[5] Dane na temat przewlekłych
chorób dziecka, przebytych w ostatnim okresie infekcji oraz zażywanych leków stanowią istotną
część zbieranego wywiadu. Jeśli jest to możliwe należy ustalić masę ciała dziecka przed
wystąpieniem objawów biegunki.[25]
Wywiad powinien również dać informacje o współwystępowaniu biegunki u innych
domowników, o kontaktach z osobami chorymi na ostrą biegunkę, stosowaniu antybiotyków w
ostatnim czasie i o ostatnich podróżach, zwłaszcza do krajów tropikalnych.[5] Istotnymi
informacjami są również dane dotyczące uczuleń i nawyków żywieniowych, które również
powinny zostać uzyskane w czasie przeprowadzania wywiadu.[7]
1.5.2 Badanie fizykalne

W skład badania fizykalnego wchodzi pomiar masy ciała, temperatury ciała, ilości
oddechów, ciśnienia tętniczego oraz częstotliwości akcji serca.[24]
W czasie badania fizykalnego brzucha szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę
wzdęcia, obecność perystaltyki i jej prawidłowości, występowanie objawów zapalenia otrzewnej,
zweryfikowanie obecności wyczuwalnych guzów w jamie brzusznej, obecność krwi w odbytnicy
podczas badania per rectum, występowanie objawów oponowych,
a także obecność innych ognisk infekcji.
Najistotniejszym elementem badania fizykalnego jest ocena stopnia odwodnienia.
Odwodnienie to stan nadmiernej utraty wody zawartej w tkankach organizmu
i elektrolitów. Powstaje, gdy całkowita objętość utraconych płynów jest większa
od objętości przyjętych płynów. Odwodnienie organizmu często występuje
u niemowląt i małych dzieci.[5]
Oznaki odwodnienia mogą być niejednoznaczne.
W wyglądzie ogólnym dziecka stopień zapadnięcia gałek ocznych, obecność łez, wygląd
warg, języka i błon śluzowych, zapadniecie ciemiączka, chłodne kończyny
oraz aktywność dziecka dostarczają informacji o nasileniu odwodnienia.[24]
Najskuteczniejszym sposobem określenia stopnia odwodnienia jest ocena relatywnego spadku
masy ciała w stosunku do masy ciała przed rozpoczęciem infekcji.
W badaniu fizykalnym najlepiej posługiwać się następującymi parametrami w ocenie stopnia
odwodnienia: czas powrotu kapilarnego, napięcie skóry, rytm oddechu.[10]
Zgodnie z zaleceniami WHO rozróżnia się trzy stopnie odwodnienia:
- I stopień – brak odwodnienia lub odwodnienie małego stopnia (spadek masy ciała < 3 %)
- II stopień – odwodnienie łagodne i umiarkowane (spadek masy ciała w granicy 3-9%)
- III stopnia – odwodnienie ciężkie (spadek masy ciała > 9%).[25]

1.5.3 Diagnostyka laboratoryjna

Badania mikrobiologiczne stolca nie jest konieczne u ogółu dzieci bez niedoboru
odporności, gdyż ich wynik nie ma wpływu na podstawowe postępowanie lecznicze.
Wskazaniem do wykonania badania mikrobiologicznego są: krwista biegunka, biegunka
o bardzo ciężkim przebiegu (bardzo ciężki stan ogólny pacjenta lub III stopień odwodnienia),
biegunka trwająca powyżej 10-14 dniu, powyżej 5 w polu widzenia leukocytów
w stolcu, obecność laktoferyny w stolcu, względy epidemiologiczne oraz podejrzenie cholery.
[26]
Diagnostyka wirusologiczna pozwala na zidentyfikowanie w próbce stolca rotawirusa A
lub adenowirusów typu 40/41 poprzez swoiste testy diagnostyczne immunoenzymatyczne
(ELISA) lub testy aglutynacji lateksowej. Do diagnostyki pozostałych wirusowych patogenów
wywołujących zakażenia przewodu pokarmowego nie ma powszechnie dostępnych swoistych
testów diagnostycznych.[27]
Należy pamiętać o dużym prawdopodobieństwie (średnio 55%) uzyskania dodatniego
wyniku badania próbki stolca na obecność rotawirusów u dzieci do 5 roku życia
hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki infekcyjnej, u których w stolcu nie było krwi.
Zjawisko to występuje głównie w okresie zimy i wiosny [2]
Wykonanie badań mikrobiologicznych i wirusologicznych nie jest nakazane ustawowo
ani administracyjne [26] jednak potwierdzenie zakażenia wywołanego wirusem pozwala
na ograniczenia stosowania leczenia przeciwdrobnoustrojowego [27] oraz umożliwia ustalenie
źródła zakażeń i zwalczenie ogniska epidemiologicznego, a w przypadku zakażeń szpitalnych
przyspiesza izolację chorych.[26]
Wśród argumentów przeciw rutynowemu wykonywaniu badania mikrobiologicznego
stolca wymienia się: częsty brak możliwości identyfikacji patogenu, znaczącą przewagę infekcji
o podłożu wirusowym, otrzymywanie wyniku po okresie
2-3 dni, gdy stan pacjenta ulega poprawie a większość decyzji terapeutycznych jest już podjęta,
generowanie dodatkowych kosztów oraz utrudnienia wywołane fizjologiczną florą jelita
grubego w prawidłowej interpretacji wyniku.[10]
Możliwymi wskazaniami do wykonani posiewu i innych badań laboratoryjnych stolca są:
przewlekająca się biegunka u osób z upośledzoną odpornością lub osób
z czerwonką bakteryjną przed przewidywana antybiotykoterapią, diagnostyka nieswoistych
zapaleń jelit, oddanie powyżej 10 stolców w ciągu doby, gorączka, krew lub śluz w stolcu u osób
starszych, bóle brzucha, ocena czynnika etiologicznego zachorowań epidemicznych, podróż do
krajów o zwiększonym ryzyku zachorowań na biegunki bakteryjne lub pasożytnicze.[2]
Do badań laboratoryjnych wykonywanych w czasie diagnostyki ostrych biegunek
infekcyjnych mających na celu ocenę zaburzeń homeostazy wodno-elektrolitowej
i kwasowo-zasadowej należą: gazometria krwi i stężenie elektrolitów (głównie sód, potas,
chlor).[5]
Według zaleceń ESPGHAN/ESPID z 2008 roku oznaczenie stężenia elektrolitów
w surowicy krwi należy wykonać u dzieci z umiarkowanym odwodnieniem
z podejrzeniem układowej choroby metabolicznej, endokrynologicznej lub niedrożności jelit, u
wszystkich dzieci z ciężkim odwodnieniem oraz u dzieci nawadnianych dożylnie.[25] Badanie
ogólne moczu jest wykonywane w celu oceny stopnia nawodnienia.[7] Oznaczenie stężenia
mocznika i kreatyniny jest bezwzględnie wskazane
w przypadku ciężkiego odwodnienia lub umiarkowanego odwodnienia z podejrzeniem
odwodnienia hipertonicznego, a także gdy wywiad i wyniki badania fizykalnego wskazują na
nietypowy epizod biegunkowy.[27]

1.6 Leczenie ostrych biegunek infekcyjnych

Podstawowymi elementami leczenia ostrych biegunek infekcyjnych jest prowadzenie

nawadniania doustnego lub pozajelitowego (zależnie od stopnia odwodnienia) i wczesna
realimentacja.[27]
O rodzaju koniecznych działań terapeutycznych decyduje stopień odwodnienia dziecka.
Dzieci z niewielkim lub umiarkowanym odwodnieniem należy doustnie nawadniać
w warunkach domowych.
Do wskazań do bezwzględnej hospitalizacji dziecka z biegunką należą: wstrząs,
odwodnienie > 9% masy ciała, uporczywe lub żółciowe wymioty, nieskuteczne podawanie
doustnych płynów nawadniających, podejrzenie konieczności interwencji chirurgicznej,
zburzenia neurologiczne [21], oraz brak możliwości zapewnienia odpowiedniej opieki
w domu.[26]

1.6.1 Leczenie nawadniające

Światowa organizacja zdrowia (WHO) podaje, że celem nawadniania jest wyrównanie

niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego lub
pozajelitowego, uzupełnienie strat bieżących wywołanych biegunką
lub/i wymiotami oraz pokrycie fizjologicznego zapotrzebowania wodnego organizmu,
warunkowanego przez wiek i masę ciała poprzez podaż płynów o niskiej osmolarności.[4]
Nawadnianie enteralne powinno być stosowane w pierwszej kolejności.
Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Hartlinga obejmującej 17 badań
z randomizacją potwierdzają, że nawadnianie enteralne jest bezpieczniejsze niż pozajelitowe,
rzadziej prowadzi do powstania niepożądanych skutków oraz skraca czas hospitalizacji. Ten
sposób nawadniania kończy się niepowodzeniem u 4% przypadków dzieci.[6]
Biegunka z wymiotami nie stanowi przeciwwskazania do nawadniania enteralnego,
należy prowadzić je często i w małych porcjach.
Nawadnianie enteralne może być również prowadzone przez zgłębnik dożołądkowy, co
jest stosowane w Polsce.[28]
Nawadnianie doustne podzielone jest na dwa etapy: faza rehydracji i faza realimentacji.
Pierwszy etap powinien trwać 4 godziny, w czasie jego trwania powinno się stosować doustne
płyny nawadniające w ilości od 50 do 100 ml/kg m. c. zależnie od stopnia odwodnienia oraz
dodatkowo od 5 do 10 ml/kg po każdym oddanym stolcu lub wymioty.
W drugi etapie ilość dostarczanych doustnych płynów nawadniających powinna być równa
zapotrzebowaniu płynowemu dziecka, a dodatkowo powinno się podawać
od 5 do 10 ml/kg po każdym oddanym stolcu lub wymiotach. W tym okresie następuje powrót
do nieznacznie zmodyfikowanej diety sprzed biegunki.[6]
Płyny do doustnego nawadniania powinny mieć zmniejszoną osmolarność,
a zawartość sodu powinna wynosić według zaleceń WHO z 2002 roku - 75 mmol/L (według
zaleceń ESPGHAN z 1992 roku - 60 mmol/L).
W tabeli 4 przedstawiono dostępne na polskim rynku płyny do doustnego nawadniania
z uwzględnieniem ich osmolarności i zawartości jonów sodu.[27]

Tabela Osmolarność i zawartość jonów Na w płynach do nawadnianai doustnego.[27 ]

Gastrolit Orsalit Floridral Hipp ORS 200
Osmolarność 240 75 60 55
(mOsm/l)
Na (mmol/l) 60 245 214 240

Poprzez stosowanie płynów o zmniejszonej osmolarności do nawadniania doustnego

zmniejsza się objętość stolców, natężenie wymiotów i ryzyko niepowodzenia.[6]
Nawadnianie dożylne jest prowadzone z następujących wskazań: biegunka
z ciężkim odwodnieniem, nieskuteczne nawadnianie doustne zwykle powodowane przejściową
nietolerancją dwucukrów, uporczywe wymioty utrzymujące się pomimo stosowania nawadniania
doustnego, wstrząs, chory nieprzytomny, niedrożność przewodu pokarmowego, znaczny
niepokój oraz współistnienie innych chorób, które mogą w sposób niekorzystny wpłynąć na
przebieg biegunki.
Do nawadniania dożylnego stosuje się gotowe roztwory do nawadniania (PWE)
lub tworzy się roztwory na bazie glukozy z dodatkiem elektrolitów indywidualnie
dostosowanych do zapotrzebowania pacjenta.
W czasie nawadniania dożylnego stosuje się ogólnie przyjęte zasady uzupełniania niedoborów
płynów, elektrolitów i związków buforowych.
Przez wkłucie obwodowe podaje się płyny nie przekraczające 10-12% stężenia roztworu.
Wpływ na wielkość zapotrzebowania na wodę mają: masa ciała dziecka, wielkość utraty
wody związanej z parowaniem oraz typem odwodnienia.
Straty wody w wyniku parowania u noworodków i niemowląt do 6 m. ż. wynoszą
40 ml/kg m. c. na dobę, a u dzieci w wieku 6 m. - 5 r. ż. wynoszą 30 ml/kg m. c./24h. Wielkość
zapotrzebowanie na wodę w zależności od masy ciała przedstawia tabela 5.[4]

Tabela Zapotrzebowanie na wodę w zależności od masy ciała.[4]

Masa ciała dziecka Zapotrzebowanie na wodę

0 - 10 kg 100 ml/kg masy ciała

10 - 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg masy ciała powyżej 10kg

Powyżej 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg masy ciała powyżej 20 kg

1.6.2 Leczenie farmakologiczne

Większość ostrych biegunek infekcyjnych ustępuje samoistnie i nie wymaga

farmakoterapii.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być stosowane w wyjątkowych przypadkach.
Wskazaniem do zastosowania antybiotyku są zakażenia wywołane przez: Shigella,
enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli, Clostridium difficile, Vibrio cholera, Giardia lamblia,
Entamoeba histolytic.
W tabeli 6 przedstawiono sytuacje stanowiące wskazanie do zastosowania leków
przeciwbakteryjnych w szczególnych przypadkach. Wskazania te są znacznie rozszerzone
w przypadku chorych z niedoborami odporności i leczonych immunosupresyjnie.[5]
Wskazaniem do rozpoczęcia empirycznej terapii jest także biegunka
z towarzyszącą gorączką powyżej 38° C i co najmniej jednym z takich objawów jak: świeża
krew w stolcu, duża ilość leukocytów lub laktoferyny w stolcu oraz umiarkowana
i ciężka biegunka podróżnych.[27]

Tabela Zakażenie bakteryjne, w których leczenie antybiotykiem jest wskazane

w szczególnych okolicznościach.[5]

Rodzaj patogenu Sytuacje stanowiące wskazanie do zastosowania

leków przeciwbakteryjnych

Salmonella wiek <3 m. ż., zaburzenia odporności,

bakteriemia, posocznica, lokalizacja pozajelitowa

Campylobacter ciężki przebieg, zaburzenia odporności i leczenie

immunosupresyjne

Yersinia ciężki przebieg, zaburzenia odporności i leczenie

immunosupresyjne, stan przeładowanie żelazem

Enteropatogenne szczepy biegunka przewlekająca się

Escherichia coli

Enterotoksyczne szczepy nasilony przebieg

Escherichia coli
 Enterokrwotoczne szczepy antybiotyki mogą nasilać przebieg zespołu
Escherichia coli hemolityczno-mocznicowego

Smektyny dwuoktanościenne nie są zalecane w rutynowej farmakoterapii ostrej biegunki

infekcyjnej, mogą być jednak zastosowane jako element leczenia uzupełniającego. Obecnie brak
dowodów na skuteczność stosowania jednoczesnego smektyn dwuoktanościennych i probiotyku.
[29] Badania dowodzą, że zastosowanie standardowej terapii ostrej biegunki infekcyjnej ze
smektynami dwuoktanościennymi
u dzieci do 18 r. ż. skraca czas jej trwania i zwiększa szanse na wyleczenie w trzeciej dobie.[6]
Wytyczne ESPGHAN (Europejskie Tworzystwo Gastroenterologii, Hepatologii
i Żywienia dzieci) i ESPID (Europejskie Towarzystwo Chorób Infekcyjnych Dzieci)
nie zalecają stosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej.[29]
Loperamid, który hamuje perystaltykę jelit poprzez oddziaływanie na receptory
opioidowe [5], stosowany u dzieci poniżej 3 r. ż. chorych na ostrą biegunkę infekcyjną wywołuje
działania niepożądane (zgon, senność patologiczna, niedrożność jelit), które przewyższają jego
korzystne działania. Lek ten jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u
starszych dzieci.[30]
Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podawane drogą pokarmową
w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm gospodarza.
Modyfikują one skład mikroflory jelita grubego i zwalczają chorobotwórcze drobnoustroje
jelitowe.[25]
Właściwościami probiotyków jest kolonizacja kosmków jelitowych, przez
co uniemożliwiają osiedlanie baterii chorobotwórczych w jelitach oraz wytwarzanie kwasów
organicznych, głównie mlekowego, które obniżają pH treści przewodu pokarmowego, w wyniku
czego hamowany jest rozwój organizmów patogennych.[21]
Wśród probiotyków Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardi i Lactobacillus reuteri wykazują
brak oporności na antybiotyki oraz brak możliwości przeniesienia antybiotykooporności na inne
bakterie.[25]
Badania kliniczne potwierdzają skuteczność preparatów probiotycznych w leczeniu ostrej
biegunki infekcyjnej, biegunki podróżnych, biegunki poantybiotykowej, martwiczego zapalenia
jelit oraz zespołu jelita drażliwego.[31] Zastosowanie probiotyków w przypadku ostrej biegunki
infekcyjnej skraca czas jej trwania średnio o 1 dzień, zmniejsza liczbę i objętość stolców.[25]
Źródłem probiotyków są preparaty farmakologiczne, suplementy diety ale także żywność
pro biotyczna (produkty mleczne i mięsne, słodycze, guma do żucia).[21]
W Polsce probiotyki są bardzo często stosowane w czasie leczenia ostrych biegunek
infekcyjnych, stanowiąc element terapii uzupełniającej. Postępowanie to jest zgodne z
aktualnymi wytycznymi, gdy stosowany jest preparat zawierający probiotyk
o udokumentowanym działaniu.[29]
Leczenie skojarzone probiotyków i doustnych płynów nawadniających DPN skraca czas
trwania biegunki i redukuje liczę nieprawidłowych stolców w stosunku do leczenia samymi
DPN.
Zmniejszenie częstości zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej uzyskuje
się w przypadku otrzymywania samego LGG (Lactobacillus rhamnosus GG)
oraz LGG z DPN.
Zmniejszenie zaburzeń gospodarki elektrolitowej osiąga się przez połączenie LLG z DPN
lub wyłączne podawanie DPN. Wyłączne zastosowanie LLG nie pozwala na osiągnięcie tego
rezultatu.[32]
O korzystnym efekcie stosowania probiotyków decyduje rodzaj szczepu, dawka, czynnik
etiologiczny (większy w biegunkach wirusowych), czas rozpoczęcia stosowania (największy gdy
leczenie rozpoczyna się we wczesnym okresie biegunki) [19].
Dobra skuteczność udokumentowana jest w odniesieniu do szczepu Lactobacillus rhamnosus
GG (LGG) oraz Saccharomyces boulardii.[33]. Należy jednak pamiętać
o braku naukowych podstaw do ekstrapolacji danych o poszczególnych szczepach probiotyków,
nawet blisko spokrewnionych. W określonych jednostkach chorobowych, właściwości i
skuteczność poszczególnych szczepów probiotyków często znacznie
się różni.[6]
Badania porównujące działanie 5 preparatów probiotycznych wykazały większą
skuteczność preparatu zawierającego Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) i preparatu
zawierającego mieszankę Lactobacillus delbruecii var bulgaricus, Lactobacillus acidophilus,
Streptococcus thermophilus i Bifidobacterium bifidum nad preparatami zawierającymi
Bifidobacterium clausii, Streptococcus boulardii i Enterococcus faecium.[34]
Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Szajewską i wsp. oceniającą skuteczność LGG
w leczeniu ostrych biegunek infekcyjnych u dzieci wykazują, że stosowanie probiotyku LGG
skróca czas trwania biegunki i hospitalizacji oraz zmniejsza ryzyko trwania biegunki powyżej 7
dni, szczególnie w przypadku biegunki o etiologii rotawirusowej.[31]
Stosowanie Saccharomyces boulardii skraca przebieg ostrej biegunki średnio o 24 godziny co
zostało udowodnione w metaanalizach Szajewskiej i wsp.[21]
Nie jest dokładnie określona minimalna i optymalna dawka probiotyków. Dawki
stosowane w poszczególnych produktach wynoszą od 106 do 109 jednostek tworzących kolonie
(CFU).[35] Badania nad LGG dowodzą, że po osiągnięciu dawki terapeutycznej dalsze
zwiększanie dawki nie jest konieczne.[33]
Wyniki badań dotyczących sposobu podawania probiotyków dowodzą,
że LGG można rozpuszczać w DPN, chodź nie jest to konieczne i można również podawać go
osobno. Największą skuteczność LGG podawanego po rozpuszczeniu w DPN wykazano w
leczeniu biegunek rotawirusowych. Nie ma danych mówiących o skutkach podawania innych
szczepów probiotyków rozpuszczonych w DPN.[26]
Prebiotyki to nieulegające trawieniu składniki żywności, które selektywnie stymulują
wzrost i/lub aktywność bakterii pro biotycznych w okrężnicy.
Tylko nieliczne prebiotyki zostały ocenione w badaniach klinicznych. Nie ma podstaw
do ich stosowania w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci.[2] ESPGHAN nie zaleca
stosowania prebiotyków w leczeniu ostrych biegunek infekcyjnych.[35]

1.6.3 Postępowanie żywieniowe

Postępowanie żywienie w czasie ostrej biegunki infekcyjnej stanowi istotny element

leczenia.
U dzieci bez cech odwodnienia zgodnie z wytycznymi ESPGHAN i AAP powinno się
stosować dietę odpowiednia do wieku.[35]
U dzieci z odwodnieniem zalecany jest wczesny powrót do żywienia stosowanego przed
wystąpieniem biegunki, z zachowaniem kaloryczności równej zapotrzebowaniu dobowemu.
Żywienie powinno być wprowadzone po zakończeniu pierwszego etapu nawadniania
(rehydratacji).[27]
 Wczesne rozpoczęcie żywienia skróca okres hospitalizacji poprzez szybsze ustąpienie
biegunki i poprawę stanu odżywienia dziecka.[9] Szynki powrót
do przyjmowania doustnych pokarmów zmniejsza ryzyko wystąpienia przewlekającej
się biegunki, przyspiesza regenerację uszkodzonej błony śluzowej jelit, a skrobia i błonnik
zwiększają stałą masę stolca przyspieszając w ten sposób ustąpienie wodnistej biegunki.[21]
Stosowanie marchwianki (zmiksowana, ugotowana marchew z ryżem)
w zapobieganiu i leczeniu odwodnienia jest bezpieczne. Dodatkowymi zaletami stosowania
marchwianki są jej niskie koszty i powszechna dostępność.[26]
Karmienie piersią nie powinno być przerywane w czasie ostrej biegunki infekcyjnej.
Mleko matki w leczeniu żywieniowym jest traktowane jako prewencja zakażeń wirusowych
układu pokarmowego. Przeciwciała IgA oraz bakterie Lactobacilus bifidus dostarczane z
mlekiem matki mają rolę ochronną i wpływają na przebieg choroby.[35]
Sporadyczne występowanie wtórnej, klinicznie istotnej nietolerancji laktozy
nie stanowi wskazania do przerywania karmienia naturalnego. Z tego samego powodu nie ma
również wskazania do rutynowego stosowania preparatów ubogo- lub bezlaktozowych
u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym.[26]
Wskazaniem do stosowania preparatów bezlaktozowych i bezmlecznych są: znaczne nasilenie
biegunki po ich wprowadzeniu oraz potwierdzona nietolerancja laktozy.[27]
W przypadku żywienia mlekiem modyfikowanym nie zaleca się rozcieńczania mieszanek
ani stopniowego ich wprowadzania. Stosowanie mieszanek sojowych
lub hydrolizatów zamiast standardowych mieszanek nie ma udowodnionych korzyści.[10]
Nowością na rynku polskim jest środek spożywczy z probiotykiem - Humana HN+.
Produkt ten został opracowany do celów wczesnej realimentacji chorych z ostrą biegunką, może
być podawany od 1 m. ż. W okresie niemowlęcym może być stosowany
do wyłącznego żywienia, a u dzieci i osób dorosłych stanowić element uzupełniający.[6]
Produkt ten skraca czas trwania biegunki, odwodnienia, gorączki, bolów brzucha, wymiotów i
występowania patologicznych domieszek w stolcu, a także zapobiega niedoborom masy ciała.[8]
U starszych dzieci w okresie ostrej biegunki należy ograniczać produkty mleczne,
większość owoców i czerwone mięso.
Dieta pektynowa ma korzystny wpływ na leczenie ostrej biegunki infekcyjnej, działa
osłaniająco na błony śluzowe jelit, pochłania toksyny, zwiększa wiązanie wody
i poprawia konsystencję stolca. Produktami zawierającymi pektynę są min.: jabłka, marchew i
dynia.[21]
W celu zapobiegania i leczenia odwodnienia nie należy stosować klarownych soków
owocowych, coca-coli ani innych napojów gazowanych, mogą one prowadzić
do powstania biegunki osmotycznej, która nasila utratę wody. Należy także unikać podawania
samej wody [26] i napojów o dużej zawartości cukrów [25].

1.7 Profilaktyka biegunek infekcyjnych

Działania profilaktyczne mające na celu zmniejszenie częstości występowania ostrych
biegunek infekcyjnych polegają na poprawie warunków sanitarno-higienicznych, dbaniu o
higienę, częstym myciu rąk, higienicznym przygotowywaniu posiłków głównie dla dzieci oraz
ograniczeniu kontaktów społecznych osób chorych zwłaszcza z dziećmi.[6]
Profilaktyka zakażeń szpitalnych polega na izolowaniu pacjentów zakażonych ostrą
biegunką infekcyjną i wykonywaniu wszystkich czynności pielęgniarsko-lekarskich
z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.[21]
Bakterie probiotyczne wykazują właściwości prewencyjne u niemowląt
hospitalizowanych, powodując zmniejszenie u nich częstość biegunek o podłożu infekcyjnym.
[36]
Niewątpliwą rolę w prewencji biegunek o etiologii rotawirusowej pełni karmienie piersią.
Wśród dzieci karmionych naturalnie w pierwszych miesiącach życia zakażenia rotawirusowe
występują rzadko, mają przebieg bezobjawowy lub lekki.
Szczepienia przeciwko zakażeniom rotawirusowym, stanowią znaczący element
profilaktyki przeciwko temu czynnikowi etiologicznemu ostrych biegunek infekcyjnych.
Szczepionki te są podawane zdrowym niemowlętom do 24-26 tygodnia życia, zmniejszają
zarówno występowanie ostrych biegunek rotawirusowych o ciężkim przebiegu,
jak i konieczność hospitalizacji.[37]
W Polsce dostępne są dwie szczepionki przeciwko rota wirusom zawierające żywe
bakterie. Szczepionki te są podawane w 2-3 dawkach doustnie co 4 tygodnie.
Szczepienia te charakteryzują się dobrą tolerancją i sporadycznymi skutkami ubocznymi,
którymi są najczęściej biegunki o łagodnym przebiegu, gorączka lub wymioty.[12]
Nie jest jeszcze znany okres ochronny szczepionek przeciwko zakażeniom
rotawirusowym, potwierdzono jednak ich skuteczność ochronną przeciwko ciężkim zakażeniom
rotawirusowym w ciągu pierwszych 24 miesięcy od immunizacji.
Dawki uzupełniające po zaszczepieniu zgodnie z podstawowym schematem
nie są zalecane.[13]
Wyniki badań nad skutecznością szczepień przeciwko rotawirusom opublikowane w
1996 roku wykazują 100% skuteczność szczepionki w profilaktyce zakażeń rota wirusowych o
ciężkim przebiegu.[38] Wyniki te zostały potwierdzone przez inne próby kliniczne.[39]
Przeciwwskazaniem do tych szczepień są: wiek > 6 m. ż., przebyte wgłobienie jelit i/lub
współistnienie wady przewodu pokarmowego, nadwrażliwość na składniki szczepionki oraz
niedobory odporności.[12]
Obecnie na świecie nie są stosowane szczepienia przeciwko innym drobnoustrojom
wywołującym ostre biegunki infekcyjne.
Zastosowanie antybiotyków w profilaktyce ma znaczenie w przypadku opanowania
epidemii lub może być rozważone w przypadki szczególnych grup pacjentów np. dzieci
z upośledzoną odpornością.[2]

Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad dzieckiem z ostrą

biegunką infekcyjną
Dziewięciomiesięczny noworodek przyjęty ze skierowaniem na oddział niemowlęcy z
powodu biegunki, wymiotów i gorączki. Stolce biegunowe od trzech dni, gorączka (38,5 °C ) i
trzykrotne wymioty w dniu przyjęcia. Dziecko apatyczne, odmawia doustnego przyjmowania
płynów.
W czasie wykonywania czynności związanych z przyjęciem na oddział dziecko bardzo
płaczliwe, niespokojne. Temperatura ciała 38,5 °C, skóra sucha, ocieplona na głowie i tułowiu,
przyspieszony oddech.
Obecne cechy odwodnienia: podsychające śluzówki, zapadnięte ciemiączko, skóra sucha
z obniżonym napięciem.
Zaobserwowano zaczerwienienie ujścia cewki moczowej i odparzenie okolic krocza.
Na skórze obecne zmiany atopowe w postaci zaczerwienienia policzków i szorstkości skóry
podudzi.
Dziecko reaguje lękiem i płaczem na nowe otoczenie. Nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić
swoich potrzeb. W oddziale przebywa razem z matką, która jest bardzo zaniepokojona stanem
zdrowia syna.
Po wstępnym badaniu lekarskim rozpoznano u dziecka ostry nieżyt żołądkowo - jelitowy
oraz odwodnienie II stopnia.