klinika

Miejsce azytromycyny w leczeniu trądziku pospolitego

The role of azithromycin in treatment of acne vulgaris
Romuald Maleszka, Katarzyna Turek-Urasińska, Violetta Ratajczak-Stefańska

Streszczenie
Tr¹dzik pospolity charakteryzuje siê ³ojotokiem oraz wystêpowaniem zaskórników, grudek, krost i blizn.
Izotretynoina jest podstawowym lekiem w ciê¿kim tr¹dziku ropowiczym oraz w przypadkach
przebiegaj¹cych z nasilonym ³ojotokiem. W œrednio ciê¿kich postaciach tr¹dziku zaleca siê terapiê
skojarzon¹, ³¹cz¹c¹ antybiotyki podawane doustnie ze stosowanymi miejscowo retinoidami, nadtlenkiem
benzoilu lub kwasem azelainowym. Przy nasilonym stanie zapalnym dobre wyniki uzyskuje siê, gdy
kuracjê tr¹dziku rozpoczyna siê od ogólnie podawanych antybiotyków, ³¹cz¹c je nastêpnie z miejscowo
stosowanymi retinoidami. Azytromycyna ze wzglêdu na krótki okres podawania, znaczn¹ skutecznoœæ
oraz niewielkie i rzadkie dzia³ania uboczne mo¿e byæ podstawowym antybiotykiem stosowanym doustnie
w leczeniu œrednio ciê¿kich postaci tr¹dziku pospolitego.

Słowa kluczowe: tr¹dzik pospolity, izotretynoina, azytromycyna.

Abstract
Acne vulgaris is characterized by seborrhea and the presence of comedones, pustules, papules and scars.
Isotretinoin is a basic drug for the treatment of severe form of acne conglobata and cases with increased
seborrhea. Combination therapy, which includes taking an oral antibiotic and the topical use of retinoids,
benzoyl peroxide and azelaic acid, is recommended in cases of moderate to severe acne. The best results
in treating the inflammatory form of acne can be obtained by starting therapy with systemic
administration of the antibiotic, and then applying a combination of the antibiotic and topical retinoids.
Azithromycin may be a basic antibiotic for the treatment of moderate to severe acne as it produces
desirable results after a short period of administration with very few, insignificant side effects.

Key words: acne vulgaris, isotretinoin, azithromycin.

Etiopatogeneza i postacie kliniczne trądziku
pospolitego
Tr¹dzik pospolity mo¿e wystêpowaæ w ka¿dym
wieku, mo¿e dotyczyæ zarówno ma³ych dzieci, jak
i doros³ych, jednak g³ównie choruj¹ na niego nasto-
latki i starsza m³odzie¿. Jest chorob¹ wystêpuj¹c¹
w okolicach skóry bogatych w gruczo³y ³ojowe
i w zwi¹zku z tym charakteryzuje siê ³ojotokiem oraz
tworzeniem zaskórników, grudek, krost i blizn. Ob-
jawy tr¹dziku pojawiaj¹ siê w okresie dojrzewania,
kiedy nasilone wydzielanie androgenów powoduje
powiêkszenie gruczo³ów ³ojowych na twarzy, pier-
Zdarza siê jednak, ¿e tr¹dzik trwa d³u¿ej, nawet
do 5. dekady ¿ycia, i mo¿e byæ przyczyn¹ wielu pro-
blemów rodzinnych, trudnoœci interpersonalnych
i w ¿yciu towarzyskim [1].
Tr¹dzik powstaje na skutek wspólnego dzia³ania
wielu ró¿nych czynników. Du¿e znaczenie przypi-
suje siê roli androgenów i uwarunkowaniom gene-
tycznym. Wœród pozosta³ych czynników wymienia
siê g³ównie:
• wzmo¿one wydzielanie ³oju – sebum,
• nadmiern¹ keratynizacjê mieszka w³osowego,
• kolonizacjê przyw³osowego gruczo³u ³ojowego

siach i plecach, co w konsekwencji prowadzi przez beztlenowe bakterie Propionibacterium acnes

do zwiêkszenia wydzielania ³oju. W okresie pokwi-
tania prawie ka¿dy cz³owiek ma mniej lub bardziej
nasilony tr¹dzik, który najczêœciej ustêpuje samoist-
nie we wczesnym ¿yciu doros³ym. Oblicza siê, ¿e
liczba przypadków chorobowych tr¹dziku w popula-
cji miêdzy 15. a 24. rokiem ¿ycia wynosi ok. 85%.
hydrolizuj¹ce trójglicerydy ³oju oraz
• wydzielanie mediatorów stanu zapalnego do miesz-
ka w³osowego.
Wydzielina gruczo³ów ³ojowych (sebum) pozosta-
je pod wp³ywem gruczo³ów p³ciowych. Androgeny
powoduj¹ zwiêkszone wytwarzanie ³oju i powiêksze-

70 przewodnik lekarza
 klinika
nie gruczo³ów ³ojowych. Najsilniej dzia³a dwuhydro-
testosteron (DHT), który powstaje z testosteronu
pod wp³ywem 5-α-reduktazy. U chorych z tr¹dzi-
kiem stwierdzono nasilone wytwarzanie DHT w ob-
rêbie okolic ³ojotokowych oraz zwiêkszon¹ ekspresjê
5-α-reduktazy w obrêbie gruczo³ów ³ojowych. U pa-
cjentów z tr¹dzikiem stwierdza siê na ogó³ wyraŸny
przerost gruczo³ów ³ojowych z towarzysz¹cym ³ojo-
tokiem. Charakterystyczne dla tego schorzenia jest
jednak to, ¿e nie wszystkie mieszkowe gruczo³y ³o-
jowe s¹ w³¹czone w proces chorobowy. Obserwowa-
ne zmiany s¹ czêsto niesymetryczne, pomimo sta³ego
poziomu androgenów we krwi. Dzieje siê tak dlate-
go, ¿e sebocyty z ró¿nych okolic cia³a wykazuj¹ ró¿-
n¹ odpowiedŸ w stosunku do dwuhydrotestosteronu
i testosteronu.
U chorych z tr¹dzikiem dochodzi do zmniejsze-
nia zawartoœci kwasu linolowego w ³oju i nadmiernej
keratynizacji przewodów wyprowadzaj¹cych gru-
czo³ów ³ojowych, co w dalszym przebiegu prowadzi
do zaczopowania ujœæ mieszków w³osowych i sprzy-
ja powstawaniu mikrozaskórników, które s¹ rozdêty-
mi przewodami wyprowadzaj¹cymi gruczo³ów
³ojowych. Mikrozaskórniki s¹ pierwotnymi zmiana-
mi chorobowymi w przypadku tr¹dziku pospolite-
go. W mikrozaskórnikach nastêpuje nie tylko
nagromadzenie ³oju, ale stwierdza siê tak¿e spadek
zawartoœci tlenu, co stwarza idealne warunki do na-
mna¿ania siê Propionibacterium acnes, które s¹
wzglêdnymi beztlenowcami.
Z mikrozaskórników w dalszym przebiegu mo-
g¹ powstawaæ wykwity niezapalne w postaci zaskór-
ników zamkniêtych lub otwartych, które s¹
pierwszymi widocznymi zmianami skórnymi spo-
wodowanymi tr¹dzikiem. Zaskórniki zamkniête po-
jawiaj¹ siê na skórze w postaci bia³ych punktów,
a zaskórniki otwarte wygl¹daj¹ jak czarne punkty
o œrednicy od 0,1 do 3 mm [2].
Bakterie P. acnes wywieraj¹ dzia³anie chemotak-
tyczne, immunologiczne oraz prozapalne i w zwi¹zku
z tym, obok nasilonej aktywnoœci cytokin prozapal-
nych, odgrywaj¹ g³ówn¹ rolê w powstawaniu tr¹dzi-
kowych zmian zapalnych, do których nale¿¹ grudki,
krosty i guzki. P. acnes nie s¹ czynnikiem zakaŸnym,
ale odgrywaj¹ wa¿n¹ rolê w powstawaniu tr¹dziku,
gdy¿ leukocyty po sfagocytowaniu P. acnes wyzwalaj¹
enzymy hydrolityczne, na skutek czego dochodzi
do zniszczenie œcian gruczo³ów ³ojowych i wydosta-
wania siê treœci zaskórników do otaczaj¹cych tkanek,
co z kolei powoduje reakcjê jak na cia³o obce i nasila
odczyn zapalny. Dochodzi równie¿ do immunolo-
gicznej reakcji miêdzy P. acnes a przeciwcia³ami prze-
ciw P. acnes. Dodatkowym dowodem na niew¹tpliw¹
rolê tych bakterii w powstawaniu zapalnych zmian
tr¹dzikowych jest korelacja pomiêdzy nasileniem sta-
nu zapalnego a mianem przeciwcia³ przeciw P. acnes,
a tak¿e spadek ich populacji wraz z ustêpowaniem
wykwitów tr¹dzikowych po zastosowaniu skutecznej
kuracji przeciwtr¹dzikowej [3–5].
Z innych drobnoustrojów, które mog¹ wywieraæ
wp³yw na rozwój tr¹dziku, wymienia siê te¿ Malasse-
zia furfur i Staphylococcus aureus. Zw³aszcza lipofilnym
dro¿d¿akom Malassezia furfur przypisuje siê ostatnio
pewn¹ rolê w rozwoju wykwitów tr¹dzikowych. Grzy-
by te stanowi¹ sk³adnik normalnej mikroflory skóry
ludzkiej oraz mieszków w³osowych i mo¿na je znaleŸæ
w acroinfundibulum miêdzy najbardziej powierzchow-
nymi ³uskami rogowymi. M. furfur uwalnia z trójgli-
cerydów wolne kwasy t³uszczowe, dzia³aj¹c przez to
komedotwórczo i dra¿ni¹co, co wywo³uje stan zapal-
ny. Grzyby te wystêpuj¹ najliczniej w okolicach
o zwiêkszonej liczbie lipidów i mog¹ wywo³aæ zmiany
typu folliculitis w obrêbie skóry pleców. Leeming i wsp.
wykazali obecnoϾ M. furfur w zapalnych zmianach
tr¹dzikowych w 52–68% przypadków [6].
Obraz kliniczny tr¹dziku mo¿e byæ bardzo ró¿ny
w zale¿noœci od rodzaju i rozleg³oœci zmian choro-
bowych i st¹d ró¿ne podzia³y kliniczne tego scho-
rzenia. Z praktycznego punktu widzenia,
w zale¿noœci od nasilenia choroby, mo¿na wyró¿niæ
tr¹dzik ³agodny, œrednio nasilony i ciê¿ki.
W tr¹dziku ³agodnym wyró¿nia siê postacie:
• zaskórnikow¹,
• grudkowo-krostkow¹.
W tr¹dziku œrednio nasilonym (umiarkowanym)
spotyka siê postacie kliniczne:
• grudkowo-krostkow¹ (ryc. 1.),
• guzkow¹.
Natomiast w ciê¿kim tr¹dziku wyró¿niamy takie
postacie, jak tr¹dzik:
• guzkowy,
• ropowiczy,
• skupiony (ryc. 2.),
• bliznowaciej¹cy i keloidowy,
• piorunuj¹cy,
• odwrócony.
Postępowanie lecznicze w trądziku pospolitym
Tr¹dzik u m³odych doros³ych ludzi w wiêkszoœci
przypadków ulega samowyleczeniu, jednak w porê
zastosowana, nowoczesna terapia mo¿e zmniejszyæ
nasilenie objawów klinicznych i znacznie skróciæ je-
go przebieg. Odpowiednio leczony pacjent mo¿e
tak¿e unikn¹æ bardzo przykrych powik³añ po ust¹-
pieniu zmian tr¹dzikowych. Sposób leczenia tr¹dzi-
ku zale¿y od szeregu czynników, które nale¿y wzi¹æ
przewodnik lekarza 71
 klinika

Ryc. 1. Tr¹dzik grudkowo-krostkowy o œrednio ciê¿kim przebiegu Ryc. 2. Tr¹dzik skupiony o ciê¿kim przebiegu

pod uwagê przed rozpoczêciem kuracji. Do czynni- Miejscowe leczenie trądziku

ków tych zalicza siê m.in.: Obecnie, na ogó³ uwa¿a siê za celowe stosowanie
• postacie tr¹dziku,
terapii skojarzonej, u¿ywaj¹c w zale¿noœci od ciê¿-
• nasilenie ³ojotoku,
koœci choroby ró¿nych preparatów zalecanych miej-
• rozleg³oœæ zmian skórnych,
scowo lub doustnie [7]. Leczenie miejscowe to
• sk³onnoœæ do bliznowacenia,
najczêstsze postêpowanie we wszystkich postaciach
• towarzysz¹ce choroby,
tr¹dziku o niewielkim nasileniu zmian skórnych.
• wczeœniej przeprowadzone terapie.
Przed wyborem postêpowania miejscowego nale¿y
Nale¿y te¿ uwzglêdniæ czynniki zale¿ne od sa- wzi¹æ pod uwagê w³aœciwoœci danego preparatu.
mego pacjenta, które nieraz mog¹ przes¹dzaæ o je- Bardzo wa¿ne jest, by zaróbka leków stosowanych
go dalszych losach i skutecznoœci leczenia. Tu nale¿y miejscowo by³a dostosowana do w³aœciwoœci skóry
wymieniæ: chorego (skóra t³usta – p³yny, ¿ele, zawiesiny; skóra
• rodzaj zmian skórnych, sucha – kremy, p³yny, maœci). Nale¿y te¿ zwróciæ
• wiek chorego, uwagê na wystêpuj¹c¹ zgodnoœæ zalecanego prepara-
• rodzaj skóry (sucha, t³usta, mieszana), tu ze stosowanymi przez pacjenta kosmetykami.
• wspó³istniej¹ce choroby, W przypadku umiejscowienia zmian skórnych
• motywacjê pacjenta do systematycznego leczenia, na znacznym obszarze cia³a (np. skóra pleców) ³a-
• jego tryb ¿ycia, twiej bêdzie te¿ pacjentowi stosowaæ preparaty prze-
• regularnoœæ miesi¹czkowania u kobiet, ciwtr¹dzikowe w postaci roztworów czy zawiesin.
• codzienne zachowania higieniczne chorego, Preparaty stosowane miejscowo w tr¹dziku po-
• poziom edukacji pacjenta, jego stan emocjonalny spolitym najogólniej mo¿emy podzieliæ na:
i zwi¹zane z tym oczekiwania co do wyników kuracji. a) komedolityki:

72 przewodnik lekarza
 klinika

• retinoidy: stêpuj¹ce dzia³ania niepo¿¹dane. W obu tabelach

– tretynoina (p³yn, krem), na pierwszy plan niew¹tpliwie wysuwaj¹ siê retinoidy,
– izotretynoina (p³yn, ¿el), tak pod wzglêdem skutecznoœci dzia³ania, jak i, nie-
– adapalen (krem, ¿el), stety, czêstoœci wystêpowania dzia³añ niepo¿¹danych.
– tazaroten (krem); Miejscowe dzia³anie retinoidów polega g³ównie na:
• nadtlenek benzoilu (¿el, krem, p³yn); • hamowaniu tworzenia i zmniejszaniu liczby mikro-
• kwas azelainowy (¿el, krem); zaskórników,
• kwas salicylowy (roztwór); • spowolnieniu dojrzewania zaskórników,
• alfa-hydroksykwasy (krem, roztwór); • zmniejszaniu liczby zmian zapalnych,
b) leki o dzia³aniu przeciwbakteryjnym i przeciwza- • umo¿liwianiu prawid³owego z³uszczania naskórka.
palnym: Niektóre retinoidy wykazuj¹ tak¿e dzia³anie
• nadtlenek benzoilu (¿el, krem, p³yn); przeciwzapalne i zwiêkszaj¹ penetracjê innych leków.
• klindamycyna (roztwór, emulsja, ¿el); Retinoidy s¹ te¿ miejscowymi preparatami chêtnie
• erytromycyna (roztwór, maœæ); stosowanymi do podtrzymywania remisji tr¹dziku
• kwas azelainowy (¿el, krem); (hamowanie tworzenia siê mikrozaskórników).
c) preparaty o dzia³aniu poœrednim (s³absze dzia³a- Retinoidy aplikowane miejscowo powinny byæ
nie przeciwzapalne): stosowane jako leki pierwszego rzutu w ³agodnym
• izotretynoina (p³yn, ¿el); i œrednio nasilonym tr¹dziku zapalnym, a ich
• adapalen (krem, ¿el). wczesne zastosowanie daje lepsze wyniki. Przy na-
Dzia³anie preparatów stosowanych miejscowo silonym stanie zapalnym zaleca siê ich ³¹czenie
przedstawiono w tab. 1., a w tab. 2. ich najczêœciej wy- z ogólnie podawanymi antybiotykami.

Tab. 1. Dzia³anie preparatów w leczeniu miejscowym tr¹dziku pospolitego

Nazwa Działania preparatów

preparatu przeciwzaskórnikowe przeciwbakteryjne przeciwzapalne

tretynoina +++ +/– –

izotretynoina ++ +/– +/–

adapalen ++ +/– +

tazaroten ++ +/– –

antybiotyki – ++ +

nadtlenek benzoilu + ++ +/– oraz hamowanie melanogenezy

kwas azelainowy + + +

kwas salicylowy +/– – +/–

Tab. 2. Objawy niepo¿¹dane preparatów w miejscowym leczeniu tr¹dziku pospolitego

Nazwa Objawy
preparatu rumień złuszczanie pieczenie lekooporność

tretynoina +++ +++ ++ –

izotretynoina ++ ++ + –

adapalen +/++ + + –

tazaroten +++ +++ ++ –

antybiotyki – – – +++

nadtlenek benzoilu ++ ++ + –

kwas azelainowy + + +/++ –

przewodnik lekarza 73
 klinika
Antybiotyki stosowane miejscowo dzia³aj¹ wolniej
i s¹ mniej skuteczne ni¿ antybiotyki doustne. Najczê-
œciej stosowanymi preparatami w leczeniu miejsco-
wym s¹ erytromycyna i klindamycyna. Powszechny
jest obecnie pogl¹d, ¿e antybiotyki nie powinny byæ
stosowane w monoterapii, a leczenie powinno byæ
przerwane w momencie poprawy. Natomiast
przy braku poprawy po 6–8 tyg. leczenia preparat za-
wieraj¹cy antybiotyk powinien byæ odstawiony.
Nadtlenek benzoilu dzia³a komedolitycznie, kera-
tolitycznie, przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie.
Na podstawie literatury mo¿na stwierdziæ, ¿e ¿aden
z badanych miejscowo aplikowanych antybiotyków
nie by³ bardziej skuteczny ni¿ nadtlenek benzoilu,
gdy¿ nie ma on zwi¹zku z opornoœci¹ przeciwbakte-
ryjn¹. Dlatego obecnie w leczeniu miejscowym wy-
korzystuje siê z du¿ym powodzeniem jego
po³¹czenia z antybiotykami, zw³aszcza z klindamy-
cyn¹ i erytromycyn¹.
Kwas azelainowy ma natomiast dzia³anie wielo-
kierunkowe:
• przeciwbakteryjne (zmniejsza liczbê P. acnes, za-
burzaj¹c syntezê DNA, RNA i bia³ek bakterii),
• keratolityczne,
• przeciw³ojotokowe (hamuje oksydoreduktazê mi-
tochondrialn¹ oraz 5-α-reduktazê, co w efekcie
ogranicza przekszta³canie testosteronu do dwuhy-
drotestosteronu i zak³óca sebogenezê),
• przeciwzapalne oraz zmniejszaj¹ce hiperpigmen-
tacjê pozapaln¹ (hamuje melanogenezê).
Najwiêkszym problemem leczenia miejscowego
w tr¹dziku s¹ dzia³ania niepo¿¹dane preparatów i na-
rastanie antybiotykoopornoœci (tab. 2.). Aby prze-
ciwdzia³aæ pojawianiu siê dzia³añ niepo¿¹danych,
zaleca siê ni¿sze stê¿enia leków oraz ³¹czenie ich
czêsto z antybiotykami podawanymi ogólnie oraz sto-
suj¹c zasadê aplikowania preparatów przeciwtr¹dzi-
kowych na ca³¹ powierzchniê chorobowo
zmienionej skóry. Konsekwencj¹ narastania anty-
biotykoopornoœci przy miejscowym stosowaniu
klindamycyny czy erytromycyny jest nie tylko brak
skutecznoœci leczenia, ale te¿ czêste wspó³istnienie
opornoœci krzy¿owej na erytromycynê i klindamy-
cynê i przeniesienie siê lekoopornoœci na inne pa-
togeny zasiedlaj¹ce skórê.
Leczenie systemowe
Leczenie systemowe w tr¹dziku pospolitym obej-
muje wiele leków, które maj¹ ró¿ne zastosowanie
w zale¿noœci od rozleg³oœci i nasilenia zmian skór-
nych, wieku, p³ci i stanu ogólnego pacjenta. Wyró¿-
nia siê tu 3 podstawowe grupy leków:
• pochodne witaminy A:
74 przewodnik lekarza
– izotretynoina,
• antybiotyki:
– tetracyklina (750–1500 mg/dobê),
– doksycyklina (50–200 mg/dobê),
– azytromycyna (500 mg/dobê przez 3 dni, po-
tem 500 mg/tydz.),
– limecyklina (150–300 mg/dobê),
– erytromycyna (500–1000 mg/dobê),
– minocyklina (50–200 mg/dobê),
• stosowane w terapii hormonalnej:
– œrodki antykoncepcyjne,
– steroidy,
– spironolakton.
Izotretynoina jest podstawowym preparatem po-
dawanym doustnie w kuracji ciê¿kiego tr¹dziku,
obecnie jest te¿ stosowana w tr¹dziku o œrednim na-
sileniu nieodpowiadaj¹cym na inne leczenie. Szcze-
gólnie zalecana jest w tr¹dziku ropowiczym oraz
w przypadkach z nasilonym ³ojotokiem. Ma dzia³a-
nie keratolityczne, przeciw³ojotokowe, przeciwbak-
teryjne i przeciwzapalne. Podczas leczenia m³odych
kobiet istnieje bezwzglêdna koniecznoœæ stosowania
antykoncepcji podczas terapii i miesi¹c po jej zakoñ-
czeniu (dzia³anie teratogenne). Lek podaje siê
w dawkach 0,5–2 mg/kg masy cia³a/dobê do ³¹cz-
nej skumulowanej dawki 120–150 mg/kg masy cia-
³a, co na ogó³ wymaga 4–6 mies. kuracji. Nie wolno
stosowaæ jednoczeœnie z izotretynoin¹ witaminy
A (szybko pojawiaj¹ siê objawy przedawkowania)
oraz tetracyklin (mog¹ wyst¹piæ objawy pseudoguza
mózgu). W czasie leczenia, oprócz podstawowych
badañ kontrolnych krwi, wykonuje siê tak¿e bada-
nia sprawdzaj¹ce czynnoœæ w¹troby, poziom chole-
sterolu i trójglicerydów w surowicy krwi. Terapiê tym
lekiem mo¿na powtarzaæ nie wczeœniej ni¿ po 6 mies.
od zakoñczenia poprzedniej kuracji.
Podczas podawania izotretynoiny czêsto wystê-
puj¹ objawy niepo¿¹dane, takie jak:
• wysychanie b³on œluzowych,
• wysuszenie i z³uszczanie czerwieni wargowej,
• rumieñ i wysuszenie w obrêbie skóry twarzy,
• bóle miêœniowo-stawowe,
• przerzedzenie w³osów,
• granuloma teleangiectodes,
• pseudotumor cerebri.
Ze wzglêdu na zagro¿enie teratogennoœci¹ i mo¿li-
woœæ wyst¹pienia zaburzeñ psychicznych wa¿na jest
edukacja pacjentów. W czasie leczenia nie zaleca siê
te¿ noszenia szkie³ kontaktowych, spo¿ywania alkoho-
lu, a w przypadku nara¿enia na ekspozycjê œwiat³em
s³onecznym nale¿y stosowaæ preparaty z filtrami UV.
 klinika

tak tak
tylko zaskórniki miejscowo tretynoina, izotretynoina,
adapalen lub tazaroten w kremie
lub żelu
tak

krosty i małe grudki duże grudki i guzki, bliznowacenie

tak
tak

miejscowo klindamycyna lub erytromycyna rano

doustnie azytromycyna
wraz z tretynoiną, izotretynoiną lub adapalenem
lub doksycyklina
wieczorem lub
wraz ze środkami
miejscowo połączenie klindamycyny lub działającymi miejscowo
erytromycyny z nadtlenkiem benzoilu w postaci
żelu rano wraz z tretynoiną, izotretynoiną
lub adapalenem wieczorem lub
miejscowo połączenie erytromycyny z nadtlenkiem tak

benzoilu w postaci żelu 2 razy dziennie albo kwasem poprawa kontynuacja

azelainowym
nie

tak
poprawa kontynuacja endokrynopatia

nie tak

nie
leczenie endokrynopatii
dodatkowo doustnie azytromycyna
lub doksycyklina

doustnie izotretynoina
tak
poprawa kontynuacja

nie

tak
endokrynopatia leczenie endokrynopatii

nie

doustnie izotretynoina

Ryc. 3. Ogólna antybiotykoterapia u pacjentów z tr¹dzikiem w zale¿noœci od jego postaci klinicznej i rozleg³oœci zmian skórnych

Terapia hormonalna stosowana jest g³ównie Rycina 3. przedstawia zmodyfikowan¹ i wczeœniej

u m³odych kobiet w postaci niektórych preparatów
antykoncepcyjnych. Natomiast w szczególnie ciê¿-
kich odmianach tr¹dziku (acne fulminans) w skoja-
rzeniu z izotretynoin¹ podaje siê czasami systemowe
kortykosteroidy.
przedstawian¹ ju¿ propozycjê postêpowania w tr¹-
dziku pospolitym [8, 9] z podkreœleniem miejsca
i roli podawanych doustnie antybiotyków w œrednio
ciê¿kich, zapalnych postaciach tego schorzenia.
W wielu pracach, oprócz od dawna stosowanych

przewodnik lekarza 75
 klinika
1. tydzień
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dzień
1.
azytromycyna w tabletce po 500 mg lub placebo
doksycyklina w kapsułce po 100 mg lub placebo
Ryc. 4. Schemat doustnego podawania azytromycyny i doksycykliny u chorych z tr¹dzikiem
w tr¹dziku pospolitym tetracyklin czy erytromycy-
ny [8, 10, 11], podkreœla siê te¿ zalety i skutecznoœæ
azytromycyny [12, 13], która nie ustêpuje skutecz-
noœci¹ tetracyklinom [9, 14–16].
Przy wyborze antybiotyku nale¿y braæ pod uwagê
nie tylko jego skutecznoœæ, ale tak¿e ewentualne
dzia³ania niepo¿¹dane oraz d³ugoœæ koniecznego
okresu podawania leku. Znaczenia nabra³o te¿ zja-
wisko opornoœci bakterii na antybiotyki. Szczepy
bakterii oporne na dzia³anie antybiotyków powstaj¹
z równym prawdopodobieñstwem po leczeniu miej-
scowym i ogólnym. Z tego powodu antybiotyki nie
powinny byæ zalecane w monoterapii, a leczenie ni-
mi nale¿y przerwaæ w momencie poprawy. Obecnie
powszechnie zalecana jest terapia skojarzona œred-
nio ciê¿kich postaci tr¹dziku pospolitego, ³¹cz¹ca an-
tybiotyki podawane doustnie ze stosowanymi
miejscowo retinoidami, nadtlenkiem benzoilu lub
kwasem azelainowym. Przy nasilonym stanie zapal-
nym dobre wyniki uzyskuje siê, gdy kuracjê tr¹dzi-
ku rozpoczyna siê od ogólnie podawanych
antybiotyków, a nastêpnie ³¹czy siê je z miejscowo
stosowanymi retinoidami.
W publikowanych w ubieg³ym roku badaniach
polskich porównano wyniki leczenia dwóch grup
chorych ze œrednio ciê¿k¹ postaci¹ tr¹dziku [9].
U pacjentów tych stosowano azytromycynê, doksy-
cyklinê lub placebo metod¹ podwójnie œlepej próby.
Spoœród 240 zrandomizowanych chorych, którym
76 przewodnik lekarza
2.–10. tydzień
2. 3. 4. 5. 6. 7. dzień
11.–12. tydzień
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dzień
doustnie podawano antybiotyk, 120 otrzymywa³o
azytromycynê w tabletkach po 500 mg. Lek ten po-
dawano tylko w pierwszym tygodniu raz na dobê
po 1 tabletce przez pierwsze 3 dni tygodnia, a na-
stêpnie od 2. do 10. tyg. 1 tabletkê tylko ka¿dego
pierwszego dnia tygodnia. Natomiast 120 innych
chorych otrzymywa³o 1 kapsu³kê doksycykliny
po 100 mg na dobê przez 12 tyg., z wyj¹tkiem
pierwszego dnia kuracji, kiedy podano 2 kapsu³ki
(ryc. 4.).
W chwili zakoñczenia leczenia w ocenie badaczy
prawie ca³kowite ust¹pienie zmian w grupie leczo-
nej azytromycyn¹ uzyskano u 47 chorych (43,1%),
a w grupie leczonej doksycyklin¹ u 51 pacjentów
(44,3%). W tym czasie w ocenie samych pacjentów
bardzo dobre wyniki uzyskano u 31 osób (28,4%)
po zastosowaniu azytromycyny i wg 40 chorych
(38,4%) po leczeniu doksycyklin¹.
Miesi¹c po zakoñczeniu leczenia zaobserwowano
prawie ca³kowite ust¹pienie zmian u 42 chorych
(38,5%) leczonych azytromycyn¹ i u 54 osób (47%)
po terapii doksycyklin¹. Natomiast w ocenie pacjen-
tów 34 osoby (31,2%) uzyska³y bardzo dobry wynik
kuracji azytromycyn¹ i 33 chorych (28,7%) doksy-
cyklin¹. W obu grupach pacjenci pozytywnie oceni-
li te¿ poprawê jakoœci ¿ycia po zakoñczeniu leczenia.
Doksycyklina jest pó³syntetycznym antybioty-
kiem z grupy tetracyklin o przed³u¿onym i szero-
kim spektrum dzia³ania bakteriostatycznego.
 klinika
Podana doustnie wch³ania siê z przewodu pokar-
mowego szybko i niemal ca³kowicie, osi¹gaj¹c
maksymalne stê¿enie we krwi po 2–4 godz. Spo-
¿ywanie pokarmu nie wp³ywa w istotny sposób
na jej wch³anianie. Dziêki du¿ej lipofilnoœci cz¹-
steczki dobrze przenika do tkanek, a jej stopieñ
wi¹zania z bia³kami osocza jest najwiêkszy ze
wszystkich tetracyklin i wynosi 80–95%. Okres
pó³trwania doksycykliny we krwi wynosi 12–24
godz. Jest ona w 40% wydalana w postaci niezmie-
nionej przez nerki, a reszta, g³ównie w postaci me-
tabolitów, wydalana jest z ka³em.
Doksycykliny nie mo¿na stosowaæ razem z do-
ustnie podawanymi retinoidami. Nie powinno siê jej
podawaæ u kobiet w ci¹¿y i w okresie karmienia pier-
si¹, a tak¿e u dzieci poni¿ej 12. roku ¿ycia. Wœród
niepo¿¹danych dzia³añ doksycykliny nale¿y przede
wszystkim wymieniæ jej odk³adanie siê w szkliwie
zêbów i w koœciach. Po jej podaniu mog¹ wyst¹piæ
zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe, nadwra¿liwoœæ
na œwiat³o s³oneczne, wysypka skórna, eozynofilia
i zaburzenia zmys³u zapachu. Mo¿e te¿ spowodo-
waæ nadka¿enia opornymi szczepami bakterii lub
grzybów dro¿d¿opodobnych oraz uszkodzenie
przedsionka ucha wewnêtrznego [17].
Zaprezentowane wyniki badania wskazuj¹ na po-
równywaln¹ skutecznoœæ azytromycyny i doksycy-
kliny przy znacznie krótszym okresie i prostszym
schemacie podawania azytromycyny. Krótsze stoso-
wanie i prosty schemat podawania azytromycyny s¹
bardzo korzystne dla pacjenta, gdy¿ zmniejszaj¹
mo¿liwoœæ wyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych oraz
zapewniaj¹ lepsz¹ wspó³pracê pacjenta, powoduj¹c
tym samym wysok¹ skutecznoœæ leczenia.
Azytromycyna mo¿e staæ siê podstawowym anty-
biotykiem stosowanym doustnie w leczeniu œrednio
ciê¿kich postaci tr¹dziku pospolitego. Uwa¿a siê, ¿e
w³aœnie u chorych z bardziej nasilon¹ postaci¹ grud-
kowo-krostkow¹ tr¹dziku pospolitego celowa jest
antybiotykoterapia doustna [7].
Azytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym
z podgrupy azalidów. Wykazuje szeroki zakres
dzia³ania przeciwbakteryjnego i dzia³a in vitro
na wiele bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodat-
nich, beztlenowych oraz wewn¹trzkomórkowych.
Dzia³a bakteriostatycznie na bakterie Gram-dodat-
nie wra¿liwe na erytromycynê, g³ównie na Staphy-
lococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
i Streptococcus spp. Nie dzia³a na enterokoki i szcze-
py gronkowcowe oporne na metycylinê. W stosun-
ku do wielu tlenowych bakterii Gram-ujemnych
dzia³a silniej ni¿ erytromycyna (m.in. na Haemophi-
lus ducreui, Haemophilus influenzae, Moraxella catar-
rhalis, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Bor-
detella parapertussis, Legionella pneumophila, Campy-
lobacter jejuni). Azytromycyna nie jest wra¿liwa
na dzia³anie soku ¿o³¹dkowego.
Podana doustnie na czczo azytromycyna
w 30–40% wch³ania siê z przewodu pokarmowego,
osi¹gaj¹c po 2–3 godz. maksymalne stê¿enie we
krwi, a wydalana jest g³ównie w postaci niezmienio-
nej z ka³em. Szybko przenika do p³ynów ustrojo-
wych i ognisk zaka¿enia w tkankach, osi¹gaj¹c
w nich kilkadziesi¹t razy wiêksze stê¿enie (do 50 ra-
zy) od stê¿enia obserwowanego we krwi. Nie prze-
nika do p³ynu mózgowo-rdzeniowego. Okres
pó³trwania tego antybiotyku wynosi 2–4 dni (œred-
nio 68 godz.), co sprawia, ¿e stê¿enie terapeutycz-
ne leku utrzymuje siê jeszcze 5–7 dni po podaniu
ostatniej dawki [17, 18].
Jeœli chodzi o interakcje z innymi lekami, to nie
nale¿y podawaæ jej przede wszystkim z alkaloidami
sporyszu, gdy¿ mo¿e nast¹piæ skurcz obwodowych
naczyñ krwionoœnych i niedotlenienie tkanek. An-
tybiotyk ten zwiêksza te¿ stê¿enie we krwi digoksy-
ny i cyklosporyny oraz nasila dzia³anie triazolamu.
Azytromycyny nie podaje siê te¿ jednoczeœnie z le-
kami zobojêtniaj¹cymi kwas solny, gdy¿ zmniejsza-
j¹ one jej maksymalne stê¿enie. Lek ten jest dobrze
tolerowany, a wœród rzadko wystêpuj¹cych dzia³añ
niepo¿¹danych wymienia siê zaburzenia ¿o³¹dkowo-
-jelitowe o ³agodnym przebiegu, bóle g³owy oraz
przejœciowe zwiêkszenie aktywnoœci aminotransfe-
raz, eozynofiliê, dro¿d¿ycê pochwy i wysypkê skór-
n¹. Azytromycyny nie podaje siê u kobiet w ci¹¿y
i karmi¹cych piersi¹ oraz u chorych z ciê¿k¹ niewy-
dolnoœci¹ w¹troby lub nerek [17, 18].
Na podstawie w³asnych badañ i dostêpnego
piœmiennictwa mo¿na stwierdziæ, ¿e doustna an-
tybiotykoterapia w œrednio ciê¿kich postaciach
klinicznych tr¹dziku pospolitego stanowi podsta-
wowy element kompleksowo prowadzonego lecze-
nia, a azytromycyna nale¿y niew¹tpliwie do leków
szczególnie w tej terapii przydatnych. Jest równie
skuteczna, ale lepiej tolerowana w porównaniu ze
standardow¹ terapi¹ innymi antybiotykami. Jej
niew¹tpliw¹ zalet¹ jest wygodny sposób podawa-
nia i rzadko wystêpuj¹ca fototoksycznoœæ (mniej
ni¿ 1%).
Niski potencja³ ewentualnych interakcji azytro-
mycyny z innymi lekami, a szczególnie brak
interakcji z doustnymi œrodkami antykoncepcyjny-
mi, stawia ten antybiotyk w pierwszym rzêdzie le-
ków zalecanych w systemowej terapii, zw³aszcza
œrednio ciê¿kich postaci tr¹dziku pospolitego.
przewodnik lekarza 77
 klinika

Piśmiennictwo
1. Czy¿ P, Miêkoœ-Zydek B. Wspó³czesne pogl¹dy
na etiopatogenezê ciê¿kich postaci tr¹dzika pospolitego ze
szczególnym uwzglêdnieniem aspektów psychologicznych.
Nowa Klinika 1999; 6: 1122-7.
2. Brown-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al. Dermatologia.
T. 2. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 993-1002.
3. Knaggs HE, Holland DB, Morris C, et al. Quantification
of cellular proliferation in acne using the monoclonal
antibody Ki-67. J Soc Invest Dermatol 1994; 102: 89-92.
4. Ingham E, Eady EA, Goodwin CE. Pro-inflammatory
levels of interleukin-1 alfa like bioactivity are present in the
majority of open comedones in acne vulgaris. J Invest
Dermatol 1992; 98: 895-901.
5. Guy R, Kealey T. Modelling the infundibulum in acne.
Dermatology 1998; 106: 32-7.
6. Leeming JP, Holland KT, Cuncliffe WJ. The microbial
colonization of inflamed acne vulgaris lesions. Br
J Dermatol 1988; 118: 203-8.
7. Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for
acne. Arch Farm Med 2000; 9: 179-87.
8. Sykes NL, Webster GF. Acne review of optimum treatment.
Drugs 1994; 48: 59-70.
9. Maleszka R, Turek-Urasiñska K, Ratajczak-Stefañska V.
Ogólna antybiotykoterapia w œrednio ciê¿kich postaciach
tr¹dziku pospolitego. Dermatologia Estetyczna 2005;
7: 237-44.
10. James WD. Acne. N Engl J Med 2005; 352: 1463-72.
11. Webster FG. Acne vulgaris. BMJ 2002; 325: 475-9.
12. Fernandez-Obregon AC. Azitrmycin for the treatment of
acne. Int J Dermatol 2000; 39: 45-50.
13. Kapadia N, Talib A. Acne treated successfully with
azithromycin. Int J Dermatol 2004; 43: 766-7.
14. Gruber F, Grubisic-Greblo H, Kastelan M, et al.
Azithromycin compared with minocycline in the treatment
of acne comedonica and papulo-pustulosa. J Chemother
1998; 10: 486-473.
15. Parsad D, Pandhi R, Nagpal R, et al. azitromycin monthly
pulse vs daily doxycycline in the treatment of acne vulgaris.
J Dermatol 2001; 28: 1-4.
16. Kus S, Yucelten D, Aytug A. Comparison of efficacy
azithromycin vs doxycycline in the treatment of acne
vulgaris. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 215-20.
17. Wise R. The farmacokinetics of azithromycin. Rev
Contemp Pharmacother 1994; 5: 329-40.
18. Podlewski JK, Chwlibogowska-Podlewska A. Leki
wspó³czesnej terapii. Split Trading, Warszawa 2003:
71-2, 260-1.

prof. dr hab. n. med. Romuald Maleszka

dr n. med. Katarzyna Turek-Urasińska
dr n. med. Violetta Ratajczak-Stefańska
Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
kierownik Katedry i Kliniki
prof. dr hab. n. med. Romuald Maleszka

78 przewodnik lekarza