CS-005

Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan

Individual Customer Data Update Form
Mohon mengisi formulir apabila ada perubahan data & coret yang tidak perlu untuk menghindari penyalahgunaan / Please fill in for any data changes & cross out of unnecessary fields to avoid unauthorized changes.

Data Pribadi / Personal Data No. CIF

1. Nama Lengkap Sesuai ID / ID Full Name
2. Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth &
3. Nama Gadis Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name
WNI / Indonesian WNA / Foreigner
KTP No KTP / Number of. ID Passport

4. Kewarganegaraan / Nationality & SIM Tanggal Dikeluarkan / Issue Date KITAS/KITAP

Dokumen Identitas (ID) / Identity (ID) Document Tanggal Berakhir / Expiry Date No. ID
Silakan lampirkan fotocopy dokumen ID / Please submit copy ID document

No. ID Tanggal Dikeluarkan / Issue Date

5. NPWP / Tax ID
Melengkapi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP / Complete The Statement Letter that does not have NPWP
Islam / Islam Kristen / Christian Katolik / Catholic Budha / Buddhism
6. Agama / Religion
Hindu / Hinduism Konghucu / Confucianism Lainnya / Others
Belum Menikah / Single Duda /Janda / Widow
7. Status Pernikahan / Marital Status
Menikah / Married – Nama Pasangan / Spouse Name
SD / Primary School SMP / Junior High School SMA Senior / High School D1 / Diploma 1
8. Pendidikan Terakhir / Last Education D2 / Diploma 2 D3 / Diploma 3 S1 / Bachelor Degree S2 / Master’s Degree
S3 / Doctoral Degree Lainnya / Others

9. Pekerjaan / Occupation
Jika Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Tidak Bekerja wajib mengisi data Beneficial Owner
if House Wife/Student/Unemployment, mandatory to fill in data of Beneficial Owner

Gaji/Penghasilan / Salary Warisan / Inheritance Lainnya / Others

10. Sumber Dana Utama / Primary Source of Fund Keuntungan Bisnis / Business Profit Hibah / Grant
Jika sumber dana bukan berasal dari Pemilik Rekening,
maka wajib mengisi data Beneficial Owner / if source Bunga Simpanan / Saving Interest Hasil Investasi / Investment Yield
of fund does not come from account holder,
then completion of Beneficial Owner details is mandatory
Dana dari Beneficial Owner* / Funds from Beneficial Owner*
Orang Tua / Parents Anak / Child Suami / Husband Istri / Wife
*Wajib mengisi data Beneficial Owner / *Mandatory to fill in data of Beneficial Owner

Tabungan/Investasi / Saving/Investment Warisan / Inheritance Pendapatan Sewa / Rental

11. Sumber Dana Tambahan / Other Source of Fund Lainnya / Others:
Sebutkan besar penghasilan tambahan setahun / Please specify annual amount other source of fund
12. Alamat ID / ID Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code

Silakan lampirkan fotocopy dokumen ID jika terdapat perubahan untuk bukti pengkinian / Please submit copy ID document if there is
change as proof of data update

Sesuai alamat Dokumen ID mengacu ke data No. 12. / Aligned with ID Address refer to data No. 12
Berbeda dengan alamat / ID Different with ID Address
13. Alamat Tempat Tinggal / Residential Address

Kota / City Kode Pos / Zip Code

Sesuai alamat dokumen ID mengacu ke data No. 12 / Aligned with ID Address refer to data No. 12
14. Alamat Surat Menyurat / Sesuai alamat tempat tinggal mengacu ke data No. 13 / Aligned with Residential Address refer to data No. 13
Correspondence Address
Sesuai alamat kantor mengacu ke data No. 19.(6) / Aligned with office address refer to data No. 19.(6)
15. Alamat Email / Email Address
Hanya diperbolehkan memiliki satu alamat email yang terdaftar di Bank / Only one email address is allowed to be registered in the Bank’s record

16. Nomor Faksimili / Facsimile Number

Tambah / Add Ubah nomor dari / from
17. Nomor Telepon Selular / Mobile Phone Number Change number
Hapus / Delete ke / To
Tambah / Add Ubah nomor dari / from
Nomor Telepon Rumah / Home Phone Number Change number
Hapus / Delete ke / To

Data Beneficial Owner (BO) / Beneficial Owner (BO) Data (Wajib dilengkapi jika data No.10 dipilih “Dana dari Beneficial Owner” No. CIF
atau sumber dana bukan berasal dari pemilik rekening / Mandatory to be completed if No.10 filled with “Funds from Beneficial Owner” or source of fund does not come from account holder.
18. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya isi berikut sehubungan dengan data Beneficial Owner adalah benar Setuju / Agree
dan dalam kondisi yang sebenarnya. / I hereby declare and guarantee that the following information stated in related to the Beneficial Owner
data are true and in truly condition. Tidak Setuju / Disagree

1. Nama Sesuai ID / ID Name 7. Kewarganegaraan / Nationality

2. Jenis dan Nomor ID / ID Type and Number 8. Jenis Kelamin / Gender
3. NPWP / Tax Number 9. Nama Gadis Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name
4. Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth 10. Hubungan dengan BO / Relationship with BO
5. Status Pernikahan / Marital Status
11. Sumber Dana / Source of Fund
6. Pekerjaan / Occupation

Ver. 02.21 PT. Bank Commonwealth adalah Bank yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
 12. Alamat Sesuai ID / ID Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
Sesuai alamat Dokumen Identitas / Aligned with ID Address refer to column No. 12

13. Alamat Tempat Tinggal / Domicile Address Berbeda dengan alamat / ID Different with ID Address

Kota / City Kode Pos / Zip Code

Data Pekerjaan & Data Tambahan Lainnya / Occupation & Additional Data
Jika Sumber Dana berasal dari BO, maka data berikut juga merupakan data CIF BO / If Source of Fund from BO, then following data are reflected in CIF BO
19. Data Pekerjaan / Occupation 4. Lama Bekerja / Length of Service

1. Nama Perusahaan / Company Name 5. Pemilik Usaha/Pengambil Keputusan Strategic Perusahaan?

2. Bidang Usaha / Line of Business Business Owner/Company Strategic Decision Maker?
3. Jabatan / Job Title Ya / Yes Tidak / No

6. Alamat Kantor / Office Address

Kota / City Kode Pos / Zip Code
7. Nomor Telepon Kantor / Office Phone Number

Perkiraan Jumlah Nominal Transaksi Per Bulan – Pilih salah satu

20. Range Jumlah Pendapatan Per Tahun – Pilih salah satu Estimated Total Amount Monthly Transaction – Choose Either One
Amount Range Annual Income – Choose Either One
Penarikan / Debit Penyetoran / Credit
≤ Rp10 juta / million
> Rp10 juta / million – Rp50 juta / million
> Rp50 juta / million – Rp100 juta / million
> Rp100 juta / million – Rp250 juta / million
> Rp250 juta / million – Rp500 juta / million
> Rp500 juta / million – Rp1 miliar / billion
> Rp1 miliar / billion
21. Perkiraan Frekuensi Transaksi Per Bulan / Penarikan / Debit Kali / Times
Estimated Frequency Monthly Transaction Penyetoran / Credit Kali / Times

22. Tujuan Pembukaan Rekening / Kebutuhan Pribadi / Personal Tabungan/Investasi / Saving/Investment

Purpose of Account Opening Bisnis / Business Lainnya / Others
23. Apakah anda memiliki / pernah memiliki kewenangan publik atau hubungan dengan orang yang memiliki / pernah memiliki kewenangan publik?
Do you have / had a public authority or relationship with people who have / had a public authority?
Tidak Ya (Sebutkan jabatan Anda / nama, jabatan, dan hubungan Anda dengan orang tersebut)
No Yes (Please provide Your title / the person name, title and relationship)
24. Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan staff PT Bank Commonwealth? / Do you have family relationship with PT Bank Commonwealth’s Staff?
Tidak Ya, Sebutkan nama dan hubungan dengan orang tersebut
No Yes, Please provide person name and your relationship

Identifikasi Wajib Pajak Non Indonesia / Non Indonesia Tax Residence Identification
25. Apakah Anda sebagai Wajib Pajak Selain Dari Negara Indonesia? / Are you non-Indonesia tax resident? Tidak / Ya (lengkapi tabel berikut) /
No Yes (Complete the following table)
Negara Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak* Negara Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak*
No Country Tax Residence Tax Identification Number (TIN)* No Country Tax Residence Tax Identification Number (TIN)*
1. 3.
2. 4.
*Jika nasabah tidak dapat memberikan Nomor Wajib Pajak, mohon melengkapi Surat Pernyataan Tidak Dapat Memberikan Nomor Wajib Pajak di luar Indonesia.
*If customer cannot provide the TIN, please complete the Written Statement for Not Being Able to Provide a TIN Outside Indonesia

Pernyataan Persetujuan Nasabah Untuk Penawaran Produk & Penggunaan Data Nasabah / Customer’s Consent For Banking Products Offering & Data Sharing
26. Sehubungan dengan penggunaan Data Nasabah untuk kegiatan pemasaran/promosi/komersial produk dan/atau layanan PT Bank Commonwealth (“Bank”), dengan ini saya
menyatakan bahwa saya setuju untuk Bank menggunakan data dan/atau informasi saya dan/atau memberikan informasi penawaran produk atau jasa layanan Bank atau pihak Setuju /
ketiga yang bekerja sama dengan Bank kepada Saya; dan untuk itu Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan data dan/atau informasi Saya kepada pihak ketiga Agree
yang bekerja sama dengan Bank untuk keperluan penawaran produk atau jasa tersebut dan dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa saya memahami segala risiko atas
pemberian pernyataan ini. Tidak
In term of using Customer Data for marketing / promotional / commercial activities of PT Bank Commonwealth (“Bank”) products and / or services, I hereby declare that agree for
Setuju /
the Bank to use my data and/or information and / or provide me the information on product or service offerings of the Bank or third parties that cooperate with the Bank; and
I authorize the Bank to provide my data and / or information to third parties which cooperate with the Bank for the purposes of offering these products or services and hereby Disagree
represent and warrant that I understand of all the risks in giving this statement

27. Lainnya / Others

Pernyataan / Disclaimer:
Nasabah menjamin kebenaran dari informasi yang disebutkan di atas, dan informasi tersebut dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Customer warrants the truth of the information mentioned above, and the information is reliable for by law.
Diisi Oleh Petugas Bank / Filled By Bank’s Staff
Tanda Tangan Nasabah / Customer’s Signature
CCP Prepared by Branch :
NON CCP Branch Service Team
Call Confirmation Detail Verified by Checked by
Caller Name UBS UBS Officer /BSM
Call Date FDB:
Call Time
Nama / Name Ext. No. ACK:
Tanggal / Date Dialed No.

PT. Bank Commonwealth adalah Bank yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.