STBM Dufa Dufa

NO Timestamp A.
1 Nama Surveyor
1 7/31/2021 Ristyanisari irwan
2 7/31/2021 Masni A kadir
4 7/31/2021 Restiyana irwan
7 8/2/2021 Restyana Irwan
8 8/2/2021 Ristyanisari Irwan

14 8/3/2021 Masni
15 8/3/2021 Vebby
16 8/3/2021 Masni
17 8/3/2021 Vebby
18 8/3/2021 Vebby
19 8/3/2021 Vebby
20 8/3/2021 Vebby
21 8/3/2021 Vebby
22 8/3/2021 vebby
23 8/3/2021 Vebby
24 8/3/2021 Masni
36 8/6/2021 vebby
37 8/6/2021 vebby
38 8/6/2021 vebby
39 8/6/2021 vebby
40 8/6/2021 vebby
41 8/6/2021 vebby
42 8/6/2021 vebby
46 8/9/2021 Masni
47 8/9/2021 Masni Abkadir
48 8/9/2021 Masni
49 8/9/2021 Masni
50 8/9/2021 Mani
52 8/10/2021 Restyana irwan
53 8/10/2021 Restyana irwan
55 8/10/2021 Restyana irwa

69
8/11/2021 Restiyana irwan
70 8/14/2021 vebby
71 8/14/2021 vebby
72 8/14/2021 vebby
73 8/14/2021 vebby
74 8/14/2021 vebby
75 8/14/2021 vebby
76 8/14/2021 vebby
77 8/14/2021 vebby
78 8/14/2021 vebby
79 8/14/2021 vebby
80 8/14/2021 vebby
81 8/14/2021 vebby
85 8/11/2021 vebby
88 8/11/2021 vebby
90 8/11/2021 vebby
A.2 Nama Kepala Keluarga : A.3 Nama Responden :
Djufri jama Djufri jama
Ny mardia djamah Ny mardia
Rinaldi robo Rina Kasim
Kasim gamsul Kasim gamsul
Ludin soamole Nasdi soamole
Supratman Nisa soamole
M Amat M Amat
TA Muhammad IA Muhammad
INA AHE Sarni
Safi Aba Safi aba
Afandi ali Siti Fatimah
Rizkirifandi Hukom Aisya Andini Ali
BAHRUDIN ALI Aisyah Andini ali
Muhidin sawal Raguan
Eric gafari Fri ningai
Udin syawal Umi Abdullah
Fauzi udin Fauzi udin
Farli Kasim Suriyanty a rahman
Djubaidi kasim Nurhayati arsad
Sandibrauf Sandi rauf
0 Nurani mokan
Djena Robo Djena robo

Andrys arrahman Sumarni djafar
Albahar aba Akbahar
Sugalik basri Sinta basri
Ajis ali Fita sari ajis
Julkilfi s yaman Fita sari ajis
Ucu yunus Mudasir Sangadji
Muhammad Kadafi hamisi Julkilfi hamisi
Julkifki hamisi Julkifki hamisi
Muhammad H M. saleh Bambang Andri
Albahar Fifi vebrina A
Rusdianto kamis Wahyuni m jafar
Kamis atasi Wahyuni m jafar
Bambang Junaidi Abdullah Bambang Junaidi Abdullah
Kurasin Kurasin jamilui

Nardiatasi Nardiatasi
Rohani Edy Rohani Edy
Ade Bata Ade Bata
Puasa Sania Puasa Sania
Lukman Ali Lukman Ali
Israf Mukhsin Israf Mukhsin
Rusdi sadik Kartini
Tn muhammad sulemannSPI M saleh sileman
Husnaim Ipa Sri handayani
Madjida ismail Ibu madjida
Ahmad Do yahya Ahmad
Syukur Julsiana tuan
Salma talib Salma talib
Ajinain kace Yeny hamba

Heder Etlegar Nini yunus
Anwar panda Anwar panda
Jalal Samsudin Karmila ismail
Rusdi Hamid Darmawati
Gani rifai Gani rifai
Nurmini bayau Nurmini bayau
Asiyana mansur Rusmini bayau
Sudirman Jainudin Sudirman Jainudin
Idham yaman Yanti Hairudin
Masri bayau Julhairia harisat
Irsan Baco Poppy raraga
Sumiyati salihi Sumiyati salihi
Buka sehe Poppy raraga
Sadek kace Kiki angelina

Halima alun Nani ajid
Budi Basri Kiki Anjelina
Jasal amam Nani ajid
Slamet Dwi Kurniawan Nurwani Abdurrahman
Ilham Abdullah Ilham Abdullah
Mun Mansur Mun Mansur
Safrudin Fara Safrudin Fara
Kadam Husain Ami
Mani mayao Mani mayao
Irsan popi
Akbar Fara yati salih
Fahmi Eti saputri
Ardian kace Lina
Salim Daud Yani

Asri Basir Ranti
Jamaludin R Yani santi
Kamaruin S Beti Lasri
Jamaludun indo tungke
Samsudin Yeti Sulasri
Winardi S Mustikawati
abd Jaris Kiki Saputri
Herman Mayau Nurmin
A Mansur yumini
Dirman safrudin Lastri S
Edwin M Ernawati
M husen Ernita
A.5 Jumlah
A.4 Nomor INDUK KK (Kartu
Anggota A.6 Pekerjaan Kepala Keluarga
Keluarga)
Keluarga
8203052807620002 6 Pegawai Swasta
0 4 Pekerja lepas
827103480810002 3 Pegawai Swasta
8271031104050512 4 Pegawai Swasta
0 3 ASN / TNI / POLRI
0 3 Pekerja lepas
0 1 Pegawai Swasta
8271031707870001 3 Pegawai Swasta

871031104050865 2 Tidak /Belum Bekerja
8271031007480001 6 Pegawai Swasta
8271035606920001 4 Pegawai Swasta
8271020110920002 2 ASN / TNI / POLRI
9271031210690002 4 ASN / TNI / POLRI
0 4 Buruh
8271021312180006 4 Wirausaha
8271032110080002 4 Wirausaha
8271036312810002 4 Wirausaha

827103103281065002 6 Pegawai Swasta
8271032212100012 4 Pegawai Swasta
8271031504690002 4 Buruh
0 3 Pegawai Swasta
8204041602950002 4 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
8271031210640002 7 Buruh
82710336302910002 6 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
8271032210950001 7 Pegawai Swasta

82711031104050901 5 Wirausaha
0 5 Pegawai Swasta
8202020912100003 9 Pegawai Swasta
827103470580007 6 ASN / TNI / POLRI
827103090770034 5 ASN / TNI / POLRI
8271032312111110 4 ASN / TNI / POLRI
820701111019006 1 Wirausaha
8271032507070045 5 ASN / TNI / POLRI
0 4 Tenaga Honorer
0 5 Pekerja lepas
8271034707650004 6 Pegawai Swasta
0 1 Pekerja lepas
8271030507760008 8 Pegawai Swasta
0 6 Pegawai Swasta
0 1 Pekerja lepas
8271034910600003 4 Pekerja lepas
0 4 Pegawai Swasta
0 5 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 5 Pegawai Swasta
8201011521860003 3 Pegawai Swasta
8271035202690002 5 Pegawai Swasta
0 1 Petani / Berkebun
0 2 Pegawai Swasta
8271035802660002 2 Pegawai Swasta
0 5 Pegawai Swasta
8203101206960002 5 Pegawai Swasta
8271035304720002 3 Pegawai Swasta
0 2 Pegawai Swasta
0 2 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 5 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 4 Petani / Berkebun
0 3 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 5 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
8271031908190007 4 Wirausaha
0 4 Pegawai Swasta
0 6 Pegawai Swasta
0 1 Pekerja lepas
0 3 Pekerja lepas
0 4 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
0 4 Pegawai Swasta
0 3 Pegawai Swasta
A.7 Pedidikan Terakhir Kepala A.8 Nomor Ponsel / telepon /WhatsApp
Keluarga : Responden
SMA / sederajat 081244740538
SD / sederajat 0
SD / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SD / sederajat 085282957546
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 081355697637
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
> S2 081247486885
SMP / sederajat 082189438224
SD / sederajat 0
S1/ Sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SD / sederajat 0
S1/ Sederajat 0
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 082248154386
S1/ Sederajat 081315414160
SMP / sederajat 0
SD / sederajat 0
SD / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 085345780001

S1/ Sederajat 081252255378
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 085345780001
SD / sederajat 0
SMA / sederajat 0
SMP / sederajat 0
SMA / sederajat 0
S1/ Sederajat 085345780001

B. 1 Kecamatan : Kelurahan C.2 RT C.3 RW
Ternate Utara Dufa-Dufa 5 2







D.1 Apakah buang air
1. Status rumah yang ditinggali? besar (BAB) di
jamban / WC?
Menumpang/ Bebas Sewa Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
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Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
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Milik Sendiri Y

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Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Kontrak / Sewa Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
Milik Sendiri Y
D.2 Apakah sudah D.3 Apakah jamban
memiliki jamban / sudah
WC sendiri di menggunakan
rumah? kloset leher angsa?
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D.4 Dimana Tempat Pembuangan kotoran tinja rumah tangga?
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 Tahun terakhir atau disalurkan ke Sistem Pen
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
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Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
Cubluk/Lubang Tanah
E.1 Apakah memiliki E.3 Responden
E.2 Mampu
sarana CTPS dengan Mengetahui waktu waktu
mempraktekkan E.3 Responden
air mengalir kritis CTPS ( minimal
CTPS dengan benar? Mengetahui waktu
dilengkapi dengan dapat menjawab 3 waktu
(JANGAN DIBACA : waktu kritis CTPS (
sabun yang lokasinya kritis) [Sebelum Mengolah
1. Telapak tangan, 2. minimal dapat
mudah dijangkau dan menghidangkan
Punggung tangan, 3. menjawab 3 waktu
(Anak -Anak dan makananSebelum
Sela-sela jari, 4. Kunci kritis) [Sebelum
Disabilitas) pada saat Mengolah dan
tangan, 5. Ibu jari, 6. Makan]
waktu-waktu kritis menghidangkan
Ujung-ujung kuku)
CTPS? makanan]
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E.3 Responden E.3 Responden E.3 Responden
Mengetahui waktu waktu Mengetahui waktu Mengetahui waktu
kritis CTPS ( minimal waktu kritis CTPS waktu kritis CTPS
dapat menjawab 3 waktu ( minimal dapat ( minimal dapat
kritis) [Sebelum Menyusui menjawab 3 waktu menjawab 3 waktu
anak atau sebelum kritis) [Setelah buang air kritis) [setelah kontak
memberikan makanan besar / kecil dan setelah dengan hewan atau
Bayi / Balita] menceboki anak] unggas]
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F.1 Mengkonsumsi air F.1 Mengkonsumsi air
Mengetahui Waktu
Minum [Melalui Minum [Jika air Baku
Waktu Kritis Cuci
Proses Pengolahan keruh dilakukan
tangan Minimal 3
(merebus/klorinasi/U pengendapan atau
waktu
V/Filtrasi/Kerami] penyaringan]
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F.3 Menyimpan
F.3 Menyimpan
Peralatan pengolahan
Peralatan pengolahan
panagan dengan aman
panagan dengan aman
F.2 Menyimpan air minum didalam wadah dan menjaga
dan menjaga
tertutup rapat, kuat terbuat dari bahan kebersihan, termasuk
kebersihan, termasuk
stenleessteal, keramik,kaca dan jika terbuat seluruh: [Pearalatan
seluruh: [Peralatan
dari plastik ada tanda gelas dan garpu dan Makan ( Piring,
Masak ( Panci,
diambil dengan cara yang aman (tidak sendok, garpu dll)
Pengorengan, dll)
tersebtuh tanagan atau mulut) tidak kotor , tidak
tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan
berdebu, disimpan di
yang terlindungi dari
temapat yang bersih]
tikus, kecoa , dll]
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F.4
Menutu
p
makana G.3 Ada perlaukuan
n dan G.1 Tidak ada G.2 Ada Tempat yang aman (tidak
minuma Sampah berserakan sampah yang dibakar , dibuang
n yang dilingkungan sekitar tertutup , kuat dan kesungai,/ kebun/
disajika rumah mudah dibersihkan saluran drainase/
n tempat terbuka)
dengan
baik dan
benar
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H.1 tIdak terlihat
genangan air disekitar H.2 Ada
rumah karena limbah Saluaran
cair domestik pembuanagan
G.4 Telah Melakukan ( Limbah cair yang Limbah Cair
Pemilahan Sampah tergenang dapat rumah tangga
menjadi sumber dari ( Non Kaskus)
vektor penyakit, yang kedap
termasuk kran umum dan Tertutup
atau WC Umum
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H.3 Terhubung dengan Sumur resapan dan atau sistem
pengolahan limbah (IPAL Komunal / Sewerage
System)
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1 7/31/2021 Ristyanisari irwan

2 7/31/2021 Masni A kadir

3 7/31/2021 Ristyanisari irwan

4 7/31/2021 Restiyana irwan

5 7/31/2021 Ristyanisari irwan

6 7/31/2021 Ristyanisari irwan

7 8/2/2021 Restyana Irwan

8 8/2/2021 Ristyanisari Irwan

10 8/2/2021 Ristyanisari Irwan

11 8/2/2021 Restiyana irwan

12 8/2/2021 Ristyanisari Irwan

13 8/2/2021 Restiyana irwan

25 8/5/2021 Ristyanisari Irwan

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27 8/5/2021 Restiyana irwan

28 8/5/2021 Ristyanisari Irwan

29 8/5/2021 Restiyana irwan

30 8/5/2021 Ristyanisari Irwan

31 8/5/2021 Ristyanisari Irwan

32 8/5/2021 Restiyana irwan

33 8/5/2021 Ristyanisari Irwan

34 8/5/2021 Restiyana irwan

35 8/5/2021 Restiyana irwan

43 8/9/2021 Masni A kadir

44 8/9/2021 Masni A kadir

45 8/9/2021 Masni A kadir

47 8/9/2021 Masni Abkadir

52 8/10/2021 Restyana irwan

53 8/10/2021 Restyana irwan

54 8/10/2021 Ristyanisari Irwan

55 8/10/2021 Restyana irwa

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59 8/10/2021 Ristyanisari Irwan

60 8/11/2021 Ristyanisari Irwan

61 8/11/2021 Restiyana irwan

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63 8/11/2021 Restiyana irwan

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66 8/11/2021 Ristyanisari Irwan

67 8/11/2021 Restiyana irwan

68 8/11/2021 Ristyanisari Irwan

82 8/15/2021 Masni A kadir

83 8/11/2021 Masni A kadir

84 8/11/2021 Masni A kadir

86 8/11/2021 Masni A kadir

87 8/11/2021 Restyana Irwan

89 8/11/2021 Masni A kadir

Djufri jama Djufri jama

Ny mardia djamah Ny mardia

Rinaldi robo Rina Kasim

Kasim gamsul Kasim gamsul

Ludin soamole Nasdi soamole

Supratman Nisa soamole

Safi Aba Safi aba

Afandi ali Siti Fatimah

Rizkirifandi Hukom Aisya Andini Ali

BAHRUDIN ALI Aisyah Andini ali

Muhidin sawal Raguan

Eric gafari Fri ningai