Székhely: 7627 Pécs, Bokor u. 21.

Telefon: (72) 222-022

Mobil: (20) 3404-264
E-mail: attila.hir@gmail.com

EGYESÜLETI TAGNYILVÁNTARTÓ LAP

(írógéppel, vagy nyomtatott nagybetűvel töltendő ki)

NÉV:..........................................................................................................................................................
SZÜLETÉSI (LEÁNYKORI) NÉV:.............................................................................................................
ANYJA NEVE:...........................................................................................................................................
SZÜLETÉSI HELY:..........................................................................................IDŐ: ..
ÁLLANDÓ LAKHELYE: .............................................................................................................
ÉRTESÍTÉSI CÍM: .....................................................................................................................

 telefonszám:..........................................................................................................................................
 e-mail:...................................................................................................................................................
Veszélyes áru száll. bizt. tanácsadó biz. száma: ....................................................................................
 érvényessége (dátum): ........................................................................................................................
közúton* vasúton* belvízi úton*

1. osztály anyagaira* 1. osztály anyagaira* 1. osztály anyagaira*

2. osztály anyagaira* 2. osztály anyagaira* 2. osztály anyagaira*
7. osztály anyagaira* 7. osztály anyagaira* 7. osztály anyagaira*
3,4.1,4.2,4.3,5.1,5.2,6.1,6.2,8 és 9. 3,4.1,4.2,4.3,5.1,5.2,6.1,6.2,8 és 9. 3,4.1,4.2,4.3,5.1,5.2,6.1,6.2,8
osztály anyagaira* osztály anyagaira* és 9. osztály anyagaira*
3. osztály UN 1202, 1203, 1223 és 3. osztály UN 1202, 1203, 1223 és 3. osztály UN 1202, 1203, 1223
1863 sz. anyagaira* 1863 sz. anyagaira* és 1863 sz. anyagaira*

*a nem kívánt rész törlendő.

ADR foglalkozásvezetői igazolvány száma: ............................................................................................

ADR foglalkozásvezetői igazolvány kelte: ...............................................................................................
A tagdíj fizetéssel kapcsolatos SZÁMLÁZÁSI ADATOK:

 név:........................................................................................................................................................
 cím: ........................................................................................................................................
 adószám: --
Nyilatkozom, hogy a VOTE alapszabályában foglaltakat elfogadom, az egyesület célkitűzéseivel egyetértek, megvalósításukban részt vállalok.

Nyilatkozatommal hozzájárulok, hogy fenti személyes adataimat, valamint a számlázáshoz szükséges céges adatokat a VOTE a vonatkozó
szabályozásban meghatározott ideig és feltételek szerint tárolja. Kijelentem, hogy adataimat az adatkezelésre vonatkozó tájékoztatást követően, az ide
vonatkozó rendelet előírásának megfelelően, és tudatában adom meg.

Kelt:.................................................................
...............................................
aláírás