Tratado de

hemodiálisis
Segunda edición actualizada

R. Jofré, J.M. López Gómez, J. Luño

R. Pérez García, P. Rodríguez Benítez
Editorial Médica Jims
75$7$'2'(+(02',É/,6,6
6HJXQGDHGLFLyQDFWXDOL]DGD
75$7$'2'(+(02',É/,6,6
6HJXQGDHGLFLyQDFWXDOL]DGD

526$-2)5e
&RQVXOWRUHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

-8$10/Ð3(=*Ð0(=
&RQVXOWRUHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

-26e/8f2
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD3URIHVRU$VRFLDGRGH0HGLFLQD
&RQVXOWRUHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

5$)$(/3e5(=*$5&Ì$
-HIH&OtQLFRGH1HIURORJtD3URIHVRU$VRFLDGRGH0HGLFLQD&RQVXOWRUHQ
1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

3$752&,1,252'5Ì*8(=%(1Ì7(=
0pGLFRDGMXQWRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

(',725,$/0e',&$-,066/
$'9(57(1&,$
/RVDXWRUHV\HGLWRUHVKDQKHFKRWRGRORSRVLEOHSDUDTXHORVWUDWDPLHQWRVUHFRPHQGD
GRVLQFOXLGRVORVIiUPDFRVGHHOHFFLyQ\VXVGRVLVHVWpQDOGtDFRQORDFHSWDGRHQOD
SUiFWLFDHQHOPRPHQWRGHVXSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRGDGRTXHODLQYHVWLJDFLyQ\
UHJXODFLyQ FDPELDQ FRQVWDQWHPHQWH ODV SDXWDV FOtQLFDV DFRQVHMDPRV DO OHFWRU TXH
FRPSUXHEHODILFKDWpFQLFDGHOSURGXFWRTXHVHLQFOX\HFRQFDGDIiUPDFRHQGRQGH
VHUHFRPLHQGDQODVGRVLVODVSUHFDXFLRQHV\ODVFRQWUDLQGLFDFLRQHV(VWRHVSDUWLFXODU
PHQWHLPSRUWDQWHSDUDORVIiUPDFRVQXHYRVRGHXVRLQIUHFXHQWH

3ULPHUDHGLFLyQ
6HJXQGDHGLFLyQ

5HVHUYDGRVWRGRVORVGHUHFKRV
4XHGDKHFKRHOGHSyVLWRTXHPDUFDOD/H\

4XHGDQULJXURVDPHQWHSURKLELGDV
VLQODDXWRUL]DFLyQHVFULWDGHORVWLWXODUHVGHO&RS\ULJKW
EDMRODVVDQFLRQHVHVWDEOHFLGDVHQODVOH\HV
ODUHSURGXFFLyQWRWDORSDUFLDOGHHVWDREUD
SRUFXDOTXLHUPHGLRRSURFHGLPLHQWR
FRPSUHQGLGRVODUHSURJUDItD\HOWUDWDPLHQWRLQIRUPiWLFR
\ODGLVWULEXFLyQGHHMHPSODUHVGHHOOD
PHGLDQWHDOTXLOHURSUpVWDPRS~EOLFRV

,6%1
'HSyVLWROHJDO

‹5RVD-RIUp-XDQ0/ySH]*yPH]-RVp/XxR
5DIDHO3pUH]*DUFtD\3DWURFLQLR5RGUtJXH]%HQtWH]
‹(GLWRULDO0pGLFD-,066/
6DQWD5RVDOtD%DUFHORQD(VSDxD

$XWRHGLFLyQ(GLWRULDO0pGLFD-,066/

,PSUHVRHQ(VSDxDSRU*UDPDJUDI6&&/
&2/$%25$'25(6

$/-$0$3HGUR
&DWHGUiWLFRGH1HIURORJtD8QLYHUVLGDGGH&yUGRED-HIHGHO6HUYLFLRGH
1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR5HLQD6RItD&yUGRED

$1$<$)(51É1'(=/20$1$)HUQDQGR
&RQVXOWRUHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

$55,%$6&2%23DWULFLD
(QIHUPHUD6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

$<$/$-XDQ$QWRQLR
'LUHFWRUGH&RQWUROGH&DOLGDG)UHVHQLXV0HGLFDO&DUH0DGULG

%$55,/&8$'5$'2*XLOOHUPLQD
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR/D3ULQFHVD0DGULG

&$0(521-6WHZDUW
3URIHVRU(PpULWRGH0HGLFLQD*X\·V+RVSLWDO/RQGUHV5HLQR8QLGR

&$11$7$$1'Ì$-RUJH%
6HUYLFLRGH0HWDEROLVPRÐVHR\0LQHUDO,QVWLWXWR5HLQD6RItDGH,QYHVWLJDFLyQ
+RVSLWDO&HQWUDOGH$VWXULDV2YLHGR

&$55(5$)HUQDQGR
+RVSLWDO6$06/LVERD3RUWXJDO

&$67$f('$2OJD
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR9DOGHFLOOD6DQWDQGHU

&58=-RVp0LJXHO
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR/D)H9DOHQFLD

&8680$12$QD0DUtD
0pGLFD1HIUyORJD6HFFLyQ1HIURORJtD&(0,&&HQWURGH(GXFDFLyQ0pGLFD
H,QYHVWLJDFLyQ&OtQLFD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV$UJHQWLQD

&+$1&KULVWRSKHU7
7RURQWR*HQHUDO+RVSLWDO8QLYHUVLW\+HDOWK1HWZRUN8QLYHUVLGDGGH7RURQWR
7RURQWR2QWDULR&DQDGi

&+$55$%HUQDUG
&HQWURGH5LxyQ$UWLILFLDOGH7DVVLQ)UDQFLD

(&+(1$*86,$$QWRQLR
6HUYLFLRGH5DGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

V
)(51É1'(=$QXQFLDFLyQ
6XSHUYLVRUDGH(QIHUPHUtD6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO
8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

)257-RDQ
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR9DOOG+HEURQ%DUFHORQD

*$5&Ì$'(9,18(6$6ROHGDG
&RQVXOWRUDHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

*+(==,3DROR0
*Li'LUHWWRUH'LYLVLRQHGL1HIURORJLDH'LDOLVL2VSHGDOH6&URFHH&DUOH
&XQHR,WDOLD

*2,&2(&+($0DULDQ
+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

*Ð0(=&$03'(5É)UDQFLVFR-DYLHU
&RQVXOWRUHQ1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

*Ð0,=/(Ð1(OHQD
(QIHUPHUD6XEGLUHFWRUDGH(QIHUPHULD+RVSLWDO6HYHUR2FKRD/HJDQpV

*21=É/(=3$55$(PLOLR
0pGLFRDGMXQWRGH1HIURORJtD+RVSLWDO&HQWUDOGHOD'HIHQVD*yPH]8OOD
0DGULG

+(50,'$2VYDOGR
0pGLFR1HIUyORJR'LUHFWRU0pGLFR*DPEUR$UJHQWLQD3DXQHUR6DQ0LJXHO
3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV$UJHQWLQD

+(51É1'(=+(55(5$*HUPiQ
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR5HLQD6RItD&yUGRED

,1*8$**,$723DROD
'HSDUWPHQWRI1HSKURORJ\DQG'LiOLVLV6W&URFHH&DUOH+RVSLWDO&XQHR
,WDOLD

-81&2(GXDUGR
-HIH&OtQLFRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

/$85(17*X\
&HQWURGH5LxyQ$UWLILFLDOGH7DVVLQ)UDQFLD

/25(1=26(//$5e69tFWRU
0pGLFRDGMXQWRGH1HIURORJtD6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGH
&DQDULDV6DQWD&UX]GH7HQHULIH

VI
/848('(3$%/26$XJXVWR
3URIHVRU$VRFLDGRGH3HGLDWUtD-HIHGHOD6HFFLyQGH1HIURORJtD3HGLiWULFD
+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

0$&)$5/$1(3KLO
6W0LFKDHOV+RVSLWDO8QLYHUVLGDGGH7RURQWR7RURQWR2QWDULR&DQDGi

0$'8(//)UDQFLVFR
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO&OtQLF%DUFHORQD

0$57Ì10DULVD
0pGLFRDGMXQWRGH1HIURORJtD6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO$UQDXGH
9LODQRYD/OHLGD

0$57Ì1'()5$1&,6&2ÉQJHO/
3URIHVRU7LWXODUGH0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH&DQWDEULD-HIHGH6HFFLyQGH
1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR9DOGHFLOOD6DQWDQGHU

0$57Ì10$/2$OHMDQGUR
3URIHVRU7LWXODUGH0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH&yUGRED6HUYLFLRGH1HIURORJtD
+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR5HLQD6RItD&yUGRED

0$57Ì1(=0,*8(/3DWULFLD
+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

025$/(66$1-26e0DUtD'RORUHV
0pGLFR$GMXQWRGHOD6HFFLyQGH1HIURORJtD3HGLiWULFD+RVSLWDO*HQHUDO
8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

0217(1(*52-HV~V
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDOGH*DOGDNDR*DOGiNDQR9L]FD\D

1$9$5529tFWRU
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO0LJXHO6HUYHW=DUDJR]D

1$9Ì$-XDQ
-HIHGHO6HUYLFLRGH$QHVWHVLD\5HDQLPDFLyQ+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR
*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

2/,9$5(6-HV~V
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR$OLFDQWH

3(&2,76),/+25REHUWR
&HQWURGH&LHQFLDV%LROyJLFDVHGD6D~GH3RQWLILFLD8QLYHUVLGDGH&DWyOLFDGR
3DUDQi\&HQWURGH,QYHVWLJDFLyQGH'LDEHWHVH+LSHUWHQVLyQ5HQDOGHOD
)XQGDFLyQ3UR5HQDO&XULWLED%UDVLO

3,(5$/XLV
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR9DOOG+HEURQ%DUFHORQD

3,(55$726$QGUHDV
+XPEHU5LYHU5HJLRQDO+RVSLWDO8QLYHUVLGDGGH7RURQWR7RURQWR2QWDULR
&DQDGi

VII
3,f(5$+$&(6&HOHVWLQR
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR9DOGHFLOOD6DQWDQGHU

32+/0(,(55REHUW
)UHVHQLXV0HGLFDO&DUH'HXWVFKODQG*PE+%DG+RPEXUJ$OHPDQLD

32/2-RVp5
6HUYLFLRGH&LUXJtD,,,+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

32572/e6-RVp
-HIHGH6HUYLFLRGH1HIURORJtD)XQGDFLyQ+RVSLWDO$OFRUFyQ$OFRUFyQ
0DGULG

38/,'238/,'2-XDQ)UDQFLVFR
(QIHUPHUR6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR
0DUDxyQ0DGULG

52'5Ì*8(=%(127$OEHUWR
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR5HLQD6RItD&yUGRED

52'5Ì*8(=)(55(520DUtD/XLVD
+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

52'5Ì*8(=*$5&Ì$0LQHUYD
6HUYLFLRGH0HWDEROLVPRÐVHR\0LQHUDO,QVWLWXWR5HLQD6RItDGH,QYHVWLJDFLyQ
+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR&HQWUDOGH$VWXULDV2YLHGR

521&2&ODXGLR
'LUHWWRUH'LYLVLRQH1HIURORJLD'LDOLVL7UDSLDQWR2VSHGDOH6%RUWROR9LFHQ]D
,WDOLD

58),120DUJDULWD
0pGLFRDGMXQWRGH1HIURORJtD6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGH
&DQDULDV6DQWD&UX]GH7HQHULIH

6$1=*8$-$5'2'iPDVR
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD3URIHVRU$VRFLDGRGH0HGLFLQD+RVSLWDO
8QLYHUVLWDULR3XHUWDGH+LHUUR0DGULG

6$1=025(12&DUPHQ
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR3XHUWDGH+LHUUR0DGULG

67(19,1.(/3HWHU
'LYLVLRQHVGH0HGLFLQD5HQDO\%D[WHU1RYXP.DUROLQVND,QVWLWXWHW(VWRFROPR
6XHFLD

62/2=É%$/&DUORV$QWRQLR
$GMXQWRGH1HIURORJtD+RVSLWDO9LUJHQGHO&DPLQR3DPSORQD

7(-('25$OEHUWR
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

VIII
7(77$&LUR
)UHVHQLXV0HGLFDO&DUH'HXWVFKODQG*PE+%DG+RPEXUJ$OHPDQLD

7255(6*HUDUGR
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO<DJH%XUJRV

9É=48(=,VDEHO
3URIHVRUWLWXODU'HSDUWDPHQWRGH3VLFRORJtD&OtQLFD\3VLFRELRORJtD)DFXOWDG
GH3VLFRORJtD8QLYHUVLGDGGH6DQWLDJRGH&RPSRVWHOD

9É=48(=3LODU
6HUYLFLRGH1HXURORJtD+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ0DGULG

9(5'((GXDUGR
6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO*HQHUDO8QLYHUVLWDULR*UHJRULR0DUDxyQ
0DGULG

9,'$85)HUQDQGR
-HIHGHO6HUYLFLRGH1HIURORJtD+RVSLWDO1XHVWUD6HxRUDGH$UDQ]D]X6DQ
6HEDVWLiQ

9,(1.(1-|UJ
%LR6FLHQFHV'HSDUWDPHQW)UHVHQLXV0HGLFDO&DUH%DG+RPEXUJ$OHPDQLD

IX
35Ð/2*2$/$35,0(5$(',&,Ð1

(OSUHVHQWHOLEURWUDWDGHSURSRUFLRQDUDODVQHIUyORJRVGHKDEODKLVSiQLFD
HQ VX OHQJXD QDWLYD XQ WH[WR H[KDXVWLYR VREUH OD KHPRGLiOLVLV \ RWUDV WHUDSLDV
UHODFLRQDGDV KHPRILOWUDFLyQ KHPRGLDILOWUDFLyQ 3RU VXSXHVWR H[LVWHQ YDULRV
WUDWDGRVVLPLODUHVVREUHORVPLVPRVWHPDVHVFULWRVHQLQJOpVSHURpVWRVQRUHIOH
MDQQHFHVDULDPHQWHORVSUREOHPDV\ODVSUiFWLFDVDTXHVHHQIUHQWDQORVQHIUy
ORJRVHVSDxROHV\ODWLQRDPHULFDQRV

6HFXPSOHQDKRUDDxRVGHVGHTXHVHUHDOL]yODSULPHUDKHPRGLiOLVLVHQXQ
VHUKXPDQR\DxRVGHODLQWURGXFFLyQGHHVWHPpWRGRGHWUDWDPLHQWRHQOD
LQVXILFLHQFLDUHQDODJXGD(QVHURPSLHURQODVEDUUHUDVTXHGHVGHORVSXQ
WRVGHYLVWDSVLFROyJLFRV\SUiFWLFRVH[LVWtDQSDUDODUHDOL]DFLyQGHODGLiOLVLVD
ODUJRSOD]RFRPRWUDWDPLHQWRGHODLQVXILFLHQFLDUHQDOLUUHYHUVLEOH$FWXDOPHQWH
DOJXQRVSDFLHQWHVKDQSDVDGRDxRVRPiVHQHVWDIRUPDGHWUDWDPLHQWR\
HOQ~PHURGHSDFLHQWHVHQKHPRGLiOLVLVHQWRGRHOPXQGRHVDOUHGHGRUGH
GHPLOOyQ

'LFKRGHHVWDIRUPDVXHQDFRPRXQDKLVWRULDXQLYHUVDOGHp[LWR1DGDPiV
OHMRVGHODUHDOLGDG$ORODUJRGHORV~OWLPRVDxRVKHPRVWUDWDGRGHDSUHQGHU
OHQWDPHQWH FRPR UHDOL]DU OD GLiOLVLV \ WRGDYtD QR VDEHPRV FXiO HV OD PHMRU
IRUPDGHKDFHUOR(VWHOLEURORGHPXHVWUDDPSOLDPHQWHHQPXFKRVGHORVFDSt
WXORVHQORVTXHSODQWHDPiVSUHJXQWDVTXHUHVSXHVWDVDFFHVRYDVFXODUELR
FRPSDWLELOLGDGDGHFXDFLyQDQWLFRDJXODFLyQUH~VR\PXFKDVPiV/DKHPR
GLiOLVLVQLVLTXLHUDFRQVWLWX\HXQDOLYLRFRPSOHWRSDUDODLQVXILFLHQFLDUHQDOFUyQL
FD&DGDJHQHUDFLyQGHSDFLHQWHV\GHPpGLFRVGXUDQWHORV~OWLPRVDxRV
KD WHQLGR TXH OXFKDU FRQ XQD VHULH GH SUREOHPDV DOJXQRV GH ORV FXDOHV KDQ
GHVDSDUHFLGRPLHQWUDVTXHRWURVSHUPDQHFHQFRPRXQUHWRHOGHVHTXLOLEULRHQ
GLiOLVLVODLQWR[LFDFLyQSRUDOXPLQLR\ODGHPHQFLDGLDOtWLFDODHQIHUPHGDGyVHD
ODKHSDWLWLV%\&ODDPLORLGRVLVODFRQWLQXD©HSLGHPLDªGHHQIHUPHGDGFDUGLR
YDVFXODU³\VLHPSUHHQHOIRQGR³ORVSUREOHPDVGHPDQWHQHUXQDFFHVRYDV
FXODUOLEUHGHFRPSOLFDFLRQHV\ODDQHPLD$OPHQRVHVWH~OWLPRSUREOHPDGHO
FXDO VXUJHQ RWURV PXFKRV SXHGH VHU REVHUYDGR HQ FDVL WRGRV ORV SDFLHQWHV
SHURDH[SHQVDVGHXQPD\RUFRVWHFXDQGRpVWH\DHVHOHYDGRORTXHKDSUR
YRFDGRXQUDFLRQDPLHQWRGHOWUDWDPLHQWRFODURRHQFXELHUWRHQPXFKDVSDU
WHVGHOPXQGR

7RGRVHVWRVSUREOHPDVSURYRFDQSUHJXQWDVFRPRODVUHIHUHQWHVDODFDOLGDG
GH YLGD GH ORV SDFLHQWHV HQ GLiOLVLV \ HVWH WHPD WDPELpQ HV GLVFXWLGR HQ HVWH
OLEURMXQWRFRQRWURVKDELWXDOPHQWHROYLGDGRVFRPRODRUJDQL]DFLyQGHXQDXQL
GDGGHGLiOLVLV\HOSDSHOGHODHQIHUPHUDHQODGLiOLVLV

(O HGLWRU KD UHXQLGR XQ HTXLSR GH H[SHUWRV HQ KHPRGLiOLVLV SUHGRPLQDQWH
PHQWHHVSDxROHVDXQTXHVHKDFRQWDGRFRQHVSHFLDOLVWDVGHIXHUDGH(VSDxD
SDUDWHPDVHVSHFtILFRV(VWR\VHJXURGHTXHWRGRVORVQHIUyORJRVGHKDEODKLV
SDQDVHEHQHILFLDUiQGHWHQHUHVWHOLEURHQVXVELEOLRWHFDV\SDUDPtKDVLGRXQ
SODFHUSDUWLFLSDUHQVXHODERUDFLyQ

-67(:$57&$0(521
0HOPHUE\PDU]RGH

XI
,1752'8&&,Ð1$/$35,0(5$(',&,Ð1

(OREMHWLYRGHODSUHVHQWHREUDHVGHVDUUROODUHQSURIXQGLGDGWRGRVORVFRQR
FLPLHQWRVTXHH[LVWHQDFWXDOPHQWHVREUHODKHPRGLiOLVLVFRPRWUDWDPLHQWRSULR
ULWDULR GH OD LQVXILFLHQFLD UHQDO $O GHFLU SULRULWDULR QR VH KDFH XQD YDORUDFLyQ
HVWLPDWLYDGHHVWDIRUPDGHWUDWDPLHQWRVXVWLWXWLYRGHODIXQFLyQUHQDOIUHQWHD
RWUDVVLQRVLPSOHPHQWHVHGHVWDFDVXSDSHOFRPRWHUDSLDUHQDO(QHIHFWRHQ
ORV DOERUHV GHO WHUFHU PLOHQLR ORV QHIUyORJRV WRGDYtD QR KHPRV HQFRQWUDGR OD
IRUPDDGHFXDGDGHWUDWDUODVHQIHUPHGDGHVUHQDOHVTXHFRQGXFHQDODLQVXIL
FLHQFLDUHQDOFUyQLFD<HVGHVXSRQHUTXHGXUDQWHODVSUy[LPDVGpFDGDVHOWUD
WDPLHQWRVXVWLWXWLYRGHODIXQFLyQUHQDOVLJDWHQLHQGRXQSDSHOLPSRUWDQWHHQOD
WHUDSpXWLFD(QORV~OWLPRVDxRVKHPRVDVLVWLGRDXQSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWR
GHORVSDFLHQWHVTXHOOHJDQDODLQVXILFLHQFLDUHQDOFUyQLFDWHUPLQDODFRPSD
xDGRGHXQDXPHQWRGHQHXURSDWtDVVHFXQGDULDV³SULQFLSDOPHQWHODGLDEpWL
FD³TXHKDQFRQGXFLGRHQODSUiFWLFDDXQDVLWXDFLyQHQODTXHXQSRUFHQ
WDMH SURJUHVLYDPHQWH PHQRU GH HQIHUPRV VRQ VXVFHSWLEOHV GH UHFLELU HO WUDWD
PLHQWR LGHDO GH OD LQVXILFLHQFLD UHQDO WHUPLQDO TXH HV HO WUDVSODQWH 8QD YLVLyQ
VLPSOLVWD SHUR QR DOHMDGD GH OD UHDOLGDG FRORFD D OD GLiOLVLV SHULWRQHDO FRPR
XQDWpFQLFDLGyQHDSDUDSDFLHQWHVHVFRJLGRVTXHUH~QHQFLHUWDVFRQGLFLRQHV
ORTXHKDFHTXHODKHPRGLiOLVLVVHDXQLQPHQVRFDMyQGHVDVWUHHVHOWUDWDPLHQ
WRTXHDSOLFDPRVDWRGRVORVSDFLHQWHVQRVXVFHSWLEOHVGHUHFLELUWUDVSODQWHVQL
FDQGLGDWRVDGLiOLVLVSHULWRQHDORTXHLQVWDXUDPRVFXDQGRORVWUDWDPLHQWRVSUH
YLDPHQWHFLWDGRVKDQIUDFDVDGR

([SOLFDUHOSRUTXpGHHVWHOLEURPHREOLJDDFLWDURWURHGLWDGRFRQ)UDQFLVFR
/ODFK ,QVXILFLHQFLD UHQDO FUyQLFD 'LiOLVLV \ WUDVSODQWH UHQDO  HG (GLFLRQHV
1RUPD 0DGULG  HQ HO TXH FRQ XQD H[WHQVLyQ LPSRUWDQWH VH GHVDUUROODQ
WRGRVORVDVSHFWRVHWLRSDWRJpQLFRVGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRGHODDIHFWD
FLyQ PXOWLVLVWpPLFD GH OD LQVXILFLHQFLD UHQDO FUyQLFD /R TXH HQ HVD REUD VH
H[SRQtDVREUHHOWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVQRHUDPiVDOOiGHRFDStWX
ORV LQFOX\HQGR ORV DFFHVRV YDVFXODUHV \ ORV SULQFLSLRV ELRItVLFRV GH OD GLiOLVLV
PLHQWUDV TXH HQ pVWD VH GHVDUUROODQ WRGRV ORV DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ OD
KHPRGLiOLVLV\WUDWDPLHQWRVGHULYDGRVGHODPLVPDHQFDStWXORV6HKDSUHWHQ
GLGRSRUWDQWRH[SRQHUGHXQDIRUPDH[KDXVWLYDWRGRVORVFRQRFLPLHQWRVUHOD
FLRQDGRV FRQ OD KHPRGLiOLVLV TXH VH KDQ FRQVHJXLGR HQ ODV FXDWUR ~OWLPDV
GpFDGDVSDUDVHQWDUODVEDVHVGHORTXHSXHGHVHUODKHPRGLiOLVLVGHO

$GHPiV GH WUDWDU WRGRV ORV DVSHFWRV EiVLFRV GH OD WpFQLFD LQFOX\HQGR ORV
UHTXHULPLHQWRVGHDJXD\OtTXLGRGHGLiOLVLVORVGLVWLQWRVWLSRVGHPRQLWRUHVORV
SULQFLSLRVItVLFRVORVDFFHVRVYDVFXODUHVODPHGLGDGHODKHPRGLiOLVLVDGHFXD
GD\ORVGLIHUHQWHVPpWRGRVTXHXWLOL]DQQRVyORHOWUDQVSRUWHGLIXVLYRVLQRHOFRQ
YHFWLYR KHPRV TXHULGR DERUGDU RWURV DVSHFWRV FRPSOHPHQWDULRV SHUR QR
PHQRV LPSRUWDQWHV /D KHPRGLiOLVLV ODUJD FRPR FRQWUDSXQWR D OD KHPRGLiOLVLV
KDELWXDOPHQWHXWLOL]DGDDVtFRPRODKHPRGLiOLVLVGLDULDKDQVLGRHVFULWDVSRUODV
SHUVRQDV TXH WLHQHQ OD Pi[LPD H[SHULHQFLD D QLYHO PXQLGDO HQ HVWDV SDXWDV
1RVKDSDUHFLGRLPSRUWDQWHLQFOXLUGRVFDStWXORVUHIHUHQWHVDORVFXLGDGRVGH
HQIHUPHUtDGXUDQWHODVHVLyQGHKHPRGLiOLVLVFRQYHQFLRQDO\GH RWUDVWpFQLFDV
DILQHV

1R KHPRV GHVDUUROODGR HQ SURIXQGLGDG OD SDWRORJtD GHO LQVXILFLHQWH UHQDO
FUyQLFRSRUORTXHQRVHHQWUDHQORVGHWDOOHVHWLRSDWRJpQLFRVGHODRVWHRGLV
WURILDUHQDOODDQHPLDQLODVFRPSOLFDFLRQHVFDUGLRYDVFXODUHV DXQTXH WRGRVHV

XIII
WRV DVSHFWRV VRQ WUDWDGRV GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD SUiFWLFR GH GLDJQyVWLFR \
WUDWDPLHQWR6LQHPEDUJRVtVHKDQHVWXGLDGRPiVH[WHQVDPHQWHWRGDVDTXH
OODVFRPSOLFDFLRQHVPiVGLUHFWDPHQWHOLJDGDVDOWUDWDPLHQWRHQ VtPLVPR3RU
HOORVHKDFHHVSHFLDOKLQFDSLpHQHOEDODQFHGHVRGLRHOFRQWUROGHODKLSHUWHQ
VLyQODVDUULWPLDVODDPLORLGRVLVODLQWR[LFDFLyQSRUDOXPLQLR\ODSUREOHPiWLFD
GHODVLQIHFFLRQHVYLUDOHVHQODVXQLGDGHVGHKHPRGLiOLVLV6HGHVWLQDXQFDStWX
ORDUHVDOWDUHOWUDWDPLHQWRPpGLFR GHO HQIHUPRHQ KHPRGLiOLVLV FRQVLGHUDQGR
TXHpVWH FRQVWLWX\H VyOR XQD SDUWH GHOPLVPR\HVWRGHEHVHUWHQLGR PX\HQ
FXHQWDSRUHOQHIUyORJRUHVSRQVDEOHGHOSDFLHQWH$XQTXHHOOLEURHVWiHQIRFD
GR IXQGDPHQWDOPHQWH D OD KHPRGLiOLVLV FRPR WHUDSpXWLFD GH OD LQVXILFLHQFLD
UHQDO FUyQLFD WHUPLQDO VH GHVFULEH WDPELpQ HO XVR GH OD KHPRGLiOLVLV \ GH VXV
WpFQLFDVGHULYDGDVHQHOWUDWDPLHQWRGHODLQVXILFLHQFLDUHQDODJXGDWUDVWRUQRV
KLGURHOHFWUROtWLFRVHLQWR[LFDFLRQHV/D~OWLPDSDUWHGHOOLEURHVWiGHGLFDGDDOD
SUREOHPiWLFD HVSHFtILFD GH GHWHUPLQDGRV JUXSRV GH SDFLHQWHV FRPR VRQ ORV
QLxRVORVDQFLDQRV\ORVGLDEpWLFRV6HDERUGDODSUREOHPiWLFDSVLFROyJLFD\OD
FDOLGDGGHYLGDGHORVSDFLHQWHVHQKHPRGLiOLVLVSDUDILQDOL]DUFRQGRVFDStWX
ORVGHGLFDGRVDORVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRV\GHGLVHxRGHXQDXQLGDGGHKHPR
GLiOLVLV\DODLQIRUPDWL]DFLyQGHODPLVPD

&RQHOORKHPRVSUHWHQGLGRUHDOL]DUXQOLEURH[KDXVWLYRTXHSRUHVROOHYDHO
WtWXORGH7UDWDGRGHKHPRGLiOLVLVGLULJLGRDORVSURIHVLRQDOHVTXHDWLHQGHQDORV
HQIHUPRVFRQHQIHUPHGDGUHQDOFUyQLFD1DWXUDOPHQWHTXHHVXQOLEURGLULJLGR
IXQGDPHQWDOPHQWH D QHIUyORJRV SHUR HO SDSHO GH OD HQIHUPHUD HQ HO WUDWD
PLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVHVWDQLPSRUWDQWHTXHKDPHUHFLGRGHVFULELUORVDVSHF
WRVGHHQIHUPHUtDGHQWURGHHVWHOLEURSRUORTXHVHUiGHXWLOLGDGSDUDODVHQIHU
PHUDVDVtFRPRSDUDSVLFyORJRV\DVLVWHQWHVVRFLDOHVTXHHQFRQWUDUiQDTXtVXV
WHPDVHVSHFtILFRVGHWUDEDMR\SDUDORVTXHHOUHVWRGHOOLEURSXHGHFRQVWLWXLUXQ
HOHPHQWRGHFRQVXOWD

(OOLEURVHHGLWDHQHVSDxRO\HVWiGLULJLGRQRVyORDORVSURIHVLRQDOHVHVSDxR
OHVVLQRWDPELpQDORVODWLQRDPHULFDQRV\SRUWXJXHVHV/DWLQRDPpULFDKDH[SH
ULPHQWDGRGXUDQWHOD~OWLPDGpFDGDXQFUHFLPLHQWRVRUSUHQGHQWHWDQWRGHVGH
HO SXQWR GH YLVWD FXDQWLWDWLYR FRPR FXDOLWDWLYR HQ HO WUDWDPLHQWR GH OD LQVXIL
FLHQFLDUHQDOWHUPLQDO(VWDVUD]RQHVQRVKDFHQSHQVDUTXHHOOLEURVHDGHXOWLOL
GDGSDUDORVSURIHVLRQDOHVTXHXWLOL]DQODKHPRGLiOLVLVDXQR\DRWURODGRGHO
$WOiQWLFR

0LDJUDGHFLPLHQWRYDHQSULPHUOXJDUSDUDORVDXWRUHV)XQGDPHQWDOPHQWH
VRQHVSDxROHV\KDQFRODERUDGRPXFKRVMyYHQHVYDORUHVGHODHVSHFLDOLGDGHQ
(VSDxD 3DUD DOJXQRV FDStWXORV KHPRV VROLFLWDGR OD FRODERUDFLyQ GH DXRUHV
H[WUDQMHURV(QWRGRVORVFDVRVVHWUDWDGHSHUVRQDVTXHHVWiQHQSULPHUDOtQHD
PXQGLDOHQVXVUHVSHFWLYRVWHPDV(OORVFRODERUDQGHPDQHUDSULRULWDULDDGDUOD
Pi[LPDFDOLGDGFLHQWtILFDDO7UDWDGR

$ WRGRV PL DJUDGHFLPLHQWR SRU KDEHU FXPSOLGR FRQ HO FRPSURPLVR HQ XQ
SOD]RH[FHSFLRQDOPHQWHFRUWR7DPELpQPLDJUDGHFLPLHQWRPiVVLQFHURSDUD
)UHVHQLXV0HGLFDO&DUH\PX\HVHFLDOPHQWHD0DUWD%RVFKSRUKDEHUFUHtGR
HQHOSUR\HFWR\KDEHUEULQGDGRWRGRVXDSR\RHQODUHDOL]DFLyQGLVWULEXFLyQ\
GLIXVLyQ GHO PLVPR \ SRU ~OWLPR D (GLWRULDO 0pGLFD -LPV HQ OD SHUVRQD GH
*UHJRULR3XLJSRUHOH[FHOHQWHWUDEDMRHGLWRULDOUHDOL]DGR

)(51$1'2 9$/'(55É%$12
0DGULGPDU]RGH

XIV
35Ð/2*2$/$6(*81'$(',&,Ð1

/DSULPHUDHVFHQDTXHYLHQHDPLPHQWHDODKRUDGHSURORJDUHVWHOLEURHV
OD  SUHVHQFLD FRQVWDQWH GHO SURIHVRU )HUQDQGR 9DOGHUUiEDQR 4XLQWDQD HQ OD
1HIURORJtD(VSDxRODH,QWHUQDFLRQDOGHORV~OWLPRVWUHLQWDDxRV

(O 'U )HUQDQGR 9DOGHUUiEDQR VXSR FUHDU XQ HTXLSR PXOWLGLVFLSOLQDU HQ HO
+RVSLWDO *UHJRULR 0DUDxyQ GH 0DGULG TXH HQWUH RWUDV FRVDV KD VLGR VLHPSUH
UHIHUHQFLDSDUDHOWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLV/DGHVDSDULFLyQSUHPDWXUDGH
)HUQDQGR9DOGHUUiEDQRDXQTXHQRVGHMDODRTXHGDGGHVXDXVHQFLDDIRUWX
QDGDPHQWH HVWi OOHQD GH FRPSDxHURV FRQ XQ JUDQ QLYHO FLHQWtILFR FRQ XQD
JUDQ GHGLFDFLyQ DVLVWHQFLDO \ FRQ HO HQWXVLDVPR VXILFLHQWH FRPR SDUD UHHP
SUHQGHUHOGXURWUDEDMRGHDFWXDOL]DUHO7UDWDGRGH+HPRGLiOLVLV TXHIXHHGLWD
GRHQVXSULPHUDHGLFLyQSRUHO'U)HUQDQGR9DOGHUUiEDQRHQ

([LVWHQPiVGHXQPLOOyQGHSHUVRQDVHQHOPXQGRPiVGHSDFLHQWHV
HQ(VSDxDTXHUHFLEHQGHIRUPDSHULyGLFDWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVDOJX
QRVGHHOORVGHVGHKDFHPXFKtVLPRVDxRV$YDQ]DUHQHOFRQRFLPLHQWRGHOWUD
WDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVHVXQUHWRPX\LPSRUWDQWHTXHHQFXHQWUDVHULDVGLIL
FXOWDGHVHQHOGtDGHKR\$SHVDUGHORVDYDQFHVHQHOWUDVSODQWHUHQDO\HQOD
GLiOLVLVSHULWRQHDOORFLHUWRHVTXHDXQTXHODLQFLGHQFLDGHSDFLHQWHVHQKHPR
GLiOLVLVYDHVWDELOL]iQGRVHHQORVSDtVHVGHVDUUROODGRVODSUHYDOHQFLDSXHGHFRQ
VLGHUDUVHTXHDXPHQWDHQWUHXQ\DQXDOORTXHXQLGRDODSLUiPLGHGH
SREODFLyQHQ(VSDxDTXHDOFDQ]DUiVXPi[LPRHQYHMHFLPLHQWRFRQODJHQH
UDFLyQ GHO EDE\ ERRP HQ HO DxR  YD D DXPHQWDU LQH[RUDEOHPHQWH ODV
QHFHVLGDGHVGHWUDWDPLHQWRVXVWLWXWLYRFRPRHVHOGHODKHPRGLiOLVLV

(QWUH RWURV IDFWRUHV DGHPiV GHO LQFUHPHQWR GH OD SUHYDOHQFLD \ OD QHFHVL
GDG GH RUJDQL]DU ORV UHFXUVRV WpFQLFRV \ DVLVWHQFLDOHV SDUD DWHQGHU D HVWD
GHPDQGDSURJUHVLYDVHHQFXHQWUDQORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQODVGLILFXO
WDGHVDORVDYDQFHVWpFQLFRV(VFLHUWRTXHHQORV~OWLPRVWUHLQWDDxRVVHKDQ
FRQVHJXLGRDYDQFHVPX\QRWRULRVHQHOWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVXQPHMRU
FRQWUROHQHOWUDWDPLHQWRGHODJXDHOFRQWUROGHODXOWUDILOWUDFLyQODDGLFLyQGH
ELFDUERQDWRDOOtTXLGRGHGLiOLVLVHOGHVDUUROORGHQXHYDVPHPEUDQDVELRFRP
SDWLEOHVQXHYDVWpFQLFDVGHGLiOLVLVFRPRODKHPRGLDILOWUDFLyQHQOtQHDHWFOR
TXHKDVXSXHVWRXQDPHMRUtDFODUDHQODSUHVWDFLyQGHODWpFQLFD6LQHPEDUJR
VLJXHQH[LVWLHQGRDOJXQRVSUREOHPDVPX\LPSRUWDQWHVVREUHORVTXHFRQYLHQH
UHIOH[LRQDU

8QRGHORVSUREOHPDVHVWiHQODSUHVFULSFLyQGHKHPRGLiOLVLVHQHOPRPHQWR
DFWXDO,QLFLDOPHQWHHOWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVTXHVHUHDOL]DEDGXUDQWH
KRUDVWUHVYHFHVSRUVHPDQDIXHUHGXFLpQGRVHKDVWDLQFOXVRPHQRVGH
KRUDVWUHVYHFHVVHPDQDOHVSRUFULWHULRVIXQGDPHQWDOPHQWHVRFLDOHV\HFRQy
PLFRV8QLQWHQWRPX\LPSRUWDQWHGHUHGXFLUD~QPiVHOWLHPSRGHODGLiOLVLVVH
HQFRQWUy FRQ XQRV SpVLPRV UHVXOWDGRV (O SUREOHPD HV TXH HQ PXFKRV GH ORV
FDVRV TXL]i SRU XQ IOXMR GH VDQJUH LQDGHFXDGR R SRU RWURV PRWLYRV HO WUDWD
PLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVKRUDVWUHVYHFHVSRUVHPDQDQRHVVXILFLHQWH\H[LVWHQ
GLILFXOWDGHV GHVGH HO SXQWR GH YLVWD RUJDQL]DWLYR SDUD SURORQJDU HQ DOJXQRV
FDVRVHOWLHPSRGHVXGXUDFLyQDOJRTXHDIRUWXQDGDPHQWHSDUHFHHVWDUFDP
ELDQGRHQHOPRPHQWRDFWXDOFRQSUiFWLFDVGHGLiOLVLVTXHVHFRPHQWDQDGH
FXDGDPHQWHHQHVWHOLEUR

XV
 2WUR GH ORV SUREOHPDV LPSRUWDQWHV HQ OD HYROXFLyQ GHO WUDWDPLHQWR FRQ
KHPRGLiOLVLVHVODVHSDUDFLyQTXHH[LVWHHQWUHDTXHOODVHPSUHVDVTXHWUDEDMDQ
HQHOiUHDGHODFFHVRYDVFXODU\ODVGHOPXQGRGHODKHPRGLiOLVLV(VDVHSDUD
FLyQKDFHTXHORVDYDQFHVHQODWHFQRORJtDGHODFFHVRYDVFXODUWDQQHFHVD
ULRV  HQ HVWD SREODFLyQ QR YD\DQ DO ULWPR TXH RWURV DYDQFHV HQ PHGLFLQD 6L
UHSDVDPRVORTXHKDVXFHGLGRHQORV~OWLPRVYHLQWLFLQFRDxRVSRGHPRVGHFLU
TXH DEVROXWDPHQWH QDGD KD DYDQ]DGR HQ HO SUREOHPD GHO DFFHVR YDVFXODU
FRQODH[FHSFLyQGHDOJ~QGLVHxRXQSRFRPiVDGHFXDGRGHDOJ~Q WLSRGH
FDWpWHUHV 6RQ WDQ LPSRUWDQWHV \ WDQ QHFHVDULRV ORV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ
HVWDiUHDTXHSRGHPRVUHVXPLUTXHHVXQRGHORVUHWRVPiVDFXFLDQWHVSDUD
HODGHFXDGRWUDWDPLHQWRGHHVWRVSDFLHQWHV

8QWHUFHUSUREOHPDTXHSUHFLVDWDPELpQXQDSURIXQGDUHIOH[LyQHVHOSRUFHQ
WDMHTXHVXSRQHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOJDVWRODKHPRGLiOLVLVFRPRWpFQL
FDHQUHODFLyQDODPHGLFDFLyQTXHORVSDFLHQWHVUHFLEHQGXUDQWHODPLVPD(Q
ORV~OWLPRVDxRVVHKDLGRSURGXFLHQGRXQDGHVYLDFLyQGHOFRVWHKDFLDODIDUPD
FLD HULWURSR\HWLQD FRQWURO GHO PHWDEROLVPR PLQHUDO FRQ TXHODQWHV GHO IyVIRUR
QXHYRV IiUPDFRV GLULJLGRV DO FRQWURO GHO KLSHUSDUDWLURLGLVPR HWF TXH KD LGR
UHGXFLHQGR ORV EHQHILFLRV GH ODV HPSUHVDV TXH VH GHGLFDQ D OD KHPRGLiOLVLV \
FRQVHFXHQWHPHQWHKDUDOHQWL]DGRGHDOJXQDIRUPDORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV
1RKHPRVGHROYLGDUTXHORVSDFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUDQHQWUDWDPLHQWRFRQ
KHPRGLiOLVLVVHPDQWLHQHQYLYRVJUDFLDVDODWpFQLFDGHGLiOLVLVDXQTXHFLHUWR
HVH[LVWHXQDPHMRUtDHQODFDOLGDG\HQODVXSHUYLYHQFLDJUDFLDVDORVPHGLFD
PHQWRVTXHVHDVRFLDQDHVWHWUDWDPLHQWR3HURHVHOWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLi
OLVLVHOTXHUHDOPHQWHFRQVLJXHODVXSHUYLYHQFLD(VRORVDEHQPX\ELHQORVDPH
ULFDQRV TXH HQ OD GpFDGD GH ORV VHVHQWD GHFLGLHURQ TXH HO WUDWDPLHQWR FRQ
KHPRGLiOLVLVGHEtDVHUDSOLFDGRDWRGDODSREODFLyQWXYLHUDQRQRVHJXURPpGL
FR

&RQWDUFRQHOSURIHVRU&DPHURQSDUDHOFDStWXORGHODKLVWRULD GHODKHPR
GLiOLVLVHVFLHUWDPHQWHXQOXMRSXHVWRTXHHO'U&DPHURQKDYLYLGRPXFKDVGH
ODVH[SHULHQFLDVTXHDTXtUHODWD\GHVGHODSHUVSHFWLYDGHORVDxRVHVWUXFWXUD
HVWHFDStWXOROOHQRGHSHUVRQDMHVTXHKDQFRQWULEXLGRDORTXHKR\HQGtDFRQR
FHPRVFRPR1HIURORJtD\HVSHFLDOPHQWHDODKHPRGLiOLVLV

'HVSXpVGHOFDStWXORGHHSLGHPLRORJtDDSDUHFHQORVFDStWXORVUHODFLRQDGRV
FRQODSURSLDWpFQLFDGHODKHPRGLiOLVLVTXHVRQHVFULWRVSRUSHUVRQDVTXHQR
VRODPHQWH KDQ GHPRVWUDGR HQ VXV SXEOLFDFLRQHV XQ DOWR FRQRFLPLHQWR VLQR
TXHGXUDQWHPXFKRVDxRVKDQHVWDGR\HVWiQDODFDEHFHUDGHORVSDFLHQWHV
FXHVWLRQiQGRVH ORV SUREOHPDV UHODFLRQDGRV FRQ ORV SULQFLSLRV ELRItVLFRV GH OD
GLiOLVLVORVGLDOL]DGRUHVHODJXDORVPRQLWRUHVHWF6LKD\DOJXLHQHQ(VSDxDTXH
KDWUDEDMDGRGXUDQWHGHFHQDVGHDxRVHQHODFFHVRYDVFXODUHVHO'U-RVp5
3ROR6XGHGLFDFLyQKDSHUPLWLGRTXHORVSDFLHQWHVTXHGHpOGHSHQGtDQWXYLH
UDQ GH IRUPD LQPHGLDWD XQ DFFHVR YDVFXODU SHUPHDEOH OR TXH VLQ GXGD KD
PHMRUDGRODFDOLGDGGHYLGD\ODVXSHUYLYHQFLDGHORVSDFLHQWHV&RQWDUFRQHO
'U3RORSDUDHOGHVDUUROORGHOFDStWXORGHDFFHVRVYDVFXODUHV SDUDKHPRGLiOL
VLV DGHPiV GH OR TXH VLJQLILFD FRPR UHFRQRFLPLHQWR D WDQWD GHGLFDFLyQ HV
PX\GHDJUDGHFHUSRUODFDOLGDG\H[SHULHQFLDTXHDWHVRUD

8QRGHORVDYDQFHVTXHVHKDQFRQVHJXLGRHQODKHPRGLiOLVLVHQORV~OWLPRV
DxRVHVSUHFLVDPHQWHODDGHFXDFLyQGHPRGHORVPDWHPiWLFRVTXHSHUPLWDQ
XQDFXDOLILFDFLyQGHODGRVLVGHGLiOLVLVDVtFRPRODHILFDFLDGLDOtWLFDGHQXHYDV
WpFQLFDVFRPRSRUHMHPSORODKHPRILOWUDFLyQODKHPRGLDILOWUDFLyQ\ODKHPR

XVI
GLDILOWUDFLyQHQOtQHD7RGDVHVWDVWpFQLFDV\ORVPpWRGRVGHFiOFXORGHODGRVLV
GHGLiOLVLVVRQXQDUHIHUHQFLDQHFHVDULDSDUDTXLHQVHRFXSHGHOWUDWDPLHQWRGH
HVWRV SDFLHQWHV \ HVWiQ HVFULWDV SRU SHUVRQDV GH XQD JUDQ H[SHULHQFLD TXH
VDEHQ SHUIHFWDPHQWH LQWHJUDU ORV FiOFXORV PDWHPiWLFRV \ OD VLWXDFLyQ FOtQLFD
GHOSDFLHQWH

$OFRPLHQ]RGHFtDPRVTXHODWpFQLFDGHGLiOLVLVIXHDFRUWiQGRVHHQIXQFLyQ
GHDVSHFWRVVRFLRHFRQyPLFRVSRUORTXHHVPX\LPSRUWDQWHODLQFOXVLyQGHGRV
FDStWXORVUHIHULGRVDODGXUDFLyQGHODGLiOLVLV/DGLiOLVLVGHODUJDGXUDFLyQFRQ
ODILORVRItDGH7DVVLQ\VXVEXHQRVUHVXOWDGRVDODUJRSOD]RDVtFRPRODSUiFWLFD
GHODKHPRGLiOLVLVGLDULDFRQODVGLILFXOWDGHV\ORVDYDQFHVTXHHVRVXSRQHVRQ
GRVFDStWXORVTXHHQULTXHFHQ\GDQXQFRQWHQLGRPX\H[KDXVWLYRDHVWHOLEUR

0HQFLyQHVSHFLDOPHUHFHHODSDUWDGRGHFXLGDGRGHHQIHUPHUtDGHKHPR
GLiOLVLVTXHYLHQHUHGDFWDGRSRUXQDSHUVRQDGHJUDQGHGLFDFLyQUHFRQRFL
PLHQWR \ H[SHULHQFLD FRPR $QXQFLDFLyQ )HUQiQGH] 7RGRV VDEHPRV TXH OD
KHPRGLiOLVLVHVXQDWpFQLFDHQODTXHHOSHVRGHODHQIHUPHUtDHVWUDVFHQGHQ
WDO\ODLQFOXVLyQGHHVWHFDStWXORHVDEVROXWDPHQWHQHFHVDULRUHGDFWDGRSRU
TXLHQGHVGHKDFHPXFKRVDxRVWLHQHXQDDPSOLDH[SHULHQFLD

(OOLEURVLJXHDYDQ]DQGRFRQDVSHFWRVUHODFLRQDGRVFRQODVFRPSOLFDFLRQHV
GXUDQWH OD GLiOLVLV OD UHXWLOL]DFLyQ GH ORV GLDOL]DGRUHV R ORV UHVXOWDGRV D FRUWR \
ODUJR SOD]R 'H HVSHFLDO LQWHUpV HV OD LQFOXVLyQ GH OD GLiOLVLV SHULWRQHDO FRPR
DOWHUQDWLYD GLDOtWLFD FDStWXOR HVFULWR SRU GRV SURIHVLRQDOHV PX\ GHGLFDGRV D
HVWD WpFQLFD TXH GHVGH KDFH DxRV YLHQHQ SURFODPDQGR OD QHFHVLGDG GH
LQFUHPHQWDUHOQ~PHURGHSDFLHQWHVTXHUHFLEHQHVWHWLSRGHWUDWDPLHQWRTXH
D~QHVH[DJHUDGDPHQWHEDMRHQQXHVWURSDtV

(O SDFLHQWH HQ KHPRGLiOLVLV HV XQ SDFLHQWH FRQ DIHFWDFLyQ PXOWLRUJiQLFD
HVSHFLDOPHQWHFRQSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODU\VRQSRUWDQWRPX\DSURSLDGRV
ORVFDStWXORVTXHWUDWDQGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOGHODVFRPSOLFDFLRQHVFDU
GLDFDV\WDPELpQGHRWURVDVSHFWRVFRPRORVQXWULFLRQDOHVODRVWHRGLVWURILDODV
LQIHFFLRQHV OD DQHPLD OD SDWRORJtD QHXUROyJLFD HWF 3HUILODU ODV LQGLFDFLRQHV
HQODRUJDQL]DFLyQGHXQWUDWDPLHQWRFRQKHPRGLiOLVLVHQSHUVRQDVDIHFWDVGH
LQIHFFLRQHVSRUYLUXV%&GHOWD\9,+HVWDPELpQQHFHVDULRSDUDXQOLEURGHODV
GLPHQVLRQHVFRPRHOTXHHVWDPRVFRPHQWDQGR&XDOTXLHUSURIHVLRQDOLQWHUHVD
GRHQFRQRFHUFXiOHVODVLWXDFLyQUHVSHFWRDODVLQGLFDFLRQHVGHDLVODPLHQWR
SRU HMHPSOR WLHQH DTXt XQD FODUD UHIHUHQFLD PX\ ELHQ GHVDUUROODGD SRU OR
H[SHUWRVUHVSRQVDEOHVGHHVWHFDStWXOR

/DGHQVLGDGGHOWUDWDGRVHHYLGHQFLDHQFDStWXORVFRPRODXWLOL]DFLyQGHIiU
PDFRVODKHPRGLiOLVLVHQQLxRVHQHODQFLDQRHQGLDEpWLFRVRODSUHSDUDFLyQ
TXLU~UJLFD\DQHVWpVLFDHQHOSDFLHQWHHQKHPRGLiOLVLV&DStWXORHVSHFLDOPHUH
FH OD GHSXUDFLyQ H[WUDUUHQDO HQ HO SDFLHQWH DJXGR LQFOX\HQGR ODV WpFQLFDV
FRQWLQXDV GH KHPRGLDILOWUDFLyQ HQ HO WUDWDPLHQWR GH OD VHSVLV \ RWUDV FDXVDV
FRQODSUHVHQFLDGHOPiVLPSRUWDQWHQHIUyORJRGHOPXQGRHQHVWHFDPSRHO
'U&ODXGLR5RQFR

'HVSXpVGHWUDWDUDOJXQRVWHPDVSXQWXDOHVFRPRODSpUGLGDGHIXQFLyQGHO
LQMHUWRUHQDOORVSUREOHPDVSVLFROyJLFRV\VRFLDOHVHOOLEUROOHJDDOILQDOFRQDQi
OLVLVGHFRVWRV\EHQHILFLRVQRUPDVGHFDOLGDGRUJDQL]DFLyQHLQIRUPDWL]DFLyQ
GHXQD8QLGDGGH+HPRGLiOLVLVORTXHGHPXHVWUDTXHORVHGLWRUHVQRKDQGHMD
GRQDGDSRULQFOXLUHQHVWDQXHYDHGLFLyQGHO7UDWDGRGH+HPRGLiOLVLV

XVII
 (QQRPEUHGHORVQHIUyORJRVHVSDxROHVGHORVQHIUyORJRVODWLQRDPHULFDQRV
GHODHQIHUPHUtDQHIUROyJLFD\GHWRGRVDTXHOORVTXHYDQDFRQVXOWDUHVWHOLEUR
TXLHURDJUDGHFHUD5RVD-RIUpD-XDQ0DQXHO/ySH]*yPH]D-RVp/XxRD
5DIDHO3pUH]*DUFtD\D3DWURFLQLR5RGUtJXH]%HQtWH]VXHVIXHU]R\GHGLFDFLyQ
+DQVDELGRLQFOXLUWRGRV\FDGDXQRGHORVDVSHFWRVTXHQRVSUHRFXSDQ\TXH
TXHUHPRVWHQHUHQXQDELEOLRWHFDSDUDVXFRQVXOWD\HVWXGLR

+R\HQGtDXQRVHSUHJXQWDVLUHDOPHQWHORVOLEURVTXHWDQOHQWRVVRQGHVGH
VXFRQIHFFLyQKDVWDTXHOOHJDQDPDQRVGHOOHFWRUVRQXQDDGHFXDGDKHUUD
PLHQWDSDUDHODSUHQGL]DMH(OPXQGR,QWHUQHWHODFFHVRUiSLGRDODLQIRUPD
FLyQSXQWXDOHOGHVDUUROORGHUHYLVWDVHOHFWUyQLFDV\GHSURJUDPDVHGXFDFLRQD
OHVDGLVWDQFLDDWUDYpVGHORUGHQDGRUSDUHFHQKDEHUUHFOXLGR DORVOLEURVGH
WH[WRDOSDSHOGHPHURVWHVWLPRQLRVGHELEOLRWHFDVDODVTXHDSHQDVVHDFFH
GH6LQHPEDUJROLEURVFRPRHVWH7UDWDGRGH+HPRGLiOLVLVTXHLQFOX\HDEVROX
WDPHQWH WRGRV ORV DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ HO SDFLHQWH \ FRQ ODV WpFQLFDV
TXHLQWHJUDFDStWXORWUDVFDStWXORORVFRQFHSWRVKLOYDQDQGRXQPHQVDMH\XQ
FRQWHQLGR TXH HQOD]D WRGRV ORV FDStWXORV VRQ OD HVWUXFWXUD IXQGDPHQWDO GHO
FRQRFLPLHQWRHQHVWHFDPSR(VSRVLEOHTXHDOJ~Q~OWLPRDYDQFHWRGDYtDSRU
GHPRVWUDUVHQRVHLQFOX\DHQHVWHOLEUR3HURpVWDQRHVODILQDOLGDGTXHVHKD
SURSXHVWR/DLQIRUPDFLyQTXHDTXtVHLQFOX\HQRHVDTXHOODTXHIXJD]PHQWH
DSDUHFHFRPRUHOHYDQWHGH~OWLPDKRUDVLQRODTXHDORODUJRGHOWLHPSRKD
LGRFRQGHQViQGRVHFRPRYHUGDGDWUDYpVGHODSUiFWLFDFOtQLFD\ODUHIOH[LyQ
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XXVI
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XXVII
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XXVIII
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EDVH«« +(02',É/,6,6«««««
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² ² 9DULDFLyQ GH OD SUHVLyQ DUWHULDO HQWUH PLHPEURV )UDQFLVFR*yPH]&DPSGHUi\-RVp/XxR
VXSHULRUHVHLQIHULRUHV««
²²$QHPLD«« 3DWRJpQHVLV««
²²+HSDWRSDWtDSRUYLUXV&«« 3UHVLyQDUWHULDOySWLPD5LHVJRFDUGLRYDVFXODUHKLSHU
²²$PLORLGRVLVGHODGLiOLVLV«« WHQVLyQ««
3UHYHQFLyQGHODPRUELPRUWDOLGDG«« 7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOHQSDFLHQWHVHQ
%LEOLRJUDItD«« GLiOLVLV««
²&RQWUROGHOYROXPHQH[WUDFHOXODU««
² 'HILQLFLyQ GH +7$ HQ ORV SDFLHQWHV HQ KHPRGLiOLVLV
&$3Ì78/2 ««
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'LVWULEXFLyQGHODJXDFRUSRUDO«« ²+LSHUWHQVLyQUHIUDFWDULDRUHVLVWHQWHHQORVSDFLHQWHV
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-XDQ0/ySH]*yPH]5RVD-RIUp\(GXDUGR9HUGH
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²²8UHD«« ²²(VWHQRVLVDyUWLFD««
²²$QJLRWHQVLQD,,«« ²²$QHPLD««
²²+LSHUJOXFHPLD«« ²²6REUHFDUJDGHYROXPHQ««
² ² 2WURV IDFWRUHV UHVSRQVDEOHV GHO DXPHQWR GH SHVR ²²$FFHVRYDVFXODU««
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XXIX
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XXX
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XXXI
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XXXII
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,QWURGXFFLyQ««
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««
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&$3Ì78/2
'(385$&,Ð1 (;75$55(1$/ (1 (/ 3$&,(17( $*8'2
)5$&$625(1$/$*8'2(,172;,&$&,21(6
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,QWURGXFFLyQ««
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7pFQLFDV H[WUDFRUSyUHDV GH GHSXUDFLyQ H[WUDUUHQDO
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²,QIOXHQFLDGHODWpFQLFD\PHPEUDQDGHGLiOLVLVHQHO +')$9&+')99&
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'RVLILFDFLyQ GH IiUPDFRV HQ KHPRGLiOLVLV SHULyGLFD +'$9&+'99&««
«« (OHPHQWRVGHODV7&'(««
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²$QDOJpVLFRV\$,1(«« ²$QWLFRDJXODFLyQ««
²$QWLGHSUHVLYRVKLSQyWLFRV\VHGDQWHV«« ²6ROXFLRQHVGHUHLQIXVLyQ/tTXLGRVGHGLiOLVLV««
²$QWLWXPRUDOHV«« ²3HUVRQDOGHHQIHUPHUtD««

XXXIII
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²)5$FRQVREUHFDUJDGHYROXPHQ«« ²&RQWLQXRXVYHQRYHQRXVKHPRGLiOLVLV&99+'
²)5$FRQXUHPLD«« +HPRILOWUDFLyQGHDOWRYROXPHQ««
²)5$FRQWUDVWRUQRVHOHFWUROtWLFRViFLGREDVH«« ²+LJKYROXPHKHPRILOWUDWLRQ+9+)««
²2WUDVLQGLFDFLRQHV«« 3ODVPDIpUHVLVFRQWLQXDHLQWHUFDPELRSODVPiWLFR&3)
'RVLVGHGLiOLVLV«« &3(;««
&RPSOLFDFLRQHV« ²7pFQLFDVDGVRUWLYDV««
7pFQLFDV FRQWLQXDV IUHQWH D WpFQLFDV LQWHUPLWHQWHV  6LVWHPDV GH GHWR[LILFDFLyQ EDVDGRV HQ OD DOE~PLQD
(OIXWXUR«« ««
$OWHUDFLRQHV KLGURHOHFWUROtWLFDV \ iFLGR EDVH ² 3ODVPDILOWUDFLyQ FRQWLQXD DVRFLDGD FRQ DGVRUFLyQ
7UDWDPLHQWR FRQ WpFQLFDV GH GHSXUDFLyQ H[WUDUUHQDO &3)$««
«« ²+HPRDGVRUFLyQ««
²+LSRQDWUHPLD«« ² $GVRUFLyQ GH FLWRFLQDV FRQ PHPEUDQDV VLQWpWLFDV
²+LSHUQDWUHPLD«« ««
²+LSHUSRWDVHPLD«« $QWLFRDJXODFLyQHQODVWpFQLFDVGHGHSXUDFLyQH[WUD
²+LSHUFDOFHPLD«« FRUSyUHDFRQWLQXD««
²$FLGRVLVPHWDEyOLFD«« ² +HSDULQD KHSDULQD GH EDMR SHVR PROHFXODU DQWL
,QWR[LFDFLRQHV 7UDWDPLHQWR FRQ GHSXUDFLyQ H[WUDUUH WURPELQD,,,««
QDO«« ²'DQDSDURLGH««
²,QWR[LFDFLyQSRUOLWLR«« ²+LUXGLQD««
²,QWR[LFDFLyQSRUVDOLFLODWRV«« ²3URVWDFLFOLQD««
²,QWR[LFDFLyQSRUPHWDQRO««
²,QWR[LFDFLyQSRUWHRILOLQD««
%LEOLRJUDItD««
&$3Ì78/2
7e&1,&$6 &217,18$6 '( '(385$&,Ð1 (;75$55(1$/
(1 (/ 75$7$0,(172 '( /$ 6(36,6 < 275$6 &$86$6 '(
,168),&,(1&,$5(1$/$*8'$««« +(02',É/,6,6 (1 1,f26 $63(&726 7e&1,&26 <
&ODXGLR5RQFR&LUR7HWWD3DROD,QJXDJJLDWR5REHUW
3RKOPHLHU\(GXDUGR-XQFR
²$QWLFRDJXODFLyQUHJLRQDOFRQFLWUDWR5&$««
,QGLFDFLRQHV FOtQLFDV GH ODV WpFQLFDV GH GHSXUDFLyQ
H[WUDUUHQDO FRQWLQXDV HQ ODV XQLGDGHV GH FXLGDGRV
LQWHQVLYRV««
%LEOLRJUDItD««
&$3Ì78/2
&/Ì1,&26
0'0RUDOHV6DQ-RVp\$/XTXHGH3DEORV

,QWURGXFFLyQ«« ,QWURGXFFLyQ««
²3DWRJpQHVLVGHODVHSVLV«« +HPRGLiOLVLVFUyQLFDSHGLiWULFD««
7pFQLFDVGHGHSXUDFLyQH[WUDFRUSyUHD«« ²&DUDFWHUtVWLFDVGHXQFHQWURSHGLiWULFRHQKHPRGLi
² 0HFDQLVPRV \ QRPHQFODWXWUD GH ODV WpFQLFDV GH OLVLV««
GHSXUDFLyQH[WUDFRUSyUHDFRQWLQXD7'(&«« ²,QGLFDFLRQHVGHOFRPLHQ]RGHODGLiOLVLV««
²'LIXVLyQ«« ²$VSHFWRVWpFQLFRVGHOD+'SHGLiWULFD««
²&RQYHFFLyQ«« ²²$FFHVRYDVFXODU««
²$GVRUFLyQ«« ²²&RPSOLFDFLRQHVGHODFFHVRYDVFXODU««
+HPRILOWUDFLyQDUWHULRYHQRVDFRQWLQXD+)$9& ²²0RQLWRUHV««
² &RQWLQXRXV DUWHULRYHQRXV KHPRILOWWUDWLRQ &$9+ ²²'LDOL]DGRUHV««
«« ²²/tTXLGRGHGLiOLVLV««
+HPRILOWUDFLyQYHQRYHQRVDFRQWLQXD+)99& ²0RGDOLGDGHVGH+'HQODLQIDQFLD««
²&RQWLQXRXVYHQRYHQRXVKHPRILOWUDWLRQ&99+ ²²7pFQLFDVFRQPHPEUDQDVGHEDMRIOXMR««
8OWUDILOWUDFLyQOHQWDFRQWLQXD«« ²²7pFQLFDVFRQPHPEUDQDVGHDOWRIOXMR««
²6ORZFRQWLQXRXVXOWUDILOWUDWLRQ6&8)«« ²&DUDFWHUtVWLFDVHQODSUHVFULSFLyQGHOD+'SHGLiWULFD
+HPRGLDILOWUDFLyQ YHQRYHQRVD FRQWLQXD +')99& ««
«« 2SWLPL]DFLyQGHODKHPRGLiOLVLVFUyQLFDHQODLQIDQFLD
² &RQWLQXRXV YHQRYHQRXVKHPRGLDOILOWUDWLRQ &99+') ««
«« &RPSOLFDFLRQHVHQODLQIDQFLD««

XXXIV
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XXXVII
CAPÍTULO
1 Breve historia de la
hemodiálisis (1850-1970).
Hombres, materiales
e ideas
INTRODUCCIÓN
A pesar de la importancia de la aparición de la
diálisis y de su práctica cotidiana, el papel que de-
sempeña y su evolución no han recibido atención
suficiente por parte de los historiadores de la medi-
cina o de la nefrología. Hasta 1999, se han realiza-
do muy pocas publicaciones sobre la historia de la
hemodiálisis [1-7], todas enriquecedoras, con de-
talles útiles e interesantes, pero hay que reconocer
que sólo las publicaciones de Cheng [5] y Richet
[6] ubican la evolución de la técnica en un contex-
to histórico e intelectual, si bien el trabajo de Ri-
chet es demasiado corto y carece de referencias, y
el de Cheng se dedica exclusivamente a los acon-
tecimientos en Estados Unidos. Sin embargo,
desde la primera edición de este libro se ha publi-
cado una Historia de la hemodiálisis [8] que supe-
ra en amplitud de información el contenido de este
capítulo: aquellos que deseen ampliar sus conoci-
mientos en los diversos aspectos de la historia de
la hemodiálisis pueden, pues, consultar este texto.
En esta breve revisión histórica intentaré mostrar
cómo la introducción de una técnica que ahora
sustenta la vida de más de un millón de personas a
lo largo del mundo, es el producto de la interac-
ción entre los conceptos científicos y el empeño de
unos pocos individuos, que con vigor y tenacidad
se enfrentaron a los inconvenientes iniciales.
Deseo hacer hincapié sobre todo en que la dispo-
J. STEWART CAMERON
nibilidad de nuevos materiales biológicos y sintéti-
cos, como membranas de diálisis, anticoagulantes
y polímeros plásticos, desempeñó un papel crucial
al permitir la aplicación de la ciencia de la diálisis
en los problemas clínicos de la insuficiencia renal.
También comentaré de forma breve cómo factores
médicos, políticos y financieros influyeron en la
introducción y expansión de la técnica. Por razo-
nes de espacio, el seguimiento de la hemodiálisis
será sólo hasta 1969, época en que se establece
como tratamiento primordial en la insuficiencia
renal crónica y aguda. La evolución histórica pos-
terior hasta el final del siglo XX, tanto de la hemo-
diálisis como de la diálisis posterior puede ser
consultada en el texto anteriormente referenciado
[8].
LA CIENCIA DE LA DIÁLISIS: TOXINAS URÉMICAS,
DIFUSIÓN Y DIÁLISIS
Antes de surgir el concepto de diálisis como tra-
tamiento del fracaso renal, se tuvieron en cuenta
dos conceptos: primero, que la pérdida de la fun-
ción renal determina de alguna manera, en la san-
gre y otros fluidos del cuerpo, la acumulación de
sustancias normalmente excretadas, lo que contri-
buye y/o causa la enfermedad con la consecuente
muerte del individuo afectado; segundo, que estas
sustancias deben ser eliminadas de la sangre (y se-
1
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

cundariamente de los tejidos) por un proceso de Puesto que la base de todas las formas de diáli-
difusión o diálisis. sis es la difusión, el desarrollo en este campo fue
La evolución del término de «uremia» con el requisito previo a la idea de diálisis en sí. El fran-
significado de desequilibrio químico y de regula- cés René Dutrochet (1776-1847) [8, 9] fue aclama-
ción fue bien descrita por Richet [9-11]. Durante do como el «gran padre» intelectual de la diálisis
los siglos XVII y XVIII algunos observadores como por sus estudios sobre la transferencia del agua,
Hermann Boerhaave (1668-1738) hicieron notar la hacia y desde las células (descripción realizada
semejanza entre los líquidos corporales de aque- por primera vez), como también a través de mem-
llos que agonizaban con supresión de orina con la branas de animales. Este científico proponía ya en
misma orina. El término de urea fue descrito ini- esa época que la producción renal de la orina se
cialmente por el parisino Rouelle le Cadet (1718- realizaba por un proceso de filtración química, ca-
1779) en 1773, que la definió como una sustancia torce años antes de la descripción de la filtración
jabonosa presente en la orina de diversas especies, glomerular por Carl Ludwig. Dutrochet introdujo el
incluyendo la humana. Entre 1797 y 1808, el bri- término ósmosis para describir el paso del agua
llante químico Antoine Fourcroy (1755-1809) y el a favor del gradiente de concentración de las
farmacólogo Nicolas Vauquelin (1763-1829) cris- sales.
talizaron y analizaron este nuevo compuesto, de- Todos los estudios relacionados con la historia
mostrando su alto contenido en azoados (nitróge- de la diálisis deberían también homenajear al
no) y lo denominaron urée. En 1821, Jean Louis genio inglés Thomas Graham (1805-1869) (fig. 1-
Prévost (1790-1850) y Jean Baptiste Dumas (1800- 1), médico-químico, a menudo denominado el
1884), en Génova, demostraron que la elevación «padre» de la diálisis clínica; su vida y trabajos son
progresiva de las concentraciones de urea en la expuestos en detalle por Gottschalk y Fellner [16,
sangre de animales sometidos a nefrectomía bilate- 17] y por George [18]. Graham tuvo en cuenta tres
ral precede a la muerte de los mismos. Poco des- premisas importantes al plantearse lo que llama-
pués, John Bostock (1773-1846), colega de Ri- mos difusión: primero, evocó las leyes de la difu-
chard Bright, y William Prout (1785-1850), en sión de gases —que actualmente llevan su nom-
Londres, trabajando de forma independiente, mos- bre—; segundo, investigó la naturaleza de la fuerza
traron la presencia de urea en la sangre de pacien- osmótica; y finalmente, estudió la separación de
tes con enfermedad de Bright, con disminución de las sustancias a través de las membranas (fig. 1-2),
su excreción urinaria, y también demostraron describiendo el proceso de la diálisis con una
la presencia de pequeñas cantidades de urea en la
sangre de individuos normales. Estos resultados
fueron confirmados y ampliados en 1829 por el
médico-químico Robert Christison, de Escocia
(1797-1882); en su importante libro de 1839 [12,
13], se da crédito por primera vez y se lanza la
idea de la insuficiencia renal como un estado tóxi-
co debido a la retención de sustancias químicas.
También describió, definió y cuantificó la anemia
de la insuficiencia renal crónica [14], lo cual se
comprobó 125 años más tarde en los pacientes
mantenidos en diálisis. Ambas observaciones sobre
la urea y la anemia fueron enfatizadas posterior-
mente por Pierre Rayer (1793-1867) en su gran en-
ciclopedia y atlas sobre las enfermedades renales
publicada sólo un año después.
El concepto de uremia como «orina en la san-
gre», más que «urea en la sangre», fue desarrollado
por Pierre Poirry (1794-1879), quien describió la
contamination du sang par l'urine en 1840 y desig-
nó en 1847 el estado de urémie [15]. Sin embargo,
la complejidad real del estado urémico no fue
aclarada hasta 150 años más tarde. La sobrevalora-
ción de la urea, siendo una sustancia accesible,
FIG. 1-1. Thomas Graham (1805-1869). Escocés que
permanece hoy en día al subrogar el cálculo de la alcanzó un gran éxito en su carrera, llegando a ser di-
eficacia de la diálisis con el índice de Kt/V de urea rector del Royal Mint en Londres, cargo que ocupó
a los niveles de esta sustancia. muchos años durante sus investigaciones en difusión
y diálisis. (Grabado por Cook, después de la fotografía
2 de Claudet.)
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
FIG. 1-2. Uno de los muchos aparatos de diálisis de
Graham. Éste fue construido con un simple arco con
la membrana que separa dos soluciones. (De Graham
T. Liquid diffusion applied to analysis. Phil Trans Roy
Soc. London, 1861 [151, 183].)
nueva definición de esa palabra. Para Graham, la
ósmosis era:
«La conversión de una afinidad química en un
poder mecánico.»
Descripción que permanece exacta. En 1861,
Graham hizo distinción entre dos tipos de sustan-
cias, cuyos nombres introdujo él: los «cristaloides»
(como el azúcar) y los «coloides» (como la goma
arábica). La diferencia estaba marcada por la pro-
piedad de estos últimos para ser retenidos «por», o
en su paso «a través de», lo que denominó mem-
brana «semipermeable»; en este caso, la primera
membrana de diálisis: papel de escribir almidona-
do. Nuevamente, y con gran claridad en su visión
y expresión, definió este evento crucial:
«Las moléculas se mueven por la fuerza de la
difusión.»
Graham, a pesar de ser químico y no ser fisiólo-
go, describió a principios de 1854:
«La ósmosis química parece ser un medio que
de forma adecuada se encuentra bien adaptado
para tomar parte en la economía animal.»
Más tarde realizó la observación de que la urea
podría ser dializada a través de membranas semi-
permeables, hecho crucial y determinante para
que futuros investigadores pensaran en la aplica-
ción de la diálisis en la uremia.
La historia de la diálisis representa una de las
muchas áreas de la medicina donde se demuestra
la aplicación de la ciencia en un problema clínico.
Se puede aseverar con confianza que la ciencia
fundamental de la diálisis clínica fue complemen-
tada con los trabajos de Graham y Poirry entre las
décadas de los 50 y 60, junto al perfeccionamien-
to matemático del suizo Jacobus Henricus Van
t'Hoff (1852-1911) en 1887. En los cien años si-
guientes, su aplicación fue cuestión de imagina-
ción, tecnología e inventiva, sin novedades cientí-
ficas trascendentales. Esto no significa que los
muchos talentos individuales que lograron fructifi-
car la aplicación clínica de la diálisis no sean cien-
tíficos clínicos, sólo que no han necesitado generar
nuevos principios; lo que ellos requirieron fue ima-
ginación para vislumbrar el potencial de uso de la
ciencia esbozada por la escuela francesa represen-
tada por Christison y, sobre todo, por Graham.
En los años inmediatos y posteriores al trabajo
de Graham se amplió el estudio sobre la técnica y
ciencia de la diálisis, y a lo largo del siglo se llegó
a utilizar en el laboratorio para la separación y pu-
rificación de sustancias. En este tiempo se proba-
ron muchas membranas: Zott en 1886 [19] cotejó
más de quince membranas diferentes, concluyen-
do que la mejor era la gold-beater’s skin (peritoneo
parietal de terneros). No obstante, había otro ma-
terial disponible que tuvo una importancia enor-
me en la aplicación temprana de la diálisis: el colo-
dión.
«Colodión» fue el primer nombre aplicado por
Paracelsus (1493-1541) a sustancias parecidas a la
cola, pero a mediados del siglo XIX se llamaba así a
las sales de celulosa disueltas en solventes orgáni-
cos, como la mezcla de alcohol y éter. El descubri-
miento de la nitrificación del algodón (la celulosa
únicamente fue purificada en 1882) en una mezcla
de ácidos nítrico y sulfúrico para obtener nitrato de
celulosa, se atribuye a Carl Friederich Schönbein
(1799-1868), de Basilea [20], aunque antes en
Francia, otros ya habían trabajado en este proceso.
Este descubrimiento condujo a producir una sus-
tancia: celulosa (di)nitrato, que podía plasmarse
sobre superficies —incluso la piel— dejando una
película oclusiva al secarse. Este producto también
fue utilizado con frecuencia por fotógrafos pione-
ros en procesos de colodión húmedo y posterior-
mente en películas cinematográficas durante el si-
guiente medio siglo. El gran científico alemán
Adolph Fick (1829-1901), a principios del 1895,
estudió la difusión a través del colodión [21], ma-
terial que pudo ser montado dentro de cilindros y
bolsas, como lo hizo Schumacher en 1860 [22]. En
3
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

un importante artículo, concluido en 1907, Law-
rence Bigelow y Amelia Gesserling, de Michigan
[23], llegaron a la conclusión de que, si bien la
gold-beater’s skin era la mejor membrana, el colo-
dión resulttaba más práctico para la diálisis.
mercialmente. Con todo, sin la hirudina no hubie-
ra tenido lugar el desarrollo posterior de la diálisis
clínica.
EXPERIMENTOS CON DIÁLISIS IN VIVO

ANTICOAGULACIÓN: PRIMEROS PASOS
Durante siglos se ha tenido conocimiento de
que las sanguijuelas secretan una sustancia que in-
terfiere en la coagulación de la sangre [24]. En
1884, John Haycraft, bioquímico de Birmingham
(Inglaterra), extrajo de las cabezas y gargantas de
sanguijuelas una sustancia con actividad anticoa-
gulante [25], y junto a Schmeideberg, en Estrasbur-
go, fue capaz de mostrar esta actividad in vivo. Sin
embargo, sólo en 1903 Friederich Franz preparó
esta sustancia parcialmente purificada [26] (sor-
prendentemente la diálisis fue parte del proceso de
purificación) y Jacoby llamó hirudina al extracto
crudo (de hirudo, una sanguijuela) [27]. El proble-
ma principal en este punto residía en la toxicidad
de varios productos del grupo de la hirudina, que
al ser inyectados en animales o individuos provo-
caban reacciones, lo que limitaba su uso; a pesar
de ello, la hirudina se popularizó en el tratamiento
de la entonces llamada toxemia del embarazo en
Alemania, por el año 1909, y estaba disponible co-
En los últimos años del siglo XIX, muchos investi-
gadores dializaron sangre total desfibrinada y plas-
ma in vitro [18], de los cuales el primero probable-
mente fue B. W. Richardson en 1889. Hacia 1910,
cuando ya se dispuso de las membranas adecuadas
y era factible la anticoagulación de la sangre en el
aparato de diálisis, se puede ver retrospectivamen-
te ya que faltaba poco para que alguien tuviera la
idea de dializar la sangre in vivo.
John Jacob Abel (1857-1938) (fig. 1-3) fue un
notable farmacólogo norteamericano de formación
alemana que trabajó en el Hospital Hopkins de
Baltimore. No está claro cómo llegó a la idea de la
diálisis in vivo, o cuál fue su propósito exacto para
desarrollar sus experimentos. Es obvio que contó
con el conocimiento de las extensas publicaciones
sobre el tema y utilizó la diálisis como instrumento
de laboratorio para la preparación de sustancias
a partir de soluciones complejas. Existen muchos
artículos biográficos sobre la vida de Abel y sus
contribuciones a la ciencia médica [28-35], inclu-
so una recopilación múltiple sobre su vida y traba-

FIG. 1-3. John Jacob Abel (izquierda) en los últimos años (1857-1938). Leonard Rowntree (centro) (1883-1959).
Bernard Turner (derecha) (1871-1945). Este grupo, dirigido por Abel, concibió y construyó (con gran destreza) el
primer dializador para uso in vivo. Sin embargo, en los primeros años su principal objetivo era la separación de
sustancias difusibles de la sangre. (La fotografía de Abel es cortesía de la biblioteca de la Universidad Johns Hop-
kins; la de Rowntree, de la New York Academy of Medicine, y la de Turner, de la biblioteca de la Universidad de
Indiana.)

4
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
jo realizada por colegas de su hospital [31-35]. Sin
embargo, más recientemente, Charles George [18,
36] ha iniciado recientemente lo que casi ha veni-
do a ser un prolongado debate: lanza una provoca-
tiva sugerencia respecto a la falta de intención real
por parte de Abel, de tratar el fracaso renal duran-
te la realización de sus experimentos entre 1912 y
1914. Esto es, a pesar del primer artículo clásico
de 1913, donde se trata el tema [37]: «Eliminación
de sustancias difusibles desde la circulación por
medio de la diálisis» , reproducimos un registro
breve de su presentación en la reunión del Ameri-
can College of Physicians de ese año en Washing-
ton:
«Existen muchos estados tóxicos en los cuales
los órganos de eliminación, especialmente los ri-
ñones, son incapaces de eliminar del cuerpo en
proporción adecuada, sustancias normales o anor-
males cuya acumulación es perjudicial para vivir.
Con la esperanza de proporcionar un sustituto a
tales emergencias... se ha ideado un método, por
el cual la sangre de un animal vivo puede ser so-
metida a diálisis fuera del cuerpo... proceso que
puede ser llamado “vividifusión”» (fig. 1-4).
A pesar de las objeciones de George, se debe
otorgar el crédito que merecen las aportaciones de
Abel y cols.; primero, por idear la diálisis de sangre
in vivo , y segundo, por el considerable alcance
técnico en el diseño y construcción del instrumen-
to para llevar a cabo este proceso. Sin embargo,
George, a partir de una detallada revisión de las
notas de laboratorio de Abel, sus cartas e incluso
sus informes publicados, construyó un argumento
convincente [18, 36], afirmando que desde un
principio el interés de Abel en la diálisis in vivo era
la extracción de sustancias tóxicas/exógenas (como
Fig. 1-4. Aparato de vividifusión de Abel, Rowntree
y Turner [44].
salicilatos, fenolsulftaleína y yodados) y para la pu-
rificación e identificación de aminoácidos y otras
sustancias nitrogenadas en el líquido de diálisis.
Desde luego, Abel no mostró interés alguno por la
presencia de urea en el material obtenido, y pre-
viamente a su análisis, utilizaba ureasa para elimi-
nar esta sustancia, a la que consideraba un obstá-
culo.
Es probable que al menos el segundo autor de
las publicaciones de Abel, Leonard George Rown-
tree (1883-1959) (fig. 1-3) originara la percepción
clínica del trabajo de ambos y su posible aplica-
ción futura en el fracaso renal. Hasta ahora los his-
toriadores de la nefrología no han tenido muy en
cuenta a este investigador. Rowntree nació en Ca-
nadá [38, 39] y trabajó con diálisis bajo la supervi-
sión de Abel tres años antes de los ensayos. En
1909, trabajando con una sustancia purgante, la
fenolsulfonftaleína (PSP), estudió y dio a conocer
un test de función renal que se basaba en su secre-
ción [40, 41], el mismo que continuó utilizándose
por todo el mundo casi cuarenta años después.
Más tarde, en 1915, describió como coautor la pri-
mera medida del volumen sanguíneo, con un mé-
todo de disolución de un colorante [42] y en 1923
describió el uso de sustancias yodadas para la vi-
sualización radiográfica del tracto renal [43].
Logró vivir para presenciar una de las primeras diá-
lisis en humanos para eliminar salicilatos, hecho
ocurrido en Georgetown en 1915 [3].
El tercer miembro del trío, Benjamin Bernard
Turner (1871-1945) (fig. 1-3), era bioquímico, edu-
cado en Alemania como Abel (incluso en Estras-
burgo donde pudo haber encontrado la hirudina),
pero era inglés, nacido de padres misioneros en
Hong Kong. Rowntree [38] le confió la fabricación
de cristales (se considera una gran hazaña el co-
lector del aparato que diseñaron) (fig. 1-5), mien-
Fig. 1-5. Colector de cristal del aparato de vividifu-
sión, creado por Bernard Turner. ¡Evidentemente, un
hábil soplador de vidrio! (La foto es cortesía de Johns
Hopkins Hospital Library.)
5

tras el mismo Rowntree, se dedicaba a los extrac-
tos de sanguijuelas y los tubos de colodión, Abel
trabajaba en los análisis químicos y a la supervi-
sión del programa. Turner fue a Indiana como pro-
fesor de farmacología y bioquímica y se jubiló en
1933. A pesar de ser muy apreciado por sus cole-
gas, no publicó casi nada en aquel lugar; era lla-
mado «bye and bye Turner» por sus iniciales y por
su forma de hablar.
En 1913, el trío mostró la diálisis de salicilatos a
partir de la sangre de un animal vivo, presentación
hecha en Londres y en Groningen, levantando gran
interés en el público, con muchas publicaciones
de prensa en todo el mundo y también en revistas
médicas [18, 36]. Al principio, el término técnica-
mente más específico, «glomérulo artificial» fue
utilizado en el British Medical Journal [44, 45], y
el 11 de agosto de 1913 apareció un artículo en el
Times con el título «An artificial kidney», donde se
informaba:
«Es posible que el principio pueda ser a la larga
adoptado en el tratamiento de enfermedades.»
Por lo tanto, el nombre más resonante en toda la
nefrología fue ideado no por médicos o científicos
que trabajaban en el área, sino por un periodista
británico desconocido hace 85 años. La mayoría
de los reportajes de esa época giraban en torno al
diagnóstico y tratamiento de intoxicaciones. Sin
embargo, después de una nueva demostración en
la American Society of Experimental Biology, el 30
de diciembre de 1913, el New York World del
31 de diciembre citaba:
«Científicos que presenciaron la demostración
mostraron su entusiasmo por la oportunidad que
abrían los hombres de Baltimore. “Si este método
de difusión elimina la urea de la sangre”, decía
uno, “puede ser utilizado para curar la uremia”.»
Tal como sugirió George [18, 36], al parecer las
subsecuentes referencias de Abel entre 1920-1930
sobre la posible aplicación de sus trabajos [3, 18,
36], fue producto de la motivación publicitaria y a
la luz del trabajo ulterior de Necheles y Haas, más
que parte integral de un proyecto en sí. Después
de toda la publicidad, en su Mellon lecture de
1915, Abel aún no hace referencia al tratamiento
del fracaso renal, excepto en lo que se refiere a
«plasmaféresis» [47].
¿Cómo era ese «riñón artificial» en 1912? [3, 16,
36, 47, 48] (figs. 4 y 5). Cada tubo hueco de colo-
dión tenía alrededor de 8 cm de diámetro y 40 cm
de largo (cerca de 0,32 m2 de superficie). Todos los
tubos estaban montados dentro de un cilindro de
cristal, por donde circulaba el líquido de diálisis,
6
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
se conectaban ambos extremos en un colector de
vidrio que recibía y retornaba la sangre contenida
en los tubos. El sistema era bombeado con la fuer-
za del gasto cardíaco, desde la arteria carótida a la
vena cava superior, consiguiendo la circulación
extracorpórea de la sangre. En estos experimentos
pioneros se identificaron prácticamente todos los
parámetros importantes del dializador y los investi-
gadores intentaron obtener el mayor beneficio de la
superficie disponible para diálisis, y manifestaron:
«Indudablemente, tubos muy pequeños podrían
ser valiosos cuando el tiempo necesario y el pro-
blema lo permitan.»
Por lo tanto, predecían el actual dializador de
fibra hueca. También observaron que extendiendo
los tubos mejoraban la efectividad de la diálisis;
sólo les faltó la agitación del líquido de diálisis
para incrementar la eficacia del intercambio, mo-
dificación que había sido implementada in vitro en
1909. El experimento fue repetido casi inmediata-
mente por C. L. von Hess y Hugh McGuigan en
Chicago en 1914 [49], que utilizaron una versión
propia del dializador de Abel-Rowntree para de-
mostrar que el azúcar de la sangre se dializaba li-
bremente, por lo que no estaba unido a proteínas.
Estos autores, que consiguieron disminuir de forma
efectiva la presencia de coágulos, utilizaban tam-
bién una arteria como acceso vascular, pero adi-
cionaban un diafragma, de tal forma que el apara-
to que usaban no requería anticoagulación.
Según la revisión detallada de George [18, 36],
el grupo de Abel tuvo grandes problemas con el
uso de la hirudina: las reacciones que provocaba
les obligó a preparar su propia hirudina. Este traba-
jo fue desarrollado por Rowntree y el proceso des-
crito en detalle en una publicación posterior. Por
eso, es del todo incomprensible que más tarde,
hacia 1915, Abel justificara el abandono del traba-
jo con el «riñón artificial» —sobre todo el traslado
crucial del experimento a seres humanos— basán-
dose en la falta de disponibilidad de una buena hi-
rudina [18, 25, 36]. En Europa las mejores sangui-
juelas se obtenían en Hungría y Abel las importaba
de allí. Cuando Estados Unidos intervino en la
guerra mundial, estos animales fueron declarados
de «origen enemigo», por lo que eran destruidos
en tránsito. A pesar de todos estos inconvenientes,
el grupo de Baltimore construyó un aparato de vi-
vidifusión con 192 tubos, que debía representar
una superficie lo suficientemente amplia como
para dializar a un ser humano, ya que con 32
tubos se podía dializar con éxito el nitrógeno no
proteico de un perro de más de 20 kg.
En lugar de eso, Abel se inclinó por el intercam-
bio de plasma o «plasmaféresis», como lo denomi-
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
nó [50]. En cualquier caso, aquí no hay duda de
que su intención era el alivio de la uremia; des-
pués de sus logros experimentados con perros, en
1915 trató un desafortunado paciente al que sólo
se le intercambió 400 ml de volumen, probable-
mente por una reacción adversa a la hirudina. La
descripción de sus colegas de este hecho demues-
tra el poco contacto de Abel con la medicina clíni-
ca [31].
BÚSQUEDA DE NUEVAS MEMBRANAS
DE DIÁLISIS
Durante algún tiempo Europa y el mundo entero
estuvieron ocupados en la guerra mundial, pero al
finalizar ésta, el trabajo de Baltimore continuó lla-
mando bastante la atención. Había una clara posi-
bilidad para su uso terapéutico, pero los problemas
técnicos eran enormes. Aparte del inconveniente
con la hirudina, para llegar a dializar con éxito a
humanos se tenía que resolver otro problema del
dializador de Abel-Rowntree-Turner: la fragilidad
de las membranas de colodión. En 1920, un doctor de
FIG. 1-6. Heinrich Necheles (1897-1979). Lo mismo
que Haas, vivió para ver la aplicación clínica de
su trabajo durante la década de los cincuenta y en
adelante [3]. (La foto es cortesía de Gattis McCullough.)
Chicago, G. H. Love, diseñó un «aparato de vividi-
fusión con membranas intestinales», para lo cual
utilizó membranas disecadas de intestino de pollo
que ya tenían la forma tubular y eran más resisten-
tes [51]; al parecer esta idea no tuvo continuidad,
aunque el intestino se utilizó en los inicios de la
diálisis en París por Derot en 1946 [52].
Tres años más tarde, el joven Heinrich Necheles
(1897-1979) (figs. 1-6 y 1-7) presentó su diserta-
ción en Hamburgo y publicó la clave de sus resul-
tados en un artículo [25, 53, 54], en el que se mos-
tró su clara intención de utilizar el aparato de
diálisis por primera vez, para el tratamiento de la
uremia. Escribió a Abel solicitando ayuda técnica
con la hirudina [3, 18, 36], y éste le respondió
alentándole, ya que junto con sus colaboradores
siempre había intentado el tratamiento de pacien-
tes, tal como se proponía Necheles. Este último re-
tomó el trabajo inicial y utilizó goldbeater’s skin
(una preparación comercial de peritoneo visceral
de terneros) como membrana de diálisis, que se
disponía en capas una sobre otra, montadas con so-
portes en serie, una forma que ahora podría recono-
cerse como un dializador de placas (fig. 1-7). Con
el uso de este aparato y con la hirudina como anti-
coagulante, dializó con éxito perros nefrectomiza-
dos al lograr mejorar su uremia:
«Para reducir las sustancias acumuladas en el
organismo en los casos de uremia, que son cada
vez más tóxicas...»
PRIMERA HEMODIÁLISIS EN HUMANOS:
INTRODUCCIÓN DE LA HEPARINA Y EL CELOFÁN
La mayor contribución de George Haas (1886-
1971) (fig. 1-8) ha sido tratada por Benedum, Wi-
FIG. 1-7. Dializador de Necheles de 1923: un par de
membranas de diálisis (arriba) que se mantienen planas
con un soporte (arriba), varios dializadores conectados
en serie para hacer un dializador único (abajo). Este di-
seño presagiaba el dializador en placas de los años 60 a
los 80 [44].
7

FIG. 1-8. George Haas (1886-1971) en 1968, a los 82
años. Haas nació en Nuremberg, hijo de un industrial,
fue educado en Freiburg, Estrasburgo y Kiel. Fue aquí,
y bajo la supervisión de Hofmeister, donde aprendió,
acerca de la diálisis, conocimientos que aplicó in vivo
cuando trabajaba en Giessen, donde permaneció
hasta jubilarse en 1952. Aún vivo, pudo participar del
éxito que tuvo la aplicación de las técnicas de las que
fue pionero en el tratamiento del fracaso renal crónico
durante los años veinte [54].
zemann y Ritz [55, 58]. Su primer contacto con la
diálisis fue como técnica de laboratorio en 1911,
pero cuando se inició la guerra mundial en 1914,
Haas se había mudado hacía poco tiempo a Gies-
sen y lo reclutaron para trabajar en la asistencia
clínica; se encontró con casos de fracaso renal en
la forma clínica denominada «trench nephritis», al-
gunos con uremia letal. Ignorando la experiencia
de Baltimore, pensó en la aplicación de sus cono-
cimientos de laboratorio para afrontar el problema
[59]:
«Sobre la hipótesis de que la uremia es causada
por la retención de productos que deberían ser ex-
cretados en la orina y que probablemente puedan
ser eliminados por diálisis, nuevamente pensé en
los experimentos con diálisis en mis estudios meta-
bólicos previos.»
8
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
A diferencia de Abel, Haas y Necheles tenían un
concepto claro del uso de la diálisis para eliminar
«toxinas» urémicas. El mayor obstáculo seguía
siendo el tipo de membrana; Haas experimentó
con diferentes tipos: de caña, de papel y peritoneo,
pero con ninguno tuvo resultados satisfactorios.
Sus ensayos fueron interrumpidos en 1917, cuando
fue reclutado para trabajar en Rumania, donde
había una epidemia de tifus. Cuando retornó a
Giessen en 1919, Alemania estaba en ruinas y él
tenía que dedicarse a sus responsabilidades clíni-
cas. Aun cuando fue crítico con el trabajo de Ne-
cheles [60], sólo después de una publicación de
éste en 1923, renació su interés por la diálisis y
volvió a retomar su trabajo. Desconfiaba de la
poca toxicidad de la hirudina de Necheles (comer-
cialmente disponible), tal como este último asegu-
raba [53, 54]. Trabajando por su cuenta y sin co-
nocer todavía el trabajo de Baltimore, supo del uso
del colodión en Viena, en el laboratorio químico
de Franz Pregl, premio Nobel en 1923.
El primer objetivo de Haas fue obtener membra-
nas apropiadas de colodión, hecho que consiguió
fabricando tubos de 120 cm de longitud con este
material delicado; con varios de estos tubos cons-
truía los dializadores alcanzando una superficie de
membrana entre 1,5 a 2,1 m2 (fig. 1-9). Como anti-
coagulante tuvo que seguir utilizando la hirudina,
y le llevó algún tiempo localizar otro producto ra-
zonablemente atóxico. De esta forma fue capaz de
dializar perros y demostró la eliminación de yodu-
ro de potasio. Ahora ya tenía condiciones para dia-
lizar pacientes urémicos, preocupación expresada
en su artículo de 1925 [61]:
«De otra forma ésta sería una condición frente a
la cual el médico se encontraría impotente.»
La primera tentativa de ensayo de diálisis se
hizo en octubre de 1924, duró sólo 15 minutos y
no se dispone de detalles al respecto. El 18 de fe-
brero de 1925, Haas dializó a un hombre joven,
que moría de uremia a los 35 minutos; utilizó un
circuito venovenoso. Al año siguiente, cuatro pa-
cientes más fueron dializados durante 30 a 60 mi-
nutos (fig. 1-10).
El procedimiento de Haas en estas primeras diá-
lisis consistía en retirar sangre venosa, dializarla
frente a una solución fisiológica de Ringer y des-
pués retornarla a la circulación por la misma vía
[62]. Esto y la brevedad de los experimentos (im-
puesta por la toxicidad de la hirudina) tuvo como
consecuencia un efecto insignificante en la recu-
peración de los pacientes.
Pasaron dos años antes de que Haas intentara de
nuevo este tratamiento, incentivado tal vez por la
disponibilidad de un nuevo anticoagulante: la he-
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

FIG. 1-9. Dializador de Haas. Izquierda: diagrama del diseño que

muestra la similitud con el de Abel y cols., a pesar de no conocer el
trabajo de este grupo. El diagrama fue rotulado de nuevo en inglés.
Con varias de estas unidades puestas en conjunto se puede hacer un
riñón artificial. Derecha: reconstrucción del riñón de Haas en la
unidad renal de su ciudad, Giessen (Alemania) [54].

FIG. 1-10. Izquierda: la segunda diálisis en humanos el 18 de febrero de

1925 en un joven urémico. A la derecha: Haas efectuando una diálisis en una
paciente joven en 1926 [3].

parina, que a pesar de la competencia sigue siendo
el anticoagulante estándar de la hemodiálisis se-
tenta años más tarde. Este anticoagulante ha de-
sempeñado un papel preponderante en el inicio y
en el éxito de la hemodiálisis, de tal forma que ésta
sería casi impensable sin este producto. Su descu-
brimiento ha sido origen de alguna controversia.
Jay Maclean (1880-1957) [64-66] (fig. 1-11)
había descrito por primera vez un fosfolípido anti-
coagulante en un extracto hepático [64]. Este
joven había tenido una vida muy variada antes de
dedicarse a estudiar medicina. En 1916 trabajaba
en el Hospital Johns Hopkins, en el mismo edificio
del laboratorio de Abel. Su jefe, un notable hema-
tólogo y fisiólogo, William H. Howell (1860-1945)
[67, 68] (fig.1-11), no aprobó el descubrimiento,
puesto que iba en contra de sus teorías sobre la co-
agulación [65-68]. Sin embargo, en 1918 [69] y en

9
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 1-11. Los descubridores de la heparina: a la izquierda, Jay

Maclean (1880-1957), en cuyo trabajo de estudiante mostró que el
hígado contenía un producto anticoagulante. A la derecha, William
Henry Howell (1860-1945), que supervisó el trabajo del anterior y
posteriormente preparó y nombró el anticoagulante como heparina.
Juntos hicieron posible la práctica de la diálisis clínica con la piel
de embutido de celofán [63].

1920 [70] Howell publicó unos artículos con Holt
donde mostraba su falta de credibilidad en Mac-
lean (quien llevó una vida de fracasos e infelici-
dad), pero en los que perduraba el nombre de he-
parina para nominar un nuevo principio de origen
hepático. Se debe advertir que la composición quí-
mica de la heparina de Howell —un glucosamino-
glucano— era diferente del fosfolípido descrito por
Maclean.
En 1922 la heparina estaba ya disponible para
su uso clínico. Lejos, en China, en el departamen-
to de fisiología del Peking Union Medical College,
donde había emigrado Necheles, se recibieron las
novedades de este nuevo anticoagulante, proba-
blemente a través de Clarence Mills, un experto en
coagulación que también trabajaba en Pekín
(ahora Beijin) [25]. De esta forma, Necheles, junto
a su colaborador chino, Lim, utilizó la heparina
para dializar perros, pero principalmente para la
extracción de sustancias de interés fisiológico [71-
73] (un retorno al uso original de la técnica de
Abel). El interés de Necheles en diálisis se mantu-
vo. ¡Escribió una revisión en una revista de Israel
en 1952! [74].
En 1928, Haas reinició sus trabajos también con
el uso del nuevo anticoagulante y dializó a dos pa-
cientes con un dializador de 1,5 m2 de superficie,
pero mantuvo la forma inicial del proceso: retirar
la sangre, dializar en circuito extracorpóreo y
luego reperfundirla en bolos, repitiendo nueve
veces, en lugar de hacerla con flujo continuo,
como hacía Necheles. A pesar de la mejoría de los
pacientes, Hass estaba «decepcionado» con el ni-
trógeno eliminado. Por primera vez pudo observar
el descenso de la presión sanguínea y del flujo uri-
nario por causa de la diálisis, y también observó la
ultrafiltración del agua en el circuito de diálisis.
Sintiéndose optimista y cauto a la vez, escribió un
artículo en 1928:
«Hasta aquí sólo se han obtenido tres purifica-
ciones en gran escala, y sé que una golondrina no
hace verano.»
De este modo se expresaba Hass en dicho artí-
culo resumiendo en detalle su trabajo [59].
¿Por qué Hass abandonó en este punto y cuál
fue la razón para que no se hicieran otros intentos
de diálisis en humanos, durante más de una déca-
da? Según el propio Hass [59, 75, 76], el factor
principal fue que el cuerpo médico de Alemania
ignoraba su trabajo, hecho que se resume en la ac-
titud de Franz Volhard (1872-1950), el más antiguo
y distinguido de los profesores germánicos y el más
involucrado en el estudio de las enfermedades re-
nales: en la reunión de la Sociedad Alemana de
Medicina Interna, en 1928 en Wiesbaden, declaró
que la técnica tenía poca aplicación, puesto que
no detenía la destrucción renal ni promovía la re-
generación de este tejido. Por otro lado, es eviden-

10
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

te que se trabajó siempre con mucha cautela, con

la ansiedad de no producir mayor daño, y así los
pacientes con uremia avanzada realmente no ob-
tuvieron gran beneficio del procedimiento. Al pa-
recer, Haas no consideró el uso temporal de la diá-
lisis en el tratamiento del fracaso renal agudo
como lo había hecho Abel [3]. Sin embargo, al
igual que Necheles, se mantuvo en contacto y es-
taba enterado de la primera diálisis realizada con
éxito después de la segunda guerra mundial [76], y
se interesó por el establecimiento de la unidad de
diálisis crónica en Giessen [3].
El gran problema técnico que persistía era la
falta de una membrana idónea, realmente resisten-
te y con duración suficiente (características que el
colodión no presentaba). Esto fue resuelto por la
industria del embalaje, fuera del ámbito de la cien-
cia médica. En 1890 se sintetizó el acetato de ce-
lulosa y desde 1910 fue posible su producción en
forma de láminas que se conseguían de la Société
Industrielle de Thaon (Francia), bajo el nombre de
«cellophane». En 1930, este producto versátil y ba-
rato era producido en forma tubular por una fábri-
ca de embutidos de la compañía Visking de Chica-
go. Los tubos eran resistentes, no se rompían bajo
presión moderada e incluso en la forma comercial FIG. 1-12. William Thalhimer (1884-1961). El poco
apenas presentaban orificios microscópicos; nue- conocido hematólogo de Nueva York que en 1937
vamente vemos que se abren las posibilidades de hizo práctica la diálisis poniendo en contacto hepari-
la diálisis gracias al desarrollo de materiales nue- na y capilares de celofán (Cortesía de National Li-
vos lejos de la medicina clínica. brary of Medicine, Washington).
Durante la década de los treinta, Charles Best
(1899-1978), coautor del descubrimiento de la in-
sulina, se propuso la utilización de una heparina
«Estos experimentos preliminares sugieren la po-
purificada, que era preparada por el mismo Char-
sibilidad del uso en humanos... sin embargo, esta
les y Scott en Toronto (Canadá) en 1933. Este
aplicación no debe llevarse a cabo antes de reali-
grupo estaba dirigido por el cirujano Gordon
Murray (1894-1976), cuyo nombre reaparecerá zar investigaciones complementarias, que ahora
brevemente en este capítulo como uno de los pio- están encaminadas en colaboración con el profe-
neros de la hemodiálisis. Murray y cols. refirieron sor C. H. Best.»
el uso de la heparina como profilaxis en los casos
de trombosis venosa profunda (un importante hito Esta observación sugiere que Murray tuvo la
histórico en la medicina). idea de construir un dializador en 1940, en Toron-
En 1937, un hematólogo de Nueva York, Wi- to, a raíz de los debates entre Thalhimer y Best.
lliam Thalhimer (1884-1961) [77] (fig. 1-12), que Posteriormente, Murray hizo alusión al trabajo de
trabajaba en un laboratorio de sueros del New Best, que junto con Abel y Thalhimer «estaban em-
York Public Health Institute, utilizaba la nueva he- barcados en investigaciones similares» [79]; al año
parina purificada en el intercambio de transfusio- siguiente fue publicado el trabajo con Best sobre
nes, tratamiento que podía aplicarse en la uremia plasmaféresis en vez de diálisis, y en perros en
de perros nefrectomizados, según demostró. De lugar de humanos. De cualquier forma, ahora po-
esta forma entró en contacto con la diálisis, y te- demos ver cómo se transmitían los conocimientos
niendo como base el diseño de Abel, construyó un entre Nueva York y Toronto, de la heparina por un
«riñón artificial» con tubos de celulosa de 2 cm de lado y de los tubos de celulosa por otro. Thalhi-
ancho y 30 cm de longitud [78]. Las diálisis de los mer, en un pie de nota de una publicación, asegu-
perros duraban 3-5 horas y conseguía eliminar más raba desconocer el trabajo de Necheles y Haas
de 1,5 g de urea. Su contribución primordial fue hasta el momento en que había descrito sus datos.
hacer realidad el uso de los tubos de celofán co- No se sabe por qué no prosiguió sus investiga-
mercialmente disponibles en la diálisis in vivo : ciones con el riñón artificial, pero el trabajo de

11
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Murray en Toronto puede considerarse como con-
tinuación de su trabajo. Se jubiló del laboratorio
de sueros en 1944 y se retiró de la consulta de he-
matología en 1950.
Al final, con la disponibilidad de una heparina
pura estandarizada y de los tubos de celulosa, la
situación se presentaba apropiada para la diálisis
en humanos. Se podría haber vaticinado que en los
años cuarenta se vería el desarrollo de la práctica
de la hemodiálisis, y que probablemente ocurriría de
forma simultánea en muchas instituciones y en di-
ferentes países, puesto que la información y los re-
cursos técnicos estaban ampliamente extendidos.
La única sorpresa es que este acontecimiento no se
llevara a cabo en Estados Unidos ni en Europa, ya
que estaban sumidos en la guerra; sólo Canadá
pudo desarrollar este papel, tal como se podrá ver
en la próxima sección.
jaba en el Departamento de Medicina de la Uni-
versidad de su ciudad natal, Groningen, al norte de
Holanda. Aquí estaba expuesto (como todos los
médicos lo estuvieron hasta los años sesenta) a la
impotencia de asistir la muerte de pacientes jóve-
nes con uremia crónica [81, 82]. Sin embargo, a
diferencia de otros médicos, el joven Kolff (como
lo había hecho Haas) decidió hacer algo al respec-
to, y consultó a su profesor de bioquímica el doc-
tor Brinkman, quien le habló del celofán y del uso
de la diálisis en laboratorio. Kolff era el hombre
adecuado en el momento apropiado, tal como lo
reconoció él mismo [81]:
«Ya que contaba con heparina y celofán, todo lo
que quedaba por hacer era construir un dializador
de capacidad suficiente para lograr una aplicación
clínica satisfactoria.»

Esto sucedía en 1938. Kolff dirigió al principio

PRIMERAS MÁQUINAS DE HEMODIÁLISIS:
KOLF, MURRAY Y ALWALL
En ninguna parte de Europa se sintieron tanto los
efectos de la guerra como en los Países Bajos: in-
vadidos poco después de iniciado el conflicto, en
mayo de 1940, y liberados después de cinco largos
años de la ocupación nazi. En este tiempo, Willem
(«Pim») Kolff, nacido en 1911 (fig.1-13) [80], traba-
experimentos in vitro, y confirmó que se podía eli-
minar la urea mediante diálisis con celofán, agitan-
do grandes cantidades de líquido de diálisis salino.
Además, intentó calcular los parámetros necesarios
para un riñón lo suficientemente grande como
para dializar a un paciente [82]. Después, en mayo
de 1940, llegó la invasión nazi: el profesor de
Kolff, Polak Daniels (judío), se suicidó junto con su
esposa [81]:

FIG. 1-13. Los tres padres del uso del riñón artificial en los años cuarenta: Gordon Murray, de Toronto (Canadá)
(1894-1976) (izquierda); Willem Kolff, de Groningen y Kampen, de Holanda (nacido en 1911) (centro), y Nils Al-
wall, de Lund (Suecia) (1906-1986) (derecha). Cada uno, independientemente del otro, ideó un dializador una vez
que los materiales necesarios estuvieron disponibles. (Foto de Murray, cortesía del Museo Cardiovascular de la
Universidad de Toronto; fotografía de Kolff [4]; foto de Alwall, cortesía del doctor Alwall [3].

12
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

«Personalmente, a él le debo muchísimo. En

lugar de imponer sus ideas a sus alumnos, él hacía
grandes esfuerzos para seguirnos cuando queríamos
dedicarnos a un nuevo proyecto. Mientras que la
mayoría de los miembros del equipo médico habían
mostrado una marcada impaciencia sobre mis pla-
nes con el riñón artificial, Polak Daniels permitió
que siguiera adelante sin poner en ridículo la idea.»

Para dirigir el departamento fue elegido un nazi

holandés. El día que éste llegó, Kolff se marchó a
Kampen, una pequeña ciudad en el centro del
país. Aquí era el único internista del hospital, y,
junto con Hendrik Berk (ingeniero de prácticas en-
cargado de la fábrica local de esmalte), diseñó y
construyó «un dializador con una gran superficie»,
modelo que ha llegado a ser uno de los símbolos
de la nefrología [83-87] (figs. 1-14 y 1-15). Una es-
pecie de tambor giratorio sin bomba situado den-
tro de un tanque de diálisis abierto, con una mem-
brana tubular de celofán que tenía veinte metros
de longitud y se enrollaba alrededor de un soporte
central o tambor; apoyada en un carro de agua,
una bomba acoplada permitía el acceso de la san-
gre a los cilindros de celofán en rotación. Este
riñón artificial fue la máquina estándar que estuvo
en uso clínico los siguientes diez años, y continuó
en algunas unidades hasta los años sesenta (inclu- FIG. 1-15. New ways of treating uraemia, 1947 [80].
yendo las primeras unidades para diálisis regular y Después de este libro, el tratamiento de la uremia
a largo plazo para el fracaso renal irreversible), aguda cambió completamente, pero sólo después de
tales como la del Hôpital de la Pitié en París [88]. un período de escepticismo (véase texto).

El valioso asistente de Kolff, Jacob van Noord-

F IG . 1-14. Versión del riñón ideado por Kolff en
1944. Se trata de un tanque giratorio con el baño de
diálisis abierto y estático [80].
wijk también ha proporcionado una detallada in-
formación de los primeros años en [89] Kampen y
los acontecimientos posteriores. Kolff nunca reali-
zó ensayos con animales. Sus primeros pacientes
un anciano judío con uremia secundaria a una en-
fermedad prostática y una mujer joven portadora
de riñones retraídos por hipertensión maligna, fue-
ron dializados con bastante cautela en febrero y
marzo de 1943; el primero sólo una vez y la se-
gunda un total de doce sesiones. Por mucho tiem-
po se ha olvidado que Kolff, en estas primeras diá-
lisis, retiraba la sangre, la dializaba y retornaba de
forma intermitente; el mismo proceso que Hass
había realizado al principio de sus experimentos.
Posteriormente, en la medida en que se ganó con-
fianza, la diálisis se hizo con flujo sanguíneo
continuo.
Las condiciones en Holanda fueron empeorando
hasta culminar con un bloqueo de alimentos lleva-
do a cabo por los nazis, lo que provocó la exten-
sión de la inanición, y junto a las deportaciones en
masa dieron lugar a la interrupción del programa
de diálisis entre 1944 y 1945. Después de haber

13

tratado otros quince pacientes y tras la liberación
de Holanda, el 11 de septiembre de 1945 se some-
tió a tratamiento al primer paciente cuya vida fue
indudablemente salvada por la diálisis (irónica-
mente se trataba de una mujer de 67 años llamada
Sofía Schafstadt, colaboradora de los nazis, y pri-
sionera en el cuartel local). Presentaba un cuadro
de colecistitis, septicemia y anuria por cristales de
sulfonamida. Con el tratamiento se recuperó y
vivió los 7 años siguientes (fig. 1-16).
A pesar de las privaciones de la guerra, el traba-
jo de Kolff fue publicado en 1943, no sólo en Ho-
landa [83], sino también en Escandinavia al año si-
guiente [84] (donde llegó a llamar la atención de
Nils Alwall) y en Francia [85]. Al final de la guerra
publicó una versión ampliada de su tesis [86], ac-
tualmente una monografía clásica [87] (fig. 1-15).
Es interesante reflexionar sobre qué podría suceder
hoy si un tratamiento nuevo y potencialmente peli-
groso fuera intentado durante tanto tiempo y con
tan pocos beneficios. Más adelante, Kolff recono-
ció que «nunca nadie trató de detenerlo en su tra-
bajo» [81]. La pérdida inicial de éxito se debe, en
gran parte, al hecho de que se comenzó a dializar
pacientes con insuficiencia renal irreversible, pero
en 1946 Kolff ya se había dado cuenta de que [3,
81]:
FIG. 1-16. Sofía Schafstadt, fotografiada en 1945 (izquierda). En general, se cree que fue la primera paciente que
sobrevivió con la asistencia del riñón artificial cuatro semanas después de su enfermedad y la diálisis [74]. Miran-
do el gráfico publicado por Kolff (derecha) [80], parecería que la paciente podía haber salido adelante de cualquier
forma. Sin embargo, Kolff enfatizó que debido a la septicemia y a la anuria por sulfamidas, ella estaba a punto de
morir en el momento de la diálisis.
14
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
«... en casos de uremia crónica (irreversible), en
general, no existe indicación de tratamiento con el
riñón artificial. Sin embargo, el agravamiento tem-
poral de la uremia crónica causada por una infec-
ción intercurrente, diarrea o cirugía, podría benefi-
ciarse de la diálisis al sacar al paciente del período
crítico...»
Los problemas con los accesos vasculares ya
eran evidentes: Kolff usaba agujas o cánulas de
cristal que insertaba en la arteria y vena, ligando
los vasos después de su uso; en la siguiente diálisis
reinsertaba la cánula un poco por encima. La má-
quina estaba conectada a estas cánulas a través de
tubos rojos de goma (que eran muy valiosos por la
dificultad de obtenerlos durante la guerra); después
de su uso se esterilizaban y se reusaban en la si-
guiente diálisis. Algunos de los pacientes agudos
sometidos a diálisis repetidas perdían, eventual-
mente, el acceso y no podían continuar su trata-
miento.
Una vez terminada la guerra, Kolff no sólo brin-
dó los planos detallados y los dibujos de su riñón,
sino que también construyó más de una docena de
máquinas, muchas de las cuales fueron embarca-
das a diferentes partes del mundo, como se verá
más adelante. Kolff no estaba solo cuando trataba
de construir un riñón artificial, sobre todo en Esta-
dos Unidos, lugar que llegó a ser su casa; sus dos
colaboradores no fueron tomados muy en cuenta a
pesar de ser también pioneros.
De forma independiente, el cirujano cardiovas-
cular (Donald Walter) Gordon Murray (1894-
1976), de Toronto (fig. 1-13) [90, 91], pionero en el
uso clínico de la heparina, y Edmund Delorme,
junto con el químico Newell Thomas, desarrolla-
ron la primera hemodiálisis con éxito en Toronto el
6 de diciembre de 1946. La paciente era una mujer
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

joven con insuficiencia renal aguda posaborto, y

se recuperó después de tres sesiones [79, 92, 93]
(fig. 1-17). Este logro clínico se produjo después de
un extenso trabajo con perros portadores de ure-
mia controlada (modelos creados con la implanta-
ción de los uréteres dentro del intestino) que se inició
a principios de 1940, y después de muchos inten-
tos de modificar el diseño del dializador. El riñón
se construyó en el sótano del taller de Gordon
Murray y costó 8.000 libras financiadas por él.
Como señaló Peitzman [94], ya en los primeros
tiempos de la diálisis se estableció la tradición de
los médicos que disfrutaban tratando de reparar
máquinas. Murray cita de forma áspera [93]:

«... de cualquier manera el trabajo ha sido reali-

zado independientemente de la universidad u otra
asistencia...»

Esta referencia la repite al final de muchos ar-

tículos suyos. Finalmente, este grupo se decidió
por el diseño de un dializador en forma de bobina
estrecha (6 mm), con más de 50 m de longitud de
celofán enrollado de manera concéntrica (para
ampliar al máximo la superficie) alrededor de un
soporte de malla metálica; este tambor era estático FIG. 1-18. Riñón de placas paralelas olvidado por
y de colocación vertical (un primer riñón tipo Murray. Fue utilizado por lo menos una vez en 1955
Coil). Para impedir la pérdida de arterias en sesio- para el tratamiento de una paciente en Toronto, pero
nes repetidas, utilizaron un circuito venovenoso posteriormente este modelo fue usado, sin el consenti-
impulsado por una bomba especialmente diseñada miento de Murray, en Freiburg y otros lugares de Ale-
para evitar la hemólisis y que impulsaba la sangre mania [85].

a través del circuito desde la vena cava hacia una

FIG. 1-17. El riñón de Coil, de Murray, en 1947 (iz-
quierda). A diferencia del diseño de Coil, de Alwall,
no contaba con una cubierta externa cerrada. Murray,
a la derecha. Según el doctor Cairwell (centro), la
toma tenía propósitos fotográficos y no mostrar la diá-
lisis actual. La foto, prestada de Gus Pasquella, apare-
ció primero en el Saturday Evening Post el 28 de
enero de 1950.
vena periférica. Clarke [95] describió e ilustró otro
dializador de placas paralelas, también diseñado
por Murray (fig. 1-18), que actualmente se encuen-
tra en exhibición en Toronto, con la referencia:
«Fue utilizado después de 1950.»; no existe otro
documento al respecto. Los planos fueron llevados
a Europa por un ayudante de laboratorio Erwin
Halstrup, donde se comercializó ilegalmente [85]
como el dializador «Nephra» que fue utilizado en
un número de unidades alemanas en los años cin-
cuenta, sobre todo en Friburgo.
Murray nació en Ontario [67, 90, 91, 95, 98] y
se graduó en Toronto antes de servir en el ejército
durante la primera guerra mundial en Francia,
donde lo mencionaron por su valentía. Licenciado
después de la guerra, se especializó en Estados
Unidos y Europa antes de llegar a ser jefe de ciru-
gía en Toronto en 1929. Era un individuo de
mucho talento, un cirujano brillante, que aparente-
mente tuvo dificultades en el campo personal con
sus colegas (si bien era venerado por sus estudian-
tes) [67, 95]. Lo consideraban algo «individualis-
ta». Clarke, en un artículo adulador [95], lo descri-

15

be como un «brillante inconformista» y «alguien
que no se subestimaba». Su trabajo en cirugía car-
diovascular con la heparina le condujo a su publi-
cación más destacada en los años treinta. Se trata
del uso de este anticoagulante en la prevención de
la trombosis venosa profunda posquirúrgica [99].
Más tarde llevó a cabo el primer remplazo valvular
con homoinjerto de aorta en 1955 [100], así como
otras cirugías cardíacas innovadoras; en 1948 estu-
dió el uso de venas y arterias autólogas en implan-
tes que realizaba con corazón latente para el trata-
miento de la isquemia cardíaca. En 1933 ya
utilizaba el trasplante en el tratamiento de anima-
les nefrectomizados.
Hay que lamentar que en los documentos publi-
cados [79, 92, 93] no esté indicado el número
exacto de pacientes tratados en Toronto, aunque
en 1949 Murray mencionaba un «50 % de éxito»
[93] y existe una referencia en algunos artículos de
la prensa popular de la época, donde cita que so-
brevivieron 5 de 11 pacientes tratados; tampoco se
conoce con exactitud por qué el grupo dejó de
usar la máquina. Según Clarke [95], la última diáli-
sis fue efectuada en 1952 o en 1953 y abandona-
ron el programa por falta de personal médico para
efectuar las diálisis. Murray tenía que estar presen-
te todo el tiempo y su interés volvía a ser nueva-
mente la cirugía cardiovascular; además, el hecho
de que su diseño del dializador en placa había
sido «pirateado» le amargaba.
Por lo menos dos máquinas basadas en el dise-
ño de Murray fueron usadas en otros lugares, pero
hay referencias de otras máquinas en artículos de
prensa popular: en Buffalo NY, la Mayo Clinic, Tel
Aviv en Israel, Nueva Delhi en la India, Cape Town
en Sudáfrica y Beijing en China. Sin embargo, el
primer uso documentado fue descrito por otro ci-
rujano cardiovascular, Conrad Lam (1905-1990),
junto con Joseph Ponka, en el Hospital Henry Ford
de Detroit [101]. Ambos, contrariamente a lo que
se cree, llevaron a cabo la primera hemodiálisis en
Estados Unidos, en 1947 (véase más adelante).
Después de ensayos con diez perros nefrectomiza-
dos, dializaron dos pacientes anúricos; tuvieron
problemas de hemorragias con la heparina y
ambos fallecieron. Al parecer no se hicieron ensa-
yos posteriores en Detroit.
El segundo riñón tipo Murray fue construido y uti-
lizado ampliamente por Tito Ribeiro de Almeida
(1913-1998) en São Paulo a partir de 1949 [102,
103]; este médico efectuó la primera hemodiálisis en
Latinoamérica (véase más adelante). Otro riñón de
Murray fue construido en el hospital Mt. Sinaí en Bal-
timore en 1947 (comunicación personal de G. Sch-
reiner en 1998); no existen informes sobre su uso.
El tercer pionero de la hemodiálisis fue Nils Al-
wall (1906-1986) [104, 105] (fig. 1-13) en Lund
16
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
(Suecia), zona neutral durante la guerra que, por
tanto, no sufrió los estragos del resto del continen-
te. Alwall nació, como Nils Andersson, en Kris-
tianstand, en el sur de Suecia, donde también fue
educado. Habiendo trabajado como farmacólogo y
bioquímico cerca de Lund, en la década de los
30 llegó a formarse como médico clínico, y al co-
menzar 1942 había construido un riñón con bobi-
na vertical, estática y con tubos de celofán, pero
las versiones posteriores a esta máquina (fig. 1-19)
se utilizaron por primera vez en pacientes en sep-
tiembre de 1946 [106, 107]; inicialmente se en-
contraron con una mortalidad elevada, al igual
que Kolff. En 1986 escribió [1]:
«Después de muchos años de experimentar con
animales, finalmente, en 1946, nos permitieron
llevar a cabo nuestro primer tratamiento en un pa-
ciente moribundo. Como profesor asociado, de-
pendía del permiso del director de nuestro depar-
tamento médico, quien era aprensivo con el
nuevo método. La opinión general era adversa.»
No obstante, fue una experiencia muy diferente a
la de Kolff, a pesar de la inevitable muerte del pri-
mer paciente. Su profesor estaba suficientemente
impresionado como para apoyar sus ensayos poste-
riores, y el segundo paciente sobrevivió. Tal vez por
su carácter metódico, modesto y callado, Alwall no
recibió nunca la credibilidad que se merecía, tanto
como pionero de la diálisis [1, 4, 104] como de la
ultrafiltración controlada, de los shunts arterioveno-
sos (véase más adelante) y de la biopsia renal [108].
Publicó más de 40 artículos sobre diálisis en la insu-
ficiencia renal aguda hasta 1963, momento en que
reunió toda su experiencia en un libro sólidamente
bien detallado [109]. La unidad que fundó continúa
dializando pacientes hasta ahora, después de 52
años de funcionamiento sin interrupción —la única
en el mundo con este logro—. A diferencia del más
que abortado trabajo en Canadá, que es poco apre-
ciado hoy en día, el riñón de Alwall fue utilizado en
alrededor de 50 unidades por toda Europa durante
los años cincuenta, así como en Australia y en una
unidad en USA y sólo se redujo progresivamente su
uso con la introducción del modelo de doble bobi-
na. En la unidad de Lund siguieron utilizándolo
hasta finales de los sesenta [109].
PROPAGACIÓN DEL TRATAMIENTO DIALÍTICO
EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La simple disponibilidad de máquinas de diálisis
utilizables no condujo a la inmediata aceptación
del tratamiento [8, 94]; por el contrario, en casi
todos los países era evidente el escepticismo y el
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

Fig. 1-19. Izquierda: boceto del diseño del riñón de Coil, de Alwall. Derecha: como el de Murray, estaba monta-
do de forma vertical, pero sólo tenía una envoltura que permitía controlar la ultrafiltración [99].

antagonismo, de manera que la introducción de la

hemodiálisis como tratamiento rutinario y asequi-
ble para la insuficiencia renal aguda fue lenta e
irregular. Esta oposición tenía diversas ramificacio-
nes: desde una alternativa de tratamiento conser-
vador, limitando la ingesta proteica y los electróli-
tos, hasta la exsanguinotransfusión, la diálisis
peritoneal e incluso la diálisis intestinal. Estas alter-
nativas contaban con un fuerte apoyo en ese tiem-
po. Conviene recordar que tanto Kolff como mu-
chos otros médicos estudiosos de la hemodiálisis y
sus aplicaciones dirigían adicionalmente sus estu-
dios a estas otras técnicas [87, 110-112]. Hasta
1950, un firme exponente y practicante de la he-
modiálisis, John Merrill (fig. 1-20), escribió [113]:

«No es posible hasta ahora extraer conclusiones

definitivas sobre la eficacia de este procedimiento
en el tratamiento general de las enfermedades re-
nales.»

Además, durante los primeros años eran pocos

los casos en los que se podía asegurar sin equivo-
carse que la hemodiálisis les había salvado la vida,
en especial porque el tratamiento era aplicado casi
siempre a pacientes que ya estaban moribundos.
Por el contrario, había una plétora de pacientes
con enfermedad irreversible, en los cuales la sim-
ple perspectiva de la hemodiálisis tenía poco o
ningún impacto. El riñón era el primer órgano para
el que se había propuesto una completa sustitu-
ción (diferente de la asistencia con pulmón mecá-
Fig. 1-20. John Merrill (1917-1986). Fue el miembro
más importante del primer grupo que en Norteaméri-
ca se dedicó, con una gran entrega, al estudio de
todos los problemas metabólicos de la uremia aguda y
a adquirir la destreza necesaria para su manejo, con
bastante éxito. La influencia de Merrill en el trata-
miento del fracaso renal agudo fue enorme, tanto en
Estados Unidos como en Latinoamérica. (Cortesía de
la Harvard Medical School.)

17

nico) y estaba presente un recelo profundo de que
la tecnología pudiera remplazar una función vital.
Por otra parte, la complejidad clínica de los dife-
rentes estados que llevaban a la insuficiencia renal
aguda, o eran consecuencia de ella, fue valorada
sólo a través de la experiencia acumulada. En esa
época era difícil la medida de electrólitos, hasta
que se contó con un fotómetro de llama de fácil
manejo y más asequible. Kolff se benefició en ese
sentido al conocer a Ruud Domingo, uno de los
pioneros en este campo en Europa [3]. Finalmente,
se propagó la actitud de que el uso del riñón artifi-
cial no era una «ciencia» (véase más adelante).
Europa
Incluso en los Países Bajos había una firme opo-
sición al uso del riñón artificial, aunque en Nijme-
gen, en 1947, fuera utilizado otro riñón de Kolff
[80]; la oposición partía del influyente profesor JG
Gerd Borst, de Amsterdam, quien no creía que la
diálisis pudiera salvar la vida y abogaba por una
dieta conservadora y por el manejo de electrólitos
para el tratamiento de la uremia, mediante el uso
de «gachas holandesas» [114]. Borst hacía alarde
de que el riñón artificial que le había donado Kolff
estaba oxidándose en el desván [3]. Era tal la opo-
sición a sus ideas en esta región, que en 1950 Kolff
emigró a Cleveland (Estados Unidos). La hemodiá-
lisis tuvo que volver a introducirse en 1957 en
estos países.
En Suecia, a pesar de los estudios meticulosos
de Alwall, la unidad de Lund fue la única del país
durante doce años; sólo después de la instalación
de la segunda unidad en Umeå en 1958 se inició
el uso de la hemodiálisis en la ciudad de Estocol-
mo en 1960 [109]. En los años cincuenta, al refe-
rirse a los pacientes que recibían tratamiento con
diálisis, decían que habían sido «Alwallised», lo
que significaba un preámbulo para el entierro. De
los tres países donde se inició la hemodiálisis, sólo
en Canadá se logró su aceptación: fuera del traba-
jo de Murray en Toronto, en Montreal se utilizó un
riñón artificial donado por Kolff a finales de los
años cuarenta [115], cuyo trabajo lo llevó a cabo
uno de sus asociados, Nannie de Leeuw; otro riñón
fue construido a partir de los planos de Kolff y uti-
lizado en Vancouver por Palmer y Carpenter [116]
y todavía otro por Nan Noordwijk en Londres, On-
tario [89]. Por todo ello, se reconoce que el princi-
pal factor de propagación de la hemodiálisis fue la
generosidad de Kolff, quien construyó y donó má-
quinas a Montreal, Polonia (aquí su uso fue breve
después de su debut en 1950) [3], Nueva York,
Boston (y por su mediación, se enviaron modelos
modificados hacia muchos otros sitios), Londres y,
18
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
a través de Boston, a París, y desde allí de nuevo
partieron modelos modificados a muchos otros
países, incluso a la Unión Soviética.
En Gran Bretaña, Eric Bywaters (1914-2003),
que había descrito el síndrome de aplastamiento
en el bombardeo de Londres en 1940, y A. Mark
(Jo) Joekes, nacido en 1922, un familiar distante de
Kolff, trabajaban juntos en el hospital Hammers-
mith de Londres en 1946. Tan pronto como acabó
la guerra, Bywaters fue a Kampen para visitar a
Kolff, y éste, con su generosidad característica, fue
a Londres trayendo un riñón de tambor giratorio.
Este riñón fue utilizado desde octubre de 1946, y
con él se trató a una docena de pacientes [117],
entre los cuales figura la primera diálisis que se rea-
lizó con éxito en todo el mundo, hecho que pudo
ser adjuntado a tiempo como addenda en la publi-
cación de Kolff en 1947 [87]: New ways of treating
uraemia, aunque sus publicaciones son poco cita-
das hoy en día. Éste fue el tercer grupo en el
mundo que utilizó la diálisis; de hecho, trataron su
primer paciente sólo un mes después de Alwall; el
riñón de Murray no se utilizó con pacientes hasta
el 6 de diciembre de 1946. Las series de Bywaters
y Joekes, curiosamente, incluían el primer uso del
riñón artificial para tratar un hombre con intoxica-
ción por salicilatos, tal como Abel y cols. habían
demostrado en perros 34 años antes; un hecho que
George Schreiner, nacido en 1924, hizo popular
en los años cincuenta [118]. Joekes también mejo-
ró el diseño original de Kolff: amplió una parte de
la línea de retorno venoso en forma de bureta, lo
que servía para reducir las altas presiones dentro
del circuito cerrado. A pesar de todo esto, no se hi-
cieron más diálisis en el Reino Unido desde 1948
hasta 1956, con excepción de unas cuantas en
Portsmouth, donde un clínico-patólogo, E. Michael
Darmady (1906-1989), utilizó un riñón tipo Kolff
que él mismo construyó en 1948-1949 [119].
¿Por qué ocurría esto? Al igual que en Holanda,
de nuevo había una fuerte oposición que provenía de
aquellos que defendían el tratamiento conserva-
dor: control rígido en el balance hídrico, manejo
de la dieta, tratamiento con esteroides, en especial
el grupo encabezado por Graham Bull, junto a
Marc Joekes, que pasó a ser partidario de esta pro-
puesta [120]. El régimen de Bull aún era menos
aceptable que el de Borts, pero consiguió más del
50 % de supervivencia, con lo que impresionó a
los escépticos [121]. La posición de Bull y Borts no
era tan estrafalaria como nos podría parecer ahora.
Entre los años cuarenta y cincuenta muchos casos
de insuficiencia renal aguda eran secundarios a in-
toxicación, transfusiones cruzadas, abortos o trau-
matismo y se presentaban en sujetos jóvenes,
sanos, sin alteración anabólica, de manera que el
régimen al que eran sometidos tenía bastante pro-
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
babilidad de éxito en los cuadros de oligoanuria
de una semana de evolución. Sólo en 1956 Frank
Parsons (1921-1987) implementó de nuevo el uso
del riñón de Kolff-Brigham con tambor giratorio
(véase más adelante), en Leeds [122]; poco tiempo
después lo siguió el urólogo Ralph Shackman, que
utilizó la versión Usifroid de París (véase más ade-
lante) en el hospital Hammersmith de Londres,
mientras que Joekes, junto a Ralph Jackson, utiliza-
ban el modelo de doble bobina en el Hospital
Royal Air Force. Y todo ello, a pesar de la oposi-
ción que había: el director del Medical Research
Council habló con Parsons [3, 122]:
«Parsons, inténtelo... pero, recuerde, el país está
en contra de usted.»
No obstante, a finales de los años cincuenta se re-
conoció la necesidad de contar con unidades regio-
nales de diálisis a lo largo del Reino Unido, después
de lo cual éstas se multiplicaron rápidamente.
En Francia, Maurice Dérot (1901-1985) ya esta-
ba trabajando con pacientes urémicos agudos en
los años cuarenta y utilizó un riñón artificial basa-
do en intestino en 1946 [52]. En 1948 visitó a
Kolff, de quien consiguió los planos del riñón de
tambor giratorio para luego construirlo e iniciar la
hemodiálisis en Francia en 1949, en el Hospital
Hôtel Dieu de París, bajo la supervisión clínica de
Marcel Legrain (1923-2003) [123]. En esta unidad
también se había iniciado la diálisis peritoneal en
1947, bajo la dirección de Pierre Tanret, por lo que
eran pioneros de ambas técnicas en Francia. La
contribución de Dérot a la nefrología de Francia y
del mundo ha sido subestimada [123]. En noviem-
bre de 1954, Jean Hamburger (1909-1992), Ga-
briel Richet (nacido en 1916) y cols. obtuvieron un
riñón Kolff-Brigham en el hospital Necker (véase
más adelante). Esto fue después de un período de
prácticas de diálisis peritoneal desde 1952, con
cierto éxito, así como de ensayos de laboratorio
con el riñón de Alwall (que les impresionó debido
a las dificultades de uso, y nunca se utilizó en la
práctica clínica). El riñón de Kolff fue modificado
en su diseño como la versión Usifroid, y aparte de
su uso por Jean Crosnier [6], fue utilizado de forma
general en Francia, y exportado a varios países, in-
cluyendo la Unión Soviética.
Latinoamérica y España
A excepción de Brasil, la diálisis llegó tarde a Es-
paña y Latinoamérica. La situación en España por
los años cincuenta era, según describe Julio Botella
[124]:
«Las universidades en España estaban aún su-
friendo los efectos de la guerra civil: casi no había
colegios ni profesores. Los médicos se formaban y
practicaban sin haber visto nunca a un paciente o
haber sido capaces de tomar una presión arterial...
Los hospitales eran lugar de caridad, donde los pa-
cientes iban a morir.»
No sorprende que bajo esas circunstancias el
desarrollo de la nefrología en España estuviera re-
trasado. Aunque el urólogo catalán Luis Bartrina
Soler (1903-1974) (fig. 1-21 izquierda), que traba-
jaba en el Hospital Clínico de Barcelona, cons-
ciente de los problemas del dializador de tambor
giratorio de Kolff previamente comentados, cons-
truyó en 1949 una «célula de diálisis» dentro de la
cual la sangre del paciente podía ser dializada y
posteriormente retornada al paciente [125]. Con-
sistía en una diálisis fraccionada similar a la reali-
zada por Haas. La principal ventaja era que se
podía utilizar anticoagulación con citrato de la
sangre dentro de la célula, sin anticoagular al pa-
ciente. La desventaja era la escasa eficacia en la
remoción de solutos. Al comienzo, Bartrina experi-
mentó con capilares de celulosa, pero posterior-
mente cambió a un diseño de la «célula» en placas
para soportar 500 ml de sangre inmersa en el baño
del líquido de diálisis. Trató a 53 pacientes con in-
suficiencia renal aguda, aguda cronificada y cróni-
ca utilizando esta máquina, pero sólo se han pro-
porcionado detalles de algunos pocos, incluyendo
la recuperación de un paciente con fracaso renal
agudo como complicación de una pancreatitis,
que fue dializado en tres ocasiones y sobrevivió.
Este tipo de máquina también fue utilizada al co-
menzar la diálisis en Hungría, donde Nemeth, Pin-
tér y Gäl en el Departamento de Cirugía de la Uni-
versidad de Szeged, así como Mándi y Matolesi en
Debrecen, también en un departamento quirúr-
gico, realizaron las primeras diálisis en 1953 utili-
zando una modificación del dializador de Bartrina
[126]. La hemodiálisis continua no comenzó en
España hasta febrero de 1957, cuando Emilio Rote-
llar (1921-2003) (fig. 1-21, derecha) realizó la pri-
mera hemodiálisis en el hospital de Santa Cruz y
San Pablo de Barcelona, para la que utilizó una
modificación del riñón artificial de Kolff, con el
que consiguió disminuir las trombosis [127-129];
también diseñó una bomba sanguínea especial
atraumática. Al año siguiente comenzó la diálisis
aguda en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid,
bajo la dirección del doctor Luis Hernando Aven-
daño, y un año más tarde en Bilbao y en las islas
Canarias.
La diálisis en América Latina se había iniciado
10 años antes. Fue en el Hospital das Clínicas de
São Paulo (Brasil), a cargo de Tito Ribeiro de Al-
19
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 1-21. Pioneros de la hemodiálisis en España. Luis Bartrina Soler (izquierda) (1903-1974), el urólogo que reali-
zó diálisis fraccionada en Barcelona en 1950. Emilio Rotellar (derecha) (1921-2003), que comenzó la hemodiálisis
continuada, también en Barcelona, en 1957 utilizando un riñón coil. (Izquierda: cortesía de la Dra. A Serra; dere-
cha, colección del autor.)

meida (1913-1998) [130-132] (fig. 1-22), quien uti-
lizó un riñón de fabricación local basado en el di-
seño canadiense de Murray [102,103] (fig. 1-23).
Antes tuvieron una vasta experiencia de ensayos
con perros, después de lo cual llevaron a cabo la
primera diálisis el 19 de mayo de 1949, en un pa-
ciente con fracaso renal crónico; después de un
año trataron con éxito un paciente anúrico con in-
suficiencia renal aguda por intoxicación con mer-
curio. A partir de ahí, hasta 1954 se habían dializa-
do más de cien pacientes con fracaso renal agudo,
a pesar de que el diseño utilizado tenía una escasa
capacidad para eliminar la urea. Esto representa el
más extenso uso del modelo de Murray en todo
el mundo, incluso Canadá. Posteriormente (1955)
se importó un riñón Kolff-Brigham en la unidad di-
rigida por el doctor José de Barros Magaldi, y el di-
seño anterior fue abandonado.
La influencia de Estados Unidos en Latinoaméri-
ca fue intensa, tanto en la capacitación del perso-
nal que iniciaba una unidad de diálisis como en el
suministro de los dializadores. En enero de 1955
fue instalado un riñón Kolff-Brigham (véase más
adelante) en el hospital J. C. Colimodio de La
Guaira (Venezuela) y otro fue enviado en febrero
del mismo año al Ministerio de Aeronáutica de Ar-
gentina [2]. Sin embargo, la primera hemodiálisis
en Venezuela la efectuó, al parecer, el doctor Al-
berto Guinand Baldó en 1958, después de su en-
trenamiento en Boston. En Argentina, la diálisis co-
menzó en Buenos Aires en 1955, con un riñón tipo
Kolff-Brigham construido localmente por Alfonso
Ruiz Guiañazú [132] en la Universidad de Buenos
Aires. Poco después, en el CEMIC se utilizó un
riñón de doble bobina de Travenol. Otros dos riño-
nes Kolff-Brigham fueron a Río de Janeiro y otro al
Hospital das Clínicas de São Paulo en 1956, dos
al Uruguay en 1957 y otro a Santiago de Chile en
1958, donde el doctor Brailovsky llevó a cabo la
primera diálisis en aquel país. En Perú los herma-
nos Whittembury, Guillermo y José (médico e inge-
niero, respectivamente), diseñaron y construyeron
un riñón basándose en el modelo de doble bobina
de Kolff, el mismo que se utilizó a partir de 1957
[133]. A finales de ese año, en el Hospital Obrero
se utilizó un riñón de Kolff bajo la dirección del
doctor Alberto Piazza. De esta manera, en los últi-
mos años de la década de los cincuenta, la mayo-
ría de los países de América Latina tenían por lo
menos una opción para dializar pacientes con fra-

20
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
FIG. 1-22. Tito Ribeiro de Almeida (1914-1998) en
1994, a sus 80 años. (Cortesía del Journal Brasilero de
Nefrologia [119].)
caso renal agudo, y en España existían ya cuatro
unidades en funcionamiento.
Norteamérica
Sólo en Norteamérica, y en especial en Estados
Unidos, la hemodiálisis contó con una aceptación
fácil e inmediata, con tal efecto que ya en 1959
fueron más de cien unidades las que desarrollaban
la técnica. Esto era el resultado de dos factores: el
primero, nuevamente relacionado con la iniciativa
de Kolff, que donó un primer riñón a un colega
médico holandés, Jay Snapper, profesor de Medici-
na en el Hospital Mt. Sinaí de Nueva York, donde
Al Fishman y sus colegas Irving Kroop, Evans Leiter
y A. Hyman realizaron una de las primeras diálisis
en Estados Unidos el 26 de enero de 1948 [134]
(fig. 1-24). Posteriormente, otros cinco pacientes
fueron tratados, cuatro de los cuales fallecieron.
Un segundo riñón de Kolff fue enviado, a solicitud
de George Thorn, nacido en 1906, al Hospital
Brigham de Boston, donde John Merrill (1917-
1986) (fig. 1-20) fue encargado del programa por
Thorn; la primera diálisis se realizó el 11 de junio
de 1948 [135]. En este hospital, Carl Walters se
dispuso a modificar y mejorar el riñón por cuenta
propia; un ingeniero, Edward Olsen, lo reconstru-
yó creando el modelo Kolff-Brigham (fig. 1-25). De
este modo se fabricaron bastantes unidades, siendo
la forma estándar de riñón artificial en la mayoría
de las unidades de Estados Unidos en la década de
los cincuenta, que también fue exportado a varios
países extranjeros. Merrill estableció un activo pro-
grama de diálisis, y al cabo de tres años había trata-
do más de cien pacientes con insuficiencia renal
aguda [136]. El grupo de Merrill tenía acceso a los
conocimientos técnicos y también contaba con
el conocimiento y el juicio clínico para encarar los
múltiples problemas de electrólitos y de otra índo-
le presentes en el fracaso renal agudo. En realidad,
fue el primer grupo que utilizó el riñón artificial
con efectividad.
A pesar de esta situación, existía una oposición:
como ocurría en los Países Bajos y en el Reino
Unido, las influencias individuales eran trascen-
dentales, y en este caso se trataba de John Punnet
Peters (1887-1956), de Yale. Este profesor había
formado a muchos médicos que llegaron a ser los
primeros nefrólogos en Estados Unidos. Ya en
1951, Lou Welt y Peters, haciéndose eco de las
conclusiones cautelosas de Merrill expuestas con
anterioridad [113], pudieron escribir [137]:
«El verdadero papel y el valor de los diferentes
procedimientos de diálisis artificial son aún mate-
ria de investigación... Sin embargo, no es cierto
que el uso de este instrumento haya modificado la
suerte final del paciente portador de una nefropatía
con reducción de nefronas.»
No tardó en llegar la prueba convincente de que
el riñón artificial podía ser efectivo tanto clínica
como químicamente. El segundo factor que asegu-
ró la rápida propagación de la diálisis en Estados
Unidos fue su uso en los hospitales de campaña
durante la guerra de Corea de 1950 a 1953 en pa-
cientes heridos en combate y con fracaso renal
agudo (fig. 1-26). También redujo la mortalidad
observada en casos similares durante la segunda
guerra mundial, de un 91 % a menos del 50 %
[138]. Este hecho fue crucial para cambiar la opi-
nión médica americana en favor de la hemodiáli-
sis. En 1956, haciendo una revisión de todos los
métodos de que se disponía, Merrill pudo asegurar
que la diálisis era claramente efectiva para salvar
vidas [139]. George Schreiner [140, 141] plasmó
la emoción de este período de transición. Vale la
pena resaltar que tan pronto como se llegó a cono-
cer el modelo de Kolff, se despertó inmediatamen-
te un interés tecnológico (mentalidad americana)
para diseñar y mejorar los dializadores: en 1950,
al margen del diseño de Kolff-Brigham, habían sido
construidos más de 6 modelos distintos de dializa-
dores nuevos (la mayoría usados clínicamente) [3-
5, 7, 8] (véase más adelante). Sin embargo, la ma-
yoría de los creadores de estas máquinas no
estaban respaldados por médicos clínicos con una
apreciación global de la enfermedad que fueran
21
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 1-23. Tito Ribeiro de Almeida (1913-1998) y su riñón tipo Murray en São Paulo en 1949 (parte superior iz-
quierda) y su primer paciente (parte inferior izquierda). En ese tiempo la máquina llamaba la atención del público
(derecha). (Cortesía del doctor Tito Ribeiro deAlmeida y del Journal Brasilero de Nefrologia [118].)

Fig. 1-24. Las primeras diálisis en el Hospital Mt.

Sinaí en Nueva York en enero de 1948, utilizando el
riñón donado por Kolff. Junto al trabajo de Boston,
que comenzó seis meses más tarde, fue el primer uso
efectivo del riñón artificial en EE UU. (Cortesía del
doctor Irving Kroop [2].)
FIG. 1-25. El dializador de Kolff-Brigham, diseñado y
fabricado en Boston, fue el tipo estándar a lo largo de
los años 50 hasta ser sustituido por el Twin Coil, y
posteriormente cambiado por las placas en los años
60 [2].

22
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
FIG. 1-26. Uso del dializador Kolff-Brigham en el
hospital de combate de Corea. A la derecha: el doctor
Paul Teschan, jefe de la unidad. El logro de los grupos
de Corea para reducir la mortalidad por anuria fue el
factor principal para convencer a los médicos sobre la
utilidad de la diálisis en Estados Unidos. (Cortesía del
doctor Paul Teschan.)
capaces de distinguir que es más difícil manejar un
caso de uremia aguda que eliminar con diálisis la
urea y otros solutos.
Conviene puntualizar que en esta época comen-
zó una división perjudicial entre médicos «provee-
dores» de diálisis, por un lado, y «médicos científi-
cos», por otro, representados por Peters, quien
marcó el desarrollo de la nefrología en numerosos
países, particularmente en Alemania y Estados
Unidos. Para la mayoría de los médicos científicos,
la diálisis sencillamente no era una ciencia, sino
«un arreglo superficial», hecho que no fue de
ayuda en la década de los cincuenta, cuando en
muchos hospitales los urólogos se hacían cargo de
las máquinas de diálisis; así, este tratamiento llegó
a ser considerado por muchos médicos, sólo una
técnica sin ningún tenor científico. Se comprende
que muchos de los interrogantes sobre el trata-
miento del fallo renal, que son de gran interés
científico e importancia, todavía no habían salido
a la luz por aquel tiempo. No obstante, a mediados
de los cincuenta el trabajo sobre la patogénesis de
la hipertensión en pacientes anúricos [142] estaba
encaminado y las revistas científicas como Scien-
ce, Journal of Clinical Investigation y New England
Journal of Medicine publicaron los artículos de los
pioneros de la diálisis en los años cuarenta y prin-
cipios de los cincuenta.
NUEVOS MODELOS DE RIÑÓN ARTIFICIAL
Durante el período entre 1947 y 1960 fueron
presentados por lo menos doce modelos nuevos y
diferentes de riñón artificial, la mayoría muy poco
o nunca utilizados. Algunos detalles al respecto
pueden encontrarse en las publicaciones de Mc-
Bride [2, 7] y Drukker [3] y en una más o menos
completa lista en el capítulo 12 de la referencia
[8]. En este capítulo, el principal punto de interés
es hacer notar que esas nuevas máquinas hicieron
incrementar el uso de materiales nuevos derivados
de la industria de los plásticos; eran materiales ma-
leables y menos trombogénicos en comparación
con los que se utilizaban previamente: metales,
gomas y vidrios [8]. El prototipo era el cloruro de
polivinilo (PVC), sintetizado por primera vez en
1929 con cloruro de vinilo y una peroxidasa como
catalizador. Al principio, el compuesto fue elabo-
rado como una resina para el aislamiento eléctri-
co, a menudo copolimerizado con acetato de vini-
lo; la adición de «plasticisers» como el butilo u
otros ftalatos permitieron fabricar láminas flexibles
y tubos. Al comenzar la década de los cincuenta,
se adoptó el uso de tubos desechables en medicina
elaborados con PVC; diez años más tarde se ha-
bían sustituido casi por completo los tubos de vidrio
y goma que se esterilizaban de forma reiterativa;
esto no sólo en diálisis, sino en el resto de la medi-
cina. El impacto de este cambio tan sólo puede ser
imaginado por aquellos que no tuvieron a su al-
cance esta posibilidad. Adicionalmente, otros ma-
teriales llegaron a ser asequibles: láminas y redes
de nilón, planchas de polipropileno y finalmente el
politetrafluoroetileno. Esto condujo rápidamente a
la producción comercial de dializadores desecha-
bles y el primero de ellos fue el Twin Coil de Tra-
venol en 1956.
El riñón Twin Coil
Murray había construido en 1940 el primer
riñón de bobina estático montado verticalmente, y
otros dispositivos basados en este modelo fueron
utilizados por Alwall desde 1942 para dializar ani-
males [1, 109], y por Bodo von Garrelts en 1947
en Suecia [2, 3]. La importancia de este diseño re-
sidía en su alta capacidad de ultrafiltración, a dife-
rencia del de Kolff. En 1953 apareció otro riñón de
bobina diseñado por William Inouye y Joseph En-
gelberg en Filadelfia [143] (fig. 1-27). En ese perío-
do Kolff se había establecido en Cleveland (Ohio)
y continuaba trabajando en los riñones artificiales y
dializadores. Junto a Bruno Watschinger, de Austria
(nacido en 1920), en 1955 [144] creó un dializa-
dor de bobina tomando como base el modelo de
Engelberg-Inouye. Utilizó dos soportes de malla
de nilón de forma que extendía las membranas en
las bobinas y lograba que se expusieran al líquido de
diálisis que recirculaba (fig. 1-28). Éste fue adapta-
23
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

do como un regalo de Kolff a la primera máquina

comercial ampliamente utilizada: el dializador
Twin Coil de Travenol con recirculación, que llegó
a ser el «caballo de batalla» de la diálisis aguda
durante los últimos años de la década de los cin-
cuenta y los años sesenta [2, 8]. Ésta fue la mayor
contribución de la industria a la innovación en el
diseño de los dializadores, una relación que llegó
a ser dominante en posteriores décadas [2, 3, 8].

Riñones de placas paralelas:

dializador de McNeill, Skeggs-Leonard y Kiil

Entre los principales modelos de dializador, si el

Coil fue el modelo de los cincuenta, las placas pa-
ralelas tuvieron un papel primordial entre 1960 y
1980. El primer dializador de placa plana con flujo
paralelo lo diseñó Necheles en 1924 [53], pero la
siguiente placa plana utilizada fue construida por
Arthur McNeill, de Buffalo (Nueva York) (fig. 1-29),
en 1947 [145], lo que determinó la producción de
dializadores en placas desechables quince años
más tarde, a pesar de que este modelo presentara
un alto porcentaje de trombosis. El olvido de Murray
de los dializadores en placa ya se había notado a
finales de los años cuarenta [95].
El modelo de mayor impacto fue el de Leonard
Skeggs (1918-2002) y Jack Leonards (1919-1978)
(fig. 1-30) en el Western Reserve Hospital de Cle-
FIG. 1-27. Dializador de Engelberg-Inouye (1952).
La característica más importante de este modelo era el
baño cerrado que envolvía la bobina (aquí en forma
de a de presión casera) y la circulación del dializado.
Su diseño sirvió de base para el posterior Twin Coil.
veland (Ohio) [146]. Este modelo consistía (fig. 1-
31) en placas que en su cara interna eran acanala-
das para dirigir el flujo sanguíneo y del dializado;
servían de soporte a unas láminas de celofán (que
formaban las cámaras dializadoras dentro de las
que fluía la sangre). Estas membranas se disponían
en capas y estaban aprisionadas dentro de las pla-

Fig. 1-28. Izquierda: el primer dializador Coil, el «caballo de batalla» de la insuficiencia renal aguda a finales de
la década de los 50 y los años 60. Centro: el riñón en su envase. Derecha: formato de los Coil. El diseño fue
creado por Bruno Watschinger, de Austria, cuando trabajaba en Cleveland (Ohio) con Kolff en 1955.

24
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

1-33) estaba relativamente libre de formación de

FIG. 1-29. Arthur McNeill, cuyo diseño de dializador
de placas fue encargado por las Fuerzas Armadas de
EE. UU. y eventualmente usado en Vietnam durante
los años 60. También se utilizó en las primeras diálisis
crónicas en Seattle [2].
cas. Este tipo de dializador fue usado por Scribner
en sus primeros intentos de diálisis periódica (véase
más adelante). En 1960, un urólogo noruego, Fre-
derick Kiil (fig. 1-32), diseñó un dializador de pla-
cas paralelas, de baja resistencia y con flujo parale-
lo, con la intención inicial de usarlo como
membrana de oxigenador [147]. Este modelo (fig.
coágulos y la resistencia del sistema era baja, por lo
que podía utilizarse sin bomba de sangre (necesaria
en casi todos los dializadores hasta el momento).
Por otra parte, se intentó el uso de láminas de ce-
lulosa regenerada por medio del procesamiento
con cuproamonio (una vez más un producto proce-
dente de la industria del embalaje, en principio ale-
jado de la aplicación médica). Ésta era una mem-
brana más fina y permeable que el celofán, por lo
que un dializador de 1 m2 de superficie de cupro-
fán tenía una capacidad relativamente elevada. Este
modelo llegó a Estados Unidos una vez que Scrib-
ner y Kiil fueran presentados por Claus Brun en Di-
namarca en 1961; alcanzó un amplio uso entre los
años 60 y 70 (fig. 1-32), ya que sin el requisito de
una bomba se simplificaba su uso para la hemodiá-
lisis domiciliaria. Finalmente, aparecieron los diali-
zadores desechables basados en el diseño de Mc-
Neill; el primero en este punto fue Alwall [126]. Al
principio los dializadores de placas eran muy gran-
des y toscos, pero en poco tiempo llegaron a ser
más sofisticados y tuvieron un uso predominante
entre los años 70 y 80.
Dializadores capilares
El diseño inicial de Abel, su primer intento de
dializador con múltiples tubos, presagiaba un mo-

FIG. 1-30. (Izquierda) Leonard Skeggs (1918-2002) y (derecha) Jack Leonards (1919-1978) desarrollaron uno de
los primeros dializadores de placas en 1948, modelo que predominó entre los años 60 a 80. (Fotografía de Skeggs,
cortesía del doctor Skeegs, y la de Leonards, del doctor George E. Schreiner [129].)

25

FIG. 1-31. El riñón de Skeggs-Leonard fue el primer
dializador de placas implementado que se usó en los
primeros casos de diálisis crónica en Seattle. arriba:
diseño del dializador, según la experiencia de Skeegs
con los análisis automatizados. Abajo: modelo inicial
utilizado en los años 50 en Pittsburgh; más adelante
los modelos tenían pocas capas y una superficie más
grande en cada placa. (Cortesía del doctor Leonard
Skeggs [2].)
delo con elevado número de pequeños tubos, tal
como se vio anteriormente. La tecnología para la
elongación de las pequeñas fibras tubulares de ce-
lulosa (200 mm) fue patentada en 1961 por la Dow
Chemical Company (como se expone a lo largo de
esta revisión, una vez más la idea no tenía una fi-
nalidad médica, sino una aplicación industrial; en
este caso, para los sistemas de ósmosis inversa usa-
dos en la purificación del agua). Su primera aplica-
ción médica fue en oxigenadores utilizados en el
bypass cardiopulmonar. Richard Steward (nacido
en 1926) (fig. 1-34), que trabajaba en la Universi-
dad de Michigan, interesado en el tratamiento de
intoxicaciones, decidió probar estas fibras en la
diálisis, y en 1964 había construido un aparato
para diálisis de sangre in vitro con 800 fibras [148]
(fig. 1-35). En 1967, trabajando en la Universidad
de Marquette, en Milwaukee, utilizó clínicamente
un dializador de Dow de 11.000 fibras con 1 m2
de superficie [149]. Posteriormente, el diseño fue
perfeccionado por Gotch y cols. [150], y actual-
mente casi el 100 % de los pacientes utilizan el
modelo de Stewart.
26
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
FIG. 1-32. Fred Kiil, urólogo noruego, que, dispuesto
a diseñar un oxigenador, obtuvo un riñón, cuyo uso
predominó entre los años 60 y 70. Éste fue el primer
dializador que utilizó la nueva membrana de cupro-
fán, estableciendo nuevos parámetros de fiabilidad y
rendimiento. (Cortesía del doctor Fred Kiil [2].)
NUEVOS MATERIALES Y MÉTODOS
DEL ACCESO VASCULAR
En todo este tiempo, de 1946 a 1960, el método
de conexión vascular a los diferentes tipos de
riñón artificial no había progresado. Casi en todas
las unidades se utilizaba una cánula de vidrio y las
arterias y las venas eran desechadas después de su
uso. Para evitar este problema, tal como se había
intentado algunos años antes, Nils Alwall intentó
unir la cánula de vidrio arterial con la venosa a tra-
vés de un tubo de goma para mantener la vía entre
las sesiones de diálisis (fig. 1-36), pero tanto en co-
nejos como en humanos [151, 152], después de
pocos usos, los accesos se coagulaban. Se debe re-
conocer que ésta es la primera idea de shunt arte-
riovenoso, y si no salió adelante fue exclusivamen-
te por falta del material adecuado. No obstante,
con el riñón de bobina y las cánulas de vidrio
como acceso vascular, Schreiner y cols. [153],
junto con muchos otros grupos, fueron capaces de
mantener pacientes en diálisis durante varias se-
manas (por más de seis meses en el caso del pri-
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

FIG. 1-33. Dializador Kiil para diálisis periódicas uti-

lizado en los años 60. Tres placas servían de soporte a
las membranas que formaban el compartimiento san-
guíneo y el conjunto se mantenía unido por un cierre
atornillado de la misma manera que en el riñón
de Skeggs-Leonard.
F IG . 1-34. Richard Stewart, pionero del riñón de
fibra capilar, ahora de uso universal en la hemodiálisis
periódica en todo el mundo. (Cortesía del doctor Ste-
wart [2].)

Fig. 1-35. Izquierda: el dializador inicial de Stewart con 800 fibras capilares para diálisis in vitro. Derecha: una
versión inicial de la que se utilizó en clínica en 1968. (Cortesía del doctor Stewart [2].)

27
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

trafluoroetileno se había derramado un polvo blan-

FIG. 1-36. Dibujo de Alwall del shunt arteriovenoso
de vidrio y goma en 1948. Sólo la falta de material no
trombogénico impidió que este acceso llegase a ser
un adelanto útil [1].
mer grupo, tiempo en que simplemente se perdía
el acceso). Pero a mediados de los cincuenta, la in-
suficiencia renal crónica había sido firmemente es-
tablecida como una contraindicación para la diá-
lisis.
El dilema del acceso nuevamente encontró la
solución fuera de las fronteras médicas: en la in-
dustria de los polímeros. En 1938, un empleado de
Dupont, Roy Plunket (1910-1987), mientras lim-
piaba, notó por accidente que de un tanque de te-
co: era politetrafluoretileno (PTFE). Éste se utilizó
de forma limitada en la segunda guerra mundial
como material anticorrosivo, pero sus propiedades
de resistencia, suavidad y baja propensión a hume-
decerse hizo que se patentara y usara en 1945
(como el PVC) para el aislamiento eléctrico. En los
15 años siguientes se vio un desarrollo constante
en las aplicaciones de este compuesto y aumenta-
ron las posibilidades de trabajar con él. En 1959
era posible utilizar tubos rectos y largos de PTFE
como aislante de cables eléctricos. En efecto, se
puede decir que la búsqueda de un mejor aisla-
miento eléctrico, junto a la fabricación de embuti-
dos, han hecho más por los pacientes con fracaso
renal que toda la investigación médica invertida en
el tema.
En una historia contada muchas veces, Belding
Scribner (1925-2003) (fig. 1-37 izquierda) y sus co-
legas en Seattle (Washington), al estudiar los efec-
tos de la diálisis iterativa, se dieron cuenta que con
este tratamiento se podía restablecer considerable-
mente la salud de pacientes con uremia terminal.
En muchas ocasiones, Scribner había manifestado
desconocer la intención de Alwall de hacer una
fístula arteriovenosa 12 años antes [154], diciendo
lo siguiente:

FIG. 1-37. Belding Scribner (izquierda), en los años 70, y Wayne Quinton (derecha), en 1997. Usando nuevos ma-
teriales consiguieron hacer realidad el shunt reusable. Ellos ignoraban los esfuerzos pioneros de Alwall. Una vez
establecido el tratamiento crónico para cientos de pacientes, el shunt se utilizó sólo durante una década hasta ser
remplazado por la fístula arteriovenosa. (fotografía de Scribner, cortesía del doctor Scribner; la de Quinton, pro-
piedad del autor.)

28
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS

«¡Si hubiera sabido que podría haber tenido tan-

tos problemas, nunca lo habría intentado!»

Loren Winterscheid, cirujano, llamó la atención

de Scribner con los tubos de PTFE, y Wayne Quin-
ton, ingeniero (fig. 1-37), a la cabeza de la Medical
Instruments Facility, fue capaz de conseguir, me-
diante un sistema de calor, que estos tubos se do-
blasen; así pudieron ser implantados como shunt
A-V por el cirujano David Dillard [155] (fig. 1-38):
el 9 de marzo de 1960 (fig. 1-39) se dializaron los
dos primeros pacientes con este nuevo acceso (co-
menzaron con sesiones semanales, manteniendo
una dieta de 40 g de proteínas en 24 horas), lo que
mejoró su condición clínica [156]; uno presentó
una supervivencia de 11 años en diálisis y el se-
gundo vivió hasta 1987 después de recibir tras-
plante en 1968. No se hicieron estudios de control
prospectivos aleatorios ni fueron necesarios metaa-
nálisis. Sin embargo, la advertencia para el futuro
fue que estos dos primeros pacientes fallecieron
probablemente por isquemia miocárdica.
Estas primeras cánulas rígidas no duraron
mucho y en los dos años siguientes Quinton, no
sin esfuerzo, logró producir un tubo que interna-
mente era más pulido y estaba fabricado con un FIG. 1-39. Clyde Shields, el primer paciente con un
nuevo compuesto: silicone rubber. Este material shunt Quinton-Scribner, en marzo de 1960. Posterior-
había sido patentado por la compañía General mente recibió trasplante y murió en 1971 de infarto
Electric en 1944, al mismo tiempo que el PTFE. de miocardio. (Cortesía del doctor Scribner [2].)
Formado por cadenas de silicona y moléculas de
oxígeno, era inerte, no propenso a la humedad y
podía ser usado en aislamientos como el PTFE,
pero al ser más flexible era ideal para muchos usos pocos meses. No obstante, la diálisis periódica a
donde el PTFE no era aplicable. El shunt de la largo plazo era factible gracias a las membranas de
combinación PTFE-silastic12 funcionaba mejor, celulosa, la heparina y los materiales de PVC, PTFE
aunque la arteria debía ser remplazada a los seis o y silastic.
nueve meses. En pocos años las cánulas se fueron En 1966, otro sensacional avance arrasó en este
perfeccionando y aumentaron en número, formas campo y tornó obsoletos los shunt externos de la
y diseños; a pesar de ello, su vida media en la ma- noche a la mañana: la punción de una fístula sub-
yoría de los pacientes no fue de más de unos cutánea creada de forma previa; fue planteada por
los médicos de Nueva York, Michael Brescia y
James Cimino (nacido en 1928), el cirujano Ken-
neth Appel (fig. 1-40) y un médico residente, Ba-
rush Hurwich [157]. La idea nació de la experien-
cia de Cimino en el banco de sangre del Hospital
Bellevue, cuando era un estudiante de medicina
[158]. Entre 1961-1962, junto con su residente
Brescia, intentaron una diálisis venovenosa utili-
zando un manguito oclusivo para insertar una
aguja de amplio diámetro [159]. Como no todos
los pacientes contaban con venas de calibre sufi-
ciente para brindar un flujo adecuado, tuvieron la
idea de ampliar las venas por medio de una anas-
tomosis quirúrgica con una arteria. Aunque esto
significaba que había que usar una bomba sanguí-
Fig. 1-38. El primer shunt Quinton-Scribner de PTFE nea, eran obvias las ventajas en comparación con
(1960) [143]. el shunt de PTFE-silastic. En los años siguientes se

29

FIG. 1-40. Izquierda: James Cimino. Centro: Keith Appel. Derecha: Michael Brescia. Fueron pioneros de la fístula
arteriovenosa como acceso para diálisis [146]. Derecha: el doctor James Cimino en 1998. (Cortesía del doctor
Cimino.)
reportaron autopunciones en pacientes que se dia-
lizaban a domicilio [160]. Un año más tarde se uti-
lizó con buenos resultados el injerto autólogo de
vena safena para la conexión arteriovenosa [161].
Durante una década, casi todos los pacientes en
programa de diálisis periódica utilizaban una fístu-
la A-V (FAV) para la diálisis. A diferencia de otros
progresos en este campo, la FAV no ha requerido
nuevos materiales, sino nuevas ideas.
El nombre de Cimino es ahora reconocido por
médicos, enfermeras y técnicos relacionados con
la nefrología; es interesante hacer notar que publi-
có sólo seis artículos científicos con su epónimo:
la FAV. Con criterio especulativo, se puede decir
que aun cuando Scribner y Quinton nunca hubie-
ran desarrollado el shunt (retrospectivamente se
diría que fue tecnológicamente la «vía interme-
dia», útil sólo durante pocos años), la hemodiálisis
periódica se habría implantado de cualquier
forma, pues tarde o temprano se usaría algún tipo
de fístula.
El grupo de Scribner en Seattle encaró de pronto
una serie de problemas abiertos por los avances
tecnológicos: de orden mecánico y médico [162,
163], pero también social y ético [5, 162, 163].
Desde el punto de vista mecánico, el tanque de
diálisis llegó a ser un caldo de cultivo para bacte-
rias; al principio se refrigeraba y luego se adoptó
un sistema abierto [3, 156, 162, 163], con lo que
se necesitaban grandes cantidades de líquido de
diálisis. Scribner consultó al Departamento de In-
geniería Química en Seattle y el ingeniero químico
Albert Babb se unió al grupo. Juntos diseñaron un
sistema de bomba proporcional para mezclar líqui-
do de diálisis y agua, inicialmente conocido como
30
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
«el monstruo», pero luego se disminuyó su tamaño
para el uso individual [162, 163, 165].
El siguiente desafío sobrevino por la imposibili-
dad de dializar a todos los pacientes en una misma
unidad. La respuesta fue la diálisis realizada por el
propio paciente (autodiálisis) y casi simultánea-
mente apareció la diálisis domiciliaria. Este méto-
do de tratamiento resultaba más barato y más ase-
quible en varios centros simultáneamente [166],
en el Reino Unido por Stanley Shaldon [167], y en
Estados Unidos no sólo por Scribner sino también
por el grupo de Merrill [168] que, de hecho, reali-
zó la primera hemodiálisis domiciliaria en julio de
1963.
Hasta ahora los líquidos de diálisis habían sido
soluciones fisiológicas basadas en el Ringer de Sid-
ney, con la fórmula original del siglo anterior. Con-
tenía lactato y se equilibraba con CO2 para propor-
cionar bases al líquido de diálisis, y de esta manera
se corregía la falta de excreción de hidrogeniones
de los pacientes. Sobre la teoría de Gilbert Mudge
y cols. (1949), que asumía que el acetato se podía
metabolizar para proporcionar bicarbonato libre,
Charles Mion, de Montpellier [169], viajó a Seattle
desde Francia y demostró, entre 1962-1963, que el
acetato podía ser usado como base para la solu-
ción de diálisis. Esto tuvo particular importancia al
permitir preparaciones continuas y en lotes de
grandes volúmenes. El acetato fue durante 25 años
la base estándar, hasta que se hizo evidente su to-
xicidad en algunos pacientes, y entonces llegaron
los sistemas de liberación automatizada del bicar-
bonato.
Desde la mitad de la década de los 60 en ade-
lante, el progreso en el desarrollo de la tecnología
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
de la diálisis ha sido constante [3-5], tanto en má-
quinas [170] como en membranas [171,172]. En el
campo de los accesos vasculares había pocos cam-
bios [173-175], exceptuando la aparición de caté-
teres de implantación percutánea en la vena sub-
clavia a cargo de Josef Erben de Checoslovaquia
en 1969 [173]. Pocos se habían anticipado a la lle-
gada de múltiples enfermedades yatrogénicas, que
podían ser consecuencia de la diálisis prolongada
en los estados urémicos: anemia, demencia dialíti-
ca, hepatitis B y C, amiloidosis, enfermedades
óseas, enfermedad vascular acelerada. Afortunada-
mente, algunas plagas desaparecieron de la misma
manera que se presentaron. Adquirió un gran tono
el debate sobre cómo cuantificar diálisis indicada
y cuánta se debería prescribir. Los detalles al res-
pecto corresponden a la historia de 1970 en ade-
lante, que se pueden encontrar en la referencia [8].
CRECIMIENTO DE LA DIÁLISIS EN EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL
TERMINAL EN EL CONTEXTO SOCIOPOLÍTICO
Y ECONÓMICO DE LOS AÑOS SESENTA
Nunca antes había existido un tratamiento que
salvase la vida mediante el empleo de una máqui-
na, ambas cosas con bastante éxito, pero era una
alternativa repetitiva y acumulativamente costosa
hasta el punto que parecía que la sociedad no po-
dría afrontar el tratamiento de todos aquellos que
pudieran beneficiarse del mismo. La discusión am-
plia sobre los aspectos éticos y sociopolíticos (que
permanece aún entre nosotros, aunque con dife-
rentes fronteras) requiere otro artículo, habiéndose
generado muchas publicaciones referentes a esta
cuestión [8, 163, 164, 177).
El primer impacto se sintió en Seattle, cuando se
conoció el éxito del tratamiento de una enferme-
dad fatal: la uremia terminal. Inmediatamente se
generó una demanda abrumadora, aun cuando
Scribner y cols., en un principio, estaban de acuer-
do en atender sólo a pacientes de las localidades
cercanas. Rápidamente se plantearon limitaciones
médicas, hasta donde se puede ver, sin ninguna
deliberación real; aún hoy muchas de ellas po-
drían considerarse insostenibles: por ejemplo, la
edad límite de 45 años fue efectivamente impues-
ta, y casi durante una década se trataron pocos
niños menores de 15 años; ¡la hipertensión se con-
sideró inicialmente una contraindicación! Mayor
polémica, desde el punto de vista ético, se despertó
con la intención de racionalizar el tratamiento aten-
diendo las necesidades sociales y teniendo en cuen-
ta el beneficio para los potenciales candidatos.
Esta intención fracasó en esencia, pero la expe-
riencia que generó el debate de Seattle ayudó a
establecer los criterios del nuevo territorio de la
bioética (puede decirse verdaderamente que la ex-
periencia de la diálisis fue el inicio de esta ciencia)
[178]. El asunto fue muy complejo, crecieron no
sólo las ideas sobre derecho, igualdad y justicia,
sino también se abrió el debate sobre calidad de
vida; hasta este tiempo no se había tenido en cuen-
ta este aspecto en detalle en ninguna otra área mé-
dica. En suma, había un nuevo compromiso antes
de la muerte del paciente; nadie sabía cuánto tiem-
po podrían o deberían sobrevivir los pacientes en
diálisis regular. Sin embargo, como manifestó
Cheng [5]:
«Durante los años 60... artículos publicados...
enfocaban la agonía de la elección, en lugar de la
agonía del tratamiento. La distinción entre vivir o
sobrevivir era eclipsada por la elección entre vivir
o morir.»
En medio de este panorama no estaba claro to-
davía, a mediados de los sesenta, si la diálisis peri-
toneal, la hemodiálisis o el trasplante podrían
asegurar el éxito (en esa época sólo habían demos-
trado una buena evolución los trasplantes con do-
nante vivo emparentado), y frente a estos resulta-
dos, la diálisis tenía mejor supervivencia que el
trasplante de cadáver.
La percepción de la insuficiencia y la reacción a
la necesidad de instituir programas de tratamiento
de los que padecen el cuadro de uremia terminal,
necesariamente difería de un país a otro dentro del
mundo desarrollado, dependiendo de la estructura
del sistema sanitario, de las actitudes políticas y
médicas y de los caracteres geográficos (no se
mencionan los problemas generados en los países
en desarrollo, que no contaban con iguales facili-
dades para una medicina básica adecuada).
En esta época en Estados Unidos, el país más rico
del mundo, no existía una clara responsabilidad de
tipo fiscal ni de organización sobre qué programa
se debía iniciar en el tratamiento de las «nuevas»
condiciones clínicas como la insuficiencia renal
crónica terminal. No obstante [5, 179], después de
cinco años de gestión y discusión pública, el 30 de
octubre de 1972 pasó al congreso la ley pública
número 92-603 con un solo voto de disentimiento,
y después de treinta minutos de debate, el Senado
la aprobó con 52 a 53 votos. Esta ley brindaba a
todos los ciudadanos americanos el derecho al tra-
tamiento de la insuficiencia renal crónica terminal
(la única condición médica que alcanzaba este
rango), aumentando la paradoja de que en un país
sin un sistema sanitario que abarque a la mayoría
de sus ciudadanos, la insuficiencia renal crónica
venga a ser la única responsabilidad del gobierno
federal con un presupuesto abierto. El resultado
31

fue un crecimiento exponencial en el número de
pacientes en diálisis, como también en los costes.
Aún hoy no se comprende este hecho.
Por el contrario, en el Reino Unido [8] la cober-
tura sanitaria estaba siendo provista libremente
desde 1948 a través del National Health Service y
claramente la responsabilidad de los fondos para
diálisis era del gobierno. Después de que los pio-
neros como Stanley Shaldon (nacido en 1931) y
Hugh de Wardener (nacido en 1916) hubiesen de-
mostrado el éxito de la diálisis periódica, el depar-
tamento de salud comenzó a aceptar las recomen-
daciones de un comité dirigido por Wardener, y
rápidamente, en 1976, se pusieron en marcha cin-
cuenta unidades para proporcionar el tratamiento
de la insuficiencia renal, tanto con diálisis como
con trasplante. La población británica entonces era
un poco superior a 55 millones de habitantes y los
fondos inicialmente provenían de un presupuesto
central. La revisión de los datos mostró que la
muerte por insuficiencia renal correspondía a
la mitad de los casos presentados en Estados Uni-
dos (130 frente a 260 nuevos casos/millón/año),
por lo que resultaba más fácil alcanzar la cobertu-
ra completa.
Sin embargo, después del inicio prometedor, se
produjo un estancamiento. Durante veinte años no
se estableció ninguna unidad, el número de nefró-
logos se mantenía escaso y el presupuesto era
transferido a funcionarios de hacienda locales que
se encontraban en apuros, a menudo con poco en-
tendimiento de la complejidad, del crecimiento
acumulativo y de los costes del programa de diáli-
sis. Ha sido ampliamente establecido que este tra-
tamiento fue (y es) oficialmente «racionado» en el
Reino Unido. Y esto fue, y continúa siendo, un
mito que acomodan a sus fines aquellos políticos
que promueven la medicina con fondos privados
cuando exponen los supuestos males de la llamada
«medicina social», en particular en Estados Uni-
dos.
La verdad es mucho más compleja e interesante
[180,181], pero en lo que concierne a este capítu-
lo, cabe mencionar que surgió un ambiente de
baja expectativa por parte de la población con res-
pecto a este tratamiento, al que consideraban muy
exótico; además, influía la confianza (a menudo
mal interpretada) en la opinión de los médicos ge-
nerales y clínicos, que creían que muchos pacien-
tes que estaban muriendo de uremia eran «no
aptos» y por lo tanto no los referían a los centros
especializados [181]. Al mismo tiempo, los fondos
necesarios para unidades de diálisis y futuros ne-
frólogos fueron recortados. En el Reino Unido
nunca se estableció un límite de edad para el trata-
miento, pero en la práctica, durante mucho tiem-
po, fueron pocos los pacientes mayores de 60 años
32
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
derivados con este fin. Las unidades se gestiona-
ban con un presupuesto concertado, no recibían
pagos individuales por diálisis efectuada y existía
una fuerte predisposición de los pacientes a de-
sarrollar diálisis domiciliaria o a recibir trasplante.
Esta forma de racionamiento ajustado y encubierto
del gobierno, de una forma directa o indirecta
hacía que la responsabilidad de todos los costes de
la diálisis recayese en ellos. Adicionalmente, la
diálisis (y el trasplante), al ser una nueva tecnolo-
gía, sufría más que otros servicios ya establecidos
las repetidas reorganizaciones del Health Service a
partir de 1974; esto condujo a la confusión acerca
de dónde descansaba la responsabilidad fiscal del
sistema. Finalmente, sólo en los años noventa se
aceptó la responsabilidad del déficit enorme y an-
tiguo de las unidades de diálisis instaladas.
CONCLUSIONES
La hemodiálisis representa el éxito de la aplica-
ción de la química, física y la fisiología, junto con
el avance en los materiales y la ciencia mecánica,
en un problema clínico imperativo que no puede
ser prevenido o curado, sino sólo mitigado. Como
tal, representa el arquetipo de una tecnología «in-
termedia» [170] y acarrea problemas éticos, socia-
les, políticos y financieros: en todo caso es un pa-
radigma de los problemas que afronta la medicina
del siglo xx. Algunos clínicos pioneros, cuyos tra-
bajos se han revisado anteriormente, están aún
presentes para ver las consecuencias de su labor y
continuar contribuyendo elocuentemente al debate
de estos dilemas.
Analizando hoy en día la evolución de la hemo-
diálisis, el hecho relevante es el cambio experi-
mentado por la diálisis en medio siglo. Los dializa-
dores son mucho mas pequeños y las máquinas
más fáciles de utilizar. A partir de 1os años noven-
ta las membranas celulósicas se han ido sustitu-
yendo por membranas menos bioincompatibles y
más porosas. El acceso vascular mediante inser-
ción de agujas en la fístula arteriovenosa, continúa
siendo el método utilizado cuarenta años después
de su introducción, a pesar del continuo estrés ge-
nerado por la doble inserción de las agujas cada
dos días que permitan encontrar los mejores pun-
tos de acceso vascular. Los intentos realizados para
combinar diálisis y adsorción no han obtenido éxito.
Sólo hemos comenzado a ganar muy parcialmente
la guerra contra la enfermedad ósea y todavía tene-
mos menos recursos para frenar la aparición de ami-
loidosis en nuestros pacientes de mayor evolución.
No sabemos todavía qué ni cuánto dializar y utiliza-
mos un marcador muy imperfecto como la urea
para el control de la eficacia dialítica.
BREVE HISTORIA DE LA HEMODIÁLISIS (1850-1970). HOMBRES, MATERIALES E IDEAS
Lo que ha cambiado, sin embargo, más de lo
que uno previamente creyera, son primero los pa-
cientes, ahora hay muchos, más de un millón en
todo el mundo. En naciones como Taiwán, Japón y
EE. UU., uno de cada 500 habitantes está recibien-
do algún tipo de tratamiento renal sustitutivo. En
segundo lugar, la edad media de los enfermos en
tratamiento sustitutivo con diálisis se ha doblado, y
ahora se aproxima a los 70 años: la diálisis actual
es un método terapéutico geriátrico. Y en tercer
lugar, la nefropatía diabética ha pasado de ser una
causa de exclusión de tratamiento dialítico sustitu-
tivo a ser su causa más frecuente. La mitad de los
enfermos en diálisis en EE. UU. y más de la cuarta
parte en la mayor parte de países.
La diálisis es actualmente uno de los más impor-
tantes componentes de la industria sanitaria en
todo el mundo, y consume una parte importante
de los recursos sanitarios necesarios para financiar
los vastos programas terapéuticos sustitutivos de la
enfermedad renal terminal. Algunos, como el
mismo Pim Kolff, ganador del premio Lasker en
2002 por sus logros, han conocido todo el proceso
desde sus comienzos y, lo que es más importante,
incluso todavía permanecen vivos algunos pocos
pacientes que comenzaron tratamiento al principio
de los años sesenta, después de más de cuarenta
años de tratamiento sustitutivo por enfermedad
renal terminal.
Muchos temas han debido ser ignorados en este
ensayo por necesidad de espacio; por ejemplo, la
relación íntima entre el uso de la hemodiálisis y
otras formas de tratamiento del fracaso renal termi-
nal, como la diálisis peritoneal y en particular el
trasplante, terapias que se desarrollaron casi simul-
táneamente; el papel de la comunicación de la
medicina con la industria en la promoción y desa-
rrollo de la diálisis; la representación de los pa-
cientes renales determinando la dirección de las
decisiones políticas; la creciente y cambiante fun-
ción de la enfermería pionera en este tratamiento y
el simbolismo del fracaso renal terminal para ilus-
trar el poder de la tecnología, así como también la
obligación de racionalizar el tratamiento de una
enfermedad. ¡Existe aún mucho por hacer en la
historia de la diálisis!
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that he did home haemodialysis in Japan in 1961.
Although the subject is contentious, it appears that
although Nosé did some domiciliary supervised
dialysis for barbitrate poisoning, he never perfor-
med regular dialysis for uraemia outside a hospital
setting. See also: Shaldon S. Letter to the editor
(Home hemodialysis). ASAIO Journal; 48: 577,
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37
CAPÍTULO
2 Epidemiología de
la enfermedad renal
crónica y su
tratamiento sustitutivo.
Indicaciones,
contraindicaciones y
opciones terapéuticas
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se ha conver-
tido en los últimos años en un problema de salud
pública a nivel mundial. Se ha observado un incre-
mento progresivo en su prevalencia en los países
desarrollados que ha obligado incluso a planes de
intervención estatales [1, 2]. En el año 2003 la Na-
tional Kidney Foundation en EE.UU. a través de
la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) estableció una nueva clasificación enca-
minada a una actuación uniforme por los profesio-
nales [3], como había sido realizado con anteriori-
dad con la diálisis [4]. Como primer paso se
estableció una nueva terminología, proponiéndose
la utilización del término «enfermedad renal cróni-
ca», en lugar del hasta ahora más difundido «insufi-
EDUARDO VERDE
DÁMASO SANZ GUAJARDO
JOSÉ LUÑO
ciencia renal». Asimismo se ha establecido una es-
tadificación en función del filtrado glomerular esti-
mado [3] con la finalidad de conocer la auténtica
repercusión del problema y determinar actuaciones
estandarizadas en cada una de las etapas. Poco se
sabe sobre la prevalencia de la ERC en la población
general, aunque se han realizado aproximaciones
que nos pueden dar una idea de la dimensión del
problema. En nuestro país los únicos datos publica-
dos de los que disponemos nos acercan al 13% de
pacientes con un filtrado glomerular calculado infe-
rior a 60 ml/min, lo que permite afirmar que efecti-
vamente se trata de un problema de salud pública
[5].
El tratamiento de la ERC en su estadio final ha
experimentado un gran desarrollo en las últimas
décadas. La hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el
39

trasplante renal han permitido salvar muchas vidas
y mejorar la calidad de vida de gran número de pa-
cientes. Lejos quedan ya los años en los que la es-
casez de recursos económicos dedicados al trata-
miento de la enfermedad renal obligaban a una
estricta selección de los pacientes subsidiarios de
terapia. Una buena prueba de esta situación es la
publicación de Alexander de 1962 en la revista
Life, que refleja la realidad de la época: «They de-
cide who lives, who dies» [6]. En este marco se co-
menzaron a desarrollar las primeras unidades de
diálisis y poco a poco se fue evidenciando cómo
los pacientes con ERC que precisaban tratamiento
renal sustitutivo podían mantenerse vivos con una
aceptable rehabilitación social. Este hecho determi-
nó que los países con un mayor desarrollo dedica-
ran una mayor parte de sus recursos al tratamiento
de la ERC, con un aumento significativo de las uni-
dades de diálisis y un incremento del número de
trasplantes renales [7].
En los últimos años hemos vivido un aumento en
el número de pacientes con ERC tratados con cual-
quiera de las tres modalidades terapéuticas (hemo-
diálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal). En Es-
paña, en el año 2002, la incidencia de pacientes
con ERC subsidiarios de depuración extrarrenal era
de 128 pacientes por millón de población (pmp), y
su prevalencia de 950 pmp, según los datos del In-
forme Preliminar de Diálisis y Trasplante de la So-
ciedad Española de Nefrología y Registros Autonó-
micos [8].
El aumento de la prevalencia se puede explicar
por una incidencia lentamente creciente y por el li-
gero aumento en la supervivencia de los pacientes
sometidos a técnicas de depuración extrarrenal. La
mortalidad global bruta en España de estos pacien-
tes en el año 2001 fue del 8%, observándose en
este año un pequeño descenso en las tres modali-
dades terapéuticas respecto a años previos [9]. Esta
disminución de la mortalidad no ha sido más noto-
ria a pesar de los avances tecnológicos debido fun-
damentalmente al cambio en el perfil de la pobla-
ción con ERC. La supervivencia estimada en diálisis
es, para los años 1, 5 y 10 de seguimiento, del
79,8, 34,4 y 12,9%, respectivamente [10]. Se ha
observado un incremento progresivo en la edad de
los pacientes tratados, una mayor morbilidad aso-
ciada de éstos, sobre todo cardiovascular, y muy es-
pecialmente un notorio aumento de pacientes con
diabetes mellitus, que en los últimos años ha pasa-
do a constituir la primera causa de ERC en nuestro
país.
Asimismo, los pacientes con ERC consumen una
gran cantidad de recursos sanitarios, derivados di-
rectamente de su tratamiento e indirectamente de
su morbilidad asociada, con una elevada tasa de in-
greso hospitalario, de manera que el consumo de
40
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
esta población supone más del 2,5% del presu-
puesto sanitario nacional [11].
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
El incremento progresivo de la prevalencia de la
enfermedad renal crónica ha determinado que esta
patología constituya una auténtica epidemia en los
países desarrollados. Las previsiones realizadas
en países como EE.UU. permiten estimar un incre-
mento anual de casi un 10% en el número de pa-
cientes que inicia terapia sustitutiva renal [10, 12].
En nuestro país son escasos los datos de los que se
dispone sobre la prevalencia de ERC en la pobla-
ción general, cifrándose en torno al 13% el por-
centaje de pacientes con filtrado glomerular esti-
mado inferior a 60 ml/min [5]. En este sentido se
ha proyectado un estudio (EPIRCE) avalado por la
Sociedad Española de Nefrología destinado a co-
nocer la situación actual en nuestro país de la ERC
[13]. Uno de los estudios más extensos publicados
lo constituye la tercera edición del estudio NHA-
NES (National Health and Nutrition Examination
Survey), realizado en EE.UU., que analiza la preva-
lencia de ERC en sus diferentes estadios, estable-
ciéndose de forma global en un 11% de la pobla-
ción adulta, lo que supone más de 19 millones de
habitantes con insuficiencia renal [14]. Estas cifras
ponen de manifiesto la magnitud del problema,
más si tenemos en cuenta las características de la
población que en la actualidad padece mayorita-
riamente esta patología, sin olvidar que recientes
estudios han demostrado que la ERC moderada se
debe considerar por sí misma un factor de riesgo
cardiovascular [15, 16].
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial
constituyen dos patologías presentes en un elevado
porcentaje de estos pacientes, que obligan a un en-
foque multidisciplinario de esta población, que em-
pieza de forma determinante desde la atención pri-
maria. Es en este nivel donde debe detectarse de
forma temprana la ERC y desde donde deben remi-
tirse precozmente los pacientes al nefrólogo, para
posteriormente realizar un seguimiento que podría-
mos denominar «conjunto». Sin embargo, hoy en
día sigue existiendo una considerable población
con ERC «oculta», que por su desconocimiento
plantea múltiples problemas. Son diversos los estu-
dios que demuestran cómo hoy en día los pacientes
se siguen remitiendo de forma tardía a nefrología
[17, 18]. Este hecho guarda una especial importan-
cia al haberse revelado como un determinante de
mayor morbimortalidad tras el inicio de la diálisis
[19-21]. En el estudio multicéntrico español se
muestra cómo el grupo de pacientes «no programa-
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
dos» supone el 48% de los incidentes, siendo de
mayor edad, esencialmente con diabetes mellitus,
peor estado nutricional, mayores necesidades trans-
fusionales y una mayor morbimortalidad [19]. La si-
tuación no es muy diferente en otros países. En Es-
tados Unidos, casi el 50% de los pacientes inician
diálisis sin atención nefrológica previa [17] y en Eu-
ropa se ha publicado un 26% de remisión tardía a
los servicios de nefrología [18]. Parece por tanto
evidente que es preciso un conocimiento cercano
del nefrólogo de la situación de los pacientes con
ERC de cara a planificar su inclusión en programas
de depuración extrarrenal, anticipándose a la reali-
zación de un acceso vascular o la implantación de
un catéter de diálisis peritoneal.
El tratamiento de la ERC en su estadio final ha
presentado un notable desarrollo en cualquiera de
sus modalidades terapéuticas (hemodiálisis, diálisis
peritoneal y trasplante renal). De forma paralela, se
ha incrementado en los países desarrollados el nú-
mero de pacientes tratados [22-26]. En España, en
datos publicados correspondientes al año 2001, la
incidencia de pacientes con ERC subsidiarios de
depuración extrarrenal era de 128 pmp [9]. Esta
cifra se mantenía en el año 2002, con importantes
diferencias entre comunidades autónomas, con va-
lores extremos entre Canarias (183 pmp) y Andalu-
cía (101 pmp) [8]. Cuando comparamos estos datos
de forma evolutiva con los de años anteriores pode-
mos observar un lento pero constante incremento
en las cifras de incidencia, que era de 107 pmp en
el año 1996, aunque con una tendencia a la estabi-
lización en el último trienio ([9, 27], fig. 2-1).
200
150
Incidencia pmp
100
50
0 0
1996 1997 1998
Incidencia
FIG. 2-1. Evolución de la incidencia y prevalencia de ERC en tratamiento sustitutivo en España (1996-2002).
Al analizar las cifras de incidencia comparativa-
mente con las de otros países desarrollados, España
ocupa una posición intermedia, por encima del
Reino Unido y Holanda, que no superan la centena
de casos pmp, pero muy alejados de Japón (252
pmp) o Estados Unidos (337 pmp) [22, 28].
En lo referente a la incidencia por técnicas, ésta
no ha sufrido cambios llamativos en los últimos
años, manteniéndose la notoria preponderancia de
la hemodiálisis. Así, un 87% inició hemodiálisis en
el año 2001, un 12% diálisis peritoneal y un 1%
recibió un trasplante renal anticipado [9]. Sigue
siendo evidente la disparidad que en este aspecto
existe también entre comunidades autónomas, des-
tacando el 26 y 24% de pacientes incidentes en
diálisis peritoneal en el País Vasco y Galicia, res-
pectivamente, frente a porcentajes inferiores al 5%
en Aragón o La Rioja [8].
Más llamativos resultan los datos de prevalencia,
que ha experimentado un incremento anual supe-
rior al 5%. En el año 2002 la prevalencia de pa-
cientes con ERC tratados con depuración extrarre-
nal era de 950 pmp, la cifra más elevada registrada
hasta la actualidad (teniendo en cuenta que no se
encuentran disponibles todavía los datos de 2003)
[8], y muy superior a los 702 pmp del año 1996
(fig. 2-1). El número de pacientes con ERC en trata-
miento sustitutivo pmp el 31 de diciembre de 2001
era el más elevado de Europa, aunque lejos de la
prevalencia de EE.UU., de 1.403 casos pmp [10, 12].
En cuanto al número total de pacientes en diáli-
sis o portadores de trasplante renal el 31 de diciem-
bre de 2001 en toda España se estima que fue de
1.000
750
Prevalencia pmp
500
250
1999 2000 2001 2002
Prevalencia
41

36.157 individuos, 18.532 en hemodiálisis, 1.970
en diálisis peritoneal y 15.655 portadores de tras-
plante renal funcionante. Con estos datos se puede
establecer que la prevalencia de ERC en tratamien-
to sustitutivo constituye el 0,1% de la población es-
pañola.
El aumento de la prevalencia en nuestro país se
puede explicar por una incidencia lentamente cre-
ciente y por el aumento en la supervivencia de los
pacientes en terapia sustitutiva [29, 30]. Debe te-
nerse en cuenta que la relación entre incidencia y
prevalencia en las enfermedades crónicas depende
de la supervivencia, de manera que para una tasa de
incidencia estable el incremento de la prevalencia
se relacionará con una mayor supervivencia. En el
caso de España, la mortalidad bruta es muy baja,
cercana al 8% en el año 2001, inferior a la de otros
países europeos y mucho menor que la de EE.UU.
(17,7%) [9, 10, 31-33]. En la figura 2-2 se puede
observar cómo es la mortalidad en las tres modali-
dades terapéuticas, a pesar del incremento de la
prevalencia observado en los grupos de mayor
edad. La mortalidad continúa siendo muy baja
entre los pacientes trasplantados, con un 1,7%,
mientras que es del 13% para los enfermos en he-
modiálisis y del 10% para los tratados con diálisis
peritoneal [9]. La patología cardiovascular sigue
siendo la primera causa de muerte en todos los gru-
pos de edad y modalidades terapéuticas, seguida
de las causas infecciosas, que parecen haberse in-
crementado en el último año, según los datos provi-
sionales del Registro de 2002 (8).
16
14
12
Mortalidad (%)
10
8 Diálisis
6
0
1996 1997 1998
FIG. 2-2. Evolución de la mortalidad de los pacientes con ERC en las diferentes modalidades terapéuticas (1996-2002).
42
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON ERC
En los últimos años no sólo hemos vivido un
incremento notable en la prevalencia de pacientes
con ERC en tratamiento sustitutivo, sino que hemos
experimentado un importante cambio en el perfil
de la población tratada [34]. La esperanza de
vida de la población ha aumentado significativa-
mente en los últimos años, lo que ha determinado
que un mayor número de pacientes con enfermeda-
des crónicas, como la diabetes mellitus, la hiper-
tensión arterial o la aterosclerosis, vivan lo suficien-
te como para desarrollar insuficiencia renal en sus
estadios más avanzados y, por ello, precisen trata-
miento de depuración extrarrenal. Buena prueba de
las características de la población tratada con diáli-
sis es el escaso 20% de pacientes que se mantiene
activo en lista de espera de trasplante renal, a pesar
de unos criterios de inclusión cada vez menos rígi-
dos.
Si analizamos la distribución de pacientes inci-
dentes por edades podemos observar cómo la
mayor incidencia se concentra en los grupos
de mayor edad, especialmente en aquellos entre 65
y 74 años [9]. En el año 2002, la incidencia en este
grupo de edad fue de 429 pmp y de 399 pmp en
los mayores de 75 años [8]. En la actualidad, el
grupo de población con ERC en tratamiento sustitu-
tivo de mayor prevalencia, al igual que ocurre con
los pacientes incidentes, es el de edades compren-
didas entre los 65 y los 74 años (2.153 pmp), segui-
do de los mayores de 74 años (1.671 pmp), frente a
Hemodiálisis
peritoneal
Trasplante
1999 2000 2001 2002
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
los 415 pmp de pacientes entre 15 y 44 años. Glo-
balmente, la edad media de la población prevalen-
te en tratamiento sustitutivo renal continúa incre-
mentándose de forma lenta pero gradual a un ritmo
bastante estable, encontrándose en la actualidad en
torno a los 60 años, tanto para los hombres como
para las mujeres [9, 35].
Esta modificación demográfica de la población
sometida a tratamiento sustitutivo renal ha condi-
cionado a su vez una modificación en el perfil etio-
lógico de la ERC. En la actualidad, la nefropatía
diabética constituye la primera causa conocida de
insuficiencia renal en nuestro país. En el año 2002,
más del 20% de los pacientes diagnosticados de
ERC presentaban como etiología de ésta la nefropa-
tía diabética [8], fundamentalmente presente en pa-
cientes de edad avanzada con diabetes mellitus
tipo 2. Buena prueba son las cifras de incidencia de
nefropatía diabética como determinante de ERC en
tratamiento sustitutivo en función de la edad, ha-
biendo crecido la incidencia de nefropatía diabéti-
ca en los grupos de mayor edad, situándose por en-
cima de los 100 casos pmp en los pacientes de
entre 65 y 74 años. De forma global, la incidencia
de diabetes mellitus como causa de insuficien-
cia renal entre los pacientes que inician tratamiento
sustitutivo se ha incrementado de forma progresiva
en los últimos años desde los 23 casos pmp en el
año 2000 hasta los 27 pmp del año 2002. Mención
especial merece Canarias, donde es bien conocida
la elevada incidencia y prevalencia de diabetes me-
llitus, lo que la convierte en la comunidad autóno-
ma con una mayor incidencia de ERC en tratamien-
to sustitutivo de España. Los motivos a los que esto
se debe son de difícil interpretación, teniendo en
cuenta las diferencias demográficas y sociales de
esta comunidad autónoma.
En el resto de Europa también la diabetes melli-
tus se ha convertido en una auténtica pandemia
[36], aunque sin llegar al nivel de Estados Unidos,
donde es la principal causa de insuficiencia renal
desde hace años, justificando más del 44% de las
etiologías de ERC, según los últimos datos del US
Renal Data System (USRDS) [10].
En segundo lugar, otra etiología que sigue incre-
mentándose es la enfermedad vascular renal, con
una incidencia que supera ya los 20 casos pmp.
Esta patología supera incluso a la nefropatía diabé-
tica en el grupo de mayor edad, de la que constitu-
ye la primera causa de ERC. El elevado porcentaje
de pacientes con diabetes, aterosclerosis, hiperten-
sión arterial, dislipemia y otros factores de riesgo
cardiovascular ha hecho crecer la patología vascu-
lar renal en nuestro medio, que se puede considerar
responsable aproximadamente del 17% de las cau-
sas de ERC en pacientes subsidiarios de tratamiento
sustitutivo.
OPCIONES TERAPÉUTICAS.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El tratamiento sustitutivo de la ERC es posible
mediante tres modalidades terapéuticas: la hemo-
diálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal.
Esta última constituye el tratamiento de elección,
tras haberse demostrado en los últimos años una
mayor supervivencia de los pacientes trasplantados
frente a la diálisis [37], incluso para el grupo de en-
fermos de mayor edad [38]. Sin embargo, el tras-
plante renal no se encuentra al alcance de todos los
pacientes con ERC, pues existen contraindicaciones
absolutas y relativas, que con el paso de los años
son cada vez más reducidas.
La diálisis en general, sin tener en cuenta la mo-
dalidad, constituye una terapéutica cara y compleja
que sirve para realizar un tratamiento sintomático
de la insuficiencia renal y evitar así que el paciente
fallezca como consecuencia de la uremia. En la ac-
tualidad, en países desarrollados como el nuestro,
donde las razones económicas no limitan el trata-
miento, las contraindicaciones son escasas. La edad
ya no es una contraindicación absoluta para el ini-
cio de la diálisis. Cada vez son más las unidades
donde comienzan a dializarse pacientes octogena-
rios. La esperanza y la calidad de vida deben pri-
mar sobre la edad cronológica y otros factores. La
lectura de los diferentes textos nefrológicos publi-
cados en años anteriores permite observar la sim-
plificación de las contraindicaciones para recibir
tratamiento de depuración extrarrenal. Se puede
considerar actualmente como única contraindica-
ción válida la de prolongar una vida vegetativa o
acompañada de un sufrimiento físico no tratable.
Por desgracia, muy distinta es la situación en aque-
llas zonas del planeta donde los recursos materiales
y económicos son escasos, siendo preciso una se-
lección de la población subsidiaria de terapia,
como sucedió en los inicios de la diálisis.
La hemodiálisis se sigue manteniendo como la
técnica depurativa más utilizada. En el año 2001 el
51% de los pacientes en tratamiento renal sustituti-
vo en España se encontraba en hemodiálisis. El
43% era portador de un trasplante renal funcionan-
te y tan sólo el 6% era tratado con diálisis perito-
neal [9]. Esta última únicamente supera en porcen-
taje de utilización a la hemodiálisis en la población
pediátrica, donde constituye un puente temporal
hacia el trasplante. En los últimos años comienza a
insinuarse una tendencia también entre la pobla-
ción de mayor edad hacia una más amplia utiliza-
ción de la diálisis peritoneal como parte de un tra-
tamiento integral de la ERC [39].
Cuando se realiza un análisis comparativo a
nivel internacional sobre la difusión de la diálisis
peritoneal, se pueden observar significativas dife-
43

rencias. Así, se encontraría a Méjico en cabeza con
un 95% de utilización, Canadá con el 29%, Estados
Unidos con el 12%, Europa (EDTA) con el 10% de
forma global, siendo España uno de los países con
menor implantación de esta técnica, y por último,
Japón con un 5% [10, 40, 41]. Mención especial
merece el Reino Unido, donde su utilización ha
sido siempre muy superior a la media europea, en
torno al 50%. Sin embargo, en los últimos años
también en este país se ha observado una tendencia
hacia una reducción de esta modalidad en favor de
la hemodiálisis [42]. No debemos olvidar que el
empleo de las técnicas peritoneales va ligado a
gran número de factores económicos, sociales y
culturales que permiten explicar en parte estas dife-
rencias [43].
El trasplante renal constituye, como ya se men-
cionó, el tratamiento de elección de la ERC en su
fase terminal. El desarrollo de nuevos fármacos in-
munosupresores y tratamientos antimicrobianos ha
permitido incrementar de forma progresiva el nú-
mero de pacientes con injerto funcionante. La esca-
sez de órganos sigue siendo la mayor limitación en
la actualidad, y ello ha llevado a la utilización de
los denominados donantes «marginales» o «subóp-
timos» [44]. Entre éstos destacan los injertos proce-
dentes de donantes añosos, con implantación doble
o simple y los órganos extraídos a corazón parado.
Esto ha permitido incrementar el pool de órganos y,
por ende, ser menos estrictos también en la selec-
ción de receptores.
HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis constituye la modalidad terapéu-
tica más ampliamente utilizada en el mundo para el
tratamiento de la ERC. En nuestro país, cerca de
20.000 pacientes son tratados mediante técnicas de
hemodiálisis. Muchos han sido los avances médi-
cos y tecnológicos en el campo de la diálisis en
estos últimos años, desde el control volumétrico de
la ultrafiltración, el desarrollo de monitores «inteli-
gentes», las membranas de mayor permeabilidad y
biocompatibilidad, la utilización de bicarbonato
como buffer, el mayor control del agua de diálisis y
muchos otros que han permitido que pacientes de
mayor edad y con una notoria pluripatología se
puedan beneficiar de este tratamiento [45, 46].
La hemodiálisis puede desarrollarse en el hospi-
tal, en centros satélites o el propio domicilio del pa-
ciente (hemodiálisis domiciliaria), modalidad esta
escasamente difundida en nuestro país. La primera
vez que se utilizó esta opción fue en Japón en
1961, con una difusión muy diversa según los paí-
ses [47], siendo el Reino Unido donde su implanta-
ción ha sido mayor, hasta suponer la mitad de las
hemodiálisis realizadas.
44
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis se encuentra indicada en prácti-
camente todos los pacientes con ERC que precisan
tratamiento sustitutivo. Sus contraindicaciones son
escasas y únicamente la inexistencia de un acceso
vascular o la intolerancia a la circulación extracor-
pórea precisa para el tratamiento deben ser tenidas
en cuenta.
El envejecimiento de la población tratada con
diálisis y la frecuente patología vascular ha deter-
minado que cada vez sean más comunes los
problemas para conseguir un acceso vascular ade-
cuado. Como consecuencia de ello, se ha incre-
mentado la implantación de catéteres permanentes
para diálisis, que intentan paliar este problema,
pero crean otro, como es el de las infecciones por
gérmenes contaminantes, que en este grupo de po-
blación se convierten en especialmente graves.
Otros riesgos no desdeñables son las trombosis,
embolia o estenosis venosas. Asimismo, estos caté-
teres son con frecuencia disfuncionantes y requie-
ren un tratamiento anticoagulante o fibrinolítico de-
terminante de un mayor riesgo de fenómenos
hemorrágicos. En ocasiones, el acceso vascular de-
termina una situación hiperdinámica mal tolerada
por cardiópatas, lo que obliga a la implantación de
catéteres permanentes o incluso a la transferencia
de estos pacientes a diálisis peritoneal. La verdade-
ra trascendencia de lo que supone la patología del
acceso vascular en la población de mayor edad lo
refleja el hecho de que ésta determina más de una
cuarta parte de los ingresos de estos pacientes [31].
La intolerancia a la circulación extracorpórea
constituye otro de los problemas que pueden con-
traindicar la realización de técnicas de hemodiálisis
frente a la diálisis peritoneal. Nuevamente convie-
ne hacer referencia a la población con ERC subsi-
diaria de tratamiento sustitutivo, debido a que es
frecuente entre esta diferentes tipos de patología
cardiaca que pueden descompensarse con la he-
modiálisis. Sin embargo, el ya mencionado control
volumétrico de la ultrafiltración, el uso de bicarbo-
nato, las técnicas de hemodiafiltración, la diálisis
de larga duración o la hemodiálisis diaria permiten
una mejor tolerancia hemodinámica durante las se-
siones.
Las características de los pacientes que actual-
mente son tratados en las unidades de hemodiálisis
de nuestro país no distan sustancialmente de las del
resto de Europa, como podemos observar en estu-
dios internacionales como el DOPPS, recientemen-
te publicado [48-50]. La edad media de los pacien-
tes se sitúa en torno a los 61 años, con un
predominio de varones (57%). La nefropatía diabé-
tica supone la primera causa de ERC, con un por-
centaje superior al 21%, seguida de patologías vas-
culares. El acceso vascular predominante es la
fístula arteriovenosa autóloga (81%), seguida de las
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
prótesis (11%) y un número creciente de catéteres
(8%).
Desde el inicio de los años noventa se ha reco-
nocido una elevada prevalencia de portadores de
anticuerpos contra el VHC, que se sitúa en la ac-
tualidad entre el 19 y el 30% en nuestro país [51,
52]. La trascendencia de este problema ha llevado
a la Sociedad Española de Nefrología a la reciente
publicación de unas Guías de actuación con la fi-
nalidad, entre otras, de prevenir la transmisión de
enfermedades víricas en las unidades de hemodiáli-
sis [53]. Por su parte, la prevalencia de portadores
de HBsAg en pacientes en hemodiálisis se mantie-
ne en el 2,8% [52], siendo escasos los datos que se
disponen de los enfermos con VIH en hemodiá-
lisis.
En la actualidad, son diversas las técnicas de he-
modiálisis empleadas en el tratamiento sustitutivo
de la ERC. La hemodiálisis convencional o están-
dar, en la que predomina el transporte difusivo,
sigue constituyendo la técnica más ampliamente di-
fundida, con un uso cada vez mayor de membranas
sintéticas de elevada permeabilidad y biocompati-
bles que permiten desarrollar hemodiálisis de alta
eficacia. Más recientemente se ha extendido la uti-
lización de «técnicas especiales» que combinan el
transporte difusivo y convectivo, dirigidas princi-
palmente a la mayor depuración de medianas y
grandes moléculas. El mecanismo normal de depu-
ración o filtración glomerular es puramente con-
vectivo. Las técnicas de diálisis intentan parecerse
lo más posible al modelo fisiológico. La hemofiltra-
ción y la hemodiafiltración intentan asemejarse a la
función fisiológica renal incrementando la depura-
ción mediante convección. Entre éstas han sido las
técnicas de hemodiafiltración las que mayor expan-
sión han tenido. En la actualidad, la hemofiltración,
que únicamente aporta transporte convectivo, es
escasamente empleada.
Las diferentes modalidades de hemodiafiltración,
que combinan la eliminación de solutos por trans-
porte convectivo y difusivo, precisan de la utili-
zación de membranas sintéticas de alta permeabi-
lidad, altos flujos sanguíneos, monitores de ultra-
filtración controlada, bicarbonato como buffer y
líquido de reposición y diálisis ultrapuro. Estas téc-
nicas permiten una mayor eliminación de molécu-
las medias y de gran tamaño, como la β2-microglo-
bulina, y se han implicado en la prevención de la
amiloidosis asociada a diálisis, en la corrección de
la anemia, en la mejoría del estado nutricional de los
pacientes, en una mejor tolerancia hemodinámica
durante la sesión e incluso en una mortalidad infe-
rior [54, 55], beneficios todos ellos que deberán ser
ratificados en los próximos años. Frente a estas ven-
tajas, el único freno que presentan estas técnicas y
que ha impedido su mayor implementación es su
elevado coste, muy superior al de la hemodiálisis
convencional.
Las técnicas de hemodiafiltración más usadas
son la hemodiafiltración «en línea», la biofiltración
simple, la biofiltración sin acetato (AFB), la PFD
(paired filtration dialysis) y la PHF (paired-hemodia-
filtration), que se analizarán pormenorizadamente
en el capítulo correspondiente.
Independientemente de las técnicas de diálisis
empleadas en los últimos años, hemos asistido a un
nuevo cambio en la prescripción de la diálisis. Al
inicio del tratamiento de la insuficiencia renal cró-
nica en Seattle las sesiones eran de larga duración,
pero con una periodicidad escasa, cercana a la se-
mana. Esto determinó la aparición de importantes
complicaciones y llevó a aumentar la frecuencia de
las sesiones hasta tres veces por semana, con una
duración de entre 12 y 18 horas, lo que se conside-
ró como estándar en el año 1975 [56]. Desde en-
tonces se ha aceptado y generalizado el esquema
convencional de tres sesiones por semana. El desa-
rrollo científico y tecnológico ha permitido ir redu-
ciendo progresivamente la duración de las sesiones
y así hemos asistido al nacimiento de la diálisis de
alta eficacia que, con un menor tiempo de diálisis,
permite administrar al paciente una adecuada dosis
de diálisis con una buena tolerancia. Sin embargo,
esta filosofía, inicialmente dirigida a aumentar la
rehabilitación social del paciente con ERC, dista
mucho de ser fisiológica. No es preciso recordar
que los riñones funcionan 24 horas al día y 7 días a
la semana, mientras que la hemodiálisis se adminis-
tra únicamente tres días por semana y alrededor de
cuatro horas cada uno de estos días. Asimismo, se
ha descrito cómo la mortalidad de los pacientes así
tratados es superior durante el denominado periodo
de «fin de semana», al prolongarse 24 horas el
tiempo interdiálisis [57]. La eliminación de solutos
y líquido con un carácter discontinuo condiciona
importantes fluctuaciones en el organismo que in-
fluyen negativamente en el estado clínico del pa-
ciente.
El envejecimiento de la población y el elevado
número de enfermos diabéticos con patología vas-
cular hacen precisa una hemodiálisis más fisiológi-
ca y mejor tolerada, habiéndose puesto de mani-
fiesto las limitaciones del esquema clásico de tres
sesiones semanales y centrándose el interés en la
frecuencia de la diálisis. Los buenos resultados pu-
blicados con las primeras experiencias de hemodiá-
lisis diaria han sido objeto de reflexión por la co-
munidad nefrológica, extendiéndose la utilización
de esta técnica [58].
Los primeros programas de hemodiálisis diaria
mantenidos en el tiempo comenzaron en Perugia
(Italia) en 1982, inicialmente con siete sesiones
de 90 minutos y a partir de 1992 con seis sesiones
45

de 120-150 minutos [59]. Éste ha sido el prototipo de
la denominada hemodiálisis diaria corta frente a la
hemodiálisis diaria larga nocturna, de 6-8 horas de
duración, preferentemente nocturna y domiciliaria,
cuya mayor experiencia corresponde al grupo de
Toronto [60].
Los resultados publicados sobre la hemodiálisis
diaria son todos unánimes en resaltar aspectos posi-
tivos de esta modalidad. Se han descrito beneficios
en la tolerancia dialítica, la disminución de toxinas
urémicas, el control de la presión arterial, la regre-
sión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la
mejoría de la anemia, un mayor control de la hiper-
fosfatemia, mejoría del estado nutricional y, global-
mente, una mejor calidad de vida y un descenso en
la morbimortalidad [58]. Todos estos beneficios
permitirían, desde el punto de vista económico,
compensar los mayores costes de la técnica [61].
Sin embargo, debemos ser rigurosos en el análisis y
tener presente la necesidad de estudios controlados
más amplios a largo plazo para confirmar estas ex-
pectativas.
DIÁLISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal constituye una técnica sen-
cilla, de bajo coste, que permite una total integra-
ción del paciente en su medio. Clásicamente, ha
sido utilizada como una alternativa a la hemodiáli-
sis, aunque el número de pacientes en diálisis peri-
toneal no supone más de una décima parte de los
tratados con hemodiálisis. En los últimos años, sin
embargo, dos hechos han contribuido a un cierto
repunte. En primer lugar, el desarrollo y progresiva
implantación de cicladoras «nocturnas», que han
permitido una mayor independencia de los pacien-
tes así tratados al utilizar el descanso nocturno para
realizar la mayor parte del tratamiento, con la posi-
bilidad de disponer del resto de la jornada para las
actividades diarias. En segundo lugar, el perfil de la
población con ERC hace de la diálisis peritoneal
una técnica no agresiva que permite una buena
adaptación inicial al tratamiento sustitutivo. Sin
embargo, este hecho se encuentra limitado por una
importante problemática social, como es la necesi-
dad de apoyo familiar para las personas de mayor
edad al ser incapaces de realizar los autocuidados
precisos para llevar a cabo esta técnica [34].
Las principales ventajas de la diálisis peritoneal
son: la mayor estabilidad hemodinámica, el mejor
control de la presión arterial, el mejor control de la
anemia, la preservación de la función renal resi-
dual, la no necesidad de acceso vascular y una
mayor independencia y movilidad.
Sus principales desventajas: requiere cierto
apoyo familiar y vigilancia constante de la técnica;
46
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
el peritoneo tiene una vida limitada, lo que se tra-
duce a largo plazo en un peor control del volumen
y una menor eficacia depurativa y constituye una
de las principales limitaciones de la técnica. La fre-
cuencia de transferencia de diálisis peritoneal a he-
modiálisis es elevada, fundamentalmente por la
existencia de peritonitis y la pérdida de superficie
efectiva de la membrana peritoneal.
La diálisis peritoneal se encuentra indicada en
cualquier paciente que lo desee y no presente nin-
gún criterio de exclusión [7, 34]. Resulta funda-
mental para la realización de este tratamiento la
participación del enfermo y, por ello, un mínimo
grado de asimilación de la técnica, junto con unos
importantes autocuidados o, cuando menos, un so-
porte familiar. Las principales contraindicaciones
son: existencia de cirugía abdominal previa que li-
mite la integridad o superficie de la cavidad perito-
neal, la ausencia de pared abdominal, la restricción
crónica de la capacidad pulmonar y la incapacidad
para realizar el cuidado y manejo de la técnica.
Existen otras situaciones que se deben valorar de
forma individualizada para determinar la mejor op-
ción para el paciente. Entre éstas debemos destacar
la diverticulosis, la existencia de hernias abdomi-
nales y la enfermedad vascular periférica de miem-
bros inferiores. Éstas, que hace años constituían
contraindicaciones absolutas, actualmente se deben
considerar como relativas.
Clásicamente se han considerado varios grupos
de población como ideales para recibir este tipo de
tratamiento, entre ellos ancianos, cardiópatas y dia-
béticos [7]. En primer lugar no existe ningún estu-
dio aleatorizado que determine cuál es la mejor
técnica para estos pacientes. Los beneficios de la
diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis nos
hacen pensar que estos pacientes, habitualmente
con problemas de acceso vascular e inestabilidad
hemodinámica a los cambios de volumen, se pue-
den beneficiar de esta modalidad. Algo semejante
han preconizado algunos grupos para los pacientes
cirróticos, aunque esta indicación no se encuentra
universalmente aceptada. Por último, se han descri-
to ciertas ventajas en la población con HVI, como
el mayor aporte calórico o el mejor control de la
anemia, aunque en este caso tampoco existe unani-
midad al respecto.
En la tabla 2-1 se pueden observar las diferentes
contraindicaciones de la diálisis peritoneal y los
motivos por los cuales es preciso en ocasiones
transferir los pacientes a hemodiálisis. Éste es preci-
samente uno de sus mayores factores limitantes.
Hace años se describían porcentajes de abandono
del tratamiento superiores incluso al 40% en el se-
gundo año, cifras que parecen haber disminuido re-
cientemente [62]. Entre las causas de transferencia
a hemodiálisis deben destacarse las peritonitis de
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

TABLA 2-1. Contraindicaciones y causas de cambio de técnica de la hemodiálisis y diálisis peritoneal

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Contraindicaciones Imposibilidad acceso vascular Cirugía abdominal

Intolerancia a la circulación extracorpórea Insuficiencia respiratoria
Obesidad mórbida
Incapacidad de cuidados

Cambios de técnica Intolerancia hemodinámica Peritonitis

Pérdida membrana peritoneal

repetición y la pérdida de la capacidad depurativa jora la calidad de vida y disminuye el riesgo de

del peritoneo. Las peritonitis continúan siendo la
principal complicación de la diálisis peritoneal, a
pesar de que su incidencia ha descendido con los
nuevos sistemas integrados [63] y con la mayor di-
fusión de técnicas automatizadas [64] que constitu-
yen la primera causa de fracaso de la técnica y
transferencia a hemodiálisis [62, 65].
Son diversas las modalidades de diálisis perito-
neal existentes en la actualidad. Cada una de ellas
se individualizará de acuerdo con las característi-
cas de la membrana peritoneal del paciente (tipo de
transportador), sus necesidades y preferencias y la
existencia de función renal residual. Habitualmente
las diferentes modalidades se clasifican según la
persistencia (continuas) o no (intermitentes) de lí-
quido peritoneal en la cavidad abdominal. La diáli-
sis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), moda-
lidad en la que se realizan varios intercambios
manuales al día, sigue siendo la técnica más utiliza-
da en Europa, seguida de la diálisis peritoneal con
cicladora, continua o intermitente.
Una vez que se han desarrollado sistemas auto-
matizados, que permiten una mayor rehabilitación
social de los pacientes, parece que el futuro de esta
técnica debe centrarse en la consecución de un «lí-
quido fisiológico» [66]. La búsqueda de una mayor
biocompatibilidad ha logrado el desarrollo de nue-
vas soluciones de diálisis. Entre éstas se encuentran
los polímeros de glucosa, como la icodextrina, las
soluciones de aminoácidos con ausencia de gluco-
sa y, más recientemente, las soluciones con bicar-
bonato como buffer. Sin embargo, a pesar de estos
avances el líquido ideal todavía no existe. Es preci-
so un mejor conocimiento de los procesos respon-
sables del daño tisular que nos permita luchar con-
tra ellos y prolongar la vida peritoneal.
TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal constituye el tratamiento de
elección de la ERC. Un trasplante funcionante me-
mortalidad, si se compara con la diálisis [67, 68]. El
desarrollo en el conocimiento inmunológico y el
consiguiente avance en el campo de la inmunosu-
presión, así como el perfeccionamiento de las téc-
nicas quirúrgicas y la mejoría en la lucha contra las
complicaciones infecciosas, han determinado un
notable empuje en el campo del trasplante de órga-
nos [69-71]. Sin embargo, el envejecimiento de la
población en diálisis y su importante comorbilidad
condicionan que únicamente una quinta parte de
estos pacientes se encuentre en lista de espera. En
España, de acuerdo con las últimas estadísticas fa-
cilitadas por la Organización Nacional de Trasplan-
te, en el año 2003 la población en diálisis era de
20.546 pacientes, encontrándose en lista de espera
4.026 enfermos, lo que supone el 19,5% del glo-
bal, de los cuales un 8,9% son pacientes hiperin-
munizados [72]. Obviamente muy diferentes son
los datos correspondientes a la población pediátri-
ca, con 43 pacientes en diálisis, 30 de los cuales se
encontraban en lista de espera.
En lo referente a la obtención de órganos, nues-
tro país se sigue manteniendo a la cabeza de la
donación a nivel internacional con 33,8 donan-
tes/pmp, cifras que duplican las del resto de Europa
y muy superiores a las de Estados Unidos para do-
nante cadáver. Estos datos confirman la tendencia
mantenida desde finales de los años ochenta de un
incremento de la tasa de donantes/pmp [73].
El número de trasplantes se mantiene en nuestro
país bastante estable en los últimos años, con un
pequeño incremento en el 2003, lo que ha supues-
to un máximo histórico, con un total de 2.131. Es-
peranzadores parecen además los datos provisiona-
les del año 2004, donde a fecha de 1 de mayo ya
se habían realizado 732 trasplantes, un 9,4% por
encima de los datos del año anterior. Sin embargo,
el número creciente de trasplantes no es suficiente
para reducir de forma significativa la lista de espera
renal, que se mantiene estabilizada en el último
lustro en probable relación con la elevada preva-
lencia de ERC (fig. 2-3). Los injertos procedentes de

47

6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
1992 1993 1994 1995
FIG. 2-3. Evolución del número de trasplantes renales (barras sombreadas) y pacientes en lista de espera (barras grises) en
España (1992-2003).
donante cadáver siguen siendo en nuestro país la
principal fuente de órganos, con una tasa por mi-
llón de población del 49,9, lo que nos mantiene a
la cabeza mundial de este tipo de trasplantes [72,
73].
En el año 2003 se ha realizado el mayor número
de trasplantes de donante vivo hasta el momento,
con un total de 60, aunque esto supone únicamen-
te un 2,8% del total. Sin embargo, este dato man-
tiene la tendencia creciente de los últimos años.
Esta posibilidad sigue estando muy poco arraigada
en España, frente a países como Estados Unidos,
donde la donación de vivo supone un 42% del
total. En Australia esta tasa se sitúa en el 39%,
mientras que la media europea es del 14% [74]. En
Europa son los países nórdicos donde la donación
de vivo se encuentra más extendida, con porcenta-
jes como el de Noruega (46%), incluso superiores a
los de Estados Unidos. La donación de vivo debe
ser tenida en cuenta como una opción perfecta-
mente válida, con magníficos resultados de supervi-
vencia y riesgos limitados para el donante. Es de-
seable que en un futuro cercano esta modalidad
contribuya en una mayor proporción al trasplan-
te de órganos y a la progresiva reducción de las lis-
tas de espera, por supuesto dentro de un riguroso
marco ético y legal.
Pero en los últimos años no ha sido el trasplante
de vivo el que ha determinado el incremento en el
48
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
número de trasplantes. Se ha intentado incrementar
el pool de riñones, con unos criterios más amplios
en la aceptación de órganos [44]. Dos han sido las
principales fuentes para incrementar el número de
trasplantes con la utilización de los denominados
donantes «marginales» o «subóptimos». En primer
lugar, los procedentes de donantes añosos o con
patología vascular y, en segundo lugar, los proce-
dentes de donantes en asistolia.
Los resultados descritos en la bibliografía han de-
mostrado una buena supervivencia de los injertos y
de los pacientes portadores de riñones «margina-
les» [75, 76]. Ojo demostró una supervivencia su-
perior de estos enfermos frente a la de los indivi-
duos en diálisis, en lista de espera de trasplante,
evitando así el sesgo de la selección de la pobla-
ción entre los grupos [38].
Con la finalidad de establecer a priori la poten-
cial viabilidad de estos injertos, se ha difundido la
obtención de cuñas biópsicas de los órganos tras
la extracción y su posterior estudio histológico, de-
terminándose el grado de afectación glomerular, in-
tersticial y vascular, y decidiéndose su implanta-
ción o no. En un intento de emplear unos criterios
uniformes se llevó a cabo en nuestro país en 1998
un Documento de Consenso sobre la utilización de
estos órganos [77]. En éste se eliminan los límites
de edad para el donante, se valora la necesidad del
estudio histológico y se aconseja la disminución de
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
la isquemia fría, así como evitar inicialmente el uso
de anticalcineurínicos. Algunos centros están reali-
zando la implantación doble de estos órganos en
un solo receptor, de edad avanzada, para incre-
mentar así la masa nefronal y compensar el daño
individual debido a la edad o patología vascular,
cuando la edad del donante o el porcentaje de glo-
merulosclerosis lo hacen necesario [78-80].
Una de las mejores pruebas de la mayor acepta-
ción de órganos «subóptimos» es la evolución de la
edad media de los donantes en los últimos años.
Frente a los 34,5 años de 1992, la edad media de
los donantes en 2003 fue de 48,4 años. Hoy en día
más del 34% de los donantes tiene más de 60 años,
lo que en el año 1992 suponía tan sólo el 10%
[73]. En relación con este hecho hemos observado
un cambio entre las causas de muerte cerebral. En
el año 1992 los traumatismos craneoencefálicos se-
cundarios a accidentes de tráfico suponían el 43%
de las causas de muerte, seguidos de los accidentes
cerebrovasculares, con el 39%. En el año 2003
éstos suponían el 56,4%, frente al 20,3% de falleci-
mientos secundarios a accidentes de tráfico. Nos
encontramos, por tanto, ante unos donantes de
mayor edad y con un elevado porcentaje de patolo-
gía vascular, factores estos de importancia pronósti-
ca de cara a la supervivencia del injerto.
El año 2003 ha supuesto también la cota máxima
hasta la actualidad en el número de trasplantes pro-
cedentes de donantes a corazón parado [72]. Fren-
te a los 39 trasplantes renales y 1 trasplante hepáti-
co que se realizaron en 1995 procedentes de 35
donantes a corazón parado, en 2003 se realizaron
80 trasplantes renales, 3 hepáticos y 4 pulmonares,
procedentes de 56 donantes. Los resultados publi-
cados con injertos procedentes de este tipo de do-
nantes muestran de forma generalizada que tras
una prolongada disfunción inicial, secundaria a la
isquemia, estos órganos mantienen una buena fun-
ción a largo plazo [81, 82]. En España, el Hospital
Clínico San Carlos de Madrid mantiene un activo
programa de donantes en asistolia que supone el
50% de los trasplantes realizados en este centro,
con unos resultados que nada tienen que envidiar
los de otros grupos internacionales [83, 84]. Aparte
de él, únicamente otros dos hospitales son centros
generadores en nuestro país de este tipo de donan-
tes.
Precisamente el cambio en la población con ERC
tratada con diálisis y la mejor supervivencia demos-
trada del trasplante frente a la diálisis han hecho
más amplios los criterios de selección de receptores
para su inclusión en lista de espera [85]. Actual-
mente son escasas las contraindicaciones absolutas
para la realización de un trasplante renal. La edad
cronológica no constituye una limitación, debiendo
valorarse no tanto los años del paciente como su
comorbilidad. En general, la presencia de cualquier
proceso que determine una esperanza de vida
menor de un año debe ser considerada como con-
traindicación. El mejor ejemplo lo supone la exis-
tencia de neoplasias activas. Sin embargo, debe co-
nocerse que si el proceso tumoral fuese tratado
satisfactoriamente y erradicado se podría incluir en
un futuro al paciente en lista de espera tras un pe-
riodo determinado que vendrá definido por el tipo
de tumor. El consumo activo de drogas y la no ad-
herencia demostrada al tratamiento constituyen
otras dos contraindicaciones admitidas de forma
universal. Las psicosis no controladas deben ser
consideradas también como una exclusión, al poder
incluso agravarse con la medicación inmunosupre-
sora. Por último, consideraremos a los pacientes
portadores de anticuerpos contra el virus del SIDA.
Si bien aquellos con una infección activa por este
virus no deben incluirse en lista de espera, los pa-
cientes portadores de VIH no deben ser excluidos
de forma absoluta como receptores de un trasplan-
te. Desde la introducción de los fármacos antirre-
trovirales, el pronóstico de los pacientes con VIH
ha mejorado de forma significativa. Esto ha hecho
replantearse la exclusión absoluta de estos enfer-
mos de las listas de espera de trasplante, de tal ma-
nera que en los últimos años se han establecido
unos criterios, principalmente inmunológicos, para
su inclusión [86]. De esta manera, se han publica-
do ya series con pacientes VIH que han recibido un
trasplante renal, y cuyos resultados son inicialmen-
te optimistas [87, 88]. Nuestro país no ha sido una
excepción y ya se han realizado los primeros tras-
plantes a estos pacientes, aunque hasta el momento
de forma prácticamente testimonial. En definitiva,
la presencia de anticuerpos contra el virus del SIDA
no debe ser considerada en este siglo una contrain-
dicación absoluta, sino que debe analizarse cada
paciente de forma individualizada.
ELECCIÓN DE TÉCNICA: ¿HEMODIÁLISIS
O DIÁLISIS PERITONEAL?
La elección de la modalidad terapéutica debe
individualizarse para cada paciente. Los análisis
comparativos entre la hemodiálisis y la diálisis peri-
toneal son difíciles de establecer, por la dificultad
para realizar estudios aleatorizados con un largo
periodo de seguimiento por problemas éticos o lo-
gísticos. Por este motivo encontramos una gran dis-
paridad de resultados, favorables en ocasiones a la
diálisis peritoneal, a la hemodiálisis en otras y sin
diferencias en el resto [89-94]. Así, por ejemplo,
Bloembergen [89] encuentra una mayor mortalidad
asociada a la diálisis peritoneal en mayores de 55
años, frente al estudio publicado por Fenton [90]
49

que describe mejores supervivencias en estos pa-
cientes. Las diferencias en la metodología de estos
estudios y en los factores demográficos y comórbi-
dos de las poblaciones incluidas permiten explicar
estas discrepancias [95]. Los estudios que analizan
la calidad de vida de los pacientes en cada una
de las terapias tampoco parecen encontrar diferen-
cias, mostrándose en ambos grupos igualmente dis-
minuida [96]. En España, según los datos provisio-
nales del Registro correspondiente al año 2002 la
mortalidad de los pacientes tratados con hemodiáli-
sis fue del 13%, frente al 12% para los pacientes en
diálisis peritoneal, porcentaje este último ligera-
mente superior al de años anteriores [8].
A la hora de elegir una técnica de diálisis, y
analizado ya el hecho de la inexistencia de dife-
rencias pronósticas entre ellas, deberá tenerse en
cuenta en primer lugar la existencia de contraindi-
caciones que no permitirán una libre elección. Ya
se mencionaron con anterioridad, pero recordare-
mos brevemente cómo la ausencia de un acceso
vascular o graves patologías cardiacas serán con-
traindicaciones para la realización de hemodiáli-
sis. En lo referente a la diálisis peritoneal, la exis-
tencia de cirugías abdominales previas o de
insuficiencia respiratoria crónica puede contrain-
dicar esta técnica, desaconsejada también para
enfermos obesos. Tampoco debemos olvidar la
existencia de factores sociales o geográficos que
pueden desempeñar un papel a la hora de la elec-
ción. Pacientes con limitaciones físicas, o de ele-
vada edad con escaso apoyo familiar, presentarán
importantes dificultades para desarrollar de forma
autónoma un adecuado programa de diálisis peri-
toneal ambulatorio, incluso con la utilización de
cicladoras. Por otro lado, individuos que viven en
zonas rurales muy alejadas de núcleos urbanos
pueden presentar dificultades de transporte hasta
los centros de diálisis. En estos pacientes, la diálisis
peritoneal constituye una buena alternativa de tra-
tamiento. Como también lo es para aquellos que re-
quieren un alto grado de independencia y de movi-
lidad. Asimismo, tampoco debemos olvidar como
posibilidad una modalidad escasamente implanta-
da en nuestro país como es la hemodiálisis domici-
liaria, que implica un elevado grado de responsabi-
lidad por parte del paciente y el apoyo por parte de
otra persona con conocimientos de la técnica.
En la actualidad, la incidencia creciente de pa-
cientes de elevada edad con una notable comorbi-
lidad asociada a la ERC que inician tratamiento
sustitutivo hace preciso plantear estrategias tera-
péuticas que permitan una adecuada calidad de
vida a esta población. Una aceptable alternativa a
esta situación sería la inclusión inicial en progra-
mas de diálisis peritoneal de aquellos pacientes
que, sin contraindicaciones para esta técnica y con
50
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
adecuado soporte familiar, presentaran una elevada
edad o disfunción ventricular, especialmente aque-
llos que mantienen diuresis residual. Precisamente
la diálisis peritoneal ha demostrado una mejor pre-
servación de la función renal residual frente a la he-
modiálisis [97], lo que puede permitir manejar de
forma adecuada a este tipo de pacientes con «dosis
bajas» de diálisis peritoneal, que habitualmente
será bien tolerada física y psíquicamente. No debe-
mos pasar por alto lo importante que es una buena
adaptación a la técnica en todos los aspectos, pues
estamos ante una población cuya supervivencia y
calidad de vida va ligada a la diálisis, al no existir
para ella la posibilidad de recibir un trasplante
renal. En los últimos años se ha planificado así un
tratamiento integral de la ERC en diversos centros
apoyado en la diálisis peritoneal y cuyos resultados
parecen prometedores [39, 98]. Incluso algunos tra-
bajos publicados muestran una supervivencia supe-
rior en los pacientes tratados con diálisis peritoneal
durante los primeros años de tratamiento, en proba-
ble relación con la preservación de la función renal
residual, abogando por una posterior transferencia
a programas de hemodiálisis [99].
La hemodiálisis se sigue manteniendo como la
técnica más utilizada al haberse adaptado a la po-
blación con ERC. Las nuevas técnicas de hemodia-
filtración y la hemodiálisis diaria, e incluso la he-
modiafiltración en línea diaria, son alternativas con
excelentes resultados clínicos que deberán confir-
marse en futuros estudios [54, 55, 58, 100].
En la población pediátrica, la diálisis peritoneal
es la técnica de elección temporal hasta la conse-
cución de un trasplante renal, al suponer una
menor «agresión» y permitir un mejor crecimiento,
control tensional y de la anemia, y muy especial-
mente una mayor adaptación al medio.
En general, podemos finalizar diciendo que la
elección de una técnica u otra dependerá de las
contraindicaciones y de las preferencias persona-
les de los pacientes una vez explicadas todas las
posibilidades. Sin embargo, la mejor opción tera-
péutica para la mayor parte de los pacientes con
ERC será el trasplante renal, si es posible antes del
inicio de la diálisis. Por desgracia, ésta es una mo-
dalidad escasamente difundida, que en los últimos
años no ha supuesto más del 1% de los tratamien-
tos sustitutivos empleados inicialmente. La esca-
sez de órganos determina que sean pocos los cen-
tros que incluyan en el periodo prediálisis a los
pacientes en lista de espera de trasplante renal,
por cuanto esto podría suponer una reducción en
las oportunidades de trasplantarse de pacientes
que han permanecido años en diálisis. Sin embar-
go, los buenos resultados publicados en la biblio-
grafía deben hacernos reflexionar sobre esta posi-
bilidad en un futuro cercano [101].
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
CONCLUSIONES
Con todos los datos descritos con anterioridad
podemos llegar a las siguientes conclusiones:
1. La ERC constituye un problema de salud pú-
blica internacional, cuya auténtica dimensión es to-
davía desconocida.
2. La incidencia de pacientes con ERC en trata-
miento sustitutivo se mantiene estable en nuestro
país, con un aumento moderado pero constante de
la prevalencia.
3. La diabetes mellitus constituye la primera
causa de ERC en nuestro medio, seguida de la en-
fermedad vascular renal.
4. El número de pacientes que inician trata-
miento con depuración extrarrenal a edades avan-
zadas, diabéticos y con una notable comorbilidad
aumenta progresivamente.
5. La hemodiálisis constituye el tratamiento
sustitutivo renal más utilizado, al haberse adaptado
a las características de la población tratada.
6. La diálisis peritoneal se mantiene como una
alternativa a la hemodiálisis, que debe valorarse
como parte de una terapia integrada de la ERC en
pacientes de edad avanzada y/o con pluripatología.
7. El trasplante renal constituye el tratamiento
de elección de la ERC, que se mantiene con una
tasa elevada en nuestro país, habiéndose incremen-
tado el número de injertos procedentes de donantes
«subóptimos».
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CAPÍTULO
3 Principios biofísicos
de la diálisis
INTRODUCCIÓN
Alberti y Drioli [1] definen la membrana artifi-
cial como... una fase —sólida, líquida o gaseosa—
caracterizada generalmente por una elevadísima
relación superficie/grosor, capaz de dejar pasar se-
lectivamente, bajo una fuerza de empuje adecua-
da, materia o energía...
La diálisis se basa en procesos de intercambio
entre dos compartimientos, la sangre y la solución
dializante, gobernados por gradientes de concen-
tración (difusión) o de presión hidrostática (convec-
ción) individualmente o asociados entre sí, por lo
que resulta determinante el papel de la membrana
como elemento de separación y de transporte se-
lectivo de solutos [2-5]. Hoy en día, existen nume-
rosas membranas en el sector biomédico, pero sin
duda el sector de diálisis representa uno de los
campos más interesantes y significativoss para el
desarrollo y aplicación de membranas.
NATURALEZA DE LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS
Las técnicas de producción de membranas semi-
permeables a partir de materiales naturales se co-
nocen desde principios de siglo xx pero, en res-
puesta a exigencias especiales de separación, en
los últimos decenios se han desarrollado tecnologí-
as de producción de membranas sintéticas a partir
CLAUDIO RONCO
PAOLO M. GHEZZI
de polímeros. En el sector de la diálisis, las mem-
branas pueden clasificarse a grosso modo en dos
grandes familias, celulósicas y sintéticas, que se di-
viden nuevamente en hidrófilas e hidrófobas. Sin
embargo, con el progreso biotecnológico, estos
conceptos tienden a tener límites cada vez más im-
precisos debido a la existencia de hibridaciones
con las que se pretenden obtener características es-
pecíficas. Hoy, existe la posibilidad de hacer que
las membranas sean más o menos hidrófilas con la
adición de sustancias como la polivinilpirrolidona
(PVP) en el interior de la estructura durante la ex-
trusión o copolimerizándolas durante el proceso de
producción con polímeros hidrófilos como acrila-
mida o metalilsulfonato. La presencia de ceras o
glicerina para mantener la porosidad estructural es
otro factor de cierta importancia.
Debemos a Thomas Graham la demostración en
1861 que un pergamino vegetal podía adquirir ca-
racterísticas de membrana semipermeable, permi-
tiendo la difusión en agua de cristaloides pero no
de coloides [6, 7]: fue este fenómeno lo que llevó a
Graham a crear el término diálisis. En 1913, Abel,
Rowntree y Turner [8] desarrollaron el primer riñón
artificial verdadero, haciendo pasar sangre anticoa-
gulada con hirudina a través de una serie de tubos
de celoidina y utilizando solución fisiológica como
dializante (fig. 3-1). Este sistema de difusión in vivo,
utilizado en perros nefrectomizados, permitía elimi-
nar el nitrógeno no proteico. En seres humanos, la
55

FIG. 3-1. El primer riñón artificial desarrollado en 1913 por Abel, Rowntree y Turner [8], expuesto en el Congreso
Mundial de Nefrología (Berlín, 8-12 de junio de 2003).
primera diálisis fue realizada en 1924 por Georg
Haas [9], utilizando tubos de celoidina con una su-
perficie total de 1,5-2,1 m2.
La primera membrana de diálisis propuesta en
1937 por Thalhimer [10] era de acetato de celulo-
sa, derivado del material utilizado como película
de protección en la industria de los embutidos. El
primer riñón artificial de la era moderna (tambor
giratorio), desarrollado por Kolff en los años 40
[11] y perfeccionado posteriormente por Alwall
[12, 13], utilizaba el mismo material. La primera
diálisis clínica con fibras capilares fue realizada
por Stewart en 1967 [14] con membrana de aceta-
to. Sin embargo, la historia del tratamiento dialítico
moderno ha sido escrita con Cuprophan®: en una
configuración plana (dializadores tipo Skeggs-Leo-
nards y Kiil) o tubular (tipo bobina, de recircula-
ción o paso único), el uso de esta membrana fue
prácticamente universal hasta principios de los
años 70. Su decadencia relativa empezó con la
aparición y consolidación de la hipótesis de las
moléculas medias y continuó con el desarrollo de
los estudios de dad, y ha experimentado una acele-
ración posterior con el reconocimiento de la ß2-
microglobulina como agente implicado en la géne-
sis y evolución de la amiloidosis del paciente
dializado. No obstante, el Cuprophan®, en confi-
56
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
guración capilar y plana (dializadores de placas
paralelas), todavía se utiliza en la construcción de
cerca del 30% de los filtros de diálisis comerciali-
zados y durante más de treinta años ha sido utiliza-
do en cerca de 500 millones de sesiones de hemo-
diálisis.
Entre los materiales naturales, la celulosa es sin
duda la más usada a escala industrial por la facili-
dad de transformación de la sustancia base y las
prestaciones del producto acabado o de las mem-
branas celulósicas. De todos modos, se han estu-
diado y fabricado otras membranas partiendo de
materiales como el vidrio, polvos metálicos y cerá-
micas.
Se han invertido enormes recursos en la investi-
gación de membranas sintéticas. De hecho, la po-
sibilidad de utilizar diversos polímeros puede dar
respuesta a las exigencias de procesos de separa-
ción especiales. Las técnicas de separación me-
diante membranas específicas permiten separar va-
rios componentes de una solución con un sencillo
proceso en frío, sin utilizar procesos químicos es-
peciales o aprovechar los distintos puntos de ebu-
llición de los componentes [15].
Las posibilidades ofrecidas por las membranas
sintéticas de obtener porosidad en una amplia
gama de valores y además una excelente resisten-
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
cia mecánica y química, explican la existencia de
una fuerte demanda de membranas desde varios
sectores industriales, diseñadas y construidas a me-
dida para aplicaciones específicas.
La aplicación en la que el desarrollo de mem-
branas ha alcanzado las cotas cualitativas y cuanti-
tativas más altas es la médica. De hecho, a pesar
del enorme uso de membranas y módulos dotados
de membranas para microfiltración, ultrafiltración,
osmosis inversa, separación de gases, electrodiáli-
sis, pervaporación, diálisis industrial, etc., la canti-
dad de membranas usadas anualmente en el mundo
para tratamientos hemodialíticos supera amplia-
mente el total de membranas utilizadas en todas
las demás aplicaciones.
Los problemas asociados al desarrollo de mem-
branas requieren un enfoque eminentemente multi-
disciplinar y no es exagerado afirmar que las mem-
branas utilizadas actualmente en la hemodiálisis
precisaron la colaboración estrecha durante décadas
de químicos, físicos, biólogos, médicos e ingenieros.
En particular, el uso clínico de las membranas obligó
a fijar prestaciones superiores a los usos industriales
porque, además de las prestaciones básicas (caracte-
rísticas hidráulicas, porosidad, permeabilidad a los
distintos solutos y resistencia mecánica), se necesi-
tan también esterilizabilidad, biocompatibilidad y,
no menos importante, un coste asequible para per-
mitir el monouso.
En las aplicaciones no médicas, generalmente se
reutilizan los módulos de filtración con membrana,
realizando lavados entre un ciclo de uso y otro.
Con ello, la reproducibilidad del proceso de filtra-
ción se garantiza mediante el uso del mismo mó-
dulo en ciclos sucesivos. El monouso de los filtros
para hemodiálisis exige una gran repetición de las
características del producto, de modo que la varia-
bilidad de las prestaciones se mueva dentro de un
margen reducidísimo y asegure un rendimiento si-
milar con productos procedentes de lotes de pro-
ducción distintos.
Las membranas para usos médicos se fabrican
con una gran variedad de materiales: sin embargo
todas las membranas poseen una característica es-
tructura polimérica que presenta una repetición en
cadena del compuesto molecular de base. El polí-
mero natural utilizado para la producción de mem-
branas es la celulosa, y se han creado numerosas
membranas a partir de derivados de esta sustancia.
Sin embargo, también se utilizan muchos políme-
ros sintéticos, es decir, polímeros cuyo monómero
no existe en la naturaleza, para la producción de
las llamadas membranas sintéticas.
Estas membranas deben entenderse como «re-
giones de discontinuidad entre dos fases» (sangre y
solución dializante) [16] y se utilizan en los distin-
tos procesos de depuración dialítica para extraer
de la sangre solutos de distinto peso molecular e
impedimento estérico, mediante mecanismos de
transporte controlados sustancialmente por la difu-
sión y la convección. La sustancia de la que está
compuesta la membrana desempeña un papel im-
portante no sólo en las interacciones con la sangre
sino también en el desarrollo de características es-
peciales de funcionamiento y permeabilidad.
Actualmente, existe una amplia gama de mem-
branas utilizadas para la hemodiálisis, la hemodiafil-
tración y la hemofiltración, todas ellas derivadas de
una base celulósica o sintética. El árbol genealógico
de las membranas de diálisis (fig. 3-2) puede repre-
sentarse como constituido por un tronco dividido en
dos ramas principales, constituidas respectivamente
por la celulosa y los materiales sintéticos: en la pri-
mera se clasifica por el tipo de modificación de la
propia celulosa y en los segundos se clasifica en fun-
ción del proceso de hidrofilización [17].
– Rama «celulósica»
— Celulosa regenerada
- Cuprophan®
- Bioflux®
- Cupramonio-Rayón
- Éster saponificado de celulosa (SCE)
— Celulosa acetilada
- Acetato de celulosa
- Diacetato de celulosa
- Triacetato de celulosa
— Celulosa modificada
- Hemophan®
- Celulosa modificada sintéticamente (SMC®)
- Polietilenglicol (PEG)
- Excebrane®
– Rama «sintética»
— Copolímeros hidrofilizados
- Policarbonato (Gambrane®)
- Polimetilmetacrilato PMMA
- Poliacrilonitrilo PAN AN 69®
- Poliacrilonitrilo PAN DX
- Poliacrilonitrilo SPAN
— Copolímeros hidrófobos-hidrófilos (por
mezcla)
- Poliamida PA
- Polisulfona
- Polietersulfona (Diapes®, Purema®)
- Arilane®
- Polyester Polymer Alloy (PEPA)
— Copolímeros hidrófilos por naturaleza
- Etileno-alcohol vinílico (EVAL EVAL C,
EVAL D, EVAL m)
57
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Copolímeros
Celulosa
hidrofilizados
modificada

Celulosa
Copolímeros
acetilada hidrófobos-hidrófilos
(por mezcla)

Celulosa Copolímeros
regenerada hidrófilos
por naturaleza

Membrana Membrana
celulósica sintética

FIG. 3-2. El árbol genealógico de las membranas de diálisis puede representarse como un tronco dividido en dos
ramas principales, constituidas respectivamente por la celulosa y por los materiales sintéticos: en la primera se cla-
sifica por el tipo de modificación de la propia celulosa, en los segundos se clasifica en función del proceso de hi-
drofilización (De Klinkmann H, Vienken J. 1995 [17], modificada).

Las configuraciones de las membranas utilizadas — Permeabilidad nula o insignificante a la albú-

en el sector médico son básicamente dos: membra- mina y moléculas de dimensiones superiores.
nas capilares (fibra hueca), habiendo desaparecido — Biocompatibilidad.
actualmente la configuración tubular utilizada para — Fiabilidad, resistencia mecánica y reproduci-
la construcción de los filtros cilíndricos, amplia- bilidad-repetibilidad de las prestaciones durante el
mente utilizados en los años 70. Las elevadas tratamiento [18].
prestaciones y el poco espacio ocupado por los
dispositivos realizados con fibras huecas han con- Por consiguiente, para obtener una clasificación
tribuido a la difusión masiva y rápida de los filtros esquemática de las membranas de hemodiálisis, se
capilares, ya que cumplen la exigencia de reducir pueden utilizar una serie de criterios que pueden
el volumen de sangre extracorpóreo y mantienen el combinarse entre sí; así, podemos efectuar una di-
compartimiento de sangre en un volumen fijo inde- ferenciación esquemática entre las distintas mem-
pendientemente de la presión hidrostática de la branas como sigue:
sangre. Los filtros de placas, a pesar de tener
la ventaja de poder ensamblarse sin el uso de resi- — Origen
nas de poliuretano, hoy sólo son utilizados por al- - Celulósica
gunos productores con prestaciones bastante com- - Sintética
petitivas.
— Estructura
- Hidrogel o microporosa
- Simétrica o asimétrica
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS — Características físicoquímicas
- Hidrófila o hidrófoba
Los requisitos básicos de las membranas de he- - Simétrica o asimétrica
modiálisis se pueden resumir como sigue: - Con o sin cargas eléctricas de superficie

— Capacidad de extracción del agua plasmática. — Prestaciones

— Capacidad de extracción de solutos hasta un - Alta, media o baja permeabilidad hidráulica
peso molecular de aprox. 50 kD. - Alto o bajo coeficiente de cribado

58
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

— Interacción con la sangre
- Diversos grados de hemocompatibilidad
Es obvio que una distinción de este tipo esque-
matiza características opuestas y extremas, mien-
tras en realidad se produce una transición gradual
entre una característica y la otra. Con la ayuda de
la microscopia electrónica de barrido, hoy es posi-
ble determinar mediante un análisis morfológico la
estructura superficial de las membranas producidas
y, seccionándolas, también es posible determinar
la superficie interna y la configuración en todo el
grosor de la membrana.
Los poros, que definen la capacidad de filtración
de una membrana, tienen dimensiones del orden de
algunas decenas de Angströms (Å), por lo que re-
sultan invisibles a los aumentos usados habitual-
mente. En cambio, el análisis microscópico permi-
te evidenciar claramente la diferencia existente
entre membranas simétricas y asimétricas. Las pri-
meras presentan un grosor homogéneo, lo que im-
plica que las prestaciones de la membrana son
inversamente proporcionales al grosor (lo que ex-
plica el esfuerzo de los productores de membranas
simétricas por reducir el grosor hasta el mínimo
que permite asegurar una resistencia mecánica
adecuada). En cambio, las membranas asimétricas
presentan una película interna (skin layer) de gro-
sor reducidísimo (< 1 µm) dotada de una micropo-
rosidad propia que condiciona las características
de permeabilidad de la membrana. El resto del gro-
sor normalmente consiste en una estructura mucho
más gruesa con una función predominantemente
mecánica de apoyo y sustentación, aunque estu-
dios recientes han puesto de manifiesto un papel
importante de esta «estructura esponjosa» de las
membranas asimétricas como zona de adsorción
de pirógenos y proteínas) [19]. Las dimensiones y
el número de poros por unidad de superficie deter-
minan la porosidad de la membrana, que se corre-
laciona estrechamente con sus prestaciones en tér-
minos de permeabilidad difusiva y convectiva al
agua. Las características de los poros se estudian
mediante medidas indirectas como la termoporo-
metría o mediante determinaciones precisas de la
permeabilidad a sustancias de peso molecular co-
nocido (HPLC). Para dar una idea aproximada de
la porosidad de las membranas de hemodiálisis,
podemos situarla en torno a los mil millones de
poros por centímetro cuadrado de superficie.
En la figura 3-3, se representan distintas condi-
ciones de distribución de los poros en membranas
de diálisis. En el caso A, la curva de distribución es
relativa a una membrana con una alta densidad de
poros más bien uniformes; en otras palabras, la
mayoría de los poros tienen una dimensión muy

Curvas de distribución de los poros

Número de poros por cm2

Diámetro medio de los poros (Å)

FIG. 3-3. Representación esquemática de las curvas de distribución de los poros para tres membranas tipo.
A) Membrana con una alta densidad de poros de dimensiones más bien uniformes: la gran mayoría de los poros tie-
nen una dimensión muy próxima a la correspondiente al valor medio de la membrana. B) Membrana con una den-
sidad de poros inferior y distribución dimensional menos homogénea de los poros: la gran mayoría de los poros tie-
nen una dimensión mayor o menor que el valor medio de la membrana. C) Membrana con una alta densidad de
poros y una notable homogeneidad dimensional de los mismos: el valor medio de la dimensión de los poros es
algo inferior a la membrana representada por la curva A.

59
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

cercana a la correspondiente al valor medio de
la membrana. En cambio, la curva B representa
una membrana con una densidad de poros inferior,
pero la distribución dimensional de los poros es
mucho menos homogénea. En esta membrana, la
mayor parte de los poros tienen una dimensión
mayor o menor que el valor medio de la membra-
na. Por último, la curva C es relativa a una mem-
brana con una alta densidad de poros y una nota-
ble homogeneidad dimensional de los mismos. El
valor medio de la dimensión de los poros sigue
siendo algo inferior a la membrana representada
por la curva A. Las membranas con porosidades di-
ferenciadas representadas en la figura 3-3, con los
mismos materiales de base y la misma geometría
de los dializadores en los que van montadas, dan
lugar a prestaciones distintas en términos de per-
meabilidad a solutos de distinto peso molecular.
La figura 3-4 representa esquemáticamente los
coeficientes de cribado teóricos ( sieving coeffi-
cient ) para distintos solutos en presencia de las
membranas descritas en la figura anterior. La
membrana A presenta un valor bastante constante
para el coeficiente de cribado en un amplio espec-
tro de pesos moleculares, con un descenso brusco
al acercarse a los valores límite (cut off). La mem-
brana B muestra una reducción más gradual del
coeficiente de cribado, relacionada con la distri-
bución menos homogénea de los poros. La menor
densidad de los poros reduce las prestaciones de
permeabilidad para solutos de peso molecular
medio/bajo, pero mejora las prestaciones para so-
lutos de peso medio/alto. De hecho, el número de
poros con dimensiones mayores que el valor
medio será superior en la membrana B frente a la
membrana A. Por último, la membrana C presenta
una reducción precoz de los valores del coeficien-
te de cribado, incluso para un incremento modes-
to del peso molecular de los solutos, dado que las
dimensiones medias de los poros, aunque de ele-
vada densidad, son bastante inferiores a las de la
membrana A. La permeabilidad final de la mem-
brana es el resultado de una serie de factores que,
aparte de las características del material de origen,
incluyen procedimientos de construcción especia-
les, uso de aditivos y mecanismos de precipitación
del polímero. La tabla 3-1 recoge algunos de los
parámetros que controlan la permeabilidad y las
características funcionales que se buscan en una
membrana.
Una vez obtenida la membrana deseada, otros
factores desempeñan un papel crítico en el rendi-

Coeficiente de cribado para distintos solutos

1,0

0,8
Coeficiente de cribado

0,6

0,4

0,2

0,0

Peso molecular del soluto (daltons)

FIG. 3-4. Representación esquemática de los coeficientes de cribado teóricos (sieving coefficient) para distintos
solutos en presencia de membranas tipo como las descritas en la figura anterior. La membrana A) presenta un valor
más bien constante de cribado para un amplio espectro de pesos moleculares, mostrando una caída abrupta del
cribado en la proximidad de los valores límite (cut-off) de la membrana. La membrana B) muestra una reducción
más gradual del cribado, asociada a la distribución menos homogénea de los poros. La densidad menor de poros
reduce las prestaciones de permeabilidad para solutos de peso molecular medio-bajo, pero mejora las prestaciones
para solutos de peso medio-alto. Por último, la membrana C) presenta una reducción precoz de los valores de cri-
bado incluso con un incremento modesto del peso molecular de los solutos, puesto que las dimensiones medias de
los poros, a pesar de su elevada densidad, son algo menores que las de la membrana A).

60
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
TABLA 3.1. Parámetros que controlan la permeabilidad y las características funcionales de las membranas
Elección
polímero Composición
Estructura del ∆∆∆ ∆∆∆
polímero
Hidrofilia/Hidrofobia ∆∆∆ — —
Simetría — ∆∆∆
Espesor ∆∆∆ — —
Tamaño y distribución — ∆∆∆
de los poros
miento in vivo: éstos incluyen la hemocompatibili-
dad, la interacción con las proteínas plasmáticas y
la presencia de potenciales electroquímicos. En
particular, las interacciones sangre-membrana aso-
ciadas a la hidrofilia o la hidrofobia de la membra-
na pueden constituir un importante factor de per-
meabilidad. El grado de hidrofilia se determina con
el método del ángulo de contacto (fig. 3-5). Dejan-
do caer una gota de agua sobre la perficie de una
membrana, es posible medir el ángulo α que se
forma entre la superficie de la membrana y la pro-
pia gota. Una membrana se considera hidrófila
cuando el ángulo α es superior a 90°, mientras se
considera hidrófoba una membrana cuyo ángulo α
es inferior a 90°. En general, en igualdad de otras
condiciones, cuanto más hidrófila es una membra-
na, mayores son sus propiedades de transporte di-
fusivo. Las cargas eléctricas de los grupos químicos
distribuidos sobre la superficie de la membrana son
responsables en gran parte de estos fenómenos. El
potencial f, es decir, la diferencia de potencial
eléctrico entre la superficie de la membrana y el lí-
quido que la baña (molécula de solvente y soluto),
puede explicar las distintas permeabilidades de al-
gunas membranas para el mismo soluto, incluso en
presencia de porosidades similares.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DE
LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS (revisión parcial)
El paso de solutos a través de membranas semi-
permeables obedece a leyes de transferencia de
masa según fenómenos de tipo difusivo o convecti-
vo [20, 21]. Desde los comienzos de la terapia dialí-
tica, difusión y convección se han asociado al inten-
to de lograr una sustitución de la función renal
Condiciones Aditivos Secado Modificaciones
del proceso estabilizantes Esterilización de la superfície
— — — —
∆∆∆ — ∆∆∆
∆∆∆ — — —
∆∆∆ ∆∆ —
∆∆∆ ∆∆∆ ∆∆∆ —
[22-26]. El conocimiento de los fenómenos de difu-
sión procede de la ingeniería química, por lo que la
creación de dializadores se ha caracterizado por
la consecución de intercambiadores ideales en con-
tracorriente con un elevado grado de eficacia en la
transferencia difusiva de solutos. El objetivo fue ob-
tener el mejor gradiente de concentración posible
en cada punto del dializador. No fue hasta más tarde
que la convección empezó a utilizarse en la práctica
clínica y se entendió cómo utilizarla para mejorar la
depuración [25]. El proceso de ultrafiltración se uti-
lizó originalmente para extraer agua del paciente y
sólo posteriormente la atención se centró en el lla-
mado solvent drag, o efecto de arrastre de solutos,
de mayor peso molecular por el solvente utilizado
en el proceso de ultrafiltración [25-27].
El rendimiento de una membrana puede determi-
narse en el laboratorio, pero es conveniente deter-
minarlo en condiciones de uso similares a las reales
y, por lo tanto, en presencia de sangre o plasma. Los
parámetros utilizados más comúnmente para definir
las prestaciones de las membranas son:
— Coeficiente de ultrafiltración (Kf).
— Permeabilidad difusiva (Ko).
— Coeficiente de cribado (S).
Coeficiente de ultrafiltración
(o de permeabilidad hidráulica)
El concepto de ultrafiltración puede definirse
como un mecanismo que extrae de la sangre total
el agua plasmática y los distintos cristaloides di-
sueltos en ella, separándolos de la parte corpuscu-
lar y coloidal (fig. 3-6).
El coeficiente de ultrafiltración representa la
cantidad de agua plasmática que atraviesa la mem-
61
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Superficie hidrofílica Superficie hidrofóbica

Polaridad del agua

Orientación casual

Unión al hidrógeno
Mecanismo de rechazo

FIG. 3-5. Concepto de hidrofilia o hidrofobicidad de las membranas determinado mediante el ángulo de contac-
to (α) presentado por una gota de agua respecto a la membrana. La hidrofilia a menudo se asocia a cargas eléctri-
cas de superficie y la formación de un hidrogel con uniones hidrógeno. En las membranas hidrófobas, existe un
mecanismo fisicoquímico de repulsión.

Concepto de ultrafiltración

Producción de agua El ultrafiltrado (uf)

plasmática (solvente) de contiene solutos pero
la sangre total no coloides ni células

TMP = ∆P - ∆π Presión

Membrana semipermeable

FIG. 3-6. Proceso de ultrafiltración ejemplificado de forma esquemática. La presión transmembrana (TMP) es igual
a la diferencia entre el gradiente hidrostático (∆P) y el gradiente oncótico (∆π).

62
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

brana en la unidad de tiempo, por unidad de su-
perficie, en presencia de una diferencia de presión
unitaria (gradiente de presión transmembrana).
Las unidades de medida usadas más comúnmen-
te son:
Uf ml
Kf = ———————— en ———-———— (1)
t / [A x(∆P - ∆π)] hr / (m2 x mmHg)
donde Uf es la cantidad de ultrafiltrado, t es el
tiempo, A es la superficie de la membrana, ∆P es el
gradiente de presión hidráulica transmembrana y
∆π es el gradiente de presión oncótica transmem-
brana. Este último factor no es nada insignificante y
veremos cómo puede tener un impacto notable a la
hora de diferenciar el rendimiento de las membra-
nas en presencia de soluciones acuosas respecto al
rendimiento en presencia de sangre humana [28].
La expresión (∆P − ∆π) generalmente se define
como presión transmembrana o TMP (fig. 3-7). La
pendiente de la función Kf = Qf/TMP es tanto
mayor cuanto más elevada es la permeabilidad de
la membrana (fig. 3-8).
Las membranas que presentan un Kf entre 3 y 10
ml/h x mmHg x m2, generalmente se definen como
«de permeabilidad baja» y se utilizan en diálisis
normales en las cuales la pérdida de peso del pa-
ciente corresponde a las tasas de ultrafiltración ob-
tenidas. Las membranas con un Kf superior a 20 se
definen como «de permeabilidad alta» y general-
mente se utilizan en tratamientos con un elevado
componente convectivo, donde la ultrafiltración
supera ampliamente la pérdida de peso efectiva del
paciente. Para obtener el balance hídrico deseado,
se procede en este caso a una reinfusión de solu-
ción apropiada en pre- o posdilución. De todos
modos, existe la posibilidad de contrarrestar una
ultrafiltración excesiva incrementando la contra-
presión en el compartimiento del líquido de diá-
lisis.
Esto provoca generalmente un flujo de ultrafiltra-
ción en el sector proximal del dializador, pero un
flujo inverso (retrofiltración) de filtración en la por-
ción distal del dializador. Este fenómeno está rela-
cionado con la geometría característica de los diali-
zadores de fibras capilares y tiende a ser mínimo o
ausente en los dializadores de placas [29-31]. Las
membranas con un coeficiente de ultrafiltración
comprendido entre 10 y 20 presentan característi-
cas intermedias y deben valorarse de vez en cuan-
do respecto a su uso en aplicaciones clínicas espe-
cíficas.
La función Kf = Qf/TMP es lineal en un intervalo
determinado de valores y tiende a alcanzar una me-
seta a niveles elevados de TMP debido a un aumen-
to significativo del fenómeno de polarización. Esta
trayectoria curvilínea resulta muy evidente en pre-
sencia de fluidos como la sangre donde, a ultrafil-
traciones elevadas, la contrapresión oncótica gene-
rada por las proteínas acumuladas en la capa límite

Concepto de presión transmembrana

TMP = ∆p –∆π = (Pb –Pd) – π

P. hidrostática P. oncótica

FIG. 3-7. Representación esquemática del concepto de presión transmembrana en la hemodiálisis (Pb = presión hi-
drostática de la sangre; Pd = presión hidrostática del líquido de diálisis; π = ∆ presión oncótica de la sangre).

63

Permeabilidad hidráulica de la membrana
Ejemplo con TMP similares
Polisulfona
Cuprophan
FIG. 3-8. Recta de correlación entre presión trasmembrana y ultrafiltración en distintas membranas. La receta re-
presenta la función Kf o el coeficiente de permeabilidad hidráulica de la membrana.
en el compartimiento de sangre (boundary layer)
puede llegar a ser muy elevada. Por este motivo, el
coeficiente de ultrafiltración generalmente se calcu-
la en la región donde la función es lineal, es decir, a
ultrafiltraciones bajas.
Coeficiente de permeabilidad difusiva
La permeabilidad difusiva debería expresarse
en cm/s. Sin embargo, resulta difícil de compren-
der por lo que se utiliza, como alternativa más
práctica, la relación entre el flujo difusivo del solu-
to y el gradiente de concentración. Ello da lugar a
un parámetro similar al aclaramiento renal que se
expresa en ml/min/m2 de agua plasmática depura-
da y representa la capacidad de la membrana de
defundir un soluto en presencia de condiciones
ideales de gradiente de concentración. Cuando
este parámetro se relaciona con la superficie, por
ejemplo, en un dializador, el índice se define como
KoA.
Coeficiente de cribado (sieving coefficient)
Por último, el coeficiente de cribado o sieving
coefficient representa la relación entre las concen-
traciones de un soluto en el ultrafiltrado y las con-
centraciones en el agua plasmática de partida, en
ausencia de gradientes para la difusión. El cribado
64
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La permeabilidad se expresa
mediante el coeficiente
de ultrafiltración Kf = Qf/TMP
Polisulfona Formación de
la lámina
de proteínas
Presión transmembrana
(TPM en mmHg)
es un número puro; se trata de un parámetro que se
mide mediante observación directa de un fenóme-
no. En realidad, la propiedad intrínseca de la mem-
brana de retener o dejar pasar los solutos se expre-
sa mediante el coeficiente de reflexión (stavermann
reflection coefficient σ ). Este coeficiente es una
función de la estructura y características fisicoquí-
micas de la membrana.
ASPECTOS ESTRUCTURALES
DE LOS DIALIZADORES
Las características de las membranas de diálisis
se aprovechan mediante la inclusión de éstas en
dispositivos utilizados para el intercambio de solu-
tos llamados filtros o dializadores. La geometría
constructiva y los elementos estructurales de los
dializadores influyen enormemente en el rendi-
miento de las membranas, por lo que es importan-
te describir estos aspectos detalladamente.
La unidad dializante ideal
Hoy en día, la elección de un dializador debe
basarse en una serie de requisitos que representan
una solución de compromiso entre las necesidades
clínicas del paciente, las condiciones de uso y el
equipamiento disponible, el coste y la seguridad.
Todo ello enfrenta al fabricante a la necesidad de
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
estandarizar las prestaciones y características
de los dializadores a la vez que debe ofrecer una
amplia gama de productos y cierta diversidad de
modelos. Bajo el término hemodiálisis, hoy se
agrupan numerosas técnicas basadas en mecanis-
mos operativos y materiales bastante diversos. Esto
ha animado al médico a personalizar la elección
del dializador en función de las necesidades clíni-
cas del paciente y del tratamiento a instaurar, y
también ha estimulado a la industria a diseñar
dializadores diversificados dotados de característi-
cas peculiares. Por lo tanto, es difícil sugerir un
modelo ideal de dializador sin dar al mismo tiem-
po indicaciones sobre las condiciones en las que
pretendemos usarlo, aunque algunos conceptos co-
munes pueden ser válidos en un sentido absoluto.
Así, podemos resumir de forma esquemática las ca-
racterísticas ideales de un dializador como sigue:
— El dializador debe ser un óptimo intercambia-
dor de solutos y debe garantizar, en difusión, una
buena extracción de sustancias de bajo peso mole-
cular.
— Debe permitir una buena extracción de solu-
tos de peso molecular medio-alto en convección.
Sin embargo, esta propiedad depende sobre todo
del tipo de membrana utilizada.
— Debe permitir flexibilidad de ultrafiltración
entre los valores de presión transmembrana utiliza-
dos de rutina, una baja resistencia al flujo de san-
gre con una buena distribución del flujo en el inte-
rior del compartimiento de sangre, y una buena
distribución del líquido de diálisis con una baja re-
sistencia al mismo. Mientras estas últimas caracte-
rísticas dependen de la geometría del dializador y
la estructura utilizada para la membrana, la res-
puesta del dializador a la presión transmembrana
en términos de ultrafiltración dependerá principal-
mente, aunque no totalmente, de la membrana uti-
lizada.
— El volumen de cebado, es decir, la cantidad
de sangre acumulada en el compartimiento de san-
gre del dializador durante el uso, debe reducirse al
mínimo.
— Los componentes del dializador deben ser
sencillos, fáciles de ensamblar y fáciles de esterili-
zar, de modo que ofrezcan un producto seguro, re-
sistente y esterilizable.
— Los costes deben ser asumibles para así evi-
tar la reutilización de un dispositivo diseñado para
el monouso.
— A igual capacidad de depuración y ultrafiltra-
ción, las dimensiones deben ser reducidas para
permitir un acondicionamiento, embalaje, trans-
porte y almacenamiento adecuados.
— El producto acabado no debe contener resi-
duos de su fabricación o del proceso de esteriliza-
ción, debe protegerse con un acondicionamiento
seguro y cumplir las normas de registro y seguridad
para un uso correcto. En el envase deben constar
los datos de identificación del producto, la caduci-
dad y el lote de producción para asegurar una tra-
zabilidad completa del producto. En el envase tam-
bién deben incluirse las instrucciones de empleo
del dispositivo.
— El dializador debe cumplir las especificacio-
nes declaradas por el fabricante, ofrecer amplias
garantías de seguridad y fiabilidad en las más va-
riadas condiciones de uso, y presentar un grado
mínimo o nulo de interacciones mecánicas o in-
munitarias con la sangre del paciente.
— La sangre residual en el interior del dializa-
dor después del uso debe ser mínima, lo que de-
pende de las características estructurales y de la
posibilidad de un buen lavado del filtro tanto al
principio como al final del tratamiento.
Con este breve resumen, resulta evidente que
cualquier filtro comercializado representa una so-
lución de compromiso entre todas las exigencias
ideales que se acaban de enumerar. Al mismo
tiempo, es evidente que para el dializador ideal
debe haber una membrana ideal y esto resulta
cada vez más difícil ante la tendencia hacia la di-
versificación de los tratamientos.
Desde los primeros estudios sobre la posibilidad
de la depuración de la sangre mediante membra-
nas sintéticas, se estableció la exigencia de obtener
una amplia superficie de contacto sangre/membra-
na a la vez de mantener un volumen sanguíneo ex-
tracorpóreo bajo. Esta exigencia se podía satisfacer
básicamente de dos maneras:
1. Obtener un sistema de flujo laminar.
2. Crear un sistema de flujo capilar (fig. 3-9).
De la primera posibilidad nacieron numerosos
estudios y diseños como el tambor giratorio de
Kolff, los primeros Kiil, los dializadores cilíndricos,
y por último las placas paralelas [32-37]. De la
idea de aprovechar flujos capilares nacieron algu-
nos prototipos derivados de la experiencia adquiri-
da en el sector de los intercambiadores de calor y,
finalmente, los modernos dializadores monouso de
fibras huecas [37, 39].
Estructura de placas paralelas
La diálisis no empezó a utilizarse en la práctica
clínica de rutina hasta finales de los años 60. En
aquellos años, la sesión dialítica representaba un
acontecimiento dramático o, al menos, de una re-
levancia clínica notable. Las máquinas utilizadas
65
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Estructura de los filtros para hemodiálisis

Filtros de placas paralelas

Sangre Sangre

Dializador Dializador

Filtros de fibras capilares

Sangre Sangre

Dializador Dializador

FIG. 3-9. Representación esquemática de las estructuras de filtros de placas paralelas y de fibras capilares. En los
primeros, las capas se alternan para hacer fluir sangre y líquido de diálisis en contracorriente. En los segundos, fi-
bras capilares con un diámetro interno de aproximadamente 200 µm reciben el flujo de la sangre mientras el
líquido de diálisis fluye en contracorriente fuera de las fibras.

derivaban de la experiencia adquirida al otro lado
del Atlántico, sobre todo en el centro de Seattle.
A finales de los años 60, el dializador utilizado
mayormente era el «Kiil». Consistía en tres o cuatro
placas de apoyo en plexiglás o Moplen® que pre-
sentaban diminutos canales en las caras internas
[32]. Estas placas servían de apoyo para cuatro o
seis láminas de celofán que formaban dos o tres cá-
maras dializantes con una superficie aproximada
de 1-1,5 m2. El líquido de diálisis fluía en contra-
corriente por el exterior de estas cámaras y la uni-
dad se montaba con cierres de rosca. El sistema
preveía un gran volumen sanguíneo extracorpóreo,
imponiendo en algunos casos empezar con el filtro
lleno de sangre. La resistencia del sistema era muy
baja, hasta el punto de poder utilizarse sin bomba,
exclusivamente por gradiente arteriovenoso. En el
filtro de placas de Kiil eran posibles zonas de ex-
clusión o canales preferentes de sangre debido al
cierre a presión no homogéneo del sistema. Una va-
loración objetiva del dializador y de la membrana,
fuera del efecto clínico sobre el enfermo, era prácti-
camente imposible, dada la falta absoluta de un es-
tándar cualitativo. Basta pensar que la estanqueidad
del sistema se aseguraba con llaves dinamométricas
con la consiguiente variabilidad de resistencias, vo-
lúmenes de cebado, superficie efectiva.
Desde entonces, la estructura de placas parale-
las ha experimentado notables modificaciones, ad-
quiriendo dimensiones reducidas y características
operativas óptimas. Concretamente, se ha logrado
una mejora importante gracias a la introducción,
entre una capa y otra de la membrana, de soportes
«rugosos» dotados de elementos distanciadores
que consiguen una utilización óptima de la mem-
brana, permitiendo el flujo recíproco de la sangre y
del líquido de diálisis en toda la superficie disponi-
ble. En tiempos recientes se ha seguido mejorando
las características constructivas, hasta llegar a la
construcción de dializadores monouso, de montaje
totalmente mecánico, autoportante sin el uso de
adhesivos.
A la hora de valorar un dializador con estructura
de placas paralelas, se examinan sobre todo las ca-
racterísticas de resistencia hidráulica al flujo de
sangre, ultrafiltración, volumen de cebado, aprove-
chamiento de la superficie disponible, episodios de
rotura o coagulación. Las resistencias hidráulicas
del compartimiento de sangre son generalmente
más bajas, por la misma superficie, comparadas

66
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
con las de un sistema capilar. El dializador de pla-
cas, por su baja resistencia hidráulica, crea una ul-
trafiltración espontánea menor, con el mismo flujo
de sangre y la misma permeabilidad de la membra-
na. Por lo tanto, su empleo en la práctica clínica
está condicionado al uso de presiones adicionales
(positivas y negativas) capaces de incrementar el
valor medio de la presión transmembrana (TMP).
Esto expone la membrana a elevaciones repentinas
de la presión, con posibles daños o roturas de la
misma. La disposición en capas puede provocar
una distribución anómala de la sangre, con un ren-
dimiento menor del filtro por utilización incomple-
ta de la superficie. Aunque las necesidades de
heparina generalmente son menores en estos diali-
zadores, el elevado cebado y factores relacionados
con turbulencias de flujo alternadas con sangre es-
tancada pueden motivar una coagulación parcial
del filtro con pérdida de superficie y aumento del
volumen residual. En el caso de una desgasifica-
ción insuficiente del líquido de diálisis, las micro-
burbujas pueden coalescerse en el filtro formando
macroburbujas de difícil eliminación, con efectos
imprevisibles sobre el rendimiento del dializador.
Por estas razones, una valoración objetiva y repro-
ducible del filtro de placas paralelas resulta difícil y
escasamente reproducible.
En conjunto, los filtros de placas han experimen-
tado a lo largo de los años un declive de su pro-
ducción y consumo a favor de los filtros de fibras
capilares. La razón de este fenómeno reside en
el hecho de que, para las mismas prestaciones, el
coste de producción de los primeros es sin duda
mayor, dado que la membrana, para la misma su-
perficie, tiene un coste mayor y los procedimientos
de ensamblaje son más laboriosos. Por otra parte,
las fibras capilares tienen una membrana autopor-
tante que permite reducir la influencia de la pre-
sión, en el compartimiento del líquido de diálisis,
sobre la resistencia del compartimiento de sangre.
Este hecho explica, por otro lado, cómo el fenóme-
no de retrofiltración es prácticamente imposible en
las estructuras de placas paralelas donde el com-
partimento de sangre tiende más a colapsarse que
permitir un flujo acuoso inverso [40].
Estructura de fibras capilares
La idea de poder obtener dializadores de fibras-
huecas proviene de los procedimientos industriales
que ya utilizaban en el pasado los intercambiado-
res en contracorriente. El principio, estudiado ini-
cialmente para el calor, y posteriormente para la
extracción selectiva de solutos de fluidos de uso in-
dustrial, fue utilizado a principios de los años 70
para los primeros oxigenadores y finalmente para
la hemodiálisis.
Los primeros dializadores de fibras huecas en
acetato de celulosa fueron desarrollados por Dow
Chemical Co. (C.D. Medical). A partir de 1975,
también otras empresas como ENKA (hoy MEM-
BRANA) y ASAHI desarrollaron un proceso de ex-
trusión de fibras huecas de cupramonio. A partir de
entonces, el sistema de fibras huecas ha experi-
mentado una notable expansión, siendo cada vez
más extendido su uso en la hemodiálisis.
El principio básico del dializador de fibras hue-
cas consiste en un haz de fibras (bundle) cuyas ex-
tremidades son selladas por resina de poliuretano.
Después del procedimiento de sellado, se cortan fi-
bras y resina, permitiendo a la sangre acceder a la
luz interna de la fibra. La resina que permanece
entre las fibras mantiene el líquido de diálisis en el
exterior de las fibras. Para el cierre del cuerpo en
las dos extremidades se utilizan dos cubiertas fija-
das mediante soldadura o tornillo. Este sistema per-
mite que la sangre entre y salga desde las dos ex-
tremidades (accesos de sangre), pasando al interior
de las fibras (compartimiento de sangre), mientras
el líquido de diálisis entra y sale de las conexiones
(Hansen) creadas en el cuerpo central, fluyendo en
contracorriente respecto a la sangre, en la cara ex-
terna de las fibras. Con el objetivo de evitar flujos
preferentes que reducirían la eficiencia del inter-
cambiador, la distribución del líquido de diálisis
entre las fibras se asegura con un deflector, un ani-
llo de rebose o una cámara de distribución en ani-
llo, creada alrededor del haz de fibras, en el cuer-
po central del dializador, cerca de las conexiones
de entrada y salida del líquido de diálisis.
Con el paso de los años, a medida que avanza-
ron los conocimientos y las técnicas de ensambla-
je, se diseñaron numerosos tipos de «entrada de
sangre» o accesos de sangre arterial: tangencial,
centrípeto y otros. La entrada con «distribuidor có-
nico» es el más sencillo y se utiliza casi universal-
mente. La importancia del distribuidor a nivel del
acceso de sangre arterial es fundamental para ase-
gurar una distribución uniforme del flujo de sangre
a todas las fibras, para garantizar un mejor funcio-
namiento del dializador, para reducir las necesida-
des de heparina durante el tratamiento. Las carac-
terísticas óptimas de un distribuidor —de cualquier
tipo— deben ser: distribución homogénea de la
sangre en la entrada del filtro, buena mezcla de
la sangre con bajos efectos mecánicos sobre los
elementos celulares, ausencia de zonas «muertas»
o de turbulencia marcada, y, por último, cantidad
mínima de sangre residual al final de la sesión de
diálisis.
Otro aspecto de interés constructivo y funcional
lo constituye la modalidad de organización de las
67

fibras en el interior del cuerpo central. La distribu-
ción de las fibras puede variar según el material de
membrana utilizado. Las posibles alternativas son:
— Distribución libre: el haz se inserta en el
cuerpo central sin ningún elemento que determine
una distribución particular de las fibras.
— Distribución unida: algunos tipos de fibras ce-
lulósicas, gracias a su resistencia, pueden ser tejidos
y, con ello, mantener una distancia regular entre sí,
favoreciendo una distribución óptima del líquido de
diálisis. Este procedimiento tiende progresivamente
a desaparecer a favor de la distribución libre; en la
práctica clínica, los resultados se han vuelto super-
ponibles, ya que los fabricantes han conseguido im-
primir una ondulación a las fibras, con el fin de
impedir que éstas, una vez bañadas, se adhieran
entre sí. De todos modos, existen nuevas orientacio-
nes según las cuales pueden insertarse elementos
distanciadores de diversos tipos entre las fibras para
obtener una distribución más regular del líquido de
diálisis. En algunos casos, se han creado deliberada-
mente irregularidades en la pared externa de la fibra
con el objetivo de evitar extensas superficies de con-
tacto entre fibras contiguas.
Para las fibras no celulósicas, la distribución
libre es obligatoria dada la elevada fragilidad de las
membranas sintéticas. Por otra parte, estas fibras a
menudo presentan ya una ondulación que garanti-
za buenas prestaciones con una distribución de
tipo libre.
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE LOS SOLUTOS
A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS UTILIZADAS
EN LOS DIALIZADORES
Los principales mecanismos de transporte de los
solutos a través de las membranas de diálisis son
básicamente dos: difusión y convección (fig. 3-10).
Difusión
La difusión es un proceso mediante el cual se
transfieren moléculas desde zonas con una con-
centración más elevada hacia zonas con una con-
centración más baja. En realidad, el movimiento de
las partículas es aleatorio, pero estadísticamente la
transferencia es mayor desde zonas con concentra-
ciones más elevadas, con una tendencia hacia una
condición de equilibrio dinámico en el cual el so-
luto tendrá la misma concentración en todo el es-
pacio ocupado por el solvente. Aparte del gradien-
te de concentración (dc), el flujo de soluto por
68
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
difusión a través de una membrana semipermeable
(m) depende de la temperatura (T), la superficie de
la membrana (A), el grosor de la membrana (dx) y,
por último, el coeficiente de difusividad (D) especí-
fico del soluto en aquel solvente a aquella tempe-
ratura. Por consiguiente, el flujo de soluto (Jx) ven-
drá dado por la siguiente ecuación:
Jx = D T A (dc/dx) (2)
El método más comúnmente utilizado para deter-
minar la eficiencia difusiva de un dializador es el
aclaramiento. El aclaramiento se calcula tanto
desde el lado de la sangre como del lado del líqui-
do de diálisis (fig. 3-11) y básicamente es la extrac-
ción de un soluto en la unidad de tiempo, normali-
zada respecto a la concentración de sangre a la
entrada del dializador. Puesto que el término «acla-
ramiento» se acuñó para estudiar el riñón humano
en el que existe una ultrafiltración pura en ausencia
de difusión, en la diálisis se tiende a hablar de dia-
lizancia. La dializancia se utiliza para describir una
eficiencia difusiva en un sistema dializante en el
que la concentración del soluto en el líquido de
diálisis que entra puede ser distinta de cero. En este
caso, no se normaliza la extracción del soluto res-
pecto a la concentración de sangre a la entrada sino
respecto al gradiente de concentración entre la san-
gre y el líquido de diálisis (Cbi-Cdi).
Convección
La convección requiere un desplazamiento de
fluido como consecuencia de una presión aplicada
en una cara de la membrana. Este flujo acuoso, lla-
mado ultrafiltración, puede derivarse de la ecua-
ción (1) y redefinirse en la ecuación siguiente:
Qf = Kf x TMP (3)
donde Kf es el coeficiente de permeabilidad hi-
dráulica de la membrana o el coeficiente de ultra-
filtración, y TMP = Pb - Pd - Pπ, siendo Pb la pre-
sión hidrostática de la sangre, Pd la presión
hidrostática del líquido dializante y Pπ la presión
oncótica de la sangre. Por lo tanto, el flujo convec-
tivo de un soluto dependerá de la cantidad de lí-
quido filtrado (Qf), la concentración del soluto en
el agua plasmática (Cb) y las características de cri-
bado de la membrana frente a ese soluto (S):
Jx = Qf x Cb (1-s) = Jf x S (4)
El cribado o sieving (S) es, en condiciones teóri-
cas, el inverso exacto del coeficiente de reflexión
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

Mecanismo de transporte de solutos

Difusión
Mecanismos de transporte: gradiente de
concentración
Factor limitante: permeabilidad difusiva
(ko)
Selectividad: extracción dependiente del
peso molecular
Sangre Membrana Dializador

Convección
Mecanismos de transporte: presión hidros-
tática
Factor limitante: permeabilidad hidráulica
(kuf)
Selectividad: extracción independiente del
peso molecular hasta el cut-off de la mem-
Sangre Membrana Dializador brena

FIG. 3-10. Representación esquemática de los procesos de transporte a través de membranas de diálisis: difusión
y convección.

Cálculo de aclaramiento difusivo

Ejemplo

Ejemplo

Lado sangre
Aclaramiento = [(Qb¡ * Cb¡) – (Qbo * Cbo)] / Cb¡
Lado dializador (Qd¡ * Cd¡ = 0)
Aclaramiento = (Qdo * Cdo) / Cb¡

FIG. 3-11. Representación esquemática del método del cálculo de aclaramiento en condiciones difusivas puras o
con tasas convectivas mínimas.

de la membrana (stavermann reflection coefficient: K conv = Qf x S = Qf x (Cuf/Cbwi) (6)

σ) según la relación
donde Cuf es la concentración del soluto en el ul-
S=1-σ (5) trafiltrado y Cbwi es la concentración del soluto en
el agua plasmática a la entrada del filtro (fig. 3-12).
En la práctica, el aclaramiento convectivo se ex- Es evidente que un aclaramiento convectivo puro
presa con la ecuación: sólo se puede obtener en tratamientos como la he-

69

Cálculo del aclaramiento convectivo
Ejemplo
Aclaramiento =
S ideal para una membrana:
Urea = 1
Albúmina = 0
FIG. 3-12. Representación esquemática del método de cálculo del aclaramiento convectivo en tratamientos tipo
hemofiltración. Pwa y Pwv corresponden a las concentraciones del soluto en agua plasmática en las líneas arterial
y venosa.
mofiltración, en total ausencia de líquido de diáli-
sis y flujos difusivos.
Numerosos factores influyen en el aclaramiento
convectivo, como veremos en los próximos aparta-
dos.
Observaciones prácticas
Todo lo que hace posible una primera distinción
entre mecanismos difusivos y convectivos de trans-
porte de solutos a través de membranas semiper-
meables, incluidas las condiciones de trabajo de
cada tratamiento, se aleja considerablemente de si-
tuaciones ideales y requiere una mayor flexibilidad
y menos dogmatismo en el enfoque mecanicista.
En la práctica clínica, las membranas se montan
en dispositivos cuya función es la de permitir a la
membrana llevar a cabo el proceso de separación
para el cual ha sido creada. Estos dispositivos per-
miten un intercambio de solutos por difusión gra-
cias a un sistema de flujo en contracorriente (san-
gre y líquido de diálisis) que genera un gradiente
de concentración entre las dos caras de la mem-
brana. Al mismo tiempo, la filtración de cantidades
de agua plasmática produce un transporte convec-
tivo de solutos desde la sangre hacia el comparti-
miento del líquido de diálisis. En la hemodiálisis, el
70
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Ejemplo
flujo de sangre influye en la extracción de solutos,
ya sea porque pone el soluto físicamente en con-
tacto con la membrana o bien porque mantiene un
gradiente de concentración elevado entre la sangre
y el líquido de diálisis (fig. 3-13). Aumentos del
flujo de sangre producen incrementos paralelos de
la extracción fraccionada de solutos (aclaramientos)
hasta una meseta que depende de la permeabilidad
difusiva (Ko) y de la superficie de la membrana (A).
El nivel de la meseta varía en función del peso mo-
lecular y del coeficiente de difusividad del soluto.
Por lo tanto, el efecto del flujo de sangre se notará
mayormente en solutos de bajo peso molecular
como la urea. En la práctica clínica, es útil norma-
lizar la extracción de un soluto respecto al valor
del gradiente de concentración, obteniendo de este
modo un índice de depuración llamado dializan-
cia. La dializancia corresponde a un aclaramiento
tradicional cuando la concentración del soluto en
el líquido de diálisis que entra es cero. En este
caso, por tanto, el gradiente de concentración de-
pende únicamente de la concentración plasmática
del soluto al entrar en el dializador.
Al contrario de lo que ocurre con solutos de
bajo peso molecular, la extracción de moléculas
como la inulina (peso molecular = 5.200 D) es
escasamente afectada por el incremento del flujo
de sangre, pero aumenta progresivamente al in-
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

Factores que influyen en el aclaramiento en hemodiálisis

Gradiente de concentración
Membrana-Superficie

Flujo sanguíneo
Temperatura
Ultrafiltración Flujo líquido de diálisis

Aclaramiento vs. flujo de sangre Aclaramiento vs. superficie

Aclaramiento
Aclaramiento

Filtro capilar de Cuprophan Filtro capilar de Cuprophan

FIG. 3-13. Factores que influyen en el aclaramiento dialítico en la práctica actual. En estas condiciones, el com-
ponente difusivo y el convectivo se mezclan.

crementarse el componente convectivo del trata- Difusividad y cribado

miento. Por otra parte, se sabe que los posibles
incrementos del aclaramiento de la inulina al in-
crementarse el flujo de sangre son en parte la con-
secuencia de aumentar la filtración obligada pre-
sente en el filtro en presencia de cierto flujo de
sangre. La extracción de moléculas aun más gran-
des como la β2-microglobulina (peso molecular =
11.800 D) depende casi exclusivamente del com-
ponente convectivo del tratamiento, aunque estas
moléculas también pueden extraerse activamente
del circuito mediante fenómenos de adsorción con
algunas membranas.
El flujo del líquido de diálisis tiene una impor-
tancia semejante, siempre que la superficie del dia-
lizador sea suficiente, en la extracción difusiva de
los solutos más pequeños. En efecto, incrementos
del flujo del líquido de diálisis crean condiciones
favorables para la difusión, la eliminación de las
capas límite de líquido estancado y el manteni-
miento de un gradiente de concentración elevado
(véase el apartado sobre los aspectos funcionales
de los dializadores y el apartado sobre los facto-
res que influyen en el rendimiento de los dializa-
dores).
La superficie de la membrana, tanto si trabaja
con un importante componente de convección
como en difusión pura, desempeña un papel im-
portante en la eficiencia global del sistema.
En la diálisis se utilizan membranas celulósicas
como Cuprophan® y membranas sintéticas como
polisulfona, poliamida, etc. Como ya se ha obser-
vado, las características de estas membranas varían
significativamente: las membranas sintéticas pre-
sentan una skin layer interna rodeada por una red
de macroporos cuyo grosor varía entre 30 y 75 µm.
Estas membranas, sobre todo en las configuracio-
nes originales, eran ligeramente hidrófobas y esto,
junto con el grosor, determinaba una escasa efi-
ciencia en difusión. Las configuraciones más re-
cientes han reducido tanto el grosor como la hidro-
fobicidad y han logrado una distribución de la
porosidad que permite usarlas también en técnicas
difusivas-convectivas mixtas. El coeficiente de per-
meabilidad hidráulica es generalmente elevado
(30-40 ml/h x mmHg x m2) con coeficientes de per-
meabilidad a los solutos iguamente elevados. Cu-
prophan® (membrana celulósica) es marcadamente
hidrófilo, su grosor puede reducirse hasta valores
de 5 µm y da buenos resultados en difusión. La per-
meabilidad lhidráulica se mueve entre 3 y 7,5 ml/h
x mmHg x m2 y la permeabilidad a los solutos en
términos de cribado es más bien limitada, recor-
dando las características de una membrana con
una densidad discreta de poros distribuidos homo-
géneamente en torno a un valor medio de dimen-

71
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

siones modestas (fig. 3-14). De estas observaciones
se desprende que mientras las membranas sintéti-
cas pueden utilitzarse óptimamente en tratamientos
con una convección alta, las membranas celulósi-
cas se utilizan óptimamente en tratamientos clara-
mente difusivos.
Como ya se ha mencionado, a las membranas
sintéticas de primera generación, precursoras de
una larga serie de membranas derivadas, se han
añadido recientemente membranas sintéticas de
grosor reducido y estructura relativamente homo-
génea, que también pueden utilizarse con ventaja
en tratamientos difusivos-convectivos mixtos.
Por otra parte, además de los aspectos típicos
de la membrana, también son igualmente importan-
tes las características intrínsecas de los solutos.
En la (fig. 3-15) se representan los coeficientes
de difusión en las membranas en relación a la difu-
sión libre en agua de solutos sin carga. Los coefi-
cientes de difusión tienden a reducirse a medida
que aumenta el peso molecular del soluto. La difu-
sividad es mejor en las membranas sintéticas y es
proporcionalmente mayor para solutos de mayor
peso molecular. Con las membranas sintéticas, en
cambio, se dan condiciones próximas a las de la
difusión libre en agua para solutos con pesos mole-
culares entre 5.000 y 20.000 D. Parece despren-
derse de esta observación que el transporte difusi-
vo en estas membranas debe ser óptimo y, de todos
modos, mejor que en las membranas celulósicas,
donde existe una restricción a la difusión libre
desde la membrana. Sin emembargo, esto no siem-
pre es cierto en la práctica, en tanto que los valores
absolutos de los coeficientes de difusividad de so-
lutos de más de 1.000 D son tan bajos que convier-
ten la difusión en un mecanismo de transporte in-
eficiente.
De esto se deriva un primer aspecto práctico que
confirma la escasa utilidad de aprovechar la per-
meabilidad difusiva de la membrana para extraer
solutos de peso molecular medio-alto. De hecho,
es evidente que la difusión se encuentra limitada
más por los coeficientes de difusividad de estos so-
lutos que por el poder de cribado de la membrana.
En cambio, parecería posible obtener con las mem-
branas sintéticas (como las polisulfonas, por ejem-
plo) al menos una difusión más rápida de los solu-
tos de bajo peso molecular, pero esto tampoco es
cierto necesariamente. Además de la naturaleza hi-
drófoba de la membrana, la razón de ello hay que
buscarla también en su grosor y en las grandes can-
tidades de fluido estancado en el interior de la es-
tructura de soporte. Estos inconvenientes se re-
suelven en parte con la estructura de las nuevas
membranas sintéticas, las cuales, además de una
composición relativamente menos hidrófoba, pre-
sentan un grosor reducido y una estructura bastan-
te homogénea. Por consiguiente, la resistencia a la
difusión de los solutos depende en gran parte de
las características del soluto, además de la estruc-
tura, composición, grado de hidrofilia y presencia
de cargas eléctricas de superficie de la membrana.

Coeficiente de cribado in vitro mediante dextrano

Coeficiente de cribado (s)

Polisulfona

Peso molecular del soluto (daltons)

Radio molecular de Einstein-Stokes

FIG. 3-14. Coeficientes de cribado para distintas membranas determinados mediante cromatografía de alta resolu-
ción y soluciones de dextranos neutros. Se ve claramente la diferencia entre membranas sintéticas y membranas
celulósicas.

72
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
Coeficientes de difusión de los solutos en agua.
Membranas sintéticas y celulósicas
Coeficiente de difusión (cm2/seg)
Urea B12
Membrana
celulósica
FIG. 3-15. Coeficientes de difusión de los solutos en agua en membranas sintéticas y celulósicas, en relación con
su peso molecular.
Por todo lo expuesto anteriormente, es evidente
que existe una correlación entre el peso molecular
del soluto analizado y la eficacia del transporte a
través de la membrana. Como muestra la (fig.
3-16), existe la posibilidad de predecir de forma
aproximada el aclaramiento de un soluto basándo-
se en su peso molecular. No obstante, el aclara-
miento puede ser fuertemente condicionado por
factores concomitantes que desplazan hacia arriba
o hacia abajo el valor real del aclaramiento respec-
to al predicho. En particular, la presencia de unio-
nes a proteínas o hidrófilas puede reducir significa-
tivamente el transporte del soluto, mientras la
presencia de ultrafiltración puede aumentarlo. Un
ejemplo típico es el fosfato: esta molécula presenta
un «halo de hidratación» elevadísimo, producien-
do un impedimento estérico de la molécula muy
superior a lo que podría postularse tomando sólo
como base el peso molecular. Por consiguiente, el
fosfato se comporta a través de la membrana como
un soluto de peso molecular mucho más alto.
En la figura 3-17, se puede apreciar cómo la di-
fusividad del soluto desempeña un papel importan-
te no sólo en el ámbito de la membrana sino tam-
bién en el compartimiento de sangre y en el del
líquido dializante. En el gráfico se muestran las re-
sistencias porcentuales al transporte de solutos de
distinto peso molecular creadas por la sangre, el lí-
quido de diálisis y la membrana, respectivamente.
Prescindiendo del hecho de que, al valor límite
(cut-off) de la membrana, ésta representa el 100%
Glucosa Inulina B2-m
Membrana Solución acuosa
sintética (37 oC)
Peso molecular
de la resistencia, es posible constatar que capas
gruesas de sangre y líquido de diálisis pueden des-
empeñar un papel importante a la hora de reducir
la velocidad de transporte de los solutos. Asimis-
mo, es evidente que la línea media trazada por la
membrana sufrirá deflexiones en un sentido u otro
en función del grosor y la composición química de
la membrana. En el recuadro superior de la figura
se presenta una explicación esquemática de cuáles
deben ser los regímenes de flujo de sangre y líqui-
do de diálisis a diversas distancias de la membra-
na. Es evidente que cuanto más gruesas son las
capas de líquido estancado en los dos lados, mayor
es la resistencia porcentual de los compartimientos
individuales. De ello se desprende la importancia
de aumentar los flujos de sangre y líquido de diáli-
sis para así aumentar las velocidades relativas de
los flujos en la proximidad de la membrana.
La resistencia al transporte de solutos de mayor
tamaño molecular como limitación impuesta por
su baja difusividad puede vencerse en los trata-
mientos mixtos gracias al componente convectivo
generado en el sistema. En otras palabras, la escasa
capacidad de movimiento difusivo de estos solutos
se compensa con el transporte producido por el
solvente durante el flujo de ultrafiltración a través
de la membrana. La capacidadde transporte con-
vectivo, a su vez, es influida por el valor del coefi-
ciente de cribado del soluto. El valor de cribado
puede determinarse teóricamente a partir de la ex-
presión 1- σ, donde σ es el coeficiente de reflexión
73
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Factores que influyen en la discrepancia entre aclaramiento

efectivo y aclaramiento predicho

Interferencia con la
membrana sintética
Aclaramiento

Ultrafiltración

Carga Estructura
eléctrica lipofílica

Unión hidrofílica
o proteica Radio molecular
de Einstein-Stokes

Peso molecular

FIG. 3-16. Factores que influyen en la discrepancia entre el aclaramiento efectivo y el aclaramiento predicho de
un soluto según su peso molecular.

Resistencias porcentuales al transporte de solutos de la

sangre al líquido de diálisis

Sangre (Rb) Flujo central

Lámina
Membrana (Rm) Lámina límite
Lámina
Lámina límite
Dializador (Rd) Flujo central
Resistencia al transporte

Peso molecular del soluto (daltons)

FIG. 3-17. Resistencias porcentuales al transporte de solutos de peso molecular creciente, representadas por la
membrana (Rm), las capas límite de la sangre (Rb) y las capas límite del líquido de diálisis (Rd). Al valor límite (cut-
off) de la membrana, Rm constituye el 100% de la resistencia, mientras para solutos de peso molecular medio-bajo,
adquieren importancia las resistencias de la sangre y del líquido de diálisis. Por otra parte, se señala que Rb corres-
ponde prácticamente a Rg, es decir, la resistencia del gel proteico formado como consecuencia de fenómenos de
polarización. En la parte superior de la figura, se muestra una esquematización de la distribución de las capas de la
sangre y del líquido de diálisis formando las sucesivas resistencias encontradas por el soluto para pasar
del centro de la corriente de sangre al centro de la corriente de líquido de diálisis.

74
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
de la membrana. Sin embargo, se trata de una si-
tuación teórica y óptima que sólo se da en condi-
ciones de solventes acuosos que no presentan
interacciones con la estructura y la permeabilidad
de la membrana. Por ello, es algo que no se da
prácticamente nunca en la realidad operativa del
sistema, donde las proteínas interfieren en la per-
meabilidad de la membrana y los solutos son rete-
nidos parcialmente por la propia membrana. El
valor de cribado se calcula empíricamente a partir
de la relación entre la concentración del soluto en
el ultrafiltrado y la concentración en el agua plas-
mática en ausencia de gradiente de difusión. Sin
embargo, en realidad, resulta prácticamente impo-
sible trabajar en ausencia de gradientes de difu-
sión; se producen diferencias de concentración del
soluto incluso entre capas adyacentes del flujo
de sangre, lo que condiciona un continuo cruce de
flujos difusivos desde la interfaz sangre-membrana
hacia el flujo central de sangre y hacia el líquido
de diálisis.
Al existir una distribución no homogénea de
solutos en el compartimiento de sangre dependien-
diente del fenómeno de polarización (retención
parcial del soluto en la interfaz sangre-membrana),
a medida que se produce la ultrafiltración, parte
del soluto tiende a acumularse en la proximidad de
la membrana. A continuación, se produce un gra-
diente de concentración entre la zona en contacto
con la membrana y el flujo central de sangre, por
un lado, y el compartimiento del líquido de diálisis
o del ultrafiltrado, por el otro lado (fig. 3-18). Por
lo tanto, el valor del cribado saldrá sobreestimado
en el cálculo práctico en tanto que la concentra-
ción del soluto a nivel de la interfaz sangre-mem-
brana difiere de la concentración en la corriente
central de sangre. Con ello resulta evidente la di-
vergencia entre el cribado observado (So) y el cri-
bado real (St): a bajos valores de ultrafiltración, So
y St tienden a ser iguales con escasas interferencias
entre flujos difusivos y convectivos del soluto,
mientras a valores elevados de ultrafiltración, las
diferencias son más evidentes con mayores interfe-
rencias entre difusión y convección.
Interferencia entre difusión y convección
El aclaramiento de un dializador generalmente
se calcula con la fórmula siguiente:
Cbi - Cbo Cbo
K = Qbi x —————— + Qf ———— (7)
Cbi Cbi
donde Qbi es el flujo de sangre a la entrada del
dializador, Cbi y Cbo representan las concentracio-
nes en la sangre a la entrada y salida del dializador
y Qf representa el flujo de ultrafiltración. Aunque
es habitual distinguir entre transporte difusivo y
convectivo en los distintos tratamientos y la fórmu-
la del aclaramiento incluye el cálculo del compo-
nente difusivo y del componente convectivo, en la
práctica es imposible cuantificar por separado
la aportación individual de los dos mecanismos.
Más bien al contrario, los dos tipos de transporte
tienden a presentar interferencias recíprocas y el
aumento de uno puede provocar variaciones en
el otro que no siempre son beneficiosas. Por lo
tanto, la fórmula real del aclaramiento debe escri-
birse de acuerdo con el balance de masa:
(Qbi x Cbi) - (Qbo x Cbo)
K = ———————————— (8)
Cbi
Se pueden estudiar estos fenómenos con una
precisión suficiente mediante el uso de diversas
técnicas dialíticas (fig. 3-19). En el caso de un trata-
miento de convección pura como la hemofiltra-
ción, un soluto que no es devuelto desde la mem-
brana (S = 1) tendrá una concentración en el
ultrafiltrado similar a la del agua plasmática. Simi-
lar, pero no idéntica, debido a los distintos efectos
de la compartimentación del soluto en la corriente
de sangre, por la acción de gradientes que permi-
ten pequeños flujos difusivos y por equilibrios de
tipo Donnan [41, 42]. En el caso de la difusión
pura (diálisis con ausencia teórica de ultrafiltra-
ción), existe una disminución progresiva de la con-
centración del soluto desde el punto de concentra-
ción máxima C1 (flujo central de sangre) hasta el
punto de concentración mínima C2 (flujo central
de líquido de diálisis). En las capas próximas a la
membrana, el soluto es extraído rápidamente por
difusión, creando perfiles variables de concentra-
ción en función del caudal de sangre y del flujo de
líquido de diálisis. Sin embargo, se sabe que es
prácticamente imposible trabajar en ausencia de
ultrafiltración y existe inevitablemente una interfe-
rencia también mínima en el transporte convec-
tivo.
Consideremos ahora dos posibles ejemplos de
interferencia entre difusión y convección como
ocurre en el caso de una hemodiafiltración (fig.
3-19). En el primer ejemplo, el soluto pasa libre-
mente a través de la membrana (S = 1), alcanzando
por medio de un efecto convectivo una concentra-
ción en el otro lado de la membrana similar a la
del agua plasmática. En este caso, se puede objeti-
var una interferencia negativa en la difusión por
una reducción del gradiente de difusión entre los
dos lados de la membrana. La importancia de esta
interferencia dependerá sobre todo de las condi-
75
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Diferencia entre el cribado verdadero y el observado

Sangre

Membrana

Ultrafiltrado

Coeficiente de cribado
Observado (So) A baja ultrafiltración
Real (St) A alta ultrafiltración

FIG. 3-18. Diferencia entre el cribado observado y el cribado verdadero. El primero representa la relación entre
las concentraciones en el ultrafiltrado (Uf) y en el agua plasmática del flujo central de la fibra (Pwb), mientras el se-
gundo se obtiene por la relación entre las concentraciones del ultrafiltrado y del agua plasmática en la capa límite
en la proximidad de la membrana (Pwm). Jf = flujos convectivos de soluto; Jd = flujos difusivos de soluto.

Interacción entre difusión y convección:

perfil de la concentración del soluto

Membrana Membrana
Sangre Ultrafiltrado Sangre Dializador

Convección Difusión
pura pura

Membrana Membrana
Sangre Dializador Sangre Dializador

Difusión Difusión
+ +
Convección Convección

FIG. 3-19. Perfiles de concentración de los solutos en distintas condiciones de interacción entre difusión y con-
vección (explicación en el texto).

76
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
ciones de trabajo del sistema, de la geometría del
compartimiento del líquido de diálisis, entre otros
factores. Sin duda, será posible mejorar los efectos
de depuración eliminando al máximo las capas de
flujo estancado en la proximidad de la membrana.
El segundo ejemplo muestra una situación de trans-
porte mixto en la cual el soluto es retenido parcial-
mente por la membrana (S < 1), a pesar de tener un
coeficiente de difusión suficientemente elevado. Se
generará un aumento de la concentración del solu-
to en la proximidad de la membrana con posibles
efectos positivos sobre la difusión, que trabajará a
un gradiente más elevado, obteniendo una mejora
inesperada de la eficiencia.
Estas consideraciones son fruto de esquematiza-
ciones que llevan a plantear la evolución de los fe-
nómenos como progresiva en el tiempo y dividida
en eventos sucesivos. En realidad, estos fenómenos
ocurren simultáneamente y no es posible captar la
cinética real del transporte al ser un proceso en
transformación continua [41-52]. Sin embargo, es
evidente que la distribución de los flujos en contra-
corriente representa un factor importante en el ren-
dimiento convectivo y difusivo del dializador.
Interacción sangre-membrana, polarización
y tasa de cizallamiento (shear rate)
El valor de cribado, observado o real, no siem-
pre se correlaciona con las características teóricas
Interacción sangre-membrana
Cuprophan®
Polisulfona
de baja
ultrafiltración
Polisulfona
de alta
ultrafiltración
FIG. 3-20. Distintas condiciones de funcionalidad de las membranas en relación a la ultrafiltración y la interfe-
rencia con las proteínas plasmáticas.
de porosidad de la membrana, sino que depende
en gran parte de las características operativas del
sistema y de las propiedades de la membrana en
términos de hemocompatibilidad e interacción con
las proteínas plasmáticas. Independientemente del
fenómeno de polarización de los solutos, diversas
condiciones de trabajo y diversas características es-
tructurales de la membrana pueden provocar dis-
tintos tipos de interacción con las proteínas plas-
máticas. En el caso del Cuprophan®, por ejemplo,
las interacciones de naturaleza química o física
son escasas o nulas. Con las membranas sintéti-
cas, en cambio, existen dos posibles condiciones:
la primera se observa a bajas tasas de ultrafiltra-
ción, en ausencia o casi ausencia de polarización,
cuando una unión de carácter electroquímico pro-
duce la adsorción de una capa de proteínas sobre
la superficie interna de la fibra fig. 3-20. Ello
caracteriza y condiciona la hemocompatibilidad
de la membrana que, una vez adsorbida la capa
proteica, permite que la sangre fluya sobre la su-
perficie de un material ahora autólogo. Al mismo
tiempo, esta adsorción reduce el coeficiente de
cribado de la membrana con valores bastante
constantes a lo largo del tiempo. Por el contrario,
en caso de tasas elevadas de ultrafiltración o frac-
ciones elevadas de filtración, se observa un depó-
sito más marcado de proteínas sobre la interfaz
sangre-membrana debido al fenómeno añadido de
la polarización (fig. 3-21). El grosor de esta capa
puede producir reducciones importantes de la
Sin absorción
σ
Absorción moderada
σ
Absorción + polarización
σ σ
77
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Polarización de la concentración

Membrana
Flujo
central

Sangre
Solución
dializadora

Perfil de
concentración

Capa límite

FIG. 3-21. Perfil de concentración de un soluto devuelto parcial o totalmente por la membrana, como conse-
cuencia del fenómeno de la polarización de concentración.

permeabilidad, que tienden a intensificarse con el
tiempo. Esta capa depende de numerosas varia-
bles pero sobre todo de la llamada «tasa de ciza-
llamiento» (wSh), es decir, el gradiente de velo-
cidad entre capas adyacentes de sangre en la
interfaz sangre-membrana (véase el apartado
sobre los aspectos funcionales de los dializado-
res).
Esto, como muestra la (fig. 3-22), es una función
a su vez de la viscosidad sanguínea y de la fuerza
de cizallamiento (shear stress) a la que están some-
tidas las distintas corrientes adyacentes de sangre
que fluyen una sobre otra desde el centro hacia la
periferia de la fibra. La tasa de cizallamiento se
puede definir como la relación entre las variacio-
nes de la velocidad de las corrientes de fluido en la
fibra y la variación de la distancia entre el centro
de la fibra y las paredes. Lo que interesa a efectos
del rendimiento de la membrana es el grosor de la
capa límite en el compartimiento de sangre y éste
viene regulado por el valor de la tasa de cizalla-
miento a nivel de las paredes. Y ésta, como mues-
tra la figura 3-22, depende del flujo de sangre que,
para un valor determinado y en una fibra dada,
presentará una velocidad media determinada y un
perfil parabólico característico.
En la figura 3-23, se puede ver qué sucede a lo
largo del tiempo cuando se aplica una fuerza de ci-
zallamiento a un fluido que se encuentra sobre una
membrana plana. Se instaura progresivamente un
perfil de velocidad dependiente de las característi-
cas del fluido y de la fuerza de cizallamiento apli-
cada. En la figura 3-24, se puede ver cómo, en el
interior de un conducto (y, por lo tanto, de una
fibra hueca), se pueden instaurar diversos tipos de
flujo: laminar, turbulento, pulsado. Con flujos de
sangre suficientes y valores de tasa de cizallamien-
to superiores a 100 seg -1, la sangre se comporta
como un fluido newtoniano: esto significa que
existe una proporcionalidad directa entre la fuerza
de cizallamiento y el grado de deformación del
perfil de velocidad. En estas condiciones, el flujo
es de tipo laminar y presenta una típica evolución
parabólica del perfil de velocidad, con una veloci-
dad media igual a 1/2 de la velocidad máxima.
Por lo tanto, es evidente que el objetivo de man-
tener el flujo de sangre en cada fibra por encima de
ciertos niveles no es sólo llevar más soluto a la in-
terfaz de intercambio, sino también garantizar va-
lores suficientes de tasa de cizallamiento para ase-
gurar un rendimiento óptimo de la membrana en
ausencia o casi ausencia de polarización de los so-
lutos y proteínas. El flujo de sangre no influye en la
extracción de solutos solamente porque entrega
más soluto a la membrana, sino también porque
contribuye a mantener un grosor reducido de la
capa límite de polarización con valores elevados
de tasa de cizallamiento. A tasas de cizallamiento
elevadas, por lo tanto, los valores de permeabili-
dad contingente de la membrana serán más eleva-
dos en términos de cribado y ultrafiltración. Por lo
tanto, es evidente que ultrafiltración y cribado

78
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

Tasa de cizallamiento y fuerza de cizallamiento

Tasa de cizallamiento (Sh)

1/2
Fuerza de cizallamiento

En las paredes:

FIG. 3-22. Descripción de un perfil típico de velocidad del flujo en el interior de la fibra hueca. Para los fluidos
newtonianos, la velocidad media será igual a 1/2 de la velocidad máxima. La fuerza de cizallamiento a la que
están sometidas las distintas capas de fluido depende de la viscosidad y de una relación definida con la tasa de ci-
zallamiento. Ésta a su vez depende del flujo de sangre. Cuanto más alto es el valor de la tasa de cizallamiento a
nivel de la interfaz sangre/membrana, mayor es el efecto de «limpieza» del gel proteico estancado y menor la
interferencia en el valor final del cribado.

Efecto de viscosidad

Superficie plana
Fluido en reposo

Aplicación de una fuerza de

cizallamiento

Perfil de la velocidad
generado inicialmente

Imagen del perfil a

velocidad estable

FIG. 3-23. Fases progresivas de instauración de un flujo estable en un fluido en un plano al cual se aplica una
fuerza de cizallamiento.

79

Flujos de fluido
FIG. 3-24. Distintos tipos de flujo de fluido en el interior de un conducto cilíndrico.
están influidos significativamente por este parámetro
que es a su vez una función, en la práctica clínica,
del flujo de sangre y de la geometría del sistema.
La reducción de la interacción entre membrana
y proteínas plasmáticas es deseable desde muchos
puntos de vista, tanto fisicoquímicos como biológi-
cos. La estructura molecular de las proteínas con-
tiene varias zonas superficiales que pueden inter-
accionar con la superficie de las membranas a
través de uniones hidrógeno, iónicas o hidrófobas.
Por lo tanto, el grado de hidrofilia de una membra-
na puede representar un factor importante en la
interacción con las proteínas plasmáticas y en las
propiedades difusivas y convectivas de la membra-
na. Sin embargo, el comportamiento de la mem-
brana de forma aislada no representa en absoluto
el rendimiento final en la diálisis. La membrana se
monta en dispositivos especiales, los dializadores,
por lo cual es necesario dedicar algunas palabras a
éstos. De hecho, las características funcionales de
una membrana pueden sufrir modificaciones par-
ciales o importantes en función de las condiciones
estructurales con las cuales la membrana se monta
en el dializador, así como las características geo-
métricas e hidrodinámicas que posee el propio dia-
lizador.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DE
LOS DIALIZADORES
Las características funcionales de los dializado-
res básicamente se pueden agrupar en: a) hidrodi-
námicas; b) depurativas, y c) hidráulicas. Las pri-
80
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Flujo laminar
Flujo turbulento
Flujo pulsado
meras incluyen los aspectos funcionales de los dis-
tintos compartimientos en términos de distribución
y geometría de los flujos. Las segundas general-
mente se determinan con una serie de parámetros
que permiten medir la eficiencia difusiva y convec-
tiva del dializador y el nivel de aprovechamiento
de su potencial. Para determinar las últimas, gene-
ralmente se mide la ultrafiltración y se estudia la
cinética del agua en relación a los perfiles de pre-
sión en el interior del filtro.
Características hidrodinámicas
El análisis de las características funcionales de
los filtros no puede prescindir del comportamiento
de los fluidos a los que se destinan los distintos
compartimientos del dializador: sangre y líquido
de diálisis [46-49]. En particular, las estructuras ca-
pilares necesitan una exposición cuidada que per-
mite comprender las diferencias entre los distintos
filtros e identificar las peculiaridades hidrodinámi-
cas de cada dializador. Además de los aspectos hi-
drodinámicos, también son importantes los aspec-
tos funcionales generales en términos de capacidad
de depuración de los filtros respecto a los flujos de
intercambio en contracorriente.
Hay numerosas características hidráulicas que
identifican un dializador:
Resistencia al flujo en el compartimiento de sangre
En su movimiento relativo respecto a las paredes
de las fibras, la sangre encuentra resistencias mecá-
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
nicas, denominadas fuerzas viscosas. Estas fuerzas
producen solicitaciones sobre los componentes
corpusculares de la sangre (en algunos casos,
puede producirse una hemólisis mecánica), activa-
ción de la cascada de la coagulación y distintos
grados de interacción entre proteínas plasmáticas
y membrana. Es obvio que, en un dializador per-
feccionado y clínicamente seguro, estas fuerzas
deben reducirse al mínimo, y de todos modos no
deben presentarse a niveles peligrosos o de riesgo.
Estas fuerzas producen una configuración particu-
lar del perfil de velocidad de la sangre en el inte-
rior de la fibra hueca y en el interior de la capa
entre placas paralelas. El parámetro que define la
magnitud de estas resistencias es la «pérdida de
carga» (∆P), que corresponde a la caída de presión
hidrostática que se produce entre la entrada y la
salida del filtro. El método de cálculo es sencillo y
consiste en la medición empírica de la presión en
la entrada y salida del filtro mediante manómetros
digitales o de columna. Cuando se usan manóme-
tros de columna nectados a dos cubetas derivadas
en T de las líneas de entrada y salida del filtro, los
valores deben corregirse por los efectos piezomé-
tricos (diferencia de altura de las cubetas) y los
efectos cinéticos (diferencia de velocidad en
los puntos de medición). Además, se considera el
error relacionado con el efecto de los accesos de
sangre y la longitud de la línea entre el acceso y la
derivación en T del manómetro.
El parámetro ∆P es un reflejo de la resistencia in-
trínseca del compartimiento de sangre. Según la
ley de Hagen-Poiseuille, en un filtro de fibras hue-
cas, suponiendo la rigidez de los tubos, la pérdida
de carga se expresa con la siguiente ecuación:
8ηl
∆P = Qb x ————— (9)
n π r4
donde:
Qb = flujo de sangre
η= viscosidad sanguínea
l= longitud total de las fibras (incluido el
«potting»)
n= número de fibras
r= radio interior de la fibra
Siendo igual la resistencia venosa corriente
abajo, la resistencia de un filtro condiciona la pre-
sión hidrostática media en el interior de las fibras y,
por lo tanto, la filtración forzada con un flujo de
sangre determinado. Esto es importante para la ci-
nética de la ultrafiltración y, en particular, para la
relación entre filtración y retrofiltración durante el
uso clínico del filtro.
En síntesis, un filtro con una sección transversal
menor y una longitud mayor generalmente crea
una resistencia mayor al flujo. Esto definirá, junto
con el coeficiente de permeabilidad hidráulica de
la membrana, la tasa mínima de ultrafiltración ne-
cesaria para evitar una retrofiltración (ultrafiltra-
ción crítica). Este parámetro se puede determinar
fácilmente con una instalación experimental, ha-
ciendo circular la sangre a distintos caudales en el
filtro y manteniendo los orificios de salida del líqui-
do de diálisis en drenaje continuo sin crear constric-
ciones o presiones negativas. Por otra parte, es evi-
dente que la resistencia del compartimiento de
sangre es un parámetro de interés crítico en el caso
de filtros utilizados con un gradiente arteriovenoso
espontáneo sin bomba de sangre. De hecho, en
estas condiciones, manteniendo igual el gradiente
arteriovenoso, una baja resistencia del filtro garanti-
zará un flujo de sangre mayor con menos riesgo de
coagulación y menos necesidades de heparina. Por
último, la resistencia del compartimiento de sangre
puede incidir en la precisión de la bomba de sangre,
por lo que sería conveniente calibrar la bomba cada
vez que se decide utilizar un dializador con geome-
tría distinta.
Resistencia al flujo del líquido de diálisis
Al igual que para la sangre, el análisis hidrodiná-
mico también es útil para el líquido de diálisis, a
pesar de las diferencias notables en las característi-
cas del compartimiento. La medición de la diferen-
cia de presión entre entrada y salida, excluyendo
los efectos piezométricos y cinéticos, permite iden-
tificar la resistencia del compartimiento y, por deri-
vación, el modo de distribuirse el líquido de diáli-
sis, que puede ser uniforme o bien seguir canales
preferentes. En ambos casos, la pérdida de carga
puede ser variable, pero debe valorarse en función
de los aclaramientos obtenidos experimentalmen-
te. Podría ser deseable tener una pérdida de carga
relativamente elevada si fuera debida a una distri-
bución capilar del líquido, pero sería totalmente
indeseable tener pérdidas de carga elevadas con
aclaramientos insuficientes. De hecho, esta última
condición indicaría un diseño deficiente del filtro.
Aunque los valores más comunes se sitúan entre
20 y 40 mmHg, este parámetro puede experimen-
tar una amplia variabilidad dependiendo de las ca-
racterísticas constructivas del filtro. De todos
modos, se dice que el sistema de distribución del
líquido entre las fibras capilares ofrece cierta resis-
tencia que es tanto mayor cuanto más alto es el
flujo del líquido. Sin embargo, la presencia de un
distribuidor de cualquier tipo puede evitar la for-
mación de canales preferenciales de flujo, que re-
81

ducen la distribución en los sectores centrales del
haz de fibras y la eficiencia del sistema.
A la hora de determinar la resistencia de este
compartimiento, hay que tener presente la total
falta de fiabilidad de los flujómetros de los equipos
de diálisis, por lo que se aconseja preparar un cir-
cuito experimental dotado de bomba calibrada si-
milar al utilizado para el circuito de sangre.
En los dializadores de placas paralelas, la resis-
tencia al flujo varía en función del volumen de ce-
bado del compartimiento de sangre, del flujo de
sangre y de la presión positiva aplicada al compar-
timiento de sangre. Por otra parte, cabe señalar que
una presión positiva aplicada al compartimiento
del líquido de diálisis, en estructuras de placas pa-
ralelas, tiende a producir un colapso del espacio
sanguíneo, sin provocar fenómenos de retrofiltra-
ción. En las estructuras con fibras capilares, donde
la retrofiltración también puede ser elevada, la me-
dición de la pérdida de carga también debe tener
en consideración este factor.
Velocidad media por fibra
La velocidad media por fibra se puede calcular,
teniendo en cuenta el diámetro en húmedo de la
fibra, con la fórmula siguiente:
4 Qb
V = ——————— (10)
π diu2 n
donde:
Qb = flujo de sangre
diu = diámetro interior en húmedo de la fibra
n= número de fibras
Este parámetro es muy importante para valorar
los efectos del caudal sobre las capas límite de so-
lutos y proteínas estancados en la interfaz sangre-
membrana. En realidad, el parámetro utilizado a
menudo es la tasa de cizallamiento (shear rate) o la
velocidad de deformación. Representa la medida
de la capacidad de las corrientes de fluido para
deslizarse una sobre otra en respuesta a la aplica-
ción de una fuerza de cizallamiento τ.
La fuerza de cizallamiento τ se expresa con la
ecuación:
dv
τ = - η ——— (11)
dr
donde η = viscosidad sanguínea
v= velocidad de la sangre en el punto
examinado
82
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
r= radio interior de la fibra
dv/dr = tasa de cizallamiento o el diferen-
cial de velocidad de dos capas infinitesimales de lí-
quido adyacentes.
En caso de una tasa de cizallamiento (Sh) eleva-
da, habrá por tanto una elevada variación de la ve-
locidad entre una capa de fluido y la capa conti-
gua. Para un fluido dado (η fija) y un conducto
dado (r fijo), Sh dependerá del caudal, como se ve
al integrar la ecuación anterior:
En la pared (w):
4 Qb 4Vπz 4V
wSh = ———— = ———— = ——— (12)
πr πr πr
En un movimiento laminar de un fluido newto-
nianoniano, el perfil de la velocidad es parabólico
(fig. 3-24). La velocidad media de la sangre es más
o menos igual a 1/2 de la velocidad máxima pre-
sente en el centro de la fibra. Se desprende clara-
mente de ello que la tasa de cizallamiento está es-
trechamente correlacionada con el flujo y la
sección media del conducto (fibra individual). En
el dializador, la sección media del conducto de-
pende no sólo del diámetro interno de la fibra indi-
vidual sino también del número de fibras.
La razón por la que la tasa de cizallamiento en la
pared es tan importante reside en su efecto sobre la
«limpieza» de la membrana y, por consiguiente,
sobre las características de permeabilidad in vivo.
A modo de ejemplo, mostramos en la figura 3-25
las distintas condiciones de tasa de cizallamiento
en presencia de distintos flujos de sangre en un fil-
tro con 8.300 fibras huecas y aproximadamente
2 m2 de superficie (Asahi PAN DX 110). Se puede
ver claramente que el flujo influye en la velocidad
media en las fibras y la tasa de cizallamiento
media por fibra. Estudios experimentales realizados
por nosotros han demostrado que, en el interior del
filtro, la distribución del flujo no es homogénea y
las fibras periféricas pueden llegar a tener flujos
menores respecto a las fibras centrales. Concreta-
mente, a flujos comprendidos entre 250 y 450
ml/min, el flujo en las fibras centrales puede ser
más de un 30% superior al flujo en las fibras peri-
féricas.
Considerando un valor mínimo límite de tasa de
cizallamiento en torno a los 200 seg -1, podemos
intuir que el aprovechamiento de las fibras periféri-
cas de un filtro con superficie mayor de 1,3 m 2
sólo será efectivo con flujos de sangre superiores a
350 ml/min (fig. 3-26). Por lo tanto, el flujo de san-
gre y, por consiguiente, la tasa de cizallamiento
son factores importantes para mejorar el rendi-
miento difusivo y convectivo.
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

Velocidad y tasa de cizallamiento en el centro y en la periferia con distintos

flujos de sangre

Superficie = 2,2 m2 Velocidad media (V) = 0,77 cm/seg

8.300 fibras

V min = 0,45 cm/seg

Arteria Sg central = 304 seg -1
V max = 0,95 cm/seg
Sh periférico = 144 seg -1
V = 5,31 cm/seg V min = 0,45 cm/seg

Qb = 250 ml/min

Superficie = 2,2 m2 Velocidad media (V) = 1,77 cm/seg

8.300 fibras

V min = 0,79 cm/seg

Arteria Sg central = 400 seg -1
V max = 1,25 cm/seg
Sh periférico = 252 seg -1
V = 7,43 cm/seg V min = 0,79 cm/seg

Qb = 350 ml/min

FIG. 3-25. Representación esquemática de dos condiciones de trabajo (flujo de sangre de 250 y 350 ml/min) en
un mismo dializador (8.300 fibras y 2,2 m2 de superficie) y efectos sobre la velocidad relativa de flujo en el grupo
central de fibras y en las periféricas. Los valores relativos de tasa de cizallamiento se derivan mediante una fórmu-
la específica. Las velocidades locales se determinan con métodos experimentales.

Tasa de cizallamiento en la pared de un tubo capilar con

distintos flujo de sangre
Tasa de cizallamiento en la pared

Fibra central
Fibra periférica

Tasa de cizallamiento-región crítica

Flujo sanguíneo (ml/min)

FIG. 3-26. Los valores de tasa de cizallamiento a nivel de la pared en las fibras periféricas son críticos (por deba-
jo del valor indicado para un aprovechamiento óptimo de la fibra) por debajo de flujos de sangre de 350 ml/min en
el filtro estudiado experimentalmente (Asahi PAN 110 DX).

83

Tiempo de permanencia en el lado de la sangre
El tiempo de permanencia de la sangre en el in-
terior del filtro se expresa por un valor medio (RT).
Este valor se calcula del modo siguiente:
PV
RT (min) = ———— (13)
Qb
donde PV = volumen de cebado del filtro.
Este parámetro depende una vez más de la geo-
metría del filtro e influye de forma diferenciada en
los procesos de transporte difusivo y convectivo.
En la difusión, el incremento del tiempo de perma-
nencia lleva a una disminución de los gradientes
de concentración para los solutos y, en definitiva, a
un aprovechamiento menor de intercambio. Desde
el punto de vista hidráulico, el tiempo de perma-
nencia en el filtro influirá en la relación entre las
tasas de ultrafiltración y el flujo plasmático o la
fracción de filtración. Manteniendo igual el coefi-
ciente de permeabilidad de la membrana, cuanto
más largo es el tiempo de permanencia de la san-
gre, mayor será la hemoconcentración obtenida al
final del filtro y más alta la fracción de filtración.
Este fenómeno suele ser de importancia limitada en
las circulaciones extracorpóreas con flujo de san-
gre elevado, pero puede ser crítico en situaciones
de circulación de bajo flujo. En la CAVH, por
ejemplo, el fenómeno puede ser lo suficientemente
marcado como para generar un incremento de la
concentración proteica que lleva la presión oncótica
en la fibra al mismo nivel que la presión hidrostáti-
ca. En estas condiciones, se produce un equilibrio
de las presiones de filtración o bien un paro de la
ultrafiltración en cierto punto de la longitud del fil-
tro, con un elevado riesgo de coagulación en la
porción distal del filtro.
Tiempo de permanencia en el lado de diálisis
El tiempo de permanencia del líquido de diálisis
en el compartimiento del dializador que le corres-
ponde se calcula con la fórmula:
PVd
RTd (min) = ——— (14)
Qd
donde PVd = volumen de cebado del comparti-
miento del líquido de diálisis.
De nuevo, RTd expresa un valor medio. Este pa-
rámetro desempeña un papel igual de importante
en la eficiencia global del sistema. Cuando se
84
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
trabaja mayormente en difusión, un tiempo de
permanencia largo reduce los gradientes de con-
centración, lo que repercute negativamente en
el transporte de solutos. Cuando se trabaja con tra-
tamientos mixtos como la hemodiafiltración, un
tiempo de permanencia prolongado puede tener
una influencia aún más negativa en el rendimiento
difusivo. Teniendo en cuenta el hecho de que tasas
altas de ultrafiltración llevan, por transporte con-
vectivo, los distintos solutos no devueltos por la
membrana en el compartimiento del líquido diali-
zante a la misma concentración que en el agua
plasmática, un estancamiento del líquido ultrafil-
trado en la proximidad de la membrana llevará a
una anulación de los gradientes para la difusión.
De este modo, la resistencia relativa del comparti-
miento del líquido de diálisis tiende a aumentar
respecto a la resistencia total del sistema (véase el
capítulo sobre membranas).
Importancia de las características hidrodinámicas
del sistema en la extracción de solutos
La geometría del filtro y las características de
permeabilidad hidráulica del sistema ofrecen vías
de aproximación para un análisis de los mecanis-
mos del transporte de agua y del transporte asocia-
do de solutos. Con un flujo de sangre dado, cada
dializador de fibras huecas presenta un valor de ul-
trafiltración obligada que depende de la geometría
del dializador y la permeabilidad hidráulica de la
membrana. Esto hace que también la extracción
convectiva de solutos sea afectada por el flujo de
sangre, aunque en menor medida que la difusión.
Cada vez que se obtiene una ultrafiltración por de-
bajo de los valores estipulados, con mecanismos
de regulación manométrica, el filtro trabajará en
régimen de retrofiltración. Como se explicará en
el próximo apartado, el mecanismo es sobre todo
una función de la permeabilidad hidráulica de la
membrana. Reduciendo las tasas de ultrafiltración
«neta», no se anulan con ello los efectos del trans-
porte convectivo, que se detecta en la porción pro-
ximal del dializador. En cambio, utilizando un lí-
quido de diálisis ultrapuro, es posible realizar una
hemodiafiltración auténtica en el interior de cada
filtro (este mecanismo se utiliza en la diálisis de
permeabilidad alta).
Para determinar este fenómeno, se puede reali-
zar un experimento con filtros de la misma superfi-
cie y geometría pero permeabilidades distintas (por
ejemplo, Cuprophan® y polisulfona). Manteniendo
los dos filtros en ultrafiltraciones «netas» similares,
se obtienen aclaramientos similares para las molé-
culas de pequeño tamaño pero muy diferentes para
la inulina. Sin embargo, la mayor eficiencia en la
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

extracción de inulina con la membrana más per- Características depurativas

meable no se ha de atribuir a un rendimiento mejor
de la membrana en difusión sino a una convección
importante en el sector proximal del filtro enmas-
carada por tasas elevadas de retrofiltración. Así
pues, se puede aprovechar el fenómeno, pero exis-
te una posibilidad no despreciable de retrotrans-
porte de pirógenos en el torrente circulatorio (fig.
3-27). Por lo tanto, en los tratamientos mixtos difu-
sivos-convectivos se ha planteado la necesidad
de disponer de una geometría adecuada del filtro
que optimice el compromiso entre difusión y con-
vección en el marco de una única estructura diali-
zante.
Los dispositivos en los cuales se montan las
membranas se llaman dializadores, hemofiltros o
hemodiafiltros en función de si se diseñan y utili-
zan de forma predominante materiales concebidos
para trabajar en difusión, convección o difusión-
convección. Cuando se trabaja en presenciade lí-
quido de diálisis (hemodiálisis, hemodiafiltración),
se utiliza el aclaramiento como parámetro para de-
terminar la eficiencia depurativa del sistema. Al
igual que para el estudio de la función renal, tam-
bién en la valoración de la eficiencia del dializa-
dor, el aclaramiento expresa una relación entre la

Mecanismos operativos

Tratamiento Perfil de la presión Aclaramiento

Hemodiálisis (Ca)
Sangre

Dializador

Hemodiafiltración (Ps)
Sangre

Dializador

Hemodiálisis de alto flujo (Ps)

Sangre Retrofiltración

Dializador Filtración

FIG. 3-27. Mecanismos de trabajo en dializadores de distinta pemeabilidad, utilizados en diferentes tratamientos.
En la hemodiálisis, el mecanismo predominante es la difusión; las membranas utilizadas son de baja permeabilidad
como Cuprophan®; el perfil de presión es constantemente positivo en el interior del dializador y, como resultado de la
baja permeabilidad de la membrana, la ultrafiltración es igual a la pérdida de peso programada, haciendo innecesaria
la reinfusión; los aclaramientos de las moléculas de bajo peso como la urea son óptimos, mientras los de las moléculas
más grandes como la inulina son insuficientes. En la hemodiafiltración se combinan difusión y convección; las membra-
nas utilizadas son de alta permeabilidad como polisulfona; el perfil de presión es constantemente positivo en el interior
del dializador y la alta permeabilidad de la membrana hace que la ultrafiltración sea superior a la pérdida de peso pro-
gramada, siendo necesaria la reinfusión; los aclaramientos de las moléculas de bajo peso son óptimos como también lo
son los de las moléculas más grandes. En la diálisis de alta permeabilidad, la difusión y la convección siguen combinán-
dose, aunque la parte convectiva es menor que en la hemodiafiltración; las membranas utilizadas son de alta permea-
bilidad; el perfil de presión es positivo en la primera parte del dializador y se vuelve negativo en la parte distal gracias
a un control de la ultrafiltración por la máquina. Esto da lugar a un mecanismo de filtración y retrofiltración de tal modo
que la ultrafiltración neta es igual a la pérdida de peso programada, haciendo innecesaria la reinfusión; los aclaramien-
tos de las moléculas de bajo peso molecular como la urea son óptimos mientras los de las moléculas más grandes como
la inulina son de todos modos mucho más altos que en la diálisis estándar. Éstos son elevados gracias al mantenimien-
to de una proporción convectiva suficiente en la primera parte del dializador, aunque enmascarada por tasas importan-
tes de retrofiltración.

85

extracción de un soluto a lo largo del tiempo
y su concentración en el plasma a la entrada del
filtro.
Mediante esta normalización respecto a la con-
centración plasmática, se puede estudiar el aclara-
miento de forma independiente de la concentra-
ción, lo que permite comparar filtros distintos. El
procedimiento para obtener la fórmula para el
aclaramiento, es el siguiente: aclaramiento = (can-
tidad en entrada - cantidad en salida)/concentra-
ción en entrada (fórmulas 7 y 8). La parte izquierda
de la ecuación 7 contempla la fracción difusiva del
aclaramiento, mientras la parte derecha representa
el componente convectivo. Sin embargo, esta sub-
división entre difusión y convección constituye una
esquematización teórica que no tiene nada que ver
con la realidad. A menudo, las pruebas realizadas
por las empresas utilizan soluciones acuosas, lo
que explica el rendimiento óptimo del dializador
debido a la ausencia de interferencias derivadas de
las proteínas plasmáticas. Por este motivo, todos
los valores de aclaramiento indicados en los folle-
tos deben valorarse bajo un prisma crítico, anali-
zando las eventuales notas explicativas que aclaran
las condiciones en las cuales se obtuvo el valor en
cuestión. En un estudio experimental clínico, ya
sea in vitro o in vivo, sería conveniente realizar
mediciones de los aclaramientos con sangre total
para obtener valores más próximos a las posibles
prestaciones en situaciones clínicas reales. Por otra
parte, debemos recordar también que es imposible
trabajar en condiciones de ultrafiltración = 0. En el
caso de una ultrafiltración neta = 0, de hecho nos
encontraríamos en una situación de filtración pro-
ximal y retrofiltración distal con la consiguiente in-
terferencia en los aclaramientos de las moléculas
de mayor tamaño.
Considerando los modelos matemáticos de los
filtros utilizados en contracorriente, se puede llegar
a una expresión que ponga de manifiesto el pro-
ducto del coeficiente de transferencia de masa o de
permeabilidad difusiva (Ko) y la superficie del filtro
(A).
Qb
KoA = ———— x Ln (1-K/Qd)/(1-K/Qb) (15)
1 - Qb/Qd
donde:
KoA = coeficiente de transferencia de masa o de
permeabilidad difusiva multiplicado por la superfi-
cie (ml/min)
Qb = flujo de sangre (ml/min)
Qd = flujo del líquido de diálisis (ml/min)
K= aclaramiento (ml/min)
Ln = logaritmo natural
86
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Invirtiendo la expresión, se puede calcular el
aclaramiento si se conocen los otros parámetros:
(1 - e KoA(1/Qb - 1/Qd))
K = Qb x ————————————— (16)
(Qb/Qd - e KoA(1/Qb - 1/Qd))
donde e es el operador exponencial.
Por regla general, el usuario conoce el aclara-
miento del filtro a distintos caudales y para distin-
tas moléculas; como consecuencia de ello, resulta
interesante intentar determinar la relación entre las
prestaciones y la superficie interna en húmedo del
filtro. Haciendo referencia a la expresión, este pa-
rámetro es el Ko. Es una función de la permeabili-
dad de la fibra, la permeabilidad de la capa lími-
te de la sangre y la permeabilidad de la capa límite
del líquido de diálisis:
1 1 1 1
—— = —— + —— + —— (17)
Ko Kd Km Kb
donde:
Ko = permeabilidad total
Kd = permeabilidad en el líquido de diálisis
Kb = permeabilidad en la sangre
Km = permeabilidad en la membrana
La fracción unitaria de estos parámetros identifi-
ca las resistencias relativas, globales y de los com-
partimientos individuales. En Kd influirá la compa-
cidad de las fibras y, por consiguiente, en primera
instancia, el tiempo de permanencia en el lado de
diálisis y la temperatura. Km dependerá de la
membrana y de sus características. Kb dependerá
de varios parámetros, incluyendo la velocidad de
la sangre en el interior de la fibra, la viscosidad
sanguínea, el hematócrito y la temperatura de la
sangre. Cuanto más elevado es Ko, mayor es el
aprovechamiento absoluto de la fibra. El parámetro
inverso de Ko (Ro=1/Ko) se llama resistencia difu-
siva.
Cuando se trabaja con tratamientos en los que
predomina el componente convectivo (hemofiltra-
ción), el aclaramiento se convierte en una función
de dos parámetros fundamentales: la ultrafiltración
y el coeficiente de cribado. De hecho, partiendo
de la fórmula del aclaramiento renal, es posible
obtener una ecuación que demuestre este con-
cepto:
UxV
K = ——— = V x (U/P) = Qf x (Uf/P) = Qf x S (18)
P
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
En la práctica, el volumen urinario (V) se sustitu-
ye con el flujo de ultrafiltración (Qf), mientras la
relación entre concentración urinaria y plasmática
(U/P) se sustituye con la relación entre concentra-
ción en el ultrafiltrado y en el plasma (Uf/P) y
corresponde al cribado S. Es evidente que para
todas las moléculas que tengan un cribado de 1, el
aclaramiento será igual al flujo de ultrafiltración.
Características hidráulicas
Para los dializadores y hemofiltros, la ultrafiltra-
ción representa el aspecto hidráulico del uso de la
membrana. La ultrafiltración en los dializadores se
correlaciona con la pérdida de peso del paciente
mientras para los hemofiltros y hemodiafiltros, ésta
puede ser muy superior e indicar las capacidades
convectivas del sistema. De hecho, para un soluto
con un coeficiente de cribado = 1, en un hemofil-
tro la ultrafiltración se correlaciona con el aclara-
miento. En la hemodiafiltración, en cambio, se pro-
duce toda la serie de fenómenos de interferencia
entre difusión y convección que hemos menciona-
do anteriormente. En general, la ultrafiltración de-
pende de la presión transmembrana y de la permea-
bilidad de la membrana.
Una ecuación sencilla para definir la ultrafiltra-
ción es la siguiente:
Qf = Km x (Pb-Pd-π) (19)
donde:
Qf = ultrafiltración (ml/min)
Km = coeficiente de permeabilidad hidráulica
de la membrana
Pb = presión media de la sangre
Pd = presión media del líquido de diálisis
π= presión media oncótica generada por las
proteínas plasmáticas
Este último factor se encuentra muy influido por
el flujo de sangre ya que, a flujos bajos y mante-
niendo la ultrafiltración igual, se producen fraccio-
nes de filtración muy elevadas, y esto genera un
aumento relativo de la importancia de la presión
oncótica en la economía general de la presión
transmembrana. Por otra parte, se ha tenido en
cuenta la formación de un gel proteico de acuerdo
con la teoría de la polarización de concentración,
que interfiere directamente en las características de
permeabilidad hidráulica de la membrana. Para las
membranas de permeabilidad baja (Km < 10), la
ultrafiltración tiene una relación más o menos li-
neal con la TMP y ligeramente dependiente del
flujo, influencia que crece a medida que disminuye
el grosor de la membrana. Para las membranas de
permeabilidad alta, la relación es más o menos li-
neal con la TMP hasta valores de 100-200 mmHg;
a partir de entonces, los valores se estabilizan, al-
canzando una meseta regulada por la superficie de
la membrana y la formación de la capa proteica se-
cundaria (fig. 3-8). Influyen significativamente el
flujo y la fracción de filtración. Como consecuen-
cia de estas observaciones, para los filtros del pri-
mer tipo, la pendiente de la recta de interpolación
se puede considerar el coeficiente de ultrafiltración
característico del dializador (Kfd = Qf/TMP), expre-
sado en ml/h x mmHg. Para obtener un coeficiente
característico de la fibra, es necesario normalizar
los valores por metro cuadrado; en el marco de la
linealidad de la función y el valor Kfm, se expresa-
rá en ml/h x mmHg x m2. Para los filtros hechos
con membranas de permeabilidad alta, el coefi-
ciente de ultrafiltración debe calcularse según la
recta de interpolación de los puntos relativos al pri-
mer tramo de la curva, cuando todavía no ha apa-
recido la deflexión de la curva que lleva a la me-
seta.
El mecanismo de control de la ultrafiltración
suele determinarse por la presión transmembrana,
con la cual se puede expresar el flujo acuoso local
(Jf) con la ecuación:
Jf = Kfm/Xm x TMP (20)
donde Xm representa el grosor efectivo de la mem-
brana. Como ya se ha observado, en el proceso de
ultrafiltración se produce la formación de una capa
secundaria proteica sobre la superficie interna de
la membrana. Este «gel» tiene una resistencia al
flujo de ultrafiltración que se pone en serie con la
de la membrana. Este fenómeno se puede expresar
como sigue:
Jf = TMP / (Xm/Km + Xg/Kg) (21)
donde:
Km = permeabilidad de la membrana al sol-
vente
Kg = permeabilidad al solvente de un gel uni-
forme de concentración Cg
Xm = grosor de la membrana
Xg = grosor de la capa límite de «gel»
Si llamamos Jfo al flujo de ultrafiltración sin la
presencia del «gel», la ecuación anterior se con-
vierte en:
Jfo Jfo
Jf = —————————— = ————— (22)
1+(Km x Xg / Kg x Xm) 1+(Rg/Rm)
87
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

donde: De esta ecuación se deduce que el flujo Jfmax y

los factores Cg/Cb están relacionados por una in-
Rm = resistencia al flujo de la membrana fluencia fundamental recíproca. La expresión analí-
Rg = resistencia al flujo del gel tica de Ks es:

Si Rg es muy superior a Rm, el flujo es determi- Ks = B x (wSh x D/L) (24)

nado por la resistencia del gel y la meseta se llama
boundary layer limited region. Las curvas típicas se
muestran en la figura 3-28, donde se puede ver que
los valores de meseta de Jf son tanto más bajos
cuanto más alta es la concentración proteica y, por
consiguiente, el valor de Rg. Partiendo del flujo
local del solvente, se puede llegar a la fórmula que
expresa el valor máximo de ultrafiltración (Jf max)
en condiciones de polarización de concentración:
Jf max = Ks x Ln (Cg/Cb)
donde:
Jf max = valor en la meseta de la curva
Ks = coeficiente de transferencia de masa de
las proteínas (o de otro soluto parcialmente reteni-
do por la membrana)
Cb = concentración de las proteínas (o de
otro soluto) en el «corazón» de la fibra (bulk flow)
Cg = concentración de las proteínas (o de
otro soluto) en el gel adyacente a la membrana
donde:
B= constante dependiente de las caracterís-
ticas físicas de la membrana (hidrofilia, cargas, et-
cétera)
wSh = velocidad de deformación angular en la
interfaz sangre/membrana (wall shear rate)
D= coeficiente de difusión del soluto
L= longitud del canal
(23)
En definitiva, podemos escribir:
Jf max = B x Ln(Cg/Cb) x (wSh x D/L) (25)
Según a las observaciones anteriores y la teoría
de la polarización de concentración, podemos afir-
mar que la curva que describe la evolución de la ul-
trafiltración con respecto a la TMP es una función
de la misma sólo en la porción inicial (por deba-
jo de 100 mmHg); a valores de TMP elevados,
se convierte en una función del grosor del gel

Correlación entre ultrafiltración, concentración

proteica y TMP

Solución
salina 0,9 %
Ultrafiltración ml/cm2 min

Solución
proteica 0,65 %
Solución
proteica 3,9 %
Solución
proteica 6,5 %

Presión transmembrana (Tmp en mm Hg)

FIG. 3-28. Correlación entre ultrafiltración en repuesta a una presión transmembrana dada y concentración de pro-
teínas en el líquido a ultrafiltrar. Los distintos niveles de meseta están relacionados con el distinto grosor de la capa
límite de proteínas formada por el fenómeno de polarización de concentración en dependencia de las distintas
fracciones de filtración.

88
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
(Cg/Cb). Por consiguiente, la forma más sencilla de
obtener un incremento de Jfmax (con la misma geo-
metría) consiste en aumentar la velocidad de la san-
gre, aumentando con ello wSh y disminuyendo Xg.
El problema de la retrofiltración
En la práctica clínica, se utilizan con frecuencia
dializadores de fibras huecas de gran superficie.
Sus propiedades hidráulicas, para determinados
flujos de sangre y de líquido de diálisis, dependen
de forma predominante de la geometría del com-
partimento de sangre y de las características de la
membrana. El hecho de que haya predominado
siempre el uso de membranas de alta permeabili-
dad hidráulica ha llevado a una serie de problemas
relacionados con la ultrafiltración excesiva durante
el tratamiento dialítico y la posibilidad de que se
produzca retrofiltración de líquido de diálisis. En el
caso de que éste no sea ultrapuro, se expone al pa-
ciente a reacciones a pirógenos o, al menos, a un
incremento de los fenómenos inflamatorios y mi-
croinflamatorios [50, 51].
Los clásicos sistemas de cálculo de la ultrafiltra-
ción y de la retrofiltración se basan en el cálculo
de la presión transmembrana media, partiendo de
los valores de presión registrados en la entrada y
salida del filtro y suponen, por consiguiente, una
evolución totalmente lineal de los gradientes de
presión a lo largo del filtro. Este tipo de cálculo es
Circuito in vitro para el estudio de la retrofiltración
Gamma cámara
Estudio
A
Gamma cámara
Estudio
B
FIG. 3-29. Circuito in vitro utilizado para estudiar la retrofiltración. En la condición A) se logra la filtración crítica
con un circuito abierto. En la condición B) se obtiene una filtración neta igual a 0 mediante un circuito cerrado.
necesariamente aproximado, por lo que no puede
facilitar datos fiables sobre la magnitud «espacial»
ni de la ultrafiltración ni de la retrofiltración.
Utilizando una metódica basada en el análisis
de las variaciones de concentración a lo largo del
filtro de una molécula marcadora no difusible mar-
cada con tecnecio, ahora es posible realizar una
determinación mucho más precisa fundamentada
en la medición efectiva de los flujos de fluido y de-
rivando la pérdida de carga en el interior del filtro
no como función lineal sino como perfiles de pre-
sión exponenciales de la sangre y del líquido de
diálisis [52]. El método se basa en registros realiza-
dos con una gamma cámara y la consiguiente ex-
trapolación de la evolución de la ultrafiltración a lo
largo del filtro. Además, el método permite cuanti-
ficar y localizar la magnitud y el lugar de la retrofil-
tración, si ésta se produce. Gracias a esta informa-
ción, es posible optimizar el uso de los filtros de
fibras huecas y se pueden predecir las prestaciones
hidráulicas y difusivas.
El circuito utilizado para el estudio se representa
en la figura 3-29. El dializador se coloca sobre el
soporte horizontal de la gamma cámara y se fija fir-
memente al colimador. Para cada tipo de dializa-
dor, se estudian dos condiciones distintas de fun-
cionamiento:
— Estudio A. La sangre y el líquido de diáli-
sis se hacen circular en un paso único en contra-
corriente, regulando la presión en el comparti-
Contador
Geiger
Manómetro digital
Contador
Geiger
Manómetro digital
89

miento del líquido de diálisis para obtener un
valor de presión transmembrana (TMP) = 0 en la
salida del dializador (acceso venoso). La TMP se
calcula como Pb - Pd - π, donde Pb representa la
presión hidrostática en el compartimiento de
sangre, Pd la presión hidrostática en el comparti-
miento del líquido de diálisis y π la presión on-
cótica de la sangre.
— Estudio B. La sangre y el líquido de diáli-
sis se hacen circular en un circuito cerrado de
modo que no se produzca ningún cambio
de volumen en ninguno de los compartimien-
tos: la ultrafiltración neta y la TMP media se
mantienen en 0 en estas condiciones de funcio-
namiento.
En el experimento A se cumple la condición de
«ultrafiltración crítica» definida como la mínima
ultrafiltración necesaria para que no se produzca
retrofiltración. En el experimento B no se produce
una ultrafiltración neta porque la evolución de las
presiones en el dializador produce una condición
de ultrafiltración en la parte proximal del dializa-
dor y una retrofiltración en la parte distal de idénti-
ca magnitud.
Los dos métodos (cálculo teórico de los perfiles
lineales y medición de los perfiles de las variacio-
nes de concentración de la molécula marcadora) se
utilizaron para un análisis comparativo realizado
en dializadores con distintos coeficientes de ultra-
filtración. Los experimentos in vitro , necesarios
para la recogida de datos, se llevaron a cabo utili-
zando sangre de donantes voluntarios mantenida
con termostato a una temperatura de 37 °C, con un
hematócrito del 28% y una proteinemia de 5 g/dl.
En el experimento A, la ultrafiltración se midió di-
rectamente tanto en el lado de sangre como en el
del líquido de diálisis como Qbi-Qbo y Qdo-Qdi,
donde Qb y Qd eran los flujos de sangre y líquido
de diálisis, respectivamente, medidos en la entrada
(i) y la salida (o) del filtro. Los valores de presión y
de ultrafiltración ambién se midieron empírica-
mente y se compararon con los teóricos. Los valo-
res teóricos de ultrafiltración y la evolución de las
presiones en los filtros se determinaron con dos
métodos diferentes:
1. Cálculo teórico basándose en las presiones
registradas en la entrada y salida del dializador, su-
poniendo que la caída de presión a lo largo del fil-
tro es lineal.
2. Determinación directa basada en el análisis
gammagráfico de las variaciones de concentración
a lo largo del filtro de la molécula marcada isotó-
picamente no difusible utilizada como marca-
dor.
90
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
A continuación se compararon los resultados ob-
tenidos con los dos métodos y los valores de ultra-
filtración total fueron comparados con los resulta-
dos obtenidos en el experimento A y extrapolados
por el experimento B. Los dos métodos utilizados
se reproducen esquemáticamente a continuación.
Cálculo teórico suponiendo un perfil
de presión lineal
En este modelo experimental, la TMP media se
calculó mediante la fórmula siguiente:
TMPm = (Pbi + Pbo)/2 + (Pdi + Pdo)/2 +
(πi + πo)/2 (26)
La presión transmembrana media en el dializa-
dor se obtuvo presuponiendo una caída lineal de
presión tanto desde el lado de la sangre como
desde el lado del líquido de diálisis y un aumento
progresivo de la presión oncótica en relación con
la magnitud de la ultrafiltración. En este modelo, el
flujo neto de agua (Qf) en el dializador se calculó
como:
Qf = Km x A x TMPm (27)
donde:
Km es el coeficiente de permeabilidad de la
membrana
A es la superficie
TMPm es la presión transmembrana media
En nuestros experimentos, cuando Pbo era
mayor que (Pdi + πo), el Qf era constantemente po-
sitivo con la consiguiente filtración desde la sangre
al líquido de diálisis. Cuando, en cambio, Pbo era
inferior a (Pdi + πo), la TMP seguía siendo positiva,
pero el Qf era dado por Qf1-Qf2 donde Qf1 repre-
senta el flujo de agua desde la sangre al líquido de
diálisis (filtración) y Qf2 representa, en cambio, el
flujo inverso desde el líquido de diálisis a la sangre
(retrofiltración).
Tomando como base a este modelo experimen-
tal, se identificaron dos condiciones concretas:
a) En caso de Pbo = Pdi + πo, no se produce
retrofiltración alguna y Qf representa la UF mínima
en el interior del dializador para evitar la retrofiltra-
ción (filtración crítica = CF). En este caso, una vez
conocida la filtración crítica para un dializador, la
retrofiltración puede calcularse, cuando Qf < CF,
como la diferencia entre el valor de la filtración
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
crítica con estos datos de flujos de sangre y de lí-
quido de diálisis y la filtración neta medida empíri-
camente (Qf2 = CF - Qf).
b) En caso de filtración neta igual a cero (Qf=0),
Qf1 es igual a Qf2 y la ecuación (27) puede reor-
denarse como sigue:
Qf = Qf1 - Qf2 = ((Km1 X 1/2(A x TMP)) -
((Km2 x 1/2(A x TMP)) (28)
donde:
Qf1 = flujo del ultrafiltrado
Qf2 = flujo de la retrofiltración
Km1 = coeficiente de ultrafiltración de la mem-
brana
Km2 = coeficiente de retrofiltración de la mem-
brana
A pesar de un posible fenómeno de polarización
en la superficie interna de las fibras, Km1 y Km2 no
difieren significativamente, como ya quedó demos-
trado por los estudios de membranas en cuprofán y
polisulfona. Suponiendo que la presión transmem-
brana tiene un comportamiento lineal, el punto de
inversión del flujo de agua (de filtración a retrofil-
tración) debería localizarse exactamente en la
mitad de la longitud del dializador.
Verificadas estas dos condiciones, el flujo de re-
trofiltración podrá derivarse de la filtración crítica
para cada dializador:
Para Pbo = Pdi + πo-->Qf = CF (29)
Para Qf < CF-->Qf2 = CF - Qf (30)
Para Qf = 0--->Qf2 = Qf1 = 1/2 CF (31)
Este modelo se basa en el supuesto de que la
caída de presión en el filtro sigue una trayectoria li-
neal y, por consiguiente, que también la TMP sigue
una trayectoria similar. Las variables a definir son
Qb, Qd, Pbo, Pdi, Pdo, hematócrito y proteínas to-
tales. Un enfoque distinto se propone en el segun-
do método que proporciona una descripción más
realista de las presiones y la evolución de la filtra-
ción en el interior del dializador.
Perfiles de presión y ultrafiltración derivados
de la medición directa de las variaciones de
concentración de la molécula marcadora
Estos cálculos se basan en datos obtenidos del
experimento in vitro descrito en la figura 3-29. Una
vez alcanzado un estado de equilibrio tanto del
flujo de sangre como del flujo del líquido de diá-
lisis, se inyecta en el compartimiento de sangre
la molécula marcada isotópicamente (Macrotec,
Sorin Biomedica Spa, Saluggia, Italia; 5 mCi/L) y se
hace circular durante al menos 10 minutos para
asegurar una distribución homogénea de la radiac-
tividad. Esta fase es monitorizada hasta que las
imágenes gammagráficas muestren una distribu-
ción homogénea del trazador en el compartimiento
de sangre del filtro. El trazador tiene una semivida
de 6 horas y no crea problemas de eliminación al
final del experimento. Los macroagregados de al-
búmina, usados como soporte, representan un
componente ideal ya que son retenidos al 100%
por la membrana. La adquisición de los datos sólo
empieza después de asegurar una distribución ho-
mogénea del trazador en la sangre y el líquido de
diálisis se controla simultáneamente con un conta-
dor Geiger para poner de manifiesto cualquier po-
sible pérdida de macromoléculas a través de la
membrana. En condiciones de equilibrio, el aspec-
to gammagráfico del dializador se adquiere con
una Gamma Cámara Toshiba GCA 90 b, provista
de un Colimador Leap, y la imagen se archiva en
una matriz de 256 x 256. Todas las imágenes obte-
nidas se archivan en terminales separados y se va-
loraron mediante análisis computarizado para
obtener un perfil detallado de las variaciones por-
centuales de concentración del trazador en la lon-
gitud del filtro. Las concentraciones de albúmina
marcada isotópicamente se registran como «gol-
pes» y también se miden las variaciones porcen-
tuales respecto a la concentración en la entrada.
Tomando como base las variaciones de concentra-
ción, se derivan los flujos de líquido a lo largo del
filtro: la filtración provoca aumentos de la concen-
tración y la retrofiltración provoca reducciones de
la concentración.
Con este sistema, es posible calcular la filtración
total (Qf1) y la retrofiltración total (Qf2) a lo largo
de todo el filtro, desde la entrada hasta la salida,
según las fórmulas:
Qf1 = Qbi x (1-C0/Cx) (32)
Qf2 = Qbo x (1-Cl/Cx) (33)
donde:
Qb es el flujo de sangre (i = entrada y o = salida)
C los golpes registrados por la gamma cámara
C0 los golpes registrados en la entrada del diali-
zador delante del acceso arterial (concentración del
marcador en la sangre total)
Cx el valor máximo en el dializador (punto x)
Cl el valor registrado en la proximidad del acceso
venoso del dializador
En la condición A), Cx y Cl se colocan a la misma
distancia de la entrada del dializador y precisamen-
te en el extremo venoso; por definición, no se pro-
91

duce retrofiltración. En la condición B), C0 y Cl de-
berían ser iguales por definición puesto que no se
produce filtración neta alguna y el flujo de sangre es
constante. Cuando C0 y Cl son iguales, y se excluyen
posibles pérdidas o adsorción de la albúmina marca-
da en la membrana, la ultrafiltración neta debe ser
0 y Qbi es igual a Qbo. En este caso, Cx representa
el valor máximo y x es el punto de inversión tanto
de la presión transmembrana como del flujo de
agua. La filtración total corresponde en este caso a
la retrofiltración total. Qf2 puede calcularse a partir
de la fórmula:
Qf2 = (Qbi - Qf1) x (1 - Cx/Cl)
Aunque la ecuación 33 calcula la retrofiltración
desde la parte final del dializador hasta el punto x,
basándose en el cuadro gammagráfico la ecuación
34 es más precisa ya que sigue la secuencia crono-
lógica de los flujos de líquido a lo largo del dializa-
dor. Sin embargo, este cálculo precisa la determina-
ción de la filtración total que se produce en la parte
proximal del dializador (de C0 a Cx), ya que es nece-
sario estabilizar el valor de Qb en el punto deseado.
La presión oncótica se calcula según el nomograma
de Pappenheimer [28].
A partir del momento en que deja de ser posible,
en la condición B), medir directamente la ultrafiltra-
ción y la retrofiltración, la condición A) representa la
única condición en la cual es posible llevar a cabo
Porcentaje de variación
de la concentración
Estudio
A Cuprophan©
Porcentaje de variación
de la concentración
Estudio
B
FIG. 3-30. Perfiles de concentración de la molécula marcada en las condiciones A) y B) (explicación en el texto).
92
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
las mediciones directas. Una vez que se haya de-
mostrado que el análisis gammagráfico es estadísti-
camente comparable con la medición directa rea-
lizada en la condición A) (fig. 3-30), los datos obte-
nidos con el método gammagráfico realizado en el
estudio B se consideran fiables. Los valores de ultra-
filtración calculados con la imagen gammagráfica y
los registrados con la medición directa fueron esta-
dísticamente comparables (p < 0,001), mientras los
cálculos teóricos de la evolución de las presiones
basados en el modelo lineal presentaron un bajo co-
eficiente de correlación y un elevado error típico.
Concretamente, la línea de regresión obtenida
(34) con el método nuclear se sitúa muy cerca de la
línea de identidad, mientras el método lineal so-
breestima en una medida variable el valor de la ul-
trafiltración real. La variación porcentual de la
radiactividad (que corresponde a las distintas con-
centraciones de la albúmina marcada isotópica-
mente) en condiciones de filtración crítica (A) a lo
largo del dializador se representa gráficamente en
la figura 3-30 (recuadro superior). Los cambios fue-
ron significativamente mayores con los filtros de
polisulfona mientras sólo se observaron aumentos
modestos con los filtros de cupramonio rayón. En
estos últimos, la evolución de las concentraciones
fue más o menos lineal mientras con los dializado-
res de polisulfona, el perfil de concentraciones pre-
sentaba una curva que se convertía en meseta en la
parte terminal del dializador. El recuadro inferior
Perfiles de concentración
Polisulfona
Longitud del dializador (cm)
Polisulfona
Cuprophan©
Longitud del dializador (cm)
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS

de la figura 3-31 también ilustra los perfiles de
concentración en la condición de estudio B para
los dos filtros. Las concentraciones en la entrada y
salida de los filtros fueron iguales, lo que demues-
tra que durante el experimento no se producen
pérdidas ni adsorción en la membrana. También en
este caso las variaciones obtenidas con polisulfona
fueron significativamente mayores que con cupra-
monio rayón. En ambos casos, la concentración
del isótopo radiactivo aumentaba hasta un punto
en el cual se alcanzaba una concentración máxima
(Cx). Como consecuencia de ello, se observaba una
disminución progresiva de la concentración del
isótopo radiactivo hasta alcanzar el valor observa-
do en la entrada del filtro (Cl = C0). La concentra-
ción máxima se alcanzaba más o menos en la parte
central del filtro en el caso de la membrana de cu-
pramonio rayón (Cx2), pero mucho más cerca del
extremo arterial en el caso de la membrana de po-
lisulfona (Cx1). Por ello, esta última mostraba una
curva de concentración asimétrica.
La evolución del flujo de líquidos en el interior
del filtro se describe por la variación de la ultrafil-
tración en segmentos adyacentes del dializador
dQf/dl. Esta relación, que depende de las variacio-
nes locales del gradiente de TMP, es controlada
matemáticamente en este método por las variacio-
nes locales de concentración de la molécula mar-
cadora dC/dl:
dQf/dl = f(dC/dl) (35)
Por consiguiente, la ultrafiltración en un punto
determinado a lo largo del dializador (y) puede
identificarse con la fórmula:
Qf(y) = Qb(y) (1-C(y)/C(y+dl) (36)
Integrando los valores obtenidos punto por
punto a lo largo del filtro, se pueden calcular los
valores correspondientes de la ultrafiltración cu-
mulativa:
L
ΣO S Gf(dl) = Qbi (1 – Co/Cl) (37)
Suponiendo que la permeabilidad de la mem-
brana se mantiene constante en toda la longitud
del filtro (que puede ser ligeramente incorrecto
puesto que, con membranas altamente permeables,
Km puede reducirse precozmente debido al fenó-
meno de polarización de concentración proteica),
la evolución de la ultrafiltración y la tasa de ultra-
filtración total dependerán del perfil de presión. La
ultrafiltración local en un punto y puede calcularse
por la fórmula:
Qf(y) = Km x TMP (y) (38)
A partir de esta relación, se puede calcular la
TMP en cada punto y la evolución de la presión

Perfiles de ultrafiltración
Ultrafiltración (ml/min)

Polisulfona

Estudio Cuprophan©
A

Longitud del dializador (cm)

Ultrafiltración (ml/min)

Polisulfona
Cuprophan©
Estudio
B

Longitud del dializador (cm)

FIG. 3-31. Perfiles de ultrafiltración relativos a las condiciones A) y B). Mientras en el primer caso la filtración per-
manece constantemente positiva, llegando a cero a la salida del dializador, en el segundo caso la filtración y la re-
trofiltración alcanzan valores similares en los segmentos proximal y distal del filtro.

93

puede describirse para toda la longitud del dializa-
dor. Ello se basa en el supuesto de que Km es prác-
ticamente constante a lo largo del filtro. De todos
modos, se han realizado estudios sobre la polariza-
ción de concentración proteica que permiten cal-
cular el impacto de esta variable sobre la ultrafiltra-
ción total y, por consiguiente, sobre los valores de
presión actuales. Aparentemente, en el sistema ex-
perimental gammagráfico, este impacto es muy
bajo, pero debemos recordar que los estudios se
llevaron a cabo en los primeros minutos de usar los
filtros. Experimentos posteriores probablemente
podrán definir con mayor claridad la importancia
de este fenómeno, sobre todo después de un uso
prolongado. La figura 3-31 describe los perfiles de
ultrafiltración derivados de las variaciones porcen-
tuales de la concentración del radionúclido a lo
largo del dializador en los dos experimentos.
En el estudio A, la ultrafiltración fue máxima en
la parte proximal del dializador y luego fue dismi-
nuyendo progresivamente, situándose en cero en el
extremo distal del dializador. Sin embargo, los dia-
lizadores de Cuprophan® han mostrado un perfil
de ultrafiltración con una evolución casi lineal,
mientras que en los dializadores de polisulfona, la
evolución no fue lineal, con valores significativa-
mente mayores de ultrafiltración total. La ultrafil-
tración fue máxima en la parte proximal del diali-
zador, aproximándose progresivamente a cero en
la parte distal. Este fenómeno podría estar relacio-
nado con el cambio de viscosidad en el interior de
las fibras huecas y el incremento progresivo de la
presión oncótica a medida que se desplazaba el
agua a lo largo de las fibras por ultrafiltración. La
concentración inicial de las proteínas plasmáticas
también puede tener una influencia importante en
la generación de la ultrafiltración global y de los
perfiles de presión en el filtro. Tal como queda des-
crito en la fig. 3-31, la ultrafiltración total calcula-
da con el método que utiliza el isótopo radiactivo
fue comparable con los valores observados experi-
mentalmente para los dos dializadores. En el estu-
dio B (recuadro inferior), la ultrafiltración neta fue
de cero, pero la ultrafiltración y la retrofiltración
totales fueron respectivamente de 30,6 ± 2,1 y
30,9 ± 2,3 ml/min para la polisulfona y de 6,79 ±
0,4 y 6,61 ± 0,5 ml/min para el cuprofán. También
en este caso, la membrana de cuprofán mostró un
perfil de presiones casi lineal en el filtro, produ-
ciéndose el paso de ultrafiltración a retrofiltración
más o menos a la mitad de la longitud del dializa-
dor. En cambio, la membrana de polisulfona de-
mostró un perfil de presión no lineal y la inversión
entre ultrafiltración y retrofiltración se producía
más o menos en el primer tercio de la longitud del
filtro. Por ello, después de una ultrafiltración mar-
cada en la parte proximal del dializador, la retrofil-
94
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
tración se produce en los 2/3 restantes del filtro
hacia la parte distal.
De nuevo, podemos suponer que la viscosidad y
la presión oncótica generada por las proteínas plas-
máticas representan factores importantes en la re-
gulación de esta compleja cinética de fluidos en el
interior de dializadores con membranas altamente
permeables. Suponiendo que el coeficiente de ul-
trafiltración es más o menos constante para estas
membranas, los perfiles de TMP podrían ser simila-
res a los de la ultrafiltración. Se podría esperar un
pequeño error a causa de la polarización proteica
y la interacción sangre-membrana y esto podría
tener un impacto no sólo sobre la evolución de la
TMP a lo largo del dializador, sino también sobre
el valor absoluto de la TMP. Por lo tanto, la con-
centración de proteínas plasmáticas en la entrada
puede tener una importancia marcada en la gene-
ración del perfil de presión final, puesto que, a un
valor alto de fracción de filtración al inicio del fil-
tro, corresponde una presión oncótica más alta en
las fibras huecas, y esto puede provocar la forma-
ción de una capa más gruesa de proteínas debido
al fenómeno de la polarización de concentración.
Podemos concluir que el perfil de presiones en
el interior de un dializador de fibras huecas es una
función no lineal que depende estrechamente de la
permeabilidad hidráulica de la membrana, la con-
centración de las proteínas plasmáticas, la viscosi-
dad y los valores de ultrafiltración alcanzados. Este
fenómeno resulta más claro en dializadores con
membranas de alta permeabilidad y los nuevos
métodos pueden poner de manifiesto las modifica-
ciones locales de ultrafiltración y presión a lo largo
del dializador. Esto lleva a una determinación más
precisa de los flujos de fluido en el interior del dia-
lizador y permite un cálculo preciso de la retrofil-
tración.
Resumiendo, el flujo de agua en cada segmento
axial (dl) de un dializador puede producirse en dos
sentidos: del sangre al líquido de diálisis, filtración,
y del líquido de diálisis a la sangre, retrofiltración.
La retrofiltración puede producirse con cualquier
filtro y durante cualquier tratamiento cuando el
gradiente de presión transmembrana, en cualquier
punto, se vuelve negativo; esto sucede cuando la
presión del líquido de diálisis (Pd) más la presión
oncótica ejercida por las proteínas plasmáticas (π)
superan el valor de presión hidrostática de la san-
gre en las fibras (Pb). Esta condición puede produ-
cirse ocasionalmente durante el tratamiento o
durante toda la sesión, según la técnica y los mate-
riales utilizados. En general, la TMP se expresa
como valor medio aunque no se define con ello el
perfil de presión instantáneo real en el interior del
filtro. Aunque la TMP media tenga un valor positivo,
el gradiente de presión en cada punto de la fibra
PRINCIPIOS BIOFÍSICOS DE LA DIÁLISIS
(∆P) puede no ser necesariamente positivo. La supo-
sición de que la caída de presión a lo largo del filtro
tiene una evolución lineal, basándose en la ley de
Hagen-Poiseuille, sólo es cierta en determinadas
condiciones. La caída de presión sólo es lineal
cuando la viscosidad permanece constante a lo
largo de las fibras y esto sólo ocurre cuando no hay
ultrafiltración. En cambio, cuando se desplaza agua
con el ultrafiltrado, el aumento del hematócrito y de
la concentración de proteínas plasmáticas provoca
un aumento de la viscosidad a lo largo del filtro que
puede dar lugar a una evolución no lineal de la
caída de presión en el dializador.
El flujo total de agua por unidad de superficie in-
dividual (ds) del dializador se describe mediante la
ecuación:
Qf = Km x ∆P (39)
donde: Km es el coeficiente de permeabilidad de la
membrana y ∆P = Pb – Pd – π
Ampliando el concepto al dializador completo, el
flujo total de agua se puede expresarse mediante la
fórmula:
Qf = Σ S Km x P (40)
O
Suponiendo arbitrariamente que Km es constante en
toda la superficie y que ∆P es idéntico en cada
punto de cada sección del dializador, la ecuación
puede simplificarse del modo siguiente:
Qf = Km x ∆P x A (41)
siendo A la superficie total del dializador.
Para un cálculo sencillo, se puede utilizar la fór-
mula:
Qf = Kd x Σ L P x dl/l (42)
O
en la que Σ L P x dl/l coincide con la presión trans-
O
membrana media (TMP) y Kd es el coeficiente de
ultrafiltración del dializador.
Por lo tanto, el flujo total de líquidos será:
Qf = Kd x TMP (43)
Sin embargo, dado que la función TMP no es li-
neal, la ecuación 43 tiende a sobreestimar las tasas
de filtración y retrofiltración y tal error es más evi-
dente para las membranas altamente permeables.
Por otra parte, en cambio, nuevos métodos de cál-
culo basados en la integración de las curvas de la
TMP local se ajustan más a los valores efectivos
medidos experimentalmente. Por lo tanto, el flujo
neto de agua en un dializador de fibras huecas es
el resultado de dos componentes opuestos: filtra-
ción y retrofiltración, y se define como la suma al-
gebraica de los flujos acuosos en sentidos opues-
tos:
X
Qf = Qf1 – Qf2 = (Km1 Σ O δp x dl) –
L
(Km2 Σ X δp x dl) (44)
donde:
Qf = ultrafiltración neta total
Qf1 = flujo de agua directo (filtración)
Qf2 = flujo de agua inverso (retrofiltración)
Km1 = coeficiente de ultrafiltración directo de
la membrana
Km2 = coeficiente de ultrafiltración inverso de
la membrana
x = punto de inversión de la ∆P y del flujo
de agua
En conclusión, la naturaleza compleja del fenó-
meno que regula el paso de agua a través de la
membrana en los dializadores de fibras huecas re-
quiere un método de determinación más sofistica-
do que el sencillo modelo matemático lineal para
lograr un intervalo de predicción exacto. Sin em-
bargo, en la práctica clínica, índices y valoraciones
más aproximados pueden ser suficientemente pró-
ximos a la realidad para poder dar consejos útiles
en el uso clínico de rutina.
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97
CAPÍTULO
4 Membranas de diálisis
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los pacientes renales mediante
hemodiálisis con membranas tubulares (bobinas,
coils), de placas o capilares constituye un relato de
indudable éxito dentro de la historia de los trata-
mientos médicos. Cuando el estadounidense John
Abel y el alemán Georg Hass comenzaron a inves-
tigar la aplicación de las membranas allá por los
primeros años del siglo XX, nunca habrían soñado
que casi un siglo después, en 2004, cerca de 1,4
millones de enfermos renales deben su vida a estos
dispositivos [1] (tabla 4-1). Entre otras, las razones
de este éxito abrumador radican en la miniaturiza-
ción de los dializadores, que facilita la producción
en masa de estos aparatos, y en el uso, hoy difun-
dido, de las membranas capilares que contribuye a
mejorar notablemente las prestaciones de las
membranas de diálisis. Las cifras siguientes no
deben sorprender a nadie: a lo largo de 2005 los
pacientes dializados de todo el mundo han reque-
rido alrededor de 150 millones de dializadores.
Comparada con 2002, esta cifra representa un au-
mento del 15% y si tenemos en cuenta que un dia-
lizador contiene alrededor de 3 kilómetros de
membrana capilar, la producción anual de dicho
material ha de rondar los 450 millones de km, o lo
que es lo mismo, alrededor de tres veces la distan-
cia de la Tierra al Sol.
JÖRG VIENKEN
La tecnología necesaria para la fabricación
de membranas capilares a tan gran escala es el
fruto de medio siglo de investigación y desarrollo
fructífero. Una calidad alta y reproducible de la
membrana capilar en términos de una geometría
constante, rendimiento adecuado y elevada bio-
compatibilidad garantiza la seguridad de los pa-
cientes. Asimismo, la fabricación en masa de
membranas redunda en un coste de producción ra-
zonable y facilita el acceso a estos dispositivos en
todo el mundo. Las membranas son el componente
principal de los dializadores y en la actualidad,
existen en el mercado más de 650 tipos distintos.
Sus características y sus diferencias, constituyen el
tema de este capítulo.
LOGROS HISTÓRICOS
Según V. Gekas [2], una membrana es una fase
intermedia que separa dos fases y una barrera que
impide el transporte de materia entre las fases co-
lindantes a ella. La separación del agua y de las
toxinas de la sangre, como se observa en los glo-
mérulos renales, es también un proceso de mem-
brana y no es de extrañar que la medicina inves-
tigue estrategias basadas en la aplicación de
membranas artificiales para tratar la insuficiencia
renal [3].
99

TABLA 4-1.
ESRD Patients 1.783.000
Thereof HD 1.222.000
Thereof PD 149.000
Thereof Tx 412.000
Población mundial 6,4 mil millones
La población de pacientes con IRCT aumenta sin parar y en 2004
había alcanzado la cifra de 1.783.000 pacientes en todo el mundo.
La mayoría de ellos, 1.222.000, reciben tratamiento de hemodiáli-
sis. (Base de datos de FMC 2005.)
Las primeras membranas artificiales se elabora-
ban artesanalmente con colodión, un derivado del
nitrato de celulosa. Estas membranas de colodión
se consideran las antecesoras de las membranas
capilares de fibra hueca actuales y fueron utiliza-
das en los primeros experimentos realizados por
John Abel, de Baltimore, EE. UU., con perros y co-
nejos en 1912 [4]. Abel acuñó por primera vez el
término de «riñón artificial» para los dispositivos
que contenían membranas de colodión. El proceso
de transporte de membrana aplicado por Abel era
la diálisis, es decir, el transporte de compuestos de
bajo peso molecular como la urea y la creatinina a
través de una membrana densa impulsado por un
gradiente de concentración.
El artífice de las primeras hemodiálisis en seres
humanos fue el médico alemán Hans Georg Haas
(1886-1971), quien desarrolló un sistema de he-
modiálisis en 1923 de forma independiente a
J. Abel, basado también en tubos de colodión [5-
7]. Haas describió su ardua labor experimental con
las siguientes palabras: «Debo calificar mi labor
como un Via Crucis, un largo camino en el que he
tenido que superar un obstáculo tras otro» y «por
encima de todo, era necesario encontrar una mem-
brana de diálisis adecuada. Probé un gran número
de dializadores construidos con materiales vario-
pintos, membranas animales y vegetales y dializa-
dores de papel, y obtuve los mejores resultados con
los dializadores de colodión, tanto en lo que atañe
a la fabricación como a la eficacia de la diálisis y la
esterilización. Además, este material permitía fabri-
carlos con cualquier forma geométrica.» [7]. Haas
pudo aprovecharse de los resultados publicados en
1921 por Arnold Eggerth, de los Laboratorios Hoa-
gland, de Nueva York. Eggerth había demostrado
que era posible obtener un aclaramiento de la
membrana a medida, simplemente utilizando la di-
lución adecuada del disolvente alcohólico [8].
En 1932, Weingand [9] presentó un aparato idea-
do para la fabricación continua de tubos de mem-
brana con disoluciones de celulosa. La disolución
100
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de celulosa salía de una boquilla anular y fluía
—por gravedad— a lo largo de una guía. El tubo
solidificado era tratado en una serie de baños, de
eliminación de residuos, blanqueador, desulfurante
y plastificante. La aplicación de un baño desulfu-
rante en los experimentos de Weingand permite
deducir que la solución de celulosa era una solu-
ción de viscosa (viscosa-xantato de celulosa di-
suelta en hidróxido de sodio).
Para el siguiente avance en el desarrollo de las
membranas de diálisis y los dializadores hubo de
esperar hasta 1938, cuando William Thalhimer
[10] descubrió que una membrana utilizada en la
industria de embutidos cárnicos podía utilizarse
para extraer solutos de la sangre. Este material
artificial de hidrato de celulosa, conocido como
celofán, era fabricado por la empresa Visking, en
Chicago, EE. UU., y por Kalle en Alemania. Las
membranas de celofán tenían un grosor y resisten-
cia uniformes y podían fabricarse en grandes canti-
dades. Thalhimer experimentó con sangre canina y
utilizó por primera vez la heparina como anticoa-
gulante durante la hemodiálisis [11].
Éste fue el primer paso en una larga historia de
éxitos de las membranas de celulosa en la hemo-
diálisis, que serían consideradas en su momento
como el material de referencia. El siguiente hito en
la aplicación de las membranas para hemodiálisis
fue el desarrollo del tambor giratorio, de la mano
de Willem Kolff (fig. 4-1). Respaldado por la indus-
tria local, Kolff trató a su primer paciente en un
hospital de Kampen, Holanda [12-14]. El dializa-
dor albergaba una membrana tubular de celofán y
con él logró extraer 40 g de urea de la sangre en 6
horas.
El primer dializador de Kolff [12] contenía tubos
de membrana (de celofán primero, y Cuprophan®
después) con una superficie de membrana sufi-
cientemente grande para lograr una diálisis clínica
eficaz. Además, tenía otra ventaja, las fugas de los
tubos de celofán podían repararse. Kolff relataba:
«Una vez una enfermera dejó unas tijeras sobre el
riñón artificial, con tan mala suerte que cayeron y
el celofán quedó agujereado con pequeños orifi-
cios. Entonces detuvimos el tambor giratorio, re-
cortamos las zonas dañadas de los tubos de celo-
fán, empalmamos los dos extremos sobre un tubo
de vidrio recubierto de goma blanda y prosegui-
mos con la diálisis.» [14].
Según Klinkmann [3], el sueco Niels Alwall me-
rece el calificativo de padre de la ultrafiltración. La
ultrafiltración exige un diferencial de presión como
fuerza impulsora y permite separar moléculas de
un peso molecular de hasta 1 millón de daltons
mediante fuerzas convectivas. Alwall [15] utilizó
un aparato que le permitía ejercer una presión ne-
gativa sobre la membrana de diálisis introduciendo
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
Thomas Graham Philosophical Trans Royal Soc London, 151: 183-224 (1861).
(1805-1869)
FIG. 4-1. El famoso químico escocés Thomas Graham (1805-1869) definió por primera vez el término «dializador» en
1861.
ésta en una carcasa indeformable por la presión.
De ese modo, podía controlar la ultrafiltración y
por ende la hiperhidratación en los pacientes uré-
micos.
El primer riñón artificial dotado de membranas
capilares diminutas fue descrito por Richard Ste-
wart en 1964 [16]. El material utilizado para fabri-
car las membranas era acetato de celulosa. Poste-
riormente, a las membranas de fibras huecas de
acetato de celulosa se sumaron las membranas
de celulosa regenerada sin modificar. A partir de la
experiencia alemana de Bemberg con el proceso
del Cuprophan/cuoxam [17], la empresa ENKA,
ubicada en Wuppertal, Alemania (después Akzo
Membrana), desarrolló las primeras membranas
celulósicas tubulares en colaboración con el nefró-
logo estadounidense L. Bluemle, predecesoras de
las membranas capilares. Ambos tipos de membra-
na utilizaban el cuoxam como disolvente del polí-
mero de la membrana.
Las membranas de fibras huecas de Cuprophan®
representan las membranas de diálisis clásicas, do-
tadas de una morfología densa. Su ultraestructura
está formada por microfibrillas de celulosa que
confieren a los delgados capilares una gran estabi-
lidad mecánica sin renunciar a una gran flexibili-
dad. Gracias a ello, era posible fabricar membra-
nas capilares muy finas y hoy podemos hablar de
grosores de 5 µm a 11 µm como habituales. Estas
pequeñas dimensiones permiten la fabricación de
dializadores compactos y manejables, con un pe-
queño volumen de sangre extracorpóreo.
En 1974, la empresa ENKA inició la fabricación
rutinaria en Europa de las membranas de fibra
hueca de Cuprophan [18], y los primeros estudios
clínicos realizados con ellas se remontan a 1977.
Desde entonces y como norma habitual, los diali-
zadores contienen alrededor de 11.000 capilares
que suman una superficie de membrana superior a
1 m2 [17]. A diferencia de ENKA, CD-Medical Inc.
(EE. UU.), el inventor de las membranas capilares
para dializadores, continúa utilizando acetato de
celulosa como materia prima y es que la saponifi-
cación del acetato de celulosa permitió en su mo-
mento aumentar la esponjosidad de la membrana
de celulosa y, gracias a ello, mejorar las propieda-
des de transporte de la membrana y obtener una
mayor eficacia de ultrafiltración, un avance que en
última instancia condujo al desarrollo de la llama-
da diálisis de alto flujo [19].
Hoy, las membranas de alto flujo de uso están-
dar se fabrican habitualmente con nuevos mate-
riales sintéticos como polisulfona (PSu), polieter-
sulfona (PES), poliacrilonitrilo (PAN), poliamida
(PA) o polimetilmetacrilato (PMMA).
En 1983, Fresenius [20] emprendió la fabrica-
ción de fibras huecas de polisulfona para la diáli-
sis de alto flujo e inició de forma paralela el de-
sarrollo de máquinas de diálisis con control de la
ultrafiltración. El control de la ultrafiltración es un
requisito indispensable para llevar a cabo la diáli-
sis de alto flujo y permite someter a las membra-
nas a fuerzas convectivas elevadas. Simultánea-
mente a Fresenius, la empresa Gambro [21], con
su filial en Alemania, emprendió la fabricación de
membranas capilares de poliamida para hemofil-
tración.
En 1985, Henderson y Chenoweth publicaron
un artículo titulado «Membranas de celulosa, ¿ha
llegado el momento de un cambio?» [22]. A tenor
de las investigaciones de la interacción sangre-
membrana, dichos investigadores pusieron en en-
101

tredicho a las membranas celulósicas por su pre-
sunta carencia de hemocompatibilidad, en lo que
a activación celular y complemento se refiere.
Experimentos anteriores habían demostrado que
la hemocompatibilidad dependía de la composi-
ción química de la superficie de la membrana.
Una modificación óptima de la superficie mejora-
ría la interacción sangre-membrana. El curso de las
investigaciones condujo al desarrollo de dos tipos
de membranas elaboradas con celulosa modifica-
da y polímeros sintéticos, que mostraban en su su-
perficie regiones similares a dominios, con zonas
hidrofílicas y lipofílicas [23]. Las membranas con
esta composición mostraban una menor interac-
ción con la sangre y sus componentes y, por tanto,
una mayor biocompatibilidad. Las membranas de
celulosa modificadas como las de acetato de celu-
losa y el éter de celulosa hemophan, así como los
homólogos sintéticos de los materiales celulósicos,
la polisulfona, la poliamida y el polimetilmetacrila-
to, son ejemplos de estas membranas biocompati-
bles.
En años recientes, la eficacia de las membranas
de diálisis ha mejorado gracias a la introducción de
la nanotecnología en los procesos de producción.
La tecnología de hilado con control nanoscópico
[24] permite definir la porosidad de las membranas.
Un ejemplo de ello son las nuevas membranas He-
lixone, instaladas en los dializadores de la serie FX
de Fresenius Medical Care. Otra mejora de las
membranas Helixone es la ondulación especial de
las fibras, semejante al muaré, que facilita la entra-
da del líquido de diálisis en el centro del haz de la
membrana, lo que optimiza el gradiente de con-
centración de las toxinas urémicas difundibles
(tabla 4-2 y fig. 4-2).
TABLA 4-2. Reseña de las membranas capilares y los inventores/empresas creadoras
1748 Vejiga de cerdo como membrana
1861 Definición del término «dializador»
1913 Tubos de colodión (nitrato de celulosa) en perros sometidos a diálisis
1923 Tubos de colodión para la hemodiálisis en seres humanos
1932 Producción continua de membranas tubulares
1938 Celofán, uso de heparina
1943 Tambor giratorio con celofán
1968 Dializador capilar con acetato de celulosa
1969 Poliacrilonitrilo (PAN, AN69)
1974 Fibra hueca de Cuprophan
1983 Polisulfona (PSu), flujo elevado, biocompatible
1987 Hemophan‚ celulosa modificada con DEAE
1997 Membrana con vitamina E unida
2000 Membrana de poliamida-PES
2001 Helixone, PSu, hilado nanocontrolado
102
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
MEMBRANAS DE HEMODIÁLISIS:
POLÍMEROS Y NOMENCLATURA
El mercado actual ofrece una extensa gama de
hemodializadores y filtros. y un gran abanico de
membranas para combinar. El número de dializa-
dores comercializados en 2004 alcanzaba la cifra
de 650, dotados de membranas elaboradas con 22
tipos distintos de polímeros [25].
Las características físicas y químicas de una
membrana de diálisis están determinadas funda-
mentalmente por la composición del polímero (fig.
4-3). El modo de esterilización final del dializador,
la resistencia frente a los agentes esterilizantes que
pueden usarse para reutilizar el dializador, así
como la biocompatibilidad, son características
todas ellas influidas por el tipo de polímero. Los
polímeros utilizados para la fabricación de las
membranas de diálisis tienen su origen habitual-
mente en la industria textil, debido a sus profundos
conocimientos sobre los procesos de hilado. El po-
límero ideal para la diálisis debe poder fabricarse
en forma de una familia de membranas biocompa-
tibles, dotadas de diferentes permeabilidades hi-
dráulicas, de una resistencia física considerable,
propiedades de difusión excelentes, y, por último,
debe poder conservar su integridad frente a la ac-
ción de todas las sustancias químicas y agentes
esterilizantes utilizados en los protocolos de hemo-
diálisis, incluido el vapor (debe soportar tempera-
turas >121°C). A estas características, algunos
añadirían la capacidad de la membrana de hemo-
diálisis para adsorber las endotoxinas en su super-
ficie externa, ya que ello aporta beneficios sustan-
ciales en caso de contaminación microbiana del
líquido de diálisis. Hasta ahora, sólo las familias de
Jean Antoine Nollet
Thomas Graham
John Abel
George Haas
Richard Weingand
William Thalhimer
Willem Kolff
Richard Stewart
Hospal Company
Werner Bandel
Ernst Streicher
Enka Company
Terumo Company
Gambro Company
Fresenius Medical Care
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

Tambor giratorio, Glasgow, 1965 Bad Homburg, 1999

FIG. 4-2. La diálisis se convirtió en una realidad cuando Willem Kolff creó el tambor giratorio. El concepto de Kolff de
un tambor rotatorio con membranas tubulares enrolladas de celofán/Cuprophan fue la base del tratamiento de diálisis
hasta los primeros años sesenta del siglo pasado. La fotografía de la derecha muestra a Willem Kolff (derecha, de 89 años
de edad en 1999) explicando el tambor giratorio a Jörg Vienken (izquierda) y Horst Klinkmann (centro) durante una visi-
ta a Bad Homburg en 1999. En la fotografía de la izquierda puede verse una máquina de diálisis de Kolff modificada,
usada en Glasgow hasta 1965.

membranas elaboradas con polisulfona y poliami-
da satisfacen plenamente todas esas exigencias.
Como puede deducirse de este relato histórico,
las actuales membranas de hemodiálisis son pro-
ductos de alta tecnología diseñados a medida para
satisfacer las demandas del tratamiento de hemo-
diálisis planteadas con una base científica. Incluso
los primeros materiales usados como la celulosa
regenerada son permanentemente objeto de mejo-
ras por parte de los fabricantes y los tipos actuales
difieren en varios aspectos de sus homólogos de
una década atrás, aunque no pueden satisfacer por
entero los requisitos enumerados. Dos clases de
materiales se utilizan en la actualidad en la pro-
ducción de membranas de diálisis: celulosa y
productos sintéticos, que pueden dividirse a su vez
en tres categorías.
Ambas clases presentan diferencias estructurales
definidas a pesar de la diversidad de polímeros
existentes: las membranas celulósicas tienen espe-
sores relativamente pequeños (entre 6,5 y 15 mm)
y una composición uniforme (simétrica) de la
pared capilar con el fin de lograr un elevado trans-
porte de solutos por difusión (fig. 4-4). Esta delgada
membrana no posee la resistencia necesaria para
soportar las altas tasas de ultrafiltración empleadas
en los tratamientos convectivos y, por tanto, la ma-
yoría de las membranas celulósicas no son adecua-
das para los tratamientos de diálisis convectivos,
como son la hemodiafiltración o la hemofiltración,
con la única excepción de las membranas de tria-
cetato de celulosa (TAC). A diferencia de las mem-
branas de celulosa clásicas, las membranas sintéti-
cas poseen un espesor igual o superior a 20 mm
y pueden ser simétricas (PMMA, por ejemplo) o asi-
métricas (Fresenius Polysulfone©, por ejemplo, fig.
4-5).
MEMBRANAS DE CELULOSA REGENERADA
Para la producción de membranas celulósicas,
la celulosa purificada (p.ej., borra de algodón) se
disuelve en una solución amoniacal de óxido cú-
prico (que da origen al nombre comercial de Cu-
prophan©). Las cadenas poliméricas de celulosa se
reorganizan en el proceso de hilado, de ahí el uso
del término «celulosa regenerada». El resultado de
ambos procesos de hilado es una estructura homo-
génea a escala macroscópica, sumamente hidrofíli-
ca y que al absorber agua forma un hidrogel. En rea-
lidad, la difusión de los solutos tiene lugar a través
de las regiones amorfas hinchadas por el agua,
mientras que las zonas de celulosa cristalina con-
fieren la resistencia mecánica necesaria. Por tanto,
las membranas celulósicas pueden tener un grosor
ínfimo (hasta 6,5 mm). Se considera una ventaja
que las propiedades hidrofílicas o higroscópicas
de la membrana reduzcan al mínimo la adsorción

103
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 4-3. Fórmulas químicas de los principales polímeros de membrana. Las membranas celulósicas son fundamental-
mente hidrofílicas gracias a sus radicales hidroxilo, mientras que la mayoría de las membranas sintéticas son básicamen-
te hidrofóbicas y deben hacerse parcialmente hidrofílicas mediante la adición de agentes hidrofílicos como la polivinil-
pirrolidona (PVP).

Capilar de Cuprophan©

FIG. 4-4. Sección transversal de una membrana capilar de celulosa regenerada (Cuprophan©). La pared de la membra-
na muestra una estructura homogénea con un espesor finísimo de 8 µm y un diámetro interno de 200 µm.

104
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
de proteínas porque eso evita la formación de una
capa secundaria.
El fabricante japonés Asahi denomina a su mem-
brana celulósica «rayón cupramonio» y el fabri-
cante alemán Membrana comercializa su producto
con el nombre comercial de Cuprophan©. Antaño,
las membranas celulósicas tenían, sin excepción,
una baja permeabilidad hidráulica pero hoy, el
mercado ofrece dializadores con membranas de
celulosa regenerada y flujos elevados, con coefi-
cientes de ultrafiltración de hasta 50 ml/h·mmHg
(Bioflux, H 2000, IDEMSA, España). En la membra-
na RC-HP 400 el diámetro medio de los poros es
superior a los 2,76 nm de la celulosa regenerada
estándar y alcanza los 7,23 nm, un tamaño logrado
en el proceso de producción gracias a 1) la altera-
ción de la concentración en la solución de políme-
ro, 2) el contenido de disolvente del baño de coa-
gulación, y 3) la velocidad de formación de la
membrana durante el baño de coagulación [26].
Para conservar la resistencia física, el espesor de la
membrana debe elevarse a 18,5 µm (RC-HP 400) y
20 µm (xantogenato), respectivamente. No obstan-
te, el coeficiente de cribado de la ß2-microglobuli-
na es de sólo 0,3 en la membrana RC-HP 400 y la
eliminación sólo tiene lugar mediante transferencia
de membrana. Estas membranas más permeables
no resultan adecuadas para los tratamientos con-
vectivos como la hemofiltración o la hemodiafiltra-
ción porque su resistencia mecánica es insuficiente
y los coeficientes de cribado de la ß2-microglobu-
lina son demasiado bajos.
Fresenius Polysulfone©
FIG. 4-5. Sección transversal de una membrana capilar de Fresenius Polysulfone®. La membrana de polisulfona está re-
presentada por una fina capa de alrededor de 1 µm de grosor en la cara del lumen del capilar. Una pared esponjosa y
heterogénea de unos 39 µm de espesor garantiza la estabilidad mecánica.
Gracias a su pequeño espesor, las membranas
de celulosa regenerada logran una depuración de
las moléculas de bajo peso molecular que resulta
comparable —y en un buen dializador incluso su-
perior— a las membranas sintéticas de flujo lento.
La otra ventaja de las membranas de celulosa rege-
nerada y no modificada es su resistencia a todos
los tipos de esterilización. Un inconveniente es la
deficiente biocompatibilidad y el hecho de que los
productos bacterianos no quedan retenidos, a dife-
rencia de algunas de las membranas sintéticas de
flujo lento.
MEMBRANAS DE CELULOSA MODIFICADA
Ante la evidencia de que los materiales celulósi-
cos y en particular, los grupos nucleofílicos hidro-
xilo del polímero de celulosa interactúan con los
sistemas humorales de la sangre como las proteí-
nas del complemento, las modificaciones a que se
somete el polímero van encaminadas a remplazar
los grupos hidroxilo [23] de la estructura principal
de la molécula de celulosa.
Acetatos de celulosa
En las membranas de acetato de celulosa (AC),
al menos dos de los tres radicales hidroxilo del
monómero de glucosa son sustituidos por grupos
acetilo. En presencia de ácido sulfúrico, la celulosa
105
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

es tratada con ácido acético puro y anhídrido acé- permeabilidad también es adecuada para las técni-
tico para formar un éster de acetato de celulosa. cas continuas de remplazo renal [33].
Este enlace éster es el responsable de la termolabi-
lidad —el AC no puede esterilizarse con vapor— y
de la quimiolabilidad del polímero de AC a un pH Celulosa modificada con DEAE, Hemophan©
mayor de 7.
Asumiendo que el acetato de celulosa es el pri-
Algunos informes describen cómo la degrada-
mer polímero utilizado para la hemodiálisis, la ce-
ción de los polímeros genera fragmentos poliméri-
lulosa modificada con N,N,-dimetilaminoetil
cos, como derivados glucídicos acetilados, que
(DEAE) fue la primera membrana celulósica modi-
pueden causar durante las 24 horas posteriores al
ficada para mejorar la biocompatibilidad (marca
tratamiento con acetato de celulosa reacciones ad-
comercial Hemophan©, de Membrana, Alemania,
versas, tales como reacciones anafilactoides, escle-
disponible en los dializadores de Baxter, Bellco/
ritis, iritis, acúfenos, conjuntivitis, síndrome del ojo
Sorin, B. Braun, Gambro AB, Haidylena, Cobe,
rojo, pérdida visual o pérdida de audición [27, 28].
IDEMSA, JMS, Kawasumi, NephroSys-tems/Medi-
La sustitución del acetato confiere más hidrofo-
tech y Nikkiso). Sólo el 1,5% de todos los grupos
bicidad al polímero principal de celulosa, hidrofíli-
hidroxilo de la molécula de celulosa están sustitui-
co en un principio, lo que da pie a cierta adsorción
dos en este polímero por grupos amino terciarios
de proteínas en la superficie interna.
unidos con enlaces éster estables [34]. Estos gru-
Actualmente, se comercializan varios tipos de
pos voluminosos y de carga positiva crean zonas
membranas de AC con distintos grados de sustitu-
hidrofóbicas dentro de la superficie hidrofílica y
ción de los radicales hidroxilo, distinta permeabili-
obstaculizan estéricamente la interacción entre los
dad hidráulica y diferencias en el proceso de fabri-
factores del complemento y la membrana. Las ca-
cación (hilado de fusión o coextrusión), diferencias
racterísticas de biocompatibilidad manifiestan una
que pueden aportar pequeñas ventajas de un AC
notable mejora respecto a la celulosa regenerada
respecto a otro [29]. En conjunto, las membranas
y no sustituida sin que la eficacia resulte afectada.
de AC presentan características de eficacia simila-
En lo que atañe a la generación de C5a y la activa-
res a las de sus equivalentes de celulosa no modifi-
ción de los leucocitos no se observan diferencias
cada pero superan a éstas en términos de biocom-
significativas en la diálisis con celulosa-DEAE res-
patibilidad, aunque no alcanzan las excelentes
pecto a los dializadores de bajo flujo equipados
características de algunas membranas sintéticas.
con membranas de polisulfona esterilizadas con
Althin Medical AB, de Suecia (adquirida por
óxido de etileno. Sin embargo, los grupos de DEAE
Baxter Healthcare Corporation de EE. UU. a finales
cargados positivamente podrían ser los responsa-
de los años 90) adquirió el proceso de hilado de
bles del aumento de la activación plaquetaria y del
fusión de Cordis Dow en 1963 y fabricó una mem-
consumo de heparina observados durante el trata-
brana simétrica de diacetato de celulosa conocida
miento. La adsorción de la heparina se ha podido
con el nombre comercial de Althane‚ que solía
demostrar en la celulosa-DEAE, tanto con solución
estar disponible en versión de alto y bajo flujo. Los
salina fisiológica como con sangre [35, 36].
dializadores equipados con este tipo de membrana
Por otro lado, los grupos DEAE cargados positi-
ocasionaron la muerte de varios pacientes en Espa-
vamente ejercen una acción positiva al atraer a las
ña, Croacia y Texas, EE. UU., en 2001. Las exhaus-
moléculas de fosfato de carga negativa presentes
tivas investigaciones [30-32] señalaron la presencia
en el plasma, lo cual mejora la depuración del fos-
de restos de perfluorocarbono (PF5070), un líquido
fato plasmático [37, 38].
de procesamiento usado para reparar las fugas de
La celulosa-DEAE comparte las propiedades hi-
los dializadores, como desencadenante de las reac-
dráulicas de la celulosa regenerada (Cuprophan®)
ciones que desembocaron en los trágicos desenla-
y está disponible para su uso en flujo bajo y alto
ces. La producción de este tipo de dializadores Alt-
(Hemophan HP, coeficiente de UF 24 y 32 ml/h·
hane ha cesado desde entonces, según una nota de
mmHg, respectivamente, g-húmedo Nikkiso [39].
prensa difundida por Baxter Healthcare en 2001.
Gracias a la modificación estable de la celulosa lo-
El triacetato de celulosa (TAC) con una estructu-
grada con el éter, la membrana puede esterilizarse
ra superficial uniforme se utilizó en un principio,
con todos los métodos vigentes.
únicamente, como membrana de gran porosidad
para la diálisis de alto flujo o la hemodiafiltración
(Nissho/Nipro) y es la primera y única membrana Celulosa modificada con bencilo
celulósica capaz de soportar los tratamientos en (celulosa modificada sintéticamente, CMS)
los que se aplican fuerzas convectivas más intensas
que en la hemodiálisis. Hoy, también existen mo- Otro ejemplo de la creación de dominios hidro-
delos de bajo flujo. La membrana de TAC de gran fóbicos en una superficie hidrofílica es la celulosa

106
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
modificada sintéticamente (CMS) fabricada por
Membrana GmbH Wuppertal [40). Este tipo de
membrana está disponible en distintas carcasas de
varios fabricantes (con el nombre comercial de
Polysynthane TM en Baxter, y de SMC TM en Bell-
co/Sorin, B. Braun y Kawasumi). En este polímero,
el porcentaje de radicales hidroxilo (OH-) rempla-
zados por grupos hidrofóbicos bencilo unidos a la
estructura principal de celulosa mediante enlaces
éter, no alcanza el 1%. Esta modificación mejora la
biocompatibilidad en comparación con la celulosa
regenerada no modificada, pero no alcanza los ni-
veles mostrados por la polisulfona de bajo flujo
[41]. Asimismo, parámetros de biocompatibilidad
tales como la liberación de elastasas, la activación
del complemento y la leucopenia se ven retrasados
oportunamente durante la diálisis con bencilcelu-
losa: la leucopenia alcanza su nadir en torno a los
30 min en lugar de los 15 min de otras membranas
celulósicas, modificadas y sin modificar. La activa-
ción máxima del complemento y la liberación de
elastasas se observan asimismo después de 30 mi-
nutos [42]. No obstante, todas las propiedades de
la celulosa se mantienen en este tipo de membrana
de bajo flujo, que puede esterilizarse por todos los
métodos vigentes y presenta una resistencia mecá-
nica y una depuración de bajo peso molecular sa-
tisfactorias [43].
Celulosa injertada con polietilenglicol
La mejora de la biocompatibilidad en las mem-
branas de celulosa también se logra injertando el
esqueleto de celulosa del rayón cupramonio con
una capa de polietilenglicol (PEG) (membrana AM-
BIO, Asahi Medical Co., LTD Tokio, Japón). El
ácido alquiléter-carboxílico (ácido PEG) queda
unido a la celulosa por una reacción de esterifica-
ción entre su grupo terminal carboxilo y el grupo
hidroxilo de la celulosa [44]. Las cadenas de PEG
forman una capa de hidrogel sobre la superficie de
celulosa (grosor 2,4 nm) que puede actuar como
zona de tamponamiento entre el esqueleto de ce-
lulosa y la sangre, obstaculizando el contacto di-
recto de las proteínas del plasma con la superficie
de la membrana, lo cual puede reducir la adhesión de
las plaquetas y la activación del complemento. In
vitro se observa una menor adhesión plaquetaria
respecto a las membranas de celulosa no modifica-
da o injertadas con PEG [45].
Membranas de celulosa modificadas con vitamina E
La primera tentativa para crear una membrana
de diálisis «biorreactiva» es el desarrollo de una
membrana de celulosa recubierta de vitamina E
(D-α-tocoferol) (nombre comercial Excerbane, de
Terumo, desde 2005 ASAHI Medical [46]). Aquí, la
capacidad de depuración de una membrana de ce-
lulosa muy porosa combinada con la biocompati-
bilidad de un copolímero sintético se aúnan con
una estrategia terapéutica destinada a reducir el es-
trés oxidativo provocado por el tratamiento, me-
diante el respaldo de los mecanismos de defensa
antioxidantes del propio organismo con un com-
plemento de vitamina E [47].
La modificación de la superficie acontece du-
rante el proceso de hilado de las fibras: la solución
modificadora consiste en un polímero acrílico hi-
drofílico dotado de grupos epoxi reactivos. Este
polímero, basado en la fluoresceína, ejerce un
efecto inhibidor sobre la activación del comple-
mento. A éste, se suma un segundo polímero, una
cadena de alcohol oleílico que muestra propieda-
des inhibitorias de la agregación plaquetaria.
Ambos se disuelven en la solución principal. La
celulosa regenerada original, disuelta, y la solu-
ción principal que contiene el modificador se co-
extruyen a través de una hilera y se sumergen en
un baño de coagulación, donde se forman dos
fases. La circunferencia externa de la fibra hueca
está compuesta por la membrana celulósica y el
interior hidrofílico queda cubierto por una capa hi-
drofóbica de modificador. Esta disposición es el re-
sultado de la formación de enlaces covalentes
entre el grupo epoxi reactivo del modificador y los
radicales hidroxilo de la membrana de celulosa. La
cantidad de vitamina E inmovilizada mediante las
uniones hidrofóbicas con el alcohol oleílico ronda
los 150 mg/m2 [48].
Algunos informes clínicos existentes sobre este
nuevo tipo de membrana revelan una mejora de la
biocompatibilidad frente a la celulosa regenerada.
El efecto terapéutico a largo plazo de este tipo de
complemento de vitamina E resta por dilucidar.
MEMBRANAS SINTÉTICAS
La mayoría de los polímeros de membrana sinté-
ticos disponibles en el mercado son básicamente
hidrofóbicos y deben hacerse más hidrofílicos me-
diante aditivos o copolímeros durante el proceso
de producción. La mezcla polimérica se extruye a
través de una hilera y se somete después a una in-
versión de fase e inmersión. La evaporación parcial
del disolvente es responsable de la formación de la
superficie. La separación de fase determina la es-
tructura de la membrana así como su cristalinidad.
El propósito principal del desarrollo de las mem-
branas sintéticas es crear membranas con una po-
rosidad elevada a fin de reproducir con mayor fi-
107
 TRATADO DE HEMODIÀLISIS

delidad el proceso de filtración natural del riñón
[20] y eliminar las moléculas de peso molecular
medio y las toxinas urémicas de alto peso molecu-
lar como la ß2-microglobulina. Como indicador de
un posible tamaño de poro para las membranas
de diálisis de alto flujo, el radio molecular (radio de
Stokes) de la ß2-m se cifra en 1,6 nm o 2,2 nm. Se
ha calculado que el radio del poro de una mem-
brana que retenga la ß2-m debe ser más grande
que el doble del radio de la molécula (alrededor
de 5 nm) e inferior a 8 nm para evitar la pérdida de
la albúmina [49].
Poliacrilonitrilo (PAN)
Rhone Poulenc ha sido el primer fabricante en
comercializar una membrana sintética, simétrica y
muy permeable, constituida por un copolímero hi-
drofóbico de poliacrilonitrilo y metalil-Na-sulfona-
to hidrofílico. Los poros de tamaño medio están
distribuidos con una densidad elevada sobre el po-
límero homogéneo, y se utiliza glicerol para relle-
nar los poros. Esta membrana ha gozado de un
gran éxito desde su aparición y se comercializa
con el nombre de AN69® por Hospal (Gambro).
ASAHI Medical es el otro fabricante de PAN
(PAN, PAN DX, ASAHI Medical, Japón). Su mem-
brana está compuesta de monómeros hidrofóbicos
de acrilonitrilo y metacrilato y la hidrofilia necesa-
ria se logra gracias a la adición de ácido acrílico.
Debido al proceso especial, la membrana es asi-
métrica y muestra una capa superficial con poros
de un amplio intervalo de tamaño, lo cual determi-
na sus propiedades de cribado.
Hasta principios de la década de 1990 la mem-
brana AN69® era considerada unas de las membra-
nas de diálisis más biocompatibles, pese a un in-
conveniente: las membranas de PAN no pueden
esterilizarse con calor. Es más, desde 1990, diver-
sos informes publicados advierten de reacciones
anafilactoides en pacientes dializados con AN69®
y tratados con inhibidores de la ECA [50-53]. La
activación de la fase de contacto del sistema cali-
creína-cinina en la superficie cargada negativa-
mente de la membrana AN69, fenómeno que de-
semboca en la formación de bradicinina, ha sido
identificado como el mecanismo subyacente (fig.
4-6). La electronegatividad de la superficie (poten-
cial zeta, ver también la tabla 4-5) de la membra-
na, el pH de la solución de lavado [54, 55], así
como el factor de dilución del plasma, son factores
que influyen en la magnitud de esta reacción (fig.

FIG. 4-6. El contacto de la sangre con las superficies de los biomateriales cargadas negativamente desencadena la acti-
vación de la fase de contacto y conduce a la formación del nonapéptido bracinina a través de la vía de la calicreína. Si
la degradación de la bradicinina por la enzima conversora de la angiotensina (ECA) es bloqueada por la administración
de fármacos inhibidores de la ECA, la presión arterial queda desregulada a la baja por la síntesis de prostaglandinas. En
general, los efectos sinérgicos entre las propiedades de los biomateriales y la administración de fármacos no deben pa-
sarse por alto en el futuro.

108
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

FIG. 4-7. Formación de bradicinina después del contacto in vivo de la sangre del paciente con las superficies de dis-
tintas membranas de diálisis. Los niveles de bradicinina en la línea venosa de los dializadores de PAN cargado negativa-
mente (AN69) son muy superiores a los normales y explican las reacciones adversas experimentadas por estos pacientes.
Cabe señalar que la concentración de bradicinina observada en estos casos se encuentra en el intervalo femtomolar
(fmol). (Adaptado de [157].)

4-7). Estas observaciones también han resultado
ciertas para la segunda membrana de poliacriloni-
trilo comercializada, y también conducen a la apa-
rición de bradicinina aunque en menor cuantía; el
potencial zeta en este caso es inferior, –60 mV
frente a los –70 mV de la membrana AN69.
La membrana AN69 muestra una gran capaci-
dad de adsorción de proteínas, sobre todo de las
proteínas de carga positiva, debido a su microes-
tructura y a la electronegatividad de su superficie,
rasgo éste último atribuido a las cargas negativas
de los grupos sulfonato. Esta gran capacidad de ad-
sorción se ha demostrado para el factor del com-
plemento D, la ß2-microglobulina y proteínas de
bajo peso molecular [56, 57]. Dicha característica,
si bien supone una ventaja en lo que atañe a la ac-
tivación del complemento y la eliminación de la
ß2-m, resulta negativa en lo que concierne a la ad-
sorción del cininógeno de alto peso molecular, lo
cual desencadena la activación por contacto y au-
menta el volumen de sangre residual en compara-
ción con las membranas de polisulfona. Asimismo,
las proteínas terapéuticas como la eritropoyetina
(EPO) también se ven adsorbidas, lo que probable-
mente reduce su eficacia. En los casos en los que
la EPO se administra por vía subcutánea después
del tratamiento de hemodiálisis, ello no reviste re-
levancia clínica. La adsorción de proteínas en can-
tidades sustanciales puede ser además un inconve-
niente si los dializadores deben reutilizarse,
porque para recuperar sus prestaciones han de lim-
piarse con productos químicos agresivos, como el
hipoclorito sódico, que pueden dañar las fibras.
Las dos membranas de poliacrilonitrilo sólo
están disponibles en una versión de permeabilidad
hidráulica alta que resulta adecuada para la diálisis
de alto flujo, la hemodiafiltración y la hemofiltra-
ción. La membrana AN69 se encuentra además
disponible en un formato de lámina plana incorpo-
rado en dializadores de placas destinados a la he-
mofiltración aguda.
A fin de solventar los problemas planteados por
las reacciones anafilácticas, Hospal desarrolló un
nuevo tipo de AN69 mediante el recubrimiento de
una membrana de lámina plana de poliacrilonitrilo
con poli(etilenimina) (PEI) como polímero polica-
tiónico [59]. Durante el proceso de fabricación, la
PEI es pulverizada sobre la superficie de la mem-
brana hasta obtener una concentración óptima de
9 mg/m2. El potencial zeta de esta membrana, la
AN69ST (ST significa «superficie tratada» [59]) es
menor, en torno a 0 mV. Los grupos sulfónicos car-
gados negativamente del polímero AN69 quedan
presumiblemente enmascarados por el polímero
policatiónico y proporcionan una barrera estérica
adicional al aumentar el espesor de la capa. Exis-
ten ya informes sobre las experiencias clínicas con
dializadores de placas modificados (Crystal ST): a
lo largo de 3 años y 10. 630 sesiones de diálisis,
entre las que se contaban 3.400 con tratamiento si-
multáneo con inhibidores de la ECA, no se han ob-
servado reacciones de hipersensibilidad. Antes de

109

poder afirmar que la nueva membrana es segura en
los pacientes tratados con inhibidores de la ECA,
estos datos quedan pendientes de su confirmación
por otros centros [60].
El recubrimiento de la membrana con un polí-
mero de carga positiva propicia otro efecto, la
unión de la heparina cargada negativamente. Los
primeros estudios clínicos realizados demostraron
que si la heparina se deposita sobre la membrana
durante el cebado, no es necesario llevar a cabo
una heparinización sistémica durante la sesión de
tratamiento y no se detecta liberación de la hepari-
na de la membrana. Este régimen de anticoagu-
lación sólo resultó posible con la heparina no frac-
cionada, la heparina de bajo peso molecular se
desorbió con rapidez.
Reviste sin duda un gran interés el modo en que
la introducción de cargas positivas sobre la superfi-
cie pueda alterar la biocompatibilidad respecto a
su predecesora, la membrana AN69. La biocompa-
tibilidad será ciertamente distinta, ya que los cam-
bios de electronegatividad de la superficie tienen
una gran repercusión sobre la adsorción de pro-
teínas.
Polimetilmetacrilato (PMMA)
Las membranas de polimetilmetacrilato (PMMA)
hicieron su aparición en el mercado en 1977 en
Japón, de la mano de Toray Industries, y han sido
las primeras membranas sintéticas esterilizadas
con rayos gamma [49]. Están formadas por un polí-
mero hidrofóbico y apolar, elaborado con monó-
meros de metilmetacrilato (homo-PMMA), aunque
algunos tipos también están copolimerizados me-
diante la adición de pequeñas cantidades de sulfo-
nato sódico de poliestireno. El polímero forma una
membrana simétrica, prácticamente homogénea e
isotrópica. En las membranas de PMMA actuales el
radio de los poros oscila entre 2 y 10 nm, y la frac-
ción de volumen de los poros (porosidad) oscila
entre el 50 y el 70% [49].
Con este polímero se creó una gama de mem-
branas integrada por nueve modelos distintos con
tipos de bajo flujo (series B2 y B3), alto flujo (serie
B1) que es utilizada sobre todo para la hemodiáli-
sis, y una versión con una mayor capacidad de de-
puración de ß2-microglobulina (BK series U/P/F).
Esto último, se logró aumentando el tamaño de
poro, lo que redundó, asimismo, en una mejora de
la capacidad de adsorción de la ß2-m [61]. El mo-
delo BK-F es la membrana de hemodiálisis con la
mayor capacidad de adsorción de ß2-m que existe
en el mercado y en ella la extracción convectiva
de ß2-m es desdeñable [49, 62]. Los poros más
grandes (10 nm) permiten, además, eliminar las to-
110
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
xinas urémicas de mayor tamaño. Una fracción in-
hibidora de la eritropoyesis, la KR4-0 y su subfrac-
ción YS-1 (PM 40.000) han sido aisladas del diali-
zado de un tratamiento de hemodiálisis con una
membrana de PMMA BK-F [63]. El tratamiento de
diálisis con este tipo de membranas aporta un be-
neficio clínico demostrado, ya que después de
2 años de tratamiento la dosis de eritropoyetina
administrada puede reducirse a la mitad en com-
paración con los pacientes sometidos a hemodiáli-
sis con membranas de celulosa estándar. Queda
pendiente de conocer si es esta una propiedad ex-
clusiva de la membrana BK-F o bien es común a
otras membranas de gran permeabilidad. Un estu-
dio multicéntrico, aleatorizado y controlado, lleva-
do a cabo con 84 pacientes durante 12 semanas
no pudo confirmar ningún efecto sobre la anemia
derivado del uso de membranas muy porosas (BK-
F PMMA) frente a la hemodiálisis con membranas
de celulosa de bajo flujo [64].
La gran adsorción del PMMA acarrea algunos in-
convenientes como la adsorción indeseable de pla-
quetas en la membrana, con los consiguientes
efectos sobre la formación de fibrina. Asimismo, se
ha descrito un volumen de sangre residual más ele-
vado en las membranas de PMMA, y debido a la
carga negativa de la superficie se han producido
reacciones anafilactoides en casos de tratamiento
con inhibidores de la ECA. Así pues, en términos
de biocompatibilidad, esta membrana puede si-
tuarse en un lugar destacado, pero no preeminen-
te, entre las membranas sintéticas. Los dializadores
equipados con membranas de PMMA se esterilizan
con radiación gamma. El PMMA no puede esterili-
zarse con vapor.
Polisulfona (PSu)
Hoy en el mercado existen no menos de 18 pro-
veedores de polisulfona, un indicador del gran
éxito de este polímero de membrana. Y es que la
polisulfona satisface todas las demandas de un po-
límero moderno: puede esterilizarse con todos los
métodos (rayos γ, rayos β, óxido de etileno y
vapor), es biocompatible y posee una resistencia fí-
sica y química adecuada. El material de la mem-
brana muestra buenas características de depura-
ción, tanto en las versiones de bajo como en las de
alto flujo, lo que permite eliminar cantidades con-
siderables de ß2-microglobulina por filtración.
Además, resulta idónea para la adsorción de endo-
toxinas.
Las numerosas ventajas de este polímero han
hecho que el número de fabricantes que desarro-
llan su propia polisulfona crezca día a día, pero
este hecho pasa a veces inadvertido debido a la
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

TABLA 4-3. Membranas del tipo polisulfona (PSu) y poliariletersulfona (PES) comercializadas
y sus características. *Según el fabricante la PolyamideS es un copolímero de poliariletersulfona combinada con una
pequeña cantidad de poliamida y, por tanto, aparece citada en el grupo de las polisulfonas [65]. (Datos de [1])

Fabricante Nombre comercial Esterilización Flujo

Fresenius Medical Care Fresenius Polysulfone® Vapor en línea Flujo bajo

Flujo alto

Helixone® Óxido de etileno Flujo bajo

Flujo alto

ASAHI Medical APS® γ-húmedo Flujo alto

Gambro Polyamix® Calor Flujo bajo

(PES) Flujo alto
*Polyamide STM

Hospal/Cobe Arylane γ-seco Flujo alto

(PES)

Kimal Polietersulfona γ-seco Flujo alto

Membrana DIAPES® ß-seco Flujo bajo

(Allmed, Baxter, Bellco, Helbio, (PES) γ-seco Flujo alto
Haidylena, IDEMSA, Kawasumi, Vapor
Saxonia)

Minntech Minntech PS Óxido de etileno Flujo alto

Polyphen® Óxido de etileno Flujo alto

Nikkiso PEPA® γ-húmedo Flujo alto

Saxonia (B. Braun) α-polisulfona γ-seco Flujo alto

Toray Industries Toraysulfone® γ-húmedo Flujo alto

compleja nomenclatura. Fresenius presentó su pri-
mera polisulfona de alto flujo en 1983 [20], a la
que siguió una versión de bajo flujo en 1989. La
tabla 4-3 ofrece una visión general de los diferentes
fabricantes de polisulfonas y algunas característi-
cas especiales de cada polímero. Debido a la pro-
tección de patente, todas las polisulfonas desarro-
lladas hasta el momento tienen nombres distintos a
la polisulfona original, Fresenius Polysulfone ®.
Todas ellas difieren en la aleación de copolíme-
ros/polímeros, en la adición o la carencia de poli-
vinilpirrolidona (la polisulfona sola es hidrofóbica
y debe hacerse más hidrofílica, en la mayoría de
los casos a través de la mezcla del polímero con
este compuesto hidrofílico) y en los procesos de
producción que dan lugar a distintas morfologías.
En química, la palabra «polisulfona» define sen-
cillamente un grupo de polímeros que contienen
grupos sulfona y grupos alquilo o arilo (por ejem-
plo, ariléter). Sin embargo, por convención, todos
los polímeros de dicha naturaleza que contienen
además grupos isopropilideno se denominan tam-
bién polisulfonas (Fresenius Polysulfone, Asahi
Polysulfone®, Toraysul-fone®). Las polisulfonas de
las membranas de diálisis que no contienen grupos
isopropilideno reciben el nombre de poliarileter-
sulfonas o, abreviadamente, polietersulfonas (DIA-
PES®, Arylane®). Esto resulta algo confuso porque,
tal y como se ha mencionado antes, todas las poli-
sulfonas de las membranas de diálisis incluyen un
ariléter. PEPA y PolyamideS contienen además de
la poliariletersulfona otros polímeros: poliarilato
en el primer caso y poliamida y PVP la segunda
[66]. La poliamida contenida en PolyamideSTM es
objeto de controversia en estos momentos porque
algunos investigadores no han podido hallar nin-
gún rastro de poliamida en dicho producto [65].
PEPA es la única membrana de polisulfona que
no contiene PVP y posee por ello algunas caracte-
rísticas especiales: adsorbe grandes cantidades de
ß2-microglobulina, lo que resulta poco frecuente
en las otras membranas. Sin embargo, a pesar de

111

esta adsorción, las tasas de extracción de esta pro-
teína siguen siendo inferiores a las de otras mem-
branas de polisulfona.
Recientemente, se ha desarrollado una versión
mejorada de la polisulfona original Fresenius Poly-
sulfone‚ la membrana Helixone® [24, 67]. El polí-
mero es el mismo, pero el espesor de la membra-
na, que pasa de 40 µm a 35 µm, y el diámetro
interno de la fibra, que pasa de 200 µm a 185 µm,
son menores. Gracias a la aplicación pionera en el
campo de la hemodiálisis de procesos de fabrica-
ción basados en la nanotecnología [24, 67], el ta-
maño medio nominal de los poros ha aumentado
desde los 3,10 nm presentes en Fresenius Polysul-
fone® a 3,30 nm. El avanzado proceso de produc-
ción permite crear una distribución casi uniforme
de los poros en la densa capa más interna, así
como una homología en el tamaño de poro que re-
dunda en un valor límite de peso molecular más
adecuado. El coeficiente de cribado de la ß2-m au-
menta hasta 0,8, mientras que el coeficiente de cri-
bado de la albúmina se mantiene dentro del inter-
valo del 0,001 al 0,01. Los primeros estudios
clínicos no revelan ninguna diferencia en términos
de biocompatibilidad con Fresenius Polysulfone®
porque la composición del polímero es idéntica
[68]. La helixona presenta una capacidad de ex-
tracción mejorada gracias a los elevados coeficien-
tes de transferencia de masa, evidenciados cuando
se compara la depuración de la urea, la creatinina,
el fosfato y la ß2-m, lo cual se explica por el uso de
un nuevo dializador geométrico, el nuevo diseño
de las fibras y las dimensiones de los poros [69].
Poliamida (PA)
Las membranas de poliamida (presentes en los
dializadores Polyflux y en los hemofiltros Hemo-
flux y FH, de Gambro Hechingen, Alemania) están
compuestas de una copoliamida aromática-alifáti-
ca e hidrofóbica que está mezclada con polivinil-
pirrolidona hidrofílica (PVP) [70]. Esta mezcla
genera una estructura de microdominios con regio-
nes alternas de carga positiva y negativa sobre la
superficie que explica la buena biocompatibilidad
del polímero. La membrana es asimétrica y posee
3 regiones diferenciadas: una delgada película su-
perficial de 0,1-0,5 µm sobre el lado en contacto
con la sangre, a la que sigue una estructura espon-
josa de 5 µm que se apoya a su vez sobre una es-
tructura dactiliforme de alrededor de 45 µm. El ta-
maño de los poros aumenta drásticamente desde el
lado en contacto con la sangre hasta el lado del
dializado, siendo más pequeño en la capa superfi-
cial, con alrededor de 5 nm.
Los dializadores y los filtros de poliamida pre-
sentan una buena depuración de la ß2-microglo-
112
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
bulina con un coeficiente de cribado de 0,6, un
hecho que puede atribuirse a las características de
extracción y no a su capacidad de adsorción, pues-
to que esta capacidad es mínima en este tipo de
membrana. A pesar de ello, los productos bacteria-
nos son rechazados eficazmente en el lado del dia-
lizado.
Los dializadores y los filtros de poliamida sólo
pueden esterilizarse con óxido de etileno y a fin
de superar este inconveniente se añadió poliarile-
tersulfona a la mezcla. La nueva membrana Polya-
mideSTM puede esterilizarse con calor y aparece
descrita en el apartado de las membranas de poli-
sulfona.
DISEÑO DE LOS DIALIZADORES
La biocompatibilidad, el tamaño de las partícu-
las depuradas y los métodos de esterilización facti-
bles están determinados básicamente por la natu-
raleza de la membrana de diálisis, y todos los
aspectos restantes de la diálisis efectiva están vin-
culados con el diseño del dializador (fig. 4-8). Los
dializadores actuales corresponden exclusivamen-
te al tipo de aparatos de fibra hueca.
Dializadores de fibra hueca
Un dializador de fibra hueca actual consiste en
una carcasa que alberga un haz de fibras y que
actúa como membrana. El haz está fijado por
ambos extremos a la carcasa con poliuretano
(PUR). Es necesario un proceso de corte avanzado
para dar forma a una superficie lisa después del
encaje con el fin de minimizar la activación
del sistema inmunitario humoral o celular de la
sangre. Esta superficie está cubierta por unas tapas
que contienen los puertos de entrada y salida de la
sangre y en modelos recientes también el líquido
de diálisis. Normalmente, la carcasa del dializador
contiene dos puertos distintos para la entrada y sa-
lida de la sangre y del líquido de diálisis. Detrás de
esta construcción relativamente sencilla se hallan
los conocimientos y la experiencia de sesenta
años. La tendencia hacia la reducción de las di-
mensiones de los aparatos resulta evidente si com-
paramos el riñón artificial de Kolff de 1943 [12]
con el dializador más moderno. Los dializadores
actuales están optimizados en prácticamente todos
sus componentes.
a) Carcasa
El tamaño de la carcasa del dializador se fabrica
a medida de las características de depuración del
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

J Vienken & Ronco

Contrib Nephrol, 133: 105-118 (2001)

FIG. 4-8. La eficacia del dializador depende de forma considerable de la disposición de los capilares en el haz de la
membrana. Para lograr un acceso fácil y una circulación fluida del líquido de diálisis en el centro del haz, las membra-
nas capilares tienen que separarse mediante la inserción de hilos espaciadores (B en la tabla izquierda) o deben ser on-
duladas (A en la tabla izquierda). Una ondulación que imita la geometría de una estructura de muaré, como la existente
en los dializadores FX equipados con membranas de helixona (C), garantiza unas características óptimas de aclaramien-
to gracias al flujo homogéneo del líquido de diálisis. (Modificado de [73].)

haz de fibras que alberga. El volumen del compar-
timento de la sangre y la resistencia al flujo sanguí-
neo deben ser lo más bajos posibles y el líquido de
diálisis debe lavar todas las fibras por igual. El nú-
mero de fibras y el nivel de llenado de la carcasa
del dializador aumentan con la superficie hasta un
punto, a partir del cual el aumento ulterior no me-
jora el rendimiento y obliga a incrementar las di-
mensiones de la carcasa. La comparación de los
dializadores de distintos fabricantes que contienen
la misma membrana, revela, claramente las diferen-
cias y la avanzada tecnología que se encuentra de-
trás de la creación de una carcasa bien diseñada.
Las tendencias actuales en la tecnología de los
dializadores van encaminadas hacia la introduc-
ción de materiales ecológicos. Las nuevas carcasas
han visto remplazado el policarbonato por el poli-
propileno [69]. Además, si se comparan las carac-
terísticas de las carcasas de los dializadores desde
el primer dializador de fibra hueca desechable, re-
sulta evidente la reducción progresiva del tamaño
lograda por la aparición de membranas de alta efi-
cacia, y esto, gracias a la reducción del espesor, la
reducción de la superficie interna de las fibras y el
diseño especial del haz. Los dializadores más pe-
queños evitan el derroche, reducen los costes de
transporte y son beneficiosos para el paciente por-
que la superficie de contacto con la sangre y el vo-
lumen de sangre del circuito extracorpóreo son pe-
queños. Una ventaja para el centro sanitario es el
ahorro de espacio de almacenamiento.
b) Material ensamblador de los capilares
La composición del compuesto ensamblador ha
cambiado a lo largo del tiempo con el objetivo de
reducir al mínimo el riesgo de aparición de sustan-
cias tóxicas tras la esterilización del poliuretano
(PUR). En concreto, la irradiación con haces de
rayos beta o gamma puede generar el producto de
fisión 4,4`-metilenodianilina, un cancerígeno pro-
bado [71]. La cantidad de PUR se ha reducido
considerablemente al conocerse que actúa como
un reservorio de óxido de etileno que puede pro-
vocar reacciones alérgicas en los pacientes [72].
Además, la superficie eficaz, capilar, ha aumenta-
do y la superficie sellada se ha logrado reducir. Al-
gunos fabricantes tratan la superficie cortada de la
zona sellada de forma especial para evitar la acti-
vación sanguínea (por ejemplo, en las series Aryla-
ne, de Hospal, y las series de la clase FX, de FMC).
También se han introducido anillos de policarbo-
nato o silicona que permiten reducir el contenido
de PUR en los dializadores de fibra hueca.
c) Haz de fibras
La construcción del haz de fibras reviste una no-
table importancia para el rendimiento del dializa-
dor y es un aspecto que ha mejorado enormemen-
te en la actualidad; la aparición de fibras retorcidas,
a causa de técnicas de sellado y corte en húmedo,

113
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

poco depuradas, suponía un problema grave y
acarreaba una considerable formación de trombos.
En los modernos dializadores de alta calidad, este
problema se ha resuelto gracias a sofisticados pro-
cedimientos de encaje y corte. Incluso, la distribu-
ción de las fibras es prácticamente uniforme en los
productos de gran calidad. Con el fin de mejorar el
flujo del líquido de diálisis que baña las fibras, se
han desarrollado y ensayado diversas configuracio-
nes de los haces. El líquido de diálisis fluye a tra-
vés de las fibras en sentido perpendicular, antes
que longitudinal a ellas. Haces múltiples, el uso de
un núcleo central sólido con fibras enrolladas en
espiral, o tejidos entrelazados de fibras huecas, son
métodos introducidos en la tecnología de los diali-
zadores. Hoy, los modelos de fibras más modernos
emplean la ondulación de la propia fibra con el fin
de ganar el espacio necesario para obtener un flujo
uniforme y continuo del líquido de diálisis (fig. 4-
9). Además, el mercado también ofrece fibras con
rugosidades externas y haces con hilos espaciado-
res [73-76].
El tamaño del haz de fibras y el hinchamiento de
la membrana determinan el volumen de cebado
sanguíneo. Éste es un parámetro importante a la
hora de seleccionar el dializador para los pacien-
tes con un volumen sanguíneo pequeño, sobre
todo niños. El volumen sanguíneo de la mayoría de
Aclaramiento de la urea
los dializadores actuales es más pequeño que el
de las líneas del circuito sanguíneo.
LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS Y LA EFICACIA:
PRINCIPIOS DEL TRANSPORTE DE MEMBRANA
La diálisis es un proceso de separación por
membrana, en el que una o más sustancias disuel-
tas atraviesan una barrera selectiva en respuesta a
un gradiente de concentración y una diferencia de
presión. Las diferencias de concentración nos re-
miten al mecanismo de transporte por difusión, en
el que la separación se produce porque las molé-
culas pequeñas se difunden con mayor rapidez
que las grandes. En la descripción del fenómeno
de difusión publicada en 1855 por A. Fick [77],
éste afirma que los solutos se desplazan de las
zonas de mayor concentración a las de menor con-
centración (∆C) a una velocidad proporcional a la
diferencia entre ambas:
J = - DA ∆C/∆d (Ec. 1)
donde «J» es el flujo de soluto, «D» el coeficiente
de difusión, «A» el área, y «d» la distancia que se-
para los dos compartimientos, es decir, el espesor
de la membrana en el caso de la diálisis. El signo

Reducción

FIG. 4-9. Los nuevos dializadores de la clase FX tienen características de aclaramiento mejoradas gracias a su mem-
brana modificada de polisulfona y a la configuración ondulada especial de sus capilares. De resultas de ello, el aclara-
miento de la urea es superior al logrado por las configuraciones tradicionales de los dializadores. Estas características re-
dundan, además, en una reducción del consumo de líquido de diálisis sin repercusión sobre el flujo sanguíneo.

114
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

negativo del coeficiente de difusión deriva de la hemodiálisis en un 10 al 15% cuando el hemató-

convención que designa como positivo el flujo que
se desplaza en la dirección de la concentración de-
creciente. Según Albert Einstein, la difusión dismi-
nuye aproximadamente de forma proporcional
a la raíz cuadrada del peso molecular. A fin de
aumentar el flujo de soluto, los fabricantes de mem-
branas han intentado durante décadas reducir
el grosor de la membrana tanto como fuera po-
sible.
Eventualmente, las complicaciones surgen cuan-
do observamos que el contacto de la sangre con su-
perficies artificiales, como una membrana de diáli-
sis, conduce a la formación de una capa secundaria
de proteínas. Esta capa límite afecta al transporte
por difusión a través de la membrana (fig. 4-10).
Otro efecto que contribuye a la disminución del
aclaramiento por difusión deriva de la administra-
ción de algunos fármacos como la eritropoyetina
recombinante humana (rhEPO). La eliminación de
los solutos mediante el proceso de hemodiálisis
depende del flujo de soluto que fluye desde el
compartimiento acuoso sanguíneo al comparti-
miento del dializado, y es razonable pensar que el
aumento del hematócrito conlleva una reducción
de la fracción acuosa de la sangre. El aumento del
hematócrito del 20 al 40 propicia una reducción
del aclaramiento de la creatinina y del fosfato del 8
y 13%, respectivamente. La eliminación de la
urea, sin embargo, se ve menos afectada por este
hecho [78]. A tenor de estas observaciones, parece
prudente aumentar el tiempo del tratamiento de
crito ronde el 40.
Las membranas de diálisis se clasifican básica-
mente por su permeabilidad al agua y a los solutos.
El coeficiente de ultrafiltración (UF) y los coefi-
cientes de cribado (SC) son los parámetros corres-
pondientes. El coeficiente de ultrafiltración corres-
ponde a la cantidad de agua filtrada en ml/hora en
función de la presión transmembrana aplicada y
expresada en mmHg, la cual es ejercida por la
bomba de sangre de la máquina de diálisis. El coe-
ficiente de cribado (SC) es equivalente a la canti-
dad extraída de un soluto dado:
SC = 2CF/CBi + CBo (Ec. 2)
donde CF es la concentración de soluto en el filtra-
do y CBi y CBo las concentraciones de soluto en la
sangre a la entrada y la salida del dializador, res-
pectivamente.
De ahí, se desprende que el valor máximo del
coeficiente de cribado es «1» y representa un cri-
bado del 100%. Según la tabla 4-4 y el consenso
general, las membranas de bajo flujo se caracteri-
zan por un coeficiente de UF inferior a 10 ml/hora
/mmHg, mientras que las membranas de alto flujo
tienen un coeficiente de UF superior a 10 ml/
hora/mmHg. Además del coeficiente de UF, los he-
mofiltros y las membranas de diálisis de alto flujo
se caracterizan por el coeficiente de cribado de la
ß2-microglobulina (ß2-m). La ß2-m es una peque-
ña proteína con un peso molecular de 11.818 dal-

FIG. 4-10. Las hojas de datos de las membranas de diálisis indican la ultrafiltración respecto a la presión transmembra-
na (TMP) aplicada. Sin embargo, el volumen de ultrafiltrado (QF) depende de la sola presencia de agua/solución salina o
sangre. Debido a la formación de una capa secundaria de proteínas sanguíneas, el volumen de ultrafiltrado tiende a es-
tabilizarse a TMP elevadas.

115

tons. Los niveles elevados de ß2-m en suero se
consideran los causantes de la amiloidosis asocia-
da a la diálisis. El valor límite del peso molecular
de las membranas de alto flujo, valor que señala el
peso molecular de las moléculas que no pueden
atravesar la membrana de diálisis, ronda normal-
mente los 60.000 daltons, lo cual permite que la
albúmina permanezca retenida en la sangre de pa-
ciente (tabla 4-4).
El aumento de la presión transmembrana (por
ejemplo, con el uso de una bomba peristáltica)
permite aumentar el flujo de filtración. Este au-
mento es prácticamente lineal cuando hablamos
de soluciones acuosas, pero no en el caso de la
sangre completa. En ésta, el aumento del flujo de
filtración tiende a perder esa tendencia lineal debi-
do a la formación de una capa proteínica sobre la
membrana, causada por la adsorción de proteínas,
en un proceso caracterizado por su rapidez. La al-
búmina, una de las proteínas que se encuentran en
mayor concentración en la sangre, se deposita sólo
50 milisegundos después de entrar en contacto
con la membrana de diálisis [79].
Estas cuestiones deben tenerse en cuenta a la
hora de fijar la tasa de ultrafiltración y el tiempo de
diálisis. Por ejemplo, la cantidad de agua ultrafil-
trada en el tratamiento de la insuficiencia renal
aguda puede determinar la mortalidad de los
pacientes tal y como revela Storck y cols. [80],
quienes compararon la hemofiltración continua
espontánea y asistida por bomba en cuadros de in-
suficiencia renal posquirúrgica. El aumento del vo-
lumen de ultrafiltración diario aumentó la mortali-
dad en torno al 20%.
Recientes investigaciones, llevadas a cabo en el
tratamiento de los pacientes renales, se han centra-
do en la depuración de solutos de gran peso mole-
cular como las citocinas, las proteínas del comple-
mento y las proteínas modificadas por la vía de la
glucosa (productos finales de glucosilación avan-
zada, AGE) o del estrés oxidativo.
El transporte de solutos de gran tamaño a través
de la membrana de diálisis mejora si se aplican los
TABLA 4-4.
Categoría Coeficiente de UF
(ml/hora/mmHg)
Bajo flujo < 10
Alta eficacia > 10
Alto flujo > 10
Hemofiltro > 20
Los términos de bajo y alto flujo aluden sólo a la permeabilidad al agua.
116
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mecanismos de transporte convectivo. El aclara-
miento convectivo se define como:
CConvectivo = SC x QF (Ec. 3)
y está determinado por el coeficiente de cribado
de la membrana (SC) y el flujo de filtrado (QF). Es
posible aumentar el coeficiente de cribado (SC)
para un soluto dado mediante el cambio de una
membrana de bajo flujo por una de alto flujo. El
flujo de filtrado (QF) depende de la filtración inter-
na, la cual se define como el flujo total de agua
que atraviesa la membrana dentro del comparti-
miento cerrado de sangre y de dializado de un fil-
tro de diálisis. La filtración interna depende de las
características del gradiente de presión (∆p) a lo
largo del dializador y puede calcularse de forma
simplificada con la ley de Hagen-Poiseulle, según
la ecuación:
∆p = 8η L QB / N π R4 (Ec. 4)
en la que «η» es la viscosidad de la sangre, «L» la
longitud de la membrana del dializador, «QB» el
flujo sanguíneo, «N» el número de capilares del
dializador, y «R» el radio interno de la membrana
de un capilar.
Por tanto, un aclaramiento convectivo más efi-
caz (un ∆p mayor) depende directamente de la vis-
cosidad de la sangre (que puede adecuarse me-
diante la administración de eritropoyetina), la
longitud del dializador y el flujo de sangre. Así
pues, la aplicación de flujos sanguíneos mayores,
superiores a 300 ml/min, resulta obligada en la
diálisis de alto flujo o en la hemodiafiltración.
El aclaramiento convectivo depende inversamente
del número de capilares del dializador y del radio de
la luz del capilar elevado a la cuarta potencia, y
por tanto, la reducción del diámetro interno de la
membrana capilar permite aumentar considerable-
mente el aclaramiento convectivo [73, 81]).
Las modernas membranas capilares (como, por
ejemplo, las membranas de polisulfona Helixone
Categorías de membranas de hemodiálisis
Valor límite Coeficiente de cribado Superficie
(peso molecular) (de la ß2-m) (m2)
— — < 1,5
— — > 1,5
< 60.000 > 0,6 —
< 60.000 > 0,6 —
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

Fresenius Medical Care, Alemania, diámetro inter-
no: 185 µm) tienen un diámetro interno inferior al
diámetro habitual de las membranas de diálisis
clásicas, 200 µm. La reducción del diámetro inter-
no de 250 µm a 200 µm y de ahí a 175 µm no
tiene ninguna repercusión sobre el aclaramiento
de los solutos de pequeño tamaño como la urea,
pero repercute notablemente sobre la depuración
de solutos de gran tamaño como la ß2-microglobu-
lina, molécula que ve multiplicado por tres su
aclaramiento convectivo [81] (figs. 4-11 y 4-12).
De cualquier modo, la eficacia de las hemodiálisis,
incluso con los mejores dializadores, dista mucho de
igualar el rendimiento semanal del riñón (fig. 4-13).
LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS
Y LA BIOCOMPATIBILIDAD
Parámetros básicos de la biocompatibilidad
La biocompatibilidad del dializador, en particu-
lar de su membrana, es uno de los principales cri-
terios que determinan la elección del dializador.
Durante la Conferencia de consenso sobre bio-
compatibilidad celebrada en 1993, la biocompati-
bilidad se definió como «la capacidad de un mate-
rial, dispositivo o sistema para llevar a cabo su
función sin una respuesta significativa del huésped
en una aplicación específica» [82]. La definición
se acotó añadiendo el vocablo «significativo», au-
sente en las primeras explicaciones, porque el
transcurso del tiempo ha hecho patente que cual-
quier material extraño desencadena algún tipo de
reacción en el huésped. En el tratamiento con he-
modiálisis, las interacciones entre la sangre y la su-
perficie artificial (parte de un aspecto especial de
la biocompatibilidad llamado también hemocom-
patibilidad) revisten una especial relevancia, debi-
do a la naturaleza crónica del tratamiento.
Los parámetros de biocompatibilidad son vario-
pintos y su número aumenta continuamente de
forma paralela al conocimiento científico. En los
inicios del tratamiento crónico con hemodiálisis, la
trombogenia y la hemólisis eran los dos aspectos
más relevantes desde el punto de vista clínico [83].
Así, los fabricantes volcaron sus esfuerzos en el
desarrollo de superficies menos trombogénicas y

µm µm

12 12

PSu: polisulfona - Minidializador: 0,5 µm

B12: vitamina B12
Inul: inulina

FIG. 4-11. La reducción del diámetro interno de la membrana capilar genera una fuerte caída de la presión a lo largo
del dializador, lo que favorece las fuerzas convectivas y mejora la depuración de los solutos de gran tamaño. Aquí, la re-
ducción del diámetro interno de una membrana capilar de polisulfona de 200 µm a 175 µm aumenta casi un 80% el
aclaramiento de la inulina y la vitamina B12. (Modificado de [73].)

117
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 4-12. La reducción del diámetro interno de la membrana capilar permite mejorar el aclaramiento de las proteínas
pequeñas (por ejemplo ß2-microglobulina). El aclaramiento de la ß2-microglobulina se triplica cuando el diámetro in-
terno se reduce de 250 µm o 200 µm hasta 175 µm. Con este sencillo cambio de la geometría de las fibras los trata-
mientos convectivos como la hemofiltración y la hemodiafiltración mejoran aún más su eficacia.

0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000

FIG. 4-13. Los tratamientos de diálisis clásicos como la diálisis de bajo y alto flujo distan mucho de igualar el rendi-
miento semanal del riñón humano. Los tratamientos convectivos como la hemodiafiltración representan un paso adelan-
te en el camino para acortar la distancia entre los tratamientos convencionales y el riñón humano.

en reducir la toxicidad del material, que no debía
liberar plastificantes ni aditivos químicos. A finales
de los años setenta del pasado siglo, se describieron
reacciones de hipersensibilidad provocadas por la
esterilización del dializador con óxido de etileno
[84]. Al mismo tiempo, el complemento adquirió
protagonismo y fue relacionado con la leucopenia
transitoria y con el secuestro de neutrófilos en el
pulmón que tienen lugar durante el transcurso de la
diálisis con membranas de celulosa [85, 86]. La
influencia del tratamiento crónico de hemodiálisis
sobre el sistema inmunitario fue reconocida de

118
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
forma más acorde unos años más tarde con la for-
mulación de la «hipótesis de las interleucinas» en
1983, un hito en este campo de investigación [87].
La estimulación de las células inmunitarias durante
la diálisis, la liberación de mediadores como las
citocinas y las consecuencias patológicas que se
derivan son desde entonces objeto de un estudio
minucioso. A principios de los años noventa, la
posible interacción entre el tratamiento extracor-
póreo y la acción farmacológica de algunos medi-
camentos, se manifestó ostensiblemente con la
aparición de reacciones anafilactoides en pacien-
tes tratados con inhibidores de la ECA y sometidos a
diálisis con membranas de carga negativa, conside-
radas hasta el momento biocompatibles [88]. Las
investigaciones desvelaron la implicación del siste-
ma calicreína-cinina en este tipo de efectos adver-
sos y dieron pie a la adopción de un nuevo pará-
metro de biocompatibilidad, la bradicinina.
¿Cuáles son los parámetros de biocompatibili-
dad actuales? Algunos parámetros pueden medirse
con relativa sencillez en el marco clínico, tal es el
caso de la fórmula leucocítica, mientras que los
factores del complemento y de la cascada de coa-
gulación requieren laboratorios especializados.
A una escala más experimental y menos clínica, la
evaluación de la expresión génica de las citocinas o
la ß2-microglobulina y de la estimulación de las cé-
lulas inmunitarias y sus reacciones (expresión
de receptores, generación de especies reactivas de
oxígeno, etc.) constituyen los últimos adelantos.
Capacidad trombogénica de distintos tipos
de dializadores y filtros
El potencial trombogénico de un dializador o un
filtro está ligado estrechamente al tipo de polímero
de membrana, a su permeabilidad y al diseño del
dispositivo, que repercute sobre las condiciones
del flujo y la calidad del proceso de fabricación.
La energía libre superficial, la carga y la rugosi-
dad así como la composición química de la mem-
brana del dializador han sido señalados como los
factores responsables del potencial trombogénico
en las membranas de diálisis [89]. Dado que el sis-
tema extrínseco de la cascada de coagulación es
activado por las superficies cargadas negativamen-
te, los polímeros de membrana que poseen una
superficie aniónica, como las membranas de polia-
crilonitrilo (PAN DX, PAN-AN69), pueden conside-
rarse más trombogénicas que las membranas de
polímeros más neutros como la polisulfona. De
hecho, los niveles de adsorción más altos del fac-
tor XII, así como de su autoactivación a factor XIIa,
se observan en las membranas AN69 en condicio-
nes in vitro [90]. No obstante, la activación de la
cascada de coagulación también depende de otros
componentes plasmáticos como el cininógeno de
alto peso molecular, la precalicreína y los inhibi-
dores plasmáticos del factor XIIa, entre otros, así
como de la acción de la heparina [90]. El cininó-
geno de alto peso molecular, otro componente del
complejo trimolecular que inicia la activación por
contacto, puede eluirse en su forma íntegra a partir
del acetato de celulosa (Cordis Dow) y la celulosa
regenerada (Cuprophan ®), mientras que se des-
compone en las superficies de PMMA y poliacrilo-
nitrilo (AN69), lo que sugiere la activación [91].
Además, los eluatos de los dializadores de polia-
crilonitrilo (AN69) contienen fragmentos de plas-
minógeno de bajo peso molecular, lo cual revela la
puesta en marcha del sistema fibrinolítico en res-
puesta a la activación del mecanismo de coagula-
ción. El plasminógeno intacto es adsorbido con los
demás materiales [91].
Los estudios clínicos que investigan la activa-
ción de la coagulación en distintos tipos de mem-
brana y que utilizan la formación ex vivo del com-
plejo de trombina-antitrombina III (TAT), como
parámetro de la coagulación, han revelado una
mayor formación de dicho complejo en las mem-
branas de poliacrilonitrilo (PAN de Asahi y AN69
de Hospal) que en las membranas de polisulfona
(Fresenius Polysulfone‚) o celulosa regenerada (Cu-
prophan®) [92]. Otro estudio observó niveles más
altos con el PMMA respecto al EVAL y la polisulfo-
na [93]. Estos resultados fueron confirmados en es-
tudios controlados ex vivo , que hallaron una
mayor producción de TAT, liberación del factor
plaquetario IV y consumo de plaquetas en el caso
del AN69 (Nephral 300, Hospal) frente a la celulo-
sa regenerada (Cuprophan®, Renak RA-15U, Ka-
wasumi) y la polisulfona (Fresenius Polysulfone®,
Hemoflow F6HPS) [94]. La menor aparición del
complejo TAT observada en la celulosa regenerada
concuerda con las observaciones que señalan a las
superficies portadoras de radicales hidroxilo como
relativamente inertes en términos de activación de
la vía intrínseca de coagulación: dichas membra-
nas inhiben la formación del complejo trimolecu-
lar (cininógeno de alto peso molecular, precali-
creína y factor XII) necesario para desencadenar la
activación por contacto [95].
La celulosa modificada con DEAE (Hemop-
han®), una membrana con una capacidad de acti-
vación plaquetaria pequeña, da lugar a una mayor
producción de TAT que la poliamida de alto flujo
[96]. Esto no es el resultado de una mayor activa-
ción por contacto propiciada por la celulosa-DEAE,
sino más bien, de la adsorción por parte de los gru-
pos positivos de DEAE de la heparina con carga
negativa presente en la sangre completa. La hepa-
rina adsorbida no puede actuar y el volumen de
119

heparina circulante resulta insuficiente para impe-
dir la coagulación. Esto normalmente se refleja con
el aumento del consumo de heparina durante el tra-
tamiento con Hemophan [97, 98]. Pese a ello, otro
estudio que comparó in vivo la membrana de He-
mophan y una membrana de polisulfona de bajo
flujo no halló el citado aumento de la demanda de
heparina y tampoco observó ningún incremento
de la formación de TAT [99].
Otro parámetro menos fiable para evaluar la ca-
pacidad trombogénica es el volumen residual de
sangre presente en el dializador después de la diá-
lisis. Este parámetro subjetivo adolece de varios in-
convenientes relacionados, básicamente, con la
reproducibilidad del método. Aunque las medicio-
nes del complejo TAT son preferibles, la bibliogra-
fía cita en ocasiones los valores del volumen resi-
dual de sangre. En condiciones de una dosis
pequeña de heparina, el volumen residual sanguí-
neo es más elevado en el caso de Hemophan fren-
te al AC y el PMMA y más bajo en la polisulfona
de Fresenius [100].
A diferencia de los factores de coagulación, las
plaquetas se adhieren más a las cargas catiónicas y
a los materiales hidrofóbicos [95]. De ahí, que no
resulte sorprendente la reducción significativa (de
un 9%) observada en el recuento de plaquetas, des-
pués de 15 min de diálisis, en los dializadores de
acetato de celulosa hidrofóbico (Cordis Dow) y las
reducciones irrelevantes observadas en el caso del
rayón cupramonio (AM50-Bio, Asahi), la celulosa-
DEAE (Hemophan, GFS, Gambro), el poliacrilonitri-
lo (AN69 Hospal) y la polisulfona de alto flujo (po-
lisulfona de Fresenius F60, FMC) [101]. En otro
estudio, se observó un patrón similar del descenso
de plaquetas con polímeros de idéntica naturaleza
elaborados por otros fabricantes: diacetato de celu-
losa (CA 150 Baxter), Hemophan (Bio-Allegro,
Cobe), diacetato de celulosa (Acepal 1500, Hospal)
y polisulfona de bajo flujo (F6, FMC) [38].
Un parámetro fiable de la activación plaquetaria
es la expresión de la glucoproteína GMP-140 en la
superficie de la membrana de la plaqueta. Los ni-
veles de expresión más elevados de dicha gluco-
proteína se han observado en los dializadores de
Cuprophan, seguidos, a continuación, por el aceta-
to de celulosa y el PMMA y en los últimos puestos,
por los dializadores de polisulfona y poliacrilonitri-
lo [102]. Este escalafón, en lo que a activación pla-
quetaria se refiere, también se ha observado en
otro parámetro, la expresión de la selectina-P en la
superficie del trombocito: el Cuprophan ocupa
aquí también el primer puesto, seguido del diace-
tato y el triacetato de celulosa y con unos niveles
de expresión más bajos correspondientes al He-
mophan y la polisulfona de Fresenius [103]. Aun-
que las plaquetas son activadas indudablemente
120
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
por la celulosa regenerada, esta activación no pro-
voca ni implica la activación de la cascada de co-
agulación sanguínea, como se deduce, claramente,
de las investigaciones antes citadas sobre la forma-
ción del complejo TAT.
Varias publicaciones han abordado los aspectos
teóricos de las superficies artificiales y su potencial
trombogénico, pero la complejidad de los proce-
sos biológicos implicados no permite predecir, con
facilidad, el comportamiento trombogénico de las
cargas, los grupos funcionales y de otros rasgos de
las membranas de diálisis actuales. Existen diferen-
cias entre las membranas, incluso entre dializado-
res de distintos fabricantes equipados con la
misma membrana. Estas diferencias se han consta-
tado en estudios comparativos y controlados, lle-
vados a cabo ex vivo e in vivo, y en los que se ha
usado la misma sangre en todas las membranas.
No obstante, el número de informes sobre las
membranas se correlaciona con su frecuencia de
uso en el mercado y no necesariamente con su
perfil trombogénico y, por consiguiente, la caren-
cia de datos publicados sobre algunas membranas
no debe interpretarse como la ausencia de poten-
cial trombogénico per se.
Activación del complemento en distintos
dializadores y filtros
Hoy, se acepta que las membranas de celulosa
regenerada y sin modificar generan una mayor ac-
tivación del complemento que los restantes tipos
de membranas de diálisis. Ello puede explicarse en
parte por la unión del factor del complemento C3b
a los grupos hidroxilo, localizados en la superficie
de la membrana. De hecho, la sustitución parcial de
estos grupos hidroxilo por grupos acetilo (en el
diacetato y el triacetato de celulosa), dietilaminoe-
tilo o DEAE (Hemophan®) o benzilo (CMS), o bien
el recubrimiento con polietilenglicol (celulosa re-
generada e injertada con PEG), propician una re-
ducción notable de la activación del complemento
frente a la celulosa regenerada y sin modificar. Sor-
prendentemente, el grado de sustitución no apare-
ce correlacionado necesariamente con el nivel de
activación del complemento, lo que demuestra la
implicación de otros factores. Así, por ejemplo, en
el Hemophan menos del 1% de los radicales hi-
droxilo están modificados, pero la activación del
complemento es como mínimo similar o superior a
la de las membranas de celulosa donde el porcen-
taje de grupos hidroxilo sustituidos ronda entre el
60% (diacetato de celulosa) y el 90-100% (triace-
tato de celulosa) [23]. La unión de las proteínas re-
guladoras que regulan a la baja la vía alternativa
como el factor H en el caso del Hemophan [104],
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
o el factor D (una enzima limitante de la velocidad
de la vía alternativa) en el del AN69 [105] y el
PMMA [106], también desempeña un papel en la
magnitud de la activación del complemento. Los
factores H y B se unen a las membranas de acetato
de celulosa y provocan una degradación acelerada
del C3b unido a su superficie; ninguno de dichos
factores se une a la celulosa regenerada [107]. Sin
embargo, todas las medidas adoptadas para evitar
la interacción de las moléculas de C3 con los gru-
pos nucleofílicos (grupos hidroxilo o amino, por
ejemplo) situados en la superficie del polímero, re-
ducen la activación de la vía alternativa. Esto
puede lograrse evitando la presencia de tales gru-
pos, tal y como sucede en las membranas sintéti-
cas, o a través de su enmascaramiento con grupos
acetilo, DEAE o bencilo (como en los acetatos de
celulosa, el Hemophan y la CMS) o bien, con el re-
cubrimiento de toda la superficie con grupos de
PEG, por ejemplo. Para impedir la activación de la
vía clásica debe evitarse la adsorción de las IgG e
IgM y de los factores del complemento C1, C2 y
C4 en la superficie polimérica [108].
Los parámetros más utilizados para evaluar la
activación del complemento en las membranas de
hemodiálisis son los factores del complemento
C3a y C5a. La cantidad de C3a o C5a detectable
en el efluente del dializador depende, aparte de su
nivel de generación, de la capacidad de la mem-
brana para adsorber o filtrar estos factores: la
membrana de poliacrilonitrilo, AN69, genera más
C3a que la celulosa regenerada, pero lo adsorbe
(al igual que al C5a) casi en su totalidad [109]. Asi-
mismo, estas anafilotoxinas son eliminadas por las
membranas de alto flujo gracias a su peso molecu-
lar medio (PM C3a: 8.900; C5a:11.000) [110, 111].
Y lo mismo puede decirse del factor regulador D
(PM 23.000). Este regulador al alza de la vía alter-
nativa del complemento es eliminado por la filtra-
ción glomerular en los sujetos sanos y su concen-
tración es, por tanto, notablemente alta en los
pacientes con IRCT. La depuración del factor D es
mínima en la diálisis de bajo flujo, pero puede al-
canzar cotas significativas con la hemofiltración
[112]. De ahí, que la activación del complemento
pueda diferir entre las versiones de bajo y alto flujo
de un mismo tipo de membrana [113]. Asimismo,
la unión a los receptores localizados en las células
sanguíneas circulantes puede reducir la concentra-
ción de C3a y C5a en la sangre.
¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo de
la activación del complemento en el marco del tra-
tamiento crónico? La síntesis del complemento al-
canza su máximo entre 15 y 30 minutos después
de iniciado el tratamiento y recupera prácticamen-
te los niveles normales al final del tratamiento. El
interés radica en conocer si este efecto es impor-
tante o detectable a largo plazo. Por desgracia, son
pocos los datos que sobre este aspecto de la acti-
vación del complemento existen. Los niveles de
C3a antes de la diálisis parecen aumentar lenta-
mente a lo largo de un período de un año con el
uso de las membranas de Hemophan® y poliami-
da, membranas que desencadenan una activación
limitada del complemento [114]. En los pacientes
sometidos a hemodiálisis crónica (alrededor de
8 años de diálisis) la actividad del C3 resulta alte-
rada de tal modo que la vía alternativa y la vía clá-
sica se ven suprimidas después de la estimulación.
Este efecto se prolonga durante más de 4 horas una
vez acabada la sesión de diálisis y es más pronun-
ciado en el suero de los pacientes tratados con
membranas de celulosa regenerada (AM-SD18M,
Asahi Medical) que en el suero de los tratados con
membranas de poliacrilonitrilo (PAN17DX, Asahi
Medical). Así pues, al parecer, debido a la gran es-
timulación crónica que se produce tres veces a la
semana, las membranas de celulosa regenerada
pueden inducir a largo plazo la supresión de la ac-
tivación del complemento. El mecanismo no se ha
desentrañado completamente, pero se ha plantea-
do la contribución de niveles elevados del factor H
y de la SP-40, proteínas reguladoras del comple-
mento [115].
Activación celular en distintos tipos
de dializadores y hemofiltros
Las funciones básicas de los leucocitos polimor-
fonucleares como la fagocitosis, la producción de
especies reactivas de oxígeno, la regulación al alza
de proteínas receptoras específicas de la superficie
celular y la apoptosis se hallan alteradas de por sí
en los pacientes con IRCT y se ven afectadas por el
procedimiento de la diálisis. Con la excepción de
la desgranulación de los leucocitos polimorfonu-
cleares, el complemento y, por tanto, las membra-
nas de diálisis que lo activan tienen una gran re-
percusión sobre las alteraciones funcionales de
estas células.
Leucopenia: el parámetro más usado para eva-
luar la activación de los leucocitos es el análisis de
su desaparición de la sangre entre 15 y 30 minutos
después del inicio de la hemodiálisis. Esta leuco-
penia propiciada por la diálisis se debe funda-
mentalmente a la sobreexpresión de receptores
(CD11b/CD18, CD15s) que conduce al aumento
de la adhesividad y la agregación y al posterior se-
cuestro en el pulmón. Los procesos de activación
están mediados, mayoritariamente, por el comple-
mento, de ahí que la activación de éste y la leuco-
penia se correlacionen de manera directa [116].
Así pues, las membranas de celulosa regenerada
121

provocan la leucopenia más acusada, las membra-
nas de celulosa modificada ocupan un lugar inter-
medio en el descenso del número de leucocitos,
variable según el tipo de modificación sufrida, y
las membranas sintéticas pueden inducir un des-
censo moderado, bajo o muy bajo dependiendo
del polímero. El descenso leucocitario es similar
en el caso de la poliamida (Polyflux 130, Gambro)
y de la polisulfona (Fresenius Polysulfone ® F60,
FMC) después de 15 min y ronda el 12%.
La gran permeabilidad de la celulosa regenerada
debe, en teoría, facilitar una alta tasa de elimina-
ción de los factores del complemento y por ende
una mejora de la biocompatibilidad en términos
de la activación cuantificable del complemento y
el descenso de los leucocitos. Sin embargo, sor-
prende el hecho de que no sea así en el caso de la
membrana RC-HP 400 —una versión de alta efica-
cia de Cuprophan®— que induce una leucopenia
similar a la del Cuprophan® de bajo flujo [117].
Apoptosis: las membranas de diálisis promueven
la apoptosis de los neutrófilos, tanto de forma di-
recta como a través de la interacción con los mo-
nocitos. Las especies reactivas de oxígeno parecen
ser unos fuertes inductores de este proceso [118].
En experimentos in vitro, el diacetato de celulosa
de bajo flujo desencadena una apoptosis significa-
tivamente superior a la polisulfona de bajo flujo
[118]. Asimismo, el efecto de las membranas de
hemodiálisis sobre la apoptosis se ha observado in
vivo. El porcentaje de apoptosis de las células mo-
nonucleares es elevado en los dializadores de He-
mophan y Cuprophan, moderado en los de diaceta-
FIG. 4-14. Efecto de diversas membranas de diálisis sobre la apoptosis de las células mononucleares (MNC). Durante el
período del estudio in vivo, la contaminación de bacterias y endotoxinas se encontró por debajo del límite de detección.
La apoptosis celular se midió en células mononucleares circulantes aisladas de sangre heparinizada. (Adaptado de [119].)
122
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
to de celulosa y relativamente bajo en las membra-
nas de alto flujo de poliacrilonitrilo y polisulfona.
Cuando siete de los pacientes vieron sustituida la
membrana de Hemophan por la polisulfona de Fre-
senius, la apoptosis se redujo notablemente sólo 8
semanas después de iniciar el nuevo tratamiento
[119] (fig. 4-14). Este estudio in vivo se repitió en
condiciones in vitro con minidializadores de las
membranas utilizadas y con sangre de donantes
sanos a fin de suprimir la influencia de la uremia.
Los resultados fueron similares, lo que revela la im-
plicación del tipo de membrana de diálisis en la
promoción de la apoptosis además de la uremia
[119].
Producción de especies reactivas de oxígeno.
Inducción del estrés oxidativo
El tratamiento de diálisis promueve el estrés oxi-
dativo en los pacientes renales crónicos, fenómeno
al que se suma la deficiencia crónica de los princi-
pales sistemas antioxidantes presente en este tipo
de enfermos [120, 121]. Las manifestaciones de-
tectables de esta alteración fisiológica consisten en
la presencia de niveles plasmáticos elevados de
productos de oxidación de las proteínas (oxidación
de los grupos tiol de las proteínas plasmáticas) en
los pacientes sometidos a hemodiálisis [122]. El es-
trés oxidativo puede contribuir a la aterosclerosis,
las enfermedades cardiovasculares, la amiloidosis
asociada a la diálisis y la anemia [123, 124]. Son
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
cuatro los factores principales responsables: la ure-
mia y las comorbilidades del paciente con IRCT, la
pérdida de antioxidantes y oligoelementos durante
el tratamiento, la bioincompatibilidad del sistema,
sobre todo de la membrana de diálisis, y, por últi-
mo, la contaminación de la sangre con cantida-
des ínfimas de endotoxinas introducidas por el líqui-
do de diálisis contaminado con microorganismos
[125, 126].
El incremento más acusado de la producción de
especies reactivas de oxígeno (ROS) durante la diá-
lisis se ha descrito en las membranas que activan
el complemento [126, 127]: el Cuprophan induce
una producción significativa de especies reactivas
de oxígeno, entre 15 y 30 min después del inicio de
la diálisis. El Hemophan, el diacetato de celulosa
y la polisulfona de bajo flujo de Fresenius mani-
fiestan una producción menor, mientras que los
aumentos observados con la CMS no resultan esta-
dísticamente significativos [127]. Otro estudio clí-
nico describió una baja producción de ROS con
membranas de poliacrilonitrilo (AN69) y EVAL
[128]. No obstante, la producción de ROS como
respuesta a la estimulación por endotoxinas se ve
suprimida en los pacientes tratados con membra-
nas de Cuprophan y es normal con las membranas
de bajo flujo de polisulfona y de PMMA [126,
129].
Además de las medidas relativas a la mejora del
tratamiento, como son el uso de membranas más
biocompatibles y de líquidos de diálisis apiróge-
nos, se han aplicado otras estrategias para reducir
las posibles consecuencias negativas del estado
prooxidativo, consistentes en el aporte complemen-
tario de vitaminas antioxidantes como la vitamina
E [130]. Además, de la prescripción oral, existe
cierta experiencia clínica con la membrana recu-
bierta con vitamina E Excebrane: después de tres
meses de tratamiento con esta membrana, pudo ob-
servarse un aumento antes de la diálisis del 10% de
las concentraciones plasmáticas de vitamina E (ex-
clusivamente en las HDL, no en las LDL), mientras
los niveles plasmáticos permanecían sin cambios
con otras membranas biocompatibles convenciona-
les como AN69, Fresenius Polysulfone® y PMMA.
Este efecto se atribuye al aporte adicional de vita-
mina E propiciado por la membrana Excebrane
[130]. El contenido plasmático de ß-caroteno, y los
niveles de LDL y HDL eran alrededor de un 26%
superiores respecto a otras membranas biocompati-
bles, un resultado que puede explicarse por el efec-
to protector secundario de la vitamina E sobre el ß-
caroteno [131].
No obstante, el estudio no reveló una mejo-
ra del estado de estrés oxidativo de la sangre a tra-
vés del análisis y la determinación de las sustan-
cias reactivas al ácido tiobarbitúrico y de las de-
fensas antioxidantes, como la Cu/Zn-superóxido
dismutasa eritrocitaria y la glutatión peroxidasa
plasmática y eritrocitaria [130]. Por el contrario,
otra investigación detectó una mejora del estrés
oxidativo en forma de un aumento triple de la con-
centración plasmática de glutatión y un ligero in-
cremento del número de eritrocitos después de tres
meses de tratamiento [132]. En este estudio, la me-
jora del estado antioxidativo (aumento de la con-
centración de vitamina E y de la glutatión peroxi-
dasa en plasma) propició un aumento de diez
veces en los niveles plasmáticos de ácido araqui-
dónico (uno de los lípidos polinsaturados más
abundantes y un marcador habitual de la lipopero-
xidación). La función leucocítica (respuesta a estí-
mulos químicos) mejoró de forma significativa tras
un mes de tratamiento con Excebrane, y el número
de células apoptósicas se redujo en comparación
con la diálisis con celulosa regenerada [132].
El incremento de los indicadores de oxidación
como el malondialdehído, los productos finales de
glucosilación avanzada y la 8-hidroxideoxiguano-
sina se evitó con el uso de Excebrane, a diferencia
de la diálisis con la polisulfona de Terumo [133].
Otro estudio utilizó los niveles plasmáticos de vita-
mina C y el cociente de radicales libres ascorbilo
(AFR)/vitamina C constante después de la diálisis,
como un índice del estrés oxidativo. Después de la
diálisis con AN69, los niveles iniciales de vitamina
C se redujeron y el cociente AFR/vitamina C
aumentó frente a los niveles anteriores a la diálisis
y frente a la diálisis con Excebrane. Ambos pará-
metros de estrés oxidativo permanecieron práctica-
mente inalterados respecto a los valores previos a
la diálisis cuando se utilizó la membrana Excebra-
ne [134].
A tenor de la bibliografía disponible hasta el mo-
mento, las propiedades antioxidantes de la mem-
brana Excebrane resultan controvertidas cuando se
comparan con las de otras membranas de celulosa
regenerada o polisulfona. Ofrecer una protección
específica y oportuna frente a los radicales libres
derivados del oxígeno en el punto de generación
parece un interesante enfoque novedoso, pero la
eficacia de los efectos asociados a la membrana
debe ser comparada con otras formas de tratamien-
to, como la prescripción oral de vitamina E o de
otro tratamiento antioxidante (por ejemplo, los
complementos de vitamina C). Una comparación
de las membranas recubiertas de vitamina E con
membranas de celulosa regenerada acompañadas
de una infusión de vitamina C reveló que ambas
estrategias ejercen efectos positivos similares sobre
las sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico
[135]. Se ha dicho que la deficiencia de vitamina E
es rara en los pacientes urémicos porque la vitami-
na no es eliminada durante la diálisis. Los niveles
123

bajos de vitamina E pueden ser promovidos por la
pérdida de vitamina C atribuible a su bajo peso
molecular (PM 176 daltons). La pérdida de vitami-
na E podría ser notablemente alta durante la diáli-
sis, lo cual podría reducir su regeneración después
de la diálisis [135].
Degranulación de los neutrófilos: durante la he-
modiálisis se produce una degranulación de los
neutrófilos que es independiente de la activación
del complemento pero que está influida por el cal-
cio intracelular y dos proteínas inhibidoras de la
degranulación de los neutrófilos: la angiogeni-
na (PM 14 000) [136] y el factor del complemento
D (PM 23 000) [137]. Los dos inhibidores se en-
cuentran en niveles hasta 15 veces superiores en
los pacientes con enfermedad renal terminal, pro-
tegiendo frente a la degranulación y por consi-
guiente, contra los productos de degranulación
como la lactoferrina [137]. Los tratamientos de
gran convectividad sólo logran eliminar pequeñas
cantidades de ambas proteínas, pero algunas mem-
branas que adsorben proteínas como PMMA y
AN69 retienen en su superficie a la angiogenina
[116] y al factor D [105, 106]. La membrana AN69
reduce los niveles plasmáticos de angiogenina en
un 66% y los niveles del factor D en un 37% du-
rante el tratamiento de hemodiálisis, mientras que
Fresenius Polysulfone ® reduce la concentración
plasmática de angiogenina en un 36% y no causa
efecto alguno sobre el factor D [116]. La elimina-
ción de los inhibidores durante la diálisis con
AN69 provocó una mayor degranulación de neu-
trófilos y liberación de lactoferrina que el trata-
miento con polisulfona [116]. Las membranas de
PMMA y de celulosa regenerada promovieron una
mayor degranulación de los neutrófilos que las
membranas de Hemophan, polisulfona de alto
flujo de Fresenius y poliamida [113].
Promoción de la síntesis de citocinas
en distintos tipos de dializadores y hemofiltros
Los niveles intracelulares de interleucina-1 (IL-1)
y de TNFα antes de la diálisis son más elevados en
los pacientes sometidos a hemodiálisis en compa-
ración con los individuos sanos. Además, ambas
citocinas pueden sintetizarse de forma pasajera du-
rante el tratamiento de diálisis con líquido de diáli-
sis no ultrapuro [138-140]. El mismo hecho se ha
descrito en el caso de los receptores solubles IL-
1RA y TNFsRp55 [138]. Los niveles previos a la
diálisis de IL-1ß y TNFα en células mononucleares
de sangre periférica estimuladas con zimosán son
superiores en los pacientes tratados con celulosa
regenerada en comparación con los pacientes tra-
tados con PMMA y voluntarios sanos [141]. Dada
124
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
la implicación del complemento en el proceso de
activación, la síntesis del ARNm de las citocinas y
la activación del complemento aparecen normal-
mente correlacionados [141, 142]. Sin embargo, es
necesario un segundo estímulo para desencadenar
la síntesis proteica de las citocinas y su liberación,
y en la hemodiálisis éste viene dado por los pro-
ductos de contaminación de origen microbiano
[143], así como por el acetato presente en el líqui-
do de diálisis. Así pues, cuando se utiliza líquido
de diálisis puro y sin acetato con las membra-
nas de celulosa regenerada no se observan niveles
plasmáticos altos de IL-1 o TNF [144] (fig. 4-15).
En estudios realizados con líquido de diálisis puro,
los niveles plasmáticos altos de IL-1 observados no
difirieron significativamente entre los sujetos nor-
males, los pacientes con insuficiencia renal cró-
nica no dializados y los pacientes sometidos a
hemodiálisis examinados [143]. Por tanto, la com-
paración de los resultados de estudios clínicos dis-
tintos sólo tiene sentido si la pureza del líquido de
diálisis es similar. En los casos de contaminación
del líquido de diálisis, la permeabilidad de la
membrana y su capacidad para adsorber los pro-
ductos microbianos en su superficie externa son
factores determinantes para la liberación de citoci-
nas [145].
El nivel de citocinas circulantes que puede de-
terminarse con métodos modernos también puede
verse afectado por factores individuales, como la
función renal residual, las distintas enfermedades
renales y comórbidas, los fármacos recibidos y la
distinta producción celular. Los factores influyentes
relacionados con el dializador son la permeabili-
dad/aclaramiento, la tasa de ultrafiltración, la ad-
sorción de las citocinas y la estimulación de la
síntesis de distintos compuestos [140, 146]. Una
comparación de los niveles plasmáticos de IL-1ß,
IL-6 e IL-10 circulantes medidos a lo largo de un
período de 4 meses durante la hemodiálisis con
membranas de alto flujo de poliamida y de He-
mophan de bajo flujo no reveló diferencias entre
ambos tipos de membranas [147].
Por el contrario, experimentos in vitro con mo-
nocitos aislados de estos pacientes revelan un
mayor estado de preactivación de estas células
entre los tratados con Hemophan. Los monocitos
preactivados segregan cantidades superiores de ci-
tocinas proinflamatorias cuando son expuestos a
un segundo estímulo como puede ser una endoto-
xina [147]. Un segundo estudio comparó la expre-
sión génica de la IL-1ß con distintas membranas y
líquido de diálisis puro: no se observaron diferen-
cias en los niveles plasmáticos entre los pacientes
dializados con distintas membranas, los sujetos
sanos y los pacientes con enfermedad renal termi-
nal no dializados, pero la expresión del gen de la
MEMBRANAS DE DIÁLISIS

FIG. 4-15. Magnitud relativa de la expresión del gen de la IL-1ß en células mononucleares de sangre periférica obteni-
das de voluntarios sanos, pacientes urémicos no dializados y pacientes sometidos a hemodiálisis con diferentes dializa-
dores. La acumulación máxima del ARNm de la IL-1ß se observó en las muestras de sangre extraídas de la línea venosa
después de 5 min de diálisis. La expresión génica de la IL-1ß se detectó en las células de todos los pacientes hemodiali-
zados, pero no en las células de los voluntarios sanos y los pacientes urémicos no dializados. (Adaptado de [144].)

IL-1ß era tres veces superior con la celulosa rege-
nerada en comparación con el PMMA y la polisul-
fona [144]. Estos datos muestran, claramente, que
las membranas de celulosa regenerada desencade-
nan la expresión génica de las citocinas, pero no
necesariamente su liberación de las células. Por
tanto, los niveles plasmáticos de citocinas circu-
lantes pueden permanecer estables durante el tra-
tamiento.
Influencia del tipo de membrana en la secreción
de IL-1ß estimulada por lipopolisacáridos
Los niveles intracelulares de citocinas, como la
IL-1ß, aumentan en los pacientes hemodializados,
sobre todo durante la diálisis con celulosa regene-
rada [139]. Esta estimulación crónica conduce, ob-
viamente, a la supresión de la respuesta frente a
estimulantes biológicos como los productos bacte-
rianos. La secreción de IL-1ß estimulada por lipo-
polisacáridos aparece reducida en los pacientes
tratados con membranas de celulosa regenerada,
comparados con controles sanos, pacientes renales
crónicos no dializados y pacientes dializados con
membranas de poliacrilonitrilo [148]. Este cambio
funcional en la respuesta de las células mononu-
cleares de sangre periférica es específica de la IL-
1ß, no sucede en el caso del TNF-α, se muestra de-
pendiente de la membrana de hemodiálisis y es re-
versible. Un posible mecanismo implicaría el au-
mento de los niveles de prostaglandina E2 (PGE2)
que suprimiría la secreción de IL-1ß debido a los
siguientes efectos observados: cuando los pacien-
tes dializados con celulosa regenerada pasaron a
ser tratados con membranas de PAN, la concentra-
ción total (asociada a las células = interna y secre-
tada) de IL-1ß permaneció casi constante, pero la
cantidad secretada después de la estimulación con
lipopolisacáridos aumentó. De forma paralela, la
síntesis de PGE2 disminuyó con el PAN en compa-
ración con la celulosa regenerada. Más pruebas
sobre el protagonismo de la PGE 2 las aporta el
hecho de que, con la adición de un inhibidor de la
PGE2, la secreción de IL-1ß tras la estimulación
con lipopolisacáridos mejoró en los pacientes con
enfermedad renal terminal no dializados y en los
sometidos a hemodiálisis con celulosa regenerada.
Influencia de las membranas de diálisis de poro
grande sobre la respuesta inflamatoria en pacientes
hemodializados según la eliminación de citocinas
La presencia de poros grandes y la capacidad
para adsorber proteínas permiten a los dializadores
de alto flujo y a los hemofiltros eliminar algunas ci-
tocinas. En este contexto no deben olvidarse algu-

125
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

nas limitaciones de la eliminación extracorpórea: Las células mononucleares de sangre periférica

las citocinas son moléculas de un peso molecular
comprendido entre 15.000-30.000 daltons, dota-
das de una semivida breve del orden de minutos y
que pueden unirse a proteínas transportadoras
como la ß2-macroglobulina [149]. De estas carac-
terísticas se desprende que sólo es posible eliminar
eficazmente una cantidad detectable si se aplican
tratamientos convectivos como la hemofiltración
con altos volúmenes de ultrafiltración y membra-
nas muy permeables. La capacidad de adsorción
de la membrana en el caso de las citocinas reviste
probablemente, una gran importancia (fig. 4-16).
A diferencia de las membranas de celulosa regene-
rada, las membranas de PAN (AN69) son capaces
de adsorber cantidades considerables de IL-1 in
vitro [146].
Efecto de diversos dializadores sobre la reacción
de fase aguda
La IL-6 es el principal regulador de la respuesta
de fase aguda hepática en la inflamación y estimu-
la la síntesis de la proteína C reactiva y del amiloi-
de sérico A en el hígado varios centenares de veces
[150].
cultivadas de pacientes dializados con Cuprophan
liberan de manera espontánea más IL-6 que sus
homónimas de individuos sanos o de pacientes
dializados con membranas de PMMA [151], CMS
y diacetato de celulosa [152]. El mismo efecto
puede observarse con el receptor soluble de la IL-6,
lo que probablemente refleja, con mayor certidum-
bre, la actividad biológica de la IL-6 [153]. La libe-
ración de la IL-6 se correlaciona positivamente con
los niveles de proteína C reactiva circulante [150]
y los pacientes hemodializados manifiestan niveles
altos de IL-6, proteína C reactiva y amiloide sérico
A [150]. La razón exacta se desconoce, pero las
membranas de diálisis y la contaminación del lí-
quido de diálisis se encuentran implicados: los ni-
veles de IL-6 aparecen elevados después de tres
horas de tratamiento con membranas de rayón cu-
pramonio (AM-UP-75 de Asahi] y están correlacio-
nados con la liberación de proteínas de fase aguda,
aunque con diferentes cronologías [150]. Veinti-
cuatro horas después del inicio de la hemodiálisis
con dicha membrana, se observan concentracio-
nes elevadas de la proteína C reactiva y de la fos-
folipasa A2 secretora (sPLA2]. Por el contrario, en la
diálisis con polisulfona (F60S, Fresenius Medical
Care] no se constata una variación acusada de los

FIG. 4-16. ¿Qué estrategia futura basada en los circuitos de sangre extracorpóreos puede existir para el tratamiento de
los pacientes renales? Investigaciones recientes han revelado la presencia de diversas toxinas urémicas de peso molecu-
lar grande. Las membranas de diálisis convencionales se definen por el valor límite del peso molecular, es decir, por la
distribución del coeficiente de cribado. A la luz de la experiencia obtenida con el tratamiento de la insuficiencia hepáti-
ca, observaciones recientes han demostrado que la colocación de cartuchos de adsorbentes en el circuito secundario
puede ayudar a depurar las toxinas de alto peso molecular, siempre que el circuito primario disponga de un filtro con un
valor límite superior que permita la separación del plasma (AlbuFlow).

126
MEMBRANAS DE DIÁLISIS
niveles de IL-6, proteína C reactiva y sPLA2 en los
mismos tiempos [150].
Activación del sistema de la cinina por distintos
tipos de dializadores y hemofiltros
El principal factor determinante de la activación
del sistema de la cinina y la posterior generación
de bradicinina es la electronegatividad de la mem-
brana de diálisis [154] (fig. 4-8). La tabla 4-5 mues-
tra una visión general de los potenciales zeta
–como parámetro de la electronegatividad– de
siete membranas de uso habitual. Dichos experi-
mentos, in vitro, dejan patente que las membranas
AN69 y PAN DX son las membranas más electro-
negativas y generan las cantidades más elevadas
de bradicinina, un mediador de las reacciones
anafilactoides [154]. Cuando la electronegatividad
del polímero de poliacrilonitrilo (PAN] se reduce
casi a cero, como ocurre en la membrana AN
69ST, la síntesis in vitro de bradicinina se reduce
unas 200 veces. En este caso, ello se logra median-
te el recubrimiento de la membrana con un polí-
mero policatiónico, la poli(etilenimina] [154].
La generación de bradicinina con las membra-
nas de PAN puede detectarse in vivo, sobre todo
en pacientes sometidos a tratamientos con inhibi-
dores de la ECA (fig. 4-6]. La bradicinina es degra-
dada normalmente con rapidez en el organismo
por la serinproteasa cininasa II y, por consiguiente,
la mayor parte de los pacientes no manifiestan sín-
tomas cuando se someten a diálisis con las mem-
branas AN69 y PAN DX. Sin embargo, si esta enzi-
TABLA 4-5. Potencial zeta (electronegatividad de la superficie), actividad de la calicreína plasmática
y generación de bradicinina con diferentes membranas in vitro (adaptado de [154])
Membrana Potencial zeta
mV
Poliacrilonitrilo - 70 ± 5
AN69
Poliacrilonitrilo - 60 ± 4
PAN DX
Polimetilmetacrilato - 25 ± 2
Triacetato de celulosa - 20 ± 2
Cuprophan - 10 ± 1
Fresenius Polysulphone -5±1
Poliacrilonitrilo AN69ST - 3 ±1
ma es bloqueada por los inhibidores de la ECA los
niveles plasmáticos de bradicinina pueden aumen-
tar más de cien veces y los pacientes pueden sufrir
reacciones anafilactoides graves [50-55, 155].
La síntesis más elevada de bradicinina descrita
se midió en una oveja sometida a tratamiento con
inhibidores de la ECA y tratada con membranas de
poliacrilonitrilo (AN69]. La síntesis más baja se ob-
servó con el uso de una membrana de PAN con
una baja electronegatividad de la superficie
(SPAN-Membrana, actualmente no disponible en
el mercado] [156]. En otro estudio, incluso los pa-
cientes asintomáticos que no recibían medicación
para la ECA manifestaron una síntesis de bradicini-
na cerca de diez veces superior con el uso de dia-
lizadores de placas de PAN (AN69) comparados
con los tratados con membranas de Cuprophan,
Hemophan y la polisulfona de alto flujo de Frese-
nius [157]. La escasísima generación de bradicini-
na observada en el caso de las membranas de poli-
sulfona de alto flujo de Fresenius y de bajo flujo de
Hemophan, quedó también confirmada en los pa-
cientes sometidos a tratamiento con inhibidores de
la ECA [158].
CONCLUSIÓN
Durante los últimos veinte años de tratamiento
de hemodiálisis se han llevado a cabo numerosos
estudios sobre las propiedades de las membranas y
los factores relacionados. Los conocimientos sobre
las propiedades de las membranas y su eficacia en
Calicreína plasmática Generación de bradicinina
U/ml fmol/ml
60 ± 15 32 100
(26.500 - 41.200)
80 ± 20 28 983
(22.600 - 36.150)
10 ± 5 130 (50 - 130)
<5 65 (25 - 100)
<5 78 (25 - 150)
<5 62 (25 -120)
<5 150 (30 - 450)
127

Uso de dializadores 2003
Índices anuales de crecimiento
F IG . 4-17. Los índices anuales de crecimiento de las ventas de dializadores muestran previsiblemente un fuerte
aumento de la cuota de mercado para las membranas sintéticas de alto flujo. (Fuente: estudio de mercado de FMC, 2003).
el marco clínico han mejorado de manera notable,
de modo que los episodios adversos vinculados
con los materiales de las membranas son hoy muy
raros. Se observa una tendencia general hacia la
pérdida del predominio de las membranas celuló-
sicas y su remplazo por las membranas sintéticas
(fig. 4-17]. Asimismo, las membranas con propie-
dades de alto flujo adquieren una creciente impor-
tancia debido a los nuevos conceptos de trata-
miento, como la hemodiafiltración en línea. Las
actuales membranas de diálisis se han convertido
en productos de producción masiva y están dispo-
nibles sin restricciones. Los tratamientos futuros
posiblemente implicarán el uso de membranas de
gran permeabilidad combinadas en serie con car-
tuchos de adsorbentes, con el fin de hacer frente a
las nuevas toxinas urémicas de gran peso molecu-
lar identificadas y adaptarse a las demandas del
tratamiento por hemodiafiltración.
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133
CAPÍTULO
5 Tratamiento del agua
para hemodiálisis.
Características del
líquido de diálisis
INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA DEL
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS
La calidad del tratamiento que reciben nuestros
pacientes en hemodiálisis es cada vez mejor. La can-
tidad de diálisis que administramos es mayor, corre-
gimos en gran medida la anemia, prevenimos la os-
teodistrofia, nos preocupamos de la nutrición y del
riesgo cardiovascular. En todas estas complicaciones
del paciente en hemodiálisis, la biocompatibilidad
desempeña un importante papel. Una parte funda-
mental de la biocompatibilidad la constituye el líqui-
do de diálisis (LD), y de ahí la importancia y necesi-
dad de tratar adecuadamente el agua utilizada en su
fabricación y de alcanzar un adecuado nivel de cali-
dad [1-5].
El líquido de diálisis es uno de los elementos
fundamentales del tratamiento dialítico, tan im-
portante como lo pueda ser el dializador o el pro-
pio monitor. Además, estos tres elementos interac-
RAFAEL PÉREZ GARCÍA
PATROCINIO RODRÍGUEZ BENÍTEZ
EMILIO GONZÁLEZ PARRA
túan entre sí. De este modo, de nada sirve utilizar
un dializador con una membrana muy biocompa-
tible y de alta permeabilidad si tenemos un LD
contaminado con gran cantidad de pirógenos [1].
Aún más, en este caso concreto, el uso de ese dia-
lizador podría ser incluso contraproducente [1-3].
El agua potable, empleada para consumo huma-
no, no sirve para la fabricación del LD; es impres-
cindible purificarla. Es fácil entender el porqué de
esta aseveración: el agua suministrada a las ciuda-
des debe cumplir una serie de requisitos estableci-
dos en función de su objetivo, que consiste en pro-
porcionar un agua apta para su consumo. No
conviene olvidar que los dos litros diarios que apro-
ximadamente ingiere cada persona van a ser asimi-
lados a través de la barrera intestinal, altamente se-
lectiva y con gran capacidad para defenderse de las
posibles contaminaciones bacterianas. La pobla-
ción general, con una función renal normal, dispo-
ne de un segundo filtro capaz de eliminar aquellos
135

contaminantes que hayan podido ser absorbidos.
La situación del paciente sometido a hemodiálisis
es muy diferente, y de ahí que el agua empleada en
su tratamiento tenga que cumplir unos grados de
pureza muy superiores. Por lo pronto, su sangre se
pone en contacto con 270-600 litros de agua a la
semana y lo hace a través de una membrana nada
selectiva. A esto, habría que sumar el hecho de que
la insuficiencia renal le impide eliminar los conta-
minantes acumulados, lo que puede ocasionar una
verdadera intoxicación.
La exigencia de la calidad del agua y del líquido
de hemodiálisis ha ido aumentando a lo largo de la
corta historia de esta técnica. De este modo, el ob-
jetivo inicial de contar con «un sistema de trata-
miento del agua» en la unidad de hemodiálisis,
debe dejar paso a «la norma de calidad del LD, a
su cumplimiento y control». Al principio, se trataba
de prevenir el síndrome de agua dura y las conta-
minaciones bacterianas [6]. Posteriormente, hubo
que enfrentarse a diferentes contaminantes difíciles
de eliminar, entre los que se incluyen distintos me-
tales, como el aluminio, cuya intoxicación produce
encefalopatía y osteomalacia [7, 8], o bien las clo-
raminas, que pueden provocar auténticas epide-
mias de anemización por hemólisis en las unidades
de hemodiálisis [9]. Frente a estos tipos de contami-
nantes que asocian complicaciones generalmente
agudas, en esta década, la mayor preocupación se
ha centrado en aquellas con repercusión a medio y
largo plazo. Actualmente, sabemos que muchos pa-
cientes están expuestos a endotoxinas, las cuales
no sólo son responsables de la aparición de las lla-
madas «reacciones a pirógenos», sino que, además,
condicionan una situación inflamatoria crónica que
repercute, a la larga, en diversos aspectos clínicos
de los enfermos [5, 10-12]. En un futuro, el objetivo
será conseguir un líquido de hemodiálisis ultrapuro
que contenga sólo agua y sus componentes necesa-
rios, con un grado de pureza similar al exigido para
las soluciones empleadas en infusión intravenosa.
El tipo de tratamiento de agua que debe utili-
zarse va a depender de la calidad del agua sumi-
nistrada por la red municipal, de la cantidad de
agua que es necesario tratar atendiendo al tamaño
de la unidad de hemodiálisis y de la pureza que se
quiera alcanzar. De cualquier modo, tan impor-
tante como contar con la mejor planta de trata-
miento es conseguir mantener el grado de pureza
alcanzado en el agua.
Los nefrólogos responsables de las unidades de
diálisis lo son del LD y de su calidad. Los dializa-
dores y monitores están garantizados por casas co-
merciales que se responsabilizan de su calidad y
de cumplir las normas vigentes al respecto. El LD,
por el contrario, se fabrica en el momento y en la
propia unidad de diálisis, sin posibilidad de con-
136
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
troles de calidad previos a su utilización e, indu-
dablemente, bajo la responsabilidad del médico
tratante y del técnico, en caso de que lo haya. Por
todo lo anterior, pensamos que la calidad del LD,
junto con el problema de los accesos vasculares,
constituyen actualmente los temas más importan-
tes y difíciles con los que el nefrólogo se enfrenta
en una unidad de diálisis.
CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA
El agua potable no es estéril, pero aun contenien-
do distintos contaminantes, éstos se encuentran
dentro de unos límites considerados admisibles que
la hacen apta para el consumo humano. Algunos
de estos contaminantes provienen de la propia
fuente u origen del agua o bien de su sistema de
distribución. Otros, por el contrario, son añadidos
por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar
sus cualidades de potabilidad o de sabor. La com-
posición del agua, por consiguiente, varía en gran
medida de unas ciudades o lugares a otros y cono-
cer la composición del agua suministrada debe ser
un requisito para diseñar una planta de tratamiento
o purificación. Así, su diseño estará en función del
tipo y cantidad de los contaminantes. Otro aspecto
a tener en cuenta es la estacionalidad de la compo-
sición del agua; sirva de ejemplo cómo cambia
drásticamente la composición del agua recogida en
pantanos o presas en función de que nos encontre-
mos en época de sequía o de lluvias abundantes.
Los contaminantes del agua pueden clasificarse
en partículas, solutos y microorganismos. A su vez,
éstos pueden subdividirse, según sus propiedades,
en distintos subtipos, como queda reflejado en la
tabla 5-1. Cada uno de estos contaminantes se eli-
mina mediante uno o varios de los elementos de
la planta de tratamiento. Por otro lado, el propio
tratamiento del agua y su sistema de distribución
pueden ser fuente de contaminación. Así, las resi-
nas de los descalcificadores, los desionizadores o
el carbón activado pueden ser origen de contami-
nación bacteriana, del mismo modo que el uso
inadecuado de sistemas de conducción de cobre o
plomo o bien la presencia de restos de desinfec-
tantes o desincrustantes, empleados en la esterili-
zación del sistema de tratamiento, pueden ser
causas de graves intoxicaciones.
SISTEMAS DE TRATAMIENTO DEL AGUA
Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS
La calidad del LD depende de las características
del agua suministrada, del diseño de la planta de
tratamiento, de su sistema de distribución, de la
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
TABLA 5-1.
1. Partículas: producen la turbidez del agua
– Minerales
– Coloides
2. Solutos: sustancias disueltas/hidrosolubles
– Inorgánicos: iones
– Orgánicos:
3. Microorganismos:
– Bacterias
– Levaduras
– Hongos
– Protozoos
– Virus
4. Sustancias añadidas por las autoridades sanitarias: cloro, cloraminas, sulfato de aluminio y flúor. Más raramente, ante la
existencia de algas, sulfato de cobre
calidad de los concentrados para diálisis, de los
tipos de máquinas de hemodiálisis y del método
de desinfección de su circuito hidráulico.
Elementos para tratar el agua de hemodiálisis
Reservorios y filtros
El agua de la red debe ser almacenada en reser-
vorios, depósitos de material inerte como el acero
inoxidable, fácilmente esterilizables y resistentes a
los productos de limpieza y desinfección. En la
actualidad, y debido a su menor coste, la mayoría
de los depósitos se fabrican en PVC. Sin embargo,
resultan más difíciles de esterilizar y son más pro-
clives a la contaminación bacteriana. El agua
debe entrar en estos reservorios por la parte supe-
rior, en forma de ducha, lavar toda la superficie
interior del depósito y salir de ellos por la parte in-
ferior, y todo ello sin que queden residuos ni
zonas no bañadas por el agua. Estos depósitos
deben ser opacos para evitar el crecimiento de
algas y disponer de sondas de nivel que marquen
los niveles máximo y mínimo, de forma que hagan
funcionar distintas alarmas cuando el agua alma-
cenada supere el límite superior o no alcance el
inferior. Actualmente, y siempre que el suministro
esté asegurado, se tiende a no almacenar el agua
no tratada y menos aún la tratada. Algunas normas
Contaminantes del agua
– Cationes (Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Cu, Pb, etc.)
– Aniones (Cl, F, nitrato, sulfato, bicarbonato, etc.)
– Sustancias orgánicas naturales (lignina, tanino, etc.)
– No naturales provenientes de la agricultura (insecticidas, pesticidas,
abonos, etc.) y provenientes de la industria (aguas residuales, derivados
del petróleo, minería, etc.)
– Endotoxinas (provenientes de los microorganismos)
antiguas, sin embargo, mencionan la necesidad de
almacenar agua al menos para un día de diálisis.
Los filtros son elementos que van a retener las
partículas del agua en función de su tamaño (tabla
5-2). Sus poros varían de 0,1 a 500 µm. Los filtros
de porosidad de entre 5 y 500 µm suelen consti-
tuir el primer escalón del tratamiento del agua. Se
utilizan para eliminar partículas grandes y evitar
que éstas obstruyan los siguientes elementos del
sistema de tratamiento. Los microfiltros, con poros
de entre 1 y 5 µm, eliminan partículas de pequeño
tamaño. Los filtros submicrónicos, con poros < 1
µm, eliminan las partículas de menor tamaño, las
bacterias y otros gérmenes. Estos filtros deben tener
una superficie suficiente en función del flujo para
que la resistencia hidráulica no sea muy grande.
Según la estructura, los filtros se pueden clasifi-
car en:
1. Filtros de arena-antracita. Suelen ser el pri-
mer escalón de un buen tratamiento de agua. Re-
tienen las partículas de mayor tamaño y tienen la
ventaja de que se pueden limpiar mediante flujo
contracorriente, pudiendo este lavado ser progra-
mado automáticamente.
2. Membranas o pantallas, que poseen una es-
tructura homogénea en la que quedan retenidas las
partículas vehiculizadas por el agua que pasa a través
de ella. De este tipo son los microfiltros y ultrafiltros,
los cuales precisan ser renovados periódicamente.
137
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 5-2. Tamaño de los contaminantes y rango de los filtros

METROS

10-10 10-8 10-6 10-4 10-2 1

1Å 1µ 1mm 1 cm m

partículas

coloides

bacterias

virus

moléculas

1Å 1µ 1mm 1 cm

⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪

filtro de arena

diatomeas

microfiltros

submicrónicos

carbón activado

ósmosis inversa

3. Filtros de fibras, compuestos por haces de
fibras entrelazados. El agua pasa entre estas fibras,
en las que quedan retenidas las partículas de gran
tamaño [13].
Descalcificadores
(ablandadores o desendurecedores)
La dureza del agua depende de su concentra-
ción en cationes divalentes; dichos cationes tie-
nen tendencia a precipitar en forma de sales,
como el carbonato de calcio, y a producir incrus-
taciones calcáreas en los sistemas de conducción
por donde pasa el agua.
En la época en la que no se utilizaba tratamien-
to del agua para hemodiálisis, los pacientes que
habitaban en aquellas zonas donde el agua era
dura, generalmente proveniente de pozos de
zonas calizas y que contenía niveles elevados
de Ca y Mg, presentaban con cierta frecuencia un
cuadro clínico caracterizado por la aparición de
cefaleas intensas, hipertensión arterial, náuseas y
vómitos [6, 13]. A este síndrome se le denominó
«síndrome de agua dura» y condicionó la necesi-
dad de tratar el agua. Para ello, era preciso utilizar
descalcificadores, compuestos de resinas inter-
cambiadoras de cationes. Estas resinas tienen
mayor afinidad por el Ca y Mg, lo que condiciona
que dichos elementos queden ligados de forma re-
versible, liberándose a cambio el Na unido a las
resinas. Cuando el agua sea extremadamente dura
es preciso tener una especial precaución, pues la
liberación de Na puede ser tan intensa que reper-
cuta en la situación clínica del paciente. Aparte
del calcio y magnesio, los descalcificadores son
también capaces de eliminar hierro y manganeso.
Los descalcificadores deben regenerarse auto-
máticamente y de forma programada, antes de que
las resinas estén saturadas. Esta operación se basa
en el desplazamiento de los cationes ligados a las
resinas mediante una solución saturada de NaCl.
La sal utilizada para la regeneración debe cumplir
las características del R.D. 1424/83 y CE 91155

138
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
EWG, pues utilizar una sal poco refinada o sal
marina directamente puede aportar elementos in-
deseables al resto del tratamiento, como partícu-
las, yodo, etc.
Los principales inconvenientes de los descalcifi-
cadores son que no eliminan partículas, materia
orgánica ni aniones; que facilitan el crecimiento
bacteriano, siendo difíciles de esterilizar, y que
son peligrosos si se saturan o deterioran las resi-
nas, pudiendo liberar el Ca y el Mg retenidos.
Como ventajas destacan el ser regenerables, bara-
tos y con capacidad de eliminar eficazmente la
dureza del agua, preparándola para la ósmosis in-
versa.
Métodos para eliminar cloro y cloraminas
Actualmente, disponemos de dos métodos ca-
paces de eliminar el cloro y las cloraminas. El pri-
mero lo consigue mediante filtros de carbón acti-
vado y el segundo mediante la reacción con el
bisulfito de sodio. Un tercer método de elimina-
ción de cloraminas, sería neutralizar su efecto oxi-
dante mediante ácido ascórbico [18].
Los filtros de carbón activado eliminan por ad-
sorción cloro y cloraminas añadidos al agua para
preservarla de contaminaciones bacterianas. Ade-
más, estos filtros pueden eliminar sustancias orgá-
nicas disueltas en el agua. La cantidad necesaria
de carbón activado y la periodicidad de su recam-
bio están en función del volumen de agua a tratar
y de su contenido en cloraminas, que, a su vez,
varía con el sistema de cloración empleado y en
función de las estaciones del año. En general, es
un sistema que debería ser doble, dos filtros de
carbón activado de 100 kg para 100 pacientes,
siendo discutible si se deben colocar en serie o en
paralelo. El diseño y tamaño de los filtros debe ser
el adecuado para conseguir un tiempo de contac-
to (EBCT) total, mayor de 7 minutos, aunque son
recomendables más de 10. Se aconseja utilizar
carbón activado con un mínimo número de yodo
de 900. Deben descartarse, siempre que sea facti-
ble, los cartuchos de carbón recambiables y optar
por filtros de carbón con lavado por contraco-
rriente [18].
El recambio del carbón se debería hacer cuan-
do se detectase la presencia de cloraminas en el
agua tratada, pero desgraciadamente su medición
no resulta fácil. Siempre es preferible prevenir esta
situación, por lo que se aconseja su renovación
cada seis meses. Para mejorar su rendimiento, es
conveniente contralavar periódicamente el carbón
activado. De esta forma, aunque no se libere la
materia orgánica ligada ni se reactive el carbón, se
exponen nuevas zonas activadas del carbón a la
circulación y se eliminan las partículas que impi-
den su acción.
Pasada la zona del sistema de tratamiento en
donde se encuentra el carbón activado, la ausen-
cia de cloro en el agua implicará una mayor faci-
lidad para la contaminación bacteriana, lo que
precisará de algún sistema germicida.
Desionizadores
La desionización es un proceso químico de in-
tercambio iónico en el que los cationes del agua
son reemplazados por hidrogeniones, y los anio-
nes por iones hidroxilos, liberados por resinas de
intercambio catiónico y aniónico, respectivamen-
te. Los hidrogeniones e hidroxilos forman agua y
de esta forma los iones contaminantes quedan
«atrapados» en las resinas y son sustituidos por
agua. Este proceso es efectivo hasta que las resi-
nas se saturan; en este momento, es necesario re-
generarlas mediante un ácido fuerte, HCl, en el
caso de la resina catiónica, o con una base fuerte,
como el hidróxido de sodio, para la aniónica. Ge-
neralmente, ambas resinas están en la misma co-
lumna, por lo que se denominan «de doble
lecho». Cuando uno de los dos lechos de resinas
funciona inadecuadamente, se puede crear un de-
sequilibrio entre aniones y cationes que produzca
cambios importantes del pH.
Los desionizadores son capaces de conseguir
un agua de gran pureza, con alta resistividad, pero
no son capaces de eliminar los coloides, incluido
el aluminio coloidal, ni la materia orgánica, las
endotoxinas o los microorganismos. Al igual que
ocurre con los descalcificadores, el crecimiento
bacteriano puede ser un problema difícil de solu-
cionar. En este sentido, se han desarrollado desio-
nizadores eléctricos continuos que se mantienen
en constante regeneración y que no constitu-
yen una fuente de contaminación bacteriana.
Ósmosis inversa
En este sistema, la eliminación de los contami-
nantes se lleva a cabo al quedar éstos retenidos
en una membrana semipermeable por la que pasa
el agua, impelida por una bomba de presión [14].
La membrana semipermeable produce una filtra-
ción selectiva, por un lado mediante un coefi-
ciente de cribado molecular que se encuentra en
torno a los 300 daltons (Da) y, por otro lado, por
exclusión iónica. Elimina partículas, solutos orgá-
nicos e inorgánicos, así como los distintos micro-
organismos y endotoxinas. Es capaz de eliminar
entre el 90 y 99% de los contaminantes del agua
pretratada. Es fundamental, para mejorar su ren-
139

dimiento, que el agua pretratada alcance una
buena calidad.
Del agua pretratada que llega a la ósmosis, una
parte pasa a su través y se denomina «permeada»,
el resto del agua que queda retenida junto a la
mayoría de los contaminantes, se denomina «re-
chazada». Ésta es posteriormente eliminada o re-
ciclada, y de ahí que uno de los problemas funda-
mentales sea el consumo de grandes cantidades
de agua. El otro gran problema es el mantenimien-
to de las membranas. Las primeras membranas
para ósmosis inversa fueron las celulósicas, en
forma de espiral, que conseguían un porcentaje de
eliminación de iones inorgánicos (TDS) de entre el
82 y el 90%. Sus mayores inconvenientes eran su
baja resistencia bacteriana y el precisar para su
funcionamiento unos rangos estrechos de pH,
entre 4,5 y 7,5. Posteriormente, se desarrollaron
membranas asimétricas, del tipo poliamida y poli-
sulfona, tanto en espiral como de fibra hueca, con
un porcentaje de eliminación de TDS del 90-95%,
con alta resistencia bacteriana y con un rango de
actuación en cuanto a márgenes de pH de entre
3-4 y 11. Las de poliamida, a diferencia de las de
polisulfona, son sensibles al cloro. Recientemente,
se han desarrollado membranas compuestas o
multipoliméricas en espiral, que logran una elimi-
nación del 96-99,5% y son muy resistentes a las
agresiones químicas y bacterianas.
En condiciones normales, la ósmosis inversa
debe trabajar con una proporción entre agua pro-
ducida y agua rechazada de 0,85 a 0,95. Un valor
por debajo de 0,8 y con altas presiones indica la
necesidad de cambiar la membrana. Es muy im-
portante su limpieza periódica, con la eliminación
de las partículas adheridas a ella, pues esto puede
alargar su vida.
Destilación
Este clásico sistema de purificación del agua se
basa en su cambio de estado, pasando de un esta-
do líquido a gas mediante calor, para posterior-
mente condensarse a través de su enfriamiento y
volver a su estado líquido inicial. Es efectivo eli-
minando todo tipo de contaminantes, salvo los vo-
látiles. A pesar de su gran efectividad, no se em-
plea habitualmente en hemodiálisis por resultar
caro y aparatoso [15].
Ultrafiltración
Consiste en filtrar el agua, a baja presión, a tra-
vés de un ultrafiltro. La mayoría de estos filtros
son de membranas sintéticas, fundamentalmente
140
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
polisulfona o poliamida, con un punto de corte o
exclusión molecular de alrededor de 40 kDa y
con gran capacidad adsortiva. Actualmente, estos
ultrafiltros se están usando también para filtrar el
líquido de diálisis justo antes de su entrada en
el dializador [1, 5, 16, 17]. Con ellos se eliminan
todo tipo de partículas, bacterias y endotoxinas,
muchas de ellas provenientes de los circuitos de la
máquina de hemodiálisis. Mediante este sistema,
se disminuye también la inducción de citocinas
en los monocitos de los pacientes en hemodiálisis.
Sistemas germicidas
Como se ha mencionado, en el momento en
que se retira el cloro y los otros sistemas oxidan-
tes, el riesgo de contaminación bacteriana es muy
alto. Los puntos de mayor peligro de contamina-
ción son el propio filtro de carbón activado y las
resinas de los descalcificadores y desionizadores.
También existe la posibilidad de contaminación
en los depósitos y en el circuito de distribución,
sobre todo si existen zonas muertas, fuera de la
circulación.
En la actualidad disponemos de distintos siste-
mas germicidas:
1. Infusión de cloro a partir del filtro de car-
bón activado. Se realiza mediante la adición
permanente de hipoclorito de sodio o de ácido
clorhídrico en la zona del sistema situada a conti-
nuación del filtro de carbón activado. Con este
método se logra una concentración de 0,3 mg/l de
cloro libre, que sería eliminado por la ósmosis in-
versa. Conviene recordar que el cloro y otros de-
sinfectantes pueden alterar algunos tipos de mem-
branas de ósmosis inversa.
2. Filtros submicrónicos, de 0,1 µm, que im-
piden el paso de bacterias.
3. Lámparas de radiación ultravioleta [13],
capaces de destruir todos los tipos de bacterias en
sus diferentes estados. El efecto bactericida depen-
de de la potencia de la lámpara, de la pureza del
agua, del flujo y del tiempo de exposición. Estos
parámetros tienen que estar bien diseñados para
que sean efectivos, al igual que es necesario el re-
cambio periódico de las lámparas. Este sistema
tiene el peligro de que si el agua está muy conta-
minada, la destrucción masiva de bacterias puede
provocar una liberación en gran escala de endoto-
xinas, con importante repercusión en el paciente.
4. Desinfección mediante ozono. Éste es un
gas inestable, con una vida media en un ambiente
acuoso de 30 minutos y con gran capacidad oxi-
dante. Una vez logrado su efecto, será eliminado
mediante su transformación en oxígeno molecular,
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
precisando del uso de una lámpara de radiación
UV con una capacidad doble de la utilizada como
germicida. Este sistema es más potente en compa-
ración con otros, como los de cloración, y posee
una mejor relación coste-beneficio [19].
5. Esterilización periódica y efectiva de la
planta de tratamiento de agua.
Diseño de una planta de tratamiento
de agua para hemodiálisis
La selección y distribución de los elementos de
una planta de tratamiento de agua se deberá reali-
zar en función del tipo de agua y de sus contami-
nantes habituales. El objetivo es conseguir un
agua lo más pura posible, con un rendimiento su-
ficiente y al menor coste. Este menor coste implica
lograr el mayor rendimiento de todos los elemen-
tos y, fundamentalmente, de los más caros. En este
aspecto, conviene destacar que el pretratamiento
es tan importante como el tratamiento y, en gene-
ral, es útil tenerlo sobredimensionado. Por ejem-
plo, si no se eliminan inicialmente las partículas,
éstas pueden llegar a impedir el funcionamiento
de las membranas de ósmosis, disminuyendo su
rendimiento e incluso estropeándolas. De esta
forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pre-
tratada, mayor será la del agua tratada y mejor la
conservación del sistema de tratamiento. Igual-
mente, la presencia de elementos de tratamiento
dobles nos permitirá funcionar cuando uno de
ellos se averíe o cuando sea necesaria su limpieza
fuera de los periodos de descanso.
El número de máquinas de hemodiálisis en fun-
cionamiento, el flujo del LD utilizado en las má-
quinas y el número de turnos por día van a deter-
minar el caudal necesario de agua tratada y el
volumen de los depósitos tanto de agua de aporte
(que va a ser tratada) como de agua ya tratada, en
el caso de que los hubiera. El depósito o depósitos
de agua de aporte debería/n tener una capacidad
suficiente para todo un día de diálisis. En general,
el caudal del tratamiento del agua debe ser, por lo
menos, igual al del máximo consumo posible. Si
este caudal fuera igual al consumo, no sería nece-
saria la existencia de depósitos de agua tratada,
que pueden contaminarse. En el caso de que exis-
ta un depósito de agua tratada, debe garantizar el
funcionamiento de las máquinas al menos durante
todo un turno de hemodiálisis. El Ministerio de Sa-
nidad ha publicado recomendaciones sobre sus
dimensiones [20]. El almacenamiento de agua
tiene ventajas y desventajas: entre las primeras
está la sedimentación de partículas en el agua al-
macenada y entre las segundas, la posibilidad de
contaminación bacteriana.
El tratamiento adecuado del agua para hemo-
diálisis incluye distintas etapas, que pueden defi-
nirse como: preparación, pretratamiento, trata-
miento y distribución.
1. La preparación del agua consiste en eliminar
la mayoría de las partículas en suspensión. Este
paso se logra habitualmente mediante filtros, de
500 a 5 µm de poro. Previamente, el depósito
de grandes cantidades de agua puede actuar elimi-
nando partículas por sedimentación. Así, si no se
cuenta con este sistema de sedimentación, el filtro
inicial deberá ser de los de arena y antracita, que
precisa ser lavado contracorriente cada dos días. A
continuación, para lograr un mayor rendimiento, se
colocarán filtros en serie, de mayor a menor porosi-
dad. Estos filtros se deben cambiar periódicamente
en función de su aspecto o cuando la caída
de presión que condicionen en el circuito sea >
0,5-1 kg/cm2. Su duración vendrá condicionada,
por la cantidad de partículas del agua suministrada
que, por otro lado, variará según las estaciones.
2. El pretratamiento debe conseguir la mayor
eliminación posible de partículas, la desaparición
de las cloraminas y otra materia orgánica y la dis-
minución de la cantidad de cationes. Todo ello es
fundamental para alcanzar el rendimiento óptimo
del tratamiento y la adecuada conservación de las
membranas de la ósmosis.
Está constituido por los siguientes elementos: el
primero debería ser uno o dos descalcificadores,
en serie o en paralelo, seguido/os de microfiltros
que eviten la suelta de partículas desde las resinas
de intercambio; en segundo lugar, el filtro/os de
carbón activado, seguido/os de distintos microfil-
tros necesarios para retener posibles partículas
desprendidas del filtro de carbón.
3. Tratamiento: el elemento fundamental en la
mayoría de los tratamientos de agua es la ósmosis
inversa, que deberá tener suficiente superficie
para conseguir el caudal de agua tratada necesario
sin recurrir a rendimientos excesivos. Es funda-
mental mantener la presión adecuada del sistema,
que en ningún caso deberá ser superior a la espe-
cificada para el tipo de membranas utilizadas. En
caso de aumentar el porcentaje de agua rechaza-
da, se valorará el funcionamiento del pretrata-
miento y el estado de dichas membranas.
Cuando se quiera obtener un agua ultrapura,
será necesario colocar en serie un desionizador u
otro sistema de ósmosis inversa. Estos sistemas
sólo eliminan un porcentaje de los contaminantes
que les llegan y no lo hacen de forma absoluta.
Por esto, para conseguir agua de una gran pureza
hace falta tratarla varias veces.
4. Características del sistema de distribución
del agua en una unidad de hemodiálisis:
141
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

El agua tratada es propulsada por una bomba de
presión a través del circuito de distribución hasta
las máquinas de hemodiálisis. El circuito debe ser
cerrado y disponer de dos bombas de presión en
paralelo, por si surgiera la avería de una de ellas.
Tiene que circular a una velocidad que minimice
los riesgos de contaminación y formación de bio-
film, > 1 m/seg, por lo que se debe calcular espe-
cialmente su sección. El agua no consumida debe
retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo
por él.
Los materiales más adecuados para el circuito
de distribución del agua son: acero inoxidable,
acrilonitrilo butadine estireno, polietileno expan-
dido/reticulado (PEX-A), polipropileno, polifloruro
de vinilo y policloruro de vinilo. En todo caso, de-
berán estar etiquetados para uso sanitario y con
marcado CE.
En el diseño del circuito de distribución, se
deben evitar los espacios muertos, donde fácil-
mente puede producirse crecimiento bacteriano e
inducirse la formación de biofilm, difícilmente
eliminable. Las tomas de distribución a las máqui-
nas deben arrancar directamente del circuito y ser
de la menor longitud posible. Los sistemas en U y
los anillos secundarios son los circuitos más usa-
dos.
EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Composición del líquido de hemodiálisis
La composición del líquido de diálisis debe ser
semejante a la del líquido intersticial o extracelu-
lar, como se observa en la tabla 5-3. El gradiente
de difusión entre la sangre y el LD se establece en
el dializador, entre las concentraciones de iones
en el agua plasmática, y por tanto corregidas para
las proteínas plasmáticas, y las del LD, una vez
mezclado, calentado y desgasificado [21]. El equi-
librio difusivo se establece entre la fracción «difu-
sible» de la sustancia en el suero y su concentra-
ción en el LD. La fracción difusible corresponde
tanto a la forma libre o iónica como a las sales so-
lubles de dicha sustancia y no incluye la fracción
unida a proteínas o a moléculas no difusibles. De
esta forma, cuando se quiera hacer un balance ne-
gativo de un ion por difusión, se utilizará una con-
centración menor en el LD que en el suero, y vi-
ceversa. En cualquier caso, siempre habrá que
ajustar el balance con las pérdidas por ultrafiltra-
ción. Este componente de transporte convectivo
será muy importante para iones con concentracio-
nes altas en el suero, como el sodio.
El balance de sodio se logra fundamentalmente
por ultrafiltración y, así, 2 L de UF implican alrede-
dor de 280 mmol de pérdida de Na, equivalente a
la ingestión de sal de dos o tres días. Por otro lado,
el nivel y sentido de la difusión del Na desempeña
un importante papel en la tolerancia a la hemodiá-
lisis, en la volemia y en la presión arterial, y por
tanto su concentración se debe ajustar según las
características del paciente. Este ajuste individuali-
zado de los solutos del LD es cada día más necesa-
rio, por lo que en la actualidad, además de con-
centrados con distintas composiciones, se dispone
de máquinas capaces de variar fácilmente la con-
centración de Na y de bicarbonato en el LD. Así,
en las hemodiálisis normales, la conductividad,

TABLA 5-3. Composición del líquido extracelular y del líquido utilizado en hemodiálisis

Líquido extracelular Líquido de hemodiálisis

Agua Plasma Bicarbonato Acetato Recomendado

Plasmática habitual
mmol/l RFE mmol/l

Na 152 142 130-145 136-145 138-140

K 4,5 4,3 0-3 1-3 1,5
Ca 1,5 1,25 0-2 1,25-1,75 1,5
Mg 0,5 0,5 0-1,2 0,5-0,75 (0) 0,5
Cl 109 104 90-120 100-110 ajuste
Bicarbonato 30 24 32-38 0 34
Acetato 0 32-45 2-4 30-35 0-2
Glucosa 5 4,5 0-12 0-10 5

RFE: Real Farmacopea Española 1997. Normas para el líquido de diálisis.

142
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
proporcional a la concentración de sodio en el LD,
deberá estar entre 13,8 y 14,0 mS/cm.
Elementos como el fósforo, de los que se quiere
lograr la máxima eliminación y cuya brusca dismi-
nución no crea una repercusión importante en el
paciente, no se añaden al LD. En el caso del pota-
sio, aunque también es necesaria una eliminación
importante por difusión, se deberá añadir al LD en
dosis suficientes para prevenir la aparición de
arritmias cardíacas. Incluso en algunos pacientes
será necesario subir la concentración habitual de
1,5 mmol/l hasta 2 o 3 mmol/l. En éstos, el balan-
ce equilibrado implicará una obligada restricción
en la dieta o el uso de ligandos o quelantes de po-
tasio [22]. Actualmente, existen sistemas, como la
AFB-K®, que son capaces de modular la concen-
tración de K en el líquido durante la sesión de
hemodiálisis. De este modo, no modifica la elimi-
nación total de K, que es similar a la de otras téc-
nicas de hemodiálisis, pero previene descensos
bruscos en su concentración, lo que disminuye el
riesgo de aparición de arritmias. Este perfil de eli-
minación de K se obtiene mediante el empleo de
un par de bolsas de concentrados. Sólo una de
ellas contiene K+, mientras que la otra carece por
completo de él.
La concentración de calcio en el LD será, en
general, de 1,5 mmol/l, obteniéndose un balance
neutro o ligeramente positivo. Cuando se estén rea-
lizando tratamientos intensivos del hiperparati-
roidismo secundario con calcitriol y se quieran
usar sales de calcio como quelantes del P, se de-
berá utilizar una concentración de 1,25 mmol/l,
con lo que el balance de calcio durante la diálisis
será negativo. Sin embargo, con esta concentra-
ción, se puede favorecer la intolerancia hemodi-
námica a las sesiones. Si se quiere hacer un balan-
ce positivo, como en pacientes que después de
someterse a una paratiroidectomía presentan un
síndrome de hueso hambriento, se recurrirá a con-
centraciones de 1,75 mmol/l, aunque esto puede
producir hipertensión arterial, cefalea, prurito y
otros síntomas relacionados con la aparición de
hipercalcemia.
Para mantener una concentración normal de
magnesio, se usará la de equilibrio, alrededor de
0,5 mmol/l. Dado que la hipomagnesemia puede
dar lugar a calambres y arritmias cardiacas, sólo
se utilizarán concentraciones menores de 0,5
mmol/l o incluso sin Mg en casos en que se utilice
carbonato magnésico como quelante del P. Por
otro lado, la hipermagnesemia puede prevenir la
aparición de calcificaciones tisulares, pero tam-
bién ha sido implicada en la aparición de prurito,
polineuropatía u osteodistrofia.
La hemodiálisis con bicarbonato está despla-
zando paulatinamente a la de acetato. En la he-
modiálisis con bicarbonato, para evitar la precipi-
tación del carbonato cálcico y magnésico, se re-
curre a añadir pequeñas concentraciones de ácido
acético, que se mezcla con el bicarbonato produ-
ciendo CO2 y cuya concentración desempeña un
papel crítico en esa reacción de precipitación. Ac-
tualmente, se cree que esas pequeñas cantidades
de acético pueden contribuir a una peor toleran-
cia a la hemodiálisis a través del aumento de
óxido nítrico. Esto explicaría la mejor tolerancia
de la técnica de AFB (sin acetato) [23, 24]. Re-
cientemente, se ha comercializado un concentra-
do para hemodiálisis convencional que sustituye
el acético por protones.
El bicarbonato tiene dos problemas: el primero
es el ion, cuya concentración en el dializador
puede variar más ampliamente a la baja respecto
al esperado, siendo necesario incluir su determi-
nación en los controles del LD. El segundo proble-
ma es que constituye la mayor fuente de contami-
nación bacteriana para las máquinas.
En la actualidad, contamos con cuatro formas
de suministrar bicarbonato al paciente; las tres pri-
meras conllevan una pequeña concentración de
acetato:
1. Bicarbonato líquido. En este caso, el LD se
forma a partir de dos soluciones separadas, una
ácida con los componentes electrolíticos y la glu-
cosa y otra solución de bicarbonato sódico apiró-
gena y no estéril.
2. Bicarbonato en polvo. Se presenta en car-
tucho o bolsa, hermético y no estéril.
3. Sistemas de distribución de líquido de diá-
lisis con bicarbonato realizado en un baño cen-
tral. Generalmente, se trata mediante una lámpara
de radiación ultravioleta.
4. Técnica de AFB, donde el bicarbonato se
perfunde de forma estéril en la línea venosa, pos-
dilución, con un flujo de perfusión que variará
entre 1,2 y 2,2 l/h dependiendo de las característi-
cas de la técnica. No se utiliza alcalinizante en el
LD. De este modo, este sistema es el único que
asegura un bicarbonato estéril y reduce el riesgo
de contaminación del LD al mismo tiempo que
mejora la tolerancia hemodinámica de paciente.
La Real Farmacopea Española publicó en 1997
[25, 26] las características que deben cumplir los
concentrados o disoluciones para hemodiálisis. A
pesar de ser tan reciente, esta normativa admite
una variabilidad de ± 2,5% en las concentracio-
nes finales de Na, variabilidad difícilmente admi-
sible en clínica. Esto supone una variación de ±
3,5 mmol/l para una concentración de 140
mmol/l, con unos límites de aceptación entre
136,5 y 143,5 mmol/l de Na. Obviamente, las he-
143

modiálisis realizadas con estas dos concentracio-
nes extremas, son totalmente distintas [27]. Los
márgenes de variabilidad para el K, Cl, Mg y Ca
son de ± 5% pero, debido a sus bajas concentra-
ciones en el LD, tienen menor importancia clíni-
ca. Esta norma también establece como admisible
una concentración de endotoxinas menor de 0,5
UE /ml en la solución ya diluida. No menciona el
método de determinación de dichas endotoxinas y
propone como método de detección de pirógenos
la inoculación a conejos.
Las normas sobre la calidad de los concentrados
se basan en el grado de pureza de sus componen-
tes, tanto del agua como de los solutos [25, 26, 28,
29]. Por ejemplo, la Farmacopea Europea, en su
tercera edición, determina que el contenido en alu-
minio del cloruro sódico utilizado en los concen-
trados de hemodiálisis debe ser inferior a 0,2 ppm.
Igualmente, los líquidos de infusión para hemodiá-
lisis deben cumplir unos requisitos de pureza.
Actualmente, y desde luego así deberá ser en el
futuro, las determinaciones de calidad se realiza-
rán en el LD justo antes de pasar por el dializador.
Sería poco útil tener un agua perfectamente trata-
da y un LD malo, y viceversa. Al fin y al cabo, es
el LD el que se pone en contacto con la sangre a
través de la membrana de diálisis. En este punto,
la esterilización del circuito hidráulico de la má-
quina y la calidad de sus materiales frente a la co-
rrosión serán también importantes. Finalmente,
cualquier material que vaya a entrar en contacto
con la sangre o líquido de diálisis deberá cumplir
las exigencias químicas especificadas en la norma
UNE 111-325-89 [30]. Para más detalles sobre
este tema se recomienda la lectura de la Guía de
gestión de calidad del líquido de diálisis [28].
Circuito hidráulico de las máquinas
de hemodiálisis
El circuito hidráulico de las máquinas actuales
está compuesto por materiales inertes con alta re-
sistencia ante sustancias corrosivas [30]. De esta
forma, no aumentan los contaminantes y resisten
bastante bien a los desinfectantes y desincrustan-
tes. La desinfección de las máquinas es un proce-
so secuencial respecto al proceso de la diálisis y,
por consiguiente, no permite excluir la contami-
nación del LD, que constituye, por otro lado, su
mayor problema.
Las máquinas de hemodiálisis han mejorado en
muchos aspectos técnicos, pero, desgraciadamente,
aún no han logrado garantizar la esterilidad de su
circuito hidráulico mientras están en funcionamien-
to. En los primeros monitores, las cubas del baño
de diálisis constituían un punto de contaminación
144
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
bacteriana, del mismo modo que lo eran los siste-
mas de recirculación. Incluso las máquinas más
modernas, con sistemas de control volumétrico en
circuito cerrado, también presentaban problemas
respecto a su desinfección. En la actualidad, los
monitores de flujo continuo del LD han representa-
do una clara ventaja en relación con las anteriores.
La utilización del bicarbonato como alcalinizan-
te ha supuesto un verdadero problema respecto al
riesgo de contaminación bacteriana. Ninguno de
los sistemas proporcionadores de bicarbonato,
salvo el de la técnica AFB, es estéril, y su riesgo de
contaminación es muy alto. En comparación con
los concentrados de bicarbonato, el riesgo de con-
taminación bacteriana de los concentrados ácidos
es mínimo.
Hay máquinas de hemodiálisis que han permiti-
do solucionar parcialmente el problema de la con-
taminación bacteriana: en unas todo el circuito hi-
dráulico es desechable y otras son capaces de
realizar una esterilización por calor, 30 minutos a
126 oC. Como ya se ha mencionado, la presencia
en las máquinas de hemodiálisis de filtros para
partículas y ultrafiltros para tratar el LD resulta de
gran utilidad.
CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS
EN EL AGUA Y LÍQUIDO PARA HEMODIÁLISIS
Las unidades de hemodiálisis están sujetas a
unas normas de funcionamiento en cuanto a la ca-
lidad del agua y LD [25, 26, 28-34]. Estas normas
varían de unos países a otros (véase más adelante).
Las mejoras técnicas del tratamiento del agua y
LD han logrado que la calidad de éste, en cuanto
a contaminación por partículas y solutos, sea
buena. Sin embargo, no ha sucedido así con la
contaminación bacteriana y por endotoxinas (ET),
que continúa persistiendo como un problema im-
portante.
Existen dos buenos trabajos epidemiológicos
multicéntricos que evalúan la calidad del agua y
LD. Uno está realizado en Estados Unidos y el
otro en Europa [35, 36]. El primero se llevó a cabo
en Norteamérica Central [35] en 51 centros de he-
modiálisis que cumplían las normas AAMI. En él,
se recogieron muestras aleatorias que demostraron
un 35,5% de casos de agua tratada contaminada
y un 19% de LD. El 6% tenía más de 5 UE/ml de
ET LAL-detectables. El 76 y el 30% de los centros
tenían, respectivamente, hongos y levaduras en
sus tratamientos de agua.
Se sabe desde hace años que las bacterias dan
lugar a ET que desde el LD son capaces de pasar
a la sangre a través del dializador, activar las célu-
las sanguíneas, producir citocinas y dar lugar a
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS

una situación inflamatoria crónica en el paciente.

Esta situación condiciona la patología enumerada
en la tabla 5-4.
Para profundizar en este tema, comenzaremos
con la contaminación bacteriana del LD. La cali-
dad bacteriológica del LD depende en gran medi-
da del diseño de la planta de tratamiento de agua,
de su sistema de distribución, de la calidad de los
concentrados para diálisis, del método de desin-
fección del circuito y máquinas y, cómo no, del
método de control que se utilice. Es fundamental
la metodología empleada para cultivar las mues-
tras de agua y LD, cómo y cuándo tomarlas y
cómo procesarlas (véase más adelante). Éste es un
primer punto a tratar en el que existe gran dispari-
dad de opiniones, entre otras cosas, porque no
hay normas establecidas [28].
Existen gérmenes perfectamente aclimatados a
un medio tan hostil como es el de los circuitos de
agua tratada y LD, en los que, por poner un ejem-
plo, apenas hay nutrientes. Éstos son gérmenes es-
peciales y como tales deben ser valorados. Cuan-
do el sistema está estanco, los gérmenes no
pueden pasar del LD a la sangre, pero sí lo van a
poder hacer las ya mencionadas ET. Las ET son
productos bacterianos biológicamente activos que
forman parte de la membrana externa de los gér-
menes gramnegativos y pueden ser liberados a la
circulación por lisis bacteriana. Igualmente por
lisis, pueden liberarse los peptidoglicanos y mura-
milpéptidos, otros componentes de la membrana
bacteriana. Por el contrario, las exotoxinas son
productos bacterianos secretados activamente
por las bacterias, sin que sea preciso que se pro-
duzca su lisis. Todas estas sustancias, incluso el
TABLA 5-4. Efectos de la activación de las citocinas
proinflamatorias
- Reacciones a pirógenos
- Síndrome posdiálisis
- Alteración de la respuesta inmunitaria
- Amiloidosis asociada a diálisis
- Disminución de la respuesta a la eritropoyetina
- Arteriosclerosis
- Debilidad muscular
- Pérdida de masa ósea
- Desnutrición
ADN bacteriano, son capaces de estimular los
monocitos.
En la tabla 5-5 se clasifican estos componentes
bacterianos según su origen y su peso molecular.
Como puede observarse, muchos de ellos tienen
pesos moleculares inferiores a 10 kDa y, por tanto,
podrían pasar las membranas de diálisis por difu-
sión, aunque no sea éste el principal mecanismo
de transporte utilizado, como veremos más ade-
lante.
En la actualidad, disponemos de distintos méto-
dos de detección de ET que nos permiten demos-
trar su paso a través de las membranas de diálisis:
prueba del limulus amoebocyte lysate (LAL), me-
dición de la producción monocitaria de citocinas
(CQ), activación de neutrófilos, marcaje isotópico
y determinación de anticuerpos anti-ET (tabla 5-6).
El más utilizado es el LAL, que para que sea sufi-
cientemente sensible y cuantitativo se deberá
realizar mediante una técnica cinética y cromogé-

TABLA 5-5. Productos pirogénicos derivados de bacterias gramnegativas.

Clasificación atendiendo a su origen y peso molecular

Pirógenos exógenos Peso molecular (daltons)

1. Componentes de la pared bacteriana, liberados por lisis

Endotoxinas o lipopolisacáridos (*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > 100.000
Fragmentos de LPS asociados al lípido A (*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.000-4.000
Otros fragmentos de LPS (*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 8.000
Peptidoglicanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.000-20.000
Muramilpéptidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400-1.000

2. Toxinas secretadas activamente. No precisan la lisis bacteriana

Exotoxina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.000
Fragmentos de exotoxina A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 5.000
Otras exotoxinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.000-50.000

3. ADN bacteriano

(*) Contaminantes pirogénicos LAL-detectables.

145

TABLA 5-6. Métodos de diagnóstico de las endotoxinas y su repercusión en el organismo
- Reacción a pirógenos tras la inoculación al conejo.
- Prueba del limulus amoebocyte lysate (LAL): muy sensible en soluciones sin proteínas, < 10 pg/ml. Mejor la prueba
cuantitativa con sustancia cromogénica.
- Prueba para la detección de peptidoglicanos y muramilpéptidos mediante el reactivo de la larva del gusano de la seda.
- Medición de la producción monocitaria de citocinas.
- Activación de neutrófilos: CR3 y Fc-gamma.
- Fragmentos LPS marcados isotópicamente.
- EndoCAb. Determinación de IgG e IgM contra epítopos LPS. Percentiles 10 y 90% en 35 y 250 MU/ml, respectiva-
mente.
nica. Las ET más conocidas corresponden a lipo-
polisacáridos (LPS) y son los pirógenos detectables
por este método. Sin embargo, no debemos olvi-
dar que las ET LAL-detectables son sólo una parte
de los productos pirogénicos y, además, son las de
mayor peso molecular. El método más útil para la
determinación de ET en hemodiálisis sería medir
su repercusión en los pacientes a través de la pro-
ducción monocitaria de CQ, pero es un método
laborioso y caro y, por consiguiente, poco accesi-
ble. Se ha propuesto un método más sencillo para
valorar este efecto [37]. En la determinación de ET
no sólo es importante el método utilizado sino
que también lo es el momento en que se realiza la
toma y la conservación de las muestras. Nosotros
objetivamos cómo aquellas muestras de agua y LD
recogidas al comenzar la sesión del primer turno
de hemodiálisis daban niveles más elevados de
ET que las muestras obtenidas al final de dicha
sesión.
El problema de las ET no se circunscribe a la he-
modiálisis; estamos continuamente expuestos a
ellas y, desde que nacemos, cada proceso infeccio-
so que sufrimos supone una nueva exposición. Si
se determinan anticuerpos IgG e IgM anti-ET pode-
mos observar cómo sus niveles en población
normal aumentan desde el nacimiento hasta esta-
bilizarse aproximadamente a los 16 años. Centrán-
donos en los pacientes en hemodiálisis, se ha de-
mostrado que las ET pueden pasar a la sangre a
través del dializador y que esto lo hacen indepen-
dientemente del tipo de membrana, sin exclusión.
De todas formas, con las membranas de alta per-
meabilidad, las ET pasan con mayor facilidad, la
retrofiltración es más común y las reacciones a pi-
rógenos son más frecuentes que con las de baja. El
paso de ET a la sangre depende no sólo de la can-
tidad de éstas sino también de su calidad y, aun-
que este transporte se lleva a cabo fundamental-
mente por retrofiltración, las de pequeño peso
molecular también podrían pasar por retrodifu-
sión.
146
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Una vez en la sangre, las ET son capaces de ac-
tivar los monocitos e inducir la formación de CQ.
Esta activación monocitaria no es lineal y en ella
entran en juego distintos factores que pueden au-
mentar o disminuir la producción de CQ. En este
proceso multifactorial, influyen la cantidad y tipo
de toxina, el tipo de membrana, distintos factores
plasmáticos y la actuación concomitante de otros
sistemas de activación e inactivación monocitaria
[38, 39]. Los dos primeros factores han sido co-
mentados anteriormente; respecto al tercero, se
sabe que la presencia de proteínas o sangre entera
es un factor potenciador de esta activación mono-
citaria y, en la actualidad, se conocen al menos
dos proteínas, una transportadora y otra con capa-
cidad de permeabilidad, que son necesarias en
este proceso [40]. La presencia concomitante de
la activación del complemento es otro importante
estímulo en la producción de CQ por los monoci-
tos. Por otro lado, y para complicar más este fenó-
meno, hay que destacar el papel de algunas CQ
contrarreguladoras, como la IL-10 [41]. No nos
debe extrañar, por consiguiente, la importancia
que tanto el estado de nutrición como el del siste-
ma inmune tienen en este campo.
Todo lo anterior explica por qué existe poca re-
lación entre la contaminación bacteriana medida
en unidades formadoras de colonias por ml en los
cultivos (UFC/ml), los niveles de ET LAL-detecta-
bles y la producción de CQ, observándose cómo
algunas ET en niveles plasmáticos tan bajos como
0,05 ng/ml son capaces de inducir la formación
de IL-1 [42].
La activación crónica de CQ, a través de distintas
alteraciones de la respuesta inmune, condiciona
una situación inflamatoria crónica en el paciente [5,
10-12, 39, 43]. Agudamente, la inducción de CQ
puede dar lugar a la aparición de las llamadas
«reacciones a pirógenos», cuya frecuencia oscila
entre el 1 y el 5% de las sesiones de hemodiálisis.
Estas reacciones son más frecuentes con membranas
de alta permeabilidad y su incidencia disminuye si
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
el líquido de diálisis es filtrado con una membrana
con capacidad adsorbente, como la polisulfona o la
poliamida [2]. Estos filtros logran su efecto por ad-
sorción y no por su punto de corte, que es de 60
kDa, y, por tanto, superior al PM de numerosas ET.
Por este motivo, es importante su recambio periódi-
co. La filtración del LD con estos filtros de polisulfo-
na es efectiva y permite obtener un líquido con un
nivel ínfimo de ET. Lo anterior implica una menor
producción de CQ en nuestra experiencia [1] y en
la de otros autores [2, 3]. Nosotros pudimos com-
probar, en seis de siete pacientes en hemodiálisis,
cómo filtrando el LD con polisulfona disminuían los
niveles, crónicamente elevados, de TNF-α e IL-6
[1]. También estudiamos los niveles de citocinas
en cinco pacientes en hemodiálisis convencional
(HDC) que pasaron a hemodiafiltración en línea
(HDF-OL), según técnica estándar con 110 ml/min
de infusión posdilucional de líquido ultrapuro. En
las dos técnicas se utilizó como dializador polisulfo-
na de alta permeabilidad. El TNF-α no varió de
forma significativa a lo largo del estudio. Los niveles
de IL-6 aumentaron puntualmente en el último con-
trol, mientras que el human sIL-2r α disminuyó pau-
latinamente en HDF-OL. El Coatest® en plasma para
la determinación de ET disminuyó significativamen-
te en los dos últimos controles respecto al de HDC
[44]. Esto confirma la seguridad que las técnicas
HDF-OL con LD ultrapuro conllevan para el pacien-
te en cuanto a la inducción de CQ [45].
EL ALUMINIO EN EL AGUA DE DIÁLISIS
Otro de los temas complejos del LD lo constituye
su contenido en aluminio. En el agua, el aluminio
puede presentarse como ion, asociado a sales o
bien en forma coloidal, unido a materia orgánica.
Dependiendo del pH, la forma iónica puede variar
entre un catión trivalente y un anión complejo.
Los descalcificadores eliminarían sólo sus for-
mas catiónicas. El aluminio coloidal no se podría
eliminar con los desionizadores (DI) y sólo la ós-
mosis inversa (OI) sería capaz de eliminarlo. A
pesar de todo, en los casos en que el aluminio se
añade al agua como floculante de la materia orgá-
nica, alcanzando niveles muy elevados, la única
forma de conseguir niveles óptimos en el LD sería
trabajando en serie con dos OI o bien con DI-OI
[7, 13].
Durante la diálisis, el balance de aluminio se
establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del
plasma, 5-10% del total, y el aluminio del LD. Si
queremos hacer un balance claramente negativo,
manteniendo niveles en sangre de Al inferiores a
30-50 µg/l, debemos mantener una concentración
en el LD inferior a 5 µg/l [46]. En la actualidad, se
recomiendan niveles de Al en sangre inferiores a
20 µg/l.
La medición plasmática del aluminio no es fácil
y precisa de una metodología exacta, utilizando
agujas no metálicas, tubos especiales y evitando
todo tipo de contaminaciones. Además, deberá
determinarse mediante espectrofotometría de ab-
sorción atómica, en cámara de grafito.
Dadas las características especiales del alumi-
nio, si su determinación en el agua está en niveles
adecuados, < 5 µg/l, y la resistividad de ésta es
mayor de 1 MΩ/cm, podremos predecir que las
características del agua, respecto a iones, son
las correctas y que el resto de los aniones y catio-
nes están en niveles adecuados. Tal vez, la excep-
ción a esta regla la constituyen las aguas con con-
tenidos muy elevados de mercurio, elemento que
requiere para su eliminación sistemas de flocula-
ción y quelación.
CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante,
se añade al agua potable como bactericida. Es el
cloro libre, con gran capacidad de difusión, el que
realiza esta función, y la forma de mantener sus
niveles estables es a través de la formación de clo-
raminas, compuestos mono-, bi- o triclorados de
nitrógeno que liberan lentamente el cloro. Las clo-
raminas son difíciles de medir, por lo que se suele
recurrir a estimarlas como la diferencia entre el
cloro total y libre, método que resulta poco sensi-
ble. Realizando la medición así, los niveles admi-
sibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06
mg/l y los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/l y
no 0,1 mg/l como proponía la AAMI [31]. La ma-
yoría de los métodos colorimétricos no tienen su-
ficiente sensibilidad para determinar niveles infe-
riores a 0,1 mg/l.
Las cloraminas pueden atravesar la mayoría de
los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI
[13, 14, 18], pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas eficazmente: su reacción con el car-
bón activado y con el bisulfito de sodio. La elec-
ción de un sistema u otro depende de las caracte-
rísticas del agua a tratar y del pH al que dan lugar
estas reacciones, que podrá influir, tal como vimos
anteriormente, en el funcionamiento de la OI
según el tipo de membrana usada. Así, en Madrid,
el carbón activado sería el sistema idóneo con
OI si se usan membranas con un margen estrecho
de pH para su funcionamiento.
El paso a la sangre de pequeñas cantidades de
cloraminas va a condicionar importantes efectos
oxidantes, siendo el más llamativo la hemólisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes
147
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

de la eritropoyesis, el efecto del paso de clorami-
nas a la sangre se puede manifestar como una re-
sistencia al efecto de dichos factores eritropoyéti-
cos [47]. Por consiguiente, es imprescindible un
correcto funcionamiento del carbón activado que
permita la completa eliminación de las clorami-
nas. Para ello, es fundamental un mantenimiento
adecuado del carbón y su renovación periódica.
METODOLOGÍA DEL CONTROL DE CALIDAD DEL
AGUA Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS
La norma vigente en España obliga a realizar
controles de calidad, comprobando diariamente la
dureza del agua, los contenidos de cloro libre y
total, así como la resistividad o su equivalencia en
conductividad [29]. Mensualmente, se comproba-
rá la cuantificación bacteriana y, semestralmente,
el contenido en aluminio. Junto con estas medi-
das, se deberá comprobar el funcionamiento de
todos los componentes del sistema de tratamiento.
Es necesaria la existencia de una persona respon-
sable del sistema de tratamiento del agua que re-
gistre todos los resultados obtenidos. Éstos se ano-
tarán en un libro de seguimiento, en el que
también se registrará la periodicidad con que se
realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implicará,
además, la determinación de toda la batería de
posibles contaminantes (tabla 5-7), lo cual sería
útil realizar, a ser posible, de forma anual [28, 48].
En toda planta de tratamiento deberían ser con-
trolados, periódicamente, los siguientes elemen-
tos:
1. En el sistema de distribución del agua trata-
da debe haber un resistivímetro de lectura conti-

TABLA 5-7. Normas de calidad del agua para hemodiálisis

Contaminantes AAMI UNE 111 Farmacopea

mg/l o ppm (1981) (1990) Europea (1997)

Sustancias incluidas en los LD:

Calcio 2 2 2
Magnesio 4 4 2
Sodio 70 70 50
Potasio 8 8 2

Sustancias tóxicas reguladas para el agua potable:

Arsénico 0,005 0,005
Bario 0,01 0,1
Cadmio 0,001 0,001
Cromo 0,014 0,014
Plomo 0,005 0,005
Mercurio 0,0002 0,0002 0,0001
Selenio 0,09 0,09
Plata 0,005 0,005

Otras sustancias identificadas como tóxicas en diálisis:

Aluminio 0,01 0,01 0,01
Amonio 0,2
Cloraminas 0,1 0,1
Cloro libre 0,5 0,5 0,1
Cloro 50
Cobre 0,1 0,1
Flúor 0,2 0,2 0,2
Nitrato 2 2 2
Sulfatos 100 100 50
Zinc 0,1 0,1 0,1
Metales pesados 0,1

Microbiología y endotoxinas
Contaje de colonias (UFC) ≤ 200 ≤ 200 ≤ 100
Endotoxinas (LAL IU/ml) ≤ 0,25

148
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS

nua conectado a una alarma que se active cuando
la resistividad del agua caiga por debajo de un lí-
mite preestablecido. Estos aparatos miden, en ge-
neral, la conductividad en µS, que es el inverso de
la resistividad, y su lectura debe estar corregida
para la temperatura del agua.
2. Control de los filtros: los filtros precisan de
lavados periódicos que se realizarán, preferible-
mente, de forma automática, con una periodici-
dad fijada en función del flujo y la calidad del
agua de la red. Su aspecto externo y la caída de
presión serán otros aspectos a controlar y, así, una
caída de más de 0,5-1 kg/cm2 indicará la necesi-
dad de recambio. En el caso del filtro de carbón
activado, el recambio del carbón se debería hacer
cuando se detecte la presencia de cloraminas en
el agua tratada. Sin embargo, su medición no es
fácil y, además, es preferible prevenir esta situa-
ción, por lo que nosotros aconsejamos el recam-
bio del carbón activado cada seis meses. Los
filtros de partículas no lavables deberán ser con-
trolados diariamente y renovados de forma perió-
dica.
3. Resinas intercambiadoras de iones (descal-
cificadores y desionizadores): se controlan mi-
diendo la dureza, Ca, pH y conductividad del
agua tratada. La regeneración debe ser automática
en función de los resultados. Precisan de un con-
trol diario.
4. Ósmosis inversa: su funcionamiento se
controlará observando el caudal de agua, el por-
centaje de rechazo, la presión de funcionamiento
y la conductividad mantenida del agua filtrada. Al
igual que en el caso anterior, deberá ser controla-
da a diario.
5. Revisión periódica de los sistemas germici-
das: lámparas de radiación UV. Se medirá la radia-
ción y se controlará el tiempo de funcionamiento.
6. Control microbiológico del agua: el control
será distinto según el objetivo sea obtener agua
purificada para hemodiálisis o altamente purifica-
da (ultrapura). Se deben realizar controles bacte-
riológicos del agua al menos de forma mensual.
Un tema fundamental es cómo y cuándo tomar las
muestras bacteriológicas y para endotoxinas y
cómo procesarlas. Se debe buscar la máxima sen-
sibilidad y para ello es preciso utilizar volúmenes
grandes, con una recogida escrupulosa y un buen
transporte, sembrándolos precozmente, en medios
de cultivo pobres, a temperatura ambiente y por
periodos largos [28, 49] (tabla 5-8). Las muestras
recogidas con el primer agua de la mañana suelen
dar mayor contaminación.
Un problema de gran importancia es la forma-
ción, en los circuitos, de biofilm bacterianos. Estos
se relacionan generalmente con contajes de más
de 1.000 UFC/ml en el líquido de diálisis. En su
destrucción, es fundamental usar tanto desinfec-
tantes como detergentes, en concentraciones y
tiempo suficientes [50].
Los controles bacteriológicos del agua se reali-
zarán en distintos puntos del sistema de tratamien-
to: en el agua de la red o de aporte, en la entrada
y salida del circuito de distribución, en una de las
tomas de agua de los monitores de diálisis, escogi-
das de forma rotatoria, en cada habitación. Final-
mente, se tomarán muestras del LD, predializador,
en una de cada cinco máquinas tomadas al azar.
Además, si se sospecha contaminación del trata-
miento se tomarán muestras: una vez pasado el
descalcificador, el filtro de carbón activado y la
ósmosis inversa, así como en los depósitos, en
caso de que los hubiera.
7. Medición de endotoxinas: en general, no
hay una buena correlación entre la contaminación
bacteriana objetivada mediante los cultivos y los
niveles de endotoxinas. En la clínica, tienen más
importancia estas últimas, por lo que es necesario
el control de sus niveles. El método más sencillo
de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a

TABLA 5-8. Metodología óptima para el cultivo de bacterias en el agua y líquido para hemodiálisis

- Recogida escrupulosa de la muestra: escoger un punto de acceso directo al circuito; desinfectar el punto en donde se
tomará la muestra y dejar correr el líquido, desechando los primeros ml. El volumen de al menos 1 ml se recogerá en un
recipiente estéril y libre de endotoxinas.
- La muestra se mantendrá a 4 oC y se sembrará antes de las 24 h.
- Se utilizarán volúmenes grandes de la muestra y filtros para la siembra.
- Siembra en medios de cultivo pobres en nutrientes, como el Reasoner´s 2-agar (R2A) o el tryptone glucose extract agar
(TGS-agar).
- Incubar a temperatura ambiente, entre 21-24 oC.
- Lectura tardía, a las 48-72 h y a los 5-7 días.
- Cuantificar número de colonias por ml de muestra y determinar el germen.
- La AAMI recomienda un sistema más corriente, menos sensible: TSA-agar (soja-triptosa), a 37 oC y lectura a las 48 h.

149

ser posible cromogénica, que permite, además,
cuantificarlas. Las ET se deberían determinar en
paralelo a la bacteriología al menos una vez al
mes. Otros métodos, como la reacción a piróge-
nos en conejos mediante inoculación de la mues-
tra, son utilizados con menor frecuencia (tabla
5-6).
Las endotoxinas se determinarán en el agua trata-
da, en las tomas de las máquinas y en el LD predia-
lizador con la misma pauta indicada para la bacte-
riología. Las muestras se conservarán a -20 oC [28].
8. Es conveniente comprobar, al menos men-
sualmente, las concentraciones de electrólitos en el
LD en todas las máquinas de hemodiálisis. Los de-
sajustes de las bombas mezcladoras del LD y de los
conductivímetros no son infrecuentes. Deben deter-
minarse Na, K, Ca y CO3H- y medir la conductivi-
dad. Para ello, es importante que las muestras se re-
cojan y se transporten en medio estanco, en
anaerobiosis y que se procesen pronto. Hay que re-
cordar que el pK de la ecuación de Henderson para
el LD no es el mismo que el de la sangre, por lo
que la determinación del CO3H- se deberá hacer a
través de la medición directa del CO2 total.
9. Ante la sospecha clínica de alguna altera-
ción en el agua o LD se realizarán, de forma ex-
traordinaria, las comprobaciones necesarias.
SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE
DEL TRATAMIENTO DE AGUA, SISTEMAS
DE DISTRIBUCIÓN Y MONITORES DE DIÁLISIS
La utilización de sistemas de cloración local,
otros sistemas germicidas, los filtros submicróni-
cos y la desinfección periódica del sistema de tra-
tamiento con desinfectantes y desincrustantes son
TABLA 5-9. Características de los principales desinfectantes utilizados en hemodiálisis
Desinfección
Sustancia Bactericida Esporicida
Ácido
acético +* + +
Ácido peracético +++* ++
Ácido cítrico -- --
Hipoclorito +++ ++
Formol +++ +++
Instrunet +++ ++
Dialox +++ ++
Calor 90o +* +/-
+++ a + mayor a menor acción; -- no efecto; * según condiciones.
150
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
los principales factores que contribuyen a aumen-
tar la calidad bacteriológica del agua. La utilidad
bactericida de la radiación ultravioleta depende
de la cantidad de energía liberada y del grosor del
flujo de líquido a depurar. Sin embargo, en líqui-
dos muy contaminados, puede tener el inconve-
niente de liberar endotoxinas por lisis bacteriana.
La limpieza del sistema de tratamiento de agua,
de su sistema de distribución y de las máquinas de
hemodiálisis en general se realizará según las es-
pecificaciones de cada fabricante, que deberán
estar de acuerdo con la resistencia a la corrosión
de los materiales empleados. En ocasiones, a
pesar de seguir estas especificaciones, nos pode-
mos encontrar contaminaciones bacterianas resis-
tentes al tratamiento. En estos casos, deberemos
cambiar de producto, previo conocimiento de sus
propiedades y forma de acción (tabla 5-9). Tres
son los fines que debe alcanzar la limpieza:
1. Desinfección bacteriana, de esporas, fúngi-
ca y viral.
2. Desincrustación o descalcificación.
3. Limpieza o eliminación de los depósitos,
mediante acción detergente, de proteínas, lípidos
y otros productos orgánicos.
Estas tres acciones están imbricadas y, así, por
ejemplo, en la eliminación de biofilm bacterianos,
más importante aún que la acción bactericida es
la limpieza y desincrustación.
Por otro lado, cada uno de los productos quími-
cos usados en la limpieza tienen una acción pre-
dominante: el hipoclorito es, en concentraciones
suficientes, buen bactericida y limpiador de depó-
sitos orgánicos y es el desinfectante que mejor
puede eliminar el biofilm bacteriano; el ácido pe-
Desincrustación Detergente (limpieza de
Fungicida decalcificante proteínas, lípidos y materia orgánica
++ --
++ ++ --
+ +++ --
+/-- -- +++
++ -- --
++ + +
++ ++ +
+ -- --
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
racético es fundamentalmente bactericida y algo
desincrustante; el ácido acético es desincrustante
y ligeramente bactericida, y el ácido cítrico es el
mejor desincrustante. De hecho, cuando exista
evidencia de importantes depósitos de carbonato
cálcico y magnésico en los circuitos de las máqui-
nas, habrá que recurrir al ácido cítrico. Lograr los
tres requisitos propuestos: desinfección, desin-
crustación y acción detergente, precisa de la utili-
zación de más de un producto, como ocurre con
la clásica asociación de hipoclorito y ácido acéti-
co. En la tabla 5-9 se aportan algunas característi-
cas de los desinfectantes usados habitualmente en
hemodiálisis.
En los métodos de desinfección hay que tener en
cuenta el tiempo de contacto o exposición necesa-
rio para que se lleve a cabo su acción bactericida.
Esta función es muy variable según el desinfectante
y el germen a tratar y claramente dependiente de
la concentración alcanzada y de la temperatura a la
que actúan. El formaldehído al 4% necesita, a
20 oC, 24 horas para lograr una buena esteriliza-
ción, mientras que el ácido peracético al 1% preci-
sa, a la misma temperatura, 11 horas, y el glutaral-
dehído al 0,75%, por el contrario, necesita sólo
1 hora. Otro aspecto es la capacidad de estas sus-
tancias para provocar corrosión y, así, el hipoclori-
to de sodio (lejía), que mediante su capacidad oxi-
dante es un buen detergente, es capaz de modificar
las propiedades de ciertas membranas, como la po-
lisulfona [51, 52], aumentando 10 veces la elimina-
ción de proteínas [53]. Entre las distintas sustancias
desinfectantes existen incompatibilidades que impi-
den que puedan usarse conjuntamente. En todo
caso, se hará de forma secuencial y sólo después
de los convenientes aclarados. Los ácidos acético,
peracético y cítrico no se deben mezclar con el hi-
poclorito ni con el peróxido de hidrógeno, ni en ge-
neral con ninguna base. Los aldehídos no se mez-
clarán con los ácidos, con el amoniaco ni con el
fenol. Por otro lado, todas estas sustancias son tóxi-
cas y deben manejarse con las debidas precaucio-
nes. La mayoría de ellas son capaces de desencade-
nar reacciones alérgicas.
Existen en el mercado mezclas de desinfectan-
tes especialmente diseñadas para la hemodiálisis
entre ellas destacan: Puriesteril® (peróxido de hi-
drógeno 26-34%, ácido acético 2,7-5,5% y ácido
peracético 3,5-6,7%); Instrunet HD® (clorito sódi-
co al 1,15% y ácido peroxiacético al 0,06%); Dia-
lox ® (peróxido de hidrógeno, ácido acético y
ácido peroxiacético) y Actril® (peróxido de hidró-
geno al 0,8% y ácido peroxiacético al 0,06%).
La metodología para la desinfección del sistema
de tratamiento del agua implica los siguientes as-
pectos: se debe hacer periódicamente, de forma
mensual, antes de detectar un nivel de contamina-
ción elevado. Se utilizará el producto o productos
elegidos según las recomendaciones mencionadas
y las especificadas por el fabricante. Sirva de
ejemplo el esquema que se menciona a continua-
ción, que, aunque está diseñado para el Dialox®,
puede servir para otros desinfectantes cambiando
la concentración y tiempo de contacto. En el caso
del Dialox®, la concentración a utilizar es del 5%,
5 litros de Dialox® diluidos en 95 litros de agua.
Es necesario que esta disolución alcance todos los
puntos del sistema durante al menos 30 minutos y
es preferible que el contacto se realice en una
situación dinámica, con el desinfectante circulan-
do. Posteriormente, se realizará un lavado riguro-
so y se comprobará en diversos puntos, funda-
mentalmente en las tomas de las máquinas, que el
desinfectante se ha aclarado. Para ello, se utiliza-
rán los detectores adecuados, en el caso en cues-
tión, papel almidonado con yoduro de potasio,
que detecta hasta 40 ppm, o bien tiritas enzimáti-
cas, que detectan hasta 7 ppm. Antes de la desin-
fección, se debe estar seguro de que todos los
componentes del sistema son compatibles con el
desinfectante a utilizar.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE UN
AGUA Y UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS
A lo largo de este capítulo, hemos intentado re-
flejar la importancia que tiene el uso de un agua y
LD de gran calidad. De hecho, si empleamos
un LD inapropiado, sería imposible alcanzar uno
de los objetivos fundamentales de la nefrología
actual: aportar a los pacientes una «diálisis ade-
cuada».
La presencia, en concentraciones elevadas, de
contaminantes en el LD da lugar a la aparición
de complicaciones agudas en los pacientes en diá-
lisis. Este tipo de complicaciones tiene característi-
cas claramente epidémicas, apareciendo al mismo
tiempo en varios pacientes de una misma unidad
de diálisis. No todos los pacientes alcanzan el
mismo nivel de intoxicación ni tienen la misma
susceptibilidad a padecerlas y, de ahí las variacio-
nes individuales evidenciadas en su expresión clí-
nica. Casi siempre son secundarias a un inadecua-
do funcionamiento del sistema de tratamiento del
agua, pero existen casos, como el ocurrido en Por-
tugal, en los que la presencia de contaminantes en
el agua de la red pública, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuración de
la planta de tratamiento, es el origen de graves epi-
demias. Estas complicaciones precisan, con fre-
cuencia, de un diagnóstico y tratamiento precoz,
pero desgraciadamente no siempre resulta fácil. La
única forma de conseguirlo es sospechándolas. En
151

los cuadros agudos, descritos antes, es más fácil
establecer la relación entre la hemodiálisis, la into-
xicación y la clínica derivada de la misma. Sin em-
bargo, existen otras formas de presentación más
frecuentes, formas de intoxicación crónica, en su
mayoría subclínicas, que repercuten en el paciente
a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no re-
sulta nada fácil. La mejor forma de tratarlas es pre-
viniendo su aparición mediante un control conti-
nuo del agua y de los otros componentes del LD.
Consecuencias clínicas derivadas
de la contaminación química
Agudas
Aparecen durante la propia sesión de hemodiáli-
sis o en las horas siguientes a la misma. Pueden ma-
nifestarse de forma muy diversa y constituyen en
ocasiones auténticos síndromes clínicos [28, 48].
— Síntomas neurológicos: cefalea, visión bo-
rrosa, convulsiones, desorientación, diversos gra-
dos de disminución del nivel de conciencia, in-
cluso coma.
En la aparición de neurotoxicidad, han sido im-
plicadas la intoxicaciones por aluminio y cobre,
las alteraciones en la concentraciones de Ca y Na
y la presencia, en el agua de hemodiálisis, de me-
tales pesados como el oro.
— Sintomatología digestiva: náuseas, vómitos,
dolor abdominal. Puede ser una forma de presen-
tación del síndrome de agua dura o de una hemó-
lisis intradiálisis. Suele asociarse a la toxicidad por
flúor, oro, sulfato, Cu, Zn y a alteraciones en la
concentración del Na en el LD.
— Hiper/hipotensión: asociadas fundamental-
mente a alteraciones en la concentración final del
sodio en el baño. Igualmente, han sido implicadas
la hipercalcemia y la azida sódica en la aparición
de hipertensión e hipotensión, respectivamente.
— Arritmias, asociadas tanto a la hipopotase-
mia como a la hiperpotasemia. También se han
descrito trastornos del ritmo secundarios a cam-
bios en la concentración de Mg o a alteraciones
del equilibrio ácido-base. Con mucha menos fre-
cuencia, las arritmias son secundarias a la conta-
minación por flúor, que en sus formas graves pue-
den condicionar incluso una parada cardíaca y la
muerte del paciente.
— Hemólisis: desnaturalización de la hemo-
globina por el efecto oxidante de distintos conta-
minantes presentes en el LD, con formación de
metahemoglobina. Incluye un amplio espectro
de síntomas, como dolor torácico, abdominal,
152
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
náuseas, vómitos, disnea y fiebre. Entre los conta-
minantes implicados en la hemólisis destacan:
cloraminas, Cu, Zn, formaldehído, peróxido de hi-
drógeno, hipoclorito, nitratos y nitritos.
— Síndrome de agua dura: secundario al alto
contenido del agua en calcio y magnesio y caracte-
rizado por la aparición brusca de cefalea, náuseas,
vómitos, hipertensión, confusión, pérdida de me-
moria y convulsiones.
Efectos tóxicos crónicos
— Efectos neurológicos: en su aparición, se ha
implicado al aluminio (encefalopatía por alumi-
nio, demencia dialítica), arsénico, Ca, presencia
de cloraminas, oro y diversos pesticidas.
— Anemia, secundaria a formas crónicas de
hemólisis en relación con intoxicación por alumi-
nio, cloraminas, cadmio, oro, silicio y Zn.
— Enfermedad ósea: osteomalacia/enfermedad
ósea adinámica, asociada a exposiciones prolon-
gadas al aluminio; osteoporosis/osteomalacia, aso-
ciadas al flúor y silicio.
— Estado nauseoso por exposiciones crónicas
al cobre, cloraminas y Zn.
— Hipertensión: asociada frecuentemente a hi-
pernatremia e hipercalcemia.
— Hipotensión, relacionada con el manteni-
miento de hiponatremia y la presencia de clorami-
nas en el agua de diálisis.
— Finalmente, existe un dudoso efecto carcino-
genético asociado a la exposición prolongada al
cloro, nitrosaminas e hidrocarbonos aromáticos.
Consecuencias clínicas derivadas de
la contaminación microbiológica
Agudas
Reacción a pirógenos: cuadro clínico secundario
a la inducción aguda de citocinas y caracterizado
por la aparición durante la hemodiálisis de fiebre, en
un paciente previamente afebril, sin síntomas ni sig-
nos de infección antes de iniciar la sesión. Puede
acompañarse de escalofríos, cefalea, náuseas, vómi-
tos, mialgias e hipotensión. Los síntomas comienzan
generalmente alrededor de una hora después de ini-
ciar la hemodiálisis y desaparecen al terminar ésta o
unas horas después.
También puede tener relación con el síndrome
del día después.
El reúso, uso de dializadores de alta permeabili-
dad y el empleo de bicarbonato como tampón,
son los principales factores implicados.
TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Consecuencias a largo plazo
La contaminación microbiológica del LD y la
inducción consiguiente de citocinas durante la he-
modiálisis, fundamentalmente IL1, IL6 y factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-α), contribuyen de
forma importante a la aparición del estado de in-
munodeficiencia propio de los enfermos en diáli-
sis, con una situación de inflamación crónica. Este
estado inflamatorio crónico ha sido implicado en
la amiloidosis asociada a la diálisis. Del mismo
modo, la activación de reactantes de fase aguda,
como la proteína C reactiva, se ha asociado a una
respuesta inadecuada a la eritropoyetina, a la arte-
riosclerosis y enfermedad cardiovascular y al esta-
do catabólico de los pacientes en hemodiálisis.
NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LÍQUIDO
DE HEMODIÁLISIS. REQUISITOS MÍNIMOS DE
CALIDAD EN LA HEMODIÁLISIS ACTUAL
En España, en la actualidad, el agua para hemo-
diálisis debe cumplir la norma UNE 111-301-90
de enero de 1990 y publicada en 1991 en Nefro-
logía [29]. Esta norma especifica la resistividad
mínima del agua, las concentraciones máximas
admisibles de diversos electrólitos y sustancias, y
fija en 200 el máximo de colonias bacterianas ad-
mitidas por mililitro de agua (tabla 5-7). No men-
ciona ningún sistema de medición de endotoxi-
nas. La resistividad recomendada o su equivalente
en conductividad es de 10.000 Ω x cm2/cm1 cuan-
do el agua proceda de un tratamiento de desmine-
ralización por ósmosis inversa y de 400.000 Ω x
cm 2/cm 1 cuando proceda de un tratamiento de
desmineralización por resinas de intercambio ió-
nico. Esta norma se basa en gran medida en la
norteamericana [31] aprobada en 1982 por el
American National Standards Institute, Inc. (ANSI;
AAMI), que fija los límites aceptables en cuanto a
contaminación bacteriana en < 200 UFC/ml para
el agua y < 2.000 UFC/ml para el LD.
La AAMI fijó sus niveles límites admisibles en
función de la toxicidad de las distintas sustancias.
En una primera categoría incluyó aquellos solutos
que son añadidos al LD, como el Na, Ca, Mg y K.
Estos límites fueron fijados en niveles que no in-
fluyesen en la concentración final en el LD. En la
segunda categoría, incluyó las sustancias regula-
das por las normas del agua potable, como arséni-
co, cadmio, plomo, etc., fijando sus límites en un
10% del máximo admitido por esas normas. En la
tercera, se incluyeron las sustancias con especial
importancia en la intoxicación de los pacientes en
diálisis, como las cloraminas o el aluminio, limi-
tando su nivel en función de los valores inferiores
referidos como tóxicos.
Actualmente, todas las unidades de hemodiáli-
sis cuentan con un tratamiento de agua, general-
mente con ósmosis inversa, y realizan la monitori-
zación de los análisis obligatorios, pero esto no
asegura un LD adecuado. Hace falta un control ri-
guroso y periódico, con normas de actuación cla-
ras para conservar una calidad del LD adecuada.
¿Es suficiente la norma UNE 111-301-90 de 1990
o la AAMI de 1982 sobre agua para diálisis para
asegurar la calidad de las hemodiálisis actuales?
La contestación es no. Esta norma no asegura un
agua ni un líquido de hemodiálisis adecuado para
las técnicas y calidades que debemos administrar
ahora. Hay que pensar que estas normas se dicta-
ron a principios de los años ochenta, cuando las
citocinas o las endotoxinas eran simplemente
campos de investigación. En el año 2003, la So-
ciedad Española de Nefrología publicó unas Guías
de gestión de calidad del líquido de diálisis en las
que se comparan las recomendaciones internacio-
nales existentes al respecto y se sintetizan en unas
recomendaciones para España [28]. En la Guía 1,
se especifica que la hemodiálisis requiere el uso
de un agua purificada que se ajuste al mínimo exi-
gido por las Recomendaciones de la Farmacopea
Europea y Española. El recuento bacteriano del
agua purificada será menor de 100 UFC/ml y el
de endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se definen
un nivel de actuación correctora en 50 UFC/ml y un
nivel deseable que emplea métodos de análisis
más sensibles. Los contaminantes químicos se espe-
cifican en la tabla 5-7. El agua purificada deberá
tener una conductividad máxima de 4,3 µS.cm-1 a
20 oC, según dicta en la Real Farmacopea Españo-
la y en las Guías europeas [25, 28, 48]. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, se pueden
admitir conductividades menores de 20 µS.cm-1
[54-56].
El agua altamente purificada o ultrapura se defi-
ne como aquella en la que, con un contenido de
contaminantes químicos de acuerdo con lo reco-
mendado en la tabla 5-7, su conductividad máxi-
ma es de, 1,1 µS.cm-1, el carbón orgánico total má-
ximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos
máximo es de 0,2 ppm, tiene una contaminación
bacteriana menor de 10 UFC/100 ml, determinado
por filtración con membrana, con al menos 200
ml de agua altamente purificada y menos de 0,03
UE/ml. En lugares donde el agua de aporte sea
muy dura, de forma transitoria, se pueden admitir
conductividades menores de 20 µS.cm-1.
El uso de agua altamente purificada es reco-
mendable para fabricar un líquido de diálisis ul-
trapuro para las modalidades de hemodiálisis de
alto flujo y hemodiafiltración en línea. Conseguir
153

agua ultrapura implica tratamientos del agua con
doble ósmosis inversa en serie u ósmosis inversa
en serie con un desionizador. Pero no se trata sólo
de poner una norma más exigente; el problema es
más complicado e implica un sistema de control y
mantenimiento periódico. Finalmente, no hay que
olvidar que el agua es sólo uno de los componen-
tes del líquido de diálisis y que el objetivo es lo-
grar la máxima calidad del LD. En este sentido, los
niveles microbiológicos serían los que figuran en
la tabla 5-10.
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154
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
TABLA 5-10
Bacterias Endotoxinas LAL
(UFC/ml) (UE/ml)
Agua purificada ≤ 100 ≤ 0,25
Agua ultrapura ≤ 10 UFC/100ml ≤ 0,03
Concentrados ≤ 1.000 ≤ 0,5
LD estándar ≤ 1.000 ≤ 0,5
LD ultrapuro ≤1 ≤ 0,03
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155
CAPÍTULO
6 Monitores
de hemodiálisis,
desinfección,
biosensores
MONITORES DE HEMODIÁLISIS.
RECUERDO HISTÓRICO
La historia de la hemodiálisis (HD), como la del
resto de los avances científicos, es la suma de dife-
rentes hallazgos y estudios realizados a lo largo del
tiempo. Posteriormente, bien analizados, dan como
resultado la decisión última de unos científicos
para desarrollar una nueva técnica, en este caso
una nueva terapia para los enfermos con insuficien-
cia renal terminal (IRT).
Para llegar a la situación actual de la HD, ha ha-
bido que sortear muchos y diferentes problemas,
como: circulación extracorpórea y anticoagula-
ción, accesos vasculares, membranas de HD, cir-
cuitos de baño de diálisis, problemas físico-quími-
cos, etc.
Todo comenzó en 1912 en Baltimore (EE. UU.),
cuando John J. Abel y cols. [1] dijeron en su artícu-
lo publicado en 1913: «Se ha ideado un método
CARLOS ANTONIO SOLOZÁBAL CAMPOS
mediante el cual la sangre de un animal vivo puede
ser sometida a diálisis fuera del cuerpo y volver de
nuevo a la circulación general... ».
En principio, consideraron la técnica sólo útil
para casos agudos, diciendo: «Con la esperanza de
proporcionar un sustituto en aquellos casos de ur-
gencia de la insuficiencia renal aguda, con el que
se podría vencer una crisis peligrosa.»
Los progresos posteriores fueron rápidos e impor-
tantes, tanto en membranas como en monitores, in-
cluso, en temas como la anticoagulación del circui-
to extracorpóreo de sangre, que se hacía con
hirudina extraída de las sanguijuelas, hasta que
en 1930 aparece la heparina, utilizada hasta la ac-
tualidad.
En 1949, J.P. Merrill [2] indicaría la hemodiálisis,
además de en el fallo renal agudo, en casos de insu-
ficiencia renal crónica. Pero sólo como solución a
cuadros de agudización, o como tratamiento prepa-
ratorio para intervenciones quirúrgicas.
157

En 1950 se dispone ya para su utilización en clí-
nica del riñón artificial de tambor rotatorio de Kolff-
Brigham [3], en 1955 del dializador de doble bobi-
na de Kolff [4].
A pesar de todo, posiblemente por problemas de
acceso vascular, durante más de 10 años prevaleció
el punto de vista de que la HD no desempeñaba un
papel apreciable en el tratamiento de la insuficien-
cia renal crónica (IRC).
Los avances publicados en 1960 vienen a paliar
en parte dichos problemas. Así, Quinton [5] descri-
be la canulación prolongada de los vasos sanguíne-
os para la HD y Scribner [6] publica su artículo
sobre HD intermitente. En ese mismo año Kiil [7]
describe su filtro de placas paralelas.
Los problemas de accesos vasculares permanen-
tes dan su salto definitivo en 1966, al publicar Bres-
cia y Cimino [8] su acceso vascular para punción
venosa reiterativa, previa realización quirúrgica de
una fístula arteriovenosa interna (FAVI). Es este ac-
ceso el que actualmente se sigue utilizando en la
mayoría de los pacientes, junto con los actuales ca-
téteres tunelizados permanentes ubicados en venas
centrales.
Al igual que se progresaba en los accesos vascu-
lares y circuitos extracorpóreos, en el campo de los
monitores de hemodiálisis se fue pasando del riñón
rotatorio al monitor de recirculación de cuba, des-
Coil
Cuba
Bomba
drenaje
FIG. 6-1. Evolución de recirculación (R).
158
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pués al de recirculación de paso único (RSP), hasta
los actuales de paso único (single pass system), ce-
rrados o abiertos, y con diferentes controles volu-
métricos de ultrafiltración.
MONITORES DE RECIRCULACIÓN
Con los dializadores de bobina descritos por el
doctor Kolff en 1955, se utilizaron habitualmente
los monitores de recirculación (fig. 6-1).
Estos monitores consistían básicamente en una
cuba de 100 litros o más para el baño de diálisis,
una bomba de recirculación y un calentador.
El flujo recirculado de baño era diferente según
los autores. Utilizando: Graig 3 l/min [9], Meyer 6
l/min [10], Freeman 9 l/min [11] y Whittermburg
hasta 12 l/min [12].
La preparación del baño se hacía de forma ma-
nual, mezclando agua con el concentrado de elec-
trólitos y comprobando la concentración con un
conductivímetro en miliSiemens (mS/cm).
En el centro de la cuba se conectaba la bobina,
haciendo pasar el baño a través de ella mediante la
bomba de recirculación y retornando nuevamente
el baño a la cuba.
Los problemas principales a resolver en estos
monitores fueron:
Arteria
Vena
Calentador
Bomba
recirculación
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
1. Al realizarse la mezcla de forma manual,
existían errores de preparación.
2. Todo el baño se calentaba a 37 oC o 38 oC,
lo que propiciaba la contaminación bacteriana del
baño, que por otro lado era rico en glucosa.
3. La ultrafiltración se realizaba por presión po-
sitiva en el compartimento sanguíneo y era variable
según el coeficiente de ultrafiltración del filtro. No
existía un control exacto de lo ultrafiltrado.
4. Carecían de control de pérdidas hemáticas,
por rotura o defectos en la fabricación de las bo-
binas.
5. Conforme pasaba el tiempo de diálisis, el
baño de la cuba iba aumentando en concentración
nitrogenada (Cb), y por tanto disminuía el «aclara-
miento» (C), ya que la diferencia entre la concen-
tración de una sustancia en rama arterial y venosa
(Ca-Cv) va descendiendo por existir una menor di-
ferencial entre la concentración en sangre (Ca) y la
concentración en el baño (Cb).
Ca - Cv
C= QB
Ca
Por esto en 1951 Wolff [13] introdujo el término
«dializancia» (Di), que se mostraba prácticamente
constante durante la sesión de diálisis, dado que en
su fórmula introducía la variable de la concentra-
ción en el baño (Cb).
Ca - Cv
Di = QB
Ca - Cb
MONITORES DE RECIRCULACIÓN
Y PASO ÚNICO (RSP)
Este monitor, más complejo (fig. 6-2), consistía
básicamente en una cuba inferior donde se prepa-
raba manualmente el baño de diálisis, con una ca-
pacidad para unos 250 litros, que permanecía a
temperatura ambiente para evitar en lo posible las
contaminaciones bacterianas por calentamientos a
37 oC. La cuba disponía de una bomba de mezcla
de alto flujo que recirculaba el baño de forma cons-
tante para prevenir precipitaciones en la disolución
de solutos del baño.
Desde esta cuba inferior se elevaba el baño me-
diante otra bomba de flujo (aproximadamente de
unos 500 ml/min), a una cuba más pequeña llama-
da canister, donde estaba colocado el dializador.
En esta cuba, se calentaba el baño a 37 oC y me-
diante otra bomba se recirculaba el baño por el fil-
tro para después volver nuevamente al canister ,
donde se mezclaba constantemente con el baño
nuevo suministrado por la bomba de flujo desde la
cuba inferior.
Como se estaba suministrando constantemente
baño nuevo al canister, por rebosamiento se dre-
naba el baño recirculado, evitando en parte una
excesiva concentración de sustancias dializadas
en el baño del canister que nos descendiese el
transporte difusivo de la hemodiálisis (aclaramien-
tos).
Con este monitor también se minimizaban los
riesgos de contaminación bacteriana del baño,
dado que no se calentaba hasta no ser elevado al
canister para su uso.
Estos monitores podían disponer de un control
de pérdida hemática situado en el circuito de recir-
culación. Pero no disponían de un buen control de
ultrafiltración (UF), y ésta se debía hacer a base
de presión positiva en el circuito sanguíneo extra-
corpóreo de diálisis, pues no existía la posibilidad
de crear presión negativa en el compartimento de
baño por tratarse de un circuito abierto al exterior.
MONITORES DE PASO ÚNICO (SP)
En estos monitores de hemodiálisis (fig. 6-3), las
características principales son la producción cons-
tante e instantánea del baño en el momento de su
utilización y su no recirculación.
Este líquido de diálisis (LD) se produce mediante
la mezcla del concentrado de electrólitos y el agua
tratada a una proporción aproximada de 1/34 a
1/36.
Al tratarse de una producción instantánea y de
paso único por el dializador, se aminoran los ries-
gos de contaminación y se evita la saturación del
baño, como sucedía en los monitores de recircula-
ción.
Estos monitores pueden disponer, aunque de
forma opcional, de una protección mediante un fil-
tro previo en la conexión a la red de agua tratada, e
incluso de un resistivímetro para control de calidad
del agua suministrada desde la central de trata-
miento de agua y poder avisarnos de posibles fallos
en la producción de agua osmotizada.
Los procedimientos posteriores son el calenta-
miento del agua y su desgasificación, para más
tarde realizar la mezcla del agua con el concentra-
do de diálisis. Una vez controladas la conductivi-
dad y la temperatura, si son correctas, el baño se
envía a su paso por el dializador; en caso contrario,
se desechará mediante un bypass hacia el drenaje.
A la salida, en el baño que ha pasado por el fil-
tro, se controlan las posibles pérdidas hemáticas
mediante un sistema óptico de infrarrojos o ultraso-
nidos, con sensibilidad para pérdidas de 0,5 ml
de sangre para un 25% de hematócrito y flujos de
159

Arteria
Coil
Cuba
Mezcla Bombas
Flujo
FIG. 6-2. Monitor de recirculación y paso único (RSP).
baño de 500 a 800 ml/min. La regulación y ajuste
del sistema suele ser automática y con autotest.
Pero una de las aportaciones más interesantes de
estos circuitos es la posibilidad de crear y controlar
variaciones de presión en el compartimento de
baño, lo que permite conocer la presión transmem-
brana de ultrafiltración.
Una vez descritos someramente los circuitos y
antes de pasar a analizar los diferentes métodos de
desgasificación y mezcla, pienso que puede ser
de interés recordar de forma rápida los principios de
solubilidad de sólidos y gases en los líquidos.
PRINCIPIOS DE SOLUBILIDAD
Según los principios de solubilidad, la cantidad
de soluto que se disuelve en un disolvente depende
de factores como la temperatura, la presión o la na-
turaleza del soluto y disolvente y sus interacciones.
160
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Vena
Canister
Bomba
recirculación
Drenaje
Temperatura y solubilidad
Si un proceso de disolución absorbe calor, se
dice que se trata de una «disolución endotérmica».
En estos casos, el aumento de temperatura favorece
la disolución.
Esto es lo que suele suceder con la disolución de
los sólidos en los líquidos. Es decir, «la solubilidad
de los sólidos en los líquidos, aumenta con la tem-
peratura».
Cuanto más calentemos el disolvente líquido,
más y mejor se disuelven los solutos sólidos. Por
eso, al calentar el agua del baño se favorece la
disolución de los concentrados de hemodiálisis.
En cambio, las disoluciones de los gases en los lí-
quidos generalmente producen calor; son «disolu-
ciones exotérmicas». A menor temperatura, más
gases disueltos hay en los líquidos, y al contrario:
«al calentar los líquidos se desgasifican». Por lo
tanto, calentar el agua para la preparación del baño
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
Bomba de succión
Drenaje
Desgasificador
Agua de la red Venturi
Calentador
FIG. 6-3.
de diálisis nos facilita los dos procesos a realizar pos-
teriormente: la desgasificación del agua de HD y la
mejor disolución del concentrado de diálisis con el
agua.
Presión y solubilidad
Según la ley de Henry: «a una temperatura dada,
la presión aumenta la solubilidad del gas en los lí-
quidos».
Cg = k x Pg
Ya que la molaridad (Cg) es directamente propor-
cional a la presión parcial de gas (Pg), y (k) una
constante. Por esto, a más presión mayor disolu-
ción del gas en los líquidos. Y a menor presión
menor disolución o, lo que es lo mismo, mayor
desgasificación.
Utilizando este principio, los sistemas común-
mente utilizados para desgasificar el agua en los
monitores de hemodiálisis son por generación de
presiones negativas en el agua.
Naturaleza de los solutos
Es bien conocido el hecho de la gran insolubili-
dad del carbonato cálcico y su tendencia a la preci-
Presión negativa
Pérdida hemática
Filtro
Bypass
Flumiter
Controles
Conductividad pH Ta
Bomba de
flujo
Toma de concentrados
Monitor de paso único (SP).
pitación. Por esto, durante muchos años las HD se
realizaron con acetato en vez de bicarbonato [14].
En 1978 se utilizó el doble sistema de garrafas de
concentrado para la preparación de la diálisis
de bicarbonato. En una de ellas está el bicarbonato
sódico solo y en la otra el resto de las sales con la
glucosa. En esta última garrafa fue donde se añadió
una pequeña cantidad de ácido acético para facilitar
la solubilidad, ya que al reaccionar el bicarbonato
sódico (CO3HNa) con el ácido acético (CH3COOH)
se produce CO2, que garantizará posteriormente la
solubilidad de las sales de calcio y magnesio.
CO3HNa CH3COONa + H2O + CO2
Ca(CO3H)2 CO3Ca + H2O + CO2
La presencia de CO2 desplaza la reacción hacia
la izquierda, obteniéndose bicarbonato cálcico
Ca(CO3H)2, más soluble que el carbonato cálcico
(CO3Ca), que es insoluble y precipita. Así se resuel-
ve, en parte, la coexistencia del bicarbonato sódico
y las sales de calcio y magnesio.
DESGASIFICACIÓN
Los monitores de hemodiálisis utilizan para des-
gasificar el agua del LD tanto la elevación de la
161
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

temperatura del agua como la bajada de presión.
Así se evitan complicaciones o pérdida en superfi-
cie de diálisis, debidas a las burbujas de aire en el
compartimento del baño. La elevación de la tempe-
ratura del agua a 37 oC facilita enormemente la
desgasificación, por lo cual en los monitores de he-
modiálisis se procede en principio a calentar el
agua antes de someterla a la presión negativa de los
desgasificadores. El calentamiento es importante en
los meses de invierno, ya que el agua fría tiene
mucho gas.
Pero el sistema más importante para desgasificar
es la creación en el circuito de una presión negati-
va. Si partimos del «teorema de Bernoulli», que ex-
presa la conservación de la energía de los fluidos:
Por esto, si un líquido se mueve, a mayor veloci-
dad mayor energía cinética y, por lo tanto, menor
energía potencial por presión por unidad de volu-
men, y a la inversa.
Efecto Venturi
Dado el principio de la conservación de la ener-
gía, un fluido que pase por un tubo con distintas
secciones diámetro, en cualquiera de los puntos
tendrá la misma energía.
Como la velocidad (V) del fluido es inversamente
proporcional a la sección (A) del tubo, a menor sec-
ción más velocidad, y al revés.

1/2pv2 + P Ep = constante A1 V1 = A2 V2 = volumen

Siendo (1/2pv2) la energía cinética (velocidad del
fluido), (P) la energía potencial por presión y (Ep) la
energía potencial por unidad de volumen debido a
otras fuerzas (gravedad). Cuando el fluido se mueve
en horizontal, la fuerza gravitatoria es constante y
la fórmula quedaría:
1/2pv2 + P = constante
Y cuanta más velocidad, más energía cinética y,
por lo tanto, menos presión.
Utilizando el «Tubo de Venturi» (fig. 6-4), en la
zona estrangulada aumenta la velocidad y, por lo
tanto, disminuye la presión (P2 < P1).
Al disminuir la presión también desciende la so-
lubilidad de los gases disueltos en el agua, máxime
si se hace negativa y previamente la hemos calenta-

La velocidad de flujo (V) es inversamente proporcional a la sección de tubo (A).

A1 V1 = A2 V2

P1 P2

A1 A2
V1 V2

La diferencia de presión entre la sección normal (A1) y la sección estrangulada (A2)

es proporcional al cuadrado del caudal (V).

1
P1 - P2 = V2
V=K P1 - P2 K2

FIG. 6-4. Tubo de Venturi.

162
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
do. Por lo tanto, estamos desgasificando el agua de
hemodiálisis.
Esta presión negativa generada en el Venturi
puede ser utilizada también para succionar el con-
centrado de diálisis y así preparar el baño a la diso-
lución deseada, previo control de conductividad
(monitor Monitral®).
Resumiendo: la elevación de la temperatura del
agua favorece la desgasificación y aumenta la solu-
bilidad de los solutos de los concentrados de he-
modiálisis.
Al someter el agua de diálisis a presión negativa
favorecemos la desgasificación máxima, y además
puede ser utilizada para la toma del concentrado.
SISTEMAS PARA LA TOMA DE CONCENTRADO
Existen varios sistemas en el mercado, utilizados
indistintamente por los diferentes monitores para la
toma de concentrado de diálisis y su mezcla poste-
rior con agua osmotizada para la producción del
baño de hemodiálisis.
Se pueden dividir en dos grupos principales:
a. Sistemas de toma fija de concentrado (regu-
lación manual).
b. Sistemas de toma variable (autorregulación).
Sistemas de toma fija
Aspiran el concentrado de forma fija para una
conductividad programada. Es decir, antes regula-
mos la toma mecánicamente para definir una con-
ductividad y luego tomará el concentrado siempre
en igual proporción. Si el conductivímetro detecta
variaciones en su lectura, no puede modificar elec-
trónicamente la toma de concentrado. Para modifi-
car la proporción de la mezcla, deberemos actuar
mecánicamente sobre la toma. El conductivímetro
nos controla la composición del baño, dándonos la
lectura de la conductividad, pero no puede actuar
ni modificar el sistema de toma de concentrado si
ésta sufre variaciones, saliéndose fuera de los már-
genes prefijados.
Entre los sistemas fijos más utilizados están:
a. El sistema de émbolo de jeringa.
b. El sistema de émbolo con membrana.
Sistema de émbolo de jeringa
Consta de una jeringa (fig. 6-5-a) con el émbo-
lo conectado a una excéntrica movida por un
motor eléctrico que tiene unas revoluciones fijas y
constantes (aunque puede ser de revoluciones va-
riables, si se le incorpora un potenciómetro).
En posición horizontal el émbolo sólo gira sobre
sí mismo, pero no produce desplazamiento. Cuanto
más inclinemos la jeringa con respecto al eje del
motor, además de girar, más se desplazará el émbo-
lo, produciendo el efecto de succión (a) para tomar
el concentrado y el de expulsión (b) para incorpo-
rarlo a la mezcla de diálisis.
Sistema de émbolo con membrana
Consiste (fig. 6-5-b) en una cámara con una
membrana movida por un émbolo que a su vez es
desplazado por el efecto de un electroimán a im-
pulsos fijos (aunque puede ser de impulsos varia-
bles).
Si deseamos modificar la conductividad, debe-
mos actuar mecánicamente, modificando los movi-
mientos de la membrana mediante el cambio en la
amplitud de los desplazamientos del émbolo (tope
variable). Al modificar el tope, el desplazamiento
del émbolo produce más o menos movimiento en
la membrana, por lo que tomará diferentes propor-
ciones de concentrado.
Sistemas de toma variable
Los sistemas de concentrado de toma variable
están controlados por la célula de control de con-
ductividad. Si desciende la lectura, incrementa la
toma de concentrado, y al revés. El control es,
pues, del microprocesador de conductividad, que
puede producir variaciones automáticas en la toma
de concentrado.
Los sistemas más utilizados en el mercado son:
a. Sistema de bomba peristáltica.
b. Sistema de vacío por Venturi.
Bombas peristálticas
Son controladas por el microprocesador de con-
ductividad, incrementando o disminuyendo la toma
de concentrado por medio de las variaciones pro-
ducidas en el potenciómetro de velocidad de la
bomba (fig. 6-6-a).
La bomba, actuando mediante unos rodillos
sobre el segmento del tubo de absorción de con-
centrado, aspira el concentrado en más o menos
cantidad según sea su velocidad.
163
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

a b

Posición A

Motor
Membrana Tope variable

Electroimán

Toma de concentrado
Motor
Émbolo

Toma de concentrado
Posición B

FIG. 6-5. Sistemas de toma fija de concentrado: jeringa y émbolo con membrana.

a b
Válvula
Bomba
peristáltica

Agua
Venturi

Cuba

Toma de concentrado

Toma de concentrado

Bomba de
recirculación

FIG. 6-6. Sistemas de toma variable de concentrado: bomba peristáltica y Venturi.

164
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
Presión negativa de succión por Venturi
Algunos monitores utilizan venturis para generar
presión negativa de desgasificación y aprovechan
también esta presión para succionar el concentrado
de diálisis (fig. 6-6-b).
La toma de concentrado se consigue aumentan-
do la presión negativa o recirculando varias veces
el agua de diálisis por las zonas estranguladas del
Venturi.
Primero, se llena la cuba con agua osmotizada y
mediante una bomba se recircula pasándola por el
Venturi, donde se crea una presión negativa que as-
pira el concentrado, retornando nuevamente la
mezcla a la cuba. Si la conductividad en la cuba
sigue siendo baja, se vuelve a pasar por el Venturi
para succionar más concentrado. Y así, hasta que la
mezcla sea la deseada.
ULTRAFILTRACIÓN
Para estudiar los métodos de ultrafiltración de
que actualmente disponemos en el mercado, pode-
a b
Bomba de
flujo
Estrangulador
c d
Bomba
de UF
FIG. 6-7. Circuitos abiertos de hemodiálisis: control de ultrafiltración.
mos dividirlos en dos sistemas según el circuito bá-
sico que utilicen:
a. Sistemas abiertos o de flujo continuo.
b. Sistemas cerrados o de flujo discontinuo.
Sistemas abiertos o de flujo continuo
Estos sistemas (fig. 6-7), utilizados por gran nú-
mero de monitores, han evolucionando mucho a lo
largo de los años.
Los primeros sistemas abiertos (a) sólo dispo-
nían de una bomba de flujo, situada después del
filtro, que se encargaba de mantener el flujo del
LD. Si antes del filtro se colocaba una llave para
estrangular el paso del líquido, se podía provocar
una presión negativa (PN) mayor o menor en el
compartimento de baño. Con esta presión negati-
va y la presión positiva (PP) del compartimento
de sangre, se lograba la presión transmembrana
(PTM) deseada para conseguir una determina-
da ultrafiltración. Pero con estos circuitos no se
podía producir presión positiva en el comparti-
Bomba de Bomba de
flujo succión
Control
de UF
165

mento de baño, existían alarmas de presión si esto
acontecía.
Posteriormente, se pasaría a circuitos abiertos
pero con doble bomba (b). La primera, colocada
antes del filtro, se encargaba de enviar un flujo
constante de baño (500 ml/min), además de servir
de estrangulación del circuito. La segunda, situada
después del filtro, se encargaba de la succión o ul-
trafiltración.
A este circuito se le añadió otra tercera bomba
(c). Las dos primeras son las que aseguran el flujo,
además el circuito, y la tercera la utilizamos para
ultrafiltrar.
Con este sistema se puede provocar en el baño,
además de presión negativa, generada por la
bomba de ultrafiltración, presión positiva. Dado
que el circuito está clampado (cerrado) entre las
dos bombas de flujo, y si la bomba de ultrafiltra-
ción funciona a menor flujo que lo ultrafiltrado
por el dializador, se incrementa la presión de
baño y neutraliza la positiva del circuito de san-
gre.
Con el fin de tener un control más exacto del
volumen ultrafiltrado (control volumétrico), el lí-
quido extraído por la bomba de ultrafiltración
pasa a un recipiente de recogida (d), donde puede
ser medido periódicamente y de forma más exacta
mediante diferentes sistemas de control volumétri-
co (de nivel, ultrasonidos, etc.).
Los circuitos abiertos más sofisticados utilizados
actualmente (fig. 6-8) disponen de unos flujíme-
e f
Flujímetro
diferencial
FIG. 6-8. Circuitos abiertos de hemodiálisis: control de ultrafiltración.
166
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
tros diferenciales, basados en el principio de ace-
leración de «Coriolis» (e), que miden con gran
exactitud el volumen de baño que entra en el dia-
lizador y el que sale, con lo que controlan y
miden la cantidad ultrafiltrada.
También existen monitores con un doble con-
trol de baño, a la entrada y a la salida del filtro (f),
basados en unas bombas de flujo y flujímetros do-
bles. Esto permite que la entrada y la salida de
fluidos sean exactamente iguales ya que tanto las
bombas como los flujímetros están controlados
por un analizador informático que los ajusta pe-
riódicamente mediante su estudio y calibración en
situación de bypass . La ultrafiltración se realiza
mediante otra bomba de UF, con control volumé-
trico posterior (fig. 6-8).
Sistemas cerrados o de flujo discontinuo
Estos sistemas funcionan como un comparti-
mento cerrado y estanco, moviéndose el líquido
de diálisis por el circuito donde se ha intercalado
además el filtro de diálisis.
Cuando ha circulado una vez todo el baño por
el filtro, el circuito se abre, interrumpiendo mo-
mentáneamente el flujo, y el baño es sustituido
por otro, comenzando un nuevo ciclo.
Otra característica de estos circuitos es su míni-
ma compliance, lo que impide el transporte con-
vectivo a no ser que previamente sea extraído
Control
de UF
Bypass
Bomba Sensores de
flujo
Analizador
informático
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
baño del circuito cerrado. En ese momento pasará
ultrafiltrado en la misma cantidad desde la sangre
al baño. Pero nunca más ni menos, e indepen-
dientemente del coeficiente de ultrafiltración del
filtro y de la presión transmembrana.
Los circuitos más conocidos en el mercado son:
a. Circuitos cerrados de serpentín.
b. Circuitos de doble cámara bicompartimen-
tal.
c. Circuitos de doble cámara monocomparti-
mental.
Circuitos cerrados de serpentín (4 válvulas)
Este circuito (fig. 6-9) necesita de una cuba pre-
via con capacidad similar a la del serpentín (apro-
ximadamente dos litros), donde estará preparado
el baño desgasificado, calentado y con la conduc-
tividad idónea.
Una vez que está listo, se pasa el baño de la
cuba para rellenar todo el serpentín, se cierra el
circuito y, con la bomba de flujo, el baño circula
pasando por el dializador (unos dos minutos).
Estos momentos son aprovechados para preparar
otro baño de recambio en la cuba.
Cuando todo el baño del serpentín ha pasado
por el dializador, el que tenemos ahora en el ser-
Cuba
Ciclo
Toma de concentrado
FIG. 6-9. Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de serpentín.
pentín está cargado con todos los productos de
desecho que pasaron por transporte difusivo-con-
vectivo desde la sangre. Es el momento de cam-
biar el baño por otro nuevo desde la cuba previa,
para lo cual la bomba de flujo de circuito debe
pararse, interrumpiéndose momentáneamente
el paso de baño por el dializador (de 6 a 18 se-
gundos). Una vez recambiado el baño, comienza
un nuevo ciclo.
En todo momento el circuito está hermética-
mente cerrado, lleno de baño, sin aire, y además
se trata de un circuito con escasa o nula distensi-
bilidad ( compliance ). Por esto, es teóricamente
imposible el transporte convectivo en el dializa-
dor, pues aunque exista presión positiva en el cir-
cuito de sangre, por poco líquido que penetre en
el circuito la presión en éste se elevará, neutrali-
zando la del compartimento sanguíneo.
Si se desea realizar ultrafiltración en estos cir-
cuitos, es necesario extraer previamente baño, pa-
sando entonces por convección igual cantidad de
líquido desde la sangre para ocupar el volumen
que habíamos extraído. Esta extracción de baño
del circuito cerrado es, pues, similar a la ultrafil-
tración realizada en el compartimento sanguíneo.
La ultrafiltración se realiza por una bomba (je-
ringa) de ultrafiltración por cuentavueltas y, para
mejor control, lo extraído por la bomba se acumu-
la en unos recipientes que nos permiten medirlo
Dobles jeringas
alternantes
(UF constante)
Serpentín
Flujo
Bombas
167

con exactitud, evitando tener errores del volumen
por aire o por trabajar la bomba en vacío. Este sis-
tema es, pues, muy exacto y seguro, ya que permi-
te cuantificar la ultrafiltración doblemente, por
vueltas de bomba y por volumen.
Las primeras bombas de ultrafiltración eran sen-
cillas; es decir, de una sola jeringa, que cuando
succionaba producía un descenso en la presión de
baño, pero cuando expulsaba lo ultrafiltrado (no
succionaba) se elevaba la presión. Es decir, que la
presión en el baño era variable y ondulante. Para
evitar esto, las bombas ahora son dobles (doble je-
ringa) y mientras una succiona la otra expulsa, y al
revés, siendo la presión de baño prácticamente li-
neal.
Hay que tener en cuenta que en algunos circui-
tos de serpentín, aunque existe variador de flujo
del LD (Q B de 125-250-500 cc/min), éste no es
real. Si ponemos el selector en 125, el flujo es de
500, pero el baño del serpentín pasa cuatro veces
por el filtro antes de ser renovado. A 250 el flujo
Cámara
Cámara
FIG. 6-10. Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de doble cámara bicompartimental.
168
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
sigue siendo de 500 cc/min pero pasará dos veces.
Y a 500 el flujo de QB es de 500 y pasa una sola
vez. En realidad no es un selector de flujo de
baño, ya que no cambia el flujo real, sino que más
bien se trata de un variador de «tiempo» de ciclos.
Circuitos cerrados de doble cámara
bicompartimental (8 válvulas)
Se componen de dobles circuitos (fig. 6-10),
cada uno con su cámara, que hace las funciones
del serpentín, dividida a su vez en dos partes
(compartimentos) por una membrana.
El baño es almacenado previamente a un lado
de la cámara, separado del otro por la membrana
(compartimento con capacidad de 30 mililitros),
cerrándose el circuito. Entonces comienza a pasar
el baño desde ese lado de la cámara al dializador,
retornando al otro lado o segundo compartimento,
separado del primero por la membrana. En este
Bomba
UF
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
momento se interrumpe el circuito, introduciendo
nuevo baño en el primer compartimento, lo que
desplaza la membrana hacia el segundo vaciándo-
la. Mientras esto se realiza, la otra cámara sumi-
nistra el flujo del baño.
En las cámaras, dado que están divididas por
una membrana, a un lado estará el baño nuevo y
al otro el de desecho, sin que existan zonas en el
circuito que puedan ser compartidas alternativa-
mente por ambos baños (limpio y de desecho). En
cambio, el serpentín es compartido por el baño
nuevo y el de desecho.
Si estudiamos los flujos del LD, en los circuitos
de serpentín el flujo de baño permanece constan-
te de 1,5 a 2 minutos y se interrumpe de 8 a 16 se-
gundos para recambiar el baño del serpentín. En
la doble cámara bicompartimental el flujo de
baño permanece constante durante cuatro segun-
dos, se interrumpe, e instantáneamente entra a
suministrar la otra cámara. Mientras una cámara
suministra flujo de baño, la otra se prepara y al
revés.
Drenaje
Doble
Entrada
de agua
Concentrados
FIG. 6-11. Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de doble cámara monocompartimental.
Circuitos cerrados de doble cámara
monocompartimental (8 válvulas)
Estos sistemas consisten en doble circuito y dos
cámaras, pero monocompartimentales (fig. 6-11),
es decir, no divididas en dos compartimentos por
una membrana como las anteriores.
El baño sale de una de las cámaras, pasa por el
dializador y retorna a la misma cámara. Mientras
tanto, la otra cámara se llena de nuevo LD, va-
ciando por arrastre el baño ya utilizado con el que
estaba rellena.
Las cámaras, con sus circuitos dobles, funcio-
nan pues de forma alternante. Mientras una sumi-
nistra baño al dializador, la otra se vacía del baño
ya utilizado, rellenándose de nuevo baño, y al
revés.
Al disponer de doble cámara y circuito, los
cambios de ciclo son prácticamente instantáneos,
y no se pierde tiempo de diálisis por falta de sumi-
nistro de baño, como sucede en los circuitos de
serpentín (cámara) único.
Bomba UF
Cámara Filtro
Bomba
Electroválvulas
169
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Además, en el sistema monocompartimental, la de acceso vascular utilizada: bipunción o unipun-

cámara es de mayor capacidad que las bicompar-
timentales. Por esto, puede suministrar flujo de
baño durante más tiempo, realizando menos ci-
clos y con menor número de paradas, que por
otro lado son instantáneas por tratarse de dobles
circuitos alternantes.
Hay que tener en cuenta que estas cámaras son
compartidas alternativamente por baño nuevo y
de desecho, como en el caso del serpentín. Pero
estos circuitos pueden cerrarse y compartimentali-
zarse, permitiendo su esterilización por autoclave
(Miro-Clav®).
En resumen, se puede decir que los circuitos ce-
rrados permiten actualmente conocer y controlar
de forma muy exacta y volumétrica la ultrafiltra-
ción, consiguen evitar las pérdidas de tiempo de
diálisis por paradas en el flujo de baño (como es
el caso de los sistemas de doble circuito-cámara
con 8 válvulas) y posibilitan esterilizaciones estan-
cas compartimentales por autoclave.
CIRCUITO EXTRACORPÓREO SANGUÍNEO
Se pueden considerar dos tipos de circuitos
extracorpóreos sanguíneos, según sea la técnica
ción.
Hemodiálisis con técnica de bipunción
Es la estándar: el circuito de unipunción sola-
mente se suele emplear cuando falla el de bipun-
ción, dado que su eficacia de diálisis es menor
(fig. 6-12). La sangre del paciente es bombeada
desde su acceso vascular a través del circuito ex-
tracorpóreo hasta el dializador, retornando nueva-
mente al enfermo.
La porción del circuito sanguíneo que va desde
el acceso vascular hasta el filtro se llama «línea
arterial» y la que retorna la sangre desde el diali-
zador hasta el enfermo se llama «línea venosa».
Ambos tramos suelen disponer de puntos pincha-
bles (botones) para la extracción de muestras san-
guíneas o la administración de medicación.
Las presiones en el circuito suelen ser negativas
en el tramo que va desde el acceso vascular hasta
la bomba sanguínea. Posteriormente se hacen po-
sitivas. En el filtro sufren una pequeña caída. La
presión en la rama venosa sigue siendo positiva,
dado que la canulación del acceso vascular opone
resistencia a la entrada del flujo de sangre.

Línea venosa

PV (+)

Botón
Cámara venosa

Clamp
Filtro

Botón PA (+)
Heparina

Suero
PA (-)
Botón

Cámara

Botón
Bomba

Línea arterial

FIG. 6-12. Circuito extracorpóreo sanguíneo: técnica de bipunción.

170
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
Las canulaciones de los accesos vasculares se
conectan a las ramas del circuito extracorpóreo
mediante sistemas de rosca (Luer-lock) con el fin
de prevenir posibles desconexiones. Las líneas ar-
teriales y venosa del circuito sanguíneo suelen
estar fabricadas de material de polivinilo, o menos
comúnmente de silicona.
La presión, normalmente negativa de la primera
porción del circuito (PA -), es controlada por el
monitor mediante la intensidad del «colapso» pro-
ducido en una ampolla instalada para tal efecto en
la línea arterial o por el colapso del segmento de
bomba (Arterial Pressure System o APS). Actual-
mente, existen monitores que miden directamente
la presión real mediante manómetros de presión,
separados de la sangre mediante «aisladores» hi-
drófobos. La presión arterial deseable no debe ser
inferior a (-) 100 mm de Hg, dado que cuando es
superada influye de forma sustancialmente negati-
va en el flujo efectivo de sangre (QB).
La bomba de sangre es del tipo roller, con dos
rodillos que actúan alternativamente, colapsando
y exprimiendo un «segmento de bomba», y permi-
tiendo la progresión anterógrada de la sangre.
Existen dos momentos en cada vuelta (posición
horizontal en el esquema de la figura 6-11) en los
que ninguno de los dos rodillos colapsa totalmen-
te el tubo, ya que la semicircunferencia de la
bomba no es completa, permitiendo durante déci-
mas de segundo una caída en la presión del cir-
cuito posbomba, lo que provoca un movimiento
de retroceso sanguíneo. Por este motivo se pueden
observar ligeros latigazos de las ramas durante la
hemodiálisis, que se acentúan cuando hay defecto
de flujo sanguíneo y se genera presión negativa ar-
terial, que succiona de forma retrógrada la sangre
de la zona posbomba en los momentos en que los
rodillos no colapsan totalmente el segmento de
bomba de la línea arterial. El ajuste de los rodillos
debe ser correcto para asegurar un flujo real, pero
nunca excesivo, pues puede dañar el tubo silico-
nado y alterar su elasticidad y biocompatibilidad,
o producir hemólisis [15-19].
Algunos monitores disponen de un manómetro
para medir y controlar la presión existente en el
tramo del circuito entre la bomba y la entrada al
dializador (PA+) con el fin primordial de detectar
coagulaciones u obstrucciones intrafiltro. En esta
parte del circuito es donde normalmente se proce-
de a la inyección de la heparina para la anticoa-
gulación mediante pequeñas bombas peristálticas
o bombas tipo jeringa, que pueden actuar de
forma continua, pulsátil e incluso anular su fun-
cionamiento si no se desea anticoagulación conti-
nua.
Una vez que la sangre ha pasado por el diali-
zador y retorna al paciente, debe evitarse el paso
de aire para prevenir embolias gaseosas. Esto se
realiza intercalando en el sistema una «cámara
atrapaburbujas» (cámara venosa) controlada por
un detector de aire por ultrasonidos, que cuando
es activado detiene inmediatamente la bomba de
sangre y hace actuar un clamp que colapsa total-
mente la línea venosa. Esta cámara dispone tam-
bién de una red o malla que impedirá el paso de
coágulos o fibrina para evitar tromboembolias.
Otro control a tener en cuenta antes de retor-
nar la sangre al enfermo es la medición de la pre-
sión de resistencia a su entrada al acceso vascular
(«presión venosa») (PV+), que se realiza mediante
un manómetro conectado en la cámara atrapa-
burbujas a través de un aislador hidrófobo. El
correcto registro de la presión venosa es funda-
mental, dado que de ella depende el rango de ul-
trafiltración, sobre todo en algunos monitores
antiguos de circuito abierto. Si existiesen varia-
ciones bruscas en la presión venosa o si se sliesen
de los márgenes prefijados de seguridad, sonaría
una alarma acústica y óptica, parando la bomba
de sangre para evitar roturas de las membra-
nas del dializador o accidentes en el acceso
vascular.
Como norma general, siempre que exista cual-
quier alarma en los controles del circuito extracor-
póreo se parará la bomba de sangre, al igual que
cuando existe una alarma en el circuito de baño
se para el flujo de diálisis y se pone en situación
de bypass.
Hemodiálisis con técnica de unipunción
Cuando solamente se dispone de un punto de
canulación como acceso vascular (diálisis de uni-
punción), se precisa de una conexión en «Y» para
conectar las líneas arterial y venosa al único abor-
daje vascular. Los flujos de salida y entrada de
sangre al paciente deberán ser, pues, alternativos.
Esto se puede realizar básicamente mediante dos
métodos diferentes (fig. 6-13):
a. Método de doble clamp y bomba única.
b. Método de doble bomba o doble cabezal.
En ambos sistemas, tanto la línea arterial como
la venosa deben disponer de cámara de expansión
tipo atrapaburbujas con el fin de aumentar la dis-
tensibilidad (compliance) y capacidad sanguínea
del circuito y así poder mover más cantidad de
sangre en cada ciclo.
171

Línea venosa
PV (+)
Bomba V
Cámara
Clamp 2
Suero
Heparina
PA (-)
Clamp 1
Bomba A
Línea arterial
FIG. 6-13. Circuito extracorpóreo sanguíneo: técnica de unipunción doble cabezal.
Método de doble clamp y bomba única
En el método de doble clamp con bomba única
en rama arterial, cuando está abierto el primer
clamp ubicado en la rama arterial antes de la
bomba, como ésta funciona de forma continua,
la sangre es introducida en el dializador y en las cá-
maras de expansión, pero no puede retornar al pa-
ciente por estar cerrada la rama venosa por el se-
gundo clamp. En un segundo tiempo, la posición de
los clamps se invierte y la sangre es reingresada al
enfermo, impulsada por la presión acumulada en el
circuito y por la bomba. El ajuste del funcionamien-
to del método se puede realizar programando los
tiempos de entrada y de salida de sangre en el cir-
cuito (control tiempo/tiempo). Pero es más correcto
medir la presión de la sangre entre los dos clamps,
que debe estar variando entre un límite alto y bajo,
siempre positivo, por encima de + 50 mm de Hg y
no superior a + 400 (control presión/presión). El sis-
172
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
P. Expansión
2
Filtro
Cámaras
de expansión
1
tema se puede perfeccionar mediante controles mix-
tos de seguridad (control presión-tiempo/presión-
tiempo) con la finalidad de prevenir la elevación ex-
cesiva de presión y/o la generación de presiones
negativas no detectadas por un defecto en su traduc-
ción o medida, actuando entonces el control de
tiempos para evitar roturas de membranas, estallido
de filtros, retrofiltraciones, etc.
Método de doble bomba o doble cabezal
En el método de doble cabezal existen dos
bombas, una en rama arterial y otra en venosa.
Cuando la bomba venosa está parada, la arterial
actúa introduciendo sangre en el circuito entre las
dos bombas, hasta el límite alto de presión prefi-
jado. Entonces, la bomba arterial se detiene y la
venosa actúa para retornar la sangre al paciente,
hasta el límite bajo de presión prefijado.
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
Además de los controles de presión, o por si
éstos fallan, suelen disponer de otras medidas de
seguridad tipo tiempo o cuentavueltas (guardas),
que detienen las bombas si una de ellas ha estado
funcionando un tiempo excesivo o ha dado más
vueltas de las permitidas, lo que también sucede si
las bombas funcionan muy lentas o no hay flujo
suficiente de sangre y tardan excesivo tiempo en
conseguir las presiones máximas o mínimas pro-
gramadas. Basándose en estos sistemas de medi-
ción de tiempos y cuentavueltas, es posible cono-
cer el flujo real de sangre (QB) mediante fórmulas
como:
QA * ToA QA * QV
= sus sistemas de control o causar problemas mecá-
T oA + T oV QA + QV
Siendo QA el flujo de bomba arterial y QV el de
venosa, T oA el tiempo arterial y T oV el venoso.
Puede ser más correcto utilizar para el cálculo
los tiempos ToV y ToA y solo el flujo QV, ya que
éste es real por no tener nunca falta de flujo ni
presión negativa prebomba, lo que sí sucede con
el flujo QA.
QV * ToV
= QB
T oA + T oV
Los rendimientos del método de doble cabezal
son superiores a los de un cabezal, presentando
recirculaciones alrededor del 20% [20-21].
DESINFECCIÓN
Después de más de tres décadas de experiencia
en hemodiálisis, es conocido que los baños de
diálisis pueden contener elevados niveles de bac-
terias y/o endotoxinas [22], que se asocian a cua-
dros de hipotensión, fiebre, bacteriemias, etc.
Las contaminaciones pueden venir por vías tan
distintas como son el agua de diálisis, los concen-
trados de baños, los propios pacientes a través de
las membranas de los filtros de hemodiálisis e in-
cluso por medio de diferentes conexiones (agua,
concentrado, sueros, líneas, etc).
Las contaminaciones del agua pretratada de
diálisis disminuyeron de forma sustancial al gene-
ralizarse los tratamientos con ósmosis inversa y
tener programadas desinfecciones periódicas [23],
pero las contaminaciones de los concentrados au-
mentaron al pasar de las diálisis de acetato a las
de bicarbonato, sobre todo en las garrafas de bi-
carbonato, por lo que se han diseñado en esta úl-
tima década concentrados sólidos de bicarbonato
que se mezclan con el agua en el momento inme-
diato a su utilización (BiCart).
Los baños de bicarbonato añaden también pro-
blemas de precipitación de sales cálcicas y mag-
nésicas, que sirven de matriz mineral para el
anidamiento de microorganismos, formándose
posteriormente una película biológica-orgánico-
mineral (biofilm) [24] que puede ser apreciada
a simple vista como una película amarillenta en
los tubos semitrasparentes de los circuitos de he-
modiálisis. El biofilm contiene gran variedad de
gérmenes que viven en este ecosistema protegidos
por las incrustaciones minerales y orgánicas,
se adhieren al interior de las paredes de los con-
ductos y sensores del monitor y pueden alterar
nicos.
Pero el biofilm tiene también un riesgo impor-
tante para los enfermos, ya que es fuente de deri-
vados bacterianos (endotoxinas) que pueden pasar
a través de las membranas de hemodiálisis por re-
trodifusión o retrofiltración, provocando activa-
ción de monocitos con liberación de citocinas
y haciendo la diálisis muy bioincompatible [25-
28].
La transmisión de virus hepáticos ha sido larga-
mente estudiada [29-36], y se ha considerado la
hemodiálisis una técnica de alto riesgo en trans-
misión nosocomial en virus como el B o C, e in-
cluso de otros virus como el HIV. Pero además,
existe la posibilidad de contaminación de los pro-
pios circuitos del monitor y, aunque teóricamente
las partículas virales no pudieran atravesar los
poros de las membranas [34], nunca se podrá
estar seguro de la presencia de microfracturas de
membrana por defecto en su manufacturación o
producidas durante el desarrollo de la hemodiáli-
sis.
La limpieza en hemodiálisis exige, pues, un tra-
tamiento decapante o desincrustante de los preci-
pitados orgánico-minerales y la eliminación del
biofilm generado por la contaminación. Sin esta
premisa será difícil realizar una buena desinfec-
ción química que sea bactericida, viricida, fungi-
cida y esporicida [37]. Los tratamientos desincrus-
tantes de los precipitados minerales se realizan
principalmente a base de soluciones ácidas como
el ácido oxálico, acético, cítrico, etc.
La eficiencia en la desinfección de los monito-
res de hemodiálisis se ve dificultada por la com-
plejidad de los circuitos, la imposibilidad de utili-
zación de determinados desinfectantes por riesgo
de deterioro de éstos o de sus sistemas de control
y por la dificultad o imposibilidad de acceder a di-
ferentes componentes del sistema hidráulico.
Con la utilización de los desinfectantes quími-
cos hay que tener en cuenta factores como su ac-
173

tividad antimicrobiana, que debe ser de amplio
espectro; su solubilidad, estabilidad y homogenei-
dad (sobre todo si son mezclas); y si reacciona o
no con material orgánico, ya que cuando se usan
desinfectantes en situaciones en las que además
de bacterias hay cantidades considerables de ma-
terial orgánico, se desactiva, quedando poco o
nada del desinfectante disponible para actuar con-
tra los microorganismos.
Además, se dispone de poco tiempo para desin-
fectar entre dos sesiones de hemodiálisis. Así
pues, un procedimiento eficaz de desinfección
debe ser activo sobre el biofilm en poco tiempo,
de empleo cómodo, sin peligro para los pacientes,
el personal sanitario y el material, y que pueda ser
empleado frecuentemente para garantizar una hi-
giene rigurosa.
PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCIÓN
Podemos distinguir dos tipos:
a. Métodos químicos.
b. Métodos físicos.
Métodos químicos
Se pueden utilizar tres grandes familias de prin-
cipios activos:
a. Los aldehídos.
b. El cloro activo.
c. El oxígeno activo.
Las concentraciones bactericidas requeridas
para una desinfección son: formaldehído 5%
(v/v), hipoclorito sódico 0,25% (w/v), ácido pera-
cético 0,6% (v/v) y peróxido de hidrógeno 3%
(w/v).
Los aldehídos (formol, glutaraldehído...)
Los principios activos de los aldehídos son
compatibles con los materiales de los circuitos y
no los deterioran, incluso si se usan durante espa-
cios prolongados de tiempo, y son germicidas efi-
caces. Pero son irritantes para los pacientes y el
personal sanitario, tóxicos a nivel de trazas, no
son desincrustantes, difunden difícilmente a través
de los precipitados minerales, por lo que su desin-
fección es superficial, contribuyen a fijar los resi-
duos, precisan de unos tiempos de horas, lo que
hace inviable su uso interdiálisis, y son poco eco-
lógicos.
174
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
El cloro activo
La lejía es un ejemplo de producto en cuya
composición aparece el cloro activo. De acción
desinfectante bien conocida, permite tiempos de
contacto cortos. Además, es un limpiador econó-
mico.
Pero es irritante, corrosivo, no desincrustante,
se desactiva por la materia orgánica, por lo que su
eficacia contra el biofilm es reducida, poluciona y
sus trazas pueden producir hemólisis.
El oxígeno activo
Es el principal componente del agua oxigenada
(peróxido de hidrógeno) y del ácido peracético.
Los productos que contienen oxígeno activo no
son desactivados por la materia orgánica. Son ge-
neralmente desincrustantes, activos contra el bio-
film en tiempos de contacto cortos, biodegrada-
bles en la naturaleza, y la presencia de trazas no
plantea problemas, al ser biocompatibles con la
sangre humana.
El principal inconveniente del uso de peróxidos
es el riesgo de corrosión de los componentes de
los equipos de hemodiálisis.
Métodos físicos
Agua caliente
Consiste en calentar a 80-90 oC el agua del cir-
cuito de los equipos de hemodiálisis. Éste es un
método sencillo pero poco eficaz, dado que la
mayoría de los microorganismos en su forma es-
porulada resisten varias horas dichos tratamientos.
Además, estas técnicas no son capaces de elimi-
nar el biofilm formado en las conducciones, sino
que más bien lo que consiguen es su «cocción», es
decir, lo fijan aún más a las paredes del circuito en
lugar de desincrustarlo. Exigirían, pues, tratamien-
tos previos químicos con ácidos decapantes de las
precipitaciones minerales.
Vapor de agua a presión (autoclave)
El autoclave se refiere a la esterilización por
vapor a presión y consiste en utilizar vapor de
agua a 121o C y 1,5 bar de presión durante 20 mi-
nutos.
Es capaz de destruir todo tipo de gérmenes pre-
sentes, pero exige que los equipos estén diseñados
para tal fin (Miro-Clav®) y que los sobrecalenta-
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
mientos no envejezcan o deterioren los circuitos
(bombas cerámicas, etc).
Para mayor eficacia, se exigiría tratamiento pre-
vio con limpiadores/desincrustantes.
Hay que tener siempre presente que la inactiva-
ción de microrganismos mediante medios físicos o
químicos sigue una ecuación exponencial; por
tanto, hay siempre una posibilidad estadística fini-
ta de que un microrganismo pueda sobrevivir al
proceso de esterilización. La farmacopea europea
fija las características microbiológicas para el
agua tratada en < 100 CFU/ml para bacterias y
< 0,25 EU/ml en endotoxinas, y para las solucio-
nes concentradas esterilidad con < 0,5 EU/ml de
endotoxinas.
BIOSENSORES
Durante las sesiones de hemodiálisis, el circuito
extracorpóreo sanguíneo forma parte del sistema
cardiovascular del paciente. Sería como una pro-
longación externa de su aparato cardiocirculatorio
y, además, está interrelacionado con el circuito de
baño de diálisis.
Por esto, el control y el análisis de determina-
das variables en los circuitos nos permitirán cono-
cer, predecir e incluso corregir alteraciones produ-
cidas en los enfermos o en su medio interno, así
como valorar determinadas características propias
del desarrollo de la hemodiálisis.
La última década del siglo XX supuso un gran
avance en este sentido. Aparecieron los primeros
«biosensores», que controlan y analizan las varia-
ciones de determinados parámetros, tanto el circui-
to de sangre como en el de baño de hemodiálisis, e
incluso pueden responder de forma automática
ante determinadas circunstancias mediante servo-
mecanismos o «bio-feedback».
Biosensor de volemia (Crit-Line®)
Uno de los problemas más frecuentes en las se-
siones de HD son las hipotensiones sintomáticas,
que ocurren en el 20% o más de las sesiones.
Los factores patogénicos son complejos y de
origen multifactorial. Así, la hipertrofia ventricular
izquierda, la distensibilidad reducida de arterias y
venas, la polineruropatía, etc., predisponen fre-
cuentemente a la hipotensión [38-42]. Pero existe
otro factor claramente relacionado con la morbili-
dad en hemodiálisis, sobre todo con la hipoten-
sión, y es la hipovolemia, que depende del ratio
existente entre velocidad de ultrafiltración y relle-
nado vascular.
En la década de los noventa se desarrollaron sen-
sores no invasivos de diferentes parámetros que nos
permiten inferir cambios en la volemia (presión on-
cótica, variaciones de hematocrito o hemoglobina,
etc.) [43-55].
Estos métodos indirectos de control de las varia-
ciones de la volemia se basan en la ley de conser-
vación de masas: «Si la cantidad de una sustancia
X no sufre variación durante la sesión de diálisis,
las variaciones en su concentración serán exclusi-
vamente debidas a la modificación del volumen
en el que está disuelta.» Así, si el hematócrito as-
ciende es porque la volemia ha descendido en
igual porcentaje, y al revés.
El «biosensor Crit-Line®» es un emisor-detector
de dos haces de rayos infrarrojos que analiza la
absorción y dispersión de la luz transmitida a tra-
vés de la sangre entera en el momento que atra-
viesa una cámara rígida. Permite monitorizar cada
segundo las variaciones del hematócrito, el por-
centaje de cambio de volemia y la saturación de
oxígeno. Cada componente de la sangre absorbe
la luz de forma distinta, por lo que los diferentes
componentes pueden ser identificados y medidos
electrónicamente. El nivel de saturación de oxíge-
no puede ser medido por las distintas característi-
cas de absorción de la hemoglobina en su forma
oxigenada y desoxigenada. Para determinar el
nivel de hematócrito deben considerarse las ca-
racterísticas de absorción y dispersión de todo el
glóbulo rojo, y no sólo las características de ab-
sorción de la hemoglobina.
Partiendo de un punto inicial cero de volemia,
irá midiendo cada segundo las variaciones del he-
matocrito y transferirá cada minuto un punto a la
pantalla, que representará la media de las 60 de-
terminaciones anteriores.
Una reducción porcentual elevada del volumen
de sangre realizada en poco tiempo nos indicará
que la hipovolemia es inminente y que el pacien-
te está sufriendo una ultrafiltración muy superior
al rellenado vascular. Por el contrario, si la vole-
mia crece o se mantiene constante, nos llevaría a
pensar que podemos hacer mayores balances ne-
gativos, si los precisamos, sin esperar cambios
sustanciales hemodinámicos.
Rangos de ultrafiltración que excedan los 0,25
ml/min/kg de peso parecen incrementar exponen-
cialmente los episodios de hipotensión sintomática.
Un descenso moderado y progresivo de un 2 a un
4% por cada litro de balance negativo, hasta un de-
terminado límite, será soportado mucho mejor por
el paciente. Los descensos de volemia pueden ser
inicialmente mayores, pero al final de la sesión de
hemodiálisis, cuando las reservas acuosas intersti-
ciales se agotan, no se soportan ni variaciones mí-
nimas en la volemia [56-66].
175
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Bio-feedback de volemia (Hemocontrol®) mediante un sistema óptico de absorbancia (He-

Partiendo de modelos matemáticos descritos en
las variaciones de la volemia en diálisis [67] y de
los diferentes factores que influyen y modifican los
cambios en la volemia durante estos tratamientos
[68], es conocido que la ultrafiltración y los cam-
bios en el sodio del baño de diálisis son los factores
de mayor importancia en el control de la volemia
[48]. La ultrafiltración debe estar limitada al ritmo e
intensidad del rellenado vascular (refilling) de cada
paciente en cada momento, al igual que el tiempo
preciso para ello [44, 69]. Las elevaciones en el
sodio del LD promueven la movilización de los
fluidos desde el intersticio al vaso, reconstituyendo
la hipovolemia provocada por la ultrafiltración
[70]. Por otro lado, estas modificaciones en la na-
tremia pueden incrementar la actividad del sistema
nervioso autónomo y su respuesta en la hemodiná-
mica y en las resistencias periféricas.
Bajo estos principios, se ha diseñado el sistema
de control bio-feedback Hemoscan® [71]. El siste-
ma controla la volemia mediante dos variables in-
dependientes: ultrafiltración y conductividad [72].
El control de los cambios en la volemia lo reali-
za por la medición continua de la hemoglobina
moscan- HOSPAL-DASCO®).
Se definen previamente:
1. Los márgenes de conductividad máxima y
mínima que podrá utilizar y la conductividad
equivalente final que debe conseguir para que no
tenga balance positivo de sodio (modelo matemá-
tico cinético bicompartimental de sodio descrito
por Petrini) [72].
2. El rango de ultrafiltración máxima y míni-
ma entre los que se tendrá que mantener.
3. El volumen total a extraer.
4. El ratio de contracción porcentual de vole-
mia por litro ultrafiltrado (normalmente entre –2 y
–4 de decremento porcentual de volemia por litro
ultrafiltrado).
Con estos datos, el software del sistema elabo-
rará una curva-perfil de contracción permitida de
la volemia durante la sesión de diálisis. Comien-
za la sesión con conductividad y ultrafiltación má-
ximas y observa la evolución del ratio de contrac-
ción de volemia.
A partir de este momento pueden suceder varias
posibilidades (ver fig. 6-14):

Total UF
% Volemia + % Volemia

Total UF Total UF

D A

% Volemia +

C B
% Volemia % Volemia

Total UF – Total UF

FIG. 6-14. Pantalla de hemocontrol.

176
MONITORES DE HEMODIÁLISIS, DESINFECCIÓN, BIOSENSORES
A. Si la tendencia es ir a situación A (cuadran-
te superior derecho), es decir, estamos ultrafiltran-
do a gran velocidad pero no hay contracción de
volemia mayor que el ratio diseñado. Entonces el
paciente tiene un refilling elevado, mayor que el
ratio programado. Lo que nos indica es que pode-
mos incrementarlo, aumentar la ultrafiltración
total y disminuir el peso del enfermo. El sistema
de bio-feedback, en esta situación, no precisará
utilizar la ultrafiltración máxima ni la conductivi-
dad máxima para mantener la volemia dentro de
los parámetros diseñados.
B. Si tiende a posición B (cuadrante inferior de-
recho), donde no estamos consiguiendo la ultrafil-
tración deseada, aun a pesar de que no tenemos
mayor contracción de volemia que la deseada. El
problema es que no estamos aprovechando al má-
ximo la ultrafiltración que nos permite un paciente
con refilling más elevado que el ratio predefinido y
deberemos aceptar en la programación del sistema
una ultrafiltración máxima más elevada (programar
un margen de UF máxima más elevado). El sistema
de bio-feedback, en esta situación, estará utilizando
la ultrafiltración máxima que le hemos permiti-
do en la programación, sin necesidad de utilizar
sodio elevado en el baño para mantener la volemia
dentro de los parámetros diseñados.
C. Si se coloca en posición C (cuadrante in-
ferior izquierdo), el paciente tiene un refilling
inferior al ratio tan elevado que le hemos progra-
mado y el bio-feedback no nos permite ultrafiltrar
lo programado, dado que hay una contracción de
volemia mayor de la deseada. El servomecanismo
elevará al máximo el sodio del baño para mejorar
el refilling y descenderá el ritmo de ultrafiltración.
Deberemos replantearnos un ratio más bajo o una
ultrafiltración total inferior, e incluso elevar el
peso seco del enfermo.
D. La posición D (cuadrante superior izquier-
do) es incongruente con el software. El bio-feed-
back no permitirá estar haciendo al paciente un
balance más negativo de lo programado cuando
está observando una reducción muy elevada de la
volemia.
El programa automático además funciona con
el modelo cinético bicompartimental de sodio
descrito por Petrini [72], calculando continua-
mente la concentración sistémica teórica de sodio
del paciente con el fin de realizar un balance ajus-
tado al final de la sesión de hemodiálisis (conduc-
tividad equivalente) [60]. En el futuro, será posible
implementar el software con el control el balance
de sodio mediante la medición de la conductivi-
dad plasmática por dializancia iónica (Diascan®) y
su sistema de programación de conductividad
final (Diacontrol®).
Dializancia iónica (Diascan®)
Dado que el soluto con mayor presencia en el
baño de hemodiálisis es el cloruro sódico, que re-
presenta el 94% de su conductividad global, la
dializancia iónica global es fundamentalmente de-
bida a la dializancia de cloruro sódico.
Como los pesos moleculares de la urea y del
cloruro sódico son similares (60 frente a 58), el
aclaramiento de urea es similar a la dializancia de
cloruro sódico. Sobre todo, si lo que considera-
mos es el aclaramiento de urea del componente
acuoso de la sangre, a flujo real de bomba de san-
gre y corregido a la recirculación. En general, la
dializancia iónica infravalora el aclaramiento de
urea aproximadamente un 5% [74].
La monitorización de la conductividad de forma
estándar, tanto a la entrada como a la salida del
dializador, permite calcular la dializancia iónica y
la conductividad plasmática del paciente.
Como la conductividad de una solución es
equivalente a la concentración electrolítica y a la
osmolaridad efectiva, la conductividad plasmática
refleja la concentración de sodio en plasma.
Tanto la dializancia iónica como la conductivi-
dad plasmática pueden ser conocidas sin muestras
analíticas de sangre cada 15 o 30 minutos durante
toda la sesión de hemodiálisis, con importante
aplicación clínica para poder conocer:
a. La dosis de diálisis dispensada en una de-
terminada sesión.
b. El flujo del acceso vascular, que también
puede ser conocido midiendo la conductividad
con ramas en posición normal e invertida.
c. Optimizar la conductividad del baño, y no
terminar la sesión con sodio plasmático elevado.
d. Conocer el balance iónico.
Este sistema on-line de monitorización de con-
ductividades se basa en la cuantificación de la
transferencia de masa iónica a través de la mem-
brana de HD, sustituyendo la medición de la con-
centración por la medición de la conductividad.
La transferencia de masas de solutos de forma
difusiva (J) es:
J = Do(Cb-Cd)
Donde «Do» es el coeficiente de dializancia de
un soluto y «Cb–Cd» es la diferencia de concen-
tración entre sangre (b) y LD (d).
Si se añade la transferencia convectiva, con ul-
trafiltración Qf:
J = Do(Cb-Cd) + QfCd
Los monitores disponen de probetas de medi-
177
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

ción de conductividad del baño a la entrada y a la
salida del dializador y de un software apropiado.
Cada 15 o 30 minutos, según programación, ana-
liza la conductividad a la entrada y a la salida del
baño del dializador, luego modifica la conductivi-
dad del baño en 1 mS/cm superior o inferior a la
conductividad anterior y la mantiene durante unos
dos minutos, realizando nuevas lecturas de con-
ductividad a la entrada y a la salida del baño del
dializador. Con dichas lecturas el software puede
calcular la conductividad plasmática, que equival-
dría al sodio plasmático, y la dializancia iónica
equivaldría al aclaramiento de urea (fig. 6-15).
Estas mediciones de dializancia y conductivi-
dad plasmática se realizan sin necesidad de mues-
tras sanguíneas y queda descontada en el cálculo
del aclaramiento la recirculación. También se ob-
vian los errores de cálculo del flujo real de bomba
de sangre, o las coagulaciones parciales del filtro de
hemodíálisis, y se tiene únicamente en cuenta la
diálisis del agua plasmática.
Bio-feedback de conductividad plasmática
(Diacontrol®)
Mediante este sistema, previa definición de las
conductividades de baño de diálisis máximas y
mínimas que el sistema puede utilizar y conocien-
do el peso seco, así como el volumen de distribu-
ción del enfermo, el software analiza la conducti-
vidad plasmática del paciente y, según su valor,
las conductividades del LD son automáticamente
prescritas dentro del rango máximo y mínimo pre-
fijado. El resultado final es conseguir la natremia
posdiálisis deseada, independientemente de la ini-
cial, con un mejor balance de sodio y una menor
morbilidad en diálisis [75-78].
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Medición de la conductividad plasmática (CP) y de la dializancia (D) in vivo

Cond. entrada baño

Cond. salida baño

Cond. plasmática

Co2
Ci2

Co1 – Co2 (Ci1 * Co2) – (Co1 * Ci2)

D = (Qd + Quf) [1 – ] CP =
Ci1 – C12 (Ci1 * Ci2) – (Co1 * Ci2)

D = Dializancia iónica (aclaramiento urea); Qd = Flujo de baño; Quf = Ultrafiltración

Ci = Conductividad a la entrada del dializador (con diferentes conductividades 1 o 2)
Co = Conductividad a la salida del dializador (con diferentes conductividades 1 o 2)
CP = Conductividad plasmática (sodio plasmático)

FIG. 6-15. Dializancia y conductividad plasmática (Diacontrol®).

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181
CAPÍTULO
7 Biocompatibilidad
del proceso de
hemodiálisis
CONCEPTO DE BIOCOMPATIBILIDAD
El procedimiento de la hemodiálisis como tera-
pia sustitutiva de la función renal supone la utiliza-
ción de materiales no biológicos de diversa natura-
leza que entran en contacto con la sangre del
paciente de forma repetida. Esta situación provoca
en el organismo una serie de reacciones sistémicas
diversas, complejas y sobre todo no deseadas, que
en su conjunto se denominan «biocompatibilidad».
Debido a la continua aparición de nuevos procedi-
mientos y materiales en hemodiálisis y a la hetero-
geneidad de las respuestas biológicas generadas
por ellos, la biocompatibilidad se ha convertido en
un campo de la nefrología con un destacado interés
tanto fisiopatológico como clínico. En la literatura
científica centrada en la biocompatibilidad coexis-
ten trabajos de investigación básica (biología celu-
lar, inmunología, genética) con estudios clínicos y
epidemiológicos donde se analizan aspectos como
la respuesta a la anemia, el estado inflamatorio cró-
nico o la supervivencia de los pacientes en función
de la biocompatibilidad de la hemodiálisis. Curio-
samente, en estos trabajos a menudo se describen
resultados controvertidos; esta circunstancia puede
deberse entre otros motivos a que no existe un
único marcador de biocompatibilidad y a la diversi-
dad de las respuestas biológicas inducidas por los
materiales no biológicos. Por ello fue preciso una
reunión de expertos en 1993 con el objeto de unifi-
A. RODRÍGUEZ BENOT
GERMÁN HERNÁNDEZ-HERRERA
PEDRO ALJAMA GARCÍA
car criterios sobre la definición y la terminología de
la biocompatibilidad, sus aspectos fisiopatológicos
básicos, los criterios para determinar el grado de
biocompatibilidad y, especialmente, su relevancia
clínica y sus consecuencias para el paciente [1]. De
este último aspecto se derivan decisiones terapéuti-
cas de importancia respecto a la morbilidad y mor-
talidad del paciente en hemodiálisis y también al
relevante aspecto económico de la hemodiálisis.
Más recientemente se han publicado las Guías eu-
ropeas de buena práctica en hemodiálisis, donde se
incluye una sección específica sobre biocompatibi-
lidad [2]; en ellas se dan recomendaciones de
orden práctico acerca del uso de material biocom-
patible en la hemodiálisis y se comentan los traba-
jos y las evidencias más relevantes en este campo.
La biocompatibilidad se define como la capaci-
dad de actuar un material, aparato, procedimiento
o sistema en una aplicación específica sin provocar
una respuesta clínicamente significativa por parte
del organismo [1]. En la hemodiálisis este aspecto
se aplica especialmente a las interacciones entre la
sangre y los materiales que entran en contacto con
ella. Desde una perspectiva histórica, la biocompa-
tibilidad de la hemodiálisis se asoció inicialmente
con la inducción de trombosis, leucopenia o acti-
vación del complemento. El desarrollo de la inves-
tigación en el campo de la inflamación, la inmuno-
logía y las interacciones clínicas a medio y largo
plazo ha provocado avances en el conocimiento de
183

la biocompatibilidad que la convierten en un as-
pecto atrayente y complejo del proceso de la he-
modiálisis.
A lo largo de este capítulo se revisarán los aspec-
tos actuales más destacados de la biocompatibili-
dad, especialmente en lo referente a factores y me-
canismos implicados, los marcadores propuestos
para definir el grado de biocompatibilidad de un
material y su importancia desde el punto de vista
clínico tanto a corto como a largo plazo.
FACTORES QUE DETERMINAN
LA BIOCOMPATIBILIDAD
La necesidad de la circulación extracorpórea de
la sangre y el contacto con la membrana y el líqui-
do de diálisis suponen un estímulo anómalo para
los sistemas de regulación de la homeostasis san-
guínea, generándose una compleja respuesta de
tipo humoral y celular por parte del organismo. El
sistema ideal de diálisis sería aquel de tal grado de
biocompatibilidad que no provocase ningún tipo
de respuesta orgánica, ni a corto ni a largo plazo; el
material de conducción sanguínea sería equivalen-
te a la célula endotelial; la filtración y el transporte
serían realizados bidireccionalmente de forma simi-
lar al de las células glomerulares y tubulares, y la
corrección del equilibrio ácido-base emplearía
agentes fisiológicos. Y todo ello en ausencia de
contaminación bacteriana y de sustancias tóxicas.
Es evidente que estas exigencias están todavía muy
lejos de la realidad, y probablemente la biocompa-
tibilidad sea un estado ideal inalcanzable con la
tecnología actual [3].
Todo material que no es reconocido como pro-
pio y activa una respuesta de nuestro organismo es
bioincompatible. La tabla 7-1 recoge los posibles
factores que participan en la bioincompatibilidad
de la hemodiálisis. De todos ellos, la composición
química y las características intrínsecas de las
membranas de diálisis son los factores que desem-
peñan el papel más importante en la evaluación de
la biocompatibilidad [2, 3].
Membranas de diálisis
El desarrollo de nuevas membranas de diálisis es
un campo de plena actualidad y enorme competen-
cia, donde se investiga en busca de una membrana
de características ideales: alta permeabilidad, máxi-
ma biocompatibilidad y bajo coste de producción
(tabla 7-2). De todos estos factores, sin duda es la
biocompatibilidad el más complejo, debido a que
una misma membrana puede influir positivamente
sobre determinados parámetros de biocompatibili-
184
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
dad (como evitar la activación del complemento) y,
sin embargo, hacerlo negativamente sobre otros
(como activar la coagulación o inducir reacciones
de hipersensibilidad) [4]. Es evidente que no existe
un único parámetro indicador de la biocompatibili-
dad que permita establecer claras diferencias entre
las membranas de diálisis [1-4]. Si esto ocurre con
reacciones agudas, más complejo aún es determi-
nar la influencia del grado de biocompatibilidad en
resultados a largo plazo, que requiere amplios estu-
dios clínicos prospectivos.
Composición química de la membrana
Las membranas de diálisis están fabricadas a par-
tir de polímeros de diferente composición química;
las derivadas de polímeros de celulosa son hidro-
filas y se denominan «celulósicas», mientras que las
sintéticas se basan en polímeros sintéticos con un
mayor o menor grado de hidrofobicidad (tabla 7-3).
Las membranas celulósicas mejor conocidas y
más ampliamente utilizadas hasta hace poco tiem-
po han sido el cuprofán y el hemofán, principal-
mente por su bajo coste. Son también las membra-
nas menos biocompatibles [1-8]. El elemento
básico en todas ellas es la celulosa, polímero com-
puesto por anillos de glucosano con grupos hidro-
xilo libres. El hemofán se diferencia del cuprofán en
que menos del 5% de sus grupos hidroxilos están
sustituidos por radicales aminos terciarios, lo que
mejora su grado de permeabilidad y biocompatibi-
lidad. El acetato de celulosa tiene sustituidos el
75-80% de los radicales hidroxilo por acetato,
mientras que en el triacetato de celulosa están sus-
tituidos casi la totalidad de los grupos hidroxilo.
Con ello se incrementa la permeabilidad y la bio-
compatibilidad, siendo el triacetato la única mem-
brana celulósica considerada de alta permeabilidad
[4-6]. En otras membranas celulósicas más recien-
tes se sustituyen los grupos hidroxilo por grupos
bencilo [5]. La biocompatibilidad de las membra-
nas de celulosa sustituida es mayor que la de cu-
profán, aunque no llega al nivel obtenido por las
membranas sintéticas [5, 6]. Las membranas sintéti-
cas se caracterizan por ser más porosas que las ce-
lulósicas, poseen una elevada capacidad de adsor-
ción de proteínas y son relativamente hidrófobas.
En general, son membranas de alta permeabilidad
(existen también de baja permeabilidad) y poseen
un mejor grado de biocompatibilidad, aunque su
coste es algo más elevado [1-6].
Si bien las membranas celulósicas han sido las
más ampliamente utilizadas durante las décadas de
los ochenta y noventa, en la actualidad las mem-
branas sintéticas se emplean cada vez más y están
comenzando a superar en proporción a las celulósi-
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
TABLA 7-1. Factores que intervienen en
la biocompatibilidad
Membrana de diálisis
- Composición de la membrana
Carga eléctrica
Hidrofobia
- Capacidad de adsorción
- Permeabilidad
- Extensión de la superficie de la membrana
- Geometría del dializador
- Reutilización
Líquido de diálisis
- Alcalinizante
- Toxinas, LPS y ADN bacterianos
- Temperatura
- Metales tóxicos
Agentes esterilizantes y desinfectantes
- Óxido de etileno
- Radiación gamma
- Vapor de agua
- Hipoclorito
- Formaldehído
Técnica de diálisis
- Transporte convectivo
- Transporte difusivo
Otros
- Líneas, agujas
- Injertos artificiales (Goretex®)
cas; si en 2001 en Andalucía el 48% de los pacien-
tes se dializaban con membranas de bajo flujo (ma-
yoritariamente celulósicas), en 2004 el porcentaje
de alto flujo (en su mayoría sintéticas) supera el
61% [7].
La bioincompatibilidad de la membrana de diáli-
sis se debe principalmente a la interacción que
existe entre los componentes sanguíneos y las es-
tructuras de la superficie de la membrana. Las reac-
ciones más importantes como consecuencia de esta
interacción son la activación de la coagulación, la
activación del sistema del complemento y la activa-
ción de las células sanguíneas [8].
Todas las membranas de diálisis activan en
mayor o menor grado la vía intrínseca de la coagu-
lación al entrar la sangre en contacto con su super-
ficie [9]. La capacidad trombogénica de las mem-
branas es muy variable, por lo que se ha utilizado
como un índice de biocompatibilidad [10]. Las
membranas con cargas eléctricas negativas en su
superficie, como el AN69, tienen una mayor capa-
cidad de activar la vía intrínseca de la coagulación
y de generar bradicininas [11]. Junto con la activa-
ción de la coagulación por las membranas de diáli-
sis se produce una activación plaquetaria que pro-
mueve la adhesión y agregación de las plaquetas
[10]. Las membranas menos biocompatibles, como
el cuprofán, inducen una mayor activación plaque-
TABLA 7-2. Características ideales
de la membrana de hemodiálisis
Alta permeabilidad
Gran capacidad de adsorción de factores patógenos
Bajo coste
Biocompatible
- No trombogénica
- No activadora del sistema del complemento
- No alérgica
- No inductora de reacción inflamatoria
- No alteración de respuesta inmune
- No cancerígena
- Fácilmente esterilizable con vapor
- Sin efectos deletéreos a largo plazo
- Sin detrimento de la función renal residual
TABLA 7-3. Polímeros utilizados en la síntesis
de membranas de diálisis
Derivados de celulosa regenerada
Cuproamonio de celulosa o cuprofán
Cuproamonio de rayón
Derivados de celulosa sintética y sustituida
Hemofán
Ésteres de celulosa saponificada
Acetato de celulosa
Diacetato de celulosa
Triacetato de celulosa
SMC (celulosa modificada sintéticamente)
Polímeros sintéticos
Polimetilmetacrilato (PMMA)
Polisulfona, helixona
Poliacrilonitrilo (PAN), AN69, AN69ST, SPAN
Poliamida (polietilenvinilalcohol)
Policarbonato
taria que el triacetato de celulosa o las sintéticas
AN69 y polisulfona [10]. Además de la coagulación
y la agregación plaquetaria, durante la diálisis con
membranas celulósicas se incrementa la actividad
fibrinolítica, aspecto que no se observa con mem-
branas sintéticas como la polisulfona [12].
Por otra parte, las membranas de hemodiálisis
activan el sistema del complemento e inducen leu-
copenia transitoria. Estos dos fenómenos han sido
ampliamente utilizados como índices de biocom-
patibilidad en estudios comparativos de diferentes
membranas de diálisis [13, 14]. Las membranas ce-
lulósicas menos biocompatibles activan la vía alter-
na del complemento generándose las anafilotoxinas
C3a y C5a y ocasionando una leucopenia transito-
ria [15]. La activación del complemento y la leuco-
185

penia depende en gran medida de la presencia de
grupos hidroxilo libres en la superficie de la mem-
brana, por lo que las membranas celulósicas no
sustituidas son las más potentes activadoras. Desde
el punto de vista del complemento, el acetato de
celulosa y la celulosa modificada sintéticamente
(SMC) son algo más biocompatibles, ya que tienen
una capacidad de activación del complemento in-
termedia entre el cuprofán y la polisulfona [5]. Las
membranas sintéticas como el poliacrilonitrilo o la
polisulfona no inducen leucopenia y provocan sólo
ligeros incrementos de C3a cuando se comparan
con el cuprofán [14]. Sin embargo, existen ciertas
diferencias entre las membranas sintéticas, ya que
se ha descrito que el etilenvinilalcohol, el policar-
bonato, el polimetilmetacrilato y el poliacrilonitrilo
provocan un cierto grado de leucopenia y una lige-
ra activación del complemento, aunque mucho
menor que lo observado con el cuprofán [14].
Por último, las membranas celulósicas menos
biocompatibles provocan la activación y adheren-
cia de plaquetas, polimorfonucleares neutrófilos y
monocitos a la superficie de la membrana [1],
siendo menos intenso o estando ausente este fenó-
meno con las membranas sintéticas. La activación
de células mononucleares provoca la liberación de
citocinas (IL-1ß, IL-6, TNF-α) y ß2-microglobulina y
la expresión de moléculas de adhesión leucocita-
rias, lo que junto con la activación del complemen-
to desempeña un papel destacado en las reacciones
de intolerancia a la diálisis, en la inducción de
daño tisular y probablemente en la morbimortali-
dad de la diálisis a largo plazo [16].
Permeabilidad
La permeabilidad es una característica intrínseca
de las membranas de diálisis que permite clasificar-
las según su permeabilidad al agua y a los solutos.
Las membranas celulósicas de cuprofán son de baja
permeabilidad al agua; el acetato de celulosa es
de permeabilidad intermedia, y el triacetato de ce-
lulosa se considera de alta permeabilidad. Las
membranas sintéticas son de alta permeabilidad,
exceptuando ciertos tipos de polisulfona, poliamida
y de metilmetacrilato, que pueden ser de alta o baja
permeabilidad. Por otra parte, la eficacia depurado-
ra de la membrana suele ser paralela a la permeabi-
lidad al agua, ya que depende del grosor de la
membrana y del tamaño del poro. En líneas genera-
les, los dializadores con membranas sintéticas son
de alta eficacia (KoA>700), mientras que las celuló-
sicas menos biocompatibles, como el hemofán, el
cuprofán o el acetato de celulosa, son de moderada
eficacia (KoA<650). El triacetato de celulosa, como
186
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
se ha comentado, es considerado de alta permeabi-
lidad.
Las membranas sintéticas poseen una capacidad
de transporte convectivo muy superior a la de las
celulósicas, por lo que depuran eficazmente las me-
dianas moléculas (peso molecular de entre 500 y
5.000 daltons) que se acumulan en la insuficiencia
renal [17]. A estas medianas moléculas se les atri-
buye un papel patogénico en la uremia, y entre
ellas se incluyen derivados de las purinas como el
ácido úrico, xantinas e hipoxantinas, ß2-microglo-
bulina, productos finales de glucosilación avanza-
da, endotelina, diversos péptidos y otros [18]. La
depuración de estas moléculas con diálisis de alta
eficacia y transporte convectivo mejora la respuesta
inmune celular de neutrófilos y macrófagos frente a
la infección [19]. Otra potencial ventaja de la ele-
vada permeabilidad de las membranas sintéticas es
la reducción de los niveles séricos de ß2-microglo-
bulina tanto a corto como a largo plazo, lo que se
ve favorecido por la reducida capacidad de genera-
ción de ß2-microglobulina comparado con las
membranas celulósicas [20]. Sin embargo, aunque
la permeabilidad es un factor a considerar, la im-
portancia de la composición de la membrana en la
biocompatibilidad se demuestra en un estudio
comparativo entre el triacetato de celulosa y la po-
lisulfona, dos membranas de alto flujo: con simila-
res características de flujo, permeabilidad a pe-
queñas moléculas y Kt/V de urea, la polisulfona
muestra un mejor perfil de biocompatibilidad [6],
ya que la capacidad depurativa de la membrana
depende no sólo de la filtración de la toxina por el
poro, sino también de la capacidad de adsorción de
la toxina por la propia membrana, descrita en el
punto siguiente [21].
Adsorción de proteínas
La rápida adsorción de proteínas plasmáticas es
uno de los eventos iniciales que ocurren cuando la
sangre entra en contacto con la membrana de diáli-
sis y es la responsable de fenómenos como la acti-
vación del complemento o la coagulación [21]. Las
proteínas depositadas en la superficie de las mem-
branas son muy heterogéneas, habiéndose descrito
el depósito de albúmina, IgG, fibrinógeno, anti-
trombina III, factores del sistema de contacto de la
coagulación, heparina, glucoproteínas plaquetarias,
factores del complemento (anafilotoxinas C3a y
C5a, factor D), citocinas (IL-1, IL-6, IL-8), TNF α,
ß2-microglobulina, hormona paratiroidea, eritropo-
yetina e incluso ARN de virus de la hepatitis C [22].
La capacidad de adsorción proteica depende prin-
cipalmente de la composición y geometría de
la membrana y puede oscilar entre 300 y 2.000
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
mg/m2 de superficie [22]. La biocompatibilidad de
la membrana también está relacionada con la can-
tidad y el tipo de proteína depositada. Como ejem-
plo, mientras que el cuprofán no adsorbe la ß2-mi-
croglobulina, las sintéticas AN69, polisulfona y
poliamida sí lo hacen, aunque en diferente grado.
La adsorción de proteínas depende también de la
geometría del dializador: el AN69 en capilares ad-
sorbe más C3a y C5a que en placas [23]. El AN69 y
el PMMA son las membranas con mayor capacidad
adsortiva, mientras que la poliamida y la polisulfo-
na tienen una capacidad adsortiva intermedia. La
adsorción de sustancias por parte del dializador es
un fenómeno positivo cuando se trata de citoci-
nas, ß2-microglobulina o factores del complemen-
to. Pero en ocasiones la adsorción de sustancias
puede ser perjudicial, ya que disminuye el aclara-
miento de moléculas de elevado peso molecular
(>10.000 daltons) o bien adsorben sustancias bene-
ficiosas como la eritropoyetina (por el AN69), aun-
que ello no tiene influencia en la concentración
plasmática de dicha hormona ni requiere aumento
en su dosificación [24].
Geometría y proceso de fabricación del dializador
La biocompatibilidad de los dializadores depen-
de no sólo de la composición química de la mem-
brana, sino también de su disposición geométrica
(de tipo capilar o en placa), de la manipulación in-
dustrial, e incluso del agente adhesivo utilizado
para sellar el dializador [23, 25]. Se ha descrito un
mayor nivel de activación leucocitaria (estimado
mediante la liberación de elastasa y lactoferrina)
cuando se utiliza cuprofán en placas comparado
con cuprofán en capilar [26]. Igualmente se ha co-
municado un aumento de la agregación plaquetaria
y de la adhesión leucocitaria a la superficie de la
membrana en forma de placa cuando se compara
con capilares. La capacidad de adsorción de C3a y
C5a por la membrana de AN69 es mayor en su
configuración de capilar que en forma de placa. Sin
embargo, otros parámetros de biocompatibilidad,
como la activación del complemento y la coagula-
ción, no parecen afectarse por la geometría del dia-
lizador. Estos datos tienen un limitado interés debi-
do a que en la actualidad el uso de dializadores de
placas es cada vez menor [25].
La superficie de la membrana es un parámetro
que se ha relacionado con la biocompatibilidad, de
manera que con cuprofán, conforme aumenta la
superficie de membrana se induce una mayor libe-
ración de elastasa y lactoferrina leucocitarias [27].
Otro factor a considerar es el proceso de fabrica-
ción de las membranas a partir de los polímeros,
que influye tanto en sus características físicas como
en la biocompatibilidad: a pesar de poseer igual
composición química y geometría del dializador, se
han encontrado diferencias significativas entre tres
marcas comerciales de membranas de polisulfona;
utilizando la misma superficie, geometría y agente
esterilizante, existen diferencias entre ellas en la re-
ducción de ß2-microglobulina plasmática y en la
inducción de trombopenia en un estudio clínico
prospectivo [28]. La desigualdad se ha atribuido a
las diferentes técnicas de fabricación y procesa-
miento de la membrana a partir del polímero base,
por lo que este factor puede influir en la biocompa-
tibilidad del dializador [28]. Más recientemente
han aparecido nuevos avances en la producción de
membranas y dializadores de hemodiálisis que in-
fluyen en su biocompatibilidad; es el caso de la he-
lixona, una modificación de la polisulfona original
donde se han variado la geometría de las fibras ca-
pilares, su empaquetamiento en el dializador y el
diseño de la carcasa; el flujo de sangre y de líquido
de diálisis se mejoran y permiten un mayor trans-
porte, mejorándose la eliminación de moléculas de
mediano y alto peso molecular y manteniéndose
las propiedades de excelente biocompatibilidad de
esta membrana [29].
Procedimientos de esterilización
Los dializadores y las líneas utilizadas en hemo-
diálisis se esterilizan mediante óxido de etileno, ra-
diación gamma o vapor. Los agentes esterilizantes y
los métodos de esterilización difieren ampliamente
en su biocompatibilidad. Las reacciones adversas
descritas con los esterilizantes son reacciones anafi-
lactoides, activación del complemento e hipersen-
sibilidad mediada por IgE [30]. Se han descrito
reacciones graves (incluso mortales) de hipersensi-
bilidad al óxido de etileno debido a que se com-
porta como el hapteno, de forma que al unirse a
proteínas plasmáticas provoca una reacción de hi-
persensibilidad mediada por IgE a los pocos minu-
tos de comenzar la diálisis [31]. Los poliuretanos,
utilizados como material adhesivo para anclar los
capilares a la carcasa del dializador, tienen una ele-
vada capacidad de atrapar óxido de etileno; si el
cebado es insuficiente, el óxido entra en contacto
con la sangre provocando la reacción de hipersen-
sibilidad. La incidencia y la gravedad de las reac-
ciones debidas al óxido de etileno se pueden mini-
mizar cebando los dializadores con dos o tres litros
de suero salino previamente a la conexión del pa-
ciente [30], aunque lo deseable en pacientes con
hipersensibilidad demostrada es evitar el uso de
materiales esterilizados con óxido de etileno. En
comparación con el vapor, el óxido de etileno es
menos biocompatible, ya que induce mayor leuco-
187

penia, más liberación de elastasa leucocitaria y ge-
nera más C3a y C5a al aplicarse sobre membranas
de polisulfona [32]. El vapor de agua como agente
esterilizante evita los problemas del óxido de etile-
no, y su uso se está extendiendo, pero gran parte de
las membranas se degradan por la elevada tempe-
ratura del vapor, por lo que no pueden esterilizarse
por este método [32, 33]. La radiación gamma pa-
rece más segura que el óxido de etileno, y se utiliza
como método de esterilización en instrumentación
médica muy variada. Sin embargo, se ha descrito
que al irradiar dializadores con poliuretano (sustan-
cia empleada como adhesivo para unir las fibras
capilares) se libera MDA (metilenedianilina), agente
carcinógeno, aunque a concentraciones muy pe-
queñas que no suponen riesgo para el paciente
[30]. La radiación gamma y especialmente el vapor
son los métodos más seguros y biocompatibles
como método de esterilización [30, 34].
Reutilización del dializador
La reutilización de los dializadores tiene como
objetivo principal reducir los costes de la hemodiá-
lisis, disminuir las reacciones intradialíticas y me-
jorar la biocompatibilidad [33]. Dado que las
membranas de diálisis adsorben proteínas en su su-
perficie, esta circunstancia modifica las característi-
cas del dializador (entre ellas, la biocompatibilidad).
En general, el empleo de dializadores reutilizados
mejora su biocompatibilidad, especialmente cuan-
do se trata de membranas celulósicas como el
cuprofán: disminuye la producción de citocinas,
mejora la hipoxemia asociada a la diálisis y la trom-
bopenia, evita el síndrome del primer uso, mejora la
neutropenia, evita la activación del complemento y
el incremento de ß2-microglobulina y evita la acti-
vación plaquetaria [33, 35]. Sin embargo, la reutili-
zación puede afectar a la eficacia depuradora del
dializador y aumenta el riesgo de infección y de to-
xicidad aguda o crónica por exposición a los desin-
fectantes empleados [33]. Entre los desinfectantes y
germicidas utilizados se encuentran el formaldehí-
do, el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno,
el ácido peracético y el glutaraldehído. En determi-
nados centros se emplea la esterilización por calor
[33]. El formaldehído es uno de los más tóxicos, y se
ha demostrado una menor toxicidad y una mejor
biocompatibilidad cuando se desinfecta la membra-
na reutilizada con ácido peracético o glutaraldehído
[35]. Sin embargo, se ha descrito una mayor morta-
lidad en pacientes que utilizan dializadores reutili-
zados y esterilizados con ácido peracético en com-
paración con los esterilizados con formaldehídos o
con los no reutilizados [36]. La reutilización del dia-
lizador no es una práctica habitual en Europa.
188
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Líquido de diálisis
El líquido de diálisis participa en la biocompati-
bilidad de la hemodiálisis debido al alcalinizante
empleado en su composición, su temperatura y su
posible contaminación por bacterias y endotoxinas.
El alcalinizante más utilizado hasta hace relativa-
mente poco tiempo ha sido el acetato, junto con el
lactato en la hemofiltración. El acetato provoca di-
versos efectos secundarios, entre los que destacan
la mala tolerancia a la diálisis por inestabilidad he-
modinámica, hipotensión, depresión de la función
miocárdica, náuseas, vómitos, cefalea, calambres,
hipoxemia y otros [37]. La sustitución del acetato
por bicarbonato supone la mejoría clínica de estas
alteraciones y la recuperación de la inestabilidad
cardiovascular. Se ha descrito que el mecanismo de
la vasodilatación inducida por el acetato está me-
diada por un incremento en la producción de óxido
nítrico por el endotelio [38].
Una temperatura del líquido de diálisis inferior
a la fisiológica mejora la estabilidad cardiovascu-
lar durante la sesión de hemodiálisis. En estudios
en animales, ajustando la temperatura del líquido
de diálisis a 20 oC y calentando de nuevo la san-
gre antes de retornarse, no se observa leucopenia
transitoria y no es necesario emplear heparina
[39].
Durante la hemodiálisis con membranas de alta
permeabilidad se han descrito reacciones febriles
sin aislamiento de gérmenes en sangre. Estas reac-
ciones pirógenas se deben a la contaminación del
agua de diálisis por endotoxinas bacterianas, un
grave problema en las unidades de diálisis que uti-
lizan membranas de alta permeabilidad por la posi-
bilidad de retrofiltración de sustancias desde el lí-
quido de diálisis a la sangre. Las endotoxinas son
lipopolisacáridos (LPS) de la pared bacteriana de
las bacterias gramnegativas, generalmente entero-
bacterias, que contaminan el agua utilizada para
generar el líquido de diálisis. La entrada de endoto-
xinas en la sangre provoca fiebre, hipotensión, náu-
seas y, en caso de sepsis graves por gramnegativos,
distrés respiratorio, coagulación intravascular dise-
minada y shock endotóxico [40]. LPS activa el siste-
ma del complemento generando C5a y bradicininas
y provoca una respuesta inflamatoria activando la
síntesis y liberación de citocinas (IL-1ß, IL-6 y TNF-
α) por monocitos [41]. Estas células poseen en su
superficie un receptor específico, el CD14, dotado
de una alta afinidad por LPS y a través del cual se
generan las señales de activación celular en el mo-
nocito [42].
El test del limulus amoebocyte lysate o LAL es
el más utilizado para la detección de LPS en los
controles de calidad del agua de hemodiálisis
[43], aunque no es 100% específico y no detecta
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
otros contaminantes bacterianos, como los deriva-
dos de pseudomonas, las exotoxinas peptidomura-
mil o estafilocócicas de los grampositivos o los
fragmentos de ADN bacteriano [44]. La vigilancia
y desinfección regular del biofilm en las conduc-
ciones del sistema de generación de agua, la utili-
zación de ultrafiltros en los sistemas de dispensa-
ción del líquido de diálisis y evitar en lo posible la
retrofiltración son las únicas medidas posibles
para evitar las reacciones por endotoxinas y frag-
mentos de ADN bacteriano [44]. Las Guías de
prácticas de hemodiálisis de diferentes sociedades
recomiendan la utilización de plantas de trata-
miento de agua para hemodiálisis por ósmosis in-
versa con producción directa «en línea», sin de-
pósitos de agua tratada intermedios que favorecen
su contaminación, y la desinfección periódica y
frecuente de éstas [2].
Otros factores
Aunque en un segundo plano a lo expuesto
hasta ahora, otros factores diferentes de las mem-
branas o el líquido de diálisis pueden considerarse
también implicados en la biocompatibilidad. Los
materiales plásticos que componen las líneas del
circuito extracorpóreo de sangre son capaces de
generar C3a, y se observan depósitos de proteínas
plasmáticas adsorbidas en el interior de los plásti-
cos [46]. Algunos compuestos plásticos, como el
PIV (PVC con ftalato coextruido con poliuretano),
examinados con microscopía electrónica presen-
tan marcadas alteraciones cuando se almacenan
durante más de seis meses [46]. Por otra parte, los
esterilizantes utilizados en los dializadores (ETO,
vapor, radiación gamma) se emplean también en
las líneas sanguíneas, por lo que pueden indu-
cir las mismas reacciones descritas más arriba [30,
31].
Los injertos artificiales de politetrafluoretileno
(PTFE, Goretex®) utilizados en los accesos vascu-
lares para la hemodiálisis presentan excelentes
propiedades desde el punto de vista de la biocom-
patibilidad; estudios in vitro muestran que no acti-
van a los mononucleares ni la proliferación de lin-
focitos [47]. Por último, otros factores como el
cambio en el flujo de la bomba de sangre o
el traumatismo mecánico causado por el rodillo
de la bomba al hacer presión sobre las células
sanguíneas provoca la trombosis o la activación
celular [48]; las turbulencias creadas por las agu-
jas de punción o el contacto de la sangre con el
aire en la cámara atrapaburbujas tienen efectos
adversos sobre plaquetas, leucocitos y factores de
la coagulación [49].
MECANISMOS IMPLICADOS EN
LA BIOINCOMPATIBILIDAD
La interacción entre los componentes de la sangre
y la membrana de diálisis da lugar a la activación de
diferentes mecanismos cuya respuesta no se limita
al efecto local, sino que provoca una reacción sisté-
mica en todo el organismo. Este efecto sistémico se
produce de forma aguda en cada diálisis, pero la
cronicidad del tratamiento dialítico condiciona un
efecto de la biocompatibilidad a largo plazo.
Los principales sistemas que participan en la inte-
racción entre sangre y membrana en la hemodiálisis
son el sistema de coagulación y calicreínas, la acti-
vación del sistema del complemento y de la fibrinó-
lisis, y la activación celular de monocitos, linfocitos,
polimorfonucleares y plaquetas [1-3] (tabla 7-4).
Desde una perspectiva histórica, entre los años
sesenta y setenta los primeros fenómenos observa-
dos en relación con la biocompatibilidad de la he-
modiálisis fueron los trombóticos, y los esfuerzos se
dirigieron a disminuir o evitar la coagulación del
circuito extracorpóreo [8]. A finales de los setenta
se reseñó por primera vez la interacción entre la
membrana de diálisis y las células inmunes al des-
cribirse la leucopenia transitoria de la hemodiálisis
y su relación con la activación del complemento
[15, 50], así como las primeras reacciones de hi-
persensibilidad al óxido de etileno [51]. Posterior-
mente, en los ochenta se extendió el estudio a las
reacciones inflamatorias mediadas por citocinas,
sintetizadas por las células mononucleares activa-
das durante la diálisis [52]. Desde entonces se ha
avanzado en aspectos moleculares y celulares en la
interrelación de los diferentes sistemas y en los
efectos a largo plazo de los múltiples factores que
participan en el fenómeno de la biocompatibilidad
[8]. A continuación se describen brevemente los
principales sistemas que intervienen en la biocom-
patibilidad.
TABLA 7-4. Mecanismos implicados
en la bioincompatibilidad
Sistema de coagulación y calicreínas
Activación de la fibrinólisis
Activación del complemento
Activación celular
- Granulocitos
- Monocitos
- Linfocitos
- Plaquetas
- Citocinas: IL-1, IL-2, IL-6, TNF,
β2-microglobulina
Apoptosis
189

Sistema de la coagulación y calicreínas
Durante la circulación extracorpórea, al contacto
de la sangre con la membrana de diálisis, se produ-
ce una rápida adsorción de proteínas plasmáticas
en la superficie de la membrana, a las que se unen
por enlaces no covalentes [53]. Entre estas proteí-
nas se encuentran la albúmina, el fibrinógeno, la
IgG, el cininógeno de alto peso molecular (HMWK)
y el factor Hageman (factor XII) [8, 53]. Al unirse a
la membrana, el factor XII sufre un cambio confor-
macional, interaccionando con el HMWK y la pre-
calicreína, formándose calicreína. La calicreína es
un poderoso vasodilatador, que actúa sobre el
HMWK e induce la formación de bradicinina, un
péptido vasoactivo. El factor XII activado ejerce
un efecto proteolítico sobre el factor XI, activándo-
lo y disparando la vía intrínseca de la coagulación
con el resultado de la trombosis [54]. Todas las
membranas de diálisis activan en mayor o menor
grado la vía intrínseca de la coagulación, por lo que
se requiere el uso de heparina u otros anticoagulan-
tes durante la hemodiálisis clínica. Sin embargo, las
membranas cargadas negativamente como el AN69
inducen de forma preferente la activación del factor
XII y la generación de calicreína y bradicinina a par-
tir del HMWK. Los efectos vasoactivos de la bradici-
nina son responsables de las reacciones anafilactoi-
des observadas con las membranas de AN69,
especialmente cuando se asocian al uso de inhibi-
dores de la enzima de la convertidora de la angio-
tensina (IECA). El IECA evita la degradación de la
bradicinina alargando su vida media y alcanzando
altas concentraciones plasmáticas [11, 55, 56].
La heparina es el anticoagulante habitual para
prevenir la formación de coágulos durante la he-
modiálisis. Los pacientes con elevado riesgo hemo-
rrágico pueden dializarse sin heparina evitando flu-
jos sanguíneos lentos y utilizando dializadores
biocompatibles [57]. Otras alternativas a la hepari-
na son la anticoagulación regional con citrato o las
cada vez más empleadas heparinas de bajo peso
molecular para anticoagulación sistémica en pa-
cientes con alto riesgo de sangrado, debido a su si-
milar actividad antitrombótica pero con menor ten-
dencia hemorrágica [57].
Fibrinólisis
La degradación de la fibrina se lleva a cabo por
una enzima proteolítica, la plasmina, que circula
en el plasma en forma de precursor inactivo, el
plasminógeno. Se conocen dos activadores del
plasminógeno: la urocinasa, producida por el endo-
telio y el riñón, y el activador del plasminógeno ti-
sular (t-PA), generado en el endotelio [54]. El t-PA
190
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
se libera fisiológicamente durante el ejercicio físico
o ante una oclusión venosa [54]. Durante la hemo-
diálisis con membranas de cuprofán se ha descrito
un aumento de la actividad del sistema de la fibri-
nólisis [58]. Martín-Malo y cols. [12] han encontra-
do una elevación de los niveles séricos de t-PA en
pacientes dializados con cuprofán. Al sustituir en
los mismos pacientes el cuprofán por AN69 no se
observa el incremento del t-PA ni actividad fibrino-
lítica, por lo que este activador parece ser el res-
ponsable de la respuesta fibrinolítica al cuprofán.
Sistema del complemento
En 1978 Craddock y cols. describieron que la in-
tensidad de la leucopenia transitoria que se presen-
taba en los primeros minutos de la hemodiálisis con
cuprofán se correlacionaba con la activación de la
vía alternativa del complemento [15, 50]. La leuco-
penia y la activación del complemento han sido
dos parámetros extensamente utilizados en la eva-
luación de la biocompatibilidad de las membranas
[59, 60]. Estos fenómenos se originan cuando las
proteínas derivadas del sistema de complemento se
unen de forma covalente a la superficie de la mem-
brana, activándose dicho sistema por la vía alterna-
tiva y liberándose las anafilotoxinas C3a y C5a y
otros factores como C3b, iC3b y el complejo termi-
nal del complemento C5-C9 [3, 13]. Estas molécu-
las ejercen efectos biológicos proinflamatorios di-
rectos e indirectos mediante la activación de
células inmunes. Entre sus acciones está la produc-
ción de leucotrienos, IL-1 y ß2-microglobulina, la
producción de elastasa y lactoferrina por degranu-
lación leucocitaria, el incremento de la permeabili-
dad vascular, la liberación de histamina, el incre-
mento de la adhesividad leucocitaria y de la
quimiotaxis, la alteración de la capacidad fagocíti-
ca y la liberación de radicales libres y enzimas pro-
teolíticas que provocan daño tisular (revisado en la
referencia 3). La activación del complemento es
máxima a los 15 minutos del comienzo de la he-
modiálisis y decae posteriormente a lo largo de la
misma; este curso temporal se ha explicado por el
depósito de fibrina y otras proteínas inespecíficas
sobre la membrana, que va perdiendo progresiva-
mente la capacidad de activar el complemento. De
hecho, la mínima o ausente generación de anafilo-
toxinas con dializadores reutilizados se debe preci-
samente a este hecho [61].
La capacidad de generar anafilotoxinas es muy
variable entre las membranas, siendo máxima con
cuprofán, intermedia con hemofán, acetato y tria-
cetato de celulosa, etilenvinilalcohol y polimetil-
metacrilato, hasta ser mínima con AN69, poliamida
y polisulfona [3]. Es importante destacar que deter-
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
minadas membranas, como AN69, generan anafilo-
toxinas de forma similar al cuprofán, pero debido a
su gran capacidad de adsorción del complemento
se observan niveles circulantes mucho menores
con la membrana sintética comparada con el cu-
profán [62].
Activación celular
Desde el punto de vista de la biocompatibilidad,
uno de los fenómenos biológicos más importantes
que se producen durante la hemodiálisis es la acti-
vación de las células del sistema inmune y de las
plaquetas. La primera manifestación de la activa-
ción celular como fenómeno relacionado con la
biocompatibilidad de la hemodiálisis se describió
en 1968: la leucopenia asociada a la hemodiálisis
[63]. Posteriormente se han descrito cambios en
granulocitos, monocitos, natural killer y linfocitos
[3, 63-72]. La clásica neutropenia de la hemodiáli-
sis aparece en los primeros 5 minutos, es máxima a
los 15-20 minutos y después revierte a los 60 minu-
tos tras el comienzo de la sesión, observándose in-
cluso un número de neutrófilos mayor al existente
en la prediálisis [63, 64]. La leucopenia se relacio-
nó más tarde con la activación del complemento
[15, 50], describiéndose la dependencia entre la in-
tensidad de la leucopenia y el tipo de membrana
utilizada. Sin embargo, la activación leucocitaria
debe ser multifactorial, pues ocurre también en au-
sencia del complemento, lo que indica una interac-
ción directa entre la superficie y la membrana celu-
lar [65, 66]. De hecho, existe un aumento en la
capacidad de adherencia leucocitaria durante
la diálisis debido al incremento de la expresión de
moléculas de adhesión en la membrana celular
[67]. Se ha descrito el aumento de las moléculas de
adhesión Mac-1 (Cd11b-CD18), CD13 y CD45RA
durante la diálisis con membranas bioincompati-
bles [68] y una disminución de la LAM-1 [3], coin-
cidiendo con la máxima neutropenia. El incremen-
to de la adhesividad leucocitaria explica su
marginación de la sangre circulante y el «secues-
tro» de estas células en el endotelio de los capilares
pulmonares [15, 50]. Por último se ha propuesto la
IL-8 como un factor regulador de la migración de los
neutrófilos, modificando la translocación de Mac-1
a la superficie celular, lo que coincide con la neu-
tropenia inducida por la hemodiálisis [3].
Los monocitos son unas de las células inmunes a
las que más atención se les ha prestado en los últi-
mos años en el campo de la biocompatibilidad.
Durante la hemodiálisis los monocitos se activan y
producen citocinas, principalmente IL-1, IL-2, IL-6,
IL-8 y TNF-α [16]. Las citocinas son moléculas con
una potente actividad proinflamatoria, catabólica e
inmunorreguladora. La IL-1 tiene un papel relevan-
te en la hemodiálisis, pues produce fiebre, cefalea,
hipotensión, laxitud y anorexia; incrementa la pro-
teólisis muscular y facilita la arteriosclerosis al inhi-
bir la proteinlipasa. Las membranas de cuprofán
(pero no la polisulfona o AN69) activan los mono-
citos e inducen la producción de IL-1 y TNF-α. Adi-
cionalmente, tanto el complemento activado como
las endotoxinas son potentes estimuladores de la
síntesis de IL-1 y TNF-alfa. Estas dos citocinas a su
vez inducen la producción de ß2-microglobulina
por los monocitos, molécula implicada en la pato-
génesis de la amiloidosis asociada a la diálisis [69].
Más recientemente, se han descrito nuevos fenó-
menos relacionados con la activación anormal de
los monocitos por las membranas de hemodiálisis:
datos de nuestro grupo muestran que las membra-
nas bioincompatibles inducen la activación anor-
mal y una excesiva apoptosis de monocitos tanto in
vitro como in vivo [65, 70-72]. La activación de la
muerte celular programada se inicia al entrar en
contacto la superficie de la membrana de cuprofán
con moléculas de adhesión monocitarias CD11b,
CD18 y CD64; este mecanismo específico se inhi-
be si previamente se incorpora una capa de albúmi-
na sobre la superficie de la membrana de diálisis, lo
que indica la existencia de estructuras químicas en
la membrana que se comportan como ligandos es-
pecíficos para estas moléculas de adhesión [70].
Además de las membranas bioincompatibles, otros
factores responsables de la activación anormal y la
apoptosis de los mononucleares son la propia ure-
mia y el LPS proveniente de la contaminación del
líquido de diálisis [72, 73].
Finalmente, las plaquetas se activan durante la
circulación extracorpórea y se agregan y se deposi-
tan sobre la superficie de la membrana de diálisis.
Como consecuencia de la activación plaquetaria se
produce la activación directa de la coagulación y la
expresión en la superficie de las plaquetas de molé-
culas de adhesión específicas (anti-CD41 y P-selec-
tinas) que inducen la agregación y el depósito de
microagregados de las plaquetas junto con los neu-
trófilos y los monocitos en la superficie del dializa-
dor [74] (tabla 7-5).
Interacción entre los sistemas
La coagulación, el complemento y las células in-
munes activados durante la hemodiálisis son siste-
mas que lejos de actuar independientemente pre-
sentan un elevado grado de interacción. Sirva como
ejemplo el efecto que ejercen las endotoxinas como
agentes contaminantes del líquido de diálisis, que
una vez en contacto con la sangre activan la coagu-
lación, el complemento por la vía clásica y la alter-
191

TABLA 7-5. Marcadores de biocompatibilidad
Leucopenia transitoria
Activación del complemento
Niveles de anafilotoxinas
Producción, transcripción y expresión de receptores de
citocinas
Agregación y adherencia leucocitarias
Degranulación de neutrófilos, liberación de elastasa y
lactoferrina
Trombogenicidad y activación plaquetaria
Expresión de moléculas de adhesión
Capacidad lítica/fagocítica
Apoptosis de mononucleares y neutrófilos
Producción de reactantes de fase aguda
nativa, las cininas y la fibrinólisis. En presencia de
endotoxinas se produce la degranulación y agrega-
ción plaquetarias, aumenta la adherencia granuloci-
taria y la capacidad bactericida, los monocitos se
activan, liberan citocinas y metabolitos del ácido
araquidónico y las células endoteliales aumentan su
adhesividad a los leucocitos circulantes [3]. Una re-
visión más detallada de la interacción entre los dife-
rentes sistemas implicados en la biocompatibilidad
puede encontrarse en la referencia 8.
SITUACIONES CLÍNICAS RELACIONADAS
CON LA BIOCOMPATIBILIDAD
Es evidente que la importancia de los fenómenos
que se producen como consecuencia de la bioin-
compatibilidad de la hemodiálisis radica en su ex-
presión clínica (tabla 7-6). Sin embargo, a pesar de
la demostrada superioridad biológica de las mem-
branas biocompatibles en los estudios celulares y
humorales in vitro o in vivo, no se disponen de evi-
dencias definitivas que prueben la relación causal
entre las reacciones generadas en el circuito extra-
corpóreo y su expresión clínica debido a que los
estudios diseñados son en su mayoría observacio-
nales y los resultados están influidos por otros fac-
tores también relacionados con la morbimortalidad
en diálisis. A ello contribuye además que los estu-
dios disponibles muestran resultados controvertidos
[75].
Existen situaciones clínicas que se presentan du-
rante la sesión de diálisis de forma aguda, como la
hipotensión o las reacciones de hipersensibilidad,
mientras que otras pueden aparecer a largo plazo,
como la amiloidosis o la malnutrición proteica.
Aquí se comentarán las manifestaciones clínicas
más importantes relacionadas con la biocompatibi-
192
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
lidad y en las que se dispone de una mayor eviden-
cia de su participación. Indudablemente la biocom-
patibilidad no es el único elemento patogénico en la
mayoría de los procesos clínicos, que son el resulta-
do de una interacción multifactorial en la que la
biocompatibilidad desempeña un papel preferente.
EFECTOS AGUDOS
Hipoxemia de la hemodiálisis
La hipoxemia que se observa durante la sesión
de hemodiálisis se atribuye principalmente a la
combinación de dos mecanismos: a) el incremento
en el gradiente alveolo-arterial debido a la activa-
ción del complemento, secuestro leucocitario pul-
monar y la activación de fenómenos inflamatorios
en la microcirculación capilar pulmonar que acom-
pañan a la leucopenia transitoria en el inicio de la
hemodiálisis, y b) la hipoventilación provocada por
la pérdida de CO2 a través del líquido de diálisis
cuando se emplea acetato [50, 76, 77]. Utilizando
membranas biocompatibles y bicarbonato como al-
calinizante se mejora la hipoxemia [76]. Sin embar-
go, aun con bicarbonato en el líquido de diálisis
puede objetivarse un cierto grado de hipoxemia lo
suficientemente significativo como para provocar
sintomatología clínica. Ello ocurre en pacientes con
patología cardiopulmonar previa, especialmente en
TABLA 7-6. Situaciones clínicas relacionadas con la
biocompatibilidad
1. Efectos agudos:
- Hipoxemia de la hemodiálisis
- Reacciones de hipersensibilidad
Síndrome del primer uso
Endotoxemia
Reacciones anafilactoides
- Evolución de la IRA
En UCI
En trasplantados con IRA
- Intolerancia a la diálisis
2. Efectos a largo plazo:
- Amiloidosis
- Malnutrición proteica
- Inmunodepresión
Infecciones
Neoplasias
- Pérdida de masa ósea
- Catabolismo proteico
- Alteraciones lipídicas
- Anemia
- Pérdida de función renal
- Mortalidad
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
ancianos, en pacientes con reacciones de hipersen-
sibilidad y en aquellos con fallo renal agudo [76].
Se han descrito casos de insuficiencia pulmonar
aguda durante los primeros minutos de la sesión
de diálisis en pacientes con enfermedad pulmonar de
base, donde la leucostasia pulmonar provoca un
cuadro de broncoconstricción grave denominado
«asma de la diálisis» [78].
Reacciones de hipersensibilidad
La incidencia de reacciones de hipersensibilidad
durante la hemodiálisis son muy poco frecuentes,
aproximadamente 4,2 por cada 100.000 sesiones.
Afortunadamente, las reacciones más graves son to-
davía menores, 3,5 por cada millón de sesiones
[79]. Las reacciones de hipersensibilidad agrupan
una serie de procesos de etiología diversa y una
gravedad muy variable, desde casi asintomáticos
hasta reacciones mortales [61, 80]. El síndrome del
primer uso aparece al utilizar membranas de cupro-
fán celulósicas y es más frecuente en pacientes que
se dializan por primera vez o que lo hacen después
de un largo periodo sin exposición al material celu-
lósico. Sin embargo, estas reacciones se han obser-
vado también con membranas de poliacrilonitrilo,
aunque con una incidencia muy baja. La sintoma-
tología suele aparecer en los primeros 20 minutos
de la sesión y puede ser típicamente anafiláctica o
bien una reacción inespecífica con hipotensión
moderada, sensación de quemazón, disnea, urtica-
ria, prurito, rinorrea, lacrimación y calambres ab-
dominales. En su etiopatogenia se ha implicado
una posible reacción a los materiales tóxicos del
circuito extracorpóreo o bien una reacción exage-
rada de liberación de anafilotoxinas por la mem-
brana celulósica. Se ha descrito también una reac-
ción de hipersensibilidad a la heparina, apenas
reportada en la hemodiálisis. La contaminación por
endotoxinas del líquido de diálisis puede ocasionar
una reacción mediada por la producción de IL-1,
especialmente con membranas de alta permeabili-
dad debido a la retrofiltración.
La existencia de cargas negativas en la membra-
na de AN69 induce una activación del sistema de
contacto y la generación de bradicinina, especial-
mente elevada si se asocia con el uso de IECA.
Estas reacciones anafilactoides aparecen justo al
inicio de la sesión y se asemejan a un edema an-
gioneurótico. La sustitución de IECA por losartán se
ha mostrado eficaz en prevenir este grave problema
cuando se utilizan estas membranas. Más reciente-
mente se ha neutralizado parcialmente la carga ne-
gativa de la superficie de las membranas de AN69
utilizando biopolímeros policatiónicos (AN69-ST);
de esta manera se reduce la presentación de estas
reacciones adversas y además permite reducir la
dosis de heparina necesaria durante la diálisis [81].
Intolerancia a la diálisis
La hipotensión sintomática es sin duda el proble-
ma clínico más frecuente durante la hemodiálisis.
La utilización de membranas menos biocompati-
bles induce un mayor número de hipotensiones sin-
tomáticas, aunque existe controversia entre diferen-
tes autores sobre la importancia relativa del tipo de
membrana. El acetato, alcalinizante hoy día en de-
suso, es un factor determinante en la hipotensión
sintomática debido a que produce depresión de la
función miocárdica [37], lo que no se observa con
bicarbonato o utilizando transporte convectivo me-
diante hemofiltración.
Evolución de la insuficiencia renal aguda (IRA)
Los resultados de los estudios clínicos en este
campo son contradictorios. En dos estudios pros-
pectivos y aleatorizados en pacientes con fallo
renal agudo en unidades de cuidados intensivos se
comparó el resultado de la hemodiálisis con mem-
brana de cuprofán con el polimetilmetacrilato [82]
o de cuprofán con poliacrilonitrilo [83]. En ambos
se encontró una mayor supervivencia y una recupe-
ración más rápida de la función renal cuando se
utilizan membranas más biocompatibles, en espe-
cial si el fallo renal agudo es no oligúrico. Sin em-
bargo, estudios posteriores han originado resultados
contradictorios. Mientras algunos vienen a confir-
mar las diferencias encontradas inicialmente [84,
85], en otros estudios aleatorizados y prospectivos
[86] o en metaanálisis [87] este efecto beneficioso
no se ha encontrado. En un estudio comparativo en
pacientes con IRA en el posoperatorio del trasplan-
te renal tampoco se encontraron diferencias en el
curso clínico de la recuperación de la función renal
ni sobre episodios de rechazo agudo a crónico a
largo plazo [88].
EFECTOS A LARGO PLAZO
Amiloidosis
La amiloidosis por depósito de ß2-microglobuli-
na (ß2-m) es una complicación característica del
paciente con insuficiencia renal crónica de años de
evolución. Suele aparecer en pacientes tratados
con hemodiálisis durante más de cinco años, pre-
sentándose en más del 50% de los pacientes tras 15
193

años de tratamiento. Sin embargo, la amiloidosis
por ß2-m puede presentarse en pacientes en diálisis
peritoneal o incluso que no han comenzado terapia
sustitutiva y nunca han estado expuestos a una
membrana de diálisis [89]. No obstante, existen
evidencias de la influencia que ejercen las mem-
branas de hemodiálisis en la progresión de la ami-
loidosis: la prevalencia del síndrome del túnel car-
piano o de quistes óseos y artropatía es mayor en
pacientes dializados con cuprofán que en los trata-
dos con AN69 [89]. Las membranas de baja perme-
abilidad no depuran la ß2-m y además aumentan
su producción al activar los monocitos circulantes.
La liberación de elastasa y radicales libres de oxíge-
no por los leucocitos activados favorecen la poli-
merización y el depósito de la ß2-m en forma de fi-
brilla amiloide. Sin embargo, no se han encontrado
diferencias significativas en los niveles séricos de
ß2-m de pacientes con amiloidosis y sin ella. En
este sentido, se ha descrito recientemente el papel
fisiopatológico de la glicosilación no enzimática de
la ß2-m [90]. Mientras que la ß2-m es inactiva bio-
lógicamente, la formación de productos de glicosi-
lación avanzada de la ß2-m ejerce un efecto qui-
miotáctico y activador de los macrófagos, con la
consiguiente liberación de citocinas y fenómenos
inflamatorios acompañantes [90].
Malnutrición proteica
Los pacientes en hemodiálisis tienen una elevada
prevalencia de malnutrición [91]. Esta malnutrición
se observa incluso en presencia de una ingestión
proteica por encima de los mínimos requeridos en
sujetos sanos, lo que sugiere que la hemodiálisis
ejerce un efecto catabólico directo. En este sentido
se ha demostrado que la intensidad del catabolismo
proteico depende del grado de biocompatibilidad
de la membrana de diálisis [91]. Como mecanismo
patogénico de la malnutrición ya se ha comentado
previamente el papel de la activación de los mono-
nucleares y la producción de citocinas como la IL-1.
Inmunodepresión
Los pacientes sometidos a hemodiálisis presen-
tan una alta tasa de infecciones, siendo las compli-
caciones infecciosas entre el 15 y el 36% de las
causas de muerte en esta población [92]. Existen
numerosos estudios que demuestran una alteración
en la función de los granulocitos y los macrófagos
de los pacientes tratados con membranas de escasa
biocompatibilidad [93]. Se ha descrito una dismi-
nución de la capacidad lítica y fagocítica, una alte-
ración de la quimiotaxis y de la producción de es-
194
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pecies reactivas de oxígeno, y un aumento de la
activación y apoptosis de los monocitos en relación
con membranas bioincompatibles [70, 71].
Por otra parte, los pacientes en hemodiálisis pre-
sentan un elevado riesgo relativo de presentar neo-
plasias comparados con la población normal (entre
1,7 y 20 veces) [94]. Especialmente frecuente es la
relación entre el carcinoma renal y la enfermedad
quística adquirida en hemodiálisis. Sin embargo, en
la actualidad no se dispone de estudios que de-
muestren de forma directa la posible relación entre
la incidencia de neoplasias y la biocompatibilidad
[94].
Alteraciones lipídicas y estrés oxidativo
Los eventos cardiovasculares son la primera
causa de muerte en los pacientes en hemodiálisis.
Ello se debe, al menos en parte, a la elevada preva-
lencia de aterosclerosis coronaria y a la hiperten-
sión e hiperlipemia asociadas a la hemodiálisis
[95]. Se ha descrito una mejoría en los niveles de
triglicéridos, HDL, LDL y colesterol total en pacien-
tes tratados con polisulfona comparados con la ce-
lulosa saponificada de alto flujo [96]. Ello se ha
atribuido a la existencia de factores urémicos no
dializables por celulosa pero sí por polisulfona que
inhiben la actividad de la lipoproteinlipasa [96].
Los pacientes en hemodiálisis presentan un ele-
vado estrés oxidativo, que es el resultado de un de-
sequilibrio entre la excesiva producción de radica-
les libres y la disminución de los antioxidantes
fisiológicos. El elevado nivel de estrés oxidativo
está motivado entre otras causas por la uremia, por
la propia comorbilidad del paciente (diabetes, disli-
pemia, hipertensión) y por la diálisis: durante la
sesión se pierden antioxidantes naturales, se admi-
nistran agentes prooxidantes como el hierro intra-
venoso o la eritropoyetina y se generan especies re-
activas de oxígeno al activarse los monocitos y los
neutrófilos cuando contactan con la membrana de
diálisis. En referencia a este hecho se ha demostra-
do que el cuprofán genera más estrés oxidativo y
empeora la función endotelial [97, 98] comparado
con la polisulfona. Se han realizado abordajes para
reducir el estrés oxidativo durante la diálisis, como
añadir antioxidantes (vitamina E) a las fibras capila-
res [98] o la experimental hemolipodiálisis [99],
que utiliza vitamina C y liposomas cargados con vi-
tamina E en contacto con el líquido de diálisis.
Anemia
Los hematíes de los pacientes urémicos tienen
una elevada fragilidad osmótica, fenómeno que se
BIOCOMPATIBILIDAD DEL PROCESO DE HEMODIÁLISIS
corrige con la hemodiálisis. Utilizando cuprofán se
ha descrito una mejoría de la fragilidad osmótica
del 16%, mientras que la polisulfona la corrige en
un 45% [100]. En un estudio prospectivo y aleatori-
zado más reciente que compara dos grupos de pa-
cientes, uno con membrana de triacetato de celulo-
sa y otro con polisulfona de alta permeabilidad, no
se encontraron diferencias en cuanto a niveles de
hemoglobina o requerimientos de eritropoyetina
[24].
Pérdida de función renal
Se ha sugerido que el uso de membranas más bio-
compatibles permite conservar durante más tiempo
la función renal residual. En pacientes con insufi-
ciencia renal crónica seguidos durante un año, la
hemodiálisis con cuprofán indujo una rápida pérdi-
da de función renal en comparación con pacientes
tratados con polisulfona de alta permeabilidad
[101]. Sin embargo, este último grupo de pacientes
presentaba un Kt/V y hematocrito superior, por lo
que no puede desligarse el efecto de la biocompati-
bilidad de otros potenciales factores. La reducida
muestra en este trabajo y otros similares hacen ne-
cesarios nuevos estudios más amplios para confir-
mar estos hallazgos.
Mortalidad
A pesar de la evidente superioridad biológica de
las membranas biocompatibles, la relación entre
mortalidad y biocompatibilidad es un aspecto con-
trovertido de la hemodiálisis. Ello es debido a que
los estudios realizados hasta la fecha son estudios
no controlados y retrospectivos y muestran resulta-
dos dispares. En un estudio retrospectivo se ha co-
municado una reducción de la mortalidad (riesgo
relativo de 0,61) con membranas de alto flujo (sin-
téticas y triacetato de celulosa) comparadas con la
celulosa convencional [102]. Otro estudio con una
amplia muestra pero retrospectivo en pacientes pre-
valentes mostró una reducción de la mortalidad en
un 20-25% en los pacientes prevalentes que se dia-
lizaban con membranas sintéticas [103]. Más re-
cientemente ha aparecido el estudio HEMO, reali-
zado en Estados Unidos en pacientes prevalentes
[104]. Este estudio no encuentra diferencias signifi-
cativas entre membranas de alto o bajo flujo en
cuanto a la mortalidad de los pacientes; tampoco
aprecia diferencias en función de una dosis de diá-
lisis alta y baja. Estos resultados han generado una
importante confusión en este campo y contradice
otros estudios anteriores en el mismo sentido. In-
cluso un posterior análisis del estudio HEMO mues-
tra una reducción de la mortalidad de causa cardia-
ca del 20% en los pacientes asignados a membra-
nas de alto flujo comparados con los de bajo flujo
[105]; esta reducción es mayor (32%] en los pa-
cientes que llevan más tiempo en diálisis.
En definitiva, se necesitarían estudios aleatorios,
controlados y prospectivos en pacientes incidentes
y a gran escala para poder clarificar los efectos clí-
nicos de la biocompatibilidad «per se» sobre la su-
pervivencia y distinguirlos de otros factores de con-
fusión. En este sentido está en marcha un estudio
sobre pacientes incidentes, randomizado, multicén-
trico, de ámbito europeo (denominado estudio
MPO) de cinco años de seguimiento que está dise-
ñado para responder a esta cuestión y cuyos resul-
tados esperamos tener disponibles en breve [106].
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199
CAPÍTULO
8 Anticoagulación
y fibrinólisis
INTRODUCCIÓN
En pacientes con insuficiencia renal crónica ter-
minal sometidos a tratamiento sustitutivo con he-
modiálisis (HD), la exposición de la sangre al cir-
cuito extracorpóreo de la HD induce cambios en
varios sistemas enzimáticos plasmáticos, que se ex-
presan en la activación del sistema del complemen-
to, de la activación plaquetar, de las vías intrínseca y
extrínseca de la coagulación y del sistema fibrinolí-
tico. La activación de la coagulación es uno de los
factores que más influyen en la reducción de la efi-
cacia de la diálisis por coagulación de las membra-
nas del dializador por fibrina y uno de los determi-
nantes de bioincompatibilidad [1].
No existe aún un método satisfactorio para pre-
venir la coagulación de los circuitos de hemodiáli-
sis. La utilización de heparina, tanto de heparina
no fraccionada (HNF) como recientemente, el au-
mento en el uso de heparina de bajo peso molecu-
lar (HBPM), siguen siendo el mejor sistema de pre-
vención de la trombosis del circuito extracorpóreo.
En pacientes con alto riesgo de sangrado, la utili-
zación de dosis bajas de heparina, aunque requie-
re monitorización y ajuste de dosis, ha supuesto
una ventaja en la reducción del riesgo de hemorra-
gia y coagulación del dializador [2]. En pacientes
hospitalizados que presentan hemorragia activa o
en los que existe contraindicación para anticoagu-
lación, se hace obligada la abstención de heparina
J. FORT
L. PIERA
y se deben utilizar métodos alternativos como la
hemodiálisis «sin anticoagulación» o anticoagula-
ción regional con citrato [3].
El riesgo relativo de sangrado y trombosis es en
general diferente, tanto en el paciente agudo como
en el enfermo en diálisis crónica, por lo que se
debe individualizar la anticoagulación en cada
caso. La elección del tipo de anticoagulación se
hará en función, entre otras consideraciones, del
conocimiento de los mecanismos de hemostasia
en el paciente urémico, de la farmacocinética de
cada fármaco a utilizar, así como de los resultados
empíricos con relación a la eficacia demostrada y
grado de complicaciones.
ESTADO DE LA COAGULACIÓN EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL
La diátesis hemorrágica de la uremia es secun-
daria a un defecto de la hemostasia, principalmen-
te por disfunción plaquetar y alteraciones de la in-
teracción plaqueta-pared vascular [3].
Es conocido el riesgo aumentado de sangrado y
trombosis que presentan los pacientes en hemodiá-
lisis. Entre las causas que contribuyen al sangrado
cabe mencionar el defecto de adhesividad plaque-
tar relacionado con la uremia y la utilización de an-
ticoagulantes para mantener la permeabilidad del
circuito extracorpóreo y del acceso vascular.
201

Diátesis hemorrágica en el paciente urémico
La ocasional prolongación del tiempo de pro-
trombina, las modestas reducciones del factor XII,
IX y protrombina, así como un nivel en el límite in-
ferior del recuento plaquetar, parecen influir poco
en la diátesis hemorrágica del paciente urémico. El
aumento del tiempo de hemorragia, característico
del paciente urémico, parece estar más en relación
con defectos cualitativos en la función plaquetar,
tales como: alteraciones de la adhesividad, agrega-
ción y reacciones de liberación.
La mejoría parcial de estos defectos con la diáli-
sis ha sugerido un posible papel de determinadas
toxinas urémicas: ácido fenólico, ácido guanidin-
succínico y otras pequeñas moléculas [4]. Sin em-
bargo, otros factores no dializables (reducción de
la producción de tromboxanos por las plaquetas,
aumento de la liberación de prostaciclina endote-
lial) han sido también implicados en la patogenia
[5]. También se ha sugerido que el óxido nítrico
podría ser responsable de la exacerbación del san-
grado urémico [6].
Aunque la función del factor Von Willebrand
(FvW) es normal en la uremia, está demostrado
que el tiempo de hemorragia puede ser corregido
aumentando los niveles de FvW mediante adminis-
tración exógena de crioprecipitado o por infusión
de desmopresina que libera FvW de los depósitos
endoteliales.
Episodios hemorrágicos
El sangrado en pacientes urémicos puede ocurrir
en las zonas de venopunción de las agujas de diá-
lisis, alrededor del sitio de inserción de catéteres
venosos centrales y espontáneamente, a nivel de
órganos internos alterados por la propia patología
urémica o por condiciones de comorbilidad aso-
ciadas. El sangrado gastrointestinal es reflejo de
una alta incidencia de ulcus péptico, gastritis, an-
giodisplasia y ulceración rectal en los pacientes
con fallo renal. Otros fenómenos hemorrágicos
descritos son: pericarditis hemorrágica, derrame
pleural hemático, mediastínico y retroperitoneal.
Toda vez que la anticoagulación con heparina
en diálisis puede ser un desencadenante de episo-
dios hemorrágicos, es de suma importancia evitar
la anticoagulación en las situaciones de riesgo de
sangrado.
Hipercoagulabilidad
Se ha descrito que el aumento en la activación
de los mecanismos trombóticos podría ser respon-
202
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
sable del grado de progresión de enfermedad vas-
cular objetivado en los pacientes en diálisis cróni-
ca. Se ha sugerido que el daño del endotelio vas-
cular sería atribuible a la liberación durante la
diálisis de material de los depósitos endoteliales
que incluiría: FvW, 6-keto-prostaglandina F1 alfa y
activador del plasminógeno tisular [7].
Algunos pacientes en diálisis suelen presentar
trombosis repetidas de accesos vasculares, trombo-
sis venosa y arterial sistémicas [8]. En la mayoría,
se suele encontrar un déficit funcional adquirido
de proteína C [9] o la presencia de anticuerpos an-
tiplaqueta inducidos por la heparina [10]. Aunque
inicialmente con la utilización generalizada de
eritropoyetina (EPO), especialmente en aquellos
casos de corrección rápida de las cifras de hemató-
crito, se describieron un aumento en el número de
complicaciones trombóticas [11, 12], posterior-
mente, no se ha constatado un aumento de la
prevalencia de esta patología con la utilización ra-
cional de la misma. Varios estudios con normali-
zación de las cifras de Hb en pacientes en diálisis
[13, 14] no mostraron cambios en la reología eri-
trocitaria que condicionaran un aumento de hiper-
tensión ni riesgo de trombosis. Con la EPO se ha
descrito un acortamiento en el tiempo de sangría,
aumento de la agregabilidad plaquetar y aumento
pasajero del FvW y fibrinógeno. Existe controversia
sobre si la EPO aumentaría la activación de la cas-
cada de la coagulación durante la diálisis. El sín-
drome de calcifilaxis que produce necrosis de la
piel y tejido subcutáneo en enfermos en diálisis,
parece ser mediado no sólo por el hiperparatiroi-
dismo y calcificación vascular, sino también por
un déficit funcional adquirido de la proteína C [15,
16].
Trombosis de accesos vasculares
Tanto las fístulas arteriovenosas internas como
los injertos de PTFE utilizados como accesos vas-
culares en hemodiálisis están sujetos a riesgo de
trombosis recurrente. Para conseguir su repermea-
bilización se utiliza la trombectomía quirúrgica o
trombólisis fármaco-mecánica. La elección de la
técnica dependerá de la experiencia que tenga el
propio centro en cada técnica. Los estudios actua-
les no muestran una clara preferencia entre la revi-
sión con trombectomía quirúrgica y la trombólisis
fármaco-mecánica. Los estudios comparativos [17]
muestran resultados dispares con ambas técnicas
por lo que se refiere al éxito terapéutico y los estu-
dios no comparativos [18] no muestran una clara
preferencia.
La experiencia con catéteres venosos centrales
ya sean temporales o permanentes para hemodiáli-
ANTICOAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
sis, ha demostrado una mayor incidencia de com-
plicaciones trombóticas y estenóticas con la utili-
zación de la vena subclavia, por lo que se ha
abandonado su utilización en favor de la vena yu-
gular interna [19, 20].
La trombosis de las luces del catéter es la causa
más común de disfunción del mismo. La utiliza-
ción del protocolo de urokinasa (UK) (tabla 8-1)
que aconsejan las guías DOQI, consigue resolver
satisfactoriamente la trombosis en el 70-90% de
casos [21]. Este protocolo de actuación debe ser
considerado como primera opción para resolver la
trombosis de catéter por ser el menos invasivo y
costoso de todas las técnicas de repermeabiliza-
ción.
Cuando la sospecha de disfunción sea debida a
trombosis residual de la luz o vaina de fibrina, se con-
siderará el stripping de la vaina de fibrina, el cambio
de catéter mediante guía o la perfusión de UK.
Datos adicionales consideran la terapia trombo-
lítica continua (infusión continua durante la diálisis
(3 h) de 250.000 UI de UK como una opción a la
trombólisis mecánica en el tratamiento de la dis-
función del catéter. Existen estudios en marcha
para valorar la aplicabilidad del activador de la
tromboplastina.
MECANISMOS DE TROMBOSIS EN LOS CIRCUITOS
EXTRACORPÓREOS DE HEMODIÁLISIS
Cuando la sangre se pone en contacto con la su-
perficie del circuito extracorpóreo de hemodiálisis,
se activan dos mecanismos principales que inter-
vienen en la formación de trombos [22]. El prime-
ro, es el mecanismo intrínseco de la coagulación,
que se inicia con los factores de activación de con-
tacto y que conduce, a través de la amplificación
de una serie de reacciones enzimáticas, a la pro-
ducción de trombina y coágulos de fibrina. El se-
gundo mecanismo, sistema extrínseco, consiste en
la adhesión y activación plaquetar y constituye el
otro mecanismo por el que se inicia la cascada de
la coagulación. Ninguno de estos mecanismos se
ha demostrado que sea cuantitativamente impor-
tante en la hemodiálisis. Sin embargo, es conocida
la estimulación de las células endoteliales durante la
diálisis, lo que conduce a la activación de un ter-
cera vía, sistema fibrinolítico, implicada en la he-
mostasia.
La vía intrínseca de la coagulación
La activación del sistema intrínseco de la coagu-
lación mediante la hemodiálisis está ampliamente
reconocido desde hace años [23].
TABLA 8-1. Protocolo de administración
de urokinasa (UK)
1. Intentar aspirar la luz del catéter ocluido para
retirar la heparina
2. Inyectar UK (1 ml o un volumen suficiente para
llenar la luz). Inyectar 3 ml de otra jeringa
pequeña en la luz del catéter ocluido cargada con
5000 U/ml de UK
3. Rellenar toda la luz del catéter (UK 5000 u/ml)
4. Tras 30 minutos, proceder a la aspiración del
catéter y repetirlo si es necesario
En la figura 8-1 se esquematizan los pasos más
importantes de la misma.
La cascada de la coagulación es regulada por di-
ferentes inhibidores naturales, principalmente anti-
trombina III (cofactor II de la heparina), proteína C
y otros. La antitrombina III inhibe la trombina y
factores IXa y Xa. Su actividad está promovida al
unirse al sulfato de heparina (presente en el endo-
telio intacto) o a la heparina. Los complejos de
trombina y antitrombina III son una evidencia de la
activación de la trombina y pueden ser dosificados
en plasma para valorar el grado de activación de
trombina del circuito extracorpóreo [23].
Activación plaquetar
Las plaquetas actúan en el lugar del daño vascu-
lar, adheriéndose al colágeno expuesto. Esta in-
teracción está facilitada por el FvW, que es una
proteína de adhesión liberada de las células endo-
teliales. Sin embargo, en las membranas del diali-
zador, la adhesión parece no requerir la presencia
del FvW y tiene lugar directamente sobre la super-
ficie de las membranas o es modulada por la ab-
sorción de varias proteínas plasmáticas [24].
La adhesión plaquetar establece la secuencia
de activación plaquetar, que también puede ser
desencadenada por la trombina. Los estadios de
activación plaquetar incluyen: cambio de forma,
agregación, secreción de tromboxano B2, que ac-
tiva otras plaquetas y desencadena reacciones
que liberan gránulos alfa y densos, modificando
la superficie de la membrana plaquetar, lo que da
lugar finalmente a la contracción y fusión de las
plaquetas.
Diferentes observaciones clínicas han demostra-
do que las plaquetas desempeñan un papel impor-
tante en la formación de trombos en los circuitos
de diálisis. Buenos ejemplos de ello lo constituyen
la ausencia de trombosis del hemodializador en
pacientes plaquetopénicos, así como la eficacia de
203
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Sistema factor tisular Sistema contacto de activación

(vía extrínseca) (vía intrínseca)

Daño vascular Superficie de unión

XII
TF (factor tisular) (factor de Hageman)

XIIa
VII PreK
(+HMWK)
TF/VIIa XI
(+ HMWK)
Complejo Kalicreína
(Xa) XIa

IX VIII
IXa /VIIIa
complejo
fosfolípido
X V

Xa/Va
complejo
fosfolípido

Protrombina XIII
Trombina
XIIa

Fibrina
Fibrinógeno
Eslabón
Fibrina

FIG. 8-1. Cascada de la coagulación. Las flechas de trazo continuo muestran la conversión de una proteína de la co-
agulación de una forma inactiva a otra activa. Las flechas grises muestran el efecto catalítico de la acción enzimática de
un factor o complejo activado en el próximo factor de la cascada. Las flechas discontinuas muestran los círculos positi-
vos de retroalimentación. La vía intrínseca es activada por superficies extrañas tales como las membranas de diálisis. La
heparina se une y activa la antitrombina 3, que es un inhibidor natural del factor IXa, factor Xa y trombina. La HBPM es
más activa en inhibir el factor Xa y menos potente contra la trombina que la HNF. El citrato es un anticoagulante ya que
quela los iones calcio, que son necesarios para la formación de todos los complejos que se muestran en la figura, para
la actividad enzimática del factor XIa y para la conversión del factor XIII al XIIIa mediante la trombina.
(Abreviaciones: HBPM = heparina de bajo peso molecular; HNF= heparina no fraccionada; PreK= prekalicreína.)

204
ANTICOAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
los antiagregantes plaquetares en la reducción de
trombosis de los sistemas extracorpóreos de diálisis
[25]. Durante la diálisis, se produce una caída en
el recuento plaquetar y el grado de activación pla-
quetar puede demostrarse por los aumentos de los
niveles de tromboxano B2 y beta-tromboglobulina
[22, 24].
Sistema fibrinolítico
La lisis del trombo se consigue a través del siste-
ma fibrinolítico, del cual la principal enzima, la
plasmina, es producida por el plasminógeno me-
diante varios activadores del plasminógeno. El ac-
tivador del plasminógeno es neutralizado in vivo
por el inhibidor del activador del plasminógeno
(IAP). Los aumentos en la actividad fibrinolítica du-
rante la hemodiálisis son debidas a la liberación de
activador del plasminógeno tisular, almacenados
en las células endoteliales [26]. Sin embargo, a
pesar de la activación del sistema fibrinolítico du-
rante la diálisis, no hay evidencia que ésta tenga
un papel importante en evitar la coagulación del
dializador.
Implicaciones del diseño del hemodializador
en la coagulación del circuito
Los diseños de los nuevos dializadores median-
te una mejor configuración del flujo laminar redu-
cen sensiblemente su disponibilidad a coagularse.
En los últimos años se han desarrollado una serie
de membranas de etilen-vinil-alcohol, con menor
capacidad trombogénica [27], aunque no existe
en la actualidad ningún material totalmente no
trombogénico de aplicabilidad en los circuitos de
diálisis.
Aunque se utilizan varios protocolos de no anti-
coagulación mediante lavados periódicos del filtro
con suero salino, el porcentaje de coagulación del
circuito sigue siendo del 9%, incluso cuando se
emplea sólo en pacientes graves que presentan al-
teraciones en la coagulación [28].
La coagulación de los circuitos se ve favorecida
ante reducciones o interrupciones del flujo de san-
gre por mal funcionamiento del acceso vascular,
por excesiva ultrafiltración, así como en pacientes
con cifras de hematócrito demasiado elevadas por
el tratamiento con EPO [12]. La administración de
sangre a través del circuito de diálisis y un pH ex-
cesivamente bajo del líquido de diálisis, contribu-
yen a la coagulación del sistema extracorpóreo
[29].
PRINCIPIOS DE ANTICOAGULACIÓN
EN HEMODIÁLISIS
La heparina no fraccionada (HNF) continúa
siendo el sistema de anticoagulación estándar más
empleado, tanto en hemodiálisis crónica como en
agudos y técnicas continuas de depuración extra-
corpórea. Aunque también se están utilizando
otros métodos de anticoagulación en los últimos
años, el uso de heparina de bajo peso molecular
(HBPM) se está imponiendo como método de anti-
coagulación de elección en la anticoagulación de
circuito extracorpóreo, tanto en la hemodiálisis
crónica como en la diálisis del fracaso renal
agudo, con un perfil de eficacia superior a la HNF.
Con las HBPM, la menor activación de la coagula-
ción que con la HNF y un mejor balance entre el
efecto anticoagulante y la eficacia del efecto anti-
trombótico, le conferirían una mayor eficacia en
mantener el circuito descoagulado y un menor
riesgo de producir complicaciones hemorrágicas.
Sin embargo, hay que considerar que ningún méto-
do es el ideal y la selección de la descoagulación,
estará en función de distintos factores a considerar
de forma individualizada.
Mecanismos de acción de la heparina
La heparina es una mezcla heterogénea de
ácido glucosaminoglicano con un peso molecular
entre 3.000-10.0000 daltons. Su principal acción
consiste en unirse a la antitrombina III activada,
por lo que inhibe distintas proteasas del sistema in-
trínseco de la coagulación, particularmente los fac-
tores: IXa, factor Xa y trombina [30]. El fracciona-
miento de la heparina demuestra que la inhibición
del factor Xa es máxima con la heparina de bajo
peso molecular o fraccionada, mientras que la in-
hibición de la trombina es máxima con las fraccio-
nes de alto peso molecular. La inhibición del factor
Xa puede prevenir la coagulación, mientras que la
inhibición de la trombina es más probable que
cause sangrado. Por tanto, la HBPM (3.000-7.000
daltons) mejoraría el margen terapéutico entre la
anticoagulación deseable y las complicaciones he-
morrágicas.
La HNF está estandarizada por su inhibición de
la coagulación y la HBPM por la inhibición del
factor Xa y su actividad se mide en unidades an-
ti-factor Xa. Existe una gran variabilidad tanto indi-
vidual como entre los distintos pacientes en cuanto
a las dosis de heparina requeridas, aunque la dosi-
ficación y el aclaramiento se modifican poco por
el fallo renal [31]. La vida media de la heparina
en el paciente urémico oscila entre 40-120 minutos
[32]. La HBPM se elimina más lentamente en pa-
205

cientes en diálisis y su dosificación es más predeci-
ble. La heparina a dosis altas puede causar un cier-
to grado de inhibición del factor XIIa, XIa y plasmi-
na. Sin embargo, carece de efecto inhibitorio sobre
la hemostasia primaria. La heparina puede causar
activación plaquetar y favorecer el atrapamiento
plaquetar a nivel de las membranas de diálisis.
Tests de monitorización de anticoagulación
La anticoagulación estándar con heparina se
monitoriza mediante el tiempo de coagulación
total (TC), método Lee-White, o por el tiempo acti-
vado de coagulación (TAC) así como por el tiempo
de tromboplastina parcial (TTP). Sin embargo, la
anticoagulación con heparina de bajo peso mole-
cular requiere la medición de la actividad anti-Xa.
MÉTODOS DE HEPARINIZACIÓN
EN LA HEMODIÁLISIS INTERMITENTE
Heparinización estándar sistémica
Clásicamente, siempre se ha utilizado la admi-
nistración de heparina en forma de bolus inicial,
seguido de una dosis de mantenimiento en perfu-
sión, intentando mantener el TAC entre dos o tres
veces el valor normal. Aunque existe una gran va-
riabilidad en las dosis de heparina empleada en di-
ferentes unidades de diálisis, una práctica univer-
sal consiste en el cebado de las líneas con suero
salino heparinizado, con una dosis inicial intrave-
nosa de 2.500-5.000 unidades o 50 unidades/kilo-
gramo seguida de perfusión continua de 1.000-
1.500 unidades/hora hasta que se suspende la
perfusión, 15-60 minutos antes de finalizar la diáli-
sis. La titulación de la dosis de heparina apropiada
que precisa cada paciente para un dializador de-
terminado, se realiza mediante la monitorización
del TAC cada hora durante las diálisis iniciales y
posteriormente de forma periódica cada 3 meses.
Algunos grupos, en diálisis cortas de 3-3,5 horas,
utilizan una dosis inicial de heparina en bolus, sin
infusión posterior de mantenimiento, con buenos
resultados [33].
Dosis baja de heparina
Desde hace años, es común la utilización de
dosis bajas de heparina en pacientes con riesgo de
sangrado [34]. Se suele administrar un bolus inicial
de 5-10 unidades de heparina por kilogramo de
peso y hora con modificaciones para mantener el
TC dos o tres veces por encima del valor basal.
206
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Esta estrategia, exenta de dificultades técnicas, se
ha mostrado superior a la heparinización regional
en la prevención del sangrado [35]. Se ha utilizado
también una dosis inicial algo superior, de 20-25
unidades por kilogramo de peso, con pequeños su-
plementos horarios de heparina si se precisan, para
mantener el TAC en el circuito extracorpóreo a
sólo 1,5 veces el valor normal. Si el TAC prediálisis
es superior a 1,2 veces el límite alto de la normali-
dad en pacientes con alto riesgo de sangrado, se
ha utilizado la diálisis sin heparina, también
llamada diálisis sin anticoagulación, en la que se
monitoriza con frecuencia el TAC con administra-
ción de dosis bajas de heparina (500 unidades) en
caso de necesidad.
Heparinización regional con protamina
La heparinización regional se utiliza muy poco
hoy en día en la hemodiálisis intermitente. La he-
parina es infundida en la línea arterial antes del
dializador y la protamina se administra en el seg-
mento venoso en una proporción adecuada para
neutralizar la heparina [35]. La protamina se une a
la heparina y elimina su actividad anticoagulante.
Debido a que la protamina es catabolizada más rá-
pidamente que la heparina, se precisan dosis ex-
tras de protamina en las horas posteriores a la diá-
lisis para evitar el efecto rebote de la heparina. La
heparinización regional es más compleja, menos
predecible y menos segura que la heparinización
sistémica con dosis bajas de heparina [35].
Heparina de bajo peso molecular
Las HBPM, también llamadas heparinoides, se
propusieron como alternativa a la heparina en fun-
ción de que causan menos sangrado y menos
trombocitopenia. Aunque su utilización en Estados
Unidos no ha sido aún aprobada, el uso de HBPM
está cada vez más extendido en Europa [36, 37].
Las HBPM tienen efecto antitrombótico constante,
con mínimo efecto anticoagulante y menor riesgo
de sangrado que las HNF. Tiene una vida media
doble que la HNF. Aunque su actividad se mide en
unidades anti-Xa, no es preciso su monitorización
debido a su poca variabilidad interindividual. Se
utiliza en dosis única administrada en forma de
bolus al inicio de la diálisis, con variaciones entre
70-90 aXa y 150-200 aXa unidades/kilogramo, de-
pendiendo del tipo de HBPM [36]. Con una única
inyección endovenosa al inicio de la diálisis, se
mantiene la actividad antitrombótica durante una
sesión de hemodiálisis de hasta 6 horas, por su se-
mivida más larga, sin requerir perfusión continua
ANTICOAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
como ocurre con las HNF [38]. Es interesante tam-
bién remarcar el tiempo de máxima concentración
de las HBPM en HD: de 1 a 3 horas, mientras que
en sujetos normales es de 6 a 7 horas. Esto puede
ser debido a la adsorción a la membrana y/o elimi-
nación por el dializador, aunque el peso molecular
de las diferentes HBPM (entre 2.000-10.000 dal-
tons) es demasiado grande para que se eliminen
significativamente a través del dializador [38]. Al-
gunos trabajos [39] alertan sobre la acumulación
de dosis en pacientes con insuficiencia renal grado
4-5, constatando un aumento en los niveles de
anti-Xa, por lo que es necesario reducir la dosis
de HBPM para evitar efectos indeseables, como
riesgo de sangrado grave.
También hay una menor activación plaquetar y
menor incidencia de trombopenia, así como un
menor consumo de antitrombina III, y una mejoría
del metabolismo lipídico (menor actividad lipolíti-
ca y/o movilización de ácidos grasos) [40]. La
menor incidencia de complicaciones hemorrágicas
que con las HNF, son aspectos importantes a con-
siderar en el tratamiento a largo plazo, pues pue-
den contribuir a la reducción de los factores de
riesgo cardiovascular en estos pacientes, cuya
morbimortalidad cardiovascular es elevada [40].
La dosificación debe adaptarse a cada paciente.
Se ha correlacionado la dosis con los niveles de
actividad anti-Xa durante la sesión de HD. Los ni-
veles de actividad anti-Xa deseados para mantener
la actividad antitrombótica adecuada durante la
HD deben situarse entre 0,5-1 u/ml; en pacientes
con elevado riesgo de sangrado, el nivel objetivo
de actividad antiX-a estaría entre 0,2- 0,4 u/ml. Es-
tudios encaminados a estudiar la dosis mínima efi-
caz de HBPM en pacientes con alto riesgo de san-
grado, muestran que la dalteparina tiene una
actividad antitrombótica más alta para dosis equi-
valentes anti-Xa, atribuible a su mayor actividad
anti-IIa, con un índice hemorrágico más bajo.
En estudios con pacientes con insuficiencia
renal aguda y riesgo de sangrado, la utilización de
HBPM mostró igual eficacia y seguridad que las
dosis bajas de heparina [41]. En otros estudios de
enfermos en hemodiálisis crónica, su empleo redu-
jo el tiempo de hemostasia en las zonas de veno-
punción al final de diálisis [42]. Aunque el mayor
coste de la HBP limitaba en el pasado su uso, ac-
tualmente ya no supone un escollo para su cada
vez más amplia utilización.
MÉTODOS DE ANTICOAGULACIÓN SIN HEPARINA
EN LA HEMODIÁLISIS INTERMITENTE
Para asegurar una diálisis segura y evitar el san-
grado activo en los pacientes con riesgo de he-
morragia es preciso evitar cualquier tipo de antico-
gulación sistémica. Para ello nacieron los protoco-
los de diálisis sin heparina y con citrato.
Hemodiálisis sin anticoagulación
La hemodiálisis sin anticoagulación ha sido am-
pliamente utilizada con éxito [43], siendo los pri-
meros autores en usarla Sanders y Schwab [3]. El
protocolo incluye efectuar un pretratamiento del
filtro y de las líneas con cebado con un litro de
suero salino conteniendo 2.000-5.000 unidades
de heparina. El suero salino heparinizado es dese-
chado de las líneas del circuito extracorpóreo
antes de conectar al paciente, al objeto de evitar la
administración de heparina. Los flujos de sangre se
incrementan rápidamente y se intentan mantener
altos durante todo el procedimiento, mediante la-
vados con 20-30 ml de suero salino cada 15-30
minutos a nivel arterial (prefiltro), para minimizar
la hemoconcentración y arrastrar los depósitos de
fibrina. Se efectúa una supervisión de los signos de
coagulación del circuito y monitorización de pre-
siones. Al utilizar esta técnica se evitará transfundir
al paciente y administrar nutrición parenteral intra-
diálisis a través del circuito extracorpóreo, ya que
ambos procedimientos pueden potenciar la coagu-
lación [43]. Constituye la técnica de elección en
pacientes ingresados en unidades de vigilancia in-
tensiva, que presentan sangrado activo o riesgo
alto de hemorragia. La coagulación del circuito
suele ocurrir en 2-9% de tratamientos. La desven-
taja de ésta técnica estriba en que necesita una es-
trecha monitorización por parte de enfermería y en
la necesidad de conversión a dosis baja de hepari-
na o suspensión del tratamiento en 5% de los pro-
cedimientos [8]. Sin embargo, la hemodiálisis sin
anticoagulación es un método efectivo, seguro y
de amplia aplicabilidad. Algunas encuestas mues-
tran que la HD sin heparina sería el método más
habitual de diálisis en pacientes con alto riesgo de
sangrado.
Anticoagulación con citrato
La anticoagulación regional con citrato consiste
en la infusión continua de una solución de citrato
trisódico isosmótico [102 mmol/l) en la línea arte-
rial [44]. La caída de la concentración del calcio
libre plasmático inducida por la unión al citrato es
el mecanismo responsable de la actividad anticoa-
gulante por bloqueo en la progresión del sistema
de cascada de la coagulación. El complejo citrato-
calcio es eliminado por el dializador y es imperati-
vo utilizar un líquido de diálisis sin calcio. La infu-
207

sión de citrato se ajusta para mantener el TAC por
encima de 200 segundos en la línea arterial. La an-
ticoagulación regional se completa mediante la in-
fusión en la línea venosa de una solución al 5% de
cloruro cálcico a una dosis de 0,5 ml/minuto. Las
dosis se ajustan en función de la concentración de
calcio plasmático para prevenir la hipo o hipercal-
cemia. Existen modificaciones de la técnica que
utilizan citrato trisódico hipertónico (1,6 mmol/l) y
líquido de diálisis con 3 mEq/l de calcio con el fin
de minimizar la infusión de calcio y el líquido de
diálisis sin calcio [45]. Hay estudios comparativos
que han demostrado la disminución de la inciden-
cia de sangrado mediante la técnica con citrato en
comparación con la heparinización estándar [46,
47]. Los mayores problemas en su utilización resi-
den en la hipo o hipercalcemia así como la hiper-
natremia (debido a la solución hipertónica de
citrato sódico) y alcalosis metabólica (por la gene-
ración de bicarbonato durante el metabolismo del
citrato) que puede producir [47].
Métodos alternativos de anticoagulación
Hirudina: inhibe la trombina mediante la forma-
ción de un complejo no covalente. Se administra
en bolus único al inicio de la hemodiálisis. Es un
anticoagulante efectivo y puede producir menor
prolongación del TCA que la heparina [48]. Su uso
está limitado por la prolongada vida media, pues
en pacientes en HD puede inducir complicaciones
hemorrágicas.
Prostaciclina: es un potente inhibidor de la agre-
gación plaquetar. Tiene una vida media muy corta
(3-5 minutos) debido al rápido metabolismo por
parte de la célula endotelial muscular. La anticoa-
gulación regional con prostaciclina requiere su in-
fusión en el circuito a dosis de 4-8 ng/kg/minuto
[49]. Los efectos indeseables que presenta como
cefalea, rubefacción facial e hipotensión debida a
la vasodilatación que produce, limitan su empleo
[50].
Nafamosat: es un análogo de la prostaciclina sin
actividad hipotensora. A pesar de una adecuada
prolongación de TPTA, se ha descrito que su utili-
zación conlleva abundante formación de coágulos
[51]. Nafamosat no debe ser utilizado con mem-
branas de poliacrilonitrilo debido a la adsorción en
la superficie de la membrana.
ANTICOAGULACIÓN EN LAS TÉCNICAS CONTINUAS
DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA (TCDE)
En comparación con la diálisis intermitente
(HDI), en que la exposición de la sangre con el cir-
208
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cuito extracorpóreo es corta, en las TCDE el con-
tacto es prolongado. Estudios recientes han confir-
mado que durante el procedimiento de las TCDE, a
diferencia de la HDI, se produce un aumento ma-
nifiesto de la activación plaquetar, patente por la
retención plaquetar y la relación beta-tromboglo-
bulina /creatinina [52]. El objetivo de la anticoagu-
lación en las TCDE es minimizar los efectos de la
exposición de la sangre con la membrana de diáli-
sis y mantener al mismo tiempo la integridad fun-
cional del filtro y circuito. También es conocido el
papel que puede ejercer la anticoagulación en la
generación y unión de citocinas y otros mediado-
res de la inflamación al contacto con las membra-
nas [53, 54], por lo que la acción del anticoagu-
lante se centraría en mantener la superficie de la
membrana inerte al contacto con la sangre. El reto
terapéutico sería, pues, utilizar la mínima dosis de
anticoagulante necesario para mantener la per-
meabilidad del circuito, evitar problemas de san-
grado y al mismo tiempo, no alterar la biocompati-
bilidad de la membrana.
El anticoagulante ideal sería aquel que tuviera
un efecto antitrombótico elevado con bajo riesgo
de sangrado, con acción limitada a la sangre del
circuito extracorpóreo. La monitorización debería
ser fácil y realizable en las unidades de vigilancia
intensiva. Su utilización prolongada no debería
comportar efectos sistémicos
La mayoría de métodos descritos para la HDI
han sido aplicados a las técnicas continuas de diá-
lisis extracorpórea.
Existe controversia en la elección del régimen
anticoagulante para prevenir la formación de de fi-
brina durante las TCDE en pacientes con alto ries-
go de sangrado. El déficit de antitrombina-III, que
no es infrecuente en pacientes críticos y se asocia
a mayor mortalidad y supervivencia más corta del
dializador, tiene un impacto notable sobre el efec-
to de la heparina y debe ser de determinación obli-
gada en pacientes con resistencia a la heparina o
coagulación prematura y repetida del filtro. La an-
ticoagulación con dosis bajas de HNF en la línea
arterial del circuito es el método más utilizado
para prevenir la coagulación del sistema; sin em-
bargo, el uso de la HBPM en esta indicación es
cada vez más frecuente. Las HBPM muestran una
menor incidencia de trombopenia, menor acción
hemorragípara ligada a un cociente anti-Xa/anti-IIa
superior a 1, efecto antitrombótico constante y
menor consumo de antitrombina-III, por lo que su
uso en las TCDE en pacientes con riesgo de san-
grado es atractivo [55].
En un estudio sobre el efecto de dalteparina du-
rante la HD vena-vena continua [56], los autores
intentaron varias dosificaciones para prevenir la
coagulación del circuito, con menor incidencia de
ANTICOAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
hemorragia durante la HD continua y recomenda-
ron niveles de actividad anti-Xa entre 0,3-0,6
U/ml.
Ninguno de los sistemas anteriormente descritos
sería ideal y es preciso individualizar la aplicación
de cada uno de ellos de según a distintos factores:
a. Acceso vascular y utilización o no de
bomba.
b. Tipo y geometría del dializador a utilizar.
c. Grado de ultrafiltración requerida.
d. Estado clínico y existencia previa de altera-
ciones de la coagulación.
Los últimos avances en investigación se centran
en el desarrollo de membranas con superficies no
trombogénicas. Recientemente, Arakawa y cols.,
[57] han descrito un método utilizando una mem-
brana de poliacrilonitrilo-polietilenóxido y una he-
parina aniónica con resultados esperanzadores. En
un futuro, el objetivo sería disponer de membranas
no trombogénicas que fueran biocompatibles y eli-
minaran la necesidad de cualquier anticoagulación
[58].
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Las opciones para los pacientes que han de-
sarrollado trombocitopenia inducida por heparina,
incluyen la HD sin heparina, la HD regional con
citrato, el cambio a diálisis peritoneal o la adminis-
tración de algunos de los tres fármacos que pare-
cen ser efectivos en pacientes con trombocitopenia
inducida por heparina: daparanoide (que es un he-
parinoide), hirudina recombinante (lepirudina) y
argatroban [59].
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211
CAPÍTULO
9 Accesos vasculares
para hemodiálisis
ACCESOS VASCULARES TEMPORALES
Los accesos vasculares temporales suelen usarse
en pacientes con insuficiencia renal aguda para he-
modiálisis temporal. Los únicos accesos usados en
la actualidad son los catéteres venosos (por vía sub-
clavia, yugular o femoral). Los pacientes con hemo-
diálisis crónica pueden necesitar estos angioacce-
sos en determinadas circunstancias:
1. Pacientes diagnosticados tardíamente de in-
suficiencia renal terminal que precisan diálisis
antes de haber «madurado» el acceso vascular defi-
nitivo. El seguimiento de potenciales pacientes re-
nales por unidades nefrológicas permite la cons-
trucción de un acceso vascular definitivo antes de
que el paciente necesite diálisis [2].
2. Pacientes en hemodiálisis crónica con pérdi-
da del acceso vascular por alguna complicación
irrecuperable. La posibilidad de disponer de una
unidad de cirugía ambulatoria, asociada o no a
la unidad de diálisis, facilita el tratamiento precoz
de las complicaciones y evita catéteres temporales
y hospitalizaciones innecesarias [3, 4].
3. Pacientes en programa de diálisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA), que careciendo de
fístula arteriovenosa (FAV) simultánea, precisan sus-
pensión temporal de la diálisis peritoneal por peri-
tonitis, disfunción del catéter, etc. En alguna publi-
cación reciente se indica que la fístula simultánea
JOSÉ R. POLO
ANTONIO ECHENAGUSIA
en pacientes en DPCA debe ser omitida por la es-
casa proporción de pacientes que necesitan su
uso [5].
Fístulas arteriovenosas externas
Descritas por Quinton en 1960, fueron el primer
método de acceso vascular empleado con éxito
para hemodiálisis crónica. La gran incidencia de
trombosis e infecciones limita la duración media a
unos 12 meses, y puede comprometer la creación
ulterior de un acceso arteriovenoso. Las indicacio-
nes del shunt externo en la actualidad son muy li-
mitadas.
Nuestro grupo, con experiencia en más de 6.000
intervenciones para construcción y mantenimiento
de accesos vasculares, no ha colocado ninguno de
estos accesos en los últimos 25 años. Quizá puedan
ser necesarios en caso de severa coagulopatía que
haga muy arriesgado un acceso venoso central per-
cutáneo, o ante la imposibilidad de este acceso
transvenoso.
Catéteres percutáneos en venas centrales
Primero se empleó la vía femoral con colocación
del catéter en la vena cava inferior. Posteriormente
se usaron catéteres colocados por vía subclavia o a
213
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

través de la canulación percutánea de la vena yu-

gular interna derecha. El uso de estos catéteres, co-
locados en venas intratorácicas se asocia al desa-
rrollo de estenosis venosas centrales, que pueden
afectar desde las puertas de entrada venosa hasta la
vena cava superior y que imposibilitan o complican
seriamente la creación de accesos arteriovenosos
permanentes en las extremidades superiores [6-8]
(fig. 9-1) Los catéteres de doble luz colocados por
vía femoral suelen proporcionar una diálisis eficaz.
Hace algunos años se aconsejaba retirar el catéter
después de cada diálisis, o mantener hospitalizado
y encamado al paciente con uno de estos catéteres.
En la actualidad se ha demostrado la inocuidad de
su uso permanente durante algunas semanas sin ne-
cesidad de hospitalización, pudiendo ser enviado
el paciente a su domicilio. Las complicaciones tem-
pranas observadas han sido simi-lares a las halladas
con los catéteres centrales subclavia o yugular. Sin
embargo, se evita la tragedia que supone una este-
nosis tardía de una vena intratorácica. Los catéteres
femorales temporales son la vía preferida en nues-
tro hospital como acceso temporal para diálisis. Su
eficacia e inocuidad han sido demostradas por
otros grupos [9, 10].

ACCESOS VASCULARES PERMANENTES

Evaluación preoperatoria

Un acceso vascular permanente debiera ser con-

siderado en el paciente renal con la suficiente ante-
lación para permitir una adecuada evaluación del
lecho vascular del paciente, si se considera necesa-
rio, y un tiempo de «maduración» (dilatación veno-
sa necesaria para una fácil punción) suficiente para
permitir una diálisis adecuada.
Esta evaluación debería comenzar en la consulta
del nefrólogo, en la que debiera hacerse una some-
ra exploración vascular de las extremidades supe-
riores encaminada a determinar la adecuación de
un acceso vascular autólogo, esto es, utilizando los
propios vasos del paciente.
Para la evaluación venosa es suficiente la palpa-
ción de una vena superficial, previa colocación de
un compresor o torniquete en el brazo, desde la
muñeca hasta el pliegue del codo. En pacientes con
panículo adiposo abundante se puede palpar sobre
la vena la onda de percusión ocasionada por el gol-
peteo de la vena cefálica en la muñeca, que siem-
pre es superficial. Para la evaluación arterial, la pal-
pación del pulso arterial y cubital es todo lo que se
necesita. El test de Allen se ha mostrado irrelevante
en la predicción del síndrome de robo después de FIG. 9-1. Estenosis venosas centrales críticas asocia-
la construcción de la fístula. En más de 1.200 fístu- das a catéteres yugulares, una vía de acceso venoso
las radiocefálicas realizadas por nuestro grupo, los en absoluto inocua.

214
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
tres pacientes que presentaron isquemia de la mano
por síndrome de robo severo tenían previamente un
test de Allen adecuado.
Se realizará también una historia de los catéteres
centrales (de diálisis, monitorización en unidades
de cuidados críticos, marcapaso, etc.) y si el pa-
ciente ha tenido alguna fractura clavicular o cirugía
cardiaca previa, circunstancias éstas que pueden
ocasionar estenosis de las venas intratorácicas. En
estos casos es imprescindible una flebografía con
visualización de todos los troncos venosos intrato-
rácicos para descartar una estenosis que pueda
contraindicar la construcción de un acceso vascu-
lar (fig. 9-2). En la mayoría de los pacientes es sufi-
ciente una buena exploración clínica [11], pero en
los últimos años el uso de ultrasonografía [12, 13] y
flebografía se ha venido empleando con más fre-
cuencia, especialmente en casos con dificultad de
evaluación vascular por métodos clínicos. Quizá
los estudios ecográficos permitirán construir fístulas
autólogas en pacientes con vasos no bien evalua-
dos clínicamente y, sobre todo, anticiparán el éxito
de una fístula autóloga en estos pacientes de venas
límites. Los criterios más utilizados han sido venas de
más de 2 mm de diámetro interno y arterias de por
lo menos 1,5 mm de diámetro interno En cualquier
caso, parece necesaria una estrecha colaboración
entre nefrólogos, radiólogos y cirujanos en el pla-
neamiento, construcción y mantenimiento de los
accesos vasculares [14].
Fístulas radiocefálicas
Desarrolladas por Kenneth Appell, un cirujano
del hospital de la Administración de Veteranos en
el Bronx, Nueva York en 1966 [15] (fig. 9-3), con-
FIG. 9-2. Estenosis de la vena innominada asociada
a marcapasos.
sisten en una anastomosis entre la arteria radial y la
vena cefálica, lo que permite la dilatación del siste-
ma venoso superficial y facilita así la punción y ob-
tención de flujos suficientes para la hemodiálisis.
La fístula radiocefálica se considera el mejor y más
duradero de los accesos vasculares permanentes y
la fístula con el menor número de complicaciones
[16, 17]. La FAV radiocefálica puede ser realizada
en dos territorios: en la tabaquera anatómica entre
los tendones extensores corto y largo del pulgar
[18], y en el tercio distal del antebrazo.
Las ventajas de la FAV en la tabaquera anatómica
son el ahorro de unos centímetros que pueden su-
poner años de diálisis: si sucede una estenosis ve-
nosa por hiperplasia íntima perianastomótica,
puede construirse una fístula convencional en el
antebrazo y sobre vasos dilatados. Al igual que
otros grupos, el nuestro prefiere una configuración
lateral-arteria-terminal-vena, para evitar hiperten-
sión venosa distal y permitir flujo desde la arteria
cubital y el arco palmar, que puede suponer hasta
el 30% del flujo total de la fístula. La técnica para
la construcción de estas fístulas ha sido ya deteni-
damente descrita [17] (fig. 9-3).
Aunque se ha aconsejado el ejercicio posopera-
torio (comprimir repetidamente con la mano una
pelota de goma) como método para acelerar la
«maduración» de la fístula, no se ha demostrado
que se produzcan variaciones fisiológicas del flujo
después del ejercicio. Parece más útil la coloca-
ción de un compresor de goma, sin ocluir el «thrill»
colocado cerca de la axila durante cinco minutos,
tres o cuatro veces al día. Se han aconsejado diver-
sos períodos de espera para el uso de estas fístulas,
FIG. 9-3. El doctor Kenneth Appell (a la izda.) con
uno de los autores (JRP) en su visita a Madrid en 2004.
215
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

pero este factor depende del diámetro alcanzado
por las venas del paciente. En algunos de nuestros
enfermos la fístula ha sido utilizada en las primeras
48 horas después de su construcción. Es aconseja-
ble no realizar punciones en los 5 cm proximales a
la fístula para permitir en un futuro nuevas fístulas
radiocefálicas proximales.
Los resultados publicados con FAV radiocefálicas
indican alrededor de un 10% de fallo precoz, y la
permeabilidad acumulativa secundaria de estas fís-
tulas (considerando fístula en uso después de pro-
cedimientos de rescate para tratar complicaciones)
varía en las series publicadas entre un 20 y 89% a
los 4 años, con una duración media en 1.759 fístu-
las procedentes de varias publicaciones de un 57%
a los 4 años [19]. La durabilidad global de estas fís-
tulas, como de los demás accesos vasculares, de-
pende de un adecuado seguimiento durante la diá-
lisis para la detección y tratamiento precoz de la
estenosis vascular por hiperplasia íntima, que en las
fístulas radiocefálicas suele presentarse en las pro-
ximidades de la fístula, y más raramente en la zona
de las punciones para diálisis. Hasta agosto de
1992, en que realizamos un exhaustivo análisis re-
trospectivo, nuestra experiencia en fístulas radioce-
fálicas durante los últimos 14 años era de 730 casos
(157 de ellos en la tabaquera anatómica) [20]. La
tasa de fallo precoz global fue del 2,6% (19 casos).
La tasa de complicaciones observada fue de 0,12
episodios por fístula-año. La curva de permeabili-
dad primaria (fístulas sin ninguna complicación) fue
del 80, 57 y 39% a los 1, 5 y 10 años. La curva de
permeabilidad secundaria (fístulas en uso después
de tratamiento con éxito de complicaciones) fue
del 85, 70 y 56% a los 1, 5 y 10 años. La diferencia
entre las curvas es significativa (log-rank p < 0,005),
lo que indica que el adecuado y precoz tratamien-
to de disfunciones y trombosis alarga la duración
de las fístulas radiocefálicas. Este tipo de acceso
vascular ha sido también realizado en diálisis
pediátrica, incluidos niños pequeños con menos
de 10 kg usando técnica microquirúrgica [22-24].
Creemos que las claves para un buen resultado
en fístulas radiocefálicas son: a) una buena elec-
ción de los vasos con arterias y venas adecuadas ya
sea tras cuidadosa exploración clínica o por estudio
con Doppler color; la construcción sistemática de
fístulas radiocefálicas en pacientes con vasos inade-
cuados conduce inexorablemente a fracasos frus-
trantes para paciente y nefrólogo y prolonga el
tiempo para conseguir un adecuado acceso perma-
nente, lo que en ocasiones supone presencia de ca-
téteres permanentes «provisionales» con riesgo de
estenosis venosas centrales catastróficas; b) el uso
de lentes ópticas de aumento (mínimo 2,5 X), técni-
ca e instrumentos microquirúrgicos, sobre todo mi-
croclamps de Acland de baja presión, y c) dilata-
ción hidráulica de la vena antes de la anastomosis y
dilatación mecánica de la arteria radial proximal
después de la anastomosis y a través de la vena dis-
tal que se ligará para convertir la fístula en termi-
nal-vena, lateral-arteria (fig. 9-4). La vena cefálica
distal puede ser utilizada para manipulaciones de
rescate (lavados con solución salina, trombectomía
con catéter de Fogarty, etc.) en caso de fallo inme-
diato de la fístula.
Fístulas arteriovenosas en la fosa antecubital
(pliegue del codo)
Debe considerarse como la segunda opción en
caso de imposibilidad de construir una fístula ra-
diocefálica y antes de considerar una prótesis. La
fístula autóloga en este lugar se construirá según de
las características del sistema venoso de cada pa-
ciente, cuya variación es muy grande, pudiéndose

1 1

2 2

FIG. 9-4. Dilatación preanastomótica de la vena cefálica (izda.). Dilatación posanastomótica de la arteria radial
proximal. Se pueden observar los microclamps de Acland de baja presión y el bisturí oftálmico para la
apertura de los vasos.

216
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

encontrar un sistema basílico y cefálico comunica-

dos, o bien un predominio de cada uno de los sis-
temas venosos en el pliegue del codo.

FAV húmero-basílica laterolateral

En caso de conexión de la vena basílica con una

vena cefálica por medio de una mediana, la simple
anastomosis laterolateral de la vena basílica con la
arteria humeral puede arterializar todo el sistema
venoso antecubital [25]. Esta fístula puede ser utili-
zada en pocos días, usándose la vena basílica o la
mediana para la punción arterial y la vena cefálica
o alguna otra vena del pliegue del codo para el re-
torno.
Una variante de esta fístula es la anastomosis de Vena cefálica
la vena perforante, tributaria de la mediana, con la
arteria humeral [26, 27] (fig. 9-5). La permeabilidad
acumulativa de las fístulas húmero-basílicas en
nuestra casuística ha sido del 67% a los tres años
en 68 casos [28]. En caso de ocluirse la vena cefáli- V.P.
Arteria humeral
ca, lo que supone perder el lugar de punción del
retorno, se puede realizar una transposición subcu-
tánea de la vena basílica proximal, que estará muy
dilatada, para en unas tres o cuatro semanas reali-
zar la punción de retorno en esta vena. No es acon-
sejable la punción de la vena basílica proximal (por
encima del pliegue del codo) si antes no se ha rea-
lizado la transposición subcutánea, pues está situa-
da en posición subfascial e íntimamente relacionada
con el nervio cutáneo antebraquial. Algunos auto-
res han aconsejado la realización de la fístula hú-
mero-basílica rutinariamente en dos tiempos, pri-
mero la fístula y después la superficialización (fig.
9-6) [29].
Nuestra experiencia con 77 fístulas húmero-ba-
sílcas laterolaterales seguidas a largo plazo ha sido
presentada en el congreso de Londres de la Vascu-
lar Access Society en 2003. Sólo se necesitaron su- FIG. 9-5. Fístula húmero-basílica laterolateral (arri-
ba), con la vena perforante (centro). Paciente con fís-
perficializaciones en 11 casos (14%) y nunca hasta
tula húmero-basílica laterolateral (abajo). Las flechas
la axila sino hasta el tercio superior del brazo, lo señalan lugares de punción.
que dejó la vena axilar libre para otros procedi-
mientos (una prótesis húmero-axilar). La supervi-
vencia acumulada secundaria de estas fístulas fue
de un 7% a los 6 años y la tasa de complicaciones neo, por disección hasta la axila, después de su se-
0,19 fístula-año. paración del nervio cutáneo antebraquial [30] (fig.
9-7), o por simple sutura de la fascia bajo la vena
que quedará en posición subcutánea bajo la cica-
FAV húmero-basílica terminolateral triz quirúrgica [31]. El período de maduración de
con transposición subcutánea de la vena estas fístulas puede ser muy prolongado, y la zona
útil para punción demasiado corta. Con este tipo de
En estas fístulas se secciona la vena basílica dis- fístulas su creador (Dagher FJ) ha obtenido excelen-
talmente para anastomosarla con la arteria humeral tes resultados a largo plazo, con el 70% de función
en el pliegue del codo. Para poder usar la vena ba- acumulativa secundaria a los ocho años [32]. Otras
sílica para diálisis proximal es necesario realizar experiencias no han sido tan buenas, con supervi-
una transposición de la vena al espacio subcutá- vencias secundarias del 73% a los 5 años en un es-

217

FIG. 9-6. Superficialización de la vena basílica en un segundo tiempo. La punción se realiza a uno y otro lado de
la fístula (flecha en la foto de la izquierda).
tudio [33] y 43% a los 3 años en otro [34]. Este
autor consigna una tasa de complicaciones de más
del 50% de estas fístulas. Debido a que se precisa
una larga incisión desde el codo a la axila para
esta intervención con un gran colgajo cutáneo que
ha llegado a producir hasta un 15% de infecciones
posoperatorias [32], se ha descrito recientemente
un método quirúrgico para realizar la disección de
la vena y ligadura de colaterales por cirugía video-
asistida habiéndose encontrado razonables resulta-
dos en la experiencia inicial [35, 36]. A la vista de
estos resultados creemos que la fístula húmero-ba-
sílica laterolateral descrita por Someya en los años
70, con una eventual superficialización parcial de
la vena basílica proximal es una alternativa más ra-
zonable y más sencilla a la transposición completa
de la vena basílica. Una cuestión a tener en cuen-
ta es que estas fístulas de alto gasto han sido res-
ponsables de un gran número de síndromes de
robo, como se ha descrito en toda la literatura, por
lo que se han de tomar dos precauciones: una, la
de evitarlas en pacientes con afectación arterial
(diabéticos con calcificación de arterias distales, o
pacientes con arteriosclerosis severa); otra, la de
no practicar en la arteria una incisión de más de
7 mm y emplear una sutura continua de material
no reabsorbible de tal manera que se limite el flujo
de la fístula.
FAV húmero-cefálica
La vena cefálica y la arteria humeral están bas-
tante separadas en el pliegue del codo, por lo que
es necesario seccionar distalmente la vena y dise-
carla en un amplio segmento para que alcance la
arteria. Con esta técnica sólo se puede utilizar
la porción proximal de la vena que deberá ser
abordada en el brazo. El período de «maduración»
puede ser prolongado como en todas las fístulas
218
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
autólogas, y su uso para diálisis es difícil, como en
todas las fístulas antecubitales, en pacientes muy
obesos en los que quizá debería evitarse a menos
que se haga algún tipo de superficialización de la
vena. Con esta técnica se ha descrito una permea-
bilidad del 74% a los dos años [37, 38]. En otro es-
tudio con más de 200 fístulas húmero-cefálicas ter-
minolaterales, la permeabilidad secundaria fue de
46% a los tres años [39].
Con el fin de construir una fístula húmero-cefáli-
ca laterolateral que pudiera aprovechar para pun-
ción todas las venas del pliegue del codo, nuestro
grupo diseñó una variante técnica en 1981, consis-
tente en la colocación de un corto segmento
de PTFE de 6 mm entre la arteria y la vena [40,
41] (fig. 9-8). Esta variante tiene las siguientes ven-
tajas:
a. Necesidad de mínima disección vascular y
posibilidad de construir la FAV a distintas alturas,
huyendo de zonas de punción si se realiza en un
paciente con fístula radiocefálica previa.
b. Posibilidad de «arterialización» de venas
proximales y distales. El retorno venoso del flujo
distal se realiza por las múltiples venas perforantes
entre el sistema venoso superficial y el profundo
por lo que raramente se observa hipertensión ve-
nosa distal.
c. Fácil conversión en prótesis humero-axilar
utilizando como inflow arterial la prótesis previa.
Una experiencia con 222 de estas fístulas seguidas
desde 1 a 15 años ha mostrado una función actua-
rial del 67% a los tres años, con una tasa de com-
plicaciones de 0,25 fístula-año [41]. Alguna
de estas fístulas lleva más de once años funcionan-
do sin ninguna reparación.
El uso de las venas del pliegue del codo hace
que la necesidad de acceso protésico sea menos
frecuente (tabla 9-1), y debe ser considerado antes
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

PV

AH

FIG. 9-7. Fístula húmero-basílica terminolateral con transposición subcutánea por tunelización.

VC

PV

AH

FIG. 9-8. Fístula húmero-cefálica con interposición protésica. La vena cefálica en antebrazo y brazo puede ser
puncionada para diálisis. VC = vena cefálica. VP = prótesis vascular. AH = arteria humeral.

de la colocación de una prótesis para diálisis, ya
que el índice de complicaciones es menor.
Fístulas autólogas en las extremidades inferiores
Se ha descrito recientemente una experiencia
preliminar con fístulas entre la arteria tibial poste-
rior y la safena, con resultados prometedores que
necesitan la reválida con otros estudios y mayor
experiencia en el tiempo [42]. Como en todas las
fístulas en las extremidades inferiores es necesario
descartar toda patología arterial y exigir un índi-
ce de presión tobillo/humeral normal (alrededor
de 1).
Se han descrito también transposiciones de la
vena safena al subcutáneo con anastomosis a la ar-
teria femoral superficial [43], la disección de la
vena puede hacerse por vía endoscópica [44] y
transposiciones de la vena femoral superficial [45],
una operación compleja que ha producido algunos
importantes síndromes de robo y alguna amputa-
ción, por lo que si se considera este acceso vascu-
lar debe ser en pacientes sin ninguna patología ar-

219
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 9-1. Accesos vasculares construidos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid
Entre paréntesis, porcentajes de los totales

Sin acceso Con fístula

vascular previo fallida Total

FAV radiocefálica 1.205 (63) 125 (13,5) 1.330 (46,4)

FAV húmero-basílica 97 (5) 87 (9) 184 (6,4)
FAV húmero-cefálica 181 (9,4) 161 (17) 342 (12)
PTFE recta antebrazo 63 (3,2) 52 (5,4) 115 (4)
PTFE curva antebrazo 31 1,6) 25 (2,6) 56 (2)
PTFE húmero-axilar 296 (15,4) 377 (40) 673 (23,5)
PTFE húmero-yugular 3 (0,1) 50 (5,2) 53 (2)
PTFE femorofemoral 1 (0,05) 13 (1,3) 14 (0,4)
Premcath 33 (1,7) 62 (6,5) 95 (3,3)

FAV = fístula arteriovenosa. PTFE = prótesis de goretex

terial y con una anastomosis limitada a no más de
7 mm como comentamos al hablar de las fístulas
con base en la arteria humeral.
Los accesos vasculares en las extremidades infe-
riores son una rareza y más las mencionadas fístu-
las autólogas. Sin embargo, la infortunada moda de
colocar catéteres centrales en las venas intratoráci-
cas durante largo tiempo puede ocasionar severas
estenosis como las que se han mostrado en la figu-
ra 9-1 e impedir la construcción de un acceso vas-
cular en las extremidades superiores, por lo que
este tipo de acceso en las piernas podría tener que
considerarse en algún paciente (fig. 9-9).
Prótesis arteriovenosas para diálisis
Cuando las venas del paciente son inadecuadas
por destrucción previa debida a perfusiones intra-
venosas repetidas, calibre demasiado pequeño o
severa obesidad que hace difícil el acceso para la
punción del sistema venoso superficial, se precisa
colocar de una prótesis vascular subcutánea que
se anastomosa por un extremo a una arteria y
por el otro a una vena. La punción percutánea
de la prótesis proporciona un acceso vascular ade-
cuado.
La inclusión en diálisis de pacientes de edad
avanzada, con mayor incidencia de diabetes y en-
fermedad cardiovascular, ha representado que el
número de prótesis aumente considerablemente.
En EE. UU., en los últimos años, más del 80% de
los pacientes en hemodiálisis han precisado una
prótesis como angioacceso [46], con la excepción
de algunas zonas, como los estados de la región de
Nueva Inglaterra, cuya tasa de prótesis es similar a
las europeas [47].
En la actualidad, cada día son más los informes
de diferente procedencia que insisten en la posibi-
lidad de usar fístulas autólogas en un gran número
de pacientes como primer acceso vascular [48-51].
En nuestra experiencia, similar a otras europeas o
iberoamericanas, se han podido construir fístulas
autólogas en más del 70% de los pacientes [52].

FIG. 9-9. Transposición de la vena safena (izquierda) y trasposición de la vena femoral superficial (derecha).

220
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
En los últimos años se ha encontrado que la edad
avanzada, la diabetes y el sexo femenino son fac-
tores significativos en la necesidad de prótesis y
esto ha sido comprobado en nuestra experiencia.
Sin embargo, incluso en estas poblaciones, nuestro
grupo ha podido crear fístulas autólogas en más
del 65% de los casos [52] (tabla 9-1).
Aunque se han usado y existen en el mercado
diversas prótesis biológicas y sintéticas, la más uti-
lizada para diálisis es la de politetrafluoroetileno
expandido (PTFE) en sus varias versiones comercia-
les. Este último tipo de prótesis es el más empleado
en la actualidad y el único que emplea nuestro
grupo en su versión de PTFE expandido reforzado.
Posición anatómica de los puentes protésicos
Se pueden colocar prótesis rectas en el antebra-
zo entre la arteria radial y una vena antecubital;
curvas en el antebrazo entre la arteria humeral y
las venas basílica o cefálica, y en el brazo, entre la
arteria humeral y la vena axilar (fig. 9-10).
En casos de agotamiento progresivo de las venas
accesibles en las extremidades por estenosis veno-
sas axilar proximal o subclavia, se han empleado
con éxito prótesis húmero-yugulares [53, 54] (fig.
9-10); axiloaxilares con tunelización subcutánea
FIG. 9-10. De arriba abajo y de izquierda a derecha. Prótesis radiobasílica, húmero-basílica curva o en «loop«,
húmero-axilar y húmero-yugular. Una suave posición curvada de la prótesis y su colocación muy superficial faci-
lita la punción percutánea de la prótesis.
antetorácica [55]; y axilofemorales [56]. En caso
de ausencia de venas en la extremidad superior o
estenosis o trombosis de los troncos venosos torá-
cicos por anteriores catéteres de diálisis, se pueden
colocar prótesis femorofemorales, con una suave
curva hacia el exterior del muslo, o tunelizadas
bajo la piel del abdomen para evitar la zona peri-
neal con mayor incidencia de infección en las
zonas de punción [57]. En una reciente publica-
ción se consigna, y así ha sido nuestra corta expe-
riencia con 17 de estas prótesis, que la tasa de
complicaciones es mucho más alta que con las
prótesis de las extremidades superiores, por lo que
sólo se deberían considerar cuando otro acceso es
imposible. [58]. En caso de obstrucción venosa fe-
moral y torácica, se han empleado los vasos abdo-
minales para colocar una prótesis subcutánea bajo
la piel del abdomen [59].
En realidad, con cualquier vena adecuada para
drenaje y una fuente arterial, la colocación de una
prótesis para diálisis depende de la imaginación
del cirujano. Nuestro criterio es emplear la mayo-
ría de las prótesis en el brazo entre la arteria hu-
meral y la vena más gruesa hallada en la región
axilar distal, ya que si se encuentra una vena ade-
cuada en el pliegue del codo debiera considerarse
una fístula autóloga. Solamente en pacientes obe-
sos, en los que se supone que la punción de una
221

vena autóloga va a ser difícil, seguimos colocando
prótesis en los antebrazos.
Todos los accesos protésicos pueden realizarse
con anestesia local y en régimen de cirugía ambu-
latoria [60]. Se debe esperar al menos dos semanas
para la primera punción, pues una punción precoz
puede ocasionar un hematoma periprotésico. La
punción de las prótesis será realizada con estricta
asepsia: guantes, mascarilla, campo quirúrgico con
paños estériles previo lavado y tintura con povido-
na yodada. En los últimos años hemos apreciado
en nuestro centro que el simple taponamiento pos-
diálisis con una pequeña esponja de colágena lio-
filizada, debajo de un guante estéril, puede dismi-
nuir el tiempo de hemostasia, que en alguno de
nuestros pacientes no llega a los dos minutos con
esta técnica, especialmente en prótesis de PTFE de
pared extensible. Para evitar seudoaneurismas es
necesario cambiar en cada diálisis el lugar de las
punciones utilizando toda la prótesis excepto los 5
cm cercanos a las anastomosis. En caso de seudo-
aneurismas, se evitará pinchar éstos directamente,
y si no hay porción de prótesis sin ellos, se aborda-
rá la prótesis por un lateral del seudoaneurisma
donde la piel no esté adelgazada. El crecimiento
brusco de los seudoaneurismas, así como el au-
mento del tiempo de sangrado posdiálisis, es signo
de estenosis venosa periprotésica y ésta se descar-
tará por fistulografía.
Los resultados a largo plazo, observados con
prótesis para diálisis, varían en función de la confi-
guración anatómica, el diámetro y, sobre todo, el
adecuado tratamiento de sus múltiples complica-
ciones, que superan con mucho a las observadas
con el uso de fístulas autólogas [52, 61].
La permeabilidad secundaria actuarial varía
entre el 40 y el 72% de las prótesis a los 4 años
[20, 61]. Nuestros resultados globales con 716
prótesis colocadas en diferentes posiciones anató-
FIG. 9-11. Acortamiento en el lado arterial en una prótesis de 6-8 mm y una de estas prótesis en funcionamiento
durante 12 años sin complicaciones.
222
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
micas, mostraron una permeabilidad secundaria
del 66% a los 5 años y del 39% a los 10 años (con
un error estándar de menos de 0,05) [62]. Los me-
jores resultados fueron obtenidos con prótesis de
PTFE humeroaxilares de 8 mm con reducción en el
extremo arterial a 6 mm, en las que se observó una
permeabilidad actuarial secundaria del 79% a los
5 años y del 54% a los 10 años [63].
En un posterior estudio retrospectivo nuestro
grupo demostró que las prótesis de 8 mm acortadas
en el lado arterial a 6 mm (fig. 9-11) tenían mejor
supervivencia primaria y secundaria que las húme-
ro-axilares de 6 mm [64]. Este hallazgo nos impulsó
a la realización de un estudio aleatorio prospectivo
para comparar prótesis húmero-axilares de 6 y
6-8 mm comprobando la superioridad de la supervi-
vencia primaria, y primaria asistida en estas últimas
[65]. Por ello consideramos que en pacientes sin pa-
tología arterial es la prótesis ideal con una supervi-
vencia muy similar a la de una fístula autóloga si se
tratan adecuadamente sus complicaciones.
La permeabilidad primaria (considerando no fa-
llidas las prótesis hasta sufrir su primera complica-
ción) es mucho menor tanto en nuestra experien-
cia como en otras, demostrando que la cirugía de
rescate para el tratamiento de las complicaciones
puede alargar considerablemente la vida de todas
las fístulas protésicas. Con un meticuloso segui-
miento y un adecuado tratamiento de las compli-
caciones, la vida de las prótesis para diálisis, al
menos las de PTFE, puede alcanzar una duración
igual a las de las fístulas autólogas [20, 66].
Catéteres de silicona con manguito
subcutáneo de dacrón
Similares a los utilizados para nutrición parente-
ral pero con una doble luz y diámetro lo suficien-
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
temente grande para permitir flujos adecuados
para diálisis. El manguito de dacrón, situado en el
espacio subcutáneo a unos 5-10 cm de la salida
cutánea, es invadido por los fibroblastos, y además
de fijar el catéter, proporciona una barrera biológi-
ca que impide que los gérmenes que crecen en el
túnel pericatéter alcancen el lecho vascular. Se
suelen colocar por introducción percutánea me-
diante un introductor que se puede separar en dos
vainas (peel-away introducer), y que puede extra-
erse una vez colocado a su través el catéter, que
previamente se ha tunelizado [67]. Se utilizan ca-
téteres de 36 cm (desde el manguito a la punta)
para el lado derecho, y de 40 o 45 cm para el lado
izquierdo. Para los niños existe un diseño especial
de menor tamaño de luces y 27 cm de longitud. La
asistencia de ecografía ayuda a la definición de
la anatomía venosa.
En los períodos interdiálisis, las luces se dejan
llenas con heparina y los pacientes son antiagrega-
dos o anticoagulados. Nuestro grupo prefiere la
administración de heparina de bajo peso molecu-
lar en aquellos pacientes en los que, sometidos a
una simple antiagregación plaquetaria, se observan
repetidos episodios de obstrucción del catéter que
necesiten uroquinasa. En pacientes con múltiples
episodios de obstrucción (la complicación más fre-
cuente), puede usarse la anticoagulación con cu-
marínicos (para conseguir un INR entre 1,5-2). Los
episodios de oclusión por coágulos detectados por
disfunción del catéter (falta de flujo o hipertensión
venosa) pueden ser solucionados por la adminis-
tración de uroquinasa en la luz del catéter (50.000
unidades), y si este procedimiento no resuelve el
problema, mediante la perfusión de uroquinasa
(50.000-100.000 unidades/hora) durante 6 a 12
horas [68]. En caso de fallo de la fibrinólisis, puede
intentarse la extracción de la vaina fibrinosa que
rodea la punta del catéter mediante maniobras de
radiología intervensionista por vía femoral. Sin em-
bargo, se ha demostrado que es más rentable el
cambio de catéter por guía con cambio de la zona
de tunelización [69].
La infección es mucho menor que con los caté-
teres convencionales, y en la mayoría de los casos
puede ser controlada por medio de la administra-
ción de antibióticos sin retirar el catéter. Parece
que el cambio de catéter por guía o por vaina peri-
tubo es una técnica útil en caso de infección que
no se controla de forma rápida mediante antibiote-
rapia [70].
Estos catéteres pueden ser usados como accesos
permanentes en pacientes sin posibilidad de otro
acceso, corta esperanza de vida, o cardiopatía
muy severa que pueda desaconsejar la sobrecarga
cardiaca derecha producida por la FAV. Debe te-
nerse en cuenta que la diálisis a través de estos an-
gioaccesos es de eficacia menor que con otro ac-
ceso vascular [71]. En todos los pacientes que
hayan tenido uno de estos catéteres debe realizar-
se una flebografía con visualización de los troncos
venosos torácicos antes de construir cualquier tipo
de fístula arteriovenosa o colocación de otro caté-
ter. La frecuencia de estenosis venosa después
del uso de estos catéteres aconseja que si se decide
su uso como acceso permanente, sea en casos en
los que por las razones antes aducidas se ha consi-
derado dializar al paciente por vía de un catéter de
un modo definitivo. Además de la vía subclavia y
yugular interna, se han colocado catéteres perma-
nentes por vía femoral [72], percutánea lumbar en
la vena cava inferior [73], por vía transhepática
en la aurícula derecha [74], o directamente en la
cava superior por vía transmediastínica [75-77].
El manejo percutáneo y las múltiples alternativas
de acceso han hecho que los catéteres permanen-
tes sean competencia de los radiólogos interven-
cionistas, quienes por otra parte son capaces de
tratar muchas de sus complicaciones por métodos
percutáneos.
Varios estudios han mostrado que no existen di-
ferencias significativas en la duración y complica-
ción de diferentes catéteres, por lo que cada grupo
debería usar aquel del que obtenga mejor expe-
riencia o resulte más rentable económicamente
[72-78].
COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES
La necesidad de punciones múltiples, junto a la
distorsión anatómica que supone la creación de
una fístula arteriovenosa con el consecuente trau-
matismo sobre la pared de la vena y la inevitable
hiperplasia íntima de la misma, ocasiona un im-
portante número de complicaciones que son las
responsables del aumento creciente de hospitaliza-
ción de los pacientes en hemodiálisis [79]. El nú-
mero de complicaciones es mucho menor en las
fístulas con vasos autólogos, radiocefálicas y ante-
cubitales que en las fístulas protésicas (tabla 9-2).
Como en otras series, las complicaciones más fre-
cuentes fueron trombosis y disfunción por esteno-
sis venosa producida por hiperplasia íntima.
Disfunción de la fístula por estenosis vascular
La causa más común de disfunción en una fístu-
la que ha funcionado correctamente durante un
tiempo es la estenosis vascular, que afecta a la ar-
teria o a la vena en las proximidades de una fístula
radiocefálica, o a la vena y la parte terminal del in-
jerto en la cercanía de la anastomosis con una pró-
223

TABLA 9-2. Tasa de complicaciones observada
en diferentes accesos vasculares construidos en
el Hospital General Gregorio Marañón de Madrid.
Los valores expresan el número de complicaciones
por acceso-año de seguimiento
Complicaciones
Acceso vascular Accesos estudiados Acceso-año
Fístula radiocefálica 730 0,12
Fístula húmero-basílica 68 0,23
Fístula húmero-cefálica 222 0,24
Prótesis de PTFE 716 0,49
tesis. Parece que la secuencia de los hechos bioló-
gicos es:
a. Lesión por vibración de la pared vascular en
sus capas endoteliales y medias.
b. Producción de mediadores en las zonas de
lesión que estimulan a las células musculares lisas
(PDGF, FDGF, interleucinas, angiotensina, seroto-
nina, etc.).
c. Migración y proliferación de estas últimas
en la íntima.
d. Estenosis vascular [80, 81].
La hiperplasia íntima ocasiona una estenosis
vascular que disminuye el flujo de la fístula y oca-
siona disfunción con déficit de la eficacia de la
diálisis, y en último extremo trombosis del acceso
vascular por disminución crítica del flujo. Se han
probado varios métodos farmacológicos para pre-
venir la hiperplasia íntima, pero ninguno ha logra-
do abolir del todo este problema. Nosotros em-
pleamos, sólo en fístulas protésicas, una dosis de
ticlopidina de 200 mg/día [82]. Puede que la antia-
gregación plaquetaria pueda diferir la trombosis en
un acceso que se mantiene permeable con flujos
límites, pero no se ha encontrado hasta la fecha
ningún fármaco que impida la hiperplasia de la ín-
tima.
Se están realizando estudios para analizar el po-
sible efecto beneficioso de la braquiterapia y la ra-
diación externa para prevenir la hiperplasia de la
íntima, pero no hay resultados definitivos, siendo
un campo de estudio que merece especial aten-
ción [83-85].
La disfunción puede ser detectada en las unida-
des de diálisis por determinación de flujos y pre-
siones venosas de diálisis, y mediante control de la
eficacia de la diálisis por medio de la determina-
ción del KT/V y recirculación, que deben ser medi-
dos con flujos y calibre de aguja predeterminados,
debiendo cada unidad de diálisis hallar sus pará-
metros habituales de normalidad y los métodos de
224
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
detección que tengan más eficacia en su experien-
cia [86].
Parece que uno de los métodos más efectivos es
la determinación del flujo del acceso por eco-Dop-
pler color, o por los diversos métodos no invasores
de medición por colocación de instrumentos en las
líneas de diálisis [87-93]. Lo importante es que
exista algún programa de vigilancia en las unida-
des de diálisis, de tal manera que puedan diagnos-
ticarse y tratarse las estenosis antes de que suceda
la trombosis. Una mala eficacia dialítica, un aumen-
to progresivo de las presiones de retorno o una dis-
minución progresiva del flujo en diálisis alertará
acerca de una posible estenosis. Esta estrategia evi-
tará hospitalizaciones, catéteres temporales y
mucha morbimortalidad para el paciente, ya que
los procedimientos para tratamiento de disfuncio-
nes por estenosis pueden programarse electiva-
mente en periodos interdiálisis y realizarse en régi-
men ambulatorio.
Evaluación radiológica de
la disfunción
La ecografía Doppler se ha utilizado como técni-
ca de screening en la detección de disfunción de la
fístula. Constituye un método no invasor con buen
rendimiento en el diagnóstico de disfunción, es-
pecialmente en las fístulas protésicas en que la
sensibilidad es alta. Los parámetros de disfunción
más estudiados son la disminución progresiva del
flujo, que en las prótesis es crítica por debajo de
600 ml/min y la detección de estenosis de más del
50% de la luz y en las fístulas autólogas un flujo
por debajo de 400-500 ml/min, aunque hay que
tener en cuenta que la tolerancia de una fístula
autóloga a flujos bajos es mucho mayor que en las
prótesis [94, 95]. No obstante, la dependencia del
operador y su coste son inconvenientes que limi-
tan su uso en programas de seguimiento. Por estas
razones las mediciones del flujo de la fístula por
instrumentos colocados en las líneas de diálisis del
tipo del método de dilución (Transonic®) u otros
más simples como el de conductividad o ultrafil-
tración parecen más adecuados para una vigilan-
cia en las unidades de diálisis.
En pacientes con disfunción, la fistulografía es el
método de elección para estudiar la estenosis y
planificar su tratamiento. El estudio debe realizarse
preferentemente con un equipo de angiografía con
sustracción digital y comprender las vertientes ar-
terial y venosa de la fístula, así como el drenaje
venoso desde la extremidad hasta la cava. Su reali-
zación técnica es sencilla, dado que puede conse-
guirse un estudio completo mediante punción de
la vena de drenaje o de la prótesis en las proximi-
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

dades de la anastomosis arterial. La colocación de
un manguito de presión arterial en el brazo, para
bloquear el flujo arterial de la extremidad, permite
visualizar la anastomosis arteriovenosa por reflujo
del contraste. Posteriormente, con el manguito
deshinchado se estudiarán las venas de drenaje. La
realización de incidencias oblicuas ayuda a la in-
terpretación de las imágenes en los casos dudosos
[96]. Es importante obtener un mapa vascular com-
pleto de la extremidad y de los troncos venosos
centrales, imprescindible para decidir el tipo de
tratamiento. En la figuras 9-12 y 9-13 se muestran
algunos ejemplos de estenosis en diferentes acce-
sos vasculares.

1 1

2 2

3 3

FIG. 9-12. Estenosis perianastomótica en fístula ra- FIG. 9-13. Estenosis prótesis-vena en prótesis húmero-
diocefálica (1). Estenosis del arco cefálico (2) y este- axilar (1) y prótesis húmero-yugular (2). Estenosis intra-
nosis de la vena basílica en el brazo (3). protésica múltiple en prótesis curva de antebrazo (3).

225

Tratamiento radiológico de la disfunción
El tratamiento clásico de las estenosis venosas
ha sido la revisión quirúrgica, que está considerada
como la forma más definitiva de terapia. En los úl-
timos años la angioplastia transluminal percutánea
(ATP) se ha consolidado como una alternativa ra-
zonable al tratamiento quirúrgico, puesto que ofre-
ce una modalidad de terapia escasamente agresiva
y con resultados aceptables. La ATP es técnica-
mente sencilla de realizar y puede utilizarse en
prácticamente todas las estenosis venosas, cual-
quiera que sea su localización. Los resultados me-
joran cuando se utilizan balones de alta presión y
tiempos de dilatación prolongados [97, 98]. El pro-
cedimiento suele ser doloroso, por lo que es nece-
saria la administración de anestesia local o la seda-
ción del paciente. El éxito inicial es alto, oscilando
entre el 85 y el 98%, obteniéndose mejor respues-
FIG. 9-14. Estenosis del arco cefálico (izquierda) y de una estenosis prótesis vena axilar (derecha) antes y des
pués de angioplastia con balón.
226
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ta en estenosis únicas y cortas [97, 99] (fig. 9-14).
La morbilidad relacionada con el procedimiento es
baja, oscilando entre el 3 y el 5% [98, 100]. Los
resultados de la ATP a largo plazo son pobres
cuando se utiliza como procedimiento aislado.
Estos resultados mejoran considerablemente cuan-
do los pacientes son incluidos en un programa de
detección precoz de reestenosis y realización
de angioplastias repetidas, de tal forma que en
estos casos puede obtenerse una permeabilidad se-
cundaria del 90 y 80% a los 12 y 24 meses, res-
pectivamente [97, 98]. Estas cifras se aproximan a
las obtenidas con el tratamiento quirúrgico y con-
firman que la ATP debe ser utilizada de forma re-
petida si se quiere mantener la viabilidad de la fís-
tula a largo plazo.
Con el fin de mejorar los resultados de la ATP se
han utilizado distintas técnicas percutáneas de
apoyo. Así, se han ensayado sistemas de aterecto-
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
mía que permiten extraer el material estenótico de
la fístula [101]. Los resultados a largo plazo han
sido similares a los obtenidos con la angioplastia,
por lo que no está justificado el coste añadido del
dispositivo, excepto en casos seleccionados. La
utilización de prótesis metálicas en fístulas de he-
modiálisis es también controvertida. Estudios com-
parativos entre implantación de prótesis y angio-
plastia no han mostrado diferencias significativas
en las tasas de reestenosis, por lo que no estaría
justificado su uso sistemático en el tratamiento de
estenosis venosas periféricas [102, 103]. No obs-
tante, en casos en los que fracasa la angioplastia,
la implantación de prótesis puede ser un buen pro-
cedimiento de rescate para mantener la permeabi-
lidad de la fístula [104-106]. Un caso específico lo
constituyen las estenosis venosas centrales, en las
que el tratamiento quirúrgico es problemático y la
angioplastia proporciona resultados muy pobres
[107]. La implantación de prótesis metálicas mejo-
ra considerablemente la respuesta inicial, pudién-
dose mantener la permeabilidad de la prótesis du-
rante el seguimiento mediante procedimientos
adicionales [108-110]. Nosotros hemos utilizado
este tipo de tratamiento en 22 pacientes con este-
nosis u oclusión venosa central, habiendo conse-
guido la repermeabilización de la vena en todos
ellos (fig. 9-15) [111]. La reestenosis, localizada
por dentro o en los extremos de la prótesis, es un
problema frecuente que tratamos mediante angio-
plastia y/o implantación de nueva prótesis.
En general es desaconsejable el uso de un stent
en una vena periférica y en general, a menos que
FIG. 9-15. Estenosis crítica del tronco braquiocefálico derecho antes y después de angioplastia y stent.
se trate de una estenosis elástica, es preferible rea-
lizar dilataciones sucesivas que colocar un stent en
una vena central. Un stent central no debe obstruir
la entrada de la vena yugular, ya que puede impe-
dir la colocación de un catéter. Debido a que la re-
estenosis después de colocar un stent es la regla,
estos pacientes deben ser seguidos estrechamente
para poder realizar nuevas angioplastias a través
del stent antes de que se obstruyan definitivamente
(fig. 9-16).
Tratamiento quirúrgico de la disfunción
por estenosis
En las fístulas radiocefálicas la estenosis vascular
suele aparecer en las proximidades de la fístula,
bien en la arteria o en la vena, y más raramente en
las zonas de punción. En la mayoría de los casos
en que existe una estenosis en la proximidad de la
fístula, puede realizarse una anastomosis radioce-
fálica proximal a las estenosis vasculares [112].
Ésta es una sencilla intervención sobre vasos ya di-
latados con la que se han conseguido excelentes
resultados (fig. 9-17). Nuestros resultados con 178
anastomosis proximales han mostrado una supervi-
vencia acumulativa secundaria del 70% a los 6
años (Polo JR. Proceedings of the 1rst Vascular Ac-
cess Society Course, París, 1998).
En otros casos puede realizarse una fístula en el
pliegue del codo del mismo lado sobre vasos ya di-
latados, que pueden ser utilizados inmediatamente
para diálisis en los mismos lugares de punción. En
227
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

caso de fístula irreparable, puede ser realizada una
nueva en la otra extremidad, autóloga o protésica,
que podrá madurar mientras se sigue utilizando la
antigua, lo que evitará someter al paciente a diáli-
sis por catéteres temporales.
Disfunción de las prótesis
En las prótesis disfuncionantes para diálisis la es-
tenosis se produce en la última porción de la pró-
tesis y los primeros centímetros de la vena. Más ra-
ramente y en prótesis de menos de 8 mm puede
suceder en las zonas de punción. Signos clínicos
característicos de disfunción en prótesis son: creci-
miento de seudoaneurismas y aumento del tiempo
de sangrado posdiálisis. Flujos por debajo de 600
ml/min, recirculaciones de más del 15% y un au-
mento progresivo de la presión venosa son indica-
dores de sospecha de hiperplasia íntima con este-
nosis crítica.
La fistulografía define la topografía de la lesión y
ayuda a planear el tratamiento. La reparación qui-
rúrgica de las estenosis periprotésicas se realiza
por medio de bypass con nuevos segmentos de
prótesis a venas proximales dilatadas, que pueden
incluir la vena axilar proximal por vía transpectoral
o las venas yugulares. La totalidad de estos proce-

FIG. 9-16. Reestenosis (izquierda) y obstrucción (derecha) después de stents centrales. Generalmente son necesa-
rias repetidas angioplastias para lograr la permeabilidad duradera del stent.

FIG. 9-17. Anastomosis proximal para tratar estenosis perianastomóticas en fístulas radiocefálicas.

228
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
dimientos puede realizarse con anestesia local y
en régimen de cirugía ambulatoria.
Los resultados obtenidos por nuestro grupo des-
pués de un bypass en una vena proximal con un
nuevo segmento protésico, también llamado ex-
tensión protésica proximal, han sido: permeabili-
dad acumulativa primaria del 70, 62 y 51% a 1, 3
y 4 años; permeabilidad acumulativa secundaria
del 87, 79 y 71% a 1, 3 y 4 años [113-114]. Des-
graciadamente no hay publicados estudios aleato-
rios prospectivos que comparen resultados quirúr-
gicos con angioplastia. Sin embargo, el hecho de
que la angioplastia no contraindique una posterior
reparación quirúrgica aconseja comenzar por el
tratamiento radiológico y reservar la cirugía para
estenosis elásticas que precisarían un stent o nece-
sidad de angioplastias repetidas cada menos de
6 meses.
Trombosis
La oclusión total de la fístula es la complicación
más frecuente de todos los accesos vasculares y la
causante de la mayor pérdida definitiva del angio-
acceso. Se detecta por ausencia de frémito (thril) o
soplo sobre el acceso, maniobra que debe ser rea-
lizada frecuentemente por el paciente y por la en-
fermería de diálisis después de la hemostasia pos-
diálisis y antes de iniciar la punción de la fístula.
No es necesario documentar la obstrucción con
otro tipo de medidas diagnósticas, como Doppler,
angiografía, etc. La trombosis del acceso vascular
debe considerarse una urgencia quirúrgica, ya que
la precocidad en el tratamiento aumenta las posi-
bilidades de rescate de la FAV, especialmente en
fístulas con vasos autólogos.
En la mayoría de los casos la trombosis se asocia
a una estenosis vascular por hiperplasia de la ínti-
ma que debe ser detectada y tratada durante las
maniobras terapéuticas, ya que de lo contrario la
recidiva de la oclusión será la regla.
Tratamiento radiológico de la trombosis
Los agentes fibrinolíticos y los métodos mecáni-
cos de fragmentación y pulverización del trombo
constituyen la base del tratamiento radiológico ac-
tual de la trombosis aguda de los accesos vascula-
res. Estas técnicas percutáneas permiten resolver la
trombosis de manera rápida y efectiva, y represen-
tan una alternativa al tratamiento quirúrgico.
El tratamiento trombolítico con urocinasa es el
método más utilizado en las fístulas de hemodiáli-
sis. Actualmente la administración local de uroci-
nasa se asocia a medidas mecánicas para fragmen-
tar el trombo, lo que permite disminuir la dosis de
fibrinolíticos y acortar la duración del tratamiento.
La técnica más generalizada es la llamada de
«spray» pulsado, que consiste en la inserción per-
cutánea de catéteres multiperforados que se sitúan
a lo largo del trombo. La inyección a presión (pul-
sos) de la urocinasa permite un buen contacto del
fibrinolítico con el trombo, aumentando su efica-
cia. Además, pueden asociarse otras medidas me-
cánicas como masaje externo de la fístula, macera-
ción con catéteres de balón, desplazamiento de los
coágulos, etc., para aumentar la rapidez y efectivi-
dad del método.
Utilizando estas técnicas puede conseguirse la
disolución del trombo en el 75-94% de los casos
[115-117]. La morbilidad del procedimiento es de
alrededor del 10%, observándose complicaciones
mayores en el 1% de los casos [118]. Reciente-
mente se han utilizado, especialmente en fístulas
prótesicas, técnicas exclusivamente mecánicas
para fragmentar, pulverizar y/o extraer el trombo
sin necesidad de usar fibrinolíticos. El uso combi-
nado de catéteres de Fogarty, balones de angio-
plastia, masaje externo y lavados con suero per-
mite resolver la trombosis de forma eficaz,
habiéndose obtenido con estos métodos resultados
similares a los del tratamiento fibrinolítico [119,
120]. También se han ensayado, con buenos resul-
tados, dispositivos mecánicos como el sistema de
Amplatz, el Hydrolyser, etc., con los que es posible
pulverizar y extraer el material trombótico de la
fístula [121-123]. Una vez resuelta la trombosis,
la mayoría de las veces es necesario tratar la este-
nosis venosa subyacente mediante ATP. Del mismo
modo que ocurre con la angioplastia, los resulta-
dos a largo plazo del tratamiento percutáneo de la
trombosis son pobres si se usa como procedimien-
to aislado. Estos resultados mejoran cuando se
efectúa un seguimiento estrecho de la funcionali-
dad de la fístula y se realizan procedimientos per-
cutáneos adicionales para mantener su funciona-
miento. De esta forma, el 57-69% de las fístulas
pueden mantenerse permeables a los 12 meses
[124-126].
En los últimos años ha habido una serie de tra-
bajos prospectivos y aleatorios comparando las efi-
cacias de las trombectomías quirúrgicas y por di-
versos métodos radiológicos. Todos ellos están
incluidos en un metaanálisis cuyas conclusiones
son que la trombectomía quirúrgica es más eficaz
a corto y a largo plazo y menos costosa económi-
camente [127]. No obstante, cada centro debe em-
plear el método más accesible en su medio de ma-
nera que la trombectomía se practique lo antes
posible y en el mismo procedimiento se realice el
tratamiento de la estenosis, que en casi todas las
ocasiones induce esta trombosis.
229

Tratamiento quirúrgico de la trombosis
En las fístulas radiocefálicas, la trombosis se aso-
cia prácticamente en todos los casos a estenosis
vasculares en las proximidades de la fístula, por lo
que es aconsejable abordar el acceso a la altura de
una vena dilatada, proximal a la anastomosis, y
después de trombectomía, acabar la cirugía con
una anastomosis con la arteria radial que general-
mente está muy dilatada a esa altura [128]. Esta
nueva fístula radiocefálica proximal, que ya se ha
descrito al hablar de las disfunciones, puede ser
realizada hasta en el tercio proximal del antebrazo,
facilitándose el abordaje con la sección del tendón
del supinador largo (músculo braquiorradial). Si
existen estenosis muy proximales en las zonas de
punción, cosa infrecuente, pueden ser tratadas con
by-pass sobre venas dilatadas proximales. En trom-
bosis de fístulas radiocefálicas con grave deterioro
por multipunción de las venas del antebrazo, pue-
den ser rescatados los lugares habituales de pun-
ción mediante un puente humerocefálico de PTFE
en «H» entre la arteria humeral y la vena cefálica,
como ha descrito nuestro grupo, pudiendo ser uti-
lizadas inmediatamente para diálisis las venas ya
dilatadas. También puede ser realizada en este
mismo momento una de las variantes de la fístula
humerobasílica (véase secciones anteriores que
tratan sobre fístulas en el pliegue del codo). De
estas fístulas del codo se habló en extensión en
apartados previos.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las trom-
bosis en prótesis para diálisis, y debido a la gran
frecuencia de estenosis venosa asociada, debe
abordarse la anastomosis vena-prótesis, y después
de trombectomía quirúrgica, evaluar una posible
estenosis por visión directa, dilatadores intralumi-
nales, angioscopia o angiografía intraoperatoria. En
caso de estenosis venosa, nosotros, como otros
grupos, favorecemos el uso de bypass sobre vena
proximal dilatada [114-129]. Una vez asegurado el
drenaje venoso de la prótesis, se realiza la trom-
bectomía del resto del injerto con catéter de Fo-
garty, procurando dejar el tapón arterial de los úl-
timos centímetros protésicos. Si se encuentra
estenosis en la porción media de la prótesis corres-
pondiente a las zonas de punción, se practicará un
raspado con cucharillas de Volkman o finas legras
uterinas [130]. Finalmente, y previa hepariniza-
ción, se extrae el tapón arterial en forma de ánfora
debido a la oquedad que el flujo arterial produce
en el trombo protésico. Sin la extracción de este
tapón, la trombectomía nunca será completa.
Debe utilizarse antibioterapia perioperatoria y la
prótesis trombectomizada puede ser utilizada de
inmediato para diálisis. Con una agresiva política
de rescate en trombosis pueden mantenerse per-
230
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
meables más del 70% de las prótesis trombosadas
por más de tres años. Si se realiza un abordaje
temprano de las trombosis, el paciente puede man-
tener su acceso sin necesidad de hospitalización ni
diálisis por catéter temporal.
¿Radiología intervencionista o cirugía?
Los métodos radiológicos o quirúrgicos para el
tratamiento de la trombosis no deben considerarse
competitivos, sino complementarios. Serán emplea-
dos según las disponibilidades de cada centro, la
dedicación especial de cirujanos o radiólogos y
la preferencia de pacientes y nefrólogos. Existen
varios estudios comparativos en los que tanto las
técnicas utilizadas como el tipo de accesos son
muy heterogéneos [131-134]. En algunos de ellos
se mezclan fístulas autólogas con prótesis, en otros
angioplastia quirúrgica con parche con bypass a
vena proximal. En algunos de los estudios radioló-
gicos se mezclan angioplastias con endoprótesis.
Por otra parte, tanto el número de pacientes como
el tiempo de seguimiento suelen ser muy escasos.
Como hemos comentado, un metaanálisis de éstos
y otros trabajos ha mostrado que la trombectomía
quirúrgica es más eficaz y menos costosa [127].
Dado que la reparación quirúrgica puede ser efec-
tuada con anestesia local y en régimen de cirugía
ambulatoria, nosotros utilizamos el método quirúr-
gico en las estenosis periféricas y en las trombosis
del acceso, reservando los métodos radiológicos
para las estenosis proximales a la vena axilar dis-
tal. En algunos pacientes con más de una estenosis,
estos métodos han sido combinados. En cualquier
caso, una estrecha colaboración entre radiólogos y
cirujanos, como sucede en nuestro hospital en el
que ambos grupos trabajan juntos en una unidad
de accesos vasculares de carácter multidisciplina-
rio, parece el mejor medio de ofrecer al paciente el
tratamiento más adecuado.
Infección
La infección en los lugares de punción en venas
autólogas es extremadamente infrecuente y suele
controlarse con cambio de lugar de punción y an-
tibioterapia específica después de cultivo de la
zona afecta. Es muy raro que deba ser ligada una
fístula autóloga por infección en los lugares de
punción.
La infección periprotésica en las zonas de pun-
ción es un problema grave que exige un rápido tra-
tamiento. Es la causa del 50% de las bacteriemias
en pacientes en hemodiálisis. El diagnóstico es
simple: signos inflamatorios locales o clara supura-
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
ción en un lugar de punción que puede presentar-
se sin síntomas generales o asociado a fiebre en
agujas, usualmente peridiálisis, y hemocultivos po-
sitivos a gérmenes que también se cultivan en exu-
dados tomados de los lugares de punción.
La prevención de la infección es muy importan-
te. La detección y tratamiento de portadores nasa-
les para estafilococo, bien con rifampicina oral o
mupirocina tópica, disminuye la incidencia de in-
fección de los accesos vasculares [135]. En casos
con infecciones repetidas por estafilococos, se ha
mostrado eficaz la vacunación antiestafilocócica,
aunque la protección dura unas 40 semanas tan
sólo y debería ser repetida [136]. También ha sido
demostrado que la relajación en la asepsia estricta
en la punción de las prótesis aumenta el número
de infecciones periprotésicas. Las medidas de
asepsia más eficaces que deben emplearse en la
punción y hemostasia posdiálisis en una prótesis
son: lavado escrupuloso de las manos del paciente
y de la enfermera antes de la diálisis, aplicación de
un antiséptico en la zona de punción (povidona
yodada o clorhexidina), campo estéril y guantes
estériles, y uso de mascarilla.
La infección local periprotésica es un problema
afortunadamente no muy frecuente hallado en
nuestra experiencia con una incidencia de 0,1 epi-
sodios por injerto-año de diálisis [137].
Es un problema grave, asociado en ocasiones a
mortalidad por embolismo pulmonar séptico o en-
docarditis persistente, a pesar de la extirpación de
la prótesis infectada, por lo que es necesario un
abordaje urgente y agresivo de diagnóstico y trata-
miento. Si sólo existen signos inflamatorios locales
puede realizarse un drenaje del absceso periproté-
sico y lavado frecuente con povidona yodada,
junto con antibioterapia sistémica [138]. Aunque
se han publicado buenos resultados de la infección
con este tipo de tratamiento, puede quedar ex-
puesta la prótesis por lo que se precisará extirpa-
ción parcial con bypass alejado del foco séptico
para preservar el acceso vascular, o cobertura me-
diante colgajo cutáneo o miocutáneo de cercanía
[139]. En caso de sepsis grave con repetidos hemo-
cultivos positivos sin respuesta a la antibioterapia
sistémica, es recomendable la extirpación tempra-
na de la prótesis. Se puede realizar una extirpación
parcial del segmento protésico afecto con bypass
por túnel alejado, con lo que se preserva parte de
la prótesis a través de la cual el paciente puede se-
guir siendo dializado [140] (fig. 9-18). Esta técnica
se puede, y debe realizar, porque la infección peri-
protésica en la zona de punción está limitada a un
par de centímetros de la prótesis mientras que el
resto suele mantenerse completamente sano. En
caso de recidiva de la infección después de esta
técnica o infección extendida a la totalidad de la
prótesis, es necesaria la extirpación total del injer-
to pudiendo dejarse los extremos arterial y venoso
para la reconstrucción vascular si éstos no están
involucrados por la infección [141, 142]. Con este
esquema de tratamiento se ha logrado rescatar más
del 70% de las prótesis infectadas [143].
Es importante considerar que una prótesis aban-
donada y trombosada puede causar infección en
pacientes en diálisis por otro acceso vascular
o en pacientes con trasplante. Su diagnóstico
puede obtenerse por positividad en un estudio con
leucocitos marcados en pacientes en los que otro
foco séptico ha sido descartado [144]. Es necesario
la extirpación completa de la prótesis, ya que en
casos de prótesis no funcionante la infección suele
afectar a toda la parte interna del injerto.
Síndrome de robo
Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e im-
potencia funcional en la parte distal a la FAV. Suele
suceder inmediatamente después de la construc-
ción del angioacceso, y con menor frecuencia
presentándose tardíamente, debido al empeora-
miento de una arteriopatía distal o proximal a la
fístula. Es más frecuente en pacientes diabéticos y
se suele asociar generalmente a fístulas realizadas
con arterias de gran calibre como la humeral o la
femoral. Un índice isquémico de menos de 0,6
medido con eco-Doppler o pletismografía digital
(cociente entre la presión digital de la extremidad
en la que se va ha hacer la fístula y la arteria hu-
meral contralateral), puede predecir el robo acon-
sejando la realización de fístula en otra extremi-
dad, la colocación de un catéter permanente o el
paso a CAPD [145].
La oximetría tomada en un dedo de la mano
afecta puede ayudar a descartar otros síndromes
dolorosos [146]. Dado que el oxímetro es un apa-
rato disponible en todos los centros, la medida de
la pulsioximetría puede ser considerada un método
simple para evaluar el grado de robo. Una pulsio-
ximetría normal descarta completamente el robo
en una fístula para diálisis.
En todo caso de síndrome de robo es necesario
un estudio arteriográfico desde el tronco aórtico
para descartar estenosis arteriales proximales o dis-
tales a la fístula que pueden ser tratados con angio-
plastia [147, 148]
En caso de isquemia aguda, debe tratarse con
carácter de urgencia para evitar la pérdida tisular
por isquemia, o la producción de una neuropatía
isquémica [149]. Se puede evitar el robo no reali-
zando angioaccesos en una extremidad con déficit
vascular previo y no permitiendo en las arterias
gruesas una fístula autóloga con una abertura lon-
231

FIG. 9-18. Extirpación parcial de la prótesis con bypass alejado para preservar y usar para diálisis la prótesis no
afectada por la infección. Técnica y resultado a los dos años en una prótesis húmero-yugular.
gitudinal de más de 7 mm, que equivale a un diá-
metro de 5 mm, o una prótesis con diámetro en el
lado arterial mayor de 6 mm. Se han aconsejado
diámetros protésicos de 4 mm en el lado arterial, y
el mercado dispone de prótesis cónicas de 4-7
mm. Sin embargo, la incidencia de síndrome de
robo no ha sido significativamente diferente a otras
experiencias con uso de prótesis de 6 mm [150].
Nuestra experiencia con prótesis humeroaxilares
de 6-8 mm ha mostrado un síndrome de robo tam-
bién similar a los descritos para 6 mm [65], lo que
induce a pensar que es la condición vascular del
paciente y no el calibre de la fístula lo que ocasio-
na problemas isquémicos.
En las fístulas radiocefálicas, si existe pulso cu-
bital, la ligadura de la arteria radial distal puede
ser suficiente para controlar la isquemia. En las
fístulas del pliegue del codo o en las prótesis
anastomosadas en la arteria humeral, puede en-
sayarse el estrechamiento de la salida arterial a
4-5 mm, con algún control intraoperatorio con
232
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pletismografía, Doppler o estudio de volumen del
pulso [151]. En nuestra experiencia la aparición
de pulso distal a la fístula o normalización de la
pulsioximetría (> 90% de saturación O2) es la ma-
niobra más segura para asegurar la eficacia del
procedimiento. Al mismo tiempo, y si se están
realizando procedimientos de reducción de flujo,
la comprobación de que el flujo no disminuye
por debajo de 800 ml/m en una prótesis o de 400
ml/m en una fístula autóloga, prevendrá la trom-
bosis del acceso por flujo inadecauado. Cuando
una excesiva reducción del diámetro de la fístula
o la prótesis es necesaria para el restablecimeinto
del riego distal, es preciso emplear otra técnica:
el bypass, con vena safena o prótesis, desde la ar-
teria proximal hasta la fístula o hasta la porción
distal de la arteria, con ligadura de ésta justo pro-
ximal a la última anastomosis. Este procedimiento,
llamado DRIL (distal revascularization and inerval
ligation) (fig. 9-19), ha sido empleado con éxito
por varios autores [152-155].
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
FIG. 9-19. Revascularización distal más ligadura arterial distal (DRIL) para tratamiento del síndrome de robo (iz-
quierda). Intervención realizada a través de una incisión proximal y distal a la fístula (derecha).
Síndrome de hipertensión venosa distal
Se caracteriza por edema severo y progresivo,
cianosis y circulación colateral en la extremidad
donde asienta la fístula. A veces el calor y enroje-
cimiento sugieren, erróneamente, una celulitis (fig.
9-20). En último extremo sucede la ulceración
cutánea. En las fístulas radiocefálicas sólo aparece
en las laterolaterales cuando se desarrolla una es-
tenosis venosa proximal. Aunque se ha aconsejado
la ligadura, hemos podido salvar casi todos los an-
gioaccesos con una nueva fístula radiocefálica pro-
ximal terminal-vena-lateral-arteria. En las fístulas
del pliegue del codo es casi siempre necesaria la
ligadura de la fístula. Como se trata de un síndro-
me crónico, es posible realizar un angioacceso en
la extremidad contralateral antes de ligar la fístula
para evitar los accesos por catéter temporal.
La hipertensión venosa es extrema y afecta a
toda la extremidad, e incluso a la mama en la
mujer [156, 157], cuando es causada por una este-
nosis de una vena central intratorácica general-
mente debida a catéteres centrales previos. Una
fistulografía con visualización de las venas intrato-
rácicas mostrará el nivel de la oclusión y facilitará
la decisión terapéutica, bien con bypass quirúrgico
o con angioplastia con o sin colocación de endo-
prótesis.
Aneurismas y seudoaneurismas
Las dilataciones venosas en el territorio de una
fístula autóloga de muñeca o pliegue del codo son
frecuentes, y si no hay problemas de disfunción
(falta de flujo, aumento de la presión de retorno o
recirculación aumentada), no son más que un pro-
blema cosmético. En caso de disfunción, son signo
de estenosis proximal al aneurisma venoso y pue-
den ser tratados con bypass sobre venas proxima-
les. Una alternativa es la plicatura del aneurisma
venoso que nosotros hemos realizado con éxito en
varias ocasiones (fig. 9-21). Para realizar este trata-
miento es necesario descartar por fistulografia todo
tipo de estenosis asociadas al aneurisma venoso.
No es infrecuente que con el tiempo recidive el
aneurisma.
Los seudoaneurismas en las prótesis son fruto de
pérdida de la pared de la prótesis debido a la pun-
ción repetida. Son la regla en casos con años de
punción y pueden ser evitados con la rotación ex-
trema de las punciones a lo largo de toda la próte-
sis. Si muestran un aumento progresivo, suelen ser
signo indirecto de estenosis venosa e hipertensión
dentro del injerto. En este caso es imprescindible
el tratamiento de la estenosis venosa por cirugía o
radiología intervencionista. El propio aneurisma
puede tratarse por escisión y sutura o plastia de la
prótesis, o, como nosotros preferimos, con bypass
con nuevo segmento protésico de la zona aneuris-
mática. En caso de seudoaneurisma protésico sin
presiones de retorno altas, se evitará la punción en
el propio aneurisma, abordando el injerto con
punciones laterales.
Hemorragia en lugares de punción
Se produce por obstinación en la punción en la
misma zona y puede ser un signo de hipertensión,
por lo que una vez tratado temporalmente con una
sutura cutánea con material monofilamentoso,
debe realizarse una fistulografía para descartar es-
tenosis venosas que se tratarán lo antes posible. La
sutura cutánea puede ser una solución definitiva
en las FAV autólogas, pero en las prótesis suele ser
necesaria la resutura de la prótesis y la cobertura
cutánea con injertos de rotación.
233
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 9-21. Plicatura de un aneurisma venoso sin es-

tenosis asociadas por razones cosméticas.
3

FIG. 9-20. Hipertensión venosa en un paciente con

fístula húmero-basílica y obstrucción de la vena sub-
clavia por catéter venoso temporal colocado durante
la «maduración» de la fístula (1). El paciente fue tra-
tado con éxito por angioplastia y stent subclavio (3).

234
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
Insuficiencia cardiaca
por alto gasto
A pesar de que la insuficiencia cardiaca fue
considerada una de las obligadas consecuencias
de las fístulas arteriovenosas postraumáticas, este
fenómeno patológico parece estar relacionado
con fístulas de grandes vasos, ya que miles de pa-
cientes renales, incluso con déficit de su función
cardiaca, soportan sin aparente empeoramiento
de la misma fístulas periféricas durante años. Los
pacientes en los que se ha demostrado una clara
incidencia patológica de la fístula sobre la función
cardiaca parecen ser escasos y motivo de publica-
ción como casos aislados. El llamado test de Nico-
ladoni-Branham, descrito el pasado siglo para fís-
tulas traumáticas, que consiste en la disminución
de la frecuencia cardiaca con la oclusión de la fís-
tula, o la observación cuantitativa de la disminu-
ción del gasto cardiaco durante la abolición tem-
poral del shunt , pueden ayudar a la detección
del fallo de alto gasto causado por el acceso vas-
cular. El tratamiento de los síndromes de hipera-
flujo puede realizarse con el estrechamiento o
banding de una fístula de alto gasto para dejar el
flujo en alrededor de no más de 700 ml/min, o
bien la ligadura de la fístula. En algunos pacientes
con fístulas radiocefálicas de alto gasto y permea-
bilidad de la arteria radial distal, se ha conseguido
la reducción del flujo por ligadura de la arteria ra-
dial proximal a la fístula, quedando ésta nutrida
por la arteria cubital a través del arco palmar.
Otras técnicas de reducción del flujo han sido
descritas por Pierre Bourquelot e incluyen la ex-
tensión distal de la anastomosis a vasos más cer-
canos a la mano [158]. En pacientes en los que
sea necesaria la ligadura de la fístula, un catéter
de diálisis permanente con manguito de dacrón
puede ser una alternativa razonable. Sin embargo,
es llamativa la falta de atención de los estados de
hiperaflujo en la literatura, aunque ahora que se
miden los flujos de la fístula no es raro encontrar
fístulas con más de 2.000 ml/m de flujo, totalmen-
te innecesarios tanto para una adecuada diálisis
como para la permeabilidad del acceso. Como su-
cedía en el pasado, tan sólo se publican muy de
tarde en tarde casos aislados [159]. Sin embargo,
en pacientes con transplante no es infrecuente
que se aconseje la ligadura del acceso vascular
para mejorar un estado de insuficiencia cardiaca
que ha demostrado mejorar después de la oclu-
sión de la fístula [160, 161]. Probablemente en un
futuro se ponga más atención a los estados de alto
gasto de los accesos vasculares, que son fácilmen-
te medidos por los métodos no invasores diseña-
dos por colocación de instrumentos en las líneas
de diálisis.
CONCLUSIONES
1. En primer lugar, debería realizarse la fístula
autóloga más distal posible, siempre que existan
venas superficiales palpables simplemente o por
percusión después de la colocación de un compre-
sor y un pulso arterial palpable a ese nivel. Por otra
parte, la obstinación en la construcción, de una fís-
tula autóloga con vasos inadecuados conduce al
fallo precoz o a la falta de maduración con la tor-
tura de someter al paciente a operaciones múlti-
ples. Todo paciente con catéteres centrales toráci-
cos previos será sometido, antes de realizar un
acceso vascular, a flebografía de ambos miembros
con visualización de las venas intratorácicas para
excluir estenosis vasculares.
2. Las fístulas en el pliegue del codo deben ser
la segunda opción para el acceso vascular, siempre
en el caso de que existan venas superficiales ade-
cuadas. Estas fístulas pueden construirse como ac-
cesos nuevos, o para seguir «arterializando» venas
previamente dilatadas por una fístula radiocefálica
fallida.
3. Las prótesis de PTFE son la tercera opción y
su ubicación dependerá de la presencia de un
buen drenaje venoso. En nuestra experiencia todas
las posiciones anatómicas tienen una duración si-
milar, no significativamente diferente a la de las fís-
tulas radiocefálicas, pero el número de procedi-
mientos de rescate para obtener esta duración es
ocho veces mayor en las prótesis. Las prótesis hú-
mero-axilares de 8 mm de diámetro con acorta-
miento en el lado arterial a 6 mm tienen también
necesidad de muchos menos procedimientos de
rescate que el resto de las configuraciones anató-
micas y las prótesis en el brazo de 6 mm de diá-
metro. Las prótesis húmero-yugulares han sido un
procedimiento de gran utilidad en pacientes con
estenosis no dilatable u obstrucción de las venas
axilar, proximal o subclavia.
4. El seguimiento en diálisis de parámetros
hemodinámicos como el flujo del acceso y la pre-
sión de retorno, o parámetros de eficacia de la
diálisis como la recirculación o la determinación
del KT/V, pueden evidenciar disfunción de la fís-
tula. Estudios frecuentes del flujo de la fístula con
eco-Doppler o instrumentos en las líneas de diáli-
sis son una alternativa a la monitorización de la
diálisis para detectar disfunción por observación
de disminución progresiva del flujo. La fistulogra-
fía en estos casos puede detectar la complicación
más frecuente de todos los accesos vasculares, la
estenosis por hiperplasia intimal. El tratamiento
ambulatorio de la hiperplasia intimal con cirugía
electiva o radiología intervencionista en períodos
interdialíticos alarga la vida de las fístulas, evita
la trombosis, previene el uso de diálisis transve-
235

nosas temporales y evita innecesarias hospitaliza-
ciones.
5. La mayoría de las trombosis están asociadas
a estenosis venosa por hiperplasia intimal. Es nece-
sario tratar esta patología, además de realizar una
trombectomía lo más precoz posible. De esta ma-
nera pueden rescatarse un gran número de acce-
sos vasculares ocluidos. La trombosis de un acceso
vascular debe ser considerada un procedimiento
de urgencia. El tratamiento ambulatorio urgente de
la trombosis también puede evitar hospitalizacio-
nes y diálisis temporales transvenosas. La radiolo-
gía intervencionista puede ser utilizada para dilatar
estenosis venosas y realizar trombólisis mecánicas
o farmacomecánicas. Su uso alternativo a la ciru-
gía dependerá de los recursos de cada hospital,
pero nuestra preferencia es el tratamiento quirúrgi-
co, excepto en estenosis de venas centrales.
6. La infección periprotésica debe ser conside-
rada un problema grave con potencial mortalidad.
El mejor drenaje de un absceso periprotésico es la
excisión parcial de la prótesis afecta con bypass
alejado con un segmento nuevo de prótesis. En
caso de sepsis severa no debe dudarse de una ex-
tirpación de la prótesis con anulación de la fístula.
7. El uso de anestesia local (sólo hemos em-
pleado anestesia general o regional en tres casos
en más de 6.000 operaciones) y la práctica de esta
cirugía en régimen de cirugía ambulatoria, evita
hospitalizaciones y facilita el cuidado general de
estos pacientes.
8. La duración global de un acceso vascular
no depende sólo de la calidad en su construcción,
sino de la prontitud y adecuado tratamiento de sus
múltiples complicaciones que han constituido en
nuestra experiencia más de la tercera parte de las
intervenciones realizadas para mantenimiento de
los angioaccesos para diálisis.
Para los interesados en una información más
completa acerca de los accesos vasculares, acon-
sejamos la lectura de las Guías de Acceso Vascular
de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) publi-
cadas en Nefrología [162] y que pueden ser des-
cargadas de forma gratuita desde la página «web»
de la SEN (www.senefro.org).
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241
CAPÍTULO
10 Medida y control
de la eficacia en
hemodiálisis.
Diálisis adecuada.
Monitorización continua
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁ-
LISIS. INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la hemodiálisis se intentó
buscar un método cuantitativo para la valoración y
prescripción de dicho tratamiento. El análisis de la
velocidad de conducción nerviosa, los estudios
electroencefalográficos o el índice de diálisis
según la teoría del metro cuadrado-hora, índice de
Scribner, fueron los primeros propuestos [1-3].
Posteriormente se consideró la urea como un buen
marcador de diálisis por ser una sustancia fácil-
mente mensurable, acumulable en insuficiencia
renal y eliminable por la hemodiálisis. Solo faltaba
comprobar si la urea era representativa de otras
moléculas potencialmente tóxicas de mayor peso
molecular y si presentaba una correlación con la
evolución clínica.
Modelo cinético de la urea
El modelo cinético de la urea es la concepción
matemática del comportamiento de la urea en el
organismo y engloba la ingestión, la generación, la
distribución y la eliminación de ésta.
FRANCISCO MADUELL
VÍCTOR NAVARRO
El National Cooperative Dialysis Study (NCDS)
[4-7] fue el primer estudio que relacionó la cinéti-
ca de la urea con la evolución clínica de los pa-
cientes determinando unos niveles mínimos de to-
xicidad o dosificación de diálisis. En este estudio
prospectivo de 160 pacientes comprobaron que el
grupo de enfermos con menor concentración pro-
medio de urea (TAC) tenían mejor estado nutricio-
nal (PCR) y una menor morbimortalidad. Un poste-
rior reanálisis de los resultados por Gotch y Sargent
[6], en 1985, les llevó a expresar la dosis de diáli-
sis como Kt/V, observando que un Kt/V > 0,8 se
asociaba a una mejor evolución clínica.
A partir de los resultados del NCDS, el modelo
cinético de la urea (MCU) tuvo una gran acepta-
ción y difusión internacional, y se utilizó como
medida estándar para monitorizar e individualizar
la terapéutica dialítica por ser un método sencillo,
práctico, objetivo y reproducible.
El MCU proporciona una triple información:
— Niveles de toxicidad urémica mediante el
TAC (time average concentration) o concentración
media de urea o BUN:
TAC=(((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 +
BUN3 * Tid)) / (2 * (Td + Tid)))
243

siendo BUN1, BUN2 y BUN3 el BUN pre-, post- y
pre- de la próxima sesión y respectivamente; Td y
Tid el tiempo de diálisis e interdiálisis en minutos.
— El estado nutricional mediante la valoración
del PCR (protein catabolic rate), normalizado para
el peso corporal (nPCR), que es igual, si el pacien-
te está en estado de equilibrio (sin infecciones, sin
enfermedades inflamatorias crónicas, sin terapia
con corticoides, sin aumento del catabolismo en-
dógeno), a la ingestión proteica.
nPCR = ((G + 1,7) / 0,154) / P
siendo G la generación de urea y P el peso final.
G = ((BUN3 * (P + GP) * V ) - (BUN2 * P * V ))/
(Tid/1440) + G residual de orina.
GP = la ganancia de peso interdiálisis, y G resi-
dual = BUN orina * Vol. orina/Tid.
— La cuantificación de la dosis de diálisis me-
diante el índice de diálisis o Kt/V, siendo K el acla-
ramiento del dializador, «t» el tiempo de duración
y V el volumen de distribución de la urea. La dosi-
ficación de la hemodiálisis puede también deter-
minarse utilizando el porcentaje de reducción de
la urea (PRU).
Fórmulas monocompartimentales
Para el cálculo de la dosis de diálisis el mejor
parámetro y el más utilizado es el Kt/V. Se han des-
crito varias fórmulas para su cálculo [8-16], y
puede haber confusión a la hora de interpretar el
Kt/V, ya que los resultados difieren considerable-
mente de un método a otro (tabla 10-1). En el mo-
mento actual parece haber un acuerdo en utilizar
un solo Kt/V monocompartimental, la fórmula de
Daugirdas de segunda generación [8], que toma en
consideración la generación de urea intradiálisis y
la ganancia de peso interdiálisis:
Kt/V=-Ln((C2/C1)-(0,008*T))+(4-3,5*(C2/C1))* UF/P
C1, C2 = urea inicial y final; T= tiempo en
horas; UF = cambio peso pre-posdiálisis en kg.
La Guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la
National Kidney Foundation [16] recomienda este
Kt/V y considera el PRU la única alternativa para
calcular la dosis de hemodiálisis:
PRU (%) =100 * (C1 - C2) / C1.
El PRU es el método más simple que se puede
utilizar. Sin embargo, no toma en consideración la
244
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
contribución de la ultrafiltración, la función renal
residual, ni la generación de urea intradiálisis, lo
que hace que sea un método más impreciso. Por
ejemplo, si un paciente tiene un PRU del 65%
tiene un Kt/V de 1,1 si no hay ultrafiltración y un
Kt/V de 1,25 si se ha ultrafiltrado un 6% del peso
corporal. El PRU refleja un descenso lineal de la
urea en comparación con el Kt/V, que es logarítmi-
co y, por tanto, más parecido a la depuración real
de la urea. Sin embargo, posteriormente se publicó
una fórmula para calcular el PRU que incluye la
ultrafiltración y la generación de urea intradiálisis
[17] (tabla 10-1).
El método de recolección del dializado es una
aproximación alternativa para cuantificar la dosis
de diálisis administrada, expresada como el índice
de reducción de solutos (SRI) [18]. La masa total de
urea extraída es calculada como el producto de la
concentración de urea y el volumen del dializado
recogido. El SRI sería la masa total de urea extraída
del contenido corporal total prediálisis. Aunque
este método ha sido considerado por algunos in-
vestigadores como el mejor (gold standard) para el
análisis cinético de la urea, las técnicas de medida
del dializado no están disponibles en la clínica ru-
tinaria, son impracticables en la mayoría de las
unidades de diálisis y no han sido validadas en es-
tudios evolutivos clínicos.
Función renal residual
Una minoría de los pacientes en hemodiálisis
mantienen una función renal residual, que si no se
toma en consideración conlleva una infraestima-
ción de la dosis de hemodiálisis administrada. Es
aconsejable la recolección periódica de orina para
añadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:
Kt/V residual = 5,9 * Kru / V,
donde Kru = (Vol. orina * BUN orina) / (TAC * Tid).
Volumen de distribución de la urea
El volumen de distribución de la urea (V) es si-
milar al del agua corporal [19-20]. Se sabe que el
agua corporal oscila entre el 35 y el 75% del peso
corporal con relación a una variabilidad indivi-
dual, sexo, contenido de tejido adiposo, estado de
hidratación o área de superficie corporal [21-24].
Se ha observado como las mujeres se dializan con
mayor facilidad gracias a su menor volumen de
distribución de la urea [25]. El cálculo de V según
el modelo cinético de la urea a partir de las deter-
minaciones de urea pre- y posdiálisis requiere el
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS. DIÁLISIS ADECUADA. MONITORIZACIÓN CONTINUA

TABLA 10-1. Comparación de fórmulas de Kt/V monocompartimentales en un ejemplo en que la urea inicial
es de 150 mg/dl y la urea final de 45 mg/dl

Fórmulas PRU y Kt/V monocompartimentales

— Porcentaje de reducción de urea PRU =100 * (C1 - C2) / C1 70,0%
— Porcentaje de reducción de urea según Cheng [17] PRU =100 * { 1 - ((C2 / C1) / (1 + 2 * UF / peso final)) + 0,01 * T }
Si peso seco 70 kg, T = 4 horas y
UF= 0 74,0%
UF= 2 kg 75,6%
UF= 4 kg 77,1%
— Kt/V según Daugirdas de segunda generación (8)
Kt/V= - Ln((C2/C1) - (0,008*T))+(4 - 3,5 * (C2/C1)) * UF/Peso final
Si peso seco 70 kg, T = 4 horas y UF= 0 1,32
UF= 2 kg 1,40
UF= 4 kg 1,48
— Kt/V según Calzavara [9] Kt/V= (C1-C2)/((C1+C2)/2) 1,08
— Kt/V simplificado de Lowrie [5] Kt/V= Ln (C1/C2) 1,20
— Kt/V según Ijely [10] Kt/V= 0,018* PRU 1,26
— Kt/V según Basile [11] Kt/V= 0,023* PRU - 0,284 1,33
— Kt/V según Keshaviah [12] Kt/V= 1,162* Ln (C1/C2) 1,39
— Kt/V según Kerr [13] Kt/V= 0,042* PRU - 1,48 1,46
— Kt/V según Barth [14] Kt/V= 0,031* PRU - 0,66 1,51
— Kt/V según Jindal [15] Kt/V= 0,04* PRU - 1,2 1,60

conocimiento preciso de K; así como para determi-
nar el K in vivo es necesario conocer V [5]. Es por
ello, que al ser difícil calcular V por el MCU, se
propuso utilizar el 58% del peso corporal o el 53%
en mujeres y el 60% en hombres. Las fórmulas an-
tropométricas como las de Hume [22] o Watson
[23] toman en consideración la edad, el sexo, el
peso y la talla. Todos estos cálculos llevan implíci-
tos un elevado porcentaje de error. Otros métodos
mediante la recolección total o parcial del líquido
de diálisis [14, 26] o impedanciometría [27] son
más precisos pero poco prácticos para la clínica
rutinaria. Para evitar los errores tanto del V como
del K se ha propuesto utilizar el K/V que nos infor-
ma sobre la velocidad de la depuración de urea.
Como en varias de las fórmulas del MCU se pre-
cisa introducir un V, en la práctica diaria se debe
proponer utilizar un V sencillo de calcular y asequi-
ble. Las fórmulas antropométricas serían las más re-
comendables, y las fórmulas de Watson las más uti-
lizadas. Fórmulas de Watson:
Hombres: V=2,447 - (0,09156 * edad) + (0,1074
* talla) + (0,3362 * peso)
Mujeres: V = (0,1069 * talla) + (0,2466 * peso) -
2,097
Desde 1999, Lowrie y cols. [28] proponen el Kt
como marcador de dosis de diálisis, recomendan-
do un Kt mínimo de 40-45 litros para las mujeres y
45-50 para los hombres. En un estudio de 3.009
pacientes [29], observaron una curva de supervi-
vencia en J cuando distribuyeron los pacientes en
quintiles según el PRU, mientras que la curva era
descendente cuando se utilizaba el Kt. Los autores
atribuyeron este aumento de la mortalidad en el
quintil de PRU más elevado no a una excesiva
dosis de diálisis sino que identificaba a un grupo
de pacientes con malnutrición. Cuando se utiliza
el Kt no se toma en consideración el V y la dosis se
ciñe exclusivamente al aclaramiento del dializador
y al tiempo. Como veremos más adelante en este
mismo capítulo, hay monitores que miden el Kt en
cada sesión de diálisis.
Efecto rebote de la urea.
Fórmulas bicompartimentales
El modelo cinético de la urea asume un modelo
monocompartimental, de forma que la urea se
equilibra instantáneamente durante la diálisis a tra-
vés de su V. Sin embargo, la extracción rápida de
urea durante la hemodiálisis crea desequilibrios in-
tercompartimentales de forma que al final de la
misma se produce un aumento brusco de la urea,
llamado «efecto rebote», como expresión del ree-
quilibrio. Este equilibrio se alcanza a los 30-60 mi-
nutos de finalizar la diálisis [30].
Rebote (%), R = 100* (CR-C2) / C2
En un estudio, observamos que el rebote de la
urea se correlaciona inversamente con el V: a

245
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

mayor V, menor rebote, lo que explica una variabi-
lidad individual. El tiempo de diálisis per se no
modifica el rebote. Lo más significativo es que el
rebote se correlaciona directamente con la eficacia
de diálisis (K): a mayor eficacia, mayor rebote [31].
Los avances tecnológicos han modificado la he-
modiálisis a lo largo de los años hacia modalida-
des de tratamiento de mayor eficacia y mejor to-
lerancia. Actualmente, se utilizan parámetros
impensables hace unos años, como el uso genera-
lizado del bicarbonato, QB entre 350-600 ml/min,
QD entre 500-1.000 ml/min, dializadores con coe-
ficiente de transferencia de masa o KoA entre 800-
1.000 ml/min, ultrafiltración controlada y técnicas
de hemodiafiltración en las cuales se combinan la
difusión y la convección. Este tipo de diálisis de
alta eficacia ha puesto de manifiesto el comporta-
miento bicompartimental de la cinética de la urea
a través del aumento del efecto rebote y, por tanto,
una disminución de la validez de las fórmulas del
modelo cinético monocompartimental. El rebote,
que era inferior al 10% en la diálisis de los años
ochenta y se consideraba despreciable, aumenta
hasta un 20-50% al utilizar técnicas de alta efi-
cacia.
El cálculo del Kt/V sin el efecto rebote, bicom-
partimental o equilibrado, exige que la extracción
final de urea se realice a los 30-60 minutos de
finalizar la diálisis, lo que hace que sea poco prác-
tico. Esta preocupación llevó a varios autores a
realizar estudios y desarrollar fórmulas para la esti-
mación del Kt/V corregido para el rebote sin que el
paciente deba esperar más tiempo. Smye y cols.
[32], mediante la obtención de una muestra intra-
diálisis, propusieron una fórmula bicompartimental
para el cálculo de un Kt/V equivalente al estado de
equilibrio. Daugirdas y cols. [33] desarrollaron un
cálculo empírico del Kt/V, un Kt/V bicompartimen-
tal estimado a partir de la fórmula monocompar-
timental del Kt/V y del tiempo. Maduell y cols.
[34-35], basados en estudios sobre el rebote desa-
rrollaron fórmulas para la estimación del rebote,
del PRU y del Kt/V corregidos para el rebote en
función del Kt/V monocompartimental y el K/V (ta-
blas 10-2 y 10-3). Un análisis comparativo de estas
fórmulas observa una mejor precisión y correla-
ción con el Kt/Vr medido a los 45 minutos posdiá-
lisis utilizando las fórmulas de estimación del Kt/Vr
propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de
Maduell, fórmulas que sólo precisan determinar la
urea inicial y final. Posteriormente, Tattersall y cols.
[36] propusieron el método del tp (tiempo fisioló-
gico del paciente en alcanzar el equilibrio) y ob-
servaron que la medición de urea intradiálisis 35
minutos antes del final de la sesión era similar a la
urea posdiálisis en equilibrio en la mayoría de los
pacientes, aunque sería recomendable medir el tp
individual para cada paciente.
Para un buen conocimiento del MCU y del efecto
rebote se debe hacer mención de los fenómenos de
recirculación del acceso vascular, recirculación car-
diopulmonar y desequilibrio intercompartimental.
Recirculación
La recirculación del acceso vascular es el paso
de sangre de la línea venosa (ya dializada) a la

TABLA 10-2. Fórmulas del Kt/V corregidas para el rebote: Kt/Vr

— Kt/Vr, corregido para el rebote, medido: sustituir en las fórmulas monocompartimentales el C2 por el CR (CR= urea
30-60 min posdiálisis).

— Kt/Vr estimado por Smye: sustituir el C2 por la concentración equilibrada de urea posdiálisis estimada por Smye
(CSmye).
CSmye = C1 * e- kt, siendo k = (1/(Td-S) * Ln (CS/C2);
S = tiempo intradiálisis; CS = concentración intradiálisis.

— Kt/V estimado por Daugirdas:

Kt/Vr = Kt/V * (1- (0,6/T)) + 0,03 siendo T = tiempo en horas.

— Kt/V estimado por Maduell:

Kt/Vr = 0,906 * Kt/V-0,26 * K/V + 0,007, siendo K/V = Kt/V / T.

— Kt/V estimado por Tattersall:

Kt/Vr = Kt/V * (t/(t + tp)), siendo tp = 35 min para la mayoría de los pacientes o individualizado para cada paciente;
tp = t * (( Ln(CR/C2) / ( Ln(C1/CR))

246
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS. DIÁLISIS ADECUADA. MONITORIZACIÓN CONTINUA
TABLA 10-3. Fórmulas del PRU corregidas para el rebote: PRUr
— PRUr (medido): sustituir el C2 por el CR (urea 40-60 min posdiálisis)
PRUr = 100 * (C1 - CR) / C1
— PRUr estimado por fórmula Smye:
PRUr = 100 * (C1 - CSmye) / C1
— PRUr estimado por fórmula Maduell:
PRUr = 100 * (C1 - CMad) / C1
donde la concentración equilibrada de urea posdiálisis es CMad
CMad = C2 + C2 * ReMad / 100
siendo ReMad, el rebote estimado por Maduell
ReMad = 12,05 * Ln (C1 / C2) + 33,8 * Ln (C1 / C2) / T- 4,1
línea arterial con la consiguiente pérdida de efica-
cia dialítica. Las causas más frecuentes son la pro-
ximidad de las agujas, evitable, y la disfunción del
acceso vascular, siendo la estenosis venosa lo más
característico. Una disminución de la dosis de diá-
lisis y/o excesivas presiones venosas deben hacer
sospechar este fenómeno. La recirculación se cal-
cula con la siguiente fórmula:
Recirculación (%) = 100* ( CP - CA) / (CP - CV)
siendo CA, CV y CP la concentración de urea arte-
rial, venosa y periférica, respectivamente.
La concentración arterial y venosa se extrae de
las líneas correspondientes. La extracción periféri-
ca se realizaba en un principio en una vena perifé-
rica, por ejemplo en el brazo contralateral, al uní-
sono con las muestras arterial y venosa, método de
las tres agujas. Posteriormente y con el fin de evitar
un pinchazo adicional al paciente, se propuso rea-
lizar la toma periférica en la línea arterial tras bajar
el QB a 50 ml/min durante 30 s, método de las dos
agujas. Se observaron diferencias significativas
entre ambos métodos y se ha considerado que el
método de las dos agujas refleja mejor la recircula-
ción del acceso mientras que en el de las tres agu-
jas intervienen además de la recirculación del
acceso otros fenómenos, como la recirculación
cardiopulmonar o desequilibrios intercomparti-
mentales que se tratarán a continuación [37]. Una
recirculación del acceso vascular inferior al 10%
se considera aceptable.
La recirculación cardiopulmonar es el paso de
sangre recién dializada hacia las venas centrales,
corazón derecho, circuito pulmonar, corazón iz-
quierdo y regresa directamente al acceso vascular
sin pasar por otros tejidos con mayor concentra-
ción de urea. La recirculación cardiopulmonar es
la responsable del efecto rebote en los dos o tres
primeros minutos, de finalizar la hemodiálisis,
tiempo en el que se reequilibra el espacio vascular
[38].
A partir de los tres minutos de finalizar la hemo-
diálisis, se inicia la fase final y más importante del
rebote, que se debe al reequilibrio entre los dife-
rentes compartimentos del organismo, que se al-
canza a los 30-60 minutos. Unos autores han atri-
buido esta parte del rebote al reequilibrio entre el
espacio intra- y extracelular [30]; y otros lo atribu-
yen a la diferente perfusión de los distintos tejidos
corporales. Así, la piel, el hueso y los músculos —
órganos peor perfundidos— tendrían mayor con-
centración de urea que el corazón, pulmón o cere-
bro, que están mejor perfundidos [39].
Extracción de muestras para el MCU
La extracción de las muestras sanguíneas es
esencial para el resultado y la correcta aplicación
del MCU. Hay diferencias considerables en la
forma y el momento de la extracción de las mues-
tras, lo que dificulta una correcta comparación
entre los diferentes grupos de trabajo. Las reco-
mendaciones actuales según la Guía práctica para
hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Foun-
dation [16] son las siguientes:
1. Extracción de las muestras sanguíneas a
mitad de semana.
2. Una determinación mensual como mínimo.
3. La extracción pre- y posdiálisis se deben
realizar en la misma sesión.
4. Procesar las muestras al mismo tiempo y
con el mismo autoanalizador.
5. La muestra prediálisis se debe obtener in-
mediatamente antes del inicio de la hemodiálisis
evitando la dilución de la muestra con suero salino
o heparina.
6. La muestra postdiálisis se debe obtener des-
pués del final de la sesión y una vez resuelta la
247

recirculación del acceso vascular mediante las téc-
nicas de bajo flujo o de bomba parada [40], consi-
derando que es lo suficientemente reproducible y
simple de realizar por todas las unidades de hemo-
diálisis. No pretende evitar el rebote de la recircu-
lación cardiopulmonar ni el reequilibrio intercom-
partimental, permitiendo utilizar las fórmulas de
conversión del modelo monocompartimental a bi-
compartimental que corrigen el rebote. Para su co-
rrecta extracción se deben seguir los siguientes
pasos:
a. Parar el flujo del baño y parar o disminuir al
mínimo la ultrafiltración.
b. Bajar el flujo sanguíneo a 50-100 ml/min
durante 20 segundos. Este paso es esencial para
evitar la recirculación de la fístula arteriovenosa.
c. Por último, se puede extraer la muestra por
dos procedimientos válidos en función del monitor
de diálisis o la preferencia de la unidad.
— Método de bajo flujo: con la bomba sanguí-
nea a 50-100 ml/min se extrae la muestra de
la línea arterial y se desconecta al paciente
según el protocolo habitual.
— Método de bomba parada: se para la bomba
sanguínea, se clampan las líneas arterial y ve-
nosa, se clampa el tubo de la aguja de la línea
arterial. Se separa la línea arterial del tubo de
la aguja y se extrae la muestra del tubo de la
aguja arterial con vacutainer o aspiración con
jeringa sin aguja. Posteriormente se desco-
necta según el protocolo habitual.
Optimización del Kt/V
Como ya se ha sido expuesto, la dosis de diálisis
la calculamos con el Kt/V. Si se quiere intervenir
sobre él se deberá actuar sobre el K, el T o el V.
— El volumen de distribución es constante para
cada paciente y, por tanto, no se puede modificar.
— El K de urea del dializador depende de la su-
perficie y la permeabilidad de la membrana, del
QB y del QD. La elección del dializador será el
primer condicionante de la dosis de diálisis. Cada
dializador tiene una diferente pero constante per-
meabilidad de membrana y área de superficie ex-
presado por su coeficiente de transferencia de
masas o KoA. El QB es sencillo de modificar pero
está limitado por el estado del acceso vascular.
Una atención especial al acceso vascular, la detec-
ción y corrección de su disfunción o complicacio-
nes es esencial para alcanzar el rendimiento ópti-
mo del dializador. Hay que destacar que los
248
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
dializadores con mayores KoA son los que más se
benefician del empleo de elevados QB. Lo desea-
ble sería disponer de un acceso vascular en condi-
ciones de ofrecer un QB de entre 400 y 500
ml/min. El QD puede ser incrementado sin efectos
adversos y el cambio del QD de 500 a 750 ml/min
mejora la eficacia del K entre un 5 y un 10%. En
cuanto al efecto de la ultrafiltración sobre el K, la
extracción convectiva de urea por la ultrafiltración
debería sumarse a la difusión. Sin embargo, este
efecto adicional es mucho menor del esperado y lo
único que se observa es que los pacientes con ga-
nancias de peso interdiálisis elevadas tienen una
urea prediálisis y un TAC de urea más bajos por
una dilución de ésta. No obstante, la eficacia del K
se incrementa si hay una ultrafiltración adicional,
que es compensada con líquido de reposición libre
de las sustancias que se pretenden depurar, es
decir, mediante técnicas de hemodiafiltración.
— Aumentar el tiempo de diálisis es siempre
eficaz aunque es lo que menos desea el paciente y
está condicionado a la planificación de cada uni-
dad de hemodiálisis. No hay trabajos en la literatu-
ra que demuestren claramente el posible beneficio
del tiempo de diálisis con independencia de la
dosis. Para tal fin, se deberían diseñar estudios
multicéntricos, aleatorizados y prospectivos que
comparen diferencias de tiempo manteniendo una
misma dosis de diálisis. Es muy difícil separar la
dosis del tiempo de diálisis [41-43]. En general, un
mayor tiempo de diálisis se asocia a una mayor su-
pervivencia aunque siempre asociados a una
mayor dosis [44]. El Estudio Cooperativo Español
de Diálisis Adecuada [45], en 2.282 pacientes, no
observó diferencias en la tasa de morbilidad entre
un grupo de hemodiálisis con Td 216 min y un
grupo de HDF (Td 186 min) manteniendo cifras de
TAC, Kt/V y PCRn similares. No obstante, es de su-
poner que las diálisis con mayor duración tienen
una serie de ventajas. Facilitan conseguir una
mayor dosis, son beneficiosas para la depuración
de toxinas de transporte intercompartimental más
lento y son necesarias en pacientes con excesiva
ganancia de peso o inestabilidad cardiovascular
permitiendo alcanzar mejor el peso seco.
Fórmulas para calcular la dosis de diálisis
cuando varía la frecuencia
El cálculo de dosis de hemodiálisis y sus reco-
mendaciones se refieren a un esquema de tres se-
siones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de
diálisis cambia, la dosis es más difícil de comparar.
El Kt/V semanal, que sería una forma sencilla, no
nos sirve, ya que sabemos que una diálisis más fre-
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS. DIÁLISIS ADECUADA. MONITORIZACIÓN CONTINUA

cuente es más eficaz. Las recomendaciones del
DOQI para la hemodiálisis convencional son de
un Kt/V semanal de 3,6, mientras que éste dismi-
nuye a 2,0 cuando se emplea una técnica continua
como la diálisis peritoneal, basándose en la expe-
riencia clínica de los nefrólogos que han tratado a
miles de pacientes durante más de 20 años. El ca-
mino desde el Kt/V de 3,6 para tres sesiones sema-
nales a un Kt/V de 2,0 para una técnica continua
como la diálisis peritoneal incluye las variaciones
de frecuencia de cuatro, cinco, seis y siete sesiones
por semana [46]. Varios autores ([47-50], tabla 10-
4), han realizado diferentes propuestas para cuanti-
ficar la dosis de diálisis cuando hay variaciones en
la frecuencia: aclaramiento renal equivalente de
urea (EKR), publicado por Casino y López [47]; el
Kt/V estándar (Kt/Vstd), propuesto por Gotch [48];
el porcentaje de reducción de urea semanal [50].
Otros autores, han sugerido simples expresiones
matemáticas para resaltar la importancia de la fre-
cuencia en los esquemas de tratamiento dialítico:
Scribner y Oreopoulos [51] definieron el «produc-
to de hemodiálisis» y Ledebo [52] propuso el
«tiempo sin diálisis» como expresión del menor
tiempo de exposición a los efectos indeseables de
la toxicidad urémica.
DIÁLISIS ADECUADA
Concepto
Se ha definido diálisis adecuada como el trata-
miento sustitutivo renal que satisfaga los requisitos
de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tole-
rancia, mejore la calidad de vida y prolongue la
supervivencia de los pacientes [53].
Dosis de diálisis como marcador
de diálisis adecuada
La dosis de diálisis es un buen marcador de diáli-
sis adecuada y ha sido relacionada con la correc-
ción de la anemia [54], con el estado nutricional
[55-57], con el control de la HTA [58] y, lo que es
más importante, con la supervivencia global en diá-
lisis [58-59]. Se atribuyó a una menor dosis de he-
modiálisis la causa principal de la mayor mortalidad
de los enfermos de EE. UU. en comparación con Eu-
ropa o Japón [60]. Aunque los mejores resultados de
supervivencia son los del grupo de Tassin en Francia
[58], con diálisis de ocho horas de duración y un
Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental segun-
da generación), las recomendaciones actuales son:
a) Estudio Multicéntrico Americano, Kt/V (Daugirdas
monocompartimental segunda generación) igual o
superior a 1,3 y/o un PRU del 70% [59]; b) La Guía
práctica para hemodiálisis (DOQI) de la National
Kidney Foundation recomienda un Kt/V (Daugirdas
monocompartimental segunda generación) igual o
superior a 1,2 y/o un PRU del 65% [16]. Para una
adecuada comparación entre los tipos de hemodiá-
lisis —baja, media o alta eficacia— debería utilizar
el Kt/Ve (equilibrado o corregido para el rebote). Las
recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70%
serían equivalentes a un Kt/Ve de 1,1 o un PRUr del
64%, respectivamente.

TABLA 10-4. Fórmulas para calcular la dosis de hemodiálisis cuando varía la frecuencia

— El Kt/V semanal no es el método más recomendable.

— EKR (ml/min), Casino y López [47]:
EKR = G / TAC
siendo G la generación de urea y TAC la concentración promedio de urea.
EKR = (40 * PCRn – 0,17) / (5.42 * TAC)
siendo PCRn la tasa de catabolismo proteico normalizada para su peso corporal.
— Kt/V estándar, Gotch [48]:
Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V
siendo Cm la media de los valores pico de urea prediálisis de la semana.
Kt/Vstd calculado según fórmula de Leypoldt [49]:
168 (1 – exp -(-eKt/V)) / t / [(1 - exp (-eKt/V)) / (eKt/V) + 168/N/ t –1]
siendo N el número de sesiones por semana.
— PRU semanal, Maduell [50]:
PRU =N * [100 * (C1 - C2) / C1]
— «Producto de hemodiálisis», Scribner y Oreopoulos [51]:
Producto hemodiálisis = horas de sesión * (sesiones semana)2
— «Tiempo sin diálisis», Ledebo [52]:
Tiempo sin diálisis = (168 – horas de sesión ) / sesiones semana

249

Hay que tener presente que la dosis óptima de
diálisis, aquella que por encima de la cual no se
evidencia mejoría clínica, no ha sido establecida
todavía. El estudio HEMO [61], multicéntrico y
aleatorizado, comparó un grupo con un Kt/V de
1,25 o Kt/Ve 1,05 respecto a otro con un Kt/V
de 1,65 o Kt/Ve 1,45, sin encontrar diferencias sig-
nificativas, aunque en el subgrupo de mujeres la
supervivencia fue superior en las que recibían
dosis más elevadas.
También se debería considerar que todas estas
recomendaciones se refieren a una frecuencia de
tratamiento de tres sesiones semanales, esquema
que ha sido aceptado y generalizado desde el
punto de vista práctico y de su relación coste-bene-
ficio. No obstante, se ha reabierto un debate sobre
la frecuencia de la hemodiálisis a raíz de los bue-
nos resultados publicados con hemodiálisis diaria
[62-66] (ver capítulos correspondientes). Son sólo
unos pocos estudios y con un número reducido de
pacientes, pero con excelentes resultados en toleran-
cia, corrección de la anemia, control de la HTA, de la
HVI, de la fosforemia, con reducción de toma de
quelantes, aumento del apetito y ganancia de peso.
Aunque en el momento actual no sabemos cuál
puede ser su implantación en el futuro, de estos es-
tudios se desprende una vez más que las técnicas
de diálisis que proporcionan una mayor dosis ofre-
cen mejores resultados en cuanto a evolución clíni-
ca y supervivencia.
Otros marcadores de diálisis adecuada
La dosis de diálisis es uno de los principales fac-
tores a tener en cuenta en la hemodiálisis adecua-
TABLA 10-5. Factores a considerar en la diálisis adecuada
— Dosis de diálisis
— Hiperpotasemia
— Equilibrio ácido-base
— Hiperfosforemia y metabolismo calcio-fósforo
— Anemia
— Nutrición
— Normalización del peso seco
— HTA
— Enfermedad subyacente del paciente
— Tolerancia intra- e interdiálisis
— Eliminación de moléculas medias-grandes
— Biocompatibilidad
— Estado psicosocial
— Calidad de vida
— Supervivencia
250
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
da y, como se ha mencionado anteriormente, se in-
terrelaciona con otros muchos. Sin embargo, es
importante prestar especial atención a otros pará-
metros que pueden estar alterados a pesar de tener
una buena dosis de hemodiálisis (tabla 10-5), los
cuales han sido tratados o se tratarán en diferentes
capítulos de este libro. Es muy importante la valo-
ración global del paciente y la individualización
personal del tratamiento con relación a los siguien-
tes factores:
— Corrección de la hiperpotasemia. Hay que
adecuar los consejos dietéticos y controlar el pota-
sio con el fin de evitar arritmias o muertes súbitas.
— Corrección de la acidosis. Con el uso gene-
ralizado del bicarbonato en el líquido de diálisis,
se ha controlado con facilidad la acidosis e inclu-
so, en algunos casos, se debe evitar la corrección
excesiva y la alcalosis que favorece la aparición de
arritmias.
— Control de la hiperfosforemia y metabolismo
calcio-fósforo. El control de la fosforemia es difícil
en un porcentaje no despreciable de pacientes a
pesar de una dosis adecuada de diálisis. Están im-
plicados la dieta del paciente, los quelantes de fós-
foro y la presencia o no de hiperparatiroidismo
secundario. Block y cols. [67] han asociado la fos-
foremia superior a 6,5 mg/dl y el producto calcio-
fosforo superior a 72 a un mayor riesgo de mortali-
dad en los pacientes en hemodiálisis.
— Anemia. La adecuada corrección de la ane-
mia mejora claramente la calidad de vida [68-69]
y la supervivencia del enfermo en diálisis [70].
— Nutrición. Se han relacionado los niveles de
albúmina, transferrina y PCRn con la supervivencia
en diálisis [71-72]. Para conseguir un buen estado
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS. DIÁLISIS ADECUADA. MONITORIZACIÓN CONTINUA
nutricional se debe adecuar tanto la ingestión caló-
rica como proteica.
— Normalización del peso seco. Se puede dar
una dosis correcta de diálisis, pero la duración o el
esquema de tratamiento no ser el apropiado para
conseguir la euvolemia.
— HTA. Como factor importante de riesgo car-
diovascular se debe conseguir un adecuado con-
trol de la TA. Se ha relacionado el control de la
HTA con la supervivencia en hemodiálisis [57, 73].
— Enfermedad subyacente del paciente. Es im-
portante tener en cuenta la mayor incidencia de
enfermos en hemodiálisis con diabetes o enferme-
dades cardiovasculares, lo que implica una ade-
cuación del tratamiento respecto a su estabilidad
hemodinámica, dosificación de diálisis y correc-
ción de la anemia. En este sentido, se ha recomen-
dado en los pacientes diabéticos una mayor dosis
de hemodiálisis (Kt/V > 1,4).
— Tolerancia intradiálisis e interdiálisis. El pa-
ciente debe acudir al tratamiento sin preocupación
por los posibles síntomas durante la sesión o del
síndrome de fatiga posdiálisis.
— Eliminación de medianas y grandes molécu-
las. La diálisis adecuada debería garantizar un mí-
nimo de depuración de estas moléculas que han
sido implicadas en complicaciones a largo plazo
como la polineuroptía urémica y la amiloidosis en
diálisis. En la actualidad, no disponemos de nin-
gún marcador in vivo de molécula media con un
peso molecular entre 500 y 5.000 daltons. La vita-
mina B12 (1.355 Da), de la que se ha recomenda-
do un aclaramiento semanal de 30 litros/1,73 m2 y
es una referencia habitual de los aclaramientos in
vitro, no sirve en su determinación sanguínea por
su alto grado de unión a las proteínas plasmáticas
[74]. En el momento actual se realiza un segui-
miento de los niveles prediálisis de β2-microglobu-
lina (11.800 Da) y de la velocidad de conducción
nerviosa como marcadores de estas moléculas.
— Biocompatibilidad. La hemodiálisis debe
pretender inducir la mínima reacción inflamatoria
entre el contacto de la sangre con el proceso de
diálisis, lo que se puede valorar cuantificando la
producción de citocinas. En este sentido, se han
introducido nuevos tipos de membranas (sintéticas)
y técnicas de diálisis (hemodiafiltración) que pro-
porcionan mayor aclaramiento de pequeñas, me-
dias y grandes moléculas, alta permeabilidad hi-
dráulica (alto flujo) y mayor biocompatibilidad.
También se pretende que el líquido de diálisis sea
lo más ultrapuro posible para evitar el paso de en-
dotoxinas o sustancias contaminantes. Estudios
multicéntricos [75-76] sugieren que el tipo de dia-
lizador desempeña un papel importante en la evo-
lución clínica, aunque no son concluyentes. El es-
tudio HEMO [61], multicéntrico y aleatorizado,
comparó un grupo con dializadores de bajo flujo
respecto a otro con dializadores de alto flujo, sin
encontrar diferencias significativas, aunque se ob-
servaron mejores resultados de supervivencia con
alto flujo en los subgrupos de pacientes que lleva-
ban más de 3,7 años en programa de diálisis, así
como en los pacientes que fallecieron por causas
cardiacas.
— Estado psicosocial. No se debe olvidar que el
paciente en hemodiálisis es una persona que tiene
una enfermedad crónica, que debe adaptarse a un
tratamiento específico y que en muchas ocasiones
puede ir acompañado de complicaciones. Por tanto
se deberá prestar especial atención a estos aspectos
y al apoyo social y/o psicológico necesario.
— Calidad de vida. Mejorarla es el objetivo pri-
mordial de la diálisis adecuada, que aúna todos los
puntos anteriores.
MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA HEMODIÁLISIS
En la actualidad, los avances tecnológicos en
hemodiálisis nos permiten un seguimiento in situ,
en tiempo real, del desarrollo de la sesión de he-
modiálisis, para monitorizar la dosificación de diá-
lisis y mejorar su tolerancia. Se han creado biosen-
sores capaces de monitorizar durante su transcurso
la dosis, la conductividad plasmática, el volumen
plasmático, la temperatura corporal y el balance
energético, la recirculación y flujo del acceso vas-
cular.
Seguimiento de la dosis de hemodiálisis
en tiempo real
Hemos profundizado ampliamente en este capí-
tulo en la importancia de la dosis de diálisis y no de-
bemos olvidar que anualmente se realizan tan sólo
determinaciones mensuales, bimensuales o trimes-
trales de la dosis de diálisis extrapolando el resulta-
do de estas 4, 6 o 12 sesiones a todo lo que ocurre
en las 156 sesiones anuales. En cada proceso de he-
modiálisis intervienen múltiples factores que pue-
den influir en la eficacia dialítica (tabla 10-6), por lo
que parece lógico que se hayan creado sistemas de
control que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo
real la dosis que el paciente recibe.
Los primeros biosensores en cuantificar la dosis
de hemodiálisis fueron los llamados «monitores de
urea», monitores capaces de determinar periódica-
mente (cada 15 segundos, cada minuto o cada
5 minutos) la concentración de urea. Unos monito-
res determinan las variaciones de concentración
de urea en el líquido de diálisis [77-78] y otros, en
técnicas de PFD (hemodiafiltración en cámaras se-
251
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 10-6. Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente a la administrada

1. Variaciones en el aclaramiento del dializador:

Recirculación del acceso.
QB inadecuado.
QD inadecuado.
Cebado del dializador.
Coagulación de fibras del dializador durante la diálisis.
Conectores invertidos.
Variaciones en el hematocrito

2. Reducción del tiempo de tratamiento:

Interrupciones por manipulación de las agujas, alarmas.
Finalización anticipada a petición del paciente.
Finalización anticipada por mala tolerancia.
Finalización anticipada por conveniencia de la unidad.
Errores de cálculo o programación.

3. Errores de laboratorio:
Muestra sanguínea mal extraída.
Error de calibración en laboratorio.
Presencia de coágulo de fibrina en el suero.

paradas), en el ultrafiltrado del plasma [79-80]
entre la cámara de convección y la de difusión.
Estos monitores procesan los resultados de las me-
diciones en un ordenador que permite calcular los
parámetros habituales del MCU y, por tanto, la
dosis de diálisis. Son monitores de fácil utilización,
no precisan de muestras sanguíneas y permiten el
seguimiento de la dosis de diálisis en tiempo real y,
por tanto, realizar las modificaciones oportunas
para alcanzar el tratamiento que se desee. El prin-
cipal inconveniente de estos monitores es que pre-
cisan consumo de reactivos (ureasa, enzima que
hidroliza la urea produciendo iones amonio) para
la medición de la urea y, por tanto, un incremento
en el coste total del proceso.
Posteriormente, se creó otro dispositivo que mide de
forma no invasiva, utilizando las propias sondas
de conductividad de las máquinas de hemodiálisis,
la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al
aclaramiento de urea. Mediante dos medidas de la
conductividad del líquido de diálisis a la entrada y
a la salida del dializador se aplica un modelo ma-
temático, de dos ecuaciones para dos incógnitas,
que nos permite conocer la dialisancia iónica efec-
tiva (Di) —que es el valor de dialisancia de elec-
trólitos corregidos para la ultrafiltración y la recir-
culación del acceso vascular— y la conductividad
del agua plasmática (Cp). Conocer la dialisancia
iónica efectiva, equivalente al K, el tiempo (t) y el
volumen de distribución de la urea (V) permite cal-
cular el Kt/V o dosis de diálisis [81-83]. Las princi-
pales ventajas de este biosensor son que está in-
corporado al monitor de diálisis, y no supone so-
brecarga de trabajo ni coste adicional.
Gracias a la información de la dialisancia iónica
se puede calcular de una forma sencilla el V me-
diante el cociente entre el Kt (medido por dialisan-
cia iónica) y el Kt/V (medido en sangre). La elec-
ción de una u otra fórmula de Kt/V variará el
resultado de V para que el Kt/V final obtenido con
la dialisancia iónica se ajuste al Kt/V determinado
en sangre [84-85].
Parece razonable que la próxima generación de
máquinas de hemodiálisis incorpore dispositivos
que permitan conocer la dosis de diálisis que se ad-
ministra a los pacientes en cada sesión y en tiempo
real para que se puedan realizar los cambios oportu-
nos de forma que el tratamiento administrado sea
igual o superior al tratamiento prescrito.
Monitorización continua del volumen
plasmático en hemodiálisis
La hipovolemia ha sido implicada como la
mayor causa de morbilidad en hemodiálisis. A
pesar del uso de bicarbonato, control volumétrico,
perfiles de conductividad y de ultrafiltración, la in-
cidencia de hipotensión es todavía del 20% o su-
perior. Mantener el volumen plasmático es la clave
para prevenir la mayoría de síntomas intradiálisis.
Se han desarrollado monitores no invasivos especí-

252
MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS. DIÁLISIS ADECUADA. MONITORIZACIÓN CONTINUA
ficos para el seguimiento del volumen plasmático
[86-87]. Mediante técnicas de fotometría o con-
ductividad eléctrica en el circuito extracorpóreo se
monitoriza la concentración de hemoglobina o he-
matócrito, la cual se correlaciona inversamente
con el volumen plasmático (VP).
No se ha observado una relación con la magni-
tud del cambio del volumen plasmático unos pa-
cientes presentan hipotensión con un descenso del
5% del VP mientras que otros con un descenso
del 20% están asintomáticos. Estas diferencias pue-
den ser causadas, en parte, por cambios en el esta-
do de hidratación inicial, por las respuestas neu-
rohumorales compensatorias, por la toma o no de
tratamiento antihipertensivo o por las propias va-
riaciones del peso seco. También se han considera-
do otros factores como la velocidad de la UF, el
volumen total de UF normalizado para el peso cor-
poral y la velocidad de rellenado vascular.
Algunos autores propugnan determinar un he-
matocrito o VP crítico, individualizado, predictor
de morbilidad intradiálisis. Sabiendo el VP crítico
para un paciente, se puede prever y prevenir la hi-
povolemia en tiempo real y, por tanto, mejorar la
tolerancia intradiálisis [88]. Quizás los monitores
que consigan mejores resultados de tolerancia a la
hemodiálisis sean aquellos que integren las varia-
ciones del volumen plasmático con modificacio-
nes en la velocidad de UF y la conductividad plas-
mática [89].
En resumen, estos monitores intentan monitori-
zar el VP junto con otros parámetros para conse-
guir una adecuada normalización de la sobrecarga
hidrosalina, asegurando un buen rellenado vascu-
lar y por tanto una buena tolerancia clínica, de
forma que al final de la sesión, se consiga la con-
ductividad plasmática que se ajuste a su peso seco.
Monitorización de
la temperatura sanguínea
Muchos estudios han demostrado una mejor es-
tabilidad hemodinámica con temperaturas del
baño de diálisis de entre 34 y 36 oC [90-91]. Si se
comparan los niveles de catecolaminas entre pa-
cientes dializados con baño de 37 y 35 oC se de-
muestra que en el grupo de menor temperatura los
niveles de adrenalina y noradrenalina son superio-
res al final de la diálisis [92].
Se han creado biosensores que miden de forma
no invasiva la temperatura de la sangre que circula
tanto en la línea arterial como la venosa y, a partir
de dichas temperaturas y de las mediciones del
flujo sanguíneo, es posible calcular el balance
energético térmico extracorpóreo. Se sabe que el
tratamiento dialítico genera calor y aumenta la
temperatura corporal. Estos monitores permiten re-
gular la temperatura del baño y mantener constan-
te la temperatura corporal previa a la diálisis du-
rante toda la sesión. Por tanto, es útil para lograr
una mayor estabilidad cardiovascular reduciendo
la sintomatología intradiálisis.
Monitorización de la recirculación,
flujo del acceso vascular y volumen del
compartimento vascular del dializador
La elevada recirculación del acceso vascular,
como ya se ha mencionado anteriormente, reduce la
eficacia dialítica y nos alerta de una posible disfun-
ción del acceso vascular. Algunos monitores de urea,
así como el monitor de temperatura, ofrecen la posi-
bilidad de medir la recirculación a través de la infu-
sión de pequeños bolus de cloruro sódico o median-
te cambios de temperatura, respectivamente.
El monitor más específico para el seguimiento
del acceso vascular está basado en un método ul-
trasónico de velocidad de dilución [93-94]. Se co-
locan dos sensores, uno en la línea arterial y otro
en la venosa, que van a detectar por ultrasonidos
los cambios de dilución de la sangre tras la inyec-
ción de 10 ml de suero salino. Este monitor proce-
sa los resultados de las mediciones pre- y posdilu-
ción en un ordenador y permite medir el flujo de
sangre efectivo, la recirculación del acceso vascu-
lar y el flujo de sangre del acceso vascular. La me-
dición del flujo del acceso es de gran utilidad en el
seguimiento de su estado, en la detección de posi-
bles estenosis y en la valoración del resultado de
correcciones quirúrgicas o de angioplastias.
Este último monitor además es capaz de calcular el
volumen del compartimento vascular del dializador
[95], es decir, el espacio total sanguíneo de las fibras
del dializador, el cual se correlaciona estrechamente
con el área de superficie del mismo. Un descenso en
el área de superficie debido a un deficiente cebado o
a coágulos causa un descenso en el aclaramiento de
solutos y el riesgo de infradiálisis. Este parámetro lo
mide a partir de la velocidad de tránsito del bolus de
suero salino a través del dializador registrado por los
sensores ultrasónicos de dilución.
En resumen, la monitorización continua de la
hemodiálisis con los biosensores actuales nos per-
mite conocer en tiempo real la eficacia del dializa-
dor y si ésta es inferior a la esperada, podemos
identificar si es debido a un acceso vascular con
bajo flujo, a una disminución del QB efectivo, a un
elevado índice de recirculación o a una pérdida
del volumen del compartimento sanguíneo del dia-
lizador. La identificación específica de los proble-
mas facilita su corrección.
253

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CAPÍTULO
11 Depuración de
medianas y grandes
moléculas: hemodiálisis
de alto flujo
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la hemodiálisis a lo largo de los
años se ha sustentado sobre diferentes hipótesis y
en el progresivo conocimiento de las toxinas uré-
micas, para adaptar los avances técnicos a fin de
conseguir un tratamiento renal sustitutivo lo más
parecido al riñón sano.
Cronológicamente, la primera hipótesis fue la
de las «medianas moléculas», o teoría de las molé-
culas de peso molecular medio. Esta teoría se basa-
ba en el hecho de que algunos pacientes con in-
suficiencia renal crónica, en tratamiento con
hemodiálisis periódica, desarrollaban polineuritis
urémica, a pesar de tener unos valores de urea y
creatinina aceptables. Si pasaban a ser dializados
con diálisis peritoneal este cuadro revertía, a pesar
de tener cifras de urea y creatinina plasmáticas
más elevadas. En consecuencia, Scribner, el padre
de esta teoría, concluyó que las toxinas culpables de
la polineuropatía deberían ser unas toxinas con
peso molecular superior a 500 daltons, no difusi-
bles a través de las membranas de cuprofán utiliza-
das en las hemodiálisis, pero sí a través de la mem-
brana peritoneal, cuyos poros dejarían pasar
moléculas de entre 500 y 5.000 daltons, las cuales
nunca aisló, pero bautizó con el nombre de «me-
dianas moléculas» (MM) [1]. Como consecuencia
de esta teoría surgió otra, la del índice de diálisis o
del metro cuadrado/hora. En ella, se decía que
para depurar adecuadamente estas toxinas no sólo
CARMEN SANZ MORENO
FRANCISCO MADUELL
se debería tener en cuenta la superficie del dializa-
dor, sino también las horas de diálisis, ya que estas
moléculas con un peso mediano difundirían muy
lentamente y las sesiones de diálisis deberían tener
mayor duración [2].
El avance tecnológico en los monitores, espe-
cialmente el control volumétrico de la ultrafiltra-
ción, permitió el uso y el desarrollo de los dializa-
dores sintéticos, con poros de mayor tamaño y una
elevada permeabilidad hidráulica, que conseguían
depurar sustancias de mayor peso molecular, acer-
cándose al perfil de depuración del riñón sano.
Estas membranas iniciaron una nueva era en la he-
modiálisis, solucionaron el problema de las media-
nas moléculas y abrieron nuevos campos de estu-
dio y tratamiento. Así surgió la hemodiálisis de alto
flujo (HD-AF) o de alta permeabilidad, y de las téc-
nicas convectivas derivadas de ella la hemofiltración
(HF) y las técnicas de hemodiafiltración (HDF).
TOXINAS URÉMICAS
Las sustancias acumuladas en el organismo por
falta de eliminación renal se denominan «toxinas
urémicas». El límite de filtración de la membrana
glomerular es aproximadamente de 60.000 daltons
(Da), el peso molecular de la albúmina. En la tabla
11-1 se recoge un listado de sustancias considera-
das toxinas urémicas.
257
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 11-1. Toxinas urémicas

Pequeñas moléculas Medianas moléculas

Urea 60 Da Iohexol 821 Da

Metilguanidina 73 Da Vitamina B12 1.355 Da
Putrescina 88 Da Betaendorfina 3.465 Da
Fenol 94 Da ANF 3.080 Da
Fosfato 96 Da Endotelina 4.283 Da
P-cresol 108 Da Inulina 5.200 Da
Creatinina 113 Da Osteocalcina 5.800 Da
Homocisteína 135 Da AGEs 2.000 a 6.000 Da
Hipoxantina 136 Da
Xantina 152 Da Grandes moléculas
Á. úrico 168 Da
Á. guanidinosuccínico 175 Da Adrenomedulina 5.729 Da
Á. ascórbico 176 Da CIP 8.500 Da
Á. hipúrico 179 Da PTH 9.424 Da
Mioinositol 180 Da β2-microglobulina 11.818 Da
Á. hidroxihipúrico 195 Da Procalcitonina 13.000 Da
Espermina 202 Da GIP II 14.400 Da
ADMA/SDMA 202 Da Cistatina C 13.300 Da
CMPF 140 Da Prot. células claras 15.800 Da
Seudouridina 244 Da Leptina 16.000 Da
Sulfato indoxil 251 Da Mioglobina 17.200 Da
Orotidina 288 Da Retinol-BP 21.200 Da
Pentosidina 379 Da Prolactina 23.000 Da
Factor D del complemento 23.750 Da
GIP I 28.000 Da
Alfa1-microglobulina 33.000 Da

Clásicamente, se han clasificado las toxinas uré-
micas por su tamaño o peso molecular: pequeñas
moléculas (< 500 Da); medianas moléculas (500-
5.000 Da); y grandes moléculas (5.000-60.000 Da).
Depner [3-4] clasificó las toxinas urémicas basán-
dose en el coeficiente de transferencia de masa in-
tercompartimental (Kc). Se considera la urea como
una molécula de rápido Kc, calculado de 500-800
ml/min/1,76 m2, y por tanto, fácil de depurar. Las
medianas y grandes moléculas son de difícil depura-
ción por su tamaño y también por su lento Kc.
Vanholder y cols. [5-8] han estudiado un grupo
de toxinas urémicas que son moléculas pequeñas
unidas a proteínas. Éstas moléculas interfieren con
varias funciones biológicas, lo que sugiere su con-
tribución en el síndrome urémico. El CMPF (ácido
3-carboxi-4-metil-5-propil-2-furanpropionico), con
40 Da; el indoxilsulfato, 251 Da; el ácido hipúrico,
179 Da; la homocisteína, 135 Da; y el P-cresol,
108 Da, son algunos de estos compuestos. Su ciné-
tica y patrón de eliminación es muy diferente al
clásico de la urea. Su depuración con diálisis con-
vencional o diálisis de alto flujo es insatisfactoria,
por lo que se deben buscar técnicas de depuración
alternativas capaces de eliminar estas sustancias.
Otras sustancias, también de bajo peso molecu-
lar y no unidas a proteínas, tienen una depuración
distinta a la urea o a la creatinina: la xantina, la hi-
poxantina y el fósforo [9]. Se trata de moléculas pe-
queñas, con un Kc más lento y multicompartimen-
tales, que gracias a un mayor tiempo y/o frecuencia
se pueden depurar adecuadamente. El fósforo, 98
Da, es difícil de depurar con una diálisis conven-
cional de tres sesiones por semana de cuatro horas
de duración con una ingestión proteica adecuada.
Sin embargo, en hemodiálisis diaria nocturna los
niveles de fósforo son fácilmente controlables e in-
cluso se pueden suspender los quelantes [10]. Por
tanto, se podrían utilizar los niveles prediálisis de
fósforo como otro marcador de diálisis adecuada.
En una reciente revisión, el Grupo Europeo de
Trabajo sobre Toxinas Urémicas [11] ha clasificado
un total de 90 solutos que se acumulan en la insufi-
ciencia renal: 45 de ellos son de bajo peso molecu-
lar (< 500 Da) no unidos a proteínas, 25 compues-
tos son moléculas pequeñas unidas a proteínas y
los otros 22 compuestos tienen un peso molecular
> 500 Da, 12 de los cuales con un peso molecular
superior a 12.000 Da.
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA DEPURACIÓN
DE MEDIANAS Y GRANDES MOLÉCULAS
Durante muchos años se ha intentado definir la
causa específica de cada uno de los síntomas de

258
DEPURACIÓN DE MEDIANAS Y GRANDES MOLÉCULAS: HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
la uremia y asociarlos a alguna toxina que se acu-
mulara en el organismo. Los trastornos hidroelec-
trolíticos, moléculas de bajo peso molecular, son
los responsables de la mayoría de los cuadros clí-
nicos que mejor identificamos, como por ejemplo
edemas periféricos, insuficiencia cardíaca o arrit-
mias. Curiosamente, la urea, marcador habitual de
toxicidad urémica, no es tóxica para el organismo.
Varias alteraciones biológicas han sido atribui-
das a compuestos de mayor tamaño como las me-
dianas y grandes moléculas.
Anderstam y cols. [12] aislaron y caracterizaron
factores en el plasma urémico que suprimen el
apetito; una fracción del plasma urémico entre
1.000 y 5.000 Da, que cuando se inyectaba en el
peritoneo de ratas suprimía el apetito de manera
dosisdependiente.
Clásicamente, se han relacionado las medianas
moléculas con las manifestaciones clínicas de la
polineuropatía urémica [1].
La insuficiencia renal, al igual que la diabetes,
se caracteriza por elevados niveles de productos fi-
nales de la glucosilación noezimática (AGE s). Los
AGE modifican estructural y funcionalmente las
proteínas contribuyendo a la toxicidad urémica y
tienen un peso molecular que oscila entre 2.000 y
6.000 Da. El aumento de los AGE resulta del acú-
mulo en el plasma urémico de sus precursores lla-
mados carbonilos. Un marcador de este estrés car-
bonílico es la pentosidina. El papel patogénico del
estrés carbonílico ha sido relacionado con la ami-
loidosis de diálisis y con complicaciones vascula-
res por aterosclerosis. Se ha asociado la insuficien-
cia renal a niveles elevados de AGE, normalmente
con peso molecular < 10.000 Da, que pueden ser
eliminados con la hemodiálisis [13-14].
La adrenomedulina, 6.000 Da, se ha asociado
con la hipotensión; el CIP, 8.500 Da, con inhibi-
ción de la quimiotaxis; el C3a y el C5a, 8.900 y
11.000 Da, con la activación del complemento
y la inflamación [15-16].
La PTH, 9.424 Da, es una hormona sobrada-
mente conocida y relacionada en la osteodistrofia
renal y la resistencia al tratamiento con EPO.
La β2-microglobulina, 11.800 Da, se ha vincula-
do a la amiloidosis relacionada con la diálisis.
La procalcitonina, 13.000 Da, con infección e
inflamación [15].
La leptina, una hormona peptídica de 16.000 Da
que suprime el apetito, y está elevada en los pacien-
tes con IRC [17]. La administración de leptina re-
combinante en monos disminuía la ingesta de comi-
da e incrementaba el gasto de energía. La anorexia
en los pacientes en hemodiálisis puede deberse a
una depuración ineficaz de leptina [18-19].
La mioglobina, 17200 Da, produce daño tubular
[15].
El factor D del complemento, 23.500 Da, se
acumula en la IRC hasta diez veces los valores nor-
males por falta de eliminación renal. Es el factor li-
mitante de la vía alterna del complemento. La acti-
vación del complemento por la hemodiálisis se ve
amplificada por el aumento del factor D, con lo
que incrementa la inflamación, la progresión de la
aterosclerosis y las complicaciones cardiovascula-
res [20].
Proteínas inhibitorias de los granulocitos, GIP I y
GIP II, 28.000 y 14.400 Da respectivamente, han
sido aisladas en el ultrafiltrado de hemodiálisis de
alto flujo y hemofiltración [21].
Kim y cols. [22] relacionaron la eliminación de
alfa1-microglobulina, 33.000 Da, con mejoría clí-
nica de los dolores articulares y el prurito.
Galli y cols. [23] estudiaron las poliaminas, por
ejemplo la espermidina de 202 Da, que se unen a
proteínas poliméricas formando complejos de
30.000 a 50.000 Da. Observaron que estos com-
plejos inhiben la eritropoyesis al alterar la función
de la eritropoyetina. Asimismo, estos complejos in-
teractúan con la insulina y las lipoproteínas partici-
pando en la hipertrigliceridemia y la aterosclerosis
acelerada.
HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO (HD-AF)
Definición
La HD-AF es la que utiliza dializadores de alto
flujo o también denominados «de alta permeabili-
dad», normalmente sintéticos, con poros de gran
tamaño y que no utilizan técnicas convectivas que
precisen de solución de reposición. Se define como
dializadores de alto flujo o alta permeabilidad los
que tienen un coeficiente de ultrafiltración (CUF)
superior a 40 ml/h/mmHg. Las diálisis de bajo flujo
son aquellas que emplean dializadores de baja per-
meabilidad, que son los que tienen un CUF inferior
a 20 ml/h/mmHg. Los dializadores con un CUF de
entre 20 y 40 ml/h/mmHg se denominan «dializa-
dores de permeabilidad intermedia».
El objetivo de la diálisis de alto flujo es mejorar
la calidad del tratamiento dialítico, evitar las com-
plicaciones a corto y a largo plazo, y mejorar la su-
pervivencia global de los pacientes. Teóricamente
en ellas sólo se utiliza la difusión para depurar los
solutos de la sangre, pero en realidad siempre se
produce un cierto grado de convección y adsor-
ción. La convección se produce en la parte del dia-
lizador más cercana al lado arterial, compensando
en el balance final por el mismo o parecido grado
de retrofiltración del líquido de diálisis, en la parte
venosa del dializador [24] (fig. 11-1). La adsorción
es un mecanismo de depuración hasta ahora un
259
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

poco olvidado; está influida por: a) cargas electros-
táticas que interaccionan entre las proteínas y la
membrana, b) interacciones hidróbofas, y c) enla-
ces hidrógenos o interacciones iónicas entre las
proteínas y la membrana. Por ejemplo, la membra-
na de poliacrilonitrilo produce adsorción de β2-m
[25], TNF [26], IL-1 [27], anafilotoxinas del com-
plemento [28-29], factor D del complemento [30],
sustancias vasoactivas [31] y factores de la coagu-
lación [32].
Aspectos técnicos de la hemodiálisis de alto flujo
De acuerdo con estos conceptos, Acchiardo de-
fine la HD-AF como aquella que utiliza un dializa-
dor con un aclaramiento de urea elevado, no infe-
rior a 250 ml/min (con flujos sanguíneos cercanos
a 400 ml/min), con un alto coeficiente de ultrafil-
tración. La membrana de este dializador tiene que
tener dos propiedades: por un lado debe ser per-
meable para moléculas de peso elevado (10.000
daltons) y por otro, debe ser lo más biocompatible
posible. Además debe utilizar flujos sanguíneos de
400 ml/min o superiores, flujo del baño de diálisis
no inferior a 700 ml/min, tampón de bicarbonato y
control automático del ultrafiltrado (tabla 11-2).
No se debe confundir la HD-AF con la hemodiá-
lisis de alta eficacia. La diálisis en la década de los
noventa se caracterizó por la utilización de moda-
lidades de tratamiento de alta eficacia y han sido
denominadas hemodiálisis de alta eficacia o diáli-
sis corta, a veces mal denominadas hemodiálisis
de alto flujo. Se define hemodiálisis de alta efica-
cia como aquella que utiliza un dializador con un
aclaramiento de urea elevado, no inferior a 200
ml/min. Se han definido otros criterios de alta
eficacia, como K/V > 5,2 ml/min/kg, k/peso > 3
ml/min/kg que intentan definir los límites de tole-
rancia al acetato [33-34]. El objetivo inicial de
estas técnicas era dar la misma depuración de mo-
léculas de pequeño tamaño, normalmente cuantifi-
cadas por el porcentaje de reducción de urea
(PRU) o el Kt/V, reduciendo el tiempo de la sesión
de hemodiálisis. La permeabilidad de membrana
puede ser indistintamente de bajo o alto flujo. El
coeficiente de transferencia de masa (KoA) es ele-
vado, entre 800 y 1.000 ml/min [35].
La diálisis de alta eficacia puede conllevar pro-
blemas técnicos, como la recirculación arteriove-
nosa, la recirculación cardiopulmonar, el efecto
rebote, desequilibrios intercompartimentales o in-
terpretaciones erróneas del Kt/V, ya comentados en
capítulos anteriores.

Sangre PTM = 20 mmHg

Retrofil. = 30 ml/min Mbr AF

Filtración = 40 ml/min

Quf = 40 - 30 = 10 ml/min LD

LD + Quf

FIG. 11-1. PTM = presión transmembrana. Filtración = ultrafiltración desde la sange al líquido de diálisis. Quf =
ultrafiltrado desde la sangre menos ultrafiltrado desde el líquido de diálisis a la sangre = flujo de ultrafiltrado neto.
LD = líquido de diálisis.

TABLA 11-2. HD de alto flujo: aspectos técnicos

—
— Incremento de la superficie del dializador
— Aumento del flujo sanguíneo (Qb)
— Aumento del flujo del líquido de diálisis (Qd)
— Tampón de bicarbonato en el líquido de diálisis
— Control automático de la ultrafiltración
— Membrana de alto flujo

260
DEPURACIÓN DE MEDIANAS Y GRANDES MOLÉCULAS: HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
Retrofiltración y tratamiento del agua
para el líquido de diálisis
Un problema técnico propio de la HD-AF es el
riesgo de reacciones a pirógenos durante las sesio-
nes, con fiebre, hipotensión, etc. Este hecho se
debe al conjunto de los posibles problemas de la
técnica: a) la retrofiltración, b) la permeabilidad de
las membranas a las toxinas bacterianas, c) la
nunca deseable, pero a veces inevitable, contami-
nación bacteriana de los sistemas de tratamiento
de agua, conducciones, monitores, etc., y d) el uso
de bicarbonato como tampón (tabla 11-3).
La utilización de membranas de alto flujo quiere
decir que éstas tienen una alta permeabilidad,
tanto para el agua como para las partículas de
pesos moleculares mayores. Al inicio del dializa-
dor, cerca de la entrada de la sangre «arterial», la
presión transmembrana es mayor en el comparti-
mento sanguíneo y se produce ultrafiltración, pa-
sando agua y solutos desde la sangre al líquido de
diálisis (LD); según progresa la sangre por el diali-
zador cae la presión del compartimento sanguíneo
hasta hacerse menor que la presión en el comparti-
mento del LD, y secundariamente se produce re-
trofiltración, o paso de agua y solutos, y de las
eventuales endotoxinas o sus fragmentos, desde el
LD a la sangre (fig. 11-2).
El paso y/o contacto de estas toxinas bacterianas
con la sangre puede producir fenómenos de bioin-
compatibilidad e hipotensión, al activar la interleu-
cina-1, y también reacciones a pirógenos. Para evi-
tar esto, se recomienda seguir las instrucciones
internacionalmente aceptadas para el tratamiento
de agua para la HD, realizar una limpieza exquisita
y regular de los monitores, utilizar bicarbonato en
polvo y emplear un filtro para el LD que lo atravie-
se poco antes de llegar al dializador [36-44]. Oliver
y cols. han demostrado que la interposición de este
tipo de filtros reduce drásticamente el nivel de co-
lonias bacterianas y de endotoxinas en los baños de
diálisis [44].
Aunque el razonamiento anterior es cierto en la
práctica clínica, la experiencia generalizada es la
de que las reacciones a pirógenos y las hipotensio-
nes por este mecanismo son muy raras. En este
sentido es muy interesante el trabajo de Gordon,
en el que estudió prospectivamente 26.877 sesio-
TABLA 11-3. Razones para extremar el cuidado del tratamiento del agua y del líquido de diálisis
—
— Retrofiltración
— Permeabilidad de las membranas a fragmentos de toxinas bacterianas
— Contaminación bacteriana de las conducciones y monitores
— Contaminación del bicarbonato
nes de HD, tanto convencional como de alta efica-
cia y de alto flujo. Sólo encontró 19 sesiones con re-
acciones a pirógenos, a pesar de que en dicha serie,
el tratamiento de agua era incorrecto, teniendo un
crecimiento bacteriano de 19.000 UFC/ml y una
concentración de endotoxinas de 380 pg/ml [45].
BENEFICIOS DE LA HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
Biocompatibilidad
La biocompatibilidad se puede definir como la
capacidad de actuación de los materiales, instru-
mentos o sistemas sin producir una respuesta clíni-
ca adversa en el huésped y sin interferir con la di-
ferenciación celular [46]. En hemodiálisis, la
biocompatibilidad es el resultado de las interaccio-
nes específicas e inespecíficas que tienen lugar
entre el paciente y la técnica de hemodiálisis.
Actúa mediante tres grupos de mecanismos: a) la
transformación de las proteínas plasmáticas me-
diante la activación del sistema del complemento
[47, 48], de la coagulación intrínseca y del sistema
de la calicreína [49], b) la activación celular de cé-
lulas fagocíticas, fundamentalmente neutrófilos,
monocitos, linfocitos T y B y plaquetas [50, 51] y
c) liberación de citocinas [52, 53].
La biocompatibilidad puede repercutir en el pa-
ciente de las siguientes maneras: a) de forma
aguda, produciendo reacciones de hipersensibili-
dad, hipoxia e hipotensión y b) de forma crónica,
sobre la amiloidosis por β2-m, la desnutrición, la
dislipemia, la arteriosclerosis, las infecciones y, en
consecuencia, sobre la morbilidad y la mortalidad
de los pacientes.
Una de las características de los dializadores de
alto flujo, sintéticos, es que son más biocompati-
bles. Por tanto, el uso de membranas de alto flujo
debe reducir todos estos efectos nocivos y final-
mente mejorar la morbilidad y la mortalidad.
Amiloidosis relacionada con la diálisis
y β2-microglobulina
En los pacientes tratados con diálisis durante
más de cinco años, aparece progresivamente una
261
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Sangre PMT = 120 mmHg

A

Quf = 10 ml/min
LD

Sangre PMT = 300 mmHg

B

Quf = 140 ml/min no LD

Sangre PMT = 120 mmHg

C

Quf = 60 ml/min LD

Sangre PMT = 120 mmHg

Retrofil. = 30 ml/mn
D
Filtr. = 40 ml/min
Quf = 40-30 = 10 ml/min LD

FIG. 11-2. A) HD convencional. B) Hemofiltración. C) Hemodiafiltración. D) HD alto flujo. Retrofiltración en dis-

tintos tipos de HD. PTM = presión transmembrana. Filtración = ultrafiltración desde la sangre al líquido de diálisis.
Quf = ultrafiltrado desde la sangre menos ultrafiltrado desde el líquido de diálisis a la sangre = flujo de ultrafiltra-
do neto.

amiloidosis, fundamentalmente osteoarticular, aun- La amiloidosis relacionada con la diálisis se de-

que a veces sistémica, por depósito de fibrillas de
β2-m.
La bioincompatibilidad es un proceso inflamato-
rio crónico, al que se exponen los pacientes en he-
modiálisis tres veces por semana, y que puede in-
crementar la producción de β2-m o su depósito en
los tejidos. Así, se ha demostrado que la HD con
cuprofán incrementa la expresión y la producción
de RNAm de la β2-m en los linfocitos y monocitos.
Igualmente, se ha demostrado que la polimeriza-
ción de esta proteína, que produce las fibrillas de
amiloide, puede estar favorecida por proteasas y
radicales de oxígeno reactivo, consecuencia de la
activación leucocitaria por el sistema del comple-
mento [40, 41].
sarrolla en dos fases: en la primera hay depósitos
de β2-m que no están rodeados de macrófagos y
no hay evidencia de destrucción ósea. En la segun-
da fase aparece sintomatología clínica, artralgias,
síndrome del túnel carpiano y hay evidencia radio-
lógica de quistes óseos. En esta fase, hay depósitos
de β2-m rodeados de macrófagos y destrucción
ósea. Parece que para pasar de una fase a otra es
necesaria una modificación química de la β2-m por
los productos finales del estrés carbonílico [13].
La β2-m se acumula en los enfermos en diálisis
y sólo los dializadores de alto flujo son capaces de
depurarla parcialmente por tratarse de una molé-
cula grande, de 11.800 daltons. Kerr y col. [54] pu-
blicaron un 54,8% de reducción de β2-m con HD-

262
DEPURACIÓN DE MEDIANAS Y GRANDES MOLÉCULAS: HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
AF tras una sesión de tres horas de duración y Lor-
noy y col. [55] obtuvieron un 49,7% con HD-AF
tras una sesión de cuatro horas. Maduell y cols.
[56] observaron una nula eliminación de β2-m y
de mioglobina (17.000 Da) con diálisis de bajo
flujo y una depuración del 60% de β2-m y un
24,7% de mioglobina con HD-AF tras 245 minu-
tos. Algunas membranas tienen una gran capaci-
dad de adsorción, como por ejemplo el poliacri-
lonitrilo que, depura el 60% de la β2-m por adsor-
ción y el 40% restante por difusión y convección;
mientras que otras membranas de alto flujo depu-
ran mucha menor cantidad de β2-m y sólo lo
hacen mediante adsorción [42, 43]. Membranas de
alto flujo de última generación (helixona y nuevas
polisulfonas) parecen ser superiores en cuanto a
depuración de β2-m sin llevar aparejadas una
mayor disminución de albúmina [57, 58]. Estas
membranas mejoran la depuración no sólo de β2-
m, sino también de mioglobina y alfa-1-microglo-
bulina (33.000 Da) [58]. Otros nuevos dializado-
res, considerados de «super-alto flujo», pueden
conseguir depuraciones mayores de medianas mo-
léculas, aunque estarían limitados por las pérdidas
de albúmina [59].
Desde el punto de vista clínico, hay varios estu-
dios claramente favorables al efecto beneficioso de
la HD-AF sobre la amiloidosis. En un estudio mul-
ticéntrico en 12 centros, Van Ypersele y cols. [60],
con 221 pacientes en tratamiento en diálisis duran-
te un tiempo nunca inferior a los cinco años, un
grupo tratado exclusivamente con HD-AF y otro
con cuprofán, demostraron una clara prevalencia
de la amiloidosis en el grupo tratado con cuprofán.
Hakim, de forma prospectiva, dividió 159 nuevos
pacientes en dos grupos: HD-AF y HD de bajo
flujo; el incremento de la β2-m en sangre en los de
HD-AF fue de 2,6 mg/l y en los de bajo flujo, aún
con alta eficacia, de 11,12 mg/l [61]. Koda y cols.
[62], valoraron durante 25 años la aparición del
síndrome del túnel carpiano (STC) en 819 pacien-
tes de un hospital, y llegaron a la conclusión de
que la aparición del STC en los pacientes con
membranas sintéticas era un 53% inferior respecto
al grupo de membranas celulósicas. En su registro
Lombardo, Locatelli y cols. [63] publicaron que
los pacientes dializados con membranas sintéticas
tenían un 41% menos de probabilidad del STC
con respecto al grupo de membranas celulósicas.
Schiff y cols. [64] observaron, en 79 pacientes
dializados durante un mínimo de 10 años, que el
72% de los pacientes dializados con membranas
celulósicas presentaban STC, por un 41% en los
pacientes dializados con dializadores intermedios
(PMMA o polisulfona de baja permeabilidad) y
sólo un 27% cuando utilizaban membranas sinté-
ticas.
Nutrición
La falta de biocompatibilidad aumenta el cata-
bolismo proteico por distintos mecanismos: uno de
ellos es el aumento de elastasa y otras enzimas
proteolíticas intragranulares de los neutrófilos acti-
vados; otro mecanismo hipercatabólico es el au-
mento de interleucina-1 y de TNF, ambos liberados
por los monocitos activados. Las membranas de
alto flujo consiguen depurar dichas citocinas,
como lo demuestra un reciente estudio de Lee y
cols., en el que comprueban la depuración de IL-1,
IL-6, IL-8 y TNF [65]. Además, y sin que se conoz-
ca la razón de este fenómeno, se ha descrito un in-
cremento de la ingestión proteica en los pacientes
dializados con ciertas membranas, como la de po-
liacrilonitrilo, consiguiendo un mejor estado nutri-
cional. En este sentido, el estudio más evidente es
el realizado por Parker. Se trata de un estudio mul-
ticéntrico, aleatorizado, realizado en 143 pacien-
tes que inician programa de diálisis; la mitad en
HD-AF y el resto en HD de alta eficacia, con mem-
branas bioincompatibles. A los 18 meses, el grupo
de HD-AF tenía un nivel mayor de albúmina plas-
mática, de factor de crecimiento insulin-like y una
mayor ganancia de peso [66-71]. La suplementa-
ción vitamínica habitual en los pacientes en diáli-
sis es suficiente para mantener los niveles de ácido
ascórbico, fólico, vitaminas B1, B2 y B6 normales
[72].
Dislipemia y aterosclerosis
En los pacientes en tratamiento con diálisis, se
suele encontrar una dislipemia importante, que
con seguridad contribuye a la arteriosclerosis y al
envejecimiento acelerado de estos pacientes. El
perfil más usual es la disminución de colesterol,
fundamentalmente del HDL, con aumento de los
triglicéridos y del colesterol LDL y VLDL. Aunque
no se conoce bien la causa de este trastorno, se
acepta que hay una disminución de la actividad de
la lipoproteinlipasa y un aumento de la apoproteí-
na C-III (inhibidor de la lipoproteinlipasa).
Las membranas de alto flujo, no tanto por sus
características de biocompatibilidad, sino por su
mayor capacidad de depuración de toxinas de
mayor peso molecular, pueden mejorar este proce-
so de dislipemia [71, 73]. En este sentido, existen
varios estudios clínicos que hablarían a favor de la
HD-AF: uno realizado por Seres, en el que se estu-
dián 9 pacientes dializados con celulosa y 10 con
polisulfona de alto flujo; en este último grupo, los
triglicéridos son menores, el colesterol HDL es más
alto y hay una mayor actividad de la lipoproteinli-
pasa [74]. Otro trabajo es el de Blankestijn, pros-
263

pectivo, aleatorizado, en el que se pasa a la mitad
de los pacientes tratados con celulosa a HD-AF; a
las seis semanas, en el grupo de AF, hay un des-
censo de los triglicéridos y del colesterol VLDL,
con aumento del HDL y de la actividad lipopro-
teinlipasa [75]. Pero no todos los estudios están
de acuerdo con esta afirmación. Un estudio de
House, aleatorizado, controlado, demuestra que el
efecto de las membranas de alto y bajo flujo, con
respecto a los niveles de homocisteína y el perfil li-
pídico son comparables [76].
Productos finales de la glicosilación avanzada
(AGE)
Los productos finales de la glucosilación avan-
zada, especialmente la N-epsiloncarboximetil-lisi-
na y la pentosidina, se han relacionado con las
complicaciones de la aterosclerosis y la lesión fi-
broproliferativa de las arterias, así como su posible
implicación en la amiloidosis por β2-m y la disli-
pemia. Estos productos están elevados en los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica y aumentan
con el tratamiento de diálisis y su peso molecular,
relativamente elevado, impide su depuración con
las membranas de bajo flujo. En cambio, se depu-
ran con las membranas de alto flujo; no se sabe
exactamente si por paso al líquido de diálisis o por
adsorción a la membrana [77]. Merecen destacarse
tres publicaciones, una de Motomiya, donde de-
muestra que los pacientes dializados con alto índi-
ce de Gejyo (amiloidosis β2-m) tienen un elevado
nivel plasmático de N-épsilon-carboximetil-lisina;
otra de Fishbane, en que los pacientes tratados con
HD-AF disminuyen los niveles de AGE-Apo B y de
la Apo B plasmática, y un tercer trabajo de Ward,
que demuestra que la producción de radicales de
oxígeno por los neutrófilos se normaliza durante la
HD-AF, a pesar de un leve incremento al inicio de
la sesión, lo que se asocia en alguna medida con la
oxidación proteica [78-80].
Infecciones
La bioincompatibilidad altera los mecanismos
de defensa celulares, en los neutrófilos, los linfoci-
tos T y las células natural killer. En consecuencia,
hay que esperar una menor tasa de infecciones en
los pacientes dializados con HD-AF, con membra-
nas biocompatibles [81]. De los distintos trabajos
publicados al respecto merecen destacarse los de
Levin y Hornberger; en ellos, comprueban una dis-
minución de la morbilidad por infecciones en un
50% en los pacientes tratados con HD-AF [82, 83].
264
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Se ha observado un paso significativo de endo-
toxinas desde el compartimento del líquido de diá-
lisis, tanto con membranas de alto como de bajo
flujo; sin embargo, cuando hay suero salino a
ambos lados de la membrana (situación en la que
nos encontramos durante el cebado del dializador)
los diferentes tipos de membranas varían profunda-
mente en cuanto a su permeabilidad a las endoto-
xinas, y por tanto, condicionan de manera signifi-
cativa la aparición de reacciones a pirógenos y/o
infecciones [84, 85].
Anemia
La anemia es una de las características clínicas
de los pacientes con insuficiencia renal crónica y
tiene un considerable efecto en la morbilidad y
mortalidad. Una diálisis adecuada es de gran im-
portancia a través de la depuración de moléculas
de pequeño y mediano tamaño, que pueden inhi-
bir la eritropoyesis; sin embargo, inhibidores de
alto peso molecular han sido encontrados en el
suero de los pacientes urémicos, y dichas molécu-
las solo pueden ser depuradas por membranas de
alto flujo, lo que ha llevado a decir en numerosos
estudios no controlados que la HD-AF puede me-
jorar la anemia de estos pacientes [86-89]. Sin em-
bargo, otros estudios no encuentran diferencias en
el nivel de hemoglobina entre pacientes tratados
durante tres meses con HD-AF en comparación
con membranas convencionales, afirmando que
cuando los pacientes reciben una dosis de diálisis
adecuada y no tienen déficit de hierro ni de vita-
minas, el efecto de la membrana de alto flujo es
mucho menor que el esperado de los resultados de
estudios no controlados [90].
En nuestro medio, en el estudio realizado por
Merello y cols. [91] comprobaron en 39 centros
españoles que durante seis meses de HD-AF se in-
crementó la hemoglobina, sin cambiar la dosis de
eritropoyetina; mejoró el perfil lipídico, con dismi-
nución del colesterol total del LDL y de los triglicé-
ridos y con aumento del HDL.
Tolerancia hemodinámica
Diferentes trabajos demuestran la mejor toleran-
cia a las sesiones de diálisis con membranas de AF;
merece la pena destacar el de Takenaka en el que
demuestra que, a pesar de una mayor contracción
de volumen durante las HD-AF, las proteínas tota-
les se incrementan en igual medida en las HD-AF
que en las convencionales, con lo que no se indu-
cen descensos de tensión arterial y permite la ex-
tracción de mayor cantidad de volumen [92].
DEPURACIÓN DE MEDIANAS Y GRANDES MOLÉCULAS: HEMODIÁLISIS DE ALTO FLUJO
Preservación de la función renal residual (FRR)
Los pacientes en HD convencional pierden la
FRR mas rápidamente que los pacientes en diálisis
peritoneal continua ambulatoria (CAPD). Hay estu-
dios que demuestran que la HD-AF, con membra-
nas biocompatibles y agua ultrapura, preserva la
FRR a un ritmo indistinguible de la CAPD, con
la gran importancia que esto puede tener sobre la
morbimortalidad de los pacientes [93].
Otras ventajas
Recientemente, se ha descrito que la HD-AF
puede ser efectiva en el tratamiento de intoxicacio-
nes por fármacos que no se consideraban subsidia-
rios de diálisis, como el ácido valproico, sin nece-
sidad de hemoperfusión. Esto puede ser más
seguro, más efectivo y menos costoso para dichos
pacientes [94, 95].
Mortalidad
Lógicamente, la mejoría en las complicaciones
antes enumeradas puede repercutir en una menor
mortalidad en los pacientes tratados con HD-AF.
Éste es uno de los puntos más difíciles de demos-
trar dada la trascendencia de los resultados desde
el punto de vista clínico y económico y hasta la
actualidad, no hay ningún estudio prospectivo sufi-
cientemente claro que se pueda admitir con abso-
luta seguridad.
No obstante, han sido publicados varios estu-
dios que sugieren que el empleo de membranas de
alto flujo mejora la supervivencia. En 1992 Horn-
berger y cols. [96], en un estudio retrospectivo de
253 pacientes en un centro, observaron que el ries-
go relativo de muerte era un 76% inferior en los
pacientes que utilizaron membranas sintéticas de
alto flujo con respecto al grupo de referencia con
membranas celulósicas. En 1996, Hakim y cols.
[97], utilizando los datos del United States Renal
Data System en un estudio multicéntrico de 2.410
pacientes, observaron que el riesgo relativo de
muerte disminuía un 20% en los pacientes que uti-
lizaban membranas celulósicas modificadas o sin-
téticas con respecto al grupo de membrana celuló-
sica no modificada. En 1997 Koda y cols. [62], en
un estudio retrospectivo no controlado, valoraron
durante 25 años la evolución de 819 pacientes en
un hospital japonés, resultando que la mortalidad
de los pacientes con membranas de alto flujo era
un 39% inferior respecto al grupo de membranas
celulósicas. En 1999, Locatelli y cols. [63], en
6.444 pacientes del registro Lombardo, apreciaron
que los pacientes dializados con membranas de
alto flujo tenían un 10% menos de probabilidad
de fallecer con respecto al grupo de pacientes con
membranas celulósicas de bajo flujo, aunque no se
alcanzó significación. Woods y cols. [98], en un
estudio retrospectivo de 715 pacientes, todos ellos
dializados con polisulfona, compararon un grupo
de bajo flujo (n= 252, edad 41 años y 1,5% diabé-
ticos) con uno de alto flujo (n= 463, edad 47 años
y 15% diabéticos). La supervivencia a los cinco
años fue del 85%, observando una mejor supervi-
vencia en el grupo de alto flujo (90%) respecto al
grupo de bajo flujo (60%).
Han sido diseñados sólo dos estudios prospecti-
vos, multicéntricos y aleatorizados con el objetivo
principal de testar si la supervivencia de los pa-
cientes en hemodiálisis es mejor cuando se utili-
zan dializadores de alto flujo con respecto a los
que emplean dializadores de bajo flujo, por lo que
merecen una atención especial. Uno realizado en
EE.UU. y ya finalizado, el estudio HEMO [99]; y
otro realizado en Europa, iniciado en 1999 y toda-
vía en curso, el estudio MPO [100], en el cual a
los pacientes que iniciaban hemodiálisis simple-
mente se les asignó aleatoriamente un dializador
de baja o alta permeabilidad.
Estudio HEMO
El estudio HEMO [98] valoró la influencia de
la dosis de diálisis y del flujo del dializador en la
mortalidad y morbilidad de los pacientes tratados
con hemodiálisis. Se llevó a cabo en 1.846 pacien-
tes aleatorizados a dosis de diálisis estándar o alta
y a dializadores de alto o de bajo flujo. No se en-
contraron diferencias significativas ni en la mortali-
dad (objetivo principal) ni en el número de hospi-
talizaciones por causas cardiacas o infecciosas.
Los autores concluyeron que los pacientes someti-
dos a hemodiálisis tres veces por semana no se be-
nefician de una mayor dosis de diálisis que la re-
comendada ni tampoco del uso de membranas de
alto flujo. Revisiones posteriores de los datos obte-
nidos en este estudio han llevado a otros autores a
comprobar que tanto las dosis de diálisis más ele-
vadas como los altos flujos se asocian con una ten-
dencia a disminuir la mortalidad, lo cual, aunque
no es estadísticamente significativo, puede tener
repercusiones clínicas y se debe evitar caer en el
error cometido con el NCDS, donde se comprobó
que el tiempo de la diálisis no es un factor impor-
tante, y que más valores de significación de la
p <... nos lleven a incrementar la mortalidad de
más pacientes. Por otra parte, comprobaron que
los pacientes tratados durante más de 3,7 años se
beneficiaban claramente de las membranas de alto
265

flujo, al igual que el subgrupo de pacientes que fa-
llecieron por causas cardiacas [100].
Estudio MPO
En la actualidad se está llevando a cabo el estu-
dio europeo MPO para evaluar prospectivamente
los efectos a largo plazo de la permeabilidad de la
membrana en los resultados clínicos (y que incluye
mortalidad, morbilidad, supervivencia del acceso
vascular y estado nutricional). Comprende sólo pa-
cientes incidentes (no más de dos meses en HD),
y el seguimiento tendrá una duración de entre tres y
seis años y se llevará a cabo en 660 pacientes [101].
Ante todos estos datos debemos plantearnos
obligatoriamente la siguiente pregunta:
¿QUÉ MEMBRANA DE DIÁLISIS DEBEMOS ELEGIR?
El dializador ideal debe acercarse a las siguien-
tes características: alta depuración de moléculas
pequeñas; elevado coeficiente de cribado para β2-
m y otras grandes moléculas para conseguir una
elevada depuración de medianas y grandes molé-
culas; bajo coeficiente de cribado para la albúmi-
na (pérdida casi nula de albúmina o moléculas de
mayor tamaño), y una buena relación calidad-pre-
cio. Las membranas de diálisis con las mejores
propiedades biológicas deben ser biocompatibles,
capaces de excluir las impurezas del baño de diáli-
sis y tener grandes poros que permitan la elimina-
ción de sustancias de la forma más parecida al
riñón nativo sano. Una capacidad adsortiva eleva-
da es menos importante, pero puede incrementar
la cantidad total de solutos depurados. Los dializa-
dores que mejor se ajustan a estas características
son los dializadores de alto flujo.
A lo largo de este capítulo, hemos analizado di-
ferentes argumentos clínicos, no todos concluyen-
tes o todavía en debate, que avalan la superioridad
de la hemodiálisis de alto flujo, con relación a
ciertos aspectos del síndrome urémico, como bio-
compatibilidad, amiloidosis por β2-m, nutrición e
inflamación, dislipemias, polineuropatía [102], in-
fecciones, anemia, tolerancia hemodinámica o
pérdida de la función renal residual. En relación
con la mortalidad, varios estudios observacionales
muestran superioridad de la HD-AF y al menos dos
de ellos sugieren que este beneficio está relaciona-
do en parte con la depuración de medianas molé-
culas [103, 104]. Sin embargo, el único estudio
controlado de mortalidad (estudio HEMO) no ha
sido concluyente, puesto que los beneficios de la
HD-AF tan sólo se han observado en algunos sub-
grupos. Estamos a la espera de los resultados del es-
266
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
tudio MPO, quizás el estudio mejor diseñado para
valorar el beneficio de la HD-AF sobre la mortali-
dad en la población de enfermos en hemodiálisis.
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CAPÍTULO
12 Hemofiltración
y hemodiafiltración
Uno de los objetivos, no alcanzados, que se
persiguen con el tratamiento sustitutivo de la fun-
ción renal es conseguir una «función renal nor-
mal». Sólo el trasplante renal con éxito se acerca a
ese objetivo, consiguiendo una cierta normaliza-
ción en las funciones depurativas y endocrinas
(eritropoyetina y calcitriol, fundamentalmente). El
tratamiento con diálisis únicamente consigue una
mínima, aunque suficiente, función depurativa,
pero con diferencias sustanciales con el riñón
normal.
El mecanismo normal de depuración o filtración
glomerular es puramente convectivo. Cada día, en
el adulto normal se producen unos 180 litros de ul-
trafiltrado del plasma que posteriormente, median-
te la reabsorción y secreción tubular, queda trans-
formado en la orina definitiva. El mecanismo, por
tanto, de eliminación de solutos es por presión hi-
drostática o convección. Es comprensible que las
técnicas de depuración extrarrenal intenten acer-
carse a imitar en lo posible este proceso fisiológi-
co. Las dificultades, obviamente, son la necesidad
de reinfusión de la mayor parte de líquido ultrafil-
trado para mantener el peso seco.
La hemodiálisis convencional utiliza membranas
de ultrafiltración baja o intermedia con una media de
líquido ultrafiltrado por sesión equivalente al líqui-
do necesario para conseguir el peso seco del pa-
ciente. La eliminación de solutos se realiza por
diálisis, es decir, por intercambio de sustancias
A. L. MARTÍN DE FRANCISCO
CELESTINO PIÑERA HACES
OLGA CASTAÑEDA
según la concentración a ambos lados de la mem-
brana, con una limitación en el tamaño molecular
de las sustancias transportables. Se retienen pues
con esta técnica convencional sustancias de me-
diano peso molecular que no están presentes en el
plasma de individuos normales.
La hemofiltración y la hemodiafiltración son téc-
nicas de diálisis que aumentan el transporte con-
vectivo, con la consiguiente eliminación de sustan-
cias de más elevado peso molecular, en un intento
de acercarse a la función renal sustitutoria más fi-
siológica.
HEMOFILTRACIÓN
Principios físicos
La difusión es un procedimiento por el que se
transportan las moléculas de una zona de más
elevada concentración a una zona de menor con-
centración, hasta que la concentración del soluto
sea igual en todo el espacio ocupado por el sol-
vente.
El flujo del soluto (Jx) dependerá de la diferencia
de concentración del soluto a ambos lados de la
membrana (dc), de la superficie (A) y del grosor de
la membrana (dx), de la temperatura (T) y del coe-
ficiente de difusión propio de ese soluto en ese sol-
vente a esa temperatura (D).
271

Jx = D T A (dc/dx) (1)
La convección es un procedimiento mediante el
que, como consecuencia de la aplicación de una
presión a un lado de una membrana semipermea-
ble, se produce el paso de líquido y solutos al otro
lado de la membrana.
El flujo acuoso (Jf), definido como ultrafiltración,
depende del coeficiente de permeabilidad hidráu-
lica de la membrana (coeficiente de ultrafiltración
Kf) y de la presión transmembrana (PTM).
Jf = Kf x PTM (2)
PTM = Ps - Pd - Po; es decir, la diferencia de la
presión hidrostática de la sangre (Ps) y la presión
hidrostática del dializado (Pd) y la presión oncóti-
ca de la sangre (Po).
La permeabilidad hidráulica de cada membrana
se cuantifica mediante el coeficiente de ultrafiltra-
ción (Kf), que se define como la cantidad de fluido
(en ml/h) que se transfiere por cada mmHg de gra-
diente de presión transmembrana. La permeabili-
dad al agua varía según el grosor y el tamaño del
poro de las membranas de hemodiálisis, siendo
muy superior en las membranas sintéticas (PAN,
polisulfona, entre 40-60 ml/h/mm Hg) que con cu-
profán (derivado de la celulosa, entre 2-8 ml/h/
mm Hg).
El flujo convectivo de un soluto (Jx) dependerá,
lógicamente, del flujo acuoso (Jf), de la concentra-
ción del soluto en el agua plasmática (Cs) y del co-
eficiente de cribado o sieving para ese soluto (S).
Aclaramiento (sangre total) ml/min
140
120
Urea
100
80
60
Creatinina
Ácido úrico
40 Urea
20
0
10 102
FIG. 12-1. Aclaramientos en relación al peso molecular de las sustancias. La curva A es la obtenida con un dia-
lizador sin ultrafiltración en la que todo el transporte de soluto es por difusión; la curva B es la obtenida con un
filtro de elevada permeabilidad hidráulica en el que todo el transporte de solutos es producido por convección.
272
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Jx = Jf x Cs x S (3)
El coeficiente de cribado (sieving coefficient) de
la membrana es la relación entre la concentración
de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma. Esta
relación será de 1 para solutos de bajo peso mole-
cular que atraviesan la membrana completamente
(sodio, urea, potasio). Pero para solutos de mayor
peso molecular, como la inulina (PM 5.200 dal-
tons) o la β2-microglobulina (PM 11.800 daltons),
el coeficiente de cribado disminuye, dependiendo
de la naturaleza de la membrana.
Transporte convectivo de solutos
El transporte difusivo siempre requiere un gra-
diente de concentración y depende del tamaño del
soluto, de suerte que los solutos pequeños atravie-
san más deprisa la membrana que los de mayor ta-
maño. Por el contrario, el transporte convectivo no
requiere una diferencia de concentración ni de-
pende necesariamente del tamaño del soluto.
En la figura 12-1 se comparan los transportes
con relación al peso molecular de las sustancias con
dos tipos de curvas. La curva A es la obtenida
con un dializador sin ultrafiltración; es decir, que
todo el transporte de soluto es por difusión; la
curva B es la obtenida con un filtro de elevada per-
meabilidad hidráulica en el que todo el transporte
de solutos es producido por convección. Podemos
fácilmente observar que los solutos urémicos clási-
cos (urea 60 daltons, creatinina 113 daltons, ácido
Dializador 1 m2
Ultrafiltro 1,6 m2
K=0
K=1
Albúmina
A
Vitamina B12 B
Inulina
103 104 105
Peso molecular
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
úrico 168 daltons) con pesos moleculares inferio-
res a 200 daltons, se aclaran mejor por difusión.
Pero, a medida que avanzamos hacia solutos de
mayor peso molecular, el aclaramiento es por con-
vección, similarmente a lo que ocurre en el riñón
humano normal. Ahí está la diferencia que explica
la aparición de técnicas de diálisis basadas en
transporte convectivo como la hemofiltración y la
hemodiafiltración: la difusión de los solutos de
mayor tamaño es escasa durante la hemodiálisis
convencional y mejora con estas técnicas.
Membranas de hemofiltración
Para el proceso de hemofiltración, lo importante
es la porosidad y no el grosor de la membrana. De-
berá tener una buena biocompatibilidad, alto coe-
ficiente de ultrafiltración y ser capaz de retener la
albúmina. Las membranas más utilizadas en el
mercado son: polisulfona, poliacrilonitrilo, polia-
mida, polimetilmetacrilato y policarbonato.
Líquido de sustitución
Ya que la transferencia de agua y solutos se rea-
liza exclusivamente por transporte convectivo, el
ultrafiltrado es reemplazado por un líquido de sus-
titución, en cantidad suficiente para alcanzar el
balance hídrico deseado. Puesto que los líquidos
de sustitución han de ser estériles y libres de piró-
genos, resultarán caros. De ahí la aparición de sis-
temas de hemofiltración que permiten la produc-
ción de líquidos de sustitución ultrapuros usando
agua tratada y concentrado, con la consiguiente
reducción de costos [1].
La composición del líquido de sustitución debe-
rá ser lo más próxima al líquido extracelular. No
parece haber balance cálcico negativo si se infun-
de líquido con calcio alrededor de 7,6 mg% [2],
pero deberán lógicamente controlarse de forma
periódica los marcadores del metabolismo mine-
ral, especialmente calcio y PTH. Algunos autores
consideran que la pérdida de aminoácidos o dex-
trosa debe ser restituida, pero es una opinión no
generalizada.
Según el lugar de infusión del líquido de sustitu-
ción, existen dos diferentes variedades de hemofil-
tración:
a. Hemofiltración predilucional: el líquido se
introduce antes del filtro. Para ser clínicamente
efectiva, se precisan más de 70 litros de líquido de
sustitución. Por su elevado coste nunca ha sido
ampliamente aceptada.
b. Hemofiltración posdilucional: un mínimo
de 30 litros deben ser intercambiados con infusión
después del filtro.
Ya que un desequilibrio entre líquido ultrafiltrado
y sustituido puede condicionar graves problemas
para el paciente, los equipos de hemofiltración re-
quieren monitorización continua del ultrafiltrado
con el objetivo de reinfundir el líquido preciso. Los
sistemas de balance entre el líquido ultrafiltrado
y reinfundido son gravimétricos o volumétricos
[3, 4].
Aplicación clínica
La historia moderna de la hemofiltración co-
mienza en 1967 cuando Bluemle y Henderson pu-
blican su experiencia con membranas de alta per-
meabilidad capaces de depurar la sangre al extraer
líquido y solutos que eran reemplazados por susti-
tución con líquido extracelular [3]. Posteriormente,
en 1976, Quellhorst comunica la estabilidad car-
diovascular obtenida con la hemofiltración [5].
Kramer, en 1977, describió la hemofiltración conti-
nua con aplicación al fallo renal agudo [6].
Se utilizan membranas con alta permeabilidad
hidráulica que consigan ultrafiltrar un volumen de
plasma de 120-150 ml/min. Ello requiere flujos
sanguíneos elevados (por encima de 300 ml/min),
por lo que como técnica intermitente en pacientes
renales crónicos está reservada a aquellos con ac-
cesos vasculares adecuados.
Con la hemofiltración, la depuración de molé-
culas de tamaño medio y alto es excelente, pero la
de bajo peso molecular es reducida. A pesar de
ello, los pacientes tratados con esta técnica presen-
tan una buena situación clínica y una tolerancia
cardiovascular superior a la de la hemodiálisis.
Entre las ventajas encontradas con la hemofiltra-
ción periódica sobre la hemodiálisis en el paciente
urémico está la estabilidad cardiovascular. Las re-
sistencias periféricas totales no se modifican o au-
mentan ligeramente durante la hemofiltración,
pero disminuyen durante la hemodiálisis [7-9]. Se
han publicado, asimismo, mejores resultados en el
control de la hipertensión arterial con hemofiltra-
ción [10-11]. En pacientes diabéticos en diálisis se
ha descrito una menor morbimortalidad con he-
mofiltración al compararlos con pacientes tratados
con hemodiálisis o DPCA [12].
Una de las posibles ventajas de la hemofiltra-
ción continua sería su utilización en aquellos
casos de fallo renal agudo y sepsis, aunque queda
por demostrar su verdadera capacidad de aclara-
miento de mediadores inflamatorios (citocinas, fac-
273

tor de necrosis tumoral, etc). Este tema es objeto de
estudio en otro capítulo del libro [13-14].
Aunque algunos pacientes se encuentran en tra-
tamiento con hemofiltración periódica desde hace
más de dos décadas, solamente un 0,5% de los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica se tratan
con esta técnica. La necesidad de un excelente
acceso vascular, el calentamiento de las soluciones
de sustitución, sus elevados costes y el control
riguroso de los balances han disminuido su utili-
zación. Sin embargo, al ser la base para el trata-
miento del fallo renal agudo mediante técnicas
continuas, y con la posibilidad de la llamada «he-
mofiltración en línea» (ver capítulo correspondien-
te), esta técnica puede considerarse como una rea-
lidad terapéutica consolidada.
HEMODIAFILTRACIÓN
La hemodiafiltración es una técnica dialítica en
la que con el uso de membranas de alta permeabi-
lidad se puede realizar simultáneamente hemodiá-
lisis y hemofiltración [15]. Puesto que la ultrafiltra-
ción es superior a la necesaria para alcanzar el
peso seco, será preciso reinfundir el exceso me-
diante una solución sustitutoria. Se consigue así
aclarar moléculas de pequeño tamaño por difusión
y de peso molecular medio-alto por convección.
Existen varias formas de tratamiento con hemo-
diafiltración: biofiltración, AFB (acetate free biofil-
tration o biofiltración sin acetato), PFD ( paired
filtration dialysis o diálisis con doble filtro) y he-
modiafiltración en línea (comentada en capítulo
aparte).
BIOFILTRACIÓN
Uno de los inconvenientes de la hemodiálisis
con acetato, método universal de tratamiento hasta
1990, eran los efectos hemodinámicos que produ-
cía en muchos pacientes con vasodilatación y
efecto inotrópico negativo y que se acompañaban
de hipotensiones sintomáticas e intolerancia a la
diálisis. La sustitución del acetato por el bicarbo-
nato mejoró la estabilidad cardiovascular y la tole-
rancia a la ultrafiltración, así como el control
ácido-base.
Sin embargo, y aunque se ha generalizado la uti-
lización de bicarbonato como tampón en el líqui-
do de diálisis, no está exenta de dificultades y
complicaciones. Es necesario separar dos solucio-
nes, una con calcio y magnesio y otra con bicarbo-
nato, para evitar su precipitación. Ello requiere
tecnología más compleja y mayores costos de
mantenimiento. Además, los concentrados de bi-
274
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
carbonato permiten la proliferación bacteriana y el
paso de endotoxinas a la sangre, especialmente
cuando se utilizan membranas de alta permeabili-
dad. Esta «retrofiltración» puede contribuir a cier-
tas manifestaciones clínicas con estímulo celular
inflamatorio repetido. Por otra parte, la hemodiáli-
sis con bicarbonato contiene ácido acético en el
concentrado, ácido cuya finalidad es estabilizar la
mezcla final gracias a la formación de cierta canti-
dad de gas carbónico disuelto; ello se traduce en la
presencia de una cierta cantidad de acetato.
Zuchelli y cols. desarrollaron un tipo de diálisis
llamado biofiltración [16] con el fin de obtener las
ventajas de la diálisis con bicarbonato sin sus in-
convenientes. Se trata de una técnica de hemodia-
filtración en la que una solución de tres litros de
bicarbonato sódico y de cloruro sódico (Na 145,
HCO3- 100 y Cl 45 mEq/l) se perfunde continua-
mente en la línea venosa durante la sesión de he-
modiálisis. Utiliza una membrana de alta permea-
bilidad y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros.
BIOFILTRACIÓN SIN BUFFER
(ACETATE FREE BIOFILTRATION, AFB)
La técnica de biofiltración con acetato en el
baño continuaba exponiendo al paciente a un ex-
ceso de acetato y sus consecuencias. Bene y cols.
[17] introdujeron la AFB. Se trata de una técnica
de hemodiafiltración que combina la difusión y el
transporte convectivo de solutos sobre la base de
un líquido de diálisis sin tampón y la infusión pos-
dilucional simultánea de una solución estéril de bi-
carbonato isotónico.
Técnica
El procedimiento básicamente consiste en una
diálisis con un baño sin bicarbonato ni acetato.
Durante la sesión de hemodiálisis se perfunde en
el circuito venoso a la salida del dializador una so-
lución estéril de bicarbonato sódico.
Tipos y flujo de soluciones
La concentración de bicarbonato sódico del lí-
quido de reinfusión es variable según los estudios
(tabla 12-1).
El flujo de perfusión es de 1,2 a 2 l/h dependien-
do de la superficie del filtro. Cuando se usa una so-
lución de 145 mEq/l de bicarbonato sódico, la ve-
locidad de infusión se regula aproximadamente a
8-10 litros por sesión. Lógicamente, en el filtro
debe ultrafiltrarse el volumen infundido posfiltro y
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
TABLA 12-1. Concentraciones en líquido de diálisis
y de infusión durante la AFB
(con variaciones posibles en el líquido de diálisis)
Soluto Líquido de diálisis Líquido de infusión
Solución A Solución B
Sodio 136 166,6 145
Potasio 1,5
Calcio 3,5
Magnesio 1,5
Cloro 142
Bicarbonato 0 166,6 145
la pérdida de peso horaria adecuada. Esta necesa-
ria alta ultrafiltración requiere la utilización de
membranas de alta permeabilidad.
La concentración del líquido de diálisis puede
ser variada al variar la conductividad. Hay que
considerar que, al sustituir el bicarbonato por una
concentración más alta de cloro, no se mantiene la
relación entre la conductividad y la concentración
sódica del líquido de diálisis (139 mEq/l no se co-
rresponden con una conductividad de 13,9 mS/
cm), ya que en este caso el bicarbonato es sustitui-
do por el cloro, que es un ion con movilidad eléc-
trica superior.
Equipo técnico
Se infunde un líquido a base de bicarbonato só-
dico a partes iguales sin nada de cloro. Por ello, en
el líquido de diálisis se producirá un desequilibrio
inverso con una fuga de bicarbonato y una ganan-
cia difusiva de cloro. Este intercambio debe ser
acoplado para que la interrupción de un proceso
(reinfusión o diálisis) se acompañe simultáneamen-
te de la interrupción en el otro (diálisis o reinfu-
sión). Por ello el monitor debe incorporar el equi-
po de seguridad que permita este acoplamiento. La
máquina de diálisis se equipa con control automá-
tico de ultrafiltración, una bomba de reinfusión vo-
lumétrica conectada a la bomba sanguínea y un
sistema de seguridad que permita el funcionamien-
to acoplado de las tres bombas: de infusión, de
sangre y de ultrafiltración
Es preciso, asimismo, modificar la alarma de pH
del dializado, pues al no estar tamponado su pH se
corresponde con el pH del agua tratada, y por con-
siguiente sometido a importantes variaciones.
La necesidad de un transporte convectivo eleva-
do requiere la utilización de membranas de alta
permeabilidad, que en casi la totalidad de las pu-
blicaciones consiste en filtros capilares de poliacri-
lonitrilo con superficie de 1,3 o 1,7 m2 (Filtral 12,
Filtral 16 Hospal®).
Aspectos clínicos
Tolerancia
Hasta el momento, varios miles de pacientes
han sido tratados con esta técnica, alguno de ellos
desde hace más de 10 años. En todos los estudios
sobre esta importante cantidad de pacientes se
destaca que una de las ventajas destacables es la
estabilidad hemodinámica [18-22]. La hemodiáli-
sis convencional, hoy por hoy, y a pesar de los
avances técnicos conseguidos en los últimos años,
es un tratamiento sintomático con un porcentaje
de hipotensiones todavía considerable.
Zuchelli y cols. investigaron el efecto de cuatro
meses de AFB y 4 meses de diálisis de bicarbonato
en 48 pacientes con una reducción en el tiempo
de duración de la sesión (de 259 min en la HD con
bicarbonato a 189 min en la AFB). Durante las se-
siones analizadas, el porcentaje de sesiones sinto-
máticas fue inferior en AFB y los episodios de hi-
potensión se redujeron significativamente [19].
Además, la TA sistólica en bipedestación fue más
alta con AFB que en la que en la diálisis con bicar-
bonato.
Cavalcanti y cols. en un trabajo reciente estudia-
ron a 12 pacientes con insuficiencia renal crónica
y tendencia a la hipotensión durante el tratamiento
renal sustitutivo. Los pacientes realizaron seis se-
siones con AFB y seis sesiones con HD con bicar-
bonato. Encuentran que los episodios hipotensivos
son más frecuentes, más precoces y aparecen con
menor volumen de UF en aquellos con HD con-
vencional que en las sesiones de AFB. Con análisis
computarizado de los mecanismos reflejos com-
pensatarios basados en control de volumen con-
cluyen que es mejor la respuesta vascular periféri-
ca a la hipotensión durante las sesiónes de AFB
[21].
En estudios comparativos entre HD on-line y
AFB parece demostrarse una menor presión arterial
media prediálisis e intradiálisis en los pacientes
con AFB y similar número de episodios hipotensi-
vos en ambas técnicas de hemodiafiltración [24].
En el estudio multicéntrico español realizado
sobre 61 pacientes que se encontraban en diálisis
con otras técnicas se concluye que existe un des-
censo significativo con AFB respecto a la inciden-
cia de cefaleas, vómitos, calambres e hipotensión.
[25].
La mejoría de la inestabilidad hemodinámica al-
canzada con la AFB ha sido relacionada con la for-
275

mación de óxido nítrico (ON). En un estudio se-
cuencial con acetato, bicarbonato y AFB se com-
probó que el plasma obtenido en los pacientes
después de la hemodiálisis con acetato estimulaba
la síntesis endotelial de ON, mientras que el obte-
nido después de la diálisis con bicarbonato era
también más estimulante que la muestra prediáli-
sis, pero sin diferencias significativas. Sin embargo
la AFB no agravaba el efecto estimulatorio del
plasma urémico en la producción endotelial de
óxido nítrico [26].
Un estudio compara el índice de masa ventricu-
lar media medida por ecocardiograma en pacien-
tes en HD convencional y AFB objetivando un des-
censo significativo de ésta en los pacientes tratados
con esta última técnica durante 12 meses. Estos
datos son especialmente importantes cuando se
tiene en cuenta el significado de este parámetro
como factor de riesgo cardiovascular [27-29].
La mayoría de los estudios multicéntricos sobre
los efectos clínicos de la AFB no son aleatorizados
y usan controles históricos. Un estudio prospectivo
aleatorizado compara la diálisis con bicarbonato y
AFB en pacientes diabéticos [30], observando en
el tratamiento con AFB un mejor control de algu-
nos aspectos metabólicos, tolerancia y calidad de
vida en los seis meses de observación. En pacien-
tes ancianos, tan susceptibles a la inestabilidad he-
modinámica, desnutrición y acidosis, la AFB resul-
tó asimismo satisfactoria y mejor que la diálisis
con acetato y bicarbonato, especialmente en el
control de la acidosis [31].
Actualmente se encuentra en fase de desarrollo
un estudio europeo multicéntrico prospectivo y
aleatorizado que incluye unos 400 pacientes con
el objeto de valorar la morbimortalidad a medio y
largo plazo de los pacientes incluidos en esta téc-
nica [32].
Eficacia depurativa
Se han realizado numerosos estudios sobre el
aclaramiento de solutos y transferencia de masas
en AFB [33-35]. Lógicamente no existe ninguna di-
ferencia, a excepción del ácido-base, con otros
métodos de diálisis. Sin embargo, la transferencia
convectiva derivada de una ultrafiltración de 8-10
litros por sesión permitiría la reducción del tiempo
de tratamiento con respecto a la hemodiálisis con-
vencional, manteniendo la depuración de peque-
ñas moléculas con mejor eliminación de molécu-
las de mediano tamaño [36-37]. En el estudio
multicéntrico español [25] se observó un descenso
de los valores de β2-microglobulina a partir del
primer mes de tratamiento con AFB, descenso que
se mantuvo a lo largo del estudio. La explicación a
276
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
este descenso tiene varias causas: adsorción a la
membrana de PAN, transporte convectivo de 6-7
litros y control de la actividad proinflamatoria deri-
vada del paso hacia la sangre de endotoxinas.
Schrander-vd Meer y cols. en un trabajo cuyo
objeto era valorar la eficacia dialítica y el control
metabólico comparativo entre HD convencional y
AFB, demuestran un incremento significativo del
Kt/V en los pacientes con AFB tras un año de reali-
zación de dicha técnica, manteniendo duración,
flujo sanguíneo y flujo de líquido de diálisis cons-
tantes [38].
Equilibrio ácido-base
El contacto de la sangre con un dializado sin
tampón produciría una acidosis aguda por fuga de
bicarbonato si éste no es remplazado. En la tabla
12-2 puede observarse la caída del bicarbonato
plasmático en la primera hora de una diálisis sin
tampón ni perfusión de bicarbonato.
Una de las ventajas de la AFB es que permite la
autorregulación de los niveles plasmáticos de bicar-
bonato. El contenido elevado de bicarbonato en el
líquido de diálisis entraña el riesgo en algunos pa-
cientes de una alcalosis metabólica posdialítica
grave. Esta alcalosis puede evitarse con la AFB,
puesto que existe una autolimitación muy eficaz
del bicarbonato plasmático posdiálisis en razón del
gradiente de concentración elevado que se crea
entre la sangre y el líquido de diálisis. La pérdida
del bicarbonato plasmático depende de:
— La dializancia del bicarbonato; es decir, de
la superficie y tipo del dializador y del flujo san-
guíneo.
— La ultrafiltración y, por tanto, de la pérdida
de peso.
— El gradiente de concentración transmembra-
na del bicarbonato y, por tanto, de la bicarbonate-
mia predialítica.
El nivel de bicarbonato posdiálisis está determi-
nado, además de por todas estas causas, por el
nivel de infusión de bicarbonato aunque se man-
TABLA 12-2. Descenso del bicarbonato plasmático en
una diálisis sin tampón ni reinfusión de bicarbonato
Tiempo Bicarbonato (mEq/l)
Basal 19,5
15 min 17,6
30 min 15,9
60 min 14,3
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
tenga una relación estable entre el flujo de sangre
y el flujo de infusión.
Al inicio de la sesión de diálisis, el bicarbonato
suministrado por infusión es superior al bicarbona-
to perdido a través del dializador. Ello implica que
el balance de bicarbonato es positivo y los niveles
de bicarbonato en sangre se incrementan. Sin em-
bargo, al incrementarse el gradiente de bicarbona-
to entre la sangre y el baño de diálisis desprovisto
de bicarbonato, se incrementa también la pérdida de
éste a través del dializador. Por tanto, se llegará a
un punto de equilibrio en el que el aporte de bi-
carbonato por perfusión será igual, teóricamente, a
su pérdida a través del dializador. Este punto de
equilibrio se alcanza a la segunda hora de diálisis,
impidiendo que el paciente entre en alcalosis. No
obstante, en el estudio multicéntrico español [25]
alguno de los pacientes dializados con membrana
de poliacrilonitrilo de 1,7 m2 (Filtral 16 Hospal®)
presentaron después de meses de tratamiento con
AFB una alcalosis significativa que obligó a reducir
la perfusión de bicarbonato. Es preciso por tanto
un control individualizado del nivel de bicarbona-
to posdiálisis requerido. En la tabla 12-3 se presen-
tan los resultados de bicarbonato plasmático obte-
nidos al perfundir diferentes flujos de solución 1/6
molar de bicarbonato, utilizando una membrana
de AN69 de 1,2 m2 y un flujo de sangre estable a
300 ml/min [39].
De una manera práctica, para flujos sanguíneos
de 300-350 ml/min y para superficies de entre 1,2
y 1,7 m2, el flujo de bicarbonato (166 mEq/l) osci-
lará entre 1,8 y 2,2 litros/hora, adaptando este flujo
al nivel de bicarbonato posdialítico deseado.
En trabajos previamente mencionados se com-
paran pacientes en HD con bicarbonato frente AFB
y se concluye que la acidosis metabólica se corrige
mejor con esta última sin necesidad de suplemen-
tos orales de bicarbonato [38]. Comparando HDF
on-line con AFB, se observó que el plasma posdiá-
lisis de los pacientes en AFB presentaba una mayor
concentración de bicarbonato y menor de potasio
con idéntica concentración de potasio en el diali-
zado [24].
TABLA 12-3. Bicarbonato plasmático obtenido al perfundir diferentes flujos de solución 1/6 molar de bicarbonato,
utilizando una membrana de AN69 de 1,2 m2 y un flujo de sangre estable a 300 ml/min
Flujo l/h Basal
1,2 23,5
1,4 24,5
1,6 22,3
1,8 23,7
Equilibrio fosfocálcico
Durante la AFB se produce una pérdida de cal-
cio por transporte convectivo que no es sustituida
en el líquido de infusión. La diálisis con 3,5 mEq/l
puede no ser suficiente para neutralizar esta pérdi-
da. En el estudio multicéntrico español en el que
se usó un baño de diálisis con 3,5 mEq/l de calcio
no se encontraron variaciones en las cifras de cal-
cio, fósforo y PTH de los pacientes a lo largo del
estudio. Sin embargo, se observó un aumento pro-
gresivo en la ingestión de carbonato cálcico, lo
que sugiere que existe un balance negativo de cal-
cio que se corrige mediante un aumento en los su-
plementos orales de calcio. Este balance negativo
de calcio en AFB ha sido también encontrado por
otros autores [40-41].
La acidosis metabólica produce una transferen-
cia de fosfato hacia el compartimento extracelular
aumentando el nivel de fosfato [42]. En algunos es-
tudios se ha observado un nivel más bajo de fosfa-
to prediálisis en AFB que se explica por un mejor
control de la acidosis. A pesar de unos niveles
plasmáticos inferiores, la masa total de fosfato ex-
traída por sesión no es inferior a lo que ocurre en
la diálisis con bicarbonato [43].
Balance sódico
La transferencia de sodio durante la AFB es el re-
sultado del balance entre el flujo convectivo y di-
fusivo de sodio a través del dializador y el sodio
perfundido con el bicarbonato. Cuando se usa una
concentración de infusión de 166 mEq/l es reco-
mendable bajar la concentración de sodio del
baño para evitar los problemas de sobrehidrata-
ción e hipertensión arterial. En el estudio multicén-
trico español, con una concentración de sodio en
el baño de diálisis de 136 mEq/l, una membrana
de 1,3 m2, flujo sanguíneo de 342 ml/min y reinfu-
sión media de bicarbonato sódico 1/6 molar [166
mEq/ de Na) de 1,9 litros/hora, no hubo variacio-
2 horas 3 horas
23,5 24,3
25,0 25,8
27,2 27,7
30,0 30,4
277

nes en el peso seco, ganancia de peso interdiálisis,
incidencia de HTA ni tratamiento hipotensor [25].
Efecto biológico
Las endotoxinas y el acetato facilitan la produc-
ción y liberación de IL-1 y TNF, lo que secundaria-
mente a través de un estímulo inflamatorio puede
ocasionar artropatía y amiloidosis.
A causa del alto transporte convectivo durante la
AFB, existe menos retrofiltración, lo que potencial-
mente previene la transferencia de endotoxinas. En
un estudio [44] se encontraron niveles detectables
de endotoxinas bacterianas en el dializado con bi-
carbonato, mientras que el dializado sin tampón y
el líquido de infusión de la AFB estaban libres de
endotoxinas. En AFB la activación de monocitos y
neutrófilos es prácticamente nula con una produc-
ción de Il-1 y TNF muy escasa. Es posible que la
mínima bioincompatibilidad de la AFB pueda con-
tribuir a la excelente tolerancia cardiovascular
[45].
Es de destacar el descenso de la β2-microglobu-
lina en el estudio multicéntrico español, debido
en parte a la membrana de poliacrilonitrilo, al
transporte convectivo y posiblemente a la dismi-
nución de la activación celular causada por la re-
trofiltración, lo que pueda quizá evitar las compli-
caciones a largo plazo derivadas del estímulo
inflamatorio repetido.
Algunos estudios aportaron datos a favor de un
mejor control de la anemia en aquellos pacientes
tratados con técnicas de AFB [46], aunque estudios
posteriores no confirman del todo estos resultados,
por lo que serían necesarios estudios aleatorizados
y con mayor número de pacientes para obtener re-
sultados significativos [47].
Nutrición
Algunos estudios que comparan diversas técni-
cas de diálisis han encontrado una mejoría en el
estado nutricional con la AFB [48]. En el estudio
multicéntrico español [25] todos los pacientes ex-
perimentaron un aumento progresivo de las cifras
de nPCR durante el año o más de seguimiento res-
pecto a los valores pre-AFB. Puede haber varias ex-
plicaciones para esta mejoría de este importante
parámetro nutricional en pacientes estables en
diálisis. La biocompatibilidad del procedimiento
(membrana de poliacrilonitrilo y ausencia de en-
dotoxinas), la mejor depuración convectiva de me-
dianas moléculas y la ausencia del efecto anorexí-
geno del acetato pueden considerarse como
factores responsables. Cierto es que en este estudio
278
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
no se observaron cambios respecto a otros paráme-
tros nutricionales como colesterol, triglicéridos,
proteínas totales y albúmina, pero no se excluye su
observación a más largo plazo.
Ventajas de la diálisis
sin buffer en el dializado
— Se reducen las soluciones de concentrado
necesarias en la diálisis con bicarbonato.
— La ausencia de bicarbonato en el circuito de
diálisis evita la posible precipitación de sales de
calcio.
— Se disminuye el riesgo de contaminación
bacteriana y liberación de endotoxinas, por lo que
es un tratamiento más biocompatible en su con-
junto.
— Mejora el equilibrio ácido-base con un ba-
lance de bicarbonato personalizado.
— La asociación de un transporte convectivo y
la utilización de membranas de alta permeabilidad
permite una depuración superior de pequeñas y
medianas moléculas con respecto a la hemodiálisis
convencional.
— La ausencia total de acetato mejora la estabi-
lidad cardiovascular.
PFD: DIÁLISIS CON DOBLE FILTRO
(PAIRED FILTRATION DIALYSIS)
La diálisis con doble filtro es una técnica de he-
modiafiltración en la que los procesos convectivo
y difusivo se realizan de forma independiente y por
separado. Su objetivo es conseguir la suma de
ambos procesos, que, de realizarse simultánea-
mente, se obstaculizarían recíprocamente.
Principios físicos de la PFD
En la hemodiafiltración, la transferencia de masa
de los solutos a través de la membrana depende de
la convección y de la difusión. Ambos procesos no
se producen de forma secuencial, sino simultánea.
El efecto final no es la suma de ambos, ya que se
afectan mutuamente, y cuanto más importante es
el transporte difusivo menos lo es el transporte
convectivo. La explicación se encuentra en la fór-
mula del aclaramiento convectivo:
K conv: Quf . Cs/Ce . T
Quf = velocidad de ultrafiltración; Cs= concentra-
ción a la salida; Ce= concentración a la entrada;
T= transmitancia.
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
Cuanto mayor sea la difusión (es decir, cuanto
menor de 1 sea el cociente Cs/Ce), menor será el
aclaramiento convectivo de ese soluto. Por otra
parte, durante la hemodiafiltración la convección
disminuye la difusión de solutos, especialmente
para moléculas de pequeño tamaño.
Equipo técnico
Ghezzi y cols. [49] describieron la técnica que
utiliza dos filtros en serie, combinando un hemofil-
tro y un hemodializador (fig. 12-2-a). La sangre cir-
cula en primer lugar por el hemofiltro, donde se
produce el transporte convectivo, y a continuación
por el dializador, donde se realiza la difusión. El
flujo de ultrafiltrado a través del hemofiltro (poli-
sulfona de 0,5 m2) se sitúa alrededor de 50 ml/min
y contribuye a eliminar solutos de pequeño y me-
diano peso molecular. Por el hemodializador (ce-
lulósica modificada sintéticamente 1,6-1,8 m2 o
polisulfona de bajo flujo) circula el baño de diáli-
sis, produciéndose la difusión de pequeñas molé-
culas. Entre el hemofiltro y el dializador se perfun-
de una solución con lactato o bicarbonato para
remplazar el volumen de la primera cámara. Una
bomba de acoplamiento integra la convección y la
reinfusión. La dinámica de flujo y las propiedades
hidráulicas del sistema fueron bien determinadas
por Ronco y cols., quienes optimizaron la estructu-
ra y configuración de la técnica con modificacio-
Líquido reperfusión
FIG. 12-2-a.
nes en el hemofiltro y dializador, así como en la
solución de remplazamiento [50].
Aspectos clínicos
Tolerancia
Ghezzi y cols. [51] confirmaron en 19 pacientes
tratados durante dos años una perfecta tolerancia y
eficacia pese a la reducción de la duración de la
sesión. Botella y cols. [52] evaluaron la evolución
de 35 pacientes tratados durante un año en sesio-
nes de 150 o 180 minutos dependiendo del peso
corporal. Observaron igualmente una excelente to-
lerancia pese a la corta duración de las sesiones.
En 1990, se publicó el estudio multicéntrico es-
pañol de diálisis con doble cámara PFD [53]. Se
trataba de un estudio prospectivo de un año que si-
guieron 62 pacientes. El tiempo de diálisis fue de
180 minutos, tres veces por semana, con una ultra-
filtración en el filtro convectivo del 12% del peso
corporal. Se observó una favorable tolerancia clíni-
ca durante el año de seguimiento, una establiliza-
ción en el peso y en la tensión arterial sin variacio-
nes en el tratamiento antihipertensivo.
Eficacia depurativa
El análisis global de los resultados bioquímicos
en el estudio multicéntrico español, teniendo en
Esquema de la PFD.
279

cuenta la reducción de 60 minutos del tiempo de
diálisis, demostró una estabilidad de todos los pa-
rámetros, incluidos Kt/V y PCR. A pesar de que la
mayoría de los pacientes estudiados se encontraba
en anuria, la eficacia bioquímica de la diálisis
corta con PFD fue similar a la diálisis convencio-
nal de cuatro horas que recibían estos pacientes.
Estos resultados son validados por otros estudios,
que concluyen que la técnica de PFD garantiza
buenos coeficientes depurativos para moléculas de
bajo peso molecular con tres horas de tratamiento
de duración media [53].
Equilibrio ácido-base
La corrección de la acidosis es un objetivo de las
técnicas de diálisis que en ocasiones es difícil de al-
canzar cuando se reduce el tiempo de tratamiento.
En el caso de la PFD, aunque existe una pérdida de
bicarbonato en el filtro convectivo, esta pérdida
viene contrarrestada por una reinfusión de un líqui-
do con lactato o bicarbonato y por la presencia de
bicarbonato en el líquido de diálisis en el filtro di-
fusivo [54].
Metabolismo fosfocálcico
La pérdida de calcio en el filtro convectivo debe
considerarse para su remplazamiento. El uso de
reinfusión sin calcio, aun con 4 mEq/l en el líquido
de diálisis, produce un balance negativo de calcio
cuando la ultrafiltración es superior a 11 litros por
sesión. En el estudio multicéntrico español [53],
con una ultrafiltración total media por sesión de
7,35 + 1,65 litros, una concentración de calcio en
el dializado de 3,5 mEq/l y 3 mEq/l en el líquido
de reinfusión, aunque no se encontraron variacio-
nes en la calcemia ni en los valores de PTH, fue
necesario incrementar las dosis de carbonato cálci-
co y vitamina D. Los valores medios de fosfato pre-
diálisis no variaron a lo largo del estudio.
Efecto biológico
La eliminación de β2-microglobulina, proteína
fibrilar constituyente de la amiloidosis asociada a
la diálisis, con un peso molecular de 11.500 dal-
tons, requiere el uso de membranas de alta per-
meabilidad con técnicas convectivas. En un estu-
dio realizado por Ghezzi con ocho pacientes en
tratamiento con PFD, se demostró una reducción
en los niveles de ésta del 36%, con una extracción
de 142 ± 43 mg/l en 9,3 litros de ultrafiltrado total
[55]. En el estudio multicéntrico español se obser-
280
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
vó un descenso significativo en los valores de β2-
microglobulina plasmática, descenso que persistía
al cabo de un año. La explicación es coherente
con una mayor adsorción y transporte convectivo
durante la diálisis. Es posible que la PFD, al evitar
de forma importante la retrofiltración, disminuya la
posibilidad de paso de endotoxinas a la sangre y la
producción de IL-1 por los monocitos, lo que en
cierto grado disminuiría la generación de β2-mi-
croglobulina [56].
Nutrición
La estabilidad en el peso, el mantenimiento de
los valores de transferrina, albúmina y proteínas to-
tales, junto con un nPCR medio superior a 1 en pa-
cientes estables que se observó en el estudio a
largo plazo español, presupone un equilibrio nutri-
cional adecuado con esta técnica. Nuestra expe-
riencia en pacientes tratados durante más de cinco
años con PFD que mantienen un excelente estado
nutricional consolidan estos hallazgos.
Ventajas
— Se trata de una técnica depurativa mixta,
convectiva y difusiva que utiliza una membrana de
alta permeabilidad sin contacto con el líquido de
diálisis para el transporte convectivo y una mem-
brana de baja permeabilidad para el transporte di-
fusivo que reduce al mínimo el riesgo de retrofil-
tración.
— La separación de la convección de la difu-
sión permite una diálisis adecuada en un tiempo
potencialmente menor sin afectar a la confortabili-
dad de los pacientes.
— La posibilidad de disponer de ultrafiltrado de
forma continua, como en la hemofiltración, pero
no en la hemodiálisis ni en la hemodiafiltración,
permite la regeneración del ultrafiltrado o la moni-
torización de parámetros plasmáticos sin necesi-
dad de extracciones sanguíneas, como veremos
más adelante.
Uso del ultrafiltrado como líquido de sustitución
Bases teóricas
Es indiscutible que, al igual que el glomérulo en
personas sanas, el transporte convectivo consigue
la eliminación de moléculas de mayor tamaño que
son retenidas en la uremia, dependiendo de las ca-
racterísticas de la membrana. Este transporte con-
vectivo que se realiza en la hemofiltración y en la
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
hemodiafiltración requiere una cierta cantidad de
líquido de remplazamiento. Ello implica costes, su-
pervisión de la técnica y ciertos riesgos relaciona-
dos con la infusión de considerables cantidades de
líquido de infusión exógeno (endotoxinas, piróge-
nos, elementos traza) o contaminación. Para pre-
venir estas posibles complicaciones se han desa-
rrollado diversas técnicas, como la producción on
line de bicarbonato estéril [57] o la regeneración
del ultrafiltrado [58].
Técnica de la PFD con regeneración
del ultrafiltrado
Consiste en la colocación de un cartucho consti-
tuido por 130 g de carbón no recubierto y esterili-
zado por rayos gamma en la línea donde se obtie-
ne el ultrafiltrado. Después de que el ultrafiltrado
pase por el cartucho de carbón, atraviesa un filtro
de acetato de celulosa de 0,8 micras que evita el
paso de micropartículas, siendo posteriormente
reinfundido entre el filtro convectivo y el filtro di-
fusivo (fig. 12-2-b). El método realizado con moni-
tor adecuado (Multimat Sorin Bellco ®) permite,
gracias a una única bomba, un acoplamiento exac-
to entre el volumen ultrafiltrado y el infundido.
Características del líquido reinfundido
Estudios experimentales in vitro y ex vivo [59]
demuestran que la composición final del ultrafiltra-
FIG. 12-2-b. PFD con reinfusión del ultrafiltrado.
do regenerado con 130 g de carbón no cubierto
permite ser usado como líquido de remplazamien-
to endógeno. Los resultados analíticos del ultrafil-
trado así tratado indican que, en el contexto de so-
lutos de bajo peso molecular, tanto la creatinina
como el ácido úrico son absorbidos totalmente,
mientras que la glucosa no se modifica. La urea y
los fosfatos no se modifican, pero la reinfusión pre-
via al filtro dializante permite la eliminación por
difusión. La retención de β2-microglobulina es
total. La composición del líquido reinfundido
puede observarse en la tabla 12-4.
El lavado previo (con una solución bicarbonata-
da pH 7) permite que los niveles de aluminio se
encuentren en el rango exigido por la farmacopea
para la administración de líquidos intravenosos.
No se han apreciado diferencias antes y después
del carbón para elementos traza como el manga-
neso, selenio, arsénico, cadmio, mercurio, plomo,
cromo y zinc. El cobre es retenido completamente
por el carbón. Tampoco se han observado en el
ultrafiltrado a la entrada del filtro de difusión mi-
cropartículas, bacterias ni endotoxinas [60].
Experiencia clínica
Sanz Moreno y cols. estudiaron 13 pacientes
dializados con PFD y regeneración del ultrafiltrado
por filtro de carbón durante un año en sesiones de
tres horas tres veces por semana [61]. Encontraron
una excelente depuración, tolerancia y sencillez
Carbón
281

TABLA 12-4. Estudios ex vivo de las modificaciones inducidas en cuatro pacientes por el filtro de carbón en
el ultrafiltrado. Muestras tomadas cada 30 minutos prefiltro y en el total posfiltro (8,4 ± 1,1 litros)
Prefiltro
Glucosa (mg/dl) 99±15
Ácido úrico (mg/dl) 5,4±1,1
CO3H (mEq/l) 26±2
Fosfato (mg/dl) 4,7±0,9
Calcio (mg/dl) 6,1±0,9
Urea (mg/dl) 94±11
Creatinina (mg/dl) 7,1±1
K (mEq/l) 4,5±0,7
Na (mEq/l) 140±5
β2-micro (mg/l) 29±11
en la técnica. En 1997, De Francisco y cols. [60]
publicaron en un estudio multicéntrico la expe-
riencia del tratamiento con hemodiafiltración con
regeneración del ultrafiltrado como líquido de sus-
titución en 33 pacientes durante un año. No obser-
varon variaciones en los parámetros analíticos
salvo una significativa disminución en los niveles
de β2-microglobulina a los seis meses, que perma-
necía al año del estudio. La tolerancia clínica fue
excelente y el control de la presión arterial satis-
factorio. En todos los casos se mantuvo un aclara-
miento de pequeñas moléculas Kt/V > 1 con un
nPCR > 1 g/24 horas, aunque el tiempo medio de
tratamiento fue de 3,2 + 0,2 horas por sesión. Ob-
servaciones personales permiten afirmar que la
evolución de pacientes con esta técnica durante
más de cinco años ha sido excelente.
Ventajas de la PFD con reinfusión
del ultrafiltrado
— Reinfundiendo el propio ultrafiltrado (modi-
ficado) podemos evitar los problemas posibles de
la administración intravenosa de tanto volumen
como pirógenos, plásticos, elementos traza y el
riesgo de contaminación externa con el exagerado
número de conexiones.
— La reinfusión del propio ultrafiltrado supone
una importante ventaja técnica, ya que se simplifi-
ca el procedimiento.
— La reinfusión del ultrafiltrado permite intro-
ducir en el paciente, juntos, tanto calcio como bi-
carbonato endógeno.
— Permite disponer del ultrafiltrado para mode-
lar cinéticamente la diálisis.
— Es técnicamente sencilla, segura y ha demos-
trado su perfecta tolerancia a largo plazo.
282
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Postfiltro P
85±12 NS
0 < 0,001
27±2 NS
3,7±07 NS
6±0,8 NS
84±14 NS
0,1±0,02 < 0.001
4,5±0,6 NS
139±4 NS
0,3±0,3 < 0,001
PFD y parámetros de diálisis
Una de las ventajas derivadas de la posibilidad
de obtener el ultrafiltrado en la primera cámara de
PFD es el análisis continuo de los diferentes com-
ponentes de éste obtenido en el primer filtro o fil-
tro convectivo. Mediante la adaptación de un sen-
sor de urea basado en la reacción química con la
ureasa y su conversión en amonio, se analiza
la concentración de urea en el dializado, método
ampliamente validado [61-63] (fig. 12-2-c). De
esta forma, y con el envío de los datos de la con-
centración de urea en el ultrafiltrado a un sistema
informático con pantalla en el monitor, se puede
observar la curva de descenso de la urea durante la
hemodiálisis. Al mismo tiempo, y en relación con
los primeros minutos de la diálisis, permite avan-
zar la curva de descenso previsible durante la se-
sión, estudio del rebote y curvas bicompartimenta-
les [64], parámetros de eficacia de diálisis (Kt/V,
PCR), estudios de recirculación, etc. [65].
Otra de las posibilidades de esta técnica de he-
modiafiltración es la medida continua de la con-
ductividad del ultrafiltrado y, con la aplicación de
un modelo cinético, modificar la conductividad
del líquido de diálisis [66]. El objetivo será mejorar
la estabilidad cardiovascular, uno de los principa-
les problemas de la anciana población en diálisis
de los próximos años.
PHF on line
La hemofiltración y la hemodiafiltración aportan
una mejor tolerancia al tratamiento y aumentan la
eliminación de moléculas de mediano tamaño,
pero es el elevado coste del líquido necesario en
dichas técnicas uno de sus mayores inconvenien-
tes. Existen técnicas de hemodiafiltración on line
HEMOFILTRACIÓN Y HEMODIAFILTRACIÓN
FIG. 12-2-c. Monitorización continua durante la PFD.
que aprovechan el líquido de diálisis cómo líquido
de reinfusión, lo que precisa un gran control de la
calidad del líquido infundido (ver capítulo de HD
on line) [67]. Una de estas técnicas aprovecha el
dializador de doble cámara para reinfundir el lí-
quido de diálisis a través de la primera cámara.
Con ello se obtiene un líquido ultrapuro, y el filtro
se desecha en cada sesión. Esta técnica recibe el
nombre de PHF on line [68-69], que asimismo in-
cluye la posibilidad de asociar a este transporte
convectivo elevado la utilización de líquido de
diálisis sin acetato asociando pues la AFB con la
hemodiafiltración on line.
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285
CAPÍTULO
13 Hemodiafiltración
en línea
INTRODUCCIÓN
La investigación en hemodiálisis va dirigida
hacia la obtención de sistemas más seguros, con
mayor eficacia y con materiales más biocompati-
bles. La seguridad depende en gran medida, de las
características de los monitores, que cada vez in-
corporan mayor número de sistemas integrados ca-
paces de mostrar información del funcionamiento
de cada uno de los componentes de la hemodiá-
lisis. Además, vamos hacia una diálisis más inteli-
gente, donde la desviación de parámetros fuera de
los valores de referencia va seguida de sistemas
de rectificación en línea, que permiten el ajuste
automático. La eficacia está en paralelo con la ca-
pacidad para extraer o aportar las cantidades de
agua y solutos que acerquen al paciente a la situa-
ción más fisiológica posible, con mejor bienestar
[1]. La biocompatibilidad debe afectar a cada una
de las partes del sistema y por tanto, debe incluir
las características del agua, líquido de diálisis,
materiales del dializador y las propiedades de la
membrana empleada así como las líneas y materia-
les en contacto con el circuito sanguíneo. Por
tanto, las nuevas técnicas de hemodiálisis deben
ser capaces de integrar todas estas propiedades
con el objetivo de conseguir un sistema de depura-
ción cada vez más fisiológico.
En términos de eficacia, sabemos desde hace va-
rias décadas, que el transporte convectivo o trans-
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
ROSA JOFRÉ
porte por ultrafiltración permite una mayor elimi-
nación de solutos de mediano y alto peso molecu-
lar, cuya pérdida por difusión es tanto más difícil
cuanto mayor es el tamaño de la molécula. La eli-
minación de solutos por convección es lo que más
se acerca a la situación fisiológica que realiza el
glomérulo renal, donde la pérdida de solutos se
lleva a cabo solo por ultrafiltración. Por tanto, exis-
te un creciente interés por las técnicas de hemo-
diálisis con alto transporte convectivo, a las que
además se están incorporando avances tecnológi-
cos en materia de seguridad y materiales cada vez
más biocompatibles.
La hemofiltración es un procedimiento en el que
se extraen grandes cantidades de agua y solutos
únicamente por transporte convectivo, lo que da
lugar a una elevada eliminación de medianas y
grandes moléculas. Sin embargo, la ausencia de
transporte difusivo origina una relativa baja elimi-
nación de toxinas urémicas de bajo peso molecu-
lar. Esta limitación, junto con el elevado coste de
los líquidos de reposición, han dado lugar a que su
uso en el manejo de pacientes con insuficiencia
renal crónica haya casi desaparecido. En cambio,
la hemodiafiltración (HDF), como combinación de
hemodiálisis de alto flujo y hemofiltración, es
capaz de sumar las ventajas de ambos procedi-
mientos, proporcionando una alta eficacia depura-
tiva en moléculas de pequeño, mediano y gran ta-
maño.
287

La eliminación de pequeñas moléculas como la
urea puede verse aumentada en HDF en torno a un
10-15% cuando se compara con la hemodiálisis de
alto flujo [2, 3], aunque otros autores no han podi-
do confirmar tales hallazgos [4, 5]. Sin embargo,
de lo que no existen dudas es de la mayor eficacia
depuradora de medianas moléculas. Entre ellas, la
más estudiada es la β2-microglobulina (β2-m), que
es uno de los componentes de las fibrillas de ami-
loide que pueden aparecer en pacientes que llevan
muchos años en diálisis y cuya eliminación sabe-
mos que aumenta de modo importante con el
transporte convectivo [4, 6, 7].
Los primeros resultados con HDF se describie-
ron en 1978 [8] y desde entonces se han constata-
do ampliamente las ventajas de sus distintas va-
riantes [2]. Sin embargo, el gran inconveniente de
la HDF estriba en el elevado coste del líquido esté-
ril que se precisa para la infusión. Esta limitación
se ha resuelto con la HDF en línea, en la que se
produce un líquido estéril para la infusión a partir
del líquido de diálisis, mediante un proceso de fil-
tración a través de una membrana de alta permea-
bilidad y gran capacidad de adsorción de endo-
toxinas. Para ello, es requisito fundamental el em-
pleo de una fuente de agua tratada ultrapura. Con
este sistema, la cantidad de líquido a infundir
puede ser teóricamente ilimitada y con un bajo
coste de producción. Los primeros resultados con
HDF en línea fueron publicados de forma prelimi-
nar por Canaud en 1987 [9].
FIG. 13-1. Sistema HDF en línea de Fresenius Medical Care. Las cantidades reflejadas corresponden al caudal del
circuito hidráulico expresado en ml/min.
288
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LA HDF EN LÍNEA
Descripción de la técnica
Básicamente, se trata de un procedimiento de
HDF con gran transporte convectivo y en el que el
líquido de sustitución infundido se está producien-
do de forma simultánea a partir del propio líquido
de diálisis. Para ello, son absolutamente imprescin-
dibles la utilización de agua tratada ultrapura, un
dializador de alta permeabilidad y un monitor ade-
cuado que permita generar el líquido de infusión
con garantía de esterilidad.
La figura 13-1 representa esquemáticamente los
distintos componentes del tratamiento. El líquido
de diálisis se elabora a expensas del agua ultrapura
con la que se diluyen los concentrados de ácido y
de bicarbonato. En este punto, es importante desta-
car que el concentrado líquido de bicarbona-
to constituye una de las fuentes más importante de
contaminación bacteriana y de endotoxinas en los
líquidos de diálisis. Por ello, es preferible que la
fuente de bicarbonato sea en forma de polvo con-
centrado.
Dentro del propio monitor, el líquido de diálisis
inicial es ultrafiltrado en un primer ultrafiltro de
capilares de fibra hueca de alto flujo (Diasafe ®,
Fresenius Medical Care) que impide el paso de po-
tenciales bacterias contaminantes y tiene una
membrana caracterizada por una gran capacidad
de adsorción de endotoxinas. Las membranas de
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA

diálisis que mejor cumplen este objetivo son la po-
lisulfona y la poliamida [10, 11]. Tras el proceso de
filtración y adsorción del líquido, siempre que la
membrana filtrante esté en buenas condiciones, el
líquido resultante debe cumplir los criterios de es-
terilidad [11]. El líquido de diálisis producido en
estas condiciones es dirigido hacia el dializador
colocado en el circuito extracorpóreo de sangre
del paciente, donde se llevarán a cabo los inter-
cambios correspondientes por difusión y la ultrafil-
tración programada.
Habitualmente, el flujo de líquido de diálisis
que debe usarse es de 800 ml/min, de los que una
pequeña proporción, que oscila entre 12-15%, es
desviada por medio de una bomba hacia un segundo
ultrafiltro de características similares al anterior,
donde se va a producir un nuevo proceso de ultra-
filtración del líquido, que proporciona un fluido
con garantía de total esterilidad para ser reinfun-
dido directamente en el circuito sanguíneo. Esta in-
fusión puede realizarse en el segmento venoso (sis-
tema posdilucional) o en el segmento arterial
(sistema predilucional), cuyas diferencias se co-
mentarán más adelante.
Más recientemente, se ha desarrollado un nuevo
sistema (ONLINE plus®, Fresenius Medical Care),
incorporado al monitor 4008H, que no sólo es
capaz de producir líquido de diálisis y líquido de
reinfusión mediante un proceso de esterilización
por ultrafiltración en frío, sino que también es
capaz de producir líquido para el cebado de los
dializadores y del circuito extracorpóreo de san-
gre, para la administración de bolos de líquido in-
tradiálisis, así como para el retorno del circuito ex-
tracorpóreo al final de la sesión [12]. El sistema
incorpora una pequeña modificación en la coloca-
ción del segundo ultrafiltro del circuito hidráulico,
de modo que tanto el líquido de reinfusión como
el líquido de diálisis atraviesan ambos ultrafiltros
(Diasafe plus®), lo que confiere mayor seguridad a
la técnica (figura 13-2). Este sistema permite el
ahorro de costes y espacio para el almacenamiento
de los líquidos.
Requisitos del sistema
Agua tratada
Es absolutamente imprescindible un adecuado
tratamiento del agua que llega al monitor de diáli-
sis. Las características de los sistemas de tratamien-
to de agua para diálisis son ampliamente detalla-
dos en otro capítulo de este libro, a donde se
remite al lector. Debe incluir filtros adecuados
para el tipo de agua suministrada en la localidad;
descalcificadores en los que se debe velar por una
buena regeneración de sus resinas; desionizadores,
constituidos por resinas de intercambio iónico; sis-

FIG. 13-2. Sistema ONLINE plus® posdilucional. El circuito hidráulico contiene dos filtros de endotoxinas (Dia-
safe plus®). En el primero, el líquido de diálisis es ultrafiltrado completamente, mientras que en el segundo, el lí-
quido de reinfusión es ultrafiltrado y el líquido que se dirige al dializador atraviesa las fibras de polisulfona a lo
largo, reteniendo las endotoxinas residuales por adsorción.

289

temas para eliminar el cloro libre y cloraminas,
siendo el más utilizado el de los depósitos de car-
bón activado, y finalmente, el tratamiento con ós-
mosis inversa. En la actualidad, se dispone de sis-
temas integrados de tratamiento de agua que
cumplen todos estos requisitos y que, además, in-
corporan un adecuado sistema de desinfección
automática de todo el sistema.
El anillo de distribución de agua hasta los moni-
tores de diálisis debe estar en permanente recircu-
lación, evitando aquellos segmentos terminales en
los que pueda acumularse un remanente de agua
no renovada y que puede ser un foco inicial de
contaminación para todo el circuito. Los sistemas
integrados que permiten la esterilización por calor
de todo el anillo constituyen una alternativa de
gran seguridad.
El agua tratada para diálisis debe cumplir la nor-
mativa de la farmacopea europea, incluida en la
Guía de la SEN [13], que, desde el punto de vista
microbiológico, exige una carga bacteriana inferior
a 100 UFC/ml y una concentración de endotoxinas
inferior a 0,25 UE/ml, aunque es deseable para la
HDF en línea emplear agua ultrapura, definida
como la que presenta una carga bacteriana < 0,1
UFC/ml y una concentración de endotoxinas
< 0,03 UE/ml [14].
Monitor
La HDF en línea requiere el empleo de un moni-
tor específicamente diseñado para la técnica. La
diferencia principal con los monitores convencio-
nales está en el circuito hidráulico, donde se pro-
duce un líquido de diálisis estéril y a partir de éste,
el líquido de reinfusión. Hasta la actualidad se dis-
ponen de varios modelos diseñados por distintos
fabricantes, que se adaptan a las necesidades de la
HDF en línea (2008-E y 4008-E de Fresenius Me-
dical Care, AK 200 ultra de Gambro y Fórmula de
Bellco).
Después de cada tratamiento, es preciso que se
realice una desinfección completa que debe com-
prender el circuito hidráulico de la máquina, in-
cluidos los dos ultrafiltros incorporados a él. La
integridad de la membrana de los ultrafiltros es ab-
solutamente imprescindible, por lo que el monitor
debe asegurarla antes de iniciar cada sesión de
HDF. El monitor 4008, en sus distintas variantes,
somete los ultrafiltros a una presión de 400 mmHg
mediante el cierre de la válvula de bypass . Esta
presión se mantiene durante un tiempo fijo, de tal
modo que si se produce una caída de la misma, es
debido a una rotura de la membrana, lo que dispa-
ra la alarma del monitor y bloquea la posibilidad
de continuar con la técnica.
290
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Ya hemos señalado que los ultrafiltros intercala-
dos en el circuito hidráulico del monitor deben
estar fabricados con membranas de gran permeabi-
lidad y capacidad de adsorción de endotoxinas
[15, 16]. Algunas de ellas, como la polisulfona,
son altamente impermeables para las endotoxinas
y sus fragmentos. Sin embargo, es necesario tener
en cuenta que los distintos procedimientos de ela-
boración y esterilización de las membranas pue-
den alterar su capacidad para retener endotoxinas,
por modificación del tamaño del poro, cambio en
las cargas eléctricas o modificación de la relación
entre los grupos hidrofílicos e hidrofóbicos [11].
No obstante, esta capacidad de adsorción está li-
mitada en el tiempo, por lo que es necesario pro-
ceder al cambio de los dos filtros del monitor de
forma periódica, normalmente cada dos o tres
meses y con un máximo de 100 tratamientos.
La desinfección con productos como la lejía
conlleva una disminución de la capacidad de ad-
sorción de endotoxinas [17-19], por lo que deben
emplearse sólo los productos recomendados por el
fabricante y teniendo en cuenta el máximo número
tolerado de desinfecciones de cada ultrafiltro. En el
caso del Diasafe®, se tolera hasta un total de once
desinfecciones con una solución de hipoclorito só-
dico al 0,1%.
Existen evidencias clínicas que demuestran que
altas contaminaciones del líquido de diálisis
quedan libres de gérmenes y de endotoxinas des-
pués de ser sometidas a un doble proceso de ultra-
filtración a través de una membrana de polisulfona
[10, 11, 15-17, 20, 21], con lo que la calidad de lí-
quido de diálisis filtrado que se infunde directa-
mente en el circuito sanguíneo está garantizada.
Desde el punto de vista clínico, la producción en
línea de agua ultrapura se acompaña de una re-
ducción de citocinas proinflamatorias [22, 23]. Por
tanto, a la vista de estos datos, resulta recomenda-
ble la incorporación de agua ultrapura a todas las
técnicas de hemodiálisis, especialmente en aque-
llas de alto flujo.
Como ya hemos comentado previamente, las so-
luciones de bicarbonato para el líquido de diálisis
constituyen una de las fuentes más importantes de
contaminación bacteriana, por lo que es necesaria
la incorporación de reservorios con bicarbonato en
polvo adaptados a cada monitor, que se cambian
en cada sesión y que contienen unos 900 gramos.
De este modo, las posibilidades de contaminación
bacteriana disminuyen drásticamente [24].
Dializador
Como en todas las modalidades de HDF, es ne-
cesario utilizar un dializador que permita grandes
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA
cantidades de transporte convectivo, para lo que
se requiere una membrana de alta permeabilidad,
siendo por ello recomendable aquellas con coefi-
cientes de permeabilidad superiores a 40 ml/hora/
mmHg y con superficies próximas a 2 m2 para fa-
vorecer también el transporte difusivo.
Desinfección
Después de cada sesión de tratamiento debe rea-
lizarse un lavado y desinfección completas del
monitor, utilizando una solución desincrustante
con gran capacidad bactericida. Una mezcla efi-
caz es la combinación de ácido acético, ácido pe-
racético y peróxido de hidrógeno, disponible en el
mercado. Para el monitor 4008-B, el proceso com-
pleto de desinfección dura unos 20 minutos. Es im-
portante destacar que incluso durante los períodos
en los que la máquina no se esté utilizando, es re-
comendable la desinfección periódica para reducir
el nivel de contaminación y prevenir la formación
del biofilm bacteriano. El hallazgo accidental de
cultivos con más de 1.000 UFC/ml en el circuito
hidráulico de la máquina se asocia con frecuencia
a la formación de un biofilm bacteriano [25, 26],
que es necesario eliminar mediante el empleo del
desincrustantes adecuados. Otra posibilidad de de-
sinfección incorporada en nuevas generaciones de
monitores es la que se lleva a cabo por un procedi-
miento térmico con agua caliente, en el que se al-
canzan altas temperaturas a lo largo de todo el cir-
cuito hidráulico y a la que puede añadirse ácido
cítrico, lo que proporciona una gran seguridad mi-
crobiológica [27]. La desinfección térmica con
ácido cítrico debe realizarse un mínimo de dos
veces por semana.
Monitorización
Dado que la seguridad de la técnica es una de
las claves del tratamiento, todos los requisitos que
la garantizan deben ser periódicamente monitori-
zados. Las características bacteriológicas y de en-
dotoxinas del agua suministrada y de los líquidos
de diálisis deben comprobarse periódicamente (al
menos una vez al mes), asegurando que cumplen
los mínimos establecidos en las normas [13]. En
cualquier caso, se recomienda una esterilización
de la planta de tratamiento de agua al menos una
vez cada trimestre. La técnica habitualmente em-
pleada para la detección de endotoxinas es la del
test del Limulus Amebocyte Lysate (LAL).
El doble ultrafiltro de tratamiento del líquido de
diálisis sufre una saturación progresiva de endoto-
xinas, por lo que su eficacia está limitada con el
tiempo. Con el fin de asegurar esta eficacia, se re-
comienda cambiarlo de acuerdo con las especifi-
caciones del fabricante y del tipo de filtro emplea-
do, que vienen dadas por el número de sesiones
realizadas o por el tiempo transcurrido, normal-
mente establecidos por el fabricante.
Una vez realizada la desinfección, es preciso
asegurar la ausencia de restos de la solución desin-
fectante utilizada, para lo que se puede emplear un
test colorimétrico manual con capacidad para de-
tectar los restos del ácido peracético. El correcto
funcionamiento del doble ultrafiltro del circuito hi-
dráulico debe realizarse mediante un test de inte-
gridad a presión de las membranas de los filtros,
llevado a cabo antes de cada tratamiento de forma
automática por el propio monitor. Sin esta confir-
mación, la HDF en línea no puede iniciarse.
Acceso vascular
La tasa de ultrafiltración en sistemas de HDF
posdilución no debe ser superior al 25% del flujo
sanguíneo efectivo, para evitar una hemoconcen-
tración excesiva dentro del dializador y con ello,
una elevada presión transmembrana. Por tanto,
para obtener un trasporte convectivo adecuado es
necesario obtener un flujo sanguíneo superior a
300-350 ml/minuto. Esto limita algunos accesos
vasculares y, sobre todo, dificulta su aplicación en
pacientes con catéter permanente, que rara vez al-
canzan estas cifras. No obstante, algunos autores
han empleado catéteres permanentes de doble luz
con buenos resultados [28].
En casos de flujo insuficiente, una forma de evi-
tar el excesivo aumento de la presión transmem-
brana es emplear un sistema predilucional, en el
que el líquido de infusión entra en contacto con la
sangre antes del dializador (fig. 13-3), lo que per-
mite mayor ultrafiltración y evita una excesiva he-
moconcentración. Sin embargo, y como ahora ve-
remos, la eficacia depurativa de este esquema es
sensiblemente menor que en posdilución.
Opciones de HDF en línea: predilución
y posdilución
El sistema posdilucional es el más ampliamente
utilizado y el más eficiente modo de infusión para
la HDF en general [29]. Sin embargo, está limitado
por el flujo de sangre insuficiente ya señalado y por
la hemoconcentración que se produce intradializa-
dor. El aumento del hematócrito y de la concen-
tración de proteínas genera un incremento de la
viscosidad sanguínea y, por tanto, de la presión
transmembrana necesaria para mantener una tasa
de ultrafiltración establecida. Este problema es in-
cluso mayor en aquellos pacientes que se mantie-
291

nen con niveles altos de hemoglobina, como con-
secuencia del tratamiento con agentes eritropoyéti-
cos. Además, en estas condiciones, se pueden pro-
ducir desnaturalización de proteínas, hemólisis y
coagulación de parte de los capilares del dializa-
dor [30]. Por otro lado, el aumento de la concen-
tración proteica da lugar a un mayor depósito de
proteínas sobre la membrana del dializador (pro-
tein cake), lo que disminuye el coeficiente de per-
meabilidad de la misma y dificulta el transporte di-
fusivo simultáneo de pequeños solutos.
El sistema predilucional incorpora el líquido de
reinfusión al circuito sanguíneo antes de la entrada
al dializador (fig. 13-3). El resultado inmediato es
una disminución de la concentración de células,
de proteínas y de solutos. Las primeras dan lugar a
una menor viscosidad y con ello, a una mejoría en
la reología intradializador y a un descenso de la
presión transmembrana. La menor concentración
de solutos produce una pérdida de eficacia en el
transporte convectivo, aunque este problema
puede solventarse con un aumento de la tasa de
ultrafiltración y de reinfusión. Por el contrario, el
mayor flujo sanguíneo dentro del dializador au-
menta el estrés de rozamiento con la membrana
del dializador, lo que teóricamente facilita la elimi-
nación de la capa proteica y puede mejorar el
transporte difusivo de solutos.
Desde el punto de vista teórico y desde el lugar
de infusión del fluido hasta que llega al dializador,
en el sistema predilucional existe un tiempo en el
que parte del contenido de solutos que hay en las
FIG. 13-3. Sistema ONLINE plus® predilucional.
292
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
células sanguíneas puede salir al plasma por gra-
diente de difusión, lo que podría favorecer la
mayor eliminación a través de la membrana del
dializador. Sin embargo, este mecanismo no es su-
ficiente para compensar la disminución en la con-
centración sanguínea de solutos por hemodilu-
ción.
En general, el sistema predilucional tiene una
menor eficacia que el sistema posdilucional en
condiciones equivalentes de tasa de reinfusión,
aunque con mejores condiciones hemodinámicas
dentro del dializador, lo que permite aumentar la
tasa de reinfusión hasta el punto de equilibrar
la menor eficacia.
En la HDF predilucional, cuanto mayor es la
tasa de ultrafiltración, mayor es el flujo de líquido
desde el compartimiento sanguíneo hasta el com-
partimiento del líquido de diálisis, lo que teóri-
camente, dificulta el transporte difusivo contra-
corriente de calcio y de bicarbonato hacia la san-
gre. A esto, hay que sumar las mayores pérdidas de
bicarbonato por convección, ya que la concentra-
ción de bicarbonato en la sangre que entra en el
dializador está aumentada como consecuencia de
la infusión previa.
Una tercera opción es un sistema pre-posdilu-
cional o sistema mixto, en el que la infusión se rea-
liza simultáneamente antes y después del diali-
zador mediante un sistema en Y (fig. 13-4). Los
primeros datos han sido publicados por Pedrini y
cols. en 2000, quienes demuestran que con este
sistema se pueden mejorar las características he-
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA
FIG. 13-4. Sistema ONLINE plus® mixto, con software incorporado para distribuir el flujo de infusión en pre- o
en posdilución dependiendo de la presión transmembrana.
modinámicas en el dializador, manteniendo la efi-
cacia en la eliminación de solutos de pequeño y
gran tamaño [31]. Más recientemente, los mismos
autores han desarrollado un sistema de feedback
aplicado al sistema pre-posdilucional, en el que
existe un sensor que transmite información conti-
nua de la presión transmembrana, que debe man-
tenerse en márgenes de seguridad entre 250 y 300
mmHg. Cuando la presión llega al nivel máximo
de 300 mmHg, se produce una desviación de la in-
fusión hacia predilución, con lo que tiende a bajar
la presión transmembrana y al contrario, cuando
alcanza el límite mínimo de presión transmembra-
na, se produce el desvío hacia la posdilución (fig.
15-5). Al principio de la sesión, la mayor parte de
la infusión se produce en posdilución y al final de
la misma, la mayor parte es en predilución. De
este modo, se preserva la seguridad hemodinámica
dentro del dializador, se evitan posibles roturas de
la membrana y se mantiene constante el coeficien-
te de ultrafiltración a lo largo de toda la sesión.
Pero además, la tasa de infusión total puede au-
mentar alrededor de tres veces el valor en posdilu-
ción, lo que mejora la eliminación de β2-microglo-
bulina [32, 33].
En resumen, para igual tasa de infusión, existe
una mayor eficacia depurativa en la HDF posdilu-
cional [29]. Mientras que la HDF posdilucional es
capaz de incrementar más de un 10% el aclara-
miento de pequeños solutos con respecto a la he-
modiálisis de alto flujo en condiciones similares
[34], la HDF predilucional, en iguales condiciones
de infusión, tiene menor eficacia depurativa de pe-
queños solutos, como consecuencia del menor
trasporte difusivo, pero mayor aclaramiento de
β2-microglobulina por el mayor transporte convec-
tivo [35]. Sin embargo, en este último sistema exis-
te la opción de aumentar de forma considerable la
tasa de ultrafiltración e infusión sin problemas de
hemoconcentración en el dializador, lo que puede
compensar la pérdida de eficacia. Es, por tanto,
deseable que, en breve plazo, se pueda disponer
de un software aplicable a los monitores conven-
cionales que permita optimizar el tratamiento me-
diante sistemas mixtos pre-posdilución.
Otros sistemas de HDF en línea
Las ventajas descritas desde el inicio de la HDF
en línea frente a la hemodiálisis de alto flujo han
dado lugar a que la mayor parte de los fabricantes
de material de hemodiálisis desarrollen sus propios
sistemas, incluyendo pequeñas variaciones en su
funcionamiento.
Además del sistema ONLINE plus® de Fresenius
Medical Care descrito con amplitud por ser el más
utilizado universalmente, existen otros incorpora-
dos más recientemente. El sistema ULTRA ® de
Gambro, incluye el monitor AK-200 Ultra con las
293

PTM (mm/Hg)
PTM Pre-dilución
FIG. 13-5. Comportamiento de la presión transmembrana (PTM) controlada por un sistema de feed-back en HDF
en línea mixto [adaptado de (32)].
modificaciones necesarias para adaptarse a la HDF
en línea. El esquema del tratamiento está simplifi-
cado en la figura 13-6. El sistema hidráulico tiene
un primer ultrafiltro (U8000S), que proporciona agua
tratada ultrapura, un segundo ultrafiltro de iguales
características, que asegura un líquido de diálisis
ultrapuro y finalmente, un tercer ultrafiltro (U2000),
que es desechable en cada sesión y constituye la
característica diferencial más llamativa del sistema.
Este último ultrafiltro actúa reforzando la seguri-
dad, pero encarece ligeramente el procedimiento.
El sistema se puede emplear también tanto en pre-
dilución como en posdilución.
El sistema PHF (Paired Hemodiafiltration) ON-
LINE® de Bellco está basado en algunas modifica-
ciones hechas en el monitor Formula. El circuito
hidráulico incluye un ultrafiltro para el agua (Mul-
tipure®), constituido por una membrana de carga
positiva (posidina, de 0,2 µ de tamaño de poro),
con capacidad para 600 horas de funcionamien-
to o tres meses. El segundo ultrafiltro (Forclean
plus®), que contiene una membrana de medisulfo-
na de 1,5 m 2 de superficie, con capacidad para
200 horas de diálisis o un mes de funcionamiento,
proporciona un líquido de diálisis de alta calidad
microbiológica. La característica diferencial del
sistema estriba en el dializador, que contiene dos
cámaras (fig. 13-7): la primera actúa como un dia-
lizador convencional, con una membrana de Dia-
294
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Q inf (ml/min
Post-dilución
pes® (polietersulfona) de 1,9 m2, a donde llegan
500-600 ml/min de líquido de diálisis purificado, y
una segunda cámara, con una membrana de Dia-
pes® de 0,7 m2 y que actúa como ultrafiltro de se-
guridad para el líquido de reinfusión (hasta un má-
ximo de 166 ml/min). Para asegurar la integridad
de la membrana de esta cámara, antes de cada se-
sión se realiza automáticamente un test de control
de la misma con flujo inverso, es decir, mediante
un proceso de ultrafiltración de la sangre, incorpo-
rando un sensor de hemoglobina, capaz de detec-
tar mínimas pérdidas de sangre transmembrana. En
caso de fuga de sangre, el sistema queda automáti-
camente bloqueado. Como en los anteriores siste-
mas de HDF en línea, puede emplearse en predilu-
ción o en posdilución invirtiendo el orden de las
cámaras del dializador al paso de la sangre. El mo-
nitor también permite el cebado del dializador y
del sistema, así como la infusión de bolos de líqui-
do estéril producido en línea.
Recientemente, se ha diseñado un dializador
(OL pur® de Nephros) con fibras dispuestas en ida
y vuelta, de tal modo que la sangre circula inicial-
mente en la primera etapa a través de un haz de fi-
bras periféricas y la vuelta se hace en sentido con-
trario por un haz central de fibras. En este
esquema, el líquido de reinfusión se incorpora en
la mitad de los dos tramos (fig. 13-8). Así, en la pri-
mera etapa se produce una HDF posdilucional con
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA

FIG. 13-6. Sistema ULTRA® de Gambro en posdilución, con tres filtros de endotoxinas, de los que el U2000 es
desechable en cada sesión.

QB

Infusión predilucional
0,7 m2

1,9 m2

QD

FIG. 13-7. Sistema PHF ONLINE® de Bellco en modo predilucional.

295

Líquido de
reinfusión
Dializador
Olpur®
FIG. 13-8. Dializador OL pur® para HDF en línea con dilución intermedia. En la primera etapa se produce una
HDF posdilucional con mayor transporte difusivo, y en la segunda, existe una HDF predilucional con mayor
transporte convectivo.
mayor transporte difusivo, mientras que en la se-
gunda existe una HDF predilucional con mayor
transporte convectivo. El resultado global es un au-
mento en la eliminación de β2-m, gracias al au-
mento del transporte convectivo [36, 37]. Sin em-
bargo, este sistema necesita todavía mayor
desarrollo y experiencia antes de su uso rutinario.
EXPERIENCIA CLÍNICA
Seguridad microbiológica
La utilización de la HDF en línea en una unidad
de diálisis obliga a mantener un estricto control
microbiológico del agua tratada, de lo que, de
forma pasiva, se van a beneficiar el resto de los
procedimientos de hemodiálisis de la misma uni-
dad.
El análisis microbiológico rutinario del agua tra-
tada para diálisis puede dar lugar a grandes sorpre-
sas, como se ha demostrado en estudios multicén-
tricos europeos y americanos, donde más de una
tercera parte de los centros tenían agua tratada con
296
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
contaminación bacteriana o con presencia de hon-
gos [38]. Aunque las bacterias contaminantes no
son susceptibles de atravesar los poros de las mem-
branas de los dializadores, las endotoxinas que
producen pueden alcanzar el torrente sanguíneo a
través del dializador, activando las células mono-
nucleares. La inducción de citocinas por los mono-
citos puede dar lugar a cuadros inflamatorios, que
en la mayor parte de los casos son de tipo subclíni-
co, pero que en ocasiones produce reacciones
agudas a pirógenos [11, 24, 39, 40-42]. Pero en
cualquier caso, la contaminación del agua para
diálisis puede ser un factor de inflamación crónica
[43].
La doble filtración del líquido de diálisis permite
obtener un líquido estéril y libre de endotoxinas,
incluso cuando el líquido que llega hasta el filtro
está previamente contaminado por agua no estéril
o un concentrado líquido de bicarbonato contami-
nado [16, 34]. Así, contaminaciones bacterianas
del concentrado de bicarbonato con 3 x 10 9
UFC/ml de E. coli sometido a un proceso de filtra-
ción a través de un filtro de polisulfona, da lugar a
un líquido sin crecimiento bacteriano y con una
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA
concentración de endotoxinas por debajo de la
sensibilidad del test cromogénico cinético del LAL,
lo que demuestra la gran capacidad de retención
de endotoxinas de estas membranas [16]. Por otra
parte, no podemos olvidar que pueden existir pe-
queños fragmentos de endotoxinas, no detectables
por el LAL, que podrían atravesar las membranas
de polisulfona [24, 42]. Por ello, la seguridad que
ofrecen los filtros en la preparación de los líquidos
de diálisis y de infusión no debe hacer olvidar la
necesidad de controlar periódicamente el estado
microbiológico del tratamiento del agua.
Depuración de pequeños solutos
La HDF en línea aumenta especialmente el
transporte convectivo, aunque mantiene un ade-
cuado transporte difusivo. En varios estudios, la
HDF en línea ha sido comparada con hemodiálisis
de alto flujo, demostrando que la eliminación de
urea y creatinina es ligeramente superior en la pri-
mera [34, 44, 45], aunque en otros casos no se
aprecian diferencias significativas [5]. Esta discre-
pancia puede ser el resultado de diferentes meto-
dologías en lo que se refiere a flujo de sangre, flujo
de líquido de diálisis o características de los diali-
zadores [29, 46-48]. En algunos casos, el aumento
en la eliminación de urea y creatinina no se acom-
paña de una menor concentración de estos solu-
tos, posiblemente debido a las limitaciones en la
transferencia de solutos entre los distintos compar-
timientos del organismo [45]. Por otro lado, el
cambio de HDF convencional con infusión media
de 4 litros a HDF en línea con infusión de 22,5 li-
tros se acompaña de un aumento significativo en el
KT/V [48].
Eliminación de medianas moléculas
Entre las toxinas urémicas de peso molecular
medio, la más conocida es la β2-microglobulina
(β2-m). Su acumulación en pacientes en diálisis es
el resultado de una generación continua junto con
una insuficiente o mínima eliminación. Aunque
hasta la actualidad no se ha conseguido demostrar
que las concentraciones circulantes de β2-m estén
estrechamente relacionadas con la aparición de
amiloidosis en diálisis [49], esta microglobulina se
considera el precursor de los depósitos de amiloi-
de [6], por lo que su eliminación con los distintos
procedimientos de diálisis se ha convertido en un
objetivo prioritario.
El transporte convectivo constituye el procedi-
miento más eficaz para la eliminación de grandes
cantidades de β2-m, por lo que las técnicas de HDF
permiten una mayor eliminación que la hemodiáli-
sis convencional, e incluso la de alto flujo [44, 47,
50, 51]. El aclaramiento de β2-m es proporcional a
la tasa de reinfusión [51]. Como consecuencia de
ello, se ha descrito que el riesgo relativo de precisar
cirugía del túnel carpiano es mayor en pacientes en
hemodiálisis convencional que en HDF o hemofil-
tración [52], y se ha sugerido que la HDF es el pro-
cedimiento más efectivo para evitar el desarrollo de
la amiloidosis relacionada con la diálisis [53].
Por otro lado, se ha demostrado una disminu-
ción en la incidencia del síndrome del túnel car-
piano empleando agua ultrapura en la preparación
del líquido de diálisis [54, 55], lo que constituye
un argumento adicional para el empleo de siste-
mas de diálisis que utilicen un líquido estéril.
Aunque la β2-m (11.800 D) es la molécula para-
digmática de mediano tamaño en la valoración de
la eficacia en hemodiálisis, otras moléculas de ta-
maño similar, habitualmente elevadas en el suero
de pacientes en diálisis y con potencial efecto tó-
xico, pueden ser eliminadas de forma significa-
tiva en HDF. Entre ellas, destacan la mioglobina
(17.200 D), la osteocalcina (5.800 D) y los factores
C3a (8.900 D), C5a (11.000 D) y el factor D del
complemento (23.500 D), prolactina (23.000 D),
leptina (16.000 D) y proteínas inhibidoras de gra-
nulocitos I (28.000 D) y II (12.000 D) (45, 56-58].
Mayor interés puede tener la eliminación de algu-
nos factores de riesgo cardiovascular como la di-
metil arginina asimétrica (ADMA, 202 D) y algunas
citocinas proinflamatorias como la TNF-α (17.000
D), IL-1 e IL-6 (17.000 D) (22,58-62) o la disminu-
ción de los productos de la glucosilación avanzada
(AGE) [63], aunque sus posibles implicaciones clí-
nicas son por ahora desconocidas.
Anemia
El aumento de la dosis de diálisis puede asociarse
a una mejoría de la anemia y de la respuesta a la
eritropoyetina [64]. El empleo de HDF en línea ha
demostrado una mejor corrección de la anemia con
respecto a hemodiálisis en varios estudios con series
cortas de pacientes [34, 65, 66]. Sin embargo, el
empleo de membranas de alto flujo, el aumento del
KT/V y el uso de agua ultrapura por sí solas han sido
también asociadas a una mejoría de la anemia [43,
64, 67, 68]. Por tanto, con los estudios disponibles,
en los que se introducen varios de estos factores si-
multáneamente, es difícil establecer el efecto aisla-
do del mayor transporte convectivo sobre la mejoría
de la anemia. En dos estudios prospectivos y aleato-
rizados para HDF en línea frente a HD de alto o
bajo flujo, no se encontraron diferencias en los nive-
les de hemoglobina entre ambos grupos [45, 68]. En
297

este sentido, son precisos nuevos estudios prospecti-
vos especialmente diseñados para valorar el papel
del transporte convectivo aislado sobre la respuesta
eritropoyética.
Nutrición
La adecuada corrección de la acidosis y la
mayor biocompatibilidad de los materiales y líqui-
do de diálisis en la HDF en línea puede acompa-
ñarse de una mejoría en la nutrición y en los nive-
les de albúmina, por razones que no han sido del
todo explicadas [69]. Además, la menor respuesta
inflamatoria como consecuencia de la mejor bio-
compatibilidad puede explicar una menor tenden-
cia a la hipoalbuminemia [70]. La leptina, habi-
tualmente elevada en pacientes en HD, tiene un
efecto anorexígeno [71], por lo que su mayor eli-
minación con HDF puede contribuir a un aumento
del apetito.
Por otro lado, es necesario tener en cuenta que
la gran cantidad de transporte convectivo en HDF
en línea se acompaña de una pérdida de albúmina
que oscila alrededor de 4-5 gramos por sesión [5].
Esta pérdida guarda una relación con la presión
transmembrana y, por tanto, es sensiblemente
menor con el sistema mixto de HDF en línea [33]
y en predilución. Aunque algunos autores han
demostrado una mejoría en la tasa de cabolismo
proteico [34], no disponemos de estudios adecuados
que muestren los efectos de la HDF en línea sobre la
nutrición a largo plazo y su posible efecto sobre
la mortalidad.
Tolerancia hemodinámica
La incidencia de hipotensión sintomática o sín-
tomas relacionados con ella en HDF en línea es de
alrededor del 2% [28], habiéndose sugerido que
en pacientes de edad avanzada con alto riesgo car-
diovascular, la presión arterial se mantiene mejor
conservada que con hemodiálisis de alto flujo, a
pesar de tener tasas más altas de ultrafiltración [47,
72-74]. Por tanto, las cantidades de soluciones sa-
lina e hipertónica que son necesarias para mante-
ner la estabilidad hemodinámica son menores en
HDF en línea [34]. En un estudio multicéntrico ita-
liano, que compara el efecto de la hemofiltración
predilucional en línea con la hemodiálisis de alto
flujo con líquido de diálisis ultrapuro, se demues-
tra que la hemofiltración se acompaña de una
mejor tolerancia hemodinámica [35]. Para explicar
las causas de esta mejor tolerancia es preciso tener
en cuenta que durante la ultrafiltración y la infu-
sión, se pierde una gran cantidad de calor, que
298
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
puede tener un impacto importante en la estabili-
dad hemodinámica. Sin embargo, otros mecanis-
mos no esclarecidos pueden estar implicados en la
mejor tolerancia hemodinámica con técnicas de
alto transporte convectivo.
Algunos autores han demostrado que la HDF en
línea puede disminuir la tensión arterial sistólica y
la tensión arterial media, lo que permite disminuir
el tratamiento antihipertensivo [48, 66]. Las posi-
bles causas que pueden contribuir a un mejor con-
trol de la presión arterial no están claras, porque
en aquellos casos en los que se ha determinado el
agua corporal total y el volumen extracelular me-
diante bioimpedancia eléctrica, no se ha demos-
trado que la HDF en línea sea capaz de modificar
estos parámetros [66]. Además, la concentración
más habitual de sodio en el líquido de HDF en
línea suele estar alrededor de 140 mEq/l, lo que su-
giere que el balance de sodio puede ser incluso
mayor que en hemodiálisis convencional. Se ha
especulado que la posible pérdida de sustancias
vasopresoras por transporte convectivo pueda con-
tribuir a un mejor control de la presión arterial,
pero esta hipótesis necesita confirmación.
Metabolismo mineral
La mayoría de los estudios publicados no mues-
tran que existan cambios significativos en los nive-
les séricos de fósforo pretratamiento. Sin embargo,
algunos autores demuestran que el aclaramiento
de fósforo es superior que en hemodiálisis de alto
flujo [51, 75-77].
Coagulación
Las técnicas con alto trasporte convectivo se
asocian a un aumento de la actividad procoagu-
lante [78], lo que favorece la coagulación del cir-
cuito extracorpóreo. Por ello, puede ser necesario
aumentar la dosis de heparina en comparación con
la hemodiálisis de alto flujo. Las heparinas de bajo
peso molecular pueden ser empleadas de forma
rutinaria, ya que, a pesar de su pequeño peso mo-
lecular, su permeabilidad en las membranas de
diálisis es baja, como consecuencia de su carga
eléctrica negativa. No parece que haya diferencias
entre la heparinización en bolo inicial o la hepari-
nización mantenida a lo largo de toda la sesión de
HDF en línea [78].
Mortalidad
A pesar de las ventajas de la HDF en línea fren-
te a la HD convencional y HD de alto flujo, hasta
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA
el momento no existen estudios observacionales
que permitan establecer diferencias en la mortali-
dad entre las dos técnicas. Sin embargo, resultados
parciales del estudio DOPPS en cinco países euro-
peos, en un análisis que incluye 4.504 pacientes,
demuestran que la mortalidad en HDF era un 23%
menor que en HD, ajustando los resultados para
datos demográficos y de comorbilidad. Una vez
que se ajustaron para KT/V equilibrado, las dife-
rencias desaparecieron, lo que sugiere que el me-
canismo de mejoría de la mortalidad puede ser
una dosis de diálisis mayor en los pacientes con
HDF. Resultados del registro de Lombardía mues-
tran una tendencia no significativa hacia una
mejor supervivencia en técnicas con alto trasporte
convectivo [52].
Perspectivas de futuro
Las versiones más modernas de monitores para
hemodiálisis, desarrollados por los distintos fabri-
cantes, van incorporando cada vez más sistemas
de monitorización en línea que permiten analizar
en cada momento la dosis de diálisis que se le está
administrando al paciente, la pérdida de volumen
sanguíneo, las variaciones de presión arterial, el
balance térmico y otros parámetros, lo que repre-
senta que el procedimiento administrado sea cada
vez más seguro y eficaz. La incorporación progre-
siva de estos sensores a los monitores de HDF en
línea permitirá próximamente mejorar la informa-
ción en línea de la eficacia de la técnica.
En la actualidad, el concentrado ácido que se
emplea para la elaboración del líquido de diálisis
contiene acetato para dar estabilidad a la solución
y evitar la precipitación de calcio y magnesio, de
tal modo, que la concentración final de este tam-
pón en el líquido de diálisis es de unos 4 mEq/litro.
Aunque se trata de una baja concentración, es muy
superior a la concentración normal en sangre (alre-
dedor de 0,1 mmol/litro), lo que genera una trans-
ferencia considerable de acetato y una hiperaceta-
temia al final de la sesión. Se ha descrito que esta
situación es capaz de activar la síntesis endotelial
de óxido nítrico, lo que puede contribuir a empeo-
rar la tolerancia hemodinámica [79, 80]. Estudios
preliminares demuestran que sustituyendo el áci-
do acético por ácido clorhídrico, se consigue la
misma estabilidad en el líquido y se evita la hipe-
racetatemia final, mejorando así la tolerancia he-
modinámica. No obstante, son necesarios nuevos
estudios que consoliden las ventajas del líquido de
diálisis sin acetato.
Anteriormente, hemos analizado las ventajas de
los sistemas mixtos de pre-posdilución en HDF en
línea, pero para poder emplearlos de forma rutina-
ria es preciso disponer de un sistema de feed-back,
que permita optimizar la presión transmembrana.
Para ello, se necesita incorporar a los distintos mo-
nitores de HDF en línea un nuevo software capaz
de modular en cada momento la proporción del lí-
quido de reinfusión en pre- y en posdilución [32].
En resumen, la HDF en línea constituye una téc-
nica con numerosas ventajas sobre la HD de alto
flujo, que puede suponer una mejoría en relación
con la mortalidad y morbilidad de los pacientes.
Su utilización sigue siendo baja como consecuencia
de su costo, ligeramente superior, y por la exigen-
cia de un sistema de agua tratada ultrapura. Actual-
mente, la calidad ultrapura del agua para diálisis no
está disponible en muchas de las unidades de diáli-
sis, hecho que se espera pueda cambiar en los pró-
ximos años. Esta nueva situación probablemente re-
dundará en un crecimiento de esta técnica.
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CAPÍTULO
14 Diálisis de
larga duración:
la filosofía de Tassin
DEFINICIÓN
Actualmente llamamos diálisis de larga duración
a las diálisis cuyas sesiones duran más de 4 horas,
realizadas tres veces por semana. En nuestra prácti-
ca habitual el tratamiento estándar es de tres sesio-
nes, cada una de 8 horas, y se aplica al 75% de
nuestros pacientes. El resto de los enfermos se dia-
lizan entre 5 y 8 horas por sesión.
HISTORIA
Al inicio del tratamiento de la insuficiencia renal
crónica en Seattle, las sesiones eran muy largas
(entre 15 y 20 horas), pero sólo se realizaban cada
8 o 12 días [1]. Como consecuencia de esta sub-
diálisis aparecieron complicaciones como hiper-
tensión de difícil control, neuropatías periféricas,
calcificaciones metastáticas, hipercaliemias, etc.,
las cuales llevaron a aumentar la frecuencia de las
sesiones, inicialmente a dos y luego tres veces
por semana [2], con una duración de 12 a 18
horas, considerándose en 1975 como el estándar
de la diálisis suficiente [3].
En el transcurso de este período empírico se ob-
servó que el aumento de la frecuencia de las sesio-
nes protegía a los pacientes de ciertos riesgos,
como la hiperpotasemia; es decir, que el aumento
de la dosis de diálisis mejoraba los resultados, dis-
GUY LAURENT
BERNARD CHARRA
minuyendo o haciendo desaparecer la mayoría de
las complicaciones.
La cuestión de la dosis de diálisis necesaria ha
suscitado muchas discusiones. En 1971, Babb enun-
ció la teoría llamada del metro cuadrado/hora [4].
Según esta teoría, la duración de las sesiones
puede reducirse a condición de que se incremente
la eficacia de la depuración, con el uso de mem-
branas de mayor permeabilidad y con una superfi-
cie de intercambio mayor. Esta teoría ha llevado a
una nueva interpretación de la toxicidad de la in-
suficiencia renal, vinculada no sólo a la urea en sí
(la insuficiencia renal crónica se conocía como
uremia), sino también a ciertas sustancias menos
dializables, llamadas moléculas medias [5], con un
peso molecular entre 1.000 y 10.000 daltons, mal
depuradas por membranas de celulosa cuyo poder
de aclaramiento es bajo. A estas sustancias hipoté-
ticas se les atribuía la responsabilidad de la mayo-
ría de los trastornos, en particular de la neuropatía,
que sin embargo mejoraba con una mayor dosis de
diálisis sin cambiar de membrana.
Simultáneamente, en la década de los setenta
del pasado siglo, la industria comenzó a fabricar
filtros de mayor superficie y con membranas de
mayor permeabilidad. Por tanto, es lógico que en
este período en el que la demanda de tratamiento
aumenta más deprisa que el desarrollo de las es-
tructuras de tratamiento, se proponga reducir la
duración de las sesiones, haciéndolas más efica-
303

ces. La práctica de la diálisis reducida [6] está es-
trechamente relacionada con la formulación mate-
mática de nuevos conceptos fisiopatológicos [7].
Algunos años después, con la publicación
en 1981 por Lowrie y cols. [8] de los resultados del
National Dialysis Cooperative Study (NCDS)
—único estudio prospectivo que analiza los efec-
tos relacionados con la dosis de diálisis, expresada
por la concentración media de la urea y la dura-
ción de las sesiones—, Gotch y Sargent enunciaron
el concepto del Kt/V de la urea [9, 10]. En la prác-
tica, esto no era más que la primera etapa de una
evolución tendente a reducir aún más el tiempo de
las sesiones al mínimo posible [11].
Desde nuestro punto de vista, las fórmulas mate-
máticas como el Kt/V han permitido a los nefrólo-
gos sentirse con la conciencia tranquila al obtener
lo que ellos consideran un buen resultado sobre el
papel, alejándose así de la observación clínica.
¡Algunas veces se presta más atención a la fórmula
que al enfermo!
En el centro de Tassin, con una óptica más clí-
nica que teórica, hemos esperado ver los resulta-
dos de los nuevos protocolos antes de cambiar
nuestro método de tratamiento. Hemos constatado
que los objetivos que nos habíamos propuesto
conseguir (control de la presión arterial, control
de la anemia sin transfusiones, nutrición correcta,
sesiones con un mínimo de incidencias, etc.) no
se alcanzaban con esta nueva diálisis. En especial,
nos han sorprendido los resultados publicados
sobre la supervivencia de los enfermos en diálisis,
ya que eran notablemente distintos a los nuestros.
Ahora bien, la característica particular de nuestro
método era la mayor duración de las sesiones. Por
lo tanto, nosotros no hemos optado por instaurar
la diálisis de larga duración, simplemente no la
hemos dejado. No hemos seguido la moda y
la tendencia casi universal de acortar el tiempo de
las sesiones.
DESARROLLO DE LA DIÁLISIS LARGA
La primera vez que publicamos nuestros resulta-
dos fue en 1982 en el congreso de la EDTA en Lon-
dres, en un cara a cara con nuestro amigo Vincen-
zo Cambi [12], quien presentaba y defendía las
ventajas de la diálisis corta. Nos sorprendió com-
probar que la mayoría de los colegas compartían
nuestra idea de que la diálisis prolongada era de
mejor calidad y sin embargo practicaban la diálisis
corta. Está claro que una vez que se elige la diálisis
de corta duración, es difícil después dar marcha
atrás por razones prácticas organizativas de los
centros. Se nos dijo entonces que el mensaje de la
diálisis larga llegaba demasiado tarde, ya que todo
304
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
el mundo había optado por la vía de la diálisis,
mejorando así la productividad de los centros.
No obstante, después de publicar nuestros resul-
tados, en particular los que conciernen al control
de la presión arterial y a la supervivencia de los
pacientes, numerosos colegas han deseado desa-
rrollar la diálisis larga. Actualmente se nos solicita
con frecuencia la asistencia por grupos que quie-
ren venir a ver cómo se desarrolla en la práctica
esta diálisis larga y poder practicarla posteriormen-
te, generalmente en sesiones nocturnas para enfer-
mos activos. De este modo la diálisis larga se ha
desarrollado en los últimos años en Quebec, Euro-
pa del Norte, Italia, Francia, Israel y en América
del Sur (Buenos Aires, Córdoba, San Juan, Monte-
video). Es sorprendente constatar que las observa-
ciones de los médicos que han seguido esta evolu-
ción son siempre las mismas: ven desaparecer los
casos de hipertensión de difícil control y como
consecuencia, a medio plazo, desaparecen parte
de las complicaciones cardiovasculares. También
han visto que mejora el estado nutricional de los
pacientes, la anemia y el control del equilibrio fos-
focálcico, al mismo tiempo que las necesidades de
medicación (antihipertensivos, quelantes de fósfo-
ro, de potasio, etc.) se reducen, como también las
necesidades de eritropoyetina.
VENTAJAS DE LA DIÁLISIS LARGA
Cuando se trata a un paciente por el fallo una
función vital por medio de un elemento sustitutivo,
como es el caso de la hemodiálisis, la finalidad es
impedir que muera por esa enfermedad, así como
proporcionarle las mejores condiciones de vida
posibles. El estudio de la mortalidad y de la morbi-
lidad indican cómo son alcanzados estos obje-
tivos.
Nosotros hemos constatado mayor superviven-
cia en nuestros pacientes, la cuestión es saber si
esto se debe realmente a la mayor duración de las
sesiones. En varias ocasiones hemos reportado los
resultados de supervivencia obtenidos con la diáli-
sis que practicamos [12-18]. Otros han confirmado
los buenos resultados obtenidos con la diálisis
larga en relación a la supervivencia [19-23]. Aun-
que resulte difícil comparar estrictamente la super-
vivencia que se logra con las diferentes modali-
dades de tratamiento, por la gran cantidad de
parámetros que entran en juego, la mortalidad es-
tandarizada bajo la forma del Standardized Morta-
lity Ratio (SMR) [24] muestra que la mortalidad en
Tassin se ha mantenido intacta a lo largo de la últi-
ma década, a pesar de los cambios demográficos y
la comorbilidad de los pacientes. Ésta corresponde
aproximadamente al 45% de la esperada en una
DIÁLISIS DE LARGA DURACIÓN: LA FILOSOFÍA DE TASSIN
población norteamericana comparable en términos
de edad, sexo, raza y causa de insuficiencia renal
[18]. Sea cual sea la razón, la supervivencia obte-
nida con la diálisis larga parece actualmente ini-
gualable [25].
Cuando efectuamos un estudio multivariable de
Cox, para identificar los factores que influyen en la
supervivencia, aparecieron factores que no pode-
mos cambiar, vinculados al propio enfermo y a su
enfermedad como la edad, la comorbilidad (diabé-
tico o no, con o sin antecedentes cardiovasculares,
etiología, enfermedades sistémicas, etc.). Por el
contrario, existen factores sobre los que podemos
actuar como la dosis de diálisis, cuya importancia
ha sido claramente demostrada [26-33], pero tam-
bién, y al mismo nivel, el control de la presión ar-
terial que no ha suscitado gran número de publica-
ciones [34-36], aparte de nuestra aportación [13,
17, 18, 37-39].
Control de la tensión arterial
En nuestro grupo prestamos gran atención al
control de la tensión arterial sin tener que recurrir
a medicamentos antihipertensivos [14]. Hemos de-
mostrado que cada milímetro adicional de presión
arterial media genera un aumento de riesgo de
muerte del 3,5%; dicho de otro modo, cada centí-
metro incrementa la mortalidad del enfermo un
35% [17].
El factor positivo más importante de la diálisis
larga es que permite obtener una ultrafiltración
adecuada. La reducción de la sobrecarga hídrica
está limitada por la tolerancia de cada enfermo, no
tanto a la ultrafiltración total, sino a la velocidad
con la que se realiza. Al parecer cada persona
tiene características de relleno vascular diferentes
[40]. Según su capacidad más o menos acentuada
de rellenar el compartimiento plasmático, a partir
del compartimiento intersticial a lo largo de la ul-
trafiltración, algunos enfermos tolerarán una ultra-
filtración horaria de 500 ml, otros solamente 300
ml, y algunos podrían llegar hasta 1.000 ml. Para
aquellos que toleran mal la ultrafiltración, el único
medio de alcanzar el objetivo fijado de peso seco
es contar con un tiempo de diálisis que permita eli-
minar la totalidad de la sobrecarga en lo que dura
la sesión.
En este punto es importante definir el peso seco.
Para nosotros el peso seco [41] corresponde al
peso al final de la sesión que permite al paciente,
a pesar de la ganancia interdialítica, permanecer
normotenso hasta la sesión siguiente sin tener que
recurrir a medicamentos antihipertensivos. Se en-
tiende que la otra condición es que el paciente ter-
mine su diálisis con una presión arterial correcta.
En nuestra experiencia, menos del 3% de los enfer-
mos necesitan un tratamiento después del segundo
mes de diálisis [18].
Es sorprendente constatar que en la década de
1970, cuando todos los grupos practicaban la diá-
lisis larga, todas las publicaciones mostraban una
normalización de la presión arterial en el 90% de
los pacientes tratados con diálisis, sin medicamen-
tos; 25 años más tarde el 70% eran hipertensos y
los accidentes cardiovasculares representaban la
primera causa de muerte en estos pacientes.
Nosotros [16], junto con otros colegas [34],
hemos definido un círculo vicioso de la diálisis
más corta. Cuando la sesión se acorta, la ultrafiltra-
ción horaria debe aumentarse. Los episodios de hi-
potensión son más frecuentes. Esto explica que el
paciente tolere mal la sesión, que a su vez presen-
ta numerosas incidencias (hipotensiones, vómitos,
calambres y cefaleas). Como éstos ocurren gene-
ralmente al final de la diálisis, momento en que el
volumen plasmático está más bajo, el paciente so-
licita la reducción del tiempo de la sesión supri-
miendo la hora o las últimas horas, que ellos con-
sideran la causa de todos sus males.
El médico que se ocupa de la diálisis tenderá
a aumentar el peso seco estimado para evitar las
incidencias. A veces también se aumenta la con-
centración de sodio del líquido de diálisis: así, por
un lado, reduce la difusión en la pérdida de sodio,
y, por otro, aumenta la osmolaridad; como conse-
cuencia, incrementa la sed en el período interdialí-
tico, lo que al final conduce a un aumento del
peso interdialítico. El efecto del suero salino que la
enfermera infunde cuando aparecen hipotensio-
nes, junto con la interrupción de la ultrafiltración
requerida en presencia de las incidencias, hacen
que no se consiga el peso seco indicado. Por lo
tanto, aumenta la sobrecarga hídrica, y ésta, a su
vez, aumenta la tasa de ultrafiltración necesaria en
la siguiente sesión. La persistencia de la sobrecarga
hídrica y su eventual empeoramiento conducen al
mantenimiento crónico de la hipertensión arterial;
a menudo esto impone una terapéutica hipotenso-
ra que a su vez va a incrementar la frecuencia de
las hipotensiones. De esta manera se establece el
círculo vicioso: de hipotensión durante las diálisis
e hipertensión entre las sesiones, lo que se incre-
menta de forma proporcional a la disminución del
tiempo en la sesión.
Dosis adecuada
La sola observación de la fórmula del Kt/V
muestra la importancia del factor tiempo en la
obtención de una dosis de diálisis valorada me-
diante el análisis cinético de la urea. Las dosis de
305

Kt/Vurea recomendadas en los últimos años, de al
menos 1,3 según la Dialysis Outcome Qualyty Ini-
tiative (DOQI) [42], se pueden alcanzar, en princi-
pio, con tiempos de diálisis relativamente cortos.
Sin embargo, algunos estudios basados en la moni-
torización on-line de la urea han demostrado que
en su mayoría hace falta un mínimo de 5 horas
[43] de sesión para alcanzar este objetivo.
La importancia de la depuración de sustancias
de alto peso molecular en parámetros clínicos tan
variados como infección [44], hipertensión arterial
[45], hipotensión durante la diálisis [46], nutrición
[47], metabolismo fosfocálcico [48] y su inciden-
cia en la mortalidad [17, 49] y morbilidad [50]
ponen aún más de manifiesto la necesidad de un
tiempo de sesión suficiente para proporcionar la
dosis necesaria (que, desde nuestro punto de vista,
no puede sino ser favorecida si se sitúa por encima
de un Kt/V de 1,3).
Confort en la diálisis
Fuera de estas consideraciones sobre la dura-
ción de la sesión en relación con la ultrafiltración
y el control de la presión arterial, una diálisis más
lenta es evidentemente menos antifisiológica [51]
que una diálisis muy corta determinando grandes
oscilaciones iónicas y osmóticas. Cuando las diáli-
sis son más largas, el retorno al equilibrio se consi-
gue progresivamente, esto es sin duda la razón por
la cual las diálisis se toleran mejor, y se observan
con menos frecuencia cefaleas (testigos de un rela-
tivo edema cerebral) o alteraciones del ritmo. Ade-
más, se debe depurar de la sangre ciertas molécu-
las cuyo aclaramiento depende del tiempo, ya sea
por su gran tamaño [5, 52] o por su baja difusibili-
dad a través de la membrana, como es el caso de
los fosfatos [53]. Por todo ello, es más confortable
y segura, tanto para el paciente como para el equi-
po técnico y el médico responsable, la práctica de
una diálisis suave y de larga duración.
Fiabilidad del tratamiento
La diálisis larga es mucho más fiable en la medi-
da en que reduce la importancia de pequeños inci-
dentes técnicos que se presentan a lo largo de la
sesión y que con frecuencia acortan estas sesiones.
Es evidente que una pequeña pausa en la diálisis
debida a la atención de una alarma en el transcur-
so de la sesión tiene poca importancia cuando se
trata de una sesión de 8 horas, mientras que afec-
tará de forma negativa en un gran porcentaje en las
sesiones más cortas.
306
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Una diálisis muy breve es una diálisis al filo de
una navaja, con exigencias no sólo desde el punto
de vista técnico, sino también en la forma de lle-
varla a cabo. Requiere el uso de materiales efica-
ces relativamente costosos y que se encuentran al
margen de su reutilización. La diálisis corta impo-
ne un débito muy elevado de la fístula para llegar
al flujo indicado y conseguir la dosis correcta. Por
su parte, estos flujos altos conducen a la presencia
de una recirculación importante [54, 55], que a su
vez es un factor a tener en cuenta en la reducción
de la eficacia de la diálisis [56]. La diálisis lenta
permite un buen resultado (en nuestro caso: Kt/V
medio > 1,9 y PRU > 75%) con un flujo sanguíneo
del orden de 220 ml/min. El mantenimiento de este
flujo permite el uso más prolongado de las fístulas
arteriovenosas, que nosotros mismos realizamos,
pues algunas de ellas tienen una duración superior
a 20 años. La morbilidad asociada a la vía de ac-
ceso vascular se reduce con este método. Este fac-
tor no es despreciable cuando se considera el coste
de los accesos vasculares, tal como está publicado
en Estados Unidos [57], donde con frecuencia se
utilizan prótesis que permiten flujos entre 400 o
500 ml/min, niveles necesarios en la diálisis corta,
pero con una supervivencia actuarial infinitamente
menor [58]. Es una forma de aunar confort y eco-
nomía.
Para concluir esta revisión sobre las ventajas de
la diálisis larga, consideramos interesante relatar
nuestra experiencia sobre la práctica de la diálisis
de 5 y 8 horas por sesión en nuestro centro.
Hemos recibido y tratado de forma transitoria a
124 pacientes que anteriormente se sometían
a diálisis corta por más de seis meses (5 horas o
menos por sesión). Esta experiencia data de la
época previa a la eritropoyetina, lo cual explica
que 28 de estos enfermos habían sido sometidos
regularmente a una transfusión y 59 recibían un
tratamiento hipotensor. Nosotros suspendimos
todas las transfusiones y sin embargo la media de
hematócrito pasó del 23 al 28% en un año. Al
mismo tiempo, los niveles de urea prediálisis au-
mentaron un 10%, lo que demuestra una mejor
nutrición proteica y calórica, la creatinina prediáli-
sis pasó de 800 a 1.100 mmol/l, señalando un
aumento de masa muscular. El peso seco se incre-
mentó en una media de 3 kg y la presión arterial
se normalizó al cabo de dos meses, pasando de
una presión arterial media prediálitica de 120 a
97 mmHg, manteniéndose en ese nivel a pesar de
suspender todos los tratamientos antihipertensivos.
Dentro del grupo de nuestros pacientes tratados
con diálisis larga, 49 de ellos solicitaron benefi-
ciarse con una diálisis más corta. Todos ellos se
encontraban bien equilibrados después de some-
terse durante seis meses a diálisis larga, ninguno
DIÁLISIS DE LARGA DURACIÓN: LA FILOSOFÍA DE TASSIN
tomaba hipotensores y tenían la presión arterial
media normal. La dosis de diálisis se mantuvo con
el mismo valor (el mismo Kt/V), aumentándose la
superficie del dializador y el flujo sanguíneo a
300 ml/min. Con los mismos pacientes, después de
un año de diálisis corta, comprobamos la presen-
cia de efectos inversos a los descritos en el párrafo
anterior. La presión arterial media del grupo au-
mentó regularmente. Cuatro de ellos necesitaron
un tratamiento antihipertensivo. La masa magra
disminuyó unos 3 kg en un año y el hematócrito
medio bajó; además, 3 de ellos necesitaron trata-
miento con eritropoyetina.
DESVENTAJAS DE LA DIÁLISIS LARGA
Se podría pensar que la diálisis larga es un in-
conveniente para el paciente, que va a emplear
más tiempo de su vida con su tratamiento. Sin em-
bargo, se toleran mejor 8 horas con confort que
4 o 5 sufriendo un gran número de incidencias.
Hemos hecho un análisis de la frecuencia de los
síntomas intradialíticos en función de la duración
de las sesiones con nuestro propio equipo y hemos
comparado estos resultados [18]. Parece ser que
las cefaleas, hipotensiones y calambres son inver-
samente proporcionales a la duración de la sesión.
Esta influencia del tiempo en la frecuencia de la
presentación de síntomas en diálisis ya ha sido
descrita anteriormente por otros grupos [59, 60].
Otro potencial inconveniente en una sesión de
diálisis larga podría ser el factor económico. Se po-
dría argumentar que 8 horas tiene un coste más ele-
vado que 5 horas de tratamiento. Pero cuando se
analiza el coste de una sesión de diálisis, vemos
que el local del centro y el material corresponden a
un bajo porcentaje del coste, por lo que puede au-
mentarse el tamaño del local y disponer de más
monitores de HD, sin que ello haga variar significa-
tivamente el coste. La parte más costosa del presu-
puesto es la del personal sanitario. Pero el trabajo
global de una enfermera en una sesión de diálisis es
menor en la diálisis larga que en la diálisis corta.
Sea cual sea la duración de la sesión, la enfermera
debe efectuar básicamente el mismo trabajo, que
consiste en medir la presión arterial antes y des-
pués, pesar al enfermo antes y después, conectar y
desconectar al enfermo del monitor. En nuestro
método de diálisis larga no se lleva a cabo ninguna
medida intermedia y sólo la presentación de unos
pocos síntomas obliga a la enfermera a intervenir
durante la sesión. En cambio, en la diálisis corta,
debido a su rapidez y peor tolerancia, hay que
medir la presión arterial durante toda la sesión e
intervenir con mayor frecuencia. Por lo tanto, es
evidente que hace falta más personal en este tipo
de tratamiento. Cuando comparamos la diálisis
corta y la diálisis larga, apreciamos que el mismo
equipo de enfermeras puede vigilar el doble de en-
fermos en diálisis larga que en diálisis corta, y en
este punto se consigue un importante ahorro eco-
nómico.
Uno de los problemas que se plantea es la in-
movilidad del enfermo, en especial para las perso-
nas activas. Por eso hemos desarrollado sesiones
nocturnas durante el sueño, ya sea en el centro
médico o en el domicilio del paciente. De este
modo la duración de la diálisis corresponde a la
duración fisiológica del sueño, y los enfermos no
pierden tiempo con su tratamiento. Las personas
que nos visitan siempre se sorprenden al constatar
que los enfermos tratados con la diálisis nocturna
realmente duermen durante la sesión.
LA NUEVA POBLACIÓN EN DIÁLISIS
La población de los enfermos que reciben el tra-
tamiento de la diálisis ha cambiado considerable-
mente a lo largo de los años en Tassin, al igual que
en otros lugares [61]. La población incidente está
constituida por enfermos de edad cada vez más
avanzada (65,9 años en 1998), lo mismo que la
población prevalente (la media de edad en nuestra
unidad era de 64,1 años en 1998), la proporción
de diabéticos aumenta (37 % de la población inci-
dente en 1998 y 16 % de la población prevalente).
En general, esta población representa una mayor
carga sanitaria que en los años anteriores. Su mor-
talidad bruta es, además, incomparablemente más
alta debido a los numerosos factores de riesgo que
presentan [62-64].
Algunos habían considerado que las personas de
más edad necesitaban menos diálisis que los jóve-
nes, en la medida en que su dieta era más restrin-
gida y tenían menor actividad física. Esto era un
error, ya que significa ignorar su gran fragilidad, y
de hecho, nosotros hemos podido constatar que
las personas de edad avanzada, como los diabéti-
cos y los portadores de vasculopatía importante,
toleran poco la ultrafiltración, o bien su gran fragi-
lidad cardiovascular implica un control más exacto
de su presión arterial. Actualmente debemos consi-
derar que estas personas frágiles son las que más
necesitan una diálisis lenta y larga. La ampliación
en las indicaciones (o la desaparición progresiva
de lo que se consideraba contraindicación a un
tratamiento sustitutivo) y el efecto de selección ne-
gativa inducido por el desarrollo del trasplante
renal, que sustrae de los pacientes en diálisis a
aquellos con mejores condiciones físicas, incre-
menta todavía más, como lo ha hecho en Estados
Unidos [65], la población restante, que no recibirá
307

trasplante y que será mantenida en programas de
diálisis, y esta población necesitará un tratamiento
suave, eficaz y de baja morbilidad.
CONCLUSIÓN
Al principio, la diálisis era bastante uniforme y
los pacientes con menor volumen corporal eran
mejor tratados en comparación con los que pesa-
ban 90 o 100 kg. Sin embargo, había ya una clara
orientación a reducir la urea plasmática y era ne-
cesario efectuar sesiones más prolongadas o incre-
mentar la superficie de intercambio del dializador
en los pacientes más obesos.
Lo interesante de las medidas de Kt/V y PRU ha
sido que permitieron estimar la dosis de diálisis. La
tecnología permite modificar el K aumentando el
flujo sanguíneo y del líquido de diálisis, e incre-
mentar la superficie o la permeabilidad de las
membranas.
Por el contrario, el control de la sobrecarga hí-
drica depende generalmente de la duración de las
sesiones. El tiempo debe ser suficiente para alcan-
zar el objetivo, que es mantener la presión arterial
normal sin recurrir a medicamentos. Es precisa-
mente este objetivo el que parece más difícil de
conseguir. Según la literatura médica, del 50 al
90% de los pacientes hemodializados por métodos
convencionales (3 a 4 horas) son hipertensos, a
pesar de tomar hipotensores [66-69]. Estudios re-
cientes muestran que en determinados pacientes
se pueden mejorar estos resultados con una estric-
ta política de peso seco, asociada a un régimen
pobre en sodio y a una concentración de sodio
más baja en el líquido de diálisis [70-72]. En algu-
nos pacientes hemos alcanzando este objetivo con
diálisis de 5 horas, pero un tiempo más largo per-
mite mejorar la nutrición proteica y calórica y con-
trolar el equilibrio fosfocálcico.
Es fácil detectar a los pacientes que necesitan
prolongar su tiempo de tratamiento. No puede ad-
mitirse el no prolongar las sesiones ante un enfer-
mo que permanece hipertenso o que necesita un
tratamiento hipotensor, pues sabemos que el 90%
de las hipertensiones en diálisis son volúmenes de-
pendientes, o bien ante un enfermo que tolera mal
la diálisis.
La diálisis es un tratamiento, y cuando un trata-
miento no es eficaz, hay que aumentar la poso-
logía; se ha demostrado que éste es el método
correcto. En Tassin ésta es nuestra filosofía.
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CAPÍTULO
15 La diálisis diaria
INTRODUCCIÓN
Si ha resurgido recientemente un interés por la
hemodiálisis diaria es porque parece que en la en-
fermedad renal terminal se ha tocado techo en la
búsqueda de una mayor supervivencia y una mejor
calidad de vida de los pacientes.
En un principio, la pauta de diálisis era de una
sesión larga por semana, pauta que fue sustituida
por dos y, más adelante, por tres sesiones por se-
mana. Como el rendimiento de los dializadores era
bajo, las sesiones duraban un mínimo de ocho
horas. Como medida de contención del gasto y
para poder tratar, así, a un mayor número de pa-
cientes, a menudo se les enseñaba a realizar la diá-
lisis ellos mismos en su propio domicilio. Sin em-
bargo, en las décadas de los sesenta y los setenta,
se facilitó el acceso a las unidades externas de he-
modiálisis y, con ello, se empezó a dejar de utilizar
la hemodiálisis domiciliaria [1]. Gracias a los
avances tecnológicos y debido a la interpretación
errónea de los resultados de algunos estudios, las
sesiones de hemodiálisis empezaron a ser cada vez
más cortas.
De todos modos, pese a los avances tecnológi-
cos, la tasa de mortalidad anual en los pacientes
dializados sigue siendo de hasta un 20% [2]. Se
ha postulado que esta alta mortalidad se debe a
una depuración deficiente de las toxinas urémi-
cas, problema que teóricamente podría solventar-
ANDREAS PIERRATOS
PHIL MCFARLANE
CHRISTOPHER T. CHAN
se con técnicas de diálisis más agresivas. Ésta es la
hipótesis que se analizó en el estudio HEMO [3],
un ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado,
en el que al aumentar la dosis de diálisis (no la
duración de la sesión) de un Kt/V de 1,32 a 1,71
por sesión, en una pauta de 3 sesiones semanales,
no aumentó la supervivencia de los pacientes. Asi-
mismo, en el estudio ADEMEX, en el que se admi-
nistraron dosis de diálisis peritoneal superiores
a un Kt/V semanal de 1,7, tampoco disminuyó
la mortalidad [4]. Aunque con el aumento de la
dosis de diálisis en hemodiálisis convencional y
en diálisis peritoneal no se ha conseguido reducir
la tasa de mortalidad, gracias al uso de técnicas
menos convencionales de hemodiálisis intensiva
se ha logrado mejorar la morbimortalidad de los
pacientes. Con pautas o técnicas de hemodiálisis
alternativas se ha registrado una menor morbilidad
cardiovascular, un mejor control de la presión ar-
terial y la anemia, y una mayor calidad de vida y
supervivencia de los pacientes [5]. Al hablar de
estos métodos menos convencionales nos referi-
mos a la hemodiálisis intermitente larga, la hemo-
diálisis diaria corta, la hemodiálisis diaria larga
nocturna y las técnicas convectivas como la
hemofiltración y la hemodiafiltración, muchos de
los cuales se realizan en el entorno domiciliario.
También existe un interés cada vez mayor por los
adsorbentes de última generación [6] y por el em-
pleo de riñones bioartificiales con células tubula-
311

res vivas [7]. En este capítulo revisaremos el im-
pacto de la diálisis diaria en la evolución clínica
de los pacientes.
Hemodiálisis intermitente larga
Existen diversos centros de diálisis en los que
nunca se han dejado de realizar sesiones de diáli-
sis largas, de ocho horas, como las que se utiliza-
ban en los albores de la hemodiálisis. En la unidad
con mayor experiencia en esta modalidad, en Tas-
sin (Francia), se ha descrito una tasa de supervi-
vencia a los 10 años del 75% en una cohorte de
876 pacientes [8]. Aunque al principio hubo ses-
gos en los criterios de selección de los pacientes,
la tasa de mortalidad de las cohortes más recientes
sigue siendo un 50% inferior a la del Registro
USRDS. La hemodiálisis intermitente larga se ca-
racteriza por un excelente control de la presión ar-
terial, presumiblemente gracias a la disminución
del volumen de líquido extracelular inducida por
la ultrafiltración y la restricción de sodio [9]. Sin
embargo, curiosamente, pese al mejor control de
la presión arterial, el 76% de los pacientes someti-
dos a esta modalidad sufren hipertrofia ventricular
izquierda [10, 11]. Asimismo, la hemodiálisis inter-
mitente larga sigue provocando amiloidosis asocia-
da a la diálisis [12], que puede deberse, en parte, a
los dializadores con membrana de cuprofán y al lí-
quido de diálisis con acetato empleados en las pri-
meras cohortes. Por último, aunque la hemodiálisis
intermitente larga ofrece un mejor control de la
fosfatemia, aún resulta necesario administrar que-
lantes del fosfato con frecuencia.
En los Estados Unidos, actualmente son más de
300 los pacientes sometidos a hemodiálisis noctur-
na larga en domicilio o en centro, a razón de tres
sesiones por semana o en noches alternas [13]. Lo
que se intenta con esta modalidad es ofrecer algu-
nas de las ventajas de los tratamientos frecuentes
largos a un menor coste, lo que puede al mismo
tiempo permitir a los centros optimizar sus recursos.
Hemodiálisis domiciliaria
La hemodiálisis domiciliaria fue la modalidad
preponderante en los años setenta, con más del
70% de los pacientes estadounidenses dializados
en su domicilio [1]. Aunque no existen estudios
bien diseñados en los que se compare la morbi-
mortalidad asociada a la hemodiálisis domiciliaria
y a la hemodiálisis en centro, las voces a favor de
este tratamiento son unánimes, puesto que ofrece
un alto nivel de independencia y rehabilitación de
los pacientes [14] y, posiblemente, una menor
312
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mortalidad a bajo coste [15]. Sin embargo, los es-
tudios sobre la hemodiálisis domiciliaria adolecen
de los inevitables sesgos en la selección de los pa-
cientes, que suelen ser más jóvenes y estar más
sanos y motivados. Por otra parte, ha pasado a ser
una modalidad más atractiva debido a la escasez
de expertos en enfermería de diálisis en muchos
países y a que, según algunos estudios, supone una
medida de contención de costes [16]. Fue Shaldon
quien introdujo en los sesenta la hemodiálisis do-
miciliaria intermitente larga nocturna [17]. El au-
mento de la popularidad de la hemodiálisis domi-
ciliaria con un mayor número de sesiones por
semana se debe a la mejoría de la evolución clíni-
ca de los pacientes descrita en algunos estudios.
HEMODIÁLISIS DIARIA
La hemodiálisis diaria comporta una media de
seis sesiones por semana. La hemodiálisis diaria
corta, de una duración media de 2-2,5 horas a un
flujo máximo de sangre y de líquido de diálisis, se
realiza tanto en centro como en domicilio. La mo-
dalidad nocturna larga se realiza principalmente
en domicilio, en sesiones de una media de ocho
horas y con flujos de sangre y de líquido de diálisis
más bajos.
Terminología
Aunque no existe un consenso respecto a la ter-
minología, la «hemodiálisis diaria» es la que se
realiza con frecuencia diaria, la «diurna» es la que
se realiza durante el día y la «nocturna» es la he-
modiálisis nocturna larga. Cada vez se utilizan más
las expresiones «hemodiálisis diaria corta» y «he-
modiálisis domiciliaria nocturna diaria». Asimis-
mo, para definir de forma colectiva todas las técni-
cas cuya duración o frecuencia es mayor que en la
hemodiálisis convencional, se ha propuesto la ex-
presión «hemodiálisis intensiva» [18].
Historia de la hemodiálisis diaria
La primera publicación sobre la hemodiálisis
diaria de DePalma data de 1969 [19]. Aunque va-
rios grupos de investigadores estadounidenses que
trataron de utilizar la hemodiálisis diaria vieron in-
terrumpidos sus esfuerzos prematuramente por
motivos económicos o logísticos, todos ellos des-
cribieron una mejor calidad de vida y un mejor
control de la presión arterial y la anemia [20]. El
grupo de Buoncristiani, así como otros grupos ita-
lianos que no dejaron de utilizarla, ha publicado
LA DIÁLISIS DIARIA
muchos datos fruto de sus más de 20 años de ex-
periencia con la técnica [21, 22]. Woods, cuando
revisó la experiencia internacional durante los pri-
meros años de la hemodiálisis diaria, incluyó prin-
cipalmente datos de Italia [23]. Twardowski de-
mostró que esta modalidad había mejorado de
forma significativa varios parámetros clínicos y
bioquímicos. Sus aportaciones recientes, así como
el respaldo de la industria, han resultado cruciales
para hacer renacer el interés por la hemodiálisis
diaria [24, 25]. En 1994, Uldall dio a conocer su
experiencia en el uso de la hemodiálisis domicilia-
ria nocturna diaria a razón de 6-7 sesiones sema-
nales [26]. El uso de la hemodiálisis diaria, así
como las publicaciones sobre el tema, han aumen-
tado de forma importante en este último quinque-
nio. Una revisión de Kjellstrand resume la historia
más detallada de la hemodiálisis diaria [27]. Pese a
que fue Henderson el primero en utilizar la hemo-
filtración y la hemodiafiltración en la década de
los ochenta, su uso en pacientes ambulatorios se
ha circunscrito principalmente a Europa [28, 29].
Los avances tecnológicos han hecho posible que
se disponga, hoy en día, de datos publicados sobre
el uso de la hemo(dia)filtración diaria en centro y
en domicilio [30, 31].
Método
Aunque tanto la hemodiálisis nocturna como la
hemodiálisis diaria corta se pueden realizar con
monitores de hemodiálisis convencionales, recien-
temente se han modificado o creado diversas má-
quinas para facilitarla. En la mayor parte se han
añadido nuevas prestaciones para simplificar su
funcionamiento (y facilitar así el adiestramiento del
paciente), o se han incorporado funciones de uso
específico en la hemodiálisis domiciliaria corta o
larga [32-38]. Estas prestaciones incluyen las si-
guientes: pantallas planas móviles, menor número
de alarmas, configuración más fácil o automatiza-
da, posibilidad de monitorización a distancia, flu-
jos de líquido de diálisis bajos, líquido de diálisis
ultrapuro, reutilización de los dializadores in situ,
uso de técnicas de hemoperfusión o preparación
del líquido de diálisis por lotes o empleo de cartu-
chos de adsorbente. Durante la hemodiálisis diaria
corta, el flujo de sangre y del líquido de diálisis se
mantiene al máximo para obtener la máxima depu-
ración posible. Durante la hemodiálisis diaria noc-
turna, el flujo de sangre es de 200-400 ml/min
(normalmente, unos 250 ml/min) y el del líquido
de diálisis, de 100-500 ml/min (normalmente, unos
300 ml/min) [39]. Con la hemodiálisis diaria no es
necesario aplicar perfiles de la concentración de
sodio ni de la tasa de ultrafiltración. La anticoagu-
lación con estas modalidades es similar a la admi-
nistrada con la hemodiálisis convencional. No
existen datos sobre si se deben utilizar dializadores
de alto flujo o líquido de diálisis ultrapuro (menos de
0,1 UFC/ml [unidades formadoras de colonias]
de bacterias y menos de 0,03 UE/ml [unidades de
endotoxinas]).
La composición del líquido de diálisis para la
hemodiálisis diaria corta es similar a la del utiliza-
do en la hemodiálisis convencional. Con la hemo-
diálisis diaria nocturna, el líquido de diálisis suele
contener niveles menores de bicarbonato (normal-
mente, 30 mEq/l), niveles mayores de calcio (nor-
malmente 3,2 mEq/l o 1,6 mmol/l), y la mayor
parte de los pacientes precisan aporte complemen-
tario de fosfato (normalmente 1,50 mg/dl o 0,50
mmol/l). La concentración de calcio la suele ajus-
tar el propio paciente añadiendo cloruro de calcio
en polvo a volúmenes predeterminados en el con-
centrado «ácido» (cuando se añaden 7 ml de polvo
a una garrafa de concentrado ácido de 4 l, la con-
centración de calcio en el líquido de diálisis final
aumenta unos 0,5 mEq/l o 0,25 mmol/l) [39].
A falta de un aditivo de fosfato disponible comer-
cialmente, lo que se hace es añadir fosfato de
sodio (Fleet® oral o Fleet enema®) al concentrado
ácido o al líquido de diálisis que contiene bicarbo-
nato (cuando se añaden 30 ml de Fleet enema® a
4 l de concentrado ácido se obtiene una concen-
tración final de fosfato en el líquido de diálisis de
aproximadamente 1,2 mg/dl o 0,4 mmol/l) [40]. El
bajo pH del concentrado ácido impide la precipi-
tación del calcio y el fosfato [41].
ACCESO VASCULAR
El acceso vascular recomendado para las dos
modalidades de hemodiálisis diaria es la fístula ar-
teriovenosa autóloga. De todos modos, también
pueden utilizarse injertos sintéticos y catéteres ve-
nosos centrales en ambas. En algunos centros se
utiliza la técnica del «ojal», con la que las puncio-
nes se realizan siempre en el mismo sitio, lo que
permite la formación, entre la piel y el acceso, de
un túnel subcutáneo de tejido cicatricial. Aunque
no son de uso obligatorio, se afirma que las agujas
romas, que son canalizadas por el túnel hacia la
fístula, están asociadas a una menor incidencia de
extravasación sanguínea. La popularidad de la
técnica del ojal ha ido en aumento gracias a casos
en los que se ha indicado que facilita la canula-
ción y que la comodidad es mayor para el pacien-
te. Como es más fácil colocar la aguja correcta-
mente cuando se está familiarizado con el acceso,
esta técnica la utilizan con frecuencia los pacien-
tes sometidos a hemodiálisis domiciliaria o de au-
313

tocuidado que realizan su propia canulación [42].
De todos modos, si se utiliza la técnica del ojal
debe prestarse mucha atención a la desinfección y
a la eliminación de la costra de la punción ante-
rior.
Para la hemodiálisis nocturna se deben adoptar
precauciones de seguridad adicionales, como:
a. Tapones preperforados en los catéteres ve-
nosos centrales para realizar la diálisis sin tener
que sacarle el tapón al catéter, lo que reduce al
máximo el riesgo de embolia gaseosa (Interlink®).
b. Una caja no desechable para proteger la
conexión circuito extracorpóreo-catéter y evitar su
desconexión accidental.
c. Un sensor de humedad (por ejemplo, una
alarma de «enuresis» convencional) sujeto con es-
paradrapo al punto de punción de la fístula para
advertir de una posible extravasación o descone-
xión de la aguja.
d. Sensores de humedad en el suelo, cerca de
las máquinas de diálisis, para advertir de posibles
fugas de sangre o líquido de diálisis [39, 43].
Aunque el sistema de unipunción provoca un
descenso mínimo de la dosis de diálisis administra-
da con la hemodiálisis diaria nocturna, éste puede
ofrecer una mayor seguridad en caso de descone-
xión accidental de la aguja, mayor comodidad
para el paciente y una mayor supervivencia del ac-
ceso por el menor número de canulaciones. Por
todos estos motivos, en los programas de hemodiá-
lisis diaria nocturna se debe plantear el uso de sis-
temas de unipunción.
MONITORIZACIÓN EN TIEMPO REAL
En varios centros de diálisis se han implementa-
do sistemas de monitorización a distancia «en
tiempo real» de los pacientes sometidos a hemo-
diálisis diaria nocturna [43-45]. En estos sistemas
se cuenta con una línea telefónica o una conexión
a Internet (esta última resulta preferible a efectos
de costes cuando el uso de la conexión telefónica
implica llamadas a larga distancia). La monitoriza-
ción centralizada de áreas geográficas extensas au-
menta la rentabilidad del sistema. Un observador
responde ante una alarma inesperada o un posible
ajuste incorrecto de la máquina llamando al pa-
ciente. Si el paciente no responde a su llamada, el
observador puede llamar a una ambulancia de ur-
gencias. Aunque lo ideal sería poder monitorizar
de forma continua las constantes vitales, no se ha
desarrollado aún un sistema a tal efecto. Si bien no
se ha determinado la seguridad (y, por tanto nece-
sidad) de la monitorización a distancia, se ha afir-
314
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mado que a algunos pacientes les hace sentirse
más tranquilos, especialmente durante los prime-
ros meses de la diálisis nocturna, y que también
puede servir para recopilar datos sobre las caracte-
rísticas y el cumplimiento de la diálisis. Sin embar-
go, en varios centros donde se somete a pacientes
a hemodiálisis domiciliaria nocturna sin monitori-
zación no se ha detectado ninguna incidencia
hasta la fecha. Aunque la mayor parte de las legis-
laciones han exigido la presencia de un acompa-
ñante durante la hemodiálisis nocturna, otras exi-
gen la presencia de dicho acompañante o un
sistema de monitorización a distancia.
Selección y aleccionamiento de los pacientes
En un principio, se ha tendido a clasificar a los
pacientes que optan por someterse a hemodiálisis
diaria en dos grupos según sus características de-
mográficas. En el primer grupo se incluye a los pa-
cientes seleccionados por su equipo de diálisis por
encontrarse en una situación hemodinámica ines-
table durante la diálisis, o porque sufren hiperten-
sión arterial no controlada, insuficiencia cardiaca
congestiva, ascitis, desnutrición o uremia resistente
a tratamiento. En el segundo grupo se incluye a los
que han decidido someterse a diálisis diaria por su
propia voluntad, normalmente para gozar de una
mejor calidad de vida o disponer de tiempo libre
para trabajar. El primer grupo lo configuran pacien-
tes más añosos, que han comenzado la diálisis
hace poco y presentan múltiples comorbilidades
importantes. El segundo grupo suele componerse
de pacientes más jóvenes, sometidos a diálisis
desde hace varios años, que tienden a no presentar
comorbilidades, especialmente diabetes y enfer-
medad cardiovascular. Esta distribución bimodal
de la población plantea dificultades para analizar
la evolución clínica de los pacientes. No existe
ninguna contraindicación médica a la diálisis dia-
ria en centro o en domicilio, salvo cuando la he-
parinización sistémica está contraindicada en
la hemodiálisis diaria nocturna. Los únicos requisi-
tos necesarios para la hemodiálisis diaria en domi-
cilio son la capacidad y predisposición por parte
del paciente a ser instruido y que el domicilio
reúna las condiciones adecuadas. La inestabilidad
cardiovascular, más que una contraindicación, es
una indicación de diálisis diaria. Se enseña al pa-
ciente o a un acompañante (normalmente, un fa-
miliar) sobre cómo realizar la diálisis domiciliaria.
Aunque el aleccionamiento puede durar sólo una
o dos semanas en el caso de los pacientes someti-
dos anteriormente a hemodiálisis de autocuidado,
normalmente se necesitan entre cinco y seis sema-
nas en quienes no han sido previamente instruidos.
LA DIÁLISIS DIARIA
El entrenamiento se suele realizar tres veces por
semana, coincidiendo con las sesiones de diálisis.
En algunos centros se comprueba si los pacientes
instruidos están preparados para realizar una o
más sesiones de hemodiálisis nocturna larga me-
diante su supervisión en un centro de adiestra-
miento.
Depuración de solutos
Aún no existe común acuerdo sobre cuál es la
mejor forma de determinar la depuración de solu-
tos urémicos en hemodiálisis frecuente. Los prime-
ros resultados positivos descritos por Buoncristiani
indican que, con un Kt/V de tan sólo 0,26, la he-
modiálisis diaria está asociada a una mejor calidad
de vida y un mayor control de la presión arterial
[21]. Además, las tasas de mortalidad durante los
primeros años del tratamiento con diálisis perito-
neal y hemodiálisis son similares, pese al Kt/V se-
manal más bajo de la diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) [46]. Por este motivo, se ha
supuesto que la diálisis diaria o administrada de
forma continua es más ventajosa que los trata-
mientos de diálisis intermitente que ofrecen el
mismo Kt/V. Se han creado nuevos instrumentos
para determinar la dosis de diálisis que se adminis-
tra con las distintas modalidades, y también los ni-
veles de función renal residual. El aclaramiento
renal equivalente de urea (EKR), propuesto por Ca-
sino y López, es igual al aclaramiento de urea que
se obtiene con una función renal fisiológica y
que es necesario para obtener una concentración
sérica de urea igual a la concentración promedio
de urea (TAC) obtenida con la diálisis [47]. El Kt/V
normalizado, propuesto por Depner, es el Kt/V de
un soluto hipotético que se difunde con mayor len-
titud que la urea a través de la membrana de diáli-
sis o las barreras intercompartimentales [48]. La
diálisis intensiva sale favorecida si se utiliza este
instrumento, puesto que la depuración de este so-
luto hipotético aumenta cuanto mayor es la dura-
ción y la frecuencia de la diálisis. Gotch ha pro-
puesto el Kt/V estándar (Kt/Vstd), que utiliza la
media de los valores pico de urea prediálisis de la
semana [49]. Como la urea en estado estacionario
con la DPCA y la urea prediálisis con la hemodiá-
lisis convencional son similares cuando ambos
métodos se utilizan a la dosis sugerida en las guías
Dialysis outcomes quality initiative (DOQI), el
Kt/Vstd es de 2,0 por semana con ambas modalida-
des. Con la hemodiálisis diaria durante un mismo
número de horas por semana que con la hemodiá-
lisis convencional se obtienen valores más bajos
de urea prediálisis, lo que supone un Kt/Vstd más
alto, de aproximadamente 3,0 [50]. Así, para admi-
nistrar un Kt/Vstd semanal de sólo 2, se puede dis-
minuir la dosis diaria de la hemodiálisis diaria
corta hasta llegar a un Kt/V equilibrado (eKt/V) de
0,38 por sesión (menos de la mitad de la dosis ne-
cesaria de 1,05 en la hemodiálisis convencional) o
a un único Kt/V de 0,53-0,56 (menos de la mitad
de la dosis de 1,2 necesaria en la hemodiálisis
convencional, pero que refleja el mayor rebote de
la urea posdiálisis en la diálisis más corta). El
Kt/Vstd en la hemodiálisis diaria nocturna es de
aproximadamente 5,0, ya que con este método las
sesiones son largas y frecuentes [50, 51]. El Kt/Vstd
ha pasado a utilizarse para determinar la depura-
ción de moléculas medias [52]. Aún no se ha de-
terminado en qué medida estos parámetros influ-
yen en la evolución clínica de los pacientes.
Como las técnicas convectivas como la hemofil-
tración y la hemodiafiltración permiten una mayor
depuración de solutos de mayor peso molecular
[53], los parámetros de cinética de la urea pueden
no indicar con exactitud si la dosis de diálisis es la
adecuada. De hecho, el Kt/V que ofrece la hemo-
filtración a velocidades de infusión de solución de
reposición estéril viables es inferior al de la hemo-
diálisis convencional, algo que no ocurre con la
hemodiafiltración, en la que se produce además
un transporte difusivo de los solutos. Recientemen-
te se han introducido las dosis expresadas en
Kt/Vstd en la hemofiltración diaria. Cuando en un
paciente promedio se utilizan unos 15 l de solu-
ción de reposición cada día durante seis días a la
semana, el Kt/Vstd es igual a aproximadamente
2,0 por semana, lo que es similar a la hemodiálisis
convencional, pero inferior a una hemodiálisis dia-
ria corta de una misma duración semanal [31].
El mayor aclaramiento de moléculas medias ha
estado asociado a una mayor supervivencia [54,
55]. La duración de los tratamientos de diálisis es
la que determina, principalmente, la depuración
de moléculas medias. La diálisis diaria permite
equilibrar con frecuencia el nivel de solutos con
un menor efecto de rebote, lo que supone una
mayor depuración de moléculas medias. Este
aumento de la depuración es moderado si la deter-
minación se basa en la TAC del soluto, como en el
cálculo del EKR [51], pero es significativo cuando
se basa en la concentración del soluto prediálisis,
como en el caso del Kt/Vstd [56]. La depuración de
moléculas medias aumenta de forma significativa
con la hemodiálisis diaria nocturna, con indepen-
dencia del método de cálculo, puesto que aumen-
tan tanto la duración como la frecuencia de las se-
siones [51, 56, 57]. La hemofiltración aumenta la
depuración de medianas moléculas debido al efec-
to del transporte convectivo, por lo que la hemofil-
tración corta diaria es más eficaz para eliminar me-
dianas moléculas que la hemodiálisis diaria corta,
315

a pesar de que depura menos las pequeñas molé-
culas [52]. Se tiene que analizar en mayor detalle
el impacto de estas diferencias en la evolución clí-
nica de los pacientes. La depuración semanal de
β2-microglobulina en el líquido de diálisis fue cua-
tro veces mayor [de 127 a 585 mg) tras la conver-
sión de hemodiálisis convencional a hemodiálisis
diaria nocturna. Los niveles séricos de β2 disminu-
yeron de 27,2 a 13,7 mg/dl en nueve meses [58].
Asimismo, los niveles séricos de β2-microglobuli-
na disminuyeron con la hemodiafiltración diaria
[30].
Se ha descrito que tras la conversión de hemo-
diálisis convencional en hemodiálisis diaria corta y
larga disminuye el nivel de productos finales de la
glucosilación avanzada [59, 60]. Asimismo, la pre-
sencia de niveles elevados de homocisteína en los
pacientes en diálisis se asocia a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular. Se ha descrito que los
niveles de homocisteína son menores (aproxima-
damente 6 mmol/l menos) en los pacientes someti-
dos a hemodiálisis diaria nocturna que en los so-
metidos a hemodiálisis convencional [61]. Aunque
la hemodiálisis diaria corta también reduce los ni-
veles de homocisteína, la diaria nocturna parece
reducirlos aún más [62]. Si bien las moléculas uni-
das a proteínas no se depuran fácilmente con la
diálisis, su depuración parece ser mayor con la he-
modiálisis diaria. Por ejemplo, los niveles prediáli-
sis de ácido 3-indolacético y sulfato de indoxilo
fueron significativamente inferiores con la hemo-
diálisis diaria corta que con la hemodiálisis con-
vencional [59].
CRITERIOS DE VALORACIÓN
Economía sanitaria
Se calcula que el coste de la hemodiálisis en
centro oscila entre 50.000 y 100.000 dólares de
los EE.UU. por paciente/año (todos los costes que
se indican en el documento se refieren al año
2003) [63], coste que se acerca al límite de lo que
la sociedad considera aceptable para un tratamien-
to de soporte vital [64]. En cierto modo, desde un
punto de vista económico, la diálisis es la «peor
opción disponible». La maquinaria y los consumi-
bles son caros y las sesiones deben ser supervisa-
das por personal altamente cualificado (y, por
tanto, caro). Por otra parte, todos estos costes au-
mentan rápidamente, puesto que la diálisis, por lo
general, no consta de una única sesión, sino de
múltiples sesiones continuadas. Aunque estos cos-
tes son atribuibles principalmente a la modalidad,
existen otros costes cuya cuantía depende exclusi-
vamente de la situación del paciente. La presencia
316
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de enfermedades concomitantes, como anemia, y
enfermedades cardiovasculares, eleva el gasto en
medicación, ingresos hospitalarios, pruebas analí-
ticas complementarias y servicios por parte de los
médicos. Como en la mayor parte de los países en
vías de desarrollo, este gasto es prohibitivo, la
muerte por enfermedad renal terminal es un fenó-
meno habitual en dichos países [65-68].
A nivel social, para reducir los costes de la diáli-
sis se puede reducir su cantidad o su calidad (limi-
tando el acceso a la diálisis o disminuyendo su ca-
lidad), o reducir el coste anual del tratamiento de
los pacientes que deben ser dializados. Como es
poco probable que se considere aceptable limitar
el acceso o disminuir la calidad de la diálisis [69],
tenemos que plantearnos reducir los costes sanita-
rios asociados a los pacientes dializados. Una
forma de lograrlo consistiría en reducir los costes
atribuibles a la modalidad, como, por ejemplo, los
gastos de personal y de consumibles. Para ello de-
berían implementarse avances en la tecnología y
las técnicas de diálisis para reducir las necesidades
de personal y el gasto en maquinaria. Por otra
parte, la existencia de nuevas modalidades de diá-
lisis podría reducir los gastos atribuibles al pacien-
te. Por ejemplo, en caso de que una técnica de
diálisis nueva mejorara la salud de los pacientes,
podría registrarse un descenso de los gastos en in-
gresos hospitalarios y medicación. La diálisis diaria
plantea la posibilidad de reducir tanto los gastos
derivados de la modalidad como los estrictamente
relacionados con la situación del paciente. Anali-
zaremos de qué forma puede la hemodiálisis diaria
influir en los costes fijándonos en cuatro estudios.
McFarlane y cols. realizaron una comparación
prospectiva entre un grupo de 33 pacientes someti-
dos a hemodiálisis diaria domiciliaria nocturna y
un grupo de características demográficas similares
de 23 pacientes sometidos a hemodiálisis conven-
cional en centro [70]. Kroeker y cols. compararon
de forma prospectiva los gastos que ocasionaron
10 pacientes sometidos a hemodiálisis diaria corta
en domicilio, 12 pacientes sometidos a hemodiáli-
sis diaria nocturna y 22 pacientes sometidos a he-
modiálisis convencional con los costes (retrospec-
tivos) de la hemodiálisis en centro durante el año
anterior [71]. En un estudio de diseño similar, Ting
y cols. analizaron a 22 pacientes en quienes se
realizó conversión a hemodiálisis diaria corta (20
en centro, 2 domiciliaria) [72]. Por último, Mohr y
cols. estimaron, con un modelo de análisis de de-
cisión, los costes de la hemodiálisis convencional
en centro, la hemodiálisis diaria domiciliaria noc-
turna, la hemodiálisis diaria corta en domicilio y la
hemodiálisis diaria corta en centro [73]. Una vez
que hayamos hablado de los costes, analizaremos el
impacto de la hemodiálisis diaria en la calidad de
LA DIÁLISIS DIARIA
vida y la rentabilidad médica de estas modalidades
de diálisis.
Reducción de los costes atribuibles
a la técnica de diálisis
El personal es el primer objetivo de toda reduc-
ción de costes, ya que los salarios y las prestacio-
nes sociales suponen entre 1/4 y 1/3 del total del
gasto sanitario en hemodiálisis convencional en
centro en los países desarrollados [63]. Con la diá-
lisis domiciliaria, los costes de personal deberían
disminuir de forma importante. En el estudio de
McFarlane, los costes de personal asociados a la
hemodiálisis diaria domiciliaria nocturna equiva-
lieron a la mitad del gasto asociado a la hemodiá-
lisis convencional en centro, y en el estudio de
Kroeker, los costes de personal fueron unas seis
veces mayores con la hemodiálisis convencional
en centro que con la hemodiálisis diaria domicilia-
ria nocturna o la hemodiálisis diaria corta en do-
micilio. Las ventajas se duplicarían si añadiéramos
el hecho de que en muchos países escasean los ex-
pertos en enfermería de diálisis. Con los programas
domiciliarios también disminuyen los gastos gene-
rales [70, 74, 75].
Cuando la diálisis se realiza cada día, cabe es-
perar que el ahorro en costes de personal y gastos
generales compense la duplicación prevista del
gasto en consumibles. En el estudio de McFarlane,
el gasto en material de diálisis fue significativa-
mente mayor con la hemodiálisis diaria domicilia-
ria nocturna. Asimismo, en el estudio de Kroeker
se confirmó la duplicación prevista del gasto en
consumibles con la diálisis diaria. En el estudio de
Ting se estimó que el gasto en material y los costes
de personal eran aproximadamente 2.700 dólares
más por paciente/año. Aunque este aumento de los
costes inherente a la modalidad podría evitarse
con la administración de la hemodiálisis domicilia-
ria en tres sesiones semanales (pauta convencio-
nal), probablemente dejarían de obtenerse muchas
de las ventajas clínicas de la hemodiálisis diaria.
De todos modos, no se ha analizado la rentabili-
dad de la realización de tres sesiones (de 6-8
horas) semanales de hemodiálisis domiciliaria
larga (pauta convencional).
También cabe esperar un aumento significativo
de la inversión en maquinaria cuando la diálisis se
realiza en el domicilio del paciente, puesto que
cada paciente necesita su propia máquina de he-
modiálisis y su propio sistema de tratamiento del
agua. En el estudio de McFarlane, el coste de la in-
versión en maquinaria fue significativamente mayor
con la hemodiálisis diaria domiciliaria nocturna, as-
pecto que se había observado en estudios de la he-
modiálisis convencional domiciliaria [74, 75].
Estos estudios sugieren que el uso de la hemo-
diálisis diaria duplica el gasto en consumibles y
que los programas de hemodiálisis domiciliaria
aumentan de forma sustancial el coste de la inver-
sión en maquinaria por paciente. Cuando la diálisis
se realiza en el domicilio, el ahorro en costes de
personal y gastos generales puede compensar este
gasto adicional, beneficio que no se observaría si
la diálisis diaria se realizara en centro.
Reducción del coste mejorando los parámetros
de morbimortalidad de los pacientes
Como los pacientes dializados suelen ser hospi-
talizados con frecuencia y necesitan tomar medi-
camentos caros de forma continuada, cualquier
mejoría del estado general de salud de un colecti-
vo de pacientes dializados puede redundar en una
reducción del gasto sanitario al disminuir la ne-
cesidad de hospitalización y medicación. En los
estudios de McFarlane y Ting se registró una ten-
dencia hacia una disminución de los ingresos hos-
pitalarios y una reducción de los gastos de hospi-
talización en los grupos sometidos a diálisis
diaria. Ting y cols. describieron una reducción sig-
nificativa de los ingresos hospitalarios en un grupo
de pacientes más numeroso tras la conversión a
hemodiálisis diaria [76]. En el estudio de Kroeker,
estos gastos disminuyeron tras la conversión a diá-
lisis diaria, pero aumentaron en los pacientes que
siguieron siendo sometidos a hemodiálisis con-
vencional en centro. Mohr predijo en su modelo
que el 80% del ahorro total de costes de la diálisis
diaria estaba asociado a las reducciones de los in-
gresos hospitalarios.
En los estudios de McFarlane, Kroeker y Ting se
observaron tendencias hacia una disminución del
gasto en medicación, así como algunas reduccio-
nes significativas del gasto en eritropoyetina y en
medicación cardiovascular. En el modelo de Mohr
también se predijo una disminución del gasto en
eritropoyetina y antihipertensores en los grupos so-
metidos a hemodiálisis diaria.
Estos estudios indican que, al mejorar la salud
de los pacientes, la hemodiálisis diaria permite re-
ducir el total del gasto sanitario, pues disminuye el
gasto en ingresos hospitalarios y medicación.
Coste total de la asistencia sanitaria
En nuestro análisis de conclusión, debemos pre-
guntarnos si el ahorro de costes asociado a la he-
317

modiálisis diaria es suficiente como para compen-
sar el aumento previsto del coste de otras partidas.
En todos los estudios que hemos revisado, el gasto
sanitario total con la hemodiálisis convencional en
centro fue superior al de la hemodiálisis diaria. En
el estudio de McFarlane, el gasto sanitario total fue
aproximadamente 10.000 dólares menos por pa-
ciente/año en el grupo sometido a hemodiálisis
diaria domiciliaria nocturna. En el estudio de Kroe-
ker, el gasto sanitario total disminuyó en los grupos
sometidos a hemodiálisis diaria domiciliaria noc-
turna y a hemodiálisis diaria corta en domicilio, y
aumentó en el grupo que siguió siendo sometido a
hemodiálisis convencional en centro. Ting estimó
que el ahorro que aportaba la hemodiálisis diaria
corta en centro era de aproximadamente 5.200 dó-
lares por paciente/año. En su modelo, Mohr pro-
nosticó que la hemodiálisis convencional en cen-
tro sería la modalidad más cara, seguida de la
diaria corta en centro y la diaria domiciliaria noc-
turna, siendo la opción menos cara la hemodiálisis
diaria corta en domicilio.
Estos estudios sugieren que la mayor inversión
en maquinaria y el mayor gasto en consumibles
pueden verse compensados por el ahorro en parti-
das inherentes a la modalidad, como, por ejemplo,
los costes de personal y los gastos generales, y el
ahorro en partidas relacionadas específicamente
con la situación del paciente, como, por ejemplo,
la medicación y los ingresos hospitalarios. En resu-
men, el total del gasto sanitario de la hemodiálisis
diaria debería ser inferior al de la hemodiálisis
convencional en centro. Aunque en los estudios
sólo se han analizado los gastos en el ámbito de la
unidad de hemodiálisis (personal, gastos generales,
gastos en consumibles e inversión en maquinaria),
la hemodiálisis diaria domiciliaria debería ser
menos cara que la hemodiálisis convencional en
centro [70].
Calidad de vida
La calidad de vida de los pacientes sometidos a
hemodiálisis en centro es de las peores jamás des-
critas en enfermedades crónicas [77]. Por otra
parte, no existe un método idóneo universalmente
aceptado para medir la calidad de vida, y los dis-
tintos instrumentos disponibles evalúan distintos
aspectos de ésta. En los estudios se ha medido la
calidad de vida de los pacientes sometidos a he-
modiálisis utilizando medidas específicas para en-
fermedades, instrumentos independientes de la
enfermedad, medidas de utilidad o preferencia, e
instrumentos específicos para la hemodiálisis. El
uso de diversas herramientas de valoración nos
318
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
permite analizar la calidad de vida global, así
como determinar qué aspectos concretos de la
vida de la persona se han visto afectados por la he-
modiálisis diaria.
Medidas de utilidad o preferencia
Con las medidas de utilidad se estima la calidad
de vida global evaluando las preferencias que asig-
na el paciente a distintos estados de salud con una
escala que va del 0 (calidad de vida equivalente a
la muerte) al 1 (mejor calidad de vida imaginable)
[78]. Las medidas de utilidad se utilizan para cal-
cular los años de vida ajustados por calidad
(AVAC) en los estudios de coste-utilidad [79]. Los
pacientes sometidos a hemodiálisis convencional
suelen referir puntuaciones de utilidad de aproxi-
madamente 0,5, que equivalen a una calidad de
vida peor que la de los pacientes con ceguera o
paraplejía [77]. En un subestudio del estudio de
McFarlane [80] y en otro estudio de Heidenheim y
cols. en el que se analizó a la misma población del
estudio de Kroeker [81], las medias de las puntua-
ciones de utilidad fueron mayores en los pacientes
sometidos a hemodiálisis diaria domiciliaria que
en los sometidos a hemodiálisis convencional. De
hecho, las puntuaciones de utilidad de los grupos
sometidos a hemodiálisis diaria fueron similares a
las puntuaciones descritas históricamente tras un
trasplante de riñón. Heidenheim también indicó
que los pacientes sometidos a hemodiálisis diaria
consideraron que, de forma retrospectiva, su utili-
dad o preferencia por la hemodiálisis convencional
en centro era mucho menor que la que mostraban
por la hemodiálisis intensiva [81].
Medidas independientes
de la enfermedad
En otros estudios se ha intentado cuantificar el
efecto de la diálisis intensiva utilizando herramien-
tas no diseñadas específicamente para su uso en
pacientes sometidos a diálisis, sino adecuadas para
su uso genérico en muchas enfermedades. Con
estas escalas es posible identificar los dominios de
calidad de vida que han contribuido a mejorar
la calidad de vida global. En los estudios se han
descrito mejorías de la calidad de vida determina-
das con el sickness impact profile, el inventario de
depresión de Beck (BDI), el cuestionario RAND-36
y el cuestionario SF-36 [82, 83]. Las mejorías se
debieron principalmente a incrementos en la vitali-
dad [82], en salud física y la salud mental, y a la
reducción de la depresión.
LA DIÁLISIS DIARIA
Medidas dependientes de la enfermedad
y específicas para la hemodiálisis
Utilizando una medida de calidad de vida dise-
ñada específicamente para pacientes con enferme-
dad renal, Heidenheim registró una reducción del
número y la gravedad de los síntomas asociados a
la diálisis, así como una reducción muy pronun-
ciada del tiempo hasta la recuperación de la diáli-
sis en los pacientes sometidos a hemodiálisis diaria
[81]. Ting y cols. han indicado que las puntuacio-
nes de la encuesta KDQOL mejoran con la conver-
sión a hemodiálisis diaria corta en domicilio, ob-
servándose cambios significativos en casi todas las
categorías de calidad de vida [76].
Efecto de la hemodiálisis diaria sobre
los costes y la calidad de vida. Resumen
En resumen, los costes de la hemodiálisis diaria
son idénticos o menores que los de la hemodiáli-
sis convencional en centro, siempre que las sesio-
nes adicionales se realicen en domicilio. Con la
diálisis diaria mejora la calidad de vida, normal-
mente porque mejora una amplia constelación de
síntomas que influyen negativamente en el funcio-
namiento físico y social. La hemodiálisis diaria
domiciliaria es la modalidad económicamente
«predominante» porque mejora los parámetros de
morbimortalidad y permite reducir los costes. De
todos modos, estos estudios adolecen de una serie
de limitaciones que menoscaban nuestra confianza
en nuestras conclusiones. Hasta la fecha, los tama-
ños muestrales han sido relativamente reducidos y,
en algunos casos, pese a registrarse resultados sor-
prendentes, éstos no llegaron a ser estadísticamen-
te significativos. Aunque en estos estudios se
intentó que los grupos sometidos a diálisis conven-
cional y diaria fueran lo más similares posible, no
puede excluirse la posibilidad de que sus resulta-
dos positivos se debieran a diferencias en las ca-
racterísticas de los pacientes, especialmente en
factores difíciles de cuantificar, como la motiva-
ción y la independencia. Por último, los pacientes
sometidos a hemodiálisis diaria a menudo presen-
tan unos perfiles demográficos y de comorbilida-
des distintos a los de los pacientes sometidos a he-
modiálisis en centro, lo que dificulta la posibilidad
de extrapolar estos resultados a toda la población
sometida a hemodiálisis convencional en centro.
No obstante, pese a sus limitaciones, estos estudios
son alentadores y permiten contemplar la posibili-
dad de la realización de la hemodiálisis diaria sin
un aumento significativo del gasto sanitario total.
De todos modos, aunque estas conclusiones han
demostrado ser válidas en el caso de los tratamien-
tos domiciliarios, no lo son tanto en el caso de la
hemodiálisis diaria en centro. La investigación en
el futuro tiene que ayudar a determinar el impacto
de la hemodiálisis diaria en los costes de los trata-
mientos en centro, así como su efecto sobre los
costes y la calidad de vida en poblaciones de pa-
cientes más heterogéneas.
Parámetros cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la
causa principal de morbimortalidad en los pacien-
tes con enfermedad renal terminal. Hasta la fecha,
aumentar de forma moderada la pauta convencio-
nal de tres sesiones semanales de hemodiálisis no
ha reducido la incidencia de enfermedad cardio-
vascular [3]. En cambio, con la hemodiálisis fre-
cuente (es decir, con la hemodiálisis diaria corta y
la hemodiálisis diaria nocturna) la morbimortali-
dad cardiovascular ha mejorado.
Presión arterial e hipertrofia ventricular izquierda
Aunque el control de la presión arterial es supe-
rior con la hemodiálisis intensiva, se están obte-
niendo datos que indican que los mecanismos sub-
yacentes al efecto hipotensor de la hemodiálisis
diaria corta y la hemodiálisis nocturna pueden ser
distintos. En un estudio prospectivo y cruzado de
la hemodiálisis diaria corta, Fagugli y cols. descri-
ben un mejor control de la presión arterial y un
descenso del uso de antihipertensores, pero tam-
bién constatan una disminución del índice de
masa ventricular izquierda (IMVI), que es un im-
portante factor predictor de mal pronóstico [83].
Estos investigadores postularon que la disminución
del volumen de líquido extracelular podía ser un
factor importante implicado en la reducción de
la presión arterial y el IMVI. La experiencia con la
hemodiálisis nocturna ha confirmado de forma
consistente el espectacular efecto hipotensor de
esta modalidad [39, 43, 84]. Chan y cols. indica-
ron que 28 pacientes sometidos a hemodiálisis
nocturna recuperaron valores normales de la pre-
sión arterial al cabo de un periodo de seguimiento
de tres años tras la conversión de hemodiálisis
convencional a hemodiálisis nocturna. El IMVI
también disminuyó de forma significativa de
147 g/m2 a 122 g/m2. En una cohorte de control si-
milar no se observaron estas mejoras [85]. Al con-
trario que en los estudios de la hemodiálisis diaria
corta, los datos no indicaron un cambio en el volu-
319

men de líquido extracelular, lo que apunta a que
deben existir otras explicaciones del efecto antihi-
pertensor de la hemodiálisis nocturna. De hecho,
Nesrallah y cols. describieron recientemente su ex-
periencia en la ciudad de London (Ontario) y de-
mostraron que, tanto con la hemodiálisis diaria
corta como con la hemodiálisis nocturna, se nor-
malizó la presión arterial [86]. Sin embargo, estos
autores observaron que el control del líquido ex-
tracelular sólo era significativo en la cohorte some-
tida a hemodiálisis diaria corta. En su conjunto, los
datos actualmente disponibles indican que la he-
modiálisis diaria corta reduce la presión arterial
gracias a que mejora el control del líquido extrace-
lular, mientras que la hemodiálisis diaria nocturna
puede mejorar el control de la presión arterial por
otros mecanismos, como, por ejemplo, una poten-
ciación de la depuración o una menor síntesis de
factores neurohormonales, que se tratará más ade-
lante.
Otros cambios cardiovasculares
Además de los cambios de la presión arterial y
del IMVI de que ya hemos hablado, la hemodiálisis
diaria nocturna también ha estado asociada a otras
ventajas cardiovasculares. En seis pacientes con
enfermedad renal terminal y fracción de eyección
disminuida (< 40%) se describió el impacto de la
hemodiálisis nocturna en la disfunción sistólica
ventricular izquierda [87]. Además de la normali-
zación de la presión arterial, en estos pacientes se
evidenció un aumento pronunciado de la fracción
de eyección ventricular izquierda (de un 28% a un
41%) tras la conversión a hemodiálisis diaria noc-
turna. En un caso, con la hemodiálisis nocturna se
restableció la circulación vascular periférica en las
extremidades inferiores [88].
Análisis de los mecanismos
En estudios recientes, se ha obtenido informa-
ción importante sobre los mecanismos a través de
los que la diálisis frecuente mejora la presión arte-
rial y la regulación cardiovascular.
Estudios de la hemodiálisis diaria nocturna
En un estudio prospectivo de cohortes se estu-
diaron los cambios de los parámetros hemodiná-
micos, neurohormonales y de la reactividad vascu-
lar en 18 pacientes con enfermedad renal terminal
320
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
antes y después de la conversión a hemodiálisis
nocturna [89]. En la cohorte sometida a hemodiáli-
sis nocturna se apreció un descenso espectacular
de la presión arterial sin alteraciones del volumen
sistólico ni del gasto cardiaco. La resistencia vas-
cular periférica (RVP) disminuyó de forma signifi-
cativa de 1.967 a 1.499 dinas*seg*cm-5, lo que in-
dica que el efecto hipotensor de la hemodiálisis
nocturna está mediado por una reducción de una
RVP elevada y no tanto por un descenso del volu-
men intravascular. Nuestro grupo evaluó la fun-
ción del endotelio en esta cohorte de pacientes mi-
diendo la respuesta de la arteria braquial ante
hiperemia reactiva (medida de la vasodilatación
dependiente del endotelio) y ante nitroglicerina
(medida de la vasodilatación independiente del
endotelio) [90]. La respuesta de la arteria braquial
a la hiperemia aumentó de forma significativa (de
un -2,7% con la hemodiálisis convencional a un
4,7% al cabo de un mes de hemodiálisis nocturna
y un 8,0% al cabo de dos meses). La respuesta in-
dependiente del endotelio mejoró de modo similar
al cabo del mismo periodo. Estas observaciones
son las primeras que apuntan a una mejoría soste-
nida (y dependiente del tiempo) de la reactividad
vascular con la hemodiálisis nocturna.
Nuestros datos apuntan a que los pacientes so-
metidos a hemodiálisis nocturna presentan un esta-
do hemodinámico radicalmente distinto al de los
pacientes sometidos a diálisis convencional. De
hecho, en una revisión de los 15 primeros pacien-
tes sometidos a hemodiálisis nocturna y receptores
de trasplante renal obtuvimos datos que refuerzan
esta hipótesis. En comparación con una cohorte de
control similar, en nuestro grupo de pacientes, la
evolución clínica del aloinjerto renal fue similar
hasta los 24 meses. Sin embargo, en los pacientes
sometidos a diálisis nocturna se registró un deterio-
ro importante de la presión arterial tras el trasplan-
te renal, mientras que en los pacientes sometidos a
hemodiálisis convencional se registró un mejor
control de ésta [91].
Se ha apuntado una relación entre la disminu-
ción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
(que es una medida de la modulación autónoma)
y la mortalidad cardiovascular en sujetos sanos y
postinfarto de miocardio [92]. Los pacientes con
enfermedad renal terminal presentan un aumento
de la actividad simpática y una disminución de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, fenómenos
asociados a mortalidad [93]. Se observó que la
conversión de hemodiálisis convencional a hemo-
diálisis diaria nocturna estuvo asociada a un au-
mento de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
durante el sueño [94]. Aún no se ha determinado
de qué forma influye esta observación en la evolu-
ción clínica de los pacientes.
LA DIÁLISIS DIARIA
Otros estudios de la hemodiálisis diaria
Zilch y cols. observaron un descenso de la
actividad simpática con la hemodiálisis diaria
corta [95]. Odar-Cederlof y cols. describieron una
disminución de los niveles de péptido natriurético
cerebral (BNP) con la hemodiálisis diaria corta
[96]. Se ha observado que existe una relación entre
los niveles séricos de esta neurohormona y la mor-
talidad en los pacientes con enfermedad renal ter-
minal [97].
Dosis de EPO y control de la anemia
La anemia está asociada a un control deficiente
de la uremia y es un factor de riesgo cardiovascu-
lar en los pacientes con enfermedad renal termi-
nal. Los datos acerca del impacto de la hemodiáli-
sis intensiva en el tratamiento de la anemia son
contradictorios. La mayor parte de los grupos han
descrito unas menores necesidades de eritropoyeti-
na (EPO) y un aumento de las concentraciones de
hemoglobina [23, 76]. Sin embargo, también se
han descrito resultados negativos [82]. Woods y
cols. revisaron los resultados de 72 pacientes con
enfermedad renal terminal sometidos a diálisis dia-
ria corta y concluyeron que la conversión a diálisis
diaria corta está asociada a un aumento del hema-
tócrito de tres puntos porcentuales [23]. Datos re-
cientes publicados por Ting y cols. de una cohorte
de pacientes con enfermedad renal terminal y alta
comorbilidad en quienes se cambió la hemodiáli-
sis convencional por diálisis diaria corta han indi-
cado un descenso de las necesidades de EPO del
45% con un aumento de las concentraciones de
hemoglobina [76].
Como el impacto de la administración de hierro
es objeto de gran polémica, realizamos un estudio
de cohortes controlado para ver si se cumplía la hi-
pótesis de que la potenciación del aclaramiento de
urea inducida por la hemodiálisis nocturna mejo-
raba el control de la anemia [98]. En el análisis in-
cluimos a 63 pacientes sometidos a hemodiálisis
nocturna y a 32 sometidos a diálisis de autocuida-
do. No se registró ninguna diferencia de la sidere-
mia basal entre ambos grupos. Tras la conversión a
hemodiálisis nocturna se registró un aumento sus-
tancial de las concentraciones de hemoglobina
con una disminución de las necesidades de EPO.
En cambio, en la cohorte de control no se observa-
ron estos cambios.
La potenciación del aclaramiento de urea puede
mejorar el control de la anemia de nuestros pa-
cientes. Se necesitan más estudios prospectivos
para definir los mecanismos y el impacto clínico
de la hemodiálisis intensiva sobre el control de la
anemia y la respuesta de la EPO.
Nutrición
Existe una relación entre los parámetros nutri-
cionales de los pacientes dializados y la morbi-
mortalidad [99]. La concentración de albúmina sé-
rica aumenta con la ingestión de proteínas y
calorías y puede disminuir en presencia de infla-
mación [100]. Se ha observado de forma consis-
tente que los pacientes en los que se ha pasado a
utilizar hemodiálisis diaria han aumentado de peso
y su apetito ha mejorado. Galland y cols. descri-
bieron una ganancia ponderal media de 2,7 kg en
una serie de 10 pacientes un año después de la
conversión de hemodiálisis convencional a diaria
[101]. En 48 pacientes, de quienes se hizo el se-
guimiento en el Humber River Regional Hospital
durante una media de 24,5 meses, el peso corporal
aumentó de forma significativa (de 77,8 a 80,3 kg,
p = 0,001). No se observó ningún cambio en la (ya
de por sí normal) albúmina sérica de estos pacien-
tes [39]. Galland y cols. también describieron un
aumento significativo de la albúmina sérica (de
38,5 a 41,3 g/l, p = 0,016). Sin embargo, Kooistra y
cols. [82] no observaron un aumento de la albúmi-
na seis meses después de una conversión similar
en 13 pacientes, al igual que no lo observaron Ting
y cols. tras la conversión de pacientes con comor-
bilidades importantes [76]. En un estudio prospec-
tivo, Spanner y cols. describieron que la albúmina
sérica aumentó en 11 pacientes sometidos a hemo-
diálisis diaria corta, pero que disminuyó al cabo de
nueve meses en 12 pacientes sometidos a hemo-
diálisis diaria nocturna. En estos pacientes, se re-
gistró un aumento del equivalente proteico norma-
lizado de la aparición de nitrógeno total (nPNA) en
comparación con los valores basales, y los pacien-
tes sometidos a hemodiálisis diaria presentaron va-
lores mayores de nPNA que los 21 pacientes con-
trol sometidos a hemodiálisis convencional [62].
Estas tendencias fueron estadísticamente significa-
tivas en los pacientes sometidos a hemodiálisis
corta diaria, pero no en los sometidos a hemodiáli-
sis nocturna.
Raj y cols. indicaron que, aunque los niveles sé-
ricos de aminoácidos esenciales y no esenciales
aumentaron en 11 pacientes tras la conversión a
hemodiálisis diaria nocturna, persistieron algunas
alteraciones de los aminoácidos consistentes con
uremia [102]. Pese a pérdidas diarias de aminoáci-
dos superiores a 10 g en el líquido de diálisis, el
nitrógeno corporal total determinado mediante
análisis de activación de neutrones in vivo no indi-
có su disminución en un grupo de 24 pacientes de
321

quienes se realizó el seguimiento mientras eran so-
metidos a hemodiálisis diaria nocturna durante
15,7 meses [103]. En resumen, aunque la hemo-
diálisis intensiva influye positivamente en muchos
parámetros nutricionales, este efecto parece verse
atenuado o estar ausente en los pacientes con co-
morbilidades importantes. En estudios posteriores
debería realizarse un análisis prospectivo del im-
pacto de la hemodiálisis intensiva sobre los pará-
metros nutricionales en grupos más numerosos de
pacientes.
Metabolismo mineral
Los trastornos del metabolismo mineral son res-
ponsables de una morbimortalidad significativa en
los pacientes con enfermedad renal terminal. La
hiperfosfatemia y el aumento del producto Ca-P
pueden contribuir a la aparición de enfermedad
cardiovascular en estos pacientes. No está tan
claro el efecto de la hipercalcemia por sí sola
[104]. Las restricciones dietéticas que se imponen
a los pacientes con la finalidad de controlar la hi-
perfosfatemia pueden provocar una ingestión de
proteínas inadecuada. Aunque el peso molecular
del fosfato es bajo, éste es más difícil de depurar
que la urea, debido a su lenta movilización desde
los tejidos profundos. La disminución precoz del
fosfato sérico durante la hemodiálisis, que rebota
antes y después del final de la sesión, es consisten-
te con este concepto [105]. Aunque los dializado-
res de alto flujo y las técnicas de transporte con-
vectivo pueden aumentar la depuración de fosfato,
el principal factor determinante de su depuración
es la duración de la diálisis. Una alta frecuencia de
la diálisis también aumenta la depuración de fosfa-
to, puesto que permite que se equilibren diaria-
mente los niveles séricos, lo que restablece el
gradiente de concentración entre la sangre y el lí-
quido de diálisis [57]. A continuación se comenta
el efecto de las distintas modalidades de diálisis
diaria sobre el control de la fosfatemia.
Hemodiálisis diaria corta
En la mayor parte de los estudios se ha descrito
una disminución mínima del fosfato sérico o de los
quelantes del fosfato salvo que la duración de la diá-
lisis fuera superior a dos horas [76, 82, 106]. Aunque
la determinación de los niveles de fosfato en el líqui-
do de diálisis indica que con la hemodiálisis diaria
corta aumenta su depuración, el incremento de la in-
gestión proteica no ejerce ningún efecto neto sobre
el fosfato sérico [107]. No se han descrito cambios
significativos de los niveles de PTH.
322
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Hemodiálisis diaria nocturna
Las largas y frecuentes sesiones propias de la he-
modiálisis diaria nocturna duplican la depuración
de fosfato, lo que permite la suspensión del trata-
miento con quelantes del fosfato y aumenta la in-
gesta de fosfato de la alimentación [108]. De
hecho, en más de la mitad de los pacientes, la li-
beralización total de la ingestión alimentaria no
tiene como consecuencia una ingesta suficiente de
fosfato, que debe ser añadido al líquido de diálisis
[43, 108]. La normalización del fosfato sérico
suele provocar una normalización del producto
Ca-P y permite aumentar con seguridad el calcio
del líquido de diálisis, lo que puede causar unos
niveles mayores de calcio sérico y menores de
PTH sin la administración de análogos de la vita-
mina D [109]. La cantidad de fosfato que se añade
al líquido de diálisis puede aumentar de forma sig-
nificativa en caso de reparación ósea durante un
embarazo o tras la supresión de la PTH. Tras la
conversión a hemodiálisis diaria nocturna, en un
paciente se observó remisión de calcinosis tumoral
[110].
Los pacientes sometidos a hemodiálisis diaria
nocturna pueden presentar un balance de calcio
negativo, puesto que normalmente deja de admi-
nistrárseles quelantes del fosfato que contienen
calcio, y pierden calcio durante la ultrafiltración
[109, 111]. El nivel de calcio en el líquido de diáli-
sis tiene que ser lo suficientemente alto como para
que el calcio sérico aumente durante la diálisis. La
determinación intermitente de los niveles de PTH y
fosfatasa alcalina, así como la densitometría ósea,
son útiles para individualizar las necesidades de
calcio en el líquido de diálisis. El hecho de que au-
menten los niveles de PTH o fosfatasa alcalina in-
dica que el nivel de calcio en el líquido de diálisis
no es el adecuado. Los niveles de calcio en el lí-
quido de diálisis se pueden ajustar añadiendo clo-
ruro de calcio en polvo al concentrado ácido hasta
que se alcancen los niveles deseados de calcio y
PTH prediálisis y posdiálisis. Cuando adoptamos
este planteamiento en nuestro centro en 58 pa-
cientes durante siete años, la media del nivel de
calcio en el líquido de diálisis fue de 1,63 ± 0,10
mmol/l, la media del nivel de calcio sérico prediá-
lisis y posdiálisis fue de 2,4 y 2,68, y de fósforo,
de 1,23 y 0,87 mmol/l, respectivamente [109]. Los
niveles de PTH disminuyeron de 580 ± 590 a
228 ± 295 pg/ml. Sin embargo, estos niveles de
calcio pueden resultar demasiado altos, puesto
que las biopsias óseas de 15 pacientes revelaron
una elevada prevalencia de enfermedad ósea adi-
námica [109]. Se desconoce el efecto de los aná-
logos de la vitamina D sobre la hemodiálisis diaria
nocturna.
LA DIÁLISIS DIARIA
Sueño
La prevalencia de trastornos del sueño, como la
apnea del sueño, movimientos periódicos de las
extremidades y la somnolencia diurna es muy ele-
vada en la enfermedad renal terminal [112]. La
apnea del sueño está asociada a somnolencia diur-
na y a un aumento de la morbimortalidad cardio-
vascular [113]. La presentan el 50-70% de los pa-
cientes con enfermedad renal terminal y no mejora
con la hemodiálisis convencional ni con la DPCA
[112]. De 14 pacientes que fueron analizados
antes de su adiestramiento en hemodiálisis noctur-
na, ocho sufrían apnea del sueño (57%] y sólo uno
presentaba antecedentes del trastorno. Tras la con-
versión a hemodiálisis diaria nocturna, la apnea
del sueño mejoró de forma significativa en todos
los pacientes salvo en el que presentaba antece-
dentes, lo que estuvo asociado a un incremento de
la saturación mínima de oxígeno [114]. La preva-
lencia de somnolencia diurna en 24 pacientes so-
metidos a hemodiálisis convencional, que era del
54%, no cambió tras la conversión a hemodiálisis
diaria nocturna [115]. De modo similar, no mejoró
la frecuencia de los movimientos periódicos de las
extremidades. No existen datos sobre el efecto de
la hemodiálisis diaria corta en los trastornos del
sueño.
Supervivencia de los pacientes
Los datos sobre la supervivencia de los pacien-
tes sometidos a hemodiálisis diaria son inadecua-
dos. A partir de los datos a que tuvo acceso en
1999, Woods describió una supervivencia a los
cinco años del 80% con la hemodiálisis diaria
corta [23].
Hemofiltración diaria
Con la hemofiltración y la hemodiafiltración,
que se describieron por primera vez en la década
de los setenta [116], se constató una mejor depura-
ción de las moléculas medias gracias al transporte
convectivo de solutos, así como una mejor toleran-
cia hemodinámica, un mejor control de la presión
arterial y, posiblemente, una menor mortalidad
[117-119]. De todos modos, la necesidad de infun-
dir volúmenes elevados de solución de reposición
estéril impuso limitaciones técnicas y financieras
que impidieron la generalización de su uso. Pese a
la mayor depuración de moléculas medias y la dis-
minución de los niveles séricos de β2-microglobu-
lina posdiálisis, los niveles prediálisis no cambia-
ron con la hemodiafiltración a razón de tres
sesiones por semana [120]. En cambio, se ha des-
crito un mejor control de la fosfatemia con la he-
modiafiltración a razón de tres sesiones semanales
[121]. Aunque, gracias a mejoras tecnológicas re-
cientes, ha sido posible la preparación en línea de
la solución de reinfusión de forma rentable, la
complejidad técnica de la maquinaria necesaria
sigue siendo un impedimento para su uso domici-
liario [122]. La hemodiafiltración o la hemofiltra-
ción diaria se utilizan en entornos limitados, ha-
biéndose utilizado recientemente la primera en
centros y la segunda en domicilio con solución de
reposición estéril preparada con anterioridad [30,
31]. Con la hemodiafiltración diaria se han descri-
to niveles séricos más bajos de β2-microglobulina
prediálisis [30]. Aunque los primeros resultados
clínicos obtenidos con la hemofiltración diaria
corta son alentadores y similares a los obtenidos
con la hemodiálisis diaria corta, no se han identifi-
cado beneficios incrementales.
Comparación de las modalidades
La elección de la modalidad de la diálisis se
basa en las ventajas de cada método, las necesida-
des del paciente, la experiencia de la unidad o
centro de diálisis, y las preferencias de los pacien-
tes y los profesionales sanitarios. Otros factores im-
portantes que intervienen en la elección son el
coste de la modalidad y la estructura del sistema
de reembolso, que influyen en el sostenimiento
económico de la modalidad, tanto para los provee-
dores de servicios de diálisis como para el sector
sanitario en general. Los avances tecnológicos
pueden hacer que se use más de una modalidad,
del mismo modo que el uso previsto de un método
de diálisis influye en el destino de las futuras inver-
siones en investigación y desarrollo.
En la actualidad no existen estudios adecuados
en los que se comparen las distintas modalidades
de hemodiálisis intensiva. Las principales opciones
son:
1. Hemodiálisis intermitente larga cada dos
días, por la mañana o por la noche, tanto en domi-
cilio como en centro.
2. Hemodiálisis diaria corta domiciliaria o en
centro.
3. Hemodiálisis diaria nocturna domiciliaria.
4. Hemo(dia)filtración corta diaria en domici-
lio o en centro.
La hemodiálisis diaria nocturna es la que emula
con mayor exactitud la función renal fisiológica y
con la que se obtiene la máxima depuración de
moléculas pequeñas y grandes, con el mejor perfil
323

hemodinámico posible. Otras de sus ventajas son el
excelente control de la fosfatemia y la mejoría de la
apnea del sueño. Estas ventajas, sin embargo,
deben sopesarse frente a la posibilidad de síndro-
mes carenciales, debidos a pérdidas prolongadas
por las membranas de diálisis y a los problemas
asociados a su seguridad durante la noche. Tras
casi 10 años de uso de esta modalidad, no se han
observado indicios de un impacto negativo en
estos aspectos.
El único estudio en el que se ha comparado la
hemodiálisis diaria corta con la hemodiálisis diaria
nocturna se ha publicado hace poco [123]. Se trata
de un estudio prospectivo no aleatorizado de
11 pacientes sometidos a hemodiálisis diaria corta,
12 sometidos a hemodiálisis nocturna y 22 contro-
les sometidos a hemodiálisis convencional. Se rea-
lizó su seguimiento durante un periodo de entre
5 y 36 meses. Antes ya hemos comentado varios
aspectos del estudio. El estudio confirmó la dosis
más alta de la hemodiálisis nocturna y el mejor
control de la fosfatemia. Confirmó la mejora de la
calidad de vida y el mejor control de la presión ar-
terial con ambas modalidades, en comparación
con la hemodiálisis convencional. Destacó la posi-
bilidad de que los parámetros nutricionales fueran
mejores con la hemodiálisis diaria corta que con la
nocturna. Sin embargo, dado el bajo número de
pacientes reclutados y el hecho de que éstos no
fueran aleatorizados, estas preguntas tendrán que
plantearse en otros estudios. No existen estudios
en los que se compare la hemodiálisis intermitente
larga con la hemodiálisis diaria.
La principal ventaja de la hemodiálisis intermi-
tente larga es su perfil económico favorable, así
como las mayores ventajas que presenta a efectos
del perfil hemodinámico y la mayor depuración de
moléculas medias. La hemofiltración cuenta con la
ventaja añadida de que la mejor depuración de las
moléculas medias puede contribuir a una mejor
evolución clínica del paciente. Se espera con inte-
rés la realización de más estudios.
Penetración. Obstáculos. Futuro
Aunque no se dispone de información exacta,
probablemente son 1.000 los pacientes sometidos
en la actualidad a hemodiálisis diaria. Unos 400
pacientes han recibido adiestramiento sobre la he-
modiálisis diaria domiciliaria nocturna en Canadá,
los EE.UU., los Países Bajos, Australia, Suecia, Ale-
mania, Dinamarca y otros países. El obstáculo
principal para el uso de la hemodiálisis diaria es
que la estructura de reembolso es desfavorable. En
la mayor parte de los países, aunque el proveedor
324
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de la diálisis es quien debe asumir el aumento del
gasto que supone una frecuencia diaria de la diáli-
sis, los beneficios fiscales (que se traducen en me-
nores tasas de hospitalización y la disminución del
gasto en medicación) no van a parar a él. Además,
en los EE. UU., la disminución del uso de algunos
medicamentos intravenosos, como la EPO y los
análogos de la vitamina D, reduce el margen de
beneficio de los proveedores, lo que no fomenta
precisamente la adopción de la hemodiálisis dia-
ria. Los centros de diálisis en los que la estructura
de reembolso se basa en un sistema capitativo, o
en los que el gasto en diálisis se imputa a un pre-
supuesto hospitalario global, la hemodiálisis diaria
puede ofrecer ahorros generales [124]. El perfil
económico globalmente favorable de la hemodiáli-
sis diaria se basa en el cociente relativamente bajo
del gasto en consumibles/mano de obra de los paí-
ses occidentales. En los países con un cociente de
gasto en consumibles/mano de obra más alto, el
coste de la hemodiálisis diaria puede ser prohibi-
tivo.
El segundo obstáculo importante para un mayor
uso de la hemodiálisis diaria está relacionado con
la predisposición y la capacidad de los pacientes
para realizarla en su domicilio. A medida que au-
menta la edad y la presencia de enfermedades
concomitantes, menor es la capacidad de recibir
adiestramiento. Además, la cultura imperante
en las unidades de diálisis a menudo no fomenta la
independencia de los pacientes. Si añadimos
la complejidad de los monitores de hemodiálisis
actuales, la elección de los pacientes se ve reduci-
da hasta un nivel estimado de aproximadamente
el 20%. Estos factores, evidentemente, no influyen
en el uso de modalidades de diálisis intensivas en
centro, cuya menor utilización se debe al posible
aumento de los gastos y al desconocimiento de las
ventajas que ofrecen.
Se tienen que obtener más datos, en estudios
controlados aleatorizados, para mejorar los por-
centajes de reembolso de la diálisis y convencer a
quienes sufragan su coste de que la prestación de
la hemodiálisis diaria está justificada [125]. El
Instituto Nacional de la Salud estadounidense, en
colaboración con los Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS) ha financiado estudios
piloto [126] en los que se comparará de forma
prospectiva las hemodiálisis corta y nocturna con
la hemodiálisis convencional. Sus resultados (que
se esperan en el año 2008) pueden servir de
punto de partida para la realización de estudios
controlados aleatorizados en el futuro. La existen-
cia de un registro de los pacientes sometidos
a hemodiálisis diaria, que actualmente se encuentra
en fase final de desarrollo, también será útil para re-
copilar datos de muchos centros y ofrecer datos pi-
LA DIÁLISIS DIARIA
loto para otros estudios [127]. Mientras tanto, como
el aumento del uso de estas modalidades será rela-
tivamente lento, cabe plantearse la realización de
la hemodiálisis en noches alternas.
CONCLUSIÓN
Pese a la inexistencia de estudios controlados
aleatorizados prospectivos sobre la hemodiálisis
diaria, los estudios de que se dispone demuestran
de forma consistente que la hemodiálisis diaria,
tanto corta como larga, mejora la calidad de vida,
el control de la presión arterial y la fosfatemia, y
probablemente, el control de la anemia y la nutri-
ción. Si se encuentra una solución al problema de
su reembolso, ya sea a través de un aumento de los
porcentajes o de una reestructuración del sistema
de reembolso, es probable que aumente el uso de
la diálisis diaria para el tratamiento de la enferme-
dad renal terminal. También puede aumentar el
uso de la hemofiltración. Gracias a estas modalida-
des, y a la hemodiálisis larga en noches alternas, se
asistirá a un resurgimiento de la hemodiálisis do-
miciliaria, cuyas ventajas serán una mayor inde-
pendencia de los pacientes, una rehabilitación
social y profesional de un mayor número de pa-
cientes y también supondrá una solución a la esca-
sez de expertos en enfermería de diálisis a que se
enfrentan en la actualidad muchos países. Es nece-
sario estudiar todos los aspectos de la hemodiálisis
diaria para conocer mejor las distintas modalida-
des y para obtener los datos necesarios para su re-
embolso adecuado.
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329
CAPÍTULO
16 Cuidados de enfermería
en hemodiálisis
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA PREPARACIÓN
DE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS
Verificación de las instalaciones
La verificación de las instalaciones incluye la
planta de tratamiento de agua, las instalaciones
eléctricas y los monitores de HD. Se comprobará
que la cantidad y la calidad de agua tratada que
llega a la unidad de HD sean las adecuadas y sufi-
cientes para cubrir las necesidades, y que el cua-
dro de control de puesta en marcha/parada registra
la presión y la conductividad correctas.
Siempre que se detecten fallos en el funciona-
miento de las plantas de aguas, los monitores se
pondrán en situación de by-pass hasta que se solu-
cione el problema (los monitores actuales entran
en alarma y by-pass), se pondrá en conocimiento
del responsable de la unidad y en último caso se
dará por finalizada la sesión previa orden médica
si el problema o la avería no son de resolución in-
mediata, reiniciándose cuando se haya solventado.
Revisaremos que la instalación eléctrica y el
abastecimiento de la unidad de HD estén ausentes
de anomalías, verificaremos que cada monitor está
enchufado a su toma de potencia y que el diferen-
cial o diferenciales fásicos están en posición de
funcionamiento. Se comprobará periódicamente
que el grupo electrógeno de emergencia funciona
correctamente.
ANUNCIACIÓN FERNÁNDEZ FUENTES
ELENA GÓMIZ LEÓN
JUAN PRANCISCO PULIDO PULIDO
PATRICIA ARRIBAS COBO
Comprobaremos que los monitores de hemodiá-
lisis están en situación óptima de funcionamiento
(no presentan error mecánico y han sido limpiados
y desinfectados correctamente). Se deben colocar
las tomas de los líquidos de diálisis del monitor en
los concentrados, y verificar el flujo, conductividad
y temperatura del baño.
Hay que respetar y seguir la normativa de cada
unidad respecto a los aislamientos para prevenir
las infecciones cruzadas.
También registraremos todas las averías en un
libro de incidencias técnicas con fecha y aclara-
ción del tipo de problema ocurrido y de la repara-
ción posterior. Asimismo, será fundamental la in-
formación verbal de las anomalías técnicas en el
cambio de turno de enfermería.
Montaje y cebado del circuito de HD
El objetivo es doble: a) eliminar del dializador y
circuito extracorpóreo el aire y las sustancias usa-
das en la fabricación y proceso de esterilización
(residuos tóxicos) y eliminar sustancias habitual-
mente grasas que impregnan algunas fibras para su
conservación, y b) empapar las membranas con el
fin de aumentar su elasticidad y resistencia a rotu-
ras. La membrana quedará así cebada con una so-
lución suero salino heparinizado y preparado para
su uso.
331

Comprobaciones
Verificar que no exista hipersensibilidad conoci-
da del paciente a ETO, formol, etc., o a la fibra de
que esté compuesto el dializador: valorar antece-
dentes alérgicos.
Vigilar la fecha de caducidad del material.
Valorar las indicaciones específicas del fabrican-
te para determinar la cantidad de suero salino que
se deberá utilizar en el purgado.
Desechar material con envoltorio deteriorado o
sin los protectores debidamente colocados.
Material de montaje del dializador y sus líneas
Dializador, líneas arterial y venosa, solución sa-
lina fisiológica con sistema de perfusión, heparina
Na, pinzas de Kocher, jeringas y agujas i.v. y con-
centrado para HD.
Colocar el filtro y las líneas en el soporte ade-
cuado.
La salida venosa del dializador estará colocada
en la parte superior para facilitar la salida del aire.
Inyectar heparina Na (5 ml al 1 %) en 1 litro de
solución salina (si no tenemos solución ya hepari-
nizada).
Revisar la permeabilidad de todo el sistema.
La bomba de sangre se pondrá en marcha y se
procederá al cebado del circuito.
Realización del cebado del circuito hemático
La utilización y la cantidad de heparina Na y la
solución salina utilizada para el cebado del circui-
to depende de las características de la membrana
del dializador, de las necesidades del paciente y de
las recomendaciones del fabricante.
Se desprecinta el filtro y se coloca en el soporte
adecuado con la salida venosa en la parte superior
para facilitar su cebado y la salida del aire.
Se desprecintan las líneas arterial y venosa y se
procede a montarlas en el monitor según las ins-
trucciones del fabricante.
Purgamos el tramo de línea arterial que va de la
toma de suero a la conexión del paciente por
caída.
La bomba de sangre se pone en marcha (± 150
ml/min) y se procede al cebado del circuito, lle-
nando la cámara arterial y venosa de suero elimi-
nando las posibles burbujas de aire.
Para lograr una buena extracción del aire, pue-
den efectuarse cambios bruscos de presión y/o de
flujo en el dializador, lo que se consigue cerrando
la salida del suero del dializador con la ayuda de
una pinza Kocher, en pequeños intervalos de tiem-
332
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
po. También puede golpearse el dializador de
forma suave y repetida para que las burbujas de
aire retenidas se desprendan y puedan ser elimina-
das.
Para lograr una mayor eficacia en el cebado del
dializador es importante que no haya ninguna pre-
sión interna (PTM = 0), consiguiéndose así la
mayor superficie dialítica posible.
Excepcionalmente los dializadores de Elixona
no se golpearán y su estructura hace innecesaria la
rotación para el correcto purgado.
Realización del cebado del circuito hidráulico
Llenado del dializador con el dializado, conec-
tando el circuito hidráulico al dializador con la
zona arterial en la parte superior para facilitar el
correcto cebado del compartimiento del líquido de
diálisis, cuando el monitor indique que su puesta a
punto ha finalizado.
Comprobaciones
Se verifica que tanto el circuito hemático como
el hidráulico están debidamente cebados.
Que todas las conexiones están correctamente
ajustadas.
Que el monitor ha pasado todos los controles de
seguridad necesarios según sus características pro-
pias.
Se deja el filtro en posición para conectar al pa-
ciente: zona venosa en la parte superior.
Que la conexión existente para la perfusión de
suero está clampada.
Cuando la utilización del dializador y circuito
cebado se demore, es necesario volver a poner so-
lución salina heparinizada para eliminar una posi-
ble contaminación bacteriana por el tiempo de es-
pera, que nunca exederá las ocho horas.
Preparación del paciente
Los cuidados de enfermería antes de la sesión
consisten en una serie de maniobras en relación
con la participación del paciente y otras exclusivas
de la enfermería.
Al entrar en la sala de diálisis, el paciente debe
lavarse la extremidad portadora del acceso vascu-
lar con jabón antiséptico.
El peso del paciente debe realizarse bajo control
del personal de enfermería.
Se intentará que la ropa que lleva el paciente
sea homogénea en la mayoría de HD, con el fin de
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
que no haya error en el peso pre-HD, pos-HD y la
ganancia interdiálisis.
Antes de comenzar la sesión, se llevará a cabo
la toma de constantes vitales:
— Temperatura.
— TA: antes de comenzar en la posición clinós-
tatica y ortostática.
— Frecuencia cardiaca.
Todos estos datos se recogerán y se anotarán en
una gráfica de enfermería para cada paciente y
cuyo diseño variará dependiendo de las distintas
unidades. Las anotaciones de estas constantes pre-
HD servirán como datos comparativos y de diag-
nóstico durante el desarrollo de la sesión de HD.
Se valorará el estado anímico actual del paciente,
la sintomatología o problemas añadidos en el pe-
riodo interdiálisis y la dosificación de la medica-
ción pre-HD si está pautada.
Preparación del personal de enfermería
Lavado de manos
Colocación de mascarilla, guantes, protector
ocular y bata (según el protocolo de cada unidad y
nivel de aislamiento de cada paciente).
Aplicar las medidas universales de aislamiento
según se requieran en cada momento.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INICIO
DE LA SESIÓN DE HD
Autocuidados del acceso vascular
La enfermera/o deberá desarrollar una función
pedagógica con el paciente y enseñarle la impor-
tancia del autocuidado de su acceso vascular.
Indicaciones
Evitar traumatismos y compresiones en el miem-
bro portador del acceso vascular, como llevar bol-
sos pesados, relojes apretados, realizar ejercicios
bruscos, dormir sobre el acceso vascular, etc.
Lavar al brazo portador del acceso con agua y
jabón.
Tocar suavemente la fístula arteriovenosa (FAVI)
para sentir el thrill o ruido provocado por el paso
de la sangre próximo a la anastomosis.
Evitar la toma de tensión y las extracciones san-
guíneas en dicho miembro.
El paciente debe saber comprimir un posible
sangrado, estar informado de la técnica previa-
mente por el personal de enfermería y disponer en
su domicilio de lo necesario.
Ponerse en contacto con la unidad si se notan
cambios en el acceso vascular.
Preparación de los accesos vasculares
Valorar el estado de la fístula tanto visual (enro-
jecimiento, aneurismas, hematomas) como táctil
(rubor, endurecimiento) y acústico (escucharemos
con fonendoscopio la existencia de thrill).
Si la fístula tiene alguna anomalía importante,
como pérdida de thrill, aneurisma, hematoma, etc.,
no se debe pinchar sin antes haber consultado con el
médico.
Preparación del material necesario: guantes,
gasas y paño estériles, agujas, esparadrapo, mate-
rial de heparinización.
Colocación cómoda del paciente.
Preparación del campo estéril con las máximas
condiciones de asepsia en la zona que se va a pun-
cionar.
Colocar la extremidad portadora de la FAVI de
forma que se favorezca su acceso.
La enfermera/o se lavará las manos y se coloca-
rá guantes estériles.
Se debe desinfectar la zona de la punción con
solución desinfectante.
Si la valoración de la FAVI lo requiere, se proce-
derá a estimular o favorecer la vasodilatación de
las zonas de punción con técnicas de calor local.
Preparación del paciente portador de catéter HD
Es importante extremar las medidas de asepsia
en su manipulación para evitar complicaciones
(infecciones, desplazamientos).
Los autocuidados del paciente portador de caté-
ter para HD deben reducirse a la observación de
síntomas y la colocación del apósito protector. No
habrá manipulación ni lavado del catéter por parte
del paciente.
Comprobaciones
Revisar la distancia de las conexiones del catéter
a la entrada de la piel, que no debe variar de una
sesión a otra.
Procurar mover el catéter lo menos posible para
evitar tanto erosiones en el punto de inserción
como rozamiento de tejidos internos.
333

Revisar que no haya enrojecimiento o alteracio-
nes en el orificio de entrada del catéter ni en el
tramo subcutáneo. Si se observan alteraciones, se
deberá poner en conocimiento del equipo médico
y se tomarán muestras para cultivo.
Ejecución
Es aconsejable realizar la preparación y desin-
fección del catéter con la ayuda de otro miembro
del equipo. Siempre que se manipule el catéter se
procederá de forma estéril para evitar su contami-
nación, que podría suponer un riesgo vital para el
paciente.
Colocar la mascarilla al paciente.
La enfermera y el personal auxiliar se colocarán
mascarilla y procederán al lavado quirúrgico de las
manos.
Se creará un campo estéril en todo el conjunto
con paños estériles.
Proceder a limpiar y desinfectar el punto de in-
serción, la piel de alrededor y el propio catéter, y
esperar a que se seque. Tapar luego con gasa estéril
el punto de inserción.
Preparación de la gráfica y programación
El objetivo de una correcta programación de HD
es conseguir una diálisis adecuada, segura y con-
fortable, y una pérdida de líquidos de acuerdo a la
pauta de cada paciente.
Se recopilarán los datos obtenidos anteriormente
(toma de constantes, problemas interdiálisis, sínto-
matología actual...), y se anotarán en la gráfica de
enfermería de cada paciente para proceder a la
programación de HD.
Se valorarán el peso del paciente y la ganancia
interdiálisis. El peso seco del paciente puede au-
mentar o disminuir dependiendo de variaciones
en su masa muscular y/o corporal.
Así, al iniciarse la sesión de diálisis, debe calcu-
larse la cantidad total de peso que debe perder el
paciente, teniendo en cuenta los aportes fijos:
aporte oral de alimentos, solución salina de reposi-
ción final, medicación i.v., etc. En el monitor de
diálisis se programarán los siguientes parámetros:
ultrafiltración total y tiempo de HD pautado por
orden médica y el flujo de heparina si se usa la
modalidad de heparinización continua.
Se verificará que el concentrado o líquido de
HD sea el correcto y que los parámetros del baño
de diálisis sean los adecuados.
Una vez empezada la sesión de HD, se compro-
barán periódicamente los parámetros programados
y, si es necesario, realizándose los cambios oportu-
nos.
334
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Análisis de sangre
El objetivo de este apartado es determinar valo-
res hematológicos y bioquímicos.
Las muestras sanguíneas son obtenidas después
de realizar la punción del acceso vascular o la
apertura del catéter del paciente antes de ser co-
nectado al monitor de HD. Estas muestras se ob-
tendrán de la aguja arterial o venosa sin hepari-
nizar y purgando lentamente para evitar hemólisis.
Distinguiremos entre dos tipos de extracciones
sanguíneas: controles programados por orden mé-
dica, revisión médica, control de diabéticos, nive-
les farmacológicos, etc., o puntuales en el momen-
to de la valoración de enfermería, si refieren
cansancio, hormigueos de piernas, etc.
Se verificará la identidad del paciente y se pre-
parará correctamente la petición del laboratorio.
Se indagará si el paciente está o no en ayunas y
se prepararán los tubos adecuados para cada analí-
tica y las etiquetas de identificación. A continua-
ción se informará al paciente de la prueba que se
le va a realizar. Las extracciones analíticas queda-
rán reflejadas correctamente en la gráfica de enfer-
mería, ya sea pre-HD o pos-HD.
CONEXIÓN DEL PACIENTE
Revisaremos la gráfica de HD del día anterior en
busca de algún comentario o problema de pun-
ción.
Punción de fístulas autólogas
Se informará al paciente de la maniobra que
vamos a realizar.
Ajustar el compresor por encima de la zona de
punción, evitando tanto la compresión excesiva,
ya que puede colapsar la red vascular y es molesto
para el paciente, como la compresión escasa, que
puede evitar la localización de las venas a puncio-
nar.
Máxima esterilidad en las punciones: desinfec-
tante, mascarilla, paños y guantes estériles.
Las agujas se cebarán ocasionalmente con suero
heparinizado, en pacientes con problemas de hi-
percoagulación.
La punción arterial de la vena arteriolizada se
realizará con un ángulo de 35 a 45° en sentido dis-
tal, contra flujo sanguíneo para facilitar el flujo la-
minar, o en sentido proximal y lo más lejos posible
de la anastomosis (mínimo 5 cm), para evitar
daños en ella.
La punción venosa se realizará en sentido pro-
ximal, a favor del flujo sanguíneo, en la vena arte-
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
riolizada o en una vena periférica, en zona más
proximal que la arterial para evitar la recircula-
ción.
Si se realiza unipunción, la dirección de la aguja
será a favor del flujo sanguíneo y por encima de la
anastomosis.
Se fijarán las agujas a la piel del paciente para evi-
tar su salida espontánea o accidental.
Se comprobará el flujo y canalización, si es ne-
cesario, mediante jeringa.
El paciente queda así preparado para ser conec-
tado al monitor de HD.
Recomendaciones
La rotación de las punciones es fundamental
para la duración de la FAVI, variándose la punción
de 0,5 a 1 cm de la punción anterior para evitar
problemas a largo plazo, como aneurismas, este-
nosis, sangrados pos-HD, etc. Se educará al pa-
ciente sobre este tema.
Las punciones se realizarán a cierta distancia de
la anastomosis para facilitar la posibilidad de cons-
trucción de nuevas fístulas y evitar hematomas que
pueden comprometer seriamente la fístula.
Las primeras punciones tienen que ser cuidado-
sas y realizadas por personal con experiencia. Se
utilizarán para ello agujas de calibre menor, de 17
G o 16 G.
En una FAVI madura el calibre de la aguja utili-
zada varía entre 14 G y 16 G, para conseguir un
flujo entre 250 y 450 ml/min.
En unipunción, el calibre elegido será de 15 G o
14 G.
Es recomendable que las agujas de punción
sean siliconadas, fenestradas o no, con bisel girato-
rio y clamp de seguridad.
Punción de injertos vasculares o prótesis sintéticas
de politetrafluoretileno (PTFE)
Máxima esterilidad en las punciones: desinfec-
tante, mascarilla, paños y guantes estériles.
No se usará compresor o torniquete.
Los injertos de PTFE se pincharán con un ángulo
de 45° y con bisel de la aguja hacia abajo.
La punción arterial será más distal que la pun-
ción venosa para evitar recirculación. Ambas pun-
ciones se realizan a favor de flujo sanguíneo para
evitar la disección de la capa seudoíntima que se
forma en la prótesis.
Las demás medidas de fijación, comprobaciones
de flujo y recomendaciones serán similares a las
desarrolladas en las fístulas autógenas.
Conexión de catéteres para HD
Se trata de la conexión del paciente al circuito
de HD a través de un catéter venoso central.
Comprobaciones
Verificar si se ha realizado placa de tórax de
comprobación de situación del catéter antes de su
primera utilización.
Revisar si el catéter es permeable.
Ejecución
Informar al paciente sobre la técnica que se va a
realizar.
Posicionar al paciente en decúbito supino y en
ligero Trendelenburg.
Máxima esterilidad en la conexión: marcarilla
para el paciente, desinfectante, paños y guantes es-
tériles.
Pinzar la rama arterial del catéter o verificar que
la pinza incorporada al catéter está bien cerrada.
Retirar el tapón de cierre de la luz arterial y co-
nectar una jeringa vacía, despinzar y aspirar (2-3
ml) para desechar posibles coágulos, heparina y
comprobar la permeabilidad del catéter. Pinzar la
rama arterial nuevamente.
Conectar una jeringa con solución salina fisioló-
gica (10 ml), despinzar e introducir el suero para
lavar la rama y mantener cebado el tramo. Pinzar
la rama arterial.
Repetir el mismo procedimiento con la rama ve-
nosa.
Proceder a la conexión sph.
Rodear las conexiones del catéter con gasas
como medida de protección.
Asegurar las líneas para evitar tracciones y/o
acodaduras.
Comprobar que el material utilizado queda de-
sechado en los contenedores apropiados.
Cuando la permeabilidad del catéter no sea la
adecuada, se comunicará al médico y/o se seguirá
el protocolo previsto en cada unidad para su de-
sobstrucción.
Los flujos de sangre deben ser similares o ligera-
mente inferiores a los obtenidos con una FAVI para
que la diálisis sea aceptable.
Conexión del paciente al monitor
Es el procedimiento para conectar al paciente al
sistema depurativo. Se comprueban todos los pro-
tocolos previos: montaje, cebado, programación,
asepsia, permeabilidad, punciones...
335

Ejecución
Informar al paciente sobre la técnica que se va a
realizar.
Conectar la línea arterial del circuito a la aguja
o la rama arterial del paciente.
Abrir el clamp arterial.
Puesta en marcha de la bomba de sangre a velo-
cidad moderada (150 ml/min) para prevenir posi-
bles alteraciones hemodinámicas.
Cebar con sangre completamente el circuito he-
mático.
Administración del anticoagulante prescrito, he-
parina Na o de bajo peso molecular, según pauta
utilizada en cada unidad de HD: heparinización
continua o en forma de bolo.
Parar la bomba sanguínea cuando la línea veno-
sa adquiera color rosado y clampar dicha línea.
Conectar la línea venosa a la aguja o rama ve-
nosa del paciente y desclampar.
Poner en marcha la bomba de sangre y dejarla a
velocidad moderada.
Comprobaciones
Se verificará que el dializador ha quedado co-
rrectamente cebado, que el flujo y la presión veno-
sa son aceptables y que la fijación de las agujas y
líneas sean las correctas.
Asegurarse de que la extremidad portadora del
acceso vascular y las líneas del circuito queden vi-
sibles, para facilitar su control, y correctamente fi-
jadas.
Comprobar que las líneas del circuito extracorpó-
reo quedan a salvo de tracciones y/o acodaduras.
Por último, revisar de nuevo la programación de
la HD, marcando los límites de alarma del monitor
(presiones arterial, venosa y PTM) y verificar que el
paciente está confortablemente instalado.
SEGUIMIENTO DE LA SESIÓN DE HD Y RESOLUCIÓN
DE COMPLICACIONES
Para conseguir una buena calidad de la sesión
de HD y un buen estado del paciente, es funda-
mental el seguimiento de ésta por parte del perso-
nal de enfermería. Este seguimiento se centra en
los cuidados del paciente durante la sesión de HD
y en la resolución de las complicaciones que se
presenten a lo largo de la misma.
Cuidados del paciente durante la sesión de HD
Los cuidados de enfermería deben ser planifica-
dos individualmente para cada paciente, valoran-
336
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
do previamente su estado físico y la información
que nos ofrece el mismo o su familia como disnea,
edemas, signos de hiperpotasemia, etc.
Hay que explicar al paciente que debe comuni-
car al personal de enfermería cualquier cambio
que perciba en su estado general, aunque lo consi-
dere sin importancia, como sensación de mareo,
bostezo, náuseas, etc.
Control de constantes
Tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC),
después del inicio de la sesión de HD y posterior-
mente cada hora y siempre que lo requiera el esta-
do del paciente.
La temperatura (T) se tomará al inicio de la diá-
lisis y siempre que lo requiera el estado del pa-
ciente.
Control de parámetros del monitor que intervie-
nen en la diálisis: flujo sanguíneo, presión arterial,
venosa y PTH, presión del líquido de diálisis, tem-
peratura del baño, conductividad, etc. Una vez
programada la sesión de HD y la UF deseada,
debe controlarse periódicamente que los paráme-
tros del monitor se mantengan prácticamente cons-
tantes, ya que las variaciones mantenidas de algu-
nos de ellos influirán directamente sobre la calidad
de la HD. Según se desarrolle la sesión y atendien-
do al estado del paciente, así como los síntomas
que padezca, se podrán reprogramar los paráme-
tros iniciales. Siempre que se produzca un cambio
de estos parámetros, debe ser registrado en la gráfi-
ca de enfermería.
Administración del anticoagulante si estuviera
prescrito.
Resolución de los problemas detectados por las
alarmas de los monitores, así como de los fallos téc-
nicos tanto del monitor como del tratamiento del
agua durante la diálisis y de los derivados del circui-
to extracorpóreo: roturas, coagulación, pérdidas he-
máticas, salida de agujas, entrada de aire, etc.
Realizar el seguimiento del acceso vascular vigi-
lando los parámetros que nos hagan sospechar una
alteración, comunicándolo al médico para su reso-
lución en el menor tiempo posible.
Administrar la medicación prescrita por el médi-
co según las pautas seguidas en cada unidad de
HD. Se procederá igualmente con las trasfusiones
sanguíneas.
Realización de electrocardiogramas si fuese preciso.
Atender necesidades del paciente durante la se-
sión de HD, procurando su máximo bienestar y
comfort. Aprovechar los comentarios de los pa-
cientes para reciclarlos en el conocimiento del au-
tocuidado como dieta, cuidados de fístula, medi-
cación y hábitos de vida saludables.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
Participar en los momentos de ocio y de conver-
saciones distendidas contribuirá a crear un clima
agradable y de confianza entre los pacientes y el
personal de enfermería. Así se conseguirá que
el paciente se sienta seguro y pueda expresar sus
miedos y dudas.
Para el registro del seguimiento de la sesión de
HD se utilizan las gráficas protocolizadas en cada
unidad de HD.
Gráfica de HD
Debe ser individual para cada paciente, en ella
se registrarán:
— Datos generales: nombre del paciente, fecha,
monitor de HD, dializador, tiempo de diálisis, lí-
quido de diálisis, peso seco, peso pre-HD, peso
pos-HD, ganancia interdiálisis, pérdida intradiáli-
sis.
— Constantes vitales: TA, FC, T.
— Parámetros del monitor: flujo sanguíneo,
presión arterial, venosa y PTM, dialisancia, balan-
ce iónico, volumen sanguíneo, etc.
— Medicación: dosis de heparina, suero pre-
fundido durante la sesión de HD y medicación
pautada; dosis semanal de eritropoyetina, hierro
intravenoso, calcitriol intravenoso, etc.
— Analítica que se realiza a los pacientes.
— Comentarios médicos y de enfermería.
Historia del paciente en HD
— Gráfica de HD.
— Informes médicos.
— Revisiones periódicas.
— Analíticas complementarias.
— Tratamiento y evolución médica.
— Valoración y evolución de enfermería.
— Hoja de valoración del acceso vascular: reali-
zado mensualmente, se anotarán todos los cambios
que se produzcan en los parámetros relacionados
con el acceso vascular: flujo sanguíneo, presión ve-
nosa, Kt/V, recirculación, fistulografías, arreglos de
fístulas, etc. Este protocolo lleva asociado un gráfico
del brazo del paciente donde se dibujan al acceso
vascular y las zonas de punción. En él se especifica
el tipo de acceso vascular, los arreglos de fístulas y
los accesos previos al actual.
TERMINACIÓN DE LA SESIÓN DE HD
Al finalizar la sesión de HD hay que devolver la
mayor cantidad de sangre posible del circuito ex-
tracorpóreo al paciente, a través de la aguja veno-
sa de retorno.
La actuación y cuidados de enfermería en la
desconexión del paciente del monitor de HD de-
penderá del tipo de acceso vascular del que sean
portadores.
Pacientes portadores de FAVI autóloga o injerto
de PTFE
Antes de finalizar la sesión de HD, la enfermera,
con la ayuda del personal auxiliar, prepara el ma-
terial necesario para realizar la desconexión del
paciente:
— Solución de retorno: generalmente fisiológi-
co al 0,9%, glucosado al 5 % en hipertensión se-
vera o hipoglucemia al final de la HD, o bicarbo-
nato 1/6 M en casos de acidosis pos-HD.
— Gasas estériles.
— Guantes no estériles para realizar la desco-
nexión, según protocolo de la unidad de HD.
— Apósitos para hemostasia: de colágeno o ce-
lulosa. Los de colágeno se utilizan principalmente
en las fístulas protésicas, pues favorecen la forma-
ción del coágulo y la cicatrización para pacientes
con problemas de hemostasia.
— Pinzas de Kocher.
— Material necesario para la administración de
medicación, ya sea pautada o prescrita en el final
de la HD.
— Material para extracciones sanguíneas pauta-
das o que sean necesarias al final de la HD, bien
por complicaciones surgidas en la sesión, bien por
orden médica o valoración propia del personal de
enfermería.
— Apósitos para cubrir las zonas de punción.
Antes de proceder a la desconexión del pacien-
te es importante verificar:
— El cumplimiento de todos los paráme-
tros programados antes de dar por finalizada la se-
sión.
— Si el paciente tiene prescrita o pautada medi-
cación pos-HD, si está correctamente preparada y
la vía de administración.
— Si hay que realizar extracciones sanguíneas,
ya sean del sistema arterial o de sangre periférica,
según las peticiones analíticas requeridas, y que el
material preparado para realizarlas esté debida-
mente identificado.
— Verificaremos si el estado fisicopsíquico del
paciente permite su colaboración durante la des-
conexión y en la hemostasia.
337

Preparación
Informar al paciente de que la HD ha finalizado
y que vamos a proceder a la desconexión del mo-
nitor.
Colocación del paciente y del brazo portador de
la FAVI de forma cómoda y accesible para facilitar
las maniobras al personal de enfermería, así como
para la colaboración del paciente si su estado lo
permite.
Desconexión
Lavado de manos, colocación de mascarilla,
guantes, protector ocular y bata (según protocolo
de cada unidad y nivel de aislamiento de cada pa-
ciente), y aplicación de las medidas universales de
aislamiento según se requieran en cada momento.
Se extrae muestra de sangre de la línea arterial
para analítica, si estuviera prescrita.
Se anulan todos los parámetros de diálisis en el
monitor, comprobando que las alarmas de seguri-
dad están conectadas.
Se comprueba que la solución de retorno está
colocada en su soporte y conectada en la zona de
perfusión de la línea arterial, se abre y purga el sis-
tema de infusión y se lava de posibles restos de
coágulos que puedan haberse producido.
Se para la bomba de sangre.
Se retorna la línea arterial por gravedad y el
suero va empujando la sangre al mismo tiempo
que hacemos presiones con una pinza de Kocher
en la línea de forma suave para no provocar rotura
de los hematíes, pero para favorecer la limpieza de
restos sanguíneos, hasta que llegue suero limpio a
la aguja arterial, cerrando la pinza de la aguja arte-
rial y pinzando la línea arterial para mayor seguri-
dad.
Podría comenzarse la desconexión retirando la
aguja arterial y conectándola a un frasco de solu-
ción de retorno, en caso excepcional de no poder
retornar la línea arterial por gravedad debido a la
gran presión de la FAVI.
Se pone en marcha la bomba de sangre a una
velocidad de ± 150 ml/min; se efectúa el retorno
lentamente para evitar sobrecarga vascular brusca,
elevaciones de TA, cefaleas pos-HD, sobre todo en
pacientes con problemas cardiovasculares, ancia-
nos y niños. Además, se favorece la limpieza de la
sangre con menor cantidad de suero.
Se realizan presiones con la pinza de Kocher
para facilitar la limpieza de restos sanguíneos, por
debajo de la cámara venosa para que estas presio-
nes sean registradas por el monitor, y de esta ma-
nera se evita acumular presión en el circuito que
pueda ocasionar problemas.
338
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Hay que prestar la máxima atención y extremar
las medidas de precaución para evitar un embolis-
mo gaseoso que se produciría si entrase aire por la
aguja de retorno. Está en desuso la técnica de re-
torno con aire por el riesgo que conlleva de embo-
lismo gaseoso.
Atender cualquier complicación que presente el
paciente y requiera la atención inmediata de la en-
fermería.
Durante estas maniobras se puede administrar la
medicación endovenosa que estuviera prescrita en
los tramos de la línea venosa dispuestos para ello.
La medicación se administrará de forma lenta para
evitar riesgos de intolerancia.
La cantidad de solución de retorno a prefundir
será la mínima, para evitar sobrecarga hídrica,
pero la suficiente para devolver totalmente la san-
gre al paciente. También va a depender de las ci-
fras de hematócrito, superficie del dializador, del
tipo de membrana, etc., así como de las necesida-
des propias del paciente al final de la sesión de
diálisis por alteraciones hemodinámicas en las que
necesite mayor cantidad de suero para restablecer
la situación hemodinámica.
Una vez limpio el circuito y cuando llegue el
suero a la aguja venosa se para la bomba de san-
gre, se pinza la línea venosa y se pinza la aguja ve-
nosa en su segmento de silicona.
Se desconectan las líneas arterial y venosa de las
agujas correspondientes.
Se retiran ambas agujas y se coloca un apósito
hemostático.
La aguja venosa no se retiraría, si fuera necesario
administrar medicación específica pos-HD, sph.
En caso de que el paciente no pueda realizar la
hemostasia porque estuviera imposibilitado o fuera
nuevo en programa de HD, lo hará el personal de
enfermería o auxiliar de enfermería previamente
entrenado.
Se comprueba que no se producen pérdidas san-
guíneas durante el proceso de hemostasia.
Deben desecharse todo tipo de agujas o material
punzante que pueda provocar accidentes en el
contenedor dispuesto para ello.
Se procede al desmontaje de líneas y dializador
desenchando según normas de bioseguridad, se
limpia el monitor por su parte exterior y se colocan
las conexiones del circuito hidráulico en su lugar
correspondiente una vez desinfectadas, desechan-
do todo el circuito hemático tanto líneas como el
dializador en el contenedor dispuesto a tal fin y
según nivel de aislamiento.
Luego se pondrá en marcha el proceso de desin-
fección del monitor según protocolo de la unidad o
recomendaciones del fabricante o servicio técnico.
Se comprueba si el tiempo de hemostasia se
puede dar por finalizado, dependiendo del tipo de
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
FAVI del paciente, ya que las sintéticas tardan más
en la formación del coágulo, y en ocasiones no
coincide exactamente el punto de punción de la
piel con el punto de perforación del injerto, por lo
que debe comprimirse calculando el punto de en-
trada de la aguja.
Se limpia la zona de FAVI con gasas estériles y
solución salina, si tuviera restos sanguíneos por
pérdida hemática, y se coloca un apósito de forma
adecuada, no compresivo, para evitar problemas
en el acceso vascular.
Se deberán realizar los controles de constantes
pos-HD, toma de TA, en posición clinostática y or-
tostática, FC y T, si estuviera indicado o según ne-
cesidad del paciente.
Se administra la medicación oral pautada.
Finalmente se pesa al paciente y se comprueba
si se ha conseguido el objetivo programado para
obtener el peso seco.
En la gráfica de cada paciente se registran la
cantidad de suero prefundido a lo largo de la HD,
constantes, peso, medicación administrada pos-
HD, incidencias en el proceso de hemostasia y el
estado del circuito extracorpóreo, se anotan en la
gráfica todas las recomendaciones que se conside-
ren necesarias para las próximas sesiones de HD y
se deja constancia de toda la actividad realizada
y el profesional que la ha llevado a cabo.
Por último, el personal de enfermería debe ase-
gurarse de que el paciente abandona la unidad de
diálisis en buen estado y sin alteraciones hemodi-
námicas que pudieran causarle complicaciones
una vez fuera de la unidad.
PACIENTES PORTADORES DE CATÉTER VENOSO
CENTRAL
Preparación del material
El material necesario para realizar la descone-
xión en pacientes que tienen un catéter como ac-
ceso vascular son: paños, gasas, guantes estériles,
solución desinfectante yodada, tapones (luer-look)
estériles, mascarillas, jeringas, agujas, heparina,
solución de retorno, tela porosa adhesiva, apósitos
grandes o bolsa para cubrir el catéter, material para
administración de medicación (pautada o prescri-
ta) y material para extracciones sanguíneas si estu-
vieran pautadas o fueran prescritas en el momento
de la desconexión.
Preparación del paciente
Se informará al paciente sobre la técnica a reali-
zar.
Se colocará una mascarilla al paciente.
Se evitará que moleste el cabello, y si fuera ne-
cesario se colocará un gorro.
Se situará al paciente en posición cómoda para
colaborar en las maniobras de desconexión, si su
estado lo permite, y para facilitar las maniobras del
personal de enfermería.
Se girará la cabeza del paciente en sentido con-
trario al lado donde tenga implantado el catéter
(para pacientes de subclavia y yugular).
Desconexión
Para el retorno de la sangre se procede de la
misma manera que si se tratara de una FAVI hasta
la desconexión de la línea del catéter.
Se cambian los guantes usados en el retorno por
guantes estériles.
Se prepara campo estéril para la manipulación
del catéter.
Se desconecta la rama arterial y venosa del caté-
ter de las líneas.
Con dos jeringas estériles de 10 ml y con solu-
ción salina se lavan ambas ramas del catéter.
Se introduce heparina o anticoagulante en la
rama arterial y venosa del catéter preparada en je-
ringa estéril, clampando la línea del catéter con
presión positiva. La dosis y concentración de hepa-
rina o anticoagulante a utilizar vendrá pautada
según protocolo de cada unidad y el tipo de caté-
ter e instrucciones del fabricante.
Se colocan los tapones luer-look en los termina-
les de cada rama del catéter.
Se envuelven las ramas del catéter en gasas esté-
riles impregnadas en solución desinfectante sph.
Se coloca el apósito estéril que debe cubrir y
proteger todo el catéter, de forma cómoda para
que no moleste al paciente y siguiendo la posición
y colocación normales del catéter para evitar las
torceduras que pudieran ocasionar problemas. En
el caso de las mujeres, se debe evitar fijar el apósi-
to en las mamas, ya que se podrían producir trac-
ciones del catéter al incorporarse.
Es importante reseñar la conveniencia de reali-
zar la desconexión con ayuda de otra persona del
equipo para extremar las medidas de asepsia, pero
si esto no es posible, se procederá al cambio de
guantes estériles siempre que se haya manipulado
material no estéril y antes de contactar con el caté-
ter o punto de inserción, para evitar contamina-
ción. También hay que recordar que unos buenos
cuidados de enfermería son beneficiosos para el
correcto funcionamiento y durabilidad del catéter
y para el buen estado del paciente.
El resto del proceso de desconexión será el
mismo que en los pacientes portadores de FAVI.
339

Por último, se procede a la limpieza y desinfección
del monitor.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN
HEMODIÁLISIS. CUIDADOS Y ACTUACIÓN
DE ENFERMERÍA
El papel del personal de enfermería en cuanto a
la medicación se refiere, consiste en preparar, ad-
ministrar y controlar la medicación prescrita.
Control de la medicación
La enfermera controlará la existencia de medica-
ción necesaria.
Control de la fecha de caducidad, del estado y
condiciones adecuadas de conservación de la me-
dicación.
Control de la historia de alergias previas o reac-
ciones adversas a medicamentos de los pacientes.
Preparación
Se prepara el material: medicación, jeringas,
agujas, solución salina fisiológica y equipo de per-
fusión, para la administración endovenosa.
Se informará al paciente de la medicación que
se le va a administrar y para qué sirve, así como de
sus posibles efectos secundarios.
Se preparará la medicación prescrita o pautada
según dosis y vía de administración indicadas por
el médico y siguiendo el protocolo de la unidad.
Se procederá al lavado de manos antes de llevar
a cabo la administración de medicamentos, si-
guiendo de esta manera unas buenas medidas de
asepsia.
Administración
La administración de medicamentos en HD
puede llevarse a cabo durante el proceso de HD,
pre-HD, pos-HD o en el momento de la descone-
xión, y la vía de administración puede ser oral,
subcutánea o intravenosa, en forma de bolo o me-
diante perfusión.
La enfermera comprobará la identidad del pa-
ciente antes de proceder a la administración del
medicamento. Asimismo, verificará la historia clí-
nica de antecedentes alérgicos a medicamentos o
posibles efectos adversos.
La administración por vía intravenosa se realiza-
rá de forma lenta para evitar de esta manera posi-
bles efectos adversos y minimizar intolerancias.
340
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Se suspenderá de inmediato la administración
del medicamento en caso de observar cualquier
tipo de intolerancia o reacción adversa y se lleva-
rán a cabo las medidas adecuadas según orden
médica o protocolo de la unidad.
Se desechará el material utilizado en los conte-
nedores dispuestos para este fin.
Se registrará en la gráfica personal de cada
paciente la actividad realizada, la hora y persona
que lo ha llevado a cabo. Se anotarán las reco-
mendaciones y observaciones que se crean opor-
tunas.
Medicamentos más usados
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Medicación específica para el tratamiento de la
anemia de origen eritropoyético.
Vía de administración: intravenosa pos-HD.
Dosis: en unidades por kg de peso, que se irán
ajustando dependiendo de las cifras de hematócri-
to y hemoglobina del paciente según orden médica
y objetivo a conseguir.
Se realizarán controles de hematócrito, hemo-
globina y ferritina previos al tratamiento, y poste-
riormente según protocolo o necesidades del pro-
pio paciente.
Las complicaciones a observar por la enfermería
debido al aumento de la concentración y viscosi-
dad de la sangre son: aspecto del circuito extracor-
póreo una vez finalizada la HD y aumento de la
presión venosa en la HD por presencia de coágu-
los en las cámara venosa o incluso coagulación del
circuito. Otra complicación es el aumento de
la TA, así como los problemas de trombosis en la
FAVI. Para controlar estos problemas se llevará a
cabo ajuste de la dosis de heparina y del trata-
miento hipotensor si fuera preciso.
Hierro intravenoso
El tratamiento con hierro sacarosa es utilizado
para el control de la anemia de origen ferropénico,
que garantiza una mayor respuesta al tratamiento
con EPO, ya que se consideran necesarias unas ci-
fras de ferritina > de 100 ng/ml.
Vía de administración: intravenosa; diluido en
100 ml de suero salino 0,9% y administrado en los
últimos 60 minutos de hemodiálisis en la línea ve-
nosa en la zona dispuesta para ello.
Se realizarán controles periódicos de la cinética
del hierro en sangre, dependiendo de las necesida-
des del paciente y según orden médica o protoco-
lo de la unidad.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
Calcitriol
Utilizado para el tratamiento del hiperparatiroi-
dismo secundario a la IRC.
Vía de administración: intravenosa pos-HD a
través de la línea venosa en forma de bolo en in-
yección lenta. Vía oral: se administra en la unidad
de hemodiálisis una vez finalizada la sesión para
llevar un mejor control de la toma de medicación.
Controles analíticos: fósforo, PTH, calcio y FA
previos al tratamiento, y posteriormente depen-
diendo de las necesidades del paciente.
Complicaciones: hipercalemia, por lo que habrá
que controlar muy de cera el producto calcio-fós-
foro para evitar calcificaciones metastásicas, ajus-
tando las dosis de los quelantes de calcio y fósforo
según orden médica y utilizando una concentra-
ción más baja de calcio en el baño de diálisis o
suspensión del tratamiento de calcitriol en hiper-
calcemias e hiperfosforemias muy elevadas.
Cinacalcet
Está indicado en el tratamiento de hiperparatiroi-
dismo (HPT) secundario en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica (IRC). Se comercializa en
comprimidos de 30, 60 y 90 mg, su administración
oral será con la comida o inmediatamente después
de comer, pues su biodisponibilidad aumenta en
30-80% al tomar alimentos; los comprimidos se to-
marán enteros y sin fraccionar, y no precisan condi-
ciones especiales de conservación.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de
30 mg diarios y realizar controles cada 1 o 4 sema-
nas para mantener unos niveles de PTH de 150-300
pg/ml; en pacientes dializados, dichos niveles se
determinarán por lo menos a las 12 horas de la ad-
ministración de cinacalcet. Se realizarán varios
controles de calcio sérico durante la primera sema-
na de tratamiento.
Durante el tratamiento de mantenimiento se rea-
lizarán determinaciones de PTH cada 1-3 meses y
de calcio (Ca) sérico cada mes.
No pueden iniciar el tratamiento los pacientes
con niveles bajos de Ca sérico. En caso de hipocal-
cemia pueden utilizarse quelantes del fósforo que
contengan Ca, análogos de la vitamina D y/o ajus-
tar la concentración de Ca en el líquido dializante
para subir el Ca sérico.
La administración junto con ketokonazol provo-
ca un aumento de dos veces la concentración de
cinacalcet. Se ha observado que el aclaramiento
de cinacalcet es de 36/38% más alto en fumado-
res que en no fumadores, por lo que en caso de
pacientes que dejende fumar hay que ajustar la
dosis.
Las reacciones adversas más frecuentes son náu-
seas y vómitos leves de carácter transitorio.
Los pacientes sometidos a cualquier tipo de diá-
lisis mejoran los niveles de PTH, Ca x P indepen-
dientemente de los niveles basales y de la adminis-
tración o no de análogos de la vitamina D.
En los pacientes con insuficiencia renal en pre-
diálisis no se han establecido la eficacia, seguridad,
dosis óptima y objetivos del tratamiento.
Otras medicaciones usadas durante
la hemodiálisis
Analgésicos: por vía oral o endovenosa, admi-
nistrados en bolo en la línea venosa de forma lenta
o en dilución en suero fisiológico de 50-100 ml en
la línea arterial o venosa, en la zona de perfusión.
Antibióticos: por vía intravenosa la mayoría de
ellos se administran pos-HD o durante los últimos
30 minutos en dilución de 100 ml de suero salino o
en bolo diluido en 10 ml de suero salino durante la
desconexión en la línea venosa (gentamicina). En el
caso de antibióticos que presentan reacciones ad-
versas marcadas y con bastante frecuencia como la
vancomicina, muy utilizada en los problemas de
accesos vasculares, se administra en una hora
como mínimo y en una dilución de 250 ml de
suero salino, para evitar sensación de calor, quema-
zón y sofocón a nivel facial, cabeza y zona pélvica.
Placebos: a veces son eficaces como analgésicos
de dolores crónicos en HD en algunas ocasiones y
en ciertos pacientes conocidos por el personal de
enfermería.
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrés J, Fortuny C. Cuidados de Enfermería en la
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341

ANTICOAGULACIÓN EN HEMODIÁLISIS
Durante la hemodiálisis (HD) la sangre circula
por un circuito extracorpóreo formado por las lí-
neas y el dializador.
Al pasar la sangre a través de las mismas y po-
nerse en contacto con estas superficies distintas de
los vasos sanguíneos, se produce una activación
de los factores de la coagulación del plasma, pla-
quetas, leucocitos, etc.
Aunque se respeta lo más posible el flujo lami-
nar, incluso en las conexiones, en ocasiones se
producen turbulencias y lisis de hematíes con libe-
ración de ADP, lo que da lugar a la hemostasia pri-
maria y a la producción del trombo «blanco».
Es labor de enfermería la detección en la forma-
ción de coágulos en el circuito para evitar manio-
bras innecesarias y las consiguientes pérdidas he-
máticas.
Para mantener el circuito extracorpóreo antico-
agulado hemos de recurrir, salvo excepciones, a
fármacos anticoagulantes.
Para explicar de qué forma actúan comenzare-
mos por explicar unos conceptos básicos de la fi-
siología de la coagulación.
HEMOSTASIA
Existen tres mecanismos que permiten la he-
mostasia:
— Aglutinación de plaquetas.
— Vasoconstricción.
— Formación del coágulo de fibrina.
— Fase 1.ª : formación del activador de pro-
trombina.
— Fase 2.ª : conversión de protrombina en
trombina.
— Fase 3.ª : paso de fibrinógeno a fibrina.
A continuación vamos a describirlas de forma
más ampliada.
Aglutinación de plaquetas
Cuando un vaso se lesiona o es seccionado, el
organismo como respuesta hace que las plaquetas
se acumulen rápidamente y se adhieran al endote-
lio vascular para evitar la hemorragia en la zona de
lesión.
Este mecanismo es distinto en los capilares,
pues en éstos se adhieren las paredes endoteliales,
favoreciéndose éste por la presión de los líquidos
tisulares.
342
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Vasoconstricción
Se produce de forma paralela a la aglutinación
de plaquetas y de esta forma se reduce la luz del
vaso para evitar la pérdida sanguínea.
En los capilares esto no ocurre, pues sus pare-
des carecen de tejido contráctil.
Formación del coágulo
de fibrina
Es el mecanismo hemostásico más eficaz y a la
vez más complejo.
Se subdivide en tres fases:
1.ª Formación del activador de protrombina.
Cuando se produce por el traumatismo de un vaso
los tejidos lesionados liberan tromboplastina, que
será el «mecanismo extrínseco».
En la HD no se produce una lesión en el vaso,
sino que la sangre al ponerla en contacto con su-
perficies extrañas, las plaquetas liberan el factor III
plaquetario y ésta sería la «vía intrínseca».
Ambos mecanismos activan la protrombina con
ayuda de iones calcio, fosfolípidos y proteínas.
2.ª Conversión de la protrombina en trombina.
La protrombina es una proteína que circula por el
plasma (15 mg/100 ml) muy inestable y que fácil-
mente se fracciona en dos compuestos, uno de los
cuales es la trombina.
El mayor o menor trauma que sufra la sangre,
superficies más o menos biocompatibles, propor-
ciona mayor o menor cantidad de activador de
protrombina y éste es directamente proporcional a
la velocidad de formación de protrombina por el
hígado.
La velocidad de coagulación depende de la
cantidad de trombina formada.
3.ª Conversión de fibrinógeno en fibrina. El fibri-
nógeno es otra proteína de gran peso molecular,
340.000 daltons, cuya concentración en sangre es
de 100-700 mg/100 ml.
La trombina actúa sobre el fibrinógeno como si
fuera una enzima, retirando dos péptidos de cada
molécula y resultando así una molécula de fibrina
activada.
Esta fibrina se polimeriza uniéndose a otras y
forma la red del coágulo con filamentos de fibrina,
que es donde se sustentan los eritrocitos, plaque-
tas, etc.
Las enzimas encargadas de la degradación de la
fibrina se activan mediante el sistema plasminó-
geno.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
ANTICOAGULANTES
Aunque los esfuerzos de la industria dedicada a
la HD van encaminados a que cada vez las mem-
branas sean más biocompatibles, que las líneas y
todas sus conexiones no permitan la alteración del
flujo laminar, debemos recurrir a fármacos que nos
mantenga anticoagulado el circuito extracorpóreo
durante la HD.
En los pacientes con IRC existe la situación pa-
radójica de que por su enfermedad tienen alterada
la coagulación y la función plaquetaria, y sin em-
bargo precisan anticoagulantes para realizar su se-
sión de HD.
HEPARINA SÓDICA NO FRACCIONADA (HNF)
La heparina es una sustancia de origen orgánico
que se extrae de los pulmones de vacas, corderos,
cerdos, etc.; y es el anticoagulante más utilizado
en HD. Su acción sobre el proceso de coagulación
es el siguiente:
— Se opone a la aglutinación plaquetaria.
— Es un antagónico de la tromboplastina.
— Dificulta la formación de la trombina.
— No es fibrinolítica.
Sus características son:
— Acción inmediata, 3 a 5 minutos.
— Rápida metabolización, 2 a 4 horas, su pico
lo adquiere a los 30 minutos.
— Efecto anticoagulante muy potente. Un
mg/kg de peso multiplica el tiempo de coagulación
por 4 o 5 veces su valor basal.
— No atraviesa la barrera placentaria, por lo
que sería el tratamiento anticoagulante de elección
en pacientes embarazadas.
— Toxicidad prácticamente inexistente. Hay
descritos algunos episodios de shock anafiláctico,
trombocitopenia aguda y alopecia, pero su número
es muy poco relevante.
— A largo plazo se relaciona con prurito intra-
diálisis, osteoporosis y aumento de los triglicéridos
al inducir la liberación de lipoproteinlipasa.
Es incompatible con los siguientes medicamen-
tos:
— Terramicina.
— Penicilina G sódica.
— Sulfato de estreptomicina.
— Triopental sódico.
— Clorhidrato de prometacina.
En cuanto a su dosificación, cada paciente tiene
una sensibilidad y respuesta distinta a la heparina,
por lo que es conveniente personalizar la dosis que
debe administrarse.
La principal contraindicación es la aparición de
hemorragias, que pueden ser de carácter leve y
puntual:
— Sangrado de mucosas.
— Pequeñas heridas abiertas.
— Cirugía menor.
En este caso, el paciente, que conocerá dicho
riesgo, nos avisará para que el médico disminuya
en lo posible la dosis en HD.
En situaciones graves como pericarditis, hemo-
tórax, cirugía mayor o politraumatismos con o sin
estallido visceral, la HNF está contraindicada y de-
bemos utilizar otras formas de anticoagulación del
circuito extracorpóreo.
Formas de administración de la HNF
Existen varias formas de administración en he-
modiálisis:
Según el método de infusión
— Heparinización continua: consiste en poner
al paciente una pequeña dosis de comienzo y du-
rante la sesión de HD, mediante la bomba de infu-
sión continua que llevan incorporados los monito-
res y que perfundirá HNF a lo largo de toda la
sesión, hasta 30 minutos antes de terminar, en que
la detendremos.
Esta bomba consta de un soporte para la jeringa
y un regulador de flujo de infusión, que lo mantie-
ne exacto y uniforme.
— Heparinización intermitente: se administra
una dosis personalizada en bolo al principio de la
sesión y a 1.ª hora una dosis de recuerdo en algu-
nas ocasiones que suele ser de 1.000 unidades. El
tiempo de coagulación debe mantenerse entre 20
y 30 minutos.
— Heparinización regional: consiste en la ad-
ministración de una dosis inicial de 500 U al co-
mienzo de la sesión, y mediante dos bombas de in-
fusión, introduciremos en infusión continua HNF
antes del dializador y su antagonista, sulfato de
protamina, en el retorno venoso antes de la entra-
da al paciente.
343

La heparina en una proporción de 200 U/ml y la
protamina 2 mg/ml.
En cuanto a la protamina, se deben tomar las si-
guientes precauciones:
— No utilizar más de 100 mg de dosis total de
protamina.
— Ha de estar diluida y administrarse lenta-
mente, pues de forma paradójica puede actuar
como un potente anticoagulante.
— Puede producir hipotensiones, bradicardia,
sensación de calor.
La heparinización regional exige un perfecto
control del tiempo de coagulación, tanto del cir-
cuito como del paciente.
Según la dosis
— Heparinización estándar. Cuando el paciente
no tiene pauta previa ni contraindicaciones cono-
cidas es de 1/4 mg/kg de peso y 10 mg/hora.
— Heparinización mínima. Se utiliza cuando
existe riesgo de sangrado, 8 mg/kg de peso y dosis
horarias de 6 a 8 mg. Se controlará el tiempo de
coagulación cada media hora y ha de ser entre 10
y 15 minutos.
— HD sin heparina. Está indicada en pacientes
con riesgo de hemorragias graves.
PREPARACIÓN DEL CIRCUITO EXTRACORPÓREO EN
LA HD SIN HEPARINA
— Dializadores con fibra muy biocompatible y
baja trombogeneidad.
— Evitar el contacto de la sangre con el aire, uti-
lizando líneas especiales para dicha técnica, sin cá-
mara de expansión y con doble cámara venosa.
— Mantener el flujo por encima de 250 ml/min.
— Intentar utilizar bipunción y no unipunción,
si es posible.
— Purgar del circuito extracorpóreo con 2.000
ml de suero salino con 5.000 U de heparina por
cada 1.000 ml de suero; el cebado será muy meti-
culoso para que no quede ninguna burbuja de aire.
Cuidados durante la HD sin heparina
— Vigilar que no se produzcan aumentos en la
presión venosa (PV) u oscurecimiento del circuito.
— Lavados con 100 ml suero salino cada 30
minutos para comprobar que no se produzcan co-
águlos en los sistemas ni en el dializador.
344
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
— Evitar parar la bomba u otras maniobras que
puedan favorecer la estasis sanguínea en el siste-
ma extracorpóreo.
Control de la dosis de heparina
Para controlar que la dosis de heparina es la
adecuada podemos realizar los siguientes controles:
— Tiempo de coagulación de Lee-Wite.
— Tiempo de coagulación activado.
— Tiempo de tromboplastina parcial activada
en sangre completa (TPTASC) que es altamente
sensible y preciso cuando se monitoriza en varias
sesiones de HD.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
La heparina convencional, no fraccionada
(HNF), tiene un peso molecular entre 12.000 y
15.000 daltons. Mientras que la heparina de bajo
peso molecular (HBPM) tiene un peso entre 4.000
y 6.000 daltons. Se comenzó a utilizar en inyec-
ción subcutánea para la prevención de trombosis
posquirúrgicas.
Su acción en el proceso de coagulación es la si-
guiente:
— Actúa de forma selectiva sobre el factor Xa
inhibiéndolo, así como el factor XIIa, pero con
poco efecto sobre la trombina, por lo que los tiem-
pos de coagulación no se prolongan.
— No altera las funciones de agregación y ad-
hesión plaquetaria.
Sus características son:
— Tiene una vida media dos veces más larga
con respecto a la HNF.
— Con una dosis inicial es suficiente para man-
tener el circuito extracorpóreo anticoagulado du-
rante toda la sesión.
— A largo plazo no aumenta los triglicéridos
para la misma actividad anti-Xa que la HNF, indu-
ce la mitad de estímulo para la lipólisis y no pro-
duce depleción posterior de la actividad lipolítica.
— En algunos casos se ha comprobado la mejo-
ra de pacientes con una importante pérdida de
masa ósea al cambiarles de HNF a HBPM, por lo
que se estudia si podría producir menor riesgo de
osteoporosis.
— Se ha relacionado con la mejora del prurito
intradiálisis.
— En HD está indicada en pacientes con leves
problemas de sangrado.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
Dosificación
— La HBPM se dosifica con relación a la inhi-
bición del factor Xa en plasma, no en unidades
como la HNF.
— La dosis óptima de HBPM es aquella que
produce una actividad antifactor Xa entre 0,3 y 0,7
UI/ml, sin ocasionar complicaciones hemorrági-
cas.
Su dosificación depende de:
— Tiempo de diálisis.
— Flujo sanguíneo.
— Tipo de acceso vascular, unipunción o bipun-
ción.
— Tipo de paciente, HD no complicada, alto
riesgo hemorrágico o agudo.
Interacción con otros medicamentos
— Anticoagulantes orales.
— Ácido acetilsalicílico, otros salicilatos y an-
tiinflamatorios no esteroides.
— Glucocorticoides, dipiridamol, ticlopidina.
En el caso de mujeres embarazadas, se desco-
noce si en el primer trimestre atraviesa la barrera
placentaria, por lo que se desaconseja su uso, así
como durante la lactancia.
CITRATO TRISÓDICO HIPERTÓNICO
Actúa consiguiendo la anticoagulación por que-
lación del calcio iónico, por lo que al utilizar
dicho anticoagulante en HD hay que infundir en el
retorno cloruro cálcico para reverter la coagula-
ción y evitar la hipocalcemia, después de la cáma-
ra atrapaburbujas.
El baño utilizado en la sesión de HD ha de ser
sin Ca para evitar una reversión prematura de la
coagulación en el circuito extracorpóreo.
Administración
— Infusión mediante una bomba de 24 ml/h de
citrato trisódico al comienzo del circuito.
— Infusión de cloruro cálcico de 16 ml/h en el
sistema venoso después de la cámara atrapaburbu-
jas.
Se controlará el tiempo de coagulación y se
variará la velocidad de infusión de acuerdo con
éste.
OTROS ANTICOAGULANTES
Antiagregantes plaquetarios
Como salicilatos, triclopidina, dipiridamol y
otros.
También se pueden utilizar como potenciadores
del efecto de la heparina, pudiendo disminuir la
dosis de ésta.
Bloquean la coagulación en su primera fase.
Su principal inconveniente es que producen un
efecto antiagregante general y pueden dar lugar a
ulcus péptico.
Prostaciclina
Prostaglandina cuyo efecto es el de antiagre-
gante fisiológico que se produce en las paredes de
los vasos y se denomina epoprostenol o prostaci-
clina (PGI2).
Se ha usado como factor único de anticoagula-
ción en HD.
A los pocos minutos de su infusión se puede ob-
servar su potente efecto antiagregante, y del mismo
modo al cesar aquella se metaboliza rápidamente.
Por ello se debe administrar en perfusión conti-
nua y dosis constantes salvo necesidades del pa-
ciente. Entre sus inconvenientes destacan:
— Marcado efecto vasodilatador, capaz de pro-
ducir hipotensiones bruscas.
— Se han descrito cefaleas, calor-rubor facial,
náuseas y vómitos, lo que, junto con su elevado
precio, hacen que sólo se utilice en ocasiones muy
específicas.
— Su uso requiere una vigilancia y cuidados in-
tensivos del paciente por parte de enfermería.
De forma experimental se ha utilizado heparina
ligada a la membrana del dializador (EVAL).
CONTROL DE LA COAGULACIÓN DURANTE
LA SESIÓN DE HD
Para que no se produzca la coagulación del cir-
cuito extracorpóreo en HD debemos evitar todos
aquellos factores que la favorecen:
— Flujos sanguíneos inferiores a 250 ml/min.
— Unipunción.
— Parar la bomba arterial.
— Maniobrar innecesariamente sobre líneas y
dializador.
— Dializadores con baja biocompatibilidad.
— Purgado deficiente del circuito extracorpóreo.
345

Todo ello permitirá utilizar dosis de heparina
menores, reduciendo así sus efectos indeseados.
Para monitorizar la coagulación podemos usar:
— Tiempo de coagulación de Lee Wite.
— Tiempo parcial de tromboplastina activada
en sangre completa (TPTASC).
— Observación macroscópica de líneas y diali-
zador.
CONTROL DE LA COAGULACIÓN AL FINALIZAR
LA HD
— Control del sangrado de los puntos de pun-
ción.
— Valoración del tiempo de hemostasia en di-
chos puntos.
— Volumen residual de restos de sangre o coá-
gulos que queden en el dilizador y las líneas (cá-
maras).
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TÉCNICAS DE
HEMODIAFILTRACIÓN (AFB, PFD, HEMOFILTRACIÓN
Y HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA) Y DEPURACIÓN
CONTINUA
AFB Y PFD
Montaje y cebado del circuito
En el montaje de la AFB el material que debe-
mos tener preparado es:
— Filtro de alta permeabilidad.
— Líquido de diálisis sin buffer (libre de acetato
y bicarbonato).
— Líquido de perfusión, que suele ser de bicar-
bonato, aproximadamente 6 litros, ultrafiltrándose
éstos más la pérdida deseada para el paciente.
— Líneas arterial y venosa.
— Líneas para perfusión del líquido de reposi-
ción.
— Solución salina fisiológica (2 litros) con siste-
ma de perfusión.
— Heparina NA (según protocolo hospitalario).
— Kochers.
— Jeringas y agujas.
Montada la técnica, el objetivo durante el proce-
so del purgado es eliminar del dializador y del cir-
cuito extracorpóreo el aire y las sustancias utilizadas
en el proceso de fabricación y esterilización, deján-
dolo cebado con una solución de suero salino hepa-
rinizado listo para la conexión del paciente.
Se debe recordar que el filtro y las líneas veno-
sas son susceptibles de provocar reacciones alérgi-
cas (bien sea por causa de la membrana o del
agente esterilizante utilizado), por lo que es impor-
tante verificar la posible existencia de anteceden-
tes alérgicos conocidos.
Hay que extremar las precauciones para realizar
un cebado correcto que disminuya la coagulación
del circuito y/o ultrafiltración.
La cantidad de heparina y solución salina utili-
zada para cebar el filtro y las líneas vendrá dada
por las características de la membrana del dializa-
dor y las necesidades del paciente y, en cualquier
caso, se seguirán expresamente las instrucciones
que indique el médico y las recomendaciones del
fabricante.
La heparinización se ajustará siempre a las ne-
cesidades de cada paciente y al protocolo de cada
servicio.
En la técnica de PFD el material para el montaje
de la misma será:
— Filtro doble (cuprofán-polisulfona).
— Líquido de diálisis con bicarbonato como
buffer.
— Líquido de perfusión; suele ser de Ringer
Lactato (aprox. 9 l), ultrafiltrándose los 9 litros más
la pérdida deseada para el paciente.
— Líneas arterial y venosa.
— Línea para perfusión del líquido de reposi-
ción.
— Solución salina fisiológica (2 l) con sistema
de perfusión.
— Heparina Na (según protocolo hospitalario).
— Jeringas y agujas endovenosas.
Una vez finalizado el montaje y cebado de la
técnica deseada, se procederá a la conexión del
paciente al monitor.
Observaciones
Se deberá verificar siempre la identidad del pa-
ciente, así como las órdenes médicas, y se repasa-
rá nuevamente todo el protocolo de montaje y ce-
bado para mayor seguridad.
En la técnica de AFB es preciso controlar la per-
fusión del líquido de reposición (Bic 1/6 molar)
para evitar desequilibrios, y extremar las precau-
ciones durante el cambio de bolsas para evitar la
entrada de aire en el circuito, manteniendo en
todo momento la asepsia.
— Hay que recordar que los líquidos de reposi-
ción se suelen dispensar en bolsas con el conteni-
do total a reponer y se deben tomar las debidas
precauciones para evitar alteraciones en dicha per-
fusión.
— Hay que educar al paciente para que com-
prenda la importancia que tiene, en su tolerancia
en la sesión de hemodiálisis, el control del sobre-
peso en los períodos interdiálisis.
— Se debe administrar la dosis de heparina mí-
nima necesaria para mantener la anticoagulación.
— Hay que crear un clima de seguridad en que
el paciente se encuentre confiado y pueda expre-
sar sus dudas y temores.
— Durante la sesión, la participación de los pa-
cientes en actividades de ocio siempre resulta po-
sitiva.
— Educar a los pacientes para su autocuidado e
insistir en aquellos aspectos en que se detecten de-
ficiencias de conocimientos, aprovechando los
momentos oportunos que se presenten.
HDF (AFB Y PFD)
Conexión del paciente al monitor
Una vez preparado el material para acceder al
torrente circulatorio, el personal procederá al lava-
347

do de manos y colocación de guantes y elementos
para garantizar la asepsia y la autoprotección.
Se prepara al paciente en posición cómoda y se-
gura para facilitar la maniobra de conexión, tanto
si es portador de FAVI como de catéter, informán-
dole sobre la técnica que se va a realizar.
Se comprueba que se han seguido los cuidados
previos a la conexión del paciente al monitor, es
decir, constantes vitales, peso, etc.
Se accede al torrente circulatorio, según los pro-
tocolos de cada hospital.
Se clampa la línea arterial del circuito y se co-
necta a la aguja arterial del paciente. A continua-
ción se desclampa la línea venosa que estará co-
nectada a la bolsa del drenaje.
Se desclampa la línea arterial y se pone en mar-
cha la bomba de sangre a velocidad moderada, te-
niendo en cuenta las patologías cardiovasculares
que requieren una velocidad de cebado inferior. Se
ceba el circuito hemático completamente con la
salida venosa del filtro en la parte superior para
asegurar un cebado idóneo. Se realiza la heparini-
zación del paciente y del circuito, siguiendo el
protocolo de heparinización y necesidades del pa-
ciente.
Cuando la línea venosa adquiere un color rosa-
do se para la bomba y se pinza la línea venosa. Se
comprueba que no hay aumento de presión en el
circuito y se conecta a la aguja del retorno del pa-
ciente. Se desclampa la línea venosa y se pone de
nuevo en marcha la bomba de sangre, dejándola a
una velocidad moderada mientras se fijan las agu-
jas y líneas del circuito.
Comprobado que el dializador ha quedado
correctamente cebado, se deja en posición de fun-
cionamiento (arterial arriba) y se conecta el circui-
to hidráulico, verificando que se ceba correcta-
mente.
Se abre la pinza del equipo de perfusión y se
programa el monitor según los parámetros previa-
mente calculados (horas, pérdida de peso, conduc-
tividad, velocidad del flujo sanguíneo, velocidad
del líquido de perfusión), asegurando que el pa-
ciente está confortablemente instalado, y se regis-
tran las actividades en la gráfica del paciente.
Como medida de seguridad, cuando se utilicen
filtros de alta permeabilidad, el circuito hidráulico
no se debe conectar hasta no estar establecida la
circulación extracorpórea.
El líquido de reposición se debe perfundir a tem-
peratura corporal, evitando de esta forma hipoter-
mias.
Por lo general, los monitores para la realización
de AFB y PFD están preparados para calcular por sí
solos el volumen a ultrafiltrar en función de la can-
tidad que se perfunda, por lo que sólo se tiene que
programar la pérdida real estimada para el pacien-
348
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
te. En el caso de que los monitores no se ajusten a
estas características, se debe programar como UF
total la cantidad a perfundir más la pérdida real del
paciente.
Cuidados de enfermería durante la sesión
de HDF (AFB-PFD)
El objetivo consiste en aplicar los cuidados de
enfermería individualizados y planificados para
cada paciente durante la sesión.
Se deben tomar precauciones, y para ello se va-
lora el estado físico del paciente, prestando espe-
cial atención a los posibles signos de alarma, tales
como:
— Disneas.
— Edemas.
— Debilidad muscular, etc.
Siempre debe tenerse en cuenta toda la informa-
ción que ofrezca el paciente y/o familiar sobre su
estado.
Se avisará al médico cuando la situación del pa-
ciente así lo requiera. Hay que verificar siempre la
disposición de los elementos del circuito extracor-
póreo para evitar las desconexiones, comprobando
que tanto las agujas como la unión de éstas con el
circuito permanezcan siempre visibles, para facili-
tar el control y evitar accidentes.
Las conexiones de líneas al dializador deben
estar correctamente ajustadas, ya que el aumento
de temperatura en el dializador hace que se aflo-
jen.
Hay que revisar todos los parámetros del moni-
tor:
— Presión venosa.
— Flujo sanguíneo.
— Flujo del dializador.
— Conductividad.
— Temperatura.
— Velocidad del líquido de perfusión.
— Se deben comprobar también los límites de
seguridad de cada parámetro para que el monitor
pueda detectar cualquier variación y como conse-
cuencia activar la alarma correspondiente.
— El material: todos aquellos medios auxiliares
encaminados a facilitar la valoración de enferme-
ría y aplicación del plan de cuidados, así como la
exploración, diagnóstico y aplicación del trata-
miento prescrito y todos aquellos medios que faci-
liten una actuación rápida y adecuada ante la apa-
rición de complicaciones imprevistas.
— El paciente estará en posición cómoda y se-
gura, ya sea en la cama o en un sillón reclinable
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
que facilite la aplicación de los cuidados de enfer-
mería.
— Siempre se informará al paciente sobre los
cuidados que se vayan a aplicar. Asimismo, se le
informará que debe comunicar cualquier cambio
percibido en su estado general por mínimo que pa-
rezca. Hay que preservar la intimidad del paciente
en aquellas situaciones en que se vea afectada.
— Se controlan y registran las constantes vitales
cada hora o con la frecuencia precisa, el ritmo de
perfusión del líquido de reposición y el de UF.
— Se calcula y se ajusta la pérdida de volumen
del paciente durante la sesión de hemodiálisis.
— Se deben vigilar y resolver los posibles fallos
técnicos del monitor de diálisis, tratamiento del
agua y los posibles problemas técnicos derivados
del circuito extracorpóreo.
— Hay que revisar, conjuntamente con el médi-
co encargado de la unidad, la situación clínica y
analítica del paciente y se administra la medica-
ción prescrita.
— Hay que comprobar siempre que el material
utilizado en la aplicación de los cuidados de en-
fermería queda desechado en los contenedores
dispuestos para tal fin, y la habitación donde se ha
realizado la actividad queda en las debidas condi-
ciones de orden, limpieza y seguridad.
— Hay que fomentar a los pacientes el interés
en su autocuidado, reciclándoles periódicamente y
estimulando su aprendizaje.
— Es imprescindible un buen registro de las ac-
tividades realizadas, hora y profesional que las ha
llevado cabo, así como todas las recomendaciones
que se consideren necesarias y los aspectos que se
deben vigilar especialmente.
Desconexión del paciente del monitor
El objetivo es retornar la sangre del circuito ex-
tracorpóreo al paciente, una vez finalizada la se-
sión de HDF (AFB o PFD):
— Verificar que se han cumplido todos los pa-
rámetros programados antes de dar por finalizada
la sesión.
— Si el paciente tiene prescrita medicación es-
pecifica pos-HDF, se le administrará.
— Comprobar que tanto la medicación como el
material necesario están correctamente prepara-
dos.
— Verificar si el estado físicopsíquico del pa-
ciente permite su colaboración durante el proceso
de desconexión (hemostasia).
El material a utilizar durante la desconexión es
el siguiente:
— Equipo de desconexión estéril (guantes, mas-
carilla, gasas, apósito hemostásico habitual en el
centro).
— Pinzas de hemostasia.
— Material para administración de medicación
si tuviese prescrita.
— Material de extracción de analítica en caso
necesario.
Una vez preparado, la enfermera/o procederá al
lavado de manos, colocación de mascarilla y
guantes y elementos para garantizar la asepsia
y autoprotección según las necesidades del pa-
ciente. Se prepara al paciente cómodamente para
colaborar en las maniobras de desconexión si su
estado lo permite y de forma que facilite las ma-
niobras, tanto si es portador de FAVI o de catéter.
Se informa al paciente que ha terminado su tra-
tamiento, se comprueba que las alarmas de seguri-
dad siguen estando conectadas, se desactiva la
bomba de perfusión del líquido de reposición y/o
se pinza la línea. Se detiene el suministro de líqui-
do de diálisis (monitor en by-pass), se coloca en el
soporte el suero de retorno, se para la bomba arte-
rial y se recupera la sangre de la línea arterial,
según el protocolo establecido en el centro.
Se pinza la vía arterial del acceso y la línea arte-
rial en el tramo previo a la zona de conexión del
equipo de perfusión.
La bomba de sangre se pone a una velocidad
moderada (± 150 ml/min).
Se desactiva la bomba de sangre cuando todo el
circuito hemático se encuentre libre de restos san-
guíneos.
Se pinza la línea venosa y la vía venosa de ac-
ceso, se retiran las agujas y se procede a la hemos-
tasia.
Todo el material punzante y/o contaminado se
verterá en los contenedores adecuados.
Se desconectan las líneas del circuito hidráulico
y se colocan en su lugar correspondiente en el mo-
nitor y se comienza el proceso de desinfección del
mismo, limpiándose las superficies externas.
Observaciones
Es aconsejable utilizar una velocidad de retorno
moderada, para prevenir posibles alteraciones he-
modinámicas en pacientes con antecedentes de
patologías cardiovasculares, aumento de la tensión
arterial, cefaleas poshemodiálisis. Asimismo, se fa-
vorece la recuperación de la mayor cantidad de
sangre con la menor cantidad de suero.
En caso de realizar presiones en el circuito para
facilitar el arrastre de restos hemáticos, se deben
realizar siempre por debajo de la cámara venosa y
349

de forma lineal, para que dichas presiones sean re-
gistradas por el monitor y evitar de esta forma que
se acumule la presión en el circuito y que pueda
originar problemas.
En la gráfica se anotan las constantes vitales
postsesión, peso y todas las incidencias aconteci-
das.
Retrofiltración
La retrofiltración es el paso del baño de diálisis
al compartimiento de sangre. Es un fenómeno que
se realiza en el interior del dializador.
Flujos hemáticos elevados, necesarios para una
buena depuración de solutos de pequeño peso mo-
lecular, determinan elevadas presiones en el com-
partimiento de sangre.
Con membranas de alta permeabilidad, la ultra-
filtración efectiva que se realiza es superior a la
necesaria para el control de la pérdida del peso del
paciente, y el ajuste de la presión transmembrana
necesaria para limitar esa ultrafiltración «efectiva»
provoca un gradiente de presión a favor del com-
partimiento del líquido. Esto determina necesaria-
mente una backfiltración en cantidad igual a la
diferencia entre ultrafiltración «obligada» y ultrafil-
tración efectiva «necesaria».
Para evitar la backfiltración, la presión trans-
membrana debe ser siempre positiva.
En consecuencia, la hemodiálisis realizada con
membranas de alta permeabilidad, si no se trabaja
con flujos de ultrafiltración altos y con una presión
transmembrana positiva, se convierte en una forma
de HDF «escondida», en la que el líquido de susti-
tución es el líquido de diálisis.
Por lo tanto, para impedir fenómenos indesea-
dos de backfiltración, al emplear membranas de
elevada permeabilidad, es necesario mantener gra-
dientes de presión a favor del compartimiento he-
mático en toda la superficie del dializador. Esto de-
termina elevados flujos de ultrafiltración con el
empleo de un líquido de reperfusión.
Parece evidente que para permitir a los pacien-
tes beneficiarse de las ventajas potenciales de las
membranas sintéticas de alta permeabilidad, con
el uso del bicarbonato como tampón y evitar las
reacciones a pirógenos, es necesario instaurar mé-
todos de tratamiento de agua y preparación del lí-
quido que eliminen los riesgos potenciales de la
contaminación bacteriana.
Las endotoxinas son fragmentos de la pared ce-
lular de las bacterias gramnegativas que originan,
al pasar por el compartimiento del baño al com-
partimiento sanguíneo por retrofiltración, una va-
riedad de reacciones biológicas que van desde la
ligera elevación de la temperatura corporal (es por
350
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
esto que las endotoxinas son también denomina-
das pirógenos) hasta reacciones que hacen peligrar
la vida de los pacientes, como son shocks tóxicos.
El retrotransporte de las sustancias a la sangre
del paciente se basa en dos mecanismos distintos:
— Retrodifusión. Depende sólo de la distinta
concentración de una sustancia (por ejemplo, en-
dotoxina) entre los dos lados de la membrana.
— Retrofiltración. Depende solamente si la pre-
sión del líquido es superior a la de la sangre.
Por lo tanto, el objetivo para evitar estos fenó-
menos debería ser tener una solución de líquido
libre de bacterias, y de ahí la importancia de los
filtros antipirógenos incorporados a algunos moni-
tores de diálisis y la utilización de técnicas dialíti-
cas que eviten estos riesgos (por ejemplo, PFD).
TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA HEMODIÁLISIS:
HEMOFILTRACIÓN
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica
estaba basado hasta hace pocos años en el uso de
la diálisis peritoneal y de la hemodiálisis, técnicas
que a pesar de su imperfección eran aceptadas
como lo mejor que se podía ofrecer al enfermo.
Los primeros intentos de imitar la función del
riñón se realizaron a principios del siglo XX, pero
fue Hendersen, en 1967, quien utilizó por primera
vez el transporte convectivo y desarrolló un siste-
ma de depuración extrarrenal aplicable clínica-
mente, y en 1973, Quelslhorts consiguió poner en
marcha y llevar a cabo la hemofiltración.
La hemofiltración está basada en la eliminación de
sustancias por medio de un transporte convectivo.
Características de la hemofiltración
El transporte convectivo consiste en hacer circu-
lar la sangre del paciente a través de un dializador
(hemofiltro), con una membrana de alta permeabi-
lidad, sin emplear líquido de diálisis y conseguir
una ultrafiltración de la sangre en cantidad sufi-
ciente (20 litros) para que la extracción del líquido
a partir de la sangre dé lugar a una buena depura-
ción de sustancias tóxicas. Lógicamente, esta pér-
dida de líquido no podría ser tolerada por el orga-
nismo a no ser que de manera simultánea a la
obtención del líquido ultrafiltrado se le reponga
con una solución electrolítica artificial el volumen
del ultrafiltrado, menos la pérdida que se le quiera
extraer al paciente.
En la hemofiltración, al filtrarse la sangre, todas
las sustancias que hay disueltas en el plasma san-
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
guíneo y cuyo peso molecular sea de igual o infe-
rior calibre al poro de la membrana, atraviesan el
filtro, es decir, hay una salida de solutos y líquido
desde el compartimiento sanguíneo al exterior.
Método de la hemofiltración
Existen dos maneras de llevar a cabo la hemofil-
tración: predilución y posdilución.
Predilución
La sangre sale del paciente y es mezclada con el
líquido de reposición antes del filtro, diluyendo la
sangre (con un descenso del hematócrito y las pro-
teínas del plasma), entra en el filtro y allí se ultra-
filtra y pierde todo el volumen que se le ha incor-
porado anteriormente, retornando al paciente con
el mismo volumen sanguíneo que salió. Con este
sistema, al entrar la sangre diluida antes del filtro,
facilita el flujo de ultrafiltración, pero es más difícil
el control de pérdida de peso del paciente (figura
16-1).
Posdilución
En la posdilución, la sangre sale del paciente,
entra en el filtro y allí se elimina gran parte del lí-
Sangre
Líquido de
reposición
FIG. 16-1.
Filtro
Sangre
UF
FIG. 16-2.
quido plasmático, saliendo un concentrado de he-
matíes y proteínas plasmáticas.
En el retorno venoso se reperfunde el líquido de
reposición en la misma cantidad que se ha elimi-
nado menos el volumen de peso que se quiere ex-
traer al paciente.
Con este sistema se logra un mejor balance de
peso en el paciente. Sin embargo, el flujo de ultra-
filtración es más bajo por el grosor de las proteínas
plasmáticas que se fijan con su peso en el filtro y el
volumen del líquido de reposición es inferior en la
posdilución que en la predilución (fig. 16-2).
Ventajas
La hemofiltración tiene mejor tolerancia que la
HD. Se logra una mayor depleción de peso con
menos episodios de hipotensión, calambres, cefa-
leas y vómitos, y reduce el tiempo de tratamiento.
En la polineuropatía, mejora la velocidad de
conducción nerviosa al cabo de unos meses de tra-
tamiento, debido a una mayor depuración de las
moléculas medias causantes del trastorno. Dismi-
nuye o normaliza los triglicéridos
En pacientes con hipertensión arterial no corre-
gible, con disminución de peso por no ser volu-
mendependiente, ni con fármacos hipotensores,
después de una sesión de hemofiltración, se logra
una disminución de la TA aun manteniendo el
mismo peso corporal.
Filtro
Sangre
UF
Predilución.
Sangre
Líquido de
reposición
Posdilución.
351

En conclusión, la hemofiltración es una técnica
de depuración sencilla, similar a la hemodiálisis
y que puede ser realizada en cualquier unidad.
Los costes elevados del material hacen que sea
selectiva para pacientes que no responden bien a
los tratamientos habituales.
En algunos casos se ha observado mejor toleran-
cia a la HF que a la HD.
Debido al gran índice de la ultrafiltración de HF,
resulta ser un tratamiento selectivo en pacientes
que precisen una deshidratación rápida.
Es un tratamiento alternativo a tener en cuenta
cuando los demás tratamientos fallan.
HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEA «ON LINE»
Se basa en la producción continua («on-line»)
de la solución de reinfusión a partir del líquido de
diálisis. Esto se consigue haciendo pasar una parte
del líquido de diálisis (80-100 ml/min) a través de
un sistema de doble filtro de polisulfona o polia-
mida e infundiéndolo en la línea venosa del pa-
ciente.
Para un flujo total de líquido de diálisis de 600
ml/min, el flujo real a través del dializador será de
500-520 ml/min y el resto se emplea para generar
el volumen de reposición.
Un requisito indispensable es la producción de
un líquido de diálisis ultrapuro y estéril, ya que a
partir de él se va a generar el líquido que se infun-
de en la sangre del paciente.
El líquido de diálisis (agua + concentrado) pasa
a través de un primer filtro de endotoxinas. Una
parte va como líquido de diálisis al dializador y
otra pasa por un segundo filtro de endotoxinas
antes de ser reinfundida al paciente.
Es preciso usar siempre dializadores biocompati-
bles de alta permeabilidad, flujo de sangre de 350-
400 ml/min y flujo de líquido de diálisis de 600-
800 ml/min.
La infusión del líquido de diálisis puede ser pre-
filtro o posfiltro.
En sistemas posfiltro (o posdilución), el QUF no
debe ser mayor de 1/3 del Qb, es decir, menor de
10 l/h (166 ml/min) para Qb 400.
En predilución puede usarse un flujo igual que
el sanguíneo.
Montaje de líneas
Colocar las líneas del circuito de sangre y diali-
zador en el monitor, según el procedimiento de
una hemodiálisis convencional.
Colocar la línea de infusión en la bomba venosa
del monitor, conectándola a la toma de líquido de
352
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
infusión y al circuito hemático en la cámara veno-
sa y línea arterial, según código de colores.
Conectar el extremo proximal de la línea de in-
fusión en la toma de líquido situada bajo la bomba
venosa del monitor
Cebado del circuito
Según el sistema que se esté utilizando, se co-
nectarán las líneas de líquido de diálisis (antes del
cebado del circuito o durante el mismo).
Se activará la bomba de sangre a un flujo no su-
perior a 200 ml/min.
Conexión del paciente
Conectar al paciente al circuito extracorpóreo,
según el protocolo de cada unidad, fijando el flujo
de sangre (Qb) en valores superiores a 300 ml/min.
Se programará el tiempo de la sesión y volumen
a ultrafiltrar, de igual forma que una diálisis con-
vencional, y se programará el volumen a infundir.
Según el sistema que se utilice, se corregirá la base
de Na a 139 mml/l y flujo de diálisis a 800 ml/min.
En otros sistemas se ajustará el flujo de diálisis a
700 ml/min.
Seguimiento y control durante la sesión
Se tomarán las constantes cada hora, según el
protocolo de cada unidad, en el seguimiento de
una sesión de hemodiálisis convencional.
Se registrarán las constantes y las incidencias
que puedan acontecer.
Se vigilará la presión transmembrana (PTM).
Desconexión del paciente
Una vez finalizado el tratamiento, retornar la
sangre del paciente siguiendo el procedimiento
para una sesión de hemodiálisis convencional. Se
reinfundirá suero (ClNa) o líquido de infusión
(reinfusión «on line»), según el sistema utilizado.
Se registrarán las constantes e incidencias, en la
gráfica correspondiente.
Es importante tener en cuenta, que el flujo de in-
fusión en ml/min (volumen total de infusión/tiem-
po de tratamiento) no debe superar nunca 1/3 del
flujo sanguíneo más la ultrafiltración programada
en ml/min. Si durante el tratamiento se advierte
un aumento acentuado de la PTM, y observamos un
oscurecimiento de la sangre, es que se está pro-
duciendo una hemoconcentración elevada por la
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN HEMODIÁLISIS
tasa de ultrafiltración, que puede originar la coagu-
lación del circuito sanguíneo. En tal situación tene-
mos dos posibilidades:
1. Aumentar el flujo sanguíneo.
2. Disminuir el volumen de infusión total pro-
gramado.
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN CONTINUA
— Hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH).
— Hemofiltración venovenosa continua (CVVH).
— Hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD).
— Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD).
— Ultrafiltración continua lenta (SCU/SCUF).
Estas técnicas se utilizan de manera continua
hasta que se prescribe la interrupción del trata-
miento en pacientes en estado crítico con IRA o
IRC; por lo general se realizan en las UCI.
SCU/SCUF: en la UF continua lenta espontánea
se elimina el líquido por convención lenta y no se
emplea líquido de sustitución.
CAVH/CVVH: se eliminan líquido y toxinas por
transporte convectivo continuo. Se emplea líquido
de sustitución. En la técnica CVVH se precisa
bomba de sangre para conseguir un flujo adecuado.
CAVH/CVVHD: se eliminan líquido por trans-
porte convectivo continuo y toxinas por difusión al
emplear líquido de diálisis. En CVVHD se precisa
bomba de sangre para conseguir un flujo de sangre
adecuado. El líquido de sustitución se utiliza según
las necesidades del paciente en relación con la
cantidad de líquido ultrafiltrado.
Es muy importante mantener el hemofiltro a la
altura del paciente para no crear resistencia cuan-
do utiliza flujo sanguíneo espontáneo (en técnicas
arteriovenosas).
Cuando la extracción del líquido de diálisis y/o
ultrafiltración es espontánea, el flujo se controla
variando la diferencia de altura entre el hemofiltro
y la bolsa colectiva, o con presión de retorno ele-
vada. (Es aconsejable mantener la diferencia de 40
cm entre ambas para evitar retrofiltración.)
Hay que recordar que los líquidos de reposición
y de diálisis son distintos de los utilizados en otras
técnicas de diálisis, concretamente el líquido de
diálisis no es concentrado, ya que al no utilizarse
agua suele emplearse líquido de diálisis peritoneal
o similar.
En el caso de utilizar la técnica venovenosa el
monitor poseerá monitorización de presión prehe-
mofiltro y monitorización de presión venosa, así
como detector de aire.
La velocidad de la bomba de sangre debe ser en
torno a los 100 ml/min, puesto que los pacientes
suelen estar en estado crítico y una velocidad más
elevada podría causar problemas cardiovasculares
sobreañadidos.
El cambio del sistema y del hemofiltro se suelen
realizar según protocolo hospitalario o cuando se
considere oportuno en caso de problemas de coa-
gulación o necesidades del paciente.
Dependiendo de las normas y organización de
los centros, estas técnicas son llevadas a cabo to-
talmente por las enfermeras/os de las unidades de
cuidados intensivos, prestando su colaboración las
enfermeras de nefrología ante la aparición de inci-
dencias técnicas.
Los cuidados de enfermería y la actuación en
cuanto a la información y diálogo con el paciente,
debido al estado crítico en que éste suele encon-
trarse, imposibilitan temporalmente esta comuni-
cación, que podrá emprenderse cuando se estabili-
ce la situación clínica.
La conexión y desconexión del circuito extra-
corpóreo se realiza según el protocolo de hemo-
diálisis convencional o de HDF.
Material a utilizar
— Hermofiltro de alta biocompatibilidad.
— Línea arterial (con segmento de bomba para
hemofiltración venovenosa continua).
— Línea venosa (con cámara atrapaburbujas
para hemofiltración venovenosa continua y hemo-
diálisis venovenosa continua).
— Línea colectora con recipiente colector.
— Línea de UF.
— Solución salina fisiológica (2.000 para pur-
gado y 500 cc).
— Heparina sódica.
— Equipos de perfusión sin entrada de aire.
— Bomba de perfusión de alta capacidad volu-
métrica para CAVHD y CVVHD (si no está incor-
porada al monitor).
— Soporte para hemofiltro.
— Jeringas y agujas.
— Líquido de reposición (según orden médica).
— Solución de diálisis (CAVHD y CVVHD).
— Soporte para el colector del líquido de UF.
Purgado del circuito
El objetivo es eliminar del hemofiltro y circuitos
extracorpóreos el aire y las sustancias utilizadas en
el proceso de fabricación y esterilización, dejándo-
353

lo cebado con una solución de suero salino hepa-
rinizado y listo para su utilización.
Se debe comprobar que la red eléctrica y el mo-
nitor funcionan correctamente y verificar que la
técnica a utilizar es la dispuesta por el médico.
Siempre se comprobará que no existe hipersen-
sibilidad conocida del paciente al desinfectante o
a la fibra de que está compuesto el dializador. Se
ha de comprobar la fecha de esterilización y cadu-
cidad del material.
Siempre se desechará el material cuyo envolto-
rio esté deteriorado o que no tenga debidamente
colocados todos los protectores. Se ha de verificar
que la solución de reposición es la adecuada en
CAVH y CAVHD (en caso de utilizarse), así como
que el líquido de diálisis es el indicado en CAVHD
y CVVHD.
354
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
BIBLIOGRAFÍA
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ciencia Renal. Gallery/Health.com. Madrid, 1993.
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John T, Daugirdas MD, y Todd S. Ing. Manual de Diálisis.
Masson. Barcelona, 1996.
Manual de Nefrología Clínica, Diálisis y Trasplante Renal.
Harcourt, 2002.
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Ronda MJ. Protocolos de Actuación en Enfermería Nefro-
lógica. SEDEN, 1996.
Valderrábano R. Tratado de Hemodiálisis. Autoedición
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Varios autores. Manual de Protocolos y Procedimientos de
Actuación de Enfermería Nefrológica. Coordinador:
Jesús Muñoz Poyato. (Janssen-Cilag), 2001.
CAPÍTULO
17 Complicaciones
agudas y tolerancia
a la hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones de la hemodiálisis engloban
toda aquella patología que aparece en el paciente
asociada a la técnica dialítica. Aunque se pueden
clasificar, según la rapidez con que desencadenan
síntomas, en agudas y crónicas, la separación entre
unas y otras es un artificio en gran medida teórico.
De hecho, las complicaciones agudas influyen ne-
gativamente en la eficacia y dosis de diálisis y
crean un problema de repercusión a medio-largo
plazo. Por poner un ejemplo, las reacciones a piró-
genos pueden manifestarse agudamente por fiebre,
pero a la larga condicionan un estado inflamatorio
crónico que ha sido asociado con la anemia, la
malnutrición, la arteriosclerosis y la amiloidosis de
los pacientes en diálisis [1-8].
Las complicaciones agudas propiamente dichas
son aquellas que aparecen durante la sesión o en
las horas siguientes a la hemodiálisis. Se deben a
trastornos orgánicos que acontecen en los pacien-
tes y que están asociados a los intercambios físico-
químicos establecidos entre el líquido de diálisis,
el dializador y el resto del circuito extracorpóreo,
con la sangre del enfermo. Aunque se afectan los
distintos órganos y sistemas del organismo, es pre-
cisamente en ellos donde habría que buscar su
causa primaria.
Las complicaciones agudas asociadas a la he-
modiálisis son muy numerosas. Todas ellas reper-
RAFAEL PÉREZ GARCÍA
PATROCINIO RODRÍGUEZ BENÍTEZ
cuten negativamente en la eficacia de la diálisis y
en la tolerancia a ésta, pero se debe hacer hinca-
pié, por su mayor frecuencia, en las hipotensiones.
Aunque en la mayoría de los pacientes suelen ser
esporádicas, en otros pueden resultar muy frecuen-
tes y ser responsables de una mala tolerancia dialí-
tica. Existen algunas publicaciones según las cua-
les aparecerían hasta en el 46% de las sesiones de
hemodiálisis, otras aportan una menor frecuencia,
entre el 24% y el 16% [9-11], pero no por ello des-
preciable. En nuestra unidad aparecen, aproxima-
damente, en el 18%. La frecuencia de las hipoten-
siones depende de la edad de los pacientes y de su
comorbilidad [9]. Su elevada frecuencia nos da
una idea de lo difícil que puede resultar su preven-
ción.
En este capítulo, junto con el tema de las com-
plicaciones agudas se va a tratar el tema de la tole-
rancia a la hemodiálisis. Realmente, separar uno
de otro resultaría difícil. En líneas generales, se po-
dría decir que una sesión de hemodiálisis ha sido
bien tolerada cuando ha transcurrido sin complica-
ciones o, lo que es lo mismo, cuando el paciente
se encuentra asintomático a lo largo de ella. El pri-
mer objetivo del nefrólogo que asiste en las hemo-
diálisis debería ser conseguir una buena tolerancia
del paciente a la técnica, por delante de otras con-
sideraciones clínicas.
Es importante no sólo diagnosticar y tratar ade-
cuadamente todas las complicaciones que puedan
355
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

acontecer en la hemodiálisis, sino que lo realmen-
te imperativo es prevenirlas. De su prevención va a
depender en gran medida la aceptación y adapta-
ción del paciente a la técnica. Por otro lado, no
debemos despreciar el coste económico, tanto en
personal como en medios técnicos, que representa
la atención a estas complicaciones.
Dos aspectos genéricos ayudan en la preven-
ción de estas complicaciones: en primer lugar, la
individualización; el tipo de hemodiálisis debe
estar ajustado a las necesidades y características
de cada paciente; en segundo lugar, debemos
saber aprovechar los avances técnicos de que dis-
ponemos, algunos de los cuales se exponen en la
tabla 17-1.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA HEMODIÁLISIS
Hipotensiones
La definición de hipotensión en hemodiálisis
debe ser funcional. Se corresponde con toda dis-
minución aguda de la presión arterial que es perci-
bida por el paciente y que requiere la intervención
de la enfermera.
Existen grandes diferencias individuales en la to-
lerancia a la hipotensión. No todos los pacientes
presentan la misma sensibilidad a la caída de ten-
sión arterial, del mismo modo que también existen
diferencias con respecto al momento en que solici-
tan ayuda. Por otro lado, no en todos los casos es
necesario actuar, ya sea cambiando la postura del
paciente, infundiendo salino o simplemente supri-
miendo la ultrafiltración.
Las hipotensiones en hemodiálisis son frecuen-
tes. Según las distintas series consultadas, podrían
aparecer en un 16-46% de las sesiones [9-11]. En
la variabilidad de su frecuencia influyen tanto fac-
tores personales como factores relacionados con la
técnica de hemodiálisis.
Aunque se trata de una complicación que sólo
excepcionalmente puede comprometer la vida del
paciente, su importancia es indiscutible: en primer
lugar, influye mucho en la adaptación del paciente
al procedimiento dialítico; en segundo lugar, es
más frecuente en ancianos [9] y es bien conocido
que las lesiones isquémicas cerebrales que las
acompañan son de gran importancia en pacientes
mayores, en los que existe mala adaptación circu-
latoria cerebral y cardiaca; por último, las hipoten-
siones frecuentes, por el hecho de reducir la efecti-
vidad de las hemodiálisis, pueden condicionar una
dosis insuficiente de diálisis, con las repercusiones
que esto puede acarrear a medio-largo plazo [12]
(tabla 17-2).
Tal como queda reflejado en la tabla 17-3, las
causas que pueden condicionar hipotensión intra-
diálisis son numerosas. Unas implican la predispo-
sición del propio paciente; otras son circunstancia-
les y dependen de las características de la sesión de
hemodiálisis en cuestión, variando de diálisis a diá-
lisis. Finalmente, existen otras causas, por lo gene-
ral poco frecuentes, que implican la existencia de
una patología asociada y que deben diagnosticarse
y ser tratadas específicamente. De cualquier modo,
cuando se analizan las posibles causas que han po-
dido condicionar un episodio hipotensivo, no es in-
frecuente comprobar que en muchas ocasiones
existen varias causas solapadas. Éste es un aspecto

TABLA 17-1. Avances técnicos que ayudan a prevenir las complicaciones agudas en hemodiálisis

1. Monitor con control de la ultrafiltración.

2. Líquido de hemodiálisis con bicarbonato/sin acetato.
3. Biocompatibilidad de los materiales y líquido de diálisis.
4. Técnicas de hemodiafiltración.
5. Control variable de la concentración de Na en el líquido de diálisis.
6. Control variable de la concentración de bicarbonato.
7. Pauta de anticoagulación personalizada. Heparinas de bajo peso molecular.
8. Control del contenido hidrosalino del paciente: estimación clínica del peso seco, bioimpedancia, medición ecográfi-
ca de la cava, factor natriurético atrial.
9. Evaluación de la respuesta simpática-parasimpática (disfunción autonómica): estimulación de barorreceptores; análi-
sis espectral de la frecuencia cardiaca.
10. Monitores que controlan de forma continua y no invasiva la repercusión de la hemodiálisis en el paciente: medición
continua, en línea, del hematocrito; hemoglobina; conductividad; urea; etc. Medición en el líquido de diálisis de la
urea, conductividad, dialisancia iónica, cálculo del aclaramiento de urea y de la cantidad de hemodiálisis, etc.
11. Monitores de hemodiálisis fabricados según las normas europeas, con sistemas dobles de control e imposibilidad de
anular las alarmas.
12. Sistemas de retrocontrol o biofeedback. Cambios automáticos en la ultrafiltración y/o conductividad en función de la
volemia.

356
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS

TABLA 17-2. Mecanismos por los que las hipotensiones pueden disminuir la efectividad de las hemodiálisis

1. Activación de las alarmas de la máquina, con la consiguiente reducción del tiempo efectivo o real de la hemodiálisis.
2. Aumento de la recirculación cardiopulmonar.
3. Producción de vasoconstricción esplácnica y cutánea con secuestro de solutos.
4. La disminución del flujo sanguíneo durante los episodios de hipotensión en diálisis.

TABLA 17-3. Causas de hipotensión intradiálisis

Causas frecuentes:

1. Disminución excesiva del volumen plasmático

a) Ultrafiltración excesiva.
Programada:
- Gran pérdida de volumen por unidad de tiempo.
- Excesiva ganancia de peso interdiálisis.
- Diálisis corta.
- Equivocación.
No programada:
- Máquina de diálisis inadecuada para el dializador: sin control de ultrafiltración para el uso de dializadores con
coeficiente de ultrafiltración mayor de 8 ml/hora/mmHg.
- Avería del sistema del control de UF.
- Tiempos sin control de UF durante la hemodiálisis, empleando dializadores de alta permeabilidad.
- Volumen de cebado alto, no repuesto, en personas con pequeño volumen plasmático.
b) Tasa de relleno vascular baja.
Deplección hidrosalina prehemodiálisis.
«Peso seco» mal estimado y bajo:
- Incremento del peso magro.
- Terceros espacios.
- ¿Presión coloidosmótica del plasma disminuida?
- Gestación.
- Equivocación.
Cambios osmolares intensos con paso de agua dentro de las células; ej.: hiponatremia, diálisis con Na bajo <136 mmol/l.

2. Ajuste inadecuado de las resistencias vasculares a la caída del volumen plasmático

a) Pacientes con disfunción del sistema nervioso vegetativo.

Diabéticos, pacientes de edad avanzada.
- Relación respuesta simpática/parasimpática disminuida: hipotensiones bruscas sin gran relación con pérdidas de
volumen y con bradicardia o frecuencia no aumentada.
- Respuesta simpática insuficiente: relacionada con pérdida de volumen y taquicardia.
b) Diálisis con acetato:
- Como único alcalinizante: relacionadas con la capacidad de metabolizar acetato (pacientes con masa muscular pe-
queña, mujeres).
- Como estabilizante del carbonato cálcico en la hemodiálisis con bicarbonato: 2-4 mmol/l.
c) Líquido de diálisis con concentración baja de Ca++
d) Vasodilatación cutánea:
- Temperatura elevada del líquido de diálisis.
- Temperatura ambiental demasiado alta.
- Fiebre.
e) Vasodilatación esplácnica: período de digestión.
f) Isquemia tisular, agravada por hematocrito bajo o hipoxemia.
g) Medicaciones vasodilatadoras:
- Arteriales: antihipertensivos tipo calcioantagonistas. - Venosas: nitroglicerina y nitratos en general.
h) Gestación.
i) Disminución de la osmolaridad con supresión de la vasopresina.

Sigue

357
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

3. Gasto cardíaco insuficiente

a) Mala adaptación a la disminución del llenado cardiaco:

- Disfunción diastólica debida a hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía isquémica, valvulopatías, hipertensión
pulmonar, pericarditis.
b) Incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca:
- Disfunción del sistema vegetativo con respuesta de predominio parasimpático (diabetes, edad avanzada, arte-
riosclerosis).
- Betabloqueantes.
- Trastornos de la conducción cardiaca; bloqueos A-V.
- Arritmias cardiacas.
c) Disminución de la contractilidad cardiaca:
- Cardiodepresores: líquido de diálisis con acetato o concentración baja de Ca++, betabloqueantes, etc.
- Hipertrofia miocárdica.
- Calcificaciones miocárdicas.
- Amiloidosis.
- Isquemia, etc.
d) Patologías mixtas:
- Arritmias intradiálisis con alteración importante del ritmo, asociadas a patología cardíaca.
- Pericarditis constrictiva
- Taponamiento cardíaco.

4. Causas raras. Patologías agudas asociadas, diagnosticadas o no

1. Pericarditis aguda.
2. Isquemia aguda de miocardio; infarto.
3. Sepsis.
4. Embolia pulmonar.
5. Hemólisis.
6. Reacciones «alérgicas» graves asociadas a la diálisis.
7. Embolia gaseosa.
8. Hemorragia aguda.

TABLA 17-4. Tratamiento de la hipotensión. Pauta a seguir

1. Colocar al paciente en Trendelenburg o, al menos, en decúbito. Para ello, es fundamental que esté en cama o en un
sillón reclinable.
2. Infundir a través de la línea venosa solución salina al 0,9% en bolus de 100-200 ml, repetidos según respuesta y gra-
vedad.
3. Disminuir la ultrafiltración y, a ser posible, reducirla a cero.
4. Disminuir el flujo sanguíneo sólo estará indicado cuando no se pueda reducir por otro medio la ultrafiltración, cuan-
do la diálisis utilice líquido con acetato, exista insuficiencia cardiaca o se sospeche una reacción «alérgica» u otra
causa dependiente del líquido de diálisis.
5. En las hipotensiones en las que no se sospeche gran pérdida de volumen y cursen sin taquicardia, se limitará la utili-
zación de solución salina y se esperará, eliminando la ultrafiltración, a que remonten.
6. Si las circunstancias lo aconsejan, se puede administrar oxígeno al paciente.
7. En casos especiales, se podrá recurrir a otros expansores de volumen distintos al salino, aunque en general no aportan
ninguna ventaja sobre éste.
8. Se intentará llegar a un diagnóstico causal y, si se puede, se corregirá la causa en cuestión.
9. Las hipotensiones repetidas, sobre todo si se disminuye el flujo sanguíneo y se infunde gran cantidad de salino, impi-
den una diálisis adecuada tanto en cuanto a aclaramientos como a balance de sodio y agua, condicionando un peor
pronóstico para la siguiente diálisis. Por tanto, se intentará completar o compensar la dosis de diálisis y restablecer el
peso seco.

358
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
que deberemos tener siempre presente a la hora
de tratarla, y sobre todo, a la hora de intentar pre-
venirla.
Mantenimiento de la presión arterial
en la hemodiálisis
Para poder prevenir las hipotensiones en pacien-
tes con mala tolerancia a la hemodiálisis, es impor-
tante conocer cómo se mantiene la presión arterial
(PA) durante la sesión [13-16]. Habitualmente, la
ultrafiltración asociada a la hemodiálisis condicio-
na una disminución de la volemia, pero el organis-
mo dispone de varios mecanismos para preservar la
PA. Estos mecanismos actúan, por un lado, amorti-
guando la disminución de la volemia y, por otro,
mediante un aumento de las resistencias vasculares
periféricas y del gasto cardiaco [13, 14].
a. Disminución de la volemia. Tasa de ultrafil-
tración y de relleno vascular
Al iniciar la hemodiálisis, la circulación extra-
corpórea produce una disminución de la volemia
que se mantiene hasta que todo el circuito está
completo y comienza el retorno venoso. Con los
dializadores y líneas modernos, se ha conseguido
que este volumen sea pequeño, inferior a 300 ml.
Sin embargo, en algún paciente con depleción hi-
drosalina y un tamaño corporal pequeño, este des-
censo de la volemia puede llegar a ser significativo
y condicionar una caída de la PA. En estos casos,
conforme se esté realizando la circulación extra-
corpórea, se debería infundir al paciente el suero
salino del sistema.
Completada la circulación extracorpórea, el in-
ductor principal de hipovolemia va a ser la ultrafil-
tración (UF), que, como es bien sabido, implica
una pérdida de volumen por unidad de tiempo. El
volumen de ultrafiltración viene condicionado por
la necesidad de mantener el peso seco del pacien-
te y, por tanto, por la ganancia de peso interdiálisis
[17]. El tiempo necesario para eliminar ese volu-
men no está precondicionado, de forma que si se
alarga la hemodiálisis, la tasa de UF disminuirá y,
con ello, el riesgo de inducir hipovolemia.
La pérdida de volumen plasmático condiciona-
do por la UF incrementa de forma secundaria la
concentración de proteínas y de células en la san-
gre. Esto implica, a través del incremento de la pre-
sión coloidosmótica, el paso de líquido intersticial
al compartimento sanguíneo. Este flujo de líquido
intersticial a la sangre se conoce como relleno vas-
cular (RV), y es precisamente la diferencia entre el
volumen ultrafiltrado (UF) y el RV lo que condicio-
na la disminución de la volemia [18, 19].
b. Factores que intervienen en el relleno vas-
cular: presión coloidosmótica del plasma, presión
hidrostática intersticial y control pericapilar
El motor del RV es la presión coloidosmótica,
pero sus dos condicionantes fundamentales son el
grado de hidratación intersticial en concreto la
presión hidrostática intersticial y el mecanismo re-
flejo vegetativo pericapilar que permite la adapta-
ción a la disminución de la volemia y que está me-
diado por el tono simpático/parasimpático.
— La presión coloidosmótica del plasma sólo
influye en el RV cuando está muy disminuida, alre-
dedor de 14-20 mmHg, lo que corresponde a con-
centraciones de albúmina plasmática de 1,6-2 g/dl.
Por otro lado, el que actúa es el gradiente de pre-
sión coloidosmótica establecido entre el plasma y
el intersticio, y el organismo tiene mecanismos
para mantenerlo constante a pesar de la disminu-
ción de las proteínas plasmáticas.
— La presión hidrostática intersticial depende
del grado de hidratación del paciente y de la pre-
sión osmótica (PO) del líquido intersticial. Si esta
última disminuye durante la HD como consecuen-
cia de la eliminación de sustancias osmóticas, au-
mentará el gradiente osmolar intra-extracelular, lo
que atraerá agua dentro de las células. Este flujo de
agua tiende a deshidratar el espacio intersticial, di-
ficultando el RV y, por otro lado, puede producir
sobrehidratación celular y condicionar sintomato-
logía intradiálisis, como cefaleas o vómitos. La PO
del líquido extracelular está determinada funda-
mentalmente por el sodio (Na), aunque también
influyen otros electrólitos, la urea y la glucosa. La
eliminación de urea durante la HD crea un gra-
diente positivo en su concentración intra-extrace-
lular, determinando un gradiente de PO. Este
gradiente será mayor cuanto más alta sea la con-
centración de urea y su aclaramiento. En estas cir-
cunstancias, es clave el flujo de Na para preservar
la volemia [20, 21]. Si la concentración de Na en
el líquido de diálisis ([Na]ld) es baja, se producirá
la difusión del mismo desde el plasma hasta el
compartimento del baño y condicionará la dismi-
nución de la PO extracelular. De este modo, el
problema anterior se verá acrecentado. Por el con-
trario, si la concentración de [Na]ld es mayor que
la plasmática, éste difundirá desde el líquido
a la sangre y la PO aumentará, restando el efecto
de la disminución de la urea.
— Reflejo vegetativo pericapilar: en los capila-
res existe un mecanismo de adaptación a la dismi-
nución de la volemia. Este mecanismo está media-
359

do por una respuesta coordinada del sistema ner-
vioso vegetativo que produce vasoconstricción
precapilar y vasodilatación poscapilar. Esto impli-
ca, por un lado, la disminución de la capacitancia
vascular y con ello la mejoría de la volemia efecti-
va y por otro lado, la disminución de la presión
sanguínea capilar que favorece el paso de líquido
desde el intersticio a la sangre. Las alteraciones del
funcionamiento del tono simpático/parasimpático,
frecuentes en las personas mayores, arterioscleróti-
cas y diabéticas, dificultan este mecanismo de
adaptación.
c. Papel de la concentración de sodio en el lí-
quido de diálisis. Su modificación en la diálisis
En la HD se eliminan agua, electrólitos y otras
sustancias de la sangre con capacidad osmótica.
Esta pérdida se realiza en unas proporciones no
exactamente iguales a las plasmáticas, dado que
en la eliminación de cada sustancia influye su coe-
ficiente de cribado y transferencia de masas espe-
cíficos.
El Na está disuelto en el agua plasmática, que se
corresponde, en circunstancias normales, a unos
930 ml por cada 1.000 ml de plasma. Esto implica
que la [Na] en el agua plasmática ([Na]ap) es
mayor que la [Na] en el plasma, que habitualmen-
te es la que nos determinan. Además, en el coefi-
ciente de cribado del Na influyen fuerzas que in-
tentan mantener la electroneutralidad plasmática.
Entre ellas destacan las ejercidas por las proteínas,
que, al no ultrafiltrarse y tener carga neta negativa,
tienden a que el Na+ se quede en el plasma para
mantener la electroneutralidad. Este fenómeno, co-
nocido como «efecto Donnan», se puede corregir
mediante una determinada fórmula. En todo caso,
la concentración de Na ultrafiltrable ([Na]uf) será
menor que la del agua plasmática ([Na]ap). Te-
niendo en cuenta todos estos aspectos, se puede
concluir que la [Na]ld que está en equilibrio con la
[Na]ap es de alrededor de 142 mEq/l, lógicamente
dependiendo de la natremia de cada paciente. Si
utilizamos una [Na]ld superior a la indicada, reali-
zaremos por difusión un balance de Na positivo
que mejorará la PO extracelular, y ayudará a pre-
servar la volemia. Por otro lado, el balance positi-
vo de Na implica que el paciente tenga más sed en
el siguiente periodo interdialítico, gane más peso y
puede, que con el tiempo, se ponga hipertenso. Si
utilizamos una [Na]ld más baja, el Na difundirá
desde la sangre al líquido de diálisis, disminuirá la
PO extracelular, se producirá sobrehidratación in-
tracelular y mayor disminución de la volemia. El
balance negativo de Na será beneficioso si no se
ve contrarrestado por la imposibilidad de una UF
360
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
adecuada en pacientes con mala tolerancia. Por
tanto, la [Na]ld debe ser la suficiente para lograr
una buena tolerancia en la HD sin producir, por
difusión, un balance positivo de sodio que condi-
cione más sed y mayor ganancia de peso interdiá-
lisis y obligue a mayores UF [20].
Otro aspecto a tener en cuenta es el balance de
agua y Na que debemos mantener en estos pacien-
tes. La proporción de ganancia de Na y agua inter-
diálisis debería ser la misma que la eliminada du-
rante la diálisis. Sin embargo, no siempre resulta
fácil conseguir este objetivo. En este sentido, las
modificaciones inducidas en la natremia influirán
en la sed y en la proporción de la pérdida dialítica,
que tenderán a corregir esta disociación [22, 23].
Con estos datos, se puede adelantar que la con-
centración óptima de Na del líquido de diálisis es
diferente en cada paciente y depende de su natre-
mia y del balance de Na y agua [22-25]. Como
norma general, podría ser de unos 138-140 mEq/l,
ligeramente mayor en pacientes con muy mala to-
lerancia y que realizan una dieta sin sal y menor
en los pacientes con tendencia a la hipertensión
arterial, que no cumplen una dieta estricta y a los
que dializamos en un tiempo superior a cuatro
horas. En la década de los años ochenta la tenden-
cia era acortar la duración de las hemodiálisis.
Para mantener la tolerancia, fue necesario aumen-
tar la [Na]ld, lo que podría explicar la alta preva-
lencia de hipertensión asociada a las diálisis cor-
tas. En algún trabajo reciente se indica que para
evitar la hipertensión es preciso emplear una
[Na]ld más baja, junto con diálisis más largas [26].
Por otro lado, las nuevas máquinas de hemodiálisis
permiten cambiar la conductividad de forma exter-
na, modificando la dilución de los concentrados y
de forma proporcional, la concentración de Na
y de los otros componentes. Finalmente, no debe-
mos olvidar que la conductividad y la concentra-
ción de Na, K, Ca++ y CO3HNa en el líquido de
HD deben ser controlados periódicamente, al
menos de forma mensual.
d. Las resistencias vasculares periféricas y el
gasto cardiaco
Ante la disminución del volumen plasmático se
suele producir un aumento de las resistencias vas-
culares periféricas y del gasto cardiaco. La respues-
ta consiste en un estímulo simpático y taquicardia.
Esta adaptación no siempre se produce. Los facto-
res que con mayor frecuencia se asocian a esta
mala adaptación son los que se enumeran en los
apartados 2 y 3 de la tabla 17-3.
Las hipotensiones bruscas muchas veces asocia-
das a disminuciones pequeñas de la volemia se de-
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS

berían al cese brusco de la actividad simpática, lo
que da lugar a vasodilatación, bradicardia e hipo-
tensión. Este fenómeno se conoce como «reflejo
de Bezold-Jarisch», que es un reflejo depresor car-
diaco o de colapso vasovagal [27].
lorar el transferir al paciente a otras modalidades
de diálisis, bien utilizando técnicas de hemodiafil-
tración, bien pasando a diálisis peritoneal o inclu-
so acelerando el grado de urgencia del trasplante
en los pacientes en que esté indicado.

Diagnóstico, tratamiento y prevención
de las hipotensiones
El diagnóstico y tratamiento de las hipotensiones
en hemodiálisis no siempre resulta fácil [15, 16].
Una vez que se evidencia la hipotensión y, sobre
todo, una vez que se constata que es sintomática,
deberemos tratarla, y para ello disponemos de dis-
tintas medidas, expuestas en la tabla 17-4. El si-
guiente objetivo será intentar prevenir nuevos epi-
sodios (tabla 17-5). En los casos en que no se logre
su prevención se podrá recurrir a hemodiálisis lar-
gas o más frecuentes (diarias). También se debe va-
Náuseas y vómitos
Constituyen una complicación frecuente de la
hemodiálisis. De hecho, acontecen en el 3 al 9% de
las sesiones. En la mayoría de los casos, se trata
de náuseas sin vómitos.
Se suelen asociar a las hipotensiones con las
que comparten algunas de sus causas. Aparecen
sobre todo en aquellas situaciones que conllevan
disminución del volumen plasmático extracelular.
Pueden ser síntomas precoces de un síndrome
de desequilibrio o de un trastorno de la osmolari-
dad. En ocasiones, se relacionan con una comida
indigesta realizada prediálisis o durante la sesión.

TABLA 17-5. Prevención de los episodios de hipotensión en HD

Buscar la causa o causas ayudados por la tabla 17-3

Medidas generales:
1. Reevaluar, al menos semanalmente, el peso seco del paciente.
2. Utilizar máquinas de ultrafiltración controlada, sobre todo con dializadores de más de 8 ml/hora/mmHg de coeficien-
te de ultrafiltración o con presiones venosas de retorno elevadas.
3. Utilizar líquido de diálisis con bicarbonato, con el menor acetato posible como alcalinizante. Esto se deberá hacer
sobre todo en mujeres con masa pequeña muscular o cuando se utilice HD de alta eficacia.
4. Alargar el tiempo de hemodiálisis y limitar la tasa de ultrafiltración horaria.
5. Utilizar líquido de diálisis con Na > 138 mEq/l.
6. Mejorar el hematocrito y mantenerlo por encima del 33%.
7. Aconsejar al paciente disminuir la ingestión de Na y agua para lograr una ganancia de peso interdiálisis menor de 2 kg/48 h.
8. Mantener la temperatura del líquido de diálisis < 36o (35o).
9. Evitar estar en diálisis bajo los efectos de hipotensores, fundamentalmente betabloqueantes y vasodilatadores.
10. Evitar la ingestión significativa de alimentos justo antes y durante la hemodiálisis.
11. Recurrir a sesiones de ultrafiltración aislada para recuperar el peso seco.
12. Calcular el balance de Na, teniendo en cuenta la diuresis residual.
13. Evitar los líquidos de diálisis con 1,25 mmol/l de Ca [58]

Medidas especiales:
1. Usar técnicas con mejor tolerancia, AFB (acetate free biofiltration), PFD (paired filtration dialysis), HDF-OL (online) [66].
2. Mejorar la biocompatibilidad de la hemodiálisis.
3. Programar de forma variable la concentración de sodio en el líquido de diálisis, comenzando con concentraciones
más altas para luego ir disminuyéndolas (perfiles de Na).
4. Realizar ultrafiltración secuencial, comenzando con una tasa de UF mayor para ir disminuyéndola a lo largo de la se-
sión. Es útil asociarla al perfil variable de Na (perfil de UF).
5. Monitorización de los cambios del volumen plasmático durante la HD. La secuenciación del hematocrito o hemoglo-
bina mediante métodos no invasivos realizados en la línea arterial son útiles para precisar el peso seco.
6. Otros métodos no invasivos de valoración del peso seco: medición ecográfica del diámetro/sección de la vena cava
inferior, bioimpedancia, niveles de factor natriurético atrial.
7. Utilizar expansores plasmáticos para amortiguar la caída del volumen plasmático.
8. Administrar agonistas alfa adrenérgicos (midodrina) 30 minutos antes de la sesión (10 mg por vía oral) [64].
9. Administración de sertralina (50 mg/día) [64, 74].
10. Sustitución del ácido acético del líquido de diálisis con bicarbonato por ácido hidroclorhídrico [67].

361

En su tratamiento y prevención, podemos apli-
car las mismas pautas que para las hipotensiones
(tablas 17-4 y 17-5). Es importante recordar que
ante la posibilidad de vómitos es necesario preve-
nir las aspiraciones pulmonares y, para ello, debe-
mos colocar la cabeza del paciente baja y de lado.
En ocasiones, se puede recurrir a utilizar antieméti-
cos, como la metoclopramida (10 mg) administra-
da lentamente por vía intravenosa.
Calambres
El calambre es una contracción dolorosa, paro-
xística, espontánea y prolongada de uno o varios
músculos. Los calambres son frecuentes en hemo-
diálisis, pudiendo aparecer, según las distintas se-
ries consultadas, en un 6 al 11% de las sesiones.
De forma característica, aparecen al final de la he-
modiálisis y se resuelven a lo más tardar unos mi-
nutos después de retornar el circuito extracorpóreo
al paciente. Ocasionalmente, surgen antes y a
veces se mantienen o aparecen durante el periodo
interdialítico, creando un cuadro muy mal tolerado
[28]. Generalmente, afectan a los músculos de las
piernas, pies y manos.
Las causas que se asocian a la aparición de ca-
lambres en hemodiálisis pueden ser de dos tipos:
a) circunstanciales, dependientes de cada sesión
de diálisis, y b) asociadas a distintos factores pre-
disponentes de los pacientes (tabla 17-6). Entre las
primeras, destacan algunas que también serían de-
sencadenantes de las hipotensiones, fundamental-
mente ultrafiltrar demasiado, muy rápido o por de-
bajo del peso seco, o bien dializar con una baja
[Na]ld. Entre las segundas, se pueden incluir la is-
quemia tisular, el déficit de carnitina, los trastornos
del calcio y magnesio, y otras causas no bien co-
nocidas que determinan que ciertos pacientes sean
más susceptibles a este problema. De esta forma,
podemos observar cómo, en algunas ocasiones, los
TABLA 17-6. Causas de calambres en hemodiálisis
1. Dependientes de la técnica:
- Asociados a la hipotensión.
- Excesiva ultrafiltración-depleción salina.
- Líquido de diálisis con osmolaridad baja/concentración baja de Na en el líquido de diálisis.
2. Dependientes del paciente:
- Isquemia muscular.
- Déficit de carnitina.
- Hipocalcemia e hipomagnesemia.
- Predisposición de causa desconocida.
362
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pacientes que se defienden mejor de las hipoten-
siones, con mejor respuesta simpática, son los que
presentan más calambres ante la depleción de vo-
lumen plasmático [29].
Tratamiento: cuando coinciden con una hipo-
tensión, pueden ceder mediante la infusión de
suero salino al 0,9%. Sin embargo, y con relativa
frecuencia, los calambres persisten, lo que obliga a
disminuir la ultrafiltración y, en aquellos casos en
que no desaparezcan, a infundir suero salino al 10
o 20%, comercializado en ampollas de 10 cm3 y
que suele resultar bastante efectivo. Las soluciones
de glucosa hipertónica, aunque de forma menos
efectiva, también pueden controlar los calambres.
Su ventaja es que, al no aumentar tanto la sed,
pueden evitar una mayor ganancia de peso en el
siguiente periodo interdialítico, que constituye
el principal inconveniente de la administración de
soluciones hipertónicas salinas. Con la excepción
de los pacientes diabéticos, se puede utilizar glu-
cosa al 50% en ampollas de 10 cm3. En algunas
ocasiones, y aunque sólo suele tener una utilidad
parcial, podría ayudar el masaje sobre los múscu-
los afectos o producir la contracción isométrica de
los mismos contra el suelo u otro plano rígido.
Prevención: aunque la mayoría de las medidas
preventivas de la hipotensión también suelen ser
útiles en los calambres, existen algunos aspectos
específicos en su prevención:
— Es fundamental prevenir las hipotensiones.
Para ello, debemos evaluar acertadamente el
«peso seco», revisarlo todas las semanas y evitar
deplecionar excesivamente de Na al paciente.
— Se debe estimar el balance de Na y no sólo
el de agua.
— Utilizar [Na]ld elevadas, superiores a 142
mEq/l o programar un descenso escalonado de su
concentración a lo largo de la hemodiálisis, par-
tiendo de niveles de 150-155 mEq/ y asociando
una caída gradual de la ultrafiltración. Este tipo de
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
hemodiálisis sólo se puede programar con ciertas
máquinas. Conviene recordar que siempre que se
utilicen soluciones con [Na] superior a 140 mEq/l,
se debe vigilar la aparición de hipertensión arterial
y la mayor ganancia de peso interdiálisis.
— Se pueden utilizar sustancias miorrelajantes:
5-10 mg de diazepam u oxazepam; tiocolchicósi-
do 2 mg o sulfato de quinina 325 mg, administra-
dos todos ellos por vía oral una o dos horas antes
del comienzo de la diálisis.
— Tratar a los pacientes que puedan tener un
déficit de carnitina con suplementos. Se emplearán
dosis de 3 a 5 mg/kg i.v. poshemodiálisis. Se debe
sospechar el déficit en pacientes mal nutridos, con
un PCR bajo, menor de 1 g/kg/día y bien dializa-
dos, con un Kt/V mayor de 1,2.
— En algunos casos, la administración de vita-
mina E (400 IU) por vía oral también ha resultado
útil.
— En ocasiones, e igual que ocurre con las
hipotensiones, realizar una diálisis más lenta, de
mayor duración, puede prevenir la aparición
de calambres.
Cefaleas
Son una complicación frecuente, a menudo co-
rregible y evitable, al mismo tiempo que constitu-
yen una causa no despreciable de mala tolerancia
a la hemodiálisis. En ocasiones, son un signo pre-
coz de un cuadro que puede llegar a ser grave.
Suelen ser más frecuentes al final de la diálisis y
persistir después de ésta. En la tabla 17-7 se enu-
meran algunas de sus causas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se
debe buscar su causa e intentar corregirla. En
casos persistentes se pueden utilizar analgésicos
que influyan poco en la tolerancia a la hemodiáli-
sis, como el paracetamol o el metamizol, preferi-
blemente por vía oral.
TABLA 17-7. Causas de cefaleas en hemodiálisis
1. Síndrome de desequilibrio.
2. Acetato.
3. Alcalosis metabólica.
4. Hipercalcemia.
5. Hipertensión arterial.
6. Edema cerebral inducido por concentración baja de Na en el líquido de diálisis.
6. Abstinencia de la cafeína, alcohol, etc.
7. Hemoconcentración.
8. Asociada a alguna complicación orgánica: hemorragia intracraneal, hematoma subdural.
9. Hipoglucemia.
Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.
Reacciones a pirógenos; «primer uso»
y anafilactoides
Durante la hemodiálisis no es infrecuente la
aparición de sintomatología, en ocasiones grave,
semejante a la que aparece en las reacciones «alér-
gicas o de hipersensibilidad» a fármacos u otras
sustancias. Sus causas y mediadores son múltiples
y será la clínica de tipo «alérgico» la que nos hará
sospechar su aparición. En el momento en que se
sospecha, hay que actuar con prontitud. Posterior-
mente, una vez tratada y fuera de peligro el pa-
ciente, se deberá profundizar en su diagnóstico,
buscando los posibles desencadenantes y media-
dores involucrados y, de este modo, intentar su
prevención. La sintomatología y la forma de eva-
luación de estos cuadros aparecen reflejadas en la
tabla 17-8.
Ante cualquier reacción alérgica se valorarán,
por orden, los siguientes puntos: gravedad de la
clínica, momento de su aparición, forma de evolu-
ción y factores desencadenantes. Estos cuatro as-
pectos marcarán la pauta a seguir. En primer lugar,
valoraremos la gravedad del cuadro clínico, que
puede ser muy variable y oscilar desde el simple
prurito hasta el shock anafiláctico. En segundo
lugar, se debe considerar el momento de aparición
de los síntomas. Así, aunque los síntomas y signos
pueden aparecer a lo largo de toda la diálisis, son
mucho más frecuentes durante la primera hora. La
evolución natural de los síntomas o después de un
cierto tratamiento será el tercer punto a tener en
cuenta. En último lugar, se valorarán los factores
desencadenantes que inciden en la hemodiálisis
en cuestión.
Tratamiento: si la reacción aparece justo al com-
pletarse el circuito sanguíneo extracorpóreo o mo-
mentos después y su clínica es grave, correspon-
diendo a los apartados d, e y f de la tabla 17-8, se
debe interrumpir la diálisis, clampar la línea veno-
363
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 17-8. Sintomatología y evaluación de las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad en hemodiálisis

Síntomas:
a. Prurito, reacción vasomotora (flush), eritema (erupción), edema facial, rinorrea, conjuntivitis.
b. Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
c. Dolor torácico y de espalda.
d. Disnea, tos no productiva, broncospasmo, taquipnea, estridor laríngeo, cianosis.
e. Taquicardia, hipotensión, dolor precordial.
f. Shock, parada cardiaca.

Momento de aparición y evolución:

Inicial; en la primera hora; tardía; finalizada la hemodiálisis.

Desencadenante:
1. Desinfectante mal aclarado.
2. Esterilizante (dializador, ¿líneas?): óxido de etileno (OE).
3. Reacciones de hipersensibilidad a componentes del circuito extracorpóreo (OE, membrana del dializador).
4. Asociación de membranas con carga negativa e IECA.
5. Activación del complemento por las membranas celulósicas.
6. Endotoxinas y otros contaminantes del líquido de hemodiálisis.
7. Medicaciones administradas durante la hemodiálisis: heparina, hierro, antibióticos, DFO, etc.
8. Reacciones asociadas al reúso: esterilizante, contaminación.

sa sin retornar la sangre al paciente, infundir suero
salino, administrar esteroides y/o antihistamínicos
por vía i.v. e iniciar las medidas de soporte cardio-
rrespiratorias adecuadas. La adrenalina se reserva-
rá para los casos de shock manifiesto. En los casos
más leves, generalmente más tardíos y poco pro-
gresivos, se puede mantener la diálisis aplicando
esteroides y/o antihistamínicos. En los casos inter-
medios, ante la duda, es mejor aplicar las medidas
de los casos graves.
Para prevenir nuevos cuadros, es necesario un
diagnóstico causal; para ello, es útil que durante la
reacción obtengamos una muestra de sangre y del
líquido de diálisis, y queden convenientemente
anotadas todas las incidencias de la diálisis. Según
el tipo de material y metodología utilizados, cada
unidad de hemodiálisis estará expuesta a diferentes
tipos de reacciones. En nuestra experiencia, la fre-
cuencia de reacciones alérgicas o de hipersensibi-
lidad durante las hemodiálisis ha disminuido en
función de la utilización de materiales más bio-
compatibles [30]. Las reacciones más frecuentes
eran aquellas que se asociaban al óxido de etileno
(OE), y la mayoría de ellas no estaban mediadas
por una IgE específica, sino que se debían a que
cantidades suficientes de OE son capaces de de-
granular los basófilos inespecíficamente [30]. La
perfusión correcta de los dializadores actuales, en
general con 1 l y si es necesario con 2 l, resulta en
la mayor parte de los casos suficiente para evitar
estos cuadros. En casos en que sea necesario, se
recurrirá a dializadores esterilizados por rayos
gamma o vapor de agua. De hecho, es convenien-
te la progresiva sustitución del OE como esterili-
zante de los materiales para hemodiálisis. Las reac-
ciones tipo I, IgE específicas ante antígenos, son
raras y han sido descritas fundamentalmente aso-
ciadas al uso de OE y cuprofán.
En algunos pacientes, la activación del comple-
mento por la vía alterna, que con algunos dializa-
dores puede ser intensa, puede dar lugar a cuadros
clínicos, fundamentalmente respiratorios. Estas
reacciones suelen ser más tardías, como se comen-
tará al final de este apartado.
La asociación de hemodiálisis con membranas de
poliacrilonitrilo, fundamentalmente AN69, y el trata-
miento con inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA), puede desencadenar reac-
ciones anafilácticas, ocasionalmente graves. Su sin-
tomatología suele ser respiratoria y precoz. Reaccio-
nes semejantes se han descrito en pacientes en
tratamiento con IECA y dializados con membranas
de alta permeabilidad distintas al AN69, e igualmen-
te pueden acontecer con AN69 en pacientes sin
IECA. Otros factores, tales como la perfusión inicial
del dializador con soluciones con pH ácido o el uso
de concentraciones bajas de Ca en el líquido de diá-
lisis, podrían ser coadyuvantes de estas reacciones.
Este tipo de reacción está mediada por bradicininas.
Las membranas con cargas negativas activan el fac-
tor XII, que convierte la precalicreína en calicreína.
Esta actúa sobre el cininógeno aumentando la pro-
ducción de bradicinina. A su vez los IECA inhiben la
degradación de la bradicinina, por lo que puede al-
canzar niveles elevados, sintomáticos. En la actuali-
dad, se han desarrollado membranas de AN69S
tratadas mediante la eliminación de las cargas nega-
tivas de superficie para evitar esta complicación.

364
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
Existen reacciones a pirógenos, condicionadas
por endotoxinas provenientes del líquido de diáli-
sis. Son generalmente subclínicas y tardías, aunque
pueden originar en algunas ocasiones fiebre, esca-
lofríos e hipotensión. Las endotoxinas y otras sus-
tancias con capacidad de estimular los monocitos
son capaces de atravesar las membranas de diáli-
sis, activar los monocitos e inducir la producción
de citocinas. En otras ocasiones, las reacciones a
pirógenos, acompañadas de fiebre y escalofríos,
significan mala esterilización del dializador y son
más frecuentes con el reúso.
Existen numerosos componentes de la hemodiá-
lisis con los que se han descrito puntualmente
reacciones de hipersensibilidad; así, pueden estar
involucrados componentes del dializador, las líne-
as de diálisis o los agentes esterilizantes, pero tam-
bién contaminantes del agua, líquido de diálisis o
soluciones de infusión. En la práctica clínica, ante
toda reacción de hipersensibilidad, una vez des-
cartadas las causas más frecuentes, se deberían in-
vestigar sistemáticamente las restantes.
La mayoría de las publicaciones dividen estas
reacciones en dos tipos siguiendo a Daugirdas e Ing
[31]: tipo A, de aparición precoz, por lo general en
los primeros 20 minutos de hemodiálisis. Poco fre-
cuentes. Su forma de presentación es muy variable,
desde sensación de calor, rinorrea o calambres
hasta formas graves que cursan con angioedema,
disnea, colapso respiratorio y muerte. Pueden obe-
decer a múltiples causas: restos de óxido de etileno
empleado en la esterilización del dializador o lí-
neas, toma de IECA, alergia al cuprofán, etc.; tipo
B, menos precoces y antiguamente más frecuentes.
Parecen asociarse a la activación del complemento
en relación con el uso de membranas celulósicas.
Desde que se utilizan membranas más biocompati-
bles su frecuencia ha disminuido. Por lo general, no
son graves y suelen manifestarse por molestias ines-
pecíficas o bien por dolor torácico o de espalda.
Pueden ser más graves en pacientes predispuestos
por padecer enfermedades respiratorias o asma.
Actualmente, esta división en tipo A y B es poco
útil en la práctica clínica.
Fiebre
Aproximadamente la mitad de los pacientes uré-
micos tiene una temperatura corporal inferior a la
normal y su respuesta pirética está disminuida. Por
esto, el aumento de temperatura por encima de
37 oC suele tener significado clínico.
La aparición repentina de fiebre durante la hemo-
diálisis, habitualmente acompañada de escalofríos,
debe hacer pensar en primer lugar en la existen-
cia de un proceso infeccioso, siendo las infecciones
del acceso vascular, fístula arteriovenosa o catéter,
las más frecuentemente implicadas. En estos casos,
en los que clínicamente se sospeche un proceso in-
feccioso, estará indicado la obtención de hemoculti-
vos y el inicio empírico de antibioterapia. Por otro
lado, la aparición de fiebre también puede deberse
a una reacción a pirógenos inoculados por la hemo-
diálisis, tal como se ha descrito en el apartado ante-
rior [32].
Manejo de la fiebre en hemodiálisis
En los casos graves y no autolimitados, se debe-
rá interrumpir la diálisis. En el resto de los casos,
dado que la fiebre crea una situación hemodinámi-
ca que empeora la tolerancia a la diálisis, su trata-
miento estará siempre indicado. Para ello, podre-
mos utilizar medios físicos, tales como descender
la temperatura del baño de diálisis y/o aplicar
compresas frías sobre el paciente, o bien recurrir al
uso de medicación antipirética que no conlleve
disminución de la tensión arterial.
Existen otros casos en los que puede aparecer
febrícula en relación con elevadas temperaturas
ambientales, del líquido de diálisis o del líquido de
infusión y que no debemos olvidar a la hora de va-
lorar cualquier proceso febril en pacientes en he-
modiálisis.
Dolor torácico y de espalda
Es bien conocida la elevada prevalencia de pa-
tología cardiovascular entre los pacientes en he-
modiálisis, de hecho, constituye la principal causa
de muerte. De ahí que ante todo dolor torácico,
fundamentalmente precordial, se deba pensar
siempre en isquemia miocárdica y diagnosticarse y
tratarse como tal. Generalmente, la isquemia mio-
cárdica se debe a la asociación de patología coro-
naria, hipotensión, hipoxia, anemia, mala perfu-
sión coronaria y sobrecarga cardiaca provocada
por la hemodiálisis. De hecho, ésta funciona como
una prueba de esfuerzo, y para su prevención
habrá que mejorar todos los componentes enume-
rados anteriormente.
En otras ocasiones, el dolor torácico es expre-
sión de reacciones a distintos componentes de la
diálisis. En la mayor parte de los casos, se trata de
procesos que asocian activación del complemento,
hipertensión pulmonar, hipoxia y dificultad respi-
ratoria. Estos cuadros suelen ser leves y pasajeros,
pero si se repiten, estaría justificado cambiar la
membrana de diálisis por una no celulósica o poli-
sustituida.
365

Algunos pacientes, al iniciar la hemodiálisis, se
quejan de un dolor intenso en la región lumbosa-
cra que se debe a isquemia medular. Estos cuadros
se suelen corregir mejorando la anemia, evitando
la depleción de volumen plasmático inicial y utili-
zando un flujo sanguíneo reducido, 200 ml/min,
durante los primeros 30 minutos de la diálisis.
El dolor torácico y de espalda también es muy
característico de las hemólisis agudas. Finalmente,
en pacientes en decúbito, la opresión precordial
puede ser un síntoma inicial de una embolia aérea
inadvertida.
Hemorragias. Coagulación
La dosis y pauta de anticoagulación a emplear
en la hemodiálisis debe ser individualizada. Debe-
mos usar la mínima dosis de anticoagulante, gene-
ralmente heparina, capaz de mantener el sistema y
el dializador limpios de restos hemáticos a lo largo
de toda la sesión y con el menor riesgo posible de
hemorragia. Sin embargo, no siempre resulta fácil
establecer cuál es la dosis correcta, y la anticoagu-
lación del circuito extracorpóreo que puede resul-
tar excesiva o deficiente. En el primer caso, el
paciente estará expuesto a hemorragias y en el se-
gundo, a la mayor o menor coagulación del siste-
ma extracorpóreo, con las consiguientes pérdidas
sanguíneas.
La persistencia de restos hemáticos en el dializa-
dor puede condicionar una disminución de su
aclaramiento y, por tanto, un descenso de la efica-
cia dialítica. Por otro lado, existen pacientes con
mayor riesgo de hemorragia, como es el caso de
ancianos con patología vascular subyacente e hi-
pertensos, más predispuestos a padecer hemorra-
gias intracraneales. En ellos, se deberá cuidar más
la anticoagulación e incluso, ante el riesgo de he-
morragia, se puede recurrir a dializar sin heparina,
utilizando un flujo sanguíneo elevado, dializadores
biocompatibles y evitando la hemoconcentración.
El lavado periódico del dializador y cámaras du-
rante la sesión, con salino al 0,9%, de 100 a 200
ml, puede ayudar a usar poca heparina o incluso
ninguna. En casos excepcionales, se recurrirá a la
heparinización regional, neutralizándola con pro-
tamina.
Si existen problemas de coagulación en los pun-
tos de punción de la fístula, se puede recurrir al
empleo de apósitos con colágeno, a redistribuir
temporalmente la dosis de heparina sódica o pasar
a heparina de bajo peso molecular.
Las heparinas fraccionadas (HF) o de bajo peso
molecular tendrían ventajas respecto a la heparina
no fraccionada (HNF) en cuanto a una menor inte-
racción plaquetaria, menor incidencia en la disli-
366
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pemia y osteoporosis, anticoagulación más especí-
fica y prolongada y mayor comodidad en la admi-
nistración. En contra, estaría su relativo mayor
coste. Las distintas HF varían entre sí en peso mo-
lecular, vida media y relación-actividad anti-Xa/
anti-IIa. Actualmente, se tiene más experiencia en
hemodiálisis con la enoxaparina y la dalteparina,
con buenos resultados. Podrían estar indicadas en
casos con trombopenia, hipertrigliceridemia, dia-
béticos y pacientes que precisen dosis elevadas de
HNF [33].
La desconexión o rotura de los sistemas de he-
modiálisis pueden, en cuestión de minutos, dar
lugar a hemorragias que comprometan la vida del
paciente. De ahí que toda sesión de hemodiálisis
deba ser vigilada permanentemente por personal
capaz de actuar con rapidez.
Arritmias
La aparición de arritmias cardiacas en la hemo-
diálisis constituye una complicación frecuente
[34]. Pueden aparecer arritmias tanto supra- como
ventriculares o distintos grados de bloqueo de con-
ducción intracardiacos. En la mayoría de los casos,
existe alguna patología cardiaca subyacente que
predispone a su aparición. De esta forma, la apari-
ción repetida de arritmias durante las diálisis nos
obliga a descartar la existencia de cardiopatía. Las
patologías cardíacas más frecuentemente asocia-
das son la miocardiopatía hipertensiva, isquémica
o hipertrófica, las enfermedades del sistema de
conducción y la pericarditis [35, 36].
Por otro lado, se sabe que hay factores depen-
dientes de la diálisis que pueden desencadenar
estas arritmias [37]. Entre ellos, destacan los cam-
bios electrolíticos bruscos o extremos, fundamen-
talmente en el K +, Ca ++ y Mg ++, cambios en el
equilibrio ácido-base, la hipoxia y el síndrome de
desequilibrio grave. Una ultrafiltración elevada
también puede desencadenar arritmias. Otro factor
a tener en cuenta es el tratamiento con distintos
fármacos como la digital, que junto con los cam-
bios producidos por la HD, es potencialmente
capaz de desencadenar arritmias.
En la tabla 17-9, se enumeran las medidas de las
que disponemos para prevenir las arritmias en he-
modiálisis, entre las que se encuentra la AFB-K®,
técnica que permite una eliminación gradual del
potasio a lo largo de la diálisis, evitando los cam-
bios bruscos en su concentración y disminuyendo
así el riego de arritmias.
Tratamiento: si son asintomáticas, se deberá
completar su estudio e intentar su prevención, ac-
tuando sobre aquellos factores antes mencionados
que predisponen a su aparición. En los casos en
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS

TABLA 17-9. Prevención de las arritmias en hemodiálisis

1. Aumentar la concentración de K+ en el líquido de diálisis a un mínimo de 2 mEq/l, controlando simultáneamente su

ingestión o usando quelantes para evitar la aparición de hiperpotasemia.
2. Utilizar líquido de diálisis que logre un balance neutro de calcio. Para ello, es necesario recurrir a una concentración
de Ca++ en el baño de 3 mEq/l. Mantener niveles admisibles de Mg en sangre.
3. Utilizar bicarbonato sódico como alcalinizante y eliminar el acetato.
4. Prevenir o tratar la hipoxia.
5. Prevenir o tratar el hiperparatiroidismo grave.
6. Diagnosticar y tratar, si es posible, la patología cardiaca asociada.
7. Evitar o controlar los fármacos con efectos sobre el ritmo cardiaco, tales como la digoxina. Igualmente, se evitarán las
asociaciones de hipotensores.
8. Prevención de las hipotensiones.
9. Evitar las ultrafiltraciones excesivas.
10. AFB-K®.

que sean sintomáticas, se iniciará un tratamiento
específico, teniendo en cuenta que la mayoría de
ellas revierte por sí solas horas después de la se-
sión de hemodiálisis. Así, las crisis agudas de fibri-
lación auricular suelen revertir espontáneamente
después de la HD, y sólo en los casos en los que se
asocien otros factores de riesgo y que sean recidi-
vantes existirá indicación de anticoagulación.
flujo sanguíneo no muy elevado (≤ 200 ml/min) y,
en general, de corta duración (2-2,5 h) [37].
Si el cuadro clínico de desequilibrio es manifies-
to, se detendrá la diálisis y, según la gravedad, se
administrará salino hipertónico. En casos graves,
se tratarán las convulsiones y se realizarán manio-
bras de soporte vital. El manitol i.v. puede ser útil.

Síndrome de desequilibrio
Aparece generalmente asociado a hemodiálisis
de alta eficacia, aplicadas a pacientes con insufi-
ciencia renal aguda o en la primera o primeras he-
modiálisis de un paciente con insuficiencia renal
crónica. Su aparición es excepcional en los casos
en los que se utiliza la diálisis peritoneal.
Los síntomas en las formas leves son: cefaleas,
intranquilidad, náuseas, vómitos, visión borrosa y
espasmos musculares. En un grado mayor, pueden
aparecer desorientación, temblor e hipertensión
arterial. En los casos más graves se desencade-
nan convulsiones y arritmias cardiacas, pueden in-
cluso llevar a la muerte del paciente por edema ce-
rebral.
El edema cerebral y la acidosis del líquido cefa-
lorraquídeo constituyen sus principales causas,
que a su vez son secundarias a la disminución
brusca de sustancias osmolares en la sangre y a la
corrección aguda de la acidosis metabólica, res-
pectivamente.
La forma fundamental de prevenirlo es mediante
un buen control prediálisis de los pacientes. Se
deberá corregir la acidosis metabólica, evitar los
edemas, controlar la HTA e iniciar la diálisis pre-
cozmente cuando ésta esté indicada. Al mismo
tiempo, las tres primeras hemodiálisis se programa-
rán de baja eficacia, con dializadores pequeños,
Embolia aérea
Es una complicación rara pero que puede ser su-
mamente grave [38]. Implica la pérdida de estan-
queidad en el circuito sanguíneo extracorpóreo. La
entrada del aire se produce en la parte del circuito
con presión negativa. Ésta incluye la zona com-
prendida entre el punto de unión de la aguja «arte-
rial» o catéter central con la vena donde están in-
sertados, hasta la bomba de sangre. En este tramo,
la presión negativa puede llegar a ser de hasta 250
mmHg. Según lo expuesto, las infusiones de líqui-
do o medicación deben hacerse siempre en los
puntos del sistema con presión positiva y, para
ello, se utilizará una bomba de infusión.
La rotura de catéteres, la desconexión de piezas
y los sistemas de infusión prebomba no estancos
son las causas más frecuentemente implicadas.
Diversos factores van a influir en su aparición.
Entre ellos destacan la existencia de patología car-
diorrespiratoria previa, la postura en que se en-
cuentra el enfermo en el momento de producirse la
entrada del aire y la rapidez y volumen del aire in-
troducido al paciente.
La forma de presentación clínica también de-
penderá de los factores anteriormente expuestos.
Así, si el paciente está sentado en el momento de
producirse esta complicación, puede sufrir un ac-
cidente cerebrovascular. Si está en decúbito, al tra-
bajar las cavidades derechas en vacío y pasar aire

367
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

al pulmón, puede producirse un fallo cardiaco y
acompañarse de sintomatología respiratoria. Final-
mente, si la rotura es grande, el flujo de aire inyec-
tado puede ser alto y la cantidad inoculada en un
minuto puede resultar fatal.
En ocasiones, se producen microburbujas en las
líneas. En general, representan un problema menos
importante que las entradas masivas de aire, aun-
que pueden llegar a ser un problema grave si no se
eliminan. Estas microburbujas se producen por la
entrada de aire en pequeñas cantidades a través de
poros en las líneas o en sus conexiones en la zona
prebomba, pudiendo pasar la cámara atrapabur-
bujas en la línea venosa. Se deben diferenciar de la
gasificación de los gases disueltos en la sangre que
se produce ante disminuciones intensas de la pre-
sión. A diferencia de las anteriores, este tipo de mi-
croburbujas desaparecen cuando la presión se nor-
maliza.
Tratamiento: si no se encuentra el punto de en-
trada, se procederá al cambio de la línea, dese-
chando la sangre mezclada con el aire. En los
casos de entrada masiva, se interrumpirá la hemo-
diálisis, se pondrá al paciente en Trendelenburg
sobre el lado izquierdo y se iniciarán maniobras de
soporte cardiorrespiratorio, aportando oxígeno en
altas concentraciones. En casos extremos, se podrá
intentar la extracción del aire del ventrículo dere-
cho mediante punción percutánea.
Finalmente, y para evitar que por descuido ocu-
rra este tipo de complicaciones, al finalizar la se-
sión de diálisis no se retornará nunca con aire al
paciente.
Hipoxemia
Al inicio de la hemodiálisis, en la mayoría de los
pacientes, la pO2 disminuye, entre 5-30 mmHg,
hasta cifras de 70 mmHg. En aquellos con hipoxia
basal, esta disminución será mayor, pasando a ser
sintomática [39]. Los factores con los que se ha re-
lacionado la hipoxemia se describen en la tabla
17-10. En los pacientes con enfermedad pulmonar
o cardiaca grave preexistente, la hipoxia puede lle-
gar a ser sintomática.
Es muy importante prevenir la hipoxemia, dado
que constituye una causa frecuente de mala tole-
rancia a la hemodiálisis, bien por sí misma, bien
por su contribución en la aparición de náuseas, vó-
mitos, calambres e hipotensiones.
Esta complicación es menos frecuente e intensa
cuando se emplea un baño de diálisis con bicarbo-
nato. Del mismo modo, evitar la activación del
complemento y mantener un hematócrito adecua-
do ayuda también a prevenirla y a disminuir su
efecto. De esta manera, los pacientes con proble-
mas cardiorrespiratorios se deberán dializar con
bicarbonato y con materiales que activen poco el
complemento, fundamentalmente mediante el uso
de membranas biocompatibles. Serán transfundi-
dos en los casos que asocien anemia grave y se
prestará especial atención al uso de hierro y eritro-
poyetina para mantener cifras adecuadas de hema-
tócrito.
En algunas ocasiones, puede estar indicado ad-
ministrar oxígeno al inicio de la diálisis. En cual-
quier caso, se evitará producir alcalosis metabóli-
ca, que puede condicionar hipoventilación y
agravar la hipoxemia.
La hipoxemia suele corregirse hacia el final de
la diálisis, aunque no en todos los pacientes [40].
Hemólisis
La hemólisis aguda es una complicación grave,
potencialmente letal, que puede acontecer durante
la hemodiálisis y que precisa de un diagnóstico y
tratamiento inmediato. Su diagnóstico no siempre
resulta fácil, por lo que es importante tenerla siem-
pre presente. Clínicamente, se manifiesta por dolor
torácico, dolor de espalda, opresión retroesternal y
disnea. Se ha descrito un aumento de la pigmenta-
ción de la piel. No es raro encontrar la aparición
de pancreatitis, daño hepático o miocárdico aso-

TABLA 17-10. Causas de hipoxemia en hemodiálisis

1. Secuestro pulmonar de leucocitos en relación con la activación del complemento. Microembolia pulmonar.
2. Alcalosis metabólica, más frecuente en la diálisis con bicarbonato.
3. Pérdida de CO2 por el líquido de diálisis. Hipoventilación. Diálisis con acetato.
4. Cambio del cociente respiratorio durante la hemodiálisis.
5. Aumento del consumo de oxígeno por el acetato.
6. Depresión del centro respiratorio.
7. Insuficiencia cardiaca por sobrecarga hidrosalina y/o hipertensión.
8. Embolia pulmonar: embolia aérea.

368
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS

ciados. En los casos serios, el paciente manifiesta
sensación de enfermedad grave, pero existen otras
ocasiones en las que la hemólisis se manifiesta de
manera subclínica, pudiendo pasar desapercibida
si no fuera por la anemización que conlleva. En
estos casos, simula una anemia de causa poco
clara o incluso un cuadro de resistencia o de esca-
sa respuesta a los factores estimulantes de la eri-
tropoyesis. Aparte de las manifestaciones clínicas
descritas, existen otros datos que nos pueden ayu-
dar en el diagnóstico, y así, es posible advertir en
el circuito extracorpóreo cómo la sangre del pa-
ciente adquiere una coloración rojo claro, vinosa,
y si se centrifuga, se obtendrá un plasma rosado,
de aspecto muy diferente al habitual. Por otro
lado, el hematócrito disminuirá respecto a los con-
troles previos.
Las causas que pueden condicionar la hemólisis
durante la hemodiálisis son diversas (tabla 17-11),
y muchas de ellas previsibles [41]. Se han descrito
epidemias de hemólisis debidas a defectos de fa-
bricación de líneas sanguíneas [42, 43]. La preven-
ción obliga a mantener una rigurosa metodología
de la hemodiálisis, completando adecuadamente
las desinfecciones y aclarados de las máquinas,
manteniendo un periódico y estrecho control del
agua y baño, revisando las alarmas activadas y, fi-
nalmente, vigilando estrechamente todo aconteci-
miento que pueda producirse durante la sesión de
hemodiálisis.
Tratamiento: en los casos graves se debe inte-
rrumpir la hemodiálisis sin retornar el circuito, de-
sechando la sangre. Se aplicará oxígeno al paciente
y se adoptarán todas las medidas necesarias de so-
porte vital. Es importante obtener una analítica ur-
gente, hemograma, bioquímica que incluya Na, K,
LDH, CPK, GOT, GPT y amilasa, y cruzar sangre
por si el enfermo precisara una transfusión inme-
diata. Es vital descartar la posible aparición de hi-
perpotasemia, pues ella implicará la necesidad de
reiniciar la hemodiálisis de forma inmediata. Una
vez estabilizado el paciente, se intentará buscar la
causa. Para ello, debemos asegurarnos de que
la temperatura del baño sea la correcta, debemos
tomar muestras del líquido de diálisis y comprobar
su composición, osmolaridad y pH, así como des-
cartar la presencia, en el mismo, de cloraminas, de-
sinfectantes, contaminantes o metales. Igualmente,
se revisarán las líneas en busca de bucles o acoda-
mientos. En todos los casos, se reiniciará la hemo-
diálisis en cuanto sea posible, utilizando un nuevo
sistema de líneas, dializador o incluso monitor.
Acidosis-alcalosis metabólica
El mantener un adecuado equilibrio ácido-base
debe ser uno de los objetivos fundamentales a al-
canzar en pacientes en hemodiálisis [44]. Aunque
no existen unas cifras preestablecidas, parece ade-
cuado mantener un bicarbonato plasmático pre-
diálisis entre 20-23 mEq/l y posdiálisis entre 26-28,
evitando en todo caso cifras inferiores a 18 o supe-

TABLA 17-11. Causas de hemólisis en hemodiálisis

1. Causas físicas:
a. Calentamiento excesivo del líquido de diálisis: lesión térmica. Se manifiesta por sensación de intenso calor.
b. Líquido de diálisis hipotónico: lesión osmolar. Se manifiesta por calambres.
c. Trauma mecánico por mal ajuste de la bomba de sangre o bucle en la línea. Catéteres en aurícula derecha. Lí-
neas sanguíneas defectuosas.

2. Causas químicas:
a. Desinfectantes mal aclarados: formaldehído, glutaraldehído, hipoclorito de sosa, peróxido de hidrógeno, ácido
acético, etc.
b. Contaminantes del agua empleada para la diálisis: cloraminas, cobre, Zn, nitratos, nitritos, etc.
c. pH extremo, mal funcionamiento de la máquina con líquido de diálisis sin alcalinizante.

3. En parte dependiente del paciente:

a. Activación de crioaglutininas con temperaturas del líquido de diálisis por debajo de 35o
b. Ciertas medicaciones: (cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas, etc.) en pacientes con déficit de la glucosa-
6PD.
c. Transfusiones incompatibles.
d. Hemodiálisis insuficiente.
e. Hiperesplenismo.
f. Hipofosfatemia, inferior a 1 mg/dl.
g. Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías, anemia de células falciformes, vasculitis, anemia hemolítica mi-
croangiopática, etc.

369

riores a 30 mEq/l [45]. El trastorno más frecuente-
mente encontrado es la existencia de una acidosis
metabólica crónica, definida por cifras de bicarbo-
nato prehemodiálisis inferiores a 20 mEq/l. A me-
nudo, esta acidosis es subclínica y el paciente no
refiere una sintomatología clara asociada. Sin em-
bargo, a la larga, puede repercutir enormemente
en su situación clínica, favoreciendo, a través de
un aumento en la resorción ósea, la aparición
de osteodistrofia renal, agravando la malnutrición
propia de los pacientes en hemodiálisis y, fi-
nalmente, contribuyendo a su patología cardio-
vascular.
Su frecuencia es mayor en pacientes dializados
con acetato, apareciendo hasta en un 50% de
ellos [46]. En los casos en los que se emplea baño
con bicarbonato, su frecuencia es muy inferior, pu-
diendo aparecer en alrededor de un 35% de los
pacientes.
Para que la acidosis metabólica resulte sintomá-
tica durante la hemodiálisis, deberá ser muy mar-
cada. En general, esto sólo acontece cuando las ci-
fras de bicarbonato plasmático son inferiores a 14
mEq/l. Su sintomatología consiste en la aparición
de disnea, taquipnea, debilidad general y arritmias
cardiacas. Suele asociarse a problemas técnicos
durante la hemodiálisis, bien por equivocación
con los concentrados de diálisis, bien por fallos en
el monitor. Durante la diálisis, se pierde bicarbo-
nato plasmático y si, por error, no se aporta el al-
calinizante adecuado se puede producir un empe-
oramiento acusado de la acidosis. Esta acidosis
puede ser sintomática en menos de una hora y, si
no se detiene la hemodiálisis, podría resultar fatal.
En los pacientes en los que se emplean técnicas de
hemodiafiltración, la aparición de acidosis meta-
bólica puede deberse a una equivocación con el
líquido de infusión. En cualquier caso, la realiza-
ción de una gasometría nos permitirá el diagnósti-
co. En aquellos enfermos dializados con acetato y
que son portadores de una acidosis metabólica e
hiperpotasemia, generalmente aguda, el empeora-
miento inicial de la acidosis puede desencadenar
una hiperpotasemia tóxica y provocar una arritmia
cardiaca grave. En estos casos, es imperativo infun-
dir inicialmente bicarbonato 1/6 molar o dializar
con bicarbonato en lugar de con acetato.
Siempre que diagnostiquemos una acidosis me-
tabólica, habrá que descartar el influjo de factores
favorecedores y dependientes del propio paciente.
Entre ellos, la posible existencia de pérdidas diges-
tivas, diarrea fundamentalmente, la ingesta muy
rica en proteínas de origen animal y la toma de fár-
macos.
La alcalosis metabólica es menos frecuente en
los pacientes en hemodiálisis, pero no por ello
menos importante. En pacientes con problemas
370
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cardiorrespiratorios puede desencadenar hipoven-
tilación e hipoxia, empeorando la tolerancia a la
diálisis [47]. No suele ser sintomática y, en la ma-
yoría de los pacientes, la clínica no aparece hasta
que se alcanzan cifras de bicarbonato en plasma
superiores a 33 mEq/l. Estos síntomas consisten en
cefalea, confusión, estupor, tetania, crisis comicia-
les e incluso coma [47]. El mantenimiento crónico
de esta situación puede asociarse a la aparición de
enfermedad adinámica ósea y contribuir al desen-
cadenamiento de arritmias.
Su tratamiento consiste en disminuir la concen-
tración de bicarbonato en el líquido de diálisis. En
casos agudos se puede ultrafiltrar al paciente repo-
niendo el volumen con suero salino al 0,9%
Prurito
El prurito es un síntoma frecuente en los pacien-
tes en hemodiálisis [48, 49]. En alguna serie, apa-
rece hasta en el 50% de los pacientes, tanto en he-
modiálisis como en diálisis peritoneal. Cuando se
hace crónico, puede afectar de forma considerable
a su calidad de vida.
El prurito obedece a múltiples causas, que habrá
que diferenciar para realizar un tratamiento correc-
to. Algunos pacientes, como los diabéticos, lo pa-
decen con mayor frecuencia. En algunos casos, de-
pende de la hemodiálisis per se. En otros casos,
por el contrario, aparece en pacientes con insufi-
ciencia renal avanzada y, por tanto, no desencade-
nado por la diálisis.
Debemos distinguir los pruritos que aparecen
durante la sesión de hemodiálisis o que aumentan
con ella de aquellos otros continuos, de predomi-
nio nocturno, que aparecen la noche previa a la
hemodiálisis. En el primer caso, se debe pensar en
una reacción de hipersensibilidad a algún compo-
nente de la hemodiálisis. La demostración de eosi-
nofilia o IgE total o específica aumentada ayudará
al diagnóstico. Hay que tener en cuenta que los
valores de histamina están basalmente elevados en
la insuficiencia renal, por un lado por estar dismi-
nuida su eliminación renal y por otro porque los
mastocitos cutáneos tienden a activarse más fácil-
mente ante diversos estímulos. Este tipo de prurito
suele responder bien a los antihistamínicos. Otros
factores de la hemodiálisis que puede acrecentar el
prurito son la elevación del pH, llegando a la alca-
losis, y la aparición de hipercalcemia. Ambos fenó-
menos deben ser prevenidos en los pacientes con
prurito. En los casos de prurito continuo, se debe-
rán estudiar tres aspectos. El primero, es la dosis de
hemodiálisis que si es baja o límite, se deberá au-
mentar. En este caso, la retención de sustancias
urémicas sería el factor principal del prurito. El si-
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
guiente, es el grado de hiperparatiroidismo y el tra-
tamiento con calcitriol y otros tipos de vitamina D.
Este tipo de prurito se asocia al depósito dérmico
de cristales fosfocálcicos, debiéndose evitar la pre-
sencia de un producto calcio-fósforo elevado,
mayor de 55 (mg/dl). En algunos casos, con un
producto calcio-fósforo inferior a 55, el prurito
puede responder a la supresión del tratamiento
con calcitriol. En casos de hiperparatiroidismo
grave, la paratiroidectomía también podrá resol-
verlo. Otra causa de prurito es la presencia de se-
quedad y xerositis de la piel, producida por la pér-
dida de agua en el estrato córneo de la epidermis.
Esta capa superficial de la epidermis llega a actuar
como un cuerpo extraño, desencadenando el pru-
rito. La escarificación de la zona superficial del es-
trato córneo y el uso de sistemas de hidratación
para la piel pueden mejorar el prurito. Se ha des-
crito una dudosa relación entre prurito y heparina.
También se ha asociado su aparición con el uso
del formaldehído como desinfectante.
En algunos pacientes, puede ser útil el empleo
de rayos ultravioleta B (UVB) en tres sesiones se-
manales [49]. Otro método para casos que no han
respondido a los ya mencionados es la realización
de sesiones de hemoperfusión asociada a las he-
modiálisis. En nuestra experiencia, ha sido útil en
algún caso, en sesiones de una hora con 300 g de
carbón.
Los antihistamínicos pueden ser útiles para tratar
el prurito durante la hemodiálisis. La dexclorfenira-
mina, 2,5 o 5 mg i.v. También se pueden usar por
vía oral dexclorfeniramina (6 mg/12 horas) o hidro-
xicina (25 mg/12 horas) en los casos más graves,
mientras se investiga la causa del prurito. No debe-
mos olvidar las contraindicaciones de los antihista-
mínicos. La aplicación tópica de sustancias hidra-
tantes o que impidan la deshidratación cutánea
también puede ser útil. El prurito aumenta de
forma inespecífica con el calor, el roce o la inmo-
vilización. En algunos casos se ha descrito que el
paso a utilizar una membrana de alta permeabili-
dad o el tratamiento con rHu-EPO ha resuelto el
prurito.
Otras complicaciones
Existen otras complicaciones asociadas al mal
funcionamiento o a errores en las máquinas de he-
modiálisis; alteraciones en el tratamiento del agua
o concentrados utilizados para la fabricación del
líquido de HD; materiales tóxicos o nocivos; erro-
res en las soluciones de infusión y complicaciones
asociadas al uso de medicación en HD.
La aparición de trastornos hidroelectrolíticos gra-
ves durante la hemodiálisis implica con frecuencia
errores o malfuncionamientos en los elementos de
ésta. Los trastornos más frecuentemente encontra-
dos son: hipernatremia o hiponatremia, hipercalie-
mia o hipocaliemia, hipocalcemia o hipercalcemia,
e hipermagnesemia o hipomagnesemia [8].
Otras causas responsables de la aparición de clí-
nica intradiálisis podrían ser el síndrome de agua
dura y la contaminación del líquido de diálisis con
elementos tóxicos, como el flúor. Cuando se sospe-
chen clínicamente, es necesario, primero, confir-
marlo, realizando los análisis pertinentes y, en se-
gundo lugar, revisar el funcionamiento de todos los
componentes de la diálisis. Si la sintomatología es
grave se deberá desconectar al paciente o dejar la
máquina en bypass.
En la actualidad, no son infrecuentes las compli-
caciones surgidas con el uso de diferentes medica-
ciones durante la diálisis, y de ahí que siempre se
deban administrar según una pauta adecuada pre-
establecida y asegurándonos de que no existe en el
paciente historia de alergias medicamentosas. Las
sustancias más frecuentemente implicadas son el
Fe intravenoso, las soluciones empleadas para la
alimentación parenteral y la desferroxiamina [8].
Todos los materiales empleados en la diálisis de-
berán ser no tóxicos o nocivos. Así, se evitarán
casos como el ocurrido recientemente en el que la
presencia de restos de una sustancia empleada en
la fabricación del dializador dio lugar a un elevado
número de muertes, por embolia gaseosa, aconte-
cidas durante o poco después de terminar la sesión
de hemodiálisis.
No debemos olvidar que la hemodiálisis es
capaz de eliminar numerosas sustancias y tóxicos,
como, por ejemplo, el alcohol, la cafeína y los hi-
potensores, y que esto no siempre resulta benefi-
cioso, pudiendo incluso ser causa de sintomatolo-
gía intra- o posdiálisis.
TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
Concepto
Como ya se ha mencionado, la tolerancia a
la hemodiálisis es inversamente proporcional al
número de síntomas que aparecen en el paciente
asociados a la técnica. El objetivo de la buena to-
lerancia es que el enfermo se mantenga asintomá-
tico. Una hemodiálisis poco efectiva, con poca
transferencia de solutos y una pérdida reducida de
volumen, será mejor tolerada que una altamente
efectiva. Sin embargo, está claro que la tolerancia
no se debe conseguir a costa de una hemodiálisis
insuficiente. Por eso, el concepto de tolerancia va
unido al de hemodiálisis efectiva o suficiente, con-
formando lo que se podría entender como diálisis
371

adecuada. De este modo, no puede haber una he-
modiálisis adecuada si no es bien tolerada. Otro
concepto que va unido al anterior es que la tole-
rancia precisa de la adaptación del paciente a la
técnica, factor en gran medida sociocultural y con
un componente psíquico muy importante. Así, la
hemodiálisis corta puede ser mejor tolerada psíqui-
camente, aunque pueda resultar poco efectiva o
peor tolerada físicamente. Sumando los tres con-
ceptos, se podría decir que la hemodiálisis será
adecuada cuando sea bien tolerada física y psíqui-
camente y, al mismo tiempo, efectiva y suficiente
para mantener una baja morbimortalidad. No debe
fallar ninguno de estos tres componentes y ningu-
no puede suplir a los otros. Las últimas corrientes
abogan por alargar las hemodiálisis para aumentar
su efectividad y tolerancia física, pero esto nunca
debe hacerse a expensas de obviar la tolerancia
psíquica. Para alcanzar este objetivo: hemodiálisis
adecuada, suficiente y bien tolerada, se precisa el
esfuerzo de todo el personal de las unidades de he-
modiálisis.
Población con mala tolerancia a la hemodiálisis.
Adaptación y tolerancia psíquica a la hemodiálisis
En la actualidad, existe una tendencia a incluir
en hemodiálisis a pacientes cada vez más mayores
y con mayor comorbilidad, factores que inciden,
como ya se ha comentado, en una peor tolerancia
a la técnica. Esto, sumado a que dichos pacientes
tienen un soporte social muchas veces malo,
puede condicionar una mala adaptación psíquica
y contribuir a un peor cumplimiento de la dieta y
medicación a seguir. Todo lo anterior incide, a su
vez, en una peor tolerancia física y secundaria-
mente psíquica, creándose un círculo vicioso que
debe ser detectado y corregido mediante un ade-
cuado apoyo social y psíquico. Por otro lado, no
conviene olvidar que los enfermos crónicos tienen
mala adherencia a los tratamientos, y de ahí que
sea necesario vigilarlos reiteradamente y con gran
paciencia.
Un 7-8% de los pacientes en diálisis sufre episo-
dios depresivos graves [50]. La depresión es impor-
tante no sólo porque constituya una causa de mala
adaptación y tolerancia a la hemodiálisis, sino
también porque impide que el paciente mantenga
una adecuada calidad de vida, relacionándose in-
cluso con su mortalidad [51]. Su frecuencia y gra-
vedad son semejantes a las de la población general
[52, 53] e igualmente, en la mayoría de los casos,
están condicionadas por impedimentos físicos y
otras causas de estrés [54], así como por proble-
mas sociales, entre los que se incluye un mal
apoyo familiar o social.
372
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Tolerancia a la hemodiálisis
en los pacientes mayores de 65 años
Los mayores de 65 años constituyen el grupo de
pacientes que más precisa de la individualización
de la pauta de diálisis. La tolerancia a la técnica de
hemodiálisis es fundamental en estos pacientes. Las
hipotensiones inciden en el riesgo cardiovascular y
en el menos valorado riesgo cerebrovascular. Es
frecuente encontrar a pacientes mayores con de-
mencia multinfarto, en la que junto con la arterios-
clerosis y la mala regulación del flujo sanguíneo in-
tracraneal, las hipotensiones desempeñan un papel
importante. Por otro lado, la mala tolerancia a las
hemodiálisis conlleva la mala adaptación psíquica
al tratamiento, pudiendo condicionar depresión.
Para evitar la sintomatología intradiálisis, es ne-
cesario realizar un ajuste continuo y exquisito del
peso seco, evitar los fármacos y situaciones que in-
terfieren con el ajuste de las resistencias periféricas
a través del equilibrio simpático-parasimpático,
disminuir la temperatura de la hemodiálisis sin
crear malestar y evitar comer durante las sesiones.
Hay pacientes que presentan una intolerancia
hemodinámica marcada a las sesiones de hemo-
diálisis, precisando fijar una tasa de ultrafiltración
máxima por hora. En la tabla 17-5, se enumeran
las medidas que se pueden tomar en hemodiálisis
para prevenir las hipotensiones. El objetivo es con-
jugar el mantenimiento de un peso seco adecuado,
buen control de la presión arterial, a ser posible sin
hipotensores, y todo ello con buena tolerancia. En
ocasiones, será preciso alargar las sesiones de he-
modiálisis según se menciona en el apartado de
medidas específicas de la tabla 17-5 y como vie-
nen preconizando Charra y cols. [55]. La hemodiá-
lisis diaria sería otra alternativa.
Por otro lado, la peor tolerancia puede conducir
a hemodiálisis menos eficaces. La disminución del
flujo sanguíneo, la reducción del tiempo, etc., con-
dicionan que la dosis de diálisis prescrita no siem-
pre coincida con la dosis recibida. Por esto, no
basta con prescribir una cantidad de diálisis ade-
cuada, sino que hay que cerciorarse de que es la
que realmente está recibiendo el paciente [56].
Sólo con el control continuo de la cinética de la
urea se podrá evitar este problema.
La aparición de arritmias cardiacas constituye
otro factor relacionado con la hemodiálisis y que
condiciona mala tolerancia a la misma. Son más
frecuentes en los ancianos [57, 58], siendo uno de
sus principales desencadenantes los cambios agu-
dos en el potasio, otros trastornos electrolíticos y
volemia.
Entre los pacientes de edad avanzada, también
es más frecuente la patología que condiciona insu-
ficiencia respiratoria e isquemia cardiaca o cere-
COMPLICACIONES AGUDAS Y TOLERANCIA A LA HEMODIÁLISIS
bral; de ahí que sea necesaria la utilización de un
líquido de diálisis con bicarbonato. En ocasiones,
estará justificado administrar oxígeno durante la
hemodiálisis.
Prevención de la mala tolerancia
a la hemodiálisis
Como se ha mencionado, es necesario prevenir
todas las posibles complicaciones para lograr la to-
lerancia ideal. Para ello, debe aplicarse de una
forma racional todos los adelantos técnicos de que
se disponga (tabla 17-1). Probablemente, sea el
control continuo de los pacientes, por parte de los
médicos y enfermeras, el factor fundamental para
conseguir una buena tolerancia. Las nuevas ten-
dencias a realizar diálisis más largas o diarias solu-
cionan parte de los problemas aquí mencionados,
pero crean otros.
El que la tolerancia a la hemodiálisis no haya
mejorado mucho en la última década se debe, al
menos en parte, al hecho de que los pacientes tra-
tados son más mayores y con mayor comorbilidad
cardiovascular. Por otro lado, la tendencia que
hubo de acortar el tiempo de hemodiálisis, unido a
un aumento de la eficacia dialítica, influyó negati-
vamente en la tolerancia. Con este tipo de diálisis,
la disminución del agua y osmolaridad del espacio
extracelular era más aguda y dificultaba el relleno
vascular. Esta situación obligó a aumentar la con-
centración del Na en el líquido de diálisis. Sin em-
bargo, aunque esto pueda resultar beneficioso en
cuanto a tolerancia, también ha influido notable-
mente en la aparición de una alta prevalencia de
hipertensión arterial y en las mayores ganancias de
peso interdiálisis, lo que sin duda ha repercutido
negativamente en la patología cardiovascular.
Actualmente, para preservar la tolerancia, reali-
zar una hemodiálisis efectiva y no afectar a la tole-
rancia psíquica, se deberían realizar hemodiálisis
de alta eficacia, biocompatibles y de más de cuatro
horas de duración, variando según el sexo y tama-
ño corporal del paciente. En algunos pacientes es-
pecíficos, sería necesario hemodializar más de tres
veces a la semana.
Los perfiles de Na y UF y la disminución de la
temperatura del líquido de diálisis son armas tera-
péuticas para mejorar la tolerancia a la diálisis y
conseguir el peso seco óptimo, por lo que los dis-
cutiremos a continuación.
Papel de los perfiles de sodio
en la tolerancia a la hemodiálisis
La concentración de Na en el líquido de diálisis
se debería individualizar en función de la toleran-
cia a la técnica, de la presión arterial, de la natre-
mia y de los balances de Na y agua. El uso de per-
files de Na variables durante la sesión puede ser
útil para mejorar la tolerancia y el balance de Na y
agua [20, 22]. Sin embargo, es necesario utilizar
estas técnicas con precaución, dado que existe la
posibilidad de producir un balance positivo de Na,
que puede condicionar hipertensión arterial y so-
brecarga hidrosalina [21, 23]. Cuando las máqui-
nas de HD nos permitan individualizar de una
forma sencilla el perfil de Na y UF más adecuados
para cada sesión, podrán ser aplicados de manera
sistemática. Estas máquinas deberán ser capaces
de determinar el balance de Na para evitar la com-
plicación antes mencionada.
En la actualidad, con las máquinas de HD mo-
dernas, existe la posibilidad de variar de forma
programada la [Na]ld a lo largo de la sesión de
HD. El objetivo sería contrarrestar la caída de pre-
sión osmótica (PO) extracelular producida al prin-
cipio de la HD por el rápido aclaramiento plasmá-
tico de la urea. Se trataría de comenzar la HD con
una [Na]ld de entre 150 y 153 mEq/l y disminuirla
progresivamente para terminar en 130-133 mEq/l.
Esta pauta y otras semejantes han demostrado que
mantienen mejor la volemia, siendo difícil de valo-
rar el balance de Na que producen. Existen formas
de HD con perfiles de Na o conductividad (PC) au-
tocontroladas mediante sensores de conductividad
en el líquido de diálisis. Esta forma de ajuste de
[Na]ld es prometedora, pues mejoraría la caída
de PO extracelular, pero manteniendo un correcto
balance de Na y agua. En este aspecto, existen tra-
bajos que demuestran una menor morbilidad intra-
diálisis con los perfiles individualizados de Na.
Otros trabajos presentan menores resistencias vas-
culares periféricas y una menor concentración de
sustancias vasoactivas en sangre como demostra-
ción de la mejor preservación de la volemia.
Papel de los perfiles de ultrafiltración
en la tolerancia a la hemodiálisis
La UF aislada se tolera mejor que la HD en la
que se utiliza un transporte difusivo y convectivo
simultáneamente. La principal razón es que el
transporte difusivo tiende a disminuir la PO extra-
celular y, de forma secundaria, impedir un correc-
to RV. Por otro lado, las UF se utilizan fundamen-
talmente en situaciones de sobrecarga hidrosalina,
lo que permite un RV mayor. De todas formas,
cuando el paciente alcanza su peso seco no suele
tolerar más UF, aunque sea aislada. Se ha mencio-
nado que la UF aislada al inicio de la HD, seguida
de HD sin UF, lograría mejor tolerancia y, en oca-
siones excepcionales, podría ayudar a conseguir el
373

peso seco estimado y no logrado mediante HD. En
nuestra experiencia, la ventaja obtenida en tole-
rancia es mínima y obliga a alargar la sesión.
La UF secuencial podría ser útil si se asocia a un
perfil de Na decreciente que contrarreste la dismi-
nución de la PO plasmática; en estas circunstan-
cias, se podría UF más al comienzo, cuando la
presión hidrostática es mayor, y disminuir la UF
conforme ésta decreciese. De esta forma, el RV se-
guiría una línea paralela a la UF y la volemia se
mantendría constante. De cualquier modo, hace
falta más experiencia clínica para demostrar su uti-
lidad.
Sistemas de retrocontrol o biofeedback:
Hemocontrol‚ Blood Volume Monitor (BVM)
Se empieza a tener experiencia con técnicas que
realizan cambios en la UF y conductividad del LD
en función de los cambios de la volemia. Se ha
descrito que mejorarían la tolerancia a la hemodiá-
lisis [59, 60].
Papel de los cambios de temperatura del líquido
de diálisis en la tolerancia a la hemodiálisis
La disminución de la temperatura del líquido de
diálisis mejora la tolerancia en algunos pacientes
[61, 62]. El frío puede repercutir positivamente en
la tolerancia, pero para ello es necesario, por lo
general, recurrir a temperaturas de 35o o inferiores.
En estas circunstancias, y por el mecanismo antes
mencionado del control vegetativo pericapilar, me-
joraría la volemia. Por otro lado, la vasoconstric-
ción cutánea y muscular producida aumentaría las
resistencias periféricas globales y redistribuiría el
gasto cardiaco a áreas fundamentales. En un traba-
jo reciente [63], se concluye que el plasma urémi-
co estimularía la síntesis de la óxido nítrico sinteta-
sa endotelial durante la hemodiálisis a 37,5 o,
efecto que no se produciría en la diálisis fría, reali-
zada con el BTM (Blood Temperature Monitor® de
Fresenius).
Los principales inconvenientes asociados al des-
censo de la temperatura del líquido de diálisis se-
rían, por un lado, la pérdida energética, que en al-
gunos pacientes puede representar un problema
calórico-energético importante, y, por otro, el
hecho de que suele ser mal tolerado por la mayo-
ría de los enfermos. Está en discusión si la hemo-
diálisis con temperatura baja aumenta el rebote de
urea o, lo que es lo mismo, dificulta su elimina-
ción. Con una temperatura baja se produce una
vasoconstricción y un bajo flujo sanguíneo cutá-
neo y muscular en las extremidades, que condicio-
374
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
na en esas áreas un volumen de urea poco inter-
cambiable. Este mecanismo puede variar amplia-
mente según el paciente y su situación hemodiná-
mica.
La utilización de sistemas de monitorización de
la temperatura corporal con ajuste automático
de la del líquido de diálisis BTM® para realizar una
diálisis fría soluciona algunos de los problemas
mencionados, mejorando la tolerancia [65].
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CAPÍTULO
18 Reúso del dializador:
¿una práctica
aún vigente?
INTRODUCCIÓN
La práctica del reúso del hemodializador se de-
sarrolla casi simultáneamente con la aparición de
la hemodiálisis crónica como tratamiento de la in-
suficiencia renal crónica terminal. Así, a principios
de la década del 60’, aparece la primera publica-
ción, por Shaldon y cols., quienes describieron
cómo reutilizaban los dializadores de bobina, con-
servándolos en heladera llenos de la sangre del
propio paciente heparinizada hasta la próxima diá-
lisis. Para prevenir el crecimiento bacteriano du-
rante la sesión propiamente dicha, mantenían la
temperatura del dializado entre 0 y 5 °C, agregan-
do hielo al baño y la sangre se recalentaba a 40 °C
antes de su devolución. La eficiencia de la diálisis
se reducía un 30% como consecuencia del enfria-
miento de la sangre, pero la dializancia de la urea
se mantenía hasta el sexto reúso [1].
A finales de la década del 70’, se había extendi-
do tanto la práctica del reúso que ya se disponía
de máquinas automáticas para reprocesar los filtros
y, en 1983, existían las marcas que actualmente se
continúan utilizando en el mundo: Echo, Renatron
y Seratronics.
Casi simultáneamente con el reúso, comenzaron
a publicarse sus consecuencias. Así, hace más de
20 años, se describió la aparición de los anticuer-
pos anti-N-like, asociados al uso de formol [2].
También se comprobó que el reúso mejoraba la
ANA MARÍA CUSUMANO
OSVALDO HERMIDA
biocompatibilidad de las membranas de cuprofán,
y que ocurría menor reducción del complemento y
menor leucopenia cuando la sangre entraba en
contacto con un dializador reprocesado en lugar
de con uno nuevo [3].
Desde el inicio, estuvo claro que la única razón
para el reúso es económica, motivada por el costo
asociado al rápido crecimiento de la población
bajo tratamiento renal sustitutivo y la incorpora-
ción de técnicas dialíticas más caras, como la
hemodiálisis de alto flujo. Actualmente, probable-
mente empujado por un menor precio del dializa-
dor y una remuneración de la diálisis razonable,
en el mundo desarrollado, se asiste a una tenden-
cia a abandonar esta práctica. Así, casi no practi-
can el reúso los países de la Unión Europea (sólo
alrededor del 5%); está legalmente prohibido en
España, Portugal y Francia, y en el Reino Unido,
no reutilizan más del 2% de los servicios. En
Japón, está prohibido por ley. En América, EE.UU.
continúa siendo el país donde mayor número de
centros mantienen una política de reúso (figura 18-
1), si bien también se encuentra en disminución,
en parte motivado por un cambio en la política del
Fresenius Medical Care North America (FMCNA),
que adoptó un programa progresivo de descarte
total del filtro después de un único uso en sus uni-
dades a partir del año 2000. De continuar con esta
política, seguramente arrastrará a otros proveedo-
res de diálisis, por lo que es posible prever que
377

continuará disminuyendo el reúso, al menos en el
mundo desarrollado [4] (fig. 18-1).
Distinta es la situación en los países subdesarro-
llados. En particular en los de Latinoamérica, la
hemodiálisis no hubiera podido desarrollarse en
la mayoría de ellos de no haber nacido de la mano
de la práctica del reúso. Además, dado el creci-
miento que se espera de la población que requeri-
rá diálisis crónica en los países latinoamericanos
(estimado en un 10% anual frente al 5% en los pa-
íses desarrollados) [7], sumado a los menores re-
cursos económicos disponibles, hacen muy difícil
que pueda implementarse, en lo inmediato, una
política global de descarte, aun en los servicios de
las cadenas que lo promueven como una política
general en los países desarrollados. El reúso está
establecido en algunas de las leyes nacionales (por
ejemplo, la argentina) y la resolución 28/00, del
grupo del Mercado Común del MERCOSUR1, regu-
la los «Requisitos Básicos para la Habilitación de
Servicios de Diálisis», entre los cuales se estipula
que «los dializadores podrán reutilizarse cuando
se cuente con tecnología científicamente probada,
que permita un correcto lavado, desinfección, eva-
luación de rendimiento y almacenamiento», esta-
bleciendo que «el control mínimo de calidad para
1976 1981 1983 1985 1987
FIG. 18-1. Reúso de dializadores: evolución del número de servicios que lo practican en EE.UU., periodo 1976-2002.
1El Mercado Común del MERCOSUR agrupa a los siguientes países: Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay.
378
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
reúso es la determinación del volumen interno de
los capilares (priming) con, por lo menos, 80% del
valor inicial».
En el momento actual, en Latinoamérica, el
reúso continúa siendo una práctica habitual en Ar-
gentina, Brasil, Chile, Cuba, Paraguay, Puerto Rico
y Uruguay. No se reúsa en Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Guatemala y Venezuela. Sin embargo,
probablemente siga constituyendo la única forma,
en lo inmediato, de poder asegurar, al menos en
los países que lo practican, la incorporación de
nuevos pacientes y la utilización de dializadores
de mayor eficiencia, sin incrementar el costo del
tratamiento.
Desde sus comienzos, la práctica de reúso ha
sido cuestionada y, aún, hay controversias sobre si
es perjudicial o no en términos de incremento de
la mortalidad o de la morbilidad. Al respecto, cabe
mencionar que todos los estudios realizados son
observacionales y no hay estudios aleatorizados
controlados. Por esta razón, si bien pueden mos-
trar asociación, no establecen una relación causa-
efecto.
Es difícil analizar los riesgos y beneficios del
reúso. Lo que está claro es que el reúso, en los ser-
vicios de hemodiálisis que optan por hacerlo, es
1989 1991 1993 1995 1997 2000 2002
Año
[5, 6].
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
una de las actividades para desarrollar que requie-
ren una sistematización cuidadosa, personal alta-
mente entrenado y un control de calidad estricto.
Debe tenerse en cuenta, además, que es muy difí-
cil lograr una estandarización completa, ya que
cada servicio utiliza diferentes flujos de agua, pre-
siones durante el proceso, esterilizantes, pautas
para decidir el descarte, etc.
Tipos de reúso
Según la AAMI (Association for the Advance-
ment of Medical Instrumentation), el reprocesado
de un material es el acto de restaurar un dispositi-
vo previamente utilizado con el fin de hacerlo ade-
cuado para utilizarlo nuevamente. En el caso del
hemodializador, para que pueda ser reutilizado, el
procedimiento debe cumplir los siguientes requisi-
tos:
— Que el filtro pueda ser adecuadamente lava-
do y esterilizado.
— Que las características físicas o la calidad de
la membrana no sean adversamente afectadas.
— Que el filtro reprocesado sea seguro y efecti-
vo para el uso adjudicado.
Asegurados estos requisitos, el reprocesado de
filtros puede realizarse de forma manual o automa-
tizada. En Argentina, se encuentra en aumento el
porcentaje de centros que reprocesan de forma
automatizada, del 25% en 1999 al 34% en el 2005
[8, 9].
El reprocesado manual tiene como ventajas que
requiere muy baja inversión y es simple de reali-
zar, pero presenta como desventajas que es más la-
borioso, requiere el cumplimiento de una estricta
sistemática de trabajo y probablemente permita un
menor número de reúsos. Para hacerlo, general-
mente se arma un equipo con válvulas y presuriza-
dores de agua y vacío, y luego se esteriliza, todo
manejado de forma manual. Históricamente, se le
ha adjudicado una mayor tasa de mortalidad y una
mayor frecuencia de reacciones pirogénicas en
comparación con el automatizado.
El reprocesado automatizado tiene como venta-
jas el ser más fiable, consumir menos tiempo de
trabajo, ser reproducible, asegurar que todos los
pasos se han cumplido y permitir, según el equipo
que se utilice, el registro computarizado de: tipo
de filtro, número de reúsos, volúmenes residuales,
causas de descarte, etc.
2Laguía RD52-2004 de la AAMI estipula que el agua de ósmosis debe tener menos de 200 UFC/ml de bacterias y de 2 UE de
endotoxinas. La farmacopea europea es más estricta, estableciendo los límites en 100 UFC/ml y 1 UE de entotoxinas.
Las máquinas más utilizadas en el mundo son la
DRS-4 (Seratronics), la Renatron (Minntech/Renal
System) y la Echo (Mesa Mediacal). Recientemen-
te, Fresenius Medical Care, en Argentina, ha desa-
rrollado una máquina lavadora automatizada, la
Práctica 2001. Estas máquinas se utilizan para re-
procesar exclusivamente filtros de fibra hueca.
Tanto para el reprocesado manual como para el
automatizado, el filtro debe ser sometido a los si-
guientes procesos:
a. Lavado.
b. Limpieza.
c. Pruebas de funcionamiento.
d. Esterilización o desinfección de alto nivel.
e. Remoción del desinfectante.
El traslado del hemodializador dentro de la uni-
dad debe hacerse en un recipiente que asegure
que no habrá pérdida de fluidos desde el interior, y
su exterior debe ser sometido previamente a una
desinfección de bajo nivel [10], para lo cual pue-
den utilizarse soluciones de menor concentración de
hipoclorito de Na o ácido peracético.
El proceso de lavado para remover los restos de
sangre y dializado siempre es manual; se hace
antes de la colocación del dializador en la máqui-
na reprocesadora (si se reprocesa de forma auto-
matizada), y debe realizarse con solución salina o
agua de ósmosis calidad AAMI2 o superior, a pre-
sión. Idealmente, debe realizarse dentro de los 10
minutos de desconectado el paciente
El proceso de limpieza es considerado opcional
por las guías AAMI [10]. Consiste en el pasaje de
agua o una solución o soluciones de un desinfec-
tante a través de los compartimientos de sangre y
de dializado para eliminar restos de sangre y otras
sustancias. Puede utilizarse sólo agua, o soluciones
de: peracético, agua oxigenada, hipoclorito de
sodio, óxido hipocloroso, etc., siempre y cuando
la solución utilizada pueda ser adecuadamente eli-
minada después. Si se usa hipoclorito, debe ser
eliminado previamente a la esterilización, ya que
con formol se producen vapores tóxicos y degrada-
ción del desinfectante y con ácido peracético se
producen vapores de ácido hidroclórico. Para el
proceso de limpieza se aplica el principio de ultra-
filtración inversa (fig. 18-2). Esta etapa del proceso
puede realizarse manualmente, pero en el reproce-
sado automatizado se realiza en la máquina repro-
cesadora.
La remoción del desinfectante, en magnitud sufi-
ciente para que su concentración esté por debajo
379
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Salida de agua con detritus

Ingreso de agua a 300-400 g/cm2

Efecto de UF inversa
Extremo de egreso
X
de líquido cerrado

Ingreso de agua para «arrastre»

FIG. 18-2. Mecanismo de ultrafiltración inversa. Aplicando una presión positiva de 300 a 400 g/cm2 del lado del diali-
zado, se produce una ultrafiltración hacia la fibra que permite la eliminación de material orgánico de los poros de
la membrana.

de los niveles considerados tóxicos, se realiza con
el dializador colocado en la máquina de diálisis
inmediatamente antes de la sesión de diálisis.
Deben implementarse en cada servicio normas de
control de calidad para confirmar la remoción ade-
cuada del germicida.
En el caso del reúso automatizado, antes de pro-
ceder a la esterilización o desinfección de alto
nivel, la máquina realiza una serie de tests o prue-
bas para evaluar el funcionamiento del hemodiali-
zador. Su objetivo es valorar la integridad de la
membrana y las propiedades de difusión y/o ultra-
filtración. Son básicamente tres:
a) Prueba de presión para detectar fugas por
rotura de fibras o por defectos en el o´ring, en el
potting o en los picos de conexión.
Se realiza generando un gradiente de presión
transmembrana, ya sea enviando aire a presión en
el compartimiento de sangre o llenándolo con
agua de ósmosis y provocando una presión nega-
tiva en el compartimiento de dializado de 250
mmHg durante 30 segundos. Un cambio de pre-
sión menor a 0,83 mmHg/segundo indica preser-
vación de la integridad de la membrana. Para
membranas de alto flujo se acepta una caída de
presión hasta 1,25 mmHg/segundo [11].
b) Medición del volumen total del dializador
(que incluye el volumen del haz de fibras no oclui-
das y el de los cabezales). La máxima disminución
en el volumen residual permitida es de 20%, que
equivale aproximadamente a entre el 4 y el 11%
de reducción en el aclaramiento de urea [12-14].
Es decir, éste es un test que evalúa cambios en los
aclaramientos del dializador para pequeñas molé-
culas, y el límite de 20% es tomado tanto por las
guías AAMI [10] como por las KDOQI [15] para
indicar cuándo debe descartarse el filtro. Se realiza
sólo en filtros de fibra hueca, ya que otros tipos de
dializadores no tienen un compartimiento sanguí-
neo no complaciente, imprescindible por las ca-
racterísticas del test.
Para realizarlo, la máquina llena el comparti-
miento de sangre con fluido, luego se mide cuánto

380
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
se obtiene de él forzando su salida con aire y se
compara este volumen con el volumen inicial del
filtro, que debería haberse medido antes del primer
uso.
Hasta hace pocos años, todos los trabajos reali-
zados sobre evaluación del aclaramiento de urea
en función del volumen residual se habían realiza-
do con membranas de celulosa y a flujos sanguíne-
os de 200 ml/min y de dializado de 500 ml/min.
Recientemente, estos resultados se han corrobora-
do, por lo menos hasta el reúso número 20, tanto
con membranas sintéticas como semisintéticas de
alto flujo, utilizando flujos sanguíneos de 345
ml/min o mayores y flujos de dializado altos [16-
18].
c) Medición del coeficiente de ultrafiltración
(Kuf). Este test es una medición indirecta de cam-
bios en las propiedades de transferencia de masas
de la membrana, así como de la superficie útil. Se
realiza midiendo el pasaje de agua a través de la
membrana a una temperatura y presión determi-
nadas.
El Kuf cae más lentamente que el volumen resi-
dual en un hemodializador, ya que fibras trombo-
sadas pueden mantener alta su permeabilidad hi-
dráulica. Los filtros se descartan cuando cae por
debajo del 75% del valor inicial.
Si el filtro pasa estos tests, la máquina procede a
la esterilización o desinfección de alto nivel, lle-
nando con el germicida ambos compartimientos.
Para este último proceso pueden utilizarse distintos
germicidas. Los más utilizados son el formol y el
ácido peracético.
La tabla 18-1 resume algunas características de
las máquinas reprocesadoras.
En el reprocesado manual, primero se realiza la
medición del volumen total del filtro, para lo cual
se llenan ambos compartimientos con agua de ós-
mosis, se ocluye el ingreso y egreso de dializado, y
luego se desplaza el volumen del compartimiento
sanguíneo con aire, vertiendo en una probeta gra-
duada el volumen desplazado. Al igual que en el
reprocesado automatizado, si éste es inferior al
80% del volumen inicial, el dializador debe ser
descartado.
A continuación, se procede a medir la integridad
del haz de fibras. Para ello se vacían ambos com-
partimientos y se somete el compartimiento de
sangre a una presión de 400 ± 40 mm de Hg. Si la
presión cae no más de 20 mm de Hg en 30 segun-
dos, se considera que las fibras están indemnes y
se procede a la esterilización o desinfección de
alto nivel. Sin embargo, debe aclararse que estos
parámetros pueden variar según el dializador que
se utilice, por lo cual cada servicio, partiendo de
lo anterior, debe establecer su propio estándar.
Por último, se procede a la esterilización del
dializador, para lo cual ambos compartimientos
deben quedar llenos con el desinfectante. Ahora
bien, ya sea el reprocesado manual o automático,
por el filtro debe pasar una cantidad de la solución
desinfectante equivalente a un volumen de entre
tres y cuatro veces el contenido del dializador para
que éste quede realmente lleno a una concentra-
ción que no sea inferior al 90% de la indicada del
germicida [15, 19].
Finalizado el reprocesado, el filtro debe ser ins-
peccionado visualmente, para asegurar que su su-
perficie externa esté limpia y que no haya más que
unas poca fibras ocluidas o coágulos en los cabe-
zales; si los hubiera, debe ser descartado pese a
haber atravesado los tests mencionados anterior-
mente.
Ahora bien, durante la sesión de diálisis (ya sea
con dializador nuevo o reprocesado) el aclara-
miento de solutos disminuye. Esto se debe a la ad-
sorción de proteínas plasmáticas (especialmente,
albúmina y fibrinógeno) sobre la superficie y la es-
tructura porosa de la membrana. Esto determina no
sólo un bloqueo de los poros (proceso usualmente
denominado « fouling» de la membrana), con su
consecuencia, una menor difusión de los solutos,
sino un cambio en las características fisicoquími-
cas de la superficie.
Durante el reprocesado del dializador, debe te-
nerse en cuenta:
1. Si se remueve o no esa capa proteica, y qué
consecuencias se derivan de ello en el reúso.
2. Las modificaciones que, como consecuen-
cia del procedimiento de reprocesado en sí mismo,
se producen tanto en la composición química
como en la estructura del dializador, y estas modi-
ficaciones no dependen sólo del procedimiento
utilizado (por ejemplo, limpieza con cloro, uso de
calor), sino también de los distintos tipos de mem-
brana.
Estos puntos se irán desarrollando a medida que
se traten los distintos germicidas.
Agentes limpiadores, esterilizantes
o desinfectantes de alto nivel utilizados
Como ya se ha mencionado, para poder ser reu-
tilizado, el filtro debe ser sometido a un proceso de
esterilización o desinfección de alto nivel, es decir,
un proceso físico o químico que destruya comple-
tamente o remueva todas las formas de microorga-
nismos viables, incluidas las esporas. Para ello, si
se utiliza un desinfectante de alto nivel, debe ha-
cerse a la concentración adecuada y con el tiempo
de permanencia necesario para eliminar las espo-
381
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 18-1. Características de las máquinas reprocesadoras más utilizadas

Seratronics Renatron Echo Práctica 2001

Número de dializado- 4 1 (pero pueden conec- 1 1

res que puede reproce- tarse hasta 6 estaciones
sar simultáneamente a una computadora)

Tiempo de reprocesado 35 min 8 a 10‘ (según el tipo 8 a 30 min 15 min

por dializador de filtro: bajo flujo,
alta eficiencia o alto
flujo)

Desinfectantes que per- Varios: peróxido de hi- Sólo peracético como Varios: peróxido de hi- Trabaja con ácido
mite utilizar drógeno, hipoclorito de limpiador y esterilizan- drógeno, hipoclorito peracético, pero
Na, ácido peracético te de Na y ácido peracé- acepta otros desin-
tico fectantes

Litros de agua que con- 6 a 9 13 a 19 6a9 6

sume por dializador

Temperatura interna 15 a 24 °C 15 a 40 °C
de trabajo

Temperatura ambiente 10 a 31 °C

Información computa- Sí Sí No Sí
dorizable

Tests que utiliza para Test de presión Test de presión Test de presión Test de presión
evaluar la integridad de
la membrana Volumen residual Volumen residual Volumen residual Volumen residual

Test de tasa de Test de tasa de

ultrafiltración ultrafiltración

ras bacterianas. Un mismo desinfectante puede ser,
según concentración y tiempo de contacto, de
alto, intermedio o bajo nivel, y ser utilizado como
agente limpiador (p. ej., el ácido peracético).
Los desinfectantes más utilizados son el ácido
peracético y el formol. Con respecto a este último,
se ha observado durante los últimos años un franco
desplazamiento de su uso hacia el primero. Así, en
EE.UU. el porcentaje de centros que utilizaba for-
mol disminuyó del 94 al 20% entre 1983 y 2002,
mientras que el de los que utilizaban ácido peracé-
tico aumentó del 5 al 72%. En el año 2002 sólo el
4% de los centros utilizaba calor o glutaraldehído
para desinfectar los dializadores entre reúsos.
Principio activo: cloro
Desde hace tiempo, el hipoclorito de Na se ha
utilizado en el reprocesado de filtros, no como de-
sinfectante mayor, sino usualmente como agente
limpiador, antes del uso de formol o ácido peracé-
tico. Se utiliza en concentraciones al 1% o meno-
res, para disolver los depósitos proteináceos que
quedan dentro del filtro y pueden ocluir los capi-
lares.
Numerosos trabajos han demostrado que, de al-
guna manera, altera la membrana de diálisis, ya
que su utilización en la limpieza, en particular
cuando se utilizan membranas de polisulfona, mo-
difica el tamaño del poro [20], la capacidad de ul-
trafiltración [20], o la biocompatibilidad y la diali-
zancia de β2-microglobulina [21].
Así, ya en 1992, aparecen los primeros trabajos
que muestran que los niveles de albúmina sérica
declinan después del inicio de diálisis de alto flujo
con filtros reprocesados con cloro [22, 23].
Kaplan y colaboradores [24] demuestran, en
vivo, recogiendo todo el dializado durante los usos
1, 5, y 10 que filtros de polisulfona de alto flujo,
reprocesados con hipoclorito de Na al 0,5-0,8%, y
luego formol, pierden más proteínas en el quinto

382
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
que en el primer uso y en el décimo con respecto
al quinto. Seguidos hasta 25 veces, las pérdidas de
proteínas llegan hasta 20,7 g por tratamiento. Las
mismas determinaciones realizadas en filtros este-
rilizados sólo con formol mostraron que no se in-
crementaba la pérdida proteica. Después de sus-
pender el uso de cloro en el reprocesado de las
membranas, se observó un aumento significativo
en la albúmina sérica de los pacientes que partici-
paron del estudio. En ese mismo estudio encuen-
tran que se incrementa la pérdida de β2-microglo-
bulina por encima del décimo uso. De estos
resultados, los autores concluyen que la repetida
exposición de la membrana al hipoclorito de Na
condiciona un aumento de permeabilidad y causa
una sustancial pérdida de proteínas.3
En otro estudio se demuestra in vitro que el re-
procesado de filtros de alto flujo de polisulfona
con hipoclorito de Na aumenta el proceso de re-
trofiltración desde el dializado contaminado; y este
riesgo parece incrementarse con el número de reú-
sos [25].
También se ha descrito pérdida de biocompati-
bilidad de los dializadores de polisulfona reproce-
sados con hipoclorito de Na y formaldehído,
pérdida manifestada por la disminución en el re-
cuento de leucocitos realizado 15 minutos después
[26] de iniciada la diálisis. Estos efectos se deberí-
an a que el reprocesado con cloro altera la estruc-
tura de la membrana de polisulfona, porque re-
mueve la polivinilpirrolidona (PVP), que se utiliza
como copolímero [27]. Estos cambios en la estruc-
tura se producirían aun en polisulfona de la serie B
(F80B), especialmente diseñada para ser utilizada
con cloro en el reprocesado, ya que se ha compro-
bado (por lo menos in vitro, realizando diálisis si-
mulada con plasma) que se modifica la superficie de
la membrana, quedando más negativamente carga-
da [28], efecto adjudicado a la pérdida de PVP.
En membranas de triacetato de celulosa, al igual
que ocurre con las de polisulfona de alto flujo, el
contacto con el hipoclorito de Na puede causar
aumento del tamaño de los poros (lo que a su vez
determina mayor pérdida de albúmina) y aumento
de la ultrafiltración [29].
En el estudio HEMO [16] (aleatorizado prospec-
tivo), se evaluó el efecto del reúso sobre el aclara-
miento de urea y de β2-microglobulina sobre fil-
tros de bajo y de alto flujo (celulosa modificada y
polisulfona) reprocesados con varios germicidas
(peroxiacético/ácido acético/peróxido de hidróge-
no, hipoclorito de Na más formol, más glutaral-
3Luego de estos estudios, Fresenius Medical Care rediseñó su membrana de polisulfona, desarrollando la serie B, destinada al
reprocesado con cloro, ya que perdía menos albúmina al mismo tiempo que aumentaba el aclaramiento de β2-microglobulina.
dehido o más Renalin®, y calor más ácido cítrico).
Se observó un aumento del aclaramiento de β2-mi-
croglobulina con el reúso si se utilizaba polisulfo-
na y se reprocesaba con cloro. Este incremento no
era clínicamente de importancia para las membra-
nas de bajo flujo, y sí lo era para las de alto flujo,
en particular para el F80B. Era máximo si se esteri-
lizaba con formol, intermedio con Renalin® y de
poca magnitud con glutaraldehído. Con membra-
nas de triacetato de celulosa el incremento que se
produjo fue de poca magnitud.
El aclaramiento de urea no se modifica si se uti-
liza o no cloro en el reprocesado [30].
Con referencia a lo que le ocurre al paciente
dializado con filtros reprocesados con cloro, se ha
descrito mayor estrés oxidativo ya sea que la este-
rilización final se realice con ácido peracético, for-
mol o glutaraldehído. Las implicaciones que este
hallazgo puede tener sobre las comorbilidades de
un paciente en diálisis a largo plazo no han sido
aún evaluadas [31].
Debe tenerse en cuenta que, si se utiliza hipo-
clorito de Na como limpiador, debe ser totalmente
removido previa colocación del esterilizante, ya
que con formol o con ácido peracético forma va-
pores tóxicos [10].
Ácido peracético
Es muy efectivo como limpiador o esterilizante,
tanto como lo es la mezcla de peróxido de hidró-
geno (28%) ácido peracético (4,5%) ácido acético
(Renalin®).
Sin diluir, es estable hasta un año, pero diluido 1
en 4,7 partes de agua es poco estable: no más de
una semana. Por eso, siempre debe rotularse el en-
vase donde se prepara la solución colocando la
fecha en que se hizo, y esa fecha debe ser revisada
sistemáticamente al comenzar cada día.
A la concentración, tiempo de preparado y tem-
peratura adecuados, destruye completamente
todos los microorganismos, incluidos micobacte-
rias, virus, esporas y hongos.
Es biodegradable; después de reaccionar con
material orgánico se metaboliza a oxígeno y ácido
acético y, por lo tanto, no deja residuos tóxicos.
El fabricante indica que debe utilizarse en una
concentración al 3-3,5%, con un tiempo de con-
tacto no menor de 11 horas y una temperatura no
mayor de 24 °C, pero es un activo bactericida y es-
poricida aun en una concentración al 1%, siempre
383

y cuando dicha solución se prepare y se cambie
diariamente.
Presenta el inconveniente de que, dentro del
dializador, puede provocar procesos de oxidación
y aumento de la presión que desprenden las tapas
durante el tiempo de almacenamiento; por esta
razón se utilizan unas tapas especiales que hacen
posible la ventilación.
Además, puede dañar la membrana e incremen-
tar el coeficiente de ultrafiltración. Reduce, en el
reúso, el coeficiente de ultrafiltración y el aclara-
miento de β2-microglobulina de algunos dializa-
dores, pero no de polisulfona, por lo menos hasta
el uso 20 [16, 18, 32, 33]. Utilizado de forma ma-
nual, se lo ha asociado a mayor mortalidad [34,
35], si bien estos resultados no han sido confirma-
dos por estudios posteriores.
Con respecto al aclaramiento de urea, el estudio
HEMO encontró una disminución del 2,1 ± 1%
(p= 0,04) al décimo reúso cuando se utilizan mem-
branas de polisulfona y se esteriliza con peracético,
disminución que se encuentra dentro de lo acepta-
do según las guías AAMI [10] y KDOQI [15].
Como ya se ha mencionado, el tiempo mínimo
que debe permanecer el filtro reprocesado con
ácido peracético sin ser utilizado es de 11 horas
desde terminado el proceso; el tiempo máximo
que puede permanecer (utilizado al 3,5%) sin ser
utilizado es de una semana; transcurrido ese lapso,
debe reprocesarse el dializador nuevamente.
Formol
Fue el primero en ser utilizado como esterilizan-
te; en algún momento, fue el más utilizado y aún
continúa utilizándose ampliamente, si bien en
menor magnitud.
El formol (HCHO), calidad USP (United States
Pharmacopoeia) o superior, se presenta como una
solución de formaldehído al 37% si se considera
en peso y al 40% si se considera en volumen. Ge-
neralmente, contiene de 8 al 16 % de metanol
para estabilizarlo. Una dilución de 1 parte de for-
maldehído en 9 partes de agua es lo que usual-
mente se utiliza como formol al 4% (o formalina).
En ocasiones, el concentrado de formol deposi-
tado en condiciones desfavorables puede polimeri-
zarse y formar paraformaldehído, que se observa
como un precipitado blanco. Si se encuentra tur-
bio, no debe utilizarse.
A temperatura ambiente, debe utilizarse al 4%,
ya que a menores concentraciones no es efectivo
contra micobacterias no tuberculosas que pueden
presentarse en el agua, ni contra esporas; pero si se
incuba a 40 °C puede utilizarse entre el 0,5 y el
2%. Debe llenarse tanto el compartimiento de san-
384
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
gre como el de dializado a fin de prevenir la posi-
ble caída de la concentración del germicida por di-
fusión de un compartimiento hacia el otro o por di-
lución con agua residual del lavado previo en el
dializador. Requiere un tiempo de contacto de, por
lo menos, 24 horas [10] a una temperatura de,
como mínimo, 20 °C.
Los inconvenientes que presenta, desde el punto
de vista clínico, son:
a. La posibilidad de formación de anticuerpos
anti-N-like [2, 36, 37] (asociados a hemólisis intra-
diálisis y a pérdidas de injertos renales), generados
probablemente por los cambios en la antigenici-
dad de las paredes del glóbulo rojo.
La concentración de formol debe estar luego
del lavado prediálisis por debajo de 2-3 ppm, y
aun así se ha descrito la aparición de estos anti-
cuerpos en 10-11% de los pacientes al cabo de 6 a
14 meses de iniciado el tratamiento [38, 39].
b. El rebote de formol a niveles mayores de
la concentración tolerada, cuando se interrumpe la
circulación de solución salina en prediálisis, por
difusión desde el potting del dializador, con la apa-
rición de reacciones al formol [40].
c. Se ha demostrado que es tóxico y carcino-
génico (en animales), pero no hay datos que indi-
quen un aumento en la incidencia de tumores en
personal expuesto a formol. Afecta el medio am-
biente y, por ello, en algunos estados de EE.UU. no
está permitido verterlo en las cloacas y debe pro-
cesarse como residuo patológico.
Glutaraldehído
Su utilización en el reprocesado del filtro tiende
a desaparecer en el mundo. Es efectivo al 0,8%
tanto como el formol al 4%. Afecta menos al
medio ambiente que el formol, es más fácil de
lavar, pero da menores tasas de reúso, a menos
que se utilice cloro en el proceso de limpieza pre-
vio a la esterilización. Requiere al menos 10 horas
de contacto para actuar como desinfectante de alto
nivel.
Es el único en el cual se ha demostrado su aso-
ciación con mayor mortalidad [34].
Calor
Como una alternativa a la desinfección química,
se ha utilizado el calor como método de esteriliza-
ción, llenando el dializador, previa limpieza, con
agua de ósmosis calidad AAMI o superior y some-
tiéndolo a 105 °C en horno durante 20-24 horas
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
[41, 42] (equiparable a una esterilización en auto-
clave). En estas condiciones, todos los agentes in-
fecciosos, incluidas las esporas, son destruidos.
Este sistema de esterilización tiene la ventaja de
que elimina totalmente la exposición del paciente
y del personal a germicidas; pero nunca se genera-
lizó y no hay estudios que establezcan que la ele-
vada y repetida temperatura no provoca liberación
de algún tipo de residuo desde el material.
Ácido cítrico más calor
Para tratar de disminuir los efectos del calor
sobre las partes estructurales del dializador (carca-
sa y cabezales), se incorporó el ácido cítrico, utili-
zado al 1,5% y calentado a 95 °C durante 20 horas
como método alternativo, con iguales efectos mi-
crobiológicos [43]. A esta concentración y tempe-
ratura, su capacidad desinfectante es similar a la
que se logra con una exposición a 121 °C durante
15 minutos.
Sólo los dializadores de polisulfona (que tienen
una carcasa de policarbonato y el potting con resi-
na de poliuretano resistentes al calor) han demos-
trado que toleran bien las temperaturas requeridas
para esterilizar con calor solamente, o con ácido
cítrico más calor, pero el reúso obtenido es menor
(promedio alrededor de 7-8 reúsos si se utiliza sólo
calor y hasta 12,8 si se suma ácido cítrico) [44], y
se alteran las carcasas con un efecto estético nega-
tivo.
El aclaramiento de pequeñas moléculas no se
modifica, por lo menos hasta 25 reúsos, pero el co-
eficiente de ultrafiltración aumenta hasta 7 veces
después de 7-8 reúsos, efecto que se adjudicó en
un primer estudio a la utilización de hipoclorito de
TABLA 18-2. Ventajas y desventajas del reúso del dializador
Ventajas
Reducción de costos.
Aumento de la biocompatibilidad.
Disminución de reacciones del primer uso.
Reducción de la exposición del paciente a plastificantes y
material tipo LAL, provenientes del filtro nuevo.
Disminución del residuo patológico e impacto sobre el
medio ambiente.
Na como limpiador. Las propiedades de distensibi-
lidad de las fibras tampoco se modifican [44]. Pos-
teriormente, un nuevo estudio confirmó que si se
reprocesan con cítrico más calor filtros F80B, sin
utilizar cloro como limpiador, no se modifica el
aclaramiento de moléculas pequeñas, pero sí se
observa un aumento significativo del aclaramiento
de β2-microglobulina después del quinto reúso y
un incremento notable (de 4 a 16 g) de pérdida de
albúmina al reúso 25 [45].
Como ya ha sido mencionado, durante el uso se
forma una gruesa capa proteica sobre el lado san-
guíneo de la membrana. Esta capa no sólo no es
removida por el reprocesado con ácido cítrico más
calor [46], sino que aumenta su espesor con el
reúso, es decir, que no es removida totalmente por
el procedimiento. Sobre esta capa interna, hacien-
do estudios de elución de la membrana, se ha de-
mostrado adsorción de β2-microglobulina [46].
Este desinfectante de alto nivel no es tóxico; es
fácil de limpiar; no parece ser perjudicial para el
medio ambiente, y, si quedan restos en el dializa-
dor, se metabolizan a bicarbonato. A la temperatu-
ra mencionada es bactericida.
Ventajas y desventajas del reúso
En la tabla 18-2 puede observarse su listado.
Ventajas
Económicas
Como ya se desarrolló en la introducción, ésta
es la principal y casi única ventaja que persiste en
la actualidad.
Desventajas
Desarrollo de anticuerpos anti-N-like.
Mayor riesgo infeccioso (pirogenemias y sepsis, contami-
nación cruzada).
Exposición de personal y pacientes a productos químicos.
Modificación de las características propias de la membra-
na por los germicidas (aclaramiento de urea, de β2-micro-
globulina, Kuf).
Aumento de la morbilidad (mayor tasa de internación).
¿Aumento de la mortalidad?
385

Mejora en la biocompatibilidad
de la membrana
Otra ventaja, sobre la que se insistió mucho en
la década de los ochenta, es que el filtro reutiliza-
do es «más biocompatible». Como es ampliamente
conocido, el uso de membranas de celulosa, bioin-
compatibles, provoca activación del complemen-
to, leucopenia, secuestro leucocitario a nivel pul-
monar y liberación de citocinas.
Como ya se mencionó, cuando se utiliza el dia-
lizador por primera vez, una capa proteica, com-
plemento y fibrina cubre la membrana del lado
sanguíneo; estas moléculas proteicas bloquearían
los iones hidroxilo de la membrana de celulosa
(causantes de su bioincompatibilidad) [3, 47]. La
superficie de la membrana, cubierta de esta forma,
no quedaría expuesta a nuevas interacciones san-
gre-membrana y de esta manera el filtro se volvería
más biocompatible. Esta capa se remueve si se uti-
liza cloro o ácido peracético en el reprocesado, y
se pierde así esta ventaja [48].
Esta mejora en la biocompatibilidad es un buen
argumento a favor del reúso cuando se utilizan
membranas de celulosa no modificada, pero la ge-
neralización de la utilización de membranas semi-
sintéticas y sintéticas, más biocompatibles, lo han
vuelto no válido. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que en países del mundo subdesarrollado
sigue utilizándose el cuprofán. Por ejemplo, en
Chile, el 20,3% de los pacientes utilizaba esta
membrana en el año 2004 [49], mientras que en
Argentina lo hacía el 8% [9].
Disminución de la frecuencia de síndrome
del primer uso
También se describió como una de las ventajas
asociadas al reúso (esterilizando con formol o
ácido peracético) la disminución del llamado «sín-
drome del primer uso», fundamentalmente del tipo
A [50]. Ésta es una reacción de tipo anafilactoide,
probablemente relacionada con la infusión de resi-
duos del óxido de etileno utilizado como esterili-
zante en el proceso de fabricación. Con los nuevos
esterilizantes que se utilizan en la industria, este
tipo de síndrome de primer uso, prácticamente, ha
dejado de observarse; por lo tanto, esta ventaja
también ha sido superada por el desarrollo tecno-
lógico [51, 52].
Con respecto al síndrome del primer uso del
tipo B (calambres musculares, hipotensión, náuse-
as, vómitos, dolor precordial, dolor lumbar, disnea,
prurito), no se ha demostrado que realmente el
reúso disminuya su frecuencia [53].
386
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Disminución de la infusión de residuos
de plastificantes y material tipo LAL
Los dializadores nuevos pueden contener partí-
culas de fibras de hasta 1 mm de longitud, liberar
residuos de plastificantes desde el material de la
carcasa, así como material que reacciona de ma-
nera similar al limulus amebocito lisado (LAL) [54,
55]. El reúso disminuiría la exposición de los pa-
cientes. Sin embargo, no se ha descrito toxicidad
vinculada a esta exposición. Con respecto al mate-
rial tipo LAL que pueden desprender los filtros, no
es pirogénico, pero se lo ha asociado a leucopenia
en diálisis [56].
Un residuo de plastificante que puede pasar a la
circulación, por hidrólisis del poliuretano que
forma parte del potting de los filtros, es el 4,4’-me-
tilendianilina (MDA), compuesto que es mutagéni-
co y carcinogénico en animales. Se ha constatado
que los pacientes expuestos a MDA de dializado-
res tanto nuevos como reutilizados lo acumulan en
bajos niveles [57], es decir, la reutilización del fil-
tro no impide la liberación de residuos desde la
carcasa del dializador.
Disminución del impacto sobre
el medio ambiente
Ésta es aún ventaja importante, dada la necesi-
dad de preservar el medio ambiente, teniendo en
cuenta que las carcasas de los dializadores están
hechas, usualmente, de material no biodegradable.
Sin embargo, esta ventaja está en camino de ser
superada por la tecnología, ya que los dializadores
más nuevos no utilizan en sus carcasas policarbo-
nato, sino polipropileno; éste, al estar constituido
en un 99% por carbono e hidrógeno, resulta
menos contaminante para el medio ambiente. Ade-
más, los nuevos dializadores, a partir del desarro-
llo de membranas de menor espesor y mayor
rendimiento, han reducido su tamaño, lo que dis-
minuye la magnitud del residuo que se descarta.
Como vemos, el avance tecnológico ha hecho
que, en el momento actual, las únicas ventajas
reales del reúso sean la disminución de costos y,
cada vez en menor magnitud, la reducción en el
impacto sobre el medio ambiente.
Desventajas del reúso
Mayor riesgo infeccioso
Las reacciones pirogénicas ocurren más frecuen-
temente en centros que reutilizan dializadores. Así,
en la encuesta de 1990, el Center for Disease Con-
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
trol and Prevention (CDC) publicó que aquellos
centros que utilizaban membranas de alto flujo in-
formaron más a menudo (1,4 veces más) de reaccio-
nes pirogénicas —en comparación con los que usa-
ron sólo membranas convencionales—; también lo
hicieron aquellos que reutilizaban hasta 40 veces
(1,8 veces más), en comparación con centros que
no practicaban reúso [58]. Un informe posterior su-
giere que habría más reacciones pirogénicas en
aquellos servicios que reutilizan hasta 20 veces
[59].
Ya sea 20 o 40, la incidencia de reacciones piro-
génicas pareciera relacionarse con el mayor núme-
ro de reúsos; esto, probablemente, tenga relación
con las alteraciones —ya mencionadas— que el
reúso provoca en la membrana de diálisis (aumen-
to del tamaño de los poros, aumento de la ultrafil-
tración, aumento de la retrofiltración).
Las reacciones pirogénicas asociadas al reúso
ocurren por uso de agua contaminada para la pre-
paración del esterilizante, por una inapropiada dilu-
ción de éste o por ingreso de agua con endotoxinas
durante el reprocesado [60]. Al respecto, en nuestra
experiencia, un punto crítico en la desinfección del
circuito es la cañería que va desde el circuito de
agua propiamente dicho a la máquina reprocesa-
dora. Desde 1991, reprocesamos todos los dializa-
dores de forma automatizada y usualmente, cuando
hemos tenido una reacción pirogénica vinculada a
la contaminación del agua, hemos aislado el ger-
men en ese sector del circuito de agua.
En conclusión, la aparición de reacciones pi-
rogénicas habitualmente no se debe al procedi-
miento de reúso en sí mismo, sino a la contami-
nación del agua que se utiliza por problemas en la
sistemática de desinfección o por mala dilución
del esterilizante.
Durante el almacenado del filtro, las endotoxi-
nas (presentes en el agua) se adsorben a las fibras
del dializador y al material del potting [55] y no
son removidas por la solución salina prediálisis.
Únicamente se remueven cuando pasa la sangre
del paciente [61].
Un riesgo particular de infección se genera si en
el reprocesado se remueven los cabezales y los
o’rings de los dializadores (por ejemplo, los de po-
lisulfona) para facilitar la remoción de coágulos. Se
ha demostrado que, cuando se rearma el filtro
antes de la esterilización, si no se desinfectaron de
forma individual los cabezales y los o’rings, pue-
den quedar bacterias atrapadas entre el o’ring y el
cabezal; el esterilizante no llega hasta ese lugar y
cuando, durante la diálisis, se modifican las presio-
nes dentro del filtro, los o’rings se mueven y las
bacterias pueden ser liberadas a la circulación ge-
neral y ocurrir sepsis con hemocultivos positivos
[62, 63]. Esto se ha llamado «sepsis de los cabeza-
les». Se evita si, simplemente, no se remueven los
cabezales durante el procedimiento de reprocesa-
do. En el caso de que se decida removerlos, los
mismos y el o’ring deben ser sometidos a desinfec-
tantes de alto nivel antes del rearmado del filtro.
No se ha demostrado que el reúso se asocie con
incremento en la transmisión de la hepatitis C o
del VIH a pacientes o personal si se aplican ade-
cuadamente las precauciones universales [64]. De
hecho, las normas del CDC sólo establecen el des-
carte del filtro en el caso de la hepatitis B.
Exposición de pacientes y personal
a tóxicos químicos
Siempre que se somete un material biomédico a
un proceso de esterilización o desinfección de alto
nivel con un producto químico este riesgo está pre-
sente, tanto para el personal como para los pacien-
tes.
Ya se mencionaron anteriormente los riesgos de
carcinogénesis con el formol, confirmado en ani-
males y no en humanos.
Otro problema asociado al uso de formol es que
éste puede desencadenar hipersensibilidad y, hace
años, tuvimos ocasión de ver varias y tremendas
dermatitis por contacto en manos de miembros del
personal, circunstancia que obligó a cambiarlos de
tareas. Por otro lado, la mezcla accidental de for-
mol con hipoclorito de Na genera vapores tóxicos
y, si se vuelca ácido peracético, puede provocar
quemaduras en la piel, por citar sólo algunos ejem-
plos.
Con respecto a los pacientes, la exposición
aguda, por mala remoción del desinfectante pre-
diálisis, produce una reacción inmediata con dolor
en el sitio de infusión, calor, disnea, hipotensión y
hemólisis inmediatamente visible [65]. Pero la ex-
posición crónica a dosis que no alcanzan a produ-
cir un efecto clínico inmediato también puede
causar hemólisis en menor grado. Hace unos años
observamos en un grupo de pacientes —traslada-
dos simultáneamente de un centro de diálisis a uno
nuevo, con el mismo equipo médico y de enferme-
ría— un empeoramiento importante y generaliza-
do de la anemia en los primeros dos meses de
funcionamiento del servicio. Ninguno de los pa-
cientes refirió síntomas agudos asociados al trata-
miento dialítico; sólo uno de los 14 pacientes re-
quirió transfusiones. En los estudios realizados
presesión de diálisis no pudo confirmarse hemóli-
sis, los pacientes no presentaban hipercalemia y
los hematócritos posdiálisis aumentaban entre 3
y 5 puntos (como era previsible, por hemoconcen-
tración). La revisión sistemática de los procedi-
mientos mostró que se estaba utilizando una con-
387

centración más alta del esterilizante en la máquina
reprocesadora, y no se cumplía con el control pre-
diálisis de comprobar el contenido residual del es-
terilizante. Corregido este factor, se resolvió la ane-
mia. Concluimos que los pacientes sufrían una
exposición crónica a bajas dosis de ácido peracéti-
co, insuficiente para provocar reacción aguda,
pero suficiente para provocar un bajo grado de he-
mólisis, a su vez, causante de la anemia (experien-
cia personal).
Por otro lado, es importante tener en cuenta que
aun con un adecuado lavado del filtro prediálisis
(esto es, con detección residual del esterilizante
negativa), se libera formol y ácido peracético
desde el potting del dializador por el llamado
«efecto rebote». Si se interrumpe el flujo de solu-
ción salina al terminar el lavado, a los 30 minutos
se recogen, desde el filtro, concentraciones de
entre 3 y 11 ppm si se utilizó formol, y de entre 0,5
y 10 ppm si se usó la mezcla de hidróxido de hi-
drógeno, ácido peracético y ácido acético [66].
Modificaciones de la membrana propiamente
dicha por la acción de los distintos limpiadores
o esterilizantes
Éstas ya han sido descritas cuando se describie-
ron los limpiadores y germicidas.
No puede dejar de mencionarse que el volumen
residual (y su inferencia, el aclaramiento de urea)
puede ser distinto in vivo, en el paciente, durante
la sesión de diálisis, o in vitro, en la máquina re-
procesadora, ya sea porque se ocluyen fibras por
coágulos durante la diálisis (coágulos que luego se
expulsan durante el prelavado del filtro), o porque
se generan canales diferenciales de circulación del
dializado [67], con la consiguiente caída del acla-
ramiento de moléculas pequeñas. Es por ello que
tanto las normas AAMI [10] como las KDOQI [15]
recomiendan medir el Kt/V o el porcentaje de re-
ducción de urea (URU), por lo menos una vez al
mes, a fin de confirmar que la diálisis sea adecua-
da y como control de calidad del reúso. Asimismo,
como durante el reúso el dializador puede perder
eficiencia, la National Kidney Foundation Task
Force [68] propone que la prescripción dialítica,
en unidades que practican el reúso, debe exceder
la habitual en unidades que no lo practican.
Contaminación cruzada
Cuando esto ocurre, no puede decirse que sea
una desventaja del procedimiento de reúso, sino
que es un accidente debido siempre a un error hu-
mano evitable.
388
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Mortalidad asociada al reúso
Respecto de si el reúso tiene impacto sobre la
mortalidad, mucho se ha discutido y escrito. De
hecho, en algún momento se sostenía que la
mayor mortalidad en EE.UU. comparada con Euro-
pa y Japón podía estar determinada por la práctica
del reúso, que no sólo condicionaría una mayor
morbilidad asociada a los esterilizantes, sino que
la pérdida de eficacia del dializador conducía, en
la práctica, a subdiálisis y ésta, a su vez, determi-
naba una mayor mortalidad.
Numerosos estudios se han realizado durante
los últimos 20 años, en ocasiones con resultados
contradictorios. Cuando se quiere hacer este análi-
sis, aparecen muchos factores de confusión, como
las diferencias entre unidades hospitalarias y no
hospitalarias, diferentes dosis de diálisis, distintos
tipos de membranas, etc. No se han realizado estu-
dios prospectivos aleatorios, y todo parece indicar
que no los habrá.
Hasta la fecha, no hay evidencias fehacientes de
que el reúso o el no reúso influyan en la mortali-
dad y la morbilidad (excepto en lo que respecta a
mayor número de reacciones pirogénicas). Incluso,
algunos estudios observaron mayor sobrevida en
pacientes que dializan en unidades que practica-
ban el reúso [69, 70].
El primer estudio que intentó analizar el impac-
to que el reúso tenía en la sobrevida se publicó en
1987 [70], y encontró que había un 12% de reduc-
ción en la mortalidad en el grupo de pacientes que
dializaban con filtros reprocesados con formol.
Otro estudio, publicado en 2001, que evaluó el
riesgo de muerte a uno y dos años de seguimiento
en una muestra de 12.791 pacientes en hemodiá-
lisis crónica prevalentes al 31 de diciembre del
2003, tratados en 1.394 unidades de diálisis, se-
guidos durante 1994 y 1995, no encontró diferen-
cias en el riesgo en función del reúso [71]. Poste-
riormente, un estudio reciente tomando 49.273
pacientes ingresados en 1998 y 1999, y seguidos
hasta diciembre del 2000, tampoco encontró nin-
guna diferencia significativa en el riesgo de hospi-
talización o de muerte entre el grupo que reutili-
zaba comparado con el que no lo hacía, ajustado
por comorbilidades (enfermedad cardiaca, vascu-
lar periférica, cerebrovascular, cáncer, enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
gastrointestinal). Tampoco pudieron encontrar di-
ferencias, en ese período, asociadas al tipo de ger-
micida o a la utilización o no de cloro en el re-
procesado [72].
Con respecto a si se asocia un aumento de la
mortalidad con el tipo de germicida utilizado, esto
sólo se ha demostrado con la utilización de gluta-
raldehído [68].
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
Con el uso de ácido peracético, hidróxido de hi-
drógeno y ácido acético, un primer estudio [34,
73] encontró que había un aumento del riesgo de
muerte (33% mayor) con el reprocesado manual;
no fue así con el automatizado, mientras que un
segundo estudio describe que el riesgo de muerte
era un 13% mayor para los pacientes dializados
con filtros reprocesados con este germicida [35],
en comparación con pacientes que no reutiliza-
ban. Posteriormente, en un estudio más amplio,
sólo se encontró una asociación pequeña y de sig-
nificado estadístico en el límite entre el riesgo de
muerte y el reúso con ácido peracético [71]. Más
recientemente, un estudio diseñado para evaluar si
el riesgo de muerte y hospitalización era menor en
los pacientes tratados con dializadores reprocesa-
dos con cloro, no pudieron encontrar diferencias
asociadas al tipo de germicida o a la utilización o
no de cloro en el reprocesado [72].
Todos estos estudios son sólo observacionales.
Ningún estudio ha demostrado que reutilizar
dializadores reprocesados con formol aumente la
mortalidad, en comparación con el no reúso.
En lo que concierne a la esterilización con calor,
no hay suficiente experiencia para sacar conclusio-
nes al respecto.
Probablemente, los resultados contradictorios
publicados en lo que respecta a mortalidad y mor-
bilidad asociados al reúso tengan que ver con
cambios tecnológicos que han contribuido a mejo-
rar la sobrevida de nuestros pacientes a lo largo del
tiempo: el uso de membranas biocompatibles y de
alto flujo, la mejor calidad del agua, los mejores
objetivos por lo que hace al control de la anemia y
la osteodistrofia renal, el aumento en el Kt/V perci-
bido, etc.
Por último, como ya se ha mencionado, a partir
del año 2000, Fresenius Medical Care, en EE.UU.,
adoptó un programa de discontinuar la política de
reúso en sus unidades. Para julio del 2001, aproxi-
madamente 71.000 (25%) pacientes habían sido
convertidos a esta nueva política. La comparación
de la sobrevida a un año de los servicios que con-
tinuaron reusando frente a los que no mostró una
modesta mejora del 5 al 10 % en los segundos [4].
Seguramente, en los próximos años asistiremos a
nuevos estudios que, finalmente, resuelvan la con-
troversia.
Organización de un programa de reúso
El reprocesado del hemodializador debe reali-
zarse en un sector exclusivo destinado al lavado,
esterilizado y almacenado de los filtros (fig. 18-3).
Ese sector debe contar con mesas lisas, sin ranuras
ni rebabas y aptas para ser desinfectadas. El suelo y
los zócalos deberán ser de materiales lavables y
sin aristas de 90o (es decir, zócalo sanitario), y el
piso sin juntas.
El espacio deberá ser el suficiente para un buen
desempeño del personal a cargo de la tarea. Se
considera suficiente una superficie de alrededor de
50 m2 para una unidad que dializa unos 200 pa-
cientes.
El área debe estar adecuadamente ventilada
para evitar acumulación de vapores tóxicos.
El trasporte del dializador del área de tratamien-
to a la de reprocesado debe realizarse de forma
biosegura, aplicando precauciones universales, y
en recipientes que eviten que pueda derramarse el
líquido contenido dentro de ellos.
La calidad del agua utilizada en el reprocesado
debe cumplir, como estándar mínimo, las normas
AAMI para el reprocesado [10].
Es recomendable que los filtros reprocesados
sean almacenados preferentemente en bolsas de
polietileno de un micronaje suficiente para asegu-
rar que no haya filtraciones (en Argentina se exige
actualmente que sean de 120 micras), termose-
lladas, adecuadamente rotuladas (esto es, nombre del
paciente y fecha, número y volumen residual
del último reúso).
Además de cumplir con el requisito de conser-
var más del 80% del volumen inicial, es útil remar-
car nuevamente que el dializador debe estar estéti-
camente aceptable para ser reutilizado, no debe
presentar más de unas pocas fibras oscuras o coa-
guladas y los cabezales no deben tener coágulos.
El número de reúsos que puede lograrse en un
filtro varía de servicio en servicio y dependerá de
la anticoagulación lograda durante la diálisis,
de un flujo de sangre adecuado (Qb mayor de 300
ml/min), del método de reprocesado y del tiempo
transcurrido entre la desconexión y el procedi-
miento de reprocesado propiamente dicho. Puede
mejorar la tasa de reúsos hacer recircular una solu-
ción con heparina inmediatamente posdiálisis.
Un problema particular lo presentan los filtros
de alto flujo de Helixone® (polisulfona modificada
aplicando procesos de nanotectonología). Los ca-
pilares de estos filtros tienen un espesor de pared
(35 nm) y un diámetro interno (185 nm) menores, y
un tamaño de poros de la membrana uniforme. Los
cambios en la geometría de las fibras determinan
un coeficiente de ultrafiltración (Kuf) muy alto en
la primera parte del filtro, lo que lleva a una mayor
concentración de proteínas y elementos formes
que contribuyen a ocluir los poros de la membrana
(«fouling »). Para poder reutilizar eficientemente
estos filtros, es fundamental tomar algunos cuida-
dos durante el uso, recomendándose una adecua-
da heparinización por lo menos cinco minutos
antes de la conexión y utilizar flujos altos desde el
389

Área sucia
intermedia
Reprocesado automático
FIG. 18-3. Esquema del área de reprocesamiento de dializadores.
comienzo del tratamiento, con el fin de aumentar
el «estrés de rozamiento», contribuyendo así a dis-
minuir este fenómeno.
Cada servicio debe establecer sus propios lími-
tes para el reúso máximo. Parece razonable estipu-
lar como número máximo los 20 reúsos, teniendo
en cuenta que la mayoría de los trabajos realizados
sobre reúso no superan los 20 y que algunos en-
cuentran mayor modificación de la membrana por
encima de él y el mayor número de reacciones pi-
rogénicas registradas por encima de ese número.
En EE.UU. el promedio de números de reúsos entre
los años 1986 y 1997 aumentó de 9 a 15, pero el
número de reúsos máximos en 1997 se encontraba
en 38 [5]. En Argentina, en el año 2004, el reúso
promedio oscila entre 11 y 20. En Chile, varía
entre 8 y 30, pero el 67% de los pacientes dializa
en centros con promedio de reúsos por encima de
los 20 [49].
Un adecuado programa de reúso debe tener
pautas establecidas y llevar un registro de cómo se
realiza la reutilización de los dializadores y cuán-
do y por qué se procede al descarte de los mismos.
Cada dializador debe tener escrito:
390
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Reprocesado manual
Lavado de
manos
— Nombre del paciente de forma legible e in-
deleble, nombre que debe colocarse antes del pri-
mer uso.
— Número de reúso.
— Fecha de colocación.
— Fecha del último esterilizado.
— Volumen residual obtenido en el último re-
procesado.
Asimismo, debe llevarse una sistemática de cul-
tivos del agua del sector de lavado de filtros, así
como de la realización del nivel de entodotoxinas
y es conveniente llevar un registro de sus resulta-
dos.
En algunas legislaciones se establecen los requi-
sitos que deben llevarse en el registro del reúso.
Así, en Argentina, la Ley Nacional de Diálisis esta-
blece que debe llevarse el registro del número de
filtros reutilizados, el número de reúsos logrados,
el volumen residual y el número de dializadores
descartados y sus causas.
Los filtros descartados deben procesarse como
residuo patológico.
REÚSO DEL DIALIZADOR: ¿UNA PRÁCTICA AÚN VIGENTE?
CONCLUSIONES
El reúso del dializador, realizado adecuadamen-
te y respetando las normas y estándares de calidad,
es seguro y efectivo y no parece influir sobre la
mortalidad. Sí aumenta la morbilidad, fundamen-
talmente por un aumento en las reacciones pirogé-
nicas.
Por otro lado, no se ha demostrado que haya un
aumento de la mortalidad asociado al uso de for-
mol como germicida; sí existe si se utiliza glutaral-
dehído.
El agua a utilizar durante el reprocesado del fil-
tro debe ser de igual calidad que la utilizada para
diálisis, cumpliendo con procedimientos estandari-
zados y realizando un adecuado control de cali-
dad.
Debe tenerse en cuenta, a la hora de iniciar un
programa de reúso, que el reprocesado del dializa-
dor modifica la estructura de la membrana de
forma diferente según la constitución de ésta y el
tipo de limpiador y esterilizante utilizados.
El reúso se encuentra en disminución en el
mundo desarrollado, probablemente gracias a una
activa política comercial de la industria, sumada a
una disminución en los costos de fabricación del
dializador y a una aceptable remuneración por la
prestación. Así, mientras que probablemente el
reúso constituyó una solución para los países del
mundo desarrollado en la década de los noventa,
hoy ellos pueden aplicar una política más segura
de descarte. En el mundo subdesarrollado, en cam-
bio, el reúso continuará siendo una realidad du-
rante los próximos años.
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70. Held PJ, Pauly VM, Diamond L. Survival analysis
of patients undergoing dialysis. JAMA 257: 645-
650, 1987.
71. Port FK, Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE, y cols.
Mortality risk by hemodialyzer reuse practice and
dialzyer membrane characteristics: results from the
USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study.
Am J Kidney Dis 37: 276-286, 2001.
72. Collins A, Liu J, Ebben J. Dialyzer reuse-associated
mortality and hospitalization risk in incident Medi-
care haemodialysis patients, 1998-1999. Nephrol
Dial Transplant 19: 1245-1251, 2004.
73. Luehmann DA, Cosentino LC. Safety of dialyzer
reuse with Renalin: the untold story. Dialysis and
transplantation 23: 248-258, 1994.
393
CAPÍTULO
19 La diálisis peritoneal
como alternativa
dialítica
INTRODUCCIÓN
La diálisis peritoneal (DP) se ha consolidado
como una técnica complementaria de depuración
renal en el tratamiento de la uremia y ha mejorado
en todos los aspectos debido a los avances técni-
cos, lo que ha proporcionado una mayor seguridad
para su práctica clínica. Lejos deben quedar aque-
llas frases intencionadas de «técnica dialítica de se-
gunda clase para pacientes de tercera» por hacer
un símil futbolístico; o aquella otra de «peritonitis
continua» por las infecciones peritoneales muy fre-
cuentes que ocurrían en los primeros tiempos. Lle-
vamos más de 25 años mejorando la técnica dialí-
tica en todos los aspectos: nuevas conectologías,
como Stay-Safe; nuevas soluciones más biocompa-
tibles sin productos de degradación de la glucosa;
soluciones de bicarbonato; importante disminución
en la tasa de las infecciones peritoneales, este des-
censo muy relacionado con lo anterior; nuevos
JESÚS MONTENEGRO
JESÚS OLIVARES
agentes osmóticos, como la icodextrina; un mejor
conocimiento de la dosis de diálisis necesaria, con
tecnología disponible para su logro; mayor aten-
ción a la malnutrición, para prevenirla o mejorarla.
Todos estos progresos han ido dirigidos a: confiar
más en esta técnica; aumentar la duración de la
función de la membrana peritoneal; disminuir
la mortalidad, y conseguir una mayor calidad de
vida. Si logramos prolongar la vida a nuestros pa-
cientes con la mejor calidad, habremos conseguido
uno de los objetivos fundamentales del tratamiento
dialítico. Y afortunados los pacientes por disponer
de otra técnica dialítica que, aunque diferente a la
hemodiálisis (HD), para algunos habrá supuesto su
salvación. Por tanto, la DP debe figurar dentro de
las tres modalidades terapéuticas de la insuficien-
cia renal crónica terminal (IRC), aunque el tras-
plante renal (TR) siga siendo la mejor opción
terapéutica. Así, todos los pacientes deben ser in-
formados de la existencia de la DP, además de las
395

otras opciones terapéuticas y tener acceso a tal tra-
tamiento dialítico, como queremos reflejar en la fi-
gura 19-1.
Lógicamente, sería imposible hacer una descrip-
ción académica de la DP en sólo unas pocas pági-
nas, pero sí disponemos de espacio para analizar
las diferencias de las dos técnicas dialíticas en los
grandes temas, si es que existen. Los pacientes que
inician diálisis por primera vez se encuentran con
el dilema de la elección de la modalidad dialítica,
HD y DP, dos técnicas diferentes en el aspecto tec-
nológico y en el esfuerzo personal. Surgirá enton-
ces la pregunta: ¿qué tratamiento dialítico es mejor?
Tras hacer una revisión en Medline a fecha de julio
del 2004, aparecen más de 700 citas al introducir
comparación y los términos HD y DP. Esto demues-
tra el interés que ha habido en comparar ambas
técnicas dialíticas desde todos los puntos de vista.
Revisados los estudios más importantes, aunque la
mayoría son observacionales, podemos deducir
que la elección de una modalidad dialítica se basa
más en otros factores que en la superioridad de una
técnica sobre la otra, al menos al inicio. Nosotros
intentaremos mostrar estos aspectos diferenciales
de las dos técnicas en los temas más trascendenta-
les, como son: prevalencia; supervivencia del pa-
ciente y de la técnica; adecuación y nutrición en
diálisis; calidad de vida; indicaciones preferentes,
para concluir sobre la infrautilización de la DP. El
objetivo es que nuestros lectores puedan adquirir
unos criterios firmes de indicación de estas dos téc-
nicas dialíticas para su práctica clínica diaria; que
puedan observar que no son excluyentes; por el
contrario, más importante aún, que son comple-
mentarias, y que puedan sacar la conclusión de que
la DP está infrautilizada. Si conocemos los proble-
FIG. 19-1. Esquema del tratamiento integral de la IRC.
396
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mas que impiden una mayor implantación de la
DP, es posible que podamos solucionarlos, y de
esta manera nuestras recomendaciones serán lo
mejor para el enfermo, porque con el hecho de co-
menzar el tratamiento dialítico con DP, tal vez este-
mos sumando más vida a los pacientes.
Es importante la existencia de un capítulo dedi-
cado a la DP en un texto de HD, porque lo impor-
tante es añadir vida y calidad de la misma a los pa-
cientes en el tratamiento de la IRC, sea con la
modalidad terapéutica que sea, DP o HD. Pero
además, el conocimiento de las ventajas y desven-
tajas de cada uno de los tratamientos dialíticos re-
sultante de las comparaciones de ambas modalida-
des dialíticas ayudará a los médicos, enfermeras y a
los propios pacientes a tomar una decisión más
acertada y más conveniente de su tratamiento dialí-
tico, teniendo siempre presente que son dos trata-
mientos complementarios y no competitivos.
PREVALENCIA
La prevalencia de las dos modalidades dialíticas
es muy dispar, lo era hace años y sigue siéndolo
ahora [1]. A finales del 2001, el número de pacien-
tes con IRC que recibían tratamiento sustitutivo
renal era de 1.479.000 enfermos en 120 países, y
según la modalidad terapéutica se distribuían así:
HD, 1.015.000; TR, 338.000 y DP, 126.000 [2]. En
la figura 19-2 podemos ver la distribución porcen-
tual de todas las terapias de la IRC en el mundo y
observamos que la DP supone tan sólo un 8%. La
prevalencia de pacientes tratados con diálisis y tras-
plante es muy diferente entre un país y otro, y tiene
relación con el desarrollo y economía del país.
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
100%
0%
HD
FIG. 19-2. Porcentaje de modalidades de tratamiento de la IRC en 120 países del mundo a finales de 2001 [2].
Si excluimos los pacientes trasplantados y anali-
zamos la distribución de los enfermos dializados, la
prevalencia de la DP sigue siendo baja, un porcen-
taje del 11%. Hay cinco países: EE.UU., Japón, Ale-
mania, Brasil e Italia, que tratan con diálisis al 58%
de los pacientes dializados del mundo; sin embar-
go, estos cinco países representan menos del 12%
de la población global mundial. Si seguimos estu-
diando la prevalencia de diálisis y población global
y analizamos otros 10 países más, vemos que tratan
al 21% de los enfermos de la población mundial de
diálisis y que estos países representan solamente al
29% de la población mundial. El resto de los pa-
cientes dializados en el mundo, el 21%, se distribu-
yen en 100 países que representan al 50% de la po-
blación mundial. Esto quiere decir que el 79% de
los pacientes tratados con diálisis se concentra en
unos pocos países que solamente tienen el 33% de
la población mundial. Por otra parte, la prevalencia
de la IRC es semejante o mayor en aquellos países
donde el número de enfermos dializados es muy
bajo; es decir, que la distribución del tratamiento
dialítico no es homogénea a nivel mundial, es muy
dispar.
Ahora veamos la proporción de ambas modali-
dades dialíticas, HD y DP, porque también es muy
variable. El 89 % de los pacientes dializados en el
mundo lo hacen con HD. Como mostramos en la
fig. 19-3, en los 15 países que dializan al 79% de
TR: 22,8
DP: 8,5
HD: 68,7
DP TR
pacientes del mundo, la distribución de la DP es
muy dispar y sus porcentajes se separan de la
media, que es el 11%, de todos los pacientes diali-
zados del mundo [2]. Existen países muy por arriba
del 11%, de la media mundial, como son Corea,
México y el Reino Unido o muy por debajo de la
media, como son Japón, Alemania y Taiwán. Pero si
exceptuamos a México, siempre la HD es más fre-
cuente que la DP en todos los países. Vistos estos
datos podemos deducir que la economía y el desa-
rrollo de los países no son un factor importante
para la implantación de la DP en el mundo. La fre-
cuentación de una modalidad dialítica, además de
ser diferente de un país a otro, es también variable
de una región a otra, como podemos ver en la figu-
ra 19-4, que nos describe la distribución de las mo-
dalidades dialíticas en España [3]. La DP es más fre-
cuente en un hospital que otro de la misma región,
incluso de la misma ciudad, y su prevalencia puede
ser cambiante con el tiempo. En los últimos años
no se observa un aumento de pacientes incidentes
tratados con DP. En España un 12% inicia diálisis
con DP [3]; incluso hay países donde la incidencia
de DP sigue disminuyendo, como EE.UU. [4]. La
DP ni es tan mala como para que apenas exista en
algunos países, ni tan excelente para que algunos
países la utilicen casi en exclusiva. A lo largo de
este capítulo trataremos de mostrar la infrautiliza-
ción de la DP como opción dialítica, sobre todo al
397
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

EE.UU.
Japón
Alemania
Brasil
Italia
China
Taiwán
HD
Francia
DP
Corea
México
Egipto
Turquía
España
Reino Unido
Argentina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

FIG. 19-3. Distribución de ambas modalidades dialíticas en 15 países, indicando el porcentaje de cada técnica dialíti-
ca en cada uno de los países (referencia 2, modificada).

Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla y León
Castilla-La Mancha
Cataluña
Ceuta y Melilla
Valencia
Galicia
Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
0 20 40 60 80 100

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

FIG. 19-4. Prevalencia de pacientes en diálisis de las comunidades autónomas de España a finales del 2001, según mo-
dalidad dialítica.

398
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
inicio, e intentaremos descubrir las causas que im-
piden su utilización más frecuente.
SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES
La superioridad de una técnica dialítica sobre la
otra se sostiene porque proporcione una mayor su-
pervivencia de los pacientes, con igual o mejor ca-
lidad de vida. En el análisis comparativo de la su-
pervivencia de los pacientes entre ambas técnicas
dialíticas, dado que las causas de muerte son pare-
cidas, son requisitos imprescindibles que los facto-
res de riesgo de muerte conocidos y los índices de
morbilidad pretratamiento sean semejantes en
ambos grupos. Consideraciones clínicas y éticas,
así como el derecho del paciente a elegir la moda-
lidad dialítica, han hecho que solamente disponga-
mos de un estudio prospectivo, aleatorizado e ina-
cabado que compare la DP con la HD en pacientes
incidentes, pero hubo que suspenderlo por falta de
reclutamiento de pacientes; en tres años solamente
38 pacientes decidieron someterse al estudio, es
decir, que la aleatorización eligiera su técnica dialí-
tica [5]. Esta dificultad para la realización de los es-
tudios aleatorizados los convierte en una aspiración
utópica, y siempre estos estudios son recomenda-
dos por todos los autores en las conclusiones de los
estudios observacionales. De esta manera, nos de-
bemos conformar con los estudios observacionales
y algunos estudios retrospectivos de registros regio-
nales, nacionales o multinacionales, lo que hace
que los resultados muchas veces parezcan contra-
dictorios. Por otra parte, esta controversia ha hecho
que los estudios sean abundantes por ser un tópi-
co que preocupa a los profesionales. Así, a lo largo
de los últimos años, han ido apareciendo análisis,
reanálisis y contraanálisis de los estudios observa-
cionales previos. Se han empleado también análisis
estadísticos muy sofisticados (Kaplan-Meier, regre-
sión de Cox, regresión de Poisson, etc.) que han
servido para aportar resultados diferentes, a veces
contradictorios, y para descubrir variables impor-
tantes que al no tenerlas en cuenta hacían cambiar
los resultados. La aplicación de estos modelos esta-
dísticos, algunas veces, ha servido para confundir
más, ya que cada autor usaba un modelo diferente
y no siempre bien indicado. Ahora observamos que
en esos estudios existían algunos fallos: no tener
en cuenta la comorbilidad al inicio del tratamiento;
los resultados se obtenían en períodos de tiempo;
no se reflejaba el grado y duración de la comorbi-
lidad; se mezclaban pacientes incidentes con
pacientes prevalentes; no se tenían en cuenta los
cambios de modalidad dialítica; etc. Afortuna-
damente, se han usado distintos métodos de correc-
ción (Charlson, Khan y Davies) que inciden en la
comorbilidad y son índices que predicen la super-
vivencia [6-9].
Ambas técnicas dialíticas han mejorado en todos
los aspectos, aunque las mejoras técnicas de la HD
llegaran antes. Ahora identificamos mejor los facto-
res de riesgo de mortalidad y sabemos cómo com-
batirlos mediante la prevención y amortiguarlos
con el tratamiento médico. Esto hace que la super-
vivencia en los últimos años haya mejorado, a
pesar de una mayor comorbilidad de los pacientes
dializados, derivada de la edad y de la diabetes me-
llitus [10, 11].
Como las técnicas dialíticas han cambiado a
mejor y los factores de riesgo son mejor conocidos
debido a una mayor perfección de los estudios y a
un mejoramiento de los análisis de los datos pro-
porcionados en los últimos años, hemos optado por
seleccionar los estudios publicados en los últimos
10 años y en revistas al menos de cierto impacto.
Según estos estudios, la supervivencia de los pa-
cientes tratados con DP puede ser peor [12-15],
mejor [16-18] o igual [5, 19-21]. Cuando se profun-
diza en la interpretación de estos estudios, se carac-
terizan bien las variables y se analizan con los mé-
todos estadísticos más adecuados, descubrimos los
matices existentes que detectan las diferencias en
los resultados y, a veces, uno puede sentir que está
comparando lo incomparable al comparar dos téc-
nicas bien distintas. Las diferencias de comorbili-
dad existentes entre los grupos de pacientes inci-
dentes de ambas técnicas dialíticas pueden estar
ya manifiestas al inicio del tratamiento dialítico
[22-24]. Estos factores de riesgo de mortalidad co-
nocidos al inicio, repercuten en los índices de su-
pervivencia; por ello es necesario un ajuste en los
cálculos para evitar los sesgos en los resultados
[25, 26].
La edad aparece en todos los estudios como fac-
tor importante de riesgo de mortalidad, tanto en
HD como en DP. En los jóvenes con o sin diabetes
mellitus, la supervivencia es mejor con DP [17, 21].
Los mayores de 65 años o ancianos tienen peores
índices de supervivencia en DP, y sobre todo si son
diabéticos [12, 27, 28] y se agudiza más si son mu-
jeres [17,21]. Cuando se hace un análisis por perio-
dos de edad y a más largo plazo, no se observan di-
ferencias de supervivencia con una u otra técnica
dialítica según otros estudios [29, 30]. A medida
que pasan los años en tratamiento dialítico, la su-
pervivencia es mejor en HD que en DP [12, 16, 17,
26, 31, 32]. Siguiendo con el análisis por grupos,
los pacientes con acusada disfunción ventricular
sistólica izquierda y una fracción de eyección por
debajo del 35% mejoraban con DP y la superviven-
cia a los dos años era del 64% [33], y esta también
es la experiencia personal, lógica, por otra parte,
debido a una ultrafiltración (UF) lenta a lo largo de
399

las 24 horas conseguida con la DP. Sin embargo, un
estudio más reciente concluye que los pacientes
con insuficiencia cardiaca al inicio del tratamiento
dialítico se mueren más si se les dializa con DP que
con HD y resulta paradójico, ya que la UF rápida
provoca más inestabilidad hemodinámica [34]. Su-
cede también la misma paradoja con el subgrupo
de pacientes de otro estudio retrospectivo con en-
fermedad coronaria al comienzo dialítico, donde la
evolución era peor en DP que con HD [35]. Sin
embargo, en los pacientes que inician tratamiento
dialítico sin cardiopatía, insuficiencia cardiaca o
enfermedad coronaria la aparición de estos trastor-
nos cardiovasculares durante el tratamiento dialíti-
co es semejante para ambas modalidades dialíticas
y no hay diferencias en la mortalidad [36]. Los pa-
cientes corpulentos tienen mejor supervivencia con
HD que con DP [37], por ser difícil conseguir una
dosis de diálisis adecuada con DP. La mejor super-
vivencia de los obesos en HD [38] no parece que
ocurra en DP [39, 40], aunque otros sí observen
mejor supervivencia de los obesos tratados con DP
que los pacientes con un índice de masa corporal
normal [41]. Hace tiempo se dijo que la raza podía
ser un factor influyente sobre la supervivencia, de-
pendiendo de la técnica dialítica empleada, pero
en los últimos estudios no se encuentran diferen-
cias [42]. La subdiálisis aumenta la mortalidad en
ambas modalidades dialíticas [43, 44] y, cuando
este factor es tenido en cuenta y se ajusta, la super-
vivencia es igual con HD que con DP en los prime-
ros años [45], aunque últimamente se nos intente
convencer de que un incremento de la dosis de diá-
lisis no confiere claras ventajas sobre la superviven-
cia de los pacientes [46].
Las críticas a los diversos estudios de superviven-
cia son abundantes por la falta de uniformidad en
la delimitación de los factores de riesgo, los cuales
justifican generalmente las diferencias de los resul-
tados entre ambas modalidades dialíticas, ya que
tenidas en cuenta en un segundo análisis pueden
hacer cambiar los resultados previos. La Cochrane
Library, en su última revisión, no encuentra sufi-
cientes datos que hagan concluir la superioridad de
una técnica dialítica sobre la otra y finaliza exigien-
TABLA 19-1. Porcentaje de pacientes supervivientes a los dos años de iniciar tratamiento dialítico en distintas fechas
y ajustados los cálculos por la comorbilidad en ambas modalidades dialíticas
Referencia
Held [25]
Heaf [18]
Fenton [16]
Korevaar [5]
Antolín [23]
Tanna [42]
400
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
do estudios aleatorizados que comparen la efectivi-
dad de la DP sobre la HD [47]. Los factores de ries-
go de mortalidad más determinantes son: la edad,
la comorbilidad al inicio, sobre todo problemas
cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca y la dia-
betes mellitus. En la tabla 19-1 mostramos, con la
bibliografía correspondiente, la supervivencia de
pacientes incidentes a dos años de aquellos estu-
dios que recogen las variables que más repercuten
en la supervivencia de los pacientes. Si tenemos en
cuenta estas variables más influyentes en la mortali-
dad podemos afirmar que la supervivencia de la DP
es ligeramente mejor o igual en los dos primeros
años de tratamiento dialítico. La función renal resi-
dual (FRR) es una variable que destaca en muchos
estudios y está muy relacionada con una mejor su-
pervivencia en los primeros años de tratamiento
[43, 48, 49]. Esta mejor supervivencia en DP duran-
te los primeros años destaca más en los jóvenes, in-
cluidos los diabéticos; en los ancianos no existen
diferencias, aunque en los diabéticos tipo 2 la su-
pervivencia puede ser peor. A largo plazo, o des-
pués de los 2-3 años de tratamiento dialítico, la su-
pervivencia de los pacientes es igual o peor en DP,
como mostramos en la tabla 19-2 con su respectiva
bibliografía. Esta disminución de la supervivencia a
largo plazo con DP se relaciona con la inadecua-
ción de la dosis de diálisis al desaparecer la FRR y
al agravamiento de la comorbilidad cardiovascular
por insuficiente UF.
La HD no es un tratamiento superior a la DP en
los primeros años. Después de estos primeros años,
hay grupos de pacientes, como los diabéticos tipo
2, o los obesos, en los que la DP no es recomenda-
ble porque la evolución es peor con DP. En los
demás pacientes, el comenzar con DP y trasplantar-
se pronto o cambiar a HD a tiempo prudente puede
añadir más supervivencia que en los que inician el
tratamiento dialítico con HD [46].
SUPERVIVENCIA DE LA TÉCNICA DIALÍTICA
La supervivencia de la técnica de DP definitiva-
mente es peor que en HD; y a medio-largo plazo la
DP % HD %
66 71
75 60
70 65
85 75
81 80
77 72
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
TABLA 19-2. Porcentaje de supervivencia de pacientes a los 5 años de iniciar tratamiento dialítico,
ajustado por la comorbilidad
Referencia
Maiorca [20]
Fenton [16]
Heaf [18]
Tanna [42]
Antolín [23]
durabilidad es la mitad que en HD. Existen unas li-
mitaciones clínicas, derivadas de la propia técnica,
y problemas psicosociales que impiden continuar
con la DP [50]. Estos pacientes tienen que pasar a
dializarse con HD. Las causas posibles y más fre-
cuentes de abandono de la DP las mostramos en la
tabla 19-3. Hay diferencias de un estudio a otro en
la valoración de la supervivencia de la técnica;
unas veces por el método seguido para su cálculo.
Así, hay quien considera la muerte como fallo de la
técnica y quien no; sin embargo, puede que algu-
nos pacientes mueran por algo muy relacionado
con el fallo de la técnica dialítica. Otras veces, el
efecto centro se nota en los resultados de un estu-
dio a otro, así como también en los diferentes crite-
rios de selección de la modalidad dialítica segui-
dos. Es más correcto sumar las muertes debidas o
relacionadas directamente con la técnica dialítica
para no sobrestimar o subestimar las cifras de la su-
pervivencia de la técnica. Los fallos de la técnica
en HD son casi inexistentes, pero el número de ac-
cesos vasculares realizados por enfermo es mayor
en HD que el número de accesos peritoneales falli-
dos en DP, según nuestra experiencia [51-59].
En los diferentes estudios de cohorte de la super-
vivencia de la técnica, expuestos en la tabla 19-4,
se observa que alrededor del 50% de los pacientes
había abandonado la DP por fallo de la técnica a
los cinco años. Es de resaltar que el porcentaje de
fallo de la técnica no ha cambiado mucho a lo
largo de los años, aunque más recientemente haya-
mos disminuido determinadas causas de abandono
[20, 51-55].
En la tabla 19-5 se describen las causas de fallo
de la técnica más frecuentes en los estudios de dife-
rentes épocas, teniendo en cuenta que la técnica
dialítica en los primeros tiempos era más imperfec-
ta. La peritonitis grave o recurrente sigue siendo la
primera causa de abandono de la técnica dialítica
peritoneal, a pesar de que haya disminuido su fre-
cuencia y gravedad en la mayoría de los programas
de DP. La exposición continua de la membrana pe-
ritoneal a soluciones no fisiológicas más que las pe-
ritonitis hace que ésta falle a largo plazo e imposi-
bilite la realización de DP. El fallo de la UF, unido a
DP % HD %
65 70
35 40
35 36
43 35
45 50
los aclaramientos insuficientes, es la segunda causa
de salida de la DP. Algunos pacientes, a medio
plazo, se cansan de hacer la DP, o porque sus cir-
cunstancias han cambiado, el hecho es que desean
pasar a HD, siendo otra causa más de abandono de
la técnica dialítica peritoneal. Todo esto demuestra
que la DP es una técnica dialítica para menos de la
mitad de los enfermos a los cinco años, pero la du-
rabilidad de la técnica no debe ser una excusa para
no ofrecerla al inicio, aún a sabiendas de su tempo-
ralidad [58]. A más largo plazo, el porcentaje de
pacientes que permanecen en DP es menos del
10% de los pacientes que iniciaron DP. Estos pa-
cientes tienen unas características propias: son jó-
venes, escasa comorbilidad, poco peso, pocas
complicaciones y un bajo índice de peritonitis [59].
La impresión actual es que la supervivencia de la
técnica dialítica peritoneal ha mejorado: han des-
cendido las peritonitis, las nuevas recomendacio-
nes de cuidados del orificio evitan infecciones cró-
nicas de éste, los accesos peritoneales son más
seguros y duraderos, y los problemas por fallos de
la UF y por aclaramientos insuficientes, en parte, se
han subsanado con la diálisis peritoneal automática
(DPA), aunque esto es criticable porque no debe-
mos mantener un paciente en DP con fallo de
TABLA 19-3. Causas que imposibilitan
la continuidad de la DP
1. Limitaciones clínicas:
— Fallo de ultrafiltración
— Aclaramientos inadecuados
2. Impedimentos técnicos:
— Peritonitis recurrentes
— Infección crónica del acceso peritoneal
— Malfuncionamiento del catéter
— Escapes irreparables del líquido peritoneal
3. Aspectos psicosociales:
— Cansado de la DP
— Excesiva ocupación
— Falta de apoyo
— Trastornos psicológicos
401
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 19-4. Supervivencia de la técnica dialítica peritoneal a corto y largo plazo, porcentaje de supervivencia
de la técnica tanto en los primeros años de la DP, como en épocas posteriores y más recientes

Referencia y año 3 años 5 años > 8 años

Genestier [51] 1995 50 30 15
Maiorca [20] 1996 80 70 50
Kawaguchi [52] 1997 70 55 20
Schaubel [53] 2001 68 55 20
Van Dijk [54] 2001 76 49 22
Cueto-Manzano [55] 2001 61 40 25

TABLA 19-5. Causas más frecuentes de abandono de la DP por fallo de la técnica dialítica, según diferentes estudios

Peritonitis Fallos de UF Deseo del paciente Otros

Referencia y año recurrentes y aclaramientos

Lupo [56]
1994 29% 16% 11% 13%

Maiorca [20]
1996 37% 18% 37% 13%

Kawaguchi [52]
1997 14% 24% 15% 44%

Davies [57]
1998 54% 27% 17% —

Schaubel [53]
2001 33% 22% 11% 35%

membrana peritoneal por exponerlo a un mayor
riesgo de muerte. Pero, a pesar de todo, la supervi-
vencia de la técnica dialítica en HD es mejor; y,
además, actualmente existen unos catéteres perma-
nentes para aquellos pacientes con imposibilidad
de acceso vascular en los que antes era obligado
hacer DP, y con la tecnología disponible y estrate-
gias de la HD se logran los aclaramientos adecua-
dos y la UF necesaria. Esto ha hecho descender los
fallos de la técnica hemodialítica, pero, a veces, a
expensas de desencadenar más morbilidad, sobre
todo complicaciones infecciosas, como ocurre con
estos catéteres.
Los fallos de ambas técnicas dialíticas tienen un
impacto muy negativo sobre la supervivencia de los
pacientes. El paso de DP a HD es mucho más fre-
cuente que el cambio de HD a DP. Este paso se ha
asociado con una mayor mortalidad en aquellos
pacientes en los que fallaba la DP, sobre todo por
peritonitis y fallo de UF, sin embargo ninguna
muerte si el paso a HD era por deseo del paciente
[57, 59, 60]. Por el contrario, otros estudios no en-
cuentran diferencias de supervivencia entre los pa-
cientes que persisten en DP y los que pasan a HD
[20, 61], aunque en general se observa mejor su-
pervivencia en los enfermos transferidos a HD [50].
Las complicaciones de los pacientes que logran so-
brevivir más de 10 años con una u otra modalidad
dialítica son las mismas, aunque, tal vez, los pa-
cientes tratados con DP llegan con menos hiperpa-
ratiroidismo y menos amiloidosis [62]. De éstos pa-
cientes tratados solamente con DP llegan a los 10
años menos del 3% [63]. Por otra parte, tienen unas
características determinadas: un peso más bajo, hay
más mujeres, menos diabéticos, un índice bajo de
peritonitis e inician la DP con menos comorbilidad.
¿Qué sucederá con las nuevas soluciones dialíti-
cas? Habrá que esperar la evolución de la membra-
na peritoneal con estas nuevas soluciones más bio-
compatibles, con menos productos de degradación
de la glucosa y un tampón más fisiológico, como es
el bicarbonato.

402
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
DOSIS DE DIÁLISIS Y ADECUACIÓN
El término «adecuación» en diálisis se ha hecho
con el paso del tiempo más amplio conceptual-
mente y ya no sólo comprende la dosis de diálisis
recibida por los enfermos. Actualmente, «diálisis
adecuada» se emplea más para definir la calidad
del tratamiento sustitutivo en ambas modalidades
dialíticas. Su significado es, por tanto, más amplio y
no sólo se refiere a los índices de aclaramientos de
solutos y de toxinas urémicas, sino también al con-
trol del volumen y de la tensión arterial; a la nor-
malización de los electrólitos y del equilibrio
ácido-base; al control de la osteodistrofia y de la
anemia; a la prevención y tratamiento de la comor-
bilidad, etc. La dosis de diálisis se sigue entendien-
do como diálisis adecuada, y es que la dosis de diá-
lisis recibida por los enfermos está muy relacionada
con la morbimortalidad en ambas técnicas dialíti-
cas. La DP tiene unos aclaramientos de moléculas
pequeñas, urea y creatinina, inferiores a cualquier
tipo de HD. Las moléculas mayores, como la β2-
microglobulina (β2-m), son mejor depuradas con
DP y semejante a la HD con dializadores de alta
permeabilidad. En la HD hay cúmulos de toxinas
urémicas de una diálisis a otra y estos picos urémi-
cos se relacionan con la toxicidad; por eso en DP
con unos aclaramientos menores no existen más
complicaciones urémicas, al ser una depuración
continua y no existir picos urémicos. De hecho, la
tendencia actual es hacer sesiones de HD más fre-
cuentes debido a los excelentes resultados conse-
guidos.
Hasta ahora, los aclaramientos de urea y creati-
nina eran considerados buenos marcadores de la
TABLA 19-6. Índices de dosis mínima de DP para
diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
y DPA considerada como diálisis adecuada
DPCA DPA
Kt/V urea 2 2,2
KtCr (l/semana) 60 l >63 l
TABLA 19-7. Parámetros a tener en cuenta a la hora de optimizar la prescripción de la diálisis peritoneal
Parámetros fijos
— Tipo de membrana peritoneal
— Tamaño corporal
— Función renal residual
— Estilo de vida
dosis de diálisis, de la diálisis adecuada: a mayores
aclaramientos, mejores resultados clínicos. Los es-
tudios de la cinética de la urea en HD dieron unos
índices de dosis de diálisis, calculados según la fór-
mula del Kt/V de urea y relacionados con la super-
vivencia de los pacientes, explicados en otro capí-
tulo. Posteriormente, en DP también se buscaron
estos índices de adecuación de diálisis, que pode-
mos ver en la tabla 19-6, derivados de los resulta-
dos de unos estudios clínicos previos en gran parte
[43, 64]. A partir de estos índices, se elaboraron
unas guías clínicas de la dosis mínima de diálisis,
consensuadas y bien admitidas por la comunidad
científica [65]. Para conseguir la dosis de diálisis
con ambas técnicas dialíticas se utilizan diferentes
estrategias dialíticas. En la tabla 19-7 mostramos
las estrategias y la manera de optimizar la prescrip-
ción de la DP para lograr la dosis adecuada. Existen
unos parámetros que no podemos cambiar, son in-
trínsecos, y otros parámetros que podemos modifi-
car. Sin embargo, esta optimización tiene un límite
y hay pacientes a los que es muy difícil conseguir
unos índices mínimos de dosis de diálisis. En la
tabla 19-8 mostramos unos ejemplos que ponen de
manifiesto las limitaciones de la DP y revelan cómo
para conseguir mejores índices empeoramos la ca-
lidad de vida de los pacientes.
Estos índices solamente describen los aclara-
mientos de las moléculas pequeñas, como urea y
creatinina. No se tienen en cuenta las pérdidas de
agua, Na, fosfatos, toxinas urémicas medianas, etc.
En HD, los enfermos con mejores índices de Kt/V
tenían menos morbimortalidad, pero se decía que
los índices del grupo control eran muy bajos [66].
En DP hasta hace poco tiempo, los aclaramientos
peritoneales eran iguales a los renales. Varios estu-
dios observacionales han mostrado que la dosis
de diálisis por encima de 1,7 de Kt/V peritoneal de
urea por semana no se asocia con una mayor mor-
talidad, pero aquellos pacientes con Kt/V por enci-
ma de 1,7 y menor FRR tienen mayor morbimortali-
dad, lo que prueba que los aclaramientos renales y
peritoneales no son equivalentes y no se debe exi-
gir un mismo índice para un anúrico que para
aquellos que conservan cierto grado de FRR [67-
Parámetros cambiantes
— Glucosa, icodextrina
— Volumen infundido
— Número de recambios
— Tiempo de permanencia
— Tipo de diálisis: DPCA o DPA
403

TABLA 19-8. Limitaciones de la diálisis peritoneal por el peso del paciente
Régimen diario
> 1,5
4x2l < 68 kg
4 x 2,5 l 68-87
4x3l 87-107
71]. En HD, también se observa esta asociación de
mayor morbimortalidad en los pacientes con menor
FRR, para un mismo Kt/V total, renal y dializador
[72]. Por tanto, ya no debemos equiparar aclara-
miento peritoneal con aclaramiento renal en ningu-
na de las dos técnicas dialíticas y siempre tener en
cuenta la FRR existente, y si ésta participa en los ín-
dices de diálisis, podemos ser menos exigentes en
el cumplimiento de los índices de diálisis.
Por otra parte, faltaban estudios aleatorizados
que analizaran la evolución clínica de los pacientes
tratados con la dosis de diálisis recomendada por
las guías clínicas y la evolución de los pacientes
tratados con unos índices de dosis de diálisis supe-
riores o inferiores a los recomendados. Ante esta si-
tuación, recientemente han surgido estudios, tanto
en HD como DP, que ponen en duda aquella cre-
encia generalizada de que cuanta más dosis de diá-
lisis, mejores resultados [73, 74]. En DP se realiza-
ron dos estudios prospectivos y aleatorizados y
demostraron que los pacientes con un Kt/V de urea
de 1,7-2 tenían la misma supervivencia que los pa-
cientes que conseguían un Kt/V de 2 o más [46,
74]. Entonces, ¿la dosis de diálisis no tiene una gran
importancia? Tanto en los estudios de HD como de
DP, las diferencias de aclaramientos eran pequeñas
entre los grupos porque con las técnicas estándar
habituales es muy difícil conseguir una dosis de
diálisis tan alta que marque diferencias. En HD
estas diferencias se pueden conseguir con HD más
frecuente, HD estándar larga, HD diaria nocturna o
HD diaria corta, como se verá en otros capítulos
del libro. Sin embargo, los pacientes del grupo de
menos dosis de diálisis tenían más complicaciones
urémicas. Nosotros recomendamos que en DP los
índices no debiéramos reducirlos si no existe FRR.
Todo lo anterior merece una reflexión: los índi-
ces son una aproximación al problema, pero es
cierto que nunca deben sustituir a la visión clínica
global del paciente e insistimos en que los trata-
mientos deben ser individualizados. Esto no quiere
decir que debamos renunciar a tener en considera-
ción estos índices, porque el aclaramiento de solu-
tos pequeños impide la muerte a corto plazo. Los
pacientes anúricos con índices adecuados viven
con sólo el aclaramiento peritoneal, y la evolución
404
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Kt/V de urea semanal
> 1,7 > 1,9 > 2,1
< 60 kg < 54 kg < 49 kg
60-76 54-76 49-62
76-94 76-84 62-76
clínica es mejor y el riesgo de muerte disminuye
cuanto más dosis de diálisis peritoneal se consigue,
aunque es bien conocido que la tasa de mortalidad
de los anúricos es más alta [75, 76]. La crítica a
estos trabajos de pacientes anúricos es que son re-
trospectivos y el número de pacientes es pequeño
para tener un poder estadístico fuerte. La considera-
ción final sobre el tema y según nuestra propia ex-
periencia, los índices de Kt/V de urea deben estar
por encima de 1,7, ya que por debajo pronto apa-
recerán problemas derivados de la propia uremia,
como acidosis, hiperpotasemia, anorexia, malnutri-
ción, etc. En los pacientes con índices de Kt/V de
urea entre 1,7 y 2 con síntomas urémicos debemos
aumentar la dosis de diálisis inmediatamente. A los
pacientes anúricos es mejor acercarlos a un Kt/V de
2 y, si hay FRR, no nos debe preocupar mantenerlos
alrededor de un Kt/V 1,7, porque esa mínima fun-
ción renal es capaz de catabolizar péptidos como
PTH, insulina y β2-microglobulina (β2-m), capaz de
eliminar otras toxinas medianas y grandes, además
de las conocidas, y capaz de mantener cierta fun-
ción excretora de agua, Na, K, etc., difíciles de con-
seguir solamente con los aclaramientos peritoneales.
DOSIS DE DIÁLISIS Y NUTRICIÓN
Alrededor de una cuarta parte de los enfermos
urémicos al inicio del tratamiento dialítico presenta
algún grado de desnutrición. En la mayoría de los
pacientes con IRC, la diálisis mejorará su nutrición;
en unos pocos persistirán los trastornos de la ali-
mentación y, a lo largo del tratamiento dialítico,
irán apareciendo nuevos pacientes malnutridos. El
tipo de desnutrición en DP es proteincalórica; estos
pacientes tienen disminuidas las reservas proteicas,
aunque pueden tener suficientes reservas calóricas,
en parte proporcionadas por la glucosa de la solu-
ción dialítica. Estos trastornos de la nutrición van
aumentando a medida que pasan los años en trata-
miento dialítico, se agudizan ante la aparición de
una enfermedad intercurrente y se pueden observar
a largo plazo. La prevalencia de la desnutrición es
semejante en ambas modalidades dialíticas. Los pa-
cientes van reduciendo su ingesta nutricional a me-
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
dida que va disminuyendo su filtrado glomerular
(GFR) y uno de los alimentos que más rechazan los
pacientes urémicos son precisamente las proteínas
[77]. La importancia de la malnutrición en diálisis
radica por su predicción de aumento de mortali-
dad, aunque no se haya realmente demostrado una
causa-efecto por entremezclarse con otros factores
de riesgo [43, 78].
Se han descrito dos tipos de malnutrición en
diálisis: una desnutrición asociada a una ingesta es-
casa debido a la anorexia causada por la propia
uremia y otro tipo de desnutrición que va asociada
a la comorbilidad que presentan estos pacientes,
como son los problemas cardiovasculares, un esta-
do inflamatorio permanente, la arteriosclerosis pre-
sente en muchos de ellos, la existencia de diabetes
mellitus, la presencia de depresión, etc. [79]. Exis-
ten varias causas responsables de la ingesta inade-
cuada de alimentos en los pacientes de diálisis y,
entre ellas, la anorexia es uno de los más importan-
tes. La anorexia tiene varias causas: toxinas urémi-
cas, subdiálisis, alteraciones gastrointestinales,
exceso de medicamentos, enfermedades acompa-
ñantes, etc. La subdiálisis causa falta de apetito y
también las enfermedades acompañantes, pero de
todas las causas, la diálisis inadecuada es la causa
más frecuente de anorexia y, además, es un síntoma
muy precoz de subdiálisis [43, 80, 81]. La malnutri-
ción debida a dosis de diálisis insuficiente es algo
corregible y es poco probable que este tipo de mal-
nutrición sea una causa influyente y frecuente de
mortalidad. Sin embargo, la presencia de malnutri-
ción más la existencia de una enfermedad acompa-
ñante aumentan las probabilidades de muerte, y
este binomio, desnutrición más comorbilidad, es un
factor de riesgo de muerte muy importante; por ello
debemos valorar bien al enfermo, mejorar su nutri-
ción y prevenir y tratar la comorbilidad todo lo que
podamos y lo antes posible [82, 83]. Si, como aca-
bamos de decir, los pacientes con mayor riesgo de
muerte son aquellos que presentan desnutrición
más enfermedad acompañante y, por otra parte, los
pacientes malnutridos sin comorbilidad tienen
menos riesgo de muerte, esto nos induce a pensar
que la comorbilidad es la causante de la malnutri-
ción y de la alta mortalidad de estos pacientes, lo
que demuestra que la malnutrición sola no es una
causa directa de muerte [84, 85].
Un aumento de la dosis de diálisis lleva consigo
un aumento de la ingesta de proteínas y un mejor
índice del catabolismo proteico, de la PCR-n, como
bien se puede observar en los enfermos anúricos
[75, 76]. Las manifestaciones de la subdiálisis no
son agudas y su evolución es subrepticia; así, la
pérdida de peso magro es lenta y puede no mani-
festarse hasta al cabo de dos años [57]. Los pacien-
tes de DP pueden tener algún grado de desnutrición
más frecuente que los pacientes de HD, pero la
malnutrición sin comorbilidad no tiene tanto riesgo
de muerte como la malnutrición más comorbilidad;
por eso en algunos estudios no se observa un incre-
mento de la albúmina a más dosis de diálisis, pero
sí mejoran otros parámetros nutricionales [86]. En
DP tenemos que estar atentos al estado nutricional
de los pacientes y asegurarnos de que consumen
1g/kg/día o más de proteínas; por ello es conve-
niente además de la encuesta dietética, revisar pe-
riódicamente los parámetros de la nutrición, sobre
todo la PCR-n, máxime en los enfermos con enfer-
medades agudas o acompañantes. Los problemas
de la nutrición no son más frecuentes ni más agu-
dos en DP que en HD, y si la desnutrición es debi-
da a diálisis inadecuada y con DP no logramos me-
jorar la dosis de diálisis, los pacientes deben pasar
a HD o hacer diálisis mixta, intercalando una se-
sión de HD a la semana, por ejemplo, y el resto de
los días de la semana continuar con DP.
CALIDAD DE VIDA
El fin primordial del tratamiento dialítico es pro-
longar la vida de los enfermos con la máxima cali-
dad de vida posible. Es obvio que la calidad de
vida en diálisis es peor que la calidad de vida de la
población general. La calidad de vida de los pa-
cientes de diálisis va a estar influida por la propia
enfermedad urémica y también por el tipo de mo-
dalidad dialítica. La calidad de vida es un indicador
importante de la efectividad de los cuidados médi-
cos que los pacientes reciben; por ello es aconseja-
ble introducir periódicamente cuestionarios que
analicen estos aspectos y sirvan como una informa-
ción más con el fin de conocer mejor el estado de
salud de los enfermos dializados [87, 88].
El tema que nos ocupa es delimitar qué terapia
dialítica proporciona mejor calidad de vida. Inten-
taremos revisar los estudios comparativos entre DP
y HD y no entraremos en descripciones de los mé-
todos de análisis de la calidad de vida porque en
otro capítulo se explicarán con más detalle. Ya de
entrada diremos que no hay grandes diferencias.
Actualmente, existen abundantes estudios psicomé-
tricos que analizan los aspectos físicos y menta-
les de los pacientes dializados, incluida la percep-
ción de salud. Los instrumentos más empleados son
cuestionarios, y el más aplicado es el SF-36, adap-
tado y validado para los pacientes con insuficiencia
renal en tratamiento con diálisis, aunque nuevos
cuestionarios están llegando [89]. Cada día estos
test de calidad de vida relacionados con la salud se
practican más por la información que proporcionan
del estado psíquico y físico del paciente.
405

Los resultados de los estudios que comparan la
calidad de vida entre los enfermos de DP y HD han
sido contradictorios. Las diferencias pueden prove-
nir de varios motivos: no todos se aplican en la
misma etapa de la enfermedad, ni el mismo lugar y
sin su validación local. Otros aspectos importantes
se refieren al tipo de estudios. La mayoría de los es-
tudios son transversales y los pocos estudios obser-
vacionales longitudinales no informan del estado
previo al inicio de la diálisis; de esta manera no po-
demos comparar la calidad de vida de la prediálisis
con la diálisis. Otras veces, los instrumentos son di-
ferentes y la aplicación de las mediciones son poco
iterativas. De todas maneras, existen abundantes
estudios y en un metaanálisis para revisar la com-
paración de la calidad de vida con DP y HD no se
hallaron grandes diferencias, encontrándose men-
talmente mejor los pacientes de DP: menos ansie-
dad y psicológicamente mejor preparados [90]. En
todos los estudios, los ítems de dolor/disconfor y
ansiedad/depresión se resaltan. En general, unos es-
tudios conceden determinadas ventajas para la DP
o para la HD, pero, en la mayoría, las diferencias
son mínimas entre ambas modalidades dialíticas
[91-95]. En algunos estudios [91, 92], los pacientes
que inician DP son más sanos, más jóvenes y más
capaces de hacerse su propio tratamiento dialítico;
tal vez por eso eligen esta modalidad dialítica. Esto
es un sesgo que influye en los resultados, aunque
no debemos olvidar que ya sólo la diálisis es una
carga y altera la vida de los enfermos.
A largo plazo, en los estudios longitudinales más
representativos [92, 93], los pacientes de HD se en-
cuentran mejor en varios aspectos físicos, y los
enfermos de DP en aspectos mentales, pero las di-
ferencias son mínimas. No se ha encontrado rela-
ción de diálisis adecuada con la calidad de vida,
aunque sí con la FRR [96]. Con el tiempo en diáli-
sis la calidad de vida va disminuyendo, al menos
en DP [97]. Podemos concluir que no existen mar-
TABLA 19-9. Contraindicación absoluta para la DP de los pacientes que necesitaron comenzar tratamiento dialítico,
debido a algún problema anatómico y porcentaje de los pacientes que iniciaron DP en los hospitales
de Galdakao, de Birmigham y en el estudio NECOSAD
Referencias H. de Galdakao
Periodo 1997-2003
Pacientes incidentes 210
Por cirugía previa 12
Incapacidad física 11
Otras causas 10
Contraindicación DP 16%
Inician DP 47%
406
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cadas ventajas de una modalidad sobre la otra res-
pecto a la calidad de vida, al menos en los prime-
ros años de diálisis, porque, después, en DP em-
peora. Sería conveniente disponer de estudios de
prediálisis para ir viendo cómo evoluciona la cali-
dad de vida a lo largo de los años en diálisis.
INDICACIONES PREFERENTES
Las limitaciones impuestas en la elección de DP
por causas anatómico-médicas son escasas y casi
inexistentes para la HD. La contraindicación abso-
luta, estrictamente médica, para poder hacer DP
ocurre en menos de un 20% de los pacientes inci-
dentes que inician diálisis. En la tabla 19-9 se des-
cribe el número de pacientes que no pudieron ser
tratados con DP y sus causas, datos recogidos de la
experiencia propia y la experiencia de otros países
europeos [98, 99]. Habrá trastornos anatómicos
que necesitan de cirugía reparadora previa antes de
iniciar DP, como las hernias; otras veces, se necesi-
tan exploraciones de la cavidad abdominal con la-
paroscopia con el fin de descartar la existencia de
adherencias o bridas abdominales antes de implan-
tar un catéter peritoneal y tener la certeza de la im-
posibilidad de la DP. Esto quiere decir que la con-
traindicación absoluta para unos se puede convertir
en relativa para otros, muchas veces dependiente
de las habilidades y facilidades de cada centro. La
discrepancia en la aplicación de ambas técnicas
dialíticas no está totalmente relacionada con facto-
res puramente médicos y son los factores no médi-
cos los más influyentes en la elección de la técnica
dialítica. Estos factores tan determinantes son va-
rios: las actitudes y las recomendaciones del nefró-
logo y enfermera; la opinión de otros enfermos; de-
terminados aspectos psicológicos; las costumbres
sociales; la derivación temprana o tardía al nefrólo-
go; la información y educación recibida en prediá-
H. de Birmighan [98] NECOSAD [99]
1992-1998 1997-2001
300 1.347
15 95
17 28
17 82
18% 17%
45% 38%
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
lisis, y lógicamente, la preferencia del propio pa-
ciente.
Existen varios estudios que recogen la opinión de
los nefrólogos acerca de la elección de la técnica
dialítica, y los propios nefrólogos responden que no
encuentran problemas para hacer una u otra moda-
lidad dialítica en el 65% de los pacientes inciden-
tes y consideran óptimo que un 30-40% de los
pacientes inicien DP, siempre respetando la prefe-
rencia de los mismos [98-103]. Sin embargo, en la
práctica, la realidad es otra. Esta discordancia entre
la posibilidad de hacer una u otra modalidad dialí-
tica según el criterio de los nefrólogos hace pensar
que haya factores que estén influyendo sobre los
propios médicos, como pueden ser la política de
pagos, diferente para cada modalidad terapéutica;
la disponibilidad de puestos sobrantes de HD, la
falta de una unidad de DP que llevaría a una selec-
ción excluyente de la DP, etc. Esto hace que los ín-
dices de utilización de ambas técnicas dialíticas
varíen. Los hábitos culturales y los aspectos psico-
sociales de los enfermos son importantes y muchas
veces excluyentes de la DP por varios motivos: la
DP exige más seguridad y disciplina en los enfer-
mos que la HD; necesita un apoyo familiar o ayuda
social mayor que la HD, sobre todo en los ancia-
nos; la DP requiere más capacidad y habilidad físi-
ca y no tanto intelectual; la DP es preferida por las
personas autónomas, y los pacientes indisciplina-
dos y pasivos eligen HD; los enfermos empleados
eligen más la DP. Todos estos aspectos son condi-
cionantes a la hora de optar por una u otra técnica
dialítica y muchas veces se convierten en factores
decisivos en la elección de la modalidad dialítica
[104, 105]. Las dos causas más frecuentes de con-
traindicación de la DP no han cambiado y siguen
siendo las médicas y, sobre todo, las sociales [106],
como lo eran antes [107]. Los pacientes buscarán la
modalidad dialítica que les garantice una mayor su-
pervivencia con la mejor calidad y no les importará
cambiar de técnica dialítica, si ésta fracasa o por
deseo propio. Nosotros, los profesionales, debemos
facilitar y dar toda la información necesaria y ayu-
darles a elegir la opción dialítica más conveniente.
En mi experiencia, la mayoría de los pacientes que
participan en la elección de la modalidad dialítica
eligen DP con mayor frecuencia que HD.
La derivación temprana al nefrólogo del nefrópa-
ta es positiva por muchas razones: tratar la enfer-
medad causal, prevenir la insuficiencia renal, pre-
venir y desacelerar la progresión de la IRC, prevenir
y tratar la comorbilidad y disminuir el riesgo de
muerte [108-110]. Este abordaje multidisciplinar
por parte del nefrólogo hace que los pacientes lle-
guen más sanos a diálisis y así disminuya la morta-
lidad durante el tratamiento dialítico [111]. Tam-
bién este periodo, más en fase de prediálisis, se
aprovecha para informar al paciente de las opcio-
nes dialíticas y las posibilidades de TR. La educa-
ción y la información adquirida por el enfermo en
el tiempo de la prediálisis influyen en la selección
de la modalidad de diálisis; de esta manera, el mo-
mento de la derivación al nefrólogo tiene mucho
que ver en la elección [112, 113]. La mayoría de los
pacientes bien informados de las técnicas dialíticas
y que han visitado previamente al nefrólogo eligen
DP, si éssta es posible [105, 114]. Además, las visi-
tas y entrevistas de prediálisis pueden servir para
ayudarles a elegir la modalidad dialítica más apro-
piada para ellos. La derivación temprana al nefrólo-
go no quiere decir que comencemos pronto la diá-
lisis, con mejor GFR que el habitual, ya que se ha
demostrado que no mejora la supervivencia [115,
116]. En prediálisis ya podemos conocer algunos
factores sociales, además de los estrictamente mé-
dicos, que van a impedir la elección de la DP y pre-
parar al paciente para la HD. A veces, los factores
psicosociales son tan fuertes en la elección del tipo
de diálisis que no importa el tiempo de derivación
al nefrólogo, como recientemente alguien ha apun-
tado al no encontrar diferencias en la elección de
modalidad dialítica entre los enfermos derivados al
nefrólogo temprano o tarde [117], pero esto se
menciona para no hacerlo. Los pacientes que están
en la consulta del nefrólogo desde el inicio de su
enfermedad renal van a tener todas las ventajas.
La elección entre DP y HD para un paciente de-
terminado va a depender de varios factores, lo que
hace que la indicación sea personalizada, y des-
pués de conocer estos factores influyentes, el pa-
ciente elegirá lo más conveniente para él. La DP es
idónea para aquellos pacientes que desean seguir
con una vida activa, puesto que los intercambios se
programan a las horas más apropiadas, teniendo en
cuenta el horario laboral o el horario escolar. Las
indicaciones preferentes de la DP sobre la HD las
describimos en la tabla 19-10 y surgen por las ven-
tajas más importantes que observan otros [118] y
nosotros. Actualmente, diremos que la DP puede
que no dure muchos años y estas indicaciones pre-
TABLA 19-10. Indicaciones preferentes de DP
sobre la HD
— Preferencia del paciente
— Comienzo del tratamiento dialítico
— Problemas con el acceso vascular
— Niños
— Largas distancias del centro de hemodiálisis
— Trasplante renal a corto plazo
— Cardiópatas con inestabilidad hemodinámica
— Deseo de independencia y autonomía
407
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

ferentes pueden ser cambiantes. La DP es un auto-
tratamiento y domiciliario, aspectos importantes a
tener en cuenta a la hora de indicar esta terapia
dialítica. Por eso, además de la necesidad de la
existencia de una membrana peritoneal dializante
indemne desde el punto de vista anatómico y fisio-
lógico, la situación psicosocial del paciente es a
veces un impedimento determinante para llevar a
cabo este tratamiento dialítico. La DP como prime-
ra opción dialítica al inicio del tratamiento se fun-
damenta en las ventajas descritas en la tabla 19-11;
y estas ventajas se agotan con el tiempo y se man-
tienen solamente en muy pocos pacientes. Por lo
general, estas ventajas suelen ser a medio plazo y
después se desvanecen, se igualan a la HD, y con
más frecuencia la DP presenta más desventajas a
largo plazo que la HD.
La FRR en DP es mejor preservada que en HD. Este
hecho fue observado en los comienzos de la DP y
actualmente se sigue observando [119], aunque
también se haya observado una caída de la FRR se-
mejante en DP y HD si ésta se hacía con membra-
nas más biocompatibles [120]. La FRR proporciona
enormes beneficios a estos pacientes: contribuye a
los aclaramientos totales y a la regulación del ba-
lance de líquidos entre otras funciones y tal es su
importancia que se relaciona estrechamente con la
morbimortalidad [43, 48, 49, 121, 122], hecho que
también se observa en HD [72, 123]. Las razones
para un mejor mantenimiento de la FRR con DP las
describimos en la tabla 19-12. Se ha dicho que la
FRR se preserva mejor en la DPCA (diálisis peri-
toneal continua ambulatoria) que en la diálisis perito-
neal automática (DPA) [124]. La importancia clínica
de la FRR, además de la función excretora, es el
mantenimiento de otras funciones no excretoras,
como las funciones endocrinas que mantienen cier-
to grado de la síntesis de eritropoyetina (EPO) [125]
y una mayor disponibilidad de calcitriol (observa-
ción personal). El mantenimiento de la función ex-
cretora y la mayor diuresis hacen que la tensión ar-
terial esté mejor controlada que en HD durante los
primeros años de DP y mientras persista la FRR
[126].
La eliminación peritoneal de P es semejante a las
pérdidas por HD estándar, pero al no existir picos
séricos, el P es mejor regulado, incluso en los anú-
ricos [127]; la PTH, entonces, va a ser menos esti-
mulada. En HD el P disminuye a medida que avan-
za la sesión, pero después de la HD pronto alcanza
los niveles séricos de cercanos al inicio de la se-
sión. La PTH se encuentra más inhibida en DP
[128]. La corrección de la acidosis es mejor con
DP, lo cual puede tener beneficios para el hueso. La

TABLA 19-11. Posibles ventajas de la diálisis peritoneal al iniciar tratamiento dialítico. Referencia 118 modificada

— Mejor supervivencia que la HD en los 2-3 primeros años

— Mejor preservación de la función renal
— Mejor control del volumen extracelular
— Mejor control de la tensión arterial
— Disminución del número de hipotensores
— Buen control del metabolismo fósforo-cálcico
— Menos anemia y menos EPO
— Demora de la aparición de la amiloidosis
— Mayor eliminación de β-2-microglobulina
— Menor riesgo de hepatitis C
— Más barata que la HD
— Menor desembolso de capital
— Mayor libertad para viajar
— Buena evolución del trasplante renal

TABLA 19-12. Explicación de las posibles causas de una mejor preservación de la función renal residual

— No fluctuaciones del volumen

— No picos osmóticos
— No cambios bruscos hemodinámicos
— Presión capilar glomerular estable
— Grado de hiperhidratación constante
— Menos exposición a mediadores proinflamatorios

408
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA

eficacia de la HD sobre el control permanente de la
acidosis queda limitada por ser una técnica intermi-
tente. Todo ello hace que el espectro de la osteodis-
trofia en DP sea diferente al de HD. La anemia en
DP es menor por no haber pérdidas sanguíneas y
necesita menos EPO para su corrección por tener
unos niveles más altos de la EPO nativa. Estas cifras
de hemoglobina más altas, además de ser una ven-
taja médica, es también una ventaja económica,
por el coste de la EPO comercial. Hay bases sólidas
de que la FRR contribuye al bienestar de los pa-
cientes dializados, y más en DP que en HD, ya que
ayuda a la eliminación de solutos, y cuando desa-
parece, la DP puede resultar inadecuada si no au-
mentamos la dosis de diálisis. Hay varios estudios
que describen cuáles son los predictores de la caída
de la FRR más frecuentes, y su conocimiento hará
que la preservación de la FRR sea más duradera y
así contribuir al bienestar de estos pacientes [129,
130].
¿Qué podemos hacer para el mantenimiento de
la FRR? En la tabla 19-13 se hacen unas recomen-
daciones para evitar la pérdida rápida de la FRR.
Los diuréticos del asa aumentan la diuresis y no el
GFR de los pacientes de DP [131]. Si esto es así,
pueden ser útiles en el ahorro de bolsas hipertónicas,
utilizadas para conseguir mayor UF. Los inhibidores
de la enzima de conversión protegen al riñón y fre-
nan la caída de la FRR [132]. La DP es una alterna-
tiva a veces necesaria a la HD para los pacientes
con fallo del acceso vascular. A los ancianos hay
que darles oportunidad de las dos técnicas dialíti-
cas y acomodarse a la que más convenga, porque
los resultados pueden ser semejantes con una se-
lección acertada. El plan para un paciente que a
corto o medio plazo va a ser trasplantado debería
consistir en iniciar DP y así se evitaría la creación
de un acceso vascular, dado que los resultados del
TR son semejantes con ambas técnicas, y en algu-
nos aspectos mejores con DP [133].
La DPCA es una técnica más sencilla que la
DPA, más barata, los resultados clínicos son buenos
mientras existe FRR y la calidad de vida es buena y
no es peor que con la DPA, como algunos insisten,
sin escuchar la opinión de los enfermos a este res-
pecto. Todo el respeto a la preferencia que tenga el
paciente en la elección de DPCA o DPA, pero tam-
bién bien informado. La HD está indicada en aque-
llos pacientes con problemas mecánicos abdomina-
les (hernias, adherencias) mientras no se corrijan y
en aquellos con enfermedades inflamatorias intesti-
nales o diverticulosis intestinales generalizada.
También deberán pasar a HD aquellos que no con-
sigan una diálisis adecuada con la DP por los moti-
vos diversos: elevado peso, insuficientes aclara-
mientos, muy baja UF, etc. En muchos pacientes,
esto sucede cuando desaparece la FRR y, general-
mente, coincide con una permeabilidad peritoneal
muy alta, lo cual lleva consigo un aumento del ries-
go de mortalidad [134, 135]. En estas situaciones,
es sensato transferir estos pacientes a HD.
INFRAUTILIZACIÓN DE LA DP
Al final del desarrollo del tema que nos ha ocu-
pado este capítulo, podemos llegar a la conclusión
de que la DP está infrautilizada en la mayoría de
los países del mundo, dado que no hay tantas con-
traindicaciones y limitaciones, sobre todo al inicio
del tratamiento dialítico. Esto nos parece a nosotros
y a otros autores [136-138]. La proporción de un
11% de la DP en el mundo, aún menor en nuestro
país, se puede considerar baja porque no hay tantas
razones médicas y sociales que la impidan. Tampo-
co parece relacionarse con el número de pacientes
tratados con diálisis por millón de habitantes, ni
con el desarrollo del país. Podría parecer que la
técnica dialítica peritoneal fuera inferior a la HD y
ésta fuera la causa de su escasa utilización. Hemos
intentado comparar y analizar ambas técnicas dialí-
ticas a lo largo del capítulo, aunque como ya
hemos dicho previamente no disponemos de estu-
dios aleatorizados que comparen ambas técnicas
dialíticas. Una peor supervivencia del paciente con
DP restringiría su indicación y una mayor mortali-
dad con DP sería excluyente, pero esto no es así, al
menos en los primeros años de tratamiento. El fallo
de la técnica dialítica es mayor en DP que en HD,
pero las causas del fallo son mejorables al dismi-

TABLA 19-13. Recomendaciones para la preservación de la FRR en DP

— Evitar antinflamatorios no esteroideos

— Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
— Evitar antibioterapia con aminoglucósidos repetitivamente
— Evitar excesiva ultrafiltración
— Evitar la diálisis automática al inicio si es posible
— Evitar todos los posibles nefrotóxicos
— Usar diuréticos del asa

409

nuir las peritonitis y prolongar la vida de la mem-
brana peritoneal con las nuevas soluciones. Por
otra parte, esto no debe ser una barrera para co-
menzar con DP, ya que el paso prudente a HD en
el caso de fallo de la DP no aumenta la morbimor-
talidad. Una diálisis adecuada es factible con DP,
sobre todo en los primeros años y mientras se man-
tenga la FRR. La calidad de vida, siempre muy sub-
jetiva, no concede superioridad de una técnica dia-
lítica sobre la otra. Si esto es así, la DP tiene unas
indicaciones preferentes en grupos determinados
de pacientes y es más extensiva su indicación al
inicio por ser superiores las ventajas a las desventa-
jas. Las infecciones son la segunda causa de muerte
en los enfermos de diálisis y las peritonitis eran una
de las causas más restrictivas para la utilización de
la DP, pero hoy este argumento no se mantiene por-
que, observando este problema desde otro ángulo,
las septicemias, por ejemplo, son más frecuentes en
HD [139, 140].
¿Por qué la DP está infrautilizada? Hay varias ra-
zones (paradójicamente la mayoría no son estricta-
mente médicas) que interfieren en la prescripción
de una u otra modalidad dialítica y, generalmente,
estos factores influyentes en la elección favorecen
la utilización de la HD. La contraindicación médi-
ca no llega ni al 20% de los pacientes incidentes,
como ya dijimos más arriba. La restricción para
usar DP debido al factor centro son impedimentos
salvables: la opinión negativa o sesgada de los
nefrólogos y enfermeras hacia la DP; la falta de for-
mación en DP por los mismos; las dificultades pro-
piciadas por el propio centro, como falta de espa-
cio físico y personal para el entrenamiento y
seguimiento de los pacientes; existencia de puestos
de HD sobrantes permanentemente; la necesidad de
amortización de la inversión en el equipamiento
de HD; el cumplimiento de los contratos progra-
mas; deficiente logística para la hospitalización de
los enfermos de DP; no relación de la prediálisis
con la unidad de DP. Los factores del propio pa-
ciente que dificultan la realización de DP son tam-
bién numerosos y muy determinantes: aspectos so-
ciales y familiares, como disponer de acompañante
o de ayuda de un familiar, las facilidades de la vi-
vienda; factores más individuales, como la edad, el
nivel cultural y educativo, la profesión, la imagen
estética y la existencia de comorbilidad; y la propia
preferencia del enfermo, a veces influido por as-
pectos muy personales, como capacidad para via-
jar, los días libres sin diálisis, etc. Otros son factores
corregibles: la derivación tardía al nefrólogo, la
falta de información de las opciones dialíticas y
trasplante renal, la falta de incentivos comparados
con los existentes en HD, etc.
¿Qué podemos hacer para un uso más homogé-
neo de la DP? Las contraindicaciones médicas ab-
410
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
solutas son insalvables; sin embargo, sobre los fac-
tores no médicos que impiden la utilización de la
DP sí podemos actuar. A los administradores de la
sanidad les interesa dar facilidades para la implan-
tación de la DP por ser una terapia más barata que
la HD, al menos en los países desarrollados: no re-
gatear espacio físico en el hospital; dotar de perso-
nal sanitario experto con dedicación plena; proto-
colizar los ingresos hospitalarios de estos pacientes
siempre en una misma planta con personal entrena-
do y un pequeño almacén de material para la DP;
no dejarse llevar por la presión de la industria para
llenar los centros de HD. La información de las
ventajas e inconvenientes de las modalidades dialí-
ticas es un derecho que tiene el paciente y, por
ello, exigir que la llegada al nefrólogo sea cuanto
antes por las ventajas ya expuestas más arriba. La
falta de ayuda se puede solucionar con el ingreso
en residencias, y nuestra experiencia es buena en
este aspecto. La incentivación para promocionar la
DP no debe producir conflictos éticos al ser más
barata, si éste es el problema de su menor indica-
ción. Al final del todo, está la preferencia del enfer-
mo que, conocedor de su enfermedad y de las posi-
bilidades de su tratamiento, elegirá la opción
dialítica que más le convenga, y si todavía tiene
dudas, le recomendaremos el tipo de diálisis más
apropiado teniendo en cuenta todos los aspectos
médicos y sociales.
¿Cuál es el futuro de la DP? No cabe duda, que
seguirá siendo un tratamiento complementario de
la IRC y una buena alternativa a la HD al inicio del
tratamiento dialítico y mientras persista FRR; por
eso decimos que debe ser más utilizada en este pe-
riodo, donde se ponen de manifiesto las ventajas
sobre la HD en muchos pacientes. Esto quiere decir
que la DP es una técnica dialítica para la mayoría
de los pacientes cuando inician diálisis con FRR y
para unos pocos cuando desaparece la FRR al cabo
de tres cuatro años. En el futuro, debemos encua-
drar la DP dentro de las unidades de diálisis domi-
ciliaria, que debe abarcar la HD domiciliaria, bien
HD estándar o HD domiciliaria diaria o HD corta
más frecuente. Las unidades de diálisis domiciliaria
contarán con espacio físico para el entrenamiento
de los pacientes de las técnicas dialíticas domicilia-
rias, con enfermería experta en ambas técnicas, se-
leccionada con un perfil adecuado, y nefrólogo en-
cargado de la unidad de la diálisis domiciliaria. La
logística de servicio a domicilio y mantenimiento
técnico por parte de la industria será semejante a la
existente en la DP. La administración admitirá estas
unidades y concertará los pagos por cada una de
las modalidades dialíticas. La oferta de tratamiento
dialítico, entonces, debe introducir la HD domici-
liaria. A nuestro entender, la DP debe ser mayorita-
riamente manual, y una vez que los aclaramientos
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA DIALÍTICA
no sean adecuados por desaparición de la FRR,
falle la UF o los pacientes se cansen de la DP, habrá
que considerar a estos pacientes como buenos can-
didatos para seguir con la diálisis domiciliaria, pero
con HD corta diaria o más frecuente, si es posible.
Y no será difícil de convencerles, porque ya están
habituados a vivir con el tratamiento dialítico en
casa. Por otra parte, no nos cabe ninguna duda de
que los resultados de la HD diaria o corta más fre-
cuente posiblemente sean mejores que con la DPA.
Como conclusión, nosotros recomendamos iniciar
diálisis con DPCA si existe FRR y realizar TR tan
pronto como sea posible. Si no hay posibilidades
de TR y no existe FRR o los aclaramientos son ina-
decuados, es preferible ofrecer HD domiciliaria
antes que la DPA, aunque siempre respetando la
preferencia del paciente tras la información de
todas las posibilidades dialíticas.
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CAPÍTULO
20 Resultados a corto
y largo plazo.
Factores pronósticos
INTRODUCCIÓN
El desarrollo y perfeccionamiento de las diferen-
tes técnicas de depuración extracorpórea, así como
la mejora en el cuidado y seguimiento de los en-
fermos con insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT), han permitido que pacientes de mayor
edad y con mayor número de complicaciones aso-
ciadas sean candidatos para el tratamiento dialítico
[1]. Como demuestran los últimos datos publica-
dos por los registros de diálisis y trasplante de los
diferentes países, se está observando un progresivo
incremento en la incidencia de pacientes que ini-
cian terapia renal sustitutiva. En la última década,
el número de pacientes que comenzaron dicha te-
rapia se ha incrementado como media un 11% en
Japón [2], un 9% en Australia, 6,5% en Nueva Ze-
landa [3], 6,1% en Canadá [4] y un 2,3% en Esta-
dos Unidos [5]. En Europa, la incidencia ha perma-
necido estable en pacientes menores de 45 años,
pero se ha incrementado en un 7% en aquellos
entre 65-74 años y se ha triplicado en los de mayor
edad, observándose un incremento en la media de
edad de los pacientes incidentes de unos 14 años.
Además, los casos de insuficiencia renal terminal
secundarios a diabetes, hipertensión y enfermedad
vascular renal prácticamente se han duplicado en
los últimos diez años [6].
Los principales objetivos del tratamiento sustituti-
vo de la IRCT terminal, y en concreto de la hemo-
G. HERNÁNDEZ-HERRERA
A. RODRÍGUEZ-BENOT
A. MARTÍN-MALO
diálisis, son el conseguir una amplia supervivencia,
evitar la progresión de la patología asociada pre-
sente al inicio del tratamiento, así como el desarro-
llo de complicaciones, permitiendo una buena cali-
dad de vida e integración social. Por consiguiente,
el análisis de la mortalidad, morbilidad y la detec-
ción de los factores pronósticos que sobre ambas
influyen resultan de una importancia esencial [7].
ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD
El análisis de la mortalidad es actualmente el
criterio más utilizado para valorar la calidad de la
diálisis en las diferentes regiones y países. Sin em-
bargo, el estudio comparativo de la mortalidad
requiere que las poblaciones de estudio sean equi-
parables, debiendo tenerse en cuenta las caracte-
rísticas demográficas (edad, sexo y raza), la presen-
cia de factores comórbidos, así como el porcentaje
de pacientes con injerto renal funcionante que
existen en los diferentes países. La corrección de la
mortalidad global para estas covariables es lo que
se conoce como mortalidad ajustada.
La mortalidad global de los pacientes en diálisis
no ha variado significativamente en los últimos
años. La mayor inclusión de pacientes de edad
avanzada, diabéticos y con patología asociada ha
contrarrestado los beneficios esperados por los úl-
timos avances en el campo de la diálisis. Sin em-
417

bargo, cuando se ajusta para edad, sexo, raza y
presencia de diabetes, la tasa de mortalidad anual
para el global de pacientes en hemodiálisis en Es-
tados Unidos ha descendido como media en un
18%, aunque incrementándose en un 7% en aque-
llos con más de cinco años de tratamiento. Actual-
mente, se sitúa en el 21,7% [8, 9]. En España, se
ha mantenido estable, con el 13,06% en 2002
[10], valor similar a otros países europeos (15,6%)
[9] y al publicado en el registro australiano
(15,7%) [11]. Las tasas de mortalidad global de los
pacientes en diálisis en Japón son considerable-
mente mejores, situándose en el 9,4% [12]. Estas
diferencias persisten incluso después de corregirlas
para las diferencias demográficas de las poblacio-
nes analizadas [9]. Sin embargo, debe considerarse
que el porcentaje de enfermos trasplantados en
Japón es muy bajo, lo cual mantiene en diálisis un
mayor número de pacientes con escasa comorbili-
dad.
El análisis de la mortalidad también se puede
llevar a cabo considerando la supervivencia a
largo plazo una vez que el paciente es incluido en
diálisis. Desde este punto de vista, igualmente, la
supervivencia ajustada por edad, sexo, raza y
causa de IRCT ha mejorado en la última década.
Esta mejoría se manifiesta fundamentalmente en
los primeros años tras el inicio de la diálisis [8, 11,
12]. Hasta la fecha, las mejores tasas de supervi-
vencia son las publicadas por el grupo de Tassin en
Francia, donde se alcanzan valores del 87, 75 y
55% a los 5, 10 y 15 años, respectivamente. Como
característica diferencial, los pacientes en Tassin se
dializan con un esquema de 8 horas tres veces por
semana, tienen un Kt/V medio de 1,67 y la gran
mayoría mantienen tensiones arteriales normales
sin necesidad de medicación [13].
Causas de muerte
Numerosas publicaciones concuerdan en que la
causa más frecuente de mortalidad de los pacien-
tes con IRCT en hemodiálisis es la de origen car-
diovascular, que ocurre hasta en el 50% de los
casos. La causa de origen cardíaco, además, se
produce con mucha mayor frecuencia que la vas-
cular. En segundo lugar, para el global de la pobla-
ción en diálisis, se sitúa la causa infecciosa, siendo
ésta sin embargo, la más frecuente en los pacientes
de 20 a 44 años [8,10]. La mortalidad derivada del
desarrollo de neoplasias representa la tercera
causa en frecuencia. En Estados Unidos y Canadá
la suspensión del tratamiento es una causa fre-
cuente de mortalidad, de forma que aproximada-
mente el 20% de los fallecimientos estuvieron pre-
cedidos de retirada del tratamiento dialítico [14].
418
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Sin embargo, esta práctica es poco habitual en Euro-
pa, Latinoamérica y Japón [15, 16, 17]. En la figura
20-1 se representan las causas más frecuentes de
mortalidad en hemodiálisis en España a lo largo del
año 2002, estratificadas según grupos de edad [11].
ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD
El análisis de la morbilidad en diálisis conlleva
más dificultades que el de la mortalidad. Las medi-
das más habituales utilizadas para evaluar la mor-
bilidad son el número de ingresos hospitalarios, el
tiempo de estancia media hospitalaria y la inciden-
cia de complicaciones. Tanto el número como la
duración de los ingresos hospitalarios dependen en
gran medida de la infraestructura sanitaria del país
y de la disponibilidad de recursos diagnósticos y
terapéuticos del propio hospital. Al igual que la
mortalidad, el análisis comparativo de la morbili-
dad debe ir ajustado para la edad, sexo, raza, pre-
sencia o no de diabetes y de otros factores comór-
bidos.
Los datos del registro estadounidense (USRDS;
United States Renal Data System) [8], reflejan una
mínima variación en los últimos años en el núme-
ro de ingresos hospitalarios, aunque con un des-
censo en la duración de éstos. Con respecto a las
causas específicas de ingreso, se observa un incre-
mento en las de origen cardiovascular e infeccio-
so, y un descenso en las secundarias a problemas
del acceso vascular. La mayoría de los factores
pronósticos que afectan a la mortalidad, inciden
también en la tasa de hospitalización de los pa-
cientes en hemodiálisis crónica, por lo que serán
analizados conjuntamente.
FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD
La detección de los factores pronósticos que in-
fluyen sobre la morbimortalidad es uno de los prin-
cipales aspectos que se deben considerar a la hora
de mejorar la calidad de la diálisis administrada,
ya que permite establecer estrategias de actuación
sobre aquellos que son potencialmente modifica-
bles, así como identificar a los pacientes sometidos
a un mayor riesgo. Estos últimos probablemente
son los que más se beneficien de un adecuado se-
guimiento.
Edad
La edad, al igual que en la población general, es
uno de los principales marcadores de riesgo de
mortalidad y morbilidad en los pacientes con IRCT
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO. FACTORES PRONÓSTICOS
Neoplasia
No filiada
Súbita
40
35
30
25
%
20
15
10
0
15-44 45-64
FIG. 20-1. Tasa de mortalidad según causa de pacientes en hemodiálisis crónica en España durante el año 2002
y agrupados por intervalos de edad.
[8-12]. Además, dado que el trasplante renal
queda limitado para enfermos más jóvenes, la diá-
lisis, y fundamentalmente la hemodiálisis represen-
tan casi de forma exclusiva el tratamiento válido
para los pacientes de más edad. En el USRDS la
mortalidad en el grupo de pacientes mayores de 65
años se duplica con respecto al de 44-64 años, y
es tres veces más alta que en el grupo de edad de
20-44 años (figura 20-2). Otros registros han de-
mostrado que la edad es uno de los factores pro-
nósticos de mayor peso, aumentando el riesgo de
mortalidad entre un 3 y un 4% por cada año de in-
cremento [9].
Etiología de la IRCT
En general, los pacientes con glomerulonefritis y
con poliquistosis renal tienen mejor supervivencia
que el resto. Por otra parte, aquellos con IRCT se-
cundaria a mieloma múltiple, esclerodermia y
amiloidosis tienen las mayores tasas de mortali-
dad. Los pacientes con nefropatía diabética, lupus
Cardiovasc. Infecciosa
Otras Social
65-74 >75
y aquellos con IRCT secundaria a nefroangioescle-
rosis también tienen una alta mortalidad, proba-
blemente mostrando que la afectación renal es re-
flejo de la afectación sistémica. Lowrie y Lew
observaron que la enfermedad poliquística y la
glomerulonefritis tienen los menores riesgos relati-
vos de mortalidad, de 0,6 y 0,8 respectivamente,
mientras que el mieloma lo incrementa a 2,74
[18]. Otra entidad con muy alta tasa de mortalidad
es la IRCT secundaria a nefropatía por SIDA. En el
registro DOPPS (Diálisis Outcomes and Practice
Patterns Study), estudio prospectivo observacional
que engloba muestras representativas de pacientes
en hemodiálisis en seis países europeos, Estados
Unidos y Japón, se observó que de 25 variables
analizadas, la que más incrementaba el riesgo re-
lativo de mortalidad fue la presencia de VIH/SIDA
(RR: 2,96) [9]. Con respecto a las tasas de hos-
pitalización ocurre algo similar. La mayor inciden-
cia se observa en los pacientes con IRCT de causa
diabética, seguida de la nefroangioesclerosis,
ambas muy por encima de las de causa glomeru-
lar [8].
419

60
50
Número de muertes po 100 pacientes año
40
30
20
10
0
1985
FIG. 20-2. Tasas de mortalidad ajustada en pacientes con RCT durante el primer año de tratamiento sustitutivo
y en función de la edad. Datos publicados por el USRDS (2003).
Sexo y raza
En general, la supervivencia en diálisis es menor
en los pacientes de raza caucásica, seguida de la
negra y de la asiática. La causa no ha sido clara-
mente identificada, ya que aunque el porcentaje
de pacientes de raza blanca trasplantados es
mayor (lo que dejaría en diálisis a aquellos con
peor pronóstico) y existe mayor incidencia de dia-
betes que en las otras etnias, cuando se ajustan
para estas covariables las diferencias persisten. En
los últimos datos del USRDS, la supervivencia en
pacientes varones de 60-65 años, expresada como
años de esperanza de vida tras el inicio de la diáli-
sis en la raza caucásica, negra o asiática, fue de
3,9, 4,7 y 5,3 años, respectivamente [8].
Numerosas registros han encontrado que el ser
varón constituye un marcador de riesgo que incre-
menta la mortalidad en hemodiálisis [13, 15-17,
19]. Sin embargo, actualmente, este aspecto no
está tan claro, ya que recientes publicaciones
no encuentran tales diferencias [8, 9]. Con respec-
to a las causas de muerte, parecen existir también
420
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
20-44
45-64
65-74
>75
1990 1995 2000
Año de incidencia
escasas diferencias. Los varones presentan mayor
mortalidad por causa cardíaca (51%) que las muje-
res (47%), mientras que estas últimas fallecen más
de causa infecciosa (18% frente a 16%) y por acci-
dente cerebrovascular (8% frente a 6%) [19].
En lo referente a la morbilidad, la raza asiática
exhibe la menor tasa de hospitalización con res-
pecto a las otras etnias. Sin embargo, al contrario
de lo observado para la mortalidad, las mujeres
presentan mayores índices de hospitalización para
cualquier causa que los varones [8].
Patología cardiaca
La presencia de cardiopatía a la entrada en diá-
lisis es un importante factor de mal pronóstico para
la supervivencia. Cuando la cardiopatía está pre-
sente a la entrada en hemodiálisis, la superviven-
cia disminuye drásticamente. Como se ha comen-
tado, la mortalidad de origen cardiaco es la más
frecuente entre los pacientes en tratamiento cróni-
co con diálisis, llegando a alcanzar hasta el 45%
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO. FACTORES PRONÓSTICOS
de los casos. Además, en aproximadamente la
mitad de los casos la muerte se debe a infarto
agudo de miocardio. Si este ocurre, la mortalidad
global es del 59,3% en el primer año, del 73% a
los dos años y del 89,9% a los cinco años, afectan-
do incluso de manera más llamativa a la supervi-
vencia de los pacientes diabéticos y a los de mayor
edad [20].
Diabetes mellitus
Ha demostrado ser uno de los principales facto-
res de riesgo de mortalidad en los pacientes con
IRCT. El número de pacientes diabéticos que en-
tran en tratamiento sustitutivo ha ido ascendiendo
progresivamente, llegando a duplicarse en los últi-
mos 10 años en algunas áreas geográficas [6,12].
En España, al igual que en la mayoría de los países
europeos, la nefropatía diabética se ha erigido
coma la primera causa, de entre las de etiología
conocida, de IRCT [6,10]. La prevalencia actual se
sitúa en el 45,7% en Estados Unidos, el 20,1% en
Europa y el 25,6% en Japón [9].
Los pacientes diabéticos en diálisis presentan
mayor frecuencia de factores comórbidos y dichos
factores afectan a la supervivencia en mayor grado
que en los no diabéticos [3]. Se ha descrito que el
riesgo relativo de mortalidad se triplica con respec-
to a los no diabéticos [16]. Además, presentan
mayor incidencia de cardiopatía isquémica, infarto
de miocardio, accidente vascular cerebral y enfer-
medad vascular periférica [4].
Hipertensión arterial
En los pacientes con IRCT la presencia de hiper-
tensión es significativamente más alta que en la
población general, alcanzando cifras del 70-80%
cuando llegan a situación de IRCT y manteniendo
una prevalencia en diálisis alrededor del 60% [21].
El papel de la hipertensión arterial sobre la morta-
lidad cardiovascular está bien definido en la po-
blación general. Sin embargo, no está aún clara-
mente establecido que aumente el riesgo de
mortalidad en los pacientes en diálisis, de forma
que algunos estudios no han encontrado asocia-
ción [22] y en otros, paradójicamente, se ha des-
crito un efecto protector [9]. Charra y cols. [23], en
un grupo de pacientes en hemodiálisis con alta
tasa de supervivencia, observaron que una vez co-
rregida la presión arterial media para ocho cova-
riables diferentes el riesgo relativo de mortalidad
se incrementaba a 2,1 por cada 1 mmHg de au-
mento de la tensión arterial. Otros autores han des-
crito que es la hipertensión arterial posdiálisis, más
que la prediálisis, la que constituye un factor pro-
nóstico para la mortalidad. Además, esta relación
no es lineal, sino en forma de U, ya que tanto los
valores altos de presión como los bajos influyen ne-
gativamente sobre la supervivencia [24]. La presión
del pulso también parece ser un indicador pronósti-
co de mortalidad en diálisis, con un valor predicti-
vo mayor que las cifras de tensión arterial [25].
Hipertrofia de ventrículo izquierdo
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un
factor independiente de morbilidad y mortalidad
previamente descrito para la población general.
Diferentes series han mostrado una alta prevalen-
cia de HVI en los enfermos con IRCT en hemodiá-
lisis crónica, presentándose entre un 40-70% de
los casos. Se ha observado también que la HVI
progresa hasta un año después de comenzar el tra-
tamiento con hemodiálisis, manteniéndose estable
posteriormente [26, 27].
Varios factores parecen contribuir al desarrollo
de HVI en este grupo de pacientes como son la
uremia per se, el cúmulo de aluminio, la anemia,
la hipertensión arterial, la sobrecarga de volumen,
el tabaquismo, el sexo masculino, la edad, el hi-
perparatiroidismo y la presencia de una fístula ar-
teriovenosa de alto flujo.
La presencia de HVI aumenta el riesgo relativo
de mortalidad de cualquier causa a 2,9 y la de ori-
gen cardiovascular a 2,7 [28]. Disminuye la super-
vivencia en un 44% a los 2 años cuando la HVI es
severa, y en un 12% cuando es leve. Es además un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca con-
gestiva [26]. Algunos autores han descrito regresión
parcial, y menos frecuentemente total, de la HVI
tras el control mantenido de la tensión arterial y tras
la corrección de la anemia con eritropoyetina [27,
29]. Además, dicha regresión conlleva un efecto
claramente beneficioso sobre la supervivencia [30].
Los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina parecen jugar un papel adicional
al del control de la tensión arterial sobre la regre-
sión de la hipertrofia ventricular izquierda [30, 31].
Recientemente, se ha descrito que los valores
séricos de troponina T son un marcador biológico
asociado a HVI en los pacientes en hemodiálisis
crónica, así como a un incremento de la mortali-
dad global y de causa cardiovascular [32].
Alteraciones lipídicas
La alteración lipídica más frecuentemente en-
contrada en los pacientes en hemodiálisis es la hi-
421

pertrigliceridemia, siendo infrecuente la hiperco-
lesterolemia. Sin embargo, el perfil lipídico es po-
tencialmente aterogénico, ya que la mayoría de los
pacientes tienen elevados los niveles de lipoproteí-
na (a), mayor proporción de LDL-oxidada, descen-
so del HDL e incremento de los triglicéridos VLDL
[33]. Tanto los niveles elevados de colesterol total
como de LDL, de la apolipoproteína B y el descen-
so de la Apo A-I [34] han demostrado ser factores
pronósticos independientes que aumentan el ries-
go de mortalidad de los pacientes en diálisis.
Se ha podido demostrar una mejoría en el perfil
lipídico con disminución de los triglicéridos circu-
lantes, aumento del HDL y de la actividad posdiá-
lisis de la lipasa tisular en pacientes tratados con
membranas de polisulfona de alta permeabilidad
respecto a las celulósicas [35]. El efecto beneficio-
so parece relacionarse con el mayor transporte
convectivo más que con la biocompatibilidad de
la membrana. El sevelamer, resina no absorbible
utilizada como ligando intestinal del fósforo, pare-
ce mejorar secundariamente el perfil lipémico [33,
36]. Asimismo, el tratamiento con estatinas ha sido
asociado a un descenso de la mortalidad de los pa-
cientes en diálisis, independientemente de los ni-
veles de colesterol séricos [37]. También se ha im-
plicado la administración intermitente de heparina
en la inducción de dislipemia en pacientes someti-
dos a hemodiálisis crónica. A este respecto, el uso
de heparinas fraccionadas de bajo peso molecular
parece aportar algunas ventajas [38].
Hiperhomocisteinemia
Ha sido descrita una correlación directa positiva
entre los niveles de homocisteína y los de creatini-
na séricos, así como negativa con el aclaramiento
[39]. Los niveles de homocisteína en la IRCT al-
canzan valores cuatro veces más altos que en los
controles sanos.
Algunos autores han encontrado que la hiperho-
mocisteinemia es un factor de riesgo independien-
te de morbimortalidad tanto en la población gene-
ral como en diálisis, ya que aquellos pacientes con
niveles más altos desarrollaron más frecuentemen-
te enfermedad arterioesclerótica, y presentaron
menor supervivencia [39, 40]. Se ha descrito que
por cada 10 mmol/l de incremento en los niveles
plasmáticos de homocisteína, el riesgo de episo-
dios aterotrombóticos aumenta en un 35% [40].
Los mecanismos lesivos de la hiperhomocistei-
nemia a nivel vascular no están claramente esta-
blecidos. Se han implicado a la menor producción
de óxido nítrico por el endotelio, aumento del es-
trés oxidativo y un efecto inhibitorio sobre el creci-
miento de células endoteliales, estímulo de la pro-
422
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
liferación de las células del músculo liso vascular,
aumento de la expresión de trombomodulina, de la
proteína C activada y alteración del sistema de la he-
mostasia [40, 41].
Actualmente, sin embargo, la asociación entre
homocisteinemia y mortalidad no está tan clara.
De hecho, recientemente, se ha descrito la existen-
cia de asociación inversa, observando que son los
niveles más altos los que se asocian a una mayor
supervivencia. La homocisteína es además un mar-
cador del estado nutricional y sus valores se corre-
lacionan, aunque débilmente, con otros marcado-
res como la albúmina, prealbúmina y creatinina
[42]. Probablemente, los pacientes con niveles
más bajos presenten peor estado nutricional, y sea
esto lo que en último extremo condicione la super-
vivencia.
Se ha descrito que dosis altas de ácido fólico,
posiblemente necesitando como cofactores a la vi-
tamina B12 y B6, pueden reducir hasta en un
30-50% los niveles de homocisteína sérica en pa-
cientes hiperhomocisteinémicos con IRCT [43].
Adecuación de la dosis de diálisis
El primer estudio que destacó la importancia de
la dosis de diálisis sobre la mortalidad de los pa-
cientes con IRCT fue The National Cooperative
Dialysis Study (NCDS) en 1983 [44]. Se pudo ob-
servar que aquellos pacientes en hemodiálisis cró-
nica que tenían una concentración media de urea
en el periodo interdiálisis o TAC-urea menor de
107 mg/dl (50 mg/dl de BUN) tenían una menor
morbimortalidad que el resto. El análisis mecani-
cístico de Sargent y Gotch [45] sobre el NCDS ob-
servó que aquellos pacientes con un Kt/V menor
de 0,8 tenían mayor riesgo de sufrir complicacio-
nes y menor supervivencia. Este estudio se realizó
sobre pacientes no diabéticos con una media de
edad de 49 años y sin factores de morbilidad aso-
ciados. Más adelante, un estudio llevado a cabo
por Collins y cols. [46] encontró que si estos facto-
res de comorbilidad estaban presentes, la mortali-
dad ajustada continuaba disminuyendo hasta al-
canzar un Kt/V de 1,2 e incluso de 1,4 para los
pacientes diabéticos. Posteriormente, Held y cols.
[47], tras corregir la dosis de diálisis para 21 cova-
riables, determinaron que el valor de Kt/V por en-
cima del cual no mejoraba la supervivencia era de
1,3. De forma prospectiva se ha podido comprobar
que al incrementar la dosis de diálisis de un Kt/V
de 0,82 a 1,33 la mortalidad global anual descien-
de del 22,8% al 9,1% [48]. Otros estudios han de-
mostrado que la supervivencia mejora cuando se
alcanzan valores de Kt/V incluso por encima de
estos niveles. El grupo de Tassin observó que aque-
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO. FACTORES PRONÓSTICOS
llos enfermos con Kt/V mayor o igual a 1,6 tenían
mayor supervivencia que el resto [13]. El registro
Japonés, igualmente, observó que el valor de Kt/V
por encima del cual no mejoraba la supervivencia
fue de 1,6-1,8 [16]. La importancia de la dosis de
diálisis sobre la supervivencia también ha sido
comprobada por otros índices de diálisis como el
coeficiente de reducción de la urea [46, 47] y la
duración de la sesiones de hemodiálisis. Con res-
pecto a esto último, tanto el registro europeo como
el japonés encuentran que aquellos pacientes con
una duración de diálisis menor de 12 horas por se-
mana tienen mayor mortalidad, independiente-
mente de los valores de Kt/V. Probablemente, la
mayor eliminación de medianas moléculas en las
diálisis de más duración estén jugando también un
importante papel sobre la supervivencia [15, 16].
Recientemente, el estudio HEMO [49] evaluó pros-
pectivamente la influencia de la dosis de diálisis y
permeabilidad de la membrana sobre la morbimor-
talidad en un grupo amplio de pacientes seguidos
durante una media de 4,48 años. No se observó un
descenso en la mortalidad ni ingresos hospitalarios
en el grupo de pacientes asignados a la dosis de
diálisis más alta (tampoco al incrementar la per-
meabilidad de la membrana) con respecto a un Kt/V
equilibrado medio de 1,16, equivalente a un valor
monocompartimental de 1,32. Sin embargo, este
estudio debe interpretarse con cautela, ya que se
realizó sobre pacientes prevalentes cuya media de
estancia en diálisis previa a la aleatorización fue
de 3,7 años, tiempo durante el cual recibieron un
Kt/V equilibrado medio de 1,43.
En los últimos años está generando gran interés
el incremento de la dosis de diálisis mediante el
aumento en la frecuencia de las sesiones. El con-
cepto de la hemodiálisis diaria (6-7 sesiones por
semana), está ganando cada vez más adeptos, ya
que parece mejorar significativamente el aclara-
miento global, fundamentalmente de moléculas
medias y grandes. Se ha descrito que mejora el
control de la tensión arterial, la sobrecarga de vo-
lumen, la hipertrofia ventricular izquierda y la sen-
sación de bienestar del paciente; disminuye los
requerimientos de eritropoyetina, la tasa de hospi-
talización, e incrementa el índice de masa corpo-
ral y la albúmina sérica [50-52]. Uno de los puntos
que quedan aún por elucidar es el efecto benefi-
cioso de la diálisis diaria sobre la supervivencia de
los pacientes con IRCT.
Estado inflamatorio y estrés oxidativo
La uremia está siendo reconocida cada vez más
como un proceso inflamatorio crónico con elevada
tendencia a la aterogénesis que, en último extre-
mo, es el responsable de la alta morbimortalidad
cardiovascular. A dicho proceso se le conoce ac-
tualmente como síndrome complejo de malnutri-
ción-inflamación de la IRCT [53]. Diferentes mar-
cadores biológicos nutricionales y reactantes de
fase aguda han sido relacionados con este síndro-
me (tabla 20-1).
Los niveles elevados de IL-6 y proteína C reacti-
va han sido reconocidos como los marcadores bio-
lógicos con más alto valor predictivo sobre la mor-
talidad de los pacientes en hemodiálisis crónica.
Los valores más altos de IL-6 incrementaron el ries-
go relativo de mortalidad de cualquier causa a 5,2,
y los de PCR a 3,16 [54].
El estrés oxidativo y los productos finales de la
glicoxilación avanzada son el resultado de muchos
procesos patológicos, entre los que se incluyen la
propia uremia, la inflamación crónica y la bioin-
compatibilidad de la diálisis, y están siendo igual-
mente reconocidos como factores contribuyentes
para la mortalidad y morbilidad cardiovascular
[55, 56]. La existencia de asociación entre hipoal-
buminemia, inflamación crónica y estrés oxidativo
ha sido descrita recientemente en pacientes trata-
dos crónicamente con hemodiálisis [57].
Nutrición
La desnutrición es un hallazgo frecuente en los
pacientes con IRCT. Se ha estimado que aproxima-
damente un tercio de los enfermos en diálisis cró-
nica presenta desnutrición en grado leve o mode-
rado, y que hasta en el 8-10% tiene carácter grave
[58]. Tanto la menor ingesta como el aumento de
los requerimientos contribuyen en su conjunto a la
alta prevalencia de desnutrición en este grupo de
pacientes. Mientras que la ingesta proteica necesa-
ria para mantener un correcto balance nitrogenado
en la población general se estima en 0,6-0,75
g/kg/d, un aporte de al menos 1,2 g/kg/d es necesa-
rio para los enfermos con IRCT en diálisis [59].
Múltiples trabajos han demostrado la importancia
del estado nutricional sobre la supervivencia [58-
60]. Diferentes parámetros, indicadores del estado
nutricional, han sido correlacionados con la super-
vivencia de los pacientes en hemodiálisis:
Índice de masa corporal (IMC)
Recientes publicaciones han puesto de manifies-
to que el IMC es un factor pronóstico independien-
te relacionado con la supervivencia de los pacien-
tes en diálisis [61, 62]. Al contrario de lo que
sucede para la población general, la obesidad, de-
423

TABLA 20-1. Marcadores biológicos relacionados con el síndrome complejo de malnutrición – inflamación
de los pacientes con IRCT
Marcadores incrementados
1. IL-6
2. Proteína C reactiva
3. TNF-α
4. Proteína amiloide A
5. Ferritina
6. Fibrinógeno
7. Leptina
8. Productos finales de la glicoxilación avanzada
9. Productos derivados del stress oxidativo:
- LDL oxidada
- Malondialdehído
- F2-isoprostanos
- Grupos carbonilo
*Indice de saturación de la trasferrina.
finida como un IMC ≥ 30 kg/m2, se asocia a un
descenso significativo de la mortalidad (RR: 0,73)
con respecto a los pacientes con un IMC normal.
Estas diferencias se observan a pesar de recibir
menor Kt/V que los pacientes más delgados, nece-
sitando, consecuentemente, sesiones de diálisis
más prolongadas [61]. El efecto beneficioso del
BMI, sin embargo, parece estar limitado a aquellos
pacientes con normal o elevada masa muscular sin
afectar a los que tienen incrementada exclusiva-
mente la proporción de grasa corporal [63].
Albúmina
Lowrie y Lew [18] en un amplio estudio que in-
cluía 12.023 pacientes en hemodiálisis, analizaron
varios parámetros bioquímicos nutricionales y los
correlacionaron con la supervivencia. Observaron
que el mayor factor predictivo de mortalidad era la
hipoalbuminemia, de forma que por cada gramo
de descenso de la misma, se incrementa el riesgo
de mortalidad 5,8 veces. Owen y cols [64] obser-
varon que una albuminemia inferior a 4 g/dl era el
factor pronóstico de mayor impacto, con un poder
predictivo 21 veces superior a la dosis de diálisis.
El valor predictivo de la hipoalbuminemia sobre la
mortalidad alcanzaba especial importancia en los
pacientes diabéticos. Una albúmina sérica por de-
bajo de 3,5 g/dl aumentaba el riesgo relativo de
muerte a 2,07 en los enfermos diabéticos y a 1,8
en los no diabéticos. Datos recientes sugieren que
la hipoalbuminemia es una consecuencia directa
del previamente comentado síndrome complejo de
424
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Marcadores disminuidos
1. Albúmina
2. Hierro sérico, trasferrina, IST*
3. Colesterol total
4. Creatinina
5. Ácido úrico
6. Homocisteína
7. TGF-beta1
8. IL-10
malnutrición-inflamación, y que aquellos pacien-
tes con niveles séricos más bajos serían los más se-
veramente expuestos [57]. La hipoalbuminemia,
actualmente, se considera como uno de los marca-
dores biológicos predictores de mortalidad de
mayor peso.
Tasa de catabolismo proteico
El primer estudio que puso de manifiesto la im-
portancia de la nutrición sobre la mortalidad de los
pacientes en diálisis crónica fue el NCDS [44]. Los
pacientes con una tasa de catabolismo proteico
normalizado para el peso corporal (nPCR), que en
situación estable es equiparable a la ingesta protei-
ca, menor de 0,8 g/kg/día presentaban mayor mor-
talidad que el resto. Se ha descrito una relación li-
neal entre el nPCR y la morbimortalidad [65].
Dicha asociación ha sido recientemente corrobo-
rada por Kalantar-Zadeh y cols. [66], que encon-
traron que los valores bajos de albúmina y nPCR
incrementaban la mortalidad y la tasa de ingresos
hospitalarios en pacientes, incluso cuando la dosis
de diálisis era adecuada. El papel de la dosis ina-
decuada de diálisis sobre la anorexia ha sido docu-
mentado en varios estudios, ya que al incrementar
el Kt/V administrado se produjo, consecuentemen-
te, un aumento de la ingesta proteica estimada
como nPCR [67, 68].
Creatinina
Paradójicamente, los niveles altos de creatinina
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO. FACTORES PRONÓSTICOS
se han asociado a menor mortalidad [18, 60]. La
creatinina es una proteína derivada del músculo y
su valor plasmático en la IRCT en diálisis depende
fundamentalmente de su generación. Por tanto,
aquellos pacientes adecuadamente dializados que
presentan mayores valores de creatinina sérica son
los que tienen mayor masa muscular y están mejor
nutridos.
Urea, colesterol y ácido úrico
La relación entre estos parámetros y la mortali-
dad sigue una distribución de curva en U. Se ha
podido comprobar que la mortalidad aumenta
tanto en aquellos pacientes con nitrógeno ureico
prediálisis mayor de 110 mg/dl como cuando éste
es menor de 60 mg/dl [18]. Los valores altos de
urea probablemente reflejan insuficiente dosis
de diálisis y los valores bajos se asocian a baja in-
gesta proteica y desnutrición. Algo similar se ha
observado con el colesterol plasmático y el ácido
úrico, ya que los niveles altos favorecen la arterios-
clerosis y los bajos suelen ir asociados a déficit nu-
tricional [60]. Recientemente, Yongmei y cols. [69]
observaron que los niveles altos de colesterol ejer-
cían un efecto protector sobre la supervivencia en
presencia de marcadores biológicos de malnutri-
ción-inflamación, mientras que la disminuían si
estos marcadores estaban ausentes. El colesterol
sérico, por tanto, actúa como un marcador negati-
vo de inflamación sistémica, careciendo de efecto
protector directo. Consecuentemente, los pacientes
con niveles altos deben recibir tratamiento especí-
fico.
Alteración en el recuento leucocitario
y función inmunitaria
El aumento del número de neutrófilos y el des-
censo de los linfocitos circulantes han demostrado
ser marcadores biológicos de ateroesclerosis y
mortalidad cardiovascular tanto en la población
general [70] como en los pacientes en diálisis cró-
nica [71]. La alteración de la función linfocitaria y
la linfopenia son conocidos criterios de malnutri-
ción [72] y la neutrofilia probablemente refleje el
estado inflamatorio crónico al que se ven someti-
dos este grupo de pacientes.
Los pacientes con IRCT tienen alterada la fun-
ción inmunológica, por lo que la frecuencia y gra-
vedad de las infecciones bacterianas, tanto comu-
nes como oportunistas está aumentada. Entre los
factores pronósticos que se han implicado en el
desarrollo y gravedad de las infecciones están
el tipo de acceso vascular, la hipoalbuminemia y la
malnutrición. La prótesis vascular y el catéter ve-
noso, con respecto a la fístula nativa, son factores
de riesgo independientes que aumentan la frecuen-
cia de infecciones, tanto del propio acceso como a
otro nivel [22, 73]. También se ha sugerido que la
sobrecarga de hierro deprime la función fagocitaria
de los neutrófilos y puede ser un factor predispo-
nente para el desarrollo de infecciones.
Se ha propuesto que las alteraciones inmunoló-
gicas que se producen por el contacto de la sangre
con las membranas de hemodiálisis pueden actuar
deteriorando las respuesta ante las infecciones.
Himmerfarb y Hakim [74] observaron menor nú-
mero de infecciones y días de hospitalización en
pacientes tratados crónicamente con membranas
biocompatibles con respecto a las celulósicas. Este
hallazgo, sin embargo, no ha sido confirmado pos-
teriormente por otros autores [75].
Otros marcadores de desnutrición
La desnutrición es más frecuente en los pacien-
tes mayores, los diabéticos, de sexo femenino y
con antecedentes de patología cardiovascular. Fac-
tores antropométricos asociados a la malnutrición
son el bajo peso, la disminución del pliegue trici-
pital y la circunferencia del brazo. Entre los marca-
dores bioquímicos también destacan los bajos ni-
veles de insulin growth factor-1 (IGF-1) y de
aminoácidos de cadena ramificada (leucina, iso-
leucina y valina). Otros marcadores bioquímicos,
útiles para la población general como la transferri-
na y la prealbúmina, han demostrado tener poco
valor en la IRCT en diálisis [67, 76].
Biocompatibilidad y permeabilidad
de la membrana de diálisis
Si bien algunos autores han observado que el
uso de membranas sintéticas en la insuficiencia
renal aguda disminuye la mortalidad y acorta
el tiempo de recuperación de la función renal
cuando se comparan con una membrana bioin-
compatible como el cuprofán [77, 78], otros no
han hallado tal asociación [79]. En el caso de la
hemodiálisis crónica ocurre algo similar. Hakim y
cols. [80] hallaron una reducción de la mortalidad
de un 25% cuando se utilizaron crónicamente
membranas más biocompatibles con respecto a las
celulósicas no modificadas. Sin embargo, las mejo-
res tasas de supervivencia, como ya se ha comen-
tado, han sido publicadas por el grupo de Tassin,
donde los pacientes son dializados exclusivamente
con membranas de cuprofán [13]. Martín-Malo y
425

del Castillo [81] en un amplio estudio multicéntri-
co randomizado y prospectivo no encontraron aso-
ciación entre el tipo de membrana y la mortalidad.
Más recientemente, el estudio HEMO [49], en un
análisis prospectivo sobre un grupo amplio de pa-
cientes, observó que la mayor permeabilidad de la
membrana no era un factor determinante en la su-
pervivencia del total de pacientes. Por el contrario,
cuando los pacientes fueron agrupados en función
del tiempo de permanencia en diálisis, la alta per-
meabilidad sí se asoció a un descenso significativo
de la mortalidad tanto global (RR: 0,68) como de
causa cardiaca (RR: 0,63), aunque sólo en aquellos
pacientes cuya estancia en hemodiálisis había sido
superior a 3,7 años previos a la aleatorización [82].
Osteodistrofia renal y alteración
del producto fosfocálcico
Mientras que variables grados de osteítis fibrosa
siguen siendo un hallazgo frecuente en los pacien-
tes que comienzan tratamiento sustitutivo, el es-
pectro de otras entidades de osteodistrofia renal ha
cambiado considerablemente en los últimos años.
La osteomalacia, asociada o no a depósitos de alu-
minio en el hueso, es actualmente una entidad
rara. El amplio uso de las sales de calcio, del calci-
triol y la restricción de los ligadores de fósforo que
contienen aluminio, así como el mejor tratamiento
del agua para hemodiálisis han producido un des-
censo considerable de su frecuencia. Por el contra-
rio, la enfermedad ósea adinámica, en ausencia de
depósitos de aluminio, se documenta en casi el
50% de los pacientes sometidos a biopsia ósea,
principalmente en los pacientes diabéticos, los de
mayor edad y aquellos sometidos a diálisis perito-
neal [83, 84].
El aumento de los niveles séricos de fósforo y
del producto fosfocálcico han demostrado ser fac-
tores de riesgo independientes que incrementan la
mortalidad en diálisis, especialmente de causa car-
diaca, cerebrovascular, infecciosa y por muerte sú-
bita [83]. Se ha descrito que el riesgo se eleva en
un 6% por cada incremento de 1 mg/dl en el fósfo-
ro sérico [84]. El paricalcitol, análogo de la vitami-
na D, utilizado en el tratamiento del hiperparatiroi-
dismo secundario y capaz de mantener niveles
más bajos de calcio y fósforo séricos, parece dis-
minuir la mortalidad y la frecuencia de hospitaliza-
ción con respecto al cacitriol [85,86]. Además, las
calcificaciones vasculares y valvulares cardiacas
secundarias al hiperparatiroidismo y elevado pro-
ducto fosfocálcico han demostrado igualmente ser
factores pronósticos que aumentan la mortalidad
en este grupo de pacientes [87].
426
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Tipo de acceso vascular
Los problemas derivados del acceso vascular
son la causa más frecuente de morbilidad y de hos-
pitalización de los pacientes en hemodiálisis. La
complicación más frecuente es la trombosis, gene-
ralmente asociada a estenosis de la porción venosa
de la fístula [88].
Entre los factores pronósticos que se asocian a
complicaciones del acceso vascular están la edad,
el tipo de acceso (prótesis o fístula nativa) y la hi-
poalbuminemia. Los injertos vasculares de politre-
trafluoroetileno (goretex) se trombosan e infectan
con mayor frecuencia que las fístulas nativas, y tie-
nen aumentado el número y la duración de las
hospitalizaciones [22, 88]. En el estudio canadien-
se de morbimortalidad [22], se destacó la impor-
tancia conjunta del tipo de acceso vascular y de
los niveles séricos de albúmina. La probabilidad de
trombosis al año de seguimiento para los pacientes
con albúmina por debajo de 3 g/dl fue del 18.4%
para las fístulas nativas y de 39,9% para los injer-
tos vasculares de goretex. Cuando la albuminemia
era superior a 3 g/dl, la frecuencia de trombosis fue
del 14,4% para la fístula nativa y del 32,3% para el
goretex.
El tipo de acceso vascular también ha sido im-
plicado en la supervivencia de los pacientes en he-
modiálisis. Tanto la presencia de catéter como de
prótesis de goretex fueron factores independientes
predictores de mortalidad con respecto a la fístula
nativa [73, 89].
Aspectos psicológicos y sociales
El conseguir una buena calidad de vida e inte-
gración social son parte de los objetivos del trata-
miento con hemodiálisis de la IRCT. Varios estu-
dios han observado que tanto la valoración
psicológica como la situación socioeconómica y
familiar son variables que influyen sobre la morta-
lidad y morbilidad [90, 91]. La prevalencia de de-
presión en los pacientes en hemodiálisis se ha esti-
mado en el 20%, y su presencia eleva el riesgo de
mortalidad en un 23% y el de hospitalización en
un 11% [90].
Otros factores pronósticos
Alteraciones electrolíticas y del equilibrio
ácido-base
Lowrie y Lew [18] observaron que una caliemia
entre 5-5,5 mEq/l se asociaba a menor riesgo de
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO. FACTORES PRONÓSTICOS
mortalidad, y que ésta se incrementaba tanto cuan-
do el potasio sérico se encontraba por encima
como cuando estaba por debajo de dichos valores.
La acidosis metabólica también demostró ser una
variable pronóstica de mortalidad. El riesgo relati-
vo se incrementó progresivamente conforme dis-
minuyó el CO2 plasmático y con valores superiores
a 25 mEq/l.
Tabaquismo
Al igual que en población general, el hábito de
fumar es un importante factor de riesgo para la
morbimortalidad de los pacientes en diálisis, y más
aún siendo un grupo poblacional donde la patolo-
gía cardiovascular tiene una mayor incidencia (9,
92). Recientemente, Foley y cols. [92] han obser-
vado que los fumadores tienen mayor riesgo relati-
vo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva
(1,59), vasculopatía periférica (1,68) y hasta un
37% más de mortalidad que los no fumadores.
Variación de la presión arterial
entre miembros superiores e inferiores
Al igual que en la población general, se ha podi-
do comprobar que, en los pacientes en diálisis, el
cociente entre la presión arterial del tobillo y la del
brazo es un factor pronóstico de mortalidad car-
diovascular, así como para el desarrollo de enfer-
medad coronaria, cerebrovascular y claudicación
intermitente. Fishbane y cols. [93] hallaron que un
cociente menor de 0,9 aumentaba el riesgo relati-
vo de mortalidad de cualquier causa a 2,4 y la de
origen cardiovascular a 7,5.
Anemia
Las guías europeas actuales recomiendan valo-
res de hemoglobina por encima de 11 g/dl en la
gran mayoría de los pacientes en diálisis, mante-
niendo como media 12-12,5 g/dl [94]. Los bajos
niveles de hemoglobina son un factor de riesgo in-
dependiente para el desarrollo de hipertrofia
de ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca.
Además, la anemia ha demostrado ser un factor
pronóstico independiente para la mortalidad y
riesgo de hospitalización, de forma que por cada
1 g/dl de incremento de la hemoglobina el riesgo
relativo de muerte disminuye en un 5% y el de
hospitalización en un 4% [95].
Hepatopatia por virus C
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
es la causa más frecuente de afectación hepática
en los pacientes en diálisis crónica. La prevalencia
ha disminuido significativamente en los últimos
años, situándose en Estados Unidos en un 8,4% y
en España en un 16%, aunque manteniéndose en
valores más altos que en la población general. Si
bien las transfusiones sanguíneas fueron la princi-
pal vía de contagio en el pasado, tras el adveni-
miento de la eritropoyetina, la transmisión nosoco-
mial ha surgido como una de las principales
causas de seroconversión [96].
Diferentes estudios han demostrado el impacto
deletéreo de la infección por VHC sobre la super-
vivencia tanto en diálisis como tras el trasplante
renal, así como la del propio injerto [97, 98]. Espi-
nosa y cols. [98] analizando la evolución de pa-
cientes en diálisis con anticuerpos positivos al
VHC, observaron que el 17,5% de los pacientes
acabaron desarrollando cirrosis en una media de
10 años, y hasta un 7% fallecieron por esta causa.
Además, la infección por el VHC aumentó el riesgo
relativo de mortalidad de cualquier causa a 1,62.
Amiloidosis de la diálisis
El principal factor pronóstico para el desarrollo
de amiloidosis por β2-microglobulina es el tiempo
en diálisis, estimándose que la prevalencia alcanza
al 80% de los pacientes que llevan 15 años o
más de tratamiento dialítico. Otros importantes
factores de riesgo para la aparición de esta entidad
son la edad y la ausencia de función renal residual
[99]. Se ha descrito retraso en la aparición y menor
incidencia de síndrome del túnel carpiano y de
quistes periarticulares en pacientes tratados con
membranas biocompatibles y de alta permeabili-
dad comparadas con las convencionales y escasa
compatibilidad [100].
PREVENCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD
Las tasas de mortalidad anuales en hemodiálisis
son generalmente más altas durante los primeros
meses de tratamiento que en los años sucesivos.
Esto refleja que buena parte de la mortalidad que
se produce en estos pacientes depende de la pato-
logía asociada que está presente al comienzo del
tratamiento dialítico.
Los factores de riesgo de morbimortalidad iden-
tificados como de mayor peso son la hipoalbumi-
nemia, la mayor edad, la diabetes mellitus y el
síndrome de malnutrición-inflamación [7]. La pre-
427

vención de la morbimortalidad debe empezar en la
etapa de prediálisis, para permitir iniciar el trata-
miento sustitutivo con el menor número posible de
factores de riesgo. Las dietas hipoproteicas para
enlentecer la progresión de la insuficiencia renal
deben ser estrictamente vigiladas para evitar la
desnutrición. En ningún caso se deben mantener si
existen indicios de mal estado nutricional. Algunos
estudios han demostrado un empeoramiento de la
supervivencia cuando se retrasa la entrada en diá-
lisis hasta un estado muy avanzado de uremia
[101]. Una vez el paciente comienza tratamiento
sustitutivo de la función renal, debe recomendarse
una dieta rica en proteínas, asegurando un aporte
de al menos 1,2-1,3 g/kg/día, necesario para man-
tener un correcto balance nitrogenado. En caso de
que se objetiven marcadores clínicos o bioquími-
cos de malnutrición-inflamación, se debe investi-
gar las causas predisponentes y actuar precozmen-
te sobre ellas. Administrar una adecuada dosis de
diálisis es requisito imprescindible para asegurar
una larga supervivencia y evitar el desarrollo de
complicaciones. Actualmente se recomienda un
Kt/V monocompartimental y volumen-variable de
al menos 1,2-1,3, y de 1,4 o más para los pacien-
tes diabéticos. Si se utilizan diálisis cortas y de alta
eficacia, probablemente, estos valores deban ser
incrementados para asegurar el adecuado aclara-
miento de medianas moléculas [102]. Aunque no
exista un acuerdo unánime, las membranas de alta
permeabilidad y biocompatibles parecen aportar
ventajas sobre las celulósicas no modificadas.
Su único inconveniente es el mayor coste econó-
mico. Especial atención requiere la detección tem-
prana de los signos y síntomas de cardiopatía, ya
que la muerte de causa cardiaca es la más frecuen-
temente encontrada en este grupo de pacientes.
Igualmente, es necesario el diagnóstico y trata-
miento específico precoz de las infecciones, consi-
derando la mayor susceptibilidad a las infecciones
comunes y oportunistas de los enfermos con IRCT.
Al igual que otros factores clínicos y marcadores
bioquímicos, la estabilidad psicosocial, habitual-
mente poco considerada, es una de las variables
que modifican la supervivencia de los pacientes
con IRCT en diálisis y debe ser contemplada como
tal.
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CAPÍTULO
21 Balance hidrosalino
en pacientes en
hemodiálisis y su
repercusión
cardiovascular
La pérdida de función renal se acompaña de
una dificultad progresiva para eliminar el exceso
de agua y sal, lo que condiciona un balance hidro-
salino positivo, con las consecuencias cardiovas-
culares derivadas de ello. Esta situación puede ser
especialmente severa en pacientes en diálisis.
A pesar de los grandes avances tecnológicos expe-
rimentados en el campo de la hemodiálisis, el con-
trol adecuado del volumen extracelular en estos
pacientes continúa siendo un problema de difícil
solución, sobre todo en hemodiálisis cortas, en pa-
cientes de edad avanzada y en aquellos con co-
morbilidad cardiovascular importante, en los que
la intolerancia a la ultrafiltración es mucho más
frecuente.
En este capítulo, analizaremos el balance hidro-
salino en los pacientes en hemodiálisis, las conse-
cuencias de su falta de control y las posibles acti-
tudes terapéuticas a adoptar.
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL
El agua es el elemento más abundante del orga-
nismo. Representa aproximadamente el 60% del
peso corporal, aunque este porcentaje varía con la
edad, el sexo y la proporción de grasa corporal.
El agua corporal total (ACT) se distribuye en dos
grandes compartimientos: el volumen extracelular
(VEC), que contiene la tercera parte del agua cor-
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
ROSA JOFRÉ
poral total (20% del peso) y donde el catión domi-
nante es el sodio, y el volumen intracelular (VIC),
con el resto del agua (alrededor del 40% del peso
corporal), que se encuentra en las células muscula-
res y otros tejidos y donde predomina el catión po-
tasio (fig. 21-1). La cantidad de agua de los tejidos
es muy variable, de tal forma que las células del te-
jido graso contienen casi sólo la décima parte del
agua de las células musculares [1].
Los movimientos de líquido entre los comparti-
mientos intracelular y extracelular se producen a
través de la membrana celular, por medio de poros
y canales específicos, manteniendo un equilibrio
osmótico, que depende de la concentración de so-
lutos osmóticamente activos a ambos lados de la
membrana celular. Ciertas sustancias, como la urea
y el etanol, difunden libremente a través de la
membrana celular igualándose las concentraciones
en el VIC y VEC, por lo que aunque contribuyen a
la osmolaridad total en cada compartimiento, no
influyen en su tonicidad (osmolaridad efectiva). Es
decir, para el cálculo del gradiente osmolar a tra-
vés de la membrana celular, la osmolaridad pro-
porcionada por la urea puede ser ignorada.
El sodio y el potasio son los cationes más impor-
tantes en el VEC y VIC respectivamente, de tal
modo, que cada uno de ellos se encuentra en ele-
vadas concentraciones en su medio, en contra de
un importante gradiente de difusión, que es mante-
nido por un mecanismo activo con consumo de
433

Masa sólida 40%
Agua
intracelular 40%
ACT
60%
Agua
intersticial 14,5%
Agua
plasmática 4,5%
Tercer espacio 1,0%
F IG . 21-1. Distribución de la masa sólida y el agua
corporal total (ACT) en el organismo.
ATP (tabla 21-1). El sodio y sus aniones acompa-
ñantes, cloro y bicarbonato, son los principales de-
terminantes de la tonicidad del VEC, de su conteni-
do en agua y, en definitiva, del tamaño del VEC.
Las variaciones en el contenido de sodio del VEC
se traducen en cambios en el volumen de este
compartimiento. Los aniones macromoleculares
(ésteres fosfóricos y proteínas) y el catión potasio
son los principales solutos del VIC, determinantes,
por tanto, de su tonicidad, su contenido en agua y
su volumen.
El VEC, a su vez, se distribuye en otros dos com-
partimentos: el espacio intravascular o volumen
sanguíneo, que contiene alrededor del 20% del
VEC y el espacio intersticial, que incluye casi el
80% restante (fig. 21-1). Este último a su vez, cons-
ta de dos estructuras sólidas (los haces de fibras de
colágeno y los filamentos de proteoglicanos) y del
líquido intersticial, que es un ultrafiltrado del plas-
ma de los capilares. La mayor parte de este líquido
está atrapado entre los proteoglicanos formando el
gel tisular, donde la presión osmótica es unos
2 mmHg mayor que en el líquido libre intersticial.
El intercambio de agua entre los compartimien-
tos intravascular e intersticial se lleva a cabo por
dos mecanismos, la difusión que permite la trans-
ferencia de líquido en ambas direcciones y cuya
intensidad a través de todas la membranas capila-
res del organismo se calcula en unos 240 l/min, y
la filtración, que es el movimiento neto de líquido
434
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
que sale del capilar a nivel de los extremos arteria-
les, calculada en unos 16 ml/min [2]. Este proceso
de ultrafiltración no obedece a cambios de tonici-
dad, ya que es la misma en el espacio intersticial y
en el plasmático, sino que depende del equilibrio
entre las presiones hidrostática, oncótica y coloi-
dosmótica en ambos compartimientos, así como de
la permeabilidad de la pared capilar. A lo largo del
capilar se produce una caída de presión hidrostáti-
ca de unos 10-25 mmHg, manteniéndose el resto
de las presiones, lo que favorece que en el extremo
arterial exista ultrafiltración, mientras que en el ex-
tremo venoso predomine la reabsorción (fig. 21-2).
En condiciones normales, hay un equilibrio a
nivel de la membrana capilar, por el cual el volu-
men de líquido que se filtra en los extremos arte-
riales es reabsorbido en los extremos venosos, ex-
cepto un 10% aproximadamente que vuelve a la
circulación a través del sistema linfático. Sin em-
bargo, pueden existir ciertos factores que alteran
este equilibrio, produciendo una expansión pro-
gresiva y persistente del VEC que acaba formando
edema. Entre éstos destacan: a) factores hemodiná-
micos, como aumento de la presión hidrostática
capilar y dificultad en el retorno venoso; b) hipo-
proteinemia, que desciende la presión coloidos-
mótica capilar; c) obstrucción linfática, y d) aumen-
to de la permeabilidad capilar por inflamación.
Existe un tercer espacio, que incluye el denomi-
nado agua transcelular, que supone el 1-2% del
Capilar
linfático
Presión de Presión de
filtración absorción
Capilar Capilar
arterial 2,0 venoso
8,3 6,3
25 PHc 10
5 PCOi 5
-6,3 PHi -6,3
28 PO 28
FIG. 21-2. Fuerzas hemodinámicas (hipótesis de Star-
ling) que regulan los procesos de filtración (extremo arte-
rial) y de reabsorción (extremo venoso) entre el plasma y
el espacio intersticial. Los valores son expresados como
presiones aproximadas y en mmHg. PHc: presión hidros-
tática capilar; PCOi: presión coloidosmótica intersticial;
PHi: presión hidrostática intersticial (negativa); PO: pre-
sión oncótica. Las presiones resultantes de filtración y re-
absorción son el resultado de la suma de los componen-
tes. La presión de reabsorción linfática es de unos
2 mmHg.
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR

TABLA 21-1. Concentración aproximada de los principales iones en el agua de los distintos compartimientos

Iones Plasma Intersticio Intracelular

Cationes (mMol/l)

Na+ 143 144 10

K+ 4 4 155
Ca++ 2,5 1,25 0,001
Mg++ 1 0,75 15

Total 150,5 150 180

Aniones (mMol/l)

Cl- 103 114 2

CO3H- 27 30 10
PO4H= 1 1 50
Ácidos orgánicos 5 5 0
Proteínas 16 (*) 63

Total 152 150 135

Osmolalidad (mOsm/l) 290 290 290

(*) La concentración de proteínas en el espacio intersticial varía en función del tipo de tejido.

ACT y que incluye el agua de los espacios cerebro-
espinal, pleural, peritoneal y gastrointestinal (fig.
21-1). En circunstancias normales, es un espacio
casi virtual, aunque en situaciones patológicas
como en casos de ascitis, íleo intestinal o derrame
pleural, puede alcanzar un volumen considerable.
En pacientes en diálisis peritoneal, el líquido infun-
dido forma parte de este tercer espacio.
El agua transcelular tiene una composición dife-
rente del agua extracelular, ya que ambos espacios
están separados no sólo por una capa de endotelio
capilar, sino también por una capa de células más
consistentes, que modifica su cantidad y composi-
ción.
MANEJO DEL SODIO Y EL AGUA EN
LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
En condiciones normales, a pesar de las grandes
variaciones en la ingesta diaria de sal, el contenido
corporal total de sodio y el volumen extracelular
se mantienen constantes gracias a la regulación
precisa de la excreción renal de sodio. El riñón es
capaz de conservar el volumen y la composición
del líquido del espacio extracelular hasta fases
muy avanzadas de insuficiencia renal [3].
Conforme desciende el filtrado glomerular, hay
un incremento adaptativo en la tasa de excreción
de sodio por nefrona residual funcionante, relacio-
nado con la acción de factores natriuréticos circu-
lantes [4, 5]. De este modo, el balance de sodio se
mantiene en situación estable. Sin embargo, ante
sobrecargas de sodio por transgresiones dietéticas
o retención de sal por síndrome nefrótico o insufi-
ciencia cardíaca asociados, se supera la capacidad
de adaptación renal y se produce una retención
hidrosalina, con la consiguiente formación de
edema. Al progresar la insuficiencia renal a su es-
tadio terminal, la eliminación renal total de sodio
desciende, lo que comporta un balance de sodio
positivo y una expansión del VEC. Este hecho con-
diciona un incremento del gasto cardiaco y una
disminución de la resistencia vascular periférica
(RVP) para evitar la elevación de la presión arterial
(PA). Sin embargo, en la mayoría de los casos, la
RVP está normal o aumentada, con lo que la PA
puede elevarse [6].
La diferente respuesta entre pacientes se ha rela-
cionado con niveles inapropiadamente elevados
de angiotensina II para el estado de hidratación
que presentan y con una mayor concentración de
sodio en la célula muscular lisa, que eleva la con-
centración intracelular de calcio, aumenta el tono
vascular y produce edema de la pared arteriolar.
Estudios experimentales así como en plaquetas y
hematíes de sujetos con insuficiencia renal mues-
tran un aumento en la cantidad intracelular de

435

sodio, relacionado con un aumento del sodio en el
espacio extracelular junto con un mal funciona-
miento de los transportadores de cationes transce-
lulares, como la Na-K ATPasa, debido a la presen-
cia de toxinas urémicas, que inhiben dichos
transportadores [7, 8]. De ahí, la mejora que se
produce con la hemodiálisis (HD). Este aumento
de la concentración intracelular de iones puede ser
el mecanismo responsable de las repercusiones del
balance positivo de sodio a largo plazo.
PESO SECO: CONCEPTO Y VALORACIÓN
En pacientes sometidos a HD, el peso seco re-
presenta el estado de normohidratación o euvole-
mia después de la sesión de diálisis. Desde hace
varias décadas, este concepto ha estado asociado
al control de la PA, ya que el VEC y el volumen
plasmático están en íntima relación. Así, se reco-
nocía que un paciente alcanzaba su peso seco
cuando al bajar de ese nivel, en la mayoría de las
ocasiones, el paciente sufría una hipotensión [9].
El grupo de Tassin (Francia), con la prescripción
de HD largas (8 horas por sesión), consigue una
adecuada extracción de volumen de forma lenta y
el control de la PA en la casi totalidad de sus pa-
cientes. Basándose en estos datos, este grupo defi-
ne el peso seco como aquella situación que permi-
te estar normotenso a los pacientes en HD desde el
final de una sesión de diálisis hasta la siguiente, sin
tratamiento antihipertensivo [10, 11]. Por lo tanto,
la PA debe permanecer en cifras normales durante
el período interdiálisis, y si el paciente presenta ci-
fras elevadas de PA después de diálisis o llega hi-
pertenso a la siguiente sesión, por definición, está
por encima de su peso seco.
Desde un punto de vista práctico, podemos con-
siderar el peso seco como el estado ideal de hidra-
tación, por encima del cual el paciente presenta
signos de hipervolemia: edema periférico, conges-
tión pulmonar o hipertensión arterial, y por debajo
del cual aparecen signos de deshidratación como
calambres, hipotensión ortostática o cefalea.
El cálculo del peso seco en los pacientes en HD
es más un arte y una cuestión de ensayo-error que
una fórmula matemática o el resultado de la apli-
cación de una técnica. En el estadio final de la in-
suficiencia renal crónica, antes de iniciar diálisis,
la mayoría de los pacientes presentan una eleva-
ción del VEC (12), con o sin edemas, pero hiper-
tensos en el 90% de los casos y que precisan 2-3
fármacos como media de tratamiento antihiperten-
sivo [13]. En las primeras semanas de HD, con ul-
trafiltración (UF) vigorosa y progresiva, el paciente
puede perder varios kilogramos de peso con buena
tolerancia. Esta nueva situación permite suspender
436
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
o disminuir la medicación antihipertensiva, lo que
facilita la progresiva adaptación del tono vascular
a la nueva situación del VEC.
El valor absoluto del peso seco puede variar con
el tiempo según cambios de masa grasa y masa
magra corporales. El mayor cambio ocurre en los
primeros meses después de iniciar la diálisis, cuan-
do el paciente pierde peso a expensas de la UF del
VEC sobrehidratado, aunque puede mejorar su es-
tado general y el apetito, con lo que gana masa
magra y grasa. Durante este período, el valor del
peso seco puede incrementarse gradualmente al-
gunos kilogramos sin aumento de su PA.
El peso seco puede descender muy rápidamente
si el paciente pierde masa grasa y músculo como
resultado de procesos intercurrentes, tales como
infecciones, intervenciones quirúrgicas o ingresos
hospitalarios, situaciones que son fácilmente reco-
nocibles. Sin embargo, es importante tener en
cuenta que el peso seco puede también variar de
forma indetectable. Una discreta ausencia de ape-
tito durante pocas semanas puede reducir la masa
magra en varios kilogramos. Si este hecho pasa
inadvertido y el peso seco objetivo lo mantenemos
igual, la pérdida de tejido magro es compensada
por un exceso de VEC equivalente, lo que puede
dar lugar a un inexplicable incremento de la PA.
Cuando se corrige de nuevo el peso seco, la
PA suele volver a sus valores previos en pocas se-
manas [14].
La necesidad de revaluar permanentemente el
peso seco en los pacientes en HD es trascendental.
El ajuste debe hacerse en fracciones de 200-500
gramos. En la mayoría de las unidades, éste es un
aspecto meramente clínico. Sin embargo, desde
hace algunos años, se han ensayado distintas téc-
nicas bioquímicas, físicas, ecográficas, eléctricas e
isotópicas para determinar el peso seco de forma
más objetiva. No obstante, algunas de ellas resul-
tan invasivas, costosas y poco aplicables a la prác-
tica clínica.
Criterios clínicos
La evaluación clínica es la más utilizada habi-
tualmente por su fácil aplicación y su repetitividad
a la cabecera del enfermo. Incluye: historia clínica
sobre hábitos dietéticos como la ingesta de sal y
agua; valoración de síntomas que dependen del
estado de hidratación, como cefalea, disnea, ca-
lambres, ortopnea e hipotensión ortostática; signos
clínicos como presencia de edemas periféricos,
peso medido en báscula, ganancia de peso inter-
diálisis (GPID), auscultación patológica y compor-
tamiento de la PA durante la sesión de HD. Estos
datos pueden complementarse con una radiografía
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
de tórax para evaluar el tamaño cardíaco y posi-
bles signos de congestión pulmonar, así como con
parámetros analíticos como el valor hematócrito,
las proteínas totales y la albúmina sérica, que dis-
minuyen por dilución. Con todo esto, se puede in-
tuir con bastante aproximación el peso seco del
paciente [14]. Sin embargo, para otros autores, este
ejercicio resulta difícil, inseguro, insensible, poco
exacto y no reproducible [15], por lo que se han
desarrollado otros métodos para cuantificar de
forma más objetiva el estado de hidratación del pa-
ciente en HD.
Ecografía de la vena cava inferior
La ecografía de la vena cava inferior da informa-
ción del volumen contenido en el espacio intra-
vascular. El diámetro anteroposterior de la vena
cava inferior (DVCI) medido en el segmento hepá-
tico, justo por debajo del diafragma y en espira-
ción, así como su índice de colapso (IC) durante la
respiración (definido como la relación porcentual
de la diferencia entre el diámetro máximo en espi-
ración y el diámetro mínimo en inspiración con
respecto al diámetro máximo en espiración) se han
correlacionado con el estado de hidratación de pa-
cientes en HD, determinado por cambios en el
peso corporal, en la presión venosa central y en el
volumen plasmático medido por albúmina isotópi-
ca o por la determinación del hematócrito [16, 17].
El DVCI no está influido sólo por el estado de hi-
dratación del sujeto, sino que existen muchas va-
riables de confusión como el funcionamiento car-
diaco derecho, la insuficiencia tricuspídea y la
hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que pueden
alterar esta correlación. Otro factor relevante es el
tiempo que ha transcurrido desde el final de la HD
hasta el estudio ecográfico, ya que mediciones in-
mediatamente después de la HD, cuando el relle-
nado vascular desde el espacio intersticial no es
todavía completo, pueden infraestimar el grado de
hidratación y la misma técnica, realizada pocas
horas después, puede dar resultados diferentes
[18]. Además, incluso en poblaciones sanas, el
DVCI puede mostrar otras variaciones importantes
y guarda una relación inversa con la frecuencia
cardiaca [19].
Una determinación aislada no es de gran ayuda
debido a la amplia variación del DVCI, lo cual
hace difícil establecer el rango de la normalidad,
pero determinaciones seriadas pueden ser útiles
para detectar cambios en el estado de hidratación
de estos pacientes. El grupo de Maastricht defi-
ne sobrehidratación con DVCI > 11,5 mm/m 2 e
IC < 40% y deshidratación con DVCI < 8 mm/m2
e IC > 75% [20]. Recientemente, se ha demostrado
que el DVCI se correlaciona estrechamente con el
tamaño de las cavidades cardiacas y con la masa
del ventrículo izquierdo [21].
Por tanto, aunque la medición del DVCI es una
técnica no invasiva para valorar el grado de hidra-
tación, su utilidad clínica en HD es escasa dado
que requiere accesibilidad al ecógrafo o ecografis-
ta, pero además y sobre todo, resulta incómodo
para el paciente por la necesidad de esperar a que
el relleno vascular se haya completado. Sólo
puede resultar de utilidad práctica en casos de es-
tudios prospectivos, donde se estandarice la técni-
ca y el tipo de pacientes a valorar.
Marcadores bioquímicos: PAN y GMPc
En circunstancias normales, el péptido atrial na-
triurético (PAN) es fundamentalmente secretado
por la aurícula cardiaca como respuesta ante una
sobrecarga de presión o estrés de la pared auricu-
lar, por lo que se relaciona con estados de hipervo-
lemia. En pacientes en diálisis, los niveles plasmá-
ticos de PAN y de su segundo mensajero, el 3'5'
guanosina monofosfato cíclico (GMPc), están ele-
vados debido principalmente a una mayor libera-
ción de PAN por sobrecarga de volumen [22]. Re-
cientemente, se ha demostrado que el PAN se
correlaciona con la edad y con la enfermedad car-
diovascular, comportándose como un predictor
independiente de mortalidad cardiaca, similar al
índice de masa del ventrículo izquierdo o a la pro-
teína C reactiva [23].
Lauster y colaboradores determinaron estos
parámetros en una población no seleccionada de
pacientes en HD, y observaron que son muy altos
con respecto a sujetos controles y que descienden
significativamente durante la HD, aunque perma-
necen superiores al rango normal a pesar de redu-
cir el volumen hacia el peso seco [24]. Esto impli-
ca que otros factores pueden contribuir al ascenso
o descenso de estos marcadores. Entre ellos, desta-
can la disminución del aclaramiento renal de estas
sustancias, aumento del aclaramiento según la téc-
nica de diálisis, insuficiencia mitral, disfunción
cardiaca clínicamente insospechada o rápido movi-
miento de fluido entre el VIC y VEC. Así, en el
mismo estudio, a aquellos pacientes con niveles de
GMPc superiores a 20 pmol/ml pos-HD, se les redu-
jo el peso seco, consiguiendo descender los niveles
excepto en algunos pacientes, en los que se descu-
brió una enfermedad cardiaca subclínica con disfun-
ción ventricular responsable de la mayor elevación
de los péptidos citados. Sin embargo, en otros estu-
dios, los resultados son más controvertidos [25].
Se ha observado una correlación entre niveles
de PAN y GMPc y cambios en el peso antes y des-
437

pués de diálisis. Pero con respecto a las cifras de
PA, sólo se ha demostrado correlación entre los ni-
veles de GMPc y la PA media pos-HD [26]. Los
niveles de PAN y GMPc se han relacionado con el
DVCI medidos antes de HD, resultando significati-
vos cuando se excluían los pacientes con dilata-
ción de la aurícula derecha [17].
Por lo tanto, el PAN y el GMPc sólo son útiles
como marcadores de sobrecarga de volumen en
sujetos sin alteraciones de la hemodinámica car-
diaca. Además, resultan costosos por tratarse de
técnicas de radioinmunoensayo, los resultados tie-
nen que ser evaluados retrospectivamente y, final-
mente, no son capaces de discriminar entre pa-
cientes hipovolémicos y normovolémicos.
Bioimpedancia eléctrica
Tanto la ecografía del DVCI como los marcado-
res bioquímicos dan información del volumen in-
travascular. Sin embargo, la bioimpedancia eléctri-
ca (BIE) permite conocer la distribución corporal
de fluidos. Es un método sencillo, reproducible, no
invasivo y de fácil aplicación. Su uso en la valora-
ción de la composición corporal está basado en la
resistencia que ofrece el cuerpo humano, conside-
rado como un conductor eléctrico, al paso de una
corriente eléctrica alterna. Los diferentes tejidos
biológicos presentan distintas propiedades eléctri-
cas, según la disposición y el número de células, la
concentración de electrólitos, la proporción de
materia grasa y la cantidad de agua. Así, tejidos
como el líquido cefalorraquídeo, la sangre o el
músculo, ricos en agua, son altos conductores,
mientras que la grasa, el hueso y espacios llenos
de aire como el pulmón, son altamente resistentes
al paso de la corriente. Además, dentro de cada te-
jido, la conductividad del líquido intracelular y ex-
tracelular está separada por las membranas celula-
res que actúan como condensadores o elementos
de capacitancia, que generan una resistencia adi-
cional llamada reactancia.
Así, la BIE consta de dos elementos: la resisten-
cia debida a la oposición de los fluidos al paso de
la corriente, que nos da una idea del estado de hi-
dratación, y la reactancia, debida a la resistencia
de las membranas celulares, lo que es representati-
vo de la masa celular corporal o estado nutricional
[27].
Desde hace 2-3 décadas, la BIE se aplica al
campo de la nutrición, con una corriente eléctrica
a 50 KHz de frecuencia. Por medio de un impe-
danciómetro, se obtienen los datos eléctricos y
mediante ecuaciones predeterminadas, que tienen
en cuenta variables como peso, talla, sexo, edad u
otras medidas antropométricas, se determinan la
438
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
masa libre de grasa, la masa grasa corporal y el
agua corporal total. Estas ecuaciones han sido vali-
dadas en la población sana frente a técnicas de di-
lución isotópica convencionales [28, 29].
En pacientes en HD, la BIE permite evaluar el
estado nutricional y el de hidratación, siendo una
buena herramienta clínica para el cálculo del peso
seco [30]. Además, al ser el ACT equivalente al vo-
lumen de distribución de la urea, el valor obtenido
por BIE puede utilizarse en el modelo cinético de
la urea. Dumler evalúa con BIE durante varios
meses a 39 pacientes en HD y demuestra que es
un instrumento clínico capaz de discriminar los su-
jetos con sobrepeso y aquellos con distintos grados
de malnutrición. Además, es sensible para detectar
cambios en la masa grasa en contraste a otros pa-
rámetros clínicos incapaces de identificarlos [29].
Chertow y cols. encuentran una fuerte correlación
entre el agua corporal total y la masa celular cor-
poral medida por BIE y por técnicas isotópicas en
una población en diálisis [31].
Picolli y cols., para evitar las ecuaciones mate-
máticas, estudian con BIE monofrecuencia a 50
KHz, a 1.489 pacientes en HD con los que esta-
blecen un nomograma gráfico en forma de elipse,
representado por la reactancia y la resistencia ajus-
tadas a la talla en abscisas y ordenadas respectiva-
mente (fig. 21-3). De este modo, valoran el estado
de hidratación y nutrición, así como las desviacio-
nes con respecto a la elipse de referencia en la que
Reactancia/altura
ohm/m
Resistencia/altura
ohm/m
F IG . 21-3. Nomograma elipsoidal de impedancia
(reactancia/altura y resistencia/altura) para la representa-
ción vectorial de los datos obtenidos con bioimpedancia
monofrecuencia (50 KHz), con sus correspondientes per-
centiles. La línea de puntos establece la diferencia en el
estado de hidratación. Ejemplos: A) paciente severamen-
te deshidratado; B) paciente con sobrecarga hidrosalina
en prediálisis.
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
figuran los percentiles normales [32]. Vectores más
cortos reflejan estados de hidratación tisular que se
asocian a mayor mortalidad [33], mientras que
vectores largos demuestran situaciones de deshi-
dratación.
En la actualidad, disponemos en el mercado de
analizadores de BIE multifrecuencia que permiten
determinar los diferentes componentes de la impe-
dancia del organismo en un rango de frecuencias
de 1 a 250 KHz e incluso mayor. La corriente a
bajas frecuencias (5 KHz) circula por el espacio ex-
tracelular porque es incapaz de atravesar las mem-
branas, y a altas frecuencias (> 50 KHz), es condu-
cida tanto por el espacio intracelular como por el
extracelular. De esta manera, la BIE permite anali-
zar el ACT y el VEC. El VIC vendrá dado por la di-
ferencia entre las dos mediciones previas. Estudios
con BIE en HD demuestran que los pacientes más
deshidratados son los que presentan mayor fre-
cuencia de hipotensiones [34], mientras que la re-
lación VEC/ACT se correlaciona con la PA y con el
tamaño del ventrículo izquierdo [35].
La BIE permite discernir los movimientos de lí-
quido durante la sesión de HD, de modo que en la
hemofiltración, el VEC desciende de forma menos
importante que en HD; sin embargo, se observa un
descenso del VIC, mientras que en la HD, se pro-
duce un ligero aumento. El tiempo de estabiliza-
ción de ambos compartimientos es más prolonga-
do en la HD que en la hemofiltración [36].
En resumen, la BIE, tanto en monofrecuencia
como en multifrecuencia, tiene diversas aplicacio-
nes en el campo de la población en diálisis, siendo
un método sencillo, cómodo, no invasivo y repro-
ducible, que permite ajustar el peso seco [37].
Únicamente precisa disponer de un impedanció-
metro y realizar las mediciones en condiciones es-
tándar, debido a la repercusión que el tiempo de
reposo previo y los cambios en la posición corpo-
ral tienen sobre los resultados [38].
Monitorización del volumen sanguíneo
La UF durante la HD extrae líquido del compar-
timiento intravascular, lo que ocasiona un progresi-
vo descenso del volumen sanguíneo, que puede
llegar a producir síntomas intradiálisis, como hipo-
tensión, calambres y cefalea. Sin embargo, esta dis-
minución resulta atenuada por el rellenado plasmá-
tico con fluido procedente del espacio intersticial.
Durante la última década, han ido apareciendo dis-
positivos externos o incorporados internamente a
los monitores de HD, capaces de determinar el vo-
lumen sanguíneo en tiempo real. Todos ellos están
basados en el aumento de la concentración de he-
moglobina o del valor hematócrito con la UF. Los
cambios son inversamente proporcionales al cam-
bio del volumen sanguíneo.
Con este tipo de dispositivos, se puede predecir
un porcentaje individualizado de descenso del vo-
lumen sanguíneo, por debajo del cual aumenta
mucho el riesgo de hipotensión intradiálisis. Mien-
tras que algunos pacientes son capaces de tolerar
caídas superiores al 20% totalmente asintomáticos,
otros pacientes, entre los que destacan los de edad
avanzada, diabéticos, con disfunción ventricular o
con hipertensión pulmonar, sólo son capaces de
tolerar descensos mucho menores. Además, la
pendiente de caída ofrece una idea del grado de
hidratación del paciente, de tal modo que los
casos con pendientes suaves de descenso sugieren
un cierto grado de sobrehidratación con una
buena tasa de rellenado plasmático, mientras que
los casos con pendientes más acentuadas sugieren
situaciones más próximas al peso seco, en los que
el rellenado vascular es más lento (fig. 21-4). El
cambio en la pendiente de la curva (de exponen-
cial a lineal) puede estar significando que la tasa
de relleno plasmático está disminuyendo y que la
hipotensión es más probable [39].
En la interpretación de las curvas de caída del
volumen sanguíneo es preciso tener en cuenta que
la ingesta de líquidos durante la diálisis, la admi-
nistración de solución salina o la colocación del
paciente en posición supina, se reflejan en la curva
como un variable ascenso o aplanamiento de la
misma. Una vez finalizada la sesión de HD, el re-
llenado vascular suele continuar durante unos 30
minutos, aunque con grandes diferencias entre pa-
74 kg 73 kg 72 kg
Tiempo Tiempo Tiempo
horas horas horas
–∆%VS –∆%VS –∆%VS
A B C
F IG . 21-4. Monitorización del volumen sanguíneo.
Ejemplo: curvas de volumen sanguíneo de un paciente
ficticio que acude a hemodiálisis en tres situaciones dife-
rentes de peso acumulado: A) sobrecarga severa; B) so-
brecarga moderada, y C) sobrecarga mínima, próxima al
peso seco.
439

cientes, siendo más intenso en los primeros 10 mi-
nutos pos-HD (40).
CAMBIOS EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR
EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
La naturaleza intermitente de las HD produce
incrementos periódicos en el VEC, que se reflejan
en un aumento del peso corporal en el período in-
terdiálisis, con un descenso durante la sesión de
HD por UF del volumen de agua ganado y por
transporte convectivo y difusivo de sodio. Vamos a
analizar los factores que condicionan la GPID, así
como los cambios de fluido inducidos durante las
sesiones de HD.
Período interdiálisis
La acumulación de líquido es un problema fre-
cuente de los enfermos en diálisis y en particular,
en los pacientes sin función renal residual. En
nuestro medio, la GPID media es de 2-2,5 kg o
3-4% del peso corporal [41, 42], siendo algo supe-
rior en la población de EE.UU. [43].
La GPID es reflejo de la diferencia entre las en-
tradas y salidas de agua; esto es, la ingesta de ali-
mentos y líquidos y la producción de agua endóge-
na en el primer grupo y las pérdidas de agua por
diuresis residual, heces y pérdidas insensibles en el
segundo grupo. La mayoría de los pacientes en HD
terminan perdiendo la diuresis residual y la pro-
ducción endógena de agua y la pérdida de agua
extrarrenal varían poco. Así pues, el factor deter-
minante de la GPID es la ingesta dietética. Veamos
detalladamente los factores que pueden influir en
las entradas y mínimas pérdidas de líquido en el
período interdiálisis.
Ingesta dietética
El factor dietético más importante relacionado
con el aumento del VEC es la ingesta de sal, por su
efecto potenciador de la sed, GPID e HTA. Los
efectos negativos de la ingesta excesiva de sal son
tales que puede llevarnos a pensar que actúa como
una verdadera toxina urémica. Las dietas restricti-
vas de sal disminuyen la sensación de sed y produ-
cen una reducción significativa de la GPID [44,
45]. La ingesta total de sal en pacientes en HD no
debería superar los 5 gramos diarios [46], aunque
se debe evaluar individualmente según la situación
clínica del paciente, nivel de PA y función renal re-
440
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
sidual. Es importante advertir sobre la presencia de
aditivos o conservantes de los alimentos que con-
tienen sales de sodio, principalmente en forma de
fosfato, benzoato, hidróxido, propionato y bicarbo-
nato [47], así como vigilar la prescripción de fár-
macos que aportan importantes cantidades de
sodio, entre los que destacan los laxantes.
Ingesta hídrica
El principal factor que condiciona la necesidad
de ingestión líquida es la sed. Se ha demostrado
que los pacientes en HD tienen más sed que los
sujetos normales. Diversos estudios sugieren que
algunos de estos pacientes tienen el umbral osmó-
tico para la sed más bajo [48-50]. A pesar de la im-
portancia de la sed en la GPID, los mecanismos
que contribuyen a la ingesta líquida inadecuada en
pacientes en HD no están claramente establecidos.
Además de la ingesta de sal, se ha responsabiliza-
do a otros factores, como los altos niveles de an-
giotensina II, las concentraciones bajas de potasio,
la uremia, la hiperglucemia y factores orofaríngeos
como la sequedad de mucosas [44, 50-55].
La relación temporal de la sed con la HD se es-
tablece en un estudio italiano en el que se observa
que la sed aparece o se intensifica a las 4-6 horas
pos-HD, persiste durante el período interdiálisis y
desciende o desaparece en la fase prediálisis. El
mayor incremento de peso ocurre en las primeras
20 horas pos-HD, lo que sugiere que los factores
dipsogénicos actúan más intensamente en este pe-
ríodo de tiempo [50].
Sodio
Además de una excesiva ingesta de sal, no de-
bemos olvidar otras posibles vías de entrada de
sodio como es el baño de diálisis. Existe una fuerte
correlación entre la GPID y la concentración de
sodio pos-HD, como factor potenciador de la sed
[56]. Estudios en los que se comparan concentra-
ciones altas y bajas de sodio en el líquido de diáli-
sis demuestran que las HD con sodio más alto se
asocian a un aumento en el sodio plasmático pos-
HD, mayor sed y mayor GPID, sin que influyan en
el sodio plasmático pre-HD [51, 57].
Otro aporte infravalorado de sodio es la admi-
nistración de bolos de solución salina al 0,9% o de
cloruro sódico hipertónico como tratamiento de
los calambres durante la HD, ya que el 78% del
sodio inyectado una hora antes de terminar la se-
sión es retenido por el paciente y contribuye a in-
crementar su sed y la GPID [58].
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
Urea
En estudios experimentales en ratas anéfricas y
en humanos, se demuestra que la infusión de urea
es un factor dipsogénico evidente [52]. Sin embar-
go, parece que para que la elevación de urea tenga
poder dipsogénico debe existir un gradiente entre
la concentración en el VEC y en el VIC a lo largo
del período interdiálisis, ya que la elevación cróni-
ca y mantenida de urea, al ser un soluto que difun-
de con facilidad a través de la membrana celular,
no supondría una diferencia de concentración
entre ambos compartimientos y no tendría poder
dipsogénico. En pacientes en HD durante el perío-
do interdiálisis, la urea se acumula principalmente
en el VEC y con la diálisis se elimina sobre todo
desde este compartimiento, lo que puede contri-
buir a generar un pequeño gradiente que puede in-
crementar la sed.
Angiotensina II
El poder dipsogénico de la angiotensina II se ha
demostrado experimentalmente en animales. En
pacientes en HD, los IECA se correlacionaron con
una disminución de la sed y de la GPID [59], aun-
que estos resultados no han sido confirmados por
otros autores [49, 50]. Más recientemente, se ha
demostrado que el efecto supresor inicial sobre la
sed mediado por los IECA desaparece al cabo de
los pocos meses [60].
Hiperglucemia
En los pacientes diabéticos, el mal control de la
glucemia es un factor osmolar estimulante de
la sed. Se ha descrito una correlación positiva
entre la GPID y los niveles de hemoglobina gluco-
silada como indicador de pobre control glucémico
[54]. Por tanto, una GPID excesiva en diabéticos
sugiere la necesidad de ajustar el tratamiento con
insulina.
Otros factores responsables del aumento
de peso interdiálisis
La administración de algunos fármacos y la parti-
cipación en eventos sociales que potencian la in-
gesta de bebidas alcohólicas y con cafeína son ca-
paces de incrementar la GPID. Los pacientes
jóvenes, los varones y los que llevan más tiempo en
HD tienen una GPID superior y, finalmente, existen
factores psicológicos que pueden condicionar la in-
gesta de sal y de agua de forma importante.
Producción de agua metabólica
Supone una pequeña cantidad de agua, que se
sintetiza en el organismo como consecuencia de la
oxidación del hidrógeno contenido en los alimen-
tos. Esta cantidad se mantiene constante en cada
individuo en situaciones de estabilidad, depende
de la intensidad del metabolismo y suele ser de
150-250 ml diarios. Sin embargo, puede aumentar
de forma considerable en estados hipercatabólicos,
siendo preciso tenerlo en cuenta en casos de infec-
ciones, ingresos, neoplasias o intervenciones qui-
rúrgicas.
Diuresis residual
La preservación de la función renal residual
(FRR) en los pacientes sometidos a hemodiálisis
crónica es importante. Se asocia con una menor
GPID, con un mejor aclaramiento de potasio, fós-
foro y ácido úrico, con una mejor calidad de vida
y permite menores restricciones dietéticas y tiem-
pos de diálisis más cortos [60]. Sin embargo, lo ha-
bitual es un descenso progresivo de la misma tras
el inicio de las sesiones de HD.
Muchos estudios demuestran que los pacientes
en diálisis peritoneal mantienen la diuresis residual
durante más tiempo que los de HD [61]. Entre los
factores que se han asociado con esta diferencia
están la mayor frecuencia de hipotensiones en HD,
que aumentan la isquemia renal y que la membra-
na peritoneal es más biocompatible que las mem-
branas de los dializadores [62]. Algunos autores
han demostrado que la membrana de polisulfona
puede preservar mejor la FRR, sobre todo en pa-
cientes con enfermedad parenquimatosa renal
[63].
Pérdidas extrarrenales
Las pérdidas insensibles incluyen la difusión a
través de la piel y la evaporación por el aparato
respiratorio. La pérdida media de agua a través de
la piel es de unos 300-400 cc diarios. La presión
de vapor del aire espirado es mayor que la del ins-
pirado, lo que conlleva una pérdida media de agua
por los pulmones de otros 300-400 cc al día. Estas
pérdidas pueden variar en función de la tempera-
tura ambiente (tabla 21-2). La pérdida digestiva por
heces en condiciones normales es sólo de unos
200 cc, por lo que carece de importancia para el
balance general. Ahora bien, en determinadas cir-
cunstancias, esta pérdida puede ser muy conside-
rable, como en síndromes diarreicos, vómitos re-
petidos o en casos de aspiración nasogástrica.
441

TABLA 21-2. Pérdidas extrarrenales diarias
de agua (ml)
Temperatura Temperatura Ejercicio
normal alta intenso
Pulmón 350 250 650
Piel 350 350 350
Sudor 100 1.400 5.000
Heces 100 100 100
Período intradiálisis
Durante el tiempo de HD (habitualmente 3-5
horas), el VEC incrementado en el período interdiá-
lisis debe descender hasta alcanzar el peso seco.
Así, en este corto período de tiempo, se producen
grandes pérdidas de sodio, urea y agua, que dismi-
nuyen la osmolaridad plasmática. El transporte con-
vectivo sustrae del espacio intravascular un ultrafil-
trado del plasma, con una cantidad de sodio similar
a la plasmática y libre de proteínas, lo que condi-
ciona un aumento de la presión oncótica, aunque
sin cambios en la osmolaridad. Este incremento de
la presión oncótica atrae agua desde el espacio in-
tersticial, que se encuentra sobrehidratado, hasta el
espacio intravascular, proceso conocido como relle-
no vascular y que puede acompañarse de ligero
descenso del sodio plasmático por dilución.
Por otro lado, el agua plasmática supone sólo un
93% del plasma total, debido al volumen ocupado
principalmente por las proteínas que contiene. En
cambio, en el líquido de diálisis, el agua constitu-
ye el 100% del volumen. Esto significa que el
sodio plasmático difusible aumenta en unos 10
mEq/l o lo que equivale a una concentración de
150 mEq/litro H2O. Sin embargo, este incremento
se ve compensado por el efecto Gibbs-Donnan,
por el que el aumento en la concentración de pro-
teínas (con carga eléctrica negativa) genera un gra-
diente eléctrico que retiene el sodio por atracción
eléctrica, reduciendo de esta manera el sodio plas-
mático difusible en un 4-5% (unos 7 mEq/l). La
diferencia entre ambas fuerzas establece un au-
mento del sodio plasmático difusible de unos
3 mEq/l. Esto significa que para evitar la pérdida
por difusión de sodio, su concentración en el baño
de diálisis debe ser unos 3 mEq/l superior a la del
plasma. Valores inferiores pueden contribuir a un
descenso de la conductividad plasmática.
Mediante el transporte difusivo, hay un gran in-
tercambio de iones y moléculas osmóticamente ac-
tivas entre el líquido de diálisis y la sangre. Esto
produce cambios en la osmolaridad plasmática y
genera gradientes osmóticos que condicionan mo-
vimientos de fluidos. La rápida difusión de la urea
hacia el líquido de diálisis disminuye su concen-
442
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
tración en el VEC. Existe un intento de compensa-
ción de esta caída mediante la salida de urea del
VIC, pero este proceso es lento comparado con la
entrada de agua hacia el interior de la célula, que
es inmediato al gradiente osmótico y unas cien
veces más rápido. Así, parte del líquido intersticial
puede entrar en la célula, lo que dificulta el relle-
no vascular, produciendo una disminución del vo-
lumen plasmático. Concentraciones más elevadas
de urea prediálisis producen un mayor descenso
del VEC y una caída más intensa de la presión ar-
terial sistólica [64].
Además de la concentración de urea, el otro fac-
tor del que depende la osmolaridad plasmática
es el balance de sodio durante la HD, que suele
ser negativo, aunque en ocasiones puede llegar a ser
positivo. El balance de sodio viene dado por las
pérdidas por transporte convectivo modificadas
por el transporte difusivo, en función de las con-
centraciones en el plasma y en el líquido de diáli-
sis. En los primeros años de la la historia de la HD,
se mantenían concentraciones bajas de sodio en el
líquido de diálisis (132 mEq/l), con tratamientos
más largos para controlar la sobrecarga hidrosali-
na. Al acortar el tiempo de diálisis por mejora de
la técnica, se incrementó la morbilidad intradiáli-
sis, con hipotensiones frecuentes y síndrome de
desequilibrio. Esto se atenuó aumentando la con-
centración de sodio en el líquido de diálisis, lo que
limita sus pérdidas por difusión y contrarresta la
caída de la osmolaridad plasmática inducida por la
disminución en la concentración de urea del VEC.
Esta situación evita el movimiento de agua hacia
las células, preservando el intersticio suficiente-
mente hidratado para facilitar el relleno vascular.
De este modo, mejora la tolerancia hemodinámica
intradiálisis (fig. 21-5).
Concentraciones de sodio superiores a 140 mEq/l
pueden generar un gradiente de concentración con
el plasma que favorece una ganancia por difusión,
especialmente en pacientes con natremias bajas. El
resultado final puede ser un aumento de la concen-
tración plasmática de sodio, lo que significa más
sed, mayor GPID e HTA, que pueden tener un papel
importante en la morbimortalidad cardiovascular
[65, 66]. Por tanto, para una UF determinada, cuan-
to mayor sea la concentración de sodio en el baño
de diálisis, menor es el balance iónico eliminado.
CONSECUENCIAS DE LA SOBRECARGA
CRÓNICA DE VOLUMEN
Hipervolemia
La retención de líquidos puede presentarse de
diferentes maneras, que abarcan desde el edema
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
periférico, congestión pulmonar asintomática, de-
rrame pleural o pericárdico, hasta edema agudo
pulmonar, que constituye una de las urgencias más
frecuentes del paciente en HD. No obstante, es pre-
ciso distinguir entre el edema pulmonar por sobre-
carga de volumen y el ocasionado por una grave
disfunción ventricular ante pequeñas sobrecargas.
Hipertensión arterial
La prevalencia de HTA aumenta conforme des-
ciende el filtrado glomerular, llegando hasta casi el
90% en su estadio final antes de iniciar tratamien-
to con HD [13]. Aunque la patogenia de la HTA es
multifactorial (tabla 21-3), la causa más importante
es la expansión del VEC por sobrecarga hidrosalina
[66, 67]. Una vez se inicia el tratamiento con HD,
frecuentemente se observa una disminución del
peso seco, que se acompaña de un descenso de la
PA en ciertos pacientes. De igual modo, muchos
pacientes que acuden a HD con HTA, al finalizar
la sesión alcanzan su peso seco y la PA vuelve a la
normalidad. Algunos autores demuestran que la
GPID se relaciona con las cifras de PA prediálisis
[41, 42], aunque esta relación no está tan clara en
otras series [69]. La sobrecarga de volumen puede
producir un incremento en la PA cuando el tono
vascular no se ajusta al exceso de volumen, es
decir, cuando las resistencias periféricas se mantie-
nen aumentadas, probablemente mediado por una
respuesta catecolamínica inadecuada [68, 69].
A pesar de alcanzar el peso seco con HD, en al-
gunos pacientes no se consigue controlar la PA, lo
que supone que además de la sobrecarga de volu-
men, otros mecanismos deben influir en la patogé-
nesis de la HTA. Los posibles mecanismos implica-
Fig. 21-5. Movimiento de fluidos en hemodiálisis en
función de la concentración de sodio en el líquido de diá-
lisis. VIC: volumen intracelular; VEC: volumen extracelu-
lar; HTA: hipertensión arterial.
dos en el aumento de las resistencias vasculares
quedan reflejados en la tabla 21-3 y son amplia-
mente revisados en otro capítulo, a donde se remi-
te al lector.
Con HD largas de 6-8 horas de duración, con
las que se logra un excelente control del VEC, el
porcentaje de enfermos con HTA es testimonial, lo
que sugiere que la presencia de HTA es sinónimo
de inadecuado control del VEC [11, 70]. El exce-
lente control de la presión arterial con HD diaria
nocturna ha llevado a algunos grupos a concluir
que además de ajustar el VEC, es posible que con
sesiones largas de HD se estén eliminando algunos
factores que desempeñan un papel presor impor-
tante [71, 72].
En algunos pacientes, la PA puede ascender du-
rante la HD como un efecto paradójico secundario
a la ultrafiltración, del que se responsabiliza al sis-
tema renina-angiotensina por estímulo tras la pér-
dida excesiva de volumen. Cirit y cols., en 7 pa-
cientes que sufren este fenómeno, intensifican la
UF con una disminución de peso de 8-16%, consi-
guiendo normalizar la PA y retirar los fármacos an-
tihipertensivos [73].
Disfunción cardiaca
La prevalencia de enfermedad cardiaca en pa-
cientes incidentes en HD es muy elevada y consti-
tuye la primera causa de morbimortalidad en esta
población [74]. Las alteraciones estructurales del
ventrículo izquierdo en pacientes en HD están
asociadas con múltiples factores. La HVI concén-
trica se produce ante una sobrecarga de presión,
asociada principalmente con HTA sistólica, mien-
tras que la dilatación del VI se genera principal-
mente ante sobrecargas de volumen. Por tanto, la
retención hidrosalina puede contribuir a la HVI
por un doble mecanismo.
Además, se ha descrito que la masa del VI se
correlaciona con el volumen sanguíneo circulante
y con la GPID [75-77] y por otro lado, tras la HD,
TABLA 21-3. Factores implicados en la patogenia de
la hipertensión arterial en pacientes en hemodiálisis
Retención de sodio y agua
Estimulación del sistema renina-angiotensina
Estimulación del sistema adrenérgico
Disminución de sustancias vasodilatadoras dependien-
tes del endotelio: óxido nítrico
Aumento de sustancias vasoconstrictoras dependientes
del endotelio: endotelina
Incremento del calcio intracelular
Alteraciones estructurales de la pared arterial
443

se reduce el tamaño del VI, principalmente por
descenso del diámetro telediastólico del VI asocia-
do a la ultrafiltración [68]. Por tanto, es evidente
que el exceso de VEC tiene un papel importante en
las alteraciones cardiacas que se producen en los
pacientes en HD.
Morbimortalidad
La sobrecarga crónica de volumen se asocia a
una mayor tasa de morbimortalidad cardiovascular
[78, 79]. Sin embargo, es necesario tener en cuen-
ta que una mayor GPID puede estar asociada a
una mejor nutrición y, por ello, ejercer un efecto
paradójico sobre la mortalidad, como se represen-
ta en la figura 21-6 [41, 42]. No obstante, GPID
excesivas, superiores al 6-7% del peso corporal, se
asocian con un mayor riesgo relativo de mortali-
dad [80]. Con estas premisas, la educación nutri-
cional del paciente en HD es clave para un buen
control del VEC. El objetivo es que los pacientes re-
ciban una adecuada nutrición con un bajo conte-
nido en sodio [41]. En este sentido, el papel de la
enfermería y de los dietistas resulta fundamental.
MANEJO DE LA SOBRECARGA HIDROSALINA
EN HEMODIÁLISIS
La causa más frecuente por la que un paciente no
alcanza su peso seco al final de la HD es la inesta-
bilidad hemodinámica, que limita la UF total y, en
muchas ocasiones, obliga a infundir soluciones sali-
nas o hipertónicas. Esta situación viene condiciona-
da habitualmente por dos circunstancias:
a. Una importante GPID, que obliga a prescri-
bir altas tasas de UF, a veces mucho mayores que
la tasa de relleno vascular, lo que ocasiona un des-
censo de volumen plasmático, hipotensión asocia-
da e intolerancia hemodinámica.
b. La propia patología del paciente, como dia-
betes mellitus, neuropatía autonómica, disfunción
ventricular por HVI o desnutrición con hipoalbu-
minemia importante. Estas circunstancias limitan la
capacidad de relleno vascular y los mecanismos
cardiovasculares de adaptación a la caída del vo-
lumen plasmático, incluso con tasas de UF no de-
masiado altas. Las posibilidades terapéuticas varían
según las circunstancias de cada paciente, por lo
que deben ser individualizadas.
Una adecuada monitorización del estado hidro-
salino debe tener en cuenta varios niveles de ac-
tuación. El primero de ellos incluye una evalua-
ción periódica del peso seco, con ayuda de los
444
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
procedimientos antes descritos, intentando que
cada paciente termine su sesión en el peso estable-
cido.
La restricción de la ingesta de sal es esencial
[81, 82]. El cumplimiento de esta medida por los
pacientes es difícil, dado que la alimentación habi-
tualmente está sujeta a costumbres familiares y tra-
diciones que es complicado cambiar. Por ello, se
debe insistir periódicamente en los consejos dieté-
ticos, recomendando alimentos con escaso conte-
nido de sal y limitar la ingesta de comidas exóticas
o precocinadas y los alimentos en conserva. En al-
gunos casos, puede ser necesario el apoyo en la
consulta del dietista. En la actualidad, algunos mo-
nitores de HD permiten establecer el balance ióni-
co en cada sesión, lo que puede ayudar en el se-
guimiento y control de los consejos dados [83]. De
todas formas, ante un paciente con importantes
GPID, deben estudiarse los posibles factores dipso-
génicos, revisados anteriormente.
El tiempo de HD debe ajustarse de forma indivi-
dual en función de la dosis prescrita y las posibili-
dades de UF de cada paciente. Tratamientos dema-
siado cortos limitan por sí solos el balance
negativo de fluidos. Una forma de establecer la
prescripción del tiempo consiste en fijar la máxima
capacidad de ultrafiltración del paciente basándo-
se en la tolerancia histórica e introducir el peso a
extraer, con lo que el tiempo de HD viene definido
de modo automático. Una vez que se establece
este protocolo, el propio paciente se siente más
responsabilizado con la prescripción. Sin embargo,
la prolongación del tiempo de HD no siempre es
posible en unidades en las que los turnos están
muy ajustados y en otras ocasiones, el propio en-
fermo es el que no acepta esta prescripción.
Funciones de supervivencia
Supervivencia acumulada
Terciles de ganancia
> 3,9%
2,9-3,9%
< 2,9%
Tiempo
Tiempode
deseguimiento
segui-
F IG . 21-6. Supervivencia actuarial a 5 años de una
población de pacientes en hemodiálisis según los terciles
de ganancia de peso interdiálisis. Log-Rank = 0,01 (Ref.
41).
BALANCE HIDROSALINO EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Y SU REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
La utilización de dispositivos que monitorizan
en tiempo real el porcentaje de caída del volumen
sanguíneo durante la HD, permite estudiar el com-
portamiento hemodinámico de cada paciente y el
momento de la intervención terapéutica. Reciente-
mente, se están incorporando relaciones matemáti-
cas entre el descenso del volumen sanguíneo y la
ultrafiltración total (%/litro), de modo que los pa-
cientes en los que se alcanza el peso seco con
menos problemas tienen una relación más baja
[84].
En función de la situación clínica del paciente,
es necesario tener en cuenta que las UF intensas,
además de ser responsables de las caídas bruscas
de PA, pueden provocar la pérdida acelerada de la
FRR y una mayor predisposición a accidentes is-
quémicos cerebrales y coronarios. Éstas están sólo
justificadas en casos de insuficiencia cardíaca con-
gestiva, HTA severa, encefalopatía hipertensiva,
edema agudo de pulmón o en casos individualiza-
dos de excesivas GPID.
En pacientes con medicación antihipertensiva,
es aconsejable evitar la administración prediálisis,
ya que limita la acción de los mecanismos fisioló-
gicos de adaptación a la pérdida de volumen san-
guíneo y contribuye a la hipotensión en HD.
En muchas unidades de HD es frecuente que los
pacientes tomen un pequeño refrigerio durante la
sesión, que suele ser muy bien aceptado. Sin em-
bargo, en casos de mala tolerancia hemodinámica,
la digestión del alimento produce una desviación
parcial del volumen sanguíneo hacia el territorio
esplácnico, que puede contribuir a acentuar la
caída de PA, por lo que es recomendable posponer
la ingesta al final de la sesión.
Un aspecto frecuentemente olvidado en las uni-
dades de HD es la individualización de la tempe-
ratura del monitor de diálisis. En circunstancias
normales, la disminución del volumen sanguíneo
por UF induce un aumento de las resistencias peri-
féricas para evitar la caída de la PA. La vasocons-
tricción periférica progresiva evita la pérdida de
calor por la piel, con lo que la temperatura del pa-
ciente tiende a aumentar a lo largo de la diálisis al-
rededor de 0,5 oC [85], situación que puede contri-
buir al aumento de los episodios hipotensivos. La
comparación de la estabilidad hemodinámica
entre sesiones de HD con dos temperaturas dife-
rentes demuestra que el número de accidentes hi-
potensivos es mayor con temperaturas más altas
[86]. Por ello, la temperatura del líquido de diálisis
debe ser lo más baja posible, siempre que no ge-
nere sensación de frío desagradable en el paciente.
Estas medidas deben ser tenidas aún más en cuen-
ta en épocas de calor, cuando frecuentemente se
recurre más al aire acondicionado que al descenso
de la temperatura del monitor.
En la actualidad se dispone de algún monitor de
diálisis que lleva incorporado un sistema de biofe-
edback, que permite ajustar la temperatura fija en
que deseamos mantener a cada paciente (diálisis
isotérmica). El dispositivo actúa modulando la tem-
peratura del líquido de diálisis de tal forma que
mantiene constante la temperatura del paciente a
lo largo de la sesión. De este modo, el número de
episodios de hipotensión puede disminuir de
forma significativa [85].
La mayoría de las unidades de HD utilizan una
concentración de sodio constante en el líquido de
diálisis, independientemente de las características
del paciente. En ocasiones, llega a ser de hasta 144
mEq/l para prevenir las complicaciones derivadas
de los rápidos cambios en la osmolaridad plasmá-
tica [87]. El sodio elevado en el líquido mejora la
tolerancia hemodinámica y disminuye el síndrome
de fatiga posdiálisis, pero induce más sed, mayor
GPID y más HTA. En cambio, el sodio bajo produ-
ce una menor GPID y un mejor control de la PA,
aunque con peor tolerancia y aumento de la fre-
cuencia del síndrome de fatiga posdiálisis [87]. Por
otro lado, es conocido que el sodio plasmático
prediálisis tiende a ser constante en cada paciente,
por lo que se puede asumir que cada uno tiene un
particular set-point osmolar [88]. En consecuencia,
el empleo de concentraciones de sodio en el líqui-
do de diálisis superiores a la plasmática puede
contribuir a un aumento del volumen sanguíneo en
el intento de alcanzar el set-point de sodio [89]. Se
ha descrito que la GPID está en relación con el
gradiente entre las concentraciones de sodio pre- y
pos-HD [89, 90]. Por tanto, el empleo de concen-
traciones de sodio individualizadas para cada pa-
ciente, basadas en la concentración plasmática ini-
cial, puede ser una estrategia de gran ayuda para
disminuir el balance iónico y la GPID, así como
para mejorar el control del VEC y de la PA [59, 90,
91]. En resumen, la concentración de sodio en el
líquido de diálisis debe ser lo más baja posible,
dentro de una buena tolerancia por parte del pa-
ciente.
En la última década se han venido empleando
con éxito muy irregular los perfiles de ultrafiltra-
ción, que pueden asociarse a perfiles en la concen-
tración de sodio. Esta estrategia está fundamentada
en el hecho de que la UF es más fácil al inicio de
la sesión de HD, fase en la que existe un mayor
volumen sanguíneo y mayor hidratación intersti-
cial que favorece el rellenado vascular. En conse-
cuencia, se prescribe una tasa de UF decreciente,
que es máxima al principio y mínima al final,
cuando el paciente está más próximo a su peso
seco. Algunos de los modernos monitores tienen
distintas opciones predefinidas, que pueden ser li-
neales, escalonadas o alternativas (fig. 21-7).
445

FIG. 21-7. Diferentes perfiles de sodio y de ultrafiltra-
ción.
Otros estudios demuestran que el uso único de
perfiles de UF no ofrecen beneficios, ya que la
mayor reducción del volumen sanguíneo en las
primeras horas empeora la tasa de relleno vascular
y no evita el descenso total del volumen intravas-
cular. Estos resultados sugieren que está justificada
la asociación del perfil de UF a un perfil de con-
ductividad [92, 93].
Los perfiles de sodio alternan concentraciones
altas con bajas, con esquemas similares a los de
UF, en los que varían mucho los valores máximos
y mínimos entre unos autores y otros [94]. El as-
pecto clave en su aplicación clínica es la concen-
tración plasmática de sodio al final de la HD en re-
lación con la concentración inicial. Cuando son
iguales, se puede establecer un balance neutro, en
el que no existen movimientos de líquido entre el
VIC y el VEC. Ésta es la situación ideal [95]. Cuan-
do la concentración plasmática de sodio aumenta
a lo largo de la sesión de HD, se produce un paso
de líquido desde el VIC al VEC que favorece la UF
y la tolerancia, pero implica un balance positivo
de sodio por difusión. Las consecuencias son el
aumento de la sed, de la GPID y el desarrollo de
HTA. El descenso de la concentración plasmática
sugiere una menor pérdida de sodio por difusión,
independiente del balance negativo por ultrafiltra-
ción, junto con un paso de agua desde el VEC al
VIC, que puede favorecer la intolerancia a la UF y
el síndrome de desequilibrio.
La concentración plasmática de sodio puede ser
actualmente determinada en tiempo real con algu-
nos monitores actualmente disponibles, que en
realidad lo que miden es conductividad plasmáti-
ca. Estudios previos han demostrado una correla-
ción muy estrecha entre el sodio y la conductivi-
446
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
dad plasmáticas [59, 96]. La monitorización conti-
nua del sodio plasmático favorece el uso de perfi-
les de UF asociados a perfiles de sodio con balan-
ce neutro.
Aunque existen estudios que demuestran los po-
tenciales beneficios de los perfiles de sodio [97-
101], otros no encuentran diferencias significativas
entre HD con sodio constante y HD perfilada [102,
103]. Además, la mayoría de los estudios publica-
dos emplean perfiles con altas concentraciones de
sodio, con el riesgo de hacer un pobre balance ió-
nico. Por tanto, son necesarios nuevos avances
que permitan establecer las indicaciones adecua-
das y las condiciones de uso de los perfiles, en las
que se obtengan los máximos beneficios con los
mínimos efectos adversos.
Existe un modelo de biofeedback intradiálisis
que se basa en la modificación de la conductivi-
dad del líquido de diálisis en tiempo real, en fun-
ción de las variaciones del volumen sanguíneo
(Hemocontrol™, Hospal). Este dispositivo es capaz
de reducir la inestabilidad cardiovascular sin au-
mento en el sodio plasmático y en el VEC [104].
Hemos revisado las posibilidades de mejorar el
control del VEC y sus consecuencias en pacientes
en HD con las actuales posibilidades que nos brin-
dan los modernos monitores de HD. A pesar de
optimizar las posibilidades que ofrecen los avan-
ces técnicos, existe un porcentaje de pacientes en
los que persiste la HTA y el aumento del VEC. Aun-
que los fármacos antihipertensivos pueden ayudar
algo al manejo de la PA (ver capítulo 22), en pa-
cientes con HTA refractaria y en aquellos con so-
brecarga crónica de volumen, las dos únicas posi-
bilidades de manejo adecuado son el aumento del
tiempo de diálisis, ya tratado anteriormente, y el
aumento de la frecuencia de HD, incluso con HD
diaria, que es capaz de aumentar notablemente la
UF total y mejorar el control del VEC y de la PA
[105,106]. Este concepto también se desarrolla
ampliamente en el capítulo 15.
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CAPÍTULO
22 Tratamiento de la
hipertensión arterial
en los enfermos con
insuficiencia renal
terminal en
hemodiálisis
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA)
aumenta progresivamente conforme disminuye la
función renal en la insuficiencia renal crónica, de
tal manera que al inicio del tratamiento con diá-
lisis la presencia de HTA es un hecho práctica-
mente universal en la población de pacientes con
insuficiencia renal terminal (IRT) [1]. La hiperten-
sión arterial es un factor importante de riesgo car-
diovascular, que incrementa la morbimortalidad
de los pacientes en diálisis, ya que contribuye sig-
nificativamente al desarrollo de complicaciones
cardiovasculares, que es la principal causa de
muerte de estos enfermos [2, 3]. La prevalencia de
HTA en los pacientes con IRT que ya están en tra-
tamiento con diálisis crónica desciende significati-
vamente, en relación con el control del volumen
extracelular mediante diálisis. Sin embargo, entre
MARIAN GOICOECHEA
SOLEDAD GARCÍA DE VINUESA
FRANCISCO GÓMEZ CAMPDERÁ
JOSÉ LUÑO
el 5 y el 75% de los pacientes en diálisis pueden
permanecen hipertensos [4-7].
Cuando los pacientes inician tratamiento con
diálisis crónica, un gran porcentaje presentan hi-
pertensión arterial, y esta cifra posteriormente des-
ciende debido al mejor control de volumen. Los
datos del estudio DOPPS reflejan que en España el
77,4% de los pacientes que entran en diálisis tie-
nen hipertensión arterial [8]. La realidad es que en
la práctica clínica diaria hay un pobre control
de la presión arterial entre los pacientes en diálisis.
La principal causa de este hecho es la dificultad de
conseguir un adecuado control del volumen o del
peso seco óptimo con las pautas actuales de diáli-
sis, debido a las ganancias excesivas de peso entre
diálisis y la ausencia de restricción de sal en la
dieta de nuestros enfermos [9, 10].
451

Además, y debido al cada vez mayor envejeci-
miento de la población con IRT, una parte impor-
tante de los pacientes en diálisis tiene hipertensión
arterial sistólica aislada, lo que produce mayor in-
cremento en la presión del pulso como consecuen-
cia de la rigidez arterial, debida a la arteriosclerosis
difusa [11]. Tozawa y cols. estudiaron a 1243 pa-
cientes durante nueve años [12], demostrando que
la presión del pulso era un potente predictor de
mortalidad, mayor incluso que la presión arterial
(PA) sistólica o diastólica. Klassen calculó que por
cada elevación de 10 mmHg en la presión del
pulso posdiálisis se producía un incremento del
12% en el riesgo relativo de muerte [13].
Habitualmente, y debido al ritmo circadiano, la
PA sistólica en sujetos sanos disminuye alrededor
de un 15% y la diastólica hasta en un 20% durante
el sueño nocturno. Sin embargo, la hipertensión
nocturna se observa en un tercio de los pacientes
en diálisis, posiblemente debido a sobrehidrata-
ción, síndrome de apnea obstructiva del sueño o
neuropatía autonómica. Este patrón de hiperten-
sión, llamado no-dipper, es un factor reconocido
independiente de riesgo cardiovascular [14].
PATOGÉNESIS
La etiología de la hipertensión en la enfermedad
renal en estadio terminal es multifactorial. Los fac-
tores implicados en la patogénesis de la hiperten-
sión en los pacientes en diálisis están expresados en
la tabla 22-1.
La expansión de volumen es el factor principal
en el desarrollo de la hipertensión en los pacientes
con IRT en tratamiento con diálisis [15-17]. Progre-
sivamente, conforme la función renal empeora, la
capacidad del riñón para excretar sodio se reduce y
la incidencia de hipertensión aumenta. La expan-
sión de volumen conduce a un aumento de la pre-
sión arterial al aumentar el gasto cardiaco, aunque
también en los enfermos renales crónicos se incre-
mentan de forma inapropiada las resistencias vas-
culares sistémicas [18]. Este último hallazgo podría
TABLA 22-1. Factores implicados en la patogénesis de la hipertensión en diálisis
Expansión de volumen
Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Activación del sistema simpático
Disfunción endotelial. Disminución de vasodilatadores endoteliales como el ON e incremento de endotelina
Tratamiento con eritropoyetina
Aumento del calcio intracelular/hiperparatiroidismo
452
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ser resultado de la activación del sistema renina-an-
giotensina-aldosterona (SRA) debido a la inapropia-
da secreción de renina por el tejido renal dañado e
isquémico o por la enfermedad vascular primaria o
asociada a la enfermedad renal [19]. Esta activa-
ción del SRA pudiera, además, ser responsable de
la hipertensión paradójica que suele ocurrir asocia-
da a una rápida ultrafiltración durante o después de
la sesión de hemodiálisis. Por otra parte, también
puede existir un aumento de la secreción de inhibi-
dores de la Na-K-ATPasa similares a la uabaína,
que aumentaría el calcio intracelular y el sodio. El
aumento de calcio celular en las células del múscu-
lo liso vascular puede inducir vasoconstricción
[20]. Independientemente del mecanismo, la elimi-
nación del exceso de sodio y el logro del peso seco
tiene como resultado la normalización de la pre-
sión arterial en la mayor parte de los pacientes en
diálisis.
La hiperactividad simpática es un hallazgo fre-
cuente en la enfermedad renal terminal y está rela-
cionada con el aumento de la resistencia vascular y
de la presión arterial sistémica [16]. No está claro
cuál es el mecanismo de este proceso, pero la señal
aferente podría surgir dentro del riñón, dado que no
se observa activación simpática en pacientes anéfri-
cos [16, 17]. Por tanto, se ha propuesto como me-
canismo la activación de los quimiorreceptores,
que dan lugar a un reflejo neural que recorre vías
aferentes hasta el sistema nervioso central y aumen-
ta el tono simpático eferente [18].
En los pacientes en diálisis, se ha establecido una
asociación entre la endotelina y la presión arterial
elevada [19-21], pero no se ha demostrado que la
inhibición de la actividad de la endotelina en estos
pacientes controle la presión arterial. El óxido nítri-
co es un producto sintético de la L-arginina que se
encuentra en las células endoteliales y es un poten-
te vasodilatador. El plasma urémico contiene nive-
les más elevados de un compuesto endógeno, la di-
metilarginina asimétrica que inhibe la síntesis de
óxido nítrico [22, 23]. Los niveles de dimetilargini-
na asimétrica son de 6 a 10 veces mayores en pa-
cientes en hemodiálisis. Estos niveles disminuyen
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
hasta en un 65% despues de la diálisis [24]. Los ni-
veles elevados de dimetilarginina asimétrica pue-
den ser en parte responsables de la disfunción en-
dotelial que se observa en la uremia [25]. Sin
embargo, no se ha encontrado correlación entre los
niveles de dimetilarginina asimétrica y la PA en diá-
lisis. En pacientes normotensos, no existe relación
entre la PA y la ganancia de peso interdialítica, pro-
bablemente debido a una adecuada respuesta vaso-
dilatadora; esta respuesta vasodilatadora está dismi-
nuida o ausente en los pacientes hipertensos en
diálisis [26].
La PA puede aumentar en 10 mmHg o más en
aproximadamente una tercera parte de los pacien-
tes con insuficiencia renal que reciben tratamiento
con eritropoyetina [27, 28]. Los mecanismos impli-
cados en la hipertensión inducida por el tratamien-
to con eritropoyetina son múltiples: aumento de la
viscosidad sanguínea, activación de sistemas neu-
rohormonales, disfunción vascular endotelial, ele-
vación del calcio libre citosólico en la célula mus-
cular lisa e inhibición de la síntesis de óxido nítrico
[29-33]. El riesgo de hipertensión es mayor en quie-
nes presentan una rápida corrección de la anemia,
tienen hipertensión preexistente y parten de unos
niveles basales de hematócrito muy bajos [34].
El hiperparatiroidismo secundario puede también
inducir hipertensión entre los pacientes en diálisis
por facilitar la entrada de calcio dentro de la célula
múscular lisa de la pared vascular [35]. Ifudu y
cols. compararon la PA prediálisis, peso y número
de fármacos antihipertensivos antes y después de la
paratiroidectomía, y no encontraron asociación
[36]. Sin embargo, el tratamiento con alfacalcidol,
al disminuir la PTH, también consiguió disminuir la
PA [37, 38] y, experimentalmente la infusión de
dosis fisiológicas de PTH aumenta la PA y el calcio
intracelular de adultos sanos [39].
Existe un intenso debate sobre el método de me-
dida de la PA en los enfermos en diálisis crónica,
en los cuales se produce una progresiva sobrecarga
de volumen a lo largo de las 48-72 horas después
de la diálisis y una brusca corrección del volumen
durante diálisis para iniciar de nuevo el ciclo: so-
brecarga progresiva de volumen y brusca disminu-
ción. Por ello, confiar en las mediciones de la pre-
sión arterial realizadas inmediatamente antes o
después de la diálisis para detectar hipertensión
puede conducir a engaño. La presión arterial sistó-
lica medida antes de la diálisis puede superar en
unos 10 mmHg el valor medio de la presión arte-
rial sistólica entre sesiones de diálisis, mientras que
la medición realizada después de diálisis puede
dar valores de entre 5 y 10 mmHg por debajo de la
presión arterial sistólica media [40]. El uso de mo-
nitorización de la PA es una herramienta más fia-
ble para predecir el daño orgánico que su toma ca-
sual. Con la monitorización, podemos distinguir
aquellos pacientes que no tienen caída nocturna fi-
siológica de la presión arterial (no dippers), hecho
que se asocia con un número mayor de eventos
cardiovasculares [41-43]. Sin embargo, la monito-
rización ambulatoria de los pacientes en diálisis
debe cubrir las 48 horas entre diálisis, lo que
añade una dificultad práctica al procedimiento.
Además, no está muy definida la utilidad de la mo-
nitorización ambulatoria en pacientes en diálisis.
De hecho, algunos investigadores han cuestionado
la opinión de que la monitorización ambulatoria
de la presión arterial sea superior a la toma casual
de la PA para predecir el daño orgánico [44]. En el
estudio SILVHIA, en diálisis, la monitorización no
mostró ventajas frente a la toma casual en la pre-
dicción de cambios en la masa ventricular izquier-
da [45]. Zoccali y cols. han demostrado que la
media de 12 tomas de PA prediálisis es un predic-
tor igual de útil que la monitorización en pacientes
en diálisis [46]. Algunos autores han sugerido que
la presión arterial medida después de la diálisis po-
dría reflejar mejor la presión arterial en situación
de peso seco que antes de diálisis en situación de
sobrecarga de volumen [47]. Sin embargo, la me-
dida de la PA inmediatamente después de la diáli-
sis en la que se ha producido una brusca disminu-
ción del volumen plasmático tampoco parece
reflejar adecuadamente la situación hemodinámica
del paciente con IRT.
Por otra parte, los pacientes con IRT que supues-
tamente están bien controlados, con mediciones
normales de la presión arterial durante el día, tam-
bién pueden tener mayor riesgo de morbilidad car-
diovascular inducido por la hipertensión nocturna
[48, 49]. La velocidad de la onda del pulso y la pre-
sión del pulso son muy representativos de la rigidez
del árbol arterial, y por lo tanto son factores inde-
pendientes de mortalidad [10, 50-53]. En pacientes
en diálisis, los componentes de la presión arterial
predictores de mortalidad y que deberíamos eva-
luar son: niveles medios de PA, presión del pulso,
caída nocturna de la PA y velocidad de la onda del
pulso.
La monitorización continua de la PA estaría justi-
ficada únicamente cuando se sospecha que el con-
trol interdiálisis es insuficiente. En estos casos, los
resultados obtenidos con la monitorización ambu-
latoria de la presión arterial parecen ser relativa-
mente reproducibles. También es útil la monitoriza-
ción para identificar un patrón no dipper o dipper
inverso [54]. La automedida de la PA con aparatos
semiautomáticos en domicilio es muy útil para co-
nocer la situación de la PA en el periodo interdialí-
tico. En el resto de los casos, la medida de la PA
prediálisis puede ser el método apropiado y clínica-
mente útil para establecer el grado de control.
453

PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA.
RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIÓN
En ausencia de estudios aleatorizados y controla-
dos, no hay consenso acerca de cuál es el nivel de
presión arterial óptima en diálisis [55]. Algunos in-
vestigadores han postulado que la presión arterial
sistémica excesivamente baja da lugar a un aumen-
to de la mortalidad (la llamada curva en J o en U)
[56]. Estos hallazgos han hecho que existan reco-
mendaciones contradictorias sobre los objetivos de
presión arterial en pacientes en diálisis. Algunos se-
ñalan como objetivo para los pacientes con hiper-
tensión arterial sistólica/diastólica una PA prediáli-
sis de menos de 140/90 mmHg y para los pacientes
con HTA sistólica y presión del pulso aumentada
una PA prediálisis de 150-160/85-90 mmHg [57].
Otros sugieren que el objetivo sea similar al de la
población general con valores sistólicos por debajo
de 140 mmHg. Pero la mayoría opina que la PA óp-
tima en diálisis debe ser la más baja que sea bien
tolerada y sin episodios de hipotensión intradiálisis
[55]. Los objetivos exactos para la presión arterial
deben definirse de forma individual según el estado
cardiaco del paciente, su estado neurológico, los
trastornos comórbidos, la edad y otros factores clí-
nicos [3]. Los datos de estudio CREED sugieren que
el riesgo cardiovascular aumenta desde presiones
arteriales por encima de 125 mmHg, después de
ajustar para múltiples factores [58]. Para la mayoría
de los pacientes en diálisis, la presión arterial obje-
tivo debe ser un valor medio prediálisis por deba-
jo de 140/90, sin medicación si es posible. En el
caso de monitorización ambulatoria, un objetivo
razonable para la presión arterial es el definido por
una presión arterial ambulatoria, media que sea in-
ferior a 130/80 durante el día y de menos de
120/80 por la noche.
La hipertensión es un factor de riesgo cardiovas-
cular clásico en la población general. Hay eviden-
cias suficientes en la literatura que demuestran que
el riesgo de accidente cerebrovascular y enferme-
dad coronaria se correlaciona de forma directa con
las cifras de presión sistólica y diastólica [59, 60].
Este riesgo aumentado está incluso presente con ci-
fras consideradas normales de presión arterial [61].
Sin embargo, la relación entre hipertensión y mor-
talidad cardiovascular en pacientes con enferme-
dad renal en estadio terminal no está clara, debido
a la alta prevalencia de trastornos comórbidos y de
patología cardiaca y vascular subyacente que pre-
senta este grupo poblacional, lo que condiciona la
llamada «epidemiología inversa». Numerosos estu-
dios no han conseguido demostrar que la presión
arterial elevada se asocie con mayor riesgo cardio-
vascular entre los pacientes en diálisis [62]. Algún
estudio observacional ha asociado hipertensión con
454
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
peor supervivencia [63]. La mayoría de los trabajos
demuestran una asociación entre presión arterial
baja y mayor mortalidad (curva J o en U). Port y
cols. analizaron 4.839 pacientes en diálisis y en-
contraron que una presión sistólica por debajo de
110 mmHg se asociaba con un riesgo de mortali-
dad cuatro veces mayor [64]. Igualmente, en el tra-
bajo de Iseki la tasa cruda de mortalidad fue del
40% para PA diastólica >70 mmHg, 25% si PAD es-
taba entre 80-89 y 13% si PAD >100 mmHg [65].
Zager y cols. en 5.000 pacientes seguidos durante
una media de 2,9 años, demostraron que la tasa de
mortalidad más baja la tenían pacientes con una PA
prediálisis entre 150-159 mmHg [66]. Salem y
cols., en una cohorte de 649 pacientes en hemo-
diálisis, observaron que la hipertensión no tenía un
efecto adverso sobre la mortalidad en un periodo
máximo de dos años [67]. Por el contrario, Foley
demostró que un aumento de 10 mmHg en la pre-
sión arterial se asocia independientemente con un
aumento progresivo de hipertrofia ventricular iz-
quierda, desarrollo de novo de insuficiencia cardia-
ca y de cardiopatía isquémica [68]. Además, se han
encontrado correlaciones entre el grado de atrofia
cerebral y los valores de presión arterial predialíti-
ca, así como con la duración de la hipertensión en
pacientes en hemodiálisis [69]. Datos del estudio
CREED sugieren que el riesgo de eventos cardiovas-
culares aumenta desde PA sistólicas de 125 mmHg
después de ajustar para el resto de las variables
[70]. Estos datos sugieren que la hipertensión a
largo plazo en diálisis no es inofensiva, sino que es
un importante factor de riesgo cardiovascular. Pro-
bablemente existan varios factores que expliquen
los hallazgos contradictorios entre hipertensión ar-
terial en diálisis y riesgo cardiovascular. En primer
lugar, el periodo corto de seguimiento de la mayor
parte de los estudios que muestran una correlación
negativa podría ser la causa de la ausencia de co-
rrelación, puesto que la presión arterial elevada
debe estar presente durante un periodo suficiente
para contribuir a la enfermedad o a la mortalidad
cardiovascular. Sólo en estudios a corto plazo se ha
visto que la PA más baja se asocia con mayor mor-
talidad; sin embargo, en observaciones a largo
plazo se demostró que pacientes con PA normal te-
nían una mortalidad menor comparados con aque-
llos con PA más elevada [63, 71]. Además del pe-
riodo de seguimiento, otros factores adicionales
que podrían contribuir a esta controversia son la
presencia de disfunción miocárdica, de una nutri-
ción deficiente y de arteriosclerosis grave que pue-
den disminuir la presión arterial y explicar su aso-
ciación positiva con la mortalidad «epidemiología
inversa» [55, 72]. Por último, la relación entre la hi-
pertensión y la enfermedad vascular en enfermos
en diálisis está bastante disociada, dado que los pa-
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
cientes en diálisis presentan una amplia gama de
presiones arteriales a lo largo del día por las gran-
des variaciones de volumen.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN PACIENTES EN DIÁLISIS
Control del volumen extracelular
En los pacientes en hemodiálisis, todos los nefró-
logos estamos de acuerdo en que el mejor y más
efectivo tratamiento de la HTA consiste en eliminar
la sobrecarga de volumen acumulada por el déficit
en la excreción de sal y agua por la propia IRT. La
primera medida terapéutica para controlar la hiper-
tensión en los pacientes en diálisis es restringir la
sal en la dieta [73-75]. La ingesta de sal en los pa-
cientes en hemodiálisis debe de reducirse a menos
de 5 g al día y el aporte de líquidos se debe ajustar
al volumen de diuresis mas entre 10 y 15 ml/kg/día
en razón de las pérdidas insensibles.
La sobrecarga de sodio incrementa la concentra-
ción de calcio y sodio intracelular que aumenta el
tono vascular de la célula muscular lisa. Se han
hecho varios estudios de restricción de sal en la
dieta entre pacientes en diálisis. Özkahya y cols.
demostraron que la restricción de sal en la dieta
disminuyó las ganancias de peso interdiálisis de
2,8±1,4 kg a 1,6±0,8 kg a los 37 meses de segui-
miento, permitó suspender la medicación antihiper-
tensiva y mejoró la tolerancia a mayores ultrafiltra-
ciones. Además de controlar la PA, la restricción de
sal redujo el grosor de la pared del ventrículo iz-
quierdo [76]. En un estudio posterior, se evaluaron
67 pacientes en diálisis a los que se restringió la sal
en la dieta a menos de 6 g/día y la media de la PA
disminuyó de 173±17/102±9 mmHg a 118±12/73
±6 mmHg después de 36 meses de seguimiento a
pesar de haber suspendido la medicación antihiper-
tensiva al inicio del estudio [77].
En la mayor parte de los pacientes hipertensos, al
comenzar el tratamiento con hemodiálisis, es nece-
sario ir reduciendo hasta suspender la medicación
antihipertensiva previa, en relación con el control
del volumen mediante una adecuada ultrafiltración.
Sin embargo, además de la ultrafiltración en diáli-
sis, es necesario el empleo de medicación antihi-
pertensiva para controlar la presión arterial en un
porcentaje muy variable de pacientes, que oscila
entre el 5 y el 70% de los enfermos [4-10]. Proba-
blemente esta enorme variación en la prevalencia
de HTA pueda estar condiciona, en primer lugar,
por la diferencia en la definición de hipertensión en
estos enfermos y por los distintos criterios terapéuti-
cos empleados y en segundo lugar, la gran diversi-
dad de técnicas y esquemas de hemodiálisis utili-
zados, que no ofrecen los mismos grados de
tolerancia a la extracción de volumen durante diá-
lisis.
A pesar de los progresivos avances tecnológicos
que han permitido mejorar la tolerancia a la hemo-
diálisis, en muchos pacientes no es fácil la obten-
ción de un peso seco estable debido a las excesivas
ganancias de peso entre diálisis. Cheigh y colabora-
dores, utilizando la monitorización ambulatoria de
la presión arterial, han observado que los pacientes
con HTA volumendependiente que controlan sus
cifras tensionales durante la hemodiálisis vuelven a
ser hipertensos entre las 12 y 24 horas después de
la diálisis [5].
Definición de HTA en los pacientes
en hemodiálisis
En los enfermos en tratamiento con hemodiálisis
crónica no es fácil definir los criterios que permiten
el diagnóstico de hipertensión, ya que en una pauta
intermitente habitual de hemodiálisis, con una fre-
cuencia de tres veces por semana, existe una acu-
mulación progresiva de líquido a lo largo de 48 o
72 horas que alcanza su máximo prediálisis y su
mínimo después de perder cerca del 5% del peso
corporal durante la sesión de diálisis, en un periodo
variable de tiempo, que suele oscilar entre tres y
cinco horas por sesión. Por ello, la presión sistólica
prediálisis en franca sobrecarga de volumen no re-
fleja exactamente la situación media de la presión
arterial y puede estar sobrestimada al menos en 10
mm de Hg. Por otra parte, la presión sistólica pos-
diálisis puede estar también infravalorada en unos
7 mm de Hg [40]. Algunos autores consideran que
la presión arterial posdiálisis refleja mejor que la
de prediálisis la media de TA; sin embargo, este
criterio no puede ser válido para los enfermos con
mala tolerancia a la extracción de volumen que
suelen presentar con frecuencia episodios de mala
tolerancia hemodinámica. Por ello, probablemen-
te la presión arterial en el periodo entre cada diá-
lisis podría quizás reflejar con mayor precisión el
valor medio de la PA, por lo cual es conveniente
instruir a un familiar del paciente en la medida de
la TA en su casa o utilizar métodos automáticos o
semiautomáticos contrastados. La utilización del
registro de monitorización continua ambulatoria
es el mejor método, pero, debido a su compleji-
dad y a las molestias que acarrea para el enfermo,
no puede ser utilizado de manera habitual y debe
reservarse para valorar la situación real de la pre-
sión arterial en aquellos pacientes con dificultades
diagnósticas o de manejo terapéutico o en proto-
colos de investigación clínica.
455

De acuerdo con el criterio habitual para las per-
sonas sin IRC, la HTA puede ser definida como la
presión arterial sistólica de 140 mm de Hg o supe-
rior o presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o
superior mediante el método auscultatorio en posi-
ción sentado, tomada en la arteria braquial, que
debe ser compresible y siempre que no esté com-
prometida la circulación arterial, utilizando el
brazo contralateral al del acceso vascular. Según
este criterio, la mayor parte de los pacientes no
logra este objetivo. Sin embargo, la evidencia de
que es posible controlar la presión arterial con una
adecuada pérdida de volumen en diálisis en la
mayor parte de los enfermos en hemodiálisis la en-
contramos en parte de los trabajos del grupo de
Tassin en Francia, que obtiene un adecuado control
tensional sin necesidad de medicación antihiper-
tensiva en más del 95% de sus pacientes utilizando
una pauta de hemodiálisis larga de ocho horas por
sesión que permite una elevada eficacia y buena to-
lerancia a una lenta extracción de volumen [63].
Cálculo del peso seco
El control del estado de hidratación puede nor-
malizar la presión arterial o facilitar el control de la
hipertensión en la gran mayoría de pacientes en
diálisis. Casi todos los pacientes en diálisis perito-
neal pueden volverse normotensos si consiguen un
estricto control del volumen [11]. Por lo tanto, la
primera medida en el control de la PA en pacientes
en diálisis es conseguir el peso seco óptimo [78].
O peso ideal posdiálisis, que a pesar de la difi-
cultad en su definición podría ser clínicamente ex-
presado como aquel peso después de diálisis, con
el cual la presión arterial es óptima en ausencia
tanto de datos clínicos de sobrecarga de volumen
como de síntomas de hipotensión ortostática y, ade-
más, el paciente permanece normotenso hasta la
diálisis siguiente en ausencia de medicación antihi-
pertensiva. Se han utilizado métodos más objetivos
y reproducibles con el objetivo de obtener una me-
dida más ajustada y real del peso seco, entre los
que destacan la medición mediante ultrasonografía
del diámetro de la vena cava inferior y la pletismo-
grafía bioimpedancia, que parecen poco prácticos
desde el punto de vista clínico y únicamente se uti-
lizan para estudios de investigación [79, 80]. Tam-
bién se han utilizado con este fin la determinación
del factor natriurético atrial y de otros marcadores
del volumen intravascular. Todavía, y debido a su
complejidad, ninguno de estos métodos ha conse-
guido desplazar a la experiencia clínica en el ajuste
del peso seco que debe de ser asignado mediante
criterios clínicos en la cabecera de cada uno de los
pacientes y revaluado periódicamente.
456
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
No existe en la actualidad ningún estudio pros-
pectivo con un número suficiente de pacientes que
compare estos métodos con la valoración clínica.
La mayoría de estos métodos no son prácticos
desde el punto de vista clínico y, además, no suelen
estar disponibles en las unidades de diálisis [81]. El
único estudio prospectivo que utilizó bioimpedan-
cia y midió el diámetro de la vena cava inferior ha
demostrado que la información clínica tiene una
pobre sensibilidad respecto a estos métodos [82].
Uno de los problemas de depender de una valora-
ción clínica del estado de volumen es que la ex-
pansión del volumen puede persistir incluso en pa-
cientes que supuestamente han llegado a su peso
seco evaluado clínicamente. Además, en la mayo-
ría de las ocasiones, el grado de expansión del vo-
lumen extracelular no es suficiente para inducir
edema. Por lo tanto, la ausencia de edema no ex-
cluye la hipervolemia. Katzarski y cols. evaluaron
el volumen de sangre, el diámetro de la cava y el
peso seco posterior a la diálisis en 35 pacientes (17
con HTA y 18 sin HTA). A pesar de haberse conse-
guido supuestamente el peso seco, el volumen de
sangre de los pacientes hipertensos fue significati-
vamente mayor que el de los normotensos [80]. En
los pacientes en diálisis, los niveles plasmáticos de
péptido atrial natriurético y péptido cerebral natriu-
rético están elevados [83, 84]. Ambos péptidos
están relacionados con el volumen. Fishbane mos-
tró que los valores prediálisis eran mucho mayores
en pacientes hipertensos que en normotensos y que
se normalizaban después de la diálisis en pacientes
con hipertensión volumendependiente [85]. Sin
embargo, existen varios factores que pueden modi-
ficar estos marcadores, como el tipo de membrana,
la disfunción cardiaca, la hipertensión y la masa
ventricular izquierda. Por lo tanto, más que marca-
dores útiles para estimar el volumen extracelular,
estos péptidos cardiacos son reconocidos como
marcadores pronósticos de mortalidad global y car-
diovascular entre los pacientes en diálisis [86].
Cuando los pacientes han iniciado la diálisis,
debe pasar un cierto tiempo entre que se consigue
el peso seco y el control adecuado de la presión ar-
terial, lo que se denomina «el fenómeno de retraso»
[87]. Este fenómeno puede estar relacionado con el
remodelado cardiaco y vascular [88] y generalmen-
te refleja el tiempo necesario para pasar el paciente
de un estado catabólico a anabólico, un periodo
durante el cual se estabiliza lentamente el líquido
del espacio extracelular. Se ha observado un fenó-
meno similar con el uso de diuréticos en el trata-
miento de la hipertensión del paciente sin insufi-
ciencia renal [89].
El peso seco es un concepto dinámico y, en estas
circunstancias, es necesaria una evaluación en
cada diálisis para su ajuste. Hay que tener en cuen-
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
ta el anabolismo que ocurre después de empezar la
diálisis o después de un evento intercurrente, como
cirugía o sepsis [90]. Estas variables pueden interfe-
rir en la medida del peso seco. En estas situaciones,
la recuperación del peso magro puede conducir a
un incremento rápido del peso seco. Uno de los in-
convenientes es que, al ir disminuyendo el volu-
men para obtener el peso seco, se va perdiendo la
función renal residual; éste podría ser el precio que
hay que pagar por un adecuado control de volu-
men.
Cuando el paciente gana mucho peso entre diáli-
sis y es sometido a altas tasas de ultrafiltración, las
hipotensiones intradiálisis son más frecuentes. El
tiempo corto de diálisis con tasa de ultrafiltración
alta disminuye la posibilidad del relleno vascular
para compensar la disminución del volumen plas-
mático, lo que conduce a frecuentes hipotensiones
intradiálisis [91]. La infusión de salino y el aumento
del contenido de sodio del líquido de diálisis para
mejorar la tolerancia empeora el control del volu-
men y la hipertensión [92]. El uso de medicación
antihipertensiva también favorece los episodios de
hipotensión intradiálisis, aumentando la morbilidad
intradiálisis y haciendo difícil conseguir el peso
seco óptimo. Todas estas circunstancias nos intro-
ducen en un círculo vicioso donde cada vez es más
difícil el control del peso seco y de la presión arte-
rial [93] . En los casos con mala tolerancia a la ex-
tracción de volumen en diálisis, puede ser benefi-
cioso ir reduciendo el tratamiento farmacológico y
aumentar el tiempo de diálisis [90, 91]. Sin embar-
go, en pacientes con enfermedad coronaria, HVI
y/o disfunción sistólica es preciso mantener los blo-
queantes del SRA (IECA, ARA), e igualmente los β-
bloqueantes en pacientes con cardiopatía isquémi-
ca debido a su efecto beneficioso cardiaco [92]. En
ocasiones, a pacientes con disfunción cardiaca y/o
enfermedad coronaria se les retira la medicación
antihipertensiva por la aparición de hipotensiones
intradiálisis y/o mala tolerancia dialítica, y estos
síntomas no son reflejo de aumento de volumen,
sino de patología cardiaca subyacente, que debería
requerir por lo menos una adecuada evaluación
cardiológica.
Contenido de sodio del líquido de diálisis
Aparte de la restricción de sal en la dieta y del
control del volumen, tenemos otras posibilidades
terapéuticas para conseguir el control de PA en pa-
cientes con mala tolerancia dialítica. El contenido
de sodio del baño de diálisis es un factor importan-
te que puede contribuir al control de la HTA cuan-
do se utiliza una concentración adecuada de sodio
que permita balances negativos durante hemodiáli-
sis. El incremento de la concentración de sodio en
el líquido de diálisis ha sido necesario para mante-
ner la estabilidad hemodinámica que permita la ex-
tracción del líquido necesario con buena toleran-
cia, sobre todo cuando se utilizan pautas de diálisis
cortas y grandes cantidades ultrafiltradas en los pa-
cientes que acumulan un importante sobrepeso
entre diálisis. Sin embargo, este incremento de
sodio del baño de diálisis suele asociar una mayor
prevalencia de HTA, que puede no ser fácilmente
controlable. El contenido habitual de sodio en el lí-
quido de diálisis suele oscilar entre 136 y 142
mEq/l. No obstante, algunos autores sugieren con-
centraciones más bajas que permiten un mejor con-
trol tensional.
La concentración de sodio en el líquido de diáli-
sis influye en la sed posdiálisis, ganancia de peso
interdiálisis, presión arterial y morbilidad intradiáli-
sis [94, 95]. En dos trabajos, se logró disminuir el
número de fármacos antihipertensivos al reducir
progresivamente la concentración de sodio en el lí-
quido de diálisis a 135 mEq/l, junto con una dieta
pobre en sal [95, 96]. Flanigan, en un estudio alea-
torizado, comprobó que la reducción programada
en la concentración de sodio de 155 a 135 (duran-
te la última media hora manteniendo un valor cons-
tante de 135) disminuyó el uso de fármacos antihi-
pertensivos, la tolerancia a la ultrafiltracion y las
ganancias de peso interdiálisis [96].
Pauta de diálisis
El cambio en el régimen de diálisis puede ayu-
dar a controlar la presión arterial. Varios autores
han demostrado que la hemodiálisis prolongada,
diaria o la combinación de ambas mejoran de
forma significativa el control de la presión arterial
[97-99]. Los pacientes de un gran centro de diáli-
sis en Tassin (Francia) se dializaron de forma lenta
y prolongada en un régimen estándar de ocho
horas tres veces por semana [97-98]. Este régimen
mantuvo la normotensión en más del 90%, sin ne-
cesidad de medicación antihipertensiva [98]. Aun-
que estos resultados se han atribuido en gran me-
dida a un control de volumen óptimo, otros
factores también podrían estar implicados. Al con-
trolar mejor la uremia, se podría reducir la activi-
dad del nervio renal aferente y la activación del
simpático eferente [16]; además, se depurarían
mejor sustancias como la dimetilarginina asimétri-
ca implicadas en la disfunción endotelial [100].
Este hecho explicaría por qué en este mismo estu-
dio un subgrupo de pacientes mantuvieron la nor-
motensión a pesar de presentar aumento del volu-
men de fluido extracelular [101]. Este régimen de
457

diálisis prolongada también se asocia a una mayor
supervivencia [97].
La hemodiálisis diaria nocturna, seis o siete no-
ches a la semana, mientras el paciente duerme un
periodo de entre 6 y 12 horas, también está asocia-
da a un control excelente de la presión arterial
[102-104]. Dos estudios preliminares sugirieron
que los tratamientos de hemodialisis más frecuentes
podrían estar asociados a normotensión sin medi-
cación y a regresión de la hipertrofia ventricular iz-
quierda [105-106]. Buoncristiani y cols. compara-
ron la hemodiálisis estándar durante seis meses (4
horas/3 veces por semana) frente a hemodiálisis
corta diaria de 2 horas/6 veces por semana [105].
Esta última se asoció con una reducción significati-
va de la presión arterial, retirada de medicación an-
tihipertensiva y disminución de la masa ventricular
izquierda y del diámetro telediastólico. En un re-
ciente estudio prospectivo, se confirma que la he-
modiálisis diaria permite un control óptimo de la
presión arterial, la reducción de la masa ventricular
izquierda y la retirada de la medicación antihiper-
tensiva [107]. En el trabajo de Luik y cols., el 73%
de los pacientes en hemodiálisis cortas usaba medi-
cación antihipertensiva, frente a ninguno de los pa-
cientes que estaban en régimen de hemodiálisis
larga [108].
Sin embargo, el control de la presión arterial se
puede conseguir independientemente de la dura-
ción de la hemodiálisis si el control del volumen
extracelular «peso seco» posdiálisis es adecuado.
Sin embargo, este objetivo es más difícil de conse-
guir con hemodiálisis de corta duración. La hemo-
diálisis más frecuente puede permitir conseguir más
fácilmente el peso seco ideal [108].
Tratamiento farmacológico antihipertensivo
Cuando un paciente inicia un programa de diáli-
sis, se deben ir suspendiendo progresivamente los
fármacos antihipertensivos según vamos consi-
guiendo el peso seco, excepto los fármacos necesa-
rios para cualquier cardiopatía subyacente. Pos-
teriormente, y en el caso de persistencia o reapari-
ción de la HTA, es importante evitar el empleo de
fármacos antihipertensivos hasta que estemos segu-
ros de una adecuada prescripción de díálisis y
haber conseguido la normalización del volumen
extracelular posdiálisis. Si la PA continúa elevada a
pesar de haberse conseguido el peso seco, se deben
administrar fármacos (figura 22- 1). Estos fármacos,
sobre todo si se trata de monodosis, deben darse
por la noche para reducir la hipertensión nocturna.
Aunque no existen estudios de intervención, se
puede asumir que tratar la hipertensión nocturna
458
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
puede reducir el riesgo cardiovascular [48, 49, 54,
109].
El tratamiento con fármacos antihipertensivos
está indicado en el 25-30% de los pacientes que
continúan hipertensos a pesar de un control del vo-
lumen aparentemente adecuado, restricción de sal
en la dieta y un sodio en el baño de diálisis no ex-
cesivamente elevado. Todos los fármacos que agra-
van la hipertensión deberían ser evitados en la me-
dida posible: antiinflamatorios no esteroideos,
broncodilatadores, estrógenos, etc. Se deben evitar
en el tratamiento con eritropoyetina los rápidos au-
mentos de hemoglobina y es necesario descartar
causas de HTA secundaria, como estenosis de arte-
ria renal [110].
El tipo de tratamiento antihipertensivo a elegir
viene en parte dictado por las enfermedades coe-
xistentes (tabla 22-2). Ninguna clase de antihiper-
tensivo ha demostrado mayor beneficio que otra en
pacientes en dialisis y no existen estudios de inter-
vención en esta población [111, 112]. Por lo tanto,
debemos extrapolar los datos existentes en la po-
blación general de alto riesgo con enfermedad
renal crónica. En un estudio realizado en 2.877 pa-
cientes en diálisis, los antagonistas de calcio fueron
la medicación más usada en diálisis, seguida de los
inhibidores de la ECA, alfabloqueantes y betablo-
queantes [113]. En este mismo estudio no se sacó
ninguna conclusión a favor de ninguna clase de
antihipertensivo y reducción del riesgo cardiovas-
cular. Lo que si se comprobó es que no existía nin-
gún acuerdo en el tratamiento de la hipertensión y
se verificó la tasa baja de pacientes con cardiopatía
subyacente que recibían tratamiento con IECA
(31,5%) y con β-bloqueantes (27%).
Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC)
son efectivos y bien tolerados por los pacientes en
diálisis, incluso los que tienen expansión de volu-
men. Los efectos secundarios más frecuentes son
taquicardia, sofocos, dolor de cabeza y edema,
sobre todo los calcioantagonistas dihidropiridínicos
de acción corta. Los no dihidropiridínicos (verapa-
mil y diltiazem) son útiles para prevenir arritmias
intradiálisis en pacientes con disfunción diastólica,
pero deberían ser usados con precaución en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Estos
fármacos son especialmente efectivos en pacientes
con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción
diastólica. Son fármacos que no requieren dosis su-
plementarias después de la diálisis. Un estudio
prospectivo observó que los pacientes tratados con
un bloqueante de los canales del calcio tenían una
significativa reducción del 26% de la mortalidad
cardiovascular [114].
Los inhibidores de la ECA son bien tolerados y
especialmente efectivos en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca debida a disfunción sistólica. Son
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
FIG. 23-1 Tratamiento de la hipertensión arterial en hemodiálisis.
los antihipertensivos con mayor capacidad para re-
ducir la hipertrofia ventricular izquierda [115-118].
El estudio HOPE, que incluyó pacientes de alto
riesgo cardiovascular, aunque excluía a los pacien-
tes en hemodiálisis, demostró un efecto beneficioso
del ramipril sobre el riesgo cardiovascular [119].
Un efecto beneficioso de los IECA es que pueden
inhibir la sed, ya que disminuyen los niveles de an-
giotensina II, que es un potente estimulador de la
sed [120]. A parte de los efectos secundarios descri-
tos en la población general, como edema angio-
neurótico y tos, tienen dos efectos secundarios
importantes en pacientes en diálisis: pueden desen-
cadenar una reacción anafiláctica (mediada por
bradicininas) en pacientes dializados con un diali-
zador AN69 y pueden afectar a la eritropoyesis y
empeorar la anemia, efecto descrito sobre todo en
pacientes trasplantados [121].
Los bloqueantes de los receptores AT1 de la an-
giotensina II (ARA2) también se han demostrado
efectivos y seguros en pacientes en diálisis. Por lo
menos dos estudios han mostrado la eficacia antihi-
pertensiva del losartán, con pocos efectos adversos
en pacientes en diálisis [122, 123]. Una posible
ventaja sobre el IECA es su mejor tolerabilidad;
además, no inhibe la degradación de las cininas y,
por lo tanto, no hay riesgo de reacciones anafilácti-
cas. Varios estudios han demostrado su efecto be-
neficioso en pacientes diabéticos con ERC y en la
prevención de mortalidad global y cardiovascular
[124-126].
Los β-bloqueantes están especialmente indicados
en pacientes que han tenido un infarto agudo de
miocardio reciente. Varios ensayos controlados han
demostrado efectos beneficiosos en la insuficiencia
cardiaca congestiva y cardiopatía isquémica. Un
459
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 22-2. Indicaciones de fármacos antihipertensivos en diferentes situaciones clínicas en diálisis. IECA: inhibido-
res de la ECA, ARA2: antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina. HVI: hipertrofia ventricular izquierda;
CCBDHP: calcioantagonistas dihidropiridínicos; CCBNDHP: calcio antagonistas no dihidropiridínicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica; pos-IAM: pos infarto agudo de miocardio

Recomendados No recomendados

IECA Insuficiencia cardiaca / disfunción sistólica Uso de dializador AN69

HVI Hiperpotasemia
Pos-IAM Resistencia a la EPO
Cardiopatía isquémica. EPOC

ARA2 Insuficiencia cardiaca / disfunción sistólica Hiperpotasemia

Cardiopatía isquémica. HVI
EPOC
β-bloqueantes Insuficiencia cardiaca EPOC
Pos-IAM/cardiopatía isquémica Vasculopatía periférica severa
Cardiomiopatía hipertrófica con Uso de CCBNDHP
disfunción diastólica

CCBDHP Cardiopatía isquémica

EPOC. HVI

CCBNDHP Arritmias intradiálisis Uso de β-bloqueantes

HVI/Disfunción diastólica Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica

α-bloqueantes Hipertrofia benigna de próstata Diabéticos con disfunción

Combinación con otros fármacos diastólica

Vasodilatadores En HTA grave como tratamiento Cardiopatía isquémica

directos coadyuvante

estudio epidemiológico recientemente publicado
concluyó que el uso de β-bloqueantes en diálisis se
asocia con mayor supervivencia y puede ser pro-
tector cardiovascular [127]. En el único estudio
prospectivo realizado en pacientes en diálisis, el
tratamiento con carvedilol en 114 pacientes con
miocardiopatía dilatada mejoró de forma significa-
tiva la fracción de eyección ventricular, con una
importante mejoría en la clase funcional [128]. Al-
gunos efectos secundarios de estos fármacos son la
depresión del sistema nerviosos central, bradicar-
dia, interferencia en la vasodilatación periférica ar-
terial y respuesta reducida a la hipoglucemia. Estos
efectos se han reducido con el uso de β-bloquean-
tes selectivos. Deben usarse con precaución en la
población en diálisis por la edad avanzada, alta fre-
cuencia de diabéticos, alta frecuencia de arteriopa-
tía periférica, de alteraciones en la conducción y de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además,
deberían utilizarse con precaución en pacientes
que toman un bloqueante de los canales de calcio
no dihidropiridínico, ya que se suma el efecto cro-
notrópico e inotrópico negativo.
Los agonistas del sistema nervioso central como
metildopa y clonidina son menos usados debido a
sus efectos adversos sobre el sistema nervioso cen-
tral. Otros antihipertensivos, como vasodilatadores
e inhibidores simpáticos de acción central, pueden
ser útiles en combinación con otros fármacos.
A pesar de las ventajas cardioprotectoras de los
IECA y β-bloqueantes, estas medicaciones son
poco utilizadas. Existen varias razones para este
hecho. Durante la ultrafiltración, el organismo re-
acciona aumentando el tono del sistema nervioso
simpático y el sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona. Si nosotros bloqueamos uno o ambos siste-
mas, la frecuencia de hipotensiones aumenta [129].
Las hipotensiones intradialíticas son efectos indese-
ables que además se asocian con un aumento de
tres veces del riesgo de muerte cardiaca [130]. Sin
embargo, por otro lado, en respuesta a la ultrafiltra-
ción aparece taquicardia, que es indeseable, puesto
que acorta la diástole, reduce el llenado ventricular
y la perfusión coronaria que ocurre solamente du-
rante la diástole. La disminución de la perfusión co-
ronaria se agrava aún más en presencia de un ven-

460
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN HEMODIÁLISIS
trículo hipertrofiado. En los pacientes no renales
con insuficiencia cardiaca, se aconseja iniciar el
tratamiento con dosis muy bajas de β-bloqueantes
para minimizar sus efectos inotrópicos negativos.
De la misma manera, en pacientes en diálisis debe-
mos empezar con dosis muy pequeñas de estos fár-
macos y los pacientes deben ser monitorizados
para evitar hipotensión. En pacientes con insufi-
ciencia cardiaca en diálisis debemos administrar
dosis bajas de IECA o β-bloqueantes [129]. Si hay
mala tolerancia dialítica, debemos aumentar el
tiempo o la frecuencia de la diálisis para reducir la
ultrafiltración, la tendencia a hipovolemia y la acti-
vación del sistema simpático y renina-angiotensina
aldosterona.
Los pacientes que en hemodiálisis no siguen bien
las directrices y no consiguen controlar el volumen
ni la hipertensión podrían beneficiarse del cambio
a diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal consigue
eliminar volumen más paulatinamente y mantener
de forma más consistente el peso seco. Sin embar-
go, la diálisis peritoneal es menos eficiente en la
depuración de sodio que la hemodiálisis y, a pesar
de que en algunos estudios antiguos la diálisis peri-
toneal se asociaba con presiones sistólicas menores
que las obtenidas con la hemodiálisis [131-133],
datos recientes no confirman este hecho.
Hipertensión refractaria o resistente
en los pacientes en hemodiálisis
Aunque no suele ser frecuente, algunos pacien-
tes en tratamiento con hemodiálisis crónica perma-
necen hipertensos a pesar del control de peso y de
un tratamiento antihipertensivo presumiblemente
adecuado. En estos casos, la primera medida a
tomar es restringir estrictamente la ingesta de sal,
además de intentar mejorar la tolerancia a la ex-
tracción del volumen líquido en diálisis con el em-
pleo de bicarbonato, estricto control de la ultrafil-
tración y reajuste de la pauta de diálisis con
incremento del tiempo, si es necesario, que permita
una más lenta y mejor tolerada pérdida de líquido,
hasta ajustar el peso seco en un nivel mas bajo. Se
puede valorar la posibilidad de disminuir en 1 o 2
mEq/l el contenido de sodio del líquido de diálisis.
En algunos casos, únicamente con este ajuste del
peso seco se puede controlar una hipertensión pre-
viamente refractaria al tratamiento antihipertensivo.
Es importante también descartar otra causa secun-
daria de HTA, y entre las más frecuentes en estos
pacientes destaca la utilización de fármacos que
puedan contribuir a la elevación de la presión san-
guínea, como los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), estrógenos, aminas simpaticomiméticas,
broncodilatadores, o drogas de abuso como la co-
caína, anfetaminas, etc. Como se ha comentado an-
teriormente, el tratamiento con EPO, sobre todo por
vía intravenosa, también puede ser una causa de hi-
pertensión resistente. Otra causa potencialmente
corregible de HTA en los pacientes en hemodiálisis,
sobre todo en pacientes con arteriosclerosis grave,
puede ser la estenosis arterioesclerosa, embolia de
arteria renal o compresión vascular por un quiste
en la enfermedad poliquística. En algún paciente en
diálisis también se ha descrito la aparición de un
feocromocitoma.
La nefrectomía bilateral [134], antiguamente uti-
lizada en el tratamiento de la hipertensión grave y
refractaria con el objetivo de anular el efecto de ac-
tivación del SRA en la patogénesis de la HTA refrac-
taria en diálisis, actualmente no se utiliza, no sólo
por ser un método cruento y de gran morbilidad,
sino además porque en la patogénesis de la HTA re-
fractaria sigue siendo el exceso de volumen el com-
ponente fundamental y existen otras opciones tera-
péuticas, como diálisis más largas y más frecuentes
o intercalar ultrafiltraciones aisladas en la pauta ha-
bitual de diálisis, que nos permitirán controlar la
presión arterial. Zazgornik y cols. presentaron un
estudio en el que la nefrectomía redujo la presión
arterial a los 3-6 meses de seguimiento. Sin embar-
go, un paciente permaneció hipertenso en relación
con importantes ganancias interdiálisis, lo que se-
ñala la importancia del control de volumen para el
control tensional [134].
Algunos pacientes desarrollan hipertensión para-
dójica en las fases tardías de la diálisis, un momen-
to en el que ya se ha eliminado la mayor parte del
exceso de fluido. Este problema es intermitente en
cada paciente y tiene una frecuencia muy variable.
Algunos autores han atribuido este aumento de pre-
sión arterial a una inapropiada estimulación de la
renina plasmática mediada por una disminución
del volumen cirulante [135]. Sin embargo, el trata-
miento con IECA y ARA2 no parece corregir el au-
mento de presión arterial. Recientemente, varios
autores han relacionado este aumento de presión
arterial paradójica con sobrecarga de volumen, in-
dicando como tratamiento preferente la intensifica-
ción de la ultrafiltración [136, 137].
Otra causa, quizás la más frecuente de hiperten-
sión refractaria en los enfermos en hemodiálisis, es
la falta de adaptación al tratamiento en los pacientes
que realizan frecuentes transgresiones dietéticas y
que son reacios a cumplir el tratamiento de modo
continuado o que olvidan la medicación con fre-
cuencia. Muchas veces, una mejor información o
comunicación con el médico puede motivar más a
estos pacientes. En algunos casos, el cambio por
cansancio de la técnica de diálisis puede ser eficaz.
Esta falta de adaptación también puede ser motivo o
indicación para la realización de un trasplante renal.
461

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CAPÍTULO
23 Complicaciones
cardiacas en el enfermo
en hemodiálisis
Las alteraciones cardiovasculares constituyen la
principal causa de muerte en pacientes con enfer-
medad renal crónica (ERC), siendo responsables de
alrededor de la mitad de los casos de las grandes
series descritas [1-4). Con respecto a la población
general, la elevada mortalidad cardiovascular en la
ERC es especialmente llamativa entre la población
más joven [3].
Las complicaciones cardiacas son fundamen-
talmente el resultado clínico de dos grandes alte-
raciones morfológicas. La primera es la hipertrofia
del ventrículo izquierdo (HVI) que, junto con las
alteraciones en el remodelado cardiaco y la fibro-
sis miocárdica, constituye la lesión más prevalen-
te en la ERC, y la segunda es la cardiopatía isqué-
mica. Otras complicaciones menos frecuentes
son las arritmias, que a menudo son consecuen-
cia de las anteriores, la pericarditis y la endocar-
ditis.
Los factores de riesgo implicados en el desarro-
llo de la HVI y de la cardiopatía isquémica son di-
ferentes, aunque con ciertos aspectos en común y
ciertas imbricaciones entre ellos. Muchos de estos
factores son iguales a los que existen en la pobla-
ción general, pero otros son propios del estado
urémico o del tratamiento sustitutivo con diálisis.
Pero en definitiva, la enfermedad cardiaca en estos
pacientes es un espectro continuo, que se inicia en
fases precoces de insuficiencia renal, aumenta a
medida que empeora la función renal y se compli-
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
ROSA JOFRÉ
EDUARDO VERDE
ca aún más una vez iniciado el tratamiento sustitu-
tivo con diálisis.
HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO
La prevalencia de la hipertrofia del ventrículo iz-
quierdo (HVI) es muy alta en pacientes en diálisis.
Sin embargo, es importante destacar que hasta un
74% de los pacientes que comienzan a dializarse
en las series norteamericanas ya pueden presentar
esta alteración [5], lo que sugiere que las causas
implicadas en su desarrollo desempeñan un papel
importante en la fase prediálisis. En efecto, un es-
tudio canadiense demuestra que en pacientes con
aclaramiento de creatinina superior a 50 ml/minu-
to, la prevalencia de HVI es del 26,7%; en aque-
llos con valores entre 25-50 ml/minuto es del
30,8% y en pacientes con aclaramiento de creati-
nina inferior a 25 ml/minuto, aumenta hasta un
45,2%, confirmando así la relación inversa entre el
grado de HVI y la función renal [6].
La hipertrofia miocárdica es un mecanismo de
adaptación del músculo cardiaco a un exceso
mantenido de trabajo por sobrecarga de presión o
de volumen. En el primer caso, se produce un au-
mento en el grosor de los sarcómeros y una dispo-
sición en paralelo de las nuevas células, lo que da
lugar a un engrosamiento de la pared ventricular
(hipertrofia concéntrica). Esta situación se produce
467

sobre todo como consecuencia de la hipertensión
arterial, de la estenosis aórtica y de la arterioscle-
rosis. En la sobrecarga de volumen, se produce un
alargamiento de los sarcómeros y una disposición
en serie de las nuevas fibras, de tal modo que el re-
sultado final es fundamentalmente un aumento de
la cavidad ventricular (hipertrofia excéntrica). Las
causas más frecuentes son la retención hidrosalina,
la anemia y el estado hiperdinámico creado por
accesos vasculares de alto gasto. Otros factores im-
plicados en el desarrollo de la HVI son el hiperpa-
ratiroidismo secundario, la inflamación, la neuro-
patía autonómica y la diabetes mellitus (tabla
23-1).
Además del aumento del grosor de la pared y
del tamaño de la cavidad ventricular, se produce
también una alteración en el remodelado cardiaco
y una fibrosis miocárdica [7, 8], que son las lesio-
nes que establecen la diferencia entre la hipertrofia
fisiológica de los atletas y la hipertrofia patológica
de la uremia. Un estudio posmortem del corazón de
pacientes en diálisis demuestra que la densidad
de capilares por unidad de volumen de miocardio
estudiado es aproximadamente la mitad que en los
sujetos normales, el diámetro de los miocitos es
casi el doble y el intersticio no vascularizado
es mucho mayor en los pacientes fallecidos en diá-
lisis [9].
Las alteraciones morfológicas originan un dese-
quilibrio entre el aumento en la demanda de oxí-
geno condicionado por la propia hipertrofia y su
aporte reducido secundario a las alteraciones en la
microcirculación del miocardio [10]. Los resulta-
dos clínicos más evidentes son la aparición de sin-
tomatología isquémica, incluso sin lesiones apa-
rentes en las arterias coronarias [11], la disfunción
ventricular sistólica y diastólica, la insuficiencia
cardiaca congestiva, la aparición frecuente de
arritmias e incluso la muerte súbita.
La HVI es un importante factor de riesgo cardio-
vascular en pacientes en diálisis, que guarda una
estrecha correlación con la aparición posterior de
complicaciones cardiovasculares y con el riesgo
de muerte [5, 12-17]. El empeoramiento de la HVI
durante el mantenimiento en hemodiálisis (HD) es
TABLA 23-1. Factores de riesgo de hipertrofia del ventrículo izquierdo
Hipertensión arterial
Arteriosclerosis
Estenosis aórtica
Anemia
Hiperparatiroidismo secundario
468
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
un potente predictor de muerte súbita, como ha
sido demostrado recientemente [18]. Por tanto, pa-
rece lógico actuar precozmente sobre aquellos fac-
tores que pueden contribuir al desarrollo de la
HVI, con el fin de obtener el mejor estado general
de los pacientes al comienzo del tratamiento con
diálisis.
Patogenia
La ERC es probablemente la situación en que
mayor número de factores predisponentes para el
desarrollo de la HVI pueden coincidir en un
mismo paciente (tabla 23-1). La situación de riesgo
se inicia precozmente, en fases muy anteriores al
inicio del tratamiento con diálisis. En este sentido,
varios estudios en pacientes con ERC, demuestran
que la edad, la tensión arterial sistólica, los niveles
de hemoglobina, la presencia de diabetes mellitus
y la pérdida de función renal son factores de riesgo
de HVI [6, 19, 20].
Hipertensión arterial
Aunque algunos estudios clínicos y experimen-
tales demuestran que la HVI puede desarrollarse
en pacientes normotensos [21, 22], otros demues-
tran que la tensión arterial sistólica sesempeña un
papel clave en la patogenia de la HVI [23-25]. Por
cada 10 mmHg de aumento en la tensión arterial
media en pacientes en diálisis, el riesgo relativo de
HVI concéntrica es de 1,48 [26]. Resultados simi-
lares han sido también descritos en pacientes en
prediálisis [6, 19, 20]. Datos recientes demuestran
que la presencia de hipertensión arterial en fases
anteriores al inicio del tratamiento con diálisis
puede tener un papel importante después del ini-
cio en diálisis [25].
Por otra parte, algunos autores refieren que la
tensión arterial baja conlleva paradójicamente un
mayor riesgo de mortalidad en pacientes en HD
[27-31]. De todos estos datos se puede concluir
que la hipertensión arterial es un factor de riesgo
Fístula arteriovenosa
Sobrecarga líquida
Inflamación
Neuropatía autonómica
Diabetes mellitus
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
de HVI y de mortalidad, aunque la hipotensión en
hemodiálisis, que suele ser el resultado de una dis-
función ventricular severa, se asocia también a
mayor riesgo de mortalidad [31, 32].
Existen evidencias de que el tratamiento antihi-
pertensivo puede inducir una regresión parcial de la
HVI en pacientes con ERC [33, 34]. Sin embargo,
hasta la actualidad, no se ha demostrado cuáles son
los fármacos antihipertensivos que pueden tener
más eficacia en este proceso. En pacientes en diáli-
sis, el empleo de inhibidores del ECA, calcioantago-
nistas o betabloqueantes durante un período de dos
años, puede asociarse a un descenso de la masa del
ventrículo izquierdo [34], mientras que otros estu-
dios con escaso número de pacientes demuestran
que los inhibidores del ECA pueden ser más efica-
ces que el resto de los antihipertensivos [22].
A nivel experimental, se ha demostrado que exis-
ten receptores para la angiotensina II en los fibro-
blastos del músculo cardiaco, por lo que la angio-
tensiona II podría desempeñar un papel en la
síntesis y secreción de colágeno en esas células,
contribuyendo a la HVI y a las alteraciones en el re-
modelado [35]. En este sentido, se ha demostrado
que el tratamiento con lisinopril en pacientes con
tensión arterial normal puede inducir una disminu-
ción de la masa ventricular, que no se observa en
pacientes controles sin tratar [36]. Por tanto, los
efectos beneficiosos de estos fármacos pueden ser
independientes del control de la presión arterial
[33, 34].
Arteriosclerosis
Es una situación caracterizada por un remodela-
do generalizado del árbol vascular. Se desarrolla
primariamente en la capa media de la pared de las
grandes arterias como la aorta, la carótida común
o las coronarias, y su principal consecuencia es la
rigidez arterial [39-45]. A medida que las arterias se
hacen más rígidas, la velocidad de la onda de pulso
aumenta y es responsable del retorno precoz de las
ondas reflejadas desde la periferia hacia la aorta as-
cendente durante la sístole. Con ello, se produce
un aumento anormal de la presión sistólica aórtica,
un descenso de la presión diastólica y el aumento
consiguiente de la presión de pulso [39, 45]. Este
remodelado anormal de las grandes arterias condu-
ce a un aumento de la poscarga del ventrículo iz-
quierdo, a una perfusión coronaria disminuida y a
una HVI concéntrica [40, 41, 46-50].
La mayor rigidez arterial en los pacientes urémi-
cos se observa principalmente en los más jóvenes,
ya que con el envejecimiento, los efectos de la
edad predominan sobre los de la uremia [43, 47].
Se ha descrito que el aumento del grosor de la ínti-
ma-media a nivel carotídeo en los pacientes uré-
micos equivale aproximadamente a 15 años de di-
ferencia de edad biológica respecto a la población
general [50].
Estenosis aórtica
La calcificación y disfunción de la válvula aórti-
ca es frecuente en diálisis [51-56]. Sin embargo, es
poco frecuente que llegue a ocasionar una esteno-
sis valvular significativa [55]. Estudios con ecocar-
diograma en pacientes en HD demuestran que la
calcificación de la válvula aórtica es un factor in-
dependiente de HVI, probablemente como conse-
cuencia de un aumento de la resistencia al vaciado
ventricular, lo que se traduce en un incremento de
la velocidad del flujo transaórtico y un mayor gra-
diente de presión [55]. El efecto hemodinámico de
la estenosis aórtica sobre el ventrículo izquierdo es
similar al ejercido por la hipertensión arterial y por
la rigidez arterial secundaria a la arteriosclerosis, y
es más severa en hombres que en mujeres [52, 55,
56].
Anemia
La disminución de los niveles de hemoglobina
produce un estado circulatorio hiperdinámico con
vasodilatación y aumento del gasto cardiaco, que
contribuye al aumento del tamaño cardiaco [57-
59]. Varios estudios demuestran que la anemia se
comporta como un factor de riesgo independiente
en el desarrollo de la HVI excéntrica, tanto en diá-
lisis como en prediálisis [6, 16, 23] y además, se
asocia a un mayor riesgo de mortalidad global y
cardiaca de pacientes en diálisis [58].
En series cortas de pacientes, se demuestra que
la mejoría de la anemia con rHu-EPO en pacientes
en hemodiálisis [60-62] y en prediálisis [63, 64]
puede acompañarse de una disminución de la
HVI, especialmente a expensas de un menor volu-
men telediastólico ventricular. Sin embargo, pare-
ce más difícil aceptar que puedan disminuir la fi-
brosis y el grosor de las paredes del ventrículo.
Estos datos han sido corroborados en un estudio
multicéntrico controlado con inclusión de 91 pa-
cientes en hemodiálisis, en el que se demuestra
que la mejoría de la anemia se acompaña de una
disminución de los diámetros de la aurícula y ven-
trículo izquierdos junto con una disminución del
gasto cardiaco, pero sin modificaciones en la
pared posterior del ventrículo izquierdo ni del
septo interventricular [14]. Otro reciente estudio
multicéntrico no encuentra cambios en el volumen
del ventrículo izquierdo, pero demuestra que la
469

mejoría de la anemia previene el desarrollo de di-
latación ventricular [65]. En otro estudio con 4.866
pacientes, Fink y cols. demuestran que aquellos en
los que se inicia el tratamiento con rHu-EPO antes
de comenzar con diálisis tienen una supervivencia
mejor que los que no son tratados [66]. Por todo
ello, parece razonable concluir que el control de
la anemia en la ERC debe comenzar precozmente,
habitualmente en la fase prediálisis, con el fin de
evitar las consecuencias cardiológicas que el esta-
do hiperdinámico produce.
Una de las incógnitas mantenidas hasta ahora
ha sido el objetivo de hemoglobina que es desea-
ble alcanzar, especialmente cuando existen datos
que demuestran que su normalización puede au-
mentar la mortalidad en pacientes con cardiopatía
previa [67]. Sin embargo, resultados más recientes
evidencian que la normalización de la hemoglobi-
na tiene efectos beneficiosos cardiovasculares, con
regresión de la HVI [68]. No obstante, es preciso
confirmar el efecto sobre la mortalidad a largo
plazo con este tipo de intervenciones.
Sobrecarga de volumen
La retención de agua y sal es la causa más im-
portante de hipertensión arterial en pacientes en
diálisis [31, 69-73], pero también es un factor de
riesgo para el desarrollo de una HVI excéntrica por
aumento de la precarga cardiaca [72, 74, 75]. Estu-
dios ecocardiográficos antes y después de una se-
sión de hemodiálisis muestran una disminución
del diámetro y de la masa del ventrículo izquierdo
como consecuencia de la ultrafiltración [14, 76].
La sobrecarga crónica de volumen, relacionada
con la insuficiente extracción de líquidos durante
la hemodiálisis, bien por mala tolerancia a la ultra-
filtración o por una duración de la sesión excesiva-
mente corta, puede ser responsable de la HVI. En
este sentido, los estudios con sesiones largas de he-
modiálisis de 6-8 horas demuestran que la preva-
lencia de hipertensión arterial es casi testimonial
[76, 77] y con hemodiálisis diaria, el control del
volumen extracelular resulta más fácil y ello pro-
duce una disminución evidente de la HVI [77-79].
Por otro lado, es importante destacar que un estricto
control del volumen extracelular con restricción de
sal y ultrafiltración en hemodiálisis convencional
de 4 horas permite un adecuado control de la ten-
sión arterial sin casi necesidad de fármacos anti-
hipertensivos [80, 81]. Sin embargo, en la práctica
habitual, conseguir una ingesta máxima de 5-6 gra-
mos diarios de sal es un objetivo muy difícil de al-
canzar.
Por tanto, el control del volumen extracelular,
ya sea por disminución de la ingesta de sal o por
470
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
una ultrafiltración total adecuada, es un factor
clave para mantener el ventrículo izquierdo en
buenas condiciones [77].
Acceso vascular
La fístula arteriovenosa de los pacientes en he-
modiálisis es un factor que puede contribuir al de-
sarrollo de la HVI [82-84]. La presencia de la
misma da lugar a una disminución de las resisten-
cias vasculares sistémicas, que condicionan un
aumento de la precarga y del gasto cardiaco nece-
sario para mantener la tensión arterial. Como con-
secuencia del alto gasto cardiaco, se han descrito
casos aislados de insuficiencia cardiaca en relación
con accesos vasculares de alto flujo [84]. Además,
el cierre del acceso vascular tras un trasplante renal
funcionante se acompaña de una regresión de la
HVI, de un descenso en el diámetro del ventrículo
izquierdo y de la frecuencia cardiaca [85, 86]. Por
tanto, parece necesario evitar accesos vasculares de
alto flujo, especialmente en pacientes con antece-
dentes de insuficiencia cardiaca. La medición del
flujo del acceso es una variable poco empleada
hasta la actualidad, aunque los modernos sensores
por métodos de dilución permiten obtener una
buena aproximación del flujo sanguíneo. No exis-
ten evidencias sobre cuál debe ser el máximo flujo
recomendable, pero parece que mantener crónica-
mente flujos superiores a 1.800 ml/min puede ser
causa de complicaciones cardiológicas.
Hiperparatiroidismo secundario
Las células cardiacas disponen de receptores es-
pecíficos para la PTH [87, 88] y varios estudios de-
muestran que los niveles elevados de PTH pueden
ser otro factor asociado en la patogenia de la HVI
[89-91]. Además, la PTH puede desempeñar un cier-
to papel en la muerte de los miocitos y en el desarro-
llo de la fibrosis intersticial del miocardio [90, 91].
Levin y cols. demuestran que el hiperparatiroi-
dismo es más prevalente en un grupo de pacientes
con HVI que en otro grupo con tamaño ventricular
normal, aunque los niveles medios de PTH no lle-
gaban a alcanzar una diferencia estadísticamente
significativa [6]. Se ha demostrado que en pacien-
tes con hiperparatiroidismo secundario, el trata-
miento con calcitriol intravenoso es capaz de
disminuir la masa del ventrículo izquierdo [92] y
en casos de hiperparatiroidismo acusado, la parati-
roidectomía puede acompañarse de una regresión
parcial del tamaño ventricular [93]. Por tanto, pa-
rece razonable asumir que el control de los niveles
de fósforo, el uso adecuado de los metabolitos de
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
la vitamina D y el empleo de calcimiméticos pue-
dan contribuir a frenar el desarrollo de la HVI.
Por otro lado, niveles elevados del producto cal-
cio-fósforo pueden producir calcificaciones en
miocardio, válvulas cardiacas y en la microcircula-
ción coronaria, y contribuir a la miocardiopatía is-
quémica no aterosclerótica [94]. En este caso, las
calcificaciones vasculares se depositan sobre la
capa media de las arterias [95-97] y es frecuente en-
contrarla en pacientes jóvenes que llevan mucho
tiempo en diálisis [48].
Inflamación
Recientemente, se ha demostrado la relación
que existe entre la inflamación y la HVI [98-100].
Datos previos ya habían establecido una asocia-
ción entre la hipoalbuminemia con la dilatación
del ventrículo izquierdo, la cardiopatía isquémica,
la insuficiencia cardiaca de novo y recurrente así
como con el riesgo de mortalidad, teniendo en
cuenta que la hipoalbuminemia en diálisis debe
considerarse preferentemente como un marcador
de inflamación crónica [101].
Además, el aumento de la proteína C reactiva
durante las sesiones de hemodiálisis se asocia a un
mayor aumento de la HVI [102], lo que sugiere
que el efecto inflamatorio de la propia diálisis
puede ejercer un papel destacado en la patogenia
de la HVI.
Diagnóstico
El electrocardiograma es una herramienta útil
para el diagnóstico de la HVI. El crecimiento del
ventrículo izquierdo se acompaña de cambios en
el voltaje del complejo QRS, de tal modo que au-
menta la onda S en derivaciones derechas y la
onda R en derivaciones izquierdas. Para objetivar
esta teoría, se han desarrollado varios índices y,
entre ellos, el más empleado es el índice de Soko-
low, en el que se suman el voltaje de la onda R en
V5 y la onda S en V1. Cuando la suma es superior
a 35 mm (3,5 milivoltios), generalmente indica que
estamos ante una HVI.
El ecocardiograma constituye el método de elec-
ción para el diagnóstico de la HVI. La masa del
ventrículo izquierdo (MVI) se calcula habitualmen-
te mediante la ecuación de Devereux, que se basa
en tres parámetros determinados al final de la diás-
tole: diámetro telediastólico (DTD), grosor del ta-
bique interventricular (TIV) y grosor de la pared
posterior del ventrículo izquierdo (PP), donde
MVI = 1,04 * [(DTD + TIV + PP)3 – DTD3] – 13,6.
Las dimensiones se calculan en centímetros y la
MVI en gramos. Cuando el resultado se corrige
para la superficie corporal, obtenemos el índice de
MVI (IMVI). Se consideran normales, valores
de IMVI < 100 g/m2 para las mujeres y < 131 g/m2
para los hombres.
Para diferenciar la HVI concéntrica de la excén-
trica se emplea el grosor relativo de la pared del
ventrículo izquierdo (GR), que viene dado por la
expresión:
GR = TIV + PP/ DTD
de tal modo que HVI con valores de GR >0,45
serán diagnósticos de HVI concéntrica y si GR <
0,45, estaremos ante una HVI excéntrica.
El IMVI en un paciente puede fluctuar en fun-
ción del momento en que se realiza la explo-
ración, de tal forma que antes de la sesión de HD,
podemos estar ante una HVI excéntrica con un
gran DTD y tras la ultrafiltración, encontrar una
HVI concéntrica, debido a una disminución del
DTD, donde apenas se modifican los grosores
del TIV y de la PP [96]. Por tanto, es preferible rea-
lizar el estudio ecocardiográfico al día siguiente de
la sesión de HD.
Recientemente, se está dando progresiva impor-
tancia a algunos marcadores bioquímicos como el
péptido natriurético cerebral y péptido natriurético
atrial, que guardan una relación con el IMVI y que
se constituyen como marcadores de riesgo de mor-
talidad [103-108]. La sensibilidad del primero para
la determinación de la HVI es superior a la del
péptido natriurético atrial. De igual modo, los ni-
veles de troponina T se han relacionado con la
masa del ventrículo izquierdo y son también facto-
res predictores de mortalidad [106-108].
Tratamiento
La mejor manera de tratar la HVI en diálisis es
prevenir su desarrollo, actuando precozmente
sobre cada uno de los factores de riesgo implica-
dos en su patogenia descritos anteriomente, ha-
ciendo especial hincapié en el control de la vole-
mia, de la presión arterial, de la anemia, del
hiperparatiroidismo secundario y de la inflama-
ción, todos ellos ampliamente descritos en otros
capítulos de esta obra.
La restricción de sal desempeña un papel capital
en el control de la presión arterial y de la HVI [81].
Se recomienda una ingesta de alrededor de 5-6
gramos diarios, aunque este objetivo es difícil de
alcanzar en la práctica habitual.
471

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La aterosclerosis es una alteración caracterizada
por la presencia de placas de ateroma en arterias
principalmente de mediano tamaño como caróti-
das, coronarias e ilíacas. Tiene una distribución
irregular, que se desarrolla primariamente en la
capa íntima, dando lugar a procesos oclusivos vas-
culares. A nivel cardiaco, la afectación coronaria
es responsable de isquemia y/o infarto distalmente
a la lesión. Estudios necrópsicos y clínicos han de-
mostrado que la prevalencia de placas ateromato-
sas en arterias coronarias es superior en pacientes
en diálisis que en la población general [109-113].
En el estudio HEMO, llevado a cabo en una amplia
muestra de pacientes prevalentes en HD, un 39%
de ellos tenía antecedentes de cardiopatía isquémi-
ca [114].
La lesión de las arterias coronarias es una de las
manifestaciones más frecuentes e importantes de
la aterosclerosis, tanto en la población general
como en la ERC, es más frecuente en diabéticos
[115] y puede aparecer en fases muy precoces de
ERC [113, 116]. Incluso es posible que se presente
en pacientes muy jóvenes [117, 119] y que progre-
se rápidamente [118]. Se estima que la prevalencia
de la enfermedad coronaria asintomática en la
ERC oscila entre un 20 y 40%. En la actualidad, las
recomendaciones de las guías de seguimiento de
la enfermedad cardiovascular en pacientes con
ERC no aconsejan exploraciones rutinarias para el
diagnóstico de la enfermedad coronaria en pacien-
tes sin manifestaciones clínicas de cardiopatía is-
quémica. Por tanto, es difícil conocer cuál es la
prevalencia real de la lesión en estos pacientes y
el momento en el que se inicia esta patología
comparada con la población general. En series re-
ducidas de pacientes con coronariografía, más del
60% tiene enfermedad coronaria al inicio del tra-
tamiento con diálisis [116].
Las enfermedades cardiacas son responsables
de alrededor del 40% de todas las muertes en diá-
lisis [119, 120] y de ellas, un 60% lo son por car-
diopatía isquémica [114]. La enfermedad corona-
ria es responsable directa de más del 70% de los
casos con cardiopatía isquémica en pacientes en
diálisis [119]. El 30% restante está formado por al-
teraciones estructurales en la microcirculación del
miocardio debidas a la hipertensión arterial, dia-
betes mellitus, calcificaciones vasculares, reduc-
ción de la densidad capilar o como consecuencia
de la HVI [110]. La existencia de un infarto agu-
do de miocardio en pacientes en diálisis tiene mal
pronóstico, ya que la mortalidad es del 60%, 73%
y 90% al primer año, dos años y cinco años, res-
pectivamente [119].
472
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Patogenia
En la actualidad se acepta que en la formación
de la placa de aterosclerosis intervienen dos meca-
nismos, por un lado el depósito y oxidación de
componentes lipoproteicos como la LDL oxidada,
y por otro, un proceso inflamatorio. Se cree que di-
ferentes factores de riesgo causan una disfunción
endotelial, que constituye el estímulo inicial para
el desarrollo de la placa. Este daño endotelial
es el resultado del desequilibrio entre la magnitud
de la lesión y la capacidad para repararla [121].
Inicialmente, se produce un depósito de lipopro-
teínas en la íntima de las arterias, formando las cé-
lulas espumosas. Bajo el efecto de los linfocitos
Th2, la placa tiende a encapsularse, mediante un
proceso de fibrosis y calcificación, que le confiere
una cierta resistencia a la rotura (placa estable). La
coexistencia de un proceso inflamatorio estimula
la secreción de metaloproteinasas de matriz por
parte de los leucocitos activados, que a su vez, in-
ducen una degradación de la matriz extracelular,
con lo que se adelgaza la cápsula fibrosa y se hace
más susceptible a la rotura (placa inestable). Por
otro lado, las citocinas proinflamatorias estimulan
los linfocitos Th1, que también liberan metalopro-
teinasas. Estas enzimas disminuyen la síntesis de
colágeno-elastina de las células musculares lisas,
lo que contribuye aún más al debilitamiento de la
cápsula fibrosa [122]. La rotura de la placa pone
en contacto su contenido con la sangre, con lo que
se inicia una trombosis intraarterial (fig. 23-1), res-
ponsable del síndrome coronario agudo.
Factores de riesgo de aterosclerosis
La enfermedad de las arterias coronarias es una
manifestación más del proceso de aterosclerosis
que pueden presentar los pacientes con ERC, junto
con la enfermedad vascular periférica, accidentes
cerebrovasculares o isquemias de otros órganos
diana. La existencia de enfermedad coronaria al
inicio del tratamiento con HD es frecuente y se
asocia a mal pronóstico [116].
Los factores de riesgo de la aterosclerosis son
múltiples. Algunos de los mecanismos implicados
son comunes con la población general, como pue-
den ser la edad avanzada, la dislipemia, los ante-
cedentes familiares, el consumo de tabaco, la obe-
sidad o el sedentarismo. Pero en cambio, existen
otros factores de riesgo que son mucho más pre-
valentes en pacientes con ERC, como son la hi-
pertensión arterial, diabetes mellitus, formación
aumentada de AGE, hiperhomocisteinemia, estrés
oxidativo, inflamación, acumulación de inhibido-
res endógenos de la síntesis de óxido nítrico, o al-
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
FIG. 23-1. Esquema de desarrollo de la placa de ateroma desde el estado de normalidad hasta la trombosis coronaria
(adaptado de 121).
teraciones del metabolismo calcio-fósforo (tabla
23-2).
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial, ya tratada con anteriori-
dad, puede desempeñar un papel importante en la
desestructuración del endotelio vascular y la forma-
ción de la placa de ateroma [123-128]. A pesar del
tratamiento con diálisis, dieta y antihipertensivos,
un porcentaje importante de pacientes en diálisis
mantiene la tensión arterial pobremente controlada.
Diabetes mellitus
El número de pacientes que presenta ERC como
consecuencia de diabetes mellitus es cada vez
mayor. La diabetes y la ERC son dos situaciones en
las que el riesgo de aterosclerosis está aumentado
y la coexistencia de ambas tiene un efecto sumato-
rio [115, 128], de tal modo que pacientes con dia-
betes mellitus que desarrollan una ERC tienen una
incidencia de enfermedad coronaria 8-15 veces
superior que en diabéticos sin afectación renal, y
por otro lado, los pacientes con ERC y diabetes tie-
nen una incidencia de cardiopatía isquémica supe-
rior a los pacientes con ERC sin diabetes [115]. Los
mecanismos por los que la diabetes mellitus favo-
rece el desarrollo de la aterosclerosis están ligados
a la dislipemia, resistencia a la insulina y a la
mayor prevalencia de obesidad.
Hiperdislipemia
Las alteraciones del metabolismo lipídico son
comunes en pacientes con IRC y se describen en
otro capítulo de esta obra. La hipertrigliceridemia
es el trastorno lipídico más frecuente y puede co-
menzar ya en fases incipientes de insuficiencia
renal. Se ha demostrado que los pacientes con cal-
cificaciones coronarias más severas y de más rápi-
da progresión se asocian a niveles de triglicéridos
más elevados [129].
473

TABLA 23-2. Factores de riesgo de aterosclerosis
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Dislipemia
Hiperhomocisteinemia
AGE
Alteración del metabolismo Ca-P
Materiales bioincompatibles
Endotoxinas en el agua de diálisis
El nivel de colesterol total suele encontrarse en
límites normales o ligeramente elevados; en cam-
bio, son frecuentes los descensos de colesterol-
HDL y elevaciones de colesterol-LDL [130]. Valo-
res de la fracción HDL inferiores a 40 mg/dl y de
las fracciones no-HDL superiores a 130 mg/dl han
sido descritas como factores de riesgo de mortali-
dad en pacientes en HD [131]. Los pacientes con
una progresión más rápida de las calcificaciones
coronarias tienen niveles de colesterol-HDL más
bajos [129]. Sin embargo, los niveles de colesterol
pueden estar influidos por un importante factor de
confusión como el estado de nutrición, de modo
que los niveles altos pueden asociarse a un mejor
estado nutricional y los niveles bajos a una situa-
ción de desnutrición y mayor mortalidad [132].
Hiperhomocisteinemia
Datos recientes demuestran que la homocisteína
es un factor de riesgo independiente de ateroscle-
rosis y de infarto de miocardio [133-136]. La ERC
se asocia con niveles elevados de homocisteína,
debido a una disminución de su eliminación, a dis-
minución de cofactores vitamínicos implicados
en su metabolismo o por otras alteraciones en su
metabolismo [137, 138]. La homocisteína puede
dañar directamente la célula endotelial y dar así
inicio al proceso de aterosclerosis y trombosis
[139, 140]. Sin embargo, el efecto sobre la mortali-
dad tiene resultados contradictorios, ya que mien-
tras que en algunas series la hiperhomocisteinemia
es un factor de riesgo de mortalidad [141], tal y
como sucede en la población general, en otras, se
asocia al estado nutricional y a una mayor supervi-
vencia [143-145]
Los suplementos de ácido fólico, 5 a 15 mg/día,
son capaces de disminuir los niveles de homocis-
teína entre un 30 y 50% en pacientes en hemodiá-
lisis, aunque sin llegar a normalizarlos [144, 146].
Sin embargo, no todos los pacientes responden por
igual. Además, el efecto de los suplementos de fo-
474
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Estrés oxidativo
Malnutrición
Consumo de tabaco
Hiperparatiroidismo secundario
Tiempo en diálisis
Calcificaciones vasculares
Inflamación crónica
Infecciones crónicas
lato en la ERC ha sido muy escasamente referido, y
lo que también es desconocido es el efecto que la
disminución de los niveles de homocisteína puede
tener en la evolución de la enfermedad cardiovas-
cular.
Otros factores de riesgo de aterosclerosis
Los productos de la glucosilación avanzada
(AGE) están aumentados en la ERC [147-149] y se
asocian a un estado de inflamación y desnutrición
[150]. Recientemente, se sabe que los AGE se
unen a las células endoteliales a través de recepto-
res específicos, y que dan lugar a una lesión celu-
lar capaz de iniciar el proceso de aterosclerosis.
Sin embargo, otros estudios establecen que la for-
mación de AGE puede ser sólo un epifenómeno
del estado inflamatorio, sin relación con la mortali-
dad de los pacientes [151]. Por tanto, son precisos
nuevos estudios in vivo que establezcan el verda-
dero valor patogénico que pueden tener los AGE
en el daño endotelial y su repercusión sobre la
placa.
El estrés oxidativo es una situación frecuente-
mente asociada al tratamiento con diálisis [152-
154]. Los productos liberados en las reacciones de
oxidación pueden activar los neutrófilos y contri-
buir por un lado, al daño directo de la célula en-
dotelial [155] y por otro, estimular la liberación de
TGF-b1, que favorece la fibrogénesis y el aumento
de la síntesis de colágeno. Ambos mecanismos
ocasionan una lesión endotelial que contribuye de
forma importante a la aterosclerosis y, además, se
asocia a las calcificaciones coronarias [155, 156].
Sin embargo, hasta ahora, no existen claras eviden-
cias de que el uso de agentes antioxidantes como
la vitamina C o la vitamina E pueda influir favora-
blemente en la tendencia al proceso de aterogéne-
sis de pacientes con IRC.
La hipoalbuminemia y la malnutrición han sido
también relacionados con un incremento del ries-
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
go de padecer cardiopatía isquémica [101, 157].
Se ha sugerido que pacientes desnutridos podrían
tener una reducción de las defensas antioxidantes
debido a la pobre ingesta nutricional [153, 158] y
una disminución en la producción de óxido nítrico
como consecuencia de unos niveles bajos de su
precursor, la L-argninina. Estas observaciones su-
gieren el mecanismo por el que la malnutrición
puede ejercer un papel sobre la mortalidad cardio-
vascular y abre expectativas de tratamiento para el
futuro [157, 159].
El consumo de tabaco es capaz de duplicar el
riesgo de enfermedad cardiovascular. Su mecanis-
mo de acción puede estar relacionado con modifi-
caciones en el perfil lipídico o a través de un efec-
to directo sobre la célula endotelial, favoreciendo
la aparición de la placa de aterosclerosis [160].
Además, el tabaquismo es capaz de potenciar
enormemente los efectos negativos de la hiperten-
sión arterial y de los trastornos lipídicos, por lo que
recomendar su abandono es obligado en todos los
casos de ERC.
Algunos autores han demostrado que el hiperpa-
ratiroidismo secundario puede acelerar el proceso
de arteriosclerosis [89, 161, 162] y asociarse a un
aumento del riesgo relativo de mortalidad [177].
En pacientes en diálisis, los niveles séricos aumen-
tados de PTH se asocian con un incremento del es-
pesor de la íntima-media de arterias carótidas y fe-
morales [161]. El mecanismo implicado podría ser
una disminución de la triglicerolipasa hepática,
capaz de desencadenar una disminución de los ni-
veles HDL con aumento de las IDL. Por otro lado,
el aumento del producto calcio-fósforo puede
ser el responsable parcial de las calcificaciones
vasculares, lo que se asocia a una mayor inciden-
cia de mortalidad cardiaca [161-164].
Las calcificaciones vasculares, aparte de ser el
resultado directo de una alteración en el metabo-
lismo mineral, es también una parte del proceso
inflamatorio [165], ya sea mediado celularmente
[166] o a través de mediadores humorales [167,
168]. Así, el TNF-α expresado por los monocitos
puede contribuir a la calcificación vascular a tra-
vés de un proceso de diferenciación osteoblástica
de las células musculares lisas vasculares [168,
169] y también la osteopontina de los macrófagos
actúa como un importante regulador de la calcifi-
cación vascular [168]. Por otro lado, la inflama-
ción puede disminuir la síntesis de fetuína-A, que
es un importante inhibidor de las calcificaciones
vasculares [170-172].
Las calcificaciones vasculares tienen lugar prin-
cipalmente en la capa media, lo que contribuye a
la arteriosclerosis de Monckeberg. Sin embargo, en la
aterosclerosis del paciente urémico, las calcifica-
ciones se producen también de forma importante
en la capa íntima arterial, lo que confiere una
composición diferente a la placa de ateroma, que
podría explicar la mayor tasa de reoclusión tras la
angioplastia coronaria o colocación de stent en
estos pacientes. Todos estos hallazgos sugieren que
las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, el
hiperparatiroidismo secundario, la sobrecarga cál-
cica debida a la utilización de sales de calcio
como quelantes del fósforo y el uso de metabolitos
de la vitamina D podrían estar implicados en la
tendencia exagerada a calcificar las placas de ate-
roma de estos pacientes.
Las calcificaciones de arterias coronarias son
más frecuente en pacientes adultos en hemodiálisis
que en la población general de edad y sexo simila-
res [173], pueden iniciarse a edades muy tempra-
nas [175-177] y en fases muy precoces de la ERC
[178] y, además, aumentan con el tiempo en diáli-
sis [168] y constituyen un factor de riesgo de mor-
talidad [164].
Desde el punto de vista clínico, uno de los as-
pectos más destacables es la dificultad que existe
para cuantificar las calcificaciones vasculares y
analizar su evolución. En este sentido, se han desa-
rrollado recientemente algunos sistemas de pun-
tuación basados en la radiología simple, que per-
miten valorar la intensidad/severidad de dichas
calcificaciones [164, 168].
Algo similar sucede con las calcificaciones val-
vulares habitualmente asociadas a las calcifica-
ciones vasculares, a la aterosclerosis y a la infla-
mación de pacientes en diálisis [179, 180]. No
obstante, un reciente estudio demuestra que las
calcificaciones valvulares no constituyen un factor
de riesgo independiente de mortalidad global y
cardiovascular [181].
La inflamación crónica , como resultado de la
pérdida de función renal y del efecto de la propia
diálisis a través del empleo de materiales bioin-
compatibles y líquido de diálisis contaminado, de-
sempeña un papel central en la fisiopatología de la
aterosclerosis [182-187]. El incremento de la pro-
teína C reactiva (PCR) durante la sesión de hemo-
diálisis es una evidencia del papel inflamatorio
que posee y, además, tiene un valor pronóstico de
mortalidad a los dos años [187].
La elevación de los niveles de PCR es el resulta-
do de un incremento de su síntesis hepática esti-
mulada por citocinas inflamatorias, pero se ha su-
gerido que este reactante de fase aguda, además de
ser un marcador de inflamación, puede contribuir
per se al proceso de aterogénesis [188] mediante
una disminución de la expresión de la óxido-nítri-
co-sintasa y de la bioactividad de las células endo-
teliales [189]. Además, el aumento de la PCR en
diálisis está asociado a un aumento del riesgo de
mortalidad [182, 190, 191].
475

Algunas citocinas inflamatorias como el TNF-α y
la IL-6 pueden tener propiedades aterogénicas. Así,
el TNF-α puede disminuir la secreción de APO-E,
causar disfunción endotelial y aumentar las calcifi-
caciones vasculares [154,188,192,194], y la IL-6
puede activar el endotelio, originando una vaso-
constricción y un aumento de las propiedades pro-
coagulantes [193]. Sin embargo, es importante
tener en cuenta que el balance entre citocinas
proinflamatorias como el TNF-α y la IL-6 y citoci-
nas antiinflamatorias como la IL-10, es más impor-
tante que el valor absoluto de las primeras en el
efecto sobre el riesgo cardiovascular [195].
Como ya hemos comentado, la inflamación cró-
nica favorece la rotura de la placa ateromatosa,
mediada por el efecto de las metaloproteinasas de
matriz, y con ello, se produce una mayor inciden-
cia de síndrome coronario agudo y de infarto de
miocardio [194]. En resumen, la inflamación cons-
tituye un factor de riesgo de aterosclerosis a través
de mecanismos que, en parte, son comunes con
otros factores de riesgo coronario como la disfun-
ción endotelial, la resistencia a la insulina, el estrés
oxidativo y las calcificaciones vasculares [117,
195, 196].
La presencia de infecciones concomitantes , a
nivel periodontal, secundarias a Chlamydia o por
Helicobacter pylori, han sido descritas como una
causa de inflamación y arteriosclerosis [197-198].
Asimismo, la existencia de un injerto renal no
funcionante en pacientes en diálisis puede ser tam-
bién una causa seria de inflamación, y potencial-
mente, tener un papel relevante en el daño vascu-
lar [199].
Manifestaciones clínicas
Las repercusiones de la enfermedad coronaria
en la ERC no difieren de las de la población gene-
ral. Las dos consecuencias clínicas más importan-
tes son la angina y el infarto de miocardio. La apa-
rición de angina en hemodiálisis coincidiendo con
episodios de hipotensión es la manifestación clíni-
ca más frecuente de cardiopatía isquémica en
estos pacientes y debe alertar sobre el posible
daño subyacente.
Es importante destacar que además existen dos
grupos de pacientes con características especiales.
El primero de ellos incluye aquellos con síntomas
de isquemia cardiaca pero sin alteración de las ar-
terias coronarias demostrable por angiografía. Este
tipo de pacientes tienden a ser más jóvenes y a
presentar HVI [117, 200, 201]. El segundo grupo
de pacientes lo constituyen los que presentan una
isquemia silente de miocardio, hecho que se da
más frecuentemente en paciente diabéticos en los
476
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
que, además, coexiste una enfermedad vascular
periférica, pero sin antecedentes de sintomatología
coronaria [11]. Este último tipo de pacientes pre-
senta con frecuencia un riesgo elevado de infarto
de miocardio, arritmias severas y muerte súbita.
Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos
programados con coronariografía hace difícil esta-
blecer cuál es la verdadera prevalencia de esta en-
tidad entre los pacientes urémicos.
Diagnóstico
En la actualidad, no existe acuerdo sobre la ne-
cesidad de realizar exploraciones rutinarias para el
diagnóstico de la cardiopatía isquémica en pacien-
tes en diálisis. De momento, parece razonable em-
plear las mismas indicaciones que en la población
general, de modo que sólo los pacientes con sinto-
matología de angina o infarto deben ser valorados
para realizar exploraciones diagnósticas agresivas.
Los pacientes en lista de trasplante renal deben ser
explorados de forma protocolizada, para descartar
una posible lesión coronaria y actuar terapéutica-
mente en caso de necesidad [202, 203]. No obs-
tante, dado que la presencia de enfermedad coro-
naria al inicio del tratamiento con diálisis conlleva
un mal pronóstico, algunos autores sugieren que la
exploración coronaria debe realizarse rutinaria-
mente al comienzo del tratamiento sustitutivo
[204].
Entre los procedimientos no invasivos, se han
descrito algunas determinaciones bioquímicas
como las troponinas I o T, el inhibidor de la sínte-
sis de óxido nítrico di-metil-arginina-asimétrica
(ADMA), el péptido natriurético cerebral (BNP) o
la proteína C reactiva (PCR) [108, 205, 206], que
se asocian con una mayor mortalidad cardiaca
[208]. La troponina T y la PCR pueden aumentar
en pacientes estables con lesión coronaria, incluso
antes de que aparezcan síntomas o datos electro-
cardiográficos [108, 156, 191], lo que permite
identificar precozmente pacientes con enfermedad
coronaria y riesgo cardiaco [181, 182]. El péptido
natriurético cerebral se comporta como un marca-
dor de función ventricular y de HVI en pacientes
con enfermedad coronaria [205]. Los pacientes en
diálisis tienen niveles elevados de ADMA, que se
han relacionado con el daño endotelial y se com-
portan como predictores de morbilidad y mortali-
dad cardiovascular [207]. Sin embargo, no está
claro si además de actuar como marcadores de
riesgo, pueden tener un papel activo como media-
dores del daño endotelial.
La eficacia de las pruebas de imagen no invasi-
vas depende en gran parte de la experiencia del
equipo examinador [209]. Entre ellas, la explora-
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
ción más sencilla es el electrocardiograma de es-
fuerzo. Sin embargo, en pacientes con IRC este
procedimiento se encuentra limitado por la dismi-
nución en la capacidad al ejercicio y las alteracio-
nes basales en el electrocardiograma que tienen
algunos de ellos. No obstante, este tipo de limita-
ciones puede obviarse parcialmente mediante la
gammagrafía cardiaca con talio marcado con isó-
topos, que detecta las zonas de isquemia inducida
por el ejercicio y, además, puede completarse me-
diante la administración de dipiridamol, que actúa
como vasodilatador coronario y facilita la identifi-
cación de las zonas del miocardio comprometidas
por la falta de riego coronario [210, 211]. No obs-
tante, es una exploración con poca especificidad,
ya que tiene un 25-30% de falsos positivos.
El ecocardiograma de estrés con dobutamina o
dipiridamol es de gran utilidad en la detección de
alteraciones de la contractilidad ventricular. Tiene
buena sensibilidad y especificidad y está conside-
rado como la mejor exploración para el diagnósti-
co de la cardiopatía isquémica en diálisis [212].
La tomografía computarizada con emisión de
electrones es una herramienta de gran utilidad en
pacientes en diálisis para el diagnóstico de las cal-
cificaciones coronarias. Aunque se ha establecido
que existe una buena correlación entre los hallaz-
gos y la severidad de las placas ateromatosas, otros
autores sugieren que este procedimiento diagnósti-
co es de poca utilidad [213, 214].
Recientemente, algunos autores han comenzado
a utilizar la tomografía computarizada con emisión
simple de fotones marcada con talio radiactivo
(SPECT), usando altas dosis de ATP, con lo que se
encuentra una buena correlación entre los defectos
de perfusión y los episodios cardiacos [215]. Otros
autores han empleado el SPECT mediante el em-
pleo de ácidos grasos marcados con I123 [216].
La coronariografía es el procedimiento invasivo
que más información ofrece sobre el estado de las
arterias coronarias y el pronóstico de la lesión. Las
indicaciones de coronariografía en el paciente en
diálisis incluyen pacientes sintomáticos con angina
susceptible de angioplastia o cirugía coronaria y
aquellos pacientes, incluso asintomáticos, que
estén en lista de trasplante y en los que exista una
sospecha de cardiopatía isquémica, por ecocardio-
grafía de estrés dudosa o positiva.
Tratamiento de la cardiopatía isquémica
en hemodiálisis
El tratamiento de la enfermedad coronaria en
pacientes con ERC debe ir dirigido fundamental-
mente hacia la prevención de los factores de riesgo
de aterosclerosis y de la HVI que ya han sido revi-
sados previamente. Los potenciales efectos bene-
ficiosos de una prevención de la enfermedad
arterioesclerótica van a recaer sobre la enferme-
dad coronaria, pero también sobre la enfermedad
cerebrovascular y la enfermedad vascular peri-
férica.
Dado que la HVI está considerada como un fac-
tor de riesgo de enfermedad coronaria en la pobla-
ción general y en el paciente con ERC, actuar
sobre cada uno de los mecanismos patogénicos
que inciden sobre la HVI es fundamental para su
prevención. Esta actitud debe incluir un adecuado
control de la tensión arterial, anemia, sobrecarga
de volumen e hiperlipemia desde sus fases más in-
cipientes. En todos los casos, es preciso evitar y
tratar en la medida de lo posible, los casos de in-
flamación, incluso subclínica, así como los de in-
fección crónica.
En pacientes en hemodiálisis con antecedentes
de cardiopatía isquémica, el tratamiento con
β-bloqueantes es capaz de disminuir la mortalidad
[217, 218]. Sin embargo, su empleo está infrautili-
zado, probablemente debido a que contribuye a la
inestabilidad hemodinámica durante la propia se-
sión de hemodiálisis. Recientemente, se ha demos-
trado que el carvedilol es capaz de mejorar la fun-
ción cardiaca en pacientes con miocardiopatía
dilatada en hemodiálisis [219], por lo que en los
últimos años se está convirtiendo en un fármaco de
gran utilidad en estos pacientes.
El tratamiento de las alteraciones de los lípidos
debe dirigirse en primer lugar hacia una dieta ade-
cuada, aunque sus efectos están limitados. El em-
pleo de estatinas constituye actualmente el trata-
miento más eficaz para la reducción del colesterol
total y LDL y, además, tiene efectos favorables
sobre la oxidación lipídica, la inflamación y la es-
tabilidad de la placa de aterosclerosis [194, 220-
222]. Algunos autores han descrito una disminu-
ción de la mortalidad con el empleo de estatinas
en pacientes en diálisis [223, 224], mientras que
otros estudios no han demostrado los efectos favo-
rables, al menos en pacientes diabéticos [225].
En cualquier caso, la práctica de un ejercicio físi-
co moderado y el adecuado control del metabolismo
hidrocarbonado en pacientes con diabetes mellitus
son tratamientos coadyuvantes que deben recomen-
darse en todos los pacientes tratados con fármacos.
La ERC se acompaña de una cierta actividad
procoagulante. Aunque la aspirina puede empeo-
rar la función plaquetaria en pacientes con ERC, en
la actualidad es razonable prescribir la ingesta de
dosis bajas de aspirina (100-250 mg/día) para re-
ducir el riesgo coronario, especialmente en pa-
cientes con alto riesgo [226].
La angiotensina II es un potente mediador de
inflamación que, además, actúa favoreciendo la
477

inestabilidad de la placa aterosclerosa. Por tanto,
el empleo de IECA o ARA II está indicado, ya que
puede contribuir a frenar estas complicaciones.
Además, el uso de estos fármacos ayuda a contro-
lar la HVI independientemente del control de la
presión arterial [36]. Sin embargo, a pesar de estas
expectativas, no existen datos concluyentes de que
su utilización vaya acompañada de una disminu-
ción de la mortalidad en diálisis.
En aquellos pacientes con evidencia de lesión
coronaria, las indicaciones de revascularización
coronaria son las mismas que se emplean en la po-
blación general. La recanalización mediante un
bypass coronario parece ser la técnica de elección
frente a la angioplastia coronaria transluminal per-
cutánea, que se asocia a una alta tasa de reesteno-
sis [227-234], aunque la primera se asocia a un
porcentaje de mortalidad mayor. Sin embargo, la
angioplastia con colocación intravascular de un
stent coronario está ejerciendo cada vez un papel
más importante en los procesos de revasculariza-
ción [235, 236].
ARRITMIAS EN HEMODIÁLISIS
Las alteraciones del ritmo cardiaco constituyen
una patología escasamente estudiada en los pa-
cientes en diálisis, pero es la causa de cerca del
5% de los fallecimientos, cifra similar a la condi-
cionada por el cáncer en esta población. Además,
la mayor parte de los fallecimientos por muerte sú-
bita tienen un origen arritmogénico [4, 237]. Es
por tanto, una de las primeras causas de mortali-
dad en la población en hemodiálisis.
Factores arritmogénicos en la enfermedad renal
crónica
La patogenia de las arritmias es multifactorial y
entre los factores de riesgo destacan los trastornos
morfológicos y funcionales cardiacos, las alteracio-
nes hidroelectrolíticas, el desequilibrio autonómi-
co y, más recientemente, ha sido implicada tam-
bién la inflamación [14, 238-243]. La cardiopatía
isquémica, la HVI y las alteraciones valvulares
constituyen algunas de las principales causas
[181].
Las alteraciones hidroelectrolíticas en el enfer-
mo en hemodiálisis determinan modificaciones de
grado variable en la excitabilidad o en la conduc-
ción del impulso eléctrico. Esto ha sido esencial-
mente estudiado durante las sesiones de diálisis,
donde los cambios hidroelectrolíticos se suceden
de forma aguda. El rápido descenso del potasio sé-
rico en la hemodiálisis se ha relacionado con el
478
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
desarrollo de arritmias, algo que también se ha de-
mostrado en pacientes urémicos tratados con diu-
réticos [244]. En el extremo opuesto, el incremento
del potasio sérico constituye una de las principales
complicaciones en la población urémica, al poder
desencadenar también severas arritmias cardiacas
y la muerte del paciente. Algo semejante ocurre
con la hipermagnesemia, que se relaciona con la
aparición de bradiarritmias e incluso asistolia. El
calcio está implicado en la excitabilidad neuro-
muscular y en la contractilidad cardiaca. Sus varia-
ciones pueden inducir alteraciones en la función
sistólica y diastólica, así como en la génesis de las
arritmias cardiacas [240, 245, 246]. También se
han relacionado con éstas los desórdenes del equi-
librio ácido–base, frecuentes en esta población
[245].
La disfunción autonómica es una entidad fre-
cuente entre la población urémica, especialmente
en pacientes diabéticos, asociándose con una
mayor morbimortalidad, que viene determinada
principalmente por cuadros de muerte súbita me-
diados por arritmias malignas [245].
Existe una relación entre la inflamación, la pato-
logía cardiovascular y la mortalidad en los pacien-
tes en hemodiálisis [247]. El aumento de la proteí-
na C reactiva se ha asociado con la existencia de
arritmias auriculares, principalmente con fibrila-
ción auricular [242, 243].
Existen diversos estudios que relacionan de
forma directa la hemodiálisis con las arritmias car-
diacas, mientras que otros autores no encuentran
relación [241, 248-250]. Para analizar de forma
crítica esta relación, debemos diferenciar los facto-
res ligados a la propia población urémica de aque-
llos relacionados con la propia hemodiálisis. Habi-
tualmente, estos pacientes presentan una elevada
susceptibilidad para sufrir episodios cardiovascula-
res, y las arritmias son uno de ellos. La edad es un
factor de riesgo de arritmias entre la población ge-
neral y por supuesto entre los pacientes en hemo-
diálisis [241]. El envejecimiento cardiaco determi-
na la sustitución de fibras musculares por tejido
fibroso que puede interferir en la conducción de
estímulo eléctrico.
Los estudios con Holter-ECG demuestran un
aumento de arritmias durante o inmediatamente
después de las sesiones de diálisis, que suelen
ceder espontáneamente poco tiempo más tarde
[248-250]. Son más frecuentes en hemodiálisis que
en diálisis peritoneal debido a la diferente veloci-
dad en los reajustes hidroelectrolíticos en ambas
técnicas. El descenso del potasio intra- y extracelu-
lar es uno factores implicados más conocidos, así
como los cambios bruscos de volumen plasmático,
especialmente entre pacientes con HVI, disfunción
sistólica o diastólica [249]. Aunque estos datos pa-
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
recen dar un papel arritmogénico a la hemodiálisis
por sí misma, no es posible desligar la propia téc-
nica de la población sometida a ella. La escasa in-
cidencia de arritmias en pacientes pediátricos
[252] quizá nos permita concluir que la hemodiáli-
sis es una técnica desencadenante de arritmias en
una población muy susceptible a sufrirlas.
Manifestaciones clínicas
Las arritmias cardiacas en hemodiálisis varían
ampliamente en las diversas series entre el 17 y
90% [241, 252]. Sin embargo, pasan inadvertidas
con mucha frecuencia al presentar habitualmente
un curso silente y autolimitado, siendo preciso para
su diagnóstico la realización de registros de Holter-
ECG. Las palpitaciones y el angor son los principa-
les síntomas, mientras que la hipotensión arterial es
el principal signo clínico. A veces, pueden existir
fenómenos tromboembólicos, que pueden ser in-
clusos fatales [253, 254]. Las arritmias supraventri-
culares, especialmente la fibrilación auricular, son
las que se asocian a una mayor expresión clínica y
morbilidad intradiálisis [255].
Prevención y tratamiento
Las arritmias se asocian a una gran morbimorta-
lidad en hemodiálisis [237, 249, 255]. A pesar de
su curso habitualmente silente y autolimitado, esto
no se traduce en un carácter benigno. Estos pa-
cientes deben ser estudiados y controlados de
forma estrecha. El objetivo terapéutico debe ser la
reversión a ritmo sinusal y su mantenimiento.
Cuando esto no sea posible, el objetivo será
el control del ritmo ventricular y la prevención
de complicaciones.
La prevención de las arritmias comienza por la
identificación de la población con mayor riesgo.
Los principales factores de riesgo son la edad, la
cardiopatía isquémica y las alteraciones estructura-
les y/o funcionales cardiacas. Aunque es difícil
modificar estas entidades, se puede actuar sobre
sus factores desencadenantes, como la hiperten-
sión arterial, la sobrecarga hidrosalina, la anemia o
el hiperparatiroidismo secundario ya comentados.
En segundo lugar debemos diseñar una hemo-
diálisis individualizada no arritmogénica, evitando
importantes variaciones de volumen plasmático y
mejorando la tolerancia dialítica. Conseguir una
adecuada eliminación de potasio tisular, disminu-
yendo el gradiente horario plasma/líquido de diáli-
sis con el incremento de este catión en el líquido,
ha sido probado que disminuye la arritmogenici-
dad de la hemodiálisis [244]. La biofiltración libre
de acetato con perfil de potasio (AFB-K), descrita
en otro capítulo de esta obra, se asocia a una
menor tasa de arritmias [256] Las concentraciones
bajas de calcio en el baño de diálisis parecen aso-
ciarse a una mayor frecuencia de arritmias, por lo
que deben ser evitadas en estos pacientes [240].
Aunque no existe ningún estudio en este sentido
publicado hasta la actualidad, las ventajas que ha
demostrado la hemodiálisis diaria sugieren que
quizás esta modalidad permita reducir la inciden-
cia de arritmias en diálisis.
La mayor parte de los episodios agudos ceden
espontáneamente poco tiempo después de finali-
zar la sesión de hemodiálisis. Este hecho se rela-
ciona con los reajustes iónicos que tienen lugar al
finalizar la diálisis, principalmente el incremento
del potasio sérico. La infusión intravenosa de clo-
ruro potásico permite en algunos de estos casos
acelerar la recuperación del cuadro clínico, pero,
sin embargo, condiciona un aporte adicional, que
se debe valorar de forma individual.
La oxigenoterapia y el reposo constituyen dos
sencillas medidas que mejoran la relación apor-
te/demanda de oxígeno en las células miocárdicas
y facilitarán la recuperación clínica. El carácter
autolimitado de la mayor parte de las arritmias en
hemodiálisis hace que la utilización de fármacos
antiarrítmicos sea controvertida. Sin embargo,
cuando el cuadro se prolonga o reincide en sucesi-
vas sesiones a pesar de las medidas profilácticas
antes mencionadas, debemos plantearnos iniciar
un tratamiento farmacológico. Asimismo, se debe
valorar individualmente la relación riesgo/benefi-
cio a la hora de decidir instaurar terapia anticoagu-
lante encaminada a evitar fenómenos tromboem-
bólicos [254].
No existen en la actualidad trabajos específicos
en pacientes en hemodiálisis que demuestren la
superioridad de unos fármacos antiarrítmicos
sobre otros, por lo que su utilización no es unifor-
me. Para un análisis pormenorizado de estos fár-
macos se deberán consultar tratados de cardiolo-
gía.
PERICARDITIS
La incidencia de pericarditis ha disminuido de
forma notable en los últimos años entre la pobla-
ción en hemodiálisis [257]. El tratamiento sustituti-
vo precoz, la mejora del estado nutricional y el
incremento en la eficacia de diálisis permiten ex-
plicar este hecho.
Entre los factores etiológicos implicados en esta
patología debemos destacar principalmente la pro-
pia uremia, las causas infecciosas y la sobrecarga
de volumen.
479

Los principales datos clínicos de la pericarditis
son el dolor torácico, habitualmente de caracterís-
ticas pleuríticas y la febrícula. Debe señalarse que
el dolor suele ser menos frecuente en la pericardi-
tis urémica que en aquellas de otra naturaleza
[258]. En la exploración destaca la presencia de
roce pericárdico, aunque no presente en todos los
pacientes, y el incremento de la presión venosa yu-
gular. La mala tolerancia a la diálisis, con frecuen-
tes hipotensiones, es un signo frecuente que debe-
rá obligarnos a descartar esta patología.
El diagnóstico se realiza por ecocardiograma,
siendo preciso descartar su complicación más
grave, el taponamiento cardiaco, que obliga a un
tratamiento quirúrgico urgente, mediante pericar-
diocentesis, ventana pericárdica o pericardiecto-
mía.
El tratamiento de la pericarditis será el de su
causa, debiendo intensificarse la frecuencia del
tratamiento, con sesiones diarias, evitando la utili-
zación de heparina que puede agravar la hemorra-
gia en el pericardio inflamado. Se aconseja, asi-
mismo, la utilización conjunta de antiinflamatorios
para tratar la inflamación pericárdica, mientras que
el uso de esteroides es más discutido [259].
ENDOCARDITIS
La incidencia de endocarditis infecciosa es
mucho mayor entre pacientes en hemodiálisis que
en la población general, señalándose la ERC como
un factor de riesgo independiente por algunos au-
tores [260]. Su trascendencia es aún mayor si se
tiene en cuenta su elevada mortalidad, superior in-
cluso al 50% [261, 262]. Los episodios de bacte-
riemia presentes entre los pacientes en hemodiáli-
sis, relacionados con la existencia y utilización
periódica de accesos vasculares arteriovenosos o
catéteres venosos, constituyen uno de los principa-
les factores determinantes de endocarditis. Se esti-
ma que la incidencia de endocarditis infecciosa
como complicación de episodios de bacteriemia
en hemodiálisis se encuentra entre el 1,1 y el 12%
[263]. Las alteraciones valvulares y el estado de
inmunodepresión propio de la uremia contribuyen
al desarrollo de esta patología.
El germen más frecuentemente aislado como
causante de la endocarditis en los pacientes en he-
modiálisis es S. aureus, que en algunas series con-
diciona más del 50% de los episodios [261, 263].
Debe mencionarse el incremento en la incidencia
de infecciones por cepas meticilinresistentes.
Otros gérmenes menos frecuentes son los Entero-
coccus, Staphylococcus coagulasa-negativos y las
bacterias gramnegativas.
480
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La localización más frecuente de endocarditis es
la válvula mitral, en relación con la calcificación
de su anillo, seguida de la válvula aórtica. A pesar de
la existencia de accesos venosos como «puerta
de entrada» de los gérmenes, resulta muy escaso el
porcentaje de casos de endocarditis de cavidades
derechas, a diferencia de lo que sucede con los pa-
cientes adictos a drogas por vía parenteral. La ex-
plicación a este hecho reside en la mayor vulnera-
bilidad de las válvulas más calcificadas en los
pacientes en hemodiálisis, que son la mitral y la
aórtica.
El diagnóstico se iniciará por la sospecha clíni-
ca, siendo la fiebre el signo más frecuente, sobre
todo cuando ésta aparece relacionada con la se-
sión de hemodiálisis. La ausencia de este signo ha
sido vinculado por algunos autores con un peor
pronóstico [261]. El ecocardiograma transesofági-
co resulta fundamental para el diagnóstico. Clási-
camente se han utilizado los criterios de Duke para
establecer el diagnóstico de endocarditis infeccio-
sa, y que han sido recientemente modificados,
aunque existen ciertas discrepancias sobre su apli-
cabilidad a los pacientes en hemodiálisis [261].
Asimismo, será precisa la búsqueda de la puerta de
entrada que, en la mayor parte de los casos, será el
acceso vascular, tanto fístulas arteriovenosas como
catéteres tunelizados.
El pronóstico de la endocarditis infecciosa en
esta población resulta especialmente sombrío, con
una mortalidad incluso superior al 50%, frente al
3–10 % en la población general [263]. En la serie
más amplia descrita, con 13.130 pacientes en diá-
lisis con endocarditis, la mortalidad global fue del
23,5%, con una supervivencia a los tres años
del 24% y del 14% a los cinco años [264]. La au-
sencia de fiebre, la existencia de hemocultivos ne-
gativos, las endocarditis sobre válvula protésica y
las ocasionadas por gérmenes HACEK (Haemophi-
lus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Ei-
kenella y Kingella) son factores de mal pronóstico
[261].
El tratamiento deberá instaurarse de forma pre-
coz, iniciándose antibioterapia y valorando la ne-
cesidad de sustitución valvular, que será precisa en
casos de disfunción valvular aguda y en las endo-
carditis sobre válvula protésica. Debe señalarse
que en los casos en los que sea precisa la interven-
ción quirúrgica, la mortalidad se incrementa de
forma notable. Asimismo, se recomienda la extir-
pación del acceso vascular cuando existan eviden-
cias de que éste constituye la puerta de entrada,
principalmente si se trata de una prótesis de PTFE o
un catéter permanente [265].
COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ENFERMO EN HEMODIÁLISIS
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CAPÍTULO
24 Aspectos nutricionales
en hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
Cuando se administra una dosis estándar de diá-
lisis y una dieta relativamente libre, el estado nutri-
cional del enfermo en diálisis estará determinado
fundamentalmente por el estado nutricional previo
a la entrada en diálisis, las enfermedades asociadas
y los procesos inflamatorios intercurrentes.
En una población estable de enfermos, razona-
blemente bien dializados y con una dieta equili-
brada pero prácticamente libre, el análisis combi-
nado de los parámetros nutricionales refleja que:
menos del 10% presenta un déficit nutricional im-
portante; un 20-30%, un déficit moderado, siendo
en los restantes el estado nutricional aceptable. El
sobrepeso (IMC = índice de masa corporal ≥ 25
kg/m2), tal como ocurre en la población general de
los países occidentales, es la primera alteración
nutricional, apareciendo en el 30-40% de los en-
fermos, mientras que la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
ocurre entorno al 10%.
Las deficiencias en los parámetros antropomé-
tricos son más frecuentes en sujetos jóvenes, pre-
ferentemente varones, en diabéticos tipo 1 y en
pacientes seniles. Sin embargo, el sobrepeso pre-
domina en enfermos mayores (añosos) no diabéti-
cos y en diabéticos tipo 2. La obesidad aparece
mayoritariamente en las mujeres. Este perfil antro-
pométrico se constata a pesar de comprobarse que
una proporción considerable de estos enfermos re-
MARGARITA RUFINO
MARISA MARTÍN
VÍCTOR LORENZO SELLARÉS
fiere una ingesta subóptima en proteínas y, espe-
cialmente, en calorías. Algunos factores demográ-
ficos (edad, sexo) y metabólicos (resistencia a la
insulina, diabetes, sedentarismo, etc.) son los prin-
cipales determinantes de la antropometría en la
población general y en los enfermos en diálisis.
Esto indica la necesidad de ajustar la ingesta de
nutrientes no sólo al peso ideal —no real—, sino
también al gasto energético y a la actividad física
de cada enfermo.
Los parámetros bioquímicos, representados fun-
damentalmente por las proteínas séricas, suelen
observarse dentro de un rango aceptable y están
influenciados por factores no nutricionales, siendo
considerados, en general, marcadores poco especí-
ficos o tardíos del estado nutricional. Sucintamente
diremos que el BUN (nitrógeno ureico en sangre) y
la tasa de catabolismo proteico (PCR) son los pri-
meros en descender cuando cae la ingesta proteica
(asumiendo que no se ha modificado la dosis de
diálisis) y que la hipoalbuminemia, aunque es un
marcador tardío e inespecífico de desnutrición, es
un marcador principalmente inflamatorio de fase
aguda y un factor de riesgo independiente de mor-
bimortalidad en estos enfermos.
La desnutrición grave es infrecuente en enfer-
mos estables y ocurre cuando alguna complica-
ción o proceso catabólico se interpone. Esta si-
tuación debe tratarse con una intervención nutri-
cional rápida y agresiva.
491
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Recientes estudios relacionan la desnutrición
proteico-calórica y la inflamación crónica silente,
no aguda. Son patologías fuertemente ligadas entre
sí y pueden alterar muchos parámetros nutriciona-
les en la misma dirección. En este sentido, el sín-
drome MICS (síndrome complejo de malnutrición
e inflamación) y el síndrome MIA (malnutrición-in-
flamación-aterosclerosis) conllevan una importante
influencia en la aceleración del proceso arterios-
clerótico y en la morbimortalidad cardiovascular
del paciente en diálisis.
¿QUÉ ES LA DESNUTRICIÓN?
El concepto de desnutrición hace referencia no
solamente a unas deficiencias en los marcadores
bioquímicos y/o antropométricos de las reservas de
nutrientes, o de composición corporal, sino que,
además, engloba complicaciones a las que es sus-
ceptible un sujeto que padece un déficit de reser-
vas calórico-proteicas [1].
En la tabla 24-1 se describen las consecuencias
directas e indirectas de un deficiente estado nutri-
cional en la uremia.
Por lo tanto, el concepto de desnutrición debe-
mos usarlo con cautela, y solamente debería em-
plearse cuando el estado funcional del organismo
aparece comprometido (tabla 24-1). Es por esto
por lo que nosotros hablaremos más de deficien-
cias en las reservas calórico-proteicas que de des-
nutrición propiamente dicha.
FACTORES DETERMINANTES
DEL ESTADO NUTRICIONAL
El balance calórico-proteico puede hacerse ne-
gativo por disminución de la ingesta de nutrientes,
o bien por incremento del catabolismo proteico. La
anorexia —frecuentemente asociada a disgeusia—
es el síntoma determinante de la reducción de la in-
gesta, y habitualmente de etiología multifactorial.
Las causas más frecuentes y las posibles medidas
para corregirla aparecen en la tabla 24-2 [2].
El estado nutricional del enfermo en diálisis
viene determinado por factores previos al estado
urémico, factores relacionados con la enfermedad
de base y sus complicaciones, factores genéticos,
ambientales, procesos agudos intercurrentes y as-
pectos relacionados con el tratamiento sustitutivo
de la función renal (tabla 24-3).
En general, varias circunstancias deben coincidir
para comprometer el estado nutricional del pa-

TABLA 24-1. Consecuencias de la desnutrición

Directas
— Mala curación de las heridas
— Descenso de resistencia a episodios intercurrentes
— Retraso en la rehabilitación
— Susceptibilidad a contraer infecciones
— Aumento de intolerancia hemodinámica a la diálisis
— Depresión, astenia

Indirectas
— Aumento de la morbimortalidad
— Incremento de las estancias hospitalarias
— Aumento del coste

TABLA 24-2. Causas de anorexia y medidas para corregirla (2)

Causas de anorexia Medidas terapéuticas

Uremia (dosis insuficiente de diálisis) Aumentar la dosis de diálisis

Depresión Apoyo psiquiátrico
Gastroparesia diabética Cisaprida, metoclopramida, eritromicina
Procesos intercurrentes Corregir hipercatabolismo
Soporte nutricional
Efectos colaterales de fármacos Suprimir o cambiar fármacos
Problemas sociales, económicos, culturales, familiares Asistencia social, apoyo asociaciones de enfermos, apoyo
psicológico

492
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS

TABLA 24-3. Factores determinantes del estado nutricional

— Estado urémico
— Estado nutricional prediálisis
— Procesos intercurrentes (infecciosos, inflamatorios, neoplásicos)
— Trastornos metabólicos: acidosis
— Factores hormonales:
- Resistencia a la insulina
- PTH
- Hormona del crecimiento
- Leptina
- IGF-1 (somatomedina C)
- Cortisol, catecolaminas
— Aspectos relacionados con la técnica:
- Dosis de diálisis
- Pérdida de nutrientes
- Biocompatibilidad
- Diálisis como situación catabólica
— Trastornos gastrointestinales asociados:
- Gastroparesia diabética
- Sensación de plenitud (CAPD)
— Factores psíquicos, sociales, culturales, económicos
— Estado inflamatorio

ciente, y si no son tratadas precoz y agresivamen-
te, la supervivencia del paciente puede verse seria-
mente comprometida.
Un ejemplo representativo sería: paciente diabéti-
co, con vómitos frecuentes por gastroparesia, que
por disfunción del acceso vascular recibe una dosis
insuficiente de diálisis. En este caso, al estado cata-
bólico propio de la técnica, se le añade la acumula-
ción de toxinas por subdiálisis y cierto grado de aci-
dosis metabólica. Si este paciente sufre entonces un
cuadro infeccioso aparentemente banal que activa
los mecanismos de respuesta inflamatoria (produc-
ción de citocinas), se incrementará el catabolismo.
A este estado catabólico habitualmente se asocia la
reducción o supresión de la ingesta de nutrientes,
dándose entonces todas las condiciones para que se
deteriore el estado nutricional (tabla 24-1). Si esta
cascada clínica no se interrumpe oportuna y agresi-
vamente, la supervivenia del paciente aparece seria-
mente comprometida.
Estado urémico
Estudios en animales han demostrado que la
uremia per se produce disminución de la síntesis
proteica y aumento de la degradación muscular de
proteínas [3].
Esto tiene dos razones. Primera: el principio de res-
tricción proteica que ha regido el manejo nutricio-
nal de la uremia prediálisis conlleva un riesgo de
desnutrición si no se supervisa adecuadamente [5,
6]. Y segunda: la aparición de anorexia, náuseas,
vómitos, sensación de plenitud, rechazo a alimen-
tos —especialmente cárnicos— y disgeusia son in-
dicadores de un estado urémico que requiere de
forma inminente terapia sustitutiva. Si se retrasa in-
necesariamente la entrada en técnica, el paciente
puede llegar desnutrido a diálisis [6]. Por lo tanto,
un manejo nutricional inadecuado o el descubri-
miento tardío de las manifestaciones urémicas son
los determinantes de la desnutrición en estos
casos.
Pero un paciente urémico bien controlado en la
etapa prediálisis debe y puede mantener un buen
estado nutricional [6]. De hecho, en nuestra con-
sulta prediálisis, los signos de desnutrición son
raros y el 66% de los pacientes no diabéticos, con
filtrado glomerular entre 30-10 ml/min, presenta
sobrepeso (observación personal), incrementándo-
se esta proporción aún más si incluimos a los
diabéticos tipo 2. Esto no es de extrañar, si consi-
deramos que aproximadamente la mitad de la po-
blación sana [7] presenta sobrepeso (IMC ≥ 25
kg/m2).

Estado nutricional previo Procesos inflamatorios crónicos

Es frecuente presentar la uremia como un estado El paciente urémico esta expuesto a complica-
de desnutrición, incluso en etapas prediálisis [4]. ciones infecciosas o inflamatorias que aumentan el

493

catabolismo proteico. De hecho, durante la sepsis
—o estados febriles sin más— aumenta la secre-
ción de IL-1 por monocitos y macrófagos, que
estimulan la producción de PGE2 muscular, indu-
ciendo proteólisis [5, 8]. Estas situaciones hiperca-
tabólicas facilitan la desnutrición si no se aporta
un soporte nutricional precoz y adecuado.
La desnutrición proteico-calórica y la inflama-
ción están fuertemente ligadas entre sí y pueden
alterar muchos parámetros nutricionales en la
misma dirección. En este sentido, el síndrome
MICS y el síndrome MIA conllevan una importante
influencia en la supervivencia del paciente en diá-
lisis [9-13]. La activación de citocinas proinflama-
torias, como la interleucina 1, interleucina 6 o el
factor de necrosis tumoral TNF-α, produce supre-
sión del apetito, proteólisis muscular, hipoalbumi-
nemia, desnutrición y aterosclerosis. El aumento
de los niveles séricos de estas citocinas inflamato-
rias en la uremia debido a un menor aclaramiento,
factores genéticos, acumulación de productos de
glucosilación avanzada, sobrecarga de volumen e
infecciones persistentes no reconocidas pueden
conducir a un estado inflamatorio crónico que fa-
vorecería el desarrollo de arteriosclerosis y desnu-
trición [9-11].
Acidosis metabólica
La acumulación de hidrogeniones en el periodo
interdialítico se traduce en una depleción progresi-
va de las reservas de los buffers de bicarbonato, los
cuales son parcialmente replecionados durante la
sesión de hemodiálisis o con suplementos orales
de bicarbonato entre diálisis. La acidosis aumenta
el catabolismo de los aminoácidos de cadena
ramificada (valina, leucina e isoleucina), de meta-
bolismo principalmente muscular, por decarboxila-
ción de sus cetoanálogos [14] y, además, disminu-
ye la síntesis de albúmina [15]. Kooman y cols.
[16] han demostrado que los suplementos orales
de bicarbonato aumentan los niveles séricos de los
aminoácidos de cadena ramificada, aunque no sa-
bemos la relevancia clínica de este hallazgo. La
diálisis con bicarbonato ha sido el principal avan-
ce para corregir el factor catabólico mejor identifi-
cado en la uremia hasta la fecha.
Factores hormonales
El estado urémico constituye per se una polien-
docrinopatía responsable de algunas de sus mani-
festaciones clínicas y metabólicas.
494
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La insulina es una hormona anabólica que inhi-
be la proteólisis. La uremia produce un defecto
posreceptor que induce resistencia a la insulina,
con la consiguiente infracaptación de glucosa por
el músculo, glucólisis, liberación de lactato mus-
cular y, en definitiva, proteólisis muscular [17]. A
su vez, la hormona paratiroidea estimula el cata-
bolismo muscular de las proteínas y la neogluco-
génesis, induce insulinopenia y reduce su utiliza-
ción periférica [18].
Hormonas catabólicas como el cortisol, el glu-
cagón y, catecolaminas, así como la resistencia a
hormonas anabólicas como insulina, GH (hormo-
na anabólica que estimula la síntesis proteica, in-
crementa la movilización de grasa y estimula la
neoglucogénesis) e IGF-01, han sido implicadas en
las alteraciones del metabolismo proteico de la in-
suficiencia renal [19].
La leptina es una hormona de 16 kDa, produci-
da exclusivamente por el tejido adiposo y codifica-
da por el gen ob (gen de la obesidad). Regula la
grasa corporal, las ingestas (produciendo anorexia)
y el balance energético. En la obesidad existe una
resistencia a la acción de la leptina, que no ejerce
su efecto inhibidor del apetito [20]. En la insufi-
ciencia renal los niveles de leptina, normalizados
para la cantidad de grasa corporal, son tres veces
mayores que en los sujetos normales, independien-
temente del sexo y del IMC [21]. Probablemente
debido a que en la insuficiencia renal crónica son
frecuentes los fenómenos de inflamación con ele-
vación de citocinas, se especula que esto podría
influir en la sobrexpresión del gen ob y en la apari-
ción de hiperleptinemia. Asimismo, los niveles de
leptina se correlacionan inversamente con la pro-
teína C reactiva y con la albúmina, lo que sugiere
una relación entre la leptinemia y el estado nutri-
cional del paciente en diálisis [21]. De hecho, la
hiperleptinemia desproporcionada para la cantidad
de grasa corporal podría explicar, en parte, la ano-
rexia característica de estos enfermos [22, 23].
Otros autores [22, 24] han propuesto a la leptina
como mediador de la pérdida de masa magra en
los pacientes en diálisis crónica. En este sentido,
Young y cols. [25] y Kirsten y cols. [21] han de-
mostrado una relación inversa y significativa entre
el cociente leptina/grasa corporal, la ingesta protei-
ca y la masa muscular medida por DEXA en 93 pa-
cientes renales. Este último autor demostró que la
grasa corporal es un potente predictor de los nive-
les de leptina tanto en los sujetos normales como
en los pacientes en diálisis, pero la pendiente de la
curva es significativamente mayor en estos últimos.
También existe una asociación entre resistencia a
la insulina, hiperinsulinemia y leptinemia indepen-
diente del porcentaje de grasa corporal [26]. En la
insuficiencia renal crónica, la leptinemia está más
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
elevada en aquellos con resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia. Recientemente, la leptina se ha
relacionado con parámetros considerados de ries-
go cardiovascular, como los triglicéridos, coleste-
rol, ácido úrico e hipertrofia de ventrículo izquier-
do [27, 28].
El papel de la leptina como marcador del estado
nutricional y modulador del balance nutricional
aún está por definir.
Aspectos relacionados con la técnica
En hemodiálisis, la pobre calidad del agua y la
retrodifusión de contaminantes pueden incremen-
tar aún más la inflamación.
Dosis de diálisis
Trabajos antiguos han establecido una relación
entre la ingesta de nutrientes y la eficacia de la diá-
lisis [29]. Trabajos posteriores han presentado evi-
dencias de la relación entre PCR, dosis de diálisis
(Kt/V), mortalidad y malnutrición [30, 31]. Razona-
blemente, se puede concluir que una dosis de diá-
lisis adecuada (Kt/V ≥ 1,2-1,4 o PRU > 65%), es al
menos, un prerrequisito para asegurar un buen es-
tado nutricional. Dosis mayores que las pautas ha-
bituales de diálisis (PRU > 65%) no han demostra-
do fehacientemente mayor beneficio en cuanto a
la mortalidad y nutrición a medio plazo [32-34].
Pérdida de nutrientes por el dializador
Durante una sesión de hemodiálisis estándar se
pierden 10-13 g de aminoácidos libres [35]. Estas
pérdidas no son relevantes en pacientes estables y
bien nutridos, ya que solamente representan un
5% aproximadamente de la ingesta diaria de pro-
teínas [36]. Cuando se emplea glucosa en el líqui-
do de diálisis, se ganan unos 23 gramos por se-
sión. Por el contrario, cuando se utiliza dializado
sin glucosa se pierden 20-30 g por sesión y se in-
duce gluconeogénesis [35, 37]. Si bien el empleo
de glucosa en el líquido de diálisis produce cierta
sensación de saciedad y se contamina fácilmente,
desde la perspectiva nutricional tiene ventajas, ya
que este aporte energético adicional asegura un
mejor aprovechamiento de las proteínas. Debe-
mos tener presente que, aunque en España el em-
pleo de glucosa en el líquido de diálisis es la
regla, existen aún países donde se dializa sin glu-
cosa en el dializado.
Biocompatibilidad
El contacto de la sangre con material bioincom-
patible acelera la oxidación y liberación de amino-
ácidos de cadena ramificada del músculo esquelé-
tico. Este mecanismo parece inducido por la
liberación de citocinas (IL-1, TNF-α) [38] y media-
do por las prostaglandinas, ya que se inhibe con
indometacina [39]. También las endotoxinas del lí-
quido de diálisis pueden inducir el catabolismo
proteico por aumento de la liberación de IL-1 de
los monocitos [40]. Por su parte, Lindsay y cols.
[31] han demostrado que, para una misma dosis de
diálisis (Kt/V), empleando membranas más bio-
compatibles se obtiene una PCR más elevada, evi-
dencia indirecta de una mayor ingesta proteica
cuando se emplean estos materiales. En un estudio
prospectivo y aleatorizado realizado con 159 pa-
cientes que iniciaban hemodiálisis, se observó que
aquellos que se dializaban con membranas bio-
compatibles incrementaban su peso seco, la albú-
mina y el IGF-1 de forma significativa al finalizar el
estudio (18 meses) respecto al grupo de las mem-
branas menos biocompatibles [41].
En resumen, existen evidencias de que el em-
pleo de membranas que activen poco el comple-
mento produce una menor respuesta inflamatoria,
pudiendo mejorar algunos parámetros relaciona-
dos con el estado nutricional. Esto sugiere que
aquellos pacientes con deficiente estado nutricio-
nal se deberían beneficiar del empleo de membra-
nas más biocompatibles.
Diálisis como situación catabólica
La diálisis es considerada un estado catabólico
que estimula la degradación de las proteínas [42].
En este sentido, es clásico el trabajo de Borah y
cols. [43], que demostró que el balance nitrogena-
do era más negativo los días de diálisis respecto a
los días sin diálisis. El empleo de glucosa y, espe-
cialmente, de bicarbonato en el dializado contri-
buye a reducir el efecto catabólico de la técnica.
Asimismo, estas observaciones sirvieron de apoyo
para fundamentar los mayores requerimientos pro-
teicos que se cree que necesitan los enfermos en
diálisis.
Trastornos gastrointestinales asociados
Las náuseas y vómitos no son infrecuentes en
enfermos urémicos y pueden estar relacionados
con varios factores, tales como: dosis insuficiente
de diálisis, trastornos hemodinámicos, alteraciones
digestivas relacionadas con el estado urémico,
495
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

efectos secundarios de la medicación. En los dia-
béticos es característica la gastroparesia, que difi-
culta la digestión de los alimentos y agrava la ano-
rexia.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
No debe ser un procedimiento estático; la preci-
sión mejora efectuando estudios periódicos y am-
plios que incluyan varios parámetros de los abajo
expuestos (tabla 24-4) [44].
Encuesta dietética
Aporta información sobre el tipo de alimenta-
ción y adherencia a la dieta y permite identificar
desequilibrios entre los principios inmediatos. Los
datos recogidos suelen contrastar de forma llamati-
va con la impresión intuitiva previa que normal-
mente tenemos de sus hábitos alimentarios. La cre-
dibilidad de la encuesta de nutrientes ha sido
subestimada por la supuesta escasa fiabilidad de
los datos recogidos en ella. De hecho, se ha de-
mostrado que los pacientes obesos suelen declarar
menos de lo que comen [45]. Sin embargo, noso-
tros detectamos una buena correlación entre la in-
gesta proteica y la PCR estimada por la generación
de urea en el periodo entre diálisis [46]. Asimismo,
es sorprendente la similitud en la declaración de la
ingesta de nutrientes en series publicadas en paises
y áreas geográficas totalmente distintos [45-50],
siendo el denominador común el predominio del
déficit calórico respecto a la ingesta proteica. Mé-
todo: se realiza mediante un registro dietético di-
recto y se calcula la composición de los alimentos
usando un sistema de análisis de dieta informatiza-
do, obtenido a partir de tablas estándar de compo-
sición de los alimentos [51].
A efectos de optimizar los resultados de la en-
cuesta, la enfermera nutricionista debe contrastar
con cada enfermo los datos vertidos en el registro
dietético (componentes, cantidad, forma de prepa-
ración). Es conveniente recoger la ingesta de 3-5
días, incluyendo al menos uno de diálisis y uno de
fin de semana.
Parámetros bioquímicos
Las proteínas viscerales suelen estar influencia-
das por factores no relacionados con la nutrición,
y, por lo tanto, su valor como predictores del esta-
do nutricional es motivo de controversia [1, 44].
Albúmina
En hemodiálisis, el incremento de mortalidad
asociado con hipoalbuminemia aparece con cifras

TABLA 24-4. Parámetros de evaluación del estado nutricional

Encuesta dietética Estimación de la ingesta de nutrientes

Bioquímica Albúmina
Prealbúmina
Proteína ligada al retinol
Transferrina/ferritina
BUN
Fósforo, potasio
Concentración de aminoácidos
IGF-1 (somatomedina C)
Colesterol
Complemento
Inmunocompetencia
Proteína C reactiva
Cinética de la urea Tasa de catabolismo proteico (PCR)

Antropometría Valoración nutricional subjetiva global

Peso y talla
Medición de pliegues: bíceps, tríceps, subescapular, abdominal
Medición de cintura y cadera
Circunferencia muscular del brazo

Composición corporal DEXA. Bioimpedancia eléctrica

496
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
inferiores a 4 g/l [52-54], (no debemos olvidar que
niveles de 3,5-4 g/l son considerados como valores
normales de laboratorio). Asimismo, albuminemias
inferiores a 3 g/l implican elevado riesgo de morta-
lidad. De todas formas, la albúmina, con una vida
media prolongada (20 días), se considera un indi-
cador tardío e inespecífico de desnutrición [55],
dado que cualquier mecanismo inflamatorio pro-
duce una reacción de fase aguda que ocasiona una
reducción de la síntesis de albúmina [56].
Transferrina y ferritina
La transferrina suele estar normal o descendida
en la uremia y cae más precozmente que la albú-
mina ante una deficiencia nutricional, ya que su
vida media es más corta (8 días) [4]. Está sometida
a las fluctuaciones de las reservas férricas del pa-
ciente, lo cual limita su valor predictivo [57]. Cuan-
do las necesidades de transporte de hierro son me-
nores, la concentración de transferrina es menor
(infecciones crónicas, sobrecarga de hierro, anemia
perniciosa, etc.). Por otro lado, en caso de déficit
de hierro, su concentración se eleva. Se recomien-
da su medición directa y no calculada [55].
Es interesante analizar en el estudio del hierro
las reservas férricas a través de la medición de la
ferritina, ya que su aumento se ha relacionado con
el estado de inflamación del paciente en diálisis,
concretamente con el síndrome MICS [58].
Prealbúmina
Su aclaramiento renal está reducido en la ure-
mia, por lo que niveles séricos < 0,30 g/l sugieren
de déficit nutricional. Dada su vida media corta
(dos días), puede ser de utilidad la determinación
seriada para detectar cambios rápidos del estado
nutricional [59, 60].
Proteína ligada al retinol
Con un comportamiento parecido a la prealbú-
mina, son proteínas de bajo peso molecular, alto
turn-over y baja degradación en la uremia [61].
Los valores individuales son de difícil interpreta-
ción y, por lo tanto, no son indicadores precisos
del estado nutricional, habiendo caído en desuso
[44].
BUN
Ante una dosis fija de diálisis, el descenso de ni-
veles séricos de BUN y la tasa de catabolismo pro-
teico (PCR, ver más adelante) son los primeros in-
dicadores de un déficit de ingesta proteica. Asimis-
mo, Achiardo y cols. [30] han demostrado una
mayor incidencia de episodios clínicos y compli-
caciones en enfermos con progresivo descenso del
BUN y PCR. La relación entre BUN y PCR es un
tema a debate en la actualidad, dada la relación
matemática existente entre ambas variables.
La determinación seriada de estas sencillas va-
riables es extremadamente práctica para detectar
cambios en la ingesta de proteínas antes de que se
reflejen en la albuminemia.
Fósforo y potasio
El descenso de los niveles séricos de fósforo y
potasio, junto con el BUN, aunque inespecífico, es
también un indicador práctico de déficit de ingesta
de nutrientes [55].
Concentración de aminoácidos
El patrón sérico de aminoácidos es variable en
la uremia. En general, se detecta un descenso de
los aminoácidos esenciales de cadena ramificada
(valina, isoleucina, leucina), mientras que los res-
tantes están normales o aumentados (cociente ami-
noácidos esenciales/no esenciales descendido)
[62]. Sin embargo, no son buenos marcadores nu-
tricionales, ya que distintos procesos patológicos y
la ingesta reciente pueden alterar sus niveles.
Complementemia (C`3)
Sus niveles descienden más precozmente que
las proteínas viscerales ante un déficit de proteínas
[63].
IGF-1 (somatomedina C)
Niveles bajos se asocian a desnutrición en pa-
cientes en diálisis, considerándose graves cuando
son < 300 mg/l [49]. Qureshi y cols. [64] observa-
ron una mejor correlación de los niveles de IGF-1
con el área muscular del brazo que con la albú-
mina sérica, sugiriendo que puede ser un buen
marcador de las reservas somáticas proteicas. Sin
embargo, su valor definitivo como marcador nutri-
cional no está definido y su determinación por ra-
dioinmunoensayo no es asequible a la práctica clí-
nica habitual.
497

Colesterol
Aunque inespecífico, el descenso de las cifras
de colesterol por debajo de 155 mg/dl es indica-
dor de déficit de ingesta calórico-proteica [55]. La
hipocolesterolemia, con la mortalidad en diálisis
por su relación con la inflamación y la malnutri-
ción [65].
Inmunocompetencia
Ante una situación de desnutrición empeoran
los mecanismos de defensa [66]. Un cómputo lin-
focitario menor de 1.500 células/µl o la ausencia
de hipersensibilidad cutánea a antígenos comunes
sugiere un déficit nutricional. Los linfocitos T des-
cienden, en tanto que los linfocitos B aumentan o
no cambian [64]. Junto con esto, se deprime la hi-
persensibilidad retardada (tests dérmicos), factor
causal relevante de la mayor incidencia de infec-
ciones en los estados de desnutrición. Estas ano-
malías revierten completamente con la recupera-
ción del estado nutricional [67]. Sin embargo, la
estimación del estado inmunitario también está
sometido a errores, ya que la propia uremia se
acompaña de trastornos del sistema innmuniario
similares a los encontrados en la malnutrición pro-
teico-calórica [68].
Proteína C reactiva
La proteína C reactiva es un tipo especial de
proteína producida por el hígado que sólo está pre-
sente en estados inflamatorios agudos o crónicos.
Recientemente, numerosos estudios la han relacio-
nado con desnutrición, resistencia a la EPO, enfer-
medad cardiovascular y mortalidad en diálisis
[69]. Normalmente no hay presencia de proteína
C reactiva en el suero, de manera que su presencia
ya indica proceso inflamatorio. Cambios en su con-
centración son mucho más sensibles que cambios
en otros marcadores, como albúmina y transferrina,
ya que su concentración al menos se duplica.
Cinética de la urea:
tasa de catabolismo proteico (PCR)
La PCR proporciona la medida de proteínas ca-
tabolizadas por día. Se obtiene a partir de la gene-
ración de urea (GEN) en el periodo interdialítico, y
éste valor es equivalente a la ingesta proteica
siempre que el paciente se encuentre en situación
de estabilidad metabólica. De no ser así, un au-
mento de la PCR puede deberse a un incremento
498
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de la ingesta o del catabolismo proteico. Por el
contrario, un descenso de la PCR puede ocurrir por
déficit de ingesta proteica o por anabolismo [46,
70, 71].
El volumen de distribución de la urea (VDU)
que se asume es similar al agua corporal total; se
obtiene de forma práctica, por estimación antropo-
métrica, de acuerdo con la fórmula de Watson
[72]:
Hombres: 2,447 – (0,09516*edad [años]) +
(0,1074*Talla [m]) + (0,3362*peso [kg])
Mujeres: – 2,097*(0,1069*talla [m])
*(0,2466*peso [kg])
Aunque de forma menos precisa, el VDU tam-
bien se puede obtener de multiplicar el peso por
0,58 para el hombre y 0,53 para la mujer.
Las fórmulas más empleadas son las siguientes
[71, 73]:
GEN (mg/mn)= (BUN3-BUN2)*VDU/ TED (mn)
TCP (g/kg/día): 9,35*GEN (mg/mn) + 0,294*
VDU (l)/peso (kg)
Donde: BUN 1: BUN prediálisis; BUN2: BUN
posdiálisis (la sangre se extrae tras disminuir la
bomba de sangre a un flujo de 50 ml/min durante
2 minutos para evitar el efecto de la recirculación);
BUN 3: BUN prediálisis de la siguiente sesión, y
TED: tiempo entre dos sesiones de hemodiálisis en
minutos.
Parámetros antropométricos
Aportan información sobre las reservas energéti-
cas y proteicas, pero no sobre cambios agudos del
estado nutricional. La información obtenida se in-
terpreta basándose en patrones establecidos en la
población general o en subgrupos específicos. Los
resultados deben analizarse con cautela, dado que
no es infrecuente que sujetos longilíneos y delga-
dos tengan una antropometría por debajo de los
percentiles considerados normales para la pobla-
ción general, sin que ello signifique desnutrición.
En muchas ocasiones, las reservas de nutrientes
están más en relación con determinadas condicio-
nes metabólicas que con el estado nutricional. Los
pacientes mayores y, dentro de éstos, especialmen-
te las mujeres [74] y los diabéticos tipo 2, acumu-
lan más grasa y tienen tendencia al sobrepeso, in-
dependientemente de la dieta. En general, existe
escasa asociación entre la ingesta de nutrientes y
la antropometría, debido a que el déficit de ingesta
debe ser prolongado para que afecte a estos pará-
metros.
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
Valoración nutricional subjetiva global (SNGA)
Incluye seis observaciones subjetivas. Tres están
basadas en la historia clínica (valoración de la pér-
dida de peso reciente, anorexia y vómitos) y otras
tres en la observación por parte del nutricionista
de la atrofia muscular, presencia de edemas y grasa
subcutánea. De estas observaciones se obtiene un
Score que refleja el estado nutricional del paciente
[75].
Parámetros medidos
— Peso y talla: los pacientes deben pesarse des-
pués de las sesiones de hemodiálisis.
— Pliegues cutáneos [4, 45, 47, 76]: tríceps, bí-
ceps, subescapular y abdominal.
Los pliegues se miden con un caliper tipo Har-
penden: se coge firmemente entre el dedo gordo y
el índice el pliegue compuesto por piel-grasa sub-
cutánea-piel. Para asegurarse de que no se coge
fascia ni músculo, debe provocarse la contractura
del músculo subyacente. El caliper se aplica por
debajo de la pinza hecha con los dedos.
Los pliegues deben medirse por triplicado y pos-
diálisis, tomando como valor final la media de las
tres mediciones.
— Pliegue del tríceps: con el individuo en bipe-
destación, se mide el punto medio entre el acro-
mion y el olécranon en el brazo contrario al acce-
so vascular.
— Pliegue bicipital: se mide por la cara anterior
del brazo tomando el pliegue en vertical por enci-
ma de la fosa cubital al mismo nivel que el pliegue
tricipital.
— Pliegue subescapular: se mide justo por de-
bajo y lateralmente al ángulo de la escápula con el
hombro relajado.
— Pliegue abdominal: se mide a la altura de la
línea medio-axilar justo por encima de la cresta ilí-
aca en dirección oblicua.
— Perímetros: la medida de la circunferencia
del brazo (CB, en cm) se realiza con una cinta mé-
trica inextensible en el punto medio entre el acro-
mion y el olécranon, sin comprimir ni distorsionar
el contorno del brazo, y utilizando el mismo brazo
que para la determinación del pliegue tricipital.
— Cintura/cadera: la circunferencia de la cintu-
ra se mide con el paciente de pie, tomando como
referencia la mitad de la distancia entre el margen
costal inferior y la cresta ilíaca, con cinta métrica
inextensible. La circunferencia de la cadera se me-
dirá a la altura de los trocánteres mayores y se to-
mará la circunferencia mayor. El cociente cintu-
ra/cadera mayor de 1 en el varón o mayor de 0,90
en la mujer es indicativo de obesidad androide o
abdominal y se relaciona con el síndrome metabó-
lico y mortalidad cardiovascular.
Parámetros calculados
— Peso corporal relativo: es el porcentaje del
peso posdiálisis respecto al peso ideal del sujeto,
que se obtiene a partir de las tablas de referencia
para los sujetos sanos de su población o mediante
la fórmula de Broca [77]:
Hombres: (talla – 100) – (talla – 152)*0,2
Mujeres: (talla – 100) – (talla – 152)*0,4
Aunque es un indicador poco sensible, sus cam-
bios en el tiempo proporcionan información de la
evolución de las reservas somáticas.
— Índice de masa corporal (IMC) o de Quete-
let: se obtiene a partir del peso y la talla (peso/
talla 2) [78]. Es un buen indicador del comparti-
miento graso, ya que se correlaciona muy bien con
el porcentaje de grasa del organismo. Se emplea
preferentemente para el diagnóstico de sobrepeso,
pero los criterios deben ser adecuados a cada po-
blación (el criterio de sobrepeso es mayor para
EE.UU. y menor para Japón).
Clasificación del sobrepeso según el Comité Ex-
perto en WHO [79]:
IMC Clasificación
<18,5 kg/m2 Bajo peso
18,5-24,9 kg/m2 Normal
25,0-29,9 kg/m2 Sobrepeso grado 1 Sobrepeso
30,0-39,9 kg/m2 Sobrepeso grado 2 Obesidad
≥ 40,0 kg/m2 Sobrepeso grado 3 Obesidad
mórbida
Los siguientes parámetros se obtienen mediante
la combinación del pliegue tricipital y el perímetro
braquial, según la fórmula [4, 45, 47, 76]:
— Circunferencia muscular del brazo (cm): CB –
(π*PT cm).
— Área muscular del brazo (cm2): (CB – π*PT
cm)2/4π.
— Área adiposa del brazo (cm2): (PT * CB)/2 –
(π*PTcm2/4).
— Porcentaje de grasa corporal (%GC) [80]: se
estima a partir de los cuatro pliegues (bíceps, trí-
ceps, subescapular y suprailíaco) y del peso corpo-
ral. Fórmula:
1. X= Log (suma de los 4 pliegues en cm)
499

2. Densidad (d) = Varones: 1,161 – 0,0632 * X
Mujeres: 1,158 – 0,0720 * X
3. % GC = (4,95/d – 4,5) * 100
Estos resultados absolutos deben analizarse
como porcentaje, percentil o Z score respecto a los
valores normales para edad, sexo y talla. El empleo
de los percentiles es recomendable para el estudio
de una población relativamente bien nutrida,
donde haya pocos pacientes con valores extremos,
como es el caso de la población de diálisis. De
esta forma tampoco se introducen errores si los
datos no tienen una distribución normal [81].
En la tabla 24-5 se representa una escala semi-
cuantitativa de clasificación del estado nutricional
según el porcentaje de déficit o el percentil [82].
Gasto energético basal (GEB)
El ser humano precisa oxidar los nutrientes para
la obtención de energía. Las necesidades energéti-
cas totales de un individuo están determinadas por
el gasto energético basal o metabolismo basal, el
efecto termogénico de los alimentos ingeridos y
el grado de actividad física.
El GEB se calcula para optimizar los requeri-
mientos calóricos a partir de parámetros antropo-
métricos sencillos. La fórmula de Harris-Benedict
[83] se emplea clásicamente para estimar de forma
práctica y razonablemente precisa el GEB:
— Hombres: 66 + (13,7 * peso [kg]) + (5,0 *
talla [cm]) – (6,8 * edad [años]).
— Mujeres: 655 + (9,6 * peso [kg]) + (1,7 * talla
[cm]) – (4,7 * edad [años]).
Este resultado debe multiplicarse por un factor
de corrección correspondiente al grado de activi-
dad del sujeto para obtener el gasto energético
total (GET). Aunque existen tablas más completas,
un esquema práctico es el siguiente [84]:
Sedentario: GEB * 1,3
Actividad ligera: GEB * 1,5
TABLA 24-5. Valoración semicuantitativa del estado nutricional según el porcentaje o el percentil respecto
a los valores normales para edad, sexo y talla
Porcentaje
Valores > 90% del normal
Valores 60-90%
Valores < 60%
500
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Actividad moderada: GEB * 1,75
Actividad intensa: GEB * 1,75-2
El cociente entre las kilocalorías ingeridas y el
GET nos da información de la ingesta energética
en relación con las necesidades del sujeto, que
idealmente debe ser mayor de uno.
DETERMINACIÓN DE LA COMPOSICIÓN
CORPORAL TOTAL
Se han descrito varias técnicas de complejidad
variable para la estimación de la composición cor-
poral total que se consideran más precisas, pero a
su vez más sofisticadas y costosas que la antropo-
metría clásica. La bioimpedancia eléctrica y la ab-
sorciometría de rayos X de doble energía corporal
total (DEXA) son los más precisos y prácticos, y se
han aplicado a pacientes en diálisis [85-88].
En la tabla 24-6 se resumen los indicadores de
desnutrición más representativos [55].
ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS
Ingesta de nutrientes
Datos recogidos de la literatura demuestran que
los pacientes en hemodiálisis ingieren una dieta in-
suficiente, por debajo de las recomendaciones de
las guías NFK-K/DOQI [45, 47, 48, 89, 90]. Asi-
mismo, las encuestas dietéticas tienen en común el
predominio del déficit de ingesta calórica sobre la
proteica [46, 48, 49, 71]. Esto es lógico conside-
rando los hábitos nutricionales de los países occi-
dentales, donde es típico el exceso de ingesta pro-
teica. En nuestra serie [46], la ingesta calórica
media fue de 26,8 ± 11,9 kcal/kg/día, con un 25%
por debajo de las recomendaciones clásicas en el
70-85% de los enfermos. Por su parte, la ingesta
proteica media fue de 1,02 ± 0,4 g/kg/día. Sin em-
bargo, el 59% de los enfermos tenía una ingesta
proteica inferior a 1 g/kg/día. Estos datos son muy
aproximados en todas las series publicadas [46,
Percentil Estado nutricional
> 15 Adecuadamente nutridos
5-15 Pacientes en riesgo de desnutrición
<5 Estado de desnutrición
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
TABLA 24-6. Índices bioquímicos y antropométricos orientativos de malnutrición
Albúmina < 4 g/l
Colesterol < 150 mg/dl
Transferrina < 200 mg/dl
Peso corporal < 80 %
Parámetros antropométricos < 60%
IGF-1 < 300 µg/l
↓ BUN
PCR (g/kg/día) < 0,8
↓ del K y PO4
Prealbúmina < 30 mg/dl
Inmunocompetencia Linfopenia
↓ Creatinina
Proteína C reactiva
47-49, 71], incluidas las del estudio multicéntrico
americano HEMO [89, 90].
Nosotros [46] y otros autores [91] observamos
que este déficit en la dieta es mayor en enfermos
añosos. Sin embargo, cuando ajustamos la ingesta
calórica para el gasto energético total (ecuación de
Harris-Benedict + factor de actividad), resultó que
los viejos ingerían igual o más calorías que los jó-
venes [92]. De esta observación se deduce la nece-
sidad de individualizar la ingesta de nutrientes a las
necesidades y al peso ideal de cada sujeto. Tam-
bién pudimos comprobar que, a pesar de una in-
gesta subóptima de nutrientes, los parámetros nutri-
cionales (antropometría y albúmina) no resultaron
deficientes en la mayoría de los enfermos [92].
Estas observaciones desafían las clásicas recomen-
daciones diarias de 1-1,2 g de proteínas y 35 kcal
por kg para los enfermos en diálisis [43, 93-95] de-
bido a que no consideran el gradual descenso de la
ingesta que ocurre con la edad ni tampoco se ajus-
tan para el gasto energético y la actividad física.
Perfil antropométrico: de la desnutrición
al sobrepeso
Datos recogidos de la literatura señalan que la
desnutrición es una complicación relativamente
frecuente en hemodiálisis —del 24 al 75% de los
pacientes según las series—, y un cofactor impor-
tante de morbimortalidad en esta población [4, 30,
45, 47, 62, 64, 96, 97].
Las deficiencias en la composición somática de
pacientes en hemodiálisis crónica, descritas en la
literatura, incluyen reducción en las reservas gra-
sas y proteicas [45, 47, 98]. El peso corporal relati-
vo aparece descendido en el 20-50% de los enfer-
mos [45, 63, 68]. El pliegue tricipital —indicador
de las reservas energéticas—, y la circunferencia o
Tardío. Atención a valores 3,5-4
Mayor relación con desnutrición energética
Modulada por reservas hierro y EPO
Respecto a valores normales para edad, sexo y talla
Respecto a valores normales para edad, sexo y talla
[49]
a pesar de mantener la misma pauta de diálisis
Reactante fase aguda negativo [59]
↓ Linfocitos T, ↑→ linfocitos B
↓ Progresivo respecto a valores previos
Marcador de estado inflamatorio
el área muscular del brazo —indicador de las re-
servas proteicas—, no alcanzan los valores de refe-
rencia en el 40-80% de los pacientes, según las se-
ries [45, 62, 63, 96, 98]. Pero las deficiencias
graves son infrecuentes en una población estable
de diálisis [99]. En general, el déficit de reservas
energéticas ocurre por igual en ambos sexos, en
tanto que las deficiencias de reservas proteicas son
más frecuentes en el sexo masculino [45, 63, 98].
Sobrepeso
En la población general, la prevalencia de so-
brepeso y obesidad es elevada y aumenta con la
edad [7, 100]. Aproximadamente, más de la mitad
de los adultos de entre 35 y 65 años que viven en
Europa tienen sobrepeso u obesidad [7]. En diáli-
sis, el entusiasmo por destacar la importancia de la
desnutrición contrasta con la falta de información
en relación con el sobrepeso. Sin embargo, en una
revisión de 197 pacientes en hemodiálisis nosotros
encontramos que el sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2)
era la principal alteración nutricional, apareciendo
en el 38% de los enfermos [92, 101-104]. Recien-
temente, Leavey y cols. [105], en una amplia
muestra del registro de enfermos americano, desta-
caron una prevalencia de obesidad del 25%. El
IMC medio fue similar en ambos trabajos, 24,3 ±
4,4 y 24,4 ± 5,3, respectivamente. Nuestros resul-
tados también demuestran que el sobrepeso es más
frecuente en pacientes viejos, diabéticos tipo 2 y
mujeres [92]. Friedman publicó recientemente el
elevado incremento de sobrepeso (116%) entre los
pacientes en lista de espera para trasplante renal
en el periodo 1987-2001, y observó, al igual que
nuestro grupo, que era más frecuente en las muje-
res, pacientes mayores, diabéticos tipo 2 y raza
negra [103].
501
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Estado nutricional en los diabéticos
Es frecuente encontrar en la literatura que las
deficiencias nutricionales son mayores en los en-
fermos diabéticos [64]. Lou y cols. [106] observa-
ron que los diabéticos tipo 2 en hemodiálisis
presentaban parámetros antropométricos y bioquí-
micos similares a los de los no diabéticos, con
cierta tendencia a la obesidad. Sin embargo, los
diabéticos tipo 1 presentaron parámetros nutricio-
nales de grave desnutrición, en especial proteica
(somática y visceral), conservando el comparti-
miento graso. Estos resultados son similares a los
hallados por Sanz Paris y colaboradores en su estu-
dio sobre el estatus nutricional de pacientes diabé-
ticos tipo 1 y 2 en hemodiálisis [104]. Nuestro tra-
bajo presenta datos totalmente superponibles [92,
101]. La antropometría entre no diabéticos y dia-
béticos tipo 2 es similar: aceptables reservas calóri-
co-proteicas y tendencia al sobrepeso. Por su
parte, los diabéticos tipo 1 presentaron unas reser-
vas energético-proteicas subóptimas en el 50% de
los casos, especialmente a expensas de las reservas
proteicas. Esto se observó de manera independien-
te de la ingesta de nutrientes. Biesenbach y cols.
también observaron en su trabajo que los diabéti-
cos tipo 2 tienen un perfil nutricional similar al de
los no diabéticos en diálisis [102].
Por ello, es fundamental, en los estudios de nu-
trición, analizar separadamente a los pacientes
según la presencia o ausencia de diabetes y según
el tipo de ésta.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y RECOMENDACIONES
Calorías y proteínas
La ingesta proteica recomendada para un adulto
normal es de 0,75 g/kg/día [107]. En hemodiálisis,
los requerimientos proteicos deben ser superiores
a los recomendados para la población general,
dada la condición catabólica de la técnica. En
principio, se considera que la ingesta óptima
de proteínas debe ser de 1-1,2 g/kg/día [43, 95], de
las cuales el 50% debe ser de alto valor biológico
(proteínas animales).
Sin embargo, aunque el balance nitrogenado es el
aspecto nutricional que ha despertado mayor interés
en los pacientes en HDC, la energía es la primera
demanda corporal para mantener la homeostasis del
organismo. Estudios previos señalan la importancia
que tiene una adecuada ingesta calórica sobre el
metabolismo proteico [46, 93-95, 108]. Se ha com-
probado que el gasto energético basal en pacientes

TABLA 24-7. Requerimientos de nutrientes en adultos sanos e ingesta de nutrientes recomendada

para pacientes en hemodiálisis [114]

Normales Hemodiálisis

Proteínas g/kg/día(1) 0,8 1-1,2 (≥ 50%↑VB)(2)

Calorías kcal/kg/día(1) 30 35
% Proteínas 10-12 12-15
% HC(3) (4) 50-60 50-60
% Lípidos 30-40 30-40
P:S(5) 1:1 1,5:1
Líquidos (ml/día) 1.500-2.500 750 + diuresis residual
Sodio(6) 80-90 mEq 40-70 mEq
± 2 g/día(7) 1-1,7 g/día
Potasio(8) 1 mEq/kg/día < 50 mEq/día
2-2,7 g/día < 2 g/día
Calcio 0,8-1,2 g/día 1,4-1,6 g/día(9)
Fósforo 8-17 mg/kg/día 8-17 mg/kg/día(10)
Hierro > 10 mg/día ≥ 10-18 mg/día(11)

1. Respecto al peso ideal del sujeto para su edad, talla y sexo. Los requerimientos aumentan conforme a la actividad física que desarrolle el sujeto.
2. ↑VB: proteínas de alto valor biológico.
3. Deben ser básicamente hidratos de carbono complejos.
4. Al ingreso dietético hay que añadirle el ingreso calórico proveniente de la glucosa transferida desde el líquido de diálisis.
5. P:S: proporción ácidos grasos poliinsaturados: saturados.
6. 1 g Na = 42,5 mEq = 42,5 mmol. 1 g ClNa = 0,4 g Na = 17 mEq Na = 17 mmol Na.
7. Éstos son los requerimientos básicos, aunque en el sujeto sano con una dieta corriente, suele oscilar entre 150 y 250 mEq/día.
8. 1 mEq K = 39 mg, o 1 g K = 25 mEq.
9. La dieta suele ser insuficiente, requiriendo suplementos orales.
10. Suelen requerir ligantes intestinales para reducir la absorción, especialmente en hemodiálisis.
11. Suelen requerir suplementos orales o intravenosos, especialmente en hemodiálisis.

502
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
urémicos (dializados o no) es semejante a sujetos
normales [109] y, por lo tanto, también lo son sus
requerimientos calóricos, o sea, 35 kcal/kg/día para
los menores de 60 años y 30 kcal/kg/día para los
mayores de 60 años [99], aproximadamente [93,
94, 109]. En la tabla 24-7 se describen los requeri-
mientos de nutrientes para el adulto sano y las reco-
mendaciones para pacientes en hemodiálisis.
El reparto calórico de los principios inmediatos
debe ser: hidratos de carbono, 50-60%; lípidos,
30-40% y proteínas 10-20%. Los hidratos de car-
bono, deben ser preferiblemente complejos y de
absorción lenta, para disminuir la síntesis de trigli-
céridos y mejorar la tolerancia a la glucosa. En
cuanto al tipo de ácidos grasos, debe mantenerse
la siguiente proporción: saturados: <10%; poliin-
saturados: 5-10% y monoinsaturados: 10-12%
[110].
Recomendaciones dietéticas
Cuando planificamos dietas, hay un concepto
que debe prevalecer: lo primero es garantizar un
adecuado soporte calórico, proteico y mineral.
Nunca el precio a pagar por una dieta presunta-
mente adecuada debe ser la desnutrición. El senti-
do común marca las normas de una dieta equili-
brada. Cuatro comidas al menos, equilibradas en
cuanto a los principios inmediatos (hidratos de car-
bono, grasas y proteínas).
Proteínas
Hacer hincapié en las de alto valor biológico:
carne, pollo, huevos o pescado al menos una vez
al día. Leche o derivados lácteos: 1-2 veces al día.
Lípidos
Mejor mono- y poliinsaturados: empleo de acei-
tes-grasas vegetales o aceites de pescado (ricos en
ω-3). Mejor guisar (hervir) o asar (plancha, parrilla)
que freír (satura las grasas).
Hidratos de carbono
Deben constituir el 50-60% de las calorías de la
dieta, principalmente en forma de carbohidratos
complejos, que derivan de los almidones y prevale-
cen en vegetales, cereales y tubérculos, en lugar de
azúcares simples como la sacarosa, que no deben
sobrepasar el 10% del aporte calórico total de la
dieta.
Frutas y vegetales
Son muy importantes en cuanto al aporte mine-
ral y vitamínico. Conllevan el riesgo de hiperpota-
semia, que se minimiza con una dieta equilibrada.
Agua y sodio
En hemodiálisis habitualmente se pierde casi por
completo la función renal residual, y la restricción
líquida es obligada. Una ganancia de peso diaria
de 750-1.000 cm3/día previene razonablemente la
sobrecarga volumétrica y facilita la estabilidad clí-
nica durante la diálisis. La recomendación habitual
de sodio es de 40-70 mEq (1-1,6 g).
Potasio
La mejor forma de prevenir la hiperpotasemia
consiste en proporcionar un adecuado soporte caló-
rico y corregir razonablemente la acidosis. No es
conveniente sobrepasar una ingesta diaria de 2 g/día
(50-60 mEq). Como valor de referencia orientativo,
se considerarán como alimentos ricos en potasio
aquellos que tienen más de 5 mEq cada 100 g.
Deben tenerse en cuenta a la hora de restringir la in-
gesta de potasio los tubérculos (papas, boniatos,
nabos), verduras, hortalizas y legumbres (especial-
mente, tomates y zanahorias entre las más comunes)
y las frutas (en particular, plátanos, higos, zumo de
naranja, ciruelas, fresas y aguacates). No es reco-
mendable el uso sistemático de las resinas de inter-
cambio (inducen estreñimiento) y las restricciones
exageradas de la dieta. Hay que hacer especial hin-
capié en el control del potasio en situaciones de aci-
dosis metabólica, hipercatabolismo, hipoinsulinis-
mo, diálisis inadecuada o cuando se emplean
inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
tensina. Deben evitarse los ayunos prolongados que
inducen insulinopenia y provocan la salida de pota-
sio de la célula.
Calcio y magnesio
La ingesta total de calcio elemento al día no
debe exceder los dos gramos, incluido tanto el cal-
cio de la dieta como el de los ligantes del fósforo
con contenido cálcico [111]. Ajustes en la concen-
tración de calcio en el líquido de diálisis pueden
contribuir a optimizar el balance de calcio. Los re-
querimientos estándar de magnesio son de 200
mg/día.
503

Fósforo
La ingesta de fósforo es proporcional a la de pro-
teínas. Para una ingesta proteica diaria de 50-70
gramos, la dieta de fósforo será de 800-1150 mg.
Una restricción dietética de fósforo capaz de igua-
lar la capacidad de depuración de una sesión de
diálisis estándar lleva a una inaceptable reducción
de la ingesta proteica [112], por lo que el empleo de
ligantes intestinales (acetato o carbonato cálcico)
es obligado en una proporción importante de pa-
cientes. La incorporación al arsenal terapéuti-
co del sevelamer ha permitido optimizar el control
del fósforo sin inducir hipercalcemia [113].
Acidosis
Las diálisis con bicarbonato y los ligantes cálci-
cos contribuyen a la corrección de la acidosis. Si
esto no es suficiente, puede emplearse bicarbonato
sódico (1-3 g por día de promedio), siempre que
no exista retención salina o HTA descompensada.
Oligoelementos [5, 114]
Se desconoce el efecto de las modificaciones de
la dieta respecto al exceso o déficit de oligoele-
mentos en la uremia. En hemodiálisis, el tratamien-
to del agua empleando ósmosis inversa impide de
forma satisfactoria el balance positivo de oligoele-
mentos desde el líquido de diálisis. Es conveniente
destacar que los suplementos de hierro suelen ser
necesarios en estos pacientes (los requerimientos
mínimos son de aproximadamente 10 mg/día para
sujetos sanos).
Vitaminas [5, 114]
Aunque las necesidades vitamínicas en la insufi-
ciencia renal no están totalmente definidas, es
sabido que en diálisis se pierden fundamentalmen-
te vitaminas hidrosolubles (B y C). Las recomenda-
ciones generales son: piridoxina, 5-10 mg/d; ácido
fólico, 1 mg/d; vitamina B 12, 3 µg; vitamina C,
< 100 mg/d (su abuso puede producir oxalosis se-
cundaria). No son necesarios suplementos de vita-
minas liposolubles A, E ni K.
Recientemente se ha visto que la hiperhomocis-
teinemia es un factor de riesgo de complicaciones
cardiovasculares en la población general y que
dosis suprafisiológicas diarias de vitaminas como
el ácido fólico (15 mg), vitamina B6 (100 mg) y vi-
tamina B12 (1 mg) reducen eficazmente los niveles
homocisteína, lo que puede resultar beneficioso en
504
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
la prevención de las complicaciones cardiovascu-
lares [115, 116].
Fibra
Útil para prevenir el frecuente estreñimiento, es
rica en proteína y potasio, pero raramente produce
complicaciones dada su baja tasa de absorción in-
testinal.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Dosis de diálisis
Como regla práctica, debemos asegurar un por-
centaje de reducción de urea del 65% en cada se-
sión. Ante la evidencia de deterioro del estado nu-
tricional e hipercatabolismo, debe aumentarse
inmediatamente la pauta de diálisis, incluso diali-
zar diariamente.
Suplementos nutricionales
Pueden ser enterales (orales o por SNG) o paren-
terales (diarios o intradiálisis). Mientras sea posible
debe utilizarse la vía enteral, que mantiene la fun-
cionalidad intestinal y actúa como barrera inmuni-
taria [117].
Suplementos orales
Útiles en fases de recuperación de intercurren-
cias catabólicas, o en pacientes con anorexia, es-
pecialmente en ancianos con problemas de masti-
cación, ya que son líquidos o semilíquidos [118].
Los aportes de proteínas deben ir acompañados de
adecuados suplementos energéticos. Conviene es-
coger aquellos cuya proporción calórico-proteica
sea aproximadamente de 150 kcal por gramo de
nitrógeno (g de proteína/6,25) [118].
Suplementos parenterales
Si no hay tolerancia a suplementos orales y la
ingesta calórica diaria oral o enteral no supera el
50% de las necesidades, estaría indicada la nutri-
ción parenteral intradiálisis. Si se alcanza este por-
centaje, se debería instaurar la nutrición parenteral
total. Los suplementos parenterales en diálisis re-
quieren el uso de bombas de infusión y la vigilan-
cia de los niveles de glucemia. Se pueden añadir
en un volumen razonable unas 2.400 kcal y 0,7 g
ASPECTOS NUTRICIONALES EN HEMODIÁLISIS
de aminoácidos/kg por semana. La dosis de glu-
cosa no debe superar la administración de 5
mg/kg/min [119]. Estudios previos revelan resulta-
dos satisfactorios para mejorar el estado nutricio-
nal de pacientes con deficiencias nutricionales
[120, 121]. Hiroshige y cols. [122] sostienen que
una pauta prolongada de suplementos nutriciona-
les parenterales puede ser importante en pacientes
añosos, deplecionados nutricionalmente, dado que
factores relacionados con la uremia y la edad pue-
den afectar negativamente a la absorción de nu-
trientes por vía gastrointestinal [123].
Nuestra opinión es que, ante un enfermo desnu-
trido, que habitualmente está hospitalizado y con
algún proceso patológico intercurrente, debe em-
plearse una nutrición parenteral completa, con so-
luciones «tres en una», que requieren una única
bomba de infusión y tienen menor riesgo de conta-
minación. En estos casos, el empleo de diálisis
diaria es necesario para depurar eficazmente la ge-
neración de nitrógeno que se produce tras una
aportación completa de aminoácidos (> 1 gr/kg/
día) y la sobrecarga de volumen (1 ml por cada
kcal) que acompaña a un aporte calórico de 30-35
kcal/kg/día. Para el aporte calórico no proteico ha-
bitualmente se administra un 60-70 % como hidra-
tos de carbono y un 30-40% como lípidos [118].
Fármacos
Estudios preliminares demuestran que hormonas
anabólicas como la GH (hormona del crecimiento)
o el IGF-1 (factor de crecimiento insulin-like) pue-
den ser eficaces en enfermos urémicos desnutridos
cuando se administra conjuntamente con la nutri-
ción parenteral [120]. Aunque las perspectivas son
prometedoras, su indicación está en fase de inves-
tigación clínica [124, 125].
El empleo de eritropoyetina o el tratamiento de
la gastroparesia diabética (metoclopramida, cisa-
prida y eritromicina), entre otros, forman parte de
los recursos coadyuvantes que contribuyen a me-
jorar el estado nutricional de los pacientes [55].
Actividad física
Una actividad física moderada y ajustada a la
edad y capacidad física contribuye a una mejor
utilización de los nutrientes, además de ser benefi-
ciosa desde el punto de vista psicológico [126].
Con el ejercicio regular se ha observado en pa-
cientes en diálisis que mejora la resistencia perifé-
rica a la insulina y en ratas urémicas que se reduce
la proteólisis muscular [127]. Como recomenda-
ción general, una actividad física programada (no
competitiva) y ajustada a las necesidades indivi-
duales debe formar parte del tratamiento integral
del enfermo en diálisis [128].
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509
CAPÍTULO
25 Osteodistrofia renal e
intoxicación alumínica.
Amiloidosis por
β2-microglobulina
INTRODUCCIÓN
El término «osteodistrofia renal» engloba dife-
rentes alteraciones histológicas óseas que aparecen
como consecuencia de la insuficiencia renal cróni-
ca y de su tratamiento [1]. El deterioro progresivo
de la función renal determina la aparición de un
conjunto de cambios hormonales y metabólicos,
entre los que destacan las alteraciones en el siste-
ma hormonal de la vitamina D y de la hormona
paratiroidea (PTH), que conllevan dificultades en
el control homeostásico del calcio y del fósforo,
incapacidad de la función regeneradora de bases,
con modificaciones secundarias del equilibrio
ácido-base y acumulación de otros factores urémi-
cos y de elementos tóxicos, como el aluminio, que
ejercen un efecto negativo sobre las células óseas.
Este cúmulo de cambios condiciona variaciones
importantes en el metabolismo óseo que se pueden
ver agravadas por dos factores que progresivamen-
te van incrementando su frecuencia e importancia
como son una mayor edad de los pacientes y una
mayor proporción de diabéticos.
CLASIFICACIÓN DE OSTEODISTROFIA RENAL
Basada en los hallazgos histológicos, y desde un
punto de vista esquemático pero con utilidad y
proyección en la práctica clínica, se pueden dife-
MINERVA RODRÍGUEZ GARCÍA
JORGE B. CANNATA ANDÍA
ROSA JOFRÉ
renciar tres formas de osteodistrofia renal que a
continuación se detallan [2, 3]:
Osteodistrofia con incremento
del recambio óseo
Se caracteriza por un aumento de la actividad
celular (osteoclastos y osteoblastos). El exceso de
actividad osteoclástica origina un incremento
de las superficies de resorción, con un aumento
del tamaño y del número de osteoclastos, que con-
dicionan un incremento en la porosidad cortical,
llegando a producir la transformación de la superfi-
cie cortical interna en hueso trabecular (canceliza-
ción del hueso cortical). A nivel de hueso trabecu-
lar, se observa alteración de la microarquitectura,
con pérdida de conectividad e incluso disección
trabecular (osteoclastia disecante). De forma para-
lela, y como consecuencia del aumento de resor-
ción ósea, se produce un estímulo excesivo sobre
los osteoblastos que conlleva un incremento de
síntesis de la matriz proteica, perdiéndose la es-
tructura de ésta (hueso plexiforme). La capacidad
de mineralización del osteoide es normal o ligera-
mente elevada, condicionando una tasa de forma-
ción ósea normal o alta. En el marcaje con tetraci-
clinas se observa un aumento en el número y
longitud de los marcajes, siendo la mayoría dobles
y nítidos.
511

Como consecuencia del exceso de PTH, se esti-
mulan no sólo las células óseas, sino también la fi-
broblastogénesis sobre las células de la médula
ósea, apareciendo cúmulos de fibroblastos en las
cercanías de las trabéculas óseas (fibrosis paratra-
becular). En casos extremos aparecen cúmulos no-
dulares de fibrosis visibles radiológicamente, origi-
nando la imagen característica de la osteítis fibrosa
quística.
Osteodistrofia con disminución del recambio óseo
Se caracteriza por una actividad metabólica
ósea disminuida tanto en la resorción como en la
formación ósea. Existen dos formas histológicas
clásicas en las que el recambio óseo se encuentra
disminuido: la osteomalacia y la adinamia ósea.
En la osteomalacia predomina fundamentalmen-
te un defecto de mineralización. El número de os-
teoblastos y osteoclastos se encuentra disminuido.
Histológicamente, se objetiva un incremento de las
superficies recubiertas por osteoide, un aumento
del número de las laminillas (más de cinco lamini-
llas por ribete) y un aumento del grosor del osteoi-
de, condicionando un aumento del volumen de os-
teoide. Debido al defecto de mineralización, no se
observan marcajes con tetraciclinas, o éstos son es-
casos, tenues y difuminados. El aluminio ha sido el
responsable de la mayor parte de las osteomalacias
observadas en pacientes con insuficiencia renal
crónica en las tres últimas décadas.
La adinamia ósea se caracteriza por una activi-
dad celular y una mineralización disminuidas en
similar magnitud. Histológicamente, se objetiva
una disminución marcada en el número de células
óseas, con disminución de las superficies tanto de
resorción como de formación activas, sin observar-
se incrementos del grosor ni de la superficie recu-
bierta de osteoide. La escasa actividad se refleja en
ausencia de marcajes con tetraciclinas. La hipofun-
ción de las glándulas paratiroides, inducida por
múltiples factores que luego analizaremos, y la
presencia de diabetes son los factores que tienen
mayor importancia en la aparición de adinamia
ósea.
Formas mixtas de osteodistrofia renal
Se caracterizan por la coexistencia en la misma
biopsia de áreas con recambio óseo aumentado y
disminuido. En las zonas con baja actividad celu-
lar, habitualmente existe un defecto en la minera-
lización de grado variable, aunque siempre insu-
ficiente para mineralizar zonas con exceso de
osteoide.
512
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ETIOPATOGENIA DE OSTEODISTROFIA RENAL
Osteodistrofia con incremento del recambio óseo
El incremento del recambio óseo es la conse-
cuencia del hiperparatiroidismo secundario. Los
factores más importantes que contribuyen al desa-
rrollo de hiperparatiroidismo secundario son:
— Disminución de la producción de 1,25
(OH) 2D 3 (calcitriol): la deficiencia de calcitriol
tiene como consecuencia una disminución de la
absorción intestinal de calcio y una resistencia es-
quelética a la acción de la PTH, lo que favorece la
hipocalcemia y, por lo tanto, el sobreestímulo de
la glándula paratiroides.
El calcitriol, o 1,25 (OH)2D3, se sintetiza en el
riñón a partir del 25(OH) D3 producido en el híga-
do, bajo la acción de la 1 alfa hidroxilasa que con-
vierte el sustrato 25(OH) D3 en 1,25 (OH)2D3. La
actividad de la -hidroxilasa está reducida en la in-
suficiencia renal crónica debido a la disminución
de la masa renal funcionante y a la retención de
fósforo, que también reduce la actividad de la en-
zima. La 1 alfa hidroxilasa es sustrato dependiente,
motivo por el que es importante que los niveles de
25(OH) D3 se mantengan dentro de la normalidad,
no sólo por la necesidad de disponer de suficiente
sustrato, sino también por la capacidad de produ-
cirse calcitriol a nivel local (paracrino) [4]. No obs-
tante, a medida que la insuficiencia renal progresa,
la relación de dependencia entre niveles de 25(OH)
D3 y 1 alfa hidroxilasa disminuye.
La síntesis de calcitriol se regula por los niveles
de PTH, fósforo y calcio. La elevación de la PTH,
la hipofosforemia y la hipocalcemia la estimulan, y
viceversa. Si bien la PTH estimula la producción
renal de calcitriol, este efecto no es suficiente para
impedir que la producción de calcitriol descienda
a medida que la insuficiencia renal progresa.
Para ejercer su acción, el calcitriol debe unirse
al receptor de vitamina D (VDR). Este complejo
calcitriol-VDR ejerce su acción a nivel genómico,
modificando la síntesis de proteínas. Una de las
acciones más importantes del calcitriol en la célu-
la paratiroidea es disminuir la transcripción del
ARNm de PTH [4] e inhibir la proliferación de las
células paratiroideas.
En la insuficiencia renal crónica, además del dé-
ficit en la síntesis de calcitriol, existe un descenso
en el número de receptores de vitamina D debido
a que la regulación de la concentración de éstos
es calcitrioldependiente: a menor concentración
de calcitriol, menor expresión de VDR. Esta dismi-
nución de VDR condiciona una menor respuesta al
calcitriol administrado exógenamente que puede
corregirse, al menos parcialmente, normalizando
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
los niveles de calcitriol. El calcitriol regula el gen
de PTH a nivel transcripcional [5]. Además, es im-
portante destacar que otros factores urémicos no
determinados interfieren en la unión del complejo
calcitriol-VDR con el elemento de respuesta del
ADN (VDRE) en las células diana. Como conse-
cuencia de la acción de todos estos factores, se
produce una estimulación de la expresión del gen
de la PTH y una mayor proliferación de las células
paratiroideas.
— Alteraciones en la homeostasis del calcio: el
principal factor implicado en la regulación de la
secreción de PTH es la concentración de calcio ió-
nico en el líquido extracelular. Como ya se ha co-
mentado, el descenso de calcitriol condiciona una
disminución de la absorción intestinal de calcio y
una mayor resistencia esquelética a la respuesta
hormonal del eje vitamina D-PTH, que se traduce
en una disminución en la capacidad de resorción
ósea, factores que condicionan una tendencia a la
hipocalcemia y a un estímulo permanente de la
glándula paratiroides. Es importante recordar que
este fenómeno es progresivo; por tanto, a medida
que la insuficiencia renal avanza, se necesitan ma-
yores concentraciones de PTH para que ésta actúe
eficazmente sobre sus receptores y produzca au-
mento del calcio sérico [6, 7].
El calcio plasmático modula la síntesis de PTH a
nivel postranscripcional a través de cambios en la
estabilidad del ARNm de PTH. La hipocalcemia au-
menta la estabilidad del ARN mensajero y, en con-
secuencia, aumenta la síntesis de PTH. Si bien la
hipocalcemia está íntimamente asociada a la géne-
sis del hiperparatiroidismo secundario, paradójica-
mente, en el hiperparatiroidismo secundario avan-
zado y grave existe una elevada prevalencia de
hipercalcemia. Esto se debe a que en la progresión
del hiperparatiroidismo secundario las alteraciones
genéticas y morfológicas de la glándula paratiroides
comprometen seriamente su capacidad funcional y,
muy especialmente, la respuesta al calcio, dado
que entre otras alteraciones se observa una dismi-
nución progresiva de la expresión y concentración
del sensor-receptor de calcio (CaSR) [8].
— Retención de fósforo: el deterioro progresivo
de la función renal conduce a la retención del fós-
foro, que estimula el desarrollo del hiperparatiroi-
dismo secundario por varios mecanismos [9, 10].
El incremento de fósforo favorece la tendencia a la
hipocalcemia y desciende los niveles plasmáticos
de 1,25(OH)2D3 por reducción de la actividad de
la enzima 1 alfa hidroxilasa. El fósforo también es-
timula la síntesis de ARNm de PTH a nivel pos-
trascripcional por un mecanismo similar al ya des-
crito para el calcio pero que es independiente del
calcio sérico y de los niveles de 1,25(OH)2D3 [10,
11]. Además, el fósforo disminuye la expresión del
CaSR paratiroideo y estimula la proliferación de las
células paratiroideas, favoreciendo el crecimiento
glandular. En definitiva, la hiperfosforemia poten-
cia todos los efectos de la hipocalcemia sobre la
función de la célula paratiroidea.
— Alteraciones genéticas y morfológicas de las
glándulas paratiroides: además de los efectos co-
nocidos e independientes de calcitriol, calcio y
fósforo sobre la función de las glándulas paratiroi-
des, el efecto combinado del descenso de calcitriol
y el incremento de fósforo produce cambios genéti-
cos que alteran de un modo irreversible la respues-
ta de la glándula paratiroides a cualquier estímulo.
El efecto continuado de estos tres trastornos estimu-
la de forma progresiva el crecimiento glandular.
Este estímulo sobre la proliferación celular se tradu-
ce inicialmente en un crecimiento policlonal de la
glándula, que, progresivamente, se transforma pri-
mero en pauciclonal y, finalmente, en monoclonal;
en esta última etapa la expresión macroscópica ori-
gina una hiperplasia nodular de paratiroides.
Las células paratiroideas monoclonales, muy dife-
rentes en su comportamiento a las células norma-
les, presentan aberraciones cromosómicas, dismi-
nución significativa de expresión del VDR y del
CaSR, expresión diferencial de un gran número
de genes, hechos que explican sus alteraciones fun-
cionales y la menor respuesta al tratamiento con
calcitriol en etapas avanzadas de la enfermedad
[8, 12].
Osteodistrofia con disminución del recambio óseo
Como ya se ha comentado, existen dos formas
clásicas de expresión del bajo recambio óseo. La
osteomalacia, que en la última década ha dismi-
nuido significativamente su prevalencia e inciden-
cia y de la que se hablará en detalle en otro apar-
tado de este capítulo, y la adinamia ósea.
En ambas coexisten una función inadecuada-
mente baja de las glándulas paratiroides, que se
traduce en una escasa actividad celular ósea. En la
osteomalacia se añade una importante reducción
de la mineralización. El aluminio ha sido el agente
etiológico mejor estudiado como inductor de la os-
teomalacia y el único que ha probado que puede
actuar de forma directa tanto a nivel de glándulas
paratiroides como en hueso, reduciendo la forma-
ción de la matriz ósea y la mineralización. El alu-
minio es el único agente conocido capaz de favo-
recer ambas alteraciones: la osteomalacia y la
adinamia ósea.
Por el contrario, del resto de agentes etiológicos,
algunos mejor estudiados y conocidos que otros,
se sabe que pueden favorecer sólo uno de los dos
tipos de osteodistrofia de bajo recambio. Dentro
513

de los metales, el estroncio podría favorecer la
aparición de osteomalacia [13], si bien este hallaz-
go no ha sido confirmado por otros autores [14,
15], y el hierro podría favorecer la aparición de
adinamia [16].
Otros agentes que han sido implicados en la gé-
nesis de adinamia ósea tienen como denominador
común su posible capacidad de inducir o estar
asociados a niveles inadecuadamente bajos y fun-
cionalmente insuficientes de PTH. Entre los facto-
res que podrían favorecer la adinamia ósea se ha
mencionado al calcitriol, que a dosis elevadas [17]
podría disminuir la proliferación osteoblástica, y a
la sobrecarga con calcio, tanto oral como por
aporte a través del dializado. Estos dos últimos me-
canismos podrían sumarse por su capacidad de
disminuir la función paratiroidea. Otros factores
que sin lugar a dudas contribuyen al desarrollo de
un bajo recambio óseo son la edad y la diabetes.
La edad, por su conocido efecto global negativo
sobre el metabolismo óseo y por su capacidad de
disminuir la actividad osteoblástica y, en conse-
cuencia, el recambio óseo. La diabetes, por su
efecto metabólico negativo sobre el metabolismo
óseo y sobre la vasculatura de la glándula parati-
roides y del hueso [18]. La importancia de estos
dos factores en la génesis de la adinamia ósea se
ha incrementado en los últimos años fundamental-
mente por dos razones: el aumento de la edad de
pacientes con insuficiencia renal, tanto en fases
avanzadas de la enfermedad como en tratamiento
renal sustitutivo, y el aumento de la proporción de
diabéticos en dicha población, que en algunas se-
ries ya supera el 50% de los pacientes que ingresan
en programas de diálisis y/o trasplante [19, 20].
La diálisis peritoneal también ha sido menciona-
da como factor predisponente para el desarrollo de
recambio óseo insuficiente, pero los mecanismos
implicados y su contribución real son más discuti-
dos [21]. Otro mecanismo citado recientemente es
el aumento de fragmentos inactivos de PTH, que
podría, por su capacidad de ocupación del recep-
tor de PTH, ser otro factor etiopatogénico adicio-
nal en la génesis de adinamia [22].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE OSTEODISTROFIA RENAL
La sintomatología de la osteodistrofia renal es
inespecífica. Habitualmente, las dos formas descri-
tas no se pueden diferenciar por signos y/o sínto-
mas, si bien en algunas ocasiones algunas manifes-
taciones pueden inclinarnos más hacia una de
estas dos alteraciones. Los pacientes pueden referir
debilidad muscular, prurito, dolor óseo y molestias
articulares.
514
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La debilidad muscular suele ser proximal y la
miopatía que se observa puede ser debida al déficit
de vitamina D y al efecto de otros medicamentos,
como corticoides y estatinas. Esta sintomatología
es algo más frecuente en la enfermedad ósea de
bajo recambio y puede llegar a ser invalidante
[23]. Clínicamente, el paciente puede presentar di-
ficultad para subir escaleras e incorporarse desde
la posición de sentado, alteración que también se
manifiesta en enfermos con déficit de vitamina D
por otras causas distintas a la insuficiencia renal.
Puede haber roturas tendinosas espontáneas, más
frecuentes en pacientes jóvenes.
El prurito, que es más común en pacientes uré-
micos que en la población general, se hace per-
sistente y es más frecuente en pacientes con hi-
perparatiroidismo secundario descontrolado, en
muchos casos asociado también a hipercalcemia.
El mecanismo por el que se origina el prurito es
desconocido, pero se ha relacionado con produc-
tos Ca-P elevados.
El dolor óseo es difuso, afectando principalmen-
te a la región lumbar, caderas, rodillas y tobillos,
con empeoramiento en ortostatismo. Los dolores
articulares pueden ser debidos a osteodistrofia
renal, pero también a depósitos de amiloide en la
articulación; con frecuencia son secundarios a pe-
riartritis por depósitos de sales minerales, sobre
todo en pacientes con producto calcio-fósforo ex-
cesivamente elevado.
Por otro lado, otros factores generales que afec-
tan al metabolismo óseo en la población general
pueden agravar la osteodistrofia renal y exacerbar
la pérdida de masa ósea incrementando el riesgo
de fractura a nivel vertebral (afectándose las vérte-
bras dorsales bajas y lumbares altas) [24] y, más
aún, a nivel periférico [25]. De hecho, y si bien no
es el objetivo específico de esta revisión analizar
en detalle aquellos aspectos relacionados con las
variaciones de la masa ósea en la insuficiencia
renal crónica, la osteopenia y la osteoporosis son
hallazgos frecuentes en los pacientes en diálisis y
en trasplantados [26]. Las fracturas óseas, funda-
mentalmente las periféricas, son significativamente
más frecuentes en pacientes con insuficiencia
renal crónica que en la población general de la
misma edad. Estas fracturas podrían condicionar
no sólo una mayor morbilidad sino también una
mayor mortalidad [27].
Las calcificaciones vasculares también tienen
una repercusión muy importante sobre la morbi-
mortalidad de estos pacientes [28]; la enfermedad
cardiovascular es la principal causa de muerte en
pacientes en diálisis, con más del 50% de los fa-
llecimientos [29]. Entre los factores de riesgo de
calcificaciones vasculares en pacientes con insufi-
ciencia renal avanzada se incluyen la edad, el
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
tiempo en diálisis, la diabetes mellitus, la hiperten-
sión, la dislipemia, el tabaquismo, los niveles eleva-
dos de hormona paratiroidea, la hiperfosfatemia, la
dosis de captores de fósforo con calcio, la dosis de
vitamina D, factores hemodinámicos, la inducción
de respuesta inflamatoria sistémica y, probable-
mente, una elevación del producto calcio-fósforo
[30]. Estudios realizados confirman que un pro-
ducto calcio-fósforo menor de 50 mg2/dl2 reduce
el riesgo de calcificación vascular, valvular y calci-
ficación extraesquéletica [31, 32], y éste es el valor
que recomiendan mantener las guías españolas,
europeas y americanas [33-35] (fig. 25-1).
Las calcificaciones vasculares son más frecuentes
y graves en pacientes en HD que en la población
general. Esto no ocurre sólo en pacientes de edad
avanzada, sino también en niños y adultos jóvenes
[36]. En un estudio reciente español la prevalencia
de calcificaciones aórticas fue del 78% en pacientes
en hemodiálisis frente a un 38% en personas de po-
blación general de la misma edad [37].
Las calcificaciones vasculares se manifiestan
tanto como calcificaciones de la íntima como de la
media arterial [30], siendo esta última la calcifica-
ción típica de los pacientes con insuficiencia renal
crónica. El mecanismo de calcificación vascular es
complejo; tradicionalmente, se ha considerado que
FIG. 25-1. Calcificaciones vasculares.
ocurría predominantemente de forma pasiva por el
incremento del producto calcio-fósforo y el estado
de supersaturación favoreciendo el depósito de mi-
neral en los vasos sanguíneos. Actualmente se con-
sidera que la calcificación vascular es un proceso
no pasivo sino regulado por múltiples factores que
está influenciado por mecanismos celulares tejido-
específicos y por componentes habitualmente pre-
sentes en el plasma [38, 39]. Trabajos recientes in-
dican que varios genes y proteínas que funcionan
normalmente como moduladores del metabolismo
óseo y mineral están implicados directa o indirecta-
mente en el proceso de depósito de mineral dentro
de la pared arterial [29, 38, 40]. La expresión de
varias proteínas reguladoras del metabolismo óseo
en el tejido vascular podrían condicionar cambios
en el fenotipo de las células musculares lisas vascu-
lares y quizás de las células endoteliales vasculares
[41, 42] presentando un fenotipo similar a osteo-
blasto. Todos estos datos sugieren que existen im-
portantes relaciones entre el sistema vascular y la
homeostasis calcio/hueso [41-44].
Ocasionalmente las calcificaciones vasculares
se asocian a úlceras cutáneas originando un sín-
drome de calcifilaxia que se caracteriza por necro-
sis isquémica periférica y calcificación en arterias
de mediano calibre [45]. Estas lesiones se presen-
tan inicialmente como un moteado violáceo de la
piel acompañado de dolor; posteriormente se ori-
ginan úlceras gangrenosas, localizadas sobre todo
en los dedos de las manos y los pies, tobillos, glú-
teos y regiones musculares. Estas lesiones, que pa-
recen estar nuevamente aumentando su inciden-
cia, suelen complicarse con infecciones graves y
en su etiopatogenia se han mencionado múltiples
factores, casi siempre asociados a un mal control
del hiperparatiroidismo secundario o a la presen-
cia de factores que favorecen el proceso de calcifi-
cación vascular.
Otro tipo de calcificaciones son las tumorales
que aparecen como depósitos radiopacos de loca-
lización periarticular, a veces palpables; se suelen
asociar también a hiperparatiroidismo secundario
grave, hiperfosforemia, hipercalcemia, intoxica-
ción alumínica, inmovilidad y bajo recambio óseo
(fig. 25-2).
DIAGNÓSTICO DE OSTEODISTROFIA RENAL
Si bien el diagnóstico de certeza y la caracteri-
zación del tipo de osteodistrofia renal es histológi-
co, en la práctica diaria se utilizan otros medios in-
directos:
— Niveles de calcio y fósforo séricos: los nive-
les de calcio y fósforo sérico pueden ser orientati-
515

FIG. 25-2. Calcificación metastásica periarticular.
vos, pero no diagnósticos. La hipercalcemia, des-
cartadas otras causas, y acompañada de niveles de
PTH marcadamente elevados, sugiere hiperparati-
roidismo secundario grave. No obstante, una hi-
percalcemia con niveles de PTH moderadamente
elevados, normales o bajos puede deberse también
a un recambio óseo bajo. La hipocalcemia suele
ser la manifestación más frecuente de hiperparati-
roidismo secundario leve o moderado. La asocia-
ción de hiperfosforemia e hipocalcemia es fre-
cuente en enfermos con insuficiencia renal crónica
e hiperparatiroidismo secundario.
— Hormona paratiroidea (PTH): durante las dos
últimas décadas la PTH ha sido el principal marca-
dor bioquímico para el diagnóstico, clasificación y
monitorización del tratamiento de la osteodistrofia
renal [46]. El método utilizado hasta la actualidad,
«PTH intacta», mide otros fragmentos [7-84] con
significado biológico no esclarecido. Esto ha propi-
ciado el desarrollo de ensayos más específicos
para determinar únicamente el fragmento 1-84, la
«PTH Bio-intacta» y la «PTH total (CAP)», que po-
drían ofrecer una mejor estandarización de las de-
terminaciones de PTH [47, 48]. Todavía se tiene
poca experiencia con estos dos nuevos tipos de
cuantificación, y los estudios de correlación bio-
516
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
químico-histológicos existentes son muy escasos.
Por el contrario, pese a las limitaciones de la PTH
intacta, su fortaleza radica en los estudios de co-
rrelación bioquímica-histológica, que han sido la
base de nuestra práctica diaria y de las guías de
práctica clínica que se utilizan.
En pacientes con insuficiencia renal crónica leve
y moderada no existen estudios de correlación clí-
nico-bioquímico-patológica que indiquen con pre-
cisión qué nivel de PTH debe mantenerse para
lograr un recambio óseo normal. Todas las reco-
mendaciones recientes de guías de práctica clínica
están basadas en opinión y no en datos sólidos.
Por el contrario, en pacientes con insuficiencia
renal crónica avanzada y en pacientes en diálisis
hay estudios más precisos. En función de dichos
estudios, las guías de práctica clínica españolas,
europeas y estadounidenses [33-35] consideran
que valores de PTH intacta de entre 120-150 y
250-300 pg/ml son normales y valores de PTH in-
tacta menores de 120 pg/ml (dos veces el límite su-
perior normal) se asocian a enfermedad ósea de
bajo recambio óseo con un valor predictivo del
83-90%. Por el contrario, valores de PTH superio-
res a 450 pg/ml se asocian a enfermedad ósea de
alto recambio (100%). Existe un grupo de pacien-
tes con valores de PTH de entre 120 y 450 pg/ml
en los que no siempre se puede discriminar entre
formas de bajo y alto recambio óseo, siendo en
ocasiones necesaria la asociación de otros marca-
dores como la fosfatasa alcalina y la osteocalcina,
o la realización de una biopsia ósea para poder
hacer un diagnóstico correcto. Esta dificultad se
observa con mayor frecuencia en pacientes que
están recibiendo dosis elevadas de metabolitos de
la vitamina D. Los dos nuevos métodos para cuan-
tificar PTH (Bio-PTH y PTH total) tienen una buena
correlación bioquímica con la PTH intacta, pero
con valores que son aproximadamente 50% infe-
riores a los de la PTH intacta [47, 48].
— Fosfatasa alcalina y osteocalcina: el isoenzi-
ma óseo de la fosfatasa alcalina refleja la actividad
osteoblástica, y se encuentra aumentado en la en-
fermedad ósea de recambio óseo elevado. A pesar
de su especificidad existe cierto grado de interfe-
rencia con otros isoenzimas de la fosfatasa alcali-
na. En la enfermedad ósea mixta puede estar nor-
mal o incluso bajo y lo habitual es que sus valores
estén bajos en la enfermedad ósea de bajo recam-
bio.
Cambios similares se observan en la osteocalci-
na, que es una proteína no colágena sintetizada
por el osteoblasto; la osteocalcina se encuentra
elevada en enfermedades con incremento del re-
cambio óseo y descendida en aquellos enfermos
con disminución del recambio óseo. Al ser una
proteína vitamina K dependiente, ciertos medica-
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
mentos producen una inhibición selectiva de los
valores de osteocalcina sin haberse demostrado re-
percusiones histológicas.
La fosfatasa alcalina y la osteocalcina pueden
aportar datos complementarios que ayudan al
diagnóstico; son más útiles fundamentalmente si se
están utilizando metabolitos de la vitamina D y
también cuando los valores de PTH son contradic-
torios o muy variables. Su mayor expresión en
hueso y no en paratiroides da información sobre la
actividad de las células óseas independientemente
de los niveles de PTH.
— Bicarbonato: la monitorización de los nive-
les de bicarbonato sérico son importantes para
garantizar un adecuado control del equilibrio
ácido-base. La acidosis metabólica crónica se ha
relacionado con depleción mineral ósea, disminu-
ción de función osteoblástica así como un estímu-
lo directo sobre la secreción de PTH, lo que favo-
recería el desarrollo de enfermedad metabólica
ósea [49].
— Aluminio: si bien en otra parte de este capí-
tulo se tratará con mayor detalle todo aquello refe-
rente a la intoxicación alumínica, aquí se resumirá
la aportación de la cuantificación de aluminio al
diagnóstico de osteodistrofia renal. La determina-
ción de la concentración de aluminio sérico es de
utilidad en el diagnóstico de enfermedad ósea in-
ducida por aluminio. Es aconsejable medir el alu-
minio sérico periódicamente. En pacientes con
concentraciones de aluminio inferiores a 20 µg/l es
muy poco probable encontrar alteraciones induci-
das por aluminio; por el contrario, concentracio-
nes mantenidas de aluminio superiores a 60 µg/l
sugieren exposición reciente al aluminio o acumu-
lación tisular de aluminio. En los casos intermedios
(20-60 µg/l), el test de la desferroxamina (test de
DFO) podría tener utilidad. Existen muchos crite-
rios para valorar la positividad o negatividad del
test de DFO y muchos protocolos para su realiza-
ción. La depleción de hierro magnifica el resultado
del test de DFO y la sobrecarga lo disminuye. De-
pendiendo del resto de parámetros clínicos y bio-
químicos, será necesario valorar la realización de
una biopsia ósea.
— Técnicas de imagen: la radiología ósea, pese
a ser poco sensible y específica para el diagnóstico
de osteodistrofia renal, sigue teniendo gran utilidad
para la detección de calcificaciones vasculares y
extraóseas y para la detección de fracturas óseas,
fundamentalmente las vertebrales, que pueden ser
asintomáticas en un elevado porcentaje (50-80%).
Pese a que la mayoría de los cambios radioló-
gicos del hiperparatiroidismo son tardíos, en éste
se suele observar erosión subperióstica de las fa-
langes media y distal del segundo, tercer y cuarto
dedo de la mano, visibles con mayor nitidez si se
utilizan películas de grano fino con técnica de ma-
mografía. El cráneo puede mostrar un patrón gra-
nular, con una «imagen en sal y pimienta» caracte-
rística, incluso con engrosamiento a nivel del
diploe interno. En casos de hiperparatiroidismo
grave puede producirse formación de hueso nuevo
(formas blásticas), que a nivel vertebral produce
bandas de esclerosis paralelas a los platillos, for-
mando la imagen característica de «jersey de
rugby». Los tumores pardos ocurren con mayor fre-
cuencia en el hiperparatiroidismo primario; sin
embargo, la mayor supervivencia de pacientes con
insuficiencia renal crónica ha incrementado ligera-
mente la aparición de tumores pardos en pacientes
con hiperparatiroidismo secundario mal controla-
do. En la osteomalacia, que hoy día es muy poco
frecuente (< 3%), se pueden observar líneas de
Looser-Milkman que aparecen como líneas radio-
lucentes, sobre todo en las ramas pélvicas y el
borde interno del fémur.
Los estudios isotópicos (sestamibi, tecnecio) hoy
día se utilizan fundamentalmente para valorar la
actividad de la glándula paratiroides y su capaci-
dad de respuesta al tratamiento y, en menor medi-
da, para valorar la actividad metabólica del esque-
leto como parte del diagnóstico de osteodistrofia
renal. La ultrasonografía con Doppler de color
también ha mostrado utilidad. Las imágenes obte-
nidas por tomografía computarizada y resonancia
magnética también son útiles; su sensibilidad es si-
milar a la ultrasonografía, pero con un mayor coste
y exposición a irradiación [50]. Otras técnicas,
como la tomografía computarizada cuantitativa y
la densitometría ósea (DEXA), proporcionan valo-
res muy reproducibles de masa ósea y son muy úti-
les para seguir la evolución de los pacientes y su
respuesta al tratamiento, pero no identifican qué
tipo de enfermedad ósea tiene el paciente.
La biopsia ósea permite el diagnóstico preciso
del tipo de enfermedad ósea [46]. La biopsia ósea
se obtiene habitualmente de la cresta ilíaca con
una aguja tipo trócar o con taladro especial, sien-
do lo ideal la obtención de un cilindro óseo de 4-8
milímetros de diámetro. Pese a tener poco riesgo y
a que las complicaciones de la biopsia ósea son
escasas (dolor, hemorragia, fractura, infección), no
deja de ser una técnica invasiva que limita su utili-
zación. Antes de obtener la biopsia, el enfermo
debe tomar tetraciclinas en dos dosis de separadas
durante 10-14 días, lo que permite medir la velo-
cidad de formación de hueso mineralizado. La
biopsia ósea aporta un análisis muy detallado y
descriptivo tanto estático como dinámico. Dentro
de la información que aporta, la que más se utiliza
es el número de osteoblastos y osteoclastos, la su-
perficie y el grosor de osteoide, la fibrosis, la mine-
517

ralización y el grado de acumulación de alumi-
nio.
La utilidad de la biopsia ósea en la práctica dia-
ria es objeto de controversia. Merece la pena re-
cordar que la biopsia ósea será necesaria si el diag-
nóstico es dudoso y siempre que el resultado de la
biopsia ayude a elegir o decidir un tratamiento.
La biopsia ósea no es una técnica que se deba usar
como evaluación habitual del metabolismo óseo
en pacientes con insuficiencia renal crónica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE OSTEODISTROFIA RENAL
Los avances realizados en la última década en la
etiopatogenia de la osteodistrofia renal permiten
adoptar medidas eficaces de prevención y trata-
miento de esta enfermedad.
Osteodistrofia con incremento del recambio óseo
La prevención se fundamenta en evitar o mini-
mizar los factores que favorecen la progresión del
hiperparatiroidismo secundario, como la hipocal-
cemia, la hiperfosforemia y la deficiencia de calci-
triol. Cuando el filtrado glomerular es inferior a
50-70 ml/min se puede observar una moderada hi-
pocalcemia, un aumento del fósforo sérico y un
descenso progresivo de los niveles de calcitriol. En
esa etapa es importante garantizar una ingesta ade-
cuada de calcio dietético, así como corregir posi-
bles déficits de 25 hidroxivitamina D, factores muy
frecuentes que actúan negativamente no sólo en
pacientes con insuficiencia renal crónica sino tam-
bién en la población general [4].
La elevación del nivel de fósforo es un factor muy
importante en la etiopatogenia del hiperparatiroidis-
mo secundario, siendo el que de forma indepen-
diente mejor se relaciona con incrementos de PTH.
En la actualidad, y dado el conocido efecto del in-
cremento del fósforo sobre el riesgo de calcificacio-
nes vasculares, los esfuerzos se dirigen a mantener
el fósforo dentro de los rangos prácticamente nor-
males (3,5-5,5 mg/dl). En un cuestionario realizado
a 141 centros de diálisis españoles, donde se reco-
gieron los datos analíticos de 7.422 pacientes, se
objetivó que un 25% de los pacientes tenía un fós-
foro sérico mayor de 6,5 mg/dl. Los datos proceden-
tes de series norteamericanas son aún más alarman-
tes, llegando este porcentaje a ser de un 40%. En la
mayoría de estudios epidemiológicos, sólo el
30-50% de los pacientes tiene valores de fósforo sé-
rico dentro del rango recomendado [51, 52].
En fases tempranas de insuficiencia renal cróni-
ca, se debe comenzar restringiendo moderada-
518
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mente el fósforo de la dieta y luego utilizar la com-
binación de esta medida y captores de fósforo. Hay
que reducir la ingesta de fósforo (800-1000 mg/
día) pero evitando la malnutrición, dado que la
dieta baja en fósforo conlleva una disminución de
alimentos proteicos.
Los captores del fósforo (carbonato o acetato
cálcicos, hidróxido de aluminio y de magnesio, se-
velamer, carbonato de lantano) son capaces de dis-
minuir la absorción del fósforo ingerido. El carbo-
nato o el acetato cálcico se deben utilizar con
precaución y en dosis menores a 1,5 gramos de
calcio elemento/día [53]. El carbonato de calcio
tiene la ventaja de aportar calcio y bicarbonato co-
laborando a la vez en la corrección de la hipocal-
cemia y la acidosis. Dosis elevadas de captores
cálcicos pueden producir diarrea e hipercalcemia
y están contraindicados por su capacidad de incre-
mentar las calcificaciones vasculares y valvulares.
El clorhidrato de sevelamer y el carbonato de
lantano no contienen ni calcio ni aluminio; ade-
más, el primero colabora en el control del perfil li-
pídico. El hidróxido de aluminio favorece el depó-
sito de aluminio y hay que considerarlo como
última alternativa, y si se utiliza hay que hacerlo
por periodos no prolongados (menos de seis
meses) y no superando 1-1,5 gramos/día.
En pacientes con insuficiencia renal leve o mo-
derada, las guías de práctica clínica aconsejan
normalizar los niveles de 25 (OH) D3 y, si es nece-
sario, utilizar dosis bajas «fisiológicas» de metabo-
litos o análogos de la vitamina D (tabla 25-1). Todo
esto se hace con el objetivo de prevenir la hipocal-
cemia, y evitar el desarrollo y progresión de la hi-
perplasia de paratiroides. A estos niveles de insufi-
ciencia renal, otros autores hacen más énfasis en la
dieta y en el aporte adecuado de calcio [54]. Todas
estas recomendaciones no son excluyentes; por el
contrario lo aconsejable es aplicar el conjunto de
éstas, pero siempre individualizando la necesidad
de cada paciente. Estas recomendaciones también
son válidas para pacientes en diálisis, pero en estos
pacientes para controlar el hiperparatiroidismo se-
cundario; un porcentaje elevado, de alrededor de
un 50% según la mayoría de estudios, precisará
además de estas medidas la utilización de metabo-
litos o análogos de la vitamina D.
Es conveniente tratar el hiperparatiroidismo se-
cundario con dosis iniciales proporcionales a los
niveles basales de PTH y suspender el tratamiento
en un periodo máximo de tres meses si no hay una
respuesta adecuada (tabla 25-2) [33, 53, 55]. En
los últimos años se han introducido nuevos análo-
gos de vitamina D sintetizados con el ánimo de
controlar el hiperparatiroidismo secundario mini-
mizando la incidencia de hipercalcemia e hiper-
fosforemia. Ellos son el paricalcitol: 19-nor-1,25-
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA

TABLA 25-1. Recomendaciones para el inicio de tratamiento con calcitriol en la etapa de prediálisis
según el filtrado glomerular, niveles de PTH, calcio y fósforo sérico de acuerdo con las guías K/DOQI

Ca sérico P sérico
PTHi (mg/dl) (mg/dl) *Dosis oral de calcitriol

> 70 pg/ml < 9,5 < 4,6 0,25 µg/día

(IRC estadio 3)

> 110 pg/ml < 9,5 < 4,6 0,25 µg/día

(IRC estadio 4)

*Según se explica en el texto, la introducción de metabolitos y/o análogos de vitamina D se deberá hacer si la PTH alcanza los valores
reseñados en la tabla después de haber normalizado los valores de 25 OH vitamina D.

TABLA 25-2. Recomendaciones para el tratamiento con calcitriol en pacientes en diálisis según PTH, niveles de cal-
cio, fósforo, producto calcio-fósforo y dosis inicial de calcitriol aconsejada de acuerdo con las guías K/DOQI

* PTHi Ca sérico P sérico Producto Dosis de calcitriol

(pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) Ca x P por HD

300-600 < 9,5 < 5,5 < 55 iv: 0,5-1,5 µg

vo: 0,5-1,5 µg

600-1.000 < 9,5 < 5,5 < 55 iv: 1,0-3,0 µg

vo: 1-4 µg

> 1000 < 10 < 5,5 < 55 iv: 3,0-5,0 µg

vo: 3-7 µg

*Las recomendaciones de las guías españolas son similares. Ambas están basadas en el concepto de inicio de tratamiento con dosis
proporcionales a los niveles de PTH.

(OH)2D2, doxercalciferol: 1α(OH)D2 y maxacalci- situaciones la única alternativa terapéutica es la

tol: 22-oxacalcitrol. De ellos, el paricalcitol es el
mejor estudiado y el único disponible en España
[47].
Otro tipo de tratamiento que recientemente se
ha incorporado para el control del hiperparatiroi-
dismo secundario son los calcimiméticos que se
unen al CaSR en un zona diferente a la de su unión
con calcio, cambian la configuración espacial del
CaSR y hacen que éste incremente su afinidad por
el calcio. Por tanto, a iguales niveles de calcio, la
glándula se vuelve más sensible a éste y disminuye
la síntesis de PTH.
Una de las mayores limitaciones en el manejo
de pacientes con hiperparatiroidismo secundario
ha sido el tratamiento tardío, habitualmente en eta-
pas avanzadas de la progresión del hiperparatiroi-
dismo secundario. Esto ha motivado un mayor fra-
caso terapéutico debido a la escasa capacidad de
respuesta de la glándula paratiroides en etapas
avanzadas de la enfermedad. En muchas de estas
paratiroidectomía, que puede ser subtotal o total
con autoimplante; en ambos casos, la recidiva del
hiperparatiroidismo secundario es frecuente, alre-
dedor del 25-35% en la mayoría de las series estu-
diadas [56].
Osteodistrofia con disminución del recambio óseo
En la actualidad, un importante porcentaje de
pacientes (40-45%) tienen ya antes de llegar a diá-
lisis una reducción del recambio óseo; cifras simi-
lares se observan en pacientes en diálisis, etapa en
la que también en cerca de la mitad de los pacien-
tes es muy frecuente observar niveles séricos de
PTH en rango adinámico (PTH < 120 pg/ml) [51].
Por este motivo, es fundamental en todas las etapas
de la insuficiencia renal crónica el tratar de evitar
aquellos factores que deprimen el recambio óseo y
disminuyen la PTH, entre los que hay que destacar

519

el aluminio, la sobrecarga de calcio y la utilización
inadecuada de metabolitos de la vitamina D. Esta
precaución debe ser extrema en pacientes con
mayor predisposición a padecer hipoparatiroidis-
mo, como son los pacientes en diálisis peritoneal,
pacientes de edad avanzada y diabéticos.
INTOXICACIÓN ALUMÍNICA
El aluminio es un elemento ubicuo y abundante
que se encuentra diseminado por toda la corteza
terrestre y representa el 8,13% de ésta, pero en el
hombre su acumulación no suele ser superior a 30
mg [57]. Por su alta reactividad, nunca aparece en
estado puro sino combinado con otros elementos
[58]. La proporción de aluminio plasmático unido
a proteínas es elevado (70-90%). El aluminio se de-
posita en distintos órganos y tejidos; entre ellos,
paratiroides, hueso, cerebro, hígado, pulmón y
músculo. Se consideran valores normales de alu-
minio en hueso concentraciones de 1-3 µg/g de
peso seco o < 0,5 µg/g de peso húmedo [59]. Los
niveles más elevados de aluminio se localizan en
los pulmones (56-215 µg/g de peso seco), donde
están presentes como partículas inhaladas e insolu-
bles que contienen aluminio. El aluminio se elimi-
na fundamentalmente por el riñón y en una míni-
ma cantidad por heces.
FUENTES DE EXPOSICIÓN ALUMÍNICA
La exposición al aluminio en el medio ambiente
en condiciones normales se realiza a través de la
ingestión de agua y de alimentos, si bien de éstos
sólo se absorbe una mínima proporción (<0,1%).
La ingesta diaria de aluminio procedente de los ali-
mentos oscila entre 2,5 y 13 mg y representa el 90-
95% de la ingesta total de aluminio. Sin embargo,
en los pacientes en diálisis, las dos principales
fuentes de exposición al aluminio no son éstas,
sino la solución de diálisis contaminada con alu-
minio y la ingesta de captores de fósforo que con-
tienen aluminio [60].
En los años setenta y comienzos de los ochenta,
varios estudios epidemiológicos realizados en Euro-
pa y Estados Unidos demostraron una clara asocia-
ción positiva entre el contenido de aluminio del
agua de suministro de red usada para la prepara-
ción de los líquidos de diálisis y la incidencia de
encefalopatía de diálisis y osteomalacia fracturante.
A partir de entonces, las autoridades sanitarias esta-
blecieron niveles de seguridad que se iniciaron con
un umbral de 10 µg/l de aluminio y que luego, gra-
cias a la utilización de la ósmosis inversa, ha ido
descendiendo hasta valores inferiores a 2 µg/l [61].
520
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Un estudio realizado en 17 centros de diálisis de
España desde 1988 hasta 1996 demostró un des-
censo en los niveles de aluminio sérico tras una
política estricta de control de calidad de los líqui-
dos de diálisis [62]. No sólo determinar periódica-
mente el nivel de aluminio en agua y suero es im-
portante, sino también conocer con qué frecuencia
es necesario su control, dado que ésta no debe ser
igual para las soluciones de diálisis que para el
aluminio sérico. Una estrategia segura y de bajo
coste consiste en determinar el aluminio de la so-
lución de diálisis mensualmente y el aluminio séri-
co 1 o 2 veces al año en pacientes estables [63].
Como es lógico, en los pacientes con sospecha de
exposición o sobrecarga por aluminio deben reali-
zarse determinaciones séricas más frecuentes.
Una segunda fuente de exposición al aluminio
de los pacientes en diálisis es la ingestión de hidró-
xido de aluminio, cuya absorción es superior si se
administra conjuntamente con citrato y/o cítricos.
Si bien en la década pasada la utilización de hi-
dróxido de aluminio se redujo significativamente
en Europa y en otros países, todavía existe una ele-
vada proporción de pacientes (10-25%) que aún
recibe este captor de fósforo. Además, todavía una
proporción variable (15-25%) de biopsias óseas
tienen concentraciones elevadas de aluminio [64,
65].
AFECTACIÓN ORGÁNICA EN EXPOSICIÓN
ALUMÍNICA
La afectación orgánica de la intoxicación alumí-
nica ha sido objeto de muchos estudios clínicos y
experimentales. La toxicidad alumínica se mani-
fiesta al menos a tres niveles, metabolismo óseo,
eritropoyesis y sistema nervioso central. Otro efec-
to que se ha relacionado con la sobrecarga de alu-
minio es la resistencia a la infección. En ratas con
sobrecarga de aluminio, la respuesta linfocitaria a
mitógenos disminuye y la actividad de células lin-
focito citolítico y la producción de interleucina
2 se reduce [66].
Efectos del aluminio sobre el metabolismo óseo
Existen múltiples evidencias sobre la relación
existente entre el aluminio acumulado en el hueso
y ciertas formas de osteodistrofia renal. El efecto
del aluminio es evidente en la osteomalacia, en al-
gunas formas adinámicas y en un porcentaje eleva-
do de formas mixtas. La incidencia de la enferme-
dad ósea inducida por aluminio varía de unos
países a otros y de unas regiones a otras dentro del
mismo país: oscila entre el 5 y el 30% en pacientes
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
en diálisis en Europa y en Norteamérica, y es
mayor en determinadas regiones de los países su-
damericanos [67].
Las lesiones histopatológicas óseas descritas en
pacientes con depósitos de aluminio en hueso
comparten los siguientes hallazgos: un importante
cúmulo de aluminio localizado en el frente de mi-
neralización (zona límite del osteoide no calcifi-
cado) que habitualmente sobrepasa el 15% de la
superficie ósea y una reducida formación ósea
(constatada por parámetros estáticos y dinámicos).
A pesar de ello, no existe una sola forma histológi-
ca de la enfermedad ósea inducida por aluminio,
lo que sugiere que el aluminio puede afectar al
metabolismo óseo por diferentes mecanismos y
que otros factores, como por ejemplo la PTH, pue-
den intervenir modulando la acción tóxica del alu-
minio sobre el hueso. El aluminio ejerce su efecto
sobre el metabolismo óseo actuando a tres niveles:
la mineralización, la función de las células óseas y
la función de la paratiroides.
— Efectos sobre la mineralización: la osteoma-
lacia es la forma de enfermedad ósea inducida por
aluminio que primero se describió y la más estu-
diada, pero también la enfermedad ósea adinámi-
ca puede ser secundaria a toxicidad alumínica.
(fig. 25-3).
FIG. 25-3. Osteomalacia severa en intoxicación por aluminio.
El aluminio induce un desacoplamiento de la
resorción ósea y el proceso de formación ósea pro-
duciendo un exceso de volumen de hueso incom-
petente estructuralmente (neoosteogénesis) y altera-
ciones en el proceso normal de la osificación
endocondral en las metáfisis de huesos largos.
En la osteomalacia se puede observar un incre-
mento de las superficies recubiertas por osteoide,
un aumento del número de las laminillas (más de
cinco laminillas por ribete) y un aumento del gro-
sor del osteoide, condicionando un incremento en
el volumen de hueso no mineralizado. De forma
indirecta, con tinciones histoquímicas (solucromo
de azurina y ácido aurintricarboxílico) se demues-
tra la presencia de aluminio en la interfase
hueso/osteoide mineralizado. Una evidencia más
directa de la toxicidad por aluminio se obtuvo em-
pleando métodos microanalíticos que demuestran
la existencia de un umbral tóxico de concentra-
ción dentro del núcleo de mineralización del
hueso. Estudios realizados en sistemas de cultivo
de tejido óseo de embrión de pollo han confirma-
do una acción inhibitoria del aluminio sobre la
mineralización. Otros estudios han sugerido un
mecanismo fisicoquímico directo del aluminio
(dosis-dependiente) sobre el crecimiento de los
cristales de hidroxiapatita [68].
521

— Efectos del aluminio sobre las células óseas
(osteoblastos y osteoclastos): el aluminio tiene un
efecto bimodal sobre las células óseas, estimulan-
do la proliferación celular de osteoblastos y osteo-
clastos a concentraciones bajas (< 1µmol/l) y, por
el contrario, inhibiendo la proliferación celular a
concentraciones elevadas (> 1,5 µmol/l) [69].
En la intoxicación alumínica se observa un des-
censo de PTH y de fosfatasa alcalina total y ósea y
una disminución de otros marcadores de recam-
bio, como la osteocalcina [70]. Además, el alumi-
nio reduce la capacidad de los osteoclastos para
resorber el mineral de los cristales óseos [71, 72].
— Efectos del aluminio sobre la función de pa-
ratiroides: el aluminio puede disminuir la forma-
ción ósea a través de una inhibición de la activi-
dad de la glándula paratiroides. Los trabajos
clínicos y experimentales realizados han demostra-
do que el aluminio puede actuar sobre las parati-
roides a través de dos tipos de mecanismos direc-
tos e indirectos [73]. La existencia de mecanismos
directos de inhibición se sustenta en el hallazgo de
concentraciones elevadas de aluminio en el tejido
paratiroides tanto en pacientes como en animales
de experimentación. La acción inhibitoria directa
del aluminio se ejerce incluso en presencia de hi-
pocalcemia, demostrando un efecto supresor no
mediado por variaciones en el calcio sérico.
El mecanismo por el cual se produce esta reduc-
ción de la función de la glándula paratiroides es
probablemente mixto, dado que el aluminio ejerce
su acción tanto a nivel de la liberación como de la
síntesis de PTH [74, 75].
La captación de aluminio por las células parati-
roideas podría estar mediada por distintos factores;
se había sugerido que el receptor de transferrina
estaba involucrado, pero estudios recientes han
demostrado que tal vez el mecanismo de mayor
importancia sea otro. El aluminio es un potente
agonista del CaSR y una parte importante de su
efecto inhibitorio sobre la función de la glándula
paratiroides estaría mediada por acción del alumi-
nio sobre el CaSR, sin modificar su expresión pero
produciendo la activación del CaSR [76, 77].
— Efectos del aluminio sobre la eritropoyesis: la
anemia de la insuficiencia renal crónica es normo-
cítica y normocrómica y habitualmente no ferropé-
nica. El aluminio es capaz de agravar la anemia de
la insuficiencia renal crónica, disminuyendo el vo-
lumen corpuscular medio y la concentración de
hemoglobina corpuscular media. El aluminio es
capaz de inducir este tipo de anemia a través de su
acción tóxica sobre las enzimas que intervienen en
la maduración y producción de glóbulos rojos y
también podría interferir en la eritropoyesis a tra-
vés de mecanismos indirectos. La exposición al
aluminio afecta al metabolismo del hierro tanto en
522
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
su absorción intestinal como en el transporte san-
guíneo y en la utilización del hierro por las células
[78, 79]. Aluminio y hierro comparten importantes
vías como absorción, transporte (albúmina, transfe-
rrina, citrato y fosfato) y captación intracelular. El
riesgo de incorporación de aluminio aumenta si
existe ferropenia y/o depósitos reducidos de hierro
y disminuye en los estados de saturación de hierro.
Como resultado de la interacción entre hierro y
aluminio se favorece la anemia y la resistencia par-
cial a la eritropoyetina recombinante humana [80].
En presencia de sobrecarga alumínica se necesitan
dosis mayores de eritropoyetina para corregir la
anemia.
— Efecto del aluminio sobre el sistema nervioso
central: hoy día, gracias a la menor exposición alu-
mínica, es menos frecuente encontrar casos de
su toxicidad sobre el sistema nervioso central. Sin
embargo, cuando ésta existe, origina un cuadro in-
validante y grave que hace que el resto de las alte-
raciones relacionadas con el aluminio pasen a un
segundo plano.
El aluminio es un tóxico enzimático que altera
la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
produce cambios degenerativos en las neurofibri-
llas e incluso puede producir efectos negativos a
nivel del sistema nervioso central. Además de su
papel en el desarrollo de la encefalopatía dialítica,
el aluminio podría contribuir al desarrollo y pro-
gresión de la enfermedad de Alzheimer y de otros
procesos neurodegenerativos [81, 82]. Los sínto-
mas característicos de encefalopatía dialítica son
convulsiones, mioclonias y demencia; estas altera-
ciones se han descrito en pacientes dializados con
soluciones de diálisis con alto contenido en alumi-
nio (habitualmente > 200 µg/l) [83].
DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE LA INTOXICACIÓN ALUMÍNICA
El patrón oro para el diagnóstico de la intoxi-
cación alumínica es la biopsia ósea. En muchas
ocasiones, sin llegar a la biopsia ósea, podremos
hacer un diagnóstico de presunción muy cercano a
la realidad, pero sólo la biopsia ósea podrá confir-
mar el diagnóstico [84]. Las técnicas de tinción
histoquímica para aluminio (aluminón y solucro-
mo de azurina) han sido los marcadores más utili-
zados para el diagnóstico y seguimiento de pacien-
tes intoxicados con aluminio.
La prueba más frecuentemente utilizada para el
diagnóstico de la intoxicación alumínica es la de-
terminación de aluminio sérico, reflejo especial-
mente de exposición reciente al aluminio. No obs-
tante, la cuantificación periódica de los niveles de
aluminio sérico también puede aportar informa-
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
ción del grado de sobrecarga crónica de aluminio.
La determinación de aluminio se realiza mediante
la espectrometría de absorción atómica. En otro
apartado de este capítulo se han dado las cifras de
aluminio sérico y su significado diagnóstico. Cuan-
do existen dudas, el test de DFO puede colaborar
en el diagnóstico. Si tras la infusión de DFO la
cifra basal de aluminio sérico se incrementa y llega
al menos a duplicarse, se corrobora la presencia de
sobrecarga tisular de aluminio, pero esta prueba
sólo indica un exceso de aluminio tisular; nunca
valora el grado de participación del aluminio en la
lesión ósea [2].
Es difícil separar el papel que representan la pre-
vención y el tratamiento en la intoxicación alumí-
nica. La mejor base para un adecuado tratamiento
de la intoxicación alumínica radica en respetar de
un modo estricto las normas de prevención e in-
tentar eliminar aluminio de la forma más eficaz po-
sible. La prevención radica en controlar las dos
fuentes de exposición al aluminio, manteniendo de
forma constante la concentración final de aluminio
de la solución de diálisis por debajo de 2 µg/l [62]
y evitando la ingesta de hidróxido de aluminio
[60]. Además, en los casos en los que se necesite
aumentar la movilización de aluminio, se puede
administrar DFO a bajas dosis (2,5-5 mg/kg por se-
mana al final de la diálisis) durante 3-6 meses, tras
los cuales es conveniente valorar nuevamente al
paciente y reconsiderar la estrategia [85, 86].
Un trasplante renal funcionante es, sin duda, la
mejor opción terapéutica para los pacientes con
insuficiencia renal crónica. La recuperación de la
función renal incrementa la eliminación del alumi-
nio disminuyendo los depósitos tisulares, incluidos
los óseos. Como consecuencia de la remoción de
aluminio se produce una recuperación de la fun-
ción de la glándula paratiroides, permitiendo un
recambio óseo más adecuado.
Consideraciones finales
La osteodistrofia renal en sus distintas formas de
alto y bajo remodelado óseo es una de las compli-
caciones más constantes en los pacientes en trata-
miento sustitutivo renal. Su manejo adecuado es
de gran trascendencia tanto por la afectación oste-
oarticular y muscular como por las implicaciones
cada vez más conocidas a nivel cardiovascular. La
clínica suele ser tardía, por lo que es preciso un
control y tratamiento precoces, antes de que apa-
rezcan complicaciones como calcificaciones vas-
culares y valvulares que son irreversibles. En la ac-
tualidad disponemos de tratamientos muy eficaces
y potentes: distintos metabolitos de la vitamina D,
calcimiméticos, nuevos captores de fósforo, pero
con efectos secundarios igualmente potentes, que
obligan a un uso controlado y juicioso de los mis-
mos.
AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
Introducción
La amiloidosis es un trastorno del metabolismo
proteico caracterizado por el depósito extracelular
de un material proteico autólogo, fibrilar, con es-
tructura molecular terciaria en disposición plegada.
Esta estructura peculiar hace a la amiloide insoluble
y resistente a la digestión proteolítica [87, 88, 89].
Dos procesos claves intervienen en la amiloidosis:
uno en el que un estímulo determinado produce
una alteración en la concentración o en la estructu-
ra primaria de la proteína precursora de la amiloide
y otro en el que hay un procesamiento o conversión
de los precursores en fibrillas amiloides [88].
La amiloidosis relacionada con la diálisis o ami-
loidosis por β2-microglobulina (Aβ2-m] es un tipo
especial de amiloidosis que afecta a pacientes con
insuficiencia renal terminal, causada por el depósi-
to de β2-m en conformación fibrilar. En 1978, Ken-
zora reporta la presencia de amiloide en el tejido
de biopsia de tunel carpiano en pacientes en he-
modiálisis. El mismo año, Assenat y cols. describen
la asociación entre depósitos de amiloide y la pre-
sencia de síndrome de túnel carpiano y artritis es-
capulohumeral. En 1985, Gejyo y cols. identifican
una proteína, la β2-microglobulina, como el princi-
pal componente de la amiloide de los pacientes en
diálisis [89].
La β2-m es una proteína inmunoglobulina-like
de 99 aminoácidos y peso molecular de 11.800
daltons, formada por dos láminas β plegadas en
disposición antiparalela. Está presente en la super-
ficie de todas las células nucleadas como una pe-
queña subunidad extracelular de la cadena pesada
de clase I del complejo mayor de histocompatibili-
dad y tiene un papel crucial en la presentación del
antígeno a los linfocitos T. Su síntesis es aproxima-
damente de 50-200 mg día y las células con mayor
capacidad de producción son los linfocitos T; hay
datos que sugieren que puede desempeñar un
papel en la respuesta inmune asociada a la osteo-
distrofia renal [89, 90].
Con función renal normal, el 95% de la β2-m es
filtrada por el glomérulo y posteriormente reabsor-
bida y catabolizada en el túbulo proximal. Los va-
lores normales son inferiores a 2 mg/l, aumentando
en insuficiencia renal hasta 50 veces, no sólo por
la acumulación pasiva, sino como un signo de la
respuesta inmune a la osteodistrofia [89, 90].
523

La prevalencia de Aβ2-m aumenta con la dura-
ción de la diálisis: se han descrito frecuencias
desde el 65 hasta el 100% de los pacientes dializa-
dos más de 10 años [91]. Hay controversia sobre si
la diálisis peritoneal puede retrasar la aparición de
amiloidosis, aunque en algunos trabajos la preva-
lencia es similar en hemodiálisis y diálisis perito-
neal [92]. La edad avanzada al inicio del trata-
miento es otro factor de riesgo: los pacientes
ancianos la presentan más precozmente que los
más jóvenes. También se ha descrito en pacientes
urémicos que no han iniciado tratamiento sustituti-
vo, lo que sugiere que es la insuficiencia renal la
desencadenante de la Aβ2-m [89].
Clínica
La manifestación más común es el síndrome del
túnel carpiano (STC). Se produce por atrapamiento
del nervio mediano en la muñeca y es la primera
manifestación clínica en el 70% de los casos. Apa-
recen parestesias en la superficie palmar de los
dedos pulgar, índice y medio y en la cara radial del
cuarto dedo. La distribución del dolor y el déficit
sensorial es variable, pudiendo afectar a toda la su-
perficie palmar de la mano; con el tiempo puede
producir atrofia de la eminencia tenar. Los sínto-
mas pueden aumentar por la noche y con movi-
mientos que aumenten la compresión del nervio.
Puede asociarse tenosinovitis de los tendones fle-
xores de los dedos [87, 88, 89].
La artropatía crónica es muy común en la Aβ2-m
[89]. Suele ser bilateral, produciendo dolor e im-
potencia funcional a nivel de hombros, rodillas,
caderas y huesos largos. Se produce inflamación y
erosión de la articulación y las estructuras vecinas.
Puede haber derrame sinovial; el derrame es pau-
cicelular y por rojo Congo puede identificarse la
β2-m amiloide en la sinovia y el líquido sinovial.
La inflamación sinovial y de la cápsula suele pre-
ceder a la aparición de quistes óseos subcondrales
o erosiones articulares. Suelen encontrarse en el
acetábulo, radio, tibia y cabeza femoral, y even-
tualmente pueden producir fracturas espontáneas
[87, 88, 89].
La espondiloartropatía erosiva se produce por
desarrollo de lesiones erosivas en la columna y
suele ser progresiva. Puede ser asintomática o cur-
sar con mielopatía y radiculopatía asociadas con
dolor; en casos raros puede producir compresión
medular. La localización más frecuente es cervical.
Se ha sugerido que en pacientes que lleven más de
siete años en diálisis, con mínimos síntomas e in-
cluso asintomáticos, debe realizarse un screening a
nivel cervical. En pacientes diagnosticados, las ma-
524
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
nipulaciones a nivel cervical, como intubación
para cirugía, deben realizarse con extrema precau-
ción [87, 89].
En la amiloidosis visceral por β 2-m, la β 2-m
puede depositarse también a nivel visceral, sobre
todo en el corazón y tracto gastrointestinal. La in-
cidencia es menor que a nivel osteoarticular y apa-
rece más tardíamente. A diferencia de los depósi-
tos articulares que predominan en el intersticio, en
la forma visceral son preferentemente perivascula-
res y vasculares, como nódulos subendoteliales
que protruyen en la luz del vaso y pueden causar
isquemia. A nivel cardiaco, por lo general es asin-
tomática; por el contrario, en el tracto gastrointesti-
nal produce gran morbilidad. Los depósitos sube-
piteliales pueden producir macroglosia, úlceras
gástricas, hemorragias, obstrucción y perforación
de intestino delgado. Pueden aparecer nódulos
subcutáneos de sustancia amiloide en nalgas,
codos, muñecas y áreas poplíteas [87, 89].
Diagnóstico
El diagnóstico del STC, además de por el cuadro
clínico, se hace por electromiograma, en el que se
detecta la lesión del nervio con disminución de la
velocidad de conducción [87]. En cuanto a las le-
siones osteoarticulares, radiológicamente no hay
lesiones indicadoras de osteoartritis; en los tejidos
blandos puede aparecer un patrón de engrosa-
miento nodular asimétrico, que refleja el depósito
de β2. En el hueso yuxta articular, sobre todo del
carpo, puede haber lesiones quísticas y erosiones
subcondrales por sustitución del hueso subcondral
por depósitos de amiloide. La resonancia magnéti-
ca, la radiología convencional, ecografía y la
tomografía computarizada son útiles para el diag-
nóstico de la artropatía, pero inespecíficas. Las téc-
nicas isotópicas que usan componentes marcados
de la amiloide son más específicas y sensitivas,
sobre todo la que utiliza β2-m recombinante huma-
na marcada con In123, pero su disponibilidad es es-
casa [93].
La demostración histológica de depósitos de
β2-m en las muestras de tejidos sigue siendo el pa-
trón oro para el diagnóstico. Se requiere la presen-
cia de depósitos rojo Congo positivos con la típica
birrefringencia verde-amarilla con luz polarizada
que también pueden identificarse con técnicas de
inmunohistoquímica utilizando anticuerpos marca-
dos con anti β2-m. En estudios posmortem se han
encontrado estos depósitos en columna vertebral y
articulaciones periféricas en el 90% de los pacien-
tes que llevaban en diálisis más de 5-7 años [87,
89].
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
Patogenia
La patogenia de la Aβ2-m no es bien conocida,
aunque los datos disponibles apoyan que es un
proceso que se desarrolla en varias fases. El au-
mento de los niveles de la proteína amiloidogénica
β2-m por la insuficiencia renal tiene un papel cru-
cial; su afinidad por los tejidos ricos en colágeno
hace que se deposite de modo preferente en el te-
jido sinovial de grandes articulaciones. En este teji-
do se forman las fibrillas amiloides, cuyo compo-
nente principal es la β2-m. En una última fase, la
β2-m es modificada por productos de glucosilación
avanzada (AGE), lo que induce una respuesta infla-
matoria local que atrae quimiotácticamente ma-
crófagos y estimula la producción y liberación de
citocinas proinflamatorias. Asimismo, la β2-m no
modificada también induce reacciones inflamato-
rias, como la sobrerregulación de la ciclooxigena-
sa 2 y la metaloproteinasa 1. Este proceso inflama-
torio es el que finalmente determina las lesiones
óseas y articulares [88, 94, 95].
Niveles de β2-m
En la insuficiencia renal, los niveles séricos de
β2-m aumentan hasta 50 veces, a medida que de-
saparece la función renal residual. Aunque los ni-
veles plasmáticos de β 2-m no son útiles para el
diagnóstico de Aβ2-m, no se ha reportado ningún
caso con niveles menores de 10 mg/l [87, 88]. No
hay datos que demuestren una mayor producción
de β2-m en los pacientes estables en diálisis [89].
Potencialmente, la acidosis, un estado inflamatorio
y el tratamiento con calcitriol podrían aumentar su
generación [89].
La calidad del agua utilizada en la diálisis, el
tipo de membrana y la técnica influyen en los ni-
veles de β2-m, habiendo diferencias en el aclara-
miento y la capacidad de adsorción entre las dis-
tintas membranas y técnicas. Los tratamientos con
mayor transporte convectivo, como hemofiltración
y hemodiafiltración, y las membranas de alto flujo
eliminan mayor cantidad de β2-m que los trata-
mientos convencionales y las membranas de bajo
flujo, como se comenta en el apartado de «trata-
miento» [96, 97, 98].
Los datos sobre los efectos de distintas membra-
nas sobre la síntesis de β2-m son controvertidos. La
posibilidad de que las membranas de cuprofán pu-
dieran provocar un aumento de síntesis de β2-m
durante la hemodiálisis secundario a bioincompa-
tibilidad con activación del complemento y de ci-
tocinas proinflamatorias no se ha podido demos-
trar [88, 96].
Transformación de β2-m en amiloide.
Desarrollo de Aβ2-m. Factores locales
La β2 tiene gran afinidad por el colágeno, lo que
puede explicar su predilección por las estructuras
osteoarticulares [87, 88].
En un primer estadio, los depósitos de β2-m se
depositan en la superficie del cartílago y posterior-
mente afectan a la cápsula y la sinovia. La α2-ma-
croglobulina, que actúa como una antiproteasa, así
como los glucosaminoglucanos de la matriz inters-
ticial y los AGE, pueden actuar como factores loca-
les modificando el colágeno y facilitando el depó-
sito y la formación de estructuras características
de β2 resistentes a la proteólisis. El mayor riesgo de
Aβ2-m en pacientes de edad avanzada podría deri-
varse de una modificación del colágeno osteoarti-
cular por AGE relacionada con la edad [88, 89, 94,
95]. Algunos de los alelos HLA y/o β2 pueden faci-
litar la formación de depósitos más que otros, pro-
duciendo formas más graves y precoces de Aβ2-m
[90].
El proceso por el que la β2 se transforma en de-
pósitos de amiloide y produce lesiones óseas no es
bien conocido. La simple precipitación de la β2 no
parece ser la única razón para el desarrollo de la
Aβ2-m. La estructura de la molécula de β2-m sugie-
re una capacidad intrínseca para la precipitación y
formación de fibrillas, y se ha demostrado in vitro
precipitación en relación con niveles elevados. El
análisis de los depósitos de amiloide evidencian
que la proteína amiloide es idéntica a su precursor,
la β2-m. No hay una proteólisis previa ni un proce-
samiento celular para formar las fibrillas amiloides
como ocurre en otros tipos de amiloidosis, como la
AA o la AL [88, 94]. Linke y cols. describen la pre-
sencia de especies truncadas de β2-m que podrían
influir en la resistencia a la proteolisis; más recien-
temente, Belloti y cols. han aportado datos simila-
res, pero otros autores no han podido confirmar
estos hallazgos [99, 100]. La acidosis favorece la
autoagregación de las fibrillas [94].
Hay muchos datos que apoyan que la β2-m es
modificada por AGE como imidazolona y pentosi-
dina y por glucosiaminoglucanos (GAG); los depó-
sitos de amiloide reaccionan con anticuerpos anti-
β2 y anti-AGE [88, 94].
La β2 glucosilada tiene mayor capacidad amiloi-
dogénica y de reabsorción ósea y produce una
reacción inflamatoria. Atrae a los monocitos circu-
lantes y, uniéndose a su receptor de AGE, induce la
producción y liberación de citocinas proinflamato-
rias como la interleucina 1β y el TNF-α; reciente-
mente se ha demostrado la presencia de los tres
tipos de TGF-α y sus receptores específicos en los
macrófagos y en las células sinoviales alrededor de
los depósitos de amiloide [88, 101]. Argiles y cols.
525

proponen que el papel de los macrófagos sería fa-
gocitar las fibrillas amiloides [102].
Otro tipo de modificación de la β2-m que podría
desempeñar un papel es la formación de productos
de oxidación avanzada de las proteínas; la exposi-
ción de la β2-m a radicales hidroxilo puede provo-
car su agregación [89].
La β2-m no modificada también puede contri-
buir al proceso inflamatorio induciendo distintas
enzimas con capacidad de destruir el colágeno,
como la metaloproteinasa 1, o activando la síntesis
de prostaglandinas. El proceso inflamatorio desen-
cadenado por los depósitos de amiloide sería el
que finalmente produciría las lesiones óseas y arti-
culares [88, 94].
La β2-m tiene otras acciones. Las células óseas
producen β2-m y se ha sugerido que el factor de
crecimiento derivado del hueso (BDGF) es β2-m.
Podría modular la unión de otros factores de creci-
miento y/o hormonas a su receptor, actuando
como regulador local del crecimiento de células
óseas [103].
La β2-m puede actuar como mediador de la res-
puesta inmune en distintos procesos inflamatorios,
infecciosos, autoinmunes, linfoproliferativos y tu-
morales, en los que hay aumento de su síntesis y
de los niveles plasmáticos. Su papel en la respues-
ta inmune en la osteodistrofia es poco conocido,
podría tener un papel directo en el hueso o a tra-
vés de un mecanismo mediado por células T. En
modelos animales con sobre- e infraexpresión de
β2-m se han encontrado alteraciones óseas [90].
Son precisos más estudios para clarificar los dis-
tintos aspectos etiopatogénicos de la Aβ2-m, aun-
que puede especularse que es un proceso que se
desarrolla en varias fases, en el que participan los
niveles elevados de β2-m y su precipitación en el
tejido osteoarticular, con formación de depósitos
de amiloide y reacción inflamatoria posterior que
produciría las lesiones.
Tratamiento
El trasplante renal funcionante es el único trata-
miento eficaz para la Aβ 2-m, produce una gran
mejoría clínica, normaliza los niveles de β2-m y
evita la progresión aunque persistan los quistes
óseos y el depósito histológico [98]. Para los pa-
cientes que siguen en diálisis no hay un tratamien-
to específico, utilizándose estrategias que van diri-
gidas a aumentar la extracción de β2-m y a paliar
los síntomas. Es importante identificar a los pacien-
tes de mayor riesgo, que son los de más edad, los
que no están en lista de trasplante y los que llevan
mayor tiempo de tratamiento [87].
526
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Dado el papel crucial que representa la β2-m en
el desarrollo de la amiloidosis, se plantean trata-
mientos dirigidos a disminuir sus niveles, aunque
no está definido cuánta β2-m hay que extraer de la
sangre ni si existe un umbral de concentración san-
guínea que evite su deposición [88].
Los niveles de β2-m dependen de la función re-
sidual, el tipo de tratamiento sustitutivo y la mem-
brana empleada. Incluso una mínima función resi-
dual se asocia con niveles significativamente
menores de β2-m; por ello, en la prevención de la
Aβ 2-m es fundamental intentar mantener dicha
función [98].
El tipo de diálisis influye decisivamente en la eli-
minación de β2-m. La eliminación en diálisis peri-
toneal es baja, dado el bajo transporte convectivo
y bajo flujo de líquido. En hemodiálisis hay tres
propiedades de las membranas que influyen en los
niveles de β2-m: permeabilidad, capacidad de ad-
sorción y biocompatibilidad [88, 96 ,97, 98].
Los dializadores de alto flujo y las técnicas con
mayor transporte convectivo, como la hemodiafil-
tración, depuran más β2-m. En el 1991 se publicó
el primer estudio en el que se compara la evolu-
ción en un grupo de 221 pacientes tratados duran-
te más de cinco años con membranas de cuprofán
o de poliacrinonitrilo; los tratados sólo con mem-
branas de alto flujo tuvieron menor incidencia de
STC y de lesiones óseas [104].
La hemodiálisis de alto flujo se asocia con un
importante aclaramiento de β2-m, con disminución
de hasta un 50% en los niveles pre- y posdiálisis.
Si se aumenta el transporte convectivo con hemo-
diafiltración, la disminución es de hasta el 75%,
aunque los niveles vuelven a aumentar en el inter-
valo hasta la siguiente diálisis. A largo plazo, los
pacientes con membranas de cuprofán tenían nive-
les de 25-35 mg/dl, frente a 20 mg/dl en los pa-
cientes con membranas de alto flujo [88]. Se están
desarrollando técnicas alternativas de hemodiafil-
tración capaces de aumentar el aclaramiento de
β2-m [105]. La diálisis nocturna diaria remueve
cantidades significativamente mayores con descen-
so progresivo de los niveles de β 2-m sin que se
hayan hecho correlaciones con la actividad del
proceso [106]. La diálisis diaria en trabajos a corto
plazo disminuye la concentración de AGE, lo que
también podría tener un efecto positivo en la
Aβ2-m [107].
Las membranas de polisulfona, poliamida, polia-
crilonitrilo y polimetilmetacrilato tienen, además,
cierta capacidad de adsorción de la β2-m.
Se han desarrollado técnicas de hemoperfusión
con distintos adsorbentes de mayor o menor espe-
cificidad para la β2-m, así como técnicas de inmu-
noadsorción más específicas, no disponibles en la
clínica habitual. Lixelle es una columna de hemo-
OSTEODISTROFIA RENAL E INTOXICACIÓN ALUMÍNICA. AMILOIDOSIS POR β2-MICROGLOBULINA
perfusión con capacidad selectiva de adsorción de
β2-m; su costo excluye su uso de la práctica habi-
tual [108].
Asumiendo el papel del proceso local de infla-
mación en el desarrollo de la Aβ 2-m, el uso de
membranas biocompatibles, no activadoras del
complemento, que disminuyan al máximo las
reacciones inflamatorias y de líquidos de diálisis
«ultrapuros», debe ser capaz de retrasar su apari-
ción. No hay estudios prospectivos que lo hayan
demostrado, pero varios estudios retrospectivos su-
gieren un papel del efecto beneficioso de la buena
calidad bacteriológica del agua en la incidencia de
Aβ2-m [88].
La acidosis metabólica puede ser un estímulo
para la producción de β2-m; el cambio de diálisis
con acetato a bicarbonato se asoció a disminución
de sus niveles [109].
El tratamiento médico es paliativo, con antiinfla-
matorios no esteroideos o esteroides a dosis bajas;
pueden utilizarse infiltraciones cuando el dolor
está muy localizado en una articulación. En el
túnel carpiano el tratamiento es quirúrgico, aun-
que si el nervio está muy lesionado sigue habiendo
síntomas; son frecuentes las recurrencias [87, 89].
La cirugía es precisa y urgente cuando hay signos
de compresión medular. La resección artroscópica
del ligamento coracoacromial o la sinovectomía a
corto plazo mejoran el dolor en los hombros, que
puede ser muy incapacitante. En los casos de artro-
patía destructiva, la única solución es la coloca-
ción de una prótesis [110].
En resumen, la amiloidosis por β2-m es una pa-
tología de gran prevalencia en pacientes tratados
largo tiempo con diálisis; la edad aumenta su inci-
dencia. Es el resultado de una serie de procesos
que se inician con el aumento de los niveles de
β2-m, su precipitación en estructuras osteoarticula-
res, con formación de depósitos de amiloide y re-
acciones inflamatorias que finalmente producen
lesiones osteoarticulares. El único tratamiento efi-
caz es el trasplante renal. La diálisis con membra-
nas de alto flujo, biocompatibles y con líquido de
diálisis de buena calidad bacteriológica puede re-
trasar su aparición. El tratamiento médico sintomá-
tico y la cirugía pueden mejorar los síntomas.
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531
CAPÍTULO
26 Inmunidad e infecciones
en pacientes con
insuficiencia renal
en hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
El riesgo de muerte, corregido para la edad y gé-
nero, de los pacientes con insuficiencia renal cró-
nica (IRC) en diálisis, es entre 3 y 4 veces mayor
que el de la población general [1]. En estos pa-
cientes, las infecciones constituyen la segunda o
tercera causa de muerte, representando, según din-
tintas series publicadas [2-7], entre un 11,8% y un
36% de las mismas. En el 2001, en el registro espa-
ñol de pacientes en diálisis [6] las infecciones re-
presentaban la primera causa de muerte, un 1%
por encima de las causas cardiovasculares. Es
decir, podemos afirmar que estos pacientes pade-
cen más infecciones y que además, mueren con
gran frecuencia a consecuencia de ellas. Así, la
mortalidad secundaria a sepsis es 50 veces mayor
en nuestros enfermos que en la población general
[7]. Por otro lado, la tasa de mortalidad debida a
septicemia, neumonía y otras infecciones es inde-
pendiente de la edad [8], afectando a pacientes jó-
venes en mayor proporción.
Esta mayor susceptibilidad a las infecciones de
los pacientes en diálisis se debe a dos problemas
fundamentales. Por un lado, están expuestos con
mayor frecuencia a microorganismos patógenos y
por otro, su sistema de defensa es menos eficaz. En
este segundo aspecto incide de forma preponde-
rante la inmunodeficiencia que presentan [9]. La
disregulación del sistema inmune de los pacientes
RAFAEL PÉREZ GARCÍA
PATROCINIO RODRÍGUEZ BENÍTEZ
en diálisis es un proceso multifactorial que combi-
na una inmunodeficiencia profunda con un estado
de activación de las células inmunocompetentes.
En la fase de IRC, predomina un estado de inmu-
nodeficiencia, en gran parte producido por las to-
xinas urémicas [10]. Cuando el paciente entra en
programa de diálisis, el proceso de activación re-
currente del sistema inmune conduce a un estado
inflamatorio crónico, que a través de diversos me-
canismos, fundamentalmente el estrés oxidativo,
incide en la capacidad de respuesta inmune y, en
general, en la morbimortalidad del paciente [11,
12].
Ante este problema, podemos actuar a varios ni-
veles. En primer lugar, depurar mejor las toxinas
urémicas utilizando membranas de alta permeabi-
lidad, aumentando la cantidad de diálisis que reci-
ben nuestros pacientes (hemodiálisis más largas o
diarias) y asociando mayor transporte convectivo
(hemodiafiltración). En segundo lugar, debemos
procurar una diálisis cada vez más biocompatible,
mediante el empleo de mejores filtros, líneas y lí-
quidos de diálisis.
En las unidades de diálisis se debe prevenir la
transmisión nosocomial de las infecciones, funda-
mentalmente, las víricas: virus de la hepatitis B, C
y VIH, pero también las infecciones relacionadas
con el acceso vascular. La mejor forma de comba-
tir las infecciones es la prevención y el sistema más
útil de prevención, la vacunación. Desgraciada-
533
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

mente, en los pacientes en diálisis, la respuesta a
las vacunaciones es pobre, lo que limita su utilidad
[13]. De lo anterior, se deriva la importancia de
buscar las pautas de vacunación más efectivas y
utilizar coadyuvantes para mejorar la respuesta a
las mismas [13].
En el tratamiento de las infecciones, la dosis y
pauta de administración de muchos antibióticos
deben ajustarse a la función renal y a la modalidad
de diálisis [14].
DEPRESIÓN INMUNITARIA EN LA INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA
La uremia puede considerarse como un estado
de inmunodeficiencia [9, 15], cuyas manifestacio-
nes clínicas más importantes se enumeran en la
tabla 26-1 [11-13, 16-24]. La pobre respuesta in-
mune a la vacuna del virus de la hepatitis B (VHB)
(25, 13) es extensiva a otros tipos de vacuna como
la de la influenza [26], tétanos [27] y difteria [28].
Las únicas excepciones son las vacunas que utili-
zan antígenos polisacáridos como la del neumoco-
co [29].
Estas manifestaciones clínicas, asociadas a las
pruebas de laboratorio, demuestran que existe un
defecto inmune que afecta, predominantemente, a
las funciones de las células-T [9]. De hecho, las
pruebas funcionales de las celulas-B no demues-
tran diferencias significativas respecto a las de los
controles sanos. La cuantificación de inmunoglo-
bulinas, su concentración en sangre y la capacidad
de producción, son normales en la insuficiencia
renal. Únicamente, en los pacientes en diálisis,
aparece, con frecuencia, una activación inespecífi-
ca de la producción de anticuerpos (anti-VIH,
ANA, factor reumatoide, antifosfolípido, etc.) que
demuestran, a su vez, una activación inespecífica
de las células-B [30-32]. La hemodiálisis crea una
situación especial, que incide en la inmunidad y
que provoca una mayor exposición a las infeccio-
nes y a diversos antígenos.
Se han publicado numerosas revisiones que ana-
lizan las causas y la extensión de estas alteraciones
de la inmunidad en los pacientes con insuficiencia
renal [13, 18, 19, 24, 33-39]. Así, distintos factores
han sido implicados en la inmunodeficiencia uré-
mica como son: toxinas urémicas; hiperparatiroi-
dismo; desnutrición proteicocalórica; trastornos de
las hormonas esteroideas; déficit de elementos
traza como el cinc y el selenio; hemosiderosis;
administración de hierro endovenoso; mayor fre-
cuencia de infecciones virales; exposición a sus-
tancias pirogénicas y problemas de bioincompati-
bilidad de los materiales de diálisis (tabla 26-2).
Existen anomalías bien documentadas de la fun-
ción de los granulocitos, monocitos, natural Killer,
linfocitos T y B y de la producción de citocinas,
que se sintetizan en la tabla 26-3. Por otro lado, en
estos pacientes, debido en parte a la retención de
toxinas, los leucocitos polimorfonucleares, mo-
nocitos y linfocitos tienen una tasa de apoptosis
aumentada [40].
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES
(GRANULOCITOS)
En la IRC, el número total de leucocitos en san-
gre periférica suele ser normal. Con frecuencia,
existe una discreta linfopenia, eosinofilia y mono-
citosis.
En pacientes en diálisis con infecciones bacte-
rianas agudas, se ha demostrado un aumento de
neutrófilos inmaduros en sangre periférica, pero
con poca variación en el número total de dichas
células [41]. La explicación podría ser una movili-
zación normal de granulocitos desde la médula
ósea, pero con impedimento de la movilización de
la totalidad marginal (42). De estos hallazgos se
puede concluir que la granulocitosis es un signo
de infección bacteriana de difícil valoración en la
IRC. En sangre periférica también se ha señalado la
existencia de neutrófilos hipersegmentados, proba-
blemente causados por un defecto en la madura-

TABLA 26-1. La uremia como estado de inmunodeficiencia: manifestaciones clínicas más importantes:

— Mayor supervivencia de los injertos cutáneos y otros trasplantes [16, 17].

— Aumento de la suceptibilidad a infecciones debidas a patógenos intracelulares [18, 19].
— Incidencia anormalmente elevada de tumores malignos [20, 21].
— Anergia en las pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada [22].
— Respuesta disminuida a antígenos específicos, como el de la varicela o de la hepatitis B. Menor respuesta a las vacu-
nas [13, 23, 24].
— Patología asociada a la inflamación en diálisis [11, 12].
— Aparición inespecífica de anticuerpos contra estructuras orgánicas, fosfolípidos, factor reumatoide, anticuerpos anti-
nucleares, VIH, etc. [30-32].

534
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS

TABLA 26-2. Factores implicados en la inmunodepresión urémica

—
— Toxinas urémicas.
— Hiperparatiroidismo secundario.
— Desnutrición proteicocalórica.
— Trastornos de las hormonas esteroideas.
— Déficit de elementos, como Zn y selenio.
— Hemosiderosis.
— Tratamiento con hierro intravenoso.
— Mayor frecuencia de infecciones virales.
— Exposición a sustancias pirogénicas con capacidad de estimular la producción de citocinas.
— Exposición a concentraciones elevadas de acético.
— Activación del complemento por ciertas membranas de diálisis.
— Problemas de biocompatibilidad con los materiales de diálisis, con estímulo continuado del sistema inmune y regula-
ción con menor respuesta.

TABLA 26-3. Hallazgos en la inmunodeficiencia urémica en diálisis

—
1. Alteraciones granulocíticas y monocíticas en la insuficiencia renal crónica

1.1 Morfológicas
— Neutrofilia relativa.
— Hipersegmentación.
— Disminución de la movilización de la médula ósea por hidrocortisona.
— Frecuente eosinofilia.

1.2 Funciones alteradas.

— Quimiotaxis.
— Número de células con receptores C5a y fc.
— Fagocitosis.
— Movilidad y adherencia.
— Metabolismo oxidativo.
— Liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS), como aniones superóxido (O2-), peróxido de hidrógeno
(H2O2), hidroxilo (OH) y oxígeno simple (O2). Directamente implicados en el daño tisular y la actividad citotóxica.
— Secreción monocitaria de IL-1β e IL-6.

2. Alteraciones de la inmunidad celular

— Linfopenia T y B.
— Disminución de la respuesta blastogénica ante diversos estímulos.
— Aumento de la actividad de células T supresoras.
— Aumento del porcentaje de CD8 que expresan antígeno Ia.
— Disminución absoluta y relativa de linfocitos T helper (CD4) en algunos pacientes en hemodiálisis, con normali-
dad en el número de linfocitos supresores (CD8).
— Disminución de la producción de IL-2, factor inhibitorio de la migración e interferón.
— Defecto intrínseco de linfocitos T.
— Disminución de la actividad natural killer.
— Frecuente anergia (hipersensibilidad cutánea retardada).
— Alteraciones cromosómicas linfocitarias.

3. Alteraciones de la inmunidad humoral

— Linfopenia B.
— Respuesta disminuida a antígenos bacterianos y virales.
— Aumento de linfocitos portadores IgA e IgE en membrana.
— Disminución de la proliferación de linfocitos B dependiente de células T y después de estímulo con S. aureus.
— Disminución de la activación de linfocitos B por células T helper
— Disminución secreción de anticuerpos bajo estímulo con Pokeweed.
— Disminución de la respuesta de anticuerpos ante diversas vacunas, en algunos pacientes, como ocurre con la de la
hepatitis B.
— Presencia de autoanticuerpos.

535

ción nuclear asociado a la presencia, en el suero,
de factores inhibidores.
En el 80% de los pacientes con IRC, la médula
ósea es hipercelular, con un aumento relativo de la
proporción de células blancas y megacariocitos res-
pecto a células eritroides [43].
En los pacientes en hemodiálisis, cuando se uti-
lizan ciertas membranas, como las celulósicas, se
ha descrito la aparición de leucopenia. Esta leuco-
penia, que aparece en los primeros 30 minutos de
la sesión, es estudiada en profundidad en el capí-
tulo de biocompatibilidad. Es el resultado del se-
cuestro de leucocitos en la circulación capilar pul-
monar [44] como consecuencia de la activación
de la vía alterna del complemento, por interacción
con la membrana del dializador. La generación de
C5a, ocasiona la agregación de polinucleares y
monocitos con aumento de la adherencia de estas
células a la superficie endotelial capilar [44-49].
Esta activación periódica de los neutrófilos se pone
en evidencia por la generación masiva de molécu-
las altamente reactivas con el oxígeno [50-52], li-
beración de enzimas de los gránulos de los neutró-
filos [53] y aumento de la expresión de moléculas
de adhesión, CD11 y CD18 [54]. Esta activación
que sucede durante la diálisis contrasta con la de-
presión general de las funciones granulocitarias
que se evidencia en estos pacientes, en el período
interdialítico. Una posible explicación de estos fe-
nómenos sería la existencia de regulación con res-
puesta disminuida de los receptores de la opsonina
y C5a [55]. Durante la hemodiálisis con cuprofán,
el secuestro de los granulocitos en los pulmones
no se debe únicamente a un efecto de primer paso
después de la activación por un lecho capilar sino
que, en gran medida, es organoespecífico [56]. Al
cabo de una o dos horas del inicio de la hemodiá-
lisis, hay una leucocitosis de rebote. Ésta puede ser
atribuida al retorno de leucocitos a la circulación
general a partir de los pulmones [47] o a la libera-
ción, desde la médula ósea, de polinucleares in-
maduros [57]. La sustitución paulatina de las mem-
branas de diálisis celulósicas por otras más
biocompatibles ha logrado que este problema sea
menos prevalente cada día.
Funciones granulocíticas
Se ha demostrado que existen alteraciones de
diversas funciones granulocíticas: función quimio-
táctica, fagocitosis, liberación de gránulos y meta-
bolismo oxidativo. Además del mecanismo depen-
diente de la biocompatibilidad de los sistemas de
diálisis, al que se hacia referencia en el apartado
anterior y que es válido para los pacientes en he-
modiálisis, existen otros factores que ejercerían un
536
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
papel en esta respuesta disminuida de los granulo-
citos. Entre ellos destacan la uremia, la malnutri-
ción y la sobrecarga de hierro y otros metales. Se
conoce que la uremia acelera la apoptosis de los
neutrófilos, incrementando Fas/Apo1 [58].
Quimiotaxis
Los estudios in vitro demuestran que la respues-
ta quimiotáctica es defectuosa en la IRC y que, en
ocasiones, no la mejora la diálisis. Es más, el con-
tacto de la sangre con las membranas celulósicas
disminuye las propiedades quimiotácticas de los
polimorfonucleares [59]. Este defecto aumentaría
con el tiempo en hemodiálisis [47, 60]. Así, la res-
puesta al factor quimiotáctico del Escherichia coli
y al suero activado con zimosan está más alterada
en pacientes en diálisis que en pacientes con IRC
en tratamiento conservador [60]. Incluso, aparece
al cabo de varias diálisis en enfermos con una res-
puesta inicial normal [61].
Una quimiotaxis defectuosa se acompaña de un
aumento en la frecuencia de infecciones bacteria-
nas [62]. Sin embargo, como veremos más adelan-
te, no es el único factor responsable en los enfer-
mos urémicos.
Es posible que la respuesta quimiotáctica dismi-
nuida refleje una alteración de los receptores qui-
miotácticos de los polinucleares. En efecto, al estu-
diar la unión de varios factores quimiotácticos a
polinucleares y monocitos de pacientes urémicos,
se demuestra una disminución del porcentaje de
aquellos capaces de unirse al C5a, aunque el de
los que se unen al formil-metionil-leucilfenil-ala-
nin-lisina (fMLP) sea normal [63, 64]. El hecho de
que los niveles predialíticos de C5a estén aumen-
tados en los enfermos en hemodiálisis con mem-
branas celulósicas [65] podría explicar este defec-
to. Las altas concentraciones de C5a disminuirían
el número de receptores C5a disponibles en los
polinucleares y monocitos. De hecho, otros estu-
dios demuestran que la preexposición de polinu-
cleares a factores quimiotácticos ocasiona una dis-
minución del número de receptores libres para
subsiguientes uniones [66, 67].
La quimiotaxis de los polimorfonucleares
(PMN), estudiada in vivo mediante la técnica de
Rebuck de acumulación de granulocitos en venta-
nas cutáneas, está también disminuida en la IRC
[68]. En el suero del 37% de enfermos urémicos,
se ha demostrado la existencia de un inhibidor que
impediría irreversiblemente el efecto de los facto-
res quimiotácticos del C3, del C5 y también de los
bacterianos [69]. Se han aislado del suero urémico
proteínas con capacidad inhibitoria sobre los gra-
nulocitos. La GIP I se ha aislado en líquido ultrafil-
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
trado en hemodiálisis [70]. Esta proteína, con un
peso molecular de 28 KD, tiene una estructura se-
mejante a la de las cadenas ligeras, inhibe la cap-
tación de deoxiglucosa, la quimiotaxis, el metabo-
lismo oxidativo y la acción bactericida intracelular
de los PMN [71]. Se ha descrito otra proteína, de-
nominada GIP II, con un peso molecular de 9,500
KD, que inhibe el aumento de la producción de O2
y de la extracción de glucosa por los polinuclea-
res, ante el estímulo con forbolmiristato (PMA)
[59]. Su molécula tendría secuencias de aminoáci-
dos, en su zona aminoterminal, semejantes a la de
la β-2 microglobilina. Otra proteína inhibidora de
la degranulación de los polimorfonucleares (DIP),
homóloga de la angiogenina, se ha purificado del
plasma de pacientes en diálisis [71]. Del efluente
de la diálisis peritoneal, también se ha aislado un
péptido que inhibe la quimiotaxis de los polimor-
fonucleares y que tiene la misma secuencia amino-
terminal que la ubiquitina [72].
Otros autores [74], además de demostrar este
efecto inhibitorio del suero urémico sobre la gene-
ración del factor quimiotáctico, encuentran un de-
fecto intrínseco de los neutrófilos, que sería menos
acusado en los pacientes en diálisis peritoneal que
en los hemodializados. Por otro lado, neutrófilos
urémicos lavados y suspendidos en plasma normal
también responden pobremente a estímulos qui-
miotácticos. Este hecho podría relacionarse con la
vacuolización citoplásmica y la lisis de cromatina
observada en las células mieloides de pacientes en
hemodiálisis.
A favor de un origen multifactorial del defecto
de la quimiotaxis destaca el hecho, demostrado
por algunos autores [75], de que enfermos en he-
modiálisis con una moderada deficiencia de cinc,
presentan una movilidad granulocitaria disminuida
a la estimulación con suero activado con zimosan
y con suero humano normal. Los pacientes que
fueron tratados con cinc y con concentraciones sé-
ricas más altas, mostraban una mejor movilidad.
En pacientes no urémicos depleccionados de cinc,
ha sido descrita una quimiotaxis granulocítica
anormal, que desaparece con la corrección del dé-
ficit [76].
Fagocitosis
Los resultados de diferentes estudios sobre la fa-
gocitosis de los polinucleares en la uremia son
contradictorios, probablemente por usar metodolo-
gías muy diversas. Algunos autores han demostra-
do una función fagocítica disminuida frente a par-
tículas de látex, Bacillus subtilis, Candida albicans,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylo-
coccus epidermidis, etc. [77-83]. Otros trabajos
encuentran alteraciones en relación con las técni-
cas empleadas en el tratamiento de la insuficiencia
renal.
La fagocitosis aparece disminuida en pacientes
que empiezan diálisis, pero mejora al superar los
4 meses de tratamiento [79]. La hemodiálisis mejo-
ra la fagocitosis y la capacidad bactericida intrace-
lular pero sin llegar a normalizarla [84]. Se ha en-
contrado una correlación inversa entre los niveles
de fosfato y la actividad fagocítica y algunos auto-
res inhiben la fagocitosis in vitro añadiendo suero
urémico [85]. Los factores séricos implicados en
este caso serían moléculas de mediano o alto peso
molecular.
Como comentaremos más adelante, existen pu-
blicaciones que demuestran que la hemosiderosis,
frecuente en los pacientes en hemodiálisis poli-
transfundidos, impide la actividad fagocítica de los
neutrófilos [86], especialmente para Listeria mono-
citogenes y Yersinia enterocolítica. De hecho, in-
fecciones por ambos agentes han sido descritas en
pacientes en diálisis con hemosiderosis [87, 88].
Dosis parenterales elevadas de Fe sucrosa deprimi-
rían la fagocitosis [89]. El mantenimiento de unos
niveles de Fe ++ cercanos a la normalidad, sería
importante para la prevención del riesgo de infec-
ciones en los pacientes con insuficiencia renal
[90].
Otro factor que se ha involucrado en la altera-
cion de la fagocitosis en los pacientes en diálisis es
la presencia de un exceso de paratohormona [91].
Movilidad y adherencia
La movilidad de los neutrófilos está disminuida
y, de hecho, se ha comprobado que el suero uré-
mico inhibe la migración de granulocitos normales
desde los tubos capilares [60]. La movilidad se re-
duce notablemente después del contacto con
membranas celulósicas de diálisis [59] y se han
evidenciado cambios citoplasmáticos en los neu-
trófilos después de su adherencia a fibras de nailon
[92].
La adherencia de los polimorfonucleares es un
paso importante en la respuesta quimiotáctica,
pues precede a la diapedesis a través de la pared
vascular y a la migración hacia los tejidos. La ad-
herencia aumenta la respuesta oxidativa y de de-
granulación de los polinucleares a las sustancias
quimiotácticas [93]. En insuficientes renales cróni-
cos, se ha demostrado, in vitro , una adherencia
granulocítica disminuida [94], que según algunos
autores se reduce a los 15 minutos de hemodiálisis
con membranas de cuprofán, para normalizarse al
final de la sesión. Otros autores, por el contrario,
la encuentran normal antes de la hemodiálisis con
537

las mismas variaciones durante el procedimiento
[95, 96]. En otros trabajos se objetiva un aumento
de la adherencia a los 15 minutos de la hemodiáli-
sis con membrana de cuprofán [97], coincidiendo
con la máxima leucopenia. Se han encontrado al-
teraciones de la expresion de moléculas de adhe-
sión en los neutrófilos antes y durante las sesiones
de hemodiálisis con membranas «biocompatibles»,
como el AN69 y la polisulfona [98]. Estas variacio-
nes estarían relacionadas con los mecanismos de
biocompatibilidad de las membranas de diálisis y
no representarían sólo un defecto propio de la in-
suficiencia renal.
Metabolismo oxidativo
Los factores quimiotácticos provocan numerosas
respuestas en los polinucleares y en los monocitos,
entre las que se incluyen la agregación, el aumen-
to de la adherencia, la liberación de enzimas me-
diante degranulación y la activación del metabolis-
mo oxidativo. Cuando un microorganismo o un
complejo inmune insoluble es fagocitado, la célula
aumenta el consumo de oxígeno y la conversión
de oxígeno molecular en radicales altamente tóxi-
cos, dando lugar a aniones superóxido (O2), peró-
xido de hidrógeno (H2O2), hidróxilo (OH) y oxíge-
no simple (O 2), directamente implicados en el
daño tisular y la actividad citotóxica. Este conjunto
de radicales se denominan especies reactivas de
oxígeno (ROS) y son los intermediarios más impor-
tantes en la actividad bactericida. El peróxido de
hidrógeno interactúa con aniones, sobre todo
cloro, utilizando mieloperoxidasa (MPO) liberada
de los gránulos intracelulares. Ésta actúa como un
catalítico para formar ácido hipocloroso, con una
actividad antimicrobiana muy potente.
En pacientes con insuficiencia renal avanzada se
ha objetivado una disminución de la producción de
O2 y H2O2 por los neutrófilos. A su vez, existiría un
aumento de enzimas lisosómicas, como la catepsi-
na D y la fosfatasa ácida, lo que sugiere una activa-
ción de los neutrófilos en la uremia [99].
Se ha demostrado que el suero urémico contie-
ne factores que inhiben la activación de la vía me-
tabólica del shunt de la hexosa-monofosfato rela-
cionada con la fagocitosis [100]. La utilización de
la glucosa por esta vía metabólica es la que aporta
la energia necesaria para activar el NAD(P)H, siste-
ma enzimático que produce las ROS (101).
En pacientes en hemodiálisis se ha estudiado la
respuesta oxidativa de degranulación de los poli-
nucleares y monocitos, bajo el estímulo de factores
quimiotácticos. Se ha medido la generación de
aniones superóxido, la producción de H2O2 y la li-
beración de MPO, observándose una disminución
538
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de estas respuestas bajo el estímulo de C5a y de
fMLP y respecto a controles sanos [55]. Sin embar-
go, cuando la estimulación se realiza con forbol-
miristato (PMA) no se observan diferencias entre
los insuficientes renales crónicos y los controles
[83]. La falta de respuesta al C5a podría explicarse
por la pérdida de receptores al C5a, pero la res-
puesta anormal al fMLP es difícilmente explicable.
Sin duda, esta reducción de la liberación de
MPO y de la generación de superóxido en respues-
ta a C5a y a fMLP, debe relacionarse con la dismi-
nución de la resistencia a las infecciones, pues son
funciones decisivas en la destrucción de los micro-
organismos.
Otros autores [50, 52] han utilizado la quimilu-
miniscencia para estudiar el metabolismo oxidati-
vo de los polinucleares y monocitos, puesto que
esta técnica constituye un buen marcador de la
captación de oxígeno, activación del shunt hexo-
sa-monofosfato y producción de ROS. Pues bien,
los valores basales de quimiluminiscencia en en-
fermos en hemodiálisis, cuando los polinucleares
están en suero autólogo, son mayores que los con-
troles. Sin embargo, la respuesta al estímulo
con PMA está disminuida. Para valorar los posibles
efectos del suero, estos autores hicieron una incu-
bación cruzada y demostraron que la quimilumi-
niscencia basal es mayor cuando se incuban célu-
las de pacientes en su propio suero, que con suero
control. Este hecho se explicaría por la presencia
de factores urémicos que aumentarían la respuesta.
Usando zimosan opsonizado o PMA como estí-
mulo, se ha demostrado una disminución significa-
tiva del consumo de oxígeno, de la captación de
glucosa y de la producción de lactato, lo que su-
giere que los polimorfonucleares de los pacientes
en hemodiálisis tienen alteraciones importantes en
el metabolismo de la glucosa y del oxígeno, así
como una producción y disponibilidad de energía
intracelular disminuidas [102]. A este nivel, actua-
rían inhibidores, como el GIP I y GIP II, aislados en
suero urémico [39, 71]. Estas alteraciones contri-
buyen a la disfunción de los granulocitos, hacien-
do a estos pacientes más vulnerables a la infec-
ción.
Algunos autores, han objetivado una activación
de la producción de ROS, medida por quimilumi-
niscencia, a los 15 minutos del comienzo de la he-
modiálisis, con membrana de cuprofán, pero no
con membrana de AN69. Este aumento coincide
con la máxima leucopenia y no se observa con
suspensiones de células, a menos que éstas sean
resuspendidas en suero autólogo. Esta activación
se puede reproducir in vitro incubando con frag-
mentos de membrana de cuprofán [51, 52]. Sería
un fenómeno más de bioincompatibilidad, pero es
necesario la presencia de suero urémico para su
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
aparición. Un resultado similar se ha obtenido uti-
lizando polisulfona como membrana de diálisis
[103]. Con ésta no aparecería un aumento del me-
tabolismo oxidativo de los granulocitos y monoci-
tos, mientras que sí aparecería con membranas de
cuprofán.
MONOCITOS
En la IRC existen alteraciones de los monocitos
que en muchos aspectos son similares a las de los
polinucleares, especialmente las de la quimiotaxia,
fagocitosis y mecanismos bactericidas. Actualmen-
te, contamos con datos sobre otras funciones de
los monocitos en la uremia, como son la de pre-
sentación de antígenos a los linfocitos y la secre-
ción de citocinas (CQ).
Utilizando la técnica de la ventana cutánea de
Rebuck, se ha demostrado una disminución del
número de monocitos que emigran al lugar del test
[104]. Con esta misma técnica, se ha observado
que la actividad fagocítica de los monocitos, en la
ingestión de partículas de carbón, está disminuida
en pacientes que llevan menos de cuatro meses en
hemodiálisis, mejorando a partir de este tiempo
[105].
Los monocitos de pacientes en hemodiálisis tie-
nen disminuidos los receptores del C5a, la libera-
ción de MPO y la generación de superóxidos y
H2O2. La capacidad fagocítica in vitro de hematíes
cubiertos de IgG está también disminuida. Sin em-
bargo, está normal o incluso aumentada su activa-
ción metabólica, determinada por la reducción del
colorante tetrazolium nitroazul [106, 107]. Esta re-
ducción mide, también, la actividad metabólica re-
lacionada con la fagocitosis, pudiéndose interpre-
tar como una actividad celular inespecífica. Por
otro lado, se ha comprobado una disminución de
los receptores fc de la IgG en los monocitos de pa-
cientes en hemodiálisis, que se hace más patente
al incubar monocitos urémicos de sangre periférica
con suero autólogo inactivado por el calor y que
no se normaliza con la hemodiálisis [108].
Experimentalmente, se ha demostrado la incapa-
cidad de los macrófagos de rata urémica para la
presentación del antígeno de las células T [34].
Otra función de los monocitos sería la de inte-
grar los distintos estímulos en la respuesta de pro-
ducción de CQ. En muchos pacientes en hemodiá-
lisis predominan las CQ proinflamatorias sobre las
antiinflamatorias, lo que da lugar a un proceso in-
flamatorio crónico, con repercusión en su morbi-
mortalidad [9, 11, 12]. Los niveles plasmáticos de
IL-6 están elevados en un 50% de ellos [12]. En la
IRC avanzada, los monocitos tendrían una dismi-
nución de su capacidad de secreción de IL-1ß e IL-
6 ante estímulo con lipopolisacáridos (LPS), mien-
tras que la secreción de TNF sería normal [109]. El
estímulo periódico al que están sometidos, sería la
causa de la hiporrespuesta y a la vez sobreproduc-
ción de CQ proinflamatorias. Mejoras en la hemo-
diálisis, como utilizar líquido de diálisis ultrapuro,
pueden disminuir los niveles de CQ [110]. Con el
estímulo de las ET (LPS), la secreción de CQ por
los monocitos sería mayor en los pacientes en he-
modiálisis que en pacientes prediálisis y en los
controles [111].
El plasma urémico tiene capacidad para inducir
un aumento de la apoptosis de los monocitos [112,
113]. Las técnicas de diálisis continuas, como la
diálisis peritoneal, disminuyen este estímulo apop-
tótico del suero [112]. La utilización de antioxi-
dantes exógenos también reduce este efecto [113].
Del mismo modo, las membranas bioincompati-
bles inducen apoptosis de los monocitos, asocian-
do su efecto al de la uremia.
Los monocitos expresan el antígeno CD14, que
corresponde a un receptor multifunción, fundamen-
tal para el estímulo de las sustancias pirogénicas,
como las endotoxinas (ET). Otro es el CD16, recep-
tor de baja afinidad tipo III Fc gamma. Las células
que expresan estos dos marcadores, CD14+ y
CD16+ tienen características de macrófagos y au-
mentan su número y porcentaje en las infecciones
agudas y crónicas. Los monocitos activados,
CD14/CD16+ tienen mayor actividad fagocítica y
secretan más CQ. En los pacientes inflamados, los
glucocorticoides y la IL-4 inducen una regulación a
la baja de la expresión de CD14, con depleción de
CD14/CD16+ (114). En los pacientes en HD, los
monocitos CD14/CD16+ están aumentados. Por
otro lado, durante la hemodiálisis con membranas
celulósicas, su número disminuiría más que con
dializadores de polisulfona [115]. Se ha sugerido
que el estímulo de LPS junto al suero urémico y las
membranas bioincompatibles, al reducir la apopto-
sis de los monocitos, incrementarían la expresión
de CD14 [116]. In vivo, en hemodiálisis con líqui-
do de diálisis teóricamente libre de pirógenos, el
estímulo con membranas bioincompatibles aumen-
taría la expresión de CD14 [117]. Los datos anterio-
res deben interpretarse teniendo en cuenta que in
vivo es muy difícil controlar todas las variables que
influyen en los monocitos durante la hemodiálisis.
Éstos se podrían activar, incluso, por el estrés mecá-
nico a su paso por el circuito extracorpóreo [118].
EOSINÓFILOS
En los enfermos en hemodiálisis aparece, con
frecuencia, eosinofilia en sangre periférica [119-
121]. Este aumento de los eosinófilos existe tam-
539

bién en la médula ósea [122], líquido pleural [123]
y peritoneal [124]. Su importancia clínica no está
totalmente establecida, y así, pacientes con severas
reacciones anafilácticas de primer uso de dializa-
dor, suelen tener marcada eosinofilia, pero tam-
bién se han descrito pacientes con este síndrome y
que no la presentan [125, 126].
La eosinofilia aparece predominantemente en
varones y nosotros hemos observado su frecuente
asociación con la elevación de la IgE sérica [120].
Esto podría indicar que la eosinofilia aparecería en
respuesta a alergenos relacionados con el procedi-
miento de la hemodiálisis, puesto que su frecuen-
cia es menor en pacientes en tratamiento conser-
vador. El aumento del recuento de eosinófilos en
diálisis se relacionaba con la degranulación de los
basófilos [120].
Las reacciones de hipersensibilidad son, gene-
ralmente, consecuencia de sensibilización al óxido
de etileno (OE) empleado en la esterilización de
los dializadores y líneas [27, 128]. Sin embargo,
no podemos olvidar que existen otros antígenos
que también pueden ocasionar reacciones inexpli-
cadas, habiéndose demostrado la presencia de an-
ticuerpos frente a antígenos relacionados con el
formaldehído y ftalato [129]. El OE podría provo-
car degranulación de basófilos de forma inespecífi-
ca, sin mediación de reconocimiento de antígenos
y desencadenar reacciones anafilactoides y eosino-
filia. Un purgado más cuidadoso, la utilización de
placas en lugar de capilares o, mejor, el uso de
dializadores esterilizados por vapor de agua o
rayos gamma, evitaría estos cuadros. De hecho,
desde que se emplean con más frecuencia dializa-
dores no esterilizados con OE, la frecuencia de eo-
sinofilia ha disminuido.
En ocasiones, la eosinofilia se asocia a la utiliza-
ción de un material nuevo durante la hemodiálisis.
Así, se ha descrito con el uso de un tipo de dializa-
dores de acetato de celulosa, sin que se haya podi-
do conocer el mecanismo de aparición [130].
INMUNIDAD CELULAR
La IRC se acompaña con frecuencia de linfope-
nia que, además, no se correlaciona con los nive-
les de corticosteroides [131, 132]. El recuento de
linfocitos en los pacientes en hemodiálisis se rela-
ciona con su estado nutricional [133], siendo sig-
nificativamente menor en los pacientes con una
desnutrición calórico-proteica moderada-severa.
La linfopenia afecta tanto a los linfocitos T como B
y se corrige sólo parcialmente con la hemodiálisis
[131]. Proporcionalmente, la disminución de linfo-
citos B es más importante que la de linfocitos T,
que incluso, en muchos estudios, es normal. Sin
540
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
embargo, teniendo en cuenta la existencia de linfo-
penia, las cifras absolutas de linfocitos T estarían
también disminuidas [19, 131]. Otro hallazgo que
podemos encontrar, es un aumento relativo de lin-
focitos null, aunque su cifra absoluta sea baja
[131, 134].
Estudiando las subpoblaciones linfocitarias con
anticuerpos monoclonales se ha encontrado una
marcada disminución de CD4 y de CD8, mante-
niéndose la relación CD4/CD8 dentro del rango
normal [135, 136]. Algunos autores encuentran
unas cifras de CD4 y CD8 normales, así como el
porcentaje de linfocitos T portadores de receptores
para el fragmento fc de la IgG y la IgM [137].
Otros autores, por el contrario, encuentran menor
porcentaje de células con receptores para la frac-
ción fc de la IgM que de la IgG [131].
Aunque la linfopenia puede ser, en algunos
casos, parcialmente responsable de la inmunodefi-
ciencia de la insuficiencia renal, parecen tener
más importancia las anomalías funcionales de los
linfocitos.
Diferentes estudios in vitro de la inmunidad ce-
lular dieron lugar a resultados contradictorios
[123, 124]. Se ha objetivado una disminución de
la trasformación blástica de los linfocitos T urémi-
cos ante el estímulo con fitohemaglutinina y con
otros mitógenos como la concanavalina A [34, 36,
135, 140]. Los linfocitos son menos respondedores
al estímulo mitogénico de la fitohemaglutinina
antes de la hemodiálisis, mejorando la respuesta al
finalizar ésta y manteniéndose durante unas horas
[36, 141]. Esto sugiere que un factor sérico dializa-
ble sea el responsable de la disminución de la res-
puesta mitogénica in vitro. Se ha comprobado que
la activación de los linfocitos dependiente de cito-
cinas, como la IL-2 [142, 143] e interferón-γ [144,
145] está muy disminuida. Estas pruebas in vitro
reflejan la activación de las células T in vivo, que
depende no sólo del estímulo antigénico, sino de
coestímulos dependientes de las células presenta-
doras de antígeno (CPA). In vitro, al añadir CPA he-
terólogas (normales) o anticuerpos estimuladores
contra CD28, la respuesta proliferativa de los
linfocitos se normaliza [143]. Esto parece indicar
que no existe un defecto intrínseco de los linfoci-
tos, sino un defecto en las CPA y su estímulo a
ellos. A favor de lo anterior, estaría el hecho de
que los linfocitos B activados por una vía diferente
a la de las CPA o linfocitos T tienen una respuesta
funcional normal. La expresión de B7-2 (CD86) se
encuentra reducida en los pacientes en hemodiáli-
sis, siendo ésta una de las principales vías de coes-
tímulo de las CPA para los CD28 en los linfocitos
T. No estarían afectadas la expresión B7-1 (CD80)
ni la señal primaria de los linfocitos a través de an-
tígenos HLA clase II con TCR [9].
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
Estas alteraciones de la respuesta mitogénica
han sido atribuidas a la retención de sustancias
urémicas y al estímulo antigénico periódico que
provoca la bioincompatibilidad de la técnica. Tam-
bién se han involucrado posibles deficiencias de la
timosina [146] y de la vitamina B6 [147].
La activación de las células T helper, CD4+,
puede seguir líneas divergentes de activación.
Se pueden transformar en células T1 caracteriza-
das por la producción de niveles elevados de IFN-
γ, que a su vez promueve la función efectora
celular. Por otro lado, las células T2 secretan, prin-
cipalmente, IL-4 que promueve, primariamente, su
función helper hacia las células B y la producción
de anticuerpos. En diálisis, ambas líneas celulares
muestran reducción de su activación, acompañán-
dose de niveles bajos de IL-2. Sin embargo, este
efecto depresor es más acusado en la segunda
línea, T2.
La depresión de la inmunidad celular en la insu-
ficiencia renal podría ser debida a un aumento de
la actividad de células T supresoras [148, 149],
que ha sido comprobada por diversos autores [19,
131, 150, 151]. El suero de rata urémica induce un
aumento de la actividad de células supresoras en
el bazo de ratas normales [148, 149] y también
en linfocitos normales [151].
En el líquido de hemodiálisis se ha aislado un
heptapéptido, que es un fragmento de la β2-micro-
globulina, que es capaz, a bajas concentraciones,
de aumentar la actividad citotóxica de los linfoci-
tos normales. Sin embargo, sólo lo hace en algunos
casos de linfocitos urémicos y no estimula la gene-
ración de células supresoras [152]. Dicho hepta-
péptido tendría un efecto modulador, que podría
alterarse en la uremia por las altas concentraciones
séricas de β2-microglobulina.
Cuando se compara la actividad de células T su-
presoras, tras estimulación de células mononuclea-
res periféricas urémicas con concanavalina A, se
observa que es mayor que cuando se estimulan
con células no urémicas. También es mayor en la
uremia el porcentaje de células CD4 y sobre todo
de CD8 que expresan el antígeno Ia [153]. Dado
que la actividad de los linfocitos T se asocia con la
expresión del antígeno Ia en su superficie, el au-
mento de actividad supresora en la uremia sería
consecuencia de la mayor frecuencia de células
CD8 que expresan el antígeno Ia. Se podría expli-
car así la disminución de la respuesta mitogénica
de los linfocitos por aumento de la actividad su-
presora asociada a la población CD8 con Ia [153].
El mecanismo responsable del aumento de acti-
vidad supresora sigue sin aclararse, pero es posible
que el factor inhibidor aislado en suero de rata uré-
mica, que es una VLDL, pueda ser un inductor de la
actividad supresora. Este hecho asociaría, de algún
modo, la depresión de la inmunidad celular con la
hiperlipoproteinemia de la insuficiencia renal.
Se ha descrito una disminución absoluta y relati-
va de linfocitos T helper (CD4) en pacientes en
hemodiálisis, con normalidad en el número de lin-
focitos supresores (CD8) y, por tanto, con disminu-
ción de la relación CD4/CD8. Esta disminución de
linfocitos T-helper también podría ser responsable
de la inmunodeficiencia de la insuficiencia renal y
de sus consecuencias [154]. Hay que destacar el
hecho de que esta disminución de CD4 es más
marcada en pacientes que han recibido transfusio-
nes previas [154], lo que podría explicar el efecto
inmunosupresor de las transfusiones y el mejor
pronóstico del trasplante renal en enfermos previa-
mente transfundidos [155].
La fracción parcialmente peptídica aislada por
otros autores en suero urémico (156) no aumenta
la actividad supresora tras el estímulo con conca-
navalina A, aunque es capaz de disminuir la pro-
ducción de interleucina-2 (IL-2) por los linfocitos y
su adquisición por los receptores.
Otros autores [157] demuestran también la dis-
minución de la producción de IL-2 en los cultivos
de células de pacientes en hemodiálisis y DPCA.
Por otro lado, la respuesta blastogénica a mitóge-
nos (fitohemaglutinina, concanavalina A y poke-
weed) está disminuida en los cultivos linfocitarios
de pacientes en hemodiálisis con más intensidad
que en los de DPCA y ambas se normalizan con la
adición de IL-2.
La adición de GMP cíclico al cultivo de linfoci-
tos urémicos aumenta la respuesta blastogénica.
Este efecto se inhibe con AMP cíclico, cosa que no
sucede con linfocitos normales [158].
Es posible que, más que factores séricos inhibi-
dores, exista un defecto intrínseco de las células T,
como se deduce de algunos trabajos, basándose en
la disminución de la producción de IL-2 [135].
La formación de otras linfocinas también está
disminuida, habiéndose referido que los linfocitos
urémicos estimulados con estreptoquinasa tienen
una producción disminuida de factor inhibitorio de
la migración [159]. La producción de interferón
por los linfocitos está disminuida al incubarlos con
suero normal y estimularlos con virus Sendai o de
la enfermedad de Newcastle [160].
Por otra parte, se ha observado una importante
disminución de la actividad natural killer en la IRC
[161, 162]. En pacientes en hemodiálisis, se ha en-
contrado una relación entre el descenso de la acti-
vidad natural killer y la existencia de niveles séricos
bajos de cinc [163]. Esta disminución de la activi-
dad natural killer afectaría tanto a los pacientes en
DPCA como a los de hemodiálisis con membrana
de cuprofán, siendo menor en los pacientes en he-
modiálisis con membrana de polisulfona [164].
541

La hemodiálisis con membrana de cuprofán
afecta a la función linfocitaria, suprimiendo la acti-
vidad natural killer de los linfocitos de sangre peri-
férica que contactan con dicha membrana [165].
In vitro, al cultivar linfocitos normales con distintas
membranas de diálisis, la función natural killer
está más afectada por el cuprofán que por las
membranas más biocompatibles [166]. De hecho,
el cambio de cuprofán a membranas biocompati-
bles se asocia con un incremento significativo de
la actividad natural killer [167].
En los enfermos en hemodiálisis, la mayor inci-
dencia de infecciones virales y de tumores malig-
nos podría correlacionarse con la supresión, por
efecto de la insuficiencia renal y la bioincompati-
bilidad de la técnica, de los linfocitos natural killer,
que tienen una citotoxicidad espontánea contra
células infectadas por virus y contra células malig-
nas. En estos enfermos también se ha descrito un
aumento de la frecuencia de aberraciones cromo-
sómicas linfocitarias en cultivos de linfocitos, que
podría asociarse con mayor riesgo de transforma-
ción maligna [168, 169].
Hipersensibilidad cutánea retardada
La inmunidad celular puede ser estudiada in
vivo mediante pruebas de hipersensibilidad cutá-
nea retardada, habiéndose encontrado anergia a
diferentes antígenos en pacientes con IRC, tanto en
diálisis como en tratamiento conservador [19].
Nosotros estudiamos la hipersensibilidad de tipo
retardado, utilizando un método estandarizado de
multipuntura con siete antígenos diferentes (téta-
nos, difteria, estreptococo, tuberculina, Candida,
Trichophyton y Proteus) y un control de glicerina
(MultitestR). El resultado fue medido sumando la
respuesta cutánea, en milímetros, a los diferentes
antígenos y considerando anérgicos a los pacientes
en los que dicho resultado era inferior a 5 mm.
Con esta metodología, observamos que el 46,8%
de los pacientes en hemodiálisis eran anérgicos,
frente a un 5,8% de los controles sanos. La anergia
era más frecuente en mujeres, en pacientes con
glomerulonefritis como causa de la insuficiencia
renal, en los previamente transfundidos y en aque-
llos que llevaban más de un año en hemodiálisis.
La respuesta cutánea se suprimía, progresivamente,
con los años de permanencia en hemodiálisis
[170].
De manera prospectiva, pudimos comprobar
que la transfusión de una unidad de sangre inducía
anergia en pacientes previamente respondedores y
que esta anergia se mantenía durante un tiempo
variable entre 6 y 12 meses. Concluimos que las
pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada
542
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
eran un buen marcador de las necesidades transfu-
sionales pretrasplante. Posteriormente, pudimos
comprobar que la anergia era un factor pronóstico
del trasplante renal de cadáver con inmunosupre-
sión convencional. De hecho, nuestros mejores re-
sultados en supervivencia del injerto aparecían en
pacientes anérgicos [171]. De esta manera, nuestra
política de transfusiones pretrasplante se basó en
transfundir sólo a los pacientes respondedores a las
pruebas cutáneas, para crear en ellos anergia
[171]. En pacientes tratados con DPCA, también
pudimos objetivar, retrospectivamente, una rela-
ción directa entre la anergia y la incidencia de pe-
ritonitis [172].
Estudios in vitro han evidenciado que el porcen-
taje de linfocitos T supresores es mayor en pacien-
tes transfundidos que en no transfundidos. Además,
en los enfermos que han recibido transfusiones se
produce, fundamentalmente, una disminución de
las células T helper y de la relación CD4/CD8
[154].
INMUNIDAD HUMORAL
En pacientes en diálisis existe un descenso del
número total de linfocitos B en sangre periférica,
que se corrige parcial o totalmente con el trata-
miento dialítico [173]. Por el contrario, los niveles
séricos de inmunoglobulinas suelen ser normales
[174, 175], incluso en enfermos malnutridos [38].
La formación de anticuerpos en respuesta a va-
cunaciones resulta ser normal o ligeramente redu-
cida frente a determinados antígenos como el virus
de la influenza [176], el toxoide tetánico [177] y el
toxoide de la difteria [178]. Sin embargo, estudios
más recientes demuestran que la respuesta, tanto a
antígenos virales como bacterianos, está cuantitati-
vamente disminuida en pacientes en hemodiálisis
[19, 179]. Así, se ha comprobado que la formación
de anticuerpos frente a antígenos de bacterias
gramnegativas [180], del tétanos [27], de la difteria
[28]; de la influenza [26] y del virus de la hepatitis
B [13, 25, 167] está disminuida. Las únicas excep-
ciones a esta regla son las vacunas que utilizan an-
tígenos polisácaridos como la del neumococo
[29].
La vacuna del virus de la hepatitis B provoca
una respuesta humoral que suele ser normal inme-
diatamente después del inicio de tratamiento con
diálisis, pero disminuye significativamente con el
tiempo [181, 182]. Se han descrito una serie de
factores inmunológicos que aparecerían en aque-
llos pacientes en hemodiálisis sin respuesta a la va-
cuna de la hepatitis B [183] y entre los que se en-
cuentran: 1) un número reducido de complejos
receptores del antígeno TCR/CD3 en células T
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
CD4; 2) ausencia de respuesta proliferativa de las
células CD4 ante el estímulo de monocitos presen-
tadores del antígeno HBs; 3) disminución significa-
tiva de la expresión de moléculas de adhesión y
accesorias en los monocitos ante células presenta-
doras del antígeno; 4) disminución de la capacidad
de ligazón de los linfocitos T helper para la IL-1ß e
IL-6; 5) disminución de la producción de IL-2, IFN-
gamma e IL-4; 6) inhibición de la proliferación de
los linfocitos T helper, sólo parcialmente reversible
ante la presencia de IL-1ß, IL-6, IL-2 e IFN-gamma
exógenas, 7) un tipaje HLA que con frecuencia
presenta el haplotipo: HLA A1,B8, DR3, DR7, DQ2.
Este pobre efecto protector de las vacunaciones
y la aumentada prevalencia de infecciones especí-
ficas, primariamente controladas por anticuerpos
[18, 19], sugieren que en la IRC existe un defecto
de la inmunidad dependiente de anticuerpos.
Nosotros hemos observado que la trasformación
blástica de linfocitos B al estímulo con Pokeweed
es similar a controles sanos [140]. Determinando
inmunoglobulinas en la membrana de los linfoci-
tos, mediante inmunofluorescencia, los linfocitos
portadores de IgG, IgM, e IgD eran como los nor-
males, pero los linfocitos portadores de IgA e IgE
estaban aumentados, respecto a los controles, lo
que permite establecer una correlación positiva
entre la incidencia de infecciones respiratorias y el
número de linfocitos portadores de IgA e IgE en la
membrana [140].
La proliferación de linfocitos B dependientes de
células T, está disminuida en el 50% de los
pacientes, tras la estimulación con Pokeweed .
También lo está la respuesta de células B indepen-
diente de células T, después del estímulo con
Staphylococcus aureus [134]. En este mismo estu-
dio, se demuestra que la producción espontánea
de inmunoglobulinas en cultivos de urémicos es
similar a la de los pacientes normales, pero la se-
creción de anticuerpos bajo estimulación con Po-
keweed está muy reducida en los pacientes diali-
zados. La función de los linfocitos T helper en la
activación de linfocitos B también es deficiente,
llegando a concluir que la activación de las células
B y la inmunorregulación es defectuosa en pacien-
tes tratados con hemodiálisis a largo plazo [134].
Pacientes urémicos prediálisis tendrían niveles
plasmáticos elevados de la forma soluble del re-
ceptor Fc de IgE de baja afinidad, FcERII/CD23.
Esos niveles se incrementan notablemente en los
pacientes en hemodiálisis [33]. Teniendo en cuen-
ta que estos receptores se expresan fundamental-
mente en linfocitos B activados, se podría deducir
que los pacientes urémicos presentan un estado
basal de activación de las células B, mientras que
son incapaces de lograr una respuesta adecuada
ante un estímulo.
Como sucede con la hipersensibilidad de tipo
retardado, las subpoblaciones linfocitarias y su re-
actividad están más alteradas en pacientes que lle-
van más de un año en diálisis [184]. Por otro lado,
en pacientes en hemodiálisis se han encontrado
múltiples autoanticuerpos [30-32], en general,
frente a antígenos nucleares.
El uso de formol para reutilizar dializadores pro-
voca la formación de anticuerpos anti-N-like
[185]. Se ha comprobado que en la superficie de
las membranas de diálisis aparecen restos nuclea-
res de leucocitos destruidos y se libera ADN y
otros antígenos nucleares a la circulación [186],
con formación de anticuerpos frente a ADN nativo
y otros antígenos [187]. En estos pacientes también
se han descrito autoanticuerpos antimúsculo liso,
antimitocondriales y linfocitotóxicos.
COMPLEMENTO
Excluyendo algunas enfermedades renales que
cursan con disminución del complemento, en la
IRC los niveles plasmáticos de complemento hemo-
lítico total y de los distintos componentes de la vía
de activación, son normales. No comentaremos
aquí la activación de la vía alterna del complemen-
to como consecuencia del contacto de la sangre
con membranas de diálisis bioincompatibles, que
será descrita en otro capítulo de este libro.
INTERLEUCINAS (IL)
Los pacientes con IRC prediálisis presentan unos
niveles normales de IL-1. Dichos niveles se man-
tienen así una vez iniciadas las primeras hemodiá-
lisis, sin que se eleven durante las sesiones [188].
Sin embargo, en pacientes de larga evolución en
hemodiálisis, los niveles de IL-1 están elevados
antes de iniciar la hemodiálisis y aumentan a lo
largo de la sesión [188-190]. Una hipótesis que
trata de explicar estos hechos menciona que el es-
tímulo repetido de los monocitos, por las sesiones
de hemodiálisis, contribuiría al aumento de la ca-
pacidad de inducción de IL-1 por los monocitos
preactivados [33]. Algunas discrepancias observa-
das en la producción de IL-1 por los monocitos
urémicos ante diversos estímulos [191, 192], se
podrían deber a la existencia de pacientes genéti-
camente predispuestos a dar respuestas elevadas o
bajas de IL-1 [193].
Se ha descrito un aumento de los niveles del
factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes con
IRC avanzada [188,194]. Los niveles que se en-
cuentran en los pacientes una vez incluidos en tra-
tamiento dialítico son variables, así como sus cam-
543

bios durante la sesión. Uno de los factores que más
ha contribuido a esta disparidad es el tipo de aná-
lisis utilizado [33]. Nuestro grupo detectó niveles
elevados de TNF e IL-6 prediálisis, que se incre-
mentaban durante la sesión en función del tipo de
membrana y la contaminación bacteriana del lí-
quido de diálisis [195]. Estos niveles elevados dis-
minuirían utilizando líquido de diálisis ultrapuro,
con niveles bajos de endotoxinas [196].
La IL-6 estaría elevada en el plasma de pacientes
urémicos antes y después de ser tratados con diáli-
sis [196-198]. La hemodiálisis estimularía su pro-
ducción [33].
El paciente urémico en tratamiento con hemo-
diálisis, está sometido a un estado de inflamación
crónica. Está situación se ha relacionado con algu-
nos de los factores que condicionan su alta morta-
lidad y pobre calidad de vida, entre los que se in-
cluyen arteriosclerosis acelerada, malnutrición,
anemia, estrés oxidativo y la amiloidosis dialítica.
De hecho, en la actualidad, se debe concebir la ar-
teriosclerosis, la malnutrición y la inflamación
como tres expresiones de un mismo proceso [11,
12, 199].
Este estado inflamatorio crónico está mediado por
citocinas proinflamatorias producidas por el estímulo
de las células monocitarias. Dicha estimulación es
multifactorial, destacando en primer lugar las endo-
toxinas y otras sustancias bacterianas con capacidad
de estimular a los monocitos. Existen otros agentes
capaces de estimular a estas células como son todos
aquellos elementos considerados bioincompatibles
dentro del sistema de diálisis. Entre ellos destaca la
activación del complemento producida por la propia
membrana de diálisis y el uso de acetato.
Ya se ha mencionado que la producción de IL-2
se encuentra disminuida [9]. Los niveles elevados
de IL-12, una de las principales inductoras de Th1,
explicarían la diferenciación predominante de los
linfocitos hacia esa via en detrimento de Th2.
La IL-10 actúa como citocina contrarreguladora,
limitando la respuesta inflamatoria. Existe una co-
rrelación inversa entre IL-6 e IL-10 y los pacientes
con mejor respuesta inmune tendrían niveles ma-
yores de IL-10. La producción de IL-10 tiene un
componente genético muy importante [9].
ANTICUERPOS CITOTÓXICOS
Los pacientes en hemodiálisis periódica están
expuestos a antígenos HLA extraños, lo que origina
que frecuentemente se sensibilicen, creando anti-
cuerpos específicos. Los tres mecanismos a través
de los cuales se sensibilizan estos pacientes son:
transfusiones, trasplantes y embarazos. Las transfu-
siones son importantes en estos pacientes tanto en
544
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
el inicio de la sensibilización como en su manteni-
miento, sobre todo en pacientes que previamente
han recibido trasplante o con gestaciones previas
[200, 201]. Los pacientes en hemodiálisis hiper-
sensibilizados tienen dos problemas principales
cuando deben recibir trasplante: el primero es que
sus posibilidades son menores que las de los no
sensibilizados, pues la prueba cruzada con fre-
cuencia es positiva, bien con el suero actual o con
algunos de los previos. El segundo es que el pro-
nóstico del trasplante es peor [202]. Las transfu-
siones tendrían estos efectos negativos sobre el
trasplante, a través de la sensibilización de los pa-
cientes a los antígenos HLA, pero también se han
referido efectos beneficiosos, supuestamente a tra-
vés de la inducción de anticuerpos bloqueantes, o
antiidiotipo, o de otros mecanismos que aumenta-
rían la tolerancia [155, 203].
El tratamiento con eritropoyetina humana re-
combinante (EPO)[155] permite disminuir y, con
frecuencia, suprimir las transfusiones en los pa-
cientes en hemodiálisis. A través de este mecanis-
mo o de otros, ha disminuido la sensibilización o
lo que es lo mismo, la tasa de anticuerpos citotóxi-
cos contra el panel de células HLA [155]. Además,
esta posible disminución de la tasa de anticuerpos
citotóxicos preformados no tendría por que ir em-
parejada a la de los anticuerpos antiidiotipo.
La EPO disminuye la tasa de anticuerpos citotó-
xicos a partir del primer año, en paralelo a la re-
ducción-anulación de las transfusiones [155]. Este
efecto es menor en los pacientes sensibilizados por
un trasplante previo y sobre todo en los que desa-
rrollan anticuerpos multiespecíficos.
SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Un hallazgo frecuente en la autopsia de insufi-
cientes renales es la eritrofagocitosis y hemosidero-
sis de ganglios linfáticos, hígado y bazo. En los
ganglios es frecuente encontrar dilatación de los si-
nusoides e histiocitos eritrofagocíticos con ausen-
cia de células plasmáticas, eosinófilos y folículos
secundarios [19]. En el timo suelen observarse
cambios atróficos y quísticos. Sin embargo, no pa-
recen existir anomalías funcionales asociadas con
estos hallazgos, habiéndose observado que el acla-
ramiento plasmático de microagregados de albú-
mina humana marcada y de estafilococo coagulasa
negativo son normales [204].
ESTADO NUTRICIONAL Y RESPUESTA INMUNE
En los pacientes en hemodiálisis, los parámetros
nutricionales, tanto antropométricos, como bioquí-
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
micos, se relacionan con su morbimortalidad [205,
206]. Está bien establecida la relación entre el es-
tado nutricional y la respuesta inmune [38, 207].
Así, el recuento de linfocitos es un marcador del
estado nutricional de estos pacientes [133] y por
otro lado, la desnutrición puede condicionar aner-
gia [202].
Algunas de las causas de fallecimiento de los
pacientes en hemodiálisis, como las infecciosas y
la patología tumoral, se relacionan estrechamente
con un mayor deterioro del estado nutricional
[205]. A su vez, la evolución de estos dos tipos de
patologías es, en gran medida, dependiente del es-
tado inmunológico.
INFECCIONES EN
LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Las infecciones constituyen una frecuente com-
plicación en el paciente con IRC. De hecho, junto
con las complicaciones cardiovasculares, constitu-
yen la principal causa de hospitalización y de mor-
talidad [2-7, 208, 209]. En algunas series, la infec-
ción es causa de admisión en el hospital en
aproximadamente el 30% de los casos y la sepsis
es responsable de la muerte de un 20-35% de los
pacientes en diálisis [210]. En Estados Unidos, las
infecciones representan 28,4 muertes por 1.000
pacientes en diálisis y año, destacando entre ellas
la septicemia (19,8%) y las infecciones pulmonares
(5,9%) [211]. Estas incidencias son mayores cuan-
do se refieren a diabéticos, 34,5 muertos por 1.000
pacientes y año. En los pacientes de hemodiálisis
de nuestra unidad hospitalaria, en donde se diali-
zan los pacientes de mayor riesgo vital, encontra-
mos que las infecciones eran la causa de muerte
en el 29% de los casos [205]. En España, en el re-
gistro de pacientes en diálisis del año 2001 [6], se
señala una proporción de muertes de causa infec-
ciosa tan frecuente como de causa cardiovascular.
En un estudio reciente [212] se encontraron 5,7
episodios infecciosos por 1.000 días en hemodiáli-
sis. El 20,5% correspondía al acceso vascular, el
19,3% se relacionaba con lesiones asociadas a
vasculopatía periférica, el 13% con neumonías y el
9% con infecciones de tejidos blandos y piel. El
44% requirió ingreso hospitalario.
El microorganismo más frecuentemente respon-
sable de las bacteriemias en el insuficiente renal
crónico es Staphylococcus, que aparece hasta en
un 40% de los casos. El Staphylococcus aureus,
por sí solo, es responsable de un 50 % de todas las
infecciones bacteriémicas y de un 75% de aquellas
cuyo origen es el acceso vascular [213].
Además de las alteraciones de la inmunidad,
descritas previamente, existen otros factores como
responsables de la elevada frecuencia de infeccio-
nes. Uno de ellos es, sin duda, la alteración de las
barreras mucocutáneas (tabla 26-4).
ALTERACIONES DE LAS BARRERAS NATURALES
CONTRA LA INFECCIÓN
Barrera cutánea
En la IRC aparecen distintas alteraciones derma-
tológicas, como sequedad e ictiosis, prurito, esco-
riación, equimosis, escarcha urémica y exfoliación
[19]. Los estudios histopatológicos demuestran
atrofia de la epidermis, aumento de fibras elásticas
en la capa papilar y en las regiones perifoliculares
y depósitos de urea en la capa córnea. Hay una
atrofia de las glándulas sudoríparas y aumento de
productos nitrogenados en la saliva y sudoración
palmar [19].
Estas anomalías estructurales y químicas pueden
contribuir a alterar la flora nasal y cutánea y a difi-
cultar la cicatrización de las heridas, tanto traumá-
ticas como quirúrgicas. Así, por un lado, se ha des-
crito una mayor incidencia de portadores de
estafilococo en la mucosa nasal y en la piel, estan-
do especialmente predispuestos a la colonización
e infección del acceso vacular [19, 214] y por otro
lado, en las heridas abdominales hay un aumento
de la incidencia de dehiscencias.
En resumen, se puede afirmar que las punciones
repetidas de la fístula, la cicatrización dificultuosa
y la colonización nasal y cutánea por Staphylococ-
cus aureus dan lugar a que la barrera cutánea se
transforme en una fácil puerta de entrada de las in-
fecciones.
Aparato respiratorio
En el paciente con IRC existe una incidencia
claramente aumentada de infecciones respiratorias
que incluyen desde traqueobronquitis a neumonías
[208-210]. Entre las alteraciones que se han descri-
to en el aparato respiratorio merece destacar el re-
cubrimiento del árbol traquebronquial con un
moco espeso, el engrosamiento de los septos alve-
olares, recubiertos con membranas de aspecto hia-
lino y la presencia de exudado fibrinoso intraal-
veolar [19]. En pacientes urémicos con bronquioli-
tis obliterante, se han demostrado la existencia de
alteraciones en los macrófagos alveolares [215].
El aclaramiento pulmonar de bacterias está dis-
minuido en ratones nefrectomizados, lo que impli-
caría una alteración de los mecanismos mucocilia-
res o del aclaramiento macrofágico alveolar. En los
enfermos dializados con membranas celulósicas,
545
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 26-4. Alteraciones de las barreras naturales contra la infección

—
— Barrera mucocutánea:
Atrofia de la epidermis.
Aumento de las fibras elásticas.
Depósito de urea en la capa córnea.
Depósito de sales de calcio.
Atrofia de las glándulas sudoríparas.
Productos nitrogenados en la saliva y el sudor.

— Aparato respiratorio:
Moco espeso.
Septos alveolares engrosados con membrana hialina.
Exudado fibrinoso intraalveolar.
Aclaramiento pulmonar de bacterias disminuido.

— Aparato digestivo:
Defectos ulcerativos de la barrera mucosa.

— Aparato urinario:
Disminución del flujo urinario.
Falta de concentración.
Lesión parenquimatosa.

— Espacio vascular (circuito sanguíneo de diálisis):

Contaminación bacteriana.
Entrada de endotoxinas bacterianas.
Calcificaciones valvulares.

— Factores agravantes:
Diabetes.
Edad mayor de 60 años.
Catéteres como acceso vascular.

la activación del complemento y la leucopenia
transitoria pueden contribuir a la disminución del
aclaramiento pulmonar de bacterias [19]. El es-
tudio histológico de neumonitis urémicas muestra
unos macrófagos alveolares engrosados y anor-
males.
De este modo, la alteración de la flora nasofa-
ríngea, los cambios patológicos descritos en el pul-
món urémico, la disminución del aclaramiento
pulmonar de bacterias y una propensión a aspirar,
contribuyen al aumento de incidencia de infeccio-
nes pulmonares.
Aparato digestivo
origen de bacteriemias que como lugar primitivo
de una infección. En este sentido, se han descrito
infecciones por Klebsiella pneumoniae en pacien-
tes que mostraban idéntico serotipo de Klebsiella
en los cultivos de heces. La tendencia de las bacte-
rias intestinales a originar infecciones extraintesti-
nales habría que relacionarla con los defectos
ulcerativos de la barrera mucosa que pueden en-
contrarse, a lo largo de todo el tracto gastrointesti-
nal, en los enfermos urémicos.
En perros urémicos, la irrigación peritoneal da
lugar a la migración de gérmenes intramurales in-
testinales al líquido peritoneal, fenómeno que no
acontece en perros no urémicos [217].

Después del acceso vascular, el tracto gastroin-

testinal es la fuente más frecuente de bacteriemias
(34%) [216].
Los pacientes con IRC pueden presentar episo-
dios de estomatitis, parotiditis y otros procesos in-
flamatorios gastrointestinales. Sin embargo, el apa-
rato digestivo parece ser más importante como
Aparato urinario
La incidencia de infecciones urinarias también
es elevada en la IRC [210]. La oliguria extrema, en
unos casos, en otros, el defecto de concentración
urinaria, con la dificultad inherente para conseguir

546
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
concentraciones de sustancias antibacterianas ópti-
mas en la orina y, por último, la propia enferme-
dad causal de la insuficiencia renal, son los facto-
res implicados en la aparición de infecciones
urinarias.
Espacio vascular
Durante la hemodiálisis, el compartimiento vas-
cular del paciente se extiende por todo el sistema
extracorpóreo, dializador y líneas.
La contaminación bacteriana de distintos tramos
del circuito del líquido de diálisis es frecuente y
aunque los microorganismos no pueden atravesar
los poros de la membrana de diálisis, sí lo pueden
hacer distintos productos bacterianos. Entre ellos
destacan, por su frecuencia, las endotoxinas bacte-
rianas que pueden demostrarse en la circulación
mediante el test del Limulus. Muchos de estos pro-
ductos bacterianos pueden provocar reacciones fe-
briles en los enfermos en hemodiálisis. Éstas se
acompañan, de forma característica, de hemoculti-
vos negativos. También se ha podido demostrar la
presencia de anticuerpos contra Pseudomona aeru-
ginosa en el suero de enfermos expuestos a un lí-
quido de diálisis contaminado por la misma Pseu-
domona [19].
Factores agravantes
En la amplia serie de Keane y cols. [210], que
analiza la incidencia de infecciones durante un pe-
ríodo de 42 meses en 445 pacientes en hemodiáli-
sis, la infección fue la principal causa de muerte en
el 19,8% de los pacientes fallecidos y un factor
adicional que contribuyó a la misma en el 12,6%.
La mortalidad como consecuencia de infecciones
fue más frecuente en diabéticos y en pacientes de
más de 60 años. Es decir, tanto la edad avanzada
como la diabetes son factores que parecen relacio-
narse con un aumento del número de infecciones.
La malnutrición es otro factor predisponente a pa-
decer infecciones, siendo una situación no infre-
cuente en los pacientes con IRC avanzada y en
diálisis [205]. De hecho, entre los pacientes mal-
nutridos en hemodiálisis, el mayor riesgo de mor-
bimortalidad se debe, en gran medida, a una
mayor frecuencia de infecciones y de tumores ma-
lignos [205]. En estos pacientes, las infecciones
causantes de muerte se habrían originado, más fre-
cuentemente, en el acceso vascular o en el aparato
respiratorio. La frecuencia de las infecciones y su
tipo varían de unos países a otros y según su grado
de desarrollo [218].
TIPOS DE INFECCIÓN
Septicemia
La bacteriemia, definida por uno o más hemo-
cultivos positivos, junto con la existencia de sinto-
matología clínica, es una complicación común en
los pacientes en hemodiálisis. Por ello, en estos
pacientes debe insistirse en la necesidad de tomar
hemocultivos ante todo episodio febril.
La incidencia de septicemia varía de unas series
a otras entre un 9,5 y 20,4% de todos los pacientes
[210, 219-220]. Datos actuales dan una tasa entre
0,7-1,4 episodios por 100 pacientes y mes [221].
Pocas situaciones clínicas se asocian a una tasa tan
elevada de bacteriemia: neutropenia inducida por
quimioterapia, inmunosupresión y drogadicción.
El acceso vascular es la fuente más importante
de bacteriemia, pues es el responsable de más del
50% de los casos. Esta incidencia es aún mayor en
diabéticos y en pacientes con catéteres. En segun-
do lugar, se encuentra el tracto gastrointestinal,
con un 34%. En un 20%, la bacteriemia proviene
de los aparatos respiratorio y genitourinario [210].
Respecto a este último, se sabe que, con frecuen-
cia, la septicemia proviene de riñones poliquísticos
con quistes infectados. Finalmente, hasta en un
16% de los episodios de bacteriemia, no se consi-
gue determinar su lugar de origen. En algunos
casos, no puede excluirse un pequeño foco de in-
fección en el acceso vascular. La similitud entre los
hallazgos bacteriológicos y la respuesta clínica con
las sepsis originadas en el acceso vascular, sugie-
ren que ésta pueda ser la puerta de entrada en los
casos en los que no se encuentra un foco infeccio-
so claro. Las gammagrafías con galio o leucocitos
marcados pueden ser útiles para detectar posibles
puntos de partida de bacteriemias, incluidos injer-
tos vasculares no funcionantes.
Los gérmenes grampositivos son los más común-
mente aislados, siendo el más frecuente Staphylo-
coccus aureus, con una frecuencia entre un 60-
90% de los casos. Los gramnegativos aparecen con
una frecuencia bastante inferior, 10-25 % de los
episodios de bacteriemia. El germen más frecuen-
temente implicado en las bacteriemias de origen
en el acceso vascular es S. aureus. La mayor fre-
cuencia de portadores nasales y cutáneos de S.
aureus condiciona un mayor número de infeccio-
nes originadas a este nivel. Además, el personal de
hemodiálisis, con una incidencia aumentada de
portadores de este microorganismo, puede consti-
tuir un reservorio para la colonización del acceso
vascular [210]. Staphylococcus epidermidis es el
segundo germen más frecuentemente implicado en
las bacteriemias con punto de partida en el acceso
547

vascular. En tercer lugar estarían gérmenes gram-
negativos como Serratia marcencens, Escherichia
coli, Klebsiella, etc. Al contrario de lo que ocurre
con las infecciones del acceso vascular, las bacte-
riemias de origen gastrointestinal, pulmonar o ge-
nitourinario, son causadas, con una frecuencia si-
milar, tanto por gérmenes gramnegativos como por
grampositivos. Escherichia coli es el más frecuen-
temente encontrado.
En los pacientes con edades comprendidas entre
20 y 44 años, la mortalidad por septicemia es lige-
ramente más alta que la debida a infarto agudo de
miocardio. Esta mortalidad sería claramente infe-
rior en los pacientes mayores. Por otro lado, la
mortalidad es mayor en los casos de septicemia
originada en el aparato digestivo, respiratorio o ge-
nitourinario, que cuando procede del acceso vas-
cular.
La trascendencia de la septicemia hace que
deba ponerse especial énfasis en su profilaxis. Una
rigurosa y aséptica técnica de punción y retirada
de las agujas es absolutamente necesaria. Así, las
punciones repetidas y la formación de hematomas
predisponen a la infección local y posibilitan la
subsiguiente aparición de septicemia.
La eliminación de portadores nasales de estafi-
lococo mediante antibióticos tópicos no reduce la
incidencia de infecciones originadas en el acceso
vascular. Por el contrario, sí la reduce la elimina-
ción de portadores cutáneos mediante antisépticos
locales. En estudios no controlados, se ha visto que
el uso profiláctico de antibióticos orales después
de intervenciones quirúrgicas sobre fístulas arterio-
venosas resulta ineficaz. Los antibióticos parente-
rales profilácticos reducen la incidencia de sepsis
estafilocócica, pero predisponen a la infección por
gramnegativos.
Respecto al tratamiento, es importante el inicio
precoz de una terapia antimicrobiana seleccionada
de acuerdo con la sensibilidad descrita en el anti-
biograma. De hecho, el retraso en el tratamiento
aumenta el riesgo de infecciones metastásicas. De
esta manera, puesto que Staphylococcus aureus es
el germen más frecuentemente aislado, se puede
comenzar un tratamiento empírico con un agente
eficaz para el mismo. Actualmente, la vancomicina
constituye el antibiótico de elección. No hay que
olvidar, cualquiera que sea el antibiótico utilizado,
que la dosis deberá ajustarse al grado de la insufi-
ciencia renal. En los casos no complicados suele
observarse una respuesta adecuada a los 2-4 días
de tratamiento, pero aún en estos casos, el trata-
miento debe prolongarse de 14 a 21 días. En los
pacientes con endocarditis o infecciones metastási-
cas, el tratamiento se prolongará entre 4 y 6 sema-
nas.
548
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Embolia séptica pulmonar
Es una complicación posible, pero afortunada-
mente no frecuente. En la mayoría de los casos, se
acompaña de infección local del acceso. Sin em-
bargo, en algunas series, ha sido descrita su apari-
ción en ausencia de infección aparente de la fístu-
la [222]. Staphyloccus aureus y epidermidis son
los gérmenes más frecuentemente responsables,
aunque también pueden ocasionarla gramnegati-
vos.
El diagnóstico de embolia séptica debe conside-
rarse siempre que aparezca fiebre acompañada de
tos y dolor torácico. Los hallazgos radiológicos
confirmarán el diagnóstico con la presencia de
imágenes redondeadas, múltiples, con aspecto de
«suelta de globos». La sintomatología, el hemocul-
tivo y la gammagrafía pulmonar complementarán
el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento, no sólo es importante
la antibioterapia por vía sistémica, sino también la
ligadura y/o extracción quirúrgica de la fístula arte-
riovenosa como medida terapéutica absolutamente
necesaria.
Osteomielitis y artritis séptica
La osteomielitis y la artritis séptica pueden pre-
sentarse como complicaciones metastásicas de una
bacteriemia. En la mayoría de los casos, el acceso
vascular suele ser la fuente de origen, aunque no
sea la única.
El diagnóstico de osteomielitis no es sencillo.
Casi siempre cursa con una sintomatología inespe-
cífica, como febrícula, malestar general y pérdida
de peso, sin que existan alteraciones radiológicas,
sobre todo en fases tempranas. La osteomielitis
aparece más frecuentemente en vértebras, costillas
y extremidades superiores e inferiores, con locali-
zación distal. La artritis séptica suele aparecer en
muñecas, rodillas y hombros y también como la
osteomielitis es más frecuente en diabéticos.
El empleo de antibióticos a largo plazo suele dar
buen resultado en las artritis sépticas, pero en las
osteomielitis suele ser necesario el desbridamiento
quirúrgico de la lesión. En pacientes diabéticos,
con lesiones en miembros, puede precisarse la am-
putación.
Endocarditis bacteriana
Esta grave complicación tiene una incidencia
entre el 2-6% [221]. Es la más letal de las infeccio-
nes, pues la mortalidad llega a ser del 55% [210].
El germen más frecuentemente responsable es
Staphylococcus aureus y la fístula el origen más
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
común. Se han visto también endocarditis por
Streptococcus viridans, enterococo, Pseudomona
aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Listeria mono-
citogenes, S. epidermidis y Corynebacterium pseu-
dodiftericum. Los principales factores de riesgo que
intervienen en su aparición son los catéteres per-
manentes y las válvulas cardiacas calcificadas.
La válvula aórtica suele ser la más afectada, se-
guida de su afectación simultánea con la mitral. El
asentamiento aislado sobre la mitral o sobre las
válvulas derechas es muy poco frecuente.
El diagnóstico no es sencillo, puesto que la sin-
tomatología que la acompaña como fiebre, soplos
cardiacos, esplenomegalia, etc. suele ser frecuente
en los enfermos en diálisis. El ecocardiograma
transesofágico es muy útil para demostrar la pre-
sencia de verrugas a nivel valvular.
Al tratamiento antibiótico por vía sistémica,
debe asociarse la sustitución valvular. Así, ante
una insuficiencia cardiaca causada por endocardi-
tis está indicada una intervención quirúrgica pre-
coz. La mortalidad a un año es muy alta, pues al-
canza al 56,3% de estos pacientes.
Bacteriemia polimicrobiana
Con una frecuencia que varía entre el 8-12%
[210, 222], la bacteriemia está ocasionada por dos
o más gérmenes. Las fuentes son las mismas que
en la bacteriemia monobacteriana. Desgraciada-
mente, el rasgo más distintivo de la bacteriemia
polimicrobiana es la gran mortalidad que ocasio-
na, ya que puede alcanzar hasta el 70%.
Infección del acceso vascular
Las infecciones propias del acceso vascular se
tratan en un capítulo específico de esta misma
obra.
Infecciones respiratorias
Anteriormente ya habíamos comentado las alte-
raciones de los mecanismos defensivos del aparato
respiratorio frente a la infección. De hecho, la in-
fección respiratoria es muy frecuente en los enfer-
mos de diálisis y aunque en muchos casos no tiene
especial relevancia, en otros puede ser el punto de
partida de una bacteriemia generalizada. La neu-
monía suele ser causada por el Streptococcus
pneumoniae [210]. Sin embargo, también gérme-
nes gramnegativos pueden estar implicados en su
aparición, sobre todo en neumonías intrahospitala-
rias. Así, en una serie de 35 pacientes, con un total
de 40 episodios de neumonía y una incidencia de
4,9 episodios por 1.000 pacientes y mes, el 53%
de los casos correspondía a Streptococcus pneu-
moniae, a gramnegativos el 33% y a Staphylococ-
cus aureus el 13%. Muchas de estas neumonías
aparecieron en el hospital y con frecuencia en po-
soperatorios abdominales [210].
La neumonía suele asociarse a la existencia de
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o
descompensación de una insuficiencia cardiaca
previa. En nuestra unidad encontramos una clara
relación entre incidencia de infecciones respirato-
rias y la disminución de la respuesta blastogénica
de los linfocitos T [140].
Infecciones urinarias
Especial importancia tiene la infección urinaria
en enfermos con enfermedad poliquística del adul-
to. En estos pacientes se complica fácilmente con
abscesificación de un quiste o con formación de
un absceso perirrenal. Estas complicaciones no
responderán al tratamiento antibiótico y precisarán
la realización de drenaje o nefrectomía.
También se ha descrito la infección de un quiste
renal en la enfermedad poliquística adquirida. Esto
debe llamar la atención sobre la posibilidad de
este diagnóstico en enfermos en diálisis con fiebre
persistente de etiología desconocida [223].
Otras infecciones
Aunque menos frecuentes, se han descrito otras
localizaciones de infección de muy difícil diagnós-
tico, pero que deben tenerse en cuenta ante una
fiebre de origen desconocido. Tal es el caso de in-
fecciones perirrectales, perineales [224] y abscesos
del psoas [225]. El escáner es fundamental para el
diagnóstico.
Se ha descrito histoplasmosis diseminada [226]
en un área no endémica y en pacientes que presen-
taban fiebre con esplenomegalia y/o pancitopenia.
El diagnóstico se realizó mediante biopsia y cultivo
de médula ósea. Se han visto raras infecciones por
hongos, como criptococosis [210] y coccidioidomi-
cosis [227]. Infecciones en pacientes tratados con
desferroxiamina o hierro endovenoso como mucor-
micosis, infecciones por Listeria y Yersinia.
Existen publicaciones [228-233] que describen la
aparición de mucormicosis en enfermos en hemodiá-
lisis que habían recibido tratamiento con desferroxa-
mina por intoxicación alumínica o hemosiderosis.
La mucormicosis es una rara infección por hon-
gos que suele asociarse a inmunosupresión o a la
549

cetoacidosis diabética y que se presenta, muy rara-
mente, en enfermos en hemodiálisis. Sin embargo,
su aparición en estos pacientes, asociada al trata-
miento con desferroxamina, coincidió con el uso
extendido de dicho quelante. En los casos publica-
dos, la infección tuvo una evolución fatal, siendo
diagnosticada en las autopsias. Las localizaciones
descritas fueron intestinales, rinocerebrales, pul-
monares, cardíacas y diseminadas.
La desferrioxamina es un sideróforo trihidroxa-
mato obtenido del Streptomyces pilosus. Los side-
róforos son quelantes con alta afinidad para el
hierro, producidos y utilizados por distintos micro-
organismos para concentrar el hierro y así poder
utilizarlo en situaciones de carencia. Ciertos hon-
gos producen y utilizan sideróforos del tipo hidro-
xamato, que son estructuralmente similares a la
desferrioxamina y ambos se unen al hierro a través
de grupos hidroxamato. No se sabe con certeza si
los hongos del tipo mucor utilizan sideroforos. Está
comprobado, sin embargo, que estos hongos,
cuando infectan el organismo, tienen una especial
predisposición a invadir los vasos sanguíneos, su-
giriendo una afinidad por el oxígeno.
La defensa frente a la mucormicosis requiere
que la quimiotaxis y la degranulación de los neu-
trófilos sean normales. Sabemos que la fagocitosis
de ciertos hongos, como Candida albicans , está
disminuida en la uremia, pero, sin duda, otros fac-
tores deben influir en los enfermos tratados con
desferrioxamina para facilitar la infección. El híga-
do y el bazo aclaran, en condiciones normales, el
20% de los hongos inoculados en la mucormicosis
experimental. Si el sistema reticuloendotelial está
saturado con complejos de desferrioxamina, puede
haber una mayor facilidad para la infección.
La incidencia de mucormicosis en pacientes en
hemodiálisis tratados con desferrioxamina es des-
conocida, pero la impresión es que aumenta en
relación con el uso de este fármaco. En pacientes
en hemodiálisis, con la utilización de la eritropo-
yetina y la prevención de la intoxicación por alu-
minio, el uso de la desferrioxamina tenderá a dis-
minuir.
Como factores favorecedores de la mucormico-
sis, se ha señalado la ingestión o inhalación de
mohos, la existencia de hepatopatía crónica, el
empleo de antibióticos de amplio espectro, la mal-
nutrición y el tratamiento con corticoides y agentes
citotóxicos [228].
Experimentalmente, la desferrioxamina también
aumenta la virulencia de las infecciones por Yersi-
nia enterocolitica. Así se han descrito varios casos
de infecciones por Yersinia en enfermos en hemo-
diálisis tratados con ella [78, 234]. Curiosamente,
Yersinia no produce sideróforos, pero su creci-
miento es estimulado por ellos [228].
550
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Por otro lado, la sobrecarga de hierro puede pre-
disponer a ciertas infecciones. En efecto, se ha des-
crito una mayor incidencia de listeriosis en enfer-
mos en diálisis con hemosiderosis [87], lo que se
podría relacionar con el hecho de que la hemosi-
derosis impide la actividad fagocítica de los neu-
trófilos [86].
Colitis seudomembranosa
La colitis seudomembranosa está causada por
Clostridium difficile y cursa con diarrea y fiebre. Es
a veces de difícil diagnóstico y puede aparecer du-
rante o después del tratamiento con antibióticos de
amplio espectro.
La confirmación diagnóstica se obtiene median-
te el cultivo de Clostridium difficile en heces. La
histología de la biopsia rectal muestra las alteracio-
nes típicas de la colitis seudomembranosa.
El metronidazol y la vancomicina por vía oral
son muy efectivos en su tratamiento [235].
Citomegalovirus
La infección por citomegalovirus (CMV) ha sido
perfectamente documentada en los receptores de
trasplante renal. De hecho, constituye el agente in-
feccioso más frecuentemente descrito en los tras-
plantados renales. No ocurre así en la generalidad
de los pacientes en diálisis, en los que, sin embar-
go, se ha demostrado una mayor frecuencia de in-
fección por CMV que en controles sanos.
Durante un período de observación de 12 meses,
en 197 pacientes en diálisis [236] se objetivó una
mayor incidencia de infección primaria y de rein-
fección por CMV que en los controles. La eleva-
ción de anticuerpos IgM frente al CMV fue transito-
ria, tanto en las primoinfecciones como en las
reinfecciones, aunque algún paciente mostró per-
sistencia de anticuerpos IgM, lo que sugiere que la
infección estaba cursando de forma crónica.
En este estudio, casi el 70% de los pacientes en
diálisis eran seropositivos para el CMV, frente a un
35% de los controles sanos. No en todos los casos
de esta serie se pudo hacer responsable de la sero-
positividad a las trasfusiones, por lo que esta
mayor incidencia de seropositividad habría tam-
bién que relacionarla con la depresión inmunitaria
de la insuficiencia renal.
En diálisis, la infección se diagnostica poco, so-
lamente en pacientes inmunodeprimidos, con re-
cuentos de leucocitos inferiores a 3.000 o CD4
menor de 200 y que les condicionan una predispo-
sición a las reinfecciones.
INMUNIDAD E INFECCIONES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS
Gracias al tratamiento con eritropoyetina, la dis-
minución de las transfusiones sanguíneas en los
pacientes en diálisis minimizará, en el futuro, esta
vía de transmisión, permaneciendo la sexual y la
secundaria al trasplante de órganos.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y su síndrome (SIDA)
En otro capítulo de este libro se describe esta in-
fección y su relación con la insuficiencia renal. Por
este motivo, sólo destacaremos aquí nuestra propia
experiencia.
Desde junio de 1987 hasta octubre de 1992,
nueve pacientes con infección por el virus de la in-
munodeficiencia humana (VIH) recibieron diálisis
crónica en nuestro hospital [237-239]. Cinco de
ellos se detectaron en junio de 1987, cuando se
determinó, por primera vez, serología frente al
VIH, en toda la población en diálisis y con trans-
plante renal. Desde 1987 a 1992, sólo 4 pacientes
VIH seropositivos (VIH+) diagnosticados antes del
desarrollo de la insuficiencia renal terminal, inicia-
ron tratamiento crónico sustitutivo. Durante estos
cuatro años, la proporción de pacientes VIH+/VIH-
incidentes en diálisis, fue del 1,14%. La propor-
ción de pacientes prevalentes VIH+, en diálisis,
disminuyó del 2,1% en 1987, al 0,34% en 1992.
Esto se debió, probablemente, a la alta mortalidad
de estos pacientes (63% anual). Todos los enfer-
mos, salvo uno, fallecieron. Ocho de ellos habían
desarrollado síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (SIDA).
Desde 1992 hasta la actualidad se han tratado
otros 14 pacientes, manteniéndose estable la inci-
dencia y aumentando la prevalencia por su menor
mortalidad. De hecho, desde que se comenzó a tra-
tar a estos pacientes con asociaciones de varios anti-
rretrovirales su pronóstico ha mejorado.
Al comienzo, se utilizó la diálisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA) en tres de los pa-
cientes. Sin embargo, dicha técnica se abandonó
por su mal resultado. Posteriormente, se intentó en
otros tres pacientes, confirmándose, de nuevo, el
mal resultado. Se creó una unidad de hemodiálisis
especial para VIH+. Las medidas preventivas, tanto
de detección como de aislamiento, han sido útiles
en múltiples aspectos. En todo este tiempo no se
ha detectado ningún caso de transmisión nosoco-
mial.
Inicialmente, estos pacientes no se consideraban
candidatos a trasplante renal [239]. En la actuali-
dad, para poder ser incluidos en lista de trasplante,
se les exigen ciertos requisitos, entre los que desta-
can el estar en tratamiento con triple terapia, CD4
> 200 y carga viral negativa [240].
Tuberculosis en la insuficiencia renal
Diferentes estudios realizados en Estados Uni-
dos, Inglaterra, Grecia, Japón y España [241-243]
indican que la incidencia de tuberculosis es más
alta en los pacientes en diálisis que en la pobla-
ción general, variando desde el 0,3 al 6,1% de los
pacientes dializados. Esto significa una frecuencia
de infección de 10 a 16 veces más alta que en la
población general [26]. Además, es causa directa
de muerte en un 0,5-1% de los pacientes en diáli-
sis.
La manifestación clínica más frecuente es la fie-
bre persistente de causa desconocida, acompaña-
da, a veces, de anorexia, náuseas, vómitos y pérdida
de peso. Un aspecto destacable es la frecuente lo-
calización extrapulmonar. De hecho, hasta en más
del 50% de los casos, presenta localizaciones tan
variables como meninges, mediastino, riñones, pe-
ricardio, peritoneo, ganglios linfáticos, hígado,
tracto gastrointestinal, huesos, aparato genital, etc.
Por otro lado, incluso con la sospecha diagnósti-
ca, la confirmación clínica suele ser muy difícil, ya
que puede ser negativa la respuesta cutánea a la
tuberculina, incluso en casos fulminantes. En mu-
chas ocasiones, el diagnóstico requiere la realiza-
ción de biopsias y su cultivo.
Hace años, revisamos nuestra propia experiencia
y encontramos que en un período de 18 años, con
un total de 570 enfermos en programa de diálisis,
21 pacientes fueron diagnosticados de tuberculosis.
Esto representaba una prevalencia del 3,6%. La lo-
calización fue extrapulmonar en el 52,4% de los
casos y el diagnóstico, microbiológico en el 46,7%.
Todos evolucionaron favorablemente con pauta
doble en 5 casos y triple en 16.
Se han descrito ciertas situaciones favorecedoras
de la reactivación de tuberculosis, que deben con-
siderarse como factores de riesgo. Entre ellas desta-
can: tratamiento inmunosupresor, tumores malig-
nos, diabetes mellitus y gastrectomía previa. En
estos casos, un test de tuberculina positivo debe
considerarse como evidencia de infección.
Por consenso general, los pacientes en diálisis
que presentan un test de tuberculina positivo, tie-
nen indicación de terapia preventiva con isoniazi-
da durante un año. Es importante tener en cuenta
la hepatotoxicidad de la isoniazida, que, además,
aumenta con la edad. Por ello, en los pacientes
mayores, se monitorizará con frecuencia la fun-
ción hepática.
La presencia de infiltrados pulmonares, derra-
mes pleurales, ascitis, adenopatías, etc., que pue-
den ser sugestivos de tuberculosis, justificaría una
terapia antituberculosa, aunque el test de tubercu-
lina sea negativo y no se pueda confirmar el diag-
nóstico mediante cultivo. La determinación de
551

adenosina desaminasa (ADA) y el cociente entre la
lisozima del líquido pleural y la sanguínea, pueden
contribuir en el diagnóstico de los derrames.
Por lo que respecta al tratamiento, debe desta-
carse que la combinación de rifampicina e isonia-
zida es una de las más inocuas y eficaces. Tanto la
rifampicina, cuya eliminación es hepática, como
la isoniazida pueden utilizarse sin necesidad de
ajustar dosis. Se debe asociar piridoxina de forma
profiláctica por el riesgo de neuropatía periférica.
Algunos autores refieren sus buenos resultados
con la asociación triple de rifampicina, isoniazida
y pirazinamida, todos a dosis normales. No encon-
traron efectos secundarios ni alteraciones de la
función hepática. Este régimen terapeútico, ade-
más de su simplicidad, es altamente efectivo y
evita la necesidad de controlar niveles plasmáticos
[244].
Estos mismos autores refieren, en el Reino
Unido, una mayor incidencia de tuberculosis en
pacientes procedentes de países del tercer mundo,
respecto a los europeos. En Estados Unidos existe
una experiencia similar, y de hecho, la gran mayo-
ría de los pacientes con tuberculosis en diálisis,
eran negros americanos o de origen chino [245-
246]. Como se desprende de estos datos, los con-
dicionantes sociales siguen siendo de gran impor-
tancia en la infección tuberculosa.
Por último, también se han descrito infecciones
por otras micobacterias no tuberculosas. Mycobac-
terium fortuitum y Mycobacterium chelonei, que
deben ser descartadas en pacientes con fiebre y
enfermedad granulomatosa que asemeje clínica-
mente a la tuberculosis [247]. Estas micobacterias
son, generalmente, resistentes a los fármacos anti-
tuberculosos. Teniendo en cuenta que estas infec-
ciones pueden amenazar la vida del paciente, para
su correcto tratamiento es necesaria la identifica-
ción precisa de la especie en los cultivos y deter-
minar la sensibilidad antibiótica.
RESUMEN
La depresión inmunitaria hace al paciente en
diálisis especialmente susceptible a todo tipo de
infecciones. El único aspecto positivo de esta de-
presión inmunitaria es, probablemente, la mejoría
de la sintomatología en casos de insuficiencia
renal causada por una enfermedad autoinmune,
precisando, ocasionalmente, para su control, dosis
mínimas de esteroides. Tal es el caso del lupus eri-
tematoso sistémico, en el que suele asistir a una
mejoría de la sintomatología extrarrenal, una vez
que el paciente entra en diálisis. También se ha
descrito una disminución de los ataques de polise-
rositis y fiebre, en la fiebre mediterránea familiar
552
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
[19], que habría que relacionar con la depresión
inmunitaria. De esta relativa tolerancia inmunita-
ria, se beneficiarían los pacientes con IRC que re-
ciben trasplante, no sólo de riñón sino también de
otros órganos.
Respecto a las infecciones y su diagnóstico, de-
bemos recordar que la IRC es una enfermedad
multisistémica con una serie de síntomas y datos
de laboratorio que pueden simular un proceso in-
feccioso. El pulmón urémico y la insuficiencia car-
diaca pueden proporcionar imágenes radiológicas
sugestivas de infección respiratoria. La sintomato-
logía digestiva y ósea, así como la frecuente eleva-
ción de la fosfatasa alcalina, por poner un ejem-
plo, pueden dificultar el diagnóstico de infecciones
abdominales, osteomielitis e incluso de obstruc-
ción biliar. Por el contrario, a veces en las infec-
ciones encontramos una respuesta febril suprimi-
da, lo que añade más dificultades diagnósticas.
Como ya se ha comentado, el mantenimiento de
un buen estado nutricional y las medidas de pre-
vención de infecciones, sobre todo en el acceso
vascular, son fundamentales para disminuir las in-
fecciones en los pacientes urémicos. Hay estudios
[248), tanto en pacientes en hemodiálisis como en
DPCA, en los que, salvo en las infecciones depen-
dientes del acceso vascular, no encuentran una in-
cidencia elevada de otras infecciones. En ellos, la
sepsis, como causa de muerte, pasa a un nivel muy
secundario, muy por detrás de las enfermedades
vasculares. A favor de esto y del papel que pode-
mos desempeñar en la disminución de la inciden-
cia de infecciones, están los resultados obtenidos
en la prevención de peritonitis en DPCA con la
mejora de las técnicas empleadas [249].
En relación con todo lo tratado, no debemos ol-
vidar que el diagnóstico y tratamiento precoz, así
como el mantenimiento de un buen estado nutri-
cional, son absolutamente necesarios como única
forma de disminuir la mortalidad causada por
infecciones en los pacientes con insuficiencia
renal.
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CAPÍTULO
27 Virus en hemodiálisis.
Hepatitis B, C, delta,
e infección por VIH
INTRODUCCIÓN
Las infecciones inciden en la morbimortalidad
de los pacientes en las unidades de hemodiálisis y,
por ello, son uno de los focos de atención de los
nefrólogos encargados de ellas.
Las infecciones por virus hepatótropos constitu-
yen un riesgo importante, si bien su trascendencia
va desde virus sin significación en el desarrollo de
hepatopatía, como SEN, TTV, VHG, hasta los que
determinan hepatopatía crónica en porcentaje va-
riable, como el VHB o VHC.
En los últimos años el panorama ha cambiado
con respecto a los pacientes infectados por VIH, ya
que la nueva terapia HAART ha ofrecido posibili-
dades de erradicación de la carga viral y con ello
ha aumentado la supervivencia de los pacientes
con esta infección y ERCA (enfermedad renal cró-
nica avanzada), influyendo en la determinación de
inicio de diálisis, e incluso en la posibilidad de
trasplante de órganos sólidos.
En las últimas décadas se han conseguido avan-
ces muy importantes en la significación de las in-
fecciones víricas:
— Vacuna de la hepatitis B desde 1986.
— Marcadores serológicos cada vez más ade-
cuados en la hepatitis C.
— Mejor estudio de las vías de trasmisión en
hemodiálisis, pudiendo establecer mecanismos
preventivos con seguridad creciente.
GUILLERMINA BARRIL CUADRADO
FERNANDO CARRERA
— Estudio progresivo de las formas de presenta-
ción, evolución a la hepatopatía crónica, riesgo de
desarrollar hepatocarcinoma, coinfecciones.
— Posibilidades de tratamiento con combina-
ciones para aumentar la eficacia.
Si una de las formas más avanzadas de la prácti-
ca médica es la prevención, el realizar marcadores
serológicos a los pacientes con enfermedad renal
crónica conocida para los virus más trascendentes
(VHB, VHC y VIH) nos permitirá inmunización ac-
tiva en el caso del VHB o estudio lo más precoz
posible en el caso de VHC y VIH positivos sobre re-
percusión y afectación hepática de su infección,
para establecer posibilidades de tratamiento en los
casos indicados.
Asimismo, si el paciente elige terapia sustitutiva,
se le debe informar sobre riesgos de trasmisión,
medidas de aislamiento y necesidad de seguimien-
to posterior.
Conceptos y generalidades
Las unidades de HD, a través de la trasmisión
nosocomial pueden favorecer o impedir la trasmi-
sión de enfermedades víricas [1-5].
El objetivo a conseguir como criterio de calidad
es la prevención de las infecciones víricas tanto en
los pacientes de las unidades como en el personal
561

sanitario. Por ello, se deben prevenir accidentes en
el personal de las unidades que pudieran conducir
a infección por estos virus.
En los objetivos de las unidades de hemodiálisis
en relación con las infecciones víricas están [5]:
a. Prevenir la infección de forma activa con
vacunación o medidas preventivas.
b. Informar, educar y extremar las condiciones
necesarias en las unidades para lograr que las pre-
cauciones universales se cumplan siempre por
todo el personal sanitario y no sanitario.
c. Identificar precozmente los pacientes infec-
tivos o potencialmente infectivos, para establecer
las medidas de aislamiento si están indicadas, para
evitar la trasmisión nosocomial horizontal, princi-
pal vía de trasmisión.
d. Diagnosticar los pacientes infectados y va-
lorar de modo consensuado las posibilidades de
tratamiento según las características del paciente,
especialmente en aquellos candidatos a trasplante
renal.
Hepatitis aguda
Significa «inflamación del hígado». En la histo-
logía podemos encontrar alteraciones del parén-
quima hepático, afectando o no al espacio porta.
Las enzimas hepáticas GOT (AST) o GPT (ALT)
son las que pueden aumentar más precozmente,
siendo más representativa la GPT como enzima de
citólisis.
En muchos casos, elevaciones por encima de
1,5-2 veces lo normal ya se consideran patológicas
y debe de investigarse la causa. En el caso de los
pacientes con ERC, existe hipotransaminasemia, de
tal forma que valores prácticamente normales (28
de GPT) o elevaciones de dos veces el nivel basal
en estos pacientes deben ser considerados aunque
no superen dos veces los límites normales [6-8].
Las transaminasas son enzimas del hepatocito,
siendo la GPT citoplasmática y la GOT predomi-
nantemente mitocondrial. Son enzimas que, cuan-
do se elevan, implican citólisis del hepatocito, sin
que mayor elevación implique mayor grado de le-
sión.
Existen otras enzimas menos específicas, como
la gamma-GT, que también pueden elevarse en al-
gunas hepatopatías, si bien su elevación puede ser
multifactorial, siendo la elevada ingesta alcohólica
una de las etiologías más frecuentes de su eleva-
ción. También, junto con la bilirrubina y la fosfata-
sa alcalina, pueden considerarse representativas de
colestasis. Para analizar el grado de disfunción he-
pática se utilizan tambien la albúmina y el tiempo
de protromibina.
562
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
El cuadro clínico de las hepatitis en los pacien-
tes en HD es muy variable, pudiendo cursar desde
prácticamente asintomáticas, anictéricas y donde
la única alerta en ocasiones es la elevación en aná-
lisis ordinarios de transaminasas o positivación de
marcadores víricos hasta las que cursan con icteri-
cia y signos analíticos y síntomas secundarios a in-
suficiencia hepática.
El que a veces en estos pacientes puedan pasar
asintomáticas hace que sea difícil en ocasiones
saber cuándo ha comenzado la fase aguda (sobre
todo en el caso del virus C).
En general, se considera aguda en los casos en
los que a las pocas semanas o meses de aparecer
el cuadro agudo se llega a la resolución; coincide
histológicamente con necrosis focal del hepatoci-
to, acompañada de infiltrado inflamatorio sobre
todo mononucleares, especialmente linfocitos que
pueden llegar a los espacios porta.
Si después de seis meses persisten las alteracio-
nes o aparecen de nuevo de forma ondulante,
puede considerarse la evolución a la cronicidad.
En este caso podrá limitarse al espacio porta o tras-
pasarlo y habrá distintos grados de gravedad de
afectación crónica.
Es importante considerar que solamente el estu-
dio anatomopatológico permite caracterizar las le-
siones hepáticas, no encontrándose en muchos
casos correlación entre la clínica, alteraciones ana-
líticas enzimáticas y cuadro histológico hepático,
si bien cada vez más las elevaciones de transami-
nasas, sobre todo la GPT, se consideran marcado-
res que deben hacer descartar la presencia de in-
fección por virus de hepatitis.
En el ambiente nefrológico las biopsias hepáti-
cas se reservan, dados los riesgos que pueden tener
en los pacientes con ERC, a aquellos casos en los
que la indicación de tratamiento dependa de la le-
sión histológica o que pueda tener implicaciones
en un posible trasplante futuro. En la actualidad,
también sería indicación de biopsia la del paciente
que quiere descartar infección por el VHC y cono-
cer el grado de lesión hepática, si existe.
VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
Introducción
En 1965, el Dr. Blumberg [9] descubre en dos
pacientes hemofílicos politrasfundidos un anticuer-
po que se relaciona sólo con un antígeno sérico de
aborigen australiano y que se denominó «antígeno
Australia».
Este mismo autor, dos años después, describió la
asociación entre este antígeno y las llamadas hasta
entonces «hepatitis séricas» [10-13].
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
Es a finales de la década de los setenta cuando,
después de perfeccionamientos en la metodología,
se definen los principales sistemas antigénicos aso-
ciados al virus B de la hepatitis (VHB): Ag HBs de
superficie, AgHBe/anti-Hbe y AgHBc/anti-HBc [10,
11].
En 1979, cuatro laboratorios independientes clo-
nan el genoma completo del VHB [12-15]; esto
permite clonar ADN y hacer hibridación tanto en
suero como en tejido hepático de sujetos infecta-
dos por VHB [16].
En 1989, se inicia la detección mediante reac-
ción en cadena de polimerasa del VHB [17].
En la actualidad, constituye un problema de
salud pública, ya que más de 400 millones de indi-
viduos están afectados, si bien la prevalencia e in-
cidencia varía mucho de unos países a otros. La
mortalidad por hepatopatía aguda o crónica repre-
senta cerca de un millón de individuos anuales a
nivel mundial.
El descubrimiento de la vacuna, en 1986, y su
obligatoriedad posterior han conseguido disminuir
drásticamente la incidencia de infección por VHB
[18].
El virus B es un virus ADN circular de cadena
doble no completa encuadrado en la familia de he-
padnavirus (hepatótropo) [19].
Los hepadnavirus tienen una fuerte preferencia
por infectar células hepáticas, pero pequeñas can-
tidades de ADN viral pueden encontrarse en riñón,
páncreas y células monunucleares [20].
El virión maduro (partícula Dane) tiene forma
esférica, con diámetro de 42 nm. Tiene un núcleo
central, el core de 27 nm y que contiene el geno-
ma viral y ADN polimerasa que es responsable de
la síntesis de ADN viral por las celulas infectadas.
Hay una envoltura externa de material glucoprotei-
co (antígeno de superficie) [9]. En el suero han sido
tambien identificadas partículas esféricas con
22 nm de diámetro, las cuales son antigénicamen-
te iguales a la envoltura exterior del virus.
Vía de trasmisión
La vía clásica de trasmisión del VHB es la paren-
teral y, hasta que se controlaron las trasfusiones
mediante la determinación de AgHBs en el donan-
te, ésta era la vía de trasmisión más frecuente, y
más aún en los pacientes con ERC en hemodiálisis
que presentaban anemia sintomática.
La vía de transmisión sexual aparece como otra
posibilidad digna de consideración, por lo que se
aconseja a las parejas de infectados que se vacu-
nen. La transmisión perinatal es igualmente impor-
tante y se relaciona con la capacidad de contagio
de la madre. La viremia en sangre suele ser alta, lo
que le confiere mayor grado de infectividad que el
VHC, y la capacidad de supervivencia del virus en
la sangre seca en superficies contaminadas obliga
a necesitar cuidados especiales en la zona donde
se manipule o pueda saltar sangre de estos pacien-
tes infectados por VHB.
La reducción de la incidencia de infección por
VHB con la vacuna, el control en los bancos de
sangre, que minimizó el riesgo trasfusional, unido
a la aparición de la eritropoyetina humana recom-
binante, que redujo drásticamente el número
de trasfusiones tanto en las etapas prediálisis como
en HD, han llevado a que la prevalencia sea muy
baja.
MARCADORES DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS B
En el transcurso de la infección por virus B, es
posible identificar varios sistemas Ag-Ac (antíge-
no-anticuerpo) que pueden ir apareciendo y desa-
pareciendo a lo largo de la evolución del proceso
infeccioso. Los Ag son AgHBs, AgHBc y AgHBe; asi-
mismo, para cada uno está el Ac correspondiente.
AgHBs/anti-HBs
El Ag de superficie del VHB es común a todos
los subtipos, siendo igual la evolución clínica de
todos ellos. El AgHBs se encuentra en el suero de
pacientes en la fase final del período de incuba-
ción, aun antes de la fase ictérica de la enferme-
dad, pudiendo desaparecer después en relación
con la respuesta inmunitaria. En un porcentaje
menor al 10% puede persistir el Ag después de la
fase aguda, siendo factor de riesgo para el desarro-
llo de hepatopatía crónica.
El AcHBS es detectable algunas semanas des-
pués de la desaparición del AgHBs. Indica inmuni-
dad para el VHB, permaneciendo positivo y cuan-
tificable durante años y pudiendo bajar su tasa a lo
largo del tiempo. La presencia de anti-HBs en el
suero de pacientes con ausencia de otros marcado-
res de hepatitis B es típica de la inmunización pos-
vacuna.
AgHBc/anti-HBc
El Ag del core se ha empezado a determinar
hace poco, siendo anteriormente indetectable
como marcador.
El AcHBc aparece como respuesta a la replica-
ción viral en hígado y se detecta en el suero en la
fase aguda de la infección, a veces cuando aún no
se ha positivizado el AgHBs y/o coexiste con él.
563

El anti-HBc es al comienzo de la infección un
AcIgM y cerca de seis meses después se convierte
en IgG. En ocasiones, el primer marcador serológi-
co de infección aguda por VHB es la presencia de
AcIgM para VHB.
Los anticuerpos HBcIgG pueden persistir mucho
tiempo e indican contacto previo con el VHB. Así,
tanto los portadores crónicos como los que pasaron
infección, presentan Ac positivos. En algunas situa-
ciones podemos no detectar la viremia por ser muy
baja pero existir AcVHBc positivo.
AgHBe/anti-HBe
El AgHBe sólo es detectable es sujetos AgHBs+.
Es constituido por material soluble, antigénicamen-
te diferente al del core, aunque parece ser codifi-
cado por el mismo gen. La presencia de AgHBe
está relacionada con la replicación del virus, y los
portadores de este antígeno poseen mayor infecti-
vidad.
En infecciones agudas por VHB, el AgHBe es de
aparición precoz en sangre y suele desaparecer
antes de que finalice el pico máximo de alteracio-
nes analíticas bioquímicas. Puede aparecer incluso
en presencia del AgHBs.
En las infecciones crónicas pueden existir Ag
HBe o anti-HBe; si aparece el antígeno es índice
de replicación viral y son más infectivos.
En el mismo sentido, la presencia de ADN poli-
merasa positiva está relacionada con mayor grado
de contagio y con la replicación vírica.
Marcadores serológicos del VHB e infectividad [5]
AgHBs
Proteína de superficie de virus B de la hepatitis.
Implica infección. Deben valorarse falsos positivos
en pacientes recientemente vacunados.
Anti-HBs
Anticuerpo frente a AgHBs. Implica protección.
Anti-HBc
Anticuerpo frente al core del VHB.
Anti-HBc positivo, aislado o con anti-HBe posi-
tivo:
Tipo IgM: el paciente está en período ventana.
Implica infección.
564
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Tipo IgG: dos significados:
— Infección crónica por el VHB con niveles in-
detectables de AgHBs. El ADN es positivo. Implica
infección.
— Infección pasada y curada con niveles de
AcHBs indetectables. El ADN es negativo. No es
infeccioso.
AgHBe
Proteína de la región codificada por pre-core del
VHB. Significa fase de alta replicación del virus B y
paciente muy infeccioso.
Anti-HBe
Anticuerpo frente al AgHBe.
Paciente infeccioso
Todo aquel con AgHBs en suero, independiente-
mente de la presencia de AgHBe o anti-HBe. En
este último caso (anti-HBe+) es recomendable rea-
lizar detección de VHB-ADN por PCR.
Todo paciente con VHB-ADN en suero, indepen-
dientemente del resto de marcadores, es infeccioso.
Paciente no infeccioso
Enfermo AgHBs negativo en suero con:
— Anti-HBs aislado.
— Anti-HBs, anti-HBc simultáneamente positi-
vos.
— Anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe simultánea-
mente positivos.
— Anti-HBc, aislado con ADN negativo.
Paciente potencialmente infeccioso
Enfermo AgHBs negativo con anti-HBc aislado o
anti-HBc y anti-HBe aislados; es recomendable re-
alizar VHB-ADN por PCR para clarificarlo.
Patogenia
En la patogenia de la enfermedad se ha admitido
que el factor más importante en el desarrollo y re-
percusión de la enfermedad es la respuesta inmu-
nitaria del huésped al virus. Las respuestas media-
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
das por células desempeñan un papel importante
patogénico en la enfermedad hepática y consiste
en la observación de células linfoides yuxtapuestas
a los hepatocitos necrosados del hígado de enfer-
mos con lesión hepática por VHB, así como la
mayor prevalencia de infección crónica en aque-
llos sujetos con alteraciones inmunitarias, especial-
mente en cuanto a inmunidad celular. El modelo
postulado ha sido el de células T citolíticas sensibi-
lizadas capaces de reconocer antígenos del VHB
en la superficie de los hepatocitos infectados.
En algunos casos se ha demostrado el ADN viral
en celulas mononucleares en sangre periférica con
antigenemia negativa o virus B oculto [20].
El VHB tiene efecto citopático directo en los
casos de trasplante hepático en receptores AgHBs+
que desarrollan fallo hepático en el postrasplante.
En ellos se observa un patrón histológico poco
común llamado hepatitis colestásica fibrosante
asociado a la presencia masiva de VHB en hígado.
Las lesiones hepáticas son predominantemente
debidas a la respuesta de la inmunidad celular. Por
el contrario, en los otros órganos se debe al depó-
sito de complejos inmunes con la posterior activa-
ción del complemento (lesiones glomerulares y ar-
ticulares).
La anatomía patológica variará según la presen-
tación en forma aguda con buena resolución en la
que pueden aparecer infiltración de células mono-
nucleares, con necrosis de hepatocitos, hiperplasia
de las células de Kupffer y grados variables, de co-
lestasis, a formas muy agresivas en el caso de que
aparezcan formas fulminantes con necrosis masiva
con colágeno y condensación del tejido de sopor-
te. Por inmunofluorescencia, el AgHBs se localiza
fundamentalmente en la membrana citoplasmática
del hepatocito y el HBc en el núcleo.
En las formas crónicas, las lesiones están más
evolucionadas, evidenciándose etapas de regene-
ración.
Clínica
Después de un periodo de incubación de entre
50 y 180 días, suele tener un comienzo insidioso y
con síntomas generales (astenia, náuseas, vómitos,
mialgia, artralgias y fiebre), seguido de una fase ic-
térica posterior y a la que le sigue un cuadro clíni-
co de gravedad variable que alcanza la recupera-
ción completa en 3-6 meses. En la fase aguda se
suele encontrar hepatomegalia y, en algunos casos,
esplenomegalia y adenomegalias, recuperándose
posteriormente.
Las transaminasas se elevan en la fase prodrómi-
ca, alcanzando su pico máximo durante la fase ic-
térica, y se normalizan paulatinamente en la recu-
peración. La bilirrubina puede aumentar hasta 20
mg/dl o más, no elevándose en las formas anictéri-
cas.
Muy raramente se dan las formas fulminantes
con necrosis hepática masiva, con encefalopatía y
progresión al coma hepático e insuficiencia hepáti-
ca; suele asociarse a virus delta y la mortalidad
está alrededor del 80%.
En pacientes infectados con ERC, más de la
mitad se hacen portadores crónicos.
Profilaxis y tratamiento
Dada la morbilidad y efectos a largo plazo de la
infección por el virus B, es necesario considerar su
inmunización activa y su tratamiento.
La vacunación activa es el mejor tratamiento de
prevención activa de la enfermedad. La hepatitis B
está considerada enfermedad profesional en el ám-
bito hospitalario, y su prevención en este medio es
muy aconsejable, aunque no obligatoria. General-
mente se utiliza vacuna recombinante VHB a dosis
de 20 microgramos en tres dosis separadas según
diferentes esquemas y completando las tres dosis
en un período máximo de seis meses, después de
lo cual, un mes más tarde, se valora la inmunidad
con la determinación de AcHBs. Si es >10 hay in-
munidad y si es >100 muy buena respuesta. Se
contemplan estudios de vacunación de la pobla-
ción general por ser eficaces tanto desde el punto
de vista sanitario como económico [23, 24].
Como prevención pasiva ante un accidente en
sujeto sin AcHBs+, existe gammaglobulina especí-
fica que reduce el riesgo [5, 25].
En el caso de una hepatitis aguda, los síntomas y
su tolerabilidad, la intensidad de la afectación hepá-
tica y la presencia o no de insuficiencia hepática in-
dicarán la necesidad de ingreso hospitalario. Aun-
que se siga ambulante es recomendable: vida de
reposo relativo según síntomas y evitar la ingesta al-
cohólica y los tóxicos hepáticos, incluidas comidas
y medicaciones potencialmente hepatotóxicas. Si se
decidiera ingreso según la afectación, carga viral y
riesgo hemorrágico, se valorará el aislamiento.
En el caso de que aparezca hepatitis fulminante
es obligado el ingreso, incluida valoración de in-
greso en unidad de cuidados intensivos para reci-
bir el soporte necesario de equilibrio hidroelectro-
lítico, cardiocirculatorio y respiratorio, así como
prevenir trastornos de coagulación, hipoglucemia
y la aparición de encefalopatía si progresa la insu-
ficiencia hepática.
En estos casos, terapia de soporte con hemodiá-
lisis o, más específicamente, con MARS (diálisis
con albúmina) pueden estar indicadas para dismi-
nuir los tóxicos hepáticos acumulados mientras el
565

hígado se regenera o como paso previo a un tras-
plante hepático (MARS), que en algunas ocasiones
es la única alternativa.
En el caso de hepatopatía VHB crónica, las dos
complicaciones que pueden aparecer con el tiempo
son cirrosis hepática y/o desarrollo de hepatocarci-
noma. Se han estimado como factores implicados
en su desarrollo la edad, el nivel de replicación viral
y el estado inmunitario del huésped; asimismo, en la
rapidez de progresión la histología hepática consi-
derando el componente necroinflamatorio, la edad
> 40 años, coinfección por otros virus hepatotropos
y la presencia de reactivaciones durante su enferme-
dad.
La mortalidad acumulada a cinco años en pa-
cientes con cirrosis VHB no complicada es inferior
al 15%, pero si presentan complicación mayor
llega al 50%.
En pacientes crónicamente infectados, screening
dos veces al año de alfafetoproteína y ecografía
deben ser considerados para descartar la aparición de
hepatocarcinoma [26-29].
El tratamiento de la hepatopatía crónica por VHB
Persigue disminuir y, si es posible, eliminar la
carga viral y mejorar la disfunción hepática. El tra-
tamiento clásico de la hepatopatía crónica por
VHB hasta hace poco se realizaba con interferón
alfa a dosis de 5.000.000 de unidades diarias sub-
cutáneas durante al menos tres meses. Con ello, si
lo toleran, cerca del 30% de los pacientes tienen
buena respuesta definida, como pérdida del
AgHBe, desarrollo de anti-HBe y dismninución de
alaninoaminotrasferasa [30]. La aparición de inter-
ferones alfa pegilados aporta una perspectiva de
tratamiento con dosis semanal, mejor tolerancia y
mayor estabilidad en la molécula. En la pasada
década, la terapia para el VHB ha evolucionado
con la aparición de fármacos que bloquean direc-
tamente la replicación del genoma del VHB; son
nucleósidos que actúan selectivamente sobre la
trascriptasa inversa viral. La aparición de la lami-
vudina ha dado muy buenos resultados y es bien
tolerada, si bien pueden aparecer resistencias a
largo plazo. Posteriormente, adefovir y tenofovir
han sido otras alternativas que han hecho que se
considere hoy en día su utilización como alternati-
va al interferón [31].
HEPATITIS B Y ENFERMEDAD RENAL
La infección por el virus de la hepatitis B puede
desempeñar un papel como agente etiológico aso-
ciado a glomerulonefritis, puede aparecer con más
566
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
facilidad en pacientes con enfermedad renal evo-
lucionada no inmunizados con la vacunación, y en
terapia sustitutiva con diálisis se requiere aisla-
miento para este tipo de pacientes para evitar sero-
conversiones en no inmunizados, sobre todo si se
trata de hemodiálisis en centro [2, 5].
Hepatitis B y diálisis
La hepatitis B constituyó un serio problema en
las unidades de hemodiálisis de los años sesenta.
En el registro de la EDTA, por aquel entonces, se
refería una incidencia del 5-10% en los pacientes
en HD crónica [32]. Del mismo modo, en EE.UU.,
en un estudio epidemiológico realizado en 1972-
1973 se identificaba una prevalencia del AgHBs
del 16,8% en los pacientes y 2,4% en el personal
de las unidades. El anti-HBS se encontró en el
mismo estudio en el 34% de los pacientes y 31%
del personal [33]. En esta época la evidencia sero-
lógica para el VHB se ponía de manifiesto con el
tiempo en terapia sustitutiva y el número de trasfu-
siones recibidas.
Desde entonces, se han introducido distintas
medidas que han llevado a una incidencia del
0,1% en los países desarrollados. La mejoría en la
fiabilidad de los métodos de screening del VHB
han permitido identificar mejor los portadores y re-
ducir drásticamente el riesgo trasfusional.
La generalización desde 1977 en los centros de
HD de las normativa de la CDC que obliga a hemo-
dializar a los pacientes VHB+ en salas especiales,
con máquinas especiales y medidas rigurosas de lim-
pieza y desinfección, así como monitorización de
marcadores, han contribuido al control de la infec-
ción incluso antes de la aparición de la vacuna en
1986 [34]. Con la aparición de las guías europeas y
de la SEN se matiza esta normativa de la CDC [3, 5].
La aparición de la eritropoyetina ha disminuido
el número de trasfusiones y ello, junto con la re-
ducción a través de ellas del riesgo de contagio,
hace que la incidencia sea escasa en pacientes no
inmunizados.
La infección por VHB es más agresiva que en la
población sin IR, evolucionando a la cronicidad en
más del 50% de los casos. Así, estos pacientes
pueden constituir un reservorio de virus para el
personal y para los otros pacientes.
A pesar de la evolución a la cronicidad, no se
suelen ver insuficiencias hepáticas graves en HD
salvo en estadios muy avanzados, si bien al some-
terse a trasplante renal la evolución puede ser
mala. Por ello se plantea antes de incluirlos en lista
de espera la terapia antiviral o bien incluso con la-
mivudina desde el trasplante (el interferón no
puede utilizarse postrasplante renal) [5, 35].
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
Diálisis peritoneal
En estos pacientes el riesgo de contagio es
menor, ya que la vía nosocomial de las unidades
de HD se evita al hacerse en domicilio. La expan-
sión de los programas de DPCA y DPA ocurrió
mucho después que la hemodiálisis, en una época
en la que los marcadores de identificación de in-
fección por VHB estaban más adelantados.
No cabe duda de que tanto la DP como la HD
en domicilio evitan el riesgo de trasmisión nosoco-
mial en las unidades.
Vacuna del virus de la hepatitis B
Tiene importancia en la población general y más
aún en la población de pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC), estén o no en terapia sustituti-
va, y en el personal sanitario.
Los pacientes con ERC deben ser vacunados lo
antes posible, dado, además, que la inmunización
se da en porcentaje mayor cuanto menor sea el
grado de IR.
Se encuentran en el mercado varias vacunas de
eficacia superponible. La tasa de respuesta es baja
y en ocasiones no llega al 50% con perdida rápida
de Ac (si bien puede quedar memoria inmunológi-
ca), por lo que se han aumentado las dosis a cuatro
y en algunos casos se han administrado las vacu-
nas junto a coadyuvantes, con resultados variables
[36-40].
Además de la uremia, otros factores contribuyen
al déficit de respuesta a la vacuna: edad avanzada,
obesidad, presencia de HLA B8 y DR3 [41, 42].
En el caso de accidente con sangre infectada por
VHB, existe gammaglobulina específica, que debe
de ser considerada.
Alternativas de las pautas de vacunación
(Guías SEN [5])
Se pueden utilizar las siguientes pautas, cuya
eficacia es equivalente, aunque sobre la última
existe menos experiencia.
A. Dosis a tiempo 0,1 mes y 6 meses.
B. Dosis a tiempo 0,1 mes, 2 meses y 6 meses.
C. Dosis a tiempo 0,1 mes, 2 meses y 12
meses.
D. Pauta rápida: 0,15 y 30 días.
— La dosis a aplicar debe ser el doble de la ha-
bitual, 40 µg por vía intramuscular. La vía intradér-
mica aporta resultados controvertidos; por lo tanto,
no es recomendable [43-47].
— Tras uno o dos meses de finalizada la vacu-
nación, se estudiarán los títulos de AcHBs en
suero. Se entienden por títulos protectores aquellos
superiores a 10 UI/l. Si la pauta es de cuatro dosis,
se evaluará la respuesta al mes de administrada la
tercera dosis.
— En los pacientes que no hayan obtenido res-
puesta a la vacunación (títulos de AcHBs inferiores
a 10 UI/l) se aconseja una segunda pauta. Si tras
ello no responden, se considerarán definitivamente
como no respondedores. No hay evidencia de que
los no respondedores con las dos pautas tengan
una mayor tasa de respuesta posterior [43-47].
Guías para prevenir la infección
por el VHB en las unidades de HD
(Resumen guías europeas y de la Sociedad
Española de Nefrología [2, 5])
Todo paciente con enfermedad renal crónica
(ERC) debe tener estudio serológico del VHB con
la finalidad de ser filiado frente a dicho virus y
plantear vacunación [2, 36]. Como mínimo, se
deben estudiar los siguientes marcadores: AgHBs,
AcHBc, AcHBs.
Se puede considerar la determinación del
AgHBs y el AcHBc:
— Anualmente, a todo paciente en hemodiálisis
(especialmente en no respondedores a la vacuna
frente al VHB).
— A todo paciente que venga remitido de otra
unidad, con especial referencia a los periodos de
vacaciones y unidad de agudos.
— A todos los pacientes si aparece una sero-
conversión.
Vacunación de los pacientes
Todos los pacientes con ERC y marcadores sero-
lógicos negativos frente al VHB deben ser vacuna-
dos lo antes posible [36].
Medidas de aislamiento
Todos los pacientes con infección al VHB se dia-
lizarán en sala independiente con monitores de
diálisis independientes y personal especialmente
dedicado durante la sesión [2, 5].
Los pacientes VHB positivos deben ser evalua-
dos adecuadamente por el especialista correspon-
diente, que indicará la actitud a seguir con los
agentes antivirales.
567

Personal sanitario y VHB
— Los miembros del personal sanitario que no
tengan inmunidad activa frente al VHB deben ser
vacunados.
— En el caso particular de una empleada emba-
razada sin AcHBs, se debe evitar el contacto con
estos pacientes mientras dure el embarazo.
Ante una inoculación accidental, tanto en el
personal sanitario no respondedor a la vacunación
como en los pacientes dializados no respondedo-
res, se procederá inmediatamente a realizar trata-
miento con inmunización pasiva-activa [5].
HEPATITIS DELTA
La hepatitis por virus delta (VHD) fue descrita
por primera vez por Rizzetto, en 1977, en enfer-
mos infectados por el virus B [48]. Ello indujo a
pensar que se trataba de una nueva cepa de VHB.
Posteriormente, se pudo caracterizar este nuevo
virus; es un agente infeccioso defectivo que re-
quiere la presencia de un hepadnavirus para ser in-
fectivo [49]. Se trata de una partícula esférica de
36 nm de diámetro, envuelta por una capa de Ag
HBs, que contiene el Ag delta y el ARN. El antíge-
no está compuesto por dos proteínas de 27 y 24
KDa. El genoma del VHD contiene 1,7 kDa y
viene a ser el único genoma de ARN que se cono-
ce en virus animales y presenta similitudes con
virus satélites de las plantas.
El antígeno delta se expresa en el núcleo del he-
patocito, y durante las fases muy precoces de la in-
fección aguda es posible, ocasionalmente, detectar
el Ag VHD con los tests comerciales ELISA o RIA.
Se deben realizar las determinaciones en varias
muestras de suero y en las fases iniciales, si bien
en casos con inmunodeficiencia puede persistir el
antígeno. La detección de ARN en suero es posible
utilizando técnicas de hibridación. Es útil como
marcador precoz de infección y, en situaciones
crónicas, puede ser diagnóstico de persistencia de
replicación vírica en el 70-80% de los casos. En la
evolución se pueden detectar anticuerpos anti-
VHD tanto IgG como IgM. En la fase crónica títu-
los altos de anti-VHD de clase IgG significan exis-
tencia de replicación viral activa, mientras que
títulos bajos sugieren infección vírica pasada.
Los anti-HVD de tipo IgM en la fase aguda pue-
den ser el único marcador en el período ventana,
en el que no existe antigenemia detectable.
La presencia en el hígado mediante biopsia he-
pática de AgVHD constituye el método de mayor
certeza; puede hacerse por inmunofluorescencia o
por técnicas de inmunohistoquímica. En las situa-
568
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ciones de larga evolución la presencia de antígeno
VHD disminuye, detectándose en tejido hepático
después de 10 años en menos del 50% de los
casos.
Las vías de trasmisión del virus delta están uni-
das a las del VHB.
La vía trasfusional ha ido disminuyendo en im-
portancia a lo largo del tiempo y la trasmisión se-
xual ha ido aumentando en determinados grupos.
En áreas endémicas debe considerarse la difusión
en la comunidad en la que se conoce como tras-
misión parenteral inaparente. Por último, la trasmi-
sión vertical es prácticamente inexistente [49].
En zonas con incidencia baja de infección por
VHB, es casi nula la presencia de VHD, limitándo-
se a grupos de riesgo elevado para infección por
VHB como drogadicción vía parenteral.
En las zonas de elevada prevalencia del VHB, la
vía fundamental de trasmisión es la vía sexual. El
riesgo de trasmisión parenteral es similar al VHB,
siendo la vía trasfusional hoy prácticamente inexis-
tente. No existe prevención específica para la he-
patitis delta. Los individuos inmunizados para el
VHB lo están para el delta.
Los mecanismos patogénicos del VHD no están
completamente elucidados y pueden deberse tanto
a un efecto citopático directo como a respuestas
inmunitarias secundarias. Las lesiones que se ob-
servan en la biopsia hepática no son distinguibles
de las debidas a hepatitis B, pero suelen ser más
graves [50].
Clínica
La importancia de la infección por el virus delta
depende de la presencia del VHB en el receptor. Es
posible distinguir dos situaciones: coinfección, en
la que el individuo se infecta simultáneamente con
los dos virus, y sobreinfección, en la que un porta-
dor crónico del VHB se infecta por el virus delta
[51].
La coinfección tiene un período de incubación
de entre 4 y 12 semanas y es clínicamente similar
a la infección única por VHB. La duración de la in-
fección está limitada por la duración del VHB. No
suele evolucionar a la cronicidad y parece presen-
tar un curso clínico más desfavorable en indivi-
duos con drogadicción, en los que la mortalidad
puede llegar al 5%.
La sobreinfección es una situación de mayor
gravedad. Existe replicación vírica explosiva,
acompañada de lesión hepática grave, así como de
alta probabilidad de hepatitis fulminante y muerte.
[52]. En efecto, la mitad de los casos de infección
por VHB con evolución fulminante se asocian a
sobreinfección por virus delta.
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
La proporción de fallos hepáticos fulminantes
oscila entre el 5 y el 20% en las sobreinfecciones y
entre el 1 y el 10% en las coinfecciones, porcenta-
jes mayores ambos que si sólo existe el virus B.
Hay autores que han observado que la evolución
de la lesión hepática puede ser más rápida y llegar
a la formación de tumores en un tiempo menor del
esperado [53, 54].
En el diagnóstico de coinfección o sobreinfec-
ción es de gran utilidad la determinación del anti-
HBc de clase IgM; éste indica infección reciente y,
por ello, la coinfección es lo más probable.
Aunque más de la mitad de los pacientes en he-
modiálisis infectados por VHB evolucionan a por-
tadores crónicos asintomáticos, es muy rara la in-
fección por VHD.
Se han propuesto diversos protocolos terapéuti-
cos para la hepatitis delta. La experiencia ha de-
mostrado la inutilidad de los glucocorticoides. El
interferón alfa ejerce un efecto inhibitorio sobre la
replicación vírica, pero éste es habitualmente tran-
sitorio y dosisdependiente.
Todos los estudios muestran, asimismo, una ele-
vada probabilidad de recidiva después de suspen-
der el tratamiento. Las dosis recomendadas son
mayores que en el caso del virus B y la tolerancia
es peor con el interferón habitual, no habiendo to-
davía con los interferones pegilados. Un conoci-
miento mejor de la patogenia ayudará a establecer
nuevas estrategias terapéuticas.
VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
Introducción y datos epidemiológicos
En los años 1974 y 1975 se describió la hepatitis
no-A no-B cuando se descubrió que un número
importante de hepatitis postrasfusionales no esta-
ban producidas por los virus A y B conocidos hasta
entonces y que generalmente el cuadro evolucio-
naba a la cronicidad.
Posteriormente se vio que un porcentaje impor-
tante de estos pacientes con hepatitis no-A no-B no
tenía antecedentes trasfusionales, por lo que se es-
timaron dos formas diferentes: la postrasfusional y
la esporádica. A estos dos tipos se añadió más
tarde otra forma, con características epidemiológi-
cas y localización geográfica (epidémica, trasmi-
sión entérica y con mayor frecuencia en el sudeste
asiático).
En 1989, Choo y cols. [55] describieron la se-
cuencia genética del nuevo virus de la hepatitis C,
responsabilizando a éste de las hepatitis no-A no-B
postrasfusionales. Asimismo, se estableció el pri-
mer método de detección de anticuerpos para el
virus C (anti-VHC) [56] y, en 1990, se identificó el
genoma de la forma epidémica que ha constituido
desde entonces la hepatitis E [57].
Características del virus
— Virus de la familia Flaviviridae, constituido
por un ARN de cadena simple.
— Se han identificado seis tipos mayores con
varios subtipos sin inmunidad cruzada [57].
— Baja infectividad, menor que el virus B, apa-
reciendo carga de virus generalmente menor en el
suero de pacientes infectados, pero existiendo un
periodo ventana (desde que entra el virus hasta
que aparecen anticuerpos) a veces muy largo,
entre un mes y un año [58].
Los primeros estudios realizados para estimar la
prevalencia del VHC mediante la determinación
de anticuerpos se realizaron utilizando donantes de
sangre, apareciendo prevalencias diferentes según
los países (España: 1,2%, 1,5% en Japón y Nortea-
mérica y 6% en África). Posteriormente se vio
como estos datos estaban infraestimados al hacer
determinaciones en la población general, pudién-
dose duplicar o triplicar la prevalencia, si bien la
distribución geográfica se mantenía [59].
El que muchas veces curse asintomática hace
que sea muy difícil saber la prevalencia global
salvo en grupos que se han denominado de riesgo
en los que se hacen screening.
Se ha visto a lo largo del tiempo que hay una
serie de factores que pueden favorecer la elevada
prevalencia:
— Edad (la prevalencia hasta los 15 años es
próxima a cero, llegando hasta casi el 10% en ma-
yores de 60 años [59], lo que resta importancia a
la trasmisión vertical y apoya factores históricos,
como las trasfusiones antes del screening obligato-
rio, como fuente de trasmisión.
En realidad, se estima que a nivel mundial cons-
tituye un problema de salud, ya que más de 300
millones están infectados, de ellos unos 800.000
españoles, siendo la primera causa de hepatopatía
crónica en muchos países, y tendrá un impacto sa-
nitario importante en las próximas décadas con la
aparición de una tasa de hepatocarcinomas a con-
siderar.
Hemos elegido tres de las publicaciones que
ponen de manifiesto la importancia del VHC den-
tro de la población con relación al desarrollo de
estrategias de prevención [60], repercusión en
salud pública [61] y repercusión futura en morbi-
mortalidad y costes [62].
569

Estructura y genoma del VHC
Según las características biológicas y molecula-
res del virus de la hepatitis C, se identificó como
virus ARN de la familia Flaviviridae [58, 63]. Es un
virus pequeño (40-60 nm de tamaño), con envoltu-
ra lipídica y con genoma ARN de cadena única y
polaridad positiva, conteniendo sólo una región de
lectura abierta.
En la extremidad N terminal se encuentra la
codificación del core y de la envoltura o regiones
estructurales del virus (E1y E2/NS1). Sucesivamen-
te y en el sentido C-terminal se encuentran las va-
rias regiones no estructurales (NS2, NS3, NS4 y
NS5).
De un modo general, las regiones C, NS2 y NS4
son muy estables, no existiendo diferencias entre
las cepas y, por ello, los tests serológicos en su
evolución han utilizado antígenos de estas regio-
nes. E1 y E2/NS1 son muy variables y los tests diri-
gidos a estas regiones ayudan a diferenciar entre
los diferentes tipos (fig. 27-1).
Genotipos, subtipos y cuasiespecies [63]
Dada la heterogeneidad del genoma y el núme-
ro de mutaciones que puede presentar, todos los
VHC hasta ahora se han incluido en seis tipos dife-
rentes o genotipos que difieren entre sí en las se-
5' UTR Región estructural ORF
(AUG)
C E1 E2
5'
Poliproteína precursora
C E1 E2 NS2
p21 gp31 gp70 p7 p23
Cápside Envuelta Envuelta Proteasa
FIG. 27-1. Genoma del VHC (www.seimc.org/control/revi_viro/variaVHC.htm).
570
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cuencias genéticas. Se han numerado del 1 al 6,
apareciendo dentro de cada uno la posibilidad de
diferentes subtipos (se han llegado a identificar en
algunos casos hasta 50), muy similares en las se-
cuencias pero que pueden diferir un 15-20% (se
identifican con una letra minúscula: a, b, c...). Para
mayor complicación el VHC ARN circula, al igual
que la mayoría de los virus ARN como una mezcla
heterogénea de genomas, que están muy relacio-
nados entre sí y aparecen por mutaciones puntua-
les del genoma original, existiendo una parte
común predominante y otra de mutaciones (cua-
siespecies) [64].
Replicación viral y localizaciones del VHC
Ya que, como hemos mencionado, el ARN con-
tiene una cadena genómica de polaridad positiva,
si detectamos una cadena genómica de polaridad
negativa (llamada antigenómica), se asocia a la
existencia de replicación viral. El hígado es el teji-
do primitivo de replicación viral [64], pero en
pacientes con hepatitis crónica C también se ha
detectado cadena antigenómica en células mono-
nucleares en sangre periférica [63, 65], esto podría
implicar que pudieran servir de reservorio o favo-
recer trastornos como la crioglobulinemia mixta.
Se han identificado también otros lugares con ca-
dena antigenómica, como son: nódulos linfáticos,
Región no estructural 3' UTR
NS2 NS3 NS4 NS5
3'
Traducción
Maduración
NS3 NS4B NS5A NS5B
p70 p8 p27 p58 p68
Proteasa ARN pol
Helicasa ARN dependiente
NT Pasa
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
páncreas, riñón, glándula adrenal, bazo, glándula
salival y mucosa oral, lo que justificaría algunas de
las manifestaciones extrahepáticas que puede tener
la infección por VHC [66].
Marcadores serológicos del virus C
Como ya comentamos, junto con la identifica-
ción del virus de la hepatitis C se puso en marcha
la detección de anticuerpos frente a dicho virus
[56]. Los tests (los más utilizados han sido median-
te ELISA) han ido evolucionando para lograr una
buena sensibilidad y especificidad desde los de
primera generación hasta los de tercera, que son
los de uso más habitual en la actualidad. En la fi-
gura 27-1 se aprecian las distintas regiones utiliza-
das en la evolución de la detección de anti-VHC
[7, 8, 67, 68]. Otros tests utilizados como péptidos
sintéticos no han dado la misma utilidad y han
caído en desuso.
A pesar del progreso en el diagnóstico de la in-
fección con las sucesivas generaciones de tests
diagnósticos, es importante saber que los anticuer-
pos detectados no son neutralizantes y que, por lo
tanto, no confieren protección frente a la reinfec-
ción por el virus C de diferente tipo.
Además, los Ac solos no permiten distinguir
entre infección activa y pasada, y la determinación
de IgM o IgG no actúa con la misma especificidad
que en VHB.
La búsqueda del ARN por reacción en cadena de
polimerasa trascriptasa inversa (PCR) es en la actua-
lidad el patrón oro en el diagnóstico de infección
por el virus de la hepatitis C, si bien la metodología
está sujeta a variabilidad y se deben de tomar me-
didas extremas para evitar contaminación en la
manipulación de las muestras. La PCR admite el
diagnóstico precoz de la infección y conlleva infec-
tividad, apareciendo en el período denominado
ventana antes de que aparezcan los Ac, normal-
mente positivizándose éstos (seroconversión), pero
quedando un porcentaje variable de pacientes con
PCR+ que nunca llegan a desarrollar anticuerpos.
La utilización generalizada de esta técnica re-
quiere infraestructura de laboratorio con personal
entrenado, lo que hasta la actualidad ha constitui-
do un obstáculo, pero cada vez más se va genera-
lizando su uso, sobre todo en candidatos a trata-
miento en los que interesa conocer su carga viral.
Los genotipos y subtipos se identifican con tests
más complejos, teniendo importancia su identifica-
ción desde el punto de vista epidemiológico y tera-
péutico.
La imposibilidad de detectar un antígeno especí-
fico como el de la hepatitis B ha llevado a conside-
rar otras alternativas, como el antígeno del core,
que no ha sustituido a los tests habituales.
Por todo lo anteriormente expuesto, es muy difí-
cil llegar a conseguir una vacuna para el VHC, si
bien existen varios grupos que están intentando
salvar los obstáculos y están en vías de fabricación
[33].
Vías de trasmisión
— Sangre y hemoderivados: fueron los vehícu-
los fundamentales, estando en la actualidad en una
tasa de trasmisión por trasfusiones baja (1-4/millón
de bolsas en EE.UU., Ann Med 2000).
— Trasmisión vertical: se ha llegado a conside-
rar hasta en un 7% (Kaldor J Gastroenterol Hepatol
2000).
— Sexual: en porcentaje variable, pero bajo.
— A través de organos trasplantados.
— Drogadicción y tatuajes.
— Alrededor del 40% sin vía identificable.
— Trasmisión nosocomial en las unidades de
hemodiálisis [69].
Clínica y evolución
La mayor parte de los individuos infectados por
el VHC no desarrollan sintomatología en la fase
aguda o, si lo hacen, permanecen generalmente
anictéricos y con síntomas de astenia, náuseas, vó-
mitos o pseudogripales. Únicamente el 25% de los
casos desarrolla ictericia y los casos de evolución
fulminante o complicados con anemia aplásica,
agranulocitosis o polineuropatía son muy raros.
A pesar de este comienzo aparentemente benigno
en un amplio porcentaje de casos, la progresión a
la cronicidad se da en cerca del 50% de los casos,
y de ellos un 20% evoluciona a la cirrosis en un
periodo generalmente de larga evolución, pudien-
do aparecer evolución al hepatocarcinoma en un
porcentaje de casos [70].
La elevación de las transaminasas y, para algu-
nos autores, la gamma-GT y más específicamente
la GPT, son a veces el primer signo de aparición de
una hepatitis C, incluso sin que hayan aparecido
los anticuerpos, pudiendo ser la PCR positiva si la
determinamos en ese período ventana.
En los enfermos que evolucionan a la cronicidad
los anticuerpos son positivos en más del 90% de los
casos.
El análisis de los cuadros clínicos, bioquímicos e
histológicos de los enfermos con hepatitis crónica
demuestra que la enfermedad es a menudo silente,
sin síntomas específicos de presentación. La mayo-
ría de los enfermos se diagnostican más o menos
571

accidentalmente por analítica ordinaria, no presen-
tando evidencia clínica indicadora de patología
hepática hasta estadios muy avanzados. El síntoma
más frecuente es la astenia. A pesar de todo ello,
en biopsias realizadas a 102 enfermos asintomáti-
cos presentaban lesiones de hepatopatía crónica el
67% de los casos y, de éstos, el 37% cirrosis. La
evolución silente a la cronicidad, la falta de sínto-
mas y la vía de trasmisión en un alto porcentaje de
casos nos conduce a no saber el tiempo de evolu-
ción de la infección cuando hacemos el diagnósti-
co y no podemos asegurar, salvo con la biopsia he-
pática, el grado de afectación histológica hepática.
En los pacientes que presentan hepatopatía cróni-
ca, la gamma-GT suele estar elevada con indepen-
dencia de las elevaciones de transaminasas [71].
Tratamiento de la hepatopatía por VHC
Hasta hace poco no se consideraba tratamiento
específico para las hepatopatías agudas por VHC.
Recientes estudios han demostrado mejoría de
la evolución con el tratamiento con interferón alfa,
y por ello, esta posibilidad debe ser contemplada
según los casos [72], aunque la mayor parte de las
veces la infección la diagnosticamos cuando la
afectación hepática es crónica. En las guías espa-
ñolas, revisada la bibliografía existente, se aconse-
ja tratamiento con interferón durante seis meses
[5].
Para la hepatopatía crónica, el interferón alfa ha
sido fundamentalmente el tratamiento de elección,
apareciendo mejores resultados cuando se asocia a
rivabirina si no hay respuesta. En los últimos años
la aparición de los interferones alfa pegilados han
ofrecido nuevas perspectivas de respuesta, con
mejor tolerancia y dosis única semanal.
Generalmente se administraban 3 millones de
unidades 3 veces a la semana durante 12 semanas,
valorando normalización de transaminasas y por-
centaje de disminución o negativización de la carga
viral, además de los efectos secundarios aparecidos
(síndrome seudogripal, mialgias, febrícula, cuadros
depresivos, leucopenia o trombocitopenia), para
asociar rivabirina o seguir el tratamiento según el
genotipo entre seis meses y un año. En cerca del
50% de los casos tratados con la pauta del interfe-
rón sólo mejoran los datos de laboratorio y el patrón
histológico. Al suspender el tratamiento hay un por-
centaje alto en el que las transaminasas vuelven a
elevarse por encima de la normalidad y puede apa-
recer de nuevo viremia positiva. Si consideramos
esto sólo con la terapia inicial de interferón a largo
plazo, el 25% podría mostrar respuesta única man-
tenida; por ello, en la actualidad se utiliza en aso-
ciación con rivabirina [73, 69].
572
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Existen algunos factores que pueden asociarse a
mejor respuesta, como son: edad joven, ausencia
de cirrosis, transaminasas elevadas, genotipo y ni-
veles de ARN del virus antes del inicio.
VIRUS C Y ENFERMEDAD RENAL
El virus C, dentro de las enfermedades renales,
debe considerarse:
1. Como agente etiológico de algunas glome-
rulonefritis, fundamentalmente membranoprolife-
rativas, que se demuestra en las biopsias renales la
presencia de ARN y que al tratar el virus C mejora
la función renal, disminuye la proteinuria y revier-
ten parcialmente las lesiones [69, 74].
2. Como infección con mayor prevalencia en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
(ERCA) y fundamentalmente en terapia sustitutiva
en hemodiálisis [69, 75-77].
— Con respecto a ERCA se han notificado pre-
valencias mayores que las de la población sana, lle-
gando en algunas ocasiones hasta el 20%. En mu-
chos de los casos la infección es lejana e incluso
puede relacionarse con trasfusiones previas a la de-
terminación de Ac obligatoria en bancos de sangre.
En la actualidad, con las técnicas de ELISA de terce-
ra generación y el paso del tiempo, las prevalencias
han ido disminuyendo respecto a las previas. Se
han descrito algunos factores de riesgo, como son:
antecedentes trasfusionales pasados y cantidad de
ellos, tiempo de evolución de ER, existencia de in-
gresos hospitalarios, cirugías, estudios que requirie-
ran técnicas invasivas y realización del acceso vas-
cular [78, 79].
— Con respecto a infección por el virus C en
pacientes en terapia sustitutiva con diálisis es nece-
sario considerar varios aspectos:
La hemodiálisis en centro tiene una prevalencia
mayor que la DP de infección por VHC [76].
Existe una distribución geográfica, existiendo a
lo largo del tiempo diferentes prevalencias según
los continentes y, dentro de ellos, de un país a
otro, incluso en diferentes regiones dentro del
mismo país.
Es uno de los problemas sanitarios más impor-
tantes dentro de las unidades de HD el prevenir su
trasmisión, existiendo evidencia de que la princi-
pal vía de trasmisión de los pacientes en HD es la
nosocomial horizontal [80, 81].
Si analizamos cómo ha sido la evolución a lo
largo del tiempo, en un primer momento las trasfu-
siones fueron el principal factor de riesgo involu-
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
crado en las seroconversiones, si bien desde que se
inició el screening obligatorio de AcVHC en los
bancos de sangre y se comenzó a utilizar la eritro-
poyetina; esta vía ha disminuido considerablemen-
te, si bien puede existir algún caso aislado.
Dentro de las unidades de HD a lo largo del
tiempo se han ido valorando diversos factores, lle-
gando en la actualidad a dar su peso específico a
cada uno de ellos.
En un primer momento se consideró a los moni-
tores como posible vehículo de trasmisión, ya que
en algunos casos coincidían las seroconversiones en
las unidades en pacientes que se dializaban en el
mismo monitor. Se inició una etapa en la que se
concentró a los pacientes positivos en monitores
positivos, existiendo monitores de reserva, y se
tuvo especial cuidado en la desinfección del moni-
tor, valorando distintas alternativas [82]. Esta vía es
considerada hoy en día como excepcional y la de-
sinfección externa e interna correcta posibilita la
utilización del monitor en que se ha dializado un
paciente VHC+ para ser usado por uno VHC- [5].
La CDC, en su normativa defendida por algunos
autores que han publicado diferentes artículos
sobre ello, ha apoyado la hipótesis de que la estric-
ta observación de las precauciones universales es
suficiente para evitar la trasmisión nosocomial en
las unidades de HD. En contraposición, otros auto-
res han sido partidarios del aislamiento de estos pa-
cientes en mayor o menor grado [5, 83, 84].
No cabe la menor duda, que si siempre se pu-
dieran cumplir las medidas universales, y sobre
todo en centros con baja prevalencia, se podría
evitar la infección nosocomial por VHC en las uni-
dades. Han ido saliendo publicaciones en los últi-
mos años en las que se demuestra que las serocon-
versiones o brotes por VHC aparecen cuando se
rompen las precauciones universales, cosa que
puede ocurrir de forma involuntaria por diferentes
causas (presión asistencial, ratio enfermera/pacien-
te no adecuado, rutina...). Es por ello por lo que
tanto las guías europeas como las españolas han
considerado diferentes alternativas de aislamiento,
en las que por primera vez se habla de la ratio en-
fermera/paciente en las unidades.
También se ha puesto de manifiesto la necesidad
de información y formación periódica del personal
sanitario y no sanitario de las unidades que pue-
den favorecer la vía de trasmisión [5].
Se ha demostrado que la carga viral podría dis-
minuir a lo largo de la diálisis, y hasta ahora se ha
atribuido a la posible adsorción en la membrana,
ya que los tamaños de poro que hemos manejado
hasta ahora eran pequeños y a no ser que se rom-
pieran los capilares no pasaban al baño los virus.
En cuanto a la reutilización de dializadores con
tratamiento en sala común para su limpieza, los re-
sultados han sido controvertidos, publicándose po-
sibles contaminaciones cuando se han tratado los
dializadores en la misma sala [85]. Es un tema que
no está suficientemente claro y que habrá que con-
siderar con estudios más amplios en los países que
reutilizan dializadores.
En general se han valorado como factores de
riesgo dentro de las unidades el tiempo de estancia
en HD, trasfusiones recibidas, ingresos hospitala-
rios, prevalencia de VHC en el centro y si existía o
no alguna medida de aislamiento [86].
De todo ello se concluye que la trasmisión no-
socomial horizontal es la principal vía de trasmi-
sión para el VHC en las unidades de HD y que lo
primero es intentar mantener el cumplimiento de
las precauciones universales en todos los pacientes
por si en cualquier momento alguno fuera infecti-
vo o potencialmente infectivo y no estuviera iden-
tificado, la trasmisión fuera imposible.
En los ya identificados, el practicar menos con-
centración de los pacientes en un área determina-
da de la sala con personal específico para ellos du-
rante la sesión, parece el mecanismo mínimo a
seguir para evitar la trasmisión. Existen también
otras medidas, como concentrar en turnos sólo a
los VHC+ (requieren un número de positivos y
puestos idóneos) e incluso el aislamiento en una
sala especial sólo para VHC+.
Cada centro, según sus posibilidades, tendrá que
decidir el nivel de seguridad que adopta [2, 5].
En los enfermos en HD la historia natural cam-
bia, ya que el hecho de hacer analíticas seriadas a
los pacientes de las unidades hace posible identifi-
car aumento de enzimas hepáticas y estudiar con-
venientemente a los pacientes que las presentan
descartando o confirmando con marcadores sero-
lógicos la infección por VHC. En ocasiones pode-
mos determinar más fácilmente la vía de trasmi-
sión e identificar formas agudas y seguir su
evolución. A pesar de cursar sin síntomas general-
mente las elevaciones de transaminasas pueden
tener un ritmo ondulante, así como la viremia si
la analizamos con PCR cuantitativas seriadas [87,
88].
Los estudios realizados por Teresa Rampino [89]
abogan por una mejor evolución de estos pacien-
tes en hemodiálisis, ya que esta técnica promueve
estimulación del HGF (factor de crecimiento hepa-
tocitario), que puede prevenir el desarrollo de
hepatopatía crónica evolucionada, pudiéndose co-
vertir, si estos resultados se confirman, la hemodiá-
lisis en la alternativa de diálisis de elección para
evitar el desarrollo de hepatopatía.
De todas formas, en la última década la inciden-
cia y prevalencia del VHC en las unidades de
hemodiálisis en España y Europa ha ido disminu-
yendo y, salvo en casos esporádicos o brotes epi-
573

démicos, la aparición de seroconversiones es poco
frecuente [86, 90].
Diálisis peritoneal
La prevalencia es menor que en hemodiálisis, y
las seroconversiones excepcionales. Las vías de
trasmisión son las mismas salvo la horizontal noso-
comial de las unidades de HD, que en este caso
por ser una técnica domiciliaria queda obviada.
Las indicaciones para el tratamiento de la hepato-
patía deben ser consideradas sobre todo en aque-
llos pacientes candidatos a trasplante renal.
Consideraciones sobre tratamiento
en pacientes en HD
La indicación de tratamiento existe con interfe-
rón en aquellos pacientes en hemodiálisis con una
aceptable esperanza de vida que presenten eleva-
ción de transaminasas y ARN-VHC positivo. Se
debe considerar también a los pacientes en lista de
espera de trasplante renal con transaminasas nor-
males y viremia positiva [5].
Existe experiencia con interferón-alfa. Se están
realizando estudios con interferón pegilado admi-
nistrado semanalmente. La experiencia con ribavi-
rina es muy escasa [91].
Nivel de evidencia
Numerosos estudios en pacientes en hemodiáli-
sis con hepatopatía C han mostrado que el interfe-
rón produce una respuesta sostenida a largo plazo
del 20-62%. Esta respuesta es superior a la obteni-
da en población no urémica con interferón en mo-
noterapia.
Los pacientes deben estar en contraindicación
temporal de trasplante renal durante el período de
tratamiento (6-12 meses) y esperar un tiempo pru-
dencial (recomendable 6 meses) cuando se sus-
penda el interferón antes de incluirlos en lista de
espera de trasplante. La razón de esta espera es
tener la oportunidad de volver a tratar a aquellos
pacientes que recaigan al finalizar el tratamiento
[5, 92].
En el caso de que aparezca postransplante renal,
está contraindicado el tratamiento con interferón.
En las guías españolas y europeas, se contem-
plan las precauciones universales básicas que
deben de cumplirse siempre por todo el personal
de las unidades tanto sanitario como no sanitario y
que deben ser de obligado cumplimiento [2, 5].
Con ello se previene la trasmisión nosocomial del
574
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
VHC, que presenta dificultades para establecer el
momento de la infección viral, infectividad o no al
no disponer de Ag como en el virus B, habiéndose
referido a primeros de año en pacientes sin enfer-
medad renal la posibilidad de infección oculta por
VHC en pacientes con GPT y/o GGT elevadas per-
manentemente con marcadores serológicos negati-
vos.
Dado que un alto porcentaje de pacientes VHC
positivos pueden ser candidatos a trasplante renal
y que el interferón está contraindicado postras-
plante, es conveniente plantear en cada caso la in-
dicación de tratamiento de la hepatopatía.
VIH Y ENFERMEDAD RENAL
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), desconocido hasta el comienzo de los años
ochenta, se ha convertido en uno de los motivos
más importantes de preocupación y de investiga-
ción por su elevada mortalidad, sobre todo al prin-
cipio. En menos de 15 años de epidemia, el
SIDA/VIH se trasformó en EE.UU. en una de las
primeras causas de muerte en adultos jóvenes.
Según datos de la OMS se esperaban en el año
2000 más de 40 millones de personas infectadas a
nivel mundial, con variabilidad geográfica mani-
fiesta.
La introducción del tratamiento antirretroviral
de gran actividad (HAART) en Europa y Norteamé-
rica ha conducido en los últimos años a una drásti-
ca disminución de la morbimortalidad asociada a
la infección VIH. La mortalidad por SIDA ha des-
cendido de 30 por 100 personas/año en 1995 a
3 por 100 personas/año en 1997 [93, 5]. Esta dis-
minución de mortalidad es atribuible al uso del
HAART. Como consecuencia de este alargamiento
de la supervivencia se producirá un incremento de
las complicaciones derivadas de enfermedades
crónicas comunes o derivadas de las coinfecciones
por los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC)
que conducen al fallo de algún órgano, y en con-
secuencia es previsible que cada vez más frecuen-
temente se considere el trasplante de órgano sólido
(TOS) como una alternativa terapéutica.
Con respecto al VIH hay que considerar que
puede producir enfermedad grave, incluso mortal,
pero el virus se inactiva rápidamente.
Tras la aparición de los nuevos antirretrovirales y
la posibilidad de negativizar la carga viral, algunos
grupos han planteado la posibilidad de incluir en
lista de espera de trasplante renal a pacientes VIH
con buena respuesta al tratamiento. Otra conse-
cuencia es el aumento del número de pacientes
con ERCA que pueden incluirse en terapia sustituti-
va en HD.
VIRUS EN HEMODIÁLISIS. HEPATITIS B, C, DELTA, E INFECCIÓN POR VIH
Las alternativas que podemos encontrar en los
pacientes con VIH son:
a. Complicaciones que produzcan fallo renal
agudo que requiera diálisis.
b. Paciente con VIH que desarrolle ERC y que
sea candidato a terapia sustitutiva con diálisis. En
él deberán valorarse los puntos siguientes:
1. Elección del método preferible de diálisis:
HD o diálisis peritoneal (DP). Deberá considerarse
siempre el estadio, posibilidades de tratamiento y
esperanza de vida a medio-largo plazo. Aunque se
inactiva con facilidad, la DP ofrece una alternativa
en domicilio, donde además la posibilidad de ac-
cidentes con el personal sanitario se minimizan.
Además, debe considerarse que:
— La glucosa del líquido de diálisis peritoneal
podría aportar más calorías, y líquidos que mejoran
el aporte proteico pueden estar indicados.
— Disminuye el riesgo de trasmisión del virus
al personal y a otros pacientes de la unidad. Ello se
debería a que el líquido de diálisis peritoneal sería
menos contaminante que la sangre, si bien el
efluente debe ser manipulado con todo rigor, y la
posibilidad de pinchazos ocasionales sería menor.
A medida que se ha tenido más experiencia se
ha visto que la supervivencia es similar con las
dos técnicas.
Si se iniciara HD, se deberá valorar el riesgo de
trasmisión nosocomial y adoptar las precauciones
universales necesarias siempre en las unidades.
Bata, mascarillas, guantes y gafas deben ser obliga-
torios. No existe legislación que diga que es obli-
gatorio aislar en sala especial a estos pacientes [5],
si bien en muchos centros se hace como medida
de prudencia.
c. Paciente en diálisis que presente anti-VIH
positivos, o que vuelva de un trasplante con ellos
positivos. En estos casos habrá que seguir la evolu-
ción y ofrecer las medidas terapéuticas oportunas.
Con respecto a la normativa para los pacientes
con ERC antes de entrar en terapia sustitutiva debe
conocerse su serología para VIH. Después se repe-
tirá convenientemente siendo aconsejable más a
menudo en aquellos pacientes con hábitos de
mayor riesgo o si apareciera seroconversión en
una unidad [2, 5].
La indicación o no de entrada en terapia sustitu-
tiva dependerá de la situación de evolución de su
enfermedad y deberá consensuarse con el paciente
y familia respetando el principio de autonomía
según las normas bioéticas actuales.
Se está confeccionando en España un documen-
to sobre trasplante de órganos sólidos en pacientes
con HIV para dar las mayores oportunidades de
trasplante a los pacientes con VIH que puedan ser
candidatos.
Roland y cols., que coordinan un estudio pros-
pectivo de TOS, presentaron en la Conferencia
Mundial de SIDA de Barcelona del año 2002 la
evolución de 26 casos de trasplante renal en ocho
hospitales de americanos. Los criterios de inclu-
sión fueron que los pacientes no debían haber te-
nido infecciones oportunistas, la cifra de linfocitos
CD4 antes del trasplante debía ser mayor de 200
cél./µl y la carga viral del VIH < 50 copias/ml o
con la posibilidad de administrar antirretrovirales
eficaces en el periodo postrasplante. La cifra media
de linfocitos CD4/µl antes del trasplante renal fue de
441 (200-1.054 cél./µl). La supervivencia global
del injerto y de los pacientes VIH al año del tras-
plante fue del 85% y 91%, respectivamente. Estas
cifras son similares a las que tienen los pacientes
no VIH de la base UNOS (United Network for
Organ Sharing), que presentan unas cifras de su-
pervivencia del injerto y del paciente que oscilan
entre el 89 y 94% y el 95 y 98%, según hayan re-
cibido un trasplante de riñón de cadáver o de do-
nante vivo, respectivamente [5, 94, 95].
OTROS VIRUS A CONSIDERAR.
POSIBILIDAD DE COINFECCIONES
Infección por el virus GBV-C
El virus G de la hepatitis (GBV-C/VGH) es un
virus ARN de la familia Flavivirus, con varias vías
de trasmisión comunes con el VHC.
La infección crónica por el virus G no se asocia
a elevación de transaminasas ni otros signos de in-
flamación en hígado.
Existe por las vías de trasmisión comunes una
coinfección VHC-VHG entre un 10 y un 20% de
los casos estudiados por diversos autores en pa-
cientes VHC+, en pacientes sin insuficiencia renal,
siendo las transaminasas, PCR del VHC y lesiones
histológicas similares en pacientes VHC+ y en los
que existe coinfección.
En el caso de la asociación en pacientes con en-
fermedad renal, la prevalencia del virus G en HD
puede llegar al 50% sin que exista mayor afecta-
ción hepática en las coinfecciones que cuando
está el VHC solo [96, 97].
Infección por el virus TTV
Es un virus ADN de cadena sencilla que se aisló
en pacientes con hepatitis postrasfusional de etio-
logía desconocida.
575

El hecho de que apareciera en pacientes trasfun-
didos con hepatitis aguda o crónica en los que se
habían descartado marcadores positivos para he-
patitis A-G, encontrándose ADN para TTV eleva-
dos en suero y tejido hepático, lo identificaron
como virus hepatótropo [98].
Se han realizado numerosos estudios para esta-
blecer su significación clínica y su implicación en
la evolución de la hepatopatía por VHC, demos-
trándose que el TTV no tiene importancia en el de-
sarrollo de hepatopatía, sobre todo en los infecta-
dos por VHC.
El virus TTV se considera hepatótropo, ya que
puede infectar células hepáticas, pero no influye
en el desarrollo de hepatopatía, al menos en pa-
cientes infectados por VHC, si bien se dan coinfec-
ciones múltiples [99].
Virus SEN
Es un virus hepatótropo ADN Análisis filogenéti-
co que ha revelado la existencia de ocho tipos di-
ferentes, dos de ellos de posible trasmisión postras-
fusional (VSEN-H y VSEN-D).JCV2003. Se han
publicado numerosos artículos en los que se obser-
va una prevalencia mayor que en la población
sana en pacientes en HD pensando en la posible
trasmisión nosocomial dentro de las unidades.
También se encuentra con coinfeciones en pacien-
tes en HD con VHB y VHC y se ha puesto de ma-
nifiesto que el virus SEN en pacientes en hemodiá-
lisis no condiciona hepatopatía crónica o mayor
incidencia de hepatocarcinoma, a no ser en los
casos coinfectados por VHB o fundamentalmente
con VHC [100].
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579
CAPÍTULO
28 Anemia y
su tratamiento
en hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
La anemia representa uno de los principales pro-
blemas que afectan a los pacientes con insuficien-
cia renal crónica (IRC). Fue Richard Bright quien,
por primera vez, en 1836, estableció la asociación
entre anemia e insuficiencia renal [1], y desde esta
primera descripción hasta la actualidad ha desper-
tado un gran interés. Constituye un hallazgo prácti-
camente constante en la IRC [2] y, de hecho, antes
del inicio del tratamiento con eritropoyetina, más
del 90% de los pacientes en programa de diálisis la
presentaban. El momento de aparición varía de
unos pacientes a otros; se manifiesta, por lo gene-
ral, cuando el aclaramiento de creatinina descien-
de por debajo de 30 ml/min o más precozmente,
45 ml/min, en pacientes diabéticos [3, 4]. Tiene
una importante repercusión clínica, pudiendo afec-
tar a distintos órganos y sistemas, fundamentalmen-
te al sistema cardiovascular, a la función cognitiva
y al sistema endocrino. Repercute en la sensación
de bienestar, en la calidad de vida, en la morbimor-
talidad y en la supervivencia de los pacientes con
IRC [5-10]. Sin embargo, la anemia no sólo es im-
portante por su frecuencia y por la repercusión clí-
nica que tiene sobre el paciente de hemodiálisis,
sino que también cabe destacar el problema eco-
nómico que representa. En la actualidad, alrededor
de un 90% de los pacientes en hemodiálisis preci-
san tratamiento para su anemia, bien sea con eri-
PATROCINIO RODRÍGUEZ BENÍTEZ
RAFAEL PÉREZ GARCÍA
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
tropoyetina humana recombinante (rH-EPO) o con
darbepoetina, la nueva molécula estimulante de la
eritropoyesis. Estos tratamientos, aunque suma-
mente efectivos, continúan siendo caros, y de ahí
que no se escatimen esfuerzos a la hora de optimi-
zar sus usos [11-12].
Causas de anemia en la insuficiencia renal crónica
Antes de describir cuáles son las causas de ane-
mia en la IRC, es importante saber cuándo se debe
iniciar su estudio. Así, en las guías europeas para
el manejo óptimo de la anemia en la IRC, publica-
das en 1999 [13], se establece que el estudio de
anemia debe realizarse en todo paciente con IRC
cuando la concentración de hemoglobina sea
menor de 11 g/dl en mujeres premenopáusicas y
prepúberes, y menor de 12 g/dl en varones adultos
y mujeres postmenopáusicas. Por otro lado, se
considera que la anemia obedece a una deficien-
cia de eritropoyetina cuando, después de un estu-
dio detallado, no se le encuentra una causa justifi-
cada, salvo la propia IRC. En esta guía, para definir
la existencia de anemia en nuestros pacientes, se
usa un nivel de hemoglobina establecido arbitra-
riamente en 11 g/dl. Este valor equivale aproxima-
damente al 80% de la concentración media nor-
mal de hemoglobina en mujeres sanas y al 71% de
la de los varones adultos sanos y mujeres posme-
581

nopáusicas. En mayo del 2004, se publicó una re-
visión de estas guías europeas [14]. En ella se
indica que el diagnóstico de anemia debe ser
considerado en todos los pacientes con IRC en
los que la concentración de hemoglobina se en-
cuentre dos desviaciones estándar por debajo del
valor de hemoglobina de la población normal
ajustada para edad y sexo: menor de 11,5 g/dl en
mujeres adultas, menor de 13,5 g/dl en varones
adultos y menor de 12 g/dl en varones mayores
de 70 años. Además, el estudio de anemia debe
ser iniciado en todos los pacientes con IRC que
tengan un bajo nivel de hemoglobina, con inde-
pendencia del grado de insuficiencia renal que
presenten. Para establecer el diagnóstico de ane-
mia de origen renal, fundamentalmente secunda-
ria a un déficit de eritropoyetina, se requiere que
la cifra del filtrado glomerular sea inferior a 60
ml/min. En pacientes con filtrados glomerulares
superiores a 60 ml/min, se deben determinar los
niveles de eritropoyetina antes de establecer
dicho diagnóstico.
La anemia de los pacientes con IRC tiene un ori-
gen multifactorial, siendo el déficit relativo de EPO
el principal factor implicado [15-16]. Dos son los
mecanismos que intervienen en su patogénesis: el
primero, una eritropoyesis inadecuada, responsa-
ble de la aparición de una anemia hiporregenerati-
va; el segundo, el acortamiento de la vida media
de los hematíes.
La eritropoyesis inadecuada está condicionada,
fundamentalmente, por una síntesis insuficiente de
eritropoyetina con relación al grado de anemia
existente [17]. Otros factores que intervienen en su
aparición son el déficit de factores madurativos
como el hierro, las vitaminas B12, B6 o el ácido fó-
lico, o bien la existencia en sangre de determina-
das «toxinas urémicas» con un efecto negativo en
la formación y posterior maduración del hematíe
[18]. El segundo mecanismo implicado en el desa-
rrollo de la anemia asociada a la IRC es el acorta-
miento de la vida media de los hematíes. La menor
supervivencia del hematíe urémico está en parte
condicionada por las frecuentes pérdidas sanguí-
neas que se producen en los pacientes con IRC, ya
sea por hemorragias digestivas, cutáneas, hemorra-
gias ocultas, pérdidas asociadas a la propia técnica
de hemodiálisis o bien por las repetidas determina-
ciones analíticas. Sin embargo, es la tendencia a la
hemólisis, fundamentalmente crónica, el factor de-
terminante del acortamiento de la vida media del
hematíe [19].
La susceptibilidad a la hemólisis depende del
grado de insuficiencia renal y constituye una de las
principales causas de anemia en diálisis [19-21]. El
origen de la hemólisis es multifactorial y en ella in-
tervienen diversos factores, unos asociados al pro-
582
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
pio hematíe urémico (corpusculares) y otros ex-
trínsecos a éste (extracorpusculares), que con fre-
cuencia resulta difícil separar. Entre los factores
corpusculares, destaca el bloqueo metabólico con-
dicionado por determinadas toxinas urémicas, fun-
damentalmente en la vía de la pentosa-fosfato y
del glutatión intracelular. Este bloqueo metabólico
condiciona la mayor susceptibilidad del hematíe
urémico a un ambiente oxidativo y parece ser el
principal factor implicado en la hemólisis [22, 23].
Otro factor implicado es la imposibilidad de man-
tener una tasa adecuada de glutatión reducido, lo
que condiciona el fallo de uno de los principales
sistemas antioxidantes de que disponen los hema-
tíes para defenderse frente a los radicales libres
[23]. Los radicales libres, producidos durante el
metabolismo, actuarán sobre la membrana de los
hematíes, fundamentalmente sobre los fosfolípidos,
produciendo su peroxidación y alterando la fun-
cionalidad de la membrana. En condiciones nor-
males, el hematíe cuenta con sistemas antioxidan-
tes terciarios capaces de recambiar los fosfolípidos
oxidados, pero estos sistemas pueden estar altera-
dos en la uremia. Así sucede con las enzimas gli-
cerofosfolípido aciltransferasa y carnitina palmitoil
transferasa, muy relacionadas con el metabolismo
de la carnitina y que, con frecuencia, se encuen-
tran alteradas en los pacientes en diálisis. Esta lipo-
peroxidación produce alteraciones morfológicas
en los hematíes que los hacen menos deformables
y más susceptibles al secuestro esplénico y a la he-
mólisis [24-25]. La tercera alteración funcional del
hematíe urémico es la disminución de la actividad
de la bomba Na+/K+ ATPasa. De esta manera, se
interfiere en la salida normal del sodio de la célu-
la, con lo que aumenta su contenido intracelular, y
de forma secundaria, pueden producirse cambios
en la forma y rigidez de la membrana del hematíe,
lo que contribuye también a hacerlos menos defor-
mables y más susceptibles a su hemólisis. En la
tabla 28-1 se exponen las principales causas de he-
mólisis en pacientes en hemodiálisis, incluidas
todas aquellas extrínsecas al hematíe y las relacio-
nadas con la técnica de hemodiálisis.
En el paciente con IRC, antes de iniciar trata-
miento con eritropoyetina, debemos llevar a cabo
un estudio de las posibles causas de anemia que
pueden estar asociadas a un déficit relativo de eri-
tropoyetina [13-14]. Para ello, necesitamos realizar
un exhaustivo examen clínico y analítico que in-
cluya la determinación de un hemograma, índice
de reticulocitos, estudio del hierro, porcentaje de
hematíes hipocromos, proteína C reactiva, dosis de
diálisis (Kt/V), niveles de vitamina B12 y ácido fóli-
co, iPTH, aluminio sérico, test de hemólisis, elec-
troforesis de hemoglobina y, en casos selecciona-
dos, punción de médula ósea. La determinación de
ANEMIA Y SU TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS

TABLA 28-1. Causas de hemólisis en hemodiálisis

Factores intrínsecos del hematíe o corpusculares

1. Factores funcionales:
a. Alteración en el shunt de las pentosas-fosfato. Disminución del glutation intracelular. Aumento del estrés oxidativo.
b. Alteración en el turnover de los fosfolípidos de membrana.
c. Alteración en la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa de membrana.

2. Factores morfológicos:
a. Alteración en la deformabilidad del hematíe. Hematíes más rígidos y menos deformables.

Factores extrínsecos al hematíe o extracorpusculares

1. Relacionados con la hemodiálisis:

1.1. Causas físicas:

— Lesión térmica: por sobrecalentamiento excesivo, temperatura del baño mayor de 38 oC o por activación de
crioaglutininas al usar una temperatura en el líquido de diálisis menor de 35 oC.
— Lesión osmolar: por el uso de un líquido de diálisis hipotónico.
— Lesión mecánica: traumatismo mecánico del hematíe por mal ajuste de la bomba de hemodiálisis, por el uso
de catéteres en aurícula derecha o por la existencia de acodaduras o bucles en la línea de diálisis.

1.2. Causas químicas:

— Desinfectantes mal aclarados: formaldehído, glutaraldehído, hipoclorito de sosa, peróxido de hidrógeno,
ácido acético.
— Contaminantes en el líquido de hemodiálisis, fundamentalmente cloraminas, nitratos, nitritos, cobre, cinc.

1.3. Otras causas:

— Mal funcionamiento del monitor de diálisis con uso de un líquido de hemodiálisis sin bicarbonato.
— Dosis inadecuada de diálisis.
— Diálisis no biocompatible.

2. Dependientes del paciente:

— Ambiente urémico.
— Hiperparatiroidismo secundario: el calcio disminuye la deformabilidad de la membrana, por lo que es proba-
ble que la mayor fragilidad osmótica de los hematíes condicionada por la PTH sea secundaria a un aumento
de la entrada de calcio en las células.
— Hiperesplenismo.
— Enfermedades asociadas: talasemia, anemia de células falciformes, vasculitis, anemia hemolítica microangio-
pática, etc.
— Hipofosfatemia, inferior a 1 mg/dl.
— Fármacos: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, quinidina, metildopa.
— Transfusiones incompatibles.

los niveles de eritropoyetina sólo se considerará en la proliferación y diferenciación de los precursores

pacientes con IRC en estadios 1 y 2.
Tratamiento con eritropoyetina
La eritropoyetina (EPO) es una hormona de na-
turaleza glucoproteica sintetizada por las células
intersticiales especializadas del riñón y en menor
proporción a nivel hepático. Se trata de un ele-
mento clave en la eritropoyesis y cuyos receptores
se encuentran tanto en las unidades formadoras de
colonias de eritroides, UFC-E, como en los precur-
sores eritroides más inmaduros, los proeritroblas-
tos. La EPO se une a estos receptores estimulando
eritroides a células rojas más maduras e inhibiendo
la apoptosis.
El aislamiento y clonación del gen de la EPO su-
puso el avance más importante para el tratamien-
to de los enfermos con IRC [26]. Fue administrada
por primera vez a un paciente en 1985 y en la ac-
tualidad es un tratamiento ampliamente extendido
para corregir la anemia de la IRC. El uso de la EPO
ha permitido disminuir la necesidad de transfusio-
nes en los pacientes, con la consiguiente disminu-
ción de los riesgos que éstas conllevan, tales como
la transmisión de infecciones, la sensibilización
alogénica o la sobrecarga de hierro. Mejora la sin-

583

tomatología asociada a la anemia y la calidad de
vida de los pacientes en hemodiálisis y minimiza
los efectos secundarios de la anemia sobre los dis-
tintos órganos y sistemas [27-31]. Además de su
acción eritropoyética, cada vez son más las publi-
caciones que muestran los beneficios de la eritro-
poyetina derivados de su acción paracrina y auto-
crina, independientes de su acción endocrina [32,
33].
Siguiendo tanto las guías europeas como las
norteamericanas [13, 14, 34, 35] para el manejo
de la anemia en la IRC, se deberá comenzar trata-
miento con EPO cuando la hemoglobina (Hb) per-
manezca por debajo de 11 g/dl y se hayan descar-
tado otras causas de anemia distintas al déficit de
EPO. El objetivo del tratamiento con EPO será que
el paciente en hemodiálisis consiga una Hb mayor
de 11 g/dl o un hematócrito mayor del 33%. En
una población en hemodiálisis el objetivo es que
más del 85% de los pacientes consigan ese nivel
de Hb. Esto supone que la media o mediana de la
Hb de esta población deberá encontrarse entre 12-
12,5 g/dl [14, 36, 37]. Concentraciones de hemo-
globina mayores de 12 g/dl no son recomendables
en pacientes diabéticos, especialmente con enfer-
medad vascular periférica, y tampoco en pacientes
con enfermedad cardiovascular grave e insuficien-
cia cardiaca estadio III de la NYHA. En la revisión
de las guías europeas, se considera que cifras de
hemoglobina mayores de 14 g/dl no son deseables
en pacientes en hemodiálisis [14]. En el año 2003,
se publicó un estudio epidemiológico sobre el tra-
tamiento de la anemia en España. En él se conclu-
yó que aunque se conocían bien las recomenda-
ciones internacionales sobre el tratamiento de la
anemia, en la práctica los resultados conseguidos
se alejaban bastante de los objetivos indicados en
las guías. El tratamiento con eritropoyetina se ini-
ciaba tarde y con niveles de hemoglobina bajos
[38].
La EPO consigue corregir la anemia de la mayo-
ría de los pacientes con IRC, pero, desgraciada-
mente, no siempre ejerce el efecto esperado, pues
existe entre un 0,6 y un 10% de pacientes que
muestran una respuesta inadecuada [38-40]. Esta
variación en la proporción de pacientes resistentes
o no respondedores depende del criterio utilizado,
generalmente, más de 30.000 UI/semana [38] y en
otros casos se ha considerado más de 14.000
UI/semana, con más de 200 µg/dl de ferritina y una
Hb menor de 9,7 g/dl [40]. Otro concepto es el del
índice de resistencia a la eritropoyetina (IRE), tér-
mino que expresa la relación entre la dosis de EPO
ponderada semanal empleada y el nivel de Hb de
cada paciente. Esta relación o grado de respuesta a
la epoetina es variable de unos pacientes a otros y
también a lo largo de su evolución. Es precisamen-
584
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
te en los casos con un IRE elevado, cuando debe-
mos hacer un mayor hincapié en la necesidad de
optimizar el tratamiento con eritropoyetina y bus-
car posibles causas de esta resistencia o pobre res-
puesta.
La epoetina, tanto α como β administrada por
vía subcutánea tres veces por semana es entre un
20 y 30% más eficaz que por vía intravenosa ad-
ministrada con la misma frecuencia [41-43]. En
algún trabajo no se ha objetivado esta diferencia
[44]. Así, para lograr un rendimiento óptimo, la
EPO, tanto α como β, por vía intravenosa, debe
administrarse en cada sesión de hemodiálisis. Su
administración más espaciada puede conseguir
también la corrección de la anemia pero precisan-
do, por lo general, mayores dosis.
Por otro lado, en el año 2002, aparecieron casos
de aplasia pura de células rojas asociados a la ad-
ministración subcutánea de rHuEPO-α. Por este
motivo, se prohibió la administración de rHuEPO-
α por esta vía y se permitió sólo su uso intravenoso
[40, 45].
Darbepoetina
Se trata de otra molécula estimulante de la eri-
tropoyesis sintetizada por técnicas de ADN re-
combinante, sobre la que ya se comienza a tener
experiencia. Su mecanismo de acción es similar
al de la eritropoyetina. Estimula los precursores
eritroides promoviendo su proliferación y madu-
ración, de manera similar a como lo hace la
rHuEPO. Su principal diferencia reside en su es-
tructura. Se trata de una molécula hiperglucosila-
da con dos cadenas extras de carbohidratos, y por
consiguiente, con un mayor contenido de resi-
duos de ácido siálico. Los residuos de ácido siáli-
co son los que confieren a la molécula de eritro-
poyetina su estabilidad y actividad biológica. De
hecho, cuando la molécula de eritropoyetina pier-
de estos residuos, es eliminada rápidamente por
vía hepática. De esta manera, se entiende fácil-
mente que el mayor contenido de residuos de
ácido siálico de la molécula de darbepoetina con-
lleve su mayor vida media, como ya se ha demos-
trado en estudios realizados in vitro e in vivo. Es
precisamente esta mayor vida media la que con-
fiere a la darbepoetina su principal diferencia con
respecto a la EPO: la posibilidad de administrarse
con menor frecuencia, manteniendo la eficacia
sobre la anemia [46]. Es importante destacar el
hecho de que puede ser administrada tanto por
vía subcutánea como por vía intravenosa y que el
paso de una vía a otra no disminuye su efectivi-
dad. En un estudio multicéntrico realizado en Es-
ANEMIA Y SU TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS

paña sobre el tratamiento con darbepoetina alfa
de la anemia secundaria a IRC, se observó como
la sustitución de r-HuEPO por darbepoetina alfa
fue eficaz y permitió disminuir, con seguridad, la
frecuencia de administración de dosis [47]. La
darbepoetina alfa por vía intravenosa se puede
utilizar en dosis semanal sin que empeore su ren-
dimiento.
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento
con EPO/Darbepoetina
Se debe sospechar que existe una resistencia a
los agentes estimulantes de la eritropoyesis cuando
no se consigue alcanzar la hemoglobina diana con
dosis de EPO superiores a 300 UI/kg/semana (alre-
dedor de 20.000 UI/sem) o darbepoetina alfa
mayor de 1,5 µg/kg/sem (alrededor de 100 µg/sem)
[14].
Se ha demostrado que la causa más frecuente e
importante de resistencia a estos tratamientos la
constituye el déficit absoluto o funcional de hierro
[48], pero existen otros factores que, aunque
menos frecuentemente, también pueden condicio-
narla y que quedan reflejados, por orden de impor-
tancia, en la tabla 28-2 [39, 49]. En la actualidad,
usando agentes eritropoyéticos y ferroterapia intra-
venosa sin restricciones, las pérdidas hemáticas,
fundamentalmente las hemorragias aparentes e
inaparentes digestivas, son la principal causa de
anemia en hemodiálisis.
Numerosas causas pueden condicionar un défi-
cit de hierro en los pacientes en diálisis. Las pérdi-
das sanguíneas constituyen la causa más frecuente
del déficit absoluto, que viene definido por la exis-
tencia de unos niveles de ferritina inferiores a 100
µg/l, un índice de saturación de transferrina (IST)
inferior al 20% y/o un porcentaje de hematíes hi-
pocrómicos mayor del 10%. El déficit relativo de
hierro consiste en la dificultad para transferir el
hierro almacenado al hematíe y viene definido por
la existencia de un IST inferior al 20% a pesar de
mantener unos niveles de ferritina superiores a 100
µg/l. Los procesos inflamatorios agudos y crónicos,
así como las hepatopatías crónicas, constituyen las
principales causas de déficit relativo o funcional
de hierro.
Las pérdidas sanguíneas, bien por la aparición
de hemorragias digestivas, con frecuencia ocultas,
y de hemorragias cutáneas, así como aquellas pér-
didas producidas durante el propio procedimiento
de la diálisis, contribuyen, como se comenta en el
párrafo anterior, a la aparición de un déficit abso-
luto de hierro y, de forma secundaria, a una inade-
cuada respuesta a la EPO [50]. Los niveles eleva-
dos de la iPTH, ya sea a través de la aparición de
fibrosis medular, o bien por un efecto tóxico direc-
to sobre los progenitores eritroides, son otra causa
no despreciable de resistencia a la EPO [51, 52],
como también lo son las infecciones y los procesos
inflamatorios agudos o crónicos [53-55]. Entre las
causas relacionadas con la propia técnica de diáli-
sis, aparte de las pérdidas sanguíneas constantes
que supone y el riesgo de hemólisis que conlleva,
una dosis de diálisis insuficiente o la bioincompati-
bilidad de la técnica pueden llevar a una menor
respuesta a la EPO [56-58]. Debemos prestar espe-
cial atención a la calidad del líquido de diálisis. La
existencia de cloraminas en el agua de diálisis puede
ser causa de hemólisis aguda y fundamentalmente
crónica [59]. La biocompatibilidad de la técnica,
no sólo en lo referente a la membrana sino tam-
bién a la calidad bacteriológica del líquido de diá-
lisis, desempeña un papel no despreciable a través
de la activación monocitaria-producción de citoci-
nas y de la aparición de un estado inflamatorio
crónico, causa conocida de resistencia e inadecua-
da respuesta a la EPO [60-61]. Por este motivo, en

TABLA 28-2. Causas de hiporrespuesta a la administración de eritropoyetina

— Déficit absoluto o funcional de hierro.

— Pérdidas sanguíneas: pérdidas crónicas por aparato digestivo, cutáneas, así como aquellas producidas durante las se-
siones de hemodiálisis.
— Procesos intercurrentes: infecciones, estados inflamatorios agudos y crónicos, neoplasias.
— Hiperparatiroidismo secundario moderado-grave. Intoxicación por aluminio.
— Tendencia incrementada a la hemólisis.
— Deficiencias vitamínicas y nutricionales: vitamina B12, B6, ácido fólico.
— Hemoglobinopatías. Síndrome mielodisplásico. Mieloma múltiple.
— Causas relacionadas con la diálisis: diálisis insuficiente y no biocompatible (endotoxinas).
— Estrés oxidativo, condicionado por el propio medio urémico o relacionado con la técnica de diálisis (cloraminas).
Otras causas:
— Fármacos: teofilina, ¿altas dosis de IECA o ARA II?, oxalosis, hipotiroidismo.

585

la revisión de las guías europeas, se recomienda,
no sólo mantener una dosis adecuada de diálisis
con eKt/V mayor de 1,2, sino también la utiliza-
ción de líquidos de diálisis ultrapuros, por la re-
lación que esto conlleva con la disminución de la
inflamación y la reducción de los requerimientos
de los agentes eritropoyéticos [62].
Descartadas las causas más frecuentes de resis-
tencia a los agentes eritropoyéticos, se valorará re-
mitir el paciente al hematólogo para la realización
de un estudio de médula ósea. Finalmente, en
casos seleccionados, se debe descartar la aplasia
pura de células rojas.
Aplasia pura de células rojas
La eritroblastopenia secundaria al tratamiento
con rHu-EPO es una complicación de pacientes
con IRC, afortunadamente rara, pero muy grave. Se
debe sospechar ante todo paciente tratado con
agentes estimulantes de la eritropoyesis que duran-
te un periodo igual o superior a cuatro semanas
presente una disminución rápida de la concentra-
ción de hemoglobina, aproximadamente 1 g/dl/se-
mana, a pesar de seguir recibiendo tratamiento, o
que requiera 1-2 transfusiones de concentrados de
hematíes/sem para mantener los niveles de hemo-
globina. Siempre se debe acompañar de un re-
cuento de leucocitos y plaquetas normal y de un
recuento reticulocitario bajo, menor de 10x106/l.
La confirmación del diagnóstico requiere la pre-
sencia de anticuerpos neutralizantes anti-EPO en
el suero del paciente y la evidencia de hipoplasia
eritroide en el aspirado y biopsia medular, con ce-
lularidad normal, menos de un 5% de eritroblas-
tos. También debe evidenciarse un bloqueo de la
maduración de los precursores de células rojas
[63, 64].
En los casos de los que se dispone de informa-
ción, la eritroblastopenia apareció en pacientes
tratados con EPO, fundamentalmente alfa, por vía
subcutánea, lo que sugiere una mayor antigeni-
cidad de esta vía. De hecho, todas las proteínas
exógenas tienen potencial inmunogénico, funda-
mentalmente cuando son administradas por vía
subcutánea. Por este motivo, la Agencia Española
del Medicamento contraindicó la administración de
epoetina alfa por vía subcutánea en pacientes con
IRC [45].
Ante el diagnóstico de aplasia pura de células
rojas, se debe interrumpir la administración de
todos los agentes eritropoyéticos, iniciar terapia in-
munosupresora y transfundir si la anemia es grave
[65, 66]. Desde que se dejó de utilizar la rHu-EPO-
α por vía subcutánea y se utilizan tapones recu-
biertos de Fluotec en todas las jeringas, no se han
586
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
descrito nuevos casos de aplasia pura de células
rojas [67].
Optimización del tratamiento con agentes
estimuladores de la eritropoyesis
En la actualidad, no existe ninguna duda acerca
de los beneficios que se derivan del tratamiento
con EPO [27-31]. Sin embargo, continúa siendo un
tratamiento caro. Por consiguiente, no se deben es-
catimar esfuerzos para conseguir un adecuado
equilibrio coste-beneficio o, lo que es lo mismo,
optimizar su uso [11, 68-70]. Para ello, es funda-
mental hacer un diagnóstico precoz y tratar, si es
posible, las causas anteriormente expuestas de re-
sistencia a la EPO, haciendo un especial hincapié
en mantener unos depósitos de hierro adecuados
[48]. Por otro lado, dado que el medio urémico in-
fluye desfavorablemente en el hematíe, será de
gran utilidad mejorar la calidad de la diálisis admi-
nistrada a los pacientes, aumentando la dosis [56-
57] e insistiendo en la biocompatibilidad, la cual
hace referencia no sólo al uso de determinadas
membranas de hemodiálisis, sino también a la ca-
lidad del agua y líquido de diálisis [59-62]. Final-
mente, no debemos olvidar el papel de otras tera-
pias coadyuvantes, que en ningún caso podrán
sustituir a la eritropoyetina pero sí potenciar su
acción, bien mejorando la eritropoyesis, bien es-
tabilizando la membrana del hematíe y evitando
su hemólisis. En este sentido, existen trabajos en
la literatura que demuestran que el uso de agentes
antioxidantes, tales como las vitaminas C y E
[71] o la carnitina [72], mejoran la respuesta a la
EPO.
A continuación, pasamos a comentar algunos de
estos tratamientos coadyuvantes de la EPO, ha-
ciendo especial hincapié en la terapia con hierro,
que constituye un pilar clave en la corrección de la
anemia de los pacientes en diálisis.
Tratamientos coadyuvantes de la anemia en la IRC
Tratamiento con hierro
Existen en el organismo alrededor de 3.500-
4.000 mg de hierro, distribuidos en su mayor parte
en forma de hierro activo (2.500 mg formando
parte de la hemoglobina de los hematíes y 400 mg,
aproximadamente, en enzimas y mioglobina). El
hierro depositado en forma de ferritina básica re-
presenta aproximadamente un cuarto del total
(800-1.200 mg) y se localiza fundamentalmente en
el hígado y en el sistema reticuloendotelial. Sólo
4 mg del total se encuentran unidos a la transferri-
ANEMIA Y SU TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS
na. Sin embargo, esta pequeña cantidad tiene una
gran transcendencia, pues influye en la absorción
intestinal del hierro y en su transporte hacia los lu-
gares de depósito, como hasta la médula ósea,
para la fabricación de la hemoglobina. Por otro
lado, este hierro unido a la transferrina es el princi-
pal estímulo para la producción de ferritina [73].
En condiciones normales, los requerimientos dia-
rios de hierro son similares a las pérdidas y consti-
tuyen aproximadamente 1 mg/día. En pacientes en
hemodiálisis, estos requerimientos son muy varia-
bles, oscilando entre 35 y 40 mg/sem administra-
dos por vía intravenosa (i.v.) [74].
En el metabolismo del hierro, es importante
tener presente no sólo la sideremia, sino que es
fundamental considerar, globalmente, distintos pa-
rámetros que permiten valorar la disponibilidad y
los depósitos de hierro (tabla 28-3) y entre los que
destacan claramente tres: la ferritina sérica, la
transferrina y el IST. La transferrina es una β1-glo-
bulina encargada del transporte del hierro. Es
capaz de transportar entre 280 y 400 mg/dl de hie-
rro ferroso y se encuentra saturada, normalmente,
en un 30%. La ferritina es la proteína de almacena-
miento del hierro. La ferritina plasmática se corre-
laciona con los depósitos totales de hierro en el or-
ganismo, a excepción de cuando existen trastornos
en su distribución [75, 76].
Con el tratamiento con EPO, por cada 100 mg
de hierro incorporados en la hemoglobina, otros
200 mg se incorporan en el compartimento eritroi-
de medular. Es importante saber que un gramo de
hemoglobina contiene alrededor de 3,8 mg de hie-
rro y que para aumentar en un gramo la hemoglo-
bina, se precisan 150 mg de hierro. Por otro lado,
1 µg/l de ferritina sérica corresponde a 10 mg de
hierro almacenado. De esta manera, para alcanzar
la cifra mínima de ferritina que se considera ópti-
ma para el tratamiento con EPO, según las guías de
actuación tanto europeas como americanas, nece-
sitaríamos unos depósitos de alrededor de un
gramo. Finalmente, cabe comentar que un pacien-
te en hemodiálisis precisa alrededor de 1,5 g/año
TABLA 28-3. Parámetros para valorar la disponibilidad y los depósitos de hierro
— Sideremia*. Transferrina*. Ferritina*. IST*.
— Concentración de los receptores de la transferrina solubles en suero.
— Índices corpusculares eritrocitarios.
— Porcentaje de hematíes hipocrómicos.
— Ferritina eritrocitaria.
— Reticulocitos*. Contenido de hemoglobina en los reticulocitos.
— Protoporfirina eritrocitaria libre.
— Cinc-protoporfirina eritrocitaria.
(*) Parámetros más frecuentemente empleados en la práctica clínica.
o, lo que es lo mismo, 10 mg de hierro por hemo-
diálisis para satisfacer sus necesidades habituales
[75].
En los pacientes en diálisis, la forma óptima de
administración del hierro es la vía i.v. Las pérdidas
de hierro son importantes en hemodiálisis y la fe-
rroterapia oral resulta insuficiente, sobre todo en
aquellos tratados con EPO [76]. La administración
oral es muy poco útil debido a que para ser efecti-
va debe administrarse en dosis elevadas (100-150
mg/día de hierro elemento), debe tomarse con el
estómago vacío, en medio ácido y es con frecuen-
cia mal tolerada por el paciente, siendo su efecto
secundario más habitual la intolerancia digestiva.
Existen en el mercado tres presentaciones farma-
cológicas para la administración parenteral del
hierro: el hierro dextrano, el hierro sacarosa y el
hierro gluconato. El hierro dextrano prácticamente
no se usa. Su uso está desaconsejado por presentar,
con cierta frecuencia, reacciones alérgicas. Sin
embargo, es el más estable. El hierro gluconato es
un complejo menos estable que el dextrano. En
poco tiempo, traspasa el hierro a la transferrina,
pudiendo aparecer hierro libre en la sangre. Las re-
acciones alérgicas son muy raras. En dosis bajas,
62,5 mg (1 ampolla), las reacciones tóxicas son
poco frecuentes, siempre y cuando se diluya en 50
ml y se administre lentamente, durante un mínimo
de 30 minutos. Existe el riesgo de sobresaturación de
la transferrina si la infusión se realiza rápidamente.
Para evitar esta posibilidad, habría que infundir la
ampolla en alrededor de cuatro horas. El hierro sa-
carosa es actualmente el más utilizado por ser muy
bien tolerado. La administración poshemodiálisis
de una ampolla de 100 mg disuelta en 50 ml y ad-
ministrada en alrededor de media hora es muy
bien tolerada.
Debemos diagnosticar precozmente la sobrecar-
ga de hierro para evitar el riesgo de toxicidad que
puede conllevar el tratamiento con hierro iv. Se de-
bería sospechar esta sobrecarga si la ferritina es
mayor de 400 ng/ml, no existe aumento de otros
reactantes de fase aguda, la transferrina es normal
587

o baja, sin evidencia de otros signos de malnutri-
ción y/o por la existencia de un porcentaje de side-
roblastos de entre un 40 y un 60%.
La toxicidad relacionada con el hierro puede ser
aguda y crónica. Las reacciones agudas no son
frecuentes (4,7%) y están, por lo general, relacio-
nadas con la dosis. Las reacciones anafilácticas
mediadas inmunológicamente, mucho menos fre-
cuentes que con el hierro dextrano, representan al-
rededor de un 1%. Las reacciones crónicas repre-
sentan entre un 40-45% y pueden ser inmediatas:
artralgias, mialgias y fiebre, o tardías. Entre las
complicaciones asociadas a una toxicidad crónica
por hierro y que se manifiestan tardíamente,
hemos de destacar trabajos que relacionan la so-
brecarga crónica de hierro con una mayor tenden-
cia a las infecciones, a la aparición de necrosis-fi-
brosis tisular, aparición de cáncer, IAM, cirrosis,
generación de radicales libres e incluso déficit in-
munitario. Sin embargo, en muchos de estos traba-
jos existen algunos factores de confusión que pue-
den llevar a errores. Por ejemplo, respecto a la
aparición de infartos, no debemos olvidar que
la cardiopatía isquémica en los pacientes en diáli-
sis es un proceso multifactorial y, además, la aso-
ciación de sobrecarga de hierro-IAM ha sido en-
contrada sólo por algunos autores. Respecto a la
asociación de la sobrecarga de hierro con una
mayor tendencia a las infecciones, ocurre algo pa-
recido a lo anterior. Dicha asociación se ha encon-
trado en algunos trabajos pero no en otros y, ade-
más, la mayor tendencia a las infecciones que
presentan los pacientes en hemodiálisis tiene un
origen multifactorial. La sobrecarga parenquimato-
sa por hierro, con aparición de cirrosis o fibrosis
pancreática, es más frecuente cuando los niveles
de ferritina superan los 1.000 ng/ml. Era más habi-
tual en la época de las transfusiones, cuando no se
disponía de EPO. No olvidemos que la EPO es
capaz de movilizar con facilidad los depósitos de
hierro relacionados con otros factores [77].
Como conclusión sobre la ferroterapia en hemo-
diálisis, se ha de insistir en la necesidad de admi-
nistrarlo en casi todos los pacientes tratados con
EPO, preferiblemente a dosis pequeñas en diálisis,
para evitar toxicidades; controlar las necesidades
para mantener una ferritina mayor de 100 µg/ml y
un IST mayor del 20%, tal como indican las guías
de recomendación clínica de ferroterapia. Final-
mente, mientras no tengamos más datos sobre los
efectos tóxicos a largo plazo de hierro i.v., debe-
mos procurar no sobrepasar ferritinas mayores de
400-500 µg/ml. Es preferible la administración del
hierro intravenoso en dosis bajas, menos de 100
mg, administrado lentamente, en más de 30 minu-
tos y de forma repetida, a dosis mayores y más es-
paciadas.
588
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Tratamiento con carnitina
En condiciones normales, existe en el organismo
un balance de carnitina que depende del aporte de
ésta y de sus precursores a través de la dieta, 300-
400 µmol /día, de la síntesis endógena, 100-200
µmol/día, de su transporte a los tejidos y de su ex-
creción, que acontece principalmente mediante la
renal, salvo en una pequeña proporción, que se
elimina a través de la vía biliar. En la excreción
existe un claro predominio de los ésteres de cade-
na larga de la carnitina o acilcarnitina sobre la car-
nitina libre que se reabsorbe [78].
En los pacientes en hemodiálisis, el metabolis-
mo de la carnitina está alterado. La dieta, por lo
general, con un bajo contenido proteico, condicio-
na una menor síntesis. Desaparece la capacidad de
excreción renal y se crea un desequilibrio entre las
acilcarnitinas y la carnitina libre. Simultáneamen-
te, se producen pérdidas a través de la diálisis, que
se cifran en torno a 685 µmol. Estas pérdidas están
favorecidas por el bajo peso molecular y por las
propiedades de hidrosolubilidad de la carnitina.
De esta manera, no es de extrañar que el déficit de
carnitina sea más probable en pacientes con dieta
hipoproteica y altas dosis de diálisis [79]. El déficit
de carnitina muscular se suele correlacionar bien
con valores disminuidos de carnitina libre en san-
gre.
La administración de carnitina puede mejorar la
anemia de algunos pacientes en hemodiálisis [80,
81]. Los posibles mecanismos por los que la carni-
tina puede llevar a cabo esta acción no están del
todo esclarecidos [82-84]. Por un lado, algunos
trabajos muestran una mejoría en la estabilidad de
la membrana del hematíe después del tratamiento
con L-carnitina. Esta acción es la que nos permite
incluir a la carnitina como un agente antioxidante
[85-86]. Por otro lado, no podría descartarse que
actuase estimulando la eritropoyesis, como se de-
muestra por el aumento en el número de reticulo-
citos evidenciado en algunos pacientes en hemo-
diálisis tratados con L-carnitina.
En la actualidad, no existe un criterio unánime
acerca de la dosis que debería emplearse, si bien
es un gramo i.v. poshemodiálisis la más frecuente-
mente empleada. Tampoco existen evidencias, que
establezcan los beneficios del uso generalizado de
este tratamiento en los pacientes en hemodiálisis
[87, 88]. Basándonos en nuestros resultados y en
nuestra experiencia personal, aconsejamos su uso
en aquellos pacientes con inadecuada respuesta a
la EPO y en los que se han excluido otras causas
de resistencia a ésta. También estaría indicada en
aquellos enfermos con criterios clínicos o analíti-
cos de malnutrición, albúmina menor de 4 g/dl,
nPCR menor de 1 g/kg/día y que reciban altas
ANEMIA Y SU TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS
dosis de diálisis con membranas de alta permeabi-
lidad.
Tratamiento con ácido fólico
El ácido fólico es el resultado de la unión entre
el ácido pteroico y una o varias moléculas de
ácido L-glutámico. Su forma activa es el tetrahidro-
folato o éster del ácido fólico. La dieta constituye
la única fuente de obtención para el organismo hu-
mano, y se encuentra fundamentalmente en verdu-
ras y frutas. El principal reservorio es el hígado,
pero también se acumula en el interior de los eri-
troblastos, en donde permanece incluso después
de su transformación en eritrocitos. De esta mane-
ra, la concentración del folato en los hematíes es
mucho mayor que en el suero y, dado que es inca-
paz de atravesar la membrana de los hematíes y
por tanto de difundir al exterior, la concentración
intraeritrocitaria se considera un indicador más útil
y fidedigno de las reservas de folato y de su déficit.
El ácido fólico interviene en el proceso de rege-
neración y maduración de los precursores hemato-
poyéticos, y su déficit condiciona una eritropoyesis
ineficaz y la aparición de una anemia megaloblás-
tica. La malnutrición, los síndromes malabsortivos,
el alcoholismo y distintos fármacos que disminu-
yen su absorción intestinal, como la difenilhidan-
toína, los anticonceptivos y los barbitúricos, pue-
den causar déficit de ácido fólico.
En la actualidad, parece existir un acuerdo acer-
ca del importante papel que el ácido fólico ejerce
como sustrato del metabolismo de la homocisteí-
na, recientemente identificado como factor de ries-
go cardiovascular [89]. La suplementación de este
ácido se ha mostrado útil descendiendo los niveles
de homocisteína claramente elevados en pacientes
en hemodiálisis [90]. Sin embargo, no está tan
claro si su aporte puede tener algún papel en la
anemia de estos pacientes. Su utilidad en este as-
pecto es controvertida, habiéndose asistido, en la
historia de la nefrología, a distintas etapas respecto
a su empleo. En este sentido, habría que diferen-
ciar dos etapas claramente separadas por la llega-
da a nuestras unidades de la EPO. Así, en los años
sesenta y setenta, cuando habitualmente se les exi-
gía a nuestros pacientes la realización de una dieta
estricta, hipoproteica y pobre en fruta y verduras,
parecía clara la necesidad de suplementarles con
aportes de vitaminas hidrosolubles, incluido ácido
fólico [91]. El pequeño peso molecular de éste, 441
daltons, y su escasa unión a proteínas lo hacía fá-
cilmente eliminable a través de la hemodiálisis, lo
que apoyaba aún más la posibilidad de su déficit y,
por consiguiente, la necesidad de su aporte. A co-
mienzos de los años ochenta, con la mejoría del es-
tado nutricional de los pacientes, la idea anterior
comienza a ponerse en entredicho [92]. El trabajo
de Cunningham y cols. en 1981 [93], viene a de-
mostrar que en los pacientes en hemodiálisis ade-
cuadamente nutridos no existe déficit de ácido fóli-
co como durante mucho tiempo se pensó. Además,
las pérdidas a través de la membrana de hemodiáli-
sis, 37 µg/sesión, eran sólo ligeramente mayores
que las pérdidas urinarias de los pacientes con fun-
ción renal normal, 10 µg/día, y, por consiguiente,
fácilmente remplazables con una dieta adecuada.
En los años noventa, con el empleo generaliza-
do de EPO, vuelve a surgir la polémica [94]. La
pregunta sería: ¿es necesario suplementar con fo-
lato a los pacientes en hemodiálisis en tratamiento
con EPO? [95]. Las anteriores observaciones no
deberían ser aplicadas en pacientes que inician
tratamiento con EPO, ya que este tratamiento au-
menta las necesidades de folato por inducir un
aumento en la eritropoyesis. En este sentido, exis-
ten autores que retiran los aportes de ácido fólico
en los pacientes que comenzaban tratamiento con
EPO y encuentran una adecuada respuesta a la
misma, no pareciendo que ésta estuviera influida
por la retirada del ácido fólico [96]. Parece claro
que el tratamiento con EPO, per se, no era indica-
ción para utilizar suplementos de ácido fólico. Es
precisamente en los casos de resistencia a la EPO,
con niveles normales de ferritina, en donde podría
intentarse el tratamiento coadyuvante con ácido
fólico. Un trabajo demuestra que el uso de ácido
fólico (10 mg/día) en pacientes en hemodiálisis
mejora la respuesta a la EPO, en particular cuando
presentan VCM altos, aun con niveles normales de
ácido fólico [97].
Por otro lado, no debemos olvidar que en los
pacientes en diálisis existe una resistencia a la ac-
ción del ácido fólico y una alteración en su me-
tabolismo. Esta alteración metabólica está con-
dicionada tanto por un defecto en su absorción
intestinal como en su reducción a metiltetrahidro-
rreductasa, condicionado por una mutación en la
enzima metiltetrahidrofolatorreductasa. De esta
manera, cuando creamos indicado su uso, debería-
mos utilizar su forma activa, el ácido folínico, ad-
ministrado por vía i.v. Así, evitamos las alteraciones
del metabolismo indicadas anteriormente y, ade-
más, obtenemos la ventaja adicional que la admi-
nistración i.v. supone en pacientes como los de diá-
lisis, con frecuencia, polimedicados.
Tratamiento con andrógenos
Antes del advenimiento de la EPO, la terapia an-
drogénica representaba un importante papel en el
tratamiento de la anemia de los pacientes con IRC.
589

Durante tiempo se pensó que podría mejorar la
síntesis endógena de eritropoyetina, pero el meca-
nismo intrínseco sigue aún sin dilucidarse. De
hecho, en ocasiones lo que esta terapia conlleva es
una mejoría de la sensibilidad de los progenitores
eritroides a la EPO [98]. Los andrógenos poseen
una gran cantidad de efectos secundarios: acné, al-
teraciones hepáticas, hipertrigliceridemia, viriliza-
ción, priapismo, y de ahí que, desde que se ha ge-
neralizado el uso de la EPO, se haya abandonado
prácticamente el tratamiento con andrógenos.
Además, su adición al tratamiento con eritropoye-
tina no ofrece beneficios significativos [99]. Los
preparados de que se disponen son: testosterona,
decanoato de nandrolona y fluoximesterona, el se-
gundo de ellos el más frecuentemente utilizado.
Parece ser que su respuesta eritropoyética se corre-
laciona positivamente con la edad de los pacien-
tes. De ahí, que se emplee fundamentalmente en
varones mayores de 55 años. La pauta de adminis-
tración más habitual es de 200 mg a la semana,
por vía intramuscular, durante un periodo de seis
meses y, posteriormente, una dosis de manteni-
miento mensual, asociada o no a la administración
de EPO. Antes de iniciar este tratamiento, es im-
portante descartar la existencia de un carcinoma
de próstata y solicitar controles periódicos del antí-
geno prostático específico [100].
Vitaminas C y E
La vitamina C puede reducir la resistencia a los
agentes eritropoyéticos a través de la reducción del
estrés oxidativo y mejorando la biodisponibilidad
del hierro. La corrección de los niveles plasmáticos
de vitamina C incrementaría el hierro biodisponi-
ble proveniente del hierro sacarosa administrado
por vía intravenosa [101], lo que implicaría meno-
res necesidades de hierro intravenoso para corregir
la anemia. Se ha sugerido que se podría utilizar la
vitamina C como coadyuvante del tratamiento con
agentes eritropoyéticos en los pacientes en hemo-
diálisis [102], pero queda por aclarar qué pacien-
tes específicos se beneficiarían de este tratamiento
[103]. La dosis recomendada es de 60 mg al día en
los pacientes con IRC y de 1 a 1,5 g a la semana de
ascorbato (es decir, 300 mg de ascorbato parente-
ral por sesión de hemodiálisis) cuando se sospeche
un déficit subclínico.
La suplementación de vitamina E estaría indica-
da cuando se demuestre su déficit. Se ha demostra-
do que la ingesta oral de una única dosis de vita-
mina E, seis horas antes de infundir el hierro
intravenoso, es capaz de reducir el aumento del
estrés oxidativo que éste provoca [71]. La combi-
nación de vitamina C y E anula completamente el
590
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
estrés oxidativo provocado por el hierro intraveno-
so [104].
CERA
En la actualidad, están en marcha varios ensayos
clínicos para confirmar la eficacia de un nuevo
agente eritropoyético o, mejor dicho, una modifi-
cación de uno ya existente. Se trata del activador
continuo del receptor de la eritropoyesis (CERA),
un compuesto eritropoyético basado en polímeros,
en el que se conjuga químicamente una molécula
de metoxipolietilenglicol lineal con epoetina beta.
En los ensayos en animales, este nuevo agente eri-
tropoyético ha mostrado una vida media alargada,
120 horas por vía subcutánea y 90 horas por vía in-
travenosa, y mayor potencia eritropoyética, en fun-
ción de la dosis, comparado con la epoetina. No se
han demostrado efectos tóxicos y su administración
es bien tolerada. No se elimina por diálisis y se po-
dría utilizar de una forma eficaz espaciando las
dosis.
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593
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

NOTA: Coincidiendo con el cierre de la presente edición, la MDA ha aprobado la indicación de epoetina
alfa por vía subcutánea.

594
CAPÍTULO
29 Patología neurológica
en hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones neurológicas del paciente
con insuficiencia renal crónica constituyen un im-
portante problema aún sin resolver [1]. La uremia
avanzada se asocia al desarrollo de distintas altera-
ciones neurológicas, entre las que destacan la en-
cefalopatía urémica como prototipo de afectación
central y la poli/mononeuropatía como prototipo
de afectación del sistema nervioso periférico. En la
actualidad, la instauración del tratamiento sustituti-
vo de la función renal en estadios más precoces de
la evolución de la insuficiencia renal y la amplia-
ción de los criterios de inclusión de los pacientes
en diálisis, han permitido disminuir la incidencia
de estos cuadros.
Se ha comprobado cómo la hemodiálisis mejora
la funcionalidad cognitiva en el paciente urémico
[2]. Además, lo hace mejor si es más frecuente, 6
sesiones a la semana y, sobre todo, cuando se em-
plea alto trasporte convectivo, como la hemofiltra-
ción [3]. Sin embargo, no debemos olvidar que
aunque la diálisis consigue evitar el estado de ure-
mia avanzada, no ha impedido el desarrollo de
complicaciones neurológicas. Por el contrario, el
propio procedimiento de la diálisis puede ser
el condicionante de su aparición. Así, ocurre con
las hemorragias intracraneales asociadas a la anti-
coagulación usada durante la sesión de hemodiáli-
sis, con las intoxicaciones por metales, derivadas
PATROCINIO RODRÍGUEZ BENÍTEZ
PILAR VÁZQUEZ
RAFAEL PÉREZ GARCÍA
del uso de un líquido de diálisis contaminado o
con la aparición de convulsiones asociadas a una
hipotensión severa. Por otro lado, debemos tener
presente que nuestros pacientes son cada día más
ancianos con mayor comorbilidad y que, por otro
lado, el aumento de la supervivencia en diálisis
permite el desarrollo de cuadros asociados ya no
tanto a la uremia o al procedimiento de la diálisis
en sí, sino a la edad o comorbilidad del paciente.
Tal es el caso de la demencia senil o multiinfarto, o
bien, de polineuropatías de otros orígenes distintos
a la uremia.
Hemos dividido la patología neurológica del pa-
ciente en hemodiálisis en dos grandes grupos:
afectación del sistema nervioso central (SNC) y del
sistema nervioso periférico (SNP). En cada grupo,
se desarrollarán distintos síndromes frecuentes en
estos pacientes, diferenciando los asociados a la
uremia, a la diálisis o a la idiosincrasia del propio
enfermo.
COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Las complicaciones del sistema nervioso central
se pueden clasificar en agudas o crónicas y rela-
cionadas o no con la sesión de hemodiálisis (tabla
29-1). De cualquier modo, aún en aquellos casos
en los que no parece existir una relación directa
595
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 29-1. Complicaciones del sistema nervioso central en los pacientes en hemodiálisis

a. Complicaciones agudas no relacionadas con la sesión de hemodiálisis Pág.

Intoxicaciones por hongos y setas [29]
Meningoencefalitis bacterianas [30]
Absceso cerebral [28]
Encefalopatía urémica 596
Intoxicación aguda por aluminio 597
Convulsiones 602
Causas de obnubilación aguda en un paciente en hemodiálisis (tabla 29-2)

b. Complicaciones agudas relacionadas con la sesión de hemodiálisis

Síndrome de desequilibrio 597
Intoxicación aguda por aluminio (otros contaminantes del líquido de diálisis) 597
Encefalopatía de Wernicke 597
Hemorragias intracraneales 597
Convulsiones 602
Alteraciones visuales y auditivas 601
Causas de obnubilación aguda en un paciente en hemodiálisis (tabla 29-2)

c. Complicaciones crónicas no relacionadas directamente con las hemodiálisis

Demencia multiinfarto
Mielinólisis osmótica
Fármacos: penicilinas; cefalosporinas [26, 27]; aciclovir; metronidazol [31], etc.
Hematoma subdural crónico.
Hidrocefalia.
Otras formas de demencia crónica en paciente en diálisis (tabla 29-3).

d. Complicaciones crónicas relacionadas con la hemodiálisis

Demencia dialítica 598
Hematoma subdural crónico
Alteraciones metabólicas
Disfunción cognitiva subclínica 599
Espondilopatía atlantocervical 601

con la hemodiálisis en sí, con frecuencia resulta
difícil descartar la influencia indirecta de la misma.
En las complicaciones relacionadas directamente
con el procedimiento de la hemodiálisis, debere-
mos buscar la causa tanto en el tipo de diálisis
pautada, como en algún problema presentado du-
rante su realización.
Encefalopatía urémica
Su definición es clínica y consiste en un cuadro
neurológico supratentorial progresivo, que va liga-
do a una disminución muy acusada de la función
renal, generalmente con aclaramientos de creatini-
na inferiores a 5 ml/min y sobre todo, en pacientes
en anuria. La apatía, la fatiga, la inatención y la
irritabilidad son normalmente los síntomas inicia-
les. Posteriormente, aparecen confusión, alteración
de la percepción, alucinaciones y estupor. Algunas
veces, se comportan como una psicosis tardía con
alucinaciones, ilusiones y catatonia. Típicamente,
estos signos cambian de un día a otro, incluso en
horas, pudiendo evolucionar a una situación de
coma, fundamentalmente cuando el enfermo se
encuentra en anuria. En otros pacientes, por el
contrario, las alucinaciones visuales y la alteración
de la atención pueden persistir durante semanas de
forma similar.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele tener una
presión y nivel proteico normales. En el electroen-
cefalograma (EEG), los potenciales evocados son
anormales. En algún caso, se han objetivado cam-
bios anatómicos en la resonancia magnética, que
se han corregido cuando el paciente ha pasado ha
dializarse más y el cuadro clínico ha mejorado
[4].
En los casos de disminución aguda de la función
renal, la obnubilación del sensorio se asocia a fe-
nómenos motores, con contracciones que pueden
evolucionar a convulsiones. Estas contracciones
pueden afectar a músculos aislados o a miembros,
y son arrítmicas, asíncronas e incesantes durante el
descanso y el sueño. Estos movimientos se han de-

596
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA EN HEMODIÁLISIS
nominado, clásicamente, con términos como fasci-
culaciones, temblor arrítmico, mioclonias, corea o
asterixis. Actualmente, se engloban en el llamado
síndrome urémico convulsivo.
Este cuadro clínico se debe a la neurotoxicidad
del medio urémico. En este sentido, se han deter-
minado toda una serie de neurotoxinas que se
retienen en la insuficiencia renal. Entre ellas desta-
can: derivados del triptófano [5]; sustancias guani-
dínicas [6]: creatinina, guanidina, ácido guanidi-
nosuccínico, metiguanidina y, finalmente, otras
sustancias que actúan como coadyuvantes [7]. El
tratamiento es, por tanto, la eliminación de todos
estos tipos de moléculas, de una forma suficiente y
adecuada. De este modo, tanto la recuperación de
la función renal, como su tratamiento sustitutivo
consiguen revertir dicho cuadro. En la mayor parte
de los casos, la diálisis periódica permite la desa-
parición del cuadro una semana después, aproxi-
madamente, de iniciada.
Intoxicación aguda por aluminio
Es un cuadro agudo que acontece, en pacientes
en diálisis, en el contexto de una intoxicación por
aluminio. La intoxicación se ha descrito al tomar
aluminio junto con sales de citrato, como el citrato
cálcico o el Alka Seltzer. También se puede deber
a la contaminación masiva del líquido de diálisis
por aluminio a través de un agua con cantidades
importantes de alúmina y mal tratada. También se
han descrito casos al tratar, pacientes crónicamen-
te intoxicados por aluminio, con desferroxamina.
Se caracteriza por un cuadro de neurotoxicidad
aguda que cursa con agitación, confusión, convul-
siones, sacudidas mioclónicas y coma. En el EEG,
se determinan descargas multifocales de actividad
lenta u ondas delta, a menudo con puntas. La con-
centración plasmática de aluminio suele estar por
encima de 500 mg/l. Su evolución suele ser fatal.
Las intoxicaciones por aluminio se describen
tanto en el capítulo dedicado al líquido de diálisis,
como en el de alteraciones del metabolismo mine-
ral. En la tabla 29-2 quedan reflejadas otras causas
de obnubilación aguda en diálisis.
Hemorragia
La aparición de hemorragia intracraneal durante
la sesión de hemodiálisis es rara y suele asociarse a
la anticoagulación. Las hemorragias subaracnoidea
y subdural suelen ser bilaterales, por uso de anti-
coagulantes, y se pueden asociar a traumatismos
previos. De forma característica, tienen una pre-
sentación clínica larvada.
Encefalopatía de Wernicke
Es un cuadro clínico que se debe a déficit de tia-
mina. La tiamina como vitamina hidrosoluble,
atraviesa con facilidad la membrana de los dializa-
dores, pudiéndose perder durante la hemodiálisis.
Aunque la diálisis, en general, no produce elimina-
ciones importantes de tiamina, hay pacientes que
de forma ocasional muestran una disminución del
40%. En ellos, es importante la administración de
suplementos de tiamina. En general, se trata de pa-
cientes con una ingesta baja o con una dieta ina-
decuada, en los que vamos a encontrar niveles sé-
ricos de tiamina inferiores a 50 nM/l.
Clínicamente, esta encefalopatía se caracteriza
por presentar una instauración rápida, con apari-
ción de parálisis de los músculos oculomotores,
nistagmo y restricciones variables de la mirada
conjugada, en todas las direcciones. Existe, en mu-
chos casos, temblor intencional, más intenso en las
extremidades inferiores y afectación mental en el
80% de los enfermos. Ésta se manifiesta por aluci-
naciones, agitación, desorientación y alteraciones
en la percepción, de forma similar a un delirium
tremens. Se debe sospechar ante la asociación de
confusión, corea y pérdida de visión. En algunos
casos, cursa con demencia progresiva, mioclonías,
convulsiones y coma [8]. Si el cuadro se acompa-
ña de alteraciones de la memoria reciente, con in-
capacidad para el aprendizaje, se habla de síndro-
me de KorsaKoff.
Síndrome de desequilibrio
Es un cuadro clínico que aparece en las prime-
ras sesiones de hemodiálisis de pacientes con nive-
les muy elevados de urea plasmática y síndrome
urémico muy acentuado. Se caracteriza por cefa-
leas que pueden ser bilaterales o asemejar a una
migraña, náuseas, calambres musculares, irritabili-
dad, agitación, delirio, que cuando aparece persis-
te durante días, disminución del nivel de concien-
cia y convulsiones. Actualmente, este cuadro
clínico acontece con poca frecuencia. Esto se
debe, por un lado a que las diálisis se inician en
fases más precoces, y por otro, a que en las prime-
ras sesiones de hemodiálisis se utilizan pautas des-
tinadas a prevenir su aparición.
La sintomatología suele manifestarse al final de
la sesión de diálisis. En muchos casos, se han des-
crito la aparición de exoftalmos, papiledema y en-
lentecimiento difuso en el EEG, como signos de hi-
pertensión intracraneal. En algún caso, se han
presentado cambios en la sustancia blanca del ló-
bulo parietal posterior y lóbulo occipital.
597

TABLA 29-2. Causas de obnubilación aguda en un paciente en hemodiálisis
Encefalopatía urémica
Toxicidad aguda por aluminio
Infección del SNC como meningitis o encefalitis
Endocarditis
Encefalopatía hipertensiva
Accidente cerebrovascular: hemorragia, trombosis
Medicamentosa: analgésicos, psicotropos, antivirales, penicilinas, etc.
Síndromes hipo- e hiperosmolares. Hiponatremia
Hipercalcemia
Hipotensión
Encefalopatía de Wernicke
Estado poscrítico
Este cuadro se atribuye al desarrollo de edema
cerebral producido, durante la diálisis, por un re-
traso en los cambios osmolares entre la sangre y el
cerebro. Parece ser debido al papel que ejerce la
urea al crear un gradiente osmótico entre la sangre
y el cerebro y producir una entrada de agua intra-
cerebral, con aumento de la presión intracraneal y
edema cerebral. Actualmente, se sabe que este gra-
diente no sólo se explica por el movimiento de la
urea, sino también por sustancias osmóticamente
activas a nivel cerebral, las cuales crean gradientes
que favorecen la entrada de agua en el interior de
las neuronas. En su patogenia, también pueden in-
fluir los cambios en el pH cerebral. Éstos son debi-
dos a una disminución del pH intracelular de la
corteza cerebral, con producción de ácidos orgáni-
cos y posterior liberación de solutos con propieda-
des osmóticas que actúan generando un gradiente
osmótico.
Se evita prescribiendo las primeras sesiones de
hemodiálisis más cortas y menos eficaces, en las
que la urea se reduzca en menos del 30%. En los
casos en los que se desarrolla el síndrome, se pue-
den administrar solutos como la glucosa o el mani-
tol, que aumentan la osmolaridad plasmática y dis-
minuyen el gradiente que lo desencadena. Una
vez terminada la hemodiálisis, el cuadro tiende a
resolverse, lo que lo distingue de las hemorragias
intracraneales, que no mejoran al finalizar la se-
sión y en las que es preciso hacer una TAC para
llegar al diagnóstico.
Demencia dialítica
Actualmente, sabemos que la mayoría de los
casos descritos de demencia dialítica se debían
realmente a una intoxicación subaguda o crónica
por aluminio, hoy en día muy poco frecuente. En
598
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
otras ocasiones, este término se ha utilizado para
encuadrar casos de demencia en pacientes en he-
modiálisis, en los que no se consigue identificar
una causa clara que los desencadene.
Se trata de una encefalopatía progresiva y fatal
que puede presentarse en pacientes crónicamente
tratados, en períodos que exceden a un año. Acon-
tece más frecuentemente en la hemodiálisis que
en la diálisis peritoneal. Puede aparecer aislada o en
el contexto de una enfermedad multisistémica con
alteraciones osteomalácicas, anemia y miopatía
proximal.
El primer síntoma suele ser una alteración del
lenguaje: «un tartamudeo vacilante», que puede
progresar a un bloqueo del mismo «mutismo». Al
principio, esta alteración puede identificarse o ser
más intensa durante o inmediatamente posterior a
la diálisis. Sin embargo, también puede no aconte-
cer durante estos períodos. En el EEG existen bro-
tes de ondas lentas que derivan hacia un enlenteci-
miento del ritmo de base, ondas agudas, puntas,
polipuntas y punta-ondas bilaterales que evolucio-
narán hacia un enlentecimiento difuso.
Cuando el cuadro avanza, el lenguaje se con-
vierte en disártrico y afásico. En dicha fase apa-
recen de forma conjunta las mioclonías y la de-
mencia. Inicialmente, tanto las alteraciones del
lenguaje como las mioclonías son intermitentes,
pues se presentan durante o inmediatamente des-
pués de la diálisis, pero con el tiempo, estas altera-
ciones son permanentes. Además de lo descrito, en
este cuadro pueden acontecer otros síntomas
como alucinaciones, convulsiones, asterixis y, oca-
sionalmente, signos focales neurológicos.
El examen del LCR es normal, aunque, ocasio-
nalmente, puede existir aumento de proteínas. Los
niveles de aluminio plasmático suelen estar por
encima de 150 mg/l. En la anatomía patológica se
establecen grados de microcavitación de las capas
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA EN HEMODIÁLISIS
superficiales de la corteza cerebral que, aunque di-
fusos, son más intensos en el hemisferio izquierdo,
fundamentalmente en la zona frontotemporal, lo
que explicaría las alteraciones del lenguaje y del
habla. También existe pérdida neuronal, acumula-
ción de pigmento de lipofuscina y degeneración
neurofibrilar en la corteza motora, el núcleo rojo,
el núcleo dentado y la oliva.
Inicialmente, la causa de este síndrome se atri-
buyó a una «neurotoxina», y posteriormente, se in-
volucró al aluminio. En estos últimos casos,
en las autopsias cerebrales se encontraron niveles
elevados de aluminio en la sustancia gris. Estos
cuadros de demencia asociada a la intoxicación
por aluminio son, con frecuencia, irreversibles y
no desaparecen a pesar de eliminar el aluminio de
la sangre. Afortunadamente, en la actualidad, son
raros debido a la existencia de normas más estric-
tas que regulan la calidad del agua para diálisis.
Existen otros casos de demencia en pacientes en
diálisis en los que se ha descartado una intoxica-
ción por aluminio tras la determinación de niveles
plasmáticos y mediante el test de desferroxiamina,
y en los que se deben buscar otras causas (tabla
29- 3).
Disfunción cognitiva subclínica
Algunos pacientes en hemodiálisis presentan
disminución de la capacidad cognitiva evaluada
por test psicométricos [9]. Su causa suele ser mul-
tifactorial: anemia; diálisis insuficiente, eKt/V bajo,
menor de 1,2; depresión e intoxicación alumínica
de bajo nivel. La corrección de estos problemas
suele mejorar la capacidad cognitiva. Con el uso
de factores eritropoyéticos se ha demostrado que
la anemia era un factor fundamental en las altera-
ciones cognitivas de los pacientes en hemodiálisis
y en la calidad de vida percibida [10].
TABLA 29-3. Causas de demencia crónica en pacientes en diálisis
Demencia dialítica
Demencia multiinfarto
Hematoma subdural crónico
Hidrocefalia
Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, lesión cerebral por hipoglucemia, hiponatremia o síndrome
de desmielinización, uremia, déficit de tiamina
Intoxicación farmacológica
Anemia
Demencias preseniles
Seudodemencia por depresión
Infección crónica
COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Polineuropatías
En los pacientes con insuficiencia renal avanza-
da es característica la aparición de una polineuro-
patía distal, mixta, sensitivomotora, simétrica y que
afecta, de manera predominante, a los miembros
inferiores.
Clínicamente, esta polineuropatía se caracteriza
por la aparición de parestesias en los pies, diseste-
sia dolorosa, fatiga muscular, calambres y debili-
dad, fundamentalmente al incorporarse desde la
posición sentada. Más raramente, puede aparecer
ataxia. La clínica sensitiva empeora por la noche y
mejora con el movimiento. Los síntomas sensitivos
suelen preceder a los motores, que usualmente re-
flejan enfermedad avanzada. De manera ocasio-
nal, a la polineuropatía se le asocia temblor: es un
temblor leve y postural. Generalmente, afecta a las
manos, siendo, en ocasiones, incapacitante. Es si-
milar al temblor que se asocia a otras neuropatías
como la diabética, porfírica, miopatía por amioda-
rona, alcohólica, neuroacantocitosis y traumática.
En la exploración se puede objetivar disminu-
ción de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria,
así como disminución de los reflejos patelar y
aquíleo.
Electrofisiológicamente, se objetiva enlenteci-
miento de la velocidad de conducción motora ner-
viosa y de los potenciales de acción sensoriales.
La clínica se corresponde a un daño axonal pri-
mario, inespecífico, con desmielinización secun-
daria, que afecta tanto a fibras mielinizadas como
desmielinizadas y que es más intenso en la zona
distal de los nervios.
El diagnóstico se basa en la clínica, la explora-
ción física y el estudio electrofisiológico. Los pará-
metros con mayor sensibilidad para el diagnóstico
599

de la polineuropatía urémica son: parámetros de la
onda F medidos en miembros inferiores, el umbral
vibratorio en los pies y la amplitud del potencial
de acción sensorial del nervio sural [11]. Los ner-
vios de los miembros superiores, en donde han
existido accesos vasculares, no deben considerarse
para el diagnóstico, pues, con frecuencia, presen-
tan lesiones secundarias. Los síntomas de polineu-
ropatía se suelen correlacionar con los parámetros
antes enumerados.
Se deberá realizar un diagnostico diferencial
con otras patologías que también puedan condi-
cionar polineuropatía y que, con frecuencia, se
asocian a insuficiencia renal (tabla 29-4).
La causa se desconoce, aunque es probable que
se deba a un acúmulo de sustancias tóxicas de
peso molecular medio, como la metilguanidina y
el mioinositol, mostrándose una correlación con el
grado de neurotoxicidad.
Esta patología es más frecuente en aquellos pa-
cientes que están recibiendo una diálisis insu-
ficiente. De ahí, que el tratamiento fundamental
consista en asegurarse de que el paciente esté reci-
biendo una cantidad de diálisis suficiente en todas
las sesiones, mayor de 1,2 o 1,3 eKt/V, calculado
con rebote. En algunos casos, la utilización de dia-
lizadores de alta permeabilidad y mejor aún, junto
con técnicas de elevado trasporte convectivo,
como la hemodiafiltración, mejoran la polineuro-
patía.
Aparece con más frecuencia en hombres jóve-
nes, con importante masa muscular y, de forma ca-
racterística, al iniciar diálisis. En ocasiones, son es-
pecialmente invalidantes con gran afectación
motora. En estos casos, para lograr mejorar o frenar
el proceso patológico, ha sido necesario recurrir a
hemodiafiltración diaria con altas tasas de depura-
ción extrarrenal. Sin embargo, en la mayor parte
de los pacientes, sólo se ha conseguido solucionar
el problema después de un trasplante renal funcio-
nante.
Polineuropatía aguda urémica
Esta forma de polineuropatía simula un cuadro
agudo de Guillain-Barré. En muchos de los pacien-
tes que lo sufren, se asocia la existencia de insufi-
ciencia renal crónica y diabetes. En una o más se-
manas, la debilidad generalizada y las parestesias
distales progresan hacia formas muy limitadas. En
el EMG se muestran datos de desmielinización y
cuando se analiza el LCR, se objetiva un aumento
de las proteínas. Aunque a veces estos pacientes
pueden responder a la administración de gamma-
globulina o plasmaféresis, el trasplante renal es el
único tratamiento curativo.
600
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
TABLA 29-4. Diagnóstico diferencial de
la polineuropatía urémica
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Amiloidosis
Malnutrición
Poliarteritis
Lupus eritematoso sistémico
Mieloma múltiple
Déficit de tiamina
Porfirias
Traumatismos
Neuroacantocitosis
Mononeuritis
Las mononeuritis son más frecuentes en los pa-
cientes en hemodiálisis que en la población gene-
ral. La más frecuente es la neuritis del mediano, en
el llamado síndrome del túnel carpiano. El atrapa-
miento del nervio se produce por la acumulación
de sustancia amiloide dialítica, cuyo componente
específico es la β2-microglobulina. En su desarro-
llo, desempeña un importante papel la presencia
de una fístula arteriovenosa (FAV) [12]. De hecho,
aparece con doble frecuencia en la muñeca del
brazo de la FAV. Su diagnóstico es fundamental-
mente clínico y los estudios electrofisiológicos
aportan escasa información. La utilización de diali-
zadores biocompatibles de alta permeabilidad
junto con un líquido de diálisis ultrapuro ha dismi-
nuido y retrasado la frecuencia de su aparición.
Otras neuritis frecuentes en estos pacientes son
la de los nervios ulnar [13] y perineal. La neuropa-
tía ulnar puede causar dolor, debilidad y cambios
sensoriales en la mano. Su causa puede ser posi-
cional, durante las sesiones de diálisis, por la poli-
neuropatía subyacente y en su caso, por la presen-
cia de la FAV y/o isquemia por robo asociada. Se
ha llegado a describir como presente en la mitad
de los pacientes de una población en hemodiálisis,
clínicamente evidente y confirmada electrofisioló-
gicamente [13].
Las cirugías en relación con los accesos vascula-
res, directamente o a través de isquemia local,
pueden ocasionar problemas de mononeuritis.
Neuropatía autonómica
La polineuropatia urémica también puede afec-
tar al sistema nervioso vegetativo. Sus manifesta-
ciones clínicas más frecuentes son mala tolerancia
a las hemodiálisis [14-16], disfunción eréctil en los
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA EN HEMODIÁLISIS
hombres [17], hipotensión postural y alteraciones
del ritmo cardiaco. Algunos tipos de prurito en pa-
cientes en hemodiálisis, se podrían relacionar con
la neuropatía autonómica [18]. Por otro lado, es
uno de los factores que contribuyen a la disfunción
ventricular izquierda [19].
Su aparición es más frecuente en los pacientes
diabéticos en diálisis, donde se suman las dos cau-
sas [20].
Una de las formas con la que se ha estudiado la
actividad del sistema nervioso autónomo ha sido
midiendo la variabilidad de la frecuencia cardiaca
(VFC). El poder espectral total, la banda de alta fre-
cuencia así como la de baja frecuencia sirven para
valorar la actividad total del sistema nervioso autó-
nomo, la actividad parasimpática y la simpática,
respectivamente. La relación entre las frecuencias
bajas y altas informa del balance simpático/vagal.
Otras pruebas para valorar la actividad del sistema
nervioso autónomo son la respuesta cutánea sim-
pática, los estímulos vagales y las pruebas específi-
cas electrofisiológicas.
Se ha objetivado un incremento mantenido de la
actividad simpática que puede contribuir a la pre-
sencia de hipertensión arterial e hipertrofia ventri-
cular izquierda. El deterioro de la actividad nervio-
sa autónoma se relaciona con toxinas urémicas y
con el incremento de la PTH [21].
Como en las demás polineuropatías urémicas,
su tratamiento consiste en recurrir a diálisis más
eficaces, biocompatibles y con alto transporte con-
vectivo. El trasplante renal funcionante es, en oca-
siones, la única solución.
Síndrome de piernas inquietas
El síndrome de piernas inquietas (SPI) se caracte-
riza por una sensación desagradable, de discon-
fort, que aparece en las piernas en estado de repo-
so y desaparece al moverlas. Los pacientes definen
mal la sensación desagradable, generalmente
como prurito o bien como molestias indefinidas.
Este síndrome guarda relación con los trastornos
del sueño, muy frecuentes en los pacientes en he-
modiálisis y con los movimientos involuntarios de
los miembros inferiores. La presencia de estas alte-
raciones influye negativamente en la calidad de
vida percibida por los pacientes en hemodiálisis
[22, 23], asociándose a depresión y trastornos
emocionales. En una serie de pacientes en hemo-
diálisis [22], la prevalencia de estos trastornos fue:
insomnio 49%; apnea del sueño 32% y SPI 15%.
La amplia variabilidad de la frecuencia de apari-
ción del SPI de unos trabajos a otros, entre un
6,6 y un 62% [24], se debía, probablemente, a la
comorbilidad de los pacientes y a la cantidad y
calidad de la hemodiálisis administrada. La comor-
bilidad de los pacientes se relacionaba con la apa-
rición de trastornos del sueño. Los trastornos de
movimientos involuntarios, periódicos, en los
miembros, se pueden demostrar polisomnográfi-
camente en el 90% de los pacientes con SPI [23].
En un estudio en 277 pacientes prevalentes en
UK, se encontró un 46% de pacientes con SPI. En
un 9,7% de ellos era moderado y en un 6,5%,
severo. El 14,1% recibía medicación para su trata-
miento. Los factores que se asociaban a esta pato-
logía eran: ser mujer, mayor tiempo de permanen-
cia en diálisis y sobrepeso [24].
En el tratamiento del SPI se han utilizado benzo-
diazepinas, fundamentalmente clonazepan, en
dosis de 1 a 2 mg al día. Sin embargo, en algunos
pacientes no se logra controlar ni con dosis de
4 mg/día. Se debe iniciar el tratamiento con dosis
de 0,5 mg al día y aumentar paulatinamente según
tolerancia y respuesta. La administración de levo-
dopa 100 a 200 mg/día, junto con benserazida 25
a 50 mg/día, se ha demostrado útil en el SPI, mejo-
rando la calidad del sueño. El ropinirole 0,25 a
2 mg/día se ha mostrado más efectivo que la levo-
dopa de acción sostenida en el tratamiento del
SPI [25].
Espondilopatía atlantocervical
En pacientes de larga evolución en diálisis es
frecuente la aparición de inestabilidad cervical
progresiva y de compresión medular. Generalmen-
te, se debe al depósito de β2-microglobulina. Es
importante una descompresión precoz para evitar
la evolución del cuadro.
Alteraciones visuales y auditivas
En pacientes en hemodiálisis, puede objetivarse,
de forma ocasional, pérdidas agudas de visión y
audición.
Puede aparecer pérdida visual aguda debido a la
leucoembolización de la arteria retiniana.
Existe un cuadro que es una neuropatía óptica
isquémica que se manifiesta al final de las sesiones
de hemodiálisis. Es una rara complicación que se
asocia con anemia e hipotensión. Se caracteriza
por pérdida visual aguda, indolora, bilateral con
ausencia de respuesta pupilar a la luz. En la RM se
determinan cambios mínimos isquémicos. Gene-
ralmente, la pérdida visual suele ser secundaria a
una neuropatía isquémica anterior.
No es infrecuente tener problemas de refracción
y acomodación al terminar la diálisis, relacionados
con los cambios de volumen y solutos durante la
601

sesión. Sin embargo, ceden poco tiempo después,
cuando acaba el desequilibrio.
Los trastornos pasajeros de audición, como un
aturdimiento, suelen suceder por cambios en la
endolinfa, secundarios a variaciones osmolares du-
rante la diálisis. También se han descrito pérdidas
agudas de audición por afectación neurosensorial
del nervio acústico.
Convulsiones
Las convulsiones forman parte del cuadro clíni-
co de las complicaciones neurológicas ya descritas
[7, 26-28]. Son más frecuentes en los pacientes en
hemodiálisis que en la población general y tam-
bien en los niños más que en los adultos. En la
tabla 29-5 se enumeran las causas más frecuentes,
algunas de las cuales guardan una clara relación
con las hemodiálisis.
En su tratamiento hay que seguir la pauta habi-
tual, que incluye la suspensión de la diálisis si se
ha producido intradiálisis, el mantenimiento de la
vía aérea y de una vía venosa. Se administrará dia-
cepan i.v. y se determinarán la glucemia, una gaso-
metría arterial y los niveles plasmáticos de calcio,
sodio y de anticonvulsivantes, en los pacientes que
los recibiesen. También se tomará una muestra de
líquido de diálisis y se comprobará su conductivi-
dad. Se descartará la presencia de hemólisis.
La prevención implica el control de los factores
referidos en la tabla 29-5.
En el tratamiento preventivo de las convulsiones
hay que tener en cuenta que las dosis de muchos
de los fármacos utilizados se deben ajustar al
grado de insuficiencia renal que presenta el pa-
ciente y al hecho de encontrarse en programa de
diálisis (véase el capítulo de fármacos en diálisis).
TABLA 29-5. Causas más frecuentes de
convulsiones en pacientes en hemodiálisis
Encefalopatía urémica
Síndrome de desequilibrio
Demencia dialítica/intoxicación por aluminio
Hipertensión severa
Hipotensión grave, generalmente intradialítica
Alteraciones electrolíticas: sodio, calcio, magnesio,
glucosa
Cambios osmolares
Embolismo gaseoso
Utilización de epoetina
Hipoxia
Eliminación dialítica del alcohol, deprivación de éste
y otros tóxicos
Patología cerebrovascular
Crisis comiciales previas
Traumatismo
602
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
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603
CAPÍTULO
30 Estado inflamatorio
de los pacientes en
hemodiálisis: causas
y consecuencias
INTRODUCCIÓN
La inflamación es la reacción local y precisa que
el organismo presenta ante la invasión por parte de
un agente infeccioso, la acción de un antígeno o,
incluso, sencillamente, ante un daño físico, quími-
co o traumático, y que se debe regular con preci-
sión, puesto que tanto las deficiencias como los
excesos en una respuesta inflamatoria pueden cau-
sar morbilidad y mortalidad [1]. De hecho, hay
datos recientes que han relacionado el mismo me-
canismo de defensa denominado «inflamación»
con un alto riesgo de sufrir estados patológicos
como la resistencia a la insulina, las enfermedades
de desgaste y, sobre todo, la enfermedad ateroscle-
rótica. Los signos de un sistema inmunitario activa-
do se pueden observar ya en las fases tempranas de
la enfermedad renal crónica (ERC) y los niveles
elevados de los mediadores de la inflamación se
han asociado constantemente con unos bajos re-
sultados clínicos en este grupo de pacientes [2].
Los marcadores de un sistema inmunitario activado
de modo crónico están íntimamente relacionados
con varias complicaciones de la ERC, como la ace-
leración de aterosclerosis, calcificación vascular,
resistencia a la insulina, aumento del catabolismo
muscular, pérdida de apetito, remodelamiento
óseo o aumento de la permeabilidad de la mem-
brana peritoneal (fig. 30-1). Es interesante señalar
que todos los estados patológicos mencionados
ROBERTO PECOITS-FILHO
PETER STENVINKEL
anteriormente se asocian claramente a un aumento
de la morbilidad y la mortalidad en la ERC. Ade-
más, la inflamación puede ser un predictor de la
aceleración de la pérdida de la función renal [3],
aunque éste no es un hallazgo consistente [4]. Ba-
sándose en estos hallazgos, no resulta sorprenden-
te que la inflamación sostenida de bajo grado sea
uno de los factores que más contribuyen a la alta
morbimortalidad en los pacientes con ERC [2]. En
estudios recientes, se ha demostrado repetidamen-
te que varios biomarcadores de la inflamación,
como la proteína C reactiva (PCR), la interleucina
(IL) 6, el fibrinógeno, el recuento de linfocitos y el
ácido hialurónico, son poderosos predictores de la
mortalidad en los pacientes en diálisis, mientras
que los índices de calidad de la diálisis y los índi-
ces nutricionales son factores de riesgo mucho más
débiles [2].
En torno al 30-50% de estos pacientes [5] mues-
tra pruebas serológicas de una respuesta inflamato-
ria activada en la fase de prediálisis [6]. Tales sig-
nos de una inflamación sostenida de bajo grado se
observan también con frecuencia (y quizá se ven
favorecidos) después del comienzo del tratamiento
con hemodiálisis (HD) [7] o bien con diálisis peri-
toneal (DP) [8], incluso en pacientes clínicamente
estables. Tales hallazgos son igualmente unos fuer-
tes predictores de la mortalidad en ambos grupos
[9]. Recientemente ha habido un enorme interés
en los mecanismos mediante los cuales la inflama-
605

Uremia
Producción de citocinas
Permeabilidad
peritoneal
Reactantes de fase aguda
Producción de adipocitocinas
FIG. 30-1. Representación gráfica de los órganos diana y consecuencias de un aumento y un mantenimiento de la
actividad inflamatoria. CML: célula del músculo liso; GER: gasto energético en reposo; LDL: lipoproteína de baja
densidad.
ción (utilizada como un término para representar a
una amplia variedad de sistemas de respuesta) po-
dría dar lugar a complicaciones frecuentes de la
ERC [2]. En los pacientes con ERC en estado avan-
zado tratados con hemodiálisis (HD), es evidente
que un número de complicaciones tanto relaciona-
das con la diálisis (como incompatibilidad del dia-
lizador y calidad del agua de diálisis) como no re-
lacionadas con ella (como toxicidad por el nivel de
uremia, comorbilidades e infecciones crónicas)
pueden contribuir a un estado de inflamación cró-
nica [2]. Cabe señalar que muchos datos recientes
sugieren que los signos de una inflamación crónica
de bajo grado están ya presentes en las fases tem-
pranas de la ERC [10], y que la reducción de la
función renal per se puede estar asociada a un au-
mento en la respuesta inflamatoria, puesto que el
aumento de las concentraciones plasmáticas de las
citocinas proinflamatorias y de otros biomarcado-
res inflamatorios se observa tanto en la insuficien-
cia renal leve [11] como en la avanzada [12]. Aun-
que no se haya alcanzado todavía un consenso
formal sobre cómo definir y monitorizar la infla-
mación en la ERC, hemos sugerido algunos signos
clínicos habituales y datos analíticos que se pue-
den utilizar con este propósito en la práctica clíni-
606
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Macrófago
Remodelamiento
óseo
Catabolismo
muscular
Disfunción endotelial
Adhesión de monocitos
Proliferación de CML
Apetito Oxidación de LDL
GER
ca (tabla 30-1). Basándose en los datos disponi-
bles, la respuesta inflamatoria sistémica en la ERC
es fundamental para varios procesos patológicos,
y, por su implicación, la supresión a largo plazo de
la respuesta inflamatoria sistémica en la ERC po-
dría ser eficaz a la hora de reducir el riesgo de
mortalidad en ésta. Los estudios iniciales epide-
miólogicos y observacionales encajan con esta hi-
pótesis. Por lo tanto, el propósito de este capítulo
es comentar las principales causas y consecuen-
cias del estado inflamatorio que se observan en el
paciente en HD y proponer estrategias para redu-
cirlo, con unos posibles beneficios en la morbili-
dad y mortalidad del paciente.
MECANISMO DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA CRÓNICA
Tanto los humanos como el resto de los anima-
les se tienen que defender de los agentes dañinos
que sean capaces de trastornar su homeostasis.
Con esta finalidad, se han desarrollado varios me-
canismos efectores capaces de defender al organis-
mo frente a estos antígenos y agentes, que pueden
estar mediados por células o por moléculas solu-
ESTADO INFLAMATORIO DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS: CAUSAS Y CONSECUENCIAS

TABLA 30-1. Algunos signos clínicos y datos analíticos que se pueden utilizar en la práctica clínica
para examinar y monitorizar la inflamación sistémica

Signos clínicos
Infecciones crónicas
Pérdida de peso
Pérdida de apetito
Necesidad de altas dosis de eritropoyetina
Fiebre de bajo grado

Datos analíticos
Altos niveles plasmáticos de PCRa, ferritinab, proteína amiloide-Ab
Altos niveles plasmáticos de fibrinógenob, IL-6b y ácido hialurónicob
Alto recuento plasmático de leucocitos y de neutrófilos/linfocitos
Bajos niveles plasmáticos de albúmina

a Aunque el valor predictivo de los marcadores de la inflamación constituye un hallazgo constante en la literatura médica, todavía no hay
consenso sobre el umbral que se debe utilizar en la práctica clínica. Debido a las características del kit utilizado habitualmente para el aná-
lisis de la PCR, en algunos estudios se ha utilizado el punto de corte de 10 mg/l, pero se ha demostrado que valores mucho más bajos (esto
es, por encima de 1 mg/l) predicen el resultado clínico en la población general, así como en los pacientes con ERC. Por lo tanto, aconseja-
mos las pruebas de PCR de alta sensibilidad para la estratificación eficaz de los riesgos.
b Aunque no siempre están disponibles en la práctica clínica habitual, estos parámetros podrían ser valiosos para una investigación más de-
tallada de la inflamación.

bles. Como consecuencia del daño tisular, se acti-
va el sistema inmunitario innato y después el adap-
tativo, como parte de una compleja reacción del
organismo que expresa la respuesta al daño celu-
lar. Los primeros investigadores consideraron la in-
flamación como un sistema de defensa primario
del hospedador y, desde este punto de vista, como
la reacción clave de la respuesta inmunitaria inna-
ta. Sin embargo, la inflamación puede considerarse
un arma de doble filo y conducir también a la
muerte o a enfermedades debilitantes, especial-
mente cuando no se limita la reacción inicial. El
mecanismo que desencadena la respuesta del or-
ganismo a la lesión es extremadamente sensible, y
es importante que el organismo pueda responder a
la agresión sanando y reparando el tejido dañado,
así como eliminando el agente causante e in-
terrumpiendo la respuesta.
Las células del sistema inmunitario están am-
pliamente distribuidas por todo el cuerpo, pero si
se produce una infección o se lesiona un tejido, es
necesario que se concentren, y también sus pro-
ductos, en el lugar de la lesión. Los factores princi-
pales de la respuesta inmunitaria son, por lo tanto,
la vasodilatación (ensanchamiento de los vasos
sanguíneos para aumentar el flujo de sangre hacia
la zona dañada), el aumento de la permeabilidad
vascular (que permite a los compuestos difusibles
penetrar en la célula), el movimiento de las células
inflamatorias a través de las paredes de los vasos
sanguíneos en el lugar de la lesión, los cambios en
los perfiles biosintéticos, metabólicos y catabólicos
de muchos órganos, y la activación de las células
del sistema inmunitario. Además, durante la inflama-
ción se producen un gran número de efectos más
distantes. Entre éstos se incluyen la producción de
proteínas de fase aguda, los componentes comple-
mentarios, la fiebre y la activación de la inmuni-
dad sistémica.
Para evitar el daño tisular, las respuestas infla-
matorias se deben conducir y controlar bien. Por lo
tanto, una amplia variedad de células conectadas
entre sí y de mecanismos solubles se activan cuan-
do se produce la lesión tisular. El desarrollo de las
reacciones inflamatorias está controlado por las ci-
tocinas, por productos del sistema enzimático del
plasma, por las prostaglandinas y los leucotrienos,
y por los mediadores vasoactivos. Las citocinas in-
teractúan primero con los receptores de la mem-
brana celular de alta afinidad y después regulan la
transcripción de una serie de genes celulares me-
diante señales secundarias que todavía no son bien
conocidas (fig. 30-2). Estas transcripciones altera-
das producen cambios en el comportamiento celu-
lar. Las células diana, sobre las cuales las citocinas
transforman sus señales de información, se pueden
localizar en cualquier compartimiento del organis-
mo, muy distantes en algunas ocasiones del lugar
de la secreción.
Sin embargo, en las reacciones inflamatorias
que inicia el sistema inmunitario, el control último
depende del propio antígeno y, por esta razón, la
acumulación de células en el lugar de la infección
crónica o en las reacciones autoinmunitarias
(donde el antígeno no puede al final erradicarse) es
bastante diferente de aquella que se produce en lu-

607
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Factores relacionados con la uremia y con la diálisis que activan la respuesta inflamatoria
LPS TNF-α IL-1 AGEs AngII Antígenos IL-2, 3, 4, 5, 6

RPT R-TNF-α R-IL-1 RAGEs AT1 2 RLT Receptores de citocinas

Ruta NF k-B Ruta JAK STAT

Expresión de proteínas proinflamatorias

FIG. 30-2. Representación esquemática de la respuesta celular a las moléculas proinflamatorias. Los lipopolisacáridos
(LPS), las citocinas como las interleucinas (IL) 1, 2, 3, 4, 5 y 6, el factor de necrosis tumoral (TFN-α), los productos fina-
les de la glucosilación avanzada (AGE), la angiotensina (Ang II), y los antígenos inespecíficos se acumulan y/o están pre-
sentes en el plasma urémico y representan unas fuentes de reacción inflamatoria. Estas moléculas interactúan con recep-
tores específicos de la célula, como los receptores tipo peaje (RTP), los receptores del TFN-α, los receptores de AGE
(RAGEs), el receptor de la IL-1, el receptor de los linfocitos T (RLT) y los receptores de citocinas para estimular las rutas
de transcripción (en especial, el factor nuclear (NF k-B) y la ruta JAK STAT, que acaban produciendo la expresión de pro-
teínas inflamatorias en el núcleo de diversas células).

gares donde el estímulo antigénico se elimina rápi-
damente. La inflamación crónica es una respuesta
inflamatoria de duración prolongada —semanas,
meses o incluso indefinidamente— y se perpetúa
por la persistencia del estímulo causante de la in-
flamación en el tejido. En esta situación, una reac-
ción inflamatoria caracterizada por la infiltración
de neutrófilos y por un edema da lugar a la predo-
minancia de fagocitos mononucleares y de linfoci-
tos. El proceso inflamatorio crónico provoca inevi-
tablemente la lesión tisular, lo cual, hasta cierto
punto, sucede con mayor probabilidad en el pro-
ceso de curación normal. Pero este proceso llega a
ser exagerado y crónico cuando hay una elimina-
ción ineficaz de las materias extrañas, como suce-
de en ciertas infecciones crónicas o después de la
introducción de cuerpos extraños, de moléculas
modificadas o de la precipitación de cristales. En
esta situación, la acumulación de toxinas urémicas
y la sobrecarga de fluidos características de la ERC,
la interacción entre la sangre y el dializador, y la
introducción de compuestos exógenos (como las
endotoxinas del dializado) representan un modelo
interesante de estímulos crónicos para la respuesta
inflamatoria (fig. 30-1).
CAUSAS DE LA INFLAMACIÓN
El estado de uremia como causa de la inflamación
(causas de la inflamación no relacionadas
con la diálisis)
La causa del estado proinflamatorio en los pa-
cientes con ERC todavía no está bien establecida,
aunque es probable que tenga múltiples factores
(tabla 30-2) y depende de la definición de inflama-
ción. En primer lugar, la inflamación se puede defi-
nir como un aumento en los niveles plasmáticos de
las citocinas proinflamatorias, lo cual podría estar
causado tanto por una disminución en el aclara-
miento renal como por un incremento en la pro-

608
ESTADO INFLAMATORIO DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS: CAUSAS Y CONSECUENCIAS
TABLA 30-2. Posibles causas de la inflamación en pacientes con enfermedad renal crónica
Enfermedad renal crónica
Comorbilidad (edad avanzada, hábito de fumar, insuficiencia cardiaca crónica, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión,
inactividad física, dislipemia)
Reducción en el aclaramiento renal de citocinas
Acumulación de toxinas urémicas
Sobrecarga de fluidos
Infección persistente no reconocida (enfermedad periodontal, tuberculosis, Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae)
Alteraciones en el calcio y el fósforo, hiperparatiroidismo
Causas adicionales en HD
Infecciones en injertos o en fístula arteriovenosa
Activación de los complementos
Bioincompatibilidad del dializador
Exposición a endotoxinas y a otras sustancias del dializado activadoras de citocinas
ducción de citocinas, que actúan como colabora-
dores probables. Cuando los niveles plasmáticos
de IL-1 y de TNF-α se compararon en pacientes
antes del comienzo de la diálisis frente a aquellos
con un tratamiento a largo plazo, no se encontra-
ron diferencias [13]. Esto sugiere que la ERC per se
puede ser la causa más importante del aumento de
las citocinas proinflamatorias en el plasma. Sin
embargo, otros estudios sugieren que la duración
de la diálisis tiene un impacto más importante en
el estado inflamatorio crónico [14, 15]. De hecho,
el deterioro de la función renal se ha asociado con
un aumento significativo en los niveles de citoci-
nas plasmáticas en los pacientes con ERC y el acla-
ramiento de creatinina se correlaciona con los ni-
veles de varias citocinas y de sus receptores
solubles en circulación en los pacientes con diver-
sos grados de insuficiencia renal [6, 16]. Además,
en los pacientes con ERC se encontró una excre-
ción urinaria de IL-6R más baja en comparación
con los controles [17], y la disminución en la fun-
ción renal puede afectar al aclaramiento tanto del
TNF-α [18] como de la IL-1 [19] en las ratas ne-
frectomizadas.
La definición más habitual de «inflamación» en
la práctica clínica ha sido una elevación en la con-
centración plasmática de PCR. La mayoría de los
estudios publicados muestran hallazgos consisten-
tes sobre una estrecha correlación entre la PCR cir-
culante y las citocinas proinflamatorias, especial-
mente la IL-6, que depende de la estimulación del
TNF-α y de la IL-1. Por lo tanto, la PCR refleja la
respuesta hepática a los altos niveles de citocinas
proinflamatorias en circulación, y las mismas cau-
sas que se describen arriba podrían ser responsa-
bles de los altos niveles de PCR en los pacientes
con ERC. Otras causas de una PCR elevada en los
pacientes con ERC, no relacionadas con la diálisis,
pueden ser factores como la insuficiencia cardiaca
crónica con sobrecarga de fluidos [20], que parece
agravarse con la progresión de la enfermedad renal
[21]. Un estudio reciente describió una importante
asociación entre la ERC y la hipertrofia del ventrí-
culo izquierdo (HVI) en los pacientes que todavía
no habían sido sometidos a diálisis [22]. Una co-
rrelación positiva similar se ha observado entre la
ERC y el índice de la masa del VI en pacientes he-
modializados [23]. Sin embargo, sigue sin definirse
aún si existe una relación causal entre la ERC y la
HVI en los pacientes con ERC. Por otra parte, es
posible que la ERC sólo sea un marcador de la HVI
o que tenga un efecto directo sobre el miocardio,
favoreciendo la HVI. Finalmente, la ERC y la HVI
se pueden relacionar fácilmente debido a factores
subyacentes en común, como la sobrecarga de vo-
lumen. La sobrecarga de volumen es una compli-
cación frecuente en los pacientes en diálisis que se
relaciona con la función renal residual [24] y
puede por sí misma asociarse a la activación inmu-
nitaria [20]. Esta activación se puede producir por
una translocación de bacterias o toxinas en pa-
cientes con edema grave en el intestino, como re-
sultado de una sobrecarga de volumen grave [25]
que, por su parte, puede llevar a un aumento en la
producción de citocinas proinflamatorias, incluido
el TNF-α [26]. Esta hipótesis concuerda con un tra-
bajo que muestra que los pacientes en diálisis con
un historial de insuficiencia cardiaca presentaban
una PCR más alta [22]. Además, tener una sobre-
carga de volumen crónica o presentar un historial
anterior de sobrecarga de volumen se asocia con
una mayor hipertrofia y dilatación, así como con una
mayor disfunción del VI [27-29]. Por otra parte, el
aumento en la PCR después de una única sesión
de hemodiálisis y su asociación con la HVI sugie-
ren que la inflamación inducida por el proceso de
609

hemodiálisis puede por sí misma tener un papel
patogénico en la HVI. Otra explicación plausible
de la asociación entre la PCR y la HVI se puede re-
lacionar con el aumento del estrés oxidativo, que
es altamente prevalente en los pacientes con ERC
[30] y que también se relaciona con la inflamación
[31]. Cabe destacar que, en un modelo experimen-
tal de insuficiencia renal, el tratamiento con el an-
tioxidante d1-α-tocoferol demostró prevenir el de-
sajuste capilar de cardiomiocitos en el ventrículo
izquierdo y redujo la fibrosis miocárdica, lo cual
indica el papel del incremento del estrés oxidativo
sobre la patogénesis de la HVI y sobre la fibrosis
miocárdica en la uremia [32]. En resumen, la so-
brecarga de fluidos es frecuente entre los pacientes
en HD y puede ser un importante factor a modifi-
car entre estos pacientes.
Otro importante factor para la activación de la
respuesta inflamatoria es el efecto inmunológico
de las toxinas urémicas sobre el sistema inmunita-
rio. Un ejemplo de toxinas urémicas con efectos
proinflamatorios son los productos finales de la
glucosilación avanzada (AGE). Cuando los grupos
aldehídos o cetonas de los carbohidratos reaccio-
nan con los aminoácidos, se forman varios AGE.
En los pacientes con ERC, es posible que la acu-
mulación de AGE producida por una disminución
en el aclaramiento renal pueda también favorecer
la inflamación. De hecho, se ha encontrado una
correlación entre un AGE, la pentosidina, y la ERC
en pacientes tanto renales [33] como no renales
[34]. Además, un estudio in vitro [35] mostró que
los AGE pueden desencadenar una respuesta infla-
matoria a través del receptor celular de los AGE
(RAGE) y de la activación de la cascada de señales
del NFk-B.
Es cada vez más evidente que el tejido adiposo
no es sólo un depósito de energía inerte, sino tam-
bién un activo órgano endocrino que produce va-
rias adipocinas, incluidos la leptina, la resistina, la
adiponectina, la IL-6, el TNF-α y el inhibidor del
activador de plasminógeno de tipo 1 (IAP-1) [36].
Hemos encontrado recientemente una relación
entre la masa de grasa corporal (especialmente la
grasa corporal del tronco) y los parámetros infla-
matorios en los pacientes con ERC próximos al co-
mienzo de la diálisis [37]. Así, es probable que la
producción de marcadores inflamatorios por parte
del tejido adiposo pueda contribuir a la inflama-
ción en pacientes con ERC. El aumento de la masa
de grasa corporal es un hallazgo cada vez más fre-
cuente en los pacientes que comienzan la HD, y
puede llegar a ser excesivo en algunos pacientes
[38]. Esto podría deberse en parte a una predispo-
sición genética, según la información que hemos
proporcionado de que los pacientes en DP con
una deleción/deleción polimórfica en el genotipo
610
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
del gen de la proteína desacoplante (UCP) 2 (una
proteína con propiedades termogénicas que de-
sempeña un papel en el control de la eficacia me-
tabólica) presentaron un aumento significativo en
el peso corporal y en la masa de grasa corporal du-
rante la DP, en comparación con los pacientes con
una inserción/deleción del genotipo UCP2 [39].
Por otra parte, la ingesta calórica en la dieta puede
contribuir a la adiposidad, y estos factores, al igual
que el nivel de actividad física de los pacientes,
deben modificarse.
Causas de la inflamación relacionadas
con la diálisis
Aunque se sabe que los niveles de citocinas
proinflamatorias en circulación están elevados aun
antes del comienzo del tratamiento con diálisis,
está claro que el procedimiento de diálisis per se
puede provocar una actividad inflamatoria adicio-
nal. Los signos de la inflamación se observan habi-
tualmente tanto en pacientes en HD [7, 40] como
en pacientes en DP [22, 41], y parece que la HD y
la DP tienen efectos similares sobre la inflamación
sistémica. Sin embargo, varias pruebas sugieren
que los factores asociados al proceso de diálisis
también podrían contribuir a la respuesta inflama-
toria (tabla 30-2). Inicialmente, Haubitz y cols.
[42] demostraron que las proteínas de fase aguda
se activan durante la HD, debido probablemente a
la liberación de citocinas como consecuencia del
contacto entre el dializador y la sangre. Schindler
y cols. [43] sugieren que la membrana del dializa-
dor puede desempeñar un papel en la activación
de una reacción inflamatoria durante el proceso
de diálisis. Además, los resultados de Memoli y
cols. [17] sugieren que la mala biocompatibilidad
del cuprofán en la diálisis desempeña también un
papel a la hora de aumentar los efectos inflamato-
rios de la IL-6. Finalmente, en los pacientes en HD
con membranas de cuprofán, las citocinas proin-
flamatorias contenidas en las células mononuclea-
res en sangre periférica (CMSP), así como la res-
puesta de las CMSP estimuladas por endotoxinas,
fueron varias veces superiores a las de los pacien-
tes no dializados con ERC, pacientes en DP o con-
troles sanos [13].
Las pruebas disponibles también sugieren que la
calidad del agua utilizada para preparar el dializa-
do [44] podría contribuir a la inflamación. En cual-
quier caso, hasta qué punto los productos bacteria-
nos de un dializado contaminado penetran en la
sangre del paciente depende del tipo (celulósico
frente a sintético) y de la permeabilidad (retrofiltra-
ción de bajo flujo frente a alto flujo) de la mem-
brana que se utilice en la hemodiálisis [45]. En al-
ESTADO INFLAMATORIO DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS: CAUSAS Y CONSECUENCIAS
gunas circunstancias, las sustancias que activan a
las citocinas pueden atravesar las membranas in-
tactas del dializador y contribuir a la inflamación
crónica que se asocia al tratamiento con HD a
largo plazo. Como ejemplo, los fragmentos bacte-
rianos que se generan a partir de las biopelículas
son capaces de cruzar la membrana del dializador
y estimular una respuesta inflamatoria en el pa-
ciente [46].
CONSECUENCIAS DE LA INFLAMACIÓN
La tasa de morbimortalidad en la enfermedad
renal crónica es extremadamente alta como conse-
cuencia de una prevalencia exagerada de compli-
caciones tales como los trastornos electrolíticos y
metabólicos, el catabolismo de proteínas y, espe-
cialmente, las complicaciones infecciosas y car-
diovasculares. De hecho, la mortalidad cardiovas-
cular es entre 10 y 20 veces más alta que en la
población general, aun cuando haya habido ajus-
tes en función de la edad, el sexo, la raza, o la dia-
betes mellitus [47]. Aunque los factores de riesgo
clásicos para la ECV, como la dislipemia, la hiper-
tensión, la diabetes o el hábito de fumar, presentan
una alta prevalencia en la ERC, no se les puede
atribuir enteramente la excesiva ECV de esta po-
blación [48]. En vez de esto, lo que se ha ido ha-
ciendo cada vez más evidente es que hay factores
de riesgo distintos de los tradicionales, como la in-
flamación, la calcificación vascular o el estrés oxi-
dativo, que desempeñan un importante papel en el
desarrollo de la ECV en los pacientes con ERC
[49].
Desde los primeros informes sobre una asocia-
ción entre el aumento de la PCR y el aumento en
la morbilidad por parte de Bergström y cols. [50],
varios grupos de investigación han comunicado
descubrimientos prácticamente idénticos en pa-
cientes tanto en HD [51, 52] como en DP [22, 53,
54]. Por consiguiente, el aumento en los niveles
plasmáticos de citocinas proinflamatorias se ha re-
lacionado también con el aumento de la mortali-
dad en los pacientes que comienzan el tratamien-
to con diálisis [9]. El aumento de la PCR es un
fuerte predictor de mortalidad cardiovascular en
los pacientes sin ERC (mucho más fuerte que los
factores de riesgo para la ECV bien establecidos
ya, como el LDL-colesterol) [55], y los resultados
sugieren que la asociación entre inflamación y ate-
rosclerosis es especialmente clara en los pacientes
en diálisis [5]. De hecho, se ha demostrado que la
PCR es un predictor independiente del número de
placas ateroscleróticas en las arterias carótidas de
los pacientes en diálisis [56] y que está fuertemen-
te relacionada con la malnutrición, la aterosclero-
sis [5] y la calcificación vascular [57, 58] en pa-
cientes con CKD.
Aunque la asociación entre ECV e inflamación
en la población de pacientes en diálisis está bien
documentada, no se ha establecido si la respuesta
de la fase aguda refleja simplemente un síntoma si-
multáneo, que se produce junto con la enfermedad
aterosclerótica establecida, o si los diferentes reac-
tantes de fase aguda por sí mismos están envueltos
en el inicio o en la progresión de la aterosclerosis.
Se debería resaltar el hecho de que las citocinas
proinflamatorias puedan tener un efecto aterogéni-
co directo per se. Por ejemplo, se ha demostrado
que el TNF-α es un mediador de la disfunción en-
dotelial [59] que disminuye la secreción de Apo E
[60] y promueve la calcificación in vitro de las
células vasculares [61]. Huber y cols. [62] han
propuesto también que la IL-6 puede tener propie-
dades aterogénicas independientes, como han de-
mostrado sus estudios recientes, según los cuales la
inyección de IL-6 recombinante agrava la ateroscle-
rosis precoz en ratones. Otros estudios recientes
que demuestran que la elevación en la IL-6 es un
predictor del infarto de miocardio en hombres
sanos [63] que afecta también a la mortalidad car-
diovascular a los cinco años en pacientes ancianos
[64] vienen a apoyar más aún la idea de que la IL-6
puede ser una causa de aterosclerosis. Además, va-
rias líneas de investigación sugieren que la PCR
puede estar directamente implicada en la aterogé-
nesis como un factor causante [65]. Recientemente,
se ha demostrado que la PCR también tiene unos
efectos proinflamatorios directos sobre las células
endoteliales en humanos, bien directamente [66] o
a través de la inhibición de la angiotensina II y del
óxido nítrico [67]. Otros reactantes de fase aguda,
como la Lp(a) [68] y el fibrinógeno [69], también
pueden tener propiedades que aceleran la aterogé-
nesis. Sin embargo, la asociación entre la inflama-
ción crónica y la ECV puede ser también directa,
puesto que la inflamación crónica se ha asociado
con la disfunción endotelial, la resistencia a la insu-
lina y el aumento del estrés oxidativo, de todos los
cuales se cree que están implicados en la evolución
de la aterosclerosis [70].
Aunque la mayoría de los trabajos que investi-
gan los mecanismos que hay detrás del estado in-
flamatorio urémico se han centrado en los monoci-
tos y en los macrófagos, hay datos recientes que
indican que el endotelio vascular tiene un impor-
tante papel en la regulación de la inflamación
[71]. Además, desde un punto de vista estratégico,
la inflamación vascular puede ser una diana ade-
cuada hacia la que dirigir las intervenciones. El en-
dotelio vascular es un tejido dinámico y activo que
controla muchas funciones importantes, entre las
que se incluyen la regulación del tono vascular y
611

el mantenimiento de la circulación sanguínea, la
coagulación y las respuestas inflamatorias. Es inte-
resante que haya pruebas según las cuales los fac-
tores de riesgo para la ECV afectan a numerosas
funciones del endotelio y hacen que las células a
lo largo de todo el árbol vascular asuman un feno-
tipo proinflamatorio (72). Basándose en amplios
datos clínicos y empíricos, se puede afirmar que la
inflamación vascular y la acumulación de monoci-
tos en la pared arterial inician y desempeñan un
importante papel en la progresión de la ateroscle-
rosis, lo cual produce la formación de placas y, en
última instancia, la rotura de la placa y los subsi-
guientes trastornos cardiovasculares. La ECV co-
mienza y se perpetúa por la interacción de las cé-
lulas inmunitarias con las células de las paredes
vasculares. Las interacciones de los leucocitos con
el endotelio vascular durante la inflamación se
producen a través de varios pasos que implican al
rodamiento leucocitario mediado por selectinas, a
la adhesión leve mediada por las moléculas de ad-
hesión (la molécula de adhesión vascular 1
[VCAM-1] y la molécula de adhesión intercelular 1
[ICAM-1]) y la firme adhesión posterior mediada
por las quimiocinas (en especial la proteína qui-
miotáctica de monocitos [MCP1]) y la IL-8 [73].
Cada vez hay más datos a partir de estudios expe-
rimentales y clínicos según los cuales estas etapas
iniciales de la aterosclerosis son extremadamente
importantes [74]. En primer lugar, las moléculas de
adhesión (ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina) se ex-
presan durante la aterogénesis [75], observándose
un aumento en las concentraciones de moléculas
de adhesión en circulación en los pacientes con
ERC [76]. Para acabar de subrayar el importante
papel de las moléculas de adhesión en la patogé-
nesis de la aterosclerosis, los ratones a los que les
falta la VCAM-1 muestran una disminución de
ésta [75]. Además, los datos prospectivos sugieren
con fuerza que la activación e inflamación endote-
lial se produce en un momento inicial dentro del
proceso aterosclerótico y que los altos niveles plas-
máticos de las moléculas de adhesión son predic-
tores de futuros episodios cardiovasculares en la
población general [77] y en la población con ERC
[78]. También hay que destacar las fuertes asocia-
ciones entre los marcadores secundarios de la in-
flamación y los niveles plasmáticos de las molécu-
las de adhesión [77]. En segundo lugar, el papel
central de las quimiocinas MCP-1 e IL-8 está muy
bien descrito en un estudio de Gerszten y cols.
[79], en el que ambas quimiocinas activan la firme
adhesión de los leucocitos al endotelio. Los ra-
tones a los que les faltan los receptores para la
MCP-1 [80] y la IL-8 [81] presentan una menor
susceptibilidad a la aterosclerosis y tienen menos
monocitos en las lesiones vasculares. Desde un
612
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
punto de vista clínico, se observan niveles altos de
la MCP-1 en los pacientes con infarto agudo de
miocardio y angina inestable [82], que se asocian
a inflamación, dislipemia y trastornos cardiovascu-
lares en los pacientes en hemodiálisis [83]. La
comprensión de los mecanismos implicados en los
episodios iniciales de la inflamación vascular
puede proporcionar nuevas perspectivas en cuanto
a los mecanismos efectores en la enfermedad vas-
cular y mantener, además, la esperanza de poder
ofrecer varios lugares de actuación para las inter-
venciones terapéuticas específicas en la ERC rela-
cionada con la ECV.
POSIBLES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
PARA REDUCIR LA INFLAMACIÓN
Estrategias terapéuticas relacionadas
con la diálisis
Hay varias estrategias relacionadas con la diáli-
sis que pueden ser importantes para reducir la res-
puesta inflamatoria y que tienen posibles implica-
ciones en la mejora de la morbimortalidad de los
pacientes. Las estrategias más importantes están re-
lacionadas con la mejora de la biocompatibilidad
del dializador (reduciendo la activación del com-
plemento y la producción de citocinas), la reduc-
ción de la frecuencia de catéteres para HD, la in-
fección de la fístula arteriovenosa o de un injerto
(mediante una exploración cuidosa y unos pro-
cedimientos de enfermería protocolizados) o la
reducción al mínimo de la posibilidad de contami-
nación por endotoxinas (líquido de diálisis ultrapu-
ro y diálisis de alto flujo). El deseo de mejorar los
resultados del tratamiento ha llevado a la aplica-
ción de criterios estandarizados sobre la pureza
microbiológica del líquido de la diálisis y a la in-
troducción del líquido de diálisis ultrapuro en la
práctica clínica. Las medidas para conseguir un lí-
quido de diálisis ultrapuro son ampliamente des-
critas en otro capítulo de este libro.
Es importante destacar que Schindler y cols.
[43] demostraron que el tratamiento mediante HD
optimizada, en la que se usa un líquido de diálisis
ultrapuro y una membrana biocompatible en el
dializador, podría reducir pero no normalizar los
niveles elevados de la PCR en los pacientes en
HD, sugiriendo de nuevo que otros factores no re-
lacionados con la diálisis contribuyen a la inflama-
ción en la ERC.
Estrategias terapéuticas farmacológicas
Aunque la inflamación se ha venido reconocien-
do constantemente como un importante factor de
ESTADO INFLAMATORIO DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS: CAUSAS Y CONSECUENCIAS
riesgo para la ECV en pacientes con ERC, todavía
hay que demostrar que las estrategias terapéuticas
antiinflamatorias son eficaces a la hora de reducir
la morbimortalidad. Sin embargo, se ha propuesto
una serie de posibles estrategias terapéuticas, tanto
relacionadas como no relacionadas con el trata-
miento dialítico [2]. En la actualidad, son de espe-
cial interés cuatro tipos de fármacos: inhibidores
de la HMG-CoA- reductasa (estatinas), inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
agonistas del receptor activado por el proliferador
de los peroxisomas (PPAR) y agentes antioxidantes
(como la vitamina E y la n-acetil cisteína).
Los datos recientes demuestran que las estatinas
reducen el riesgo de episodios coronarios y de-
vuelven las células vasculares a funciones más
normales en amplias poblaciones de pacientes no
renales [84], quizá al inhibir la síntesis de coleste-
rol, la oxidación de lípidos y la inflamación [84].
Además, dado que las estatinas incrementan el
contenido del inhibidor tisular de la metaloprotei-
nasa de matriz (MMP), pueden tener también un
efecto estabilizador sobre las placas [85]. Puesto
que el uso de estatinas se asocia con una mortali-
dad más baja también en los pacientes con ERC
[86] y con una menor pérdida de la FRR en indivi-
duos con ERC de moderada a grave (en especial en
aquellos con proteinuria) [87], existe una necesi-
dad de estudios prospectivos aleatorizados para
determinar el uso adecuado de estatinas como fár-
maco antiinflamatorio en la población con enfer-
medad renal.
Los IECA pueden demostrar ser eficaces para re-
ducir la inflamación y la ECV en pacientes con
ERC. Está claro que el sistema renina-angiotensina
puede contribuir a los procesos inflamatorios den-
tro de la pared vascular, así como al desarrollo de
la inestabilidad de la placa y al síndrome corona-
rio agudo. La PCR, en concentraciones que se sabe
que predicen incidencias cardiovasculares, au-
menta los trastornos ateroscleróticos mediados por
el receptor de la angiotensina en el músculo liso
vascular in vitro e in vivo [67]. La inhibición de la
formación de la angiotensina II por parte de los
IECA y de los bloqueantes de la angiotensina II
puede reducir los efectos perjudiciales sobre la
función endotelial, sobre las células vasculares del
músculo liso y sobre los procesos inflamatorios
vasculares. Así, no es sorprendente que el trata-
miento con IECA mejore el pronóstico de los pa-
cientes renales [88] y disminuya los biomarcadores
de la inflamación [89]. Además, existen en la ac-
tualidad datos convincentes de que el bloqueo far-
macológico del sistema renina-angiotensina produ-
ce unos efectos significativos en cuanto a la
protección del riñón en la enfermedad renal, tanto
con diabetes [90] como sin diabetes [91]. De
acuerdo con los datos del USRDS, el uso de IECA
es uno de los factores independientes que se aso-
cian al descenso de la FRR en pacientes en diálisis
[92]. La evaluación del efecto antiinflamatorio de
los IECA y la asociación entre inflamación, FRR y
HVI necesitará de estudios prospectivos para deter-
minar si los IECA mantienen la FRR, disminuyen
los marcadores de la inflamación y producen la re-
gresión de la HVI en pacientes en HD.
Los receptores de peroxisoma activados por el
proliferador (PPAR) regulan la expresión de varios
genes y, aparte de afectar al control de la gluce-
mia, puede que modulen también el metabolismo
de los lípidos, el tono vascular y la inflamación.
Puede que la modulación del receptor nuclear y
del factor de transcripción PPAR regule la expre-
sión de las apolipoproteínas y la diferenciación de
los adipocitos, y es posible que proporcionen tam-
bién un efecto antiinflamatorio y la supresión de
especies reactivas de oxígeno al actuar probable-
mente sobre el FNkB. Puesto que la toglitazona, un
agonista del PPAR-γ, reduce la expresión del gen
de la osteopontina [93], se podría plantear la hipó-
tesis de que los agonistas del PPAR-γ puedan inhi-
bir también la formación de placas. Además, un
estudio clínico reciente con un segundo agonista
del PAR-γ, la rosiglitazona, muestra que hay una
reducción en los niveles plasmáticos tanto de
MMP-9 como de PCR en los pacientes con diabe-
tes mellitus de tipo 2 [94]. Así, es posible que esta
nueva clase de fármacos sensibilizadores de la in-
sulina se convierta en una nueva estrategia tera-
péutica para la reducción de la inflamación y de la
aterosclerosis, tanto en la ERC con diabetes o sin
ella como en los pacientes en HD.
Aunque los estudios en la población no renal no
han conseguido demostrar que los suplementos de
vitamina E mejoren los resultados cardiovasculares
[94], es razonable especular sobre la posibilidad de
que las poblaciones expuestas a altos niveles de es-
trés oxidativo, como los pacientes con ERC mal nu-
tridos o con inflamación, obtengan el mayor bene-
ficio de una actuación antioxidante. De hecho, en
la población con ERC, el estudio SPACE [95] de-
mostró una reducción en el infarto de miocardio y
en otros episodios cardiovasculares (pero no en la
mortalidad global) en el grupo tratado con vitamina
E (800 UI al día) en comparación con los pacientes
que recibían placebo. Sin embargo, un estudio re-
ciente demostró que, en personas con insuficiencia
renal de leve a moderada con alto riesgo cardiovas-
cular, la vitamina E no tuvo aparentemente ningún
efecto sobre los resultados cardiovasculares [96].
Además, un estudio reciente de Tepel y cols. [97]
demostró que la n-acetil-cisteína (un antioxidante
que contiene un grupo tiol), redujo los eventos car-
diovasculares en los pacientes en HD.
613

CONCLUSIONES
Hay vínculos claros, a partir de ciertos estudios,
entre el mecanismo de defensa inmunitaria deno-
minado «inflamación» y el alto riesgo de desarro-
llar estados patológicos, como la aceleración en la
aterosclerosis, la calcificación vascular, la resisten-
cia a la insulina, el aumento en el catabolismo
muscular, la pérdida de apetito, el remodelamiento
óseo y el aumento en la permeabilidad peritoneal,
por parte de los pacientes con ERC. Considerando
el nuevo paradigma en enfermedad cardiovascular,
en el que se piensa que los factores de riesgo no-
vedosos, como la inflamación y el estrés oxidativo,
tienen un impacto sobre la mortalidad cardiovas-
cular, parece existir una oportunidad de mejorar
notablemente los resultados en esta población de
pacientes. Los pacientes en HD muestran signos
exagerados de inflamación sistémica. Varias estra-
tegias posibles, que están a la espera de una eva-
luación, tienen como fin reducir la inflamación,
e incluyen también el control de las comorbilida-
des, el manejo óptimo de los electrólitos, las inter-
venciones farmacológicas y las estrategias relacio-
nadas con los procesos de diálisis (es decir, el
líquido de diálisis ultrapuro y los dializadores bio-
compatibles). La clarificación de estos aspectos
puede llevar a unas estrategias de tratamiento rela-
cionadas con la HD más eficaces, que disminuyan
la activación inflamatoria y sus efectos dañinos.
Estas estrategias representan claramente una opor-
tunidad sin precedentes, que podría comportar un
avance significativo en el cuidado de los pacientes
en HD, con un impacto sustancial sobre la mor-
bilidad y mortalidad de estos pacientes. La infla-
mación es, sin duda, un objetivo de tratamiento a
considerar, que necesita de ensayos clínicos ade-
cuados con el propósito de mejorar los resultados
clínicos en pacientes en HD.
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617
CAPÍTULO
31 Utilización de fármacos
en hemodiálisis y en
técnicas de depuración
extrarrenal continua
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES
EN HEMODIÁLISIS
INTRODUCCIÓN
La mayor parte de los medicamentos utilizados
habitualmente en la clínica son metabolizados y
eliminados a nivel hepático y/o renal. La presencia
de insuficiencia renal crónica (IRC) puede afectar,
por tanto, a los procesos de absorción, metabolis-
mo y eliminación de diversos fármacos o de sus
metabolitos, por lo que es necesario el conocimien-
to de las propiedades farmacocinéticas de los medi-
camentos prescritos en estas circunstancias [1-6].
Los pacientes con IRC presentan una importan-
te patología asociada (HTA, anemia, enfermedad
ósea, diabetes, dolor crónico, alteraciones digesti-
vas, infecciones, etc.), que precisa para su control
la administración de un gran número de fármacos.
En los últimos años están iniciando tratamiento con
hemodiálisis pacientes de alto riesgo con edad muy
avanzada y elevada comorbilidad cardiovascular,
pacientes con neoplasias, hepatopatía crónica, en-
fermedad renal asociada al virus de la inmunodefi-
ciencia adquirida que reciben tratamiento retroviral
y pacientes portadores de trasplantes no renales en
tratamiento inmunosupresor, que pueden padecer
ocasionalmente infecciones oportunistas. Todo ello
EDUARDO JUNCO
CARMEN SANZ MORENO
GERARDO TORRES
ALBERTO TEJEDOR
condiciona la necesidad de prescribir medicación
compleja y hasta ahora poco utilizada en diálisis,
por lo que es preciso conocer su manejo clínico.
En un reciente estudio realizado en 20.000
pacientes de hemodiálisis, se observa que más del
97% de ellos tomaban alguna medicación de
forma habitual. En general, los pacientes tratados
con hemodiálisis crónica (HD) recibían una media
de 8 a 12 fármacos diarios, el 8% 15 o más y algu-
nos pacientes más de 20 fármacos distintos, pero
además, con frecuencia, toman algunos no prescri-
tos en su tratamiento, siendo por tanto mayores las
posibilidades de errores e interferencias entre los
diversos medicamentos [7-9]. Es bien conocido
que en los pacientes con IRC se observa con fre-
cuencia aumento de la sensibilidad a algunos fár-
macos, como hipnóticos, sedantes y ansiolíticos
que producen sedación excesiva en algunos casos
o efectos neurotóxicos graves en pacientes con in-
suficiencia renal por el uso de algunos fármacos
tales como cefepime, imipenem y gabapentina
[10-15], La incidencia de efectos adversos a diver-
sos medicamentos en los pacientes en diálisis es
más elevada que en la población general ya que
en más del 30% de los casos pueden observarse
problemas derivados de la medicación, como
dosis excesivas, dosis subterapéuticas, errores en
dosificación e interferencias con otros fármacos
[16, 17].
619
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 31-1. Medicación de uso habitual en los pacientes en hemodiálisis

Medicación Componente % utilización

Antihipertensivos (total) 75
Calcioantagonistas 52
IECA/ARA II 24
Betabloqueantes 17
Agonistas centrales alfa 2 14
Bloqueantes periféricos alfa 1 10
Otros antihipertensivos 7
Medicación Nitratos 22
Cardiovascular Digoxina 13
Hipolipemiantes 8
Medicación Ca/P Quelantes de P 78
Sales de Ca 75
Hidróxido de Al 6
Vitamina D i.v./oral 43
Eritropoyetina 83
Hierro oral y/o i.v. 51
Medicación Anti H2 30
Gastrointestinal Reguladores de la motilidad 13
Analgésicos 12
Narcóticos 4
AINE 2
Anticoagulantes y antiagregantes 25
Insulina (diabéticos) 57
Antidiabéticos orales 11
Hormonas tiroideas 10
Estrógenos (mujeres > 50) 7
Antidepresivos 12
Benzodiazepinas 8
Multivitaminas 64

Otros fármacos administrados ocasionalmente:

Antibióticos 80
Antihistamínicos 30
Laxantes y/o reguladores de motilidad intestinal 20
Mucolíticos y/o antitusígenos 40
Antitérmicos-analgésicos 80
Hipnóticos-sedantes 30

Medicamentos de reciente implantación (retrovirales, interferón-ribavirina)

(Modificado de [9])

En la tabla 31-1 se resumen algunos de estos
datos, incluida la medicación ocasionalmente aña-
dida a la habitual y que casi todos los pacientes en
diálisis toman por procesos intercurrentes durante
su tratamiento, como es el caso de los antibióticos,
antihistamínicos, broncodilatadores, mucolíticos,
analgésicos y laxantes, entre otros. Es preciso men-
cionar que en algunas patologías más actuales
asociadas a la insuficiencia renal, como la enfer-
medad por VIH, hepatopatía HVC, trasplantes de
órganos, es frecuente el tratamiento con fármacos
poco utilizados hasta los últimos años como los
retrovirales, interferón e inmunosupresores [18-
25].
Por todo lo anteriormente mencionado, reviste
gran importancia el conocimiento de los principios
farmacológicos de los diversos medicamentos y sus
alteraciones en la IRC así como de los cambios in-
ducidos por la propia hemodiálisis, con la finalidad
de evitar tanto la sobredosificación de fármacos
como para no administrar a los pacientes dosis sub-
terapéuticas.
La existencia de diversos factores individuales
(edad, peso, etiología de la insuficiencia renal, fun-
ción renal residual, embarazo, estado de nutrición
e hidratación, grado de alteración del equilibrio
ácido-base, afectación de otros órganos y enferme-
dades asociadas) puede tener gran influencia en el

620
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
comportamiento metabólico de muchos fármacos
y, por tanto, en su manejo terapéutico. Otros facto-
res, como la técnica de depuración extrarrenal, las
características fisicoquímicas de la membrana de
diálisis y el tiempo de tratamiento pueden igual-
mente influir en la eliminación de diversos medica-
mentos, para lo que será preciso ajustar las dosis de
forma individualizada [26-28].
Debido a que tan sólo en un número muy limita-
do de fármacos es posible la medición rutinaria de
niveles séricos, no es fácil en la mayor parte de los
casos conocer con certeza la dosis de administra-
ción adecuada a pesar de la existencia de un gran
número de publicaciones científicas, complejas fór-
mulas matemáticas y tablas de referencia para la
dosificación de los fármacos utilizados por los pa-
cientes en hemodiálisis [5, 6, 29-37].
PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS. ALTERACIONES
EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
HEMODIÁLISIS
Biodisponibilidad
Este concepto define la «fracción de un fármaco
que alcanza la circulación sistémica» independien-
temente de la vía por la que ha sido administrado
[29, 30]. Se relaciona con la dosis empleada, con la
velocidad y vía de administración, y de llegada a su
lugar de acción, así como con las propiedades fisi-
coquímicas del fármaco (pK, unión a proteínas, so-
lubilidad en lípidos y/o en agua, carga eléctrica y
tamaño molecular).
La mayor parte de los medicamentos utilizados
en hemodiálisis se administran por vía oral, por lo
que la biodisponibilidad está directamente relacio-
nada con el funcionalismo gastrointestinal y hepá-
tico. En los pacientes en hemodiálisis es frecuente
la presencia de hepatopatía crónica y por ello el
«primer paso» hepático como vía metabólica esta-
rá frecuentemente alterado. Además, muchos de
los pacientes presentan alteraciones del pH gástri-
co por la propia uremia o por la ingesta de medi-
camentos, como antiácidos y/o alcalinos, lo que
puede interferir con la absorción correcta de otros
medicamentos. La presencia en la IRC de disfun-
ción pancreática y de alteraciones del ritmo de
tránsito intestinal, la presencia de edema en la mu-
cosa gastrointestinal, la existencia de úlcera pépti-
ca y gastritis, junto a la frecuencia de anorexia y
vómitos, determinana que en estos pacientes exis-
tan con frecuencia alteraciones en la absorción y,
por tanto, en la biodisponibilidad de múltiples fár-
macos. Por último, algunos medicamentos pueden
ver alterada su absorción en presencia de otros fár-
macos administrados simultáneamente, como es el
caso del hierro y quelantes de fosfatos.
En las otras vías de administración de fármacos,
como la intravenosa, intramuscular, subcutánea,
transdérmica, rectal o sublingual, tanto el «primer
paso» hepático como las alteraciones del tracto
gastrointestinal parecen tener menor influencia en
la biodisponibilidad.
Unión del fármaco a proteínas
En general, el transporte de un fármaco se lleva
a cabo en forma libre o mediante la unión a prote-
ínas, fundamentalmente a la albúmina y ocasional-
mente a algunos compuestos lipídicos. La fracción
libre del fármaco es la forma farmacológicamente
activa, y como tal puede ser eliminada por depura-
ción extrarrenal y depende de su tamaño molecu-
lar. En los pacientes con IRC y en tratamiento con
hemodiálisis es frecuente la presencia de un cierto
grado de desnutrición con hipoalbuminemia, por
lo que la fracción libre de un determinado fármaco
puede ser superior a la esperada, aumentando así
los riesgos de sobredosificación. Además, la pre-
sencia de alteraciones del equilibrio ácido-base,
fundamentalmente la acidosis metabólica, la pre-
sencia de «toxinas urémicas» y la administración
simultánea de otros medicamentos pueden produ-
cir interferencias en la unión fármaco-albúmina,
por lo que una vez más es preciso conocer estos
aspectos para valorar correctamente la dosis admi-
nistrada de un determinado medicamento [38]. El
porcentaje de unión a proteínas es variable para
cada fármaco, incluso entre los de un mismo tipo
y, como norma general, la unión a la albúmina de
fármacos ácidos es menos intensa que la unión de
componentes básicos.
En pacientes en tratamiento con depuración ex-
trarrenal, todos estos aspectos tienen mayor impor-
tancia, ya que fundamentalmente en técnicas de
diálisis más actuales en las que se utilizan membra-
nas de alta permeabilidad y técnicas con marcado
componente convectivo, la fracción libre de un
medicamento puede ser eliminada a través de la
membrana en una elevada proporción, dependien-
do del coeficiente de cribado (ver más adelante),
por lo que en ocasiones es necesario administrar
una dosis suplementaria del fármaco después de la
sesión de diálisis. Todos estos aspectos implican
la necesidad de un conocimiento individualizado
para su correcta utilización.
Volumen de distribución
Se expresa como la relación entre la cantidad de
fármaco en el organismo y su concentración en
621

plasma y tejidos una vez alcanzada una situación
de equilibrio. Este concepto (Vd), que se expresa en
litros/kg de peso (l/kg), supone que un fármaco se ha
disuelto en un determinado volumen de agua para
alcanzar una concentración plasmática [33, 35].
En la insuficiencia renal crónica existen impor-
tantes alteraciones en el contenido total de agua del
organismo; así, en estados de retención hidrosalina
con edemas y/o ascitis, la cantidad total de agua
del organismo estará aumentada, y el Vd de un de-
terminado fármaco estará lógicamente aumentado.
Por el contrario, en situaciones de depleción hidro-
salina y deshidratación, el Vd estará disminuido.
Asociados a las alteraciones en el contenido total
de agua, en la insuficiencia renal coexisten otros
factores que pueden alterar el Vd, como las propias
toxinas urémicas, grado de acidosis metabólica, hi-
pocalcemia, anemia, disfunción tiroidea, liposolu-
bilidad del fármaco, unión del fármaco a los tejidos
y unión fármaco-proteína, entre otros. En pacientes
en tratamiento con hemodiálisis, sobre todo en pa-
cientes con importantes ganancias de peso en el
período interdialítico, los cambios de Vd pre- y
posdiálisis serán sin duda importantes y tendrán re-
percusión en la concentración del medicamento o
de sus metabolitos.
El Vd para los diversos fármacos es muy variable
y depende en gran medida del grado de unión a
proteínas (aspecto comentado en el anterior aparta-
do) y de su liposolubilidad. Un fármaco con eleva-
da unión a proteínas tendrá un bajo Vd, encontrán-
dose la mayor parte del fármaco en el torrente
circulatorio, mientras que los de poca afinidad por
las proteínas, pero con fácil liposolubilidad, ten-
drán un Vd muy aumentado. Como regla general,
se denominan fármacos con Vd bajo cuando éste es
inferior a 0,2-0,4 l/kg, y con alto Vd cuando se su-
pera el umbral de 0,7-1 l/kg. La importancia de los
cambios del Vd en la uremia tiene como conse-
cuencia práctica el hecho de que en algunos casos
la dosis de carga de un medicamento, independien-
temente de su posterior metabolismo y eliminación,
debe ser ajustada a dicho Vd. El ejemplo más ca-
racterístico es la disminución del Vd para la digoxi-
na, por lo que la dosis de carga de este fármaco
debe ser inferior a la de un sujeto sano de peso si-
milar. Otros fármacos que precisan ajuste en su dosis
de carga, debido a cambios en el volumen de distri-
bución en la uremia, son el naproxeno, clofibrato,
teofilina, fenitoína y salicilatos, entre otros [29].
Metabolismo de fármacos en la IRC
y hemodiálisis
En condiciones normales, una gran parte de los
fármacos son metabolizados directamente a nivel
622
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
hepático. En presencia de IRC no es necesario un
ajuste de dosis para aquellos fármacos que sufren
un proceso de oxidación completa en el hígado
(exceptuando clonidina, morfina y propranolol,
entre otros), si bien en ocasiones existe un proceso
de aceleración del metabolismo hepático en la ure-
mia (fenitoína, propranolol, antipirina) [29]. Por el
contrario, los medicamentos metabolizados a nivel
hepático por medio de procesos bioquímicos de re-
ducción, hidrólisis y acetilación precisan disminu-
ción de dosis por hallarse alterados estos procesos
en la uremia. Un aspecto importante a tener en
cuenta es que a pesar de que algunos fármacos tie-
nen un metabolismo hepático normal, sus metabo-
litos, en ocasiones tóxicos o con efecto metabólico,
son eliminados por el riñón. Es necesario conocer
que algunos fármacos son metabolizados directa-
mente por el riñón, por lo que indudablemente en
todas estas circunstancias sus dosis deben ser redu-
cidas en presencia de IRC. En la tabla 31-2 se des-
criben algunos medicamentos de uso frecuente en
pacientes con IRC que no precisan ajuste de dosis,
teniendo en cuenta que en algunos casos pueden
ser necesarias dosis suplementarias posdiálisis al
objetivarse eliminación de parte del fármaco duran-
te la depuración extrarrenal.
Eliminación de fármacos en la IRC
y hemodiálisis
La eliminación de fármacos en el organismo se
calcula mediante el aclaramiento (Cl) total o plas-
mático, que equivale a la suma de las diversas eli-
minaciones o aclaramientos renal y extrarrenal (en
general hepático). En los pacientes sometidos a diá-
lisis, se deberá añadir el aclaramiento obtenido en
las diferentes técnicas de depuración extrarrenal:
Aclaramiento total (Cl total) = Cl renal + Cl
extrarrenal + Cl diálisis.
En general, se acepta que los fármacos con acla-
ramiento renal inferior al 20-30% del aclaramiento
total no precisan ajustes de dosis en presencia de in-
suficiencia renal o durante la diálisis. Por otro lado,
en fármacos con elevado aclaramiento renal, se ne-
cesitarán ajustes de dosis tanto en la uremia como
en diálisis. Es preciso conocer que en algunos casos
los metabolitos activos de un fármaco como la mor-
fina se eliminan por el riñón y será necesario dismi-
nuir la dosis en estas circustancias.
La eliminación del fármaco del organismo viene
definida por el concepto de «vida media», que se
expresa como t1/2 y equivale al tiempo en el que
ha sido eliminado del organismo el 50% de un fár-
maco una vez alcanzada la situación de equilibrio
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

casa eliminación con hemodiálisis convencional y

TABLA 31-2. Fármacos de uso frecuente
en pacientes en hemodiálisis que no precisan
membranas celulósicas [22, 26-28, 39, 40, 37, 41].
modificación de dosis en IRC

Ácido valproico Doxiciclina Nimodipino Dosificación de fármacos en la IRC

AINE Doxorubicina Nitracepam y hemodiálisis: dosis de carga y mantenimiento
Amfotericina B Estreptoquinasa Nitrendipino
Amiodarona Felodipino Nitroglicerina En todos los medicamentos administrados es ne-
Amitriptilina Fenitoína Nitroprusiato* cesario el conocimiento del denominado «margen
Amlodipino Fentanilo Nortriptilina de seguridad» que se expresa como la diferencia en
Azitromicina Fluorouracilo PAS* la concentración necesaria de un fármaco en plas-
Binitrato Fluoxetina Pentazocina
de isosorbide Fluracepam ma para obtener un beneficio terapéutico y su con-
Pentobarbital
Bromocriptina Gemfibrozil centración para producir efectos tóxicos. Los que
Perfloxacina
Busulfan Haloperidol Pindolol
poseen un margen de seguridad estrecho, es decir,
Carbamazepina Heparina Pirimetamina en los que la diferencia entre la concentración tera-
Carbidopa Hexobarbital péutica y la tóxica es pequeña, se precisan ajustes
Prazosin
Ceftriaxona Imipramina más exactos y medición de niveles séricos (digoxi-
Propafenona
Citarabina Ketoconazol na, aminoglucósidos, anticomiciales). Los que pre-
Propiltiuracilo
Clindamicina Labetalol
Clonazepam Levodopa
Propranolol sentan un amplio margen de seguridad no precisan
Clonidina Lidocaína Quinidina* grandes ajustes en su dosis, si bien es necesario ob-
Cloranfenicol Lorazepam Rifampicina tener al menos concentraciones suficientes desde el
Clorpromazina Lovastatina Secobarbital punto de vista de su eficacia clínica.
Cloxacilina Maprotilina Sulfentanilo Uno de los aspectos más importantes para evitar
Colestipol Metoprolol* Teofilina
tanto la sobredosificación como la utilización de
Diazepam Miconazol Timolol
Tolbutamida
dosis subterapéuticas es el conocimiento tanto
Diazóxido* Midazolam
Trazolam de la dosis de carga como de la de mantenimien-
Dicloxacilina Minoxidil*
Diltiazem Nafcilina Verapamilo to de las sucesivas dosis [34, 35].
Dipiridamol Naloxona Vinblastina
Diritromicina Nicardipino Vincristina — Como ha sido comentado previamente, en ge-
Doxazosina Nifedipino Warfarina neral la «dosis de carga» de un determinado fárma-
co es similar a la dosis administrada a un sujeto
* Precisan dosis suplementaria posdiálisis. sano, salvo en circunstancias ya conocidas de
cambios en el Vd como es el caso de la digoxina.
— Respecto a las «dosis de mantenimiento», se
aceptan dos posibilidades: disminución de la dosis
entre el plasma y los tejidos. La fórmula universal- administrada manteniendo fijos los intervalos de
mente empleada relaciona la vida media de un fár- tiempo entre sucesivas dosis (D), o bien adminis-
maco con su aclaramiento y volumen de distribu- trar la dosis habitual del fármaco aumentando el
ción [9]: intervalo de tiempo entre dosis sucesivas (I), ha-
biéndose descrito sencillas fórmulas para calcular
t1/2 = (0,693 x Vd ) / aclaramiento total. estos parámetros [6]. Desde el punto de vista prác-
tico, en la medicación administrada por vía oral es
Lógicamente, cuanto mayor sea el volumen aconsejable mantener los intervalos de tiempo dis-
de distribución de un fármaco, o menor su tasa de minuyendo las dosis en cada toma, mientras que
aclaramiento, mayor será su vida media. Como se en los pacientes en hemodiálisis que reciben fár-
comentará más adelante, este aspecto tiene gran macos con t1/2 prolongada por vía intravenosa es
importancia práctica, ya que la creciente utiliza- más aconsejable mantener la dosis normal pero
ción de técnicas de diálisis con elevado transporte aumentando el intervalo de tiempo y administrar
convectivo, el empleo de membranas de alta per- dicha dosis durante o al final de la sesión de he-
meabilidad y la tendencia al aumento de la fre- modiálisis, con el fin de evitar punciones venosas
cuencia y/o el tiempo de diálisis aumentarán la eli- innecesarias. En pacientes con vías venosas canali-
minación o aclaramiento por diálisis de diversos zadas temporalmente puede utilizarse cualquiera
fármacos, siendo necesario incrementar las dosis en de las pautas previamente mencionadas. En cual-
estas ocasiones. Uno de los casos más habituales lo quier caso, sobre todo cuando se utilizan medica-
constituye la vancomicina, cuya eliminación es mentos potencialmente tóxicos (glucósidos cardia-
muy superior en técnicas de hemodiafiltración con cos, aminoglucósidos, anticomiciales, etc.), es
membranas de alta permeabilidad respecto a la es- deseable monitorizar niveles en suero de forma ha-

623

bitual. En el caso de determinados antibióticos
(aminoglucósidos, vancomicina, etc.), la medición
de niveles en pico-valle tiene gran importancia
para evitar la utilización de dosis subterapéuticas o
de niveles tóxicos [32, 33]. Un aspecto importante
a tener en cuenta es la posibilidad de «rebote»
posdiálisis en algunos fármacos (vancomicina,
aminoglucósidos, ganciclovir, digoxina, litio), por
lo que la medición de niveles deberá realizarse al
menos 30-60 minutos posdiálisis.
Podemos concluir en este apartado que, en gene-
ral, la dosis de carga (salvo excepciones comenta-
das de variación en el Vd) debe ser la habitual. Es
aconsejable que en tratamiento con hemodiálisis,
una de las dosis sea administrada después de diáli-
sis para compensar la posible eliminación del fár-
maco durante el tratamiento, como puede suceder
en fármacos antihipertensivos, aminoglucósidos,
anticomiciales y antiarrítmicos, que incluso pueden
precisar dosis suplementarias.
Influencia de la técnica y membrana de diálisis
en el manejo de fármacos
Todos los apartados previamente descritos bajo
el epígrafe «principios farmacológicos en la IRC»
son de aplicación a los pacientes en tratamiento
con hemodiálisis periódica. La creciente utilización
de técnicas de depuración extrarrenal continua
para tratamiento de pacientes críticos con insufi-
ciencia renal aguda o sin ella, creemos tiene la su-
ficiente especificidad como para ser tratada inde-
pendientemente al final del presente capítulo
donde remitimos al lector.
Debido a que la diálisis es un proceso fisico-
químico que combina transporte difusivo y/o con-
vectivo, se deben tener en cuenta una serie de
factores especiales para la dosificación correcta
de diferentes fármacos y que se resumen en la
tabla 31-3.
a) Factores dependientes del propio fármaco
como su tamaño molecular, carga eléctrica, unión
a proteínas, volumen de distribución, solubilidad
en agua y/o en lípidos y facilidad de unión a la
membrana de diálisis.
b) Factores dependientes de la propia membra-
na de diálisis. Actualmente existen treinta o más
polímeros o copolímeros utilizados como membra-
nas de diálisis [42, 43] cuyas características se des-
criben en el capítulo correspondiente de este trata-
do. La composición y características fisicoquímicas
de la membrana, su permeabilidad y tamaño de los
poros, el grado de hidrofilia, el poder de aclara-
miento de diversas sustancias, la capacidad de ad-
624
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
TABLA 31-3. Factores que pueden afectar la
eliminación de drogas en hemodiálisis
Dependientes del propio fármaco:
Peso molecular
Carga eléctrica
Porcentaje de unión a proteínas
Volumen de distribución
Lipo- e hidrosulubilidad
Facilidad de adsorción a la membrana de diálisis
Aclaramiento extrarrenal
Dependientes de la membrana de diálisis:
Superficie eficaz
Grado de permeabilidad hidráulica
Tamaño de los poros
Carga eléctrica
Geometría de la membrana
Capacidad de adsorción
Biocompatibilidad
Dependientes de la técnica de diálisis:
Duración y periodicidad de la sesión de diálisis
Flujo sanguíneo
Flujo y temperatura del baño de diálisis
Composición química del baño
Técnica difusiva y/o convectiva
sorción tanto de proteínas como del propio fárma-
co, la carga eléctrica de la membrana, la geometría
del dializador y su superficie, serán los factores de-
terminantes de la eliminación de fármacos a través
de la membrana de diálisis, existiendo, por tanto,
grandes diferencias entre las membranas celulósi-
cas de baja permeabilidad y las de elevada per-
meabilidad como la polisulfona, AN 69, etc. Los
fármacos con pm inferior a 500 daltons podrán eli-
minarse a través de membranas celulósicas de baja
permeabilidad, pero dado que un gran número de
fármacos habitualmente utilizados tienen un pm su-
perior, su eliminación se llevará a cabo cuando se
utilicen membranas sintéticas de elevada permeabi-
lidad y más incluso cuando se realicen técnicas de
elevado transporte convectivo [29, 39-41, 44, 45].
Otro aspecto a tener en cuenta para dosificar un
fármaco es la capacidad adsortiva que tienen las
membranas sintéticas de fijar proteínas u otros
compuestos a su pared, propiedad que viene dada
por su poder hidrofóbico, por la asimetría de las
proteínas y por la relación electrostática entre solu-
to y membrana. Por otra parte, esta misma adsor-
ción de proteínas hace que se forme un lecho sobre
la superficie de la membrana que puede impedir la
trasferencia de algunos compuestos a lo largo de la
diálisis [46-49]. Algunos estudios in vitro han atri-
buido a la adsorción de proteínas por la membrana
una menor efectividad de la respuesta a la eritropo-
yetina (EPO) en sujetos dializados con AN 69 y po-
limetilmetacrilato, pero otros estudios no han confir-
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
mado estos datos, si bien se ha demostrado adsor-
ción de aminoglucósidos y cloxacilina a la membra-
na de AN 69 por diferencias en la carga eléctrica
[51, 51].
El diseño y geometría de la membrana de diálisis
es otro de los factores determinantes tanto del acla-
ramiento de solutos como de diversos medicamen-
tos. La aparición de nuevas membranas, nuevas
técnicas de diálisis y nuevos productos farmacoló-
gicos hace necesario un cambio en el manejo clási-
co de diversos medicamentos. Sirva de ejemplo la
vancomicina, que es un antibiótico ampliamente
utilizado en el tratamiento de la infección por esta-
filococo en los pacientes en diálisis. Es un gluco-
péptido que tiene un peso molecular de 1.448 y,
por tanto, poco dializable con membranas conven-
cionales a pesar de su escasa unión a proteínas, y
cuya vida media excede las 200 horas en los pa-
cientes en hemodiálisis, lo que permite su uso de
manera ambulatoria con una dosis de 1 g a la se-
mana [52]. Con la generalización del uso de las
nuevas membranas y técnicas de diálisis, este con-
cepto ha cambiado y se ha observado que la van-
comicina se elimina en mayor proporción por
membranas de alta permeabilidad que con mem-
branas de hemophan en estudios in vitro [37], y se
elimina in vivo por convección y/o por difusión
entre un 35 y 47% de la dosis administrada con las
membranas sintéticas AN 69, polisulfona y triaceta-
to de celulosa, por lo que es recomendable admi-
nistrar una dosis equivalente posdiálisis además de
la dosis de carga habitual [37, 53, 39-41]. En cada
sesión de diálisis con membrana de polisulfona de
1,5 a 1,8 m2 de superficie se extraen aproximada-
mente 250 mg de vancomicina, por lo que hay que
administrar al menos esta cantidad suplementaria
después de cada sesión de diálisis [54]. Para medir
los niveles de vancomicina se aconseja la extrac-
ción de sangre después de finalizar la sesión de he-
modiálisis, por la existencia del fenómeno de rebo-
te, que se ha estimado en un 22% a las 4 horas de
finalizar la sesión de la diálisis [40].
Además de la vancomicina, hay otros fármacos
que se consideraban no dializables con las técnicas
estándar, pero con la aparición de nuevas membra-
nas y la realización de sesiones de diálisis de alta
eficacia, parte del fármaco es eliminado durante la
diálisis, por lo que es preciso administrar un suple-
mento de algunos fármacos posdiálisis, recomen-
dándose la monitorizacion de niveles para alcanzar
el rango terapéutico deseado [55, 56].
c) Factores dependientes de la técnica de de-
puración extrarrenal como la duración de la sesión
de diálisis, el flujo sanguíneo, temperatura, compo-
sición química y flujo del baño de diálisis, y la in-
tensidad del transporte convectivo tendrán marcada
influencia sobre el manejo de fármacos en estos pa-
cientes. Las nuevas técnicas de depuración extra-
rrenal como la hemofiltración y hemodiafiltración,
incluidas la técnicas continuas con membranas de
elevada permeabilidad, eliminarán un gran número
de fármacos y en elevada concentración [57], por
lo que evidentemente serán necesarios ajustes de
dosis distintos de los habitualmente empleados
en la hemodiálisis convencional. Sin duda, el vo-
lumen del flujo sanguíneo, la composición y volu-
men del baño de diálisis y la intensidad del trans-
porte convectivo, entre otros, tendrán influencia en
el paso de solutos y aclaramiento de fármacos a tra-
vés de la membrana.
Teniendo en cuenta todos los aspectos previa-
mente comentados, es preciso concluir que el ma-
nejo de medicamentos es muy complejo en los pa-
cientes con IRC en tratamiento con depuración
extrarrenal, siendo necesario un profundo conoci-
miento de las características farmacológicas del
medicamento, de su metabolismo, vías de elimina-
ción e importancia de cada una de ellas, vía, dosis
e intervalo de administración, etc., por lo que es
necesaria la medición de niveles del fármaco en
suero o plasma para conseguir el efecto terapéuti-
co adecuado.
En el apartado dedicado a dosificación de fárma-
cos en técnicas de depuración extrarrenal continua,
dentro del presente capítulo, se describen algunas
de las múltiples fórmulas matemáticas para calcular
la dosificación de diversos fármacos en pacientes
en diálisis. Debido a que no han sido descritas las
variaciones en la eliminación de muchos fármacos
en las nuevas técnicas de diálisis de elevada efica-
cia, es necesario realizar un cálculo estimativo de
las dosis administradas y es preciso tener en cuenta
que los cálculos clásicos han sido realizados para
técnicas de hemodiálisis convencional. Sin embar-
go, con la generalización del uso tanto de membra-
nas de elevada permeabilidad como de técnicas de
hemodiálisis de alta eficacia, y más aún, de hemo-
diafiltración con elevados volúmenes de transporte
convectivo, es posible que exista una pérdida im-
portante de diversos fármacos, siendo por ello ne-
cesario un estudio y conocimiento continuos de la
farmacocinética en estas circunstancias. Desde el
punto de vista práctico, parece aconsejable insistir
una vez más, a la vista de estos datos, que al menos
una de las dosis correspondientes de un fármaco
sea administrada después de la sesión de diálisis.
DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS
EN HEMODIÁLISIS PERIÓDICA
En la tabla 31-4 se expone un resumen de los fár-
macos que con más frecuencia son administrados a
625

los pacientes en hemodiálisis. En la primera colum-
na, referida a los fármacos, figura entre paréntesis el
peso molecular de los fármacos más representati-
vos. En la segunda columna, relativa al metabolis-
mo, se representa como R cuando el metabolismo
es renal y H si es hepático, figurando entre parénte-
sis el metabolismo o eliminación alternativo. La
vida media tanto en sujetos sanos como en insufi-
ciencia renal viene expresada en horas y el volu-
men de distribución en litros/kilogramo. En dicha
tabla se exponen los medicamentos que más fre-
cuentemente se utilizan en hemodiálisis, recordan-
do que estos estudios han sido realizados con he-
modiálisis convencional, por lo que el empleo de
técnicas de diálisis de alta eficacia y utilización de
trasporte convectivo con membranas de alta per-
meabilidad condicionará cambios en la pauta de
administración.
Antimicrobianos
Una de las complicaciones más frecuentes en
los pacientes con IRC en hemodiálisis es la infec-
ción, fundamentalmente de origen respiratorio y la
relativa al acceso vascular. La utilización ocasional
de antibióticos alcanza hasta un 80% de la pobla-
ción en hemodiálisis, motivo por el que reviste
gran importancia una dosificación correcta. En ge-
neral, la mayor parte de los antimicrobianos o sus
metabolitos se eliminan preferentemente por el
riñón, por lo que la reducción de la dosis es nece-
saria. Además de ello, dado el bajo-medio peso
molecular, una parte se eliminará a través de la
membrana de diálisis, por lo que en muchos casos
serán necesarias dosis suplementaria y/o adminis-
tración posdiálisis. Los antibióticos aminoglucósi-
dos precisan marcada reducción en su dosis, para
evitar toxicidad, sobre todo vestibular. Se aconseja
administrarlos en dosis única posdiálisis, ya que en
parte son eliminados a través de las membranas y
adsorbidos en su superficie, valorando la posibili-
dad de aumento moderado de las dosis en el pe-
ríodo largo de diálisis el fin de semana para evitar
dosis insuficientes. La unión a proteínas es escasa,
pero la vida media en IRC está muy alargada.
Dado que en esta familia de antibióticos existe un
estrecho margen de seguridad, es conveniente la
medición de niveles. Las cefalosporinas tienen en
general un peso molecular inferior a 600 daltons, y
si bien su unión a proteínas es elevada, precisan
reducción moderada en su dosificación. Es posible
la utilización de algunas cefalosporinas en mono-
dosis i.v. posdiálisis. Mención especial merece la
nueva cefalosporina cefepime, que precisa impor-
tante reducción en la dosis en diálisis por sus po-
tenciales efectos neurotóxicos [10, 11, 58]. Las pe-
626
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
nicilinas y derivados tienen un comportamiento si-
milar a las cefalosporinas. Las tetraciclinas doxici-
clina y minociclina se metabolizan preferentemen-
te a nivel hepático y no precisan cambio de dosis,
si bien es conocida la posiblidad de adsorción de
doxiciclina en la membrana de AN 69. Las tetraci-
clinas deben evitarse en la uremia por sus efectos
secundarios y sus propiedades antianabólicas. Los
antifúngicos tienen metabolismo hepático y renal,
y tan sólo precisan reducción moderada la flucito-
xina y el fluconazol. La nueva formulación de am-
fotericina microsomal no precisa cambios. Salvo
rifampicina, rifapentina e isoniacida, el resto de los
tuberculostáticos precisan reducción moderada en
la dosis [59], al igual que las quinolonas , sobre
todo las de última generación [44]. La dosificación
de nuevos fármacos de reciente implantación
como linezolid [60, 61], meropenem [62], ofloxa-
cina [63], flucloxacilina [64] y otros se describe en
las tablas correspondientes. Los medicamentos re-
trovirales utilizados cada vez con más frecuencia
plantean problemas de dosificación y efectos se-
cundarios en la uremia, por lo que es necesaria una
importante reducción tanto en la dosis como en el
intervalo de administración, fundamentalmente los
inhibidores de la nucleósido transcriptasa. La cons-
tante innovación farmacológica retroviral aconseja
la consulta del control de estos fármacos antes de
su utilización [18-20]. Aunque no existen todavía
estudios suficientes, es aconsejable evitar la admi-
nistración de foscarnet en estos casos. El resto de
antimicrobianos que precisan ajuste en su dosis
viene reflejado en la citada tabla 31-4.
Antihipertensivos y medicación cardiovascular
Medicamentos de habitual utilización en pa-
cientes en hemodiálisis, dada la gran frecuencia de
hipertensión arterial, arritmias y enfermedad car-
diovascular. La dosis de antihipertensivos tiene un
amplio margen terapéutico, tanto en sujetos sanos
como en pacientes con insuficiencia renal y en
diálisis ya que, en general, la respuesta al trata-
miento va a orientar sobre las dosis óptimas, aun-
que desde el punto de vista farmacocinético es
aconsejable una reducción de las dosis habituales.
Sin embargo, se deben mantener ciertas precaucio-
nes con los betabloqueantes y los IECA por la posi-
bilidad de inducir hiperpotasemia. También es
importante conocer que casi todos los betabloque-
antes (atenolol, metoprolol, nadolol), la alfa metil-
dopa, minoxidil e IECA (captopril, enalapril, perin-
dopril, ramipril) [66] se eliminan con facilidad a
través de la membrana, por lo que es necesario ad-
ministrar una dosis suplementaria posdiálisis que
se estima en un 25%, y mejor aún hacer coincidir
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 31-4. Recomendación de ajuste de dosis de fármacos en hemodiálisis (explicación en texto) [5, 9, 29-33]

FÁRMACOS Metabolismo t1/2 (N) (h) t1/2 (IRT) (h) % unión prot Vd (l/kg) Dosis N Dosis
R/H HD

AMINOGLUCÓSIDOS
Amicacina (583) R 1,4-2,5 17- >100 4-8 0,2-0,3 500mg /12 h 200mg/día
Estreptomicina (1457) R (H) 2-3 30-100 36 0,26 1 g/día 1g/3-4d
Gentamicina (406) R 2-3 24-60 <5 0,25 80 mg/8 h 80 mg posHD
Netilmicina (1442) R 2-3 24-72 <10 0,16-0,30 2 mg/kg/8 h 200 mg/d
Sisomicina R 2-2,5 36-72 <5 0,20-0,25 — 25 mg/día
Tobramicina (467) R 2-3 24-60 <10 0,20-0,33 1,7 mg//kg/8 h 100 mg posHD

CEFALOSPORINAS
Cefaclor R 0,8 2,8-3 25 0,2-0,3 250 mg/8 h 125 mg/8 h
Cefalexina R 0,8 20-40 15 0,18-0,33 0,25-0,5 g/6 h 0,5 g/12 h
Cefalotina R (H) 0,5-1 3-18 65-72 0,26 0,5-2 g/6 h 1g/12 h
Cefamandol R 0,7 11-15 74-89 0,12-0,25 0,5-1 g 6 h 0,5-1 g/12 h
Cefapirina (445) R (H) 0,6-1 2-3 45-60 0,22 1 g /6 h 1 g/12 h
Cefazolina R 1,9 18-70 80 0,13 1-2 g/ 8h 1,5 g/día
Cefepime R 2 13 — 18 1-2 g/ 12 h 500 mg/día
Cefonicida R 5 17-70 96 0,10-0,15 1 g /día 0,5 g/2 día
Cefotaxima (477) R (H) 1 2-6 18-36 0,15-0,23 2 g/8 h 1 g/día
Cefotetán R 3-4,6 13-25 85 0,15 1-2 g/12 h 0,25-0,5g/12 h
Cefoxitina (450) R 0,8 13-23 74 0,13-0,30 2 g/8 h 2 g/48 h
Cefradina R 1 8-15 10 0,25-0,33 0,5-2 g/6 h 0,2-0,3g/6 h
Ceftacidima (637) R 1,2-2 13-25 17-21 0,23-0,28 1-2 g/8 h 0,5-1g/12 h
Ceftizoxima R 1,4-1,7 18-36 28-50 0,26-0,42 1-2 g/8-12 h 1-2 g/48 h
Ceftriaxona (598) R (H) 8 12-35 >90 0,13-0,19 1 g/12 h 1g /12-24 h
Cefuroxima (446) R 1,2 17-20 33 0,13-0,18 0,75-1,5 g/8 h 0,75-1,5 g/día
Moxalactan R __ 18-23 35-50 0,18-0,40 1-2 g/8-12 h 1-2 g/1-2 días

PENICILINAS
Amoxicilina R(H) 0,9-2,3 5-20 15-25 0,26 0,5-1 g/8 h 0,5 g/8-12 h
Ampicilina (371) R(H) 0,8-1,5 7-20 8-20 0,17-0,31 0,5-2g/6 h 0,5-1 g/8-12 h
Cloxacilina H(R) 0,5 1 90 0,17 0,5 g/6 h Sin camdios
Dicloxacilina R(H) 0,7 1 95 0,15 0,5 g/6 h Sin cambios
Meticilina H(R) 0,5 5 35-60 0,31 1-2 g/4-6 h 1-2 g/8-12 h
Mezlocilina R(H) 1-1,2 2,6-5,4 20-46 0,17-0,20 1-4 g/6 h 1-2 g/8 h
Nafcilina (436) H(R) 0,5 1.2 85 0,35 1-2 g/4-6 h 1-2 g/6-8 h
Penicilina G (373) R(H) 0,5-0,7 6-20 40-60 0,3-0,4 0,5-4 M/4 h 0,5-2M/6 h
Piperacilina R(H) 1 3-5 20-40 0,18-0,30 3-4 g/4-6 h 3-4 g/8 h
Piperacilina-tazobactam R(H) 1-1 / 3-4 1-4 20-40 0,18-0,30 3,375 g/6 h 3,375 g/8 h
Ticarcilina R 1,2 11-13 45-60 0,14-0,21 3 g/6-8 h 1-2 g/12 h

TETRACICLINAS
Doxiciclina (481) H(R) 20 20 85 0,7-1,8 0,1-0,2 g/día Sin cambios
Minociclina H 12,5-23 15-25 65 0,12-0,4 0,1 g/12 h Sin cambios
Tetraciclina R(H) 9 80 55-65 >0,7 0,25-0,5 g/6 h Evitar

ANTIFÚNGICOS
Amfotericina B (924) H 24 24-40 90 4 0,3-0,5 mg/kg/día Sin cambios
Flucitoxina R 3-6 75-200 <10 0,6 150 mg/kg/día 50 mg/kg/1-2 días
Fluconazol R(H) 22-36 98 11 0,5-0,6 50-200 mg/12 h 100-200 mg/día
Itraconazol H(R) — 20-25 99 — 0,1-0,2 g/12 h 0,1 g/12-24 h
Ketoconazol H 3,3 8 99 0,36 0,2-0,4 g/día Sin cambios
Miconazol H(R) 24 24 90 2,1 0,5 g/8 h Sin cambios

FLUOQUINOLONAS
Ciprofloxacino H(R) 3-6 6-17 20-40 2,1 0,5-0,75 g/12 h 0,25-0,5 g/día
Levofloxacino R 7 72 31 1 500 mg/día 500 mg inicio y
250 mg/48 h
Norfloxacino H(R) 3,5-6,5 8 14 <0,5 0,4 g/12 h 0,4 g/día
Ofloxacino H(R) 7 28-37 30 2,5 400 mg/12 h 100 mg/12 h
Sigue
627
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TUBERCULOSTÁTICOS
Etambutol R(H) 4 7-15 10-30 1,6-2,3 15 mg/kg/día 5 mg/kg/día
Isoniacida H(R) 0,7-4 8-16 <10 0,6 5 mg/kg/día 2-4 mg/kg/día
PAS R(H) — 1 15 0,11 50 mg/kg/8 h 25 mg/kg/8h
Pirazinamida H(R) 9,5 9,5 50 0,7 15-30 mg/kg/día 15-30 mg/kg/2-3 días
Rifampicina H(R) 4 4 60-90 0,9 600 mg/día Sin cambios

ANTIVIRALES
Aciclovir R(H) 2,1-3,8 20 15-30 0,6-0,8 5 mg/kg/8 h 2,5 mg/kg/8 h
Foscarnet R 88 — ? 1-1,7 60-100mg/kg/12 h Evitar?
Ganciclovir R 3 40 ? 0,4-0,6 2,5 mg/kg/8 h 2,5 mg/kg/día
Ribavirina H(R) 30-60 ? — — 200 mg/8 h 200 mg/12 h
Vidarabina R(H) 3,5 5 25 0,7 15 mg/kg/día 10 mg/kg/día
Zidovudina H(R) 1 1-3 15-20 1-1,4 200 mg/4-8 h 100 mg/4-8 h
Ritonavir (721) H — — 98 0,4 600 mg/12 h 600 mg/12 h
Indinavir (712) H — — 60 14 800 mg/8 h 800 mg/8 h

OTROS ANTIBIÓTICOS
Azitromicina H 68 ? — — 250 mg/día Sin cambios
Aztreonan R(H) 1,7-2,9 6-8 50-60 0,1-0,2 1-2 g/8-12 h 0,5-1g /12 h
Claritromicina H 5-7 22 — — 0,25-0,5 g/12 h 0,25-0,5 g/día
Clindamicina H 2 4 60-95 0,6-1,2 150-300 mg/6 h 150-300 mg/6 h
Cloramfenicol H 3 5 60 0,8 12,5 mg/kg/6 h Sin cambios
Eritromicina H 1,4-2 5-6 60-95 0,5 0,25-0,5 g/6 h 0,2-0,4 g/6 h
Imipenem-cilastatina R(H) 1 4 13-21 0,3 0,25-1g/6 h 0,5 g/12 h
Linezolid (337) H — — 30 0,65 600 mg/12 h 600 mg/12 h
Metronidazol H 6-14 7-21 20 0,25-0,85 0,5 g/6 h 0,25-0,5 g/6 h
Meropenem R(H) 1 6-8 2 0,5 1 g/8 h 0,25-0,5 g/12 h
Sulfisoxazol R(H) 6 12 85 0,14-0,28 1-2g /6 h 1-2 g/24-48 h
Sulfametoxazol R 10 20-50 40-60 0,28-0,38 1 g/8 h 1 g/día
Teicoplanina (1880) R(H) 45 60->200 90 0,9 0,4 g/día 0,4 g/2-3 días
Trimetroprim-sulfametoxazol R(H) 11-13 20-49 30-70 1-2,2 0,1-0,2 g/12 h 0,1-0,2 g/día
Vancomicina (1448) R(H) 6-7 >200 10-50 0,5-0,8 0,5-1,0 g/12-24 h 1 g/sem y
250 mg pos HD

Metabolismo R/H t1/2 (N) (h) t1/2 (IRT) (h) % unión prot Vd (l/kg) Dosis N Dosis HD

ANTIHIPERTENSIVOS Y MEDICACIÓN CARDIOVASCULAR (mg/día) (mg/día)

Betabloqueantes

Acebutolol R(H) 7-9 Aumentada 25 1,2 400-1200 200-400

Atenolol R 7 15-30 <5 0,7 50-100 25-75
Labetalol (alfa y beta) H 3-9 3-9 50 3-10 400-1200 200-800
Metoprolol H 3 2-4 12 6 100 50-75
Pindolol H(R) 4 Aumentada 40-50 2 100 10--20
Propranolol H 4 4 95 4 40-160 20-80
Sotalol R(H) __ 45 54 0,7 160-480 40-160
Timolol R __ 4 10 3 20-40 20-40

Antiadrenérgicos

Alfametildopa R(H) 2-3 3-16 <15 0,5 500-2000 250-750

Clonidina R 8-20 40 30 3-6 0,2-2 0,1-0,5
Doxazoxina NR __ 13 98 1,5 2-8 2-4
Prazosin H(R) 3 3 97 1,5 4-10 2-10

IECA/ Bloq. Recep. AII

Captopril R(H) 2 20-30 30 0,7 25-150 12,5-50

Enalapril H(R) 10-20 30-60 55 ? 5-40 5-20
Foxinipril H 12 ? 95 0,15 10-40 10-40
Sigue
628
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

Lisinopril R(H) 12 40 <10 1,3 5-40 5-20

Ramipril H 5-8 15 60 ? 10-20 2,5-10
Losartán — — — — — 12,5-100 12,5-100

Vasodilatadores

Diazóxido H(R) __ >30 95 0,25 150-300 50-150

Hidralazina R(H) 3 16 87 0,7 50-200 25-75
Minoxidil H 4 4 0 2,5 5-30 5-20
Nitroprusiato Na H __ 0,15 0 0,2 Variable Sin cambios

Calcioantagonistas

Amlodipino H 30-50 50 >95 21 5-10 2,5-7,5

Diltiazem H 2-3 3-4 85 4 90-360 60-240
Felodipino H 10-14 21 99 5-10 5-20 5-10
Nicardipino H __ 1 >95 0,8 60-90 60-90
Nifedipino H 4-6 6-10 95 4-6 20-60 10-40
Nimodipino H __ 22 98 1-2 60-90 30-90
Verapamilo H 3-7 2-4 90 3-6 80-240 40-120

Antiarrítmicos

Amiodarona H __ semanas 96 Elevado 200-600 200-400

Disopiramida R(H) __ 10-18 5-80 0,8-2,6 400-800 100-200
Flecainida H(R) __ 20 50 9 200-400 100-200
Lidocaína H __ 1-3 65 1,5-2 Variable Sin cambios
Procainamida R(H) __ 5,5 20 1,4-2 400-1600 400-800
Propafenona H __ ? >95 3 450-900 450-900
Quinidina H __ 4-14 80 2-3 800-1600 400-800

Otros

Binitrato de isosorbide R 0,2-0,5 20 1,8 30-60 30-60

Digitoxina H(R) 210 94 0,6 0,1-0,2 0,1-0,2
Digoxina R(H) 80-120 25 5-8 0,125-0,25 0,125/2-3 días
Milrinona R(H) 3 0-10 0,4 10-60 10-30
Ouabaína H(R) 60-70 60 ? 0,1-0,2 0,1

una de las dosis del fármaco con el período inme-
diato posdialisis. No parece que exista eliminación
de propranolol ni timolol durante diálisis. Los cal-
cioantagonistas se metabolizan a nivel hepático y
no se eliminan por hemodiálisis debido a su eleva-
da unión a proteínas y gran volumen de distribu-
ción, por lo que no precisan dosis posdiálisis. En la
tabla de referencia no se incluyen las dosis de lido-
caína, dopamina, dobutamina y nitroglicerina, ya
que incluso en sujetos sanos las dosis habituales
tienen un amplio margen terapéutico, que será si-
milar en los pacientes en hemodiálisis. La adminis-
tración de digoxina debe realizarse de acuerdo
con los niveles séricos y la respuesta clínica.
Hipolipemiantes
Este grupo de fármacos, de utilización cada vez
más frecuente, precisan reducción moderada de la
dosis habitual, ya que son metabolizados en gran
parte a nivel hepático, pero, sin embargo, es preci-
so monitorizar periódicamente los niveles de CPK
así como las enzimas hepáticas por los riesgos de
rabdomiólisis y/o afectación hepática.
Analgésicos y AINE
Los fármacos de este grupo pueden administrar-
se a los pacientes en hemodiálisis en dosis simila-
res a las de los sujetos sanos, debido a que su me-
tabolismo es fundamentalmente hepático. No
obstante, es preciso recordar la especial susceptibi-
lidad de los pacientes con insuficiencia renal a los
analgésicos narcóticos, que pueden producir seda-
ción excesiva, por lo que se recomienda ajustar las
dosis según la respuesta clínica [13, 67], teniendo
especial precaución en el manejo de opiáceos [14,

629

68]. La administración de AINE debe ser controla-
da, sobre todo por el riesgo de hemorragia digesti-
va debido a la frecuente afectación de la mucosa
gástrica en la uremia. Los agentes antigotosos (col-
chicina) e hipouricemiantes (allopurinol) deben
administrarse a dosis inferiores a las de los sujetos
para evitar los efectos secundarios. No se reco-
mienda la administración de probenecid. Las reco-
mendaciones para la administración de los fárma-
cos utilizados en anestesia están referidas en el
capítulo específico del presente libro.
Antidepresivos, hipnóticos y sedantes
La mayoría de estos fármacos tienen metabolis-
mo hepático, por lo que, en teoría, las dosis no
precisan reducción en los pacientes en hemodiáli-
sis. Sin embargo, en la práctica clínica se observa
sedación excesiva en muchos casos por probable
acumulación del fármaco o potenciación de sus
efectos por administración de otros medicamentos
y aunque las benzodiazepinas y derivados, fenotia-
zidas y antidepresivos y tricíclicos pueden admi-
nistrarse teóricamente a dosis habituales, la prácti-
ca clínica aconseja su reducción o al menos
ajustar la dosis al efecto terapéutico. Los barbitúri-
cos precisan ligera reducción de su dosis. El carbo-
nato de litio es poco recomendable, pero puede
utilizarse en diálisis, si bien con una reducción im-
portante de su dosis, debiendo monitorizarse los
niveles séricos y teniendo en cuenta que es alta-
mente dializable, por lo que se precisará su admi-
nistración después de la diálisis.
Antitumorales
A pesar de que el metabolismo de este grupo de
fármacos es preferentemente hepático, la vida
media está prolongada en la insuficiencia renal y,
por tanto, las dosis de estos medicamentos deben
ser reducidas de forma importante, ya que los efec-
tos mielosupresores son más intensos que en la po-
blación general. Independientemente del descenso
de la primera dosis del fármaco, las dosis de man-
tenimiento deberán estar en relación con la res-
puesta hematológica y clínica, dependiendo del
fármaco o de asociación de diversos fármacos,
siendo necesario en algunos casos la medición del
área bajo la curva (AUC) para adaptar las dosis
como en el caso del carboplatino [67, 70].
Anticomiciales y adyuvantes analgésicos
Los anticomiciales en general precisan ajuste de
dosis en insuficiencia renal y diálisis, teniendo en
630
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cuenta que algunos de ellos son dializables y
frecuentemente pueden producirse niveles subte-
rapéuticos posdiálisis, por lo que, en ocasiones se
recomienda aumentar la dosis prediálisis. Afortu-
nadamente es posible la medición de niveles en
casi todos estos fármacos, lo cual facilita su dosifi-
cación [71-73]. Es importante tener precaución
con la administración de gabapentina, anticomi-
cial utilizado para el control del dolor neuropáti-
co, pues han sido descritos cuadros de grave neu-
rotoxicidad con este fármaco. Por ello es preciso
disminuir la dosificación, siendo importante la va-
loración de alteraciones neurológicas precoces
[15, 74].
Otros fármacos
El tratamiento con interferón de pacientes con
hepatopatía por virus C en hemodiálisis precisa
ajuste de dosis, y es necesario valorar en estos pa-
cientes la utilización de ribavirina por los efectos
secundarios demostrados [21-25].
CORRECCIÓN DE DOSIS DE FÁRMACOS
EN PACIENTES EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN
EXTRARRENAL CONTINUA
La correcta dosificación de los fármacos es un
aspecto muy importante del tratamiento de los pa-
cientes «críticos», por lo que es necesario un per-
fecto conocimiento de la farmacocinética por las
diferentes situaciones clínicas en las que pueden
hallarse dichos pacientes. Existen marcadas dife-
rencias en la dosificación de fármacos en estas téc-
nicas de depuración extrarrenal con respecto a la
hemodiálisis convencional intermitente, ya que
además de ser técnicas continuas, son realizadas
con membranas de elevada permeabilidad y en ge-
neral en pacientes críticos con fallo multiorgánico
que puede alterar el comportamiento metabólico
de diversos fármacos. Además de ello, es preciso
tener en cuenta tanto la función renal residual del
paciente como la posibilidad de recuperación de
función renal durante su evolución, con el fin de
ajustar adecuadamente las dosis tratando de evitar
al tiempo la potencial nefrotoxicidad de algunos
fármacos ocasionalmente necesarios en estos
casos. Es preciso conocer que los pacientes críticos
presentan con frecuencia fallo multiorgánico con
disfunción hepática, hipoperfusión tisular, grave
deterioro hemodinámico, cambios agudos en su
volemia, necesidad de utilización de fármacos de
última generación con farmacocinética no clara-
mente definida en las nuevas técnicas de depura-
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
ción extrarrenal, lo que dificulta un manejo farma-
cológico adecuado.
Los métodos terapéuticos de depuración renal
en los pacientes críticos han evolucionado mucho
en los últimos años, utilizándose hoy día de ma-
nera casi rutinaria las técnicas de depuración con-
tinua, que permiten un mejor control del balance
hidroelectrolítico y metabólico de los pacientes,
sin agravar su inestabilidad cardiovascular [75].
La hemofiltración continua arteriovenosa (HFAVC)
fue descrita por Kramer en 1977 como un método
simple para tratar a los pacientes edematosos re-
sistentes al tratamiento diurético [76]. A lo largo
de estos años la técnica se ha modificado con el
fin de mejorar la capacidad de eliminación de las
toxinas urémicas, surgiendo las técnicas de hemo-
filtración continua venovenosa (HFVVC) [77] y de
hemodiálisis continua arteriovenosa o venovenosa
(HDAVC y HDVVC) [78, 79]. En las técnicas arte-
riovenosas la sangre progresa en el circuito extra-
corpóreo por la diferencia de presión entre arteria
y vena, con un flujo sanguíneo aproximado de 60-
100 ml/min y una ultrafiltración que oscila entre
5 y 8 ml/min. La modificación de estas técnicas
con la adición de una bomba para mantener el
flujo sanguíneo constante y más elevado en el cir-
cuito extracorpóreo (HFVVC y HDVVC) evita la
necesidad de abordar la circulación arterial del
paciente, y es especialmente útil en situaciones de
baja tensión arterial [80]. En el capítulo del pre-
sente libro dedicado al tratamiento del paciente
con insuficiencia renal aguda se describen detalla-
damente las diferentes técnicas de depuración ex-
trarrenal continuas.
Sin embargo, cuando se emplea cualquiera de
estas técnicas depurativas la dosificación de fárma-
cos constituye un problema, que en la actualidad
no está completamente resuelto. Esto es especial-
mente importante en el caso de agentes con estre-
cho rango terapéutico, en los que dosis inadecua-
das pueden originar toxicidad o, por el contrario,
conseguir concentraciones plasmáticas subterapéu-
ticas [81].
Depuración de fármacos por las técnicas
continuas de hemofiltración (HFC) y hemodiálisis
(HDC)
La técnica de HFC depura las toxinas urémicas y
los fármacos por transporte convectivo o ultrafiltra-
ción, cuya eficacia dependerá del volumen ultra-
filtrado (habitualmente 1-2 litros/hora o 16-32
ml/min), mientras que la HDC depura fundamental-
mente toxinas por transporte difusivo, cuya eficacia
dependerá igualmente del volumen de baño de diá-
lisis (en general 1-3 litros/hora) [82, 83]. Por otra
parte, también es frecuente en pacientes críticos e
hipercatabólicos la utilización de hemodiafiltración
continua (HDFC) que combina mecanismos de
convección con los de difusión, aumentando así la
depuración, si bien las pérdidas de solutos conse-
guidas con esta técnica son menores que las previs-
tas con la suma de las pérdidas de difusión y con-
vección, ya que la convección disminuye las
pérdidas difusivas: al pasar el fármaco por convec-
ción (ultrafiltración) disminuye el gradiente de con-
centración entre ambos lados de la membrana, dis-
minuyendo por tanto las pérdidas por difusión [84].
Debemos anticipar que el aclaramiento de peque-
ños solutos, tanto por HFC como por HDC, será
equivalente al volumen de ultrafiltrado o al volu-
men de baño de diálisis, respectivamente. Dado
que, en general, los volúmenes en estas técnicas os-
cilan entre 1 y 2 litros/hora de ultrafiltrado o de
baño de diálisis, el aclaramiento de pequeños solu-
tos será de 16 o 32 ml/min. Por este motivo, en
caso de no conocer el comportamiento de algunos
fármacos en técnicas de HFC y HDC cuando ésta
se realice con membranas de elevada permeabili-
dad, podrá asumirse administrar una dosis equiva-
lente a la de una insuficiencia renal con un aclara-
miento entre 10 y 50 ml/min.
Los principios farmacocinéticos que influyen en
la depuración extrarrenal continua son similares a
los referidos previamente para los pacientes en he-
modiálisis intermitente. Los principales factores que
influyen en la depuración de fármacos con estas
técnicas son derivados de las características del fár-
maco (unión a proteínas, volumen de distribución,
tamaño molecular, etc.) y otros derivados del siste-
ma de depuración empleado (flujo de baño de diá-
lisis, volumen de ultrafiltración, características de la
membrana, etc.) [85]. Alguno de ellos, como el ta-
maño molecular, tiene importancia solamente en
las técnicas HDC, pero no en HFC, ya que en esta
técnica el transporte convectivo depura fácilmente
moléculas de tamaño incluso superior a 5.000 dal-
tons, lo que incluye a la mayoría de los fármacos.
En la HDC son los fármacos con tamaño molecular
inferior a 500 daltons los que se depuran con
mayor facilidad [80, 82, 86-92].
Los mayores determinantes de la depuración de
un fármaco por un sistema extracorpóreo, y que
pueden emplearse para calcular su dosificación,
son los siguientes:
1. El sieving coefficient (coeficiente de cribado)
(SC) y la saturación del baño de diálisis (SA).
2. El aclaramiento extracorpóreo (Cl extra).
3. La cantidad de fármaco o fracción de la
dosis depurada por vía extracorpórea (Fr extra).
4. El volumen de distribución (Vd).
631

Sieving coefficient y saturación del baño
de diálisis
El SC es la relación entre la concentración de un
fármaco en el ultrafiltrado (Cuf) y la media de la
concentración de dicho fármaco en el plasma, cal-
culada tomando como base las concentraciones en
la línea arterial (sangre que llega al hemofiltro) (Ca)
y la línea venosa (sangre que sale del hemofiltro)
(Cv):
SC = Cuf / [(Ca + Cv) / 2] = 2*Cuf / (Ca + Cv) (1)
El SC describe la capacidad de una sustancia
para pasar a través de la membrana de diálisis,
desde la sangre al ultrafiltrado. Cuando el valor del
SC es cercano a la unidad (la concentración en
plasma y en el ultrafiltrado es similar), significa que
dicho soluto pasa libremente desde el comparti-
miento sanguíneo al ultrafiltrado. Cuando se añade
baño de diálisis en las técnicas de HDC, lo que in-
fluye es la saturación del baño (SA), que puede no
ser idéntica al SC, pero puede calcularse con la
misma fórmula 1 sustituyendo SC por SA.
El mayor determinante del SC es el porcentaje de
unión de los fármacos a las proteínas [83], dado
que el tamaño de poro de la membrana no permiti-
rá el paso de la fracción ligada a proteínas, pasando
solamente la fracción libre del fármaco (fl).
La forma ideal de calcular la dosis de fármacos
durante los tratamientos extracorpóreos debe basar-
se en la medida de la SA o del SC. De forma apro-
ximada puede calcularse la dosis, por los datos de
la literatura, según la fl del fármaco, pero con cau-
tela, especialmente en las técnicas de HDC, ya que
la SA puede ser inferior a la prevista e incluso dis-
minuir proporcionalmente cuando se aumenta el
flujo del baño de diálisis [83]; por otra parte, la ma-
yoría de las membranas empleadas son polímeros
sintéticos con capacidad para adsorber distintos
compuestos en su superficie, lo que puede alterar el
SC y la SA. Esta adsorción ocurre fundamentalmen-
te en las primeras horas de utilización filtro, de
modo que el aclaramiento medido en ese periodo
de tiempo puede ser mayor al del resto del periodo
de tratamiento [93].
Aclaramiento extracorpóreo
El aclaramiento extracorpóreo de un soluto
puede calcularse multiplicando el índice de satura-
ción (SA) por el flujo de baño de diálisis (Qd) y el
de ultrafiltrado (Quf):
Cl extra = SA* (Qd + Quf) (2)
632
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Este valor no aporta suficiente información para
calcular la dosis de los fármacos, ya que hay que
considerar otras variables como el volumen de
distribución y la concentración plasmática del fár-
maco.
Fracción de dosis depurada por vía
extracorpórea (Fr extra)
Desde un punto de vista clínico esta fracción es
relevante si por esta vía se elimina más del 25% del
total de la eliminación del fármaco [94]. Puede cal-
cularse tomando como base a la relación existente
entre el aclaramiento extracorpóreo y el aclara-
miento total:
Fr extra = Cl extra / Cl total (3)
Para los fármacos eliminados predominantemen-
te por vía no renal, como la morfina, la Fr extra
puede ser ignorada.
El aclaramiento total de un fármaco será la suma
del aclaramiento de todas las vías no renales (Cl
anuria), el aclaramiento extracorpóreo y la función
renal residual (FRR):
Cl total = Cl anuria + Cl extra + FRR (4)
Aunque generalmente los pacientes con fracaso
renal agudo tienen una FRR desestimable, hay que
tener la precaución de incluirla cuando ésta sea
significativa, ya que se correría el riesgo de admi-
nistrar los fármacos a dosis subterapéuticas.
La cantidad de fármaco depurado por diálisis
continua puede calcularse multiplicando el volu-
men (de baño de diálisis y ultrafiltrado) recolectado
por la concentración del fármaco en el mismo. Al-
ternativamente, si se conocen los datos del aclara-
miento del dializador para un fármaco determi-
nado, se puede calcular la cantidad depurada
multiplicándolo por la concentración de fármaco
en suero [95].
Volumen de distribución (Vd)
La necesidad de cambiar la dosis depende de la
relación entre el aclaramiento extracorpóreo y el
aclaramiento total (fórmula 3), por lo que no de-
pende del volumen de distribución del fármaco.
De hecho, se ha comprobado que los cambios en
el Vd incluso superiores al 50%, tienen poco efec-
to en la dosificación del fármaco [96].
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
Ajuste de la dosis durante las técnicas
de depuración continuas
Dosis de carga
En general, los pacientes con HDC o HFC deben
recibir la misma dosis de carga que los pacientes
sin fallo renal [83], tal como ha sido comentado en
el apartado dedicado a hemodiálisis intermitente
en el presente capítulo. La dosis de carga puede
calcularse en función del aparente Vd, el peso del
paciente y la concentración plasmática deseada
(Cp):
Dosis carga = [Vd (l/kg) * peso (kg)] * Cp (mg/l) (5)
A pesar de los cambios en el Vd de algunos fárma-
cos encontrados en los pacientes críticos, general-
mente se recomienda administrar una dosis de
carga estándar [80].
Dosis de mantenimiento
Se han utilizado diferentes métodos para calcular
la dosis de mantenimiento de los pacientes tratados
con HDC o HFC. Tal vez de entre todos ellos el mé-
todo más simple es el de elegir la dosis basándose
en el aclaramiento de creatinina conseguido con el
sistema de depuración empleado. Algunos trabajos
[80] demuestran que en la HFC, si el volumen ul-
trafiltrado (Vuf) es inferior a 15 ml/min, la dosis de
mantenimiento debe ser la de los pacientes con in-
suficiencia renal severa; si el Vuf es mayor de 15
ml/min la dosis debe corresponder a la de la insufi-
ciencia renal moderada. En las técnicas de HDC, si
el flujo del baño es de 1-2 l/hora, se pueden conse-
guir aclaramientos entre 20 y 30 ml/min, debiendo
ajustar la dosis a la equivalente a esa función renal.
Otro método de cálculo sería el basado en el SC,
que consiste en medir el aclaramiento en función
del volumen ultrafiltrado por unidad de tiempo
(UfR):
Aclaramiento = SC * UfR (l/hora) (6)
Para ello, sin embargo, es preciso conocer la
fracción libre del fármaco, lo que en la práctica clí-
nica no es muy útil. Tal vez el método más utiliza-
do, al menos en cuanto a número de fármacos, es
el siguiente: para calcular la dosis de mantenimien-
to se multiplica la dosis recomendada para los pa-
cientes en anuria por un factor de corrección deno-
minado «factor de multiplicación de la dosis de
mantenimiento» (FMDM):
FMDM = 1/(1 - Fr extra) (7)
Este factor ha sido estudiado en numerosos fár-
macos, siendo varias las revisiones publicadas al
respecto [83, 97, 98]; en la (tabla 31-5) se muestra
un número importante de estos fármacos. Los facto-
res de corrección aplicados a flujos de 0,5 l/h se re-
fieren a HFC, en la que solamente se produce ultra-
filtración; los flujos de 1,5 l/h se refieren a HDC,
con Uf de 0,5 l/h y baño de diálisis de 1 l/h.
Otra posibilidad de cálculo sería que, en lugar
de ajustar la dosis se puede ajustar el intervalo
entre dosis (r’):
r’ = r / FMDM (8)
donde r es el intervalo en pacientes anúricos no
dializados.
Independientemente del método de cálculo em-
pleado para la dosificación, se debe monitorizar la
concentración de fármacos en el plasma del pa-
ciente, sobre todo cuando se utilicen drogas que
tengan un rango terapéutico estrecho.
Hay pocos estudios clínicos sobre el comporta-
miento de fármacos en pacientes tratados con HFC
o HDC. A pesar de que la información que aportan
estos trabajos es aplicable solamente a las membra-
nas de diálisis utilizadas y en las condiciones clíni-
cas de dichos estudios, la extrapolación de estos
datos puede ser de gran utilidad, presentándose en
las tablas 31-6 y 31-7 los datos de algunos de tales
estudios [80]. En estas publicaciones no se mencio-
na la vida media del dializador, y dado que un filtro
nuevo adsorbe más cantidad de fármaco, no pode-
mos afirmar si el cambio frecuente de dializador
condicionará modificaciones en la dosificación. En
la tabla 31-7 se resumen conjuntamente las dosis de
antimicrobianos actualmente más utilizados en he-
modiálisis y técnicas continuas.
Aunque algunos autores emplean complejas fór-
mulas matemáticas para el cálculo de dosis [99] y
otros autores prefieren optar por métodos más sim-
ples [96], empleando dosis estándar basadas en el
aclaramiento de creatinina obtenido con el método
de depuración, dicho aclaramiento se asume cons-
tante durante todo el procedimiento, ya que las va-
riables que más lo condicionan (flujos sanguíneo y
del baño de diálisis) suelen ser constantes. En cual-
quier caso, cuando se diseñe la pauta terapéutica
hay que tener en cuenta el mecanismo de acción
de los fármacos y su toxicidad [100].
Los antibióticos betalactámicos eliminan las bac-
terias por un mecanismo «tiempo dependiente», y
por tanto no tienen efecto dependiente de concen-
tración, por lo que una vez alcanzada la concentra-
ción mínima inhibitoria (CMI), con este tipo de fár-
macos lo ideal es conseguir niveles estables, por
encima de la CMI de la mayoría de los patógenos.
[101-103].
633

Contrariamente, los aminoglucósidos tienen «ac-
tividad dependiente de la concentración» contra las
bacterias aerobias gramnegativas, por lo que los
picos elevados de concentración del fármaco son
los mayores determinantes de la respuesta clínica
[96, 104]. En estos fármacos, en las técnicas de
HFC HDC, lo que debe cambiarse es el intervalo
entre dosis más que la cuantía de la misma.
Las quinolonas tienen acción dependiente de la
concentración, por lo que debe ajustarse el interva-
lo igual que con los aminoglucósidos [101, 105,
106].
En los últimos años siguen realizándose numero-
sos estudios con respecto al comportamiento de
fármacos en estas técnicas de depuración, lo que
aporta nueva luz en este campo. Sirvan como ejem-
plo los siguientes.
La vancomicina, como ya se ha descrito en apar-
tados anteriores, se había considerado un fármaco
no dializable, por lo que en situaciones de insufi-
ciencia renal avanzada podía administrarse una
dosis semanal de 1 gramo [107]. Estudios realiza-
dos con las técnicas de HFC y HDC comprueban
que un régimen con una dosis inicial de 7,5 mg/kg,
seguida de la misma dosis cada 12 horas es el más
indicado, aunque no descartan la posibilidad de
administrar el fármaco en infusión continua, tras la
dosis inicial de carga. En diversos estudios se acon-
sejan dosis de 500 a 1.500 mg/día dependiendo de
la eficacia de la técnica de depuración continua
utilizada [108-111]. El nuevo fármaco linezolid, uti-
lizado frecuentemente en los pacientes críticos para
tratamiento de infecciones por gérmenes gramposi-
tivos incluidos los vancomicín resistentes, no preci-
sa ajuste de dosis, siendo la habitual de 600 mg/12
horas, si bien en técnicas de elevada eficacia es po-
sible que sean necesarias pequeñas dosis suple-
mentarias [61, 112-114].
Otro de los fármacos utilizados, especialmente
frente al SAMR, es la teicoplanina. Su farmacociné-
tica y dosificación también han sido estudiadas en
las técnicas de depuración continua, llegándose a
recomendar una dosis de carga de 800 mg en el día
1, de 400 mg en los días 2 y 3, y posteriormente
400 mg cada 2-3 días. Al igual que con la vanco-
micina, se recomienda su monitorización [115,
116].
La frecuente utilización del meropenem, antibac-
teriano de amplio espectro frente a gérmenes gram-
positivos y negativos, ha sido objeto de varios estu-
dios para optimizar su dosis, ya que se ha demos-
trado eliminación en técnicas de HFC y HDFC del
15 al 50% de la dosis, por lo que se aconseja al
menos administrar 1 g cada 12 horas para evitar
dosis infraterapéuticas [58, 117, 118].
Algunos fármacos llevan dos componentes dis-
tintos en su formulación que se comportan de
634
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
modo diferente en cuanto a su aclaramiento. Tal es
el caso del imipenem-cilastatina. En las técnicas
continuas el aclaramiento de cilastatina es mucho
menor que el del Imipenem, probablemente debido
a su alto enlace proteico. A pesar de ello, la canti-
dad depurada de cilastatina es casi el doble que la
de imipenem, debido a sus niveles plasmáticos ele-
vados durante la técnica de depuración [119]. Dis-
tintos estudios recomiendan su empleo con seguri-
dad en este tipo de tratamientos administrando una
dosis de imipenem-cilastatina de 500-500 mg cada
12 horas [119, 120]. En el caso del compuesto pi-
peracilina-tazobactam el comportamiento de di-
chos fármacos es diferente. La piperacilina se depu-
ra con las técnicas de HFC y HDC y su dosis debe
ajustarse a la de los pacientes con insuficiencia
renal leve. El tazobactam no se depura y por tanto
debe ajustarse a la dosis de los pacientes con insu-
ficiencia renal severa [121].
El fluconazol es depurado con las técnicas conti-
nuas de modo similar al que tendría un paciente
con aclaramiento de creatinina de 21 ml/min, lo
que implica no tener que reducir la dosis en estos
enfermos [122]. No parece exitir eliminación im-
portante del nuevo antifúngico de amplio espectro
Voriconazol durante hemodiafiltración continua
[123]. La nueva formulación de amfotericina B li-
posomal no precisa juste de dosis en hemofiltración
continua.
El ganciclovir puede administrarse de forma bas-
tante segura a dosis de 5mg/kg/48 h, aunque se re-
comienda, si es posible, una monitorización de los
niveles plasmáticos [26, 65, 125].
Es, pues, necesario intentar conocer con la
mayor precisión el manejo de fármacos en este tipo
de terapias depurativas, cada día más frecuentes, ya
que afecta a un gran número de fármacos y otras
sustancias de vital importancia en el tratamiento de
pacientes críticos que se eliminan de forma impor-
tante [120].
CONCLUSIÓN
Respecto al control de fármacos en insuficiencia
renal debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
— Medición de niveles del fármaco siempre que
sea posible.
— Ajustar dosis al peso del paciente.
— Precaución con las dosis de ansiolíticos,
analgésicos, hipnóticos y otros en pacientes de
edad avanzada.
— Valorar la función renal residual para ajuste
de dosis y evitar nefrotoxicidad.
— Ajustar dosis según tipo de membrana y téc-
nica de diálisis.
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

TABLA 31-5. Dosificación de fármacos en las técnicas de depuración continuas

Fármaco CL anuria Factor de multiplicación Dosis de mantenimiento

ml/min 0,5 l/h 1,5 l/h

I. Analgésicos y antiinflamatorios
Aspirina 12 NA 1,4
Codeína, morfina, paracetamol, etc. NA NA

II. Antiulcerosos
Famotidina 34 NA 1,5
Cimetidina, omeprazol, etc. — NA NA

III. Antihipertensivos y cardiovasculares

A. Antiarrítmicos
Tocainida 22 1,3 1,8
Quinidina, lidocaína, amiodarona, etc. — NA NA

B. Antihipertensivos
Atenolol 13 1,6 2,4
Nadolol 35 NA 1,4
Sotalol 11 1,8 2,7
IECA, calcioantagonistas,
alfabloqueantes y otros betabloqueantes — NA NA

C. Catecolaminas
Dobutamina, noradrenalina, etc. — NA NA

D. Glucósidos cardiotónicos
Digitoxina 3 NA 1,4
Digoxina 60 NA NA

E. Nitratos
Isosorbide 115 NA NA

F. Vasodilatadores
Hidralacina 400 NA NA

IV. Agentes antimicrobianos

A. Antibacterianos
Aminoglucósidos
Amicacina 2 4-5 7-10
Gentamicina 4 3 5-6
Kanamicina 4 3 6
Netilmicina 5 1-3 2-5
Tobramicina 4 3 5-6

Cefalosporinas
Cefamandol 15 NA 1,4
Cefoxitina 13 NA 1,4
Ceftazidima 12 1,6 2,4
Cefuroxima 8 1,9 3
Cefalexina 15 1,5 2,1
Cefradina 25 NA 1,7
Otras — NA NA

Quinolonas
Ofloxacina 32 NA 1,4
Otras — NA NA

Penicilinas
Amoxicilina 40 NA 1,4
Ampicilina 30 NA 1,6

Sigue
635
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Azlocilina 30 NA 1,5
Carbenicilina 11 1,5 2,2
Piperacilina 34 NA 1,5
Otras — NA NA

Tetraciclinas
Doxiciclina 50 NA NA
Tetraciclina 15 1,4 ?

Macrólidos y otros
Vancomicina 5 2,3 4
Resto — NA NA

B. Antifúngicos
Fluconazol 6 2,2 3,8
Flucitoxina 5 2,5 4,4
Ornidazol 45 NA 1,4
Amfotericina y otros — NA NA

C. Tuberculostáticos
Isoniacida 50 NA 1,4
Estreptomicina 2 3,5 6,6
Resto — NA NA

E. Antivirales
Aciclovir 49 NA 1,3
Amantadina 10 1,8 2,9
Ganciclovir 16 1,5 2,1

V. Diuréticos
Furosemida, etc. — NA NA

VI. Esteroides e inmunosupresores

Cisplatino 2 1,4 1,9
Metotrexate 9 1,5 2,1
Resto — NA NA

VII. Benzodiazepinas y narcóticos

Fenobarbital 6 1,8 2,9
Resto — NA NA

VIII. Misceláneos
Litio 14 1,6 2,3
Fenitoína, teofilina, clofibrato, etc. — NA NA

Recomendación del ajuste de dosis de fármacos en las técnicas de depuración continua.

Estas recomendaciones pueden utilizarse en todas las modalidades de tratamiento continuo, asumiendo que el volumen de
ultrafiltrado es de aproximadamente 500 ml por hora en las técnicas de hemofiltración, a lo que hay que sumar 1 litro/hora
de baño de diálisis (1,5 litros/hora en total) en las técnicas de hemodiálisis.
Cl anuria: aclaramiento total en pacientes anúricos, sin diálisis.
Factor multiplicador de la dosis de mantenimiento con 0,5 l/h: en las técnicas de hemofiltración continua; con 1,5 l/h: en
las técnicas de hemodiálisis continua, con flujo de baño de 1 litro/hora.
NA: no se necesita ajuste de dosis.

636
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN HEMODIÁLISIS Y EN TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA

ria) de las sesiones de diálisis.

TABLA 31-6
— Evitar administrar dosis «estándar o habitua-
Fármaco Aclaramiento (ml/min) Dosis les».
HFC HDC recomendada — En fármacos dializables (anticomiciales y
otros) valorar dosis suplementarias.
Ceftazidima 13,1 24,8 1.000 mg/24 h — En cualquier pauta de tratamiento, procurar
Cefuroxima 14 22,3 500- hacer coincidir una de las dosis con el final de la
750 mg/12 h diálisis para contrarrestar su posible eliminación.
Ciprofloxacina 16,2 264,3 200 mg/8-12 h — Consultar frecuentemente tablas de dosifica-
Gentamicina 5,2 20,5 80 mg/24 h ción e indicaciones farmacológicas.
Tobramicina 11,1 ? 60 mg/24 h
Digoxina 10 ? 125 mcg/24 h
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TABLA 31-7. Dosificación de antibióticos más habituales en depuración extrarrenal

Fármaco Dosis DH (1) Dosis HFVVC vs HDFVVC

1-2 l/hora (2)

Amfotericina liposomal 3-5 mg/kg/24 h 3-5 mg/kg/24 h

Aciclovir 2,5 mg/kg/24 h 5-7,5 mg/kg/24 h
Aztreonam 0,5-1 g/12 h 1-2 g/12 h
Cefazolina 1-2 g/pos-HD 1-2 g/12 h
Cefepime 500 mg/día, dar pos-HD 1-2 g/12 h (a)
Cefotaxima 1 g/24 h 1-2 g/12 h
Ceftazidima 0,5-1 g/12 h 0,5-1 g/12 h vs 1-2 g/24 h
Ceftriaxona 1-2 g/24 h 2 g/12-24 h
Claritromicina 0,25-0,5 g/24 h —
Clindamicina 150-300 mg/6 h 600-900 mg/8 h
Ciprofloxacino 200 mg/12 h 200-400 mg/12 h vs 200 mg/8-12 h
Colistina 1-1,5 mg/kg/pos-HD 2,5 mg/kg/48 h
Fluconazol 50-200 mg/24 h 100-200 mg/12 h
Ganciclovir 2,5 mg/kg/24 h —
Gentamicina 1-1,3 mg/kg/pos-HD 1-1,3 mg/kg/día
Imipenem-cilastatina 0,25-0,5 g/12 h 250-500 mg/6-8 h (a)
Levofloxacino 500 carga y 250 mg/48 h 500 mg carga y 250-500 mg/24 h
Linezolid 600 mg/12 h 600 mg/12 h
Meropenem 1 g/24 h, dar pos-HD 1 g/12 h vs 0,5 g/8 h
Moxifloxacino 400 mg/24 h 400 mg/24 h
Oxacilina — 2 g/4-6 h
Piperacilina-tazobactam 2,25-3,375 g/8 h 2,25-3,375 g/6 h
Teicoplanina 0,4 g/48-72 h vs 0,2 g/24 h 0,2-0,4 g/24 h
Ticarcilina 1-2 g/12 h 2-3 g/6-8 h
Tobramicina 1-1,5 mg/kg/pos-HD 1-1,3 mg/kg/día
Vancomicina 1 g semanal y 250 pos-HD (b) 1 g/24-48 h
Voriconazol — 4 mg/kg/12 h oral

Dosis de fármacos de frecuente utilización en depuración extrarrenal intermitente y/o continua. Las dosis de la columna de técnicas con-
tinuas son dependientes de la dosis de depuración extrarrenal continua variando según volumen de 1 o 2 litros de intercambio.
(1) Las dosis en HD (hemodiálisis) son orientativas, pudiendo variar según la técnica de diálisis, tipo de membrana, duración y periodici-
dad de la lesión de diálisis.
(2) Las dosis pueden variar en función de la eficacia de la depuración extrarrenal (según volumen de ultrafiltración 1-2 o más litros/hora).
(a): riesgo de neurotoxicidad.
(b): según membrana y técnica de hemodiálisis.
Datos tomados de referencias: 5, 6, 10, 11, 19, 27, 29-35, 40, 44, 57, 58, 61, 62, 80, 81, 87-92,100, 105, 105, 106, 111, 112, 116, 123,

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CAPÍTULO
32 Depuración extrarrenal
en el paciente agudo:
fracaso renal agudo
e intoxicaciones
INTRODUCCIÓN
El fracaso renal agudo (FRA) ha sido definido
clásicamente como un síndrome caracterizado por
el deterioro brusco y sostenido de la función renal,
que se acompaña de retención de productos nitro-
genados y de incapacidad para mantener la home-
ostasis hidroelectrolítica [1]. Son muy diversos los
métodos elegidos en la literatura para valorar la
función renal y su deterioro, pues se pueden en-
contrar más de 30 definiciones diferentes de FRA,
estableciéndose diferencias notables en la conside-
ración de «brusco y sostenido», lo que implica una
gran dificultad para realizar análisis comparativos
entre los diferentes estudios. Por este motivo se ha
llevado a cabo la creación de un grupo de trabajo
denominado ADQI (Acute Dialysis Quality Initiati-
ve) que pretende unificar conceptos en el campo
del FRA y su tratamiento, muy especialmente en
los pacientes críticos (www.ADQI.net).
El FRA adquirido en la comunidad se estima en
torno a 209 casos por millón de población, según
datos de nuestro país, siendo su frecuencia cre-
ciente en el medio hospitalario, donde se observa
deterioro de función renal entre el 1 y el 5 % de
los pacientes hospitalizados [2]. En las unidades de
cuidados intensivos, según el tipo de unidad médi-
ca o quirúrgica, la incidencia se estima entre un
1-25%, destacando su elevada mortalidad entre
un 28 y un 90%, que depende en gran parte de la
EDUARDO JUNCO
EDUARDO VERDE MORENO
metodología del estudio y de las características de
la población [3]. Asimismo, se calcula que entre
un 5-30% de los pacientes que sobreviven, des-
pués de un episodio de FRA en la UCI, precisan
diálisis de forma permanente ante la ausencia de
recuperación de la función renal [4]. En los últi-
mos años hemos asistido a un notable cambio en
las características de esta patología y de los pa-
cientes que la padecen [5]. Frente a una disminu-
ción de los casos de fallo renal aislado, un nuevo
FRA ha surgido en el seno de la disfunción mul-
tiorgánica, donde el riñón es víctima de una reac-
ción inflamatoria sistémica, con implicaciones pro-
nósticas propias [6]. El cambio en el perfil de la
población, más añosa y con una mayor comorbili-
dad, asociada a la generalización de exploraciones
invasivas, menores limitaciones terapéuticas, con
cirugías agresivas en sujetos de riesgo, la elevada
frecuencia de politraumatismos y la difusión de los
trasplantes de órganos, ha determinado la apari-
ción de una nueva patología. Baue describió, hace
tres décadas, el denominado síndrome de disfun-
ción multiorgánica (SDMO ) [7] que se produce
como consecuencia de la afectación de diferentes
órganos de la economía, se desarrolla por un pro-
ceso de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y se
desencadena por diversas injurias (infecciones,
pancreatitis, quemaduras, traumatismos...). Su pro-
nóstico vendrá determinado por el número de ór-
ganos disfuncionantes, por la intensidad y dura-
643

ción de esta disfunción, y por la edad y patología
previa del paciente [8]. El FRA que tiene lugar en
el seno del SDMO tiene unas características pro-
pias y sus desarrollo, evolución, tratamiento y pro-
nóstico se encuentran ligados al del SDMO, siendo
los riñones en estos casos «víctimas» de este pro-
ceso sistémico [9]. Se puede decir que estos pa-
cientes «con» FRA presentan una mortalidad nota-
blemente elevada, mientras que la mortalidad
«por» el propio FRA es baja.
Un buen conocimiento del paciente crítico nos
permitirá adecuar el tratamiento a sus necesida-
des. La «inestabilidad» constituye la característica
fundamental que define a esta población, siendo
el fallo respiratorio y el hemodinámico los más
frecuentes, lo que puede dar lugar a una inade-
cuada perfusión tisular con progresiva afectación
de otros órganos de la economía, entre ellos los ri-
ñones.
Otro aspecto relevante, es la rápida desnutrición
que sufren estos pacientes y que se ha demostrado
constituye un importante factor pronóstico, siendo
preciso mantener en esta población desde fases
muy precoces un adecuado aporte calórico y nutri-
tivo para evitar su agravamiento [10].
El FRA del paciente crítico se relaciona tanto
con la patología inicial que desencadena el cuadro
sistémico (infecciones, pancreatitis…), como con
el propio SDMO, y en ocasiones con la administra-
ción de fármacos potencialmente nefrotóxicos (an-
tibióticos, antiinflamatorios…), con contrastes ra-
diológicos, etc. Habitualmente el FRA cursa con
oligoanuria, lo que contribuye, en pacientes some-
tidos a un importante aporte de fluidos (expanso-
res, sangre y derivados, nutrición, inotrópicos, an-
tibióticos...), a la realización de balances positivos
de fluidos, que pueden deteriorar su ya comprome-
tida situación cardiorrespiratoria.
El tratamiento del FRA en el seno del SDMO no
puede ser aislado y debe realizarse conjuntamente
con el tratamiento de la múltiple patología asocia-
da a otros órganos o sistemas. En primer lugar debe
tratarse el proceso de base que desencadenó el
SDMO y establecer una terapia de sostén corri-
giendo las anomalías derivadas de la disfunción de
cada órgano (respiración asistida, expansores del
plasma, inotrópicos o fármacos vasopresores), rea-
lizando un correcto tratamiento de la sepsis y man-
teniendo un continuo aporte de nutrientes por vía
enteral o parenteral. Es fundamental el soporte he-
modinámico que mantenga la perfusión renal, evi-
tando, en la medida de lo posible, la utilización de
medicamentos o sustancias nefrotóxicas, ajustando
su dosificación en el caso en que inevitablemente
debieran emplearse. Sin embargo, muy frecuente-
mente, cuando el SDMO se instaura, estas medidas
son insuficientes para evitar el daño renal, pudien-
644
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
do ser necesario el tratamiento con técnicas de de-
puración extrarrenal [11].
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Las técnicas de depuración extrarrenal constitu-
yen un elemento clave en el tratamiento del pa-
ciente crítico con FRA. Han sido muchos los avan-
ces en las últimas décadas en este campo, aunque
no se ha observado, de forma paralela, una reduc-
ción importante en la mortalidad, fundamental-
mente por el mencionado cambio en las caracterís-
ticas de la población que presenta esta patología
[5]. Actualmente existe una mayor aplicación de
estas técnicas en unidades de cuidados intensivos,
médicas o quirúrgicas, e incluso sus indicaciones
se han hecho más amplias, existiendo, no obstan-
te, una cierta controversia sobre la elección de las
técnicas y el momento de iniciar esta terapia.
Las indicaciones para el inicio de depuración
extrarrenal no difieren mucho de aquellas para ini-
ciar diálisis crónica. En general, podemos conside-
rar dos grandes grupos:
1. Relacionadas con la acumulación de toxi-
nas (hiperpotasemia, acidosis metabólica y uremia
sintomática).
2. Sobrecarga de volumen. Es la indicación
inicial más frecuente en las unidades especiales,
debido a que estos pacientes necesitan grandes
aportes de fluidos y presentan, además, una anó-
mala distribución de líquidos a nivel vascular
como consecuencia de la hipoproteinemia e incre-
mento de la permeabilidad capilar, tan frecuentes
en situaciones críticas. En muchas ocasiones coe-
xisten ambas circunstancias: uremia y retención de
fluidos.
Frente a estas indicaciones, que podríamos con-
siderar clásicas, existen otra serie de indicaciones
que se reservan específicamente para las TCDE.
Entre éstas debemos mencionar principalmente la
eliminación de citocinas y mediadores inflamato-
rios responsables del SIRS.
Mayor controversia existe sobre el momento de
iniciar la terapia sustitutiva. Frente a la idea cre-
ciente de la necesidad de un manejo agresivo y
precoz del FRA, no hay una pauta común, y toda-
vía existe una tendencia por parte de algunos ne-
frólogos a retrasar el inicio de la diálisis. Se deben
tener en cuenta a la hora de tomar la decisión, las
complicaciones inherentes a la propia técnica,
como trastornos hemodinámicos, las alteraciones
del ritmo cardiaco, la necesidad de anticoagula-
ción o las complicaciones relacionadas con la im-
plantación del acceso vascular, debiendo valorarse
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
en cada paciente la relación beneficio/riesgo. En el
análisis de la literatura médica existe controversia
sobre el papel de la diálisis precoz en el pronósti-
co de los pacientes y en la recuperación de la fun-
ción renal. Recientemente, Gettings y cols. [12]
han mostrado una mayor supervivencia entre los
pacientes tratados de forma precoz. Por el contra-
rio, otros estudios no han ratificado este hecho, e
incluso han probado el retraso en la recuperación
de la función renal en pacientes dializados de
forma aguda [13, 14].
En todo caso la decisión sobre la indicación de
la depuración extrarrenal y el momento de su ini-
cio debe individualizarse, entendiendo que forma
parte de un tratamiento integral y valorando los
beneficios y riesgos que puede aportar a cada pa-
ciente. En el seno del SDMO, la diálisis constituye
una terapia de soporte, y la recuperación de la fun-
ción renal vendrá determinada por la recuperación
de los otros órganos de la economía, a diferencia de
la diálisis del paciente con enfermedad renal cró-
nica avanzada, en que este tratamiento constituye
el pilar fundamental y es determinante del pronós-
tico del paciente.
TIPOS DE TÉCNICAS DE DEPURACIÓN
EXTRARRENAL
El requisito fundamental que deben cumplir
estas terapias es conseguir una adecuada depura-
ción de productos nitrogenados y normalizar las
alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base, inten-
tando mantener una buena tolerancia clínica y he-
modinámica, y teniendo la posibilidad de poder
ser adaptadas a las condiciones clínicas específicas
de cada paciente. Estas terapias deben ir encami-
nadas también a la prevención de mayor daño
renal, favorecer su recuperación y permitir otras
medidas de soporte sin limitaciones, como es el
aporte nutricional adecuado.
Podemos distinguir dos grandes grupos de técni-
cas aplicables al paciente crítico con FRA: la diáli-
sis peritoneal y las diferentes técnicas de diálisis
extracorpórea. A su vez, estas últimas se pueden
diferenciar en función del tiempo de duración del
tratamiento en técnicas intermitentes y técnicas
continuas.
La diálisis peritoneal ha sido utilizada amplia-
mente y con éxito en el tratamiento del FRA, pero
ha sido precisamente el desarrollo de las técnicas
continuas de depuración extrarrenal en esta pobla-
ción, lo que ha determinado la práctica desapari-
ción de la diálisis peritoneal como tratamiento del
FRA, debido fundamentalmente a que la diálisis
peritoneal dificulta un control adecuado de la so-
brecarga hidrosalina propia de los pacientes críti-
cos, provoca con frecuencia trastornos metabóli-
cos, como hiperglucemia y pérdida de proteínas
por el peritoneo, y en ocasiones es complicado
conseguir una adecuada depuración de toxinas
dado el estado hipercatabólico que suele caracteri-
zar la situación crítica de estos pacientes [10]. Al-
gunos otros inconvenientes de este método de de-
puración extrarrenal son la disminución de la
capacidad de ventilación pulmonar, el riesgo de
peritonitis y la reducción de la eficacia de depura-
ción en situaciones de hipotensión arterial con va-
soconstricción peritoneal asociada. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que todavía puede seguir
siendo útil en determinadas situaciones, pues per-
mite su realización con escasos medios técnicos,
no precisa fluido eléctrico ni abastecimiento de
agua, consigue una depuración lenta y progresiva
de toxinas urémicas, puede llevarse a cabo en
cualquier espacio físico y ser utilizada en algunas
circunstancias excepcionales, como en países
poco desarrollados, en catástrofes naturales o en
otras situaciones en las que los medios técnicos y
recursos sanitarios sean insuficientes. Reciente-
mente, un estudio aleatorizado ha demostrado, de
forma evidente, la superioridad de la hemofiltra-
ción sobre la diálisis peritoneal, tanto en supervi-
vencia como en recuperación de la función renal
[15]. Por todo ello, en el momento actual su utili-
zación ha quedado prácticamente relegada a
aquellas situaciones donde no es posible el trata-
miento con otras técnicas.
A continuación repasaremos las diferentes técni-
cas de diálisis extracorpórea, tanto intermitentes
como continuas, pilar fundamental de la depura-
ción extrarrenal en los pacientes críticos.
TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS
DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Las técnicas extracorpóreas de depuración ex-
trarrenal han alcanzado un notable desarrollo en la
última década. Las denominadas técnicas conti-
nuas se han afianzado como parte integral del tra-
tamiento del FRA de los pacientes críticos, si bien
las indicaciones de estas terapias se han ido am-
pliando a otras situaciones clínicas como sucede
en el caso de la sepsis [16]. Frente a las técnicas
continuas, las técnicas intermitentes, lejos de desa-
parecer, han ido ganando terreno sobre todo gra-
cias al desarrollo de nuevas formas de tratamiento
como las denominadas «técnicas híbridas», que
combinan las posibilidades de tratamiento de las
terapias continuas y de las intermitentes clásicas,
entre las que caben destacarse la EDD (extended
daily dialysis) y la SLED (slow low efficiency dialysis)
que constituyen unas nuevas alternativas terapéuti-
645

cas y permiten una transición entre las técnicas
continuas de 24 horas y la hemodiálisis intermiten-
te estándar para aquellos pacientes más estables o
en fase de recuperación [17].
En la tabla (32-1) se reflejan las principales téc-
nicas extracorpóreas de depuración extrarrenal.
Debemos tener presente que la elección entre una
y otra técnica debe adecuarse al perfil del paciente
tratado, sin olvidar que otros factores, como los
técnicos y económicos, pueden determinar la utili-
zación de otro tipo de técnica. Cada paciente debe
ser valorado de forma individualizada y seleccio-
nar para él la técnica más idónea para su estabili-
zación y posterior recuperación, de acuerdo con
las posibilidades de cada centro [17].
TÉCNICAS INTERMITENTES
En agosto de 2000 se llevó a cabo en Nueva
York la primera Conferencia de Consenso definida
como ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) en-
caminada a unificar conceptos en el campo del
FRA y su tratamiento, con especial atención a las
técnicas de depuración extrarrenal [18]. De acuer-
do a las definiciones establecidas en esta conferen-
cia bajo el término de «técnicas intermitentes» se
engloban aquellas terapias de diálisis extracorpó-
rea en las cuales el paciente es tratado menos de
12 horas de forma consecutiva. En los últimos años
la expansión de la diálisis diaria en el campo de la
enfermedad renal crónica (ERC) se ha extrapolado
también al campo del FRA. Han surgido lo que po-
dríamos denominar técnicas «híbridas», ya men-
cionadas previamente, entre las técnicas continuas
y las intermitentes clásicas adaptadas a las caracte-
rísticas de los pacientes críticos. El notable desa-
rrollo técnico en el campo de la hemodiálisis ha
permitido poder llevar a cabo estos tratamientos y
en algunos centros la diálisis diaria con membra-
nas de alta permeabilidad constituye la técnica de
TABLA 32-1. Adecuación de las técnicas de depuración extrarrenal a los problemas específicos de los pacientes críticos
Problemas clínicos DP
Respiratorio - ++
Cardiovascular ++
Perfusión cerebral ++
Nutrición - +
Coagulopatía +++
Perfusión intestinal ++
Depuración urémica + ++
(-) mala; (+) regular; (++) buena; (+++) óptima.
646
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
elección en el tratamiento de pacientes críticos
con FRA [19]. Para ello se han empleado todas
aquellas medidas que permiten una mejor toleran-
cia hemodinámica de la diálisis, principal proble-
ma de esta población, como la utilización de
membranas biocompatibles, el uso de bicarbonato
como buffer, la disminución en la temperatura del
baño de diálisis (34,5-36 oC), la mayor concentra-
ción de calcio o sodio en el baño y el empleo de
técnicas convectivas [20].
En la actualidad podemos incluir fundamental-
mente las siguientes técnicas: hemodiálisis intermi-
tente, hemodiafiltración intermitente, ultrafiltra-
ción intermitente, diálisis diaria prolongada (EDD)
y la diálisis lenta de baja eficiencia (SLED).
Hemodiálisis intermitente (HDI)
La HDI ha constituido en los últimos años la téc-
nica de depuración extrarrenal más habitual como
tratamiento de los pacientes con FRA, y aunque
actualmente se sigue utilizando para aquellos pa-
cientes con FRA aislado o no complicado, está
siendo sido sustituida progresivamente por las téc-
nicas continuas en el tratamiento de los pacientes
críticos con FRA asociado a SDMO. La HDI permi-
te una rápida y elevada capacidad de depuración
de toxinas, pero con carácter discontinuo y, en ge-
neral, es suficiente en pacientes metabólicamente
estables, pero puede no serlo en la población seve-
ramente hipercatabólica [21]. La corrección man-
tenida de la acidosis, propia de las situaciones de
hipoperfusión tisular, resulta insuficiente con la
HDI en situaciones severas, fundamentalmente en
los periodos interdialíticos. La mala tolerancia a
cambios bruscos de volumen circulante es habitual
en estos pacientes con gran inestabilidad hemodi-
námica y son frecuentes los descensos de la ten-
sión arterial así como los trastornos del ritmo car-
diaco. Esto último determina la posibilidad de un
HDI SLED / EDD TCDE
++ +++
+ ++ +++
- ++ +++
++ +++
++ ++ +
+ ++ ++
++ +/+++
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
deficiente control del volumen y de un inadecuado
balance energético, al no poder aportarse grandes
cantidades de volumen en forma de nutrientes. Se
ha comprobado la existencia de mejores paráme-
tros nutricionales y un pronóstico global más favo-
rable en los pacientes tratados con TCDE frente a
la HDI [22, 23]. Otro aspecto de gran trascenden-
cia clínica lo constituyen los cambios significativos
en la densidad cerebral, tanto de la sustancia gris
como de la sustancia blanca, que han sido obser-
vados durante las sesiones de hemodiálisis intermi-
tente, algo que no sucede con las técnicas conti-
nuas [10].
Hemodiafiltración intermitente
Esta técnica, cuyas características ya han sido
ampliamente expuestas en otro capítulo de este
libro, permitiría un mayor transporte convectivo
con una mayor eliminación de medianas molécu-
las. Aquellos que apoyan su utilización en estos
pacientes destacan una tolerancia hemodinámica
mejor que la de la hemodiálisis intermitente. Sin
embargo, no ha sido probada su superioridad en
pacientes críticos sobre otras técnicas, debiendo
tenerse en cuenta, asimismo, su elevado coste de-
terminado por la necesidad de grandes volúmenes
de líquido de reposición estéril [20].
Ultrafiltración intermitente
Esta técnica se encuentra indicada en aquellos
pacientes con sobrecarga de volumen, como en el
caso de insuficiencia cardiaca refractaria, anasarca
sin respuesta a fármacos, etc., y permite una esta-
bilidad hemodinámica suficiente como para poder
conseguir importantes balances negativos en un
corto espacio de tiempo.
Diálisis prolongada de baja eficacia
En julio de 1998 se introdujo en la Universidad
de Ciencias Médicas de Arkansas (UAMS) una
nueva modalidad de tratamiento agudo mediante
diálisis de larga duración y baja eficacia. Este trata-
miento fue denominado SLED (sustained low-effi-
ciency dialysis). En 1999, Schlaeper y cols. [24]
publicaron la utilización de técnicas de diálisis
diaria de baja eficacia, mediante sesiones de he-
modiálisis de 12 horas con flujos sanguíneos
de 200 ml/min y flujo del líquido de diálisis de
100-300 ml/min. Posteriormente, Kumar y cols.
[25] publicaron su experiencia en 25 pacientes tra-
tados con esquemas semejantes en sesiones diarias
de 6-8 horas de duración. Asimismo, en estos años
comenzó a utilizarse el denominado sistema Ge-
nius®, que dispone de un depósito de 75 litros para
el líquido de diálisis que circula en contracorriente
de la sangre a un flujo de 70-120 ml/min, y permi-
te, por tanto, llevar a cabo sesiones diarias de he-
modiálisis de hasta 18 horas de duración [26].
Estas modalidades terapéuticas son conocidas en
la literatura anglosajona como EDD ( extended
daily dialysis ) o SLED ( sustained low-efficiency
dialysis), y constituyen técnicas híbridas entre las
terapias continuas y las intermitentes, cuya popula-
ridad está incrementándose en los últimos años en
el tratamiento de los pacientes críticos con FRA
[20]. Se combinan las propiedades de ambas técni-
cas, intentando aprovechar los beneficios de cada
una de ellas, como una reducida tasa de ultrafiltra-
ción horaria, que permite mantener la estabilidad
hemodinámica incluso en pacientes con medica-
ción inotrópica; además, estas técnicas permiten,
asimismo, una notable reducción de la temperatu-
ra corporal, lo que contribuye a dicha estabilidad
[26]. Como otras ventajas caben citarse la lenta
eficiencia en la depuración de solutos, lo que mi-
nimiza los desequilibrios intercompartimentales,
compensada con un tratamiento prolongado para
maximizar la dosis de diálisis y la utilización in-
termitente del tratamiento, lo cual posibilita la
realización de exploraciones diagnósticas, de fisio-
terapia y otros cuidados, y puede optimizar la utili-
zación de recursos.
Estas técnicas permiten la administración de una
dosis de diálisis superior a la obtenida con hemo-
diálisis intermitente [26, 27]. Se han desarrollado
también modificaciones de estas terapias como la
SLEDD-f, donde se asocia diafiltración que incre-
menta el transporte convectivo de solutos, destina-
do fundamentalmente a la eliminación de grandes
solutos y mediadores inflamatorios [28].
Recientemente se han desarrollado iniciativas
encaminadas a implantar en algunas unidades pro-
gramas de diálisis diaria nocturna, semejantes a los
ya conocidos en pacientes tratados con hemodiáli-
sis crónica, siendo todavía pronto para su adecua-
da valoración. Hasta el momento son escasos los
trabajos publicados que nos permiten conocer la
evolución pronóstica de los pacientes tratados con
todas estas técnicas y su comparación con la HDI
y fundamentalmente con las técnicas continuas de
depuración extrarrenal, encontrándose en fase de
desarrollo diversos estudios prospectivos.
TÉCNICAS CONTINUAS
Las técnicas continuas de depuración extrarrenal
(TCDE) son en la actualidad las técnicas más utili-
647

zadas en el tratamiento sustitutivo del FRA en las
unidades de cuidados intensivos [16]. Estas técni-
cas se adaptan con facilidad a las características de
los pacientes críticos que precisan depuración ex-
trarrenal, desplazando así a otras modalidades de
tratamiento, muy especialmente a la diálisis perito-
neal aguda. Estas técnicas permiten una prescrip-
ción individual del tratamiento y facilitan la elimi-
nación o aporte de fluidos y solutos, la regulación
del volumen y composición plasmática, previnien-
do, asimismo, la toxicidad.
Peter Kramer, en 1977, fue el artífice de la pues-
ta en marcha de las TCDE cuando al intentar cana-
lizar la vena femoral de un paciente, para llevar a
cabo una hemofiltración indicada por sobrecarga
hidrosalina, puncionó por error la arteria femoral,
observando cómo, al interponer entre arteria y
vena un hemofiltro, la presión arterial era suficien-
te para generar un ultrafiltrado, sin necesidad de
una bomba de sangre [29]. Él denominó a esta
nueva técnica hemofiltración arteriovenosa conti-
nua (HFAVC). La principal ventaja de la HFAVC es
precisamente su simplicidad, lo que hizo que su
utilización se extendiera rápidamente, siendo
aprobado su uso en las UCI en 1982 por la Food
and Drug Administration (FDA). Con posterioridad,
Geronemus y Schneider [30], utilizando membra-
nas de cuprofán, y Ronco con membranas de poli-
sulfona [31], aplicaron por primera vez el compo-
nente difusivo a esta terapia haciendo circular
líquido de diálisis por el hemofiltro a bajo flujo, in-
crementando de esta manera la depuración de sus-
tancias de pequeño tamaño molecular. Nacían así
las denominadas hemodiálisis arteriovenosa conti-
nua y hemodiafiltración arteriovenosa continua .
TIPOS DE TCDE
Desde su implantación, las TCDE han evolucio-
nado de forma considerable y en la actualidad de-
bemos clasificarlas en función del mecanismo
depurativo (convección, difusión, convección+di-
fusión y adsorción), de la existencia o no de líqui-
do de reposición y del tipo de acceso vascular. La
característica común de estas técnicas es su carác-
ter continuo durante las 24 horas del día. Esto per-
mite realizar importantes balances negativos de lí-
quido con corrección lenta y progresiva de las
alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas y
ácido-base, manteniendo la comprometida estabi-
lidad hemodinámica de los pacientes. En la figura
32-1 se representan de forma esquemática las dife-
rentes técnicas de depuración extrarrenal continua.
En la actualidad se ha generalizado la utilización
de bombas de sangre acopladas en monitores, que
junto con la utilización de catéteres de doble luz
648
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
implantados en una vena central, las denominadas
técnicas vevovenosas, permiten un flujo de sangre
y una ultrafiltración uniforme, lo que ha relegado a
un segundo plano las técnicas arteriovenosas, evi-
tándose así la canalización arterial.
Hemofiltración arteriovenosa continua
(HFAVC) (fig. 32-1 A)
Constituye la primera de las TCDE descritas y el
modelo sobre el cual se han desarrollado y perfec-
cionado el resto. La simplicidad es su característica
principal. Es una técnica puramente convectiva
que únicamente requiere un catéter y línea arteria-
les, un hemofiltro, una línea y catéter venosos y un
sistema de reinfusión. El ultrafiltrado del plasma
vendrá determinado por la diferencia de presión
arteriovenosa y se eliminará a un recipiente de
drenaje que, dependiendo de la altura a la que se
coloque en relación con el hemofiltro, ejercerá
una presión negativa y condicionará el volumen
de ultrafiltrado, pudiéndose conectar también a un
sistema de vacío para incrementar la tasa de ultra-
filtración. Con estos sistemas y manteniendo una
tensión arterial media entre 60-90 mmHg, se
puede conseguir un flujo sanguíneo de 50-120
ml/min, lo que permite tasas de ultrafiltración de
8-12 ml/min (12-16 litros/día). Para evitar grandes
balances negativos horarios se infundirá al pacien-
te, habitualmente en el sistema venoso posfiltro,
un líquido de sustitución hidroelectrolítica, seme-
jante al plasma, en cantidad variable dependiente
del balance final requerido. La buena tolerancia
clínica y hemodinámica se basa fundamentalmen-
te en que debido al mecanismo puramente con-
vectivo no se generan cambios valorables en la os-
molaridad plasmática durante el procedimiento de
hemofiltración. Actualmente, tal y como se comen-
tó con anterioridad y por los elevados riesgos de
trombosis arterial, isquemia y hemorragia, las téc-
nicas arteriovenosas son menos utilizadas que las
venovenosas.
Hemofiltración venovenosa continua
(HFVVC) (fig. 32-1(Ba) (Bb))
Los fundamentos biofísicos de esta técnica no
difieren de la HFAVC. La única diferencia entre
ambas estriba que en esta técnica no es necesaria
la cateterización arterial, precisando no obstante
canalización venosa y la utilización de una bomba
de sangre, lo que permite mantener un mayor flujo
sanguíneo de forma continua y por tanto incre-
mentar la tasa de ultrafiltración y la capacidad de
depuración por mecanismo convectivo. Actual-
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES

mente es la técnica más utilizada en el tratamiento

A del FRA asociado a fallo multiorgánico, debido a
su elevada eficacia y buena tolerancia hemodiná-
mica, fundamentalmente en pacientes críticos. Ha-
bitualmente se realiza una ultrafiltración entre 1 y
(1-3 l/h) 2 litros por hora, precisando una infusión de una
solución de sustitución con una composición hi-
droelectrolítica variable (ver más adelante), siendo
la diferencia de volumen entre la infusión y la ul-
trafiltración la que condicionará el balance de flui-
dos en el paciente. La infusión de esta solución
puede realizarse antes de la entrada de la sangre
en el hemofiltro (infusión predilución o prefiltro
(1-3 l/h)
Ba), con lo que la sangre se diluye disminuyendo
el riesgo de coagulación del hemofiltro, si bien
condiciona una pérdida de eficacia variable (10-
Bomba
Hemofiltración predilución (Ba)
20%). Otra posibilidad consiste en administrar la
solución de infusión después de hemofiltro y antes
de retornar la sangre al paciente (infusión posdilu-
ción o posfiltro Bb), con lo que se obtiene la máxi-
ma eficacia, pero con el inconveniente de una he-
moconcentración de la sangre en el hemofiltro que
puede condicionar coagulación del hemofiltro,
pérdidas sanguíneas, mayor coste económico y
disminución del tiempo real de tratamiento al ser
necesarios cambios frecuentes del hemofiltro.
En los últimos años se ha desarrollado un nuevo
tipo de HFVVC caracterizado por una elevada ul-
trafiltración (superior incluso a 50 litros/día) y que
precisa un gran volumen de solución de reposi-
ción. Esta variedad, denominada hemofiltración
venovenosa continua de alto volumen, ha sido de-
finida en la Conferencia de Consenso Acute Diali-
sis Quality Initiative (ADQI) como aquella TCDE
con una dosis de convección superior a 35 ml/kg/
B hora (www.ADQI.net). Así se utilizan volúmenes
Infusión de ultrafiltración mantenidos entre 2-3 litros/hora o
posdilución
(1-3 l/h) bien períodos recortados de tiempo con tasas alre-
dedor de los 6 litros/hora. Este último método re-
Ultrafiltrado
quiere hemofiltros de mayor superficie y elevada
(1-3 l/h) permeabilidad hidráulica, elevados flujos sanguí-
neos y monitores muy precisos para evitar errores
en el balance de fluidos.

Ultrafiltración (arteriovenosa/venovenosa)
continua (UFAVC/UFVVC) (fig. 32-1C)

Constituye una forma de HFAVC/HFVVC en la

que no se realiza reinfusión de líquido y por tanto
no permite grandes pérdidas de volumen horario,
estando indicada fundamentalmente en el trata-
Hemofiltración posdilución (Bb) miento de la insuficiencia cardiaca congestiva y en
Bomba situaciones de sobrecarga hidrosalina resistentes a la
terapia convencional, debiendo tener en cuenta que
esta técnica tiene un mínimo efecto en la depura-
FIG. 32-1. Técnicas de depuración extrarrenal continua. ción de solutos, dado el bajo volumen ultrafiltrado.

649
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

C D
Infusión
posdilución
(1-3 l/h)

(1-3 l/h)

(1-3 l/h)

Bomba Hemodiafiltración continua Bomba

Ultrafiltración aislada

FIG. 32-1. Técnicas de depuración extrarrenal continua.

Hemodiafiltración (arteriovenosa/venovenosa)
continua (HDFAVC/ HDFVVC) (fig. 32-1D) E

Esta técnica asocia a la HFAVC/HFVVC la utili-

zación de líquido de diálisis que circulará a bajo (1-3 l/h)
flujo en contracorriente por el hemofiltro, habitual-
mente 1-2 litros/hora (17-34 ml/min), con la finali-
dad de incrementar la depuración de solutos al
añadir un transporte difusivo al transporte convec-
tivo. Esta técnica es la más eficaz en situaciones de
(1-3 l/h)
hipercatabolismo tan frecuente en los pacientes
críticos. La utilización de estos bajos flujos de lí-
quido de diálisis de 1-2 litros/hora con flujos san-
guíneos de 100-200 ml/min permite la completa
saturación del dializado y, por tanto, la máxima
Hemodiálisis continua Bomba
eficacia depurativa.

FIG. 32-1. Técnicas de depuración extrarrenal continua.

Hemodiálisis (arteriovenosa/venovenosa) continua
(HDAVC/HDVVC) (fig. 32-1E)

La HDAVC fue descrita inicialmente por Gero-
nemus en 1984 utilizando membranas de bajo
flujo [30]. Su funcionamiento es semejante a la
HDFAVC salvo que en esta técnica no se utiliza lí-
quido de reinfusión al llevarse a cabo bajas tasas
de ultrafiltración entre 1-3 ml/min. El volumen de
baño de diálisis oscila entre 1 y 3 litros/hora, con
lo que la saturación del baño es casi completa.
Por este motivo la depuración es máxima por me-
canismo difusivo con un escaso transporte convec-
tivo.
Una variante de esta técnica es la hemodiálisis
venovenosa continua de alta eficacia. En este pro-
cedimiento se utilizan membranas de elevada per-
meabilidad. Para evitar que la ultrafiltración exce-
da la pérdida de peso deseada para el paciente se
aplica una presión positiva en el compartimiento
del líquido de diálisis del hemofiltro, de tal manera
que en la parte proximal del dializador tendrá
lugar la ultrafiltración y en la parte distal la retrofil-
tración. Esto exige que el líquido de diálisis utiliza-
do sea estéril y apirógeno. De esta manera se com-

650
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES

bina transporte convectivo y difusivo sin la necesi- En la actualidad el perfeccionamiento en el dise-

dad de emplear líquido de sustitución.
En las tablas 32-2 y 32-3 se pueden observar las
técnicas más indicadas para cada patología, así
como las principales características de los trata-
mientos de depuración más utilizados (remitimos
también al lector al capítulo que sobre otras indi-
caciones de las técnicas de depuración extrarrenal
se encuentra en este libro).
ELEMENTOS DE LAS TCDE
Acceso vascular
Las características del acceso vascular «agudo»
son similares tanto para tratamientos con hemodiá-
lisis intermitente como para la utilización de técni-
cas continuas. El flujo sanguíneo que permita el
acceso vascular, la presión en el circuito sanguíneo
y la permeabilidad del hemofiltro determinarán la
tasa de ultrafiltración (transporte convectivo). El
flujo sanguíneo, la superficie de la membrana y el
volumen de baño de diálisis determinarán la efica-
cia de depuración en las técnicas con componente
difusivo.
En pacientes portadores de una fístula arteriove-
nosa para diálisis resulta controvertida su utiliza-
ción como acceso vascular para TCDE, no así para
técnicas intermitentes o híbridas, tal y como se re-
flejó en la Conferencia de Consenso ADQI [18]. La
canalización mantenida de forma prolongada de la
fístula puede ocasionar lesiones a este nivel, por lo
que muchos autores desaconsejan su uso en las
TCDE. La rotación de los lugares de punción y la
utilización de agujas de material plástico de pe-
queño diámetro ha sido propuesto como alternati-
va, cuanto menos en los primeros días de trata-
miento con TCDE.
ño y prestaciones de los catéteres vasculares los
han convertido en el acceso más utilizado [32].
Éstos deben tener una fácil implantación y manejo,
estar sintetizados con materiales hemocompatibles
y no producir daño vascular, permitiendo a su vez
un buen flujo sanguíneo y baja recirculación. Para
obtener mayores prestaciones de estas técnicas los
catéteres deben tener un suficiente diámetro inter-
no y reducida longitud para evitar incrementar la
resistencia al flujo de sangre, aunque es preciso
que el extremo del catéter se encuentre alojado en
una vena de elevado flujo para permitir un adecua-
do volumen sanguíneo. Los materiales más utiliza-
dos en su diseño son poliuretano, politetrafluoroe-
tileno y elastómeros de silicona. En cuanto a su
localización, ésta dependerá de la técnica elegida.
Las TCDE arteriovenosas precisan una doble cate-
terización, presentando una especial morbilidad la
arterial ante el riesgo de sangrado, isquemia del
miembro o desarrollo de fenómenos trombóticos
y/o ateroembólicos, como ha sido previamente
mencionado, motivo por el cual están siendo
abandonadas. Las TCDE venovenosas y las técni-
cas intermitentes pueden llevarse a cabo con una
única canulación, implantándose un catéter de
doble luz o uno de una única luz con un monitor
de doble bomba, lo cual disminuye la tasa de com-
plicaciones de forma notable. En la elección del
sitio de punción se buscará una adecuada funcio-
nalidad con escasas complicaciones, principal-
mente infecciosas y trombóticas. La vena femoral
es el lugar de elección para su implantación, al ser
la localización que con menor frecuencia presenta
complicaciones graves, debiendo extremarse la
asepsia por la proximidad con la región perineal,
frecuentemente contaminada. La canalización de
la vena subclavia presenta como principal proble-
ma el riesgo de traumatismo pleuropulmonar y con

TABLA 32-2. Técnica de depuración extrarrenal de elección en función de las patologías de los pacientes

Patologías Modalidad terapéutica

FRA no complicado HDI / DP / Híbridas

FRA en el SDMO TCDE / Híbridas (?)
Sobrecarga de volumen UFA / UFC / HFC / Híbridas
Uremia HDI / HFC / HDC / HDFC / Híbridas
FRA con edema cerebral TCDE
FRA con fallo hepático TCDE / MARS
FRA con sepsis TCDE / Híbridas (SLEDD-f)

HDI = hemodiálisis intermitente; DP = diálisis peritoneal; TCDE = técnicas continuas de depuración extrarrenal; UF = ultrafiltración aislada;
UFC = ultrafiltración continua; HFC = hemofiltración continua; HDC = hemodiálisis continua; HDFC = hemodiafiltración continua; MARS =
sistema de recirculación con adsorbentes moleculares; SLEDD-f = diálisis lenta de baja eficacia con diafiltración.
En todos los casos la elección de la técnica deberá valorarse de forma individual y adaptarse a las posibilidades de cada centro.

651
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 32-3

Técnica Acceso Líquido de Líquido de Convección Difusión Aclaramiento de Duración

vascular reposición diálisis urea (l/semana) (horas)

HDI AV / VV NO Sí +/– ++++ 150-175 3-4

SLED/EDD VV NO Sí + +++ 375-450 8-12

UFC AV / VV NO NO + – 25-50 Variable

HFC AV / VV Sí NO +++ – 150-250 >24 horas

HFC VV Sí NO ++++ – 500-700 >24 horas

(alto volumen)

HDC AV / VV NO Sí + ++++ 150-350 >24 horas

HDFC AV / VV Sí Sí +++ +++ 250-600 >24 horas

HDI = hemodiálisis intermitente; UFC = ultrafiltración continua; HFC = hemofiltración continua; HDC = hemodiálisis continua; HDFC = hemo-
diafiltración continua.
En todos los casos la elección de la técnica deberá valorarse de forma individual y adaptarse a las posibilidades de cada centro.

mayor frecuencia la posibilidad de estenosis veno-
sa tardía que puede dificultar la realización de fu-
turos accesos vasculares para diálisis en la extremi-
dad superior. La cateterización de la vena yugular
interna se asocia a un menor porcentaje de esteno-
sis que la subclavia, aunque sin embargo existe
mayor riesgo de infecciones, especialmente en pa-
cientes con traqueostomía [32]. El correcto posi-
cionamiento del catéter y su cuidadosa manipula-
ción resultan fundamentales, especialmente los
situados en el territorio de la vena cava superior,
ante el riesgo de producirse lesiones anatómicas o
funcionales a nivel cardiovascular.
Las infecciones constituyen una de las principa-
les complicaciones de los catéteres, tanto tempo-
rales como permanentes. Aunque la mayor parte de
los autores no consideran por sí mismo el sitio
de implantación un determinante de infección, se
han descrito mayores infecciones en los femorales
[33]. Para evitarlas es preciso extremar las medidas
de asepsia en la manipulación de los mismos en
las conexiones y desconexiones. Existen centros
donde se aplica mupirocina en el orificio externo
del catéter para prevenir infecciones, sin que hasta
el momento sea posible sacar consecuencias sufi-
cientes como para la generalización de esta prácti-
ca [34].
La localización de los catéteres es también im-
portante en relación con su funcionalidad y efica-
cia. Se ha demostrado que la recirculación de los
catéteres femorales de doble luz, los más utiliza-
dos, es superior a la de los catéteres implantados
en la vena subclavia o en la vena yugular interna
[35, 36]. Kelber y cols. [36] demostraron unos ín-
dices de recirculación del 4%, 5% y 10% para ca-
téteres de doble luz de 24 cm implantados en la
vena yugular interna, subclavia y femoral, respecti-
vamente. La explicación a este hecho radica en el
posicionamiento del extremo distal del catéter, que
en el caso de la vena femoral no alcanza la vena
cava inferior en algunas ocasiones. Este mismo ra-
zonamiento permite comprender la menor recircu-
lación de catéteres implantados en la yugular dere-
cha respecto al lado contralateral, al estar los
primeros habitualmente implantados con su extre-
mo distal en la aurícula derecha. Otro aspecto que
debe tenerse en cuenta es el incremento significati-
vo de la recirculación observado al invertir las co-
nexiones en este tipo de catéteres, maniobra que
en ocasiones se lleva a cabo por problemas de
flujo o presión.
Circuito extracorpóreo. Monitores
En las TCDE arteriovenosas resulta fundamental
reducir la longitud de las líneas para evitar la pér-
dida de presión en el circuito y mantener la tasa de
ultrafiltración. Estos sistemas no precisan estar in-
corporados a un monitor al no necesitar ningún
elemento mecánico para su correcto funciona-
miento. Por el contrario, las TCDE venovenosas
son sistemas con bomba de sangre que deben in-
corporar fundamentalmente detectores de presión
en diferentes partes del circuito y cámara atrapa-
burbujas, ante el riesgo de embolismo, con un sis-

652
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
tema de pinzado automático distal al detector.
Estos monitores deben permitirnos, asimismo, con-
trolar los flujos de sangre, ultrafiltrado, líquido de
diálisis y de reposición, así como comprobar la
existencia de sangre en el efluente, indicativa de
la pérdida de integridad de la membrana del he-
mofiltro.
En la actualidad disponemos en el mercado de
máquinas de elevada complejidad técnica, con
múltiples bombas, que permiten desarrollar cual-
quier tipo de TCDE bajo estricta monitorización,
pero cuyo funcionamiento se traduce en una
mayor sencillez y seguridad en el control clínico.
Estos monitores cumplen su función habitualmente
en unidades de pacientes críticos, donde son con-
trolados por personal no especializado en hemo-
diálisis, y resulta por ello fundamental que sean fá-
cilmente manejados, con el apoyo de la enfermería
nefrológica.
En resumen, podemos concretar las característi-
cas fundamentales que debe tener un monitor para
TCDE:
1. Manejo sencillo para el personal de enfer-
mería.
2. Seguro para el paciente.
3. Posibilidad de llevar a cabo de forma preci-
sa las diferentes técnicas de tratamiento.
4. Fácilmente trasladable.
Hemofiltro
Los dos aspectos fundamentales de los hemofil-
tros son su morfología y tipo de membrana. Los dia-
lizadores de fibra hueca son los más utilizados por
presentar prestaciones superiores a los de placas.
En lo referente a la membrana las sintéticas de ele-
vada permeabilidad y biocompatibilidad son las de
elección para cualquier tipo de técnica convectiva
(polisulfona, AN69, PAN, poliamida, entre otros).
Permiten, asimismo, la eliminación de mediadores
inflamatorios, como TNF-α (51 kDa) o IL-6 (28
kDa), mediante fenómenos de adsorción y ultrafil-
tración, hechos éstos de especial repercusión en el
tratamiento de la sepsis [30]. Parece que las mem-
branas que tienen una mayor capacidad adsortiva a
nivel experimental se asocian a un mejor pronósti-
co en el shock séptico [37]. También ha sido proba-
da la eliminación de estas sustancias mediante
transporte convectivo utilizando hemofiltros con un
elevado cut-off de membrana, siendo dudoso el be-
neficio clínico que esto conlleva y teniendo en
cuenta que estas membranas condicionan igual-
mente notables pérdidas de albúmina [38].
No existe unanimidad sobre el papel de la mem-
brana de diálisis en el pronóstico de los pacientes
con FRA. Diversos trabajos prueban un mejor pro-
nóstico de los pacientes tratados con membranas
biocompatibles, comparados con membranas celu-
lósicas, tanto en técnicas intermitentes como conti-
nuas [39-42]. Un reciente metaanálisis publicado
avala estos resultados, demostrando cómo los pa-
cientes tratados con estas membranas biocompati-
bles presentaban una supervivencia superior [43].
La superficie de los hemofiltros más utilizados
en TCDE varía entre 0,4-1,2 m 2 habitualmente,
con una vida media útil entre 24 y 48 horas, pu-
diendo llegarse incluso a las 72 horas, aunque se
han descrito hemólisis por encima de 50 horas de
tratamiento [44]. Deben ser las indicaciones del fa-
bricante y los parámetros de eficacia de la mem-
brana los determinantes del cambio, teniendo en
cuenta que va disminuyendo de forma progresiva
su rendimiento depurativo y su capacidad adsor-
tiva.
Ciertas técnicas específicas requieren la utiliza-
ción de determinado tipo de membranas. Así, por
ejemplo, la HFVVC de alto volumen precisa hemo-
filtros con un elevado coeficiente de permea-
bilidad, mientras que en las técnicas «híbridas»
(SLED o EDD) se recomienda el empleo de filtros de
mayor superficie para maximizar la depuración
de pequeñas moléculas mediante difusión [25].
Anticoagulación
Constituye uno de los principales inconvenien-
tes de las TCDE, por las potenciales complicacio-
nes hemorrágicas que puede condicionar, siendo
considerado habitualmente el «talón de Aquiles»
de estas técnicas. Son múltiples los factores rela-
cionados con las necesidades de anticoagulación
en los pacientes tratados con estas terapias (tabla
32-4), y todos ellos deben ser tenidos en cuenta
para determinar el método y dosis de anticoagula-
ción empleado [45, 46]. A pesar de que gran parte
de los pacientes críticos presentan coagulopatía
grave, es preciso en la práctica habitual adminis-
trar algún tipo de anticoagulante para evitar fre-
cuentes cambios de filtro por coagulación de éste
o del sistema, lo que reduce el tiempo de trata-
miento, la eficacia de la técnica, el incremento de
las pérdidas hemáticas y, por supuesto, el coste
del tratamiento (remitimos al lector al capítulo 33
sobre técnicas de depuración extrarrenal de C.
Ronco y colaboradores).
Los métodos de anticoagulación son diversos, y
cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas.
Sin duda, el método ideal sería aquel que determi-
nara una anticoagulación regional, es decir única-
mente del circuito extracorpóreo, que sea fácil de
utilizar y monitorizar, sin efectos secundarios para
653

TABLA 32-4. Factores relacionados con las necesidades de tratamiento anticoagulante
Acceso vascular
— Tipo de acceso (diámetro de la luz, longitud, localización)
— Recirculación
— Flujo sanguíneo
Técnica
— Arteriovenosa/Venovenosa
— Reposición pre/postdilución
Hemofiltro
— Geometría
— Membrana (biocompatibilidad)
— Fracción de filtración
Paciente
— Déficit de antitrombina III (sepsis)
— Coagulopatía
el paciente, que se pueda disponer de un antídoto
específico y que sea de bajo coste. Ninguno de los
empleados satisface todas estas condiciones, sien-
do en la actualidad la infusión continua de hepari-
na no fraccionada el más utilizado, pero asociado
con riesgo de sangrado en un elevado porcentaje
de pacientes [47]. La dosis habitual para un adulto
es aproximadamente de 5-10 UI/kg/hora en infu-
sión continua, siendo deseable mantener una cifra
de APTT entre 1,3 y 1,5 veces superior a la cifra
basal, si bien la dosis dependerá del estado de co-
agulación basal del paciente así como de los ries-
gos de hemorragia. La anticoagulación con citrato
constituye en muchos centros la alternativa a la
heparina en pacientes con riesgo de sangrado,
tanto en adultos como en pediatría [20, 48]. Esta
técnica requiere una modificación del baño de
diálisis y la infusión continua de calcio, y aunque
en los últimos años han surgido nuevas soluciones
comerciales, la complejidad y necesidad de una
estrecha monitorización ácido-base y de calcio si-
guen determinando que éste sea un método com-
plejo, que debe ser manejado por personal con ex-
periencia [49].
Otros métodos alternativos son la anticoagula-
ción regional con heparina y protamina [50], las
heparinas de bajo peso molecular [51] y la prosta-
ciclina PGI2 (epoprostenol) [52]. Menos utilizados
y casi a nivel experimental en las TCDE son la hi-
rudina [53], que requiere una estrecha monitoriza-
ción al tener que ajustarse a la función renal y ca-
recer de antídoto, el danaparoid [54], que también
es de eliminación renal y no carente de complica-
ciones, o el argatrobán [55], del que únicamente
existe una pequeña experiencia en hemodiálisis.
654
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
En la tabla 32-5 se muestran las principales venta-
jas y desventajas de los principales métodos.
Para evitar las complicaciones derivadas de la
anticoagulación en estos pacientes de alto riesgo,
es fundamental una constante monitorización de la
técnica. Vigilar el volumen de ultrafiltración hora-
ria, la coloración de la sangre, la eficacia (ratio
urea ultrafiltrado/urea plasma > 0,6), el estado de
coagulación del paciente y del sistema, mantener
el máximo flujo sanguíneo disponible y realizar la-
vados periódicos del sistema con suero fisiológico,
son medidas que nos permiten una mejor utiliza-
ción de las TCDE con menores complicaciones.
Asimismo, el empleo de membranas biocompati-
bles y la reposición de líquidos en sistema de pre-
dilución durante hemofiltración, han demostrado
reducir las necesidades de anticoagulantes en esta
población [16].
Soluciones de reinfusión. Líquidos de diálisis
El líquido de reinfusión y de diálisis debe ser es-
téril y apirógeno, debiendo contribuir al restableci-
miento de la homeostasis del líquido extracelular y
participar en una adecuada eliminación de solutos
tóxicos. La composición electrolítica será semejan-
te a la plasmática, existiendo múltiples preparados
comerciales disponibles, siendo deseable poder
adaptarla a las necesidades de cada paciente de-
pendiendo de su situación clínica y analítica. La
concentración de solutos en el líquido es variable,
pero en general se utilizan soluciones con: Na:
135-145 mEq/l, K: 0-2 mEq/l, cloro: 105-115
mEq/l, Mg: 1-1,5 mEq/l, Ca: 2,5-3,5 mEq/l y buffer
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
TABLA 32-5.
Método
Lavados con suero salino
(sin anticoagulación)
Heparina en perfusión continua
Heparinización regional
Heparina de bajo peso molecular Menor riesgo de sangrado
Costosa monitorización (niveles antifactor Xa)
Prostaciclina (PGI2)
(suele precisar heparina asociada)
Citrato
(lactato o bicarbonato): 32-40 mEq/l, y ocasional-
mente glucosa 1-2 g/l. Frecuentemente, al iniciar
el tratamiento depurativo puede ser preciso utilizar
soluciones sin potasio debido a que los niveles
plasmáticos están generalmente elevados en la si-
tuación de FRA oligoanúrico propio de estos pa-
cientes, si bien posteriormente suele ser necesario
añadir potasio al líquido de reposición o emplear
uno que lo aporte. Es importante valorar el conte-
nido de glucosa en las soluciones de reinfusión te-
niendo en cuenta que la mayor parte de estos pa-
cientes reciben nutrición enteral o parenteral con
el fin de ajustar el balance calórico e hidrocarbo-
nado, ya que el exceso de aporte de glucosa puede
condicionar situaciones de hiperglucemia con in-
cremento en la producción de CO2 y liberación de
catecolaminas que podrían contribuir a aumentar
el catabolismo endógeno en estos casos [56]. La
elevada eliminación de fósforo en las técnicas de
depuración extrarrenal continuas, hace necesaria
la medición frecuente de niveles y su posible su-
plemento en las soluciones de nutrición y/o en las
de infusión o baños de diálisis.
Mención especial merece la corrección de los
trastornos del equilibrio ácido-base, que es otra de
las funciones de estas soluciones de reinfusión. Los
pacientes críticos presentan severas alteraciones en
este sentido, ya que la hipoperfusión tisular condi-
ciona el desarrollo de acidosis metabólica, y dado
que estos pacientes se encuentran con frecuencia
hipercatabólicos, podrá generarse un incremento
en la producción endógena de ácido por aumen-
Métodos de anticoagulación
Ventajas Desventajas
Sin riesgo de sangrado Coagulación precoz
Pérdida de eficacia del filtro
Sencillo Riesgo de sangrado (4-30%)
Fácil monitorización Trombocitopenia (1-5%)
Menor riesgo de sangrado Complejidad
Trombocitopenia
Hipotensión arterial
Poca experiencia
Menor riesgo de sangrado Hipotensión arterial
Taquicardia
Sin riesgo de sangrado Complejidad
Monitorización del calcio
Alcalosis metabólica
to del catabolismo proteico [57]. La disfunción de
diferentes órganos, especialmente hígado, pulmón
y riñón, es otro factor determinante de la acidosis o
de la incapacidad del organismo para su correc-
ción, lo cual determina deletéreas consecuencias
en el metabolismo celular, óseo y del estado nutri-
cional, incluso en situaciones de acidosis «meno-
res».
Las TCDE determinarán un aclaramiento del bi-
carbonato plasmático endógeno que dependerá
del tipo de técnica empleada. Las TCDE basadas
en mecanismos convectivos condicionarán siem-
pre una pérdida de bicarbonato en relación directa
con el volumen de ultrafiltración, de su concentra-
ción plasmática y del coeficiente de cribado del
hemofiltro, que varía entre 1,10-1,25 [58]. Cuando
no se utiliza líquido de reposición, en general las
pérdidas de bicarbonato se compensan parcial-
mente con la disminución del volumen de distribu-
ción, a pesar de lo cual en pacientes severamente
acidóticos será preciso el aporte de un buffer que
reponga las pérdidas a través de la membrana. En
las TCDE basadas en mecanismos difusivos, el ba-
lance de bicarbonato dependerá del gradiente de
concentración y del buffer empleado. Éste puede
ser bicarbonato, lactato, acetato o citrato.
El bicarbonato constituye, tal y como sucede en
hemodiálisis convencional, el buffer de elección,
siendo sus mayores limitaciones de tipo técnico y
económico. Los mayores problemas asociados a
este buffer son los problemas de precipitación del
bicarbonato con el calcio, así como el riesgo de
655

contaminación bacteriana durante su almacena-
miento. Para evitarlo se han diseñado sistemas esté-
riles con doble bolsa que permiten una mezcla esta-
ble de ácido y bicarbonato sin problemas de
precipitación, siendo su mayor inconveniente el en-
carecimiento del tratamiento. Las soluciones de bi-
carbonato tienen habitualmente una concentración
entre 30-35 mmol/l, lo que determinará un balance
muy positivo de bicarbonato en técnicas difusivas
con una adecuada corrección de la acidosis y com-
pensación de la generación de ácidos, algo que no
sucede tan eficazmente con otros buffer [57].
El lactato es metabolizado en el hígado y mús-
culo esquelético a bicarbonato en proporción 1:1.
Su administración se ha asociado a un incremento
del catabolismo proteico con aumento en la
generación de urea [59]. Otro de los problemas
asociados a la infusión de lactato es la hiperlacta-
cidemia, incluso sin acidosis [60], que puede pro-
ducirse al superar la capacidad de metabolización
hepática, lo cual se ha asociado a un mal pronósti-
co [61]. Se ha demostrado que este estado puede
inducir vasodilatación periférica con hipotensión
arterial y depresión miocárdica, de forma semejan-
te a lo que sucede con el acetato [62]. Este hecho
resulta especialmente importante en pacientes con
fallo hepático, quienes presentan una notable inca-
pacidad de metabolización del lactato a bicarbo-
nato y que desarrollan, con su aporte, un paradóji-
co incremento de la acidosis en su intento de
corrección con este buffer.
El acetato es metabolizado a bicarbonato por el
hígado y el músculo esquelético en la proporción
1:1. Su utilización en pacientes críticos debe evi-
tarse, debido a que no se adapta a la situación he-
modinámica de éstos. La inadecuada perfusión
tisular enlentece de forma notoria el paso a bicar-
bonato, lo cual puede desencadenar trastornos he-
modinámicos semejantes o más intensos que los
descritos en la hemodiálisis con este buffer, como
vasodilatación periférica, depresión miocárdica y
aumento en el consumo de oxígeno.
El citrato es convertido a nivel muscular y hepá-
tico a bicarbonato en la relación 1:3. Constituye
un quelante del calcio que se utiliza como antico-
agulante, su manejo es complejo y debe utilizarse
con precaución ante el riesgo de alcalosis metabó-
lica, presente hasta en el 26% de los pacientes, e
hipocalcemia [57]. Se infunde en la línea arterial
en función del flujo sanguíneo. Obliga a modificar
el baño de diálisis, el líquido de reposición y a la
infusión de calcio a través de una vía central.
Desde el punto de vista clínico se ha intentado
analizar el papel que los diferentes buffer pueden
desempeñar en la evolución de los pacientes, prin-
cipalmente comparándose lactato y bicarbonato
[63]. Aunque existen resultados contradictorios
656
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
[61, 64], parece más beneficiosa la utilización de
bicarbonato, especialmente en pacientes con aci-
dosis metabólica severa, disfunción hepática y
altos volúmenes de ultrafiltración, tal como prue-
ban diversos estudios [58, 65, 66].
La reinfusión de la solución de reposición podrá
realizarse prefiltro (predilucional) o posfiltro (pos-
dilucional). Esta última constituye la forma clásica
y permite una máxima eficacia depurativa, pero
tiene como inconveniente el que al realizar eleva-
dos volúmenes de ultrafiltración en la parte distal
del hemofiltro, la sangre se hemoconcentrará de
forma notoria, lo que puede provocar la coagula-
ción precoz del filtro. Para evitar este problema se
diseñó la reposición prefiltro que diluye la sangre
antes de entrar al hemofiltro, teniendo como in-
conveniente implícito un descenso en la depura-
ción de solutos precisamente por la dilución san-
guínea con líquido de reposición. La reposición
predilucional se aconseja cuando se utilizan eleva-
das tasas de ultrafiltración horaria, en pacientes
con hematócrito elevado o en aquellos con severa
coagulopatía que impida la utilización de anticoa-
gulación sistémica.
En cuanto al líquido de diálisis utilizado en las
TCDE que lo requieran, deberá tener una composi-
ción muy semejante al de reinfusión. Habitual-
mente se emplea un flujo de 1-2 litros/hora (17-34
ml/min), lo que unido a los flujos sanguíneos pro-
pios de estas técnicas, entre 150-250 ml/min, per-
mite la saturación total del líquido de diálisis cir-
culando en contracorriente. En general, esta
máxima eficacia difusiva se mantiene mientras el
flujo del líquido de diálisis no supere los 28-34
ml/min, valores a partir de los cuales la capacidad
de intercambio difusivo desciende de forma cre-
ciente.
Personal de enfermería
Uno de los elementos más importantes de las
TCDE lo constituye el personal que se debe encar-
gar de su manejo. El estado crítico de los pacientes
tratados y lo delicado de las TCDE requieren su
control por un personal experimentado y familiari-
zado con las técnicas de diálisis que haga del pro-
cedimiento un tratamiento seguro.
INDICACIONES CLÍNICAS
Tal y como se comentó con anterioridad, las in-
dicaciones de depuración extrarrenal no difieren
realmente de aquellas conocidas para iniciar diáli-
sis crónica. Las principales diferencias estriban en
las características de los pacientes tratados. Aque-
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
llos pacientes con FRA asociado a SDMO, habi-
tualmente presentan situaciones de sobrecarga hi-
drosalina, con necesidad de importantes aportes
de líquidos. Asimismo, es frecuente que manten-
gan una situación de hipoperfusión tisular e hiper-
catabolismo proteico que se traducen en acidosis
metabólica, cifras elevadas de potasio y urea.
Todos estos trastornos, cuando no son controlables
con tratamientos médicos, hacen preciso iniciar
depuración extrarrenal, mediante la técnica más
adecuada a cada situación. En muchas ocasiones
las indicaciones estarán más encaminadas a una
terapia de sostén en el seno del SDMO, que real-
mente a la necesidad de una auténtica «sustitución
renal», tal y como sucede en el paciente con
ERCA. Por ello, algunos autores han denominado
estas técnicas como de soporte más que de reem-
plazo renal [67].
Repasaremos a continuación cada una de las in-
dicaciones en esta población.
FRA con sobrecarga de volumen
Habitualmente constituye en la UCI la indica-
ción más frecuente para iniciar tratamiento de de-
puración extrarrenal [68]. Los pacientes críticos
precisan un importante aporte de líquidos para cu-
brir sus requerimientos nutricionales y vehiculizar
fármacos vasoactivos, antibióticos y otras medica-
ciones. Una de las características más típicas del
SIRS es el incremento de la permeabilidad capilar
con una irregular distribución del líquido extrace-
lular con incremento del volumen intersticial y dis-
minución del volumen plasmático efectivo, lo cual
determina que una vez instaurado el FRA, habi-
tualmente oligoanúrico, se desarrollen importantes
balances positivos que pueden ocasionar o agravar
el fallo ventilatorio y cardiaco. En esta situación re-
sulta fundamental una lenta y progresiva elimina-
ción de volumen mediante pequeñas ultrafiltracio-
nes horarias que permitan mantener el relleno
intravascular desde el espacio intersticial sin pro-
ducir una reducción crítica del volumen plasmáti-
co efectivo, así como la reposición con un fluido
isotónico a una temperatura inferior a la corporal.
Resulta conocido el efecto beneficioso de la hipo-
termia sobre la tolerancia en pacientes sometidos a
hemodiálisis o hemodiafiltración [69], siendo más
notable este hecho con las técnicas continuas o
prolongadas. Se ha demostrado cómo las TCDE
pueden descender la temperatura corporal del pa-
ciente 2-4 oC, lo cual mejora la estabilidad hemo-
dinámica del paciente, la tolerancia de la técnica,
atenúa los fenómenos de bioincompatibilidad que
puedan desarrollarse y evita los efectos deletéreos
de la propia fiebre [70, 71].
Por último, también se ha invocado como meca-
nismo implicado en la recuperación cardiocircu-
latoria de la población tratada con TCDE, la eli-
minación mediante mecanismo convectivo de
moléculas medias que actúan en el SIRS como
depresoras miocárdicas [72]. En ocasiones la deci-
sión de iniciar tratamiento con TCDE vendrá deter-
minada por la necesidad de no retardar el soporte
nutricional a los pacientes críticos. Es conocido el
hecho de que la malnutrición se asocia a un incre-
mento en la mortalidad en pacientes con FRA, y
por ello resulta fundamental el aporte de nutrientes
de forma precoz [73].
FRA con uremia
Los pacientes críticos se encuentran frecuente-
mente en situaciones de hipercatabolismo protei-
co, lo que hace necesaria una adecuada depura-
ción de los productos de degradación de dicho
metabolismo. Las técnicas basadas únicamente en
el transporte convectivo permiten una eliminación
mantenida y continuada de solutos. En ocasiones
incluso depuraciones superiores a los 22-25 li-
tros/día pueden ser insuficientes para conseguir un
adecuado descenso de las cifras plasmáticas de los
productos nitrogenados. En estos casos es posible
asociar mecanismos difusivos para alcanzar una
eliminación de solutos adecuada. Frente a las téc-
nicas continuas, la hemodiálisis intermitente apor-
ta una capacidad depurativa elevada, aunque por
su carácter discontinuo condiciona picos y valles
de toxicidad urémica que hacen menos apropiada
su utilización en los pacientes críticos hipercatabó-
licos. Las nuevas técnicas, como SLED o EDD, per-
miten una depuración adecuada, aunque habitual-
mente la indicación entre una técnica intermitente,
continua o «híbrida» vendrá marcada no tanto por
factores de toxicidad urémica sino por la estabili-
dad del paciente y la disponibilidad de una u otra
técnica.
FRA con trastornos electrolíticos/ácido-base
Algo semejante a lo anteriormente mencionado
con la uremia sucede con estos trastornos. La he-
modiálisis intermitente permite su rápida correc-
ción, pero en ocasiones la situación general del
paciente no es la más idónea para realizar esta téc-
nica. Las técnicas continuas permiten una lenta y
gradual corrección de estos trastornos, que será
más efectiva si se aplica transporte difusivo a un
mayor flujo, empleándose como buffer el bicarbo-
nato. En la situación de hiperpotasemia deberemos
recordar la importancia de utilizar líquido de diáli-
657

sis y reposición exento de potasio para llevar a
cabo una más rápida corrección.
Otras indicaciones
En los últimos años se ha ampliado el abanico de
indicaciones «no renales» de las TCDE. La elimina-
ción de solutos de mediano y elevado peso mole-
cular mediante convección o adsorción ha incre-
mentado el interés por estos tratamientos en ciertas
patologías mediadas por estas sustancias. Asimis-
mo, las TCDE nos permiten hacer grandes balances
negativos de líquidos, superiores a los conseguidos
con cualquier tratamiento diurético, con pérdidas
lentamente progresivas de peso. Por estos motivos
las TCDE se utilizan en situaciones que no impli-
can necesariamente la existencia de fallo renal, sin
que en muchos casos dispongamos de datos sufi-
cientes como para avalar o rechazar estas indica-
ciones [16, 20]. De todas ellas quizás la más difun-
dida es la aplicación de las TCDE en el SIRS y
especialmente en la sepsis, que será comentada en
un capítulo independiente. Otras patologías en las
que se han descrito diversos resultados con TCDE
son: insuficiencia cardiaca congestiva, fallo hepáti-
co agudo, síndrome de distrés respiratorio del
adulto, síndrome de aplastamiento, acidosis lácti-
ca, hipertermia, prevención de la toxicidad por
contraste y ciertas intoxicaciones.
DOSIS DE DIÁLISIS
Es un hecho bien conocido cómo el pronóstico
de los pacientes diagnosticados de ERCA en hemo-
diálisis está ligado a la denominada «eficacia o
dosis de diálisis» [74]. La eficacia de cualquier te-
rapia de depuración extrarrenal viene determinada
por la capacidad de ésta para eliminar toxinas y
otros solutos y conseguir restaurar la homeostasis
del medio interno. Mientras que la cuantificación de
la dosis de diálisis es rutinaria en la ERC, ha sido
poco frecuente en el campo del FRA [75]. Una ex-
plicación para ello es la metodología. La cuantifi-
cación de la dosis de diálisis en la ERC, de acuer-
do con el modelo cinético de la urea, se basa en la
existencia de un estado de equilibrio metabólico
que permite determinar la ingesta proteica inter-
diálisis y la eliminación de urea intradiálisis. En los
pacientes críticos con FRA tal y como ya mencio-
namos, se mantiene un estado de hipercatabolismo
proteico, con una importante generación de urea
de difícil predicción y cuantificación [21, 76]. Así,
se calcula que pueden mantener una tasa de cata-
bolismo proteico normalizado (PCRn) de 1,5-1,9
g/kg/día. Por tanto, a diferencia de lo que sucede
658
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
en el paciente en hemodiálisis periódica, donde la
PCRn refleja la ingesta proteica, en los pacientes
críticos este parámetro es más bien un índice de
severidad. Este hecho debe asociarse a la necesi-
dad de recibir de forma precoz un importante
aporte proteico-calórico, lo cual supone una so-
brecarga exógena de productos nitrogenados.
Por otro lado, debemos tener presente el papel
que la hipoperfusión tisular desempeña en los de-
sequilibrios intercompartimentales. Esto es espe-
cialmente manifiesto atendiendo al modelo del
flujo sanguíneo regional [77]. De acuerdo a lo des-
crito por Schneditz y Daugirdas, los «órganos»
donde reside la mayor cantidad de urea del orga-
nismo (principalmente la piel y el músculo) pre-
sentan una disminuida vascularización que se verá
afectada especialmente en situaciones de shock,
derivándose el flujo sanguíneo a los denominados
órganos nobles, con menor cantidad de urea. Esto
determinará una menor eficacia en la eliminación
de este soluto en este contexto.
La eliminación de solutos en las TCDE vendrá
determinada fundamentalmente por el mecanismo
depurativo utilizado (convección, difusión, adsor-
ción o una combinación de ellos), las característi-
cas de la membrana, el lugar de infusión del líqui-
do de reposición (pre- o posfiltro), así como el
tamaño del propio soluto [67]. Para sustancias de
pequeño peso molecular (urea, creatinina), con un
coeficiente de cribado de 1, presentarán una depu-
ración dependiente del volumen de «efluente»,
que será equivalente al volumen ultrafiltrado en
técnicas convectivas (HFC), al dializado en difusi-
vas (HDC) y a su suma en aquellas que combinen
convección y difusión (HDFC). En el caso de solu-
tos de mayor peso molecular, su tasa de elimina-
ción será dependiente del coeficiente de cribado, y
fundamentalmente mediante técnicas convectivas,
tal y como se estudia con más detalle en el capítu-
lo correspondiente a la hemodiafiltración. Por últi-
mo, debemos mencionar el papel de la adsorción
como mecanismo depurativo. Ésta dependerá tanto
del soluto como de las características de la mem-
brana. La mayor trascendencia de este mecanismo
estriba en la eliminación de mediadores inflamato-
rios de mediano y gran tamaño, tales como el TNF-
alfa. Su depuración será tiempo dependiente, sien-
do máxima en las primeras horas de utilización del
filtro, y llegando a producirse su saturación tras 6-
8 horas de tratamiento [78] (véase capítulo 33
sobre depuración extrarrenal en sepsis, de C.
Ronco y colaboradores).
En lo referente al lugar de reinfusión del líquido
de reposición, esto desempeña un papel en la de-
puración de los solutos. La reposición prefiltro de-
termina una dilución de los solutos antes de entrar
en el hemofiltro, condicionando un descenso en el
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
aclaramiento de ellos, que ha sido estimado por al-
gunos autores en torno al 15 y 20% para la urea,
dependiendo del volumen de la solución de infu-
sión [79].
Todos los factores anteriormente mencionados
condicionan que índices de diálisis como el Kt/V,
asociado al pronóstico de los pacientes tratados
con hemodiálisis periódica, sean difícilmente apli-
cables a los pacientes con FRA. En esta situación
todos los determinantes del mencionado índice
están sujetos a grandes oscilaciones. El aclara-
miento del dializador (K) dependerá del tipo de
mecanismo depurativo utilizado (convección y/o
difusión) e irá disminuyendo de forma progresiva
en el tiempo por la progresiva coagulación de ca-
pilares y el depósito de proteínas (protein cake) en
la membrana de diálisis, reduciendo de forma no-
table su permeabilidad hidráulica, el coeficiente
de cribado, la superficie útil y, por tanto, la eficacia
de la técnica. El acceso vascular será habitualmen-
te una catéter transitorio que no permitirá flujos
sanguíneos superiores a 200 ml/min, con índices
de recirculación en ocasiones elevados.
El tiempo de diálisis (t) en las TCDE debería ser
de 24 horas al día, pero en la práctica éste se redu-
ce por impredecibles periodos de interrupción de-
terminados por cambios de hemofiltro, del circuito
extracorpóreo o del catéter, o bien por traslados
del paciente para la realización de pruebas diag-
nósticas o tratamientos en otros departamentos del
hospital. Todo ello conlleva que las TCDE se en-
cuentren a pleno rendimiento durante aproximada-
mente 20-22 horas/día, siendo por ello denomina-
das en ocasiones como «TCDE intermitentes».
Por último, la tercera variable del Kt/V, el volu-
men de distribución de urea (V) de estos pacientes,
sufre notorias y constantes modificaciones como
consecuencia de la sobrecarga hidrosalina, siendo
difícilmente estimable en función del peso corpo-
ral, habitualmente no cuantificable durante su es-
tancia en unidades especiales. Estos pacientes van
adquiriendo importantes balances positivos de
agua, con pérdidas de masa muscular, lo que difi-
culta si cabe más la estimación del volumen de
distribución de urea, habiendo sido estimado en
valores tan elevados como 0,65-0,70 litros/kg o in-
cluso superiores [76].
Son escasos los estudios que han valorado el
papel de la dosis de diálisis en el pronóstico del
FRA, y casi todos ellos con HDI. Sin embargo, pa-
rece que, tal como sucede con la hemodiálisis pe-
riódica, en el FRA el pronóstico también mejora al
incrementar la dosis de diálisis [80, 81]. Ronco y
cols. [47] mostraron que pacientes tratados con
hemofiltración de alto volumen (> 35 ml/kg/hora)
presentaban una mejor supervivencia comparados
con aquellos tratados con menores tasas de ultrafil-
tración (20 ml/kg/hora). Asimismo, Schiffl y cols.
[19] también han demostrado una reducción en la
mortalidad en pacientes con FRA intensificando
la dosis de diálisis.
En los últimos años se han realizado diversos es-
tudios encaminados a valorar el mejor método de
cuantificación de la eficacia de diálisis con las
TCDE [21, 76]. Casino y cols. [82] han comunica-
do recientemente la aplicación del «índice equiva-
lente al aclaramiento renal de urea» en pacientes
con FRA tratados con técnicas intermitentes y
TCDE. Éste es probablemente uno de los índices
que mejor nos permite estimar la eficacia depurati-
va de las diferentes técnicas utilizadas en el FRA.
Para su determinación se tiene en cuenta el TAC
de urea (time averaged concentration), en función
de la cantidad de urea eliminada. Precisamente
uno de los índices más sencillos y utilizados es el
cálculo del TAC derivado del modelo cinético de
la urea, el cual permite determinar el medio urémi-
co en el que se encuentra el paciente con las
TCDE y compararlo tanto con la hemodiálisis in-
termitente como con las técnicas híbridas, como la
SLED. Recientemente, Liao y cols. [27] demostra-
ban como el TAC de pequeñas, medianas y gran-
des moléculas era inferior con TCDE frente a SLED,
y a su vez éste menor que el correspondiente a
HDI, siendo el factor tiempo el determinante de
estas diferencias. Asimismo, el grupo de Marshall
[83] publicaba como las técnicas híbridas, en este
caso SLED, permiten una elevada dosis de diálisis,
cuantificada por diferentes índices, con una exce-
lente correlación de la dosis administrada con la
prescrita.
En la tabla 32-3 podemos observar la eficiencia
de las TCDE comparadas con la HDI, teniendo en
cuenta su eficacia depurativa (aclaramiento de
urea), la complejidad técnica y su coste econó-
mico.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las TCDE dependen en
gran medida de la experiencia del personal que
maneja estas técnicas. Las principales complica-
ciones quedan reflejadas en la tabla 32-6. Los pro-
blemas hemorrágicos son generalmente los más
frecuentes, derivados de la necesidad de mantener
la anticoagulación y de las frecuentes alteraciones
hemostásicas de los pacientes tratados. En una
serie de 212 pacientes tratados con TCDE, Ronco y
cols. [84] describieron problemas de sangrado en
el 8,4% de ellos, siendo ésta la complicación más
frecuente. Uno de los aspectos que debemos valo-
rar es la posibilidad de eliminación, sobre todo en
técnicas convectivas, de diversos fármacos a través
659
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

cluso superior a la de la HDI para esta población,

TABLA 32-6. Complicaciones de las TCDE
Acceso vascular
— Sangrado
— Hematoma
— Infección
— Trombosis
— Fístula arteriovenosa
— Disfunción del acceso
— Isquemia (arteriovenosas)
— Fenómenos ateroembólicos (arteriovenosas)
Circuito extracorpóreo/Hemofiltro
— Coagulación
— Desconexión accidental
Alteración del balance hidroelectrolítico
— Depleción de volumen. Hipotensión arterial
— Sobrecarga hidrosalina
— Alteraciones electrolíticas
Alteraciones del equilibrio ácido-base
— Alcalosis metabólica
Alteraciones metabólicas
— Hiperglucemia
Pérdidas de nutrientes
— Hipofosfatemia
— Aminoácidos
— Vitaminas hidrosolubles
— Carnitina
Reacciones de bioincompatibilidad
Hipotermia
del hemofiltro, por lo que es preciso un ajuste ade-
cuado de las dosis y una monitorización de niveles
séricos de dichos fármacos, fundamentalmente en
el caso de los antibióticos y medicación cardioló-
gica para evitar tanto niveles subterapéuticos como
niveles tóxicos.
TÉCNICAS CONTINUAS FRENTE
A TÉCNICAS INTERMITENTES
La comparación entre la HDI y las TCDE en el
tratamiento del FRA exige en primer término recor-
dar la situación del paciente habitualmente tratado
(tabla 32-1). Las TCDE se adaptan de forma exce-
lente al perfil de los pacientes críticos, permiten la
realización de balances negativos incluso con un
aporte continuado de nutrientes y sin repercusión
negativa en la estabilidad hemodinámica, propor-
cionan una adecuada depuración de solutos, in-
y restauran el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-
base [10, 76, 85-90]. Asimismo, en pacientes con
compromiso cerebral, las TCDE permiten llevar a
cabo la depuración extrarrenal sin alteraciones im-
portantes en la presión intracraneal y en la perfu-
sión del sistema nervioso central [91].
Uno de los aspectos menos estudiados, debido
probablemente a la elevada mortalidad de los pa-
cientes con FRA que precisan diálisis, es el papel
de las técnicas de depuración extrarrenal en la re-
cuperación de la función renal y, en este sentido,
las TCDE han demostrado una clara superioridad
frente a la HDI, probablemente en relación con la
mejor estabilidad cardiocirculatoria de los pacien-
tes tratados con las primeras, factor fundamental
en el funcionalismo renal [88, 89].
Los principales problemas de las TCDE son los
derivados de la anticoagulación, la inmovilización
de los pacientes y su coste. La HDI se puede reali-
zar sin anticoagulación en un elevado porcentaje
de pacientes con mínimas complicaciones. Ésta es
sin duda una ventaja de la HDI frente a las TCDE,
aunque ya comentamos que una cuidadosa elec-
ción de la técnica de anticoagulación y un conti-
nuo control de ésta reducen de forma notoria sus
complicaciones. En lo referente a la inmoviliza-
ción vendrá determinada, en la mayoría de los
casos, por el estado del paciente. La mayor parte
de los enfermos críticos se encuentran inconscien-
tes, bien por un trastorno neurológico, bien por
haber sido sedados, lo que determina su nula ca-
pacidad de deambulación.
Por último, las TCDE conllevan en general
mayor coste económico, pero según el tipo de téc-
nica utilizado, las diferencias con la HDI pueden
ser escasas [92]. Asimismo, en los pacientes críti-
cos el tipo de HDI que precisan, para podernos
adaptar a sus necesidades, es una hemodiálisis
larga (4 o más horas), frecuente (incluso diaria),
con control de ultrafiltración, bicarbonato como
buffer y realizada con membranas biocompatibles.
Todos estos factores encarecen de forma conside-
rable los costes de la misma superando incluso los
determinados por las TCDE.
Son diversos los estudios que han intentado
comparar el pronóstico global de los pacientes en
función de la técnica de depuración extrarrenal
utilizada. Sin embargo, estas comparaciones deben
analizarse con cautela. Las TCDE, que hemos des-
crito a lo largo del capítulo, presentan evidentes
ventajas frente a la HDI en muchos aspectos, lo
cual dificulta la realización de estudios aleatoriza-
dos. Éstos son escasos y presentan unos resultados
cuestionables, al eliminar de la aleatorización los
pacientes con grave alteración hemodinámica,
cuantioso grupo de población que indudablemente

660
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
se beneficia de las TCDE [93, 94]. Una buena
prueba de la dificultad de interpretación de estos
estudios son los resultados de dos metaanálisis re-
cientemente publicados y con resultados contra-
dictorios. Mientras que en el publicado por Kellum
y cols. [95] se observaba una menor mortalidad,
ajustada para la severidad, de los pacientes trata-
dos con TCDE, en el de Tonelli [96] no se encon-
traron diferencias entre las técnicas.
Analizando múltiples estudios comparativos, es
posible concluir que la supervivencia con una y
otra técnica es semejante, pero en general los pa-
cientes tratados con TCDE fueron pacientes con
mayores índices de severidad, habiéndose descrito
también un mayor grado de recuperación de fun-
ción renal [85-90, 97]. En la Conferencia de Con-
senso del grupo de trabajo ADQI no se han podido
establecer recomendaciones globales basadas en
la evidencia, excepto en aquellos pacientes con hi-
pertensión intracraneal, en los que las TCDE pare-
cen superiores [18].
EL FUTURO
El notable desarrollo en la última década de las
TCDE hace difícilmente predecible lo que puede
acontecer en los próximos años. No obstante, per-
manecen sin resolver algunas cuestiones referentes
a este tratamiento. El papel que desempeñan en el
pronóstico de los pacientes con SDMO, el mejor
momento de iniciar el tratamiento, la dosis de diá-
lisis adecuada a cada paciente, son algunas de las
preguntas que deberán responderse con una mayor
experiencia. En estos años hemos vivido un gran
avance técnico en los elementos fundamentales
para desarrollar estas técnicas. Han surgido nuevas
modalidades «híbridas» entre técnicas intermiten-
tes y continuas. Pero sin duda si algo resulta llama-
tivo para los nefrólogos ha sido el cambio en el
concepto de estas técnicas. A pesar de ser denomi-
nadas internacionalmente como técnicas de depu-
ración extrarrenal, son cada vez más las indicacio-
nes «no renales», como en el tratamiento de la
sepsis, SIRS, distrés respiratorio del adulto (SDRA),
por su papel modulador de la respuesta inflamato-
ria, y principalmente su utilización como técnicas
de soporte renal, más que de remplazo renal [67].
Las TCDE han pasado a constituir un elemento más
en el tratamiento del SDMO, que permite un mejor
ajuste de fluidos, una mejor nutrición o, cuanto
menos, un menor catabolismo y una menor toxici-
dad. El futuro de las TCDE muy probablemente se
sitúa como parte de un tratamiento integral del pa-
ciente crítico, algo que debe ser igualmente en-
tendido entre nefrólogos e intensivistas, quienes
deben colaborar conjuntamente en su indicación y
manejo, entendiendo estas técnicas como un trata-
miento multidisciplinario.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO
BASE. TRATAMIENTO CON TÉCNICAS
DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Las alteraciones hidroelectrolíticas constituyen
uno de los trastornos más frecuentes en los pacien-
tes hospitalizados y son una de las causas de ele-
vada morbilidad y ocasionalmente de mortalidad.
Las alteraciones del funcionalismo cardiaco, hepá-
tico, gastrointestinal y renal son las principales
causas orgánicas de complicaciones en el metabo-
lismo hidroelectrolítico. El manejo inadecuado de
los diuréticos, la insuficiente o excesiva adminis-
tración de fluidos, la composición inadecuada de
los mismos y las restricciones dietéticas incorrectas
son factores yatrogénicos evitables que condicio-
nan la mayor parte de los trastornos de este tipo
observados en la práctica clínica. En orden de fre-
cuencia, los hallazgos más habituales son la deple-
ción o retención hidrosalina, hiponatremia, hiper-
potasemia, acidosis o alcalosis metabólicas, e
hipercalcemia, pudiendo, en ocasiones, objetivar-
se cualquier trastorno hidroelectrolítico complejo
que asocie varios de los trastornos previamente
mencionados. En general, el tratamiento de la en-
fermedad subyacente o el ajuste adecuado, tanto
de las dosis de diuréticos como del volumen y
composición de los líquidos administrados, suele
ser suficiente para corregir estos trastornos. Sin em-
bargo, la persistencia de insuficiencia renal, cardia-
ca o hepática, hace muy complejo el manejo de
este tipo de pacientes, por lo que se hace necesa-
rio, con frecuencia, recurrir a otros tratamientos
más agresivos.
La depuración extrarrenal en cualquiera de sus
diferentes modalidades es capaz de variar de
forma significativa la composición del medio inter-
no gracias a los principios de difusión bidireccio-
nal de solutos a través del transporte difusivo y de
eliminación de agua y solutos a través de transpor-
te convectivo, por lo que es evidente, desde el
punto de vista conceptual y práctico, su posible
utilización para el tratamiento de estos complejos
problemas clínicos [98-101].
Hiponatremia
Asociada o no a retención de agua, es uno de
los trastornos más frecuentes en clínica y en gene-
661

ral secundaria a insuficiencia cardiaca, hepatoce-
lular o renal o a inadecuada reposición de volu-
men. En pacientes con resistencia a tratamiento
convencional y/o con repercusión clínica, la he-
modiálisis puede corregir estas alteraciones, pero
dado que la rápida corrección de la hiponatremia
puede condicionar afectación neurológica, es
aconsejable la realización de hemofiltración que
corregirá lenta y progresivamente el nivel de sodio,
además de condicionar una mejor tolerancia clíni-
ca. En casos muy severos podrá utilizarse como so-
lución de reinfusión de forma transitoria un líquido
con elevada concentración de sodio.
Hipernatremia
Trastorno menos frecuente que el anterior, en
general asociado a diabetes insípida o depleción
hídrica severa, ha sido tratada con éxito mediante
hemofiltración utilizando como líquido de reposi-
ción glucosa isotónica o soluciones bajas de sodio.
Hiperpotasemia
La hemodiálisis es el tratamiento de elección en
casos de trastornos de conducción cardiaca o
cuando no se obtiene respuesta satisfactoria con
tratamiento habitual. La hemofiltración es menos
eficaz dada la baja concentración plasmática del
potasio por estar la cantidad de potasio eliminada
en relación directa con el volumen ultrafiltrado. El
líquido de reinfusión lógicamente no deberá con-
tener potasio.
Hipercalcemia
Tanto la hemodiálisis con baja concentración de
calcio en el baño de diálisis, como la hemofiltración
sin calcio en el líquido de reposición son alternati-
vas válidas en el tratamiento de estos trastornos.
Por último, tanto la hiperfosfatemia, hiperurice-
mia e hipermagnesemia son alteraciones fácilmen-
te tratables ya sea con hemodiálisis o bien con he-
mofiltración.
Acidosis metabólica
Es otro de los trastornos habituales en la insufi-
ciencia renal, siendo más frecuente la acidosis lác-
tica en los pacientes críticos con SDMO. La utiliza-
ción de hemodiálisis con baño de bicarbonato
proporcionará un rápido y elevado aporte de bicar-
bonato y eliminación de ácido láctico. En general,
662
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
los pacientes críticos tienen mala situación hemo-
dinámica y la brusca corrección de la acidosis me-
tabólica puede tener efectos perjudiciales para el
paciente. Por ello es recomendable en casos de
acidosis severa y más aún en casos de acidosis lác-
tica la realización de hemofiltración o hemodiafil-
tración que corregirán más progresivamente el
nivel de acidosis. En estos casos el líquido de rein-
fusión deberá tener bicarbonato como buffer.
INTOXICACIONES. TRATAMIENTO
CON DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Las intoxicaciones agudas, accidentales o inten-
cionadas, constituyen una de las emergencias
más críticas y complejas en la clínica, ya que son
múltiples las posibilidades de intoxicación por
sustancias mal conocidas. De la rapidez de identi-
ficación del producto tóxico, así como de la preco-
cidad de la actuación terapéutica depende funda-
mentalmente en muchas ocasiones la ausencia de
secuelas e incluso la supervivencia del paciente.
Desgraciadamente no se conocen las propiedades
farmacocinéticas de un elevado número de tóxi-
cos, por lo que el tratamiento de estas situaciones
es en muchos casos puramente empírico. A pesar
de un tratamiento precoz e intensivo la morbimor-
talidad continúa siendo muy elevada.
Por otro lado, son frecuentes las intoxicaciones
crónicas, ocasionalmente yatrogénicas, que si bien
condicionan menor mortalidad precoz, son cau-
santes de elevada morbilidad tardía.
Los pilares fundamentales del tratamiento de
una intoxicación son la identificación de la sustan-
cia tóxica, el tratamiento sintomático de sostén
cardiopulmonar, hemodinámico y neurológico, la
utilización de anticuerpos específicos o antídotos
si se conocen y el aumento de la eliminación del
tóxico del organismo por medio de vaciamiento
gástrico, alcalinización o acidificación urinaria y
diuresis forzada, o bien por medio de técnicas de
depuración extrarrenal capaces de eliminar dicha
sustancia tóxica [102-105].
Las técnicas de depuración extrarrenal más utili-
zadas son fundamentalmente la hemodiálisis, la
hemofiltración y la hemoperfusión. Otras técnicas
como la diálisis peritoneal, la plasmaféresis o la
exanguinotransfusión son menos utilizadas por su
menor rendimiento en las intoxicaciones habitua-
les, quedando reservadas para situaciones excep-
cionales. Posiblemente la inmunoadsorción con
columnas de adsorción específicas puede llegar a
ser una técnica capaz de eliminar por sí misma o
en combinación con otras técnicas algunos tóxicos
concretos.
DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL PACIENTE AGUDO: FRACASO RENAL AGUDO E INTOXICACIONES
Mediante hemodiálisis convencional con mem-
branas celulósicas es posible eliminar de forma
adecuada tóxicos de pequeño tamaño molecular
(< 500 Da); por el contrario, sustancias de mayor
tamaño (incluso > 40.000 Da) podrán eliminarse,
al menos parcialmente, por técnicas con elevado
transporte convectivo como la hemofiltración con
membranas de alta permeabilidad hidráulica.
Desde el punto de vista práctico parece pues reco-
mendable, si se realiza hemodiálisis, utilizar mem-
branas de elevada permeabilidad. Es importante
conocer que cualquier tóxico que pueda eliminar-
se por hemodiálisis lo será también por técnicas de
hemofiltración o hemodiafiltración, si bien estas dos
últimas técnicas depuran más lentamente el tóxico y
corrigen más tardíamente los frecuentes trastornos
ácido-base y electrolíticos asociados a estas intoxi-
caciones. Finalmente, por medio de la hemoperfu-
sión se eliminarán toxinas preferentemente liposolu-
bles con facilidad para adsorberse en los filtros de
carbón activado y/o resinas específicas.
Lógicamente un tóxico será más fácilmente eli-
minable por técnicas de depuración extrarrenal
cuanto menores sean su grado de unión a proteí-
nas, su volumen de distribución y su tamaño mole-
cular, es decir, cuanta mayor proporción del mismo
se encuentre en forma libre. En este sentido, la
forma libre en toxicología tendrá más importancia
que en farmacología. Para que la depuración de un
tóxico sea eficaz es preciso demostrar que el acla-
ramiento por depuración extrarrenal de una sustan-
cia debe ser superior al aclaramiento corporal total
(p. ej., el aclaramiento del metanol y etilenglicol es
6-8 veces mayor en hemodiálisis que el aclara-
miento corporal total). En hemofiltración la máxima
eliminación de un tóxico cuyo coeficiente de criba-
do sea igual a la unidad, será igual al volumen ul-
trafiltrado en unidad de tiempo.
Los criterios para iniciar depuración extrarrenal
dependerán de la naturaleza, toxicidad potencial
precoz y tardía, sintomatología clínica, característi-
cas fisicoquímicas del tóxico y de la capacidad de
eliminación por depuración extrarrenal. La presen-
cia de insuficiencia renal y/o hepática, que afecta-
rán a la eliminación fisiológica de algunos tóxicos,
es un factor que puede determinar la instauración
precoz del tratamiento extracorpóreo. En los si-
guientes apartados referimos brevemente algunos
de los tóxicos más habituales en clínica, cuya eli-
minación puede ser llevada a cabo por métodos de
depuración extrarrenal.
Intoxicación por litio
Las sales de litio se utilizan fundamentalmente
para el tratamiento de trastornos neuropsiquiátri-
cos. El litio tiene un pequeño peso molecular (74
daltons) y su manejo por el organismo es similar al
del sodio. La intoxicación aguda se traduce por al-
teraciones del sistema nervioso central y periférico,
afectación cardiovascular con arritmias complejas
y alteraciones hidroelectrolíticas. En ocasiones
puede desarrollarse deterioro de la función renal.
La intoxicación crónica reproduce una sintomato-
logía clínica similar, pero con manifestaciones
menos llamativas. Los criterios para iniciar depura-
ción extrarrenal van a estar en relación tanto con
los niveles séricos como con la severidad de las
manifestaciones clínicas. El tratamiento de elec-
ción es la hemodiálisis, ya que dado el bajo peso
molecular del litio, éste será fácilmente eliminado
a través de la membrana. Es preciso tener en cuen-
ta que la vida media es prolongada y existe el ries-
go de absorción intestinal continuada además de la
lenta liberación del tóxico desde los hematíes al
plasma, siendo frecuente observar fenómenos de
rebote posdiálisis, por lo que es recomendable mo-
nitorizar los niveles séricos con regularidad, preci-
sando realizar en ocasiones varias sesiones de
hemodiálisis. La hemofiltración venovenosa conti-
nua durante 24-48 horas resulta igualmente eficaz
y debería utilizarse en pacientes hemodinámica-
mente inestables o con graves alteraciones del
ritmo cardiaco que podrían dificultar el tratamien-
to con hemodiálisis. La diálisis peritoneal es igual-
mente eficaz aunque su capacidad depurativa es
menor. No se ha demostrado eficacia con hemo-
perfusión.
Intoxicación por salicilatos
Constituye igualmente una de las intoxicaciones
más frecuentes en la clínica. Los salicilatos se ab-
sorben rápidamente a nivel digestivo, se unen am-
pliamente a las proteínas y tienen un gran volumen
de distribución (10 litros), lo que puede ser en
parte responsable de la mayor gravedad de las in-
toxicaciones crónicas. La intoxicación aguda se
manifiesta por graves alteraciones del equilibrio
ácido-base detectándose precozmente en plasma
ácido acetilsalicílico y más tardíamente ácido sali-
cílico, condicionando alcalosis respiratoria y aci-
dosis metabólica severas con anión gap elevado.
Además, existen alteraciones graves tanto de siste-
ma nervioso central como edema pulmonar no
cardiogénico, alteraciones gastrointestinales por
irritación directa de la mucosa, alteraciones de la
hemostasia con hemorragias y en ocasiones insufi-
ciencia renal por necrosis tubular. Además de las
medidas habituales de lavado gástrico, diuresis al-
calina y mantenimiento de las constantes vitales, el
tratamiento de elección es la hemodiálisis, que ha
663

demostrado una gran capacidad de eliminación
del ácido y de corrección de los trastornos del
equilibrio ácido-base acompañantes. La hemofil-
tración y diálisis peritoneal corrigen más lentamen-
te estos trastornos y la hemoperfusión, aunque efi-
caz, no corrige las alteraciones ácido-base y puede
agravar la trombopenia.
Intoxicación por metanol
La toxicidad por metanol, potencialmente fatal,
puede aparecer por inhalación, por absorción a
través de la piel o por ingesta digestiva. La absor-
ción digestiva es la más frecuente y se produce con
gran rapidez, apareciendo precozmente los sínto-
mas que se manifiestan inicialmente a nivel del
sistema nervioso con delirio, alucinaciones, con-
vulsiones, coma, apnea y ocasionalmente falle-
cimiento del paciente. Es frecuente en casos no
letales la aparición de alteraciones digestivas, pan-
creatitis, síntomas propios de ingesta alcohólica,
acidosis metabólica, rabdomiólisis y fracaso renal
agudo. Uno de los cuadros más característicos es
la afectación retiniana con ceguera por efecto del
metabolismo del metanol a formaldehído en el te-
jido retiniano. Dado que el metanol se metaboliza
a través de la vía alcohol-deshidrogenasa, es nece-
sario proporcionar etanol para que la reacción me-
tabólica impida el metabolismo del metanol a deri-
vados tóxicos. El tratamiento de elección, además
del habitual del lavado gástrico, es la administra-
ción de etanol y la realización de depuración ex-
trarrenal. La hemodiálisis es sin duda el tratamien-
to de elección porque elimina una gran cantidad
de metanol dado su moderado tamaño molecular y
su escaso volumen de distribución, corrigiendo si-
multáneamente la acidosis metabólica acompa-
ñante. Debido a que durante la hemodiálisis se eli-
minará fácilmente el etanol, será necesaria la
administración de dosis suplementarias del mismo
durante la diálisis. En ocasiones son necesarias
varias sesiones de hemodiálisis por haberse ob-
servado fenómeno de rebote. En pacientes hemo-
dinámicamente inestables pueden emplearse la he-
mofiltración o la diálisis peritoneal.
Intoxicación por teofilina
Las principales manifestaciones clínicas son las
alteraciones del ritmo cardiaco con taquicardia y
arritmias severas, alteraciones neurológicas con hi-
perexcitabilidad neuromuscular y convulsiones
asociadas en ocasiones a rabdomiólisis y alteracio-
nes electrolíticas. El tratamiento habitual consiste
en lavado gástrico, administración de carbón por
664
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
vía oral y el control farmacológico de las arritmias
y convulsiones. La hemoperfusión con cartuchos
de carbón activado es la técnica de depuración ex-
trarrenal de elección, siendo menos efectiva la he-
modiálisis, hemofiltración y hemodiafiltración.
Para mayor información, referimos al lector a
manuales de toxicología adecuados [105].
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668
CAPÍTULO
33 Técnicas continuas de
depuración extrarrenal
en el tratamiento de
la sepsis y otras
causas de insuficiencia
renal aguda
INTRODUCCIÓN
El fracaso renal agudo (FRA) desarrollado en el
seno del fallo multiorgánico (FMO) se observa
cada vez con más frecuencia en los pacientes in-
gresados en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) [1-3]. La sepsis severa y el shock séptico son
las principales causas del FMO [4, 5] y
éste se produce como consecuencia de la res-
puesta del huésped frente a la infección por
bacterias gramnegativas o grampositivas [6]. La in-
cidencia de FRA en el medio hospitalario se des-
cribe entre 5,5 y 8,6 casos/100.000 adultos/ año
[7-9] y más del 25% de los casos de FRA apare-
cen como consecuencia de procesos infecciosos
como la sepsis y no infecciosos como el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). El FRA
severo aislado es poco frecuente, ya que en más
CLAUDIO RONCO
CIRO TETTA
PAOLA INGUAGGIATO
ROBERT POHLMEIER
EDUARDO JUNCO
del 80% de los casos el FRA está asociado al
FMO [10] con alta mortalidad que puede incluso
superar el 60% de los casos [11]. La gran inciden-
cia y mortalidad del FRA, junto a los elevados
costes económicos de esta patología, han estimu-
lado la investigación y búsqueda de tratamientos
dirigidos a mejorar su desfavorable pronóstico.
Recientemente se ha demostrado la naturaleza in-
flamatoria tanto sistémica [12] como renal [13] en
la patogénesis del FRA, así como la existencia
de mecanismos comunes de afectación renal y de
otros órganos, como ha sido descrito en la deno-
minada lesión pulmonar aguda (acute lung injury)
[14]. Habitualmente se describe que los pacientes
fallecen con FRA y no por FRA, pero un reciente
estudio de Metnitz y cols. [15] demuestra que la
presencia de FRA incrementa por sí mismo el ries-
go de muerte.
669

El tratamiento del FRA en las UCI con técnicas
continuas de depuración extrarrenal (TDEC) está
siendo aceptado lenta y progresivamente. Sin em-
bargo, este tratamiento no es nuevo, ya que Kra-
mer en 1977 desarrolló esta técnica al puncionar en
un paciente, de forma accidental, la arteria femoral
en vez de la vena femoral, estableciendo un circuito
arteriovenoso extracorpóreo que constituyó el pri-
mitivo, pero innovador, método de tratamiento [16].
Los problemas que surgieron inicialmente con la uti-
lización de la técnica arteriovenosa como el bajo
flujo sanguíneo y la frecuente coagulación del cir-
cuito extracorpóreo, fueron superados con la utiliza-
ción de bombas de sangre así como con el estable-
cimiento de circuitos sanguíneos venovenosos. En
los últimos años se han realizado grandes avances
en la tecnología de las TDEC por parte de los ne-
frólogos con el fin de mejorar su eficiencia y fun-
cionamiento. Sin embargo, actualmente los inten-
sivistas son los especialistas de la medicina que
más se están familiarizando con estas técnicas ex-
tracorpóreas en las unidades de enfermos críticos,
aunque su utilización es muy variable, siendo
poco frecuente su uso en EE. UU. [17]. En el trata-
miento del FRA se utilizan además otras técnicas
de depuración extrarrenal, como la hemodiálisis
intermitente clásica y más recientemente la hemo-
diálisis lenta diaria (SLEDD, slow extended daily
dialysis) [18] o la hemodiálisis intermitente diaria
[19]. Algunas de las razones que explican la varia-
bilidad en la utilización de las diversas modalida-
des de depuración extrarrenal incluyen la expe-
riencia del propio centro, la utilización de estas
técnicas por nefrólogos y/o intensivistas y la orga-
nización de los recursos personales y económicos,
entre otras. En el manejo y tratamiento del FRA se
están utilizando diversos métodos de tratamiento
extracorpóreo tanto intermitentes como continuos,
pero actualmente no existe un acuerdo uniforme
sobre su uso, como se ha puesto de manifiesto en
un reciente estudio observacional (the begining
and ending of supportive therapy for the kidney:
BEST kidney trial), que ha recogido datos de trata-
miento del FRA en 1.743 pacientes en 54 UCI de
23 países. Uno de los problemas más importantes
en los diferentes estudios es la falta de acuerdo en
la definición de FRA y, por tanto, en el método óp-
timo de tratamiento incluso utilizando la medicina
basada en la evidencia. Por este motivo, se ha for-
mado recientemente un comité de expertos para
establecer un consenso y poder unificar las pautas
de tratamiento en los enfermos críticos mediante
guías prácticas basadas en la evidencia clínica (the
acute dialysis quality initiative, ADQI) [1].
Aparte de las diferencias en al práctica clínica
habitual, las TDEC han evolucionado desde el
punto de vista práctico, pudiendo ser utilizadas
670
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
asociadas a otros tratamientos o utilizadas como
formas independientes y bien definidas de terapia
extracorpórea en los pacientes críticos con FMO.
La evolución en la tecnología, la experiencia con
el manejo de estas técnicas y la posibilidad de su
utilización en diversos problemas clínicos ha
hecho que su implantación se esté ampliando pro-
gresivamente (fig. 33- 1).
En este capítulo describiremos las TDEC y sus
perspectivas futuras, excluyendo intencionada-
mente la descripción de las terapias extracorpóreas
intermitentes en el tratamiento de la sepsis. Sin
embargo, destacamos que las modalidades de tra-
tamiento intermitentes (algunas de ellas denomina-
das técnicas híbridas) tienen un papel indudable
en el tratamiento del FRA, por lo que referimos al
lector a excelentes revisiones sobre terapias inter-
mitentes [20-22]. En el desarrollo del presente ca-
pítulo, debemos plantearnos si las TDEC son bene-
ficiosas tanto en el tratamiento y evolución del
FRA y del shock séptico así como si cualquier tipo
de TDEC es capaz de afectar al pronóstico del
shock séptico.
Patogénesis de la sepsis
Una infección inicialmente local puede dar
lugar al desarrollo de un SIRS, que acompaña a un
complejo mosaico de procesos relacionados y co-
nectados entre sí que incluyen el denominado sín-
drome de respuesta compensadora antiinflamatoria
(compensatory anti-inflamatory response syndro-
me, CARS) (fig. 33-2) (véase más adelante). Los
mecanismos que condicionan la progresión o ge-
neralización de una infección, que inicialmente lo-
calizada da lugar a un cuadro sistémico, son múlti-
ples y dependientes tanto del germen responsable
como del propio paciente. Una reciente hipótesis
mantiene que la existencia de un defecto innato en
la respuesta del huésped frente a una bacteria,
puede dar lugar a alteraciones en los mecanismos
de reconocimiento y defensa frente a diversos gér-
menes, lo que haría más fácil el desarrollo de una
infección sistémica y de un cuadro de sepsis [23].
Los organismos superiores disponen de una gran
variedad de mecanismos de defensa que controlan
la microflora habitual, evitando la invasión del
huésped por parte de sus propios gérmenes. Algu-
nos patógenos son capaces de impedir su recono-
cimiento por parte del huésped o incluso pueden
amortiguar la intensidad de la respuesta inmune
del individuo. El defecto en la respuesta del hués-
ped frente a un patógeno puede depender de una
variación en el comportamiento del propio patóge-
no que puede inducir la aparición de resistencias
frente a determinados antimicrobianos o inducir el
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Respuesta local Respuesta sistémica

Antiinflamación
sistémica

Inflamación
local
Apéndice normal
Estímulo

SIRS CARS

Apéndice con inflamación aguda

FMO

FIG. 33-1. Las técnicas de depuración extrarrenal

continua han evolucionado actualmente hacia un
contexto de terapia bien apoyada por la tecnología.

— Necesidad de última tecnología

— Indicada en pacientes críticos de UCI
— Mejor pronóstico fisiológico
— Mejor pronóstico hemodinámico
— Mejor pronóstico clínico?

……Sin embargo
— Necesita supervisión 24 horas/día
— Problemas con la anticoagulación
— Puede precisar más soporte tecnológico CRRT: actualidad

FIG. 33-2. La sepsis se desarrolla como resultado de una compleja interacción entre la bacteria y la respuesta del
huésped. Una respuesta inflamatoria localizada puede difundir fuera de los bordes de los tejidos desarrollándose
una respuesta sistémica. Dependiendo del compartimiento en el que desarrolla la infección, del tipo de estímulo y
del tipo de células, la respuesta puede ser proinflamatoria o antiinflamatoria.

671

desarrollo de anomalías en la respuesta de los me-
canismos innatos o adaptativos del sistema inmune
del individuo. Las diferencias en la reactividad de
las células dendríticas a las moléculas microbianas
a través de los receptores TLR (toll-like receptors)
se asocian con aumento de susceptibilidad y al
mismo tiempo de resistencia frente a infecciones
bacterianas [24]. Las diversas moléculas como los
lipopolisacáridos bacterianos (LPS), los lipopépti-
dos microbianos, el ADN microbiano, los peptido-
glicanos y el ácido lipoteicoico, desencadenan la
interacción entre el TLR y las moléculas relaciona-
das (related-molecules MD-2, My-88), que son los
principales sensores de la respuesta inmune innata
[25-27]. La unión estímulo-receptor es capaz de
activar, mediante diferentes señales, las vías de
transducción que tienden a aumentar la genera-
ción de citocinas, fosfolipasa A2 dependiente, de
factor activador de plaquetas (platelet-activating
factor PAF), de leucotrienos y de tromboxanos. A
nivel plasmático, tanto la activación de los factores
del complemento (C3a, C5a y sus productos desar-
ginados) así como de las vías de la coagulación,
puede dar lugar a la interacción con diversos pro-
ductos generados en la fase fluida, los cuales
ponen en marcha y mantienen la actividad celular.
Otros agentes, como las moléculas de adhesión
que se expresan en la superficie celular, las cini-
nas, trombina, sustancias depresoras del miocar-
dio, endorfinas y las denominadas proteínas
calientes del shock (heat shock proteins) desempe-
ñan un importante papel en la fisiopatología de la
sepsis.
En condiciones fisiológicas, la actividad biológi-
ca de los mediadores asociados a la sepsis está
bajo el control de inhibidores específicos que pue-
den actuar a diferentes niveles. En la sepsis están
alterados el control y/o el balance de la homeosta-
sis, pudiendo observarse un profundo trastorno en
la producción de diversos mediadores [28]. Por un
lado, el paso a la circulación de mediadores con
efectos autocrinos o paracrinos produce alteracio-
nes sistémicas, que incluyen daño endotelial [29],
presencia de procoagulante fibrinolítico, activa-
ción del complemento, shock hemodinámico y va-
soparálisis (vasoplejía) [30-36]. Por otro lado, los
monocitos presentan una profunda incapacidad
para producir citocinas cuando están activados o
estimulados por diferentes estímulos ex vivo [37,
38].
La patogénesis de la sepsis ha sido inicialmente
descrita o atribuida a una producción exagerada
de factores proinflamatorios por parte del huésped.
Este concepto se estableció sobre la base de diver-
sos estudios: la inyección de lipopolisacáridos
(LPS), tanto en animales de experimentación como
en sujetos voluntarios sanos, reproduce la fase ini-
672
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
cial de la infección bacteriana en los seres huma-
nos. Los LPS alteran la integridad capilar y afectan
al funcionalismo cardiovascular [39], estimulan la
producción de citocinas [39-41] y activan las vías
de coagulación-fibrinólisis [42]. El pico de con-
centración de IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-alfa aparece a
las 2-3 horas de la administración de LPS [19, 20].
Los estudios en ratones anestesiados han mostrado
que las moléculas ICAM-1 previenen el pronóstico
letal en la neumonitis inducida por endotoxinas
[43].
¿Cuál es la relevancia de las citocinas circulan-
tes? La presencia o ausencia de niveles detectables
de citocinas en los fluidos biológicos refleja un
complejo balance entre señales que estimulan o
inhiben la producción de citocinas por parte de las
células productoras, entre su producción y catabo-
lismo y entre su unión a las células diana y la mo-
dulación de los receptores en la superficie de las
células [44]. Por otro lado, la presencia de citoci-
nas no implica necesariamente actividad de las
mismas y debería considerarse como más impor-
tante la interacción entre una citocina determinada
y su posible inhibidor si se conoce. Cavaillon y
cols. [28] se refieren a las citocinas circulantes
como la «punta del iceberg» y ni su presencia ni su
ausencia pueden reflejar la compleja interacción
de ellas a nivel tisular. A pesar de que la presen-
cia de un pico de concentración de citocinas
puede reflejar un aumento en su producción, su
sola presencia no implica necesariamente un au-
mento de su bioactividad.
El concepto de sepsis, como un simple proceso
proinflamatorio, ha sido posteriormente revisado
[45]: en la sepsis y en el SIRS las citocinas celula-
res asociadas a las células mononucleares de san-
gre periférica están disminuidas, al igual que la ca-
pacidad de estas células para generar diversas
citocinas como TNF-alfa, IL-1 alfa, IL-1 beta, IL-6,
IL-10 e IL-12 [46-48], pero sin embargo no parece
alterarse la producción del antagonista del recep-
tor de la IL-1 [49]. Esta disminución de la respues-
ta de los monocitos no sólo está presente en las cé-
lulas mononucleares aisladas sino también en la
sangre completa [50] y se asocia con aumento en
los niveles plasmáticos de IL-10 y PGE2, que son
potentes inhibidores de la producción de citocinas
proinflamatorias [51]. Bone y cols. [52] han pro-
puesto el término CARS, previamente mencionado,
para describir la contribución antiinflamatoria del
SIRS. Otros términos como la desactivación de los
monocitos, la inmunoparálisis o simplemente la hi-
porrespuesta celular se emplean como indicadores
de la incapacidad de las células para responder ex
vivo al estímulo de los LPS, fundamentalmente
como consecuencia de la excesiva producción de
citocinas antiinflamatorias. Adib-Conquy y otros
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
autores [53] han demostrado que tras la activación
con LPS, las células mononucleares periféricas de
pacientes con SIRS muestran un patrón de expre-
sión del factor nuclear kappa-B (NF-kB) que re-
cuerda al descrito en casos de tolerancia a los LPS,
tal como la disregulación NF-kB en pacientes que
sobreviven a una sepsis o trauma, observándose,
sin embargo, la presencia de grandes cantidades
de homodímero inactivo en los pacientes que no
sobrevivieron.
En los pacientes críticos el bloqueo de mediado-
res inflamatorios no ha contribuido de forma signi-
ficativa a la mejoría del pronóstico en pacientes
con sepsis [54]. Sin embargo, en otros estudios,
mediante una definición más estricta de subgrupos
de pacientes, es posible obtener beneficio terapéu-
tico mediante la utilización de antagonistas especí-
ficos anti-TNF [55]. Finalmente, la utilización de
antagonistas de citocinas podría tener efectos per-
judiciales incluso con aumento de mortalidad [56].
La presencia de un bajo nivel de respuesta TNF-
alfa parece necesaria para la defensa del huésped
frente a una infección [57], mientras que los eleva-
dos niveles de TNF-alfa necesitan aparentemente
ser modulados mediante un feed-back antiinflama-
torio. En la sepsis, sin embargo, la alteración de la
regulación puede producir una respuesta antiinfla-
matoria excesiva, lo que generaría inmunoparálisis
en los monocitos y podría exponer al huésped a
posteriores infecciones. Ambos procesos (inflama-
ción-antiinflamación) están diseñados para actuar
en respuesta frente a estímulos específicos de una
manera equilibrada y definida como la homeosta-
sis inmune.
Por todos estos datos, el momento de la inter-
vención terapéutica en la sepsis parece ser crucial
[58]. Dado que los procesos desencadenados por
la inflamación progresan de forma encadenada o
en cascada, cuanto más precoz sea la interven-
ción terapéutica mayor será el beneficio obtenido.
Por otro lado, la sepsis no se comporta de una ma-
nera estable o rígida sino que durante su evolu-
ción se observa un complejo cambio en los nive-
les de mediadores; por tanto, la intervención
dirigida contra un solo mediador, así como su
aplicación en un período de tiempo limitado, no
parece ser la actuación más adecuada, por lo que
creemos razonable llevar a cabo una actuación te-
rapéutica amplia y precoz. Una de las mayores
críticas dirigidas contra la utilización de las tera-
pias continuas en el tratamiento de la sepsis sería
su falta de especificidad. La eliminación inespecí-
fica de mediadores solubles proinflamatorios o an-
tiinflamatorios sin eliminar totalmente sus efectos
puede ser la forma más lógica y adecuada de
aproximarse al complejo proceso que se establece
durante la sepsis.
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA
Mecanismos y nomenclatura de las técnicas
de depuración extracorpórea continua (TDEC)
Los posibles mecanismos de transporte de agua y
solutos a través de una membrana semipermeable
son difusión, convección y adsorción.
Difusión
Es el proceso de transporte por el cual las molé-
culas presentes en un solvente pueden atravesar li-
bremente una membrana y desplazarse hacia otra
solución, según un gradiente de concentración
de solutos, siendo aleatorio el movimiento de di-
chas moléculas. Además del gradiente de concen-
tración, el flujo de difusión está influido por las
características de la membrana, que incluye su su-
perficie y espesor, así como por la temperatura
de la solución y el coeficiente de difusión del so-
luto.
Convección
Representa el transporte de solutos llevado a
cabo a través de una membrana semipermeable
mediante mecanismo de gradiente de presión. El
flujo convectivo es proporcional a la tasa de ultra-
filtración, a la concentración del soluto en la solu-
ción original y al coeficiente de cribado de la
membrana, que es específico para cada soluto.
Cuando la concentración del soluto es igual en la
sangre y en el ultrafiltrado, se supone que el soluto
puede atravesar la membrana libremente, siendo
su coeficiente de cribado igual a la unidad,
La convección y difusión coexisten cuando utili-
zamos membranas de alta permeabilidad. El pre-
dominio de uno u otro mecanismo de transporte
dependerá de la modalidad de terapia continua
utilizada (véase más adelante).
Adsorción
Se define como la unión de las moléculas de un
soluto a la superficie sólida de una membrana.
Además de la difusión y de la convección, la ad-
sorción de un soluto en la membrana de diálisis re-
presenta una tercera forma de transporte de masas,
pero, a diferencia de la convección y de la difu-
sión, la adsorción tiende a ser específica para cada
soluto y es relativamente independiente de la con-
centración del mismo. El transporte de masas por
adsorción depende de la afinidad química entre
673

soluto y membrana, así como de la capacidad ad-
sortiva de su superficie. La adsorción de algunos so-
lutos por la membrana puede representar el meca-
nismo predominante de aclaramiento de dichos
solutos. Algunos tipos de membranas (sintéticas o
adsorbentes) pueden tener en su superficie zonas
de adsorción cargadas eléctricamente, lo que facili-
taría la adsorción de determinados solutos, princi-
palmente péptidos con carga eléctrica. La posibili-
dad de eliminación de citocinas y de determinadas
toxinas por mecanismo adsortivo ha sido preconi-
zado como tratamiento potencial en el shock sép-
tico.
Las bases para definir y clasificar a nivel interna-
cional las diferentes terapias continuas, se han de-
finido por primera vez en la Conferencia Interna-
cional sobre Técnicas Continuas de Depuración
Extrarrenal celebrada en San Diego, California, en
noviembre del año 1995 [59]. Con el objeto de al-
canzar un consenso en las definiciones, en las
abreviaturas y en la nomenclatura de cada técnica,
se han utilizado las características operativas de
cada método de depuración, teniendo en cuenta
Líquido de CAVH
sustitución
Heparina
Predilución
UF
SCUF
Heparina
UF
FIG. 33-3. Representación esquemática de las diferentes modalidades de técnicas de depuración extracorpórea
continua.
674
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
los mecanismos primarios de transporte de solutos
y la eliminación de fluidos, pero sin describir de-
terminados componentes técnicos, como por
ejemplo, el tipo de membrana [59]. En la figura
33-3 se representan de forma esquemática las prin-
cipales modalidades de terapias continuas de de-
puración extrarrenal (TDEC).
HEMOFILTRACIÓN ARTERIOVENOSA CONTINUA
(HFAVC)
Continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)
En la HFAVC, la sangre entra en el circuito ex-
tracorpóreo gracias a la presión arterial del propio
paciente. El circuito extracorpóreo se inicia en una
arteria y finaliza en una vena. El ultrafiltrado obte-
nido es remplazado en parte o totalmente con una
solución de remplazo apropiada para alcanzar la
purificación sanguínea y el control del volumen.
Varias técnicas se han utilizado para aumentar la
producción de ultrafiltrado: la técnica de infusión
Líquido de CVVH
sustitución
Heparina
Predilución
UF
CVVHDF
Líquido de
sustitución
Heparina
Predilución
Diálisis out
Diálisis in
Posdilución
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
predilución (infusión del fluido de sustitución pre-
filtro), la aplicación de vacío en el compartimiento
del ultrafiltrado o el aumento en la longitud de la
línea de recolección del ultrafiltrado para generar
presión negativa en relación con la altura de colo-
cación del hemofiltro. Las ventajas de esta técnica
arteriovenosa incluyen su simplicidad y facilidad
de puesta en marcha. Sin embargo, esta técnica
presenta varias desventajas, como su baja eficien-
cia, la dependencia del mecanismo de ultrafiltra-
ción de la presión sanguínea del paciente (más
precisamente del gradiente de presión arterioveno-
sa), la necesidad de punción arterial y la frecuente
coagulación del filtro. Para evitar muchas de estas
desventajas ha sido introducida en el circuito ex-
tracorpóreo una bomba de sangre.
HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA
(HFVVC)
Continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)
En la HFVVC, la sangre pasa por el hemofiltro
impulsada por una bomba peristáltica y origina un
circuito extracorpóreo venovenoso [60]. El hemofil-
tro está compuesto de una membrana de alta per-
meabilidad. Esta técnica evita en gran parte los in-
convenientes de la técnica arteriovenosa, pues no
es dependiente de la presión arterial del paciente y
permite la posibilidad de utilizar un único catéter
venoso de doble luz y, por tanto, una sola punción
venosa. La introducción de la bomba de sangre
mejora la eficiencia en la producción del ultrafil-
trado y del aclaramiento, pero sin embargo puede
aumentar el riesgo de embolismo aéreo, por lo que
es necesario el uso de detectores de aire para pro-
porcionar seguridad al sistema. Inicialmente, para
llevar a cabo las técnicas continuas, se adaptaron
diversos tipos de bombas de sangre utilizadas en la
hemodiálisis convencional, pero en los últimos
años se han desarrollado monitores que permiten
realizar todos los tipos de técnicas continuas y
están equipados, entre otros elementos, con senso-
res de presión, control volumétrico o gravimétrico
del ultrafiltrado, múltiples mecanismos de seguri-
dad y de detección de problemas del acceso vascu-
lar y control de la coagulación del filtro o del cir-
cuito extracorpóreo.
ULTRAFILTRACIÓN LENTA CONTINUA
Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
Esta técnica es una forma de hemofiltración arte-
riovenosa o venovenosa continua en la cual no se
utiliza remplazo de fluido. Está indicada funda-
mentalmente para eliminación controlada, segura
y eficaz de la sobrecarga de fluidos y se utiliza fre-
cuentemente en el tratamiento del edema refracta-
rio con insuficiencia renal aguda o sin ella. En oca-
siones puede ser necesario un control volumétrico
del ultrafiltrado para mantener la tasa de ultrafiltra-
ción por debajo de los valores que podrían reque-
rir reinfusión de líquido. Esta técnica se ha aplica-
do frecuentemente a pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva en clase funcional IV de la
Clasificación Americana de Insuficiencia Cardiaca.
La utilización de la SCUF durante períodos cortos
de tiempo (horas, días) mejora en general las con-
diciones hemodinámicas del paciente y la contrac-
tilidad miocárdica que se readapta dentro del
rango de la curva de Starling [61]. Los posibles me-
canismos de esta mejoría clínica son, entre otros,
una reducción en la precarga, la modulación del
sistema renina-angiotensina y la posible elimina-
ción en el ultrafiltrado de factores depresores del
miocardio.
HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA
(HDFVVC)
Continuous veno-venous hemodiafiltration
(CVVHDF)
La HDFVVC es una combinación de la hemofil-
tración y hemodiálisis venovenosa continua. Tanto
el líquido de reposición como el volumen de dia-
lizado deben ser tenidos en cuenta a la hora de re-
alizar los cálculos del balance de fluidos. La eli-
minación de solutos se lleva a cabo mediante
mecanismos de difusión y convección.
HEMODIÁLISIS VENOVENOSA CONTINUA (HDVVC)
Continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)
Esta técnica permite la eliminación de solutos
principalmente por mecanismo difusivo, Si la he-
modiálisis continua se lleva a cabo mediante la
utilización de membranas sintéticas de eleva-
da permeabilidad y alto flujo, se añádirá además
transporte convectivo, a pesar de que no se realice
balance negativo por ultrafiltración. Por tratarse de
una membrana de elevada permeabilidad, la ultra-
filtración está limitada por un sistema de control
volumétrico a la salida del baño de diálisis, evitán-
dose por tanto la ultrafiltración excesiva y la nece-
sidad de reinfusión de fluidos. En este caso el
perfil de presión en el interior del dializador condi-
ciona una filtración proximal y retrofiltración dis-
675

tal, por lo cual se mantiene un cierto grado de
transporte convectivo, aunque no es aparente
desde el punto de vista técnico [62].
HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN
High volume hemofiltration (HVHF)
Según la práctica clínica habitual, la HFVVC
convencional se realiza generalmente con un volu-
men medio de ultrafiltración de 1-2 litros/hora (25
a 50 litros/día) incluyendo la ultrafiltración neta.
Desde el punto de vista conceptual, se considera
hemofiltración de alto volumen (HVHF) la ultrafil-
tración de un volumen de al menos 60 litros dia-
rios. Se han descrito dos posibles maneras de lle-
var a cabo la HVHF: realizar una hemofiltración
venovenosa continua (HFVVC) convencional pero
manteniendo una tasa de ultrafiltración de 3-4 li-
tros/hora, o bien realizar una HFVVC estándar con
un volumen de ultrafiltrado de 1 o 2 litros/hora,
preferentemente en horario nocturno, pero durante
algunas horas del día se realiza un aumento muy
importante en la tasa de ultrafiltración de hasta 8
litros/hora (la denominada HVHF por pulsos) [63].
En ambos casos la cantidad de ultrafiltrado dia-
rio puede ser superior a 80 litros y alcanzar hasta
120 litros. La pauta mencionada en el primer ejem-
plo puede llevarse a cabo con los monitores de te-
rapia continua de última generación que, permiten
realizar un elevado intercambio de fluidos a lo
largo del día. Para la segunda pauta de tratamiento
no hay actualmente un equipamiento específico
disponible, y la hemofiltración de alto volumen se
efectúa mediante la combinación de diversos mo-
nitores.
PLASMAFÉRESIS CONTINUA E INTERCAMBIO
PLASMÁTICO (CPF-CPEX)
Estas técnicas se derivan de las terapias clásicas
de plamaféresis, pero a diferencia de éstas se reali-
zan con bajos flujos y durante períodos de tiempo
prolongados. Las sesiones únicas o repetidas pue-
den efectuarse de forma aislada o asociadas a otras
técnicas de purificación sanguínea [64]. La plas-
maféresis ofrece una importante ventaja, desde el
punto de vista teórico, sobre la hemofiltración,
dado que, el tamaño del poro no será un factor li-
mitante para la eliminación de mediadores infla-
matorios, aunque la mejoría en el pronóstico clí-
nico todavía es objeto de controversia [65, 66]. El
concepto teórico de utilización de estas terapias se
basa en un intento de eliminar proteínas del plas-
ma y complejos inmunes, que se consideran con-
676
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
dicionantes fisiopatológicos de la enfermedad de
un paciente. Sin embargo, dado que el plasma es
eliminado a través de membranas de elevada poro-
sidad, es preciso sustituir grandes cantidades de
plasma mediante la utilización de plasma fresco
congelado, lo que genera un alto coste y la utiliza-
ción de considerables recursos de los bancos de
sangre. La aplicación de plasmaféresis de forma in-
termitente puede ser insuficiente para una elimina-
ción adecuada de mediadores.
Técnicas adsortivas (fig. 33-4)
La adsorción es una de las formas más eficaces
de eliminar las sustancias de la sangre, dada la ele-
vada superficie adsortiva del sorbente. Los adsor-
bentes pueden ser clasificados según sea la compo-
sición química (natural o sintética), la estructura
(esferas, partículas, fibras huecas), la hidrofilia o
hidrofobia y su aplicación para contacto directo
con la sangre o con el plasma. En general, los
adsorbentes llevan a cabo una eliminación no se-
lectiva de determinadas sustancias, siendo la adsor-
ción un proceso regulado por mecanismos físico-
químicos, como sucede con los adsorbentes
utilizados en la técnica de plasma filtración y ad-
sorción (CTFA) y en la de hemodiadsorción. En al-
gunos casos, el adsorbente se utiliza como una ma-
triz para inmovilizar un ligando que se une a
determinados componentes. Esto es lo que sucede
con la polimixina, que es un ligando para endotoxi-
nas y está unido a una fibra hueca sintética (To-
raymyxin, Toray Ind.) o con la albúmina modificada
químicamente, que es otro ligando para la endoto-
xina y se encuentra unida a una matriz esférica (EN
500, Fresenius Medical Care, Bad Homburg).
La tecnología de los adsorbentes y su aplicación
en tratamientos extracorpóreos ha sido descrita re-
cientemente en diversos trabajos [67, 68], en los
que se revisan algunos aspectos tecnológicos. Es
posible suponer que las técnicas de adsorción
representen en un futuro una perspectiva muy inte-
resante, aunque en el momento presente faltan es-
tudios amplios controlados y aleatorizados. Actual-
mente, a pesar de que el número de evidencias y
estudios controlados o no controlados no es eleva-
do, parece que estas técnicas pueden realmente
mejorar la purificación sanguínea y en algunos
casos restablecer la inmunomodulación alterada
por diversos procesos.
SISTEMAS DE DETOXIFICACIÓN BASADOS
EN LA ALBÚMINA
Las técnicas de depuración sanguínea extracor-
pórea, que utilizan sistemas específicos como son
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
MDS
PF
Detector de
partículas
CPFA
PF
CVVD
Hemodiadsorción
Sorbente
FIG. 33-4. Representación esquemática de las dife-
rentes técnicas de adsorción propuestas en la sepsis.
los sistemas detoxificantes de microesferas (MDS)
[69, 70], pueden conseguir una eliminación efi-
ciente de endotoxinas así como de mediadores
clave tales como el TNF-alfa y mejorar de forma
significativa la situación de fallo multiorgánico. El
sistema de plasma adsorción MDS se basa en la
elevada capacidad adsortiva de las microesferas en
un sistema de recirculación. La tecnología ha sido
aplicada con éxito in vitro para eliminar del plas-
ma humano endotoxinas, lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y barbitúricos, entre otras sustan-
cias. La técnica de microadsorbentes ofrece mayor
eficiencia y flexibilidad cuando se compara con
los sistemas de adsorción convencionales de co-
lumnas. Esta metodología MDS presenta un eleva-
do grado de flexibilidad, es decir, de adaptación a
diversas circunstancias con respecto al uso de dife-
rentes adsorbentes así como a la combinación con
hemodiálisis o hemofiltración. Ha sido diseñada
para su uso en las UCI de forma continua, pero
también permite la eliminación de lipoproteínas de
baja densidad, fibrinógeno, autoanticuerpos, com-
plejos inmunes y otras sustancias de relevancia fi-
siopatológica en diversas enfermedades. Basado en
este principio terapéutico, se ha desarrollado el sis-
tema Prometheus (Fresenius Medical Care, Bad
Homburg, Germany) que se aplica como detoxifi-
cante en la insuficiencia hepática.
Plasmafiltración continua asociada con adsorción
(CPFA)
Está técnica es una combinación de la plasmafil-
tración continua y de las técnicas de depuración
extrarrenal continua, con la ventaja añadida de no
precisar grandes cantidades de sustitutos del plas-
ma [71]. El plasma es separado de la sangre por
medio de un plasmafiltro y posteriormente este
plasma ultrafiltrado pasa a través de un cartucho
que contiene una resina sintética en la que se lleva
a cabo el proceso de adsorción; el plasma, antes
de ser retornado al paciente, es tratado con una
hemodiálisis venovenosa continua. La resina que
se utiliza en la CPFA está bien adaptada para las
aplicaciones extracorpóreas, ya que presenta una
elevada homogeneidad, buenas características de
presión y flujo, excelente estabilidad química y
mecánica, buena capacidad adsortiva para media-
dores inflamatorios y bajos niveles de extracción
de toxinas-metales. Los estudios que se han reali-
zado actualmente en animales y en seres humanos
han demostrado las expectativas depositadas en
esta técnica: además de su capacidad para elimi-
nar citocinas, es una técnica posible, segura y efi-
ciente como se demuestra por los favorables efec-
tos hemodinámicos observados con este tipo de
tratamiento y que incluyen un descenso significati-
vo de las dosis necesarias de vasopresores y un in-
cremento significativo de la presión arterial [72-
73].
Hemoadsorción
Los dializadores de fibra hueca no han sido di-
señados para la adsorción, ya que sus efectos sobre
677

las citocinas desaparecen rápidamente en el mo-
mento en que se encuentran saturados (véase más
adelante el apartado adsorción de citocinas con
membranas sintéticas). Kellum y colaboradores
[74] han estudiado, en un modelo animal de infla-
mación sistémica, los resultados obtenidos con el
cartucho «cytosorb» (Renal Tech, NY, USA), que es
un nuevo polímero compuesto por un lecho de po-
lietilen-diminil-benzeno recubierto de polivinilpi-
rrolidona biocompatible y que ha sido diseñado
para llevar a cabo la adsorción de determinadas
moléculas, habiéndose modificado para ser bio-
compatible con los componentes solubles de la
respuesta inflamatoria. La hemoadsorción se reali-
za mediante un circuito sanguíneo extracorpóreo
con un cartucho de elevada superficie, lo que pro-
duce una mayor eliminación de mediadores. En
este modelo se observa una mejoría en la supervi-
vencia en el grupo de animales tratados con cyto-
sorb respecto a la del grupo de animales no trata-
dos. Las concentraciones plasmáticas de IL-6,
IL-10 y del factor nuclear Kappa DNA binding he-
pático disminuyen de forma significativa al utilizar
la hemoadsorción. Actualmente se están desarro-
llando estudios para valorar el potencial papel de
esta técnica en el SIRS humano.
Adsorción de citocinas
con membranas sintéticas
En diversos estudios, realizados en pacientes
sépticos utilizando técnicas de depuración extra-
corpórea continua, se ha demostrado la presencia
de mediadores en el ultrafiltrado y un aclaramiento
plasmático positivo de mediadores inflamatorios.
Los estudios in vitro revelan que la eliminación de
citocinas con las membranas sintéticas habituales
se produce más por mecanismo convectivo que
por mecanismo difusivo, pero solamente dos estu-
dios han demostrado un descenso significativo en
la concentración plasmática de citocinas [75, 76].
Las membranas sintéticas son capaces de adsorber
citocinas y componentes del complemento [77].
La membrana de AN69 es un copolímero de acri-
lonitrilo y metilalilsulfonato sódico con una estruc-
tura homogénea, densa, simétrica y fuertemente
hidrofóbica que tiene la consistencia de un hidro-
gel y que en contacto con el compartimiento san-
guíneo tiene capacidad adsortiva. La fuerte carga
eléctrica negativa proporcionada por los grupos
metilalilsulfonato de esta membrana favorece
igualmente la adsorción y diversos estudios clíni-
cos han confirmado que existe una elevada adsor-
ción in vivo. De Vriese y cols. [78] han observado
una disminución en las concentraciones plasmáti-
cas de todas las citocinas una hora después de ini-
678
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ciar el tratamiento con hemofiltración venovenosa
continua con un hemofiltro compuesto por mem-
brana de AN69, fenómeno que se repitió cuando
se realizó la sustitución de la membrana por otra
de las mismas características.
ANTICOAGULACIÓN EN LAS TÉCNICAS
DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA CONTINUA
En las técnicas de depuración extrarrenal, la
sangre establece, durante prolongados períodos de
tiempo, contacto con superficies no fisiológicas, lo
que predispone a la activación de la coagulación.
En la práctica clínica se han utilizado diversas for-
mas de anticoagulación, siendo la más habitual la
anticoagulación sistémica con heparina no fraccio-
nada [79]. En el caso de existir contraindicaciones
específicas para el uso de heparina, están disponi-
bles otros agentes para conseguir una anticoagula-
ción sistémica, como son el danaparoide o la hiru-
dina. Estas sustancias, sin embargo, tienen una
vida media más larga que la de la heparina, por lo
que se incrementan las dificultades para su dosifi-
cación. La anticoagulación sistémica tiene, por el
contrario, efectos secundarios indeseados como es
el incremento del riesgo de hemorragia, y puede
estar contraindicada la anticoagulación en algunos
pacientes. El aumento del riesgo hemorrágico aso-
ciado con anticoagulación sistémica puede evitar-
se limitando la anticoagulación exclusivamente al
circuito extracorpóreo, como sucede cuando se
utiliza el citrato como anticoagulante. Por último,
es posible realizar las terapias continuas sin antico-
agulación en algunos pacientes, teniendo además
en cuenta que, en general, en los pacientes críticos
existe un cierto grado de autoanticoagulación,
quizá relacionado con una reducción en la síntesis
hepática de factores de la coagulación. Durante las
técnicas de depuración extracorpóreas continuas
es preciso evitar la interrupción del flujo sanguíneo
en el circuito extracorpóreo, ya que en estas cir-
cunstancias se puede favorecer la coagulación del
filtro, y es importante que en estos pacientes se uti-
licen catéteres de un adecuado tamaño para evitar
problemas de presión en el circuito extracorpóreo.
En general, los flujos sanguíneos elevados se aso-
cian a menores problemas de coagulación del cir-
cuito. Esto es importante sobre todo cuando se uti-
lizan técnicas de hemofiltración venovenosa
continua en modo de posdilución, ya que la sangre
se hemoconcentra en el interior del hemofiltro y
aumenta el riesgo de coagulación. Lógicamente,
en la técnica de hemodiálisis venovenosa continua
así como en las técnicas de hemofiltración venove-
nosa continua predilución, la elección del volu-
men de flujo sanguíneo estará en relación con la
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
eficacia deseada y no irá dirigida a evitar la coagu-
lación del hemofiltro. Cuando inicialmente se utili-
za hemofiltración predilución y posteriormente se
cambia a posdilución, se observa un descenso en
la vida media del hemofiltro debido a la mayor
tendencia a coagulación del circuito extracorpóreo
por la hemoconcentración previamente menciona-
da [80].
Desde el punto de vista práctico, cuando se rea-
liza hemofiltración posdilución debe recomendar-
se una fracción de filtración no superior al 20% del
flujo sanguíneo, con el objetivo de evitar una ex-
cesiva hemoconcentración en el hemofiltro y dis-
minuir el riesgo de coagulación [81]. Esta fracción
de filtración es inferior a la recomendada habitual-
mente en hemodiafiltración intermitente, en la que
puede llegar a ser superior a un 30% del flujo san-
guíneo. Sin embargo, Ramesh Prasad y cols. han
investigado la duración de los hemofiltros y no en-
cuentran diferencias en la vida del hemofiltro en
técnicas de hemodiálisis venovenosa continua
cuando se aumenta el flujo sanguíneo de 125 a
200-250 ml/min, ni tampoco cuando se realizan
lavados del hemofiltro cada 30 o 60 minutos [82].
Tampoco se ha demostrado la idea inicial de
que un lavado del hemofiltro con albúmina podría
incrementar la biocompatibilidad del circuito ex-
tracorpóreo y prolongar la supervivencia del he-
mofiltro [83]. Una explicación para esto podría ser
el que la superficie del circuito extracorpóreo que
está en contacto con la sangre se recubre con pro-
teínas en el primer minuto después de comenzar el
tratamiento, lo cual indudablemente anula cual-
quier diferencia entre el lavado con salino o con
albúmina.
Aunque la anticoagulación es necesaria en la
mayoría de los pacientes, las técnicas de depura-
ción extracorpórea continuas (TDEC) pueden reali-
zarse sin anticoagulación utilizando las medidas
físicas previamente mencionadas. Tan y cols. en
pacientes con elevado riesgo de hemorragia trata-
dos con técnicas de hemofiltración continua en
modo de predilución sin utilizar anticoagulación,
han alcanzado una duración del hemofiltro de 32
horas, que ha sido claramente superior a la dura-
ción de 19,5 horas del hemofiltro observada en un
grupo similar de pacientes sin riesgo de hemorra-
gia pero anticoagulados con dosis bajas de hepari-
na (5-10 UI/kilo/hora) y con un APTT de 56 segun-
dos. Sin embargo, es preciso valorar que los
pacientes del primer grupo (de elevado riesgo de
hemorragia) tenían basalmente un INR más eleva-
do que el grupo control (1,81 frente a 1,24) [84].
En otros trabajos, sin embargo, la duración del he-
mofiltro ha sido similar en pacientes con elevado
riesgo de hemorragia sin anticoagulación que en
pacientes sin riesgo de hemorragia pero tratados
con dosis bajas de heparina como anticoagulante
[80]. La técnica de hemofiltración-predilución ga-
rantiza mayor supervivencia del filtro que la técni-
ca de hemofiltración-posdilución.
Heparina, heparina de bajo peso molecular,
antitrombina III
La heparina convencional todavía es el agente
más utilizado para anticoagulación sistémica.
Puede ser usada como pauta en anticoagulación
regional, neutralizando su efecto anticoagulante
mediante la administración de protamina. Sin em-
bargo, las dosis de heparina y protamina deben ser
ajustadas cuidadosamente para obtener una dosifi-
cación adecuada y eficaz de ambos fármacos. Es
preciso conocer que la vida media de la protamina
es más corta que la de la heparina y esto puede
conducir a la aparición de un efecto rebote, con
aparición de un aumento del riesgo de hemorragia
incluso horas después de suspender el tratamiento
[79]. La heparina amplifica el efecto de la anti-
trombina III (AT-III). En casos de déficit de AT-III de-
bería valorarse la utilización de otros anticoagu-
lantes. Schrader y cols. han utilizado dosis de
1.000-1.500 U de AT-III en cinco pacientes trata-
dos con hemofiltración arteriovenosa continua que
presentaban frecuentes episodios de coagulación
del circuito extracorpóreo y que precisaban susti-
tución del hemofiltro 4 a 8 veces al día. Después
de la administración de AT-III en dosis de 1.000 a
1.500 U, la concentración aumentó de 44 a 58% y
de 74 a 82% por encima de las concentraciones de
referencia en el plasma normal. Con esta maniobra
aumentó de forma importante la vida del hemo-
filtro, alcanzándose tiempos de funcionamiento
entre 18 y 46 horas [85]. Igualmente, la AT-III ha
sido utilizada como anticoagulante sin necesidad
de heparina en hemodiálisis intermitente [86],
aunque el uso rutinario de AT-III como único anti-
coagulante no parece estar indicado, ya que en ge-
neral se observan datos de coagulación en el cir-
cuito extracorpóreo en la mayor parte de los
tratamientos.
El grado óptimo de heparinización está sujeto a
controversia. Van de Wetering y cols. proponen
una pauta de heparinización que permita impedir
la coagulación del circuito extracorpóreo y al
mismo tiempo evitar complicaciones hemorrágicas
[87]. Estos autores encuentran un descenso del
25% en el número de episodios de coagulación
del filtro y un 50% de aumento en las complica-
ciones hemorrágicas mayores por cada 10 segun-
dos de aumento sobre el APTT basal. Basándose en
esta experiencia, recomiendan un APTT entre 35 y
45 sg, como mejor compromiso entre el manteni-
679

miento de la vida del hemofiltro y el riesgo de
hemorragia. Frente a esta baja dosis de heparina,
Reeves y cols. en un estudio comparativo, propo-
nen una cifra de APTT entre 60 y 80 segundos con
heparina no fraccionada [88]. A pesar de estas ci-
fras aparentemente elevadas de APTT, no han ob-
servado hemorragias graves y sólo han encontrado
cuatro complicaciones hemorrágicas en 22 pacien-
tes de este grupo. La frecuencia de estas complica-
ciones es inferior a la referida por Van de Wetering
y cols. [87], que encuentran en un grupo de 78 pa-
cientes tratados un total de 40 complicaciones he-
morrágicas severas, y en tres casos la hemorragia
fue considerada como directamente relacionada
con el fallecimiento de los pacientes, si bien es
preciso tener en cuenta que pueden existir grandes
diferencias entre las diversas poblaciones estudia-
das.
En conclusión, desde un punto de vista general
no se puede recomendar una cifra óptima de APTT,
pero basándose en los datos previamente mencio-
nados deben valorarse tanto el riesgo de hemorra-
gia como el de trombosis [89]. En pacientes sin
riesgo específico de hemorragia se recomienda un
incremento del 50% del tiempo de coagulación
activado (ACT) basal, aumentando hasta el 100%
sobre el basal en pacientes con alto riesgo de trom-
boembolismo. En los pacientes con elevado riesgo
de hemorragia, con trombopenia inferior a 60.000,
con APTT espontáneo superior a 60 segundos o
bien con diagnóstico de coagulación intravascular
diseminada o hemorragia espontánea, se debería
aumentar únicamente un 25% el tiempo de coagu-
lación. Cuando se utiliza dalteparina, se recomien-
da un aumento de la cifra basal de APTT del 20%
para los pacientes sin riesgo específico de trombo-
embolismo y hasta del 30 al 50% para los pacien-
tes con riesgo de tromboembolismo. En los pacientes
con riesgo de hemorragia, se recomienda adminis-
trar una dosis inicial de 5-10 U/kilo seguida por
una infusión continua de 4-5 U/kilo/hora, dosis
que no debería llegar a alargar el tiempo del APTT.
Cuando se utilizan como anticoagulantes las he-
parinas de bajo peso molecular, es importante co-
nocer el grado de función renal para el ajuste
correcto de la dosis ya que, debido a su elimina-
ción parcialmente renal, la vida media está prolon-
gada en los pacientes con insuficiencia renal. En
los pacientes con insuficiencia renal crónica en
hemodiálisis intermitente y con una dosis intrave-
nosa al inicio del tratamiento, Polkinghorne y cols.
han demostrado que la vida media de la daltepari-
na es más corta que la de la enoxaparina [90], por
lo que parece necesario medir la actividad anti-Xa
para realizar un ajuste de dosis [79]. Reeves y cols.
en un estudio clínico prospectivo [88] han compa-
rado los resultados utilizando heparina no fraccio-
680
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
nada (a una dosis inicial de 2.000 a 5.000 U segui-
da de una infusión continua de 1.000 U/hora ajus-
tada para mantener APTT entre 60 y 80 sg) con los
resultados obtenidos con la heparina de bajo peso
molecular dalteparina (a dosis inicial de 20 U/kilo
seguida de una infusión continua de 10 U/kilo
pero sin monitorizar su actividad anticoagulante).
Estos autores no han encontrado diferencias clíni-
cas relevantes entre ambos protocolos de anticoa-
gulación y no han observado diferencias en el
tiempo de duración del hemofiltro. Concluyen,
pues, que el uso de dalteparina proporciona una
duración del filtro similar y con una seguridad
comparable a lo observado utilizando heparina no
fraccionada, pero sin embargo el coste económico
diario es superior al de la heparina no fraccionada.
Por tanto, la heparina no fraccionada es considera-
da como el anticoagulante de primera elección
para la hemofiltración continua en las unidades de
cuidados intensivos [88]. En los pacientes con sos-
pecha de trombocitopenia tipo II inducida por he-
parina, se han utilizado otros anticoagulantes sisté-
micos como alternativa a la heparina.
Danaparoide
Es un heparinoide que tiene reacciones cruzadas
in vitro con anticuerpos contra la heparina hasta
en un 10 al 20% de los pacientes. Probablemente
esto es poco relevante en la clínica, pero debería
tenerse en cuenta en el caso de trombocitopenia o
trombosis recidivante. El danaparoide tiene funda-
mentalmente una actividad anti-Xa y se debería,
por tanto, monitorizar su actividad usando este pa-
rámetro. Su vida media es relativamente larga y de-
pende directamente de la función renal.
En la literatura se ha propuesto la siguiente
pauta de tratamiento anticoagulante con danapa-
roide en las terapias de depuración extrarrenal
continua: dosis inicial de 2.500 U de antifactor Xa,
reduciendo la dosis si el peso del paciente es infe-
rior a 50 kilogramos. Posteriormente se adminis-
tran 600 U/hora durante 4 horas y 400 U/hora du-
rante las 4 horas siguientes. Después de estas
8 horas iniciales, la dosis debería estar entre 200 y
600 U/hora y los niveles de antifactor Xa entre 0,5
y 1 U anti-Xa [91]. Davenport ha obtenido buenos
resultados mediante la utilización de danaparoide
en un paciente con trombocitopenia inducida por
heparina. El paciente había presentado una trom-
bopenia brusca producida por anticuerpos induci-
dos contra la heparina. La heparina fue sustituida
por una combinación de prostaciclina y daltepari-
na y, aunque la concentración de plaquetas se re-
cuperó después de este cambio de tratamiento, la
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
duración del filtro se mantuvo inferior a 12 horas,
decidiéndose entonces la utilización de danaparoi-
de como anticoagulante, con lo que, además de la
recuperación en la cifra de plaquetas, se prolongó
la duración del hemofiltro [92].
Hirudina
La hirudina recombinante es un inhibidor direc-
to de la trombina y puede utilizarse como anticoa-
gulante en los pacientes con sospecha de trombo-
penia inducida por heparina. Su vida media es
también dependiente de la función renal y está
prolongada en los pacientes con insuficiencia
renal, lo que puede condicionar dificultades en su
dosificación, sobre todo en los pacientes con insu-
ficiencia renal aguda. La correlación entre el APTT
y la anticoagulación inducida por hirudina es rela-
tivamente lineal en los rangos de dosis bajas y me-
dias, por lo que la sobredosificación no puede ser
fácilmente detectada mediante la medida de APTT
[93]. Por tanto, se ha recomendado el uso de test
más específicos, como la determinación del tiem-
po de coagulación o la medición de niveles plas-
máticos de hirudina. A pesar de esta limitación,
Fisher y cols. han utilizado con éxito el APTT para
monitorizar la anticoagulación inducida por hiru-
dina en 7 pacientes con trombocitopenia inducida
por heparina [94]. Su objetivo fue alcanzar una
prolongación moderada del APTT en el rango de
1,3 a 1,7 veces el valor normal. No se encontraron
efectos adversos ni hemorragias con la hirudina.
Una de sus desventajas es la ausencia de un antí-
doto, lo cual hace que el tratamiento de una sobre-
dosis de hirudina sea dificultoso. La hirudina
puede ser eliminada a través de los hemofiltros de
alto flujo, siendo mayor su eliminación con mem-
brana de polisulfona (Fresenius Medical Care) que
con la membrana de AN 69 (Hospal) o de poliami-
da (Gambro), lo que refleja las diferencias, tanto
en el tamaño de los poros como en su distribución,
entre las membranas de alto flujo [95]. La hirudina
puede dar lugar en ocasiones a complicaciones
hemorrágicas graves [96], y con el fin de evitarlas
se aconseja administrarla en pequeñas dosis repeti-
das, ya que esta pauta parece más segura que la de
la infusión continua [97].
Otras alternativas a los métodos de anticoagula-
ción previamente mencionados con heparina y
protamina son la utilización de prostaciclina y la
anticoagulación con citrato.
Prostaciclina
La prostaciclina (prostaglandina I 2, PGI 2) es un
inhibidor de la agregación de corta vida media pla-
quetaria y puede utilizarse como único fármaco o
asociarse a otros anticoagulantes sistémicos.
La indicación principal para la prescripción de
prostaciclina en estos pacientes es la anticoagula-
ción. Su administración debe realizarse mediante
la infusión en el circuito extracorpóreo a modo de
predilución, es decir, antes del filtro, lo que condi-
cionará una elevada concentración de prostacicli-
na en el circuito extracorpóreo con una reducción
de sus efectos sistémicos [98].
La prostaciclina puede utilizarse junto con otros
anticoagulantes sistémicos como la heparina no
fraccionada o la heparina de bajo peso molecular
[89]. La dosis recomendada de prostaciclina es de
2-7 ng/kilo/minuto administrada a modo de predi-
lución. Esta dosis se recomienda para conseguir
una prolongación de la vida del hemofiltro y una
reducción en la coagulación del mismo compara-
bles a las obtenidas con heparina aislada [89]. Al
inicio del tratamiento se debería administrar al pa-
ciente una dosis de prostaciclina i.v. de 2 a 3
ng/kilo/minuto, siendo preciso monitorizar sus po-
sibles efectos hemodinámicos durante al menos los
primeros 20 minutos. Por otro lado, Fiaccadori y
cols. han descrito una duración del filtro de 15
horas con utilización solamente de prostaciclina, si
bien en este estudio la técnica utilizada fue de he-
mofiltración venovenosa continua a modo de pre-
dilución, lo cual reduce la hemoconcentración y
prolonga la vida del filtro [99].
Anticoagulación regional con citrato (RCA)
Ha sido utilizada ya con éxito desde los prime-
ros tiempos de la diálisis en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica [100], y posteriormente tam-
bién en pacientes con fracaso renal agudo [101].
Los pacientes que presentan elevado riesgo de he-
morragia han sido tratados con éxito con RCA y
han mostrado pocas complicaciones hemorrágicas
[102-105].
El riesgo derivado de la utilización de citrato
como anticoagulante regional parece ser menor
que el de la anticoagulación con tratamiento es-
tándar. Igualmente, estos datos se han confirmado
cuando se han utilizado soluciones de hemofiltra-
ción que contienen citrato [103, 104], así como
cuando las soluciones concentradas de citrato han
sido administradas conjuntamente con soluciones
de hemofiltración o con soluciones de diálisis
adaptadas para este tratamiento [106, 107]. La an-
ticoagulación regional con citrato tiene ventajas
específicas en los pacientes con elevado riesgo he-
morrágico [102-107], pues se reduce el riesgo de
hemorragia, se prolonga la vida del filtro al preci-
681

sar menos cambios de filtros y menos interrupcio-
nes en el tratamiento, se reducen las pérdidas san-
guíneas [108] y disminuyen los requerimientos
transfusionales [106].
Sin embargo, la anticoagulación regional con ci-
trato puede asociarse a ciertos riesgos que no están
presentes en los tratamientos anticoagulantes habi-
tuales en la hemofiltración. Uno de los posibles
problemas en el manejo de citrato como anticoa-
gulante es la doble función que tiene, ya que nece-
sita ser infundido en una dosis que debe estar rela-
cionada con el flujo sanguíneo, debido a que su
efecto anticoagulante va a depender de la cantidad
o concentración de citrato por litro de sangre. Una
parte del citrato infundido para conseguir la anti-
coagulación es metabolizado en el organismo y se
lleva a cabo mediante su transformación a bicar-
bonato, y teniendo en cuenta que cada molécula
de citrato proporciona tres moléculas de bicarbo-
nato, es posible que se produzcan cambios en el
equilibrio ácido-base del paciente. Por este moti-
vo, si existe disminución en la capacidad de meta-
bolizar el citrato, aumentará su concentración san-
guínea, lo que puede producir una disminución en la
concentración de calcio ionizado con posibles
complicaciones derivadas de la hipocalcemia.
Como consecuencia de la infusión de citrato pre-
hemofiltro, existirá una disminución en la concen-
tración de calcio en el circuito extracorpóreo, y
será necesaria la administración, en el retorno ve-
noso del circuito extracorpóreo, de una infusión de
calcio cuya dosis estará en relación con la dosis
de citrato administrada. Cuando se emplea citrato
como anticoagulante, se utilizan, en la mayor
parte de los protocolos de tratamiento, soluciones
de baño de diálisis sin calcio, lo cual, lógicamente
originará mayor pérdida de calcio en el filtrado.
Para evitar tanto la hipo- como la hipercalcemia es
preciso monitorizar regularmente la concentración
de calcio iónico y realizar los ajustes oportunos en
la cantidad de calcio infundido. Una original des-
treza para realizar anticoagulación con citrato con-
siste en remplazar el buffer de la solución de he-
mofiltración habitual por citrato e infundir esta
solución de hemofiltración en modo predilución
en el torrente sanguíneo antes de la entrada al he-
mofiltro. En esta técnica es preciso adaptar tanto
el flujo de la solución de hemofiltración como el
del flujo sanguíneo para alcanzar un equilibrio
entre la dosis de citrato administrado y el efecto
anticoagulante deseado [102-105, 109-111]. En
otras circunstancias se utilizaron soluciones más
concentradas de citrato adaptando la composición
y el volumen de las soluciones de hemofiltración o
del líquido de diálisis [108, 112-114].
Podemos concluir que la anticoagulación están-
dar para las técnicas de depuración extrarrenal
682
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
continua es la heparina no fraccionada, cuya dosi-
ficación será ajustada utilizando el ACT o el APTT.
Una contraindicación para la utilización de la he-
parina convencional sería la trombocitopenia tipo
II inducida por heparina.
La alternativa a estos problemas es utilizar,
como anticoagulante sistémico, el danaparoide o
la hirudina, debiendo tener en cuenta sin embargo
que la vida media de estos fármacos está prolonga-
da en la insuficiencia renal y su control en terapias
continuas es complejo. Igualmente, la prostacicli-
na puede ser utilizada como anticoagulante sisté-
mico sola o asociada a anticoagulación regional.
La anticoagulación regional con citrato se ha de-
mostrado en varios estudios que es relativamente
sencilla, pero hace necesaria una prescripción del
tratamiento más compleja dadas las dos funciones
del citrato, ya que actúa como quelante del calcio
iónico y proporciona una elevada carga de bicar-
bonato. Finalmente en pacientes con elevado
riesgo de hemorragia las técnicas de depuración
extrarrenal continua pueden realizarse sin anticoa-
gulación, asegurando un flujo sanguíneo constante
y utilizando preferentemente las técnicas en modo
de predilución.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LAS TÉCNICAS
DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUAS
EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Las importantes complicaciones que acompañan
a la sepsis (hemorragia gastrointestinal, disfunción
cardiovascular, insuficiencia respiratoria) y la ele-
vada mortalidad asociada con el fracaso renal
agudo, precisan poner en marcha una actitud tera-
péutica precoz y activa, así como iniciar la terapia
extracorpórea en fases tempranas. Han sido publi-
cados varios trabajos, pero sin grupo control, sobre
la evolución del tratamiento precoz con depura-
ción extrarrenal [115-118]. Kleinknecht y cols.
[119], en el mayor estudio retrospectivo realizado,
han descrito 540 pacientes con fracaso renal
agudo tratados entre los años 1960 y 1970. La diá-
lisis precoz, que fue definida como la necesaria
para mantener una cifra de BUN inferior a
93 mg/dl, se asoció a una mortalidad del 29%, cla-
ramente inferior a la mortalidad del 42% en los pa-
cientes en los que la diálisis se inició cuando la
cifra de BUN fue superior a 163 mg/dl o cuando
presentaron alteraciones electrolíticas graves. Se
han realizado estudios prospectivos en este sentido
pero con resultados variables [120-122]. El último
estudio realizado por Bouman y cols. [123] com-
para el inicio de hemofiltración continua precoz
(en las primeras 12 horas de cumplirse los criterios
de fracaso renal agudo basados en la presencia de
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
oliguria o aclaramiento de Cr < 20 ml/min) con la
hemofiltración continua tardía (BUN > 112 mg/dl,
K > 6,5 mmol/l o edema pulmonar).
Desde hace varios años la capacidad real de la
hemofiltración para eliminar mediadores inflama-
torios ha sido objeto de controversia y numerosos
estudios ex vivo así como en animales de experi-
mentación y en seres humanos, han demostrado
que los hemofiltros pueden extraer casi cualquier
tipo de sustancia relacionada con la sepsis, tales
como factores del complemento [124, 125], TNF-
alfa IL-1, IL-6 [126, 127] IL-8 y PAF [128-129], si
bien observando los niveles plasmáticos de estas
citocinas su descenso parece ser de poca impor-
tancia. Otros estudios, por el contrario, no han po-
dido demostrar ninguna influencia sobre los nive-
les plasmáticos de citocinas durante el tratamiento
con terapias continuas [73, 130-132], por lo que la
importancia de los niveles plasmáticos de citocinas
está siendo cuestionada [44]. Mayor relevancia
tiene la demostración de una marcada mejoría he-
modinámica en pacientes sometidos a hemofiltra-
ción, aun cuando no se haya observado descenso
en sus niveles plasmáticos de citocinas [133]. La
eliminación de sustancias distintas de las citocinas
que se miden habitualmente, y de algunas otras
sustancias con efectos biológicos, puede ser res-
ponsable del efecto beneficioso observado durante
la hemofiltración. Las posibles sustancias elimina-
das en la hemofiltración pueden incluir factores
con efecto biológico sobre los neutrófilos polimor-
fonucleares [129], factores depresores de miocar-
dio [134, 135] y factores con actividad proapopto-
génica mediados por endotoxinas en los miocitos
[136]. Cuando la respuesta a la sepsis se contem-
pla desde una perspectiva amplia, los valores ab-
solutos de algunas sustancias inflamatorias serían
menos relevantes que los valores relativos, ya que
pequeñas variaciones en los niveles plasmáticos se
han acompañado de importantes cambios a nivel
clínico. Esto hace que la medida de los niveles
plasmáticos de citocinas esté sujeta a debate y, por
tanto, sería deseable la posibilidad de medir facto-
res inflamatorios a nivel local o en los propios teji-
dos.
Todos los datos referidos previamente pueden
apoyar la hipótesis de que la convección como
técnica de circulación extracorpórea puede alcan-
zar un cierto grado de «purificación sanguínea»,
por lo que sería lógico intentar mejorar la eficien-
cia de los sistemas de depuración extracorpórea
aumentando la cantidad de intercambio de plasma
mediante el incremento en la tasa de ultrafiltra-
ción.
Los estudios en animales proporcionan soporte a
estos conceptos. Desde comienzos de los años 90
se han realizado varios estudios utilizando diferen-
tes modelos de sepsis en animales de experimenta-
ción, y se ha observado el efecto que las elevadas
tasas de ultrafiltración (hasta 300 ml/kilo/hora), tie-
nen sobre el pronóstico y sobre diversos paráme-
tros fisiológicos. En un primer estudio realizado en
un modelo porcino de shock séptico inducido por
infusión de endotoxinas [137] se ha observado que
los animales presentaron hipotensión arterial mar-
cada, descenso del gasto cardiaco y disminución
del volumen de eyección y del índice de gasto car-
díaco. Con hemofiltración venovenosa continua de
alto volumen (6 litros/hora), se demostró una mar-
cada mejoría en la función del ventrículo derecho,
así como del gasto cardiaco y de la tensión arterial
en los animales tratados respecto a los animales
controles [138]. El mismo grupo estudió posterior-
mente en el mismo modelo los efectos de la admi-
nistración intravenosa a animales sanos del ultra-
filtrado de animales infundidos con LPS. Los
animales sanos que recibieron el ultrafiltrado de
los animales endotóxicos desarrollaron rápidamen-
te signos hemodinámicos de shock séptico, mien-
tras que los animales infundidos con ultrafiltrado
de animales sanos mostraron un discreto aumento
de la tensión arterial. En un estudio posterior del
mismo grupo se investigó un modelo en cerdos de
isquemia-reperfusión intestinal. La realización
de hemofiltración de alto volumen, antes de clam-
par la arteria mesentérica superior, disminuyó sig-
nificativamente la lesión intestinal y se consiguió
prevenir el deterioro hemodinámico [139].
De estos estudios se puede concluir que cuando
se obtienen volúmenes de ultrafiltración suficiente-
mente elevados con técnicas convectivas de depu-
ración extracorpórea, se pueden eliminar sustan-
cias que tienen efectos hemodinámicos similares a
los observados en el shock séptico [140, 141]. Pos-
teriormente varios estudios han confirmado estos
resultados y en tres de ellos [142-144] se ha de-
mostrado correlación positiva entre el volumen de
ultrafiltración y la supervivencia, apreciándose
además una mejoría significativa en la función car-
diaca, en las resistencias vasculares pulmonar y
sistémica y en la perfusión hepática.
En un estudio realizado en cerdos con sepsis in-
ducida por pancreatitis se ha comparado la hemo-
filtración de alto volumen (volumen ultrafiltrado de
100 ml/kilo/hora), con la hemofiltración venoveno-
sa continua convencional. En este estudio se ha
analizado la influencia de la frecuencia de los
cambios de filtros sobre la supervivencia, así como
las variaciones en los niveles de TNF y de la fun-
ción de los monocitos y neutrofilos polimorfonu-
cleares [144]. El cambio o sustitución del hemofil-
tro se ha utilizado para valorar el efecto de la
eliminación de citocinas por mecanismo adsortivo,
pero se debe tener en cuenta que la capacidad de
683

la membrana del filtro se satura pocas horas des-
pués de iniciada la circulación extracorpórea, si
bien se mantiene el mecanismo adsortivo cada vez
que se realiza un cambio de hemofiltro. En este
modelo experimental se indujo un estado séptico
hiperdinámico a través de una intervención que se
asemeja a las condiciones observadas en los cua-
dros de sepsis en seres humanos, realizándose
dicha intervención tardíamente con objeto de
aproximarse a las condiciones clínicas reales. La
hemofiltración se inició cuando los animales ha-
bían desarrollado un cuadro clínico de shock sép-
tico hiperdinámico y la hemofiltración de alto vo-
lumen se demostró superior a la de bajo volumen
en todos los objetivos estudiados, poniéndose de
manifiesto que el aumento en la tasa de ultrafiltra-
ción tuvo más efecto positivo que el cambio fre-
cuente de hemofiltros [144].
De forma similar a lo descrito previamente con
la utilización de hemofiltración en el tratamiento
de la sepsis, se ha observado que el pronóstico de
los pacientes críticos con fracaso renal agudo se
correlaciona directamente con la dosis de ultrafil-
tración. En un importante estudio aleatorizado y
controlado que incluía 425 pacientes, se observó
que los pacientes que recibieron una dosis de ul-
trafiltración de 35 ml/kilo/hora tuvieron una super-
vivencia del 57%, mientras que el grupo de pa-
cientes que recibieron una dosis de ultrafiltración
de 20 ml/kilo/hora tuvo una supervivencia del
41% [145]. Del 11 al 14% de los pacientes aleato-
rizados tenía sepsis, y cuando se utilizó una dosis
de ultrafiltración superior a 35 ml/kilo/hora en este
subgrupo de pacientes, se observó una tendencia a
una mayor supervivencia que la del grupo comple-
to de pacientes en los que se comprobó una esta-
bilización de la supervivencia. Estos datos apoyan
el concepto de que la dosis de hemofiltración en
los pacientes sépticos «dosis de sepsis» debe ser
más elevada que la dosis administrada a los pa-
cientes críticos sin datos de inflamación sistémica
«dosis renal». Se debe destacar que no ha habido
aumento de los efectos adversos en los pacientes
que recibieron las dosis de ultrafiltración más ele-
vadas.
En los últimos años se han revisado, en varios
estudios, los efectos clínicos de la hemofiltración
venovenosa continua de alto volumen en pacien-
tes con diversos tipos de enfermedades. En un
grupo de veinte niños sometidos a cirugía cardia-
ca, se realizó hemofiltración de alto volumen con
balance de fluidos neutro y con un volumen de ul-
trafiltración equivalente a 7-9 litros/hora para un
adulto de 70 kilos [146]. En este estudio se valoró
la respuesta inflamatoria asociada con el bypass
cardiopulmonar y se observó que la hemofiltración
de alto volumen en estos pacientes se acompañó de
684
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
una reducción significativa de las pérdidas sanguí-
neas posoperatorias, de una reducción del tiempo
necesario para la extubación y se objetivó una me-
joría del gradiente de oxígeno alveoloarterial.
En otro estudio prospectivo de cohortes se com-
paró la mortalidad observada y la predicha en un
grupo de 306 pacientes críticos estratificados por
diversos criterios de riesgo y con distintas patolo-
gías. Todos los casos fueron tratados con una tasa
media de ultrafiltración de 3,8 litros/hora [147]. En
el grupo tratado, la supervivencia observada fue
significativamente mayor que la predicha mediante
tres índices pronósticos validados.
En otro grupo de 11 pacientes con sepsis, shock
y fallo multiorgánico, se realizó un estudio aleato-
rizado cruzado con hemofiltración de alto volu-
men de 6 litros/hora frente a hemofiltración de
bajo volumen de 1 litro/hora [148]. El grupo que
recibió hemofiltración de alto volumen necesitó
menos dosis de vasopresores y, aunque en ambos
grupos se objetivó un descenso en los niveles plas-
máticos de C3a y C5a, el descenso fue significati-
vamente mayor en el grupo de hemofiltración de
alto volumen.
En otro estudio a corto plazo, realizado en un
grupo de 20 pacientes con shock séptico refracta-
rio a catecolaminas que incluía un grupo de pa-
cientes con escasas expectativas de supervivencia,
y aunque no fue definido el grupo control, se han
obtenidos resultados clínicos muy llamativos en el
tratamiento con hemofiltración de alto volumen
[149]. En este estudio se realizó una sesión de
4 horas de hemofiltración de alto volumen, obte-
niéndose un ultrafiltrado de 35 litros, remplazado
con un fluido que contenía bicarbonato y fue apli-
cado en circunstancias en las que la presión arte-
rial media no pudo ser estabilizada por encima de
70 mmHg, a pesar de una reposición adecuada
de volumen, y de administración de dopamina,
adrenalina y noradrenalina. Después de 4 horas de
tratamiento con hemofiltración de alto volumen, se
continuó el tratamiento con hemofiltración veno-
venosa continua convencional. Los objetivos de
este estudio incluyeron la valoración en el incre-
mento del gasto cardiaco, en la saturación de oxi-
geno en sangre venosa mixta, en el pH arterial y en
el descenso en las necesidades de noradrenalina.
Once pacientes alcanzaron los objetivos previa-
mente definidos y se demostró una supervivencia
muy favorable (9 de los 11 pacientes) a los 28 días.
Los nueve pacientes restantes que no alcanzaron
los objetivos finales tuvieron una mortalidad del
100%. Los dos pacientes que inicialmente respon-
dieron al tratamiento, pero que fallecieron más
tarde en el curso de su enfermedad, tenían un peso
relativamente bajo, pero transcurrió un tiempo re-
lativamente largo desde la admisión del paciente
TÉCNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Y OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
hasta que se inició la hemofiltración de alto volu-
men. En el análisis realizado de la respuesta al tra-
tamiento con hemofiltración de alto volumen se
observó que los factores que se asociaron a una
mayor supervivencia fueron el peso corporal del
paciente y el intervalo de tiempo entre la admisión
del paciente y el inicio de la hemofiltración.
Estos estudios, sin embargo, deberían ser inter-
pretados con precaución respecto a su diseño,
pero a la vista de los resultados sobre su eficacia y
dada la posibilidad de llevarlos a cabo desde
el punto de vista práctico, podrían constituir un
punto de partida para realizar un estudio a gran es-
cala sobre el papel de la hemofiltración de alto vo-
lumen en la sepsis.
Los estudios que comparan la hemofiltración de
alto volumen con la hemofiltración estándar pue-
den tener a menudo falta de potencia estadística.
Bouman y cols. [123] no han demostrado diferen-
cias en la mortalidad a los 28 días ni en la recupe-
ración de la función renal entre tres grupos de pa-
cientes: un grupo fue tratado con hemofiltración
de alto volumen precozmente, en las primeras 12
horas de aparición del fracaso renal agudo; otro
grupo fue tratado también precozmente pero con
hemofiltración continua clásica, y finalmente el
otro grupo fue tratado tardíamente con hemofiltra-
ción de alto volumen. Se debe mencionar que en
esta población la supervivencia global fue muy
elevada en comparación con la descrita en otros
estudios y que la recuperación de la función renal
se produjo en el 100% de los pacientes que sobre-
vivieron durante su estancia en el hospital.
A pesar de los positivos resultados del estudio
prospectivo y aleatorizado publicado por Ronco y
cols. [145] y de los datos preliminares observados
tanto en seres humanos como a nivel experimen-
tal, la depuración extrarrenal continua de elevada
intensidad o de alto volumen no ha sido adoptada
ampliamente como práctica común en las uni-
dades de cuidados intensivos. En Australia y en
Nueva Zelanda casi el 100% de los tratamientos
en este tipo de pacientes son realizados con tera-
pia continua. En una revisión realizada en varias
unidades de la Sociedad Australiana y de Nueva
Zelanda de Cuidados Intensivos (ANZICS) en el
grupo de ensayos clínicos (Clinical Trials Groups,
CTG) se ha visto que muy pocas unidades (< 3)
han adoptado el régimen de terapia continua in-
tensiva propuesta en el estudio de Ronco (R. Bello-
mo 2002, datos no publicados). Los datos de las
unidades de Australia muestran, sin embargo, que
en más de un 90% de estas unidades se realiza una
prescripción fija en la terapia continua estándar,
con una dosis de intercambio de dos litros/hora
que evidentemente no está ajustada al peso corpo-
ral de los pacientes, por lo cual sería adecuado
adaptar la dosis de ultrafiltración al peso del pa-
ciente. Por ejemplo, un paciente de 100 kilos de
peso recibiría una dosis de hemofiltracion de 20
ml/kilo/hora, que es una dosis que se corresponde
con la de peor pronóstico del trabajo publicado
por Ronco [145]. En otro estudio reciente llevado a
cabo en varias unidades de Australia (Best Kidney
Study), la media de peso corporal de los pacientes
australianos era de 81 kilos, lo que demuestra, por
tanto, que la gran mayoría de estos pacientes reci-
ben terapia continua con una dosis de tan sólo 25
ml/kilo/hora de efluente. Finalmente, mientras que
en el trabajo de Ronco [145] la técnica de terapia
continua es uniforme con remplazo del fluido
posfiltro, en el tratamiento con técnicas de hemo-
filtración realizado en las unidades de Australia se
incluyen una gran variedad de técnicas de hemo-
filtración venovenosa continua predilución, he-
modiafiltración venovenosa continua, etcétera,
que suponen el 80% de las técnicas de depura-
ción extrarrenal continua. Por tanto, los resultados
obtenidos en este estudio no han estado seguidos
de cambios en la práctica clínica, a pesar de los
beneficios potenciales sobre la supervivencia en
las técnicas de depuración continua más inten-
sivas.
En resumen, la hemofiltración de alto volumen
es una técnica que produce beneficios fisiológicos
en términos de purificación sanguínea en diversos
modelos animales y en estudios en seres humanos.
Sin embargo, el beneficio renal, al menos sobre la
supervivencia, necesita ser confirmado.
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691
CAPÍTULO
34 Hemodiálisis en niños.
Aspectos técnicos
y clínicos
INTRODUCCIÓN
Aunque la hemodiálisis (HD) en niños fue descri-
ta en el año 1955 [1], 15 años más tarde [2] todavía
se seguía cuestionando esta modalidad de trata-
miento en la infancia. En los últimos 30 años se han
sucedido una serie de cambios y progresos en el tra-
tamiento de la insuficiencia renal terminal (IRT) en
niños que podrían hacer pensar que la HD es histo-
ria. Sin embargo, y aunque es indudable que la si-
tuación ha cambiado, estamos lejos de poder pres-
cindir de la HD, que sigue ocupando un papel muy
importante en el manejo de estos pacientes.
Las opciones de tratamiento en los niños con
IRT son diferentes que en los adultos (fig. 34- 1). En
el caso del niño, el trasplante es, con mucho, la
mejor forma de tratamiento. La segunda opción
—siempre transitoria— debe ser aquella que pro-
porcione mayor calidad de vida al paciente y está
representada por la diálisis peritoneal (DP) domici-
liaria, que hoy en día, en sus diferentes versiones,
ha desplazado en los países desarrollados a la HD,
quedando ésta como tercera opción. En el registro
del 2001 del Estudio Cooperativo de Insuficiencia
Renal y Trasplante Pediátrico de Norteamérica
(NAPTRCS), que incluye un total de 4.546 pacien-
tes, el 65% se encontraba en DP y el 34,6% en HD
[3].
En el presente capítulo nos vamos a ocupar ex-
clusivamente de la HD en niños. A modo de intro-
M. D. MORALES SAN JOSÉ
A. LUQUE DE PABLOS
ducción, quisiéramos hacer un pequeño bosquejo
histórico de lo que en los últimos 30 años ha re-
presentado la HD en nuestro servicio. Iniciamos el
programa a mediados de 1974. En principio, la HD
se basaba en aplicar el mismo esquema de adultos
en niños: dos sesiones de ocho horas a la semana,
baño de acetato con dializadores de placas y esca-
so o nulo control de la ultrafiltración (UF). Uno de
los grandes problemas que planteaban los niños en
diálisis era la excesiva ganancia de peso interdiáli-
sis, obligando a UF altas que empeoraban conside-
rablemente la tolerancia. El control de la UF era un
objetivo primordial en los niños, para lo que se re-
querían monitores que ofrecieran una medición de
ella lo más exacta posible.
Bergström [4] había descrito la diálisis secuen-
cial, separación de los transportes convectivo y di-
fusivo en la misma sesión de diálisis. Esta técnica
resultó muy útil en el caso de los niños y continua-
mos utilizándola en la actualidad.
En la década de los ochenta se introdujo la he-
mofiltración (HF) [5] en niños con excesiva ganan-
cia de peso e hipertensión arterial volumen-depen-
diente. La utilización del bicarbonato como tampón
en el baño de diálisis también fue un paso decisivo
hacia la mejora de la tolerancia a la sesión, y se
mostró extraordinariamente útil en los niños. Más
recientemente, se ha desarrollado el concepto de
dializado ultrapuro, libre de contaminación bacte-
riana y endotoxinas, y han aparecido dispositivos
693

1.ªa opción: trasplante
1.
2.a
2.ª opción: diálisis domiciliaria
(si fracaso o abandono)
3.ªa opción: hemodiálisis
3.
(en centro pediátrico)
4.ªa opción: hemodiálisis
4.
(centro de adultos más próximo al domicilio)
FIG. 34-1. Opciones de tratamiento en la insuficiencia renal terminal en niños. (CAPD: diálisis peritoneal ambu-
latoria. CCPD: diálisis peritoneal cíclica continua.)
que permiten monitorizar el volumen plasmático,
así como el aclaramiento de urea, facilitando nue-
vas técnicas de HD que enseguida repasaremos.
La HD y sus diferentes esquemas: HF, hemodia-
filtración (HDF), etc., y lo que hoy se conoce con
el nombre de terapias continuas (TC) son modali-
dades terapéuticas con claras aplicaciones en los
pacientes pediátricos. Las mejoras conseguidas en
los últimos años se deben no sólo al perfecciona-
miento de los esquemas de diálisis, sino a la dispo-
nibilidad de nuevos fármacos, como la eritropoye-
tina humana recombinante (rHuEPO), el calcitriol
y la hormona de crecimiento recombinante huma-
na (rhGH), que han modificado radicalmente las
expectativas de estos enfermos.
HEMODIÁLISIS CRÓNICA PEDIÁTRICA
Características de un centro pediátrico
de hemodiálisis
El objetivo primordial del cuidado de los niños
en IRT es conseguir que alcancen un desarrollo y
crecimiento normales. Lograr este objetivo, en pre-
sencia de un medio urémico, obliga a la necesidad
de un manejo multidisciplinario y polifacético; de
tal forma que la complejidad y características es-
peciales de un programa de diálisis pediátrico
precisa unos requerimientos específicos [6], no
debiendo exceder la razón paciente/enfermería
694
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
CAPD
CCPD
de 2/1. Además son necesarios otros colaborado-
res, como asistentes sociales, dietistas, profesores,
psicólogos, etc., que faciliten una terapéutica inte-
grada.
En los últimos años se ha ido ampliando la edad
de los pacientes tratados en un centro de nefrolo-
gía infantil. Según la Sociedad Americana de Ne-
frología Pediátrica, deben incluirse pacientes hasta
los 21 años, e incluso edades superiores, si presen-
tan importante retraso de crecimiento o déficit
mental, ya que el diagnóstico y enfoque terapéuti-
co de sus problemas, si bien son habituales para
los nefrólogos pediatras, no ocurre así con los ne-
frólogos de adultos [7].
La diálisis crónica en los países desarrollados ha
permitido estandarizar el tratamiento en niños con
IRT. Ni la HD ni la DP se han demostrado superio-
res, y ambas modalidades a veces son necesarias
en algún momento de su vida. Un programa de
diálisis pediátrica debe tener las dos técnicas (HD
y DP) y debe dar prioridad a sus pacientes, por ser
niños, para que sean trasplantados.
El éxito de un programa de diálisis dependerá
de la correcta selección de los pacientes. El tipo de
modalidad debe ser individualizada para ajustarse
a las necesidades de cada niño. Para alcanzar este
objetivo, es imprescindible que el enfermo y su fa-
milia reciban una completa información de su si-
tuación clínica y de las distintas opciones de trata-
miento sustitutivo renal, comentando además la
posibilidad de trasplante renal antes de la diálisis.
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS

Para coordinar esta tarea, se ha desarrollado la
consulta específica prediálisis, que funciona en
nuestro centro desde hace más de 15 años; en ella
se informa al paciente y a sus padres de los distin-
tos tipos de tratamiento sustitutivo, así como de las
ventajas e inconvenientes de cada técnica.
Indicaciones del comienzo de la diálisis
La indicación para iniciar la diálisis en los niños
con IRT se basa en criterios bioquímicos y clínicos.
Siempre que sea posible se iniciará lo suficiente-
mente pronto para prevenir el desarrollo de malnu-
trición y sintomatología urémica. Sería convenien-
te comenzar en niños relativamente asintomáticos,
cuando el filtrado glomerular (FG) sea menor de 10
ml/min/1,73 m2, ya que el riesgo de desnutrición
se incrementa con el declive de la función renal
por disminución de la ingesta proteica y por los
efectos de la uremia sobre el metabolismo pro-
teico.
La concentración de urea en sangre no es un cri-
terio estricto de diálisis, ya que se puede controlar
relativamente con un restricción dietética, ni tam-
poco la creatinina, ya que la masa muscular varía
con la edad, sexo, raza, nutrición y tipo de enfer-
medad. Además, en la insuficiencia renal avanza-
da la creatinina se secreta por los túbulos renales,
por lo que el aclaramiento de creatinina sobresti-
ma el FG en más del 70%. Por todo ello, las Guías
de la Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante
proponen que el método de elección para calcular
el FG en pacientes con IR avanzada sea el aclara-
miento medio de urea y creatinina, con recolec-
ción de orina de 24 horas [8].
Cálculo del FG según el aclaramiento medio de
urea y creatinina con recolección de orina de 24
horas:
Otros criterios serían la aparición de una hiperten-
sión arterial grave o una osteodistrofia invalidante
y, por supuesto, antes de que aparezcan serias
complicaciones relacionadas con la uremia (sobre-
carga hidrosalina, hiperpotasemia, pericarditis o
neuropatía periférica).
Es conveniente, cuando el FG desciende por de-
bajo de 30 ml/min/1,73 m2, exponer a los padres y,
en muchas ocasiones, al propio niño las posibili-
dades terapéuticas para elegir la técnica más ade-
cuada. En caso de decidirse por la HD, conviene
realizar la fístula arteriovenosa cuando el FG está
cercano a 20 ml/min/1,73 m2 para que se encuen-
tre adecuadamente desarrollada cuando se precise.
Aspectos técnicos de la HD pediátrica
Debido al bajo peso de algunos pacientes, es di-
fícil a veces la realización de los accesos vascula-
res y se precisa adaptar los materiales y las técni-
cas al pequeño tamaño de dichos pacientes.
Consecuentemente, son necesarios sistemas extra-
corpóreos con pequeño volumen de sangre y diali-
zadores con superficie y volumen de cebado ade-
cuados al tamaño de cada niño, como podemos
apreciar en la figura 34-2.

FG = (diuresis/2 x t) x (ureaO/ureaS + CrO/

CrS) x 1,73 m2/SC

FG = filtrado glomerular en ml/min/1,73 m 2.

Diuresis en ml. t = duración de la recolección en
minutos. UreaO y UreaS = concentración de urea
en orina y sangre. CrO y CrS = concentración de
creatinina en orina y sangre. SC = superficie cor-
poral.
Ciertas alteraciones bioquímicas, como anemia
grave, resistente a la rHuEPO, acidosis marcada o
hiperfosfatemia incontrolable, pueden constituir
indicación de diálisis temprana. La aparición de
sintomatología clínica como anorexia, cansancio,
FIG. 34-2. Paciente de cinco años en una sesión de
somnolencia y debilidad general constituyen una hemodiálisis. Dializador capilar de 0,5 m2 de superfi-
indicación absoluta para el inicio de la diálisis, in- cie, líneas pediátricas y, como acceso vascular,
dependientemente de los parámetros bioquímicos. catéter de doble luz en vena yugular izquierda.

695

Acceso vascular
Es esencial para poder realizar HD y resulta un
reto continuo en la infancia. Aunque los shunts ex-
ternos arteriovenosos se utilizaron habitualmente
en la HD crónica en niños, su vida media corta y
sus frecuentes complicaciones (trombosis, infec-
ciones...) han conducido al abandono de este tipo
de acceso [9].
— Fístulas arteriovenosas: la fístula radiocefáli-
ca de Brescia-Cimino [10], en la muñeca del
brazo no dominante, es la más conveniente en la
infancia y tiene bajas complicaciones [11], aunque
no siempre se pueda realizar. Es preferible la anas-
tomosis latero (arteria)-terminal (vena), ya que po-
sibilita mayor flujo sanguíneo distal a la mano. En
niños es esencial la utilización de microcirugía.
En nuestra experiencia [12], con la utilización de
estas técnicas se consigue una supervivencia del
acceso vascular al año, dos y cinco años del 79,
75 y 70%, respectivamente, sin diferencias signifi-
cativas con el grupo de adultos. Hay datos simila-
res publicados por otros grupos [13]. Estas fístulas
requieren de tres a seis meses para su maduración,
dependiendo del tamaño del niño. Puede acelerar-
se su desarrollo instruyendo al paciente para que
haga ejercicios apretando una pelota con la mano
y, eventualmente, colocando un torniquete ligera-
mente apretado en la zona alta del brazo. En niños
muy pequeños, por falta de espacio, no siempre
es posible poner dos agujas, por lo que puede ser
necesario la utilización de técnicas de unipun-
ción.
— Injertos: en algunos pacientes es necesario
el uso de injertos vasculares que reemplazan vasos
sanguíneos propios. La interposición de injertos es
una alternativa útil para la realización de accesos
vasculares en la infancia. Se pueden utilizar puen-
tes arteriovenosos autólogos (vena safena), hete-
roinjertos (colágeno de origen bovino) o material
sintético, como el politetrafluoroetileno expandido
(PTFE), que es el más utilizado en la actualidad.
Dependiendo del sitio de implantación, es conve-
niente utilizar prótesis del mayor calibre posible,
ya que a las pocas semanas el material sintético
forma un depósito laminar de fibrina de hasta
1,5 mm de grosor que disminuye la luz del vaso.
En nuestro centro se han llevado a cabo en un
14% de los casos, con buenos resultados. En mu-
chas fístulas braquicefálicas se utilizó una variante
técnica colocando un puente corto de PTFE de
4-5 mm de diámetro entre los dos vasos, lo que
permitía la punción de las venas antecubitales.
También se pueden poner injertos entre la arteria
braquial (por encima del codo) y la vena axilar
(por debajo de la axila), y en el muslo, entre la ar-
696
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
teria femoral superficial y la vena femoral o safe-
na, aunque se infectan o trombosan más frecuen-
temente y pueden provocar crecimiento despro-
porcionado de dicho miembro debido al alto flujo
del shunt arterial.
En la infancia se requieren agujas de punción
del calibre 15, 16 y 17 G, con lo que usualmente
se consiguen los flujos sanguíneos deseados.
— Catéteres: los catéteres venosos centrales
han llegado a ser una forma indispensable de acce-
so vascular en niños en HD. Suelen utilizarse
como acceso temporal y pueden servir igualmente
de acceso vascular a largo plazo en niños muy pe-
queños, en los que no es viable una fístula subcu-
tánea.
Los catéteres temporales se suelen colocar de
forma percutánea en la vena yugular o subclavia,
situando su extremo en la aurícula derecha para
conseguir un flujo adecuado, y su supervivencia
suele oscilar entre 1 y 3 meses. Las acodaduras o
kinking son su mayor complicación y aparecen en
un 36%, siendo más probables cuanto menor es su
calibre [14]. Pueden situarse también en vena cava
inferior por canulación de vena femoral, pero este
acceso suele reservarse para enfermos encamados
y a corto plazo, dada la facilidad para infectarse
[15]. Dependiendo del tamaño del paciente, exis-
ten catéteres con un diámetro interno de 1,6 o 2,6
mm y de una o doble luz. Para prevenir la infec-
ción del catéter es esencial mantener tapada la
zona de salida a piel con un apósito impregnado
en povidona yodada.
En el caso de requerir un catéter por tiempo
prolongado se utiliza de silicona, flexible, con
manguito de dacrón y de una o dos luces. Se in-
serta quirúrgicamente, usualmente en vena yugu-
lar interna o subclavia, tunelizando a través de
piel y saliendo en la zona anterior del tórax (Quin-
ton Permcath pediátricos). El manguito es invadido
por fibroblastos y, además de fijar el catéter, pro-
porciona una barrera biológica que impide que los
gérmenes que crecen en el túnel alcancen el lecho
vascular. Su tamaño varía de 6,5 Fr–neonatales (10
o 12 cm de longitud), 8 Fr (12 o 18 cm de longi-
tud) para lactantes y niños pequeños, a 12 Fr
(28 cm de longitud) para mayores. Después de
cada sesión se debe llenar cada luz del catéter con
heparina sódica al 1%, disuelta al medio en suero
salino; no es conveniente sellar con heparina más
concentrada, ya que se han descrito en niños pe-
queños complicaciones hemorrágicas graves [16].
Últimamente, se están sustituyendo los catéteres
de doble luz por los de Tesio, de 7 y 10 Fr (para
niños y adolescentes, respectivamente); son caté-
teres dobles que ofrecen mayores flujos sanguí-
neos, menos riesgo infeccioso y mejor superviven-
cia [17].
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
Complicaciones del acceso vascular
Son similares a las de los adultos: infección,
trombosis, hemorragia, estenosis y aneurismas,
pero se agravan sobre todo en lactantes y niños
menores de dos años, en los que, por su pequeño
tamaño, a veces es preciso revisar por falta de fun-
cionamiento hasta en el 40% de los casos [18].
La infección suele ser debida a Staphylococcus
aureus o epidermidis. Es conveniente examinar el
sitio de salida del catéter para diferenciar la infec-
ción de piel de la del túnel subcutáneo. Si obser-
vamos eritema en la zona de salida se recogerá
cultivo con hisopo y hemocultivo y se iniciará an-
tibioterapia empírica hasta recibir resultado del
cultivo y antibiograma. Si el hemocultivo es nega-
tivo, pero el cultivo de piel es positivo, se manten-
drá la antibioterapia durante 14 días. Si hay infec-
ción del tracto subcutáneo, es aconsejable la
retirada del catéter lo antes posible. En caso de
sospecha de bacteriemia relacionada con el caté-
ter, se iniciará precozmente antibioterapia parente-
ral agresiva, dada la elevada mortalidad y compli-
caciones metastásicas [19]. Es conveniente utilizar
crema de mupirocina en la piel que rodea la salida
del catéter, ya que disminuye el riesgo de bacterie-
mia sin crear resistencias [20].
En caso de obstrucción o disminución del flujo,
es útil la administración de urocinasa, en dosis de
5.000 U disuelta en 0,5-1 cm3 de suero salino por
cada luz, aspirando a los 30 minutos y pudiendo
repetir la dosis varias veces [21]. También se
puede utilizar alteplasa, que es el activador tisular
recombinante del plasminógeno, a una concentra-
ción de 1 mg/ml, inyectando 1 cm3 en cada luz;
estudios recientes comprueban que es más efectivo
aún que la urocinasa [22].
En lactantes de poco peso, en los que es preciso
cebar el circuito extracorpóreo con sangre, se ha
descrito la aparición de coágulos en aurícula dere-
cha, que suelen evolucionar favorablemente con
dicumarínicos [18].
Los niños muy pequeños tienen mayor suscepti-
bilidad a la trombosis de la fístula subcutánea, que
se reduce significativamente si se utiliza microciru-
gía y se mantiene el miembro en reposo 10 días
después de la cirugía. No se debe utilizar el brazo
de la fístula para realizar extracciones sanguíneas
ni se pondrá manguito para la toma de tensión.
Conviene prevenir hipotensiones durante la cirugía
y evitar transfundir en exceso, ya que al crear esta-
dos de hiperocoagulabilidad se facilita la trombo-
sis de la fístula. Un uso demasiado prematuro de la
fístula puede dar lugar a un hematoma, por lo que
conviene esperar cierto tiempo para que madure y
las paredes venosas se engrosen o bien para que el
material sintético se fije a los tejidos de alrededor.
La incidencia de aneurismas es baja, a menos que
se hayan utilizado grandes vasos en la construc-
ción de la fístula, como los de la fosa antecubital.
Se han observado seudoaneurismas en el material
sintético, formados por hematomas infectados en-
capsulados, que requieren extirpación quirúrgica
inminente [23].
El problema primordial asociado a la utilización
de una fístula arteriovenosa, sobre todo en niños
pequeños, es el dolor provocado por el pinchazo;
el uso de unipunción ha ayudado significativamen-
te a mejorar este problema. Se puede utilizar anes-
tesia tópica en crema para disminuir el dolor y mi-
nimizar la ansiedad.
Monitores
No hay monitores específicos para uso pediátri-
co, aunque el AK10, el CS BSM 22 y 32, al estar
dotados de una bomba de sangre que mide flujos
pequeños (10-200 ml/min) y un detector de aire
adaptado a líneas pediátricas, son adecuados para
dializar a niños menores de 10 kg; ambos llevan
incorporado, además, sistema de unipunción. Para
niños mayores de 20 kg se pueden utilizar otros
monitores, aunque es conveniente que lleven
bombas de sangre bien calibradas y sistema de UF
controlada.
Dializadores
Aunque hay en la actualidad gran variedad de
membranas de diálisis, todas derivan de un tronco
común, que es la celulosa regenerada, como el cu-
profán [24], que, aunque muy utilizado, tiene poca
biocompatibilidad. Para intentar obviar este pro-
blema se han ido modificando sintéticamente las
membranas celulósicas, consiguiendo que sean
más biocompatibles; éste es el caso del hemofán.
Por técnicas de hidrofilización se han obtenido po-
límeros sintéticos, como la polisulfona, poliamida
o poliacrilonitrilo (PAN). Una modificación de esta
última membrana es el AN69, que, además de su
biocompatibilidad, tiene elevada permeabilidad a
medianas moléculas y una alta eliminación de β2-
microglobulina. La utilización de la membrana
AN69 en enfermos que están en tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversión de la an-
giotensina puede producir un cuadro anafilactoide
que se relaciona con la acumulación de bradicini-
na [25]. El problema se ha resuelto en la actuali-
dad con la disponibilidad de nuevas membranas,
como el SPAN o el AN69-ST, el cual posee además
excelente hemocompatibilidad [26].
697

Las membranas sintéticas tienen una alta perme-
abilidad hidráulica y permiten eliminar solutos
urémicos de alto peso molecular. Se denominan
«membranas de alto flujo», a diferencia de las clá-
sicas, derivadas de la celulosa, que son de baja
permeabilidad hidráulica y denominamos «mem-
branas de bajo flujo».
Las membranas sintéticas, al ser más biocompa-
tibles, no activan los leucocitos ni alteran su fun-
ción, evitando inflamación y previniendo infeccio-
nes, repelen las impurezas del dializado y tienen
una alta capacidad de adsorción para sustancias
nocivas como la interleucina 1, el factor de necro-
sis tumoral, péptidos, interleucina 6 y β2-microglo-
bulina. Varios estudios clínicos han demostrado su
superioridad para prevenir complicaciones relacio-
nadas con la uremia, como la amiloidosis, poli-
neuropatía, etc. [27]; pero en cuanto a mortalidad,
el estudio HEMO no ha sido capaz de comprobar
la superioridad de las membranas de alto flujo
sobre las de bajo flujo [28].
En la población infantil se deben utilizar las
membranas más biocompatibles, teniendo en
cuenta las características de aclaramiento de las
diferentes sustancias y su coeficiente de UF. Existe
gran variedad de dializadores pediátricos, que sue-
len ser capilares de diversa superficie y composi-
ción, que mostramos en las tablas 34-1, 34-2 y
34-3. Es conveniente conocer el aclaramiento de
urea para los diferentes flujos sanguíneos pediátri-
cos (50-75-100-125-150 cm3/min) para poder ajus-
tar la HD de una forma individualizada.
Líquido de diálisis
En la actualidad se da gran importancia a la pu-
reza del líquido de diálisis (LD), ya que constituye
un pilar fundamental en la biocompatibilidad de la
HD. Se han establecido dos grados de pureza bac-
teriológica: el dializado estándar, con un creci-
miento bacteriano < 1.000 unidades formadoras
de colonias (UFC)/ml y una concentración de
endotoxinas < 0,5 unidades de endotoxina/ml
(UE/ml), y el dializado ultrapuro, con un creci-
miento bacteriano < 1 UFC/ml y una concentra-
ción de endotoxinas < 0,03 UE/ml. Según las guías
de gestión de calidad del líquido de diálisis de la
Sociedad Española de Nefrología [29], el dializado
ultrapuro es altamente deseable para todas las mo-
dalidades de HD, ya que minimiza la inflamación
del enfermo en HD, pero es absolutamente necesa-
rio cuando se utiliza como líquido de sustitución
para técnicas de HF o HDF.
En la infancia el buffer más utilizado es el bi-
carbonato, con el que se evitan los efectos inde-
seables del acetato [30]. También se puede utilizar
698
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
LD sin buffer mediante la modalidad de biofiltra-
ción sin acetato (AFB), infundiendo simultánea-
mente una solución de bicarbonato. Con ambas
técnicas se consigue mayor estabilidad hemodiná-
mica y mejor corrección de la acidosis, como
hemos podido comprobar en nuestro centro [31,
32].
Modalidades de HD en la infancia
Técnicas con membranas de bajo flujo
A. Hemodiálisis convencional: la depuración
de solutos se realiza mediante transporte difusivo,
teniendo cada dializador un coeficiente de per-
meabilidad diferente para cada soluto. El aclara-
miento de un dializador describe su capacidad
para transportar un soluto desde la sangre, se ex-
presa en ml/min y es función del coeficiente de
permeabilidad, de la superficie del dializador, del
flujo sanguíneo y del flujo del dializado. El líquido
retenido se elimina por aplicación de una presión
hidrostática en la membrana semipermeable.
B. Ultrafiltración y hemodiálisis secuencial: si
bien durante la HD convencional la eliminación
de líquido se realiza durante todo el periodo de
tratamiento, Bergström y cols. [4] mostraron que
haciendo un periodo de UF sin flujo de LD se po-
dían eliminar hasta tres litros de líquido por hora,
sin efectos adversos. La buena tolerancia parece
estar en relación con la ausencia de cambios os-
molares. Es útil en niños con una excesiva ganan-
cia de peso entre cada sesión (> del 5% del peso
corporal), ya que de esta forma suelen tolerar una
pérdida de peso de 25 ml/kg/h, pero tiene la des-
ventaja de alargar el tiempo de la sesión.
Técnicas con membranas de alto flujo
A. Hemofiltración (HF): se basa en un trans-
porte por convección (con paso simultáneo de sol-
vente y soluto a través de la membrana del hemo-
filtro) bajo el efecto de un gradiente de presión
hidrostática. De esta forma se consigue un ultrafil-
trado de la sangre, que es sustituido por un líquido
de reposición de composición similar al plasma.
Para una diálisis eficaz es necesario ultrafiltrar
unos 20-40 litros por sesión, con una duración de
cuatro horas o más. Esta técnica ofrece un excelen-
te aclaramiento de medianas moléculas. Debido al
elevado volumen intercambiado, se precisa un
procesador exacto que monitorice las entradas y
salidas de líquido. Prácticamente, en la actualidad
no se utiliza para HD crónica y sí, de forma conti-
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS

TABLA 34-1. Características de dializadores pediátricos en < 20 kg

Dializador Composición SD Coeficiente de UF Permeabilidad Volumen de cebado

de la membrana (m2) ml/mmHg/h (ml)

Asahi AM-0,3 Cupramonio 0,3 1,4 Bajo flujo 30

Asahi AM-0,6 Cupramonio 0,6 1,5 Bajo flujo 55
Fresenius F3 Polisulfona 0,4 1,7 Bajo flujo 30
Cobe 100 HG Hemofán 0,22 2 Bajo flujo 18
Sureflux- 30L Triacetato de celulosa 0,3 3,1 Bajo flujo 25
Sureflux- 50L Triacetato de celulosa 0,5 4,3 Bajo flujo 35
FX 40 Polisulfona 0,6 20 Alto flujo 32
(Helixona)

SD: superficie del dializador. UF: ultrafiltración.

TABLA 34-2. Aclaramiento de urea en dializadores pediátricos < 20 kg

Aclaramiento de urea según el flujo sanguíneo (ml/min)

Dializador 50 75 100 125 150 200

Asahi AM-0,3 45 — 64 — 68 106

Asahi AM-0,6 — 69 88 — 100 149
Fresenius F3 45 63 78 89 98 —
Cobe HG 100 50 — 80 — 102 —
Sureflux-30L — — — — — 115
Sureflux-50L — — — — — 146
FX 40 — — — — — 170

TABLA 34-3. Características de algunos dializadores pediátricos > 20 kg

Aclaramiento urea
para flujos de

SD Volumen KUF (150 200 300)

Dializadores Membrana (m2) cebado (ml) ml/mmHg/h Permeabilidad ml/min

Asahi AM-0,6 Cupramonio 0,6 55 1,5 Bajo flujo 100 — —

Sureflux-70L Triacet. celulosa 0,7 45 6 Bajo flujo — 164 —
Sureflux-90L Triacet. celulosa 0,9 55 7,7 Bajo flujo — 174 —
Sureflux-110L Triacet. celulosa 1,1 65 9,4 Bajo flujo — 181 —
FB-70T Diacet. celulosa 0,7 45 3 Bajo flujo — 156 —
FB-90T Diacet. celulosa 0,9 55 3,9 Bajo flujo — 167 —
Sureflux-70G Triacet. celulosa 0,7 45 8,3 Medio flujo — 164 —
Sureflux-90G Triacet. celulosa 0,9 55 10,6 Medio flujo — 174 —
Sureflux-110G Triacet. celulosa 1,1 65 13 Medio flujo — 181 —
Sureflux-130G Triacet. celulosa 1,3 75 15,3 Medio flujo — 186 —
FB-70U Triacet. celulosa 0,7 45 13,9 Alto flujo — 173 —
FB-90U Triacet. celulosa 0,9 55 17,9 Alto flujo — 182 —
FB-110U Triacet. celulosa 1,1 65 21,8 Alto flujo — 188 —
FB-130U Triacet. celulosa 1,3 90 25,8 Alto flujo — 192 —
SPAN-1 Poliacrilonitrilo 1 60 20 Alto flujo — 170 —
SPAN-1,3 Poliacrilonitrilo 1,3 74 26 Alto flujo — 183 —
FLX-12 PEPA 1,2 70 34 Alto flujo — 217 —
NephralST-200 AN69-ST 1,05 64 33 Alto flujo 141 173 —
NephralST-300 AN69-ST 1,3 81 40 Alto flujo — 181 231
FX 50 Polisulfona 1 53 33 Alto flujo — 189 250

SD: superficie del dializador. KUF: coeficiente de ultrafiltración. PEPA: membrana mezcla de poliéster-polímero.

699

nua, para el manejo de la insuficiencia renal
aguda, como se comentará posteriormente.
B. Hemodiafiltración (HDF): en esta modali-
dad se combinan simultáneamente difusión y con-
vección, que permite un mejor aclaramiento de
pequeñas y medianas moléculas que cuando se
utiliza una sola técnica. El LD circula contraco-
rriente a la sangre, pero la cantidad de ultrafiltrado
es elevado y se precisa sustitución de líquido de
reposición en la línea arterial o venosa. Debido a
su alto coste, en Europa se utiliza otra técnica en la
que parte del líquido dializado es desviado de su
línea al dializador, donde es filtrado y utilizado
como una solución de reposición ultrapura: se
trata de la HDF en línea, que precisa para su reali-
zación LD ultrapuro.
Existen otras variedades, como la biofiltración
en la que se perfunde una solución de bicarbonato
sódico a razón de 2.000 cm3/1,73 m2/sesión. La
AFB precisa monitores como el CS BSM22 o INTE-
GRA, que ultrafiltran y perfunden simultáneamente
una solución de bicarbonato sódico con 166 o 140
mEq/l. La AFB es una técnica muy útil en la infan-
cia, y en nuestro centro se viene utilizando desde
1992 [32]; tiene las mismas ventajas que la diálisis
con bicarbonato en cuanto a su tolerancia y con-
trol de la acidosis, sin los inconvenientes que plan-
tea la diálisis con bicarbonato (precipitación de las
sales de calcio y magnesio, contaminación bacte-
riana, etc). Hemos observado que en los niños son
mayores los requerimientos de bicarbonato, exis-
tiendo una correlación de éstos con la superficie
del dializador y el peso corporal. Se pueden calcu-
lar los mEq de bicarbonato a perfundir durante la
sesión de AFB con la siguiente fórmula:
B = 212 – (6 x peso) + (254 x SD)
B = mEq/h de bicarbonato sódico que es preciso
perfundir. SD = superficie del dializador.
C. Hemodiálisis de alto flujo: utiliza dializado-
res capilares de alta permeabilidad con un control
estricto de la UF. Debido a la naturaleza de la fibra
hueca de los dializadores, el balance de fluidos se
alcanza gracias a una filtración interna en la parte
proximal y una retrofiltración en la parte distal del
filtro. Tiene la ventaja de eliminar grandes molécu-
las por la convección interna, mientras se evita re-
poner el ultrafiltrado por retrofiltración del líquido
dializado en la parte distal. Constituye la alternati-
va más económica a la HF en línea. El requeri-
miento básico de esta técnica es la pureza del dia-
lizado, ya que de otra forma podrían pasar a la
sangre productos bacterianos y afectar así a la bio-
compatibilidad del sistema. Las membranas sintéti-
cas con mezcla de polímeros hidrofílicos e hidro-
700
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
fóbicos actúan como una barrera adsortiva contra
los productos bacterianos del dializado [33].
Características en la prescripción
de la HD pediátrica
El dializador y las líneas deben elegirse especial-
mente para que el volumen extracorpóreo no supe-
re 8 ml/kg de peso (aproximadamente un 10% del
volumen sanguíneo total). Normalmente se requie-
ren líneas pediátricas, ya que el volumen de ceba-
do de las líneas de adulto oscilan entre 70 y 100
ml. Las líneas neonatales y pediátricas tienen un
volumen que varía entre 20 y 80 ml, con un diá-
metro interno de 1,5-3 mm, que restringe el flujo
sanguíneo a 30-75 ml/min, respectivamente; si fue-
ran precisos flujos más elevados, se necesitarían lí-
neas especiales más cortas [34]. En caso de utilizar
sistema de unipunción, es preciso una cámara de
expansión adicional, que supone unos 10 ml. Para
niños más mayores existen líneas pediátricas de
90-100 ml de volumen de llenado, que permiten
flujos sanguíneos más elevados.
Al elegir el dializador hay que tener en cuenta
su superficie, ya que la relación superficie dializa-
dor/superficie corporal debe estar entre 0,8 y 1. Si
utilizáramos dializadores de placas, deberíamos
ajustar el volumen extracorpóreo valorando su dis-
tensibilidad.
En niños muy pequeños (menores de 8 kg), el
volumen extracorpóreo se debe infundir al pacien-
te. Si es la primera diálisis o existe inestabilidad
hemodinámica, se puede cebar con sangre total,
plasma o albúmina al 5%, teniendo en cuenta que
al cebar con sangre aumenta la resistencia del cir-
cuito, hay más facilidad para que se coagule el sis-
tema y existe riesgo de hiperpotasemia (la sangre
de banco puede tener un potasio de hasta 20
mEq/l). Se debe monitorizar muy estrechamente la
UF, y en lactantes es conveniente tener básculas
muy precisas, reponiéndose las pérdidas excesivas
de forma horaria. Suelen tolerar UF inferiores al
5% del peso corporal, a un ritmo menor de 0,2
ml/kg/min con flujos sanguíneos de 3-5 ml/kg/min.
En las primeras diálisis, con el fin de prevenir la
aparición del síndrome de desequilibrio, o si el
BUN (nitrógeno ureico no proteico) es mayor de
100 mg/dl, es conveniente calcular el flujo ade-
cuado que permita un aclaramiento de urea de
entre 1,5 y 2 ml/kg/min, teniendo en cuenta que al
disminuir demasiado el flujo sanguíneo aumenta el
riesgo de coagulación, por lo que otra opción es
disminuir el tiempo de la primera sesión. En las se-
siones posteriores se puede ir aumentando el acla-
ramiento de urea, no sobrepasando 4 ml/kg/min;
aunque el flujo sanguíneo debe individualizarse en
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
cada paciente, podemos calcularlo aproximada-
mente con la siguiente fórmula:
Flujo sanguíneo (ml/min) = 2,5 x peso corporal en
kg + 100
Habitualmente, en pediatría se suele dializar
tres veces a la semana, pero los lactantes (debido a
su dieta líquida y a sus elevadas necesidades nutri-
cionales) a veces precisan 4-6 días a la semana.
La heparinización se consigue administrando de
50-70 U/kg de heparina sódica al 1% en bolo al
inicio de la diálisis, siguiendo con dosis horaria de
20-25 U/kg. En niños con riesgo de sangrado, la
dosis se puede reducir manteniendo un tiempo de
coagulación activado de 100-200 segundos. Otra
opción es la utilización de heparina de bajo peso
molecular [35], como la enoxaparina, inyectada
en bolo en la línea arterial al inicio de la HD a una
dosis de 0,6-1 mg/kg (60-100 U/kg); en caso de flu-
jos bajos puede ser necesario aumentar a 0,8-1
mg/kg y en pacientes de alto riesgo hemorrágico se
puede disminuir a 0,4-0,5 mg/kg.
OPTIMIZACIÓN DE LA HEMODIÁLISIS CRÓNICA
EN LA INFANCIA
Para realizar una HD óptima, será preciso corre-
gir el conjunto de alteraciones provocadas por la
uremia, intentando conseguir la menor morbilidad
y mortalidad con una adecuada calidad de vida. Se
debe prescribir la dosis de diálisis de una forma in-
dividualizada, teniendo en cuenta las peculiarida-
des fisiológicas de los niños, como son su mayor
volumen de agua corporal, mayores requerimien-
tos líquidos y de ingesta proteico-calórica, e inten-
tando que sea lo más biocompatible posible. Para
ello, es válido el modelo de la cinética de la urea
formulado por Gotch y Sargent [36]. Dichos auto-
res valoraron la morbilidad de los pacientes en re-
lación con la eficacia de la diálisis y la tasa de ca-
tabolismo proteico (PCR). El Kt/V representa el
aclaramiento fraccional de urea. Es un término que
describe la dosis de HD como una función del
aclaramiento del dializador, tiempo de tratamiento
y volumen de distribución de la urea. Desde el
punto de vista matemático, el Kt/V está relaciona-
do con el cociente del BUN pos-/pre- HD; también
depende de la cantidad de líquido ultrafiltrado
(UF) y del peso corporal después de la HD. A con-
tinuación exponemos la fórmula logarítmica de
Daugirdas para la obtención del Kt/V [37], que
ha sido validada en niños por Goldstein y cols. [38]:
Kt/V = – ln (BUN pos/BUN pre HD – 0,008 x t) +
(4-3,5 x BUN pos/pre HD) x UF/P
BUN pos, pre HD = concentración de BUN en
sangre al final e inicio de la HD. t = duración de la
sesión de HD en horas. UF = ultrafiltrado en kg. P
= peso posdiálisis en kg.
Para evitar errores, la muestra inicial debe ex-
traerse de la aguja arterial evitando la dilución con
suero o heparina y la final se extraerá de distinta
forma, según se trate de fístula arteriovenosa o
acceso venovenoso.
En caso de fístula, habrá que disminuir la bomba
de sangre a 50 cm3/min durante 1-2 min, y para
acceso venovenoso, como no hay recirculación
cardiopulmonar, habrá que disminuir la bomba de
sangre a un flujo de 50 cm3/min durante 30 segun-
dos.
Los requerimientos proteicos para conseguir el
anabolismo y permitir el crecimiento en niños son
mucho más elevados que en adultos; a medida que
aumenta la ingesta proteica se incrementa la razón
de generación de urea y el catabolismo proteico,
por lo que las necesidades de diálisis y, por lo
tanto, el Kt/V adecuado en la infancia debe incre-
mentarse proporcionalmente a la ingesta; de
hecho, han aparecido estudios pediátricos en los
que se comprueba mejoría de crecimiento y desa-
rrollo puberal normal con HD más intensivas (se-
siones de cinco horas, tres veces por semana, con
Kt/V de 1,7-2 y PCR de 1,5 g/kg/d) [39]. Por lo
tanto, en la infancia debe incrementarse la eficacia
de la diálisis en la medida necesaria para conse-
guir un buen estado de nutrición [40]. En apoyo de
los efectos beneficiosos de una diálisis más eficaz
están los resultados de la baja mortalidad del
grupo de Tassin en adultos (HD larga nocturna de
22-24 horas/semana con Kt/V de 1,67 ± 0,41) [41]
o las ventajas observadas con la HD diaria, ya sea
nocturna larga [42] (aumenta el aclaramiento de
medianas moléculas y fósforo) o corta, de 2-2,5
horas de duración [43], con la que se consigue un
mejor control de la tensión arterial y del estado de
nutrición.
Todo ello refuerza la idea de que en niños y
sobre todo en lactantes, que precisan aportes ele-
vados de líquidos y nutrientes para su alimenta-
ción, es conveniente aumentar el número de sesio-
nes de HD a la semana o su duración para
conseguir un crecimiento y estado de nutrición
normales [44].
Este modelo monocompartimental de la urea se
basa en que la concentración de ésta en el espacio
extracelular e intracelular se equilibra rápidamente
durante la HD, pero no es así. El desequilibrio de
fluidos entre compartimiento intra- y extracelular
es gobernado por el coeficiente de transferencia de
masas de la urea, que en adultos es del orden de
800 ml/min y en niños de 8 ml/min/kg, lo que pro-
voca un rebote de la urea después de finalizada la
701

HD. En niños puede verse agravado por la impor-
tante variabilidad del volumen de distribución de
la urea en aquellos con altas ganancias de peso. Se
han establecido fórmulas matemáticas que estiman
el eKt/V (Kt/V equilibrado) [45]:
eKt/V con fístula arteriovenosa = spKt/V – (0,6 x
spKt/V/t) + 0,03
eKt/V con acceso venovenoso = spKt/V – (0,47 x
spKt/V/t) + 0,02
siendo spKt/V el Kt/V monocompartimental, y t el
tiempo de la sesión de HD en horas.
Se han realizado estudios en la infancia en los
que se comprueba que el porcentaje del rebote de
la urea oscila entre un 18,7 y un 20% [46], y pare-
ce no depender de la superficie corporal, ni del
peso, ni de la eficacia de la diálisis.
Especialmente al inicio de la HD crónica la fun-
ción renal residual puede ser significativa, por lo
que es importante valorar el aclaramiento del
riñón nativo y añadirlo al Kt/V de la diálisis. Nos
puede servir de ayuda el aclaramiento renal equi-
valente continuo de urea (EKR en ml/min), que es
el cociente entre la generación de urea (G) y la
concentración media de urea (TAC):
EKR = G/TAC
G: mg/min. TAC: mg/ml.
El EKR representa la suma del aclaramiento de
urea por diálisis y el aclaramiento renal residual.
Es un nuevo parámetro derivado del modelo ciné-
tico de la urea, definido por Casino y López [47].
Basándose en la relación lineal que existe entre
Kt/V y EKR, los autores publicaron una gráfica en
la que se puede convertir el FG residual en Kt/V,
según el número de sesiones de HD a la semana y
añadirlo al Kt/V dialítico; por ejemplo, un FG resi-
dual de 5 ml/min equivale a un Kt/V de 0,4 por se-
sión para un programa de diálisis de tres veces por
semana.
En los últimos años se han realizado grandes
avances tecnológicos para conocer el aclaramiento
efectivo de la urea durante la HD, ya sea midiendo
la dializancia iónica [48] por medio de un biosensor
situado en el circuito del baño de HD (Diascan), que
puede incorporarse al monitor INTEGRA, o la con-
centración de urea [49] en el circuito del baño (mo-
nitor de urea 1.000). Ambos métodos proporcionan
información continua de la eficacia de la diálisis du-
rante toda la sesión, no son invasivos y constituyen,
por lo tanto, una herramienta útil en la infancia.
La acidosis debe corregirse adecuadamente en
los niños debido a su efecto pernicioso sobre el
hueso y el crecimiento, por lo que se utilizarán
técnicas de HD con bicarbonato o AFB.
702
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
La hiperfosfatemia a veces es difícil de controlar.
Los niveles de fósforo descienden en el periodo
inicial de la sesión, estabilizándose posteriormen-
te, y en niños se ha observado un rebote a los 360
minutos pos-HD [50]. El aclaramiento de fósforo
depende del tipo de membrana y aumenta con la
superficie del dializador, por lo que si pese a trata-
miento con quelantes del fósforo se mantuviera en
niveles elevados sería una indicación para aumen-
tar la dosis de diálisis.
Para conseguir un control correcto de la tensión
arterial es conveniente ajustar el peso seco, que es
aquel con el que se finaliza la sesión de HD (sin
presentar hipotensiones) y que permite al paciente
seguir normotenso hasta la siguiente sesión. Su de-
terminación suele basarse en datos clínicos, por lo
que se corre el riesgo a veces de ser inadecuado;
para establecerlo nos podemos ayudar de métodos
técnicos que valoran el volumen extracelular,
como la impedancia bioeléctrica, la medida del
diámetro de la vena cava por ecografía, la determi-
nación plasmática del péptido natriurético atrial,
etcétera. Nos puede servir de gran ayuda la moni-
torización continua del volumen plasmático a lo
largo de la sesión de HD por medio de un biosen-
sor (Hemoscan), que de forma no invasiva mide el
incremento en la concentración de hemoglobina
paralelo a la ultrafiltración y que se puede incor-
porar al monitor INTEGRA. Va mostrando el des-
censo del volumen plasmático a lo largo de la se-
sión, pudiendo averiguar en cada paciente el
umbral de hipovolemia que precede a la aparición
de una hipotensión y así prevenirla. Es muy útil en
niños debido a su peculiar rellenado capilar y a su
incapacidad a veces para referirnos sus síntomas
[51], y al conseguir optimizar el peso seco se evita
la sobrecarga de volumen y la necesidad de medi-
cación hipotensora [52].
COMPLICACIONES EN LA INFANCIA
Las complicaciones más frecuentes son el sín-
drome de desequilibrio y las hipotensiones, a las
que suelen estar especialmente predispuestos los
lactantes y niños pequeños.
— El síndrome de desequilibrio se caracteriza
por náuseas, vómitos, cefalea y calambres. Es debi-
do a excesivo aclaramiento de solutos, mantenién-
dose una elevada cantidad de urea en el líquido
cefalorraquídeo, lo que provoca una hiperosmola-
ridad cerebral [53]. En un 10% de los niños diali-
zados pueden ocurrir convulsiones y a menudo
pueden encontrarse anomalías en el EEG si se rea-
liza un registro durante la HD. Para prevenir estas
alteraciones en las primeras diálisis se debe dismi-
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
nuir la eficacia de la sesión. También puede preve-
nirse dicho síndrome evitando la reducción brusca
de osmolaridad plasmática mediante la inyección de
salino hipertónico, infundiendo manitol a 0,5-1
g/kg de peso o modificando la concentración de
sodio en el LD. Algunos monitores permiten un
descenso progresivo de sodio, con reducción li-
neal, por lo tanto de la osmolaridad plasmática y
disminución del paso de agua intracelular, obser-
vando una mejoría del síndrome de desequilibrio
[54]. El incremento progresivo de sodio preserva el
volumen plasmático en el último periodo de la
HD, que es cuando la UF total es más elevada, y
su uso evita la aparición de calambres [55].
— Hipotensión: los lactantes están especialmen-
te predispuestos a padecerla por su pequeño volu-
men sanguíneo; por eso es importante monitorizar
estrechamente su peso y, en caso de depleción
aguda de volumen, reponer con suero salino al
0,9% o albúmina al 5%. Ante una excesiva ganan-
cia de peso es conveniente realizar UF secuencial.
En niños que llevan mucho tiempo en diálisis
puede aparecer un cuadro de intolerancia a la HD
por déficit de carnitina. Es importante hacer el
diagnóstico precoz, ya que, como hemos podido
comprobar en nuestro centro, tras su suplemento
se revierte toda la sintomatología [56].
— Hipotermia: en caso de UF secuencial, ya
que no circula la solución templada de LD y son
especialmente sensibles a ello los lactantes.
Debemos concluir que, en general, la tolerancia
a la HD ha mejorado considerablemente en la in-
fancia con la aparición de nuevas membranas más
biocompatibles, la utilización de bicarbonato como
buffer y tras los nuevos avances tecnológicos, que
controlan la eficacia de la diálisis o monitorizan el
volumen plasmático.
DIÁLISIS AGUDA PEDIÁTRICA
Características en la infancia
En la actualidad, disponemos de una amplia va-
riedad de modalidades de diálisis para el manejo
del fallo renal agudo (FRA): DP, HD intermitente,
HF continua o HDF continua. La elección del tipo
de modalidad dependerá de varios factores, inclui-
dos el objetivo de la diálisis, las ventajas y desven-
tajas de cada una y los recursos de cada centro.
La realización de dichas técnicas presenta ca-
racterísticas especiales, que comúnmente no se
observan en adultos, como es el tamaño del enfer-
mo pediátrico, que puede variar desde 1,5 kg (neo-
nato) hasta >90 kg (adulto-joven), o la aparición de
situaciones en las que se precisa realizar técnicas
de remplazamiento renal agudo sin que exista una
importante disfunción renal (errores innatos del
metabolismo, posoperatorio de lactantes con de-
fectos congénitos cardiacos, etc.). Por lo tanto,
para un buen manejo del FRA en pediatría se pre-
cisa un amplio conocimiento de todas las causas
que lo provocan y en especial del síndrome de dis-
función multiorgánica [57].
En los últimos años se ha ampliado la epidemio-
logía del FRA en la infancia debido, por un lado, a
los avances en el cuidado de neonatos y lactantes
en situaciones críticas, así como al aumento en la
realización de trasplantes de órganos sólidos y de
médula ósea, y, por otro lado, al desarrollo de las
terapias continuas (TC), con las que es posible rea-
lizar diálisis a pacientes cada vez más complejos e
inestables. Así, si en los años ochenta las causas
más frecuentes de FRA pediátrico eran el síndrome
hemolítico urémico y otras enfermedades intrínse-
cas renales, las sepsis y las quemaduras, en la ac-
tualidad las más frecuentes, según la revisión reali-
zada por Bunchman y cols. [58] en 225 niños con
FRA, son las enfermedades congénitas cardiacas,
necrosis tubular aguda, sepsis y los trasplantes de
médula ósea o de órgano sólido.
En el caso especial del recién nacido, el FRA
puede tener un origen prenatal en enfermedades
congénitas como la displasia con o sin uropatía
obstructiva, en enfermedades genéticas como la
poliquistosis renal autosómica recesiva, o un origen
posnatal en relación con situaciones isquémico-hi-
póxicas (abruptio de placenta) o por nefrotoxicidad,
comúnmente por aminoglucósidos o antiinflamato-
rios no esteroideos (indometacina), que se utilizan
para el cierre del conducto arteriovenoso. En mu-
chas ocasiones, al igual que en el niño mayor, el
FRA suele tener un origen multifactorial [59].
Modalidades de diálisis
A continuación exponemos las características de
cada modalidad, así como sus ventajas e inconve-
nientes, que esquematizamos en la tabla 34-4.
— Diálisis peritoneal: es una técnica efectiva en
niños con FRA y continúa utilizándose en el mane-
jo de estos pacientes en muchos centros [60]. El
acceso peritoneal se puede conseguir de forma
fácil y rápida, aun en pacientes inestables, colo-
cando el catéter peritoneal de forma percutánea. Es
la técnica de elección en el neonato y lactante, en
los que es difícil conseguir un acceso vascular.
Con esta modalidad se logra un aclaramiento
gradual de solutos y una lenta UF, por lo que es la
técnica idónea en pacientes con inestabilidad he-
modinámica; sin embargo, no es adecuada en si-
703
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 34-4. Modalidades de diálisis aguda pediátrica. Ventajas e inconvenientes

Diálisis peritoneal Hemodiálisis Terapias continuas

Ventajas - Ultrafiltración y aclaramiento - Ultrafiltración y aclaramien- - Ultrafiltración y eliminación

gradual y continuo.
- Utilización en enfermos hipo-
tensos o inestables.
- Simplicidad técnica
- Es económica y no precisa
personal adiestrado.
- El líquido de diálisis supone
un suplemento calórico.
to rápido.
- Corrección rápida de trastor-
nos metabólicos e hipervolé-
micos.
de sustancias de forma lenta y
continua.
- Útiles en enfermos hipotensos,
con inestabilidad hemodinámica
o con disfunción multiorgánica.
- Útiles en enfermos que preci-
san perfusión de grandes volú-
menes de líquidos (nutrición
enteral, parenteral...).
- Útiles para corrección lenta
de alteraciones metabólicas.

Inconvenientes y/o - En cirugía abdominal previa.
contraindicaciones - En síndrome de prunne-belly.
- En shunt ventriculoperitoneal.
- Aumenta la presión intraabdo-
minal; se desaconseja en pato-
logía pulmonar.
- En situaciones que requieran
corrección rápida (hiperpotase-
mia, intoxicaciones, sobrecarga
de volumen...).
- Necesidad de acceso vascu- - Necesidad de acceso vascular.
lar.
- Complejidad técnica y altos
- Requiere personal adiestra- costes económicos.
do.
- No se aconseja en pacientes
hipotensos e inestables.
- Heparinización. - Heparinización continua.
- Riesgo hemorrágico. - Riesgo hemorrágico.

tuaciones que requieren una rápida corrección
metabólica (hiperpotasemia) o importante UF (in-
tensa sobrecarga de volumen). No es aconsejable
en enfermos con problemas respiratorios, ya que al
introducir el líquido de diálisis en la cavidad abdo-
minal se produce un aumento de la presión intra-
abdominal que puede alterar la función pulmonar.
Está contraindicada en pacientes con cirugía abdo-
minal o torácica previa y en cuadros de acidosis
láctica o fallo hepático, ya que el dializado contie-
ne 30-40 mEq/l de lactato; en estos casos se puede
preparar en la farmacia del hospital un líquido de
diálisis con bicarbonato. Su complicación más re-
levante es la peritonitis [61].
— Hemodiálisis: es una técnica con la que se
consigue un rápido aclaramiento de solutos y ele-
vada UF, por lo que corrigen rápidamente altera-
ciones metabólicas e hipervolemia. Estaría indica-
da en situaciones que requieren una corrección
rápida: en neonatos con acidemias orgánicas y de-
fectos en el ciclo de la urea que cursan con cetoa-
cidosis e hiperamoniemia [62], en alteraciones
electrolíticas (hiperpotasemia, hiperfosforemia, hi-
peruricemia, hipernatremia, etc.) y en intoxicacio-
nes exógenas (salicilatos, metanol, etanol, litio, fe-
nobarbital, etilenglicol, etc.). Está relativamente
contraindicada en caso de inestabilidad hemodiná-
mica y sangrado. Para su realización se precisa un
acceso vascular (catéter venoso) y unos requeri-
mientos técnicos adaptados al tamaño y caracterís-
ticas del niño, que ya han sido comentados en el
apartado de la HD crónica.
La HD intermitente en muchos centros es la pie-
dra angular para el manejo del FRA. Se debe reali-
zar con LD con bicarbonato, utilizando membra-
nas sintéticas, que son más biocompatibles y
mejoran la supervivencia del paciente [63]. Para
evitar hipotensiones es conveniente cebar el cir-
cuito extracorpóreo con albúmina al 5% o al
menos con suero salino, utilizar diálisis con perfi-
les hipernatrémicos, bajar ligeramente la tempera-
tura del dializado y controlar estrechamente la UF,
ya que las hipotensiones pueden provocar isque-
mia adicional y, potencialmente, prolongar el FRA.
Para evitar el síndrome de desequilibrio, como ya
se ha comentado en la HD crónica, las primeras
sesiones deben ser poco eficaces, con flujos san-
guíneos que permitan aclaramientos de urea de
1,5-3 ml/kg/min, pudiendo incrementarse paulati-
namente en las siguientes sesiones según el grado
de uremia.
En el caso del paciente anúrico o con sepsis es
conveniente realizar HD diaria, ya que en los pa-
cientes sépticos disminuye la respuesta inflamato-
ria y mejora su supervivencia [64]. Existen técni-
cas de HD intermedias entre la HD clásica y las

704
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
TC, como son la diálisis mantenida de baja efi-
ciencia o la diálisis prolongada diaria, que utilizan
bajos flujos de líquido de diálisis y de sangre y se
pueden utilizar en pacientes anúricos, hipervolé-
micos y hemodinámicamente relativamente esta-
bles [65].
— Terapias continuas: se diferencian de la HD
convencional en que se realizan de forma mante-
nida, durante periodos más o menos prolongados.
Precisan accesos vasculares de salida (arteria o
vena) y retorno de sangre (vena), una bomba impe-
lente del circuito (el propio corazón o una bomba
mecánica de rodillos) y un filtro adecuado. Estos
tres elementos —circuito sanguíneo, bomba pro-
pulsora y modo de utilizar el filtro— definen las di-
ferentes formas posibles de depuración extracorpó-
rea continua. Los métodos arteriovenosos utilizan
como bomba el propio corazón del enfermo
y como origen arterial del circuito una arteria del
paciente. Los métodos venovenosos utilizan una
bomba extracorpórea y como origen arterial del
circuito una vena del enfermo. Las técnicas más
utilizadas en pediatría son [66]:
1. Ultrafiltración lenta continua (ULC): permi-
te un manejo adecuado del volumen extracelular y
se utiliza en enfermos oligúricos resistentes a diu-
réticos. Dado que lo que se obtiene es un ultrafil-
trado del plasma, la concentración de sustancias
en éste permanece inalterado y, por lo tanto, las al-
teraciones bioquímicas de la uremia no se contro-
lan.
2. Hemodiálisis continua (HDC): aúna las
dos capacidades de la membrana del filtro, la dia-
lizante y su permeabilidad. Con la diálisis se va
logrando un control lento de la composición del
medio interno y con la segunda se obtiene un vo-
lumen de ultrafiltrado suficiente para poder mane-
jar el volumen extracelular del paciente. Es útil en
pacientes con insuficiencia renal sin hipervole-
mia.
3. Hemofiltración continua (HFC): técnica-
mente es similar a la UF aislada pero con mayores
volúmenes horarios de ultrafiltrado, por lo que se
precisa su reposición con soluciones de composi-
ción similar al plasma; de esta forma se consigue
un aclaramiento de solutos y UF continua parecida
a la función renal, por lo que es la modalidad ideal
en enfermos con inestabilidad hemodinámica e hi-
potensión; al ser una técnica continua no se pro-
ducen los cambios bruscos de solutos y fluidos que
ocurren en la HD.
4. Hemodiafiltración continua (HDFC): em-
plea las ventajas teóricas de la HF (depuración por
convección) y de la HD (depuración por difusión)
y permite manejar al igual que las otras técnicas
cualquier exceso de volumen extracelular.
Elección del tipo de técnica
Desde el punto de vista clínico, los dos factores
más importantes para la elección de una modali-
dad de diálisis son: la indicación por la que se pre-
cisa la diálisis y el estado clínico del paciente. En
la tabla 34-5 enumeramos las indicaciones más co-
munes y, si bien en un primer momento algunas de
estas situaciones pueden manejarse de forma con-
servadora, si no se solucionan o se agravan será
preciso realizar técnicas dialíticas [60].
Desde el punto de vista clínico, se debe valorar
la situación de los órganos primordiales: función
respiratoria (ventilación mecánica, presencia de
edema pulmonar), factores cardiovasculares (ten-
sión arterial, necesidad de fármacos inotrópicos,
presencia o no de arritmias), estado mental, aso-
ciación con disfunción de otros órganos; y desde el
punto de vista renal, el débito urinario (anuria, oli-
guria o diuresis conservada). En función de todos
estos factores clínicos se elegirá la modalidad de
diálisis más idónea, de tal forma que un enfermo
con moderada sobrecarga de líquidos, sin compro-
miso respiratorio y que no precisa una eliminación
rápida de líquidos, puede manejarse con DP, mien-
tras que otro paciente, por ejemplo, que presente
una intoxicación aguda por metanol, con buena
estabilidad hemodinámica, debería ser manejado
con la técnica más rápida, que es la HD.
Aspectos técnicos de las terapias continuas
En los últimos años las TC están siendo cada vez
más utilizadas en el tratamiento del paciente críti-
co y han desplazado a la DP, salvo en neonatos y
lactantes. Las modalidades venovenosas son las
más utilizadas debido a la aparición en el mercado
de monitores que disponen de control volumétrico
y pequeños volúmenes extracopóreos [57]. En pri-
mer lugar, nos referiremos a la hemofiltración arte-
riovenosa, que es la técnica más sencilla, pasando
posteriormente a la descripción de las técnicas ve-
novenosas.
— Hemofiltración arteriovenosa continua (HFA-
VC): es la técnica más simple pero precisa la cana-
lización de una arteria y una vena. La sangre es
impulsada a través del hemofiltro por la presión
sistémica sanguínea del paciente. Fue descrita por
primera vez en neonatos en 1985 y desde entonces
se ha utilizado ampliamente. El calibre del catéter
va a depender del tamaño del niño: en el neonato
se puede utilizar como acceso arterial la vía umbi-
lical o femoral y como acceso venoso la vía um-
bilical, femoral o yugular con catéteres de 4-5 Fr;
en los niños de hasta 15 kg se puede utilizar como
705

TABLA 34-5. Indicaciones para diálisis aguda
— Sobrecarga de volumen con edema pulmonar y/o insuficiencia respiratoria.
— Uremia con encefalopatía o hemorragias.
— Trastornos metabólicos graves: hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipercalcemia,
hipernatremia, etc.
— Intoxicaciones: litio, alcohol metílico, salicilatos, etc.
— Errores innatos del metabolismo: defectos del ciclo de la urea.
— Necesidad de terapia nutricional y administración de drogas.
— Fallo multiorgánico.
vía arterial la radial, braquial o femoral y como ve-
nosa la yugular o femoral con catéteres de 5 Fr;
para mayores de 15 kg la vía arterial preferida es la
femoral y para vía venosa la subclavia o femoral,
con catéteres de 7 Fr. Se requiere una presión sisté-
mica de al menos 40 mmHg para mantener un
flujo adecuado a través del filtro, por lo que es
conveniente que los catéteres sean del diámetro
mayor posible y las líneas lo más cortas; si es ne-
cesario se puede insertar una bomba volumétrica
de infusión para mejorar el circuito. Se utilizan he-
mofiltros de pequeño tamaño, con membranas de
alta permeabilidad. La relación superficie hemofil-
tro/superficie del paciente debe estar entre 0,4 y
0,6 y el volumen extracorpóreo no debe exceder el
10% de la volemia, de tal forma que el volumen de
cebado del filtro más las líneas debe ser inferior a 8
cm 3/kg de peso. En la actualidad disponemos
de hemofiltros y líneas de diferente tamaño para
poder adecuar el volumen extracorpóreo a las ca-
racterísticas de cada paciente, que detallaremos al
describir la HF venovenosa. El volumen extracor-
póreo más pequeño (12 cm3) se puede conseguir
utilizando el Minifilter Amicon con líneas neonata-
les. En prematuros de bajo peso se debe cebar el
sistema extracorpóreo, ya sea con sangre comple-
ta, plasma o albúmina al 5%.
La presión de UF puede incrementarse aumen-
tando la altura vertical entre el filtro y la bolsa de
recolección del ultrafiltrado, aunque también se
puede aplicar una bomba de succión poshemofil-
tro; usando este sistema se consigue una UF de
más de 5 ml/kg/h. El líquido de reposición se in-
funde en la zona venosa del circuito utilizando so-
luciones fisiológicas. Para evitar la coagulación del
circuito se precisa heparinización, con un bolo ini-
cial de 25-100 U/kg y posterior infusión continua
en la parte arterial del circuito a 5-15 U/kg/h [67].
Al tratarse de una técnica de convección, la elimi-
nación de solutos va a depender de la UF consegui-
da y puede ser insuficiente para controlar el medio
interno; en ese caso se puede hacer pasar líquido de
diálisis a contracorriente con el flujo sanguíneo a
través del compartimiento del ultrafiltrado, siendo
esta técnica la hemodiafiltración arteriovenosa.
706
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
— Hemofiltración venovenosa continua (HFV-
VC): en pediatría, las técnicas venovenosas con
monitores específicos han ido en auge en los últi-
mos años, ya que con ellos se obtiene un control
preciso de temperatura y UF con menor riesgo de
hemorragia o coagulación del sistema [68].
En el mercado existen diversos monitores más o
menos sofisticados con los que se puede realizar
ULC, HDC, HFC o HDFC. El monitor BSM32IC
dispone de tres bombas (sangre, heparina y otra
que se puede utilizar para reposición o control de
UF) y tres tipos de líneas de circuito extracorpóreo
(neonatales con volumen de cebado de 38 cm3,
pediátricas con un volumen de 96 cm3 y de adul-
tos con 112 cm3). El monitor PRISMA posee cinco
bombas (sangre, heparina, reinfusión, líquido de
diálisis y para regular la UF) y tres tipos de circuito
extracorpóreo, que llevan incluido el filtro; existen
tres tamaños diferentes de hemofiltros (M 10, M 60
y M 100), siendo el volumen de cebado de las lí-
neas de 50 cm3. Este monitor controla la presión
del sistema detectando precozmente si el filtro co-
mienza a coagularse o existe algún problema en la
entrada o salida del circuito.
— El acceso vascular se consigue mediante ca-
téteres venosos de una o doble luz. En neonatos y
lactantes pequeños son preferibles dos catéteres de
una luz en venas diferentes. Para < 5 kg se pueden
utilizar dos catéteres de 4-5 Fr o uno de doble luz
de 5 Fr; para pacientes de entre 5 y 15 kg, un caté-
ter de doble luz de 6,5-7 Fr, y para > 15 kg un ca-
téter de doble luz de 8-11 Fr.
— Los filtros deben ser de alta permeabilidad y
gran biocompatibilidad. En la tabla 34-6 reseña-
mos algunos de los utilizados en pediatría. Se ajus-
tará su superficie al tamaño del paciente, mante-
niendo una relación superficie filtro/superficie del
paciente de entre 0,4 y 0,6. Se debe tener en cuen-
ta el volumen de cebado para que el circuito extra-
corpóreo no exceda del 10% del volumen sanguí-
neo; en niños menores de 10 kg conviene cebar el
circuito, ya sea con mezcla de sangre y albúmina,
albúmina al 5% o suero salino [68].
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS

— El flujo sanguíneo dependerá del tamaño del
paciente, oscilando entre 2-8 ml/kg/mn, con un
máximo en adultos de 120-180 cm3/min.
— El balance negativo dependerá de la situa-
ción clínica de cada paciente y es controlado por
el monitor.
— El líquido de reposición se infundirá propor-
cionalmente al volumen ultrafiltrado con el fin de
conseguir el balance de líquidos adecuado para
cada paciente; normalmente, el ritmo es de 2.000
ml/1,73 m2/h [58]. En el FRA con sepsis es aconse-
jable ultrafiltrar entre 35 y 45 ml/kg/h, ya que se
han realizado estudios aleatorizados en los que
se observa una mejor supervivencia [69]. La com-
posición del líquido dependerá de las condiciones
del paciente y debe ser una solución fisiológica. Se
puede realizar en la farmacia del hospital o utilizar
suero salino isotónico, Ringer lactato o bicarbona-
to al 1/6 molar. Actualmente, existe una prepara-
ción comercial (Clear-Flex) que contiene 140
mEq/l de sodio, 100 mEq/l de cloro y 40 mEq/l de
bicarbonato, a la que podremos añadir el resto de
electrólitos que se precisen.
— Líquido de diálisis: al hacer pasar el líquido
de diálisis a contracorriente con la sangre en el
compartimento del ultrafiltrado, se aumenta la efi-
cacia de la técnica, siendo entonces HDF. El flujo
adecuado suele ser de 2.000 ml/1,73 m2/h (58). Se
suelen utilizar los líquidos para diálisis peritoneal,
que contienen lactato, que se transforma en bicar-
bonato en el hígado. En pacientes críticos o en re-
cién nacidos no se produce dicha transformación y
se puede agravar la acidosis láctica; en tal caso se
puede utilizar líquido con bicarbonato (Dialisan
CVVHD y Hemosol BO).
— Anticoagulación: se puede realizar con he-
parina, con un bolo inicial de 20-50 U/kg por vía
intravenosa al conectarse el paciente, y perfusión
de 5-20 U/kg/h, controlando el tiempo de coagula-
ción activado posfiltro, para mantenerlo 1-1,5 veces
el control (150-200 segundos). Otra alternativa en
pacientes con riesgo de sangrado es el citrato, cada
vez más utilizado en pediatría [68, 70]; perfundien-
do citrato sódico al 4%, para mantener un calcio
iónico posfiltro de 0,25-0,35 mmol/l o un tiempo de
coagulación activado de > 200 segundos, puede
producirse alcalosis metabólica, hipocalcemia e hi-
pernatremia. En niños con coagulopatías que pre-
sentan un tiempo de coagulación activado >150 se-
gundos no se debe anticoagular [58].
Podemos concluir que en los últimos años ha
variado el espectro de enfermedades pediátricas
que conducen a la realización de tratamiento susti-
tutivo renal, así como la preferencia del tipo de
modalidad, a favor de la utilización de las TC. La
supervivencia estratificada según el tipo de moda-
lidad es de 73-89% para HD, 49-64% para DP y
34-42% para las TC; el peor pronóstico de estas úl-
timas es debido a su mayor utilización en pacien-
tes críticos y con fallo multiorgánico [57].
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA HEMODIÁLISIS
EN NIÑOS
A continuación revisaremos aquellos trastornos
clínicos más característicos de la IRC infantil:
Anemia
La anemia en la IRC es un problema grave, y en
el caso de los niños resulta aún más severa y de-
pendiente de transfusiones que en los adultos [71].
Su etiología es multifactorial y la esquematizamos
en la tabla 34-7. Fundamentalmente, es debida a

TABLA 34-6. Características de algunos hemofiltros pediátricos

Hemofiltro Membrana S.H. (m2) Vol. cebado (ml) Paciente (kg)

Amicon Minifilter Polisulfona 0,015 6 r.n. prematuro

PRISMA M-10 AN69 0,04 3,5 <5-10
Amicon Minifilter plus Polisulfona 0,08 15 <10
Amicon Diafilter 10 Polisulfona 0,2 15 3-15
Gambro FH 22 Poliamida 0,2 13 3-15
Renaflo FH 400 Polisulfona 0,3 28 10-30
Amicon Diafilter 20 Polisulfona 0,3 38 10-30
Renaflo FH 500 Polisulfona 0,5 39 >25
Amicon Diafilter 30 Polisulfona 0,6 58 >25
Gambro FH 55 Poliamida 0,6 43 >25
PRISMA M-60 AN69 0,6 50 >7-10
PRISMA M-100 AN69 0,9 67 >40-50

S.H.: superficie del hemofiltro. Vol. cebado: volumen de cebado. r.n.: recién nacido.

707
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 34-7. Etiología de la anemia en hemodiálisis

— Deficiencia de eritropoyetina.
— Inhibición de la médula ósea por sustancias urémicas:
– PTH.
– Espermina.
– Ribonucleasa.
– Citocinas inflamatorias como IL-6, IL-1 IFN-γ, TNF-α.
— Acortamiento de la vida media del hematíe por cierto grado de hemólisis.
— Pérdidas sanguíneas:
– En el circuito de hemodiálisis.
– Extracciones repetidas.
– Sangrado oculto.
— Toxicidad por:
– Sustancias contaminantes del líquido de diálisis (aluminio, cloraminas...).
– Hipotensores:
- Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
- Antagonistas de los receptores de la angiotensina.
— Carencial:
– Malnutrición.
– Por déficit de:
- Hierro.
- Vitamina B12 y vitamina C.
- Ácido fólico.
- Carnitina.

un déficit en la producción renal de eritropoyetina
[72], aunque otros factores, como la inhibición de
la médula ósea por sustancias urémicas [73], dis-
minución de la vida media de los hematíes por
aumento de la fragilidad osmótica, pérdidas san-
guíneas [74], toxicidad por aluminio u otras sus-
tancias y deficiencias, primordialmente de hierro o
vitamínicas, pueden contribuir también a su desa-
rrollo [75].
En la infancia, la anemia aparece más precoz-
mente que en el adulto y tanto más temprano
cuanto menor es la edad del niño [18]. La clínica
no es muy diferente a la del adulto (astenia, anore-
xia, fatigabilidad fácil, trastornos cardiovasculares),
pero, además, va a tener repercusión sobre el cre-
cimiento [76] y el desarrollo psicomotor [77].
Con la utilización de la rHuEPO en la infancia,
además de prevenir muy eficazmente la anemia
[78], se elimina la necesidad de transfusiones san-
guíneas evitando así sus riesgos (trasmisión de in-
fecciones, sobrecarga de hierro, desarrollo de anti-
cuerpos citotóxicos frente al sistema HLA) [79]. Es
conveniente iniciar su administración cuando el
hematócrito (Hto) sea menor de 33% [80]. La vía
de administracción de la rHuEPO puede ser subcu-
tánea (s.c.) o intravenosa (i.v.); en HD es preferible
la i.v. pos-HD. La dosis en la infancia suele ser
mayor que en el adulto y tanto más cuanto menor
es la edad del niño [81]. Generalmente se reco-
mienda comenzar con 50-150 U/kg/dosis de una a
tres veces por semana, pudiendo reducirse cuando
se ha alcanzado el Hto deseado. La corrección de
la anemia no debe ser muy rápida para evitar efec-
tos secundarios (hipertensión, trombosis del acceso
vascular, convulsiones...) [82].
Debemos tener en cuenta que la hemoglobina
(Hb) en la infancia va aumentando gradualmente;
por lo tanto, la Hb diana es específica de la edad
[83]. En los lactantes menores de seis meses es de
9,5 g%, aumenta a 10 g% desde los seis meses a
los dos años y por encima de esta edad es > 10,5
g%. En niños mayores, al igual que en adultos, se
recomienda mantener el Hto entre 33 y 36%.
La eritropoyesis depende de un aporte constante
de hierro a la médula ósea, de ahí que la deple-
ción de sus depósitos [85], así como la velocidad
de su extracción desde ellos [86], puedan limitar
la síntesis de Hb. Para una respuesta óptima a la
rHuEPO, es preciso administrar un suplemento de
hierro; si bien se pueden utilizar preparados orales,
la absorción irregular, la mala tolerancia gastroin-
testinal y la escasa respuesta han hecho que se pre-
fiera la vía i.v. en HD. Se han realizado estudios en
niños en los que se comprueba que con ferrotera-
pia i.v. son menores las necesidades de rHuEPO,
con escasos efectos secundarios [87, 88]. Antes de
comenzar el tratamiento se debe comprobar el es-
tado de los depósitos de hierro (determinación de
hierro, ferritina y transferrina en sangre) y su dispo-
nibilidad (saturación de transferrina), realizando

708
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
posteriormente los mismos controles mensuales. Si
la saturación de transferrina (STF) es < 20% o la fe-
rritina < 100 µg/l, es aconsejable una pauta acele-
rada: la primera semana a 7 mg/kg/dosis (dosis má-
xima, 200 mg), pasando a pauta de mantenimiento
de 2 mg/kg/dosis una vez a la semana (dosis máxi-
ma, 100 mg). Si la STF es > 50% o la ferritina
> 800 µg/l, se suspenderá la terapia.
Si bien en adultos se ha relacionado la resisten-
cia a la rHuEPO con su forma de administración,
grado de reservas de hierro, hiperparatiroidismo
secundario, inflamación crónica y toxicidad por
aluminio [89], los estudios pediátricos han puesto
de manifiesto que los niños pequeños y lactantes
precisan a veces dosis muy elevadas de rHuEPO,
incluso superiores a 450 U/kg/semana, debido a
que la vida media de la EPO es menor que en los
adultos y probablemente precisen una mayor eri-
tropoyesis para poder mantener una Hb estable en
un organismo en crecimiento [90]. Se han realiza-
do estudios para identificar qué factores son los
que modulan la resistencia a la rHuEPO en pedia-
tría, observando que, además de la corta edad y el
bajo peso, el estado inflamatorio crónico y la gra-
vedad del hiperparatiroidismo desempeñan un
papel primordial [91].
Es conveniente conocer el cuadro de aplasia
pura de células rojas (eritroblastopenia) en pacien-
tes tratados con epoetina α por vía subcutánea. Se
caracteriza por una anemia normocítica y normo-
crómica, con un porcentaje de reticulocitos < 1%,
siendo plaquetas y leucocitos normales; el examen
de la médula ósea muestra ausencia de precursores
eritroides y es debida a formación de anticuerpos
frente a la eritropoyetina endógena [92]. Para su
tratamiento es preciso suspender la administración
de rHuEPO y asociar inmunosupresores. Desde
julio del 2002, en España la epoetina α sólo se
debe administrar de forma intravenosa, habiendo
otras presentaciones, como la epoetina β o la dar-
bepoetina α, que se pueden administrar también
TABLA 34-8. Factores involucrados en el déficit de crecimiento en la insuficiencia renal crónica
— Edad del inicio.
— Duración de la diálisis.
— Retraso en el diagnóstico.
— Características de la enfermedad de base.
— Alteraciones hidroelectrolíticas.
— Acidosis metabólica.
— Osteodistrofia.
— Malnutrición proteico-calórica.
— Anemia.
— Hipertensión.
— Resistencia periférica a la acción de la hormona de crecimiento.
de forma subcutánea; esta última es una nueva
proteína estimulante de la eritropoyesis con mayor
contenido de ácido siálico, que alarga su vida
media, por lo que puede administrarse más espa-
ciadamente. Existen estudios pediátricos en los que
se ha comprobado su eficacia con pocos efectos
secundarios. La dosis es de 0,45 µg/kg/semana y
para ajustar el tratamiento en relación con la epoe-
tina previa se divide la dosis semanal por 200,
siendo el resultado la dosis única semanal.
Osteodistrofia renal
La enfermedad ósea en la IRC, comúnmente lla-
mada «osteodistrofia renal» (OR), es una causa im-
portante de morbilidad y representa un espectro de
lesiones óseas que varían desde el «alto remodela-
do» hasta el «bajo remodelado óseo». La OR en
niños es diferente a la observada en el adulto, ya
que tanto las deformidades óseas como las anoma-
lías de crecimiento son en ellos problemas signifi-
cativos, a los que se añaden otras alteraciones,
como acidosis, deficiencia de vitamina D, malnu-
trición proteico-calórica, anomalías en el factor de
crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1) y en el sistema
hormonal de crecimiento que pueden representar
un papel sobreañadido [94].
Generalmente, los pacientes con IRC desarrollan
hiperplasia de las glándulas paratiroides, con au-
mento de los niveles de la hormona paratiroidea
(PTH) e hiperparatiroidismo secundario (HPs).
Todas estas anomalías son debidas a la hipocalce-
mia que se desarrolla en el curso de la enfermedad
renal y cuya patogenia esquematizamos en la figu-
ra 34-3. La etiología de la hipocalcemia es multi-
factorial: por deficiencia de 1,25 (OH)2D3, por dis-
minución de los receptores sensibles al calcio (Ca)
y a la vitamina D en las glándulas paratiroides
(mayor resistencia a la acción de ambos) y por hi-
perfosfatemia. A su vez, la retención de fósforo (P)
709

FIG. 34-3. Patogenia de la osteodistrofia renal.
interfiere con la capacidad de los riñones para pro-
ducir 1,25 (OH)2D3, estableciéndose una situación
de absoluta o relativa deficiencia de vitamina D,
que dará lugar a menor absorción de Ca en el in-
testino y a una menor respuesta calcémica a la
PTH; estas dos anomalías provocan también hipo-
calcemia y consecuente HPs [95].
Desde el punto de vista histológico, los princi-
pales tipos de enfermedad ósea que se observan en
la IRC son: la osteítis fibrosa y la enfermedad ósea
adinámica. En la infancia, la más común es la oste-
ítis fibrosa (enfermedad ósea de alto remodelado
por HPs), aunque a veces podemos observar adina-
mia ósea, debida a altas dosis de calcitriol, que
puede provocar importante retraso de crecimiento
[96]. En las últimas décadas, la prevalencia de las
lesiones de alto turnover ha disminuido a favor de
la enfermedad ósea adinámica, sobre todo en la
población de diálisis [97].
En niños menores de 3-4 años, las manifestacio-
nes más frecuentes son las de raquitismo. Cuando
la IR se desarrolla antes de los 10 años, son fre-
cuentes las deformidades de los huesos largos, son
710
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
comunes el incurvamiento y el genu valgum, así
como la desviación cubital de las manos, pies
varos y ensanchamiento en las muñecas, tobillos y
extremo medial de las clavículas. En niños prees-
colares, el deslizamiento epifisario ocurre en las
regiones femorales superior o inferior o en la epífi-
sis tibial distal. En niños mayores, suelen estar
afectados más comúnmente las epífisis femorales
proximales y las epífisis distales del antebrazo. En
casos graves puede haber importantes deformida-
des esqueléticas que se traducen incluso en trastor-
nos de la marcha. Las anomalías dentales son típi-
cas de niños con enfermedades renales congénitas
debido a trastornos del metabolismo mineral en el
periodo neonatal [7].
Tratamiento
El objetivo primordial del tratamiento en la OR
infantil es normalizar el crecimiento, prevenir el
desarrollo de deformidades óseas, de calcificacio-
nes extraesqueléticas y evitar el HPs, para lo cual
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
se debe monitorizar periódicamente el equilibrio
ácido-base y los niveles de Ca, P, fosfatasa alcali-
na, manteniéndoles en valores normales para su
edad. La PTH intacta debe encontrarse en unos ni-
veles 2-4 veces por encima de los límites altos de
normalidad para evitar el desarrollo de enferme-
dad ósea adinámica. Se debe suspender o dismi-
nuir la administración de vitamina D si disminuye
muy rápidamente la PTH, existe hipercalcemia e
hiperfosforemia mantenidas, junto con disminu-
ción de los niveles de la fosfatasa alcalina [98].
Control de la fosforemia
Del mecanismo patogénico del hiperparatiroi-
dismo se deduce la importancia de la hiperfosfore-
mia, que, aunque no suele aparecer hasta niveles
de FG < 25 ml/min, antes de ese límite es posible
que la fosforemia sea inapropiadamente alta para
el nivel de PTH. De acuerdo con ello, es razonable
empezar a actuar precozmente con restricción de
P en la dieta en etapas precoces de la IR; por otra
parte, la HD tiene una limitada capacidad para eli-
minar fósforo debido a que existe un lento paso de
éste desde el compartimento intracelular al extra-
celular. Este hecho provoca un rápido incremento
posdiálisis a las pocas horas de finalizada la se-
sión, por lo que será preciso utilizar otras estrate-
gias para normalizar la fosforemia:
A. Restricción de fósforo de la dieta: lleva im-
plícita una reducción de la ingesta proteica; en la
infancia se debe tener en cuenta que esta restric-
ción nunca debe proporcionar una cantidad de
proteínas inferior a las necesidades adecuadas para
cada edad para conseguir un balance nitrogenado
positivo. La limitación del P de la dieta también
puede provocar consecuente restricción de Ca, por
lo que en la infancia a veces será preciso suple-
mentarlo. Debemos mantener los niveles de P en
valores normales para su edad (4-6 mg/dl); en los
lactantes y prematuros es normal hasta 7 mg/dl.
B. Administración de quelantes del P:
— Hidróxido de aluminio: si bien tiene un gran
poder quelante, se debe evitar por sus efectos
tóxicos sobre el hueso y el sistema nervioso cen-
tral [99].
— Sales de calcio: son los quelantes más utili-
zados. Entre ellos se encuentra el carbonato cál-
cico, que en la infancia se suele administrar a la
dosis de 100 mg/kg/d, ingerido con las comidas;
el acetato cálcico es más potente como quelan-
te, necesitándose la mitad de dosis del carbona-
to cálcico (100). El problema más preocupante
de los compuestos de Ca está relacionado con
la absorción de este elemento y la posibilidad
de dar lugar a cifras elevadas del producto Ca x
P, con peligro de calcificaciones extraóseas. En
los últimos años, se ha comprobado una rela-
ción entre las cantidades de sales de calcio in-
geridas y el desarrollo de calcificaciones vascu-
lares coronarias y en grandes arterias, no sólo
en adultos sino también en población pediátrica
[101], con el consecuente riesgo cardiovascular
a largo plazo [102]. Por todo ello, se han inves-
tigado otros tipos de quelantes sin aporte de Ca,
que vamos a comentar a continuación.
— Sevelamer: es un polímero insoluble de poli-
clorhidrato de alilamina, no se absorbe en el in-
testino ni se degrada con la digestión, se une al
P y no aporta Ca, magnesio ni aluminio. Se han
realizado estudios de su eficacia en niños a una
dosis media de 160 mg/kg/d, siendo bien tolera-
do y sin efectos adversos [103].
— Carbonato de lantano: es otro quelante del P
que no aporta Ca ni aluminio; se están realizan-
do estudios en adultos para comprobar que es
tan eficaz y bien tolerado como el carbonato
cálcico [104], aunque de momento no existen
estudios pediátricos.
Metabolitos activos de la vitamina D
— Calcitriol (1,25 (OH)2D3): es, de los análo-
gos de la vitamina D, el más empleado en la ac-
tualidad. Ejerce su efecto mediante un aumento de
la calcemia y un efecto supresor directo de la
PTH; este último parece ser superior con dosis in-
termitentes (en pulsos) que con dosis menores dia-
rias [105]. Cuando se utilizan pulsos, tanto la vía
oral como la i.v. parecen ser de eficacia similar,
aunque el perfil farmacocinético de la vía i.v. sea
superior [106]. Quizás la principal indicación de
ésta sea la necesidad de una respuesta más rápida
y/o la falta de cumplimiento del paciente con la
vía oral.
La dosis de inicio suele ser 0,25-0,5 µg, 2-3
veces a la semana, hasta conseguir el control de la
PTH. Cuando las dosis necesarias producen hiper-
calcemia, se debe bajar el contenido de calcio del
líquido de HD (1,25 mmol/l) [107].
En lactantes, debido a su presentación en gotas,
se suele utilizar otro derivado de la vitamina D,
que es el alfacalcidol (1α hidroxicolicalciferol),
siendo la dosis de inicio 15 ng/kg/d.
— Nuevos análogos de la vitamina D: [108] tie-
nen un efecto más selectivo sobre la célula parati-
roidea que sobre la mucosa intestinal para evitar
los episodios de hipercalcemia e hiperfosforemia
que limitan el uso de calcitriol y alfacalcidol. Fun-
damentalmente, son:
711

A. El 22-oxacalcitriol (OCT). Es eficaz en la
disminución de los niveles de PTH, no induce bajo
remodelado óseo y es menos hipercalcémico que
el calcitriol.
B. El 1α-hidroxivitamina D2 (doxercalciferol).
C. El 19-nor-1,25 OH2 vitamina D2 (paracalci-
tol). Es más rápido en la corrección del HPs y si
ocurre algún episodio de hipercalcemia, suele ser
menos prolongado que con el calcitriol. Se han
realizado estudios en adultos en HD, comparando
paracalcitol y calcitriol, y se ha comprobado mejor
supervivencia a largo plazo en los pacientes trata-
dos con paracalcitol, probablemente en relación
con un mejor control del HPs [109].
Calcimiméticos
Son compuestos que activan el sensor de Ca ex-
tracelular presente en las glándulas paratiroides,
independientemente del Ca. Suprimen la secreción
de PTH de una forma dosisdependiente y suelen
disminuir los niveles de Ca en sangre.
Estarían indicados para atenuar o prevenir el de-
sarrollo de hiperplasia de la glándula paratiroidea
manteniendo o aumentando la masa ósea y en los
pacientes con HPs [110].
De momento, la experiencia en pediatría con
estos compuestos es limitada.
En caso de un hiperparatiroidismo grave, y si
con las medidas anteriores no se consigue contro-
lar en un plazo razonable de tiempo, estaría indi-
cada la paratiroidectomía.
NUTRICIÓN
La malnutrición calórico-proteica es un hallazgo
bastante frecuente tanto en adultos como en niños.
Bergström [111], en una revisión reciente, la descri-
be como una pérdida de peso corporal, pérdida
de proteínas somáticas (baja masa muscular) y ni-
veles bajos de albúmina plasmática y de otras pro-
teínas viscerales. En el adulto en diálisis, es causa
de mayor morbilidad y mortalidad. En el niño, no
está demostrado que dé lugar a mayor mortalidad,
pero no hay duda de que tiene graves repercusio-
nes en el crecimiento y en el desarrollo psicomo-
tor, más graves cuanto más baja sea la edad del
niño.
En los últimos años, la malnutrición calórico-
proteica, su evaluación y su manejo han sido obje-
to de múltiples estudios tanto en adultos [112,
113], como en niños que se han plasmado en la
realización de unas guías que permiten la mejor
evolución, seguimiento y manejo de ella. La guía
712
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
más completa ha sido realizada por la National
Kidney Foundation Kidney-Dialysis Outcomes
Quality Initiative (NKF-KDOQI) [114].
Causas de la malnutrición calórico-proteica
La malnutrición calórico-proteica se ha relacio-
nado con múltiples causas en la IRC:
— La uremia en sí se asocia con anorexia y se
traduce en una pobre ingesta, que en el caso del
niño es todavía más acusada que en el adulto.
Además, en el niño en HD es muy frecuente la
presencia de vómitos y náuseas durante la sesión,
sobre todo en los más pequeños. También están
implicadas en la malnutrición alteraciones en el
gusto.
— La acidosis, que es frecuente en un porcenta-
je alto de niños en diálisis.
— Las infecciones latentes.
— Las alteraciones endocrinas: la intolerancia a
la glucosa, la hiperglucagonemia, la resistencia
a la hormona de crecimiento y al factor IGF-1 y el
aumento del catabolismo del cortisol son también
factores implicados en la malnutrición calórico-
proteica.
— La anemia y el hiperparatiroidismo: ambos
trastornos se encuentran estrechamente relaciona-
dos con la malnutrición, tanto en niños como en
adultos.
— Factores relacionados con la diálisis: la HD
per se puede ser causa de malnutrición; puede pro-
vocar un aumento en el catabolismo proteico y
una reducción en la síntesis de proteínas.
En la sesión de diálisis, hay una pérdida de ami-
noácidos estimada de 4-9 g y de péptidos asocia-
dos a aminoácidos de 2-3 g. La biocompatibilidad
de la membrana también se ha relacionado con la
malnutrición calórico-proteica [115]. La menor
biocompatibilidad de la membrana del dializador
puede producir un aumento del catabolismo pro-
teico y una mayor liberación de citocinas y protea-
sas. Por último, una dosis inadecuada de diálisis es
causa de malnutrición calórico-proteica.
Evaluación del estado nutricional
Se comenzará con la anamnesis del paciente, si-
tuación social, nivel intelectual de la familia, y se
realizará una encuesta dietética. El segundo paso
consistirá en la realización de medidas antropomé-
tricas: peso, talla, perímetro craneal, valoración de
la masa muscular, desarrollo puberal en niños ma-
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
yores; y, por último, se evaluarán una serie de pa-
rámetros biológicos.
A. Encuesta dietética: es necesaria la colabora-
ción de un experto en dietética en estrecha relación
con el nefrólogo responsable del paciente. Previa-
mente, se debe suministrar información al encarga-
do de los cuidados del niño (generalmente, la
madre) acerca de la composición de los alimentos
(proteínas, calorías, minerales, etc.). La encuesta
analiza el contenido cuanticualitativo de la ingesta
en los tres días precedentes. Es básica para corregir
los aportes tanto por exceso como por defecto.
En los menores de dos años se debe realizar cada
mes, y cada 3-4 meses en los niños por encima de
esa edad.
B. Valoración antropométrica:
— Peso y talla: en los niños en tratamiento con
HD el peso que tiene valor es el peso seco, que es
el que tiene el niño con cifras tensionales ni altas
ni bajas con relación a su tensión arterial media
habitual. La medición del peso debe hacerse pre-
diálisis, en la mitad de la sesión y al final de ésta.
En cuanto a la talla, en los lactantes la medida se
debe hacer tendido, las cifras se relacionan con
curvas pondoestaturales en niños de la misma
edad y se utiliza la desviación estándar (SDS) o
Z-score. La SDS corresponde a la desviación con
relación a la mediana y se puede aplicar en cual-
quier parámetro antropométrico utilizando la si-
guiente fórmula [116]:
SDS = Xir-Xn/DS
Xir = medida del niño en insuficiencia renal.
Xn = valor de la mediana en la población de re-
ferencia.
DS = desviación tipo en la población de referen-
cia.
— Medición del perímetro cefálico: debe con-
trolarse en los menores de tres años.
— Medición del pliegue cutáneo: pretende va-
lorar la masa grasa. Se utiliza un compás (skin-fold
calliper). Las mediciones se llevan a cabo en el
lado izquierdo del cuerpo en tres puntos: pliegue
tricipital, pliegue subescapular y pliegue suprapú-
bico. Las medidas deben ser hechas siempre con el
niño en su peso seco.
El índice de masa corporal (IMC), que se obtiene
dividiendo el peso corporal (en kg) por la altura al
cuadrado (en metros), se ha incorporado reciente-
mente [114] a la valoración del estado nutricional.
La masa muscular puede medirse a partir del pe-
rímetro braquial (mid-arm circumference o MAC) y
del pliegue cutáneo tricipital, calculando el perí-
metro muscular o circunferencia braquial (mid-arm
muscle circumference o MAMC). La fórmula utili-
zada para su cálculo [117] es la siguiente: MAMC
(en cm) = MAC (en cm)–3,14 x pliegue tricipital
(en mm). Los valores deben referirse a las tablas es-
tablecidas por Frisancho y que figuran en el apén-
dice 1 del estudio K-DOQI.
Las mediciones deben ser periódicas: cada mes
en menores de dos años y cada tres meses en los
que tienen una edad superior. El perímetro craneal
se debe medir mensualmente hasta los tres años de
edad.
Por último, antes de la pubertad se debe realizar
un estudio de la edad ósea una vez al año y en los
niños con la pubertad desarrollada la valoración
debe ser también anual.
C. Valoración de los parámetros biológicos: la
albúmina sérica se ha considerado una determina-
ción importante en el estudio de la malnutrición
calórico-proteica. En niños, cifras por debajo de
3,5 g% se consideran patológicas. Hay que tener
en cuenta que puede estar alterada por otras cau-
sas, como son infecciones, la persistencia de un
síndrome nefrótico, etc. Para establecer un segui-
miento periódico y un control de la nutrición se
debe incluir también la medición de proteínas con
una vida media más baja que la albúmina, como la
prealbúmina, la transferrina y la proteína transpor-
tadora del retinol. Asimismo, el IGF-1 y la fracción
C’3 del complemento se consideran buenos mar-
cadores del estado nutricional.
La valoración del estado ácido-base es un pará-
metro imprescindible en el niño en HD, de forma
que niveles por debajo de 22 mEq/l deben ser co-
rregidos. No hay ninguna duda de que la acidosis
es responsable de malnutrición y tiene un efecto
negativo en el crecimiento. Medidas como utiliza-
ción de un baño de diálisis con bicarbonato, técni-
cas como la AFB y, por supuesto, un suplemento
oral de bicarbonato son las alternativas terapéuti-
cas que se utilizan.
La osteodistrofia renal y el manejo del metabolis-
mo fosfocálcico, así como la anemia, guardan es-
trecha relación con la nutrición calórico-proteica.
La diálisis adecuada estimada por el cálculo del
Kt/V es un parámetro útil en la evaluación del esta-
do de nutrición, tanto en adultos como en niños. El
cálculo de la tasa de catabolismo proteico (PCR)
también se correlaciona bien con el estado de nu-
trición, aunque en el estudio K-DOQ no se en-
cuentra una evidencia suficiente para recomendar
su estudio rutinario en pacientes pediátricos.
Recomendaciones nutricionales
— El aporte energético debe ser como mínimo
el 100% de los aportes aconsejados por la RDA
713
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

(Academia Nacional de Ciencias Americana) y que

se refiere a las necesidades para niños normales en
diferentes edades. El cálculo se hace en función de
la edad, el peso y la talla del niño. El ajuste de las
necesidades energéticas depende del análisis pre-
vio que suministra la encuesta. En el caso de los
lactantes, el aporte energético debe ser superior a
los aportes recomendados en un 10-15% y siempre
del 100% de la RDA para los niños mayores.
La relación ingesta energética-ingesta proteica
es muy importante, ya que si la ingesta calórica es
baja, aunque el aporte proteico sea correcto, el ba-
lance nitrogenado será negativo.
Las necesidades energéticas se deben repartir de
la siguiente manera: proteínas de alto valor bioló-
gico: 7-10%, hidratos de carbono: 50% y un 40%
de lípidos con una relación de ácidos grasos po-
liinsaturados-saturados de 1,5.
— Las necesidades proteicas: las tablas de refe-
rencia más utilizadas son también las de la RDA,
aunque algunos países, como Francia [118], utili-
zan sus propias tablas. En niños tratados en HD, la
modificación propuesta por el estudio K-DOQI es
de incrementar en 0,4 g/kg/día el aporte de proteí-
nas que recomienda la RDA y que va desde 2,2 FIG. 34-4. Paciente portadora de una sonda de gas-
g/kg/día en lactantes de 0-5 meses hasta <1 g/kg/ trostomía.
día en niños y niñas adolescentes.
Los niños en diálisis pueden desarrollar una ca-
rencia de vitaminas hidrosolubles, por lo que siem-
pre se debe utilizar un suplemento de ácido fólico (1 nutrición parenteral, perfundiendo y ultrafiltrando
mg/día), vitamina B1 (30 mg/día) y vitamina B6 (20 su volumen simultáneamente durante la sesión de
mg/día). La vitamina C también debe administrarse, HD [119]. En nuestro centro hemos utilizado nutri-
ya que favorece la absorción del hierro. Siempre hay ción parenteral, tanto en niños pequeños como en
que tener presente un déficit de carnitina. adolescentes, con buena recuperación del estado
En la medida de lo posible, se deberá corregir el de nutrición y pocos efectos secundarios. Es con-
déficit calórico-proteico por vía oral. Según las guías veniente perfundir hidratos de carbono, proteínas y
NKF-DOQI, en los niños en diálisis, cuando se alte- lípidos:
re su crecimiento normal o no ingieran los nutrien-
tes proteicos y/o energéticos recomendados para su — Los hidratos de carbono, en forma de gluco-
edad, se debe administrar suplemento nutricional. sa, a 5-9 mg/kg/min, monitorizando la glucemia al
En la lactancia, los suplementos se pueden apor- inicio, a la mitad y al finalizar su administración
tar incrementando la densidad calórica de la fór- durante la primera semana de instaurar dicha nu-
mula adaptada, añadiendo carbohidratos en forma trición.
de dextrinomaltosa o lípidos como triglicéridos de — Las proteínas, en forma de aminoácidos esen-
cadena media. En niños mayores se pueden utili- ciales, a la dosis de 0,5-1 g/kg, monitorizando el
zar productos comerciales hipercalóricos especia- equilibrio ácido-base y las cifras de urea y amonio
les para IR en forma líquida (2 kcal/ml), en polvo en sangre. Para que haya una buena utilizacion de
(4,5 kcal/g) o en barra (6 kcal/g). Si no se ingieren las proteínas, se requieren 25 kcal a expensas de
los nutrientes necesarios, será precisa la coloca- glucosa por cada gramo de proteínas o, lo que es lo
ción de sonda nasogástrica o sonda de gastrosto- mismo, 7 g de glucosa por cada g de proteína.
mía (usualmente, por vía endoscópica), perfun- — Los lípidos, en forma de emulsiones estables
diendo la alimentación en bolo intermitente o en de triglicéridos de cadena larga y lecitina de yema de
infusión continua (usualmente, nocturna) (fig. 34- huevo, a una dosis de 0,5-0,6 g/kg. Su infusión no
4). Esto permite ajustar con bastante precisión las debe superar una velocidad de 0,17 g/kg/h. Deben
necesidades energéticas y proteicas. controlarse las cifras de triglicéridos antes y des-
En último caso, si existen desnutrición grave y pués de la nutrición parenteral; un aumento del
problemas gastrointestinales, se puede recurrir a 50% de su cifra basal nos indicaría una intoleran-

714
HEMODIÁLISIS EN NIÑOS. ASPECTOS TÉCNICOS Y CLÍNICOS
cia lipídica y sería preciso suspender su adminis-
tración.
Por último, queremos resaltar el hecho de que la
malnutrición calórico-proteica se encuentra en el
centro de otros muchos factores satélites, además
del aporte proteico y energético, factores que guar-
dan una estrecha relación con ella y que, si no se
manejan adecuadamente, pueden afectarle (fig.
34-5).
Crecimiento
El retraso de crecimiento ocurre en más del
90% de los niños con IRC [120] y va a tener gran
influencia en su vida, no sólo por las limitaciones
físicas que impone, sino también porque afecta a
su adaptación psicosocial. La alteración de creci-
miento comienza cuando el FG disminuye por de-
bajo de 50% y empeora aún más cuando es menor
de 25%.
FIG. 34-5. Factores implicados en la malnutrición calórico-proteica.
Según el Registro Americano de Trasplante Pe-
diátrico Renal (NAPRTCS) del año 2001, que inclu-
ye 4.666 niños con IRC, presentan un retraso de
crecimiento de –1,4 Z-score por debajo de la nor-
malidad para su edad y sexo, siendo en los lactan-
tes donde se observa un mayor déficit (-1,81 z-
score) [121]. En diálisis, el retraso de crecimiento
según dicho registro es aún más importante (-1,64
z-score) [3] y conlleva una menor talla final.
La etiopatogenia del déficit de crecimiento en la
IRC es debida a la combinación de múltiples facto-
res, que reseñamos en la tabla 34-8, existiendo,
además, una importante alteración en el eje de la
somatotropina. En la uremia, la secreción de
la hormona de crecimiento (GH) parece ser nor-
mal-baja, pero su aclaramiento está disminuido,
por lo que los niveles séricos de GH están eleva-
dos basalmente; sin embargo, existe un estado de
resistencia periférica a la acción de la GH por:
— Una menor expresión del receptor de la GH,
especialmente en el hígado, con consecuente des-
715

censo en la producción del IGF-1, que es el princi-
pal estímulo para el crecimiento longitudinal.
— Concentraciones elevadas de las proteínas
transportadoras del IGF-1 (IGFBP), que reducen la
disponibilidad del IGF-1 libre, que es el que tiene
bioactividad en la célula diana.
Los niños en HD suelen tener niveles séricos de
IGF-1 altos o muy altos debido a las concentracio-
nes elevadas de sus proteínas transportadoras, es-
pecialmente la IGFBP-6 [122]. Al llegar la puber-
tad, el crecimiento dependiente de las hormonas
sexuales está retrasado y tiene menor duración,
pero su magnitud es normal, lo que provoca un
cierre precoz de las metáfisis óseas. Hay que tener
en cuenta, además, que enfermedades de base,
como la cistinosis u otras tubulopatías con gran
pérdida de agua y electrolitos, precisan un aporte
extra de sal para permitir el crecimiento.
Nuestra actitud debe ir dirigida a un diagnóstico
precoz de la IR en la infancia, con objeto de con-
trolar lo antes posible los factores involucrados en
el retraso de crecimiento.
La terapia con hormona de crecimiento recom-
binante humana (rhGH) a la dosis de 28 U/m 2/
semana, repartida en siete dosis nocturnas s.c., ha
mejorado el crecimiento de estos pacientes. Re-
cientemente se ha realizado un metaanálisis para
valorar su eficacia y efectos secundarios, y se ha
concluido que en el primer año de su administra-
ción incrementa la velocidad de crecimiento en
cuatro cm/año en comparación con un grupo con-
trol; sin embargo, no se observa beneficio durante
periodos más prolongados o con dosis más eleva-
das; será preciso realizar más estudios evolutivos
para valorar, además, si se consigue mejorar la
talla final. Los efectos secundarios son escasos,
aunque variados (intolerancia a la glucosa, deterio-
ro de FG, hipertensión arterial, papiledema, etc.)
[123].
CONCLUSIÓN
Para finalizar queremos insistir, como ya señalá-
bamos en otras revisiones [124], que la HD conti-
núa teniendo una vigencia extraordinaria en el tra-
tamiento de la IRC y la IRA en los niños, habiendo
aumentado en los últimos años la utilización de las
TC en pacientes críticamente enfermos.
Hemos intentado, además, subrayar cómo con
el paso del tiempo se han ido constatando menos
complicaciones en la HD, fenómeno que no sólo
es debido a esquemas de diálisis más adecuados,
sino a la disponibilidad de fármacos como la rhuE-
PO, el calcitriol y la rhGH, amén de los avances
en el terreno de la nutrición. Todos han contribui-
716
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
do a aumentar la tolerancia de este tipo de trata-
miento.
No obstante, y por encima de todos estos avan-
ces, consideramos que el logro más relevante ha
sido el acortamiento en estos niños del tiempo de
espera para ser trasplantados. Éste sigue siendo el
objetivo principal, aunque todavía el paso directo
de tratamiento conservador a trasplante está lejos
de ser una práctica terapéutica habitual.
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CAPÍTULO
35 Hemodiálisis
en el anciano
Todo el mundo quiere llegar a viejo,
pero nadie quiere serlo.
MARTIN HELD
INTRODUCCIÓN
¿Necesita el anciano un capítulo aparte en este
libro? Sin ninguna duda, sí, al igual que lo tienen
los pacientes pediátricos o los diabéticos. Los an-
cianos, con la dificultad que su definición tiene en
función sólo de la edad, constituyen un grupo de la
población heterogéneo, cada vez más numeroso,
frágil y que reúne numerosas comorbilidades que
cuestionan muchas veces su inclusión en tratamien-
to sustitutivo de la IRT (TSIRT), así como los resulta-
dos de éste. Por otra parte, la diálisis en el anciano
no es un problema universal, sino que afecta casi
exclusivamente a los países industrializados, en los
que el problema de la salud pública parece coinci-
dir en el comienzo del nuevo milenio con un mo-
neyteísmo, en el que los planteamientos se basan,
desgraciadamente, en doctrinas administrativas [1].
La definición de «anciano» en diálisis no es univer-
sal y ha cambiado en el curso de los años. Si ini-
cialmente se empleaba este término para definir a
pacientes mayores de 55 años, sucesivamente se
fueron empleando límites superiores [2], para gene-
ralizarse los 65 años como edad de definición [3].
Este grupo de edad era muy heterogéneo y ensegui-
da empezó a hablarse de ancianos jóvenes (65-74
años), medios (75-84 años) y viejos (mayores de 85
años) [3]. En la actualidad, los 75 años nos parecen
un límite más adecuado para definir al anciano en
diálisis, y es el criterio que vamos a utilizar en este
capítulo.
FRANCISCO GÓMEZ CAMPDERÁ
SOLEDAD GARCÍA DE VINUESA
JOSÉ LUÑO
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Datos demográficos
La población anciana mundial mayor de 65 años
se estimaba en unos 420 millones de habitantes en
el año 2000 y las proyecciones de la población
para el año 2010 predecían un incremento neto
mensual de 847.000 personas. Aunque todos los
países experimentan un crecimiento de su pobla-
ción anciana, los países en desarrollo representan
el crecimiento más rápido (77% del crecimiento
neto), frente a los desarrollados que comienzan a
sufrir las consecuencias de menores índices de na-
talidad. Europa sigue siendo el continente más en-
vejecido y África el más joven ([4], tabla 35-1). En
el año 2000, la población mayor de 75 años oscila-
ba entre el 0,8% en el África Subsahariana y el
6,6% en Europa, y la proyección para el año 2030
predice que esta población va a variar entre el
1,3% en la primera y el 11,8% en Europa.
La población en TSIRT en el mundo en 1996 fue
analizada por F.P. Schena en el año 2000. Apro-
ximadamente 1 millón de personas estaban inclui-
das en tratamiento de diálisis o trasplante y unas
200.000 iniciaron tratamiento ese año. Cerca del
70% de la población tratada pertenecía a países
que representaban el 30% de la población y, a la
inversa, el 30% restante correspondía a países que
suponían el 70% de la población, convirtiéndose
en la expresión nefrológica de la globalización. La
721
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

incidencia aumenta progresivamente en los países la Sociedad Española de Nefrología, especialmente

con producto interior bruto (PIB) alto, pero no en
países con PIB bajo, y en los países industrializados
el aumento de la incidencia lo hace a expensas de
pacientes ancianos, mayores de 65 años e incluso
de 80, que no son incluidos en los países con
menos recursos [5]. Las mayores tasas se observan
en EE.UU. y el grupo de edad que muestra una
mayor tasa de crecimiento anual es el de los mayo-
res de 75 años ([6], tabla 35-2).
En nuestro país, la incidencia y prevalencia
corregida por millón de población de los pacientes
mayores de 65 años que iniciaron tratamiento entre
1977 y 1992 se multiplicó por 20, para pasar de 6
pmp en 1977 a 127 pmp en 1992, mientras que la
prevalencia lo hizo por 30, para pasar de 10 pmp
en 1977 a 289 pmp en 1992. Los mayores de 75 a
pasaron a representar del 0,5% de los pacientes in-
cidentes en 1977 al 2,5% en 1982, al 6,5% en
1987 y al 12% en 1992 [7, 8]. Los diferentes cam-
bios que se producen en el Comité de Registros de
a partir de 1997, impiden seguir esta evolución,
aunque han proporcionado datos parciales basados
en los registros regionales con una cobertura par-
cial de la población nacional. En el último informe
correspondiente al año 2001 sobre 4.292 pacientes
incidentes, la incidencia global era de 128 pmp, si-
milar a la de los años previos, lo que se traduce en
una estabilización, aunque con importantes dife-
rencias interautonomías. Si se observa la incidencia
por grupos de edad, la mayor incidencia se concen-
tra en los grupos de mayor edad, especialmente en
el grupo de 65 a 74 años (413 pmp), seguido por el
grupo de edad mayor de 75 años (361 pmp). La in-
cidencia ajustada muestra una mayor variación
entre comunidades que la bruta. La prevalencia al
final de 2001 era de 885 pmp. Por grupos de edad,
las variaciones de ésta son todavía más amplias en
los grupos de mayor edad, con una prevalencia
para el grupo de 65 a 74 años de 1.953 pmp y de
1.439 pmp para los mayores de 75 años [9].

TABLA 35-1. Proyección de la población anciana según edades: de 2000 a 2030

Región geográfica Año Mayor de 65 años Mayor de 75 años Mayor de 80 años

Europa 2000 15,5 6,6 3,3

2015 18,7 8,8 5,2
2030 24,3 11,8 7,1

Norteamérica 2000 12,6 6,0 3,3

2015 14,9 6,4 3,9
2030 20,3 9,4 5,4

Oceanía 2000 10,2 4,4 2,3

2015 12,4 5,2 3,1
2030 16,3 7,5 4,4

Asia 2000 6,0 1,9 0,8

2015 7,8 2,8 1,4
2030 12,0 4,6 2,2

Latinoamérica/Caribe 2000 5,5 1,9 0,9

2015 7,5 2,8 1,5
2030 11,6 4,6 2,4

Oriente Próximo/ 2000 4,3 1,4 0,6

Norte de África 2015 5,3 1,9 0,9
2030 8,1 2,8 1,3

África Subsahariana 2000 2,9 0,8 0,3

2015 3,2 1,0 0,4
2030 3,7 1,6 0,6

Fuente: US Census Bureau, 2000 [4].

722
HEMODIÁLISIS EN EL ANCIANO

En nuestro centro, en 1987 se incluyó en TSIRT
el primer paciente mayor de 75 años y entre enero
de 1987 y diciembre de 2003 han sido incluidos
en TSIRT 484 pacientes mayores de 65 años, de los
que 111 pacientes eran mayores de 75 años. La
proporción de pacientes mayores de 65 y 75 a en
los pacientes incidentes ha venido aumentando
progresivamente (fig. 35-1).
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
AL INICIO DEL TSIRT
Etiología de la IRT
La IRT en el anciano es, en la mayoría de los
casos, multifactorial y díficil de precisar si no se
apuran métodos diagnósticos, en particular la biop-
sia renal. No todos los ancianos con IRT son inclui-
dos en TSIRT, por lo que los datos de que se dispo-
ne se refieren a pacientes tratados. Existen pocos
estudios epidemiológicos sobre el tema y algunos
de los existentes son confusos. En cualquier caso,
las causas que conducen a la IRT en el anciano son
diferentes de las de los pacientes más jóvenes [10].
La enfermedad vascular renal (EVR) [11] y la diabe-
tes mellitus (DM) explican más del 50% de las cau-
sas en EE.UU.; esta proporción es algo menor en
Europa y España, probablemente porque en estos
registros sigue existiendo un porcentaje importante
de causa no filiada, en muchos de los casos proba-
blemente relacionados con afectación vascular
[12].
La distribución de las causas de IRT en el ancia-
no ha sido revisada hace pocos años basándose en
los datos recogidos entre enero de 1980 y diciem-
bre de 1994 en cuatro de los principales registros
mundiales de diálisis y trasplante [13]. Según éstos
y en esos periodos, la EVR, la nefropatía diabética
(ND) y las nefropatías obstructivas infecciosas eran
las causas más frecuentes en EE.UU. y, en menor
proporción, en Europa.
En los pacientes incidentes en nuestro país en el
año 2001, todavía existe un porcentaje elevado de
etiología no filiada (22%). Sigue aumentando la in-
cidencia de ND, que representa el 21%, y, asimis-
mo, las EVR, que suponen el 16%. En los mayores
de 75 años, las causas más frecuentes son: no filia-
da (30%), EVR (25%) y ND (15%), seguidas de NIC
12%) y otras. En este grupo de edad las EVR son
casi tan frecuentes como la ND en el grupo de 65 a
74 años [9].
La etiología en los 111 pacientes de nuestra serie
fue: ND (24%), EVR (20%), NIC (18%), no filiada
(16%), GN (12,5%) y otras.
Remisión al nefrólogo
La insuficiencia renal crónica (IRC) es, general-
mente, asintomática. Cuando se diagnostica basán-
dose en cifras de Cr elevadas, el grado de afecta-
ción es al menos moderado. En el anciano, la
disminución de la masa muscular y la menor inges-
ta proteica hacen que se encuentren grados avan-
zados de IRC con discretas elevaciones de Crs, es-
pecialmente en mujeres. Esta presencia de una IRC

TABLA 35-2. Incidencia y prevalencia del TSIRT en el anciano en EE.UU. e incremento

Incidencia 1990 2001 Aumento (%) 1990-2001

(n) (%) (n) (%)

Todas las edades 47.054 100 96.295 100 + 104,6

Mayores de 65 a 17.795 37,8 46.943 48,7 + 167,7
65-74 a 9.864 21 23.912 24,8 + 142,4
> 75 a 7.929 16,8 23.031 23,9 + 230,5

Prevalencia

Todas las edades 172.569 100 406.081 100 + 135,3

Mayores de 65 a 52.743 30,6 140.987 34,7 + 167,3
65-74 a 34.673 20 80.430 19,8 + 131,9
> 75 a 18.070 10,4 60.557 14,9 + 279

Fuente: USRDS Report 2003 [6].

723
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

100

90

80

70
Número de pacientes

60 > 75 años

50 65-74 años

40 18-64 años

30

20

10

0
1987 1990 1995 2000

FIG. 35-1 Pacientes incidentes según edad. (H.G.U.G.M durante el periodo 1987-2003.)

oculta o silente, cuya prevalencia en nuestro país
está por determinar, es la causa de que frecuente-
mente estos pacientes sean remitidos tarde al nefró-
logo. Cada vez son más numerosos los trabajos que
llaman la atención sobre la importancia de la remi-
sión tardía al especialista como causa de una
mayor morbimortalidad [14-17].
Parece razonable aconsejar la remisión al nefró-
logo cuando la Cr supera 1,5 mg/dl en mujeres y
2 mg/dl en hombres.
Manejo en el periodo prediálisis
Los factores que influyen en la morbimortalidad
de la IRT, para cualquier edad, se manifiestan en
fases precoces de IRC e incluyen: anemia, HTA, os-
teodistrofia, alteraciones lipídicas, acidosis metabó-
lica, malnutrición y pobre control glucémico en los
pacientes diabéticos.
La intervención precoz en la etapa prediálisis se
centrará en:
1. Control óptimo de la HTA; difícil, que re-
quiere frecuentemente la asociación de diferentes
fármacos y que debe basarse en fármacos con efec-
to renoprotector y que bloqueen el sistema renina-
angiotensina (IECA y ARA II). La IR se considera ac-
tualmente factor de riesgo cardiovascular mayor y
la HTA frecuentemente se asocia en esta población
a otros factores de riesgo, lo que tiene un efecto
multiplicador sobre el riesgo absoluto. Por este mo-
tivo, el abordaje terapéutico debe ser, asimismo,
multifactorial, tratando todos los factores presentes,
según los objetivos que se fijen para cada uno en
función de la estratificación de éste. La HTA no
controlada es causa de hipertrofia ventricular iz-
quierda y disfunción diastólica, y las enfermedades
cardiovasculares son la principal causa de muerte
de esta población.
2. Correción de la anemia. Diferentes eviden-
cias sugieren que el tratamiento agresivo de la ane-
mia con EPO y suplementos de Fe es tan importan-
te en esta fase como en diálisis. Cada día se
intentan objetivos más ambiciosos y no debería
mantenerse a pacientes con Hb <11 g/dl. El trata-
miento no sólo mejora la capacidad funcional y nu-
tricional, sino que además disminuye el riesgo de
sensibilización por las transfusiones, importante en
los pacientes más jóvenes candidatos a un trasplante.
3. El resto de las medidas no difiere del trata-
miento en la etapa prediálisis considerado en otros
capítulos de este libro.

724
HEMODIÁLISIS EN EL ANCIANO
El impacto del nefrólogo en el tratamiento de la
IRC debe evidenciarse corrigiendo fallos evitables,
previniendo el inicio de diálisis de urgencia, prepa-
rando un buen acceso vascular y posibilitando la
elección de la mejor modalidad terapéutica sustitu-
tiva [18].
Comorbilidades
La presencia de patología importante de otros ór-
ganos y sistemas condiciona la decisión de iniciar
TSIRT. Como hemos visto, en este grupo de edad, la
EVR y la ND suponen al menos la mitad de los pa-
cientes que inician diálisis, y ambas etiologías se
acompañan de una elevada mortalidad en etapa
prediálisis o, en el mejor de los casos, de una ele-
vada frecuencia de enfermedades cardiovasculares
establecidas. Combinadas con la edad, a la que
están unidas, las comorbilidades tienen una impor-
tante influencia sobre los resultados, especialmente
la mortalidad, y la necesidad de hospitalizaciones.
Por su importancia en el anciano vamos a conside-
rarlas.
Estado de nutrición
Diversas razones hacen que el anciano coma
menos: dentición, soledad, dificultades económi-
cas, etc., y, por lo tanto, la ingesta energética dis-
minuye con la edad, aunque no está claro si sus re-
querimientos deben ser menores [20]. Se sigue
discutiendo si una dieta de marcada restricción
proteica en la etapa prediálisis puede conducir a
un estado de malnutrición proteica al inicio de la
diálisis [21-22], aunque algunos estudios parecen
indicar que más bien la previenen o corrigen si
está presente [23]. En el anciano en diálisis, el ín-
dice de catabolismo proteico normalizado (nPCR)
tiende a disminuir con la edad, independientemen-
te de la técnica, lo que indica un descenso progre-
sivo en la ingesta proteica, mayor si falta un ade-
cuado soporte socioeconómico. Existe además una
pérdida de nutrientes con el dializado, junto con
un hipercatabolismo asociado al procedimiento,
que puede agravarse en procesos intercurrentes in-
fecciosos [24].
Estos y otros factores [25] son la base del estado
de malnutrición del anciano en diálisis, especial-
mente en DPCA, cuya incidencia se estima en algu-
nos estudios en el 50% [26].
La presencia de malnutrición se asocia con una
mayor morbimortalidad en los pacientes en diálisis
de cualquier edad [25] y existen evidencias de que
los ancianos tienden a desarrollarla con más fre-
cuencia que los pacientes más jóvenes. El trata-
miento con EPO ha contribuido a mejorar esta si-
tuación [27].
En cuanto al requerimiento de nutrientes, las ne-
cesidades proteicas pueden ser menores al dismi-
nuir las demandas metabólicas (como mínimo,
0,75 g/kg) y los requerimientos energéticos son
también menores, hasta un 20% menores que en
jóvenes, debido a la pérdida de masa corporal. La
pérdida de masa ósea requiere un aumento de los
aportes de Ca y vitamina D cuando existe riesgo de
fracturas [26].
La valoración del estado nutricional debería rea-
lizarse, al menos, con la misma frecuencia y meto-
dología que en pacientes más jóvenes. Con fre-
cuencia se requiere la colaboración de dietistas con
experiencia [26].
Las recomendaciones de la National Kidney
Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative
(NFK-DOQI) Adult Nutrition Work Group no difie-
ren de los pacientes más jóvenes: 1,2 g/kg/día de
proteínas en HD y una ligera reducción energética
a 30 kcal/kg/día. La acidosis metabólica debería
ser corregida si el bicarbonato sérico es menor de
22 mmol/l [28].
Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la
principal causa de muerte de los pacientes con IRC,
estén o no en diálisis, y la IR se reconoce actual-
mente como un factor de riesgo mayor de ECV
[29]. El envejecimiento del aparato cardiovascular
y los efectos cardiovasculares de la «uremia» tienen
efectos aditivos. Ambos producen una disfunción
del sistema nervioso autónomo y rigidez del mio-
cardio del ventrículo izquierdo (VI), aorta y lecho
vascular periférico, con un aumento del volumen
de llenado y una disminución en la elasticidad mio-
cárdica. Como consecuencia, se produce una dis-
minución progresiva del volumen telediastólico del
VI y más dependiente de la función auricular, con
un mayor riesgo de dilatación auricular y arritmias
y de episodios de insuficiencia cardiaca congestiva.
El aumento del volumen de llenado favorece la
aparición de una hipertrofia ventricular izquierda
(HVI), que se suma a la disfunción diastólica. La
«miocardiopatía urémica» se caracteriza por una
HVI y una fibrosis intermiocardiocítica. Además, los
ancianos tienen algunos cambios miocardiocíticos
que pueden considerarse arritmogénicos. Estos cam-
bios, combinados con anemia, HTA, dislipemia y en-
fermedad coronaria, son los principales factores de
riesgo cardiovascular en el anciano urémico [30-32].
Estudios patológicos y fisiológicos sugieren que la
aterosclerosis, junto con cambios estructurales del
corazón y pared arterial, contribuyen a las manifes-
725

taciones clínicas de las ECV en la IRC. Estas enfer-
medades son raras en individuos sanos de edad
media pero frecuentes en jóvenes en diálisis, lo que
quiere decir que estos individuos las desarrollan
precozmente. La IRC da lugar a cambios sustancia-
les en factores de riesgo y por sí misma es conside-
rada un FR mayor. El riesgo elevado de ECV en la
IRC resulta del efecto aditivo de multiples factores,
incluidos sobrecarga hemodinámica y alteraciones
metabólicas y endocrinas más o menos específicas
de la uremia. Las ECV incluyen alteraciones cardia-
cas (HVI, miocardiopatía) y alteraciones del sistema
vascular (aterosclerosis y arteriosclerosis). La HVI es
el hallazgo más prevalente y de peor pronóstico, fac-
tor de riesgo independiente de arritmias, muerte
súbita, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y car-
diopatía isquémica (CI). Su regresión mejora el pro-
nóstico. Estudios clínicos han demostrado que la
afectación del sistema vascular es un factor de apari-
ción de HVI, ICC, CI, muerte súbita, accidentes cere-
brovasculares y arteriopatía periférica [33].
La arteriopatía periférica (AP) supone un proble-
ma especial en esta población por su morbimorta-
lidad y su influencia en la rehabilitación y calidad
de vida. Aunque la AP es una complicación vascu-
lar más de la IRC, ésta la empeora. La frecuente
etiología vascular de esta población (EVR y ND)
hace que su prevalencia sea aún mayor. La presen-
cia de IRC hace que, además, su evolución sea más
rápida. Por este motivo, es importante la vigilancia,
para la detección precoz y la indicación de técni-
cas revascularizadoras [34].
La HTA, de elevada prevalencia en el anciano en
diálisis, es un FR mayor modificable de ECV, res-
ponsable de una elevada morbimortalidad. Influye
en el desarrollo de la arteriosclerosis progresiva y
en la mayoría de las complicaciones cardiovascula-
res de esta población. Su patogenia es multifacto-
rial e implica factores volumen dependientes y
mecanismos vasoconstrictores. Su abordaje tera-
péutico requiere una atención cuidadosa a estos
factores etiológicos, especialmente a la volemia y
peso seco, y puede controlarse mediante ultrafiltra-
ción en diálisis, que en el anciano debe extremarse
con monitores de ultrafiltración controlada para
evitar hipotensiones bruscas [35].
Enfermedades osteoarticulares
El adulto sano, especialmente del sexo femenino,
desarrolla osteoporosis tras la menopausia, que em-
peora con los años. Lo mismo puede decirse de
otras enfermedades osteoarticulares favorecidas por
el envejecimiento y sin relación con la IRC, como
la artrosis, la hiperostosis vertebral anquilosante, la
enfermedad de Paget y la gota primitiva. Estas en-
726
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
fermedades representan factores de comorbilidad
que comprometen el pronóstico funcional de los
pacientes [36].
El desarrollo de osteodistrofia renal (ODR), junto
con una malnutrición proteica y una pobre acti-
vidad física, pueden complicar y agravar la enfer-
medad ósea en pacientes ancianos en diálisis. Clí-
nicamente, presentan con más frecuencia dolores
esqueléticos, hipotrofia muscular y signos de poli-
neuropatía periférica, que a su vez alteran su activi-
dad física y dificultan su rehabilitación. No son
raras las fracturas espontáneas (14%) y las calcifica-
ciones metastásicas o vasculares (17%), que pue-
den agravar la vasculopatía periférica [37]. Sin
embargo, las manifestaciones bioquímicas e histo-
lógicas de la ODR en el anciano parecen menos
graves y más fáciles de controlar que en los pacien-
tes más jóvenes [38]. El objetivo del tratamiento es
frenar, desde etapas precoces, el hiperparatiroidis-
mo secundario mediante quelantes del P, metaboli-
tos de la vitamina D, suplementos dietéticos de Ca
y concentraciones adecuadas de éste en los baños
de diálisis.
La artropatía asociada a la diálisis, relacionada
con el depósito de β2-microglobulina, puede mani-
festarse como un síndrome del túnel carpiano, te-
nosinovitis de los flexores de los dedos o artropatías
destructivas de columna y miembros inferiores y
puede desarrollarse de una forma más rápida en
esta población [39]. Su mejor tratamiento es su pre-
vención mediante HD con membranas de alta per-
meabilidad para la β2-microglobulina.
Enfermedades neurológicas
El anciano presenta con frecuencia trastornos
neurológicos que pueden explicarse por diferentes
mecanismos patogénicos: aterosclerosis cerebral,
trastornos electrolíticos, acidosis y reducción del
metabolismo cerebral [40]. Una de las causas prin-
cipales de deterioro mental es la demencia multiin-
farto, que suele cursar como una disminución de la
capacidad intelectual con parálisis seudobulbar,
disfagia y disartria como resultado de la oclusión de
arterias talámicas y de núcleos basales. Puede de-
sencadenarse por episodios de hipotensión intra-
diálisis y a veces se manifiesta por accidentes is-
quémicos transitorios o convulsiones [41].
En ancianos malnutridos puede aparecer una en-
cefalopatía de Wernicke, caracterizada por ataxia,
alteraciones de la motilidad ocular (nistagmus, of-
talmoplegia), confusión mental y amnesia de he-
chos recientes. Generalmente aguda, debida a un
déficit de vitamina B1, mejora notablemente con el
diagnóstico precoz y el tratamiento con vitamina B1
y otras vitaminas del complejo B.
HEMODIÁLISIS EN EL ANCIANO
Los accidentes cerebrovasculares: isquémicos
(trombosis o embolia) y hemorrágicos (hemorragia
intraparenquimatosa y hematomas subdurales), fi-
guran entre las principales causas de muerte de esta
población y son especialmente frecuentes en pa-
cientes con aterosclerosis y una historia prolongada
de HTA [42, 43].
La polineuropatía, manifestación principal de la
uremia, es más frecuente en esta población, al aso-
ciarse a los cambios anatómicos de la edad (reduc-
ción del número de fibrillas) y lesiones vasculares y
del tejido conectivo en los nervios periféricos.
Problemas psicosociales
Las manifestaciones clínicas de la uremia y las
complicaciones de la diálisis pueden manifestarse
en el anciano de una manera exagerada por la co-
existencia de otros problemas, como son: deterioro
físico, deterioro mental, disminución de los recur-
sos económicos, falta de soporte familiar y social y
problemas psicológicos como ansiedad, episodios
recurrentes de depresión e incluso intentos de sui-
cidio, a veces desencadenados por la pérdida de la
pareja, pérdida de su situación social, dependencia
de familiares, etc. [44, 45].
Para minimizar estos problemas se requiere un
buen soporte psicológico regular, una participación
estrecha del personal, formación de grupos de tra-
tamiento homogéneos y un trabajo social eficaz
que resuelva los problemas y se anticipe muchas
veces a ellos. Una valoración funcional continua
permite identificar a aquellos pacientes que pueden
presentar problemas [46].
Selección de la modalidad de
tratamiento sustitutivo
¿Quién debería ser tratado?
Las importantes diferencias que se observan
entre los diferentes países en el tratamiento de la
IRT en ancianos no se explican sólo por razones
económico-políticas o por diferencias en la inci-
dencia de IRT, y son todavía hoy, en muchos casos,
la consecuencia de no ser referidos aquellos a ser-
vicios de nefrología [47]. Asimismo, el inicio de
diálisis sin seguimiento previo por nefrólogos se
acompaña de una excesiva morbimortalidad pre-
coz [48].
Aunque la decisión de tratar o no al anciano con
IRT sigue siendo un tema controvertido [49-55], la
edad cronológica por sí sola ha dejado de ser un
criterio de exclusión. Si, parafraseando a Hendrik-
sen, lo que se pretende es «añadir vida a los años
de los pacientes ancianos y no sólo años a sus
vidas» [56], es decir, prolongar más vida de calidad
y no agonías, la decisión debe basarse en una valo-
ración orgánica y funcional, exhaustiva en los ma-
yores de 80 años.
Un deterioro generalizado grave e irreversible re-
lacionado con la edad, incluso con conservación
del estado de conciencia, y/o la existencia de una
demencia senil, establecida o en progresión, debe-
rían ser considerados criterios de exclusión. Aparte
de éstos e independientemente de la edad, serían
motivos de exclusión la patología asociada que
haga presumir una muerte próxima por otra causa
(enfermedad terminal de otro órgano, neoplasias) o
la imposibilidad de alcanzar una calidad de vida
aceptable y, finalmente, el deseo explícito del pa-
ciente, en plenitud de facultades mentales y debi-
damente informado [53, 57-60]. Sin embargo, a
falta de unos criterios explícitos de inclusión-no in-
clusión de pacientes en programas de diálisis, se-
guimos siendo los nefrólogos los encargados de
tomar esta trascendental decisión. En el caso del
anciano, la decisión es sencilla cuando se encuen-
tra en buena situación general y no presenta una
patología asociada importante, pero es más delica-
da en los más ancianos o con importantes factores
de comorbilidad. En este último caso, la opinión de
una unidad geriátrica aportaría un criterio de obje-
tividad, facilitaría nuestra labor y aliviaría nuestras
conciencias.
Modalidad de tratamiento
La hemodiálisis (HD), así como la diálisis perito-
neal (DP), pueden ser consideradas opciones váli-
das para el TSIRT en el anciano. La supervivencia
parece similar cuando se emplean de elección y los
costes son también comparables. Sin embargo, una
y otra presentan en el anciano una serie de ventajas y
desventajas que las pueden hacer indicadas como
primera elección y que no vamos a tratar [61].
Ambas presentan asimismo complicaciones que
pueden obligar al cambio de técnica una vez ini-
ciada, por lo que, en el anciano, lo mejor es hablar
de un programa integrado HD-DPCA [62-65]. Son
más frecuentes los cambios de DPCA a HD que al
contrario; así, el USRDS analiza la supervivencia
de la técnica inicial en 3.768 ancianos en DPCA y
27.358 en HD y encuentra que el 12,5% de los ini-
cialmente incluidos en DPCA son transferidos a HD
frente a sólo el 1,7% de los pacientes en HD a
DPCA [66].
El tratamiento inicial en EE.UU. en 2001, en los
pacientes mayores de 75 años, era HD en centro
727
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

(96%), seguida de diálisis peritoneal continua am-
bulatoria (DPCA) o diálisis peritoneal continua
con cicladora (DPCC) en el 3,9%, mientras que
sólo un 0,2% era tratado con HD domiciliaria y
un 0,04% recibió un trasplante renal [6].
En España, la distribución de los pacientes inci-
dentes en las distintas modalidades de tratamiento
sustitutivo no se ha visto modificada en los últimos
años: un 87% se incluyó en HD, un 12% en DP y
un 1% recibió un TR anticipado, sin disponer de
los datos correspondientes a la población anciana
[9].
En nuestro centro, de los 111 pacientes mayores
de 75 años, fueron incluidos inicialmente en HD
104 (93,7%) y 7 (6,3%) en DP. De los incluidos en
HD, 76 (68,4%) lo hicieron en centros satélites y
los 28 restantes (25,2%) fueron incluidos en la uni-
dad hospitalaria.
Momento de inicio
No existe un consenso claro sobre cuándo
debe iniciarse la diálisis, por lo que deberían utili-
zarse datos objetivos. Parece necesario iniciarla
antes de que el paciente desarrolle efectos adver-
sos de la uremia, incluida la malnutrición. El nivel
de función renal a la que iniciar TSIRT es un valor
cuantitativo dinámico y debería ser el nivel consi-
derado como el aclaramiento mínimo aceptable
para pacientes en diálisis. En el año 2000, las
guías DOQI recomendaban iniciar diálisis cuando
el Kt/V era inferior a 2,0 (filtrado glomerular [FG]
de 14 ml/min/1,73 m2) y el nPCR era inferior a 0,8
g/kg/24 h. En el año 2002, las European Best Prac-
tice Guidelines recomendaban iniciar diálisis
cuando el FG era inferior a 14 ml/min/1,73m2, es-
pecialmente si existía malnutrición, sobrecarga de
volumen, acidosis o HTA, a pesar del tratamiento.
Estos valores de FG, en un octogenario pueden al-
canzarse con Crs de entre 4 y 5 mg/dl, especial-
mente en mujeres. En cualquier caso, debería ini-
ciarse antes de que el FG sea inferior a 6 ml/min/
1,73m2, incluso en ausencia de síntomas. A pesar
de estos datos objetivos para guiar la decisión de
iniciar TSIRT, la decisión actual sigue siendo el re-
sultado de la valoración subjetiva del impacto de
la uremia y la diálisis sobre la vida del paciente,
por lo que el paciente bien informado debe ser el
principal responsable de esta decisión [67].
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA HD
Acceso vascular
Como en los pacientes más jóvenes, la integridad
del árbol vascular es el factor primordial para la
creación de una fístula arteriovenosa (FAV) autólo-
ga, que ha mostrado unos mejores resultados. La
programación precoz, con tiempo para una ade-
cuada maduración y por un equipo quirúrgico ex-
perimentado, permite que incluso en esta pobla-
ción la FAV autóloga sea el acceso vascular ideal y
de elección [68]. Así, en nuestro centro fue posible
realizar una FAV antóloga como primer acceso vas-
cular en el 66% de 324 pacientes mayores de
65 años [69]. Una vez realizada e iniciada la HD,
su mantenimiento exige una serie de medidas (tabla
35-3).
Sin embargo, la elevada morbididad vascular de
los ancianos que van a requerir diálisis, preferente-
mente afectos de ND o EVR, condiciona su crea-
ción, obligando a la realización de injertos de PTFE
[70], especialmente en EE.UU., y que en alguna
serie supera el 94% de los accesos vasculares [71].
Otra opción es la implantación de catéteres per-
manentes en yugular interna o externa o subclavia,

TABLA 35-3. Recomendaciones para conseguir el mejor

acceso vascular en el anciano

— Creación precoz, al menos 3 meses antes

— Intentar FAV autóloga
— Titular tratamiento antihipertensivo
— Evitar hipotensiones e hipovolemia
— Reponer pérdidas sanguíneas
— Liberalizar peso seco
— Asegurar una nutrición adecuada
— Monitorización periódica del acceso vascular
— Antiagregación

728
HEMODIÁLISIS EN EL ANCIANO
que pueden considerarse en casos de vasculopatía
periférica grave, corta expectativa de vida por otras
comorbilidades o hipotensión crónica, que suele
asociarse con un pobre mantenimiento de accesos
vasculares permeables y que requiere numerosos
procedimientos de rescate [72]. Aunque la supervi-
vencia al año y dos años varía del 50 al 75% y del
30 al 40% [72], otros autores han reportado super-
vivencias mucho menores [73] y proporcionan
dosis inadecuadas de diálisis por flujos sanguíneos
habitualmente bajos, lo que obliga a aumentar la
duración de las sesiones.
Diálisis adecuada
La HD en el anciano debe ser individualizada,
pero basándose en diálisis con bicarbonato, líquido
de diálisis ultrapuro, membranas biocompatibles y
de alta permeabilidad, monitores de ultrafiltración
controlada y una dosis de diálisis suficiente (Kt/V
>1,2 o 1,3 [74, 75]).
Diversos estudios han documentado claramente
la relación entre la dosis de diálisis y la mortalidad,
y ésta parece ser la razón principal del 10% más de
mortalidad de los pacientes en EE.UU. frente a los
europeos [76]. Varios factores influyen en el ancia-
no a la hora de calcular la dosis según el modelo
cinético de la urea y pueden ser responsables de la
aplicación de una dosis menor:
1. Los niveles de urea o BUN séricos son más
bajos como consecuencia de una menor ingesta
proteica, por lo que la dosis debería calcularse
mejor por el Kt/V.
2. La tolerancia a la diálisis puede ser peor en
el anciano, con mayor incidencia de hipotensiones,
cuyo tratamiento lleva asociada la interrupción o
terminación de la sesión y otras medidas que con-
dicionan la disminución de la dosis (disminución
del flujo sanguíneo, reducción del tiempo, etc.).
Sólo con el control continuo (on-line) de la cinética
de la urea se podrá evitar este problema.
Es fundamental para mejorar los resultados de la
diálisis en esta población mantener un buen estado
nutricional empleando los medios de que dispon-
gamos, incluida una dosis suficiente de diálisis.
Complicaciones
Los ancianos están sujetos a las mismas compli-
caciones en HD que el resto de la población pero,
por diferentes razones, algunas ocurren con más
frecuencia. Las más importantes son:
Hipotensión intradiálisis
Es la más frecuente. Ocurre hasta en el 50% de
las sesiones y su incidencia aumenta con la edad y
con la duración de la HD [77]. Hay dos patrones
clínicos de hipotensión en HD:
1. Hipotensión episódica. Típicamente, ocurre
en los momentos finales de la sesión y se asocia
con vómitos, calambres musculares y otros sínto-
mas vagales.
2. Hipotensión persistente crónica, que ocurre
en pacientes en HD por periodos prolongados de
tiempo y que cursan con TA prediálisis habitual-
mente bajas. Muchos factores pueden contribuir en
su patogenia [78-80] y, en el anciano, los más fre-
cuentes son una pérdida brusca y rápida de líquido
extracelular sin permitir la redistribución plasmáti-
ca y una incapacidad de ajuste de las resistencias
periféricas por una disfunción autonómica, espe-
cialmente en diabéticos, y una disminución de la
reserva cardiaca. Otros factores, aparte de los he-
modinámicos, son: hipoxia, uso de acetato como
buffer, uso de antihipertensivos, empleo de baños
bajos en Na, etc. Se debe descartar siempre la pre-
sencia de una pericarditis, cardiopatía isquémica,
hepatopatía crónica o toma de antihipertensivos o
vasodilatadores. Pueden acompañarse de una ele-
vada morbimortalidad con isquemia cerebral, mio-
cárdica o mesentérica, neumonía por aspiración o
trombosis del acceso vascular.
Su manejo incluye diferentes maniobras que mo-
difican el esquema de HD, siendo fundamental la
estimación frecuente del peso seco, especialmente
cuando el estado nutricional no es estable, y evitar
una ultrafiltración neta superior a 1 l/h. Otras medi-
das son la HD con bicarbonato, monitores de ultra-
filtración controlada, baños con contenidos eleva-
do de Na (138-140 mEq/l), temperatura del baño y
la correción de la anemia [81, 82]. Se dispone de
algunas opciones farmacológicas eficaces y bien to-
leradas para su tratamiento, como L-carnitina, ser-
tralina y midodrina [83]. Si no responde a estas ma-
niobras, puede ser obligada su transferencia a
DPCA.
Angor
Los pacientes ancianos en HD con insuficiencia
coronaria son muy propensos a presentar episodios
de angor intradiálisis, que pueden ser facilitados
por la asociación con anemia e hipertrofis ventricu-
lar y, a veces, se desencadenan con episodios de
hipotensión y/o arritmias. Para prevenirlos, es con-
veniente mantener hematócrito mayor del 30%,
con eritropoyetina si es preciso. En caso de hemató-
729

crito bajo y FAV de alto flujo, debe iniciarse la se-
sión de HD con flujos bajos e irlos incrementando
progresivamente.
Arritmias
Como hemos comentado previamente, el cora-
zón del anciano presenta cambios miocárdicos
arritmogénicos, a los que en el anciano en HD pue-
den sumarse calcificaciones metastásicas, infiltra-
ción amiloidea, enfermedad coronaria, hipertrofia
cardiaca e HTA. Las concentraciones intraeritrocita-
rias bajas de K y la acidosis intracelular, más díficil
de corregir que la extracelular, pueden causar arrit-
mias. La monitorización durante HD demuestra ex-
trasístoles en casi el 25% de los pacientes, más fre-
cuentes a partir de la segunda hora de HD y que
pueden mantenerse hasta 8-10 horas después [84].
Las más comunes son la fibrilación auricular y las
taquicardias supraventriculares que suelen manifes-
tarse como episodios de hipotensión o angor. Su
pronóstico radica en el riesgo de ictus y otros acci-
dentes isquémicos y su tratamiento farmacológico
sigue siendo discutido [85].
Malnutrición
Se estima que aproximadamente el 10% de los
pacientes en HD presentan malnutrición de mode-
rada a grave, que en el anciano puede superar el
20%. Hemos revisado previamente sus factores
causales y está claro que su presencia se asocia con
una menor supervivencia. Los principales marcado-
res son los niveles de albúmina, transferrina y preal-
búmina y el mejor predictor clínico de malnutri-
ción sigue siendo la pérdida de peso no líquido.
Así, el estudio de Lowrie mostraba que la albúmina
era el predictor analítico más potente de mortalidad
y un factor de riesgo de muerte independiente. El
riesgo relativo de muerte de los pacientes con albú-
mina entre 3,5 y 4 g/dl o entre 3 y 3,5 g/dl era 2 y 5
veces mayor que el de los pacientes con albúmina
entre 4 y 4,5 g/dl [86]. Lo mismo se observó en el
estudio de Chaveau, que encontraba una influencia
de la malnutrición sobre la supervivencia, aunque
no de los parámetros de diálisis adecuada [87].
Las guías para nutrición en el anciano difieren
poco de las de pacientes más jóvenes e incluyen:
1. Ingesta calórica mayor de 30 kcal/kg/d.
2. Ingesta proteica de al menos 1 g/kg/d, con
un 70 a 75% de alto valor biológico.
3. Restricción de ingesta líquida para evitar
una ganancia de peso interdiálisis superior al 5%
[28].
730
TRATADO DE HEMODIÀLISIS
Infección
Si los pacientes en HD están expuestos a infec-
ciones, los ancianos lo están más, como conse-
cuencia del envejecimiento del sistema inmune
[88] y el efecto de la malnutrición sobre éste. Re-
presentan una elevada morbimortalidad, y las in-
fecciones respiratorias y la sepsis suponen la segun-
da causa de muerte en el anciano en HD, con una
incidencia que varía del 12 al 40% de las causas de
muerte [89]. Sin embargo, las más frecuentes son
las relacionadas con el acceso vascular, seguidas de
la sepsis por gramnegativos de origen gastrointesti-
nal o urinario.
Accidente cerebrovascular
La anticoagulación intermitente en HD, junto
con otros factores de riesgo, como la HTA y la arte-
riosclerosis, hacen a estos accidentes no raros en el
anciano y responsables de la elevada mortalidad
cardiovascular. Debe sospecharse un hematoma
subdural en un anciano con una demencia inexpli-
cada, cefalea intensa o cambio brusco de su estado
mental [42]. No infrecuentemente, una situación de
somnolencia, letargia e incluso coma es la manifes-
tación de una hipercalcemia yatrogénica, especial-
mente al inicio del programa de HD, en relación
con el tratamiento con dosis elevadas de metaboli-
tos de la vitamina D y Ca. Su suspensión suele re-
vertir el cuadro.
Hemorragia gastrointestinal
Los ancianos tienen una mayor incidencia de di-
verticulosis, angiodisplasia y carcinomas, que pue-
den causar una elevada incidencia de hemorragia
gastrointestinal (HGI) cuando se inicia HD.
La causa más frecuente de HGI es la gastritis, de-
bida principalmente a los efectos de la uremia y al
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). La pérdida hemática suele ser mínima y una
diálisis efectiva y el tratamiento con bloqueadores
de la bomba de protones o misoprostol en consu-
midores de AINE pueden mejorar o detener el san-
grado. La angiodisplasia es la segunda causa de
HGI en el anciano en HD. Habitualmente, ocurren
en el 20% de las HGI altas y el 30% de las bajas.
Las lesiones pueden ocurrir en cualquier punto del
tracto digestivo y suelen ser múltiples [90]. El diag-
nóstico puede realizarse por arteriografía y el curso
es variable; en algunos casos cede espontáneamen-
te, pero en otros la hemorragia se mantiene y la le-
sión puede localizarse por endoscopia y controlarla
de modo conservador mediante foto o electrocoa-
gulación. La extensión importante contraindica la
HEMODIÀLISIS EN EL ANCIANO
cirugía. La frecuencia de diverticulosis aumenta
con la edad, y la perforación colónica de divertícu-
los puede complicar el curso de los ancianos en
HD. Puede agravarse por el estreñimiento inducido
por quelantes y las manifestaciones clínicas suelen
ser insidiosas: sólo tardíamente aparecen signos de
peritonitis. Un dolor abdominal vago con febrícula
puede ser el motivo de sospecha.
Discontinuación
Representa la tercera causa de muerte en esta
población [91], el 11% en la nuestra [92]. El índice
de discontinuación voluntaria aumenta con la
edad, y la elevada frecuencia en el anciano respon-
de más a problemas médicos, somáticos o sociales,
que comprometen el futuro de la técnica, que a in-
satisfacción con ella. Principalmente, se trata de
condiciones comórbidas, como neoplasias, daño
neurológico o malnutrición grave. Más del 50% de
estos pacientes tienen ND o EVR. Sigue siendo un
problema ético importante y controvertido [93-96]
y se siguen esperando guías generales, no persona-
les, para responder a las dos cuestiones importan-
tes: cuándo iniciar y cuándo discontinuar [97].
Mientras tanto, sólo los pacientes o su familia, con
el soporte de los Comités Éticos, deberían tomar
estas decisiones aunque se las planteemos el equi-
po médico [98].
RESULTADOS
La mejor forma de valorarlos es mediante la su-
pervivencia y la calidad de vida. Han pasado dos
décadas desde la conocida editorial de Berlyne,
«Over 50 and uremia=Death» [99], y el tiempo y la
experiencia han permitido a numerosos grupos ob-
tener resultados favorables y generalizar el TSIRT
en el anciano. Los resultados en esta población de-
penden más de la presencia de comorbilidades que
de la IRT per se. A pesar de la frecuencia de comor-
bilidades y problemas psicosociales asociados, la
supervivencia y calidad de vida de los ancianos en
HD es frecuentemente aceptable, con una supervi-
vencia a los cinco años que varía entre el 20 y
40%. Se han publicado numerosos estudios con
conclusiones diferentes en función del periodo de
evaluación, tipo de pacientes y diseño del estudio.
Morbimortalidad
Si valoramos la morbididad por la frecuencia de
ingresos hospitalarios, la estancia media por año
para los tres primeros años de tratamiento en el
grupo de pacientes mayores de 65 a del USRDS du-
rante 1985 y 1986, era de 15 días frente a los 9,7
días del grupo de 45 a 64 años. El número medio
de ingresos por año era de 1,8 en el primer grupo
frente al 1,4 en el segundo [100]. Las causas princi-
pales de hospitalización eran, en un 30% de los
casos, la sobrecarga de volumen, seguida de pro-
blemas relacionados con el acceso vascular (trom-
bosis o infección) e infecciones en el 15-20%.
Aunque el índice de admisión global permanece
estable desde 1991, los días de hospitalización por
paciente y año han disminuido en la población
joven pero aumentado en la anciana [6].
La supervivencia puede valorarse como la vida
media en relación con la población sana de refe-
rencia (tabla 35-4). En el paciente en diálisis, el
riesgo de muerte disminuye con la edad. Así, según
Mignon [65], un paciente de 45 años tiene un ries-
go de muerte 20 veces superior a un paciente sano
de la misma edad, mientras que en un paciente de
75 años el riesgo de muerte es de sólo tres veces.
La supervivencia está relacionada más con la pre-
sencia de comorbilidades al inicio del tratamiento
que con la técnica per se [61, 63]. Todos los cen-
tros o registros que analizan los resultados en perio-
dos consecutivos de tiempo notan mejoría con el
tiempo, tanto en estudios retrospectivos como pros-
pectivos y a pesar de la mayor edad de los pacien-
tes [6, 63]. La supervivencia media en los mayores
de 75 años oscila entre 12,5 y 31 meses, y la super-
vivencia a 1 y 5 años oscila entre 52-90% y <10-
50% [6, 63, 101-109]. Cifras algo menores se al-
canzan en la población octogenaria [110-112]. Las
causas de muerte no difieren de las del resto de la
población en diálisis, con la excepción de la dis-
continuación, cuya frecuencia aumenta con la
edad [106, 107].
Existen algunos estudios que muestran resultados
negativos, pero cuando se analizan se concluye
que esta población no recibía todos los beneficios
del tratamiento (eritropoyetina, diálisis adecuada,
etcétera) [105].
Rehabilitación y calidad de vida
Si en el paciente más joven la rehabilitación se
ha medido clásicamente por la actividad laboral
[113], en el anciano, generalmente jubilado, ese
parámetro no puede emplearse. Algunos autores
piensan que los ancianos, al tener menos aspiracio-
nes que los pacientes más jóvenes, se adaptan
mejor a la dependencia impuesta por la enferme-
dad y su tratamiento [114] y otros proponen que la
visita regular a la unidad de diálisis y la conviven-
cia con pacientes más jóvenes pueden actuar como
estímulos sociales beneficiosos [115].
731
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 35-4. Expectativa de vida en la población general

y prevalente en TSIRT en EE.UU.

Edad Población general Edad Pacientes en diálisis Pacientes con trasplante

V H V H V H

15 59,8 65,1 0-14 19,8 18,5 50,4 51,3

30 45,7 50,5 25-29 12,3 11,3 31,5 32,9
45 32 36,3 40-44 7,4 7,2 20,9 22,8
65 16,1 19,1 60-64 3,9 3,8 10,6 12,8
70 12,8 15,4 65-69 3,2 3,2 8,8 10,9
75 10 12,1 70-74 2,8 2,8 7,1 9,1
80 7,5 9,1 75-79 2,4 2,4 6,1 7,7
85 5,5 6,6 80-84 2 2
90 4,1 4,8 + 85 1,7 1,7

Fuente: 2003 Annual Data Report. United States Renal Data System (USRDS) [6].
Población general 1999. Pacientes en diálisis y trasplante prevalentes en 2001.
V: varones, H: hembras.

Los objetivos de rehabilitación son diferentes en
este grupo de edad [116]. La situación funcional
tiene una relación fundamental con la morbimorta-
lidad, por lo que es importante la detección precoz
de alteraciones poco aparentes que puedan influir
en su participación en actividades básicas de la
vida diaria. Asimismo, se debe procurar la integra-
ción de los pacientes con problemas en programas
que impidan una invalidez progresiva, con regíme-
nes específicos de fisioterapia, valoración de salud
mental y terapia de grupo, soporte social, etc.
En estudios transversales, la edad condiciona
una peor calidad de vida y, aunque sin duda alguna
influye en ella, parece atenuar el impacto de la IR.
Cuando se comparan pacientes en diálisis con po-
blaciones sanas, los más ancianos presentan menos
diferencias en las puntuaciones que los más jóve-
nes [117, 118]. Rebollo y cols. [119] demuestran
que, en comparación con la población general, la
calidad de vida en el anciano en HD era menos re-
ducida que en los jóvenes, tanto en el área física
como en la mental, lo que significa que los ancia-
nos en HD tienen una calidad de vida relativamen-
te mejor, con relación a su edad, que los jóvenes.
La corrección de la anemia con eritropoyetina ha
mejorado significativamente la calidad de vida del
paciente con IRC y, especialmente, del anciano en
diálisis [120].
La afluencia masiva de los ancianos al TSIRT, al
menos en los países industrializados, es ya una rea-
lidad. El reto en los próximos años es anticiparnos a
la progresión de la IRC poniendo en marcha todas
las medidas posibles para retrasarla y, en el caso de
alcanzar la IRT, poder proporcionar este tratamiento
a todos los pacientes que lo necesiten para mejorar
su calidad de vida y buscar soluciones para que
éste pueda ser asumido por las diferentes adminis-
traciones. La respuesta a estas dos cuestiones: ¿Diá-
lisis para todos? ¿A qué precio?, seguirá siendo ob-
jeto de nuevas revisiones [121); mientras tanto,
existen algunas referencias éticas sólidas y metodo-
lógicas para enfrentarnos a este tópico, como son
las «Clinical practice guidelines on shared decision
making in the appropriate initiation and withdrawal
from dialysis» [122).
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CAPÍTULO
36 Hemodiálisis en
pacientes diabéticos
INTRODUCCIÓN
Los pacientes diabéticos constituyen actualmen-
te uno de los grupos más numerosos y complejos
de enfermos en hemodiálisis (HD). La gran patolo-
gía asociada que presentan dificulta su manejo. La
diabetes mellitus (DM) se asocia con ceguera, ate-
rosclerosis generalizada, dislipemia, enfermedad
cerebro y cardiovascular, amputación, mala cali-
dad de vida y mayor mortalidad. Son pacientes
muy vulnerables y necesitan para su tratamiento
un control exhaustivo por un equipo multidiscipli-
nario [1]. El aumento imparable del número de
diabéticos en diálisis, la complejidad que entraña
su tratamiento y el enorme coste sanitario que
comporta ha llevado a algunos autores a calificarlo
como de catástrofe sanitaria mundial [1].
En el diabético, la insuficiencia renal terminal
sólo representa el estadio final de este órgano. La
afectación microvascular y macrovascular, la reti-
nopatía, las alteraciones cardiológicas y vascula-
res, digestivas y neurológicas siguen progresando.
El control de estas complicaciones debe ser inten-
sivo y precoz, ya que la presencia de insuficiencia
renal y el tratamiento con diálisis agrava su evolu-
ción y dificulta el tratamiento (tabla 36-1) [1].
El diabético con insuficiencia renal tiene cuatro
opciones terapéuticas: hemodiálisis, diálisis peri-
toneal, trasplante renal y trasplante combinado
riñón-páncreas en los diabéticos tipo 1 [2]. Por las
ROSA JOFRÉ
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
características de este libro, este capítulo trata es-
pecíficamente del diabético en hemodiálisis, sin
realizar comparaciones con los otros tratamientos
posibles, aunque hay que destacar que en cuanto a
supervivencia y calidad de vida el trasplante de
riñón o el doble trasplante, es la mejor opción [3].
Hay que subrayar también que son pacientes que
precisan cambiar de modalidad terapéutica (hemo-
diálisis a peritoneal y viceversa) con mayor fre-
cuencia que otros grupos. Por esto, es deseable
que sean tratados en centros que dispongan de
ambas modalidades de tratamiento [4].
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
El número de pacientes diabéticos que inician
HD se ha incrementado de modo extraordinario en
los últimos años, como consecuencia del aumento
continuo en la incidencia de diabetes, fundamen-
talmente tipo 2. Se calcula que el número de pa-
cientes con diabetes en todo el mundo puede al-
canzar en 2010 los 211 millones y 300 en 2025,
frente a los 124 de 1997 [5]. El riesgo de aparición
de nefropatía en la DM tipo 1 y en la 2 son simila-
res; durante los primeros cinco años pocos pacien-
tes la presentan, aumentando con los años de la
enfermedad a un 25-45% [6].
El aumento en la prevalencia de la diabetes tipo
2 se deriva en parte del envejecimiento de la po-
737

TABLA 36-1. Complicaciones de la diabetes que persisten y/o progresan durante el tratamiento con hemodiálisis
Retinopatía, cataratas, glaucoma, hemorragias vítreas.
Cardiomiopatía. Cardiopatía isquémica.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad vascular periférica. Amputaciones.
Pie diabético.
Neuropatía sensitivomotora.
Neuropatía autonómica: digestiva, genitourinaria, hipotensión ortostática, alteraciones del ritmo cardíaco.
Depresión.
blación y de cambios en los hábitos de vida, con
mayor obesidad y sedentarismo [7]. Al mismo
tiempo hay un progresivo aumento de diabetes
tipo 2 en pacientes jóvenes asociado con obesi-
dad: representa el 30% de casos nuevos en pacien-
tes menores de 20 años en los nativos americanos.
En los escolares japoneses la diabetes tipo 2 es
siete veces más frecuente que la tipo 1 y en este
grupo de edad se asocia con mayor riesgo de desa-
rrollar nefropatía [8].
La supervivencia de los pacientes diabéticos
ha aumentado, gracias al mejor cuidado de la en-
fermedad. Este hecho y la desaparición de las res-
tricciones que hace unos años existían para su in-
clusión en diálisis han provocado el aumento
imparable de diabéticos en tratamiento sustituti-
vo [7].
En Estados Unidos, la diabetes constituye actual-
mente la primera causa de entrada en diálisis, ha-
biendo pasado del 30% en 1987 al 45 % en el año
2000; en el 2006 se calcula que alcanzará más del
50% [9]. En Europa, aunque las cifras son meno-
res, se observa la misma tendencia a aumentar.
Según los datos del Dialysis Outcomes and Practi-
ce Pattern Study (DOPPS), la diabetes fue la causa
de entrada en diálisis en el 21,5% de los casos en
el período 1998-2001; la incidencia osciló entre el
36,1% de Alemania al 14,6 de Holanda [10, 11,
12]. En Japón, la incidencia en el año 2000 fue del
35%, habiendo aumentado seis veces en hombres
y cinco en mujeres en los últimos años [13]. En Eu-
ropa del Este, en el año 1998, la proporción de
diabéticos osciló entre el 10,3% en Polonia al 27%
de la República Checa [14].
En España, como en el resto del mundo, la tasa
va aumentando progresivamente. En el registro de
la Sociedad Española de Nefrología del año 2002
con datos del 85% de la población española en
diálisis, la diabetes era la causa primera de inclu-
sión, con el 21% de los pacientes (XXIII Congreso
SEN, Palma de Mallorca, octubre 2003); en algu-
nas zonas, como la comunidad canaria, es el 40%
[15].
738
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Este aumento progresivo de diabéticos en trata-
miento sustitutivo plantea un enorme problema sa-
nitario y socioeconómico y evidencia la necesidad
de actuaciones que sean capaces de disminuir el
riesgo de nefropatía. La combinación de distintas
medidas, como el estricto control de la glucemia,
el ejercicio físico, la supresión del tabaco, el con-
trol de la TA y de la hiperlipemia, el bloqueo del
sistema renina angiotensina con IECA y/o ARA II
han mostrado su eficacia, disminuyendo de modo
significativo el riesgo de patología cardiovascular,
nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica
[16-18]. Estas actuaciones están actualmente in-
frautilizadas; así, el porcentaje de diabéticos trata-
dos con IECA antes de su inclusión en diálisis es
bajo en distintas series, 20-30%, y menor número
reciben estatinas o tratamientos dirigidos a dismi-
nuir la progresión de la enfermedad macrovascu-
lar. Es posible que la generalización de estas medi-
das con el tiempo disminuya o al menos estabilice
la incidencia de nefropatía diabética [18, 19].
SUPERVIVENCIA. CAUSAS DE MORTALIDAD.
CALIDAD DE VIDA
La supervivencia de los diabéticos en HD es
menor que en los demás pacientes para todos los
grupos de edad en relación con la importante afec-
tación multisistémica que presentan (fig. 36-1). En
Estados Unidos, la supervivencia a los cinco años
para los pacientes que empezaron diálisis en 1995
fue del 33,6% en diabéticos frente a 44,6% en el
resto [10]. En Europa, la supervivencia es algo
mejor, 40% a los cinco años en los datos de la
EDTA del año 1992, lo que en algunos trabajos se
ha relacionado con distintos criterios de selección
[20, 21]. En España, algunos grupos reportan su-
pervivencia del 55% a los cinco años, similar a la
referida del 58% en algunas zonas de Japón [22,
23]. Datos recientes del estudio DOPPS sobre
16.720 pacientes muestran que la diabetes aumen-
ta por sí sola el riesgo de mortalidad en un 27%. El
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
FIG. 36-1. Supervivencia de pacientes diabéticos.
* H. Gregorio Marañón [1].
número de hospitalizaciones es superior en los
diabéticos, 2,45 días por paciente en riesgo/año
frente a 1,7-1,9 en el resto [9, 10, 21].
Aproximadamente la mitad del exceso de morta-
lidad en los pacientes diabéticos es atribuible a
causas cardiovasculares en Europa y EE.UU. [21,
24]. El riesgo de infarto agudo de miocardio es 2-6
veces mayor que en el resto de la población y el
de accidente cerebrovascular 10 veces; la diabetes
es la principal causa de amputación no traumática
de miembros inferiores [20].
En distintas series, las causas cardiovasculares
suponen alrededor del 35% de la mortalidad glo-
bal, las infecciosas entre el 24-29%, la caquexia el
8% y la muerte súbita el 11,5% [22, 23]. La fre-
cuencia de muerte súbita y por causas desconoci-
das en todas las series se ha relacionado con arrit-
mias por neuropatía autonómica [25].
La edad, el tabaco, la anemia, la comorbilidad,
la insuficiencia cardiaca, la hipoalbuminemia, la
enfermedad coronaria diagnosticada, la hipertrofia
de ventrículo izquierdo, la dislipemia y la enferme-
dad vascular periférica se asocian con mayor mor-
talidad, como ocurre en los pacientes no diabéti-
cos [12, 23-26]. La comorbilidad es un factor de
riesgo de mortalidad en diálisis en todas las series
y para todos los grupos de pacientes [6, 21, 26]; la
diabetes puede aumentar su impacto [26]. Una ex-
cesiva ganancia de peso se asoció con aumento
significativo de mortalidad en los pacientes diabé-
ticos frente a los no diabéticos [27]. La oliguria, ni-
veles elevados de proteína C reactiva y de dímero
D se asocian en diabéticos con mayor mortalidad
global; la oliguria se relaciona con la mortalidad
de causa infecciosa [28].
En los estudios con gran número de pacientes
como el DOPPS o el HEMO, los beneficios del au-
mento del Kt/V son similares en los pacientes dia-
béticos que en el resto [29]. En el estudio HEMO,
que compara supervivencia entre pacientes con
membranas de alto y bajo flujo, la mortalidad de
los pacientes diabéticos era superior al resto de los
pacientes en ambos brazos sin influencia demos-
trable del tipo de membrana [30].
El estado funcional, valorado por el Indice de
Karnofsky, ha demostrado ser un buen predictor
de mortalidad. Los diabéticos presentan peores
puntuaciones que el resto, y éstas se asocian a
mayor riesgo de mortalidad que en los no diabéti-
cos [26, 31]. Como una consecuencia lógica de
esa gran comorbilidad y bajo estado funcional, la
calidad de vida de los diabéticos en diálisis es peor
que la del resto de los pacientes, como se ha pues-
to de manifiesto en distintos estudios [31].
En definitiva, la supervivencia de los pacientes
diabéticos en hemodiálisis es menor que la del
resto de los pacientes para todos los grupos de
edad, fundamentalmente a expensas de causas car-
diovasculares e infecciosas. La gran comorbilidad,
sobre todo cardiovascular, que presentan explica
en gran parte esta mala evolución.
MOMENTO DEL INICIO DEL TRATAMIENTO
CON HEMODIÁLISIS
La tasa de filtrado glomerular óptima para el ini-
cio del tratamiento sustitutivo en el diabético no
está claramente definida. No hay datos prospecti-
vos que demuestren mejor evolución posterior con
el inicio de diálisis con filtrados más altos que en
otros grupos de pacientes; sin embargo, distintos
autores recomiendan hacerlo con creatininas plas-
máticas inferiores a 6 mg/dl o aclaramientos de
creatinina entre 12-15 ml/min [7, 32, 33]. En los
diabéticos en fases avanzadas de insuficiencia
renal, la sobrecarga de volumen crónica es muy
frecuente, debido a la presencia de síndrome ne-
frótico severo, insuficiencia cardiaca e hiperten-
sión sistólica, lo que puede condicionar la necesi-
dad de iniciar HD con filtrados glomerulares entre
10-15 ml/min. Estos pacientes con frecuencia ini-
cian diálisis de urgencia, alrededor del 30% en dis-
tintas series, por edema agudo de pulmón en la
mayoría de los casos [7]. Por todo ello, estos pa-
cientes deben ser seguidos muy estrechamente en
las consultas prediálisis, programando el inicio del
tratamiento antes de que aparezca un deterioro clí-
nico que puede dejar sus secuelas sobre todo a
nivel cardiovascular [34, 35].
Los pacientes diabéticos suelen ser referidos tar-
díamente al nefrólogo, porque presentan valores
739

relativamente bajos de creatinina plasmática que
pueden hacer sobrevalorar su función renal. Suzu-
ki y cols. comparan un grupo de pacientes diabéti-
cos cuando inician diálisis con otro grupo de
enfermos con nefropatías glomerulares. Los diabé-
ticos con cifras significativamente inferiores de
creatinina presentan valores más bajos de filtrado
glomerular [23]. Está demostrado que en todos los
pacientes con insuficiencia renal crónica el control
precoz por nefrólogos es beneficioso, en el diabéti-
co es incluso de mayor relevancia. Este control
permite la preparación psicológica del paciente y
su familia y la puesta en marcha de todas las medi-
das destinadas a enlentecer la progresión de la in-
suficiencia renal y del resto de la afectación mul-
tiorgánica. Facilita el cambio de hábitos de vida
(tabaco, sobrepeso, ejercicio). Permite la realiza-
ción en el momento oportuno del acceso vascular,
evitando accesos temporales que pueden compro-
meter en el futuro otras posibilidades. En distintas
series se ha comprobado el efecto beneficioso
sobre la morbimortalidad de un seguimiento pre-
coz por un equipo de especialistas, aunque por
desgracia todavía no es esto la práctica más habi-
tual [36-39].
En los diabéticos son muy frecuentes los fraca-
sos renales, agudos o que deterioran la insuficien-
cia renal previa. Las causas más comunes son los
agentes nefrotóxicos, especialmente contrastes ra-
diológicos y cirugías, sobre todo cardiaca. Una
proporción muy alta de pacientes no recupera la
función renal y precisa diálisis crónica. De ahí
la importancia de utilizar todas las medidas profi-
lácticas posibles, así como un control estrecho de
la función renal [37]. La nefropatía isquémica tam-
bién complica con frecuencia la evolución y debe-
rá evaluarse ante empeoramientos de la función
renal no atribuibles a otras causas [40].
En conclusión, el diabético con insuficiencia
renal se beneficia extraordinariamente de un segui-
miento precoz por el nefrólogo y un equipo multi-
disciplinario, que le permita llegar al tratamiento
sustitutivo que elija en las mejores condiciones fí-
sicas y psicológicas. El momento idóneo de empe-
zar vendrá marcado no sólo por la tasa de filtrado
glomerular ~ 10-15 ml/min, sino por la situación
física y la capacidad del tratamiento médico de
mantener un control adecuado de la anemia, del
balance hidrosalino, TA y parámetros nutricionales
y metabólicos.
ACCESO VASCULAR
Remitimos al lector al capítulo destinado a acce-
sos vasculares, limitándonos a algunos aspectos es-
pecíficos del paciente diabético.
740
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
El acceso vascular en el paciente diabético se
complica por la frecuencia de calcificaciones arte-
riales y la mala situación de sus venas; en el caso
de los de tipo 2 se añade la edad avanzada [41]. El
riesgo de disfunción inicial es significativamente
superior y la supervivencia a largo plazo menor,
por lo que se recomienda la realización precoz del
acceso vascular, con Ccr en torno a 25 ml/min [33,
42, 43].
En algunas series, el acceso vascular con mejo-
res resultados es en el codo o brazo. Se han pro-
puesto distintas variantes como utilizar la vena
perforante o la arteria radial en su origen, o la arte-
rialización retrógrada de venas del antebrazo con
una fístula laterolateral braquiocefálica [44, 45].
Konner refiere una proporción de fístulas en
codo/brazo del 74% en pacientes diabéticos y
25% en la muñeca, siendo la proporción inversa
en los no diabéticos, debido a la mayor afectación
de arterias distales en miembros superiores con in-
tensa calcificación de la media [46].
En pacientes diabéticos de edad avanzada se ha
propuesto como mejor opción inicial el uso de
prótesis; sin embargo, por el menor número de
complicaciones con las fístulas autólogas, en la
medida de lo posible se preferirán éstas [47]. En
nuestro medio, en un periodo de 18 meses, se rea-
lizaron 239 accesos vasculares, 76% fueron autó-
logas y 24% protésicas; de los pacientes que requi-
rieron prótesis como primera opción el 30% eran
diabéticos [48].
Las complicaciones de los accesos vasculares
son las mismas en los diabéticos que en los no dia-
béticos, pero más frecuentes. Las más comunes
son malfunción, trombosis, infección, síndrome de
robo e hipertensión venosa [48]. Los diabéticos
presentan con más frecuencia que el resto de los
pacientes síndrome de robo, debido a que la afec-
tación de arterias distales al codo provoca un au-
mento de las resistencias periféricas, derivando la
mayor parte del flujo hacia la fístula, lo que produ-
ce isquemia de la mano. Aparece dolor intenso en
la mano, que está fría y lívida, con impotencia fun-
cional. Los síntomas empeoran a lo largo de la diá-
lisis. Puede prevenirse evitando realizar fístulas en
las extremidades ya comprometidas vascularmente
[49]. Más raro es el dolor agudo precoz en los
músculos de la mano y antebrazo por isquemia de
nervios periféricos (neuropatía isquémica mono-
miélica), que obliga a cerrar la fístula y que es una
complicación casi exclusiva de los diabéticos [50].
La incidencia de trombosis en las fístulas autólo-
gas al año es similar en algunas series entre diabé-
ticos y no diabéticos, algo mayor cuando se utili-
zan prótesis de PTFE [48]. Las recomendaciones en
cuanto a prevención de trombosis son similares
que en el resto de las pacientes. La anticoagula-
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
ción oral a dosis bajas (INR 1,4-1,9) no ha demos-
trado ventajas a largo plazo y en algunos estudios
se ha asociado a mayores complicaciones hemo-
rrágicas y peor evolución [51, 52]. Un metaanálisis
sobre varios estudios en los que se incluyeron un
total de 485 pacientes analiza los efectos del trata-
miento con distintos antiagregantes plaquetarios:
aspirina, dipiridamol y ticlopidino. Los datos sugie-
ren que el tratamiento disminuye la incidencia de
trombosis a corto plazo [53]. Por lo tanto, el trata-
miento antiagregante es útil en la prevención de
trombosis del acceso vascular, sobre todo cuando
se trata de prótesis, lo que además puede reportar
beneficios cardiovasculares, como se expone en
otro apartado del capítulo.
En conclusión, el acceso vascular en pacientes
diabéticos debe realizarse precozmente, con acla-
ramiento de creatinina alrededor de 25 ml/min,
dado el riesgo de disfunción inicial, retraso de ma-
duración y síndrome de robo, más frecuentes que
en el resto de los pacientes. En lo posible se prefe-
rirán fístulas antólogas y los mejores resultados se
han obtenido con fístulas en el brazo o codo.
CONTROL METABÓLICO. NUTRICIÓN
El control metabólico es uno de los aspectos
más importantes y al tiempo más difícil en el ma-
nejo de los pacientes diabéticos en HD. La Asocia-
ción Americana de Diabetes recomienda mantener
glucemias los más próximas a lo normal con Hb
glucosilada < 7% y glucemias en ayunas de 80-
120 mg/dl. En fase prediálisis, esto ha mostrado un
efecto beneficioso en la evolución de la retinopa-
tía, nefropatía, neuropatía, dislipemia y posible-
mente sobre los episodios cardiovasculares [16,
18].
Hay datos que muestran mejoría de la supervi-
vencia en diálisis con buen control de la glucemia,
manteniendo Hb glucosiladas < 7,5% [54]. En los
pacientes mal controlados había un exceso de
mortalidad por causas infecciosas y mayor riesgo
de calcificaciones [54, 55]. La National Kidney
Foundation propone un objetivo de 8% para pre-
venir hipoglucemias [56].
El control de la glucemia en el paciente en diáli-
sis es difícil y requiere un esfuerzo diario, con ne-
cesidad de frecuentes cambios en la pauta de insu-
lina. La dieta es de gran importancia, debiendo
adaptarse a la situación de insuficiencia renal y
con un aporte calórico que evite la malnutrición
[57]. Los antidiabéticos orales como clorpropami-
da, gliburide, ascarbosa o troglitazona están con-
traindicados en esta fase, fundamentalmente por-
que la mayoría tienen metabolismo renal, con vida
media prolongada que puede provocar hipogluce-
mia; en otros casos no hay experiencia en su ma-
nejo en pacientes en HD [7, 56]. La insulina es el
tratamiento de elección; su dosificación es compli-
cada, porque hay muchos factores que interfieren y
son frecuentes tanto los episodios de hipoglucemia
como de hiperglucemia [7, 58]. La vida media de
la insulina está prolongada, con lo que podrían
disminuir las necesidades, pero puede haber una
mejoría del apetito que las aumente; los baños de
diálisis que se utilizan habitualmente pueden apor-
tar glucosa y el horario de las sesiones de diálisis
modifica la dieta. La gastroparesia diabética y los
trastornos del ritmo intestinal alteran la absorción
de los alimentos. Algunos hipotensores como mi-
noxidil y ciertos bloqueantes de los canales del
calcio aumentan la resistencia a la insulina, y los
IECA la mejoran [56]. A pesar de todo esto, debe
intentarse en cada paciente el mejor control posi-
ble, insistiendo en la realización de autotest seria-
dos. Por lo general, es preciso combinar insulina
de acción lenta con rápida. Los niveles de Hb glu-
cosilada en diálisis siguen guardando buena corre-
lación con la glucemia, aunque niveles superiores
a 7,5% pueden sobreestimarla [58, 59].
Las alteraciones lipídicas son muy frecuentes,
fundamentalmente el aumento en los niveles de
triglicéridos y disminución de colesterol HDL con
aumento moderado de LDL. La dislipemia es un
factor de riesgo de mortalidad [60]. El control de la
glucemia es el primer paso para disminuir los nive-
les de triglicéridos, pero tiene poco efecto sobre
los niveles de colesterol HDL y LDL. Debe prescri-
birse una dieta con restricción de grasas saturadas
y en lo posible ejercicio. Las estatinas reducen los
niveles de LDL y los de triglicéridos hasta en un
30% [61]. Por otra parte, están demostrados los
efectos de las estatinas sobre la función endotelial,
estrés oxidativo, coagulación, estabilidad de la
placa e inflamación, mejorando las complicacio-
nes micro- y macrovasculares de la diabetes [61].
Las estatinas están infrautilizadas aunque pro-
gresivamente se va expandiendo su uso. En datos
del estudio DOPPS del año 2000, sólo un 11,8%
de 7.365 pacientes recibían estatinas, observándo-
se una disminución del riesgo de mortalidad car-
diaca de un 23% y de la mortalidad global de un
44% en los pacientes tratados con estatinas frente
a los no tratados [62]. Con las limitaciones de
interpretación de tales datos por ser un estudio
observacional, estos resultados apoyan que las es-
tatinas deben incluirse habitualmente en el trata-
miento de los pacientes diabéticos en HD con alte-
raciones lipídicas [61]. La atorvastatina se ha
mostrado útil en mejorar el perfil lipídico, habien-
do demostrado además efecto beneficioso sobre
los valores de proteína C reactiva; no tiene elimi-
nación renal, al igual que la pravastatina, por lo
741

que no es preciso ajuste de dosis [61]. La atorvas-
tatina actualmente se está evaluando en un estudio
alemán aleatorizado con más de mil pacientes; los
resultados preliminares aún no publicados parecen
demostrar efectos beneficiosos a partir del tercer
año [60]. La fluvastatina ha mostrado ventajas al
disminuir la rigidez de la pared arterial valorada
mediante la velocidad de la onda del pulso [63]. Si
la hipertrigliceridemia es muy acusada, los fárma-
cos más eficaces son los fibratos, pues algunos de
ellos como el gemfibrozilo, frenan la síntesis endó-
gena de colesterol. Su uso en la insuficiencia renal
debe evitarse. En caso de tener que emplearlos, las
dosis deben disminuirse por su eliminación renal;
pueden presentar toxicidad hepática y muscular,
por lo que hay que vigilar estrechamente las enzi-
mas hepáticas y musculares [64].
La desnutrición es un riesgo constante en el dia-
bético en diálisis, en relación con las numerosas
alteraciones digestivas, infecciosas y metabólicas
que presentan. Es un factor de morbimortalidad
importante y difícil de corregir cuando ha apareci-
do [57]. Es de enorme utilidad el control periódico
por dietista. La dieta debe tener un aporte calóri-
co adecuado, de 25-30 kcal/kg/dia, de los cuales el
50% sean carbohidratos complejos; el contenido
proteico será de 1,3-1,5 g/kg/día [33]. En situacio-
nes de mayor demanda, como sepsis o cirugía
mayor, deben instaurarse precozmente comple-
mentos intravenosos. Para mantener el apetito es
importante la corrección de la acidosis, de la ane-
mia, una adecuada dosis de diálisis y el uso de
membranas biocompatibles, así como el tratamien-
to sintomático de las alteraciones digestivas. De-
presiones larvadas pueden producir anorexia y el
equipo sanitario a cargo del paciente debe estar
sensibilizado a este respecto para poder actuar
cuando sea preciso [33].
El control metabólico es uno de los factores fun-
damentales en el paciente diabético en diálisis; la
ayuda de un dietista y los ajustes de la dosis de
insulina según los autotest son muy importantes.
Hay que insistir y motivar a los pacientes en el
autocontrol y proveerles de pautas de dosificación
sencillas que ellos mismos puedan aplicar en fun-
ción de sus glucemias. Actualmente las estatinas
deben prescribirse cuando haya alteraciones lipídi-
cas; son precisos nuevos estudios que confirmen
sus efectos pleiotrópicos para ampliar sus indica-
ciones en pacientes en HD.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Los pacientes diabéticos en HD tienen un riesgo
cardiovascular excepcional, porque acumulan el
742
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de la insuficiencia renal y el de la diabetes. La dia-
betes es un factor de riesgo independiente para la
enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca
en la población no urémica, como demostraron los
datos del estudio Framingham [65]. En 1993, en
EE.UU. el porcentaje anual de mortalidad cardio-
vascular en la población general fue cuatro veces
superior en diabéticos que en no diabéticos [65].
El angor, los episodios de isquemia silentes, el in-
farto de miocardio, la insuficiencia cardiaca con-
gestiva y cardiomiopatía, alteraciones de la con-
ducción y fibrilación auricular son más frecuentes
en los diabéticos [65]. Los accidentes cerebrovas-
culares y la enfermedad vascular periférica son de
dos a diez veces más frecuentes [20].
Además de los factores reconocidos de riesgo
coronario, hay datos que sugieren la existencia de
unas alteraciones cardiológicas específicas de la
diabetes. Foley y cols. en 433 pacientes en diálisis,
de los cuales 116 eran diabéticos, muestran que al
inicio del seguimiento los diabéticos tenían mayor
HVI concéntrica, más cardiopatía isquémica e in-
suficiencia cardiaca que el resto. Después del ini-
cio de diálisis, la progresión de las alteraciones
ecocardiográficas y la insuficiencia cardiaca de
novo eran similares entre diabéticos y no diabéti-
cos, pero los primeros tenían mayor tasa de apari-
ción de cardiopatía isquémica, mortalidad global y
mortalidad cardiovascular [24].
Hay muchas evidencias a favor de una miocar-
diopatía diabética, que puede definirse como en-
fermedad miocárdica en pacientes diabéticos no
relacionada con estenosis coronaria ateromatosa.
Se caracteriza por un engrosamiento ventricular
superior al esperado para las cifras de tensión arte-
rial [24, 66]. Sus características morfológicas y fun-
cionales son inespecíficas, con hipertrofia de los
miocitos, fibrosis intersticial, engrosamiento arte-
riolar, microaneurismas capilares y disminución de
la densidad capilar, con anomalías de la función
diastólica del ventrículo izquierdo [66, 67]. Shimo-
nagata y cols. describieron alteraciones de la moti-
lidad regional del ventrículo izquierdo, con coro-
nariografía normal, que podrían preceder a la
aparición de insuficiencia cardiaca [68].
El desarrollo de la miocardiopatía diabética es
multifactorial, pudiendo estar implicados la pérdi-
da de complianza ventricular por la fibrosis mio-
cárdica progresiva, disfunción microvascular, cam-
bios en la estructura del colágeno, alteraciones en
el metabolismo energético del miocardio y cam-
bios estructurales en el sarcolema y las proteínas
contráctiles del miocito [69]. La hiperglucemia, la
hipertensión y la disfunción endotelial pueden
contribuir a anomalías microvasculares [66-68].
La hiperglucemia tiene gran importancia a través
de la producción de especies reactivas de oxígeno
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS

y nitrógeno (ROS; RNS) que aumentan el estrés
oxidativo y finalmente producen apoptosis de los
miocardiocitos [69]. La estimulación del factor de
crecimiento del tejido conectivo y la formación de
productos de glucosilación avanzada en las proteí-
nas de la matriz extracelular alteran el colágeno y
contribuyen a la fibrosis intersticial. Además, la
neuropatía autonómica puede disminuir la perfu-
sión miocárdica por alteración en la regulación
simpática del flujo coronario, incapacidad para
mantener la presión arterial en presencia de vaso-
dilatación o por ambos mecanismos [70]. Recien-
temente se ha observado en un grupo de 154 pa-
cientes diabéticos en diálisis la asociación de
hipertrofia de ventrículo izquierdo y neuropatía
autonómica cardiovascular [71].
El paciente diabético en HD debe considerarse
de alto riesgo cardiovascular y recibir todos los fár-
macos y medidas que han mostrado su utilidad en
la disminución de este riesgo. La dieta, ejercicio fí-
sico ajustado y el abandono del tabaco son de ex-
trema importancia [72]. El control metabólico (glu-
cemia, hiperlipemia, Ca, P), de la tensión arterial y
de la anemia son fundamentales (tabla 36-2). El
tratamiento con betabloqueantes, antiagregantes,
inhibidores del sistema renina-angiotensina en dia-
béticos sin insuficiencia renal que han sufrido epi-
sodios cardiovasculares ha mostrado disminución
significativa del riesgo de mortalidad; en pacientes
diabéticos en hemodiálisis no hay estudios contro-
lados en este sentido, pero pueden asumirse los re-
sultados de la población general [72]. La detección
y tratamiento de la isquemia coronaria silente
puede mejorar también el pronóstico cardiovascu-
lar de los pacientes diabéticos en hemodiálisis.
La hiperglucemia tiene un papel importante en
el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. El
Diabetes Control and Complications Trial, aunque
no estaba dirigido específicamente a valorar el im-
pacto del control de la glucemia sobre la morbi-
mortalidad cardiovascular, mostró una mejoría en
las alteraciones lipídicas, las cifras tensionales y el
número de complicaciones macrovasculares en los
pacientes tratados intensivamente [73]. En un
grupo de 150 pacientes en HD, Morioka y cols.
observan un aumento significativo de la mortali-
dad global en los que tenían de modo persistente
HbA1 > 7,5%, aunque no hubo diferencias en el
número de muertes de causa cardiovascular [54].
Ya se ha comentado el papel de la hiperlipemia
[60-62]. En otro capítulo del libro se trata
del papel de las alteraciones del metabolismo cal-
cio-fósforo en las complicaciones cardiovascu-
lares.
La hipertensión aparece hasta en un 90% de los
diabéticos en diálisis, y estudios observacionales
muestran que se asocia a un riesgo aumentado de
HVI, enfermedad coronaria e insuficiencia cardia-
ca [74]. Los estudios sobre mortalidad e hiperten-
sión no son concluyentes, podría haber una dis-
tribución bimodal con riesgo aumentado para pa-
cientes con tensiones muy altas o muy bajas [75].
La hipotensión sistólica intradiálisis y la hipoten-
sión ortostática posdiálisis fueron factores de ries-

TABLA 36-2. Medidas para la disminución de riesgo cardiovascular

Control de la glucemia.
Abandono del tabaco.
Ejercicio físico ajustado a tolerancia. Valorar test previo no invasivo de isquemia miocárdica.
Control de alteraciones lipídicas: dieta, estatinas.
Control de tensión arterial. Objetivo TA sistólica ~ 135-130 mmHg ¿Pacientes de edad avanzada con compromiso de
riego cerebral?
Ajuste periódico del peso seco/dieta sin sal.
Betabloqueantes/IECA, ARA II.
Calcioantagonistas.
Evitar alfabloqueantes.
Corrección de la anemia. ¿Hb diana? Hasta nuevas evidencias, seguir Guías de actuación: Hb = o < 12 g/dl.
Alteraciones coronarias:
Sintomáticas: Estudio y corrección con angioplastia/cirugía.
Antiagregación.
Evitar episodios de angina intradiálisis: peso seco, esquema de
diálisis, oxígeno, nitroglicerina.
Asintomáticas: Screening en pacientes en lista de trasplante.
Alteraciones de la conducción:
Estudio con Holter.
Antiarrítmicos.
Potasio del baño.

743

go de mortalidad en un estudio multicéntrico en
1.244 pacientes [76]. Sin embargo, parece que el
control de la tensión por debajo de 140/90 mmHg
favorece la evolución cardiovascular. Sawiki y
cols. observaron que la hipertensión en la DM tipo
2 causa un aumento de mortalidad de cuatro-siete
veces respecto a normotensos diabéticos [77].
Estas observaciones aparentemente opuestas deben
reflejar el efecto de distintas patologías cardiacas
sobre la mortalidad [78].
El tratamiento de la HTA será en primer lugar,
como en todos los pacientes en diálisis, el ajuste
del peso seco. Los betabloqueantes están especial-
mente indicados en los diabéticos por sus benefi-
cios cardiológicos, siendo indispensables en aque-
llos pacientes que han sufrido un infarto o están
diagnosticados de cardiopatía isquémica. Están in-
frautilizados a pesar de las evidencias de su impac-
to en la reducción de la mortalidad cardíaca [32,
79]. El bloqueo del sistema renina-angiotensina
con IECA y/o ARA II ha sido eficaz para disminuir
la HVI [80, 81]. Deben utilizarse de modo prefe-
rente y obligatoriamente en aquellos pacientes que
han tenido episodios cardíacos, a las máximas
dosis que la tensión permita. Los alfa-1 bloquean-
tes pueden empeorar la hipotensión ortostática.
La medicación debe pautarse adecuadamente
para evitar hipotensiones intradiálisis [82]. Algunos
pacientes presentan elevación de las cifras tensio-
nales durante la diálisis, posiblemente por activa-
ción del sistema renina-angiotensina por la deple-
ción de volumen, por la pauta de los hipotensores
o por disminución por la diálisis de los niveles te-
rapéuticos [82].
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios,
aspirina o clopidogrel, debe utilizarse sistemática-
mente en todos los pacientes que hayan presentado
episodios coronarios o cerebrales. Debe recordarse
que su efecto sobre la coagulación se prolonga una
semana, por lo que hay que suspenderlos al menos
siete días antes de una intervención [83].
Las alteraciones coronarias silentes son muy fre-
cuentes en los diabéticos. Podrían traducir una va-
sodilatación coronaria disminuida ante aumentos
submáximos de la demanda miocárdica [69]. Es un
tema de controversia la utilidad de un screening
sistemático, aunque los métodos no invasivos tie-
nen un elevado porcentaje de falsos negativos [7].
Deben estudiarse los pacientes candidatos a tras-
plante. En aquellos pacientes en que sin causas
aparentes empeore la tolerancia o comiencen a
aparecer episodios de insuficiencia cardíaca, se
debe sospechar la presencia de isquemia miocárdi-
ca y hacer una valoración [7].
El diagnóstico precoz de posibles estenosis coro-
narias asintomáticas y su tratamiento quirúrgico, si
procede, en algunas series disminuye significativa-
744
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
mente la mortalidad [7]. Los datos en cuanto a la
evolución de los pacientes diabéticos tras revascula-
rización coronaria ya sea percutánea o quirúrgica
son contradictorios. En algunos estudios la evolución
ha sido similar a la de los pacientes no diabéticos y
en otros ha sido peor [84, 85]. La evolución estaría
condicionada fundamentalmente por la técnica em-
pleada y el adecuado seguimiento posterior más que
por la presencia de un medio más protrombogénico
en los pacientes diabéticos que en el resto [84, 85].
El riesgo cardiovascular de los pacientes diabéti-
cos en hemodiálisis es muy elevado y su disminu-
ción pasa por modificaciones en el estilo de vida,
con abandono del tabaco, dieta adecuada, ejerci-
cio ajustado a cada situación y control del peso
seco. El tratamiento farmacológico debe dirigirse al
control de la glucemia, los niveles lipídicos, de Ca
y P y de la TA. Debe incluir antiagregantes, beta-
bloqueantes e inhibidores del sistema renina-an-
giotensina. El diagnóstico y tratamiento precoz de
alteraciones coronarias clínicas o subclínicas es
asimismo muy importante.
ANEMIA
La anemia de los pacientes diabéticos en diálisis
obedece a las mismas causas que en el resto de los
pacientes, aunque puede estar agravada por facto-
res sobreañadidos. El déficit de insulina y la neuro-
patía autonómica influyen en la síntesis y en la in-
ducción de inhibidores de eritropoyetina; puede
haber anomalías funcionales eritrocitarias secun-
darias a la hiperglucemia, con acumulación de
productos de glucosilación avanzada que acortan
la vida media eritrocitaria [86].
El tratamiento con eritropoyetina tiene la misma
eficacia que en pacientes con insuficiencia renal
de otra etiología, y aporta efectos favorables sobre
complicaciones como la retinopatía y la HVI.
Debe complementarse con suplementos de hierro
cuando sea preciso [86].
No hay estudios controlados que demuestren la
cifra óptima de Hb para los diabéticos en diálisis.
Las guias europeas revisadas recientemente para el
manejo de la anemia recomiendan una subida
lenta de la Hb hasta valores no superiores a 12 g/
dl [87].
Para una ampliación de este tema, se remite al
lector al capítulo correspondiente de este libro.
PROBLEMAS INTRADIÁLISIS. TOLERANCIA
La hipotensión sintomática intradiálisis es muy
frecuente en los pacientes diabéticos y tiene efec-
tos muy negativos. Puede precipitar cuadros de
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
angor, isquemia intestinal o de miembros inferiores
y empeorar la retinopatía. En muchas ocasiones
condiciona bajas dosis de diálisis, por acortamien-
to del tiempo real de diálisis y disminución del
flujo sanguíneo. Deteriora la calidad de vida y la
rehabilitación de los pacientes, ya que produce un
mal estado general en las horas siguientes a la diá-
lisis que impide la realización de las actividades
habituales [7].
En la patogénesis de la hipotensión intradiálisis
intervienen dos factores fundamentales: la dismi-
nución del volumen plasmático y la alteración de
los mecanismos de regulación cardiovasculares
[88]. Hay otros factores de mucha menor impor-
tancia pero que también pueden influir en la apari-
ción de hipotensión como un desequilibrio entre el
aporte de oxígeno a los centros vasomotores del
cerebro y la demanda, sobre todo en pacientes con
circulación cerebral comprometida; la disminu-
ción de la presión oncótica por hipoalbuminemia
que retarda el relleno vascular. La anemia produce
vasodilatación por hipoxia relativa, lo que empeo-
ra el mantenimiento de volumen plasmático du-
rante la ultrafiltración. Además, puede contribuir a
la aparición de angina durante los episodios de hi-
potensión [88].
Los pacientes diabéticos presentan una frecuen-
cia elevada de episodios de hipotensión sintomáti-
cos. Este hecho es fácilmente comprensible por la
presencia de muchos de los factores que pueden
precipitar estos episodios: miocardiopatía, cardio-
patía isquémica, neuropatía autonómica, grandes
ganancias de peso interdiálisis asociadas a episo-
dios de hiper/hipoglucemia, hipoalbuminemia, tra-
tamiento hipotensor, arteriosclerosis generalizada y
cerebral [21, 88]. La ganancia media de peso en
los diabéticos es hasta un 30-50% superior al resto
de los pacientes, lo que se ha relacionado con mal
control de la glucemia [89].
Hay un conjunto de medidas que pueden mejo-
rar la tolerancia evitando una caída rápida del vo-
lumen plasmático y optimizando la reactividad
cardiovascular. Los pacientes diabéticos deben
dializarse con baño de bicarbonato, dado el efecto
vasodilatador del acetato, que empeora la reactivi-
dad vascular y puede tener efectos cardiodepreso-
res [33]. La valoración exacta y periódica del peso
seco es de extrema importancia, debiendo evitarse
ultrafiltraciones excesivas [33]. Actualmente dispo-
nemos de monitores que permiten observar la tasa
de variación de volumen plasmático; en muchos
pacientes hay un umbral de pérdida de volumen
por debajo del cual aparece hipotensión y no debe
sobrepasarse. Es preferible, cuando la ganancia de
peso ha sido muy grande, prolongar la duración
de la sesión o intercalar otra diálisis o una ultrafil-
tración aislada en la semana. Se han propuesto es-
quemas en los que en la primera mitad del trata-
miento se consiga los dos tercios de la pérdida
total de volumen deseada, o alternar tasas altas
con bajas de ultrafiltración para favorecer el relle-
no vascular. No hay resultados claros sobre esta
cuestión, por lo que es una pauta que debe valo-
rarse individualmente [88].
Se ha referido mejor tolerancia en diabéticos
con técnicas como AFB (acetate free biofiltration),
con una disminución significativa de los episodios
de hipotensión, mejoría de la situación clínica in-
terdiálisis y menor número de hospitalizaciones.
Hay un aumento en el Kt/V, probablemente por el
aclaramiento convectivo adicional, y porque la
disminución de los episodios de hipotensión per-
mite completar todo el tiempo indicado de diálisis
y no bajar el flujo durante la misma [90]. También
podrían tener ventajas en este sentido técnicas
como la hemofiltración y la hemodiafiltración. El
Hemocontrol® (Hospal) permite variar la conducti-
vidad de sodio y la tasa de ultrafiltración en fun-
ción de la caída de volumen plasmático disminu-
yendo el número de hipotensiones [91, 94]. Como
todos los pacientes con mala tolerancia, los diabé-
ticos se benefician de concentraciones de Na altas
en el baño, en torno a 140 mEql, aunque teniendo
en cuenta que el balance neto final debe ser nega-
tivo. De otra forma, la ganancia de sodio produci-
ría mayor sed, ganancia progresiva de peso e hi-
pertensión [93].
La diálisis diaria en estos pacientes es una op-
ción excelente, mejorando considerablemente la
tolerancia; hoy en día, por distintos motivos, sólo
se ofrece a un número reducido y seleccionado de
pacientes [93]. En nuestro centro el 95% de los pa-
cientes en diálisis diaria son diabéticos, habiendo
mejorado su tolerancia y disminuido de modo sig-
nificativo los episodios de hipotensión y angor.
Disminuir la temperatura del baño puede mejo-
rar la estabilidad hemodinámica, probablemente
por activación simpática que mejora la contractili-
dad cardiaca [33, 91]. Hay que pautar cuidadosa-
mente los fármacos hipotensores, suspendiéndolos
si es posible en las horas previas a la diálisis para
evitar su efecto durante la misma [82]. La comida
tiene un efecto negativo debido a la redistribución
del flujo; este efecto se acentúa en presencia de
neuropatía autonómica [33].
La utilidad de algunos fármacos simpaticomimé-
ticos, como la midrodina, o inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina, como la sertrali-
na, se ha valorado en grupos pequeños de pacien-
tes, pero no hay suficiente experiencia [95, 96].
La corrección de la anemia y el mantenimiento
de unos niveles adecuados de albúmina tendrán
un efecto beneficioso [88]. La administración de
oxígeno puede impedir la aparición de dolor angi-
745

noso con la hipotensión; se suele recomendar la
retirada de los parches de nitroglicerina para evitar
su efecto hipotensor [33].
La hipotensión intradiálisis es frecuente en los
pacientes diabéticos y tiene efectos muy negativos.
En la tabla 36-3 se reflejan las actuaciones más úti-
les para prevenir los episodios de hipotensión en
estos pacientes. Hay que destacar que la más im-
portante es la observación cuidadosa diaria del pa-
ciente, de su peso, su estado nutricional, su control
metabólico y de los procesos intercurrentes que
puedan modificar su pauta de diálisis. No sirve de
nada tener monitores muy sofisticados si la pres-
cripción no se va ajustando a la situación real del
paciente.
ENFERMEDAD ÓSEA
En los diabéticos en hemodiálisis, la alteración
ósea más común es la enfermedad ósea adinámica
y los valores de PTH son significativamente meno-
res que los del resto de los pacientes [97]. El por-
centaje de pacientes que precisan paratiroidecto-
mía es mucho menor en los pacientes diabéticos
que en el resto [98]; en nuestro grupo, los diabéti-
cos fueron el 0,7% del total de pacientes que pre-
cisaron intervención por hiperparatiroidismo seve-
ro [98].
La patogenia de la enfermedad ósea adinámica
no es bien conocida, aunque se ha relacionado
con deficiencia de algún factor relacionado con la
formación del hueso o aumento de uno o más su-
presores de la formación [97]. En diabéticos con
distinto grado de insuficiencia renal se ha descrito
una relación inversa de los niveles de glucemia y
PTH. Esto sugeriría que la hiperglucemia per se po-
TABLA 36-3. Medidas para mejorar la tolerancia en dialisis
Ajuste periódico del peso seco.
Educación y motivación del paciente para que evite grandes ganancias de peso interdiálisis. Dieta sin sal.
Control de glucemia.
No intentar ultrafiltrar más allá de la tolerancia conocida del paciente.
Preferible aumentar tiempo/añadir una sesión extra/ultrafiltración aislada.
Baño con bicarbonato. Considerar AFB.
Conductividad 138-140 meq/l, vigilar el balance de Na.
Monitores con medida de volemia. Hemocontrol®. (Hospal).
Evitar hipotensores en las horas previas a la sesión de diálisis.
Evitar ingesta de alimentos durante la diálisis.
Bajar la temperatura del baño si el paciente lo tolera.
Corregir anemia.
¿Fármacos simpaticomiméticos?
Oxígeno nasal.
Hemodiálisis diaria: muy buenos resultados.
746
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
dría tener un efecto inhibitorio en la síntesis y se-
creción de PTH, como se ha observado en estudios
experimentales [99]. En pacientes en HD se ha ob-
servado una secreción alterada de PTH, pero no
disminución de la respuesta del osteoblasto [99].
Estudios epidemiológicos sugieren que la insulina
podría tener un efecto anabólico en la formación
de hueso, observándose una correlación entre la
densidad ósea y los niveles de insulina [99]. Los
productos de glucosilación avanzada del colágeno
tipo 1 pueden inhibir la función osteoblástica y
contribuir a la disminución del remodelado óseo
normal [100].
La trascendencia clínica de esta patología no
está definida; si bien con los datos actuales no pa-
rece muy severa [97]. Habitualmente no suele
haber sintomatología y analíticamente hay unos ni-
veles de PTH bajos. La vitamina D y sales de cal-
cio no suelen ser necesarias. Si se precisan deben
monitorizarse muy estrechamente porque la dismi-
nución de la formación ósea predispone a la hiper-
calcemia con riesgo de calcificaciones extraóseas
y vasculares. También hay riesgo de depósito de
aluminio, muchas veces en relación al tratamiento
con hidróxido de aluminio, que debe evitarse en lo
posible [97, 101].
Por tanto, en los pacientes diabéticos con enfer-
medad ósea adinámica no suele ser preciso trata-
miento médico; si lo fuera, el control debe ser muy
estrecho por el riesgo aumentado en esa situación
de hipercalcemia y calcificaciones ectópicas.
NEUROPATÍA SENSITIVOMOTORA Y AUTONÓMICA
La neuropatía sensitivomotora afecta aproxima-
damente a un 20-30% de los pacientes diabéticos;
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS

es de características parecidas a la de la insuficien- tes (ácido α−lipoico), vasodilatadores como trando-

cia renal crónica, pero más severa. Su prevalencia
aumenta con la edad y la duración de la diabetes,
por lo general se asocia a la retinopatía y nefropa-
tía. Produce parestesias, alteraciones de la sensibi-
lidad, dolor y puede llegar a ocasionar paraplejía.
Además de la clínica, se diagnostica con el elec-
tromiograma, que muestra precozmente las altera-
ciones en la velocidad de conducción nerviosa, y
con los distintos tests para evaluar trastornos de la
sensibilidad [7]. En su etiología se han implicado
distintos factores que se interrelacionan entre sí
(tabla 36-4) [102].
En cuanto a su prevención y tratamiento se utili-
zan distintas estrategias. En la etapa prediálisis, el
control estricto de la glucemia es beneficioso,
mientras que en diálisis no hay estudios al respec-
to. En algunos casos responde a un aumento de la
dosis de diálisis o al cambio a diálisis peritoneal
[56]. Los análogos de la vitamina B12, como la me-
tilcobalamina, administrados por vía i.v. a dosis
altas se han mostrado útiles en grupos pequeños de
pacientes, disminuyendo el dolor y las parestesias
y mejorando la velocidad de conducción nerviosa
[103]. La eritropoyetina podría tener efectos bene-
ficiosos por actuar en receptores de EPO en neuro-
nas periféricas, produciendo remielinización y me-
joría de la velocidad de conducción [104]. Para el
tratamiento del dolor neuropático se usan antide-
presivos tricíclicos, anticonvulsivantes como la ga-
bapentina y derivados opiáceos. En todos ellos hay
que ajustar la dosis y seguir un control estricto por
los graves efectos secundarios que producen [102].
Se han valorado otros tratamientos desde un en-
foque etiológico de la polineuropatía diabética. Se
han utilizado distintos agentes farmacológicos
como inhibidores de aldosa-reductasa, antioxidan-
lapril, factores de crecimiento neuronal, inhibido-
res serina-treonina cinasas y péptido C, aunque sin
resultados concluyentes hasta el momento [102].
La neuropatía autonómica es muy frecuente y
produce una importante morbilidad en los diabéti-
cos al causar una serie de alteraciones viscerales y
cardiovasculares. Las más comunes se reflejan en
la tabla 36-5: vejiga neurógena, gastroparesia, alte-
raciones del gusto, de la motilidad intestinal, hipo-
tensión ortostática, pie diabético, impotencia y al-
teraciones de la conducción cardiaca [105]. Su
prevalencia no está bien establecida, se ha valora-
do desde un 7,7% en pacientes recientemente
diagnosticados de diabetes tipo 1 hasta un 90% en
pacientes potencialmente receptores de un tras-
plante pancreático. Hay una serie de pruebas que
pueden ayudar a su diagnóstico como una prueba
de Valsalva alterada o la variabilidad anormal de la
frecuencia, que es uno de los más precoces indica-
dores de neuropatía autonómica cardiaca [105].
El pie diabético es una alteración neuropática y
por la frecuencia con que la isquemia complica su
evolución, se trata en el apartado de enfermedad
vascular periférica.
La gastroparesia o empeoramiento de la motili-
dad gástrica aparece en un 25-50% de los diabéti-
cos. Es responsable de un vaciamiento retardado
del estómago, vómitos, inapetencia y distensión
abdominal. Altera el control glucémico, debido al
disbalance entre el inicio de la acción de la insuli-
na y el paso de comida al intestino [105, 106]. Se
han utilizado distintos tratamientos, con agentes
procinéticos como la metoclopramida, domperido-
na, antagonistas de los receptores dopamina D2 y
la cisaprida, con resultados desiguales. Se ha com-
probado que la eritromicina puede acortar el tiem-

TABLA 36-4. Mecanismos patogénicos de la polineuropatía diabética

Flujo aumentado en la vía de polioles con acumulación de sorbitol y fructosa, depleción de mioinositol y disminución de
la actividad Na-K-ATPasa.

Alteraciones del metabolismo de ácidos grasos esenciales y de prostaglandinas con alteraciones de la membrana del ner-
vio y anomalías microvasculares.

Déficit microvascular endoneural con hipoxia y estrés oxidativo.

Aumento de actividad de la proteín-cinasa C b con vasoconstricción.

Déficit de factores neurotróficos.

Acumulación de productos de glucosilación avanzada no enzimática.

Procesos inmunológicos con autoanticuerpos contra el nervio vago, ganglios simpáticos y suprarrenal.

(Adaptado de Ziegler D [102] y de Vinik AI y cols. [105].)

747

TABLA 36-5. Signos y síntomas de la neuropatía autonómica diabética
Cardiovasculares
Taquicardia en reposo
Intolerancia al ejercicio
Hipotensión ortostática
Isquemia miocárdica silente
Mayor labilidad cardiovascular
intraoperatoria
Gastrointestinales
Alteraciones de la motilidad esofágica
Gastroparesia
Diarrea/constipación
Incontinencia fecal
Genitourinarios
Vejiga neurógena
Disfunción eréctil
Eyaculación retrógrada
Disfunción sexual femenina
Adaptado Vinik y cols. [105].
po de vaciado gástrico, pero a largo plazo puede
haber efectos secundarios por su acción antimicro-
biana [107]. Se ha sintetizado un derivado de la
eritromicina que por vía intravenosa actúa como
un potente agonista de la motilina y carece de ac-
ción antibiótica, el EM523L, que se ha utilizado
con éxito en algunos estudios preliminares y po-
dría tener algún papel en el futuro [107]. Muchas
veces, junto a la gastroparesia existen trastornos de
la motilidad intestinal, con episodios alternantes
de diarrea y estreñimiento, que deben tratarse sin-
tomáticamente con loperamida y con laxantes
[105].
La neuropatía autonómica a nivel cardiovascular
causa arritmias potencialmente mortales, puede
contribuir a la isquemia miocárdica, mala toleran-
cia, insuficiencia cardiaca, HVI e hipotensión or-
tostática [71]. Produce aumento de la labilidad
cardiovascular intraoperatoria, con aumento de los
efectos de los anestésicos habituales. Por ello, la
cirugía en estos pacientes conlleva un mayor ries-
go, y la monitorización intraoperatoria y en las
horas inmediatas debe ser exhaustiva, por el peli-
gro de graves alteraciones hemodinámicas [105].
La hipotensión ortostática, cuando es severa,
puede ser muy incapacitante y producir grandes
dificultades en las actividades cotidianas. No tiene
748
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Metabólicos
Hipoglucemia inadvertida
Vasomotores
Anhidrosis
Intolerancia al calor
Piel seca
Alteraciones del gusto
Pupilares
Alteraciones motoras de la pupila
Pupila Argyll-Robertson
Pie diabético
ningún tratamiento eficaz, aunque deben evitarse
ciertos fármacos, sobre todo algunos hipotensores
como los alfabloqueantes, que pueden agravarla.
Debe educarse al paciente para evitar cambios
bruscos de postura, situaciones que provocan va-
sodilatación intensa como duchas muy calientes,
etcétera [105]. Se remite al lector a la excelente re-
visión que sobre neuropatía autonómica en la dia-
betes han publicado recientemente Vinik y cols.
[105].
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA.
PIE DIABÉTICO
Los pacientes diabéticos en HD tienen una gran
prevalencia de enfermedad vascular periférica ar-
teriosclerótica severa, lo que condiciona gran mor-
bimortalidad y empeoramiento de la calidad de
vida [7, 108]. La ateromatosis en el diabético no es
distinta morfológicamente de la observada en arte-
rias de no diabéticos, aunque con elementos dife-
renciales como la multisegmentariedad, bilaterali-
dad, afectación de arterias distales y su aparición
precoz.
En distintas series la presencia de diabetes au-
menta el riesgo de amputación hasta seis veces; en
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
los datos del Medicare del año 1998 se encontró
amputación de miembros inferiores en el 18% de
más de 25.000 pacientes diabéticos, con una tasa
anual de amputación del 13,8% [109]. Con fre-
cuencia, es el desencadenante de la muerte, por
infección de la extremidad secundaria a la isque-
mia o a la cirugía correctora [110]. En el Dialysis
Morbidity and Mortality Study (DMMS) se incluye-
ron más de 17.000 pacientes prevalentes; la pre-
sencia de diabetes aumentaba el riesgo de enfer-
medad vascular periférica más de cuatro veces. En
los dos años de seguimiento, el riesgo de amputa-
ción era seis veces mayor en los pacientes diabéti-
cos que en el resto, incrementándose en aquellos
que además estaban diagnosticados de enferme-
dad vascular periférica. El sexo masculino, la edad,
la hiperfosfatemia y la hipoalbuminemia eran fac-
tores de riesgo. Se asocia en gran número de casos
con patología coronaria severa [7, 111].
Entre los factores de riesgo conocidos para el
desarrollo de la enfermedad vascular periférica
están el mal control de la glucemia, tabaquismo y
alteraciones lipídicas. La hiperglucemia produce
daño endotelial por distintos mecanismos, siendo
estas lesiones endoteliales un elemento crucial en
el inicio del proceso de arteriosclerosis. Se asocia
también con alteraciones de la función plaqueta-
ria, con aumento de la agregación y de prostanoi-
des vasoconstrictores. Además, produce un estado
FIG. 36-2. Úlceras en pie diabético con componente neuropático e isquémico.
procoagulante, inducido por niveles elevados de
fibrinógeno, factor III, factor Von Willebrand e in-
hibidor del activador de plasminógeno [56, 112].
Un estudio reciente en un corto número de pacien-
tes en diálisis peritoneal refiere peor evolución de
la enfermedad vascular en los pacientes tratados
con eritropoyetina. Especulan que la corrección de
la anemia con aumento de la agregación y pérdida
de la vasodilatación hipóxica podría tener efectos
negativos; no hay otros trabajos que hayan obser-
vado esta asociación [113].
El pie diabético es una afectación de gran tras-
cendencia por su frecuencia y por la rapidez y se-
veridad con las que puede evolucionar. Al mismo
tiempo, es una patología en la que claramente la
intervención precoz mejora de forma espectacular
su curso. En la definición de pie diabético se inclu-
yen todas al alteraciones ortopédicas, neuropáti-
cas, micro- y macroangiopáticas, infecciosas y tró-
ficas que desarrollan los pacientes con DM; su
etiopatogenia es neuropática e inducida por la hi-
perglucemia mantenida (fig. 36-2). Su prevalencia
se sitúa entre el 8 y 13 %; hasta el 50% de los en-
fermos diabéticos desarrollan úlcera en el pie y/o
dedos a lo largo de su vida, lo que causa aproxi-
madamente el 20% de sus ingresos hospitalarios
[112].
Intervienen factores provocados por la neuropa-
tía sensitivo motora y autonómica y factores deri-
749
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

vados de la micro- y macroangiopatía. La neuropa- Hay cuatro niveles de intervención: la modifica-

tía autonómica provoca disrupción del flujo micro-
vascular cutáneo por apertura de shunts arteriove-
nosos que derivan el flujo de los capilares
nutricios, alteraciones de la función sudomotora
con pérdida del sudor que provocan sequedad de
piel y desarrollo de fisuras y heridas que permiten
el paso de microorganismos. La pérdida sensorial
(dolorosa, térmica, vibratoria y táctil) les hace vul-
nerables a roces y traumatismos que pueden ser in-
doloros y pasar inadvertidos, lo que contribuye al
desarrollo de úlceras que unidas a la isquemia aso-
ciada y a la alta incidencia de infección polimicro-
biana, condicionan una mala evolución y rápida
progresión que obliga a practicar amputaciones
[112]. Los gérmenes más frecuentes son el estafi-
lococo dorado y coagulasa negativo, estreptococo
y enterococo, E. coli, Proteus, Klebsiella y Entero-
bacter, Pseudomona aeruginosa y Bacteroides
[112].
Esta patología tan devastadora para los pacientes
y sus familias tiene oportunidades claras de inter-
vención. Es fundamental el diagnóstico precoz,
que incluye la valoración clínica periódica: histo-
ria de claudicación, exploración de alteraciones de
la sensibilidad, pulsos periféricos, determinación
de presiones segmentarias y el índice tobillo-
brazo, Doppler y arteriografía cuando sea preciso.
Valores inferiores a 0,9-1, en el índice tobillo-
brazo indican participación de macroangiopatía,
pero en el paciente diabético la posibilidad de que
este indice sea normal o muy superior a 1 en pre-
sencia de patología es elevada debido a que la
calcificación de la capa media arterial hace que
los vasos maleolares no sean comprimibles. En el
estudio angiográfico hay una mayor prevalencia de
afectación de troncos tibiales y de la arteria femo-
ral profunda que en pacientes ateromatosos no
diabéticos, en cambio, en el sector aortoilíaco,
no se han demostrado diferencias valorables [112].
ción de factores de riesgo, la rehabilitación física y
cardiovascular, tratamiento farmacológico y trata-
miento invasivo (tabla 36-6). El abandono del taba-
co y un ejercicio físico proporcionado son muy im-
portantes, así como el control de la glucemia, la
hiperlipemia y de la TA [1, 16, 18].
Son fundamentales las medidas para una vigilan-
cia exhaustiva del pie diabético. Debe identificarse
el grado de participación de todos los elementos fi-
siopatológicos (neuropático, óseo, vascular, dérmi-
co). Para la gradación de las lesiones se utiliza la
escala de Wagner, que valora la gravedad de la le-
sión en función de la profundidad de la úlcera, del
grado de infección y de gangrena (tabla 36-7). En
los estadios iniciales, el tratamiento ortopédico y
médico es suficiente, pero en los avanzados es pre-
ciso intervención quirúrgica que puede ir desde el
desbridamiento y drenaje de abscesos a la amputa-
ción [112]. Es fundamental la educación del pa-
ciente en el cuidado diario de los pies y uñas, la
higiene exhaustiva, zapatos cómodos que no trau-
maticen y tratamiento precoz de las pequeñas heri-
das [112]. Se ha comprobado que la existencia de
un equipo especialmente dedicado a controlar esta
patología mejora su evolución y disminuye de
modo sustancial la necesidad de amputaciones.
Esto implica la creación de una unidad multidisci-
plinar que funcionara casi con dedicación exclusi-
va para estos pacientes, lo que desgraciadamente
es excepcional. El ahorro en sufrimiento, calidad
de vida y económico que conllevaría justifica, sin
embargo, el intentar conseguirlas [39].
El tratamiento médico incluye antiagregantes
como aspirina o clopidogrel. La pentoxifilina se ha
utilizado ampliamente, aunque no se ha demostra-
do claramente su efecto. El cilostazol puede mejo-
rar la claudicación, pero debe emplearse con cau-
tela en pacientes con fallo cardiaco [112]. La
utilidad de las prostaglandinas está en discusión.

TABLA 36-6. Control de la vasculopatía periférica

Control metabólico.
Abandono del tabaco. Ejercicio físico diario.
Control e higiene meticulosos de pies y uñas. Cura de pequeñas heridas. Calzado adecuado.
Evitar hipotensiones intradiálisis.
Si claudicación: estudio con presiones segmentarias, Doppler, arteriografía. Controles periódicos: la isquemia puede
progresar muy rápidamente. Angioplastia o cirugía de revascularización precoces si es posible.
No retrasar la amputación cuando es inevitable. Deterioro rápido de los pacientes: dolor, necesidades apremiantes de
analgesia, desnutrición, inmovilidad, riesgo elevado de infección. Valoración exhaustiva del nivel de amputación. Re-
habilitación posterior: prótesis en aquellos pacientes en los que sea posible.
Tratamiento médico: antiagregantes:
Pentofixilina, cilostalol.
Perfusión de prostaglandinas.

750
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
Un metaanálisis publicado recientemente sobre in-
fusión de prostaglandina E1 en el que se incluyen
siete estudios aleatorizados con 643 pacientes,
concluye que mejoran la evolución de las úlceras
y disminuyen el dolor y el riesgo de amputación
[114]. Otros tratamientos como infusión de distin-
tos factores de crecimiento endotelial están actual-
mente en estudio [112].
Siempre que sea posible, deben realizarse pro-
cedimientos de revascularización, con angioplastia
o cirugía. No existe una diferencia sustancial entre
la indicación y técnicas de revascularización qui-
rúrgica en el paciente isquémico diabético del no
diabético en el sector aortoilíaco. Sin embargo, en
el sector femoropoplíteo y distal, la presencia de
lesiones a diferentes niveles, la larga segmentarie-
dad y la calcificación complican el tratamiento,
obligando a realizar derivaciones a arterias del ma-
léolo o del pie y casi obligatoriamente con injerto
autólogo (vena). En algunas series, la angioplastia
ha conllevado menor riesgo de amputación futura
y de mortalidad que la cirugía [115-117], aunque
las tasas de permeabilidad a largo plazo son dis-
cretas y las características de las lesiones (extensas,
múltiples e intensamente calcificadas) desaconse-
jarían dicho tratamiento en la mayoría de los
casos. Parece que es una buena alternativa en is-
quemias críticas, de enfermos con alto riesgo ope-
ratorio y con escasas posibilidades de revasculari-
zación quirúrgica, consiguiendo en muchos casos
la cicatrización puntual de las lesiones y el trata-
miento de la infección [118, 119].
Se ha demostrado en algunas series específicas de
revascularización de pacientes en HD (donde la
mayoría son diabéticos), que la permeabilidad es
comparable a enfermos sin HD, pero que la necesi-
dad de amputación es mayor (incluso con bypass
permeable) cuando está afectado gran parte del pie.
Esto lleva a los investigadores implicados a desesti-
mar la cirugía revascularizadora en estos pacientes
cuando las lesiones necróticas abarcan todo el ante-
pié o hay una infección importante [118, 119].
TABLA 36-7.
Grado 0: pie clínicamente normal; por el grado variable de neuropatía y la presencia de deformidades óseas: «pie de
riesgo».
Grado 1: Úlcera superficial, no afecta al tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial.
Grado 2: Úlcera profunda no complicada, que afecta al tendón, hueso o cápsula; ausencia de osteomielitis.
Grado 3: Úlcera profunda, complicada, infectada: osteomielitis, absceso.
Grado 4: Gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón).
Grado 5: Gangrena extensa.
Referencia [11].
La enfermedad vascular periférica es una de las
complicaciones más frecuentes y que mayor mor-
bimortalidad ocasiona en el diabético en hemodiá-
lisis. Ofrece oportunidades claras de prevención e
intervención, que requieren un equipo multidisci-
plinario de seguimiento. Si el tratamiento médico
no estabiliza el proceso, la revascularización o la
amputación no deben retrasarse, porque la evolu-
ción empeora significativamente.
RETINOPATÍA
La retinopatía es sin duda uno de los factores de
mayor peso en la morbilidad, calidad de vida y po-
sibilidades de rehabilitación del diabético. Su diag-
nóstico y detección deben ser precoces. El control
de la glucemia en la etapa prediálisis influye de
modo decisivo en la evolución en la diabetes tipo
1, como han demostrado algunos estudios [16,
120] El tratamiento con fotocoagulación con láser,
la vitrectomía y el control de la tensión ocular pue-
den mejorar sustancialmente la evolución (tabla
36-8).
Hasta un 80% de los diabéticos en diálisis pre-
sentan algún tipo de alteración oftalmológica. Ini-
cialmente, se había descrito empeoramiento de las
lesiones con la HD, pero en trabajos posteriores
esto no se ha confirmado [121]. Es importante evi-
tar episodios de sobrehidratación, que ocasionan
edema macular y empeoramiento agudo de la vi-
sión, así como hipotensiones severas, que produ-
cen isquemia retiniana. A largo plazo, el control de
la glucemia y de la tensión son importantes. Los
valores de Hb muy elevados pueden facilitar epi-
sodios de trombosis de arterias retinianas y deben
evitarse. La anticoagulación a las dosis utilizadas
actualmente no provoca complicaciones. En cir-
cunstancias concretas, como cirugía oftalmológica
reciente o hemorragia retiniana o vítrea, deben
usarse pequeñas dosis de heparina de bajo peso
Escala de Wagner
751
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

molecular, o incluso diálisis sin heparina utilizan-
do flujos altos y membranas biocompatibles [122].
ESTUDIO PARA INCLUSIÓN
EN LISTA DE TRASPLANTE
El trasplante es la mejor opción terapéutica en
los diabéticos, en cuanto a supervivencia y calidad
de vida, pero la valoración previa a la inclusión en
lista debe ser más exhaustiva que en otro tipo de
pacientes, por su gran comorbilidad, a veces sin
repercusión clínica aparente [7]. Es obligado un es-
tudio cardiológico a fondo para valorar la presen-
cia de cardiopatía isquémica silente, incluso coro-
nariografía si el estudio no invasivo es dudoso y
corregir previamente lesiones significativas si las
hubiera. Deberá realizarse una TAC helicoidal con
reconstrucción vascular, que por la frecuencia de
calcificaciones vasculares ayudará a valorar si hay
algún territorio más conservado. Es importante el
estudio vascular de miembros inferiores, así como
un estudio dinámico de vejiga y uretra, por la fre-
cuencia de neuropatía vesical. La anestesia y la re-
cuperación posterior son de mayor riesgo que en
otros pacientes, debido a su labilidad hemodiná-
mica, por lo que la monitorización intra- y posope-
ratoria deben ser exhaustivas [7, 105].
CONCLUSIONES
La presencia de diabéticos está aumentando en
todas las unidades de diálisis, sobre todo a expen-
sas de diabéticos tipo 2, de edad relativamente
avanzada. Son pacientes complejos, con gran co-
morbilidad asociada, que limita su supervivencia y
su rehabilitación. Precisan no sólo de una pauta
individualizada de diálisis, sino del seguimiento
por un equipo sanitario multidisciplinario que con-
siga frenar la progresión del síndrome metadiabéti-
co y estabilizar su situación, estrategia que ha
mostrado ya sus efectos beneficiosos en la evolu-
ción de estos pacientes [1] (tabla 36-9). De este
modo el gran esfuerzo y gasto sanitario que estos
pacientes conllevan se verá compensado con la
mejoría de su morbimortalidad y calidad de vida.
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TABLA 36-8. Control de las alteraciones oftalmológicas

Seguimiento desde el diagnóstico de diabetes por oftalmólogos. Revisión anual

Control de la glucemia.
Laserterapia. Vitrectomía. Control de la tensión ocular.
Control tensional: evitar episodios hipo/hipertensión.
Evitar sobrehidratación.
Control estricto de la anticoagulación/antiagregación.
Evitar cifras elevadas de Hb.

TABLA 36-9. Actuaciones útiles para mejorar la evolución de los paciestes diabéticos en hemodiálisis

Referencia precoz al nefrólogo.

Realización del acceso vascular con filtrado glomerular 15-20 ml/min.
Revisiones periódicas por un equipo multidisciplinario: endocrinólogo, dietista, podólogo, cirujano vascular, cardiólo-
go, oftalmólogo, psicólogo.
Contacto fluido con familiares/cuidadores.
Si es candidato a trasplante renal, inclusión precoz en lista de espera. Diabetes tipo 1 trasplante riñón/páncreas.

752
HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
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CAPÍTULO
37 Preparación quirúrgica
y anestesia en el
paciente en
hemodiálisis
CIRUGÍA DEL PACIENTE EN DIÁLISIS:
CONSIDERACIONES GENERALES
En la mesa de operaciones, en la sala de recupe-
ración o en la de cuidados intensivos, la función
renal normal es el principal aliado del anestesiólo-
go-reanimador, al ser capaz de adaptarse a los am-
plios excesos de sal y fluidos administrados al pa-
ciente, para compensar las caídas tensionales
intraoperatorias asociadas al uso de agentes anes-
tésicos y relajantes, y a las propias pérdidas de flui-
dos durante la cirugía. Las posibles alteraciones
metabólicas inducidas por la administración de
fluidos y electrólitos tienden a ser rectificadas au-
tomáticamente por una función renal normal. En la
práctica diaria nos servimos a menudo de esta dis-
posición para eliminar medicamentos, sales y me-
tabolitos administrados en exceso a los pacientes.
De hecho, la existencia del riñón sólo pasa a un
primer plano en las consideraciones anestésicas o
quirúrgicas cuando su función fracasa.
La anestesia y los cuidados prequirúrgicos y pos-
quirúrgicos del paciente en diálisis plantean un
conjunto de desafíos tanto para el anestesiólogo
como para el nefrólogo, en los que la estrecha co-
laboración entre ambos es determinante para el
pronóstico final del paciente.
ALBERTO TEJEDOR
JUAN NAVÍA
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS
El paciente sometido a diálisis crónica estable
presenta unas características físicas peculiares
(tabla 37-1). Algunas de ellas son atribuibles a un
grado moderado de uremia, pero otras son el resul-
tado de la prolongación de la vida mediante diá-
lisis.
Constantes vitales
La regulación térmica es anormal en la uremia
avanzada, y los pacientes con infecciones ocultas
pueden aparecer normotérmicos hasta que son
dializados, momento en el que pueden presentar
un pico febril. Una sepsis oculta con respuesta fe-
bril modesta puede dar la cara durante la diálisis.
La neuropatía autonómica acompaña con fre-
cuencia a la uremia, haciendo que la frecuencia
cardiaca y las respuestas vasomotoras no respon-
dan de modo adecuado a los cambios en volumen
vascular o presión arterial. Dichos cambios suelen
tener repercusiones más profundas sobre la perfu-
sión miocárdica o cerebral que en los sujetos con
reflejos cardiovasculares intactos. La presión arte-
759
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 37-1. Alteraciones en la uremia y respuesta a la diálisis

Líquidos y electrólitos Neuromusculares

Contracción y expansión de volumen (M) Fatiga (M)

Hipernatremia e hiponatremia (M) Desórdenes del sueño (P)
Hipercaliemia e hipocaliemia (M Cefaleas (M o P)
Acidosis metabólica (M) Alteraciones mentales (M)
Hiperfosfatemia e hipofosfatemia (M) Letargo (M)
Hipocalcemia (M) Asterixis (M)
Irritabilidad muscular (M)
Endocrinas y metabólicas Neuropatía periférica (M o P)
Síndrome de piernas inquietas (M o P)
Osteodistrofia renal (M o P) Parálisis (M o P)
Hiperparatiroidismo secundario (M o P) Mioclonías (M)
Intolerancia a la glucosa (M) Convulsiones (M o P)
Hiperuricemia (M o P) Coma (M)
Hipotermia (M) Calambres musculares (D)
Hipertrigliceridemia (P) Síndrome de desequilibrio dialítico (D)
Malnutrición calórico-proteica (M o P) Demencia dialítica (D)
Alteraciones del crecimiento y desarrollo (P)
Infertilidad y disfunciones sexuales (P) Dermatológicas
Amenorrea (P)
Palidez (M o P)
Pulmonares y cardiovasculares Hiperpigmentación (M o P)
Prurito (P)
Hipertensión arterial (M o P) Equimosis (M o P)
Insuficiencia cardiaca congestiva (M) Escarcha urémica (M)
Pericarditis (M))
Miocardiopatías (M o P) Gastrointestinales
Pulmón urémico (M)
Aterosclerosis acelerada (P o D) Anorexia (M)
Náuseas y vómitos (M)
Fetor urémico (M)
Gastroenteritis (M)
Úlcera péptica (M o P)
Hemorragia gastrointestinal (M, P o D)
Hepatitis (D)
Ascitis refractaria (D)

M = mejora con tratamiento y con diálisis.

P = puede persistir o progresar con diálisis.
D = se desarrolla después del inicio de la diálisis.

rial antes y después de la diálisis y los cambios se-
riados en el peso seco posdiálisis durante los 15
días previos a la cirugía suelen ser los dos mejores
indicadores del estado del volumen vascular.
Ojos, oído, nariz y garganta
El paciente en diálisis suele presentar alteracio-
nes oculares, ya sea en relación con la causa de la
insuficiencia renal (retinopatías diabéticas e hiper-
tensivas), con el tratamiento (cataratas esteroideas)
o con diversa patología intercurrente (conjuntivitis,
queratopatía en banda, efusiones conjuntivales).
Cerca del 25% tienen algún tipo de defecto de au-
dición, a veces en relación con usos repetidos y
prolongados de aminoglucósidos o furosemida, a
veces en relación a su enfermedad de base (nefritis
hereditarias tipo Alport), a veces sin una causa
clara. El uso de heparina y otros anticoagulantes
condiciona epistaxis frecuentes. El aliento tiene un
olor característico a pescado o a amoniaco, inclu-
so en pacientes bien dializados.

760
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
Piel y faneras
La piel tiene una coloración cenicienta caracte-
rística secundaria al depósito de pigmentos urémi-
cos. Además, puede estar pálida. Con la palma de
la mano en hiperextensión, las líneas palmares
dejan de estar coloreadas cuando la hemoglobina
plasmática cae por debajo de 6 g/dl.
A menudo la piel está seca, con aspecto liqueni-
ficado, pruriginosa y con lesiones de rascado.
Puede haber calcificaciones subcutáneas periarti-
culares que simulan tumores o artritis.
El varón puede presentar ginecomastia evidente
debido a la hiperprolactinemia, y las glándulas pa-
rótidas, submaxilares y sublinguales pueden estar
hipertróficas.
Tórax
Es crítico para establecer la situación del volu-
men extracelular y la adecuación de la ultrafiltra-
ción. Habitualmente existe expansión de volumen,
detectable por la distensión de las venas del cue-
llo, galope sistólico, roncus, sibilancias e hiperten-
sión.
La situación cardiaca puede cambiar muy rápi-
damente con la diálisis. Casi siempre existe un
soplo sistólico eyectivo en relación con la existen-
cia de la fístula de alto gasto (acceso vascular para
diálisis), insuficiencia mitral por dilatación del ven-
trículo izquierdo, anemia y desestructuración y
calcificación de la válvula aórtica. Cuanto más
proximal es la fístula, más audible es un soplo sis-
todiastólico sobre toda la región centrotorácica.
Es importante consultar las gráficas de las 4 o 5
últimas diálisis para valorar la estabilidad hemodi-
námica del paciente. Caídas bruscas y sistemáticas
de tensión durante las diálisis, con pulso paradóji-
co, obligan a descartar un taponamiento por peri-
carditis urémica.
Con frecuencia el paciente en programa de diá-
lisis presenta hiperventilación, a veces como fran-
ca taquipnea, a veces detectable sólo por la hipo-
capnia en una gasometría. En situación prediálisis,
puede implicar un cierto grado de insuficiencia
cardiaca por sobrecarga de volumen y aumento
urémico de la permeabilidad capilar pulmonar, es-
pecialmente si coexiste hipertensión arterial y ede-
mas. Sin embargo, en ausencia de auscultación pa-
tológica respiratoria, la presencia de taquipnea
debe sugerir la existencia de una acidosis metabó-
lica severa con compensación respiratoria. Es im-
portante detectarla, ya que de no ser corregida, la
inducción de la anestesia se acompaña indefectible-
mente de acidemia (por parálisis respiratoria transi-
toria) e hiperpotasemia (por la propia acidemia).
Abdomen
Las masas habitualmente identificables en el ab-
domen del paciente en diálisis son: hepatomegalia
(frecuente), esplenomegalia (rara), riñones (en el
caso de poliquistosis del adulto, siempre bilateral,
de convexidad inferior), colon y sigma (constipa-
ción por quelantes del fósforo o del potasio, diver-
ticulosis), riñones trasplantados no funcionantes
(habitualmente en fosas ilíacas, bajo una cicatriz
fácilmente identificable).
El abdomen agudo en un paciente en diálisis
plantea un diagnóstico especialmente difícil. Hay
un gran número de causas no quirúrgicas, a veces
indistinguibles de una peritonitis convencional: he-
morragia/rotura de un quiste renal, poliserositis de
las colagenosis, congestión hepática, hepatitis,
pancreatitis aguda, peritonitis química o bacteriana
en diálisis peritoneal, peritonitis por grampositivos
en el síndrome nefrótico. Por otro lado, los abdó-
menes agudos quirúrgicos pueden cursar de modo
larvado: isquemia intestinal, diverticulitis perfora-
da, colecistitis...
La diuresis en diálisis varía enormemente, y es
un dato de gran interés para el anestesista. Una ve-
jiga con diuresis inferior a 40 cc/día es una vejiga
fácil de infectar y traumatizar durante un sondaje
preanestésico, y es probable que dicha maniobra
sea innecesaria. Por el contrario, no sondar al ini-
cio de una intervención a un paciente con diuresis
residual superior a los 400 cc/día, puede compli-
car la intervención con la aparición sorprendente
de un globo vesical.
Hay que recordar que en situaciones de anuria
establecida no disponemos de examen de orina
para el diagnóstico de infección genitourinaria
(piocistitis) o de neoplasia nefrourológica. Por últi-
mo, el crecimiento prostático benigno o maligno
suele ser asintomático, porque en ausencia de diu-
resis, no hay sintomatología miccional.
Extremidades
El riego distal de las cuatro extremidades puede
ser marginal debido a la presencia de fístulas, tras-
plantes renales heterotópicos (vasos ilíacos), vascu-
lopatía diabética y arteriosclerosis. Los pulsos
deben ser buscados cuidadosamente. Pueden reco-
nocerse asimismo signos de robo crónico (piel
seca, atrofia muscular, frialdad, acrocianosis, mal
relleno ungueal) en presencia de fístulas con flujo
excesivo o con patología arterial distal, de hiper-
tensión venosa (obstrucción total o parcial venosa
proximal a la fístula, con edema y dolor local). En
tal caso, el color rojizo de la piel y la temperatura
elevada pueden llevar a la confusión con una celu-
761

litis. Puede existir neuropatía urémica distal y si-
métrica, que debe ser diferenciada del síndrome
del túnel carpiano. Las miopatías de origen osteo-
malácico o de origen esteroideo suelen ser proxi-
males y predominan a nivel de cuádriceps crura-
les. Por último, no es infrecuente encontrar
artropatía por necrosis aséptica o condrocalciono-
sis, que a veces plantea el diagnóstico diferencial
con una artritis séptica.
Examen neurológico
El tratamiento estable mediante depuración ex-
trarrenal no se acompaña habitualmente de ningu-
na sintomatología neurológica desde que, con la
introducción de la ósmosis inversa en el tratamien-
to del agua de diálisis, ha desaparecido la demen-
cia alumínica. Por tanto, cualquier síntoma neuro-
lógico durante la valoración preanestésica debe ser
considerado individualmente.
Es frecuente atribuir a la «encefalopatía urémi-
ca» todo tipo de signos y síntomas neurológicos
del paciente en diálisis que escapen a lo conven-
cional. Sin embargo, la encefalopatía urémica es
razonablemente fácil de diagnosticar. Sus síntomas
varían desde la confusión al coma, pasando por di-
versos grados de letargia y pérdida de memoria. La
asterixis y la incapacidad para sacar la lengua más
allá de la arcada dentaria son datos precoces ca-
racterísticos. Todos estos síntomas mejoran con la
diálisis; nunca hay focalidad neurológica; nunca
hay delirio o alteraciones en la línea del pensa-
miento o en la conducta. En urémicos avanzados
es asimismo frecuente la aparición de mioclonías y
«subsaltos» musculares, que generalmente respon-
den bien al uso de benzodiazepinas.
El síndrome de desequilibrio se caracteriza por al-
teración de la función mental, dolor de cabeza, agi-
tación y confusión rápidamente progresiva, aumen-
to de presión intraocular, aumento de presión en el
LCR, náusea, vómito, calambres, asterixis, mioclo-
nías y, excepcionalmente, psicosis, convulsiones y
TABLA 37-2. Diagnóstico diferencial del síndrome de desequilibrio intradiálisis
Desplazamientos transcelulares de electrólitos (Ca, Na, pH).
Correciones rápidas de acidosis severas.
Ultrafiltración excesiva.
Encefalopatía dialítica (aluminio).
Hemorragia intracraneal (heparina).
Reacciones adversas a fármacos (aciclovir).
Reacción psicótica.
Arritmias.
Hipercalcemia.
762
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
coma. Está relacionado con cambios rápidos (cam-
bios sustanciales en menos de media hora) en los
flujos de Na+, urea y osmoles entre la sangre y el lí-
quido cefalorraquídeo, y es típico aunque no exclu-
sivo de las primeras diálisis cuando éstas son muy
intensas. Puede complicar un posoperatorio cuando
es necesario iniciar diálisis en el mismo.
Sin embargo, también pueden verse otras altera-
ciones neurológicas durante la diálisis que simulan
un síndrome de desequilibrio. La tabla 37-2 pre-
senta un diagnóstico diferencial rápido del síndro-
me de desequilibrio intradiálisis.
En la mayoría de los casos, las alteraciones neu-
rológicas que aparecen en los pacientes en diálisis,
sin un sustrato orgánico identificable, obedecen a
una de estas tres causas:
— Intoxicación medicamentosa: característica-
mente el acyclovir oral, parenteral o tópico puede
condicionar un cuadro psicótico florido. Cefepima
(Maxipime), gabapentina (Neurontín), pueden con-
dicionar cuadros neurológicos abigarrados que res-
ponden sólo a la suspensión del fármaco.
— Sepsis por gérmenes gramnegativos con en-
dotoxemia, habitualmente de origen biliar o intes-
tinal; menos frecuentementes son las neumonías o
infecciones genitourinarias.
— Encefalopatía vascular sometida a bruscos
cambios de volemia durante la diálisis.
Por último, debe mantenerse un alto índice de
sospecha ante cualquier cuadro neurológico anor-
mal que siga a un traumatismo craneal, a veces mí-
nimo. El hematoma subdural es relativamente fre-
cuente entre pacientes hemodializados, sometidos
a anticoagulación sistémica tres veces por semana.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
EN LA CIRUGÍA PROGRAMADA
El paciente con insuficiencia renal crónica
puede ser sometido a intervenciones quirúrgicas
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

tanto de urgencia como electivas, siempre y cuan-

TABLA 37-3. Consideraciones preoperatorias a
do su equilibrio hidroelectrolítico basal se encuen- tener en cuenta en el paciente en hemodiálisis
tre asegurado con un tratamiento dialítico preope-
ratorio juicioso y agresivo (tabla 37-3). Volemia y tensión arterial.
Todos los pasos previos a la cirugía deben hacer- Osmolaridad y natremia.
se como de costumbre: entrenamiento respiratorio Potasemia.
previo con espirómetros incentivados, estabiliza- Estado ácido-base.
ción de peso seco y tensión arterial, preparación Calcio, magnesio y fósforo: situación neuromuscular.
del intestino, vaciado del estómago y minimización Hemostasia y coagulación.
de la ansiedad mediante una información adecua- Inmunidad e infecciones virales.
da, honesta y tranquilizadora. Aspectos psicológicos: información y consentimiento.
Es crucial haber tenido la ocasión de realizar
una diálisis preoperatoria adecuada. En pacientes
en hemodiálisis estable sometidos a cirugía electi-
va, es rutinario dializarles el día antes y el día des-
pués de la cirugía, con un baño pobre en K+. En
los pacientes con fallo renal agudo o en cirugías
urgentes, hay que tener en cuenta algunas consi-
deraciones especiales (véase más adelante).

Trastornos de la volemia TABLA 37-4. Hipotensión durante la hemodiálisis

Con peso inferior al peso seco

El paciente en diálisis está sometido a cambios Depleción de volumen prediálisis.
constantes en el volumen extracelular que llegan a Hemorragia aguda (p. ej. efecto de la heparina).
ser de hasta el 30%. Presión transmembrana inapropiadamente alta:
Durante la diálisis se elimina el exceso de agua Aumento de la presión venosa.
y sal ajustando la ultrafiltración al peso seco teóri- Monitor de presión venosa o líquido de diálisis
co estimado para el paciente. Dicho peso seco no defectuoso.
Cálculo incorrecto de la ultrafiltración.
es siempre fácil de estimar y debe ser ajustado con
Peso seco estimado inadecuadamente bajo.
frecuencia. Si un paciente adelgaza de modo inad- Características de la membrana alteradas.
vertido y no se modifica su peso seco, comienza a Cambio de líquidos de diálisis.
aumentar subrepticiamente su volumen extracelu- Diferentes lotes de líquidos de diálisis.
lar, y acabará desarrollando hipertensión o ede-
mas. Lo contrario ocurre si el paciente comienza a Con peso igual o superior al peso seco
mejorar su nutrición. Ultrafiltración excesivamente rápida:
Por ganancia excesiva de peso interdiálisis.
Aunque en la práctica totalidad de los casos de
Durante diálisis corta.
hipertensión en diálisis subyace una expansión Neuropatía autonómica:
de volumen como causa de la misma, lo contrario Diabetes mellitus.
no es cierto para la hipotensión. En la tabla 37-4 Neuropatía urémica.
se presentan las principales causas de hipotensión Betabloqueantes, fármacos antihipertensivos.
durante la diálisis tanto en pacientes con pesos por Vasodilatación:
debajo como por encima de sus pesos secos. Efecto del acetato del dializado.
La variación en el peso seco y en la tensión ar- Septicemia.
Reacción de hipersensibilidad.
terial pre- y posdiálisis como indicadores del esta- Síndrome del primer uso.
do del volumen extracelular, la medicación hipo- Prescripción de nitratos.
tensora y la diuresis residual son informaciones Asociada a una pobre respuesta adrenérgica.
críticas para el anestesista, que se le deben facilitar Desplazamientos transcelulares de líquido:
en la hoja prequirúrgica. Diálisis baja en sodio.
Tercer espacio:
Diálisis peritoneal.
Estados edematosos.
Trastornos de la tonicidad Alteraciones cardiacas:
Pericarditis, taponamiento cardiaco.
El paciente con IRT tiene una concentración Cardiopatía isquémica.
plasmática de urea que va desde el límite alto de Enfermedad miocárdica.
la normalidad hasta cifras más de 10 veces supe- Contractilidad cardiaca disminuida.
riores a lo normal. En condiciones de equilibrio Arritmias.

763
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

(período entre diálisis) la urea se distribuye por
igual en todo el agua corporal tanto intracelular
como extracelular, y no ejerce un poder osmótico
efectivo. En dichas condiciones, los determinantes
principales de la osmolaridad efectiva son la natre-
mia y la glucemia.
El síndrome de desequilibrio puede verse en diá-
lisis rápidas, altamente efectivas o con uremias
previas muy elevadas. Puede prevenirse mediante
diálisis programadas adecuadamente en la cirugía
electiva, pero es una amenaza a tener en cuenta en
la cirugía urgente, especialmente cuando dicha ci-
rugía debe llevarse a cabo en un paciente con IRT
que aún no ha entrado en el programa de diálisis
periódica, y requiere una primera diálisis urgente
preoperatoria. En tal caso el objetivo de la diálisis
debe ser corregir la posible hiperpotasemia, sin in-
tentar corregir por completo la acidosis, la uremia
o la sobrecarga de volumen (tabla 37-5).
Durante la diálisis se puede inducir hiponatre-
mia por dos mecanismos:
que en ausencia de diuresis la hiponatremia sólo
puede corregirse mediante diálisis.
La hiperglucemia es una complicación frecuente
en pacientes diabéticos con infecciones ocultas y en
los pacientes sometidos a diálisis peritoneal, al uti-
lizar siempre líquidos de diálisis hipertónicos para
compensar el flujo linfático peritoneal. En pautas
de diálisis con tiempos de permanencia prolonga-
dos, en pacientes con peritoneos con alta capa-
cidad de absorción, y en situaciones que cursan
temporal o definitivamente con aumento en la per-
meabilidad capilar de las serosas (peritonitis),
puede aparecer hiperglucemia si se utilizan líqui-
dos de diálisis muy hipertónicos. Aunque es más
frecuente en pacientes diabéticos, puede ocurrir
en pacientes sin diabetes conocida, pero con un
metabolismo periférico de glucosa comprometido.
Trastornos del potasio

— Error en la mezca automática de líquido de Hiperpotasemia

diálisis concentrado y agua.
— Error en el monitor de conductividad, en la
alarma de conductividad o en ambas.
Una concentración de Na+ en el dializado <125
mEq/l condiciona un síndrome de desequilibrio
precoz y severo. Una concentración de Na+ en el
dializado <110 mEq/l causa una hemólisis aguda
con hipoxemia e hiperpotasemia que pone en peli-
gro la vida del paciente.
Fuera de la diálisis, la hiponatremia crónica es
relativamente frecuente en relación con la ingesta
elevada de agua libre, y debe ser tenida en cuenta
durante las maniobras de inducción y manteni-
miento de la anestesia. Infundir sólo suero glucosa-
do en lugar de salino para «evitar la sobrecarga de
volumen» muchas veces se traduce en hiponatre-
mias severas que complican el posoperatorio, ya
Los pacientes con IRT están en riesgo permanen-
te de hiperpotasemia. La fiebre, la cirugía o el fra-
caso renal agudo aumentan el catabolismo y la
posibilidad de desarrollar hiperpotasemia. La he-
mólisis o la isquemia aumentan la destrucción tisu-
lar y el riesgo de hiperpotasemia.
El nivel de K+ prediálisis nunca debe ser superior
a 5,9 mEq/l. En dicho rango, no suele haber sínto-
mas, y generalmente no hay alteraciones electro-
cardiográficas. La monitorización de K+ prediálisis
después del fin de semana da la mejor idea del es-
tado de sobrecarga de K+ del paciente. En general,
no es una buena idea operar a un paciente en diá-
lisis el lunes, a no ser que se disponga de la posibi-
lidad de dializarle el domingo anterior por la tarde.
El K+ preoperatorio en la cirugía electiva no debe-
ría ser superior a 5-5,5 mEq/l, en previsión de los

TABLA 37-5. Factores que contribuyen al desarrollo de síndrome de desequilibrio

Cambios rápidos en la urea:

Niveles elevados de urea prediálisis.
Aclaramiento de urea del dializador elevado.
Hiponatremia relativa:
Concentración de sodio baja en el líquido del dializado.
Niveles elevados de sodio plasmático prediálisis.
Reducción de otros agentes osmóticos:
Hiperglucemia prediálisis.
Tratamiento previo con manitol.

764
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

aumentos intraoperatorios de K+ secundarios al uso Trastornos ácido-base

de relajantes musculares, manipulación y destruc-
ción tisular y transfusiones sanguíneas. Hay que re-
cordar que el K+ medido inmediatamente después
de la diálisis es poco fiable, ya que suele ser bajo
pero tiende a aumentar (rebote) en las primeras
horas.
Los efectos de la hiperpotasemia en el paciente
en diálisis son musculares y cardiacos, y en gene-
ral existe una buena correlación entre el nivel de
K+ y las alteraciones electrocardiográficas. Sin em-
bargo, ocasionalmente pueden faltar las alteracio-
nes electrocardiográficas típicas a pesar de existir
hiperpotasemia severa, en cuyo caso la única ma-
nifestación del riesgo vital existente es la debilidad
muscular.
En cuanto a la anestesia, y a la posible necesi-
dad de utilizar calcio i.v. para controlar una arrit-
mia por hiperpotasemia (véase más adelante), es
crítico incluir en la hoja preanestésica si el pacien-
te está tomando digoxina o no. En tal caso, los ni-
veles preoperatorios de K+ no deberían ser nunca
superiores a 4,5 ni inferiores a 4.
Hipopotasemia
La incidencia de hipopotasemia severa en el pa-
ciente en diálisis es inferior al 1%. En la tabla 37-6
se presentan las principales causas de hipopotase-
mia en diálisis.
De existir, la hipopotasemia debe ser corregida
por vía oral o i.v. antes de la cirugía, siempre de
modo conservador, a fin de evitar la hiperpotase-
mia si la corrección es excesiva.
En la tabla 37-7 se presentan las principales cau-
sas de alteraciones ácido-básicas en los pacientes
quirúrgicos.
Los trastornos metabólicos son discutidos en
otro capítulo de este libro, por lo que sólo haremos
algunas consideraciones sobre los trastornos respi-
ratorios.
Acidosis respiratoria
El paciente con IRT tiene el mismo riesgo de de-
sarrollar acidosis respiratoria perioperatoria que el
paciente con función renal normal (tabla 37-7). Sin
embargo, ni su capacidad tampón intracelular y
ósea, ni su respuesta renal a medio plazo son igua-
les, por lo que en general la acidemia que acom-
paña a la aparición de acidosis respiratoria es se-
vera.
La situación basal del paciente con IRT es de
moderada acidosis metabólica, por lo que mantie-
ne una moderada hiperventilación basal, con
PCO2 entre 30 y 35 mmHg. La inducción anestési-
ca, cirugía y período posoperatorio se acompaña
con frecuencia de acidemia por acidosis mixta: de-
fecto de bicarbonato, respuesta respiratoria inade-
cuada, duración excesiva de los relajantes muscu-
lares. La caída del pH puede determinar la
aparición de hiperpotasemia (tabla 37-8).
En el posoperatorio, la elevación de tensión ar-
terial, taquicardia, extrasistolia ventricular, o por el
contrario, hipotensión o bradicardia, deben plan-
tear la posibilidad de hipoventilación y acidosis
respiratoria. Si el paciente está respirando aire am-

TABLA 37-6. Causas de hipopotasemia en pacientes en diálisis

Descenso en la carga de potasio

Exógena: reducción en la ingesta de potasio.
Endógena: anabolizantes.

Incremento en la renovación del potasio

Líquidos de diálisis libres de potasio.
Recuperación del filtrado glomerular.
Uso de diuréticos en pacientes en diálisis con volumen de diuresis conservado.
Diarrea crónica, abuso de laxantes.
Vómitos.
Prescripción excesiva de resinas de intercambio iónico.

Desplazamientos del potasio al espacio intracelular

Corrección de la acidosis durante la diálisis.
Líquidos de diálisis con alto contenido en bicarbonato.
Líquidos de diálisis conteniendo glucosa, hiperalimentación, prescripción de insulina.
Prescripción de mineralocorticoides (pérdidas intestinales aumentadas).

765
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 37-7. Alteraciones ácido-base en el paciente quirúrgico

Acidosis respiratoria
Anestesia general.
Sobresedación.
Broncoespasmo (posextubación).
Edema pulmonar.
Laringoespasmo.
Hipoventilación por ventilación mecánica.
Hipoventilación debida a restricción por distensión abdominal o dolor debido a la herida quirúrgica.
Neumonía o síndrome del distrés respiratorio del adulto sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Alcalosis respiratoria
Hiperventilación debida al dolor, ansiedad, aprensión.
Hiperventilación mecánica.
Sepsis y fiebre.
Fallo hepático.
Lesión del sistema nervioso central.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neumonía.
Embolia pulmonar.

Acidosis metabólica
Acidosis con «anion gap» normal (hiperclorémica).
Diarrea.
Pérdida alcalina por el intestino delgado, vía biliar, y drenaje pancreático (fístula, tubos Cantor, tubos
Millerl-Abbott).
Ureterosigmoidostomía.
Derivaciones ileales urinarias.
Obstrucción del tracto posurinario.
Acidosis tubular renal.
Acidosis con anion gap elevado (hipoclorémica).
Cetoacidosis diabética.
Acidosis láctica.
Acidosis urémica.

Alcalosis metabólica
Pérdida de ClH debida a vómitos o sonda nasogástrica.
Tratamiento diurético (duréticos del asa).
Administración excesiva de bicarbonato sódico.
Administración de citrato sódico debido a transfusiones múltiples.
Alivio brusco de la hipercapnia crónica (hiperventilación mecánica del paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica con retención de CO2).

TABLA 37-8. Cambios en el K+ plasmático inducidos por el pH y HCO3

∆ K plasmático/pH plasmático
(mEq/l)/0,1 unidades

Cambios inducidos por el pH Media Rango

Acidosis metabólica
Ácidos minerales 0,7 +0,2 a + 1,7
Ácidos orgánicos 0
Acidosis respiratoria 0,1 +0,04 a +0,3
Alcalosis metabólica (infusión CO3HNa)
Hemostasis normal de K+ –0,3 –0,09 a –0,42
Hipercaliemia humana –1,3
Alcalosis respiratoria –0,25 –0,1 a –0,4

766
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

biente, a los síntomas de hipoventilación alveolar
se sumarán los de hipoxia, que pueden ser críticos
en los pacientes en diálisis por su anemia, situa-
ción de hiperdinamia (fístula A-V), arteriosclerosis
y frecuente patología coronaria asociada.
Alcalosis respiratoria
En el posoperatorio, la hiperventilación por dolor,
ansiedad, temor o por ventilación asistida excesiva
es común y habitualmente sin consecuencias.
La única excepción la constituyen los pacientes
con déficit en su riego cerebral, en los que la vaso-
constricción que acompaña a descensos en la
PCO 2 por debajo de 30 mmHg pueden causar
daño cerebral irreversible.
Una complicación añadida de la alcalosis respi-
ratoria es la reducción en el calcio ionizado, con
tendencia a la tetania, por lo que debe ser espe-
cialmente buscada y corregida en los pacientes in-
tervenidos de hiperparatiroidismo secundario y en
aquellos que están sometidos a tratamiento con di-
goxina.
Trastornos del calcio, fósforo y magnesio
En un paciente en programa de hemodiálisis es-
table es poco probable que la hipocalcemia, hiper-
fosforemia o las posibles alteraciones del magnesio
determinen situaciones de riesgo intraoperatorias
por sí mismas.
La hipocalcemia puede plantear problemas de
tetania, laringoespasmo o convulsiones en los pa-
cientes con IRC avanzada que aún no han empe-
zado diálisis, en situaciones de acidosis metabóli-
ca preoperatoria o intraoperatoria que requieran
infusión de bicarbonato, y en situaciones de hiper-
ventilación inadvertida o buscada ex-profeso por
cualquier motivo. Es excepcional que la hipocalce-
mia plantee problemas durante la cirugía del hi-
perparatiroidismo secundario, debido a la persis-
tencia de los niveles circulantes de PTH durante el
acto quirúrgico. En cambio, la hipocalcemia será
la regla en las horas siguientes. Cuando aparece,
además de tetania puede aparecer disfunción mio-
cárdica. Ésta puede ser la única manifestación si el
paciente está sometido, como es habitual, a relaja-
ción muscular farmacológica durante la cirugía. En
la tabla 37-9 se presentan las causas más frecuen-
tes de hipocalcemia en diálisis.
Los trastornos del magnesio y del fósforo no sue-
len plantear problemas agudos relevantes durante
la anestesia o la cirugía, aunque deben ser tenidos
en cuenta en el período posoperatorio si es preciso
establecer nutrición parenteral, o recurrir a técni-
cas continuas de depuración extrarrenal. En ambos
casos debe realizarse una monitorización de sus
niveles cada 48 horas.
Por último es necesario recordar la condición
impuesta por la osteodistrofria en los pacientes con
IRT. La mayor fragilidad ósea dificulta la osteosín-
tesis en las cirugías ortopédicas y aumenta el ries-
go de fracturas patológicas costales o vertebrales
durante cirugías de larga duración o en las que son
necesarias posturas forzadas. Mención especial
requiere la necesidad de hiperextensión en la ciru-
gía de cuello que puede plantear problemas a nivel
de la columna cervical (fig. 37-1): la movilización

TABLA 37-9. Hipocalcemia en pacientes en diálisis

Pérdida de calcio aumentada

Líquidos de diálisis pobres en calcio.
Esteatorrea.

Descenso en la ingesta de calcio

Cambios en la dieta con disminución en la ingesta de calcio.
Bajas dosis de calcio o vitamina D.
Deficiencia de vitamina D activa.
Disminución en la absorción gastrointestinal.

Pérdidas de calcio
Resistencia a la PTH
Debida a la uremia.
Debida a deficiencia de magnesio.
Posoperatorio de una paratiroidectomía («hueso hambriento»).
Hiperfosfatemia (sobrecarga reciente).
Hipoalbuminemia (calcio iónico normal).
Alcalosis (calcio iónico bajo).

767
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

FIG. 37-1. Radiografía de húmero y cortes tomográficos cervicales altos de una paciente portadora de una severa os-
teodistrofia renal. La existencia de una geoda en la apófisis odontoides con alteración incipiente de la cortical ósea plan-
teaba un alto riesgo a la maniobra de hiperextensión del cuello, necesaria para la paratiroidectomía. Fue preciso cons-
truir un molde especial para la inmovilización del cuello durante la relajación muscular e intubación de la paciente.

de un paciente urémico bajo relajación muscular
debe realizarse con extremo cuidado.
Trastornos hematológicos: anemia y coagulación
Anemia
La anemia es frecuente entre los pacientes con
IRT, muchos de los cuales tienen hematócritos
entre 20 y 25%. La causa más habitual es un de-
fecto en la producción de glóbulos rojos debido a
la producción inadecuada de eritropoyetina por el
riñón. En la enfermedad renal terminal, los pacien-
tes tienen niveles de eritropoyetina normales para
los individuos sanos, pero inadecuadamente bajos
para su grado de anemia. Por otro lado, están so-
metidos a pérdidas frecuentes de sangre por el
tracto gastrointestinal, menstruación, múltiples de-
terminaciones analíticas, eventual rotura o coagu-
lación del circuito de diálisis o hemólisis. Un pa-
ciente estable en diálisis pierde por término medio
2,5 litros de sangre al año.
El tratamiento de la anemia incluye la correc-
ción de cualquier trastorno subyacente, la reposi-
ción de los depósitos de hierro si hay depleción de
ellos mediante el aporte de hierro i.v. y eritropoye-
tina recombinante. Las pautas específicas de repo-
sición de hierro y administración de eritropoyetina
pueden verse en otros capítulos de este libro.
La administración de eritropoyetina recombi-
nante no sólo permite reducir hasta casi eliminar la
necesidad de trasfusiones, sino que además reduce
la morbilidad asociada a las mismas: infecciones
virales, reacciones transfusionales, sobrecarga de
hierro. Otros beneficios derivados del uso de eri-
tropoyetina han sido la normalización del tiempo
de sangrado, la mejoría del estado general y una
mayor tolerancia al ejercicio y al estrés.
No debería ser aceptable emprender una cirugía
electiva con un hematócrito inferior al 32%.
Coagulación
Los pacientes con uremia tienen aumentado el
tiempo de sangrado, incluso aunque sus tiempos
de protrombina y tromboplastina y su recuento
plaquetario sean normales, por lo que dicha deter-
minación debe incluirse en la rutina preoperatoria
del paciente urémico, especialmente en cirugía ur-
gente. En cirugía programada, la pérdida sanguí-
nea secundaria a la disfunción plaquetaria es rara
si el paciente está bien dializado. En caso extremo,
una infusión de desmopresina a 0,4 µg/kg de peso
puede corregir transitoriamente el tiempo de san-
grado aumentado. La disfunción plaquetaria más
significativa parece ser una baja liberación de fac-
tor 3, que se traduce en un defecto en la agrega-
ción y adhesividad plaquetaria, y que ha sido
puesto en relación con la presencia de ácido
guanidinosuccínico (toxina urémica de peso mo-
lecular mediano identificable en el plasma uré-
mico).

768
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

La anticoagulación con heparina durante la diá-
lisis combinada con una función plaquetaria anor-
mal puede predisponer a los pacientes a epistaxis,
hemopericardio, hemorragia intracraneal tras míni-
mos traumas, sangrados retroperitoneales y otras
complicaciones. La vida media de la heparina só-
dica es de 4 horas, por lo que si sólo se pauta al
inicio de la diálisis, la cirugía puede llevarse a
cabo a las 2 o 3 horas de haber terminado la he-
modiálisis. Sin embargo, las diálisis programadas
el día antes y después de la cirugía minimizan el
riesgo de sangrado.
El cirujano debe conocer el tipo y dosis de anti-
coagulación utilizada en previsión del fenómeno
conocido como «rebote» de la heparina. Si es ne-
cesario revertir la anticoagulación por heparina se
debe usar protamina, a una dosis equivalente en
peso al 85% de la heparina administrada (0,85 mg
de protamina por cada miligramo de heparina). Se
pude iniciar una perfusión i.v. lenta de protamina
hasta que el tiempo parcial de tromboplastina sea
adecuado o hasta que el campo quirúrgico esté
seco. En cualquier caso, no es aconsejable la per-
fusión de la dosis completa de protamina en bolo,
por el riesgo cardiaco asociado a la maniobra.
En ocasiones el paciente está sometido a trata-
miento con dicumarínicos por diversos problemas
(tabla 37-10). Probablemente la actitud más juicio-
sa es sustituir en un plazo de 48-60 horas la anti-
coagulación oral por anticoagulación parenteral
con heparina, revirtiendo si fuese necesario el
efecto de los dicumarínicos con vitamina K y plas-
ma fresco congelado. La reciente introducción de
complejo protrombínico humano liofilizado y par-
cialmente activado (Protromplex®, Baxter), permite
revertir en minutos una anticoagulación por dicu-
marínicos con riesgo trombótico mínimo, y sin
apenas sobrecarga de volumen, ya que el comple-
jo liofilizado y reconstituido en 10 o 20 ml propor-
ciona una eficacia similar a la de 6-8 unidades de
plasma. Sólo excepcionalmente será necesario re-
currir a la vitamina K, al plasma fresco congelado
o al Protromplex® en el quirófano en pacientes con
el tiempo de protrombina anormalmente alargado.
El riesgo de sangrado aumenta en las cirugías
que implican disección retroperitoneal con cirugía
sobre la aorta abdominal o las arterias ilíacas: tras-
plante renal, aneurismectomías, bypass aortoilí-
acos, etc. En dichas circunstancias la existencia y
evolución de un sangrado retroperitoneal puede
seguirse por la caída inexplicada del hematócrito,
descenso de las cifras de hemoglobina, maniobras
del psoas positivas y borramiento radiológico de la
líneas del psoas. La confirmación requiere, la ma-
yoría de las veces, la realización de otras técnicas
de imagen: ecografía o TAC. Al programar una ci-
rugía de este tipo, es imperativo añadir al estudio
de coagulación preoperatorio la determinación de
un tiempo de sangrado y una determinación basal
de hemoglobina.
La mejor prevención del sangrado intraoperato-
rio sigue siendo, no obstante, una buena técnica
dialítica preoperatoria.
Trastornos inmunológicos
La susceptibilidad a la infección es una fuente
potencial de riesgo, tanto para el paciente como
para el cirujano y anestesiólogo. Las hepatitis B y C
tienen una elevada prevalencia entre los pacientes
con IRT debido a la política de trasfusiones seguida
en nuestro país en los años ochenta. Aún hoy, a
pesar de la reducción en el número de transfusio-
nes logradas con la introducción de la eritropoyeti-
na, ambas hepatitis presentan una incidencia anual
considerable. El anestesiólogo debe tener especia-
les precauciones durante la intubación endotra-
queal y usar gafas protectoras para evitar la conta-
minación desde la saliva del paciente, así como la
exposición innecesaria a contaminantes sanguí-
neos, agujas, equipo de aspiración, sondas, etc.

TABLA 37-10. Indicaciones más habituales de anticoagulación oral en los pacientes en diálisis

— Prótesis valvulares intracardiacas.

— Prótesis intravasculares tipo Stent.
— Micocardipatías dilatadas.
— Fibrilación auricular con factor de riesgo de embolización.
- Embolias previas.
- Valvulopatía reumática.
- Edad >60 años.
- Fibrilación auricular paroxística.
— Catéteres de diálisis permanentes con diátesis trombótica.
— Fístulas protésicas con diátesis trombótica.
— Arteriopatía coronaria o periférica no revascularizable.

769

La infección local de la herida y la sepsis siguen
siendo las complicaciones infecciosas más fre-
cuentes en el paciente urémico. En nuestra prácti-
ca sólo utilizamos profilaxis antibiótica en la im-
plantación de material exógeno (trasplante renal) o
protésico.
Un caso especial es el de la cirugía en pacientes
bajo tratamiento crónico con esteroides, con tras-
plante o sin él, en los que la supresión adrenal
puede condicionar una insuficiencia suprarrenal
durante la cirugía. En dichos casos nuestra práctica
es la de administrar 40 mg de metilprednisolona la
noche anterior a la cirugía, y 60 mg más durante la
inducción anestésica.
Aspectos psicológicos
El efecto emocional del fracaso renal, la depen-
dencia de una máquina o de un procedimiento, la
larga espera por un trasplante renal son hechos
que modifican y matizan los aspectos somáticos de
los pacientes urémicos. Su ajuste a largo plazo a la
diálisis y su capacidad de reserva para hacer frente
a crisis agudas determina su reacción tanto ante
una cirugía programada como urgente. El aneste-
siólogo debe ser consciente de estas peculiarida-
des durante la visita preanestésica o en los minutos
que preceden a la inducción anestésica.
Reacción de ajuste a la diálisis crónica
La dependencia sanitaria del paciente urémico
provoca una respuesta emocional significativa ante
un contratiempo agudo. Las realidades asociadas a
la diálisis: trastorno sociofamiliar, cansancio, dolo-
res, impotencias y desilusión crónica condicionan
un gran estrés con dosis no desdeñables de miedo y
rechazo hacia el medio hospitalario. Las tendencias
actuales en los criterios de inclusión de diálisis han
cambiado en los últimos años, con una gran canti-
dad de pacientes que inician diálisis con más de 65
años, y que a los problemas anteriores añaden in-
certidumbres familiares y económicas y comorbili-
dad neurológica y cardiovascular considerable.
La enfermedad aguda que requiere cirugía suele
tener el efecto de «gota que colma el vaso», alte-
rando una adaptación a la diálisis crónica ya de
por sí precaria. A toda crisis médico-quirúrgica le
sigue otra psiquiátrica.
La información previa a la cirugía, dando al pa-
ciente la posibilidad de expresar sus síntomas y
miedos, ayuda a desligar ambos procesos, agudo
y crónico, para enfrentar en mejores condiciones
al primero.
770
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Ansiedad por el acceso vascular
Es raro el paciente que no haya presentado
algún problema en relación con su acceso vascu-
lar: trombosis, reconstrucciones quirúrgicas, infec-
ciones, hemorragias agudas en sitios de punción,
etcétera. Asimismo, es perceptible la ansiedad del
equipo médico relativa a los pacientes que, perdi-
dos o utilizados todos los territorios potenciales
para nuevos accesos, ven progresivamente reduci-
das sus alternativas de diálisis. La fístula se con-
vierte en el foco principal de atención, verdadero
vínculo físico con su supervivencia. Los posibles
problemas con la fístula, reales o imaginarios, du-
rante la cirugía a menudo despiertan reacciones
desproporcionadas que pueden sorprender al anes-
tesista. Utilizar unos minutos en tranquilizar al pa-
ciente, mostrándole comprensión y preocupación
por la protección de la fístula, disminuye de modo
importante su estrés en el quirófano.
Consentimiento informado y rechazo a la terapia
El paciente en diálisis es sometido con frecuen-
cia a procedimientos agresivos y cruentos (biopsias
renales y hepáticas, arteriografías, cateterismos,
flebografías, construcción y reparación de fístulas,
paratiroidectomías, reparación de túneles carpia-
nos) que intuyen acertadamente relacionados con
su enfermedad y su tratamiento. No es infrecuente
que los pacientes experimentados cuestionen con
frecuencia las indicaciones de tratamientos, proce-
dimientos o cirugía. Algunos clínicos han aventu-
rado la impresión de un pronóstico mejor entre
dichos individuos que entre los que adoptan acti-
tudes más dependientes.
Sin embargo, también existe el rechazo autodes-
tructivo que en situaciones críticas (necesidad de
un nuevo acceso vascular, cambio de hemodiálisis
a diálisis peritoneal) puede ser dramático.
Es interesante llamar la atención sobre el fenó-
meno del «trasplante fracasado»: los pacientes en
diálisis dejan de ver a sus compañeros de diálisis
cuando reciben trasplante; si el trasplante va bien,
el paciente no vuelve a su unidad de diálisis, pero
si fracasa, la vuelta se vive como un fracaso de la
técnica por el paciente y por su grupo de compa-
ñeros, creando una trasferencia negativa hacia el
propio trasplante.
No siempre es posible ni sencillo distinguir
aquellas respuestas que son fruto de una decisión
adulta, libre e independiente, de aquellas modifi-
cadas por una reacción inadecuada a un problema
agudo y reversible. El consentimiento informado
en el paciente urémico debe hacerse siempre, res-
petando los principios éticos de autonomía, inde-
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
pendencia, beneficencia y no maleficencia, así
como las implicaciones legales derivadas de la de-
cisión final del paciente, sin perder de vista las
consideraciones hechas previamente.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS EN
LA CIRUGÍA URGENTE
El cuidado dialítico del paciente urémico antes y
después de la cirugía depende de su situación pre-
via:
1. Fracaso renal agudo o subagudo, con ins-
tauración rápida de la uremia.
2. Fracaso renal crónico con uremia estableci-
da que aún no ha iniciado diálisis.
3. Trasplante renal que vuelve a diálisis por re-
chazo o disfunción del injerto.
4. Fracaso renal crónico, estable en régimen
de diálisis periódicas.
Las consideraciones preoperatorias realizadas
en los párrafos precedentes se refieren principal-
mente al cuarto supuesto, cuando el paciente que
presenta un problema quirúrgico tiene pocos o
ningún síntoma urémico. En dicha situación, la
diálisis preoperatoria tiene como finalidad:
— Mantener una urea plasmática inferior a
100-160 mg/dl.
— Mantener una creatinina plasmática inferior
a 8-10 mg/dl.
— Mantener un potasio plasmático inferior a
5-5,5 mEq/l.
— Mantener un bicarbonato plasmático supe-
rior a 20 mEq/l y un pH no inferior a 7,32.
— Mantener un hematócrito no inferior al 30-
32%.
— Evitar la sobrecarga de volumen, especial-
mente si es previsible la necesidad de trasfundir
sangre o plasma durante la cirugía.
TABLA 37-11. Tratamiento farmacológico de la hiperpotasemia
Fármaco
Gluconato cálcico
Salbutamol
Glucosa e insulina
Insulina cristalina: 5 U i.v./15 minutos
CO3HNa
Resin calcio
Sin embargo, la cirugía del paciente urémico no
siempre permite una programación adecuada, ni
se lleva a cabo en las condiciones cuasi óptimas
del paciente en diálisis periódica.
En general, cuanto más rápida es la velocidad
de instauración de la uremia, los síntomas específi-
cos aparecen con valores más bajos de urea, crea-
tinina y potasio y más altos de bicarbonato, por lo
que será necesario estrechar la vigilancia y moni-
torización durante la cirugía.
Si es necesaria la cirugía urgente y el paciente
aún no ha iniciado diálisis o la diálisis no es posi-
ble antes de la cirugía, deben ponerse en marcha
todas las medidas posibles para corregir la situa-
ción hidroelectrolítica antes de la inducción anes-
tésica.
Se debe ser especialmente agresivo en pacientes
hipercatabólicos, sépticos, con traumatismos o
quemaduras, porque van a presentar rápidas eleva-
ciones en el potasio plasmático. La infusión de cal-
cio i.v. (5-10 ml de cloruro cálcio al 10% o 40-60
ml de gluconato cálcico en 5-30 minutos) antago-
niza los efectos cardiopléjicos de la hiperpotase-
mia y permite instituir otras medidas (tabla 37-11):
— Agonistas β: la inyección subcutánea de una
ampolla de salbutamol induce redistribución intra-
celular del potasio plasmático en un plazo de
pocos minutos y reduce de modo temporal su con-
centración plasmática en 0,5-1 mEq/l. El principal
efecto secundario de esta maniobra es la taquicar-
dia y el aumento de gasto cardiaco que pueden ser
deletéreos en ciertas circunstancias.
— Bicarbonato sódico: 44 mEq i.v. (250 ml de
bicarbonato 1/6 M; 44 ml de bicarbonato 1 M) en
5-20 minutos, y suero glucosado 250 ml al 20%
con 10-25 U de insulina cristalina i.v. infundidos
en 30 minutos, corrigen la hiperpotasemia secun-
daria a acidosis y redistribuyen el potasio hacia el
compartimiento intracelular. La hiperventilación
mecánica tiene similares efectos. El efecto se inicia
en 15-30 minutos y dura 4-6 horas, tiempo habi-
Dosis Inicio de la acción
10-30 ml de solución al 10% Pocos minutos
1 ampolla subcutánea Pocos minutos
Glucosa: 25-50 g/h en 15-30 minutos
goteo i.v. continuo
44-132 mEq 4 horas
Enema (50-100 g) 60 minutos
Oral (40 g) 120 minutos
771

tualmente suficiente para una cirugía de corta du-
ración, pero requerirá una diálisis inmediatamente
después de la misma.
— Resinas intercambiadoras de potasio por cal-
cio (Resin Calcio®) o por sodio (Resin Sodio®, Ka-
yeselate®) a dosis de 40 g en 100 ml de lactulosa
por vía oral, o a dosis de 40 g en 200 ml de agua
(o lactulosa o manitol 20%) por vía rectal logran
inducir de modo efectivo un balance negativo de
potasio, pero el efecto puede tardar más de una
hora en ser visible. Puede repetirse cada 3 o 4
horas. A ser posible, este método debe evitarse en
el periodo posoperatorio inmediato por el riesgo
potencial de necrosis de colon.
Si la urgencia es relativa y la cirugía puede retra-
sarse 4-6 horas, se debe considerar la posibilidad
de instaurar una diálisis aguda, con todas las pre-
cauciones descritas previamente (fig. 37-2). Por
otro lado, si el fracaso renal aparece en el posope-
ratorio y no es reversible, la diálisis debe iniciarse
tan pronto como sea posible.
Un problema distinto lo plantean aquellos pa-
cientes que son portadores de una insuficiencia
renal avanzada pero que aún no han iniciado diá-
lisis y requieren una intervención quirúrgica urgen-
te. Los pacientes con rechazo crónico de un tras-
plante renal entran en esta categoría. La mayoría
de las veces este tipo de pacientes puede afrontar
la cirugía sólo con un manejo conservador de lí-
quidos y electrólitos. La excepción surge cuando el
proceso que requiere la cirugía acelera el catabo-
lismo o condiciona una acidosis o hiperpotasemia
que hacen aconsejable la diálisis. En cualquier
caso, el anestesista debe estar siempre prevenido
contra la posible aparición de una complicación
urémica intraoperatoria.
En la tabla 37-12 se proponen las cuestiones
que, a nuestro entender, deberían quedar recogidas
de modo conciso y fácilmente accesible para el
anestesiólogo en todo paciente urémico que vaya a
ser sometido a anestesia y cirugía programada o ur-
gente.
Por último, pero no por ello menos importante,
es necesario tener en cuenta que en la mayoría de
las cirugías no programadas, y el trasplante renal
se incluye entre ellas, el paciente se encuentra en
situación de «estómago lleno», con riesgo de aspi-
ración pulmonar y neumonitis química por el con-
tenido ácido del estómago. Puede ser una práctica
adecuada en aquellas situaciones en las que la ci-
rugía no puede retrasarse, la administración de
ranitidina 300 mg i.v. u omeprazol 50 mg i.v. y ci-
saprida o metoclopramida i.v. para acelerar el va-
ciado gástrico y reducir la acidez del medio.
772
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
MANEJO INTRAOPERATORIO:
CONSIDACIONES ANESTÉSICAS
Ciertas condiciones de estos pacientes determi-
nan la elección de la técnica anestésica a utilizar:
— Necesidad de cirugía urgente en el paciente
no dializado o inadecuadamente preparado.
Consideraciones farmacológicas relativas a la
inducción y mantenimiento de la anestesia y al uso
de relajantes musculares.
— Alteraciones hidroelectrolíticas y hemodiná-
micas incluso en los pacientes bien dializados.
Además, hay que tener en cuenta algunas conside-
raciones que hacen peculiar al enfermo urémico
en la sala de operaciones: las venas periféricas ac-
cesibles para la canulación son preciosas, infre-
cuentes y difíciles de encontrar; la fístula arteriove-
nosa (A-V) no debe usarse, salvo en casos de
extrema urgencia, para la administración i.v. de
fármacos por el riesgo de flebitis y trombosis; la
presión arterial puede ser difícil de medir, incluso
con manguitos automáticos con Doppler debido a
los múltiples accesos vasculares funcionantes o
trombosadas en extremidades superiores. Nunca
debe monitorizarse en la misma extremidad que la
fístula arteriovenosa.
— Igualmente se debe considerar la disfunción
plaquetaria y la acción residual de la heparina en
los pacientes dializados, que aumenta el riesgo de
sangrado cuando se indica una técnica anestésica
regional y aunque la unión a las proteínas está dis-
minuida, lo que puede aumentar la potencia de los
anestésicos locales, este efecto suele contrarrestar-
se con el incremento del aclaramiento hepático
debido a la situación hiperdinámica que suele
acompañarlo.
En este apartado pasamos revisión a algunas de
estas peculiaridades, que consideramos relevantes
desde el punto de vista de la anestesia:
— Monitorización.
— Control de agua, coloides y cristaloides.
— Anestésicos.
— Relajantes musculares.
— Analgésicos.
— Antiarrítmicos.
— Antihipertensivos intravenosos.
Monitorización
Con respecto a la monitorización intraoperato-
ria, deben tenerse en cuenta algunas particularida-
des:
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS

FIG. 37-2. En la parte superior se presenta un ECG de un varón admitido a la sala de urgencias del hospital con una
cifra de potasio plasmático de 9,17 mEq/l. Obsérvese el aspecto picudo y simétrico característico de la onda T en las de-
rivaciones precordiales y el alargamiento del PR en las derivaciones polares inferiores. En la parte inferior se presenta el
ECG del mismo paciente realizado dos horas después, tras una hemodiálisis aguda.

773
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 37-12. Propuesta de hoja preoperatoria para anestesia en el paciente urémico

Insuficiencia renal. Hoja preoperatoria para anestesia

Nombre:
N.o de cama:
Servicio:
Diagnóstico:
Intervención propuesta:
Consentimiento informado: (sí, no, comentarios):

Antecedentes:
¿Anestesia general previa? No Sí Incidencias:
¿Alergias conocidas? No Sí Alergias:
Tiempo previo en diálisis
Diuresis residual No Sí Volumen estimado:
Patología asociada
Respiratoria No Sí Patología:
Cardiológica No Sí Patología:
Musculoesquelética No Sí Patología:
Digestiva No Sí Patología:
Otros
Medicación actual: (¡hipotensores!, ¡antidepresivos! ¡digoxina!).

Situación preoperatoria:
Patología intercurrente activa en el momento de la cirugía:

Última diálisis: Fecha: Hora: Duración:

Ultrafiltración: Heparina:
Acceso vascular activo: Tipo: Localización:

Tres últimas diálisis:

Pesos secos:
TA prediálisis:
TA posdiálisis:
T o C:
Última analítica:
Fecha y hora:
Urea: Creatinina:
Na: K: HCO3: pH:
Hemograma: Eritrocitos: Hgb: Hto:
Leucocitos: Plaquetas:
Coagulación: Actividad de protombina: INR: APTT: Fibrinógeno:
Tiempo de sangrado:
EKG, radiografías de tórax y de abdomen (si está indicado):
Medidas extraordinarias preoperatorias.

— La presión venosa central (PVC) con frecuen-
cia está artefactada debido a la existencia de una
fístula A-V de alto flujo, al frecuente aumento de
presión intratorácica o al derrame pericárdico no
infrecuente en estos pacientes. Mientras que una
PVC baja en general indica siempre un bajo llena-
do derecho, una PVC normal o alta puede estar
condicionada por muchos factores. En presencia
de hipotensión y una PVC de 6 cm de agua es pro-
bable que exista hipovolemia. Es más importante
la respuesta de la PVC a las distintas maniobras
que su valor absoluto.
Sin embargo, la monitorización de la PVC impli-
ca cateterizar una vena central, eventualmente ne-
cesaria para la construcción de futuros accesos ve-
nosos. La cateterización de la vena subclavia debe
evitarse siempre, ya que su oclusión o estenosis
—observable hasta en el 60% de los casos tras este
procedimiento— impide la realización de accesos
vaculares en el brazo ipsilateral, y la yugular utili-
zarse sólo cuando las condiciones del paciente
o de la cirugía implican tal riesgo hemodinámico
que los beneficios de la monitorización superan
los inconvenientes de perder los futuros accesos

774
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
vasculares sobre dicha vena, o cuando se prevee
una estancia prolongada en la unidad de cuidados
intensivos (fig. 37-3). En cualquier caso, es impor-
tante extremar las medidas de asepsia durante la
colocación de catéteres intravenosos en los que se
estima una permanencia superior a 24 horas.
Todo ello es aplicable a la inserción de un cate-
ter en la arteria pulmonar en situaciones clínicas
que requieran la monitorización de los parámetros
hemodinámicos de pacientes con grave compro-
miso de la funcion miocárdica. Si bien siempre
debe valorarse la relación riesgo-beneficio de su
indicación.
— La cateterización de la arteria radial pocas
veces está indicada en los pacientes con IRT, por
ser útil en la construcción de accesos vasculares a
nivel de la muñeca y del antebrazo, y por el eleva-
do riesgo de sangrado local. Una cateterización
desafortunada de la arteria radial obliga a dirigirse
a la flexura del codo o a la axila la próxima vez
que sea necesario realizar un acceso vascular en
dicho brazo.
FIG. 37-3. Flebografía proximal del brazo derecho de
un paciente con insuficiencia renal avanzada prediálisis.
La existencia de una estenosis severa y asintomática del
tronco braquicefálico derecho impidió realizar un acce-
so vascular en dicha extremidad. El paciente había sido
portador de un catéter intravenoso en la yugular interna
derecha durante una cirugía previa.
Es preferible obtener gasometrías de la arteria fe-
moral si la disposición del campo operatorio lo
permite, y tener prevista dicha eventualidad.
La monitorización de la tensión arterial debe ha-
cerse por esfigmomanometría manual o automáti-
ca, en una extremidad distinta a la de la fístula.
— La fístula A-V debe ser protegida desde el
inicio de la intervención, y a ser posible no debe
ser utilizada durante la misma. Sin embargo, en
caso de necesidad o urgencia equivale a una vía
arterial rápidamente accesible. En caso de ser utili-
zada, deben extremarse las precauciones para evi-
tar dañar la pared posterior de la vía y, en caso de
requerir hemostasia, evitar colapsar por completo
la fístula al ejercer compresión.
Agua, coloides y cristaloides
La hipotensión durante la cirugía es probable-
mente el episodio no quirúrgico responsable de
mayor morbimortalidad perioperatoria: al riesgo
de trombosis de la fístula se añaden el de isque-
mia intestinal, cerebral y cardiaca en pacientes en
los que una arteriosclerosis severa suele ser la
norma.
El paciente recién dializado suele llegar al qui-
rófano hipotenso debido a la reducción del volu-
men plasmático. En las horas siguientes se produ-
cirá un relleno transcapilar y la tensión arterial se
normalizará o se elevará por encima de los valores
normales.
Si existe sepsis o disfución cardiaca o autonómi-
ca, frecuente entre los pacientes urémicos de más
edad, la hipotensión puede ser más severa y dura-
dera.
Todos los agentes anestésicos que más adelante
se discuten pueden causar hipotensión. Por ello, el
manejo intraoperatorio óptimo de líquidos para el
mantenimiento de una presión arterial normal
puede requerir aumentar el volumen plasmático
con coloides (albúmina) y cristaloides (suero fisio-
lógico).
La albúmina ofrece ventajas sobre otros expan-
sores no metabolizables por su moderada vida
media, que evita las complicaciones cardiocircula-
torias esperables de una expansión excesiva con
dextranos, relativamente difíciles de dializar o me-
tabolizar.
Aunque el suero salino empleado sin precau-
ción puede causar hipervolemia y conlleva el ries-
go de edema pulmonar, preferimos su uso al de
otros cristaloides como la solución láctica de Rin-
ger. La presencia de lactato en esta última puede
causar lactoacidosis en pacientes con insuficiencia
hepatocelular moderada, así como alcalosis de re-
775

bote en aquellos pacientes en los que el lactato es
metabolizado a bicarbonato, con vasoespasmo
central y depresión respiratoria en el posoperatorio
(véase «trastornos acidobásicos» en las «Conside-
raciones preoperatorias en la cirugía programa-
da»). La solución de Ringer lleva además K+, inne-
cesario por regla general durante la cirugía del
paciente en diálisis.
El uso de suero glucosado tampoco está exento
de riesgos. Una vez metabolizada la glucosa, el
agua libre restante se reparte en el volumen hídri-
co del organismo y es poco útil para mantener el
volumen circulatorio. En cambio, diluye el volu-
men extracelular, que contribuye a agravar una po-
tencial hiponatremia y que la falta de función renal
perpetuará hasta la próxima diálisis. El suero glu-
cosado debe utilizarse preferentemente en peque-
ñas cantidades, para mantener permeables las vías
de infusión y como vehículo para la administra-
ción de medicación.
Como norma general, no es necesario nunca su-
plementar con K+ los sueros utilizados intraopera-
toriamente, aunque puede haber excepciones
(véase «hipopotasemia» en «Consideraciones preo-
peratorias en la cirugía programada»).
En relación con el posible desarrollo de hiperpo-
tasemia aguda intraoperatoria, el anestesiólogo
debe mantener siempre un alto índice de sospe-
cha:
a. En cirugías largas con mucha hemostasia
eléctrica o con manipulación de tejidos necróticos
o isquémicos, especialmente en isquemias intesti-
nales.
b. En trasfusiones sanguíneas de más de 2-4
unidades. Los hematíes conservados tienden a li-
berar K+ intraeritrocitario, y un número moderado
de trasfusiones puede ser una fuente insospechada-
mente elevada de K+. La sangre de banco es anti-
coagulada con citrato, por lo que tampoco es infre-
cuente que la trasfusión de varias unidades de
sangre produzca una quelación inesperada de cal-
cio con dos efectos indeseables:
— Anticoagulación y sangrado fácil.
— Aumento de la toxicidad cardiaca del K+, por
descenso del calcio libre.
Nuestra recomendación es la de infundir 10 cc
i.v. de gluconato cálcico 20% por cada 2 unidades
de sangre trasfundida. En caso de trasfundir más de
4 unidades, el nefrólogo debe ser advertido de in-
mediato para vigilar la posible necesidad de una
diálisis sin heparina en el posoperatorio inmediato.
c. En el momento del desclampaje de un injer-
to renal, si éste ha sido perfundido con solución
776
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Eurocollins o Wisconsin, ambas con alta concen-
tración de K+. En el primer caso debe monitorizar-
se el K+ plasmático en la media hora que sigue al
fin de la isquemia fría.
En caso de hiperpotasemia intraoperatoria puden
utilizarse las medidas mencionadas anteriormente.
En el caso de cirugías largas, con grandes volúme-
nes de sangre infundidos como las cirugías a co-
razón abierto, puede ser adecuado utilizar una
hemodiafiltración en línea en el circuito extracor-
póreo durante el procedimiento. Tampoco hay que
dudar en indicar una hemodiafiltración intraopera-
toria usando la propia fístula del paciente si la si-
tuación así lo requiere.
En el extremo opuesto a la hipotensión está el
desarrollo intraoperatorio de hipertensión. Se pue-
den conseguir controles tensionales adecuados
profundizando el nivel de la anestesia o utilizando
vasodilatadores intravenosos de vida media corta
(véase más adelante «antihipertensivos»). El nitro-
prusiato 50 mg/250 ml de suero glucosado al 5% a
10-20 ml/hora suele ser suficiente para controlar la
mayoría de las crisis hipertensivas intraoperatorias.
Por último, en ocasiones es necesario trasfundir
al paciente durante la cirugía. La utilización de eri-
tropoyetina ha reducido enormemente la necesi-
dad de trasfusiones «regladas», que han quedado
relegadas a situaciones intraoperatorias con san-
grados profusos e inesperados. La cirugía retroperi-
toneal y pélvica es la que con más frecuencia se
acompaña de sangrado oculto, habitualmente de-
tectado en el posoperatorio.
Agentes anestésicos
Anestésicos endovenosos
Los agentes anestésicos endovenosos que tienen
una afinidad alta por las proteínas plasmáticas
pueden prolongar sus efectos, ya que en la insufi-
ciencia renal existe una disminución de unión a las
mismas.
La potencia del tiopental y otros barbitúricos
está aumentada, probablemente por un efecto di-
recto de la uremia sobre el sistema nervioso cen-
tral similar al efecto del etanol. En la insuficiencia
renal crónica los barbitúricos y derivados presen-
tan algunas características farmacocinéticas debi-
das a los cambios en el volumen de distribución,
pero la depuración sigue siendo extrarrenal, por lo
que no son necesarios ajustes de dosis. El tiopental
ha sido considerado el agente de elección en la in-
ducción del paciente urémico. Debe tenerse en
cuenta que no se elimina por diálisis debido a su
elevada unión a proteínas, lo cual no plantea habi-
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
tualmente problemas, ya que su duración de ac-
ción es de 5-15 minutos y su vida media plasmáti-
ca de 45 minutos. En caso de hipoalbuminemia
debe ajustarse la dosificación por aumento de la
fracción libre plasmática, así como en la acidosis,
debido a que al ser un ácido débil está incremen-
tada la fracción no ionizada y por tanto farmacoló-
gicamente activa. El tiopental está contraindicado
en la obstrucción respiratoria, estado asmático,
shock severo, distrofia miotónica y porfirias.
El etomidato ha sido utilizado en dosis de 4-6
µg/kg en pacientes con insuficiencia renal modera-
da a severa y en diálisis, con resultados anestésicos
adecuados y sin efectos secundarios, teniendo en
cuenta que cuando se asocia hipoalbuminemia y
la fijación a las proteínas disminuye, se produce
un aumento de su efecto.
El propofol es un inductor anestésico de acción
y recuperación rápidas que se comporta según un
modelo farmacocinético tricompartimental, con
un aclaramiento metabólico rápido, sin que la in-
suficiencia renal tenga influencia sobre el mismo.
Se utiliza tanto en cirugías de corta duración como
en infusión, incluso en las unidades de cuidados
críticos.
Las benzodiazepinas tienen una estructura bási-
ca común caracterizada por un espectro farmaco-
lógico similar que comprende efectos ansiolíticos,
sedantes, hipnóticos, anticonvulsivantes y miorre-
lajantes, por lo que pueden usarse tanto por vía
oral para la premedicación como por vía intrave-
nosa en la inducción.
Su metabolismo se produce en el hígado. El dia-
zepán, midazolán y flunitrazepán se inactivan me-
diante oxigenación, alterándose por factores como
la edad, la función hepática o el tratamiento con
cimetidina, aunque sólo el 0,02 % se elimina por
la orina, por lo que la insuficiencia renal crónica
no cambia su farmacocinética.
En el tratamiento con propofol y benzodiazepi-
nas siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad
de que se produzca inestabilidad hemodinámica
en el caso que el paciente presente algún grado de
hipovolemia.
La ketamina es el único agente inductor con
propiedades analgésicas. Produce una anestesia di-
sociativa (analgesia somática intensa con sueño su-
perficial) caracterizada por un estado cataléptico
del paciente. Su biotransformación en el hígado es
compleja, aunque la insuficiencia renal no modifi-
ca la farmacocinética.
Tiene una serie de ventajas, ya que puede ser
administrada por cualquier vía con seguridad al no
provocar apnea su acción analgésica y puede ser
utilizada en emergencias, aunque a veces da lugar
a trastornos psicóticos que suelen controlarse con
benzodiazepinas.
Anestésicos inhalatorios
Los agentes inhalatorios ofrecen algunas venta-
jas en la insuficiencia renal ya que, a diferencia
de las sustancias endovenosas, la eliminación no
guarda relación directa con la función renal
—aunque también por biotransformación se pro-
ducen metabolitos que son excretados por el
riñón—. Los anestésicos volátiles son compuestos
fluorados que tienen, teóricamente, un efecto ne-
frotóxico potencial que debe evitarse si existe fun-
ción renal residual o durante el trasplante renal.
Por esta causa, el metoxifluorano fue eliminado de
la práctica clínica por la alta liberación de flúor or-
gánico que presentaba.
De los agentes inhalatorios modernos, concen-
traciones equipotentes de halothano, enfluorano o
isofluorano, son igualmente seguras y efectivas. El
halothano, que no sufre desfluoración, se ha usado
en pacientes con diverso grado de insuficiencia
renal, aunque puede producir reducciones del
flujo sanguíneo renal de hasta el 30%, con disfun-
ción renal transitoria.
El enfluorano provoca concentraciones sanguí-
neas de fluor suficientemente elevadas, aunque los
pacientes no muestran cambios en la función renal
durante el posoperatorio. El isofluorano, isómero
sin capacidad de desfluoración, se considera el
agente inhalatorio ideal para el paciente con insu-
ficiencia renal. No obstante, se ha comunicado
algún caso aislado de fracaso renal irreversible por
oxalosis con el uso del isoflurano.
Recientemente han sido introducidos dos nue-
vos agentes inhalatorios en la práctica anestésica.
El desfluorano es un compuesto de gran estabili-
dad y baja solubilidad que sufre mínima biotrans-
formación, no habiéndose descrito, hasta la fecha,
alteraciones renales en pacientes que hayan sido
anestesiados con desfluorano. El sevofluorano es
un nuevo éter anestésico fluorado con un coefi-
ciente bajo de partición sangre-gas, que permite
rápida inducción y recuperación, pero con mayor
índice de eliminación de flúor y posible degrada-
ción de productos tóxicos en presencia de cal so-
dada.
Es probable que al utilizar los anestésicos voláti-
les modernos, en el caso de tener el riñón reducida
la capacidad para excretar una carga elevada de
flúor, ésta sea compensada por el depósito en los
tejidos calcificados del organismo, no existiendo
constancia, hasta la fecha, de que se haya produci-
do toxicidad posoperatoria tras la anestesia con
isoflurano, desflurano o sevoflurano.
Durante la anestesia inhalatoria en la que se
emplee una mezcla de protóxido (N2O), es impor-
tante tener en cuenta que la concentración de oxí-
geno debe mantenerse en un 40-50% para com-
777

pensar el descenso en la capacidad de transporte
que presentan los pacientes anéfricos.
Bloqueantes y relajantes musculares
Todos los bloqueantes neuromusculares son
compuestos ionizados e hidrosolubles que son
normalmente eliminados por el riñón, por lo que
su acción tiende a prolongarse en la insuficiencia
renal.
La relajación muscular debe ser profunda para
que no dificulte la intubación, pero durante la ci-
rugía la dosis de mantenimiento de la relajación
puede ser menor dependiendo del territorio y ex-
tensión de la intervención. Algunos anestésicos
como el isofluorano potencian el efecto de los re-
lajantes musculares, lo que permite usar menos
dosis y obtener una recuperación más rápida de la
función neuromuscular en el posoperatorio.
Relajantes despolarizantes
El cloruro de succinilcolina o cloruro de suxa-
metonio es un agonista parcial de la acetilcolina
que provoca la despolarización de la placa neuro-
muscular y la relajación del músculo. Tiene una
vida media de 2-4 minutos y es rápidamente elimi-
nado del plasma por la succinilcolinesterasa. No
requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal
crónica moderada y leve, en las que se dosifica del
modo habitual: 1 mg/kg en dosis única. No hay
acuerdo acerca de la insuficiencia renal avanzada.
Algunos autores recomiendan su uso sin modifica-
ción de dosis, mientras que otros recomiendan re-
ducir la dosis e incluso evitarlo en pacientes en
diálisis. En cualquier caso todo el mundo está de
acuerdo en que al despolarizar la célula muscular
provoca la extrusión casi instantánea de K+ hacia
el compartimiento extracelular elevando el K +
plasmático en cerca de 0,5 mEq/l. Otros efectos
colaterales frecuentes son la hipertonicidad, bradi-
cardia, taquicardia sinusal, hipertensión, mialgias
posoperatorias, mioglobinuria y aumento transito-
rio en la presión intraocular.
Relajantes no despolarizantes
La mayoría de los relajantes no despolarizantes
son amonios cuaternarios antagonistas del receptor
nicotínico. Son altamente polares y tienen rangos
elevados de eliminación urinaria en condiciones
normales, por lo que tienden a acumularse en los
pacientes urémicos. Por otro lado, su alto peso mo-
lecular hace que tengan un aclaramiento muy bajo
por diálisis. Aunque la primera dosis puede admi-
778
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
nistrarse con normalidad, son muy difíciles de do-
sificar, y tanto tubocurarina (prototipo ya en desu-
so) como pancuronio, rocuronio y vecuronio no
deberían utilizarse en los pacientes urémicos.
Todos ellos pueden producir hiperpotasemia y po-
tenciarse por la acidosis metabólica.
Los relajantes de elección para la anestesia, ci-
rugía y ventilación mecánica prolongada en el pa-
ciente con insuficiencia renal avanzada son el be-
silato de atracurio y el cisatracurio. El metabolismo
de estos relajantes musculares es absolutamente
atípico para este grupo de sustancias. El fármaco es
totalmente eliminado del plasma por dos procesos:
— Hidrólisis por esterasas plasmáticas inespecí-
ficas.
— Degradación por la vía de eliminación de
Hoffmann.
Debido a su completa degradación plasmática,
las variaciones de la función hepática o renal no
parecen modificar su eliminación. En anuria puede
acumularse uno de los metabolitos del atracurio, la
laudanosina, con una vida media de 17-20 horas.
Dicha acumulación no parece tener ningún efecto,
y el producto se elimina por diálisis y hemofiltra-
ción.
En la actualidad, el atracurio se emplea cada
vez menos a favor del cisatracurio, ya que éste
tiene las mismas ventajas pero no produce libera-
ción de histamina, como puede ocurrir con el atra-
curio, lo que le confiere una gran estabilidad he-
modinámica.
Los antibióticos aminoglucósidos actúan asimis-
mo como bloqueantes neuromusculares débiles
cuando se acumulan en pacientes en diálisis, y
pueden producir parálisis prolongadas. Probable-
mente participan en la etiopatogenia del síndrome
de polineuropatía del enfermo crítico.
Nunca insistiremos lo suficiente en el riesgo que
supone para el paciente en diálisis la extubación
prematura durante la recuperación de la anestesia.
La facilidad de que los relajantes musculares ex-
tiendan su acción mucho más allá del tiempo es-
perado causa hipoventilaciones de magnitudes ca-
tastróficas. La colocación de una mascarilla con
una FiO2 elevada reduce la hipoxia, pero no la aci-
dosis respiratoria que, impidiendo la compensa-
ción de la acidosis metabólica basal de estos
pacientes, puede reducir rápidamente el pH san-
guíneo produciendo en minutos hiperpotasemias
tóxicas. La incidencia de este problema práctica-
mente desaparece cuando se usa de forma rutina-
ria la monitorización neuromuscular posquirúrgi-
ca, gracias a la cual es fácil reconocer la parálisis
persistente al final de la cirugía y antagonizarla
con las dosis adecuadas de anticolinesterásicos.
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
Analgésicos narcóticos
El paciente urémico requiere en distintas ocasio-
nes la utilización de analgésicos narcóticos. La ne-
cesidad de analgesia y sedación intraoperatoria o
de analgesia pura en el posoperatorio son claros
ejemplos.
La eliminación de casi todos los opiáceos está
reducida durante el fallo renal, acumulándose me-
tabolitos no necesariamente analgésicos, que pue-
den provocar efectos adversos. Las tres pautas de
administración que más efectivamente reducen di-
chos efectos adversos son:
— Reducción de dosis manteniendo el intervalo.
— Infusión continua de bajas dosis.
— Utilización de la vía epidural.
Además, debe evitarse su uso combinado con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
El 85-90% de la diamorfina y su metabolito,
morfina, administrados por vía oral son degrada-
dos en el hígado a morfina -3- y 6-glucurónidos,
con una biodisponibididad de sólo el 25%. Por vía
parenteral, el papel del metabolismo hepático es
mucho menor. La eliminación de fármacos y meta-
bolitos es renal (glomerular), por lo que se acumu-
lan en uremia hasta la siguiente diálisis. La vida
media se alarga a 15-66 horas, en lugar de las ha-
bituales 2,5-7 horas. Aunque la concentración
plasmática de morfina en diálisis no se correlacio-
na bien con su actividad farmacológica, puede in-
ducir sedación profunda y depresión respiratoria.
No obstante, pueden utilizarse en el paciente uré-
mico, usando siempre las mínimas dosis analgési-
cas necesarias. La diálisis elimina el 75% de la
dosis administrada, y puede ser prudente aumentar
un 50% la dosis tras la diálisis.
El fentanilo, alfentanilo y derivados no requieren
ajuste de dosis. Por motivos que desconocemos,
las concentraciones plasmáticas de fentanilo caen
más rápidamente en pacientes con uremia que en
normales. Por tanto, es aconsejable administrar el
fármaco con precaución, ajustando la dosis al
efecto. La eliminación completa del organismo
dura varios días en los pacientes normales y puede
haber acumulación en el paciente urémico. No se
ha demostrado que sea eliminado por diálisis.
El remifentanilo es un analgésico opiáceo re-
cientemente introducido en la práctica anestésica
que ha conseguido una gran popularidad, ya que
tiene una importante potencia analgésica de ac-
ción ultracorta. Dado que la característica especial
de su metabolismo es que se transforma por las es-
terasas plasmáticas en metabolitos sin actividad en
el receptor, tiene menos posibilidades de acumula-
ción que los otros opioides, pero se necesita ser
muy preciso con su administración, debiendo ha-
cerse en perfusión continua, ya que el inicio de ac-
ción rápido puede provocar rigidez muscular in-
tensa y depresión respiratoria. Igualmente, su
rápida eliminación obliga a establecer una estrate-
gia anticipada de tratamiento del dolor posopera-
torio previa a la suspensión del fármaco.
La meperidina (pethidina) es metabolizada a
normeperidina, que se acumula en uremia y puede
causar convulsiones. Los pacientes de edad son
más sensibles a su efecto. Su biodisponibilidad
oral es del 56%, y su eliminación renal práctica-
mente completa. No debe utilizarse en pacientes
bajo tratamiento con IMAO, porque dicha combi-
nación es potencialmente letal. Hay pocos datos
acerca de su comportamiento en diálisis, y no está
claro qué porcentaje es depurado por dicha técni-
ca. Probablemente es preferible abstenerse de usar
meperidina en la uremia.
Tampoco es seguro el uso de papaveretum, una
mezcla de alcaloides del opio que incluye morfi-
na, codeína, noscapina y papaverina, poco usado
en nuestro país.
La codeína y dihidrocodeína conservan todo su
potencial arritmógeno, hipotensor y depresor de la
respiración, pero son analgésicos mucho más débi-
les. Desde luego, su uso como antitusígeno con-
vencional no está en absoluto justificado en el pa-
ciente urémico, y hay que prestar gran atención a
los polipreparados antigripales que incluyen co-
deína en su composición, para evitarlos. Su biodis-
ponibilidad oral es del 35% (dihidrocodeína) o del
53% (codeína). El 10% es metabolizado a morfina
y el 9% a norcodeína, ambos activos. Su elimina-
ción es enteramente renal. Su vida media en ure-
mia se alarga a 19 horas y no hay datos acerca de
su eliminación mediante diálisis. Nuestro consejo
es no recurrir a la codeína y derivados como anal-
gésicos en los pacientes en diálisis, ya que sus
efectos secundarios no parecen ser rápidamente
reversibles ni siquiera después de dializar al pa-
ciente.
Recientemente ha llegado al mercado europeo
el tramadol, utilizable por vía oral, rectal o i.v. Es
de eliminación renal, y comienza a hacer efecto en
0,8 horas. Sólo uno de los once metabolitos produ-
cidos por su 0-metilación es activo. Hasta el mo-
mento no hay datos acerca de la eliminación del
fármaco en diálisis, aunque su bajísima unión a
proteínas (4%) hace más que probable que sea to-
talmente eliminado. Probablemente debe evitarse
en la insuficiencia renal avanzada y ser administra-
do con precaución en el paciente en diálisis.
Se puede decir que la buprenorfina es proba-
blemente el analgésico narcótico más seguro en el
paciente urémico. Más del 70% es metabolizado
en el hígado y eliminado por vía digestiva, y se ha
779

utilizado a las dosis habituales en pacientes con
todo tipo de insuficiencia renal. Su alta unión a
proteínas (95-98%) hace improbable que sea eli-
minado por la diálisis, por lo que no requiere su-
plementación posdiálisis. Tiene efecto techo, es
decir, escaso margen terapéutico, ya que elevando
la dosis no produce aumento de la acción analgé-
sica pero si de los efectos colaterales.
Analgésicos no narcóticos
En el posoperatorio es frecuente tener que re-
currir al uso de analgésicos. Cuando el dolor no es
tan demandante como para requerir el uso de los
fármacos del grupo anterior, se pueden utilizar con
ventaja los analgésicos no narcóticos.
El paracetamol , cuyo abuso crónico es causa
frecuente de fracaso renal en los pacientes con ri-
ñones previamente normales, puede utilizarse con
relativa seguridad como analgésico en el paciente
en diálisis a las dosis habituales. La mayor parte
del fármaco es metabolizado en el hígado, aunque
puede acumularse en la insuficiencia renal.
La aspirina es otro analgésico moderado, que
presenta como inconvenientes principales el daño
de la mucosa gástrica, que va desde la pérdida in-
sensible de sangre hasta la úlcera gastroduodenal,
y el efecto antiagregante plaquetario que tiende a
aumentar la diátesis hemorrágica del paciente uré-
mico.
En otro capítulo del libro se presentan las carac-
terísticas de otros analgésicos que, en general,
comparten con la aspirina su capacidad para inhi-
bir la ciclooxigenasa. De cara al manejo intraope-
ratorio y posoperatorio, es importante recordar los
efectos a veces paradójicos de estos fármacos ad-
ministrados por vía i.v. sobre la tensión arterial, ya
que pueden causar tanto hipotensión como resis-
tencia a otros fármacos antihipertensivos.
Antiarrítmicos
La hiperpotasemia es la causa más frecuente de
arritmias severas intraoperatorias, y debe ser la pri-
mera sospecha ante una arritmia aguda durante la
inducción, mantenimiento o recuperación de la
anestesia. Su tratamiento agudo ha sido discutido
previamente, e incluye el uso de betaagonistas,
gluconato cálcio, glucosa hipertónica e insulina,
bicarbonato y resinas de intercambio. Compli-
caciones intraoperatorias esperables de dichos
tratamientos son taquicardia sinusal, toxicidad digi-
tálica, hipoglicemia o hiperglucemia, tetania, so-
brecarga de volumen y riesgo de aspiración en el
posoperatorio si ha sido necesario usar resinas por
vía nasogástrica.
780
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Por otro lado, hay que recordar que el paciente
en diálisis crónica desarrolla con frecuencia varios
tipos de arritmias y que puede llegar al quirófano
bajo tratamiento antiarrítmico. En general, es acon-
sejable mantener el tratamiento antiarrítmico del
paciente urémico. La mayoría de los antiarrítmicos
se utilizan sin modificación de dosis: lidocaína,
amiodarona, flecainida, mexiliteno, verapamilo. La
digoxina es la más notable excepción. Pueden
verse los ajustes de dosis en otro capítulo de esta
obra.
Antihipertensivos
Al igual que en los antiarrítmicos pero con más
frecuencia que con ellos, los antihipertensivos
pueden plantear dos tipos de consideraciones du-
rante la cirugía del paciente urémico:
— Efectos hemodinámicos intraoperatorios
inesperados derivados de la medicación antihiper-
tensiva crónica utilizada, o de su brusca suspen-
sión preoperatoria.
— Crisis hipertensiva intraoperatoria, en rela-
ción con sobrecarga de volumen o, más probable-
mente, con rebote de una medicación hipotensora
previa.
En otro capítulo de este libro se presenta la fi-
siopatología de la hipertensión del paciente en
hemodiálisis, así como los principales grupos de
fármacos utilizados en su tratamiento y sus carac-
terísticas.
Es de la mayor importancia que el anestesiólogo
conozca el tipo de tratamiento hipotensor utili-
zado, la dosificación diaria y la hora de la última
dosis de cada uno de los fármacos. Observar la
gráfica de enfermería de tensiones arteriales y fre-
cuencias cardiacas de las últimas diálisis puede
evitarle más de una sorpresa. Es necesario prestar
especial atención al tratamiento previo con simpa-
ticolíticos de acción central, cuya brusca suspen-
sión puede condicionar un rebote hipertensivo du-
rante la inducción anestésica, así como con alfa y
betabloqueantes simpáticos periféricos, que pue-
den impedir la respuesta taquicardizante habitual a
la hipotensión inducida por los anestésicos y con-
dicionar una hipotensión severa con efectos inde-
seables para la perfusión cerebral, cardiaca y es-
plénica, e incluso trombosis del acceso vascular.
En ocasiones hay que enfrentarse a una hiper-
tensión intraoperatoria o posoperatoria, asociada o
no a expansión de volumen, que es necesario con-
trolar. El objetivo en tales casos es lograr una re-
ducción parcial de la presión arterial, a un nivel
más seguro, no crítico, aunque no necesariamente
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
en la zona de normotensión. En alguna ocasión la
elevación tensional intraoperatoria puede ser debi-
da a hipertensión intracraneal y una vasodilatación
o hipotensión periférica brusca puede comprome-
ter el riego cerebral. Una reducción inicial de la
tensión arterial a 160-170/100-110 es adecuada en
la mayoría de las crisis hipertensivas intraoperato-
rias. En caso de que la situación de hipertensión
persista al finalizar la cirugía, el régimen de trata-
miento i.v. debe mantenerse hasta que el paciente
recupere la tolerancia oral, evitando el cambio
brusco de la medicación i.v. a la oral.
Se dispone de varios fármacos que se clasifican
de acuerdo con sus mecanismos de acción en:
— Vasodilatadores de vasos de resistencia:
Nitroprusiato sódico.
Nitroglicerina.
Diazóxido.
Hidralazina.
Enalaprilato.
Verapamilo.
— Inhibidores adrenérgicos:
Labetalol.
Trimetafán.
Fentolamina.
Metildopa.
Esmolol.
Urapidilo.
En la (tabla 37-13) se presentan dichos fármacos,
las vías y dosis de administración recomendadas y
las precauciones al utilizarlos. (Para más informa-
ción, el lector es referido al capítulo específico de
Hipertensión en esta misma obra.)
Recomendaciones importantes para el uso
de fármacos en el fracaso renal
Útiles tanto para el anestesiólogo como para el
nefrólogo, internista o cualquier profesional impli-
cado en el cuidado del enfermo renal. Estas reco-
mendaciones son:
1. Usar pocos fármacos y aprender a usarlos
bien.
2. Al dosificar en un paciente con insuficien-
cia renal, preguntarse cuánto se sabe acerca del
proceso renal y su evolución. Conocer la creatini-
na plasmática puede no ser suficiente.
3. Al dosificar en ancianos, extremar la cautela.
4. ¿Qué se sabe de la forma de eliminación de
la sustancia que se está dosificando?
5. Si no se sabe, buscar información.
6. Si no se encuentra, no utilizar el fármaco.
7. Y sobre todo, después de la prescripción,
llevar a cabo una monitorización clínica cuidado-
sa y, si es posible, las determinaciones plasmáticas
necesarias de la concentración del fármaco.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
Todos los principios generales de cuidados po-
soperatorios se aplican a los pacientes renales, con
algunas excepciones y algunas consideraciones
adicionales.
La primera excepción tiene que ver con la inca-
pacidad del paciente para mantener automática-
mente la homeostasis de su volumen extracelular y
de su balance acidobásico e hidroelectrolítico.
Tanto el volumen (tensión arterial, pulso, perfusión
periférica) como el estado ácido-base (gasometría
venosa) y electrolítico (iones, urea, creatinina)
deben ser monitorizados adecuadamente en el po-
soperatorio mediante frecuentes exploraciones físi-
cas y una analítica al salir del área quirúrgica.
Hay que recordar una vez más la posibilidad de
que pueda alargarse el efecto de los agentes anes-
tésicos, narcóticos y bloqueantes musculares no
despolarizantes en la uremia, y la conveniencia de
tener bien ventilado al paciente hasta que la recu-
peración sea completa. Mantener siempre una
FiO2 elevada hasta confirmar la ventilación espon-
tánea normal.
El trauma quirúrgico, las posibles transfusiones,
la expansión de volumen, el aumento del catabo-
lismo asociado al estrés pueden empeorar rápida-
mente la uremia, con aparición de asterixis o
mioclonías y elevación de la urea y creatinina
plasmática a las horas o días que siguen. Puede in-
cluso manifestarse una pericarditis urémica.
La diálisis debe hacerse precozmente, al día si-
guiente de la cirugía, utilizando heparinización
mínima o regional. La utilización de bajas dosis de
heparina es preferible al sangrado por disfunción
plaquetaria de la uremia no corregida.
En general, el curso posoperatorio de la herida
quirúrgica no parece diferente del de otros grupos
de pacientes, excepto por la cicatrización de las
superficies serosas. Una ileostomía, colostomía o
asa de Bricker se unen con dificultad a la pared ab-
dominal y suelen producir dehiscencias de la sutu-
ra. Las anastomosis intestinales tienden a presentar
fugas y dehiscencias que se hacen evidentes en el
día 3-4 del posoperatorio en forma de perforacio-
nes o peritonitis difusas. Las sepsis peritoneales
tienden a ser generalizadas, y en ocasiones pueden
faltar los signos exploratorios abdominales clási-
cos, o presentarse sólo como un cuadro de fiebre y
781
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 37-13. Fármacos para el tratamiento de emergencias hipertensivas

Método de administración

Preparado i.m. i.v. i.v. continua Precauciones

Fármacos vasodilatadores
Nitroprusiato sódico — —
Nitroglicerina — —
Diazóxido — 50-100 mg
en inyección
en bolo
Hidralacina 10-15 mg* 10-20 mg/20 ml*
Enalaprilato — 1,25 mg/6 horas
Verapamilo — 5-10 mg
Inhibidores adrenérgicos
Labetalol — 20-80 mg en
inyección intermi-
tente/10-15 min
Trimetafán, camsilato — —
Fentolamina 5-10 mg* 5-10 mg en 0,1-100 µg/kg
inyección en bolo
Metildopa — 250-500 mg en
100 ml en 30-60 min
Esmolol 500 µg/kg en 25-200 µg/kg
inyección en bolo por minuto**
0,5-1 µg/kg Náuseas, vómitos, sacudidas
por minuto musculares; el uso prolongado
puede causar intoxicación por
tiocianato, acidosis metahemoglo-
binémica, envenenamiento por
cianuro; las bolsas, frascos y
equipos de administración deben ser
resistentes a la luz.
5-200 µg/min Cefalea, taquicardia, vómitos,
rubor, metahemoglobinemia;
requiere sistema especial de admi-
nistración debdio a la unión del
fármaco a los tubos de PVC.
15-30 µg/min Hipotensión, taquicardia, agrava-
hasta alcanzar miento del angor, náuseas, vómitos,
el efecto deseado hiperglucemia con inyecciones
repetidas.
100-200 mg/l Taquicardia, cefalea, vómitos,
agravamiento del angor.
Insuficiencia renal en pacientes con
estenosis arteria renal, hipotensión.
3-5 mg/h Efectos inotrópicos negativos, altera-
ción de la conducción cardiaca,
insuficiencia cardiaca congestiva.
0,5-2 mg/kg Bloqueo cardiaco, broncospasmo,
por minuto hipotensión ortostática.
0,8-6 mg/min Paresia intestinal y vesical, hipoten-
sión ortostática.
Taquicardia, hipotensión ortostática.
por minuto
— Somnolencia
Hipotensión, insuficiencia cardiaca,
broncoconstricción.

*Empezar con la dosis más baja. **Tratar cada 3 minutos con bolos cada vez.

leucocitosis severa sin focalidad. No es infrecuente
que el diagnóstico se retrase, y que grandes colec-
ciones intraabdominales de pus sólo se pongan de
manifiesto al estudiar un íleo paralítico posquirúrgi-
co prolongado o una elevación inesperada y persis-
tente de la urea, secundaria al estado hipercatabó-
lico, o un pico febril durante una diálisis en el
período posoperatorio tardío.
La vía biliar es muy lenta en cicatrizar , y los
tubos en T de drenaje deben permanecer coloca-
dos durante varias semanas. Tampoco se retirarán
precozmente los puntos de sutura cutáneos o de
aproximación. Debe existir siempre un alto índice
de sospecha de complicaciones, ya que éstas sue-
len estar encubiertas.
A pesar de que los pacientes en diálisis presen-
tan respuestas autonómicas anómalas a los cam-
bios en el volumen vascular, la aparición de hipo-
tensión precoz en el posoperatorio inmediato debe
ser considerada secundaria a hemorragia interna
mientras no se pruebe lo contrario. Una vez des-
cartada la hemorragia, es necesario considerar
otras alternativas como la depleción de volumen
por abertura prolongada de cavidades sin reposi-
ción hidroelectrolítica, sepsis, taponamiento, is-
quemia miocárdica —frecuente en el paciente an-

782
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Y ANESTESIA EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
ciano en diálisis—, insuficiencia suprarrenal o eli-
minación del estímulo presor en el caso de nefrec-
tomía bilateral o trasplantectomía. El volumen vas-
cular se restaurará con coloides o, preferiblemente,
cristaloides. Si esta maniobra resulta inefectiva,
puede ser necesario recurrir a sustancias inotrópi-
cas para mantener el gasto cardiaco hasta estable-
cer la causa de la hipotensión. La hemorragia re-
troperitoneal, sepsis y shock cardiogénico hay que
considerarlas en el diagnóstico diferencial inme-
diato.
En el periodo posoperatorio se debe prestar es-
pecial atención al acceso vascular, comprobando
su permeabilidad tan pronto como el paciente se
recupere de la anestesia. Las únicas medidas profi-
lácticas de la trombosis son evitar la hipotensión,
los vendajes compresivos y la toma de presiones
sobre la misma con el esfigmomanómetro. En el
posoperatorio del trasplante renal, hay que buscar
asimismo la presencia de pulsos distales normales
en la extremidad inferior correspondiente al lado
en el que se ha anastomosado el injerto, y la posi-
ble existencia de soplos sobre dicha anastomosis.
En las primeras horas del posoperatorio es normal
auscultar dicho soplo y no implica una estenosis
vascular, ya que es debido a la alteración del flujo
laminar habitual impuesto por la cirugía del tras-
plante. Su utilidad radica en que permite asegu-
rar la permeabilidad del injerto en las horas o días
que siguen con una simple aplicación del estetos-
copio. El soplo desaparece espontáneamente en
unos días.
La malnutrición proteica dificulta tanto la cura-
ción de la herida como la defensa contra las infec-
ciones. En el paciente en diálisis estable que no
presenta un estado nutricional óptimo, y especial-
mente si ha sido sometido a cirugía, no debe utili-
zarse una dieta con restricción de proteínas, inclu-
so aunque su urea prediálisis sea alta. Es preferible
mantener una provisión adecuada de nitrógeno
oral, o parenteral si la intolerancia digestiva no lo
permite, aumentando la dosis de diálisis lo que sea
necesario, e incluso recurriendo a técnicas de de-
puración continua si la inestabilidad del paciente o
su situación de hipercatabolismo lo hacen reco-
mendable.
Pautas de reposición endovenosa
En el posoperatorio inmediato deben cumplirse
ciertas normas de precaución en el manejo de lí-
quidos y electrólitos.
— Nunca hay que pautar líquidos para más de
12 horas. Al cabo de dicho periodo, la pauta debe
revisarse y ajustarse.
— A ser posible, especificar en las órdenes el
volumen, la composición y la hora de inicio y fin
de cada suero.
— Evitar en lo posible las órdenes «para mante-
ner vía», y las órdenes en términos de «ml/hora» o
«gotas/minuto» a no ser que se disponga de bom-
bas de infusión.
Cuando el paciente recibe sueros intravenosos
durante más de 24 horas, la frecuencia de monito-
rización en sangre de electrólitos varía, pero tan
pronto como sea posible debe empezar a ser pesa-
do a diario, y las entradas y salidas de líquido re-
gistradas diariamente.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren agradecer al doctor J. R.
Polo Melero sus opiniones y aportaciones a este
capítulo, así como su continua innovación y do-
cencia en el cuidado quirúrgico y posquirúrgico de
los pacientes urémicos.
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CAPÍTULO
38 Pérdida de función del
injerto renal y entrada
en diálisis
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal continúa siendo la mejor op-
ción para la mayoría de los pacientes con enferme-
dad renal terminal, ya que les permite restablecer
una vida productiva y con mayor calidad.
La supervivencia a corto plazo tanto del paciente
como del injerto renal ha ido mejorando de mane-
ra progresiva probablemente en relación con el
mejor manejo de los episodios de rechazo agudo y
por el descenso de la mortalidad derivada de com-
plicaciones infecciosas.
Sin embargo, los resultados a largo plazo no han
sido tan satisfactorios, ya que en la mayoría de los
estudios multicéntricos la tasa anual de pérdida del
injerto después del primer año ha permanecido
prácticamente inalterada en las dos últimas déca-
das [1], con modestos incrementos en la vida
media del injerto.
Para mejorar los resultados de supervivencia del
injerto a largo plazo, es imprescindible conocer sus
causas para prevenirlas o tratarlas.
La pérdida de función del injerto conduce al de-
sarrollo de una insuficiencia renal progresiva, cons-
tituyendo, un subgrupo especial dentro de los en-
fermos renales, dadas sus peculiares características
especiales derivadas de la medicación inmunosu-
presora que reciben, así como por otros factores
acompañantes. El momento exacto para volver a
ser incluidos en programa de diálisis no ha sido es-
tablecido claramente.
MARÍA LUISA RODRÍGUEZ FERRERO
FERNANDO ANAYA
PATRICIA MARTÍNEZ MIGUEL
En este capítulo vamos a describir las causas por
las que se produce la pérdida de función del injerto
renal haciendo más hincapié en la principal, que es
la nefropatía crónica del injerto, así como en el re-
torno de estos pacientes a un programa de diálisis,
con la repercusión clínica y psicológica que esto
implica.
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO
Antes de entrar en detalle en las causas que con-
ducen a la disfunción del injerto renal, es importan-
te conocer cuáles son las probabilidades de super-
vivencia de éste.
Los datos del United Network for Organ Sharing
(UNOS) indican que la tasa de supervivencia media
a un año del injerto renal de donante cadáver, cal-
culada por la estimación de supervivencia de Ka-
plan-Meier, era del 88% en 1997 [2].
Para calcular la probabilidad de supervivencia
del injerto a largo plazo, se utiliza la vida media del
injerto, cuyo cálculo se basa en los resultados a
largo plazo de los injertos que estaban funcionando
tras un año del trasplante. La vida media del injerto
es el tiempo en el que la mitad de los pacientes que
han sobrevivido durante el primer año tras el tras-
plante continúan vivos con un riñón funcionante.
Por tanto, está determinada por la tasa de muerte y
por el retorno a la diálisis o a recibir un nuevo tras-
plante renal. La vida media de los injertos proce-
785

dentes de donante vivo y cadáver aumentó en
EE.UU. de 12,7 a 21,6 años y de 7,9 a 13,8 años,
respectivamente, entre 1988 y 1996 [3]. En cuanto
a la vida media de los injertos procedentes de do-
nante cadáver en España, también ha experimenta-
do un aumento de 15,4 años en 1990 a 17,7 en
1998 [4].
CAUSAS DE DISFUNCIÓN
DEL INJERTO RENAL
Las causas de disfunción del injerto renal son va-
riadas y pueden ocurrir precozmente o a largo
plazo [5]. Las principales causas de disfunción cró-
nica [6] del injerto y su pérdida son la nefropatía
crónica del injerto, antes denominada «rechazo
crónico» o «disfunción crónica del injerto» [7], se-
guida de la muerte del paciente con injerto renal
funcionante y, en tercer lugar, la recurrencia de la
enfermedad primaria.
Otras causas menos frecuentes de pérdida del in-
jerto incluyen el rechazo agudo, la obstrucción del
tracto urinario, pielonefritis y la estenosis de la arte-
ria del injerto.
Rechazo agudo
Constituía la principal causa de pérdida del injer-
to, pero su incidencia y gravedad ha ido disminu-
yendo en las últimas décadas coincidiendo con la
introducción de la ciclosporina (CsA) y, posterior-
mente, otros regímenes inmunosupresores que han
logrado una mejor prevención del rechazo agudo.
La pérdida del injerto por rechazo agudo todavía
ocurre, aunque en un bajo porcentaje de casos [8].
Muerte del paciente
con el injerto renal funcionante
Es la segunda causa de pérdida del injerto, des-
pués de la nefropatía crónica del injerto (NCI). La
enfermedad cardiovascular [9] es la principal causa
de muerte en receptores de trasplante renal. De
acuerdo con las estimaciones actuales del United
Network for Organ Sharing (UNOS) [2], la vida
media de los injertos renales procedentes de cadá-
ver trasplantados en 1995 era de 13,8 años, y tras
censurar los datos para pacientes que fallecieron
con injertos funcionantes, la vida media aumentó a
19,5 años. Esto nos hace ver la importancia que
tiene conocer los factores de riesgo cardiovascular
en este grupo de pacientes para prevenirlos y alar-
gar así la supervivencia de paciente e injerto. Otras
786
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
causas de muerte en el periodo postrasplante tardío
son las infecciones y las neoplasias.
Recurrencia de la enfermedad primaria
Es la tercera causa de pérdida del injerto renal
[10, 12] (tablas 38-1 y 38-2). La incidencia de reci-
diva de la enfermedad primaria en el trasplante es
variable, probablemente por diferencias en la dura-
ción del seguimiento y en la frecuencia de biopsias
realizadas a los pacientes. También es difícil esta-
blecer si algunas enfermedades son recidivas o son
enfermedades glomerulares de novo.
Dentro de este grupo, se incluirían la hiperoxalu-
ria primaria tipo I, el síndrome hemolítico-urémico
y la glomerulosclerosis focal y segmentaria, que
suelen producir pérdida del injerto a corto plazo. A
largo plazo, la pérdida del injerto se ha asociado a
la recurrencia de la glomerulonefritis membrano-
proliferativa, la nefropatía IgA y la nefropatía diabé-
tica [11, 12]. Vamos a describir las principales:
— La hiperoxaluria primaria tipo I es una rara
enfermedad debida a la deficiencia de la enzima
hepática glicoxilato aminotransferasa. En la infan-
cia, esta enfermedad se caracteriza por nefrocalci-
nosis y depósito de oxalato, sobre todo en las pare-
des de los vasos y en los huesos. Más a menudo, la
enfermedad se caracteriza por nefrolitiasis grave y
recurrente. Tras el trasplante renal, los pacientes
muestran una rápida recurrencia, con depósito de
oxalato en el injerto, que se traduce en la pérdida
de éste. Se obtienen buenos resultados con tras-
plante renal aislado en pacientes que responden al
tratamiento con piridoxina, ya que ésta disminuye
el pool de oxalato mediante la conversión de glio-
xilato a glicina. En pacientes resistentes al trata-
miento con piridoxina, se debe realizar trasplante
combinado de hígado y riñón, ya que el hígado res-
tablece la enzima que falta y previene la enferme-
dad cardiovascular [13].
— La recurrencia del síndrome hemolítico-uré-
mico tras el trasplante renal oscila entre el 10 y el
45% y parece ser más frecuente en niños. En la
mayor parte de los casos, esta recurrencia conduce
a la pérdida del injerto. Es difícil establecer el diag-
nóstico diferencial entre la recurrencia del síndro-
me hemolítico-urémico y el síndrome hemolítico-
urémico de novo causado por inhibidores de la
calcineurina o por hipertensión maligna [14].
— La recurrencia de la glomerulosclerosis focal
y segmentaria es elevada y oscila entre el 15 y el
50% después del primer trasplante renal. La recu-
rrencia en el segundo trasplante es de aproximada-
mente el 85%, cuando han tenido recurrencia en el
primero. Los pacientes que presentan recidiva de la
PÉRDIDA DE FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL Y ENTRADA EN DIÁLISIS

TABLA 38-1. Causas de recurrencia de la enfermedad renal primaria

(tasa de recurrencia/fallo del injerto)

Glomerulonefritis primaria
Glomerulosclerosis focal y segmentaria (15-50% 1º Tx y 85% 2º Tx/10-45%)
Nefropatía membranosa (20-30%/13-19%)
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Tipo I (48%/6-66%)
Tipo II (histológica, 85-100%/10-13%)
Nefropatía mesangial IgA (60%/2-41%)
Glomerulonefritis por Ac anti-MBG (10-30%/<1%)
Nefropatía lúpica (1%/-)
Púrpura de Henoch-Schönlein (53%/11%)
Glomerulopatía fibrilar/inmunotactoide (50%/injerto funcionante a los cinco años)
Amiloidosis primaria y secundaria (10-40%/-)
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
Síndrome hemolítico urémico (10-45%/40-63%)
Granulosis de Wegener (bajo%/similar a otras causas)
Poliarteritis microscópica (bajo %)
Nefropatía de la crioglobulinemia mixta (70%/pocos datos disponibles)
Recurrencia de la enfermedad metabólica
Nefropatía diabética (100%/1-8%)
Hiperoxaluria primaria tipo I
Cistinosis (<1%)
Enfermedad de Fabry (puede recurrir/ha mejorado la supervivencia)
Glomerulopatía por lipoproteínas (descrita la recurrencia/90-100%)

Tx: trasplante; Ac anti-MBG: anticuerpos anti-membrana basal glomerular.

TABLA 38-2. Enfermedad renal de novo

Nefropatía membranosa (1,4% adultos, 9% niños/42% adultos, 60% niños)

Glomerulonefritis asociada a hepatitis C (MP con/sin crioglobulinemia. Mal Px)
Glomerulonefritis asociada a hepatitis B (membranosa. Similar evolución que no Tx)
Nefropatía diabética
Nefropatía por Ac anti-MBG en el síndrome de Alport (3-5%/75%)
Síndrome nefrótico en la nefrosis congénita (20%/>50%)
Síndrome hemolítico urémico (mal Px)
Glomerulopatía inmunotactoide de novo
Glomerulopatía aguda del trasplante

MP: membranoproliferativa; Px: pronóstico; Ac anti-MBG: anticuerpos anti-membrana basal glomerular.

enfermedad en el injerto tienen reducida la supervi-
vencia de éste, con pérdida del injerto dentro de los
dos años postrasplante.
— La nefropatía membranosa puede aparecer
en el riñón trasplantado como una recurrencia de la
enfermedad primaria o como una forma de nueva
aparición. La recurrencia es excepcional en niños,
y en adultos oscila entre un 20 y un 30% [15]. Pa-
rece ser más frecuente la recidiva en pacientes que
reciben un riñón de vivo que de cadáver; y la recu-
rrencia también es más precoz en los primeros. La
mayoría de los pacientes con recidiva desarrollan
una proteinuria en rango nefrótico que no responde
a tratamiento y dos tercios progresan a insuficiencia
renal terminal a los 4 ± 2 años del diagnóstico de la
recidiva.
— La glomerulonefritis membranoproliferativa
en sus dos formas, tipo I y tipo II, puede recidivar
en el riñón trasplantado. En la de tipo I, la recurren-
cia alcanza un 48% en adultos, siendo la supervi-
vencia del injerto peor en pacientes con recurren-
cia, con una media de 40 meses tras su diagnóstico.

787

En la de tipo II o enfermedad por depósitos densos,
la recurrencia histológica ocurre en el 85-100%,
mientras que la recurrencia clínica es mucho
menor. La pérdida del injerto debida a recurrencia
se produce en el 10-13% en adultos y alrededor del
28% en niños. No hay un tratamiento efectivo.
— En cuanto a la nefropatía mesangial IgA, se
ha visto su recurrencia en el 60% de los injertos re-
nales de pacientes con la enfermedad primaria. El
riesgo de recidiva es similar tanto en receptores de
vivo como de injertos procedentes de cadáver. No
se han identificado factores de riesgo de recidiva
pretrasplante [10]. Aunque su curso es benigno, pa-
rece claro que la recidiva de la enfermedad se aso-
cia, a largo plazo, con deterioro de la función renal
y pérdida del injerto en un porcentaje de pacientes.
— La nefropatía diabética presenta recurrencia
histológica en el 100% de los pacientes diabéticos
a los cuatro años del trasplante, manifestada por le-
siones arteriolares, expansión mesangial y engrosa-
miento de la membrana basal glomerular. La pro-
gresión de las lesiones histológicas en el riñón
trasplantado suele ser lenta, pero más rápida que en
la enfermedad original, quizás debido a la menor
masa nefronal, al uso de fármacos nefrotóxicos
como los anticalcineurínicos y a la presencia de hi-
pertensión arterial. A pesar de que la recidiva es fre-
cuente, la pérdida del injerto por esta causa es baja,
alrededor del 1,8%. El trasplante combinado de
páncreas y riñón con éxito puede prevenir el desa-
rrollo de nefropatía diabética en el injerto.
Las complicaciones quirúrgicas continúan repre-
sentando una causa de pérdida del injerto a corto
plazo. La trombosis vascular del injerto ocurre en el
2-7% de los casos, bien por problemas técnicos o
por lesiones arterioscleróticas en los vasos de do-
nante o receptor. También se ha relacionado con la
presencia de fístulas urinarias y sepsis secundaria, y
en casos de obstrucción ureteral. Estas complica-
ciones suelen diagnosticarse mediante pruebas no
invasivas y se resuelven mediante intervención qui-
rúrgica, por lo que es imprescindible el diagnóstico
precoz para evitar la pérdida del injerto por estas
causas.
Para terminar, se debe hacer referencia a que el
incumplimiento terapéutico puede conducir al fallo
tardío del injerto [16], hasta en el 30% de los casos
en algunas series [17].
NEFROPATÍA CRÓNICA DEL INJERTO
La nefropatía crónica del injerto (NCI), también
denominada «disfunción crónica del injerto» [18] o
«rechazo crónico», es la principal causa de pérdida
tardía del injerto renal [19].
788
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
Desde el punto de vista clínico, se caracteriza
por un descenso lento y progresivo de la tasa de fil-
tración glomerular, después de los tres primeros
meses postrasplante. Se asocia generalmente con
hipertensión arterial de nueva aparición o agrava-
miento de la ya existente, y proteinuria [20]. Los ri-
ñones de donante cadáver están más expuestos que
los de vivo [21], pero una vez que se instaura la
NCI, la evolución es similar en ambos grupos. Nin-
guna de estas manifestaciones clínicas son específi-
cas, por lo que para establecer el diagnóstico de
NCI hay que descartar otras causas de disfunción
del injerto, como el rechazo agudo, la nefrotoxici-
dad por fármacos o la glomerulonefritis (recidiva o
de novo).
Desde el punto de vista histológico, el diagnósti-
co de la NCI se realiza de acuerdo a los criterios de
Banff [22], sobre la base de fibrosis intersticial y
atrofia tubular. Estas alteraciones se pueden asociar
o no con cambios vasculares crónicos y/o con la
glomerulopatía crónica del injerto. Las lesiones vas-
culares, sobre todo la proliferación fibrosa de la ín-
tima, y glomerulares son las más características de
este cuadro. La glomerulopatía crónica del tras-
plante se caracteriza por presentar doble contorno
extenso de la membrana basal glomerular debido a
ensanchamiento del espacio subendotelial, mode-
rado incremento en la matriz mesangial e interposi-
ción de la matriz mesangial y células. Generalmen-
te, la glomerulopatía del injerto se asocia con
lesiones vasculares crónicas, aunque puede apare-
cer aislada. La glomerulopatía del injerto se consi-
dera un rasgo ominoso para el trasplante, pero el
retraso entre los hallazgos de la glomerulopatía y la
pérdida del injerto es muy variable, y oscila entre
unos meses y dos o tres años.
Factores de riesgo asociados
con la nefropatía crónica del injerto
En la patogenia de la NCI están implicados me-
canismos dependientes del aloantígeno y otros in-
dependientes del aloantígeno (tabla 38-3). Mien-
tras, los mecanismos inmunitarios predominan en
el comienzo y propagación de la lesión que condu-
ce a la disfunción crónica del injerto y nefropatía,
los factores no inmunitarios desempeñan un papel
importante en el agravamiento y progresión. Por
ello, se recomienda prevenir estos factores y, si es
posible, tratarlos.
Factores dependientes del aloantígeno
Factores mediados inmunológicamente pueden
favorecer una respuesta inmune del huésped conti-
PÉRDIDA DE FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL Y ENTRADA EN DIÁLISIS
TABLA 38-3. Mecanismos implicados en la patoge-
nia de la nefropatía crónica del injerto
Factores dependientes del aloantígeno
Número de incompatibilidades HLA
Anticuerpos citotóxicos anti-HLA preformados
Rechazo agudo, rechazo agudo subclínico tardío
Tratamiento inmunosupresor
Incumplimiento terapéutico
Infección viral
Factores independientes del aloantígeno
Características del donante
Vivo o cadáver
Edad
Sexo
Causa de la muerte
Masa nefronal reducida
Lesión isquémica y función retrasada del injerto
Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina
Hiperlipemia
HTA
Tabaquismo
Hiperhomocisteinemia
Proteinuria
HTA: hipertensión arterial.
nua y de bajo nivel frente a aloantígenos expresa-
dos por el injerto. Dentro de estos factores se in-
cluyen:
— El número de incompatibilidades HLA es
mayor en pacientes con fibrosis tubulointersticial,
lo que apoya la hipótesis de que el mecanismo in-
mune cumple un papel dominante en la fibrosis tu-
bulointersticial de la NCI.
— Se ha visto también una asociación entre la
cantidad de anticuerpos preformados, presentes en
los receptores en el momento del trasplante, y el
desarrollo posterior de la nefroplatía crónica del in-
jerto [23].
— El desarrollo de episodios de rechazo agudo
repetidos, graves y prolongados, y sobre todo el re-
chazo agudo subclínico después del cuarto mes
postrasplante, se ha relacionado con el desarrollo
de NCI histológica, lo que sugiere que la persisten-
cia de inflamación crónica activa puede ser respon-
sable de la progresión histológica de la NCI [24].
— El tratamiento inmunosupresor también ha
sido investigado, encontrándose una menor inci-
dencia de NCI en pacientes que han recibido un ré-
gimen inmunosupresor más potente. Los inhibido-
res de la calcineurina, como la CsA o el tacrolimus,
previenen eficazmente el rechazo agudo y, sin em-
bargo, pueden agravar la nefropatía crónica del in-
jerto, debido a la nefrotoxicidad que producen.
— La falta de cumplimiento terapéutico puede
condicionar la pérdida tardía del injerto por NCI
[16].
— La infección por citomegalovirus (CMV)
puede aumentar la formación de neoíntima de los
injertos cuando existe incompatibilidad HLA entre
donante y receptor; y puede aumentar los efectos
perjudiciales del rechazo. En un estudio se observó
que la enfermedad por CMV es una causa impor-
tante de disfunción temprana del injerto, mientras
que la presencia de NCI constituye la principal
causa de disfunción tardía. Para valorar el papel
que desempeñan las infecciones virales en la NCI,
se necesitan estudios más amplios [25].
Factores independientes del aloantígeno
— Características del donante: se han observado
mejores resultados con donantes vivos no emparen-
tados que con donantes cadáver HLA-idénticos
[21], lo cual se podría explicar por el hecho de que
los riñones procedentes de donantes vivos son
sanos y no tienen reducida la masa nefronal ni en-
fermedades previas. Además, se ha visto que las le-
siones isquémicas en los riñones de cadáver pue-
den activar la expresión de antígenos HLA o
moléculas de adhesión en las células tubulares y fa-
vorecer así el desarrollo de rechazo.
La escasez de órganos y las largas listas de espe-
ra para recibir un riñón procedente de donante ca-
dáver, han conducido a la utilización de riñones
subóptimos, procedentes de donantes ancianos,
diabéticos o hipertensos, a pesar de su esperanza
de vida significativamente más corta.
La edad del donante superior a 60 años constitu-
ye un importante predictor de desarrollo de NCI
[26, 27]. Desde el punto de vista histológico, el
daño relacionado con la edad es muy parecido a la
NCI. También se ha visto un incremento del riesgo
de desarrollar NCI en receptores de órganos proce-
dentes de donantes fallecidos por un accidente ce-
rebrovascular [28].
Riñones procedentes de donantes mujeres, raza
negra, hipertensos o diabéticos también tienen dis-
minuida la supervivencia a largo plazo [29]. La
masa nefronal reducida, que ocurre frecuentemente
en esas situaciones, sugiere que el trasplante de una
masa renal insuficiente contribuye a la aparición y
progresión de la NCI. La masa renal debe ser ade-
cuada a la demanda metabólica. Se ha visto que
pequeñas diferencias en la superficie corporal en
parejas de receptores que recibieron un injerto pro-
cedente del mismo donante se manifiestan clínica-
789

mente por una mayor incidencia de función retra-
sada del injerto, hipertensión y mayor proteinuria
en el receptor mayor [30].
— La lesión isquémica y la función retrasada del
injerto provocan una disminución del número de
nefronas funcionantes, lo que conduce a la NCI y la
pérdida tardía de éste. Se ha visto que, por cada
seis horas de aumento del tiempo de isquemia fría,
se incrementa un 23% el riesgo de función retrasa-
da del injerto. Además, el riesgo de rechazo agudo
es mayor en injertos con función retrasada [31].
Todo ello tiene un efecto adverso aditivo sobre la
supervivencia del injerto [32].
— La nefrotoxicidad producida por los inhibido-
res de la calcineurina puede contribuir a la progre-
sión de la nefropatía crónica del injerto a largo
plazo, como han visto algunos autores en un estu-
dio reciente en el que se incluían 120 receptores
con diabetes mellitus tipo 1, tratados con CsA, rea-
lizándose en todos excepto uno doble trasplante
riñón-páncreas [33].
— Hiperlipemia. La proliferación fibrosa en la
íntima de las arterias es la característica histológica
más distintiva de la NCI. Esta vasculopatía se pare-
ce a la arteriosclesoris acelerada, lo que hace pen-
sar si los factores de riesgo para la enfermedad vas-
cular arteriosclerótica también lo son para la NCI.
Pacientes con cifras elevadas de colesterol sérico
antes del trasplante renal tienen mayor riesgo de su-
frir rechazo agudo y pérdida del injerto durante los
primeros seis meses del trasplante [34). Además, se
ha visto, mediante la realización de biopsias de
protocolo que las cifras de colesterol total sérico
del receptor, son un predictor independiente de en-
grosamiento de la íntima. La hipertrigliceridemia y
la Lp (a) > 30 mg/dl antes y después del trasplante
renal son dos factores de riesgo independientes
para el desarrollo de NCI (35). Por tanto, parece
que el tratamiento precoz con fármacos hipolipe-
miantes (estatinas) podría prevenir la aparición y
progresión de la vasculopatía del trasplante [36]
y reducir la incidencia de rechazo agudo, que po-
dría estar relacionado con un efecto inmunosupre-
sor [37] de estos fármacos, y que debe ser demos-
trado mediante estudios más amplios en humanos.
— HTA. La hipertensión arterial al año del tras-
plante renal constituye un factor de riesgo no inmu-
nitario en la supervivencia del injerto a largo plazo
[38]. Los pacientes con una tasa de filtración glo-
merular inicial más baja son más susceptibles de
desarrollar hipertensión secundaria y por tanto, dis-
minuiría la supervivencia del injerto [39]. El control
agresivo de la presión arterial podría prolongar la
supervivencia del injerto de donante cadáver [40].
— Varios estudios muestran la asociación exis-
tente entre la NCI y el tabaquismo [41], donde se
790
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
ha visto que el efecto del hábito de fumar antes del
trasplante renal contribuye significativamente a la
pérdida del injerto.
— La hiperhomocisteinemia presente en porta-
dores de trasplante renal puede ser prejudicial para
las células vasculares endoteliales. Los niveles de
homocisteína se correlacionan con la función del
injerto renal. La disminución de la función renal
aumenta los niveles de homocisteína, pero no hay
datos que sugieran que la disminución de la homo-
cisteína mejore la supervivencia del injerto.
— La proteinuria a los seis meses del trasplante
constituye uno de los marcadores precoces de pro-
gresión de la NCI, junto con los niveles de creatini-
na plasmática >1,8 mg/dl, la hipoalbuminemia y la
hipertensión [28].
De cualquier modo, no está claro si estas altera-
ciones, como la hiperhomocisteinemia, proteinuria,
HTA, son una causa o un efecto de la pérdida tardía
del injerto.
Diagnóstico
El diagnóstico de la NCI se realiza desde el
punto de vista histológico, de acuerdo con los crite-
rios de Banff [22]. La realización de biopsias de
protocolo permite detectar la presencia de NCI pre-
cozmente tras el trasplante renal [42]. La presencia
de NCI en biopsias de protocolo es un predictor in-
dependiente de supervivencia del injerto. Se ha de-
mostrado que el número de glomérulos in vivo
puede ser estimado combinando biopsias de proto-
colo e imágenes de resonancia magnética nuclear.
El número de glomérulos se correlaciona con la
función del injerto en trasplantes estables [43].
Prevención y tratamiento
de la nefropatía crónica del injerto
En la actualidad, no hay un tratamiento específi-
co que nos permita prevenir completamente o re-
vertir la NCI [44]. Se han descrito numerosos regí-
menes que tratan de minimizar la frecuencia y
gravedad de los episodios de rechazo agudo y tam-
bién se ha tratado de limitar la lesión de isquemia y
reperfusión. Estos regímenes incluyen nuevos pro-
tocolos con fármacos inmunosupresores, estrategias
de preservación de órganos, fármacos hipolipe-
miantes [37], antihipertensivos [45], antioxidantes y
otros aspectos que atenúan uno o más componen-
tes de la respuesta inmune [46].
En cuanto al efecto de los fármacos inmunosu-
presores sobre la NCI, se ha visto que el micofeno-
lato mofetil (MFM) ha disminuido la incidencia de
PÉRDIDA DE FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL Y ENTRADA EN DIÁLISIS
rechazo agudo en un 50% a los seis meses del tras-
plante. Y, en pacientes con NCI comprobada con
biopsia, se ha visto que el tratamiento con MFM re-
duce el deterioro progresivo de la función renal,
comparado con los que recibieron azatioprina, in-
dependientemente de los niveles sanguíneos de
CsA [47]. El sirolimus, en estudios clínicos compa-
rando su efecto con el producido por la CsA en
trasplantes renales, revela resultados similares res-
pecto a la supervivencia del injerto y la incidencia
de episodios de rechazo agudo tardío, pero de-
muestra una mejor función renal en los pacientes
que lo recibieron. Se han realizado estudios en
ratas combinando ambos fármacos, con buenos re-
sultados en la prevención de la NCI [48].
Algunos autores preconizan la retirada a largo
plazo de los inhibidores de la calcineurina en pa-
cientes con NCI debido a la alta prevalencia de ne-
frotoxicidad que condicionan [33] y su contribu-
ción a la progresión de la NCI. Sin embargo, no
todos los autores están de acuerdo con esto [49] y
abogan por una actitud cautelosa a la hora de reti-
rar estos fármacos.
Para terminar, conseguir la tolerancia inmunoló-
gica parece ser el objetivo más prometedor para
vencer finalmente a la NCI. Se están llevando a
cabo numerosos estudios en este sentido, que con-
duzcan a la aceptación del injerto y de cara a pre-
venir el desarrollo de la NCI [44].
DISFUNCIÓN DEL INJERTO RENAL.
INSUFICIENCIA RENAL EN FASE TERMINAL
Y SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con disfunción avanzada del injer-
to renal tienen características especiales, cuando se
les compara con la población prediálisis general.
Esto es debido a la medicación inmunosupresora
que han recibido durante el trasplante, junto con
otros factores.
La anemia, en estos pacientes, es una complica-
ción frecuente en el periodo postrasplante inmedia-
to y se ha visto que a largo plazo ha aumentado su
prevalencia, probablemente en relación con el de-
terioro de la función del injerto y con el uso de fár-
macos inmunosupresores como la azatioprina y,
actualmente, el MFM y el tacrolimus [50]; así como
con inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de
la angiotensina II (ARA II) [50, 51]. La anemia cons-
tituye un factor de riesgo cardiovascular importan-
te, que debe ser corregido con aporte de hierro in-
travenoso cuando exista depleción de los depósitos
de hierro y eritropoyetina humana recombinante
[52]. Así se logra disminuir la morbilidad y mortali-
dad cardiovascular [53], iniciando nuevamente el
programa de diálisis estos pacientes en una situa-
ción clínica mejor.
Las enfermedades cardiovasculares son la princi-
pal causa de muerte en los pacientes con trasplante
renal y, a su vez, también es la principal causa de
muerte en pacientes con insuficiencia renal. Por
tanto, uno de los principales marcadores de riesgo
de mortalidad cardiovascular entre los pacientes
trasplantados es la historia de enfermedad cardio-
vascular en el periodo prediálisis. Estos pacientes
tienen asociados otros potentes factores de riesgo
cardiovascular, como son la proteinuria y la eleva-
ción de creatinina sérica [28]. Por ello, tienen au-
mentado el riesgo de desarrollar insuficiencia car-
diaca congestiva de novo y cardiopatía isquémica
de novo [54], constituyendo la primera una causa
frecuente de vuelta a diálisis. La prevalencia de la
HTA [40] es elevada en el trasplante renal, y la ure-
mia avanzada también la favorece, habiéndose
relacionado ésta y la anemia con el desarrollo de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI elec-
trocardiográfica constituye un importante factor de
riesgo de muerte e insuficiencia cardiaca congesti-
va en pacientes con trasplante renal [55].
Este grupo de pacientes tiene otros factores de
riesgo cardiovascular asociados, como la dislipe-
mia [34-36], en relación con los fármacos inmuno-
supresores empleados, sobre todo los glucocorticoi-
des, la ciclosporina y la rapamicina o sirolimus
[56]. También se ha relacionado con la proteinuria,
diabetes mellitus, diabetes postrasplante y deterioro
de la función renal. La diabetes postrasplante [57]
es una entidad que ha sido infravalorada y que se
relaciona fundamentalmente con la medicación in-
munosupresora, sobre todo glucocorticoides y ta-
crolimus, entre otras causas. Su importancia radica
en que constituye un factor de riesgo cardiovascu-
lar significativo, que se suma a los ya comentados
previamente.
Después del trasplante renal se corrigen la mayo-
ría de las alteraciones del metabolismo óseo y mi-
neral. Sin embargo, muchas de estas alteraciones
no lo hacen completamente, quedando un hiperpa-
ratiroidismo persistente, en presencia de un filtrado
glomerular normal (> 90 ml/min/1,73 m2). El factor
más importante para la persistencia del hiperparati-
roidismo es la insuficiencia renal del injerto. Los ni-
veles sanguíneos de calcitriol se correlacionan con
la función renal.
En cuanto al estado nutricional de los pacientes
portadores de trasplante renal, con disfunción
avanzada del injerto, es similar al de los pacientes
urémicos prediálisis. Se ha visto que la restricción
en la ingesta proteica reduce la progresión del daño
renal en la nefropatía crónica del injerto [58]. Pero
la restricción proteica debe estar limitada por el
riesgo de malnutrición de estos pacientes, debién-
791

dose iniciar la diálisis precozmente si existe este
riesgo [59].
Además de lo ya descrito, estos pacientes presen-
tan los síntomas propios de la uremia, así como
trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-
base. Todo ello nos hace plantearnos cuándo es el
mejor momento para volver a diálisis en este grupo
de pacientes, algo que no está claramente estable-
cido en la literatura y que vamos a tratar de aclarar
a continuación.
CUÁNDO INICIAR DIÁLISIS TRAS PÉRDIDA
DE FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL
En la actualidad, no existen referencias concretas
en la bibliografía acerca de cuándo iniciar trata-
miento con diálisis tras la pérdida de función del
injerto renal. Lo más correcto sería guiarse por las
indicaciones de entrada en diálisis para pacientes
con insuficiencia renal de cualquier etiología, pero
hay que tener en cuenta que estos pacientes pre-
sentan unas características especiales. Entre estas
características cabe destacar el estado de inmuno-
supresión y un riesgo cardiovascular elevado.
Según las guías DOQI (National Kidney Founda-
tion-Dialysis Outcomes Quality Iniciative), de ori-
gen americano, se recomienda el inicio de diálisis
con un Kt/V igual o mayor de 2, que corresponde a
un aclaramiento de creatinina en torno a 14
ml/min, tendiéndose en Europa a retrasar algo más
la terapia renal sustitutiva.
Con el fin de determinar si los criterios de entra-
da en diálisis se podían aplicar a estos pacientes, se
hizo un estudio comparativo de pacientes que ini-
ciaban diálisis por primera vez y pacientes que lo
hacían tras fallo del injerto [60]. Los resultados ob-
tenidos mostraban en los pacientes que habían per-
dido el injerto una función renal más deteriorada
en el momento de entrada en diálisis, una anemia
más grave y una mortalidad más elevada, en espe-
cial en el primer año tras el inicio de la diálisis.
Ante estos resultados, se recomienda no mante-
ner al paciente con un riñón no funcionante pro-
longando los efectos deletéreos de la inmunosupre-
sión y la uremia a pesar de la carga emocional que
supone para el médico y el paciente el retorno a
diálisis. Asimismo, es prioritario mantener un ade-
cuado control de la hemoglobina y los depósitos de
hierro del paciente, realizándose si es necesario tra-
tamiento con hierro oral o intravenoso y eritropoye-
tina. No obstante, en ocasiones no es fácil obtener
una respuesta adecuada al tratamiento de la ane-
mia con relación al estado de inflamación.
Respecto a la técnica que debe utilizarse prefe-
rentemente, no parece haber diferencias significati-
792
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
vas entre pacientes trasplantados que inician diáli-
sis peritoneal o hemodiálisis [61]. Únicamente en
casos en los que existen problemas con el acceso
vascular podría estar indicada la diálisis peritoneal.
Desde el punto de vista psicológico, parece
haber una mayor frecuencia de depresión entre los
pacientes que reinician diálisis tras el fracaso del
trasplante renal, especialmente en los casos en los
que el injerto falla precozmente. Asimismo, parece
influir el estado civil de los pacientes, habiendo
entre los casados menos casos de depresión, en re-
lación probablemente con un mejor soporte psico-
social [62]. Es importante, por tanto, tener en cuen-
ta este aspecto y ofrecer a los pacientes en lo
posible ayuda psicológica y social durante el pro-
ceso de retorno a diálisis.
MANEJO DE LA INMUNOSUPRESIÓN
Existen dos opciones terapéuticas respecto al ma-
nejo de la inmunosupresión cuando el injerto ha
fracasado:
— Suspensión del tratamiento inmunosupresor,
con retirada del injerto si hubiese clínica de re-
chazo.
— Mantenimiento de inmunosupresión a dosis
bajas para evitar el rechazo y la morbimortalidad
relacionada con la trasplantectomía, con la ventaja
de conservar la diuresis residual.
En el caso del fallo precoz del injerto tras el tras-
plante, la mayoría de las veces se decide la tras-
plantectomía, en cuyo caso debe suspenderse la in-
munosupresión inmediatamente [63].
Cuando el fracaso del injerto se produce con
posterioridad a los seis meses del trasplante, la acti-
tud apropiada es más controvertida. Algunos auto-
res prefieren mantener dosis bajas de inmunosu-
presión para evitar el rechazo agudo, siendo el
paciente expuesto a los riesgos del tratamiento in-
munosupresor [64, 65]. Otros autores consideran
más adecuada la disminución progresiva de la
dosis inmunosupresora, llegando incluso a la retira-
da completa; en tal caso es necesario un estricto
control del paciente ante la posibilidad de la apari-
ción de un rechazo agudo que pueda hacer necesa-
ria la realización de una nefrectomía [63, 66].
Se han realizado estudios con el fin de valorar si
diferentes formas de retirar la inmunospresión se
asocian con diferentes resultados. Uno de los traba-
jos realizados fue el análisis retrospectivo de dos
grupos formados arbitrariamente, uno de los cuales
recibió tratamiento inmunosupresor a dosis bajas
durante más de seis meses tras el fallo del injerto y
PÉRDIDA DE FUNCIÓN DEL INJERTO RENAL Y ENTRADA EN DIÁLISIS
otro lo recibió durante menos de seis meses. Ambos
se comparaban con un grupo control de pacientes
que iniciaban hemodiálisis sin haber recibido
nunca un trasplante renal. Los resultados sugerían
que no existían ventajas con la pauta larga de in-
munosupresión. Los resultados de los controles
analíticos, incluidas la hemoglobina, la ganancia
de peso en diálisis y la necesidad de nefrectomía,
eran independientes de la retirada temprana o tar-
día de la inmunosupresión. Por otro lado, las infec-
ciones eran más frecuentes con la pauta larga de in-
munosupresión [67]. Otros estudios apoyan estos
resultados, observándose una mayor frecuencia de
infecciones en pacientes que reciben inmunosupre-
sión, incluso a bajas dosis [68, 69], y reportándose
también una mayor mortalidad por enfermedad
cardiovascular y no evidenciándose una mayor in-
cidencia de rechazo agudo en los pacientes sin in-
munosupresión [69].
Ante estos resultados, la mayoría de los autores
parecen estar de acuerdo en una progresiva reduc-
ción de la inmunosupresión, llegándose incluso a su
retirada, con posterior control del paciente ante la
eventual necesidad de nefrectomía [63, 66, 68, 69].
INDICACIONES DE TRASPLANTECTOMÍA
En la época anterior a la introducción de la ci-
closporina, la nefrectomía del injerto era considera-
da una intervención quirúrgica de riesgo [70, 71].
La muerte se debía principalmente a complicacio-
nes por sepsis, siendo la infección de la herida una
complicación frecuente. Por otro lado, el procedi-
miento quirúrgico puede ser muy difícil por el desa-
rrollo de fibrosis alrededor del riñón.
Actualmente, el tratamiento inmunosupresor con
anticalcineurínicos ha permitido reducir las dosis
de esteroides, disminuyendo notablemente la mor-
bimortalidad de esta cirugía [71, 72]. En realidad,
la mortalidad debida a la trasplantectomía en pa-
cientes de alto riesgo (rechazo hiperagudo y agudo)
oscila entre un 0% y un 13% [68, 70, 73-77], sien-
do de un 0% en los pacientes de bajo riesgo (nefro-
patía crónica del injerto) [75, 77].
La trasplantectomía es una indicación absoluta
en los siguientes casos: rechazo hiperagudo, trom-
bosis arterial o venosa irreversible, complicaciones
urológicas irreparables, rotura renal y neoplasia de
novo o del injerto [64, 65].
Cuando el fallo del injerto es precoz (en los pri-
meros seis meses postrasplante), la mayoría de las
veces se realiza nefrectomía inmediata. Si existe un
rechazo resistente a la terapia inmunosupresora, la
mayor parte de los autores prefieren retirar el injer-
to para evitar complicaciones como la rotura renal
o la fiebre persistente [63].
Si el fallo del injerto es posterior a los seis meses
postrasplante pueden tomarse diferentes actitudes,
como se ha especificado anteriormente en el apar-
tado referente a la inmunosupresión. Hay autores
que prefieren mantener el injerto con dosis bajas de
inmunosupresión, pero la actitud más reconocida
actualmente es la disminución de la inmunosupre-
sión y retirada de ésta, con nefrectomía electiva si
es preciso. La necesidad de una nefrectomía electi-
va en este caso varía de un autor a otro. Autores
como Glicklich o Vanrenterghem realizaron nefrec-
tomía posterior a los seis meses postrasplante en un
35% de los fallos del injerto [63, 66]; otros, como
Madore, refieren un 63% [78]. Se consideran como
indicaciones de una nefrectomía electiva la hiper-
tensión, el rechazo agudo, la proteinuria masiva, la
hematuria, la anemia resistente al tratamiento con
eritropoyetina y la fiebre de origen desconocido
[63].
INDICACIONES DE EMBOLIZACIÓN
VASCULAR RENAL
La embolización vascular renal es una técnica
reciente que aparece como alternativa a la nefrec-
tomía quirúrgica en los casos de fallo del injerto
con clínica de intolerancia cuando la inmunosupre-
sión es retirada. Las ventajas que ofrece esta técnica
son evitar las posibles complicaciones y morbimor-
talidad de una nefrectomía quirúrgica. No obstante,
la seguridad y eficacia a largo plazo de esta técnica
no ha sido establecida [79].
Se define como síndrome de intolerancia del in-
jerto a los diferentes grados de fiebre, dolor del
injerto y hematuria que aparecen tras la retirada
de la inmunosupresión en el injerto no funcio-
nante.
Los resultados obtenidos para valorar la eficacia
de la embolización han sido los siguientes: Cofan y
cols. refieren un 80% de éxito, con desaparición
del síndrome de intolerancia del injerto a largo
plazo. En el restante 20% hubo una mejoría clínica
inicial, pero el síndrome de intolerancia recurrió
posteriormente y fue necesaria la nefrectomía [79].
Lorenzo y cols. obtuvieron un 79% de eficacia
[80]. La mitad de los pacientes en el estudio de
Cofan presentaron un síndrome posembolización
consistente en fiebre, 24 a 48 horas después del
procedimiento en ausencia de enfermedad infec-
ciosa que lo pudiese justificar. La etiopatogenia de
este síndrome no se conoce, pero se cree que po-
dría estar relacionada con la necrosis de los tejidos
y la producción de citocinas y otras moléculas in-
flamatorias. Se observó que, con una pauta corta de
esteroides antes de la embolización, la frecuencia
de este síndrome disminuía radicalmente [79].
793

En definitiva, actualmente el tratamiento de elec-
ción del injerto no funcionante con síndrome de in-
tolerancia del injerto es la nefrectomía quirúrgica,
pero si se confiman los resultados expuestos, la em-
bolización podría considerarse como la primera
opción, reservándose la nefrectomía para los casos
en los que fracasa esta técnica.
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CAPÍTULO
39 Calidad de vida
en pacientes en
hemodiálisis
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónica es, por sus carac-
terísticas, una situación de gran impacto en la cali-
dad de vida. Ya en estadíos relativamente precoces
se acompaña de síntomas que se reflejan en la vida
diaria, y en las fases más avanzadas de la enferme-
dad, cuando se ha llegado a la insuficiencia renal
terminal, las terapias sustitutivas como la hemodiá-
lisis (HD), corrigen sólo parcialmente los síntomas
experimentados por el paciente, además de intro-
ducir cambios sustanciales en el estilo de vida.
Aunque inicialmente los beneficios de la HD se es-
timaban casi exclusivamente en términos de mor-
bilidad y mortalidad, desde 1993 en la conferencia
Measuring, Managing and Improving Quality in
End Stage Disease Treatment Setting, se concluyó
que en la diálisis adecuada, además de los pará-
metros clásicos como cinética de la urea, albúmi-
na, etc., debe incluirse la calidad de vida que el
paciente experimenta, siendo la responsabilidad
de los equipos sanitarios conseguir para cada pa-
ciente el grado máximo de bienestar y rehabilita-
ción [1]. Desde entonces la calidad de vida se ha
convertido en un elemento a tener en cuenta en la
toma de decisiones clínicas, en la medida que per-
mite controlar y evaluar el estado del paciente,
ayuda como criterio en la selección del tratamien-
to, contribuye a definir los efectos terapéuticos al-
canzados y posibilita conocer el grado de satisfac-
ISABEL VÁZQUEZ
ROSA JOFRÉ
JUAN M. LÓPEZ GÓMEZ
ción del paciente con los cuidados que recibe [2].
A la consideración de la calidad de vida como una
parte básica del concepto de salud, se añade su
utilidad como un indicador sensible de parámetros
de morbilidad y mortalidad en la población de en-
fermos renales. Los resultados de un significativo
grupo de trabajos [3-6] sugieren que algunas medi-
das de calidad de vida, particularmente aquellas
que se refieren a las dimensiones físicas, tienen
mayor capacidad para predecir el riesgo de muerte
y hospitalización que otros parámetros clínicos
(como el nivel de albúmina sérica) previamente
identificados como factores asociados al riesgo de
muerte en los pacientes en HD crónica [7]. Este re-
conocimiento de la calidad de vida como una im-
portante medida de resultado que debe ser inclui-
da en el seguimiento de los enfermos renales ha
llevado a concentrar numerosos esfuerzos de
investigación dirigidos a definir el concepto, a es-
tablecer los procedimientos e instrumentos de eva-
luación y a identificar los factores que la determi-
nan, con particular atención hacia aquellos que
son susceptibles de modificación y mejora.
CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA SALUD
A pesar del creciente interés que ha ido adqui-
riendo en las últimas décadas el estudio de la cali-
797

dad de vida en las enfermedades crónicas, todavía
no disponemos de una definición unánimemente
aceptada. La Organización Mundial de la Salud
(OMS), buscando una definición de consenso, es-
tablece que la calidad de vida es «la percepción
del individuo de su situación en la vida, dentro del
contexto cultural y sistema de valores en el que
vive y en relación con sus objetivos, expectativas,
valores e intereses» [8]. Se trata, por lo tanto, de un
concepto de amplio rango que recoge la satisfac-
ción individual en diferentes ámbitos de la vida. En
este extenso marco conceptual, la salud se incluye
como una de las dimensiones más relevantes, no la
única, en su contribución a la calidad de vida glo-
bal [9]. La calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS) se sitúa, entonces, como un componente
del concepto más amplio y general de calidad de
vida [10] y se refiere a las respuestas individuales a
los efectos físicos, mentales y sociales de la enfer-
medad sobre la vida diaria [11]. En el intento de
aprehender este concepto se han ido formulando
distintas definiciones de CVRS, aunque hasta el
momento no se ha llegado a un acuerdo en la con-
creción de sus contenidos y la acotación de sus lí-
mites. No obstante, las diferentes propuestas que
se han ido trazando coinciden en articularse a tra-
vés de tres ejes centrales que marcan su carácter
subjetivo, dinámico y multidimensional.
La CVRS es por su naturaleza un concepto sub-
jetivo que depende de la relación del individuo
con su vida, del contexto cultural y de valores en
el que está inmerso, de sus objetivos, expectativas
y logros en relación con la salud, de su capacidad
para manejar y tolerar las limitaciones y dificulta-
des impuestas por la enfermedad, así como de las
peculiares interrelaciones que tienen lugar entre
todos estos factores en cada individuo [12]. Bajo
estas premisas parece razonable asumir que aun-
que algunos aspectos tienen relevancia universal,
el peso específico que se les atribuye puede variar
entre diferentes culturas, en diversos grupos pobla-
cionales y para pacientes distintos. En consecuen-
cia, dos personas en condiciones clínicas y tera-
péuticas similares, pueden evaluar de forma
diferente su CVRS [13], no existiendo una corres-
pondencia directa entre funcionamiento objetivo y
CVRS [14], ni entre las percepciones de los pacien-
tes y las que informan familiares y cuidadores [15].
La CVRS se presenta además con carácter diná-
mico, ya que tanto los diferentes factores que la
determinan, como sus patrones de interrelación,
no permanecen estáticos en el tiempo. El cambio
en las condiciones de enfermedad y/o en el trata-
miento, en los estándares internos, los valores y las
expectativas en respuesta a las circunstancias vita-
les (por ejemplo la adaptación a la enfermedad
crónica) y el ciclo vital (por ejemplo la edad), entre
798
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
otros, generan distintas valoraciones de la CVRS en
distintos momentos del tiempo [16].
Por último, la CVRS es un concepto multidimen-
sional que intenta recoger los efectos de la enfer-
medad y su tratamiento en las diferentes facetas de
la vida diaria [17]. La definiciones de CVRS suelen
incluir, por lo tanto, diferentes dominios o dimen-
siones, entendiéndose por tales un área concreta
de conducta o experiencia, constituida, a su vez,
por distintos componentes. Aunque las diferentes
taxonomías que se han propuesto para categorizar
las dimensiones que conforman la CVRS presentan
discrepancias en cuanto al número que incluyen,
los términos con que se designan y los componen-
tes que engloban, la mayoría de los autores coinci-
den en señalar al menos cuatro dominios: el físico
y ocupacional, el psicológico, el social y el somá-
tico. El dominio físico y ocupacional es el más li-
gado a las medidas de resultados tradicionalmente
utilizadas en la práctica médica y se refiere a la ca-
pacidad para llevar a cabo los roles asignados. El
dominio psicológico incluye el grado de satisfac-
ción y bienestar y el impacto emocional de la en-
fermedad. La interacción social comprende la
capacidad de relacionarse con los demás y la satis-
facción de los contactos sociales. Por último, el
dominio somático abarca la frecuencia e inten-
sidad de los síntomas físicos. Estos dominios se
encuentran relacionados entre sí, aunque no son
necesariamente predictivos unos de otros ni evolu-
cionan en paralelo [17].
En resumen, tal y como plantean Testa y Simon-
son [12], la CVRS se refiere a los dominios físicos,
psicológicos y sociales de la salud, considerados
como áreas distintas que están influidos por las ex-
periencias, creencias, expectativas y percepciones.
Mediante su evaluación se intenta cuantificar, en
términos científicamente analizables, la conse-
cuencia neta de la enfermedad y su tratamiento en
la consecución de la satisfacción personal con las
circunstancias vitales [11].
LA MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA SALUD
Características y clasificación de los instrumentos
para la medida de la CVRS
Atendiendo al hecho, previamente comentado,
de que la CVRS se identifica como un concepto
subjetivo, su valoración hace referencia a la medi-
da de un constructo abstracto, sin un referente físi-
co, que ha de determinarse indirectamente pregun-
tando a los pacientes una serie de cuestiones
definidas como ítems [18]. Frecuentemente los ins-
trumentos que evalúan la CVRS constan de varios
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
ítems que se estructuran a través de diferentes do-
minios o dimensiones. Las respuestas en cada uno
de los ítems son convertidas en valores numéricos
que se combinan para obtener las puntuaciones
correspondientes al dominio al que se adscriben, y
en algunos casos es posible obtener además una
puntuación total [19]. En la selección de los ítems
y en el diseño y aplicación de estos instrumentos
se ha de garantizar el cumplimiento de las propie-
dades psicométricas de validez, entendida como la
bondad con que un instrumento mide el concepto
o atributo que pretendemos evaluar, fiabilidad o
constancia de los resultados cuando se repite el
proceso de medición en circunstancias parecidas,
y la sensibilidad al cambio que hace referencia a la
capacidad del instrumento para detectar modifica-
ciones o cambios, tanto positivos como negativos,
en la variable a evaluar [11, 20].
Como resultado de la complejidad y actual im-
precisión conceptual en la definición de la CVRS
se han ido desarrollando un gran número de instru-
mentos para su evaluación, que difieren en conte-
nido y forma de administración.
Considerando el contenido, Guyatt y cols. [19]
proponen clasificarlos en dos categorías básicas:
los instrumentos genéricos y los instrumentos espe-
cíficos. En los instrumentos genéricos se asume
que hay referentes empíricos de CVRS aplicables a
todas las personas. Cubren un gran número de
aspectos importantes para la salud y se pueden ad-
ministrar en diferentes condiciones médicas, en
distintos tipos y niveles de gravedad de la enferme-
dad, para diversos tratamientos y en grupos demo-
gráficos y culturales dispares [21]. Dentro de las
medidas genéricas se incluyen los perfiles de salud
y las escalas de valoración de preferencia o utili-
dad [19].
Los perfiles de salud son instrumentos que inten-
tan medir distintos dominios relevantes para la
CVRS abarcando aspectos físicos, psicológicos y so-
ciales. Una de sus principales ventajas es que eva-
lúan un gran rango de áreas con independencia
de la condición subyacente, por lo que permiten
comparar entre distintas enfermedades y poblacio-
nes.
Las medidas de preferencia o utilidad son una
serie de técnicas econométricas de escalamiento
que reflejan las preferencias del paciente sobre los
procesos de tratamiento y sus resultados. Expresan
la CVRS con un único indicador, habitualmente
como un solo número, situado en un continuo
entre 0 (que representaría el estado de muerte) y
1 (estado de salud total). Son adecuadas para indi-
car si ha habido cambios en la CVRS, pero no pue-
den revelar las dimensiones en las que los pacientes
mejoran frente a aquellas en las que los pacientes
no cambian o empeoran [11, 22].
Aunque los perfiles de salud y las escalas de va-
loración de la utilidad comparten la condición de
instrumento genérico, representan aspectos dife-
rentes de la CVRS y las correlaciones entre los dos
tipos de instrumentos en la población de pacientes
en diálisis suelen ser moderadas [23, 24], proba-
blemente debido a que los perfiles de salud miden
la función de los pacientes en diferentes dominios
de la CVRS, mientras que los métodos de preferen-
cia elicitan juicios individuales sobre el valor atri-
buido al estado de salud actual y podrían estar más
afectados por la experiencia previa, las creencias y
actitudes hacia la salud, y las estrategias de afron-
tamiento que los pacientes adoptan para manejar
la situación [24].
Por lo que se refiere a los instrumentos específi-
cos, su contenido se centra en aspectos del estado
de salud que son relevantes a un área de interés
primario, y sólo incluyen aquellas dimensiones de
CVRS con una destacada significación en la pobla-
ción bajo estudio. Pueden ser específicos de una
enfermedad (por ejemplo, la enfermedad renal), de
una forma de intervención (por ejemplo, la diáli-
sis), de una función (por ejemplo, el sueño o la
función sexual), de un síntoma (por ejemplo, el
dolor) o de un grupo de población (por ejemplo,
los ancianos) [21].
Con independencia de elementos temáticos que
se contemplen en los diferentes tipos de instru-
mentos disponibles para la medida de la CVRS, el
modo de administración puede establecerse en for-
mato autoaplicado y/o mediante entrevista. La
cumplimentación del cuestionario por el propio
paciente es un método sencillo, que requiere
pocos recursos para acceder a un grupo amplio de
población; sin embargo, limita el tipo de pacientes
que se pueden seleccionar, al excluir aquellos con
déficit educativos o incapacidad física para la
lecto-escritura, y aumenta la probabilidad de una
baja tasa de repuesta y errores en la comprensión.
Estos problemas se pueden solventar con la admi-
nistración en forma de entrevista, si bien en este
caso se requiere disponer de entrevistadores entre-
nados (para minimizar la variabilidad inter- e intra-
observadores), aumentando así el coste y las
dificultades de aplicación, al tiempo que se incre-
menta la probabilidad de que los pacientes tiendan
a responder en la dirección de las expectativas del
entrevistador [19].
Instrumentos utilizados para la medida de la CVRS
en pacientes en HD y criterios de selección
En los últimos años se han desarrollado y aplica-
do un número amplio y variado de instrumentos
para la medida de la CVRS en la población de en-
799

fermos renales, en un marco de heterogeneidad
conceptual y metodológica, que se refleja en las
grandes diferencias que presentan en cuanto al
grado de evidencia en sus propiedades psicométri-
cas, así como en su utilidad para evaluar los as-
pectos relevantes en la CVRS en esta población de
enfermos [25]. En la tabla 39-1 aparecen recogidos
los instrumentos genéricos y específicos de uso
más frecuente en pacientes en HD crónica. En reu-
niones de expertos [26] o en revisiones dirigidas a
examinar la evidencia en las medidas de la CVRS
en pacientes renales [25] no se ha podido llegar a
concluir cual sería el instrumento de elección, por
lo que ha de ser el propio evaluador el que debe
determinar la opción más adecuada en cada caso,
atendiendo a los objetivos y al ámbito de aplica-
ción. Siguiendo a Fletcher y cols. [27] y Guyatt y
cols. [19], una serie de criterios permiten guiar la
selección del instrumento
El primer elemento que se ha de tener en cuenta
para determinar el tipo de instrumento a utilizar es
el objetivo para el cual va a ser empleado. Si la fi-
nalidad es describir la CVRS de un grupo de pa-
cientes, y/o hacer comparaciones entre poblacio-
nes de enfermos o con población general, se debe
optar por un instrumento genérico. Los perfiles de
salud, al cubrir un amplio rango de dimensiones
de CVRS hacen posible discriminar el efecto dife-
rencial de la enfermedad y/o el tratamiento en los
distintos dominios y permiten la detección de efec-
tos inesperados. La medidas de utilidad pueden ser
TABLA 39-1. Instrumentos utilizados para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud
en pacientes en hemodiálisis
Instrumentos genéricos
Sikness Impact Profile
SF-36
Nottingham Health Profile
Spitzer’s QOL Index
Campbell’s Indices of General Affect,
Well-being and Life satisfaction
Satisfaction with Life Scale
ADL index
Functional impairment index
WHOQOL-100 y WHQOL-BREF
Duke Health Profile
Quality of Life Index
Darmouth COOP Functional Health
Assessment
McGill QOL
Quality of well-being Scale
EUROQOL- EQ-5D
800
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
empleadas en el análisis de costes y cuando se
trata de evaluar de forma combinada duración y
calidad de vida. Si, por el contrario, el objetivo
central es evaluar la evolución de un paciente o el
efecto de un tratamiento en un grupo homogéneo
de enfermos, puede ser más adecuado utilizar un
cuestionario específico. Estos instrumentos, ade-
más de mayor sensibilidad, reducen la carga del
paciente e incrementan la aceptabilidad al incluir
sólo dimensiones relevantes al problema que pre-
senta [27]. Atendiendo a las ventajas y limitaciones
inherentes a los diferentes tipos de instrumentos, y
la relativa independencia de las medidas genéricas
y específicas al recoger aspectos discretos de la
CVRS, la mayoría de expertos recomiendan su uti-
lización conjunta, sumando así las posibilidades
de comparabilidad y sensibilidad al cambio [28].
En segundo lugar, sólo deben ser seleccionados
aquellos instrumentos de CVRS que garanticen
buenos criterios de calidad. La validez y la fiabili-
dad han de estar acreditadas para todos los instru-
mentos, mientras que la sensibilidad presenta es-
pecial relevancia cuando la evaluación de la CVRS
se va a llevar a cabo en ensayos clínicos [27].
En tercer lugar, la elección del instrumento
puede depender también de consideraciones prác-
ticas, tales como el modo de administración. El
evaluador ha de atender a las características de la
población a la que se dirige y los recursos de que
dispone a la hora de decidir el formato de aplica-
ción. No obstante, es preciso tener en cuenta que
Instrumentos específicos
Pacientes en hemodiálisis
Kidney Disease Questionnaire
HRQOL Questionnaire de Parfrey et al.
Áreas o función
Affect Balance Scale
Karnofsky Peformance Scale
Illness Effects Questionnaire
Dialysis Stress Scale
Dialysis Symptom Index
Grupos de población
Barthel Index
Older American Research and Service Center Instrument
Instrumentos que combinan dimensiones genéricas y específicas
Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)
KDQOL-SF
KDQOL-36
CHOICE Health Experience Questionnaire
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
cuando la evaluación de la CVRS se restringe a
pacientes que son capaces de completar los cues-
tionarios sin ayuda, los resultados obtenidos pue-
den no representar adecuadamente el global de la
población de pacientes en HD, al excluir pacien-
tes de mayor edad, menor estatus socioeconómico
y cultural y niveles más altos de comorbilidad
[29].
Por último, aun cuando un instrumento haya
mostrado su bondad y adecuación para una deter-
minada población, no es posible garantizar que
reúna las mismas propiedades cuando se aplica en
otros contextos. Las diferencias culturales pueden
afectar negativamente las cualidades de medida,
por lo que la aplicación de un instrumento de
CVRS a distintos grupos poblacionales requiere un
cuidado proceso de traducción y validación que
asegure que la versión traducida y la original man-
tienen una equivalencia operacional, escalar, fun-
cional y métrica [20, 30]. Puesto que la mayoría de
los instrumentos de amplio uso en pacientes en
HD se han desarrollado en el marco de la cultura
anglosajona, uno de los principales determinantes
para la elección del procedimiento de evaluación
de la CVRS en enfermos renales en población es-
pañola es la disponibilidad de versiones adaptadas
y validadas en nuestro contexto.
Entre los instrumentos que han sido adaptados a la
población española y más frecuentemente aplicados
en pacientes en tratamiento en HD crónica cabe des-
tacar el Cuestionario de Salud SF-36, el Perfil de las
Consecuencias de la Enfermedad, el Perfil de Salud
de Nottingham, la Escala de Karnofsky, el Cuestiona-
rio de la Enfermedad Renal y el Cuestionario de Ca-
lidad de Vida de la Enfermedad Renal.
El Cuestionario de Salud SF-36 (Health Survey
SF-36) fue desarrollado para su uso en el Estudio
de Resultados Médicos [31] y es una de las escalas
genéricas más utilizadas en la medición de la
CVRS en distintos grupos de enfermos y en pobla-
ción general. Proporciona un perfil del estado de
salud recogiendo tanto estados positivos como ne-
gativos. Contiene 36 ítems agrupados en 8 dimen-
siones: función física, función social, limitaciones
del rol por problemas físicos, limitaciones del rol
por problemas emocionales, salud mental, dolor,
vitalidad y salud general. Para cada dimensión los
ítems son codificados, agregados y transformados
en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el
peor estado de salud) hasta 100 (el mejor estado de
salud). El cuestionario permite además el cálculo
de dos puntuaciones resumen, correspondientes al
estado de salud física y el estado de salud mental,
que se obtienen mediante la combinación de las
puntuaciones de cada dimensión. Puede aplicar-
se en formato autoadministrado o mediante entre-
vista.
El Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad
(Sickness Impact Profile) [32] se desarrolló en Esta-
dos Unidos con el propósito de disponer de una
medida de la disfunción provocada por la enfer-
medad. Contiene 136 ítems agrupados en 12 cate-
gorías: cuidado y movimiento corporal, relaciones
sociales, actividad intelectual, ambulación, activi-
dad emocional, comunicación, sueño y descanso,
alimentación, ocio y pasatiempos, movilidad, tra-
bajo y tareas domésticas. Estas categorías pueden
agruparse en dos dimensiones (física y psicosocial)
y es posible obtener también una puntuación total
resultado de la agrupación de todas las categorías.
El rango de puntuación para cada ítem y cada ca-
tegoría se sitúa entre 0 (ausencia de disfunción) y
100 (máxima disfunción). Está especialmente indi-
cado en pacientes con disfunción moderada o se-
vera. Puede ser aplicado mediante entrevista o au-
toadministrado.
El Perfil de Salud de Nottingham (Nottingam He-
alth Profile) [33] fue desarrollado originalmente en
Gran Bretaña a finales de los años 70 para medir la
percepción subjetiva del impacto de los problemas
de salud. El cuestionario es más adecuado para pa-
cientes con un cierto nivel de afectación del esta-
do de salud, ya que el instrumento carece de ítems
de salud positiva. Consta de dos partes, la primera
está formada por 38 ítems pertenecientes a seis di-
mensiones de la salud: energía, dolor, movilidad,
reacciones emocionales, sueño y aislamiento so-
cial. La segunda parte consiste en una serie de pre-
guntas sobre la existencia de limitaciones a causa
de la salud en siete actividades de la vida diaria:
trabajo, tareas domésticas, vida social, vida fami-
liar, vida sexual, aficiones y tiempo libre. En la pri-
mera parte del cuestionario se obtienen 6 puntua-
ciones diferentes (en un rango de 0 a 100),
correspondientes a cada una de las dimensiones,
en las que mayor puntuación indica peor CVRS.
Las preguntas de la segunda parte sólo pueden ser
analizadas como variables categóricas. Preferente-
mente el cuestionario debe ser autoadministrado,
pero es posible también su aplicación mediante
entrevista personal.
La Escala de Karnofsky (Karnosky Performance
Scale) [34] se elaboró originalmente para evaluar
los tratamientos paliativos en pacientes con cáncer
de pulmón, aplicándose posteriormente en distin-
tas poblaciones de enfermos. Es un indicador de la
capacidad funcional. Consta de una escala con 10
niveles en un rango que abarca desde 100, que
correspondería a una persona sin limitaciones,
hasta 10 que indicaría una situación terminal.
El Cuestionario de la enfermedad renal (Kidney
Disease Questionnaire) [35] fue desarrollado para
ser utilizado en ensayos clínicos en pacientes in-
cluidos en programas de HD. Contiene 26 ítems,
801

administrados mediante entrevista, que cubren 5
dimensiones del estado de salud: síntomas, can-
sancio, depresión, relaciones con otros y frustra-
ción. Para cada ítem el paciente debe elegir entre
siete opciones de respuesta en formato lickert, es-
critas en unas tarjetas que el entrevistador le mues-
tra. La dimensión de síntomas físicos es específica
de cada paciente, ya que cada enfermo debe revi-
sar un listado de 30 síntomas e indicar qué proble-
mas físicos ha tenido en las dos últimas semanas
eligiendo a continuación los seis que son más im-
portantes para él en su vida diaria.
El Cuestionario de calidad de vida de la enfer-
medad renal (Kidney Disease Quality of Life) [36]
combina un núcleo genérico con un módulo espe-
cífico. En su forma corta (Kidney Disease Quality
of Life- Short Form, KDQOL-SF) [37], además de
los ítems genéricos del SF-36, incluye 43 ítems es-
pecíficamente dirigidos a la enfermedad renal y el
tratamiento en diálisis distribuidos en 11 escalas:
síntomas/problemas, efectos sobre la vida diaria,
carga de la enfermedad renal, trabajo, función cog-
nitiva, calidad de la interacción social, función se-
xual, apoyo social, sueño, apoyo del personal de
diálisis y satisfacción con los cuidados recibidos.
Cada ítem es precodificado numéricamente y
transformado en una escala de 0 a 100, donde los
valores más altos reflejan una mejor calidad de
vida. Puede aplicarse de forma autoadministrada o
mediante entrevista. Recientemente se ha elabora-
do una versión aún más reducida compuesta por
tan sólo 36 ítems (KDQOL-36TM).
LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
El interés por evaluar la CVRS en la enfermedad
renal comenzó en la década de 1980 siguiendo, a
partir de entonces, un crecimiento exponencial. En
uno de los primeros estudios Gutman y cols. [38],
tras revisar los datos de 2.482 pacientes en diálisis
utilizando la escala de Karnofsky y la situación la-
boral, informaron que el 60% de los no diabéticos,
y un porcentaje aún mayor de diabéticos presenta-
ban graves limitaciones funcionales. Posteriormen-
te, en el estudio clásico de la National Kidney
Dialysis and Kidney Transplantation Study sobre
859 enfermos renales en tratamiento en diálisis y
con trasplante [39], los pacientes en HD mostraron
peor CVRS que los receptores de trasplante renal.
Los enfermos en tratamiento en HD indicaron que
la dimensión funcional era la más afectada, mien-
tras que la dimensión psicológica era más cercana
a población sin afectación renal. Estos datos preli-
minares fueron confirmados en sucesivos trabajos.
En 1993 el Grupo Cooperativo Español para el es-
802
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
tudio de la Calidad de Vida del Paciente Renal ad-
ministró el SIP y el Karnosfky a una muestra de
1.013 pacientes en diálisis [40]. El 26% de los pa-
cientes tenía una puntuación de 20 o mayor en la
dimensión global de SIP y el 31% tenía una pun-
tuación menor de 60 en el Karnofsky, indicando
que la enfermedad generaba significativas limita-
ciones en la CVRS de los pacientes. Trabajos más
recientes también revelaron un notable impacto
de la enfermedad renal y la diálisis en la CVRS de
estos enfermos [41, 42].
En distintos estudios que utilizan el SF-36 o el
KDQOL-SF como instrumentos de valoración de la
CVRS, repetidamente las peores puntuaciones apa-
recen en los aspectos funcionales y la valoración
global de la salud, mientras que el bienestar emo-
cional y la función social están más preservadas
[43-47]. Este perfil se obtuvo también en pacientes
jóvenes, no diabéticos y con baja comorbilidad en
tratamiento en HD [48], aunque en este caso las
puntuaciones en las escalas del SF-36 no fueron
tan bajas como las obtenidas para el global de la
población de enfermos en diálisis. Estudios longi-
tudinales en pacientes prevalentes estabilizados
muestran que las dimensiones mentales permane-
cen relativamente constantes a lo largo del tiempo
[42], observándose en algunos trabajos [49] una
tendencia al empeoramiento de la función física.
En pacientes incidentes, aunque se reproduce el
perfil de afectación de la CVRS [50, 51], las pun-
tuaciones obtenidas en las ocho dimensiones de
SF-36 fueron más bajas que las informadas para
pacientes prevalentes. Los autores atribuyen estos
datos a la alta frecuencia de la anemia, la malnu-
trición y los síntomas depresivos que presentaban
estos enfermos, que podrían ser el resultado de una
inadecuada atención en la fase prediálisis.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA SALUD DE LOS PACIENTES
EN HEMODIÁLISIS
La percepción de los pacientes del efecto que la
enfermedad renal y su tratamiento mediante HD
ocasiona en la CVRS viene determinado no sólo
por las propias características del proceso fisiopa-
tológico y de las estrategias terapéuticas utilizadas
para su control, sino que se deriva también de
otros factores no médicos, internos y externos, que
interactúan entre sí y con el proceso de enferme-
dad, modulando su impacto en la CVRS. La poten-
cial influencia de los distintos factores biológicos y
no biológicos ha de ser tenida en cuenta en la in-
terpretación de los datos de CVRS, permitiendo
además, en algunos casos, sugerir diferentes vías
de intervención para su mejora. Los numerosos es-
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
tudios sobre CVRS en el ámbito de la HD crónica
han permitido identificar distintos factores (socio-
demográficos, médicos y psicosociales, entre otros)
que influyen en la CVRS de estos pacientes.
Factores demográficos
Edad
En diversas investigaciones transversales en las
que se compara la CVRS de pacientes añosos con
la de pacientes jóvenes, la edad aparece como un
factor que condiciona un mayor deterioro. En el
estudio multicéntrico llevado a cabo en población
española por Moreno y cols. [40], los pacientes de
edad avanzada presentaban mayor grado de dis-
función física y psicosocial. En el trabajo del DIA-
QOL italiano [45], los pacientes mayores de 70
años indicaron niveles más bajos de capacidad
funcional y bienestar que los pacientes de menor
edad, siendo estas diferencias más acusadas en las
dimensiones físicas. Aunque estos resultados sugie-
ren un mayor impacto de la enfermedad renal en
la CVRS en pacientes ancianos, este tipo de plan-
teamiento no tiene en cuenta que en población ge-
neral también se observa un significativo efecto de
la edad, caracterizado por un declive progresivo
de las funciones físicas, mientras las dimensiones
mentales permanecen más preservadas [52]. Un
patrón similar se observó en investigaciones longi-
tudinales en pacientes en HD [53], lo que sugiere
que personas de mayor edad sin fracaso renal pue-
den representar un grupo de comparación más
adecuado para la estimación del efecto de la en-
fermedad renal y la HD en la CVRS de pacientes
añosos.
Cuando se comparan grupos de pacientes en
HD con población general de similar rango de
edad, los más ancianos presentan puntuaciones
más cercanas a las de la población sin afectación
crónica, particularmente en la salud mental y la sa-
tisfacción vital que se muestra más próxima a la de
su grupo de referencia que en los pacientes más jó-
venes [44, 54, 55]. En los trabajos de Rebollo y
cols. [56, 57], dirigidos específicamente a contro-
lar la influencia de la edad en la CVRS de pacien-
tes en HD y con trasplante, las puntuaciones obte-
nidas en el SF-36 fueron estandarizadas por edad y
sexo según las normas poblacionales, para elimi-
nar el efecto de estas variables y delimitar el
impacto en CVRS de la enfermedad renal y su tra-
tamiento en diferentes grupos de edad. Las puntua-
ciones estandarizadas correspondientes a los pa-
cientes de edad igual o superior a 65 años fueron
más altas que las de los menores de 65 años, indi-
cando un menor efecto negativo de la enfermedad
en las dimensiones físicas y mentales de la CVRS
en pacientes mayores que el que mostraban pa-
cientes jóvenes.
El conjunto de los datos que se presentan en la
literatura que compara la población de enfermos
en HD con población general, pone de manifiesto
que aun cuando la CVRS de los pacientes añosos
es inferior a la de su grupo de referencia por sexo y
edad, la edad parece actuar atenuando el efecto de
la enfermedad renal y la HD, probablemente debi-
do a que las personas más ancianas utilizan para la
evaluación de su CVRS puntos de referencia dife-
rentes de los que utilizan personas más jóvenes
[58]. Los pacientes añosos llegan a mostrar mejor
ajuste psicosocial a la diálisis que los jóvenes, y
sus principales limitaciones se presentan en fun-
ción física [59], apuntando la conveniencia de mo-
nitorizar periódicamente el estado funcional de los
pacientes e incluirlos en programas de rehabilita-
ción que prevengan una invalidación progresiva.
Sexo
Los estudios en la población de pacientes en
HD frecuentemente informan que las mujeres ob-
tienen peores puntuaciones que los hombres en los
distintos cuestionarios de CVRS [40, 45, 46, 53,
60, 61] si bien estos resultados no pueden ser ine-
quívocamente atribuidos al mayor impacto de la
enfermedad renal y su tratamiento en el sexo feme-
nino. Las diferencias en CVRS entre hombres y mu-
jeres no se presentan únicamente en pacientes
nefrológicos y aparecen también en población ge-
neral [62], por lo que los datos obtenidos en pa-
cientes en HD podrían ser el reflejo de las diferen-
cias entre sexos que se muestran en el global de la
población, y no un indicador de una mayor afec-
tación de la CVRS en las mujeres sometidas a tra-
tamiento en HD. Vázquez y cols. [63], analizan-
do específicamente este aspecto, utilizaron el
KDQOL-SF para evaluar la CVRS de 152 pacientes
(69 hombres y 83 mujeres), menores de 65 años en
programa de HD crónica, estandarizando las pun-
tuaciones de los ítems genéricos por edad y sexo
según la norma poblacional. Las puntuaciones es-
tandarizadas indicaron que el impacto de la enfer-
medad fue similar para hombres y mujeres, tanto
en el perfil como en el grado de afectación. Tam-
poco se encontraron diferencias entre sexos en los
ítems específicos del KDQOL-SF. Aunque el grupo
de hombres y de mujeres diferían en algunas ca-
racterísticas demográficas (nivel educativo y situa-
ción laboral) y clínicas (porcentaje de hematócrito
y Kt/V), sólo las variables referidas al estado psico-
lógico (síntomas ansiosos y depresivos), más preva-
lentes en el sexo femenino tanto en pacientes en
HD [64, 65] como en población general [66-67],
803

se asociaron a las diferencias en CVRS. En pobla-
ción mayor de 74 años, Gil-Cunqueiro y cols. [68]
tampoco encontraron diferencias entre sexos en la
carga de enfermedad renal (evaluada mediante los
ítems específicos del KDQOL-SF), y en las puntua-
ciones estandarizadas del SF-36 sólo se obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas para fun-
ción social. Los autores concluyen que el deterioro
en CVRS observado en el sexo femenino es un fenó-
meno independiente de la enfermedad renal. Es
posible que distintas variables psicosociales impli-
cadas en la evaluación de la CVRS, con una presen-
tación común en la población general y en la pobla-
ción de enfermos renales (por ejemplo, trastornos
emocionales, apoyo social, relaciones familiares y
maritales, entre otras) estén relacionadas con los di-
ferentes resultados obtenidos para hombres y muje-
res en HD crónica. Se requieren posteriores estudios
centrados en determinar el alcance de las diferen-
cias en CVRS entre sexos, y dirigidos a identificar
los factores que explican las peores puntuaciones
en los cuestionarios de CVRS de las mujeres, como
un primer paso necesario para diseñar e implemen-
tar estrategias para su mejora.
Etnia
En la insuficiencia renal terminal los pacientes
afroamericanos refieren mayor bienestar psicológi-
co y menor carga de la enfermedad que los pa-
cientes caucásicos [69-71]. Trabajos multicéntricos
recientes [72, 73] centrados específicamente en
determinar la relación entre grupo étnico y CVRS,
coinciden en informar que, con patrones clínicos
similares, los caucásicos obtienen puntuaciones
más bajas en bienestar psicológico y puntuaciones más
altas en carga de la enfermedad renal que los pa-
cientes afroamericanos, a pesar de que en estos úl-
timos es menor el nivel socioeconómico y hay una
mayor prevalencia de diabetes. Teniendo en cuen-
ta que la pertenencia a un grupo étnico implica no
sólo compartir elementos biológicos comunes que
definen la raza, sino también participar de un pa-
trón cultural, conductual y de valores [74], el efec-
to diferencial en la valoración de la CVRS podría
estar relacionado con factores piscosociales. Algu-
nos autores han sugerido que las diferencias racia-
les en CVRS pueden reflejar diferencias en el
apoyo social [75], en la dimensión religiosa o espi-
ritual [76], o en la disparidad cultural en la percep-
ción y expectativas de los pacientes [72].
Nivel socioeconómico y educativo
Al igual que en población general [77], diferen-
tes estudios en pacientes en HD informan de una
804
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
relación lineal entre el nivel socioeconómico y
educativo y la CVRS [40, 46, 78]. Con el objetivo
específico de determinar la influencia del estatus
socioeconómico en la CVRS de pacientes en HD,
Sesso y cols. [79] llevaron a cabo un estudio pros-
pectivo con una muestra de 118 pacientes inciden-
tes procedentes de 8 unidades de diálisis de São
Paulo (Brasil). Cada paciente cumplimentó el SF-
36 al comienzo de la terapia sustitutiva renal y a
los 7 meses. Al iniciar el tratamiento en HD, los
pacientes con bajo nivel socioeconómico y educa-
tivo tenían menores puntuaciones en todas las di-
mensiones del SF-36 que los pacientes con alto
nivel socioeconómico. Estas diferencias se incre-
mentaron en el seguimiento, tanto en las dimensio-
nes físicas como en las mentales, y fueron superio-
res a las que se presentan en CVRS entre los
distintos niveles socioeconómicos en población
general. Distintos factores como el menor acceso y
utilización de los servicios de salud, menor adhe-
rencia al tratamiento, peor función psicológica y
menor disponibilidad de apoyo social, podrían
estar implicados en la peor CVRS de pacientes con
bajo nivel socioeconómico [79]. Estos resultados
sugieren la conveniencia de tener en cuenta el
efecto de esta variable, no sólo para detectar gru-
pos de población que requieran especial atención
para la mejora de su CVRS, sino también por el
posible sesgo que se puede introducir al excluir
pacientes cuyo nivel educativo imposibilita la
cumplimentación autoadministrada de los cuestio-
narios (frecuentemente asociado, a su vez, con
bajo nivel socioeconómico), lo que podría generar
una sobreestimación de la CVRS en la población
de pacientes que se pretende evaluar.
Situación laboral
Una situación laboral activa se ha asociado po-
sitivamente a una mejor CVRS en la población de
enfermos en HD [47, 48, 50, 80]. Sin embargo, el
porcentaje de pacientes que continúa trabajando
es escaso y no alcanza el 30% [81]. Son diferentes
los factores que afectan la rehabilitación laboral en
diálisis, e incluyen no sólo las limitaciones propias
de los problemas de salud, sino también factores
sociales, clínicos y de actitud [82]. Curtin y cols.
[80] y Holley y Nespor [81], analizando la signifi-
cación de distintos factores implicados en la
rehabilitación laboral, han destacado como predic-
tores más importantes el nivel educativo (los pa-
cientes con mayor nivel educativo son los que se
encuentran en mayor medida en una situación la-
boral activa); la percepción del propio paciente
(así como su percepción de las expectativas de
otros significativos) sobre su capacidad para traba-
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
jar; y la situación de empleo en la etapa prediáli-
sis, por lo que sería importante iniciar acciones di-
rigidas al mantenimiento del empleo desde esta
fase, actuando sobre el sostenimiento de la mejor
situación física posible, y mediante la incorpora-
ción de los pacientes a programas multidisciplina-
res que les informen y preparen para el cambio in-
dividual y familiar que va a suponer el tratamiento
en diálisis.
Factores médicos
Referencia precoz al nefrólogo
La referencia precoz al nefrólogo tiene una serie
de aspectos positivos demostrados en cuanto al
tratamiento médico adecuado para cada grado de
función renal. Además del mejor control metabóli-
co, puede prolongar el tiempo hasta el inicio de la
diálisis, aumenta las oportunidades de empleo,
mejora la educación del paciente y facilita la elec-
ción de la técnica y la realización a tiempo del
acceso vascular o implantación del catéter perito-
neal. En algunos trabajos se ha valorado su in-
fluencia sobre la CVRS. En un grupo de 120 pa-
cientes, los 74 que habían acudido en los meses
previos al inicio de diálisis a una consulta especia-
lizada, mostraban mejores puntuaciones en distin-
tos aspectos físicos y mentales del SF 36 que el
resto a los seis meses de tratamiento [83]. En otros
trabajos se ha encontrado una relación entre que la
primera sesión de diálisis haya sido planificada, y
no de urgencia, con mejor situación física, mental
y emocional [78, 84]. Sin duda, la transición de la
fase prediálisis a la de diálisis es más favorable
tanto en aspectos médicos como en cuanto al im-
pacto en CVRS cuando se produce de una forma
paulatina y con el asesoramiento de un equipo
sanitario de la confianza del paciente y su entorno.
Anemia
La anemia ha sido uno de los factores que más
precozmente se han relacionado con la CVRS. Es
uno de los componentes más habituales del sín-
drome urémico y responsable de muchos síntomas
como fatiga, debilidad, anorexia, alteraciones del
sueño y de la función sexual [40]. A partir del año
1989 se comenzó a disponer de eritropoyetina
(rHu-EPO) para el tratamiento de los pacientes y se
comprobó en numerosos trabajos la mejoría de la
CVRS con la corrección parcial de la anemia.
A principios de la década de los 90 se publica-
ron los resultados de los primeros estudios multi-
céntricos sobre CVRS en pacientes tratados con
rHu-EPO: el canadiense con 118 pacientes [85,
86], el norteamericano con más de 300 casos [87]
y el europeo con 142 [88]. El norteamericano es
en cuanto a CVRS el más representativo, por el nú-
mero de pacientes incluidos y por el uso de un
abanico muy completo de instrumentos de medi-
da. Se analizó la CVRS al inicio del estudio y al al-
canzar el hematócrito diana de 32-38% entre los
3-16 meses. Hubo una mejoría significativa en la
escala de Karnofsky, en el nivel de actividad y
energía, el apetito, el sueño, la movilidad, las rela-
ciones sociales y el estado percibido de salud. Dis-
minuyó el número de síntomas como disnea, an-
siedad y fatiga muscular. El número de pacientes
que percibían su estado de salud como excelente o
bueno aumentó de modo significativo. Resultados
similares se observaron en los otros estudios multi-
céntricos. Beusterien y cols. [89] estudiaron los
cambios en el SF-36 de 484 pacientes que inicia-
ron tratamiento con rHu-EPO comparándolos con
los de un grupo de 520 ya tratados. Al inicio, los
no tratados tuvieron peores puntuaciones, igualán-
dose ambos grupos al mejorar la anemia. En Espa-
ña, Moreno y cols. [90] comparan la CVRS de 57
pacientes al iniciar tratamiento con rHu-EPO con
un grupo control de 29 pacientes que no precisa-
ban tratamiento; en el grupo tratado, la corrección
de la anemia se acompañó de mejoría significativa
en las tres dimensiones del SIP.
El nivel de hematócrito óptimo a conseguir ha
sido objeto de debate y debe individualizarse en
función del tipo de paciente. En el año 1994 Esch-
bach [91] planteaba que los pacientes estaban in-
suficientemente tratados, con objetivos de hemató-
crito en torno al 30%. El grupo multicéntrico
español, en 134 pacientes estables y sin afectación
cardiológica mostró que el aumento de hematócri-
to en seis meses de 31 ± 0,9% a 39 ± 2% se acom-
pañó de mejoría significativa en las tres dimen-
siones del SIP y en el IK, así como de una disminu-
ción significativa en la tasa de hospitalización, sin
efectos adversos [92]. Los resultados del estudio
multicéntrico americano alertaron sobre los posi-
bles efectos nocivos de la normalización del he-
matócrito en pacientes de riesgo. Se incluyeron
1.233 pacientes con historia de cardiopatía isqué-
mica o episodios de insuficiencia cardíaca conges-
tiva; en la mitad del grupo se subieron las dosis de
EPO para intentar alcanzar un hematócrito del
42%, manteniendo el resto en hematócrito alrede-
dor de 30%. El componente físico del SF-36 mejo-
ró 0,6 puntos por cada punto de aumento del he-
matócrito. El estudio se suspendió a los dos años
porque la mortalidad y el número de infartos de
miocardio fueron mayores en el grupo asignado a
hematócrito normal que en el grupo de hematócrito
bajo. Sin embargo, en ambos grupos la tasa de mor-
talidad es menor con hematócritos mayores [93].
805

Strippoli y cols. [94] revisan 16 trabajos en los
que están incluidos 2.512 pacientes con patología
cardiovascular y sin ella. Concluyen que los datos
en cuanto a CVRS con diferentes niveles de Hb son
insuficientes para extraer conclusiones.
Las guías europeas recientemente publicadas
[95] recomiendan llegar a Hb > 11 g/dl, y en gru-
pos de pacientes con enfermedad cardiovascular
grave no pasar de 12 g/dl, lo mismo que en pa-
cientes diabéticos. Pacientes estables, sin afecta-
ción cardiológica grave, se benefician de niveles
de Hb próximos a la normalidad. En los pacientes
con afectación cardiaca grave los niveles recomen-
dados son menores por la posibilidad de mayor
número de episodios cardíacos fatales, aunque son
precisos nuevos estudios que confirmen los datos
del estudio multicéntrico americano. Los niveles
de Hb para cada paciente deberán individualizarse
en función de la sintomatología, comorbilidad y
factores como edad, estilo de vida, etc.
Dosis y esquema de diálisis
Aunque la pauta de diálisis más generalizada en
la actualidad es la de tres sesiones semanales, en
los últimos años se han presentado los resultados
de grupos pequeños de pacientes tratados con diá-
lisis diaria, bien corta diurna hospitalaria o noctur-
na larga domiciliaria. Esta pauta ha mostrado efec-
tos beneficiosos a distintos niveles, entre ellos la
CVRS. El grupo de Buoncriastiani [96] hace ya
quince años mostró la mejoría significativa de dis-
tintos parámetros de CVRS, incluyendo síntomas
urémicos, función mental y física, actividad sexual
y rehabilitación con la diálisis diaria corta hospita-
laria. En un grupo de pacientes trasferidos de diáli-
sis convencional a diálisis diaria hospitalaria de
dos horas, a los tres meses hubo mejoría significa-
tiva en el KDQOL en energía/fatiga, lista de sínto-
mas/problemas, efectos de la enfermedad renal,
función cognitiva, interacción social, rol físico y
emocional y salud general; estos efectos se mantie-
nen al año [97]. El grupo de Pierratos, en Canadá
[98], y el de Kooistra y cols. [99], en Holanda, en
pacientes trasferidos de HD convencional a diálisis
domiciliaria nocturna seis veces por semana, ob-
servan mejoría significativa en aspectos físicos y
síntomas urémicos de CVRS.
Kutner [100] llama la atención recientemente
sobre la necesidad de estudios aleatorizados para
confirmar los datos disponibles hasta el momento,
ya que el número de pacientes analizados es pe-
queño. Diferentes grupos de pacientes pueden be-
neficiarse de diálisis nocturna domiciliaria más
que de diálisis corta hospitalaria. Mientras no exis-
tan datos sobre grupos numerosos de pacientes, lo
806
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
más adecuado es intentar individualizar en cada
caso el tratamiento más beneficioso.
La relación entre la dosis de diálisis y la CVRS
no ha sido bien estudiada. En un corte transversal
de un grupo de 128 pacientes en HD por más de
seis meses, los que tenían Kt/V ≥ 1,3 presentaban
puntuaciones significativamente mejores (p < 0,05)
en 4 de 11 parámetros de enfermedad renal, 6 de 8
áreas del SF-36, y en la escala visual del EQ-5D
[101]. En el estudio HEMO [102], la mayor dosis
de diálisis se asoció a los tres años con menor
dolor (4,49 puntos, p < 0,001) y mejores puntua-
ciones en aspectos físicos (1,23 puntos, p = 0,007),
pero estos efectos se consideraron pequeños com-
parados con la variabilidad natural de las puntua-
ciones. La diálisis con membranas de alto flujo no
se asociaron con cambios significativos en la
CVRS, aunque sí hubo pequeña mejoría en el su-
mario físico del SF-36. En las conclusiones de este
estudio no se considera que la mayor dosis de diá-
lisis ni el uso de membranas de alto flujo tenga
efectos apreciables sobre la CVRS.
Nutrición
El estado nutricional tiene influencia sobre la
CVRS, posiblemente por sus interrelaciones con
la morbimortalidad. En el estudio HEMO [103] se
aplicaron en 1.545 pacientes prevalentes distintas
variables nutricionales como la albúmina, PCR,
creatinina y la circunferencia del brazo y la panto-
rrilla. Tras ajustar para las variables sociodemográ-
ficas y la comorbilidad, la albúmina, la creatinina
y la circunferencia del brazo se relacionan de
modo independiente con el índice de Karnofsky.
Asimismo, la creatinina y la circunferencia del
brazo se relacionan con el sumario físico del SF-
36. El estudio concluye que los marcadores de
mala nutrición se asocian con peores puntuaciones
en aspectos físicos de CVRS, y que las medidas
que mejoren la nutrición producirán un efecto po-
sitivo sobre ellos. En el estudio multicéntrico espa-
ñol, los niveles de albúmina bajos se relacionaban
con peor CVRS [40].
Comorbilidad
La comorbilidad es uno de los factores con
mayor peso en la CVRS, como aparece en distintos
trabajos. En un estudio sobre 192 pacientes en diá-
lisis, la CVRS fue significativamente peor en los
pacientes que requerían asistencia para las activi-
dades cotidianas y en aquellos con mayor comor-
bilidad, valorada por el índice de Charlson [42].
En el estudio multicéntrico español, la mayor co-
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
morbilidad valorada por el índice de Friedman se
asociaba con peores puntuaciones en las tres di-
mensiones del SIP y en el índice de Karnosfky [40].
Otros grupos han presentado datos similares [104].
Modalidad de tratamiento sustitutivo
Escapa al contenido de este capítulo las posibles
diferencias en CVRS condicionadas por la modali-
dad de tratamiento sustitutivo. El trasplante renal
funcionante es sin duda en cuanto a CVRS la mejor
opción. No hay evidencia de que la diálisis perito-
neal o la HD per se tengan diferente impacto en la
CVRS; por razones éticas no se han realizado estu-
dios aleatorizados y en muchos estudios no se han
controlado variables que pueden tener gran in-
fluencia en los resultados [105, 106].
El estudio más amplio es el de Díaz-Buxo y
cols. [107] en 18.000 pacientes usando el SF-36,
en el que no observan diferencias entre los pacien-
tes de HD y los de diálisis peritoneal, aunque tras
corregir para comorbilidad y algunos datos analíti-
cos, los pacientes de peritoneal presentan mejores
puntuaciones en aspectos mentales. En otros estu-
dios [42] no se han encontrado diferencias y en al-
gunos [41] los pacientes en diálisis peritoneal o en
HD domiciliaria presentaban mejor CVRS.
Factores psicosociales
Depresión
Existe un amplio consenso en admitir que la de-
presión es el trastorno psicológico más frecuente
en los enfermos en diálisis, si bien los cálculos
sobre su prevalencia oscilan entre 0 y 100% [108],
poniendo así de manifiesto la incertidumbre sobre
el alcance real del problema. Una de las dificulta-
des que se presentan en el diagnóstico de la depre-
sión en pacientes renales es el solapamiento entre
algunos de los síntomas característicos de la enfer-
medad y los síntomas físicos propios de la depre-
sión. La apatía, la falta de concentración, proble-
mas relacionados con el sueño, la anorexia, la
fatiga y la disminución del deseo sexual, entre
otros, son síntomas comunes a la uremia y a un es-
tado de ánimo deprimido [108], lo que podría lle-
var a una sobreestimación de la prevalencia de la
depresión. Por otra parte, la confusión conceptual
entre trastorno depresivo y síntomas depresivos,
estado de ánimo o afecto deprimido, así como los
diferentes métodos y criterios utilizados para el
diagnóstico, también han contribuido a fomentar
las discrepancias en las valoraciones de su preva-
lencia. Uno de los instrumentos más frecuente-
mente utilizado para detectar y cuantificar los
síntomas depresivos es el cuestionario para la de-
presión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI).
Utilizando los mismos puntos de corte que para
población general (BDI >10), un porcentaje esti-
mado entre el 50-60% pacientes presentan un
screening positivo depresión [109, 110]. Sin em-
bargo, para Craven [111] ese punto de corte se aso-
cia con mayor número de falsos positivos y menor
poder predictivo en pacientes en HD, por lo que
propone una puntuación de corte igual o mayor de
15 para aumentar la sensibilidad y especificidad
en el diagnóstico de depresión en esta población
de enfermos. Utilizando este criterio, la prevalen-
cia de síntomas depresivos se cifra alrededor del
45% [111, 112]. Cuando la evaluación se refiere al
diagnóstico clínico de trastorno depresivo mayor,
la prevalencia estimada se reduce significativa-
mente, estimándose entre el 6,5 y el 18% [113,
114].
La frecuente afectación emocional en pacientes
en diálisis y su expresión en síntomas depresivos
ha sido considerado por algunos autores [115]
como un indicador del impacto de la enfermedad
renal en la dimensión psicológica de la CVRS de
los pacientes, pero la presencia de depresión se ha
relacionado, también, con la mayor afectación en
otros dominios de la CVRS. En primer lugar, los
síntomas depresivos han mostrado asociaciones
positivas con la frecuencia y gravedad de los sínto-
mas somáticos no específicos [109, 116] estable-
ciendo una interrelación que podría presentarse en
una doble dirección: por una parte, la persistencia
de síntomas físicos puede contribuir al desarrollo de
trastornos emocionales; por otra, los pacientes con
mayores niveles de depresión, tienden a mostrar
más quejas somáticas y amplificar la percepción
de los síntomas físicos. En segundo lugar, la fre-
cuencia y gravedad de los síntomas depresivos se
ha relacionado con un mayor impacto en los do-
minios funcionales, sociales y específicos de la en-
fermedad renal. En el estudio de Walters y cols.
[51], con una muestra de 442 enfermos incidentes
en diálisis, los pacientes que tenían un screening
positivo de depresión obtenían valores significati-
vamente más bajos en todos los dominios del
KDQOL-SF (excepto situación laboral y apoyo del
personal de diálisis) que los que tenían un scree-
ning negativo.
Los síntomas depresivos cognitivos también
mostraron afectar la CVRS de pacientes prevalen-
tes. En el estudio de Vázquez y cols. [47] con 194
pacientes que habían permanecido durante más de
tres meses en tratamiento en HD, los síntomas de-
presivos evaluados mediante el CDI (una subescala
807

del BDI que contiene sólo los ítems cognitivos) se
asociaron significativamente con nueve escalas del
KDQOL-SF referidas tanto a la dimensión física
como psicológica y social, presentando, en la ma-
yoría de las escalas, un poder explicativo mayor
que cualquier otra variable clínica o demográfica.
Resultados similares fueron obtenidos en una
muestra de 117 pacientes prevalentes, menores de
65 años, no diabéticos y con baja comorbilidad,
en tratamiento en HD [48].
A pesar de la frecuente presencia de depresión en
pacientes en HD y de sus importantes efectos en la
morbilidad y la mortalidad [117, 118] y la CVRS de
estos pacientes [47, 48, 51], los síntomas depresivos
permanecen escasamente reconocidos y poco trata-
dos, e incluso en pacientes con un diagnóstico mé-
dico de depresión, sólo el 35% de ellos recibe trata-
miento [118]. La alta prevalencia de los síntomas
depresivos y la posibilidad de su fácil y rápida de-
tección mediante instrumentos de autoinforme, su-
giere la conveniencia de introducir su evaluación en
el control rutinario de estos pacientes [119-121].
Ansiedad
Los síntomas ansiosos han sido menos estudia-
dos que la depresión en la población de pacientes
en HD, aunque los datos disponibles indican que
su prevalencia es también elevada, situándose en
un rango entre 20% y 52% [48, 109, 116, 122,
123]. Es frecuente la asociación de síntomas ansio-
sos y depresivos, estimándose que aproximada-
mente el 65% de los enfermos renales con sínto-
mas depresivos muestran niveles patológicos de
ansiedad [48, 109].
Al igual que los síntomas depresivos, los sínto-
mas de ansiedad han mostrado asociaciones positi-
vas con la frecuencia y gravedad de los síntomas
somáticos no específicos [109, 116] y con las di-
mensiones mentales, físicas, sociales y de capaci-
dad funcional de la CVRS [47, 48, 109].
Teniendo en cuenta que la presencia de sínto-
mas ansiosos y/o depresivos puede afectar negati-
vamente la CVRS, es importante determinar si pun-
tuaciones bajas en los cuestionarios de CVRS son,
en parte, una función del estado emocional, lo que
permitiría no sólo una mejor interpretación de los
datos obtenidos, sino también dirigir la interven-
ción hacia estos factores psicológicos, que pueden
ser tratados en terapia adjunta a la intervención
médica en que está sometido el paciente.
Apoyo social
El apoyo social hace referencia a la percepción
personal de sentirse comprometido en un número
808
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
de relaciones de cuidado que implican afecto y
ayuda mútua en cuestiones de carácter funcional,
emocional, informativo y/o instrumental [124]. Tell
y cols. [125], trabajando con una muestra de 256
pacientes en tratamiento en HD, informaron que la
percepción de apoyo social era un factor que se
asociaba positivamente, y de forma independiente,
con la CVRS. La importancia de la red social fue
puesta de manifiesto en el trabajo de Pakerson y
Gutman [126] con una muestra de 103 pacientes
en HD. Los pacientes que vivían con sus familias
obtenían mejores puntuaciones en las escalas
salud general, bienestar emocional, salud social y
calidad de la interacción social del KDQOL-SF,
que aquellos que vivían solos. En los estudios lle-
vados a cabo por el equipo de Kimmel [127], el
incremento en el apoyo social percibido correla-
cionaba con bajos niveles de depresión, baja per-
cepción de carga de la enfermedad, alta satisfac-
ción global con la vida y mejores puntuaciones en
satisfacción marital. No había asociación entre
percepción de apoyo social y gravedad de la enfer-
medad o concentración de albúmina, mostrando
que el apoyo social es independiente de los aspec-
tos médicos de la enfermedad. La relación entre
apoyo social percibido y CVRS fue confirmada
también en estudios más recientes llevados a cabo
por Kimmel y cols. [75] y Tovbin y cols. [128]. Son
varios los mecanismos por los que el apoyo social
podría afectar la supervivencia y la CVRS de los
enfermos renales en tratamiento en HD, entre los
que se podrían incluir efectos neuroendocrinos o
inmunológicos, la mejora en el acceso al cuidado
y la medicación, el incremento en la adherencia a
las prescripciones médicas, la mejora en la dieta y
estado nutricional [129], o la probada relación
entre el bajo apoyo social percibido y la depresión
[130, 131], la cual, tal y como se ha comentado
previamente, afecta de forma importante la CVRS.
Estrategias de afrontamiento
Los pacientes en tratamiento en HD crónica
están sometidos a múltiples estresores físicos y psi-
cosociales, que requieren la activación de una
serie de estrategias de afrontamiento, no sólo para
sobrellevar las demandas y los cambios en el estilo
de vida causados por la enfermedad, sino también
para hacer frente a sus efectos psicológicos, tales
como la incertidumbre, el miedo y la ausencia de
control. Las estrategias de afrontamiento hacen re-
ferencia a cualquier esfuerzo cognitivo y/o con-
ductual que los individuos utilizan para manejar,
tolerar o reducir las demandas externas e internas
y los conflictos generados por las situaciones estre-
santes [132]. De acuerdo con Lazarus [133], las es-
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
trategias de afrontamiento tienen como funciones
principales: manejar la situación que causa el es-
trés (función orientada al problema) y regular la
emoción estresante (función orientada afectiva-
mente). Diferentes estudios en la población de en-
fermos renales [134-136] coinciden en informar
que las estrategias orientadas al problema son las
más utilizadas y las consideradas por los pacientes
como más eficaces para tratar las situaciones estre-
santes que conlleva la diálisis. Por el contrario, las
estrategias emotivas, evasivas y paliativas (modular
la tensión sin afrontar directamente el problema)
fueron consideradas por los pacientes como las
menos eficaces para manejar las dificultades aso-
ciadas con la enfermedad y las correlacionaron ne-
gativamente con la CVRS [136]. Recientemente,
Patel y cols. [76] identificaron la dimensión reli-
giosidad-espiritualidad como una estrategia de
afrontamiento en la población de enfermos renales,
al observar que las creencias religiosas y espiritua-
les se asociaron a menor percepción de carga de la
enfermedad y afecto depresivo, y mayor percep-
ción de apoyo social y valoración global de la ca-
lidad de vida en una muestra de 33 pacientes
en HD.
A pesar de las limitaciones que presentan los tra-
bajos que conforman este cuerpo de investigación
(predominio de diseños transversales, reducido
tamaño muestral y/o la falta de diversidad en la po-
blación de pacientes evaluada), los datos obteni-
dos sugieren la conveniencia de continuar tra-
bajando en la especificación del papel que desem-
peñan las estrategias de afrontamiento en la CVRS,
al proponer explicaciones alternativas para las di-
ferencias en CVRS encontradas entre grupos de pa-
cientes (por ejemplo, las diferencias entre etnias
[76]), al tiempo que abren una nueva vía de inter-
vención para su mejora.
Otros factores que afectan la CVRS
en pacientes en HD
Ejercicio físico
La capacidad física de pacientes en HD es baja
comparada con la que presentan individuos seden-
tarios sanos [137], acrecentándose estas diferen-
cias en pacientes de edad avanzada [138]. Son va-
rios los factores que inciden en la limitada
capacidad física de los pacientes en HD, entre los
que se encuentra el propio efecto del sedentaris-
mo. Para incidir sobre este aspecto, se han llevado
a cabo diversos estudios en los que se ha mostrado
que la aplicación de programas de entrenamiento
físico tiene un efecto positivo en las dimensiones
físicas de la CVRS [139, 140]. Profundizando en la
determinación del impacto programas de rehabili-
tación física en la percepción del estado de salud,
Painter y cols. [141] compararon la respuesta al
programa en los pacientes con puntuaciones bajas
en el índice Sumario Físico del SF-36 con respecto
a los que presentaban puntuaciones altas. Los re-
sultados obtenidos indicaron que los efectos del
programa eran más acusados en el grupo con pun-
tuaciones bajas en el dominio físico.
Algunos estudios han mostrado que los benefi-
cios de la rehabilitación física se extienden más
allá de las dimensiones físicas de la CVRS y alcan-
zan el bienestar emocional, observándose reduc-
ciones significativas en los niveles de ansiedad y
depresión [142, 143], siendo los pacientes más de-
primidos los que parecen beneficiarse en mayor
medida de la aplicación de un programa de ejerci-
cio [144].
Las mejoras en las dimensiones físicas y/o emo-
cionales de la CVRS se pueden alcanzar con inter-
venciones fáciles de implementar que pueden
constar de dos sesiones semanales de una hora
aproximada de duración, realizadas dentro [143] o
fuera de la sesiones de diálisis [145], lo que apoya
la conveniencia de adjuntar los programas de ejer-
cicio físico como parte del plan terapéutico para la
mejora de la CVRS en los pacientes en HD que no
presenten alguna contraindicación específica.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño, particularmente el in-
somnio, el síndrome de apnea del sueño y el sín-
drome de piernas inquietas son altamente preva-
lentes en la población de enfermos en diálisis,
estimándose que aproximadamente el 80% de los
pacientes manifiestan algún tipo de queja relacio-
nada con el sueño [146].
Examinando la relación entre el insomnio y la
CVRS, Iliescu y cols. [147] informaron que el 71%
de los 89 pacientes en HD que conformaban su
muestra presentaban deficiencias en la duración o
calidad de su sueño, obteniendo estos pacientes
puntuaciones significativamente menores en todas
las escalas del SF-36. Además, la duración y cali-
dad del sueño fue un predictor de los índices su-
marios físico y mental del SF-36 después de con-
trolar la edad, el sexo, el nivel de hemoglobina y
albúmina sérica, la comorbilidad y la depresión.
En esta misma línea, Parker y cols. [148] encontra-
ron que las dificultades en el sueño nocturno y la
somnolencia diurna se asociaban con peor CVRS
medida con el Quality of Life Index en una mues-
tra de 56 pacientes en HD.
La presencia de desórdenes respiratorios durante
el sueño y su relación con la CVRS fue evaluada
809

por Sanner y cols. [149]. De los 33 pacientes en
HD que formaban la muestra, 21 presentaron de-
sórdenes respiratorios y su gravedad correlaciona-
ba negativamente con las escalas referidas a fun-
ción física, función social, limitación de rol por
problemas físicos y problemas emocionales, salud
general y vitalidad del SF-36, y con las escalas de
dolor, sueño, aislamiento social y reacciones emo-
cionales correspondientes al Perfil de Salud de
Nottingham.
En el marco del Choices for Healthy Outcomes
in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE)
Study [150] se evaluó la prevalencia del síndrome
de piernas inquietas en pacientes incidentes en
HD y diálisis peritoneal, así como la relación entre
este síndrome, la CVRS y la supervivencia. En el
estudio participaron un total de 894 pacientes, de
los cuales el 15% fueron diagnosticados con el sín-
drome de piernas inquietas. Este síndrome se aso-
ció con puntuaciones más bajas en los índices su-
marios físico y mental del SF-36, y en las escalas
de vitalidad, dolor corporal y calidad del sueño del
CHOICE Health Experience Questionnaire.
El conjunto de los datos obtenidos en los traba-
jos realizados en este campo presentan la detec-
ción y el manejo de los trastornos del sueño como
una potencial vía de intervención para incrementar
la rehabilitación y mejorar la CVRS de la pobla-
ción de pacientes en HD.
CONCLUSIONES
En las enfermedades crónicas como la insufi-
ciencia renal terminal, en las que la total curación
no es, por el momento, una meta realista, la mejo-
ra de la CVRS se sitúa entre los principales objeti-
vos terapéuticos. Las numerosas investigaciones
centradas en el estudio de la CVRS en pacientes
en HD crónica que se han llevado a cabo en las
tres últimas décadas han permitido que en la ac-
tualidad podamos disponer de instrumentos de
evaluación sencillos, ampliamente difundidos y fá-
ciles de aplicar e interpretar. Asimismo, se han po-
dido identificar distintos factores, como la anemia,
la referencia precoz al nefrólogo, el estado nutri-
cional, la depresión y la ansiedad, entre otros, que
afectan negativamente la CVRS. La atención e in-
tervención sobre estos factores no sólo ha permiti-
do profundizar en el conocimiento de la CVRS del
paciente renal, sino que también ha impulsado su
mejora.
Sin embargo, dada la amplitud de este campo de
investigación, la divergencia conceptual y la diver-
sidad metodológica de los estudios realizados, se
mantienen importantes retos e imprecisiones, que
810
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
marcan la necesidad de progresar en el refinamien-
to de los instrumentos de evaluación y de conti-
nuar trabajando en la especificación del mapa de
factores que determinan la CVRS, profundizando
en el conocimiento de los ya identificados y defi-
niendo aquellos otros de importancia emergente,
tales como los referidos a la dosis y esquema de
diálisis, la relaciones médico-paciente y las carac-
terísticas de personalidad, actitudes y creencias del
enfermo. Además, los diseños transversales que
han predominado hasta el momento, deben dejar
paso a planteamientos longitudinales que permitan
aprehender la vertiente dinámica que caracteriza
la CVRS y que se manifiesta en la cambiante per-
cepción y valoración del paciente de su estado de
salud como consecuencia de las modificaciones
que se producen, tanto en las condiciones médicas
objetivas como en las variables subjetivas.
Los numerosos elementos de diversa índole que
convergen en la percepción del impacto de la en-
fermedad renal y su tratamiento en la CVRS de los
enfermos en HD crónica plantea la conveniencia
del trabajo interdisciplinar de distintos profesiona-
les (nefrólogos, fisioterapeutas, dietistas, psicólo-
gos) en el abordaje heurístico de éstas y otras cues-
tiones, y en la implementación de los resultados en
la práctica clínica. Las aportaciones de las accio-
nes que se desarrollen en esta dirección pueden re-
presentar un avance significativo para que cada
paciente en tratamiento en HD pueda alcanzar el
grado máximo de rehabilitación posible, al tiempo
que podrían contribuir a la determinación de la in-
fluencia de tales mejoras en la reducción de los
índices de morbilidad y mortalidad con los que la
CVRS se encuentra asociada.
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815
CAPÍTULO
40 Normas sobre unidades
de hemodiálisis.
Control de calidad
INTRODUCCIÓN
Las unidades de hemodiálisis (UH) son centros
sanitarios. Aproximadamente la mitad de las exis-
tentes en nuestro sistema sanitario se encuentran
ubicadas fuera de los centros hospitalarios públi-
cos.
La combinación de estas dos características (sa-
nitaria y extrahospitalaria) hace que su regulación
se encuentre recogida en textos legales y regla-
mentarios que genéricamente regulan las condicio-
nes de instalación y funcionamiento de cualquier
centro sanitario extrahospitalario.
La necesidad de una prestación sanitaria de cali-
dad hace que cada vez un mayor número de UH
estén implantado sistemas de gestión de calidad.
Estos sistemas tienen como ideas directrices las de
evitar la variabilidad asistencial, la de evaluación
de los resultados y la de implantar una dinámica de
mejora continua para ir aumentando paulatina-
mente el grado de confianza y de seguridad tanto
de los pacientes atendidos en ellas como de las
autoridades administrativo-sanitarias encargadas
de su control y supervisión.
REGULACIÓN
El art. 29 de la Ley 14/1986 de 25 de abril (Ley
General de Sanidad) establece que los centros y es-
JOSÉ MIGUEL CRUZ
JUAN ANTONIO AYALA
tablecimientos sanitarios, cualesquiera que sean su
nivel y categoría o titular, precisarán autorización
administrativa previa para su instalación y funcio-
namiento, así como para las modificaciones que
respecto a su estructura y régimen inicial puedan
establecerse.
Asimismo, otro texto legal de ámbito nacional,
como es el R. D. 1.277/2003 de 10 de octubre, es-
tablece las bases generales sobre autorización de
centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Regula las bases sobre autorización de centros,
servicios y establecimientos sanitarios por las co-
munidades autónomas y establece también la cla-
sificación, denominación y definición común de
aquellos. En su disposición final primera señala
que tiene este Real Decreto el carácter de norma
básica en virtud de lo contenido en el art. 140.1 de
la Constitución Española de 1978.
En algunas regulaciones autonómicas se recoge
explícitamente la denominación de centros de diá-
lisis. Citamos a título de ejemplo el Decreto 106/
2004 de 27 de abril de la Comunidad de Aragón,
el Decreto 93/1999 de 29 de abril de la Comuni-
dad de Castilla y León, y el Decreto 110/1997 de
11 de septiembre de la Comunidad de Madrid y el
Decreto 16/1994 de 25 de enero de la Comunidad
de Andalucía.
En otros textos reguladores autonómicos no se
hace mención expresa; como, por ejemplo, en el
Decreto 37/2004 de 5 de abril, en el Decreto 73/
817

2004 de 2 de julio de la Comunidad de Murcia, et-
cétera, y en otros es agrupado junto con los cen-
tros destinados a la hemodonación, como en el
caso del Decreto 225/1997 de 18 de septiembre de
la Comunidad Canaria.
De forma genérica, en estos textos reguladores
se solicitan para obtener la autorización adminis-
trativa los siguientes requisitos:
— Identificación de la entidad jurídica o de la
persona titular del centro.
— Documentación sobre el título de dominio
sobre el local o solar en el que se asienta el esta-
blecimiento.
— Memoria de la actividad.
— Proyecto arquitectónico debidamente visado
por los Colegios Profesionales pertinentes.
— Dotación material del centro.
— Dotación y titulación del personal que pres-
tará sus servicios en el centro.
— Plan de gestión de residuos sanitarios.
Además de las normas anteriormente menciona-
das, otro elemento nuclear de regulación del
funcionamiento de las UH son los Pliegos de Pres-
cripciones Técnicas, que regulan los Concursos
Públicos, que tienen como objeto la prestación del
tratamiento de hemodiálisis ambulatoria en centros
extrahospitalarios.
En estos documentos se recogen las bases de li-
citación y las características técnicas mínimas de
que debe estar dotado un centro para poder con-
tratar con la Administración Pública convocante y
poder prestar el servicio de hemodiálisis objeto de
licitación. No todos estos documentos son unifor-
mes, pero sí se pueden entresacar aspectos comu-
nes que adquieren, así, la característica de genera-
les.
Los más relevantes son:
— Instalaciones:
– El centro debe estar ubicado en lugar sin ba-
rreras arquitectónicas y, asimismo, su arquitectura
interior también debe de estar exenta de impedi-
mentos para el tránsito de enfermos que precisen
para su traslado silla de ruedas o camilla.
– Debe contar con unas dependencias mínimas,
como son:
- Secretaría.
- Sala de espera.
- Sala de diálisis.
- Despacho médico.
- Aseos diferenciados por sexos para visitantes,
pacientes y personal.
- Vestuarios diferenciados por sexos para pa-
cientes y personal.
818
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
- Almacén con capacidad mínima de almacena-
je para al menos dos semanas de tratamiento.
- Cuarto de limpio.
- Cuarto de sucio.
- Oficio limpio.
- Cuarto de residuos.
- Cuarto de mantenimiento.
- Cuarto de tratamiento de agua.
— Equipamiento:
En este aspecto se definen normalmente los si-
guientes elementos básicos:
– Monitores de hemodiálisis.
– Dializadores.
– Otro material fungible.
– Características de producción, almacena-
miento y frecuencia de controles del agua para
diálisis, así como las características físico-química-
bacteriológicas mínimas del agua producida.
– Equipamiento general (medicamentos, oxige-
noterapia, equipamiento de consulta y de urgen-
cia, etc.).
– Características del sistema eléctrico y refrige-
ración-calefacción.
– Aparatos/sistemas de suministro eléctrico en
caso de emergencia.
– Dotación informática.
— Personal: se describen los ratios mínimos de
atención a los pacientes, así como su experiencia y
titulación, y las diferentes categorías profesionales
exigidas.
— Metodología de trabajo: protocolos asisten-
ciales (médicos y de enfermería), protocolos admi-
nistrativos, protocolos de mantenimiento y limpieza,
etcétera.
Como se puede observar, aunque esta relación
recoge de forma somera lo que de común tienen la
mayoría de los citados Pliegos de Prescripciones
Técnicas, en ellos se recogen aspectos que están
regulados específicamente y que, por tanto, tam-
bién son normas de regulación de las UH. Por
tanto, la reglamentación que hace referencia a
contratación de personal, implantación de la nor-
mativa de prevención de riesgos laborales, legisla-
ción sobre protección de datos de carácter perso-
nal, regulación de la información clínica y de la
autonomía del paciente, normativa sobre regla-
mentos de baja tensión, regulación de la gestión de
residuos peligrosos, aspectos reguladores sobre al-
macenamiento de medicamentos... todo hace un
conjunto amplio de normas reguladoras de las UH.
No hay normativa reguladora sin control eficaz.
Este control tiene distintos aspectos y está enco-
NORMAS SOBRE UNIDADES DE HEMODIÁLISIS. CONTROL DE CALIDAD
mendado a diferentes grupos profesionales. Así,
será la inspección sanitaria la encargada de trami-
tar y, en su caso, otorgar las licencias administrati-
vas potestativas para la apertura del centro. Los
inspectores de la Administración contratante vigi-
larán que el contenido del contrato suscrito se
cumpla (seguimiento del contrato) y, por fin, los
servicios hospitalarios de nefrología son los encar-
gados de velar por que la atención médica sea co-
rrecta y siga criterios armónicos con los por ellos
determinados y seguidos dentro del ámbito hospi-
talario.
Además de lo anteriormente expuesto, es una co-
rriente en auge la creación de Agencias de Acredi-
tación en distintos ámbitos sanitarios por parte de
las diferentes comunidades autónomas. Tendrán la
finalidad de acreditar los centros y servicios que
contraten con la mencionada Administración, con-
tribuyendo sin duda a controlar aún más la activi-
dad prestada.
Todo ello crea un marco regulador destinado a
asegurar que la actividad de hemodiálisis ejercida
en el ámbito extrahospitalario sea de calidad y
cuente en todo momento con todas las garantías
que la tecnología y el conocimiento actuales pro-
porcionan para el correcto cuidado de los pacien-
tes que son tratados en estos centros.
Una herramienta útil para gestionar tan delicado
servicio son los sistemas de gestión de calidad.
CONTROL DE CALIDAD
Antes de avanzar en el desarrollo de este aparta-
do, es conveniente aclarar que «Control de cali-
dad» consiste en la evaluación del resultado final
de la actividad de la que estemos hablando. De no
ser el deseado, hay que buscar en dónde se ha pro-
ducido la desviación para poder determinarla y, en
su caso, corregirla.
«Gestión de calidad» es el seguimiento, paso a
paso, de las distintas fases de la actividad (proce-
sos). En caso de que todos los pasos sean adecua-
dos, el resultado será el deseado de no ser así, se
monitoriza y se determina en dónde se ha produci-
do la desviación, con lo que la facilidad para
adoptar medidas correctivas es mucho mayor,
puesto que el «error» es más fácilmente identifica-
ble.
La calidad es un concepto más fácil de intuir
que de definir.
De forma esquemática, se puede decir que cali-
dad es «hacer lo correcto y hacerlo bien». Trasla-
dado específicamente al terreno asistencial, pode-
mos definir la calidad como «la aptitud de un
producto o servicio para satisfacer las necesidades
de los clientes».
Históricamente, ha habido distintos enfoques y
distintos conceptos de «calidad», así como diferen-
tes han sido las herramientas que se han manejado
en su desarrollo y medición. Así, en la década de
los cincuenta del pasado siglo se comenzó utili-
zando un enfoque estadístico; posteriormente, y
por otro grupo de autores, se fijó la atención en la
planificación, el control y la mejora.
En el campo específico de la sanidad, Donabe-
dian puso la atención en la evaluación de la es-
tructura, el proceso y los resultados obtenidos.
Actualmente, parece que se va produciendo una
confluencia de opiniones sobre los aspectos más
relevantes a considerar. Los dos sistemas más gene-
ralizados en su aplicación como herramientas para
la gestión de calidad son las normas UNE-EN-ISO
de la serie 9000 y el sistema de autoevaluación
EFQM.
Partiendo de dos concepciones diferentes, ac-
tualmente sí se pueden reseñar coincidencias me-
todológicas y conceptuales importantes, pues
ambos sistemas ponen especial atención en los si-
guientes elementos de gestión:
— Orientación al cliente.
— Gestión por procesos.
— Mejora continua.
— Determinación de los objetivos a conseguir
por la organización.
— Evaluación/análisis de los resultados obteni-
dos.
Estos dos sistemas han sido y son utilizados en
diversas áreas de la actividad humana, tan diversas
como la fabricación de cualquier tipo de manufac-
tura, procesos de ensamblaje de elementos com-
plejos o servicios de diversos tipos (sanitarios, mer-
cantiles, transporte, etc.).
Antes de seguir avanzando, es preciso marcar
las diferencias existentes entre producto y servicio.
El producto:
— Tiene una corporeidad determinada.
— Es más fácil de evaluar su adecuación a lo
previamente determinado. Calidad prescrita frente
a calidad conseguida.
— El cliente tiene información cierta para acep-
tar o rechazar cuando el producto le es accesible.
El servicio:
— Carece de corporeidad.
— Tiene mayor dificultad de evaluar su idonei-
dad.
— El cliente lo acepta o rechaza cuando el re-
sultado final ya se ha producido.
819

Por las características antedichas, es más difícil
evaluar la calidad en un servicio que en un pro-
ducto. La actividad sanitaria es un servicio.
Sea cual sea el sistema de gestión utilizado,
siempre debe cumplir un requisito ineludible: debe
medir la calidad definida. El cumplimiento de este
requisito se realiza más idóneamente con un siste-
ma que utilice la gestión por procesos como ele-
mento fundamental de su desarrollo.
Cualquier actividad humana es susceptible de
ser dividida en diferentes fases, que, interconecta-
das armónicamente unas con otras, hacen que el
conjunto sea reconocido como un todo armónico.
Estas diferentes fases es lo que denominamos «pro-
cesos».
Por tanto, dentro de un sistema de gestión de ca-
lidad se deben definir o diferenciar al menos los si-
guientes grupos de procesos:
— Procesos de la actividad principal a desarro-
llar (ej. HD).
— Procesos de seguimiento: de revisión de la
eficacia del sistema.
— Proceso de opinión del cliente y del usuario/
beneficiario del servicio.
— Proceso de gestión:
– Documentación.
– Compras.
– Mantenimiento.
– Comunicación: interna, externa.
Para considerar que un proceso está adecuada-
mente definido, es preciso contemplar los siguien-
tes puntos (bien de forma individual o de forma
agrupada):
1. Ubicación dentro del mapa global de pro-
cesos de toda la actividad desarrollada: ello impli-
ca la conexión de unos con otros de una forma or-
denada, lo que determina un inicio (que coincidirá
con el final de otro proceso) y un final. A estos
puntos se les denomina «entrada» y «salida» de los
procesos. También se puede encontrar este con-
cepto en la literatura especializada como «alcance
del proceso».
2. Misión del proceso: está determinada por
los objetivos que se deben conseguir.
3. Variables que influyen en la realización y
en la definición del proceso: las variables están
constituidas por aquellos elementos materiales,
personales, ambientales o cualesquiera otros sobre
los que podemos influir para, modificándolos, ob-
tener los resultados previamente determinados.
4. Documentación aplicable: está constituida
por todos aquellos procedimientos, protocolos e
820
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
instrucciones de trabajo que se deben seguir para
realizar la actividad de forma controlada y así ob-
tener el mayor grado de uniformidad y disminuir lo
más posible la variabilidad de las acciones.
5. Registros generados: son aquellos docu-
mentos que contienen la información de lo ocu-
rrido durante la actividad desarrollada. A través
de dicha información debemos ser capaces de re-
producir lo acontecido y entonces asegurar la tra-
zabilidad de las diferentes acciones tomadas y
concretar las circunstancias en las que se desarro-
llaron.
6. Propietario del proceso: es la persona o per-
sonas que por su cualificación o experiencia tie-
nen sobre la actividad a desarrollar mayor conoci-
miento. Son ellas las encargadas del diseño, de la
definición de los indicadores; en definitiva, del di-
seño del desarrollo, seguimiento y control de la ac-
tividad.
7. Indicadores: son la parte más importante
del desarrollo de los procesos, porque permiten lo
que es esencial y preceptivo en un sistema de ges-
tión de calidad, esto es, la medición. Medir es ob-
jetivar, concretar, estar en disposición de poder
evaluar y, por tanto, hacer un seguimiento basado
en datos y no en opiniones o impresiones.
Para estar seguros de su idoneidad y de su
buena definición, es preciso que de cada indicador
se realicen las siguientes actuaciones:
a. Definición lo más exacta posible para con-
cretar los aspectos a medir.
b. Determinación de las sistemáticas a seguir
para la realización de los cálculos.
c. Determinación de la sistemática a seguir
para realizar la toma de los datos, determinando la
persona encargada, la periodicidad con que hay
que recopilarlos y los registros en donde buscar la
información.
d. Estudio y seguimiento de los valores del in-
dicador.
e. Criterios de aceptación/rechazo de los valo-
res a determinar.
Por la naturaleza de lo observado y medido, los
indicadores pueden ser: de resultado o de gestión.
Los primeros nos darán la información sobre el
«Control de Calidad» de lo realizado (sea producto
o sea servicio).
Los segundos nos informarán sobre la eficiencia,
con la que desarrollamos nuestra tarea y en dónde
se producen las zonas a mejorar y también deter-
minar cuáles son los puntos fuertes.
Para cumplir adecuadamente su función, el indi-
cador elegido debe de reunir las siguientes carac-
terísticas:
NORMAS SOBRE UNIDADES DE HEMODIÁLISIS. CONTROL DE CALIDAD
I. Fácil de objetivar.
II. Realista: No es adecuado tener metas inal-
canzables en momentos concretos, lo mismo que
tampoco es adecuado poner como referencia valo-
res fácilmente alcanzables. La función de la medi-
ción es, primero, identificar cuál es nuestra posi-
ción y, segundo, ser un punto de partida para
mejorar.
III. Modificable en función de los conocimien-
tos, dotación técnica y de equipamiento, etc.
IV. Aceptado por el personal que resulte afec-
tado por la actividad que vamos a objetivar.
V. Que se pueda comparar con estándares
aceptados por la comunidad en la que nos estemos
desarrollando.
Por último, reseñar que los indicadores deben
ser elegidos en función del grado de información
que nos aporten en comparación con el esfuerzo
que cueste su determinación.
Otro de los puntos comunes a los dos sistemas
más generalizados en cuanto a la gestión de la ca-
lidad (ISO 9001:2000 y EFQM) es la orientación al
cliente.
Un producto o servicio es elaborado para cum-
plir una función, la de satisfacer un requerimiento
de alguien que precisa del servicio definido, con
las características determinadas y, tal vez, con
unos resultados mínimos también previamente de-
terminados. Estas exigencias están contenidas, nor-
malmente, en un contrato, el que define la activi-
dad a prestar. En este documento se recogen los
requisitos que, podemos llamar explícitos, pero
hay otros que, aunque no estén explicitados, son
también de aplicación. Éstos son los denominados
requisitos implícitos. Si los primeros son los ele-
mentos constitutitos del contrato, los implícitos son
igualmente muy importantes. Son de aplicación las
regulaciones legales y reglamentarias de aplica-
ción (e.j., protección de datos, prevención de la le-
gionelosis, etc.). También las normas científicas co-
múnmente aceptadas por la comunidad y aquellos
usos y costumbres de aplicación a cada caso.
De todo ello se deduce que la actividad a desa-
rrollar (en nuestro caso, la sanitaria) debe identifi-
car todos los requisitos con los que debe cumplir,
con la finalidad de obtener la satisfacción del
cliente.
Para monitorizar este grado de satisfacción es
deseable establecer mecanismos fluidos de comu-
nicación para detectar áreas de mejora y evitar los
conflictos antes de que surjan de forma inaplaza-
ble.
Aunque no está dentro de la definición del
cliente (agente que contrata el servicio y puede
cambiar sus características), es básico analizar el
grado de satisfacción del usuario-beneficiario. Éste
es el que recibe el servicio y, por tanto, percibe las
consecuencias (favorables o desfavorables) de la
actividad desempeñada.
Este aspecto es el denominado «calidad percibi-
da». Dentro de este concepto hay que controlar,
evaluar y seguir todos aquellos aspectos que hagan
que el usuario reciba lo que espera recibir. Para
poder llevar a buen término esta misión es preciso
conocer lo que desean los receptores. Es preciso,
por tanto, preguntar. En general (estadísticamente),
se sabe que el usuario espera recibir los siguientes
aspectos:
— Calidad científico-técnica: no sólo se refiere
a la competencia de los profesionales para mane-
jar sus conocimientos y técnicas para beneficio del
usuario (paciente). También comprende la habili-
dad para que las relaciones interpersonales sean
satisfactorias para ambos (relación médico-pacien-
te).
— Accesibilidad:
– Física: forma de acceso a las instalaciones y
facilidad de movimiento y uso dentro de ellas.
– Comunicativas: facilidad o dificultad de con-
tacto físico o telefónico con el personal que se
precise.
— Confort social: ayuda en aspectos en donde
el usuario se sienta más vulnerable. Complementar
la asistencia con otros aspectos no contemplados
explícitamente pero que complementen la asisten-
cia principal.
De poco sirve estar dotado de las mejores insta-
laciones, de un personal cualificado y de la última
tecnología si el usuario se siente defraudado.
En todo lo mencionado hasta este momento
hemos hecho referencia a expectativas cumplidas
o frustradas. Hemos reconocido su importancia,
pero un sistema de gestión de calidad debe ir más
allá. Debe mejorar. La mejora continua es uno de
los mandatos y debe de producirse en todas las di-
recciones, y aunque no de manera simultánea, al
menos sí debe contemplar los siguientes aspectos:
— Mejora de los valores en los objetivos que
queremos conseguir.
— Mejora de los indicadores de los diferentes
procesos.
— Mejora del número de no conformidades de-
tectadas.
— Mejora de la eficiencia.
— Mejora de la calidad percibida.
Como comentario final en la revisión de estos
aspectos comunes de ambos sistemas de gestión,
hay que señalar que es imprescindible establecer
la metodología precisa para revisar, evaluar y
821

hacer el seguimiento adecuado del funcionamien-
to del sistema y de su grado de implantación entre
el personal afectado.
En estas revisiones periódicas debe participar la
mayor parte del personal implicado, consiguiendo
con ello crear un ambiente de colaboración y par-
ticipación muy positivo, pues hace que se perciba
como una herramienta común a todos los trabaja-
dores y no como algo ajeno e impuesto por una
decisión de la dirección. Es importante dejar claro
que todas las tareas son fundamentales para el
éxito de todos los procesos. No hay tareas de
mayor o menor importancia, sino que la colabora-
ción y la responsabilidad de todos hace posible la
consecución de la meta propuesta.
A lo largo de los párrafos anteriores se ha hecho
un breve repaso de los puntos comunes a ambos
sistemas de gestión. Para completar esta compen-
diada revisión es preciso abordar aquellos específi-
cos de cada uno de ellos.
SISTEMA DE AUTOEVALUACIÓN EFQM
La Fundación Europea para la Gestión de la Ca-
lidad (EFQM) es una organización creada en 1988
por 14 grandes empresas europeas. Actualmente,
cuenta con más de 800 miembros.
El modelo EFQM es un instrumento que ayuda a
las empresas a encontrar cuál es su situación y les
indica el camino a seguir para alcanzar la excelen-
cia empresarial.
Es un modelo no presciptivo y que, por tanto,
permite diferentes enfoques, aunque dentro de él
se pueden remarcar algunos conceptos fundamen-
tales. Éstos son:
— Orientación hacia los resultados.
— Orientación al cliente.
— Liderazgo y determinación de los objetivos.
— Gestión por procesos.
— Implicación de las personas.
— Aprendizaje, innovación y mejora continua.
— Desarrollo de alianzas.
— Responsabilidad social.
El modelo se compone de nueve criterios: cinco de
ellos hacen referencia a lo que la organización hace,
y los otros cuatro a lo que la organización logra.
Éste no es el ámbito para una explicación por-
menorizada de los nueve criterios, pero sí de forma
breve exponer un pequeño resumen de los funda-
mentos del modelo. Éstos son:
— Enfoque: aborda todo lo que una organiza-
ción ha planificado hacer y qué razones tiene para
ello. Debe estar sólidamente fundamentado. Se
apoyará en la política y en la estrategia de la orga-
822
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
nización. Debe ser claro, lógico y determinar los
procesos precisos para su desarrollo. Está orienta-
do a satisfacer las necesidades de los grupos de in-
terés.
— Despliegue: este concepto abarca todo aque-
llo que hace una organización para desarrollar el
enfoque. Comprende todas las acciones emprendi-
das.
— Evaluación: periódicamente, la organización
debe evaluar y revisar tanto su enfoque como su
desarrollo con la finalidad de adecuarla permanen-
temente a sus necesidades. Todas las acciones esta-
rán sujetas a mediciones periódicas.
— Resultados: visualiza los logros alcanzados y
nos muestran las tendencias (positivas o negativas)
de nuestra actividad. Es bueno compararlo con los
resultados de otras organizaciones que desarrollen
la misma actividad.
SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD
UNE-EN-ISO 9001:2000
La organización ISO es una federación mundial
de organismos nacionales de normalización. Los
trabajos de preparación de las normas internacio-
nales se realizan habitualmente a través de los di-
ferentes comités técnicos de la organización.
Las normas ISO 9000 tienen su origen en nor-
mas creadas en el año 1960. Desde entonces y
hasta nuestros días se ha operado una gran evolu-
ción en este sistema de gestión de calidad. El ante-
cedente más inmediato ha sido el conjunto de nor-
mas de la serie 9000 publicadas en el año 1994.
En este conjunto de normas se habla de «asegura-
miento de calidad». Ponían el acento en el control
de calidad ejercido al final de la actividad. Lo ver-
daderamente analizado era el resultado obtenido y
no el procedimiento seguido.
La organización ISO tiene como norma organiza-
tiva el compromiso de revisar estos documentos
cada 5 años, por lo que en el año 1999 se elaboró
la edición final de lo que ha resultado ser la actual
ISO 9001, editada en diciembre del año 2000. Esta
norma anula y sustituye a la edición anterior. La ac-
tual norma se denomina «Sistemas de gestión de la
calidad. Requisitos».
Esta nueva norma pone el acento (como dice el
título) en la gestión. La concepción es, por tanto,
global, y no sólo finalista.
Esta norma contiene unos requisitos mínimos,
que, en el caso de ser cumplidos, habilitan a la
empresa que la tenga implantada a obtener un re-
conocimiento público a través de la obtención de
una certificación otorgada por parte de un organis-
mo debidamente acreditado para ello. Se diferen-
cia por tanto del sistema EFQM en el sentido de
NORMAS SOBRE UNIDADES DE HEMODIÁLISIS. CONTROL DE CALIDAD
que éste sí es un sistema formativo y no sólo auto-
evaluativo.
Anteriormente ya hablamos de los aspectos más
relevantes que compartía con el sistema EFQM. A
continuación hablaremos someramente de otros
aspectos contenidos en esta norma ISO 9001:2000
y a los que aún no se ha hecho referencia.
En primer lugar cabe señalar que esta norma
obliga a tener documentado todo lo que es de apli-
cación a la actividad que vayamos a realizar. Esta
obligación afecta a la descripción y determinación
de los diferentes procesos, a los criterios y los mé-
todos de control de éstos. Se determina qué docu-
mentación mínima debe estar contemplada y desa-
rrollada dentro de este sistema, así como también
cómo asegurarse de que la dotación material míni-
ma esté a disposición de los que van a desarrollar
los contenidos de la ISO.
Un aspecto propio de esta norma es la obligato-
riedad de controlar a las empresas contratadas ex-
ternamente y que presten un servicio que, debido a
su importancia, afecte a la conformidad de nuestro
producto o servicio final.
Asigna responsabilidades a la dirección de la
empresa, obligando al establecimiento de políticas
y objetivos de calidad coherentes. Obliga de forma
explícita al compromiso formal del cumplimiento
de los requisitos del cliente y de los requisitos le-
gales que sean de aplicación.
Obliga, asimismo, a planificar los contenidos de
la calidad y a revisar el sistema prestando atención
a determinados aspectos también explicitados en
esta norma.
Los recursos-dotaciones de la empresa son mira-
dos con mucha atención en esta norma, y así hay
que verificar el grado de competencia, formación y
toma de conciencia que tiene que tener el personal
implicado en la actividad controlada por el de-
sarrollo de esta norma internacional. Las infraes-
tructuras deben, asimismo, ser las idóneas, abar-
cando tanto a los edificios, espacios dedicados a
las diferentes áreas de trabajo, a la dotación infor-
mática, etc.
Tampoco pasa desapercibido el ambiente ade-
cuado del trabajo desarrollado, implantando, desa-
rrollando y evaluando la idoneidad de las medidas
encaminadas a la creación y mantenimiento de un
adecuado ambiente de trabajo, tanto en la vertien-
te material como en el interés del personal impli-
cado.
Obliga también a tener especial cuidado cuando
el producto o servicio que desarrollemos tenga un
componente de diseño. Este elemento entra en
juego en el criterio de la norma cuando vayamos a
ejercer una actividad que, aunque esté en el mismo
campo de la actividad primariamente realizada,
tenga cambios sustanciales en su realización.
Es de importancia capital determinar a priori los
requisitos requeridos por el cliente y obliga a la or-
ganización a dotarse de los medios humanos y téc-
nicos adecuados para poder desarrollar el compro-
miso con las adecuadas garantías.
Los proveedores son tratados con especial aten-
ción, puesto que todo aquello que entra en la acti-
vidad debe ser controlado y debemos asegurarnos
de que cumple las especificaciones por nosotros
definidas con el fin de que nada ponga en riesgo el
buen desarrollo de la actividad controlada.
Punto específico es el del control de los disposi-
tivos de seguimiento y medición. Éste es un aspecto
nuclear de la implantación de este sistema ISO.
Con el desarrollo de este punto formativo se intenta
garantizar de la manera más rigurosa posible que
las medidas obtenidas no van a perturbar nuestro
proceso. Los aparatos de seguimiento y medición
son suministradores de información. Ésta es la base
sobre la que se tomarán decisiones (críticas o no), y
es fundamental que estas decisiones estén basadas
en informaciones verdaderas y no distorsionadas.
El tema en cuestión, como se ha podido intuir a
lo largo de la lectura del texto anterior, es demasia-
do complejo y minucioso para ser tratado con el
detalle requerido en el espacio necesariamente
breve. Baste el esbozo para animar al lector a pro-
fundizar en los temas tratados.
Toda organización debe cuestionarse el implan-
tar o no un sistema de gestión de calidad (sea el
que sea, en función de las intenciones de la organi-
zación, y tenga la intención de obtener o no un re-
conocimiento externo: certificación). Reconocien-
do la parcialidad de la intención, sometemos a
continuación a consideración los denominadas
costes de la no calidad. Los podemos dividir en
costes visibles e invisibles.
Costes visibles:
— Errores.
— Repeticiones.
— Defectos.
— Tiempo excesivo.
— Intromisiones en distintas áreas.
— Cambio de instrucciones.
Costes invisibles: son más numerosos:
— Mala atención al cliente y mala percepción
por parte del usuario.
— Mayores costes por déficit de eficiencia.
— Baja moral del personal.
— Exceso de productos almacenados o escasez.
— Duplicación de esfuerzos.
— Malas comunicaciones.
— Absentismo.
— Informes innecesarios.
823

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS SISTEMAS
DE GESTIÓN DE CALIDAD
Dentro de las ventajas y desventajas de la im-
plantación de un sistema de gestión de calidad, tal
vez la más importante sea vencer la inercia del tra-
bajo que se viene realizando habitualmente. Hay
que encontrar el punto de equilibrio en la docu-
mentación a desarrollar. Sobre todo al comienzo,
es habitual la tendencia a hipertrofiar la documen-
tación dando la sensación de ser una tarea excesi-
vamente pesada. Una desventaja es el aumento
inicial de los recursos destinados a la realización
de las tareas.
Las ventajas más evidentes son:
— Mejor conocimiento de la situación en cada
momento concreto.
— Orientación clara de hacia dónde ir y qué
metas conseguir.
— Creación de un clima de equipo y de cola-
boración.
— Mayor control de todas las actividades, con
aumento de la seguridad objetiva y subjetiva.
— Definición de métodos de trabajo que eviten
la improvisación y la variabilidad.
— Determinación de responsabilidades.
— Aumento de la eficacia y de la eficiencia.
— Afán de mejora y superación.
BIBLIOGRAFÍA
Debido a las especiales características de este
capítulo se ha decidido no incluir las citas biblio-
gráficas en el texto y, en su lugar, establecer una
relación de lecturas recomendadas.
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825
826
CAPÍTULO
41 Historia clínica
electrónica y gestión
informática total de los
servicios de nefrología
y de las unidades de
diálisis
INTRODUCCIÓN
La informatización es un proceso imparable en
todos los ámbitos de la vida cotidiana y consiste
básicamente en una alternativa a la gestión clásica
de la información en soporte de papel. Este paso
permite aprovechar las ventajas de la gestión elec-
trónica de tareas habituales, pero su aplicación a
la práctica clínica no es sencilla. Para conseguirlo
se requiere un producto adecuado, un desarrollo
continuo, una estrategia de implantación que afec-
ta a toda la organización y la colaboración de todo
el personal implicado. La informatización no debe
ser un fin en sí misma, sino una herramienta que
facilite el trabajo y nos ayude a mejorar la calidad
de nuestra asistencia [1].
En el presente capítulo revisaremos los princi-
pios teóricos de la historia clínica electrónica
(HCE): qué información almacenar, cómo hacerlo
y qué ventajas aporta. Presentaremos experiencias
de gestión informática total aplicada fundamental-
mente al seguimiento integrado de la insuficiencia
renal crónica (CKD grados IV-V) y especialmente
de la hemodiálisis (HD).
JOSÉ PORTOLÉS
FERNANDO VIDAUR
¿QUÉ INFORMACIÓN DEBEMOS ALMACENAR?
Para realizar el trabajo asistencial necesitamos
acceder a la información precisa para la toma de
decisiones clínicas: la referente al estado actual del
conocimiento nefrológico (State of the art) y a la si-
tuación clínica del paciente [2]. A ella deben su-
marse datos administrativos necesarios para el con-
trol de calidad, la gestión y el funcionamiento de
la institución [3, 4]. Por tanto, la HCE se debe
complementar con bases de conocimiento electró-
nico como el Up To Date®, buscadores, guías clíni-
cas e incluso bibliotecas virtuales a texto comple-
to. Muchas de ellas son accesibles desde la propia
web de la SEN y facilitan la toma de decisiones clí-
nicas en tiempo real, incluso desde dispositivos
portátiles de bolsillo [5].
¿POR QUÉ DEBEMOS GUARDAR LA INFORMACIÓN
EN SOPORTE ELECTRÓNICO?
El seguimiento de pacientes en diálisis durante
años, con múltiples datos clínicos, analíticos, fór-
827
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

mulas, parámetros de máquinas, etc., nos ha ense-
ñado la importancia de organizar adecuadamente
la información. Generalmente, todos disponíamos
de impresos, tablas o formularios agrupados en
una valiosa carpeta según un orden propio de cada
centro. Sin embargo, este modelo presenta impor-
tantes limitaciones de uso (tabla 41-1). La llegada
de la informática al medio sanitario pretende suplir
estas carencias, aportando unas mejoras que resu-
mimos en la tabla 41-2 y que podemos encontrar
en aplicaciones disponibles en nuestro país.
¿CÓMO ESTRUCTURAR LA INFORMACIÓN
EN SOPORTE ELECTRÓNICO? LA HISTORIA
ÚNICA IDEAL
Actualmente existen soluciones globales que in-
tegran todo el funcionamiento de un hospital y que
intentan recoger de una manera homogénea la
labor clínica en todos los ámbitos de trabajo (ur-
gencias, hospitalización, consultas, quirófanos, et-
cétera) [6, 7]. Sin embargo, es difícil disponer de
estas aplicaciones en todos los centros y adaptarlas
con precisión a la práctica diaria del trabajo con el
enfermo en diálisis.
Por ello, vamos a centrarnos en aquellas solu-
ciones que cubren el seguimiento de un paciente
típico de nefrología desde fases de IRC anteriores
al inicio de diálisis (por ejemplo, CKD grado IV o
incluso antes) hasta las distintas técnicas de diálisis
y el trasplante renal. Esta HCE ideal debe funcionar
en red y ser accesible desde cualquier puesto de
trabajo por todo el personal implicado en el proce-
so de tratamiento (facultativos, enfermería, dietis-
tas...). Debería permitir el transporte de informa-
ción a centros satélites de diálisis e incluso otros
hospitales evitando duplicar la entrada de datos y
manteniendo la unicidad de la HCE. Debe integrar
la información suministrada automáticamente por
otras «máquinas»: servidores de laboratorio, cicla-
doras domiciliarias, máquinas de HD, monitores
de T/A y acceso vascular, entre otras. También
debe incorporar las guías de actuación propias del
centro para recordar acciones: programación
de analíticas periódicas, vacunación, objetivos de
tratamiento, etc. Y, por último, debe permitir el
análisis de la unidad en su conjunto seleccionado,
subgrupos de pacientes inadecuadamente contro-
lados, indicadores de calidad y funcionamiento,
control de gestión y gastos. Todo este seguimiento
integral debe garantizar acceso restringido por ni-
veles, confidencialidad de los datos y garantía de
protección y seguridad.
El objetivo es disponer de un puesto de trabajo
desde el que un usuario (nefrólogo, enfermero, et-
cétera) pueda acceder a toda la información preci-
sa para su trabajo. Esto debe incluir la historia clí-

TABLA 41-1. Problemas de la historia clínica en papel

1. Ilegibilidad: la escritura a mano es con frecuencia imposible de leer.

2. Inaccesibilidad: transporte desde archivo lento y costoso. No se puede consultar a la vez en dos sitios.
3. Falta de unicidad y fragmentación: archivos parciales «periféricos» con historias incompletas.
4. Falta de estructura: sin orden preestablecido y, si lo hay, difícil de mantener por coste y por falta de responsable di-
recto.
5. Rigidez: una vez establecido un diseño, no puede cambiarse el orden de los datos previos.
6. Falta de uniformidad: registros de maneras muy diferentes por los distintos especialistas.
7. Implicaciones legales: es difícil asegurar la inalterabilidad de este documento «legal».

TABLA 41-2. Soluciones aportadas por la historia clínica informatizada

1. Legibilidad: información siempre inteligible.

2. Accesibilidad: instantánea, en todo momento, desde cualquier punto y por varios usuarios simultáneos.
3. Información completa y unicidad: toda la información disponible de un paciente se localiza en las distintas aplicacio-
nes a través del índice único (nº historia).
4. Orden: se mantiene un orden automático, adaptable a cada usuario y que puede cambiarse a posteriori en su estructu-
ra o presentación recuperando todos los datos históricos.
5. Organización: la interconexión con aplicaciones específicas mantiene la organización de la información sin perder su
accesibilidad.
6. Implicaciones legales: el registro de la información de manera que no pueda ser alterada a posteriori favorece la con-
fianza en el sistema. las copias de seguridad garantizan la conservación.
7. Potencial: explotación de la información clínica; nuevas funciones de ayuda para el clínico (por ejemplo, avisos); fa-
vorece el uso de guías de práctica clínica.

828
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y GESTIÓN INFORMÁTICA TOTAL DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y DE LAS UNIDADES DE DIÁLISIS
nica, datos sobre los tratamientos de diálisis, datos
de laboratorio, técnicas de imagen, comentarios de
enfermería y constantes, pero también acceso on
line a guías clínicas, bibliografía, soporte y consul-
ta vía correo electrónico y, por supuesto, soporte
informático remoto en caso de fallos del sistema.
ELEMENTOS PARA EL DESARROLLO
E IMPLANTACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA ELECTRÓNICA
Los elementos imprescindibles para desarrollar
el proyecto de informatización plena pueden siste-
matizarse en:
Recursos materiales: hardware. Debe haber un
ordenador en cada puesto de trabajo, sea consulta,
control o sala de diálisis, conectados a través de
una red local con los servidores centrales. Todo
ello se debe dimensionar para permitir el trabajo
simultáneo de todos los profesionales en la situa-
ción asistencial habitual. La disponibilidad de
equipos portátiles y redes inalámbricas amplía las
posibilidades de uso (fig. 41-1).
Recursos materiales: software. Se necesitan los
programas específicos capaces de resolver, al
menos, todas las situaciones posibles de entrada y
salida de información en una HC convencional
(aplicaciones asistenciales).
Cicladoras
domiciliarias
Máquinas HD TIA, báscula...
Laboratorio
Radiología
Otros centros
satélites
FIG. 41-1. Ejemplo de estructura de red para soportar la historia clínica informática.
Recursos humanos: todo el personal sanitario
debe ser capaz de manejar estas aplicaciones con
un nivel de usuario suficiente y la empresa debe
cuidar de la formación y actualización de sus
miembros. Por otra parte, es imprescindible un de-
partamento de sistemas de información, con técni-
cos informáticos que den soporte continuado a los
usuarios.
Probablemente, el hardware es la parte más fácil
de implantar en un centro de nueva creación, y
para él se van definiendo estándares internaciona-
les [8, 9]. Encontramos más dificultades con el
software, y por ello, en los EE.UU., comienzan a
plantearse recomendaciones generales sobre las
aplicaciones informáticas sanitarias [10], para las
que no hay una solución universalmente aceptable
actualmente [11]. En España, no disponemos aún
de recomendaciones específicas ni de requeri-
mientos mínimos de compatibilidad, lo que lleva
de hecho a la incomunicación entre las distintas
herramientas disponibles. Es imprescindible garan-
tizar los estándares de comunicación que permitan
compartir la información básica entre distintas
aplicaciones en uso en distintos hospitales.
HISTORIA CLÍNICA ESPECÍFICA DE NEFROLOGÍA
Nuestra especialidad destaca por la complejidad
de nuestros pacientes y por la cantidad de datos
numéricos utilizados en su seguimiento. Por ello,
Puestos de trabajo
en U. Nefrología
Nefrología
829

hace años que todos utilizamos hojas-resumen que
integran en tablas la evolución de datos analíticos,
clínicos y de tratamiento. Los autoanalizadores del
laboratorio, monitores de HD y aplicaciones de
farmacia pueden conectarse a una red de informa-
ción a través de sus salidas de exportación. Las ci-
cladoras de DP domiciliaria proporcionan (gracias
a tarjetas portátiles PCMCIA o C-flash) los datos del
tratamiento pautado o realmente realizado por el
paciente y los monitores de HD domiciliaria per-
miten la conexión vía modem. Sin embargo, en la
mayoría de los centros se resumen y transcriben a
mano todos los datos que «viven» en sistemas ais-
lados sin integración alguna, como auténticas islas
de información. Queremos resaltar la importancia
de exigir una compatibilidad que permita conectar
estos sistemas para un seguimiento integrado por
medio de una aplicación única [12].
Varios diseñadores de HCE han analizado el
problema y nos proponen soluciones concretas. En
nuestro país, el proyecto Nefrosoft®-Visual limes
fue pionero, proporcionando una solución para el
seguimiento de pacientes en HD en el año 1996,
siendo actualmente la solución más extendida. Se
trata de una base de datos que presenta en pantalla
formularios por problemas clínicos, centrados en
el paciente (acceso vascular, eficacia, pauta etc.).
En cada uno, se integran datos de comentarios clí-
nicos, analíticas, parámetros de exploración y tra-
tamiento que conciernen a ese problema clínico
concreto. Este diseño ha evolucionado hasta una
solución que, en su versión 4.0, integra el segui-
miento integral de pacientes con IRC desde fases
previas a la diálisis hasta la HD, DP y el trasplante,
dispone de formularios específicos para enfermería
y auxiliares, permite carga automática de datos,
incorpora determinadas guías clínicas, etc. (fig. 41-
2). En los últimos años se han añadido otras pro-
puestas de empresas de software, como Nefro-
link®, diseñada en un entorno web. Por otro lado,
las empresas de diálisis desarrollan sus propias he-
rramientas para el seguimiento integral del pacien-
te, como la de Baxter con el Renal Suite® comple-
tamente remodelado, la de Fressenius con el
Finesse-Patient On Line® y la de Hospal-Gambro
con el próximo lanzamiento del Exalis®, que susti-
tuirá al GSS-MedRec®. Casi la totalidad de estas
soluciones se basan en una aproximación por
problemas clínicos similar a las descritas previa-
mente.
Otro apartado relevante son las aplicaciones
globales hospitalarias como el DOCtor-Hp® o el
Selene-Siemens®. Son soluciones menos específi-
cas, más sencillas y versátiles para usar en muchos
ámbitos y por distintas especialidades. Aunque po-
drían adaptarse a los problemas específicos de ne-
frología, sólo se recomiendan dentro de un proyec-
830
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
to general hospitalario que sale fuera del ámbito
de este capítulo.
1. Cuando el capítulo salga publicado estas so-
luciones estarán más avanzadas y dispondremos
de otras nuevas. Las páginas de Internet de estas
empresas pueden mantenernos actualizados
sobre sus avances [24]. La elección de una de
ellas es un proceso delicado y complejo, con
gran repercusión en el funcionamiento de un
servicio y nunca debe tomarse a la ligera ni con
prisas.
Las recomendaciones básicas para una elección
correcta son: 1) recoger información detallada
sobre funcionalidades reales (no promesas) y ad-
quirir experiencia con versiones Demo; 2) visitar
hospitales que utilicen cada aplicación para eva-
luar el uso real (pros y contras) y especialmente la
facilidad de manejo y tareas automatizadas;
3) evaluar la implantación de cada aplicación,
cuanto más centros-usuarios, mayor garantía de
desarrollo futuro; 4) evaluar la flexibilidad para de-
sarrollos adaptados, modificación a medida de
pantallas, conexión con laboratorio, máquinas, et-
cétera 5) evaluar las limitaciones comerciales para
conectar con software y aparataje de otros provee-
dores; 6) asegurar el interés en buscar la compati-
bilidad (más claro en empresas de software que en
proveedores de diálisis); 7) asegurar la recupera-
ción de datos en caso de disponer de aplicaciones
previas; 8) evaluar las posibilidades de exportación
de datos para análisis, y 9) evaluar el precio y de-
tallar todas las funcionalidades que debe tener la
aplicación antes de considerarla adecuadamente
instalada por el proveedor. Puede ser recomenda-
ble establecer en contrato plazos límites para la
entrega del producto o la consecución de determi-
nadas funcionalidades.
Uso de la HCE para el seguimiento clínico
en nefrología
No pretendemos detallar las funciones de las
HCE, sólo resaltar aquellos aspectos más relevan-
tes y que en gran medida son comunes en las dis-
tintas aplicaciones disponibles. También puede
servir de guía al evaluar las distintas soluciones a
implantar (tabla 41-3).
Organización de la información: las HCE más
interesantes son aquellas que permiten el segui-
miento por problemas clínicos (p. ej. acceso vas-
cular, eficacia, factores de riesgo vascular, etc.)
(figs. 41-2 y 41-3). Siguiendo la lógica de las bases
de datos relacionales, se asigna de forma interna y
automática a cada anotación o parámetro un iden-
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y GESTIÓN INFORMÁTICA TOTAL DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y DE LAS UNIDADES DE DIÁLISIS

FIG. 41-2. Ejemplo de formularios Nefrosoft.

FIG. 41-3. Estructura del proceso asistencial y los problemas clínicos comunes.

831
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

TABLA 41-3. Requisitos teóricos de la historia clínica informatizada

1. Equivalencia entre los registros de papel y los registros en el sistema informático.

2. Seguridad: control e identificación del usuario que accede, inalterabilidad de la información.
3. Adaptabilidad a los modos de trabajo en las diferentes áreas del hospital.
4. Información estructurada con dos objetivos:
– Seguimiento clínico: recuperación ordenada de los datos.
– Explotación de los datos para el control y mejora de la calidad.
5. «Amigable»: uso fácil. No debería suponer un consumo de tiempo mayor que en papel.
6. Diseño abierto a mejoras: ayudas para codificación, guías asistenciales o bases de datos por patologías.
7. Compatibilidad: para intercambiar información con otras aplicaciones asistenciales (laboratorio, radiología, prescrip-
ciones de tratamiento hospitalario y extrahospitalario).

tificador complejo. Por ejemplo, introducimos con
un click desde un desplegable el dato «vancomi-
cina» en un determinado punto de un formulario.
A ese dato se asocia de forma automática que es
un tratamiento del episodio de infección de un de-
terminado acceso vascular y del paciente con el
que estemos trabajando, en una fecha determinada
y quién hizo la anotación. Este dato queda vincu-
lado con otros de ese episodio de infección y de
ese paciente. Cada dato es introducido una sola
vez, pero se incorpora a distintos formularios en
pantalla, o en informes automatizados en papel del
acceso vascular, tratamiento en curso, etc. Esto fa-
cilita el seguimiento individual y la explotación de
datos de la unidad en su conjunto.
En general, la estructura de la HCE (al menos en
lo que el usuario ve en su pantalla) sigue el diseño
tradicional de una historia clínica: datos generales
y administrativos, antecedentes, exploración es-
tructurada, comentarios, pruebas de laboratorio,
diagnósticos y tratamiento. También puede incor-
porar formularios específicos para problemas co-
munes p. ej.: acceso vascular, eficacia de diálisis,
peritonitis, pautas, etc. Esta estructura permite re-
cuperar con unos golpes de ratón la fecha de cons-
trucción de un acceso de hace 10 años o el diali-
zador usado hace cuatro sin necesidad de ir
copiando de forma repetitiva el dato en informes
de actualización en papel.
Seguimiento integral: el paciente es incluido en
la HCE desde la consulta externa de IRC y seguido
en la misma aplicación a través de distintas formas
de tratamiento renal sustitutivo: HD, DP y/o tras-
plante. El aspecto de la pantalla se adapta a la si-
tuación actual del paciente (por ejemplo, tipo de
técnica de TRS).
Introducción de datos: en una HCE, se incorpo-
ran datos procedentes de entradas diversas, como
el teclado del ordenador (como se comentó previa-
mente), o de forma automática desde otras bases
de datos (fig. 41-1). En la F. H. Alcorcón, por ejem-
plo, el laboratorio remite mensualmente más de
10.000 datos, que son seleccionados, filtrados y al-
macenados de acuerdo con un perfil prediseñado
en pocos minutos y sin errores, quedando disponi-
ble para seguimiento evolutivo en tabla o gráficos.
Del mismo modo, se pueden incorporar de forma
automática los datos de los monitores de diálisis
domiciliaria a partir de las correspondientes apli-
caciones o integrar datos de los monitores de diáli-
sis, tensiómetros, básculas y monitores de eficacia
o accesos vasculares.
Utilización conjunta en red: el seguimiento de
la IRC es un trabajo en equipo que involucra facul-
tativos, enfermería, dietistas, etc. Disponemos de
pantallas específicas para el seguimiento de la his-
toria de enfermería que evitan la duplicidad de in-
formación innecesaria y permite el seguimiento in-
tegral del enfermo. La seguridad por niveles de
acceso impide, por ejemplo, que un facultativo
pueda corregir campos de enfermería, y viceversa,
aunque pueda consultar esos datos desde cual-
quier puesto.
Seguridad: la seguridad de los datos almacena-
dos se consigue con copias de seguridad periódi-
cas. Éstas pueden programarse de modo automáti-
co en distintos soportes físicos (carpetas del
servidor, CD, unidades de memoria, cintas, etc.)
con niveles de acceso y contraseñas. Es fundamen-
tal asegurar la destrucción o almacenaje seguro de
las copias de seguridad antiguas.
Confidencialidad y respaldo legal: el acceso se
realiza a través de contraseñas personalizadas, im-
pidiendo el acceso de extraños. De este modo,
también queda registrado quién hizo qué cambio.
Las autorizaciones son distintas según el perfil del
usuario. Muchas aplicaciones disponen de siste-
mas que evitan la modificación de los datos por
una persona distinta a la que los introdujo, o de los
datos propios tras un periodo de latencia (p. ej.,
24 h). También disponen de bloqueos automáticos
cuando se deja la aplicación abierta varios minu-
tos sin uso. Sin estos sistemas, no puede garanti-
zarse la autenticidad de los datos presentes en la

832
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y GESTIÓN INFORMÁTICA TOTAL DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y DE LAS UNIDADES DE DIÁLISIS
HCE y resultaría obligatorio sacar copias periódi-
cas de la historia en papel para documentar un his-
tórico fiable ante, por ejemplo, una reclamación o
proceso judicial.
Asistencia al usuario: las aplicaciones deben ser
intuitivas y amigables. De hecho, la mayoría de los
usuarios acaba utilizando sus programas por auto-
aprendizaje tras unas breves nociones. En este
caso, resulta más correcto organizar cursos de for-
mación del personal y debe haber alguien con su-
ficiente formación para resolver problemas de los
usuarios o relanzar el sistema ante eventualidades.
La ayuda disponible desde la aplicación permite
recordar conceptos y resolver dudas cotidianas.
Guías clínicas: estos sistemas permiten introdu-
cir guías clínicas del centro que recuerden la prác-
tica habitual recomendable [13]. Actualmente dis-
ponemos de guías clínicas de distintas sociedades
para el manejo de: anemia, eficacia de diálisis, ac-
ceso vascular, riesgo cardiovascular, osteodistrofia,
prevención de la progresión de la IRC, dislipide-
mia, diabetes, vacunación viral, inmunosupresión,
etcétera. Por ejemplo, en nuestra aplicación desde
el formulario de peritonitis se accede a la guía de
práctica clínica local con las pautas y dosificacio-
nes de antibióticos. Esta guía es editable, lo que
permite actualizar de forma centralizada las reco-
mendaciones de uso para toda el personal. Asimis-
mo, dispone de agenda de tareas para recordatorio
de acciones pendientes (vacunación, cambio de
prolongador, etc.). Estudios previos demuestran la
importancia de estos recordatorios para asegurar el
cumplimiento de acciones habituales en la prácti-
ca diaria [14] y contribuyen a reducir la variabili-
dad en las actuaciones clínicas, garantizando nive-
les de calidad asistencial [15, 16].
Generación de informes: en nuestra experiencia,
al igual que en otras HCE, existen salidas a papel
como informes prediseñados específicos. Dispone-
mos de informes específicos para paciente en HD,
DP o trasplante, para acceso vascular, para segui-
miento de enfermería o de pautas de tratamiento.
Estos informes son editables a través de un proce-
sador de texto. De esta manera, pueden entregarse
informes o pautas de tratamiento al paciente en
cada revisión sin sobrecarga de trabajo, incremen-
tando la calidad de la asistencia sanitaria y asegu-
rando una correcta información.
Comunicación entre centros: con frecuencia, los
servicios de nefrología de un hospital son respon-
sables de pacientes que reciben HD en otros cen-
tros satélites, que pueden estar muy alejados. Exis-
ten experiencias de redes locales para compartir
información entre los centros de un área de salud
[16]. De este modo, puede recuperarse la informa-
ción de un paciente que ingresa o acude a urgen-
cias como si se estuviera dializando en el hospital.
También es técnicamente posible emitir un disco
que resume los datos de un paciente que vaya a
trasladarse a otro centro, siempre que ambos com-
partan la misma aplicación.
Compatibilidad: las sociedades científicas, orga-
nismos sanitarios y los propios nefrólogos y enfer-
meros deben exigir a la industrias de software
mayor esfuerzo en asegurar la compatibilidad entre
distintas herramientas electrónicas. En efecto, sería
deseable que todas las HCE cumplieran el requisi-
to de disponer de una salida de datos exportable
común para todas ellas. De este modo, la informa-
ción básica, datos e historia de un paciente po-
drían acompañarle al cambiar de centro. Estas
soluciones son técnicamente posibles, pero no
siempre comercialmente interesantes.
Seguimiento conjunto de la unidad: hasta ahora
hemos contemplado el seguimiento de un paciente
individual. Estas aplicaciones permiten seguir la uni-
dad en su conjunto detectando problemas comunes.
Podemos identificar pacientes con la anemia insufi-
cientemente controlada, con eficacia subóptima o
con cifras de PTH elevadas y actuar sobre ellos.
El seguimiento conjunto de la unidad puede an-
ticipar problemas que, de otro modo, pasarían
inadvertidos. Por ejemplo, si la hemoglobina de
toda la unidad baja, puede indicar problemas
de hemólisis por cloraminas, o si aumenta el con-
sumo de EPO de forma uniforme, puede existir un
problema de contaminación de agua, etc.
Estructura habitual de información
En la mayoría de las aplicaciones disponibles, se
presenta la información de forma estructurada en
formularios por problemas clínicos [17]. Veremos a
continuación la estructura básica de Nefrosoft,
aunque es muy similar en otras aplicaciones (figs.
41-2 y 41-3).
— Datos generales de filiación del paciente:
fecha de nacimiento, dirección, teléfonos, etc.
— Historia clínica convencional: estructurada
en apartados habituales (antecedentes, exploración
categorizada, pruebas complementarias, evolu-
ción, etc.).
— Enfermería: permite recoger historia de en-
fermería con comentarios de evolución, segui-
miento de acceso, vacunación, cuidado de catéter
y orifico en DP, etc.
— Acceso vascular: estructurado para recoger
datos de su construcción, incidencias, infecciones y
evolución de parámetros, como presiones, flujos, et-
cétera. Algunas aplicaciones permiten insertar imá-
genes.
833

— Pauta, sesiones y tratamientos intradiálisis:
guarda histórico de previas y presenta actuales,
permite seguir evolución gráfica de parámetros. Al-
gunas aplicaciones aceptan aquí los datos resúme-
nes de los monitores de diálisis conectados en red.
— Cinética de urea y recirculación: captura los
datos necesarios de la pauta o sesión y, tras incor-
porar los analíticos (automático o vía teclado), cal-
cula la cinetica según distintas fórmulas (Daughir-
das, Gotch, bicompartimental...), recordando los
objetivos a alcanzar.
— Analíticas: se incorporan de forma automáti-
ca a partir de las bases de datos del laboratorio,
aunque puede hacerse manualmente. Se presentan
al ususario ordenados por distintos perfiles edita-
bles y con salida gráfica.
— Anemia: integra datos de paciente (p. ej.,
peso), tratamiento (hierro, EPO y derivados) y resul-
tados (Hb, cinética de hierro). Permite análisis de se-
guimiento individual o por unidades. También emite
informes de consumo de fármacos mensuales.
— Osteodistrofia: integra datos de tratamiento
con analíticas de resultado para seguimiento indi-
vidual, por turnos, técnicas o de toda la unidad.
— Vacunación: formulario para recoger admi-
nistración, respuesta, serología vírica y dosis de re-
cuerdo.
— Agenda: permite programar tareas periódicas
o aisladas con avisos sobre su situación (pendiente o
realizada) por paciente o por turnos, facilitando el
seguimiento de protocolos.
— Tratamiento: estructurado por grupos de fár-
macos, guarda histórico de seguimento y permite
extraer aquellos pacientes con un determinado tra-
tamiento activo.
— Trasplante: lista de trasplante, tipaje, con-
traindicación temporal, etc.
En general, todos los formularios tienen salidas a
papel como autoinformes prediseñados. También
pueden imprimirse listados de pacientes, pautas o
informes temáticos de grupos de pacientes. Todos
los desplegables y tablas diccionario de fármacos,
dializadores, fórmulas de baño, guías de tratamien-
to antibiótico, etc., son editables por el usuario
para adaptarse al progreso de la nefrolgía y a las
condiciones de cada centro.
Uso de la HCE para la gestión del tratamiento
de crónicos
La implicación del nefrólogo en la gestión es
cada vez mayor [3]. Por este motivo, es necesario
disponer de información sobre actividad, consu-
mos, niveles de ocupación de recursos, etc. La
aplicación hospitalaria proporciona información
834
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
sobre las consultas y los ingresos. A partir de los
datos recogidos automáticamente, se pueden gene-
rar resúmenes mensuales de actividad (fig. 41-4).
Un módulo específico permite conocer los mo-
vimentos de pacientes, parámetros de actividad,
consumo de fármacos, dializadores, etc. de forma
rápida y fiable. Todo esto, junto con los informes
mensuales proporcionados por farmacia, nos per-
mite disponer de los datos precisos para una ade-
cuada gestión clínica.
La gestión en calidad total se impone a través de
un modelo continuo de mejora. Este modo de tra-
bajo se basa en la definición de indicadores (p. ej.,
Kt/Va mensual) y estándares de calidad (p. ej., Kt/V
> 1,3) que se miden periódicamente. Si no se cum-
plen, podemos detectar áreas de mejora sobre las
que actuar. Se trata de analizar periódicamente
cómo estamos realizando nuestro trabajo, compa-
rarlo con estándares y detectar dónde podemos
mejorar [15]. Existen herramientas para analizar la
calidad de los datos introducidos al sistema, y su
aplicación previa a sistemas de registros clínicos
generales ha demostrado buena rentabilidad [18].
Todo este proceso es inviable de espaldas a un sis-
tema informático [1].
La HCE facilita la recuperación de datos para los
registros de enfermos renales; incluso pueden dise-
ñarse consultas automatizadas que generen tablas
con los datos necesarios.
Explotación de los datos
La organización de la información, según la ló-
gica de base de datos relacional, permite plantear
preguntas concretas al sistema sobre aspectos clí-
nicos de la unidad en su conjunto. Así, pueden di-
señarse consultas preestablecidas, por ejemplo,
sobre la incidencia y características de las trombo-
sis en una unidad para el plan de calidad. Estos in-
dicadores clínicos pueden diseñarse de acuerdo
con las preferencias de cada unidad y constituyen
el soporte de los planes de mejora continua de la
calidad asistencial, tan necesarios hoy en día.
El sistema permite obtener esta información sin
el esfuerzo suplementario de recoger datos retros-
pectivamente a partir de la historia en papel. La
mayoría de los sistemas permiten exportar los
datos a aplicaciones de análisis estadístico. Lo más
interesante es que los datos siempre estarán dispo-
nibles de forma ordenada para responder nuevas
preguntas en el futuro.
Control on-line de una sala de HD
Ya hemos comentado previamente que los mo-
nitores de HD, los tensiómetros y las básculas pue-
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y GESTIÓN INFORMÁTICA TOTAL DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y DE LAS UNIDADES DE DIÁLISIS
Guías clínicas
Calidad y proceso
electrónica
Consulta y
seguimiento clínico
Informe
automático
FIG. 41-4. Posibilidades de uso de la HCE. Análisis funcional.
den conectarse en red. Varios fabricantes de moni-
tores de HD disponen de aplicaciones dedicadas
que permiten integrar la información de sus pro-
pios monitores en tiempo real. En este momento,
esos sistemas no son compatibles con monitores
de otros fabricantes.
En este modelo, el paciente dispone de una tar-
jeta o «llave» que le identifica en el peso, en el
monitor y en el tensiómetro. La programación del
monitor es automática a partir de la prescripción
introducida en el sistema. Los datos de cada se-
sión: peso, evolución de pesos, tensiones, flujos y
presiones, así como las incidencias anotadas ma-
nualmente por enfermería, pueden pasar a la HCE
(fig. 41-5).
PROCESO DE IMPLANTACIÓN
DE UNA HC ELECTRÓNICA
Los centros de nueva apertura permiten dotar de
medios técnicos adecuados, seleccionar el perso-
nal capaz de ponerlos en marcha y prescindir de
voluminosos datos históricos en soporte papel, re-
solviendo la mayoría de problemas antes de en-
Monitores HD
Cicladoras DP
Laboratorio
NEFRO
Historia
Estadística, gestión y
calidad asistencial Docencia
e investigación
frentarse al funcionamiento clínico real. Sin em-
bargo, el cambio del papel a la HCE se complica
enormemente en una organización en funciona-
miento hasta alcanzar una fase en que la rentabili-
dad del cambio sea evidente. Para esta tarea es
fundamental la comunicación entre informáticos y
clínicos dentro de un grupo de diseño. Debe dis-
ponerse de un presupuesto específico que incluya
todos los elementos de hardware y software, así
como costes de formación y reducción inicial de la
eficiencia del personal clínico hasta que el sistema
se integre totalmente. Diseñar una aplicación «a
medida» supone un coste muy elevado y debemos
dedicar tiempo suficiente para que los informáticos
comprendan nuestro método de trabajo y necesi-
dades (análisis funcional) antes de comenzar a di-
señar una herramienta. Para ello se requiere un
método de trabajo y un plan de desarrollo por eta-
pas, que asegure continuar con el funcionamiento
habitual, fije objetivos intermedios y plazos de eje-
cución. Cada etapa incluye las siguientes fases: 1)
diseño; 2) programación; 3) fase piloto: utilización
real restringida por el grupo de diseño original am-
pliado a un número de usuarios limitado; 4) refina-
miento inicial: de acuerdo con la interacción apli-
835
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

Entrada tarjeta Peso del

en el sistema paciente

HCE-base datos
El monitor recibe
identificación, pauta y peso
Confirmación
Resumen
por enfermería
sesión

Desarrollo Informe
de sesión
Control en red
desde PC

Entrada datos en sistema:

– Automáticos monitor
– Incidencias enfermería
– Confirmación tratamiento
Ayudas a decisión:
– Alarmas Fin tratamiento,
– Avisos medicación peso y salida
– Kt/V alcanzado del paciente
– Monitor hemodinámico

FIG. 41-5. Ejemplo de funcionamiento de sistema de control de hemodiálisis on-line.

cación-usuarios en la fase previa; y 5) implanta-
ción en toda la organización.
Resulta más recomendable adaptar a nuestro
medio las aplicaciones disponibles en un proceso
casi continuo, por lo que se habla de «hacer cre-
cer» el sistema más que de «implantarlo». Hay que
resaltar la importancia de definir una buena estra-
tegia de introducción del sistema en el trabajo real
de la organización hospitalaria. En este sentido,
queremos recordar que proyectos de gran enverga-
dura han fracasado por este motivo [19].
Los hospitales de nueva creación disponen de
experiencia con historias informáticas centralizadas
de uso común por todos los especialistas. Sin em-
bargo, en este capítulo vamos a ocuparnos de ana-
lizar soluciones centradas en el seguimiento y ges-
tión de unidades de nefrología.
Implicaciones prácticas y problemas en el proceso
de informatización clínica
Como en cualquier cambio estructural, la infor-
matización del proceso asistencial puede plantear
problemas (tabla 41-4) que es preciso reconocer e
identificar. Estos son algunos de ellos:
— Inercia de los clínicos a mantenerse en el sis-
tema tradicional por desconfianza hacia un siste-
ma de registro transparente y que no permite co-
rrecciones a posteriori [20].
— Recelo del paciente. Si se utiliza en la con-
sulta, médico y paciente tienen que acostumbrarse
a la presencia del ordenador y una nueva forma de
distribuir el tiempo. En nuestra experiencia, el
usuario descubre progresivamente las ventajas de
este sistema (informes impresos frecuentes, p. ej.) y
se adapta a él.
— Convivencia necesaria entre papel y registro
electrónico. Determinados documentos no pueden
trasferirse (p. ej., consentimientos informados fir-
mados o pruebas externas). Por ello es necesario
definir estándares para la coexistencia de los dos
sistemas de registro [21], asegurando que toda la
información, al menos en forma resumida, se halle
recogida en la HCE (p. ej., el informe de una TAC
realizada en otro centro), independientemente de
que exista mayor detalle en el sobre de HC (p. ej.,
las imágenes de dicha TAC).

836
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y GESTIÓN INFORMÁTICA TOTAL DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y DE LAS UNIDADES DE DIÁLISIS

TABLA 41-4. Problemas de la historia clínica informatizada

1. Aprendizaje. Se necesitará introducir datos estructurados.

2. Consumo mayor de tiempo al inicio, aunque se rentabilice después.
3. Desadaptación del personal.
4. Costes de instalación y mantenimiento de máquinas y aplicaciones.
5. Dependencia de la industria informática.
6. Rechazo del paciente (miedo a la falta de confidencialidad...).

— Recuperación de información histórica: este nal soporte en papel de la historia general en un

problema es menor si se implanta el sistema desde
la apertura de la unidad. Los informes y explora-
ciones realizadas en otros centros se recuperan en
formato electrónico a través de un escáner con re-
conocimiento de texto. Sin embargo, ésta es una
de las limitaciones principales en el caso de hospi-
tales que lleven mucho tiempo funcionando en so-
porte papel. El plan de implantación en estos casos
es fundamental.
— Estrategias en el plan de implantación. Es bá-
sico implicar a los usuarios en el proceso de im-
plantación por medio de cursos de formación y de
monitores, que consensúen con sus compañeros
convenciones de uso general y por unidades, favo-
reciendo que se viva como algo «propio» [13]. La
transición del soporte papel al informático es muy
compleja en el caso de centros con gran cantidad
de datos archivados en soporte tradicional. La in-
corporación de los informes por personal adminis-
trativo a partir de ficheros de procesador de texto y
de datos automatizados favorece una implantación
progresiva. Es recomendable disponer de ventajas
inmediatas (captura de datos, generación de infor-
mes, etc.) que rentabilicen el esfuerzo del clínico
en el cambio.
— Definir las técnicas de depuración y pruebas
del nuevo software. Si el proyecto tiene éxito, la de-
pendencia de la organización hospitalaria en su tra-
bajo diario será cada vez mayor. Por ello, de modo
paradójico, uno de los primeros síntomas de que el
proyecto de informatización va por buen camino
será el caos en el que se sume la empresa cuando
exista el primer fallo grave del sistema. Para evitarlo,
es también importante programar planes de contin-
gencia ante caídas del sistema, asistencia on-line
continua, protocolos de pruebas en simuladores, uso
en tiempo real inicial por usuarios seleccionados y
programación de las paradas de mantenimiento.
Conclusiones. Aspectos conceptuales
sobre la historia clínica informática
La HCE específica para diálisis parte de una am-
plia experiencia y puede convivir con el tradicio-
primer paso. Este modelo permite un desarrollo
más ágil de soluciones a medida, con datos muy
específicos del TRS, que pueden ser capturados de
forma automática.
Una de las ventajas de la HC informática es que
favorece el uso de las guías de práctica clínica lo-
cales, ayudando al médico en el seguimiento del
proceso asistencial, proponiendo peticiones analí-
ticas, recordando tareas y facilitando ajustes de
medicación y soluciones para, por ejemplo, el ma-
nejo de la anemia, la peritonitis o el control de los
factores de riesgo cardiovascular.
La posibilidad del acceso inmediato a la infor-
mación en el mismo momento en que se produce
(un resultado analítico, una RMN o la anotación
de otro profesional que ha valorado al paciente) y
la independencia de los administrativos para reali-
zar informes asistidos son dos de las ventajas
operativas que más se aprecian en el trabajo dia-
rio.
Un aspecto crucial a resolver es la compatibili-
dad entre las distintas aplicaciones. La conexión
entre bases de datos es casi siempre técnicamente
posible, aunque muchas veces se ve limitada por
intereses comerciales. En este sentido, las socieda-
des científicas y los sistemas de salud pública de-
berían establecer y exigir requerimientos mínimos
que permitan la comunicación entre distintos mo-
delos de HCE. Una vez resuelto el problema de la
seguridad, la conexión de los sistemas con Internet
[22] facilitaría la transmisión de informes, pruebas
e incluso la historia completa del paciente que se
traslada o ingresa en otro centro para recibir un
trasplante renal.
Por último, no hay que olvidar los costes que
conlleva inevitablemente el proceso de informati-
zación, así como los problemas de implantación.
Por ello, es mejor acometer proyectos limitados
pero factibles que faciliten la actividad diaria asis-
tencial antes que planes a gran escala, que suelen
estar abocados al fracaso [23].
Cualquier proceso de informatización de la HC,
debe respetar las peculiaridades de cada centro re-
cordando que la HCE no es un fin en sí misma,
sino una herramienta que facilita el trabajo y la re-

837

lación entre el personal clínico y el enfermo, ver-
dadera esencia de nuestra profesión.
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www.nefrolink.com: página de la aplicación Ne-
frolink
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software médico.
 Índice alfabético
A accesos vasculares para hemodiálisis
Abel (John Jacob), en la historia de la hemodiálisis, 4, 6
Abel-Rowntree-Turner, dializador de, 7
acceso vascular, morbilidad derivada del, 426
acceso vascular, nuevos materiales y métodos, 26-31
acceso vascular en HD pediátrica, 696
— catéteres, 696
— complicaciones del, 697
— fístulas arteriovenosas, 696
— injertos, 696
acceso vascular en la HDF en línea, 291
acceso vascular en las TCDE, 651
acceso vascular en el paciente diabético, 740
acceso vascular para la hemodiálisis diaria, 313
— medidas de seguridad adicionales, 314
accesos protésicos, realización de los, 222
accesos vasculares en los pacientes de edad avanzada,
728
accesos vasculares para hemodiálisis, 213-236
— complicaciones de los, 223-236
— — aneurismas y seudoaneurismas, 233
— — disfunción de la fístula, 223
— — — evaluación radiológica, 224
— — — tratamiento quirúrgico, 227
— — — tratamiento radiológico, 226
— — disfunción de la prótesis, 228
— — hemorragia en lugares de punción, 233
— — infección, 230
— — insuficiencia cardiaca por alto gasto, 235
— — síndrome de hipertensión venosa distal, 233
— — síndrome de robo, 231
— — trombosis, 229
— — — tratamiento quirúrgico, 230
— — — tratamiento radiológico, 229
— permanentes, 214-223
— — catéteres de silicona con manguito subcutáneo de
dracón, 222
— — evaluación preoperatoria, 214
— — fístulas arteriovenosas en la fosa antecubital, 216-
219
— permanentes
— — fístulas arteriovenosas en la fosa antecubital
— — — húmero-basílica laterolateral, 217
— — — húmero-basílica terminolateral, 217
— — — húmero-cefálica, 218
— — fístulas autólogas en las extremidades inferiores,
219
— — fístulas radiocefálicas, 215
— — posición anatómica de los puentes protésicos, 221
— — prótesis arteriovenosas, 220
— temporales, 213
— — catéteres percutáneos en venas centrales, 213
— — fístulas arteriovenosas externas, 213
accidente cerebrovascular como complicación intradialí-
tica en el paciente anciano, 730
acetato de celulosa, 101, 102
— membranas de, 105
— primera membrana de, 56
ácido acético para la desinfección de dializadores, 384
ácido fólico en el tratamiento de la anemia en enfermos
en HD, 589
ácido peracético para la desinfección de dializadores,
151, 383
acidosis-alcalosis metabólica como complicación aguda
de la HD, 369
— tratamiento, 370
acidosis metabólica, tratamiento con técnicas de depura-
ción extrarrenal de la, 662
acidosis metabólica y estado nutricional, 494
aclaramiento convectivo, 116
— ecuación del, 68
— definición, 116
aclaramiento de urea en dializadores pediátricos, 699
aclaramiento extracorpóreo de un soluto, cálculo del,
632
activación celular en distintos tipos de dializadores y he-
mofiltros, 121
activación celular y biocompatibilidad, 191
activación de las citocinas proinflamatorias, efectos de
la, 124
839

activación plaquetar en las membranas del dializador,
203
— estadios de la, 203
activación del complemento en las membranas HD, pa-
rámetros más utilizados para evaluar la, 121
activador continuo del receptor de la eritropoyesis
(CERA) en el tratamiento de la anemia de los pacien-
tes con IRC, 589
actividad biológica de los mediadores asociados a la
sepsis, 672
actividad física y estado nutricional en pacientes en HD,
505
actividad natural killer en pacientes en HD, descenso de
la, 541
adherencia de los polimorfonucleares en HD, 537
adsorción como técnica continua de depuración extra-
corpórea, 673
adsorción de citocinas con membranas sintéticas como
técnica de depuración sanguínea extracorpórea, 678
adsorción de proteínas por la membrana de diálisis, 186
AFB = biofiltración sin buffer,
afectación orgánica del aluminio en el metabolismo
óseo, 520-522
— sobre el sistema nervioso central, 522
— sobre la eritropoyesis, 522
— sobre la función de paratiroides, 522
— sobre la mineralización, 521
— sobre las células óseas, 522
agentes anestésicos en el manejo intraoperatorio del pa-
ciente urémico, 776-778
— endovenosos, 776
— inhalatorios, 777
agua, contaminantes habituales del, 136
agua, control microbiológico del, 149
agua, pérdidas extrarreales diarias de, 442
agua, sistema de mantenimiento e higiene del tratamien-
to del, 150
agua caliente, desinfección de monitores de HD con,
174
agua corporal, distribución del, 433-435
— intracelular, 434
— intersticial, 434
— plasmática, 434
— transcelular, 434
agua de diálisis, presencia del aluminio en el, 147
agua de diálisis, presencia de cloro y cloraminas, 139
agua metabólica, producción de, 441
agua para hemodiálisis, tratamiento del, 135-154
— contaminantes habituales, 136
— control de calidad, 148
— descalcificadores, 138
— desionizadores, 139
— destilación, 140
— diseño de una planta para el, 141
— métodos para eliminar cloro y cloraminas, 139
— normas de calidad, 148
— ósmosis inversa, 139
— reservorios y filtros, sistemas de, 137
— sistemas de mantenimiento e higiene, 150
— sistemas germicidas, 140
— ultrafiltración, 140
agua tratada en la HDF en línea, 289
840
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
agua y líquido de diálisis, metodología del control de ca-
lidad del, 148-150
agua y líquido de diálisis inadecuados, consecuencias
clínicas del, 151-153
— derivadas de la contaminación microbiológica, 152
— derivadas de la contaminación química, 152
albúmina, sistemas de detoxificación basados en la, 676-
678
— adsorción de citocinas con membranas sintéticas, 678
— hemoadsorción, 677
— plasmafiltración continua asociada con adsorción,
677
alcalosis respiratoria en el posoperatorio, riesgo de, 767
alfabloqueantes en el tratamiento antihipertensivo de en-
fermos con IRT, 458
alfentanilo como analgésico en pacientes urémicos, 779
alteración del equilibrio ácido-base como factor pronós-
tico de la diálisis, 426
alteración del sueño como factor que influye en la cali-
dad de vida del paciente en HD, 809
alteraciones ácido-base en el paciente quirúrgico, 766
alteraciones de las barreras naturales contra la infección
en pacientes con insuficiencia renal en HD, 545-547
— aparato digestivo, 546
— aparato respiratorio, 545
— aparato urinario, 546
— barrera cutánea, 545
— espacio vascular, 547
— factores agravantes, 547
alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base, tratamiento
con técnicas de depuración extrarrenal de las. Véase
depuración extrarrenal en el paciente agudo.
alteraciones electrolíticas como factor pronóstico de la
diálisis, 426
alteraciones hidroelectrolíticas en el enfermo en hemo-
diálisis, 478
alteraciones lipídicas como factor de riesgo en morbi-
mortalidad en diálisis, 421
alteraciones lipídicas en pacientes hemodializados, 194
alteraciones lipídicas intradiálisis en el diabético, 741
alteraciones oftalmológicas de los pacientes en HD, con-
trol de las, 752
alteraciones visuales y auditivas en los pacientes en HD,
601
alto flujo, membranas de, 101, 266
aluminio, intoxicación por, 520-523
— afectación orgánica, 520-522
— — sobre el metabolismo óseo, 520
— fuentes de exposición, 520
— diagnóstico, 522
— prevención y tratamiento, 523
— — consideraciones finales, 523
aluminio en el agua de diálisis, 147, 597
aluminio sérico en el diagnóstico de osteodistrofia renal,
determinación de la concentración, 517
Alwall, riñón artificial de, 17
amiloidogénesis, factores que pueden contribuir al pro-
ceso de, 525
amiloidosis asociada a la diálisis, 427. Véase también
amiloidosis por beta2-microglobulina.
amiloidosis en pacientes hemodializados, 193
amiloidosis por ß2-microglobulina, 523-527
ÍNDICE ALFABÉTICO

amiloidosis por ß2-microglobulina anestesia en el paciente en HD, manejo intraoperatorio

— clínica, 524 de la, 772-781
— diagnóstico, 524 — agentes anestésicos, 776-778
— patogenia, 525 — agua, coloides y cristaloides, 775
— — niveles de ß2-m, 525 — analgésicos narcóticos, 779
— — transformación de ß2-m en amiloide, 525 — analgésicos no narcóticos, 780
— tratamiento, 526 — antiarrítmicos, 780
amiloidosis por depósito de ß2-microglobulina, 193 — antihipertensivos, 780
amiloidosis relacionada con la HD de alto flujo y ß2-mi- — bloqueantes y relajantes musculares, 778
croglobulina, 261-263 — hoja preoperatoria, propuesta de, 774
AN69, membrana, 109 — monitorización, 772
analgésicos narcóticos en pacientes urémicos, adminis- — recomendaciones para el uso de fármacos en el fraca-
tración de, 779 so renal, 781
analgésicos no narcóticos en el intra-posoperatorio de — relajantes despolarizantes, 778
pacientes urémicos, administración de, 779 — relajantes no despolarizantes, 778
analgésicos y AINE en el tratamiento de pacientes en aneurismas como complicación de los accesos vascula-
HD, dosificación de, 629 res, 233
anciano, hemodiálisis en el. Véase hemodiálisis en el an- — tratamiento, 233
ciano. angiotensina II, poder dipsogénico de la, 441
anciano con IRT, problemas generales del. Véase hemo- angor como complicación intradialítica en el anciano,
diálisis en el anciano. 729
andrógenos en el tratamiento de la anemia de los pa- ansiedad como factor que influye en la calidad de vida
cientes con IRC, 589 del paciente en HD, 808
anemia como factor de riesgo de morbimortalidad en antiagregantes plaquetarios, cuidados de enfemería en la
diálisis, 427 anticoagulación con, 345
anemia como factor que influye en la calidad de vida del antiarrítmicos durante la cirugía del paciente urémico,
paciente en HD, 805 administración de, 780
anemia de los pacientes diabéticos en diálisis, tratamien- antibióticos aminoglucósidos en el tratamiento de enfer-
to de la, 744 mos en HD, dosificación de, 626
anemia e hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacien- antibióticos más habituales en depuración extrarrenal,
tes en HD, 469 dosificación de, 637
anemia en el periodo prediálisis del anciano, corrección anticoagulación, cuidados de enfemería en el control de
de la, 724 la, 342-346
anemia en el preoperatorio de cirugía programada del — con antiagregantes plaquetarios, 345
paciente con IRT, 768 — con citrato trisódico hipertónico, 345
anemia en HD de alto flujo, 264 — — administración, 345
anemia en HD diaria nocturna, control de la, 321 — con heparina de bajo peso molecular, 344
anemia en HDF en línea, corrección de la, 297 — — dosificación, 345
anemia en la insuficiencia renal crónica, causas de, 581- — — interacción con otros medicamentos, 345
583 — con heparina sódica no fraccionada, 343
anemia en niños tratados con HD, 707 — — formas de administración, 343
— etiología, 708 — — — según el método de infusión, 343
— tratamiento, 708 — — — según la dosis, 344
anemia en pacientes hemodializados, 194 — control de la coagulación al finalizar la HD, 346
anemia y su tratamiento en hemodiálisis, 581, 583-590 — control de la coagulación durante la sesión de HD,
— ante el diagnóstico de aplasia pura de células rojas, 345
586 — con prostaciclina, 345
— causas de respuesta inadecuada al tratamiento con — hemostasia, 342
EPO/NESP, 585 — — aglutinación de plaquetas, 342
— darpoetina, nueva proteína estimulante de la eritropo- — — formación del coágulo de fibrina, 342
yesis (NESP), 584 — — vasoconstricción, 342
— eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO), 583 anticoagulación, primeros pasos, 4
— optimización del tratamiento con agentes eritropoyé- anticoagulación en las técnicas continuas de depuración
ticos, 586 extracorpórea, 653, 678-682
— tratamientos coadyuvantes en la IRC, 586-590 — con antitrombina III, 679
— — ácido fólico, 589 — con danaparoide, 680
— — activador continuo del receptor de la eritropoyesis — con heparina, 679
(CERA), 590 — con hirudina, 681
— — andrógenos, 589 — con prostaciclina, 681
— — carnitinina, 588 — factores relacionados con las necesidades de, 653
— — hierro, 586-588 — métodos de, 654
— — vitaminas Cy E, 590 — regional con citrato, 681

841
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

anticoagulación y fibrinólisis, 201-209 arritmias en la ERC, patogenia de las, 478

— coagulación en pacientes con insuficiencia renal, 201 arritmias por contaminación química del agua y LD, 152
— — diátesis hemorrágica en el paciente urémico, 202 arteriosclerosis e HIV en pacientes hemodializados, 469
— — episodios hemorrágicos, 202 aspectos clínicos de la HD en niños. Véase hemodiálisis
— — hipercoagulabilidad, 202 en niños, aspectos técnicos y clínicos.
— — trombosis de accesos vasculares, 202 aspectos conceptuales sobre la historia clínica informati-
— en hemodiálisis, 205 zada, 837
— — mecanismos de acción de la heparina, 205 aspectos nutricionales en hemodiálisis, 491-505
— — test de monitorización, 206 — desnutrición, 492
— en las técnicas continuas de depuración extracorpó- — — consecuencias de la, 492
rea, 208 — determinación de la composición corporal total, 500
— heparinización en la hemodiálisis intermitente, 206 — estado nutricional, 500-502
— — dosis baja de heparina, 206 — — ingesta de nutrientes, 501
— — estándar sistémica, 206 — — perfil antropométrico, 501
— — heparina de bajo peso molecular, 206 — — — estado nutricional en los diabéticos, 502
— — regional con protamina, 206 — — — sobrepeso, 501
— sin heparina en la hemodiálisis intermitente, 207 — factores determinantes del estado nutricional, 402,
— — con citrato, 207 496
— — hemodiálisis sin anticoagulación, 207 — — acidosis metabólica, 494
— — métodos alternativos, 208 — — aspectos relacionados con la técnica, 495
— — — irudina, 208 — — — biocompatibilidad, 495
— — — nafamosat, 208 — — — diálisis como situación catabólica, 495
— — — prostaciclina, 208 — — — dosis de diálisis, 495
— mecanismos de trombosis en los circuitos extracorpó- — — — pérdida de nutrientes por el dializador, 495
reos de HD, 203 — — estado nutricional previo, 493
— — activación plaquetar, 203 — — estado urémico, 493
— — diseño del hemodializador en la coagulación del — — factores hormonales, 494
circuito, 205 — — procesos inflamatorios crónicos, 493
— — sistema fibrinolítico, 205 — requerimientos nutricionales y recomendaciones,
— — vía intrínseca de la coagulación, 203 502-505
anticomiciales y adyuvantes analgésicos en el tratamien- — — actividad física, 505
to de pacientes en HD, dosificación de, 630 — — calorías y proteínas, 502
anticuerpos citotóxicos en pacientes hemodializados, — — dietética, 503
544 — — — acidosis, 504
antidepresivos en el tratamiento de pacientes en HD, do- — — — agua y sodio, 503
sificación de, 630 — — — calcio, 503
antifúngicos en el tratamiento de pacientes en HD, dosi- — — — fibra, 504
ficación de, 626 — — — frutas y vegetales, 503
antihipertensivos durante la cirugía del paciente urémi- — — — hidratos de carbono, 503
co, administración de, 780 — — — lípidos, 503
antihipertensivos y medicación cardiovascular en el tra- — — — magnesio, 503
tamiento de pacientes en HD, dosificación de, 626 — — — oligoelementos, 504
antimicrobianos en el tratamiento de pacientes en HD, — — — potasio, 503
626 — — — proteínas, 503
antitumorales en el tratamiento de pacientes en HD, do- — — — vitaminas, 504
sificación de, 630 — — dosis de diálisis, 504
aplasia pura de células rojas en el tratamiento de la ane- — — fármacos, 505
mia con r-HuEPO, 586 — — suplementos nutricionales, 504
apoptosis y activación del complemento en la evalua- — — — orales, 504
ción de la biocompatibilidad de las membranas, 122 — — — parenterales, 504
apoyo social como factor que influye en la calidad de — valoración del estado nutricional, 496-500
vida del paciente en HD, 808 — — cinética de la urea, 498
arritmias como complicación aguda de la HD, 366 — — encuesta dietética, 496
— prevención, 367 — — parámetros antropométricos, 498
— tratamiento, 366 — — — gastos energético basal, 500-502
arritmias como complicación intradialítica en el ancia- — — — parámetros calculados, 499
no, 730 — — — parámetros medidos, 499
arritmias en el enfermo en HD, 478, 479 — — — valoración nutricional subjetiva global, 499
— factores arritmogénicos en la enfermedad renal cróni- — — parámetros bioquímicos, 496-498
ca, 478 — — — albúmina, 496
— manifestaciones clínicas, 479 — — — BUN, 497
— prevención y tratamiento, 479 — — — colesterol, 498

842
ÍNDICE ALFABÉTICO
aspectos nutricionales en hemodiálisis
— valoración del estado nutricional
— — parámetros antropométricos
— — — complementemia, 497
— — — concentración de aminoácidos, 497
— — — fósforo y potasio, 497
— — — IGF-1 (somatomedina C), 497
— — — inmunocompetencia, 498
— — — prealbúmina, 497
— — — proteína C reactiva, 497
— — — proteína ligada al retinol, 497
— — — transferrina y ferritina, 497
aspectos psicológicos y sociales como factores pronósti-
cos de la diálisis, 426
aspirina como analgésico en pacientes urémicos, 780
aterosclerosis en HD de alto flujo, 263
aterosclerosis en pacientes con ERC, factores de riesgo,
472-476
aterosclerosis en pacientes hemodializados, malnutri-
ción como factor de riesgo en, 475
aterosclerosis y cardiopatía isquémica en pacientes he-
modializados, factores de riesgo, 472
— mecanismos que intervienen en la formación de la
placa, 472, 473
B — — activación del sistema de la cinina por distintos
balance hidrosalino en pacientes en HD y su repercu-
sión cardiovascular, 433-446
— cambios en el volumen extracelular en HD, 440-442
— — período interdiálisis, 440
— — — angiotesina II, 441
— — — diuresis residual, 441
— — — hiperglucemia, 441
— — — ingesta dietética, 440
— — — ingesta hídrica, 440
— — — otros factores responsables del aumento de peso
interdiálisis, 441
— — — pérdidas de agua extrarrenales, 441
— — — producción de agua metabólica, 441
— — — sodio, 440
— — — urea, 441
— — período intradiálisis, 442
— — — balance de sodio, 442
— consecuencias de la sobrecarga de volumen, 442-444
— — disfunción cardiaca, 443
— — hipertensión arterial, 443
— — hipervolemia, 442
— — morbimortalidad, 444
— distribución del agua corporal, 433-435
— manejo de la sobrecarga hidrosalina en HD, 444-446
— — perfiles de sodio, 445
— — perfiles de ultrafiltración, 446
— manejo del sodio y el agua en la insuficiencia renal
crónica, 435
— peso seco, concepto y valoración, 436-440
— — bioimpedancia eléctrica, 438
— — criterios clínicos, 436
— — ecografía de la vena cava inferior, 457
— — marcadores bioquímicos, 437
balance hidrosalino en pacientes en HD y su repercu-
sión cardiovascular
— peso seco, concepto y valoración
— — marcadores bioquímicos
— — — guanosina monofosfato cíclico, 437
— — — péptido atrial natriurético, 437
— — monitorización del volumen sanguíneo, 439
Bartrina Soler (Luis), en la historia de la hemodiálisis, 19
benzodiazepinas como agentes anestésicos del paciente
urémico, 777
ß2-microglobulina, 523
— niveles séricos en la insuficiencia renal, 523
— propiedades amiloidogénicas, 525
— y amiloidosis por depósitos de, 193
betabloqueantes en el tratamiento hipertensivo de enfer-
mos con IRT, 458, 459, 460
betabloqueantes en el tratamiento de pacientes en HD
con antecedentes de cardiopatía isquémica, 477
bicarbonato, hemodiálisis con, 143
— formas de suministro, 143
bicarbonato en la HDF en línea, soluciones de, 290
bicarbonato sérico en el diagnóstico de osteodistrofia
renal, monitorización de los niveles de, 517
biocompatibilidad, marcadores de la, 192
biocompatibilidad de las membranas de diálisis, 117-126
— activación del complemento, 120
— actividad celular, 121
tipos de dializadores y hemofiltros, 127
— — efecto de diversos dializadores sobre la reacción
de fase aguda, 126
— — inducción del estrés oxidativo, 122
— — influencia de las membranas de poro grande sobre
la respuesta inflamatoria según la eliminación de
citocinas, 125
— — influencia del tipo de membrana en la secreción
de IL-1ß estimulada por lipopolisacáridos, 125
— — promoción de la síntesis de citocinas, 124
— capacidad trombogénica de dializadores y filtros, 119
— parámetros básicos, 117
biocompatibilidad del proceso de hemodiálisis, 183-195
— concepto, 183
— factores que determinan la, 184-189
— — dializador, 187
— — — esterilización del, 187
— — — reutilización del, 188
— — líquido de diálisis, 188
— — membranas, 184
— — — adsorción de proteínas, 186
— — — composición química, 184
— — — permeabilidad, 186
— mecanismos implicados en la, 189-192
— — activación celular, 191
— — coagulación y calicreínas, 190
— — fibrinólisis, 190
— — interacción entre los sistemas, 191
— — sistema del complemento, 190
— situaciones clínicas relacionadas con la, 192-195
— — alteraciones lipídicas, 194
— — amiloidosis, 193
— — anemia, 194
— — evolución de la insuficiencia renal, 193
843
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

biocompatibilidad del proceso de hemodiálisis calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en
— situaciones clínicas relacionadas con la — factores que influyen en la, 802-810
— — hipersensibilidad, 193 — demográficos, 803-805
— — hipoxemia, 192 — — — edad, 803
— — inmunodepresión, 194 — — — etnia, 804
— — intolerancia a la diálisis, 193 — — — nivel socioeconómico y educativo, 804
— — malnutrición proteica, 194 — — — sexo, 803
— — mortalidad, 195 — — — situación laboral, 804
— — pérdida de la función renal, 195 — — médicos, 805-807
biocompatibilidad en hemodiálisis de alto flujo, 261 — — — anemia, 805
biocompatibilidad y estado nutricional en HD, 495 — — — comorbilidad, 806
biodisponibilidad de los fármacos en HD, 621 — — — dosis y esquema de diálisis, 806
bioimpedancia eléctrica para conocer la distribución — — — modalidad de tratamiento sustitutivo, 807
corporal de líquidos, 438 — — — nutrición, 806
biofiltración, 274 — — — referencia precoz al nefrólogo, 805
— sin buffer. Véase hemodiafiltración. — — psicosociales, 807-809
biofiltración sin acetato (AFB), 45 — — — ansiedad, 808
biosensores de los monitores de hemodiálisis, 175-178 — — — apoyo social, 808
— bio-feedback de conductividad plasmática, 178 — — — depresión, 807
— bio-feedback de volemia, 176 — — — estrategias de afrontamiento, 808
— de dializancia iónica, 177 — — otros factores, 809
— de volemia, 175 — — — ejercicio físico, 809
bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II — — — trastornos del sueño, 809
en el tratamiento hipertensivo con enfermos con IRT, — instrumentos utilizados y criterios de selección, 799-
459 802
buprenorfina como analgésico narcótico en pacientes calidad del agua para HD, normas de, 150,153
urémicos, 779 calorías y proteínas en enfermos en HD, aporte de, 502
cardiopatía isquémica en pacientes en HD, 472-478
— diagnóstico, 476
— factores de riesgo, 472-476
C — — diabetes mellitus, 473
— — hiperdislipemia, 473
calambres como complicación aguda de la HD, 362
— — hiperhomocisteinemia, 474
— causas, 362 — — hipertensión arterial, 473
— prevención, 362 — — otros, 474
— tratamiento, 362 — manifestaciones clínicas, 476
calcificación vascular en pacientes con insuficiencia — patogenia, 472
renal avanzada, 514 — tratamiento, 477
— factores de riesgo, 514 carnitina en el tratamiento de la anemia de los pacientes
— mecanismo, 515 con IRC, 588
calcificaciones vasculares como factor de riesgo de ate- catéteres de silicona con manguito subcutáneo de dra-
rosclerosis en pacientes hemodializados, 475 cón, 222
calcimiméticos, experiencia pediátrica con, 712 catéteres percutáneos en venas centrales, 213
calcio, concentración en el LD, 143 causas que imposibilitan la continuidad de la diálisis pe-
calcio y fósforo séricos en el diagnóstico de osteodistro- ritoneal, 401, 402
fia renal, determinación de niveles de, 515 cefalea como complicación aguda de la HD, 363
calcioantagonistas en el tratamiento antihipertensivo de — causas, 363
enfermos en IRT, 458 cefalosporinas en el tratamiento de pacientes en HD, do-
calcitriol en el tratamiento de niños en HD, 711 sificación de, 626
calidad de vida en HD diaria, 318 celofán, introducción del, 7, 11
— medidas de utilidad o preferencia, 318 celofán, membranas de, 100
— medidas dependientes de la enfermedad, 318 celulosa, membranas de, 102, 103
— — y específicas para la HD, 319 — con bencilo, 106
calidad de vida de los pacientes diabéticos en HD, 738 — con DEAE, 106
calidad de vida de los pacientes tratados con diálisis pe- — con vitamina E, 107
ritoneal, 405 — injertadas con polietilenglicol, 107
calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en — modificada, 102, 105
HD, 797-810 — regeneradas, 103-105
— características y clasificación de los instrumentos para centro pediátrico de HD, características de un, 694
la medida de la, 798 Cimino (James), en la historia de la hemodiálisis, 29, 30
— concepto de la, 797 cinética de la urea en la valoración del estado nutricio-
— evaluación de la, 797 nal del paciente en HD, 498

844
ÍNDICE ALFABÉTICO

circuito extracorpóreo sanguíneo, 170-173 coeficiente de ultrafiltración de las membranas, 61, 115
— técnica de bipunción, 170 Coil, riñón artificial de, 15, 23
— técnica de unipunción, 171 colodión, introducción del término, 3
— — método de doble bomba o doble cabezal, 172 comorbilidad como factor que influye en la calidad de
— — método de doble clamp y bomba única, 172 vida del paciente en HD, 806
circuito hidráulico de las máquinas de HD, 144 comorbilidad de los pacientes ancianos al inicio del tra-
circuitos abiertos de hemodiálisis en el control de la ul- tamiento sustitutivo de IRT, 725
trafiltración, 165, 166 compartimiento de sangre, reistencia al flujo en el, 80
circuitos cerrados de hemodiálisis en el control de la ul- compartimiento vascular del dializador, monitorización
trafiltración, 166, 169 continua del, 253
— de doble cámara bicompartimental, 168 complicaciones agudas de la HD, 355
— de doble cámara monocompartimental, 169 — acidosis-alcolosis metabólica, 369
— de serpentín, 167 — — tratamiento, 370
cirugía programada del paciente en HD, consideraciones — arritmias, 366
preoperatorias, 762-771 — — prevención, 367
— anemia, 768 — — tratamiento, 366
— aspectos psicológicos, 770 — calambres, 362
— coagulación, 768 — — causas, 362
— trastornos ácido-base, 765 — — prevención, 362
— — acidosis respiratoria, 765 — — tratamiento, 362
— — alcalosis respiratoria, 767 — cefaleas, 363
— trastornos de la tonicidad, 763 — — causas, 363
— trastornos de la volemia, 763 — dolor torácico y de espalda, 365
— trastornos del calcio, fósforo y magnesio, 767 — embolia aérea, 367
— trastornos del potasio, 764 — — tratamiento, 368
— — hiperpotasemia, 764 — fiebre, 365
— — hipopotasemia, 765 — — manejo de la, 365
— trastornos hematológicos, 768 — hemólisis, 368
— trastornos inmunológicos, 769 — — causas, 369
cirugía urgente del paciente en HD, consideraciones — — tratamiento, 369
preoperatorias de la, 771 — hemorragias/coagulación, 366
citocinas proinflamatorias, efectos de la activación de — — tratamiento, 366
las, 124 — hipotensión, 356-361
citrato, anticoagulación regional con, 681 — — causas, 357
citrato trisódico hipertónico, cuidados de enfermería en — — diagnóstico, tratamiento y prevención, 358, 361
la administración de, 345 — — mantenimiento de la presión arterial, 359-361
citrato trisódico isosmótico, anticoagulación con, 207 — — — concentración de sodio en el LD, 360
cizallamiento y fuerza de cizallamiento, tasa de, 79 — — — disminución de la volemia, 359
cloraminas en el agua de diálisis, 147 — — — factores que intervienen en el relleno vascular,
— eliminación de, 148 359
cloro activo, desinfección de monitores de hemodiálisis — — — resistencias vasculares periféricas y gasto car
con, 174 diaco, 360
cloro en el agua de diálisis, 147 — — — tasas de ultrafiltración y de relleno vascular,
cloruro de succinilcolina como relajante muscular des- 359
polarizante, 778 — hipoxemia, 368
coagulación, cascada de la, 203, 204 — — causas, 368
coagulación, vía intrínseca de la, 203 — náuseas y vómitos, 361
coagulación al finalizar la sesión de HD, cuidados de — otras complicaciones asociadas, 371
enfermería para el control de la, 346 — prurito, 370
coagulación durante la sesión de HD, cuidados de enfer- — reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, 363
mería para el control de la, 345 — — tratamiento, 363
coagulación en la HDF en línea, 298 — síndrome de desequilibrio, 367
coagulación en pacientes con insuficiencia renal, estado complicaciones cardiacas en el enfermo en HD, 467-
de la, 201 480
— diátesis hemorrágica en el paciente urémico, 202 — arritmias, 478, 479
— episodios hemorrágicos, 202 — — factores arritmogénicos en la enfermedad renal
— hipercoagulabilidad, 202 crónica, 478
— trombosis de accesos vasculares, 202 — — manifestaciones clínicas, 479
codeína como analgésico en pacientes urémicos, 779 — — prevención y tratamiento, 479
coeficiente de cribado de las membranas, 115 — cardiopatía isquémica, 472-478
coeficiente de cribado in vitro mediante dextrano, 72 — — diagnóstico, 476
coeficiente de cribado para distintos solutos, 60 — — factores de riesgo, 472-476

845
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

complicaciones cardiacas en el enfermo en HD complicaciones neurológicas del paciente con IRC.

— cardiopatía isquémica Véase patología neurológica del paciente en hemo-
— — factores de riesgo diálisis.
— — — diabetes mellitus, 473 complicaciones quirúrgicas como causa de disfunción
— — — hiperdislipemia, 473 del injerto renal, 788
— — — hiperhomocisteinemia, 474 concetración de un soluto, polarización de la, 78
— — — hipertensión arterial, 473 concentración de sodio en el LD, 360
— — — otros, 474 concentrado, sistemas para la toma de, 163-165
— — manifestaciones clínicas, 476 — de toma fija, 163
— — patogenia, 472 — — de émbolo con membrana, 163
— — tratamiento, 477 — — de émbolo con jeringa, 163
— endocarditis, 480 — de toma variable, 163
— — diagnóstico, 480 — — bombas peristálticas de, 163
— — — criterios de Duke para establecer el, 480 — — presión negativa de succión por Venturi, 165
— — gérmenes más frecuentes implicados, 480 conexión del paciente, cuidados de enfermería en la,
— — pronóstico, 480 334-336
— — tratamiento, 480 — conexión de catéteres para HD, 335
— hipertrofia del ventrículo izquierdo, 467-471 — — comprobaciones, 335
— — diagnóstico, 471 — — ejecución, 336
— — patogenia, 468-470 — conexión del paciente al monitor, 335
— — — acceso vascular, 470 — — comprobaciones, 336
— — — anemia, 469 — — ejecución, 335
— — — arteriosclerosis, 469 — punción de fístulas autólogas, 334
— — — estenosis aórtica, 469 — — recomendaciones, 335
— — — hiperparatiroidismo secundario, 470 — punción de injertos vasculares o prótesis sintéticas de
— — — hipertensión arterial, 468 politetrafluoroetileno, 335
— — — inflamación, 471 contaminación microbiológica del agua de HD, conse-
— — — sobrecarga de volumen, 470 cuencias clínicas derivadas de la, 152
— — tratamiento, 471 control de calidad en las unidades de hemodiálisis.
— pericarditis, 479, 480 Véase unidades de hemodiálisis, sistemas de gestión
— — datos clínicos, 480 en las.
— — diagnóstico, 480 control de la fosforemia en niños en HD, 711
— — factores etiológicos implicados, 479 control metabólico de los pacientes diabéticos en diáli-
— — incidencia, 479 sis, 741
— — tratamiento, 480 control metabólico intradiálisis en el paciente diabético,
complicaciones de los accesos vasculares, 223-236, 742
740 control microbiológico del agua de diálisis, 149
— aneurismas y seudoaneurismas, 233 — tratada en la hemodiafiltración en línea, 296
— disfunción de la fístula, 223 control on-line de una sala de hemodiálisis, 834
— disfunción de la prótesis, 228 convección, mecanismos de transporte de solutos a tra-
— en los pacientes diabéticos, 740 vés de las membranas por, 68
— hemorragia en lugares de punción, 233 convección como técnica continua de depuración extra-
— infección, 230 corpórea, 673
— insuficiencia cardiaca por alto gasto, 235 convulsiones en los pacientes en HD, 602
— síndrome de hipertensión venosa distal, 233 — causas más frecuentes, 602
— síndrome de robo, 231 — tratamiento, 602
— trombosis, 229 crecimiento en niños tratados en HD, 715
complicaciones de los pacientes ancianos en HD, — etiopatogenia, 715
729 cribado de las membranas, coeficiente de, 115
— accidente cerebrovascular, 730 cribado para distintos solutos, coeficiente de, 60
— angor, 729 cribado verdadero y observado, diferencia entre, 76
— arritmias, 730 criterios de entrada en diálisis tras pérdida de función
— discontinuación, 731 del injerto renal, 792
— hemorragia gastrointestinal, 730 Cuestionario de calidad de vida de la enfermedad renal,
— infección, 730 802, 803
— malnutrición, 730 Cuestionario de la enfermedad renal para medir la cali-
complicaciones del sistema nervioso central en HD. dad de vida relacionada con la salud en pacientes en
Véase patología neurológica del paciente en hemo- HD, 801
diálisis. Cuestionario de salud SF-36 para medir la calidad de vida
complicaciones del sistema nervioso periférico en HD. relacionada con la salud en pacientes en HD, 801
Véase patología neurológica del paciente en hemo- cuidados en enfermería. Véase enfermería, cuidados de.
diálisis. Cuprophan, membrana celulósica de, 71.

846
ÍNDICE ALFABÉTICO

D depuración extrarrenal en el paciente agudo

danaparoide, anticoagulación con, 680, 682
darbepoetina en el tratamiento de la anemia secundaria
en IRC, 584
debilidad muscular como síntoma de osteodistrofia
renal, 514
demencia crónica en pacientes en HD, causas de, 599
demencia dialítica en los pacientes en HD, 598
depresión como factor que influye en la calida de vida
del paciente en HD, 807
depresión inmunitaria en la insuficiencia renal crónica,
534
— manifestaciones clínicas, 534
depuración de ß2-microglobulina en la diálisis de alto
flujo, 261-263
depuración de fármacos por las técnicas continuas de
hemofiltración (HFC) y hemodiálisis (HDC), 631
— aclaramiento extracorpóreo, 632
— fracción de dosis depurada por vía extracorpórea,
632
— sieving cofficient y saturación del baño de diálisis,
632
— volumen de distribución, 632
depuración de medianas y grandes moléculas, importan-
cia clínica de la, 258
depuración de pequeños solutos en la HDF en línea, 297
depuración de solutos urémicos en hemodiálisis diaria,
315
depuración extracorpórea continua, mecanismos y no-
menclatura de las técnicas de, 673
— adsorción, 673
— convección, 673
— difusión, 673
depuración extrarrenal en el paciente agudo, 643-664
— alteraciones hidroeltrolíticas y ácido-base, tratamien-
to con técnicas de, 661, 662
— — acidosis metabólica, 662
— — hipercalcemia, 662
— — hipernatrenia, 662
— — hiperpotasemia, 662
— — hiponatremia, 661
— intoxicaciones, tratamiento con técnicas de, 662-664
— — por litio, 663
— — por metanol, 664
— — por salicilatos, 663
— — por teofilina, 664
— técnicas continuas de, 647-661
— — complicaciones, 659
— — dosis de diálisis, 658
— — elementos de las TCDE, 651-656
— — — acceso vascular, 651
— — — anticoagulación, 653
— — — hemofiltro, 653
— — — líquido de diálisis, 654
— — — monitores, 652
— — — personal de enfermería, 656
— — indicaciones clínicas, 656-658
— — — FRA con sobrecarga de volumen, 657
— — — FRA con trastornos electrolíticos/ácido-base, 657
— — — FRA con uremia, 657
— técnicas continuas de
— — elementos de las TCDE
— — — otras indicaciones, 658
— — nomenclatura y clasificación, 648-651
— — — hemodiafiltración continua, 650
— — — hemodiálisis continua, 650
— — — hemodiálisis venovenosa continua de alta efica-
cia, 650
— — — hemofiltración arteriovenosa continua, 648
— — — hemofiltración venovenosa continua, 648
— — — ultrafiltración venovenosa continua, 649
— — previsiones para el futuro, 661
— técnicas de depuración extrarrenal, 644
— técnicas extracorpóreas de, 645
— técnicas intermitentes de, 646
— — diálisis prolongada de baja eficacia, 647
— — hemodiafiltración, 647
— — hemodiálisis, 646
— — ultrafiltración, 647
depuración extrarrenal en el tratamiento de la sepsis y
otras causas de insuficiencia renal aguda, técnicas
continuas de, 669-685
— anticoagulación en las técnicas de depuración extra-
corpórea continua, 678-682
— — con antitrombina III, 679
— — con danaparoide, 680
— — con heparina, 679
— — con hirudina, 681
— — con prostaciclina, 681
— — regional con citrato, 681
— hemodiafiltración venovenosa continua, 675
— hemodiálisis venovenosa continua, 675
— hemofiltración arteriovenosa continua, 674
— hemofiltración de alto volumen, 676
— hemofiltración venovenosa continua, 675
— indicaciones clínicas en las unidades de cuidados in-
tensivos, 682
— patogénesis de la sepsis, 670.673
— plasmaféresis continua e intercambio plasmático, 676
— — técnicas adsortivas, 676
— sistemas de detoxificación basados en la albúmina,
676-678
— — adsorción de citocinas con membranas sintéticas,
678
— — hemoadsorción, 677
— — plasmafiltración continua asociada con adsorción,
677
— técnicas de depuración extracorpórea, 673
— — mecanismos y nomenclatura de las, 673
— — — adsorción, 673
— — — convección, 673
— — difusión, 673
desarrollo e implantación de la historia clínica electróni-
ca, elementos para el, 829
descalcificadores en el tratamiento del agua de HD, 138
desconexión del paciente al finalizar la sesión de HD,
cuidados de enfermería en la, 337-339
desferroxamina en el tratamiento de la sobrecarga alumí-
nica, 597
desfluorano como analgésico del paciente urémico, 777
desgasificación, 161

847

desgasificación
— efecto Venturi, 162
desinfección de los monitores de hemodiálisis, 173-175
— dificultades, 173
— métodos físicos, 174
— — agua caliente, 174
— — vapor de agua a presión, 174
— métodos químicos, 174
— — aldehídos, 174
— — cloro activo, 174
— — oxígeno activo, 174
— tratamiento previo con limpiadores/desincrustantes,
175
desinfección del agua de HD, métodos de, 151
desinfección mediante ozono como sistema germicida,
140
desinfección en la HDF en línea, procedimientos de,
291
desionizadores en el tratamiento del agua de HD, 139
desnutrición en pacientes con IRCT en diálisis, 423
desnutrición en pacientes hemodializados, 492
— consecuencias de la, 492
desnutrición intradiálisis en el diabético, 742
destilación del agua para HD, 140
diabetes en pacientes con IRC en tratamiento de diálisis.
Véase hemodiálisis en pacientes diabéticos.
diabetes mellitus como factor de riesgo de morbimortali-
dad de pacientes en diálisis, 421
diabetes mellitus e HIV en pacientes hemodializados,
473
diabetes mellitus y cardiopatía isquémica en pacientes
hemodializados, 473
diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, 40
diabetes que persisten y/o progresan durante el trata-
miento con HD, complicaciones de la, 738
diabético con IRC, opciones terapéuticas, 737
diabéticos, estado nutricional en los, 502
diabéticos en HD, supervivncia de los, 738, 739
diacetato de celulosa, membrana de, 106
diálisis, factores pronósticos de la, 417-428
— análisis de la morbilidad, 418
— análisis de la mortalidad, 418
— causas de la muerte, 418
— factores de riesgo de morbimortalidad, 418-427
— — adecuación de la dosis de diálisis, 422
— — alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-
base, 426
— — alteraciones lipídicas, 421
— — amiloidosis de la diálisis, 427
— — anemia, 427
— — aspectos psicológicos y sociales, 426
— — biocompatibilidad y permeabilidad de la membra-
na, 425
— — diabetes mellitus, 421
— — edad, 418
— — estado inflamatorio y estrés oxidativo, 423
— — etiología de la IRCT, 419
— — hepatopatía por virus C, 427
— — hiperhomocisteinemia, 422
— — hipertensión arterial, 421
— — hipertrofia del ventrículo izquierdo, 421
— — nutrición, 424
848
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
diálisis, factores pronósticos de la
— factores de riesgo de morbimortalidad
— — nutrición
— — — albúmina, 424
— — — alteración en el recuento leucocitario y función
inmunitaria, 425
— — — creatinina, 424
— — — índice de masa corporal, 423
— — — otros marcadores, 425
— — — tasa de catabolismo proteico, 424
— — — urea, colesterol y ácido úrico, 425
— — osteodistrofia renal y alteración del producto fosfo-
cálcico, 426
— — patología cardiaca, 420
— — sexo y raza, 420
— — tabaquismo, 427
— — tipo de acceso vascular, 426
— — variación de la presión arterial entre miembros su-
periores e inferiores, 427
— prevención de la morbimortalidad, 427
diálisis, membranas de. Véase membranas de diálisis.
diálisis, pérdida de función del injerto renal y entrada
en. Véase pérdida de función del injerto renal y entra-
da en diálisis.
diálisis, principios biofísicos, 55-95
— aspectos estruturales de los dializadores, 64-68
— — estructura de las fibra capilares, 67
— — estrutura de placas paralelas, 65
— — unidad dializante ideal, 64
— características funcionales de las membranas, 58-61
— — coeficiente de cribado, 64
— — coeficiente de permeabilidad difusiva, 64
— — coeficiente de ultrafiltración, 61-64
— características funcionales de los dializadores, 80-95
— — depurativas, 85-87
— — hidráulicas, 87-89
— — hidrodinámicas, 80-84
— — — del sistema de extracción de solutos, 84
— — — resistencia al flujo del líquido de diálisis, 81
— — — resistencia al flujo en el compartimiento de san-
gre, 80
— — — tiempo de permanencia en el lado de diálisis,
84
— — — tiempo de permanencia en el lado de la sangre,
84
— — — velocidad media por fibra, 82
— — retrofiltración, problema de la, 89-95
— — — cálculo teórico suponiendo un perfil de presión
lineal, 90
— — — perfiles de presión y ultrafiltración derivados de
la medición directa de las variaciones de concentra-
ción de la molécula marcadora, 91-95
— características generales de las membranas, 58-61
— mecanismos de transporte de solutos a través de las
membranas utilizadas en los dializadores, 68-80
— — convección, 68
— — difusión, 68
— — difusividad y cribado, 71-75
— — interacción sangre-membrana, polarización y tasa
de cizallamiento, 77-80
— — interferencia entre difusión y convección, 75-77
diálisis adecuada, 249-251
ÍNDICE ALFABÉTICO
diálisis, principios biofísicos
— concepto, 249
— dosis de diálisis como marcador de, 249
— factores a considerar, 250
— — anemia, 250
— — biocompatibilidad, 251
— — calidad de vida, 251
— — control de la hiperfosforemia y metabolismo cal-
cio-fósforo, 250
— — corrección de la acidosis, 250
— — eliminación de medianas y grandes moléculas,
251
— — enfemedad subyacente, 251
— — estado psicosocial, 251
— — hipertensión, 251
— — nutrición, 250
— — tolerancia intradiálisis e interdiálisis, 251
diálisis adecuada en el anciano, 729
diálisis aguda pediátrica. Véase hemodiálisis en niños,
aspectos técnicos y clínicos.
diálisis con doble filtro (PFD). Véase hemodiafiltración.
diálisis de larga duración: la filosofía de Tassin, 303-308,
312
— definición, 303
— desarrollo, 304
— desventajas, 307
— historia, 303
— la nueva población dializada, 307
— ventajas, 304-307
— — confort, 306
— — control de la tensión arterial, 305
— — dosis adecuada, 305
— — fiabilidad del tratamiento, 306
diálisis diaria. Véase hemodiálisis diaria.
diálisis diaria en pacientes diabéticos, 745
diálisis en enfermos con hepatitis B, 566
diálisis en los niños con IRT, indicaciones del comienzo
de la, 695
diálisis in vivo, experimentos con, 4
diálisis peritoneal, causas que imposibilitan la continui-
dad de la, 402
diálisis peritoneal, indicaciones y contraindicaciones en
pacientes con ERC, 46
diálisis peritoneal, infrautilización de la, 409-411
diálisis peritoneal, nutrición de los pacientes tratados
con, 404
— tipos de malnutrición, 405
diálisis peritoneal como alternativa dialítica, 395-411
— calidad de vida de los pacientes tratados, 405
— disparidad en la prevalencia, 396-399
— dosis y adecuación, 403
— dosis y nutrición, 404
— indicaciones preferentes, 406-409
— infrautilización de la, 409-411
— supervivencia de la técnica, 400
— supervivencia de los pacientes, 399
diálisis peritoneal en la infancia, 703
diálisis peritoneal y hepatitis C, 574, 575
diálisis prolongada de baja eficacia, 647
diálisis y VIH, 574
dializador, biocompatibilidad del, 187
— esterilización, 187
dializador, biocompatibilidad del
— geometría y proceso de fabricación, 187
— reutilización, 188
dializador Coil, primer, 24
dializador de Dow, 26
dializador de Engelberg-Inouye, 24
dializador de Haas, 9
dializador de Kiil, 27
dializador de Kolff-Brigham, 21, 22
dializador de MacNeill, Skeggs-Leonard y Kiil, 24
dializador de Nechels, 7
dializador de placas paralelas, 66
dializador inicial de Stewart, 27
dializador OL pur para la HDF en línea, 294, 296
dializadores, características hidrodinámicas funcionales
de los, 80-95
— en la extracción de solutos, 84
— resistencia al flujo del líquido de diálisis, 81
— resistencia al flujo en el compartimiento de sangre, 80
— tiempo de permanencia en el lado de diálisis, 84
— tiempo de permanencia en el lado de la sangre, 84
— velocidad media por fibra, 82
dializadores capilares, 25
dializadores de fibra hueca, 112-114
— carcasa, 112
— haz de fibras, 113
— material ensamblador de los capilares, 113
dializadores específicos para HDF en línea, 290
dializadores para uso pediátrico, 697
dializadores pediátricos, características de los, 699
diamorfina como analgésico en pacientes urémicos, 779
diatésis hemorrágica en el paciente urémico, 202
difusión, mecanismo de transporte de solutos a través de
las membranas por, 68
difusión como técnica continua de depuración extracor-
pórea, 673
difusión de los solutos en agua, coeficientes de, 73
difusión y convección, interferencia entre, 75-77
difusividad y cribado, 71-75
dihidrocodeína como analgésico en pacientes urémicos,
779
discontinuación del tratamiento dialítico en los pacien-
tes ancianos, 731
diseño del hemodializador en la coagulación del circui-
to, implicaciones del, 205
disfunción cognitiva subclínica en los pacientes en HD,
599
disfunción de la fístula por estenosis vascular, 223
— evaluación radiológica, 224
— tratamiento quirúrgico, 227
— tratamiento radiológico, 226
disfunción de la prótesis como complicación del acceso
vascular, 229
disfunción del injerto renal, causas de, 786-788
— muerte del paciente con injerto renal funcionante,
786
— rechazo agudo, 786
— recurrencia de la enfermedad primaria, 786
disfunción del injerto renal y entrada en diálisis. Véase
pérdida de función del injerto renal y entrada en diá-
lisis.
dislipemia en HD de alto flujo, 263
849

dolor óseo como síntoma de osteodistrofia renal, 514
dolor torácico y de espalda como complicación aguda
de la HD, 365
donantes «marginales» o «subóptimos» para el trasplante
renal, 48
dosificación de antibióticos más habituales en depura-
ción extrarrenal, 637
dosificación de fármacos en hemodiálisis, recomenda-
ción de ajuste de, 627-629
dosificación de fármacos en hemodiálisis periódica,
625-630
— analgésicos y AINE, 629
— antidepresivos, hipnóticos y sedantes, 630
— antihipertensivos y medicación cardiovascular, 626
— antimicrobianos, 626
— antitumorales, 630
— hipolipemiantes, 629
dosificación de fármacos en la IRC y HD, 623
— dosis de carga, 623
— dosis de mantenimiento, 623
dosis de diálisis como marcador de diálisis adecuada,
249
dosis de diálisis cuando varía la frecuencia, fórmulas
para calcular la, 248, 249
dosis de diálisis en relación con la supervivencia, impor-
tancia de la, 422
dosis de diálisis y estado nutricional, 495
dosis de fármacos en técnicas de depuración extrarrenal
continua, corrección de, 630-637
— ajuste de la dosis de carga, 633
— ajuste de la dosis de mantenimiento, 633-637
dosis de hemodiálisis en tiempo real, seguimiento de la,
251, 252
— factores que influyen en que la dosis prescrita sea di-
ferente a la administrada, 252
dosis y esquema de diálisis como factor que influye en la
calidad de vida del paciente urémico, 806
Dow, dializador de, 26
DP = diálisis peritoneal
DPCA = diálisis peritoneal continua ambulatoria
E enfermedades osteoarticulares en el anciano con IRT,
ecografía de la vena cava inferior, estimación del esta-
do de hidratación de pacientes en HD mediante,
457
ecuación de Devereux para el cálculo de la masa del
ventrículo izquierdo, 471
edad como factor pronóstico de morbimortalidad en pa-
cientes con IRCT en diálisis, 418
edad del paciente urémico como factor condicionante
de la calidad de vida, 803
efecto Venturi, desgasificación del agua de HD mediante
el, 162
efectos tóxicos crónicos por contaminación química del
agua y LD, 152
ejercicio físico como factor que influye en la calidad de
vida del paciente en HD, 809
elección entre DP y HD para un paciente determinado,
407
850
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
electrólitos en el LD, comprobación de las concentracio-
nes de, 150
eliminación de ß2-microglobulina en HDF en línea, 297
eliminación de drogas en la IRC y HD, 624
— factores que pueden afectar la, 624
eliminación de fármacos en la IRC y HD, 622
embolia aérea como complicación aguda de la HD, 367
— tratamiento, 368
embolización vascular renal tras la disfunción del injerto
renal, indicaciones de, 793
encefalopatía de Wernicke en los pacientes en HD, 597
encefalopatía urémica en los pacientes en HD, 596
— tratamiento, 397
endocarditis en el enfermo en HD, 480
— diagnóstico, 480
— — criterios de Duke para establecer el, 480
— gérmenes más frecuentemente implicados, 480
— pronóstico, 480
— tratamiento, 480
endotelina y presión arterial, asociación entre, 452
endotoxinas, métodos para la detección de, 145
endotoxinas en el agua y líquido de diálisis, 136
— medición de, 149
enfermedad coronaria en pacientes con ERC, tratamiento
de la, 477
enfermedad ósea en los diabéticos en HD, 746
enfermedad renal crónica, 40
— evolución de la incidencia y prevalencia, 41
— características de la población con, 42
— y su tratamiento sustitutivo, 40-42
enfermedad renal primaria, causas de recurrencia de la,
787
enfermedad renal y hepatitis B. Véase hepatitis B, virus
de la.
enfermedad renal y VIH, 561, 574
enfermedad vascular e hipertensión en enfermos en diá-
lisis, relación entre, 454
enfermedad vascular periférica arteriosclerótica en pa-
cientes diabéticos en HD, 748, 751
— factores de riesgo, 749
enfermedades cardiovasculares en el anciano con IRT,
725
enfermedades neurológicas en el anciano con IRT, 726
726
enfermería, cuidados de, 331-354
— administración de medicación en HD, 340, 341
— anticoagulación, 342-345
— conexión del paciente, 334-336
— control de la coagulación, 345
— — al finalizar la sesión, 346
— — durante la sesión, 345
— en pacientes portadores de catéter venoso central,
339
— inicio de la sesión de HD, 333
— preparación de la sesión de HD, 331
— preparación del circuito extracorpóreo en la HD sin
heparina, 344
— seguimiento de la sesión de HD y resolución de com-
plicaciones, 336
— técnicas, 347-350
— — de depuración continua, 353
ÍNDICE ALFABÉTICO
enfermería, cuidados de
— técnicas
— — de hemodiafiltración, 347
— — de hemodiafiltración en línea, 352
— — de hemofiltración, 350
— terminación de la sesión, 337-339
enfermería en las TCDE, personal de, 656
enfluorano como anestésico del paciente urémico,
777
eosinofilia en sangre periférica en los enfermos dializa-
dos, 539
epidemiología de la enfermedad renal crónica y su trata-
miento sustitutivo, 39-51
— características de la población con ERC, 42
— diálisis peritoneal, 46
— elección de la técnica, 49
— hemodiálisis, 44-46
— indicaciones y contraindicaciones, 43
— opciones terapéuticas, 43
— trasplante renal, 47
EPO = eritropoyetina
equilibrio ácido-base en la biofiltración sin buffer, 276
ERC = enfermedad renal crónica
eristroblastopenia secundaria al tratamiento rHu-EPO,
586
eritropoyetina, causas de hiporrespuesta a la administra-
ción de, 585
eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO) en el
tratamiento de la anemia en HD, 583
— causas de respuesta inadecuada, 584
— dosis y vías de administración adecuadas, 584
escala de Karnofsky para medir la calidad de vida rela-
cionada con la salud en pacientes en HD, 801
escala de Wagner para valorar la gravedad de la lesión
del pie diabético, 750, 751
espondiloartropatía erosiva y amiloidosis ß2-m, asocia-
ción de, 524
espondilopatía atlantocervical en los pacientes en HD,
601
estado inflamatorio de los pacientes en HD, 605-615
— causas de la inflamación, 608-611
— — estado de uremia, 608
— — relacionados con la diálisis, 610
— consecuencias de la inflamación, 611
— estrategias terapéuticas para reducir la inflamación,
612
— — farmacológicas, 612
— — relacionadas con la diálisis, 610
— mecanismo de respuesta inflamatoria crónica, 606-
608
estado inflamatoria y estrés oxidativo como factores de
riesgo de morbimortalidad en diálisis, 423
estado nutricional del anciano con IRT, valoración del,
725
estado nutricional en HD, factores determinantes del.
Véase aspectos nutricionales en hemodiálisis.
estado nutricional en HD, valoración del. Véase aspectos
nutricionales en hemodiálisis.
estado nutricional y respuesta inmune en los pacientes
en HD, 544
estado proinflamatorio de los pacientes con ERC, causas
del, 608
estatinas como tratamiento para reducir el riesgo de en-
fermedades coronarias en pacientes con ERC, 613
estenosis aórtica e HIV en pacientes hemodializados,
469
esterilización de dializadores, 187
esterilización periódica y efectiva de la planta de trata-
miento del agua como sistema germicida, 141
estrategias de afrontamiento como factores influyentes
en la calidad de vida del paciente en HD, 808
estrategias terapéuticas para reducir la inflamación en
enfermos en HD, 612-614
— farmacológicas, 612
— relacionadas con la diálisis, 612
estrés oxidativo, inducción del, 122
estrés oxidativo como factor de riesgo de aterosclerosis
en pacientes hemodializados, 474
estructura de red para soportar la historia clínica infor-
mática, 829
estudio HEMO en diálisis, 265
estudio MPO en diálisis, 266
etiología de la IRCT como factor de riesgo en diálisis,
419
etnia como factor condicionante de la calidad de vida
del paciente en HD, 804
etomidato como anestésico del paciente urémico, 777
examen neurológico del paciente en HD ante la enfer-
medad quirúrgica, 762
exposición alumínica en pacientes en HD, fuentes de,
520
extracción de solutos, características hidrodinámicas del
sistema en la, 84
F
factores arritmogénicos en la ERC de pacientes en hemo-
diálisis, 478
— alteraciones hidroelectrolíticas, 478
— disfunción autonómica, 478
— patogenia de las arritmias, 478
factores hormonales y estado nutricional en HD, 494
fagocitosis de los polinucleares en la uremia de pacien-
tes en diálisis, 537
fármacos de uso frecuente en pacientes en HD que no
precisan modificación de dosis en IRC, 623
fármacos en el fracaso renal, recomendaciones para el
uso de, 781
fármacos en hemodiálisis y en técnicas de depuración
extrarrenal continua, 619-637
— corrección de dosis en técnicas de depuración extra-
rrenal continua, 630-637
— — ajuste de la dosis de carga, 633
— — ajuste de la dosis de mantenimiento, 633-637
— depuración de fármacos por las técnicas continuas de
hemofiltración (HFC) y hemodiálisis (HDC), 631
— dosificación de fármacos en HD periódica, 625-630
— — analgésicos y AINE, 629
— — antidepresivos, hipnóticos y sedantes, 630
— — antihipertensivos y medicación cardiovascular,
626
— — antimicrobianos, 626
851

fármacos en hemodiálisis y en técnicas de depuración
extrarrenal continua
— dosificación de fármacos en hemodiálisis periódica,
625-630
— — antitumorales, 630
— — hipolipemiantes, 629
— principios farmacológicos, 621-625
— — biodisponibilidad, 621
— — dosificación de fármacos en la IRC y HD, 622
— — influencia de la técnica y membrana de diálisis en
el manejo de fármacos, 624
— — metabolismo de fármacos en la IRC y HD, 622
— — unión del fármaco a proteínas, 621
— — volumen de distribución, 621
fármacos en la IRC y HD, metabolismo de, 622
fármacos para reducir la inflamación en pacientes en
HD, 612-614
fentanilo como analgésico en pacientes urémicos, 779
ferroterapia en hemodiálisis, 588
fibras capilares, estructura de, 67
fibras huecas, membranas de, 101
fibrinólisis y biocompatibilidad, 190
fiebre como compilación aguda de la HD, 365
— manejo de la, 365
filtros, control de los, 149
filtros de carbón activado para la eliminación de cloro y
cloraminas, 139
filtros para tratar el agua de HD, 137
filtros submicrónicos como sistema germicida, 140
filtros utlizados en contracorriente, modelos matemáti-
cos, 86
fístula arteriovenosa como factor de riesgo de hipertrofia
del ventrículo izquierdo en pacientes en HD, 470
fístulas arteriovenosas en la fosa antecubital, 216-219
— húmero-basílica lateral, 217
— húmero -basílica terminolateral, 217
— húmero-cefálica, 218
fístulas arteriovenosas externas para HD crónica, 213
fístulas autológas en las extremidades inferiores, 219
fístulas radiocefálicas, 215
fluido, flujos de, 80
flujo de acceso vascular, monitorización del, 253
formaldehído para la desinfección de dializadores,
384
formulario habitual de información en soporte electróni-
co, 833
— estructura básica de Nefrosoft, 833, 834
fosfatasa alcalina en el diagnóstico de osteodistrofia
renal, determinación de la, 516
fosforemia en niños tratados en HD, control de la, 711
FRA = fracaso renal agudo
fracaso renal agudo (FRA), depuración extrarrenal ante
una situación de. Véase depuración extrarrenal en el
paciente agudo.
fracaso renal agudo, TCDE en el, 657
— con sobrecarga de volumen, 657
— con trastornos electrolíticos/ácido-base, 657
— con uremia, 657
— otras indicaciones, 658
función renal residual en hemodiálisis, 244
funciones granulocíticas en HD, alteraciones de las,
536
852
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
G
gastroparesia de los diabéticos en HD, 747
genoma del virus de la hepatitis C, 570
germicidas para tratar el agua de HD, sistemas, 140, 149
— desinfección mediante ozono, 140
— esterilización de la planta de tratamiento del agua,
141
— filtros submicrónicos 140
— infusión de cloro a partir del filtro de carbón activado,
140
— lámpara de radiación ultravioleta, 140
gestión de tratamiento de crónicos, uso de la HCE para
la, 834
gestión informática para la exploración de los datos, 834
glicosilación avanzada, productos finales en la HD de
alto flujo, 264
glomerulonefritis membranoproliferativa como causa de
disfunción del injerto renal, 787
glucemia en el paciente diabético en diálisis, control de
la, 741
glutaraldehído para la desinfección de dializadores, 384
gradiente de presión, cálculo del, 116
Graham, aparatos de diálisis de, 3, 101
Grupo Cooperativo Español para el estudio de la Calidad
de Vida del Paciente Renal, 802
H
Haas (George), en la historia de la HD, 8, 10
HCE = historia clínica electrónica
HD = hemodiálisis
HDC = hemodiálisis continua
HDF = hemodiafiltración
HDI = hemodiálisis intermitente
Helixone, membranas, 102
hemoadsorción como técnica de depuración sanguínea
extracorpórea, 677
hemodiafiltración, 45, 274-283
— biofiltración, 274
— biofiltración sin buffer (AFB), 274-278
— — aspectos clínicos, 275
— — — balance sódico, 277
— — — efecto biológico, 278
— — — eficacia depurativa, 276
— — — equilibrio ácido-base, 276
— — — equilibrio fosfocálcico, 277
— — — nutrición, 278
— — — tolerancia, 275
— — técnica, 274
— — — equipo, 275
— — — tipos y flujo de soluciones, 274
— — ventajas en el dializado, 278
— diálisis con doble filtro (PDF), 278-283
— — aspectos clínicos, 279
— — — efecto biológico, 280
— — — eficacia depurativa, 279
— — — equilibrio ácido-base, 280
— — — metabolismo fosfocálcico, 280
— — — nutrición, 280
ÍNDICE ALFABÉTICO
hemodiafiltración
— diálisis con doble filtro (PDF)
— — aspectos clínicos
— — — nutrición
— — — tolerancia, 279
— — — ventajas, 280
— — equipo técnico, 279
— — principios físicos, 278
— — uso del ultrafiltrado como líquido de sustitución,
280
— — — bases teóricas, 280
— — — características del líquido reinfundido, 281
— — — experiencia clínica, 281
— — — on line, 282
— — — técnica con regeneración del ultrafiltrado, 281
— — — ventajas de PDF con reinfusión del ultrafiltrado,
282
— — — y parámetros de diálisis, 282
— modalidades de, 45
hemodiafiltración arteriovenosa/venosa continua, 650
hemodiafiltración continua en la infancia, 705
hemodiafiltración en la infancia, 700
hemodiafiltración en línea, 45, 287-299
— características técnicas, 288
— — descripción, 288
— experiencia clínica, 296-299
— — anemia, 297
— — coagulación, 298
— — depuración de pequeños solutos, 297
— — eliminación de ß2-microglobulina, 297
— — metabolismo mineral, 298
— — mortalidad, 298
— — nutrición, 298
— — perspectivas de futuro, 299
— — seguridad microbiológica, 296
— — tolerancia hemodinámica, 298
— otros sistemas de, 293-296
— requisitos del sistema, 289-293
— — acceso vascular, 291
— — agua tratada, 289
— — desinfección, 291
— — dializador, 290
— — monitor, 290
— — monitorización, 290
— — opciones, 291
— — — posdilución, 291
— — — predilución, 292
hemodiafiltración intermitente, 647
hemodiafiltración venosa continua, 675
hemodiálisis breve historia de la, 1-33
— anticoagulación, primeros pasos, 4
— búsqueda de nuevas membranas, 7
— ciencia de la diálisis, 1
— contexto sociopolítico y económico en los años 60
del crecimiento de la diálisis en el tratamiento de la
enfermedad renal terminal, 31
— evolución del concepto de uremia, 2
— experimentos de la diálisis in vivo, 4
— introducción de la heparina y el celofán, 7
— nuevos materiales y métodos de acceso vascular, 26
— nuevos modelos de riñón artificial, 23-25
— — dializadores capilares, 25
hemodiálisis breve historia de la
— nuevos modelos de riñón artificial
— — riñón Twin Coil, 23
— — riñones de placas paralelas: dializador de Mcneill,
Skeggs-Leonard y Kiil, 24
— primeras hemodiálisis en humanos, 7
— primeras máquinas: Wolf, Murray y Alwall, 12
— propagación del tratamiento dialítico en la insuficien-
cia renal aguda, 16-23
— — Europa, 18
— — Latinoamérica y España, 19
— — Norteamérica, 21
hemodiálisis, calidad de vida de los pacientes en. Véase
calidad de vida relacionada con la salud en pacientes
en HD.
hemodiálisis, características generales de las membranas
de, 184, 185
hemodiálisis, causas de hemólisis en HD, 583
hemodiálisis, complicaciones agudas de la. Véase com-
plicaciones agudas de la HD.
hemodiálisis, estado inflamatorio de los pacientes en
HD. Véase estado inflamatorio de los pacientes en
HD.
hemodiálisis, factores implicados en la patogenia de la
hipertensión en pacientes en, 443
hemodiálisis, indicaciones y contradicciones en pacien-
tes con ERC, 44-46
hemodiálisis, inmunidad e infecciones en pacientes con
insuficiencia renal en. Véase inmunidad e infecciones
en pacientes con insuficiencia renal en HD.
hemodiálisis, mecanismos de respuesta inflamatoria cró-
nica en los pacientes en HD, 606-608
hemodiálisis, medida y control de la eficacia en, 243-
249
— cálculo de dosis de diálisis cuando varía la frecuen-
cia, 248
— efecto rebote sobre la urea, 245
— extracción de muestras sanguíneas para la aplicación
del modelo cinético de la urea (MCU), 247
— fórmulas monocompartimentales, 244
— fracción renal residual, 244
— modelo cinético de la urea, 243
— optimización del Kt/V, 248
— recirculación, cálculo de la, 246
— volumen de distribución de la urea, 244
hemodiálisis, causas de hipotensión durante la, 763
hemodiálisis, monitores de. Véase monitores de hemo-
diálisis.
hemodiálisis, monitorización continua de la. Véase mo-
nitorización continua de la hemodiálisis.
hemodiálisis, patología neurológica del paciente en.
Véase patología neurológica del paciente en hemo-
diálisis.
hemodiálisis, preparación quirúrgica y anestesia en el
paciente en. Véase preparación quirúrgica y anestesia
en el paciente en HD
hemodiálisis, principios de anticoagulación en, 205
— mecanismos de acción de la heparina, 205
— test de monitorización, 206
hemodiálisis, requerimientos proteicos en, 503
hemodiálisis, tolerancia a la. Véase tolerancia a la hemo-
diálisis.
853
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

hemodiálisis, tratamiento de la anemia en. Véase anemia hemodiálisis en el anciano

y su tratamiento en hemodiálisis. — características de los pacientes al inicio del tratamien-
hemodiálisis, tratamiento de la hipertensión arterial en to sustitutivo de la IRT, 723-728
los enfermos con IRT. Véase hipertensión arterial — — comorbilidades, 725
(HTA) en enfermos con IRT, tratamiento de la. — — enfermedades cardiovasculares, 725
hemodiálisis arteriovenosa/venosa continua, 650 — — enfermedades neurológicas, 726
hemodiálisis continua en la infancia, 705 — — enfermedades osteoarticulares, 726
hemodiálisis crónica pediátrica. Véase hemodiálisis en — — estado de nutrición, 725
niños, aspectos técnicos y clínicos. — — etiología de la IRT, 723
hemodiálisis de alto flujo (HD - AF), 257, 259-266 — — manejo en el período prediálisis, 724
— aspectos técnicos, 260 — — modalidad de tratamiento sustitutivo, 727
— definición, 259 — — momento de inicio, 728
— elección de la membrana, 266 — — problemas psicosociales, 727
— resultados, 261-266 — — remisión al nefrólogo, 723
— — amiloidosis relacionada con la diálisis y ß2-micro- — — selección de la modalidad de tratamiento sustituti-
globulina, 261-263 vo, 727
— — anemia, 264 — datos demográficos, 721
— — biocompatibilidad, 261 — problemas relacionados, 728-732
— — dislipemia y aterosclerosis, 263 — — acceso vascular, 728
— — estudio HEMO, 265 — — complicaciones, 729-731
— — estudio MPO, 266 — — — accidente cerebrovascular, 730
— — infecciones, 264 — — — angor, 729
— — mortalidad, 265 — — — arritmias, 730
— — nutrición, 263 — — — discontinuación, 731
— — preservación de la función renal residual, 265 — — — hemorragia gastrointestinal, 730
— — productos finales de la glicosilación avanzada, 264 — — — infección, 730
— — tolerancia, 264 — — — malnutrición, 730
— retrofiltración y tratamiento del agua para el LD, 261 — resultados, 731
hemodiálisis de alto flujo en la infancia, 700 — — morbimortalidad, 731
hemodiálisis diaria, 312-325 — — rehabilitación y calidad de vida, 731
— acceso vascular, 313 hemodiálisis en niños, aspectos técnicos y clínicos, 693-
— corta, 322 716
— criterios de valoración, 316-325 — aspectos clínicos, 707-712
— — análisis de los mecanismos, 320 — — anemia, 707
— — — dosis de EPO y control de la anemia, 321 — — — tratamiento, 708
— — — metabolismo mineral, 322 — — calcimiméticos, 712
— — — nutrición, 321 — — control de la fosforemia, 711
— — calidad de vida, 318 — — crecimiento, 715
— — economía sanitaria, 316 — — — factores implicados en el déficit del, 715
— — — coste total de la asistencia, 317 — — metabolitos activos de la vitamina D, 711
— — — reducción de los costes atribuibles a la técnica — — nutrición, 712-716
empleada, 317 — — — causas de la malnutrición, 712
— — — reducción de coste mejorando los parámetros — — — evaluación del estado nutricional, 712
de morbimortalidad, 317 — — — recomendaciones nutricionales, 713
— — efecto sobre los costes y calidad de vida, 319 — — osteodistrofia renal, 708
— — — parámetros cardiovasculares, 319,320 — — — tratamiento, 710
— — — presión arterial e hipertrofia ventricular izquier- — diálisis aguda, 703-707
da, 319 — — aspectos técnicos de las terapias continuas, 705-
— — obstáculos y previsiones futuras, 324 707
— historia de la, 312 — — características, 703
— método, 313 — — elección del tipo de técnica, 705
— monitorización en tiempo real, 314-316 — — modalidades, 703
— — depuración de solutos, 315 — hemodiálisis crónica, 694-701
— — selección y aleccionamiento de los pacientes, — — aspectos técnicos, 695-698
314 — — — acceso vascular, 696
— nocturna, 322 — — — complicaciones del acceso vascular, 697
hemodiálisis diaria corta, composición del líquido de — — — dializadores, 697
diálisis en la, 313 — — — líquido de diálisis, 698
hemodiálisis diaria nocturna, estudios de la, 320 — — características de un centro pediátrico de HD, 694
— sueño, 323 — — características en la prescripción de HD, 700
hemodiálisis domiciliaria, 312 — — complicaciones, 702
hemodiálisis en el anciano, 721-732 — — indicaciones del comienzo de la diálisis, 695

854
ÍNDICE ALFABÉTICO

hemodiálisis en niños, aspectos técnicos y clínicos hemofiltración en línea, cuidados de enfermería en la,
— hemodiálisis crónica 352
— — modalidades de HD en la infancia, 698 — cebado del circuito, 352
— opciones de tratamiento dialítico, 694 — conexión del paciente, 352
hemodiálisis en pacientes diabéticos, 737-752 — desconexión del paciente, 352
— acceso vascular, 740, 741 — montaje de líneas, 352
— anemia, 744, 745 — seguimiento y control durante la sesión, 352
— calidad de vida, 738 hemofiltración venovenosa continua, 675
— complicaciones que persisten y/o progresan durante hemofiltro en las TCDE, 653
el tratamiento, 738 hemólisis como complicación aguda de HD, 368
— control metabólico, 741 — causas, 369
— enfermedad ósea, 746 — tratamiento, 369
— enfermedad vascular periférica arteriosclerótica, 748, hemodiálisis por contaminación química del agua y LD,
751 152
— estudio para inclusión en lista de trasplante, 752 hemophan, membrana de éter de celulosa, 102
— hipertensión, 742 hemorragia en lugares de punción, tratamiento de la,
— hipotensión intradiálisis, 745 233
— inicio del tratamiento, 739 hemorragia gastrointestinal como complicación intradia-
— mortalidad, causas de, 738 lítica en el paciente anciano, 730
— neuropatía sensitivomotora y autonómica, 746-748 hemorragia intracraneal en los pacientes en HD, 597
— nutrición, 741, 742 hemorragias/coagulación como complicación aguda de
— pie diabético, 748, 749 la HD, 366
— problemas cardiovasculares, 742 — tratamiento, 366
— problemas intradiálisis, 744 hemorragias en pacientes urémicos, 202
— retinopatía, 751 hemosiderosis en pacientes en HD pilitransfundidos,
— supervivencia, 738, 739 537
— tolerancia, 744 heparina, 205
hemodiálisis intermitente (HDI), 646 — anticoagulación con, 205
hemodiálisis intermitente larga, 312 — — estándar, 205
hemodiálisis intermitente, métodos de anticoagulación — cuidados de enfermería en la administración de, 343
sin heparina en la, 207 — descubrimiento de la, 8, 10
— con citrato, 207 — introducción de la, 7, 10
— sin anticoagulación, 207 — no fraccionada, anticoagulación con, 205, 206
— alternativos, 208 — trombocitopenia inducida por, 209
hemodiálisis pediátrica. Véase hemodiálisis en niños, as- heparina, anticoagulación con, 681
pectos técnicos y clínicos. — grado óptimo de heparinización, 681
hemodiálisis periódica, dosificación de fármacos en. heparina de bajo peso molecular, cuidados de enferme-
Véase dosificación de fármacos en hemodiálisis pe- ría en la administración de, 344
riódica. — dosificación, 345
hemodiálisis sin anticoagulación, 207 — interacción con otros medicamentos, 345
hemodiálisis sin heparina, cuidados de enfermería en la, heparina de bajo peso molecular en HD intermitente,
344 206
— preparación del circuito extracorpóreo, 344 heparinización, cuidados de enfermería en la, 343
hemodiálisis venovenosa continua, 675 — continua, 343
— de alta eficacia, 650 — estándar, 344
hemodiálisis y hepatitis C, consideraciones sobre el tra- — intermitente, 343
tamiento, 574 — mínima, 344
hemofiltración, 271-274 — regional, 343
— aplicación clínica, 273 heparinización en la hemodiálisis intermitente, 206
— líquido de sustitución, 273 — dosis baja de heparina, 206
— membranas, 273 — estándar sistémica, 206
— principios físicos, 271 — heparina de bajo peso molecular, 206
— transporte convectivo de solutos, 272 — regional con protamina, 206
— — posdilucional, 273 hepatitis aguda en los pacientes en HD, 562
— — predilucional, 273 hepatitis B, virus de la, 562-568
hemofiltración, membranas de, 273 — clínica, 565
hemofiltración arteriovenosa continua, 674 — guías para prevenir la infección por el VHB en las uni-
hemofiltración arteriovenosa/venosa continua, 648 dades de HD, 567
hemofiltración continua en la infancia, 705 — marcadores de la infección por el virus B, 563
hemofiltración de alto volumen, 676 — — AgHBc/anti-HBc, 563
hemofiltración diaria, 323 — — AgHBe/anti-HBe, 564
hemofiltración en la infancia, 698 — — AgHBs/anti-HBs, 563

855
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

hepatitis B, virus de la hiperparatiroidismo secundario e hipertensión arterial en

— marcadores de la infección por el virus B
— — marcadores serológicos e infectividad, 564
— medidas de aislamiento en pacientes en HD, 567
— patogenia, 564
— profilaxis, 565
— tratamiento, 565
— — de la hepatopatía crónica por VHB, 566
— vacunación en HD, 567
— — alternativas de la pautas de, 567
— y enfermedad renal, 566
— — diálisis, 566
— — diálisis peritoneal, 567
hepatitis C, virus de la, 569-574
— características, 569
— clínica y evolución, 571
— datos epidemiológicos, 571
— estructura y genoma, 570
— factores de riesgo en las unidades de HD, 573
— genotipos, subtipos y cuasiespecies, 570
— marcadores serológicos, 571
— replicación viral y localizaciones, 570
— tratamiento de la hepatopatía por, 572
— vías de transmisión, 571
— y enfermedad renal, 572-574
— — consideraciones sobre el tratamiento en HD, 574
— — — nivel de evidencia, 574
— — tratamiento en diálisis peritoneal, 574
hepatitis por virus delta, 568
— clínica, 568
— diagnóstico, 569
— tratamiento, 569
hepatopatía crónica por VHB, tratamiento de la, 566
hepatopatía por VHC, tratamiento de la, 572
hepatopatía por virus C en pacientes dializados, preva-
lencia de, 424
hierro en el tratamiento coadyuvante de la anemia en la
IRC, 586-588
— toxicidad relacionada con el, 588
hipercalcemia, tratamiento con técnicas de depuración
extrarrenal de la, 662
hipercoagulabilidad durante la diálisis, 202
hiperdislipemia y cardiopatía isquémica en pacientes
dializados, 473
hiperglucemia como factor estimulante de la sed, 441
hiperhomocisteinemia como factor de riesgo de morbi-
mortalidad de pacientes en diálisis, 422
hiperhomocisteinemia y cardiopatía isquémica en pa-
cientes hemodializados, 474
hipernatremia, tratamiento con técnicas de depuración
extrarrenal de la, 662
hiperoxaluria primaria tipo I como causa de disfunción
del injerto renal, 786
hiperparatiroidismo secundario, factores que contribu-
yen al desarrollo de, 512
— alteraciones en la homeostasis del calcio, 513
— alteraciones genéticas y morfológicas de las glándulas
paratiroides, 513
— disminución de la producción de 1,25 (OH)2D3 (cal-
citriol), 512
— retención de fósforo, 513
— síntesis de calcitriol, 512
los pacientes en diálisis, 453
hiperparatiroidismo secundario e HIV en pacientes he-
modializados, 470
hiperpotasemia, tratamiento con técnicas de depuración
extrarrenal de la, 662
hiperpotasemia en los pacientes con IRT, 764
— tratamiento farmacológico, 771
hipersensibilidad durante la hemodiálisis, reacciones de,
193
hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascu-
lar en pacientes con IRT, 454
hipertensión arterial como factor de riesgo en diálisis,
421
hipertensión arterial de los diabéticos en diálisis, 742,
743
hipertensión arterial e HVI en pacientes hemodializados,
468
— tratamiento, 469
hipertensión arterial en diálisis, factores implicados en la
patogénesis de la, 452
hipertensión arterial en el anciano con IRT, control ópti-
mo de la, 724
hipertensión arterial (HTA) en enfermos con IRT, trata-
miento de la, 451-461
— patogénesis, 452
— presión arterial óptima, 454
— riesgo cardiovascular e, 454
— tratamiento en pacientes en diálisis, 455-461
— — cálculo de peso seco, 456
— — contenido de sodio del líquido de diálisis, 457
— — control del volumen extracelular, 455
— — hipertensión refractaria o resistente en los pacien-
tes en HD, 461
— — — causas de, 461
— — medicación antihipertensiva, 458-461
— — — alfabloqueantes, 458
— — — betabloqueantes, 458, 459, 460
— — — bloqueantes de los canales de calcio, 458
— — — bloqueantes de los receptores AT1 de la angio-
tensina II (ARA2), 459
— — — calcioantagonistas no dihidropiridínicos, 458
— — — inhibidores de la ECA, 458, 459, 460
hipertensión arterial por contaminación química del
agua y LD, 152
hipertensión arterial refractaria en los pacientes en HD,
causas de, 461
hipertensión arterial y cardiopatía isquémica en pacien-
tes hemodializados, 473
hipertensión arterial y enfermedad renal crónica, 40
hipertrofia del ventrículo izquierdo como factor de ries-
go de morbimortalidad en diálisis, 421
hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes en HD,
467-471
— diagnóstico, 471
— patogenia, 468-470
— — acceso vascular, 470
— — anemia, 469
— — arteriosclerosis, 469
— — estenosis aórtica, 469
— — hiperparatiroidismo secundario, 470
— — hipertensión arterial, 468

856
ÍNDICE ALFABÉTICO
hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes en HD
— patogenia
— — inflamación, 471
— — sobrecarga de volumen, 470
— tratamiento, 471
hipnóticos en el tratamiento de pacientes en HD, dosifi-
cación de, 630
hipoalbuminemia como factor de riesgo de aterosclero-
sis en pacientes hemodializados, 474
hipocalcemia en pacientes en diálisis, 767
hipoclorito de Na para la desinfección de dializadores,
382
hipolipemiantes en el tratamiento de pacienters en HD,
dosificación de, 629
hiponatremia, tratamiento con técnicas de depuración
extrarrenal de la, 661
hipopotasemia en pacientes en diálisis, causas de, 765
hipotensión arterial como complicación aguda de la HD,
356-361
— causas, 357
— diagnóstico, tratamiento y prevención, 358, 361
— mantenimiento de la presión arterial, 359-361
— — concentración de sodio en el, 360
— — disminución de la volemia, 359
— — factores que intervienen en el relleno vascular,
359
— — resistencias vasculares periféricas y gasto cardiaco,
360
— — tasas de ultrafiltración y de relleno vascular, 359
hipotensión arterial durante la hemodiálisis, causas de,
763
hipotensión arterial en el anciano en HD, 729
hipotensión arterial por contaminación química del agua
y LD, 152
hipotensión intradiálisis en pacientes diabéticos, 745,
746
hipotermia en niños en tratamiento de diálisis, 703
hipoxemia como complicación aguda de la Hemodiálisis,
368
— causas, 368
— tratamiento, 368
hirudina, anticoagulación con, 4, 7, 208, 681, 682
historia clínica electrónica (HCE) y gestión informática
total de los servicios de nefrología y de las unidades
de diálisis, 827-837
— elementos para el desarrollo e implantación de la his-
toria clínica electrónica, 829
— estructura de la información en soporte electrónico,
828
— historia clínica específica de nefrología, 829-835
— — estructura habitual de información, 833
— — explotación de los datos, 834
— — — control on-line de una sala de HD, 834
— — uso de la HCE para seguimiento clínico en nefrolo-
gía, 830-833
— — uso de la HCE para la gestión del tratamiento de
crónicos, 834
— proceso de implantación de una HCE, 835
— — aspectos conceptuales sobre la historia clínica in-
formática, 837
— — implicaciones prácticas en el proceso de informa-
ción clínica, 836
hormona paratiroidea en el diagnóstico de osteodistrofia
renal, determinación de la, 516
Howell (William Henry), en la historia de la HD, 10
HTA = hipertensión arterial
HVI = hipertrofia del ventrículo izquierdo
I
IECA como tratamiento para reducir la inflamación y la
ECV en pacientes con ERC, 613
implantación de una historia clínica electrónica, proceso
de, 835
indicaciones clínicas de las técnicas de depuración ex-
trarrenal continuas en las unidades de cuidados in-
tensivos, 682-685
indicaciones clínicas para iniciar el tratamiento extrarre-
nal en los pacientes con FRA. Véase depuración ex-
trarrenal en el paciente agudo.
indicaciones preferentes de DP sobre HD, 407
indicaciones preferentes de la diálisis peritoneal, 406
índice de diálisis (Kt/V), optimización del, 248
índice de la masa del ventrículo izquierdo en pacientes
hemodializados, valoración del, 471
infección, alteraciones de las barreras naturales contra
la, 545, 546
infección en los pacientes hemodializados, tipos de,
547-552
— bacteriemia polimicrobiana, 549
— colitis ulcerosa, 550
— del acceso vascular, 548
— embolia séptica pulmonar, 548
— endocarditis bacteriana, 548
— osteomielitis y artritis séptica, 548
— por citomegalovirus, 550
— por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su
síndrome (SIDA), 551
— respiratoria, 549
— septicemia, 547
— tuberculosis, 551
— urinaria, 549
infección periprotésica en las zonas de punción,
230
— prevención, 231
— tratamiento, 231
infección por el VHB, marcadores de la, 563
— AgHBc/anti-HBc, 563
— AgHbe/anti-HBe, 564
— AgHBs/anti-HBs, 563
infecciones en HD de alto flujo, 264
infecciones en la IRC, 545
infecciones en pacientes en HD, diagnóstico y trata-
miento de las. Véase inmunidad e infecciones en pa-
cientes con insuficiencia renal en HD.
inflamación e HVI en pacientes hemodializados, rela-
ción entre, 471
inflamación en la IRC, consecuencias de la, 611
inflamación en los pacientes con ERC, causas de la, 608-
611
— estado de uremia, 608
— relacionadas con la diálisis, 610
857

inflamación en los pacientes en HD, biomarcadores de
la, 605
inflamación relacionada con la diálisis, 610
— causas de la, 610
— estrategias terapéuticas, 612
inflamación y enfermedad cardiovascular en pacientes
en diálisis, asociación entre, 611
información en soporte electrónico, ventajas de guardar
la, 827
informatización clínica, implicaciones prácticas y pro-
blemas en el proceso de, 836
infrautilización de la diálisis peritoneal, 409-411
infusión de cloro a partir del filtro de carbón activado
como sistema gemicida, 140
ingesta de nutrientes y estado nutricional en HD, 501
ingesta dietética en el período interdiálisis para el con-
trol del volumen extracelular, 440
ingesta hídrica en el período interdiálisis para el control
del volumen extracelular, 440
inhibidores de la ECA en el tratamiento antihipertensivo
de enfermos con IRT, 458, 459, 460
inicio de la sesión de HD, cuidados de enfermería en el,
333
— análisis de sangre, 334
— autocuidados del acceso vascular, 333
— comprobaciones, 333
— ejecución, 334
— preparación de la gráfica y programación, 334
— preparación de los accesos vasculares, 333
— preparación del paciente portador de catéter para
HD, 333
inicio del tratamiento con HD en pacientes diabéticos,
momento del, 739
injerto renal, disfunción del. Véase disfunción del injerto
renal y entrada en diálisis
injerto renal, supervivencia del, 785
injerto renal funcionante, muerte del paciente con el,
786
inmunidad celular en pacientes en HD, 540
inmunidad e infecciones en pacientes con insuficiencia
renal en HD, 533-552
— alteraciones de las barreras naturales contra la infec-
ción, 545-547
— — aparato digestivo, 546
— — aparato respiratorio, 545
— — aparato urinario, 546
— — barrera cutánea, 545
— — espacio vascular, 547
— — factores agravantes, 547
— anticuerpos citotóxicos, 544
— depresión inmunitaria, 534
— estado nutricional y respuesta inmune, 544
— infecciones en la IRC, 545
— inmunidad celular, 540
— — hipersensibilidad cutánea retardada, 542
— inmunidad humoral, 542
— interleucinas, 543
— niveles plasmáticos del complemento, 543
— por eosinófilos, 539
— por leucocitos polimorfonucleares, 534-539
— por monocitos, 539
— — funciones granulocíticas, 536
858
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
inmunidad e infecciones en pacientes con insuficiencia
renal en HD
— por monocitos
— — funciones granulocíticas
— — — fagocitosis, 537
— — — metabolismo oxidativo, 538
— — — movilidad y adherencia, 537
— — — quimiotaxis, 536
— sistema reticuloendotelial, 544
— tipos de infección, 547-552
— — bacteriemia polimicrobiana, 549
— — colitis ulcerosa, 550
— — del acceso vascular, 548
— — embolia séptica pulmonar, 548
— — endocarditis bacteriana, 548
— — osteomielitis y artritis séptica, 548
— — otras infecciones, 549
— — por citomegalovirus, 550
— — por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
su síndrome (SIDA), 551
— — respiratorias, 549
— — septicemia, 547
— — tuberculosis, 551
— — urinarias, 549
inmunidad humoral en pacientes en HD, 542
inmunodeficiencia en diálisis, hallazgos en la, 534, 535
inmunodepresión en pacientes hemodializados, 194
inmunodepresión urémica, factores implicados en la,
534, 535
inmunosupresión tras la pérdida de la función del injerto
renal, manejo de la, 792
— opciones terapéuticas, 792
insomnio como factor que influye en la calidad de vida
del paciente en HD, 809
instrumentos para medir la calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes en HD, 798
— específicos, 799
— genéricos, 799
insuficiencia cardiaca por alto gasto como complicación
de los accesos vasculares, 235
— test de Nicoladoni-Branham, 235
— tratamiento, 235
insuficiencia renal, niveles séricos de ß2-microglobulina
en la, 525
insuficiencia renal aguda, evolución en pacientes hemo-
dializados, 193
insuficiencia renal crónica, causas de anemia en la, 581
insuficiencia renal crónica, esquema de tratamiento inte-
gral de la, 396
insuficiencia renal crónica e infecciones, 545
insuficiencia renal en fase terminal, manifestaciones clí-
nicas de la, 791
insuficiencia renal terminal en el anciano, etiología de
la, 723
insuficiencia renal terminal en niños, opciones de trata-
miento, 694
interacción entre los sistemas implicados en la biocom-
patibilidad, 191
interacciones de los leucocitos con el endotelio vascular
durante la inflamación en HD, 612
interleucinas en HD, niveles de, 543
intolerancia a la diálisis, 193
ÍNDICE ALFABÉTICO
intoxicación aguda por aluminio en los pacientes en
HD, 147, 597
intoxicación alumínica. Véase aluminio, intoxicación por.
intoxicaciones, tratamiento con depuración
extraterrenal. Véase depuración extrarrenal en el pa-
ciente agudo.
IRC = insuficiencia renal crónica
IRCT = insuficiencia renal crónica terminal
IRT = insuficiencia renal terminal
K litio, tratamiento con depuración extrarrenal de la intoxi-
ketamina como analgésico del paciente urémico, 777
Kidney Disease Quality of Life, test de calidad de vida
de, 802
Kidney Disease Questionnaire, test de calidad de vida
de, 801
Kiil, dializador de, 27
Kolff, riñón artificial de, 12-14
Kt/V = índice de diálisis
L pacientes hemodializados, 475
lámparas de radiación ultravioleta como sistema germi-
cida, 140
lavado del dializador usado, proceso de, 379
LD = líquido de diálisis
lesiones óseas por transformación de ß2-microglobulina
en depósitos de amiloide, 525
leucocitos polimorfonucleares en pacientes hemodiali-
zados, 534-539
— fagocitosis, 537
— funciones granulocíticas, 537
— metabolismo oxidativo, 538
— movilidad y adherencia, 537
— quimiotaxis, 536
leucopenia y activación del complemento en la evalua-
ción de la biocompatibilidad de las membranas, 121
limitaciones de diálisis peritoneal por el peso del pacien-
te, 404
limpieza del dializador usado, proceso de, 379
limpiadores/desincrustantes como tratamiento previo en
la desinfección de monitores de HD, 175
limpieza y desinfección de los monitores, cuidados de
enfermería en la. Véase enfermería cuidados de.
limpieza y desinfección de los monitores de HD. Véase
desinfección de los monitores en HD.
limulus amoebocyte lysate (LAL) como método para la
detección de endotoxinas en el líquido de diálisis,
145, 291
líquido de diálisis, características del, 135, 142-147
— activación de citocinas proinflamatorias, 146
— composición, 142
— contaminación bacteriana, 144
— endotoxinas, 144
— — métodos para la detección de, 145
líquido de diálisis, metodología del control de calidad
del, 148-150
líquido de diálisis, resistencia al flujo del, 81
líquido de diálisis en HD crónica pediátrica, 698
líquido de diálisis en las TCDE, 654
líquido de diálisis inadecuado, consecuencias clínicas
del uso de un, 151
— derivadas de la contaminación microbiológica, 152
— — efectos alargo plazo, 153
— derivadas de la contaminación química, 152
líquido de diálisis ultrapuro, medidas para conseguir un,
612
líquido de diálisis y biocompatibilidad, 188
líquido de sustitución en hemofiltración, 273
cación por, 663
M
Maclean (Jay), en la historia de la hemodiálisis, 9
magnesio, concentración normal en el líquido de HD,
143
malnutrición calórico-proteica en niños tratados en HD,
712
malnutrición como factor de riesgo de aterosclerosis en
malnutrición en diálisis peritoneal, tipos de, 405
malnutrición en el anciano en HD, 730
malnutrición proteica en pacientes hemodializados, 194
máquinas de HD, las primeras, 12
máquinas para reprocesar filtros de fibra hueca, 379
máquinas reprocesadoras, características de las, 381,
382
marcadores serológicos del VHB e infectividad, 564
— AgHBe, 564
— AgHBs, 564
— Anti-HBc, 564
— Anti-HBe, 564
— Anti-HBs, 564
mediadores asociados a la sepsis, actividad biológica de
los, 672
medicación cardiovascular en pacientes hipertensos en
HD, 626
medicación de uso habitual en los pacientes en HD, 620
medicación en HD, cuidados y actuación de enfermería
en la administración de, 340-341
— administración, 340
— control de la medicación, 340
— medicamentos más usados, 340
— — agentes estimulantes de la eritropoyesis, 340
— — calcitriol, 341
— — cinacalcet, 341
— — hierro intravenoso, 340
— — otras medicaciones, 341
— preparación, 340
medicamentos en pacientes en HD. Véase fármacos en
hemodiálisis y en técnicas de depuración extrarrenal
continua.
membranas de acetato de celulosa, 105
membranas de alto flujo, 101, 266
membranas de celofán, 100
membranas de celulosa, 102, 103
— con bencilo, 106
859

membranas de celulosa
— con DEAE, 106
— con vitamina E, 107
— injertadas con polietilenglicol, 107
— modificada, 102, 105
— regeneradas, 103-105
membranas de diacetato de celulosa, 106
membranas de diálisis, 99-128
— características físicas y químicas, 102
— diseño de los dializadores, 112
— — carcasa, 112
— — de fibra hueca, 112
— — haz de fibras, 113
— logros históricos, 99
— polímeros y nomenclatura, 102
— y biocompatibilidad, 117-128
— — activación celular en distintos tipos de dializadores
y hemofiltros, 121
— — activación del complemento en distintos dializado-
res y filtros, 120
— — capacidad trombogénica de dializadores y filtros,
119
— — efecto de diversos dializadores sobre la reacción
de fase aguda, 126
— — inducción del estrés oxidativo, 122
— — influencia del tipo de membranas en la secreción
de IL-1ß estimulada por lipopolisacáridos, 125
— — parámetros básicos, 117-119
— — promoción de la síntesis de citocinas en distintos
dializadores y hemofiltros, 124
membranas de diálisis, árbol genealógico, 57
membranas de diálisis, búsqueda de nuevas, 7
membranas de diálisis, mecanismos de transporte de los
solutos, 68
— convección, 68
— difusión, 68
— difusividad y cribado, 71
— interacción sangre-membrana, polarización y tasa de
cizallamiento, 77
membranas de diálisis, naturaleza de las, 55
membranas de fibras huecas, 101
membranas de diálisis de poro grande, influencia sobre
la respuesta inflamatoria en pacientes hemodializa-
dos según la eliminación de citocinas, 125
membranas de diálisis y biocompatibilidad, 184
membranas de hemodiálisis, características ideales de
las, 184, 185
membranas de hemofiltración, 273
membranas de poliacrilonitrilo (PAN), 108-110
membranas de poliamida (PA), 112
membranas de polimetilmetacrilato (PMMA), 110
membranas de polisulfona (PSu), 110-112
membranas de triacetato de celulosa, 106
membranas elixone, 102
membranas sintéticas, 107-112
membranas sintéticas en la insuficiencia renal aguda,
biocompatibilidad y permeabilidad de las, 425
meperidina como analgésico en pacientes urémicos, 779
Merrill (John), en la historia de la hemodiálisis, 17
metabolismo fosfacálcico en la diálisis con doble filtro,
280
metabolismo de fármacos en la IRC y HD, 622
860
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
metabolismo mineral en la HDF en línea, 298
metabolismo oxidativo en pacientes con insuficiencia
renal avanzada y en HD, 538
metabolitos activos de la vitamina D en el tratamiento de
niños en HD, 711
— calcitriol, 711
— nuevos análogos de la vitamina D, 711
metanol, tratamiento con depuración extrarrenal de la
intoxicación por, 664
miocardiopatía diabética e insuficiencia renal, 742
modalidad del tratamiento sustitutivo como factor condi-
cionante en la calidad de vida del paciente urémico,
807
modalidades de diálisis en la infancia, 703-705
— diálisis peritoneal, 703
— hemodiafiltración continua, 705
— hemodiálisis, 704
— hemodiálisis continua, 705
— hemodiafiltración continua, 705
— ultrafiltración lenta continua, 705
modalidades de HD en la infancia, 698-700
— técnicas con membranas de alto flujo, 698
— técnicas con membranas de bajo flujo, 698
modelo cinético de la urea. Véase urea, modelo cinético
de la.
monitores de hemodiálisis, 157-178
— biosensores, 175-178
— — bio-feedback de conductividad plasmática, 178
— — bio-feedback de volemia, 176
— — de dialización iónica, 177
— — de volemia, 175
— circuito extracorpóreo sanguíneo, tipos de, 170-173
— — técnica de bipunción, 170
— — técnica de unipunción, 171
— — — método de doble bomba o doble cabezal, 172
— — — método de doble clamp y bomba única, 172
— de paso único, 159
— de recirculación, 158
— de recirculación y paso único, 159
— desgasificación, 161
— — efecto Venturi, 162
— desinfección de los monitores de HD. Véase desinfec-
ción de los monitores de HD.
— naturaleza de los solutos, 161
— presión y solubilidad, 161
— recuerdo histórico, 157
— sistemas para la toma de concentrado, 163-165
— — de toma fija, 163
— — — de émbolo con membrana, 163
— — — de émbolo de jeringa 163
— — de toma variable, 163
— — — bombas peristálticas de, 163
— — — presión negativa de succión por Venturi, 165
— temperatura y solubilidad, 160
— ultrafiltración, sistemas de, 165-170
— — abiertos o de flujo continuo, 165
— — cerrados o de flujo discontinuo, 166
— — — de doble cámara biocompartimental, 168
— — — de doble cámara monocompartimental, 169
— — — de serpentín, 167
monitores en las TCDE, 652
monitores específicos para HDF en línea, 290
ÍNDICE ALFABÉTICO
monitores para uso pediátrico, 697
monitorización continua de la hemodiálisis, 251-253
— de la recirculación, 253
— de la temperatura sanguínea, 253
— del flujo del acceso vascular, 253
— del volumen de compartimiento vascular del dializa-
dor, 253
— del volumen plasmático, 252
— seguimiento de la dosis en tiempo real, 251
— — factores que influyen en que la dosis prescrita sea
diferente a la administrada, 252
monitorización de anticoagulación, test de, 206
monitorización de la presión arterial en el tratamiento
antihipertensivo de enfermos con IRT, 453
monitorización en la HDF en línea, 291
monitorización en tiempo real de los pacientes someti-
dos a hemodiálisis diaria nocturna, 314
— depuración de solutos, 315
— selección y aleccionamiento de los pacientes, 314
monitorización intraoperatoria del paciente urémico,
772
monocitos de pacientes en HD, 539
— técnica de la ventana cutánea de Rebuck, 539
mononeuritis en los pacientes en HD, 600
morbilidad en hemodiálisis, análisis de la, 418
morbimortalidad, prevención de la, 427
morbimortalidad de pacientes ancianos tratados en diáli-
sis, 731
morbimortalidad en diálisis, factores de riesgo de, 418-427
— adecuación de la dosis de diálisis, 422
— alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base,
426
— alteraciones lipídicas, 421
— amiloidosis de la diálisis, 427
— anemia, 427
— aspectos psicológicos y sociales, 426
— biocompatibilidad y permeabilidad de la membrana,
425
— diabetes mellitus, 421
— edad, 418
— estado inflamatorio y estrés oxidativo, 423
— etiología de la IRCT, 419
— hepatopatía por virus C, 427
— hiperhomocisteinemia, 422
— hipertensión arterial, 421
— hipertrofia del ventrículo izquierdo, 421
— nutrición, 424
— osteodistrofia renal y alteración del producto fosfocál-
cico, 426
— patología cardiaca, 420
— sexo y raza, 420
— tabaquismo, 427
— tipo de acceso vascular, 426
— variación de la presión arterial entre miembros supe-
riores e inferiores, 427
mortalidad asociada al reúso del dializador, 388
mortalidad de pacientes diabéticos en HD, causas de,
738
mortalidad en los pacientes tratados con HD de alto
flujo, 265
mortalidad en los pacientes tratados con HDF en línea,
298
mortalidad y biocompatibilidad, relación entre, 195
movilidad de los neutrófilos en HD, 537
muestras sanguíneas para la aplicación del modelo ciné-
tico de la urea (MCU), 247
— método de bajo flujo, 248
— método de bomba parada, 248
Murray (Gordon), primer riñón artificial de, 15
N
nafamosat, anticoagulación con, 208
náuseas y vómitos como complicación aguda de la HD,
361
Necheles (Heinrich), en la historia de la HD, 7
nefropatía diabética como causa de disfunción del injer-
to renal, 788
nefropatía crónica del injerto como causa de disfunción
del injerto renal, 788-791
— diagnóstico, 790
— factores de riesgo asociados, 788
— — dependientes del aloantígeno, 788
— — independientes del aloantígeno, 789
— — prevención y tratamiento, 790
nefropatía membranosa como causa de pérdida de fun-
ción del injerto renal, 787
nefropatía mesangial IgA como causa de disfunción del
injerto renla, 788
neuropatía autonómica en los pacientes en HD, 600
— tratamiento, 601
neuropatía sensitivomotora y autonómica de los diabéti-
cos en HD, 746
— prevención y tratamiento, 747
— signos y síntomas, 748
Nicoladoni-Branhan, test de, 235
niños, hemodiálisis en. Véase hemodiálisis en niños, as-
pectos técnicos y clínicos.
nivel socioeconómico y educativo como factor condicio-
nante de la calidad de vida del paciente en HD, 804
niveles plasmáticos del complemento hemolítico en la
IRC, 543
niveles séricos de ß2-microglubina en la insuficiencia
renal, 525
normas sobre unidades de hemodiálisis. Véase unidades
de hemodiálisis, sistemas de gestión en las.
nuevos materiales y métodos de acceso vascular, 26
nutrición como factor que influye en la calidad de vida
del paciente en HD, 806
nutrición de los pacientes tratados con diálisis peritone-
al, 404
nutrición en HD. Véase aspectos nutricionales en hemo-
diálisis.
nutrición en HD de alto flujo, 263
nutrición en HD diaria nocturna, control de la, 321
nutrición en la HDF en línea, 298
nutrición en los pacientes diabéticos en diálisis, 741
nutrición en niños tratados en HD, 712-715
— evaluación de la, 712
— — encuesta dietética 713
— — valoración antropométrica, 713
861

nutrición en niños tratados en HD
— evaluación de la
— — valoración de los parámetros biológicos, 713
— recomendaciones nutricionales, 713-715
— — aporte energético, 713
— — hidratos de carbono, 714
— — lípidos, 714
— — proteínas, 714
nutrición y biofiltración sin buffer, 278
O — — síndrome de desequilibrio, 597
obnubilación aguda en los pacientes en HD, causas de,
598
oído del paciente en HD ante la enfermedad quirúrgica,
examen del, 760
ojos del paciente en HD ante la enfermedad quirúrgica,
examen de los, 760
ONLINEplus® de Fresenius Medical Care para la HDF
en línea, sistema, 293
opciones terapéuticas del tratamiento renal sustitutivo.
Véase tratamiento renal sustitutivo.
optimización del Kt/V, 248
ósmosis, introducción del término, 3
ósmosis en la eliminación de contaminante, 139
osteocalcina como marcador de formación ósea, 516
osteodistrofia renal, prurito como síntoma de, 514
osteodistrofia renal como factor de riesgo de morbimor-
talidad en diálisis, 426
osteodistrofia renal en niños tratados en HD, 709, 710
— patogenia, 710
— tratamiento, 710
osteodistrofia renal en pacientes hemodializados, 511-
520
— clasificación, 511
— — con disminuición del recambio óseo, 512
— — con incremento del recambio óseo, 511
— — formas mixtas, 512
— etiopatogenia, 512
— — con disminución del recambio óseo, 513
— — con incremento del recambio óseo, 512
— diagnóstico, 515
— manifestaciones clínicas, 514
— prevención y tratamiento, 518-520
— — con disminución del recambio óseo, 518
— — con incremento del recambio óseo, 518
oxígeno activo, desinfección de monitores de HD con,
174
oximetría como método para evaluar el grado del síndro-
me de robo, 231
ozono, desinfección mediante, 140
P — incidencia, 479
pacientes hipertensos en HD, medicación cardiovascular
en, 626
paracetamol como analgésico en pacientes en HD, 780
paso único, monitores de, 159, 161
patología cardiaca en diálisis, 420
862
TRATADO DE HEMODIÁLISIS
patología cardiovascular intradiálisis en el diabético,
742-744
patología neurológica del paciente en hemodiálisis, 595-
602
— complicaciones del sistema nervioso central, 595-599
— — demencia dialítica, 598
— — disfunción cognitiva subclínica, 599
— — encefalopatía de Wenicke, 597
— — encefalopatía urémica, 496
— — hemorragia intracraneal, 597
— — intoxicación aguda por aluminio, 597
— complicaciones del sistema nervioso periférico, 599-
602
— — alteraciones visuales y auditivas, 601
— — convulsiones, 602
— — espondilopatía atlantocervical, 601
— — mononeuritis, 600
— — neuropatía autonómica, 600
— — polineuropatía, 599
— — — aguda urémica, 600
— — síndrome de piernas inquietas, 601
PFD = diálisis con doble filtro
pérdida de función del injerto renal y entrada en diálisis,
785-794
— causas de disfunción del injerto renal, 786-788
— — muerte del paciente con el injerto renal funcionan-
te, 786
— — rechazo agudo, 786
— — recurrencia de la enfermedad primaria, 786
— criterios de entrada en diálisis, 792
— indicaciones de embolización vascular renal, 793
— indicaciones de transplactectomía, 793
— insuficiencia renal en fase terminal y sus manifesta-
ciones clínicas, 791
— manejo de la inmunosupresión, 792
— nefropatía crónica del injerto, 788-791
— — diagnóstico, 790
— — factores de riesgo asociados, 788
— — — dependientes del aloantígeno, 788
— — — independientes del aloantígeno, 789
— — prevención y tratamiento, 790
— supervivencia del injerto, 785
pérdida de la función renal en pacientes hemodializa-
dos, 195
Perfil de Salud de Nottingham para medir la calidad de
vida relacionada con la salud en pacientes en HD,
801
perfiles de presión y ultrafiltración derivados de la medi-
ción directa de las variaciones de concentración de la
molécula marcadora, 91-95
pericarditis en el enfermo en HD, 479, 480
— datos clínicos, 480
— diagnóstico, 480
— factores etiológicos implicados, 479
— tratamiento, 480
permeabilidad de las membranas de diálisis, 186
permeabilidad difusiva, coeficiente de, 64
permeabilidad hidráulica. Véase ultrafiltración, coefi-
ciente de.
personal sanitario y VHB, 568
ÍNDICE ALFABÉTICO
peso seco, concepto y valoración, 436-440
— bioimpedancia eléctrica, 438
— criterios clínicos, 436
— ecografía de la vena cava inferior, 457
— marcadores bioquímicos, 437
— — guanosina monofosfato cíclico, 437
— — péptido atrial natriurético, 437
— — monitorización del volumen sanguíneo, 439
peso seco o peso ideal posdiálisis, cálculo del , 456
peso seco obtenido mediante diálisis de larga duración,
305
PHF ONLINE® de Bellco para la HDF en línea, sistema,
294, 295
pie diabético de pacientes en tratamiento en HD, 748-
750
— tratamiento, 750
placas paralelas, dializador de, 65
planta de tratamiento de agua para HD, diseño de una,
141
plasmaféresis continua e intercambio plasmático, 676
— técnicas adsortivas, 676
plasmafiltración continua asociada con adsorción como
técnica de depuración sanguínea extracorpórea, 677
plicatura de un aneurisma venoso, 234
Pliegos de Prescripciones Técnicas para la regulación del
funcionamiento de las unidades de hemodiálisis,
818
— equipamiento, 818
— instalaciones, 818
— metodología del trabajo, 818
— personal, 818
población anciana incluida en HD, datos demográficos,
721
— incidencia y prevalencia, 722
polarización de la concentración de un soluto, 78
poliacrilonitrilo, membrana de, 108
poliamida, membrnas de, 112
polímeros sintéticos, membrana de, 102
polímeros utilizados en la síntesis de membranas de diá-
lisis, 185
polimetilmetacrilato, membranas de, 110
polineuropatía aguda urémica en los pacientes en HD,
600
— diagnóstico diferencial, 600
polineuropatía diabética en HD, mecanismos patogéni-
cos de la, 747
polineuropatías en los pacientes en HD, 599
— diagnóstico, 599
— tratamiento, 600
polisulfona, membranas de, 110-112
poros de las membranas de diálisis, distribución de los,
59
posoperatorio del paciente en HD, consideraciones en
el, 781-783
— pautas de reposición endovenosa, 783
preparación de la sesión de HD, cuidados de enfermería
en la, 331-333
— material de montaje del dializador y sus líneas, 332
— montaje y cebado del circuito, 331
— — comprobaciones, 332
— preparación del paciente, 332
— — toma de constantes vitales, 333
preparación de la sesión de HD, cuidados de enfermería
en la
— realización del cebado del circuito hemático, 332
— realización del cebado del circuito hidráulico, 332
— verificación de las instalaciones, 331
preparación quirúrgica y anestesia en el paciente en HD,
759-763
— consideraciones generales, 759
— consideraciones posoperatorias, 781-783
— — pautas de reposición endovenosa, 783
— consideraciones preoperatorias en la cirugía progra-
mada, 762-771
— — aspectos psicológicos, 770
— — trastornos ácido-base, 765
— — trastornos de la tonicidad, 763
— — trastornos de la volemia, 763
— — trastornos del calcio, fósforo y magnesio, 767
— — trastornos del potasio, 764
— — trastornos hematológicos, 768
— — trastornos inmunológicos, 769
— consideraciones preoperatorias en la cirugía urgente,
771
— evaluación prequirúrgica, 759-762
— — abdomen, 761
— — constantes vitales, 759
— — examen neurológico, 762
— — extremidades, 761
— — ojos, oído, nariz y garganta, 760
— — piel y faneras, 761
— — tórax, 761
— manejo intraoperatorio: consideraciones anestésicas,
772-781
— — agentes anestésicos, 776-778
— — agua, coloides y cristaloides, 775
— — analgésicos narcóticos, 779
— — analgésicos no narcóticos, 780
— — antiarrítmicos, 780
— — antihipertensivos, 780
— — bloqueantes y relajantes musculares, 778
— — monitorización, 772
— — recomendaciones para el uso de fármacos en el
fracaso renal, 781
— — relajantes despolarizantes, 778
— — relajantes no despolarizantes, 778
prescripción de la HD pediátrica, características en la, 700
preservación de la función renal residual en la diálisis
peritoneal, recomendaciones para la, 409
preservación de la función renal residual en la HD de
alto flujo, 265
presión arterial óptima en enfermos con IRT en HD, 454
presión negativa por Venturi para desgasificar el agua del
LD, 165
presión transmembrana, concepto de, 63
presión y solubilidad, 161
primeras diálisis en humanos, 7
problemas psicosociales en el anciano con IRT, 727
proceso de informatización clínica, implicaciones prácti-
cas y problemas en el, 836
procesos inflamatorios crónicos y estado nutricional en
HD, 493
productos finales de la glucosilación avanzada (AGE),
efectos proinflamatorios de los, 610
863
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

programa de reúso del dializador, organización de un, relajantes musculares en la cirugía del paciente urémico,
389 778
propofol como anestésico del paciente urémico, 777 — despolarizantes, 778
presión y solubilidad, 161 — no despolarizantes, 778
prostaciclina, anticoagulación con, 208, 681 remifentanilo como analgésico opiáceo en pacientes
protaciclina, cuidados de enfermería en la anticoagula- urémicos, 779
ción con, 345 requerimientos nutricionales y recomendaciones en HD.
prótesis arteriovenosa para diálisis, 220 Véase aspectos nutricionales en hemodiálisis.
— de politetrafluoroetileno, 221 reservorios para almacenar el agua de diálisis, 137
prurito como complicación aguda de la HD, 370 resinas intercambiadoras de iones, control de, 149
prurito como síntoma de osteodistrofia renal, 514 resistencias vasculares periféricas y gasto cardiaco, 360
puentes protésicos, posición anatómica de los, 221 respuesta inflamatoria crónica en los pacientes en HD,
— axiloaxilar con tunelización subcutánea anterotoráci- mecanismos de la, 606-608
ca, 221 respuesta inmunitaria en los pacientes en HD, factores
— axilofemoral, 221 principales de la, 607
— femorofemoral, 221 retinopatía del diabético en diálisis, 751
— húmero-yugular, 221 — control de la, 751
— resultados a largo plazo, 222 retrofiltración, circuito utilizado para el estudio de la, 89
— circuito A, 89
— circuito B, 90
Q retrofiltración y tratamiento del agua para el LD en la he-
modiálisis de alto flujo, 261
quimiotaxis defectuosa e infecciones bacterianas en HD, retrovirales en el tratamiento de enfermos en HD, dosifi-
536 cación de medicamentos, 626
quinolonas en el tratamiento de pacientes en HD, dosifi- reúso del dializador, 152, 377-391
cación de, 626 — agentes limpiadores, esterilizantes o desinfectantes,
381-385
— — ácido cítrico más calor, 385
R — — ácido peracético, 383
— — calor, 384
radiación ultravioleta como sistema germicida, lámparas — — formaldehído, 384
de, 140 — — glutaraldehído, 384
reacción de fase aguda, efecto de diversos dializadores — — hipoclorito de Na, 382
sobre la, 126 — características de las máquinas reprocesadoras,
reacciones alérgicas o de hipersensibilidad como com- 381
plicación aguda de la HD, 363 — desventajas, 386-388
— tratamiento, 363 — — contaminación cruzada, 388
reacciones pirogénicas asociadas al reúso, 387 — — exposición de pacientes y personal a tóxicos quí-
receptores de peroxisoma activados por el proliferador micos, 387
(PPAR) en el tratamiento de la inflamación en los pa- — — mayor riesgo infeccioso, 386
cientes con ERC, 613 — — modificaciones de la membrana propiamente
rechazo agudo como causa de pérdida del injerto renal, dicha, 388
786 — mecanismo de ultrafiltración inversa, 379
recirculación, monitores de, 159, 160 — mortalidad asociada al, 388
recirculación, monitorización continua de la, 253 — organización de un programa de, 389
recirculación cardiopulmonar, 247 — proceso de lavado, 379
recirculación del acceso vascular, cálculo de la, 246 — proceso de limpieza, 379
recirculación y paso único, monitores de, 159, 160 — remoción del desinfectante, 379
recurrencia de la enfermedad primaria como causa de — tipos, 379
disfunción del injerto renal, 786-788 — — automatizado, 380
recurrencia de la glomerulosclerosis focal y segmentaria — — manual, 379
como causa de disfunción del injerto renal, 786 — ultrafiltración inversa, 379
recurrencia del síndrome hemolítico-urémico tras el tras- — ventajas, 385
plante como causa de disfunción del injerto renal, — — disminución de la frecuencia del síndrome del pri-
786 mer uso, 386
referencia precoz al nefrólogo como factor condicionan- — — disminución de la infusión de residuos de plastifi-
te de la calidad de vida del paciente en HD, 805 cantes y material tipo LAL, 386
regulación de una prestación sanitaria de calidad en las — — disminución del impacto sobre el medio ambiente,
unidades de hemodiálisis. Véase unidades de hemo- 386
diálisis, sistemas de gestión en las. — — económicas, 385
rehabilitación y calidad de vida del tratamiento de la IRT — — mejora de la biocompatibilidad de la membrana,
en el anciano, 731 386

864
ÍNDICE ALFABÉTICO
reutilización de dializadores, 188. Véase reúso de diali-
zadores.
revascularización distal más ligadura arterial distal para
tratamiento del síndrome de robo, 233
rHu-EP0 = eritropoyetina recombinante humana
riesgo cardiovascular de la hipertensión en pacientes
con enfermedad renal en estadio terminal, 454
riesgo cardiovascular e hipertensión arterial en enfermos
en HD, 454
riñón artificial, nuevos modelos, 23-26
riñón artificial de Abel, Rowntree y Turner, 55
riñón artificial de Murray, 22
riñón artificial de Skeggs-Leonard, 26
riñón artificial de Twin Coil, 23
riñones de placas paralelas, 15, 24
Rivera de Almeida (Tito), en la historia de la hemodiáli-
sis, 20, 21
Rotellar (Emilio), en la historia de la hemodiálisis, 19
Rowntree (Leonard George), en la historia de la hemo-
diálisis, 5
S síndrome de desequilibrio intradiálisis, diagnóstico dife-
salicilatos, tratamiento con depuración extrarrenal de la
intoxicación por, 663
sangre-membrana, interacción, polarización y tasa de ci-
zallamiento, 77-80
secreción de IL-1ß estimulada por lipopolisacáridos, in-
fluencia del tipo de membrana en la, 125
sedantes en el tratamiento de pacientes en HD, dosifica-
ción de, 630
seguimiento clínico en nefrología, uso de la HCE para el,
830-833
— asistencia al usuario, 833
— compatibilidad, 833
— comunicación entre centros, 833
— confidencialidad y respaldo legal, 832
— guías clínicas, 833
— generación de informes, 833
— introducción de datos, 832
— organización de la información, 830
— seguimiento conjunto de la unidad, 833
— seguimiento integral, 832
— seguridad, 832
seguimiento de la sesión de HD y resolución de compli-
caciones, cuidados de enfermería en el, 336
— control de constantes, 336
— cuidado del paciente durante la sesión de HD, 336
— gráfica de hemodiálisis, 337
— historia del paciente en HD, 337
sepsis, actividad biológica de los mediadores asociados
a la, 672
sepsis, patogenia de la, 670-673
sepsis y otras causa de insuficiencia renal aguda, trata-
miento de la. Véase depuración extrarrenal en el tra-
tamiento de la sepsis y otras causas de insuficiencia
renal aguda, técnicas continuas de.
servicios de nefrología, historia clínica electrónica y ges-
tión informática total de los. Véase historia clínica
electrónica (HCE) y gestión informática total de los
servicios de nefrología y de las unidades de diálisis.
seudoaneurismas como complicación de los accesos
vasculares, 233
— tratamiento, 233
sexo del paciente urémico como factor condicionante de
la calidad de vida, 803
sexo y raza, factores de riesgo de morbimortalidad de
pacientes en diálisis según, 420
shunt arteriovenoso, primeras experiencias, 28
shunt Quinton-Scribner de politetrafluoretileno, primer,
29
silicone rubber, cánula de, 29
síndrome de agua dura por contaminación química, 152
síndrome de apnea del sueño y su relación con la cali-
dad de vida relacionada con la salud en pacientes en
HD, 809
síndrome de desequilibrio como complicación aguda de
la HD, 367
— tratamiento, 367
síndrome de desequilibrio en los pacientes en HD, 597
— tratamiento, 598
síndrome de desequilibrio en niños en tratamiento de
diálisis, 702
rencial del, 762
síndrome de hipertensión venosa distal como complica-
ción de los accesos vasculares, 233
— tratamiento, 233
síndrome de piernas inquietas como factor que afecta la
calidad de vida del paciente en HD, 810
síndrome de piernas inquietas en los pacientes en HD,
601
— tratamiento, 601
síndrome de robo, revascularización distal más ligadura
arterial distal para el tratamiento del, 233
síndrome de robo como complicación de los accesos
vasculares, 231
— tratamiento, 232
síndrome del primer uso en HD, 193
síndrome del túnel carpiano asociado a la miloidosis ß2-
microglobulina, manifestaciones clínicas del, 524
síntesis de citocinas en distintos tipos de dializadores y
hemofiltros, promoción de la, 124
síntomas neurológicos por contaminación química del
agua y LD, 152
sintomatología digestiva por contaminación química del
agua y LD, 152
sistema de activación del complemento y biocompatibi-
lidad, 190
sistema de autoevaluación EFQM para la regulación de
las unidades de hemodiálisis, 822
— fundamentos, 822
— — despliegue, 822
— — enfoque, 822
— — evaluación, 822
— — resultados, 822
sistema de coagulación y calicreínas como mecanimso
implicado en la biocompatibilidad, 190
sistema de gestión de calidad en las unidades de hemo-
diálisis. Véase unidades de hemodiálisis, sistemas de
gestión en las.
sistema de la cinina, activación por distintos tipos de dia-
lizadores y hemofiltros, 127
865
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

sistema fibrinolítico durante la HD, activación del, 205 tabaquismo como factor de riesgo para la morbimortali-
sistema HDF en línea de Fresenius Medical Care, 288 dad en diálisis, 427
sistema mixto para la HDF en línea, 292 Tassin, filosofía del centro de. Véase diálisis de larga du-
sistema ONLINE plus ® de Fresenius Medical Care, para ración.
la HDF en línea, 293 TCDE = técnicas continuas de depuración extrarrenal
sistema PHF ONLINE ® de Bellco para la HDF en línea, técnica de bipunción, hemodiálisis con, 170
294,295 técnica de diálisis y estado nutricional, 495
sistema posdilucional para la HDF en línea, 291 técnica de la ventana cutánea de Rebuck para el control
sistema predilucional para la HDF en línea, 292 de monocitos en la IRC, 539
sistema ULTRA ® de Gambro para la HDF en línea, 293, técnica de unipunción, hemodiálisis con, 171
295 técnicas continuas de depuración extrarrenal, complica-
sistemas de gestión de calidad UNE-EN-ISO 9001: 2000, ciones, 659
822-824 técnicas continuas de depuración extrarrenal, cuidados
— ventajas y desventajas de los, 824 de enfermería en las, 353
sistemas germicidas para tratar el agua de HD, revisión — material necesario, 353
de los, 140, 149 — purgado del circuito, 353
situación laboral como factor condicionante de la cali- técnicas continuas de depuración extrarrenal, elementos
dad de vida del paciente en HD, 804 de las, 651-656
sobrecarga crónica de volumen, consecuencias de la, — acceso vascular, 651
442-444 — anticoagulación, 653
— disfunción cardiaca, 443 — hemofiltro, 653
— hipertensión arterial, 443 — líquido de diálisis, 654
— hipervolemia, 442 — monitores, 652
— morbimortalidad, 444 — personal de enfermería, 656
sobrecarga de volumen, TCDE en el fracaso renal agudo técnicas continuas de depuración extrarrenal, monitores
con, 657 en las, 652
sobrecarga de volumen e HIV en pacientes hemodializa- técnicas continuas de depuración extrarrenal en el pa-
dos, 468 cinte agudo. Véase depuración renal en el paciente
— tratamiento, 469 agudo.
técnicas continuas de depuración extrarrenal en el trata-
sobrecarga hidrosalina en HD, manejo de la, 444-446
miento de la sepsis. Véase depuración extrarrenal en
— perfiles de sodio, 445
el tratamiento de la sepsis y otras causas de insufi-
— perfiles de ultrafiltración, 446
ciencia renal aguda, técnicas continuas de.
sobrepeso en pacientes hemodializados, 501
técnicas continuas de depuración extrarrenal frente a he-
sodio, balance en el líquido de diálisis, 142
modiálisis intermitente en el tratamiento del FRA, 660
sodio del líquido de diálisis, control de la HTA y conte-
técnicas de depuración extrarrenal aplicables al paciente
nido de, 457
crítico con FRA, 645
sodio durante el período interdiálisis, presencia de, 440
— continuas, 647-651
sodio y agua en la insuficiencia renal crónica, manejo
— intermitentes, 446
del, 435 técnicas de hemodiafiltración, cuidados de enfermería
solubilidad, principios de, 160, 161 en las, 347-350
solutos, naturaleza de los, 161 — conexión del paciente al monitor, 347
soporte electrónico, estructura de la información en, 828 — desconexión del paciente del monitor, 349
Stewart, dializador inicial de, 27 — montaje y cebado del circuito, 347
supervivencia de pacientes ancianos tratados en diálisis, — observaciones, 347
731 — retrofiltración, 350
supervivencia de pacientes diabéticos en HD, 738, 739 técnicas de hemofiltración, cuidados de enfemería en
supervivencia de pacientes tratados con diálisis de larga las, 350-352
duración, 304 — características, 350
supervivencia de pacientes tratados con diálisis peritone- — métodos, 351
al, 399 — — posdilución, 351
— modelos estadísticos, 399 — — predilución, 351
supervivencia del injerto renal, 785 — ventajas, 351
suplementos nutricionales en HD, 504 temperatura sanguínea, monitorización de la, 253
— orales, 504 temperatura y solubilidad, 160
— parenterales, 504 tensión arterial en la diálisis de larga duración, control
de la, 305
teofilina, tratamiento con depuración extrarrenal de la
T intoxicación por, 664
teoría del metro cuadrado en hemodiálisis, 303
tabaquismo como factor de riesgo de aterosclerosis en terapias continuas de diálisis en la infancia, aspectos téc-
pacientes hemodializados, 475 nicos de las, 705-707

866
ÍNDICE ALFABÉTICO

terminación de la sesión de HD, cuidados de enfermería trastornos de la volemia del paciente en HD ante la en-
en la, 337-339 fermedad quirúrgica, 763
— pacientes portadores de catéter venoso central, 339 trastornos electrolíticos/ácido-base, TCDE en el fracaso
— — desconexión, 338 renal agudo con, 657
— — preparación del material, 338 trastornos inmunológicos en el preoperatorio de cirugía
— — preparación del paciente, 339 programada del paciente con IRT, 769
— pacientes portadores de FAVI autóloga o injerto PTFE, tratamiento antirretroviral de la infección por VIH, 574
337-339 tratamiento con diálisis de larga duración, fiabilidad del,
— — desconexión, 337 306
— — preparación del paciente, 337 tratamiento de la hipertensión arterial en enfermos con
test del limulus amebocyte lysate (LAL) para la detección IRT en HD. Véase hipertensión arterial en enfermos
de endotoxinas, 145, 291 con IRT, tratamiento de la.
test de monitorización de anticoagulación, 206 tratamiento del agua de HD, elementos para el, 137-142
test de Nicoladoni-Branham para la detección del fallo — descalcificadores, 138
de alto gasto causado por el acceso vascular, 235 — desionizadores, 139
tiopental como anestésico en el paciente urémico, 776 — destilación, 140
tipos de reúso, 379 — eliminación de cloro y cloraminas, 139
— de reprocesado automatizado, 379 — ósmosis inversa, 139
— de reprocesado manual, 379 — reservorios y filtros, 137
tolerancia a la hemodiálisis, 355, 371-374 — sistemas germicidas, 140
— cambios de temperatura del líquido de diálisis, 374 — ultrafiltración, 140
— concepto, 371 tratamiento dialítico en la insuficiencia renal aguda, pro-
— en los pacientes mayores de 65 años, 372 pagación del, 16-23
— mala daptación psíquica, 372 — en Europa, 18
— perfiles de sodio, 373 — en Latinoamérica y España, 19
— perfiles de ultrafiltración, 373 — en Norteamérica, 21
— prevención de la mala tolerancia, 373 tratamiento renal sustitutivo de la ERC, 40-50
tolerancia en diálisis de pacientes diabéticos, medidas — elección de la técnica, 49, 50
para mejorar la, 744-746 — opciones terapéuticas, 43
tolerancia hemodinámica en la HD de alto flujo, 264
— — diálisis peritoneal, 46
tolerancia hemodinámica en la HDF en línea, 298
— — hemodiálisis, 44
toma de concentrado, sistemas de la, 163-165
— — trasplante renal, 44-49
— bombas peristálticas, 163
triacetato de celulosa, membranas de, 106
— émbolo con jeringa, 163
trombocitopenia inducida por heparina, 209
— émbolo con membrana, 163
trombosis por oclusión total de la fístula, 229
— presión negativa de succión por Venturi, 165
— tratamiento quirúrgico, 230
— toma fija, 163
— tratamiento radiológico, 229
— toma variable, 163
trombosis de accesos vasculares en hemodiálisis, 202,
toxicidad urémica, niveles de, 243
toxinas urémicas, 257 229
— clasificación, 258 — tratamiento quirúrgico, 230
tramadol como analgésico en pacientes urémicos, 779 — tratamiento radiológico, 229
Transonic ®, método de dilución, 224 trombosis en los circuitos extracorpóreos de HD, meca-
transplactectomía tras la disfunción del injerto renal, in- nismos de, 203-205
dicaciones de, 793 — activación plaquetar, 203
transporte convectivo de solutos en hemofiltración, 272 — diseño del hemodializador en la coagulación del cir-
— aclaramiento en relación al peso molecular de las cuito, 205
sustancias, 272 — sistema fibrinolítico, 205
transporte de solutos, mecanismo de, 69 — vía intrínseca de la coagulación, 203
transporte de solutos de la sangre al líquido de diálisis, trombosis, tratamiento quirúrgico de la, 230
resistencias porcentuales al, 74 trombosis, tratamiento radiológico de la, 229
transporte por difusión, mecanismo de, 114 tuberculostáticos en el tratamiento de pacientes en HD,
trasplante renal, 47-49 dosificación de, 626
— donantes «marginales» o «subóptimos», 48 tubo de Venturi, desgasificación del agua de HD me-
— contraindicaciones, 49 diante el, 162
— indicaciones, 48 Turner (Benjamin Bernard), en la historia de la HD, 5
— listas de espera, 47
— supervivencia de los injertos, 48
trasplante renal como opción terapéutica en los diabéti- U
cos, 752
trastornos de ß2-m en depósitos de amiloide y lesiones ULTRA ® de Gambro para la HDF en línea, sistema,
óseas, 525 293, 295

867
 TRATADO DE HEMODIÁLISIS

UNE-EN-ISO 9001:2000, sistemas de gestión de calidad, uremia como estado de inmunodeficiencia, manifesta-
822-824 ciones clínicas, 534
—ventajas y desventajas, 824 uremia y respuesta a la diálisis, alteraciones en la, 760
ultrafiltración, coeficiente de, 61, 115
ultrafiltración, concepto de, 61, 62
ultrafiltración, sistemas de, 165-170 V
— abiertos o de flujo continuo, 165
— cerrados o de flujo discontinuo, 166 vacunación de la hepatitis B en enfermos en HD, 567
— — de doble cámara bicompartimental, 169 — — alternativas de las pautas de, 567
— — de doble cámara monocompatimental, 169 vapor de agua a presión, desinfección de monitores de
— — de serpentín, 167 HD con, 174
ultrafiltración (arteriovenosa/venovenosa) continua, 649 variación de la presión arterial entre miembros superio-
ultrafiltración del agua para HD, 140 res e inferiores como factor de riesgo en diálisis, 427
ultrafiltración intermitente, 647 ventana cutánea de Rebuck para el control de monocitos
ultrafiltración inversa, mecanismo de, 380 en la IRC, técnica de la, 539
ultrafiltración lenta continua, 675 ventrículo izquierdo, ecuación de Devereux para el cál-
ultrafiltración lenta continua en la infancia, 705 culo de la masa del, 471
ultrafiltrado, técnica de diálisis con doble filtro con rege- Venturi, efecto, 162
neración del, 281 VHB = virus de la hepatitis B
unidad dializante ideal, 64 VHC = virus de la hepatitis C
unidades de cuidados intensivos, indicaciones clínicas VIH y enfermedad renal, 561, 574
de las técnicas de depuración extrarrenal continuas viscosidad, efecto de la, 79
en las, 682-685 virus de la hepatitis B, 562
unidades de diálisis, historia clínica electrónica y gestión
— marcadores de la infección, 563, 564
informática total de las. Véase historia clínica electró-
virus de la hepatitis C, 569
nica (HCE) y gestión informática de los servicios de
— características del, 569
nefrología y de las unidades de diálisis.
— estructura y genoma del, 570
unidades de hemodiálisis, sistemas de gestión en las,
— marcadores serológicos del, 571
817-824
— y enfermedad renal, 572
— control de calidad, 819-822
virus en hemodiálisis, 561-576
— — procesos, 820
— conceptos y generalidades, 561
— — — de gestión, 820, 821
— — hepatitis aguda, 562
— — — de la actividad principal a desarrollar, 820
— — — de opinión del cliente y del usuario/beneficiario — hepatitis B, 562
del servicio, 820 — — marcadores de la infección, 563
— — — de seguimiento, 820 — — y enfermedad renal, 566
— — producto, 819 — hepatitis C, 569
— — servicio, 819 — — y enfermedad renal, 572
— regulación sobre, 817-819 — delta, 568
— — equipamiento, 818 — infección por otros virus, 575
— — instalaciones, 818 — — GBV-C, 575
— — metodología de trabajo, 818 — — SEN, 576
— — personal, 818 — — TTV, 575
— sistema de evaluación EFQM, 822 — VIH y enfermedad renal, 574
— sistemas de gestión de calidad UNE-EN-ISO 9001: vitamina E en el tratamiento de la inflamación de los pa-
2000, 822-824 cientes con ERC, 613
— ventajas y desventajas de los sistemas, 824 vitaminas C y E en el tratamiento de la anemia en la IRC,
unión del fármaco a proteínas en pacientes con IRC y en 590
tratamiento con HD, 621 vitaminas en la insuficiencia renal, aporte de, 504
urea, efecto rebote de la, 245 vividifusión, preceso de, 5
— fórmulas bicompartimentales, 245 volumen de distribución de fármacos en pacientes con
urea, modelo cinético de la, 243 IRC y en tratamiento con HD, 621
— estado nutricional, 244 volumen de distribución de la urea, 244
— niveles de toxicidad urémica, 243 — fórmulas de Watson, 245
— cuantificación de las dosis de diálisis, 244 volumen extracelular en el tratamiento de la HTA, con-
urea, volumen de distribución de la, 244 trol del, 455
— fórmulas de Watson, 245 volumen extracelular en HD, cambios en el, 440-442
urea durante el período interdiálisis, presencia de, 441 — período interdiálisis, 440
uremia, evolución del término, 2 — — angiotensina II, 441
uremia, TCDE en el fracaso renal agudo con, 657 — — diuresis residual, 441
uremia como causa de inflamación en los pacientes con — — hiperglucemia, 441
ERC, estado de, 608-610 — — ingesta dietética, 441

868
ÍNDICE ALFABÉTICO

volumen extracelular en HD, cambios en el volumen extracelular en HD, cambios en el

— período interdiálisis — período intradiálisis, 442
— — ingesta hídrica, 440 volumen sanguíneo en HD, monitorización del, 439
— — otros factores responsables del aumento de peso
interdiálisis, 441
— — pérdidas extrarrenales de agua, 441 W
— — producción de agua metabólica, 441
— — sodio, 441 Watson, fórmulas del modelo cinético de la urea de,
— — urea, 441 245

869