ಅರ್ಜಿ ತರಹೆ : ತತ್ಕಾ ಲ್ ಪೋಡಿ ಬಾಬ್ತು ಗ್ರಾ ಮ :

ಅರ್ಜಿ ಸಂಖ್ಯೆ : ಹೋಬಳಿ :

ರೋ ಸರ್ವಿ ನಂಬರ್: ತಾಲ್ಲೂ ಕು : ಚಿಕ್ಾ ಬಳ್ಳಾ ಪುರ

ರ್ಜಲ್ಲೂ : ಚಿಕ್ಾ ಬಳ್ಳಾ ಪುರ

ನಿವೇದನೆ :-

ಲಗತ್ತು ಕ್ಡತದ ಬಾಬ್ತು ಸದರಿ ಪ್ರ ಕ್ರಣದ ಅಳತೆ ಕೆಲಸವನ್ನು ಪೂರೈಸಲು

ಕ್ಛೇರಿಯಿಂದ ಅರ್ಜಿ ಬಂದಂತೆ ಇಲಾಖಾ ನಡುವಳಿಕೆಗಳಿಂದಿಗೆ ಸಂಬಂಧಪ್ಟ್ಟ ವರಿಗೆ
ಮಿಂಚಿತವಾಗಿ ನೋಟಿಸ್ ಮೂಲಕ್ ತಿಳಿಸಿ ನಿಗದಿತ ದಿನಿಂಕ್ದಂದು ತತ್ಕಾ ಲ್ ಪೋಡಿ ಕ್ಡತದ
ಬಾಬ್ತು ಅಳತೆ ಕೆಲಸವನ್ನು ಪೂರೈಸಿದುು ಸಂಬಂಧಪ್ಟ್ಟ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ತಯಾರಿಸಿ ಕ್ಡತದಿಂದಿಗೆ
ಮಿಂದಿನ ಕ್ರ ಮಕ್ಕಾ ಗಿ ಮೂಲದಾಖಲೆಗಳಿಂದಿಗೆ ತಯಾರಿಸಿದ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಲಗತಿಟ್ಟಟ
ಕ್ಡತವನ್ನು ಮಿಂದಿನ ಕ್ರ ಮಕ್ಕಾ ಗಿ ಕ್ಛೇರಿಗೆ ಸಲ್ಲಿ ಸಿದೆ .

ಲಗತ್ತಿ ಟ್ಟಿ ರುವ ದಾಖಲ್ಲಗಳು :

1. ನೋಟಿಸ್
2. ಹೇಳಿಕೆ
3. ಆರ್ ಆರ್ ಪ್ಕ್ಾ ಪುಸು ಕ್
4. ಆರ್ ಆರ್ ಟಿಪ್ಪ ಣಿ ಪುಸು ಕ್
ತತಾಾ ಲ್ ಪೋಡಿ ಆರ್ ಆರ್ ಟ್ಟಪ್ಪ ಣಿ ಪುಸಿ ಕ

ರೋ ಸರ್ವಿ ನಂಬರ್: ___________________________________

ಗ್ರಾ ಮ : ___________________________________

ಹೋಬಳಿ : ___________________________________

ತಾಲ್ಲೂ ಕು : ___________________________________

ರ್ಜಲ್ಲೂ : ___________________________________

ಸನ್ ಇಸ್ವಿ : ___________________________________

ತಯಾರಸ್ವದವವರು
 ಅಳತೆ ದಿನಾಂಕ: ಪಾನು ಸಂಖ್ಯೆ :

ರೋಸರ್ವಿ ನಂ.:

ಸರ್ಕಿರ / ಖುಷ್ಕಾ / ಭಾಗ್ರಯುಿ / ತರ ಕಾಂಪು ಸಾಗು

ಆಕರಬಂದಿನಂತೆ
ವಸ್ವಿ ೋರ್ಿ ಒಟ್ಟಿ ಖಾರಬ್ ಬ್ಲಕಿ ಬ್ಲಬು

ಆರ್ ಟ್ಟ ಸ್ವ ಯಂತೆ ಹೆಸರು : ಮ್ಯೆ ಟೇಷನ್ ನಂತೆ ಹೆಸರು:

ಆರ್ ಟ್ಟ ಸ್ವಯಂತೆ ಖಾಯಂ: _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________

1. ನೋಟ್ಟಸ್ ಜಾರ ಮಾಡಿದೆ.

2. ಪಾಲಿನಿ ಪ್ದಧ ತ್ತಯಂತೆ ಅಳತೆ ಮಾಡಿದೆ.
3. ಶ್ಾ ೋಮತ್ತ/ಶ್ಾ ೋ ರವರಾಂದ ದಿನಾಂಕ
ಅರ್ಜಿ ಮೇರೆಗೆ ಹಾಗೂ ಅರ್ಜಿ ಸಂಖ್ಯೆ : ರ
ಮೇರೆ ರೋಸರ್ವಿ ನಂ. : ರಲಿೂ ನ ಹಕುಾ ಬದಲಾವಣೆ ಉದೆದ ೋಶ್ತ
ಜಮೋನನುು ಹಕುಾ ಬದಲಾವಣೆ ಮಾಡುವವರ ಮತ್ತಿ
ಪ್ಡೆಯುವವರ ಸಮಕ್ಷಮ ಅಳತೆ ಮಾಡಿ ಬ್ಲೂ ಕ್ ವಾಂಗಡಿಸ್ವದೆ.
 ಕಷ ೋತಾ

||ಉತಿ ರ||

ಷರಾ: ತಯಾರಸ್ವದವರು
 ಪಾನು ಸಂಖ್ಯೆ : 1 ರಾಂದ 2ರ ವರೆಗೆ ಅಾಂಕಿ ಹಾಕಿದೆ.

ಭೂಮಾಪ್ಕರು

( ಭಾಗ 1) ತಪಾಸಣಾ ಹಂತ:

1. ತಪಾಸಣೆ ಮಾಡಿದ ಭೂಮಾಪ್ಕರು:

2. ತಪಾಸಣೆ ಮಾಡಿದ ತಪ್ಸಕರು:

3. ನ ಯೋಕ ಕಿ ರ ನಂ :

(ಭಾಗ 2 ) ದುರಸ್ವಿ ಹಂತ:

1. ತಾಲ್ಲೂ ಕು ಎಾಂ ಆರ್ ನಂ.:

2. ದುರಸ್ವಿ ಭೂಮಾಪ್ಕರು :

3. ಪ್ಯಾಿವೇಕ್ಷಕರು:

ದೃಡಿೋಕರಸ್ವದೆ

ತಹಸ್ವೋಲಾದ ರ್
 (ಪ್ರವಾನಗಿ ಭೂಮಾಪ್ಕರು ತಯಾರಸಬೇರ್ಕದ ಪ್ರ್ಕಾ ನಮೂನೆ)

ತಾಲ್ಲೂ ಕು ಭೂಮಾಪ್ನ ಕಛೇರ ಕಿೋ. ರರ್ಜಸಿ ರ್ ನಂ.:____________________

ತತಾಾ ಲ್ ಪೋಡಿ ಬ್ಲಬುಿ ಆರ್ ಆರ್ ಪ್ರ್ಕಾ

ಪುಸಿ ಕ

ಗ್ರಾ ಮ : __________________________________

ಹೋಬಳಿ : __________________________________

ತಾಲ್ಲೂ ಕು : __________________________________

ರ್ಜಲ್ಲೂ : _________________________________________

ಸನ್ ಇಸ್ವಿ : _________________________________________

ತಯಾರಸ್ವದವವರು
 ಗ್ರರ ಮದ ಪ್ಕ್ಕಾ ಪುಸು ಕ್ ( ಹಿಸ್ಸಾ ಸರ್ವಿ ಬಾಬ್ತು ) ಪುಟ್ 1
ಕ್ನಿಟ್ಕ್
ನಮೂನೆ
ಆಕ್ರಬಂದಿನಂತೆ ವಿಸಿು ೋಣಿ : ………………………………..
ಗ್ರಾ ಮ: ______________________ ಹೋಬಳಿ:___________________________

ಒಟ್ಟಟ ಪೂಟ್ ಬಾಕಿ

ವಿಸಿು ೋಣಿ ಖರಾಬ್ ಎ- ಸ್ಸಗಲಾಯಕ್
ರಿೋಸರ್ವಿ ಎ-ಗಿಂ ಗಿಂ ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ವಿಸಿು ೋಣಿ ಎ-ಗಿಂ ಬಾಬ್ತ ಎಕ್ರೆಯಿಂದಕೆಾ ದರ ಕಂದಾಯ
ನಂ. ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ಏರ್ ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ಏರ್ ರೂ. ಪೈ. ರೂ. ಪೈ.
ಏರ್

1 2 3 4 5 6 7
ಸಕ್ಕಿರ ಪುಟ್ ೨
ನಂಬರ್ ೫ ಹಿಸ್ಸಾ ಮೋರ್ಜನಿಯಂತೆ ಹಕ್ಕಾ ದಾಖಲಾತಿ

ಅರ್ಜಿ ಸಂಖ್ಯೆ :_______________________________

ತಾಲ್ಲೂ ಕು: ಚಿಕಾ ಬಳ್ಳಾ ಪುರ ರ್ಜಲ್ಲೂ : ಚಿಕಾ ಬಳ್ಳಾ ಪುರ

ಒಟ್ಟಟ ಪೂಟ್ ಬಾಕಿ

ವಿಸಿು ೋಣಿ ಖರಾಬ್ ಸ್ಸಗಲಾಯಕ್
ರಿೋಸರ್ವಿ ಹಿಸ್ಾ ೋದಾರನ ಎ-ಗಿಂ ಎ-ಗಿಂ ವಿಸಿು ೋಣಿ ಎ- ಬಾಬ್ತ ಕಂದಾಯ ಷರಾ
ನಂ. ಹೆಸರು ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ಗಿಂ ಹೆಕ್ಟ ರ್/ ರೂ. ಪೈ.
ಏರ್ ಏರ್ ಏರ್

1 2 3 4 5 6 7 8
ಪುಟ್ ಸಂಖ್ಯೆ : 1 ರಿಿಂದ 2 ರ ವರೆಗೆ ಅಿಂಕಿ ಹಾಕಿದೆ.

ತಯಾರಿಸಿದ ಪ್ರವಾನಗಿ ಭೂಮಾಪ್ಕ್ರು

ಭಾಗ 1
ಕಛೇರಯಲಿೂ ಪಾಾ ಥಮಕ ತಪಾಸಣೆ

ತ್ಕ.ಭೂ. ಕ್ಛೇರಿ ಕಿೋ. ರಿರ್ಜಸಟ ರ್ ಸಂಖ್ಯೆ .

:_____________________________________________________________

ತಪಾಸಣೆ ಮಾಡಿದ ಭೂಮಾಪ್ಕ್ರು ಪ್ರಿಶೋಲ್ಲಸಿದ ಭೂಮಾಪ್ಕ್ರು

ಭಾಗ 2
ದುರಸ್ವಿ ಹಂತ

ತ್ಕಲ್ಲಿ ಕ್ಕ ಎಿಂ.ಆರ್. ನಂ.:_____________________________________________________________

ತ್ಕಲ್ಲಿ ಕ್ಕ ಎಿಂ.ಪಿ.ಆರ್.ನಂ.:___________________________________________________________

ತಪಾಸಣೆ ಮಾಡಿದ ಭೂಮಾಪ್ಕ್ರು ಪ್ರಿಶೋಲ್ಲಸಿದ ಭೂಮಾಪ್ಕ್ರು

ದೃಡಿೋಕ್ರಿಸಿದೆ