FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tgl :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Dokter :
Alamat :
Tanda Tangan dokter pengirim:

No. Telp :
Diagnosa
RONTGEN/ Keterangan Klinik : CITO / BIASA

HEAD ESKTREMITAS ATAS EXTREMITAS BAWAH

 Skull AP-LAT (2 posisi)  Manus DEX AP-OBLIQUE  Femur DEX AP-LAT

 Sinus Parasinalis (Waters)  Manus SIN AP-OBLIQUE  FEMUR SIN AP-LAT
 Sinus Parasinalis (3 posisi)  Wrist DEX AP-LAT  Genu DEX AP-LAT
 Mastoid (Schuller) DEX/SIN  Wrist SIN AP-LAT  Genu SIN AP-LAT
 Nasale  Antebrachii DEX AP-LAT  Cruris DEX AP-LAT
 Adenoid Ratio  Antebrachii SIN AP-LAT  Cruris SIN AP-LAT
VERTEBRAE  Elbow DEX AP-LAT  Ankle DEX AP-LAT
 Cervical AP-LAT (2 posisi)  Elbow SIN AP-LAT  Ankle SIN AP-LAT
 Cervical AP-LAT, OBLIQUE DEX-SIN  Humerus DEX AP-LAT  Ankle DEX Mortise View
 Thoracal AP-LAT  Humerus SIN AP-LAT  Ankle SIN Mortise View
 Thoracal AP-LAT, OBLIQUE DEX-SIN ¨ Shoulder DEX True AP  Pedis DEX AP-LAT/OBLIQUE
 Thoracolumbal AP-LAT ¨Shoulder SIN True AP  Pedis SIN AP-LAT/OBLIQUE
 Lumbal AP-LAT  Shoulder DEX AP  Varus / Valgus Genu
 Lumbal AP-LAT, OBLIQUE DEX-SIN  Shoulder SIN AP THORAX-ABDOMEN

 Lumbosacral AP-LAT  Clavicula DEX AP-LAT  Thorax PA-AP

 Thoracolumbosacral AP-LAT  Clavicula SIN AP-LAT  Thorax Lateral
 Thoracolumbosacral AP Bending Kiri-kanan
 Scapular DEX  Thorax RLD
(supine)
 Pelvis Inlet & Outlet View  Scapular SIN  Thorax LLD

 Pelvis AP  Top Lordotic

 Pelvis Obturator & Illiac view  Abdomen Polos (BNO)

 Cervical AP-LAT, OBLIQUE DEX-SIN  Abdomen RLD
 Abdomen LLD