PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

No. Rekam Medis : ....................................................... Tgl.Lahir / Umur : ............................................... L / P

Nama : ...................................................... Pengirim : .......................................................
Alamat : ...................................................... Diagnosa Klinis : ......................................................

Thoraks AP/lat Shoulder Joint (kanan/kiri) Genu AP/lat (kanan/kiri)

BNO Humerus AP/lat Cruris AP/lat (kanan/kiri)
(kanan/kiri)
BNO 3 posisi Artikulatio cubiti AP/lat Ankle Joint AP/lat
(kanan/kiri) (kanan/kiri)
Kepala AP/lat Antebrachi AP/lat Pedis AP/lat (kanan/kiri)
(kanan/kiri)
Waters/SPN Wrist Joint AP/lat Vertebrae Cervikal AP/lat
(kanan/kiri)
Temporomandibular Joint Manus AP/lat (kanan/kiri) Vertebrae thorakolumbal
AP/lat
Mastoid Pelvis Vertebrae lumbosakral AP/lat
Soft Tissue Leher AP/lat Artikulatio Coxae
(kanan/kiri)
Mammografi Femur AP/lat (kanan/kiri)

Lhokseumawe, 20

( dr. )