D.

JENIS AKTIVITI YANG DIJALANKAN BAGI PUSAT KECANTIKAN DAN PUSAT PENJAGAAN
KESIHATAN
(Tanda () mana yang berkenaan)

1. PUSAT KECANTIKAN 2. PUSAT PENJAGAAN KESIHATAN

Tanda Jenis Aktiviti Keluasan Tanda Jenis Aktiviti Keluasan

() (dalam () (dalam
meter meter
persegi) persegi)
Rawatan Muka Urutan Tradisional
Merias Kuku Tangan Dan Urutan Orang Kurang Upaya
Kaki
Menanggalkan Bulu Badan Refleksologi
Dandanan Rambut Aromaterapi
Mencacah (Tattoo) Urutan moden menggunakan
alat
Solekan dan/atau Andaman Fisioterapi
Melangsingkan Badan Sauna/Spa/Jakuzzi
Mandi Herba, Susu Dan Aerobik/Pusat Kecergasan dan
Bunga/Lulur Gimnasium
Lain-lain Rawatan Meditasi
Kecantikan (Sila nyatakan)
Akupuntur
Bekam
Lain-Lain Aktiviti Pusat
Penjagaan Kesihatan

D. LESEN IKLAN

Ukuran (dalam meter) Bercahaya /

Bil Tidak Bil Unit Bil Muka Lokasi Pemasangan Papan Iklan
Panjang Lebar Luas Bercahaya

1.

2.

3.
4.
*Sila buat lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.

PENGAKUAN PEMOHON (PEMILIK PERNIAGAAN/ PENGARAH SYARIKAT)

Dengan ini saya ................................................................................................ mengaku bahawa

semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah
benar belaka.

....................................................................................
Tandatangan Pemohon dan Cop Perniagaan/ Syarikat

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan diterima Oleh : ___________________________ Tarikh : _____________________

(Tandatangan & Cop)

UTAMAKAN BAHASA MELAYU

JANGAN DICERAIKAN BORANG PERMOHONAN