HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus Acquired ImmunoDeficiency Syndrome

Sindrome d’ImmunoDeficience Aquise

1
 HIV: Familia RETROVIRIDAE

RETROVIRIDAE- ARNss +, DIPLOID/ Reverstranscriptaza

1983- izolarea HIV

Françoise Barré-Sinoussi si
ADN ARNm PROTEINE Luc Montagnier
Premiul Nobel pentru Medicina 2008

ONCOVIRINAE: HTLV I , II
LENTIVIRINAE: HIV
SPUMAVIRINAE
 GENOMUL HIV
env Gp160-precursor

env Gp120- superficiala

pol P66-Rt

pol P55-Rt

env Gp41-transmembranara

pol P32-proteaza

gag P24- capsida

gag P17- matricea

pol p10/11-integraza

gag p7/9- nucleocapsida

3
REPLICARE HIV CELULE TINTA-CD4+ Limfocite Th
ECLIPSA Monocite/macrofage
Celule dendritice-CD

Coreceptori=Receptori pentru chemokine

β chemokine C-C α chemokine C-X-C
CCR5 Macrofage/APC CXCR4 - limfocite
In stadiile timpurii ale
infectiei tulpini In stadiile tardive ale infectiei
tulpini
Macrofagotrope-CCR5
Limfotrope-CXCR4

4
 FACTORI GENETICI CARE INFLUENTEAZA PROGRESIA
CCR5 32
10% din populatia < 1% din populatia
caucaziana caucaziana

CCR5 salbatic →  CCR5 32

Normal Heterozigot Homozigot

wt/wt wt/32 32/32

2 copii normale 1 copie 32 2 copii 32

Progresie standard Evolutie lenta “Rezistent” la infectia HIV

Liu R, et al. Cell. 1996;86:367-367. Samson M, et al. Nature. 1996;382:722-725. Dean M, et al. Science. 1996;273:1856-1862. Huang Y, et
al. Nat Med.1996;2:1240-1243. Michael NL, et al. Nat Med. 1997;3:1160-1162. Eugen-Olsen J, et al. AIDS. 1997;11:305-310.
 ECLIPSA

gp120
gp41

ADSORBTIE INTERNALIZARE DECAPSIDARE

6
RETROVIRIDAE- ARNss +/ Reverstranscriptaza

Genom ARNss+
revertranscriere Reverstranscriptaza

Eliberare virioni progeni-

inmugurire
LTR-ADN proviral -LTR
POLII
ARN polimeraza Integraza
ADN dependenta -

transcriere Integrare ADN celular

Tat -transactivator al promoteri virali
genom ARN progen
ARNm
NEF creste infectivitatea virala,
Rev-export ARN catre citoplasma
Proteaza
interactioneaza cu proteine celulare implicate in
semnalizare – supravietuire > LT infectate si precursor polipeptidic Proteine virale
apoptoza celor neinfectate structurale
 RELICAREA HIV

NUCLEU
Vpr- import nuclear al ADN proviral –
necesar replicarii in celule in stare de
repaus
INTEGRAZA
LTR

ARN polimeraza ADN dependenta -POLII

Vif- blocheaza APOBEC3G

CITOPLASMA
8
 RELICAREA
FACTORI
HIV/CELULARI
FACTORI CELULARI
SI VIRALI INFLUENTEAZA
SI VIRALI INFLUENTEAZA
REPLICAREA
REPLICAREA

NUCLEU
Vpr- import nuclear al ADN proviral –
necesar replicarii in celule in stare de
repaus
INTEGRAZA
LTR

Factori celulari ce se opun replicarii virale:

APOBEC3G -apolipoprotein B mRNA editing
enzyme, catalytic polypeptide-like 3G
citozin- deaminaza converteste citozina
in uracil in cursul sintezei ADNss
Vif- blocheaza APOBEC3G
Vpx HIV2- blocheaza SAMHD1
ARN polimeraza ADN dependenta -POLII
SAMHD1 (sterile alpha motive histidine aspartic domain)-
inalt exprimata in CFD, activitate de fosfohidrolaza -
hidrolizeaza majoritatea dNTP celulare- inhiba RT

Theterina- factor restrictiv al gazdei- inductibil de IFN

blocheaza eliberarea virionilor- ancorare de plute
TRIM5α (TRIpartite Motif) lipidice membranare, bogate in colesterol
interactioneaza cu capsida virala si induceCITOPLASMA
VPU -creste eliberarea virionilor
relocalizare proteazom- degradarea cx de RT -antagonizeaza activitatea theterinei
9
HIV- VARIABILITATE

Genom ARNss+
revertranscriere Reverstranscriptaza

ADN proviral

ARN polimeraza ADN Integraza

dependenta -POLII
transcriere Integrare ADN celular

genom ARN progen

ARNm
Proteaza
precursor polipeptidic Proteine virale
structurale
 “Salvarea nu era in fidelitatea fata de uniforme si forme,
ci tocmai in desfiintarea lor”
B. Pasternak: Doctor Jivago

integraza

ADN proviral ADN

Reverstranscriptaza celular
LTR HIV
virala
ARN polimeraza ADN
Rata mare de erori a Rt-azei: dependenta -POLII
COFACTORI

3x10-5 mutatii/ nucleotid/ ciclu replicativ

Pol II erori 1: 2,000-10,000
Genom diploid-
Rata mare de recombinari in cursul ARN HIV
reverstranscrierii
genom HIV 9749 nucleotide
In fiecare zi circa 10 miliarde de virioni
FIECARE virion progen poate avea cel putin o mutatie!
PROTEINE
VARIABILITATE VIRALA- cvasispecii 11
1992 - 1993 - variantele genomice ale HIV1 sunt încadrate într-un grup major M clade (A-J),
Media distantei intercladale este de aproximativ 27%, intra-cladal 11% din nucleotide

HIV1 –deriva din SIVcpz-

rezervorul natural
subspecie de cimpanzei
din Africa Centrala, Pan
troglodites troglodites-
simptomatic
HIV2 (Africa de Vest), deriva din SIVmm,
rezervor natural
sooty mangabey- asimptomatic
 1998 – secventierea prin Rt-PCR celei mai vechi probe de plasma HIV1 pozitiva cunoscuta –
recoltata în 1959, de la un barbat din Congo

Argumente SIV-HIV:

•Similitudini in organizarea genomului

•Inrudire filogenetica
•Prevalenta in gazda naturala
•Areal geografic
•Cai plauzibile de transmitere

inceput sec XX transmitere cimpanzeu-om

colonizare Africa ecuatoriala, urbanizare

rapida –transmitere interumana
Gao.F et al, Nature, 1999, 397, 436-41; Weiss RA, Wrangham RW,
Nature, 1999, 397, 385-6; Keele, BF, 2006 Science www.
Atât virusurile umane cât si cele simiene par a avea un precursor
sciencexpress.org comun
Coasta de Fildes forme de trecere SIV→ HIV - la om infectii asimptomatice-
populatia ruralã, în afara grupelor de risc pentru achizitia infectiei HIV -
continua contaminare a omului cu tulpini simiene
HIV: CĂI DE TRANSMITERE

Parenteral
Percutan/permucos Sexual
Materno-fetal

Sange
Sperma
18,000 Fluide
11,000
Vaginale Fluid
7,000 Amniotic
4,000 Saliva
1

Numar mediu de particule HIV/ml 14

EVOLUTIA NATURALA A INFECTIEI HIV

INFECTIA PRIMARA – ASIMPTOMATICA – SIMPTOMATICA

ARC – AIDS/SIDA
INCARCARE VIRALA (VIRAL LOAD)-
nr copii ARN HIV /ml plasma

Numar celule CD4

800-1200c/mm3
40-68% din limfocite
CD4+/CD8+ >1
 1. Infectia primara
(sindrom retroviral acut)

Titrul viral ridicat VL> 106 copii ARN HIV/ml

Tulpini macrofagotrope – CCR5
Scadere tranzitorie a nr celule CD4+
 1. Infectia primara (sindrom retroviral acut)
SIMPTOMATOLOGIE ABSENTA
MONONUCLEOSIS-LIKE CONTAGIOZITATE>>
 1. Infectia primara (sindrom retroviral acut)

FEREASTRA SEROLOGICA

SIGURANTA TRANSFUZIILOR.
 2. INFECTIA ASIMPTOMATICA- Raspuns imun puternic

CD4
VL
Raspuns citotoxic eficient

•Productia de novo de limfocite CD4+ compenseaza liza produsa direct de virus si LT CD8+
Eficienta rãspunsului imun influenteazã nivelul încãrcãrii virale - “set-point” -
Virusul persista in rezervoare celulare
concentratie plasmaticã a virusului

Virionii provin din celule CD4+ infectate

recent, activate, in curs de diviziune

ganglioni limfatici, limfocite CD4+ de memorie

- ADN proviral integrat

Macrofage infectate T1/2 crescut

Walker BD, Goulder PJ. AIDS. Escape from the immune system. Nature. 2000;407:313-4.
 3. ARC-AIDS Related Complex
Replicare viralã masivã în tesutul limfoid-variabilitate virala
Populatie inalt heterogena
In stadiile tardive ale infectiei, tulpini HIV :
• Limfotrope CXCR4
• Sincitizante
• Rata ridicata a RT
In stadiile initiale ale infectiei tulpini HIV:
• Macrofagotrope CCR5
• Nonsincitizante
• Rata scazuta a RT
3. ARC-AIDS Related Complex

•Replicare viralã masivã în tesutul limfoid-

•selectie tulpini CXCR4 (SI, rata replicativa inalta)

•Hiper-reactivitate imunã generalizatã

•Depletia limfocitelor T CD4+ infectate

•NR CD4< 350 celule/ml
•VL >104-5 copii ARN HIV/ml
 INFECTIE LT CD4 + REPLICAREA HIV
ACTIVATE

Depletie masiva a LT CD4 +, mai ales la nivelul mucoaselor(GALT)

Translocatie Reactivare
bacteriana- virusuri latente
liganzi TLR

Productie masiva de
proteine specifice HIV
tat, nef, gp120

ACTIVARE IMUNA SISTEMICA

Sinteza de citokine NEF modulare cai de
proinflamatorii si semnalizare
intracelulara
chemokine Epuizarea sistemului imun-AIDS
Declinul capacitatii regenerative celulare
Imunosenescenta precoce
 •Cresterea masiva a titrului viral - VL>
10 7 copii/ml
4. AIDS/SIDA
•scaderea nr CD4+ < 200 celule/mm3
•Activare imuna cronica
•IO cu risc vital
 Factori legati de gazda
(mutatii CCR5, eficienta RI ) factori de infectivitate HIV
Gene reglatorii HIV
HIPERACTIVARE IMUNA
GENERALIZATA
titrul viral > 10 7 copii/ml IO cu risc vital

•nr celule CD4+ < 200/mm3

 SCOPUL TRATAMENTULUI
INFECTIA PRIMARA-ASIMPTOMATICA

ARC-SIDA

CD4 >500

VIRAL LOAD
VL nedetectabil
TINTE PENTRU INHIBAREA REPLICARII HIV

Integraza 1.
Reverstranscriptaza

Proteaza
INHIBITORI AI REVERSTRANSCRIERII RA: greata, varsaturi , rash, neuropatie periferica,
acidoza lactica cu steatoza hepatica
NRTI -Nucks= Analogi nucleozidici (NRTI)-si
pancreatita
nucleotidici (ntRTI)
(NRTI-Nucleosidic ReversTranscriptase Inhibitors)

NNRTI= Inhibitorii non- nucleozidici ai RT

RA: Rash, hepatita severa

29
c

c
TINTE PENTRU INHIBAREA REPLICARII HIV
NRTI
NNRTI
2

Catedra de Virusologie UMFCarol Davila- 2009

 Inhibitori de integraza (INSTI)
RA: rash, greata, varsaturi, diaree

Integraza proceseaza capetele 3’ ale cDNA - expunerea unei

secvente conservate CA si producerea a 2 grupari OH
(PIC-complex pre-integrativ)

„atac nucleofilic” asupra genom celular

transferul ADN proviral in ADN celular
Integrase Strand Transfer inhibitors–
inhiba legarea PIC la ADN celular

32
TINTE PENTRU INHIBAREA REPLICARII HIV
INSTI
NRTI
NNRTI

Catedra de Virusologie UMFCarol Davila- 2009

 Ra: hiperglicemie, lipodistrofie,

Inhibitori de proteaza

R.a.
complicatii metabolice hiperglicemie
sau diabet, dislipidemie, lipodistrofie,
distributie anormala a tesutului
adipos

35
TINTE PENTRU INHIBAREA REPLICARII HIV

Inhibitori ai adsorbtiei

• Blocanti post atasare CD4

• Blocanti CCR5

Inhibitor al internalizarii:
4. blocant gp41
inhibitor al legarii de receptorul CD4
inhibitor al coreceptorului CCR5

MARAVIROC

IBALIZUMAB
SCHIMBARI
CONFORMATIONALE ale
co-receptorilor CCR5-
tulpini macrofagotrope

RA: Influenza –like, dureri abdominale

 INHIBITOR AL FACTORULUI DE FUZIUNE
FUZEON (ENFIVURTIDE)

RA: dureri, abcese la loc injectare

TINTE PENTRU INHIBAREA REPLICARII HIV
CRESTERE NRTI
LOGARITMICA NNRTI

PLATOU
ECLIPSA

Inhibitorii atasarii
CD4: Ibalizumab
CCR5: Maraviroc

Inhibitor al
internalizarii:
Fuzeon
Monoterapia selecteaza variante virale rezistente

Strategii terapeutice-HAART (cART)

Highly Active Anti-Retroviral Therapy
cART- Combination Antiretroviral Therapy

2 NRTI+ 1 PI
2 NRTI+ 1 NNRTI
2 NRTI+ 1 INSTI
 cART
cART recomandat pentru toate persoanele infectate HIV :
❑Reducerea riscului de progresie a infectiei
❑Prevenirea transmiterii HIV (heterosexual, MTC)

NU DETERMINA VINDECARE- REZERVOARE

Continuare pe toata durata vietii

Aderenta la tratament!
 PROFILAXIA TRANSMITERII MATERNO-FETALE(PMTC)
TRANSMITERE MATERNO-FETALA: 15-30%
- mai ales in cursul nasterii (intrapartum);
- posibil post-partum (inclusiv prin alaptare) ,
- Posibil inaintea nasterii (transplacentar- ultimele 2 luni sarcina)
Dependenta de
• incarcarea virala si stadiul de imunosupresie
• durata travaliului
Rata transmiterii
40
32%
% Transmission

30
21%
20
11%
10 6%
1%
0
<400 400-3000 3000-40000 40000-100000 >100000

Delivery Plasma HIV RNA

 PROFILAXIA TRANSMITERII MATERNO-FETALE(PMTC)

•cART administrat mamei (din saptamana 28 de sarcina) si copilului (timp de 6

saptamani) – rata transmiterii - sub 2%

•Cezariana-Scade riscul transmiterii cu 50%, asociata cu tratamentul ARV scade riscul

transmiterii cu 87%

•Evitarea alaptarii la san

 AZT (NRTI) in monoterapie – schema in 3 parti
Rata transmiterii 25% (placebo) vs < 8% (AZT)-ACTG 076

Pregnancy Labor & Delivery Newborn

ZDV

ZDV syrup
ZDV ZDV IV: 2mg/kg q 6
100mg Load 2mg/kg
po 5x/d hr
1 mg/kg/hr x 6 wk
Target: Target: Target:
In Utero Intrapartum Postpartum

Nevirapina (NNRTI) -monoterapia 2 doze

O doza mamei, la inceputul travaliului per os 200 mg + o doza nou nascutului 2 mg/kg per os in
primele 3 zile de la nastere
Rata transmiterii 25% (placebo) vs 13% (NVP)
 PROFILAXIE PRE-EXPUNERE-PrEP
• gel vaginal 1% tenofovir, analog nucleotidic inhibitor al Rt (NtRTI)-
• studiul CAPRISA 004 (The Centre for the AIDS Program of Research in South Africa) -
Incidenta HIV :
– la cele care au primit tenofovir : 5.6 per 100 femei anual
– La cele care au primit placebo : 9.1 per 100 femei anual
Reducerea risc infectie HIV cu 39% - 54% la cele cu aderenta mare
Reducere risc infectie cu HSV-2 cu 51%

• Truvada (2 NRTI)- tenofovir si emtricitabine

reducere risc infectii HIV la MSM in medie cu 44% - 73% (aderenta mare)

• 2012-2013 FDA, USA a aprobat utilizarea TDF/FTC ca PrEP la

- adultii activi sexual care sunt considerati cu risc crescut de achizitie a infectiei HIV
- IDU
 VINDECARE COMPLETA

Timothy Ray Brown

(pacientul Berlin)
• HIV+LAM
• Transplant de celule stem hematopoietice-
donator homozigot CCR5D32

G. Hutter et al.
Long-Term Control of HIV by CCR5 Delta32/Delta32 Stem-Cell Transplantation
N Engl J Med 2009; 360:692-698; DOI: 10.1056/NEJMoa0802905

I am the Berlin patient: a personal reflection.

AIDS Res Hum Retroviruses. 2015;31(1):2-3.
 CCR5 32
10% din populatia < 1% din populatia
caucaziana caucaziana

CCR5 salbatic →  CCR5 32

Normal Heterozigot Homozigot

wt/wt wt/32 32/32

2 copii normale 1 copie 32 2 copii 32

Progresie standard Evolutie lenta “Rezistent” la infectia HIV

Liu R, et al. Cell. 1996;86:367-367. Samson M, et al. Nature. 1996;382:722-725. Dean M, et al. Science. 1996;273:1856-1862. Huang Y, et
al. Nat Med.1996;2:1240-1243. Michael NL, et al. Nat Med. 1997;3:1160-1162. Eugen-Olsen J, et al. AIDS. 1997;11:305-310.
Hutter G et al, Long-Term Control of HIV by
CCR5 Delta32/Delta32 Stem-Cell
Transplantation, NEJM 2009; 360:692-69
 Mai multe informatii:

• http://hivatis.org/atisnew.html (HIV AIDS Treatment Information Service)

• http://www.actis.org (AIDS Clinical Trials Information Service)
http://www.actis.org/relatedwebs.html (prevention, transmission, pediatric
HIV, vaccine trials)
• http://hivinsite.ucsf.edu/InSite –California, San Francisco, HIV statistics,
multidisciplinary research

• http//www.medscape.com/Home/Topics/ID/AIDS.html-HIV treatment.
• http://www.cdc.gov/std/program- STD, TB, HIV prevention
http://www.atdn.org/access/drugs.html- antiretroviral drugs