慢性冠心病之診斷

慢性冠心病之診斷
心臟專科醫師 林世崇
Source:
https://reurl.cc/MkV7N3

CAD (Coronary Artery Disease, 冠心病)是動脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀動脈循環功能改變

的動態過程，可以通過生活方式、藥物治療和血管重建來改變，從而使疾病穩定或消退。

CAD 的臨床表現可以歸類為：
ACS (Acute Coronary Syndrome, 急性冠心症) 及
CCS (Chronic Coronary Syndrome, 慢性冠心症)

類似 CAD 患者最常遇到的六種臨床情況：
(i) 疑似 CAD 和穩定心絞痛症狀和/或呼吸困難的患者；
(ii) 新發 HF 或 LV 功能障礙並懷疑 CAD 的患者；
(iii) ACS 後症狀穩定一年內無症狀和有症狀患者，或近期進行血管運建的患者；
(iv) 初始診斷或血管重建一年後無症狀和有症狀的患者；
(v) 患有心絞痛和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；
(vi) 在篩選時檢測到 CAD 的無症狀受檢者。

心絞痛和疑似阻塞型 CAD 患者初始診斷處置的一般方法，包括六個步驟。

步驟 1：評估症狀和癥兆，確定可能患有不穩定型心絞痛或其他形式的 ACS 的患者。
步驟 2：對於沒有不穩定型心絞痛或其他 ACS 的患者，評估患者的一般狀況和生活質量。評
估可能影響治療決策的共病及併發症，並考慮症狀的其他潛在原因。
步驟 3：包括對 LV 功能的基本測試和評估。
步驟 4：估計阻塞性 CAD 的臨床可能性，給予診斷檢查。
步驟 5：選擇確定 CAD 的診斷方式。
步驟 6：確診阻塞型 CAD，評估及確定患者的事件風險，作為後續治療決策。

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Fig 1：心絞痛和疑似阻塞型 CAD 患者初始診斷處置的一般方法。

Fig 1 說明：心絞痛和疑似冠狀動脈疾病患者的初始診斷管理方法。 ACS = 急性冠心症； BP = 血壓； CAD =

冠狀動脈疾病； CTA = 斷層掃描血管造影； ECG = 心電圖； FFR = 部分流量儲備； iwFR = instantaneous
wave-free ratio,瞬時無波比； LVEF = 左心室射出分率。 a 如果 CAD 的診斷不確定，在治療前使用非侵入性功
能影像對心肌缺血進行診斷可能是合理的。 b
對於高度懷疑胸痛心外原因的非常年輕和健康的患者，以及心臟超
音波結果對進一步患者管理沒有影響的多病患者，可以省略。 c 考慮運動心電圖以評估選定患者的症狀、心律不
整、運動耐量、血壓反應和事件風險。 d 運動能力、個人檢查相關風險以及獲得診斷檢查結果的可能性。 e 高臨
床可能性和對藥物治療反應不充分的症狀，基於臨床評估的高事件風險（例如，低工作負荷的症狀或 CAD 收縮
功能異常之 ST 段下降）
，或非侵入性測試的不確定診斷。 f 如果冠狀動脈 CTA 顯示 CAD 級別不確定或無法診
斷，則進行心肌缺血的功能影像。 g 還要考慮心外膜冠狀動脈沒有阻塞性疾病的心絞痛。(FFR: fractional function
reserve, iwFR: instantaneous wave-free ratio, 功能影像: functional imaging)

步驟 1：評估症狀和癥兆
根據病史就可以高度確定診斷。病史應包括心血管疾病 (CVD) 的任何表現和危險因素（即
CVD 家族史、血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙和其他生活方式因素）。

與心肌缺血（心絞痛）相關的特徵可分為四類：部位、性質、持續時間、與勞累的關係以及
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其他加重或緩解因素。心肌缺血引起的不適通常位於胸部，靠近胸骨，但可以在從上腹部到
下頜或牙齒、肩胛骨之間或任一手臂到手腕和手指的任何地方感覺到。這種不適通常被描述
為壓力、緊繃或沉重；有時感覺緊勒、壓迫或燃燒。直接詢問患者是否存在“不適”可能會
有所幫助，因為許多人不會感到胸部“疼痛”或“壓力”。心絞痛可能伴有呼吸短促，胸部
不適也可能伴有不太具體的症狀，如疲勞或頭暈、噁心、灼熱、煩躁或即將來臨的厄運感。
有時呼吸急促可能是 CAD 的唯一症狀，可能不易以與其他疾病引起的呼吸急促區分。
不適的持續時間很短，大多數情況下≤10 分鐘，更常見的是幾分鐘或更短時間。持續數秒的
胸痛不太可能是由 CAD 引起的。一個重要的特徵是與運動的關係。症狀通常會隨著勞累程
度的增加而出現或變得更加嚴重，例如在斜坡上或逆風行走，或在寒冷的天氣中。當這些致
病因素減弱時，症狀會在幾分鐘內迅速消失。大吃一餐後或早上醒來後症狀加重是心絞痛的
典型特徵。心絞痛可能會隨著進一步運動（步行式心絞痛）或第二次運動（熱身心絞痛）而
自相矛盾地減輕。舌下含服硝酸鹽可迅速緩解心絞痛。症狀與呼吸或位置無關。心絞痛閾值
和由此產生的症狀可能每天甚至在同一天有很大差異。

*NB: 特別補充：診查胸痛時，莫忘「牽引痛」(Refer Pain)！病人常有的主訴沒有提到「胸

痛」，而是下顎痛，牙痛，肩胛骨痛，肩痛，甚至於胃痛，嘔吐作為臨床唯一表徵。在診斷
時，切記！尤其轉成急性心肌梗塞時，被送到急診室時，已經 OHCA，或者呼吸困難，意識
喪失，躁動，甚至於 acute delirium.

典型和非典型心絞痛的定義總結在表 3 中。
＊註：美國心臟學院(ACC)已
在 2021/10 提出，非心因胸痛
(Noncardiac)列入診斷名單。
「非典型胸痛」不再使用。如
果不是疑似心臟疾病，則應使
用“非心因”。“非典型”是
胸痛的誤導性描述，不再使
用。(J Am Coll Cardiol. Oct
28, 2021. Epublished DOI:
10.1016/j.jacc.2021.07.053)

該分類雖然是主觀的，但在確定阻塞性 CAD 的可能性方面具有實用性價值。2015 年以來發

表的研究報告稱，大多數懷疑患有 CAD 的患者出現非心因性或非心絞痛胸痛，只有 10 −
15% 表現為典型心絞痛。加拿大心臟學會分類仍被廣泛用作心絞痛的分級系統，以量化與體

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力活動相關的症狀出現的閾值(表 1)。

對疑似 CAD 患者進行體格檢查對於評估是否存在貧血、高血壓、心臟瓣膜病、肥厚性心肌

病或心律不整很重要。建議檢查體重指數 (BMI) 並尋找可能無症狀的非冠狀動脈疾病的證
據，包括外周脈搏觸診、頸動脈和股動脈聽診，以及評估踝肱指數(ABI)，以及其他合併症的
跡象，例如甲狀腺疾病、腎臟病或糖尿病。亦可測試舌下含服硝酸甘油(NTG)的作用，以便
對症狀進行分類(表 3)。

穩定型心絞痛 vs 不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛可能以三種方式之一出現：
(i) 作為靜息心絞痛，即在靜息和長時間（>20 分鐘）時發生的特徵和部位疼痛；
(ii) 新發心絞痛，即最近（2 個月）發作的中度至重度心絞痛（加拿大心臟學會 II 級或 III
級）；或
(iii) 漸強型心絞痛，即既往心絞痛，在短時間內，其嚴重程度和強度逐漸增加，且閾值較
低。

新發心絞痛通常被認為是不穩定型心絞痛；然而，如果心絞痛是在劇烈運動時首次發生並在
休息時消退，則疑似病症屬於 CCS 的定義，而不是不穩定型心絞痛。不穩定型心絞痛的低
風險患者的特點是沒有心絞痛復發, 沒有心衰竭( HF)跡象，初始或後續心電圖沒有異常，肌
鈣蛋白水平也沒有升高。在這種情況下，建議在決定有創策略之前採用無侵入性診斷策略。
根據上述定義，穩定型和不穩定型心絞痛可能重疊，許多 CCS 患者都會經歷一段不穩定型
心絞痛。

心外膜血管(epicardial)狹窄引起的症狀與微血管或血管痙攣(microvascular/vasospastic)疾
病引起的症狀之間的區別，無法有合理的確定性。通常不可避免地要依賴缺血測試或冠狀動

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脈解剖結構來排除阻塞性 CAD，而阻塞性 CAD 在有症狀的患者中可能不存在。

步驟 2：合併症及其他潛在原因
在考慮進行任何檢查之前，必須評估患者的總體健康狀況、合併症和生活質量。如果血管重
建不太可能成為可接受的選擇，則進一步的檢查可能會減少到臨床指徵的最低限度，並應進
行適當的治療，其中可能包括抗心絞痛藥物試驗，即使尚未完全證實 CAD 的診斷。如果需
要驗證診斷，非侵入性缺血功能影像可能是一種選擇(圖 1）。

如果明顯不是心絞痛之疼痛，則需要進行其他診斷檢查來確定胸痛的胃腸道、肺或肌肉骨骼
原因。 儘管如此，這些患者還應該接受基於常用風險評估，例如 SCORE（系統性冠狀動脈
風險評估）（www.heartscore.org, Eur Heart J 2016;37:2315-2381）

步驟 3：基本檢查
疑似 CAD 患者的基本檢查包括標準實驗室生化檢查、靜態心電圖、可能的動態心電圖監
測、靜態心臟超音波，及胸部 X 光檢查。
實驗室檢查用於確定缺血的可能原因，確定心血管危險因素和相關疾病，並確定預後。
CBC 及懷疑甲狀腺疾病的 TSH。
每個疑似 CAD 的患者都應測量空腹血糖和 HbA1c。如果兩者都不確定，建議進行額外的口
服葡萄糖耐量試驗。
應評估任何患者的血脂狀況，包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
(LDL-C) 和三酸甘油脂(TG)。
周邊動脈疾病 (PAD) 和腎功能不全會增加 CAD 的可能性，並對預後產生負面影響。因
此，應通過估計腎小球濾過率 (GFR) 來評估基本腎功能。
測量尿酸，因為高尿酸血症是一種常見的合併症，也可能影響腎功能。

如果臨床懷疑 CAD 不穩定，應測量心肌損傷的生化標誌物（如肌鈣蛋白 T 或肌鈣蛋白

I），最好使用高靈敏度(High Sensitivity Troponins)測定。如果採用高靈敏度檢查，在許多穩
定型心絞痛患者有較低的肌鈣蛋白。

診斷心肌缺血的 ECG，主要以 ST 段下降的形式出現。因此，對於無明顯非心臟原因的胸痛

患者，靜態 12 導程心電圖仍然是初始評估不可或缺的部分。常會遇到兩種臨床評估情況：
(i) 沒有胸痛或不適症狀的患者，以及 (ii) 有持續心絞痛症狀的患者。
前一種情況更為普遍，並且經常記錄正常的靜態心電圖。然而，即使沒有再極化異常，心電
圖也可以顯示 CAD 的間接癥兆，例如既往 MI（病理性 Q 波）的癥兆或傳導異常，主要是

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左束支傳導阻滯 (LBBB) 和房室傳導障礙。心房顫動 (AF) 是胸痛患者（通常是非心因性

的）的常見表現。心室上快速性之心律不整，其 ST 段下降不能預測阻塞性 CAD。
如果在持續心絞痛期間記錄動態 ST 段變化，ECG 對心肌缺血之診斷至關重要。

Prinzmetal angina 和血管痙攣性心絞痛的診斷基於在心絞痛發作期間（通常在休息時）檢查

到典型的短暫 ST 段上升或下降。

不應使用長期動態心電監護和記錄來代替運動檢查；然而，可以考慮在選定的患者中進行
12 導程心電圖監測，以檢查與體能活動無關的心絞痛發作。動態心電圖監測可能會揭示
CCS 患者無症狀心肌缺血的證據。

心臟超音波檢查將提供有關心臟功能和解剖結構的重要資訊。 CCS 患者的左心室射出分率

(LVEF) 通常是正常的。LVEF 下降和/或局部室壁運動異常可能會增加對缺血性心肌損傷的懷
疑，經患有 MI 的患者會出現分佈區域的左室功能障礙模式。檢查早期收縮期延長、收縮期
縮短減少或收縮後縮短可能是對 LV 功能明顯正常但臨床懷疑 CCS 的患者有幫助。據研究，
舒張期 LV 功能降低是缺血性心肌功能障礙的早期徵兆，也可能表明微血管功能障礙。

心臟超音波是排除胸痛其他原因的重要臨床工具，也有助於診斷其它共存的心臟疾病，如瓣
膜性心臟病、HF 和大多數心肌病，這些疾病通常與阻塞性心臟病共存。

當心臟超音波（已使用造影劑）不確定時，可考慮對疑似 CAD 的患者進行心臟磁共振

(CMR)。CMR 將提供有關心臟解剖結構和心臟收縮功能的有用資料，類似於從心臟超音波
獲得的資料。 CMR 可以評估全局和區域功能，並且使用晚期釓增強 CMR 可以揭示陳舊性
MI 的典型瘢痕心肌模式。

胸部 X 光檢查經常用於評估胸痛患者。但是，在 CCS 中，它無法提供用於診斷或事件風險

評估的具體資料。但有助於評估疑似 HF 的患者。 胸部 X 光檢查也可能對有肺部問題的患
者有用，這些問題通常伴隨著 CAD，或用於排除非心因性表現中胸痛的其他原因。

步驟 4：估計阻塞性 CAD 的臨床可能性(PTP)，給予診斷檢查。

診斷阻塞性 CAD 的檢查可行性（即，如果檢查異常，則患者患病的可能性，如果檢查正
常，則患者沒有患病的可能性）取決於人群中疾病的患病率檢查了特定患者實際患有 CAD
的可能性。當可能性為中等時，診斷檢查最有用。當可能性高時，需要對大量患者進行檢
查，以確定少數沒有疾病的患者，而陰性檢查結果很少能排除阻塞性 CAD 的存在（即陰性

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預測值低）。當可能性較低時，陰性檢查可以排除疾病，但可能性越低，假陽性檢查（即在沒
有阻塞性 CAD 的情況下為陽性檢查）的可能性就越高。因此，對於概率範圍極端的患者，
避免診斷性檢查是合理的，尤其僅根據臨床評估假設患者患有或不患有阻塞性 CAD。

阻塞性 CAD 的可能性受所檢查人群中該疾病的患病率以及個體患者的臨床特徵的影響。一

個簡單的預測模型可用於根據年齡、性別和症狀的性質來估計阻塞性 CAD 的預檢查概率
(PTP, Pre-Test Probability)。
(Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;doi: 10.1093/ehjci/jez054)

高估 PTP 是導致侵入性和非侵入性檢查診斷率低的一個重要因素。PTP 表中列出的新 PTP

可能會大大減少疑似穩定型 CAD 患者對非侵入性和侵入性檢查的需求。該表現在還包括以
呼吸困難為主要症狀的患者。但需要注意的是，表中的 PTP 主要基於來自 CVD 風險低的
國家的患者，並且可能因地區和國家而異。

PTP 表的應用對轉診患者進行診斷檢查具有重要意義。如果對 PTP <15% 的患者推遲診斷

檢查，這將導致不推薦診斷檢查的患者比例大幅增加，因為更多患者被歸類為 PTP <15%。
在來自 PROMISE（評估胸痛的前瞻性多中心成像檢查）研究的數據中( Eur Heart J
Cardiovasc Imaging 2018;20:574-581)，根據 PTP，50% 先前被歸類為具有中等可能性阻
塞性 CAD 的患者被重新歸類為 PTP <15%。在數據中從匯總分析得出，所有患者中有
57% 被歸類為 PTP <15%。(Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;doi:
10.1093/ehjci/jez054)

PTP <15% 的患者預後良好（心血管死亡或 MI 的年風險 <1%）。因此，PTP <15% 的患

者推遲常規檢查是安全的，從而減少不必要的程序和成本。

PTP 為 5 − 15% 的患者進行診斷檢查更能反映當前的臨床處置，特別是在症狀有限且需要

澄清的情況下。但必須考慮假陽性檢查的更高可能性。可以假設 PTP ≤ 5% 的患者患疾病的
可能性如此之低，只有出於令人信服的原因才應進行診斷檢查。PTP 的實施還表明，除非臨
床或其他數據表明阻塞性 CAD 的可能性很高，否則不應常規地將患者直接轉診至侵入性評
估。
與單獨的年齡、性別和症狀相比，包含 CVD 危險因素、靜態心電圖變化或冠狀動脈鈣化信
息的臨床模型改善了對阻塞性 CAD 患者的識別。因此，存在增加阻塞性 CAD 概率的
CVD 危險因素（如 CVD 家族史、血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙和其他生活方式因
素）可用作 PTP 估計值的修正。

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Tab 2: 包括僅呼吸困難或呼吸困難為主要症狀的患者。深綠色陰影區域表示非侵入性檢查最有益的組(PTP >

15%)。淺綠色陰影區域表示 CAD PTP 在 5- 15%之間。

另外可以使用心電圖上的 Q 波、ST 段或 T 波變化，缺血的 LV 功能障礙，運動心電圖的

發現，以及 CT 得到的冠狀動脈鈣化數據，可以改善對阻塞性 CAD 的 PTP 估計。特別
是，冠狀動脈無鈣化（Agatston 評分 = 0）與阻塞性 CAD 的低患病率 (<5%) 以及死亡或
非致死性心肌梗死（每年風險<1%）。然而，冠狀動脈鈣化成像並不能排除由非鈣化動脈粥樣
硬化病變引起的冠狀動脈狹窄，並且冠狀動脈鈣化的存在是阻塞性病變的弱預測因子。

步驟 5：選擇確定 CAD 的診斷方式。

對於因合併症和整體生活質量而導致血管重建無效的患者，可通過臨床診斷 CAD，只需藥
物治療。如果 CAD 的診斷不確定，則在治療前使用非侵入性功能影像對心肌缺血進行診斷
是合理的。

對於具有高臨床 CAD 可能性、對藥物治療無反應的症狀或低強度運動時出現典型心絞痛，

以及初始臨床評估（包括心臟超音波，在選定的患者中，運動心電圖）表明事件風險高的患
者，直接進行侵入性冠狀動脈造影 (ICA) 而不進行進一步的診斷檢查是一個合理的選擇。在
這種情況下，血管重建的適應條件應基於對狹窄血流動力學顯著的檢查結果。
(* ICA: Invasive coronary angiography，侵入性冠狀動脈造影)

對於僅通過臨床評估不能排除 CAD 的其他患者，建議進行非侵入性診斷檢查以確定診斷並

評估事件風險。2019 ESC 推薦使用缺血的非侵入性功能影像或使用冠狀動脈 CTA 的解剖成
像作為診斷 CAD 的初步檢查。
(*CTA, Computed tomography angiography：電腦斷層血管造影)

用於診斷阻塞性 CAD 的功能性非侵入性檢查目的在於經由 ECG 變化、負荷 CMR 或負荷

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心臟超音波的室壁運動異常或 SPECT、PET 的灌注變化來檢查心肌缺血、心肌造影心臟超

音波或造影 CMR。運動或藥理學壓力因素可引起缺血，由於心肌做功和需氧量增加，或由
血管舒張引起的心肌灌注的異質性引起的。檢查限流冠狀動脈狹窄方面，與侵襲性功能檢查
(FFR)相比，非侵襲性功能檢查在具有較高的準確性。然而，與缺血無關的低級別冠狀動脈
粥樣硬化仍未被功能檢查偵測到，而且，在出現陰性功能檢查的情況下，患者應根據常用的
風險圖表和建議接受風險評估。

通過使用靜脈造影劑可觀察到冠狀動脈管腔和壁，使用冠狀動脈 CTA 可以看出病灶的結構

部位，此種非侵襲性評估，為 ICA 定義的阻塞性冠狀動脈狹窄提供了高精準度，因為這兩
種檢查都基於解剖結構。然而，通過目測估計為 50-90% 的狹窄不一定具有功能的顯著變
化，因為它們並不總是誘發心肌缺血。因此，冠狀動脈 CTA 或侵入性血管造影檢查發現的
血管造影狹窄，建議使用非侵入性或侵入性功能檢查來進一步評估檢查。除非通過侵入性血
管造影檢查到非常高級別（> 90% 直徑狹窄）的狹窄。冠狀動脈 CTA 在非阻塞性冠狀動脈
粥樣硬化，可提供預後訊息，並可用於指導預防性治療。SCOT-HEART（蘇格蘭心臟計算機
斷層掃描）研究指出，除了常規檢查（主要包括運動心電圖）外，還進行冠狀動脈 CTA 的
患者的心血管死亡或非致命性 MI（5 年隨訪期間為 2.3% vs. 3.9%）。 其他隨機、前瞻性臨
床試驗已經證明冠狀動脈 CTA 的診斷檢查與臨床結果相關，類似於疑似 CAD 患者的功能
影像。在廣泛的 CAD 患者中，冠狀動脈 CTA 輔以基於 CT 的 FFR 不劣於 ICA 和 FFR
用於決策和確定血管重建目標。
診斷性影像學檢查與運動心電圖相比，添加冠狀動脈 CTA 或功能影像可以明確診斷，實現預
防性治療和介入治療的針對性，並有可能降低 MI 的風險。一些（儘管不是全部）檢查也顯
示了在日常臨床工作中接受治療的患者中使用影像診斷檢查的類似益處。 因此，這些指引建
議使用影像診斷檢查而不是運動心電圖作為用於診斷阻塞性 CAD 的初步檢查。

如果無法使用影像學檢查，單獨的運動心電圖可被視為診斷阻塞性 CAD 的替代方法，記得

假陰性和假陽性檢查結果的風險。運動心電圖在壓力期間 ST 段變化對以下患者沒有診斷價
值：LBBB、起搏節律、Wolff-Parkinson-White 綜合徵、靜態心電圖 ST 段壓低 ≥0.1 mV，
或正在接受洋地黃治療的患者。除了心電圖變化和有價值的預後信息外，運動心電圖還提供
了額外的臨床有用資訊。因此，在選定的患者中應用運動心電圖來補充臨床評估，以評估症
狀、ST 段變化、運動耐量、心律不整、血壓 BP 反應和事件風險。

每個非侵入性診斷檢查具有特定範圍的阻塞性 CAD 臨床可能性，其中其應用的有用性是最

大的。 檢查的似然比構成了他們正確分類患者能力的有用參數，並可用於促進在任何給定患
者中選擇最有用的檢查。鑑於阻塞性 CAD 的臨床可能性和一項特定的檢查，可以在執行此

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 慢性冠心病之診斷

類檢查後評估阻塞性 CAD 的檢查後概率。 使用這種方法，可以估計每個檢查的最佳臨床

可能性範圍，可以將患者從 CAD 檢查後概率中、低或高重新分類（圖 2）。

圖 2 冠狀動脈疾病的臨床可能性範圍，其中給定的測試可以排除（紅色）或排除（綠色）阻塞性冠狀動脈動脈
疾病。 (A) 參考標準是使用侵入性冠狀動脈造影的解剖評估。 (B) 參考標準是使用部分流量儲備進行功能評
估。 注意 (B) 中的負荷心超和 SPECT 的數據是比其他技術更有限。十字準線標記了平均值及其 95% C.I.
CAD = coronary artery disease; CMR = cardiac magnetic resonance; CTA = computed tomography
angiography; ECG = electrocardiogram; FFR = fractional flow reserve; ICA = invasive coronary angiography;
PET = positron emission tomography; SPECT = single-photon emission computed tomography (Ref: Eur
Heart J 2018;39:3322-3330)

冠狀動脈 CTA 檢查對象包括， CAD 之臨床可能性較低、無 CAD 既往史，而且可以提供良

好圖像特徵作為首選檢查。它可以偵測亞臨床冠狀動脈粥樣硬化，但也可以準確排除解剖學
和功能上顯著的 CAD 診斷（圖 5）。當低臨床可能性人群接受檢查時，它具有更高的準確度
值。迄今為止，評估冠狀動脈 CTA 後結果的研究觀察，大多包括臨床可能性低的患者。

缺血的非侵入性功能檢查通常具有更好的診斷納入性(rule in)。在做出血管重建決定之前，大
多數患者需要缺血的功能評估（非侵入性或侵入性）。因此，如果可能進行血管重建或患者先
前已診斷出 CAD，則在臨床可能性範圍較高端的患者中，可能首選功能性非侵入性檢查。

懷疑患有 CAD，但 CAD 臨床可能性非常低 (≤5%) 的患者，應根據風險評分評估排除其他

心臟原因引起的胸痛并調整其心血管危險因素。對於主要在休息時反復無端發作的心絞痛症
狀的患者，應考慮、診斷和適當治療血管痙攣性心絞痛。
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 慢性冠心病之診斷

除了診斷準確性和臨床可能性之外，非侵入性之檢查的選擇還取決於其他患者特徵、醫療專
業知識和檢查的可用性。不規則的心率和廣泛的冠狀動脈鈣化患者，若使用冠狀動脈 CTA
檢查，會增加非診斷性圖像的可能性，因此在此類患者中不建議使用。

負荷心臟超音波或 SPECT 灌注成像可與動態運動相結合檢查，可以得知的額外信息（例如

運動耐力或心率對運動的反應）。如果有影響評估缺血的心電圖異常之因素，則不能將運動心
電圖用於診斷目的。需要權衡與不同診斷檢查相關的風險與對個體的優缺點， 例如，需要考
慮與冠狀動脈 CTA 和核灌注成像相關的電離輻射暴露，尤其是在年輕個體中。 同樣，禁忌
症需要考慮造影劑過敏（碘基造影劑和釓基螯合物）。如果檢查使用得當，準確診斷和治療帶
來的臨床益處將超過檢查本身的預計風險。

冠狀動脈狹窄的血管造影和血流動力學嚴重程度，兩者經常不匹配，侵入性功能評估可以補
充 ICA 需使的數據，特別是對於冠狀動脈狹窄 50 - 90%或多條血管病變的患者。股動脈診
斷性導管插入術相關的主要併發症的綜合發生率（主要是需要輸血的出血）仍然是 0.5-2%。
死亡、MI 或中風的綜合發生率大約為 0.1-0.2%。對於拒絕侵入性手術、寧願避免血管重
建、不適合經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 或冠狀動脈旁路移植術 (CABG) 的心絞痛患者，
不應進行 ICA。血管重建預計不會改善功能狀態或生活質量的人，亦不應進行 ICA。

步驟 6：確診阻塞型 CAD，評估及確定患者的事件風險
建議對每名接受疑似 CAD 或新診斷的 CAD 評估的患者進行事件風險評估，因為它對治療決
策有重大影響。風險分層過程用於識別具有高事件風險的患者，他們將受益於除症狀改善之
外的血管重建。事件風險分層通常基於用於診斷 CAD 的評估。所有患者都應使用臨床評估
進行心血管事件風險分層，通過靜態心臟超音波評估 LV 功能，以及在大多數情況下，對缺
血或冠狀動脈解剖進行評估。雖然運動心電圖的診斷價值有限，低工作負荷下， ST 段下降
的發生並伴有勞力性症狀（心絞痛或呼吸困難）、運動能力低下、複雜的心律不整和異常血壓
反應，這些都是具有典型心絞痛和 LV 收縮功能異常的患者，同時也是心臟死亡的高風險。
僅在選定的患者亞組中需要 ICA 進行風險分層，並且需要額外的事件風險分層可能需要
FFR（圖 3）。

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 慢性冠心病之診斷

高事件風險定義為每年心臟死亡率 >3%，低事件風險定義為每年心臟死亡率 <1%。

表 4 顯示了基於有症狀患者或已確診 CCS 患者的診斷檢查結果的高事件風險定義。

值得注意的是，風險水平與
SCORE 的風險評估不同，在
無糖尿病但表面健康的無症狀
個體中。 SCORE 定義了無
症狀受試者的 10 年心血管死
亡率。 這些風險評估工具和
量表的差異如 Fig 4 所示。與
高事件風險相對應的不同檢查
模式的結果列於 Fig 4。

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 慢性冠心病之診斷

慢性冠心症 -- 非藥物治療

CCS 的一般處置在通過適當的藥物和介入措施，減輕症狀和改善預後，並控制包括生活方
式行為在內的危險因素。COURAGE（利用血管重建和積極藥物評估的臨床結果）試驗中的
最佳藥物治療包括促進藥物依從性、行為諮詢和支持護理病例管理人員提供的生活方式風險
因素管理。最佳處置是經由多學科團隊方法，可以為患者提供量身定制的靈活支持。

● 改善生活方式及控制危險因子

戒菸
戒菸可改善 CCS 患者的預後，包括將戒菸者的死亡率風險降低 36%。促進戒菸的措施包
括簡短建議、諮詢和行為乾預，以及包括尼古丁替代在內的藥物治療。患者還應避免被動吸
煙。

與不治療相比，簡短的建議使短期內戒菸的可能性增加一倍，但更深入的建議和支持（行為
介入、電話支持或自助措施）比簡短的建議更有效，尤其是如果持續超過 1 個月。所有形式
的尼古丁替代療法、bupropion, and varenicline 可以增加戒菸率。並且強烈推薦結合行為和
藥理學方法。尼古丁替代療法與心律不整和心絞痛等輕微事件相關，使用電子煙被認為是一
種減少危害的替代方法。電子煙會釋放其他成分，如羰基化合物和細顆粒和超細顆粒。雖然
之前的系統審查發現電子煙（主要是第一代設備）有用的證據非常有限且不一致。最近的一
項大型臨床試驗發現電子煙在戒菸方面比尼古丁替代療法更有效。在這項對 886 名吸煙者
的隨機試驗中，那些被分配到電子煙香煙的持續 1 年戒斷率為 18%，而尼古丁替代療法為
9.9% [相對風險，1.83； 95% 置信區間 (CI) 1.30 至 2.58； P < 0.001]. (NEJM
2019;380:629-637)

飲食與飲酒
CCS 患者健康飲食模式的改變，會減少死亡率和心血管事件。提倡採用富含水果、蔬菜、
豆類、纖維、多不飽和脂肪、堅果和魚類的地中海飲食模式，避免或限制精製碳水化合物、
紅肉、乳製品和飽和脂肪。儘管輕度至中度酒精攝入量（每天 1-2 杯）不會增加 MI 的風
險，在一項大型個體數據薈萃分析中，每週 >100 克與更高的 CVD 死亡率有關。全球疾病
負擔於 1990 – 2016 年的分析得出結論，零酒精攝入量是使死亡和殘疾風險降至最低。

體重控制
在一項基於人群的檢查中，與體重指數正常 (20 − 25 kg/m2) 的人相比，超重或肥胖者的終

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 慢性冠心病之診斷

生 CVD 事件風險以及心血管發病率和死亡率更高。肥胖與較短的整體壽命相關，超重與較
早年齡發生 CVD 相關。腰圍是中心型肥胖的標誌，與發生 CVD 和糖尿病密切相關。
建議男性腰圍≤94 公分（南亞和亞洲男性<90 公分），女性腰圍≤80 公分。

在患有 CAD 的受試者中，有意減肥與不良臨床結果的風險顯著降低相關。儘管關於低脂肪

與低碳水化合物飲食的相對益處存在很多爭論。目前仍建議將能量攝入限制在獲得和保持健
康體重所需的量（BMI <25 kg/m2）
。如增加體力活動，其健康飲食需要體重管理。

身體活動量
運動對心血管危險因素和心血管系統生理學的眾多有益影響，而被稱為“多效藥丸”。運動
通過增強心肌的氧氣輸送來改善心絞痛，而增加運動能力，是提高 CCS 男性與女性的生存
率的獨立預測因素。

運動峰值耗氧量每增加 1 mL/kg/min，女性和男性的心血管和全因死亡風險就會降低 14-

17%。

對 CCS 患者的體力活動建議是每週 5 天以上的中等強度有氧運動 30-60 分鐘。即使是不規

律的休閒時間體力活動也會降低以前久坐不動的患者的死亡風險，並且增加活動與降低心血
管死亡率相關。阻力運動可保持肌肉質量、力量和功能，並且通過有氧運動，有益於胰島素
敏感性，血脂和血壓控制。

心臟復健
基於運動的心臟復健一直證明其在降低心血管死亡率和住院率方面的有效性，並且這種益處
一直持續到現代。大多數參與心臟復健的患者在急性心肌梗塞後轉診 或血管重建後，在 12
個歐洲國家發現 0 − 24%的患者轉診接受 CCS 治療。心臟復健的益處存在於各種診斷類別
中。

社會心理因素
與沒有心臟病的人相比，心臟病患者患情緒和焦慮症的風險增加了兩倍。社會心理壓力、抑
鬱和焦慮與更糟糕的結果均有關聯，並使患者難以對他們的生活方式做出積極的改變或堅持
治療方案。 ESC 預防指引建議，對心理社會風險因素進行評估。臨床試驗指出，心理（例
如諮詢和/或認知行為療法）和藥物干預對抑鬱、焦慮和壓力，具有療效；一些證據指出，與
安慰劑相比，減少了心臟死亡率和事件。

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 慢性冠心病之診斷

環境因素
據估計，空氣污染物是導致全球死亡的十大主要風險因素之一。 暴露於空氣污染會增加 MI
的風險，以及因心衰竭、中風和心律不整而住院和死亡的風險。SSC 患者應避開交通嚴重擁
擠的地區。 配備高效微粒空氣 (HEPA) 過濾器的空氣清淨器可減少室內污染，在重度污染
地區佩戴 N95 口罩亦證明具有保護作用。環境噪音也會增加患 CVD 的風險。政策法規應支
持減少空氣污染和環境噪音，並應告知患者這些風險。

性行為
CCS 患者經常擔心與性行為相關的心血管風險和/或出現性功能障礙。引發猝死或急性心梗
的風險非常低，尤其是在沒有壓力的熟悉環境中與穩定的伴侶發生性行為時。雖然性行為會
暫時增加 MI 的風險，但發生在性行為時發生 AMI 只有<1%，猝死只有 <1-1.7%。
性行為時，能量消耗通常是低到中等(3 − 5 MET)，相當於爬兩層樓梯的能量消耗。規律的體
育活動可降低性行為期間發生不良事件的風險。CCS 患者的性功能障礙包括性慾和性行為
下降，以及勃起功能障礙。性功能障礙可能由潛在的血管狀況、社會心理因素、特定藥物、
藥物數量和關係變化引起。Thiazide 類利尿劑和 β 型阻斷劑（Nebivolol 除外）可能對勃起
功能產生負面影響，但自 2011 年以來發表的研究報告，並未發現大多數當代心血管藥物與
勃起功能障礙有關。治療勃起功能障礙的 Phosphodiesterase-5 inhibitors 對 CCS 患者通常
是安全的，但不能用於同時服用 NTG 的患者。醫療人員應詢問患者有關性行為的情況，並
提供建議和諮詢。
*MET：代謝當量(Metabolic Equivalent of Task) 它是指運動時的代謝率與靜態休息代謝率的
比值。

依從性與持續性
堅持生活方式的改變和藥物治療是一項挑戰。一項流行病學檢查的系統指出，相當大比例的
患者不依從心血管藥物治療，歐洲 9%的心血管事件可歸因於依從性差。缺血性心臟病的老
年男性中，對藥物指引的依從性似乎較高，與更好的臨床結果呈正向相關。
多種藥物會降低治療依從性，藥物治療方案的複雜性與不依從性，與更高的住院率有關。藥
物處方應優先考慮那些療效最佳的藥物，並且給予那些受益幅度最大的人。簡化藥物治療方
案可能會有所幫助，並且有一些證據表明認知教育策略、電子監控迴饋和個管師的支持是有
益的。初級醫療提供者的藥物審查，有助於患有多種合併症的患者，以最大程度地降低不良
相互作用的風險，並簡化藥物治療方案。

初級保健和專科追蹤診療時，應將促進行為改變，和藥物依從性成為每次臨床接觸的一部
分，強調其重要性，在需要時尋求支持，並祝賀患者取得的成就。 GOSPEL（限制心肌梗

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 慢性冠心病之診斷

死後事件復發的全球二級預防策略）試驗中的長期支持（前 6 個月強化，然後每 6 個月一

次）導致危險因素顯著改善，並降低了幾個臨床死亡率和發病率終點。多中心生活方式示範
項目指出，CCS 患者可以進行密集的生活方式改變，並改善他們的風險因素和健康狀況，
這些變化可以持續 12 個月。

流感疫苗與 COVID-19 疫苗
每年接種流感疫苗可以提高 CCS 患者對急性 MI 的預防，改變 HF 預後，並降低 65 歲以
上成人的心血管死亡率。因此，建議 CAD 患者每年接種流感疫苗，尤其是在老年。
COVID-19 疫苗對於老年，冠心病，及多重疾病，均可以降低感染，減少重症發生率及死亡
率，更應按時接種。

References:
1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407- 477
2. Chest Pain Guidelines 2021 . J Am Coll Cardiol. Oct 28, 2021. Epublished DOI:
10.1016/j.jacc.2021.07.053
3. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019;doi: 10.1093/ehjci/jez054

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