动态心电图心律失常国际指南解读

河南中医学院第一附属医
院
熊艳
霞
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 动态心电图心律失常国际指南解读
（简称指南）

一、概述

二、AECG设备

三、心率变异性

四、对与心律失常相关症状的评估

五、对无症状心律失常患者风险评估

六、评估抗心律失常治疗的效果

七、评估起搏器和ICD功能

八、对心肌缺血的监测

九、儿科患者

十、对动态心电图医师能力要求

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 一、概述

1980年：美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会
（AHA）成立了专门分委会和工作组来评估各种
心血管的诊断方法和治疗措施。
1988年：ACC/AHA起草了第一个动态心电图指南。
1999年：进行大幅度修订。
2001年：心电图和动态心电图的临床能力声明。

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 一、概述

适应症分类：有证据的/有用的和有效的。

Ⅰ类：有证据表明和/或一般认为某种诊断方法或治疗措施是有用的
和有效的。
Ⅱ类：对某种诊断方法或治疗措施的有用和有效的证据有矛盾和专
家观点有分歧。
Ⅱa类：证据/观点支持有用/有效。

Ⅱb类：证据/观点不能充分证明有用/有效。

Ⅲ类：有证据表明和/或一般认为某种诊断方法或治疗措施无效，而
且在某些疾病中可能有害。

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二、AECG设备

持续性监测仪 间断性记录仪

循环记录仪
24小时
（长时Holter）

48-72小时 间断记录仪

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二、AECG设备

回放系统和分析方法：

有经验的技术员或医师对心律失常的分类和每次缺血发作分析，
确保诊断的准确性。

计算机软件进行分析并打印报告。

通读全部记录是最基本的要求。

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 二、AECG设备

心律失常分
缺血分析
析

正常 R≥10mm

治疗前后监
J点后60- 测48小时，
室性早搏
治疗后心律 80ms 缺血事件减
失常频率需 少75%，才能
较少65-95%。 达到统计学
室上性早搏 ST≥0.1mv
意义。

起搏心律 缺血诊断：
1×1×1
指南推荐：发作间
其他或未知 隔为5min

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 三、心率变异性
用于评价心脏
交感及迷走神 心率变异
经的平衡 性分析

频谱分析 时域分析

极低频
高频 低频 超低频
（0.0033-
（0.15-0.40Hz） （0.04-0.15Hz） 0.04Hz） （≤0.0033Hz）

副交感神 交感神经及副交感
经调节 神经共同影响
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 三、心率变异性

Rmssd

PNN50 时域分析
SDNN指数

SDANN SDNN

SDANN：指每5min时段内平均正常窦性RR间期的标准差；
SDNN：指所有正常窦性RR间期的标准差；
SDNN指数：指所有5min时段内平均正常RR间期标准差的平均值；
Pnn50：指RR间期变异超过50ms所占的百分比；
Rmssd：指全程RR间期差的均方根。 9
 四、对心律失常相关症状的评估
ACEG记录可能有4种结果：

• 病人出现典型症状的同时存在导致此种症状的心律
第一
失常。这一发现最有用，对治疗有指导意义。

• 有症状但AECG没有发现心律失常。这一发现同样有
第二
用，证明症状与心律失常无关。

• AECG有心律失常存在，但患者一直没有症状。这种
第三 结果仅有不可靠的价值。

第四 •在AECG监测过程中无症状，同时也未记录到心律失常。
这种结果无价值。

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 四、对心律失常相关症状的评估

由一过性心律失常 • 晕厥、先兆晕厥、头晕眼花以及
造成的症状 心悸

与心律失常无关的 • 呼吸困难、胸部不适、乏力、出
症状 虚汗、或者神经系统症状。

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 四、对心律失常相关症状的评估

应用AECG评估可能与心律失常有关的症状的适应症：

• 发生无法解释的晕厥、先兆晕厥或原因不明的头晕患者。
• 无法解释的反复心悸病人。
Ⅰ类
• 发生不能用其它原因解释的气短、胸疼或乏力患者。
• 疑一过性房颤、或房扑时发生神经系统事件的患者。
• 患者出现晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，已鉴别出其原
Ⅱb类 因并非心律失常，但治疗这种病因后症状仍持续存在者。

• 患者有晕厥、先兆晕厥、头晕或心悸等症状，通过病史、体格
检查或实验室检查已经确定病因。
Ⅲ类 • 患者发生脑血管意外，无心律失常发生的其他证据。

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 五、对无症状心律失常患者风险评估
无心律失常症状患者中用AECG检出心律失常评估远期心脏事件发生风险的适应症

89年指南 99年指南

1、特发性肥厚性
Ⅰ类适应 心肌病 Ⅰ类适应
症
无
症 2、心梗后左室功
能不全

1、稳定冠心病 1、心肌梗塞后左室功
2、PTCA术后伴有心功能 能不全的患者EF≤40
不全或心律失常 Ⅱb类适应 2、CHF患者
Ⅱ类适应症 3、特发性肥厚性心肌
3、预激综合征 症
4、长QT综合征 病患者
5、主动脉瓣病变伴心律
失常、扩心伴心律失常 1、持续性心肌挫伤
2、高血压伴左室肥厚
3、心梗后左室功能正常
4、非心脏手术患者进行术
Ⅲ类适应 前心律失常评估
症 5、睡眠呼吸暂停
6、瓣膜性心脏病
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 五、对无症状心律失常患者风险评估

无心律失常症状测定HRV远期心脏事件发生风险的适应症

• 无
Ⅰ类

• 心肌梗塞后左室功能不全
• CHF患者
Ⅱb类 • 特发性肥厚型心肌病患者

• 心梗后左室功能正常患者
• 糖尿病患者评估糖尿病神经病变
Ⅲ类 • 存在可能干扰HRV分析的心律失常（如房颤）的患者

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 五、对无症状心律失常患者风险评估

心肌梗塞
1年内发生猝死率较高
死
于

室性心动过速、心室颤动
死
亡
率

频发室早≧10次/小时和严重室性心律失常
（多形性室早、室速）+左室功能降低（射血
分数≦40%）+HRV指数降低=死亡率较高

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 五、对无症状心律失常患者风险评估

充血性心力衰竭
（缺血性心肌病、扩张型心肌病） 死
亡
率

复杂的心律失常较高
（室速、非持续性室速）是患者 死亡和猝
死的敏感指标，但不特异。 没有
证据
表明

药物减少心律失常发生频率或增加HRV能够明
显降低猝死的发生率。

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五、对无症状心律失常患者风险评估

HRV↓ BRS↓ 压力反射

敏感性

预报因子

心梗病人死亡率↑

SDNN<70ms
三角指数<15
BRS<3ms/mmHg

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五、对无症状心律失常患者风险评估

AECG ＋ ECG ＋ 左心室功能

提高危险分层的阳性预测准确性
敏感性80%、特异性89%

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 六、评估抗心律失常治疗效果

AECG评估抗心律失常治疗的适应症

• 评估个体对抗心律失常药物的反应，其心律失常的基线点是可重复，
并且频发的程度应足以进行分析。
Ⅰ类

• 高危患者中检测抗心律失常治疗的致心律失常的作用。
Ⅱa类

• 评价心房颤动心室率的控制。
• 门诊判定治疗期间反复发生的有症状或无症状的非持续性心律失常。
Ⅱb类

• 无
Ⅲ类

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心律失常发作的频率每日存在变异，
要确定心律失常频率大幅减少是否
与治疗有关，治疗后心律失常频率
需较少65-95%。

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 六、评估抗心律失常治疗效果

AECG广泛应用于评估抗心律失常治疗的效果
CAST
试验

无自发症状或症状轻微的室性心律失常患者
Ⅰ
类

不仅无效，而且有
害。

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六、评估抗心律失常治疗效果

ⅡaⅡbⅢ类 无获益；
室性心律失常
抗心律失常 也无不良反应。

有获益；
胺碘酮 室性心律失常 但死亡率无明
显变化。

AECG监测期间根据药物反应指导胺碘酮治疗能够
改善上述结果

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 七、 评估起搏器和ICD功能
AECG评估起搏器和ICD功能的适应症（99年指南）
目前
• 通过评价频繁发生的心悸、晕厥或先兆晕厥等症状来评估设备的功能，以除外肌电抑制
和起搏器诱导的心动过速，并且帮助设定改进参数如频率适应和自动模式转换等。 A
• 在设备问询未能确定诊断时评估可疑的部件失灵或功能障碍。 E
Ⅰ类 • 评估频繁接受ICD治疗的患者对辅助药物治疗的反应。 C
G
仍是
• 作为对连续遥测的替代或辅助方法，评估起搏器或ICD植入后即刻的术 调整
后起搏器功能。 仪器
Ⅱb类 • 评估植入除颤器患者室上型心动过速发作时的心率。 功能
的有
效辅
• 通过设备问询、ECG或其他有用数据（如胸片等）足以确定潜在的原因 助工
/诊断时，评估ICD或起搏器功能障碍。 具
Ⅲ类 • 对无症状患者进行常规随访。

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 八、对心肌缺血的监测
AECG监测心肌缺血的适应症 （99年指南）

•无
Ⅰ类

• 怀疑变异性心绞痛患者
Ⅱa类

• 评估无法运动的胸痛患者
• 无法运动的血管外科患者进行术前评估
Ⅱb类 • 已知CAD和不典型胸痛综合征患者

• 不能运动的胸痛患者进行初次评估
Ⅲ类 • 有症状患者进行常规筛查

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 八、对心肌缺血的监测

指南认为

接受心绞
AECG监测
如果缺 痛药物治
的心肌缺 AECG监测 疗并能充
AECG监 血患者 血事件与
到的心肌 分控制的
测可以 不用 将来冠脉
事件和心
缺血为一 患者进行
识别高 AECG评 项独立预 AECG监测，
危病人 估，80% 源性猝死
测指标。 无症状缺
的高发有
会漏诊。 血事件很
关。
频繁。

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 九、儿科患者

99年指南认为：
儿科患者应用AECG的目的是评估与心律失常相关的症
状；
对有或无心律失常症状的心血管疾病患者进行危险评
估；
对药物治疗或起搏器治疗进行评估。

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 九、儿科患者

儿科病人AECG监测的适应症

1、发生晕厥、先兆晕厥或头晕的已知心脏病患者，以
前证实为心律失常或为起搏器依赖者。
2、其他方法不能确诊与劳力相关的晕厥或先兆晕厥。
Ⅰ 3、评估肥厚型或扩张型心肌病患者。
类 4、评估可能的或已证实的长QT综合征。
5、先天性心脏病术后遗留明显血流动力学异常并发生
心悸的患者。
6、评估快速躯体发育期抗心律失常药物的效果。
7、无症状的先天性完全房室阻滞。

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 九、儿科患者
儿科病人AECG监测的适应症

1、无合理解释的和无明显的心脏病证据的晕厥、
先兆晕厥或持续心悸。
2、开始抗心律失常治疗后，特别是有显著致心
Ⅱa 律失常作用的药物治疗后评估心律。
类 3、在于心脏手术或导管消融相关的一过性房室
阻滞发生后评估心律。
4、评估有症状患者的频率反映或生理起搏功能。

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 九、儿科患者
儿科病人AECG监测的适应症

1、评估先天性心脏病术后无症状的患者，特别
是遗留明显的血流动力学异常或术后迟发心律
失常率较高的患者。
Ⅱb 2、评估以前发作过心动过速的小儿（<3岁）以
类 确定先前未知的心律失常是否复发。
3、评估可疑持续房性心动过速。
4、ECG或运动试验可见复杂室性早搏的患者。

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 九、儿科患者
儿科病人AECG监测的适应症

1、发现非心源性原因所致的晕厥、先兆晕厥或
头晕。
Ⅲ 2、无心脏病临床证据的胸痛。
类 3、为无症状的运动员进行常规检查。
4、无心脏病患者发生短暂心悸。
5、无症状的预激综合征。

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 十、对动态心电图医师的能力要求
指南规定
（医师能力）

能识别多
指南建议：
分析动 必须在高
种因素导 应具备关 指南建议：
态心电 年资医师
致的心律 于伪差或 至少每年
图医师 短暂的生 指导下分 阅读25分
失常或心
必须经 肌缺血的 理性改变 析150分 动态心电
过基本 假阳性或 的知识。 动态心电 图。
训练。 假阴性。 图。

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 十、对动态心电图医师的能力要求

动态心电图医师所需的认识方面的技能
1、动态心电图适应症的知识；
2、心律失常的知识；
3、正确评价病人在白天活动状态下心律失常出现的大范围变异及
自主神经系统对心脏节律的影响；
4、心血管药物的知识；影响传导与复极时心电图的改变，尤其是
怀疑药物促发的或加重的心律失常。
5、不同年龄及人群中动态心电图的敏感性、特异性和诊断准确性
的知识；
6、广泛接受的缺血性ST段改变的标准；
7、有关起搏器的知识；
8、有关ICD 的知识；
9、具有设备的特殊性的知识；
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 患者刘某，男，70岁。佩戴期间
日志记录：15:15左右短阵头晕不适，
16:35左右步行时突然晕倒。
动态心电图诊断：1、阵发性房颤
2、
长R-R间期
长R-R3.6秒
长R-R6秒
u 姚俊兰 女 56岁 以胃脘部不适伴眼前黑
蒙为主诉，做动态心电图检查。
u 动态心电图诊断：变异性心绞痛，短阵
性室性心动过速。
患者闫俊安、男、52岁，间断性心慌为主诉。临床诊断：心肌炎。
动态心电图：室性并行心律
患者闫俊安、男、52岁，间断性心慌为主诉。临床诊断：心肌炎。
动态心电图：室性并行心律
u 姚俊兰 女 56岁 以胃脘部不适伴眼前黑
蒙为主诉，做动态心电图检查。
u 动态心电图诊断：变异性心绞痛，短阵
性室性心动过速。
患者郭承禹、男、56岁，间断性胸闷，一过性意识丧失半年余。临
床诊断：变异型心绞痛。

52
 53
郭承禹：此时，患者出现胸部不适，躁动，导致基线干扰。
郭承禹

54
郭承禹

55
郭承禹

56
郭承禹

57
郭承禹

58
郭承禹

59
 郭承禹

电除颤成功 60
61
62
63
64
65
 六、评估抗心律失常治疗效果
室性早搏著名的循证医学临床试验 –CAST试验
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,1988-1995

1987年6月有美国、加拿大、 2309例心梗后有症状或无症状室性
瑞典三国27家临床医学中心 心律失常患者

随机、双盲、安慰剂对 治疗组 安慰剂组

照心律失常抑制试验

Ⅰc抗心律失常药物（恩卡尼、佛卡 室性早搏次数 病死率↑、再发心梗↑、 猝死率1.2%

尼、2期用莫雷西嗪） 两年存活率↓、心力衰竭
减少 加重、致命性心律失常↑ 总死亡率3.0%

1989年立即终止此项临
猝死率4.5%
有明显统计学意义 床研究
总死亡率7.7%

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