动态心电图“十大新功能”进展

郑州大学第二附属医院 作者：李世锋

文章号：W101676

动态心电图（DCG）于 1962 年由美国 Holter 首创，由于能长时

程、动态地记录心电图，信息量远大于普通心电图，随着微电子技术、

数字化技术、自动分析技术等一系列新技术的发展和应用，动态心电

图又增添了许多新进展，总结有如下“十大新进展”。

进展 1：心率变异性分析

心率变异性（HRV）是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现

象，即逐次心搏周期差异的变化情况。它是反映交感和副交感神经张

力及其平衡状态、定量评价心脏自主神经功能的无创性方法，更是预

测心血管病死亡的重要指标。常规记录 24 小时动态心电图后，将全

部窦性心搏经计算机心率变异软件处理即可得到一系列定量估计心

脏植物神经活动的数据，即心率变异指标。

心率变异性的判断指标包括时域指标和频域指标。其中最常用的

是时域指标中的全程正常窦性心搏 R-R 间期的总体标准差（SDNN）。

SDNN（24 小时）大于 100 ms，心率变异性正常；小于 100 ms，心率

变异性降低；小于 50 ms，心率变异性显著降低，提示可能诱发室性

心律失常。

心率变异性的临床应用范围 包括：（1）HRV 是反映自主神经张

力的最敏感指标；（2） HRV 降低是预测急性心肌梗死后患者发生心

脏性猝死和恶性心律失常危险的重要独立指标；（3） HRV 是判断糖

尿病患者是否伴有自主神经系统损害最准确、最敏感的指标；（4）
心力衰竭患者危险性评估；（5）.其他：心绞痛、高血压、心肌病、

慢性严重二尖瓣返流、二尖瓣脱垂、心律失常、血管迷走性晕厥等。

进展 2：窦性心率震荡分析

窦性心率震荡（HRT）是窦房结对室性早搏的一种双向生理反应，

指一次室性早搏发生后，窦性心率出现先加速后减速的短期波动现

象。正常人及低危患者可表现为这一典型变化，而心肌梗死后的猝死

高危患者该变化减弱或消失。

窦性心率震荡最常用的 2 个诊断指标为震荡初始（TO）和震荡斜

率（TS）。TO 表达室早后的心率加速，TS 表达窦性心律加速后的减

速过程。TO 的中性值定义为 0，TO﹤0 为正常，表明室早后窦性心律

加速（即窦性心律后先加速）；TO﹥0 为异常，表明室早后窦性心律

减速（即窦性心律后无先加速）。TS 值以每个 RR 间期的 ms 变化值

表示，中性值定义为 2.5 ms/RR 间期，TS＞2.5 ms/RR 为正常指标，

表示室早后有后减速现象；TS＜2.5 ms/RR 为异常指标，表示室早后

无后减速现象。

窦性心律震荡的临床应用包括：（1）该方法简单、无创、结果

可靠、稳定，检测结果特别是 TS 相对稳定，药物如β受体阻滞剂、

胺碘酮和溶栓治疗不影响 HRT 的预测价值；（2）心率震荡是内源性

刺激触发的压力反射性调节结果，对自主神经调节心脏功能的评价作

用具有特异性，对心脏性猝死的高危患者预测价值高于心率变异性；

（3）药物在降低死亡率的同时可以改善 HRT，心率震荡可作为评价

药物治疗反应的指标，指导患者的个体化用药。
进展 3：睡眠窒息危险分析

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指患者在夜间睡眠时，上

呼吸道无气流通过的时间超过 10 s，每小时累计超过 5 次，每晚 6

h 睡眠中超过 30 次。OSAS 是常见的成人睡眠呼吸紊乱性疾病，不但

严重影响患者白天的工作和生活质量，还与夜间猝死关系密切，被称

为是一种“潜在致死性疾病”。如果能早期诊断、及时治疗，便可消

除症状、减少并发症、提高患者的生活质量。

OSAHS 患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧失饱和发作可导致心

率和 HRV 的显著改变。时域心率变异性（HRV）分析是一种可用来筛

选临床上可疑 OSAS 患者的准确、廉价的新方法。国外近几年才开始

开展研究工作，已取得较好效果。该方法包括 13 项检测数据，凡数

据成倍增加者有临床意义。

与多导睡眠分析仪相比，通过 Holter 中的 HRV 分析初步筛选 OS

AS 患者，具有不增加费用、普及程度高、不需入院留观、无需睡眠

监测技术专业人员、对患者的生活和睡眠影响小、患者的顺应性好等

优点，值得进行大样本的研究和进一步推广。

进展 4：T 波电交替分析

T 波电交替（TWA）是指心律规整时，体表心电图上 T 波形态、

极性和振幅的逐搏交替变化，是心室复极不一致的表现。T 波电交替

可见于长 Q-T 综合征（LQTS）、急性心肌缺血、变异型心绞痛、猝死、

心包填塞电机械分离、儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。T 波电

交替提示心肌电活动不稳定，是患者发生恶性室性心律失常和心脏性
猝死强有力的独立预测指标。

2002 年，Verrier 和 Nearing 应用时域法原理，研制出可在 AEC

G 上检测微伏级 TWA（MTWA）的分析系统。MTWA 检测方法包括频域分

析法和时域法分析法，时域方法检测 TWA 的阳性参考值为频域测量法

的 4 倍。

T 波电交替方法在临床上可用于以下患者：（1）各种器质性心

脏病，特别是缺血性心脏病患者；（2）有室性心律失常病史、心功

能不全患者；（3）有明确的冠心病，心肌梗死和不明原因晕厥病史

患者；（4）有心脏性猝死家族史。

T 波电交替方法不适合于以下患者：（1）慢性心房颤动；（2）

频发室性早搏；（3）人工心脏起搏器安置术后；（4）患者运动耐力

不能坚持心率到 100 次/分(频域法)。

进展 5：Q-T 分析

近十余年来，Q 间期的分析一直是基础及临床研究的热点。Q-T

分析包括 QT 间期分析、QT 离散度分析与 QT 变异度分析三种。

QT 变异度（QTv）又称心室复极时间变异性，指 QT 间期随时间

逐波的微小变化，是反应心室复极动态变化的指标，可预测急性心肌

梗死患者的预后和猝死。QT 变异度分析类似于心率变异分析，理论

上可具有时域、频域和非线性分析三大类，但目前尚无国外的动态心

电图产品通过 FDA、AHA 等权威机构的认证，但已有国产的动态心电

图产品有此项功能，但可信度与实用价值还需临床大样本病例研究的

证实。
 QTV 分为长时程分析和短时程分析。短时程分析一般采集 3～10

分钟的心电图进行分析，容易控制试验条件，便于多次操作，但时间

较短，预测效果差。长时域分析一般采集 24 小时心电图进行动态分

析，可获得较多信息，预测效果好，但试验条件较难控制。

目前，QT 变异度分析常用的参数有 SDQT、QTV、QT 间期变异度

指数等。正常人的 24 小时 QT 变异度受自主神经调控，呈昼大夜小的

节律性变化，而心肌梗死患者 QT 变异度却显示昼夜节律性降低，其

中发生猝死者下降更明显。因此，与心率变异性相比，QT 变异度更

能直接反映心室水平的自主神经功能状态，对预测急性心肌梗死预后

和猝死有独特的临床意义。24 小时 QT 变异度还可广泛应用到高血压、

心肌病、心力衰竭、糖尿病的诊断中，具有重要的临床价值。

进展 6：同步检测动态血压和血氧饱和度

动态血压和血氧饱和度功能是指应用一个记录盒，在动态监测心

电信号的同时同步监测血压和血氧饱和度，可使临床医生更精确、更

全面了解心脏的活动全过程，为某些心血管病的诊断带来新的突破。

目前由于技术条件的限制，尚未达到测量每心搏水平，一旦技术方面

有所突破，必能带来广阔应用前景。

动态血压和血氧饱和度功能具有以下优点：（1）记录盒轻巧，

携带方便；（2）重复性好，准确性高；（3）24 小时连续同步测量

血压、心电、血氧饱和度。

进展 7：心电散点图分析

心电散点图（图 1）属于非线性研究的方法之一，其二维图形呈
散点状。以时间序列连续作图，描述非线性动力学系统（状态变量随

时间而呈非周期变化）的演化规律是散点图的特征。研究证明，混沌

是非线性系统的主要行为模式，
HRV 所代表的心搏节律具有混沌特性。

因此，用非线性手段测量和评价心率变异性的研究备受关注，其中应

用最多的是制作 RR 间期的散点图。

目前，多数动态心电分析仪中都载有散点图制作系统，只需几秒

钟就可自动制出 24 h 心搏的散点图。研究发现，RR 间期散点图对心

率变异性在某种程度上都有特殊的表达能力，有学者对其做了初步的

观察总结，并用描述性语言对 RR 间期散点图进行定性“测量”，应

用线性方法进行定量“测量”，如图形的长、短轴、面积、宽度测量、

矢量长度与角度计算。研究表明，连续窦性心搏的 RR

间期散点图可表现为不同的图形：（1）健康人呈棒球拍（彗星）

状图形；（2）冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭、糖尿病、甲

状腺功能亢进、心脏性猝死等情况时，“异常”图形有“鱼雷状”、

“粗、细棒状”“类棒球拍状”、“扩张形”、“梭形”、“雨滴状”、

“复杂形”等。此外，散点图的形状与心率变异性时域、频域指标有

一定的相关性，但比 HRV 的时域、频域指标更为敏感，个体化程度更

高，即使是同一患者，其在不同时期散点图的图形也有变化。因此，

散点图的图形与疾病的诊断没有特异性对应关系。目前，对 RR 间期

散点图研究的焦点在于不同图形对于临床诊断的直接意义。

心电散点图在动态分析心电图时，具有真实快捷、直观易看，可

以从长时间动态心电图的宏观整体观察，到微观心电波形分析，使不
同心电波形反映不同散点图特征，因此值得进一步的积累总结和开发

利用。

进展 8：频谱心电图分析

频谱心电图（FCG）也称频域心电图，是我国首创的一种无损伤

性心脏检测的新技术，是利用生物控制论及信息处理方法，将普通心

电图信号的时域信息变换为多域信息，进行多参数、多指标和相关动

态综合分析，显示心电信号频域特征的图形，可为心脏病（尤其是冠

心病）的诊断可提供一个较好的方法。其判断标准为：若相邻 3 个导

联发生心电能量谱异常，判为该导联反映的心脏部位存在明显心肌缺

血。

频谱心电图的指标分析包括功率谱分析、心电传递函数分析、心

电脉冲响应分析、相干函数分析、互相关函数分析等。

1987 年以来，频谱心电图作为心脏病检查的一项新技术应用于

临床，引起了医学界的广泛重视。近年学术界均认为，FCG 在心脏病

诊断中有肯定价值，其中对冠心病的诊断价值较为突出。美高仪公司

研制的 12 导联心电能量谱是最新的研究成果——12 导联冠心病定

位诊断技术，通过临床与有创的冠状动脉造影对照，符合率高达 80.

8％，通过该指针的能量谱变化可分析心肌缺血，并且可以进行心肌

缺血部位的定位诊断，目前已进入临床试用阶段。

进展 9：P 波色谱图分析

P 波色谱图（图 2）是 DMS 公司最新研究的心电分析技术，对于

房颤房扑的定位具有较高价值。目前尚未有相关研究报道。
进展 10：心率减速力分析

心率减速力（DC）检测是近年提出的一种检测自主神经张力的新

技术，其通过 24 小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定

量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者。

减速力降低提示迷走神经的兴奋性降低，其对人体的保护性作用下

降，使患者猝死的危险性增加；心率减速力正常提示迷走神经对人体

的保护性较强，受检者属于猝死的低危者。DC 值检测结果临床意义

的判定见表 3。

心率减速力的测定是进行猝死高危人群筛选与预警的一项最新

无创心电技术，其能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度。