綜 說 罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論

罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論

朱永載 1、陳志昊 1、林彥亨 2、李崇維 2、蔡力凱 1、湯頌君 1、鄭建興 1

1
台大醫院神經部暨腦中風中心
2
台大醫院影像醫學部

摘　要
動脈血栓移除術(endovascular thrombectomy)是現今急性缺血性腦中風的重要治療，而術後
的照護與併發症處理成為重要的課題。除了術後再灌流造成的腦水腫與出血、再阻塞、感染以
外，臨床上也會遭遇其他較為少見的併發症。此篇文章分別討論顯影劑腦病變(contrast-induced
encephalopathy)、空氣栓塞(air embolism)以及顯影劑滲漏(contrast extravasation)併發腔室症候群
(compartment syndrome)，由真實案例出發，探討危險因子，可能之致病機轉，與建議的臨床處理。

關鍵詞：急性缺血性腦中風、動脈血栓移除術、顯影劑腦病變、空氣栓塞、顯影劑滲漏、腔室
症候群

1. 前　　言 順，另外也有慢性腎臟病(血清肌酸酐2.1 mg/

dL，腎絲球過濾率為 33 ml/min/1.73 m2)。此次
動脈血栓移除術(endovascular 早上突然完全無法理解他人且語言內容混亂，
thrombectomy［EVT］)是現今急性缺血性腦中 於症狀發生後兩小時送至急診，血壓141/103
風的重要治療，而術後的照護與併發症處理成 mmHg，心跳每分鐘89下，呼吸每分鐘20下，
1, 2
為重要的課題 。除了EVT術後再灌流造成的 體溫36.4℃，血糖94 mg/dL。National Institutes
腦水腫與出血、再阻塞、感染以外，臨床上也 of Health Stroke Scale (NIHSS)達10分，電腦斷
會遭遇其他較為少見的併發症。此篇文章將分 層血管與灌流攝影看到新的左側大腦動脈M2
享三個少見的併發症案例，並進行討論。 阻塞(圖1A)。於發生後7小時接受EVT，達到
Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) 3。
術後血壓皆穩定控制在小於140 mmHg以下，
2. 顯影劑腦病變(Contrast-
然而病人持續呈現接近昏迷狀態，術後7小時
induced encephalopathy)
的電腦斷層看到整個左側大腦的水腫，同時合
併cortical hyperdensity，研判為顯影劑殘留(圖
2-1 病史 1B)。隨後病人有兩次癲癇發作，而後繼續呈現
一位71歲的男性病患，過去接受金屬瓣膜 昏迷狀態，NIHSS惡化至29分，合併血氧變差
置換，使用warfarin，亦曾有過雙側大腦之缺 故施行氣管插管。腦波監測只看到慢波變化，
血性中風，殘留輕微的左側無力與輕微講話不 無癲癇樣波。隔日的核磁共振(圖2)看到在原先

通訊作者：陳志昊醫師　台大醫院神經部暨腦中風中心
E-mail: antonyneuro@gmail.com
DOI: 10.6318/FJS.202109_3(3).0004

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 罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論

圖1　(A) EVT術前的電腦斷層灌流影像(Time to peak)顯示左側中大腦動脈後區(posterior MCA M2)區

域灌流明顯不足；(B, C) EVT術後顯示左側大腦水腫合併皮質內有高亮度訊號(hyperdensity)，
研判為顯影劑殘留。

圖2　(A)術後隔天的核磁共振FLAIR顯示整個左側大腦有高亮度訊號(hyperintensity)；(B) DWI與(C)
ADC顯示水腫範圍無明顯diffusion restriction；(D) SWI顯示左腦並無低訊號，因此可排除出
血；(E)一週後追蹤的電腦斷層，顯示相較於術後(圖1B&C)，左腦水腫及高強度訊號已消失。

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灌流攝影看到缺血的顳葉有diffusion-weighted 能異常或過去有過多次中風，長期仍是預後仍
imaging (DWI)腦梗塞之變化，然而整個左大腦 不佳。
皆在fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) 在取栓術後一個重要的鑑別診斷是再灌
序列上看到腦水腫變化，susceptibility weighted 流傷害(reperfusion injury)。然而根據Chu等3 報
imaging (SWI)序列並無看到出血，time-of-flight 告之個案中，其中一個病人的血管並未打通也
magnetic resonance angiography (TOF MRA)無 發生了顯影劑腦病變，且根據Zhang等 4，單純
再阻塞之情形。病人的神經學惡化遠超過一開 接受診斷性腦部血管攝影也可能發生顯影劑腦
始估計的缺血範圍，同時合併腦部影像上的顯 病變，表示再灌流本身並不是誘發顯影劑腦病
影劑殘留與腦水腫，且神經學惡化並不是因為 變的必要條件。且就顯影劑腦病變而言，腦
術後出血或是再中風造成，診斷為顯影劑腦病 水腫的範圍會超出原先因動脈阻塞缺血的範
變。一週後的電腦斷層看到腦水腫範圍消退(圖 圍，表示那些額外的區域並未經歷缺血-再灌流
2E)，而在2週後，病人順利拔管，NIHSS恢復 (ischemia-reperfusion)的過程。
至21分，轉至普通病房繼續復健。 其他影響腦血管調節(autoregulation)的診斷
也需要考慮。一個表現類似的狀況是頸動脈狹
2-2 討論 窄打通後的cerebral hyperperfusion syndrome。
此病人於取栓術後7小時後急速惡化，排 診斷方式可藉由灌流攝影，評估是否有腦部血
除出血、再阻塞、非抽搐性持續癲癇發作狀態 流上升的狀況，可惜此個案術後並無接受灌流
(non-convulsive status epilepticus)等常見併發症 攝影的評估。Posterior reversible encephalopathy
後1, 2，最後診斷為顯影劑腦病變。顯影劑腦病 syndrome (PRES)也是另一考量，但此病人術後
變最早在1970年代的心臟導管術後病人發現， 的血壓皆穩定控制在小於140 mmHg，病變分布
會有短暫的視覺障礙、癲癇、意識障礙，後來 以cortex為主而非subcortical，且非以後腦為主
發現在其他血管攝影介入術也可能發生。根據 要影響部位，因此研判此可能性較低。
3
近期研究 ，顯影劑腦病變也會在缺血性腦中 以此病人而言，術前腎功能不良與過去的
風接受動脈取栓術的病人發生，統計有1.7%的 中風皆是危險因子，中間曾併發癲癇發作與意
發生率，這些病人使用的顯影劑容積並沒有比 識障礙，影像上有看到顯影劑殘留與大範圍腦
較多，但有更高的風險同時合併顯影劑腎病變 水腫，病程約2週後恢復，屬於典型的顯影劑腦
(acute kidney injury)。危險因子包括術前的腎功 病變個案。若是取栓術後病人有無法解釋的神
能異常、以及有過去腦中風病史，機制分別可 經學惡化，且追蹤影像有顯影劑殘留與超過梗
能與清除顯影劑之效率較差、與過去的血腦障 塞範圍的水腫，臨床醫師須高度懷疑顯影劑腦
壁損傷有關。常見的臨床表現包括昏迷、延遲 病變。
的神經學恢復、癲癇、發燒，整體多為可逆的
病程，以支持性療法及洗腎為主要治療，通常
3. 空氣栓塞(Air embolism)
於1-2週內恢復。
診斷上，在電腦斷層上顯影劑的高密度需
與出血做區分，可使用核磁共振中的SWI排除 3-1 病史
出血或者是dual-energy CT證實含碘顯影劑的分 一位42歲的男性病患，罹患鼻咽癌，接
布，也有人提出用電腦斷層的Hounsfield unit、 受過放射治療，後來曾因頸動脈爆裂(carotid
或抽取腦脊髓液分析來區分是否有出血。就預 blowout)接受過左內頸動脈栓塞。此次因懷疑
後而言，雖然病程可逆，但因病患常合併腎功 胸椎轉移入住腫瘤科，化療當日傍晚發現左手

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無力與左側視野缺損。生命徵象如下：血壓 失敗，後續兩次使用stent retriever合併抽吸血栓

114/77 mmHg，心跳每分鐘70下，呼吸每分鐘
18下，體溫36.1℃，血糖132 mg/dL。NIHSS 達
13分，電腦斷層血管攝影看到右內頸動脈於顳
骨岩部(petrous part)狹窄及右中腦動腦堵塞，
接受動脈取栓術，於發生七小時後達到TICI 2b
再灌流，但仍有右內頸動脈狹窄(圖3A)。術後
隔天早上NIHSS進步至6分，左手力氣有進步。
然而再隔一天早上病人又呈現左手無力與視野
缺損，電腦斷層血管攝影看到右頸動脈完全堵
塞，經評估後決定進行動脈取栓術合併血管整
形術(angioplasty)，由於術式較難進行(圖3B)，
第一次純抽吸血栓移除(suction thrombectomy)
移除才完成取栓，一共耗時37分鐘。然而，在
術中達到TICI 2b再灌流後，病人心跳與血壓忽
然升高，意識昏迷，四肢失去自主動作。緊急
電腦斷層顯示無腦部出血，但有雙側大腦的空
氣栓塞(左腦為主。圖4A)。術後隨即使用高濃
度氧氣治療，並搭配IV tirofiban infusion，隔天
追蹤的電腦斷層看到空氣已消失(圖4B)，開始
使用口服雙抗血小板藥物，3天後的MRI看到雙
側大腦皆有缺血性中風之變化(圖4C)。病人10
天後NIHSS進步至7分，轉至腫瘤科病房進一步
治療。

圖3　第一次取栓術後仍有右頸動脈狹窄(A)；第二次取栓術前內頸動脈阻塞(B)。

圖4　(A)術後立即追蹤的電腦斷層顯示有大腦空氣栓塞，且以左腦皮質區較為明顯；(B)隔天追蹤
的電腦斷層看到空氣已消失；(C)核磁共振DWI顯示雙側腦梗塞。

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 罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論

3-2 討論 mg/dL。神經學評估發現合併左側視野缺損及
左側半邊忽略，NIHSS達14分，無顯影劑之電
此病人在第二次取栓術當中介入時程較 腦斷層發現右側腦島區域(insular region)有低密
長，有多次導管進出抽吸，而術後快速臨床惡 度之缺血性變化。然而使用左手靜脈注射顯影
化，搭配影像上看到有空氣，臨床上高度懷疑 劑的時候發生滲漏，所以電腦斷層之血管攝影
與介入治療導致的空氣栓塞相關。腦部的空氣 與灌流攝影失敗。而後在股靜脈打上靜脈軟管
栓塞產生原因，可能跟肺部的正壓通氣造成之 後先注射IV tPA (症狀發生後3小時)，經討論後
5
傷害，或各種血管管路置放術有關係 。過去統 決定直接送至血管攝影室進行動脈取栓術，血
計在腦部血管攝影後的發生率約0.08%，但是 管攝影發現是在右邊中大腦動脈 M2部分的動
在動脈取栓術後的發生率仍無資料。臨床上病 脈粥狀硬化合併狹窄與急性血栓，試圖打通四
人可表現出局部的神經學症狀，意識改變，或 次但皆很快再阻塞，最後沒有達到再灌流(TICI
癲癇發作。預防的方式包括可於導管加入空氣 0)。術後，理學檢查發現病人的左手十分腫
過濾器(air filter)，適當的管路充填(priming)， 脹，末端循環較差，懷疑腔室症候群，照會整
降低顯影劑推助速度，與減少微導管之進出 形外科量測前臂腔室壓力達到64-80 mmHg，左
等。治療上需維持腦部之灌流，讓病人平躺並 上肢電腦斷層看到顯影劑殘留在整個左上肢(圖
維持適當的動脈壓，以幫助進入腦部血流的氣 5)，於是緊急安排筋膜切開術，手術後手指末
體及早再分布溶解，同時搭配高濃度氧氣的治
療，若病人使用呼吸器可將FiO2調高至100%，
有些文獻甚至報導使用高壓氧治療有助益5。
而就中風機制而言，此病人兩次中風可能
都是右內頸動脈因為放射治療後狹窄造成的血
栓生成與遠端栓塞。此病人於第二次術後使用
IV tirofiban即無後續之再栓塞，目前也有研究
指出術後使用IV tirofiban可以增加再灌流率及
改善預後6，未來針對預期高再栓塞風險之病人
可考慮及早使用。

4. 顯 影 劑 滲 漏 ( c o n t r a s t
extravasation)併發腔
室症候群(compartment
syndrome)

4-1 病史
一位82歲男性病患，過去罹患冠狀動脈疾
病，糖尿病與高血壓，此次早上突然發生左側
肢體無力及講話不清楚，於發生後約一個半小
時送來急診，血壓197/79 mmHg，心跳每分鐘 圖5　電腦斷層顯示顯影劑滲漏至左上肢，合併
60下，呼吸每分鐘22下，體溫36.8，血糖123 組織水腫。

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 罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論
端灌流有顯著進步。然而神經學方面，術後12
小時的NIHSS進展至20分，追蹤電腦斷層發現
大片的右側中大腦動脈梗塞合併中間偏移，與
家人討論決定採取保守治療，最後因腦壓升高
合併uncal herniation，於中風發生5天後過世。
4-2 討論
顯影劑的血管攝影檢查是現今急性腦中
風很重要的評估環節，所以顯影劑注射本身造
成的副作用也需要格外注意。除了常見的皮膚
疹與較少見的過敏反應外，此案例提醒了我們
靜脈注射局部可能發生的嚴重滲漏合併腔室症
候群。併發腔室症候群的危險因子包括使用的
顯影劑容積超過50毫升以及使用快速輸注的幫
浦推藥，在手部發生時也會特別嚴重 7 。臨床
上肢體會呈現5 P (pain、pallor、paresthesia、
paralysis、 pulselessness)8。然而中風病人有時
並無法清楚表達自身症狀，所以醫護人員的
臨床檢查非常重要。診斷上，局部壓力超過30
mmHg即可確立診斷。臨床上若有發生滲漏可先
局部抬高與冰敷，若有懷疑腔室症候群須及早
照會外科，評估是否須緊急進行筋膜切開術。
另外，在此病人之處置流程中，因靜脈軟
管使用不順，沒有在取栓術前先做電腦斷層血
管攝影，而是在確認無腦出血後施打IV tPA，
隨即至血管攝影室直接評估治療。目前亦有幾
篇臨床試驗發現，針對疑似大血管阻塞者，直
接進去血管攝影室進行診斷後銜接治療可能比
傳統方式(電腦斷層血管攝影後、再入血管攝
影室)更能節省時間，且可能也能改善病人預
9, 10
後 。因此，讓病人直接進入血管攝影室，在
某些特定情境仍是一個選擇。若臨床上有遇到
靜脈軟管置放困難或是有無法短時間做到電腦
斷層血管攝影，為縮短再灌流時間，仍可斟酌
考慮是否直接進去血管攝影室治療。
5. 結　　論
隨著治療觀念與技術的進步，越來越多缺
152
血性中風病人經過適當臨床與影像評估，能接
受動脈內取栓術。然而取栓之後，恢復的過程
並非一帆風順，臨床醫師將面臨越來越多跟取
栓術或是顯影劑相關之併發症。希望以上的案
例討論，能為取栓術後病況變化之鑑別診斷提
供更多想法。
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 罕見動脈血栓移除術併發症：案例討論

Rare Complications of Endovascular Thrombectomy for

Acute Ischemic Stroke: Case Series
Yung-Tsai Chu1, Chih-Hao Chen1, Yen-Heng Lin2, Chung-Wei Lee2,
Li-Kai Tsai1, Sung-Chun Tang1, Jiann-Shing Jeng1
1
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital
2
Department of Medical Imaging, National Taiwan University Hospital

ABSTRACT
Endovascular thrombectomy is the mainstay of acute ischemic stroke management and the post-
thrombectomy care and management of related complications are important. Common complications
include cerebral edema and hemorrhagic transformation after reperfusion, re-occlusion and infection.
However, there are also rare complications. In this article, three clinical cases of rare complications are
presented, including contrast-induced encephalopathy, air embolism, and contrast extravasation which
leads to compartment syndrome. Risk factors, possible pathogenesis and recommended management are
discussed.

Keywords: acute ischemic stroke, endovascular thrombectomy, contrast-induced encephalopathy, air

embolism, contrast extravasation, compartment syndrome.

Corresponding author: Dr. Chih-Hao Chen, Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.
E-mail: antonyneuro@gmail.com

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