綜 說 急性缺血性腦中風使用Tirofiban之新證據

急性缺血性腦中風使用Tirofiban之新證據

陳志昊

臺大醫院神經部暨腦中風中心

前 言 EVT的個案時的治療效果。本文將針對tirofiban
在急性缺血性腦中風的臨床應用，做個簡短回
在治療急性缺血性腦中風時，神經內科醫 顧。
師有很多有效治療方式，包含中風超急性期使
用的靜脈血栓溶解劑(intravenous thrombolysis, Tirofiban：機轉及特性
IVT)，以及在符合適應症個案早期給予雙重抗
血小板藥物，還有針對心因性腦中風病人在適 Tirofiban是一種靜脈注射的抗血小板藥
當時機加上抗凝血藥物等。然而，臨床上仍會 物，這類藥物主要作用是阻斷血小板表面上的
遇到一群中風病人，可能沒有特別有效的藥 glycoprotein (GP) IIb/IIIa受體1。GP IIb/IIIa受
物、或缺乏實證支持使用某些藥物。例如，當 體在活化的血小板表面上有重要的作用，因
病人呈現明顯半邊肢體癱瘓，雖然影像上中風 為它能夠結合纖維蛋白原(fibrinogen)去連結其
範圍不大，但NIHSS分數超過5分，此時無法按 他活化的血小板，以致血小板聚集形成血栓。
照建議給予雙重抗血小板藥物；或病人一開始 Tirofiban作用位置不同於aspirin或clopidogrel
中風嚴重程度較輕，但出現早期惡化，此時除 等，並不是直接去阻擋血小板活化，而是通過
了給予靜脈輸液外，似乎並沒有更好且有實證 阻斷GP IIb/IIIa受體，防止纖維蛋白原與血小板
的抗血栓藥物；又或者病人打完IVT之後，沒 結合，從而減少血小板的凝聚，算是阻擋活化
有明顯進步或甚至惡化，也只能如上述給予靜 血小板的最後共同路徑(common pathway)，因
脈輸液及24小時後使用抗血小板藥物。這些情 此是個很強力的抗血栓藥物。
境在臨床上並不少見，但神經內科醫師此時不 臨床上主要有三種GP IIb/IIIa抑制劑藥物，
免覺得在藥物使用上捉襟見肘，有些方法或許 包括abiciximab、eptifibatide、以及tirofiban2。
都是經驗性療法(例如經靜脈給予肝素或皮下注 三者的簡單比較如表一，可見tirofiban對受體是
射低分子量肝素)。 競爭型抑制、且結合是可逆的，半衰期只有2小
Tirofiban這個靜脈注射的抗血小板藥物， 時，因此若停止靜脈注射後，大約4小時血小板
在這幾年隨著動脈內血栓移除(endovascular 活性即可恢復一半，大約8小時就回到正常，
thrombectomy, EVT)術中使用，逐漸被血管介入 使用上算是快速見效、又可快速中止效果。
專家引進到缺血性腦中風的領域，神經內科醫 Tirofiban的代謝80%是經由腎臟，因此在腎功
師也因此愈常接觸到此藥物；此外近年也有兩 能不良的病人(肌酸酐廓清率<30 ml/min)者，使
個大型的臨床試驗，探討tirofiban在EVT或non- 用的劑量都需減半(原劑量50%)。然而並不需要

通訊作者：陳志昊醫師，臺大醫院神經部暨腦中風中心
E-mail: antonyneuro@gmail.com
DOI: 10.6318/FJS.202403_6(1).0000

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表一 臨床常用GP IIb/IIIa受體抑制劑比較

藥物名稱 Abiciximab Eptifibatide Tirofiban

藥物類型 單株抗體 環肽(cyclic peptide) 非胜肽(non-peptide)

分子量(Da) 47,600 832 495

抑制特性 非專一性、非競爭性 專一競爭性 專一競爭性

受體結合方式 不可逆 可逆性 可逆性

受體結合強度 高 低 中

血中半衰期 10-30分鐘 2.5小時 2小時

血小板功能恢復時間 24-48小時 <4小時 4-8小時

代謝路徑 蛋白水解 腎臟(60-70%)、膽汁(20-30%) 腎臟(80%)

致抗原性 有 無 無

因為其他因素(如年紀、性別)調整劑量。 稱為“non-EVT劑量”)。
在輸注實務上，tirofiban需要將一支(12.5 通常tirofiban輸注24-48小時之後會橋接至
mg/50 ml)稀釋為總量為250 ml的溶液中，最終 口服抗血小板藥物，但由於抗血小板藥物完全
輸注濃度為50 mcg/ml (0.05 mg/ml)。稀釋後的 發揮作用需要2-4小時不等，若為求體內抗血栓
輸液須立即使用，不可超過24小時。在劑量使 效果不被中斷，通常會在停止tirofiban輸注前4
用上，急性腦中風的臨床研究多半參考過往在 小時開始給予口服抗血小板藥物，特別是有置
心肌梗塞的使用劑量，分為兩大類使用方式(如 放顱內支架(參考下文)者、更需要雙重抗血小
表二)。第一類為有進行EVT介入治療的病人， 板藥物保護，這樣就算關掉了tirofiban、也可在
劑量參考過往冠狀動脈成形術時使用的，起始 體內維持抗血小板效果。
劑量為10 mcg/kg，連續輸注劑量為0.15 mcg/kg/
min維持24-36小時(本文稱為“EVT劑量”)。 Tirofiban於動脈內取栓的
第二類為沒有進行EVT介入治療的病人，劑量
使用時機
參考過往不穩定心絞痛/非Q波心肌梗塞時使用
的，起始劑量為0.4 mcg/kg/min維持30分鐘，連 有大血管阻塞而進行EVT的病人，tirofiban
續輸注劑量為0.1 mcg/kg/min維持48小時(本文 使用時機可分為取栓前、中、後階段。關於取

表二 Tirofiban建議劑量

“EVT劑量” “non-EVT劑量”

仿單建議之情境 冠狀動脈成形術或冠狀動脈粥狀硬化 不穩定心絞痛或非Q波的心肌梗塞

切除

起始劑量 10 mcg/kg一次灌注 0.4 mcg/kg/min連續30分鐘

連續輸注劑量 0.15 mcg/kg/min連續24-36小時 0.1 mcg/kg/min連續48小時

急性腦中風之應用 RESCUE BT trial RESCUE BT 2 trial

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栓前的使用，最主要的證據來自在2022年發 管阻塞病人，在取栓後進行緊急氣球擴張術或/
3
表在JAMA上的RESCUE BT trial 。此試驗想 及顱內支架置放術時，給予較低劑量的tirofiban
探討在欲進行EVT的病人，在取栓前一律給予 (0.1 mcg/kg/min連續12小時)，結果發現給予
tirofiban是否可改善預後。本研究在中國多中 tirofiban組顯著降低急性再阻塞比例(3.3% vs
心收案，收案條件為24小時內、前循環大血管 25%)，且也有較好預後的趨勢。
阻塞、NIHSS <30且ASPECTS在6分以上者， 由以上的資料可知，目前tirofiban在EVT取
排除近期使用雙重抗血小板藥物、也排除使用 栓的角色仍需審慎選擇個案使用，通常針對顱
IVT者。此試驗隨機分派948人，一組給予EVT 內動脈狹窄的個案可能較有幫忙，因為這些個
劑量之tirofiban、一組給予安慰劑，結果發現 案通常會在狹窄局部形成富含血小板的血栓、
中風後90天的臨床功能量表(modified Rankin 因此tirofiban更可對症下藥；這些個案因慢性狹
Scale, mRS)兩組皆為3分，沒有顯著差異 窄而常有較好的側枝循環，因此能有效地將藥
(adjusted common OR 1.08, 95% CI 0.86 to 1.36, 物送至末梢循環去降低血栓；此外這些個案剛
P = 0.50)。此外，在症狀性腦出血上，tirofiban 中風的梗塞核心不會太大、也可減少藥物使用
組有較高的趨勢 (9.7% vs 6.4%, p = 0.07)，且年 造成的出血風險。除了顱內動脈狹窄的個案以
紀較大、NIHSS分數較高、或心因性腦中風者 外，若有取栓後殘存狹窄而須緊急氣球擴張術
是發生症狀性腦出血的風險因子。然而，在次 或/及顱內支架置放術，又或者為了防止血管急
族群分析中，發現若是大血管動脈硬化造成的 性再阻塞者，也都是可以考慮使用tirofiban的時
中風(相較於心因性)，使用tirofiban可能有好處 機。
(adjusted common OR 1.40, 95% CI 1.00 to 1.97;
P interaction = 0.09)。因此，本研究的結論是在做 Tirofiban於非取栓之缺血性
EVT的病人當中，應慎選個案，若懷疑大血管
腦中風的使用時機
動脈硬化者使用tirofiban才可能比較有效，若是
心因性中風者則不但沒效、也可能增加出血風 事實上，九成的缺血性腦中風病人都不會
險。 接受到EVT，這當中就很大一部分就會遇到前
在取栓術中或術後的使用則只有一些觀察 言提及的臨床情境。在這種情況下—特別針對
性研究。例如2020年發表在Stroke上的一篇文 非心因性腦中風來說—除了aspirin等抗血小板
4
章 ，收納了503位進行EVT的個案，在術中使 藥物以外，tirofiban是否有其角色呢？以下就過
用tirofiban (EVT劑量)的情境包括(1) EVT無法 往的臨床研究發展來討論，並帶到最新的實證
完全打通而仍有殘存狹窄而進行氣球擴張術的 RESCUE BT2試驗。
救援治療；(2)發現有局部血栓形成時避免遠端
阻塞；(3)防止因顱內動脈狹窄導致的再阻塞。 1. 單獨使用
結果發現相較於沒有給tirofiban組，靜脈給予 早期有些小規模研究，發現在進行性惡化
(IV tirofiban)組有較好的血管打通率以及功能預 的中風(progressive stroke)個案，使用tirofiban
後，且沒有增加出血或死亡率；反而動脈內給 似乎是可行的，相較於靜脈注射heparin，不會
予(IA tirofiban)組之症狀性腦出血明顯較高、預 增加出血、預後也相似6, 7。在2003年曾有一篇
後也較差，且沒有提升打通率。 self-controlled trial8，發現靜脈注射tirofiban時可
另 一 項 發 表 於 2 0 2 1 年 S t r o k e 的 研 究 5， 顯著降低穿顱超音波偵測到的微小血栓訊號，
則是收納了98位因顱內動脈狹窄(intracranial 但若停止注射後血栓訊號又會反彈出現。在
atherosclerotic stenosis, >70%狹窄)相關的大血 2010年有一篇臨床試驗9，在6小時內中風者隨

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機分配給予靜脈注射tirofiban或aspirin連續72小
時，發現兩組的中風後三個月預後相似、出血
率也沒有明顯差別。
10
2011年的SaTIS試驗 ，針對NIHSS 4-18
分、發作後3-22小時內，一組給予tirofiban、一
組給予安慰劑連續48小時，發現兩組出血性變
化(hemorrhagic transformation)的比例相同(30%
vs 27%)，但tirofiban組死亡率明顯較低(2.3%
vs 8.7%)。2021年的ESCAPIST試驗11，則收納
NIHSS 4-15分、發作12小時內、沒有接受EVT/
IVT者，一組給予tirofiban (non-EVT劑量)、一
組給予口服aspirin，結果發現tirofiban組第7天
的NIHSS 以及三個月的預後都明顯較好，且沒
有增加症狀性腦出血，而且在中風類型是大血
管狹窄者，效果更明顯。
2. 打完血栓溶解劑後續使用
一般來說，IVT注射後24小時內不會使用
任何抗血栓藥物。然而，alteplase的半衰期其
實極短，且針對較大血栓的溶栓率又不佳，因
此有人提倡在確認沒有出血後、盡早使用抗
血栓藥物，尤其針對打完IVT沒有進步或甚至
惡化的個案更應積極處理。然而過往的ARTIS
及CLEAR試驗都發現在IVT後給予靜脈注射
12, 13
aspirin或eptifibatide並沒有好處
增加出血風險。因此目前治療指引仍不建議
IVT 24小時內使用抗血栓藥物14。
然而早在2003年Stroke雜誌上就有一篇小
15
規模回溯性研究 ，比較使用標準劑量IVT或低
劑量IVT合併tirofiban，結果發現使用tirofiban
組可達到相似的預後及死亡率。在2016年發
16
表在Stroke上的研究 ，則收納41位打完IVT後
接續使用tirofiban (non-EVT劑量)的個案，相
較於單純IVT者，tirofiban使用減少24小時的
血管再阻塞 (2.4% vs 22%)、在第7天有較低的
NIHSS、且有較佳的三個月功能預後。
針對IVT後的早期惡化(early neurological
deterioration)，2019年在Stroke雜誌有一篇回
17
顧性研究 ，收納了278位早期惡化的個案，
其中65%給予了tirofiban、其他病人則照標準
療法，結果發現給予tirofiban組三個月預後明
顯較佳(mRS 0-1: 38% vs 23%；mRS 0-2: 57%
vs 39%)，且並不會增加症狀性腦出血(1.7% vs
1.5%)，此外在tirofiban組中，越早使用藥物也
可導致較好的預後。
由以上的資料顯示，即使在打完IVT後早
期(24小時內)使用tirofiban，並不會明顯增加腦
出血，且針對某些個案可能會有較好的預後。
累積上述tirofiban的單獨使用以及IVT後的使
用經驗，就帶到了接著要提的RESCUE BT 2試
驗。
3. RESCUE BT 2試驗：
許多病人雖然沒有大型血管阻塞，但因缺
血位置在大血管的分支處，例如lenticulostriate
arteries、pontine perforating arteries等，會影響
corticospinal tract等關鍵部位，因此臨床上會造
成較嚴重的神經學缺損，或雖然一開始症狀輕
微、卻因局部血栓堆疊形成，導致更大範圍的
梗塞而有中風惡化的現象；又或者病人有近端
大血管狹窄，局部形成血栓後順流而下導致遠
端栓塞(artery-to-artery embolism)。這些都是臨
床上棘手難處理的情境。
、甚至可能 RESCUE BT 2是中國進行的多中心臨床試
驗，發表於2023年的NEJM 18 ，其文章全名是
“Tirofiban for Stroke Without Large or Medium-
Sized Vessel Occlusion”。顧名思義，這研究就
是想解決上述的臨床情境，特別是都「沒有」
中大型顱內血管阻塞，因此無法接受EVT治療
時，是否可以用tirofiban來治療呢？本研究的
收案條件很重要，首先需要符合非心因性的
中風，NIHSS總分≥5且至少在一個肢體的分數
≥2，而且包括以下四項之一：
1) 發作在24小時內且無法接受IVT (因為超過
4.5小時或有其他禁忌症)或EVT (因為沒有大
血管阻塞)治療。
2) 發作後24-96小時內，且在最近24小時內有
症狀惡化，定義為NIHSS分數增加≥2。
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3) 打 完 I V T 後 症 狀 惡 化 ， 定 義 為 2 4 小 時 內 在此可能發揮一定程度的角色，阻斷血小板繼
NIHSS分數增加≥4。 續凝集、從而避免血栓繼續擴大。
4) 打完IVT後4-24小時內沒有進步，定義為 本研究也有一些需要注意到的侷限，包括
NIHSS分數減少<2。 收案條件中真的是使用在IVT後惡化或沒有進
符合上述四種之一的收案標準者，就被隨 步的病人還是太少，畢竟打完IVT後沒有明顯
機分派到給予tirofiban (non-EVT劑量) 或者口 進步、臨床上常常也都只是觀察而已，是否會
服aspirin，連續給予48小時後全部病人皆改為 這麼積極地採用tirofiban也值得思考。此外本研
服用口服aspirin。本研究為雙盲設計，因此兩 究的良好功能預後比例其實不高，甚至比當年
組皆會注射藥物及給予口服藥。主要試驗結果 的NINDS試驗還低，或許跟中國基層的醫療照
為中風後90天的良好功能預後(mRS 0-1)，次要 護有關。再者本研究並沒有要求所有病人接受
結果為48小時內症狀性腦出血、以及90天死亡 追蹤影像，因此打完藥後除非有變化、才會去
率。 追蹤偵測症狀性腦出血，那些無症狀性的腦出
本 試 驗 在 中 國 11 7 家 醫 院 收 案 ， 共 收 納 血比例在本研究就無法得知了。
1,177位病人，平均年齡為68歲、64%為男性， 無論如何，RESCUE BT 2試驗為急性缺血
NIHSS分數中位數為9 (7-10)，從症狀開始或 性腦中風的藥物治療領域打開了一扇窗，特別
惡化時間點到給藥物的平均時間為11小時。 是針對有中等程度以上的神經症狀、卻無法接
結果發現，tirofiban組的90天良好功能預後顯 受再灌流治療，或有早期中風惡化者，若無明
著較高(mRS 0-1: 29% vs 22%, RR 1.26, 95% CI 顯禁忌症，tirofiban是可以嘗試的選擇。
1.04-1.53, P = 0.02)，90天的mRS分數中位數兩
組都是2 (common OR 1.38, 95% CI 1.00-1.51, 結 語
P = 0.06)；然而tirofiban組有6個症狀性腦出血
(1%)，比aspirin組明顯較高(0%)。 在腦中風領域，神經內科醫師會愈來愈常
除了這些表面上的結果之外，本研究也 接觸到tirofiban，包括EVT個案若有高度懷疑
有些數據值得留意。在收案的病人中，55%符 顱內動脈狹窄者、或擔心早期再阻塞者、或有
合第一個收案條件(non-IVT, non-EVT)、32% 接受氣球擴張術或/及支架置放術者，可考慮靜
符合第二個條件(中風惡化)、僅有8%和5%符 脈注射tirofiban；就算是沒有大血管阻塞者，
合第三和第四個條件(打完IVT後惡化或沒有進 若符合RESCUE BT 2的收案條件，特別是類似
步)。因此這跟臨床上的觀察很類似，有一大 penetrating artery disease特色者，通常一開始範
群病人是早期到院，但卻無法接受任何再灌流 圍沒有太大、但很有可能會早期惡化，亦可考
治療；也有一群病人是一開始可能較輕微、但 慮注射tirofiban 48小時。
後來症狀卻逐步惡化。此外，本研究有針對中 然而臨床醫師在使用上仍要謹慎判斷，一
風機轉根據影像上作更深入的分類，其中73% 來是本藥物在台灣尚無使用在急性腦中風的適
為penetrating artery disease (或稱為branch artery 應症，也無健保給付，因此病人需要自費(一般
disease)，僅有9%為artery-to-artery embolism， 成人體重所需價格亦不低)。此外，本藥物畢竟
5%為hemodynamic相關，由此可知本研究多半 是較強的抗血栓藥物，仍有造成出血之可能，
收入的就是臨床上那種「不大不小」卻很關鍵 因此最好慎選梗塞範圍不要太大者，且也得注
位置的branch artery disease，常出現在基底核延 意身上其他地方是否有活動性出血。
伸至皮質下白質、或橋腦腹側一帶。這種類型 以後仍有待國際上更多研究能驗證如
的中風常常都與動脈硬化之血栓有關，tirofiban RESCUE BT 2的治療效果，也期許國內可有相

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關醫學中心開始分享使用經驗，並由專家學者
們共識討論下，可研擬出針對國內使用此藥物
的治療建議。
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 急性缺血性腦中風使用Tirofiban之新證據

Application of Tirofiban in Acute Ischemic Stroke

Chih-Hao Chen

Stroke Center & Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.

ABSTRACT
This review explores the emerging role of tirofiban, a potent intravenous antiplatelet agent, in the
management of acute ischemic stroke (AIS). Tirofiban, a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, has garnered
attention for its potential application beyond acute coronary syndrome. The review delves into tirofiban’s
mechanisms of action and critically analyzes the existing body of evidence from clinical studies, elucidating
the efficacy and safety profile of tirofiban in AIS patients. Importantly, recent randomized controlled trials
have suggested the application of tirofiban in patients who underwent endovascular thrombectomy (RESCUE
BT trial) as well as those without large vessel occlusion stroke but at high risk of deterioration (RESCUE
BT 2 trial). By synthesizing existing evidence, tirofiban may offer a novel therapeutic avenue for the
management of AIS.

Keywords: tirofiban, antiplatelet, acute ischemic stroke, endovascular thrombectomy, early neurological
deterioration.

Corresponding author: Dr. Chih-Hao Chen, Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.
E-mail: antonyneuro@gmail.com

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