跟腱修复术后的康复程序

指导老师：汤金仕
实习学生：张 练 贺 曦 张 伟
沈慨祖 屈萌艰
2012 年 9 月
跟腱修复术后的康复程序

一 临床诊断及治疗

二 术后康复
 临床诊断及治疗
1 跟腱解剖与功能

2 跟腱损伤的机制

3 临床表现（症状与体征）

4 分类与诊断

5 跟腱断裂的治疗
跟腱解剖
 跟腱解剖
人体最长、最强壮的肌腱
•
起于小腿三头肌
•
止于跟骨结节后
面的中点

•
长约 15cm （成
人）
 跟腱解剖
•
跟腱胶原纤维捆绑
成束状，含有血管、
淋巴管及神经纤维。
•
束状纤维再集合成
一体，先由腱鞘包
绕，再由腱周组织
包绕，二者之间有
一层薄滑膜腔，从
而减少摩擦系数。
 跟腱解剖
•
跟腱获得血供的
途径有 3 种：

•
肌肉—肌腱结合
部；
•
周围结缔组织；
•
腱—骨结合部。
 跟腱解剖
•
有研究表明，血管密度跟
腱中段低于近端。
•
跟腱营养动脉造影显示，
下段区域血供相对较少。
•
跟腱中段血液循环差，主
要从腱周组织获得营养。

•
跟腱血液运行在年轻人相
对较丰富。
•
跟腱中的血管数随着年龄
的增大而逐渐减少。
 跟腱解剖
•
跟腱自上而下逐渐
变窄增厚，跟骨结
节上方 2~6cm 最窄，
此处最薄弱。
•
跟腱长期慢性牵拉
劳损，产生跟腱炎、
腱周炎，跟腱组织
变脆，影响跟腱血
供。
 跟腱的解剖
•
跟腱断裂是
一种常见的
运动损伤，
如果处理不
当，会发生
跟腱的延长
愈合，严重
者会导致不
能提脚后跟，
甚至跛行。
 跟腱功能
•
跟腱连于小腿三头
肌和跟骨之间，当
其收缩时，跟腱牵
拉跟向近端移动，
使我们能够以脚尖
站立、正常走路及
跑、跳、上下楼梯
等等。
 跟腱损伤的机制
•
内部因素 •
外部因素
•
全身 •
全身
全身血流灌注 皮质醇激素
系统性疾病 喹诺酮类药物
性别 / 年龄 / 体 药物 / 毒品
重 •
运动
•
局部 Training errors
外翻足 过度负荷
肢体长度 环境
 跟腱损伤的机制
•
跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大
的张力，除个别疾病外，在日常生活中很少
发生断裂。
•
近几年来，由于体育运动及群众性的文体活
动的广泛开展，技术水平的难度迅速提高，
使得跟腱断裂时有发生。其损伤机制是踝背
伸位发力，比如半蹲位起跳时，小腿三头肌
的强力收缩，将跟腱拉断。
•
常见于体操、武术、篮球和羽毛球等运动。
 跟腱损伤的机制
•
断裂容易发生于偶尔
参加运动的中年人，
所以也称这类人为
“周末运动员”。
•
踝在过伸位突然用力，
断裂多发生在跟腱止
点上方 2~6cm 。
 临床表现
•
跟腱部肿胀、疼
痛，足跖屈无力。
•
查体：连续性中
断，局部凹陷，
足跖屈力量明显
减弱，提踵试验
阳性。
 临床表现—主要症状
•
跟腱部疼痛；
•
有棒击感；
•
患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的
响声。
 临床表现—主要体征
•
患足不能提踵，即患足的脚后跟提不
起来；
•
跟腱外形消失，触之有凹陷感；
•
跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显
著；
•
休息位时，跟腱延长；
•
捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法
为病人俯卧，两足置于床沿外，用手
捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节
出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。
 分类与诊断
•
开放性跟腱损伤
•
跟腱走行部位有伤口
存在，即提示跟腱损
伤的可能性，若清创
时仔细检查伤口，即
可发现。
 分类与诊断
•
闭合性跟腱损伤诊断
•
常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似
受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿
胀、疼痛，小腿无力，行路困难。
•
体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减少或完
全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常
侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上
移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有
明显压痛。
 诊断
•
Thompsons 试验
•
Matles 试验
•
O’Brien 针试验
•
Copeland 试验
 Thompsons 试验
•
Thompsons 试验可以清楚地显示跟腱足否断裂。
令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓
肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱晰裂。

各种体位
下的检查
 Matles 试验
•
Matles 试验，也是患者
俯卧位时进行。屈膝 90
度，患侧与健侧相比，
患侧踝部更处于背伸位，
这是因为跟腱已断裂，
腓肠肌、比目鱼肌联合
肌腱与跟骨相连接的肌
腱已缺乏张力，这样因
为重心关系，而致患侧
足部较健侧更显背伸。
 O’Brien 针试验
•
O’Brien 针试验，患
着同样处于俯卧位，用
一枚皮下针刺入离跟腱
附着于根骨处的近端 1
0cm 处。这样针尖即位
于跟腱组织内，然后试
验者用手法将患者的足
部跖屈或背伸。背伸时，
如针能向近动，则说明
针到跟骨处的肌腱连接；
反之，可能断裂。
 Copeland 试验
•
将血压计缚于患者腓肠肌处，加
压至 100mmHg ，跖屈足，若跟
腱断裂则汞柱活动轻微，若连续
则压力将升高至 140mmHg 。此种
检查方法比较少用。
 跟腱断裂的治疗
•
跟腱断裂的治疗目的在于恢复跟腱的完整
性，以保持足踝的跖屈力量。在修复过程
中尽力设法保持跟腱表面的平滑，以利跟
脸的滑动。
•
1 、非手术治疗
•
2 、经皮修复
•
3 、开放手术治疗
 非手术治疗
•
主要适合跟腱断裂 48 小时以内的闭合性损伤患者，
其方法不一，有建议用长腿石膏管型跖屈位固定 6
周，后改为短腿管型继续固定 4 周，然后进行 2~4
个月不超过 2cm 的提踵练习；也有建议立即在跖屈
位短腿行走石膏管型内行走，固定 8 周，继而进行
4 周 2. 5cm 内的提踵锻练。
•
非手术治疗虽能通过足的跖屈使跟腱断端接触而愈
合，但往往因瘢痕组织较多而失去去其坚韧护性，
再断裂发牛率较高。此外，跟腱的相对延长也使跖
屈力量减弱，因而不能被临床广为接受，主要用于
可长期不活动或有手术禁忌证的患者。
 经皮修复
•
在跟腱两侧皮肤上各做三对小切口，一对
切口在跟腱断裂正中，另外两对切口分别
在距上、下断端各 2~3cm 处，行双 8 字缝
合。以后相继有改良的经皮修复手术方法，
术后伤口外观较好，皮肤坏死率相对较低，
但手术易损伤腓肠神经，缝合效果也不如
开放手术。再断裂的发生率仍较高，因而
也不适合于临床普遍应用。只用于对跟腱
强度要求不高，有美容要求的患者。
 开放手术治疗
•
对完全性跟腱断裂施行开放手术缝合效果
最好，减少制动时间，再断裂的发生率也
低。
•
患者俯卧位，取跟腱后内侧纵切口长约 10c
m ，皮下组织应尽可能少剥离，将它和腱鞘
一起翻转。清除血肿后显露跟腱断裂端。
具体的跟腱断裂修复手术方式多种多样。
 陈旧性跟腱断裂
•
闭合性跟腱断裂有时因尚有踝关节跖屈功
能而被漏诊，未能及时治疗而成为陈旧性。
陈旧性跟腱断裂因有腓肠肌萎缩、短缩及
无力，踝关节不能自动跖屈，常需做跟腱
修补，而不应勉强做端对端吻合，以免因
跟腱短缩而发生足下垂畸形。
跟腱修复术后的康复程序
 跟腱修复术后的康复
•
跟腱断裂康复训练
的大体过程，康复
的大前提是：安全
第一，依据各自的
本体感觉进行康复
锻炼。
 跟腱修复术后的康复

1 术后第一阶段：保护和愈合期 ( 第 1-6
周)
2 术后第二阶段：早期关节活动 ( 第 7-12 周
)
3 术后第三阶段：后期康复
跟腱修复术后的康复

1 术后第一阶段
（相关图片见后面附件
）
 注意事项
1 、避免被动牵伸跟腱
2 、应把膝关节屈曲 90° 位下的主
动
踝背屈限制在中立位（ 0° ）
3 、避免热敷
4 、避免长时间下垂位
 保护和愈合期
•
早期关节活动和保护下负重是术后第一阶段最重
要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈
合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面
影响（如肌肉萎缩、关节僵直、退行性关节炎、
粘连形成和深静脑血拴 ) 。
•
患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，
包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲
90° 时主动踝背屈应限制在 0° （中立位 ) 。应
当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱
免于被过度拉长或断裂。
 保护和愈合期
•
当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入
固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足
后面 ( 或足跟 ) 负重而不要用前足。按摩瘢痕和
轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连
和僵直。
•
冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应该告诉
患者全天内都要尽量抬高患肢，避免长时间持重
位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，舞次 20 分
钟。
•
近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。
限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习机。
 保护和愈合期
目标
•
保护修复的跟腱
•
控制水肿和疼痛
•
减少瘢痕形成
•
改善背屈活动度到中立位（ 0° ）
•
增加下下肢近端各组肌力到 5/5 级
•
医生指导下的渐进性负重
•
独立完成家庭训练计划
 保护和愈合期

治疗措施
•
医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定
靴下渐进负重
•
主动踝背屈 / 跖屈 / 内翻 / 外翻
•
按摩瘢痕
•
关节松动
•
近端肌力练习
•
物理治疗
•
冷疗
 保护和愈合期
0-2 周
•
短腿支具固定，踝关节在中立位
•
在可耐受的情况下应用拐杖部分负重
•
冰敷 + 局部加压 / 脉冲磁疗
•
在膝屈曲并有足踝保护下进行主动跖屈、内翻、
外翻
•
抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练
 保护和愈合期
3周
•
短腿支具固定，踝关节在中立位
•
应用拐杖渐进部分负重行走
•
主动 +- 辅助踝关节跖屈 / 足内翻、足外翻训
练（ +- 平衡板训练）
•
在踝关节中立位加速足踝小关节运动（跗骨
间、距下、胫距关节）
•
抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练
 保护和愈合期
4周
•
主动踝关节背伸训练
•
应用橡皮弹力绳进行抗阻主动跖屈、内翻、
外翻
•
部分负重步态训练 - 等速运动低阻力训练
（ >30 度 / 秒）
•
高坐低阻力足跟康复踏车训练
 保护和愈合期
5周
•
去除足踝支具，部分患者
可以到室外训练
•
双腿提踵训练
•
部分负重步态训练 - 等速
运动中等阻力训练（ 20-
30 度 / 秒）
•
低座足跟康复踏车训练
•
打水漂（ Crawl
swimming) 训练（恢复时
应有人保护）
 保护和愈合期
6周
•
所有患者去除支具在室外平坦地面进行行
走训练
•
坐位常规跟腱延展训练
•
低阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、
外翻抗阻）两组
•
单腿平衡训练（健侧 --- 患侧逐渐过渡）
•
行走步态分析
 晋级标准
•
疼痛和水肿得到控制

•
在医生指导下可以负重

•
踝背屈达到中立位 (0°)

•
下肢近端肌力达到 5/5 级
 跟腱修复术后的康复

2 术后第二阶段
（相关图片见后面附件）
 早期关节活动
•
进入第二阶段，在负重程度、增加患
肢 ROM 及肌力增强上都有明显的变化。
 早期关节活动
主要目标
•
恢复足够的功能性关节活动度，以满足正
常步态 ( 踝背屈 15°) 及上台阶的要求
( 踝背屈 25°) 。
•
恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的 5
/5 级。
•
恢复正常步态。
 早期关节活
动
治疗措施
•
在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，
无痛时则可脱拐
•
水下踏车系统练习步态
•
鞋内足跟垫帮助恢复正常步态
•
主动踝关节背屈 / 跖屈 / 内翻 / 外翻练习
•
本体感觉训练
•
等长 / 等张力量练习：踝内翻 / 外翻
 早期关节活动
•
早期的神经肌肉和关节活动度练习，
促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢
复。
•
随着力量和平衡的恢复，练习模式也
由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应
继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关
节松动术。
 早期关节活动
7~8 周
•
患者首先要在拐杖
保护下佩戴支具完
成患肢的完全负重，
然后摆脱拐杖穿鞋
完全负重。从足部
支具到鞋的转换过
程中，可以在鞋中
放一个足跟垫 ( 通
常会使踝跖屈 20°-
30°) 。
 早期关节活动
•
随着关节活动度的增
加，足跟垫的高度应
随之递减。
•
当患者的步态恢复正
常时，就可以不用足
跟垫了。
•
正常的步态是脱拐行
走的先决条件。
 早期关节活动
踝泵
•
踝泵包括跖屈和背
伸。背伸是指足趾
尽力回勾，就是脚
用力回钩到极限位
置；跖屈是指前足
尽力下踩的动作，
就是脚用力下踩到 背伸和跖屈
极限位置。
 早期关节活动
•
本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，
在后期可以借助皮筋来练习。
•
通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出
字母的形状来增强肌肉力量。
•
当已获得足够的关节活动度时。就可以开始
练习小腿跖屈的两块主要肌肉了 ( 腓肠肌和
比目鱼肌）。
•
在术后 6 周时可以开始膝屈由 90° 位的跖
屈抗阻练习。
•
到第 8 周时可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练
习。
 早期关节活动
•
在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和
屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车
练习要用前足负重，并逐渐加量。
•
在踏车上进行倒走可以强化离心性的跖屈
控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒
服，因为它降低了启动的需求。也可以引
入向前上台阶练习。台阶的高度可以逐渐
增加 (10cm ， l5cm 和 20cm) 。
 早期关节活动
•
在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前
提下进行延展）
•
中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、
外翻抗阻）三组
•
坐位膝屈曲时足趾高抬训练（高阻力比目鱼
肌训练）
•
坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌
训练）
•
在平衡杠支撑身体重量，强化自主步
态训练
•
站立位进行提踵训练 +- 肌电刺激
•
跑台下进行步态再教育
•
用前足进行康复踏车训练（ 15 分钟左
右）
•
平衡训练（平衡板）
 早期关节活动
9~12 周
•
站立位小腿三头肌延展训练；
•
站立位提踵抗阻训练（足趾着地，必要时
可加肌电刺激）；
•
前足康复踏车耐力训练（ 30 分钟左右）；
进行抬足、落地步态训练，每步间隔 12 英
寸，进行向心和离心控制；
•
正向上坡行走、反向下坡行走；
•
蹦床平衡训练。
 注意事项

•
1 、避免治疗性练习和功能性活动中出
现疼痛。
•
2 、避免被动牵伸跟腱。
跟腱修复术后的康复

3 后期康复
 后期康复
•
16 周
•
灵活性训练（太极拳）
•
跑步运动程序开启
•
多点等长训练
•
6 个月
•
双下肢对比
•
等速运动测试
•
步态分析研究
•
单腿提踵持续 30 秒
 跟腱断裂康复过程
•
跟腱康复时间长，信心耐心不可少。
•
固定期间防萎缩，静力收缩腿抬高。
•
拆除固定头两周，垫高足跟不负重。
•
以后负重慢慢加，抗阻增力好办法。
•
肌力还有活动度，两项齐抓恢复快。
•
本体感觉也重要，练习猫步走直线。
•
半年长出新组织，专项训练要增加。
•
打好基础再摸球，状态好过受伤前。
康复锻炼——附件（参考图片一）
康复锻炼——附件（参考图片二）
康复锻炼——附件（参考图片三）