綜 說 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

陳碩甫 1、湯頌君 2
1
台大醫院 教學部
2
台大醫院 神經部暨腦中風中心

摘　要
血腫擴張(hematoma expansion)是腦出血後常見的變化，可能會導致長期不良預後，及時並準
確評估血腫擴張的風險，將有助於決定後續治療。在過去，電腦斷層掃描血管攝影(CT angiography
﹝CTA﹞)的Spot sign 被認為是評估血腫擴張的重要指標。然而CTA 並非急性腦出血的例行檢查，
因此藉由更普及之無顯影劑電腦斷層(Non-contrast CT﹝NCCT﹞)，預測血腫擴張的風險，成為臨
床上之重要議題。本文將回顧現有文獻中，NCCT 特徵與「血腫擴張風險」及「不良預後」之相關
性，並比較NCCT指標與Spot sign的診斷效能，進一步建立血腫擴張的預測模型。以期能善用這些
特徵，及時篩選高風險族群並給予相關處置。

關鍵詞：腦出血、血腫擴張、無顯影劑電腦斷層

1. 前　　言 國腦中風學會急性ICH指引(Class IIb；Level of

Evidence B)5。然而其敏感性不高(0.49-0.64)6，
急性腦出血(intracerebral hemorrhage 且CTA並非急性ICH的例行檢查。例如，在一
﹝ICH﹞)是一個動態的過程，約有1/3的病人 個大型隨機試驗中，僅有不到20%的ICH病人
於診斷後仍會持續出血 。適時篩選血腫擴張 1-3
在症狀發作8小時內接受CTA7。
(hematoma expansion)之高危險群，作為密集監 相對地，無顯影劑電腦斷層(non-contrast
測及可能臨床試驗的對象，將有助於醫療決策 CT﹝NCCT﹞)不僅是急性ICH之標準檢查，更
與動向。ICH發生後，評估持續出血的最佳時 能提供快速、便利的影像追蹤，減少顯影劑的
間尚無定論，但其機率於24-48小時後顯著降 暴露風險。因此，使用NCCT影像特徵來篩選
低。因此，在24-48小時後再次追蹤影像，有助 血腫擴張高危險群，在臨床上更顯重要。以下
於評估最終出血體積。血腫擴張最普遍之定義 將藉由兩個案例，探討 NCCT指標與臨床預後
為：在ICH後24小時，血腫體積增加超過6 mL 的關聯。
1
或33% 。
當腦部持續出血時，電腦斷層掃描血管攝 2. 案例簡介
影(CT angiography﹝CTA﹞)可能出現顯影劑外
滲(active contrast extravasation)，在血腫內呈現 以下列舉兩名基底核ICH之個案，其病因
4
局部高密度亮點，稱為Spot sign 。Spot sign被 均可能源於高血壓性腦血管病變，且皆未使用
認為是血腫擴張的重要指標，並列入2015年美 抗血栓製劑，並在症狀發作兩小時內接受腦部

通訊作者：湯頌君醫師　台大醫院神經部暨腦中風中心
E-mail: tangneuro@gmail.com
DOI: 10.6318/FJS.202109_3(3).0003

134
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

影像檢查。 型顏面神經麻痺，左臉及左側肢體對疼痛刺激
無反應。除了右上肢遇疼痛刺激能舉高超過5秒
個案1 外，其餘肢體僅能水平移動。
66歲男性，平日生活功能自理，本身有 NCCT顯示右側基底核ICH且壓迫外側丘
高血壓的病史及家族史，8年前曾發生左側基 腦，出血量約為30 ml，合併周圍水腫及輕微
底核ICH，復健後無顯著後遺症，血壓控制尚 中線偏移(圖1A、1B)，CTA未見明顯動脈瘤或
可。某日清晨與太太發生性行為後，當起身時 腫瘤，但右側基底核血腫外側有一局部亮點，
旋即便失去意識並癱軟在太太身上。經救護 符合spot sign的特徵(圖1E)。神經外科醫師評
車送至急診，到院30分鐘後血壓爬升至207/93 估後無緊急開刀需求，故轉入加護病房密切監
mmHg，意識 E1V1M5 (僅右上肢能定位)， 測，收縮壓控制在140 mmHg以下。24小時後
NIHSS為29，腦幹反射完整，雙眼向右共軛偏 追蹤影像，血腫擴大至42 mL，中線偏移也增
移，雙側視野對驚嚇測試皆無反應；左側中樞 加(圖1C、1D)。後續住院兩周，意識仍維持

圖1　兩位ICH個案的NCCT與CTA影像

135
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

E1V1M5，無任何自發性言語。
個案2
42歲男性，有高血壓、糖尿病、高血脂、
慢性腎臟病的病史，但未規則服藥，父母皆有
腦中風病史，平日生活功能可自理。某日早上
自行走去廁所後，被發現倒臥在地板，經救護
車送至急診。到院時血壓172/86 mmHg，意識
E3V2M6，NIHSS為14，無明顯視野缺損、眼
外肌痲痹、眼震或共濟失調，但有明顯構音障
礙，同時也有右側中央型顏面神經麻痺，右側
肢體輕度偏癱併痛覺減弱。
NCCT顯示左側基底核ICH血併周圍水腫，
出血量約為18 mL (圖1F)。於加護病房密切控
制收縮壓在140 mmHg以下，意識逐漸恢復至
E3M6V5，24小時後追蹤影像，血腫並無明顯
擴大，維持18 mL左右(圖1G)，NIHSS也逐日進
步。
比較兩個案於診斷時的影像，可發現個案
2的血腫較均質而圓滑，個案1的血塊則高度不
均質且形狀不規則，周圍甚至有許多獨立的小
血塊。此外，個案1的 CTA 也可看見Spot sign。
24小時後追蹤影像，個案2的血腫擴張程度顯著
較低。因此，除出血量以外，血腫的影像特徵
應可作為評估血腫擴張風險的預測因子。
3. 血腫擴張之NCCT影像特徵
已有許多NCCT影像特徵被認為和血腫擴
張有關(表1)。過去對於這些特徵並無共識，

表1　NCCT指標預測血腫擴大

NCCT 指標 圖示 診斷標準8
Shape features
Irregular Shape 在axial view之最大截面積中，有兩個以上的局部不規則邊緣，常為
lobulated

Island Sign 至少三個以上與主血腫完全分離之小血塊，或至少四個以上小血

塊，部分可與主血腫相連

Satellite Sign 與主血腫分離之小血塊，其最大徑須小於10 mm，與主血腫之距離

須小於20 mm
Density features
Heterogeneous 在axial view之最大截面積中，有三個以上的低密度區域
Density

Swirl Sign 圓形、條狀或不規則形狀之低密度區域，不需被完整包覆，亦可與

周圍腦組織相連

Hypodensity 被完整包覆的低密度區域，不與周圍腦組織相連，不限形狀、
大小

Black Hole Sign 被完整包覆且界線清楚的低密度區域，不與周圍腦組織相連，與周

圍血腫之密度差至少28HU以上

Blend Sign 在高密度血腫的旁邊，出現一低密度區域，兩者之間有清楚之界

線，且密度差至少18HU以上

Fluid Level 在一低密度區域下方，存在另一高密度區域，兩者之間有明顯的水

平界線；不限密度差異值

136
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

導致各文獻之定義分岐。因此，International - Barras等人於2009年提出Barras density scale：

NCCT ICH Study Group針對這些常見的NCCT 當血腫內出現三個低密度區域時，定義為
影像指標，建立明確之診斷標準8。 density scale III25。

3.1 形狀相關的NCCT指標 3.2.2 Swirl Sign

- 在血塊的axial or coronal view中，出現任一
3.1.1 Irregular Shape 圓形、條狀或不規則形狀之低密度區域，此
- 在axial view之最大截面積中，有兩個以上 區域不需被完整包覆，亦可與周圍腦組織相
的局部不規則邊緣。這些不規則邊緣多為 連。
lobulated，彼此可以相連或分離。 - Swirl sign定義較寬鬆，通常泛指邊緣較模糊
- Barras等人於2009年提出Barras shape scale：當 的低密度區域。
血腫邊緣有兩個不規則邊緣時，定義為shape
scale III25。 3.2.3 Hypodensity
- 在血塊中，出現被完整包覆的低密度區域，
3.1.2 Island Sign 不與周圍腦組織相連，不限形狀、大小，界
- 在任一axial view中，符合以下任一定義者： 線可為清楚或模糊。
(1) 3個以上的小血腫，全部的小血腫都與主 - 值得注意的是，若該低密度區域在任一切面
要血腫分離。 上有與腦組織相連，則須加以鑑別是否為
(2) 4個以上的小血腫，部分或全部的小血腫 partial volume effect。目前尚無證據支持低密
可能與主要血腫相連。 度區域之「密度差絕對值」是否和血腫擴張
- 分離的血腫(separate islands)通常會呈圓形或 呈正相關。
橢圓形；相連的血腫(connected islands)通常
會呈泡泡狀或花芽狀(sprout-like)。若呈分葉 3.2.4 Black Hole Sign
狀(lobulated)，應將其歸類為「局部不規則邊 - 在血塊中，出現被完整包覆、界線清楚的低
緣」，亦即前述之irregular shape。 密度區域，不與周圍腦組織相連，且與周圍
血腫之密度差至少28 HU以上，不限形狀、大
3.1.3 Satellite Sign 小。
- 在任一電腦斷層切面上，出現與主要血塊分 - 在評估密度差時，需取同一切面上之兩區
離、高密度之小血腫，其最大徑須小於 10 regions of interest (ROIs)，比較該區域內之平
mm，與主要血塊之距離須小於 20 mm。腦室 均密度。
內出血或蜘蛛膜下出血則不計入。
- 值得注意的是，satellite sigh需與「多處自發 3.2.5 Blend Sign
性同時出血」加以鑑別。 - 在高密度血腫的旁邊，出現一低密度區域，
兩者之間有清楚之界線，且密度差至少18 HU
3.2 密度相關的NCCT指標 以上。該低密度區域不可以被高密度區域完
整包覆，但不限形狀與大小。
3.2.1 Heterogeneous Density - 在評估密度差時，可以取同一切面上之兩點
- 在axial view之最大截面積中，有三個以上的 或兩區ROIs，比較該區域內之平均密度。
低密度區域。

137
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

3.2.6 Fluid Level island sign的勝算比雖高達7倍，但其各研究間

落差較大(OR = 7.87；95% CI = 2.17–28.47)，
- 在一低密度區(較正常腦組織暗)下方，存在另 其他影像特徵之勝算比則約2-3倍 11。此外，前
一高密度區，兩者有明顯的水平界線。 述NCCT影像特徵也均和臨床不良預後(中風後
- 不同於Blend sign，Fluid level不須量化兩區域 90天modified Rankin Scale 4-6分)顯著相關，
之密度差異。 以island sign的勝算比最高(OR = 6.05；95% CI
我們也將個案1所對應之NCCT影像特徵， = 4.44–8.24)，black hole sign次之(OR = 5.26；
標示於圖2。 95% CI = 1.75–15.76)，其他影像特徵則在2-3倍
間11。
3.3 其他NCCT指標
近年許多學者也利用資訊程式，量化每個 4.2 NCCT指標的診斷效能
位點的峰度與偏態。Jeong等發現HU平均值較 本文將各NCCT指標之統合分析結果，彙
低的血腫，其血腫擴張的風險較高，可能與血 整如表2。針對血腫擴張，NCCT指標的敏感度
9
塊未適當凝聚有關 。Chu等指出血腫範圍內HU 約為0.28-0.67，特異度普遍落在0.71-0.92。其
最小值<31 HU，可作為血腫擴張風險及不良預 中，以blend sign之敏感度最低，特異度最高，
後之獨立預測指標 。 10
而irregular shape則反之。CTA spot sign的敏感
度及特異度則為0.57及0.886。
另外，比較各NCCT指標與CTA spot sign，
4. NCCT影像特徵的臨床應用
兩者之AUC在血腫擴張預測方面並無顯著差
異，除了swirl sign以外(表3)。
4.1 NCCT指標與血腫擴張及不良 整體而言，NCCT指標普遍具有良好之特
預後 異度，其AUC和spot sign並無顯著差異；然而
2020年，一項納入10,650名病人、25篇 其敏感度卻不甚理想。若能整合多項NCCT指
世代研究與隨機試驗的統合分析顯示，前述 標，或許能有效提升其敏感度41。
NCCT指標皆和血腫擴張顯著相關。其中，

圖2　個案1的NCCT指標

138
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

表2　NCCT指標預測血腫擴大的統合分析

研究數 Pooled Pooled AUC PLR NLR

sensitivity specificity
CTA signs
Spot sign, 20196 26 0.57 0.88 0.86 4.85 0.49
(0.49–0.64) (0.86–0.91) (0.82–0.88) (3.85–6.02) (0.40–0.58)
NCCT shape features
Irregular shape, 7 0.67 0.47 0.61 1.3 0.71
201712 (0.56–0.76) (0.35–0.60) (0.56–0.65) (1.10–1.40) (0.61–0.81)
Satellite sign, 5 0.50 0.71 0.66 1.7 0.7
202016 (0.31–0.70) (0.56–0.83) (0.62–0.70) (1.5–2.1) (0.54–0.89)
Island sign, 202117 9 0.50 0.89 0.73 4.6 0.56
(0.41–0.59) (0.82–0.94) (0.69–0.77) (2.6–7.9) (0.46–0.68)
NCCT density features
Heterogeneous 7 0.52 0.69 0.61 1.7 0.69
density, 201712 (0.45–0.59) (0.59–0.78) (0.56–0.65) (1.40–2.10) (0.62–0.77)
Black hole sign, 6 0.30* 0.93* 0.83* 4.00 0.75*
202013
Swirl sign, 202114 9 0.50 0.77 0.74 2.16 1.60
(0.30–0.71) (0.67–0.85) (0.69–0.77) (1.89–2.42) (1.24–2.14)
Blend sign, 201715 5 0.28 0.92 0.85 3.4 0.78
(0.16–0.46) (0.88–0.95) (0.82–0.88) (1.6–7.4) (0.62–0.98)
備註：CI = Confidence interval；AUC = area under the curve；PLR = positive likelihood ratio；NLR =
negative likelihood ratio

表3　NCCT指標與spot sign預測血腫擴大的比較

Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) AUC

18
Yu, 2017
Spot sign 59.38 88.66 63.33 86.87 0.740
Black hole sign 43.75 84.54 48.28 82.00 0.641
19
Park, 2019
Spot sign N/A N/A N/A N/A 0.748
Swirl sign N/A N/A N/A N/A 0.577
20
Zheng, 2017
Spot sign 57.14 89.66 64.00 86.67 0.734
Blend sign 42.86 88.51 54.55 82.80 0.657
21
Yu, 2017
Spot sign 62.16 87.07 60.53 87.83 0.746
Satellite sign 59.46 68.97 37.93 84.21 0.642
23
Zheng, 2018
Spot sign 63.4 87.1 61.9 87.8 0.753
Island sign 46.3 88.7 57.6 83.3 0.675
備註：PPV = positive predictive value；NPV = negative predictive value

139
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

4.3 NCCT指標的信度 間越長，其機率逐漸降低。因此，早期影像應

能反映較活動性之出血。關於不同的NCCT影
NCCT指標的優點，在於其普及性、便 像特徵能否反映不同階段之血塊變化，仍有許
利性與良好的再現性。Dowlatshahi分析五個 多研究空間。
常見NCCT指標的評分者間與施測者內信度，
兩者之一致性比例均高達94-98%，stratified 4.6 NCCT指標與Spot Sign
Kappa值皆落在0.67-0.91間，以blend sign、 Boulouis、Conner、Sporns分別證實
hypodensity、irregular shape較高，而fluid level Hypodensity、swirl sign、blend sign與spot sign
最低 23 。Nawabi進一步比較NCCT與spot sign 之間具獨立相關性29-31。為了探討空間對應性，
的信度，interrater κ分別為0.85-0.97及0.93； Boulouis隨機選取40名同時具有Hypodensity
intrarater κ則為0.85-1.00及0.96，兩者皆具有優 和spot sign的病人，僅35%的spot sign有和
良的信度 。 24
Hypodensity的位置重疊29。一項大型回顧性研
究指出：在出血量較大、有使用抗血栓製劑、
4.4 NCCT指標的限制 症狀發生時距較短的血塊中，Hypodensity及
然而，NCCT指標在應用上仍有部分限 spot sign的盛行率都較高，但這兩個sign同時出
制，包括(1)過去文獻對於血腫擴張之定義分 現的機率卻不高(< 20%)，且兩者與血腫擴張之
歧；(2)多數研究為單中心、小型研究，可能隱 相關性各自獨立 32。初步推測，雖然兩者都反
藏選擇性偏誤；(3)部分研究排除使用口服抗 映較高的血腫擴張風險，但其背後可能代表不
血栓製劑之案例，或限定症狀發生6小時內的 同的機轉。
影像，都可能限制了NCCT指標的臨床應用。
此外，各NCCT指標可能具有相似的機轉， 5. 血腫擴張的影響因素
在診斷上常具高度重疊性。舉例而言：black
hole sign為swirl sign的一次族群，而black hole
sign、swirl sign都可能併存於heterogeneity中8。 5.1 臨床預測指標
因此，若能整合相關特徵並加以精簡成核心指 許多臨床因素被認為是血腫擴張的重要指
標，應能建立更便利、精確的預測模型。 標，包含到院後收縮壓>160 mmHg、使用抗
血栓製劑、症狀發生時距較短、高齡、男性等
4.5 NCCT指標與症狀發生至CT時間 33
。
在先前文獻中，NCCT指標與血腫擴張 此外，NIHSS、體溫、體重、腦中風病
之相關性，均獨立於症狀發生至CT時間的影 史、酒精濫用史、肝纖維化程度、發炎指標、
25
響 。然而，這些指標仍可能隨著時間呈動態 電解質(低血鈣)等，也被指出與血腫擴張相關
33, 34
性變化。例如：Boulouis曾觀察到：在早期 。值得注意的是，半數以上之中風病患在入
(≤ 6小時) ICH影像中，hypodensitiy及density 院時有高血糖之情形，被認為和血腫擴張(RR =
heterogeneity之盛行率較高，black hole、blend 2.59)與不良預後(RR = 2.64)相關48。一些觀察性
sign則較低 26。另一方面，Dowlatshahi 等人也 研究發現入院高血糖和前述影像指標相關，包
發現：spot sign的盛行率及陽性預測值皆和症 含spot sign、island sign及blend sign49-51。
狀發生至CTA時間呈負相關27。一項前瞻性研究
指出，在症狀發作6小時內接受之影像，有較高 5.2 加入影像指標之預測模型
之機率發生血腫擴張 28。隨著症狀發生至CT時

140
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

5.2.1 Spot sign sign、expansion-prone hematoma分別為 0.67、

0.64、0.71、0.83)41。
Spot sign score (SSS)是最早列入spot sign
之預測模型，由spot sign之數量、最大徑及 5.2.3 預測模型之限制
HU最大值組成 35 。後續學者進一步加入最初 縱使已有許多模型被提出，對於臨床決策
ICH體積、症狀發生至CT時間、抗凝血劑之使 之影響卻不大。其一，這些模型在應用上並不
用，陸續提出9-point、24-point、PREDICT A/B 便利，臨床醫師恐難以在短時間內評估所有指
score。依據Huynh之研究，四者中以PREDICT 標。其二，多數文獻為單中心小型研究，使選
A/B score之AUC表現較佳36。 擇性偏誤增加，準確度降低。其三，多數模型
在一項包含世代研究與隨機試驗的大型 之derivation與validation cohorts為相似之臨床
統合分析中，最初ICH體積、症狀發生至CT時 情境，因而未能完全適用於廣泛族群。其四，
間、抗血栓製劑之使用被認為是血腫擴張最 多數指標源自回顧性研究。因此，如何建立便
重要之獨立預測因子。Rustam由此建立一個 利、普及與準確之預測模型，並以大型之前瞻
4-predictor model，而當spot sign加入上述模型 性研究加以驗證，將是未來的研究重點。
後，其C-statistic從0.78增至0.8337。

6. NCCT指標之未來應用
5.2.2 NCCT指標
近年，許多研究將NCCT指標列入預測模
型，Basal ganglia score更列入高達三項指標 6.1 建立更有效、便利之預測模型
(island sign、blend sign及swirl sign)38。以下列 由於先前文獻對於NCCT指標具高度分
舉幾項含NCCT指標之預測模型： 歧，使研究結果無法有效比較。在International
NCCT ICH Study Group建立標準化共識後，期
5.2.2.1 BAT score 能透過多中心之大型研究，驗證不同NCCT指
Morotti等分析各NCCT指標對於血腫擴張 標的診斷效能。
之診斷效能，其中以hypodensity及blend sign 近期模型已陸續結合影像與臨床指標，
最顯著，進而提出BAT score，其C-statistic 然而其效力仍有進步空間，多數C statistics
約為0.77 39。Yu等進一步比較BAT score ≥3與 落在0.62-0.77之間 33, 42。Xie等提出Radiomics
spot sign，兩者之AUC並無顯著差異(0.673比 model，利用高維度資料分析定量NCCT影像特
40
0.727，P = 0.386) 。顯示以NCCT指標為基礎 徵，其AUC高達0.89-0.95，較傳統定性影像模
之預測模型，並不亞於spot sign的表現。 型更佳43。

5.2.2.2 Expansion-Prone 6.2 止血處置(Hemostasis Therapy)

Hematoma 血腫擴張是急性ICH之治療標的之一。許
由於單一指標敏感度較低， Li等進一步提 多止血處置曾被列入臨床試驗，包含血小板輸
出Expansion-prone hematoma的概念，其定義 注、抗凝血劑之反轉劑、重組第七凝血因子
為：同時出現至少一個以上的NCCT指標。相 (Recombinant factor VIIa、RFVIIa)及Tranexamic
較於單一影像特徵，Expansion-prone hematoma acid (TXA)等。關於這些處置能否有效降低血
對於預測血腫擴張具有更佳的敏感度與準確 腫擴張或改善預後，迄今仍有爭議。
度(AUC of blend sign、black hole sign、island 例如，FAST試驗認為RFVIIa能有效降低

141
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

血腫擴張 44，但後續統合分析卻顯示：其對臨 expansion following acute intracerebral

45
床預後並無顯著改善 。值得注意的是，在小 hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:195-
於70歲或血友病A型的次族群中，RFVIIa似乎 201.
46
能改善預後 。由此可知，選擇適當之研究對 3. Dowlatshahi D, Hogan MJ, Sharma M, et
象，應能增進各處置之治療效益。而先前文獻 al. Ongoing bleeding in acute intracerebral
之族群多半未經篩選，恐因此低估治療效果。 haemorrhage. Lancet 2013;381:152.
2021年，一項包含2,666個病人的統合分 4. Wa d a R , Av i v R I , F o x A J , e t a l . C T
析，探討止血處置(RFVIIa或TXA)對於降低血 angiography "spot sign" predicts hematoma
腫擴張的效果。整體而言，實驗組與對照組之 expansion in acute intracerebral hemorrhage.
血腫擴張比例並無顯著差異，但在black hole Stroke 2007;38:1257-1262.
sign (+)的次族群中，實驗組則有顯著較低的血 5. Hemphill III JC, Greenberg SM, Anderson
腫擴張比例。在spot sign (+)或blend sign (+)之 CS, et al. Guidelines for the management
次族群中則未見顯著差異47。 of spontaneous intracerebral hemorrhage: a
前述文獻也指出，由於spot sign陽性率 guideline for healthcare professionals from the
較低，可能面臨收案困難的問題。相對地， American Heart Association/American Stroke
NCCT指標則具有更佳之普及率與陽性率。期 Association. Stroke 2015;46:2032-2060.
望未來能藉由NCCT指標，篩選血腫擴張之高 6. Phan TG, Krishnadas N, Lai VWY, et al.
危險群，讓相關處置獲得更佳之效益。 Meta-analysis of accuracy of the spot sign
for predicting hematoma growth and clinical

7. 結　語 outcomes. Stroke 2019;50:2030-2036.

7. Morotti A, Brouwers HB, Romero JM, et al.
血腫擴張是一個複雜的動態過程。若血腫 Intensive blood pressure reduction and spot
形狀不規則、密度異質性高，暗示其擴張風險 sign in intracerebral hemorrhage: a secondary
較高。統合分析證實各NCCT指標和血腫擴張 analysis of a randomized clinical trial. JAMA
風險及臨床不良預後皆具顯著相關性，並具良 Neurol 2017;74:950-960.
好之特異度。結合多項 NCCT 指標與臨床參 8. Morotti A, Boulouis G, Dowlatshahi D, et
數，將能提升其敏感度。建立便利與廣泛適用 al. Standards for detecting, interpreting, and
之預測模型，藉以篩選血腫擴張之高危險群， reporting noncontrast computed tomographic
作為臨床試驗與密集監測的對象，使相關處置 markers of intracerebral hemorrhage
及醫療量能獲得最大之效益。 expansion. Ann Neurol 2019;86:480-492.
9. Jeong HG, Bang JS, Kim BJ, et al. Hematoma

參考資料 hounsfield units and expansion of intracerebral

1. Dowlatshahi D, Demchuk AM, Flaherty
ML, et al. Defining hematoma expansion in
intracerebral hemorrhage: relationship with
patient outcomes. Neurology 2011;76:1238-
1244.
2. Brouwers HB, Greenberg SM. Hematoma
hemorrhage: a potential marker of hemostatic
clot contraction. Int J Stroke 2021;16:163-171.
10. Chu H, Huang C, Dong J, et al. Minimal
computed tomography attenuation value within
the hematoma is associated with hematoma
expansion and poor outcome in intracerebral
h e m o r r h a g e p a t i e n t s . N e u ro c r i t C a re

142
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險
2019;31:455-465.
11. Morotti A, Arba F, Boulouis G, Charidimou
A. Noncontrast CT markers of intracerebral
hemorrhage expansion and poor outcome: A
meta-analysis. Neurology 2020;95:632-643.
12. Yu Z, Zheng J, Xu Z, et al. Accuracy of
shape irregularity and density heterogeneity
on noncontrast computed tomography for
predicting hematoma expansion in spontaneous
intracerebral hemorrhage: a systematic review
and meta-analysis. World Neurosurg 2017;
108:347-355.
13. Chen Y, Tian L, Wang L, et al. Black Hole
Sign on Noncontrast Computed Tomography
in Predicting Hematoma Expansion in Patients
with Intracerebral Hemorrhage: A Meta-
analysis. Curr Med Imaging 2020;16:878-886.
14. Amoo M, Henry J, Alabi PO, Husien MB.
The ‘swirl sign’ as a marker for haematoma
expansion and outcome in intra-cranial
haemorrhage: A meta-analysis. J Clin Neurosci
2021;87:103-111.
15. Yu Z, Zheng J, Guo R, et al. Performance of
blend sign in predicting hematoma expansion
in intracerebral hemorrhage: a meta-analysis.
Clin Neurol Neurosurg 2017;163:84-89.
16. Yang H, Luo Y, Chen S, et al. The predictive
accuracy of satellite sign for hematoma
expansion in intracerebral hemorrhage: A meta-
analysis. Clin Neurol Neurosurg 2020;197:
106139.
17. Zhou L, Jiang Z, Tan G, Wang Z. A meta-
analysis of the predictive significance of
the island sign for hematoma expansion in
intracerebral hemorrhage. World Neurosurg
2021;147:23-28.
18. Yu Z, Zheng J, Ma L, et al. The predictive
accuracy of the black hole sign and the spot
sign for hematoma expansion in patients with
spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurol
Sci 2017;38:1591-1597.
19. Park BK, Kwak HS, Chung GH, Hwang SB.
Diagnostic value of swirl sign on noncontrast
computed tomography and spot sign on
computed tomographic angiography to predict
intracranial hemorrhage expansion. Clin
Neurol Neurosurg 2019;182:130-135.
20. Zheng J, Yu Z, Xu Z, et al. The accuracy of
the spot sign and the blend sign for predicting
hematoma expansion in patients with
spontaneous intracerebral hemorrhage. Med
Sci Monit 2017;23:2250-2257.
21. Yu Z, Zheng J, Ali H, et al. Significance
of satellite sign and spot sign in predicting
hematoma expansion in spontaneous
intracerebral hemorrhage. Clin Neurol
Neurosurg 2017;162:67-71.
22. Zheng J, Yu Z, Wang C, et al. Evaluating
the predictive value of island sign and spot
sign for hematoma expansion in spontaneous
intracerebral hemorrhage. World Neurosurg
2018;117:e167-e171.
23. Dowlatshahi D, Morotti A, Al-Ajlan FS, et al.
Interrater and intrarater measurement reliability
of noncontrast computed tomography
predictors of intracerebral hemorrhage
expansion. Stroke 2019;50:1260-1262.
24. Nawabi J, Elsayed S, Kniep H, et al. Inter-
and intrarater agreement of spot sign and
noncontrast CT markers for early intracerebral
hemorrhage expansion. J Clin Med 2020;9:
1020.
25. Barras CD, Tress BM, Christensen S, et
al. Density and shape as CT predictors of
intracerebral hemorrhage growth. Stroke 2009;
40:1325-1331.
26. Boulouis G, Morotti A, Charidimou A, et al.
Noncontrast computed tomography markers
143
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險
of intracerebral hemorrhage expansion. Stroke
2017;48:1120-1125.
27. Dowlatshahi D, Brouwers HB, Demchuk AM,
et al. Predicting intracerebral hemorrhage
growth with the spot sign: the effect of onset-
to-scan time. Stroke 2016;47:695-700.
28. Brouwers HB, Chang Y, Falcone GJ, et al.
Predicting hematoma expansion after primary
intracerebral hemorrhage. JAMA Neurol 2014;
71:158-164.
29. Boulouis G, Morotti A, Brouwers HB, et al.
Association between hypodensities detected
by computed tomography and hematoma
expansion in patients with intracerebral
hemorrhage. JAMA Neurol 2016;73:961-968.
30. Connor D, Huynh TJ, Demchuk AM, et
al. Swirls and spots: relationship between
qualitative and quantitative hematoma
heterogeneity, hematoma expansion, and the
spot sign. Neurovasc Imaging 2015;1:1-8.
31. Sporns PB, Schwake M, Schmidt R, et
al. Computed tomographic blend sign is
associated with computed tomographic
angiography spot sign and predicts secondary
neurological deterioration after intracerebral
hemorrhage. Stroke 2017;48:131-135.
32. Morotti A, Boulouis G, Charidimou A, et
al. Integration of computed tomographic
angiography spot sign and noncontrast
computed tomographic hypodensities to predict
hematoma expansion. Stroke 2018;49:2067-
2073.
33. Li Z, You M, Long C, et al. Hematoma
expansion in intracerebral hemorrhage: an
update on prediction and treatment. Front
Neurol 2020;11:702.
34. Loggini A, El Ammar F, Mansour A, et
al. Association between electrolyte levels
at presentation and hematoma expansion
144
and outcome in spontaneous intracerebral
hemorrhage: A systematic review. J Crit Care
2020;61:177-185.
35. Delgado Almandoz JE, Yoo AJ, Stone MJ, et
al. Systematic characterization of the computed
tomography angiography spot sign in primary
intracerebral hemorrhage identifies patients at
highest risk for hematoma expansion: the spot
sign score. Stroke 2009;40:2994-3000.
36. Huynh TJ, Aviv RI, Dowlatshahi D, et
al. Validation of the 9-point and 24-point
hematoma expansion prediction scores and
derivation of the PREDICT A/B scores. Stroke
2015;46:3105-3110.
37. Al-Shahi Salman R, Frantzias J, Lee RJ, et al.
Absolute risk and predictors of the growth of
acute spontaneous intracerebral haemorrhage:
a systematic review and meta-analysis of
individual patient data. Lancet Neurol 2018;
17:885-894.
38. Huang Y, Zhang Q, Yang M. A reliable grading
system for prediction of hematoma expansion
in intracerebral hemorrhage in the basal
ganglia. Biosci Trends 2018;12:193-200.
39. Morotti A, Dowlatshahi D, Boulouis G, et al.
Predicting intracerebral hemorrhage expansion
with noncontrast computed tomography: the
BAT Score. Stroke 2018;49:1163-1169.
40. Yu Z, Zheng J, Xia F, et al. BAT score
versus spot sign in predicting intracerebral
hemorrhage expansion. World Neurosurg
2019;126:e694-e698.
41. Li Q, Shen YQ, Xie XF, et al. Expansion-
prone hematoma: defining a population at high
risk of hematoma growth and poor outcome.
Neurocrit Care 2019;30:601-608.
42. Yogendrakumar V, Moores M, Sikora L, et
al. Evaluating hematoma expansion scores in
acute spontaneous intracerebral hemorrhage:
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險
a systematic scoping review. Stroke 2020;51:
1305-1308.
43. Xie H, Ma S, Wang X, Zhang X. Noncontrast
computer tomography–based radiomics
model for predicting intracerebral hemorrhage
expansion: preliminary findings and
comparison with conventional radiological
model. Eur Radiol 2020;30:87-98.
44. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy
and safety of recombinant activated factor VII
for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J
Med 2008;358:2127-2137.
45. Yuan ZH, Jiang JK, Huang WD, et al. A
meta-analysis of the efficacy and safety of
recombinant activated factor VII for patients
with acute intracerebral hemorrhage without
hemophilia. J Clin Neurosci 2010;17:685-693.
46. Mayer SA, Davis SM, Skolnick BE, et al.
Can a subset of intracerebral hemorrhage
patients benefit from hemostatic therapy with
recombinant activated factor VII? Stroke 2009;
40:833-840.
47. Nie X, Liu J, Liu D, et al. Haemostatic therapy
in spontaneous intracerebral haemorrhage
patients with high-risk of haematoma
expansion by CT marker: a systematic review
and meta-analysis of randomised trials. Stroke
Vasc Neurol 2021;6:170-179.
48. Qureshi AI, Palesch YY, Martin R, et al.
Association of serum glucose concentrations
during acute hospitalization with hematoma
expansion, perihematomal edema, and
three month outcome among patients with
intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care
2011;15:428-435.
49. Zhang F, Li H, Qian J, et al. Hyperglycemia
predicts blend sign in patients with
intracerebral hemorrhage. Med Sci Monit
2018;24:6237-6244.
50. Zhang F, Li H, Qian J, et al. Hyperglycemia
is associated with island sign in patients with
intracerebral hemorrhage. World Neurosurg
2018;119:e703-e709.
51. Zhang F, Zhang S, Tao C, et al. Association
between serum glucose level and spot sign in
intracerebral hemorrhage. Medicine 2019;98:
e14748.
145
 利用NCCT影像預測腦出血擴張之風險

NCCT Markers as Predictors of Hematoma Expansion in

Intracerebral Hemorrhage
Shuo-Fu Chen1, Sung-Chun Tang2
1
Department of Medical Education, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
2
Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan

ABSTRACT
Hematoma expansion (HE) following intracerebral hemorrhage (ICH) has emerged as a vital predictor
of poor prognosis. Early identification of individuals at higher risk of HE for further prevention is crucial
for management of ICH. To date, the spot sign upon CT angiography has been identified as a validated
marker of HE. CT angiography is, however, not routinely performed in ICH, and recent studies have pay
more attention on non-contrast computed tomography (NCCT) markers as readily available alternatives in
HE prediction. In this review, we aim to delineate characteristics of each NCCT markers, along with their
discrimination performance, reliability and limitations in prediction of HE and functional deterioration. We
also compare the clinical utility of NCCT markers and the spot sign. To further elucidate the advantage of
NCCT markers, we comprehensively review the recent progress in HE prediction models with integration
of clinical variables and NCCT markers, aiming at developing timely risk stratification for optimal
treatment to improve long-term outcome of ICH.

Keywords: intracerebral hemorrhage, hematoma expansion, non-contrast computed tomography.

Corresponding author: Dr. Sung-Chun Tang, Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.
E-mail: tangneuro@gmail.com

146