甲狀腺癌診療指引

一、參院參與討論同仁
彭汪嘉康 院士
主席
邱仲峯 副院長
杜世興 副院長（乳房外科） 許重輝 主任（核醫科/新陳代謝科）
黃振僑 醫師（乳房外科） 林榆培 醫師（內科）
附設醫院
廖裕民 醫師（血腫科） 李婉玫 副主任（癌症中心）
吳佩玲 組長（癌症中心） 高宜如 個管師（癌症中心）
劉自嘉 顧問（乳房外科） 張俊仁 主任（新陳代謝科）
萬芳醫院
李泰俊 主任（核醫科） 胡瑾瑜 個管師（癌症中心）
陳聰明 醫師（耳鼻喉科） 孫強 醫師（耳鼻喉科）
雙和醫院 林俊佃 醫師（新陳代謝科） 林以志 醫師（耳鼻喉科）
陳美茜 醫師（耳鼻喉科） 何豫涵 個管師（癌症中心）

二、討論日期：104年11月25日
三、校稿人員：張俊仁主任/胡瑾瑜個管師
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -1 》

評估甲狀腺結節是否為癌症－1

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
按2015年美國甲狀腺醫學會（American Thyroid
1.甲狀腺超音波
甲狀腺結節或可能甲 Association; ATA）指引，超音波結節分類（註
2.若有結節則加做中央區
狀腺結節。*TSH正 1）及細針穿刺檢查（細針檢）閥值（註2）決
及側頸區淋巴結超音波
常或高於正常值 定是否做細針檢，若有可疑淋巴結需做淋巴結
3.相關病史及身體檢查
細針檢查（註3）
1

︾
見DTC-2-1、

癌症診療指引
DTC-2-2

因不相關原因做的正 1.甲狀腺超音波定位相對正子掃描之結節，對該結節做細針檢
子掃描發現甲狀腺局 2.同時做中央區及側頸區淋巴結超音波，若有可疑淋巴結，需做細針檢（註3）
部高攝取 3.相關病史及身體檢查
368

*TSH低於正常值的病人先做核醫甲狀腺功能掃描，例如: Tc99m掃描、必要時再做甲狀腺超音波，比對核醫掃描結果的高功能性結節，並尋找有無其他
結節，高功能性結節不需做細針檢，若有其他結節則按上表TSH正常處理。
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -2-1 》

評估甲狀腺結節是否為癌症－2：細針檢結果；按Bethesda細胞診斷系統

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
“無法診斷”或 超音波高疑或臨床甲狀腺高危險
重做超音波 重複為“無法診斷” 手術
“檢體不能滿意”
指引細針檢 或“檢體不能滿意” (DTC-5)
（1-4%癌症） 超音波為其他， 長大
用超音波追蹤 > 50%

-︾
1

12個月內 考量病人意願，可以考慮手術（DTC-5）
兩次超音波

癌症診療指引
超音波 要重做超
指引細針檢
高疑 音波指引
良性 超音波追蹤。可以考慮 長大 手術
細針檢
重複超音波指引細針檢 > 50% (DTC-5)
良性
(0-3%癌症)
若有長大， 超音波追
12-24個月 兩次超音波 如果結節> 4cm，有
超音波低 再做一次超 蹤。可以 369
內再做超 指引細針檢 壓迫症狀或基於臨床
疑或中疑 音波指引細 考慮相隔
音波 良性 考量，可以考慮手術
針檢 兩年
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -2-2 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
評估甲狀腺結節是否為癌症－2：細針檢結果; 按Bethesda細胞診斷系統(續)

6-12個月內重複超音
非典型 可以考慮手術
波指引細針檢

非典型細胞/不能決定
超音波高疑或有臨床甲狀腺癌危險特徵，可以考慮手術 2
(Atypia) (5-15%癌症)

-︾
2

若未重複細針檢，且未手術，12個月內超音波追蹤/細針檢

癌症診療指引
濾泡腫瘤/可能濾泡腫瘤（15-30%癌症） 手術（DTC-5、DTC-6）

懷疑(乳突癌) (60-75%癌症) 手術（DTC-5）

370

惡性(乳突癌) (97-99%癌症) 手術（DTC-3）

《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -3 》

初始甲狀腺手術－1

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
細針檢為 下列任一： 甲狀腺全切除/近全切除
•胸部X光 A.腫瘤 > 4cm
乳突癌 見DTC-4
•考慮做聲帶評估 B.甲狀腺外侵犯（臨床T4）
•若為大塊或與周遭 C.淋巴結轉移（臨床N1）
固定的腫瘤，做CT/ 甲狀腺全切除/近全切除
D.遠端轉移
MRI E.頭頸放射線治療史
考量：1.病人意願；2.下列或為考量因
•頸部淋巴結超音波 素：A.年齡 > 45歲；B.若另一側有結
F.經細針檢發現另側也有癌
（如果還沒做） 節，雖無細針檢證據為癌症，但臨床有 3

︾
腫瘤
癌症疑慮；C.家族分化型甲狀腺癌病史

癌症診療指引
1cm < 腫瘤≦4cm；沒有上述 或
B、C、D、E、F任一 甲狀腺單葉切除 見DTC-6

腫瘤≦1cm；沒有上述B、
C、D、E任一（註4；按註4 或 若另一側有結節，雖無細針檢證據為癌
症，但臨床有癌症疑慮，考量病人意願，
條件也可選擇觀察），而選
可以考慮甲狀腺全切除/近全切除
擇開刀；也沒有上述F
371
> 50%體積長大或超音波懷
疑淋巴轉移則手術
26週前發現 以超音波追蹤；給予口服甲狀腺素，使TSH 0.1-1.0
如果病人
懷孕 無上述情形則生產後再手術
26週後發現 給予口服甲狀腺素，使TSH 0.1-1.0，生產後再手術
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -4 》

初始甲狀腺手術－2(淋巴結清除術)

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
臨床上有中央區域（區域VI）淋巴結轉 甲狀腺全切除/近全切除＋
移；cN1a 中央區域淋巴結清除術
4

︾
癌症診療指引
乳突狀癌：術前或術中判斷其 甲狀腺全切除/近全切除＋
臨床上無頸部淋巴結轉移
分期屬T3或T4 預防性中央區域淋巴結清除術

臨床上有側頸部（區域II-V）淋巴結轉 甲狀腺全切除/近全切除＋
移（組織切片或細針檢證實）；cN1b 中央區域（區域VI）及側頸區域（區域II-V）淋巴結清除術 372
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -5 》

初始甲狀腺手術－3

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
1.細針檢為”懷疑”
2.細針檢為非典型細胞， 按DTC-3建議選擇甲狀腺
病人選擇接受手術 甲狀腺單葉切除＋峽部 全切除/近全切除±淋巴結
診斷癌症 見DTC-4
3.細針檢良性或兩次無法 切除；＋冷凍切片病理 切除術，或維持甲狀腺單
診斷，但超音波高疑， 葉切除 5

︾
病人選擇接受手術

癌症診療指引
冷凍切片未診斷癌症， 按DTC-6決定是否再次做”完成
但術後病理為癌症 甲狀腺全切除/近全切除手術”

細針檢為濾泡腫瘤/可能 373
甲狀腺單葉切除＋峽部切除 診斷癌症
濾泡腫瘤
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -6 》

決定是否再次做“完成甲狀腺全切除/近全切除手術”之考量因素

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
因癌症或可能癌症而做了初
始手術為甲狀腺單葉切除± 1.腫瘤 > 4cm
峽部切除 2.根據手術後病理檢查及/或
其他檢查，有下述狀況： 6

︾
A.按DTC-7決定要做碘-131 建議“完成甲狀腺全切除/近

癌症診療指引
治療 全切除手術”，並按DTC-4
B.雖DTC-7沒有提及，但屬 決定是否做淋巴結切除術
手術前不知是癌症而是其他 於中度復發危險（註5）
原因做了甲狀腺單葉或單葉 以上，臨床判斷認為應
次全切除，術後病理檢查診 積極治療
斷發現是癌症

374
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -7 》

依據病理報告/手術發現/手術4-6週後的甲狀腺球蛋白
全切除/近全切除手術後決定是否做碘-131治療

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
/Tc99mO4或碘-131掃描/±頸部超音波

復發危險分類
碘-131治療 / 劑量 AJCC分期 腫瘤大小(T) 描述
（註5）
不建議 低 T1a, N0/Nx, M0/Mx T ≦ 1cm 單一病灶（pT1a）或多病灶（mpT1a）

如果病人已做全切除/近全切除手術，可以考慮做碘-131去
可以考慮 / 低劑量 低 T1b, T2, N0/Nx, M0/Mx 1 < T ≦ 4cm
除殘留組織
7

︾
可以考慮 / 低/高劑量 中 T1b, T2, N0/Nx, M0/Mx 1 < T ≦ 4cm 較侵犯之組織型或血管侵犯

癌症診療指引
可以考慮 / 低/高劑量 低或中 T3, N0/Nx, M0/Mx T > 4cm 需考慮其他不利的臨床特徵
通常建議 / 低/高劑量 中 T3, N0/Nx, M0/Mx 任何大小 或考量年齡（> 45歲）
通常建議 / 低/高劑量 低到高 T1-3, N1a, M0/Mx 顯微鏡下的甲狀腺外侵犯（但較小腫瘤或許不需要）

中央區域淋巴結轉移。劑量選擇建議可以考慮轉移數量
通常建議 / 高劑量 低到高 T1-3, N1b, M0/Mx 及大小。但小於5顆、0.2cm以下的轉移若沒有其他不利特
徵，可能不需要 375

通常建議 / 高劑量 低到高 T1-3, N1b, M0/Mx 側頸區域或縱膈腔淋巴結轉移

需要 / 高劑量 高 T4, any N, any M 任何大小 手術時肉眼可目視的甲狀腺外侵犯
需要 / 高劑量 高 M1, any T, any N 任何大小 遠端轉移
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 -8 》

第一次評估治療效果/手術/碘-131治療後6-12個月 後續處理建議

︽ 甲狀腺癌診療指引共識
復發危險 後續處理
手術方式 評估方法 治療反應(註6)
分類(註5) 甲狀腺素抑制性治療(以血清中TSH濃度評估 )
TSH 0.5-2.0；未經刺激的甲狀腺球蛋白；頸部超
甲狀腺球蛋白/頸部超音 治療效果良好 音波
低 全切除
波/考慮碘-131掃描
生化或結構上效果不完全或無法評估 請詳ATA 2015 8

︾
TSH 0.5-2.0；未經刺激的甲狀腺球蛋白；頸部超

癌症診療指引
未經刺激的甲狀腺球蛋 治療效果良好 音波
低 單葉切除
白/頸部超音波
生化或結構上效果不完全或無法評估 請詳ATA 2015

TSH 0.5-2.0；未經刺激的甲狀腺球蛋白；頸部超
甲狀腺球蛋白/頸部超音 治療效果良好 音波
中 全切除
波/考慮碘-131掃描
生化或結構上效果不完全或無法評估 請詳ATA 2015
376
甲狀腺球蛋白/頸部超 TSH 0.1-0.5；甲狀腺球蛋白
音波/(CT 或 MRI)且/或 治療效果良好 超音波/CT/MRI
高 全切除
FDG PET/考慮碘-131掃
描 生化或結構上效果不完全或無法評估 TSH < 0.1 持續；請詳ATA 2015
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註1 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
(2015ATA) Stratification of Sonographic Findings According to Probability of malignancy

• H igh suspicion [malignancy risk > 70-90%]: Solid hypoechoic nodule or a solid hypoechoic component in a
partially cystic nodule with one or more of the following features: irregular margins (specifically defined as infiltrative,
microlobulated, or spiculated), microcalcifications, taller than wide shape, disrupted rim calcifications with small extrusive
hypoechoic soft tissue component, or evidence of extrathyroidal extension. A nodule demonstrating this ultrasound pattern
is highly likely to be a papillary thyroid cancer.

• Intermediate suspicion [malignancy risk 10-20%]: Hypoechoic solid nodule with a smooth regular margin, without
1

︾
microcalcifications, extrathyroidal extension, or taller than wide shape

癌症診療指引
• Low suspicion [malignancy risk 5-10%]: Isoechoic or hyperechoic solid nodule, or partially cystic nodule with eccentric
uniformly solid areas without microcalcifications, irregular margin or extrathyroidal extension, or taller than wide shape.

• Very low suspicion [malignancy risk < 3%]: Spongiform or partially cystic nodules without any of the sonographic
features described in the low, intermediate or high suspicion patterns ; A spongiform appearance is defined as the
aggregation of multiple microcystic components in more than 50% of the volume of the nodule 377

• Benign [malignancy risk < 1%]: Purely cystic nodules

《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註1(續) 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
ATA Nodule Sonographic Pattern Risk of Malignancy

續︾
癌症診療指引
378
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註2 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
Sonographic features

Nodule Threshold for fine needle aspiration (FNA)

With high suspicion sonographic pattern > 1.0 cm
With intermediate suspicion sonographic pattern > 1.0 cm
With low suspicion sonographic pattern > 1.5 cm
With very low suspicion sonographic pattern > 2cm or observe 2

︾
Purely cystic Not required

癌症診療指引
FNA node
Suspicious cervical lymph node
+ FNA associated suspicious thyroid nodule(s) of any size

Sonographic features
379
結節 <1cm：超音波高疑、沒有甲狀腺外侵犯、超音波沒有淋巴結轉移、沒有遠端轉移，也許可以(may)不做細針檢，但需
定期以超音波追蹤結節及頸部淋巴結，也必須考慮病人的意願，以及可能須考慮年齡因素（40歲以下符合上述狀況的病人
相較於60歲以上者，較易有結節長大或新出現淋巴結轉移）。
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註3 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
Ultrasound features of lymph nodes indicating high specificity (43-100%) of malignant involvement

Microcalcifications
Cystic aspect
Peripheral vascularity
Hyperechogenicity
Round shape 3

︾
癌症診療指引
380
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註4 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
An active surveillance management can be considered as an alternative to immediate surgery in:

• Patients with very low risk tumors (e.g. papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion,
with no convincing cytologic or molecular (if performed) evidence of aggressive disease, not at a location adjacent to the
trachea or on the dorsal surface of the lobe close to the recurrent laryngeal nerve, and with no signs of progression during
follow-up.)

︾
癌症診療指引
381
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註5 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
Initial Risk (of persistence/recurrence) Stratification System－1 (Modified from 2015 ATA Guidelines)

● Low Risk
1. Papillary Thyroid Cancer with all of the following
(1)No local or distant metastases;
(2)All macroscopic tumor has been resected
(3)No tumor invasion of loco-regional tissues or structures
(4)The tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma, diffuse
sclerosing variant) 5

︾
(5)If 131I is given, there are no RAI avid metastatic foci outside the thyroid bed on the first post-treatment whole-body
RAI scan

癌症診療指引
(6)No vascular invasion
(7)Clinical N0 or ≤ 5 pathologic N1 micrometastases (< 0.2 cm in largest dimension)*
2. Intrathyroidal, encapsulated follicular variant of papillary thyroid cancer*
3. Intrathyroidal, well differentiated follicular thyroid cancer with capsular invasion and no or minimal (< 4 foci) vascular
invasion*
4. Intrathyroidal, papillary microcarcinoma, unifocal or multifocal, including V600E BRAF mutated (if known)*, without
other worrisome features (e.g., aggressive histology, vascular invasion) 382
5. Intrathyroidal, papillary thyroid cancer, primary tumor 1-4 cm, V600E BRAF wild type, without other worrisome features
(e.g., aggressive histology, vascular invasion)
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註5 續》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
Initial Risk (of persistence/recurrence) Stratification System－2 (Modified from 2015 ATA Guidelines)

● Intermediate Risk
1. Microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues
2. RAI avid metastatic foci in the neck on the first post-treatment whole-body RAI scan
3. Aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma, diffuse sclerosing variant)
4. Papillary thyroid cancer with vascular invasion
5. Clinical N1 or > 5 pathologic N1 with all involved lymph nodes < 3 cm in largest dimension*
5
6. Intrathyroid, papillary thyroid cancer, primary tumor 1-4 cm, V600E BRAF mutated (if known)*

續︾
7. Multifocal papillary microcarcinoma with extrathyroidal extension and V600E BRAF mutated (if known)*

癌症診療指引
● High Risk
1. Macroscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues (gross extrathyroidal extension),
2. Incomplete tumor resection
3. Distant metastases
4. Post-operative serum thyroglobulin suggestive of distant metastases
5. Pathologic N1 with any metastatic lymph node ≥ 3 cm in largest dimension*
6. Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (> 4 foci of vascular invasion) 383
《 甲狀腺癌(濾泡上皮細胞來源分化型甲狀腺癌［Differentiated Thyroid Cancer; DTC］)診療指引共識 - 註6 》

︽ 甲狀腺癌診療指引共識︱註
治療效果定義

定義
治療效果分類 壓抑下：口服甲狀腺素時
刺激下：停服甲狀腺素或注射 rTSH; Thyrogen時

影像檢查無發現，且下列任一
良好 1. 壓抑下的甲狀腺球蛋白<0.2ng/ml 或
2. 刺激下的甲狀腺球蛋白<1ng/ml
6

︾
影像檢查無發現，且下列任一
生化面效果不完全 1. 壓抑下的甲狀腺球蛋白>1ng/ml 或

癌症診療指引
2. 刺激下的甲狀腺球蛋白>10ng/ml

結構或功能影像檢查顯示有病灶;
結構面效果不完全 甲狀腺球蛋白濃度不拘
甲狀腺球蛋白抗體(＋)或( – )

1. 影像檢查結果有不確定的發現
2. 甲狀腺窩有不清楚的放射性碘攝取
384
3. 壓抑下的甲狀腺球蛋白可測得，但< 1 ng/ml 或
無法評估
刺激下的甲狀腺球蛋白可測得，但< 10 ng/ml 或
甲狀腺球蛋白抗體(＋)，但穩定或下降
4. 上述三點任一，並且結構或功能影像檢查未顯示有病灶
六、參考文獻

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Thyroid Carcinoma Version 2.2015.

︽ 甲狀腺癌診療指引︱參考文獻 ︾
2. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer.
3. Takami H, Ito Y, Okamoto T, et al. Revisiting the guidelines issued by the Japanese Society of Thyroid Surgeons and Japan
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management of thyroid carcinoma. World J Surg. 2014;38:2002-2010.
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5. Chen W, Parsons M, Torigian DA, et al. Evaluation of thyroid FDG uptake incidentally identified on FDG-PET/CT imaging.
Nucl Med Commun. 2009;30:240-244.
6. Brito JP, Gionfriddo MR, Al NA, et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer: systematic review

癌症診療指引
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7. Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, et al. Risk of thyroid cancer based on thyroid ultrasound imaging characteristics:
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8. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing
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9. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical
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10. Tae HJ, Lim DJ, Baek KH, et al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in 385
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11. Ito Y, Amino N, Yokozawa T, et al. Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules in 900 patients: comparison among
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